FÍSTULAS GENITOURINARIAS

Y DIVERTÍCULOS URETRALES
 PREGUNTAS

1. Es la fístula genitourinaria más frecuente

a) Fístula ureterovaginal
b) Fístula vesicovaginal
c) Fístula vesicocervical
d) Fístula uretrovaginal
2. Paciente de 32 años se presenta en la consulta de ginecología con
quejas de incontinencia urinaria y una historia de recurrencia de
infecciones del tracto urinario. La paciente relata que desde su último
parto, que ocurrió hace aproximadamente un año, ha experimentado una
pérdida involuntaria de orina constante, que empeora cuando tose,
estornuda o realiza esfuerzos físicos. Además, se queja de un olor
desagradable en la zona genital y una secreción constante. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable en este caso?

a) Fístula ureterovaginal
b) Fístula vesicovaginal
c) Fístula vesicocervical
d) Fístula uretrovaginal
3. Microorganismo más frecuentes que causan divertículos
uretrales

a) C. albicans y C. trachomatis
b) N. gonorrhoeae y K. granulomatis
c) C. trachomatis y N. gonorrhoeae
d) G. vaginalis y C. albicans
4. Paciente de 45 años, con antecedentes de histerectomía 3 años antes, presentaba infecciones del tracto urinario
bajo de repetición e incontinencia urinaria de esfuerzo leve de tres años de evolución. En la exploración
destacaba cistocele Grado I , junto con una masa en la pared anterior de la vajina, por lo que se la manda a
realizar una Cistouretrografía Miccional que revela lo siguiente cerca del cuello vesical.

La paciente permaneció con los siguientes síntomas dispareunia,

goteo post miccional, disuria; al hacer una compresión digital en
la pared anterior de la vajina se observó en la exploración física
una secreción de exudado hacia la uretra

de acuerdo a la información anterior ¿cuál es tu diagnóstico?

A) Absceso de la glándula de skene

B) Fistula ureterovajinal
C) Divertículos de zenkers
D) Divertículos ureterales (bilateral y posterior)
5. ¿Cual es la desventaja o riesgo que existe al realizar un
tratamiento quirúrgico como lo es la diverticulectomía
(uretral)?
a) Fístula uretrovaginal
b) Incontinencia anal
c) goteo posmiccional
d) sx del miembro fantasma
 FÍSTULAS GENITOURINARIAS

Se definen como la comunicación anormal

entre el aparato urinario y el aparato genital. Más frecuente:

En mujeres
hospitalizadas:
En países industrializados: la mayor 5 de cada 100,000
parte de las fístulas es de causa mujeres se
yatrógena durante una cirugía pélvica. sometieron a
reparación de fístula
de vías urinarias
bajas.

Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Hamid, C. A., Corton, M. M., & Schaffer, J. I. (2020). Williams Ginecología
(4th ed.). McGraw-Hill Education.
 FISIOPATOLOGÍA

Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Hamid, C. A., Corton, M. M., & Schaffer, J. I.
Los principios y fases de cicatrización de las heridas ayudan a comprender la patogenia.

Después de la lesión, el daño y la necrosis hísticas estimulan la inflamación y comienza

el proceso de regeneración celular.

(2020). Williams Ginecología (4th ed.). McGraw-Hill Education.

Se lleva a cabo angiogénesis; entre 3-5 días después de la lesión, los fibroblastos
proliferan y más tarde sintetizan y depositan matriz extracelular → colágeno.

La fase de fibrosis determina la longitud final de la herida cicatrizada.

La remodelación aumenta la fuerza de la herida.

Cualquier alteración de esta secuencia crea una fístula.

Finalmente los bordes de la herida se epitelizan y se forma un trayecto fistuloso crónico.

