Sra.

Cathy Karassellos
Psicólogo clínico titulado
Ciudad del Cabo, Sudáfrica

La supervisión del trabajo de adicción difiere debido a

diferencias clave en la naturaleza del trabajo de adicción. El
artículo describe estas diferencias y sugiere áreas de enfoque
para la supervisión.

La supervisión del trabajo de adicción es diferente porque el trabajo de adicción es

diferente. Durante mis tres décadas de trabajo y supervisión de adicciones en

entornos clínicos y docentes, he observado una y otra vez que el tratamiento de

las adicciones difiere en varias formas clave de muchas otras áreas del trabajo

terapéutico.

Considere la confidencialidad, innata al contrato de terapia, por ejemplo. No

podemos, en el mejor interés del cliente adicto, ofrecer el mismo amplio acuerdo

de confidencialidad que normalmente garantizaríamos a nuestros clientes. El

cuadro clínico de la adicción incluye comportamientos como el secreto, la mentira y

la manipulación. Estos comportamientos aceleran la progresión de la adicción. Los

que trabajan sobre el terreno saben muy bien que "la adicción se genera en

secreto". Por lo tanto, es contraproducente aceptar ocultar información a la familia

del cliente y a otras personas importantes. Necesitan estar aliados e informados,

evitando así “brechas” en el proceso de tratamiento.

Permítanme enfatizar desde el principio, a la luz de los comportamientos negativos

enumerados anteriormente, que los adictos no son personas “malas”. Los adictos

son en su mayoría buenas personas que luchan por controlar una enfermedad

crónica. A diferencia de otras enfermedades crónicas como la diabetes, la adicción

activa conduce a comportamientos que evocan respuestas muy negativas de los

demás. La adicción, por tanto, está vinculada al estigma y al juicio. Sin embargo,

cuando los adictos han establecido una recuperación funcional, a menudo viven

vidas mucho más reflexivas y honestas que el no adicto promedio.

Las diferencias en la naturaleza del trabajo de adicciones hablan de los requisitos

de los supervisados en este campo especializado. Ayudar a los supervisados a

reconocer y manejar los desafíos particulares de las adicciones los capacitará para

trabajar de manera más efectiva (¡y feliz!). La supervisión debe ser multifacética,

incluida la reflexión sobre los aspectos emotivos y la orientación

práctica. Centrémonos en las dos áreas centrales de la alianza terapéutica y la

gestión de casos.

La Alianza Terapéutica

Creo que la función principal esencial de la supervisión es ayudar a los

supervisados a tomar conciencia de lo que está ocurriendo en la relación entre

ellos y su cliente. El conocimiento de la transferencia del cliente y de su propia

contratransferencia es una herramienta esencial y valiosa en el proceso de la

terapia. Pero si no se reconocen, estas fuerzas operan inconscientemente,

amenazando la alianza terapéutica y, sin duda, la motivación del supervisado para

permanecer en el campo de las adicciones.

Algunos aspectos del trabajo de adicciones que impactan particularmente en

la alianza terapéutica incluyen la experiencia personal de

adicciones; confiar; y la ambivalencia del cliente.

La experiencia personal de la adicción de otra persona es extremadamente

común. En promedio, 17 personas alrededor de cada adicto se verán afectadas

negativamente por su comportamiento *. Esto significa que es muy probable que la

persona supervisada se haya visto afectada de alguna manera por un adicto en su

* vida personal, ya sea un familiar, un colega de trabajo o un amigo. Esto puede

conducir a una contratransferencia negativa al encontrarse con un adicto

profesionalmente. Por ejemplo, el tío de la supervisada causó innumerables

problemas en el hogar durante su infancia debido a su abuso de drogas. Se

encuentra con un cliente que muestra comportamientos similares hacia su

familia. Ella lucha por sentirse empática. También se siente intimidada, volviendo a

experimentar algo del miedo que sentía cuando era niña.

El supervisor debe permanecer extremadamente alerta a lo que oye que está sucediendo en la
alianza terapéutica. Es imperativo analizar la experiencia y las actitudes del supervisado hacia
la adicción. Proporcionar un espacio para la honestidad sobre la contratransferencia tanto
negativa como positiva es liberador. Un supervisado puede, por ejemplo, sentir que no está
siendo profesional si tiene una reacción negativa hacia un cliente. O puede que no sea
consciente de su comportamiento habilitador con un cliente que le agrada especialmente. Tanto
la contratransferencia negativa como la positiva pueden ser igualmente problemáticas si no se
reconocen. La supervisada debe estar segura de que estas reacciones complicadas hacia sus
clientes son normales y que la única contratransferencia “mala” es la que no se
reconoce. Algunas preguntas para ayudar al supervisado a explorar sus sentimientos incluyen:
“¿El cliente le recuerda a alguien?”; “¿Cómo te sientes justo antes de su sesión?”; “¿Se siente
aliviado o decepcionado cuando cancela?”; "¿Te encuentras pensando o preocupándote por él
entre sesiones?"

