Varios - El Tratamiento de La Disociacion Relacionada Con El Trauma

EL TRATAMIENTO DE LA DISOCIACIÓN
RELACIONADA CON EL TRAUMA

Un enfoque integrador y práctico*
* Libro ganador del PREMIO PIERRE JANET por su EXCELENCIA COMO

ESCRITO CIENTÍFICO, correspondiente al año 2017 y otorgado por la SOCIEDAD
INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL TRAUMA Y LA DISOCIACIÓN.
KATHY STEELE
SUZETTE BOON
ONNO VAN DER HART
EL TRATAMIENTO DE LA DISOCIACIÓN
RELACIONADA CON EL TRAUMA
Un enfoque integrador y práctico
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Desclée De Brower
Título de la edición original:
TREATING TRAUMA-RELATED DISSOCIATION
A Practical, Integrative Approach
© 2017 Kathy Steele, Suzette Boon, Onno van der Hart,
W. W. Norton & Company, Inc., Nueva York, USA
Traducción: Francisco Campillo Ruiz
© EDITORIAL Desclée De Brouwer, S.A., 2018

Henao, 6 – 48009 Bilbao
www.edesclee.com
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EditorialDesclee
@EdDesclee
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NO TIENE INTENCIÓN DE LUCRO y su objetivo es la difusión del conocimiento
para quienes no cuentan con recursos para comprarla.
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Printed in Spain
ISBN: 978-84-330-3017-7
Depósito Legal: BI-1675-2018
Impresión: Grafo, S.A. - Basauri
5 Recursos para los profesionales de la psicología

que trabajan con las emociones
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5RECURSOS3017
Índice
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Reconocimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Introducción
1. La disociación entendida como una no-percepción. . . . . 29
PARTE I
La relación terapéutica
2. El terapeuta suficientemente bueno . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3. La relación terapéutica: seguridad, amenaza y conflicto. 107
4. Más allá del apego: una relación terapéutica

de colaboración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
PARTE II
Evaluación, formulación del caso y planificación
del tratamiento
5. La evaluación de los trastornos disociativos. . . . . . . . . . . 171
6. Más allá del diagnóstico: evaluación adicional, pronóstico

y formulación del caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
10 EL TRATAMIENTO DE LA DISOCIACIÓN RELACIONADA CON EL TRAUMA
7. La planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
8. Los principios que regirán el tratamiento. . . . . . . . . . . . . 277
9. El tratamiento por fases: visión de conjunto. . . . . . . . . . . 303
PARTE III
Fase 1 del tratamiento, y más allá
10. Trabajar las partes disociativas:
una perspectiva sistémica integradora. . . . . . . . . . . . . . . . 333
11. La resistencia como evitación fóbica:

introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
12. La resistencia como evitación fóbica:

enfoques prácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
13. La dependencia dentro de la terapia:

¿siempre, a veces, nunca?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
14. Trabajar las partes infantiles del paciente. . . . . . . . . . . . . 463
15. Enfoques integradores para tratar la vergüenza. . . . . . . . 485
16. Trabajar las partes enrabietadas y hostiles del paciente. . 527
17. Trabajar las partes del paciente que imitan al agresor. . . 549
18. Resolver las conductas peligrosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
19. Otros problemas específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
PARTE IV
Fase 2 del tratamiento
20. El tratamiento de los recuerdos traumáticos:
visión de conjunto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
21. El tratamiento de los recuerdos traumáticos:

directrices y técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693
ÍNDICE 11
PARTE V
Fase 3 del tratamiento
22. La integración de las partes disociativas dentro del marco
de una personalidad cohesionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
23. La fase 3, y más allá. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Apéndices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
Referencias bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

Prefacio
Este libro nació ya no solo de resultas de las innumerables horas

de tratar a pacientes con trastornos disociativos, sino también del
crisol de las sesiones de supervisión y de asesoramiento especiali-
zado, a las que los terapeutas llevan sus preguntas más urgentes,
sus necesidades y vulnerabilidades. Durante muchos años venimos
escuchando a terapeutas de todo el mundo hacer unas preguntas
similares y batallar con unas dificultades similares, a propósito de
los pacientes disociativos. Además de una visión general del trata-
miento por fases, son esta serie de cuestiones las que hemos tratado
de trasladar a este libro: en qué elemento hay que centrar primera-
mente la atención en una terapia compleja, y cómo hacerlo; cómo
establecer un encuadre que brinde seguridad para los pacientes que
presentan conductas peligrosas, sin necesidad de intervenir direc-
tamente para “salvarles”; cómo trabajar las partes disociativas* de
manera que ello facilite la integración, en lugar de aumentar la di-
sociación; cómo establecer y mantener unos límites útiles; cómo
abordar la dependencia hacia el terapeuta de manera compasiva y
eficaz; cómo ayudar a los pacientes a integrar los recuerdos trau-
máticos; qué hacer con los pacientes que se muestran enfurecidos,
* N. del T.: dissociative en el original inglés, en el sentido de partes disociadas y que

simultáneamente favorecen y mantienen la disociación dentro del seno de una
disociación estructural de la personalidad.
crónicamente avergonzados, evitativos, o incapaces de sentir que

el terapeuta albergue ninguna buena intención; y cómo podemos
comprender y trabajar compasivamente las resistencias. Y lo que
es más importante, nos hemos centrado ya no únicamente en cómo
definir y tratar la disociación, sino en cómo ser y estar con aquellos
pacientes que se viven a sí mismos como si fueran varias personas,
en lugar de como un solo y único individuo.
Hacer versus ser/estar
La mayoría de los terapeutas que solo muy recientemente es-

tán empezando a familiarizarse con el tratamiento de los pacientes
disociativos, buscan técnicas. Cuando nos vemos enfrentados con
la complejidad y con un terreno desconocido, la cosa más natural
del mundo es que tratemos de averiguar qué hacer. Estos terapeu-
tas descubrirán que el tratamiento de pacientes que adolecen de
trastornos disociativos incluye algunas técnicas muy prácticas, que
favorecen la integración gradual del paciente. Pero las formas re-
lacionales de ser/estar con el paciente son la columna vertebral del
tratamiento, y constituyen ellas mismas de por sí unas intervencio-
nes terapéuticas esenciales.
La tarea de todo buen terapeuta consiste en entretejer sin inte-
rrupción una combinación coherente de intervenciones cognitivas,
emocionales y somáticas (cosas que hacer), junto con la experiencia
relacional en el aquí y ahora entre dos seres humanos dentro del
contexto de una psicología bipersonal (formas de ser/estar). De he-
cho, no hay nada más práctico y más integrador que hacer de la re-
lación terapéutica una parte integrante de la labor con unos pacien-
tes que han sido tan maltratados por otras personas. Los hallazgos
de la neurobiología interpersonal apuntan cada vez más a la impor-
tancia central y el poder transformador de las vivencias relacionales
implícitas dentro de la terapia (e.g., Cozolino, 2010; Schore, 2012;
Siegel, 2010b, 2015). La magnitud del efecto de la influencia de la
relación terapéutica es todavía mayor en los pacientes con trastor-
nos disociativos que en muchas otras poblaciones clínicas (Cronin,
PREFACIO 15
Brand & Mattanah, 2014), por lo que los procesos relacionales con
estos pacientes merecen una atención y un cuidado especiales. Pero
a pesar de las recomendaciones de los expertos en el sentido con-
trario, los terapeutas en general suelen infrautilizar la relación en-
tendida como un proceso terapéutico (Brand et al., 2013). En razón
de ello, hemos tratado de incorporar dentro del contexto relacional
fundamental un enfoque práctico e integrador que incluya tantas y
tan variadas técnicas como sea posible, para su aplicación a lo que
con frecuencia suele ser una terapia ardua y compleja.
Cuando nos vemos enfrentados a las urgencias, las crisis y la
confusión, resulta especialmente difícil seguir la sabiduría del pro-
verbio que dice: No hagas nada; quédate ahí sentado. * Las palabras
pueden fallar o ser malinterpretadas en terapia; las intervenciones
pueden ser ineficaces o ser rechazadas sin pensárselo dos veces; las
buenas intenciones se quedarán cortas; y aparecerán problemas que
ninguna acción directiva puede cambiar o arreglar. Las interven-
ciones clínicas se vuelven entonces invisibles, transformándose en
maneras de ser intersubjetivas, inconscientes, implícitas, no verba-
les. En razón de ello, proponemos modificar ligeramente el antiguo
proverbio citado más arriba: No hagas nada; limítate a estar presente.
Estos “diálogos” relacionales son los más difíciles para los terapeu-
tas, a la hora de reconocerlos y de participar en ellos con habilidad.
Pero son de suma importancia. Hemos tratado de incluir algunas
sugerencias para que los terapeutas puedan comunicar lo que no es
posible comunicar con palabras. Esto es esencial para los pacientes
muy traumatizados, quienes la mayor parte del tiempo viven en un
mundo interior opresivo en el que las palabras han perdido su sig-
nificado y el lenguaje no tiene cabida. Con este propósito, también
* N. del T.: Don’t just do something; stand there! en el original inglés, en alusión a
la reformulación antitética y provocadora del conocido cliché: “No te quedes ahí
sentado; ¡haz algo!”, para enfatizar que en ocasiones es preferible la “inacción”,
en el sentido profundo y curativo (como subrayarán repetidamente los autores a
lo largo de todo el libro) del poder de la presencia y de la comunicación implícita:
el ser y estar ahí, sin más. En los tiempos más recientes, la expresión fue utilizada
literalmente en 2007 como título del libro de Marvin Weisbord y Sandra Janoff,
traducido al castellano como Lidere más, controle menos: 8 habilidades de lide-
razgo fuera de lo convencional. Barcelona: Paidós, 2016.
hemos tratado de incluir algunas intervenciones somáticas que se-

rán de utilidad cuando las palabras fracasen o no sean suficientes.
La teoría de los factores comunes aplicada a la psicoterapia su-
giere que los distintos enfoques teóricos específicos desempeñan un
papel general escaso a la hora de determinar si los pacientes mejoran
o no. Los factores comunes que comparten los distintos enfoques y
que sí realizan una contribución importante a la mejoría del paciente
incluyen la colaboración para alcanzar unos objetivos compartidos,
la alianza terapéutica, la empatía del terapeuta, el aprecio y la rea-
firmación, la congruencia y la autenticidad del terapeuta, y demás
factores asociados adicionalmente al terapeuta (Laska, Gurman &
Wampold, 2014; Wampold, 2001). Estos hallazgos no implican que
los terapeutas deban abandonar la teoría y la técnica en el tratamien-
to de los pacientes con trastornos disociativos –ni con ningún otro
trastorno, de hecho. Pensamos que un enfoque organizado y razona-
do a la hora de aplicar un tratamiento –sea cual fuere– es necesario
para que los factores comunes demuestren su efectividad y generen
resultados. Incluso con los enfoques relacionales muy firmes, que in-
cluyen un encuadre terapéutico sólido y unos límites bien definidos,
los terapeutas seguirán necesitando unas técnicas especiales para
trabajar las partes disociativas, cuanto menos con aquellos pacientes
que presentan trastornos disociativos graves. Dichas técnicas serán
esenciales para el tratamiento eficaz de estos pacientes (e.g., Boon,
Steele & Van der Hart, 2011; Brand et al., 2011; Kluft, 1991, 1993a,
1995; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006).
La lección de humildad de tratar a pacientes

con trastornos disociativos
Ofrecemos los contenidos de este libro con una gran dosis de

humildad, sabiendo que ningún profesional tiene él solo todas las
respuestas correctas o las mejores. Aunque los tres autores suma-
mos conjuntamente más de 120 años de experiencia en el ámbito
del tratamiento de pacientes con trastornos disociativos, sin embar-
go somos muy conscientes de las tantísimas cosas que no sabemos,
PREFACIO 17
que no podemos saber, que otros saben y conocen mucho mejor y

más claramente que nosotros; y también de los errores que tan a
menudo cometemos. No obstante, le ofrecemos al lector profesional
lo que sí sabemos y estamos razonablemente seguros de que aumen-
tará sus habilidades a la hora de tratar a pacientes con trastornos
disociativos.
También reconocemos que el tratamiento basado en la evidencia
(derivada de las pruebas y la observación científicas) de pacientes
con trastornos disociativos todavía está en sus comienzos, de ma-
nera que los enfoques que aparecen en este libro se basan principal-
mente en la sabiduría y la experiencia clínicas (una forma legítima
de evidencia), y no en investigaciones controladas aleatorizadas.
Afortunadamente, existe un grupo cada vez mayor de bibliografía
empírica respecto de la efectividad de estos enfoques tradicionales,
descriptivos, a la hora de trabajar con pacientes disociativos (Brand,
Classen, Lanius et al., 2009; Brand & Loewenstein, 2014; Brand,
Loewenstein & Spiegel, 2014; Myrick, Chasson, Lanius, Leventhal &
Brand, 2015). Lo que nosotros –y otras personas– hemos encontrado
provechoso en nuestra práctica clínica está finalmente siendo vali-
dado por la investigación. Pero advertimos a los lectores profesiona-
les de la importancia de que se mantengan al corriente de la investi-
gación actual y de las recomendaciones terapéuticas más recientes.
En algunos sentidos, puede parecer que estamos tratando de
imponer un orden lineal en lo que sería un proceso muy complejo
y enrevesado que se desarrolla en la habitación donde acontece la
terapia. Tal vez seamos culpables de hacer que la labor parezca más
fácil de lo que realmente es. Sin embargo sabemos muy bien, de
resultas de nuestra propia experiencia clínica, que quizás no exista
ninguna otra terapia que cuestione tan profundamente el sentido
que tiene el terapeuta de la propia competencia y capacidad, como
la labor con personas crónicamente traumatizadas. La realidad y la
lección de humildad para todos nosotros que se deriva de ello, es
que la terapia con estos pacientes puede seguir un curso irregular e
incierto, difícil y desconcertante. Nosotros, al igual que otros tera-
peutas, nos sentimos a veces perdidos por unos momentos, sin sa-
ber qué hacer ni cómo ser/estar, cometiendo errores involuntarios,

ignorando indicaciones importantes, atrapados en la transferencia
y en la contratransferencia. Algunas de las lecciones que comparti-
mos con los lectores en este libro cobraron forma ya no únicamente
de resultas de nuestros éxitos, sino también de nuestros fracasos
y nuestros errores. Esperamos que el lector pueda beneficiarse de
nuestros percances, al igual que de nuestros logros. También es-
peramos que el lector sea capaz de aceptar sus propios errores y
aprender de ellos, sabiendo que no se nos exige que seamos per-
fectos para poder hacer esta labor, y que lo mejor sería que todos
los terapeutas acabaran finalmente por deshacerse de la pesada e
inviable (por poco realista) carga de la perfección.
La organización del libro
En este libro analizamos el tratamiento aplicado a aquellos pa-

cientes que demuestran ser aptos para la práctica privada, o para
las clínicas o centros en régimen de día como pacientes externos.
Existe ciertamente un subgrupo de pacientes más gravemente per-
turbados que necesitan ser evaluados con precisión, con objeto de
determinar si lo mejor es tratarlos en encuadres que ofrezcan enfo-
ques de apoyo e intervenciones en crisis, gestión de casos*, y acce-
so rápido a una hospitalización psiquiátrica. Chu (2011) se refiere
a estos pacientes como “crónicamente debilitados”**. Pueden pre-
sentar una comorbilidad asociada a algún trastorno profundo de la
personalidad, y manifestar tendencias suicidas, autolesiones y de-
más conductas de acting-out extremas. Hemos comprobado que en
* N. del T.: case management en el original inglés, en alusión al enfoque directivo

en el que un consejero, coach o trabajador social sanitario, se concentra en las
acciones y conductas sintomáticas en sí mismas, ayudando a tomar decisiones y
a salir adelante en la vida desde la perspectiva del día a día, porque terapeuta y
paciente coinciden en que este último no es capaz de funcionar de forma indepen-
diente.
** N. del T.: disempowered en el original inglés, en el sentido de pacientes pri-
vados crónicamente de autonomía y fortaleza, de la capacidad de satisfacer sus
necesidades, solucionar sus problemas y movilizar los recursos necesarios para
sentir que tienen un control sobre sus propias vidas.
PREFACIO 19
ocasiones los terapeutas se concentran de tal modo en los síntomas

y la presentación tan aparatosa que hacen los pacientes disociativos,
que puede que no distingan de inmediato y sin dificultad entre los
pacientes que son aptos para ser tratados como pacientes externos y
aquellos que no lo son, o entre los que necesitan un enfoque de apoyo
frente a aquellos que a la larga se muestran capaces de tolerar y de
progresar dentro del marco de una psicoterapia profunda. Con este
propósito, le hemos dedicado un espacio dentro de este libro a des-
cribir las características de los pacientes con diferentes necesidades
y pronósticos, con objeto de que el terapeuta pueda tomar decisiones
sabias respecto de a qué paciente se puede tratar mejor dentro de
qué encuadre, y respecto de qué tipo de tratamiento pudiera ser el
más útil. Y como siempre, animamos a los terapeutas a consultar con
otras personas cuando tengan dudas, hábito este que cada uno de los
tres continuamos practicando en nuestra propia labor clínica.
Este libro se divide en seis secciones. En la Introducción, el
primer capítulo hace las veces de una visión de conjunto de los
aspectos neuropsicológicos de la disociación entendida como un
problema de no-percepción, como un trastorno que afecta a la ca-
pacidad de reconocer, comprender y de tomar conciencia por parte
del paciente. La Parte I (capítulos 2 al 4) se centra en la relación
terapéutica y en la persona del terapeuta. La Parte II (capítulos 5 al
9) está dedicada a la evaluación y la planificación, Estos capítulos
analizan la evaluación de los trastornos disociativos; la formulación
del caso; el pronóstico; la planificación del tratamiento; los princi-
pios que rigen el tratamiento de los trastornos disociativos; y una
visión general de las tres fases del tratamiento, cada una de ellas
con una serie de objetivos que le son propios. La Parte III abarca la
fase 1 del tratamiento, desarrollada a lo largo de los capítulos 10 al
18, enfatizando algunas cuestiones específicas y cómo hacer parti-
cipar a las partes disociativas en la labor terapéutica. Los distintos
temas de esta sección incluyen comprender y trabajar la resisten-
cia, que consideramos como una creación conjunta de paciente y
terapeuta; manejar la dependencia dentro de la terapia; y algunos
enfoques integradores para comprender y trabajar la vergüenza cró-
nica. El capítulo 19 incluye diversos temas concretos (seleccionados

de entre los muchos posibles), incluido el ayudar a los pacientes a
abordar sus relaciones interpersonales actuales y la crianza de los
hijos, problemas sexuales, dilemas relacionados con la familia de
origen, abusos continuados; y el manejar las divisiones y los con-
flictos dentro del equipo de tratamiento. La Parte IV (capítulos 20
y 21) se centra en la fase 2 del tratamiento, i.e., trabajar los recuer-
dos traumáticos. La Parte V (capítulos 22 y 23) incluye un análisis
relativo a la labor de integrar las distintas partes disociativas de la
personalidad dentro de un todo coherente, junto con algunas otras
cuestiones asociadas a la fase 3 del tratamiento.
Hemos incluido dos elementos o secciones adicionales dentro
del libro, con la esperanza de que puedan ser de utilidad. El primero
son los “conceptos nucleares” –ideas fundamentales que aparecen
resaltadas con negrita dentro del texto, con objeto de que el lector
pueda verlas a primera vista. Dichos conceptos hacen las veces de
principios guías que permiten orientarse dentro del tratamiento,
además de un resumen de muchas de las ideas más importantes
desarrolladas en cada capítulo. El segundo es una sección encabeza
por el epígrafe “exploraciones adicionales”, que aparece al final de
cada uno de los capítulos y que tiene el propósito de rentabilizar
el hecho de que, por regla general, los terapeutas suelen ser unos
aprendices ávidos y de por vida. Estas secciones finales incluyen
algunas ideas y cuestiones adicionales, ejercicios para practicar
habilidades, y sugerencias para posibles debates con otros colegas
profesionales, sobre la base de los temas tratados en un determina-
do capítulo, todo ello pensado para fomentar una mayor curiosidad
y, en consecuencia, mayores hallazgos y un mayor crecimiento.
Finalmente, somos muy conscientes de que no hemos inclui-
do todos los aspectos relevantes y pertinentes dentro de este libro.
Nuestra esperanza es que hayamos incluido los bastantes y, lo que
es más importante, que hayamos brindado los suficientes principios
guías como para poder ayudar a los terapeutas a encontrar un poco
mejor su camino a través del caos aparente y de las distintas com-
plicaciones.
PREFACIO 21
Unas palabras acerca de la terminología
Tuvimos que batallar un poco para decidir qué terminología

pensábamos utilizar, dado que queríamos que este libro fuera su-
mamente práctico y que incluyera la cantidad justa y razonable de
tecnicismos especializados. Esto nos resultó particularmente difícil
en lo relativo a unos pocos de nuestros propios términos teóricos,
acuñados en otro tiempo por nosotros mismos. El hecho de que los
formuláramos desde un principio se debió a que vimos que reves-
tían una gran utilidad clínica. En otro tiempo utilizamos dos tér-
minos que merecen especialmente una puntualización breve aquí,
dado que en su momento los elegimos sin pensar en utilizarlos en
este libro en particular.
En un intento de definir posibles prototipos de las partes disocia-
tivas de la personalidad, hemos venido utilizando la expresión parte
aparentemente normal de la personalidad (PAN) para describir aque-
llas partes que funcionan principalmente y en primer plano en el día
a día, mediatizadas por los sistemas de acción o sistemas motivacio-
nales de la vida cotidiana, y que evitan los recuerdos traumáticos; y
la expresión parte emocional de la personalidad (PE) para describir
aquellas partes que permanecen fijadas principalmente a los sistemas
motivacionales de defensa frente a los peligros y las amenazas para la
vida, y estancadas en el trauma. Existes algunos pros y algunos con-
tras para utilizar este lenguaje. Por ejemplo, la expresión PAN no re-
coge la cualidad o calidad del funcionamiento dentro del marco de la
vida cotidiana (la normalidad aparente), sino más bien la ausencia de
integración con respecto a otras partes de la personalidad, mantenida
por la fobia de la PAN hacia estas otras partes y a sus correspondien-
tes recuerdos traumáticos asociados. Si bien uno de nosotros (Onno)
permanece apegado a esta expresión, los restantes autores (Kathy y
Suzette) pensamos que el concepto puede ser un poco demasiado
restringido como para transmitir adecuadamente toda la gama de
vivencias de las partes disociativas del paciente que operan en la vida
cotidiana, y que poseen innumerables modalidades de expresión. En
este libro nos referiremos, pues, a la PAN como partes (disociativas)
que funcionan en la vida cotidiana, al margen de su apariencia de

normalidad o de anormalidad.
De forma similar, la expresión PE es de utilidad, dado que des-
cribe las emociones vehementes comunes a las partes estancadas
en el período del trauma y que acompañan a la defensa frente a
la amenaza extrema, ya sea real o percibida subjetivamente como
tal, si bien algunas de estas partes pueden estar entumecidas o ha-
ber desarrollado algunas funciones asociadas a la vida cotidiana.
Uno de los autores (Onno) prefiere esta expresión, mientras que los
demás (Kathy y Suzette) pensamos que la expresión es demasiado
restrictiva, concentrando la atención en la emoción más que en el
hecho de que estas partes de la personalidad han quedado fijadas
al período del trauma en lo relativo a las acciones defensivas, con
la emoción como una consecuencia o como resultado de la defensa.
Y además algunas PANs también pueden tener las cualidades aso-
ciadas a las emociones vehementes. En este libro, nos referiremos
a las PEs como partes (disociativas) fijadas al período del trauma.
Una de las muchas cosas que valoramos en relación con nuestra
gratificante colaboración mutua durante la mayor parte de medio
siglo ya, es que aceptamos y acogemos de buen grado esta clase de
desacuerdos, los cuales no son sino un buen combustible para unos
debates más vivos y enriquecedores.
Unas palabras acerca de los ejemplos de casos
Si bien los casos incluidos en este libro reflejan problemas clí-

nicos reales, son compuestos basados en elementos de casos reales,
e incluyen reconstrucciones modificadas de diálogos clínicos. Los
detalles específicos han sido cuidadosamente desfigurados con el
fin de proteger la privacidad de los pacientes.
Reconocimientos
Los libros no se escriben desde el aislamiento, y nuestros años

de experiencia reflejados aquí no acontecieron en el vacío. De he-
cho, los agradecimientos que figuran en esta sección son un testi-
monio respecto del hecho de que detrás de nuestras publicaciones y
de nuestras experiencias clínicas hay muchas docenas de personas
con unas mentes sabias y unos corazones compasivos que nos han
enseñado, cuestionado y apoyado. Tenemos la fortuna de contar
con muchos colegas repartidos literalmente por todo el mundo, y
con los que hemos intercambiado ideas. Cada uno de nosotros nos
hemos visto abundantemente influidos por maestros en este ámbi-
to, por nuestros iguales, y por los participantes en los talleres y se-
minarios, de quienes también nosotros hemos aprendido mientras
les enseñábamos A todos ellos les debemos nuestra gratitud por su
apoyo, su disposición a compartir lo que habían aprendido, sus pre-
guntas incisivas que nos estimulan, y su coraje a la hora de tratar a
pacientes que tienen unos problemas extremadamente complejos.
Les estamos especialmente reconocidos a los pioneros del siglo
XX en el ámbito especializado del trauma complejo* y la disocia-
* N. del T.: En alusión al concepto de traumatización compleja o “trastorno por

estrés postraumático complejo” o TEPT-C, categoría diagnóstica que, a diferencia
del TEPT “simple”, todavía no ha sido adoptada por la quinta edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) de la Asociación Es-
tadounidense de Psiquiatría (APA), ni por la décima edición de la Clasificación
ción, que nos motivaron e inspiraron particularmente y en espe-

cial a Elizabeth Bowman, Bennett Braun, David Caul (1921-1988),
James Chu, Philip Coons, Catherine Fine, Jean Goodwin, Richard
Kluft, Richard Loewenstein, Frank Putnam, y Colin Ross.
Tenemos una deuda de gratitud para con muchos de nuestros
contemporáneos –demasiados como para poder nombrarlos a to-
dos, pero no menos merecedores de elogio– que han realizado con-
tribuciones de primer orden, escritas y clínicas, a la comprensión
y el tratamiento de los pacientes con trastornos disociativos, y de
quienes hemos aprendido mucho. Os damos las gracias, y nos sen-
timos honrados por recorrer estos mismos caminos junto con vo-
sotros. Por sus admirables contribuciones clínicas, investigaciones
y trabajos publicados, nos sentimos especialmente en deuda con
Trine Anstorp, Peter Barach, Kirsten Benum, Bethany Brand, Phi-
lip Bromberg, Laura Brown, Richard Chefetz, Catherine Classen,
Christine Courtois, Constance Dalenberg, Martin Dorahy, Paul Dell,
Nel Draijer, Janina Fisher, Julian Ford, Claire Frederick (1932-
2015), Steve Frankel, Jennifer Freyd, Denise Gelinas, Steve Gold,
Anna Gerge, Michaela Huber, Anabel González, Elizabeth Howe-
ll, Phil Kinsler, Jim Knipe, Giovanni Liotti, Willie Langeland, Ruth
Lanius, Warwick Middleton, Andrew Moskowitz, Dolores Mosque-
ra, Russell Meares, Ellert Nijerhuis, John O’Neill, Pat Ogden, Clare
Pain, Maggie Phillips, Luisa Reddemann, Vedat Ss ar, Eli Somer,
David Spiegel, Joan Turkus, Bessel van der Kolk, y Eric Vermetten.
A un nivel más personal y más profesional, hacemos extensivo
nuestro más profundo aprecio y gratitud a aquellos que nos han
ofrecido apoyo emocional y oportunidades de crecimiento, asesora-
miento especializado de casos, y discusiones y debates muy vivaces
internacional de enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud

(OMS). No obstante ello, sí ha sido propuesto para su inclusión en la CIE-11, que
verá la luz en el año 2018. En síntesis, el concepto alude al trastorno psicológico
que acontece como consecuencia de sufrir uno o varios traumas durante un pe-
ríodo prolongado de tiempo, sobre todo durante la niñez y/o adolescencia, aun-
que también puede ocurrir en la vida adulta. La diferencia principal con la moda-
lidad “simple” u otros trastornos similares o comórbidos estriba en que el trauma
complejo distorsiona el núcleo de la identidad de la persona, en especial cuando
las experiencias traumáticas reiteradas acontecen antes de llegar a la adultez.
RECONOCIMIENTOS 25
y animados. Le estamos especialmente agradecidos a Pat Ogden,

por nuestras muchas conversaciones fructíferas acerca del trauma,
el apego, la disociación y las vivencias somáticas, además de por su
apoyo infalible y sus contribuciones a la estructura de este libro.
Pat ha desempeñado un papel central en nuestro aprendizaje res-
pecto de cómo incorporar las vivencias somáticas al tratamiento de
los trastornos disociativos, lo cual ha mejorado exponencialmente
nuestra terapia con pacientes traumatizados.
Otras personas hacia las que deseamos expresar nuestra grati-
tud incluyen, en Estados Unidos: a los compañeros de la Metropo-
litan Psychotherapy Associates (asociación de profesionales inde-
pendientes con sede en Atlanta, Georgia); a Manda Savage Brown,
por sus perspicaces comentarios sobre la terapia de aceptación
y compromiso en lo referente a trabajar la vergüenza; a Heather
McCormack Moon, por sus valiosos comentarios sobre la terapia
conductual dialéctica; y también a Roger Solomon y a Marty Wake-
land. En Bélgica: a Erik de Soir y Manoëlle Hopchet. En China:
a Ellen Ma. En Finlandia, a nuestra apreciada y querida colega y
amiga Anne Suokas-Cunliffe. En Alemania: a Helga Matthess y Be-
ttina Overcamp. En Israel: a Danny Brown y Eliezer Witztum. En
Italia: a Giovanni Tagliavinni y Alessandro Carmelita. En Holanda:
a Mariëtte Groenendijk, Desirée Tijdink, Annemieke van Dijke, y a
todos los colegas del Top Referent Trauma Center (TRTC) con sede
en Zeist (provincia de Utrecht, Países Bajos). En Noruega: a Harold
Baekkelund, Ingunn Holbaek, Ellen Jepsen y Katinka Salvesen. En
Suecia: a Ann Wilkens. Y en el Reino Unido: a Remy Aquarone y
Orit Badouk Epstein. Se requiere de hecho un pueblo entero para
educar (y apoyar) a un terapeuta.
Hemos hecho todo lo posible por manifestar nuestro reconoci-
miento, dentro del libro, allí donde era lo debido. Si hemos omitido
algo a este respecto, ello ha sido absolutamente sin querer. Cuan-
to mayor es el volumen de la bibliografía manejada, más difícil es
cumplir con dicha tarea. Y afortunadamente, la bibliografía acerca
del tratamiento de los trastornos disociativos ha venido creciendo
exponencialmente a lo largo de los últimos años. Resulta especial-
mente difícil a veces rastrear hasta identificar al creador original

de una determinada técnica, que puede haber sido presentada en
algún seminario o taller mucho antes de que llegara a ser publicada.
Una vez más, reiteramos que hemos hecho todo lo que ha estado en
nuestra mano en relación con esto, lo que sin embargo, ¡ay!, sabe-
mos que no garantiza que el resultado vaya a ser perfecto.
Miles de gracias a nuestra fantástica correctora de textos, Vir-
ginia Wood (“la rigorista”), doctora en psicología. Tu conocimien-
to respecto de la gramática, y del formato y estilo APA* no conoce
límites, al parecer, y de alguna forma aquí y allá nos ayudaste a
decir con claridad lo que nos parecía que no podíamos expresar de
manera coherente.
Muchas gracias a nuestros editores de W. W. Norton & Com-
pany: Deborah Malmud, Elizabeth Baird y Benjamin Yarling, que
han soportado pacientemente nuestros retrasos y que se han mos-
trado increíblemente receptivos y serviciales.
Por encima de todo, un “gracias” afectuoso y humilde a nues-
tros pacientes. Sois las personas que más nos habéis enseñado, y
habéis tolerado con indulgencia nuestros torpes errores y nuestras
imperfecciones humanas. Os damos las gracias, por creer en noso-
tros y por compartir con nosotros una parte de vuestra evolución.
Es nuestro deseo que os sintáis bien y que viváis bien, con toda la
compasión, el cuidado afectuoso y la vitalidad que tan sobradamen-
te os merecéis.
* N. del T.: En alusión a las directrices y criterios estandarizados establecidos en

el “Manual de publicaciones” (6ª ed.) por la Asociación Estadounidense de Psico-
logía (American Psychological Association, APA) con el propósito de unificar la
forma de presentar trabajos escritos a nivel internacional, y que rigen la comuni-
cación científica respecto de los criterios tipográficos (formato) para la presenta-
ción de los trabajos (tipo de papel, márgenes, fuente o tipo de letra, numeración
de páginas, abreviaturas y demás) y respecto de los criterios estilísticos (estilo)
para guiar todos los aspectos relacionados con la redacción: a) la organización del
contenido; b) el estilo de escritura; c) las citas de referencias bibliográficas; y d)
la preparación de un documento para su publicación en determinadas disciplinas
(con especial atención a las ciencias sociales y del comportamiento), y demás.
Introducción
1 La disociación entendida
como una no-percepción
La disociación es la esencia del trauma.*

—Bessel van der Kolk (2015, pág. 66)
Cuando la percepción es profunda, todo nuestro

ser describe una danza.
—proverbio zen
Helen es una mujer de mediana edad, inteligente, ingeniosa y

muy capacitada, que se encuentra en la cima de una gran carrera
profesional en el ámbito de los recursos humanos. Visto desde fue-
ra, parece que lo tuviese todo a su favor. Pero Helen se siente depri-
mida y constantemente tiene miedo de que la despidan, a pesar de
que todas las evidencias apuntan en el sentido contrario. De hecho,
es altamente respetada y apreciada por sus compañeros, pero ella
no puede aceptarlo. Se siente entumecida emocionalmente la mayor
parte del tiempo, pero también padece insomnio y tiene pesadillas
* N. del T.: non-realization en el original inglés, en el sentido polisémico de una

alteración de la percepción (sensorial e intelectiva), comprensión, consciencia,
reconocimiento, constatación y demás, lo que distorsiona la “prueba de realidad”.
Distorsión que desemboca en una suerte de tabicación, bruma, velo o vidrio que
separa a la persona de la percepción real del mundo exterior y de sí mismo como
un todo coherente e integrado, dejando fuera de la conciencia cabal segmentos
enteros de experiencia.
violentas, ataques de pánico (crisis de ansiedad) y flashbacks frag-

mentarios (reviviscencias traumáticas recurrentes y repentinas) de
abusos acontecidos en la niñez, llenos de terror, dolor e indefensión.
Helen oye varias voces interiores atemorizantes, una de las cuales
le grita llena de rabia y de asco, y otra suena como si fuera una
niña pequeña dentro de ella, llorando dolorida. Cuando oye alguna
de estas voces, mueve los ojos muy rápidamente de acá para allá,
y parece aterrada. Tensa el cuerpo, hunde el pecho, y mantiene la
cabeza pegada a los hombros, que encoge hacia arriba en dirección
a las orejas. Cuando decidió empezar la terapia, se sentía al borde
de un colapso nervioso.
Helen relata una historia de abusos y abandono graves desde
una edad muy temprana, si bien únicamente recuerda algunos frag-
mentos aislados de su niñez. El resto se lo ha figurado o lo ha re-
construido a partir de las historias inquietantes que cuentan sus
hermanos y otros familiares, pero que en realidad ella no recuerda.
Algunos de los recuerdos que sí conserva de su difícil niñez apare-
cen envueltos en una atmósfera onírica y borrosa, como si no fue-
ran reales o como si le hubieran sucedido a otra persona. Recuerda
haber tenido durante su niñez la sensación de estar flotando por
encima de la cama, observando “a otra niña pequeña que llevaba
puesto mi pijama y tenía el pelo exactamente igual que el mío”,
mientras un miembro de la familia abusaba sexualmente de ella
con violencia. Helen se debate penosamente entre si sus imágenes
confusas son verdaderas o si sus hermanos no estarán exagerando
los horrores de lo que pasó. Por otro lado, se siente acosada per-
sistentemente por flashbacks que parecen demasiado reales y que,
debido a su carácter vívido y a su intensidad sensorial, desdibujan
y parecen correr un velo sobre su realidad actual. Helen se regaña
furiosamente a sí misma, convencida de que no tiene ninguna razón
para estar deprimida, y diciendo que se siente débil e infantil por
el hecho de quejarse, y que bastaría que lo intentase con más fuer-
za para que todo se arreglara y fuese bien. Soporta un sufrimiento
emocional enorme día tras día, hasta el punto de tener problemas
en cumplir con sus obligaciones.
LA DISOCIACIÓN ENTENDIDA COMO UNA NO-PERCEPCIÓN 31
Un contínuum de no-percepción: no es real, no es verdad,

no es mío, no soy yo
Son muchos los problemas que cabe resaltar en la historia de

