CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMA DE

RAYOS X EN ESTADO DE GESTACION.

Apellidos:     Nombres:     M F
Tipo de Sexo:
Edad:     Nro. Documento:      
documento:
Servicio:   Empresa / Aseguradora:  
 
D
AAAA MM HH MM
Fecha y hora: D Diagnóstico:  
         

YO, ____________________________________________________ identificado con la cedula de ciudadanía N° ______________________, en mi

calidad de paciente, de acuerdo a la información suministrada por el personal autorizado de MEDICENTRO FAMILIAR IPS. Y de acuerdo a La
Constitución Política de Colombia, que consagra dentro de los derechos fundamentales, EL DERECHO A LA SALUD, el derecho al libre
desarrollo de la personalidad y a la libertad de conciencia, de cultos y de información, derechos que soportan el consentimiento informado, y
de otra parte, tenemos que la Ley 23 de 1981, advirtió la necesidad del consentimiento,

Para realizar los diferentes procedimientos, manifiesto que he sido debidamente informado por mi Médico y el personal de la IPS, de los
riesgos por exposición a Rayos X en estado de gestación, Etapa preimplantatoria: (primeras 2 semanas de desarrollo embrionario) podría
provocar un aborto espontáneo, Etapa de organogénesis: (3 a 8 semanas): podría aumentar el riesgo de restricción del crecimiento fetal o
defectos de nacimiento, Etapa fetal temprana  (9 a 25 semanas): podría aumentar el riesgo de una discapacidad de aprendizaje o intelectual. 

Se me explico de la existencia de la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19), y que es en el momento actual una
emergencia de salud pública y a fecha 11/3/2020 ha sido declarada pandemia por la OMS.

Por tanto, manifiesto expresamente que ha sido mi voluntad, clara y expresa se lleven a cabo los procedimientos descritos en este
consentimiento en la toma de RAYOS X y me comprometo a seguir estrictamente las recomendaciones establecidas.

PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE  

Nombre:   Firma  
C. C.:   :
 
NOTA: las consejerías pre y pos deben ser llevadas a cabo por personal entrenado y calificado para dar información, educación, apoyo
psicosocial y realizar actividades de asesoría a las personas con temor de realizarse un procedimiento de toma de imágenes radiológicas.
Certifico que he explicado la naturaleza, propósitos y que he contestado todas las preguntas. Considero que la paciente comprende
completamente lo que he explicado.
PROFESIONAL QUE REALIZO LA CONSEJERIA
Nombre:  
Registro:    
Especialidad: