Ventilaci�n mec�nica

La ventilaci�n mec�nica es una estrategia terap�utica que consiste en asistir

mec�nicamente la ventilaci�n pulmonar espont�nea cuando �sta es inexistente o
ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilaci�n mec�nica se puede recurrir
a un ventilador mec�nico o a una persona bombeando el aire manualmente mediante la
compresi�n de una bolsa o fuelle de aire.
Se llama ventilaci�n pulmonar al intercambio de gases entre los pulmones y la
atm�sfera. Tiene como fin permitir la oxigenaci�n de la sangre y la eliminaci�n de
di�xido de carbono.
En la ventilaci�n espont�nea, durante la inspiraci�n, un individuo genera presiones
intrator�cicas negativas al aumentar el volumen tor�cico gracias a la musculatura
respiratoria (principalmente el diafragma). La presi�n en el interior del t�rax se
hace menor que la atmosf�rica, generando as� un gradiente de presiones que provoca
la entrada de aire a los pulmones para equilibrar esa diferencia. La espiraci�n
(salida de aire) normalmente es un proceso pasivo.
Durante la ventilaci�n espont�nea se introduce y expulsa un volumen regular de aire
llamado volumen tidal, de aproximadamente � litro, a una frecuencia respiratoria
determinada (12�20 respiraciones por minuto).

�ndice
� 1Historia
� 2Tipos de ventilaci�n mec�nica
o 2.1Ventilaci�n de presi�n negativa
o 2.2Ventilaci�n de presi�n positiva
� 3Modos de ventilaci�n mec�nica
o 3.1Par�metros
o 3.2Explicaci�n de los modos de ventilaci�n
� 4Indicaciones de la ventilaci�n mec�nica
o 4.1Alteraciones de la ventilaci�n
o 4.2Alteraciones de la oxigenaci�n
� 5Riesgos asociados
o 5.1Cuidados y vigilancia del paciente
� 6Retirada de la ventilaci�n mec�nica
� 7V�ase tambi�n
� 8Bibliograf�a
� 9Enlaces externos
Historia[editar]
Pr�cticas muy habituales en la actualidad para cualquier enfermera, como intubar y
conectar a un paciente a un sistema de ventilaci�n asistida son, sin duda alguna,
fruto de siglos de historia que no suelen ser ni sospecha para el com�n de la gente
e incluso para muchos m�dicos.
Para sorpresa de muchos que pudieran pensar que la ventilaci�n mec�nica es una
pr�ctica muy reciente, tiene sus ra�ces en 1543 con la primera aplicaci�n
experimental de la ventilaci�n mec�nica gracias al m�dico Andr�s Vesalio. El
experimento const� en prestar apoyo a la respiraci�n de un canino gracias a un
sistema de fuelles conectado directamente a su tr�quea y supuso el primer
experimento perfectamente documentado para la historia de la medicina en cuanto a
este tema, pero no fue valorado en su �poca, es m�s, no fue hasta 1776 que el
m�dico escoc�s John Hunter, bas�ndose en el experimento de Vesalio, utiliza un
sistema de doble fuelle.
Luego tuvo que transcurrir casi otro siglo entero para que las investigaciones en
relaci�n a la ventilaci�n mec�nica continuaran y marcar�n un importante hito que
constituir�a las bases de los conocidos pulmones de acero gracias al tanque de
ventilaci�n de Alfred F. Jones que permit�a mantener la funci�n respiratoria
mediante el uso de presi�n negativa.
La invenci�n del primer mecanismo de presi�n negativa marco un inter�s evidente en
el estudio de la ventilaci�n mec�nica que se vio reflejado en bastantes avances en
los a�os futuros, como el primer laringoscopio de visi�n directa por Kirstein en
1895 y la invenci�n del prototipo del pulm�n de acero como tal en 1876 gracias al
doctor Woillez, de origen franc�s. Este primer prototipo del ventilador de presi�n
negativa, como tambi�n era llamado, era sin embargo muy distinto a cualquier
aparato que se nos vendr�a a la mente en la actualidad si pensamos en ventilaci�n
mec�nica. Consist�a en un dispositivo en que el paciente era introducido y del que
solo dejaba fuera la cabeza con el fin de facilitar la respiraci�n con el uso de la
presi�n negativa generada dentro del habit�culo. Unos a�os despu�s, en 1928, el
ingeniero Philip Drinker perfecciona el instrumento de Woillez y hace p�blico su
�respirador de Drinker� con el que ayudar�a a pacientes con lesiones en la
musculatura respiratoria usando los mismos principios que Woillez us� en su
dispositivo y que ser�a mejorado y perfeccionado por John Haven Emerson en 1931.
En torno al respirador de Drinker y el posterior aporte de Emerson, ocurrieron
tambi�n bastantes hechos que, como el anterior, marcaron un aporte significativo
para la t�cnica de la ventilaci�n mec�nica, como la utilizaci�n y mejoramiento del
aparato de Fell O-Dwyer por parte del cirujano Rudolph Matas entre 1898 y 1902 y la
c�mara de presi�n negativa o presi�n baja de Ernst F. Sauerbruch que imped�a el
colapso pulmonar en cirug�as en las que se deb�a abrir el t�rax.
Sin embargo, no fue hasta 1938 que comienzan a utilizarse mecanismos de presi�n
positiva intermitente, m�s parecidos a los que conocemos en la actualidad y que
ganan revuelo gracias a la epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952.
Tipos de ventilaci�n mec�nica[editar]
Podemos realizar varias clasificaciones de los diferentes tipos de ventilaci�n
mec�nica que hay:
Seg�n el tipo de fuerza realizada por el ventilador podemos dividir los tipos de
ventilaci�n en ventilaci�n de presi�n negativa y ventilaci�n de presi�n positiva.
Seg�n el grado de invasividad en ventilaci�n invasiva y ventilaci�n no invasiva.
Seg�n el esfuerzo que realice el paciente:
� Ventilaci�n mec�nica parcial: est� indicada en pacientes que conservan el
est�mulo respiratorio y al menos parte de la funci�n muscular respiratoria, pero
sin embargo tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos
faciales de cianosis o dificultad para descansar o mantener el sue�o. Su objetivo
es reducir el trabajo respiratorio del paciente, y adem�s puede ayudar a evitar el
colapso de ciertas partes de las v�as a�reas; en casos que requieren
hospitalizaci�n prolongada puede adem�s disminuir la necesidad de sedaci�n y evitar
la atrofia de los m�sculos respiratorios.
� Ventilaci�n mec�nica artificial o total: el ventilador lleva a cabo todo el
trabajo inspiratorio. Est� indicada tanto para pacientes con una disfunci�n
importante de los m�sculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de
est�mulo respiratorio o necesiten mantenerse en condiciones de sedaci�n que inhiban
dicho est�mulo, teniendo tambi�n en cuenta a aquellos que tengan problemas
pulmonares graves y no sean capaces de realizar una correcta ventilaci�n aut�noma.
En estos casos es imprescindible la sedaci�n del paciente para evitar las
interacciones m�s que probables y perjudiciales entre posibles est�mulos
respiratorios y el ventilador.
Ventilaci�n de presi�n negativa[editar]