Helen, pero empezaremos por sus alarmantes dificultades respecto
de una percepción realista –esto es, respecto de aceptar su vida tal
y como es, y de adaptarse a la misma. La percepción, tal y como
la entendemos aquí, es un concepto muy potente, que nos atañe y
se aplica a todos nosotros en nuestro día a día. Constituye un com-
ponente fundamental de la integración. La integración incluye unas
acciones continuadas que nos ayudan a diferenciar y vincular las dis-
tintas vivencias y experiencias a lo largo del tiempo, dentro del seno
de una personalidad flexible y estable. La integración favorece, pues,
el mejor funcionamiento posible en el presente y en el futuro antici-
pado (Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). La percepción realista
no solamente es crucial para la resolución del trauma, sino que es
necesaria para poder afrontar adecuadamente, con éxito y serenidad
razonables, la vida cotidiana –desde lo más rutinario a lo más ca-
tastrófico, desde lo más placentero a lo más doloroso, desde lo más
sencillo a lo más complejo, dentro del ámbito de las vivencias expe-
rienciales. En tales condiciones, podemos percibir de la mejor forma
lo que también perciben el resto de las personas que nos rodean, lo
que reviste una importancia fundamental dado que tendemos a vivir
en una realidad social compartida. Cuando los niños son víctimas de
abusos perpetrados por un cuidador que se supone que los quiere,
cuando las personas y organizaciones no protegen como deberían
hacerlo, el resultado es que a los niños les resulta intolerable percibir
realistamente, darse cuenta. La traición de la confianza inhibe la per-
cepción realista y favorece la disociación (Freyd, 1996, 2013).
Concepto nuclear
La percepción realista es la acción continuada que nos permite ser

conscientes de la realidad tal y como es, aceptarla, y a continuación
adaptarnos a la misma de manera efectiva y eficaz
(Janet, 1935, 1945; Van der Hart et al., 2006).
La no-percepción es la incapacidad de captar los aspectos esen-

ciales de la experiencia externa que verdadera y objetivamente se
corresponden con nuestro pasado, presente y futuro; con nuestro
propio yo; y con nuestras vivencias internas, tales como pensamien-
tos, acciones físicas, sensaciones, recuerdos y emociones. Acontece
en todos nosotros, de muchas y diversas formas y grados de inten-
sidad. Puede ser leve, moderada o extrema, y estar relacionada con
experiencias cotidianas comunes o con acontecimientos catastrófi-
cos. Se puede manifestar en ciertos ámbitos de la vida y no en otros.
Puede oscilar de unos lapsos momentáneos de poca importancia a
una amnesia mayor o global –una no-percepción o inconsciencia
completa (Janet, 1945).
La no-percepción también puede afectar a ciertos aspectos de
una vivencia experiencial y no a otros, y esto se aplica por igual a
las experiencias buenas como a las experiencias malas. Por ejemplo,
Helen se sentía orgullosa de ser la primera de su familia en acabar
sus estudios universitarios, pero era incapaz de darse cuenta de que
eran sus propias capacidades intelectuales las que habían hecho
posible este logro; en lugar de ello, estaba firmemente convencida
de que era tonta, a pesar de que todas las evidencias disponibles
apuntaban claramente en el sentido contrario. Sí se daba cuenta de
que estaba constantemente atemorizada, lo que se reflejaba en que
movía los ojos a toda velocidad de un lado para otro, y encorvaba
los hombros, pero a pesar de ello era incapaz de identificar la raíz
de este temor.
Las víctimas supervivientes de experiencias traumáticas tienen
una mezcla de no-percepciones normales, cotidianas, que son co-
munes a todos nosotros, combinadas con no-percepciones graves:
En realidad no tengo ningún problema; Vengo a terapia únicamente
porque mi marido quiere que venga; El problema no soy yo, ¡el pro-
blema son los demás!; Mi infancia fue muy buena; No tengo la menor
idea de por qué tengo estas quemaduras en el brazo –no me duelen
absolutamente nada; No recuerdo nada antes de ir al instituto; Aquel
niño no soy yo; esa cara que veo en el espejo no es la mía. Cuanto
más profundamente arraigada y más generalizada y omnipresente
sea la no-percepción, mayor será la probabilidad de que la terapia

vaya a ser larga y difícil. En estos casos, es preciso trabajar mucho
para ayudar a los pacientes a aumentar la percepción realista y la
consiguiente integración.
La vivencia somática en la experiencia de la percepción

y la no-percepción
Debido a la omisión ciega, la psicoterapia tradicional no les

ha ayudado a los terapeutas a tomar conciencia del papel central
que desempeña la vivencia somática –la sensación, el movimien-
to, la postura– como un componente necesario o incluso crucial
a abordar. Unos pocos clínicos se han quejado de que algunos
terapeutas tienden a tratar las partes disociativas como si fueran
“cosas” separadas de la persona como un todo. Pero de alguna
forma la terapia misma ha reificado la mente, considerándola
como una “cosa” a ser tratada sin tener en cuenta que los conte-
nidos de la mente están encarnados, esto es, materializados den-
tro de una realidad corporal. En realidad, somos ambas cosas:
mente y cuerpo; nuestras mentes están corporalizadas. Sentimos
y nos movemos en reacción a lo que acontece en nuestras men-
tes y, simultáneamente, nuestras mentes reflejan lo que estamos
sintiendo en nuestros cuerpos. Una y otro son verdadera y abso-
lutamente inseparables y se influyen mutuamente en un bucle de
feedback implícito constante. Incluso en el caso de la no-percep-
ción más profunda, las partes disociativas se manifiestan somá-
ticamente, cada una de ellas con las características físicas que
le son propias, aun cuando continúen sin ser conocidas o reco-
nocidas por el paciente. En el caso de los pacientes disociativos,
ciertos aspectos del trauma, así como de la evitación del trauma,
aparecen distribuidos en diferentes partes disociativas. Por ejem-
plo, una parte del paciente puede permanecer fijada al miedo,
con los músculos tensos y una expresión facial congelada o con
un dolor físico grave; otra puede sentirse desplomada y apagada,
replegada sobre sí misma, evitando cualquier reconocimiento de
la realidad de la traumatización –entumecida tanto físicamente

como emocionalmente. Cada una de las partes disociativas tiene
su propia fisiología, sensaciones y movimientos correspondien-
tes, que reflejan sus respectivos contenidos mentales.
Las vivencias sensoriales, gestos, movimientos y posturas
habituales desempeñan un papel crucial a la hora de favorecer
la percepción o la no-percepción. Los pacientes y los terapeutas
por igual necesitan poder reconocer, por ejemplo, las sensacio-
nes agudas e intensas, sudorosas; los movimientos nerviosos; y la
postura corporal tensa asociados todos ellos al miedo, con objeto
de poder intervenir precozmente para favorecer la regulación, y
transformar el miedo en una emoción más adaptativa en el mo-
mento actual. Las emociones tienen unos precursores somáticos e
incluyen sensaciones, gestos y movimientos. Con la depresión, la
actitud postural y el tono general del paciente se derrumban; con
la ansiedad y el temor, los músculos se tensan; con la agresividad,
cerramos y apretamos las manos formando un puño, echamos el
pecho hacia adelante y los hombros hacia atrás; las expresiones
faciales cambian en consonancia con la percepción de una posi-
ble amenaza o de una sensación de seguridad. Sentir la vivencia
del apoyo emocional del otro es necesario para establecer un ape-
go seguro, y puede encontrar su expresión bajo la forma de una
sensación de calidez y de expansión en el pecho, una relajación
de la tensión, el enderezamiento de la postura, la búsqueda del
contacto ocular. Estas y otras innumerables vivencias somáticas
son esenciales ya no solamente para percatarse de ellas e identifi-
carlas, cuanto para utilizarlas terapéuticamente.
La evitación implícita de la vivencia somática por parte del
terapeuta puede sumarse subrepticiamente a la evitación del pa-
ciente traumatizado, lo que podría contribuir inadvertidamente a
mantener activa la no-percepción. Aunque los pacientes pueden
hablar como si hubieran tomado conciencia e integrado el trau-
ma, las más de las veces esta narrativa superficial y anemocional
es una evitación acompañada de disociación y despersonaliza-
ción.
Si, en este caso, el terapeuta escucha únicamente las palabras

del paciente y no presta atención al nivel de activación y a la vi-
vencia somática del sujeto, se habrá dejado pasar una oportuni-
dad de impulsar y aumentar la percepción.
Entre los terapeutas, existe el doloroso conocimiento respecto
de que las palabras, que constituyen el soporte principal de las
terapias verbales, suelen fracasar con los individuos traumatiza-
dos; estos son incapaces de comprender, de expresarse o de for-
mular pensamientos cuando se activan los recuerdos traumáticos,
en especial cuando dichas experiencias fueron preverbales. La
memoria no es únicamente emocional y cognitiva; también tiene
componentes somáticos. En particular, los recuerdos traumáticos
son fundamentalmente somatosensoriales, con frecuencia sin un
componente cognitivo (o escaso), y la vivencia no verbal del trau-
ma continúa viva en el cuerpo, contenida dentro de determina-
das partes disociativas (Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Ogden,
Minton & Pain, 2006; Van der Kolk, 1994; Van der Kolk & Fisler,
1995; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Como señala Bessel
van der Kolk: “El cuerpo lleva la cuenta”, aun cuando el paciente
no sea capaz de recordar una experiencia traumática o tenga tan
solo un recuerdo fragmentario de la misma (1994, 2014). Los pa-
cientes suelen decir: “Sé que estoy a salvo y que estoy aquí, pero
no me siento seguro, es más, me siento como si estuviera otra vez
allí, cuando [el trauma] estaba sucediendo”. En razón de ello, las
acciones somáticas repetitivas e inacabadas asociadas al trauma
pueden proseguir y aparecer contenidas en diferentes partes diso-
ciativas del paciente.
Si bien la percepción realista y la integración pueden incluir
implícitamente algunos cambios somáticos, de manera tal que el
terapeuta no siempre necesitará abordarlos directamente, otras
veces puede ser esencial trabajar explícitamente la vivencia so-
mática. Por consiguiente, pensamos que es imprescindible que el
terapeuta incluya el reconocimiento de la vivencia somática y las
intervenciones somáticas dentro de los enfoques asociados a la
psicoterapia tradicional, en el tratamiento de los pacientes cró-
nicamente traumatizados, con el objetivo de facilitar la percep-

ción realista y la integración (Ogden et al., 2006; Ogden & Fisher,
2015).
La disociación entendida como un problema

de no-percepción
La disociación es tal vez la forma más profunda de no-per-

cepción. De hecho, a los trastornos disociativos se les ha dado el
nombre de “síndromes de no-percepción” (Janet, 1935, pág. 349)
y “trastornos de realidad múltiple” (Kluft, 1993a, pág. 36). La
disociación implica una división de la personalidad del paciente
en distintas partes disociativas, cada una de las cuales tiene su
propio sentido de la identidad y cierto grado de perspectiva en
primera persona (Nijenhuis & Van der Hart, 2011), junto con
unas emociones, pensamientos, creencias, sensaciones, percep-
ciones, predicciones, acciones físicas y conductas específicos.
Cada una de las partes disociativas de la personalidad del pa-
ciente incluye una percepción única de la realidad que puede
contradecir la realidad de las otras partes disociativas, junto con
una asombrosa actitud de indiferencia hacia las profundas in-
consistencias.
Concepto nuclear
La disociación es una división de la personalidad del paciente

en distintas partes, cada una de las cuales tiene su propio sentido
de la identidad y siente demasiado poco o “demasiado mucho”,* como
consecuencia de la no-percepción. Estas vivencias paradójicas son el
sello distintivo de la incapacidad de percibir el trauma.
* N. del T.: too little or too much en el original inglés, forzando deliberadamente la
traducción al castellano con objeto de enfatizar las vivencias paradójicas extre-
mas asociadas de forma característica a la no-percepción, la dualidad dinámica
de la disociación, como reza la subsección siguiente más abajo.
Ejemplo de un caso de no-percepción: Joe
La hermana de Joe recordaba que el hermano mayor de ambos era un sá-

dico que los había maltratado físicamente y había abusado sexualmente
de los dos. Había evidencias concretas de los abusos, incluido el hecho
de que este hermano mayor había sido sacado del hogar e ingresado en
un centro de menores a la edad de 16 años. A pesar de ello, el paciente
no era capaz de tomar conciencia plenamente de su historia traumática.
Durante el transcurso de una sesión, diferentes partes disociativas de Joe
afirmaron: Mi hermano abusó sexualmente de mí; nadie jamás ha abu-
sado sexualmente de mí. Quiero mucho a mi hermano; no tengo ningún
hermano; un gigante espantoso vivía dentro del armario de mi habitación
y salía a hacerme daño cada vez que me iba a dormir.
El terapeuta no iniciado se siente comprensiblemente absolu-

tamente desconcertado por semejantes contradicciones: ¿Cuál de
las afirmaciones es real, y qué hago con estas declaraciones incom-
patibles? Sin embargo, el terapeuta puede encontrarle un sentido
a estas inconsistencias entendiendo que la división del yo es una
solución a las realidades insoportables e irreconciliables.
En el mundo interior disociativo del paciente pueden coexistir
declaraciones contradictorias, y cada una de ellas ser vivida como
verdadera por alguna parte del paciente, pero no por las demás. Joe
(todavía) no es plenamente consciente de que su hermano abusó de
él. La parte adulta de Joe que está presente en terapia la mayoría
de las veces, niega absolutamente que su hermano le hiciera nin-
gún daño. Otra parte de Joe manifiesta una no-percepción todavía
más profunda –esta parte niega incluso que tenga un hermano, no
recuerda nada respecto de tener ninguno. Una parte infantil de Joe
acepta que le hicieron daño, pero es incapaz de darse cuenta de que
el autor de los hechos fue su hermano, y está convencido de que
fue un “gigante espantoso” el que le dañó. Otra parte de Joe quiere
contarle al terapeuta la historia de los abusos, pero es brutalmente
censurado internamente por otra parte que grita: ¡Mentiroso! La
parte adulta de Joe se enzarza todavía más en la no-percepción ne-

gando que estas partes disociativas sean ni tan siquiera suyas en lo
más mínimo: Son solamente unas voces extrañas que no tienen nada
que ver conmigo. ¡Tengo miedo de estar loco!
Por supuesto, el terapeuta no sabe con seguridad que el hermano
de Joe abuso de él, pero no le corresponde al terapeuta dilucidar “la
verdad”. El paciente le encontrará su propio sentido a lo que sucedió
con el apoyo neutral y compasivo del terapeuta, quien amablemente
señalará las inconsistencias y con el tiempo ayudará a todas las par-
tes disociativas de Joe a aprender a resolverlas. Ahora bien, de lo que
sí puede estar seguro el terapeuta es de que Joe está terriblemente
problematizado en relación con su hermano, de que está padeciendo
enormemente, y de que está evitando algunas percepciones impor-
tantes. Tomar conciencia de estos conflictos y evitaciones y resolver-
los, se convertirá en el centro de atención del tratamiento.
“Demasiado mucho” y demasiado poco: la dualidad

dinámica de la disociación
Los pacientes disociativos tienden a sentir una mezcla descon-
certante de “demasiado poco” o “demasiado mucho”, como conse-
cuencia de la no-percepción. Por ejemplo, por un lado, Helen evita
su pasado traumático y trata de seguir adelante con la vida cotidia-
na. Esta parte disociativa adulta de Helen es a lo que nos hemos
venido refiriendo hasta ahora como la parte aparentemente normal
de la personalidad o PAN (Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002;
Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2005; Van der Hart et al., 2006).
En este libro nos referiremos a las PANs como las partes (disocia-
tivas) que funcionan en la vida cotidiana. En su condición de parte
adulta que desarrolla sus funciones en la vida cotidiana, Helen sien-
te demasiado poco, como una especie de entumecimiento emocio-
nal y físico, amnesia, incapacidad de sentir placer, y una creciente
evitación de estímulos potencialmente desencadenantes y evitación
de la exposición a experiencias novedosas, lo que va estrechando y
constriñendo cada vez más su vida. Se queda abstraída con facili-
dad, desarraigada del presente, sin pensar en nada en absoluto.
No siente su propia piel y se ha abrasado en la ducha en más de

una ocasión, porque no acaba de sentir completamente el calor. Con
frecuencia se siente tan entumecida emocionalmente que se descri-
be como si fuera un ‘“trozo de cartón”. La parte adulta de Helen no
es consciente de que hayan abusado sexualmente de ella y, en este
mismo sentido, percibe demasiado poco.
Por otro lado, la parte de Helen a la que ella llama “Ellen” siente
constantemente que están abusando sexualmente de ella. Esta parte
de Helen siente demasiado. Anteriormente hemos venido aludiendo
a esta modalidad de parte disociativa como la parte emocional de
la personalidad o PE (Steele el al., 2005; Van der Hart et al., 2006).
En el presente volumen, nos referiremos a las PEs como las partes
(disocialivas) fijadas al período del trauma. Ellen es perpetuamente
una niña estancada en el período de la traumatización, en la defen-
sa frente a los peligros o las amenazas para la vida, ya sean reales
o percibidos subjetivamente como tales. En esta parte de ella mis-
ma, Helen da muestras de una desregulación fisiológica extrema,
sintiendo demasiado; desbordada por el miedo, la vergüenza o la
rabia, las sensaciones sexuales y los recuerdos corporales. A veces,
Ellen se cierra y se repliega totalmente sobre sí misma (se “apaga”),
hasta el punto de que le resulta difícil reconocer el presente. En
razón de ello, en este sentido Ellen también siente demasiado poco
el presente.
Como “la espectadora”, una parte de ella misma observadora
y crítica, Helen vivía la experiencia de los abusos desde una gran
distancia, sin ninguna emoción a excepción de rabia y desprecio
hacia “la niñita que no supo parar aquello”. Esta parte de Helen es
consciente del trauma, pero siente demasiado poca emoción, como
si la experiencia no le hubiera sucedido a ella. Aunque recuerda los
abusos sexuales, la parte disociativa “espectadora” de Helen con-
tinúa siendo incapaz de situarlos dentro de un contexto realista,
culpabilizando a Ellen de haber provocado los abusos. Así pues,
cada parte de Helen incluye formas únicas de no-percepción que
contribuyen a prolongar los conflictos internos y que deberán ser
abordadas en el tratamiento.
Estos extremos de “demasiado mucho’’ y demasiado poco son

manifestaciones de la vivencia extremadamente contradictoria de
las personas traumatizadas, que simultáneamente saben (en algu-
nas partes de ellos mismos) y no saben (en otras partes de ellos) qué
fue lo que les sucedió (Laub & Auerhahn, 1993). Saber y no saber
son vivencias importantes que coexisten y generan conflictos ex-
tremos en los pacientes disociativos. La contradicción entre ambas
vivencias implica que no se ha llegado a una percepción plena. El
terapeuta deberá advertir el conflicto y llevarlo a la conciencia del
paciente de manera que invite a una curiosidad prudente, sin tomar
partido.
Concepto nuclear
Las partes disociativas son juegos de manos hipnóticos,

que ingeniosamente encierran y ocultan aquello que todavía
no puede ser percibido por el paciente. Los terapeutas deberán
focalizar su atención en el “premio” de identificar las percepciones
ausentes y necesarias, y no tanto en las características fascinantes
de las partes disociativas en sí mismas.
Las partes disociativas como manifestaciones

de la no-percepción
Janet (1945) señala que las creencias sustantivas, las realidades

alternativas que ayudan al paciente a evitar la percepción realista,
incluyen las partes disociativas. Los fenómenos asociados a las par-
tes disociativas –sus edades, sexos, preferencias, actividades y de-
más– vienen a ser a la manera de un engaño psicobiológico que as-
tutamente contiene y oculta aquello que no puede ser percibido por
el paciente. Al igual que el mago de Oz (LeRoy & Fleming, 1939), las
partes disociativas son el reflejo de personas heridas y vulnerables
diciéndose esencialmente a ellas mismas y al terapeuta: “No te fijes
en ese hombre que hay detrás de la cortina”, en un esfuerzo por des-
viar la atención de las realidades terribles que no obstante deberán
ser plenamente percibidas.
Simultáneamente, las partes estancadas en las experiencias

traumáticas sienten de manera violenta y descarnada que el
trauma está teniendo lugar en este preciso momento. Pero inclu-
so estas partes son incapaces de percibir que el pasado ya pasó y
que el presente es diferente. Están tan fijadas al horror, la rabia,
el miedo o la vergüenza, que el terapeuta puede llegar a sentirse
desbordado y distraído por su intensidad y su viveza, como le
puede ocurrir al paciente. La resiliencia y los puntos fuertes de
la parte adulta del paciente pueden quedar olvidados. Las partes
infantiles estancadas en el período de la traumatización pueden
empujar al terapeuta a cuidar a los pacientes, en lugar de tratar-
los como adultos cuya tarea terapéutica consiste en tomar con-
ciencia de que las partes infantiles les pertenecen a ellos en su
condición de adultos.
El problema de la equivalencia psíquica. El terapeuta debe-

rá mantener la atención centrada en descubrir las no-percepciones
del paciente, y no en las características fascinantes de las partes
disociativas en sí mismas. Los pacientes disociativos suelen mani-
festar lo que se conoce con el nombre de equivalencia psíquica –es
decir, sienten la realidad interna (las partes disociativas, los flash-
backs, incluso los pensamientos o las emociones) como realidades
poderosamente externas y reales (Fonagy, Gergely, Jurist & Target,
2005; Target & Fonagy, 1996). Si bien Fonagy et al. (2005) descri-
ben la equivalencia psíquica como un defecto en la capacidad de
mentalizar, también se debe igualmente a la lógica del trance, que es
extrema, hipnótica y habitual en los pacientes disociativos, en los
que el pensamiento crítico y la lógica crítica quedan suspendidos
transitoriamente (e.g., Orne, 1959; Kluft, 1982; véase el capítulo
8). En razón de ello, puede que vean a las partes disociativas como
personas reales, en lugar de como partes de sí mismos de las que
reniegan. Sienten los flashbacks como hechos reales que están ocu-
rriendo en el presente, y no como recuerdos del pasado. Pueden,
literalmente, percibir al terapeuta como el perpetrador, porque se
sienten objeto de malos tratos y abusos sexuales en el aquí y ahora.
Pueden tomar su fuerte sensación de ser malos como una evidencia
insoportable de que son malos verdaderamente y de hecho. Los te-

rapeutas no deberán entrar en el juego de la equivalencia psíquica
en relación con las partes disociativas –es decir, no deberán con-
fundir las partes disociativas del paciente que son manifestaciones
de la no-percepción extrema, con personas reales que deberían ser
tratadas separadamente y de manera diferente las unas respecto
de las otras. El antídoto de la equivalencia psíquica será, en pri-
mer lugar, estar presentes y plenamente conscientes (mindful), y
en segundo lugar mentalizar –retroceder para tomar distancia y
reflexionar acerca de lo que está sucediendo–, lo que desembocará
en la percepción realista.
Por ejemplo, los terapeutas deberán comprender que las partes
infantiles carenciadas incluyen anhelos de cercanía e intimidad,
que de forma característica el yo adulto que funciona en la vida
cotidiana niega, rechaza con repulsión, o considera amenazantes y
peligrosas. Estas partes de la personalidad no son niños reales, sino
las representaciones psicobiológicas de lo que todavía no es posible
percibir realistamente. Como tales partes “niñas” de ellos mismos,
el paciente evita la percepción realista de que ahora es una persona
adulta y debe hacer el duelo por aquellas cosas que no recibió en la
niñez. Como parte adolescente, puede exteriorizar impulsivamente
o reprimir y guardarse para sus adentros la agresividad o la sexua-
lidad que la parte adulta se niega a reconocer como propias, lo cual
protege a la parte adulta de lo que se perciben como unas emocio-
nes inaceptables y como unos impulsos irresponsables o irreflexi-
vos. La parte adolescente evita la percepción realista de que ahora
es una persona adulta y debe encontrar un equilibrio entre liber-
tad y responsabilidad, Una parte “matona’ y agresiva puede estar
estancada en una defensa de ataque y no percibir realistamente
que ya no hay ninguna necesidad de atacar. Dicha parte también
pudiera evitar la percepción realista de que verdaderamente era
un ser vulnerable e indefenso durante la experiencia de los abusos.
El terapeuta deberá reconocer y ayudar al paciente a aceptar estas
percepciones realistas de manera pausada en el tratamiento eficaz
de la disociación.
Los fundamentos evolutivos de la disociación

y la no-percepción
La disociación es un problema tanto psicológico como fisiológi-

co. En la sección anterior analizamos los aspectos psicológicos de
la no-percepción. A continuación nos ocuparemos del importante
trasfondo fisiológico de la disociación y los aspectos somáticos de
la no-percepción.
Los sistemas de acción evolutivos

Los seres humanos tenemos unas tendencias innatas que orga-
nizan nuestra fisiología, nuestra atención y nuestra conducta, para
ayudarnos a sobrevivir y funcionar en la vida cotidiana y defender-
nos frente a los peligros y las amenazas para la vida. A estas ten-
dencias se las ha denominado sistemas de acción (Nijenhuis, 2015;
Van der Hart et al., 2006), sistemas motivacionales (Cortina & Liotti,
2007, 2014; Lichtenberg & Kindler, 1994) o sistemas operativos emo-
cionales (Panksepp, 1998, 2012). Los sistemas de acción incluyen
cada uno de ellos sus propios circuitos neurales y se organizan en
tomo a los afectos y necesidades fisiológicas primarios. Incluyen
la “memoria” evolutiva respecto de lo que es positivo (a buscar) y
lo que es negativo (a evitar). Hemos propuesto que los sistemas de
acción son los organizadores primarios de las partes disociativas de
la personalidad y, como tales, es esencial que aprendamos a reco-
nocerlos y a comprenderlos (Van der Hart et al., 2006). Algunos de
dichos sistemas serían:
• La exploración, de manera que podamos sentir curiosidad y
aprender de nosotros mismos, de los demás y de nuestro mundo.
• El apego, de manera que podamos buscar el contacto y la vin-
culación, que nos ofrece una sensación de seguridad y pro-
tección.
• Los cuidados, en respuesta al apego buscado por los demás.
• La sociabilidad, de manera que podamos funcionar en gru-
pos, lo que incluye:
– La colaboración, de manera que podamos comprendernos,
comunicarnos y trabajar en dirección a alcanzar unos ob-
jetivos compartidos.
• La jerarquización social o la competitividad, de manera que

podamos mantener nuestro lugar dentro de una jerarquía so-
cial en virtud del dominio, la sumisión y la competencia por
hacerse con los recursos.
• El juego, que favorece el aprendizaje, la competencia y el con-
tacto con los demás.
• La regulación de la energía, la capacidad de administrar el des-
canso adecuado y el consumo adecuado de alimentos, y de
conservar o gastar la energía según las necesidades, y
• La sexualidad, de manera que podamos reproducirnos.
Existen también sistemas de acción con fines de defensa que

organizan nuestra conducta cuando estamos en peligro o bajo una
amenaza para la vida. Estos sistemas serán analizados adicional-
mente más abajo y a lo largo de todo el libro.
Para que los diversos sistemas de acción puedan verse activa-
dos adecuadamente, los seres humanos necesitamos disponer de
alguna forma de determinar si estamos libres de peligro o no. En
razón de ello, todos tenemos una capacidad natural innata de valo-
rar la seguridad, el peligro y las amenazas para la vida, a nivel neu-
ral y preconsciente con anterioridad al conocimiento consciente.
A esto Porges lo denomina neurocepción (1995, 2001, 2004, 2011).
Desgraciadamente, los pacientes disociativos (o algunas partes de
ellos mismos) suelen mostrarse incapaces de valorar con exactitud
si están a salvo o en peligro en el momento actual. Es decir, inician
unas neurocepciones incorrectas. De forma característica, detectan
erróneamente peligros y amenazas allí donde no hay ninguno, pero
a veces tampoco detectan la amenaza cuando verdaderamente está
presente. Esta falta de una percepción muy básica, instintiva, y en
su caso equivocada, desemboca en una mayor no-percepción psico-
lógica. Los pacientes no pueden percibir que están a salvo porque
sus señales corporales les dicen que todavía están en peligro. No
pueden sentir un apego seguro que favorezca la integración, lo que
mantiene su no-percepción. Y a la inversa, los pacientes que son
incapaces de valorar cuándo no están a salvo, están tan desconecta-
dos de sus señales corporales que no pueden detectar correctamen-

te las indicaciones instintivas de peligro. Estos pacientes suelen ser
víctimas de malos tratos y abusos sexuales una y otra vez.
Las funciones integradoras del apego seguro
Los seres humanos tenemos una organización psicofisiológica

innata denominada el sistema de imbricación social (Porges, 1995,
2004, 2011) que nos ayuda a regularnos, de manera que podamos
explorar nuestro mundo y conectar adecuadamente con los demás.
El sistema de imbricación social está activo desde el nacimiento, y
constituye nuestro fundamento psicofisiológico para la conducta de
exploración y el desarrollo del apego seguro, contribuyendo enor-
memente a nuestra regulación. A través de la rama mielinizada del
nervio vago, nuestros circuitos neurales se organizan para favorecer
las conductas que facilitan la exploración, la vinculación y el apego.
La rama mielinizada del nervio vago también ayuda a controlar la
frecuencia cardíaca y, en virtud de ello, nuestro nivel de activación
fisiológica (arousal). El sistema de imbricación social nos ayuda a
mantener un estado de calma que promueve el crecimiento, la in-
tegración y una sensación de bienestar. Ello es lo que nos permite
conectarnos con los demás, lo que nos permite tener la experiencia
de la regulación relacional fundamental, que es necesaria para la
salud mental (e.g., Siegel, 2010b, 2015).
La activación de los sistemas de acción asociados a la vida

cotidiana. La exploración, el apego seguro y el sistema de imbrica-
ción social favorecen la activación de otros sistemas de acción o mo-
tivacionales innatos, necesarios para el funcionamiento adaptativo
en la vida cotidiana (Cortina & Liotti, 2007, 2014; Lichtenberg &
Kindler, 1994; Panksepp, 1998; Van der Hart et al., 2006). Es eviden-
te que los pacientes que sufren los efectos de una traumatización
crónica tienen dificultades con muchas de las funciones de estos
sistemas innatos, dado que no han accedido a una integración ade-
cuada. Sus sistemas de acción asociados a la vida cotidiana se ven
constantemente interrumpidos cuando irrumpen las defensas fren-
te a la amenaza o el peligro. Por ejemplo, muchos de estos pacientes

muestran una falta de curiosidad acerca de ellos mismos o del mun-
do, porque tienen miedo; y el miedo inhibe la conducta de explora-
ción. Muchos de ellos son incapaces de mirar a los ojos y mantener
el contacto ocular, que es una importante señal de conexión con los
demás. En razón de ello, no son capaces de interpretar las señales
que emiten las otras personas, lo que hace que sea mucho más fácil
seguir estancados en la actitud defensiva y la sensación subjetiva
de peligro. No pueden o no saben utilizar la regulación relacional
para calmarse. Muchos de ellos son incapaces de jugar, divertirse o
pasarlo bien, porque se sienten inhibidos por alguna razón, ya sea
por vergüenza o por temor. Otros son incapaces de hacer el duelo
adecuadamente y permanecen crónicamente estancados en la des-
esperación, incapaces de hacer uso de las experiencias relacionales
positivas para ayudarles a procesar su duelo. Otros se debaten y
tienen dificultades con la hipersexualidad o la hiposexualidad, vien-
do la sexualidad ya sea como una amenaza o como un sucedáneo
de la intimidad. Muchos pacientes traumatizados se esfuerzan por
mantener un ritmo habitual de comidas, sueño y períodos de des-
canso. Algunos de ellos presentan una hiperactivación del sistema
de acción responsable de los cuidados y de la preocupación solícita
por los demás, lo que habitualmente se conoce con el nombre de
codependencia.
La inhibición de la defensa frente al peligro y la amenaza

para la vida. El sistema de imbricación social no solamente acti-
va las conductas que favorecen el funcionamiento adaptativo en la
vida cotidiana; también inhibe las defensas innecesarias. Por ejem-
plo, un niño puede sentirse asustado por los truenos, pero el padre
o la madre le tranquilizan y le ayudan en su aprendizaje lento y gra-
dual respecto del fenómeno natural del trueno, animando al niño a
hacer ruidos en voz alta con su propia voz para imitar a los truenos,
al tiempo que proceden a modelar y a dar ejemplo de las emociones
de la excitación y la curiosidad. El niño ve que el adulto no tiene
miedo, lo cual tiene el efecto de calmar y transmitir tranquilidad. La
imbricación social desactiva la actitud defensiva del niño, y una vez
que se siente regulado y que sus necesidades asociadas a la búsque-

da de apego se ven satisfechas, el sistema de exploración se activa
nuevamente y el niño sale a explorar el mundo.
La defensa frente al peligro y la amenaza para la vida
Desde el punto de vista evolutivo, el permanecer conectados

con los demás es nuestra defensa de primera línea frente al peligro,
dado que el grupo social es nuestra protección más firme. Pero la
valoración de una amenaza seria activa automáticamente la defensa
e inhibe todos los sistemas de acción de la vida cotidiana. Si bien
el apego es una primera línea de defensa en el caso de las amena-
zas leves, se desactiva cuando la amenaza se vuelve más grave. Por
ejemplo, cuando un niño muy pequeño siente inquietud o angustia,
en especial el pánico o la ansiedad extrema que se ponen en marcha
cuando el cuidador está fuera de la vista, el niño gritará y llorará re-
clamando su presencia. Esta es una defensa natural conocida como
llanto de separación, llanto de apego, o grito de socorro. Implica
pánico, más que miedo, y una búsqueda frenética, gritos, llantos
y conductas de aferramiento (Nijenhuis, 2015; Ogden et al., 2006;
Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2001; Van der Hart et al., 2006;
Van der Kolk, 1987). Es la búsqueda de apego en su nivel máximo
de intensidad. Su objetivo es hacer reaparecer al cuidador para que
brinde seguridad y asegure la supervivencia.
Pero cuando la amenaza se vuelve demasiado grande, el niño ya
no busca una figura de apego, sino que en lugar de ello reacciona
poniendo en marcha unas defensas determinadas evolutivamente.
La fuga y el ataque desembocan en una hiperactivación extrema,
acompañada de una preparación para pasar a la acción –tensión en
los hombros, los brazos y las manos (ataque) o en las piernas y los
pies (fuga). La inmovilidad también incluye una elevada activación
simpática en la que los músculos están tensos y la frecuencia car-
díaca es elevada, pero además el habla se inhibe y el movimiento se
ve impedido por la inmovilidad tónica (el tono muscular rígido o
elevado). Cuando la amenaza es lo bastante grave como para valo-
rar que la propia vida está en peligro, con frecuencia el niño puede
Tabla 1.
Defensas innatas
48
Control
Defensa Tipo Nivel de activación Indicaciones físicas
fisiológico
Imbricación Contacto con los Vagal ventral; Regulación fisiológica y Relajado, postura abierta hacia los
social demás en busca parasimpático sensación de bienestar; demás; rostro sonriente o relajado;
de seguridad; FC y PS* normales buen contacto ocular.
la defensa más
evolucionada
Llanto de apego / Grito de socorro Simpático; Niveles elevados de Ojos suplicantes que buscan los ojos
grito de socorro para movilizar a sistema cerebral angustia y pánico; del otro; aumento de la búsqueda de
un otro más fuerte asociado al conductas de búsqueda proximidad física; tendencia a inclinar
y más sabio, con pánico, más que urgente y aferramiento el cuerpo hacia adelante, y de llegar al
objeto de poder al miedo al cuidador otro con los ojos, la cara y el cuerpo.
sobrevivir
Huida Defensas asociadas Simpático Hiperactivación Tensión y/o aumento de los

a la movilización fisiológica; aumento movimientos, aveces movimientos
de la FC y la PS, de la agitados o nerviosos, especialmente en
tensión muscular y el las piernas: tendencia a echarse hacia
movimiento; miedo otro lado o apartarse, mirar hacia la
puerta o hacia otras posibles salidas o
vías de escape.
Ataque Defensas asociadas Simpático Hiperactivación Tensión en los brazos y en los hombros;
EL TRATAMIENTO DE LA DISOCIACIÓN RELACIONADA CON EL TRAUMA
a la movilización fisiológica; aumento movimientos preparatorios que

de la FC y la PS, de la precipitan una acción de ataque, tales
tensión muscular y el como levantar las palmas de las manos
movimiento; rabia o cerrar las manos; la persona puede
hacer gestos de empujar o de agarrar,
con los brazos o las manos.
Inmovilidad 1 Defensas asociadas Simpático muy Hiperactivación extrema; Nivel elevado de tensión generalizada
paralizado por a la inmovilización; elevado aumento de la FC y y tono muscular rígido, junto con
el miedo inmovilidad tónica, la PS; tono muscular ausencia de movimientos; la persona
tensa rígido; pérdida del se siente “paralizada”; los ojos pueden
habla y del pensamiento moverse muy rápidamente de acá
coherente; miedo para allá en dirección a todos
los rincones de la habitación,
o permanecer inmóviles.
Desfallecimiento Defensas asociadas Vagal dorsal Hipoactivación Respuestas motrices lentas y

a la inmovilización aumentado; fisiológica; disminución capacidad de respuesta enlentecida; la
tono de la FC y la PS; orientación hacia el entorno y la alerta
parasimpático vasodilatación; bloqueo sensorial aparecen inhibidas;
cognitivo, emocional, expresión facial vacía o inexpresiva
verbal, sensorial y motriz y mirada perdida o ausente: tono
muscular flácido.
Desmayo / Defensas asociadas Vagal dorsal; “Hacerse el muerto” Tono muscular flácido; mirada perdida
Colapso / a la inmovilización; predominio o muerte fingida; o ausente; la persona es incapaz
Apagado inmovilidad flácida; parasimpático caída pronunciada y de hablar o de moverse; no puede
la defensa más vertiginosa de la FC orientarse hacia el entorno: con
primitiva y la PS; perdida del frecuencia no puede oír, oler, ni
conocimiento y de la percibir los sabores; puede hacer
LA DISOCIACIÓN ENTENDIDA COMO UNA NO-PERCEPCIÓN
consciencia, respecto del movimientos robóticos o mecánicos

exterior y del interior que luego no recuerda.
* FC: frecuencia cardíaca; PS: presión sanguínea

