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¿Hay un buen mapa para Shock Séptico?

James A. Russell, MD
18 de marzo 2014 DOI: 10.1056/NEJMe1402066

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Artículo

Tan fundamental como es el problema, no hay evidencia clara de alto nivel para determinar la presión arterial media más eficaz
(MAP) para la reanimación de los pacientes con shock séptico. Durante la hipotensión, tres aspectos más destacados de la
fisiología cardiovascular son importantes. En primer lugar, la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral mantiene un nivel
adecuado en un amplio intervalo de presiones hasta una presión crítica (aproximadamente 50 mm de Hg) se alcanza; debajo de
este nivel, como cae la presión, también lo hace el flujo sanguíneo cerebral. En segundo lugar, la hipertensión crónica desplaza
la curva de autorregulación de la relación entre la presión y la perfusión de modo que la perfusión se reduce a una presión
mayor crítico; tratamiento antihipertensivo a largo plazo restaura las curvas de autorregulación a la normalidad. En tercer lugar,
existen diferencias entre los órganos en el punto crítico para el suministro de oxígeno: la entrega de oxígeno intestino
disminuye antes en estado de shock que la entrega de oxígeno a los otros órganos. La consecuencia de la perfusión
inadecuada es la lesión isquémica en el riñón, intestino, cerebro, y el miocardio, seguido por la disfunción orgánica múltiple y
muerte.

El objetivo de la reanimación cardiovascular del shock séptico es para mejorar la perfusión de órganos, a menudo mediante el
aumento de la MAP. Reanimación adecuada de líquidos es limitada cuando la administración de líquidos causa edema (por
ejemplo, lesión pulmonar aguda). Se añaden vasopresores si la reanimación con líquidos no restaura la perfusión adecuada,
pero este tipo de tratamiento está limitada por la vasoconstricción excesiva y la isquemia de órganos. Un problema clínico
común es la de distinguir entre la isquemia que es causada por la reanimación insuficiente (por ejemplo, tal como se manifiesta
por la oliguria) y la isquemia que es causada por la vasoconstricción excesiva.

Opiniones de 1,2 y directrices sepsis 3 recomiendan un mapa de destino de más de 65 mm Hg en los pacientes con shock
séptico. Sin embargo, estas recomendaciones se basan en la evidencia de baja calidad. En consecuencia, Asfar et al. 4 ahora
reportan en el Diario los resultados de un gran ensayo aleatorio y controlado de dirigirse a una baja MAP (65 a 70 mm Hg) en
comparación con una alta MAPA (80 a 85 mm Hg) en los pacientes con shock séptico en 29 centros en Francia. Por 28 días,
no hubo diferencia significativa en la mortalidad (el punto final primario) entre el grupo bajo en blanco y el grupo de alto objetivo.
En el estrato definido prospectivamente de pacientes con hipertensión crónica (más de un 40% de los pacientes), aquellos en el
grupo de alto target tuvieron menos disfunción renal y la necesidad de terapia de reemplazo renal que aquellos en el grupo de
bajo de destino. Sin embargo, había un problema de seguridad, ya que los pacientes en el grupo de alto target tenían un mayor
riesgo de fibrilación auricular de reciente, que se asocia de forma independiente con un mayor riesgo de. Ictus 5 Por desgracia,
accidente cerebrovascular no fue evaluada por Asfar y sus colegas.

Las fortalezas de este estudio son que la intervención fue asignado por la asignación al azar cegada en un contexto
multicéntrico en unidades de cuidados intensivos, los dos grupos de estudio estaban bien equilibradas, la intervención fue un
estudio del mundo real pragmática, y la diferencia en los rangos de valores de PAM entre los dos grupos fue significativa. Una
limitación es que las intervenciones dirigidas a un MAP alta o baja no fueron cegados.

