Tcnicas de Ciruga Menor

(Wyeth & Lederle)

Fundamentos de Ciruga Procedimientos quirrgicos bsicos en la prctica mdica
Puncin lumbar Culdocentesis Puncin arterial

Sondaje vesical Dilisis peritoneal Sonda nasogstrica

Tubo de trax Drenaje de abscesos Sondaje intestinal

Venoclisis Epstaxis Talla vesical

Via venosa central Paracentesis Toracocentesis

Pericardiocentesis Varices esofgicas

julio de 2007

www.rinconmedico.org

INTRODUCCION
Este procedimiento de ejecucin muy frecuente
presenta como nico riesgo la aparicin de infec-
ciones si hay que realizarlo de forma repetida. La
incidencia de infecciones ha hecho que se trate de
evitarlo cuando sea posible; as, la recogida de
muestras para cultivo ya no se hace por sondaje.
A pesar de este pequeo riesgo, sus indicaciones
persisten especialmente para el control de aque-
llos enfermos que requieren una medida rigurosa
del dbito urinario.
La tcnica que presentamos est referida al sonda-
je en el hombre, ya que en la mujer, con una ure-
tra corta y sin obstculos, no ofrece ninguna difi-
cultad.
INDICACIONES
Retencin urinaria.
Control de la diuresis.
Vejiga neurgena.
Instilacin de medios de contraste y frmacos.
Obtencin de muestras de orina estril.
Posoperatorio en ciruga de vas urinarias.
CONTRAINDICACIONES
Infeccin uretral o prosttica agudas.
Sospecha de rotura uretral postraumtica.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de povidona yodada.
Preparacin del campo estril.
Paos estriles.
Guantes estriles.
Equipo para sondaje simple.
Lubricante anestsico.
Jeringa de 50 ml adaptable al extremo de la sonda.
Jeringa de 5 ml. Agua destilada estril, 5 ml, para
inyeccin.
Suero fisiolgico estril, 50 ml.
Sondas de Foley (14, 16, 18 F) o sondas de Nela-
ton (12, 14 F).
Sistema cerrado de drenaje urinario.
Pomada de neomicina al 0,5%-fluocinolona al
0,025%.
Esparadrapo de 8 cm.
Equipo adicional para sondajes difciles (con
hipertrofia prosttica)
Sonda de Foley (16 F) de punta acodada o sondas
de Couvelaire.
Gel lubricante con lidocana al 2%.
Pinza curva.
Lidocana al 1%, 20 ml.
Pinza de Zipser.
Posicin.
Hombres: Decbito supino.
Mujeres: Decbito supino, piernas-abiertas>,.
REVISION ANATOMICA
La uretra masculina es un canal msculo-mem-
branoso compuesto de tres posiciones.
1) Uretra prosttica, que atraviesa la prstata y
est rodeada en su origen por un esfnter de mus-
culatura lisa y cuya pared posterior est elevada
por el verumontanum.
2) Uretra membranosa rodeada por un esfnter
estriado.
3) Uretra esponjosa, rodeada por los cuerpos
esponjosos y dilatada en su parte posterior, donde
desembocan las glndulas de Cowper. Esta ltima
porcin termina dilatada en la foseta navicular
antes de abrirse al exterior por el meato.
La vejiga, cuya capacidad media en el varn adul-
to es de 220 mi.
3
 Recto

G lndulas
Coy

Figura 1

TECNICA DE SONDAJE 4. Utilizar guantes.

EN EL HOMBRE
1. Retraer el prepucio.
2. Desinfectar la zona . Esta tcnica debe ser lo
ms asptica posible, por lo que limpiaremos
bien la zona del meato urinario con suero sali-
no y aplicaremos despus una solucin anti-
sptica (povidona yodada).
3. Preparar y colocar el campo estril sobre el
pene.
5. Lubricar el tercio dista de la sonda.
6. Introducir la sonda en el meato uretral . Se suje-
ta el pene con los dedos ndice y pulgar de la
mano izquierda y a la vez que retraemos el pre-
pucio, traccionamos ligeramente del pene hacia
arriba para eliminar el acodamiento yretral.
7. Avanzar la sonda. Vencer la ligera obstruccin
del esfinter aplicando una presin suave y
constante o pedir al paciente que intente ori-
 Sonda de Foley recta

Mano
Gel lubricante enguantada

Prepucio
retrado

Figura 2 . Empujar la sonda bien lubri-

cada en el interior del meato, despus
de haber preparado la piel y retrado
el prepucio.

nar. Continuar la introduccin de la sonda has- de pomada de neomicina-fluocinolona en el

ta la salida de la rama lateral de la misma. punto de unin sonda-meato.
8. Comprobar la posicin de la punta de la son- Sujetar el sistema de drenaje a la regir inter-
da. La salida de orina por la sonda confirma na del muslo con el esparadrapo ancho
que la punta est dentro de la vejiga. Si no se
produce salida de orina, introducir 50 ml de
Tabla 1
suero fisiolgico estril. Si ste vuelve a salir Tcnica de sondaje en el hombre
con facilidad es seal de que la posicin de la
sonda en la vejiga es correcta. 1. Retraer el prepucio.
2. Desinfectar la zona.
9. Inflar el baln de la sonda . Inyectar 5 ml de 3. Preparar y colocar el campo estril sobre el pEne.
agua destilada estril por la rama lateral de la 4. Utilizar guantes.
sonda. 5. Lubricar el tercio dista) de la sonda.
6. Introducir la sonda en el meato uretra).
10. Retirar suavemente la sonda . Suspender la 7. Avanzar la sonda.
traccin cuando el baln se apoye contra el 8. Comprobar la posicin de la punta de la sonda.
9. Inflar el baln de la sonda.
cuello vesical. 10. Retirar suavemente la sonda.
11. Conectar la sonda al sistema cerrado de drenaje
11. Conectar la sonda al sistema cerrado de dre-
urinario.
naje urinario . Aplicar una pequea cantidad

5
 Orificio lateral para Figura 4. Asegurarse de la
inflar el baln en buena posicin de la sonda
caso de dejar la son- inyectando suero fisiolgico.
da permanente.

Exceso
de lubricante---- .

Figura 3. Empujar la sonda hasta alcanzar la entrada

del orificio lateral colocado para inflar el baln en
caso de sondaje permanente.

Vejiga

Figura 5 . Asegurarse de que la sonda

ha penetrado bien la vejiga, antes de
inflar el baln, con objeto de no inflar
ste a nivel de la prstata, con posible
ruptura de la misma. Retirar suave-
mente la sonda una vez inflado el
baln, hasta que ste venga a apoyar-
se en la pared del cuello vesical, ase-
gurando as la fijacin de la sonda de
modo permanente.

6
 TECNICA DE SONDAJE
EN LA MUJER
1. Desinfectar la zona . Esta tcnica debe ser lo
ms asptica posible, por lo que limpiaremos
bien la zona del meato urinario con suero sali-
no y aplicaremos despus una solucin anti-
sptica (povidona yodada).
2. Utilizar guantes.
3. Visualizar el meato uretral . Separar los labios
con los dedos pulgar e ndice de la mano
izquierda. Si el meato no queda visible, colo-
car una pinza de Kelly en la vagina, abrir y
empujar la vagina hacia atrs.
4. Lubricar la punta de la sonda.
5. Introducir la sonda en el meato y avanzarla
hacia la vejiga en una extensin de 10 cm. A
partir de este momento, proceder como en el
sondaje del hombre.
PROBLEMAS
EN LA CATETERIZACION
Estenosis del meato . Dilatar la estenosis con una
pinza curva o pequeos dilatadores uretrales. A
veces es necesario realizar una meatotoma.
Obstruccin uretral . Instilar 20 ml de lidocana
al 1 % con una jeringa ajustada a la sonda. Colo-
car la pinza de Zipser sobre el pene y esperar 5
minutos. Si la solucin de lidocana penetra fcil-
mente, llenar la uretra con lubricante con lidoca-
na, utilizando la jeringa de 50 ml de punta fina.
Si se encuentra resistencia, no instilar la lidoca-
na, ya que puede haber embolizacin del lubri-
cante.
Intentar de nuevo utilizando sonda de punta aco-
dada, si es necesario.
Si no se consigue, intentar con dilatadores filiformes.
Obstruccin prosttica . Hacer que el ayudante
dirija la punta de la sonda con el dedo en el recto,
mientras aqulla se introduce. Para esta maniobra
las sondas gruesas con punta acodada son las
mejores.
Ciruga prosttica reciente .Utilizar la sonda de
Foley de 16 F con la punta acodada para rebasar
ms fcilmente el reborde vesical.
Dirigir la punta de la sonda con un dedo introdu-
cido en el recto.
CUIDADOS DE LA SONDA
Lavar el meato uretral con agua y jabn tres veces
al da.
Aplicar pomada de antibitico-corticoide sobre el
meato.
Evitar aperturas del sistema colector.
COMPLICACIONES
Falsa va . Se puede producir por la utilizacin de
sondas de calibre demasiado pequeo y rgidas,
por ejercer demasiada fuerza para introducir la
sonda o en casos de estenosis uretral. Para evitarlo
debemos utilizar una sonda de tamao adecuado
y realizar el sondaje con suavidad.
Infeccin urinaria y/o sepsis. Infeccin por con-
taminacin durante el procedimiento, rotura de
la uretra (falsa va, baln inflado en la uretra
prosttica), contaminacin de la bolsa colectora
o infeccin preexistente. Todo esto se puede evi-
tar comprobando que la sonda ha penetrado en
la vejiga antes de inflar el baln, sujetando el
sistema de drenaje (no la sonda) a la cara interna
del muslo con esparadrapo para evitar que la
sonda est a tensin, repitiendo diariamente los
cuidados de la sonda, tratando las infec:iones
de las vas urinarias, no realizando el sondaje si
hay evidencia de infeccin uretral o prosttica, y
despus de retirar la sonda, tratar al paciente
con antibitico o antisptico urinario durante
siete das.
Estenosis uretral . En caso de cateterizacin trau-
mtica o uretritis, por lo que utilizaremos rondas
de silactic o de tefln en caso de sondajes repeti-
dos o de larga permanencia y revisaremos diaria-
mente la sonda extremando los cuidados en toda
sonda colocada ms de tres das.
Hematuria. Puede producirse por un sondaje trau-
mtico, patologa hemorrgica previa, descompre-
sin brusca en caso de retencin urinaria (hematu-
ria ex-vacuo) o por hinchado del baln a n vel de
la uretra prosttica. Todo esto se puede prevenir
utilizando una tcnica no traumtica, haciendo un
buen interrogatorio para descartar patologa pre-
via, descomprimiendo lentamente los casos de
retencin urinaria (100-200 ml cada 15-30 min) y
asegurndose de que la sonda quede bien introdu-
cida en la vejiga antes de inflar el baln; si al
hacerlo produce dolor intenso es seal de posible
dao iatrognico a la prstata.
7
 INTRODUCCION
La colocacin de una sonda de aspiracin naso-
gstrica, tanto desde el punto de vista diagnstico
(MAO-BAO) como desde el teraputico (trata-
miento de las hemorragias del tracto gastrointesti-
nal alto, vmitos severos, etc.) y preventivo (dila-
tacin gstrica posoperatoria y aspiracin de
secreciones en el posoperatorio inmediato) es uno
de los procedimientos de uso ms frecuente en la
prctica diaria. Todo mdico debe conocerse su
tcnica de realizacin, que queda perfectamente
descrita en nuestras ilustraciones.
8
INDICACIONES
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en
caso de paresia gstrica, leo, etc.
Alimentacin entera) o lavados gstricos.
Estudio y/o eliminacin del contenido gstrico
(txicos, etc.)
Prevencin de broncoaspiracin en enfermos con
bajo nivel de conciencia o problemas de deglucin.
Diagnstico y seguimiento de la hemorragia diges-
tiva alta.
Figura 1. Posicin: sentado. Cuello lige-
ramente flesionado.
 CONTRAINDICACIONES TECNICA
Precaucin en enfermos con carices esofgicas. 1. Calcular la longitud de la sonda (fig. 2).
Para ello se coloca la sonda nasogstrica por fue-
ra, dndole la curvatura aproximada de su reco-
rrido por nariz, faringe, esfago y estmago. Para
EQUIPO NECESARIO
un adulto, la longitud habitual es de 50 crri.
Preparacin de la sonda. 2. Preparar la sonda para la insercin.
Lubricante soluble en agua. Curvar ligeramente el extremo distal.
Sonda nasogstrica o nasoduodenal. Lubricar los 15 cm distales.
Para aspiracin: aparato de aspiracin intermiten-
3. Introducir la sonda a travs de la narii: hacia
te.
la faringe.
Para alimentacin solamente: sonda suave de
Utilizar la fosa nasal ms permeable (fig. 3).
poco calibre o catter-36 F.
Poner directamente dentro de la fosa nasal una
Bolsa colectora. pequea cantidad de lubricante.
Colocacin de la sonda. Introducir la sonda horizontalmente, para evitar
Batea. que tropiece con los cornetes.
Vaso de agua con paja. 4. Empujar la sonda hacia el esfago mientras el
Cubeta de hielo machacado. paciente traga.
Jeringa de 50 ml con punta adaptable a la sonda. Simultneamente, instilar agua por la sonda.
Permitir que el paciente beba agua con la paja.
Fijacin de la sonda.
Esparadrapo de 3 cm. A veces es conveniente que el paciente se llene
la boca con agua, teniendo sta hasta el
Posicin (figura 1). momento en que se le ordene tragarla. La orden
Sentado. debe coincidir con las maniobras de presin
Cuello ligeramente flexionado. para que la sonda atraviese la rinofaringe.

Figura 2 . Calcular la longitud de la

sonda que debe introducirse.

9
5. Posicin de la sonda en el estmago (fig. 4).
Introducir hasta la longitud marcada.
Auscultar sobre el estmago mientras se inyec-
tan 50 cc de aire por la sonda, para asegurarse
de la posicin intragstrica por el sonido de
borboteo caracterstico.
Aspirar el contenido gstrico una vez confirma-
da la posicin.
6. Sujetar la sonda a la nariz con un esparadrapo
(fig. 5).

De no conseguirse su colocacin de esta manera

puede recurrirse su colocacin ayudados de un
laringoscopio y unas pinzas de Magill.

Figura 4. Posicin de la sonda

en el estmago.

10
 Tabla 1
Tcnica de sondaje nasogstrico

1. Calcular la longitud de la sonda.

2. Preparar la sonda para su insercin.
3. Introducir la sonda a travs de la nariz hacia la
faringe.
4. Empujar la sonda hacia el esfago mientras el
paciente traga.
5. Posicin de la sonda en el estmago.
6. Sujetar la sonda a la nariz con esparadrapo.

OTROS PROCEDIMIENTOS
ALTERNATIVOS

Endurecimiento de sondas blandas.

Para evitar que la sonda haga bucles dentro de la
faringe, endurecerla enfrindola con hielo.
Pasar la sonda mediante un mandril o tutor. Si la
sonda es muy flexible o fina, introducir en la mis-
ma un mandril o tutor semirrgido, que facilitar Figura 5. Fijar la sonda a la nariz.
el paso al estmago. Quitar el tutor despus de
haber comprobado que la posicin es correcta.

fosa nasal para comprobar que la permeailidad

COMPLICACIONES
Colocacin en rbol traqueobronquial con el
consiguiente riesgo de iniciar alimentacin en
bronquio. Esta circunstancia se puede dar en
pacientes deprimidos con reflejo de tos disminui-
do. Para prevenirlo podemos retirar la sonda,
girarla 180 y volverla a insertar, mantener flexio-
nado el cuello del paciente y cuando sea posible,
conseguir que el paciente trague durante la inser-
cin ya que ello da lugar a que la epiglotis cierre
la laringe.
Broncoaspiracin . Por disminucin de la compe-
tencia del esfnter esofgico inferior. Disminuire-
mos este riesgo colocando al paciente sentado o
semiincorporado y con la cabeza lateralizada.
Epistaxis. Laceracin de las mucosas por introdu-
cir la sonda con demasiada fuerza o por lubrica-
cin inadecuada, por lo que deberemos insertar la
sonda siguiendo un plano horizontal, examinar la
es adecuada antes de la insercin, e introducir la
sonda con mucho cuidado y bien lubricada.
Erosin esofgica. Por presin prolongada sobre la
pared esofgica, ejercida por un tubo rgido o por
reflujo gastroesofgico causado por la sonda al
atravesar el esfinter esofgico inferior. Por ello, se
debe retirar la sonda tan pronto como sea posible
o si se prev una larga utilizacin, emplear una
sonda ms blanda.
Hemorragia gstrica . Succin excesiva sobre la
mucosa gstrica. Para prevenirlo podemos utilizar
un aspirador intermitente para impedir una suc-
cin excesiva y el traumatismo de la mucosa y,
despegar peridicamente la posible asherencia a
la mucosa, moviendo ligeramente la sonda o
inyectando agua.
Erosin nasal . Presin de la sonda sobre la aleta
nasal, que evitaremos no sujetando el tubo con
esparadrapo a demasiada tensin sobre dicha ale-
ta nasal .
11
 Otitis media . Por edema en la salida de la trompa
Tabla II de Eustaquio por traumatismo producido por la
Complicaciones sonda nasogstrica. Para prevenir esta complica-
cin deberemos retirar la sonda tan pronto como
entubacin nasotraqueal. sea posible y/o pulverizar descongestionantes
Broncoaspiracin. tpicos dentro de la fosa nasal como tratamiento.
Epistaxis.
Erosin esofgica. Arcadas incoercibles . Producidas por aumento del
Hemorragia gstrica. reflejo farngeo (arcadas) o en pacientes emocio-
Erosin nasal. nalmente lbiles. Para evitarlo debemos explicar
el procedimiento al paciente, no hablar de nuse-
Otitis media.
as o vmitos y recomendar respiracin profunda
Arcadas incoercibles. por la boca despus de la implantacin de la son-
da.