49
desplomarse en una especie de muerte fingida o de hipoactivación

simulada (Porges, 2004, 2011). Si bien la pérdida del conocimiento
o el desmayo (faint) es la manifestación más extrema del bloqueo
vagal dorsal, en las sesiones es más común ver un enlentecimiento
gradual, al que se le ha denominado desfallecimiento* (Schauer &
Elbert, 2010). Si bien los pacientes que decaen o flaquean puede
que no manifiesten una completa falta de reacción, como sí es el
caso en la pérdida del conocimiento, puede que se muestren con-
siderablemente abstraídos o ausentes, lentos en el pensar y hablar,
cansados, o somnolientos. Tanto el desfallecimiento como la pérdi-
da del conocimiento están mediados por el sistema parasimpático
(en concreto, por la rama dorsal no mielinizada del nervio vago,
responsable de las conductas de inhibición) y se caracterizan por
un apagamiento extremo en el que los músculos pierden su tono y
se vuelven flácidos. En el caso de los bebés y de los niños muy pe-
queños, las perturbaciones e interrupciones graves en el apego, ta-
les como la desatención o el abandono, pueden ser valoradas como
amenazas para la vida y generar una defensa crónica (Barach, 1991;
Bowlby, 1969/1982, 1980; Liotti, 2009; Schore, 2003). La tabla 1.1
resume estas defensas. Es importante que los terapeutas sepan dis-
tinguir cada una de las defensas sobre la base de sus distintos as-
pectos psicofisiológicos, dado que los enfoques de tratamiento para
cada una de ellas serán diferentes.
Además de haberse quedado estancados en unas defensas ani-
males, los pacientes también pueden estar atrapados en otras es-
trategias poco útiles basadas en sistemas de acción evolutivos. Por
ejemplo, una parte disociativa de Helen puede ser extremadamente
sumisa y conciliatoria en el trabajo, lo que transmite a través del
* N. del T: flag en el original inglés, literalmente decaer o flaquear, en un sentido mu-

cho más fisiológico que anímico, a la manera (siguiendo la línea de las defensas
en cascada: más allá de la quietud, pero sin llegar al colapso) de una inmovilidad
parcial que incluye una bajada de la presión arterial, junto con una disminución
de la consciencia y un entumecimiento de las emociones más que propiamente
una falta de ánimo. El término “decaimiento” tiene unas connotaciones decidida-
mente emocionales que pudieran ser equívocas dentro de este contexto. De donde
“desfallecimiento”, con el fin de subrayar el componente fisiológico de la pérdida
(defensiva animal) de fuerza o energía físicas en dirección al desmayo.
hábito de agachar la cabeza, adoptar una postura corporal caída, y

hablar en un tono de voz suave y obediente. Por un lado, su actitud
apaciguadora constituye una modalidad de apagado vagal dorsal, en
un intento de sobrevivir, dado que se siente extremadamente ame-
nazada por los demás debido a la neurocepción defectuosa. Por otro
lado, de niña aprendió que la mejor forma de mantener el contacto
humano era mostrándose conciliadora y sumisa, como sería ade-
cuado dentro del sistema de acción responsable de la jerarquización
y de la competitividad. Así pues, su conducta es tanto una defensa
frente a la amenaza como una forma de conservar el apego dentro
del sistema de jerarquización social. Helen también tiene una parte
disociativa adolescente extremadamente sexualizada como una es-
trategia para evitar el peligro (Puedo sobrevivir, si me muestro abier-
tamente sensual y erótica) y conseguir lo que necesita en lo referente
al contacto humano (Si tengo relaciones sexuales, alguien me que-
rrá). El tener una parte disociativa sexualizada también le permite
a Helen evitar tener que afrontar su propia sexualidad, dado que la
siente como algo amenazante o peligroso.
Concepto nuclear
Las defensas físicas naturales se ven activadas durante las

experiencias potencialmente traumáticas, e incluyen el llanto de apego,
huir, atacar, quedarse inmóvil o paralizado, desfallecer y perder el
conocimiento. Los pacientes disociativos tienen partes de ellos mismos
que se han quedado estancadas en estas defensas, incapaces de percibir
que ya no existe ningún peligro, ni de valorar realistamente la seguridad.
Helen vive un dilema crucial que es común a todos los pacientes

con trastornos disociativos: la necesidad de defenderse debido a la
neurocepción crónicamente defectuosa en virtud de la cual valora
la presencia de una amenaza constante, y la necesidad simultánea
de relacionarse con los demás y sentirse segura. Volveremos sobre
este dilema a lo largo de todo el libro, y particularmente en el capí-
tulo 3, donde analizaremos de qué forma este conflicto fundamen-
tal afecta a la relación terapéutica.
Desarrollos que conducen a la disociación

y a la no-percepción crónicas
¿Por qué razón Helen –al igual que otras personas gravemente
traumatizadas– persiste en mantener una no-percepción y una diso-
ciación graves en su condición de adulta, mucho después de que la
experiencia traumática hubiera finalizado? ¿Por qué no procedió a
desarrollar una identidad integrada una vez que dejó atrás la situa-
ción en la que acontecieron los abusos sexuales? Las respuestas a
estas preguntas pueden estar en la descripción respecto de cómo se
desarrolla inicialmente la disociación.
De niña, Helen tuvo experiencias traumáticas que no fue ca-
paz de integrar en aquel entonces, líneas de fractura o “puntos de
ruptura” metafóricos (T. A. Ross, 1941, pág. 66). Las emociones
negativas abrumadoras (e.g., terror, vergüenza y rabia, junto con
reacciones de bloqueo y apagado), el dolor físico y los pensamien-
tos negativos (e.g., No merezco que me quieran) precipitan un pun-
to de ruptura (un momento crítico en el que las fuerzas físicas,
mentales o emocionales se desploman bajo el peso de la tensión
o del estrés), una especie de interruptor psicológico y fisiológico
que salta.
Concepto nuclear
La disociación de la personalidad se mantiene a lo largo del tiempo

en virtud de: (a) puntos de ruptura crónicos –esto es, de experiencias
que sobrepasan la capacidad de integración; (b) la imposibilidad de
desarrollar la capacidad de integración; (c) la necesidad de relacionarse
con unos cuidadores que simultáneamente son necesitados y al mismo
tiempo peligrosos o atemorizantes; (d) la falta de apoyo social, de
reparación del conflicto de apego, y de habilidades de regulación;
y (e) la evitación fóbica condicionada de las vivencias internas.
La experiencia de los puntos de ruptura puede sucederle a cual-

quiera –ya sean niños o adultos. Sin embargo, los niños llegan a un
momento crítico con más facilidad debido a la inmadurez de las
estructuras reguladoras a nivel cerebral y a la limitación evolutiva

en la capacidad de integración. La presencia de unas condiciones
en las que los puntos de ruptura son graves o duraderos puede dar
lugar a la disociación, a una división dentro de la personalidad.
Las estructuras integradoras o reguladoras del cerebro infantil de
Helen (por ejemplo, el hipocampo y la corteza prefrontal) sencilla-
mente no estaban lo bastante maduras, ni tenían las habilidades
cognitivas o emocionales necesarias como para poder proceder a
integrar la experiencia de los abusos sexuales (Siegel, 2015). Ade-
más, la niña carecía del apoyo social adecuado para favorecer la
integración. Helen vivía en un estado crónico de sobrecarga, alter-
nando entre la hiperactivación y la hipoactivación. En el estado de
hiperactivación, sentía una elevada ansiedad y una alerta sensorial
extrema, y realizaba movimientos tensos, rápidos. En el estado de
hipoactivación, sus músculos se volvían flácidos, sus movimientos
se enlentecían y sus sentidos se atenuaban. Estos estados fisioló-
gicos son un suelo estéril en donde el pensamiento, la reflexión y
la integración no pueden crecer y dar los frutos de la percepción
realista. De niña, Helen no tenía la amplitud de experiencia vital
de que disponen los adultos para poder encontrarle un sentido a lo
que estaba sucediendo, ni el suficiente apoyo relacional necesario
para brindarle tranquilidad, confianza y seguridad. No podía com-
prender la traición de primera magnitud por parte de aquellas per-
sonas a las que quería y en las que confiaba para su supervivencia
(Freyd, 1996, 2013).
La acumulación de puntos de ruptura derivó en diferentes sen-
tidos de la identidad discrepantes e incompatibles que se orga-
nizaron en torno a determinadas percepciones, emociones, pen-
samientos y acciones físicas que Helen no pudo integrar con el
tiempo (cf. Nijenhuis, 2015). Por ejemplo, estaba Helen, la niña
que era lista y competente en el colegio y que funcionaba bien en
la vida cotidiana, pero que evitaba pensar o saber nada respecto
de los abusos sexuales. Más adelante, Helen guardaba únicamente
unos recuerdos muy fragmentarios de su niñez. Estaba la parte
infantil bloqueada que fue la que sufrió los abusos sexuales, y a
la que Helen –como la parte disociativa que funcionaba en la vida

cotidiana– se refiere como “Ellen”. Esta parte de Helen se ha que-
dado perpetuamente estancada en el miedo. Helen le dice a su
terapeuta: Aquellas cosas tan repugnantes y asquerosas le sucedie-
ron a Ellen, no a mí. Yo no estaba allí. Está “the Watcher”, la parte
espectadora, que “observaba los abusos “desde el techo” y que le
echa la culpa “a esa niñita estúpida” (Ellen), y que posteriormente
critica a la Helen adulta por no ser jamás lo bastante buena. The
Watcher juzga, avergüenza y se muestra crónicamente enfurecida;
siempre observando, pero sin ayudar jamás.
¿Qué pasó después de que Helen se fuera de casa y estuviera a
salvo? ¿No podría haber integrado su experiencia entonces? En el
caso de muchos pacientes, permanece intacto el conflicto insolu-
ble entre darse cuenta de lo que pasó y la necesidad de mantener
el contacto con sus familias, incluidos los autores de los hechos.
El dilema estriba en aceptar lo que sucedió y perder a nuestra fa-
milia, o mantener la disociación y conservar a nuestra familia. En
razón de ello, Helen, al igual que la mayoría de los pacientes trau-
matizados, se convirtió en una evitadora habitual, especialmente
de sus propios pensamientos, emociones, sensaciones y recuerdos
que pudieran guardar alguna relación con su pasado traumático y
los abusos de la niñez.
Concepto nuclear
Las personas traumatizadas están estancadas en una dolorosa

paradoja (Briere & Scott, 2012) –cuanto más evitan el dolor del pasado,
mayor es su sufrimiento en el presente.
El dolor y el malestar son señales. Es decir, desempeñan un

papel importante en alertarnos respecto del hecho de que algo no
va bien. Idealmente, aprendemos a hacerle frente y a tratar de re-
solver aquello que pudiera ser la causa de un determinado dolor
o malestar con objeto de evitar un dolor mayor. Por ejemplo, es
preferible estudiar mucho a suspender; abordar un pasado doloro-
so es mejor que quedarse estancado en un torbellino de constante
evitación, que limita o destruye la calidad de la vida actual. Por

desgracia, la mayoría de las veces los pacientes no aprenden esta
lección referente a tolerar un cierto grado de malestar y de dolor
con vistas a alcanzar un objetivo más elevado. Permanecen estan-
cados en la paradoja del dolor (Briere & Scott, 2012), La paradoja
consiste en que cuanto más evitan el dolor del pasado, en mayor
medida el sufrimiento del pasado se prolonga en el presente. Y
cuanto más se prolonga el sufrimiento en el presente, en mayor
medida los pacientes evitan el dolor y se refugian en la no-percep-
ción. La solución estriba en aceptar compasivamente, es decir, en
percibir realistamente el dolor –ya sea este físico o emocional–, lo
que a la larga puede conducir a una disminución del sufrimiento,
Este sería uno de los principios más importantes de la terapia de
aceptación y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 2011) y
también de la terapia conductual dialéctica* (TCD; Linehan, 1993,
2014), y se trata de un concepto particularmente esencial que los
pacientes crónicamente traumatizados deberán alcanzar a com-
prender y aprovechar.
* N. del T: dialectical behavior therapy en el original inglés, término acuñado por

Marsha Linehan y que suele traducirse por terapia dialéctica comportamental o
terapia dialéctico-conductual. El término pone el acento en la conducta (behav-
ior versus behavioral, como en cognitive-behavioral therapy) de un determinado
signo, a saber: la conducta dialéctica (al igual que, por ejemplo, se habla también
del “diario dialéctico” como instrumento pedagógico de reflexión asociado al de-
sarrollo del pensamiento crítico), entendida aquí “conducta” en el sentido amplio
de: enfoque, funcionamiento, pensamiento, actitud, o proceder, que materializa
en el ámbito del comportamiento la argumentación lógica basada en la interrela-
ción de los opuestos. En razón de ello, Linehan considera la actitud dialéctica, que
estaría a medio camino entre dos formas opuestas de pensar y de actuar, como
un objetivo liberador que requiere que el observador transcienda las polaridades,
si bien reconociendo la existencia real de los dos polos y también de muchos
posibles detalles intermedios: opiniones, visiones y realidades variadas, incluso
opuestas, pero todas ellas “relativamente” válidas. Ello permitió dar el giro perspi-
caz de enfatizar la importancia de que el paciente alcance a ver al terapeuta como
un aliado y no como un adversario, en el tratamiento de los problemas psicológi-
cos, y la importancia del entrenamiento en las habilidades necesarias para poder
alcanzar más eficazmente los propios objetivos, lo que se aplicó originalmente al
tratamiento de las conductas y los hábitos comportamentales poco útiles, tales
como las autolesiones, la ideación suicida y el abuso de sustancias en los pacien-
tes con un trastorno límite de la personalidad.
Las fobias relacionadas con el trauma y que mantienen

la disociación
La parte adulta de Helen había desarrollado una fobia a la ex-

periencia interior, lo que supone un problema esencial que era pre-
ciso afrontar y resolver en la terapia (Boon et al., 2011; Nijenhuis,
Van der Hart & Steele, 2002; Steele et al., 2005; Van der Hart et al.,
2006). Con el tiempo, incluso el menor indicio de cualquier emo-
ción o de cualquier recuerdo traumático, de cualquier sensación
de miedo o rabia, desplaza a Helen en dirección a una disociación
frenética y demás estrategias defensivas. Las otras partes disocia-
tivas de Helen se evitan mutuamente, sintiendo miedo, vergüenza
o rabia las unas respecto de las otras. De esta forma, la disociación
de la personalidad y del sentido de la identidad de Helen se perpe-
túa indefinidamente, sin resolverse con el tiempo.
Concepto nuclear
Los pacientes con trastornos disociativos complejos han desarrollado

una serie de fobias a su propio mundo interior, relacionadas con el
trauma y que favorecen la evitación y la no-percepción: la fobia a las
vivencias internas (pensamientos, emociones, sensaciones, predicciones,
deseos, necesidades); la fobia a las partes disociativas de ellos mismos;
la fobia al apego y a la pérdida del apego; la fobia a los recuerdos
traumáticos; y la fobia al cambio adaptativo.
De hecho, la fobia a la experiencia interior forma parte de un

conjunto mucho más amplio de fobias relacionadas con el trauma,
que también incluyen la fobia a las partes disociativas; la fobia a
los recuerdos traumáticos (Janet, 1904, 1925b); la fobia al apego y
a la pérdida del apego; y la fobia a asumir riesgos adaptativos y al
cambio adaptativo (Steele et al., 2005; Nijenhuis et al., 2002; Van
der Hart et al., 2006). Cada una de las distintas partes disociativas
se encuentra relativamente aislada de las otras partes en virtud de
dichas fobias, las cuales se ven mantenidas por los conflictos y re-
cuerdos dolorosos que todavía no es posible “percibir”, y por las
estrategias de evitación. Por ejemplo, una parte furiosa puede tener
los brazos tensos y una expresión facial hostil, y sentir repugnancia

y asco hacia una parte disociativa carenciada y emocionalmente
dependiente y castigar a la paciente cada vez que expresa alguna
necesidad. La parte emocionalmente dependiente, que adopta una
postura corporal hundida y realiza acciones asociadas a conduc-
tas de aferramiento, se siente desbordada, criticada y atemorizada
por la parte disociativa furiosa. La razón subyacente de evitar la
parte carenciada y emocionalmente dependiente es que la necesi-
dad humana básica que tiene Helen de afecto y de cariño, era algo
inaceptable e incluso peligroso de niña. La parte furiosa trata de
asegurarse la supervivencia rechazando estas necesidades. Cuanto
más se evitan mutuamente las partes disociativas, más probable
será que la amnesia haga su aparición y se prolongue, perpetuando
adicionalmente la disociación.
Las fobias relacionadas con el trauma se desarrollan debido a
que de forma natural todos evitamos el dolor cuando podemos –se
trata de una tendencia innata y determinada biológicamente que
tiene la función de asegurar la supervivencia y desempeña un papel
importante en hacer que a la larga la vida sea más segura y menos
dolorosa. Esta evitación innata del dolor grave nos ayuda a apren-
der a mantener las manos lejos del fuego, o a percatarnos de que
las personas crueles, impredecibles o temperamentales y propen-
sas a estallidos de violencia, no van a ser grandes amigos o grandes
parejas. Así pues, no es de extrañar que las personas traumatizadas
eviten percibir o tener ningún contacto con el pasado doloroso con
objeto de tratar de seguir adelante en el día a día, de poder sobre-
vivir. Esto es normal por un tiempo. La evitación a corto plazo,
durante un período breve de tiempo, con objeto de ponerse a salvo
y de reunir los recursos necesarios para poder afrontar y tratar de
resolver las experiencias traumáticas, es algo sano y con frecuencia
necesario. Pero la evitación y la no-percepción crónicas se convier-
ten en acciones sustantivas que reemplazan a la percepción realista
y conducen a tener dificultades serias.
El apego desorganizado/desorientado en los trastornos

disociativos
La disociación relacionada con los abusos y la desatención o

el abandono durante la niñez tal vez pueda entenderse de la me-
jor forma al contemplarla como una estrategia que se desarrolla
dentro del contexto de unas relaciones poco seguras, impredecibles
o peligrosas (Barach, 1991). Los pacientes disociativos presentan
invariablemente un subtipo particular de estilo de apego inseguro
a la que se conoce con el nombre de apego desorganizado/desorien-
tado o apego-d (Blizard, 2003; Chu, 2011; Herman, 2011; Howell,
2011; Liotti, 1992, 1999, 2009; Lyons-Ruth, 2007; Steele et al., 2001;
Van der Hart et al., 2006); El apego-d incluye un conflicto insoluble
entre la necesidad simultánea de defensa y de apego en relación
con la misma persona importante, vital (Main & Hesse, 1990). Di-
cho apego correlaciona fuertemente con la disociación crónica y
los trastornos disociativos (Lyons-Ruth, Dutra, Schuder & Bianchi,
2006; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson & Egeland, 1997). El ape-
go desorganizado implica un defecto en la regulación adaptativa y
la reparación relacional, lo que desemboca en una desregulación
fisiológica, conductual y emocional, y en la aparición de problemas
con las representaciones mentales objetivas y fieles de sí mismo y
los demás (Lehore, 2003, 2009, 2012; Siegel, 2010a, 2010b, 2015;
Solomon & George, 2011).
De niña, Helen estaba atrapada en un dilema entre necesitar
a sus padres abusivos y maltratadores al tiempo que necesitando
igualmente defenderse del peligro procedente de ellos. La disocia-
ción acontece, por tanto, entre la imbricación (social) en la vida
cotidiana, lo que incluye las estrategias de apego, por un lado, y
las defensas animales innatas, rígidas, frente a la amenaza (llanto
de apego, inmovilidad, huida, ataque, desfallecimiento y desmayo),
por otro. Como señala Liotti, la amenaza crónica procedente de un
cuidador vitalmente necesitado “excede la capacidad limitada de
la mente del niño muy pequeño para organizar unas experiencias
conscientes coherentes o unas estructuras mnémicas unitarias”
(2009, pág. 55). Helen desarrolló, pues, una búsqueda de apego y
unas estrategias defensivas que se contradecían mutuamente entre

sí. Tenía que buscar y tratar de localizar a sus cuidadores en razón
de sus necesidades físicas y emocionales esenciales, al tiempo que
evitando el hecho de que estos mismos cuidadores podían ser pe-
ligrosos. Tenía que defenderse del peligro y de la amenaza mortal
al tiempo que sentía el impulso natural de relacionarse y de, con
ello, poder satisfacer sus necesidades más elementales. Una vez que
el niño se disocia, una parte (o más) del niño evitará el contacto
emocional en favor de la defensa frente a la amenaza, al tiempo que
otras partes disociativas buscarán frenéticamente relacionarse, y
otras más se limitan a seguir adelante con la vida cotidiana como si
no existiera ningún peligro. Cada una de las partes disociativas tie-
ne sus propias representaciones mentales, emociones, pensamien-
tos, predicciones, movimientos y posturas corporales, sobre la base
de la defensa en cuestión que se ve activada.
Disociación, defensa y no-percepción
En el caso de la traumatización crónica, la evitación del dolor

se ve complicada por la culpa y la vergüenza crónicas, y porque las
defensas innatas frente a la amenaza: huida, ataque, inmovilidad/
paralización, desfallecimiento (enlentecimiento) y desmayo (colap-
so) se convierten en un hábito. Como señalamos más arriba, dife-
rentes partes disociativas de la personalidad pueden quedar fijadas
a estas defensas.
La ausencia de una percepción realista está implícita cuando
estas defensas se han vuelto habituales en las personas trauma-
tizadas, derivando en una cascada de déficits de integración que
perpetúan las reacciones traumáticas a lo largo del tiempo. Cuan-
do los seres humanos tienen miedo, se activa una o más de estas
defensas innatas y procedemos a buscar posibles indicaciones de
peligro, aunque no exista ninguna. A nivel instintivo primitivo, la
capacidad de percibir realistamente que estamos a salvo y fuera de
peligro se ve inhibida y la lógica racional no aplaca el miedo. Por
ejemplo, al niño que tiene miedo de los monstruos que supuesta-
mente están dentro del armario de su habitación no le ayudan en
absoluto las palabras: No te preocupes, ahí dentro no hay ningún

monstruo. El cuerpo del niño refleja el miedo y al mismo tiempo
contribuye a mantenerlo o aumentarlo en virtud de la tensión so-
mática, la cual puede indicar una disposición a salir corriendo, a
contraatacar, o a quedarse paralizado por el miedo –por ejemplo:
echándose hacia atrás para coger impulso, curvándose y haciéndo-
se un ovillo en actitud de ataque, o abriendo los ojos de par en par
y manifestando conductas frenéticas de búsqueda, tales como afe-
rrarse y agarrarse con desesperación. En lugar de la lógica racio-
nal, el niño tiene que sentir una sensación subjetiva de seguridad
con objeto de favorecer la percepción realista, ya sea a través de
la presencia física y solícita de alguno de los padres, o a través de
ciertos rituales realizados antes de dormir y que envuelven al niño
en una sensación de seguridad y de bienestar. Entonces el niño
podrá hacer uso del apego seguro (real o simbólico) como un re-
gulador fisiológico que disminuye la activación asociada al miedo,
aquieta la neurocepción asociada a la valoración de la presencia de
un supuesto peligro o amenaza, y desactiva las defensas innatas.
Gradualmente, con el tiempo el niño aprenderá a distinguir entre
los miedos que tienen su origen en su propio mundo interior, por
un lado, y la realidad externa, por otro; y desarrollará la capacidad
de calmarse y de tranquilizarse él solo (habilidades de autorregula-
ción) en caso necesario.
Cuando el miedo o la vergüenza se ven crónicamente activados
en una parte disociativa, estas emociones son relativamente inacce-
sibles a ser cambiadas o “resueltas” por el paciente sin la ayuda ex-
terna (regulación relacional), en parte debido al desarrollo de unos
hábitos ya no únicamente emocionales cuanto igualmente físicos y
neurales que mantienen estos estados desregulados. De ello se pue-
den derivar unos hábitos somáticos crónicos: a) la tensión y la acti-
vación fisiológica elevada habituales, que pueden ser un reflejo del
miedo; o b) los ojos mirando hacia abajo, la cabeza baja, la postura
endeble y carente de firmeza, junto con una activación fisiológica
disminuida, que de forma característica constituyen un reflejo de
la vergüenza. De este modo, en virtud de los hábitos emocionales y
somáticos, las defensas frente a la amenaza continúan generándose

internamente, sin cesar, en un bucle de feedback. Si bien el adul-
to puede saber, contemplándolo desde una perspectiva adulta, que
no corre ningún peligro, este conocimiento cognitivo tiene una in-
fluencia escasa sobre las partes disociativas que permanecen fijadas
al miedo. El paciente deberá acceder a dichas partes disociativas,
ayudándole a descubrir los hábitos somáticos y emocionales que
contribuyen a mantener estas defensas, y permitiéndole sentir una
sensación de seguridad con objeto de proceder a realizar cambios
adaptativos. En el transcurso del libro volveremos muchas veces a
ocuparnos de estas defensas y de la forma en que podemos traba-
jarlas. Pero por el momento seguiremos con el tema de la no-per-
cepción, analizando a continuación las dificultades del propio tera-
peuta, dado que ninguno de nosotros somos inmunes a las luchas
constantes por tomar conciencia y percibir realistamente.
La no-percepción en el caso del terapeuta
A veces son los terapeutas quienes tienen unas no-percepcio-

nes importantes, y los que padecen las oscilaciones impredecibles
y azarosas de sentir “demasiado mucho” o demasiado poco. Nos
vemos enfrentados a la tarea de que necesitamos percibir realis-
tamente algunas verdades acerca de nosotros mismos, además de
acerca de nuestros pacientes, para que la terapia pueda avanzar. La
percepción realista es el camino correcto para reconocer y resolver
nuestras propias reacciones y emociones en respuesta al paciente
–es decir, la contratransferencia.
Concepto nuclear
Las no-percepciones importantes en el caso del terapeuta pueden

contribuir a los estancamientos terapéuticos. La capacidad por parte del
terapeuta de percibir correctamente tanto sus propias vivencias como las
del paciente, es esencial para que la terapia discurra por el buen camino.
Ejemplos de casos de no-percepción en el terapeuta:

Jacob y Harriet
Jacob era un terapeuta que se mostraba sumamente escéptico respecto

de los trastornos disociativos, lo que anulaba su capacidad de percibir
que estaba tratando a una paciente disociativa. Cuando su paciente le
dijo que dentro de ella había diferentes “personas” que le hacían daño,
Jacob lo desestimó tomándolo como una falta de disposición por parte
de la paciente a asumir la responsabilidad de sus autolesiones; el tera-
peuta veía las autolesiones como un fenómeno clínico sobre el que la
paciente había leído algo y estaba tratando de imitarlo para llamar la
atención. Jacob consideraba incluso la posibilidad de que la paciente
fuera psicótica, aunque no mostraba ningún otro síntoma de psicosis.
No creía que la paciente hubiera sido víctima de ninguna experien-
cia traumática, sino que daba por sentado que se estaba inventando
las historias sobre los supuestos abusos, una vez más para llamar la
atención, sobre la base muy posiblemente de los libros que había leí-
do. Esta creencia por parte del terapeuta no era el resultado de unas
observaciones o de unas indagaciones detenidas acerca de la paciente,
ni de una escucha empática con objeto de advertir el sufrimiento que
pudiera subyacer al contenido de su relato, sino más bien de lo poco
que le habían enseñado acerca del fenómeno de los malos tratos y los
abusos sexuales en su formación como terapeuta muchos años atrás.
Cuando la paciente no mostró ningún progreso y de hecho aumen-
tó la frecuencia y gravedad de las autolesiones y desarrolló una propen-
sión al suicidio, Jacob le informó de que tenía un trastorno de persona-
lidad y no estaba en condiciones de seguir el tratamiento. Las creencias
fijas de Jacob sobre la disociación y las experiencias traumáticas, su
falta de formación respecto de los fenómenos disociativos, y su incapa-
cidad de saber estar compasivamente acompañando a su paciente en
las vivencias de esta, le condujeron a abandonar su curiosidad. Jacob
era incapaz de percibir realistamente su contratransferencia. Era inca-
paz de darse cuenta de que se estaba mostrando distante y despectivo,
o de que su insistencia en culpabilizar a la paciente activaba el pánico
y la vergüenza en ella y aumentaba sus síntomas. Culpó a la paciente
de que no hubiera ninguna mejoría, sin responsabilizarse de sus pro-
pias actitudes perjudiciales ni de su incapacidad de conectar con la

vivencia subjetiva de su paciente y comprenderla. Mostraba demasiado
poca empatía y curiosidad, y demasiada rigidez en lo relativo a sus
creencias.
Harriet era una terapeuta que veía a su paciente disociativa du-

rante sesiones más largas de lo normal, unas tres o cuatro veces a la
semana para trabajar y profundizar en los recuerdos traumáticos, y
ofrecía la posibilidad de recibir llamadas de teléfono para tranquilizar
y apoyar a la paciente cada vez que esta sintiera la necesidad de ello, lo
que sucedía muy a menudo. Harriet trataba a las partes disociativas de
su paciente como si fuesen personas separadas. Pensaba que el contac-
to sostenido con las partes disociativas infantiles por parte de una per-
sona solícita y cariñosa era necesario a fin de reparar el apego inseguro
de la paciente y poder afrontar sus espantosos recuerdos traumáticos,
a pesar de la abundante evidencia que apuntaba en el sentido contrario,
tal y como se describe en la bibliografía clínica especializada sobre el
tema (e.g., Chu, 2011; Courtois & Ford, 2013; Sociedad Internacional
para el Estudio del Trauma y la Disociación (ISSTD), 2011; Kluft &
Fine, 1993; Steele et al., 2001).
Harriet era incapaz de percibir realistamente que el hecho de tra-

bajar excesivamente los recuerdos estaba desestabilizando a su pacien-
te, y que su cuidado y su solicitud hacia las partes infantiles sin alentar
al yo adulto de la paciente a ayudar a dichas partes de ella misma había
creado una dependencia hacia la terapeuta, respecto de la cual la pa-
ciente sentía indistintamente vergüenza y apremio. Ello desembocó en
un círculo interminable de dependencia emocional, vergüenza y rabia
en la paciente. Harriet tenía la sensación de que no había nadie que
comprendiera tan perfectamente a la paciente como ella, y que ella era
la única persona que podía ayudarle. La terapeuta era incapaz de darse
cuenta de que esta convicción respecto de que había algo “especial”
en ella y en su paciente era una fuerte reacción contratransferencial
que no se basaba en la realidad, sino en fantasías de salvación y om-
nipotencia. Dicha creencia también estaba enraizada en el temor de
que la paciente no pudiera sobrevivir sin ella. Estas creencias, junto
con la desesperación de la paciente, generaron un círculo en el que el
acudir al rescate y los cuidados brindados por Harriet suscitaban en la
paciente el desarrollo de una dependencia incontrolada, lo que a su vez

aumentaba la angustia y el padecimiento de esta, lo que a su vez per-
petuaba e incluso aumentaba la necesidad que sentía Harriet de salvar
y de cuidar a su paciente. Estaba demasiado implicada y enredada en
el sufrimiento de la paciente y en su propia necesidad apremiante de
acudir al rescate para poder ayudarle, y había establecido demasiado
pocos límites para contener el sufrimiento de la paciente o su propia
necesidad desesperada de salvarla.
Jacob y Harriet representan unos extremos desafortunados a lo

largo de un continuum contratransferencial que se dan uno y otro
con demasiada frecuencia entre los terapeutas que tratan a pacien-
tes muy traumatizados. Ello se debe en parte a que de forma carac-
terística los estudios clínicos no ofrecen una formación amplia y lo
bastante completa en el tratamiento de los trastornos disociativos.
Estos extremos contratransferenciales representan los polos opues-
tos de demasiado poca y “demasiado mucha” acción y emoción, que
incluyen no-percepciones significativas y que no permiten que el te-
rapeuta pueda estar plenamente junto con la totalidad de la vivencia
del paciente o prestar atención sabiamente a la complejidad de las
partes disociativas. Ninguno de estos dos terapeutas estaba atento
al proceso que seguía el desarrollo de la relación. En lugar de ello,
estaban centrados en el contenido.
En algún lugar intermedio dentro de este continuum, la mayoría
de los terapeutas se esfuerzan por mantener un equilibrio terapéu-
tico sumamente matizado pero consistente entre sentir y hacer “de-
masiado mucho” y demasiado poco. Hacen todo lo que está en sus
manos por reconocer la contratransferencia antes de que puedan
hacer (mucho) daño, corrigiendo su propio curso interior para que
de este modo los pacientes puedan corregir los suyos en una danza
interpersonal que es imperfecta, pero suficientemente buena. A lo
largo de este libro, volveremos una y otra vez a ocuparnos de estas
importantísimas dificultades del terapeuta con la percepción realis-
ta, y de cómo reconocerlas y corregirlas para que la terapia discurra
por el buen camino.
La evolución hacia la percepción
Hemos analizado las muchas formas que existen de no-percep-

ción. Por otro lado, también es importante comprender la natu-
raleza de la percepción. La percepción realista es el acompañante
implícito del conocido concepto de la aceptación radical (Brach,
2003; Linehan, 1993), la aceptación de la realidad tal y como es,
sin juzgarla. Se requiere una aceptación radical para poder dar
el siguiente paso: proceder a adaptarse, sobre la base de nuestra
disposición y nuestra capacidad de asumir la responsabilidad de
actuar sobre la base de la realidad tal y como es en el aquí y ahora,
y no sobre la base de lo que querríamos que fuese o de lo que fue
en el pasado. Ello implica la capacidad de aceptar y de encontrarle
un sentido adaptativo a nuestra propia experiencia –pasada y pre-
sente– a fin de saber y de reconocer lo que nos sucede a nosotros
(externamente) y dentro de nosotros (internamente). Ello significa
que sabemos en profundidad –cognitivamente, emocionalmente
y somáticamente– que el pasado ya pasó, pero también que nos
influye y continúa formando parte de nuestra experiencia. Sabe-
mos que el futuro todavía no es una realidad, si bien podemos
predecirlo hasta cierto punto. Y sabemos que estamos firmemente
arraigados en el presente, donde tenemos la posibilidad y la res-
ponsabilidad de elegir y tomar decisiones adaptativas respecto de
nuestras acciones.
La percepción realista significa que iniciamos combinaciones
complejas y flexibles de acciones que incluyen: a) valorar la segu-
ridad, el peligro y las amenazas para la vida; y b) pensar, sentir,
detectar, discernir, predecir, ser y hacer. Asumimos la responsabili-
dad de nuestra propia contribución a nuestro sufrimiento o nuestro
contento, y al dolor o la dicha de los demás. Podemos reflexionar
sobre nuestras acciones, y respondemos de ellas. Le encontramos
un sentido a nuestra experiencia, y este sentido puede cambiar con
el tiempo, a medida que reflexionamos y seguimos teniendo más
“encuentros” con la vida. Dicho con otras palabras, aprendemos de
las experiencias nuevas en lugar de quedarnos fijados y estancados
en unos viejos hábitos de conducta. Obviamente, esto suena fácil en
teoría. La verdad es que la percepción realista puede ser un periplo

extremadamente difícil y desafiante, en especial para las personas
traumatizadas que permanecen tan estancadas en el pasado y a las
que la perspectiva de tener que hacerle frente a su pasado les aterra
o les avergüenza.
Existen dos formas de percepción realista en la evolución en
dirección hacia la integración: la personificación y la presentifica-
ción. Al hecho de reconocer nuestra experiencia como algo propio
y personal se le llama personificación (Janet, 1929; Van der Hart et
al., 2006; Van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993). Los pacientes
a la larga deberán aceptar o darse cuenta de que sea lo que fuere
que pasara en sus vidas, les ha pasado a ellos, para bien o para mal.
Este dejar grabada la experiencia como algo nuestro constituye un
paso esencial hacia la integración: ¡Aquello me pasó a mí! ¡Esa parte
(disociativa) soy yo! ¡Mi tío (me) hizo daño a mí! La personificación
es la aceptación de la propia realidad.
Pero la integración requiere algo más que reconocer y admitir
la experiencia como propia. Muchos pacientes pueden decir: Sé que
me pasó a mí, pero no siento nada cuando pienso en ello. La percep-
ción realista también deberá incluir la experiencia de ser/estar en
el presente con un sentido relativamente integrado tanto del pasa-
do como del futuro, lo que supone algo mucho más complejo que
el conocimiento y la atención consciente y plena (mindfulness) en
el momento presente (Janet, 1928). A esto se le llama presentifica-
ción (Janet, 1928; Van der Hart et al., 2006), a la capacidad simultá-
neamente de ser/estar y de actuar en este momento, influenciados
pero no controlados por el pasado (ni por el futuro anticipado). En
la presentificación conectamos el pasado y el futuro con el aquí y
ahora, lo que permite dotar al presente de un contexto y de un sig-
nificado. La presentificación ayuda a las personas a (re)organizar
su manera de ser y estar en el mundo, al tiempo que a captar la
realidad del presente y actuar adaptativamente en consonancia y en
respuesta a ello. Por ejemplo, una vez que los pacientes se dan cuen-
ta de que un determinado recuerdo les pertenece a ellos (Aquello me
sucedió a mí), son más capaces de comprender su conducta (Y esa es
la razón de que me repugne lamo el sexo) y, en un segundo momento,

de cambiar su conducta (Pero en el día de hoy puedo disfrutar del
sexo, una vez que soy una mujer adulta y que tengo una pareja digna
de confianza y que me quiere).
La percepción realista no es solo la aceptación de las cosas como
son. De igual importancia es que la percepción (la “realización”) tie-
ne que ver con la capacidad de alcanzar aquello que hemos estado
anhelando y deseando esperanzadamente, y por lo que hemos esta-
do trabajando y luchando. Por ejemplo: Después de muchos años de
aplicarme a fondo, por fin puedo ver realizado mi sueño de tener una
carrera universitaria; o Al final me he dado cuenta de que mis padres
no tenían la capacidad para educarme de una forma sana, pero tam-
bién me he dado cuenta de que a pesar de ello puedo sentirme bien y
encontrar mi lugar en el mundo.
La naturaleza imperfecta de la percepción en la vida cotidiana
La percepción plena y completa es escurridiza, cuando no im-

posible. Dado que la integración, y por tanto la percepción realista,
es constante y nunca llega a ser perfecta, todos nos vemos continua-
mente batallando y trabajando por conseguir aceptar la realidad
tanto en lo que se refiere a las cosas más pequeñas como a las más
importantes: No me puedo creer que el plazo limite haya vencido ya;
No acabo de admitir que mi amiga está muerta y que ya no volveré a
verla –todavía sigo cogiendo el teléfono para llamarla; Me parece que
todavía no me he dado cuenta plenamente de lo que significa volver a
estar soltero después de haberme divorciado. Estas luchas cotidianas
y normales por aceptar la realidad son a la manera de unos postes
indicadores o hitos que aparecen en el camino de nuestra evolución
incesante y prolongada por la imperfecta senda de la integración
constante. Cuánto más difícil, así pues, será caer en la cuenta y
reconocer como propias unas experiencias extremadamente trau-
máticas asociadas a un dolor y una sensación de traición que nos
desbordan y que hemos venido evitando durante décadas, precisa-
mente porque nos desbordan de tal modo.
El grado de percepción realista que sea posible alcanzar depen-

derá del nivel de la capacidad de integración del individuo. Unos
tienen más capacidad y otros tienen menos, debido a la presencia
de una serie de factores innatos, evolutivos y ambientales. Algunos
pacientes muy traumatizados vienen a terapia con una capacidad
limitada de aceptar lo que les sucedió y seguir adelante. Ello se re-
fleja en su nivel de percepción profunda (insight), su nivel de mo-
tivación, sus defensas y sus resistencias. Por esta razón, la terapia
deberá siempre tener en cuenta el grado en el que un paciente indi-
vidual podrá desarrollar probablemente la capacidad de integración
para resolver los recuerdos traumáticos y vivir una vida más adap-
tada. Esta será una consideración importante a la hora de evaluar
la secuencia y el ritmo/velocidad de la terapia, y de determinar el
pronóstico (véanse los capítulos 6 y 7).
La percepción: el presente a través de los cristales del pasado

