Artritis Reumatoide

Definición
 La AR es una enfermedad inflamatoria, crónica, degenerativa, de carácter sistémico cuya etiología es multifactorial y afecta principalmente la membrana
sinovial. Genera dolor e inflamación: discapacidad severa.
 Si no se reconoce y trata adecuadamente se produce un daño articular irreversible con pérdida de calidad de vida e incapacidad laboral.
Puede incluir manifestaciones extraarticulares como nódulos reumatoides, vasculitis, glomerulonefritis, pericarditis, pleuritis, escleritis, entre otras.

Magnitud del problema:

● Prevalencia de AR: 0.5 – 1% de la población
● La artritis reumatoide (AR) es la forma de poliartritis crónica más prevalente y con mayor impacto sociosanitario
● Más frecuente en mujeres que en hombres 3 : 1 (pasado los 45 años la frecuencia se empareja en ambos sexos)
● La incidencia en mujeres ocurre entre los 40 a 60 años de edad
● AR: aumento de 2-3 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular por el estado inflamatorio.
● Enfermedad CV es la principal causa de muerte en AR

Infarto agudo de miocardio y enfermedad cerebrovascular → confiere mayor mortalidad a pacientes con artritis reumatoide, sobre todo en mujeres
Síndrome hemofagocítico → en casos de artritis idiopática juvenil, en las formas oligoarticulares de IJ, la clínica es menos agresiva.
Pueden haber casos en donde se eleven en Ac anti peptido citrulinado y el FR antes de los síntomas → pérdida de la inmunotolerancia y autotolerancia.

Etiopatogenia:
● Intervención de factores genéticos, ambientales, étnicos, geográficos y nutricionales que interaccionan y llevan a reacción autoinmune.
● Genética: Más del 50% de los pacientes son portadores de los subtipos HLA-DR1 y HLA-DR4
● Medioambiental
● Tabaco: cuando interactúa con los genes incrementa la susceptibilidad 20-40 veces.
● ¿Infecciones? Cambios en el microbioma y periodontitis.
● El sexo femenino (estrógenos asociados), la historia familiar, la obesidad y la edad son también factores asociados

Etiopatogenia:
❏ Influencias epigenéticas como la hipometilación de ADN o expresión de microARN pueden incrementar la expresión de genes proinflamatorios.
❏ Los eventos son iniciados y amplificados por la interacción de la célula presentadora de antígeno con los linfocitos T CD4 +.
❏ Se activan los macrófagos y sinoviocitos tipo fibroblástico, citocinas proinflamatorias.
❏ Los linfocitos B regulan la función de las células dendríticas y producen citocinas y Ac.
❏ El TNF iniciación y perpetuación de
la artritis y la IL-1 propagación de la
inflamación

Existen factores de riesgo que conllevan a que

se manifieste y produzca la enfermedad, EL
TABACO es el factor de riesgo con mayor
fuerza ligado a la AR y conlleva a la
generación de la pérdida de autotolerancia
del sistema inmunológico.
Los fumadores pasivos también tienen el
riesgo de perder la autotolerancia, con
activación de células T y células B.
Las células T van a llevar a la propagación y
liberación de citocinas inflamatorias y células
B a la formación de anticuerpos.
A los pacientes en fase pre clínica → no se les
inicia tratamiento con algún fármaco porque
no se sabe cuando van a empezar la fase
clínica exáctamente. Apenas exista algún
síntoma se le da un tratamiento.
Mecanismos de Inflamación y Destrucción articular en Artritis Reumatoide:
RESPUESTA

Blanco Terapéutico Clínica Daño articular

Co estimulación Célula T (Linfocito T) ++ ++

Célula B (Linfocito B) ++ ++

Citoquinas proinflamatorias:

Factor de Necrosis Tumoral (TNF) ++ ++

Interleuquina 1 (IL-1) + +

Interleuquina 6 (IL-6) ++ ++

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL:

● Un target Lógico
○ Contribuye a que se desencadenan los eventos de la cascada inflamatoria
○ Desencadena la producción de otras citoquinas

EFECTOS DESTRUCTIVOS DEL TNF:

El TNF está liderando esa inflamación y destrucción del cartílago articular. Genera una
destrucción a nivel del hueso, que ocasiona erosiones y finalmente conlleve a la
discapacidad que lleva al paciente con AR.

Moléculas clave y mediadores de señalización implicados en la patogénesis de la Artritis Reumatoide:

Molécula o señal mediadora Funciones relevantes en la enfermedad

Citoquinas
 Activa a los leucocitos, células endoteliales, fibroblastos sinoviales, inducen la producción de citoquinas, quimioquinas,
TNF-a moléculas de adhesión, enzimas de la matriz, función de regulación de células T suprimidas, activación de osteoclastos,
reabsorción de cartílago y hueso, disfunción cognitiva y metabólica

Interleuquina 1-a y 1-b Activa leucocitos, células endoteliales, fibroblastos sinoviales, induce la producción de enzimas de la matriz por condrocitos,
activan los osteoclastos, median la fiebre, refuerzan el metabolismo de glucosa, reducen la función cognitiva

Interleuquina-6 Activa leucocitos y osteoclastos, participa en la diferenciación de linfocitos B regula el metabolismo de los lípidos, respuesta
de fase aguda, enfermedad crónica por anemia, implicada en la disfunción del eje hipotalámico pituitario adrenal y fatiga

Interleuquina-7 y 15 Promueve y mantiene la células T y la activación de las NK y las células T de memoria, bloquean la apoptosis, mantienen las
interacciones cognitivas de las células T y macrófagos

Interleuquina-17A y 17 F Actúan sinérgicamente para mantener la activación y reforzar a los fibroblastos sinoviales, condrocitos, osteoclastos

Interleuquina 18 Promueve la activación de Th1, neutrófilos, y NK

Interleuquina 21 Promueve la activación de TH1 y células B

Interleuquina 23 Expande Th17

Interleuquina 32 Activa la producción de citoquinas por los leucocitos diferenciación de osteoclastos

Interleuquina 33 Activan a los mastocitos y neutrófilos

Factores de crecimiento y diferenciación

BLyS y APRIL Activan células B y tienen un rol en la maduración de células B y refuerzo de la producción de autoanticuerpos

