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16/7/22, 14:43 Association between the use of balanced fluids and outcomes in critically ill children: a before and
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Cuidado crítico
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Investigar Acceso abierto Publicado:29 julio 2021
Asociación entre el uso de líquidos

balanceados y los resultados en niños
críticamente enfermos: un estudio de
antes y después
Mateo F. Barhight ,Delfina Nelson ,Tomás Morán ,jessica
cristiano &L. Nelson Sánchez-Pinto
Cuidado crítico
25 , Número de artículo: 266 ( 2021 )
1711 Accesos 1 Citas 9 Altmetric Métrica
Resumen
Fondo
La hipercloremia y la carga de cloruro se han
asociado con peores resultados clínicos en pacientes
críticamente enfermos. Intentamos evaluar el perfil
de electrolitos y los resultados clínicos asociados con
una transición de toda la unidad de solución salina a
fluidos balanceados para reanimación y fluidos de
mantenimiento en una unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCIP).
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-021-03705-3 1/32
16/7/22, 14:43 Association between the use of balanced fluids and outcomes in critically ill children: a before and after study | Critical Care | Full Text
Métodos
Un análisis del antes y el después de todos los Descargar PDF
pacientes ingresados en la UCIP en un gran hospital

académico urbano entre agosto de 2018 y marzo de
2020. Se produjo la transición del uso de solución
salina al uso de líquidos equilibrados tanto para la
reanimación como para el mantenimiento de líquidos
como atención estándar. en junio de 2019. El
resultado primario fue la lesión renal aguda (IRA) del
día 3. Los resultados secundarios incluyeron
mortalidad, días sin ventilador (VFD), necesidad de
terapia de reemplazo renal (RRT), duración de la
estadía en el hospital (LOS) y anomalías
electrolíticas.
Resultados
En general, se incluyeron 2863 pacientes (47 %
mujeres) con una tasa de LRA del día 3 del 12,9 % ( n
= 130) y una tasa de mortalidad del 2,8 % ( n = 79).
Después de ajustar por factores de confusión (edad,
PRISM III, ventilación mecánica y estado
inmunocomprometido, shock séptico), no hubo
diferencias significativas en las probabilidades de
LRA del día 3 (pre 13 %, post 12,5 %; cociente de
probabilidades ajustado [aOR] 0,96, IC95% 0,65-
1,42). No hubo diferencias en los resultados
secundarios. El período post-intervención tuvo
menos pacientes con hipercloremia (pre 15,5% vs
post 10,4%, p = < 0,0001) e hiperpotasemia (pre
3,2% vs post 1,4%, p = 0,02) y más pacientes con
hipocloremia (pre 9,5% vs post 14.4%, p = < 0,0001)
e hipopotasemia (pre 38,2% vs post 47,2%, p = <
0,0001). En referencia a la cohorte normoclorémica,
la cohorte hipoclorémica tuvo un aumento en el día 3

AKI, necesidad de TRS, hipercloremia e Descargar PDF
hiperpotasemia, y una disminución en la

hipopotasemia; y la cohorte hiperclorémica tuvo un
aumento en VFD y una disminución en LOS del
hospital.
Conclusiones
Después de una implementación en toda la unidad de
líquidos equilibrados como atención estándar, no
hubo diferencias en las tasas de LRA del día 3 u otros
resultados clínicos. Sin embargo, hubo tasas más
bajas de hiperpotasemia e hipercloremia y tasas más
altas de hipopotasemia e hipocloremia. Se necesita
una evaluación adicional del efecto de los líquidos
equilibrados y la importancia clínica de las anomalías
electrolíticas en niños gravemente enfermos.
Fondo
La administración de cargas más altas de cloruro e

hipercloremia se ha asociado con peores resultados
clínicos en pacientes críticos, incluidas tasas más
altas de mortalidad y lesión renal aguda (IRA) [ 1 , 2 ,
3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ]. La solución salina (líquido de
cloruro de sodio al 0,9 %) tiene una concentración de
cloruro considerablemente mayor que la normal que
la sangre (154 frente a ~ 100 mmol/L) y es uno de los
líquidos más utilizados en el entorno hospitalario [ 9
].]. Los líquidos balanceados, como Lactated Ringer o
Plasma-Lyte, tienen niveles más fisiológicos de
cloruro. Si bien han ganado popularidad en los
últimos años, todavía no se usan con tanta frecuencia

como la solución salina. Descargar PDF
En estudios con animales, el cloruro tubular elevado

conduce a una vasoconstricción arteriolar aferente,
que a su vez conduce a una disminución de la tasa de
filtración glomerular (TFG) y a una alteración de la
perfusión renal [ 10 ]. Chowdury et al. demostraron
que la administración de líquido hiperclorémico
conduce a una disminución del flujo sanguíneo renal
y una disminución de la perfusión del tejido cortical
en adultos sanos [ 11 ]. La presencia y el desarrollo de
hipercloremia se han asociado de forma
independiente con tasas más altas de LRA y
mortalidad tanto en adultos como en niños en estado
crítico [ 4 , 5 , 8 , 12]. Además, un ensayo clínico
aleatorizado reciente de adultos en estado crítico,
Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events
Trial, comparó los efectos de los líquidos balanceados
versus solución salina y encontró una reducción
absoluta del 1 % en el resultado compuesto de evento
renal agudo mayor a los 30 días con el uso de fluidos
balanceados [ 6 ].
La LRA ocurre comúnmente en niños gravemente

enfermos, afecta hasta el 27 % de todas las
admisiones en la unidad de cuidados intensivos
pediátricos (UCIP) [ 13 ] y se asocia con una mayor
mortalidad, una mayor duración de la ventilación
mecánica y una estadía más prolongada tanto en la
unidad pediátrica y adultos las unidades de cuidados
intensivos [ 13 , 14 ]. El contenido de cloruro de los
fluidos de reanimación y mantenimiento es un
posible factor de riesgo modificable de AKI, lo que ha

llevado a muchos médicos a cambiar hacia el uso de Descargar PDF
fluidos balanceados. De hecho, las directrices de la