y del futuro
A pesar de centrar nuestra atención en el presente, nuestro aquí y

ahora jamás podrá estar completamente separado del resto de nues-
tra experiencia vital, pasada y futura. Antes bien, el presente es un
rico tapiz tejido a partir de los hilos de nuestras percepciones pro-
cedentes de nuestro pasado y de las distintas formas en las que nos
hemos venido adaptando para bien y para mal hasta llegar a este
momento actual en el tiempo. Siempre vemos el presente a través
de los cristales de nuestro pasado y de nuestra previsión de futuro,
aunque solo sea implícitamente. Es de esperar que la mayor par-
te del tiempo tengamos una visión de nuestras vidas relativamente
equilibrada, y que seamos capaces de ver el presente con la suficien-
te claridad como para que este no se vea completamente oscurecido
ni por el pasado ni por el futuro anticipado. El que dicha visión sea
relativamente exacta y objetiva o que aparezca terriblemente distor-
sionada, dependerá del nivel de percepción realista que hayamos al-
canzado. Podemos estar verdaderamente presentes en el aquí y aho-
ra únicamente en la medida en que nos permitamos aceptar y tomar
conciencia de nuestro pasado e incorporarlo al momento vivido en
el presente, en lugar de esforzarnos por barrerlo y esconderlo debajo

de la alfombra. Ello supone una labor constante de principio a fin de
toda nuestra vida, y no la consecuencia de una serie de experiencias
o hechos separados y que ocurrieron una sola vez.
A la larga cada uno de nosotros nos vemos tocados por la tra-
gedia, la pérdida, la decepción, la traición u otras formas de do-
lor. Estos son componentes inevitables de la vida, al igual que lo
son la alegría, el consuelo, la satisfacción o el éxito. Así pues, la
percepción realista tiene que ver con aceptar todas las cosas que
aparecen en nuestro camino: las buenas y las malas, tal como las
percibimos. Aunque no sea fácil ni agradable, la percepción realista
deberá incluir la aceptación del lado más oscuro de la vida: el dolor
y las luchas, la falta de control y la incertidumbre, la injusticia y la
vulnerabilidad, y la derrota y la desesperación con las que todos nos
tropezamos de cuando en cuando. En virtud de dicha aceptación
encontramos un sentido que nos sostiene y nos ayuda a avanzar.
No nos quedamos estancados en amargas fantasías respecto de en
qué sentido las cosas deberían haber sido diferentes, ni en recrimi-
naciones respecto de lo que hicimos o de lo que no supimos hacer y
que fue la “causa” de que las cosas se torcieran, llenos de “si hubiera
hecho esto o lo otro o lo de más allá”, de “debería haber hecho esto
o debería haber hecho lo otro”, y de remordimientos y pesares.
A veces, ni el terapeuta ni el paciente alcanzan a apreciar plena-
mente lo difícil que será avanzar y hacer progresos en la percepción
realista dentro de la terapia. Ello requiere trabajar mucho, además
de una energía mental regulada, firme. Ello implica movilizar y
mantener unas acciones mentales y conductuales que requieren una
capacidad de integración consistente. Los pacientes suelen tener
con frecuencia la sensación de que están dando un paso adelante y
dos pasos atrás en lo referente a la capacidad de aceptar la realidad.
A veces, la percepción realista es imposible o prematura, y los pa-
cientes entran en crisis cuando tratan de aceptar algo que (todavía)
les desborda demasiado, como por ejemplo el paciente que se siente
desbordado por la recurrencia de unos flashbacks cada vez más per-
turbadores. De hecho, los estancamientos en la evolución hacia la
percepción realista suelen ser una causa frecuente de la aparición

de crisis en la terapia, y los terapeutas deberán ayudar a sus pacien-
tes a reducir la velocidad e integrar únicamente aquello de que sean
capaces en ese momento. Ello requiere una colaboración estrecha
entre los dos, terapeuta y paciente, con objeto de determinar el nivel
de capacidad de integración en el momento en cuestión.
Por ejemplo, Helen todavía no está preparada ni es capaz de
integrar diferentes percepciones realistas de primera magnitud que
serán cruciales para su recuperación: Mi padre abusó sexualmente
de mí; Soy un ser humano decente y capacitado, y no el producto de
desecho de unos malos tratos; Fue injusto y cruel que mis padres me
maltrataran de aquella forma, pero ello no significa que yo sea una
mala persona. Estas percepciones realistas y muchas otras serán ga-
nadas con gran esfuerzo y requerirán cientos cuando no miles de
acciones mentales y conductuales nuevas y difíciles que deberán ser
practicadas con el transcurso del tiempo. Helen deberá aprender a
tolerar y aceptar determinadas emociones y sus correspondientes
sensaciones concomitantes, en lugar de evitarlas: Me siento triste;
tengo una opresión en el pecho. Está bien que me sienta triste. Tiene
su sentido. Deberá tratar de comprender sus pensamientos y deseos
en lugar de reaccionar impulsivamente ante los mismos: Tengo ga-
nas de hacerme daño. Voy a tomarme un momento para reflexionar
sobre qué es lo que está pasando y que me está alterando tanto. Debe-
rá ser plenamente consciente del aquí y ahora, en lugar de quedarse
atrapada en el pasado o preocupada aprensivamente por el futuro:
En este preciso momento estoy centrada en mi trabajo. No corro nin-
gún peligro de quedarme sin empleo, de modo que no tiene sentido ni
me será de ninguna utilidad ponerme a pensar en encontrar otro tra-
bajo. Deberá aprender a reflexionar acerca de su experiencia: ¿Por
qué estas voces que escucho dentro de mí parecen alterarme tanto?
Helen deberá cambiar sus creencias nucleares disfuncionales: No
soy una mala persona; soy una persona que comete errores pero que
alberga buenas intenciones, y que trata de hacer las cosas lo mejor po-
sible la mayor parte del tiempo. Deberá aprender también que puede
sentirse agresiva: A veces siento odio y rabia. Eso es una parte normal
del ser humano. Siento curiosidad por averiguar por qué siento esas
cosas algunas veces. Deberá aprender a aceptar y a interpretar co-
rrectamente las señales corporales: Siento ganas de salir corriendo.
Ese es un impulso que procede del pasado. Deberá transformar los
flashbacks fragmentarios en la trama de una narrativa autobiográfi-
ca: Estas imágenes, sensaciones y emociones intrusivas forman parte
de los abusos sexuales que sufrí de niña. Deberá aceptar las partes
disociativas como propias: ¡Esa niña pequeña soy yo! ¡Esa parte fu-
riosa y agresiva es la que guarda mis sentimientos de rabia!
La capacidad que tenga Helen de tolerar las emociones deberá
conducirle a materializar unas acciones relativas a elegir diferentes
opciones en la vida, asumir los riesgos inherentes a entablar nuevas
relaciones, y probar a hacer cosas diferentes que anteriormente ha-
bía evitado a causa del miedo. El sentido recientemente descubierto
y constatado respecto de la propia competencia y de la confianza en
sí misma deberá traducirse en unas acciones conductuales concre-
tas, tales como volver a la universidad o buscar un trabajo mejor o
un ascenso, aprender a disfrutar de los pequeños placeres del día
a día, salir a la calle más a menudo y encontrar actividades y rela-
ciones que tengan un sentido para ella. Ello también contribuirá a
introducir algunos cambios en su cuerpo: la postura se enderezará,
los hombros se echarán hacia atrás, la cabeza se levantará; esta-
blecerá un mejor contacto ocular, mirará a los ojos de manera más
adaptativa. Estos diversos cambios fisiológicos, a su vez, favorece-
rán una sensación duradera de competencia y bienestar (Ogden et
al., 2006).
La terapia con los pacientes crónicamente traumatizados en
general, y con los pacientes disociativos en particular, supone un
esfuerzo persistente y gradual por ayudarles a pasar de la no-percep-
ción a la percepción realista. El terapeuta deberá ser capaz de reco-
nocer las declaraciones y demás indicaciones que informan de que
el paciente está estancado en la no-percepción o avanzando en direc-
ción hacia la percepción. Con este objetivo, en la tabla 1.2 procede-
mos a describir algunas de las indicaciones que señalan la presencia
de una percepción creciente durante el transcurso de la terapia.
Tabla 1.2.
Pasos graduales hacia la percepción
Identificar las sensaciones y los impulsos a actuar

• Veo que tengo una opresión en el pecho y que siento ganas de llorar.
• Percibo una tensión en las piernas y me doy cuenta de quiero echar a
correr.
Conexiones entre el pasado y el presente

• Me doy cuenta de que mi depresión y mi ansiedad tienen mucho que ver
con lo que me pasó cuando era niña.
Desarrollar la empatía hacia las partes disociativas

• Siento pena y lástima por esa nimia tan pequeña.
• Puedo entender por qué esa parte de mí misma se siente tan enfurecida y
tan indignada todo el tiempo.
Desarrollar una sensación de “intimidad” interior con las partes

disociativas, lo que implica una integración gradual
• Estoy dispuesta a escuchar a esa voz y a tratar de entablar un diálogo, a
pesar de que me da miedo o incluso terror.
• Me imagino abrazando y consolando a esa niñita tan pequeña; ahora soy
una mujer adulta y puedo cuidar de ella.
• Me gustaría poder encontrar un espacio seguro y agradable para albergar
a todas estas partes de mí misma.
Reconocer lo que sucedió

• Ahora comprendo y sé qué fue lo que le pasó a esa niñita pequeña. ¡No es
de extrañar que esté tan aterrorizada!
Localizar los hechos en el pasado

• La realidad es que aquello ya pasó y que no volverá a ocurrir.
• Aquello no fue más que un día dentro de la totalidad de mi vida, y sucedió
hace mucho tiempo. No define lo que soy.
Modificar un esquema, modelo conceptual o significado nuclear

• No fue culpa de esa niñita; lo hizo lo mejor que pudo; no era más que una
niña.
Personificación de la experiencia
• ¡Esa niñita soy yo! ¡Aquello me pasó a mi!
Duelo
• Aquellas fueron unas cosas espantosas que me hicieron mucho daño; perdí
una gran parte de mi niñez.
• Es bueno y es normal que me permita llorar aquella pérdida.
Rabia
• ¡Fue enormemente injusto y cruel que me hicieran tanto daño!
• Es normal que esté furiosa, y además puedo aprender a no actuar
destructivamente cuando esté furiosa.
Vergüenza y culpa
• ¡Yo era tan pequeña!; no fue por mi culpa. Y ahora puedo asumir la
responsabilidad de las cosas que me pertenecen y me corresponden, en el
presente.
Mentalización*
• Mis padres lo hicieron lo mejor que pudieron o supieron; ellos mismos no
tuvieron unos buenos padres.
• Mi padre era un sádico y estaba enfermo mentalmente -parecía disfrutar
haciéndome daño y después echándome la culpa a mí. ¡Era una auténtica
locura!
• Eso no es una excusa, pero me ayuda a comprender qué les pasaba a ellos
en realidad, y a saber que en realidad aquello no tenía que ver conmigo.
Comparaciones finales
• Mi experiencia fue peor que la de bastantes personas, pero no tan mala o
tan terrible como la de otros casos. Lo importante es que me doy cuenta
del impacto que ha tenido sobre mí y de cómo puedo superarlo aquí y
ahora, en el presente.
Percepción plena
• Ya no me siento asustada, ni avergonzada, ni desbordada o destrozada.
Hoy en día tengo mis puntos fuertes y mis relaciones con otras personas.
Puedo elegir y tomar mis propias decisiones. Puedo sentirme entera, de
una pieza: más triste pero más sabia. Puedo afrontar mis pérdidas, mis
derrotas o mis fracasos.
• Todas estas son partes de mí misma; puedo reconocerlas como mías y
darme cuenta de ellas, porque se me hacen mucho más claras y evidentes.
* N, del T.: En alusión al concepto de función reflexiva, desarrollado a partir de la

obra de W. Bion, D. Winnicott, P. Marty, A. Green, T. Ogden, P. Fonagy y muchos
otros, relativo a la capacidad de inferir correctamente los estados anímicos y las
intenciones de los demás y, por extensión, la capacidad de comprender reflexiva-
mente la propia experiencia vivencial y el propio obrar: los motivos psicológicos
y los procesos mentales (deseos, pensamientos, convicciones, motivaciones \ de-
más; o las representaciones del self y de los otros, desde la perspectiva de la teoría
de las relaciones objetales) que subyacen a los actos o que pudieran estar en la
base del comportamiento propio y ajeno, lo que presupone el desarrollo de una
idea básica de lo “mental” y de su función “contenedora”.
El tratamiento por fases y la percepción
Como analizamos más arriba, el largo camino hacia la percep-

ción realista incluye una serie de distintas acciones mentales y fí-
sicas que favorecen la integración de la personalidad del paciente
hasta llegar a la unificación de la personalidad y más allá. Pierre
Janet (1898/1911, 1919/1925a; cf. Van der Hart, Brown & Van der
Kolk, 1989) fue el primero en sugerir la necesidad de un tratamien-
to por fases para poder desarrollar gradualmente la capacidad de
integración del paciente. Desde aquel entonces, el tratamiento por
fases continúa siendo el procedimiento de elección para el trata-
miento del trastorno por estrés postraumático complejo (TEPT-C)
y de los trastornos disociativos (e.g., D. Brown & Fromm, 1986; D.
Brown, Scheflin & Hammond, 1998; Courtois, 1999, 2008; Cour-
tois & Ford, 2012, 2013; Herman, 1997; Howell, 2011; Huber, 2003,
2013; ISSTD, 2011; Kluft, 1993a: Loewenstein & Welzant, 2010; Mc-
Cann & Pearlman, 1990; Putnam, 1997; Phillips & Frederick, 1995;
C. A. Ross, 1997; Steele et al., 2005; Van der Hart, 1991; Van der
Hart et al., 2006). La mayoría de los autores se adhieren al modelo
de tratamiento en tres fases que consta de: (a) seguridad, estabili-
zación, reducción de síntomas y entrenamiento en habilidades; (b)
tratamiento de los recuerdos traumáticos; y (c) (re)integración y
rehabilitación de la personalidad. En la práctica real, y con más
razón cuando el grado de no-percepción es elevado, la aplicación
de este modelo adoptará la forma de una espiral, en donde las dife-
rentes fases se van alternando en consonancia con las necesidades
del paciente.
Como aparece detallado en este libro, la fase 1 del tratamiento
–seguridad, estabilización, reducción de síntomas y entrenamiento
en habilidades– va dirigida a fortalecer la percepción realista que
tiene el paciente de la realidad del día de hoy, la cual, como subraya
Janet (1928), deberá parecer y sentirse de la forma más real y rele-
vante, por sobre el pasado o el futuro. Ello no implica negar el he-
cho de que el pasado es importante, pero deberá ser vivido y sentido
como algo que realmente y de hecho se corresponde con el pasado,
y no con el presente. El momento de abordar la no-percepción del
pasado se aplazará hasta que el paciente sea capaz de proceder a

una mayor percepción realista. En razón de ello, la percepción real
de los recuerdos traumáticos se convierte principalmente, si bien no
totalmente, en la tarea de la fase 2, el tratamiento de los recuerdos
traumáticos. En la fase 3, la (re)integración y rehabilitación de la
personalidad, la atención recae sobre la facilitación de la percepción
real más plena posible, junto con sus componentes parejos relativos
a la personificación y a la presentificación de la propia vida actual,
del pasado y del futuro anticipado. En el capítulo 9, se analizarán
los objetivos específicos correspondientes a cada una de estas fases.
Exploraciones adicionales
1.1. Reservemos algún tiempo para reflexionar sobre algunas de

nuestras propias experiencias personales que requirieron de
un cierto tiempo y esfuerzo para que pudiéramos percibir-
las realistamente (por ejemplo, aceptar la pérdida de una
relación, afrontar una situación económica difícil). ¿Qué fue
lo que nos ayudó y qué fue lo que nos dificultó en nuestra
evolución en dirección hacia la percepción real? ¿En qué
sentido la percepción realista cambió las cosas o tuvo una
influencia importante en nuestra vida, en el caso de que así
lo hiciera? ¿De qué forma nos afecta dicha percepción real
actualmente?
1.2. Hagamos una lista de no-percepciones que manifiesten unos
pocos de nuestros pacientes. (No importa si son disociativos
o no; todos tenemos puntos ciegos, áreas de no-percepción).
Tratemos de advertir qué es lo que hace que a estos pacien-
tes les resulte tan difícil percibir realistamente aquello que
están evitando, y qué podría ayudarles a progresar en direc-
ción a la percepción.
1.3. Si actualmente estamos trabajando con algún paciente que
tenga un trastorno disociativo, hagamos una lista de las no-
percepciones presentes en diferentes partes disociativas, y
de las cosas de las que estos puntos ciegos sirven para prote-
ger a nuestro paciente. (Por ejemplo, una parte adolescente

“matona” e insensible puede estar protegiendo de la posibi-
lidad de percibir y tomar conciencia de que el paciente se
sentía indefenso e impotente durante los abusos, y podría
también incluir una agresividad que su yo adulto es incapaz
de aceptar).
1.4. Procedamos a identificar una no-percepción que nos haya
impedido reconocer o elaborar nuestra contratransferencia
en otro tiempo, en nuestra historia pasada. (Por ejemplo, no
darnos cuenta de que estábamos desarrollando una actitud
protectora hacia un paciente o de que nos estábamos retra-
yendo a causa del enfado o de la frustración que sentíamos
hacia el paciente). ¿Somos conscientes de la presencia de
algún punto ciego que todavía pudiera seguir afectando a
nuestra contratransferencia en el presente? Retomar nues-
tra propia terapia personal, consultarlo con un asesor espe-
cializado o bien pedir una supervisión pueden ser de gran
ayuda para resolver estas cuestiones. Al fin y al cabo, todos
tenemos puntos ciegos y reacciones contratransferenciales,
y el hacerles frente y tratar de resolverlos constituye una
tarea de por vida.
1.5. Comencemos a practicar el identificar las no-percepciones
subyacentes que pudieran estar obrando en cada sesión.
I La relación terapéutica
2 El terapeuta
suficientemente bueno
El terapeuta suficientemente bueno no es un

terapeuta perfecto, sino sencillamente un terapeuta
dedicado al autodescubrimiento continuado y al
aprendizaje de por vida.
—Louis Cozolino (2004, pág. 7)
Los terapeutas no siempre responden de la mejor forma cuando

se ven enfrentados a la furia asociada a la humillación y la degrada-
ción, las exigencias y necesidades, la regresión, la sensación de dere-
cho, el sadomasoquismo, el sufrimiento y la soledad insoportables,
la evitación y el silencio extremos, o las autolesiones o la propensión
al suicidio graves por parte del paciente. Es fácil que nos sintamos
confundidos y desconcertados cuando trabajamos las partes disocia-
tivas de la personalidad, y que seamos incapaces de retener en mente
a la persona total. Hasta los terapeutas más experimentados pueden
sentirse desbordados por la cuestión elemental: ¿Cómo podría per-
manecer con los pies en la tierra, firme y estable, en la relación con
mis pacientes?
Con objeto de sortear con éxito las muchas complejidades y pre-
siones que los pacientes llevan al tratamiento, los terapeutas debe-
mos disponer de una forma consistente y fiable de identificar, aceptar
y cambiar nuestras propias reacciones personales perjudiciales, que
todos sin excepción tenemos. Somos humanos y cometemos errores;

no acabamos de conectar, comprender o empalizar adecuadamente;
nos cansamos y nos frustramos; estamos demasiado ansiosos por en-
contrar una solución y ayudar sin lijar unos límites importantes; so-
mos hirientes o hacemos daño; y de cuando en cuando nos saltamos
los límites. Con frecuencia tenemos unas expectativas poco realistas
respecto de nosotros mismos como terapeutas. Podemos tomar unas
medidas excepcionales para alcanzar nuestros objetivos, o esforzar-
nos por todos los medios e incansablemente por ser mejores, por ser
más, por ser diferentes, con la esperanza de que si cambiamos no-
sotros, también nuestros pacientes cambiarán y mejorarán. Puede
que haya un poco de verdad en este método cuando nuestra con-
tratransferencia o nuestra falta de conocimientos nos están crean-
do dificultades y necesitamos hacer algo, pero en general no es una
estrategia útil. Únicamente podemos confiar sinceramente y trabajar
en dirección a ser un terapeuta “suficientemente bueno” para nues-
tros pacientes.
El mejor punto de partida para empezar la terapia es con noso-
tros mismos: el terapeuta imperfecto, pero suficiente bueno. Quiénes
somos y cuál es nuestra forma de ser y estar con nuestros pacientes
es lo que introducirá una diferencia crucial a la hora de ayudarles a
hacer progresos. En este capítulo nos centraremos en la persona del
terapeuta, y en el capítulo siguiente analizaremos la relación tera-
péutica -el medio compartido en el que ambos, terapeuta y paciente,
pueden crecer y prosperar; o por el contrario, en el que pueden re-
presentar inadvertidamente unas reescenificaciones sadomasoquis-
tas no resueltas, o unas fantasías de salvación que normalmente no
acaban bien.
El terapeuta suficientemente bueno
La idea del terapeuta suficiente bueno (Cozolino, 2004) se basa

en el concepto de Winnicott respecto de la madre suficientemente
buena, que cuida de su niño de una forma normal, cotidiana, que
no requiere de una perfección, de una comprensión y receptividad
EL TERAPEUTA SUFICIENTEMENTE BUENO 81
continua y sin interrupciones, ni de una disponibilidad constante

(Winnicott, 1968). Los padres suficientemente buenos saben tomar-
se con calma los estados rápidamente cambiantes del bebé, ofre-
ciendo estabilidad y seguridad a lo largo de una amplia gama de
experiencias y vivencias. Pero incluso unos buenos padres encajan
y conectan bien con sus hijos solamente alrededor de una tercera
parte del tiempo (Malatesta, Culver, Tesman & Shepard, 1989; Tro-
nick & Cohn, 1989).
Concepto nuclear
El ciclo natural de alteración y reparación de la relación es todavía más

importante y predictivo del apego seguro que la mera buena sintonía
(Tronick & Cohn, 1989). Los fallos del terapeuta a la hora de entender
o de conectar con el paciente ofrecen la oportunidad de proceder a esta
reparación esencial.
Así pues, la receptividad, la comprensión y el buen entendimien-

to entre los terapeutas y los pacientes siempre será defectuoso y
limitado por definición, y es solamente una parte de la historia. La
parte más difícil y más compleja de la terapia, la mayoría de las
veces, estriba en poner límites y en reparar y restablecer la buena
sintonía, sin tratar de compensar o proteger a los pacientes de las
duras realidades de sus vidas. De hecho, los pacientes tienen por
delante la tarea, al igual que la tenemos todos nosotros, de alcanzar
a “saber llevar la decepción y el dolor que se derivan de reconocer
lo limitadas, lo poco fiables y, en definitiva, lo separadas, diferentes,
inmodificables e implacables que verdaderamente son las propias
relaciones objetales (pasadas y presentes)” (Stark, 2006, pág. 2). La
evitación de esta constatación es lo que, en parte, mantiene la diso-
ciación en nuestros pacientes y les mueve a hacer que el terapeuta
deje a un lado las normas y los límites habituales y esenciales de la
psicoterapia. Pero al mismo tiempo los pacientes también necesitan
sentir que están delante de una persona consecuente y compasiva
que les acepta como son, pero que también les apoya a la hora de
hacer cambios.
Concepto nuclear
Como sucede con todas las terapias, debemos empezar

el tratamiento de los trastornos disociativos complejos
reflexionando acerca de nosotros mismos como terapeutas,
dado que nuestros puntos fuertes y nuestras limitaciones
como seres humanos pueden hacer ganar una terapia
o echarla a perder.
La reescenificación del trauma y el terapeuta suficientemente

bueno
Las reescenificaciones son interrelaciones inconscientes, de

base somática, en las que tanto el paciente como el terapeuta pro-
yectan en el otro experiencias no resueltas procedentes del pasado
(e.g., Bromberg, 1998; Davies, 1997; Frawley-O’Dea, 1997, 1999;
Howell, 2005; Plakun, 1998), Junto con otros autores, proponemos
que las reescenificaciones son de naturaleza disociativa (Schore,
2012; Stern, 2010). Los persistentes estilos de apego traumáticos
de nuestros pacientes –y nuestros propios estilos de apego, sean los
que fueren– son los filtros a través de los cuales nos vemos los unos
a los otros en la relación terapéutica. Las vividas reescenificaciones
de los abusos emocionales, físicos y/o sexuales o del abandono físi-
co y/o emocional dentro de las partes disociativas de ellos mismos,
todavía no han sido plenamente integradas por los pacientes.
Las reescenificaciones suelen ser vivencias que el terapeuta y
el paciente sienten subjetivamente en sus respectivos cuerpos, cho-
ques sensoriomotrices y emocionales que dificultan la reflexión y el
cambio terapéutico porque normalmente no forman parte del co-
nocimiento consciente o, cuanto menos, es difícil expresarlas con
palabras. Terapeutas y pacientes pueden asumir implícitamente
toda una variedad de papeles escenificados intercambiables. En el
capítulo 3 analizaremos estos distintos papeles.
Concepto nuclear
Los terapeutas deberán ser conscientes de sus vivencias

emocionales y somáticas en relación con el paciente, y comprender
las reescenificaciones procedentes de la historia del paciente
que pueden estar representándose dentro de la terapia.
Los pacientes –o determinadas partes disociativas de ellos mis-

mos– pueden tener la sensación de que el terapeuta es “demasia-
do mucho”: es demasiado severo, presiona o urge al paciente con
demasiada fuerza, pone demasiados límites, hace demasiadas pre-
guntas, es demasiado emocional o demasiado cerebral, demasiado
callado o demasiado hablador, demasiado rápido o demasiado len-
to, demasiado listo o demasiado ignorante. Los pacientes también
pueden tener la sensación de que el terapeuta es “demasiado poco”:
no somos lo bastante buenos, nuestra comprensión de lo que les
pasa no es lo bastante correcta, no somos lo bastante receptivos o
accesibles, no somos lo suficientemente amables, no ayudamos lo
bastante.
Ejemplo de un caso de reescenificación: Martha
Martha tenía la sensación de que su terapeuta era fría y severa, aunque

en realidad era una terapeuta cálida, muy animada y dinámica, además
de sumamente competente. Durante las sesiones, la terapeuta algunas
veces veía que se sentía incompetente y un tanto paralizada, con la sen-
sación física como de tener una piedra fría en la boca del estómago em-
pujándole hacia abajo y la vaga impresión de sentirse decepcionada con-
sigo misma. A veces tenía la sensación de que Martha le desbordaba con
sus exigencias y, a su vez, la paciente pensaba que su terapeuta la odiaba
y que le parecía que la necesidad que tenía de ella y su dependencia emo-
cional hacia ella eran repugnantes. Martha volvía esta repugnancia ha-
cia adentro, y una parte disociativa y crítica de la paciente amonestaba
severamente y castigaba a las partes infantiles de ella misma por ser tan
dependientes emocionalmente. Durante el transcurso de esos momen-
tos, la paciente se enrabietaba tanto con su terapeuta por el hecho de no
satisfacer sus necesidades emocionales, como con ella misma por el

hecho de tenerlas. La reescenificación de la historia de Martha era la
de ella misma de niña enfrentándose con una madre huraña y ausente,
mientras que la reescenificación de la historia de la terapeuta, por su
parte, se basaba en un hábito antiguo de creerse que jamás podría llegar
a igualar el excelente prestigio académico y social de su hermana.
La vivencia del terapeuta durante las reescenificaciones del

trauma. Cuando nos vemos empujados a revivir y volver a represen-
tar algo con un paciente sin tener conocimiento de ello, es posible
que nos sintamos de manera diferente a la habitual: duros, severos,
desbordados, demasiado volcados en afrontar las cosas con la ca-
beza cuando deberíamos estar conectados con nuestras emociones,
demasiado volcados en nuestras emociones cuando tendríamos que
estar reflexionando, y demás. Puede que nos sintamos furiosos o
humillados, culpables o avergonzados, incapaces de hacerle frente
y de estar a la altura de la energía y de las capacidades del paciente.
Podemos sentirnos superiores en un determinado momento y ex-
cepcionalmente estúpidos en el momento siguiente. A veces puede
que nos sintamos a la manera de una “madre tierra” envolvente que
lo acoge todo, y otras veces fríos e insensibles como el hielo. Nos
sentimos perdidamente cariñosos y solícitos, sintiéndonos absolu-
tamente responsables de la propia vida del paciente, y a continua-
ción exhaustos, vacíos y carentes de empatía. Pero otras veces nos
quedamos atrapados con facilidad en unas reescenificaciones inad-
vertidas que son mucho más difíciles de reconocer porque son con-
gruentes con la forma como habitualmente pensamos y sentimos.
Por ejemplo, una terapeuta muy cálida puede no reconocer que una
parte disociativa infantil de la paciente está empujándole para que
se preocupe por ella y la cuide, porque normalmente la terapeuta
de manera natural se siente así de atenta y servicial. O bien un te-
rapeuta un tanto evitativo puede no reconocer que está atrapado
en una reescenificación inconsciente que incluye a un progenitor
abandónico, ausente. O bien vemos nuestra frustración y nuestra
rabia ante la conducta atroz y ofensiva enormemente real de un
paciente como si se tratase de una reacción a la situación actual

(que lo es), pero sin llegar a advertir que también nos hemos visto
empujados a volver a representar el papel de padre severo y furioso.
Nuestros cuerpos son el terreno de juego, el escenario privi-
legiado de las reesceniíicaciones inconscientes: los terapeutas (y
nuestros pacientes) nos ponemos hiperactívados o hipoactivados,
tensos, sentimos calor o frío, rehuimos la mirada, nuestras caras se
congelan, o bien fruncimos el ceño o sonreímos incluso cuando al-
rededor de los ojos se nota que estamos tensos. Nos despatarramos
en nuestro sillón o nos inclinamos hacia adelante agresivamente, o
cruzamos los brazos en actitud defensiva. Nuestros pacientes pro-
yectan en nosotros estas vivencias, y nosotros inconscientemente
reflejamos en espejo las partes disociativas de ellos mismos que to-
davía no pueden tolerar. Nuestro papel consiste en aceptar y asumir
conscientemente estas vivencias, con la esperanza de poder identifi-
carlas y contenerlas, atenuarlas, y devolvérselas amablemente al pa-
ciente para que las reconozca y las haga suyas llegado el momento
oportuno.
Como podemos ver en el ejemplo de la terapeuta de Martha
que aparece más arriba, estas vivencias suelen ser ya no solo meras
proyecciones del paciente, sino que también proceden de nuestras
propias experiencias personales, reactivadas por la dinámica del
paciente. También son experiencias muy reales surgidas del hecho
de tratar a personas que sufren enormemente, que se sienten enfu-
recidas y humilladas, carenciadas emocionalmente y aferrándose
al otro, evitativas y a la defensiva, exigiendo y sintiendo que tie-
nen todo el derecho, viviendo las cosas con muchas intensidad, in-
cansables e implacables. Nuestras experiencias en tiempo real con
los pacientes nos ayudan a comprender las dificultades que otras
personas tienen con ellos, además de las luchas que ellos mismos
tienen en sus relaciones con los demás. La mayoría de las veces, las
historias tanto del paciente como del terapeuta se están escenifi-
cando inconscientemente, combinándose con la relación “real” en
el presente y generando una matriz sumamente compleja de emo-
ciones y conductas, similar con mucho a una partida de ajedrez en
tres dimensiones. Por supuesto, no siempre podemos saber en ese

mismo momento si lo que sentimos procede de nuestra experiencia
pasada, del paciente, o de la relación terapéutica real en el presente.
La disposición de buen grado a mantener la curiosidad y aceptar
alguna o todas de estas posibilidades será un factor importante.
Estas experiencias sumamente complicadas pueden ser enorme-
mente difíciles y suponer todo un reto para nosotros como terapeu-
tas, cuya mejor herramienta somos nosotros mismos. Obviamente,
el éxito terapéutico no siempre es completo ni es posible, y ello es
otra realidad más que debemos acabar por aceptar. O, cuanto me-
nos, nuestra versión idealizada del éxito no siempre se hace rea-
lidad. Unos pacientes alcanzan una cierta estabilidad, pero no le
encuentran mucho sentido a las cosas ni tampoco tienen grandes
satisfacciones. Otros jamás serán capaces de confiar plenamente en
los demás y siempre estarán en guardia. Algunos son incapaces de
renunciar a sus fantasías de una cura mágica y milagrosa que venga
de fuera de ellos mismos. Unos pocos pacientes no mejorarán, a
pesar de nuestros mejores y mayores esfuerzos, y en ocasiones no-
sotros mismos seremos incapaces de alcanzar a superar lo bastante
nuestros propios problemas personales como para poder serle de
ayuda a un paciente en particular. Aun así, existen razones para
tener esperanzas, dado que la mayoría de las veces seremos capaces
de abrimos camino por entre las dificultades y sacarnos adelante, a
nosotros mismos y a nuestros pacientes.
Las reescenificaciones dolorosas deberán ser identificadas y
modificadas por medio de la predecibilidad (en el sentido de es-
tructura, estabilidad y hábito) y de unos límites terapéuticos con-
sistentes, hablando acerca de la sensación vivida en el momento,
junto con una reparación compasiva de la relación por parte del
terapeuta, y una mayor responsabilización y percepción realista por
parte del paciente. Debemos permanecer tan constantes, serenos y
sin reaccionar como nos sea posible frente a nuestras propias emo-
ciones intensas y las de nuestros pacientes, que irán de la euforia a
la desesperación, del placer y la felicidad a la rabia, del duelo a la
aceptación, del amor al odio, del sufrimiento al alivio y el contento.
Son las propias capacidades y habilidades de relación del terapeuta,

su madurez emocional y su elevado nivel de integración personal,
los que pueden ayudar una y otra vez a sacar la relación del atolla-
dero de la reescenificación inadvertida para devolverla nuevamente
a la senda de la evolución, a los progresos y avances.
La recompensa y la satisfacción de ser reflexivos y de estar pre-
sentes en el aquí y ahora, ofreciéndoles a los pacientes la posibilidad
de tener la experiencia positiva y diferente de sentir que se les ve y se
les escucha –y de aprender a ver y a escuchar al otro– bien merecen
que aguantemos esos momentos tan difíciles. De hecho, esas son las
fraguas en las que se forja el terapeuta suficientemente bueno.
¿Qué hace que un terapeuta sea suficientemente bueno?
En términos generales, los terapeutas suficientemente buenos

se caracterizan por la actitud de colaboración, el interés y la com-
pasión, en lugar de “cuidar “ protectoramente del paciente; y saben
reflexionar antes de actuar. Se les da bien la mentalización y la re-
ceptividad (Schore, 2012; Siegel, 2010b). De forma regular les piden
a los pacientes que les den feedback, al tiempo que siguen muy de
cerca sus progresos (Norcross & Lambert, 2011; Norcross & Wam-
pold, 2011). Saben adentrarse en el mundo subjetivo del paciente
con sus realidades simultáneas y contradictorias, y al mismo tiempo
“permanecer en los espacios existentes entre las distintas realidades
sin perder ninguna de ellas” (Bromberg, 1993, pág. 166). Acuerdan
y trabajan junto con el paciente en la consecución de unos objeti-
vos terapéuticos compartidos. Son sinceros y veraces, saben reparar
las inevitables alteraciones que se producen en la relación, saben
establecer unas normas y unos límites firmes pero flexibles, y en
todo momento son conscientes de la contratransferencia y de cómo
manejarla. Además, los terapeutas suficientemente buenos tienen
un cierto nivel de madurez emocional y de conciencia de sí mis-
mos, y saben reconocer (a veces con la ayuda de las supervisiones)
las necesidades terapéuticas del paciente a fin de poder avanzar en
el tratamiento. Los terapeutas suficientemente buenos no lo saben
todo, pero son conscientes de sus lagunas en sus conocimientos y

tratan de llenarlas; son aprendices de por vida, y de manera innata
sienten curiosidad e interés; aprenden a sentirse relativamente có-
modos con la incertidumbre y con la intensidad de las vivencias; no
dependen de los progresos del paciente para conservar su sentido
de su valía profesional; y saben reconocer cuándo necesitan ayuda y
pedirla. Los terapeutas suficientemente buenos cometen bastantes
errores, pero están dispuestos a admitirlo y a aprender consciente-
mente de ellos. A través de la experiencia y la supervisión, aprenden
la manera de establecer unos límites y normas adecuados en su re-
lación con los pacientes. Son humildes, por muy diestros o maduros
que puedan ser, y agudamente conscientes de que nuestra condición
humana común nos enriquece y nos limita a todos por igual.
Los terapeutas suficientemente buenos no pierden de vista que
lo importante no es tanto lo que hacen por los pacientes, sino su ma-
nera de ser y estar con ellos. Los terapeutas suficientemente buenos
se aceptan verdaderamente tal y como son en el momento actual, y
saben que las aspiraciones respecto de llegar a ser mejores terapeu-
tas no son lo mismo que las expectativas de llegar a ser perfectos.
Límites y normas
En sus esfuerzos por ser suficientemente buenos, por demos-

trarles a sus pacientes que ellos no son como sus agresores, a ve-
ces los terapeutas prometen más de lo que pueden dar, amplian-
do las normas y sobrepasando o incluso violando los límites. La
perfección, la disponibilidad constante, el asegurarles que jamás
les abandonaremos, y las fantasías doradas* de una segunda niñez
* N. del T.: golden fantasies en el original inglés, en alusión a la fantasía, secreta o

no tan secreta, de que todos los problemas que tenemos se pueden resolver en
virtud de la relación con una figura perfecta que se ocupará de todo, fantasía esta
que puede aparecer tanto dentro del contexto de la psicoterapia como de la vida
cotidiana. Fue mencionada por primera vez como tal por Sidney Smith en 1977
(“The golden fantasy: a regressive reaction to separation anxiety”, International
Journal of Psychoanalysis, 58, pp. 311-324). Probablemente, sin embargo, el con-
cepto fuera anticipado por Karen Homey y Charles Brenner, y tenía sus raíces en
las primeras teorías psicoanalíticas acerca del control pasivo-receptivo.
feliz sencillamente no son cosas que esté dentro de nuestra capa-

cidad humana prometer (a nadie), y serían unos objetivos poco
realistas y de poca ayuda dentro de la terapia. Por supuesto, los
terapeutas quieren ayudar –por lo general somos un grupo de pro-
fesionales decentes y bienintencionados– pero nuestro ímpetu y
nuestras ganas de aliviar el sufrimiento o de evitarlo a veces obsta-
culiza la posibilidad de que nuestros pacientes avancen. No siem-
pre somos capaces de manejar con facilidad la rabia de nuestros
pacientes, o sus exigencias, su sufrimiento, o su decepción respec-
to de nosotros, o su silencio inamovible, o sus arremetidas verba-
les, o sus ingeniosas maniobras evasivas para saltarse las normas.
Nuestros límites pueden fracasar, y ceder a un requerimiento o
una exigencia que en última instancia no será de ayuda para el
paciente y supondrá una fuerte carga emocional para nosotros,
los terapeutas.
Con frecuencia nos suele resultar más fácil ver a nuestros pa-
cientes en términos de todo o nada, como víctimas, en lugar de
cómo unos individuos complejos que también –al igual que todos
los seres humanos– tienen la capacidad de hacer daño o de ser sá-
dicamente crueles, imbuidos de una sensación de tener derecho y
exaltadamente enfurecidos. Algunos terapeutas jamás se habían en-
contrado antes conscientemente con estas emociones o conductas,
y se sienten desconcertados, atemorizados e incapaces de responder
o reaccionar. Otros se ven a sí mismos ante unas repeticiones har-
to familiares de sus propias historias, y reaccionan haciendo “de-
masiado mucho” de lo que fuere, o no lo suficiente. En cualquier
caso, aprender a ser un terapeuta suficientemente bueno implicará
reflexionar acerca de qué límites y normas pensamos establecer o
no establecer en la terapia, y por qué. La tabla 2.1 incluye un lista-
do de cuestiones que se pueden revisar para determinar cuáles van
a ser los límites del terapeuta. Algunos límites vienen establecidos
por un consejo regulador* y deberemos atenernos estrictamente a
* N. del T.: En alusión a los principios éticos, códigos de conducta, códigos éticos
o códigos deontológicos formulados por los respectivos colegios de psicólogos, y
que delimitan los criterios y principios éticos a los que se espera que se atengan
los profesionales en el ejercicio de la psicoterapia.
ellos, tales como por ejemplo el abstenerse de tener ningún contacto

sexual, de contactar con los medios de comunicación, de mantener
unas relaciones duales,* hacer trueques o permutas, y transacciones
financieras o negocios con los pacientes. Todo terapeuta deberá co-
nocer las normas requeridas por su código ético específico. Otras
normas son más flexibles y varían de uno a otro terapeuta.
El establecer unos límites apropiados y terapéuticos que sean
consistentes aunque flexibles, requiere que los terapeutas desarro-
llen y alcancen un cierto grado de comodidad con el sufrimiento, la
rabia, la vergüenza, la soledad, el terror y la disociación. También
requiere que los terapeutas aprendan a establecer unos límites per-
sonales con más comodidad y tranquilidad, especialmente si tienen
poca práctica con este tema en su propia vida personal. Idealmente,
las normas y los límites personales y profesionales deberán ser rela-
tivamente congruentes, de manera que los terapeutas sientan como
algo natural el establecer unos límites claros en la relación con los
pacientes. Cuanto más conscientes sean los terapeutas de sus pro-
pios límites personales (limits), más capaces serán de identificar
los momentos en los que el paciente podría estar sobrepasando los
límites terapéuticos (boundaries), o cuando es el terapeuta quien
los sobrepasa. Ello le permitirá al terapeuta mantener unos límites
consistentes y corregir los posibles errores cuando y en el caso de
que se cometan.
* N. del T.: dual relationships en el original inglés, en alusión, dentro del ámbito de
la salud mental, a la situación en la que existen distintos niveles o papeles en la
relación entre el terapeuta u otro profesional de la salud mental, y el paciente.
La APA (American Psychological Association) determina que acontece y se puede
hablar de una relación dual (o múltiple, como también se la denomina) cuando:
a) el psicólogo y el paciente mantienen simultáneamente una relación profesio-
nal y una relación personal; b) el psicólogo tiene una relación con una persona
muy cercana a su paciente, o estrechamente relacionada con él; c) el psicólogo
tiene intención de entablar una futura relación con el paciente o con alguien
estrechamente relacionado con el paciente. En términos generales, se añaden
algunos criterios para determinar cuándo se deben evitar las relaciones duales o
múltiples (e.g., cuando la relación dual daña o se aprovecha del paciente de al-
guna forma, al tiempo que perjudica a la competencia del profesional) y cuándo
no cabe considerar dichas relaciones como poco éticas (e.g., cuando la relación
dual no se aprovecha del paciente de alguna forma, ni perjudica a la competen-
cia del profesional).
Concepto nuclear
Una de las características más esenciales del terapeuta

suficientemente bueno es su capacidad de aprender, establecer
y mantener unos límites y normas terapéuticos.
Tabla 2.1.
Revisar las normas y los límites terapéuticos
Con la ayuda de algunos colegas o de un supervisor especializado, procedamos

a revisar nuestros límites y normas profesionales en lo relativo a:
• Las autolesiones graves y constantes o los intentos de suicidio crónicos.

