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Una revisión del infarto de

miocardio con elevación del ST
en pacientes con COVID-19
Nima Ghasemzadeh,Marylanda, Natán Kim,Marylandb, tímido Amlani,MarylandC, Mina Madán,
Médico, MHSd, Jay S. Shavadia,Marylandmi, Aun-Yeong Chong,MarylandF, Alireza Bagherli,
Marylandgramo, akshay bagai,Médico, MHSh, Jaqueline vio,Marylandi, Jyotpal Singh,maestríaj,
Payam Dehghani,Marylandj,*

PALABRAS CLAVE

- Infarto de miocardio con elevación del ST - COVID-19 - SARS-COV 2

PUNTOS CLAVE

- COVID-19 provoca una respuesta hiperinflamatoria y un aumento de procoagulantes y activación plaquetaria

que predisponen a un infarto agudo de miocardio (IAM).
- El shock cardiogénico es más común en pacientes con COVID-19 que presentan STEMI que aquellos sin
COVID-19 pero sin paro cardíaco
- STEMI en pacientes con COVID-19 se asocia con peores resultados clínicos en comparación con STEMI
en pacientes sin COVID-19.
- La PCI primaria sigue siendo el enfoque de tratamiento de primera línea en pacientes con COVID-19 que desarrollan
STEMI

INTRODUCCIÓN revisar el conocimiento actual sobre la fisiopatología

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19) ha provocado un aumento significativo de la
morbilidad y la mortalidad en todo el mundo. Los
pacientes con COVID-19 corren el riesgo de desarrollar
una variedad de afecciones cardiovasculares, incluidos
síndromes coronarios agudos, miocardiopatía inducida
por estrés y miocarditis. Los pacientes con COVID-19 que
desarrollan un infarto de miocardio con elevación del ST
(STEMI) tienen un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad en comparación con los pacientes con STEMI
de la misma edad y sexo sin COVID-19.1Nosotros
de STEMI en pacientes con COVID-19, la presentación
clínica, los resultados y el efecto de la pandemia de
COVID-19 en la atención general de STEMI.
EPIDEMIOLOGÍA
Los informes iniciales sugirieron una caída en el número de
pacientes que acudieron a los hospitales con STEMI en los
pocos meses posteriores a febrero-marzo de 2020.2-11Sin
embargo, algunos centros presenciaron posteriormente un
fenómeno en forma de U en la incidencia de STEMI durante
la pandemia.12,13Este fenómeno en forma de U

Este artículo apareció originalmente en Cardiology Clinics, volumen 40, número 3, agosto de 2022.
aInstituto del Corazón de Georgia, Gainesville, GA 30501, EE. UU.;bSistema de Salud del Noreste de Georgia, Gainesville, GA
30501, EE. UU.;CSistema de Salud William Osler, Brampton, 2100 Bovaird Drive East, Ontario L6R 3J7, Canadá;
dSchulich Heart Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075 Bayview Avenue, Toronto, Ontario M4N 3M5,
Canadá;miRoyal University Hospital, Saskatchewan Health, University of Saskatchewan Saskatoon, 103 Hospital
Drive, Saskatchewan S7N 0W8, Canadá;FInstituto del Corazón de la Universidad de Ottawa, 40 Ruskin Street,
insuficiencia cardiaca.theclinics.com

Ottawa, Ontario K1Y 4W7, Canadá;gramoHospital Regional de Windsor, 1030 Ouellette Avenue, Windsor, Ontario N9A
1E1, Canadá;hTerrence Donnelly Heart Centre, St. Michael's Hospital, Universidad de Toronto, 30 Bond Street,
Toronto, Ontario M5B 1W8, Canadá;iHospital General de Vancouver, Vancouver, 12th Avenue, Vancouver, Columbia
Británica V5Z 1M9, Canadá;jPrairie Vascular Research Inc, Regina, 1440 14 Avenue, Saskatchewan S4P 0W5, Canadá

* Autor correspondiente. Prairie Vascular Research Inc, Regina, 1440 14 Avenue, Saskatchewan S4P 0W5, Canadá.