Campaña Sobrevivir a la Sepsis pediátrica reciente
recomiendan el uso de líquidos equilibrados para la
reanimación [ 15]. Sin embargo, aún se desconoce el
impacto de un cambio de una estrategia de manejo
basada en solución salina a una basada en fluidos
balanceados en el perfil de electrolitos y los
resultados de los niños gravemente enfermos.
En este estudio, buscamos evaluar los perfiles de

electrolitos y los resultados clínicos asociados con
una transición de toda la unidad de solución salina a
fluidos balanceados como atención estándar para la
reanimación y la administración de fluidos de
mantenimiento en una UCIP. Presumimos que la
transición estaría asociada con mejores perfiles de
electrolitos y resultados clínicos.
Métodos
Diseño del estudio y población

Realizamos un estudio de antes y después de todos
los pacientes ingresados en la UCIP del Ann & Robert
H. Lurie Children's Hospital entre agosto de 2018 y
marzo de 2020. En junio de 2019, la unidad de
cuidados intensivos pediátricos (UCIP) hizo la
transición del uso de solución salina como fluido
principal de elección al uso de fluidos equilibrados
tanto para la reanimación como para los fluidos de
mantenimiento como atención estándar. El líquido de
reanimación estándar se cambió a una solución
cristaloide balanceada comercialmente disponible

(Plasma-Lyte 148), y el líquido de mantenimiento Descargar PDF
estándar se convirtió en Lactated Ringers con o sin

dextrosa. Toda la atención estaba sujeta a la
preferencia del médico tratante y, por lo tanto, los
pacientes continuaron recibiendo solución salina si
existía preocupación por el control del sodio o una
presión intracraneal elevada. Se excluyeron los
pacientes con un diagnóstico cardíaco primario o
antecedentes de cardiopatías congénitas, ya que
ingresan en una unidad cardíaca separada. Todos los
datos fueron extraídos de los registros electrónicos de
salud (EHR) [16 ]. La Junta de Revisión Institucional
del Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital aprobó
el estudio con una renuncia al consentimiento
informado.
Definiciones
Los pacientes de agosto de 2018 a marzo de 2019
antes del cambio clínico (grupo de preintervención)
se compararon con los pacientes de agosto de 2019 a
marzo de 2020 después del cambio clínico (grupo de
postintervención). La pandemia de SARS-CoV-2
ocurrió después del cambio a líquidos balanceados.
Por lo tanto, limitamos nuestra recopilación de datos
a períodos de tiempo equivalentes antes de marzo de
2020. Recopilamos datos de pacientes durante los
primeros siete días de estadía en el hospital después
de la admisión a la UCIP. Cada día de la UCIP se
definió por períodos de 24 horas desde el momento
de la admisión a la UCIP (p. ej., el día 1 fue de 0 a 24
horas después de la admisión). El volumen de líquido
ajustado por peso se calculó como el volumen total
administrado dividido por el peso de ingreso en la

UCIP. Líquido de reanimaciónfue identificado por la Descargar PDF
etiqueta clínica registrada en el EHR, una sola

administración de líquido cristaloide o coloide ≥ 10
ml/kg, o fue etiquetado como un "bolo" (p. ej., "Bolo
de solución salina normal", "Bolo de Ringer lactato",
etc. .). El líquido administrado antes de la admisión a
la UCIP no se incluyó en esta evaluación. La
gravedad de la enfermedad al ingreso se basó en la
puntuación de riesgo de mortalidad pediátrica
(PRISM) III en las primeras 24 h [ 17 ]. El estado
inmunocomprometido se definió como pacientes con
una neoplasia maligna o antecedentes de trasplante
de células madre o de órganos sólidos [ 18 ].
La LRA se definió utilizando los criterios de

creatinina sérica para mejorar los resultados globales
de la enfermedad renal (KDIGO) [ 19 ]. La creatinina
basal se definió como la creatinina sérica más baja en
los 3 meses previos al ingreso. Si no se disponía de
creatinina basal, se calculaba utilizando estimaciones
validadas previamente en función de la edad y el sexo
[ 20 , 21 ]. La LRA transitoria se definió como LRA
en el ingreso a la UCIP sin LRA en el día 3. La LRA
persistente se definió como LRA en la admisión en la
UCIP y la LRA en el día 3. El choque séptico se
definió como una infección conocida o sospechada y
la recepción de un vasoactivo. medicamento.
La hipocloremia se definió como un nivel medio de

cloruro < 98 mmol/L. La normocloremia se definió
como un nivel medio de cloruro de 98 a 109 mmol/L.
La hipercloremia se definió como un nivel medio de
cloruro > 109 mmol/L. La hiponatremia se definió

como un nivel medio de sodio < 136 mmol/L. La Descargar PDF
normonatremia se definió como un nivel medio de

sodio de 136-149 mmol/L. La hipernatremia se
definió como un nivel medio de sodio > 149 mmol/L.
La hipopotasemia se definió como un nivel medio de
potasio < 3,9 mmol/L. La normopotasemia se
definió como un nivel medio de potasio de 3,9 a 5,7
mmol/L. La hiperpotasemia se definió como un nivel
medio de potasio > 5,7 mmol/L. acidemiase definió
como un nivel medio de bicarbonato < 20 mmol/L.
La alcalemia se definió como un nivel medio de
bicarbonato > 30 mmol/L. Los niveles de ingreso se
basaron en el primer valor de laboratorio
documentado recopilado el día 1 de la UCIP y
utilizaron las mismas estratificaciones descritas
anteriormente.
La carga total de cloruro se definió como el mmol de

cloruro por kilogramo de peso. La carga de cloruro
ajustada por líquido se calculó dividiendo la carga de
cloruro en mmol por kilogramo por el líquido
administrado en litros por kilogramo. Esto estimó el
tipo de líquido administrado en función de la carga
de cloruro ajustada por líquido (mmol/L), es decir,
un paciente que recibe solo solución salina tendría
una carga de cloruro ajustada por líquido de 154
mmol/L, los que reciben solo Plasma-Lyte 148
tendrían tienen una carga de 98 mmol/L, y aquellos
que reciben solo Lactated Ringers tendrían una carga
de 109 mmol/L. Contenido de cloruro del líquido de
mantenimiento y reanimaciónse calculó a través del
aislamiento de las cargas de cloruro ajustadas por
fluido de las fuentes de mantenimiento y reanimación

únicamente. Este contenido luego se estratificó en Descargar PDF
fluidos hipoclorémicos (< 98 mmol/L),

normoclorémicos (98–109 mmol/L) e
hiperclorémicos (> 109 mmol/L).
Resultados
El resultado primario fue AKI en el día 3 de la
admisión en la UCIP. Para este análisis, incluimos
solo aquellos pacientes vivos y en el hospital el día 3
después de su ingreso en la UCIP. Los resultados
secundarios incluyeron AKI transitoria, AKI
persistente, mortalidad hospitalaria, necesidad de
terapia de reemplazo renal (TRR), duración de la
estancia hospitalaria, días sin ventilador a los 28 días
y frecuencia de anomalías electrolíticas que incluyen
hipercloremia, hipocloremia, hipernatremia,
hiponatremia, hiperpotasemia , hipopotasemia,
acidemia y alcalemia. Para los análisis de resultados
secundarios, se incluyó la cohorte completa de
pacientes ingresados en la UCIP.
Análisis de sensibilidad
Estratificamos la cohorte por el contenido de cloruro
de los líquidos de mantenimiento y resucitación
recibidos en los primeros 3 días de la admisión y
repetimos nuestros análisis de resultados. También
evaluamos la modificación del efecto de cada uno de
los siguientes en nuestros resultados de interés:
choque séptico, volumen acumulado de líquido de
reanimación (mL/kg) en los primeros 3 días de
ingreso, carga total acumulada de cloruro (mmol/kg)
en los primeros 3 días de ingreso utilizando tanto la
dicotomía del período de tiempo como los estratos de

contenido de cloruro. Realizamos un análisis de Descargar PDF
subpoblaciones de aquellos pacientes con una

puntuación PRISM III ≥ 10 utilizando tanto la
dicotomía del período de tiempo como los estratos de
contenido de cloruro. Además, realizamos un análisis
de subpoblación de aquellos pacientes que recibieron
líquidos "por protocolo".
Se realizaron análisis post hoc en función de las

anomalías electrolíticas significativas identificadas.
Evaluamos la asociación de cada anomalía
electrolítica significativamente diferente
(hipercloremia, hipocloremia, hiperpotasemia,
hipopotasemia) con los resultados de interés. Esto se
realizó porque la literatura anterior ha demostrado la
asociación de la hipercloremia con la mortalidad y la
LRA en niños críticamente enfermos [ 7 , 8 , 12 ] y los
riesgos clínicos conocidos de hiperpotasemia e
hipopotasemia.
Realizamos un análisis de series de tiempo

interrumpido para ver el impacto del cambio clínico a
lo largo del tiempo antes y después del cambio
clínico. Evaluamos la LRA en el día 3, la mortalidad y
la estancia hospitalaria.
análisis estadístico
El análisis de datos se realizó con STATA 14
(StataCorp LP, Texas, EE. UU.). Los datos clínicos,
demográficos y de fluidos se resumieron y
compararon entre grupos. Las variables continuas sin
distribución normal se compararon mediante la suma
de rangos de Wilcoxon y las pruebas de Kruskal-

