4/2/2017 Fundamentosdelaventilacinmecanica

Fundamentos
delaventilacinmecnica
Presentacin

Autores

Captulo6 NDICE

Cmoserespira
Modosdesoporteventilatorio Gasesensangre

Insuficienciarespiratoriaaguda

Efectossistmicos
Objetivos
Descripcindeunventilador

Modosdesoporteventilatorio
Analizarlasvariablesfsicasqueintervienenenelcicloventilatorio.
Iniciodelaventilacin
Definirlostiposbsicosdeventilacin.
Tratamientodelpaciente
Compararlaventilacincontroladaporvolumenyporpresin. Situacionesespecficas
Citarlasventajasydesventajasdelasustitucintotalyparcialdelaventilacin. Monitorizacin

Describirlosmodosventilatoriosconvencionales. Interrupcin

Complicaciones

Ventilacinnoinvasiva

Transportedelpaciente
Introduccin
APNDICES
El soporte ventilatorio mecnico puede establecerse generando de forma no ndicesyfrmulas
invasivaunapresinnegativa,subatmosfrica,alrededordeltrax(ventilacincon Listadeabreviaturas
presinnegativa),oaplicandounapresinpositiva,supraatmosfrica,alinteriorde

lavaarea(ventilacinconpresinpositiva)durantelafaseinspiratoria.Enambos
casos,laespiracinseproducedeformapasiva.Sibienlaventilacinconpresin Buscar
negativa puede resultar til en algunos pacientes con enfermedad neuromuscular

querequierenventilacinalargoplazo,enelpacientegravementeenfermoslose
empleaventilacinconpresinpositiva.
Dependiendo del requerimiento o no de una va area artificial, la ventilacin
mecnica con presin positiva puede clasificarse como invasiva (intubacin
endotraqueal o cnula de traqueostoma) o no invasiva (mascarilla oronasal o
facial), respectivamente. El uso de ventilacin no invasiva puede tener xito en
algunospacientesconcondicionespatolgicasrpidamentereversibles,talescomo
la exacerbacin de una bronquitis crnica con acidosis respiratoria, y presenta
mltiples ventajas sobre el soporte ventilatorio invasivo. Sin embargo, cuando es Versinlibro

necesario aplicar niveles elevados de presin en la va area para asegurar un

intercambiogaseososatisfactorioyensituacionesdondelaventilacinnoinvasiva
se considera inapropiada o ha fracasado, se requiere intubacin endotraqueal y el
iniciodeventilacinmecnicainvasiva.

1 Ecuacindemovimientodelsistemarespiratorio

2 Variablesfsicasqueintervienenenelcicloventilatorio

2.1 Variablesdecontrol

2.1.1 Ventilacincontroladaporvolumen

2.1.2 Ventilacincontroladaporpresin

2.1.3 Diferenciasentreventilacincontroladaporvolumen

2.2 Variablesdefase

2.2.1 Variabledetriggerodisparo

2.2.1.1 Triggerporelventilador

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2.2.1.2 Triggerporelpaciente

2.2.1.3 Triggerneural

2.2.1.4 Triggermanual

2.2.2 Variabledelmite

2.2.3 Variabledeciclado

2.2.4 Variablebasal

2.3 Variablescondicionales

3 Modalidadesdesoporteventilatorio

3.1 Tiposdeventilacin

3.2 Sustitucintotalyparcialdelaventilacin

3.2.1 Sustitucintotaldelaventilacin

3.2.2 Sustitucinparcialdelaventilacin

3.3 Modosdeventilacinmecnica

3.3.1 Clasificacindelosmodosventilatorios

3.3.2 Ventilacinasistidacontrolada

3.3.3 Ventilacinmandatoriaintermitentesincronizada

3.3.4 Ventilacinconpresindesoporte

3.3.5 Presinpositivacontinuaenlavaarea

3.3.6 Ventilacinespontnea

3.4 Diferencias entre ventilacin controlada por presin y ventilacin con

presindesoporte

Puntosclave

Bibliografarecomendada

1 Ecuacindemovimientodelsistemarespiratorio

Durante la inspiracin, un ventilador mecnico genera presin positiva en el

interiordelavaareaparasuplirlafaseactivadelciclorespiratorio.Aestapresin
creada por la mquina se opone otra de diferente magnitud, relacionada por una
parteconlaresistenciaalflujoareoofrecidaporelrboltraqueobronquial,ypor
otra con la fuerza de retraccin elstica del parnquima pulmonar y la pared
torcica. Las interacciones del ventilador y el paciente estn gobernadas por la
ecuacindemovimiento,lacualestablecequelapresinrequeridaparainsuflarlos
pulmones (PT) depende de las propiedades resistivas (PR) y elsticas (PE) del
sistemarespiratorio(vaselafigura1):

PT=PR+PE.

Figura6.Visinfrontaldelequipoconlasalarmas.

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Laspropiedadesresistivasvienendeterminadasporelflujoinspiratorio( )yla
resistenciadelasvasareas(R),mientrasquelaspropiedadeselsticasdependen
deladistensibilidadtoracopulmonar(C)ydelvolumencirculante(VT):

PR= RyPE=VT/C.