 CLASIFICACIÓN

Vías urinarias

Uréter Vejiga Uretra

Las fístulas se forman en cualquier
Vagina
punto Ureterovaginal
entre los aparatos genital y Vesicovaginal Uretrovaginal
urinario, y un método de clasificación
Vesicouterovaginal
refleja la comunicación anatómica.
Cuello uterino Uterocervical Vesicocervical Uretrocervical

Útero Ureterouterina Vesicouterina No publicada

Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Hamid, C. A., Corton, M. M., & Schaffer, J. I. (2020). Williams Ginecología (4th ed.). McGraw-Hill Education.
 ● Vaginal alta
○ Cuando se ubica en la porción
proximal de la vagina.
Fístulas vesicovaginales
● Vaginal baja
Clasificación según su tamaño y ○ Si se sitúa en la porción distal.
ubicación en la vagina
● Vaginal media
○ Cuando se identifica en la porción
central.

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 ● Simples
○ Tamaño <2-3 cm
○ Situada cerca de la cúpula
(supratrigonal)
○ Sin radioterapia o cáncer previo
Fístulas vesicovaginales ○ Longitud vaginal normal

Clasificación según su complejidad y ● Complicadas

extensión ○ Radioterapia previa
○ Cáncer pélvico presente
○ Vagina corta
○ Tamaño >3 cm
○ Distante de la cúpula o con lesión
en el trígono

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 ● Tipo I
○ No dañan el mecanismo de cierre
uretral

● Tipo II
○ Si dañan el mecanismo
○ Se dividen en: A) sin, o B) con
Fístulas vesicovaginales
participación subtotal o total de la
uretra
Clasificación con base en las ■ Las tipo IIB se subdividen
reparaciones quirúrgicas necesarias
en: a) sin, o b) con
configuración circunferencial
alrededor de la uretra

● Tipo III
○ Abarcan el uréter e incluyen otras
fístulas excepcionales

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 ETIOLOGÍA
La mayor parte de las fístulas vesicovaginales es adquirida, y típicamente es resultado de un traumatismo
obstétrico o una cirugía pélvica.

Traumatismo obstétrico Cirugía pélvica Otras causas

En países en desarrollo →
70% → trabajo de parto
En países industrializados → ● Radioterapia (6%).
prolongado u obstruido, o
causa de 90%. Las fístulas ● Enfermedades
por una cesárea complicada;
restantes son resultado de malignas (1.8%).
provoca una presión o
procedimientos llevados a ● Traumatismo (4%).
necrosis isquémica de la
cabo por urólogos y ● Cuerpos extraños.
pared anterior vaginal y la
cirujanos colorrectales, ● Infecciones.
vejiga → formación de
vasculares y generales. ● Inflamación pélvica.
fístulas.
Precursor frecuente: ● Enfermedad
histerectomía, 75%. inflamatoria intestinal.
En países industrializados →
poco común.
 SÍNTOMAS

Se manifiesta de modo típico por salida continua e inexplicable de orina a través de la vagina, debido a una
cirugía reciente.

- La cantidad de orina varía de acuerdo con el tamaño y la ubicación de la fístula.

La fuga urinaria o vaginal de inicio Otros síntomas menos específicos son:

reciente de manera ideal da pie a la ● Fiebre
realización de una exploración ● Dolor
exhaustiva para excluir la formación ● Íleo
de una fístula. ● Irritabilidad vesical.

La fístula vesicovaginal se manifiesta varios días o semanas después de la cirugía,

cuando se trata de una histerectomía se manifiesta entre 1-3 semanas después.
 DIAGNÓSTICO
La mayor parte de las fístulas vesicovaginales se identifica a través de una anamnesis y exploración física detalladas.

Es necesario obtener información sobre:

- Partos A menudo la inspección vaginal
- Cirugías previas permite identificar el defecto.
- Tx de fístulas previas y
- Tx de cáncer
● Esp. cirugía y radioterapia pélvica.

Es importante distinguir entre una salida de orina Imagen: La pared

“extrauretral”, como en una fístula, y una salida vaginal se eleva
“transuretral” → a través de la uretra, como en la mediante pinzas de
incontinencia urinaria de esfuerzo. anillo abierto. La uretra
se observa entre los
brazos del fórceps y la
orina fluye desde una
fístula vesicovaginal.
Si la presencia de una fístula urinaria es incierta o no se identifica su ubicación vaginal, se recomienda
llevar a cabo la prueba de los 3 hisopos o “prueba del tampón”.