GM-CSF y M-CSF Refuerzan la diferenciación de granulocitos y la línea mieloide en la médula ósea y en el tejido sinovial

RANKL Promueve la maduración y activación de osteoclastos

Señalización intracelular molecular y factores de transcripción

JAK Tirosina Quinasa que regula la maduración de leucocitos mediados por citoquinas y activación, producción de citoquinas,
producción inmunoglobulinas

Syk Tirosina Quinasa que regula el complejo inmune mediado y activación antigénica mediada por células B y T y otros
receptores leucocitarios con la porción Fc

PI3K Mediador de señales que llevan a proliferación y supervivencia celular

BTK Juega un papel importante en la activación de células B, macrófagos, células mastocitarias, neutrófilos, a través de la
regulación del receptor de células B y receptor de Fc

NFkB Ayudan a integrar la señalización inflamatoria y su rol importante para la supervivencia celular
Dolor que disminuye con la actividad, tiene predominio de afectación simétrica y metacarpofalángicas. Dolor que empeora con el reposo.

Cuadro clínico:
Formas de inicio:
● Insidioso (55 – 65%): afectación de pequeñas articulaciones de manos y pies. Rigidez matutina. Presentación mono u oligoarticular codos, rodillas o
caderas.
● Aguda o intermedia (8 -15%): En pacientes ancianos. Articulaciones pequeñas y grandes.
● Inicio atípico: bursitis o tendinitis, tenosinovitis. Síndrome del túnel carpiano.
● Reumatismo palindrómico: monoarticular, brote máximo en unas horas. Rodillas, dedos u hombros. 1/3 evolucionan a un patrón más típico de afectación
articular.

Inflamatorio (AR) No inflamatorio (OSTEOARTRITIS)

➔ Peor en la mañana ➔ Empeora hacia el final del día

➔ Asociado a rigidez ➔ Empeora después de la actividad
➔ Empeora con la inactividad ➔ Se alivia al descanso
➔ Mejora con el movimiento
➔ Mejora conforme avanza el día

Nódulos de bouchard (interfalángicas proximales) y Heberden (interfalángicas distales)→ son cambios que se ven
en la artrosis.
Dentro de la columna, la zona que compromete es la columna cervical. Las primeras vértebras cervicales son las
únicas donde vemos compromiso por artritis reumatoide. No se ve compromiso a nivel dorsal ni lumbar.

Cuadro clínico:
● El modelo más característico de la enfermedad es una inflamación poliarticular, simétrica, sobre todo de
pequeñas articulaciones de las manos, con rigidez matutina de al menos 1 hora de duración.
● El dolor articular y rigidez mejoran con la actividad.
● “gel phenomenon” o fenómeno gel → rigidez luego de períodos prolongados de inactividad
 ● Inflamación simétrica de los carpos, MCF e IFP. Desviación cubital.
● Tenosinovitis del retináculo de los flexores en la cara volar del carpo → compromiso del
nervio mediano: síndrome del túnel carpiano.
● La sinovitis mantenida de estas articulaciones debilita el aparato capsuloligamentario
que conduce a la desviación cubital de los dedos.
● En fases avanzadas 3 tipos de deformidades en los dedos:
a. Inestabilidad en la IFP
b. Deformidad en boutonniere (ojal)
c. Deformidad en cuello de cisne
● En cuanto al pulgar, destaca la deformidad en Z

Manos:

 Articulación tibioperoneoastragalina se daña con mayor frecuencia en las formas graves y

agresivas
 En el talón: bursitis retrocalcánea, nódulos reumatoideos en el tendón de Aquiles.
Pies:  Afectación MTF: dolor con la deambulación, y es el sitio donde aparecen las primeras
erosiones del pie.
 Dedos en garra.

Hombros: La inflamación es difícil de apreciar: articulación profunda. Bursitis subacromial, rotura del tendón del bíceps y afectación del manguito de
los rotadores

Codos: Se afectan de forma infrecuente. 1°manifestación: limitación de la extensión

Caderas: No se aprecian signos de inflamación, pero sí limitación y dolor en todos los mov. Bursitis trocantérea, con dolor lateral o iliopsoas, con
formación de masa inguinal e isquiática

Rodillas: Derrame articular, deformidades en flexión, quiste de Baker.

 La afectación axial más frecuente es la columna cervical, sobre todo C1-C2.

 La sinovitis crónica a este nivel puede producir erosiones en la apófisis odontoides.
 Subluxación atloaxoidea, que puede ocurrir en cuatro direcciones (30% de los
pacientes): Anterior, posterior, superior, lateral.
 Frecuentemente se combinan las lesiones verticales con las laterales, provocando
Columna: lesiones complejas.

HISTORIA CLÍNICA:
 ● Síntomas mucocutáneos
generales/Constitucionales
● Adenopatías
● Síntomas respiratorios
● Síntomas cardiovasculares
● Síntomas gastrointestinales
● Antecedentes personales, familiares
● Medicación habitual

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
● NAT y NAD al inicio→ indicador de progresión (clínica y Rx)
● SÍNTOMAS ARTICULARES SON LOS QUE PREDOMINAN
● Síntomas sistémicos:
○ Síntomas constitucionales/Generales: Fatiga, malestar general,
pérdida de peso, fiebre (≤38ºC)
○ Nódulos reumatoides:
■ Zona extensora codos
■ Tardío
■ 30%

AFECTACIÓN EXTRAARTICULAR
● 1/3 de pacientes tienen síntomas generales: mialgias, fatiga, astenia, febrícula, pérdida de peso e incluso
depresión.
● Pacientes con datos de peor pronóstico con FR y ACCP (+)
● Pacientes con mal control de enfermedad.
● Nódulos reumatoides, escleritis, vasculitis digital.

Nódulos

Cutá
neas

reumatoides: manifestaciones extraarticulares más frecuentes; en

zonas de presión.
Necrosis central: corona de fibroblastos en empalizada cápsula de
colágeno.

Úlcera cutánea similar al pioderma gangrenoso, arteritis distal con

Vasc
ulitis:

infartos ungueales.
Enfermedad neurovascular con mononeuritis e incluso afectar a
arterias viscerales.

Síndrome de Sjögren secundario: 25% de las AR.

Ocul
ares:
 Epiescleritis y escleritis que puede evolucionar hacia escleromalacia perforante.

