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ANALISIS DE CAUSA RAIZ

En este artculo vamos a explicar cmo funciona una de las metodologas usadas en la industria para
realizar anlisis de las causas raz de las incidencias, basada en el documento INPO 90-004, 1990,
Root Cause Anlisis.

Qu es el anlisis de causa raz?

El anlisis de causa raz (ACR) se utiliza para investigar cules son las causas que han originado
un determinado problema o incidencia (ej.: no conformidades). Determinar bien las causas raz de
una incidencia es imprescindible para poder definir acciones correctivas apropiadas que la solventen y
que eviten la repeticin del problema en el futuro.
Para ms detalles sobre qu es una incidencia, una no conformidad, una correccin o una accin
correctiva, lee estos dos artculos:

Principios para implantar un Programa de Acciones Correctivas (Mejora Continua).


Introduccin a la norma ISO 9001.

Por qu es necesario determinar las causas raiz de las incidencias?


Es normal que de vez en cuando surjan incidencias en los procesos de todas las empresas. En
algunas incidencias, la determinacin de la causa que la ha producido es obvia, mientras que en otras
puede no serlo tanto.

En algunos tipos de incidencias poco importantes, realmente da igual si las acciones correctivas que
aplicamos son totalmente eficaces o no en estos casos no es necesario hacer un anlisis de
causas.

Por otro lado, hay un pequeo porcentaje de las incidencias en las cuales s que conviene realizar
este anlisis: En incidencias que supongan prdidas significativas de dinero, o de seguridad, es
prioritario asegurar que el problema se resuelve correctamente y que no se repetir en el futuro. En
estos casos, hacer un anlisis de causa raz es clave para asegurar que tomamos las acciones
oportunas.

Cmo realizar un anlisis de causa raz


El documento INPO 90-004, 1990 Root Cause Analisis (Anlisis de Causa Raz) establece una
metodologa estndar para realizar anlisis de causas. Este documento est enfocado a la industria
nuclear, pero se puede aplicar a cualquier otro sector.
De forma resumida, el anlisis se realiza de la siguiente forma:

1) Determinar qu incidencias necesitan anlisis de causas


No todas las incidencias deben ser analizadas con esta metodologa. Solamente hay que analizar las
incidencias que se consideren importantes (que no deberan ser ms del 5% o 10% del total ya que
hay que tener en cuenta que hacer este anlisis lleva mucho tiempo).

2) Crear un equipo de trabajo y preparar el anlisis


Una vez ocurrida la incidencia, se crea un grupo de trabajo de entre 3 y 10 personas que realizar el
anlisis. En este grupo de trabajo debe ser multidisciplinar y debe tener gente con conocimientos del
proceso donde ocurri el problema.

3) Obtencin de informacin

Recopilar informacin sobre lo ocurrido: Recolectar registros, datos, pruebas, procedimientos


aplicables, manuales de uso, hacer entrevistas a las personas involucradas, hacer fotos, guardar
piezas, etc.

4) Analizar informacin
Para analizar la informacin podemos usar herramientas como anlisis de tareas, diagramas causa-
efecto, anlisis de barreras, anlisis de cambios, diagrama de rbol de fallos, diagramas de
afinidad, anlisis AMFE, los 5 porqus, diagramas de pareto, etc.
Por ejemplo, los 5 porqus nos ofrecen una forma sencilla de empezar encontrando causas
superficiales del problema hasta finalmente hallar la causa raz:
Por qu estaba sucio el suelo del pasillo? -> Porque alguien lo pis con zapatos manchados.
Por qu tenia los zapatos manchados? -> Porque la calle estaba mojada.
Por qu la calle estaba mojada? -> Porque llovi esta maana.
(Continuar el anlisis hasta que no haya causas ms profundas, o hasta que ya no tengamos el
control de la causa).

