MODOS VENTILATORIOS MÁS FRECUENTES
5
Marcela Granados S, MD, FCCM; Mónica Patricia Vargas O, MD
La administración de soporte ventilatorio busca dar el
apoyo que el paciente requiere mientras se resuelven las
alteraciones del sistema respiratorio que lo llevaron a la falla,
cualquiera que sea su causa primaria. Éstas pueden tener
diferentes grados de severidad, y por lo tanto requerirán
diferentes niveles de soporte que puede ser total o parcial.
Con base en lo anterior se programará el ventilador con
unos parámetros determinados, y es la combinación de
los mismos la que establece la manera como el ventilador
entrega esta ayuda, siendo esto lo que conocemos como
modos ventilatorios.
Desde la creación de los primeros ventiladores son muchos
los avances tecnológicos que se han implementado, siempre
buscando suplir al máximo las necesidades del paciente y
evitar efectos adversos como la lesión pulmonar asociada
a la ventilación. Esto ha dado origen a una gran variedad
de modos ventilatorios, dentro de los cuales existen unos
convencionales y otros de reciente implementación. En este
capítulo nos referiremos a los modos más frecuentemente
utilizados, haciendo una aproximación desde el punto de
vista de su funcionamiento, indicaciones y complicaciones
PRINCIPIOS BÁSICOS
Los modos ventilatorios son el producto de la combinación
de diferentes tipos de secuencia de respiración y de variables
de fase, por esto para su entendimiento es necesario
conocer algunos principios básicos relacionados con estos
elementos.
Variables de fase
Para entregar una respiración el ventilador utiliza una serie
de variables que le permiten efectuar cada una de las fases
del ciclo respiratorio, las cuales en ventilación mecánica, de
acuerdo con Mapelson (1) son cuatro: el cambio de espiración
a inspiración, la inspiración, el cambio de inspiración a
espiración, y la espiración. Esta división permite saber
cómo el ventilador inicia, detiene y termina la inspiración,
y qué hace durante la espiración. A estas variables se les ha
denominado variables de fase, y son las siguientes:
Ū Disparo. Es la variable que permite el inicio de la
inspiración, es decir el cambio de fase espiratoria a
inspiratoria. Puede ser variable de disparo el tiempo,
cuando la respiración es iniciada por el ventilador
una vez trascurrido un intervalo determinado, para
lo cual debe seleccionarse una frecuencia respiratoria.
La presión también es una variable de disparo, en este
caso es el paciente quien inicia la inspiración al hacer
un esfuerzo que ocasiona una caída en la presión del
circuito, este cambio es detectado por el ventilador,
que abre la válvula inspiratoria automáticamente e
inicia la inspiración. Usualmente se programa entre -1 y
-2 cm H2O. Esta forma de disparo es menos Þsiológica,
pues siempre habrá un retardo entre la generación de
la señal, la detección por el ventilador y la entrega del
gas. Por esta razón es muy importante su adecuada
programación, pues si ésta es muy negativa impondrá
un mayor trabajo al paciente, o si es menos negativa,
será muy fácil disparar el ventilador y ocasionará
hiperventilación. Los ventiladores menos soÞsticados
pueden demorarse 0,5 seg entre el inicio del esfuerzo
inspiratorio y la entrega del ßujo, demora que puede
producir mayor trabajo respiratorio en algunos
pacientes (2). Finalmente el ßujo es la otra variable
de disparo, en este caso hay un sistema de ßow-by o
de ßujo constante basal tanto en inspiración como en
espiración (3), el cual si no hay esfuerzo inspiratorio
pasa directamente de la vía inspiratoria a la espiratoria,
pero si hay esfuerzo entra por el tubo endotraqueal y el
ventilador sensa una caída del mismo e inmediatamente
inicia la inspiración. Puesto que el ßujo constante
circulante le permite al paciente tomar parte del gas
desde el inicio del esfuerzo, y que el retraso en la
entrega es menor, teóricamente es un mecanismo de
disparo más Þsiológico.
VENTILACIÓN MECÁNICA. APLICACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

Ū El nivel de disminución de presión o ßujo requerido Ū Variable de base. Es el parámetro controlado durante la
para que el esfuerzo del paciente pueda disparar el espiración. El más utilizado es la presión, y corresponde
ventilador es determinado por un parámetro llamado al PEEP (positive end expiratory pressure). Se ha
sensibilidad, y es establecido por quien programa preferido la presión porque previene el colapso de los
el equipo. Puede ser cualitativa (max o min), o alvéolos, como consecuencia de la disminución de la
cuantitativa (ej. -2 cm de H2O si es por presión, ó 2 Lt/ capacidad residual funcional que sufren los pacientes
min si es por ßujo). en ventilación mecánica. Esto logra mantener el
Ū Límite. Es la variable que detiene la inspiración al intercambio gaseoso, disminuyendo el cortocircuito
alcanzar un valor predeterminado y mantenerlo que se produce.
durante la misma; no termina la inspiración, y su valor
lo establece la persona que programa el ventilador. PEEP
Existen los siguientes tipos:
Este tipo de terapia en el ventilador se introdujo en las
Ū Límite por presión, cuando se programa un valor de
unidades de cuidado intensivo desde hace aproximadamente
presión que una vez alcanzado detiene la entrada
45 años y aunque con períodos de menor entusiasmo, ha
de gas. Se utiliza en los casos que la distensibilidad
persistido como una de las herramientas más importantes
del sistema respiratorio está comprometida y es
usadas en los pacientes con insuÞciencia respiratoria,
necesario no sobrepasar un valor de presión para
independiente del modo ventilatorio en el cual se tenga al
evitar el daño al pulmón.
paciente. Actualmente es uno de los pilares en el manejo
Ū Límite por volumen, cuando se establece un volumen
del SDRA, patología que compromete de forma importante
corriente preÞjado, y una vez alcanzado detiene la
la distensibilidad, predisponiendo a colapso alveolar y
inspiración.
por ende a hipoxemia. Además de mejorar la oxigenación
Ū Límite por ßujo, si se alcanza un valor máximo de
evita la injuria inducida por ventilador, producida por el
ßujo, sin sobrepasarse durante la inspiración.
mecanismo de cierre-apertura alveolar que estimula la
Ū Ciclado. Es la variable que termina la inspiración, y
liberación de factores inßamatorios causantes de lesión.
permite la apertura de la válvula espiratoria para
Si graÞcáramos una curva de presión-tiempo lo veríamos
que, de manera pasiva, comience el ßujo espiratorio.
como está indicada en la Þgura 1.
El ventilador controla el ciclado midiendo una de las
Efectos del PEEP en pacientes con insuÞciencia respiratoria
cuatro variables que maneja:
hipoxémica: en la mayoría de los pacientes con este tipo
Ū Ciclado por presión, en este caso una vez se alcanza
de patología, independiente de si se produce por lesión
el valor de presión preseleccionado, cesa la
pulmonar aguda o de origen cardiogénico, la aplicación
inspiración y comienza la espiración.
de PEEP mejora la hipoxemia, lo cual se ha demostrado
Ū Ciclado por ßujo, se presenta cuando el ßujo
en una gran cantidad de estudios básicos y clínicos (4-8).
inspiratorio cae hasta un valor establecido, el
Más recientemente Amato et al (6) realizaron un estudio
cual es generalmente un porcentaje del ßujo pico
prospectivo con el principio teórico de que en el síndrome
alcanzado durante la inspiración.
de diÞcultad respiratoria aguda (SDRA), el colapso alveolar
Ū Ciclado por volumen, cuando el ventilador termina una
masivo y la reapertura cíclica del pulmón y sobredistensión
inspiración al alcanzar un volumen determinado.
durante la ventilación mecánica podría perpetuar la lesión
Los ventiladores actuales generalmente no miden
alveolar, ahora agregada por el ventilador. De esta forma
el volumen, sino que es calculado a partir del ßujo
diseñaron un estudio en 53 pacientes con SDRA a los
entregado en un período de tiempo.
cuales aleatorizaron para recibir “ventilación mecánica
Ū Ciclado por tiempo, cuando la fase inspiratoria
convencional” (PEEP mínimo para mantener oxigenación,
termina después de un tiempo predeterminado.
volumen corriente de 12 ml/Kg y PaCO2 entre 35 y 38
Ū En los primeros tres tipos de ciclado una vez alcanzado
mmHg) o “ventilación mecánica protectora” (PEEP por
el parámetro establecido el ßujo inspiratorio cesa y
encima del punto mínimo de inßexión en la curva de
comienza el ßujo espiratorio. Cuando esto no sucede
presión-volumen estática, volumen corriente de menos de
es porque se ha programado una pausa inspiratoria, que
6 ml/Kg, hipercapnia permisiva y modos preferiblemente
corresponde a un lapso de tiempo en el cual ya no hay
limitados por presión). La mortalidad a 28 días fue de 71%
ßujo inspiratorio, y la válvula espiratoria permanece
en el grupo de ventilación convencional y 38% en el grupo de
cerrada. En ese caso la espiración iniciará una vez
ventilación protectora, diferencia que fue estadísticamente
transcurra el tiempo programado, dándose así el
signiÞcativa (p <0,001). Estudio con nivel de evidencia I
ciclado por tiempo. Este corto período permite una
(Recomendación A).
redistribución del aire, que podría ayudar a mejorar la
Efectos del PEEP en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
oxigenación. Su valor es seleccionado por el operador,
(EPOC): el efecto del PEEP en el EPOC a diferencia de la
y no siempre se usa.
insuÞciencia respiratoria aguda hipoxémica no está basado