Por consiguiente, la presin que el ventilador debe vencer para entregar un
volumen de gas est determinada por el flujo inspiratorio, la resistencia de la va
area,elvolumencirculanteyladistensibilidad:

PT=( R)+(VT/C).

Porotrolado,lapresintotaldeinsuflacin(PT)resultadelacombinacinde
lapresingeneradaporelventilador(Pvent)ylapresingeneradaporlosmsculos
respiratorios(Pmus):

PT=Pvent+Pmus.

Sustituyendo PT por sus componentes, la ecuacin de movimiento puede
expresarsedelasiguienteforma:

Pvent+Pmus=( R)+(VT/C).

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2 Variablesfsicasqueintervienenenelcicloventilatorio

Lasvariablesquehacenposiblequesedesarrolleuncicloventilatoriomecnicoson
detrestipos:variablesdecontrol,variablesdefaseyvariablescondicionales.

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2.1 Variablesdecontrol

La variable de control es aquella que el ventilador manipula para lograr la

inspiracin y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecnica
ventilatoria. Como se muestra en la ecuacin de movimiento, un ventilador
mecnico puede controlar en cada momento slo una de tres variables: presin,
volumen y flujo, ya que el tiempo est implcito en la expresin matemtica. La
variable controlada se establece como independiente, mientras que las otras dos
dependerndelascaractersticasmecnicasdelsistemarespiratorio.
Debido a que el control del volumen implica tambin el control del flujo (el
volumen es el producto del flujo y el tiempo inspiratorio), y viceversa, las dos
variablescomnmentecontroladasporlosventiladoressonlapresinyelvolumen,
de modo que la ventilacin mecnica invasiva se clasifica primariamente en
ventilacin volumtrica o controlada por volumen y ventilacin baromtrica o
controlada por presin (vase la figura 2). Existen modos de control dual que
permiten el cambio automtico entre el control de la presin y el volumen para
garantizarlaventilacinminutoymaximizarlasincronaconelpaciente.

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Figura2.A)Ventilacincontroladaporvolumen.B)Ventilacincontroladaporpresin.

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2.1.1 Ventilacincontroladaporvolumen

Aunque habitualmente se utiliza el trmino volumen controlado, en realidad el

ventilador controla el flujo inspiratorio. En este tipo de ventilacin, el flujo
inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes, y
constituyenlasvariablesindependientes.Eltiempoinspiratoriovienedeterminado
por el flujo y el volumen prefijados, mientras que la presin depende de la
resistenciadelavaareaydeladistensibilidadtoracopulmonar.

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2.1.2 Ventilacincontroladaporpresin

Enestecaso,lapresininspiratoriaprogramadaesconstanteyseestablececomo
variableindependiente,mientrasqueelvolumenyelflujovarandeacuerdoconel
niveldepresinestablecidoyconloscambiosenlaimpedanciaalaventilacin.El
tiempo inspiratorio se prefija en el ventilador, mientras que el flujo disminuye a
medidaquelapresinalveolarseaproximaalapresinaplicadaalavaarea.

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2.1.3 Diferenciasentreventilacincontroladaporvolumen
yventilacincontroladaporpresin

Las principales diferencias entre estas modalidades se muestran en la tabla 1. La

ventaja principal de la ventilacin controlada por volumen es que aporta un
volumen circulante constante, el cual asegura la ventilacin alveolar y resulta en
una variacin fcilmente identificable en la presin mxima de la va area en
relacin con los cambios de la impedancia respiratoria. Sin embargo, la presin
alveolarpuedecambiardeformanotableconlasalteracionesdeladistensibilidad
pulmonar, lo cual puede aumentar el riesgo de lesin inducida por el ventilador.
Dado que el patrn de flujo es fijo, el ventilador no se adapta a las demandas del
pacienteyseincrementalaprobabilidaddeasincronaydesadaptacin.

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Tabla1.Comparacinentreventilacincontroladaporvolumenyporpresin.


La ventilacin controlada por presin tiene la ventaja de que tanto la presin
mxima de la va area como la presin alveolar son constantes, y ello reduce el
riesgo de barotrauma y lesin pulmonar inducida por el ventilador. El patrn de
flujo inspiratorio es decelerado y vara con las demandas del paciente, mejorando
deestaformalasincronarespiratoria.Noobstante,sumayordesventajaesqueel
volumen circulante cambia con las variaciones de la mecnica respiratoria, la
probabilidad de alteracin del intercambio gaseoso es mayor y resulta ms difcil
identificar las modificaciones en la impedancia pulmonar. Mediante el control del
flujo al inicio de la fase inspiratoria, algunos ventiladores permiten ajustar el
tiempo requerido para que se alcance el nivel de presin de insuflacin
predeterminada (tiempo de ascenso o rampa), con lo que se consigue una mejor
adaptacinalademandaventilatoriadelpaciente.

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2.2 Variablesdefase

Uncicloventilatoriocompleto,controladoporunventilador,constadecuatrofases:

1. Cambiodeespiracinainspiracin(comienzodelainspiracin).
2. Inspiracin.
3. Cambiodeinspiracinaespiracin(finaldelainspiracin).
4. Espiracin.

