Infecciosa : las causas más comunes de flujo vaginal anormal son la candidiasis

vulvovaginal, la vaginosis bacteriana (VB) y la tricomoniasis [ 7,8 ]. Estas infecciones

representan más del 90 por ciento de las vaginitis infecciosa

Cuello uterino : la inflamación del cuello uterino con una vagina normal sugiere
cervicitis en lugar de vaginitis.

La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de flujo vaginal anormal en

mujeres en edad reproductiva. El tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas,
aunque muchas personas son asintomáticas. De aquellos con síntomas, son típicos el
flujo vaginal anormal y el olor a pescado.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Las personas pueden presentar síntomas clásicos, síntomas que sugieren múltiples etiologías de
flujo vaginal o ser asintomáticas.

●Síntomas clásicos : las personas sintomáticas suelen presentar flujo vaginal y/u olor vaginal
[ 48,82,83 ]. El flujo es blanquecino, delgado y homogéneo; el olor es un "olor a pescado"
desagradable que puede ser más notorio después de las relaciones sexuales y durante la
menstruación.

Vaginitis mixta : la VB por sí sola generalmente no causa disuria, dispareunia,

prurito, ardor o inflamación vaginal (eritema, edema) [ 82,83 ]. La presencia de estos
síntomas sugiere vaginitis mixta (síntomas debidos a dos patógenos) [ 86 ]. Sin
embargo, los síntomas son poco predictivos del diagnóstico; por lo tanto, todas las
personas sintomáticas deben someterse a examen y evaluación.

Cervicitis : aunque la VB no afecta al cuello uterino, el trastorno puede estar

asociado con cervicitis aguda (secreción mucopurulenta endocervical o sangrado
cervical fácilmente inducido).

Asintomático : entre el 50 y el 70 % de las mujeres con VB son asintomáticas.

Complicaciones ginecológicas [ 93-95 ]:

•Colonización bacteriana endometrial y endometritis de células plasmáticas (Ver "Endometritis no

relacionada con el embarazo" ).

•Celulitis del manguito vaginal poshisterectomía (consulte "Absceso pélvico poshisterectomía" .)

•Infección postaborto (Ver "Aborto séptico: Presentación clínica y manejo" .)

●Otras infecciones

•VIH : mayor riesgo tanto de adquisición como de transmisión [ 64,96,97 ].

•Infecciones de transmisión sexual : la VB es un factor de riesgo para la adquisición del virus del
herpes simple (VHS) tipo 2, la gonorrea, la clamidia y la infección por tricomonas.

Se ha planteado la hipótesis de que el mayor riesgo de contraer ITS en mujeres con

VB puede deberse a la falta de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno en
la microbiota vaginal de las personas afectadas; otros factores asociados con la
infección por VB, como la producción local de citoquinas, también pueden
desempeñar un papel. Además, la VB se ha asociado con la persistencia de la
infección por clamidia (es decir, reduce la probabilidad de eliminación espontánea de
clamidia).

Enfermedad inflamatoria pélvica : la VB es más común entre los pacientes con

enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). Si bien no está claro si es un factor causal o un
factor de riesgo independiente para esta enfermedad [ 102,103 ], se han encontrado
organismos asociados con la VB en el endometrio de personas con EPI que no tienen
otras causas identificadas.
 Citología : la prueba de Papanicolaou no es fiable para el diagnóstico de VB (sensibilidad
del 49 %, especificidad del 93 %.
 Por lo general, se sospecha VB debido a un pH vaginal alto (> 4,5). Otras
causas de aumento del pH incluyen la tricomoniasis, la vaginitis atrófica y la vaginitis
inflamatoria descamativa. Estas cuatro entidades se distinguen fácilmente por sus
características clínicas y microscópicas.

Dispareunia y/o inflamación vaginal : las personas con VB generalmente no

tienen dispareunia ni signos de inflamación vaginal; por el contrario, las que tienen
vaginitis atrófica, vaginitis inflamatoria descamativa y tricomoniasis suelen tener
estos signos y síntomas.