Dirección de correo electrónico:pdehghani@me.com

Clínica de insuficiencia cardíaca 19 (2023) 197–204 https://doi.org/

10.1016/j.hfc.2022.08.007 1551-7136/23/- 2022 Elsevier Inc. Todos los
derechos reservados.
Descargado para Usuario Anónimo (n/a) en Cayetano Heredia Pervuvian University de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 15, 2023. Para uso
personales exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
198 Ghasemzadeh y otros

indicó una disminución en la incidencia de STEMI durante las
primeras semanas de la pandemia seguida de un repunte en las
semanas siguientes.
FISIOPATOLOGÍA
La COVID-19 es causada por el SARS-CoV-2 y se ha demostrado
que predispone a los pacientes a una reacción protrombótica.
estado, que involucra tanto la circulación venosa como
arterial, así como los sistemas microvascular y
macrovascular.14,15Se ha demostrado que este estado
protrombótico está asociado con un mal pronóstico en
pacientes con neumonía por COVID-19.dieciséisSe cree que
varios mecanismos desempeñan un papel en este
proceso, incluida la inflamación, la disfunción endotelial
y la activación plaquetaria.Figura 1).17SARS-CoV-

Figura 1.Fisiopatología del STEMI en pacientes con COVID-19. COVID-19 indujo estado hiperinflamatorio y trombosis como
mecanismos que conducen al infarto agudo de miocardio. COVID-19 ingresa a las células epiteliales alveolares a través del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2. Una vez que se replica en estas células, sale de las células alveolares y
estimula una respuesta inmune desregulada que conduce a una respuesta hiperinflamatoria con elevación de múltiples
biomarcadores como TNF, interleucina-1 beta (IL-1b),Interleucina-6 (IL-6), interleucina-2 (IL-2) y factor estimulante de colonias
de monocitos de granulocitos (GM-CSF). Paralelamente, se produce una regulación positiva de los procoagulantes y una mayor
activación plaquetaria que conduce a la trombosis. La respuesta hiperinflamatoria y la trombosis son los principales
mecanismos detrás del STEMI en pacientes con COVID-19.

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 Infarto de miocardio en pacientes con COVID-19 199

2 infecta las células respiratorias epiteliales uniéndose al
receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2, se
produce la eliminación del virus, lo que estimula una
respuesta inflamatoria que conduce en algunos casos a una
tormenta de citocinas mediada por citocinas
proinflamatorias como la interleucina 1-.b (iL-1b),iL-2, iL-6,
factor de necrosis tumoral (TNF) y factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Esta
cascada conduce entonces a una sobreexpresión de factores
procoagulantes como el factor tisular, el factor VIII, la p-
selectina, el factor VonWillebrand (vWF), el fibrinógeno y una
regulación negativa de los anticoagulantes que conduce a la
formación de trombos.18
Un análisis patológico de 40 corazones de
Los pacientes con STEMI tenían una carga de factores de
riesgo significativamente menor en comparación con
aquellos que ingresaron con STEMI antes de la pandemia de
COVID-19.20La mayoría de esos pacientes pertenecían a
minorías raciales (23% hispanos, 24% negros, 6% asiáticos).
El síntoma de presentación más común fue la disnea y el
46% de los pacientes tuvo presencia de infiltrado pulmonar
en la radiografía de tórax.1Una cohorte italiana en
Lombardía mostró que el 85,7% de los pacientes con STEMI
experimentaron un infarto de miocardio como primera
manifestación de COVID-19 y una cuarta parte de esos
pacientes informaron disnea como queja inicial.21El shock
cardiogénico es más frecuente en pacientes con COVID-19.1,9
,22

