HC Y SEMIOLOGÍA OFTALMOLÓGICA

HC OFTALMOLÓGICA
Identificación:
 Jóvenes (se habla más de algo congénito o agudo, pacientes jóvenes con enfermedades de larga data
pensar siempre en enfermedades congénitas, el glaucoma congénito existe al igual que cataratas
congénitas)
 Adultos mayores (crónicas o degenerativas, como cataratas por ejm).
 Ocupación
- Soldadores: conjuntivitis actínica, retinitis por la radiación UV y caídas de cuerpos extraños metálicos
casi siempre en la córnea o en la conjuntiva.
- Agricultor: queratitis micóticas, caídas de cuerpos extraños.
- Usuarios constantes de computadores: fatiga visual, defectos de refracción inducidos y ojo seco.
 Mujeres: se asocia más a enfermedades autoinmunes, estas pueden provocar ulceras en la córnea, sx
sjögren, uveítis y/o escleritis.
 Hombres: traumas.
Anamnesis: Motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes.
 AP: Especialmente enfermedades vasculares, metabólicas, tejido conectivo, neurológicas (esclerosis
múltiple, que a veces su primera manifestación puede ser un neuritis óptica), oncológicas, quirúrgicos (cx
de los ojos o de cabeza y cuello –por la irrigación que comparten).
 AF: Glaucoma (10 veces más riesgo con familiar de primer grado), ceguera nocturna (a veces es por
deficit de vitamina A, o enf genética retinosis pigmentaria –es autosómica dominante con penetrancia
incompleta-), miopía degenerativa (esta es más en las miopías más altas, en las leves es por ejm los
estudiantes que se acostumbraron a leer tanto de cerca que ya luego ver de lejos se les hace más difícil)
 A. Farmacológicos: algunos pueden estar contraindicados en algunas patologías o puede estar
presentando un efecto secundario.
- Anticolinérgicos están contraindicados en glaucoma.
- Etambutol: puede dar uveítis y un daño en el nervio óptico parecido al glaucoma, por eso al principio
puede alterarse la visión de los colores.
- Antimaláricos (cloroquina): hacen un daño específico en la macula de la retina (punto de mejor visión)
que es irreversible después de instaurado.
- Sindenafil: Visión azul y luego neuropatía óptica.
- Antihistamínicos de cualquier tipo vamos a tener ojo seco.
- Amiodarona: a largo plazo con dosis acumulada puede causar daño en retina o cornea.
- Topiramato y buscapina: puede dan glaucoma agudo.
Examen físico.
 Agudeza visual (en términos generales para saber como esta todo el sistema visual, si tenemos 20/20 lo
más normal es que no tengamos nada mas).
 Pupilas (Respuesta pupilar: Indica la integridad de la vía aferente (a través del nervio óptico) y la eferente
(por el 3er par craneal).
 Balance y motilidad muscular (nos permitirá evaluar la funcionalidad de los pares craneales), tonometría.
 Biomicroscopia (cornea y cámara anterior, cristalino, conjuntiva e iris) (Es hacer una microscopia en algo
que está vivo, se hace con una lámpara de hendidura que es un microscopio que amplifica el tamaño del
ojo para poder ver y detallar de adelante hacia atrás como están estructuras. Primero la córnea, la cámara
anterior, iris, cámara posterior, cristalino)

