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IMPALA TERMINALS S.A.C.

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD PARA TERCEROS

Nombres y Apellidos: Empresa: RUC:
DNI: Área de trabajo: Puesto de trabajo:
Dirección: Teléfono Fecha de Nacimiento: Edad:
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.
Marque con un X donde corresponda
Lunes / / Martes / / Miércoles / / Jueves / / Viernes / / Sábado / / Domingo / /
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre (Especificar: )
Congestión, secreción nasal o gripe
Pérdida de olfato o pérdida del gusto
Dificultad para respirar
Tos, estornudos o dolor de garganta
Dolor en el pecho
Dolor abdominal, náuseas o diarrea
Desorientación o confusión
Colocarión azul en los labios
Está tomando alguna medicación como: ibuprofeno, paracetamol, metamizol,
naproxeno, diclofenaco, otros especificar:
En los últimos 14 días, he tenido contacto con personas casos sospechosos o
confirmados COVID-19

En los últimos 14 días, he regresado a Lima/Callao desde el exterior o interior del país.

En los últimos 14 días, he visitado un establecimiento de salud por algun tratamientio

médico, (Especificar: )

Firma del personal que realiza la declaración jurada (*)

(*) Declaro haber sido informado por mi empleador que Impala Terminals Perú S.A.C. ha instalado cámaras visuales dentro de los vestuarios con el
único propósito de verificar el cumplimiento de los protocolos de prevención y control de Covid-19 y prevenir los contagios de Covid-19 dentro del
centro de trabajo, garantizando la seguridad y salud ocupacional de todos los colaboradores.

INSTRUCCIONES DE USO:
Este formato debe ser completado de forma diaria y será mostrada antes de abordar el bus, antes del ingreso a nuestras instalaciones o cuando sea requerido por el personal de IMPALA.
Si Ud. marcó el campo SI, comunicarse inmediatamente con el área de RRHH o Personal Médico de IMPALA para orientación.
Si tiene alguna duda sobre el correcto llenado, consulte con el personal de Recursos Humanos, HSEC o Personal Médico de IMPALA.