pacientes hospitalizados en Italia que sucumbieron a

la COVID-19 mostró que el 35% de estos pacientes
tenían evidencia de necrosis miocárdica. La razón
más común de necrosis miocárdica fue la presencia
de microtrombos, que eran claramente diferentes en
composición de los aspirados de trombos de las
arterias coronarias epicárdicas que contenían más
fibrina y complemento terminal.19,20
CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
La mayoría de los pacientes con COVID-19 que
presentaron STEMI eran hombres tanto en la cohorte
israelí como en la norteamericana (tabla 1).1,20Su edad
oscilaba entre 56 y 75 años.1Pacientes con COVID-19 que
CARACTERÍSTICAS PROCESALES
En la experiencia norteamericana, alrededor de una cuarta
parte de los pacientes con COVID-19 o con sospecha de
tener COVID-19 que presentaron STEMI no se sometieron a
una angiografía coronaria de emergencia.1En varios estudios
se informó que el tiempo puerta-balón (D2B) era
significativamente más prolongado en pacientes con
COVID-19 en comparación con los controles históricos. En un
metanálisis reciente de 19 estudios principalmente en Asia,
Europa y Canadá, se informó que el tiempo medio D2B era
8,1 minutos más largo en pacientes con COVID-19 en
comparación con los controles.23Esta diferencia fue más
notable en América del Norte.

tabla 1
Comparación de las características iniciales informadas en estudios anteriores

García De Lucas fardman Controla el Medio Oeste

y otros,12021 y otros,92021 Hamadeh et al.36 y otros,132020 Consorcio STEMI
Edad media (años) sesenta y cinco 64 sesenta y cinco 62 62
Sexo Masculino (%) 71 73,7 63 81 71
Hipertensión (%) 73 54,7 73 52 69
Dislipidemia (%) 46 41,5 92 58 60
Diabetes mellitus (%) 46 21.8 27 31 28
ICP previa (%) 13 12.6 — — 26
IM previo (%) 13 9.4 — 18 24
CABG previa (%) 5 1.7 11 2.6 8
Tabaquismo (%) 44 41 — 49 59
Accidente cerebrovascular/AIT previo (%) 10 — 8 5.9 9
Historia de CAD (%) 24 — 78 — 31
Aspirina (%) 38 — 22 — 39
Estatina (%) 39 — 42 — 35
cardiogénico 18 7.7 – – 10
Choque (%)
fuera del hospital 11 6.6 7
paro cardiaco (%)

Abreviaturas:CABG: injerto de derivación de arteria coronaria; IM: infarto de miocardio; AIT: ataque isquémico transitorio; PCI,
intervención coronaria percutánea.

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200 Ghasemzadeh y otros

centros con una diferencia media de 12 minutos.1Los pacientes RESULTADOS DENTRO DEL HOSPITARIO

con COVID-19 que presentaban STEMI tenían más probabilidades

de recibir terapia médica sola en comparación con los controles
(20 % frente a 2 %) y menos probabilidades de someterse a una
PCI primaria (71 % frente a 93 %). Estos pacientes tenían más
probabilidades de no tener ninguna lesión culpable identificable
en la angiografía coronaria en comparación con el grupo de
control (23% frente a 1%).1
En un metanálisis de varios estudios, el grado de flujo de
trombólisis en infarto de miocardio (TIMI) posterior a la PCI
tenía un 60 % más de probabilidades de ser subóptimo con
un flujo TIMI inferior a 3 que el grupo de control de
pacientes de la era prepandémica.23Aunque se informó que
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
después de una ICP primaria era similar en la experiencia
norteamericana, varios otros estudios han demostrado una
FEVI significativamente menor (-4,2%) después de una ICP
primaria en pacientes con COVID-19 en comparación con sus
contrapartes. (Tabla 2).23
DURACIÓN DE LA ESTANCIA EN EL HOSPITAL
Los pacientes con STEMI que se sometieron a PCI durante la
pandemia tuvieron en general una estancia hospitalaria más
prolongada, como se muestra en varios estudios. En la
experiencia norteamericana, la duración promedio de la
estancia hospitalaria fue 4 días más larga en pacientes con
COVID-19 en comparación con pacientes sin COVID-19.1
Otros estudios han demostrado una mayor duración de la
estancia en la UCI en pacientes con STEMI que ingresaron
durante la era pandémica en comparación con los
ingresados antes del inicio de la pandemia.23
En la experiencia norteamericana, el criterio de valoración
principal compuesto de muerte hospitalaria, accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio recurrente o
revascularización repetida fue significativamente mayor en
pacientes con COVID-19 en comparación con pacientes sin
COVID-19 (36% frente a 5%,PAG< .001).1Esto se debió
principalmente al riesgo notablemente mayor de muerte
hospitalaria en pacientes con COVID-19 en comparación con
los controles (33% frente a 4%, PAG< .001) La incidencia de
accidente cerebrovascular también fue estadísticamente
mayor en pacientes con COVID-19 (3% frente a 0%, PAG5 .
017). En un metanálisis realizado por Chew y sus colegas, la
mortalidad general de los pacientes con STEMI fue un 27%
mayor durante la pandemia en comparación con los
controles prepandémicos.23De manera similar, la experiencia
israelí informó un criterio de valoración compuesto general
más alto de arritmia maligna, insuficiencia cardíaca
congestiva o mortalidad hospitalaria en aquellos ingresados
con STEMI en la era pandémica en comparación con los
controles prepandémicos (12% frente a 8,6%,PAG5 .04),Tabla
3.20En un gran análisis retrospectivo reciente de pacientes
hospitalizados y extrahospitalarios con STEMI con COVID-19,
la tasa de mortalidad fue significativamente mayor en
comparación con sus contrapartes con propensión negativa
a COVID-19 emparejada (15,2% frente a 11,2%). En este
estudio, Saad y sus colegas también compararon los
resultados entre pacientes hospitalizados con STEMI con
COVID-19 concomitante con pacientes hospitalizados con
STEMI sin COVID-19 de años anteriores e informaron una
dramática

