FECHA DE SOLICITUD 27-03-23

SOLICITUD SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

DATOS DE LA PÓLIZA
CONTRATANTE NÚMERO DE PÓLIZA
IFE METRO MINISTERIO DEL TRANSPORTE

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR / BENEFICIARIO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TITULAR CÉDULA DE IDENTIDAD: V ✔

E

AHMAD LEON ELYS V-12.483.323

APELLIDOS Y NOMBRE DEL BENEFICIARIO

AHMAD LEON ELYS CÉDULA DE IDENTIDAD: V ✔
E

PARENTESCO
V-12.483.323

MEDICAMENTOS SOLICITADOS

ＣＯＬＹＰＡＮ ３００ ＭＧ

ＢＡＣＴＲＯＮ ４００／８０ ＭＧ

ESTADO / LOCALIDAD DIRECCIÓN

CARACAS - MUNICIPIO LIBERTADOR - DISTRITO CAPI FINAL AV PANTEON. EDF. ANTONIETA SAN JOSE
TAL

NÚMEROS TELEFÓNICOS DE CONTACTO

O4126255005

DOCUMENTOS CONSIGNADOS

✔
COPIA DE CI TITULAR / BENEFICIARIO ✔
INFORME MÉDICO* ✔
RÉCIPE E INDICACIONES MÉDICAS

* VIGENCIA DEL INFORME MÉDICO E INDICACIONES: TRATAMIENTOS CRÓNICOS: HASTA 6 MESES / TRATAMIENTOS AGUDOS: HASTA 7 DÍAS CONTÍNUOS

ASEGURADO TITULAR
ELYS AHMAD

Seguros Altamira, C.A. RIF. J-30052236-9 | Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nro. 107.