El Diario de Trauma Lesiones, infecciones y cuidados críticos
Esta experiencia ha demostrado que el examen físico puede
Guía de práctica
clínica: trauma en la
zona II del cuello
Samuel A. Tisherman, MD, Faran Bokhari, MD,
Bryan Collier, DO, John Cumming, MD, James Ebert,
MD, Michele Holevar, MD, Stanley Kurek, DO, Stuart
Leon, MD, y Peter Rhee, MD
Palabras clave: Trauma, Cuello, Arteria carótida, Tráquea,
Esófago.
DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Las heridas penetrantes del cuello son comunes en la
población de traumaciviles. El riesgo de lesiones significativas
en las estructuras vitales del cuello depende del objeto
penetrante. Para las heridas de bala, aproximadamente el
50% (más alto con armas de alta velocidad) de las víctimas
tienen lesiones significativas, mientras que este riesgo puede
ser sólo del 10% al 20% con las heridas de puñalada.
El manejo de las lesiones en el cuello que penetran en el
platysma depende del nivel anatómico de la lesión. El cuello
se ha dividido en tres zonas. La zona I, incluida la entrada
torácica, hasta el nivel de la membrana cricotiroidea, se trata
como una lesión torácica superior. La zona III, por encima del
ángulo de la mandíbula, se trata como una lesión en la
cabeza. La zona II, entre las zonas I y III, es el área de
controversia. Debido a la densidad de las estructuras vitales
en esta zona, múltiples lesiones son comunes1 y pueden
afectar la duración de la estancia. 2 La mortalidad,
especialmente para lesiones vasculares importantes, puede
llegar al 50%. 3 Las complicaciones tardías, como los
pseudoaneurismas o las fístulas arteriovenosas, pueden
afectar los resultados a largo plazo. 4 El manejo adecuado y
oportuno de estas lesiones es crítico. Para los pacientes con
signos duros de lesión significativa, incluyendo hemorragia
activa, hematoma en expansión, hematoma, hematoma,
déficit de pulso, enfisema subcutáneo, ronquera, estridor,
dificultad respiratoria o hemiparesia, se puede indicar un
manejo operativo inmediato. Surge controversia sobre el
manejo del paciente sin síntomas significativos. El manejo de
estos pacientes ha ido evolucionando de una era de
exploración obligatoria a una era de gestión más selectiva. La
exploración obligatoria, aunque aparentemente segura y
conservadora, condujo a muchas operaciones no
terapéuticas. Este hecho, junto con los avances en la
tecnología, como la tomografía computarizada de alta
resolución (TC), puede eliminar la necesidad de explorar el
cuello para determinar si hay lesiones. También durante el
tiempo que la tecnología había estado avanzando, muchos
informes han documentado la seguridad de la gestión
selectiva de las lesiones del cuello que penetran en el ornitor.
ser confiable y que no todas las lesiones en estructuras
vitales en el cuello necesitan intervención quirúrgica para la
reparación. Por lo tanto, esta directriz se inició para examinar
las funciones específicas de la exploración obligatoria frente
a la gestión selectiva basada en el examen físico y las
tecnologías actuales de imagen para penetrar el traumatismo
craneal.
Objetivos de la Orientación
Esta directriz está diseñada para responder a las
siguientes preguntas sobre el manejo de lesiones
penetrantes en la zona II del cuello que penetran en el
ornitome.
1. ¿Es apropiada la gestión operativa obligatoria o la gestión
operativa selectiva?
2. ¿Puede la ecografía dúplex (EE.UU.) o la angiografía por
TC descartar una lesión arterial en pacientes sin signos
duros de lesión vascular en el examen físico, haciendo que
la arteriografía sea innecesaria?
3. ¿Se necesitan tanto estudios de contraste (bario o
golondrina gastrográfica) como esofagoscopia para
descartar de forma segura la lesión esofágica?
4. ¿El examen físico es lo suficientemente sensible como
para descartar lesiones en las estructuras vasculares o en
el tracto aerodigestivo?
Proceso
El proceso utilizado por este comité fue desarrollado por
el Comité de Directrices de Gestión de Prácticas de la
Asociación Este-ern para la Cirugía del Trauma
(www.east.org). El Comité acordó las cuestiones que se
examinarán. La literatura para su revisión incluía los
siguientes términos: humanos, pacientes con trauma,
penetrantes y cuello; también se registraron estructuras
específicas (laringe, tráquea, esófago, arteria carótida y vena
yugular). Medline y EMBASE se registraron de 1966 a 2007.
Los artículos se distribuyeron entre los miembros del
comité para su examen formal. Cada artículo fue introducido
en una hoja de datos de revisión que resumió las principales
conclusiones del estudio e identificó cualquier deficiencia en
el estudio. Además, los revisores clasificaron cada referencia
por la metodología establecida por la Agencia de Políticas e
Investigación de La Salud de los Estados Unidos del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos de la siguiente manera: Clase I—estudio prospectivo,
aleatorizado y doble ciego; Clase II: ensayo prospectivo,
aleatorio y sin cegueras; o Clase III:series retrospectivas,
metanálisis.
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Se construyó una tabla probatoria (Tabla 1) utilizando las
112 referencias identificadas: Clase I, 1 referencia; Clase II, 30
referencias; y Clase III, 81 referencias. Se formularon
recomendaciones sobre la base de los estudios incluidos en
este cuadro. Las recomendaciones de nivel I, generalmente
basadas en datos de clase I, estaban destinadas a ser
justificables convincentemente sólo en la evidencia
científica. Las recomendaciones de nivel II, generalmente
respaldadas por datos de las clases I y II, debían ser
razonablemente justificables por las pruebas científicas
disponibles y estar fuertemente respaldadas por la opinión
de los expertos. Recomendaciones de Nivel III, generalmente
basadas en la Clase
II y III datos, debían hacerse cuando falten pruebas
científicas adecuadas, pero la recomendación es
ampliamente subyada por los datos disponibles y la opinión
de los expertos.
Recomendaciones
Análisis selectivo: operación frente a gestión
selectiva no operativa
Recomendaciones
Nivel I: La gestión operativa selectiva y la exploración
obligatoria de lesiones penetrantes en la zona II del
cuello tienen una precisión diagnóstica equivalente.
Por lo tanto, se recomienda la administración
selectiva para minimizar las operaciones innecesarias.
Nivel II: La angiografía por TC de alta resolución ofrece una
precisión diagnóstica adecuada con un riesgo mínimo, lo
que lo convierte en el estudio de diagnóstico inicial de
elección cuando esté disponible.
Nivel III: Sin recomendaciones.
Fundación Científica
El manejo no quirúrgico de las heridas penetrantes del
cuello fue común a principios del siglo XX. Basándose en una
revisión de la experiencia civil, Fogelman y Stewart5
reconocieron en 1956 que la exploración obligatoria condujo
a menos mortalidad que una estrategia de observación. La
razón fue que un número significativo de pacientes
aparentemente asintomáticos con lesiones penetrantes en el
cuello en realidad tienen lesiones. 6 Además, las
exploraciones negativas del cuello tienen poca morbilidad,
aunque el costo financiero es notable; en 1981, Merion et al.
7
estimó el costo de una exploración negativa en $1,930.
Aunque una exploración bajo anestesia local es atractiva en
términos de limitar el tiempo y los costos de recuperación,
Almskog et al. 8 encontraron que las exploraciones del cuello
bajo anestesia local, en comparación con la anestesia
general, resultaron en más hematomas y lesiones perdidas.
