CASOS CLÍNICOS

Disnea persistente en varón de 60 años

tras infección aguda por SARS-CoV-2
M.M. Martín Lloréns*, J. Navarro López, B. Calvo Llorente, y M. Novella Mena
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 60 años, exfumador desde hace más de 20 años, sin otros há-
bitos tóxicos ni otros antecedentes de interés.
En septiembre de 2020 presenta una clínica de tos seca, acompañada de
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
una disnea de moderados-grandes esfuerzos de nueva aparición, junto con
anosmia y ageusia. El paciente es diagnosticado de infección aguda por ¿Qué pruebas
SARS-CoV-2 el 08/09/2020 mediante PCR en exudado nasofaríngeo, re- complementarias
comendando aislamiento domiciliario durante 10 días y manteniendo un se- estarían indicadas?
guimiento telefónico.
A finales de octubre es remitido a la consulta de medicina interna por tos ¿Cuál sería la sospecha
seca y disnea persistentes, 8 semanas después del diagnóstico de infección diagnóstica actual y el
por SARS-CoV-2. No presentaba fiebre, dolor torácico, ortopnea, palpita- diagnóstico diferencial?
ciones, edemas ni ninguna otra sintomatología en la anamnesis por órganos
y aparatos. ¿Cuál fue el
En la exploración física tenía un índice de masa corporal (IMC) de 37,8 kg/m2. procedimiento
Se encontraba afebril, eupneico en reposo, con una SatO2 basal del 97%, diagnóstico de certeza?
una frecuencia cardíaca (FC) de 94 lpm y una tensión arterial (TA) de
125/75 mm Hg. No se observó ingurgitación yugular y la auscultación car- ¿Cuál sería el
diopulmonar era normal. La exploración abdominal no presentaba datos planteamiento
patológicos y en los miembros inferiores (MMII) no se apreciaron edemas terapéutico?
ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). El caso completo se publica íntegramente
Se le hizo caminar a paso ligero aproximadamente 200 m, presentando disnea en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
grado 7-8 en la escala de Borg y una SatO2 del 88%, con una FC de 116 lpm.
Aportaba una analítica básica que incluía velocidad de sedimentación glo-
bular (VSG), proteína C reactiva (RCP), ferritina, creatina-quinasa (CK) y
tirotropina (TSH) con valores normales salvo un dímero D de 1,1 mg/l
(normal inferior a 0,5 mg/l).
Se realizó una radiografía de tórax, en la que presentaba un discreto aumen-
to de la trama broncovascular en la base pulmonar izquierda, sin evidencia
de infiltrados parenquimatosos. El electrocardiograma (ECG) se encontra-
ba en ritmo sinusal con intervalos y eje dentro de límites normales y sin
alteraciones de la repolarización.