Control de varices
esofgicas sangrantes
INTRODUCCION EQUIPO NECESARIO
Las varices esofgicas sangrantes son uno de los
cuadros ms aparatosos que se presentan en los Preparacin de la sonda.
servicios de urgencias y requieren una atencin Sonda de Sengstaken-Blakemore o,
inmediata y decidida que, a veces, no permite Sonda de Mennesota (4 luces con una abierta a
demora para esperar la llegada del especialista. El esfago por encima del baln esofgico.
control rpido de la hemorragia y la reposicin de Sonda nasogstrica # 18.
la sangre perdida permiten salvar la vida del enfer- Jeringa de 50 cm' adaptable a los orificios de la
mo y ofrecer posteriormente tratamientos electi- sonda.
vos. Sin embargo, el procedimiento, aunque sen- Lubricante soluble en agua.
cillo, exige haber observado personalmente su
ejecucin. Colocacin de la sonda.
Batea.
Vaso de agua con paja para sujeccin.
Conexin en Y.
INDICACIONES
Sistema de conexin.
Manmetro del esfigmomanmetro.
Hemorragia digestiva alta masiva y no controlada Cuatro pinzas tipo Pean.
con medidas farancolgicas y que se sospeche o
tenga la certeza de que es secundaria a varices Fijacin de la sonda.
esofgicas o fndicas. Esparadrapo de caucho-espuma de 5 cm, cortados
en el centro, para utilizar como tope.
Nota: El paciente debe estar sometido a vigilancia
intensiva mientras tenga colocada la sonda, con Desinflado de emergencia.
control estricto de sus signos vitales. Tijeras largas.
Posicin.
Sentado o semi incorporado (45) o, si el paciente
CONTRAINDICACIONES
est chocado, en decbito supino, con la cabeza
Falta de colaboracin del paciente. levantada (figura 1).
12

TECNICA
4. Introducir la sonda SB en el esfago a travs
1. Marcar las sondas nasogstrica (NG) y Sengs-
taken-Blakemore (SB).
Si no disponemos de una sonda de Minnesota
de 4 luces, usaremos la modificacin de Boyce
que consiste en marcar una sonda NG y una
sonda de SB con esparadrapo, de manera que
coincidan la punta de la sonda NG con la par-
te superior del baln esofgico (figura 2).
2. Comprobar el buen funcionamiento de los dos
balones ( gstrico y esofgico ) y de la sonda
gstrica.
3. Lubricar la sonda SB ; desinflar los dos balones.
de la fosa nasal.
Utilizar la fosa nasal que ofrezca mayor per-
meabilidad; si la sonda es demasiado grande
para la fosa nasal, introducirla por la boca.
Deslizar la sonda por la parte inferior de la
fosa nasal para que no tropiece con los corne-
tes.
Cuando la sonda est en la rinofaringe, avan-
zar hacia el esfago mientras el pacien:e traga
agua.
13
 A la aspiracin gstrica Figura 2 . Marca con esparadrapo de las
sondas nasogstricas (NG)
y Sengstaken-Blakemore (SB).

Figura 3 . Introducir la sonda SB en el

estmago a travs de la fosa nasal.

14
Figura 4. Comprobar la posicin del
baln gstrico en el estmago.

15

5. Confirmar la posicin del baln gstrico en el
estmago.
En los adultos, introducir la sonda hasta apro-
ximadamente la marca de 50 cm.
Inyectar aire (50 mi) por el tubo gstrico, aus-
cultando sobre el estmago para confirmar la
posicin del extremo de la sonda (cuando sea
posible, puede efectuarse un control fluorosc-
pico para impedir que el baln gstrico pueda
inflarse dentro del esfago).
16
Figura 5. Inflado del baln gstrico.
6. Inflar el baln gstrico.
Utilizar 200-250 cc de aire.
Cerrar con dos pinzas el baln gstrico.
Tirar con la sonda para que el baln descanse
y quede anclado en la unin gastroesofgica.
Fijarla colocando un pedazo de caucho-espu-
ma alrededor de la sonda en el punto en que
sta sale de la fosa nasal. Fijar el pedazo a la
sonda con esparadrapo, de forma que se pro-
duzca una traccin muy suave (se puede apli-
car una traccin de 250-300 gr).
Figura 6. Apoyar el baln contra la unin
gastroesofgica e inmovilizarlo.

17

7. Comenzar la aspiracin gstrica.
Deben efectuarse lavados gstricos con solu-
cin salina con la frecuencia necesaria para
mantener el estmago libre de cogulos.
8. INtroducir la sonda nasogstrica en el esfago
y conectar al aspirador.
Introducir a travs de la fosa nasal hasta la dis-
tancia previamente medida.
Alternativa: Unir la sonda NG a la de SB con
seda gruesa de sutura antes de introducirlas. El
aumento de tamao total har necesario que
en este caso la introduccin debe efectuarse
por la boca.
1
Figura 7. introducir la sonda naso-
gstrica en el esfago y conectarla
al aspirador.
9. Inflar el baln esofgico.
Si no se interrumpe el sangrado, debemos
inflar el baln esofgico.
Colocar la pera de inflar en una de las ramas
de la conexin y el manmetro en la otra.
Inflar el baln esofgico hasta una presin de
35-40 mmHg (aprox. 50 ml de aire).
Si es necesario para controlar la hemorragia, la
presin puede aumentarse hasta 45 mmHg.
Cerrar el tubo colocando dos pinzas.
Comprobar la presin cada hora.
Figura 8 . Inflar el baln esofgico

19
10. Tener listas las tijeras a la cabecera de la
cama.
Puede haber oclusin de la va area si el
baln esofgico entra en la hipofaringe.
El tratamiento de emergencia consiste en cor-
tar el tubo SB para que se desinflen los dos
balones y, despus, sacar la sonda.
Desinflar los balones.
A las 24 horas se debe desinchar el baln
esofgico y a las 36-48 horas el gstrico.
Siempre desinflar primero el baln esofgi-
Co.
Figura 9 . Cortar la sonda si hay
obstruccin de la va area.
20
Tabla 1
Tnica para la colocacin de una sonda
de Sengstaken - Blakemore
1. Marcar las sondas nasogstrica (NG) y
Sengstaken-Blakemore (SB).
2. Comprobar el buen funcionamiento de los dos
balones (gstrico y esofgico) y de la sonda gstri-
ca.
3. Lubricar la sonda SB; desinflar los dos balones.
4. Introducir la sonda SB en el estmago a travs de
la fosa nasal.
5. Confirmar la posicin del baln gstrico en el
estmago.
6. Inflar el baln gstrico.
7. Comenzar la aspiracin gstrica.
8. Introducir la sonda nasogstrica en el esfago y
conectar al aspirador.
9. Inflar el baln esofgico.
10. Tener listas las tijeras a la cabecera de la cama.

COMPLICACIONES
Broncoaspiracin . Vmitos durante la insercin
de la sonda o reflujo de sangre o secreciones des-
de encima del baln esofgico. Por ello, se debe
comenzar la aspiracin gstrica inmediatamente
despus de haber colocado la sonda de SB, aspirar
el fondo de saco esofgico para impedir la acumu-
lacin de sangre o de secreciones y si se requiere
intubacin endotraqueal, efectuarla antes de colo-
car la sonda de SB.
Asfixia. Desplazamiento del baln esofgico infla-
do a la hipofaringe con obstruccin de la misma.
Para evitar esta situacin nos debemos asegurar de
que el baln gstrico est en posicin adecuada y
que tiene un volumen adecuado para anclar la
sonda en el estmago, mantener al paciente bajo
constante observacin y si a pesar de todo se obs-
truye la va area, cortar inmediatamente el tubo
con las tijeras, para que se desinflen los dos balo-
nes. Comprimir entre la nariz y el sitio de corte, y
retirar la sonda.
Es recomendable no utilizar nunca pesos para
mantener la traccin, ya que puede ser causa de
INTRODUCCION
La presencia de lquido acumulado en la cavidad
abdominal crea problemas diagnsticos y terapu-
ticos que obligan a su evacuacin total o parcial.
Es un procedimiento de ejecucin rutinaria en la
cabecera del enfermo, cuyos sencillos pasos debe
conocer todo mdico.
INDICACIONES
Ascitis. Para estudio y/o tratamiento evacuatorio.
Diagnstico de hemorragia intraperitoneal.
Diagnstico de peritonitis no traumtica.
Lavado peritoneal en algunas formas de peritonitis
y de pancratitis.
que el baln esofgico sea arrastrado hacia la
hipofaringe.
Merecen atencin especial los pacientes con diag-
nstico previo de hernia hiatal, ya que el despla-
zamiento de la unin esofagogstrica puede pro-
ducir compresin sobre el corazn.
Erosin esofgica . Presin del baln contra la
pared esofgica. Se debe retirar el tubo antes de
48 horas.
Rotura esofgica . Excesiva presin del baln eso-
fgico o hinchado del gstrico en posicin inade-
cuada. Debemos confirmar la localizacin del
baln gstrico antes de inflarlo, auscultando el
epigastrio al introducir el aire (es mejor siempre el
control radiolgico) y el inflado del baln esofgi-
co se debe hacer bajo control manomtrico.
Erosin de la unin gastroesofgica. Por presin
prolongada o excesiva sobre dicha unin. Por
ello, se debe retirar la sonda antes de 48 horas,
aplicar nicamente una suave traccin sobre el
tubo por medio del fragmento de caucho-espu-
ma y evitar utilizar pesos para traccionar del
tubo.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas.
Decisin previa de realizar una laparotoma,
Relativas.
Operaciones abdominales previas.
Embarazo.
Nios pequeos.
leo intestinal (paraltico u obstructivo).
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de alcohol-acetona.
Solucin de povidona yodada.
21
Campo estril. Mantener el catter en la lnea media, con una
Mascarilla, bata y guantes. inclinacin de 450 hacia el pelvis del enfermo.
Paos.
Pao fenestrado. 5. Pedir al paciente que levante la cabeza para
poner tensa la pared abdominal.
Anestesia local.
Jeringa de 3 ml con agua calibre 22. 6. Introducir el catter en la cavidad abdominal.
Lidocana al 1 por 100, ampolla de 5 ml. Utilizar ambas manos: una para hacer fuerza y
la otra para evitar una penetracin excesiva en
Equipo para paracentesis. el abdomen.
Catter de puncin lavado peritoneal con trcar.
Material quirrgico de diseccin. Avanzar lentamente el fiador y el catter hasta
Equipo para venoclisis. lograr la penetracin en la cavidad peritoneal,
Angiocatter de 16-18 G. manteniendo fijo el fiador.
Gua metlica y dilatador.
Solucin de Ringer lactato o suero salino (1 litro). 7. Avanzar el catter.
Jeringa de 20 ml. Dirigir el catter hacia el lado en que sea ms
Bistur del nmero 11. probable obtener una puncin positiva.
Avanzar con cuidado el catter y despus reti-
Apsitos. rar el fiador.
Apsitos adhesivos. No debe avanzarse el fiador con el catter.
Seda quirrgica 00 con aguja. Comprobar que todas las perforaciones del
Tijeras para sutura. catter estn dentro de la cavidad peritoneal.
Pomada de povidona yodada.
Gasas estriles. Si el paciente nota dolor, retirar un poco el
Esparadrapo de 2,5 cm. catter.
Posicin.
Decubito supino. Vejiga vaca.

TECNICA PARA LA PARACENTISIS

DIAGNOSTICA
1. Afeitar y preparar campo en el rea infraumbi-
lica.
Muy importante el lavado de la zona y la
desinfeccin de la misma.
2. Infiltrar anestesia local.
Infiltrar 5 cm por debajo del ombligo en la
lnea media.
Infiltrar todos los planos desde piel a peritoneo.
No infiltrar anestsico en el peritoneo (puede
provocar hemorragia dando un resultado falsa-
mente positivo).
Otros sitios alternativos: lnea media supraum-
bilical o en fosas iliacas derecha o izquierda.
3. Hacer una incisin vertical de 4 mm en la piel
con el bistur del nmero 11.
4. Colocar el catter para puncin lavado con el
fiador en la incisin.
Dejar que el fiador sobresalga 3 cm en la punta Figura 1. Posicin. Infiltrar con anestesia local.
del catter.
22
8. Deslizar la pinza de fijacin hacia la pared 10. Lavado de la cavidad peritoneal.
abdominal.
Conectar el catter al equipo de venoclisis.
9. Aspirar. Perfundir un litro de solucin de Ringer lacta-
to, cerrando el equipo de venoclisis y girar al
Utilizar la jeringa de 20 ml. paciente a derecha e izquierda para obtener
La obtencin de sangre o contenido intestinal una buena dispersin del lquido. Pasar el
constituye una prueba concluyente; quitar el equipo de venoclisis al orificio de aireacin
catter y poner apsito. del frasco.

Si no se llega a un diagnstico definitivo, rea- Bajar el frasco para que haga efecto de sifn y
lizar el paso siguiente (10). abrir el sistema de venoclisis.

Figura 2 . Colocar en la incisin el catter para puncin

lavado peritoneal con el fiador.

23
11. Evaluacin del lquido.
Prueba colorimtrica para evaluacin de
hemoperitoneo.
Mantener el cateter IV sobre papel de peridi-
co mientras fluye lquido desde el abdomen.
Si lo impreso no puede verse, hay una lesin
importante. Si lo impreso puede verse, pero
no leerse, hay alta probabilidad de lesin. Si
el lquido es sanguinolento, pero lo impreso
puede leerse, la prueba es dudosa. Si el lqui-
do es claro, la prueba es negativa.
Una puncin lavado se considera positiva si
existe un recuento de hemates mayor de
100.000 mm3, un recuento de leucocitos
mayor de 500 mm3, una amilasa por encima
de 200 unidades, o se detecta presencia de
Fiador
bilis, comida o partculas. Se considera inde-
terminada con hemates entre 20.000-
1000.000 mm3, leucocitos entre 100-500
mm3, o amilasa entre 100-200 unidades. Se Figura 3 . Introducir el catter
considera negativa con hemates menor de en la cavidad peritoneal.
20.000 mm3 leucocitos menor de 100 mm3 y
amilasa menor de 100 unidades.

El fiador se retira cuan-

do el catter est colo-
cado en su lugar

Snfisis del pubis

Figura 4. Avanzar el cateter.

Vejiga

24
 OTROS PROCEDIMIENTOS
El procedimiento descrito anteriormente sera una
tcnica cerrada.
Otra de las tcnicas cerradas sera la de Seldinger
que consistira en introducir un angiocatter de 18
G a travs de la pequea incisin de piel, dejando
colocada slo la cnula de plstico; pasar a su tra-
vs la gua metlica, introducir y retirar el dilata-
dor y posterio1mente introducir el catter de pun-
cin lavado a travs de la gua metlica, retirando
sta. El resto de los pasos son iguales. Existen tam-
bin tcnicas abiertas que realizan una incisin
vertical de 3-4 cm disecando los planos hasta la
apertura del peritoneo, para insertar entonces el
catter de puncin lavado.

TECNICA PARA EL LAVADO

TERAPEUTICO
1-7. Igual que en la tcnica anterior.
Figura 5. Avanzar el catter.

Figura 6 . Lavado de la
cavidad peritoneal.

25
8. Fijar el catter.
Saturarlo a la piel. Aplicar pomada de povido-
na yodada en el sitio de puncin.
Cubrir con apsito estril.
9. Comenzar el lavado.
Conectar el catter al equipo de venoclisis.
Perfundir el lquido apropiado, dejar que drene
y repetir.
Tabla 1
Tnicas para la paracentesis
1. Afeitar y preparar campo en el rea infraumbilical.
2. Infiltrar anestesia local.
3. Hacer una incisin de 4 mm en la piel.
4. Colocar el catter de puncin lavado con el fiador
en la incisin.
5. Pedir al paciente que levante la cabeza para
poner tensa la pared abdominal.
6. Introducir el catter en la cavidad peritoneal.
7. Avanzar el catter.
8. Deslizar la pinza de fijacin hacia la pared abdo-
minal.
9. Aspirar.
10. Lavado de la cavidad peritoneal.
11. Evaluacin del lquido.
COMPLICACIONES
Neumoperitoneo . Introduccin de aire por el
catter. El neumoperitoneo no produce complica-
ciones, pero dificulta la interpretacin de las
radiografas, por lo que se deben obtener las
radiografas necesarias antes de realizar la para-
centesis.
Hemorragia parietal . Laceracin de los vasos epi-
gstricos, que evitaremos efectuando la puncin
en la lnea media o por fuera de la vaina del ms-
culo recto del abdomen.
26
Perforacin intestinal . Se puede producir en caso
de un asa intestinal adherida al peritoneo anterior
o en caso de leo paraltico. Por ello evitaremos
introducir el catter a travs de cicatrices quirrgi-
cas, avanzar el fiador una vez que se haya pene-
trado en cavidad peritoneal y efectuar una para-
centesis si hay dilatacin de asas.
Hemorragia intraperitoneal . Laceracin de vasos
epiploicos o mesentricos. Lo podemos prevenir
evitando meter el fiador demasiado profundamen-
te (impedir el avance excesivo con la mano de
abajo) y no avanzando el fiador una vez que se
haya penetrado en la cavidad peritoneal.
Perforacin de la vejiga . Vejiga llena o incisin
demasiado cerca del pubis o con ngulo de pene-
tracin demasiado agudo. Por ello antes de empe-
zar hay que comprobar que la vejiga est vaca y no
introducir el catter con un ngulo inferior a 45.
Perforacin de tero grvido . Penetracin del
catter o del fiador dentro del tero aumentando
de tamao por el embarazo. Por lo tanto podemos
considerar el embarazo como una contraindica-
cin de la paracentesis y lavado por va abdomi-
nal media.
Colocacin del catter en el aparato epreperito-
neal. En realidad no produce ninguna complica-
cin, pero nos impedir valorar la puncin. Pode-
mos comprobar que el catter se encuentra
intraperitoneal cuando el suero entra a la cavidad
abdominal por su propio peso, sin ningn tipo de
presin adicional.
Tabla II
Complicaciones
Neumoperitoneo.
Hemorragia parietal.
Perforacin intestinal.
Hemorragia intraperitoneal.
Perforacin de la vejiga.
Perforacin de tero grvido.
Colocacin preperitoneal.