 Fondo de ojo (es lo último que se hace porque es un examen muy molesto).
 Examen del parpado y anexos (vía lagrimal, pre y postseptal, parpados, si el parpadeo se da de manera
normal… un ejemplo de esto sería el lagoftalmos, que es una situación en la que el parpado no cierra
completamente y tendría problemas con la lubricación.), campo visual, visión de colores y la estereopsis o
visión en tercera dimensión o de profundidad
Síntomas acompañantes: Si consulta por ojo rojo y tiene otros síntomas asociados a enfermedades del
tejido conectivo ejp: ulceras orales, dolor articular, caída del cabello, eritema malar.
Nota: personas que tengan algún problema visual en un ojo, ya sea por espondiloartropatias: cataras,
desprendimiento de retina o edemas de la retina, o por otra patología, tienden a tener problemas en cuanto a
la profundidad.
En las cirugías para corrección de visión, un ojo queda viendo de lejos y otro de cerca; la visión de
profundidad se ve afectada, la proporción de las imágenes se pierde, por lo que terminan viendo bien solo por
un ojo, y el otro básicamente se estaría anulando.
1. AGUDEZA VISUAL: Cantidad de visión que se ve por cada ojo y se debe hacer de forma individualizada.
 Primero se examina el ojo derecho y luego el izquierdo.
 Arcos de segundo:
Numerador: visión del paciente.
NO SE MODIFICA.
Denominador: visión normal con la que se compara al examinado (promedio
de la población),
Nota: que significa 20/20 ve a 20 pies lo que debería ver a 20, 20/40 ve a 20
pies lo que debería ver a 40
Resultados:
 Normal: 20/20-20/30
 Disminución leve: 20/40—20/100
 Disminución moderada: 20/120—20/200
 Ceguera legal: Menor de 20/200 y que no corrige con nada (ni gafas ni cx); tmb se define como tener un
campo visual residual de menos de 20 grados.
 Agujero estenopeico: Es un agujero que mide 1 a 1,2 mm, hace que todos los rayos
de luz confluyan en la fóvea (parte central de la macula). Tiene como función el
facilitar que se corrijan los defectos de refracción (Miopía, hipermetropía,
astigmatismo) (es decir que si hay si correccion es porque es un defecto de
refracción). Pero no los defectos estructurales (Glaucoma, desprendimiento de
retina etc), está indicado cuando la visión está por debajo de AV: < 20/40 -50 -60
ETC.
Nota: la visión de toma a 6 metros o 20 pies. Para esto usamos la tabla de Snell lo único que no es
importante “mirar” en esta tabla es la nomenclatura de pies (FTs) que aparece al lado derecho de la tabla.
Para las personas que no saben leer, se usan tablas para reconocer objetos, o las tablas direccionales que
son con la letra E y cambia la dirección de la misma.
Nota: Normalmente en el consultorio no se tienen 6 mts (medida estándar para hacer el examen
oftalmológico), sino que se cuenta con aproximadamente 3 mts, el numerador no se mueve, pero el
denominador se multiplica según la distancia, es decir, cuantas veces caben 3 metros en 6 metros, o 1,5
mts en 6 etc.
 Ejemplo: en el caso de ser 3 mts: 20/30*2= 20/60.
La visión es algo subjetivo y va a determinarse por la actividad que desempeñe el examinado y la exigencia
visual que esta requiera. Es decir, si es un ama de casa y ve 20/30 no habría problema, pero si es un joyero,
ver 20/30 implica una perdida visual comprometida.
 Ejemplo 1: Paciente que ve a 20/30 con seis metros de distancia, entonces paro al paciente a 3 metros
y da 20/30 (Acorto la mitad de la distancia) lo que se debería hacer es multiplicar por dos (Puesto
que dividió la distancia en dos) entonces el paciente ve 20/60.
 Ejemplo 2: Paciente que al realizarle agudeza visual a una distancia de 1 metro le dio 20/30. Por tanto
se debe ajustar agudeza porque no es la real 20 (Numerador no cambia) 30 x 6 metros: 180 por tanto
la agudeza visual del paciente es 20/180.
CONCLUSIÓN: En el denominador se multiplica las veces que tuve que dividir la
distancia para realizar la agudeza visual.
2. LAS PUPILAS: Tienen unos reflejos que nunca van a corteza cerebral, sino que
hace un arco reflejo para que sea más rápido.
Nota: existen realmente 2 tipos de reflejo, el reflejo a la luz y el de la acomodación.
Reflejos pupilares:
Directo o Se evalúa con luz, al iluminar directamente el ojo, la luz entra llegando hasta la fóvea,
fotomotor: de ahí al nervio óptico, de ahí hay separación de ese estimulo el 53% se va por el
mismo lado y el 47% hace una decusación en el quiasma y llegan al otro, ambos
llegan a los núcleos de Edinger Westphal que están en el mesencéfalo y de esos
núcleos nace el tercer par craneal. Debido a que hubo una decusación se estimulan
los dos lados, aunque solo hubiese iluminado una pupila.
- Hay una respuesta efectora que viaja por el tercer par y causa miosis.
Consensual: Si le llega luz al otro ojo, mirar que en el ojo que no se está iluminando haya una
respuesta de miosis que no es tan intensa como el ojo que esta iluminado.
Acomodación No se evalúa con luz, se da porque el musculo ciliar esta inervado por el 3 par,
: cuando quiero acomodar se mueven los ojos hacia dentro (Recto medial, inervado por
el 3 par) y hacia abajo (Oblicuo superior)
Debido a que el musculo ciliar y el recto medial están inervados por el 3par, cuando
hago convergencia también hago miosis, resultando el reflejo de acomodación.
(Lo dejo a un metro o más para ver la real acomodación, porque yo no sé si hizo
miosis porque está acomodando o por la luz).
Anisocoria Asimetría del tamaño pupilar. Puede explicarse por daño en el nervio aferente o en el
eferente, Se dice cuando la diferencias es más de 1mm (no es normal)

