CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES

POSTOPERATORIAS
E. U. Carolina Concha G.
Magister en Enfermería
Supervisora Servicio de Cirugía, Ortopedia y Traumatología Infantil
Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena - Temuco
E. U. Edith Rivas R.
Doctora en Enfermería
Profesora Asociada, Universidad de la Frontera - Temuco

I. INTRODUCCIÓN
Establecer una clasificación de las complicaciones postoperatorias ha sido un tema
controversial y algo difícil de abordar.
Aunque se han realizado propuestas desde diversas perspectivas o utilizando
taxonomías muy heterogéneas, los conceptos más importantes a tener presente son: la calidad
de la intervención médico-quirúrgica y los riesgos potenciales que toda cirugía conlleva.
En Chile, y particularmente en el contexto de los hospitales autogestionados en red,
el concepto de calidad se ha insertado fuertemente, respondiendo a ciertas exigencias cada
día más rigurosas.
En este sentido, las complicaciones post-quirúrgicas repercuten en toda la red de
atención en salud, y muchas de ellas constituyen indicadores centinelas de notificación
obligatoria.
La literatura destaca la importancia de identificar los factores de riesgo ante cada
intervención quirúrgica, predictor fundamental para establecer el pronóstico de determinadas
complicaciones en presencia de un escenario dinámico o adverso.
Por otra parte, ciertas complicaciones pueden estar asociadas a la interpretación del
usuario respecto de la resolución de su patología quirúrgica.
En ocasiones, el resultado concreto de una cirugía, aunque satisfactorio para el
profesional, puede ser frustrante para el paciente y/o sus familiares, lo que impacta
negativamente en la interacción entre el equipo de salud y la familia.
Resulta fundamental que la información sobre el escenario quirúrgico a desarrollarse
sea lo más real posible, con plena aceptación de las limitaciones y los riesgos, evitando así
situaciones de ansiedad o falsas expectativas en el paciente y sus familiares.

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II. CLASIFICACIONES ACTUALES
La definición tradicional de complicación quirúrgica hace mención a “cualquier
alteración del curso previsto tanto de la respuesta local y/o sistémica del paciente quirúrgico”.
(1)
Sin embargo, y pese a los intentos por establecer consensos sobre la definición, no se
dispone aún de una descripción y clasificación estandarizada de las complicaciones
postoperatorias. (2) Además, cada especialidad quirúrgica enfrenta, naturalmente, sus
propios desafíos.
Las complicaciones postoperatorias constituyen un importante indicador de calidad:
retardan la evolución de la enfermedad, prolongan la estadía hospitalaria e incrementan los
índices de morbilidad y mortalidad.
Es importante mencionar que existen complicaciones derivadas de errores propios de
los procesos de atención (3); en este sentido, el riesgo de reintervención en cirugías de
urgencias es seis veces mayor que en las cirugías electivas. (4)
Se habla de error cuando existe falla de una acción: ejecutada en forma defectuosa
(error técnico); o aplicando un plan equivocado para lograr el objetivo (error de
planeamiento).
La diferencia fundamental entre complicación (o evento adverso) y error es que en
este último caso la prevención, basada en el conocimiento médico, hubiese podido evitar el
evento adverso. (5)
La clasificación de Schwartz et al ordena las Complicaciones Quirúrgicas en:
• Complicaciones intraoperatorias, postoperatorias inmediatas, mediatas y
tardías.
• Complicaciones de origen médico, de origen quirúrgico propiamente tal y
aquellas de origen mixto. (3)
Según el área afectada, las complicaciones postoperatorias pueden clasificarse en 10
grupos (Tabla 1).

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TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS SEGÚN ÁREA AFECTADA.

