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Formulario C

TOTAL DE HORAS 48

Apellidos: Gutiérrez Romeo Nombres: Diego Martín C.I. 29771004

Dependencia Horas Cargo – Asig. Posesión Fecha fin Carácter Grupo Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

Inst.
Tecnológico 40 Subdirección 01/03/2022 28/02/2023 S --- 07:00 a 20:00 12:30 a 18:30 12:30 a 20:30 07:00 a 19:00 07:00 a 16:00 ------
Sup. Buceo

DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación real de los cargos públicos y
otras situaciones, aún las en trámite de acumulación y pasividades a la fecha. Me
comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si cambiara dato de la misma.

Observaciones
Artículo 20 y 13 Resolución 4534/2023

Firma del Funcionario/a que declara…………………………………… ……………. Lugar y fecha en que se firma: ……………………………………………………………
Dependencia INST. BUCEO Dependencia
DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución. real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

Sello Sello
Institucional Institucional

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma Aclaración de firma

Información que consta en folio Información que consta en folio

Dependencia Dependencia
DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución. real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

Sello Sello
Institucional Institucional

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma Aclaración de firma

Información que consta en folio Información que consta en folio

Dependencia Dependencia
DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución. real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

Sello Sello
Institucional Institucional

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma Aclaración de firma

Información que consta en folio Información que consta en folio

Dependencia Dependencia
DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación DECLARO EN ESTE ACTO que la que antecede es la situación
real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución. real a la fecha, del funcionario/a mencionado en esta institución.
Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si Me comprometo a sustituir de inmediato esta declaración, si
cambiara cualquier dato de la misma. cambiara cualquier dato de la misma.

Sello Sello
Institucional Institucional

Firma del Jefe/ Director Firma del Jefe/ Director

Aclaración de firma Aclaración de firma

Información que consta en folio Información que consta en folio

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