*Correspondencia
Correo electrónico: mmllorens@salud.madrid.org

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 DISNEA PERSISTENTE EN VARÓN DE 60 AÑOS TRAS INFECCIÓN AGUDA POR SARS-COV-2
¿Cómo evaluaría la disnea
en este paciente?
La persistencia de disnea, pasada la fase aguda de la
COVID-19, es frecuente, oscilando según las series entre el
10%-71%1. Debemos indagar en la presencia de síntomas y
signos cardiopulmonares.
¿Cómo valoraría el aumento
de dímero D? ¿Qué otras causas,
además de la tromboembólica,
pueden alterar el dímero D?
En este paciente, llama la atención la presencia de un dímero
D discretamente elevado, junto con desaturación tras esfuer-
zo moderado. El dímero D tiene una sensibilidad para el
diagnóstico de enfermedad tromboembólica del 98%-100%,
pero una especificidad del 35%-39%2. También puede au-
mentar en otras patologías como cirugía reciente, infarto de
miocardio, fibrilación auricular, infección o sepsis, cáncer,
enfermedad sistémica concurrente, toma de anticoagulantes
orales, embarazo, hemorragia en curso, insuficiencia renal,
isquemia arterial periférica e ictus de origen isquémico. Exis-
ten también causas de laboratorio que pueden alterar los va-
lores de dímero D, como son la presencia de autoanticuer-
pos, suero hemolizado e hiperbilirrubinemia. Por otro lado,
se recomienda ajustar los valores de dímero D en personas
mayores de 50 años según la fórmula: edad × 10 ng/ml2.
¿Cuál es su diagnóstico de
presunción? ¿Qué otras pruebas
diagnósticas solicitaría para
confirmar su diagnóstico?
En nuestro caso, se realizó en consulta un eco-Doppler de
MMII, en el que no se apreciaron signos de TVP, y un eco-
cardiograma en el que no se observaron signos de cardiopa-
tía estructural ni de hipertensión pulmonar que justificasen
la disnea. Ante la sospecha de una posible complicación
tromboembólica y/o afectación intersticial residual, se solici-
tó una angio-tomografía computadorizada (TC) de tórax que
descartó un tromboembolismo pulmonar, apreciándose úni-
camente una muy sutil afectación intersticial en ambas bases
pulmonares. El dímero D fue descendiendo hasta su norma-
lización a lo largo del seguimiento.
¿Estaría indicado solicitar pruebas
de función respiratoria? ¿Cómo
debemos interpretarlas y qué
patrones ventilatorios podemos
establecer en una espirometría?
Se realizaron asimismo pruebas de función respiratoria con
los siguientes resultados:
TABLA 1
Patrones de insuficiencia ventilatoria en la espirometría
Obstructivo Restrictivo
FVC Normal o ligeramente disminuida Disminuida
FEV1 Disminuido Normal o ligeramente
disminuido
FEV1/FVC < 70% > 85%
FEF 25%-75% Disminuido Normal o ligeramente
disminuido
FEVI: volumen espiratorio máximo espirado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.
1. Espirometría: capacidad vital forzada (FVC) 3,06
(71%), volumen espiratorio máximo espirado en el primer
segundo (FEV1) 2,78 (83%), FEV1/FVC 90%.
2. Difusión: DLCOc 84%, DLCOc/VA 105%.
3. Prueba de la marcha de 6 minutos: distancia recorrida:
508 m (distancia teórica: 515 m). Presenta una desaturación
del 96% al 90% durante la prueba.
El paciente aportó una espirometría realizada 6 meses
antes de la infección por SARS-CoV-2 en un reconocimien-
to de empresa, con los siguientes resultados: FVC: 4,10
(88%), FEV1 3,21 (92%), FEV1/FVC 78%.
Los parámetros más utilizados en una espirometría y sus
valores normales son los siguientes: FVC: superior al 80%;
FEV1 mayor de 80%; relación FEV1/FVC 70%-85% y flu-
jo espiratorio máximo entre el 25% y el 75% de la FVC
(FEF 25%-75%) mayor del 60% (tabla 1).
En función de los resultados de estos valores, pode-
mos establecer los siguientes patrones ventilatorios: obs-
tructivo, restrictivo y mixto (mezcla de los dos anteriores)
(tabla 1).
El test de difusión mide la capacidad de difusión de mo-
nóxido de carbono por respiración única. La DLCO puede
disminuir en caso de trastorno vascular pulmonar, enferme-
dad pulmonar intersticial o enfisema.
En cuanto al test de la marcha, la distancia caminada en
6 minutos es un buen índice de la función física. El descenso
de la SatO2 durante el ejercicio de más del 4% (que termina
por debajo del 93%) es desaturación importante y se consi-
dera patológica3,4.
Por tanto, se puede decir que nuestro paciente ha desa-
rrollado un patrón de restricción respiratoria verosímilmen-
te tras la COVID, sin afectación de la difusión de CO, con
una desaturación significativa en el test de la marcha.
¿Qué diagnóstico diferencial
debemos hacer ante un patrón
respiratorio restrictivo?
Las principales causas de alteración ventilatoria restrictiva
podemos dividirlas en 3 grupos3:
1. Enfermedad pulmonar intrínseca como son la enfer-
medad intersticial pulmonar y, a nivel alveolar, la neumonitis
aguda.
Medicine. 2022;13(55):3266e1-e4 e2
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VII)

Esclerosis múltiple
Ictus
Malformación de Arnold-Chiari

Tetraplejia
Esclerosis lateral amiotrófica
Poliomielitis
Atrofia muscular espinal
Siringomielia
Nervio
Síndrome de Guillain-Barré frénico
Compresión tumoral
Neuropatía neurálgica
Polineuropatía
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth idiopática

Hiperinsuflación (EPOC, asma)

Miastenia grave
Síndrome de Lambert-Eaton
Botulismo
Organofosforados
Fármacos

Distrofias musculares
Miositis (infecciosa, inflamatoria, metabólica)
Deficiencia de maltasa ácida Diafragma
Glucocorticoides
Atrofia por desuso

Fig. 1. Causas de disfunción diafragmática dependiendo del nivel de afectación. Tomada y traducida de McCool FD, et al.5.