INTRODUCCION
La violencia, con el enorme incremento de heridas
penetrantes del trax, en las que est comprometido
el corazn, y el enorme auge de la ciruga cardaca
que requiere punciones pericrdicas, junto con
fines tanto diagnsticos como teraputicos, han
hecho que esta tcnica deba ser conocida por un
nmero cada vez mayor de profesionales mdicos.
INDICACIONES
Alivio de emergencia en caso de taponamiento
cardiaco.
Drenaje de derrames pericrdicos.
Diagnstico etiolgico de un derrame pericrdico.
CONTRAINDICACIONES
Alteraciones importantes de la hemostasia.
Deberan ser corregidas previamente, excepto en
casos de emergencia.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de alcohol-acetona.
Solucin de povidona yodada.
Campo estril.
Mascarilla, bata y guantes.
Paos de campo.
Pinzas para paos.
Anestesia local.
Jeringa de 10 cc.
Agujas: calibre 25 x 1,5 cm, calibre 21 x 4 cm.
Lidocana al 1 por 100, 10 cc.
Pericardiocentesis.
Jeringas de 10 cc y de 50 cc.
Vlvula con llave de tres pasos.
Tubo de conexin para la vlvula.
Catter-aguja (instrumental para cateterismc de la
yugular y subclavia con aguja 14 de pabelln
metlico).
Aguja de puncin lumbar, calibre 18 x 9 cm
Pinza de cangrejo estril.
Electrocardigrafo, aislado elctricamente.
Cubeta colectora estril.
Material adecuado para la realizacin de urja rea-
nimacin cardiopulmonar.
Anlisis de lquido.
Tubos para cultivo.
Tubos para hematocrito.
Tubos para citologa.
Apsitos.
Gasas estriles.
Esparadrapo de 3 cm.
Pomada de povidona yodada.
Posicin.
Decbito supino para el abordaje subxifoide:).
TECNICA
1. Conectar al paciente las derivaciones para los
miembros del electrocardigrafo.
2. Utilizar mascarilla, bata y guantes.
3. Preparacin del campo.
Sobre el abdomen y parte inferior del trax.
Lavado y desinfeccin.
4. Inyectar anestesia local.
Usar lidocana al 1 por 100.
Inyectar en el ngulo costo-xifoides izquierdo
1-2 cm por debajo del reborde costal.
Infiltrar profundamente en direccin al arco
costal.
Despus de que la aguja haya avanzado, aspi-
rar cuidadosamente (puede existir lquidc peri-
crdico).
27

Xifoides
5. Insertar la aguja de pericardiocentesis.
Conectar la aguja metlica (del instrumental para
cateterismo yugular/subclavia o al trocar de peri-
cardiocentesis si se dispone de l) a la derivacin
V y colocar en la aguja una jeringa de 10 cc.
Insertar la aguja en la zona anestesiada (algunos
autores recomiendan que sea guiada por ECO).
Cuando la aguja haya penetrado hasta el arco
costal, presionar sobre el pabelln de la aguja,
hacindola avanzar en direccin al hombro
izquierdo (hay autores que recomiendan hacia
el hombro derecho), aspirando suavemente
mientras se avanza. Controlar continuamente
la derivacin V del electrocardigrafo para
detectar indicadores de lesin. Si existe con-
tacto con el epicardio ventricular, aparecen
segmentos S-T elevados. Si existe contacto con
el epicardio auricular, aparecen segmentos P-R
elevados.
Detenerse al conseguir aspiracin de lquido.
28
Saco pericrdico
Figura 1. Preparacin y colocacin
del campo.
Al puncionar el pericardio puede producirse
sbitamente una eyeccin o un chasquido.
El contacto con el epicardio se nota como una
sensacin de roce trasmitido por la aguja.
Al establecer contacto con el epicardio, retirar
ligeramente la aguja y volverla a colocar para
obtener lquido pericrdico. Si no se obtiene
lquido, cambiar la direccin de la aguja hacia
la cabeza o hacia el hombro derecho.
Siempre procuraremos que el bisel de la aguja
est lo ms prximo a la superficie interna de
la caja torcica.
6. Extraer lquido pericrdico.
Asegurarse de la posicin intrapericrdica
extrayendo lquido.
Quitar la jeringa.
Deslizar el catter por el interior de la aguja
hasta que penetre en el espacio pericrdico;
 retirar la aguja deslizndola sobre el catter
(tros sistemas de puncin utilizan una gua
metlica para introducir el catter).
Conectar jeringa de 50 cc y vlvula con llave
de tres pasos. Extraer lquido.
Ante la obtencin de sangre roja habr que
asegurarse de que es pericrdica y no intracar-
diaca. Para ello suele bastar con la observa-
cin de dicha sangre, ya que si es pericrdica
no poseer fibrina y, por tanto, no coagular.
Enviar el lquido al laboratorio para que se rea-
licen los siguientes estudios: recuento celular,
protenas, citologa, cultivo, extensin y tin-
cin con Gram.
Si se deja el catter en posicin para drenaje,
aplicar pomada de povidona yodada, apsito
estril y esparadrapo.
7. Retirar el catter.
8. Aplicar apsito.
Gasa estril y esparadrapo.
Figura 2 . Insertar aguja de pericardiocentesis.
PROCEDIMIENTO ALTERNATIVO.
UNICAMENTE PARA DIAGNOSTICO
POR PERICARDIOCENTESIS
1-4. Igual que para la tcnica general.
5. Insertar aguja de pericardiocentesis.
Conectar el pabelln metlico de la aguja (de
una aguja de puncin lumbar, calibre 28 x 7
cm) a la derivacin V y colocar en la aguja una
jeringa de 50 cc.
Insertar la aguja en la zona anestesiada. Cuan-
do la punta de la aguja haya penetrado lista el
arco costal, presionar sobre el pabelln de la
aguja, hacindola avanzar en direcc n al
hombro izquierdo, aspirando mientras avanza.
Controlar continuamente la derivacin V del
electrocardigrafo para detectar indicadores de
lesin. Si existe contacto con el epicardio ven-
tricular, aparecen segmentos S-T elevados. Si
existe contacto con el epicardio auricular, apa-
recen segmentos P-R elevados.
Brazo derecho
Brazo izquierdo
29
 Detenerse al conseguir aspiracin de lquido.
Al puncionar el pericardio puede producirse
subitamente una eyeccin o un chasquido.
El contacto con el epicardio se nota como una
sensacin de roce trasmitido por la aguja.
Al establecer contacto con el epicardio, retirar
ligeramente la aguja y volverla a colocar para
obtener lquido pericrdico. Si no se obtiene
lquido, cambiar la direccin de la aguja hacia la
cabeza o hacia el hombro derecho.
Siempre procuraremos que el bisel de la agua
est lo ms prximo a la superficie interna de
la caja torcica.
6. Extraer lquido pericrdico.
30
Asegurarse de la posicin intrapericrdica
extrayendo lquido.
Ante la obtencin de sangre roja habr que ase-
gurarse de que es pericrdica y no intracardiaca.
Para ello suele bastar con la observacin de
dicha sangre, ya que si es pericrdica no poseer
fibrina y, por tanto, no coagular.
Enviar el lquido para que se realicen los
siguientes estudios: recuento celular, protenas,
citologa, cultivo, extensin y tincin con
Gram.
7. Retirar la aguja.
8. Aplicar apsito.
Gasa estril y esparadrapo.
Figura 3 . Avanzar aspirando.
 Figura 4. Controlar la derivacin V para detec-
tar trazados de lesin.
Pericardio

Segmentos S-T elevados ( trazado de lesin)

Diafragma

Catter de subclavia

Figura 5. Deslizar la cnula hasta que

penetre en el espacio pericrdico, por
el interior de la aguja.

31
 Aguja retirada, con un abelln ajustado.
Tabla 1
Tnica para la pericardiocentesis
1 . Conectar al paciente las derivaciones de los miem-
bros del electrocardigrafo.
2. Utilizar mascarilla, traje y guantes.
3. Preparacin del campo.
4. Inyectar anestesia local.
5. Insertar aguja de pericardiocentesis.
6. Extraer lquido pericrdico.
7. Retirr el catter.
8. Aplicar apsito.
COMPLICACIONES
Puncin ventricular o auricular . La aguja ha pene-
trado dentro de la cavidad ventricular. Para preve-
nir esta complicacin debemos controlar el elec-
trocardigrafo para ver si existen trazados de
lesin y avanzar la aguja lentamente girando el
pabelln y aspirando. En caso de que se produzca
esta complicacin retiraremos la aguja hasta que
no se obtenga sangre y/o hasta que desaparezcan
las alteraciones del S-T. La mayora de las puncio-
nes ventriculares no producen secuelas, pero se
debe mantener vigilado al paciente y observar si
se produce taponamiento.
32
Figura 6. Extraccin de lquido
pericrdico.
Arritmias. Por irritacin del miocardio ventricular
o auricular producida por la aguja. Cuando se
produzcan arritmias o cuando aparezcan desvia-
ciones S-T debemos retirar la aguja. Utilizar un
electrocardigrafo aislado elctricamente; con los
aparatos antiguos hay riesgo de que pueda produ-
cirse un shock de importancia y pueden producir-
se arritmias ventriculares, acompaadas de fibrila-
cin ventricular.
Hemopericardio . Drenado de sangre intracavitaria
por puncin inadvertida que acentuar el compro-
miso hemodinmico. Por ello se debe controlar
constantemente la derivacin V del electrocardi-
grafo para ver si existen trazados de lesin (retirar
la aguja) y avanzar la aguja muy lentamente.
Perforacin de estmago o colon . La aguja ha
penetrado dentro de una de estas vsceras huecas
abdominales. Para prevenir esto avanzaremos la
aguja procurando que en todo momento el bisel
de la aguja est lo ms prximo a la superficie
interna de la caja.
Puncin de arteria coronaria . Complicacin rara,
pero que puede ser la causa de una muerte repen-
tida durante la ejecucin del procedimiento. EL
control constante del electrocardigrafo reducir
la posibilidad de producir esta lesin. ,
 uncin lumbar
INTRODUCCION
La puncin lumbar es hoy en da un mtodo diag-
nstico y teraputico de rutina en el que si se
guardan rigurosamente las indicaciones y se res-
petan las claras contraindicaciones, los riesgos a
correr son mnimos. Debe realizarse siempre en
perfectas condiciones de asepsia.
INDICACIONES
Examen del lquido cefalorraqudeo para el diag-
nstico de afecciones inflamatorias, infecciosas o
neoplsicas del sistema nervioso central.
Administracin intratecal de agentes para el diag-
nstico (contrastes) o medicamentos.
CONTRAINDICACIONES
Edema de la papila o cualquier otro signo de
hipertensin endocraneal; ausencia de signos neu-
rolgicos focales que permitan descartar la pre-
sencia de tumor.
Procesos infecciosos en la zona prevista para la
puncin (infeccin cutnea).
Coagulopata.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de povidona yodada.
Solucin de alcohol-acetona o alcohol de 900.
34
Material estril.
Mascarilla y guantes.
Anestesia local.
Agujas de 25-de 4 cm.
Agujas de 22-de 1,5 cm.
Jeringa de 3 ml.
Lidocana de 1 %, 10 ml.
Puncin lumbar.
Trcares de puncin lumbar con fiador, calibre
18-de 8 cm y 20-de 8 cm.
Conexin con llave de 3 pasos.
Manmetro.
Tres tubos estriles para recoger las muestras.
Apsitos.
Gasas estriles.
Esparadrapo.
Posiciones recomendadas.
Decbito lateral, con la espalda en el borde de la
cama y rodillas, caderas, espalda y cuello flexio-
nados al mximo. Posicin fetal o genupectoral
(figura 1). Espalda y pelvis perpendiculares al pla-
no de la cama. Soporte bajo la cabeza y, si es
necesario, entre la cresta ilaca y el reborde costal
inferior, para mantener la espina dorsal paralela al
plano horizontal.
Posicin alternativa. Para localizacin ms exacta
de la lnea media en los pacientes con obesidad,
espondilosis lumbar, artritis anquilosante: Sentado
en el borde de la cama, con la cabeza apoyada
sobre dos almohadas voluminosas colocadas en
un soporte que sobrepase el borde de la cama
(figura 2).
Figura 1. Posicin en decbito lateral en flexin mxima.
A veces conviene que un ayudante mantenga al enfermo en esta posicin.

Figura 2. Posicin sentado.

Una pequea almohada contribui - a
mantener ms cmodo al enfermo.

35
 3. Infiltrar anestesia local.
TCNICA
Hacer un pequeo habn en la piel y en el
tejido celular subcutneo con la aguja calibre
1. Usar mscara y guantes.
25 e infiltrar con lidocana al 1 % el rea inter-
2. Preparacin de la piel y colocacin de campo vertebral con la aguja calibre 22, a mitad de
estril en el sitio de la puncin. distancia entre las dos vrtebras que se hayan
elegido, inyectando aproximadamente 3 cm3.
Utilizar la lnea media. 4. Introducir el trcar de puncin en el tejido
Puncin entre L3 y L4 o entre L4 y L5 ( la cresta subcutneo (figuras 3A, 3B y 3C).
ilaca queda a nivel de la apfisis espinosa de Se introduce en el punto medio entre las apfi-
la L4). sis espinosas.

Figura 3A. Introducir el trcar de puncin lumbar en el tejido celular subcutneo.

En el adulto la mdula desciende hasta el nivel de L2. Por debajo se encuentran los nervios
de la cola de caballo, colocados a ambos lados de la lnea media. Es por ello que la puncin
debe realizarse por debajo de L3.

36
Figura 3B . Introduccin del
trcar y su fiador en posicin
de sentado; el pulgar derecho
empuja y el ndice y dedo
medio izquierdos guan.

Figura 3C. Introduccin

del trcar en decbito
lateral.

Fiador

37
5. Avanzar el trcar hasta dentro del espacio
subaracnoideo (figura 4).
Introducir el trcar calibre 20 con el bisel para-
lelo al eje de la vrtebra.
En pacientes artrticos u obesos, utilizar el tr-
car calibre 18; lo puntos de referencia se
encuentran ms rpidamente con agujas
mayores.
ngulo de la aguja, 10 grados en el plano
horizontal (ligera inclinacin ceflica), man-
tenindose perpendicular en el plano sagi-
tal.
Avanzar lentamente hasta que se produzca un
pequeo chasquido (o una disminucin brus-
ca de la resistencia) cuando el trcar atraviese
el ligamento amarillo. Al llegar a este punto (o
a una profundidad de 4 cm en un adulto),
hasta que produzca expulsin de LCR, retirar
el fiador y avanzar a intervalos de 2 mm en 2
mm hasta lograr la salida de lquido cefalorra-
qudeo.
Puede producirse una segunda sensacin
cuando el trcar pase a travs de la durama-
38
dre; 1 mm despus ya se alcanza el fondo de
saco dural.
Si se encuentra resistencia sea, retirar el tr-
car hasta el tejido subcutneo, cambiar de
ngulo y volver a avanzar.
6. Si el paciente est en decbito lateral, debe
enderezar las piernas y el cuello.
7. Medir la presin de apertura (figura 5).
Conectar la vlvula, con llave de 3 pasos, al
manmetro. El valor normal de presin de
apertura para lquido cefalorraqudeo es de
70 a 180 mm de H2O.
Comprobar que no existen bloqueos espinales
mediante las maniobras de Valsalva y Quec-
kensteddt (compresin de yugulares), en
ambos casos debe subir la presin.
8. Recoger el lquido cefalorraqudeo (figura 6).
Obtener tres muestras separadas de 5 cm3
cada una para: recuento celular; determina-
cin de protenas, glucosa y serologa; exa-
men bacteriolgico, cultivo y antibiograma;
estudios especiales, si se requieren.
Figura 4. Avanzar el trcar hasta dentro del espa-
cio subaracnoideo (despus de haber hecho
penetrar el trocar en el espacio interespinoso, se
perfora el ligamento amarillo y despus la dura-
madre).
La comprobacin de estar en el espacio correcto
se verifica por la salida gota a gota de LCR.
 Figura 6 . Recoger el lquido
cefalorraqudeo, que sale
gota a gota.
La salida en gotas muy rpi-
das es signo de hipertensin
intrarraqudea.

9. Medir la presin final. PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS

10. Retirar el trcar con el diador puesto.
Presionando suavemente la zona de puncin
con compresa estril con betadine.
11. Aplicar apsito.
12. Aconsejar al paciente para que permanezca
decbito supino durante 12 a 24 horas.
Mtodo de Taylor. Es una tcnica especial para
penetrar en el espacio L5-S1. El paciente se coloca
en decbito lateral. El lugar de puncin se sita 1
cm por dentro y 1 cm por debajo de la porcin
inferior de la espina ilaca posterosuperior. Se
debe utilizar una aguja de aproximadamente 12
cm de largo, dirigindola medialmente unos 45 y
ceflicamente unos 60. El resto del procedimien-
to es igual que para la puncin lumbar estrdar.
39

COMPLICACIONES
Herniacin transtentorial o de amdgalas cerebe-
losas. Extraccin de lquido cefalorraqudeo por
debajo de un punto, con impacto total o parcial
del tejido nervioso. No hacer puncin si existe
hipertensin intracraneal, a menos que se pueda
descartar la presencia de un tumor.
Exacerbacin de los trastornos motores de miem-
bros inferiores . Extraccin del lquido cefalorra-
qudeo hasta completar bloqueo intrarraqudeo.
Extraer un pequeo volumen de lquido cefalorra-
qudeo al realizar mielografa en aquellos pacien-
tes en que se sospeche lesin tumoral intrarraqu-
dea.
Quiste epidermoide intrarraqudeo . Introduccin
de clulas epiteliales en el canal raqudeo. Intro-
ducir siempre la aguja de puncin lumbar con el
fiador montado.
Meningitis o empiema epidural o subdural . Intro-
duccin de microorganismos en el espacio suba-
racnoideo con una aguja contaminada; inadecua-
da preparacin de la piel; puncin sobre foco
sptico local. Utilizar una tcnica meticulosamen-
te asptica. No efectuar puncin si existe sepsis
local.
Hematoma subdural . Por extraccin de un gran
volumen de lquido cefalorraqudeo en un pacien-
te de mucha edad, que da lugar a desgarro o
arrancamiento de una vena perforante. En los
pacientes de mucha edad, extraer con lentitud
pequeos volmenes de lquido cefalorraqudeo y
prescribir reposo prolongado en cama (24 horas
despus de la puncin).
Hematoma epidural raqudeo o puncin sangui-
nolenta. Laceracin del plexo venoso epidural
anterior o lateral, por ello, evitaremos la excesiva
penetracin lateral o profunda.
laceracin del anillo fibroso con posible ruptu-
ra del ncleo pulposo . Excesiva profundidad en
40
la penetracin de la aguja de puncin lumbar.
Comprobar la profundidad a que ha penetrado
la aguja, retirando el mandril al primer signo de
expulsin o al alcanzar una profundidad de
4 cm.
Puncin seca. Puncin demasiado lateral o situacin
profunda de la punta de la aguja, por lo que tratare-
mos de no desviarnos del plano sagita) medio.
Parlisis transitoria del sexto par. Extraccin de
un gran volumen de lquido cefalorraqudeo, que
da lugar a un estiramiento del sexto par. Se evitar
extrayendo nicamente el volumen de lquido
estrictamente necesario para los estudios que se
desean realizar.
Cefalea transitoria . Traccin de un rea con
sensibilidad dolorosa de la duramadre basa)
como consecuencia de goteo continuado de
lquido cefalorraqudeo. Se produce en un 15-
30 por ciento del total de las punciones, con
mayor frecuencia en varones jvenes. Dura de 1
a 10 das y normalmente tiene localizacin
suboccipital. Por ello, debemos extraer el volu-
men de lquido estrictamente necesario para los
estudios que se desean realizar, despus de la
puncin debemos mantener una hidratacin
mayor de la habitual y hacer respetar el reposo
en cama durante 12-24 horas. Utilizar aguja de
puncin lumbar de pequeo calibre: esto puede
disminuir la prdida excesiva de lquido cefalo-
rraqudeo.
Lumbalgia transitoria . Intentos mltiples de pun-
cin, sin anestesia local, que dan lugar a espas-
mos musculares. Para evitarlo debemos infiltrar
adecuadamente la anestesia local y hacer una sola
puncin lo ms atraumtica posible.
Dolor transitorio radicular . Puncin o roce de
una raz nerviosa con la aguja de puncin lumbar.
Introducir la aguja de puncin lumbar con el bisel
paralelo al eje de la vrtebra; si se produce dolor
en la columna vertebral, retirar ligeramente la
aguja antes de introducirla de nuevo.
 Toracocentesis

INTRODUCCION Anestesia local.

