ORDEN DE ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

FECHA DE EMISIÓN: VÁLIDO HASTA. PÓLIZA-CERTIFICADO: NRO. DE ORDEN:

09-05-2023 16-05-2023 1-53-2202082-30 568099

CONTRATANTE DE LA PÓLIZA
RIF: RAZÓN SOCIAL
J-500485590 INVERSIONES AC 2019, C.A.

DATOS DEL ASEGURADO

CÉDULA DE IDENTIDAD (TITULAR) APELLIDOS Y NOMBRES (TITULAR)
V-28607345 GARCIA VILLARROEL CESIBEL VALERIA
CÉDULA DE IDENTIDAD (ASEGURADO AFECTADO) APELLIDOS Y NOMBRES (ASEGURADO AFECTADO)

V-28607345 GARCIA VILLARROEL CESIBEL VALERIA

SERVICIO PRE-AUTORIZADO
NOMBRE DEL SERVICIO CONCEPTO:
MEDICINA INTERNA
CONSULTA MEDICA

CONDICIONES

Una vez recibida la presente orden médica, la institución médica hospitalaria debe ingresar al portal de Seguros
Caracas, C.A www.seguroscaracas.com , para asignarse la orden.

La presente orden de atención médica primaria, sólo es válida para el asegurado afectado nombrado por el concepto y
especialidad seleccionada y hasta la fecha arriba indicada.

El pago de los servicios aprobados, será realizado previa recepción de los siguientes documentos originales.

* ORDEN DE ATENCION MEDICA PRIMARIA * INFORME DETALLADO DEL MEDICO TRATANTE

* FACTURA FINAL CON DETALLE DE CONSUMO * COPIA CEDULA DE IDENTIDAD ASEGURADO AFECTADO
* RESULTADO DE EXÁMENES Y/O INFORMES * INDICACIÓN MÉDICA PARA EXÁMENES DE LABORATORIO Y
ESTUDIOS ESPECIALES

En caso que el asegurado afectado sea menor de edad no cedulado, deberá consignar la cédula de identidad del titular
de la póliza.

Con la aceptación de la presente orden de atención médica primaria, la institución hospitalaria se compromete con
Seguros Caracas, C.A, en la correcta utilización de la misma.

El asegurado autoriza a la institución hospitalaria y cuantos médicos le hubieren atendido, a permitir acceso a Seguros
Caracas, C.A a su historia clínica y por ello los libera de guardar el secreto médico.

Este es un beneficio incluido en la Póliza de Seguro Colectivo de Salud bajo la cual se encuentra amparado el
asegurado; por lo tanto, su uso estará siendo evaluado y monitoreado por el contratante de la misma.

ASEGURADO TITULAR SEGUROS CARACAS, C.A POR LA INSTITUCION HOSPITALARIA

Seguros Caracas C.A. RIF: J-00038923-3.Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el Nro. 13. Avenida Francisco de Miranda, C.C. El Parque
Torre Seguros Caracas, nivel C-4, Los Palos Grandes. Caracas 1070 - Venezuela. Máster: 209.91.11 Fax: 209.95.56.

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