Ejemplos:
Nota: SIEMPRE que haya consensual hay integridad del segundo par (nervio óptico).
Ilumino uno de los ojos y no ocurre miosis, miro el otro ojo y esta igual: Entonces pienso en que no le está
llegando el estímulo, para comprobarlo ilumino el otro ojo; hace miosis y miro el otro ojo para evaluar el
reflejo consensual y también hay miosis: El daño está en el nervio óptico.
Efecto pupilar aferente.
Ilumino uno de los ojos y no hay nada y en el otro hay miosis, tiene reflejo fotomotor ausente, pero
consensual está presente. Se deduce que el nervio óptico esta bueno, pero el daño está en el tercer par.
Se verifica pasándole la luz al otro ojo este va responder, pero no va haber reflejo consensual debido a
que no hay una respuesta eferente.
Efecto pupilar eferente. (Tener en
cuenta que el 3 par puede estar bueno,
pero que haya un daño en la pupila por
trauma, que se dañó el musculo ciliar
etc se descarta mediante historia
Clinica).

Además de la alteración de los reflejos pupilar, puedo tener una alteración en la forma o color de la pupila. Lo
que mas nos preocupa es que haya una alteración en el cristalino.
Leucocoria: Pupila blanca, siempre es anormal, sobre todo en
niños, porque puede ser un retinoblastoma.

Lo normal es que la pupila sea redonda.

Alteración en la forma de la pupila =
Discoria.
Casi siempre nos habla de inflamación o de trauma y es anormal.
3. BALANCE MUSCULAR.
Después de evaluar las pupilas hay que avaluar los movimientos oculares, lo rectos son muy fácil de
evaluar porque la dirección de la mirada es de acuerdo a su nombre, pero el oblicuo inferior elevaba y el
oblicuo superior desciende.
Siempre que estemos evaluando movimientos verticales lejos de la nariz estoy evaluando esencialmente los
rectos, cuando yo estoy haciendo movimientos verticales cercanos a la nariz estoy evaluando principalmente
los oblicuos (VOLVIÓ A DECIRLO AL REVES).
El paciente debe estar viendo la punta de algo fino sin mover la cabeza, se hacen ejercicios de movimientos
oculares moviendo el lapicero en diferentes direcciones, lo importante es diferenciar que músculos se
mueven de un ojo y el otro especialmente en movimientos verticales cerca y lejos de la nariz. Lo normal es
que los movimientos oculares sean conjugados, si esto no pasa se puede decir que hay una restricción
del musculo evaluado.