Unavariabledefaseesunasealfsica(presin,volumen,flujootiempo)queel
ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Es decir,
sirveparacomenzar(disparootrigger),sostener(lmite)yfinalizar(ciclado)cada
unadesusfases.

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2.2.1 Variabledetriggerodisparo
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Eselmecanismo(tiempo,presinoflujo)queelventiladorutilizaparafinalizarla
espiracinycomenzarlafaseinspiratoria.


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2.2.1.1 Triggerporelventilador

Silaventilacinesiniciadaporelventilador,lavariabledetriggereseltiempo,el
cualvienedeterminadoporlafrecuenciarespiratoriaprogramada.Estamodalidad
puede denominarse simplemente ventilacin controlada, la cual se caracteriza
porque el ventilador no es sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente (vase la
figura3).Enunpacienteapneicooparalizado,unafrecuenciade20respiraciones
porminutoharqueelventiladorsuministreunaventilacincada3segundos.

Figura3.Triggerporelventiladorytriggerporelpaciente.A)Elventiladorinicia
unainspiracinconunintervalopredeterminadoporlafrecuenciarespiratoria.
B)Elventiladorrespondealesfuerzoinspiratoriodelpaciente.

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2.2.1.2 Triggerporelpaciente

Para que el ventilador pueda sensar el esfuerzo inspiratorio en los pacientes que
conservan la capacidad para respirar, debe establecerse un parmetro de
sensibilidad o trigger, el cual determina un valor umbral de presin o flujo
necesario para iniciar la inspiracin. Esta forma de soporte ventilatorio se
denominaventilacinasistida,yaqueelventiladorayudaalesfuerzoinspiratorio
delpaciente.
El trigger por presin ocurre cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente
produce una cada programada de presin en la rama inspiratoria del circuito
ventilatorio.Tpicamenteseestableceen0,5a2cmH2O.
El trigger por flujo se produce cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente
ocasionaundescensopredeterminadoenelflujobasaldelcircuitoventilatorio.Lo
habitualesprefijarloen2a3l/min.
Cuanto menor es el cambio de presin o flujo, ms sensible es la mquina al
esfuerzo del paciente. Si se selecciona de forma apropiada, el trigger por flujo
requiere menos trabajo respiratorio que el trigger por presin. Una vez que la
variable trigger seala el comienzo de la inspiracin existe siempre un pequeo
retraso, denominado tiempo de respuesta, antes de que el gas fluya hacia el
paciente,yesesencialquesealomscortoposibleparaoptimizarlasincronacon
elesfuerzoinspiratorio.
El nivel de sensibilidad debe ajustarse en cada paciente de forma
individualizada.Untriggerexcesivamentesensibleproducirautotrigger,esdecir,
el ventilador se activa de manera repetida sin que el paciente realice ningn

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esfuerzo, o bien la inspiracin se inicia en respuesta a una falsa seal que no

procededelpaciente,comopuedeocurrirsihayfugasocondensacindeaguaenel
circuito. Esto produce hiperventilacin y atrapamiento areo (autoPEEP). Por el
contrario,eltriggerinefectivoesaquelquehacealventiladorinsensiblealesfuerzo
inspiratorio del paciente, provocando un aumento del trabajo respiratorio. La
incapacidad de activar el trigger puede deberse a la presencia de hiperinsuflacin
dinmicayautoPEEP,obienalaprogramacindeunvalorumbralmuyaltopara
la capacidad que tiene el paciente de generar presin inspiratoria. Aunque en la
prctica clnica diaria suele emplearse el trmino autociclado para describir el
fenmeno de autoinicio de la inspiracin, debera reservarse para el cambio de la
faseinspiratoriaaespiratoria,talcomodescribiremosmsadelante.
Enlaventilacincontroladaporvolumen,comoelflujoyelvolumensonfijos,
la activacin del trigger por el esfuerzo inspiratorio del paciente provoca una
deflexin negativa en la curva de presin (vase la figura 3). Por el contrario,
durantelaventilacinporpresin,elesfuerzodelpacientedalugaraunincremento
delflujoinspiratorioydelvolumencirculante,debidoaquelapresininspiratoria
semantieneconstante.

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2.2.1.3 Triggerneural

Es un nuevo mtodo de monitorizacin del control neural de la respiracin. Esta

tcnica,denominadaasistenciaventilatoriaajustadaneuralmente(NAVA,neurally
adjusted ventilatory assist), se basa en que la despolarizacin del diafragma
dependedelatransmisindeunasealneuralprocedentedeltroncocerebral.Para
ello,semidelaactividadelectromiogrficadeldiafragma(Edi)medianteuncatter
esofgicoespecialconelectrodosensuextremodistal,yseutilizacomomecanismo
parainiciarlainspiracin.Lasventajasdeesteprocedimientosonlareduccindel
tiempoderespuestadelventiladorparaelsuministrodelflujodegasyunamayor
sincronaentresteyelpaciente.