1. De la herida 6. Metabólicas - endocrinas

Dehiscencia Insuficiencia suprarrenal
Hematoma Hipotiroidismo
Seromas Hipertiroidismo
Infección Secreción inadecuada hormona
Heridas crónicas o que no cicatrizan antidiurética
Hernias incisionales
7. Gastrointestinales
2. De la termorregulación Ileo
Hipotermia Obstrucción
Fiebre Síndrome compartimental
Hipertermia maligna Hemorragia gastrointestinal
Complicaciones del estoma
3. Respiratorias Diarrea relacionada
Atelectasia con antibióticos
Neumonía Fuga en la anastomosis
Síndrome de aspiración Fístulas
Lesión pulmonar aguda
Edema pulmonar 8. Hepatobiliares
Embolia pulmonar Lesión vías biliares
Neumopatía obstructiva Insuficiencia hepática aguda
Neumopatía reactiva
9. Neuro-psiquiátricas
4. Cardíacas Delirio
Hipertensión postoperatoria Demencia
Isquemia e infarto - paro operatorio Psicosis
Shock cardiogénico - Arritmias Trastorno convulsivo
Insuficiencia cardíaca congestiva Apoplejía
Ataque isquémico transitorio
5. Renales y de las vías urinarias
Retención urinaria 10. Otras relacionadas con
Insuficiencia renal aguda Oído – Nariz - Garganta

G. Espinoza (2010), propone una herramienta eficaz y objetiva para comparar

resultados, especialmente útil en aquellos temas quirúrgicos sensibles para los prestadores,
para los aseguradores y para los pacientes. (6)
Conocido como Accordion (Severity Grading of Postoperative Complications), es un
sistema que cataloga el nivel de gravedad de las complicaciones postoperatorias, susceptible
de aplicar en estudios de diferente tamaño o complejidad.

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 En su forma abreviada, se reconocen cuatro niveles de complicación (7):

• Leve: requiere sólo mínimas medidas, como medicamentos simples y/o

procedimientos junto a la cama del paciente (sonda nasogástrica, vía periférica, sonda
urinaria, fisioterapia y medicamentos como antieméticos, antipiréticos, analgésicos,
electrolitos. etc.).
• Moderado: requiere tratamiento farmacológico (incluido antibióticos), transfusiones
y nutrición parenteral.
• Grave: requiere procedimientos radiológicos, endoscópicos intervencionales o re-
operación (se incluyen aquellos casos con falla de uno o más órganos).
• Muerte: fallecimiento postoperatorio del paciente.

Asimismo, la escala Accordion define tres tipos de eventos negativos:

• Complicación. Evento relacionado con el(los) propósito(s) del procedimiento:

resultado no deseado del procedimiento, ocurre en proximidad temporal al
procedimiento, causa una desviación del curso postoperatorio ideal, induce un cambio
en la gestión, es mórbida; es decir, causa sufrimiento directamente (por ej., dolor), o
indirectamente (por ej., someter al paciente a intervenciones adicionales).
• Secuela. Definida como “efecto secundario del procedimiento”. Por ej.: diabetes
después de una resección pancreática; rechazo después de un trasplante; claudicación
después de una amputación; disnea tras una neumonectomía.
• Fracaso. Incapacidad de conseguir o mantener el(los) efecto(s) del
procedimiento. Por ej.: no eliminar todos los cálculos del conducto biliar en una
exploración del conducto; recurrencia del tumor, de la estenosis, o de la
permeabilidad cuando el propósito era ocluir.

En el caso que la complicación genere una discapacidad duradera, esta se considera

como secuela de una complicación. Por ej.: derrame cerebral ocurrido posterior a un
procedimiento, se considera una complicación; presencia de afasia a largo plazo, se considera
secuela de esta complicación. (7)

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 Como se mencionó anteriormente, el concepto de calidad y seguridad del paciente ha
despertado un creciente interés y se ha incorporado dentro de la praxis hospitalaria habitual.
Debido a ello, han cobrado especial relevancia los indicadores de calidad.
Actualmente, los principales indicadores de auditoría y seguridad para evaluación de
los resultados quirúrgicos siguen siendo la mortalidad y la morbilidad (8); sin embargo, a
menudo no resulta sencillo estimar la relación directa causa-efecto entre cirugía y
complicación, lo cual conlleva el riesgo de subestimar las complicaciones quirúrgicas, con
consecuencias importantes. (8)
Clavien y Dindo proponen un nuevo esquema de clasificación de las complicaciones
postoperatorias, versión modificada de la clasificación inicial publicada en 1992. (8)
Para Clavien y Dindo, una complicación es “cualquier desviación del curso
postoperatorio normal”, definición que se aplica en muchos campos de la cirugía y permite
registrar aquellas complicaciones secundarias a procedimientos de cirugía electiva. (9)

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS. CLAVIEN

Y DINDO. (10)

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TABLA 3. CLASIFICACIÓN DE CLAVIEN Y DINDO. EJEMPLOS DE
COMPLICACIONES. (10)

III. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN PEDIATRÍA.