Resulta que uno puede tener la

movilidad normal, pero puede tener
estrabismo.
¿Cómo sabes si alguien tiene
estrabismo?
Hay estrabismos visibles y otros
que son inducidos o latentes.
Primero se hace el reflejo corneal o
de hirschberg (ubica el punto de
reflejo de luz en el centro de la
pupila). Ponemos a la persona a
mirar la punta de un lapicero, se le
tapa un ojo sin que pierda la mirada
en el objeto y luego se descubre y se mira si se indujo el estrabismo. Esto sucede porque el ojo tapado “se
pierde” y cambia su ubicación y al descubrirlo vuelve y fija la visión en el objeto.
Nota: casi todos los que tenemos estrabismo latente es hacia fuera (esto es porque como la inervación del
recto lateral es solita, se va más fácil, mientras que los otros músculos son más unidos por decirlo de alguna
manera), generalmente son bilaterales.

Cover and Uncover test

Foria: estrabismo latente, solamente son horizontales, endoforia (hacia adentro) y exoforia (hacia afuera).
Tropia: estrabismo manifiesto. Pueden ser horizontales o verticales (siempre patológico), pero son muy raros.
(ELVIS verdadero).
 Entrotropia (adentro)
 Exotropia (afuera)
 Hipertropia (hacia arriba)
 Hipotropia (hacia abajo)
Estrabismo antes de los 7 años: puede ser una ambliopía u ojo perezoso. El cerebro bloquea la mala señal
del ojo desviado y la evita, haciendo que el ojo se vuelva perezoso y no tenga nunca una visión normal.
(REMISION URGENTE)
Después de los 7 años: la vía visual se desarrolló por completo y no se desarrolla ambliopía, lo que da es
diplopía, visión doble. (NO TAN URGENTE PERO SI, OSEA HAY QUE REMITIR PERO SE PUEDE
ESPERAR UN POCO MÁS).
Dato: el Botox puede causas estrabismo.

4. TONOMETRÍA.
Se hace con un cono (tonómetro de Goldman) que toca la córnea, el cual se sintoniza con un botón y el
número que da es la presión del globo ocular del paciente. Presión normal: 10 – 21 mmHg.

Tonometría digital: sentir el baloteo o cantidad de agua presente en el ojo, se hace con los dos dedos índices
y se va empujado el globo ocular y sintiendo la “onda de agua”, se hace comparativo con uno mismo:
Se tiene una presión normal.
Aumentada: Cuando no se siente el “agua” o se siente pétrea, se sospecha glaucoma o hemorragia
intraocular.
Disminuida: puede tener uveítis (esta alterado el cuerpo ciliar entons no se produce tanto humor acuoso) o
desprendimiento de retina.
Nota: siempre al cerrar los ojos, el ojo se va hacia arriba para proteger la córnea: reflejo protector o de bell.

5. CORNEA.
¿Esta transparente?, ¿esta llena de edema (color azuloso)?, ¿hay
manchas (leucoma o cicatriz)? ¿Cómo está la forma (queratono)?
¿La cornea tiñe (fluoresceína muestra defectos epiteliales
compatibles con ulcera) con luz azul
Leucoma: opacidad en la membrana de bowman.

6. CAMARA ANTERIOR.
SE VE BASICAMENTE UN ESPACIO VACÍO.
Se puede medir con la hendidura del
oftalmoscopio, lo ideal es que el grosor de la
franja de la cornea yo lo pudiera meter al
menos una vez en este espacio negro que es el
espacio de la cámara anterior. Siempre que se
hace con lampara de hendidura van a quedar 2
haces de luz; uno blanco que esta sobre la
cornea y uno amarillo que esta sobre el iris, el
espacio negro entre los dos haces es la
cámara anterior. Entonces si esta línea me
cabe al menos una vez en el espacio negro es
normal. Miren la imagen de la izquierda es una cámara estrechita sobre todo en la parte de arriba los 2 haces
están casi unidos, podemos tener camas anteriores mas amplias en los pacientes miopes o con ojos mas
grandes donde no puedo meter la línea.
Como a veces uno no tiene el oftalmoscopio también se
puede medir la cámara anterior con una luz artificial, se
ilumina en el lado temporal del ojo y tratamos de identificar
el iris. Una cámara amplia permite que todo el iris se
ilumine, una cámara estrecha hace como si fuera un
eclipse, hace una sombra sobre el iris que esta en la parte
nasal y ahí ya nos podemos hacer una idea que la cámara
anterior es amplia, entre más grande sea la sombra más
pequeña será la cámara anterior.
La cámara anterior debe estar completamente limpia, no
sebe tener células ni sangre porque en ese caso se llamaría hifema, no debería tener pus (hipopion).
NOTA: Mayor de 40 años se puede tener camara anterior estrecha y hacer glaucoma agudo de ángulo
estrecho.