Otros mtodos consisten en representar grficamente lo sucedido, o vincular las causas y las
consecuencias:

[Lluvia] -> [Calles mojadas] -> [Barro] -> [Zapatos sucios] -> [Ensuciar el suelo]

En los anexos del documento que puedes encontrar abajo tienes varios ejemplos de ms tipos de
anlisis:

Anlisis de tareas: Consiste en analizar cada una de las tareas y buscar qu factores pueden causar
fallos en el proceso.
rbol de fallos: Representa grficamente las combinaciones de eventos que pueden dar lugar a una
incidencia.

Anlisis de barreras: Analiza cules son las barreras del proceso que evitan que sucedan los
problemas (por ejemplo: verificaciones, controles de calidad, uso de procedimientos), y busca
cules de estas barreras han podido fallar.
Anlisis de cambios: Compara la situacin analizada (donde surgi la incidencia), con el resultado
esperado, y busca cules son las cosas que han podido cambiar y que han propiciado que surgiera la
incidencia.

Anlisis de modos de fallo: Propone realizar un diagrama causa-efecto, con los posibles factores
causales (modos de fallo) que podran generar la incidencia, para posteriormente estudiar cules de
esas causas potenciales han sido las causantes reales del problema.
Para incidencias sencillas no es necesario usar todos estos anlisis, pero en incidencias complejas
con muchas posibles causas pueden servir para simplificar la bsqueda.

5) Comprobar la situacin y buscar experiencia operativa

Este paso sirve para asegurar a corto plazo que el problema no se va a repetir, y que no ha ocurrido
nada similar en el pasado.

Primero debemos analizar si hay situaciones similares en nuestra instalacin donde se podra repetir
el problema, y tomar acciones inmediatas para que esto no suceda.

Posteriormente debemos comprobar si el problema que estamos estudiando ha sucedido


anteriormente, y si en ese momento se tomaron acciones o si se consigui evitar.

6) Determinar las causas raz


A partir de todo lo anterior, ya deberamos tener claras cules son las causas raz, origen del
problema.

Algunos consejos a tener en cuenta son:


Verificar cules de las causas potenciales detectadas son las que realmente han sucedido, y
descartar las que no.
Asegurarse de que las causas no provienen de otra causa anterior.
Comprobar que son las causas principales.
Comprobar que si se elimina la causa no se repetir el problema.
Normalmente hay ms de una causa raz.

7) Definir acciones correctivas


El equipo de trabajo definir acciones correctivas para solventar las causas raz halladas.

Para ello, tener en cuenta:

Las acciones correctivas deben atacar a las causas raiz.


Las acciones propuestas deben ser apropiadas y realistas (en cuando a que solucionan la
causa, son posibles de realizar, requieren un presupuesto adecuado y las podemos realizar con
los medios que tenemos a nuestro alcance).
Priorizar las acciones para las causas que puedan repetirse con ms probabilidad, o que tengan
unos efectos ms graves.
Verificar que la accin correctiva evitar que se repita el problema.
Cuando no podamos evitar que se repitan las causas, establecer acciones para detectar el
problema antes de que suceda, o para mitigar sus consecuencias.
Como consejo, se sugiere intentar no imputar como causa raiz a errores humanos, y no
proponer siempre como accin los cursos de formacin. Normalmente suele haber causas ms
profundas, y acciones ms eficaces que estas.

8) Implantar las acciones correctivas y comprobar que son eficaces


Una vez implantadas las acciones, comprobar que han servido a su propsito, y que ya no hay
probabilidades de que se repita la incidencia.

9) Documentar todo el proceso

Finalmente, se propone que una persona revise todo el anlisis llevado a cabo, y que lo registre para
tener documentado lo que se ha hecho, y poderlo consultar en el futuro.

Descargar manual de anlisis de causa raz


El proceso anterior es solo un resumen. A continuacin tienes un manual completo sobre cmo aplicar
esta metodologa. Este manual es de una empresa energtica americana, y explica detalladamente
cmo hacer el anlisis:

Descargar manual de anlisis de causa raz (en ingls)


Este documento y otros similares estn disponibles pblicamente en la web del NRC (www.nrc.gov).

Autor: Jorge Jimeno Bernal