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  • Informe Complementario de Papeleta de Riesgo

    Cargado por

    Emerson Toledo
    8 vistas1 página
    Este documento registra una infracción de seguridad y salud ocurrida en una obra. Describe el nombre del trabajador involucrado, la empresa contratista, y la infracción. Luego provee un espacio para describir los detalles del incidente, incluyendo qué ocurrió, dónde, y cuándo. Finalmente, pide información sobre si se tomaron acciones correctivas, y de ser el caso, cuáles fueron y quién las ejecutó.

    Descripción original:

    Formato de informe complementario de papeleta de riesgo

    Título original

    Informe complementario de papeleta de riesgo

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento registra una infracción de seguridad y salud ocurrida en una obra. Describe el nombre del trabajador involucrado, la empresa contratista, y la infracción. Luego provee un espacio para describir los detalles del incidente, incluyendo qué ocurrió, dónde, y cuándo. Finalmente, pide información sobre si se tomaron acciones correctivas, y de ser el caso, cuáles fueron y quién las ejecutó.

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    de 1

    Nombres y Apellidos del trabajador:

    Obra:
    Empresa contratista: DNI:

    INFRACCIÓN

    No cumplió estándar SSM


    Cometió acto sub-estándar
    Creó condición sub-estándar
    No implementó medida preventiva
    No asistió a charla de Re-inducción
    Otros

    DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
    ¿Qué ocurrió? (Describa claramento lo ocurrido)

    ¿Dondé ocurrió? (Lugar específico):


    Fecha: Hora:

    ACCIONES CORRECTIVAS

    ¿Se tomo acción correctiva?

    SI
    ¿Cuándo se tomó?
    ¿Cuál fue?
    ¿Quién la ejecutó?

    NO
    ¿Por qué?
    ¿Cuándo se tomará?
    ¿Cuál sera?
    ¿Quién la ejecutara?

    Jefe de SSM de la Obra


    Nombres y apellidos: Firma: Fecha:

    Jefe directo
    Nombres y apellidos: Firma: Fecha:

    Gerente y/o Residente


    Nombres y apellidos: Firma: Fecha:

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