Un pulm�n de acero.

Intubaci�n
Fue la t�cnica utilizada en los or�genes de la ventilaci�n mec�nica de la medicina
moderna. Esta t�cnica consist�a en introducir al paciente en una m�quina llamada
pulm�n de acero, una c�mara sellada herm�ticamente, dejando fuera la cabeza,
creando unas condiciones de presiones inferiores a la atmosf�rica, de manera que la
caja tor�cica se expand�a de forma parecida a c�mo lo hace espont�neamente forzando
la entrada de aire en los pulmones. Se populariz� a principios de siglo XX, pero su
uso fue disminuyendo debido a problemas pr�cticos y a problemas sobre la salud del
paciente, principalmente la disminuci�n del retorno venoso. Est� completamente
contraindicado en pacientes con apnea del sue�o obstructiva y hoy d�a s�lo se usa
en algunas ocasiones, especialmente en enfermedades musculares neurol�gicas.
Existen otros tipos de ventilaci�n negativa, a�n menos utilizados.
Ventilaci�n de presi�n positiva[editar]

Un ventilador mec�nico neonatal.

Se desarroll� en el �mbito militar durante la Segunda Guerra Mundial, debido a la
necesidad de alg�n sistema que permitiera dar ox�geno a los pilotos a grandes
alturas. El sistema de ventilaci�n de presi�n positiva se basa en la presurizaci�n
de un volumen de aire hasta presiones superiores a la atmosf�rica, esto hace que el
aire entre hacia los pulmones, donde la presi�n es menor. La espiraci�n es un
proceso totalmente pasivo, que se da gracias a la elastancia pulmonar.
El aire se puede hacer llegar a los pulmones de diversas maneras. Podemos
distinguir entre:
� Ventilaci�n invasiva, en la se introduce un tubo en la tr�quea del paciente
(tubo endotraqueal) que se sella mediante un bal�n inflado con aire
(neumotaponamiento). El tubo se puede introducir a trav�s de la boca (intubaci�n
orotraqueal), a trav�s de la nariz (nasotraqueal) o mediante una traqueotom�a.
� Ventilaci�n no invasiva, en la que se emplean mascarillas externas para
insuflar el aire.
Los ventiladores mec�nicos son m�quinas que toman aire y ox�geno de fuentes
presurizadas y los acondicionan, regulan la presi�n y el volumen del aire
insuflado; y miden la presi�n y el volumen del aire exhalado en espiraci�n.
La ventilaci�n mec�nica actual se hace con presi�n positiva, la presi�n negativa
s�lo se usa en contadas ocasiones.
Modos de ventilaci�n mec�nica[editar]
Para programar el ventilador con un patr�n de respiraciones adecuado para cada
enfermo hay que tener en cuenta 3 conceptos:
1.- Mecanismo de control: es el objetivo a alcanzar en cada respiraci�n. Puede ser
control por volumen , cuyo objetivo es volumen de aire determinado mientras que la
presi�n puede cambiar o control por presi�n, cuyo objetivo es que la presi�n del
sistema respiratorio alcance un valor concreto, mientras que el volumen puede
variar.
2.- Mecanismo de regulaci�n: mecanismo que se emplea para alcanzar el objetivo de
ventilaci�n. Puede ser, por ejemplo, regulaci�n por presi�n (el ventilador modula
la presi�n hasta alcanzar el objetivo), regulaci�n por flujo.
3.- Mecanismo de ciclado: es el mecanismo que usa el ventilador para pasar de
inspiraci�n a espiraci�n. El ventilador puede ser ciclado por volumen (se detiene
la inspiraci�n al alcanzar un volumen concreto) o por tiempo.