En consecuencia, la exploración obligatoria bajo anestesia
general para las lesiones que penetran en el platysma parecía
razonable. 9,10
La exploración obligatoria ganó popularidad a medida que
los estudios mostraron que los síntomas clínicos no estaban
presentes en 0% a 23% de los casos. Sin embargo, la exploración
obligatoria fue negativa del 53% al 60% del tiempo y no
identificó ninguna lesión. Además, algunas de las lesiones
clínicamente silenciosas fueron lesiones venosas y faringosas,
ue no require terapia operativa. 11–13
Poco a poco, los estudios incontrolados comenzaron a
sugerir que se podían observar pacientes sin signos claros de
lesión vascular o visceral,14 –34 aunque puede ser necesaria
observación de hasta 48 horas,35 dependiendo del uso de
pruebas auxiliares. Jurkovich et al. 36 comparó los resultados
de la exploración obligatoria (la preferencia del cirujano
asistente) en 47 pacientes con un enfoque selectivo en 53
pacientes utilizando 43 angiografías y 14 endoscopias. En el
grupo de exploración obligatorio, la tasa de exploración
negativa fue del 53%. En el grupo de enfoque selectivo, se
encontraron 12 lesiones, pero sólo cinco pacientes se
beneficiaron del trabajo. Algunos estudios recomendaron
específicamente que para manejar las lesiones penetrantes del
cuello, se necesita un hospital de enseñanza con buen personal
con un servicio de trauma y la disponibilidad inmediata de
evaluaciones radiológicas y endoscópicas. 37 Siempre, se ha
demostrado que la gestión selectiva puede ser segura en
hospitales comunitarios con cirujanos experimentados. 38 La
evidencia de lesiones torácicas no parece ser un indicio para la
exploración del cuello. 39
Continuó el debate sobre la cuestión de la gestión
selectiva, ya que Meyer y otros40 cuestionaron este nuevo
enfoque de exploración selectiva para penetrar lesiones en el
cuello. En una serie de 113 pacientes, obtuvieron
arteriogramas, laringotraqueoscopia, esofagoscopia y
esofagografia en cada paciente antes de una exploración
obligatoria. Cuarenta y ocho heridos fueron identificados en
35 exploraciones. De preocupación el hecho de que cinco
pacientes tenían seis lesiones importantes que no fueron
identificadas por las pruebas preoperatorias. Por lo tanto,
creían que se indicaba un enfoque de exploración
obligatorio.
Estudios más recientes han demostrado
consistentemente que el enfoque selectivo es una opción
segura. En una serie de 128 pacientes asintomáticos que
fueron observados por Biffl et al.,41 basados principalmente
en un examen físico, sólo un paciente tuvo una lesión perdida
(de una paleta de hielo). Sólo el 15% de estos pacientes
requirieron pruebas adyuvantes. Sriussadaporn et al. 42
también observó plenamente a 17 pacientes asintomáticos.
Sólo 2 de los 40 pacientes que se sometieron a exploración
no necesitaban la operación, aunque parecían tener heridas
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profundas. En pacientes asintomáticos, Nason et al.43
encontraron que el 67% se sometió a exploraciones
negativas. Todas las lesiones vasculares de la zona II fueron
sintomáticas. Narrod y Moore44,45 revisaron su experiencia
de 10 años con un traumapenetrante en el cuello. En los
primeros 6 años, la exploración obligatoria condujo a una
tasa del 56% de exploraciones negativas. En los siguientes 4
años, se utilizó una estrategia de gestión selectiva. Cuarenta
y uno de los 48 pacientes que se sometieron a exploración
tuvo lesiones significativas,45, mientras que se observaron
29 pacientes asintomáticos sin lesiones perdidas. Se
realizaron pocos estudios auxiliares en este grupo. En un gran
estudio retrospectivo de Johannesburgo, Sudáfrica,
Velmahos et al.46 resultados com-pared con pacientes que
se sometieron a exploración quirúrgica inmediata frente a
monitoreo constante. En el grupo de exploración, el 3% de
las exploraciones eran innecesarias; mortalidad fue del 4,2%.
En el grupo de monitoreo, el 9% tuvo lesiones perdidas;
mortalidad fue del 4%. Los criterios de observación frente a
la exploración no eran claros, lo que dificultaba la
interpretación de la tasa de daño incumplida del 9%. El único
ensayo aleatorizado que comparó la exploración obligatoria
del cuello con un enfoque selectivo basado en el examen
físico y las radiografías fue realizado por Golueke et al.47 en
160 pacientes. No hubo diferencia en la estancia hospitalaria,
la morbilidad o la mortalidad.
El manejo de las heridas transcervicales merece una
consideración separada debido a la alta probabilidad de
lesiones graves.48 Hirshberg et al.49 exploraron 41 pacientes
con heridas de bala transcervical. Veintiocho tenían más de
una zona del cuello involucrada. Aunque siete pacientes no
presentaron lesiones importantes, 34 pacientes presentaron
52 lesiones importantes en estructuras cervicales que
afectaban principalmente a vasos y a las vías respiratorias
superiores. Dieciséis presentaron problemas potencialmente
mortales. Recomendaron la exploración obligatoria. En
contraste, Demetriades et al.50 encontraron que un enfoque
selectivo basado en el examen físico, la angiografía, la
esofagoscopia y la esofagografía era seguro.
La angiografía por tomografía computarizada helicoidal
es la tecnología más reciente que se puede probar para
identificar lesiones vasculares por traumatismos penetrantes
en el cuello, particularmente lesiones arteriales. Debido a
que también podría ser útil para identificar o descartar otras
lesiones (por ejemplo, lesiones del tracto aerodigestivo), esta
modalidad es particularmente intrigante como un "ventanilla
única" para evaluar a los pacientes asintomáticos para el
manejo operativo selectivo. La velocidad y resolución de esta
modality sigue mejorando. Gracias et al.51 ya han
recomendado que si una TC demuestra trayectorias alejadas
de estructuras vitales, se puede eliminar la necesidad de
estudios invasivos adicionales.
En el establecimiento de un protocolo de exploración
obligatorio, Mazolewski et al.52 encontraron que la
angiografía por TC, en comparación con los hallazgos
operativos, era 100% sensible y 91% específica en 14
pacientes. Tanto Munera et al.53 como Nunez et al.54
señalaron la utilidad de la angiografía por TC para identificar
lesiones no vasculares de tejidos blandos, y las lesiones
vasculares. Inaba et al.55 revisaron su experiencia con 106
pacientes que tenían lesiones penetrantes en el cuello.
Quince requirieron una operación urgente. El resto se
sometió a una angiografía por tomografía computarizada. Se
identificaron dos lesiones traqueales y dos lesiones en la
arteria carótida. No se omitieron las lesiones de la
intervención de re-quiring. El uso de la angiografía por
tomografía computarizada puede disminuir con seguridad el
número de exploraciones del cuello y, lo que es más
importante, el número de exploraciones negativas del
cuello.56,57 Además, la angiografía por TC puede disminuir,
aunque no eliminar, la necesidad de angiografía formal y
esopagografia en algunos pacientes.56
El manejo de las heridas del cuello en el entorno militar
puede ser diferente del del mundo civil. Prgomet et al.58
encontraron que las lesiones que no penetraron en el ornitor
no causaron lesiones significativas. Cuarenta y nueve de los
84 pacientes que se sometieron a una exploración inmediata
presentaron lesiones en estructuras vitales. También
encontraron que era seguro cerrar la herida principalmente
si se veba dentro de las 6 horas de la lesión. En su experiencia,
incluso las lesiones laringotraqueales extensas podrían
repararse de forma segura59.
Hay pocos datos sobre el manejo selectivo de las
lesiones penetrantes del cuello en los niños. Los pequeños
estudios60,61 sugieren que una estrategia de gestión
selectiva es segura.
DIAGNOSIS DE LESIONES ARTERIALES
Recomendaciones
Nivel I: Sin recomendaciones.
Nivel II: La angiografía por tomografía computarizada o
dúplex de EE. UU. se puede utilizar en lugar de arteriografía
para descartar una lesión arterial en lesiones penetrantes en
la zona II del cuello.
Nivel III: La TC del cuello (incluso sin angiografía por TC)
se puede utilizar para descartar una lesión vascular
significativa si demuestra que la trayectoria del objeto
penetrante es remota de las estructuras vitales. Con lesiones
cerca de estructuras vasculares, se pueden perder lesiones
vasculares menores, como colgajos intimales.