Wallis, y las variables categóricas se compararon Descargar PDF
mediante la prueba de chi-cuadrado. Después de una

prueba ómnibus estadísticamente significativa, se
realizó una comparación por pares utilizando una
corrección de Bonferroni, según correspondiera. El
nivel de significación estadística se fijó en un alfa de
dos colas < 0,05.
Para evaluar la asociación del tiempo de intervención

con los desenlaces de interés, se realizaron análisis de
regresión logística multivariable ajustando por
factores de confusión: edad, puntaje PRISM III,
necesidad de ventilación mecánica, shock séptico y
estado inmunocomprometido. Las variables de
confusión se eligieron a priori, en función de los
factores de confusión conocidos de la mortalidad.
También repetimos los análisis con la adición de
estratos de cloruro sérico de admisión utilizando la
normocloremia como referencia. Además, los análisis
se repitieron para evaluar la asociación del contenido
de cloruro estratificado de los fluidos con los
resultados de interés. Además, realizamos un análisis
de regresión de Poisson modificado para evaluar el
riesgo relativo de desarrollar hipercloremia e
hipocloremia ajustando los factores de confusión
mencionados anteriormente [ 22 ].
Se repitieron los análisis de regresión descritos

anteriormente para evaluar la modificación del efecto
de cada uno de los siguientes en los resultados de
interés: shock séptico, volumen de líquido de
reanimación (mL/kg) durante los primeros 3 días y
carga de cloruro (mmol/kg) durante los primeros 3

días. primeros 3 días. Para los análisis de Descargar PDF
subpoblaciones (puntuación PRISM ≥ 10 y por

protocolo) y los análisis de electrolitos, repetimos los
mismos análisis de resultados descritos
anteriormente. Para los análisis de electrolitos,
evaluamos hipocloremia, normocloremia e
hipercloremia (usando la normocloremia como
referencia) e hipopotasemia, normopotasemia e
hiperpotasemia (usando la normopotasemia como
referencia), respectivamente.
Realizamos un análisis de series de tiempo

interrumpido para evaluar la LRA en el día 3 y la
mortalidad en relación con el período de tiempo de
intervención. Utilizamos un enfoque de modelo de
promedio móvil integrado autorregresivo.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 2863

pacientes (47% mujeres, n = 1345). Los pacientes
tenían una mediana de edad de 3,3 años (RIC 1,1-
10,4) y una mediana de peso de 14,2 kg (RIC 9,2-
29,9). Tabla 1presenta las características clínicas de
los años de estudio dicotomizadas por período de
tiempo de estudio (antes de la intervención versus
después). Hubo una mayor proporción de pacientes
que requirieron ventilación mecánica en el período de
tiempo posterior a la intervención. Los períodos de
tiempo tenían fuentes de ingreso, diagnósticos
primarios y tasas de estado inmunocomprometido y
shock séptico similares. Al comparar el contenido de
cloruro de los fluidos de reanimación y

mantenimiento, los pacientes en el período de tiempo Descargar PDF
posterior a la intervención recibieron un uso más

frecuente de fluidos normoclorémicos y menos
frecuentes de fluidos hiperclorémicos, pero un uso
similar de fluidos hipoclorémicos. Archivo adicional 1
: la Tabla complementaria 1 presenta los volúmenes
acumulados administrados de cada tipo de líquido en
los primeros 3 días de estancia en la UCIP.
Tabla 1 Características demográficas,

clínicas y consumo de líquidos en los
períodos de estudio
La cohorte total tuvo una tasa total de LRA en el día 3

del 12,9 % ( n = 130), LRA en estadio 1 del 5,8 % ( n
= 58), LRA en estadio 2 del 3,6 % ( n = 36), LRA en
estadio 3 del 3,6 % ( n = 36 ), mediana de estancia
hospitalaria 5,1 días (RIC 2,9-10,5), necesidad de TRS
1,4% ( n = 39), tasa de mortalidad 2,8% ( n = 79) y
mediana de días sin ventilador 28 días (RIC 26–28).
La Tabla 2 resume los resultados dicotomizados por
períodos de estudio. No hubo diferencia en el
resultado primario de la LRA del día 3 entre los dos
períodos de tiempo: antes de la intervención 13,3 % (
n = 66) y después de la intervención 12,5 % ( n = 64).
No hubo diferencia en la tasa de LRA persistente o
LRA transitoria entre los períodos de tiempo. Archivo
adicional 1 : las tablas complementarias 2 y 3
informan las etapas diarias de AKI y las tasas de AKI
grave por período de tiempo durante los primeros 7
días. Hubo tasas similares de RRT y mortalidad entre
períodos de tiempo. Hubo estadías más prolongadas

y menos días sin ventilador durante el período Descargar PDF
posterior a la intervención. En los análisis

multivariable, no hubo diferencias en AKI entre los
períodos de tiempo antes y después de la
intervención: OR 0,98 (IC 95% 0,8–1,3, p = 0,9),
ORa 1,0 (IC 95% 0,8–1,3, p = 0,98). De manera
similar, no hubo diferencias en ninguno de los
resultados secundarios en los períodos de tiempo
previos y posteriores a la intervención.
Tabla 2 Resultados clínicos y perfiles de

electrolitos dicotomizados por período de
tiempo
En los análisis de sensibilidad, no hubo

modificaciones del efecto debido al shock séptico,
volumen de reanimación (mL/kg), ni carga total de
cloruro (mmol/L) en ninguno de los resultados
clínicos de interés (día 3 AKI, mortalidad o VFD )
entre los períodos de estudio. En los análisis de
subpoblaciones, pacientes con una puntuación
PRISM III ≥ 10, no hubo diferencias entre los
períodos de estudio para el día 3 de LRA ni para la
mortalidad. Hubo una disminución del 5 % en la
probabilidad de tener un día sin ventilador (aIRR
0,95, IC del 95 %: 0,90–0,99) en el período posterior
a la intervención. Cuando añadimos los estratos de
cloruro de admisión al modelo, siguió sin haber
diferencia entre los períodos de tiempo. Encontramos
que la hipocloremia al ingreso se asoció con un
aumento de la LRA en el día 3 (2,0 aOR IC del 95 %:
1,1–3,6) y un aumento de la LOS en el hospital (1,6

aIRR IC del 95 %: 1,5–1,6). La hipercloremia al Descargar PDF
ingreso se asoció con un aumento de la LRA en el día