Tabla 2
Comparación de las características del procedimiento informadas en estudios anteriores.

García De Lucas fardman Controles del Consorcio STEMI

y otros,12021 y otros,92021 y otros,132020 del Medio Oeste
Sin angiografía (%) 22 – 2 0
Tiempo D2B, mín. 79 (52-125) 34 (21-36) 52 (29–90) 66 (46-93)
Mediana (RIC)
Tiempo D2B <90 (%) 58 — – 73
Fracción de eyección del VI (%) 45 – 45 45
ICP primaria (%) 71 – 87 93
Presencia del culpable
lesión (%)
Múltiples culpables dieciséis – 6.4 –
Ningún culpable 23 – – 0
Flujo TIMI post-PCI (%)
0-1 6 – – 2
2–3 94 92.2 – 98
duración del hospital 6 – 4 2
estancia, días

Abreviatura:D2B, puerta al tiempo del globo; VI, ventricular izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; TIMI, trombólisis en-
infarto-de-miocardio.

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 Infarto de miocardio en pacientes con COVID-19
Tabla 3
Comparación de resultados clínicos informados en estudios anteriores
García De Lucas
y otros,12021 y otros,92021
Muerte intrahospitalaria (%) 33 29
Ataque (%) 3 –
Miocardio recurrente 2 –
infarto (%)
No planificado 4 –
revascularización (%)
tasa de mortalidad más alta del 76% en comparación con
el 44% en aquellos sin COVID-19.24
DISPARIDADES EN EL MANEJO DEL INFARTO DE
MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST EN LA ERA
COVID-19
Varios estudios han demostrado un mayor número de muertes
relacionadas con enfermedades cardiovasculares en la era COVID-19
en minorías raciales y étnicas, incluidos afroamericanos, asiáticos e
hispanos, en comparación con los blancos.25,26
En un estudio retrospectivo de 73.746 pacientes ingresados con
IAM en la era pandémica y prepandémica en el Reino Unido,
hubo un odds ratio significativamente mayor de IAM en los
grupos étnicos minoritarios en comparación con los blancos.26Sin
embargo, estos pacientes tenían más probabilidades de ser más
jóvenes, varones, con un índice de masa corporal más bajo y una
mayor prevalencia de comorbilidades. Tenían más probabilidades
de presentar un paro cardíaco fuera del hospital (7,6% frente a
6,2%, PAG5 .04) y shock cardiogénico (3,5% vs 2,4%, PAG< .001)
en comparación con los blancos. Hubo un retraso mayor en la
terapia de reperfusión en el grupo minoritario en comparación
con los blancos con un aumento absoluto de 30 minutos en el
tiempo D2B.26Las minorías étnicas tenían significativamente
menos probabilidades de ser dadas de alta con doble terapia
antiplaquetaria en comparación con los blancos (70% frente a
73%,PAG5 .03). El riesgo de mortalidad hospitalaria y de 7 días
fue significativamente mayor en el subgrupo étnico en
comparación con los blancos.26
ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN
Aunque la PCI primaria ha sido la estrategia de reperfusión de
primera línea para pacientes con STEMI en los Estados Unidos, la
tasa de estrategia de reperfusión centrada en fibrinólisis sigue
siendo de alrededor del 2% al 13% a nivel nacional.27Durante la
pandemia de COVID-19, se informaron retrasos más prolongados
en la reperfusión. Tim y sus colegas informaron retrasos más
prolongados desde la aparición de los síntomas hasta el primer
contacto médico (318 frente a 82,5 minutos), el tiempo D2B (110
frente a 84,5 minutos) y el tiempo del laboratorio de cateterismo
hasta el balón (33 frente a 20,5 minutos).
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201
fardman Controles del Consorcio STEMI
y otros,132020 del Medio Oeste
18 5
1.2 0
3 0
– 4
en comparación con la era prepandémica.28El retraso en la