Fundación Científica
En la era de la exploración obligatoria del cuello para el
trauma penetrante, parecía haber poca necesidad de
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angiografía, aunque algunos9 sugirieron que la angiografía
podría ayudar en la planificación operativa y así minimizar la
morbilidad o descartar la necesidad de exploración.62,63 El
examen físico, sin embargo, parecía poco fiable para
descartar lesiones arteriales.64 Los pseudoaneuryms
retrasados y los eventos neurológicos se han descrito en
pacientes originalmente asintomáticos, lo que llevó a algunos
a abogar por la angiografía en todos esos pacientes.65 A
negativos.65 A negativos.65 A negativos.65 A negativos.
arterio-gramo en un paciente estable puede descartar una
lesión arterial.66 North et al.67 revisaron los registros de 139
pacientes estables con traumatismo penetrante en el cuello.
Los pacientes que tenían al menos signos blandos de lesión
vascular (pulso ausente, hematoma, hematoma o estado
neurológico alterado) tenían una incidencia del 30% de lesión
vascular por angiografía, mientras que sólo 2 de 78 pacientes
asintomáticos tenían lesiones (una menor y otra que no
afectó al manejo). Las heridas de bala eran más probables
que las puñaladas para causar lesiones vasculares. Del mismo
modo, Hartling et al.68 encontraron, utilizando angiografía,
que 43 pacientes con puñaladas en el cuello y síntomas
mínimos no tenían lesiones significativas. Incluso en los 18
pacientes con hallazgos físicos consistentes con una lesión
vascular, sólo dos tenían lesiones significativas. Del mismo
modo, Rivers et al.69 cuestionaron el valor de la angiografía.
De 63 angiografías en 61 pacientes, sólo 6 fueron anormales.
Se pensó que tres eran espurios en la revisión posterior, dos
eran clínicamente insignificantes y una requirió cirugía. No se
identificaron lesiones arteriales significativas por
arteriografía en ausencia de hallazgos físicos sugestivos. No
se descubrieron lesiones arteriales importantes que se
perdieron preoperatoriamente durante la exploración. Los
angiogramas no alteraron el curso de la gestión. Noyes et
al.70 examinaron la exactitud de una estrategia de gestión
selectiva. La arteriografía y la laringoscopia/broncoscopia
fueron 100% precisas.
Por el contrario, Sclafani et al.71 encontraron que 10 de
los 26 pacientes que tenían angiografías positivas por lesión
vascular penetrante en el cuello se habían sometido a la
angiografía únicamente debido a la proximidad. El examen
físico tuvo una sensibilidad del 61% y una especificidad del
80%. Tampoco encontraron diferencias en sus resultados
basadas en el mecanismo de lesión. Sugirieron que la
proximidad no debería abandonarse como una indicación de
angiografía en estos pacientes.
Menawat et al.72 realizaron angiografía por proximidad
o signos blandos de lesión vascular. Se encontraron quince
heridos en 45 angiogramas. Cuarenta y dos pacientes sin
signos de lesión fueron observados con éxito sin angiografía
ni operación. En general, sólo un paciente tuvo una lesión
significativa que no fue pronosticada por examen físico.
En contraste, Nemzek et al.73 encontraron que la
proximidad, basada en la adición de películas simples o TC del
cuello que muestran hinchazón prevertebral de tejido
blando, fragmentación de misiles o misiles adyacentes a los
principales buques puede ser útil, pero son signos
radiográficos inespecíficos.
Para examinar la rentabilidad de la angiografía, Jarvik et
al.74 estudiaron 111 pacientes con traumatismo penetrante
en el cuello. Cuarenta y cinco de los 48 pacientes con lesiones
vasculares tenían hallazgos clínicos ab-normales. El
tratamiento en los otros tres pacientes no fue alterado por la
angiografía. Calcularon que el costo de la angiografía de
detección en pacientes asintomáticos era de
aproximadamente $3,08 millones por evento del sistema
nervioso central.
Demetriades et al.75 compararon prospectivamente el
examen físico y la toma de imágenes dúplex de EE. UU. con
angiografía en 82 pacientes estables con lesiones
penetrantes en el cuello. Sólo 11 pacientes tenían lesiones
vasculares por angiografía; y sólo dos de estas lesiones
necesitaban ser reparadas. Las lesiones graves fueron
detectadas o sospechadas en el examen físico, pero se
perdieron seis lesiones que no requirieron tratamiento
(sensibilidad 100% para lesiones graves, pero 45% para todas
las lesiones). Por imágenes dúplex de EE. UU., se identificaron
10 de 11 lesiones, incluidas todas las graves, por una
sensibilidad general del 91% (100% para lesiones
clínicamente importantes) y una especificidad del 99%. Otros
estudios de Demetriades et al.76 incluyeron 223 pacientes.
De los 160 pacientes asintomáticos, 11 tenían lesiones que
no requerían tratamiento. En general, el dúplex de EE. UU.
era sensible al 92% (100% para los hallazgos que requerían
una operación) y al 100% específico para definir una lesión.
Del mismo modo, Bynoe et al.77 encontraron que dúplex de
Estados Unidos era 95% sensible y 99% específico para
lesiones vasculares después de traumas de cuello y
extremidades. Las únicas lesiones perdidas fueron dos
lesiones de perdigones de escopeta que no necesitaban
reparación.
En un estudio prospectivo y doble ciego, Montalvo et
al.78 encontraron que Estados Unidos identificó las 10
lesiones significativas en 52 pacientes con traumatismo
penetrante en el cuello. Duplex US no identificó el
estrechamiento de la carótida reversible en un paciente y no
visualizó dos arterias vertebrales. Otro informe del mismo
grupo79 encontró en 55 pacientes que dúplex de EE.UU.
tenía 100% de sensibilidad y 85% especificidad.
Corr et al.80 informaron que duplex US recogió dos
colgajos intimales que no fueron identificados en la
angiografía.
Munera et al.81 estudiaron prospectivamente a 60
pacientes, que tenían 10 lesiones vasculares. Hubo una lesión
perdida por la angiografía por TC porque el estudio en
realidad no incluyó todo el cuello. Más tarde82 sugirieron
que los pacientes con hematomas o emociones en el ingreso
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pueden ser mejor tratados por someterse a angiografía
convencional debido al potencial de la terapia endovascular.
La angiografía por tomografía computarizada helicoidal está
limitada por artefacto debido al metal, que puede oscurecer
los segmentos arteriales; por lo tanto, estos pacientes deben
someterse a angiografía convencional.
Ofer et al.83 revisaron su experiencia con la angiografía
por TC en 16 pacientes (12 con traumapenetrante y cuatro
con contundente) y no encontraron lesiones perdidas,
aunque sólo un paciente con traumatismo penetrante tuvo
una lesión carótida (con-firmed en la operación).
DIAGNOSIS DE LESIONES ESOPHAGEAL
Recomendaciones
Nivel I: Sin recomendaciones.
Nivel II: La esofagografía de contraste o la esofagoscopia
se pueden utilizar para descartar una perforación esofágica
que requiera una reparación operativa. El estudio
diagnóstico debe ser rápido porque la morbilidad aumenta si
la reparación se retrasa más de 24 horas.
Nivel III: Sin recomendaciones.
Fundación Científica
El problema con las lesiones penetrantes en el esófago
es que con frecuencia no hay hallazgos en el examen físico.
La esofagografía puede pasar por alto la lesión.84 Esto es de
grave preocupación, ya que la remisión tardía y el manejo
pueden conducir a una morbilidad y mortalidad
significativas.85–87 El diagnóstico y el manejo tempranos, a
menudo con reparación primaria, conducen a buenos
resultados.88 –90 Incluso las heridas de bala puede cerrarse
principalmente91; reparaciones más complejas pueden
conducir a estenosis.92 La ubicación de la lesión puede
afectar el resultado, ya que las lesiones por encima de los
cartílagos arytenoides se pueden controlar sin intervención,
mientras que las lesiones más inferiores requieren drenaje
del cuello para prevenir una infección de tejido profundo.93
Madiba et al.94 también encontraron que los pacientes con
lesiones pequeñas y perforaciones contenidas en estudios de
contraste podían ser observados sin operación a menos que
hubiera otra indicación para la exploración. Los 26 pacientes
con lesiones tenían odynofagia. De 17 pacientes tratados de
manera no operativa, sólo uno desarrolló sepsis local. Seis
pacientes tenían lesiones traqueales asociadas.