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2.2.1.4 Triggermanual

Algunosventiladorestambinpermitensuministrarunaventilacinenrespuestaa
laactivacinmanualdeunmandoobotndelpaneldecontrol.Segnelmodelode
ventilador, el mecanismo por el cual se controla la ventilacin durante el trigger
manual puede variar: en unos casos es electrnico, de manera que el ventilador
entrega una ventilacin con el volumen circulante o presin previamente
programados, mientras que en otros el control es mecnico y la inspiracin
continamientraseloperadormantengapresionadoelbotndeactivacin.Eneste
ltimo caso suele haber un tiempo inspiratorio mximo de seguridad de unos 3
segundos,alcabodelcualfinalizalafaseinspiratoriaaunquesecontineactivando
elmando.

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2.2.2 Variabledelmite

Limitarsignificarestringirlamagnituddeunavariable.Lavariabledelmitees
el valor mximo de presin, flujo o volumen que puede alcanzarse y mantenerse
durantetodalainspiracin,peroquenofinalizalafaseinspiratoria.Eltiempo,por
definicin, no puede ser una variable de lmite, ya que la limitacin del tiempo
inspiratorio llevara a la terminacin de la inspiracin. Habitualmente los
ventiladores limitan el flujo (ventilacin volumtrica) o la presin (ventilacin
baromtrica).

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2.2.3 Variabledeciclado

Eslavariablepresin,flujo,volumenotiempo,medidayutilizadaporelventilador
para terminar la inspiracin y comenzar la fase espiratoria. En la ventilacin
controlada por volumen, la variable de ciclado es el volumen en la ventilacin
controladaporpresin,elventiladorescicladoportiempoyenlaventilacincon
presin de soporte, el cambio de inspiracin a espiracin se produce por flujo. El
ciclado primario por presin, caracterstico de los ventiladores de primera
generacin,noseutilizaenlaactualidad.

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2.2.4 Variablebasal

Es el parmetro controlado durante la espiracin. Aunque el volumen o el flujo

podranservir,lapresineslavariablemsutilizadaenlosventiladoresmodernos.
Elniveldepresinapartirdelcualunventiladorinicialainspiracinsedenomina
presinespiratoriaobasal,ypuedesercero(presinatmosfrica)otenerunvalor
positivo,denominadopresinpositivaalfinaldelaespiracin(PEEP,positiveend
expiratory pressure). Es importante no confundir los trminos limitado y
cicladoporpresin.Cuandosealcanzaellmitedepresinprogramado,stese
mantienedurantetodalafaseinspiratoria,peronoprovocasufinalizacin.Porel
contrario,ciclarsignificaacabar,yportanto,cuandosellegaaunniveldepresin
predeterminado, se produce la terminacin de la inspiracin y el inicio de la fase
espiratoria.
En todos los ventiladores, independientemente del lmite de presin
preestablecido, puede programarse adems una presin mxima de seguridad,
denominadalmitedepresindeinsuflacin,cuyoobjetivoesevitarlatransmisin
deunapresinexcesivaalospulmonesdelpaciente.Cuandosealcanzaesteumbral
de presin, la inspiracin se interrumpe y se desva el exceso de gas hacia el
ambiente,actuando,pordefinicin,comomecanismodecicladoporpresin.

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2.3 Variablescondicionales

La variable condicional es aquella que es analizada por el control lgico del

ventiladorydesencadenaunaaccinsisesatisfaceunrequisitodeterminado.Como
ejemplos pueden citarse la sincronizacin de las respiraciones mecnicas y
espontneas durante la ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV,
synchronizedintermittentmandatoryventilation)yelsuministrodesuspiros.

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3 Modalidadesdesoporteventilatorio

3.1 Tiposdeventilacin

Una ventilacin puede definirse por la presencia de flujo inspiratorio positivo en

combinacin con flujo espiratorio negativo, ambos medidos con respecto al flujo
basal y asociados con ventilacin pulmonar. Durante la ventilacin mecnica hay
dostiposbsicosdeventilacin:controladaporelventiladoryespontnea.
Unaventilacinseconsideracontroladasielventiladordeterminaelcomienzo
yelfinaldelafaseinspiratoria,esdecir,lamquinadisparayciclalaventilacin.
Por ejemplo, una ventilacin controlada por volumen, disparada por ventilador y
cicladaporvolumen,esunaventilacincontrolada,yaqueelventiladorcontrolael
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aporte del volumen circulante y la frecuencia respiratoria. Existe la posibilidad de

que el paciente inicie la ventilacin y decida la frecuencia, y que el ventilador
suministre el volumen circulante programado. Esta forma de ventilacin se
denominaasistidayladescribiremosmsadelante.
Unaventilacinespontneaesaquellainiciadaycicladaporelpaciente.Eneste
caso, el volumen o la presin, o ambos, no dependen de un valor previamente
seleccionado, sino de la demanda inspiratoria y de la mecnica pulmonar del
paciente. Si el ventilador genera suficiente flujo para satisfacer las demandas del
paciente, la presin de la va area permanecer en valores prximos a los de la
espiracin,talcomosucedeconlaventilacinconpresinpositivacontinua(CPAP,
continuouspositiveairwaypressure). En el caso de la ventilacin con presin de
soporte (PSV, pressure support ventilation), el paciente dispara y cicla la
inspiracin, mientras que el ventilador suministra una presin inspiratoria
programadaqueasisteelesfuerzoinspiratorio,porloquesedenominarespiracin
soportada.Lasdiferenciasentrelosdiferentestiposdeventilacinseexponenenla
tabla2.