● Se recomienda utilizar 2-4 gasas que se introducen de manera secuencial en el conducto vaginal.
● Se instila una solución a base de azul de metileno en la vejiga por medio de una sonda transuretral.
● Después de 15-30 min, las gasas se extraen de la vagina 1 a 1 y se inspeccionan en busca de
colorante.

La gasa específica con colorante sugiere la ubicación de la fístula.

- Gasa interna: ubicación proximal o alta en la vagina.

- Gasa externa: fístula baja o distal.

Cuando se tiñe la gasa más distal, como

en la incontinencia urinaria de esfuerzo,
es necesario diferenciarla del drenaje a
través de la fístula.
Cistouretroscopia
● Permite ubicar la fístula,
● Establecer su proximidad con los orificios ureterales,
● Buscar fístulas múltiples y
● Valorar la viabilidad de la mucosa vesical circundante.
Visión cistoscópica de una fístula
vesicovaginal.

Cistouretrografía miccional
Ayuda a confirmar la presencia, ubicación y número de trayectos
fistulosos.
- La vejiga se llena a través de una sonda con medio de contraste.
- Se obtienen imágenes fluoroscópicas de las vías urinarias bajas
durante la micción de la paciente.

Sonda que se introduce en el trayecto

fistuloso para ayudar a su observación
cistoscópica.
 TRATAMIENTO

Tratamiento conservador

Cierre de manera espontánea

durante drenaje vesical continuo
con sonda a permanencia Selladores de fibrina
(pegamento de fibrina)

Combinación de fibrinógeno
concentrado con trombina
 Tratamiento quirúrgico

Fundamentos de la reparación de una

Factores que facilitan la tasa alta de
fístula genitourinaria:
curación:
➔ Delinear con precisión la fístula
➔ Vascularidad adecuada del tejido
➔ Valorar de modo correcto la
circundante
vascularidad del tejido circundante
➔ Longitud corta del trayecto fistuloso
➔ Reparación oportuna
➔ Ausencia de radioterapia previa
➔ Cerrar el defecto en varias capas,
➔ Técnica quirúrgica meticulosa
sin tensión y hermético
➔ Experiencia del cirujano
➔ Drenaje vesical postoperatorio
 Elección del momento idóneo para la reparación

En tejidos no infectados y no inflamados Con inflamación intensa y notable

Primeras 24-48 hrs después de cirugía Diferir reparación quirúrgica durante 6

causal (evitar respuesta inflamatoria semanas hasta que la inflamación ceda
posoperatoria inmediata) Intentar drenaje con sonda
 Abordaje para la reparación quirúrgica

Llegar a la fístula ⇒ Define el abordaje

Abdominal Colgajos
Vaginal
(transperitoneal) interposicionales

Permite acceso fácil para
equipo complementario
Técnica de Latzko -
Escisión incompleta del
trayecto fistuloso
Técnica clásica - Escisión
completa del trayecto
fistuloso
Proximal en vagina estrecha Por vía vaginal o abdominal
Yace cerca de orificios uretrales entre vejiga y vagina
Se complica con una fístula
ureteral concomitante
Mejorar reparación y ofrecer
Persiste después de otros
soporte e irrigación
intentos para repararla
Es grande o de configuración
compleja Colgajo de grasa
bulbocavernosa de Martius
Requiere de un injerto
interposicional abdominal o colgajo en J de epiplón
 Otras fístulas genitourinarias

Resultado de una cirugía en

Reparación: Cierres por planos,
pared vaginal anterior
reparación sin tensión y drenaje
Causa más frecuente:
vesical posoperatorio
Traumatismo obstétrico
 DIVERTÍCULO URETRAL