28

30 Ciclo del ventilador
Inspiración Espiración
Presión
Vía Aérea
cmsH2O
0 Nivel de PEEP
Figura 1. Ventilación con presión positiva y ventilación espontánea en curva a presión - tiempo.
en la mejoría de la oxigenación sino en la disminución
del trabajo respiratorio, por lo tanto los niveles escogidos
de presión son usualmente más bajos (7, 8). Como es
conocido, los pacientes con EPOC hacen frecuentemente
autoPEEP lo que produce una carga adicional para la
ventilación que tiene que ser contrabalanceada con mayor
esfuerzo inspiratorio. La aplicación de PEEP extrínseco
puede contrarrestar esta presión disminuyendo el trabajo
respiratorio (9). La aplicación de los niveles de PEEP no
debe exceder el 85% del autoPEEP pues de lo contrario se
producirá mayor sobredistención, mayor autoPEEP y mayor
trabajo respiratorio y deterioro hemodinámico (10, 11).
Tipos de respiración
Cuando un paciente tiene soporte ventilatorio, el soporte
con ventilación mecánica tiene tres tipos de respiración:
Ū Mandatoria, es aquella disparada y/o ciclada por el
ventilador. Para esto utiliza parámetros programados
que debe controlar para cumplir las diferentes fases.
Ū Asistida, es disparada por el paciente y ciclada por el
ventilador según los parámetros preÞjados.
Ū Espontánea, es disparada y ciclada por el paciente, es
decir él determina su frecuencia y duración.
MODOS VENTILATORIOS MÁS FRECUENTES
Ventilación mecánica controlada (CMV)
Este modo ignora los esfuerzos inspiratorios del paciente, y
realiza todo el trabajo respiratorio dando un soporte total,
con respiraciones mandatorias disparadas y cicladas por
tiempo, según la frecuencia respiratoria programada por el
operador. Existen dos formas de control:
Volumen control (VC): en este caso la variable que limita
la inspiración es el volumen, siendo constante en todos
5 / MODOS VENTILATORIOS MÁS FRECUENTES
Ciclo espontáneo
Inspiración Espiración
Tiempo
los ciclos. Además del volumen se deben programar la
frecuencia respiratoria, la relación inspiración/espiración
(I:E), la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) y el nivel de
PEEP. La presión ejercida en el pulmón dependerá de su
distensibilidad y de la resistencia en la vía aérea. Es posible
que se generen presiones muy altas al entregar el volumen
seleccionado en pacientes con compromiso de alguna de
estas propiedades (ej. SDRA o asma respectivamente).
Está indicado en pacientes sin impulso respiratorio, en
aquellos con fatiga de los músculos respiratorios, o que
tienen síndrome de bajo gasto en quienes se desea suprimir
el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios.
También en aquellos con tórax inestable que tienen
contraindicación para el esfuerzo inspiratorio negativo, y
pacientes con patología del SNC. Es con frecuencia el modo
inicial de soporte ventilatorio.
Presión control (PC): el límite aquí es dado por el valor
de presión alcanzado en la inspiración, siendo el volumen
variable dependiendo de la distensibilidad y resistencia
del pulmón, además del nivel de presión, y el tiempo
inspiratorio seleccionados.
Se ha utilizado para proteger el pulmón de altas presiones
generadas en pacientes con SDRA, ventilados por volumen
como consecuencia de su baja distensibilidad. Sin embargo,
recientemente se ha demostrado en un estudio clínico con
un nivel de evidencia I (Recomendación A), que volúmenes
corrientes bajos llegando hasta 4 ml/Kg, para mantener
una presión meseta menor de 30 cmsH2O, en ventilación
controlada por volumen, disminuyen la mortalidad de 39,8
a 31%.
En este modo el patrón de ßujo desacelerante es otra de sus
ventajas, pues se ha encontrado que mejora la distribución
del gas. Estos modos tienen ciertos inconvenientes. En
efecto, requieren un paciente sedado profundamente y
en ocasiones relajado pues al no permitirle respirar, si el
SECCIÓN I: GENERALIDADES 29
VENTILACIÓN MECÁNICA. APLICACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
paciente lo intenta, genera desacople. Esto conlleva riesgos
como los efectos colaterales de la sedación y relajación desde
el punto de vista hemodinámico, y desarrollo de atroÞa
muscular; apnea en caso de desconexión, y alteraciones
ácido-base, pues no permite cambios en la ventilación de
acuerdo con los requerimientos del paciente.
Ventilación asistida-controlada
Surge como una adaptación del anterior que permite al
paciente iniciar la inspiración, por esto requiere seleccionar
un nivel de sensibilidad además de los parámetros descritos
en el modo controlado. También puede ser controlado por
presión o volumen.
Dentro de sus ventajas está el no requerir relajación
y menor sedación, aunque la superÞcialidad del
paciente puede inducir su principal efecto adverso: la
hiperventilación, pues el paciente alcanzará un volumen
minuto muy alto porque cada ciclo tendrá un volumen
preseleccionado. La hipocapnia inadvertida puede ser muy
deletérea en pacientes con patología neurológica.
De igual forma cuando hay esfuerzos inspiratorios
frecuentes, el tiempo permitido para la espiración puede
llegar a ser corto quedando aire retenido, generando auto-
PEEP, con efectos adversos pulmonares y hemodinámicos.
En cuanto a la inducción de atroÞa que se le atribuía,
se sabe que la contracción del diafragma no cesa durante
un ciclo asistido, es decir no permanece en reposo como se
pensaba anteriormente.
Descripción
En este modo ventilatorio se preselecciona en el ventilador
el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. La presión
ejercida en el pulmón dependerá de su distensibilidad
30
Inspiración
Presión
Vía Aérea
cmsH2O
Tiempo
Figura 2. Presión vs. tiempo.
30
y de la resistencia en la vía aérea; es posible que se
generen presiones muy altas para entregar el volumen
seleccionado. Cuando el paciente hace un esfuerzo
inspiratorio el ventilador se sincroniza para dar el volumen
predeterminado. Si se graÞcara la presión en la vía aérea
contra el tiempo obtendríamos una gráÞca como la descrita
en la Þgura 2.
Indicaciones
La ventilación asistida controlada se usa como el modo
inicial de toda ventilación mecánica en la mayoría de las
instituciones; según un estudio del Dr. Esteban, es el modo
ventilatorio empleado en el 47% de los casos (12). En algunos
sitios se utiliza la ventilación mandatoria intermitente con
presión de soporte como método inicial, método que tiene
ciertos inconvenientes que discutiremos posteriormente.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas para este modo
ventilatorio, y comparte todas las recomendaciones
necesarias en cualquier forma de ventilación con presión
positiva como es el riesgo de aumento de presión
intracraneana (13) descritas desde hace muchos años.
Efectos adversos
Ū Hiperventilación. Cuando el paciente está despierto y
tiene esfuerzos inspiratorios es posible que se aumente
el volumen minuto pues cada ciclo tendrá el volumen
preseleccionado, con el riesgo de producir hipocapnia
inadvertida, la cual puede ser muy deletérea especialmente
en los pacientes con patología neurológica.
Ū Auto-PEEP. De igual forma cuando hay esfuerzos
inspiratorios frecuentes, el tiempo permitido para
Espiración