• Los abusos sexuales o los malos tratos continuados actuales al paciente por
parte de otra persona, o que el propio paciente esté abusando sexualmente
o maltratando a otra persona (incluidos sus propios hijos).
• El contacto físico con el paciente durante la sesión (incluidos los apretones
de manos, los abrazos, el contacto físico tranquilizador o confortador, o el
realizado con fines de favorecer la sensación de arraigo* en el paciente, o
de refrenar al paciente).
• Las llamadas de teléfono, los mensajes de texto y los e-mails que puedan
hacer o enviar los pacientes entre sesiones –si cualquiera de estas vías de
comunicación nos parece correcta, y si no, hasta qué nivel y por qué razones.
• Cómo, cuándo y si es posible concertar sesiones adicionales.
• Cómo, cuándo y si es posible concertar sesiones más largas de lo habitual.
• Empezar y acabar las sesiones en punto (con un margen de unos dos o tres
minutos).
* N. del T.: grounding en el original inglés, también traducido como “enraizamiento”

o incluso ‘‘toma de tierra” o “aterrizaje”, en referencia al proceso de descender de
la mente y los pensamientos al cuerpo y las sensaciones corporales, enfatizando
la sensación de mantenernos centrados, pausados y equilibrados en las distintas
situaciones de la vida cotidiana. Sensación esta derivada de la experiencia viven-
cial de sentirnos anclados y conectados a ras del suelo, con los pies en contacto
firme con la tierra y echando raíces en ella: en armonía con el entorno, percibien-
do el pulso de la vida y la vivencia de firmeza, confianza, sujeción, contención y
pertenencia, derivados de la presencia corporal y la postura corporal. Junto con
la inteligencia emocional y el desarrollo espiritual, las técnicas de arraigo son pre-
sentadas reiteradamente, desde los más variados enfoques, como herramientas
actuales de la máxima importancia.
• Los criterios para el ingreso voluntario o involuntario, si es necesario

ingresar al paciente y cuándo; qué hacer ante una crisis, si el ingreso no es
una opción.
• Revelar información personal –de qué tipo, por qué razones, cuándo,
cómo.
• Ofrecer hacer terapia fuera de la consulta (por ejemplo, terapia de
exposición para la agorafobia, dar un paseo para ayudar al paciente a
volver a poner los pies en tierra y a salir del estado de abstracción, visitas a
casa o al hospital si el paciente está extremadamente enfermo o es incapaz
de ir a la consulta durante un período).
• Asistir a eventos que son importantes para los pacientes (por ejemplo,
graduaciones universitarias, conciertos, bodas, entierros, etc.).
• ¿Qué hacer cuando nos encontramos inesperadamente con el paciente en
un contexto social? –¿le saludamos?, y de ser así, ¿qué le decimos?
• Agresiones y amenazas verbales por parte del paciente.
• Cuándo y por qué contactar con la familia o con amigos íntimos del
paciente.
• Conductas en las que el paciente se muestra exigente o con la sensación de
tener todo el derecho.
• Conductas infantiles por parte del paciente.
• El paciente muestra amnesia respecto de conductas inaceptables.
• Nuestras razones para dar unilateralmente por terminada la terapia con un
paciente.
• Violencia o amenazas de violencia por parte de un paciente.
• El paciente acecha o sigue obsesivamente los pasos (del terapeuta o de
otras personas cercanas a él).
• Hacer y recibir regalos –ninguno; pequeños y simbólicos, tales como por
ejemplo piedrecillas; o regalos ligeramente más caros.
• Honorarios y normas de pago.
• Reglas para llevar las cuentas y gestionar los “débitos” con el paciente –si
aceptamos alguno, por qué cantidad y por cuánto tiempo, y con qué tipo
de acuerdo práctico para que el paciente pague lo que adeuda.
• Recibir nuestra propia terapia personal.
• Recibir asesoramiento especializado de forma regular.
• Decidir si somos la persona más adecuada para trabajar con un
determinado paciente o, de lo contrario, cómo y cuándo derivarlo a otro
profesional.
El elemento más importante respecto de las normas y los lími-

tes no son tanto los parámetros específicos que los terapeutas esta-
blecen, dado que estas directrices variarán ligeramente de un tera-
peuta a otro. La clave está en si los límites terapéuticos favorecen
la competencia, el crecimiento y la responsabilidad del paciente,
y si los terapeutas saben mantener las normas y los límites respe-
tuosamente, con claridad y de manera consistente y congruente, si
bien pueden reconocer cuándo o si el desviarse ligeramente de los
límites puede ser necesario y útil (Dalenberg, 2000). La ayuda de
otros compañeros, el asesoramiento especializado y la supervisión
son especialmente útiles para los terapeutas que no acaben de estar
seguros respecto de determinados límites en particular, que estén
luchando por mantener los límites, o bien que estén considerando
la posibilidad de flexibilizar temporalmente alguna norma o límite
con un paciente.
Con unas pocas excepciones, tales como por ejemplo no mani-
festar jamás actitudes de naturaleza sexual con un paciente, muchos
de los límites son flexibles dentro de un pequeño rango de posibili-
dades. Por ejemplo, diferentes terapeutas tendrán unas normas li-
geramente diferentes respecto de si aceptarán e-mails o llamadas de
teléfono de sus pacientes y con qué frecuencia. Es importante que
los límites de la terapia se establezcan de manera que los terapeutas
se sientan personalmente cómodos, si bien la experiencia de apren-
der a poner unos límites puede resultar ciertamente incómoda al
principio. Si el grado de comodidad personal del terapeuta varía
significativamente en relación con los distintos límites terapéuticos
recomendados, deberá analizarlo con los compañeros, y con un su-
pervisor o asesor especializado. Con suerte, los límites personales
y profesionales del terapeuta terminarán por parecer relativamen-
te congruentes. Existen muchas directrices para fijar unos límites
terapéuticos, que el lector puede encontrar en otros sitios. Una pe-
queña muestra incluiría Epstein (1994); Gutheil y Brodsky (2011);
Gutheil y Gabbard (1993, 1998); Harper y Steadman (2003); y Zur
(2007).
El terapeuta suficientemente bueno y la disociación
El terapeuta suficientemente bueno sabe ver las partes disocia-

tivas como aspectos sin integrar de una sola persona, y no como
cosas o entidades en sí mismas. El centro de la atención recae en
ayudar a la persona total a resolver los conflictos internos e integrar
los recuerdos traumáticos, en lugar de proceder a desarrollar rela-
ciones individuales con cada una de las distintas partes. En razón
de ello, el terapeuta se muestra tan consistente como le sea posible
en lo relativo a ayudar a las partes disociativas a aceptarse mutua-
mente y a colaborar las unas con las otras, dado que el conocimien-
to interior, la congruencia y la autocompasión son los fundamentos
de la integración en todas las personas. El terapeuta suficientemen-
te bueno atesora la percepción realista como un objetivo principal
constante en la labor en dirección hacia la integración. Por ejemplo,
los pacientes deberán alcanzar gradualmente a darse cuenta de que
las “partes” disociativas son en realidad aspectos de ellos mismos,
y cada parte deberá alcanzar a tener la misma percepción realista
contemplado desde su propia perspectiva.
Los terapeutas que acostumbran a trabajar con personas rela-
tivamente unificadas a nivel mental y en su sentido de la propia
identidad, pueden sentirse bastante desequilibrados y perturbados
al principio, tratando de comunicarse con lo que parece ser más de
una persona a la vez. La fuerza, similar al trance, de la disociación y
la no-percepción, junto con el fenómeno de la equivalencia psíquica
por parte del paciente, pueden competir al terapeuta a adentrarse
en una realidad alternante sin demasiada reflexión respecto de qué
es lo que está ocurriendo de hecho. Incluso aunque los terapeutas
entiendan verdaderamente el concepto de disociación, continuará
siendo difícil aprender a ayudar eficazmente a una paciente que se
vive a sí misma como una niña aterrorizada o dependiente emo-
cionalmente en un momento; después como un bebé; como una
adolescente enrabietada y rebelde; como una adulta adicta al tra-
bajo, desdeñosa, deprimida, pero competente, que no quiere saber
nada de la terapia; y después como un agresor masculino sádico que
quiere matar a la parte infantil femenina.
Diferentes modelos teóricos respecto de cómo se forman y man-

tienen las representaciones mentales –tales como la teoría de los
estados del yo, las relaciones objetales, los modelos internos de re-
ferencia* y la psicología del self– todos ellos son útiles para el tera-
peuta con objeto de comprender cómo se estructura la mente, no
necesariamente de una forma completamente unificada. Pero estas
formulaciones abstractas no acaban de preparar enteramente al te-
rapeuta que no esté familiarizado con este tipo de trastornos para
abordar las manifestaciones tangibles de las partes disociativas, en
las que el paciente se vive a sí mismo y puede pensar, sentir y actuar
como si fuera diferentes personas, y ello con una precisión convin-
cente. Los terapeutas deberán mantener los pies firmemente asen-
tados en la realidad de que un único individuo puede tener vivencias
muy diversas y contradictorias con diversos flujos de conciencia**.
Si bien las personas que no adolecen de un trastorno disociativo
también pueden ser cambiantes y variables, la persona disociativa
puede cambiar de registro de forma tan rápida y profunda –con
frecuencia sin tener ningún conocimiento ni ningún control sobre
ello– que puede ser difícil de comprender, especialmente para los
terapeutas que son nuevos en la materia.
La idea misma de trabajar las distintas partes disociativas de
una misma persona puede parecer sumamente ardua y suponer
todo un reto. Los terapeutas no experimentados a menudo se es-
fuerzan por encontrar la forma de abordar unas “personalidades’’ o
unas “identidades” tan diferentes, como a veces se les denomina a
* N. del T.: internal working models en el original inglés, término acuñado por John
Bowlby y que suele traducirse literalmente por “modelos internos de trabajo’’ o
“modelos operativos internos”, lo que pudiera tener unas connotaciones mecáni-
cas o automáticas inadvertidas (cf., por ejemplo, working model es actualmente un
conocido software de simulación de ingeniería, dentro del ámbito de la cibernéti-
ca). La opción alternativa “modelos internos de referencia’’ o “modelos internos
de guía” enfatiza la concepción original del propio autor (Bowlby: Attachment:
Attachment and loss. Vol. I: Loss. Nueva York, NY: Basic Books. 1969) en tanto que
“marco de referencia cognitiva [cognitive framework] que comprende una serie de
representaciones mentales acerca del mundo, de uno mismo y los demás”.
**N. del T.: streams of consciousness en el original inglés, en alusión al flujo constante
e ininterrumpido de pensamientos, emociones e impresiones (visuales, auditivas,
táctiles, asociativas y subliminales) en el “alma” de la persona, a medida que van
surgiendo y en el orden que van surgiendo, sin seguir necesariamente un encadena-
miento lógico perceptible, y que dan forma y contenido a la conciencia individual.
las partes disociativas. El enfoque más eficaz con mucho consiste

en ver a la persona como un todo, con muchos conflictos internos
y múltiples realidades (Kluft, 1991), que todavía no han podido ser
plenamente reconocidas y percibidas.
Uno de los aspectos más difíciles de trabajar con pacientes di-
sociativos es vencer la tentación que tienen los terapeutas de sentir
y de actuar de manera diferente según qué parte del paciente sea la
dominante en ese momento, y en consecuencia suavizar los lími-
tes o las normas aplicados a determinadas partes disociativas. Si
bien podemos modificar nuestro tono de voz, el contacto ocular y
la postura corporal de cuando en cuando para adaptarnos a nues-
tros pacientes, ellos necesitan que nos mantengamos relativamente
constantes a lo largo de todas las partes disociativas. En razón de
ello, los terapeutas deberán ser consecuentes con lo que dicen y
hacen con cada una de las partes, y con los límites y normas que
mantengan, en lugar de cambiar su conducta y sus afectos de ma-
nera demasiado drástica cuando trabajen con determinadas partes.
Por ejemplo, los terapeutas pueden adoptar un tono de voz lige-
ramente más suave cuando predomina una parte infantil, de la mis-
ma forma que lo harían con cualquier paciente (no disociativo) que
se sintiera desbordado, aterrado o herido. Pero si empiezan a actuar
como si una parte disociativa fuera literalmente un niño al que pro-
ceden a acunar y a coger en brazos, o a jugar con él y demás cosas
por el estilo, se estarán comportando como si ellos mismos estuvie-
ran disociados, olvidando (dejando de percibir realistamente) que
el paciente es un adulto y también siente una ambivalencia enorme
respecto de la dependencia, y que el terapeuta no es un padre ni
una madre para el paciente. Los terapeutas en ese caso se convier-
ten en “personas” diferentes, cada una con unos límites diferentes,
en consonancia con las distintas transformaciones que acontecen
en el paciente. Si cuando una parte agresiva del paciente se enfada
con el terapeuta porque este le está prestando demasiada atención
a las partes infantiles, y el terapeuta a su vez se queda paralizado o
enfadado, el terapeuta habrá vuelto a “cambiar” disociadamente de
registro. Lo mismo se puede decir cuando los terapeutas prefieren
trabajar con algunas partes del paciente (las partes más agradables,
o las más jóvenes, o las evitativas) y no con otras (las partes enfure-
cidas o sádicas, las partes con una propensión persistente al suici-
dio, las partes desbordadas o abrumadas).
La labor de los terapeutas consiste en no perder de vista al pa-
ciente entero, como un todo. Deberán encontrar la forma de mante-
nerse firmes y estables cuando sus pacientes cambien abruptamente
de una emoción o un pensamiento a otro, de una parte disociativa
a otra. Aprender a darse cuenta de qué fue lo que pasó antes de
que se produjera el cambio de registro y a prever lo que podrá ve-
nir después, y a tratar de ser tan consistentes y tan congruentes
como puedan, independientemente de qué parte del paciente esté
presente. De hecho, podemos ver al terapeuta como un puente hacia
la percepción realista y la integración, que atraviesa las distintas
divisiones disociativas, hasta que los pacientes sean capaces ellos
mismos de construir también sus propios puentes.
Las necesidades del propio terapeuta
Los terapeutas suelen estar tan centrados en las necesidades de

sus pacientes que se olvidan de preguntarse qué necesitan ellos mis-
mos para poder tratar a un paciente en particular, y por extensión,
qué normas y qué límites son necesarios para protegerlos a los dos,
al terapeuta y al paciente. Las relaciones son siempre bilaterales,
incluidas las relaciones terapéuticas. Los terapeutas tienen la nece-
sidad de sentirse seguros y no maltratados por los pacientes. Tienen
la necesidad, al igual que la responsabilidad ética, de ejercer su pro-
fesión dentro del alcance de su competencia. Tienen la necesidad
de llevar adelante la terapia dentro de las limitaciones del encuadre
terapéutico, particularmente en el caso de la práctica privada con
pacientes externos, donde el manejo de las crisis graves y extremas
puede resultar difícil. Necesitan conocer sus propias limitaciones
respecto de hasta qué punto podrán estar disponibles para los pa-
cientes fuera de las sesiones. Por consiguiente, los terapeutas nece-
sitarán disponer de un encuadre terapéutico estable y consistente
que les proteja a ellos, además de a sus pacientes.
Concepto nuclear
Las relaciones terapéuticas son calles de doble sentido. Los terapeutas

también tienen ciertas necesidades dentro de la relación terapéutica:
recibir una compensación bajo la forma de unos honorarios,
sentirse seguros, que se respeten los límites, y que los pacientes
colaboren en alcanzar los objetivos acordados.
Los terapeutas que quieran hacer terapias de orientación psi-

codinámica necesitarán que los paciente estén lo suficientemente
motivados y que sean lo bastante responsables como para poder
colaborar activamente en la terapia, cuanto menos en cierto grado.
Deberán sentirse libres de derivar o de dar por finalizada la terapia
en el caso de aquellos pacientes que necesiten niveles elevados de
cuidados que exceden lo que el terapeuta pueda razonablemente
ofrecer, o que tal vez necesiten otro tipo de terapia o bien un tera-
peuta con otras habilidades diferentes. Por supuesto, hay ciertos
puestos de trabajo que requieren que los terapeutas traten a todos
los pacientes, al margen de cuál pueda ser su motivación o su se-
guridad, de manera que en estas situaciones los terapeutas nece-
sitarán buscar ayuda adicional fuera. Los terapeutas necesitarán
tener la libertad de buscar asesoramiento especializado, supervi-
sión, terapia personal y demás apoyos, con objeto de ayudarles en
el tratamiento de los pacientes. Necesitarán tratar a sus pacientes
sin sentirse atrapados o sometidos a la presión de un chantaje emo-
cional –por ejemplo: Si usted no está dispuesto a verme cuatro veces
a la semana, me mataré, porque yo no puedo funcionar de ninguna
otra forma. Por supuesto, los terapeutas necesitan tener sus pro-
pias vidas y relaciones personales importantes para ellos, fuera de
ejercer el papel de terapeuta. Dicho con otras palabras, necesitarán
no verse desbordados de forma habitual por las emociones –las
suyas propias o las de sus pacientes– de manera que dispongan del
espacio y la energía mental necesarios para vivir sus propias vidas
personales.
¿Soy una persona idónea para trabajar con casos de

traumas complejos?
Algunos terapeutas que puedan estar leyendo este libro serán

profesionales que tengan una amplia gama de intereses o que esta-
rán especializados en otras cuestiones además del trauma comple-
jo. Algunos estarán versados en el tratamiento del trauma agudo y
puede que no estén al tanto de que la traumatización infantil com-
pleja requiere unos enfoques diferentes. Los terapeutas no tienen
que especializarse para poder ser competentes en el tratamiento del
trauma complejo y de los trastornos disociativos. Somos de la opi-
nión de que todo terapeuta debería ser capaz de evaluar y de tratar
los casos de traumatización compleja, porque los traumas de la ni-
ñez y otros tipos de traumas son endémicos en las poblaciones que
requieren los servicios de salud mental. La mayoría de los pacientes
externos de salud mental tienen antecedentes traumáticos, depen-
diendo en cierto modo de la población particular y del contexto
(87%, Cusak, Grubaugh, Knapp & Frueh, 2006; 81%, Davidson L
Smith, 1990; 98%, Domínguez, Cohen & Brom, 2004; 70%, Lips-
chitz et al., 1996; 65%, Muenzenmaier, Struening, Ferber & Meyer,
1993; 84%, Rose, Peabody & Stratigeas, 1991; 48% de los pacientes
varones, Swett, Surrey & Cohen, 1990). Evidentemente, cada uno
de estos estudios definía el trauma de manera diferente, y muchos
de ellos no distinguían entre las experiencias traumáticas relació-
nales y otros tipos de experiencias, ni determinaban si fue un epi-
sodio único o fue algo crónico. No obstante, estos estudios y otros
sí ponen de manifiesto que es inevitable que todos los terapeutas se
tropiecen cuanto menos con algún que otro paciente que presente
síntomas y trastornos relacionados con el hecho de haber sufrido la
experiencia de una traumatización compleja, al margen de los ám-
bitos en los que centran su atención en su trabajo o en su práctica.
En el caso de los terapeutas que decidan que los casos de trau-
matización crónica no son para ellos, nuestra sugerencia es que
aprendan los principios básicos del tratamiento del trauma comple-
jo, de manera que sepamos lo bastante como para poder evaluar y
derivar, además de contener y apoyar al paciente antes de derivarlo
(cf. Chu, 2011). Una de las ventajas de aprender unas buenas habi-
lidades de evaluación clínica es que los terapeutas pueden prever

posibles cuestiones y problemas que pueden surgir, y con los cuales
pueden elegir no trabajar. Es útil enterarse de quién, de entre la
comunidad de profesionales clínicos, se dedica a tratar estos ca-
sos, y derivarlos cuando sea necesario. No obstante todo ello, reco-
mendamos decididamente a los terapeutas que no sigan tratando a
los pacientes después de que hayan sido derivados a otro terapeuta
para proceder al tratamiento del trauma complejo y la disociación
estructural. En definitiva, no es el trauma lo que estamos tratando,
sino a la persona entera, y el trauma ha afectado a la mayor parte
de la vida de dicha persona, si no a toda.
La historia personal del terapeuta dentro de la consulta

Muchos terapeutas tienen también ellos mismos sus propios his-
toriales traumáticos (Pope & Feldman-Summers, 1992) y todos sin
excepción tenemos unas historias de apego que no son precisamen-
te unos modelos de perfección. El que un terapeuta dado tenga o no
un historial traumático, no determina si es o no un buen terapeuta.
Lo importante es que al margen de cuál haya podido ser su historia
personal, los terapeutas hayan sido capaces de percibirla realista-
mente y de integrarla suficientemente, de manera que esta pueda
haber contribuido a darles forma, pero sin llegar a convertirse en
una traba importante para su trabajo. Son capaces de estar presen-
tes la mayor parte del tiempo con los problemas y el sufrimiento de
sus pacientes, y pueden reflexionar sobre su contratransferencia,
establecer unos límites y normas adecuados, ser empáticos y es-
tar dispuestos de buen grado a buscar asesoramiento especializado
cuando lo vean necesario.
Sin embargo, a veces es verdad que hay terapeutas que no han
completado su propia labor personal hasta un grado suficiente, de
manera que sus luchas personales afectan a sus terapias, o a algu-
na terapia en particular que de forma especial reactiva sus propios
problemas no resueltos. Obviamente, no podremos llevar a nues-
tros pacientes allí donde nosotros mismos no hemos sido capaces
de llegar. Por supuesto, todos tenemos nuestras limitaciones únicas
en relación con esto. No obstante, en los casos en que el terapeu-
ta tenga un trastorno activo por trauma complejo, la supervisión y

la terapia personal intensivas serán altamente recomendables, po-
niendo un énfasis especial en la cuestión de los límites, el manejo
de la contratransferencia y el seguir unos autocuidados adecuados.
Puede que algunos terapeutas necesiten abstenerse de tratar a pa-
cientes traumatizados, cuanto menos hasta que no hayan resuelto
mejor sus propias historias personales. De lo contrario, podrían uti-
lizar inconscientemente al paciente para “alcanzar a dominar vica-
riamente sus propios problemas no resueltos”, y consiguientemente
acabar por sentirse desbordados (Kluft, 1994a, pág. 127). Tales de-
cisiones deberán tomarse consultándolo con un terapeuta personal
y con un supervisor o un asesor especializado.
El coste de trabajar con pacientes traumatizados
Es mucha la bibliografía que trata del coste emocional para el

terapeuta de tratar a pacientes traumatizados (e.g., Alien, 2001; Fi-
gley, 2013; Pearlman & Saakvitne, 1995; Rothschild, 2006; Wilson &
Lindy, 1994). El estar hora tras hora, día tras día con el sufrimien-
to nos afectará con toda seguridad, tanto emocionalmente como
físicamente. Podemos caer en alguna de las trampas mortales que
acechan al terapeuta: Cuando llego a casa después de unas vivencias
muy intensas con los pacientes todo el día, lo único que quiero es paz
y tranquilidad, y no hablar con nadie. Ello puede conducirnos al ais-
lamiento y a empobrecer nuestra calidad de vida. Es crucial que los
terapeutas encontremos distintas formas de recargar nuestras pro-
pias energías, y de cuidarnos para no acabar de ordinario agotados
por nuestro trabajo una y otra vez.
Concepto nuclear
Los terapeutas son propensos al síndrome de agotamiento

y a la traumatización vicaria. Los autocuidados seguidos con
regularidad son esenciales para mantener un espacio personal
y profesional consistentemente renovado y reaprovisionado,
abierto, vivaz y con energías.
Todo terapeuta deberá conocer los primeros signos de agota-

miento y de traumatización vicaria. Algunos de estos signos inclu-
yen: desesperanza, disminución de las experiencias placenteras,
irritabilidad, estrés y ansiedad constantes, hipervigilancia y sensa-
ción de no estar a salvo, insomnio o pesadillas, y una actitud nega-
tiva generalizada. Todo ello puede tener unos efectos perjudiciales
para el terapeuta, tanto a nivel profesional como personal. Pueden
conducir a reducir nuestra eficacia con nuestros pacientes, a que
seamos incapaces de concentrarnos, y a que nos sintamos incompe-
tentes y dudemos de nosotros mismos.
Los terapeutas excesivamente meticulosos, perfeccionistas y
que se den a los demás sin poner unos límites adecuados, tienen tal
vez más probabilidades de acabar padeciendo de agotamiento o de
traumatización vicaria. Aquellos que tienen unas relaciones pobres
o limitadas, o elevados niveles de estrés en sus vidas personales, ten-
drán más probabilidades de padecer estos problemas. La forma que
tengan los terapeutas de manejar sus propias emociones y sus nive-
les de estrés será un factor crucial para su bienestar. La aceptación
compasiva de las experiencias internas es tan importante para los
terapeutas como lo es para los pacientes. Los terapeutas que eviten
sus emociones, o que no sean capaces de mantener sus emociones a
un nivel tolerable, tendrán más probabilidades de sufrir, y más pro-
babilidades de contribuir ellos mismos a malograr la terapia. En el
capítulo 3 analizaremos algunas sugerencias prácticas para regular
las emociones.
Tolerar lo intolerable: soportar las crisis existenciales
El estar expuestos a unos traumas espantosos sacará a relucir

inevitablemente algunas cuestiones existenciales, preguntas que no
se pueden responder pero que son esenciales, acerca de la existencia
y del sentido, de la soledad y el aislamiento, del sufrimiento y el dolor,
de la libertad y la responsabilidad, de la muerte y la mortalidad (Ya-
lom, 1980). Los terapeutas deberán estar dispuestos de buen grado a
bregar ellos mismos con estas cuestiones y a no contentarse con unas
respuestas demasiado simples para sus pacientes. A veces la respues-
ta tardará mucho en llegar y procederá con mucha lentitud, a me-

dida que vamos cambiando y evolucionando con el tiempo. A veces
la respuesta es que no hay una respuesta, y la cuestión será: ¿Como
vamos a poder vivir entonces, si no hay una respuesta? El ser capaces
de ser y estar junto con los pacientes que están pasando por una pro-
funda crisis ex is tendal sin recurrir con demasiada facilidad a una
respuesta rápida y simple, será uno de los prerrequ¡sitos para ser un
terapeuta suficientemente bueno (Steele, 1989, 2009; Yalom, 1980).
Tabla 2.2.
Cuestiones existenciales para los pacientes y los terapeutas
Sentido
• ¿Qué sentido tiene mi historia?
• ¿Mi vida tiene algún valor?
• ¿Cuál es mi objetivo en la vida?
• ¿Por qué tienen que suceder unas cosas tan terribles?
• ¿Por qué unas cosas tan terribles me pasan a mí?
Sufrimiento
• ¿Por qué tengo que sufrir tanto?
• ¿Cuál es el sentido del sufrimiento y el dolor?
• ¿Hay algo bueno que pueda sacar de mi sufrimiento y del de los demás?
Aislamiento
• Estoy solo conmigo mismo.
• Nadie puede saber verdaderamente lo que es ser yo.
• En los momentos de mayor sufrimiento he estado completamente solo, y
me parecía insoportable.
• Los demás no reparan en mí, ni me escuchan.
Libertad y responsabilidad
• En última instancia soy responsable de mí mismo, y eso es algo que me aterra.
• No estoy seguro de si soy enteramente libre de elegir o decidir.
• Debería ser capaz de hacer lo que quiero hacer, porque desde hace mucho
tiempo no he tenido ninguna libertad.
• El tener que responsabilizarme y hacerme cargo me abruma y me
desborda.
• Hay demasiadas opciones a elegir.
• No creo que tenga ninguna opción.
• No puedo tener una vida propia, cuando los demás me necesitan y me reclaman.
Muerte y mortalidad
• La vida tiene un final, y eso es algo que me aterra.
• Tengo miedo de morir.
• ¿Qué sentido tiene hacer ningún esfuerzo, si nos vamos a morir de todas
formas?
• Soy demasiado viejo; no tiene ningún sentido tratar de mejorar a estas alturas.
• Me siento como si ya estuviera muerto de hecho.
Autocuidados que deberá seguir el propio terapeuta
Los terapeutas le dedican mucho tiempo en las sesiones a ayu-

dar a sus pacientes a que aprendan a cuidar mejor de ellos mismos.
¿Nos lo aplicamos también a nosotros? Con frecuencia no. Pero los
autocuidados físicos, relacionales y emocionales y la capacidad de
mantener un equilibrio y una perspectiva relativamente sanos en
la vida, son esenciales para que podamos ser unos terapeutas sufi-
cientemente buenos. Y si ello es importante para algún terapeuta en
particular, los autocuidados espirituales también pueden ser esen-
ciales. Decididamente y sin lugar a dudas, es necesario explorar y
encontrar posibles formas de coexistir con cuestiones existenciales
tales como la muerte, el sufrimiento, el sentido y la soledad, ya sea
con ayuda de unas creencias espirituales o religiosas, o sin ellas.
Aquellos que no encuentren o no sean capaces de encontrar adecua-
damente un cierto equilibrio o de cuidar suficientemente de ellos
mismos serán más propensos a saltarse los límites, a caer en las
trampas contratransferenciales, al síndrome de agotamiento y a la
traumatización vicaria.
La falta de autocuidados nos hace especialmente vulnerables,
dado que nuestro trabajo como terapeutas es sumamente estresan-
te. De hecho, el de terapeuta está considerado como uno de los
trabajos más estresantes por la mayoría de los instrumentos que
miden la tolerancia al estrés, las consecuencias de los errores, las
presiones de tiempo y el salario (Giang, 2013). Los terapeutas escu-
chan historias dolorosas y a veces devastadoras acerca de la cruel-
dad humana, la injusticia y el sufrimiento insoportables. Trabajan
con personas profundamente perturbadas y asumen responsabili-

dades de mucho peso respecto de su seguridad y su bienestar, al
tiempo que no tienen ningún control respecto de lo que en última
instancia decidan hacer. Aunque tengan compañeros de profesión
y supervisores, los terapeutas trabajan en completo aislamiento du-
rante cada sesión de terapia. Se enfrentan constantemente a toda
una serie de cuestiones sumamente complejas y turbias: éticas, le-
gales, relacionadas con la confidencialidad, y con el tratamiento
en sí. Deberán estar al día de la asombrosa diversidad de nuevas
investigaciones y de la evolución en las recomendaciones de tra-
tamiento. Los terapeutas deberán generalmente mantenerse bas-
tante bien o más que bien, dado que su persona es su herramienta
terapéutica más eficaz. Finalmente, los terapeutas son propensos
a sufrir las veleidades de la empatía fisiológica, que refleja en sus
propios cuerpos las vivencias somáticas y afectivas incómodas de
sus pacientes (Wilson & Thomas, 2004).
2.1. ¿Somos capaces de percibir que tenemos muchas de las ca-

racterísticas de un terapeuta suficientemente bueno? Haga-
mos una lista con dichas características. Si no estamos segu-
ros, preguntémosle a algunos compañeros de profesión para
que nos den feedback.
2.2. A continuación, hagamos una lista de las cualidades que nos
gustaría mejorar o llegar a tener. Incluyamos unos objetivos
específicos y un plazo.
Ejemplo: me gustaría identificar y establecer unos límites
con un paciente que me está llamando por teléfono todo el
tiempo. La próxima semana voy a reflexionar y a hablar con
mi supervisor sobre el tema de los límites que para mí es
importante que se cumplan, pero que me resulta difícil fijar.
Practicaré con algún compañero lo que voy a decirle exac-
tamente a mi paciente, y también practicaré el mantenerme
sereno y compasivo, pero firme. En mi terapia personal, ana-
lizaré qué es lo que hace que me resulte tan difícil establecer

estos límites.
2.3 Hagamos una lista en la que figuren cinco formas mediante
las cuales cuidamos con regularidad de nosotros mismos. A
continuación, hagamos una lista en la que figuren cinco for-
mas mediante las cuales podríamos mejorar el cuidado de
nosotros mismos. ¿Cómo vamos a empezar a llevarlas a la
práctica, aplicadas a nuestra propia vida?
2.4 Leamos de arriba abajo la lista de los límites que aparece en
la tabla 2.1: “Revisar las normas y los límites terapéuticos”.
Tomémonos un tiempo para reflexionar acerca de nuestras
normas y límites, por ejemplo analizando unas pocas cues-
tiones cada semana. Juntémonos con nuestros compañeros
de profesión /o de trabajo y hagamos un debate, utilizando la
tabla 2.1 como guía.
3 La relación terapéutica:
seguridad, amenaza y conflicto
Aunque el terapeuta sea capaz de abrirse paso

por entre las defensas interpersonales del paciente y de
que este llegue a verle como alguien amable
o de ayuda, el paciente se ve inmerso en un conflicto
interno todavía mayor, tratando de combinar
malabarmente la frágil percepción del terapeuta como
alguien benévolo, con la certeza de que el terapeuta
finalmente lo utilizará o lo abandonará..
—James Chu (2011, pág. 161)
La mayoría de los pacientes con trastornos disociativos tienen

conflictos en establecer el contacto más elemental con el terapeuta
desde el primer momento. Pueden parecer excesivamente obedien-
tes y complacientes, ambivalentes, sumamente ansiosos o temero-
sos, distraídos, agresivos, o despersonalizados desde las primeras
sesiones. Sus conflictos internos respecto del terapeuta pueden au-
mentar vertiginosamente en escalada, dado que es la relación mis-
ma la que es tan anhelada como amenazante. De hecho, las relacio-
nes son desencadenantes de primer orden que suscitan recuerdos
del trauma relacional, de manera que los pacientes pueden sentirse
desbordados con facilidad por el mero hecho de entrar en el despa-
cho del terapeuta. Dentro del paciente, unas partes disociativas se