Jeringa Luer-Lok de 5 ml
El volumen y la complicacin de las grandes ope- Agujas:
raciones toracoabdominales hacen cada vez ms Calibre 25, de 1,5 cm.
frecuente la existencia de derrames pleurales, que Calibre 22, de 6 cm.
interfieren con el buen curso postoperatorio y que Lidocana al 1 por 100 10 ml.
en una gran mayora de casos el interno o residen-
te tiene que diagnosticar y tratar. Toracocentesis.
Adems, los grandes traumatismos y las heridas Jeringas:
por arma blanca o de fuego producen derrames De plstico Luer-Lok de 50 ml.
que alterarn la mecnica ventilatoria y que hay Luer-Lok de 5 ml.
que diagnosticar y evacuar de inmediato, sin tener Agujas:
que acudir al especialista. Calibre 22, de 6 cm.
Calibre 18, de 6 cm.
Calibre 15, de 6 cm.
INDICACIONES Llave de tres pasos.
Dos pinzas curvas.
Diagnstico etiolgico del derrame pleural. Sistema de infusin unido a conexin lateral de la
Extraccin teraputica de lquido pleural o aire llave de tres pasos.
(como medida inicial en un neumotrax a ten- Recipiente para muestras.
sin). Tres tubos para muestras, con tapones estriles.
Sistema de aspiracin por conexiones.
Frascos de vaco (opcional).
CONTRAINDICACIONES
Opcional.
Falta de colaboracin del paciente. Intracath calibre 14.
Alteraciones importantes de la coagulacin. Jeringa de 10 ml (no Luer-Lok).
Cantidad insuficiencia de lquido pleural. Catter intravenoso estril.
Apsito.
Gasas estriles. Esparadrapo de 3 cm.
EQUIPO NECESARIO
Posicin.
Preparacin de la piel. Para extraccin de aire:
Gasas estriles. Supina.
Solucin de acetona-alcohol. Cabecera de la cama elevada 30-45 grados.
Solucin de povidona-yodada. Para extraccin de lquido:
Campo estril. Sentado.
Guantes, mascarillas. Brazos apoyados sobre una mesa al lado de la
Pao fenestrado. cama.
41

TECNICA
1. Revisar la radiologa simple de trax.
Confirmar el diagnstico, situacin y cantida-
des de lquido o aire pleural.
La insuficiencia respiratoria aguda (por ejem-
plo: neumotrax a tensin o derrame pleural
masivo) puede exigir que la toracocentesis se
realice sin examen radiolgico previo.
2. Utilizar mscara y guantes.
3. Preparacin y colocacin del campo.
Para extraccin de aire: Utilizar el segundo o ter-
cer espacio intercostal, en la lnea medioclavicu-
lar, para no lesionar la arteria mamaria interna.
Para extraccin de lquido: Confirmar el nivel
del lquido por matidez a la percusin; utilizar
el primer o segundo espacio intercostal por
debajo del nivel, en la lnea axilar media-pos-
terior (5.0-6.`-' espacio intercostal) o a nivel
subescapular, pero no ms abajo del octavo
espacio intercostal (riesgo de lesionar vsceras
intraabdominales), y nunca por debajo del bor-
de inferior de la costilla, por riesgo de lesin
del paquete vasculonervioso intercostal.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia
de aire o lquido.
Inyectar apoyndose en el borde superior de la
costilla para evitar el paquete vasculonervioso
intercostal.
Infiltrar hasta pleura (frecuentemente se siente un
pequeo chasquido o una falta de resistencia).
Figura 1 . Posicin para extraccin de aire.
42
Aspirar para confirmar la presencia de aire o de
lquido.
Marcar la profundidad a que ha penetrado la
aguja con una pinza y retirar la aguja.
5. Introducir la aguja de toracocentesis ( montada
en la jeringa) hasta la misma profundidad mar-
cada con la pinza.
Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de
calibre 15 (para lquido) o de calibre 18 (para
aire) y la jeringa de plstico Luer-Lok de 50 ml.
Marcar la profundidad sobre la aguja, con una
segunda pinza, para impedir que penetre exce-
sivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la
misma profundidad marcada con la pinza.
No poner la aguja en comunicacin con la
atmsfera a travs de la llave.
6. Aspiracin de la muestra.
Usar la conexin lateral de la llave de tres
pasos para vaciar el contenido.
7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril.
8. Enviar la muestra para su estudio.
Recuento celular.
Tincin de Gram, BAAR.
Cultivo.
Citologa y estudio anatomopatolgico.
Protenas , glucosa y amilasa, LDH, gases.
9. Hacer radiografa de trax.
Valorar la cantidad extrada.
Descartar la existencia de neumotrax.
Figura 2 . Posicin para
extraccin de lquido.

Pulmn

Figura 3 . Infiltrar anestesia local; confirmar

la presencia de aire o lquido.

43
 Tabla 1
Tcnica para la toracocentesis

1. Revisar la radiografa simple de trax.

2. Utilizar mascarilla y guantes estriles.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de
aire o lquido.
5. Introducir la aguja de toracocentesis.
6. Aspirar la muestra.
7. Retirar la aguja y aplicar apsito estril.
8. Enviar la muestra para estudio.
9. Hacer radiografa de trax. Figura 4A.

Figura 4B . Introducir la aguja de

toracocentesis (montada en la jerin-
ga) hasta la misma profundidad
marcada con la pinza.

44
Figura 5A . Introducir el
catter por la aguja.

1 1 J ;^
j

^l r' rF v.' yy I
^ f

a , r'. r I

II ^ \V

TECNICA ALTERNATIVA: PARA

NEUMOTORAX A TENSION

Insertar inmediatamente aguja de calibre 15 en el

segundo espacio intercostal, en la lnea mediocla-
vicular.
A continuacin, colocar tubo torcico.

TECNICA ALTERNATIVA: PARA GRANDES

VOLUMENES DE LIQUIDO

Pasos 1 al 4. Igual que en el procedimiento nor-

mal.
5A. Montar aguja Intracath para catter de cali-
bre 14 en la jeringa.
Conectar la aguja Intracath con una -jeringa
de 10 ml no Luer-Lok sin llave de tres z)asos.

45
 Marcar la profundidad sobre la aguja, con
una segunda pinza, para evitar que penetre
excesivamente.
Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta
la misma profundidad.
6A. Introducir el catter por la aguja.
Quitar la jeringa, ocluir la aguja con un
dedo para evitar el neumotrax e introducir
el catter por la aguja.
Introducir el catter dentro del espacio pleu-
ra) y sacar la aguja deslizndola sobre el
catter.
No retirar nunca el catter a travs de la
aguja.
Previamente, el catter se ha conectado al
sistema de infusin, pinzado y unido al fras-
co de vaco.
7A. Soltar la pinza del sistema de infusin para
iniciar el drenaje.
8A. Al terminar, retirar catter y aguja, y aplicar
apsito estril.
9A. Enviar la muestra.
Recuento celular.
Tincin de Gram, BAAR.
Cultivo.
Citologa y estudio anatomopatolgico.
Protenas, glucosa y amilasa, LDH, gases.
10A. Hacer radiografa de trax.
Comprobar que el lquido se ha evacuado
en su totalidad.
Descartar la existencia de neumotrax.
COMPLICACIONES
Hemorragia . Por lesin de vasos intercostales.
Para evitarlo, introducir la aguja apoyndola sobre
el borde superior de la costilla: el paquete vascu-
lonervioso intercostal est incluido en el borde de
la costilla superior.
46
Neumotrax . Por comunicacin de la cavidad
pleural con la atmsfera por uso incorrecto de la
llave de tres pasos o por laceracin del pulmn
con la aguja. Por ello, debemos familiarizarnos
con el manejo de la llave antes de efectuar la tora-
cocentesis, utilizar aguja con poco bisel y no
introducir la aguja ms que lo necesario para dar
salida al lquido.
Puncin heptica o esplnica . Puncin en un sitio
demasiado bajo y/o demasiado profundo. No
efectuar punciones por debajo del octavo espacio
intercostal en la lnea axilar posterior y marcar
con una pinza la profundidad a que debe penetrar
la aguja para evitar que la puncin sea demasiado
profunda.
Hipotensin . Por reacumulacin del derrame.
Responde a la infusin de volumen.
Edema de pulmn no cardiognico unilateral. Por
evacuaciones rpidas o masivas se puede producir
edema de pulmn ex-vacuo. Por este motivo y por
la hipotensin por reacumulacin del derrame se
recomienda que la extraccin del lquido sea lenta
y que no se evace ms de 1-1,5 litros de una sola
vez.
Tabla 11
Complicaciones de la toracocentesis
1. Hemorragia.
2. Neumotrax.
3. Puncin heptica o esplnica.
4. Hipotensin.
5. Edema de pulmn ex-vacuo.
 Descomposicin del leo paraltico.
INTRODUCCION
Soporte nutricional en pacientes en los que est
contraindicada la va gstrica.
Son mltiples los cuadros que producen parlisis
intestinal postoperatoria y se ven casos muy rebel-
des de leo paraltico en grandes traumatismos
abdominales y en procedimientos quirrgicos muy
EQUIPO NECESARIO
traumatzantes, especialmente en las estructuras
retropertoneales. La intubacin intestinal nos per- Sonda intestinal.
mitir un mejor control del balance hidroelectrol- (Cualquiera de los siguientes modelos).
tico y evitar al enfermo una distensin que puede Cantor:
producir serias complicaciones. Con una sola luz; nicamente para aspiracin
Esta intubacin se puede realizar durante el mis- gastrointestinal.
mo acto operatorio, mediante endoscopia o fluo- Kaslow:
roscopia combinada con endoscopia o por paso Con una sola luz; slo para aspiracin gastroin-
espontneo al intestino delgado. Esta ltima tcni- testinal.
ca para la intubacin intestinal ser la que descri- Dennis:
biremos a continuacin. Tripe luz; colector gastrointestinal e introduc-
cin de mercurio.
Miller-Abbott:
Con doble luz; aspiracin gastrointestinal e
INDICACIONES introduccin de mercurio.
Preparacin de la sonda.
Descompresin preoperatoria de leo mecnico.
Introduccin de material de contraste para diag- Ligadura seda nm. 0.
nosticar sitio de obstruccin. Lubricante soluble en el agua.

Sonda de Cantor

Sonda de Dennis

Sonda de Miller-Abbott

Figuras 1. Sondas intestinales. Sonda de Kaslow

47
Mercurio metlico 5 cc. Inyectar 5 cc de mercurio por el centro de la
Jeringa 5 cc. bolsa, utilizando una jeringa y aguja del cali-
Aguja, calibre 21 (5 cm). bre 21.
Aspirar todo el aire.
Introduccin de la sonda.
Batea. Sonda Kaslow:
Vaso de agua con paja para aspirar. Verter 5 cc de mercurio en el extremo proxi-
Jeringa para irrigar, de 50 cc. mal del baln abierto.
Posicin. Sacar todo el aire del baln.
Introducin en el estmago: Anular el extremo abierto del baln con liga-
- Tubos Miller-Abbott o Dennis: Sentado, cabeza dura de seda fuerte.
erguida. Cortar sobrante a 3 cm de la ligadura.
- Tubos Cantos o Kaslow: Sentado, cuello exten- Sondas Dennis y Miller-Abbott:
dido y apoyado sobre una almohada. Aspirar todo el aire del baln.
Paso a travs del ploro.
En todas las sondas: Decbito lateral derecho 2. Calcular la longitud de la sonda que vamos a
para facilitar el paso a travs del ploro. introducir.
(Distancia desde la nariz al estmago y desde
la nariz al ploro.)
TECNICA Mantener la sonda intestinal en una curva
aproximada a la del recorrido nariz, faringe y
1. Preparacin de la sonda. esfago (normalmente 50 cm).
Sonda Cantor: Aadir 15 cm para longitud del estmago.

Figura 2. A. Sondas de Miller-

Abbott o Dennis.

48

3. Introduccin de la sonda en la nariz.
Utilizar la fosa nasal ms permeable.
Lubricar el extremo del tubo.
Sondas Cantor y Kaslow:
Mantener la punta del catter de manera que
el mercurio caiga a la base del baln. Plegar
el baln longitudinalmente para atrapar el
mercurio en la base del baln.
Introducir la sonda en la fosa nasal.
Disminuir la presin del baln de manera que
el mercurio vaya a la punta de la sonda, arras-
trndola dentro de la faringe.
Sonda Dennis y Miller-Abbott:
Pasar la punta del catter a lo largo del suelo
de la nariz hasta la faringe.
4. Deslizar la sonda en el esfago mientras el
paciente traga.
Introducir agua por la sonda o hacer que el
paciente beba agua con una paja mientras la
sonda pasa.
Figura 2. B. Sondas de Cantor
o Kaslow.
5. Colocacin de la sonda en el estmago.
Introducir la distancia prefijada (50 cm), con
lo que la punta de la sonda estar en el est-
mago.
Comprobar la posicin intragstrica auscul-
tando sobre el estmago mientras se introdu-
cen 50 cc de aire.
6. Llenar el baln con mercurio (nicamente
con las sondas Dennis y Miller-Abbott).
Introducir 2-5 cc de mercurio por la luz del
baln.
7. Pasar la sonda a travs del ploro.
Colocar al paciente en decbito latera dere-
cho durante un mnimo de dos horas.
Durante este tiempo avanzar lentamnte la
sonda hasta la marca de 65 cm.
49
 Figura 3.
Preparacin de la sonda:
sonda de Cantor.

50
Figura 4.
Preparacin
de la sonda Kaslow.

Mercurio

Figura 5.
Preparacin de la sonda:
cortar el exceso de baln
de la sonda Kaslow.
 Mercurio
Figura 6.
Introduccin de la sonda
en la nariz.
8. Comprobar la posicin mediante fluoroscopia.
La sonda puede manipularse mediante fluo-
roscopia para facilitar su paso a travs del
ploro.
9. Avance de la sonda una vez atravesado el
ploro.
Conectar la sonda a la aspiracin gstrica
intermitente (con las Dennis de colector, la
aspiracin debe ser continuada).
No fijar la sonda a la nariz
Permitir que avance por peristaltismo.
Lubricar 10 cm de sonda por fuera de la nariz.
10. Retirada de la sonda.
Dennis y Miller-Abbott:
Aspirar el mercurio antes de retirar.
Tirar despacio y cuidadosamente.
52
Mantener la aspiracin o pinzar para evitar la
aspiracin de contenido intestinal durante la
retirada.
r--
Tabla 1
Tcnica para la intubacin intestinal
1 . Preparacin de la sonda.
2. Calcular la longitud de la sonda.
3. Introducir la sonda por la nariz.
4. Deslizar la sonda en el esfago mientras el pacien-
te traga.
5. Colocacin de la sonda en el estmago.
6. Llenar el baln de mercurio.
7. Pasar la sonda a travs del ploro.
8. Comprobar la posicin mediante fluoroscopia.
9. Avanzar la sonda una vez atravesado el ploro.
Figura 7. Dejar que el baln
con mercurio arrastre
la sonda dentro de la faringe.

Figura 8.
Avanzar en el esfago
mientras el paciente traga.

53

COMPLICACIONES
Prdidas en la luz intestinal . Por rotura del baln.
Debemos tener cuidado al insertar y retirar la son-
da (el mercurio metlico es relativamente no txi-
co; vigilar para asegurar el paso por el intestino).
Dificultad para atravesar el ploro . Exceso de sonda
enrollado en el estmago. Para evitarlo, introducire-
54
Figura 9.
Posicin de la sonda
en el estmago.
mos la sonda nicamente hasta la marca prefijada
(65 cm), insuflaremos 500 cc de aire en el estmago
para eliminar los pliegues y facilitar el paso, o intro-
duciremos la sonda mediante control fluoroscpico.
La sonda no pasa por el intestino delgado . Ausencia
de peristaltismo. Por ello se debe introducir la sonda
precozmente en casos de obstruccin, antes de que
se anule el peristaltismo, y aspirar por la sonda
durante el paso para disminuir la dilatacin intestinal.
 09

I NTRODUCCION EQUIPO NECESARIO

Las muestras para estudio de gases, de pruebas fun- Preparacin de la piel.

cionales respiratorias y otras pruebas de seguimien- Gasas estriles o algodn. Esparadrapo.
to de la monitorizacin de un enfermo con proble- Solucin de Povidona yodada.
mas respiratorios, requieren ser tomadas
Equipo para la intervencin.
directamente de una arteria. Todos los mdicos
deben saber cmo tomarlas, ya que se trata de una Jeringa especial para gasometra o jeringa hepari-
tcnica sencilla y sin riesgos, si se realiza bien. nizada.
Aguja de 22 G.
INDICACIONES Una ampolla de heparina de 1 cc, 1.000 U/I cc.
Bolsa de plstico.
Excluir o diagnosticar una alteracin respiratoria o
metablica. Hielo triturado.

Valorar la evolucin y gravedad de dichas altera- Preparacin del personal

ciones. Lavado quirrgico de las manos.
Preparacin del paciente.

CONTRAINDICACIONES Colocacin en decbito supino.

Para la arteria radial, mano flexionada hacia el
Alteracin de la hemostasia y necesidad de pun- dorso, mueca sobre toalla doblada o almohadi-
cin de una materia no superficial. lla.