3 (1,7 aOR, IC del 95 %: 1,1–2,6). En nuestro análisis
de subpoblación final, "por protocolo", no hubo
diferencias entre los períodos de estudio para el día 3
de LRA, el día 3 de LRA grave ni la mortalidad.
Archivo adicional 1 : la Tabla complementaria 4

resume los resultados estratificados por el contenido
de cloruro de los fluidos de mantenimiento y
reanimación. En los análisis multivariables, la
cohorte de líquidos hipoclorémicos se asoció con un
aumento en el día 3 AKI, necesidad de TRS,
hipercloremia e hiperpotasemia y una disminución
de la hipopotasemia. La cohorte de líquido
hiperclorémico se asoció con un aumento en la
probabilidad de tener un día sin ventilador y una
disminución en la probabilidad de un día adicional en
el hospital. Tanto las cohortes hipoclorémicas como
las hiperclorémicas tenían un mayor riesgo de
presencia de hipercloremia, pero no diferencias en el
riesgo de hipocloremia. Al igual que en el análisis del
período de tiempo, hubo diferencias al tener en
cuenta las modificaciones del efecto del shock
séptico, el volumen de reanimación o la carga total de
cloruro.
Archivo adicional 1 : Tabla complementaria 5 resume

los perfiles de electrolitos dicotomizados por período
de tiempo. El período posterior a la intervención tuvo
tasas más bajas de hipercloremia e hiperpotasemia y
tasas más altas de hipocloremia e hipopotasemia. En
los análisis post hoc de las anomalías electrolíticas, se

encontró que el período de tiempo posterior a la Descargar PDF
intervención tenía un riesgo ajustado más bajo tanto

para la hipercloremia como para la hiperpotasemia y
un riesgo ajustado más alto para la hipocloremia y la
hipopotasemia (Tabla 2 ). La Tabla 3 resume la
mediana diaria de los niveles de electrolitos en suero
durante los primeros 7 días. Archivo adicional 1 :
Figuras complementarias. 1–4 demuestran los niveles
diarios de electrolitos dicotomizados por período de
tiempo.
Tabla 3 Mediana diaria de electrolitos

durante los primeros 7 días posteriores al
ingreso
Table 4 summarizes the association of the stratified

serum chloride levels (hypochloremia,
hyperchloremia in reference to normochloremia)
with the unadjusted and adjusted outcomes of
interest dichotomized by the time-periods. After
adjustment for confounders, hypochloremia was
associated with higher odds of AKI, and a decreased
likelihood of having a ventilator-free day, but not
associated with mortality. After adjustment for
confounders, hyperchloremia was associated with
higher odds of AKI, higher odds of mortality, and a
decreased likelihood of having a ventilator-free day.
The evaluation of the association of potassium levels
with the outcomes of interest indicated that after
adjustment for confounders neither hypokalemia nor
hyperkalemia was associated with AKI, mortality, or

the likelihood of having a ventilator-free day. Descargar PDF
Table 4 Association between chloride

abnormalities and outcomes
We performed an interrupted time-series analysis for

both day 3 AKI and mortality. There was no
difference between time-periods for either outcome
of interest. Additional file 1: Supplementary Fig. 5
demonstrates the day 3 AKI rate over time, and
Additional file 1: Supplementary Fig. 6 demonstrates
the mortality rate over time.
Discussion
In this before and after study, we evaluated the

clinical outcomes following a change from saline to
balanced fluids as standard care for resuscitation and
maintenance fluids for patients admitted to a large
urban tertiary care PICU. To our knowledge, this
study represents the first evaluation of balanced
fluids as standard care in a PICU. The chloride
content of maintenance and resuscitation fluids
administered demonstrated the transition from the
frequent use of hyperchloremic fluids to the use of
normochloremic fluids in the post-intervention
period. Overall, this increased use of balanced fluids
was associated with a lower chloride load
administered to patients. Most of this decreased load
was attributable to the change in the use of balanced
maintenance fluids. Despite the changes in fluid type
and chloride loads, there were no significant

differences in the primary and secondary outcomes Descargar PDF
between the study time-periods, including AKI, in-

hospital mortality, need for RRT, hospital length of
stay, or ventilator-free days. There was, however, a
significant change in the profile of electrolyte
abnormalities, with lower rates of hyperchloremia
and hyperkalemia and higher rates of hypochloremia
and hypokalemia in the post-intervention period.
Furthermore, the presence of chloride abnormalities
was independently associated with worse clinical
outcomes.
We also evaluated the clinical outcomes stratified by

the chloride content of the fluids used regardless of
time-period. The use of hypochloremic fluids was
associated with an increase in day 3 AKI and need for
RRT; the use of hyperchloremic fluids was associated
with an increase in the likelihood of having a
ventilator-free day and a decrease in the likelihood of
an additional hospital day. However, it is likely that
these findings reflect cofounding by indications
rather than a causal relationship, and these results
should be viewed cautiously and as hypothesis-
generating. Most patients with hypochloremic fluids
in our ICU receive acetate instead of chloride in their
maintenance fluids. This practice is reserved for
children with a higher severity of illness and
metabolic acidosis.
Several randomized control trials of balanced fluids

vs. saline in adult patients have also shown no
difference in outcomes. The saline vs. Plasma-Lyte
for ICU fluid therapy trial was a randomized control