presentación, la falta de pruebas adecuadas de COVID-19 desde el
principio, el riesgo potencial para los miembros del personal, los
tiempos de evaluación más prolongados en los departamentos de
emergencia, lo que resulta en tiempos de D2B más prolongados y, por
lo tanto, la pérdida potencial del beneficio primario de la PCI, llevaron
a sugerencias para un enfoque basado primero en fibrinolíticos en
Pacientes seleccionados con STEMI.29Sin embargo, dada la mayor tasa
de ausencia de culpables, incluidos microtrombos de flujo lento,
miocardiopatía inducida por estrés, miocarditis o pericarditis inducida
por COVID-19, es posible que la fibrinólisis no solo no proporcione
ningún beneficio, sino que confiera un riesgo de hemorragia adicional.
Con la adopción de medidas de seguridad mejoradas en los
laboratorios de cateterismo cardíaco, un mayor acceso a pruebas
rápidas y una mayor disponibilidad de equipos de protección personal
para el personal, una recomendación conjunta del ACC, SCAI y el
Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) recomendó
posteriormente la PCI primaria. para todos los pacientes con STEMI
definitivo independientemente del diagnóstico de COVID-19.30En
cambio, se recomendó la trombólisis para pacientes con STEMI con
neumonía grave por COVID-19 o aquellos para quienes el traslado a un
hospital con capacidad para PCI no es posible dentro de los 120
minutos posteriores al primer contacto médico.30,31
IMPACTO DE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS
SISTEMAS DE ATENCIÓN EN EL MANEJO DEL INFARTO
DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST
La pandemia de COVID-19 ha impactado la prestación de
atención médica en todos sus aspectos en todo el mundo. Los
sistemas de atención STEMI que requieren una red sincronizada
de hospitales de referencia, departamentos de emergencia y
laboratorios de cateterismo cardíaco con capacidad para PCI se
han visto afectados de manera similar. Durante la fase inicial de
la pandemia, algunos estudios sugirieron una reducción de hasta
un 31 % en las activaciones del laboratorio de cateterismo
cardíaco, con una reducción estimada del 18 % al 20 % en el
volumen de PCI primaria.11
Durante el mismo período, un estudio de García y sus
colegas mostró un aumento del 20 % en los tiempos de
D2B en comparación con antes de la pandemia.11Varios
202 Ghasemzadeh y otros
Se informó que los factores contribuyeron al aumento del
tiempo hasta la reperfusión durante la pandemia, incluidas
las salas de emergencia abrumadas, el requisito de pruebas
de COVID-19 en el servicio de urgencias antes del traslado al
laboratorio de cateterismo, el uso de medidas estrictas de
control de infecciones y un mayor uso de imágenes para
clasificar a estos pacientes. .32Al principio de la pandemia, se
observó que el tiempo desde la aparición de los síntomas
hasta la evaluación en el servicio de urgencias era
significativamente más largo en comparación con los
tiempos prepandémicos.23El miedo a la exposición al
COVID-19 en los hospitales y la preocupación por la
sobrecarga de los sistemas hospitalarios fueron factores
contribuyentes.33,34Además, otros desafíos clave en la
atención de estos pacientes han sido la escasez de camas de
UCI y de equipos médicos, como ventiladores, dispositivos
mecánicos de soporte circulatorio, y la falta de suficientes
recursos humanos de salud para atender a estos pacientes.
Con la adopción de protocolos respaldados por sociedades