Los ventiladores modernos pueden detectar esfuerzos inspiratorios del paciente. Los
dos mecanismos b�sicos de detecci�n de este esfuerzo (mecanismos de trigger) son
por presi�n o por flujo.
� Presi�n: una presi�n negativa en la onda de presi�n de la v�a a�rea indica
que el paciente est� pidiendo aire. Si este esfuerzo alcanza el valor fijado, se
dispara la inspiraci�n.
� Flujo: detecta peque�os cambios en un flujo basal que est� circulando de
manera continua por las tubuladoras. Requiere menos esfuerzo para disparar las
inspiraciones.
Si el paciente es el que dispara las inspiraciones hablaremos de ventilaci�n
asistida. Si el ventilador est� programado para realizar un n�mero fijo de
inspiraciones hablaremos de ventilaci�n controlada. En la actualidad, pr�cticamente
todos los modos de ventilaci�n aseguran un n�mero de respiraciones fijo sobre el
cual pueden superponerse respiraciones adicionales, esta modalidad se denomina
ventilaci�n asistida/controlada.
Par�metros[editar]
� FI 02: la m�nima posible para mantener la Sat 02 dentro de los l�mites
deseados.
� Flujo: 4 L/min en <1000 g y 6 L/min en >1000 g y pueden ser necesarios
mayores flujos para alcanzar mayores picos de presi�n (9-11 L/min).
� IMV: entre 60-80. Frecuencias mayores de 70-80 son poco eficaces para
disminuir la PaC02 (PEEP inadvertida e incremento de ventilaci�n del espacio
muerto). Si existe aumento de la resistencia respiratoria, son preferibles
frecuencias <60 cpm, que permiten un tiempo espiratorio m�s prolongado y evitan el
riesgo de sobredistensi�n y rotura alveolar.
� PIP: se debe emplear el pico de presi�n inspiratoria m�s bajo que permita
mantener valores de Pa02 y PaC02 aceptables. Utilizar picos < 20 cm H2O si es
posible < 15 cm H20 en los RN de muy bajo peso. Puede ser necesario emplear
inicialmente y de modo transitorio presiones m�s elevadas para reclutar zonas
alveolares colapsadas o con hipoventilaci�n. En la hipoplasia pulmonar pueden ser
necesarios PIP > 30 cm H20. Valorar la necesidad de PIP observando la excursi�n
tor�cica con los ciclos.
� Volumen tidal (Vt): oscila en el RN normal entre 5 y 7 ml/kg.
� PEEP (presi�n positiva al final de la espiraci�n): entre 2 y 5 cm H20. Con
PEEP altas es necesario vigilar la PEEP inadvertida. El aumento de PEEP aumenta la
PMA y por tanto la Pa02 (si no existe hiperinsuflaci�n). El aumento de PEEP sin
modificaci�n de PIP, disminuye el Vt y por tanto aumenta la PaC 02. La disminuci�n
de PEEP sin modificar el pico disminuye los valores de PaC02 y no aumenta el
barotrauma.
� Tiempo inspiratorio (Ti). Relaci�n inspiraci�n/espiraci�n (l/E): con
frecuencias inferiores a 60 cpm, se suelen utilizar TI en torno a 0,31-0,4 s, tanto
m�s corto cuanto menor es el peso del paciente. La relaci�n l/E debe ser al menos
1/1,3.
� PMA (presi�n media en v�a a�rea): se modifica por cambios de cualquiera de
los diferentes par�metros del respirador, salvo Fi 02. Aplicar la m�s baja que
mantenga una gasometr�a adecuada y una capacidad residual adecuada y que permita
una ventilaci�n alveolar suficiente.
� En el Babylog 8000 hay mandos para la Fi 02, PIP, PEEP, flujo, Ti y Te. La
frecuencia (IMV) se modifica variando los tiempos inspiratorio y espiratorio, no
dispone de mando propio.
Explicaci�n de los modos de ventilaci�n[editar]