Arteria radial Tendn del flexor radial

del carpo Figura 1. Posicin y
preparacin

55

TECNJCA
1. Eleccin de la arteria.
El sitio de eleccin es la arteria radial. En su
defecto puede utilizarse a branquial, peda,
tibia) posterior, temporal superficial (en nios),
femoral por orden de preferencia.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Infiltracin con anestesia local (opcional).
4. localizacin de la arteria.
Palpar la artera con el dedo ndice.
5. Puncin de la arteria.
Puncin con una aguja de 22 G unida a una
jeringa de 5 mi, en direccin ceflica y con
una inclinacin de 30 en relacin a la superfi-
cie de la piel. Cuando la aguja punciona la
arteria se produce la aparicin de sangre sin
necesidad de realizar aspiracin. Extraer al
menos 3 ml.
56
6. Retirar aguja y jeringa.
Tras retirar la aguja comprimir la zona de pun-
cin durante 5 minutos. Para cortar la hemo-
rragia por el punto de puncin no es necesario
que la compresin produzca falta de riego.
7. Remitir la muestra para anlisis.
Retirar la aguja de la jeringa y eliminar cual-
quier burbuja de aire y tapar el extremo de la
jeringa con un capuchn de plstico. Procesar
lo antes posible. Idealmente se procesar en el
primer minuto de su extraccin o se almacena-
r y transportar a 2 C.
r-
Tabla 1
Tcnica para la puncin arterial
1. Eleccin de la arteria.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Infiltracin con anestesia local (opcional).
4. Localizacin de la arteria.
5. Puncin de la arteria.
6. Retirar aguja y jeringa.
7. Remitir la muestra para anlisis.
Figura 2.
Insertar la aguja a travs
de la piel.
 Figura 3. Puncin arterial
y obtencin de sangre.

no puncionando en el mismo punto de la arteria

COMPLICACIONES
Hematoma . Por compresin insuficiente en el
punto de puncin. Para evitarlo debemos presio-
nar durante la totalidad de los cinco minutos.
Reacciones vasovagales.
Dolor local.
Lesin del nervio adyacente.
Mezcla de sangre venosa . Introduccin de sangre
venosa dentro del sistema al aspirar, por lo que
debemos dejar que la sangre fluya por su propia
presin.
Mezcla de aire con la sangre . La aspiracin es la
causa de que entre aire a travs de las conexiones
jeringa-aguja.
Isquemia distal . Por espasmo arterial (muy raro) o
por trombosis por excesivo traumatismo arterial.
Esto se evitar usando una aguja de calibre fino,
numerosas veces consecutivas, y evitando realizar
punciones en la arteria humeral, ya que en ella
existe una mayor incidencia de complicaciones
isqumicas.
Tabla II
Complicaciones de la puncin arterial
1. Hematoma.
2. Reacciones vasovagales.
3. Dolor local.
4. Lesin del nervio adyacente.
5. Mezcla de sangre venosa.
6. Mezcla de aire con la sangre.
7. Isquemia distal.

57
 de tejidos blandos
con aru
Campo fenestrado.
INTRODUCCION
Anestesia local.
Gracias a la mayor exactitud que se ha logrado en Jeringa de 5 ml.
el estudio de biopsias con cantidades mnimas de Aguja calibre 25, de 3 cm.
tejido, la puncin-biopsia ha cobrado un valor Lidocana al 1 por ciento, 5 ml.
extraordinario en ciertos tipos de tumores accesi-
bles (mama, tiroides, ganglios, prstata) e incluso Biopsia.
en rganos profundos, como el pncreas, donde Aguja de Vim-Silverman o aguja de borde cortante
mediante la biopsia orientada por ecgrafo y con la (Truc-Cut).
aguja de Chiva, se recoge informacin que, en Mango de bistur nm. 3.
muchos casos, evita cirugas innecesarias. Se trata Cuchilla de bistur nm. 11.
de un procedimiento en clara difusin, cuya tcni- Papel de filtro estril.
ca, sencilla conviene conocer. Formo) al 10 por ciento.
Apsito.
Esparadrapo.
INDICACIONES Pomada con antibitico.
Posicin.
Obtencin de tejido para examen histolgico,
cuando la biopsia por incisin es innecesaria o Sitio de la biopsia fcilmente accesible.
est contraindicada.

TECNICA
CONTRAINDICACIONES
1. Preparar el rea de la biopsia.
Alteraciones importantes de la coagulacin. 2. Sujetar la tumoracin de tejido blando con los
No colaboracin del paciente. dedos pulgar e ndice (figura 2).
3. Infiltrar el anestsico local.
Inyectar en la piel y en la zona de penetracin
EQUIPO NECESARIO elegidas para la biopsia.
4. Hacer incisin en la piel.
Preparacin de la piel.
Utilizar la cuchilla de bistur nm. 11.
Gasas estriles.
Hacer incisin de 1 a 2 mm en el punto de
Solucin de alcohol-acetona.
introduccin de la aguja.
Solucin de povidona yodada.
5. Introducir la cnula exterior y el obturador.
Campo estril. Penetrar en el tumor.
Mascarilla, traje y guantes. Quitar el obturador.
58
6. Efectuar la biopsia.
Sujetar la tumoracin con los dedos pulgar e
ndice mientras se introduce la aguja de biop-
9. Aplicar el apsito.
sia dentro del tumor (avanzar hasta que el
pabelln de la aguja quede apoyado sobre el
pabelln exterior de la cnula).
Avanzar la cnula exterior, manteniendo
estacionaria la aguja de biopsia (as se com-
primirn las dos hojas de la aguja de biop-
sia).
Hacer girar el conjunto para arrancar la mues-
tra inclinarlo y sacarlo en una sola pieza.
7. Retirar la muestra.
Sacar la aguja de biopsia de la cnula exterior.
Separar las dos hojas de la aguja y quitar la
muestra con el estilete o con la punta del obtu-
rador.
Colocar la muestra sobre papel de filtro y
depositarlo en formol al 10 por ciento.
8. Presionar sobre el sitio de la biopsia.
Mantener la presin durante 5 minutos para
evitar la hemorragia.
Nota: como mtodo alternativo puede usarse,
segn convenga, la aguja de borde cortante
(Truc-Cut).
En su estuche aparecen las instrucciones.
Tabla 1
Tcnica para la biopsia de tejidos blandos
1 . Preparar el rea de la biopsia.
2. Sujetar la tumoracin con los dedos pulgar e ndi-
ce.
3. Infiltrar el anestsico local.
4. Hacer incisin en la piel.
5. Introducir la cnula exterior y el obturador.
6. Efectuar la biopsia.
7. Retirar la muestra.
8. Presionar sobre el sitio de la biopsia.
9. Aplicar el apsito.
59
 Figura 2.
Sujetar la tumoracin del
tejido blando; infiltrar
el anestsico local.

Figura 3.
Hacer incisin en la piel.

60
 Figura 4.
Introducir la cnula exterior
y el obturador.

Figura 5.
Ejecucin de la biopsia:
Avanzar la aguja de biopsia.

61
 Figura 6.
Ejecucin de la biopsia:
Avanzar la cnula exterior.

62
 Figura 7.
Retirar la cnula, hacindola
girar para arrancar
la muestra
COMPLICACIONES
Diseminacin de malignidad . Tericamente es
posible diseminar clulas malignas por el trauma-
tismo mecnico de la biopsia. Por lo que se debe
reducir al mnimo la manipulacin y el nmero de
punciones del tumor.
Hemorragia excesiva. Por punciones repetidas en
una masa vascularizada o por trastornos de la coa-
gulacin. Para evitar esta complicacin, limitare-
mos el nmero de biopsias, averiguaremos antece-
dentes de hemorragias y, si se considera indicado,
solicitar estudios de coagulacin, y presionaremos
sobre el sitio de la biopsia durante 5 minutos
Infeccin . Preparacin cutnea inadecuada o falta
de asepsia, infeccin local o hemorragia excesiva
en el tejido sometido a biopsia. Por ello, se debe
usar una tcnica completamente estril, evitar la
hemorragia excesiva (ver segunda complicacin),
y evitar la infeccin local.
63
 Control de la epistaxis

Gasa Surgicel.
INTRODUCCION
Pomada poliantibitica.
La epistaxis puede llegar a presentar problemas gra-
ves, especialmente en ancianos e hipertensos. Su Control de la epistaxis posterior.
frecuencia hace que el mdico tienda a quitarle im-
Guantes.
portancia, pero es necesario asegurarse de la etiologa
del cuadro hemorrgico y tratarlo adecuadamente. Sondas, 2 flexibles # 12-14 Fr.
Cinta umbilical.
Gasa vaselinada de 7,5 x 90 cm.
INDICACIONES Pomada poliantibitica.
Rollo dental.
Epistaxis.
Dos pinzas de Rochester-Pean de 15 cm.
Sonda inflable.
EQUIPO NECESARIO
Posicin.
Inspeccin.
Batea. Paciente sentado con la cabeza reclinada hacia atrs,
de frente al examinador.
Fotforo (o espejo reflector frontal con fuente lumi-
nosa).
Pinzas de bayoneta.
REVISION ANATOMICA
Espculo nasal.
Aspirador nasal (con catter Frazer # 5). El plexo de Kiesselbach, situado en la parte anterior
Torundas de algodn. del tabique, es el origen del 90 % de las epistaxis
(fig. 1, A y B).
Anestesia tpica.
Torundas de algodn. Obtencin de una breve historia.
Tetracana al 1 % o Lidocana al 10 %. Un traumatismo previo indica, generalmente, una
epistaxis anterior.
Control de la epistaxis anterior El que la sangre aparezca primero en la faringe es in-
Cauterizacin. dicio de epistaxis posterior.
Bastones de nitrato de plata o bistur elctrico. Los trastornos de la coagulacin, la hipertensin y
Taponamiento nasal con cinta de gasa de 1/2 1 los tumores nasales precisan un tratamiento adi-
pulgada. cional.
66
 Arteria etmoidal anterior

.Arterias etmoidales
posteriores

Arteria esfeno-palatina

Arterias etmoidales
anteriores

Arteria esfeno-palatina

B
Figura 1.
Anatoma.
A. Aleta nasal. Plexo de Kiesselbach
B. Tabique nasal.

67
 3. Localizacin del punto de la hemorragia.
TECNICAS PARA LOCALIZAR
EL SITIO DE LA HEMORRAGIA Las epistaxis anteriores o las existentes bajo los cor-
netes, generalmente pueden verse directamen-
1. Ajustar el foco luminoso. te, sin necesidad de aspiracin.
2. Inspeccin de la nariz (fig. 2). Las epistaxis posteriores no pueden verse direc-
Abrir la fosa nasal con el espculo. tamente, pero pueden localizarse cuando la he-
Aspirar la sangre con el aspirador nasal. morragia es continua, al ir avanzando al aspira-
Una hemorragia continua indica el punto de la lesin. dor hacia el punto de la hemorragia.

Espculo nasal

Figura 2.
Inspeccin de la fosa nasal para determinar
el lugar de la hemorragia.

68

TECNICA PARA CONTROL
DE HEMORRAGIA ANTERIOR
1. Presionar localmente (fig. 3).
Insertar en la fosa nasal una torunda de algodn
impregnado con lidocana al 10 % o Tetracana
al 1 % con o sin adrenalina.
Aplicar presin comprimiendo la aleta nasal du-
rante diez minutos (por regla general, la vaso-
constriccin producida por la presin y por el
anestsico detiene la epistaxis).
Si la hemorragia proviene de los cornetes, ta-
ponar con Surgicel antes de comenzar a pre-
sionar.
Torunda de algodn
2. Cauterizar el punto sangrante.
Cauterizar aunque la hemorragia se haya cortado.
Utilizar barra de nitrato de plata o bistur elctrico.
Si persiste la hemorragia o el rea sangrante es ex-
tensa, colocar taponamiento anterior.
3. Colocacin de taponamiento anterior.
Lubricar la gasa con pomada poliantibitica e
introducirla con el extremo doblado para impe-
dir que entre en la faringe (fig. 4).
Ir doblando la gasa dentro de la nariz, de arriba
a abajo.
No retirar el taponamiento hasta transcurridos 2-
3 das (fig. 5).
Figura 3.
Insertar torunda de algodn
(impregnada con anestsico; y
presionar.
 Figura 4.
Ir doblando la gasa en capas.

Figura 5.
Insercin de taponamiento
anterior.

70
 TECNICA PARA CONTROL Figura 6.
DE HEMORRAGIA POSTERIOR Preparac n del
taponamiento posterior.

(Los pacientes con taponamiento posterior necesitan

ser mantenidos en observacin, ya que pueden presentar
dificultad respiratoria).
1. Preparar el taponamiento posterior (fig. 6).
Enrollar la gasa vaselinada de 7,5 x 90 cm, muy apre-
tada, formando un cilindro de 7,5 cm de longitud.
Atar con cinta umbilical el centro del rollo, de-
Estril Gasa vaselinada
jando los extremos de la cinta largos.
Atar la segunda cinta umbilical en el mismo pun- 1
to, dejando tambin los extremos largos.
Impregnar el tapn con pomada poliantibitica.
2. Insercin del taponamiento.
Pasar uno de los catteres flexibles por la fosa na-
sal sana, tirando de la punta desde la faringe y sa-
cndola por la boca.
Pinzar los dos extremos juntos.
Pasar el segundo catter del mismo modo que el
anterior, a travs de la fosa nasal lesionada.
Pinzar los dos extremos juntos.
Atar los dos extremos de una de las cintas a la pun-
ta del catter que pasa por la fosa lesionada (fig. 7).

Figura 7.
Atar el tapn posterior al catter.

71
 Tirar del catter y de la cinta desde la nariz y de-
jar la segunda cinta colgando fuera de la boca,
para utilizarla al retirar el taponamiento.
Tirar suavemente del otro catter para llevar
hacia adelante el velo palatino y as facilitar el
paso al taponamiento.
Tirar del tapn hacia la parte posterior de la
fosa nasal, empujando a travs del paladar blan-
do con el dedo (fig. 8).
3. Insercin del taponamiento anterior (ver tc-
nica para control de hemorragia anterior, pun-
tos 1-3).
4. Asegurar el taponamiento posterior (fig. 9).
Anudar las cintas sobre un rollo dental, contra
los orificios nasales.
Figura 8.
Tirar del tapn hasta
colocarlo en posicin
72
5. Tratar al paciente con anticongestivos y anti-
biticos por va oral.
6. Retirada del taponamiento.
El taponamiento posterior se deja durante 3-4 das;
el anterior, 2 das.
Quitar el taponamiento anterior.
Cortar las cintas atadas al rollo dental.
Extraer suavemente, a travs de la boca, el ta-
pn de la nariz, utilizando las cintas que se de-
jaron con este fin.
7. Si se reproduce la hemorragia.
Volver a taponar.
Consultar con el otorrinolaringlogo y consi-
derar la posibilidad de ligadura de vasos (ca-
rtida externa, maxilar interna o etmoidal an-
terior).
Figura 9.
Asegurar el taponamiento posterior,
anudndolo sobre un rollo dental
 Figura 10.
Hemostasia con baln inflable.
Baln hemostsico para
cavidad nasal
Baln de anclaje en
rinofaringe
Tabla 1
Tcnica para el taponamiento posterior
Preparar el taponamiento posterior.
Insercin del taponamiento posterior.
Insercin del taponamiento anterior.
Asegurar el taponamiento posterior.
Tratar con anticongestivos y antibiticos.
Retirar el taponamiento.
En muchos centros y consultas se puede disponer
de un catter de silicona con baln inflable, de uso
sencillo, rpido, con material inerte, blando y con un
control ms rpido de la hemorragia que con el ta-
ponamiento convencional (fig. 10).
COMPLICACIONES
Rinitis. Es habitual en el taponamiento anterior, por
dificultad de drenaje, trauma de mucosas e infec-
cin bacteriana. Por ello, debemos impregnar el ta-
pn con pomada poliantibitica tpica y retirar el
taponamiento anterior a los 2-3 das y el posterior a
los 4 das; la permanencia de los tapones durante
ms tiempo favorece la infeccin.
Sinusitis maxilar y frontal . Se debe a la oclusin de
Sonda para paso de aire,
oxgeno o aspiracin
los orificios de drenaje de los senos por el tapona-
miento anterior, con crecimiento bacteriano. En gran
medida, podremos evitarlo impregnando el tapn
con pomada poliantibitica, utilizando anticonges-
tivos por va oral para disminuir las secreciones, y uti-
lizando antibiticos de forma rutinaria por va sis-
tmica.
Hemotmpano . Entrada de sangre por la trompa de
Eustaquio durante la hemorragia, con retroceso im-
posibilitado por el taponamiento posterior. Esta com-
plicacin no la podemos prevenir, pero se resolve-
r espontneamente al retirar el taponamiento.
Otitis media. Por oclusin de la trompa de Eusta-
quio por el taponamiento posterior, con crecimien-
to bacteriano secundario. Por ello, no debemos de-
jar colocado el taponamiento ms de 4 das, debemos
impregnar el tapn con pomada antibitica y utili-
zar anticongestivos por va oral para mejorar el dre-
naje de secreciones.
Bacteriemia . Traumatismo sobre mucosas recu
biertas de bacterias al colocar el taponamiento
La evitaremos colocando el taponamiento con cui-
dado e impregnando el tapn con pomada anti-
bitica.
Dificultad respiratoria . Es ms frecuente en los ta-
ponamientos posteriores y se debe a la sedacin
obstruccin de la va area y/o sinequias septo-tur
binales por erosin de la superficie mucosa, produ
73

Tabla II. Complicaciones
Rinitis.
Sinusitis maxilar y frontal.
Hemotmpano.
Otitis media.
Bacteriemia.
Dificultad respiratoria.
Necrosis columelar y alar.
Sinequias septo-turbinales.
cindose adherencias entre tabiques y cornetes. Por
ello, se debe hospitalizar a los pacientes con tapo-
74
namiento posterior para una estrecha vigilancia, no
se deben utilizar taponamientos bilaterales, ni se-
dacin excesiva.
Necrosis columelar y alar. Por taponamiento de re-
peticin o excesiva presin sobre la mucosa. En con-
secuencia, si despus de dos taponamientos conti-
na la hemorragia, debemos ligar los vasos, y por
otra parte, se evitar la excesiva presin contra los
orificios nasales.
Sinequias septo -turbinales . Erosin y necrosis de la
superficie mucosa que podremos prevenir evitando
las adherencias entre tabique y cornetes hasta que haya
buena epitelizacin.
 Cistostoma suprapbica
de l a vej iga
Campo estril.
INTRODUCCION
Mascarilla y guantes.
A pesar de la aparente sencillez del sondaje vesical, en Paos, 4.
muchos casos se hace imposible ni aun con la ayuda Pao fenestrado.
de dilatadores filiformes; otras veces, es la presencia de
infeccin severa la que contraindica el hacerlo y en es-
Anestesia local.
tos casos, frente a una vejiga palpable y distendida,
no queda otra solucin que la cistostoma. Jeringa de 3 cc.
Aguja calibre 22, de 4 cm.
Lidocana al 1 %, 5 cc.
INDICACIONES
Apsitos.
Retencin urinaria aguda en los casos en que haya Compresas estriles.
resultado imposible el sondaje de la vejiga y la in-
troduccin de sondas filiformes, o ambos procedimientos Pomada tipo Betadine.
estuvieran contraindicados. Esparadrapo de 3 cm.
Necesidad de drenaje vesical en caso de infeccin
uretra) o prosttica. Equipo para la cistostoma.
Ruptura uretral debida a traumatismo plvico. Mango de bistur n. 3.
Hoja de bistur n. 11.
Catter de 30 cm, calibre 14.
CONTRAINDICACIONES Trcar con mandril.
Jeringa de 50 ml.
Vejiga no palpable, especialmente en caso de anu-
Sistema cerrado de drenaje (catter i.v. estri 1 y fras-
ria de origen renal.
co de suero vaco).
Infeccin de vejiga.
Seda quirrgica 2-0 en aguja curva triangular.
Presencia de cicatrices medias infraumbilicales.
Portaagujas.
Tijeras.
EQUIPO NECESARIO Disco de fijacin del catter a la pared abdominal.
Material para fijar el catter, si el disco no es auto-
Preparacin de la piel. adhesivo.
Mquina de afeitar.
Gasas estriles. Posicin
Solucin de povidona yodada. Decbito supino.
Solucin de alcohol-acetona. Rodillo bajo la cadera.