2. Trastornos extrínsecos como son los trastornos de la
pared torácica y los trastornos de la pleura.
3. Los trastornos neuromusculares.
En este paciente no se apreciaba ninguna anomalía en la
caja torácica en la exploración física y teníamos pruebas de
imagen en las que no se apreciaron alteraciones a nivel alveo-
lar o pleural, ni tampoco alteraciones de la pared torácica.
Únicamente se apreció una muy sutil afectación intersticial,
a priori poco extensa para justificar los resultados de las
pruebas funcionales, por lo que parece necesario tratar de
excluir otras posibles causas como son los trastornos neuro-
musculares.
El diafragma es el principal músculo respiratorio. Separa
la cavidad torácica de la abdominal. Está inervado por el ner-
vio frénico que surge de las raíces nerviosas C3-C5. La dis-
función diafragmática está asociada a síntomas respiratorios
como disnea, ortopnea e intolerancia al ejercicio, y esta se
puede producir por una afectación a distintos niveles (fig. 1)5.
La parálisis unilateral puede compensarse por otros múscu-
los respiratorios secundarios como los intercostales, escale-
nos y el esternocleidomastoideo, por lo que no siempre se
produce sintomatología en reposo, manifestándose única-
mente como intolerancia al esfuerzo. Cualquier patología
que afecte a cualquiera de los niveles anteriormente descritos
puede producir una alteración funcional respiratoria de ca-
rácter neuromuscular6.
El diagnóstico de disfunción diafragmática se basa en
pruebas de imagen estáticas y dinámicas que incluyen radio-
grafía, fluoroscopia y ecografía. En la radiografía podemos
ver una elevación del hemidiafragma disfuncionante. Tiene
una sensibilidad y una especificidad en torno al 90% y 44%,
respectivamente5.
La fluoroscopia visualiza el diafragma de manera conti-
nua a lo largo del ciclo respiratorio. Durante años, ha sido
el gold standard para el diagnóstico de la parálisis diafragmá-
tica. No obstante, en los últimos años ha sido reemplazada
por la ecografía diafragmática, que se ha convertido en la
técnica de elección para el estudio de los movimientos dia-
fragmáticos, dado que no implica exposición radiológica.
La sensibilidad y la especificidad de la ecografía para el
diagnóstico de disfunción diafragmática es del 93% y 100%,
respectivamente6,7.
Otra prueba diagnóstica consiste en medir las presiones
esofágica y gástrica para calcular la presión intradiafragmáti-
ca, si bien se trata de una prueba invasiva, por lo que es me-
nos utilizada6.
En nuestro caso, se realizó una ecografía diafragmática en
la que se observó una excursión diafragmática derecha (des-
plazamiento del diafragma entre la inspiración y la espira-

e3 Medicine. 2022;13(55):3266e1-e4
 DISNEA PERSISTENTE EN VARÓN DE 60 AÑOS TRAS INFECCIÓN AGUDA POR SARS-COV-2
ción) severamente disminuida, lo que indujo a pensar en una
disfunción de dicho hemidiafragma.
Se realizó un electromiograma (EMG) del nervio fréni-
co derecho que mostró una neuropatía severa del mismo.
En la TC de tórax realizada previamente no se veía ninguna
lesión a nivel torácico que pudiera estar afectando al nervio
frénico. Asimismo, se realizó una resonancia magnética
(RM) craneal, en la que no se observaron hallazgos patoló-
gicos.
Por tanto, la alteración ventilatoria restrictiva de nuestro
paciente se relaciona con una disfunción de hemidiafragma
derecho, secundaria a una neuropatía severa del nervio fréni-
co ipsilateral, verosímilmente en relación con una infección
por el SARS-CoV-2. Se han descrito múltiples formas de
neuropatía periférica tras la COVID-198, con casos excep-
cionales de afectación frénica, a veces junto con plexopatía
braquial9. Se postula el posible papel neurotóxico directo del
virus, o tal vez un mecanismo autoinmune8.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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