DESCRIPCIÓN Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

Metronidazol : el metronidazol se administra como medicamento oral o vaginal durante

varios días ( tabla 1 y algoritmo 1 ).

●Dosificación : la elección de la terapia oral versus vaginal depende de la preferencia del

paciente porque la eficacia es similar para los tratamientos orales o vaginales de varios días.

•Píldoras orales : sugerimos metronidazol oral 500 mg dos veces al día durante siete días
[ 1 ]. El tratamiento con una dosis oral única de 2 gramos de metronidazol tiene menor eficacia [ 10
] y, por lo tanto, no se recomienda para el tratamiento de la VB.

•Gel vaginal : la terapia vaginal se administra como gel de metronidazol al 0,75 %; se

inserta un aplicador de 5 gramos en la vagina una vez al día durante cinco días (5 gramos de gel
contienen 37,5 mg de metronidazol) [ 1,11,12 ]. El gel vaginal de varios días tiene una eficacia
similar a la de siete días de metronidazol oral [ 13-15 ].

•Opciones de tratamiento de dosis única : se encuentra disponible un gel de metronidazol

de dosis única más nuevo ( 1,3 %) . Si bien el tratamiento de dosis única al 1,3 % es superior al gel
de placebo [ 17 ], no se sabe si la dosis de un solo día al 1,3 % es tan eficaz como los tratamientos
de metronidazol oral de varios días o vaginal al 0,75 % de varios días y, por lo tanto, preferimos el
tratamiento de varios días. tratos.
 Como se mencionó anteriormente, no se recomienda el metronidazol oral de dosis única
debido a su menor eficacia en comparación con la dosificación de varios días.

Clindamicina : cuando se selecciona para el tratamiento de la VB, la

clindamicina generalmente se administra como una crema vaginal durante
siete noches ( tabla 1 y algoritmo 1 ) [ 1 ]. Si bien la clindamicina oral es una
opción de tratamiento alternativa, es menos preferida debido al riesgo
potencial de diarrea asociada
a Clostridioides (anteriormente Clostridium ) difficile [ 32 ].
●dosificación
•Preferido : el régimen preferido es la crema de clindamicina al 2 %
administrada por vía vaginal en forma de 5 gramos de crema al día
durante siete días (5 gramos de crema contienen 100 mg de fosfato
de clindamicina) [ 1 ].
•Regímenes alternativos : los regímenes alternativos incluyen
[ 1,33 ]:
-Clindamicina 300 mg dos veces al día por vía oral durante siete
días
o
-Clindamicina 100 mg óvulos vaginales a la hora de acostarse
durante tres días
•Regímenes menos preferidos : la clindamicina al 2% también está
disponible como crema bioadhesiva de dosis única (nombre
comercial Clindesse) o gel (nombre comercial Xaciato). Ambos se
administran como una dosis intravaginal única de 5 g del producto
que contiene 100 mg de fosfato de clindamicina [ 34,35 ]. Los
productos se pueden insertar en cualquier momento del día.
-Crema : si bien las tasas de curación de la VB de 21 días de la
crema de clindamicina de dosis única y multidosis fueron
similares en un estudio (64,3 frente a 63,2 por ciento), las
limitaciones metodológicas impidieron sacar conclusiones
definitivas sobre la eficacia y, por lo tanto, preferimos los
regímenes de varios días [ 1,36 ].
-Gel : el gel vaginal de clindamicina al 2% (nombre comercial
Xaciato) es un tratamiento efectivo de un solo día para la VB; aún
no se dispone de datos que comparen la eficacia del gel de un
solo día con los regímenes de varios días. En un ensayo que
comparó una dosis única de gel de clindamicina al 2 % con
 placebo en 307 personas con VB, las tasas de curación a los 21
días fueron del 86 % frente al 21 % para la curación clínica, del 53
% frente al 3 % para la curación biológica y del 45 % frente al 3 %
para la curación terapéutica [ 35,37 ]. Los eventos adversos
emergentes del tratamiento fueron más comunes en los
pacientes que recibieron clindamicina en gel que en los que
recibieron placebo (15,3 frente a 9,7 por ciento,
respectivamente); El 9,4 por ciento de los eventos adversos en el
grupo de tratamiento estuvieron relacionados con la candidiasis
vulvovaginal.