Idealmente, una escala diseñada para estimar el riesgo quirúrgico deberá cumplir con
una doble finalidad:

• Predecir la morbimortalidad de acuerdo con el riesgo

• Constituir una herramienta de gestión clínico-administrativa que permita
mejorar en forma continua la calidad de la atención quirúrgica (11)
En 2011, Dip, Halac, et al. propusieron una Escala de Riesgo Quirúrgico (ERQ) para
pacientes pediátricos, escala esencialmente adaptable y para ser aplicada en niños
intervenidos, ya sea en forma electiva o de urgencia.
La ERQ es de fácil realización y considera básicamente 2 variables objetivables y
reproducibles: factores de riesgo del paciente y magnitud de la cirugía. Para el estudio de la
evolución post-quirúrgica será útil la clasificación de STROC desarrollada por Clavien-
Dindo basada en el tipo de terapia requerida para tratar las complicaciones. (11)
La aplicación de la ERQ fue validada teniendo presente dos indicadores básicos de
predicción estadística: calibración (capacidad para predecir la mortalidad global

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considerando los diferentes estratos de riesgo) y discriminación (capacidad de predecir
correctamente un resultado).
La calificación de la capacidad de discriminación estimada por el valor del área bajo
la curva ROC fue buena y mostró una precisión superior a la obtenida para el ASA.
A pesar de las fortalezas del estudio, la muestra no representa la totalidad de los
procedimientos quirúrgicos pediátricos; además, los factores de riesgo tenidos en cuenta sólo
ponderan una pequeña parte de las múltiples variables conocidas o desconocidas del paciente,
del acto quirúrgico o de la estructura asistencial, que pueden influir en el resultado final del
proceso.
No existe consenso para la definición y medición de performance o rendimiento
quirúrgico en cirugía pediátrica; se trata de una estimación pendiente, y que sería muy útil
como herramienta de control de la calidad. (11)
Posteriormente, en 2013, Elías et al realizan un estudio prospectivo, por análisis de
cohortes, abierto y longitudinal, para la aplicación y validación de la escala de riesgo
quirúrgico pediátrico (diseñada por Dip, Halac et al y el equipo de Trasplante Hepático del
Hospital Garrahan en el período 2008 – 2010) y concuerdan que es una herramienta útil,
sencilla y reproductible superior a los sistemas de clasificación de mayor complejidad
disponibles hasta ese momento. (12)

IV. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: RESULTADOS CENTRADOS EN

EL PACIENTE.

En 2013, Teves y Kennedy realizan una revisión bibliográfica concluyendo que el

concepto de resultados centrados en el paciente, un enfoque conocido desde hace bastante
tiempo, aún no se ha aplicado debidamente a las complicaciones postoperatorias. (13)
Entre los aspectos que consideran importantes de considerar destacan:
• El primer obstáculo en el desarrollo de un sistema de clasificación es identificar los
marcadores más importantes de gravedad. La mortalidad post-quirúrgica (<6%), es
probablemente demasiado baja para ser una medida a considerar.
• La prolongación del tiempo de estadía post-operatoria, la necesidad de
reintervención, las tasas de reingreso y la disminución de la disposición son todos