75
 Ombligo

Figura 1. Snfisis
Infiltrar anestsico local.

Despus de adherir a la pared el disco de fija-

TCNICA
1. Confirmar por palpacin que la vejiga est dis-
tendida.
2. Rasurar, preparar y cubrir con campos la zona
suprapbica.
3. Utilizar guantes y preparar el campo operatorio.
4. Infiltrar anestesia local.
En la lnea media, 4 cm por encima del pubis y
luego hacia abajo, penetrando hasta la pared an-
terior de la vejiga.
5. Incisin cutnea.
Herida punzante de 2 mm con la punta del bis-
tur n.2 11.
6. Introducir el trcar en la vejiga.
76
cin, cuyo orificio central debe coincidir con la
pequea incisin cutnea, se procede a:
Conectar el pabelln del trcar calibre 14 a la
jeringa de 50 cc.
Introducir el trcar a travs de la incisin, con
una inclinacin caudal de 60 .
Atravesar la aponeurosis y penetrar en la veji-
ga distendida, empujando breve y firmemen-
te.
Aspirar orina para comprobar que la punta del
trcar ha penetrado en la vejiga.
7. Cateterizar la vejiga.
Desconectar la jeringa del pabelln del trcar.
Introducir el catter a travs del trcar hacia la ve-
jiga.
Sacar el trcar de la vejiga, manteniendo el ca-
tter en posicin. Conectar al pabelln del cat-
ter el equipo para lavado y conexin.
Nota: Segn los modelos utilizados, el catter
 Orificio central, permitiendo el paso del trcar.

L-

77
 Figura 4.
Comprobar la posicin
del catter mediante
aspiracin.

Disco de fijacin

cm Snfisis

Prstata
Vejiga distendida

78
 Figura 5.
Fijar el catter a la piel.

Disco de fijacin
Equipo para
conexin y lavado

Entrada
del catter

puede conectarse directamente al sistema co- Tabla 1

lector o mediante un equipo intermedio que per-
mite lavarlo.
8. Volver a comprobar la posicin del catter me-
diante aspiracin.
9. Suturar el catter a la piel.
10. Conectar el catter al sistema colector de orina.
11. Colocar apsito estril.
Aplicar solucin de povidona yodada a la piel.
Cubrir con gasa estril.
Tcnica para la cistostoma
1 . Confirmar por palpacin que la vejiga est
distendida.
2. Rasurar, preparar y cubrir con campos la zona
suprapbica.
3. Utilizar guantes y preparar el campo operatorio.
4. Infiltrar anestesia local.
5. Incisin cutnea.
6. Introducir el trocar en la vejiga.
7. Cateterizar la vejiga.
8. Volver a comprobar la posicin del catter mediante
aspiracin.
9. Suturar el catter a la piel.
10. Conectar el catter al sistema colector de orina.
11. Colocar el apsito estril.

79
 Sujetar el catter y el apsito sobre la piel, con
debemos descomprimir gradualmente la vejiga cl-
esparadrapo.
nicamente distendida.

COMPLICACIONES Perforacin del intestino . Vejiga no distendida o

posicin inadecuada de la aguja. Por este moti-
Hematuria. La hemorragia, en general, no tiene mu- vo, siempre se debe palpar la vejiga distendida,
cha importancia, y se produce por laceracin de un no pinchar nunca a ms de 4 cm por encima del
vaso submucoso o por descompresin demasiado pubis, y no pinchar nunca fuera de la lnea me-
rpida de una vejiga crnicamente distendida. Por ello, di a.

80
 Dilisis peritoneal

INTRODUCCION EQUIPO NECESARIO

La dilisis permite la separacin de molculas en fun- Preparacin de la piel.

cin de su tamao al pasar a travs de una mem- Gasas estriles.
brana dializante. En el tratamiento de la insufi- Solucin de povidona yodada.
ciencia renal, las tcnicas ms utilizadas son la Solucin de alcohol-acetona.
hemodilisis y la dilisis peritoneal. En la dilisis pe-
ritoneal se realiza una depuracin extrarrenal in- Campo estril.
yectando en la cavidad peritoneal un lquido de
Mascarilla, bata estril y guantes estriles.
dilisis, extrayndolo despus, cuando ya se ha
cargado de sustancias de desecho o de sustancias 4 paos estriles o pao fenestrado estril.
txicas en el caso de intoxicacin. El peritoneo de-
sempea el papel de membrana de dilisis. La he- Anestesia local.
modilisis o depuracin en el rin artificial crea Jeringa de 5 ml.
una derivacin sangunea tratando la sangre en un Agujas para infiltrar:
hemodializador. Esta tcnica puede llevarse a cabo Calibre 21, de 4 cm.
tanto en centros especiales como en el domicilio del Calibre 25, de 1,5 cm.
enfermo. En general, se practica con mucha ma- Lidocana al 1 %, 10-20 ml.
yor frecuencia que la peritoneal, aunque ambos
mtodos son traumticos para el enfermo y no es- Equipo para dilisis
tn exentos de riesgos.
Solucin para dilisis peritoneal (dextrosa al 1,5 %
y 4,25 % en solucin electroltica estable con he-
parina, 1 .000 unidades/litro).
INDICACIONES Catter para dilisis peritoneal con fiador.
Equipo para dilisis.
Insuficiencia renal con hiperkalemia, hiperazoemia Hoja de bistur n. 11.
o sobrecarga de lquidos Tijeras para suturas.
Jeringa de 10 ml.
Suero fisiolgico, 30 ml.
CONTRAINDICACIONES Seda quirrgica 2-0 con aguja curva cortante
triangular o taper-cut.
leo paraltico. Porta-agujas.
Mltiples operaciones abdominales previas (con-
traindicacin relativa). Apsitos.
Ciruga abdominal reciente (contraindicacin relativa). Gasas estriles.

81
Vendaje adhesivo.
Esparadrapo de papel. Figura 1.
Lugares de
Recipiente. puncin
Pomada de povidona yodada. para la
colocacin
Solucin desinfectante. del catter,
donde se
debe infiltrar
Posicin. el anestsico
Decbito supino. local una
vez
Vejiga vaca. preparado el
campo. I \'

TECNICA

1. Rasurar, desinfectar y preparar el campo de re-

gin cutnea infraumbilical.
5cm
2. Infiltrar con anestesia local.
5 cm por debajo del ombligo, en la lnea media.
Otros sitios alternativos para evitar cicatriz ab-
dominal son:
a) Lnea media supraumbilical.
b) Punto de Mallory izquierdo o derecho: tra-
zando una lnea entre el ombligo y la cres-
ta ilaca anterosuperior, a nivel de la unin
del tercio medio con los dos tercios laterales.

3. Hacer una incisin de 4 mm en la piel, con el

bistur n. 11.
4. Colocar en la incisin el catter para dilisis pe-
ritoneal con el fiador.
Dejar que el fiador sobresalga 3 cm de la punta
del catter.
Mantener el catter en la lnea media, perpen-
dicular a la pared abdominal.
5. Pedir al paciente que levante la cabeza para po-
ner tensa la pared abdominal.
6 Introducir el catter para dilisis en la cavidad
peritoneal.
Utilizar las dos manos: Una para hacer fuerza y
la otra para evitar la excesiva penetracin en el
abdomen.
Avanzar lentamente el fiador y el catter has-
ta que hayan penetrado en la cavidad perito-
neal.
7 Hacer avanzar el catter de dilisis perito-
neal.
Dirigir el catter hacia la fosa ilaca (derecha o iz-
quierda).
Avanzar suavemente el catter, mientras se reti-
ra el fiador.
No debe introducirse el fiador con el catter.
Comprobar que todos los orificios del catter es-
tn dentro de la cavidad peritoneal.
Si el paciente tiene dolor, retirar ligeramente el ca-
tter.
8. Confirmar la posicin intraperitoneal.
La salida de lquido confirma la posicin intra-
peritoneal.
Si no sale lquido, la irrigacin con suero fisiolgico
y posterior aspiracin por el catter confirman
tambin la posicin intraperitoneal.

82
 Figura 2.
Colocar en la incisin el
catter para dilisis
peritoneal con fiador.

La mano derecha
asegura la posicin

La mano izquierda
controla dicha posicin

9. Fijacin del catter.

Asegurar la pinza de fijacin a la pared abdo-
minal con vendaje adhesivo.
Tambin se puede fijar el catter con un punto a
la piel (opcional), para mayor seguridad.
10. Recortar el catter.
Dejar unos 5 cm por fuera de la pared abdo-
minal.
11. Conexin del catter con el sistema de, tubos
de dilisis.
12. Colocar apsito.
Apsito de gasa estril alrededor del catter.
Vendaje adhesivo para cubrir el apsito.
Poner el recipiente boca abajo para proteger el
catter.
83
 13. Comenzar la dilisis.
Figura 3.
Introducir
Introducir rpidamente 2 litros de solucin.
el catter Si el paciente sufre molestias, el volumen pue-
para
de reducirse a 1 1/2 litros.
dilisis
en la Dejar 30 a 45 minutos de intervalo antes de co-
cavidad nectar el sistema de recogida.
peritoneal.
Colocar la botella en el suelo para facilitar el
drenaje por gravedad.
Recortar el catter.

Lnea alba
Punta del fiador

El fiador se retira cuando

el catter est colocado
en su lugar

Snfisis del pubis

Figura 4a.
Introducir el catter de dilisis
peritoneal, sujetando el
fiador, en la direccin elegida
hasta notar resistencia para
progresar.

Vejiga

84
 Tabla 1
Tcnica para la dilisis peritoneal

1. Rasurar, desinfectar y preparar el campo de la regin

cutnea infraumbilical.

2. Infiltrar anestesia local.

3. Hacer una incisin de 4 mm en la piel.

4. Colocar en la incisin el catter para dilisis

peritoneal con el fiador.

5. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner

tensa la pared abdominal.

6. Introducir el catter para dilisis en la cavidad

peritoneal.

7. Hacer avanzar el catter de dilisis peritoneal.

8. Confirmar la posicin intraperitoneal.

9. Fijacin del catter.

10. Recortar el catter.

11. Conexin del catter con el sistema de tubos de

dilisis.
Insercin pbica
de los rectos mayores 12. Colocar apsito.

Figura 4b. 13. Comenzar la dilisis.

Figura 5.
Fijar la posicin del
catter. Una vez
introducido ste, se
retira el fiador y se
procede a fijarlo
con vendaje
adhesivo o punto a
la piel. Apsito de fijacin a la piel

85
 Figura 6.
Recortar el catter.

Sistema de tubos de dilisis

Figura 7.
Conectar el catter al sistema
de tubos de dilisis.
 Figura 8.
Colocar el apsito.
COMPLICACIONES
Hemorragia en el sitio de puncin . Laceracin de al-
gn vaso, especialmente los epigstricos. Se evitar,
realizando la puncin en la lnea media o por fue-
ra de la vaina del msculo recto anterior.
Perforacin intestinal . Asa intestinal adherida al pe-
ritoneo anterior o en caso de leo paraltico. Por ello,
no se debe colocar el catter a travs de cicatrices
quirrgicas. Y no se debe avanzar el fiador una vez que
se ha penetrado en la cavidad peritoneal. Asirnismo,
se evitar la dilisis peritoneal en presencia de asas in-
testinales dilatadas (conveniente realizar previamen-
te una radiografa simple de abdomen en decbito).
Hemorragia intraperitoneal . Lesin de vasos epi-
ploicos o mesentricos. Evitar que el fiador penetre
demasiado, no avanzar el fiador una vez se haya
penetrado en la cavidad peritoneal, e introduci - el ca-
tter con suavidad y si notamos resistencia, cambiar
su orientacin.
87
Perforacin de vejiga. Vejiga llena o puncin de-
masiado cerca del pubis o ngulo de penetracin
demasiado agudo. Hay que asegurarse antes de em-
pezar que la vejiga est vaca, e insertar el fiador
perpendicularmente a la pared abdominal hasta pe-
netrar en la cavidad peritoneal.
Perforacin de tero . Debido a penetracin del ca-
tter o del fiador dentro del tero aumentado de ta-
mao por embarazo u otra patologa (fibromas). De-
bemos considerar el embarazo como contraindicacin
para la paracentesis a nivel de la lnea media abdo-
minal, y ante la sospecha de patologa uterina hay que
descartarla previamente.
Insuficiencia respiratoria . Elevacin del diafragma,
secundaria a distensin abdominal. Se evitar dis-
minuyendo el volumen de intercambio de lquido.
Dolor abdominal . Por distensin peritoneal. Por ello,
hay que comprobar la correcta colocacin del catter,
y lo podremos prevenir aadiendo 5 ml de lidocana
al 1 % a botellas alternas de solucin para dializar y
disminuyendo el volumen de intercambio de lquido.
Dificultad al introducir la solucin para dilisis.
Obstruccin del catter por cogulos sanguneos o
88
por fibrina o tejido epiploico. Por ello, se utilizar so-
lucin para dializar con 1.000 unidades de hepari-
na por litro, y se colocar la punta del catter en el
lado izquierdo o derecho de la pelvis.
Dificultad para recuperar la solucin dializada.
Obstruccin del catter por cogulos sanguneos o
por fibrina o tejido epiploico. Si el catter est en
posicin correcta y no est obstruido, pero no dre-
na bien: Girar al paciente hacia el lado en que est
situado el catter y elevar la cabecera de la cama. Si
aun as no drena bien, movilizar el catter o cambiarlo
al lado opuesto.
Tabla II
Complicaciones de la dilisis peritoneal
Hemorragia en el sitio de puncin.
Perforacin intestinal.
Hemorragia intraperitoneal.
Perforacin de vejiga.
Perforacin de tero.
Insuficiencia respiratoria.
Dolor abdominal.
Dificultad para introducir la solucin para dilisis.
Dificultad para recuperar la solucin dializada.
 Cu l docentesis

Tubo estril para cultivo.

INTRODUCCION
Tubos para observacin de la coagulacin.
La culdocentesis es un procedimiento diagnstico Portaobjetos para extensin citolgica.
de rutina, no slo frente a problemas netamente gi-
necolgicos, sino en muchos otros casos de abdomen
Posicin.
agudo en que se sospecha presencia de contenido en
el fondo de saco de Douglas, cuyo examen ser de- De litotoma o ginecolgica.
finitivo para el diagnstico.

TECNICA
INDICACIONES
1. Efectuar examen plvico y retrovaginal.
Retencin de sangre, pus o lquido intraperitoneal Comprobar la posicin del tero.
en fondo de saco de Douglas.
Averiguar si el fondo de saco est ocupado.
Existencia de masas en los anejos.
EQUIPO NECESARIO
2. Colocar el espculo de Graves.
Preparacin de la vagina.
Gasas estriles.
3. Preparar la pared vaginal.
Solucin de povidona yodada.
Pinzas largas.
4. Elevar el cuello uterino.
Campo estril.
Pinzar el labio posterior del cuello con la pinza
de cuello.
Anestesia local.
Ejercer una ligera traccin hacia arriba.
Jeringa de 3 ml.
Aguja de puncin lumbar calibre 22, de 7,5 cm.
5. Infiltrar anestesia local.
Lidocana al 1 %, 10 ml.
Utilizar una jeringa de 3 ml con aguja de puncin
lumbar, calibre 22.
Puncin. Inyectar en la lnea media, inmediatamente por
Espculo vaginal tipo Graves o desechable. detrs del fondo de saco posterior.
Pinza para cuello de tero.
Jeringa con mbolo de 3 anillos, de 10 ml. 6. Introducir la aguja para culdocentesis.
Aguja de puncin lumbar, calibre 18, de 7,5 cm. Mantener el cuello en traccin con la pinza.

89
 Uretra

Cuello uterino

Figura 1.
Elevar el cuello uterino.

Utilizar la jeringa de anillos de 10 ml con aguja Si se obtiene pus, introducirlo en un tubo est-
de puncin lumbar calibre 18. ril para cultivo y solicitar una tincin de Gram.
Introducir rpidamente la aguja a travs del ha- Cultivar el lquido para aerobios, anaerobios y
Neisserias.
bn anestsico siguiendo una direccin parale-
la al eje del tero. Si se aspira un lquido seroso, la puncin se
considera satisfactoria, pero el resultado de la cul-
docentesis es negativo; si se considera necesa-
7. Aspirar el fondo de saco. rio, puede pedirse examen citolgico del lqui-
Si se aspira sangre, introducirla en un tubo de do obtenido. Si no se obtiene lquido, sacar la
ensayo con tapn. aguja y repetir el paso n. 6.
La ausencia de cogulos confirma la presencia
de sangre intraperitoneal. 8. Retirar la aguja.
90
 Tabla 1
Tcnica para la culdocentesis

1. Efectuar examen plvico y retrovaginal. 5. Infiltrar anestesia local.

2. Colocar el espculo de Graves. 6. Introducir la aguja para culdocentesis.

3. Preparar la pared vaginal. 7. Aspirar el fondo de saco.

4. Elevar el cuello uterino. 8. Retirar la aguja.

91
 Utero

Recto

Figura 3.
Aspiracin del fondo
de saco.

COMPLICACIONES
Hemorragia intraperitoneal . Aguja dirigida lateral-
Aspiracin de aire o heces. Aguja dirigida hacia rec- mente, que punciona las venas mesentricas o pl-
to. Se debe insertar la aguja en el vrtice del fondo vicas. Por ello, dirigiremos la aguja hacia la lnea
de saco y paralela al eje del tero. media.

92
 Cateterizacin de va
venosa aerifrica
Angiocatteres (Abbocath).
INTRODUCCION
Intracatteres (Venocath, Drum, Vigon).
La canalizacin de una va venosa perifrica es un Esparadrapo estril.
procedimiento de rutina, de fcil ejecucin, y en el Apsito estril.
que los riesgos a correr son mnimos, siempre que se Solucin a perfundir.
realice de una forma correcta. Todo mdico debe
Equipo de infusin.
conocer su tcnica de realizacin, que queda per-
fectamente descrita en nuestras ilustraciones. Llave de tres pasos.
Tapn de ltex (si precisa).
Soporte de suero.
INDICACIONES
Preparacin del personal.
Administracin de frmacos. Lavado quirrgico de las manos.
Administracin de fluidos. Guantes estriles.