Elis�e 350 - Ventilador de hospital y urgencias

El modo de ventilaci�n se elegir� en funci�n de las necesidades del paciente.
CPAP (continuous positive airway pressure) o presi�n positiva continua en la v�a
a�rea: el m�todo m�s sencillo de ventilaci�n. Consiste en la aplicaci�n de una
presi�n positiva al patr�n de ventilaci�n espont�nea normal. Es una respiraci�n
espont�nea con PEEP. Es una modalidad de soporte parcial (requiere que el paciente
tenga est�mulo respiratorio propio).
Ventilaci�n asistida/controlada por volumen: uno de los modos m�s empleados de
soporte respiratorio total. Se programan en el respirador el volumen de cada
respiraci�n, la frecuencia y el flujo inspiratorio que generar� el respirador
(puede ser constante o decelerado). La variable dependiente es la presi�n, que
depende de las caracter�sticas del sistema respiratorio del paciente.
Ventilaci�n asistida/controlada por presi�n: se programa la presi�n que se quiere
alcanzar en cada respiraci�n, durante cu�nto tiempo y a qu� frecuencia. En cada
respiraci�n entrar� una cantidad determinada de aire, que depender� del estado del
sistema respiratorio. Este m�todo asegura que nunca se sobrepasar� un l�mite de
presi�n fijado; permitir� que un pulm�n en mejor�a el volumen sea cada vez mayor; y
evitar� riesgos producidos por vol�menes demasiado altos.
Ventilaci�n asistida/controlada por volumen y regulada por presi�n: en el
ventilador se programan el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el
tiempo inspiratorio. El ventilador calcula la presi�n necesaria para alcanzar ese
volumen bas�ndose en datos de respiraciones previas. De esta manera cada
respiraci�n se adapta a la situaci�n del sistema respiratorio.
Ventilaci�n mandataria intermitente sincronizada (SIMV): coexisten ventilaciones
asistidas/controladas con per�odos en los que se permite la respiraci�n espont�nea.
Ventilaci�n con presi�n de soporte: es un modo de soporte ventilatorio parcial.
Requiere un est�mulo respiratorio presente en el paciente y el ventilador no
realiza todo el trabajo. Est� regulada por presi�n, el ventilador se dispara cuando
detecta un est�mulo inspiratorio. El ciclado es por flujo.
Indicaciones de la ventilaci�n mec�nica[editar]

Terapista respiratorio examinando un paciente ventilado mec�nicamente en una unidad

de cuidado intensivo.
La ventilaci�n mec�nica est� indicada cuando la ventilaci�n espont�nea de un
paciente no es adecuada para la vida, como prevenci�n de un colapso inminente de
las funciones fisiol�gicas, o por un intercambio gaseoso deficiente. Por otro lado,
puesto que la ventilaci�n mec�nica s�lo es utilizada para proveer asistencia
ventilatoria al paciente y no para curar su enfermedad, �nicamente debe ser usado
en casos en los que la situaci�n del paciente sea reversible y/o corregible con el
tiempo.
La aplicaci�n de ventilaci�n mec�nica a un paciente es una decisi�n cl�nica, no hay
ning�n par�metro que indique la necesidad de ventilaci�n mec�nica. Hay 2 causas
principales de conexi�n a ventilaci�n mec�nica:
Alteraciones de la ventilaci�n[editar]
� Alteraciones del estado mental que impidan llevar un ritmo respiratorio
adecuado, as� como el manejo correcto de las secreciones bronquiales; por ejemplo
coma, o enfermedades neurol�gicas como distrofia muscular o ALS
� Necesidad de sedaci�n profunda (anestesia para intervenciones, necesidad de
analgesia muy potente, traumatismos�)
� Aumento del trabajo respiratorio (de la causa que sea)
� Apnea con arresto respiratorio
� Acidosis respiratoria con una pCO2 mayor de 50 mm Hg derivadas de par�lisis
diafragm�tica, en enfermedades como s�ndrome de Guillain-Barr�, Myasthenia Gravis,
o debido a medicamentos anest�sicos o relajantes musculares
� EPOC.