la espiración puede llegar a ser corto quedando aire
retenido que aumenta la presión al Þnal de la espiración.
Esta acumulación puede ser progresiva generando un
PEEP (presión al Þnal de la espiración) indeseable con
efectos adversos pulmonares y hemodinámicos.
Ū AtroÞa diafragmática. Frecuentemente se habla que este
tipo de modo ventilatorio produce reposo total del
diafragma y esto ocasiona atroÞa de este músculo. Sin
embargo, la contracción del diafragma está dirigida por
las neuronas del centro respiratorio localizadas en el
bulbo (14) y cuando este músculo se contrae y dispara
un ciclo ventilatorio en la máquina, la contracción no
cesa y ocurre durante todo el tiempo determinado por
las neuronas del centro respiratorio (15). Esto sugeriría
que la contracción del diafragma ocurre durante
todas las ventilaciones asistidas por la máquina y no
permanece en reposo como se pensaba anteriormente.
Parámetros a seleccionar
Ū Sensibilidad, cuando el paciente conectado al ventilador
hace esfuerzos inspiratorios, tiene que producir una
presión negativa que es sensada por el equipo para
entregar la mezcla de gases, tal como se mencionó
previamente. Esta presión negativa puede ser ajustada
por el médico dependiendo del paciente, teniendo
en cuenta que mientras más negativa sea la presión
seleccionada, mayor será el trabajo respiratorio
impuesto al paciente (16), pero si la sensibilidad es
muy baja se corre el riesgo que el ventilador autocicle
y se produzca hiperventilación. Usualmente se
programa entre -1 y -2 cmsH2O. El tiempo necesario
entre el inicio del esfuerzo inspiratorio y la entrega
de gas varía de acuerdo al tipo de ventilador y en la
medida que se producen máquinas más modernas
este tiempo se acorta con el objetivo de disminuir el
trabajo respiratorio, pero también depende del nivel de
sensibilidad, de tal forma que este tiempo es mayor en la
medida en que se selecciona una presión más negativa.
Otro aspecto importante de tener en cuenta es el auto-
PEEP, pues el paciente tendría que vencer el nivel de
auto-PEEP más el nivel de sensibilidad seleccionado
generando más trabajo respiratorio. Las medidas deben
ir dirigidas a mejorar la relación inspiración-espiración
o la adición de PEEP extrínseco, más que a modiÞcar la
sensibilidad (17-19).
Ū Flujo, el ßujo inspiratorio es un determinante
importante del trabajo respiratorio. Si el ßujo escogido
es menor al necesitado por el paciente, se aumentará
el trabajo respiratorio. En un estudio con 16 pacientes
dependientes de ventilación (20), durante un breve
período de ventilación espontánea 4 pacientes tuvieron
más de 60 Litros/min de ßujo pico y 1 tuvo más de 100
litros/min de ßujo pico. Esto signiÞca que si algunos
ventiladores no pueden administrarle este ßujo a los
pacientes con demandas de alto ßujo, como aquellos
5 / MODOS VENTILATORIOS MÁS FRECUENTES
con entrega de ßujo en onda cuadrada, se podría
incrementar el trabajo respiratorio, diÞcultad que se
puede manejar con ventilación con presión control y
soporte de presión.
Ū Volumen corriente, inicialmente, cuando se realizaron
los primeros estudios de ventilación mecánica,
principalmente en pacientes con pulmones sanos que
iban a cirugía se demostró cómo volúmenes entre 10-15
ml/kg eran apropiados pues disminuían la probabilidad
de microatelectasias (21); sin embargo, existen otros
grupos de pacientes como aquellos con enfermedad
obstructiva crónica (EPOC) en que volúmenes
corrientes altos pueden producir hiperinßación
dinámica aumentando el riesgo de barotrauma (22). En
los pacientes con síndrome de diÞcultad respiratoria
aguda (SDRA) se ha demostrado en un estudio clínico
con un nivel de evidencia I (Recomendación A), que
los niveles bajos de volumen corriente llegando hasta 4
ml/Kg, para mantener una presión meseta menor de 30
cmsH2O, disminuyen la mortalidad de 39,8 a 31% (23).
Ventilación mandatoria intermitente - ventilación
mandatoria intermitente sincronizada (IMV-SIMV)
Como producto de las diÞcultades para proveer un
adecuado soporte ventilatorio a los neonatos con síndrome
de membrana hialina con los modos existentes hasta ese
momento, surge hacia principios de los años setenta un
equipo que provee respiraciones mandatorias, pero que
le permite al paciente respirar de manera espontánea
entre ellas, llamándose a esta forma de soporte ventilación
mandatoria intermitente (IMV).
Ésta fue llevada a la práctica en pacientes adultos, lo
que requirió adaptación de los equipos para proveer ßujos
suÞcientes a las demandas de las respiraciones espontáneas.
Pero surgió un nuevo inconveniente, y era que si coincidía
una de las respiraciones mandatorias con una espontánea el
paciente recibiría un volumen excesivo, lo que ocasionaba
daño al pulmón por baro y volutrauma. Se crea entonces
el mecanismo de sincronización, que permite acoplar las
respiraciones mandatorias con el esfuerzo del paciente, que se
denominó ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).
Existen 3 tipos de sistemas de IMV disponibles:
IMV con ßujo continuo: no tiene válvula de disparo por lo
tanto impone muy poco trabajo respiratorio adicional.
Sin embargo es costoso por el consumo de gases, circuitos
extras y puede producir dis-sincronía.
SIMV disparado por presión: este sistema ahorra gases y
circuitos y generalmente no produce dis-sincronía con el
ventilador. Puede necesitar grandes caídas en la presión
para producir el disparo y el tiempo transcurrido desde el
momento en que el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio
y se inicia la entrega de gases puede ser largo para algunos
pacientes.
SIMV disparado por ßujo o “ßow by”: este sistema no
produce dis-sincronía, no consume circuitos extras, no
SECCIÓN I: GENERALIDADES 31
VENTILACIÓN MECÁNICA. APLICACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
requiere presiones muy negativas para dispararse, el
tiempo de disparo es corto. Sin embargo, no se encuentra
disponible en todos los ventiladores y consume mayor
cantidad de gases.
Se le han asociado ventajas como evitar la alcalosis
respiratoria, disminución de los requerimientos de sedación
y relajación, menores presiones medias de la vía aérea,
equilibrio de la relación ventilación/perfusión, prevención
de atroÞa muscular y menor efecto cardiovascular.
Pero a pesar de las ventajas teóricas de este modo
ventilatorio, los estudios clínicos que las soportan no
han sido muchos, al punto que algunos investigadores lo
asocian con aumento del trabajo y fatiga de los músculos
respiratorios, prolongación del destete ventilatorio cuando
se disminuye progresivamente la frecuencia del SIMV y
descompensación cardíaca durante el destete.
Descripción
Los problemas creados por los aumentos de la frecuencia
respiratoria en el modo anterior llevaron al diseño del IMV
y SIMV. Este método fue introducido en 1971 para ventilar
neonatos con síndrome de diÞcultad respiratoria quienes
típicamente tenían frecuencias mayores de 40 respiraciones
por minuto. El cambio introducido consiste en permitir que
las ventilaciones asistidas ingresen el volumen corriente
posible de acuerdo al esfuerzo inspiratorio, es decir el
ventilador no entrega el volumen preseleccionado como en
el modo CMV. Si graÞcáramos una curva de presión en la
vía aérea contra tiempo veríamos lo ilustrado en la Þgura 3.
Existen 3 tipos de sistemas de IMV disponibles:
Ū IMV con ßujo continuo: este sistema no tiene válvula
de disparo por lo tanto impone muy poco trabajo
respiratorio adicional. Sin embargo, es costoso por el
consumo de gases, circuitos extras y puede producir
asincronía entre el paciente y el ventilador.
Ū SIMV disparado por presión: este sistema ahorra gases y
circuitos y generalmente no produce asincronía con el
Ciclo del ventilador
Presión Inspiración
Vía Aérea
cmsH2O
Figura 3. VASCY espontánea en IMV.
32
ventilador. Sin embargo, puede necesitar grandes caídas
en la presión para producir el disparo y además el tiempo
transcurrido desde el momento en que el paciente inicia
el esfuerzo inspiratorio y se dispara la entrega de gases
puede ser largo para algunos pacientes.
Ū SIMV disparado por ßujo o “ßow by”: este sistema no
produce asincronía, no consume circuitos extras, no
requiere presiones muy negativas para dispararse,
el tiempo de disparo es corto. Sin embargo, no se
encuentra disponible en todos los ventiladores y
consume mayor cantidad de gases.
Indicaciones
La ßexibilidad de este modo ventilatorio para ofrecer
diferentes niveles de soporte ventilatorio lo llevó por
muchos años a convertirse en un modo seleccionado al
inicio de la ventilación mecánica y en el método de destete
más popular (24).
Efectos adversos
A pesar de las ventajas teóricas de este modo ventilatorio,
los estudios clínicos que las soportan no han sido muchos,
al punto de que algunos investigadores lo asocian con
aumento del trabajo respiratorio, fatiga de los músculos
respiratorios, prolongación del destete ventilatorio cuando
se disminuye progresivamente la frecuencia del SIMV y
descompensación cardíaca durante el destete (25, 26).
Ventilación con soporte de presión (PSV)
Esta forma de soporte da una ventilación asistida, que es
iniciada siempre por el paciente (disparo), y limitada por el
ventilador que provee una presión de gas hasta alcanzar un
nivel programado. El ciclado se presenta cuando el ßujo cae
a menos del 25% del ßujo pico logrado.
El objetivo de esta presión es ayudar al paciente a vencer
la carga impuesta por su sistema respiratorio (pulmones,
pared torácica y vía aérea), tubo endotraqueal y circuitos
Ciclo espontáneo
Espiración Inspiración Espiración
Tiempo
 5 / MODOS VENTILATORIOS MÁS FRECUENTES