Preparacin del paciente.

CONTRAINDICACIONES
Colocacin en la posicin adecuada, buscando la
vena ms cmoda para el paciente, teniendo en
Ninguna.
cuenta la duracin que deseamos de esa va.

EQUIPO NECESARIO
TECNICA
Preparacin de la piel.
1. Seleccin del sitio de puncin.
Gasas estriles o algodn.
Cuanto ms temporal vaya a ser la va, mcs dis-
Solucin de Povidona yodada o alcohol al 70 %. tal debe er la puncin. Las venas proximales de-
ben res( varse para cateterizacin de va central.
Preparacin del campo estril.
Paos estriles. 2. Desinfeccin de la zona.
Guantes estriles.
3. Preparar y colocar el campo.
Equipo para la intervencin.
4. Colocar el compresor.
Batea. Unos 20 cm por encima de la vena elegida.
Compresor.
Aguja epicraneana o palomilla. 5. Utilizar guantes. i

93
 Figura 1.
Estabilizacin de la vena en el tejido
subcutneo y puncin de la piel.
A. Palomilla.
B. Angiocatter.

Figura 2.
Puncin de la vena.
A. Palomilla.
B. Angiocatter.

94
6. Estabilizacin de la vena (tig. 1). 9. 1-IJacln del catter con esparadrapo es eral en
Traccionar ligeramente la piel suprayacente con la zona de insercin, cubrindola con un apsi-
el dedo pulgar de la mano izquierda para evitar to estril (fig. 3).
deslizamientos laterales.
10. Anotar la fecha de colocacin.
7. Puncin y canalizacin (fig. 2).
Situar la aguja paralela a la vena y puncionar
con una inclinacin de 10-20 y con el bisel ha- Tabla 1
cia arriba hasta ver refluir la sangre (en catte- Tcnica para la cateterizacin
res menores de 1 8G no refluir). de va venosa perifrica
Si es un angiocatter o similar, retire fiador. Si
1. Seleccin del sitio de puncin.
utiliza un intracatter, puncione la vena e intro-
duzca el catter (que se habr llenado de san- 2. Desinfeccin de la zona.
gre), si nota resistencia no fuerce y retroceda e 3. Preparar y colocar el campo.
intntelo de nuevo. Una vez introducido el catter,
4. Colocar el compresor.
retire la aguja y cbrala con la proteccin de
plstico. 5. Utilizar guantes.
6. Estabilizacin de la vena.
8. Comprobacin de la canalizacin. 7. Puncin y canalizacin.
Retirar el compresor y conectar el equipo de per- 8. Comprobacin de la canalizacin.
fusin adaptndolo a la llave de tres pasos si fue-
ra necesario. Abrir la llave y ajustar el ritmo de go- 9. Fijacin del catter.
teo. Si se forma un hematoma o hinchazn, retirar 10. Anotar la fecha de colocacin.
el catter, comprimir y seleccionar otro sitio.

Figura 3.
Fijacin del catter.

95

PRECAUCIONES
Canalice siempre una va de las extremidades su-
periores.
Evite la puncin de los miembros inferiores.
Elija preferentemente una vena alejada de la flexu-
ra del codo, no por su grosor, sino por el tacto.
Elija el tamao de la luz de la aguja en consonancia
con el grosor de la vena, y en funcin del volumen
y el caudal a perfundir.
Controle la permeabilidad de la va que se justifi-
car con el reflujo de sangre.
Si las venas son pequeas o poco aparentes puede
mejorarse la dilatacin, dando masaje de retorno
venoso.
COMPLICACIONES
Hematoma . Rotura venosa por tcnica inadecuada
o punciones repetidas. Lo evitaremos con una tc-
nica correcta y no puncionando repetidas veces una
misma vena.
Flebitis. Infusin de sustancias hipertnicas o irri-
tantes. Por ello, para la inyeccin de estas sustan-
cias canalizaremos una va central.
Embolismo del catter. Se produce por la seccin
del extremo dista) del angiocatter tras retirar y vol-
ver a introducir el fiador metlico, o por la seccin
96
del intracatter tras retirar el catter a travs de la
aguja en posicin intravenosa. Nunca debemos re-
tirar el intracatter con la aguja en posicin intra-
venosa, pues sta puede desgarrar a aqul, ni rein-
troducir el fiador en caso de angiocatteres.
Puncin arterial . Tanto la propia puncin, como la
infusin de ciertos agentes (barbitricos) puede pro-
vocar arterioespasmo. Lo podremos evitar estabilizando
la vena para que no se produzcan desplazamientos
laterales de la misma durante la puncin.
Perfusin extravenosa . Colocacin del catter en el
tejido subcutneo; en general es inocua, pero pue-
de a veces producir necrosis subcutnea. Siempre
se debe comprobar la colocacin intravenosa del
catter, observando si se forma un hematoma o hin-
chazn al perfundir el suero, o si refluye la sangre al
situar el suero por debajo del nivel de puncin.
Infeccin . Mala tcnica asptica o canalizacin de
una vena durante demasiado tiempo. Por este mo-
tivo, la puncin de una va venosa siempre debe ser
asptica.
Tabla II
Complicaciones
Hematoma.
Flebitis.
Embolismo del catter.
Puncin arterial.
Perfusin extravenosa.
Infeccin.

INTRODUCCION
La canalizacin de una va central es hoy en da
un procedimiento de frecuente ejecucin en los
Centros Hospitalarios, debido al incremento de
pacientes graves o que requieren teraputica intra-
venosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr
son mnimos si se guardan rigurosamente las indi-
caciones y se respetan las claras contraindicacio-
nes. Debe realizarse siempre en perfectas condi-
ciones de asepsia. En general se usa la vena
yugular interna o la vena subclavia, y rara vez la
femoral. Se elegir aquella con la que se est ms
familiarizado, tanto con la propia puncin venosa
como con sus complicaciones. Para algunos auto-
res la va central de eleccin es la vena yugular
debido al menor nmero de complicaciones que
conlleva, sin embargo, es una va ms incmoda
para el paciente que la subclavia.
INDICACIONES
Administracin de sustancias hiperosmolares
(nutricin parenteral, dextrosa hipertnica, etcte-
ra).
Administracin de drogas vasoactivas (dobutami-
na, dopamina).
Monitorizacin de la Presin Venosa Central.
Establecimiento de una va venosa de urgencias.
Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
Aporte de volumen de forma rpida y cuantiosa.
Plasmafresis.
Hemodilisis.
Colocacin de marcapasos transvenoso.
98
va venosa central
CONTRAINDICACIONES
Precaucin en caso de alteraciones importantes de
la coagulacin, sobre todo con la vena subclavia
por la incapacidad de hacer hemostasia por com-
prensin.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles o algodn.
Solucin de Povidona yodada.
Preparacin del campo estril.
Paos estriles con y sin fenestracin.
Guantes estriles.
Equipo para la intervencin.
Catter de subclavia de 14G o venocath u otros
catteres especficos (de gran calibre, 6-8G o cat-
teres de 2 3 luces), gua metlica, dilatador y
aguja de puncin.
Anestesia local (Lidocana) sin vasoconstrictor.
Dos jeringas de 10 cc., estriles.
Dos agujas I.M. o I.V., estriles.
Gasas estriles.
Bistur desechable o tijera estril.
Equipo de curas estril.
Seda atraumtica del n. 00.
Esparadrapo estril.
Apsito estril.
TECNICAS PARA LA PUNCION
Solucin de infusin.
Y CANALIZACION SUBCLAVIA
Equipo de infusin.
Llave de tres pasos.
1. Seleccin de la tcnica.
Tapn de ltex (si precisa). Existen varias vas de abordaje de esta vena,
Soporte de suero. tanto supra como infraclaviculares. Sin embar-
go, la ms ampliada es la infraclavicular descri-
ta por Aubaniac.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos. 2. Desinfeccin de la zona.
Guantes estriles. 3. Preparar y colocar el campo (fig. 1).
Gorro, bata y mascarilla (a ser posible). Lo ms estril posible, realizndolo idealmente
con gorro, bata y mascarilla.
Preparacin del paciente. 4. Utilizar guantes estriles.
Decbito supino, en Trendelemburg 10-20, con 5. Identificar los puntos anatmicos de referen-
la cabeza girada hacia el lado contralateral a la
cia (fig. 2)
puncin. Almohadilla bajo los hombros.

Figura 1.
Colocar en posicin
al paciente y preparar
el campo.

99
 Arteria subclavia

1 costilla
Clavcula

Vena subclavia Figura 2.

II costilla Identificar los puntos
anatmicos de referencia.

6. Anestesiar la zona (fig. 3).

Infiltracin con anestsico local (Lidocana) al
1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto
que vayamos a utilizar despus.

7. Puncin y canalizacin.
Se realiza a nivel de la unin del tercio medio
con el tercio interno de la clavcula, y aproxi-
madamente 1 cm (fig. 4) por debajo de sta,
dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa
supraesternal (fig. 5). La puncin se realiza con
la aguja conectada a una jeringa y aspirando.

8. Insercin de la gua.
Una vez localizada la vena (entrada rpida de
sangre venosa en la jeriga), se procede a la
introduccin de la gua metlica por la luz de
dicha aguja (fig. 6).

9. Retirar la aguja de puncin.

Debe realizarse con cuidado de no sacar la
gua metlica.

10. Dilatacin del trayecto.

Se introduce a travs de la gua un dilatador
que se retirar posteriormente.
Figura 4.
Insertar la aguja 1 en
direccin caudal respecto
a la clavcula.

Figura 5.
Insertar la aguja y diri;;irla
hacia la fosa
supraesternal; aspirar.

Figura 6.
Introducir la aguja, aspirando
suavemente. Cuando la sangre venosa
retome libremente, retirar la jeringa y
deslizar la gua metlica a travs de
la aguja hacia la vena subclavia.

101
11. Insercin del catter.
Introducir el catter a travs de la gua metli-
ca avanzando unos 15-20 cm en el adulto.
Este debe avanzar sin ningua resistencia. A
veces es til volver la cabeza hacia el lado
homolateral de la puncin. Aspirar, y despus
hacer pasar una jeringa llena de solucin sali-
na por la cnula (fig. 7).
12. Comprobar la correcta canalizacin.
Conectar el equipo de perfusin. El goteo pul-
stil indicar que el catter est en ventrculo.
Al bajar el suero la sangre debe refluir por el
sistema, indicando su situacin adecuada.
13. Fijacin del catter.
Con un punto seda atraumtica del n. 00 en
la zona de insercin, cubrindola con un ap-
sito estril (fig. 8).
14. Auscultar el hemitrax donde se ha realizado
la puncin.
15. Comprobacin radiolgica.
Se realizar radiografa de trax para compro-
Figura 7.
Aspirar y hacer pasar una
jeringa llena de solucin
salina por la cnula.
102
bar la correcta localizacin de la punta del
catter y excluir un neumotrax.
16. Anotar la fecha de colocacin.
Tabla i
Tcnica para la puncin y canalizacin subclavia
1. Seleccin de la tcnica.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Utilizar guantes estriles.
5. Identificar los puntos anatmicos de referencia.
6. Anestesiar la zona.
7. Puncin y canalizacin.
8. Insercin de la gua.
9. Retirar la aguja de puncin.
10. Dilatacin del trayecto.
11. Insercin del catter.
12. Comprobar la correcta canalizacin.
13. Fijacin del catter.
14. Auscultar el hemitrax.
15. Comprobacin radiolgica.
16. Anotar la fecha de colocacin.

TECNICA PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION YUGULAR
1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
Figura 9.
Infiltrar el anestsico
I local
Figura 8.
Colocar apsito.
4. Anestesiar la zona (fig. 9).
Se anestesiar ampliamente la zona donde se
va a efectuar la puncin con Lidocaria sin
vasoconstrictor.
5. Puncin y canalizacin.
Existen muchas tcnicas segn el abordaje se
haga por fuera o por dentro del msculo ester-
nocleidomastoideo (ECM), las dos tcnicas ms
empleadas son la posterior de Jernigan y la
media o supraclavicular de Daily.
103
* Jernigan: La puncin se realiza por fuera del
ECM, unos 3 cm por enzima de la clavcula, y
dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal
(fig. 10).
* Daily: La puncin se realiza en el tringulo
de Sedillot, formado por las inserciones ester-
nal y clavicular del msculo ECM. La aguja se
dirige en el plano sagita) y con una inclinacin
de 30 (fig. 11).
Figura 11.
Va supraclavicular.
En ambos casos la puncin se realiza con la
aguja conectada a una jeringa y aspirando (pre-
viamente se puede intentar localizar la vena
con una aguja I.M.)
Un mtodo alternativo para localizar la vena
consiste en infiltrar el anestsico local con una
aguja espinal alojada dentro de la aguja de
puncin y, cuando se presente el reflujo de
sangre, deslizar la aguja de puncin hacia la
vena y retirar la aguja espinal (fig. 12).
Figura 10.
Insertar la aguja de
cateterizacin, dirigirla
hacia la fosa
supraesternal y aspirar.
6. Insercin de la gula.
Una vez localizada la vena (entrada rpida de
sangre venosa en la jeringa), se procede a la
introduccin de la gua metlica por la luz de
dicha agua (fig. 13).
7. Retirar la aguja de puncin.
Debe realizarse con cuidado de no sacar la
gia metlica.
8. Dilatacin del trayecto.
Se introduce a travs de la gua un dilatador
que se retirar posteriormente.
9. Insercin del catter.
Insertar el catter a travs de la gua metlica
avanzando unos 15 cm en el adulto.
Figura 12.
Mtodo alternativo:
A. infiltrar el anestsico local con una
aguja espinal alojada por dentro de
la aguja de puncin.
B. Deslizar la aguja de puncin hacia
la vena y retirar la aguja espinal.
1 o. Comprobar la correcta canauzacion.
Conectar el equipo de perfusin y colocarlo
por debajo del nivel del enfermo. El reflujo de
sangre por el sistema nos indicar la correcta
colocacin del catter.
11. Fijacin del catter.
Con seda atraumtica del n. 00 en la zona de
insercin, cubrindola con un apsito estril
(fig. 14).
12. Comprobacin radiolgica.
Se realizar radiografa de trax para compro-
bar la correcta localizacin de la punta del
catter.
13. Anotar la fecha de colocacin.
105
 Figura 13.
Cuando la sangre venosa retome
libremente, retirar la jeringa y
deslizar la gua metlica a travs
de la aguja hacia la vena yugular
interna.

Tabla 11
Tcnica para la puncin y canalizacin yugular

1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes estriles.
4. Anestesiar la zona.
5. Puncin y canalizacin.
6. Insercin de la gua.
7. Retirar la aguja de puncin.
8. Dilatacin del trayecto.
9. Insercin del catter.
10. Comprobar la correcta canalizacin.
11. Fijacin del catter.

Figura 14. 12. Comprobacin radiolgica.

Colocar el apsito. 13. Anotar la fecha de colocacin.

106

TECNICA PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION FEMORAL
1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
Se anestesiar ampliamente la zona donde se
va a efectuar la puncin con Lidocana sin
vasoconstrictor.
5. Puncin y canalizacin.
Con el paciente en decbito supino y ligera
abduccin de la cadera se puncionar 2-3 cm
por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm
media) a la pulsacin arterial.
6. El resto de la tcnica es igual que el descrito
para la vena subclavia.
PRECAUCIONES
Comprobacin radiolgica.
- Evitar el acodamiento del catter.
- Controlar la permeabilidad de la va que se
justificar con el reflujo de sangre.
COMPLICACIONES
Hematoma. Tcnica inadecuada o punciones repe-
tidas. Lo evitaremos con una tcnica correcta y no
puncionando repetidas veces una misma vena.
Tabla III
Complicaciones
Hematoma.
Flebitis.
Embolismo areo o dei catter.
Puncin arterial.
Perfusin extravenosa.
Quilotrax.
Flebitis. Infusin de sustancias hipertnicas o irri-
tantes.
Embolismo areo o del catter. Nunca retirar el
catter con la aguja de puncin en posicin intra-
venosa, pues sta puede desgarrar a aqul o inclu-
so la vena.
Puncin arterial . Puncin de la arteria subclavia o
yugular, segn la tcnica elegida. Para evitar esta
complicacin introduciremos la aguja de puncin
con una adecuada inclinacin, como se puede
observar en las figuras.
Perfusin extravenosa . Colocacin del catter en
el tejido subcutneo. Siempre se debe comprobar
la colocacin intravenosa del catter, observando
si refluye la sangre al situar el suero por cebajo
del nivel de puncin.
Quilotrax . Cuando se realiza la puncin subcla-
via o yugular (tcnica de Daily) en el lado izquier-
do hay riesgo potencial de lesionar el conducto
torcico que desemboca en el confluente ygulo
subclavio izquierdo.
Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrtorax. Se
produce por la puncin pleural durante la ejecu-
cin de la tcnica. Lo evitaremos introduciendo la
aguja de puncin con una inclinacin adecuada
(fig. 4).
Sepsis por catter. Mala tcnica asptica o canali-
zacin de una vena durante demasiado tiempo.
Por este motivo, la puncin de una va venosa
siempre debe ser asptica.
Trombosis venosa.
Arritmias y/o perforacin de cavidades ventricu-
lares. La colocacin ptima de una va ceniral es
en la vena cava superior en los ltimos 3 cm antes
de la entrada en la aurcula derecha, debiendo
evitarse la colocacin en cavidades cardiacas para
minimizar las complicaciones.
Hematoma retroperitoneal . En caso de puncin
de vena femoral.
Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrotrax.
Sepsis por catter.
Trombosis venosa.
Arritmias y/o perforacin de cavidades
ventriculares.
Hematoma retroperitoneal (v. femoral).
107
 Colocacin de un tubo de trax
INTRODUCCION
La colocacin de un tubo endotorcico es una
tcnica sencilla que todo mdico debe conocer.
Los riesgos de esta tcnica son mnimos siempre
que respetemos sus indicaciones y la realicemos
de una forma reglada, siguiendo unos pasos que
se describen a continuacin.
INDICACIONES
Neumotrax a tensin.
Neumotrax postraumtico y postquirrgico.
Neumotrax yatrognico secundario a canaliza-
cin de vas centrales.
Neumotrax en ventilacin mecnica.
Neumotrax espontneo mayor del 20% o situa-
cin clnica comprometida.
Hemotrax.
Derrame pleural no controlado.
Quilotrax.
Empiema, lquido pleural con pH menor de 7.0,
pus o infeccin.
CONTRAINDICACIONES
Coagulopata grave (deber ser corregida previa-
mente, excepto en situaciones de emergencia).
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel
Gasas estriles.
Solucin de Povidona yodada.
108
Preparacin del campo estril.
Paos estriles.
Guantes estriles.
Anestesia local.
Jeringa de 10 cc, estril.
Aguja intramuscular estril.
Lidocana al 1 2 %, 10 cc.
Equipo para la intervencin.
Bistur desechable del n 11.
Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de diseccin
roma.
Pinza de Kocher para clampar el tubo.
Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll),
segn el material que vayamos a drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Lquido: 24-28-32.
Pus o sangre: 28-32-36 French.
Sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cma-
ras (Pleur-evac, Drenotrax).
Seda atraumtica del n. 0.
Gasas estriles.
Apsito estril.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos.
Guantes estriles.
Preparacin del paciente.
Colocacin en decbito supino semiincorporado
(fig. 1). Si introducimos el tubo en la lnea axilar
media, adems, colocaremos al paciente ligera-
mente oblicuo (se puede ayudar con un pao
doblado debajo de la escpula ipsilateral) y con
la mano situada detrs de la cabeza (fig. 2).
Figura 1.
Posicin para una sonda
apical anterior.