● DERRAME PLEURAL: manifestación torácica más

frecuente.
● Exudado, suele ser bilateral; la glucosa está disminuida;
las proteínas, LDH y el FR aumentados.
● ¡¡Descarte de infección!!
● El metotrexato causa infecciones y también puede haber
alteraciones por la misma enfermedad.

Pulmón:

Afectación pleuropulmonar y de la vía aérea en la artritis reumatoide

Vía aérea
1. Vía aérea superior:
a. Artritis cricoaritenoidea
b. Obstrucción laríngea
2. Vía aérea inferior:
a. Bronquiolitis (obliterante, folicular, constrictiva)
b. Bronquiectasias

Pleura
1. Pleuritis
2. Derrame pleural
3. Otros (empiema, neumotórax, derrame quiloso)

Afectación intersticial
1. Enfermedad pulmonar intersticial:
a. Neumonía intersticial usual
b. Neumonía intersticial no específica
c. Neumonía intersticial descamativa
d. Neumonía intersticial linfocítica
2. Enfermedad fibro bullosa apical
3. Neumoconiosis reumatoidea (síndrome de Caplan)

Nódulos reumatoides

Pared torácica

Afectación vascular
1. Hipertensión pulmonar
2. Vasculitis
3. Infecciones

Infecciones

Toxicidad por fármacos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1. Hemograma:
a. Anemia leve a moderada→ normocitica normocrómica
b. Trombocitosis leve a moderada
2. Líquido sinovial
a. Tipo inflamatorio
b. GB 5 000- 50 000
c. Predominio neutrófilos
 Grupo de fluido color claridad viscosidad mucina celulas/mm3 % de leucocitos
que son PMN

Normal amarillo pálido transparente alta buena <25% <10%

Grupo 1 (no amarillo o pajizo transparente alta buena <2 mil <25%
inflamatorio)

Grupo 2 Amarillo o pajizo Trasparente a opaco, Variabilidad Regular a pobre 3 mil a 50 mil >70%
(moderadamente parcialmente opaco disminuida
inflamatorio)

Grupo 3 variable; amarillo- opaco, nublado baja pobre 50 mil-100 mil >75% usualmente
(altamente gris purulento (usualmente 100 o cerca a 100%
inflamatorio, mas)
séptico)

● Anemia de trastornos crónicos (más frecuente), anemia macrocítica por déficit de ácido fólico (metotrexate) Síndrome de Felty:
Hematológicas: neutropenia más esplenomegalia y AR, ocurre en el 1% de las AR.
● AR de larga duración con FR alto o formas nodulares y a menudo asociadas con vasculitis
● Aumento del riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin de 1,9

DIAGNÓSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDE:

La AR se diagnostica clínicamente
- La presencia de una poliartritis simétrica en una mujer con afectación de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies es casi exclusiva de esta
enfermedad.
- La presencia de anti-PCC y FR en el suero y la presencia de erosiones radiológicas son datos adicionales que confirman el diagnóstico.

Criterios ACR 1987 para la Clasificación de la Artritis Reumatoide

1.- Rigidez matutina Rigidez matutina articular de 1 hora o más.

2. Artritis de 3 o más grupos Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico. Los 14 grupos
articulares articulares son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos y
metatarsofalángicas.

3.Artritis de articulaciones de las Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada (carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales).
manos

4. Artritis simétrica Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo.

5.Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxta-articulares observados por un
médico.

6.Factor reumatoide en suero Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier método con un resultado en controles inferior al 5%.

7.Alteraciones radiográficas Alteraciones radiográficas típicas de artritis reumatoide en radiografías posteroanteriores de las manos. Debe existir
erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas.

Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para Artritis Reumatoide: Conjunto de variables y puntuación de cada una de las variables para el cómputo
global. Un paciente será clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6.
Se le evaluan 28 articulaciones, cada una de las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de ambas manos, muñecas, codos, hombros y rodillas. Se
busca inflamación o sinovitis.
Los nuevos criterios de AR sólo se aplicarán sobre una determinada población diana que debe tener las siguientes características:
1. Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica (al menos una articulación inflamada)
2. Dicha sinovitis no se pueda explicar por el padecimiento de otra enfermedad

Un paciente será clasificado de AR si la suma total de las siguientes variables es ≥6 Puntuación

A. Afectación articular*.
● 1 articulación grande afectada§ ● 0
● 2-10 articulaciones grandes afectadas ● 1
● 1-3 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación de grandes articulaciones) ● 2
● 4-10 articulaciones pequeñas afectadas (con o sin afectación de grandes articulaciones) ● 3
● >10 articulaciones (al menos una pequeña) ● 5
B. Serología (al menos se necesita un resultado)
● FR y anti-PCC negativos ● 0
● FR y/o anti-PCC positivos bajos (<3 valor normal) ¶ ● 2
● FR y/o anti-PCC positivos altos (>3 valor normal) ¶ ● 3
C. Reactantes de fase aguda
● VSG y PCR normales ● 0
● VSG y/o PCR elevadas ● 1
D. Duración de los síntomas
● <6 semanas ● 0
● ≥6 semanas ● 1
FR: factor reumatoide; anti-PCC: anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado.
* La afectación articular se refiere a cualquier articulación inflamada o dolorosa a la exploración y en la que pueda evidenciarse mediante pruebas de imagen la
sinovitis.
§ “Articulaciones grandes” se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
¶ En aquellos lugares donde sólo se informa el FR como positivo o negativos, el resultado positivo debe puntuarse como
positivo a títulos bajos.

Factor reumatoide (FR): (+ del 70% de los pacientes con AR)

 El FR es un autoanticuerpo (IgM) dirigido contra la fracción Fc de la IgG.