TRATAMIENTO NO INDICADO A menos que una paciente con una

infección por VB documentada se someta a una cirugía ginecológica que

involucre la vagina, no tratamos de manera rutinaria a las personas con VB
asintomática. La VB es autolimitada en aproximadamente un tercio de las
personas no embarazadas y la mitad de las embarazadas [ 3-6 ]. Además, las
parejas sexuales (mujeres o hombres) no reciben tratamiento a menos que se
presenten síntomas.
Mujeres no embarazadas asintomáticas : sugerimos observación, y no
tratamiento con antibióticos, para personas no embarazadas asintomáticas
[ 1,9 ]. Por lo general, se evita el tratamiento de la VB asintomática, ya que los
pacientes a menudo mejoran espontáneamente durante un período de varios
meses y cualquier terapia antibacteriana puede ser seguida por una
candidiasis vaginal sintomática. Aunque algunos expertos recomiendan el
tratamiento de la VB asintomática porque las personas afectadas son más
susceptibles a contraer otras infecciones de transmisión sexual (ITS, incluido
el VIH y el virus del herpes simple), la evidencia disponible es insuficiente para
respaldar o excluir claramente un beneficio del tratamiento [ 93,100-103 ] .
●Evidencia : esta práctica está respaldada por un ensayo doble ciego
controlado con placebo de 54 mujeres con VB asintomática que fueron
asignadas aleatoriamente para recibir metronidazol intravaginal o gel de
placebo [ 5 ]. No hubo diferencia en la proporción de mujeres en
cualquiera de los grupos que notaron una mejoría en el olor o flujo
vaginal. Además, 6 de 28 mujeres que recibieron metronidazol
 desarrollaron candidiasis vaginal sintomática en comparación con
ninguna mujer que tomó placebo.
●Excepción : se tratan las personas asintomáticas con VB confirmada
que planean procedimientos ginecológicos o cirugía que involucre la
vagina. El tratamiento preoperatorio de la VB asintomática se ha
asociado con un riesgo reducido de infección
posoperatoria. (Consulte 'Individuos que se someten a procedimientos
ginecológicos' más arriba).
Embarazadas asintomáticas : las embarazadas asintomáticas con partos
prematuros anteriores pueden beneficiarse del tratamiento, pero la detección
y el tratamiento de estas personas son controvertidos, ya que los datos
disponibles no muestran un beneficio consistente con este enfoque [ 1 ] .
●Nuestro enfoque : en base a los datos a continuación, nosotros y otros,
incluido el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, el Grupo
de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, los CDC y la
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá, sugerimos no evaluar y
tratar de manera rutinaria a todas las personas embarazadas con VB
asintomática para prevenir el parto prematuro y sus consecuencias
[ 1,104-107 ]. No es posible definir características específicas que
caractericen a un subgrupo de individuos que podrían responder
favorablemente a un protocolo de detección y tratamiento. La definición
de estas características es un área activa de investigación.
Sin embargo, como se ilustra a continuación, puede haber beneficios
para la detección temprana y el tratamiento de embarazadas
asintomáticas que tienen antecedentes de parto prematuro anterior,
pero no hay datos suficientes para recomendar esto como una práctica
de rutina [79,108-111 ] . Se está investigando una definición más
detallada de los subgrupos de alto riesgo. Por ejemplo, las personas con
polimorfismos de genes que regulan la producción de citocinas (p. ej.,
variantes del factor de necrosis tumoral) tienen una mayor respuesta
inmunitaria proinflamatoria frente a estímulos infecciosos, como la VB
[112 ] . La inducción mejorada de citocinas en estas personas podría
provocar un parto prematuro o la ruptura de membranas. Otros
aspectos de la respuesta del huésped (p. ej., niveles bajos de
inmunoglobulina A [IgA] contra Gardnerella vaginalis) o los tipos
específicos de bacterias involucradas relacionadas con la VB (p. ej.,
bacterias que producen altos niveles de sialidasa o proteasa) también
pueden desempeñar un papel en el alto riesgo de parto prematuro de
 algunas personas con VB. Información adicional está disponible en
contenido relacionad.

Los estudios relevantes incluyen:

●En un metanálisis de 2016 de siete ensayos que evaluaron la eficacia del
tratamiento de la VB versus placebo en mujeres y sus parejas sexuales
masculinas, el tratamiento con antibióticos de las parejas sexuales
masculinas no aumentó la tasa de mejoría clínica o sintomática para los
pacientes índice ni redujo la recurrencia tasas durante un período de
estudio de cuatro semanas [ 121 ]. Los hombres del grupo de
tratamiento informaron más eventos adversos en comparación con los
hombres del grupo de placebo, pero la mayoría de los eventos fueron
menores.
●En un ensayo de 214 personas con VB recurrente, el tratamiento con
metronidazol durante siete días de parejas masculinas, en comparación
con el tratamiento con placebo, no redujo la recurrencia de VB en el
análisis por intención de tratar [ 123 ]. Aunque no fue estadísticamente
significativa, la recurrencia de la VB fue menos probable en las personas
cuyas parejas masculinas cumplieron con la medicación del estudio.

Secreción vaginal (vaginitis): evaluación

inicial

INTRODUCCIÓN Vaginitis es el término general para los

trastornos de la vagina causados por infección, inflamación o cambios

en la flora vaginal normal. Los síntomas incluyen flujo vaginal, olor,
prurito y/o malestar. La evaluación inicial generalmente consiste en una
historia, un examen físico, microscopía y pruebas para infecciones de
transmisión sexual (ITS). Las personas cuya evaluación inicial confirma
un diagnóstico reciben un tratamiento específico. Aquellos que
 permanecen sin diagnóstico, o cuyos síntomas reaparecen, pasan luego
por un proceso de evaluación más detallado.

Flujo vaginal normal

•Características : en las mujeres en edad reproductiva, el flujo
vaginal normal consiste en 1 a 4 ml de líquido (cada 24 horas), que es
blanco o transparente, espeso o delgado y, en su mayoría, inodoro. El
pH es típicamente de 4,0 a 4,5 medido con papel de pH. Esta
descarga fisiológica está formada por secreciones endocervicales
mucoides en combinación con células epiteliales desprendidas, flora
vaginal normal y trasudado vaginal.

Síntomas adicionales mínimos : aunque la secreción normal puede ser

amarillenta, ligeramente maloliente y acompañada de síntomas irritativos leves [ 1 ],
no se acompaña de prurito, dolor, ardor o irritación significativa, eritema, erosiones
locales o friabilidad cervical o vaginal. La ausencia de estos signos y síntomas ayuda a
distinguir el flujo vaginal normal del flujo relacionado con un proceso patológico,
como la vaginitis o la cervicitis.

Papel del estrógeno

•Estrógeno : en presencia de estrógeno, el epitelio escamoso
estratificado no queratinizado de la vagina es rico en glucógeno. El
glucógeno de las células mudadas es el sustrato de los lactobacilos,
que convierten la glucosa en ácido láctico, creando así un ambiente
vaginal ácido (típicamente pH de 4,0 a 4,5 medido con papel de pH,
aunque se han informado niveles más altos) [2-4 ] . Esta acidez ayuda
a mantener la flora vaginal normal e inhibe el crecimiento de
organismos patógenos que normalmente están presentes,
como Gardnerella vaginalis , Escherichia coli , estreptococos del grupo
B, especies de Mycoplasma genital y Candida albicans

Factores que afectan el flujo vaginal normal : el flujo vaginal puede volverse
más notorio en ocasiones ("leucorrea fisiológica"), como en la mitad del ciclo
menstrual cerca del momento de la ovulación o durante el embarazo o el uso de
anticonceptivos de estrógeno y progestina. La dieta, la actividad sexual, los
medicamentos y el estrés también pueden afectar el volumen y el carácter del flujo
vaginal normal.

