FOTO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES SEXO EDAD

( )Masculino ( )Femenino
D.N.I. CARNET DE EXTRANJERÍA ESTADO CIVIL NACIONALIDAD GRUPO SANGRE

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SISTEMA PENSIONES NOMBRE AFP

( ) SNP ( ) AFP

TELÉFONO CASA TELÉFONO CELULAR E-MAIL LICENCIA DE CONDUCIR

DOMICILIO Y DIRECCIÓN

VIVIENDA PROPIA: VIVIENDA ALQUILADA CASA DE PADRES OTROS (ESPECIFICAR)

TIPO DE VIA ( )Avenida / ( )Jirón / ( )Calle / ( )Pasaje / ( )Alameda / ( )Malecón / ( )Ovalo / ( )Parque / ( )Plaza / ( )Block / ( )Carretera / ( ) Otros
N°/Km/ Mz Interior / Dpto /lote
NOMBRE DE VIA

TIPO DE ZONA ( )Urban./ ( )P.Joven / ( )U.Vecinal / ( )C.Habitacional / ( )A.Humano / ( )Cooperativa / ( )Residencial / ( )Z.Indus trial / ( )Grupo / ( )Caserío / ( )Fundo

NOMBRE DE ZONA

REFERENCIAS

|
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

EN CASO DE EMERGENCIA

PERSONA DE CONTACTO 1 TELÉFONO

PERSONA DE CONTACTO 2 TELÉFONO

II.- ANTECEDENTES LABORALES - Enumere los últimos 3 empleos que ha tenido iniciando con el más reciente
PERIODO
EMPRESA CARGO NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO TELÉFONO MOTIVO DE CESE
DESDE HASTA

* Presentar copia del certificado de trabajo de cada empleo declarado

III.- FORMACION ACADÉMICA
GRADO CULMINADO PERIODO
NOMBRE DE INSTITUCIÓN ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO
ACADÉMICO SI NO DESDE HASTA

PRIMARIA

SECUNDARIA

TECNICA

UNIVERSITARIA

MAESTRIA

OTROS ESTUDIOS

OTROS ESTUDIOS

OTROS ESTUDIOS
* Presentar copia del certificado de estudios
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Ningún familiar hasta el cuarto grado de consanguinidad/afinidad*, trabaja en LOS PORTALES S.A. Si ocurriera algún cambio en sentido contrario
a lo afirmado me comprometo a informar de inmediato sobre ello, dirigiendo a los efectos una comunicación escrita a la Jefatura de Capital Humano
de mi Unidad de Negocios.

Sí tengo familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad/afinidad trabajando en LOS PORTALES S.A., los mismos que detallo a continuación
(Señalar nombre / cargo / empresa).
DECLARACIÓN JURADA DE REINGRESO
No he trabajado anteriormente para el grupo empresarial. Los Portales (la referencia incluye las Unidades de Negocio Vivienda, Estacionamientos,
Hoteles, Consumo y Unidad Central, Minera Caudalosa y LP Holding) .

Sí he trabajado anteriormente para el grupo empresarial. Los Portales (Indicar Unidad de Negocios, área, cargo, periodo y nombre del jefe directo).
DECLARO BAJO JURAMENTO DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, NI PENALES Y JUDICIALES.

No he sido sentenciado por delitos dolosos inhabilitado por sentencia judicial o resolución administrativa, haber sido despedido por faltas graves
en mis anteriores empleos, y que de ser falsa esta información será causal de nulidad o rescisión del vínculo de trabajo.

Sí he tenido antecedentes (Policiales, Penales, Judiciales).

DECLARO BAJO JURAMENTO TENER:

La primera dosis según el plan de vacunación contra la COVID-19. [Indicar laboratorio ]

La segunda dosis según el plan de vacunación contra la COVID-19. [Indicar laboratorio ]

Dosis de refuerzo según el plan de vacunación contra la COVID-19. [Indicar laboratorio ]

DECLARO BAJO JURAMENTO TENER:

RELACION CON PERSONAL PEP: (Personas Expuestas Políticamente) SI NO

Si la respuesta es afirmativa llenar los siguientes campos:

Nombre completo de PEP :

Cargo Público que ocupa el PEP: Entidad Publica a la que pertenece el PEP:

Tipo de relación con el PEP: Otros (detallar) :

NOTA:

• Proporcionar información falsa de manera previa a su contratación, será considerada como falta grave que supone el quebrantamiento
de la buena fe laboral, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 25° del TUO del D. Leg. 728 – Ley de productividad y competitividad
Laboral.

• Tener en cuenta que tienes la obligación de reportar a tu empleador cualquier modificación en la información brindada en el presente
documento, en un plazo de no mayor a 15 días calendario de producida dicha modificación. El incumplimiento de esta obligación será
considerado una falta sujeta a sanción.

FIRMA TRABAJADOR:

D.N.I.:

FECHA:
HUELLA DIGITAL