 No es específico. Asociado a PEOR PRONÓSTICO.
 Asociado a manifestaciones EXTRA - ARTICULARES.
 FR IgM es característico de AR y se detecta en el 40-80% de los casos, su ausencia no lo excluye
 Personas mayores sanas, LES, Sjogren, CBP, infecciones crónicas y neoplasias pueden tener FR positivo
Diagnóstico:
Anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado (ACCP):

 Más específico que el FR (96% vs 86%). 40% de los pacientes con AR y FR (-), son anti-ACCP (+)
 Personas sanas: 1 – 3%
 Pueden preceder a la aparición de la enfermedad durante varios años. Gravedad.
 Si es negativo, no excluye la enfermedad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
1. REACTANTES DE FASE AGUDA: Estos marcadores + clínica→ evalúan
actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento:
a. En 10% AR con enfermedad activa pueden estar normales
b. Se usan en índices para medir actividad
2. AUTOANTICUERPOS:
a. FACTOR REUMATOIDE: IGM:
● (+) el 70% de los pacientes con AR
● No es específico
● Asociado a PEOR PRONÓSTICO
● Asociado a manifestaciones EXTRA-ARTICULARES
● Niveles altos se asocian a enfermedad más agresiva
● Su (-) no excluye el diagnóstico
● No para monitoreo

b.

ANTIPÉPTIDO CÍCLICO CITRULINADO:

IGG:
● Presente en 40% de los pacientes
con AR
● Más específico
● Asociado a enfermedad articular
más agresiva
● Presentes años antes del desarrollo
de síntomas

Se cree que el mecanismo detrás de la AR desencadenada por el entorno se debe a

la activación repetida de la inmunidad innata. Fumar cigarrillos induce la expresión de peptidil arginina deiminasa (PAD) en los macrófagos alveolares, lo que
conduce a la conversión de arginina en citrulina en las vías respiratorias. Este proceso crea un "neoantígeno" que activa una respuesta inmunitaria y conduce a la
formación de anticuerpos contra la proteína citrulinada. (ACPA)

Radiografía: - Osteopenia en banda, pinzamiento del espacio articular y erosiones marginales en el 15-30% de los pacientes en el 1er año de la
(cambios de enfermedad
forma tardía) - Estiloides cubital, cabeza del quinto metatarsiano
 Ecografía y - Son más
resonancia
magnética:
(cambios de
forma
temprana)

sensibles en la detección de sinovitis

- Aún no existe evidencia científica que justifique su utilización sistemática en el seguimiento y control de los pacientes.
Con el doppler se puede ver la inflamación.

CAUSAS DE POLIARTRITIS CRÓNICA:

Enfermedades autoinmunes Espondilo Artropatía Artritis infecciosas Neoplasias Misceláneas
artropatías microcristalina

Artritis reumatoide Espondilitis Gota tofácea Bacterias: enfermedad de Leucemia aguda Sarcoidosis
anquilosante Lyme, enfermedad de
Whipple, especies de
Brucella, Actinomyces israeli

Conectivopatías: lupus eritematoso Artropatía Enfermedad por Virus: hepatitis B y C, Síndromes Fiebre
sistémico, polimiositis- psoriásica depósito de pirofosfato parvovirus B19, rubéola, VIH paraneoplásicos mediterránea
dermatomiositis, esclerosis (condrocalcinosis)
sistémica progresiva, EMC,
síndrome de Sjogren, artritis
idiopática juvenil, enfermedad de
Still del adulto, policondritis
recidivante

Vasculitis Artritis Otras artropatías Micobacterias: M. Síndromes Osteoartropatía

enteropáticas microcristalinas tuberculosis, M. marinum, mielodisplásicos hipertrófica
M.kansaii

Artritis reactiva Espiroquetas: sífilis

secundaria

Hongos: Candida,
Coccidioides immitis.
Histoplasma Capsulatum,
Cryptococcus neoformans,
blastomyces dermatitidis
Sporothrix schencki,
Aspergillus fumigatus

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: Factores asociados al pobre pronóstico en la artritis reumatoide.

1. Presencia de factor reumatoide y títulos
2. Presencia de anticuerpos anti proteína anti citrulina y titulación.
3. Presencia de epitopes compartidos (alelos HLA-DR) y números de copias.
4. Presencia de enfermedad erosiva a la presentación.
5. Enfermedad activa a la presentación.
6. Tasa de velocidad de eritrosedimentación o PCR elevadas.
7. Presencia de nódulos o características extra-articulares
8. Género femenino
9. Fumador actual y pasado.
10. Obesidad
TRATAMIENTO:
 Tratamiento no farmacológico:
 Dejar de fumar
 Cuidado dental
 Control de peso
 Evaluación de estado de vacunación→ influenza una vez al año.
 Manejo de las comorbilidades
 Despistaje de infecciones

Todos los pacientes tienen que recibir despistaje para tuberculosis. Sobre todo cuando los pacientes van a recibir terapia biológica porque son ANTI TNFs. Se
le pide Rx y quantiferón.
Tienen que estar vacunados para neumococo si son adultos mayores como para influenza 1 vez al año.

3 fármacos son los más importantes para tratar la enfermedad

1. Complemento terapéutico de acción únicamente

AINES: sintomática:
● Los AINE no alteran el curso de la
enfermedad
2. NO deben usarse como tratamiento único y nunca
sustituyen a los FARME.
3. Tener presente: perfil de seguridad, valorar la
necesidad de utilizar gastroprotección.

1. Tienen acciones analgésicas y antiinflamatorias:

● Prednisona y prednisolona son las que
CORTIC más se utilizan en el tratamiento de la
 OIDES: AR
2. En dosis (<10 mg/día de prednisona) --> tratamiento inicial, junto a uno o más FARME
● Se debe disminuir tan rápidamente como sea clínicamente posible (6 meses)
3. Terapia puente: inicio de FARME o cuando haya cambio de los mismos
● Terapia antiinflamatoria potente hasta que los FARME ejerza su acción.

1. Aliviar los signos y síntomas de la AR, mejorar la función física y los marcadores de laboratorio: Prevenir o al menos
reducir el daño articular producido por la enfermedad.
2. El tratamiento temprano y apropiado permite lograr la remisión o un grado de baja actividad: Metotrexate, Sulfasalazina,
Leflunomida, Hidroxicloroquina
3. Requieren monitorizaciones o evaluaciones periódicas cada 1-3 meses: Actividad de enfermedad y efectos secundarios.
4. Son moléculas dirigidas contra citoquinas específicas proinflamatorias: Anticuerpos (humanos, humanizados o quiméricos)
proteínas de fusión.
FARME O DMARD: 5. Acción determinada sobre una diana específica: Bloqueo de una molécula, de su receptor o la lisis de un subgrupo celular
6. Todos ellos han mostrado ser eficaces frente a placebo: No existen comparaciones directas entre ellos
7. No se dispone de suficiente información sobre su seguridad a largo plazo

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD SINTÉTICOS:

Fármaco Dosis recomendada Efectos secundarios Monitorización

10-30 mg/semana, vo o subcutáneo Mielosupresión Hemograma y bioquímica con función hepática y

Hepatotoxicidad renal cada 2 semanas para ajuste de dosis, después de
Teratogenicidad cada 4-12 semanas.
Metotrexato Neumonitis Radiografía de tórax y gasometría si existe sospecha
Infecciones de neumonitis.