Además, los pacientes con lesiones traqueales tienen
peores salidas si tienen lesiones esofágicas
concomitantes.95,96 Noyes et al.70 encontraron que los
esofagogramas eran 90% ac-curate y la esofagoscopia fue
86% precisa. Weigelt et al.97 utilizaron una estrategia de
esofagografía seguida de esofagoscopia rígida si el
esofagograma era equívoco para identificar lesiones
esofágicas en pacientes que no tenían síntomas mínimos o
no tenían síntomas mínimos después de penetrar un
traumatismo craneal. Se identificaron las 10 lesiones en 118
pacientes. Wood et al.98 encontraron que la esofagografía
por sí sola era 100% sensible y 96% específica en 225
pacientes. Ngakane et al.99 revisaron 109 pacientes con
traumatismo penetrante en el cuello. Todos los pacientes con
heridas de bala se sometieron a esofagografía, mientras que
los pacientes con puñaladas sólo se estudiaron si tenían dolor
al tragar. Se realizaron veintinueve estudios y se identificaron
cuatro lesiones. Todos fueron observados sin intervención.
Los estudios de contraste repetidos demostraron la
resolución de la lesión.
En 23 pacientes con lesiones esofágicas, Armstrong et
al.92 encontraron que la esofagografía sólo identificaba el
62% de las lesiones, mientras que la esofagoscopia rígida
detectó todas las lesiones. Srinivasan et al.100 encontraron
una precisión razonable con endoscopia flexible. En 55
pacientes, la endoscopia flexible identificó las dos únicas
lesiones, pero sugirió una lesión en cuatro pacientes, lo que
resultó en cuatro exploraciones negativas, para una
sensibilidad general del 100% y una especificidad del 92%.
VALOR DEL EXAMEN FÍSICO
Recomendaciones
Nivel I: Sin recomendaciones.
Nivel II: Sin recomendaciones.
Nivel III: El examen físico cuidadoso utilizando
protocolos para exámenes en serie, incluyendo la
auscultación de las arterias carótidas, es 95% sensible para
detectar lesiones del tracto arterial y aerodigestivo que
requieren reparación. Dada la posible morbilidad de las
lesiones perdidas, los médicos deben tener un umbral bajo
para obtener estudios por imágenes.
Fundación Científica
Los primeros informes sugirieron que el examen físico no
es confiable para descartar una lesión vascular. McCormick y
Burch101 encontraron que el examen físico de las lesiones en
el cuello y las extremidades produjo una tasa de falsos
negativos del 20% y una tasa de falsos positivos del 42%.
Metzdorff y Lowe102 encontraron una precisión general del
80% del examen físico. Apffelstaedt y Muller103 encontraron
que los signos clínicos estaban ausentes en el 30% de los
pacientes con exploraciones positivas en el cuello y en el 58%
de los pacientes con exploraciones negativas del cuello,
apoyando su enfoque de la exploración obligatoria.
Más recientemente, Demetriades et al.104 estudiaron
335 pacientes con lesiones penetrantes en el cuello. Sesenta
pacientes se sometieron a exploración para los hallazgos
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positivos de exámenes físicos o apositivos, mientras que se
observaron 269 pacientes asintomáticos. Sólo dos de estos
últimos pacientes más tarde requirieron procedimientos
electivos. En un artículo posterior, este grupo demostró que
el examen físico no se había perdido ninguna lesión vascular
o esofágica importante que requiriera intervención; aunque
se identificaron lesiones leves por angiografía (1 de 8 requirió
intervención) y esofagografía. Utilizando un enfoque
selectivo basado en exámenes físicos cuidadosos y repetidos,
Gerst et al.105 observaron 58 pacientes asintomáticos sin
secuencias. De los 52 pacientes que se sometieron a una
exploración rápida basada en un examen físico, el 17% no
tuvo lesiones significativas. Del mismo modo, Beitsch et
al.106 encontraron que sólo 1 de 71 pacientes asintomáticos
tenían una lesión vascular detectada por angiografía. Así, en
este examen físico de la población de pacientes se descartó
el 99% de las lesiones vasculares y el rendimiento de la
angiografía fue del 1,4%. Atteberry et al.107 encontraron que
si los pacientes no tenían hallazgos de examen físico de lesión
arterial (sangrado activo, hematoma en expansión o
hematoma de más de 10 cm, un hematoma o emoción, o un
déficit neurológico), no había lesiones vasculares angiografía,
ultrasonido dúplex o seguimiento clínico. Observaron
pacientes durante al menos 23 horas.
Por el contrario, Sekharan et al.108 encontraron que
sólo 2 de 30 pacientes que se sometieron a exploración de
signos duros de lesión vascular no tenían una lesión
significativa. Veintitrés de 114 pacientes asintomáticos se
sometieron a angiografía por proximidad o afectación de otra
zona. Sólo uno de estos pacientes necesitó una operación.
Los otros 91 pacientes con exámenes físicos negativos se
observaron de forma segura sin imágenes. Azuaje et al.109
encontraron que el 68% de los pacientes con examen físico
positivo tenían una angiografía positiva. De los 89 pacientes
con exámenes físicos negativos, sólo tres tenían angiografías
positivas, pero ninguno necesitó operaciones. En general, los
exámenes físicos tenían una sensibilidad del 93% y un valor
predictivo negativo del 97%. Tanto la sensibilidad como el
valor predictivo negativo para las lesiones que requieren
operación fueron del 100%.
revisaron los casos de 19 pacientes con enfisema o
crepitance. El veintiún por ciento tenía disfagia, y el 63%
tenía estridor o ronquera. La mayoría se sometió a
laringoscopia directa y esofagoscopia. Pacientes sin lesiones
demostrables o pequeñas lágrimas fueron observados con
éxito sin exploración.
El mejor estudio, aunque pequeño, que intentó
determinar si la imagen se suma al examen físico en la
evaluación de pacientes con lesiones penetrantes en el cuello
fue el de González et al.112 Cuarenta y dos pacientes, que no
tenían una necesidad obvia de operar en admisión, se
sometió a una tomografía computarizada dinámica de tejido
blando del cuello y esofagografía antes de la exploración
obligatoria. Todas las lesiones traqueales y carótidas fueron
identificadas por examen físico. Dos de las cuatro lesiones
esofágicas (ambas por puñaladas) se perdieron tanto por TAC
como por esofagografía. La tomografía computarizada fue
mejor que el examen físico para identificar lesiones venosas,
pero la mayoría de ellas no requirieron intervención.
DIRECCIONES FUTURAS
El manejo selectivo de las lesiones penetrantes en la
zona II del cuello se ha vuelto común en pacientes
asintomáticos. Las funciones de examen físico, arteriografía,
dúplex de EE. UU., angiografía por TC, esofagografía y
esogoscopia siguen sin estar claras. Por el momento, la única
modalidad de diagnóstico por imágenes que tiene mayor
potencial para descartar lesiones vasculares, traqueales y
esofágicas es la angiografía por TC. Se necesitan ensayos
adicionales para confirmar esta hipótesis. A medida que la
resolución de las imágenes de TC mejora, la precisión
seguramente aumentará. Los estudios rápidos y definitivos
por imágenes pueden permitir la alta temprana de pacientes
con lesiones en el cuello.

Un estudio reciente de Mohammed et al.110 sugiere

precaución al depender solo del examen físico para descartar
lesiones vasculares secundarias a heridas de bala en el cuello.
De 59 pacientes con heridas de bala en cualquier zona del
cuello, 13 tuvieron hallazgos físicos positivos que sugerían
una lesión vascular, mientras que 10 pacientes con hallazgos
físicos negativos se encontró que tenían lesiones por
angiografía, dando una ex-aminación física valor predictivo
del 67%. La importancia de estos hallazgos es difícil de
determinar, porque incluyeron todas las zonas del cuello y no
definieron la gravedad de las lesiones que se identificaron.

El enfisema subcutáneo o la retoctancia son hallazgos

físicos que sugieren lesiones del tracto aerodigestivo que
pueden requerir intervención operativa. Goudy et al.111
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Mesa 1 Penetrating Zone II Neck Trauma Evidenciaiary Table

No. Primer autor año Referencia Clase Conclusiones
La zona II es el área más común de la lesión y la mayoría de los pacientes requerirán exploración del cuello. Las lesiones vasculares mayores son evidentes con la
Am J Otolaryngol expansión del hematoma, la disminución del estado mental, el sangrado persistente de la herida o del tracto aerodigestivo. La angiografía es útil si la cirugía no
1 Bumpous JM 2000 Ⅲ
21:190–4 está justificada de inmediato. Un número significativo de pacientes tendrán secuencias a largo plazo, incluyendo ronquera o disfagia, y pueden requerir
traqueotomía persistente.
2 Atta HM 1999 Am Surg 65:575–7 Ⅲ La escala de lesiones de órganos se puede utilizar para predecir la duración de la estancia hospitalaria.
3 Bladergroen M 1989 Am J Surg 157:483–6 Ⅲ Se necesitan reanimación agresiva, evaluación e intervención operativa para estos pacientes.
Para su evaluación se debe destacar el reconocimiento temprano de los estigmas que sugieren una posible formación de vasculopatías traumáticas extracraneales
Amirjamshidi
4 2000 Surg Neurol 53:136–45 Ⅲ como aneurismas o fístulas arteriovenosas. Realizar angiografía con prontitud en casos sospechosos puede captar tales lesiones vasculares traumáticas antes. El
Un
uso de técnicas quirúrgicas más sencillas en situaciones en las que equipos endovasculares más sofisticados no están disponibles puede salvar vidas.
5 Fogelman M 1956 Am J Surg 91:581–96 Ⅲ La exploración obligatoria condujo a menos mortalidad que una estrategia de observación.
6 Markey JC 1975 Am Surg 41:77–83 Ⅲ Recomiendan explorar a todos con lesiones más allá del ornitorrinma, ya que la exploración negativa tiene baja morbilidad.
7 Merion RM 1981 Arch Surg 116:691–6 Ⅲ La gestión selectiva es segura. Se necesitan angiografías y estudios esofágicos.
Acta Chir Scand Proponen que todos los pacientes con heridas que penetran en el platysma deben ser explorados con anestesia general. Esto se debe a la hemostasis inadecuada
8 Almskog BA 1985 Ⅲ
151:419–23 (formación de hematomas) y lesiones perdidas al usar anestesia local.
9 Roon AJ 1979 J Trauma 19:391–7 Ⅱ Todos los pacientes con penetración de platysma deben someterse a operaciones ya que el examen físico es insensible y
morbilidad y mortalidad son bajas. La angiografía selectiva puede ayudar en la planificación de las operaciones.
10 Walsh MS 1994 Lesión 25:393–5 Ⅲ La política de exploración obligatoria está justificada.
11 Saletta JD 1976 J Trauma 16:579–87 Ⅲ La política de exploración obligatoria está justificada.
12 Elerding SC 1980 J Trauma 20:695–7 Ⅲ La gestión selectiva basada en el examen físico es apropiada.
13 Bishara RA 1986 Cirugía 100:655–60 Ⅲ La exploración obligatoria es segura y apropiada. Preoperator de evaluación clínica no lo que se utiliza para el manejo selectivo.
14 Mayo M 1975 Laringoscopio 85:57–75 Ⅲ No se deben explorar pacientes asintomáticos sin signos duros o blandos. Este estudio justifica la exploración selectiva más que rutinaria.
La lesión orgánica más común que es mortal es la lesión en la carótida. La morbilidad está relacionada principalmente con el deterioro neurológico. La reparación
de la lesión carótida debe ocurrir cuando no ha habido déficit neurológico preexistente. La reinserción del flujo cerebral a un cerebro isquémico previamente
15 Bostwick J, 3o 1976 South Med J 69:550–3 Ⅲ
aguda aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral. En estas situaciones se debe tener en cuenta la ligadura carótida. Cuando la condición general del paciente
lo permite, la golondrina de bario es un método extremadamente confiable para demostrar la perforación esofágica.
16 Blass DC 1978 J Trauma 18:2–7 Ⅲ Un estudio pequeño y retrospectivo. La decisión de operar, o no, no está clara.
Surg Gynecol Obstet La gestión selectiva es segura, pero requiere capacidad para pruebas diagnósticas apropiadas y observación cercana por parte de las enfermeras y el personal de la
17 Lundy LJ 1978 Ⅲ
147:845–8 casa.
18 Meinke AH 1979 Am J Surg 138:314–9 Ⅲ Esta experiencia y una revisión de la literatura apoyan el concepto de manejo selectivo de lesiones penetrantes del cuello con observación activa.

Una política selectiva para la intervención quirúrgica es segura. Se puede obtener una morbilidad y mortalidad mínimas mediante una evaluación preoperatoria
19 Campbell FC 1980 Brit J Surg 67:582–6 Ⅱ
adecuada que incluye el uso de radiografía de contraste y angiografía.
Metodología no consistente con los estándares de atención actuales. Exámenes físicos cuidadosos y repetidos y observaciones complementadas por simples
exámenes radiográficos permitieron la selección de un gran grupo de pacientes que fueron tratados satisfactoriamente por simple cierre de heridas y
20 Pate JW 1980 Am Surg 46:38–43 Ⅲ
observaciones clínicas. El manejo agresivo de las salas de emergencia y la exposición y reparación adecuadas de lesiones vasculares evitaron daños cerebrales tan
comunes en informes anteriores.
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No. Primer autor año Referencia Clase Conclusiones
Nuestras tasas de morbilidad y mortalidad son ligeramente más bajas que las reportadas en la mayoría de las series.
21 Massac E 1983 Am J Surg 145:263–5 Ⅲ Esta revisión
apoya el concepto de que la terapia para penetrar lesiones en el cuello debe ser individualizada.
22 Shuck JM 1983 Ann Emerg Med 12:159–61 Ⅲ Se debe realizar un manejo selectivo de las lesiones en el cuello.
23 Rao PM 1983 J Trauma 23:47–9 Ⅱ Recomendar una política de gestión selectiva
24 Demetriades D 1985 Ann R Coll Surg Engl 67: Ⅲ La administración selectiva está bien.
71–4
25 Cohen ES 1987 South Med J 80:26–8 Ⅲ La exploración selectiva de heridas penetrantes en el cuello es segura y razonable.
26 Ramadan HH 1987 Laringoscopio 97:975–7 Ⅲ Un enfoque selectivo para penetrar heridas en el cuello puede ser seguro incluso en un conflicto militar prolongado.
27 Mansour MA 1991 Am J Surg 162:517–20 Ⅱ La exploración selectiva del cuello es eficaz y segura.
28 Roden DM 1993 Am Surg 59:750–3 Ⅲ El enfoque selectivo para el manejo operativo de estos pacientes es seguro y eficaz en la identificación
aquellos pacientes que necesitan ser operados y seleccionar a los pacientes que puedan ser observados de forma
segura.
29 Luntz M 1993 Arco Eur Otorrinolaringal Ⅲ Los pacientes con lesiones penetrantes en el cuello deben diferenciarse en 2 categorías básicas:
amenazantey y no poner en peligro la vida inmediata. Las características inmediatamente potencialmente mortales
250:369–74 incluyen
sangrado masivo, hematoma en expansión, hematoma no expansor en presencia de hemodinámica
inestabilidad, hemomediastinum, hemotórax. y shock hipovolémico, requieren En
Exploración. Aquellos pacientes sin lesiones potencialmente mortales, pero con cualquier signo de vascular
síntomas de lesiones del tracto aerodigestivo superior, o déficits neurológicos periféricos, deben
imágenes exhaustivas para determinar la necesidad y la naturaleza de una posible intervención quirúrgica.