Etiologías comunes
•Infecciosa : las causas más comunes de flujo vaginal anormal son la
candidiasis vulvovaginal, la vaginosis bacteriana (VB) y la
tricomoniasis [ 7,8 ]. Estas infecciones representan más del 90 por
ciento de las vaginitis infecciosas [ 9 ]. La cervicitis, generalmente por
infecciones de transmisión sexual (ITS), como gonorrea, clamidia y
micoplasma, también puede presentarse como síntomas vaginales
inespecíficos.

No infecciosas : las etiologías no infecciosas incluyen atrofia vaginal/vaginitis

atrófica en personas posmenopáusicas; cuerpo extraño (p. ej., tampón o condón
retenido); irritantes y alérgenos (p. ej., lavados o duchas vaginales); dermatosis; y
varias entidades más raras, incluidos algunos trastornos médicos sistémicos (p. ej.,
artritis reumatoide y lupus sistémico). Un grupo de etiologías no infecciosas es
mecánico, químico, alérgico u otro

Características clínicas : las personas con flujo vaginal anormal por

vaginitis generalmente presentan uno o más de los siguientes síntomas
vulvovaginales inespecíficos [ 10 ]:
•Cambio en el volumen, color u olor del flujo vaginal
•Prurito
•Incendio
•Irritación
•Eritema
•dispareunia
•Punteo
•disuria
Nuestra evaluación inicial incluye preguntas sobre lo siguiente:
●Descarga : si hay descarga, ¿cuál es la cantidad, el color, la consistencia
y el olor? Las descripciones clásicas del flujo vaginal asociado con las tres
infecciones vaginales más comunes son las siguientes:
•Vaginosis bacteriana (BV) : la descarga de BV suele ser maloliente,
delgada, gris (nunca amarilla) y es una queja
importante. (Consulte "Vaginosis bacteriana: manifestaciones clínicas
y diagnóstico" .)
•Candidiasis vaginal : la candidiasis vaginal generalmente se
presenta con una secreción escasa que es espesa, blanca, inodoro y,
a menudo, parecida a la cuajada. (Ver "Vulvovaginitis por Candida:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
•Tricomoniasis : la tricomoniasis se caracteriza por secreción
purulenta y maloliente, que puede ir acompañada de ardor, prurito,
disuria, polaquiuria y/o dispareunia. (Ver "Tricomoniasis:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
●Ardor, irritación u otras molestias : la vulvovaginitis por Candida a
menudo se presenta con síntomas inflamatorios marcados (prurito y
dolor). Por el contrario, la VB se asocia solo con una inflamación mínima
y síntomas irritativos mínimos. El ardor y la irritación también pueden
ser un síntoma de trastornos no infecciosos como la vulvodinia.

Momento de los síntomas : los síntomas de la vulvovaginitis por

Candida a menudo ocurren en el período premenstrual, mientras que los
síntomas de la tricomoniasis y la VB a menudo ocurren durante o
inmediatamente después del período menstrual. Los síntomas que se
desarrollan poco después de la relación sexual sugieren ITS. Los síntomas que
se desarrollan después de una cirugía ginecológica como la histerectomía
pueden sugerir una fístula vaginal.

Flujo vaginal : las características del flujo vaginal pueden sugerir el tipo de
infección, si está presente ( tabla 2 ). La tricomoniasis se asocia clásicamente con una
secreción purulenta de color amarillo verdoso; candidiasis con secreción espesa,
blanca, adherente, "similar al requesón"; y BV con una secreción gris fina,
homogénea y con "olor a pescado". La inflamación y/o necrosis relacionada con
malignidad del tracto genital inferior o superior puede resultar en flujo vaginal
acuoso, mucoide, purulento y/o sanguinolento. Sin embargo, la apariencia de la
descarga no es confiable y nunca debe ser la base para el diagnóstico [ 1 ]. Se
recolecta una muestra de flujo vaginal con un hisopo de algodón y se analiza el pH y
con microscopía