Leflunomida 10-20 mg al día VO mielosupresión Hemograma y bioquímica con GPT cada 4 semanas
Hepatotoxicidad los primeros 6 meses. Después cada 8 semanas.
Infecciones
Teratogenicidad

2-3 g al día, VO Mielosupresión Hemograma y bioquímica cada 4 semanas durante 3

Sulfasalazina Síndrome de DRESS meses, después cada 12 semanas. Análisis de orina

Hidroxicloroquina 200-400 mg al día VO Retinopatía Revisión oftalmológica cada 6-12 meses, más
frecuente en pacientes en tratamiento más de 10 años
o con insuficiencia renal

Azatioprina 2-3 mg/kg/día VO Mielosupresión Hemograma cada 1-2 semanas, mientras se ajusta a la
Infecciones dosis; posteriormente, cada 1-3 meses
Perfil hepático cada 6-8 semanas

Aurotiomalato sódico 10 mg primera semana, 25 mg segunda semana, 50 Mielosupresión Hemograma, creatinina y proteinuria mensual, los seis
mg semanales hasta conseguir una dosis acumulada Toxicidad renal primeros meses y posteriormente cada 3 meses.
de 1 g. Luego, ajustar dosis para mantener entre 25- Rash. Fotosensibilidad
50 mg/2-4 semanas.
Vía intramuscular

Ciclosporina 2,5 mg/kg/día VO, incrementándose en 0,5 Toxicidad renal Tensión arterial, perfil renal y electrolitos cada 2
mg/kg/día cada 2 semanas hasta alcanzar los 5 Hipertensión arterial semanas durante 3 meses, posteriormente cada mes
mg/kg/día Hipertricosis Si se alteran, cada semana hasta estabilización

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD BIOLÓGICOS:

Fármacos Dosis recomendada Efectos secundarios Monitorización

Anti-TNF Infliximab: 3-5 mg/kg iv en semana 0,2,6 y
luego cada 8 semanas
Adalimumab: 40 mg cada 15 días, sc
Etanercept: 50 mg cada semana, sc
Golimumab: 50 mg al mes, sc
Certolizumab: 400 mg en las semanas 0,2 y 4,
seguido de una dosis de mantenimiento de 200
mg cada 2 semanas, sc
Infecciones Hemograma y bioquímica general cada 4 semanas los 3
Mielosupresión primeros meses, luego cada 3-4 meses
Enfermedad Si se está recibiendo profilaxis anti-TBC:hemograma y perfil
desmielinizante hepático cada 2 semana durante 2 meses y posteriormente cada
mes
Vigilar aparición de infecciones, TBC, enfermedad
desmielinizante, neuritis óptica, neoplasias

Rituximab Dos infusiones de 1.000 mg iv con 15 días de Infecciones Hemograma y bioquímica mensual los 3 primeros meses, luego
intervalo, cada 6 meses cada 3-4 meses.
Si se está recibiendo profilaxis anti-TBC: hemograma y perfil
hepático cada 2 semanas durante 2 meses y posteriormente
cada mes
Vigilar aparición de infecciones, TBC, enfermedad
desmielinizante, neuritis óptica, neoplasias

Abatacept <60 kg: 500 mg iv, 60-100 kg: 750 mg iv, >100
kg peso: 1000 mg iv semanas 0,2 y 4 y después
cada 4 semanas
125 mg semanales. Vía subcutánea
Infecciones Hemograma y bioquímica mensual los 3 primeros meses, luego
cada 3-4 meses
Si se está recibiendo profilaxis anti-TBC: hemograma y perfil
hepático cada 2 semanas durante 2 meses y posteriormente
cada mes.
 Vigilar aparición de infecciones, TBC, enfermedad
desmielinizante, neuritis óptica, neoplasias

Tocilizumab 8 mg/kg/mes, iv Infecciones Hemograma y bioquímica mensual los 3 primeros meses, luego
162 mg/semana Neutropenia cada 3-4 meses
Si se está recibiendo profilaxis ant-TBC: hemograma y perfil
hepático cada 2 semanas durante 2 meses y posteriormente
cada mes.
Vigilar aparición de infecciones, TBC, enfermedad
desmielinizante, neuritis óptica, neoplasias.

Anakinra 100 mg al día, sc Infecciones Hemograma y bioquímica mensual los primeros 3 meses, luego
Neutropenia cada 3-4 meses
Si se está recibiendo profilaxis anti-TBC: hemograma y perfil
hepático cada 2 semanas durante 2 meses y posteriormente
cada mes
Vigilar aparición de infección, TBC, enfermedad
desmielinizante, neuritis óptica, neoplasias.

ÍNDICES DE ACTIVIDAD. El CDAI se usa mas.

EVITAR METOTREXATE EN EMBARAZADAS.
El factor reumatoide se eleva en pacientes que fuman pero son sanas.

