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I. Datos de identificación:
Solo/a: __ Con Pareja:___ Con pareja e hijos:___ Con pareja, hijos, nietos:___
Educación:
Ultimo nivel de estudios alcanzados: Incompletos ____ Completos____ Sin estudios___ Primario___
Secundario____ Universitario____
Laboral:
¿Se viste solo o necesita ayuda? Si___ no___ ¿de quién recibe la ayuda?_______________________________
¿Presenta alguna limitación que no le permita llevar a cabo alguna actividad? Si_ no_ ¿cuáles?_____
(perceptivos, motoras u auditivas)
¿Considera que han influido los cambios corporales en su autoestima y/o en su vida cotidiana? Si_ no_ ¿por
qué? _________________________
Examen mental
Historia Afectiva:
Hijos:____ Nietos:____
¿Cuándo comenzaste tu vida de pareja, era importante para ti tener hijos? Si_ no_ ¿por qué?
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¿Cómo fue la relación con tus hijos durante la infancia, Adolescencia y Adultez?
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¿Crees que tus hijos te han dado más problemas que satisfacciones? Si_ no_ ¿Por qué?
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¿Aún conserva amistades? Si__ no__ ¿qué compartes con ellas? ____________________________________
Si es abuelo o abuela, ¿tiene nietos? ¿Cómo describe la relación con tus nietos?
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Duelos:
¿Se vio afectada su vida cotidiana? Si__ no__ ¿de qué forma?_________________________________________
¿Tiene actividades que realiza por su propia iniciativa? Si__ no__ cuales? ________________
¿Conservas los mismos intereses de la vida adulta? ¿Cuales?_______________________ ¿En que han variado?
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Luego de jubilarse, ¿notó algún cambio en su estado de ánimo? Si__ no__ ¿Cuáles?
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¿Se siente amparado por la sociedad y los actuales entes gubernamentales? ____________________________