Se forma casi siempre a partir de un

agrandamiento quístico de una de las
glándulas parauretrales obstruidas

Se abulta en pared vaginal anterior

Asintomático

3ro-6to decenios de la vida

 ETIOLOGÍA

Congénitos Adquiridos

Causas: Persistencia de vestigios Resultado de infecciones, traumatismo

embrionarios, cierre defectuoso de la porción obstétrico o instrumentación traumática
ventral de la uretra y dilatación quística
congénita de las glándulas parauretrales

✖ Epitelio cilíndrico mucinoso mülleriano

⇒ Epitelio escamoso del seno urogenital
✖
 La expansión ulterior del
absceso y la inflamación
persistente rompen a la
glándula hacia en el interior
de la luz uretral ⇨ Fístula

Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis
 CLASIFICACIÓN

Ginsburg y Genadry; sistema

Primeros sistemas de clasificación según
preoperatorio de clasificación
su complejidad radiográfica
basado en la ubicación del
1 Saculares simples divertículo en la uretra

2 Múltiples Tipo 1 Tercio proximal

Compuestos o complejos con senos Tipo 2 Tercio medio

3
ramificados
Tipo 3 Tercio distal
 Clasificación L / N / S / C3

L N S C3

Configuración, comunicación y
Location Número Size
continencia

Configuración - Solitaria o
Distal, media o Para evitar una
multiloculada; simple, en forma de
proximal uretral; con escisión incompleta
Repercute en silla de montar o circunferencial
extensión o sin de lesiones múltiples
el tratamiento Comunicación - Proximal, medio o
extensión por debajo y la persistencia de
distal
del cuello vesical los síntomas
Continencia e hipermotilidad uretral
 Síntomas Triada
clásica
goteo
posmiccional
Dispareunia

Goteo
Disuria
terminal
NO se debe
y se distingue con una
con compresión digital de la confundir con
un POP palpación sistémica
masa suburetral hará que salga
un exudado hacia la uretra
Infecciones y sensación
de masa vaginal
puede convertirse en un cáncer
uretral (rarisimo que pase)
 Diagnóstico

Anamnesis Exploración
ginecológica Cistouretroscopia
K

Cistouretrografia Uretrografía con presión

Resonancia magnética positiva
Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Hamid, C. A., Corton, M. M., & Schaffer, J. I. (2020). Williams Ginecología (4th ed.). McGraw-Hill Education.
 Ecografia

Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Hamid, C. A., Corton, M. M., & Schaffer, J. I.
tridimensional

se puede usar técnicas :

● transabdominal

(2020). Williams Ginecología (4th ed.). McGraw-Hill Education.

● transvaginal
● transrectal
● transperineal
● transuretral

Es barato este estudio; sin

embargo la función de dx para
divertículo uretral es nuevo y sigue
estando en uso de algo académico
 Tratamiento inmediato

● baños de asiento
● analesicos via oral
● cefalosporina o fluoroquinolona

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 Divertículos crónicos

Tx conservador para poco síntomas

o asintomáticas
se extirpa todo el
El tx quirúrgico tiene riesgos como : divertículo y se cierra pero
- incontinencia urinaria puede provocar estenosis
uretral, fistula uretrovainal
- fistula uretrovainal
- dispareunia
se extirpa el saco diverticular innecesario
y no se extrae el cuello sino que se cierra

● diverticulectomía (es la que más se prefiere),

● ablación parcial transvaginal
● marsupialización (la menos usada)

Es una meatotomía, o sea la formación de un

Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Halvorson, L. M., Hamid, C. A., Corton, M.
nuevo meato uretral pero este puede provocar un
M., & Schaffer, J. I. (2020). Williams Ginecología (4th ed.). McGraw-Hill goteo
Education.
Otra técnica..

- Fulguración electroquirúrgica transuretral ureteroscopia del divertículo y la incisión transuretral

para aumentar la amplitud del orificio diverticular.

- no hay evidencia suficiente sobre la eficacia a largo plazo y las complicaciones con esta técnica