del ventilador, disminuyendo parcial o totalmente el trabajo Descripción

de los músculos respiratorios dependiendo del grado de
La ventilación con presión de soporte fue creada para
presión seleccionado.
aliviar el trabajo de los músculos respiratorios en pacientes
Por tener respiración espontánea, la frecuencia, el ßujo
con disminución de la distensibilidad pulmonar o torácica
y el tiempo inspirado son establecidos por el paciente;
y en aquellos con aumento de la resistencia de la vía aérea o
y el operador selecciona el nivel de PEEP, sensibilidad
ambos. Este método puede disminuir parcial o totalmente
y presión de soporte. Esta última determina el volumen
el trabajo de los músculos dependiendo de la presión que se
corriente, que es variable en cada ciclo dependiendo de
seleccione (27-32). La técnica consiste en que la máquina
la distensibilidad y resistencia del sistema. La presión se
después de una disminución de la presión ocasionada por
ajusta para mantener un volumen corriente entre 7 y 9 ml/
un esfuerzo inspiratorio entrega un ßujo alto de gas en
Kg. Generalmente es difícil establecer el nivel de presión
el circuito aumentando la presión hasta el máximo nivel
que necesita el paciente, estimando la carga por medio de
preseleccionado. Esta presión es mantenida hasta que
signos clínicos como el patrón y frecuencia respiratorios, y
el ßujo total del paciente cae a 25% del valor pico inicial.
uso de músculos accesorios puesto que es inexacta.
En este momento el ventilador cesa su actividad y el ßujo
Actualmente se dispone de un monitor portátil (Bicore
dentro del circuito. Si graÞcáramos una curva de presión y
Monitoring systems, Allied, Riverside, CA), que calcula el
tiempo veríamos lo indicado en la Þgura 4.
trabajo impuesto por el circuito, componentes del ventilador
Durante la PSV el paciente controla la frecuencia
y tubo endotraqueal. Este sistema fue evaluado en un estudio
respiratoria, duración de la inspiración y volumen corriente,
clínico de 30 pacientes con falla respiratoria aguda a quienes
lo que teóricamente sería más “Þsiológico”.
se les calculó el trabajo respiratorio realizado por el paciente
El nivel de presión de soporte puede ajustarse para
y el ventilador. Se encontró que cuando la presión de soporte
optimizar la disminución del trabajo respiratorio impuesto
se aumentaba, el trabajo respiratorio del paciente disminuía y
por el tubo orotraqueal, el circuito y el trabajo Þsiológico
el del ventilador aumentaba. Los investigadores concluyeron
mismo. Hasta hace poco esa determinación era difícil
que estas mediciones podrían servir como herramienta para
puesto que los métodos usados para evaluar la carga de
calcular la presión de soporte ideal.
trabajo a los músculos respiratorios era inexacta, esto
La PSV ha sido empleada como modo ventilatorio único
es frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y uso de
en una gran variedad de enfermedades pulmonares. Sin
músculos accesorios (32). Actualmente se dispone de
embargo, en la mayoría de los sitios se utiliza en combinación
un monitor portátil (Bicore Monitoring systems, Allied,
con SIMV, para soportar las respiraciones espontáneas, que
Riverside, CA£), el cual proporciona una curva de presión-
puede ser de 2 formas: bajos niveles de presión suÞcientes
volumen (trabajo) y calcula el trabajo impuesto por el
para vencer la resistencia al tubo endotraqueal; o niveles
circuito, componentes del ventilador y tubo orotraqueal.
variables de presión según sean las demandas del paciente.
De esta forma se puede diferenciar el trabajo Þsiológico
Cuando se utiliza como único modo es aconsejable tener
(relacionado con la distensibilidad, inercia y resistencia)
un sistema de alarma para apnea, que puede ser automático
y el impuesto por el soporte para evitar atroÞa muscular
(ventiladores Puritan-Benett y Hamilton), o Þjando
si se excede la presión de soporte o más trabajo si es muy
una ventilación minuto mínima (ventiladores Drager y
baja. Este sistema fue evaluado en un estudio clínico
Ohmeda).
con 30 pacientes con falla respiratoria aguda a quienes

30 Inspiración Espiración
Presión
Vía Aérea
cmsH2O

0
Tiempo

Figura 4. Curva a presión-tiempo en VSP.

