NSS: 9605-85-4439 A. MED.

: 1F1985OR
NOMBRE DEL PACIENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL TANIA VANESSA GARCIA HERNANDEZ
CURP: GAHT851030MDFRRN03
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACIÓN: NAUCALPAN – MEXICO ORIENTE
UNIDAD: UMF NO. 001 CVE. PTAL. 130901252110
CONSULTORIO: 7 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
EL TRABAJO

SERIE Y FOLIO ZR532214

MEDICA
EXPEDIDORA NIVEL DE ATENCION DELEGACION CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
UMF No 70 1 NAUCALPAN ZR532214

TIPO DE INCAPACIDAD DIAS AUTORIZADOS NUMERO A PARTIR DEL

SUBSECUENTE DIEZ 10 25/02/2016

RAMO DE SEGURO MATERNIDAD EXPEDIDO EL

ENFERMEDAD GENERAL NO 25/02/2016

PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DIAS ACUMULADOS

NO 10

El asegurado a quien se le entrego copia de este documento, se encuentra incapacitado para

trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a prestaciones económicas del
Instituto, para que éste efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.

Nombre y firma del Médico Cédula Profesional FIRMA DEL MEDICO QUE AUTORIZA Matrícula
VICTORINA GOMEZ ALVARADO 3016662 NO APLICA NO APLICA