Tabla2.Diferenciasentrelostiposdeventilacinproporcionadosporelventilador.

Figura4.Tiposdeventilacinproporcionadosporelventilador.


La distribucin de los componentes muscular y mecnico de la presin de
insuflacindifieresegneltipodeventilacinqueelpacientereciba.As,durantela
ventilacin controlada, la presin necesaria para iniciar la inspiracin la genera el
ventiladorensutotalidadenlaventilacinespontnea,lapresininspiratoriatotal
laproporcionalamusculaturarespiratoriayenlaventilacinsoportada,lapresin
de insuflacin es la suma de la presin muscular y la aplicada por el ventilador
(vaselafigura4).

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3.2 Sustitucintotalyparcialdelaventilacin

Lostrminossustitucintotalyparcialdelaventilacinseutilizanparadescribirla
cantidadoextensindelaventilacinmecnicaproporcionada.

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3.2.1 Sustitucintotaldelaventilacin

Implica que el ventilador aporta toda la energa necesaria para mantener la

ventilacin alveolar efectiva, sin que haya interaccin del paciente y el ventilador.
Paraestetipodesoporteventilatorioseempleaelmododeventilacincontrolada
(CMV, controlled mode ventilation), que est indicado en pacientes con fallo
respiratorio grave, inestabilidad hemodinmica o que estn recibiendo relajantes
musculares.Sielpacienteescapazdeactivareltriggereincrementarlafrecuencia
respiratoria,estamodalidadsedenominaventilacinasistidacontrolada(A/C),yla
mayorpartedeltrabajosiguecorriendoacargodelventilador.

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3.2.2 Sustitucinparcialdelaventilacin

Es cualquier grado de ventilacin mecnica en la cual el paciente participa de

maneraactivayasumepartedeltrabajorespiratorioparaconseguirunaventilacin
eficaz. Los mtodos de ventilacin que permiten la interaccin del paciente con el
ventilador incluyen los modos de ventilacin intermitente, como la SIMV, y los
modosdeventilacinespontnea,entrelosqueseincluyenlaCPAPylaPSV.Estas
tcnicasseutilizanprincipalmentecomoprocedimientosderetiradadelventilador,
aunquetambinpuedenusarsecomounamodalidadprimariadeventilacin.
Las ventajas principales de la sustitucin parcial de la ventilacin son una
disminucindelrequerimientodesedacinyrelajacin,laprevencindelaatrofia
muscular por desuso durante periodos prolongados de ventilacin, la sincrona
entreelesfuerzodelpacienteyelventilador,lamejortoleranciahemodinmicaala
presin positiva y facilitar la retirada de la ventilacin mecnica. Entre sus
desventajas destacan el incremento del trabajo respiratorio y la dificultad para
lograrunintercambiogaseosoadecuado.

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3.3 Modosdeventilacinmecnica

El objetivo de la ventilacin mecnica es asegurar que el paciente reciba la

ventilacin requerida para satisfacer sus necesidades, mientras se evitan el dao
pulmonar, el deterioro circulatorio y la asincrona con el ventilador. Un modo de
ventilacin es la manera en que un ventilador interacciona con el paciente para
lograrestosobjetivos.Losfactoresquedeterminanelmodoventilatorioresultande
la combinacin de los posibles tipos de ventilacin (controlada o espontnea),
variableprimariadecontrol(volumenopresin),variablesdefase(trigger,lmite,
ciclado y basal) y secuencia respiratoria (sustitucin total o parcial de la
ventilacin).

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3.3.1 Clasificacindelosmodosventilatorios

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Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en convencionales,

alternativas y especiales, de acuerdo con la frecuencia de utilizacin, el uso en
determinadas fases de la patologa pulmonar o su empleo en pacientes concretos
(vase la tabla 3). Con el desarrollo de los ventiladores controlados por
microprocesadorhansurgidonuevosmtodosdeventilacinmecnica,algunosde
ellos exclusivos de una marca concreta de ventilador, que tienen la particularidad
deadaptarsemejoraloscambiosquepuedaexperimentarlamecnicaventilatoria
delpaciente.Sinembargo,losmodosventilatoriosconvencionalescontinansiendo
losmsutilizados,ylosdemssereservanparasituacionesespecficas.

Tabla3.Clasificacindelosmodosventilatorios.


En la eleccin del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una serie de
aspectos, tales como el tipo de ventilador disponible, la experiencia y las
preferenciasdelclnico,ysobretodolasnecesidadesdelpaciente.Msqueconfiar
enelmejormodoventilatoriodebedeterminarseculeselmsapropiadopara
cadapacienteenparticular(vaselatabla4).

Tabla4.Principiosbsicosdelaeleccindelmodoventilatorio.