30 Sofianos C 1996 Cirugía 120:785–8 Ⅱ La gestión conservadora con investigaciones apropiadas suplementadas selectivamente es una
propuesta en este tipo de lesiones.
31 Klyachkin ML 1997 Am Surg 63:189–94 Ⅲ Los datos apoyan la aplicación del algoritmo de gestión selectiva para heridas en el cuello de la zona II.
Las pruebas de diagnóstico auxiliares preoperatorias habrían reducido aún más la tasa de exploración negativa.
32 Hersman G 2001 Int Surg 86:82–9 Ⅲ Más bien una revisión del cambio en la práctica de la exploración obligatoria a la gestión selectiva. No
conclusiones de sus datos.
Los pacientes cuidadosamente seleccionados pueden ser observados para la evolución de lesiones en el cuello con una
33 Sheely CH 1975 J Trauma 15:895–900 Ⅲ baja morbilidad resultante
y la mortalidad.
34 Ayuyao AM 1985 Ann Surg 202:563–7 Ⅲ La frecuencia de las operaciones para penetrar heridas en el cuello sin lesiones estructurales se minimice en el
grupo de exploración selectiva.
35 Stroud WH 1980 Am J Surg 140:323–6 Ⅲ La exploración obligatoria no es necesaria, pero si se lleva a cabo una gestión no operativa, la
necesario si se produce algún cambio en el curso clínico. Se recomienda la observación durante 48 h.
36 Jurkovich GJ 1985 J Trauma 25:819–22 Ⅲ En ausencia de signos clínicos de lesiones vasculares, esofágicas, de vías respiratorias o neurológicas, la indicación
para las pruebas de diagnóstico auxiliares pueden definirse mejor por la ubicación anatómica de la lesión. Zona II
lesiones rara vez son ocultas. Los pacientes asitomáticos solo pueden observarse de forma segura. Las lesiones de la
zona I deben ser
evaluado sornado agresivamente por CXR, arteriografía y fluoroesofagografia. Orden de lesiones de la zona II
Arteriografía. Los estudios del tracto aerodigestivo de las lesiones en esta zona del cuello son inútiles.
37 Ordog GJ 1985 J Trauma 25:238–46 Ⅲ Un número considerable de pacientes con traumatismo penetrante en el cuello pueden ser manejados selectivamente
dependiendo de los síntomas, signos, sitio y dirección de la trayectoria, y si el tiempo entre
lesión y la entrada al hospital es mayor de 6 h. Pacientes que son estables y carecen de signos físicos
lesiones de cuello mayor evidentes pueden evaluarse mediante técnicas radiológicas y endoscópicas diagnósticas. Si
no se encuentra una lesión significativa, observación con exámenes físicos repetidos y disponibilidad de 24 h de
deben respetarse las modalidades radiológica y endoscópica.
38 Cabasares HV 1982 Am Surg 48:355–8 Ⅲ La gestión selectiva es segura. La operación inmediata, cuando sea apropiado, puede evitar a los pacientes
costosas pruebas.
39 Goldberg PA 1991 Lesión 22:7–8 Ⅱ La lesión mortal en el pecho no es una indicación para la exploración del cuello.
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60 Coope
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No. Primer autor año Referencia Clase Conclusiones
Las estructuras vasculares y viscerales potencialmente letales en el cuello pueden pasar desapercibidas si la exploración
40 Meyer JP 1987 Arch Surg 122:592–7 Ⅲ selectiva
criterios se utilizan en la decisión de explorar heridas penetrantes a la zona II del cuello.
41 Biffl WL 1997 Am J Surg 174:678–82 Ⅱ La gestión selectiva es segura y no exige pruebas diagnósticas.
42 Sriussadaporn S 2001 Int Surg 86:90–3 Ⅲ La gestión selectiva basada en hallazgos clínicos es segura.
43 Nason RW 2001 Can J Surg 44:122–6 Ⅲ La gestión selectiva puede ser apropiada, pero los criterios de observación no están claros.
44 Narrod JA 1984 J Emerg Med 2:17–22 Ⅲ La exploración obligatoria de las heridas penetrantes del cuello anterior es innecesaria y el uso de un
enfoque de su evaluación es seguro y rentable. La observación no exige
pruebas diagnósticas auxiliares para lesiones de nivel II y III. Para lesiones de nivel I, la arteriografía se realiza y
si la herida se acerca al mediastinum, los estudios de contraste esofágico y la evaluación endoscópica son
realizado en pacientes seleccionados. En este estudio, la sensibilidad de la esofagoscopia y la esófago
estudios de contraste fue inferior al 70%; por lo tanto, las lesiones con aire anormal de los tejidos blandos
exploración obligatoria a pesar del riesgo de exploración negativa.
45 Narrod JA 1984 Arch Surg 119:574–8 Ⅱ La exploración selectiva para lesiones penetrantes en el cuello es segura y rentable. La observación no
pruebas auxiliares extensas para lesiones de nivel II y III.
46 Velmahos GC 1994 Can J Surg 37:487–91 Ⅱ Un gran estudio de la gestión selectiva, pero el 9% de lesiones perdidas parece alto.
47 Golueke PJ 1984 J Trauma 24:1010–4 Ⅰ Las estrategias obligatorias y selectivas son equivalentes.
48 Atta HM 1998 Am Surg 64:222–5 Ⅲ Las lesiones transcervicales son más letales que otros tipos de lesiones en el cuello.
49 Hirshberg A 1994 Am J Surg 167:309–12 Ⅲ La penetración transcervical puede ser un predictor de una lesión importante, apoyando un enfoque de
Exploración.
50 Demetriades D 1996 J Trauma 40:758–60 Ⅱ Este estudio no apoya el funcionamiento obligatorio para todas las heridas de bala transcervical. Una clínica cuidadosa
en combinación con las investigaciones diagnósticas apropiadas deben determinar el tratamiento
Modalidad. Alrededor del 80% de estos pacientes pueden ser manejados de forma segura no operativamente.
La tomografía computarizada en pacientes seleccionados estables con traumatismo penetrante en el cuello parece
51 Gracias VH 2001 Arch Surg 136:1231–5 Ⅲ segura. Los estudios invasivos a menudo pueden
cuando la TC demuestra trayectorias remotas de estructuras vitales. Otro estudio prospectivo
tomografía computarizada después de que se necesite un traumatismo penetrante en el cuello.
52 Mazolewski PJ 2001 J Trauma 51:315–9 Ⅱ La TOMOGRAFÍA computarizada es buena y se puede utilizar para eliminar la necesidad de exploración obligatoria.
53 Munera F 2004 Radical Emergente 10:303–9 Ⅲ La angiografía por tomografía computarizada disminuye la necesidad de angiografía.
54 Núñez DB, Jr 2004 Radiografías 24:1087–98 Ⅲ Esto es más una revisión de las posibles lesiones que se pueden demostrar con la angiografía por TC. Ellos
señalan que la angiografía por TC también puede proporcionar información valiosa sobre los tejidos blandos,
pista aerodigesta y la columna vertebral.
106 heridos. 15 necesitaban una operación urgente. 91 pacientes se sometieron a una angio por TC. 100% de sensibilidad
55 Inaba K 2006 J Trauma 61:144–149 Ⅲ y 93,5%
especificidad en la detección de todas las lesiones vasculares y aerodigestivas sufridas. Los estudios no diagnósticos
fueron
fragmentos de misiles retenidos.
Estudio retrospectivo de 130 pacientes. Los pacientes que se sometieron a angiografía por TC tuvieron menos
56 Woo K 2005 Am Surg 71:754–758 Ⅱ exploraciones (3%
Frente al 33%) y menos exploraciones negativas (0% frente a 32%). Uso de angiografía y esofagografía también
disminución con el uso de angiografía por TC.
57 Bell RB 2007 J Oral Maxillofac Surg 65: Ⅱ Estudio retrospectivo. 65 pacientes se sometieron a angiografía por TC. El número de exploraciones del cuello disminuyó
691–705 y prácticamente eliminó las exploraciones negativas del cuello.