Confiar es algo que normalmente podemos esperar sentir cuando trabajamos con

nuestros clientes: confiar en que serán sinceros sobre su historia, síntomas,

preocupaciones y desafíos. ¿Por qué no querrían que tuviéramos toda la

información relevante sobre sus vidas, para que podamos ayudarles mejor? Con el

trabajo contra la adicción, esta es una suposición que no podemos hacer. Es más

probable que descubramos que la negación y la deshonestidad se manifestarán

hasta cierto punto. Para el supervisado es un desafío aprender a trabajar sin la

cómoda base de confianza en la honestidad de su cliente. Por ejemplo, un cliente

informa durante una sesión que ha estado en abstinencia desde que comenzó la

terapia, incluso dando ejemplos de cómo aplicó las estrategias de prevención de

recaídas sugeridas. Una prueba de drogas sorpresa realizada después de la

sesión resulta positiva para las drogas. El supervisado se siente

consternado. Tiene la sensación de que el cliente la ha "puesto en ridículo". Ella

siente que debería haber sabido que él no estaba siendo sincero.

El supervisor debe asegurarle al supervisado que los mecanismos de defensa como la negación
y la minimización son comunes en las adicciones, ya que el cliente está protegiendo su
drogadicción. Es probable que sea bastante hábil para convencer a los demás. El supervisor
puede ayudar a la supervisada a procesar los sentimientos que pueda experimentar acerca de
que le mientan o manipulen, sentimientos que pueden verse exacerbados por su experiencia
personal pasada de confianza rota. El supervisado requiere orientación práctica para identificar
qué diferentes límites deben establecerse en el trabajo de adicción. Estos límites serán
beneficiosos en lugar de restrictivos, tanto para el supervisor como, en última instancia, para el
cliente. Algunos ejemplos son agregar pruebas frecuentes de drogas, información colateral
regular de otras personas importantes y sesiones de participación familiar al protocolo de
tratamiento.

Ambivalencia está presente invariablemente en el trabajo de adicción. Los

adictos, sin importar cuán motivados parezcan, y ya sean autoreferidos o forzados

a recibir tratamiento, tienen sentimientos encontrados acerca de cambiar su

comportamiento. ¿Por qué es esto? Por un lado, ha habido consecuencias

negativas, incluso caos o casi la muerte, que los han llevado a recibir

tratamiento. Por otro lado, su droga ha sido su mejor amiga, amante, mecanismo

de afrontamiento y prioridad durante tanto tiempo. Puede ser aterrador para el

adicto considerar la vida sin drogas. Esta ambivalencia puede ser confusa y

frustrante para el supervisado, ¡como tratar a 2 personas distintas en el mismo

cuerpo! Por ejemplo, un cliente alcohólico dedica una sesión a comprender su falta

de control sobre la bebida y la imprevisibilidad y la confusión que causa la bebida

en su vida. Afirma enfáticamente que sabe que no puede arriesgarse a tomar una

copa de nuevo. El supervisado se siente entusiasmado y eficaz con este

progreso. Entonces es decepcionante y desalentador cuando la esposa del cliente

llama al día siguiente para decir que recayó la noche anterior y causó un accidente

automovilístico.

El papel del supervisor en términos de ambivalencia es importante para normalizar esta

aparente "división" dentro del cliente adicto. Es un alivio para el supervisado saber que cuando
se manifiesta la ambivalencia, esto es parte del proceso del cliente hacia el cambio y no una
indicación de que sea ineficaz. La asistencia práctica con respecto al desarrollo de habilidades
es una responsabilidad adicional de supervisión. Aprender a trabajar de manera creativa con la
ambivalencia, por ejemplo, a través de técnicas de entrevista motivacional, permitirá al
supervisado utilizar la ambivalencia de forma terapéutica y aumentará la disposición del cliente
para cambiar.

Gestión de casos

Si bien la reflexión sobre la alianza terapéutica habla del "cómo" del trabajo de la

adicción, los supervisados también necesitan ayuda con el "qué" del tratamiento: el

manejo del caso. Teniendo en cuenta la naturaleza de la adicción, se debe animar

a los supervisados a reconsiderar sus enfoques terapéuticos "probados y

comprobados". Lo que normalmente funciona bien para los clientes puede ser inútil

o incluso regresivo para los clientes adictos.

Algunas áreas de especial preocupación en el manejo de casos de adicción

incluyen los riesgos asociados con las drogas; las drogas mismas; y la familia.
Los riesgos de daño severo o muerte están siempre presentes dentro de la

naturaleza de una adicción. Un adicto puede deprimirse y suicidarse debido a su

situación. Pero incluso un adicto no suicida puede morir de una sobredosis; ser

violada visitando a un comerciante de drogas; o meterse en una pelea o un

accidente cuando está intoxicado. El supervisado puede sentirse impotente y

asustado al observar estos riesgos que se ciernen sobre el cliente. Ella puede

experimentar un trauma indirecto con respecto a los eventos que informa el cliente.