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 ellos marcadores de la evolución del paciente; aunque pueden resultar poco útiles
para la clasificación de complicaciones, cabe considerarlos como objetivos para
proyectos de mejora de la calidad.
• Los sistemas actuales tienden a centrarse en la morbilidad a largo plazo y en la
necesidad de nuevos tratamientos o procedimientos, indicadores del impacto de las
complicaciones en la recuperación del paciente y en los resultados a largo plazo.
• La clasificación Clavien-Dindo es fácil de aplicar e interpretar, ha demostrado ser
fiable a través de los usuarios y puede ser una buena herramienta para la clasificación
sistemática de las complicaciones.
• La aparición de una complicación postoperatoria inplica un cambio importante en la
evolución de un paciente: aumento del riesgo de re-operación, prolongación de la
estadía, disminución de la disposición y aumento de la mortalidad.
• Varios estudios que pretendían identificar los factores preoperatorios que
predisponen a las complicaciones han tenido pobres resultados. Sin embargo, se trata
de estudios retrospectivos y, por lo tanto, es probable que los pacientes más jóvenes
y sanos fueron recomendados para la cirugía, con un sesgo importante de selección
en las poblaciones de pacientes estudiados.
• En los estudios revisados, los pacientes con mayor riesgo de complicaciones
postoperatorias fueron aquellos con mala condición de salud y del estado funcional
en el preoperatorio.
• Durante el período preoperatorio, es importante informar adecuadamente a los
pacientes, o a sus cuidadores, respecto de los riesgos de complicaciones y de
mortalidad que conlleva el acto quirúrgico.
• La prehabilitación consiste en programas de rehabilitación que deben iniciarse en el
mismo momento del diagnóstico; ello permite reconocer las necesidades individuales
del paciente para optimizar su atención antes, durante y después de la cirugía. En
pacientes con cáncer color rectal, la prehabilitación no influyó en la incidencia de
complicaciones postoperatorias. Sin embargo, los pacientes fueron menos propensos
a requerir un segundo procedimiento o ingreso en la UCI cuando el estado funcional
había sido mejorado antes de la operación.

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• Muchos hospitales tienen cifras diferentes de mortalidad postoperatoria que no
pueden ser explicadas exclusivamente por factores del paciente y/o por las tasas de
complicaciones postoperatorias. Sin embargo, el grado de alfabetización, el tipo de
hospital, la tecnología y el personal de enfermería, son variables que se han asociado
a la disminución en las tasas de mortalidad.
• Múltiples estudios han demostrado que la cirugía laparoscópica de colon y de recto
tiene tasas menores de complicaciones respecto de la resección abierta. Sin embargo,
es difícil determinar si ello está en relación directa con el enfoque operativo (técnica
quirúrgica) o porque se trata de pacientes previamente más sanos.
• La mayoría de los trabajos se refieren sólo a la primera complicación quirúrgica. Se
necesitan más estudios para identificar los factores del paciente que aumentan el
riesgo de más de una complicación postoperatoria.
• Tradicionalmente, la mortalidad, la duración de la hospitalización y el costo se han
utilizado para medir resultados enfocados en los pacientes. Actualmente, se están
considerando otras medidas centradas en el paciente, igualmente importantes:
sensación de alivio, la calidad de vida, el estado funcional.
• La mayor parte de las publicaciones limitan el análisis de los resultados hasta los 30
días del postoperatorio. Se ha demostrado que factores tales como la disminución en
la sensación de alivio pueden generar malos resultados a largo plazo, incluyendo el
aumento de la mortalidad.
• Identificar precoz y correctamente aquellos pacientes en riesgo de deterioro,
empeoramiento de la situación funcional y cambios en la calidad de vida
postoperatoria, contribuirá sin duda a que los proveedores de salud estén en mejores
condiciones de minimizar los riesgos a largo plazo de la cirugía.

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V. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA: LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE.

Uno de los factores más relevantes posterior a un acto quirúrgico tiene relación con
la percepción de la persona que ha sido sometida a la cirugía y que luego evalúa la calidad
de la atención: el usuario.
Naturalmente, el paciente espera la mejor opción, sin complicaciones ni secuelas, y
en un ambiente confortable. Esta percepción a veces suele ser desmedida, irreal o,
simplemente, no considera la existencia de riesgos o los minimiza.
Con relativa frecuencia, la actitud del paciente, de sus cuidadores o de sus
acompañantes puede provocar una cuota de estrés en parte o en todo el equipo terapéutico.
En particular, la expectativa de la madre es un asunto crucial, para bien o para mal, que ha
de tener siempre muy presente el cirujano.
Además, cabe considerar la presencia de otros miembros de la familia con sus
particulares demandas o actitudes y, en el caso de un niño, la representación o fantasía propia
de la edad ante una experiencia de la naturaleza de la cirugía.
Se trata de un modo de relación entre equipo-médico y paciente-niño que exige
especial atención y dedicación antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

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