trial that evaluated critically ill adults and compared Descargar PDF
the use of saline vs. Plasma-Lyte 148. The authors

demonstrated no significant difference in outcomes
between the two study groups [23]. The saline versus
Lactated Ringers randomized control trial evaluated
adults receiving non-emergent abdominal surgery
and compared the two crystalloid fluid types during
the operation [24]. The investigators found no
differences in clinical outcomes. In contrast to these
findings, the Isotonic Solutions and Major Adverse
Renal Events Trial showed improvements in the
composite outcome of mortality, new need for RRT,
and persistent reduction in renal function among
patients receiving balanced fluids [6]. There are
important differences between each of these studies
notably the severity of illness of each population, and
the administration of saline to patients prior to
initiation of the studies. These two issues likely affect
our findings as well. We included a heterogeneous
population of children typical of a general PICU,
including many children with a low severity of illness
(i.e., median PRISM III score of 3). However, in our
sensitivity analyses of only those patients with
PRISM III scores ≥ 10, we found results similar to our
full cohort analyses.
Our findings as they relate to the patient electrolyte

abnormality profiles are notable. In the post-
intervention time-period, there were lower rates of
hyperchloremia and hyperkalemia as well as higher
rates of hypochloremia and hypokalemia. In the pre-
intervention time-period, there was common use of
saline with 20 mEq/L of potassium chloride for

maintenance fluid. The decrease in both chloride and Descargar PDF
potassium likely was the driver of these changes.

Importantly, there were no differences in the sodium
or bicarbonate abnormalities. In the post hoc
analyses of these electrolyte abnormalities,
hyperchloremia was associated with a higher rate of
AKI, a higher rate mortality and a lower likelihood of
having a ventilator-free day after adjusting for
confounders, and hypochloremia was associated with
a higher rate of AKI and lower likelihood of having a
ventilator-free day. This association of serum
chloride levels and poor clinical outcomes is
consistent with prior literature in critically ill adults
and children [2, 7, 8, 12, 25, 26]. However, our
findings are notable for the significant change in the
electrolyte abnormality profiles between the two
time-periods, and the transition to balanced fluids
did not lead to more normalized electrolyte
homeostasis. The clinical relevance of these
electrolyte changes is undetermined. Further study is
needed to elucidate the impact chloride content and
chloride load have on patients with hyperchloremia
and hypochloremia and their associated outcomes. A
potential future study could use an electrolyte-driven
fluid protocol.
This study has several strengths. The study cohort is

large and heterogeneous. In addition, the comparison
groups are from similar time-periods and represent
similar populations. The study also has several
limitations. First, the data are retrospective and
observational, and the study design can only establish
associations and not causality. Second, we assessed

the chloride load from all intravenous sources, but Descargar PDF
were unable to assess the chloride load from enteral

sources. Third, these results could be subject to a
selection bias due to the types of patients admitted to
a large urban pediatric hospital. Fourth, the SARS-
CoV-2 pandemic impacted our hospital starting in
March 2020 and limited the ability to compare a
larger number of patients and likely limited the
power to detect possible differences between the
study periods. Fifth, though the only major change
that occurred in the PICU during the study period
was the increased use of balanced fluids, other
unmeasured changes may have influenced the
outcomes. Sixth, due to the concurrent timing of the
AKI and electrolyte abnormalities, it is impossible to
assess the directionality of effect. Last, patients may
have received fluids of potentially large volumes prior
to coming to the PICU. The composition of fluids
prior to admission was not calculated and may have
influenced the outcomes. Anecdotally, the most used
fluid in other parts of the hospital was and remains
saline.
Conclusions
Following a practice change in a PICU from the use of

saline to the use of balanced fluids as standard care
for both maintenance fluids and resuscitation, there
were no significant differences in clinical outcomes
including day 3 AKI and mortality. However, the
intervention was associated with a significant change
in the profile of electrolyte abnormalities. The
balanced fluid time-period was associated with

significantly lower rates of hyperkalemia and Descargar PDF
hyperchloremia, but with higher rates of hypokalemia

and hypochloremia. Both hyper- and hypochloremia
were independently associated with increased rates of
day 3 AKI, decreased ventilator-free days after
adjustment for confounders. Hyperchloremia was
also independently associated with higher in-hospital
mortality. The direct impact of the use of balanced
fluids on the profiles of electrolyte abnormalities and
its association with outcomes in critically ill children
requires further evaluation.
Availability of supporting data
The datasets used and/or analyzed during the current

study are available from the corresponding author on
reasonable request.
Abbreviations
AKI:
Acute kidney injury
PICU:
Pediatric intensive care unit
EHR:
Electronic health record
GFR:
Glomerular filtration rate
OR:
Odds ratio
Descargar PDF
VFD:
Ventilator-free days
RRT:
Renal replacement therapy
PRISM:
Pediatric risk of mortality
References
1. Lee JY, Hong TH, Lee KW, Jung MJ, Lee JG, Lee
SH. Hyperchloremia is associated with 30-day
mortality in major trauma patients: a
retrospective observational study. Scand J Trauma
Resusc Emerg Med. 2016;24(1):117.
2. Zhang Z, Xu X, Fan H, Li D, Deng H. Higher

serum chloride concentrations are associated with
acute kidney injury in unselected critically ill
patients. BMC Nephrol. 2013;14:235.
3. Toyonaga Y, Kikura M. Hyperchloremic acidosis

is associated with acute kidney injury after
abdominal surgery. Nephrology (Carlton).
2017;22(9):720–7.
4. Suetrong B, Pisitsak C, Boyd JH, Russell JA,