SECCIÓN I: GENERALIDADES 33
VENTILACIÓN MECÁNICA. APLICACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

se les construyó un diagrama de Campbell con presión
intraesofágica, volumen corriente y presión de la vía aérea
calculando el trabajo respiratorio hecho por el paciente y el
ventilador. Así, cuando la presión de soporte se aumenta el
trabajo respiratorio del paciente disminuye y la presión del
ventilador aumenta. Los músculos respiratorios no tenían
carga con presiones de 31r8 cm H2O. Los investigadores
concluyeron que estas mediciones podrían servir como
herramienta útil para calcular la presión de soporte ideal.
(Estudio II-Recomendación B).
Indicaciones
La PSV ha sido empleada como modo ventilatorio único
en una gran variedad de enfermedades pulmonares y es
utilizada como primer modo ventilatorio por muchos
médicos (33-36). Sin embargo, en la mayoría de los sitios se
utiliza en combinación con el SIMV, lo cual puede hacerse
en 2 formas: adición de un nivel Þjo de presión de soporte
durante la ventilación espontánea para vencer la resistencia
al tubo orotraqueal, o puede hacerse con niveles variables de
presión de soporte entre las respiraciones dadas en SIMV,
lo cual necesita un ventilador con esta posibilidad.
Parámetros a seleccionar
En comparación a los otros modos de ventilación, la PSV es
menos compleja. El principal parámetro para seleccionar es el
nivel de presión y la sensibilidad. Cuando no se acompaña de
SIMV, es aconsejable tener un sistema de alarma de apnea, lo
cual puede ser automático (como en los ventiladores Puritan-
Benett y Hamilton), o se Þja una ventilación minuto mínima
(como en los ventiladores Drager y Ohmeda).
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
El CPAP representa la aplicación de un nivel constante
de presión positiva en la vía aérea durante ventilación
espontánea ya sea por medio de ventilación mecánica
invasiva o no invasiva. Está indicado en aquellos pacientes
que requieren mantener la vía aérea artiÞcial por edema,
secreciones u obstrucción de otro tipo.
Dentro de sus ventajas está reducir el desarrollo de
atelectasias, promover la fuerza muscular, y aunque sus
efectos cardiovasculares son similares a los producidos por
el PEEP la presión media de la vía aérea es menor con CPAP.
Este sistema fue utilizado durante muchos años para el
destete ventilatorio y aún persiste como método en muchos
sitios.
Este modo de soporte ventilatorio se utiliza frecuente-
mente en la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) siendo
mejor tolerado que otros modos para su aplicación. Ésta se
provee sin necesidad de intubación endotraqueal, a través
de interfases que pueden ser máscaras faciales o nasales,
con lo cual se reducen las complicaciones inherentes a la
intubación.
El CPAP representa la aplicación de un nivel constante
de presión positiva en la vía aérea durante ventilación
espontánea, ya sea a través de una vía aérea intacta
utilizando una máscara (37) o de un tubo endotraqueal
(38, 39). Los efectos cardiovasculares del CPAP son
similares a los producidos por el PEEP. Sin embargo, la
presión media de la vía aérea es menor con CPAP. Este
sistema fue utilizado durante muchos años para el destete
ventilatorio (39) y aún persiste como método en muchos
sitios (Þgura 5).

30 Ciclos espontáneos

Presión
Vía Aérea
cmsH2O

8
Nivel de CPAP
0

Tiempo

Figura 5. CPAP.