activarán para conectar con el otro y buscar ayuda frenéticamente,
mientras que simultáneamente otras partes tienen miedo de conec-
tar o censuran con severidad a las partes que buscan recibir ayuda.
En razón de ello, las distintas formas en las que el terapeuta aborde
al paciente desde la primera sesión pueden ya sea favorecer la regu-
lación o bien intensificar la guerra interna.
El apego y la defensa en la relación terapéutica
Concepto nuclear
Las relaciones, incluida la relación terapéutica, son desencadenantes
de primer orden en la reactivación de los recuerdos traumáticos.
Al fin y al cabo, las experiencias traumáticas de los pacientes con
frecuencia acontecieron dentro del contexto de unas relaciones
muy importantes para ellos, y algunas de sus heridas traumáticas
más graves incluyen malos tratos y abusos sexuales, abandono,
y traición a su confianza dentro de esas mismas relaciones.
El apego y la defensa son motivadores primarios y contradic-

torios que influirán en la dinámica de la relación terapéutica. Al
principio del tratamiento, los enfoques terapéuticos deberán estar
encaminados a reducir estos conflictos de manera que ni la fobia
al apego ni a la pérdida del apego sean demasiado intensas o ame-
nazantes para el paciente. Los hábitos relacionales y las reaccio-
nes transferenciales en los pacientes crónicamente traumatizados
suelen estar fundados en las defensas animales básicas de huida,
ataque, inmovilidad, apagamiento y colapso y, por otro lado, en la
necesidad de apegarse de forma segura, como se describió en el
capítulo 1. Los terapeutas pueden favorecer la regulación en sus
pacientes como un todo y en las partes disociativas en particular,
en base a trabajar directamente estos sistemas motivacionales o de
acción.
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA: SEGURIDAD, AMENAZA Y CONFLICTO 109
Concepto nuclear
Los pacientes se encuentran atrapados en un conflicto
de apego irresoluble, entre el fuerte deseo de establecer una relación
terapéutica y la defensa frente a esta misma relación.
Los terapeutas deberán evitar deliberadamente activar el sistema
de apego del paciente hasta que no sea posible un grado razonable
de estabilización y de regulación emocional.
Los pacientes esperan que les comprendan a la perfección y sa-

tisfagan sus necesidades sin dolor, sin malentendidos, o sin correr
el riesgo de que les hagan daño. A pesar de ello, también temen que
el terapeuta jamás pueda llegar a comprenderles verdaderamente
o llegar a ser plenamente digno de confianza y, en razón de ello,
deberían mejor evitar la relación a cualquier precio con el fin de
eludir el dolor, la incomprensión, los errores o la posibilidad de que
les hieran y acaben por sentirse todavía más avergonzados. Bajo es-
tas mismas condiciones, en las que los niños se sienten gravemente
desbordados o amenazados dentro del contexto de unas relaciones
inestables con sus cuidadores, se desarrolla un subtipo específico
de estilo de apego inseguro al que se conoce como apego desorgani-
zado/desorientado o apego-d.
El apego-d y el conflicto nuclear de seguridad versus peligro
Como señalamos en el capítulo 1, el apego-d implica la existen-

cia de un conflicto insoluble entre la necesidad de defenderse y la
necesidad de apego en relación con la misma persona. En razón de
ello, la mayoría de las distintas partes disociativas se organizan en
gran medida siguiendo diferentes sistemas y estrategias de acción
que guían a los pacientes ya sea a buscar el apego o bien a empren-
der la defensa frente a la amenaza. Los pacientes pueden utilizar
adicionalmente algunas estrategias asociadas a los cuidados y a la
jerarquización social (dominio/sumisión) como medios de mante-
ner el apego.
Estrategias controladoras punitivas y controladoras cariñosas
Existen dos estrategias de apego principales que se derivan

del apego desorganizado; las controladoras punitivas y las con-
troladoras cariñosas (Liotti, 2011; Main & Cassidy, 1988). En la
estrategia controladora punitiva, el niño, o cuanto menos alguna
en concreto de entre las distintas partes disociativas, aprende a
enzarzar defensivamente al cuidador en una lucha de poder por
hacerse con el dominio. Estos pacientes (o estas partes disocia-
tivas) pueden mostrarse enfadados, obstinados y muy exigentes
con el terapeuta y demás personas de su entorno. Por otro lado,
en la estrategia controladora cariñosa el niño o algunas partes
disociativas adoptan un papel aparentemente sumiso, pero en
realidad se trata de una forma de atraer al cuidador. Ambas es-
trategias tienen por objeto ayudar al niño a recibir lo que este
necesita.
En realidad, diferentes partes disociativas pueden manifestar
una u otra de estas estrategias. Normalmente suelen ser las dos
caras de una misma moneda, con una de ellas en primer plano
y la otra más implícita. Cuando se activa una parte disociativa,
se genera un conflicto interior. Por ejemplo, cuando una parte
controladora cariñosa se muestra solícita con el cuidador, con
frecuencia por debajo de la superficie se están cociendo la rabia
y el resentimiento, que finalmente pueden estallar hacia afuera
o hacia adentro. Y cuando una parte enfadada y punitiva se está
exteriorizando en la relación con el cuidador, otra parte controla-
dora cariñosa tiene miedo de que el cuidador se sienta rechazado
y tome represalias o abandone al niño. Los terapeutas deberán
ser conscientes de ambos tipos de estrategias y de la forma en
que se suceden entre las distintas partes disociativas. De lo con-
trario, es posible que se sientan confundidos cuando un paciente
aparentemente cariñoso de repente se ponga furioso, o viceversa.
El terapeuta deberá explorar la dinámica existente entre las dos
actitudes, en lugar de aplacar al paciente o de prestar atención a
una de las estrategias, pero no a la otra.
Partes disociativas fijadas a la defensa
Con el tiempo, los pacientes se han quedado condicionados a

reaccionar hacia los demás como si estos fueran peligrosos, con
frecuencia debido a la reactivación de determinadas partes diso-
ciativas junto con sus respectivos recuerdos traumáticos, por lo
que su capacidad de valorar la amenaza con exactitud se ve per-
judicada. Muchas de las partes disociativas (cuando no todas) se
han quedado fijadas o estancadas en unas defensas en particular,
cada una de las cuales tiene su propio repertorio limitado de emo-
ciones, conductas, predicciones, percepciones, creencias y hábi-
tos que regulan la toma de decisiones. Unas partes malinterpre-
tan implícitamente la presencia de un peligro o de una amenaza
mortal, y puede que no perciban indicaciones que les informan
de que están a salvo (la neurocepción defectuosa). Son incapaces
de distinguir entre el pasado traumático y el presente inofensivo.
Para estas partes de los pacientes, el momento presente está nu-
blado o emborronado por los recuerdos traumáticos implícitos
(o explícitos) de unos hechos en los que tuvieron la necesidad de
proceder a defenderse. En razón de ello, viven constantemente en
el período en el que se produjo el trauma. Cada una de las par-
tes disociativas de la persona tiene una organización particular
de respuestas defensivas y relacionales. De forma característica,
las partes disociativas relacionadas con la amenaza se activarán
en las situaciones sociales o relacionales, independientemente de
lo benignas que las situaciones puedan ser en realidad, debido a
que, como señalamos más arriba, las relaciones mismas han sido
traumatizantes.
Otras partes del paciente se mostrarán hostiles y emprende-
rán ataques verbales (u ocasionalmente físicos) hacia el terapeu-
ta o hacia el propio paciente (las estrategias controladoras pu-
nitivas). Las partes hostiles predicen que el terapeuta será, en el
mejor de los casos, intrusivo, indigno de confianza y de poca ayu-
da y, en el peor de los casos, maltratador y explotador. Desdeñan
a las partes más vulnerables o necesitadas, dado que representan
la indefensión y la impotencia que las partes hostiles no pueden

soportar sentir. Algunas partes adultas desestiman el apego hu-
mano como algo irrelevante y se repliegan en las defensas y las
actividades intelectuales (e.g., el trabajo), insistiendo en que la
terapia no está dentro de su esfera de intereses.
Partes fijadas al llanto de apego y a las conductas de

búsqueda de apego
Con frecuencia (pero no siempre) las partes infantiles diso-

ciativas se organizan en torno a la búsqueda de apego con fines
de protección, o bien se sienten aterradas y proceden a la inmo-
vilidad, la huida o el colapso. Buscan ayuda o atención desespe-
radamente, pero a menudo son incapaces de aceptar realmente la
ayuda cuando se la ofrecen. Pueden tratar de agradar o apaciguar
al terapeuta (estrategias controladoras cariñosas) y con frecuen-
cia reaccionan intensamente a lo que perciben como un rechazo
o un abandono.
El conflicto entre el apego y la defensa sienta las bases para
una mayor evitación fóbica entre las partes. Por ejemplo, de for-
ma característica las partes fijadas a la respuesta de ataque des-
precian a las partes que han quedado fijadas al llanto de apego y
a la búsqueda de apego. Las partes infantiles les parecen repug-
nantes y débiles. A las partes infantiles les parece que muchas de
las otras partes disociativas del paciente no tienen compasión, y
se sienten desatendidas o abandonadas por ellas.
Algunas partes disociativas son incapaces de percibir ninguna
amenaza en absoluto, o bien la perciben y a continuación se apa-
gan totalmente. Los pacientes pueden buscar apegarse a alguien y
se mostrarán vulnerables a la explotación y a nuevos malos tratos
o abusos sexuales. Ello permitirá reforzar la creencia que sostie-
nen otras partes disociativas respecto de que no se puede confiar
en nadie, y lo que es más importante, los pacientes acaban por
creer que ni tan siquiera pueden confiar en ellos mismos.
La disociación y la relación terapéutica
Concepto nuclear
La disociación no es únicamente una vivencia interna. Es una respuesta
a lo que está sucediendo en la relación en el momento presente.
En razón de ello, los terapeutas deberán siempre considerar qué podría
estar ocurriendo en reacción a la relación terapéutica en este momento,
cuando aparece el cambio de registro o el aumento del conflicto entre
las partes disociativas, y cuando se activan las defensas innatas.
La disociación no es solo un fenómeno intrapsíquico sino in-

terpersonal, y sumamente reactivo a lo que está sucediendo en las
relaciones en el presente (Allen, 2001; Liotti, 2009; Nijenhuis, 2015;
Steele & Van der Hart, 2013; Steele el al., 2001): De hecho, el tras-
torno de identidad disociativo (TID) ha sido descrito acertadamente
como un trastorno evolutivo del apego (Barach, 1991). Allen señala
que la disociación incluye “cambios en los estilos de relación” (2001,
pág. 192). La activación de las partes disociativas también guarda
relación con lo que los pacientes, o algunas partes disociativas de
los pacientes, están percibiendo, aunque puede que no tengan unas
representaciones objetivas y correctas de lo que realmente está su-
cediendo. Por ejemplo, cuando una parte disociativa permanece fi-
jada a la respuesta de ataque, el paciente se siente enrabietado e
hiperactivado, espera que el terapeuta le ataque (verbal o físicamen-
te), y no quiere tener ningún contacto con nadie. Cuando una parte
disociativa permanece estancada en la inmovilidad, el paciente es
incapaz de moverse o de hablar y se siente aterrorizado, esperando
la aparición de un peligro inminente. Obviamente, los pacientes di-
sociativos activan estas defensas en sus relaciones, de las maneras
más literales (e.g., enfureciéndose físicamente o saliendo corriendo
de la sesión o quedándose adormilados u obnubilados) a las más
sutiles (e.g., evitando con gran maestría temas que evocan dolor o
angustia). Los terapeutas también puede que se enzarcen en estas
mismas defensas cuando se sientan desbordados, incompetentes,
amenazados o impotentes con el paciente.
Los pacientes disociativos pueden entrar en pánico cuando

se sienten solos o abandonados. Es probable que se activen las
conductas asociadas al llanto de apego cuando la sesión está
acabando y el paciente está saliendo de la consulta, o después de
lo que perciben subjetivamente como una fisura en la relación.
El paciente puede llamar por teléfono o mandar e-mails una y
otra vez al terapeuta en medio de una crisis y pedir sesiones adi-
cionales. También puede activarse el llanto de apego, por ejem-
plo, cuando el terapeuta sale del despacho; cuando los pacientes
están solos, especialmente por las noches y los fines de semana,
cuando los demás tienen menos probabilidades de estar disponi-
bles; o una vez que los pacientes se van y se quedan solos con su
agitación interior, que les desborda (Steele & Van der Hart, 2013;
Steele et al., 2001).
Desgraciadamente, estas conductas suelen calificarse de ma-
nipuladoras. En realidad representan los esfuerzos por acceder
a una sensación de seguridad a través de los cuidados y el apego
por parte del terapeuta, lo que constituye una tendencia legíti-
ma e innata. Las partes disociativas fijadas al llanto de apego
permanecen desconectadas de los recursos internos adultos que
podrían tranquilizarles y ayudarles, y a menudo el paciente no
suele estar muy versado en hacer uso de la posibilidad de tran-
quilizarse a sí mismo (habilidades de autorregulación). En los
capítulos 13 y 14 analizaremos con mucho más detalle cómo po-
demos trabajar el llanto de apego, dado que el mismo está en la
raíz de los problemas de dependencia que aparecen en terapia,
además de ser una cuestión difícil y omnipresente en muchos de
los pacientes que padecen un trastorno disociativo.
Implicaciones para el tratamiento derivadas de los conflictos

entre el apego y la defensa en la relación terapéutica
Es esencial que comprendamos las defensas que se activan

frente al peligro, las amenazas mortales y la pérdida del apego,
dado que tienen importantes implicaciones para el tratamien-
to. Cuando los pacientes, o determinadas partes disociativas, se

sientan en peligro, no buscarán el apego per se, sino más bien
la sensación de seguridad. En razón de ello, es esencial que los
terapeutas brinden seguridad antes de ningún apego e inviten a
la curiosidad y a la colaboración en lugar de a la dependencia.
Por supuesto, el sistema de apego del paciente ya estará activado
por el mero hecho de venir a ver al terapeuta, pero también lo
estarán las defensas frente al apego. La clave está en que los te-
rapeutas eviten la activación intencional adicional de uno y otro
de estos aspectos (Steele, 2014). Los pacientes que manifiestan
un apego-d requerirán de un equilibrio prudente y premeditado
respecto de una presencia consistente y predecible por parte de
los terapeutas. Estos últimos deben encontrar un equilibrio en-
tre ser:
• demasiado cálidos y cercanos, o demasiado profesionales y

distantes;
• demasiado inquisitivos e indagadores, o tan poco intere-
sados que sean incapaces de clarificar las vivencias y ex-
periencias del paciente ni de comprender su organización
disociativa interna;
• demasiado directivos y rígidamente estructurados, o dema-
siado entregados a seguir las divagaciones evitativas del pa-
ciente durante la sesión; y
• demasiado expresivos emocionalmente, o demasiado pla-
nos y faltos de reacción.
Concepto nuclear
Es importante que los terapeutas comprendan las defensas frente
al peligro y la amenaza para la vida, dado que estas tienen muchas
implicaciones para el tratamiento y suelen ser unos elementos
organizadores principales de las partes disociativas.
Las partes disociativas suelen estar en conflicto unas con otras
respecto de si el apego hacia el terapeuta es seguro o no lo es.
Es esencial que los terapeutas comprendan por qué las partes

disociativas están estancadas en unas defensas físicas habituales y
cómo se manifiestan (véase la tabla 1.1 en el capítulo 1), para que
puedan ayudar al paciente a aprender a utilizarlas de manera dife-
rente. Los terapeutas deberán saber cuándo ayudar a los pacientes a
aumentar o disminuir su nivel de activación, y con qué tipo de inter-
venciones. Por ejemplo, cuando predomina una parte del paciente
fijada a la respuesta de ataque, el terapeuta deberá ayudar a crear
un clima de seguridad antes de abordar la relación, retrocediendo
un poco, sin mostrarse demasiado enérgico o pujante. La idea es
ayudar a esta parte del paciente a pasar de estar altamente activada
a desplazarse hacia un estado fisiológico más modulado. De forma
similar, un paciente (o una parte disociativa) fijado al apagado vagal
dorsal no se beneficiará de las intervenciones cognitivas ni de las
técnicas de relajación, dado que el pensamiento está suprimido y
la relajación no hará más que aumentar la hipoactivación (Schauer
& Elbert, 2010). En lugar de lo anterior, el paciente necesitará una
orientación gradual sensorial y motriz hacia el presente exento de
peligros y/o amenazas reales. Un paciente (o una parte disociativa)
que funciona predominantemente en el registro de la respuesta de
huida o ataque, no se beneficiará de las estrategias de apego ni de
las declaraciones que manifiesten preocupación o aprecio por el pa-
ciente, dado que el sistema de imbricación social está desactivado
y el terapeuta es percibido como una amenaza. En razón de ello, es
mejor en primer lugar ofrecerle al paciente una cierta distancia res-
petuosa para generar seguridad y reducir la activación, y después de
ello mostrar curiosidad junto con el paciente respecto de qué es lo
que podría estar movilizando esta forma de defensa en este preciso
momento, una vez que el paciente es capaz de observaren lugar de
quedarse empantanado en la emoción. Más adelante, si el terapeuta
necesita ofrecer una reparación relacional, ello será cuando el pa-
ciente se encuentre en un estado más regulado y en condiciones de
poder recibirla verdaderamente.
Una advertencia a señalar: los cambios de registro, los flashbacks,
los conflictos internos entre las distintas partes disociativas y las cri-
sis diarias pueden estar generadas por muchos factores. Sin embar-
go, a veces el contenido de dichas experiencias sirve de vehículo para
que el paciente busque el apego del terapeuta (vía e-mail, teléfono, o

durante las sesiones). En razón de ello, el terapeuta a veces deberá
abordar las necesidades de dependencia subyacentes además de ayu-
dar al paciente a aprender a manejar el contenido de dichas experien-
cias y vivencias.
La relación está tan plagada de conflictos y amenazas para los pa-
cientes disociativos que los terapeutas deberán revisar el paradigma
de apego que normalmente y de forma característica suelen utilizar
en la terapia –a saber, el modelo de apego cuidador-bebé. En lugar
de ello, consideremos que tal vez pudiera ser más útil establecer una
relación de colaboración entre el terapeuta y el paciente antes de que
las cuestiones relacionadas con el apego se conviertan en el centro
explícito de atención (Cortina & Liotti, 2010, 2014; Steele, 2014; véa-
se el capítulo 4). Ello brindará una manera más segura para, luego
de algún tiempo, proceder a trabajar los problemas de apego profun-
damente dolorosos, sin por ello activar demasiado rápidamente en
el paciente unas emociones abrumadoras. De hecho, al principio de
la terapia el mero contacto con el terapeuta puede resultarles abru-
mador a los pacientes disociativos, dado que tanto el apego como la
defensa se ven activados ante la perspectiva de tener que trabajar es-
trechamente con otra persona con el fin de recibir ayuda. El siguiente
capítulo está dedicado a analizar por qué puede ser útil un enfoque
relacional de colaboración.
Reescenificaciones relacionales
La naturaleza de las reescenificaciones se analizó en el capítulo

anterior. Podemos considerar las partes disociativas como si fueran
distintos personajes o papeles de las reescenificaciones traumáticas.
Por ejemplo, la parte infantil carenciada desempeña el papel de vícti-
ma que busca al terapeuta salvador para que le ayude y le proteja. La
parte punitiva y hostil representa el papel de agresor y trata de herir
emocionalmente al terapeuta debido a las experiencias pasadas. La
actitud de esta parte disociativa sería de la que es mejor hacerle daño
a los demás antes de que los demás nos hagan daño a nosotros. Ante
estas modalidades de partes disociativas, el terapeuta podría asumir

implícitamente el papel de niño herido, o bien representar el papel de
agresor y contraatacar.
Cuando uno de los elementos de la diada terapéutica representa
un papel, el otro se verá forzado implícitamente a representar un
papel correspondiente, habitualmente complementario (Bromberg,
2006, 2011; Chefetz, 2015; Davies & Frawley, 1994; Frank, 2002;
Frawley-O’Dea, 1999; Howell, 2005,2011; Schore, 2012). Los terapeu-
tas pueden proceder a reescenificar sus propias historias personales,
o aspectos de las mismas que todavía no están bien integrados (Brom-
berg, 1998, 2006; Wallin, 2007). Los terapeutas necesitarán compren-
der las experiencias de su pasado que configuran sus propias percep-
ciones de los pacientes, qué es lo que da forma a las percepciones que
los pacientes tienen de ellos, y de qué modo los pasados de ambos se
entrecruzan y entrelazan, al mismo tiempo que paciente y terapeuta
tratan de permanecer plenamente presentes en la habitación, juntos.
La figura 3.1 presenta una lista de una serie de reescenificaciones
diádicas ante las que el terapeuta deberá estar alerta:
Abandónico Abandonado carenciado o evitativo

Abusador sádico Víctima masoquista
Apaciguando asustado Controlador punitivo, con derecho
Carenciado, ensimismado Controlador cariñoso
Desbordado angustiado Desbordado angustiado
Evitativo retraído Evitativo retraído
Intrusivo, encima del otro Evitativo retraído
Salvador idealizado Víctima indefensa y pobre o con derecho
Avergonzante, crítico Avergonzado, incompetente, insuficiente
Desbordado, frenético Inconsolable
Seductor (no solo sexual) Seducido
Verdadero creyente Verdadero escéptico
Figura 3.1. Reescenificaciones relacionales más comunes

entre terapeuta y paciente
Extraído de Treating the Adult Survivor of Sexual Abuse: A Psychoanalytic Perspec-
tive, de J. M. Davies yM.G. Frawley. Nueva York, NY: Basic Books, 1994.
Copyright 1994 by Basic Books. Adaptado con autorización.
Resolver las reescenificaciones relaciónales

Existen muchas formas de trabajar las reescenificaciones con
una actitud de colaboración. En el caso de los terapeutas, el primer
paso y con frecuencia el más difícil consistirá en darse cuenta de
que se está produciendo una reescenificación relacional. La mejor
forma de reconocer las reescenificaciones será prestando una aten-
ción de forma habitual a los papeles y a los hábitos relacionales
que los terapeutas descubren en ellos mismos en su relación con
el paciente. Pero es un hecho y una realidad de la terapia con pa-
cientes disociativos el que con frecuencia las reescenificaciones no
son identificadas hasta después de que los terapeutas hayan estado
asumiendo un determinado papel durante un tiempo. A veces los
terapeutas tienen la sensación de que está teniendo lugar una re-
escenificación, pero desconocen cuál puede ser la historia real a
partir de la cual la reviviscencia sale a la luz. El que los terapeutas
reciban asesoramiento y supervisión con regularidad será esencial
para asegurarse de que están reconociendo y trabajando las reesce-
nificaciones implícitas, que podrían ser muy sutiles. En la tabla 3.1
encontraremos algunas posibles formas de reconocer y resolver las
reescenificaciones traumáticas.
Tabla 3.1.
Resolver las reescenificaciones relacionales
• Sigamos la evolución de nuestra propia vivencia del paciente y de nuestras

reacciones durante las sesiones, incluidas nuestras fantasías y ensoñacio-
nes diurnas.
• Si notamos que nuestra vivencia es inusual para nosotros, procedamos a
prestarle una atención especial. Por ejemplo: advirtamos si empezamos a
tener la fantasía inusual de enfadarnos con el paciente, o si empezamos
a sentirnos tristes de repente durante una sesión, o después de acabar la
sesión, sin que existe ninguna razón clara, o si vemos que tenemos miedo
de las sesiones o nos sentimos descorazonados. Tales vivencias pueden ser
indicativas de una reescenificación.
• Prestemos atención y sintamos curiosidad respecto de cuál es la vivencia del

paciente. ¿Qué está sucediendo en el cuerpo del paciente (tono muscular,
postura o movimiento inusuales, movimientos estereotipados tales como,
por ejemplo, golpear ligeramente el sofá con el puño de forma repetitiva)?
• Indaguemos acerca de qué es lo el paciente está pensando, percibiendo o pre-
diciendo acerca de nosotros. ¿Qué siente el paciente en este preciso momento
dentro del contexto de la relación con el terapeuta?
• Tratemos de advertir si las partes disociativas están en conflicto. Por ejemplo:
¿parece que el paciente está prestándole atención a unas voces que proceden
de algunas partes disociativas dentro de él? ¿Se bloquea el paciente interna-
mente cuando trata de hablar durante la sesión? ¿Se ha producido un cambio
de registro o una intrusión parcial de alguna parte disociativa absolutamente
de repente? Las interacciones específicas entre las distintas partes disociati-
vas suelen ser con frecuencia la primera indicación respecto de qué es lo que
se está reescenificando, aunque el paciente no recuerde o no pueda expresar
con las palabras adecuadas qué fue lo que pasó.
• Ayudemos a las partes disociativas a reconocerse y aceptarse mutuamente
con compasión o, cuanto menos al principio, sin recurrir a la evitación o al
ataque manifiestos. Ayudemos gradualmente a cada una de las partes del pa-
ciente a comprender el punto de vista de las otras partes disociativas.
• Apoyemos al paciente cuando exprese adecuadamente sus preocupaciones,
sentimientos o deseos acerca de nosotros, el terapeuta. Aceptemos estas ma-
nifestaciones con compasión y sin juzgar, al tiempo que ayudándole al pa-
ciente y a nosotros mismos a no reaccionar ante las mismas traduciéndolas
en acciones reales.
• Preguntémosle al paciente si alguna de las partes disociativas siente que la
vivencia actual le resulta familiar de alguna forma. De ser así, preguntemos
si al paciente, o bien a alguna parte del paciente, le gustaría comunicar algo
a propósito de qué es lo que le resulta tan familiar, y si las otras partes lo
podrían aceptar. En el caso de que no lo puedan aceptar, el terapeuta puede
a continuación explorar este conflicto entre las distintas partes, preguntando
acerca de qué es lo que les preocupa que pudiera pasar, en el caso de que se
decidieran a hablar de ello.
• Mantengamos la consciencia respecto de nuestras propias vivencias: nues-
tros pensamientos, fantasías, emociones, sensaciones y postura corporal.
• Cuando nos sintamos a la defensiva, tomemos nota de ello pero tratemos
de no reaccionar guiándonos por dicha sensación. Es una señal que puede
darnos más información acerca de la reescenificación que pudiera estar te-
niendo lugar.
Ejemplo de un caso de reescenificación mutua:

Myra y Jody
Myra es una terapeuta que tiene una historia de abandono por parte
de su propia madre. Desde muy temprano, pensaba que tenía que ser
autosuficiente y no pedir ayuda jamás, y a la larga acabó por sentir-
se orgullosa de su capacidad para arreglárselas muy bien en la vida
ella sola. Aunque funcionaba perfectamente, todavía no había acabado
de reconocer plenamente sus carencias emocionales o su rabia por el
hecho de que de niña no hubiera visto satisfechas unas necesidades
importantes. Myra había desarrollado una estrategia relacional contro-
ladora cariñosa y solícita hasta un cierto grado.
Su paciente, Jody, tenía una historia de abandono mucho más ex-

trema. Ante el hecho de verse desatendida y abandonada, una parte de
Jody reaccionó con unas maneras sumamente reivindicativas y regre-
sivas, insistiendo a menudo con rabia en que Myra satisficiera muchas
exigencias inapropiadas, y mostrándose dada a tener rabietas explo-
sivas cuando no conseguía lo que quería (una estrategia controladora
punitiva). Otra parte de Jody tenía la sensación de que no se merecía
recibir ninguna ayuda en absoluto. Sin darse cuenta, Myra se puso de
acuerdo con la parte de Jody que trataba de no tener que pedir ayuda
jamás, y sentía una absoluta repugnancia hacia la parte de la paciente
que se mostraba exigente y dependiente emocionalmente, lo cual, a su
vez, era una estrategia controladora punitiva por parte de la terapeuta.
Myra estaba empantanada en una doble reescenificación: estaba

representando el papel de su propia madre indiferente e insensible
que no veía las necesidades de su hija, y también el papel de la madre
de la paciente. Se había aliado con la parte de la paciente que negaba
tener ninguna necesidad emocional, dado que era una estrategia de
afrontamiento que le resultaba familiar y que valoraba en ella misma
con objeto de poder negar sus propias necesidades. Esta alianza con
una parte de la paciente servía para ayudar a Myra y a Jody a seguir
evitando aceptar sus propias carencias respectivas y hacer el duelo por
estas importantes necesidades emocionales que jamás se habían visto
satisfechas durante la niñez. En la supervisión, Myra pudo reconocer
qué era lo que estaba sucediendo: Estoy rechazando a la parte de la
paciente que se siente enrabietada y carenciada, y me estoy poniendo del
lado de la parte que insiste en que no necesita ninguna ayuda. Y estoy

representando el papel de la madre indiferente e insensible –¡la mía y la
de la paciente!– y no dejando que la paciente acepte sus propias necesi-
dades emocionales, su rabia y su duelo. Me doy cuenta de que tal vez es-
toy evitando mi propia vergüenza, mi rabia y mis carencias emocionales
en base a despreciar las exigencias reivindicativas de mi paciente y su
sensación de tener todo el derecho a plantearlas y a verlas satisfechas. Al
rechazar sus necesidades emocionales y su rabia, puedo seguir evitando
las mías propias.
Afortunadamente, Myra era una excelente terapeuta con unas

grandes capacidades reflexivas, y rápidamente se dio cuenta de la re-
escenificación y pudo trabajar para lograr una mayor aceptación de
sus propias necesidades, de su rabia y de su duelo, al tiempo que ayu-
dando también a Jody a expresar sus necesidades de una forma más
adaptativa. Myra le ayudó a Jody a trabajar por un lado la sensación
de tener todo el derecho, y por otro lado la sensación de no merecerse
que la ayuden, lo que redujo la vehemencia de la actitud reivindicativa
de la paciente y su sensación de repulsión hacia sus necesidades emo-
cionales. Jody se volvió más consciente de la existencia de un círculo
vicioso dentro de ella, en el que representaba su propia historia.
Desgraciadamente, no todos podemos ser tan perspicaces o tan

rápidos como Myra en reconocer lo que está sucediendo, de manera
que los terapeutas deberán ser compasivos consigo mismos y estar
abiertos al feedback procedente de sus iguales, sus asesores especia-
lizados, sus supervisores y sus propios terapeutas personales.
El efecto sobre el terapeuta de la desregulación relacional
La teoría del apego enfatiza el importante papel que los tera-

peutas desempeñan en ayudar a los pacientes a regularse ellos mis-
mos con ayuda y a través de un modelo colaborador de ser y estar
en el aquí y ahora juntos. Pero a su vez, los pacientes también in-
fluyen en la regulación del propio terapeuta, con frecuencia para
mal. La regulación relacional –conocida también como regulación
diádica, regulación interactiva o corregulación– es mutua, y ya no

solo unidireccional (Fogel & Garvey, 2007). La regulación relacio-
nal funciona bien cuando los terapeutas están en su mejor estado
o condición. Una respuesta no amenazada ni amenazante puede
regular a la baja a un paciente enfadado o ansioso, o regular al alza
a un paciente bloqueado o apagado. Sin embargo, en ocasiones la
corregulación puede ser decididamente inútil. En su condición de
humanos, los terapeutas a veces se sienten cansados, frustrados,
a la defensiva, enfadados, desbordados, asustados, descorazona-
dos o avergonzados. Tienen sus fallos a nivel de comprensión y
compasión. En esos momentos puede que estén bregando con su
propia autorregulación y que tengan dificultades en manejar la ac-
tivación del paciente, lo que no hace sino alterar más al terapeuta.
Esta desregulación tanto del paciente como del terapeuta puede
desembocar finalmente en una “sobreactivación que se intensifica
mutuamente”, como cuando una madre y un bebé angustiado se
sienten cada vez más estimulados (negativamente) el uno por el
otro (Beebe, 2000, pág. 436).
Concepto nuclear
El terapeuta desempeña un papel importante en ayudar a los pacientes
a regularse y, a su vez, los pacientes influyen en la regulación
del terapeuta durante las sesiones. La capacidad del terapeuta
de mantener la regulación ante la desregulación del paciente es esencial.
Aun cuando los terapeutas traten de manejar sus emociones

contratransferenciales, su regulación emocional se verá influida
adicionalmente a nivel somático por la fisiología del paciente. Wil-
son y Thomas (2004) le han dado a este fenómeno el nombre de
empatía fisiológica. El terapeuta emula implícitamente el estado
mental y corporal del paciente, como señalamos en el capítulo 2.
En razón de ello, el cuerpo del terapeuta reflejará en espejo la de-
presión, tristeza, desesperación, rabia y frustración del paciente.
Cuando el paciente sufre, el cuerpo del terapeuta responde como si
él mismo estuviera sufriendo. Por un lado, esto conduce a la com-

pasión, la cual es esencial para ayudar a preservar la relación, al
margen del estado anímico del paciente (Wilson & Thomas, 2004).
Por otro lado, esto dejará a los terapeutas con unas fuertes reaccio-
nes fisiológicas que pueden afectarles profundamente. Este es un
proceso fisiológico normal incluido de forma natural en la imbri-
cación social y en el apego, y que no es posible controlar comple-
tamente. De modo que, ¿cómo podrían manejarlo los terapeutas?
Primero, los terapeutas deberán aprender a advertir los efectos
sobre su cuerpo y su estado de ánimo derivados del hecho de estar
con un paciente. Una vez que reconocen, por ejemplo, que están
conteniendo la respiración, desplomándose en el asiento, suspiran-
do, sintiéndose descorazonados o manteniendo una expresión fa-
cial plana, a continuación pueden tomar conscientemente algunas
medidas para regularse y volver a poner los pies en la tierra. Ello
significa que los terapeutas deberán prestar una atención detenida
a sus propias sensaciones somáticas, a la vez que permanecen cen-
trados en la vivencia del paciente. Dicho con otras palabras, debe-
rán ser plenamente conscientes de ellos mismos y estar plenamente
presentes para con ellos mismos, además de para con sus pacientes
(Cozolino, 2004, 2010; Siegel, 2010a, 2010b).
Segundo, los terapeutas necesitarán centrarse en la activación
de sensaciones y experiencias positivas dentro del contexto de la
terapia. Ello no significa que traten de conseguir que sus pacientes
se rían cuando están sufriendo, o de distraerles con algo positivo.
Ni tampoco que los pacientes deban concentrar su atención en las
“lecciones positivas” que se desprenden de lo que les pasó. Esto
último podría ser apropiado llegado el momento, pero únicamente
después de que el terapeuta haya transitado junto con el paciente a
través de su sufrimiento, y solo si al paciente le parece que esa vía
tiene sentido. Antes bien, los terapeutas concentrarán su atención
en ayudar al paciente a tener la experiencia positiva de sentirse
comprendidos y acompañados en su sufrimiento, lo que por sí solo
cambiará el sufrimiento.
Tercero, los terapeutas pueden ayudarse a sí mismos y a sus pa-

cientes a volver de cuando en cuando al refugio protector y regula-
dor asociado a la imbricación social, al contacto humano real. Una
vez allí, ambos pueden acceder a la sensación de bienestar físico y
emocional que se deriva de una buena armonía relacional. Los tera-
peutas no pueden anular mágicamente el sufrimiento de sus pacien-
tes, ni liberarlos del dolor. Pero sí pueden ofrecerles a los pacientes
una experiencia diferente respecto de tolerar el sufrimiento y de
permanecer junto al sufrimiento en presencia de otro ser humano
compasivo, de una forma que gradualmente les devuelva al momen-
to presente marcado por la vinculación positiva y la sensación de
seguridad y protección.
Con objeto de favorecer la imbricación social positiva, los tera-
peutas deberán ser capaces de regularse ellos mismos. La tabla 3.2
presenta una lista de algunos de los métodos que los terapeutas han
encontrado útiles para regularse ellos mismos conscientemente an-
tes, durante y después de las sesiones.
Tabla 3.2.
Consejos prácticos para que los terapeutas se regulen ellos
mismos durante las sesiones
Intervenciones descendentes (utilizando nuestra mente para cambiar

nuestras reacciones)
• Cambiemos nuestro marco de referencia cognitivo) con ayuda de la compa-
sión: “Mi paciente se está sintiendo incomprendido o rechazado”, en lugar de
“Mi paciente está enfadado conmigo”.
• Retrocedamos un paso mentalmente y observémonos a nosotros mismos con
compasión: “En este preciso momento me estoy sintiendo asustado o enfa-
dado. Necesito tomarme un tiempo adicional para sentirme más calmado”.
• Recordemos que el paciente ha logrado sobrevivir hasta llegar aquí, y que el
hecho de sentir unas emociones muy intensas no es una emergencia.
• Recordemos que nuestro papel consiste en mantenernos serenos y sin estar a
la defensiva, y no en satisfacer todas las exigencias del paciente.
• Recordemos que el dolor y la angustia del paciente en realidad no tienen que
ver con nosotros.
• Tratemos de identificar alguna cosa del paciente que nos guste o nos agrade
de verdad, y centrémonos en ello.
• Tratemos de escuchar qué es lo que el paciente nos está diciendo por debajo
de la intensidad de sus emociones: “Me siento herido, tengo miedo, me siento
avergonzado, me siento incomprendido o malinterpretado, tengo necesida-
des emocionales”. Respondamos a estas declaraciones implícitas más que al
contenido manifiesto.
• Reconozcamos que en realidad no podemos mantener al paciente a salvo y
fuera de peligro; eso es algo que le corresponde hacer al paciente.
• Si estamos ante una emergencia, busquemos ayuda. Llamemos al psiquia-
tra del paciente o a otros miembros del equipo. Insistamos en llamar hasta
localizar al contacto de emergencia del paciente. Conozcamos los límites de
nuestro papel como terapeutas. No tengamos miedo de ingresar al paciente
como un último recurso, aunque sepamos que es posible que no permanezca
ingresado mucho tiempo. Esto le ayudará al paciente a saber que nos toma-
mos muy en serio su seguridad.
Utilicemos las imágenes mentales para ayudarnos a apoyarnos a nosotros

mismos
• Imaginémonos haciéndonos a un lado y saliéndonos del camino de la inten-
sidad dirigida hacia nosotros. Dejémosla que fluya por delante de nosotros
en lugar de hacia adentro de nosotros, e imaginémonos observando qué es lo
que está sucediendo contemplado desde ese lugar seguro.
• Imaginémonos que estamos dentro de una campana de cristal invisible, per-
meable, o de algún otro escudo protector. El contacto relacional puede fluir
adelante y atrás con facilidad, pero la intensidad que le pone el paciente res-
bala y pasa por delante de nosotros sin llegar a alcanzarnos.
• Imaginémonos que contamos con el respaldo de personas que nos apoyan:
nuestro terapeuta, nuestro supervisor, nuestro asesor especializado, nuestros
compañeros de profesión, u otros miembros del equipo. Imaginemos a estas
personas susurrándonos en el oído lo que tenemos que hacer para manejar la
situación y manifestando su confianza en nuestras habilidades y capacidades.
• Visualicémonos abriéndonos de par en par a la compasión y a la claridad de
ideas y dejándolas que fluyan a través nuestro, bañándonos en una sensación
de bienestar.
• Mientras nos regulamos a nosotros mismos, imaginémonos transmitiéndole
esa misma capacidad a nuestro paciente. Invitemos a nuestro paciente a res-
pirar acompasadamente al mismo tiempo que nosotros.
• Cuando el paciente este hablando de unos recuerdos difíciles y delicados, no