Figura 2.
Posicin para una sonda
basilar o apical lateral.

109
 2. Desinfeccin de la zona.
TCNICA
Limpieza de la zona con Povidona yodada.

Existen varios mtodos para introducir un tubo

de drenaje pleural, siendo los dos ms utilizados,
la tcnica de diseccin roma y la tcnica de Sel-
dinger. A continuacin describimos la tcnica de
diseccin roma.
1. Eleccin del sitio de insercin.
Para drenar un neumotrax introduciremos el
tubo a nivel del 29 espacio intercostal, lnea
mediovicular, aunque tambin puede hacerse
en el 52 espacio intercostal, lnea axilar
media. Para drenar fluidos insertaremos el
tubo a nivel del 5 espacio intercostal, lnea
axilar media.
3. Preparar y colocar el campo estril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona (fig. 3).
Infiltrar con anestsico local la piel, tejido
celular subcutneo y posteriormente avanzar
hasta el periostio infiltrndolo igualmente.
Avanzar por encima del borde superior de la
costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la
presencia de lquido pleural, sangre o aire,
segn sea el caso, y retirar lentamente. Cuan-
do deje de aspirar, inyectar un bolo de anest-
sico para anestesiar la pleura.

Figura 3.
Infiltrar el anestsico
local, aspirar para
confirmar la presencia
de un neumotrax,
hemotrax o derrame
pleural.
Pleura parietal

Pulmn

Infiltracin con lidocana

110
6. Incisin de la piel y tejido subcutneo. zacin (fig. 5). Esta diseccin se realizar
Realizar una incisin de aproximadamente 2 siempre junto al borde superior de la costilla
cm por debajo del espacio elegido, que per- inferior, para evitar la lesin del paquete vas-
mitir el paso del dedo ndice (fig. 4). culonervioso intercostal.

7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos. 8. Penetracin en el espacio pleural.

Se proceder a la diseccin roma, mediante Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en
mosquito o pinza de Kelly, de los msculos la cavidad pleural (saldr aire o lquido:. Tam-
intercostales, creando as una pequea tuneli- bin puede hacerse con el trocar del tubo de

Figura 4. Figura 5.
Incisin de la piel. Crear una tunelizacin.

Figura 6.
Perforar hacia dentro
del espacio pleural,

111
 trax o con el dedo ndice (tcnica preferida
por la mayora de los autores) (fig. 6).
9. Exploracin del espacio pleural.
Introducir el dedo ndice para asegurar el trayec-
to e inspeccionar la cavidad pleural (fig. 7).
10. Colocacin del tubo endotorcico.
Clampar el tubo de trax en su extremo dis-
tal con la pinza de Kocher e introducirlo en
la cavidad pleura) (fig. 8) en direccin api-
cal, para drenar un neumotrax, o postero-
basal, para drenar un derrame o un hemot-
rax. En caso de empiema el tubo hay que
colocarlo en el centro de ste, guindose por
una radiografa en proyeccin posteroante-
rior y lateral, o mediante una ecografa tor-
cica.

Figura 7.
Explorar el espacio
pleural.

Figura 8.
Introducir la sonda
endotorcica.

112
11. Conexin al sistema de drenaje (fig. 9).
La colocacin adecuada del tubo se constata
por la obtencin de burbujeo o lquido y por
la oscilacin del sello de agua con la respira-
cin.
12. Fijacin del tubo de trax.
Una vez comprobado el buen funcionamien-
to del sistema se proceder a asegurar la
posicin del tubo con seda del n 0. Dejar
dado un punto de colchonero para la retira-
da del tubo (fig. 10).
13. Colocar apsito (fig. 11).
14. Realizar una radiografa de trax de control.
15. Retirar el tubo.
El tubo lgicamente debe retirarse cuando
cese el drenado. La retirada del tubo endoto-
rcico debe hacerse durante la espiracin for-
zada, mantenindolo pinzado o conectado a
aspiracin, y procurando hacer un pliegue en
la piel para evitar la entrada de aire. Una vez
que se ha sacado el tubo, se anudar rpida-
mente el punto de colchonero que aproxima
Figura 9.
Conectar el tubo de
trax a un sistema de
drenaje de tres cmaras
con sello de agua.
113
 los bordes del orificio, se desinfecta con Povi-
Figura 10. dona yodada y se impregna la herida con
Asegurar la vaselina estril que hace una pelcula que
posicin del impide la entrada de aire. Realizar una radio-
tubo a la piel
con una sutura
grafa de trax de control.
de seda. No tiene sentido mantener pinzados los tubos
de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo en
los casos en que hayan existido prdidas areas
mantenidas, lo cual es frecuente en pacientes
con neumotrax por enfisema bulloso.

OTROS SISTEMAS . En pacientes con neumotrax

idioptico juvenil o en los asociados a canaliza-
cin de vas centrales el calibre del tubo no es
necesario que sea mayor de 10-12 F, pudiendo
utilizar procedimientos menos invasivos mediante
tcnicas y percutneas, con insercin de pequeas
cnulas en el espacio pleural y con un sistema
exterior que posee una vlvula de Heimlich (Neu-
movent) para el drenaje del mismo, que se deja
normalmente a presin atmosfrica, aunque tam-
bin, si es necesario, se puede conectar a aspira-
cin.

Figura 11.
Colocar apsito.

114
 Tabla 1
Tcnica para la colocacin de un tubo de trax
1. Eleccin del sitio de insercin.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo estril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona.
6. Incisin de la piel y tejido subcutneo.
7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos.
8. Penetracin en el espacio pleural.
9. Exploracin del espacio pleural.
10. Colocacin del tubo endotorcico.
11. Conexin al sistema de drenaje.
12. Fijacin del tubo de trax.
13. Colocar apsito.
14. Realizar radiografa de control.
Figura 12.
Sistema de drenaje
endotorcico de tres cmaras.
SISTEMAS DE DRENAJE
Cmara nica . Es el sistema cerrado ms sencillo
del drenaje torcico, el tubo de drenaje se c^Dnecta
a una varilla rgida que penetra en una botella
estril de plstico o cristal, que sirve tanto de
cmara colectora como de sello de agua. Se. vierte
en la botella cantidad suficiente de suero fisiolgi-
co para que el extremo de la varilla quede sumer-
gido unos 2 cm. Este sistema generalmente se
conecta a aspiracin (-10, -20 cm H2O) a las 24
horas. Tiene el inconveniente de que no se puede
regular el grado de aspiracin con facilidad, y que
si se drena lquido, el sello de agua aumentar
progresivamente pudiendo provocar el efecto
tapn, esto es, al irse llenando la botella con el
material drenado la presin en el frasco puede
igualar a la presin intrapleural evitando la salida
de contenido.
Sistema de tres cmaras . Consta de una primera
cmara conectada al paciente y que sirve para
recoger el lquido drenado, una segunda cmara
conectada a la primera con el sello de agua de 2
115
cm, y una tercera cmara conectada a la segunda,
al aparato de succin externo y con agua en su
interior, y que regula el grado de aspiracin en
funcin de la altura de la columna de agua (gene-
ralmente -10, -20 cm H20).
COMPLICACIONES
Hemorragia . Lesin del paquete vasculonervioso
intercostal, o de la arteria mamaria interna. Debe-
mos introducir el tubo inmediatamente por enci-
ma del borde superior de la costilla y alejado de la
lnea paraesternal.
Laceracin pulmonar. Secundaria a la insercin
brusca del tubo con trocar, produciendo hemot-
rax o neumotrax yatrognico. Por este motivo, es
preferible realizar la penetracin al espacio pleu-
ra) mediante el dedo ndice o la pinza de disec-
cin roma.
Colocacin intraabdominal , con lesin de hgado,
bazo, etctera, por eleccin de un espacio inter-
costal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos
un tubo endotorcido por debajo del 62 espacio
intercostal.
Colocacin subcutnea . Introduccin del tubo
entre la fascia endotorcica y la pleura parietal.
Observaremos que no oscila. Siempre debemos
comprobar con el dedo ndice que hemos pene-
trado en la cavidad pleural.
116
Edema de pulmn ex-vacuo. Se produce en drena-
jes importantes evacuados de forma brusca. En
estos casos se proceder a drenar lentamente la
cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos
del tubo de trax.
Obstruccin del tubo . Generalmente por cogulos
o por material de drenaje espeso. En caso de pus o
sangre debemos elegir tubos de mayor calibre.
Enfisema subcutneo . Por fuga de aire, general-
mente porque no hemos introducido suficiente-
mente el tubo y alguno de los orificios queda
localizado en el tejido subcutneo. Debemos cer-
cioraremos de que todos los orificios del tubo han
sido introducidos en la cavidad pleural.
Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo
si lleva muchos das puesto. En gran medida se
podr evitar con una buena asepsia.
Tabla II
Complicaciones
Hemorragia.
Laceracin pulmonar.
Colocacin intraabdominal.
Colocacin subcutnea.
Edema de pulmn ex-vacuo.
Obstruccin del tubo.
Enfisema subcutneo.
Celulitis.
 D renaje de abscesos
Anestesia local.
INTRODUCCION
Jeringa de 10 ml, estril.
El drenaje de abscesos es un procedimiento qui- Agujas: calibre 25G x 15 mm, calibre 21G x 40
rrgico sencillo que se puede realizar de forma mm.
ambulatoria, si bien exige haber observado perso-
Lidocana al 1 2%, 10 cc.
nalmente su ejecucin. A continuacin expone-
mos los pasos a seguir para una correcta realiza-
cin de esta tcnica.
Equipo para la intervencin.
Bistur desechable del n 15 20.
INDICACIONES Pinza de Kocher.
Jeringa de 20 50 ml (segn tamao de absceso).
Todos los abscesos deben ser drenados, una vez
Jeringa de 10 ml con aguja de 21 G x 40 mm.
que han sido diagnosticados.
Suero fisiolgico.
Agua oxigenada y solucin de povidona yodada.
CONTRAINDICACIONES
Dren de caucho o silicona (Penrose), o cinta de
gasa de 1/2 1 pulgada.
Ninguna.
Gasas y compresas estriles.
Apsito estril.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin del personal.
Preparacin de la piel.
Lavado quirrgico de las manos.
Gasas estriles o algodn.
Guantes estriles.
Solucin de Povidona y yodada.

Preparacin del paciente.

Preparacin del campo estril. Colocacin en la posicin adecuada, segn la
Paos estriles con o sin fenestracin. zona en la que se encuentre el absceso y procu-
rando que el paciente est lo ms cmodo posi-
Guantes estriles. ble.
124
 TECNICA Figura 2.
Infiltrar las capas superficia es
de la piel con anestsico local.
1. Desinfeccin de la zona.
Utilizar povidona yodada u otra solucin anti-
sptica para limpiar la zona (fig. 1).

2. Preparar y colocar el campo.

3. Utilizar guantes.

4. Anestesiar la zona.
Infiltrar las capas superficiales de la piel con
lidocana, siguiendo la direccin que llevar la
incisin (fig. 2).

5. Puncin y aspiracin.
Se introduce en el centro del absceso una agu-
ja de calibre 21, colocada sobre una jeringa de
10 mI, aspirando lentamente hasta que la sali-
da de material purulento nos indica la localiza-
cin de la zona abscesificada (fig. 3). En algu-
nas ocasiones puede ser de gran utilidad no
retirar la aguja para que nos sirva de gua al
realizar la incisin.
6. Incisin de la piel (fig. 4).
Realizar una incisin en la zona del absceso
que presente mayor fluctuacin o punto mxi-
mo de hipersensibilidad. Siempre que sea posi-
ble, realizar la incisin en la direccin de las
lneas de tensin de la piel (lneas de Langer).
No se deben realizar incisiones en cruz, ya que
stas no son necesarias, retrasan la curacin y
dan lugar a una cicatriz extensa.

7. Realizar cultivo.
Si existe inflamacin ms all del rea local del
absceso, se deber realizar cultivo del material
purulento.

8. Desbridamiento de la cavidad.
Con una pinza de Kocher separaremos al
mximo los bordes de la incisin para vaciar
el absceso (fig. 5), y posteriormente desbrida-
remos la cavidad con la ayuda de esta pinza,
Figura 1.
Desinfectar la zona con o preferiblemente introduciendo el ledo
una solucin antisptica meique por la incisin (si sta es lo suficien-
temente grande), que adems nos perriitir
125
 Figura 3. Figura 4.
Realizar una puncin, aspirando Realizar una incisin
suavemente, en la zona de siguiendo las lneas de
mayor hipersensibilidad. tensin de la piel.

garantizar un drenaje completo y asegurarnos

de que no existen cuerpos extraos en la cavi- Figura 5.
dad. Separar al mximo los
bordes de la incisin
para vaciar el absceso.

9. Limpieza de la cavidad.
Lavar la cavidad del absceso con abundante
suero fisiolgico que se inyectar a presin
en la misma, mediante la utilizacin de una
jeringa. Posteriormente, lavamos la cavidad
con agua oxigenada diluida en suero fisiol-
gico al 50% y con solucin de povidona
yodada.

10. Colocar drenaje.

Insertar un pequeo dren (Penrose) en la cavi-
dad para garantizar un drenaje continuo de la
lesin. Tambin se puede rellenar la cavidad
con cinta de gasa vaselinada que se cambiar
diariamente.

11. Colocar apsito.

Cubrir la lesin con gasas y apsito estriles.
126

Tabla 1
Tcnica para el drenaje de abscesos
1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
5. Puncin y aspiracin.
6. Incisin de la piel.
7. Realizar cultivo.
8. Desbridamiento de la cavidad.
9. Limpieza de la cavidad.
10. Colocar drenaje.
1 1 . Colocar apsito.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Localizacin de los abscesos . Los abscesos pre-
sentes en determinadas localizaciones deben ser
tratados con extremada precaucin:
Todas las infecciones que afectan el denomina-
do tringulo de la muerte pueden extenderse
hacia el seno cavernoso a travs de la vena
oftlmica, pudiendo tener consecuencias gra-
ves. Siempre que exista hinchazn bajo el can-
to interno del ojo se deber descartar la pre-
sencia de dacriocistitis.
Un absceso del dorso de la mano puede ser
reflejo de una infeccin palmar ms extensa,
como es el caso de una infeccin del espacio
membranoso proveniente de un callo palmar.
Los abscesos perineales profundos pueden
extenderse ampliamente, por lo que es preferi-
ble realizar un drenaje quirrgico bajo aneste-
sia regional o general.
Empleo de antibiticos . En la infeccin localiza-
da, el nico tratamiento necesario es el drenaje
quirrgico. Sin embargo, en pacientes diabticos o
inmunodeprimidos, infecciones de los dedos y de
la mano y en las infecciones extensas es obligato-
rio administrar antibiticos de forma concomitan-
te.
Aspiracin con aguja . En algunas ocasiones es
difcil valorar si un flemn representa la existencia
de tejido inflamado o de un absceso con mltiples
celdillas. En estos casos, la aspiracin con aguja
es de gran utilidad.
Anestesia local. Los anestsicos locales inyecta-
dos en reas inflamadas son menos eficaces,
debido al aumento de su absorcin y a que los
tejidos inflamados presentan acidosis. La pequea
cantidad de anestesia necesaria no producir
sobredosis en la mayora de los procedimientos
quirrgicos efectuados ambulatoriamente, pero se
debe conocer la dosis txica de los anestsicos
locales utilizados (no se debe administrar una
cantidad superior a 5 mg/kg de peso de lidoca-
na). La epinefrina aumenta la duracin de la
anestesia local, debido a que origina una vaso-
constriccin, pero no se pueden inyectar solucio-
nes que contengan esta sustancia en los dedos,
pene ni en la oreja, ya que ello conlleva un riesgo
de gangrena.
Vendaje de la lesin . Ayuda a que se realice la
hemostasia de la herida y evita que la superficie
cutnea se cierre prematuramente. En general, el
vendaje puede retirarse a los dos o tres das. Los
vendajes con medicamentos no ofrecen ninguna
ventaja frente al vendaje sencillo.
Diagnstico diferencial . Ante una masa inflamada
en la regin cervical, supraclavicular, axilar o
inguinal, siempre debe sospecharse como causa
de la misma, la existencia de una linfadenitis
necrosante o supurativa que puede estar produci-
da por diferentes infecciones: tuberculosis, enfer-
medad micobacteriana atpica, linfogranuloma
venreo, enfermedad por araazo de gato.
COMPLICACIONES
Hemorragia . Las zonas tisulares inflamadas que
rodean al absceso presentan elevada vasculariza-
cin, por lo que se debe evitar, en lo mximo
posible, la incisin de estas zonas. La colocacin
de un vendaje sobre la lesin ayudar a la hemos-
tasia de la herida. Por otra parte, no realizaremos
desbridamientos bruscos de la cavidad para evitar
la lesin de pequeos vasos subcutneos.
127
Supuracin crnica. Incisin demasiado pequea.
La abertura del absceso deber ser suficientemen-
te grande para evitar el error frecuente de drenar
una gran cavidad a travs de una incisin relativa-
mente pequea y producir un absceso crnico.
Cierre en falso de la cavidad . Cuando se realizan
incisiones demasiado pequeas y no se coloca un
tubo de drenaje, es bastante frecuente que se cie-
rren demasiado pronto los bordes de la herida no
dando tiempo al cierre de la cavidad y, por consi-
guiente, a la persistencia de la infeccin. Por este
motivo, se deben realizar incisiones suficiente-
128
mente grandes y colocar algn tipo de dren en la
cavidad. Las curas diarias son tambin importan-
tes para evitar que se produzca esta complicacin.
Persistencia del absceso . No se ha drenado el abs-
ceso, generalmente porque hemos abierto el tejido
flemonoso sin llegar a la cavidad abscesificada.
Podremos evitar esta complicacin si antes de rea-
lizar la incisin de la piel, localizamos la cavidad
del absceso mediante puncin y aspiracin con
una aguja conectada a una jeringa, y una vez
localizada podemos dejar la aguja en la cavidad
para que nos sirva de gua al hacer la incisin.