34

REFERENCIAS
1. Mushin WW, Rendell-Baker L, Thompson PW, Mapelson
WW. Automatic ventilation of the lungs. 3rd ed. Oxford,
England: Blackwell ScientiÞc, 1980. p. 62-131.
2. Gurevitch MJ, Gelmont D. Importance of trigger sensitivity
to ventilator response delay in advanced chronic obstructive
pulmonary disease with respiratory failure. Crit Care Med
1989; 17: 354-359.
3. Sassoon CHS. Mechanical ventilation design and function:
the trigger variable. Respir Care 1992; 37: 1056-1069.
4. Kumar A, Falke KJ, GefÞn B, et al. Continuous positive-
pressure ventilation in acute respiratory failure. N Engl J
Med 1970; 283: 1430-1436.
5. Pontoppidan H, Wilson RS, Rie MA, Schneider RC.
Respiratory intensive care. Anesthesiology, 1977; 47: 96-116.
6. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al. Effect of a
protective-ventilation strategy on mortality in the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354.
7. Rossi A, Brandolese R, Milic-Emili J, et al. The role of PEEP
in patients with chronic obstructive pulmonary disease
during assisted ventilation. Eur Respir J 1990; 3: 318-322.
8. Gotffried SB. The role of PEEP in mechanically ventilated
COPD patients. En Marini JJ, Roussos Ch, editors.
Ventilatory failure: update in intensive care and emergency
medicine 15. Berlin: Springer-Verlag 1991. p. 392-418.
9. Gay CC, Rodarte JR, Hybmayr RD. The effects of positive
expiratory pressure on isovolume ßow and dynamic
hyperinßation in patients receiving mechanical ventilation.
Am Rev Dis 1989 ; 139: 621-626.
10. Ranieri M, Giuliani R, Cinnella G, et al. Physiologic effects
of positive end-expiratory pressure in patients with chronic
obstructive pulmonary disease during acute ventilatory
failure and controlled mechanical ventilation. Am Rev Resp
Dis 1993; 147: 5-13.
11. Fernandez R, Mancebo J, Blanh L, et al. Intrinsic PEEP on static
pressure-volume curves. Intensive care Med 1990; 16: 233-236.
12. Esteban A, Anzueto A, Alía I, et al. How Is Mechanical
Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An
International Utilization Review Am. J. Respir. Crit. Care
Med 2000; 161(5): 1450-1458.
13. Aidinis SJ, Lafferty J, Shapiro HM. Intracraneal responses to
PEEP. Anesthesiology 1976; 45: 275-286.
14. Fernández R, Blanch L, Antigas A. Respiratory center activity
during mechanical ventilation. J Crit Care 1991; 6: 102-111.
15. Marini JJ. Strategies to minimize breathing effort during
mechanical ventilation. Crit Care Clin 1990; 6: 635-661.
16. Marini JJ, Caps JS, Culver VH. The inspiratory work of
breathing during assisted mechanical ventilation. Chest
1985; 87: 612-618.
17. Smith TC, Marini JJ. Impact of PEEP on lungs mechanics
and work of breathing in severe airßow obstruction. J Appl
Physiol 1988; 65: 1488-1499.
18. Marini JJ. Should be PEEP used in airßow obstruction? Am
Rev Respir Dis 1989; 140: 1-3.
19. Hoffman RA, Ershowsky P, Krieger BP. Determination of
auto-PEEP during spontaneous and controlled ventilation
by monitoring changes in end-expiratory thoracic gas
volume. Chest 1989; 96: 613-616.
20. Marini JJ, Rodriguez RM, Lamb V. The inspiratory workload
of patient-initiated mechanical ventilation. Am Rev Respir
Dis 1986; 134: 902-909.
21. Bendixen HH, Hedley-White J, Laver MV. Impaired
oxygenation in surgical patients during general anesthesia
5 / MODOS VENTILATORIOS MÁS FRECUENTES
with controlled ventilation: a concept of atelectesis. N Engl
J Med 1963; 269: 991-996.
22. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern
on hyperinßation, airway pressures, and circulation in
mechanical ventilation of patients with severe air ßow
obstruction. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 872-879.
23. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with
Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the
Acute Respiratory Distress Syndrome 2000; 342: 1301-1308.
24. Weisman IM, Rinaldo JE, Rogers RM, et al. Intermittent
mandatory ventilation. Am Rev Respir Dis 1983; 127: 641.
25. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of a
ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at
high risk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J
Med 1998; 338-355.
26. Banner MJ, Kirby RR, Gabrielli A, et al. Partially and
totally unloading respiratory muscle based on real-time
measurements of work of breathing: A clinical approach.
Chest 1994; 106: 1835.
27. Esteban A, Ferguson ND, Mead MO, et al. Evolution of
mechanical ventilation in response to clinical research. Am J
Respir Crit Care Med 2008; 177: 170-17.
28. Banner MJ, Blanch PB, Kirby RR. Imposed work of breathing
and methods of triggering a demand-ßow continuous positive
airway pressure system. Crit Care Med 1993; 21: 183.
29. Banner MJ, Kirby RR, Blanch PB, et al. Decreasing imposed
work of the breathing apparatus to zero using pressure
support ventilation. Crit Care Med 1995; 198(21): 1333-1338.
30. Banner MJ, Kirby RR, MacIntyre NR. Patient and ventilator
work of breathing and ventilatory muscle load at different
levels of pressure support ventilation. Chest 1991; 100: 531.
31. Banner MJ, Kirby RR, Kirton OC, et al. Breathing frequency
and pattern are poor predictors of work of breathing in patients
receiving pressure support ventilation. Chest 1995; 108: 1338.
32. Iotti G, Brochard L, Lemaire F. Mechanical ventilation and
weaning. In: Zapol W, Tinker J, editors. Care of the critically
ill. 2d ed. London: Springer-Verlag, 1991. p. 457-478.
33. El-Khabib M, Bou-Khalil P, Zerneldine S, et al. Metabolic
and respiratory variables during pressure suport versus
syncronized intermittent mandatory ventilation. Respiration
2008; D01: 10: 1159/00013915.
34. Kackmarek RM. The role of pressure support ventilation in
reducing work of breathing. Respir Care 1988; 33: 99-120.
35. Whaba RWM. Pressure support ventilation. J Cardiothorac
Anaesth 1990; 4: 624-630.
36. MacIntyre NR. Respiratory function during pressure
support ventilation. Chest 89:677-683, 1986.
37. Greenbaum DM, Millen JE, Eros B, et al. Continuous
positive airway pressure without tracheal intubation in
spontaneously breathing patients. Chest 1976; 69: 615-620.
38. Venus B, Jacobs HK, Lim L. Treatment of the adult
respiratory distress syndrome with continuous positive
airway pressure. Chest 1979; 76: 257-261.
39. Katz JA, Marks JD. Inspiratory work with and without
continuous positive airway pressure in patients with acute
respiratory failure. Anesthesiology 1985; 63: 598-607.
40. Gherini S, Peters RM, Virgilio RW. Mechanical work on the
lungs and work of breathing with positive end-expiratory
pressure and continuous positive airway pressure. Chest
1979; 76: 251-256.
SECCIÓN I: GENERALIDADES 35