Las heridas tratadas durante las primeras 6 h después de la lesión deben cerrarse principalmente, pero con drenaje
58 Prgomet D 1996 Arco Eur Otorrinolaringal Ⅲ obligatorio.
253:294–6 El cierre secundario es mejor para heridas tratadas más de 6 h después de una lesión o en casos con tejido más grande
defectos que requieren colgajos de injerto locales o libres más grandes para el cierre.
59 Danic D 1998 Mil Med 163:117–9 Ⅲ Cierre primario de heridas de guerra en la cabeza y el cuello (apoyado por la terapia antibiótica) y
reconstrucción de extensas lesiones laringotraqueales con la capa medial de la fascia profunda cervical
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Mesa 1 Penetrating Zone II Neck Trauma Evidenciaiary Table (continuación)

No. Primer autor año Referencia Clase Conclusiones

61 Hall JR 1991 J Trauma 31:1614–7 Ⅲ La observación no operatoria de lesiones penetrantes en el cuello de la zona II es segura y el manejo de la elección si
se puede realizar una observación activa y las instalaciones para la intervención
Disponible.
62 Thomas AN 1978 J Thorac Cardiovasc Surg Ⅲ En pacientes estables, la angiografía ayuda a evitar operaciones innecesarias y
76:633–8 Operaciones.
63 O'Donnell VA 1979 Am J Surg 138:309–13 Ⅲ El manejo selectivo basado en la angiografía es seguro y eficaz.
64 Smith RF 1974 Arch Surg 109:198–205 Ⅲ No se pueden extraer conclusiones firmes sobre las indicaciones para la evaluación angiográfica, pero el examen físico
solo no es confiable.
65 Dunbar LL 1984 Am Surg 50:198–204 Ⅲ El manejo selectivo es seguro cuando se incluyen esofagramas y angiografías.
66 Hiatt JR 1984 J Vasc Surg 1:860–6 Ⅲ La angiografía negativa permite un manejo no quirúrgico seguro.
67 CM del Norte 1986 Am J Roentgenol 147:995–9 Ⅱ La incidencia de lesiones vasculares fue del 30% cuando hubo un pulso, hematoma, hematoma o alteración ausente
neurológico. Es poco probable que los pacientes tengan un trauma vascular clínicamente significativo si los signos
anteriores
estaban desaparecidos. Tasa más alta (50%) lesión vascular con traumatismos por encima del ángulo de la mandíbula.
Las heridas de bala causan lesiones vasculares con más frecuencia que las puñaladas.
Es poco probable que se traumatismo vascular oculto en pacientes con hallazgos físicos menores. La angiografía está
68 Hartling RP 1989 Radiología 172:79–82 Ⅲ indicada en
lesiones de la zona II y III asociadas con hallazgos físicos importantes, pero no en
Resultados.
69 Rivers SP 1988 J Vasc Surg 8:112–6 Ⅲ La arteriografía para el traumatismo penetrante del cuello suele ser innecesaria para la observación de pacientes en
condición sin hallazgos físicos sugerentes. Exploración minuciosa del cuello con disección de la
carótida en pacientes con criterios de examen físico para la cirugía elimina la necesidad de
angiografía en la mayoría de los casos y evita las consecuencias de un posible estudio falso negativo.
70 Noyes LD 1986 Ann Surg 204:21–31 Ⅲ En comparación con la exploración obligatoria, la angiografía con panendoscopia es una
método de exploración inicial para pacientes estables con heridas penetrantes en el cuello.
71 Sclafani SJ 1991 J Trauma 31:557–62 Ⅲ El examen físico es insuficiente. La angiografía o exploración está indicada si se viola el platisma.
72 Menawat SS 1992 J Vasc Surg 16:397–400 Ⅲ La ubicación y el examen físico pueden descartar una lesión arterial importante que requiera una operación.
La hinchazón de los tejidos blandos prevertebrales y la fragmentación de las balas en las proximidades de un vaso no
73 Nemzek WR 1996 Am J Neurorad 17:161–7 Ⅲ son específicas
hallazgos y están presentes en muchos pacientes con angio negativo. No hay comentarios sobre la tomografía
computarizada.
74 Jarvik JG 1995 Am J Neuroradiol 16:647–54 Ⅱ El examen clínico es bueno y no hacer angiografías ahorra 3,08 millones de dólares por sistema nervioso central
evento impedido.
75 Demetriades D 1995 Arch Surg 130:971–5 Ⅱ Doppler y el examen físico tienen 100% sensibilidad para lesiones clínicamente importantes en la vasculatura de la
Cuello.
76 Demetriades D 1997 Mundo J Surg 21:41–7 Ⅱ El examen físico es suficiente para identificar a los pacientes que requieren una evaluación arterial o esofágica.
Duplex es una alternativa razonable a la angiografía.
77 Bynoe RP 1991 J Vasc Surg 14:346–52 Ⅱ Ultasound es preciso y rentable.
78 Montalvo BM 1996 Am J Neuroradiol 17:943–51 Ⅱ La ecografía Color Doppler es tan precisa como la angiografía en pacientes clínicamente estables con zona
Lesiones II o II y sin signos de sangrado activo.
1397

79 Ginzburg E 1996 Arch Surg 131:691–3 Ⅱ La ecografía dúplex es un método confiable para identificar el trauma vascular en el paciente estable. Anormal
los resultados del ultrasonido deben justificar la angiografía posterior.
80 Corr P 1999 S Afr Med J 89:644–6 Ⅱ Duplex es una prueba de detección razonable para las lesiones arteriales penetrantes.
81 Munera F 2000 Radiología 216:356–62 Ⅱ La sensibilidad y especificidad de la angiografía por TC helicoidal es alta para la detección de
lesiones arteriales vertebrales resultantes de un trauma penetrante. Todo el cuello debe incluirse en el
Examinación.
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Mesa 1 Penetrating Zone II Neck Trauma Evidenciaiary Table (continuación)

No. Primer autor año Referencia Clase Conclusiones
La angiografía por tomografía computarizada helicoidal se puede utilizar de forma fiable para evaluar el traumatismo
82 Munera F 2002 Radiología 224:366–72 Ⅲ penetrante del cuello en el paciente estable.
Los pacientes con hematomas o emociones en el ingreso pueden ser mejor manejados por la angiografía convencional
debido a la probabilidad de terapia endovascular. La angiografía por tomografía computarizada helicoidal está
limitada por artefacto debido a
metal que puede oscurecer los segmentos arteriales; por lo tanto, estos pacientes deben someterse a
Angiografía. Por lo tanto, la angiografía por TC helicoidal puede pasar por alto lesiones sutiles, como colgajos
intimales,
subestimando el número total de lesiones.
La angiografía por tomografía computarizada fue 100% precisa para las lesiones de la arteria carótida en 12 pacientes
83 Ofer A 2001 Eur J Vasc Endovasc Surg Ⅲ con
21:401–7 4 con trauma tensor. Se detecta una lesión contundente y 1 penetrante.
84 Splener CW 1976 Arch Surg 111:663–7 Ⅲ Los primeros signos eran sutiles. Pequeñas cantidades de aire mediastinal y cervical tendían a pasarse por alto o
erróneamente atribuido a otras causas, como el neumotórax asociado. Una vez sospechado, el
posibilidad de interrupción esofágica no siempre se persiguió con un vigor óptimo.
85 Asensio JA 1997 J Trauma 43:319–24 Ⅲ Las lesiones esofágicas conllevan una alta morbilidad y mortalidad. Aunque el tamaño de la muestra es pequeño, no
parece ser una mayor morbilidad asociada con el estudio diagnóstico y su retraso inherente en
reparación operativa de estas lesiones. Para los centros que practican la gestión selectiva, el diagnóstico rápido y
reparación definitiva debe hacerse una alta prioridad.
86 Asensio JA 2001 J Trauma 50:289–96 Ⅱ La evaluación preoperatoria de las lesiones esofágicas debe llevarse a cabo con prontitud para evitar
son perjudiciales para el paciente.