MANUALES CTO-ARTRITIS REUMATOIDE

Definición: El primer diagnóstico ante una poliartritis crónica, erosiva y simétrica que afecta a manos es artritis
reumatoide.
● Enfermedad inflamatoria crónica, afecta predominantemente articulaciones periféricas, produciendo
sinovitis inflamatoria de distribución simétrica que provoca: destrucción del cartílago, erosión ósea
y deformidad articular en fase tardía.
● La evolución es variable: desde un proceso con lesiones articulares mínimas hasta una poliartritis
progresiva con deformidades articulares importantes
● Es habitual el debut entre la 4ta y 6ta década de vida y su afectación se produce más en las mujeres
(3:1) aunque la tendencia disminuye en edades avanzadas y en las formas seropositivas de la
enfermedad.
Etiopatogenia:
● Existe un agente ambiental como desencadenante de la enfermedad sobre un individuo
genéticamente predispuesto.
● Existe mayor prevalencia entre familiares de primer grado, elevada asociación con HLA-DR1 y
DR4.
● La asociación con HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de oro y D-
penicilamina y la aparición de toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro.
● Un antígeno desencadena una respuesta inmunitaria en el huésped provocando una reacción
inflamatoria. Se activan linfocitos T en el infiltrado sinovial, predominantemente CD4 con
actividad TH1 producen INF-y y en escasa medida, citocina IL-4. El interferón activa al
macrófago que produce varias citocinas, fundamentalmente TNF e IL-1. Estas citocinas
favorecen la neovascularización, reclutamiento de células pro inflamatorias (perpetuando el
proceso), la activación de osteoclastos y la producción de proteasas con el consiguiente daño
articular.
● Las citocinas son la causa de los síntomas sistémicos. Los inmunocomplejos producidos dentro
del tejido sinovial y que pasan a la circulación sistémica contribuyen a manifestaciones como la
vasculitis.
Anatomía patológica:
● Aumento de células de revestimiento junto con inflamación perivascular por células
mononucleares. La sinovial está edematosa e incrementa su tamaño en la cavidad articular con
proyecciones vellosas (pannus sinovial). El pannus (tejido de granulación con fibroblastos, vasos
sanguíneos y mononucleares) produce gran cantidad de enzimas de degradación que dañan los tejidos.
 ● La célula predominante infiltrante es el linfocito T. Las TCD4 predominan sobre las TCD8 y suelen hallarse en íntima vecindad con macrófagos HLA-DR+
y células dendríticas. Las CD8+ pertenecen sobre todo al fenotipo citotóxico y no al supresor.
● El nódulo reumatoide tiene una zona central necrótica, una intermedia con macrófagos en empaliza que expresan antígeno DR y una zona externa con tejido
de granulación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La AR no afecta articulaciones sacroilíacas ni interfalángicas distales (IFD)
● Enfermedad autoinmune caracterizada principalmente por poliartritis crónica simétrica de articulaciones periféricas.
● Manifestaciones articulares:
○ Distribución:
■ Lo más característico es la simetría y la afectación de las pequeñas articulaciones de las manos, puede dañar prácticamente
cualquier articulación diartrodial. La afectación de las interfalángicas distales es muy excepcional. Lo que más habitualmente se
afecta son las metacarpofalángicas (MCF) y casi con igual frecuencia las interfalángicas proximales (IFP).
■ A nivel axial solo se compromete la columna cervical fundamentalmente la articulación atloaxoidea, llegando a producirse en fases
avanzadas una subluxación anterior. Que suele manifestarse con dolor occipital.
○ Clínica articular:
■ La clínica habitual suele comenzar con dolor de ritmo inflamatorio que se exacerba con el reposo e inflamación articular (con
derrame y/o hipertrofia sinovial) en las articulaciones afectadas.
■ La rigidez articular es predominantemente matutina y prolongada (>1 hr) y se debe a la acumulación de exudado inflamatorio.
■ Los pacientes pueden presentar tenosinovitis de los flexores y extensores, bursitis, roturas tendinosas y probablemente musculares,
como debilidad y atrofia.
■ Quiste poplíteo de Baker-> Aumento de volumen y dolor en la zona
posterior.
■ Fases avanzadas:
● Deformidades articulares de forma frecuente, son
subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis,
destrucción ósea o por debilitamiento e incluso ruptura de
tendones y ligamentos.
● Deformidades características:
○ Desviación en ráfaga cubital por subluxación de
las articulaciones MCF, dedos en ojal por
hiperflexión de las IFP e hiperextensión de las
IFD, dedos en cuello de cisne por hiperextensión
de las IFP e hiperflexión de las IFD y
especialmente en el primer dedo, hiperextensión
de la MCF con flexión de IF (deformidad en Z).
○ En el pie→ Hundimiento del antepié,
ensanchamiento del metatarso (hallux valgus).
○ Pie triangular→ Existencia de un dedo en martillo
con desviación lateral, el primer dedo se sitúa en
ocasiones por encima o por debajo del segundo.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES:
● Aparecen generalmente en pacientes con títulos altos de FR. Son en su mayoría leves aunque
tienen gran importancia en el pronóstico y calidad de vida del paciente.
Tabla→ Diagnóstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide.
LES AR TBC Empiema

Tipo Exudado Exudado Exudado Exudado

Celularidad Escasa Variable Variable Muy abundante

Glucosa Normal Disminuida Disminuida Muy abundante

ADA Normal Aumentada Aumentada Normal

Aparecen en cualquier órgano, se localizan en zonas de presión como codo, tendón de

aquiles, rodilla, occipucio.
Nódulos subcutáneos Aparecen en paciente con FR positivo
Son de consistencia firme, adheridos a planos profundos, salvo cuando se sobreinfectan
MANIFESTACIONES no suelen ser dolorosos.
CUTÁNEAS
úlceras cutáneas Aparecen en miembros inferiores

Se vuelve más fina con formación de hemorragias por rotura capilar, la causa más
Atrofia cutánea frecuente es el uso crónico de corticoides.

MANIFESTACIONES
OCULARES:
Queratoconjuntivitis seca Manifestación ocular más común, asociado a síndrome de Sjogren Secundario.
A diferencia de las
espondiloartropatías y la Escleritis Dolor intenso y puede evolucionar hacia una escleromalacia perforante por
artritis idiopática juvenil, la adelgazamiento de la esclera.
ARTRITIS REUMATOIDE
NO SUELE PRODUCIR Cataratas Por la toma crónica de esteroides
UVEÍTIS SINO
ESCLERITIS.

Es la más habitual, suele ser asintomática.

 El líquido pleural tiene:
● Aumento de proteínas (4 g/dl)
Pleuritis ● LDH
● ADA
● Marcado descenso de glucosa y complemento.
● FR positivo

Se presenta sobre todo en las bases pulmonares. Pueden cursar con disnea, tos y crepitantes.
Las formas más frecuentes son la neumonía intersticial usual y la no específica.
MANIFESTACIONES Enfermedad Puede producir el patrón en panal característico y empeora el pronóstico de la enfermedad
PLEUROPULMONARES→ pulmonar
Son más frecuentes en intersticial
varones
Únicos o múltiples y suelen localizarse en situación periférica y lóbulos superiores. Son
Nódulos asintomáticos aunque pueden cavitarse y sobre infectarse o provocar un neumotórax.
pulmonares Si aparece en pacientes con neumoconiosis se llama SÍNDROME DE CAPLAN.