6
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica, como hoy la conocemos, en
realidad nació con la epidemia de polio entre 1940 y 1950,
evolucionando desde la ventilación por presión negativa
hasta la traqueotomía y posteriormente la intubación
orotraqueal con ventilación por presión positiva. Los
primeros ventiladores modernos nacieron Þnalizando
la década de los años 40 y desde entonces la ventilación
mecánica ha evolucionado hacia una ciencia amplia y a
menudo controversial (1). La compleja interacción entre el
paciente ventilado y el ventilador ha impedido que algunos
aspectos de la ventilación mecánica hayan sido sometidos a
estudios rigurosos aleatorizados, por lo cual no se pueden
describir resultados de estudios controlados haciendo
que algunas prácticas se hayan difundido basadas en la
experiencia colectiva.
El presente capítulo no pretende dirimir el conßicto
entre un modo ventilatorio versus otros, dilema que en la
actualidad tiende en primera instancia hacia un rumbo
distante de la ventilación controlada por presión y sus
derivados como la ventilación mecánica de relación invertida,
sino más bien presentar el panorama Þsiopatológico que en
un momento dado brinde herramientas para que el clínico
pueda tomar determinaciones a la cabecera de sus pacientes
recalcando que más que preferir un modo ventilatorio sobre
otros, debe ante todo establecer cuáles son los objetivos de
la ventilación para así determinar cuál va a ser la estrategia
a emplear.
EL TÉRMINO CONTROLADO
El sistema de funcionamiento de los ventiladores permite que
éste se clasiÞque según los siguientes parámetros básicos (1):
La variable que inicia el ciclo respiratorio, es decir la
variable de disparo (2). La variable que determina o controla
el gas entregado, en los ventiladores modernos esta variable
sólo puede ser el ßujo o la presión (3). La variable que
VENTILACIÓN
MECÁNICA
CONTROLADA POR PRESIÓN
María Cristina Florián P, MD; Julio A. Velandia E, MD
termina la presurización de la vía aérea y se conoce como
la variable de ciclado.
Tabla 1. Sistema de funcionamiento de los ventiladores.
Disparo Controla Ciclado
Tiempo Presión Tiempo
ó ó ó
Presión Flujo Presión
ó
Flujo
ó
Volumen
De manera imprecisa la ventilación controlada por
ßujo se ha considerado durante mucho tiempo como una
ventilación controlada por volumen. Hoy en día se evita esta
convención ya que si bien es cierto que la variable que inicia la
despresurización del sistema puede ser el volumen, la presión
o el ßujo (variable de ciclado), el parámetro que controla de
manera activa el ciclo respiratorio es en realidad el ßujo. Por
tanto podemos decir que la ventilación mecánica es controlada
por presión o por ßujo y es ciclada por tiempo, volumen, ßujo
o presión. Por ejemplo, la ventilación con presión soporte es
una ventilación controlada por presión y ciclada por ßujo
mientras que la ventilación controlada por presión es una
ventilación controlada por presión y ciclada por tiempo.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS
La ecuación del movimiento del sistema respiratorio, en su
forma más sencilla expresada a continuación, nos permite
entender que el clínico puede manipular independientemente
el volumen corriente, el ßujo inspiratorio o el patrón de
presión a aplicarse, pero no puede seleccionar de manera
independiente ni simultánea el ßujo o la presión, ya que su
relación está deÞnida primordialmente por las propiedades
mecánicas del sistema respiratorio.
VENTILACIÓN MECÁNICA. APLICACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
PAo = (Flujo x resistencia) + (Volumen/distensibilidad)
PAo = Presión en la boca
Esto es importante pues si bien es cierto que los parámetros
instaurados en escenarios clínicos similares pueden ser
iguales, y los ventiladores modernos poseen muchos sistemas
de alarmas, las distensibilidades y las resistencias generan
diferentes perÞles de presión en la vía aérea que pueden
repercutir en resultados diametralmente opuestos.
La razón principal por la cual se emplea un modo
de ventilación controlado por presión es la protección
de las presiones absolutas en la vía aérea, y así mismo la
presión transmural del sistema respiratorio imponiéndole
al ventilador un límite de presión que se debe cumplir en
cada ciclo. Esto implica que exista una vigilancia estricta
de las presiones llevando a la mínima expresión la violación
de este parámetro pero arriesgando así que la ventilación
minuto sea muy variable y dependa de los cambios en la
impedancia del sistema respiratorio.
PROGRAMACIÓN DE LA VENTILACIÓN
CONTROLADA POR PRESIÓN (PCV)
El clínico puede programar en el ventilador cuatro
parámetros a saber: el PEEP, la presión inspiratoria, la
frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio o relación
Ti/TOT. Esto quiere decir que el volumen corriente, el
ßujo, el volumen minuto y la ventilación alveolar dependen
de la impedancia del sistema respiratorio (es decir de
la distensibilidad y la resistencia). Con los ventiladores
modernos los clínicos pueden programar la presión límite
sobre el PEEP que desean sea aplicada al sistema respiratorio
durante la inspiración, algunos permiten que se programe
la velocidad del ßujo o tiempo de ascenso inspiratorio y
en algunos ventiladores el ventilador obedece a la presión
absoluta programada independientemente del PEEP.
El ßujo inspiratorio por su parte está determinado por
la presión aplicada al sistema respiratorio (variable de
control), la resistencia de la vía aérea y la constante de
tiempo alveolar de la siguiente manera:
Flujo = (¨'P/R) x (e-t/Wĕ)
¨P = Presión aplicada a la vía aérea por encima del PEEP
R = Resistencia de la vía aérea
e = Base del logaritmo natural
t = Tiempo de inicio de la fase inspiratoria
W = Constante del tiempo alveolar
Si se considera que el volumen corriente es el área bajo
la curva de la gráÞca de ßujo versus tiempo, se puede
deducir que el volumen corriente depende de la presión
instaurada en el sistema, de la resistencia de la vía aérea,
de la distensibilidad del sistema respiratorio y el tiempo
inspiratorio. Así mismo se puede concluir que el tiempo
inspiratorio no tiene ninguna inßuencia sobre el volumen
38
corriente si el ßujo se ha desacelerado hasta cero y que el
autoPEEP disminuye este mismo volumen al disminuir el
delta de presión. En teoría el tiempo inspiratorio debe ser
mayor a tres constantes de tiempo alveolar para permitir
un llenado alveolar casi completo (mayor del 95%), este
escenario permite que la presión media de la vía aérea y
la presión alveolar se igualen garantizando un volumen
corriente. Así mismo es importante anotar que la espiración
debe ser mayor a tres constantes de tiempo espiratorios
para evitar el AutoPEEP. Se sabe por ejemplo que tiempos
espiratorios menores de 1,5 segundos en un adulto pueden
ser causantes de autoPEEP.
FLUJO
TIEMPO
Figura 1. Curva ßujo vs. tiempo. En PCV es siempre desacelerada.
En la ventilación controlada por presión el ßujo
se desacelera de manera exponencial durante la fase
inspiratoria lo que se traduce en que el ßujo al Þnal de la
inspiración es menor si se compara con aquel de la curva
cuadrada en la ventilación ciclada por ßujo y es por esto
que la presión inspiratoria pico es menor en la PCV. Si el
ßujo se desacelera hasta cero, la presión inspiratoria pico
se igualará a la presión alveolar pico. Por lo tanto en la PCV
se requiere un mayor tiempo inspiratorio para alcanzar
un mismo volumen corriente dado el ßujo desacelerado
y esto a su vez aumenta la presión media de la vía aérea.
Es en realidad a este aumento en la presión media y en el
tiempo inspiratorio a los que se les atribuye el beneÞcio en
la oxigenación de los pacientes sometidos a PCV, más que
la presión pico per se.
La presión media de la vía aérea por su parte puede
expresarse mediante la siguiente fórmula:
Pmedia = Pset x Ti/TTOT + PEEP x (1-Ti/TTOT)
Pmedia = Presión media de la vía aérea
Pset = Presión instaurada
TTOT = Tiempo total del ciclo respiratorio
Ti = Tiempo inspiratorio
Las consideraciones matemáticas demuestran que la presión
es relativamente constante en todo el sistema respiratorio
 6 / VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR PRESIÓN

FLUJO 150

FLUJO
L/min

L/min
TIEMPO TIEMPO

Figura 2. Durante la ventilación controlada por presión, el ßujo inspiratorio está determinado por la resistencia y la distensibilidad de la vía aérea. En
la gráÞca de la izquierda con una resistencia de 10 cmH20/ L/seg y una distensibilidad de 20 mL/cmH20, el tiempo inspiratorio es de 1,5 seg y el volumen
corriente (área bajo la curva) es 400 mL. En la gráÞca de la derecha, la resistencia de la vía aérea es 20 cmH20/seg y la distensibilidad es de 50 mL/cmH20,
con el mismo tiempo inspiratorio (1,5 seg), el volumen corriente resultante es de 775mL.

por lo cual, la presión media alveolar se puede calcular de restrictivas con una baja distensibilidad pulmonar y mucho
la presión media de la vía aérea una vez se conozcan las más en los escenarios clínicos contrarios.
resistencias desde la siguiente fórmula:
20
Restrictivo
PmA = Pmedia + Vmin (RE-RI)
VENTILACIÓN MINUTO
16
PmA = Presión alveolar media
Pmedia = Presión media de la vía aérea 12
Vmin = Ventilación minuto
L/min

RE = Resistencia respiratoria
8 Obstructivo
RI = Resistencia inspiratoria

4
La aplicación en la práctica clínica de estas fórmulas se
puede resumir anotando que los cambios en la frecuencia 0
respiratoria tienen muy poca inßuencia en la presión 0 12 14 36 48 60
alveolar si las resistencias se mantienen relativamente
constantes y en esta situación la presión media de la vía FRECUENCIA (1/MIN)
aérea será un claro reßejo de la presión media alveolar;
12
pero cuando las resistencias espiratorias aumentan, como Obstrucción al
VENTILACIÓN MINUTO

sucede en muchas enfermedades, la presión media de la 10 flujo de aire

vía aérea subestima la presión alveolar, especialmente si
la ventilación minuto es alta conllevando a consecuencia 8
hemodinámicas no deseadas como el autoPEEP y la
L/min

6
hiperinsußación dinámica. De forma concisa, el autoPEEP
resultante es una función que depende entonces de un 4
Restricción
aumento en la frecuencia respiratoria, una relación Ti/TTOT
aumentada y una presión instaurada alta. Así mismo, entre 2
más altas sean las resistencias en la vía aérea y más alta sea 0
la distensibilidad, mas alto será el autoPEEP para unos 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

mismos parámetros instaurados. CICLO INSPIRATORIO INSTAURADO

Otro aspecto a tener en cuenta durante la programación

de la PCV es el volumen minuto. Se sabe que el aumento en
la frecuencia respiratoria disminuye el volumen corriente
que alcanza una meseta determinada principalmente por la
presión instaurada y las resistencias del sistema respiratorio.
El descenso es mucho menos notorio en las patologías
Figura 3. Ventilación minuto y su relación con la frecuencia respiratoria
en PCV en diferentes patrones mecánicos de la vía aérea. El efecto de
la frecuencia alcanza una meseta que se hace menos evidente en los
patrones restrictivos y es más abrupto en los obstructivos donde el efecto
en el acortamiento del tiempo inspiratorio se hace más notorio en las
enfermedades obstructivas (3).