El supervisorNo se puede subestimar el apoyo y la comprensión en esta área. Todos los

terapeutas tienen un cliente en riesgo de vez en cuando, pero llevar la conciencia siempre
presente de los peligros potenciales a la mayoría de sus clientes en el trabajo de adicción puede
ser aterrador para el supervisado. Las responsabilidades prácticas de supervisión incluyen
asegurarse de que el supervisado no pase por alto los riesgos, lleve a cabo evaluaciones de
riesgo adecuadas, siga protocolos éticos para divulgar información cuando sea necesario,
contratos para la gestión de riesgos, por ejemplo, un contrato de prevención del suicidio,
mantenga notas claras de las acciones tomadas y acceda a los recursos adecuados para el
cliente. Dado que la negación, en este caso la negación de los riesgos potenciales, es una
dinámica tan fuerte para un cliente adicto, se puede alentar a la supervisada a ayudar a su
cliente a reflexionar sobre su comportamiento de riesgo.

Los medicamentos son ellos mismos una presencia en el proceso de

terapia. Algunas drogas están legalizadas, como el alcohol y más recientemente la

marihuana, aumentando así la ambivalencia y la negación del cliente. Los médicos

prescriben fácilmente ciertos medicamentos adictivos como las benzodiazepinas y

la codeína; esta sanción médica proporciona al cliente una justificación para

usarlos. El supervisado puede encontrarse tratando de "convencer" al cliente de

que las sustancias legales también pueden ser problemáticas para él. Puede

sentirse fácilmente comprometida e inadecuada por las lagunas en sus

conocimientos. Por ejemplo, carece de información sobre determinadas sustancias

ilegales. Ella no está familiarizada con algunos nombres de jerga para

sustancias. Ella desconoce la aparición de una nueva tendencia a las drogas en la

calle. Ya sean legales o ilegales, todas las drogas pueden presentar al supervisado

dudas y desconcierto.

El supervisor puede ayudar al supervisado a alejarse de estos sentimientos de

insuficiencia. Puede ser muy contundente para ella estar segura de que los adictos
probablemente siempre sabrán más sobre las drogas que ella. Necesita reconocer que su
función es trabajar con la enfermedad de la adicción, que se presenta con la misma dinámica
independientemente de la sustancia utilizada. El supervisor puede ayudar prácticamente con
consejos sobre cómo acceder a información sobre medicamentos.

La familia- La adicción es una enfermedad familiar. Todos los cercanos al adicto

se ven afectados. Todos necesitan ayuda para encontrar la recuperación no solo

para el adicto sino también para ellos mismos. Por supuesto, la familia de cualquier

cliente de terapia puede presentar desafíos para el terapeuta. Sin embargo, es

especialmente probable que los miembros de la familia y otras personas

importantes afectadas por una adicción muestren sentimientos fuertes sobre la

situación. Cuando llegan a la ayuda profesional, por lo general están

experimentando emociones abrumadoras como frustración, impotencia e ira. Las

familias de los adictos tienden a adoptar roles contraproducentes al tratar con el

adicto, como el de salvador o perseguidor. Estos roles están bien intencionados

pero siempre obstaculizan el proceso de tratamiento. El supervisado puede

enfrentar expectativas imposibles y demandas poco realistas de las familias. Por

ejemplo, Los padres de un cliente insisten en que su hijo, que está robando para

mantener su hábito, sea colocado inmediatamente en un centro de rehabilitación

gratuito a largo plazo. No están dispuestos a escuchar acerca de los períodos de

espera por camas limitadas en los recursos comunitarios. Le dicen al terapeuta

que ella será la culpable si arrestan al adicto. La rabia y la desesperación que

sienten por el adicto en su hogar se han dirigido tan fácilmente al supervisado. Ella

encuentra esto alarmante y debilitante.

En primer lugar, la supervisora juega un papel importante en contener y procesar los

sentimientos de la supervisada sobre las familias desafiantes que encuentra con regularidad en
el trabajo de adicciones. Ser capaz de reconocer y contextualizar las emociones y los roles que
se están desarrollando puede ser muy liberador para ella. El supervisado también puede
beneficiarse de una orientación práctica. Es útil para ella identificar los límites apropiados que
puede establecer para las familias. También es valioso para ella tomar conciencia de cómo
involucrar productivamente a las familias en el proceso de tratamiento. Los recursos en los que
puede involucrar a las familias incluyen programas de educación sobre adicciones; sesiones
conjuntas familiares regulares y grupos de apoyo familiar.

En conclusión , el trabajo con adicciones puede resultar aterrador. La supervisión

ilustrada es indispensable y puede permitir que el supervisado disfrute del trabajo

de adicción en lugar de querer evitarlo a toda costa. Las áreas centrales de la

alianza terapéutica y la gestión de casos están íntimamente vinculadas. El

seguimiento y procesamiento de los sentimientos y luchas del supervisado impacta

positivamente en ambos. Es fundamental para esta área de supervisión aceptar y

acomodar las divergencias inherentes al trabajo de adicción.