cardiovasculares y con un acceso más amplio a las pruebas
de COVID-19, algunos de estos desafíos se han superado.
Además, se ha propuesto la clasificación de pacientes con
STEMI de bajo riesgo en entornos fuera de la UCI para
mitigar el desafío de la escasez de camas en la UCI. Se han
validado puntuaciones de riesgo como CADILLAC y Zwolle en
entornos sin COVID-19 para ser útiles en la clasificación de
pacientes con STEMI de bajo riesgo y, en teoría, fueron aún
más necesarias durante la pandemia.35
RESUMEN
La pandemia de COVID-19 presentó una profunda crisis
internacional que ha alterado el panorama de la medicina.
Desde la fisiopatología de la enfermedad hasta la
interrupción de los recursos sanitarios, la COVID-19 presenta
desafíos únicos en términos de los efectos directos e
indirectos en la atención al paciente. La pandemia pone de
relieve puntos críticos de tensión dentro del sistema de
atención sanitaria, lo que obliga a las organizaciones a
reevaluar la asignación y gestión de recursos. Los pacientes
con STEMI se ven afectados de manera única ya que esta
población de pacientes comparte características especiales
de la enfermedad y requiere la coordinación de equipos
multidisciplinarios involucrados en los sistemas de atención
de STEMI. Hemos destacado estos desafíos y lecciones
aprendidas en el manejo de STEMI frente a esta pandemia.
En varios estudios se ha demostrado que, en general, los
pacientes con STEMI con COVID-19 tienen peores resultados
hospitalarios en comparación con sus homólogos negativos
para COVID-19. Las disparidades raciales y étnicas
previamente reportadas en los resultados cardiovasculares
se magnifican ante la pandemia. Es necesario realizar más
investigaciones para comprender el efecto de la COVID-19
en los resultados a largo plazo de los pacientes con STEMI
que sobreviven al alta hospitalaria.
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CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN
- Los profesionales de la salud deben ser conscientes
de que los pacientes que presentan COVID-19 e STEMI
tienen un perfil de presentación y un curso de la
enfermedad diferentes en el hospital. Los pacientes
con STEMI y COVID-19 tienden a tener mayores tasas
de mortalidad, estadías más prolongadas en la UCI y
las minorías étnicas parecen verse afectadas de
manera desproporcionada en comparación con
aquellos sin COVID-19.
- Los pacientes con STEMI se ven afectados de manera
única ya que esta población de pacientes comparte
características especiales de la enfermedad. Se necesitan
más estudios mecanicistas que incluyan características de
ECG y angiografía para comprender mejor los diferentes
resultados en esta población de pacientes.
- La atención de STEMI se ha visto muy afectada por el
COVID-19, con presentación retrasada, falta de pruebas
adecuadas de COVID-19 desde el principio, peligro potencial
para los miembros del personal y tiempos de evaluación más
prolongados en los departamentos de emergencia, lo que
resulta en tiempos D2B más prolongados. Sin embargo, la PCI
primaria debe seguir siendo el objetivo principal en esta
población de pacientes.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Nos gustaría agradecer a todos los contribuyentes
del sitio y al liderazgo ejecutivo del registro NACMI.
También nos gustaría agradecer a la Saskatchewan
Health Research Foundation por su apoyo financiero
(#5391) en Saskatchewan, Canadá.
DIVULGACIÓN
Los autores no tienen nada que revelar.
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