SECCIÓN I: GENERALIDADES 39
VENTILACIÓN MECÁNICA. APLICACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Paw
PSET
A A
PRESIÓN cmH2O
PEEP PA
Intrínseco
PEEP
Externo
TIEMPO
FLUJO L/seg
0 0
Figura 4. GráÞcas típicas de un paciente con un patrón obstructivo de la
vía aérea en PCV donde se hace evidente el autoPEEP y la curva de ßujo va
perdiendo su pendiente, adquiriendo mayor semejanza con una curva de
ßujo cuadrado y no desacelerada.
CONCLUSIONES
Los estudios que pretenden demostrar ventajas entre
diferentes modos ventilatorios, en el caso especiÞco de VCV
vs. PCV, han sido poco concluyentes excluyendo a aquellos
de relación invertida de la cual se hablará más adelante.
Una de las principales razones para que los estudios no
demuestren conclusiones Þrmes es el hecho de no poder
demostrar que diferentes variables como la relación I:E, el
volumen corriente, el autoPEEP, la frecuencia y la FiO2 se
mantuvieron constantes durante el período de estudio en
ambos grupos . Por ejemplo, algunos estudios mostraron
igualdad en las presiones meseta y/o en los volúmenes
corrientes pero estos no pueden ser considerados como
estudios de control con igualdad de condiciones en los
grupos, especialmente si se quiere obtener resultados como
mejoría en la oxigenación o efectos sobre la distensión
pulmonar. En todo caso, basados en la revisión anterior y
según los análisis Þsiológicos anteriormente expuestos, se
puede asegurar que en la PCV:
1. El ßujo desacelerado disminuye la presión pico de la
vía aérea, aumentando sin embargo la presión media.
2. En la cabecera del paciente el clínico obtiene como
el efecto más constante e importante la disminución
40
Paw
PSET
PRESIÓN cmH2O
PA
PEEP
Externo
TIEMPO
FLUJO L/seg
Figura 5. Trazados de un paciente en PCV con un patrón restrictivo donde
el ßujo inspiratorio se desacelera rápidamente alcanzando condiciones
de ßujo 0 donde las presiones de la vía aérea al Þnal de la inspiración se
igualan a las presiones alveolares al Þnal de la inspiración y no se presenta
autoPEEP.
en la presión pico inspiratoria, un aumento en la
presión media de la vía aérea y de esto un aumento
en la oxigenación con una disminución de la PaCO2
(aproximadamente 2-4 mmHg); aunado a este último
concepto, una disminución en el espacio muerto.
3. La incidencia de barotrauma y los resultados
desfavorables han sido similares en los pacientes
comparados en diferentes modos ventilatorios.
4. No existe demostración de efectos hemodinámicos
deletéreos, siempre y cuando los aumentos de la
presión media de la vía aérea no sean exagerados, es
decir con relaciones I:E > 1:1 (1, 2).
5. Debe ser utilizada como una estrategia ventilatoria y
no basada en estudios globales de modos ventilatorios,
ni en tendencias regionales, así como tampoco en
cambios Þsiológicos sutiles.
6. No existe evidencia de aumento en la incidencia de
ateletrauma, y por el mecanismo de funcionamiento,
su relación al barotrauma y a la injuria pulmonar
probablemente sea menor.
7. Sus beneÞcios han sido utilizados con gran eÞcacia
en las estrategias de reclutamiento alveolar no
detectándose ningún efecto deletéreo en períodos
cortos de 2 a 3 ciclos respiratorios.

VENTILACIÓN DE RELACIÓN INVERTIDA
La ventilación de relación invertida fue descrita por primera
vez en 1951 por el Dr. Reynolds quien sugirió que el síndrome
de diÞcultad respiratorio agudo del niño podría ser mejorado
mediante la prolongación del tiempo inspiratorio a más del
50% del ciclo respiratorio, esto se conoce como ventilación
de relación invertida. Los estudios en adultos han sido en su
gran mayoría anecdóticos, implicando que las relaciones Ti/
TTOT sobrepasen los valores comúnmente utilizados de 0,2 a
0,4. La PCV ha sido el modo más empleado para lograr esta
relación y entonces se conoce como PC-IRV; la utilización
de la ventilación controlada por ßujo aunado a la relación
invertida cayó rápidamente en desuso ya que cualquier
variación en el tiempo espiratorio puede causar grandes
trastornos en las presiones de la vía aérea. Los defensores de
esta modalidad (PC-IRV) argumentan que el aumento en la
relación TI/TTOT aumenta la presión media de la vía aérea sin
violar los límites de presión pico programados evitando así
un aumento exagerado en la presión alveolar.
Los primeros ensayos fueron entusiastas pues en ellos
se demostró un aumento de la presión arterial de oxígeno
en primera estancia atribuido a un aumento en la presión
media de la vía aérea, objetivo planteado en la mayoría
de los estudios a expensas, vale la pena destacarlo, de
unos efectos hemodinámicos deletéreos. Esto ha llevado
REFERENCIAS
1. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. prospective randomized trial
comparing pressure-controlled ventilation and volumen-
controlled ventilation in ARDS. Chest 2000; 117: 1690-6.
2. Balick-Webber CC, Nicolas P, Hedreville-Montout M, et al.
Respiratory and haemodynamic effects of volume-controlled
vs pressure-controled ventilation during laparoscopy: a
6 / VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA POR PRESIÓN
a un análisis detallado que en la actualidad permite
concluir que la mejoría en la oxigenación de los pacientes
sometidos a PC-IRV se debe probablemente a un aumento
en las presiones medias de la vía aérea, la creación de
autoPEEP a expensas del acortamiento del tiempo
espiratorio, la mejoría en la relación ventilación/perfusión
a expensas de la hiperinsußación pulmonar con sus efectos
hemodinámicos indeseados, reconociendo además que
el autoPEEP y la presión media de la vía aérea no tienen
una correlación lineal con la oxigenación. Otro aspecto
desfavorable analizado fue el curso impredecible de la
ventilación minuto en los pacientes sometidos a PC-IRV.
Algunos estudios han relacionado este modo ventilatorio
con una mayor incidencia de barotrauma y lesión pulmonar
pero dichos estudios fueron realizados cuando los
volúmenes corrientes tendían a ser altos en cualquier modo
ventilatorio. Un aspecto muy importante para el clínico es
conocer que aumentar la relación TI/TTOT hasta invertir la
relación I:E en los pacientes con patologías obstructivas de
la vía aérea puede ser peligroso y contraproducente debido
a la ampliÞcación de la heterogenicidad pulmonar presente
en este tipo de pacientes ya que su ventilación depende
más de las constantes de tiempo alveolar individuales que
de las distensibilidades regionales. Todo esto ha hecho
contemplar la posibilidad de estrategias ventilatorias más
seguras, predecibles y eÞcientes.
crossover study with echocardiographic assessment. Br J
Anaesth 2007; 99: 429-35.
3. Marini JJ, Crooke PS. A general mathematical model for
respiratory dynamics relevant to the clinical setting. Am
Rev Respir Dis 1993; 147: 14-24.
SECCIÓN I: GENERALIDADES 41