Walley KR. Hyperchloremia and moderate
increase in serum chloride are associated with
acute kidney injury in severe sepsis and septic

shock patients. Crit Care. 2016;20(1):315. Descargar PDF
5. Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, Manllo J,

Adams-Huet B, Yee J, Yessayan L. Group
AKIiCIS: association of hyperchloremia with
hospital mortality in critically ill septic patients.
Crit Care Med. 2015;43(9):1938–44.
6. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld

JM, Wang L, Byrne DW, Stollings JL, Kumar AB,
Hughes CG, Hernandez A, et al. Balanced
crystalloids versus saline in critically ill adults. N
Engl J Med. 2018;378(9):829–39.
7. Barhight MF, Lusk J, Brinton J, Stidham T,

Soranno DE, Faubel S, Goebel J, Mourani PM,
Gist KM. Hyperchloremia is independently
associated with mortality in critically ill children
who ultimately require continuous renal
replacement therapy. Pediatr Nephrol.
2018;33:1079.
8. Barhight MF, Brinton J, Stidham T, Soranno DE,

Faubel S, Griffin BR, Goebel J, Mourani PM, Gist
KM. Increase in chloride from baseline is
independently associated with mortality in
critically ill children. Intensive Care Med.
2018;44(12):2183–91.
9. Kellum JA. Fluid resuscitation and
hyperchloremic acidosis in experimental sepsis:

improved short-term survival and acid-base Descargar PDF
balance with Hextend compared with saline. Crit

Care Med. 2002;30(2):300–5.
10. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by

plasma chloride. J Clin Investig.
1983;71(3):726–35.
11. Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A

randomized, controlled, double-blind crossover
study on the effects of 2-L infusions of 0.9%
saline and plasma-lyte® 148 on renal blood flow
velocity and renal cortical tissue perfusion in
healthy volunteers. Ann Surg. 2012;256(1):18–
24.
12. Stenson EK, Cvijanovich NZ, Anas N, Allen GL,

Thomas NJ, Bigham MT, Weiss SL, Fitzgerald
JC, Checchia PA, Meyer K, et al. Hyperchloremia
is associated with complicated course and
mortality in pediatric patients with septic shock.
Pediatr Crit Care Med. 2018;19(2):155–60.
13. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, Goldstein

SL, Investigators A. Epidemiology of acute
kidney injury in critically ill children and young
adults. N Engl J Med. 2016;376(1):11–20.
14. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM,

Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG,
Gomersall CD, Govil D, et al. Epidemiology of

acute kidney injury in critically ill patients: the Descargar PDF
multinational AKI-EPI study. Intensive Care

Med. 2015;41(8):1411–23.
15. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD,

Flori HR, Inwald DP, Nadel S, Schlapbach LJ,
Tasker RC, Argent AC, et al. Executive summary:
surviving sepsis campaign international
guidelines for the management of septic shock
and sepsis-associated organ dysfunction in
children. Intensive Care Med. 2020;46(Suppl
1):1–9.
16. Kahn MG, Callahan TJ, Barnard J, Bauck AE,

Brown J, Davidson BN, Estiri H, Goerg C, Holve
E, Johnson SG, et al. A harmonized data quality
assessment terminology and framework for the
secondary use of electronic health record data.
EGEMS (Wash DC). 2016;4(1):1244.
17. Pollack MM, Patel KM, Ruttimann UE. PRISM

III: an updated Pediatric Risk of Mortality score.
Crit Care Med. 1996;24(5):743–52.
18. Feudtner C, Feinstein JA, Zhong W, Hall M, Dai

D. Pediatric complex chronic conditions
classification system version 2: updated for ICD-
10 and complex medical technology dependence
and transplantation. BMC Pediatr. 2014;14:199.
19. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for

acute kidney injury. Nephron Clin Pract. Descargar PDF
2012;120(4):c179-184.
20. Hessey E, Ali R, Dorais M, Morissette G, Pizzi

M, Rink N, Jouvet P, Lacroix J, Phan V,
Zappitelli M. Evaluation of height-dependent
and height-independent methods of estimating
baseline serum creatinine in critically ill
children. Pediatr Nephrol. 2017;32(10):1953–
62.
21. Hoste L, Dubourg L, Selistre L, De Souza VC,

Ranchin B, Hadj-Aissa A, Cochat P, Martens F,
Pottel H. A new equation to estimate the
glomerular filtration rate in children,
adolescents and young adults. Nephrol Dial
Transplant. 2014;29(5):1082–91.
22. Zou G. A modified poisson regression approach

to prospective studies with binary data. Am J
Epidemiol. 2004;159(7):702–6.
23. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S,

Mackle D, McArthur C, McGuinness S,
Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, et al. Effect
of a Buffered crystalloid solution vs saline on
acute kidney injury among patients in the
intensive care unit: The SPLIT randomized
clinical trial. JAMA. 2015;314(16):1701–10.
24. Maheshwari K, Turan A, Makarova N, Ma C, Esa

WAS, Ruetzler K, Barsoum S, Kuhel AG, Ritchey Descargar PDF
MR, Higuera-Rueda C, et al. Saline versus

lactated Ringer’s solution: the saline or lactated
Ringer’s (SOLAR) trial. Anesthesiology.
2020;132(4):614–24.
25. de Vasconcellos K, Skinner DL.

