Entrevista diagnóstica

I.-Datos generales Nombre

Completo:____________________________________________________ Fecha De
Nacimiento: ____/____/____ Lugar De Nacimiento:______________________
Nacionalidad: ____________ Sexo: M___ F ____ Edad: ______ Estado Civil:
____________ Teléfono:
______________ Ocupación Actual:___________________________ Dirección
actual_________________________________________ Nivel
Educativo._______________________________________________ Motivo por el cual
usted acude a consulta:_____________________________ II.-Datos personales y
socioafectivos Practica algún deporte:_________________________ Posee algún Apodo o
Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si
espeficique_________________________________________________________ _____ .
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día:____________________________
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si
especifique_________________________________________ ¿Tiene algún pasatiempo?
¿Cuál o cuáles son?
¿Cómo consideras que es tu temperamento o carácter?
¿Conoces completamente cuál es tu personalidad?
¿Tienes pareja? Si o no?
¿Te cuesta socializar?
¿Cuáles son tus miedos?
¿En qué aspectos me crítico a mi mismo?
¿Me siento cómodo hablando de mis sentimientos? ¿En qué pienso cuando estoy solo?
¿Qué me hace sentir orgulloso de mi mismo?
¿Qué cosas o personas siento que necesito dejar ir?
III.-INFORMACION FAMILIAR Nombre del
Padre:______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Académico_______________
Ocupación Actual:__________________________ Tipo de relación que usted sostiene o
sostuvo con su padre.
Decribalo:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________ Nombre
de la Madre:_______________________________________________________
Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Académico_______________
Ocupación Actual:__________________________ Tipo de relación que usted sostiene o
sostuvo con su Madre.
Describalo:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión Libre____/
Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situación_____ Si su respuesta es
“Separados” Explique el por qué
______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su
Familia?___________________________________________________________ ______
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
Mejor:_____________________________________________________________ _____
Explique el Motivo:
_________________________________________________________ Su situación
Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______ ¿Quién fue el
encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_________________________________________________________ ______
¿Profesan alguna religión sus papás? Si_____/ No_____/
Especifique:________________________________________________________ ______
¿Qué opina usted de sus Padres?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________ ¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia?
Si____/ No____/ ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal
o Psicológico? Si____/ No___/ ¿ Se han presentado casos de Depresión u otra
Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No_____/
¿Cuáles?__________________________________________________________ ______
__________________________________________________________________ ______
IV.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS: Tiene usted alergias? Si____/ No____
/Cuales?____________________________ Toma algún medicamento regularmente?
Si______ /No _______/ Para
que?__________________________________________________ ¿Cuáles son las
enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
__________________________________________________________________ _ Ha
sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/ Si respondió Si,
Especifique:___________________________________________ Lo han hospitalizado?
Si____/ No____/ ¿Por
qué?_____________________________________________________________ ¿Edad del
primer Noviazgo?:
¿Edad de la primera Relación Sexual?
A continuación le leeré algunos síntomas, mencionado si a presentado una o varias a lo
largo de su vida: a) Insomnio b) Cólicos y/o Diarrea tensional c) Comerse las uñas d)
Hablar Dormido e) Pesadillas Convulsiones f) Maltrato Físico y/o verbal g) Orinarse en la
noche h) Escucha Voces i) Fiebre j) Miedos o Fobias Consumo De Drogas k) Golpes en la
Cabeza Ganas de Morir l) Ver cosas extrañas Problemas de Aprendizaje m) Mareos o
Desmayos Bajo rendimiento escolar n) Accidentes o) Asma p) Intentos Suicidas
Estreñimiento q) Tartamudez r) Sudoración en las manos s) Caminar Dormido t) Tics
Nerviosos V.- Escolaridad Cuantos años tenia cuando entro ala escuela?
_____________________________ Tiempo en que la
curso?______________________________________Cuantos años tenia cuando entro al
Secundaria?_______________________________ Tiempo en que la
Curso?_____________________________________¿Especifique si tuvo algún problema
en su tiempo Escolar_____________________________________¿Materias que se le
dificultaron más?:______________________________________¿Materias
Preferidas?:__________________________________¿Actividades que se dedica en su
tiempo libre?’:______________________________ ¿Repitió algún año en su vida
escolar?:____________________________________¿Cómo Aprende mas
fácilmente?__________________________________¿Edad del primer
Noviazgo?:__________________________________¿Edad de la primera Relación
Sexual?:____________________________________