SEGURIDADDEL PACIENTE

1 DIGA LA HISTORIA DE EVENTOS ADVERSOS

Desde los inicios de la humanidad, ésta se ha preocupado de los errores y

así mismo el hombre se ha preocupado por enmendarlos. En el Código de
Hammurabi: 218. “Si un médico abre un absceso del ojo de un hombre libre
y ocasiona la pérdida del ojo, deberá cortarse la mano del médico; si ha
ocasionado la pérdida del ojo de un hombre pobre o un esclavo deberá pagar
una mina de plata". Así mismo Hipócrates establece en el Juramento
Hipocrático: “o seguir el régimen que de acuerdo con su habilidad y juicio
consideren benéfico para el paciente y se abstengan de todo aquello que sea
nocivo”. En el mundo se ha hecho seguimiento de estos procesos, se han
registrado y documentado. Los ejemplos más claros son: El Caso Bristol:
Muerte de entre 30 y 35 niños que habrían podido sobrevivir si hubieran sido
operados en otros hospitales en el hospital investigado la mortalidad en
cirugía cardiovascular era el doble con respecto al resto del país, se concluyó
que lo ocurrido no fue producto de un error individual, sino de una secuencia
de fallas menores. El actual movimiento mundial de seguridad del paciente
alcanzó relevancia cuando en 1999 el Instituto de Medicina (IOM) de la
Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe
"Errar es humano". El tema es actualmente promovido en la mayoría de los
países del mundo por gobiernos, asociaciones médicas y organizaciones
relacionadas con los procesos de salud, incluida la Organización Mundial de
la Salud, quien desde el año 2004 creó la "Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente" Luego se publicó el informe europeo "Una Organización con
Memoria" y le han seguido múltiples publicaciones y planes de Historia de los
eventos adversos; Situación epidemiológica del Evento adverso en el Mundo
y en Colombia. En América Latina el primer documento nacional que
estableció oficialmente una política de seguridad del paciente fue el
denominado "Lineamientos para la implementación de la política de
seguridad del paciente" en Colombia promulgado por el Ministerio de la
Protección Social de Colombia en junio de 2008 seguido en el 2009 de la una
Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención
en salud”
2 CUALES FUERON LOS PRIMEROS ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSO
Y DONDE SE DIERON Y EN QUE CONSISTIAN.

SYREC: Estudio español en unidades de cuidados intensivos. La

probabilidad de sufrir al menos un incidente relacionado con la seguridad fue
de 62%, con una tasa de 5.89 incidentes por cada 100 pacientes/hora. Los
incidentes más frecuentes fueron los relacionados con fármacos. El 90% de
todos los incidentes y el 60% de los eventos adversos fueron clasificados
como evitables o posiblemente evitables. El porcentaje de eventos adversos
detectados dentro del total de incidentes fue del 33.8%, con casi un 21.5%
en los que existió un daño moderado (daño temporal o prolongación de la
estancia) y un 3.65% con daño grave (daño permanente o compromiso vital).

Estudio APEAS y ENEAS En un primer estudio, realizado hace dos años,

financiado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, se
analizó la frecuencia y tipo de estos efectos adversos en pacientes
hospitalizados. Esta investigación, conocida como estudio ENEAS1, ha
tenido una importante repercusión tanto dentro como fuera de nuestro país,
por tratarse de uno de los estudios de mayor alcance realizados a nivel
mundial. En esta segunda investigación se ha abordado el análisis de la
frecuencia y tipo de los EA en Atención Primaria. Debe destacarse que se
trata de uno de los primeros estudios que se ocupa de esta problemática en
los centros de salud, abarcando una amplia muestra de consultas de
medicina y de enfermería.
Esta investigación se ha llevado a cabo en 48 centros de salud de 16
comunidades autónomas y en la misma han participado, de forma voluntaria
y desinteresada. Acceso al e-book. Consultado en marzo de 2014. 8 1
medicina y enfermería. En total se han analizado los datos de 96.047
consultas. (MEN.Colombia, 2013).

ENEAS: Estudio español en una muestra de 24 establecimientos que tuvo

por objetivos determinar la incidencia de EA en los hospitales de España,
describir sus causas inmediatas, definir los EAs evitables, y conocer su
impacto en términos de incapacidad, muerte y/o prolongación de la estadía
hospitalaria. El estudio detectó una incidencia de 9,3% pacientes con EAs, la
mayoría de ellos relacionados directamente con la asistencia hospitalaria. En
22,2% el EA fue la causa del reingreso. El 45% se consideraron leves, el 39%
moderados y el 16% graves. El 37,4% de los EAs estaban relacionados con
la medicación, 25,0% con problemas técnicos durante un procedimiento, y
 25,3% fueron infecciones nosocomiales. El 42,8% de los EAs se consideró
evitable