Bronquiolitis Obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos

obliterante

Hipertensión Es poco frecuente pero empeora el pronóstico

pulmonar

Más frecuente en varones con AR grave, de larga evolución y con títulos altos de FR.
VASCULITIS Produce desde lesiones digitales aisladas( infartos hemorrágicos en el lecho ungueal o en pulpejos) hasta cuadros sistémicos graves
REUMATOIDE con implicación del SNP, afectación cutánea o afectación visceral.

PERICARDITIS Manifestación cardíaca más frecuente, suele ser asintomática.

El derrame pericárdico tiene características similares al descrito en pleuritis

MANIFESTACIONES ENFERMEDAD Aumento de arteriosclerosis. Incremento del riesgo de eventos cardiovasculares adversos,
CARDIACAS CARDIOVASCULAR como la cardiopatía isquémica o accidentes cerebrovasculares.
La AR se considera un factor de riesgo independiente para padecer enfermedad
cardiovascular.

● La compresión de nervios periféricos por la sinovitis/pannus inflamatorio o por las deformidades articulares es la
manifestación más habitual.
● Puede producirse el síndrome del túnel carpiano de manera bilateral o atrapamiento de nervios como el cubital o radial.
● La presencia de vasculitis se puede asociar a mononeuritis múltiple.
MANIFESTACIONES ● La subluxación atloaxoidea puede ocasionar una mielopatía (pérdida de fuerza de miembros inferiores, hiperreflexia,
NEUROLÓGICAS Babinski).

MANIFESTACIONES ● Desarrollo de osteoporosis generalizada que puede provocar fracturas, vertebrales y no vertebrales, de causa
ÓSEAS multifactorial

MANIFESTACIONES ● Generalmente es debido al uso de AINES, pero ante una proteinuria con AR de larga evolución también debe
RENALES considerarse la posibilidad de amiloidosis.

● Elevación de enzimas hepáticas en relación con la actividad de la enfermedad.

MANIFESTACIONES ● Elevación de enzimas aisladas secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos, como los AINE y fundamentalmente
HEPÁTICAS metotrexato o leflunomida.
● La cirrosis biliar primaria se asocia con frecuencia a la AR.

SÍNDROME DE FELTY
● Presencia de esplenomegalia y neutropenia en pacientes con AR. A veces se presenta anemia, trombocitopenia, fiebre,
astenia, etc.
● Es más frecuente en AR de larga evolución con niveles alto de FR, nódulos subcutáneos y otras afectaciones sistémicas.
● Suelen presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistémico del complemento.
● Pueden haber infecciones como consecuencia de neutropenia.

● Complicación infrecuente de pacientes con AR de larga evolución y persistencia de la actividad de la enfermedad.

● Puede afectar cualquier órgano (colestasis por depósito en el hígado, diarrea por depósito en el intestino o
insuficiencia cardiaca).
AMILOIDOSIS ● El órgano más afectado es el riñón donde hay proteinuria hasta que alcanza el rango nefrótico.
● El amiloide depositado en las formas secundarias es de tipo AA. El diagnóstico se hace por biopsia renal, rectal o
aspiración de grasa abdominal.

● Anemia asociado al proceso inflamatorio crónico como a la ferropenia.

● Existe una anemia normocítica y normocrómica como reflejo de alteración en la eritropoyesis. Es la manifestación
hematológica más frecuente.
● Puede verse en casos graves la eosinofilia y en relación con la actividad de la enfermedad trombocitosis.
MANIFESTACIONES ● El recuento leucocitario es normal pero suele existir leucopenia en el síndrome de Felty.
HEMATOLÓGICAS ● Se postula mayor probabilidad de desarrollar linfoma, sobre todo de linfocitos grandes granulares. Se ocasiona con
mayor probabilidad en paciente con actividad inflamatoria marcada.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO: La mayoría tiene una actividad mantenida, fluctuante y con grado variable de gravedad. La esperanza de vida en la AR disminuye
entre 5 y 10 años. La mayor parte de los pacientes fallecen por alguna comorbilidad, las más frecuentes son por enfermedad cardiovascular (40%), infecciones,
patología respiratoria o neoplasias sólidas.

Rasgos clínicos y analíticos se
asocian a un peor pronóstico
● Sexo masculino
● FR elevado y/o anti-CCP positivos
● PCR y/o VSG elevada
● Nódulos subcutáneos y otras comorbilidades extraarticulares
● Gravedad de la enfermedad articular
● HLA-DR4
● bajo nivel socioeconómico

DIAGNÓSTICO: No existe ninguna prueba definitiva para el diagnóstico de AR.

● Son anticuerpos que reaccionan con la porción Fc de la inmunoglobulina G (IgG). El tipo de anticuerpo
detectado suele ser IgM.
Factor reumatoide ● La positividad no establece el diagnóstico de AR, pero puede tener importancia pronóstico, ya que los
pacientes con títulos elevados suelen tener una afectación más grave y progresiva con clínica extraarticular.
● Suele ser constante en paciente con nódulos o vasculitis

Anticuerpos antipéptido cíclico ● Tienen una sensibilidad parecida al FR pero son más específicos que éste y resultan muy útiles en el
citrulinado (anticitrulina o anti-CCP) diagnóstico precoz ya que se presentan en edades tempranas de la vida.
● Tiene papel pronóstico identificando formas más agresivas.

Anemia normocítica y normocrómica ● Se relaciona con la actividad de la enfermedad

Reactantes de fase aguda (VSG Y ● No son específicos

PCR)

líquido sinovial ● Es inflamatorio y útil para diferenciar con otras artropatías (artritis séptica)
ESTUDIOS DE IMAGEN:

INICIALMENTE Existe unicamente tumefacción de partes blandas, como en cualquier artritis.

Radiografía simple
Patrón característico con afectación articular simétrica, osteopenia yuxtaarticular (en banda) y
AVANZADO pérdida de cartílago articular (pinzamiento articular) y erosiones óseas (subcondrales).