Volverandice

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3.3.2 Ventilacinasistidacontrolada

En el pasado se llamaba ventilacin a presin positiva intermitente (IPPV,

intermittentpositivepressureventilation),yaqueelpacientenotenaposibilidad
de interaccionar con el ventilador y reciba una ventilacin mecnica a intervalos
predeterminados por la mquina. Actualmente se utiliza el trmino ventilacin
controlada(CMV)paradescribirunmododesustitucintotaldelaventilacinenel
cualtodaslasventilacionessondetipomecnico,ypuedeoperarcomoventilacin
controlada o como ventilacin asistida, por lo que se designa ventilacin asistida
controlada(A/C).
La CMV o A/C es la modalidad ms utilizada, sobre todo al inicio del soporte
ventilatorio. Puede aplicarse con control de volumen (VCV, volume controlled
ventilation) o de presin (PCV, pressure controlled ventilation). En el modo
controlado por volumen se programa una frecuencia respiratoria mnima, pero el
pacientepuededispararelventiladorademandayrecibirrespiracionesadicionales,
siemprequesuesfuerzoinspiratorioalcanceelniveldesensibilidadprefijado.Siel
ventilador no sensa ninguna actividad del paciente, proporciona todas las
respiraciones a intervalos de tiempo regulares. En cualquier caso, la mquina
suministra en cada ventilacin el volumen circulante o la presin inspiratoria
preestablecidos (vase la figura 5). En otras palabras, la ventilacin asistida
controlada permite al paciente variar la frecuencia respiratoria, pero no el tipo de
ventilacin.

Figura5.A)Mododeventilacincontrolada(CMV)porvolumen(VCV).
B)CMVporpresin(PCV).


Parmetrosprogramables:

CMV controlada por volumen (VCV): volumen circulante, flujo
inspiratorio,patrndeflujo,frecuenciarespiratoriaysensibilidad.
CMV controlada por presin (PCV): presin inspiratoria, tiempo
inspiratorio,frecuenciarespiratoriaysensibilidad.

Ventajas:

Asegura un volumen minuto mnimo y combina la ventilacin controlada
conlaposibilidaddesincronizacinentreelpacienteyelventilador.

Desventajas:

Asincronarespiratoriaconflujoinspiratorioosensibilidadinadecuados.
Induccindealcalosisrespiratoria.
Empeoramiento del atrapamiento areo en pacientes con enfermedad
pulmonarobstructiva.

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Riesgo de ventilacin irregular con cambios en la mecnica ventilatoria

cuandoseutilizaPCV.

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3.3.3 Ventilacinmandatoriaintermitentesincronizada

Constituye un modo de sustitucin parcial de la ventilacin que combina la

ventilacin asistidacontrolada con la ventilacin espontnea. El ventilador
proporcionaciclosventilatoriosasistidos(mandatorios),controladosporvolumeno
presin, a una frecuencia predeterminada, pero permite que se intercalen ciclos
espontneos entre los mandatorios (SIMV, synchronized intermittent mandatory
ventilation). Esta modalidad ventilatoria surgi como evolucin de la ventilacin
mandatoria intermitente, la cual no permita la sincronizacin entre las
ventilacionesmecnicasyespontneas,ydiosolucinalproblemadelapilamiento
respiratorioqueseproducasiel ventilador generaba una ventilacin controlada
enelmismoinstanteenqueelpacienterealizabaunainspiracinespontnea.
En la SIMV, la ventilacin mandatoria es suministrada en sincrona con el
esfuerzo inspiratorio del paciente (asistida), si es detectado por el ventilador
durante un periodo de tiempo o ventana de asistencia, determinada por la
frecuencia respiratoria programada. En caso contrario, el ventilador proporciona
una ventilacin controlada, de forma similar a la CMV. Las respiraciones
espontneas pueden ser asistidas con presin de soporte (SIMVPSV) para
disminuireltrabajorespiratorio(vaselafigura6).

Figura6.A)Ventilacinmandatoriaintermitentesincronizada(SIMV).
B)SIMVconpresindesoporte(PSV).


Losparmetrosprogramablesdelosciclosmecnicossonsimilaresalosdela
ventilacinasistidacontrolada.

Ventajas:

Menosefectoscardiovascularesadversos.
Mantieneunaventilacinminutomnima.
El grado de soporte ventilatorio parcial puede variar desde soporte
ventilatoriocasitotalhastaventilacinespontnea.
Puedeutilizarsecomotcnicadedeshabituacindelventilador,reduciendo
progresivamentelafrecuenciadelasrespiracionesmecnicas,mientrasel
pacienteasumedeformagradualunmayortrabajorespiratorio.

Desventajas:

Similaresalasdelaventilacinasistidacontrolada.
Sehademostradoqueeslamodalidadmenostilpararetirarelventilador,
sinoseusapresindesoporteenlasrespiracionesespontneas.

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Imposibilidad de controlar adecuadamente la relacin entre inspiracin y

espiracin,dadalavariabilidaddelafrecuenciarespiratoriamecnicayla
presenciaderespiracionesespontneas.