nos centremos en imaginarnos al paciente como un niño real al que están
maltratando o del que están abusando sexual mente en el pasado. Dichas
imágenes nos alejan del presente y pueden llegar a desbordarnos. En lugar de
ello, centremos la atención en el adulto que ha sobrevividoy que ahora está
en nuestro despacho, y concentrémonos en el momento presente.
Intervenciones ascendentes (utilizando nuestro cuerpo para cambiar

nuestras reacciones)
• Relajemos los músculos.
• Sentémonos bien derechos.
• Mantengamos la barbilla levantada.
• Echemos los hombros hacia atrás.
• Recoloquémonos un poco en nuestro asiento.
• Sintamos los pies en contacto con el suelo y apretemos los dedos de los pies.
• Miremos alrededor de la habitación para recordarnos que estamos a salvo.
• Miremos a los ojos a nuestro paciente, si procede (¡no de manera agresiva!).
• Inspiremos profundamente contando hasta tres, contengamos la respiración
contando hasta tres, y soltemos el aire contando hasta tres, repitiéndolo va-
rias veces.
• Liberémonos de la tensión en la zona del abdomen.
3.1 Revisemos las defensas innatas que aparecen en la tabla 1.1

del capítulo 1. Procedamos a identificar cuál es nuestra pro-
pia reacción ante cada uno de los distintos tipos de defensas.
¿Cuáles nos resultan más fáciles o más difíciles de manejar?
¿Qué tipo de paciente, o qué problemas o emociones en par-
ticular tienden a activar nuestras propias defensas?
3.2 ¿Aparece alguna defensa en la tabla 1.1 que sintamos de ma-
nera más común y habitual en nuestra propia experiencia
como terapeutas?
3.3 ¿Cuál sería nuestro propio estilo de apego, si es que lo sabe-
mos? ¿De qué forma dicho estilo nos ayuda o nos dificulta en
nuestra labor como terapeutas?
3.4 Registremos por escrito los problemas o emociones que nos

hacen sentirnos más desregulados durante las sesiones. ¿Qué
habilidades de regulación podríamos probar a aplicarnos la
próxima vez que nos sintamos desregulados en una sesión?
Consejo útil: Practiquemos nuestras habilidades diaria-
mente durante un tiempo fuera de las sesiones. Más adelante
llegarán a ser automáticas y funcionarán mejor dentro de las
sesiones.
3.5 Preguntemos a nuestros compañeros de profesión qué habi-
lidades y técnicas utilizan ellos para permanecer con los pies
en la tierra y regularse ellos mismos durante las sesiones, y
hagamos una lista, incluyendo las que nosotros ya utilizamos.
3.6 Revisemos las reescenificaciones relacionales que aparecen
en la figura 3.3. Registremos por escrito los tipos de reesce-
nificaciones con las que nos manejamos más o menos bien y
aquellas con las que tenemos las mayores dificultades. ¿Cuá-
les nos son más familiares, de resultas de nuestra propia
historia personal? Analicemos con algún compañero, super-
visor, asesor especializado, o con nuestro terapeuta personal
las reescenificaciones que más problemas nos están dando.
3.7 Prestemos atención detenidamente para identificar cuál es
nuestra propia vivencia y experiencia subjetiva con nuestros
pacientes durante las sesiones. Observemos nuestra postura
corporal, nuestras sensaciones, movimientos, respiración,
tensión muscular, pensamientos, fantasías, emociones y
percepciones sensoriales. Reflexionemos sobre qué es lo que
estas vivencias nuestras nos están diciendo acerca de nues-
tro paciente, acerca de la relación terapéutica, y acerca de
nuestra propia vivencia personal con el paciente.
Más allá del apego:
4 una relación terapéutica

de colaboración
...al principio del tratamiento... la mejor forma de abordar

el trauma complejo es tratando de mantener un diálogo
con la intención de limitar la activación del sistema de apego,
aprovechando la tendencia natural a querer
cooperar y colaborar sobre un mismo nivel de base. En
condiciones óptimas, las personas tratan de desarrollar
una base segura y un espacio de seguridad en la terapia,
con objeto de facilitar la exploración de los dilemas
relacionales y de los conflictos graves generados por el
trauma complejo y el apego desorganizado. Pero en los
casos de traumas graves, este objetivo deberá alcanzarse
a través de una vía indirecta, que tratará de limitar la
activación prematura del apego hacia el terapeuta.
—Mauricio Cortina & Giovanni Liotti (2014, pág. 892)
Como mencionamos en el capítulo anterior, puede que los tera-

peutas necesiten disponer de alguna forma o medio de modificar el
paradigma de apego seguro pensado para los bebés y los niños muy
pequeños, para convertirlo en un modelo terapéutico adulto que sea
más efectivo para los pacientes con traumas complejos y más ma-
nejable para los terapeutas. El modelo de colaboración ofrece proba-
blemente el paradigma más eficaz para favorecer el crecimiento, el
cambio y el desarrollo adultos.
Los inconvenientes de utilizar un modelo de apego

cuidador-bebé en la terapia del trauma complejo
El modelo cuidador-bebé tiene muchas limitaciones cuando lo

aplicamos a adultos en terapia, especialmente con pacientes muy
traumatizados. Primero, cuando su sistema de apego está muy ac-
tivado, los pacientes se concentran exclusivamente en la disponibi-
lidad y la accesibilidad del terapeuta, y son incapaces de explorar
sus propias vivencias internas. La búsqueda del apego desactiva el
sistema asociado a la exploración.
Segundo, a diferencia de las relaciones personales, el éxito de-
finitivo de la relación terapéutica desemboca de manera natural en
su terminación. En razón de ello, el modelo cuidador-bebé no es
apto en relación con este objetivo. Con frecuencia algunas partes
disociativas del paciente se sienten aterradas ante la perspectiva de
que la terapia se acabará y el terapeuta les abandonará. Los pacien-
tes pueden ocultar detalles importantes de sus vivencias para no
alterar al terapeuta, y puede que teman el cambio adaptativo, dado
que este conducirá a dar por terminada la terapia. Estos son con-
flictos profundos que deberán ser reconocidos y resueltos durante
el transcurso del tratamiento.
Tercero, posiblemente los terapeutas no puedan estar disponi-
bles la mayor parte del tiempo para sus pacientes, como sí lo es-
tán los padres reales para sus niños muy pequeños. Este no es un
modelo adulto realista y puede rápidamente desbordar y agotar al
terapeuta, que se sentirá cada vez más resentido y sobrecargado.
A diferencia de cualquier otra población, de forma implícita y con
frecuencia explícita los pacientes muy traumatizados presionarán
al terapeuta para tener más contacto con él, lo que también es com-
prensible. A menudo, a los terapeutas –y en especial a los que tie-
nen hiperactivado el sistema de acción asociado a los cuidados– les
cuesta negarse a las peticiones y a las exigencias de unos pacientes
que están padeciendo enormemente y que han tenido unas vidas
tan difíciles. Como poco, el modelo cuidador-bebé alienta implícita-
mente la activación del sistema responsable de los cuidados.
MÁS ALLÁ DEL APEGO 131
Cuarto, las necesidades de dependencia son especialmente in-

tensas en el caso de las personas traumatizadas (Hill, Gold & Born-
stein, 2000; Steele et al., 2001; véase el capítulo 13), razón por la
cual se requiere un enfoque muy sutil y muy prudente con objeto
de ayudar a los pacientes a permanecer en su margen de toleran-
cia*. Si bien un número significativo de pacientes traumatizados
se muestran evitativos en sus relaciones interpersonales y la de-
pendencia no es evidente, su insistencia en una especie de “hiper-
independencia” insinúa la presencia de un anhelo de dependencia
abrumador como la otra cara de la moneda, que estos pacientes
estarían evitando.
Quinto, en los pacientes disociativos algunas partes de la per-
sonalidad pueden ser dependientes y buscar el apego, mientras que
otras se sienten avergonzadas por las necesidades de dependencia
y de apego, y las evitan. En razón de ello, los terapeutas necesitan
un modelo que tenga en cuenta las contradicciones, los conflictos
y las confusiones de las diversas partes disociativas dentro de una
misma persona, cada una de ellas acercándose o evitando a su ma-
nera las relaciones y los problemas asociados a la dependencia. De-
bemos simultáneamente concederle el mismo espacio a las partes
disociativas carenciadas infantiles del paciente, y a aquellas par-
tes disociativas que evitan, desdeñan o temen extremadamente la
cercanía interpersonal. Cuando el terapeuta les alienta a apegarse
más, estas últimas partes responderán únicamente aumentando to-
davía más la distancia (Muller, 2010; Steele & Van der Hart, 2013;
Steele et al., 2001).
* N. del T.: window of tolerance en el original inglés, término acuñado por Pat Og-
den y que suele traducirse literalmente por “ventana de tolerancia”, en alusión a la
zona, espacio o intervalo óptimo de activación fisiológica, entre la hipoactivación
y la hiperactivación, dentro del cual la persona puede funcionar más eficazmen-
te en lo relativo a recibir, procesar e integrar información y demás formas de
responder adaptativamente a las exigencias de la vida cotidiana sin demasiada
dificultad. La palabra castellana “margen” recoge adecuadamente la idea de hol-
gura o espacio favorable para algo, limitado por sus correspondientes marcos,
extremidades u orillas superior e interior, a uno y otro lado. Los propios autores
utilizan también más adelante e indistintamente la expresión range of tolerance o
patient’s tolerance level o incluso the tolerance of the patient sin más, exactamente
en este mismo sentido,
Sexto, los pacientes no son niños sino adultos, con unas necesi-
dades y unas responsabilidades evolutivas adultas, además de unas
necesidades infantiles no satisfechas –y no integradas. Necesitamos
un modelo que nos ayude a favorecer las capacidades, las libertades
y las responsabilidades adultas de nuestros pacientes en su condi-
ción de seres humanos interdependientes y completos, al tiempo
que trabajando igualmente los dolorosos conflictos y luchas aso-
ciados a la traumatización temprana en el ámbito del apego, los
déficits evolutivos y la disociación.
Por ejemplo, uno de los objetivos principales en terapia consiste
en ayudar a los pacientes disociativos primeramente a aceptar las
partes infantiles, a desarrollar una actitud comprensiva y compasi-
va hacia ellas, y finalmente a darse cuenta de que son aspectos de
ellos mismos. Los pacientes pueden aprender a cuidar de las par-
tes infantiles, y a fomentar el que las partes infantiles “crezcan”
y aprendan a abordar las necesidades de dependencia desde una
perspectiva adulta. Y lo más importante de todo, nuestros pacientes
también deberán hacer el duelo por las cosas que han perdido en
la niñez –y que no es posible enmendar ni amar en la distancia, por
mucho que uno haga, o se preocupe o esté disponible y al alcance
de ellos en el presente.
Finalmente, necesitamos un modelo relacional en el que tanto el
paciente como el terapeuta sean unos participantes activos, un mo-
delo que sea más colaborador que jerárquico. Ello invita al paciente
a ser un miembro activo y motivado dentro del equipo, y a ser un
participante, en lugar de un receptor pasivo. Cuanto más sientan
nuestros pacientes que son ellos los que hacen sus propios cambios
con la ayuda de nuestro apoyo compasivo, pero sin esperar de no-
sotros una sabiduría sobrenatural o unas intervenciones mágicas,
más capaces serán de funcionar en el mundo con una sensación de
capacidad y de participación activa, de habilidad y de voluntad de
obrar libremente. Así pues, cualesquiera que sean las intervencio-
nes compasivas que los terapeutas utilicen, su base y fundamento
es el conocimiento de que nuestros pacientes deberán ser los verda-
deros hacedores o los verdaderos actores dentro de la terapia, como
también en la vida.
El fundamento de las relaciones de colaboración
La necesidad de comprendernos mutuamente, de compartir y

de colaborar los unos con los otros, es un sistema motivación al o
de acción básico que dirige una parte de nuestra conducta social
(Cortina & Liolti, 2007; 2010, 2014; Lichtenberg, 1989; Stern, 2004;
Trevarthen, 1980; Trevarthen & Aitken, 1994). El sistema de la so-
ciabilidad y la colaboración es distinto de los sistemas asociados al
apego y los cuidados, pero está fuertemente relacionado con ellos.
Concepto nuclear
Todos tenemos una necesidad innata de abrirnos compasivamente a los
demás, de comprenderlos, y de que nos comprendan. En nuestra
condición de seres sensibles y conscientes, tenemos la necesidad de
comprendernos. Esta comunicación esencial es la base para colaborar
con los demás, de manera que podamos disfrutar de
nuestras similitudes y diferencias, y respetarlas.
Como señalan Cortina y Liotti (2007, 2010), el apego va dirigido

hacia la seguridad, y los cuidados van dirigidos hacia las conductas
de búsqueda de apego; la colaboración, por su parte, tiene que ver
con el hecho de comprender y compartir. En nuestra condición de
seres conscientes de nosotros mismos, todos tenemos esta necesi-
dad innata de que otras personas nos comprendan y de compren-
derlas a ellas –ya no solamente sus palabras, sino sus motivaciones
y sus intenciones implícitas. De la misma forma, necesitamos com-
prendernos a nosotros mismos y a nuestras propias mentes –ya no
solamente lo que pensamos y sentimos, sino cómo hemos llegado a
pensar y a sentir de esa determinada forma. Este es el sólido funda-
mento relacional de la mentalización (Allen, 2001, 2012; Fonagy et
al., 2005), o de lo que Siegel ha denominado mindsight o visión inte-
rior (2010a, 2010b, 2015). Ello nos protege de vivir en una perpetua
Torre de Babel, donde la comunicación tanto implícita como explí-
cita es un enigma insoluble. Esta capacidad de mentalizar, es de-
cir, de percibir (más o menos) adecuadamente el significado de los
mensajes verbales e implícitos de una persona –y de darnos cuenta

de los nuestros propios– nos permite desenvolvernos con éxito por
entre un mundo relacional en el que compartimos y colaboramos en
torno a unos objetivos comunes.
Concepto nuclear
El modelo relacional colaborador requiere que estemos presentes con lo
que está sucediendo en este mismo momento, tanto internamente como
entre el terapeuta y el paciente. Esta es la experiencia última de compartir y
de sentirnos comprendidos, y es lo que nuestros pacientes disociativos más
necesitan de nosotros.
Colaboración versus protección/cuidados en la terapia
Con frecuencia, los terapeutas y los pacientes confunden el ape-

go con los cuidados. Los cuidados son un sistema motivacional o
de acción, que determina de manera innata las conductas de un
cuidador para garantizar la supervivencia del otro en virtud de apli-
car unas atenciones y unos cuidados directos (Britner, Marvin &
Pianta, 2005; George & Solomon, 1999; Solomon & George, 1996).
Se convierte también en una estrategia concreta para controlar a los
cuidadores (percibidos como tales) en el caso del apego desorgani-
zado, como señalamos en el capítulo anterior. Por supuesto, el ape-
go también es un sistema innato y su objetivo consiste en garantizar
una sensación palpable de seguridad y de protección, para que el
niño pueda explorar y relacionarse: consigo mismo, los demás y el
mundo. Los cuidados no son lo mismo que el apego, si bien suelen
venir acompañados del apego. El niño busca que lo cuiden, y el cui-
dador le brinda estos cuidados; este sería un componente intrínseco
del modelo de apego cuidador-bebé.
Puede que el paciente vea al terapeuta como un cuidador, ya
sea que al terapeuta le preocupe cuidar del paciente o no. A veces
el paciente tratará de cuidar del terapeuta mediante el apacigua-
miento o las conductas solícitas, negando sus propias necesidades,
o bien ocultando cuestiones dolorosas para proteger al terapeuta,

sirviéndose de las estrategias controladoras cariñosas. Otras veces
se enfadará con el terapeuta por no darle lo que quiere, por no satis-
facer sus súplicas y sus exigencias, sirviéndose en ese caso de unas
estrategias controladoras punitivas.
El papel del terapeuta no es el de hacer de cuidador; antes bien,
se parece mucho más a un mentor o un guía compasivo y preocu-
pado, que garantiza que el paciente se sienta seguro con objeto de
explorar y de aprender junto con el terapeuta y, en razón de ello, sea
capaz de trabajar en dirección a alcanzar unos objetivos terapéuti-
cos. De hecho, el hacer de cuidador con los pacientes gravemente
traumatizados puede estar plagado de complicaciones. Cuando los
cuidadores originales han sido una fuente de dolor y de peligros, y
han tenido todo el poder y todo el control, el paradigma cuidador-
bebé implicaría una reescenificación traumática potencial desde el
principio de la terapia.
Con frecuencia, los terapeutas recurren implícitamente al mo-
delo relacional del cuidador, con la esperanza de ofrecer un apego
seguro. Puede que hagan esfuerzos sobrehumanos para estar siem-
pre accesibles y no cometer errores, de manera que los pacientes no
tengan que sufrir ninguna alteración o perturbación en la relación.
Estas acciones se fundamentan en la creencia errónea de que el
apego seguro se basa principalmente en la buena sintonía y en la
disponibilidad constante, más que en la capacidad de reparación, la
aceptación de la pérdida, la capacidad de sentir y tener emociones
y experiencias positivas con los demás, en tanto que adultos, y en
la desactivación de la búsqueda de apego, para que el sistema de
exploración del paciente pueda activarse en la terapia.
¡Cuán poco preparados para el mundo real podrían llegar a estar
nuestros pacientes, si lo que esperan es que los demás estén dispo-
nibles para ellos todo el tiempo, o que vayan siempre con cuidado
para no decir o hacer nada que pudiera alterarles! El terapeuta pro-
tector puede plantearles pocas exigencias, si es que alguna, a los
pacientes, a los que puede que vean como unas personas demasiado
frágiles e incapaces de hacer gran cosa hasta que el terapeuta no

les brinde los suficientes cuidados y el apoyo emocional necesarios
para ponerlos en marcha. Este paradigma determina ya de entrada
que los pacientes son unas personas indefensas e incapaces, y úni-
camente se podrá aplicar hasta cierto punto a la terapia con adul-
tos, antes de que acabe por volverse extremadamente problemático
(Steele et al., 2001). Aun en el caso de que los terapeutas no adopten
el papel de cuidadores, con frecuencia los pacientes los verán como
unos cuidadores fallidos y responderán con unas estrategias con-
troladoras punitivas o controladoras cariñosas, por lo que seguirá
siendo preciso abordar estas actitudes en la terapia.
Concepto nuclear
Tanto la colaboración como la sensación de seguridad son necesarias para
poder abordar las cuestiones relacionales en la terapia
con pacientes gravemente traumatizados. Pero la colaboración
deberá venir antes del apego, y el terapeuta deberá tener cuidado
de no mostrarse solícito o protector, dado que ello contribuirá
a generar más búsqueda de apego en el paciente.
El modelo de colaboración apoyará a nuestros pacientes en el

desarrollo de una interdependencia sana. Los alentamos a com-
prenderse a ellos mismos y a comprender a los demás, incluido el
terapeuta. Muchos de sus problemas relacionales proceden de una
falta de comprensión y de compasión no solo hacia ellos mismos,
sino también hacia otras personas, y de unas expectativas poco re-
alistas. Los terapeutas ayudarán a los pacientes a aprender a tomar
en consideración no solo sus propias necesidades y deseos, sino
también las de los demás, a equilibrarlas equitativamente cuando
ello sea posible, y a tomar decisiones meditadas cuando dicho equi-
librio no sea posible o razonable. Pueden ayudar a los pacientes a
aprender a reconocer y a cambiar compasivamente las estrategias
controladoras punitivas y controladoras cariñosas asociadas a dis-
tintas partes disociativas. Ello incluirá comprender las necesidades
y los deseos de todas y cada una de las partes del paciente, que a
menudo suelen tener grandes conflictos internos entre ellas. Si bien

el terapeuta puede sentirse presionado a satisfacer dichas necesi-
dades y deseos, la verdadera labor estribará en ayudar al paciente
compasivamente e ininterrumpidamente a llegar a un acuerdo con
los conflictos internos y las necesidades insatisfechas de la niñez, en
lugar de centrarse en lo que el terapeuta ofrece o deja de ofrecer en
lo referente a los cuidados y las atenciones.
Con frecuencia los pacientes desafían a los terapeutas a que “de-
muestren” que se preocupan de verdad. El problema en realidad es
que los pacientes son incapaces de internalizar una sensación pal-
pable de que se preocupan por ellos, o bien partes disociativas de
ellos mismos rechazan o temen esta posibilidad. Expresado de otra
forma, el problema estriba en los conflictos internos del paciente en
relación con los cuidados, conflictos que tratarán de resolver “redi-
señando’’ las conductas de los terapeutas mediante las estrategias
controladoras punitivas o controladoras cariñosas.
Como señalamos más arriba, el modelo de colaboración nos
ayuda a favorecer y respaldar las capacidades, libertades y respon-
sabilidades adultas de nuestros pacientes como seres humanos in-
terdependientes y enteros, no divididos. Al mismo tiempo, en el mo-
delo de colaboración nos mostramos capaces de trabajar juntos las
dolorosas luchas y conflictos asociados a la traumatización precoz
en el ámbito del apego, los déficits evolutivos y la disociación, sin
convertirnos en unos cuidadores sobreimplicados o en unos inter-
ventores infraimplicados, desapegados. Ambos –paciente y terapeu-
ta– trabajamos en equipo para ayudar al paciente a tomar concien-
cia de los conflictos internos y de las dolorosas realidades, incluido
el hecho de que el terapeuta no es un cuidador. Con frecuencia el
terapeuta hará de “líder del equipo”, pero a medida que los pacien-
tes vayan desarrollando unas mayores habilidades de reflexión y de
integración, se decidirán a asumir dicho papel con más frecuencia.
La tabla 4.1 compara tres modelos diferentes de relación: de-
pendiente (cuidados), de colaboración, e independiente (desapego).
Aunque se presentan como modelos diferentes, con frecuencia los
terapeutas pueden oscilar sutilmente entre las tres actitudes.
Tabla 4.1.
Modelos relacionales en psicoterapia
Modelo de Modelo de Modelo de

colaboración dependencia independencia
Límites y encuadre Límites y encuadre Límites rígidos,

terapéutico claros terapéutico poco claros, inflexibles, a veces
y consistentes, reactivos inconsistentes y
independientemente de punitivos.
lo que el paciente o el
terapeuta sientan.
Límites favorecidos Los límites dependen de Los límites extremos

por la comprensión de lo que el paciente quiera desalientan cualquier
los conflictos respecto del terapeuta. regulación relacional
de la dependencia y la derivada del contacto con
autonomía. el terapeuta.
Ofrece una disponibilidad Contacto ilimitado fuera Alienta la total

predecible pero limitada de las sesiones, sujeto independencia; subestima
fuera de las sesiones. a las demandas de los la falta de habilidades
pacientes; infravalora la del paciente y su
capacidad del paciente. necesidad de contacto
interpersonal.
Alienta la colaboración Alienta la dependencia Ofrece poco o ningún

–la comprensión mutua – la utilización crónica espacio para analizar
de las respectivas del terapeuta como la vivencia o el miedo
mentalidades. un otro “más fuerte y del paciente en torno
más sabio”; infravalora a la cuestión de la
implícitamente la dependencia hacia el
capacidad del otro terapeuta.
adulto.
Explícita e Ofrece poco o ningún Ofrece poca atención

implícitamente reconoce, espacio para analizar en lo relativo a ayudar
acepta y trabaja los la vivencia o el miedo al paciente a aprender a
deseos, emociones y del paciente en torno regularse.
conflictos en tomo a la a la cuestión de la
dependencia. dependencia.
El paciente es El terapeuta es El paciente es

contemplado como el contemplado como contemplado como el
agente activo del cambio el agente activo del agente activo del cambio
terapéutico con la ayuda cambio terapéutico. terapéutico sin la ayuda
del terapeuta. del terapeuta.
Enseña el equilibrio Enseña a tener una Enseña a tener una

adecuado entre la confianza excesiva en confianza excesiva en la
autorregulación y la los demás para alcanzar autorregulación.
regulación relacional. la regulación, y no
enseña la suficiente
autorregulación.
Ambos, terapeuta y El terapeuta El terapeuta propende

paciente, se sienten es propenso al a desarrollar una
competentes y agotamiento, al contratransferencia
colaboradores. proteccionismo va distanciadora; el
transgredir los límites; paciente propende a
el paciente propende la descompensación
a la descompensación o a poner fin
y a la dependencia prematuramente a la
desadaptativa. terapia.
Los modelos relacionales dependientes o despegados aplicados

a la terapia suelen estar reforzados generalmente por determinados
enfoques y conductas característicos del terapeuta. Analizaremos
brevemente la tendencia a cuidar de los pacientes, lo que podría
conducir al tipo dependiente de modelo relacional. De forma ca-
racterística, los terapeutas que se preocupan excesivamente por los
pacientes suelen implicarse demasiado con ellos y sentirse excesi-
vamente afectados por sus padecimientos. Los terapeutas que en su
mayor parte son despegados suelen implicarse demasiado poco con
sus pacientes, evitando su dolor y su angustia, y a veces incluso sin-
tiendo desdén hacia ellos. Por supuesto, estos serían los polos más
extremos del continuum del nivel de implicación con los pacientes.
Lo cierto es que todos los terapeutas se inclinan un poco en
una u otra dirección, dependiendo de sus propias tendencias, del
paciente y de la situación. Algunos terapeutas tienden a volverse
más solícitos y protectores cuando se sienten cansados o desbor-
dados. Otros se retraen, se vuelven irritables y evitan. Algunos pa-
cientes hacer que el terapeuta se implique excesivamente, mientras
que otros pueden hacer que se implique demasiado poco. Tomemos,
por ejemplo, a Sharon, una terapeuta sumamente experimentada.
Sharon tenía tendencia a querer cuidar más y ocuparse maternal-
mente de una joven paciente traumatizada que tenía más o menos
la misma edad que su hija. Por otro lado, Sharon advirtió que se
sentía un tanto fría y distante con un hombre que era extremada-

mente narcisista y que constantemente le estaba señalando todas
sus limitaciones y defectos como terapeuta. Advirtamos que Sharon
sentía muchas emociones e impulsos contratransferenciales. A pe-
sar de ello, no obró irreflexivamente dejándose llevar por los mis-
mos, cuanto menos no de manera explícita.
Nuestros pacientes necesitan poder sentir la necesidad que
tienen de nosotros, y también enfadarse y rechazarnos, sin que
por ello nos volvamos demasiado cercanos o demasiado distantes
(Dalenberg, 2000). Los pacientes crónicamente traumatizados se
esfuerzan y luchan por encontrar la regulación adecuada entre la
cercanía y la distancia, a menudo fluctuando incontroladamente
entre los dos extremos, según las defensas y las necesidades de las
diferentes partes disociativas de ellos mismos que predominen en
ese momento. Cuando los terapeutas permiten que se desarrolle
una dependencia hacia ellos hasta el punto de que los pacientes no
puedan tolerar su ausencia y llamen por teléfono incesantemente
–o al revés, cuando los terapeutas se apartan y evitan el contacto
porque se sienten frustrados, cansados o enfadados– sacan con ello
a sus pacientes fuera de la gama moderada de vivencias que posibi-
litan la imbricación social. Esto es particularmente cierto en el caso
de los pacientes con trastornos disociativos complejos, dado que
diferentes partes disociativas perciben el movimiento (emocional o
físico) en dirección a acercarse o alejarse de ellos como algo necesi-
tado y amenazante por igual, lo que origina unos conflictos internos
intolerables. Dichos conflictos serán más adelante externalizados y
escenificados en la relación terapéutica.
La labor del terapeuta es la de quedarse relativamente quieto, al
margen de qué parte del paciente sea la más prominente, sin pegar-
se mucho ni distanciarse mucho, sin enredarse demasiado o despe-
garse demasiado, al tiempo que permaneciendo en el presente en el
mayor grado posible. Este malabarismo extremadamente dificulto-
so casi nunca es mencionado durante la formación, y los terapeu-
tas no suelen estar preparados para saber manejarse con semejante
montaña rusa relacional. La tabla 4.2 describe los dos polos más
extremos del terapeuta demasiado implicado y el demasiado poco
implicado.
Tabla 4.2.
El terapeuta demasiado implicado y demasiado
poco implicado
El terapeuta demasiado El terapeuta demasiado

implicado poco implicado
Se siente impotente, descorazonado, Se siente impotente, descorazonado,

apremiado. pero no apremiado.
Incapaz de tolerar el sufrimiento del Siente repulsión, aversión, miedo

paciente –tiene que hacer algo; tiende o rabia ante las necesidades
a apaciguar al paciente. emocionales del paciente.
Trata de controlar su propia ansiedad, Trata de controlar sus propias

culpa, vergüenza o dolor, ‘arreglando’ emociones evitando, desestimando y
las necesidades del paciente. negando las necesidades del paciente.
Tiene dificultades en ver al paciente Intelectualiza la terapia; se centra

como un adulto. excesivamente en la cognición: evita
la emoción.
Reacciona a las necesidades o Avergüenza o culpa al paciente

demandas momentáneas del paciente por expresar sus necesidades, o es
en lugar de ayudar al paciente a incapaz de dar una respuesta.
reflexionar.
Incapaz de adoptar una distancia Desestima las necesidades o

sana respecto del sufrimiento del demandas momentáneas del paciente
paciente. en lugar de ayudar al paciente a
reflexionar.
Transgrede las normas o sobrepasa Establece unos límites excesivamente

constantemente los límites. rígidos y/o punitivos.
Establece unos límites inconsistentes. Es incapaz de soportar la intensidad

de las demandas del paciente, y se
retrae de él y/o le castiga.
Incapaz de ayudar al paciente a Fracasa en abordar cuestiones

comprender, aceptar y elaborar los importantes relacionadas con el
conflictos en torno a la dependencia. apego.
Incapaz de ayudar al paciente a No brinda una ayuda adecuada para

comprender, aceptar y tolerar el que el paciente pueda funcionar y
hecho de que ni el terapeuta ni las desenvolverse en la vida cotidiana.
demás personas pueden satisfacer
todas las necesidades del paciente.
Subestima las habilidades y la Sobrevalora las habilidades y la

resiliencia del paciente. resiliencia del paciente.
Puede aprovecharse sexualmente del Puede aprovecharse sexualmente del

paciente. paciente.
Se mete en la vida cotidiana del

paciente de maneras concretas (e.g.,
prestándole dinero al paciente).
Tiene dificultades en fijar unos Incapacidad de fijar unos objetivos

objetivos para el tratamiento y terapéuticos, debido a la evitación
mantener al paciente concentrado en o la desestimación de determinadas
la tarea durante las sesiones. cuestiones.
Favorece la dependencia excesiva. Cree que el paciente no se está

esforzando lo bastante o que es un
manipulador.
Está convencido de que la Controla la terapia y los temas

disponibilidad constante y los analizados.
cuidados constantes al paciente
generarán una mejoría.
Se siente “quemado”. Se siente “quemado”.
La evolución hacia la colaboración en terapia
¿Cómo pueden apoyar los terapeutas la necesidad de colaborar

y de comprender, dentro del contexto de desarrollar la imbricación
social y la sensación de competencia en los pacientes? Su manera
de ser y estar con los pacientes será el punto de partida. Los tera-
peutas tratarán de estar plenamente con sus pacientes en el grado
que les sea posible, procurando comprender la experiencia vivencial
del paciente en ese momento, en lugar de centrarse únicamente en
el contenido de lo que los pacientes están diciendo, o de tratar de
“arreglar” el problema inmediatamente. Necesitarán estar presentes
también ante ellos mismos, y no perderse en el drama, el sufrimien-
to y las complejidades de los pacientes. Se imaginarán qué es lo que
sienten los pacientes, poniéndose en su lugar –es decir, les imitarán
mentalmente para fortalecer la compasión y la comprensión, para
mental izar adecuadamente. Se centrarán en el proceso, en la expe-
riencia relacional del momento, en cómo se perciben los pacientes

a ellos mismos y al terapeuta, y en qué es lo que sienten ellos mis-
mos como terapeutas en ese momento. No se impacientarán con
los progresos lentos, pero tampoco dejarán que las resistencias y
la desmotivación a trabajar en la terapia discurran sin abordarlas,
insistiendo en que únicamente son factibles y realistas los objetivos
compartidos. Se contendrán y harán todo lo posible por resolver sus
propios deseos de salvar, arreglar, reprender, controlar, abandonar
a los pacientes o volver a hacer de padres ideales de los pacientes
(véanse las “fantasías doradas”, capítulo 2, sección “límites y nor-
mas”). Resistirán la tensión dialéctica de aceptar a los pacientes tal
y como son, al tiempo que sin dejar de alentarles a cambiar.
También se aceptarán a ellos mismos en ese momento tal y
como son. Los buenos terapeutas saben que únicamente pueden
hacer lo mejor que saben hacer, aunque no lo sepan todo. Cuando
cometen errores, se dan cuenta, piden disculpas y reparan el daño.
De esta forma, los pacientes aprenden que incluso la mejor de las
relaciones sigue un ritmo (relativamente predecible) de concordar,
discordar, resintonizary reparar, y que nadie puede ser perfecto ni
necesita serlo. Se les apoyará para que acepten y hagan el duelo
por el hecho de que nadie puede verdaderamente librarles de ellos
mismos o de sus historias, y a continuación se les fortalecerá y se
les facultará para que dirijan sus propias vidas en el grado que les
sea posible. Pueden aprender a diferenciar entre las discordancias
o malentendidos cotidianos y las verdaderas traiciones y peligros.
Decididamente, esto no es una tarea fácil ni está libre de obstáculos,
pero se puede lograr.
Los terapeutas pueden ayudar a los pacientes para que reconoz-
can las distintas formas en las que ellos mismos generan las ruptu-
ras con los demás, y vean cómo pueden manejar sus propios errores
relacionales, que con frecuencia incluyen las reacciones inapropia-
das derivadas de las diferentes partes disociativas de ellos mismos.
Los pacientes aprenderán a aceptar sus experiencias internas (in-
cluidas las partes disociativas) sin juzgar, sin miedo, ni vergüenza
–tarea esta que será ejemplificada por el terapeuta.
Colaboración y comunicación implícita: la sensación sentida

de ti y de mí
La colaboración empezará mucho antes de que se despliegue el

lenguaje verbal, y proseguirá a un nivel implícito para corroborar o
contradecir lo que realmente decimos. La colaboración implica, pues,
la presencia ya no solo del lenguaje verbal, sino también del lenguaje
corporal, y en su nivel más básico y elemental, de la neurocepción o
la valoración innata preconsciente de la sensación de seguridad y de
peligro (Porges, 2001, 2003,2004, 2011). El lenguaje verbal y los men-
sajes implícitos deberán ser relativamente congruentes entre sí para
que podamos compartir y mentalizar adecuadamente. Los terapeutas
y los pacientes están siempre comunicándose implícitamente con sus
cuerpos (aun cuando se estén sirviendo de las palabras), y respon-
diendo o reaccionando a dichos mensajes implícitos que se envían el
uno al otro y que reciben el uno del otro.
Para que la colaboración sea posible, deberá activarse la imbrica-
ción social. En un bucle de feedback positivo, la colaboración también
favorece y refuerza la imbricación social, lo que posibilita el apego
seguro. Ello tiene importantes consecuencias terapéuticas a la hora de
trabajar con pacientes disociativos. Ofrece una secuencia específica de
relación que fomenta la seguridad y la curiosidad, en lugar de la de-
pendencia y las conductas asociadas a la búsqueda crónica de apego.
La colaboración incluye lo que se ha denominado sensación sen-
tida*, que sería una “modalidad especial de conocimiento corporal
* N. del T.: felt sense en el original inglés, en alusión al concepto acuñado por Eu-
gene Gendlin a propósito del enfoque conocido como focusing o terapia expe-
riencial. En un esfuerzo por encontrar otras alternativas adicionales a la habitual
“sensación sentida” (expresión consagrada dentro del ámbito de esta técnica en
particular, pero menos familiar fuera de la misma), se ha optado por traducirlo
unas veces como “sensación palpable” (de hecho uno de los significados en el
idioma inglés de palpable es that can be touched or fell) y otras como “vivencia
subjetiva” (subjective experience), según se aludiera al predominio de los aspectos
más particularmente vivenciales (como en el caso, más adelante, de la sensación
inequívoca de que el otro se preocupa y ofrece su apoyo realmente) o bien a un
conjunto más amplio y variado de experiencias individuales (sensoriales, motri-
ces, cognitivas, emocionales y demás), reservando la transcripción de “sensación
sentida” para las referencias directas, específicas y/o inequívocas al concepto
gendliniano repartidas a lo largo del texto, como en el epígrafe que abre esta sub-
sección y en el presente ejemplo.
interno,., un sentido corporal del significado” (Gendlin, 1981, pág.