Puede detectar erosiones.

Resonancia magnética A pesar de una Rx normal, descubre precozmente las lesiones óseas. No se usan en el diagnóstico, salvo si existen dudas.
Útil para detectar sinovitis, tendinopatías, y rupturas tendinosas.

Ecografía Valora el grado de sinovitis, visualiza derrames y tiene mayor sensibilidad que la radiografía para detectar erosiones.
no aporta información del compromiso óseo, más allá de las erosiones corticales.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
● Sólo se aplicarán a una determinada población diana que debe tener las siguientes
características:
○ Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica (al menos 1 articulación
inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra
enfermedad.
○ Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación.
● Estos criterios permiten hacer el diagnóstico en pacientes que presentan una AR
evolucionada siempre que :
○ Tengan erosiones típicas de AR.
○ Presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos
retrospectivos permitan clasificarlos con estos criterios.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALES
● El dx diferencial en pacientes ancianos debe realizarse principalmente con la artrosis de
manos, polimialgia reumática la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico.
● El dx en pacientes jóvenes se efectuará con artritis reactivas, artritis por virus, y otras
artropatías inflamatorias como artritis psoriásica.
TRATAMIENTO
● Control del dolor y de la inflamación articular, evitar las deformidades y conservar una buena
capacidad funcional. Se deben controlar los síntomas extraarticulares si existen.
● Fundamentalmente farmacológico, apoyado por una buena fisioterapia y reservando la
cirugía para casos precisos de alguna articulación en la que ya no haya posibilidades de solución médica
1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
● Cese del hábito tabáquico, factor de mal pronóstico reconocido que se relaciona con una enfermedad más activa y refractaria a los tratamientos.
● Ejercicio físico para evitar la atrofia muscular.
● Reservar el reposo para situaciones concretas de brotes articulares, evitando que sea prolongado.
● La cirugía se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroplastia (rodilla,cadera).
● Se puede llevar a cabo la sinovectomía, mejora los síntomas, pero no parece que retrase la destrucción articular.
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
● Disminuye la inflamación y dolor, pero no altera el curso de la enfermedad, se usan acompañado de los tratamientos
modificadores.
Analgésicos y AINE ● El AAS y los AINE tienen muchos efectos adversos relacionados con la inhibición de la COX-1. Al usar inhibidores selectivos
de COX-2 se debe tener cuidado con los efectos cardiovasculares.

● Usado en dosis bajas (<10 mg de prednisona al día) como fármaco antiinflamatorio y en la mayoría de los casos mejoran los
síntomas.
Corticoides ● Se usan como apoyo a los fármacos modificadores de la enfermedad.
 ● Se pueden usar infiltraciones locales intraarticulares.

Metotrexato (MTX) Farmaco de elección.

FAME sintético o
tradicionales:
Sulfasalazina (SSZ)
Fármacos que retrasan o
detienen la destrucción
articular. Debe darse desde
el momento en que se
Fármacos diagnostica la enfermedad.
modificadores de la Su uso temprano modifica
enfermedad (FAME) el curso de esta
Se administra una única dosis semanal de 7,5 a 25 mg. El uso
simultáneo de ácido fólico o folínico disminuye algunos efectos
adversos.
Los efectos que se deben tener en cuenta son: molestias
gastrointestinales, ulceras orales, toxicidad hematológica, hepática,
neumonitis.
Presenta tolerancia gastrointestinal.
Se usa en combinación con otros medicamentos (MTX,
fundamentalmente mas HCQ)
USADO DURANTE EL EMBARAZO.
La hidroxicloroquina se usa mas que la cloroquina debido a su menor
frecuencia de efectos secundarios (retinopatía). Se suele usar terapia
Antimaláricos combinada sobre todo con MTX habitualmente SSZ

Inhibe la proliferación de linfocitos T, impidiendo la síntesis de

Leflunomida pirimidinas.
Si se administra con MTX se debe tener cuidado con la
hepatotoxicidad.

Sales de oro y D- Causan toxicidad hematológica y renal (desarrollando

penicilamina glomerulonefritis membranosa)

Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, usados en pacientes

graves.
Otros Han sido relegados a pacientes que no responden a otros tratamientos
inmunosupresores o que presentan manifestaciones graves extraarticulares, como
vasculitis.

FAME BIOLÓGICOS: Infliximab ac monoclonal quimérico humano/ratón

contra el TNF-a
Sustancias dirigidas contra
Adalimumab anticuerpo totalmente humanizado frente a
citocinas y moléculas
TNF-a
implicadas en la
patogénesis de la AR.
Muestran eficacia en Etanercept proteína de fusión recombinante del receptor
quienes la FAME sintético TNF-a
no ha resultado efectiva y al
inicio de la enfermedad. Certolizumab fragmento Fab`de un anticuerpo humanizado
Disminuyen la discapacidad Fármacos anti-
y el deterioro articular TNF alfa Golimumab anticuerpo humanizado

Resultan eficaces con o sin MTX aunque parece que es menor la

eficacia sin MTX.
Efectos secundarios:
● padecer infecciones, reactivar TBC latente (realizar mantoux,
booster, rx de tórax)
● inducir la formación de autoanticuerpos (raro)
● Reacciones locales en lugar de inyección o reacciones
alérgicas.
● Insuficiencia cardiaca
● Enfermedad desmielinizante.

Rituximab Anticuerpo monoclonal dirigido contra linfocitos B

Tocilizumab Anticuerpo monoclonal anti IL-6

Abatacept Inhibidor de la co-estimulación (CTL4/CD28) de linfocitos T

3. ESQUEMA TERAPÉUTICO FARMACOLÓGICO:

● La estrategia más utilizada es iniciar el MTX con el diagnóstico de la enfermedad; cuando la respuesta ha sido insuficiente (12 a 16 semanas) se añade un
segundo fármaco FAME (leflunomida) o triple terapia ( MTX+SSZ+HCQ). Si después de este paso el paciente continúa presentando un estado activo, se
inicia el tratamiento con FAME biológico, preferiblemente un anti-TNF alfa, también están aprobados el abatacept y tocilizumab.
● El tratamiento suele realizarse con MTX (en ocasiones con leflunomida) y en ausencia de respuesta, se deben combinar tratamientos y/o pasar a terapias
biológicas.