Volverandice

3.3.4 Ventilacinconpresindesoporte

Es una modalidad de ventilacin espontnea en la cual cada esfuerzo inspiratorio

del paciente es asistido por el ventilador hasta un lmite programado de presin
inspiratoria(PSV).Laventilacinesdisparadaporelpaciente,limitadaporpresin
ycicladaporflujo.Eltriggereshabitualmenteporflujo,lapresininspiratoriase
mantieneconstantedurantetodalainspiracinyelcicladoalafaseespiratoriase
producecuandoelflujoinspiratoriodelpacientedecreceaunvalorpredeterminado
porelventilador(5l/minoun25%delflujopicoomximo).Enlosventiladores
modernosesposibleprogramarelcriteriodecicladoporflujoavaloresdiferentes
del 25 % del flujo pico. Este ajuste permite que el tiempo inspiratorio coincida
mejorconelesfuerzoneuraldelpaciente.Lainterrupcindelflujoaunporcentaje
mayorqueel25%delflujopicoproduceunacortamientodeltiempoinspiratorio,
lo cual mejora la sincrona con el ventilador de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva. Por el contrario, el ciclado a un porcentaje menor de dicho
valorseasociaconunalargamientodeltiempoinspiratorio,yfacilitalaadaptacin
delosenfermosconenfermedadpulmonarrestrictiva.
El patrn de flujo inspiratorio es de tipo decelerado, con una disminucin a
medida que se reduce el gradiente de presin entre la va area proximal y los
alvolos,comoconsecuenciadelllenadopulmonar(vaselafigura7).

Figura7.Ventilacinconpresindesoporte(PSV).


Este modo de ventilacin puede utilizarse como soporte ventilatorio durante
periodosdeestabilidad,ocomomtododeretirada,ytantodeformainvasivacomo
no invasiva. Puesto que la PSV es una modalidad de ventilacin espontnea, el
pacientedebeteneruncentrorespiratoriointactoyunpatrnventilatoriofiable.

Parmetrosprogramables:

El operador prefija la presin inspiratoria, el umbral de sensibilidad y el
valordePEEP,mientrasquelafrecuenciarespiratoria,elflujoyeltiempo
inspiratorio son establecidos por el paciente y pueden variar de ciclo a
ciclo.
El volumen circulante viene determinado por el nivel de presin
inspiratoria, la mecnica ventilatoria y el esfuerzo del paciente (duracin
del flujo). La presin de soporte se asocia con un descenso del trabajo
respiratorio proporcional a la presin aplicada, lo cual se traduce en una
reduccin de la frecuencia respiratoria y un incremento del volumen
circulante. Estas caractersticas pueden servir para establecer el nivel
apropiado de PSV (volumen circulante de 68 ml/kg y frecuencia
respiratoriainferiora3035resp/min).
Enlosventiladoresdeltimageneracinesposibleajustarladuracinde
larampa(pendientedelascurvasdepresinyflujo)oeltiemporequerido
para que el ventilador alcance el lmite de presin inspiratoria. A medida
quedichotiempoaumenta,elflujoaliniciodelainspiracindisminuye.

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Puesto que la inspiracin es iniciada y ciclada por el paciente, resulta

esencial que la alarma de apnea est activada, de modo que el ventilador
proporcioneunaventilacinderespaldoencasodequeelpacientedejara
derespirar.

Ventajas:

El paciente y el ventilador actan en sincrona para conseguir una
ventilacinptima,conmenorprobabilidaddeasincrona.
Elgradodesoportepuedevariardesdesoporteventilatoriocasitotalhasta
ventilacinespontnea.
PuedeasistirlasrespiracionesespontneasdelpacientedurantelaSIMV.

Desventajas:

Variabilidad del volumen circulante, segn los cambios en la mecnica
ventilatoria.
En caso de fuga a travs del circuito, o de fstula broncopleural, el
ventilador puede no sensar la disminucin del flujo inspiratorio y no
producirse el ciclado a espiracin, con lo cual se prolonga de manera
excesiva el tiempo inspiratorio. En esta situacin, un ciclado secundario
portiempofinalizarlainspiracinalos2o3segundos.
Si el paciente exhala activamente o tose, el ventilador puede ciclar por
presinalafaseespiratoriaencasodequesesupereunlmitede2a5cm
H2Osobreelvalorprefijado.

Volverandice

3.3.5 Presinpositivacontinuaenlavaarea

Se trata de una modalidad de ventilacin espontnea, en la cual el ventilador

mantienedeformaconstanteunnivelpredeterminadodepresinpositivadurante
todoelcicloventilatorio.Elventiladornosuministraningnciclomecnico,porlo
que no debe considerarse como un verdadero modo de ventilacin mecnica.
DurantelaCPAP,elpacienteasumelamayorpartedeltrabajorespiratorio,yaque
genera su propio flujo inspiratorio, su frecuencia respiratoria y su volumen
circulante,simulandoengranmedidaelpatrndeventilacinespontnea(vasela
figura8).

Figura8.Respiracinconpresinpositivacontinuaenlavaarea(CPAP).


Parmetrosprogramables:

NiveldePEEP.
Umbraldesensibilidad,preferiblementeporflujocontinuo.
Aunque en realidad no hay asistencia inspiratoria, los ventiladores
modernos aportan una pequea presin de soporte (12 cm H2O) para
evitar que durante la fase inspiratoria se genere una presin negativa en
relacinconelniveldePEEP.