87 Hatzitheofilou C 1993 H. J Surg 80:1147–9 Ⅲ Diagnosticar y reparar las lesiones esofágicas a tiempo ( 24 h).
88 Symbas PN 1980 Ann Surg 191:703–7 Ⅲ Realizar EGD en pacientes con trayectoria de misiles cerca del esófago independientemente de los signos físicos de
lesión esofágica. Repare todas las lesiones con plicación además de la reparación primaria.
89 Cheadle J 1982 Surg Gynecol Obstet 155: Ⅲ Reparar lesiones esofágicas.
380–4
Las heridas traqueales generalmente se reconocen a tiempo, pero las lesiones esofágicas cervicales no lo son.
90 Shama DM 1984 H. J Surg 71:534–6 Ⅲ Reconocimiento anticipado &
se asocian con baja morbilidad y mortalidad. El reconocimiento tardío y la derivación conllevan una alta morbilidad
y la tasa de mortalidad.
91 Popovsky J 1984 J Trauma 24:337–9 Ⅲ Debido a los extensos daños tisulares en los GSW, las reparaciones primarias de las perforaciones esofágicas torácicas
alta incidencia de fracaso. Desfuncionalización del esófago a través de la ligadura del esófago distal,
la gastrostomía y la esoofagostomía cervical proporcionan un método más seguro. Uso de una doble hebra de
absorbible Dexon para ligar el esófago distal hace que una segunda toracotomía sea innecesaria para
eliminación de ligaduras. El uso rutinario de la hiperalimentación evita la necesidad de alimentar la jejunostomía.
Todos los pacientes
con lesiones esofágicas cervicales se exploran rutinariamente a través de una incisión pre-sternocleidomastoide
el lado de la lesión y la perforación cerrada con 2 capas de monofilamento no absorbible y
Drenado.
92 Armstrong WB 1994 Ann Otol Rhinol Laryngol Ⅲ Tratar como lesiones faríngeas y reparar principalmente. La desviación conduce a complicaciones como estenosis.
103:863–71
93 Stanley RB 1997 J Trauma 42:675–9 Ⅲ Las lesiones localizadas en la parte superior de la hipofaringe se pueden controlar de forma rutinaria sin
Intervención. Sin embargo, la exploración del cuello y el drenaje adecuado de los espacios profundos del cuello son
obligatoria para todas las lesiones penetrantes en el esófago cervical y la mayoría de las lesiones en la parte inferior
parte de la hipofaringe.
94 Madiba TE 2003 Ann R Coll Surg Engl 85: Ⅲ El manejo no operativo de las lesiones penetrantes en el esófago cervical es seguro y eficaz.
162–6
95 Minard G 1992 Am Surg 58:181–7 Ⅲ El traumalaringotraqueal generalmente se presenta con síntomas y/o signos, pero pueden ser
Inespecíficos. La traqueotomía de emergencia no debe retrasarse si la ventilación se ve comprometida.
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Mesa 1 Penetrating Zone II Neck Trauma Evidenciaiary Table (continuación)

No. Primer autor año Referencia Clase Conclusiones 112 Gonza
La intubación endotraqueal se puede realizar de forma segura en pacientes seleccionados con penetración de
96 Grewal H 1995 Cuello de cabeza 17:494–502 Ⅲ laringotraqueal
Lesiones. Las lesiones del tracto digestivo a menudo pueden ser clínicamente ocultas y la evaluación temprana del
esófago es
Vital. En pacientes con lesiones leves, la traqueotomía no parece ser obligatoria.
97 Weigelt JA 1987 Am J Surg 154:619–22 Ⅲ Para el manejo selectivo, arteriografía, esofagografía y esofagoscopia rígida (si el esofagrama es
equívocos) son necesarios para descartar lesiones que requieren exploración.
Los pacientes inestables requieren una exploración inmediata. Los pacientes estables con hallazgos físicos equívocos
98 Madera J 1989 J Trauma 29:602–5 Ⅲ pueden
de acuerdo con los resultados del examen esofágico y la angiografía. Pacientes con
probabilidad de lesión debido a la ubicación y presentación clínica. Independientemente del método
de gestión, aquellos con posibilidad de lesiones esofágicas deben someterse a esofagrama y/o
Esofagoscopia.
Las lesiones traqueales en ausencia de problemas potencialmente mortales en las vías respiratorias pueden tratarse con
99 Ngakane H 1990 H. J Surg 77:908–10 Ⅲ éxito con un
enfoque conservador. Pacientes con síntomas mínimos de lesión visceral después de penetrar el cuello uterino
traumatismos pueden ser seleccionados para una evaluación adicional basada en la simple prueba de deglución de
agua. Dolor intenso
respuesta al tragar debe ser una golondrina de contraste. Los pacientes con un estudio normal y aquellos con
la fuga mínima de material de contraste se puede gestionar de forma no operativa teniendo un examen repetido el
día 5.
100 Srinivasan R 2000 Am J Gastroenterol Ⅲ La endoscopia es un método seguro y confiable para evaluar el esófago para el trauma penetrante.
95:1725–9
La examentaición física no es confiable para descartar traumas vasculares dentro o fuera, aunque no hay
101 McCormick TM 1979 J Trauma 19:384–7 Ⅱ subcategorización del cuello
y se hicieron lesiones en las extremidades, ni había una descripción de lo graves que eran las lesiones perdidas.
102 Metzdorff MT 1984 Am J Surg 147:646–9 Ⅲ Los hallazgos clínicos son un indicador fiable de un trauma significativo.
103 Apffelstaedt JP 1994 Mundo J Surg 18:917–9 Ⅲ El examen físico no ayuda a determinar qué pacientes tienen lesiones potencialmente mortales. Obligatorio
se recomienda la exploración.
104 Demetriades D 1993 H. J Surg 80:1534–6 Ⅱ El examen físico es fiable en la detección de lesiones significativas en el traumapenetrante del cuello.
105 Gerst PH 1990 Am Surg 56:553–5 Ⅱ La gestión selectiva, cuando se guía por exámenes repetidos y cuidadosos, es segura y evita
Operaciones.
106 Beitsch P 1994 Arch Surg 129:577–81 Ⅲ No es necesaria la exploración obligatoria del cuello ni la arteriografía obligatoria. Examen físico
debe utilizarse para evaluar la posibilidad de lesiones en el traumapenetrante del cuello.
107 Atteberry LR 1994 J Am Coll Surg 179:657–62 Ⅱ La lesión vascular puede excluirse mediante examen físico.
108 Sekharan J 2000 J Vasc Surg 32:483–9 Ⅱ Los pacientes con heridas penetrantes en el cuello de la zona II pueden ser evaluados de forma segura y
examen solo. La tasa de lesión perdida es del 0,7% (1 de 145), que es comparable a la angiografía en
precisión, pero menos costosa y no invasiva.
109 Azuaje RE 2003 Am Surg 69:804–7 Ⅲ La angiografía de rutina puede ser innecesaria para pacientes con lesiones penetrantes en el cuello y
examen físico.
110 Mohammed GS 2004 Euro J Vasc Endovasc Surg Ⅱ Estudio prospectivo de pacientes estables con heridas de bala en el cuello. Todos se sometieron a un examen físico (uno
28:425–30 examen, no en serie) y la angiografía por protocolo. 10 pacientes sin signos de lesión vascular
lesión vascular, pero no se describió la naturaleza de estas lesiones.
Un traumatismo contundente puede resultar en perforación del tracto aerodigestivo. Algunos pacientes estables con
111 Goudy SL 2002 Laringoscopio 112:791–5 Ⅲ evidencia de
lesión del tracto aerodigestivo se puede manejar sin cirugía, pero un alto índice de sospecha para las vías respiratorias
deben considerarse las lesiones faciales asociadas. Laringoscopia flexible y directa y
esofagoscopia son muy recomendables. La mayoría de las laceraciones identificadas tienen un diámetro de 1 a 2 cm.
Contrariamente a estudios anteriores, los pacientes con estas lesiones pueden ser manejados con éxito sin
El Diario de Trauma Lesiones, infecciones y cuidados críticos
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