¿De qué manera estos resultados se alinean con los de otros ensayos controlados y aleatorizados de intervenciones
vasoactivos en shock? Comparé aplicación intervención y los resultados de este estudio con los publicados y datos no
publicados con respecto a los grupos de control de norepinefrina de grandes ensayos controlados y aleatorizados de shock 6-10
( Tabla 1 ). En comparación con los hallazgos en el estudio de Asfar et al., El blanco y el MAP real en el
día 1 en los ensayos en los que se utilizaron agentes vasoactivos fueron similares a los del grupo de TABLA 1
baja de destino y más bajos que en el grupo de alto target . Asfar y sus colegas utilizaron menos fluido
y dosis más altas de norepinefrina que se utiliza en algunos ensayos 8-10 pero administrado menos
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norepinefrina y niveles más bajos de fluido que se utiliza en otro ensayo. 7 Por lo tanto, hay una
variabilidad en cómo se utilizan los fluidos y vasopresores para lograr objetivo MAP en ensayos
controlados y aleatorizados. Finalmente, las tasas de muerte en el juicio por Asfar et al. fueron similares
a los de dos estudios clínicos, 6,10 más altos que los de un ensayo, 8 y más bajos que los de otros dos
ensayos. 7,9 Estas diferencias de mortalidad pueden deberse a diferencias en los criterios de inclusión
utilizados en estos ensayos (choque séptico, 4,6,10 sepsis severa, el 9 y el choque 7,8 ) y la ubicación Comparación de los
del ensayo, 4,6-10 ya que la mortalidad asociada con el shock séptico varía según el país, 11 se hacen grupos de control de
norepinefrina y grupos
comparaciones entre países y continentes difíciles. de intervención en los
ensayos controlados
aleatorios de agentes
Los hallazgos de Asfar et al. tener por lo menos tres importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, vasoactivos en estado
muestran que no hay ninguna indicación para orientar de manera rutinaria un alto MAPA en pacientes de shock.
con shock séptico, ya que no había ninguna diferencia significativa entre los grupos en la mortalidad,
aunque los pacientes en el grupo de alto target tuvieron una mayor tasa de fibrilación auricular. En segundo lugar, un objetivo de
alta MAP puede disminuir el riesgo de lesión renal y la necesidad de terapia de reemplazo renal (número necesario a tratar de
9,5 para evitar que un paciente de la necesidad de terapia de reemplazo renal) en pacientes con hipertensión. Digo esto debido
a los riesgos y los costos conocidos de la terapia de reemplazo renal. Por lo tanto, hay varios mapas de destino para el shock
séptico, en función de las circunstancias del paciente. En algunos ensayos aleatorizados y controlados (y en la práctica
clínica), los practicantes usan más fluido (aumentando el riesgo de lesión pulmonar aguda), mientras que otros utilizan más
vasopresores (aumentando el riesgo de lesión renal). De hecho, los métodos de focalización de un MAP entre los pacientes en
shock séptico son probablemente fundamental para el éxito de la estrategia y merece mayor investigación.

Formas de divulgación previstos por el autor están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

Este artículo fue publicado el 18 de marzo de 2014, en NEJM.org.

Desde el Centro de la División de Medicina de Cuidados Críticos, Hospital de St. Paul de la Universidad de British Columbia, Vancouver, BC, Canadá del
Corazón, Pulmón y la Innovación.

Referencias

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completo | Web de la Ciencia | Medline

2 Angus DC, van der Poll T. . Sepsis severa y el shock séptico N Engl J Med 2013; 369:840-
851 [. Errata, N Engl J Med 2013; 369:2069] Free Full Text | Web de la Ciencia | Medline

3 Dellinger RP, Levy MM, Rodas A, Et al. . Surviving Sepsis Campaign: directrices
internacionales para la gestión de la sepsis grave y shock séptico, 2012 Cuidados
Intensivos Med 2013; 39:165-228 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

4 Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. Target alta versus baja de la presión arterial en
pacientes con shock séptico. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1312173.

5 Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, Curtis LH, Benjamin EJ. Golpe de incidentes y la
mortalidad asociadas con nueva aparición fibrilación auricular en pacientes hospitalizados
con sepsis grave. JAMA 2011; 306:2248-2254 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

6 Annane D, Vignon P, Renault A, Et al. . Norepinefrina más dobutamina frente epinefrina

sola para el tratamiento del shock séptico: un ensayo aleatorio Lancet 2007; 370:676-684
[Errata, Lancet 2007; 370:1034.] CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

7 De Backer D, Biston P, Devriendt J, Et al. Comparación de la dopamina y la norepinefrina

en el tratamiento del shock. N Engl J Med 2010; 362:779-789 Free Full Text | Web de la
Ciencia | Medline

8 Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, Lipman J, Ramakrishnan N, Santamaria J. . Una

comparación de la epinefrina y la norepinefrina en pacientes críticamente enfermos de
Cuidados Intensivos Med. 2008; 34:2226-2234 CrossRef | Web de la Ciencia | Medline

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9 Ríos E, Nguyen B, Havstad S, Et al. La terapia temprana dirigida por metas en el

tratamiento de la sepsis grave y shock séptico. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Free
Full Text | Web de la Ciencia | Medline

10 Russell JA, Walley KR, Cantante J, Et al. Vasopresina frente a la infusión de norepinefrina
en pacientes con shock séptico. N Engl J Med 2008; 358:877-887 Free Full Text | Web de
la Ciencia | Medline

11 Levy MM, Artigas A, Phillips GS, Et al. Resultados de la Campaña de Sobrevivir a la

Sepsis en unidades de cuidados intensivos en los EE.UU. y Europa:. Un estudio de
cohorte prospectivo Lancet Infect Dis 2012; 12:919-924 CrossRef | Web de la Ciencia |
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