Ventajas:

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La CPAP ofrece las ventajas de la PEEP a los pacientes que respiran

espontneamente y puede utilizarse a travs de un tubo endotraqueal
(invasiva)omediantemascarillafacial(noinvasiva).
Puede mejorar la oxigenacin en los pacientes con hipoxemia que no
respondeybajacapacidadresidualfuncional,comosucedeenloscasosde
lesinpulmonaraguda.
Se ha propuesto como medio de reducir el gradiente de presin existente
entre la va area proximal y los alvolos en los pacientes con
hiperinsuflacin dinmica y autoPEEP, minimizando el trabajo
respiratorio.
Su principal aplicacin es como modalidad de retirada del ventilador,
combinadaconotrosmodosdesoporteventilatorioparcial(SIMV,PSV),y
comomtodoparavalorarlaaptitudparalaextubacin.

Desventajas:

RiesgodehiperinsuflacinsiseutilizannivelesexcesivosdeCPAP.
Enlospacientesintubados,elusodevlvulasdedemandaparaeltrigger
por presin o flujo puede aumentar el trabajo respiratorio y crear
asincronaconelventilador.

Volverandice

3.3.6 Ventilacinespontnea

Un paciente puede ventilar de manera espontnea a travs del circuito del

ventilador sin recibir ningn tipo de presin positiva en la va area (CPAP = 0).
Este mtodo se utiliza para evaluar si el paciente es apto para la retirada de la
ventilacinmecnica,yconsisteenreducirelsoporteventilatorio,permitiendoque
el paciente respire sin asistencia durante un breve periodo de tiempo (1530
minutos), mientras se conservan las capacidades de monitorizacin del ventilador
(vaselafigura9).

Figura9.Respiracinespontnea.

Volverandice

3.4 Diferenciasentreventilacincontroladaporpresin
yventilacinconpresindesoporte

LascaractersticasdiferencialesentrelaPCVylaPSVson:

Mecanismodeciclado: en la PCV el ciclado a la fase espiratoria es siempre
por tiempo, ya que el tiempo inspiratorio es fijo. En cambio, en la PSV el
ciclado es provocado por un descenso del flujo inspiratorio, es decir, la
presurizacin de la va area siempre se detiene antes de alcanzar la
condicin de flujo cero, y la duracin de la fase inspiratoria depende del
esfuerzodelpaciente.

Programacindelapresininspiratoria: en la PCV la presin inspiratoria
puede prefijarse con relacin al cero atmosfrico o con respecto al nivel de

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PEEP, segn la marca del ventilador, y en este caso el VT depender del

gradientedepresin(P)existenteentrelapresininspiratoriaylaPEEP.
En cambio, la PSV suele establecerse sobre el valor de PEEP, y la presin
inspiratoriatotaleselresultadodelasumadeambaspresiones.

Volverandice

Puntosclave

Lasvariablesfsicasquedeterminanelcicloventilatoriomecnicosonlasvariablesdecontrol,
faseycondicionales.

Durante la ventilacin mecnica slo son posibles dos tipos de ventilacin: controlada y
espontnea.

Enlasustitucintotaldelaventilacin,elventiladorproporcionatodoeltrabajorespiratorio,
mientras que en la sustitucin parcial el trabajo respiratorio resulta de la interaccin del
pacienteyelventilador.

El modo ventilatorio resulta fundamentalmente de la combinacin entre los tipos de

ventilacinylasvariablesdecontrolyfase.

En la CMV todas las respiraciones son controladas, mientras que con la CPAP son
espontneas.

Durante la PSV, el esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por un nivel de presin
inspiratoria.

La SIMV se caracteriza por una combinacin de ventilaciones espontneas y asistidas en

sincronaconelesfuerzodelpaciente.

Volverandice

Bibliografarecomendada

Branson RD. Modes of ventilator operation. En: MacIntyre NR, Branson RD, editores.
Mechanicalventilation.2nded.Philadelphia:WBSaunders2008.p.4988.
Brochard L, Lellouche F. Pressuresupport ventilation. En: Tobin MJ, editor. Principles and
practiceofmechanicalventilation.2nded.NewYork:McGrawHill2006.p.22150.
Chatburn RL. Classification of mechanical ventilators. En: Tobin MJ, editor. Principles and
practiceofmechanicalventilation.2nded.NewYork:McGrawHill2006.p.3752.
Chatburn RL. Fundamentals of mechanical ventilation. A short course in the theory and
applicationofmechanicalventilators.ClevelandHeights(OH):ManduPress2003.
Hess DR, Kacmarek RM, editores. Essentials of mechanical ventilation. 2nd ed. New York:
McGrawHill2002.
HughesM,BlackR,editores.Advancedrespiratorycriticalcare.NewYork:OxfordUniversity
Press2011.
Mancebo J. Assistcontrol ventilation. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of
mechanicalventilation.2nded.NewYork:McGrawHill2006.p.183200.
PilbeamSP,CairoJM,editores.Mechanicalventilation.Physiologicalandclinicalapplications.
4thed.St.Louis:Mosby2006.
SassoonCH.Intermittentmandatoryventilation.En:TobinMJ,editor.Principlesandpractice
ofmechanicalventilation.2nded.NewYork:McGrawHill2006.p.20120.

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