7. CRISTALINO.

 Color: transparente es lo normal, cuando es visible se debe a

una alteración de su color llamada catarata, puede ser café o
rojo cocacola (asi tal cual lo dijo) (asociada a la edad) o
blanca (pacientes jóvenes, consumo de esteroides, DM o
trauma).
 Posición: Debe estar el centro de la retina, no debe verse ningún
borde cristalino, si se queda sin suspensión abajo las fibras
contralaterales halan el cristalino hacia arriba haciendo que se
note una media luna y el paciente se queja de diplopía que no
corrige así se tape el ojo (diplopía monocular). De las pocas causas que causa esto es la subluxacion
del cristalino entran 2 luces.
Dato: recordar que diplopía es alteración del balance ocular.

8. FONDO DE OJO
El oftalmoscopio solo da 5 grados del campo visual.
¿Cómo se usa el oftalmoscopio? Debe ser en oscuridad a menos que dilate
la pupila farmacológicamente.
El oftalmoscopio tiene una luz grande, mediana y una pequeña, entre más
luz más molesta al paciente.
 La luz azul sirve para la fluorescencia.
 La hendidura sirve para evaluar la cámara anterior.
 La luz verde aneritra, resalta las lesiones vasculares.
Eso de que uno cuadra el oftalmoscopio antes de evaluar al paciente es un
mito, eso funciona como si fuera una cámara, uno no cuadra la cámara y
luego busca la distancia tomar la foto, primero busca lo que quiere mirar y luego lo enfoca, la luz pasa por
varios medios refractivos; lagrima, cornea, humor acuoso, cristalino, humor vítreo, por un montón de cosas.
Uno lo puede poner en cero, pero con el dedo índice en el lado lateral enfoca.
¿Qué vemos en el fondo de ojo? Buscar el nervio óptico y evaluar el estado de excavación (donde entran y
salen los vasos), la macula debe ser una mancha naranjada que no tiene vasos, ni sangre, ni exudados
(la macula debe ser del 30 al 50% del total de la papila para ser normal) Las arterias son más rojitas y
delgadas, las venas son más oscuras y grandecitas, la relaciona arteria: vena es de 2:3.

Ejemplos:
Que les llama la atención de este fondo de ojo ? hay 2 colores, la superior es el color
normal, la inferior esta pálida, puede ser por un coagulo.
Edema de papila: Los bordes del nervio óptico no se ven nítidos, se ven borrosos y
levantaditos. Si es unilateral es papilitis (edema de la papila secundario a cualquier
cosa como un tumor ocular o proceso infeccioso), si es bilateral es papiledema (indica
edema de la papila con hipertensión endocraneana).

9. PARPADOS Y VÍA LAGRIMAL

Test de Schirmer: Evalúa la cantidad de lágrima en 5
minutos.
Existen 2 tipos de pruebas
 Tipo I (sin anestesia evalúa la lagrimacían refleja, lo
normal es > 15 mm).
  Tipo II (con anestesia evalúa la lagrimacían basal, lo normal es > 10 mm).
Lo que se debe hacer es poner la tirilla en el canto externo del ojo y ojalá el paciente este siempre mirando
hacia arriba.
Otra cosa que se evalúa son lo parpados, que no estén obstruidas las glándulas de meibomio y en los niños
es muy importante palpar el saco lagrimal y evaluar que no haya reflujo lagrimal.

Nota: Examen conjuntiva: Hay hiperemia ?

Examen del tarso: ¿Hay papilas (propias de pacientes alérgicos)?