Hyperchloraemia is associated with acute kidney
injury and mortality in the critically ill: a
retrospective observational study in a
multidisciplinary intensive care unit. J Crit Care.
2018;45:45–51.
26. Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, Manllo J,

Adams-Huet B, Yee J, Yessayan L. Acute kidney
injury in critical illness study G: Association of
Hyperchloremia with hospital mortality in
critically ill septic patients. Crit Care Med.
2015;43(9):1938–44.
Acknowledgements
Not applicable.
Funding
No financial support was used for this study.
Author information
Authors and Affiliations
Division of Critical Care, Ann & Robert H.

Lurie Children’s Hospital of Chicago, 225 E. Descargar PDF
Chicago Ave., Chicago, IL, 60611, USA

Matthew F. Barhight, Jessica Christiano & L. Nelson
Sanchez-Pinto
Department of Pediatrics, Northwestern
University Feinberg School of Medicine,
Chicago, IL, USA
Matthew F. Barhight, Jessica Christiano & L. Nelson
Sanchez-Pinto
Division of Nephrology, Children’s Hospital of
Richmond, Richmond, VA, USA
Delphine Nelson
Department of Pharmacy, Ann & Robert H.
Lurie Children’s Hospital of Chicago, Chicago,
IL, USA
Thomas Moran
Contributions
The authors did the following contributions: MFB
performed study design, analysis, first draft and
review of the manuscript. DN/TM/JC contributed to
study design and review of the manuscript. LNS was
involved in study design, analysis, and review of the
manuscript. All authors read and approved the final
manuscript.
Corresponding author
Correspondence to
Matthew F. Barhight.
Ethics declarations
Ethical approval and consent to participate
The Institutional Review Board at Ann & Robert H.

Lurie Children’s Hospital approved the study with a Descargar PDF
waiver of informed consent.
Consent for publication

Not applicable.
Competing interests
The authors declare that they have no competing
interests.
Additional information
Publisher's Note
Springer Nature remains neutral with regard to
jurisdictional claims in published maps and
institutional affiliations.
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(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0
/) applies to the data made available in this article,
unless otherwise stated in a credit line to the data.
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Barhight, M.F., Nelson, D., Moran, T. et al. Association
between the use of balanced fluids and outcomes in
critically ill children: a before and after study.
Crit Care 25,
266 (2021). https://doi.org/10.1186/s13054-021-03705-3
Received Accepted Published

23 March 2021 24 July 2021 29 July 2021
DOI
https://doi.org/10.1186/s13054-021-03705-3
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16/7/22, 14:43 Association between the use of balanced fluids and outcomes in critically ill children: a before and

before and after study | Critical Care | Full Text

Explorar revistas Ser publicado Acerca de BMC Acceso

Investigar Acceso abierto Publicado:29 julio 2021

Asociación entre el uso de líquidos

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La administración de cargas más altas de cloruro e

últimos años, todavía no se usan con tanta frecuencia

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La LRA ocurre comúnmente en niños gravemente

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En este estudio, buscamos evaluar los perfiles de

Diseño del estudio y población

cristaloide balanceada comercialmente disponible

estándar se convirtió en Lactated Ringers con o sin

administrado dividido por el peso de ingreso en la

etiqueta clínica registrada en el EHR, una sola

La LRA se definió utilizando los criterios de

La hipocloremia se definió como un nivel medio de

cloruro > 109 mmol/L. La hiponatremia se definió

normonatremia se definió como un nivel medio de

La carga total de cloruro se definió como el mmol de

fluido de las fuentes de mantenimiento y reanimación

fluidos hipoclorémicos (< 98 mmol/L),

dicotomía del período de tiempo como los estratos de

subpoblaciones de aquellos pacientes con una

Se realizaron análisis post hoc en función de las

Realizamos un análisis de series de tiempo

de rangos de Wilcoxon y las pruebas de Kruskal-

mediante la prueba de chi-cuadrado. Después de una

Para evaluar la asociación del tiempo de intervención

Se repitieron los análisis de regresión descritos

carga de cloruro (mmol/kg) durante los primeros 3

subpoblaciones (puntuación PRISM ≥ 10 y por

Realizamos un análisis de series de tiempo

Se incluyeron en el estudio un total de 2863

cloruro de los fluidos de reanimación y

posterior a la intervención recibieron un uso más

Tabla 1 Características demográficas,

La cohorte total tuvo una tasa total de LRA en el día 3

períodos de tiempo. Hubo estadías más prolongadas

posterior a la intervención. En los análisis

Tabla 2 Resultados clínicos y perfiles de

En los análisis de sensibilidad, no hubo

1,1–3,6) y un aumento de la LOS en el hospital (1,6

ingreso se asoció con un aumento de la LRA en el día

Archivo adicional 1 : la Tabla complementaria 4

Archivo adicional 1 : Tabla complementaria 5 resume

los análisis post hoc de las anomalías electrolíticas, se

intervención tenía un riesgo ajustado más bajo tanto

Tabla 3 Mediana diaria de electrolitos

Table 4 summarizes the association of the stratified

hyperkalemia was associated with AKI, mortality, or

Table 4 Association between chloride

We performed an interrupted time-series analysis for

In this before and after study, we evaluated the

and chloride loads, there were no significant

between the study time-periods, including AKI, in-

We also evaluated the clinical outcomes stratified by

Several randomized control trials of balanced fluids

pacientes ingresados en la UCIP en un gran hospital