APEAS: Estudio similar a ENEAS, orientado esta vez a la atención prima

Zria de salud. Se evaluó 48 Centros de Atención Primaria pertenecientes a
16 Comunidades Autónomas de España. La prevalencia de EA fue 11,18‰.
El 54,7% se consideraron EA leves, el 38,0% moderados y el 7,3% graves.
Se consideraron EA completamente inevitables el 6,7%, poco evitables el
23,1%, y 8 claramente evitables el 70,2% de los casos. En Latinoamérica se
han realizado varios estudios con respecto a la incidencia de eventos
adversos:

IBEAS: Estudio cooperativo internacional sobre prevalencia de EA en 5

países de Latinoamérica (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia),
que involucró a 58 centros y el análisis de un total de 11.555 pacientes
hospitalizados. La prevalencia de EA fue de 11,85%. Los EA detectados
estuvieron relacionados con los cuidados en un 13,27%, con el uso de los
medicamentos en un 8,23%, con infección nosocomial en un 37,14%, con
algún procedimiento en un 28,69% y con el diagnóstico en un 6,15%. El
62,9% de los EA aumentaron el tiempo de hospitalización una media de 16,1
días, y un 18,2% de los EA causaron un reingreso. Un 60% 9 de los EA se
consideraron evitables.

En Chile el Estudio del Hospital Padre Hurtado, utilizando la metodología del

proyecto ENEAS. La Tasa de Incidencia de Eventos Adversos fue de un 8,3%,
el mayor porcentaje de los cuales correspondió a Infecciones
Intrahospitalarias, lo que los autores atribuyen en parte a una mayor facilidad
de pesquisa, respecto por ejemplo de los EA de medicación, cuya ocurrencia
puede pasar desapercibida sino tiene algún daño evidente en el paciente. Se
identificó un 25% de EA considerados como graves, que derivaron en la
necesidad de realizar una intervención quirúrgica a consecuencia del EA. No
hubo fallecimientos ni incapacidad 10 residual al alta para los pacientes
incluidos en el estudio.

3 QUE ES UN EVENTO ADVERSO

Es cualquier aparición inesperada y perjudicial en un paciente o un sujeto de
ensayo clínico a quien se administró un producto farmacéutico que no tiene,
necesariamente, una relación causal con el tratamiento. Por lo tanto, un
evento adverso puede ser cualquier signo, incluyendo un hallazgo de
laboratorio anormal, síntoma o enfermedad asociada con el uso de un
medicamento sometido a investigación no deseado y negativo, esté
relacionado o no al medicamento sometido a investigación.
4 HAGA UN LISTADO DE 10 EVENTOS ADVERSOS EN IPS Y 5 EN EPS
EPS
1. Usuarios detectados por suplantación
2. Afiliados duplicados
3. Quejas por no prestación de servicios POS
4. Quejas interpuestas por reconocimiento de copago o cuota moderadora
5. Pacientes a los cuales se les reconoce servicio inicialmente rechazado
6. Servicio negado por inadecuado proceso de afiliación
7. Devoluciones de liquidación de aportes por inadecuado diligenciamiento y
liquidación
8. Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas barreras de
acceso a la atención
9. Solicitud de traslado antes del período mínimo legal
10. Sífilis Congénita en nacimientos en la EPS IPS
11. Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al
desempeño de la organización o de los profesionales
12. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza
control de pruebas de coagulación
13. Pacientes con neumonías bronco aspirativas en pediatría o UCI neonatal
14. Pacientes con úlceras de posición
15. Distocia inadvertida
16. Shock hipovolémico post – parto
17. Maternas con convulsión intrahospitalaria
18. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
19. Pacientes con hipotensión severa en post – quirúrgico
20. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico

5 QUE ES SEGURIDAD DEL PACIENTE

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.

6 QUE ES ATENCION INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
7 QUE ES UNA ACION INSEGURA Y DIGA 5 ACIONES INSEGURAS
Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud,
usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente
pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.
1. No monitorizar, observar o actuar.
2. Tomar una decisión incorrecta.
3. No buscar ayuda cuando se necesita.
4. Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
5. Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera
no intencional produjo daño.

8 QUE ES UN INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo
procesos de atención.
9 QUE SON BARRERAS DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
10 QUE ES VIOLACION DE LA SEGURIDAD EN LA ATENCION EN SALUD
Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e
implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una
norma de funcionamiento.

11 QUE ES REDUCION DEL RIESGO

Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos
de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un
incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas,
proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo
mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje
obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por
ejemplo el análisis de ruta causal.

12 QUE SON EVENTOS CENTILELAS

Daño ocasionado por la intervención medica. Hallazgo que involucra la
presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave, o el riesgo
potencial de que esto ocurra.