10). La sensación sentida de la situación y de la otra persona nos
permitirá saber lo que sabemos sin tener un conocimiento cons-
ciente de ello. La sensación sentida comienza por la neurocepción,
detectando la seguridad o la amenaza, pero después va mucho más
allá. Una vez más, señalar que los terapeutas y los pacientes esta-
rán siempre comunicándose implícitamente y respondiendo o re-
accionando a dichos mensajes implícitos, aunque estén haciendo
uso del lenguaje hablado (Bromberg, 1998, 2006; Ogden & Fisher,
2015; Ogden et al., 2006; Lyons-Ruth, 2007; Trevarthan, 1980). Los
pacientes disociativos tienen corrientes subterráneas coexistentes y
conflictivas que pueden ser detectadas y sentidas por el terapeuta.
Las partes disociativas suelen comunicarse implícitamente cuando
están “entre bastidores” –es decir, cuando no tienen el pleno control
ejecutivo.
Con frecuencia, los terapeutas sentirán estas corrientes subte-
rráneas tácitas, estas tendencias persistentes a nivel de emociones y
de impulsos. Por ejemplo, los terapeutas pueden sentirse confusos
o velados, sentir un fuerte impulso a distanciarse o a proteger, sen-
tirse decaídos o descorazonados, sentir tensión sexual, rabia, terror,
tristeza, o una sensación de no conocer realmente al paciente inclu-
so después de muchos meses. Cada una de estas sensaciones le dirá
algo al terapeuta acerca del paciente y acerca de qué es lo que el
paciente no puede o no se atreve todavía a saber o a decir.
Concepto nuclear
Los pacientes necesitan aprender cuándo es adaptativo
utilizar la autorregulación y cuándo utilizar la regulación relacional.
Pero lo más importante de todo, el cómo utilicen el apoyo
de los demás es lo que puede introducirlos en la espiral
de la dependencia inútil, o impulsarles a proseguir con la experiencia del
autodescubrimiento y del cambio.
La regulación relacional y la autorregulación en el modelo de

colaboración. Los sistemas de acción asociados a la imbricación
social y a la colaboración nos ayudan a profundizar en el aprendi-
zaje tanto de la regulación relacional como de la autorregulación.
La empatía y la compasión se derivan de dichos sistemas, creando
un espacio relacional fértil y acogedor en el que poder crecer y pros-
perar, y poder estar con los demás sanos y salvos. En condiciones
óptimas, este será el espacio sagrado que la relación terapéutica
suficientemente buena le ofrecerá al paciente.
Pero las relaciones no son perfectas. Incluso las relaciones
normales y sanas incluyen de cuando en cuando daño emocional,
malentendidos, discordancias y rechazo, lo que conduce a la des-
regulación. Cuando la imbricación social discurre pareja con la ca-
pacidad de comprender las intenciones y las motivaciones del otro
(esto es, vinculación y mentalización), podremos habitualmente
reparar y volver a conectar, que sería lo que nos ayuda a (volver a)
regularnos. Mediante la reparación relacional podemos fortalecer
nuestra confianza en que una relación suficientemente buena pue-
de soportar y resistir la prueba de los habituales puntos débiles y
fallos de una persona asimismo suficientemente buena. También
podemos aceptar que no todas las relaciones duran toda la vida,
y que no tenemos necesidad de negar la parte buena de una rela-
ción cuando esta se acaba o cuando cambia. Acabamos por darnos
cuenta de que la pérdida será siempre una parte integrante de la
vida y del amor, y de que a pesar de ello todavía podemos asumir
el riesgo de ser vulnerables y estar abiertos, y tolerar la pérdida
cuando sobrevenga.
Todos sin excepción necesitamos confiar en otras personas para
recibir ayuda y apoyo emocional de vez en cuando. También necesi-
tamos saber manejar nuestra propia regulación emocional cuando
el apoyo de los demás no sea tan necesario, o no esté al alcance, o
no sea suficiente. Necesitamos aprender a identificar las situacio-
nes en las que es apropiado contactar con otras personas para bus-
car apoyo y cuándo no, o cuándo sería importante una combinación
de las dos cosas. También aprendemos que aun cuando necesitemos
el apoyo de oirá persona, podemos ser interdepend i en tes, cons-

cientes de lo que la otra persona también puede necesitar, y capaces
de corresponder. De no surgir ninguna novedad o contratiempo, en
condiciones normales cada uno de nosotros tenemos tendencia a
preferir ya sea la regulación relacional o bien la autorregulación.
De forma natural, unas personas tienden a alargar la mano en di-
rección a los demás en primer lugar, cuando se sienten apenados o
angustiados -llamar a un amigo o hablar con un compañero. A otros
les parece natural que quieran autorregularse primeramente -dar
un paseo, reflexionar y ordenar sus emociones antes de hablar con
ninguna otra persona. Cualquiera de ambos enfoques está bien, en
la medida en que también seamos capaces y estemos dispuestos de
buen grado a hacer uso de otra modalidad de regulación que no sea
nuestra preferida, cuando ello sea necesario y apropiado.
Cómo utilizan los pacientes la regulación relacional. La efecti-

vidad del apoyo relacional no depende de la cantidad de tiempo que
dicho apoyo esté disponible, sino de cómo lo utilizamos y qué hace-
mos con él cuando lo tenemos al alcance. Muchos pacientes serán
capaces de utilizar el apoyo relaciona] como un medio de progresar
o de avanzar para dar los siguientes pasos en la terapia y en la vida,
mientras que otros lo utilizarán para volverse todavía más depen-
dientes e indefensos, esperando a que llegue el momento “feliz” del
apoyo, y hundiéndose o enrabietándose cuando este se acaba.
Concepto nuclear
El apoyo relacional no depende exclusivamente del contacto
cara a cara, sino más bien de si la persona tiene la sensación
palpable de que el otro le apoya y de si dicha sensación palpable
se sigue teniendo incluso en ausencia del otro.
Llévame contigo. Nuestros pacientes necesitarán aprender que

en lugar de depender de que el terapeuta esté constantemente dis-
ponible, pueden aprender a llevar dentro de ellos mismos la expe-
riencia y la vivencia de sentirse conectados, arraigados y presentes
junto con el terapeuta (y demás personas que les sean de ayuda y

apoyo). Por ejemplo, el terapeuta puede alentar a todas las partes
disociativas del paciente a percibir qué se siente al verse apoyado por
mí (o por un amigo o por la pareja) en este mismo momento. Toma
este apoyo y esta sabiduría, y llévalos contigo dondequiera que vayas.
Son tuyos, cada vez que necesites hacer uso de ellos.
El centrar la atención en cómo siente el paciente los momentos
positivos en los que está con el terapeuta (y con otras personas) se
traducirá gradualmente en una mayor capacidad de recurrir a imá-
genes mentales positivas o recuerdos positivos asociados a estar con
otras personas. Estas “plantillas” iniciales se transformarán gradual-
mente en unas representaciones mentales más duraderas y positi-
vas de uno mismo y de los demás, que influirán en la capacidad de
nuestros pacientes para colaborar y de compartir. Entonces serán
más capaces de conservar una sensación palpable de seguridad, aun
cuando estén solos y no haya nadie más a su alcance inmediato.
Concepto nuclear
La calidad de nuestra relación con los pacientes en el
momento presente es mucho más importante que la cantidad
de tiempo que estamos con ellos.
A veces los pacientes son incapaces de evocar ninguna imagen

del terapeuta ni tampoco tienen una sensación palpable de apoyo
fuera de la sesión, o bien la imagen que tienen del terapeuta es la de
una persona que les critica y les castiga. La capacidad de conservar
una imagen positiva de los demás no solo es una habilidad evoluti-
va que es preciso aprender con el tiempo, sino que también puede
verse complicada por una dinámica de oposición activa derivada de
algunas partes disociativas que impiden que acontezca y cristalice la
vivencia experiencial. Por ejemplo, las partes hostiles pueden querer
castigar a los pacientes como un todo negándoles el apoyo del tera-
peuta. Algunas partes disociativas pueden tener la sensación de que
no se merecen que las ayuden o que las apoyen. Otras partes tristes
o aterradas pueden estar fijadas y viviendo en el período en el que

aconteció la traumatización, hasta el punto de que no pueden retener
la realidad actual de la presencia del terapeuta. Otras partes que se
muestran evitativas y temerosas de la dependencia pueden impedir
sentir la sensación de apoyo, convencidas de que ello significará que
el paciente es dependiente emocionalmente y débil. En razón de ello,
el terapeuta deberá convertir en un hábito el hacer que el paciente
eche un vistazo por dentro y revise el estado de todas las partes de
él mismo con objeto de empezar a comprender y a trabajar lo que a
menudo suele ser una obstrucción a diferentes niveles frente a la po-
sibilidad de internalizar experiencias positivas de apoyo relacional.
Ejemplo de un caso de ayudar al paciente a desarrollar la

vivencia palpable de que tiene el apoyo del terapeuta: Natalie
Natalie era una paciente que tenía un trastorno de identidad disociati-

vo (TID) y un trastorno límite de la personalidad. No podía hablar de
ningún tema doloroso en las sesiones, en parte debido a que centraba
su atención en el hecho de que el terapeuta no estaría físicamente con
ella para ayudarle con las difíciles emociones que sentía entre sesiones.
En general hacía uso de una estrategia controladora punitiva, lo que in-
cluía numerosas exigencias, quejas y una insistencia crónica en que el
terapeuta no le estaba ayudando lo suficiente. Decía: ¡Usted jamás está
cuando de verdad le necesito! Pero cuando el terapeuta sí estaba verda-
deramente a su disposición durante las sesiones, Natalie únicamente
se podía centrar en el hecho de que pronto se tendría que marchar y el
terapeuta volvería a desaparecer de nuevo. En razón de ello, la paciente
era incapaz de utilizar la experiencia positiva de estar con el terapeuta
para explorar su mundo interno. El terapeuta procedió a ayudar a Na-
talie a explorar lo que sucedía durante la sesión.
Terapeuta: Natalie, ¿puedes notar y comunicarme qué está pasando por

dentro de ti en este preciso momento, mientras estamos juntos?
Natalie: ¿Que qué me está pasando por dentro? Pues que hay un pano-
rama deprimente, ¡eso es lo que me está pasando! Los bebés –[las
partes disociativas infantiles de Natalie] están llorando sin parar. Y
están todos gritándoles para que se callen de una vez.
Terapeuta: De modo que a las partes bebés de ti misma las están ex-
hortando a que no manifiesten su dolor en este momento. ¿Por qué
piensas que eso podría ser importante?
Natalie: ¡Porque sí! Acaban de empezar a hacer acto de presencia, y después
tenemos que dejarlo y ser adultos. ¡No podemos hacer una cosa así!
Terapeuta: Hum, suena como si fuera un auténtico dilema. Estaba pen-
sando si podríamos encontrar alguna forma de trabajar eso.
Natalie: No veo cómo, con solamente una hora a la semana para vernos.
Terapeuta: Bueno, supongo que encontraremos la forma de arreglar
eso juntos, aunque puede que sea difícil. ¿Lo intentamos?
Natalie: Supongo, pero no veo la manera, a menos que esté usted dis-
puesto a hablar conmigo por teléfono todos los días cuando de ver-
dad le necesite.
Terapeuta: Bien, vamos a ver si podemos ir paso a paso, ¿vale? Vamos
a empezar por el aquí y ahora de momento, en lugar de dar un salto
hacia adelante demasiado rápido. Tengo la sensación de que nos
estamos perdiendo algo verdaderamente importante en este mismo
momento, antes de que sigamos adelante.
Natalie: No sé a qué se refiere. Estoy aquí, ¿o no? ¡Me dejo caer por
aquí todas las veces que tenemos sesión!
Terapeuta: Sí, es verdad, y te tomas muy en serio el venir aquí. Eso está
genial y es un primer paso importante. ¿Podríamos, además, dirigir
nuestra curiosidad por un momento hacia otras partes que también
están dentro de ti y mirar a ver qué es lo que están sintiendo en este
momento?
Natalie: ¡Ya se lo he dicho! Los bebés están llorando, y están todos gri-
tando para que se callen.
Terapeuta: ¿Eso suena entonces como si los bebés se estuvieran dejando
ver por la sesión, pero otras partes de ti no quieren que estén aquí?
Natalie: Pues claro, porque lo único que van a sacar en claro de todo
esto es que les hagan daño cuando acabe la sesión y tengamos que
volver a casa sin usted.
Terapeuta: Vamos a empezar a trabajar con esas partes de ti que echan el
freno durante la sesión. ¿Podríamos, solo de momento, dejar a las par-
tes bebés de ti en un lugar seguro que les resulte tranquilizador, sola-
mente durante el tiempo breve que estemos trabajando juntos con esas
otras partes de ti? Por supuesto, las partes bebés son tan importantes
como todas las demás partes de ti, y nos ocuparemos de ellas.
Natalie: ¿Quiere que vengan David y Sam? [“David”y “Sam”son las par-
tes de Natalie que la protegen de que la decepcionen o de que le ha-
gan daño, insistiendo en que evite acercarse a los demás y confiar en
ellos].
Terapeuta: Sí –esas partes, tú y todas las demás partes de ti a las que
les pueda parecer útil. ¿Pueden David y Sam y otras partes de ti,
junto contigo, concentrar la atención en la habitación durante un
momento? Simplemente mirad a vuestro alrededor y ved con toda
claridad donde estáis, qué sonidos se oyen, el tacto del asiento que
os sostiene, las sensaciones en vuestro cuerpo asociadas a que estáis
en esta habitación. [El terapeuta le dedica un tiempo a ayudar a estas
partes de Natalie a percibir los muchos detalles asociados al hecho de
estar presentes en la habitación].
Natalie: Vale, vale, conocemos esta habitación. ¿Y ahora qué?
Terapeuta: Se me ha ocurrido que estas partes de ti están pasando de-
masiado rápido por encima de unas sensaciones que podrían ayu-
darles a sentirse más seguras y protegidas. Tengo la esperanza de
que, si enlentecemos estas partes lo bastante como para que puedan
notar y sentir verdaderamente este momento presente, encontraréis
otra forma de ayudar a solucionar el dilema de tener que dejar la
sesión sin llegar a ser capaces de sentiros apoyadas. ¿Podéis queda-
ros conmigo, con vuestra curiosidad, en lugar de dar un salto hacia
adelante demasiado pronto? Vamos solamente a dar unos pequeños
pasos en este preciso momento.
Natalie: (Suspirando ostensiblemente) De acuerdo. Pero no veo de qué
forma va a ayudar esto.
Terapeuta: Ahora que esas partes de ti se dan cuenta de que están en
la habitación, y toman conciencia del presente a salvo y sin peligro,
del aquí y ahora, ¿podrían esas partes volver su atención hacia qué
es lo que se siente al estar conmigo en este preciso momento?
Natalie: Ya se lo dije, ¡es espantoso!
Terapeuta: Sí, es verdad que me lo dijiste antes, y esa es una respuesta
muy, muy rápida, de sopetón. ¿Estarías dispuesta a ir más lenta,
junto conmigo, con la sensación de que es espantoso? Una vez más,
pienso si no estaremos perdiéndonos algo importante que está pa-
sando aquí.
Natalie: ¿Qué quiere decir con que “vaya más lenta”?
Terapeuta: Bueno, vamos a dedicarle solamente los próximos 15 segun-
dos y nada más. Dejemos que las partes de ti noten qué se siente al
estar aquí sin pasar inmediatamente a lo que podría suceder des-
pués de esos 15 segundos. ¿Te parece que ¡o puedes intentar?
Natalie: Vale. ¿Solo 15 segundos y ya está?
Terapeuta: Sí, durante 15 segundos centrarse únicamente en qué es lo
que se siente por el hecho de estar conmigo.
Natalie: Es muy poco tiempo. Me da pánico.
Terapeuta: Vale, dime más cosas respecto de qué es lo que sucede.
Natalie: David se ha puesto a gritar diciendo que 15 segundos no es
tiempo suficiente.
Terapeuta: ¿No es tiempo suficiente para qué?
Natalie: ¡Para sentirse mejor! ¡No es suficiente para sentirse mejor!
Terapeuta: Ah, ya veo. David está anticipando que se espera que estos
15 segundos le harán sentirse mejor. ¡No es de extrañar que lo vea
difícil! Tal vez no me expliqué bien. Permítame que lo intente otra
vez, y espero que David este escuchando. El único objetivo es ver
qué se siente por el hecho de estar conmigo en este momento. El ob-
jetivo de sentirse mejor es verdaderamente importante, pero no es
lo que vamos a hacer durante estos pocos segundos. ¿La parte Da-
vid de ti podría simplemente notar qué se siente estando conmigo,
centrar su atención en eso durante un momento? Deja simplemente
que David, Sam, todas las partes de ti miren hacia mí y vean qué es
lo que sienten al estar aquí, juntos. Solamente nosotros dos, centra-
dos únicamente en explorar qué es lo que está sucediendo en este
mismo momento. Nada más, y no más allá de los pocos próximos
segundos.
Natalie: ¡Es difícil! No hago más que pensar en lo que sentiré cuando
me vaya.
Terapeuta: ¡Tienes razón, es difícil! Y como sucede con muchas de las
cosas difíciles, requerirá un poquitín de práctica. ¿Recuerdas cuan-
do le estabas debatiendo enormemente con la idea de hacerte daño,
y lo difícil que fue parar, pero aprendiste a hacerlo, aunque fue muy
difícil? ¡Y ahora va no te autolesionas más! ¿Te acuerdas de lo que
se sentía al hacerte cargo de ti misma y dejar de autolesionarte?
Trata de sentir únicamente esa sensación aquí y ahora, durante un
momento. [El terapeuta está llevando a la paciente en dirección a un
momento en el que se sienta competente, lo cual es en si una experien-
cia positiva]. ¿Cómo se traduce en tu cuerpo esa sensación?
Natalie: Me siento fuerte, cálida. Incluso un poquitín orgullosa.

Terapeuta: Fuerte, cálida, un poquitín orgullosa. ¿Podrían David, Sam
y otras partes de ti sentir eso también, en este mismo momento?
Natalie: Más o menos, supongo.
Terapeuta: Bien. Vamos a dejar que todas las partes de ti se den cuenta
verdaderamente de esa sensación. Fuerte, cálida, orgullosa. [Aquí el
terapeuta puede utilizarla estimulación bilateral* o alguna otra forma
de fijar más firmemente estas sensaciones y cogniciones positivas].
A continuación, vamos a volver al aquí y ahora conmigo. ¿Pueden
David, Sam y otras partes de ti sentir que están aquí conmigo en
este momento, en el que estamos juntos y totalmente centrados en
ti y en lo que sientes ahora mismo? Trata simplemente de persistir
en este momento.
Natalie: Yeah, David está un poco más relajado. Sam se ha quedado en la som-
bra, pero está bastante callado. ¿Pero cuándo vamos a ayudar a los bebés?
Terapeuta: Estamos ayudando a las partes bebés de ti en este preciso
momento. Quizás no de la manera directa que esperas. Pero el ayu-
dar a las partes más crecidas y adultas de ti, le ayudará también a
las partes más pequeñas. ¿Puedes aguantar conmigo durante unos
pocos minutos más y seguir con lo que estábamos haciendo? Bien,
dirige ahora toda tu atención a estar aquí, en este preciso momento,
conmigo. Ninguno de nosotros tenemos que ir a ninguna parte, ni
tenemos nada más que hacer ahora mismo, excepto estar aquí jun-
tos. ¿Qué sucede por dentro de ti cuando notas esas sensaciones?
Natalie: Vale. ¿Es suficiente ya? ¿Y ahora qué?
Terapeuta: Siento curiosidad por saber la razón de esa prisa.
Natalie: ¡Quiero sentirme mejor! ¡Esto no me está haciendo nada!
Terapeuta: ¿De verdad? Pensaba que te estabas sintiendo bien, segura y
relajada justamente ahora.
* N. del T.: En referencia a la estimulación alternativa de los hemisferios cerebra-

les (Friedberg, Fred: La técnica de los movimientos oculares. Bilbao; Desclée De
Brouwer, 2003) como el factor común a todos los tratamientos basados en los
movimientos oculares y que sería responsable del alivio del dolor mental. Dicha
estimulación puede ser visual, auditiva o táctil, y se puede realizar mediante los
movimientos de los ojos, toques alternativos en las manos, piernas o brazos, o
estimulación auditiva, emulando los movimientos rápidos de los ojos que se pro-
ducen durante la fase REM del sueño, lo que facilita la activación del proceso de
autocuración, obrando a la manera de un catalizador del cambio a través (vía
amígdala y demás estructuras límbicas entre otros mecanismos neurobiológicos
implicados) del reprocesamiento y la desensibilización del estrés y de las emocio-
nes perturbadoras asociadas.
Natalie: Bueno, sí, pero no durará mucho.

Terapeuta: Quizás, y también es verdad que te estás alejando de esa
sensación, de modo que no tienes la oportunidad de acabar de te-
nerla y de conservarla durante el tiempo que está aquí.
Natalie: Vaya, supongo que tiene usted razón.
Terapeuta: Vamos simplemente a quedarnos y a persistir en este mo-
mento durante un poco más de tiempo. ¿Te parece bien?
Natalie: Yeah, supongo. Transmite una sensación más o menos buena.
Pero justamente me viene el miedo de que no va a durar.
Terapeuta: Sí, lo comprendo, y tendremos que trabajar ese miedo. Pero
ahora mismo quédate únicamente con lo que está sucediendo en
realidad y de hecho en este preciso momento.
La tabla 4.3 incluye algunas preguntas para explorar la expe-

riencia y la vivencia del paciente respecto de tener y de sentir una
sensación palpable del terapeuta tanto dentro de la sesión como
entre sesiones.
Colaboración y disponibilidad del terapeuta
El modelo relacional colaborador incluye que seamos conse-

cuentes y constantes en lo relativo a nuestra disponibilidad, inde-
pendientemente de cuál pueda ser. Tenemos que ofrecerles a los pa-
cientes una sesión habitual todas las semanas, empezar (y acabar)
a su hora, y avisar con mucha antelación cuando necesitemos cam-
biar una hora o perder una sesión debido a las vacaciones o bien
por otras razones. Les diremos a nuestros pacientes cuándo podre-
mos atenderles fuera de las sesiones y por qué razones, cuál es la
mejor forma de contactar con nosotros, qué deben hacer cuando no
puedan localizarnos, y darles unas instrucciones claras respecto de
qué deben hacer en caso de emergencia. Y definir juntos qué enten-
deremos por “emergencia”. Cuando un paciente nos llame, le devol-
veremos la llamada tan rápidamente como nos sea posible, dentro
de los parámetros que hayamos establecido con el paciente. Habrá
veces en que una enfermedad inesperada o algún otro problema
repentino obligará a cancelar una sesión en el último momento, o
Tabla 4.3.
Explorar la sensación palpable que el paciente
tiene del terapeuta
Una sensación palpable durante la sesión:

• ¿Qué sensación tienes de mí en este mismo momento?
• ¿Todas las partes de ti sienten que estoy aquí contigo?
• Si algunas partes no lo sienten así: ¿Qué es lo que supones que mantiene a
esas partes de ti alejadas de sentirse conmigo en este momento?
• ¿Hay algún conflicto en relación con el hecho de sentir mi apoyo aquí
contigo ahora? Por ejemplo:
– Usted (el terapeuta) no estará aquí más tarde, ¿qué sentido tiene entonces?
– No puedo confiar en usted constantemente.
– No merezco que me apoyen.
– ¿Cómo puede usted estar verdaderamente aquí conmigo? Soy tan repugnante.
– A usted le caen bien las partes infantiles, pero no quiere ver por aquí a
la parte enrabietada de mí.
– Volveré a acabar decepcionada otra vez.
– Una parte de mí dice que lo lamentaré, si siento que usted me apoya o
que se preocupa por mí.
– Pedir ayuda me mete siempre en problemas.
– Su consuelo no es bastante. Necesito el consuelo de mi madre o de mi______.
– Le pago por estar aquí, así que lo que dice usted no es real.
– Sufrir es lo único que sé; es lo que soy. ¿Qué sería yo en caso de no
sufrir?
• El terapeuta podría decir: Dices que algunas partes de ti sienten que te
apoyo, pero otras no. ¿Podrías ayudarnos a los dos a comprender a esas
partes de ti? ¿Cuál sería la objeción o el obstáculo para esas partes de ti?
• ¿Las partes de ti que sienten que te apoyo podrían conectar con las partes
que no lo sienten? Vamos a dejar que noten qué sensaciones tienen, du-
rante un momento solamente, y veamos qué pasa.
Una sensación palpable de preocupación y apoyo entre sesiones:

• ¿Alguna vez tienes la sensación de que los demás o yo mismo nos preocupa-
mos por ti y te apoyamos, mientras estás haciendo tus cosas del día a día?
• De ser así, ¿cómo se traduce esa sensación en tu cuerpo?
• ¿Hay veces en que pierdes esa sensación de que me preocupo y te apoyo?
– ¿Notas cuándo te sucede eso habitualmente? (e.g., tan pronto como acaba
la sesión y el paciente sale del despacho; o cuando está en su casa, solo)
– ¿Notas si tienes algunos pensamientos o sentimientos en particular que acom-
pañen a la desaparición de esa sensación de que me preocupo y te apoyo?
– Tal vez podríamos explorar si a algunas partes de ti les resulta difícil
permitir sentir esa preocupación y ese apoyo.
– ¿Hay algo que te ayude a recuperar esa sensación de apoyo?
en que por alguna razón un mensaje no llega a su destino. Inevita-

blemente nos encontraremos en una situación dolorosa cuando nos
olvidemos de alguna sesión o les demos cita a dos pacientes a la
misma hora, o nos olvidemos de devolverle la llamada al paciente.
No obstante, podemos pedir disculpas y tratar de ser tan constantes
como nos sea humanamente posible.
Con frecuencia, será útil tener cuanto menos algún que otro
contacto ocasional fuera de las sesiones durante una crisis o alguna
otra situación transitoria, pero únicamente para estabilizar, y no
para ofrecer terapia. La cuestión no es si hay o no algún contacto
entre sesiones, sino cómo es utilizado por el paciente y por el tera-
peuta, es decir:
• si existen unos parámetros bien definidos que le permitan al

terapeuta tener su vida personal, y a los pacientes centrarse
en sus propias vidas en lugar de confiar en tener un contacto
constante con el terapeuta; y
• si ello les ayuda a los pacientes a centrar más su atención den-
tro de las sesiones en la labor propia de la terapia.
Los terapeutas deberán mostrarse sensibles y receptivos y es-

tablecer unos límites claros; hacer uso de la compasión y de unas
normas firmes; hacer uso de una flexibilidad razonable y de una
constancia predecible; ayudar a que el paciente aprenda una serie
de habilidades e insistir en que las practique con regularidad. Debe-
rán aceptar las vivencias subjetivas del paciente y respetuosamente
hacerle ver las conductas inaceptables. Los terapeutas deberán ayu-
dar al paciente a hacer el duelo por la dolorosa realidad de que la
vida no nos lo da todo perfectamente, constantemente y siempre,
pero en cambio, también es verdad que puede darnos lo bastante.
Concepto nuclear
El paciente necesitará tener por lo menos otra persona más que le apoye,
además del terapeuta. Esta persona puede ser un familiar, un amigo, otro
miembro del equipo de tratamiento, u otro profesional
Obviamente, algunos pacientes muestran una mayor dependen-

cia hacia el terapeuta, mientras que otros mantienen una actitud
tan distante y tan pseudoindependiente que no pueden sentir que
el terapeuta (u otras personas) les ayudan o están presentes junto
con ellos en modo alguno. Los pacientes que están extremadamente
aislados socialmente puede que vean al terapeuta como su única
fuente de apoyo, lo que sería una trampa para los dos, tanto para
el terapeuta como para el paciente. Las necesidades de nuestros
pacientes suelen ser muy amplias y enormes, requiriendo un enfo-
que “comunitario” o de equipo. Con este fin, los terapeutas deberán
alentar firmemente al paciente a tener cuanto menos alguna otra
persona más que les ayude. Al fin y al cabo, un objetivo de primer
orden será ayudar a los pacientes a participar en la vida y en las
relaciones humanas. Si no salen de una especie de campana de cris-
tal segura con el terapeuta, puede que algunos pacientes no estén
dispuestos jamás a arriesgarse a entrar en los avatares y los vaive-
nes del mundo real. Por supuesto, también veremos que algunos
pacientes están tan aislados que este objetivo puede ser poco menos
que imposible.
Ejemplo de un caso de aprender a autorregularse: Roger
Roger era un paciente con un trastorno disociativo y un trastorno grave

de ansiedad. Llamaba constantemente a su mujer desde el trabajo para
que le tranquilizara cuando se sentía angustiado. Solía ir a ver a su
jefe una y otra vez para que le aclarase las instrucciones que le había
dado, lo que irritaba infinitamente a su superior. Roger tenía miedo de
cometer algún error o de disgustar a su jefe. Unas partes disociativas de
él lloraban y le insistían en que volviera a casa, otra le chillaba rabiosa
diciéndole internamente que su jefe era demasiado exigente y que tenía
que dimitir ya mismo, al tiempo que otra parte más proclamaba a gri-
tos que el paciente era un completo idiota.
Su terapeuta le ayudó a aprender a tolerar y manejar su ansiedad

ayudándole a trabajar sus partes disociativas, y mediante una variedad
de técnicas de respiración y de atención plena (mindfulness). Le animó
a practicar varias técnicas diferentes para regular sus emociones. Ro-
ger tenía una parte disociativa que insistía en que era un fracasado. El
terapeuta trabajó esta parte del paciente para comprender sus funcio-
nes (evitar que Roger tuviera experiencias dolorosas y defenderle de la
vergüenza criticándole severamente). El terapeuta ayudó tanto a Roger
como a esta parte de él mismo que le atacaba internamente, a averiguar
más cosas acerca de su vergüenza (véase el capítulo 15) y a tener más
compasión hacia sí mismo.
A medida que fue capaz de regular satisfactoriamente sus emocio-
nes cuando no estaba bajo una situación de estrés, el terapeuta pudo
resaltar los éxitos del paciente, de modo que este empezó a sentir un
cierto orgullo. Con la ayuda de un poco más de compasión entre las
partes disociativas, estas empezaron a mostrarse más dispuestas a co-
laborar en el trabajo y asumir pequeños riesgos en dicho ámbito. Roger
fue aprendiendo lentamente a regularse él mismo sin necesidad de re-
currir siempre a otra persona con esa finalidad.
Colaboración interna entre las partes disociativas
En el modelo de colaboración, el terapeuta reconocerá las viven

cias internas del paciente, especialmente los conflictos, la ambiva
lencia, y las experiencias no integradas en la relación entre las dis-
tintas partes disociativas de ellos mismos, y dentro de ellas. Junto
con el paciente, el terapeuta comenzará a comprender de qué forma
las diferentes partes disociativas colaboran o no unas con otras,
tanto implícita como explícitamente. Esta dinámica interna está en
el centro mismo de los padecimientos y de la falta de coherencia y
congruencia, en el caso de los pacientes disociativos.
Los terapeutas podrían, por ejemplo, empalizar con una parte
infantil del paciente que quiere un contacto constante –un deseo
este comprensible, por muy poco realista que pueda ser. No obstan
te, también reconocerán la rabia y la vergüenza que ello suscita en
otras partes disociativas cuya ¡mención es proteger del daño y la
vulnerabilidad, y de qué forma este deseo de dependencia también
socava la sensación de competencia por parte del individuo, que es
una persona adulta y no un niño. Mostrarán compasión hacia el do-
lor y el padecimiento asociados al conflicto, hacia la insistencia en

la fantasía idealizada de que les cuiden y les protejan, y el inevitable
duelo por la renuncia a dicha fantasía y el tener que afrontar la rea-
lidad. Comprenderán y aceptarán lo que hay de legítimo en todas las
actitudes de cada una de las partes disociativas de la persona, rete-
niendo en mente a la persona completa, aunque al paciente esto (to-
davía) le sea imposible. A continuación, ofrecerán posibles métodos
que el paciente puede aprender para abordar estos conflictos más
adaptativamente, en lugar de tomar partido por uno u otro “bando”
(Steele et al., 2001). Este enfoque generará una colaboración y una
cohesión internas entre las partes disociativas, cuya raison d’être es
evitar la vinculación interior, la aceptación, y la percepción realista
que conducen a la integración.
Utilizar la contratransferencia como una intervención

colaboradora
Hablar con el paciente ya sea directa o indirectamente acerca

de la contratransferencia puede resultar increíblemente poderoso
y eficaz para favorecer la colaboración relacional, si se hace de la
manera correcta y en el momento oportuno. Dependiendo de los
modelos teóricos, a los terapeutas se les aconseja no hablar de nin-
guna experiencia o emoción personal, o hablar de ello con pruden-
cia y con moderación, o hablar mucho de ello. Por nuestra parte,
pensamos que el conocer bien a un paciente concreto y el conocer
los propios motivos que pueda tener el terapeuta para revelar infor-
mación personal serán unos primeros pasos importantes a la hora
de decidir si procede compartir, además de cuándo y qué. Decidida-
mente, la autor revelación no es una intervención que sea igual para
todos y aplicable a todos los pacientes, particularmente en el caso
de los pacientes disociativos. Y los terapeutas deberán saber que
diferentes partes del paciente pueden tener reacciones enormemen-
te diferentes ante una autorrevelación, algunas de las cuales puede
que no se hayan previsto o esperado. No obstante, cuando se hace
bien, la autorrevelación puede fortalecer la eficacia y la efectividad
de la psicoterapia (M. S. Barret & Berman, 2001).
Concepto nuclear
Compartir con los pacientes lo que sentimos en ese momento puede,
cuando se hace debidamente, fortalecer la relación, fomentar la
confianza, y ayudar a los pacientes a mejorar su capacidad de
compartir y de comunicarse. Es una manera de decir: Formas parte del
género humano, al igual que yo y que todos.
Algunas modalidades de autorrevelaciones son más útiles, y

otras lo son menos. Por ejemplo, el terapeuta que revela que padece
una depresión grave es probable que suscite una reacción negati-
va o temerosa, mientras que el terapeuta que habla acerca de las
distintas formas mediante las cuales suele abordar los “momentos
bajos” ocasionales que todo el mundo tiene como parte de la condi-
ción humana, es probable que suscite una reacción positiva.
Es decir, las autorrevelaciones que se suman al paciente en la
condición común de ser humanos es probable que sean más úti-
les que las autorrevelaciones que tengan un contenido específico.
Si el terapeuta revela demasiadas cosas de sí mismo, los pacientes
pueden percibirle como un profesional menos competente y eficaz,
incluso frágil, y preocuparse por la influencia que puedan ejercer
sobre el estado anímico del terapeuta. Pero una autorrevelación co-
laboradora situará honestamente y de pleno tanto al paciente como
al terapeuta en el ámbito de la experiencia humana normal y le ayu-
dará al paciente a tener una sensación palpable de que el terapeuta
“está con” él.
Concepto nuclear
Las revelaciones personales respecto de cuál es la vivencia del terapeuta
en ese momento estando con el paciente, o aquellas que se suman
al paciente en la condición común de ser humanos, son generalmente más
útiles que las revelaciones de hechos concretos relativos a la vida o a la
historia del terapeuta.
Otra forma de abordar esta clase de revelaciones es diciendo

algo así como: No conozco absolutamente tu sensación de deses-
peración y depresión, pero hay algo en ello que me resulta un tanto
familiar. Los seres humanos nos hemos visto, todos y cada uno de
nosotros, de cuando en cuando en algún punto dentro de esa escala.
Lo importante es que ahora estás empezando a hablar de tus propias
experiencias en ese terreno, de manera que así no tendrás que sentir
que estás tan solo a propósito de esto.
El objetivo de compartir con los pacientes los sentimientos o las
experiencias del terapeuta es utilizarlo como un puente para ayu-
darles a conectar con sus propias experiencias vivenciales y hábitos
relaciónales no integrados o negados. El terapeuta necesitará en-
contrar un equilibrio prudente entre utilizar las emociones contra-
transferenciales, compartiéndolas con la debida modulación cuan-
do ello sea apropiado, y apuntar al objetivo de explorar y clarificar
la vivencia del paciente en ese momento. A veces será más terapéu-
tico simplemente notar las propias vivencias internas y hacer uso
de ellas a la manera de guías silenciosos dentro de las sesiones, sin
hablar de ellas con el paciente.
La elección respecto de si el terapeuta deberá hablar o no di-
rectamente con el paciente acerca de sus emociones contratransfe-
renciales se basará en muchos factores. Las siguientes cuestiones
podrían ser de utilidad a la hora de tomar una decisión:
• ¿Siento unas emociones muy intensas en relación con lo que

quiero desvelar? ¿Se trata de algo que yo mismo no he resuel-
to todavía? Los problemas no resueltos son probablemente
demasiado delicados como para hablar de ellos, y en ese caso
el juicio del terapeuta respecto de proceder a hablar de ellos
puede no ser claro. Pidamos asesoramiento especializado o
supervisión para analizar si la autorrevelación podría ser útil;
y de ser así: qué revelar, cómo y cuándo.
• ¿Es probable que el paciente comprenda la influencia que él
ejerce sobre mí como terapeuta, y pueda hacer uso de mi auto-
rrevelación para reflexionar?
• ¿Ha establecido el paciente una alianza terapéutica positiva

conmigo? La investigación señala que cuando el paciente per-
cibe la relación terapéutica como algo negativo, las autorreve-
laciones no hacen sino ahondar en la percepción negativa del
terapeuta (Myers & Hayes, 2006).
• ¿Es probable que el paciente utilice mi revelación para repren-
derme o humillarme todavía más –es decir, se mostrará sádico
o cruel conmigo? De ser así, ¿sería útil comunicarle mi curio-
sidad respecto de qué es lo que siente, cuáles son sus vivencias
subjetivas cuando me hace daño o me humilla?
• ¿Una revelación personal hablando de mi propia vivencia del
paciente sería demasiado para lo que este puede tolerar? ¿Sería
probable que generase en él vergüenza, culpa, rabia, o bien una
actitud solícita y protectora?
• ¿Existe alguna forma de que pudiera comunicar mi propia vi-
vencia personal sin desbordar al paciente?
• ¿Es probable que el paciente utilice mi autorrevelación para
desviar la atención de su propia vivencia? ¿Se dedicará el pa-
ciente a rumiar la revelación personal y a exigir que le diga to-
davía más cosas? La presencia de defensas obsesivas se puede
utilizar como criterio para descartar que se hagan muchas
revelaciones personales hasta que dichas defensas no hayan
sido elaboradas más exhaustivamente.
• ¿Cómo es probable que responda a mi autorrevelación cada una
de las partes disociativas del paciente? ¿Es probable que ello
genere más cohesión entre las distintas partes disociativas, o
menos?
El cómo haga una revelación personal el terapeuta también es

importante. Las revelaciones deberán estar enmarcadas dentro de
la concentración de la atención en comprender compasivamente la
vivencia del paciente. Es esencial que las reacciones contratrans-
ferenciales se comuniquen de una forma no amenazante y conve-
nientemente modulada. En la tabla 4.4 se ofrecen algunos ejemplos
respecto de cómo hacer una revelación personal de manera que pro-
mueva la colaboración.
Resumen
El modelo de apego cuidador-bebé puede conformar en gran

medida la relación terapéutica –pero son muchas las dificultades de
utilizar este modelo sin introducir algunas modificaciones adicio-
nales. Nuestra necesidad innata de colaborar y de compartir tam-
bién puede contribuir a dar forma a la estructura de la relación te-
rapéutica. La colaboración tiene que ver tanto con la comunicación
y la revelación implícita como con las palabras explícitas, y una
buena relación de colaboración derivará en una sensación de capa-
cidad y de bienestar. Las autorrevelaciones contratransferenciales
pueden ser una forma muy poderosa de favorecer la colaboración
dentro de la terapia.
Tabla 4.4.
Revelaciones por parte del terapeuta que favorecen
la colaboración
• Percibo en la habitación una fuerte sensación de desánimo, y la siento dentro

de mí mientras estás tratando de comunicar qué sensaciones tienes cuando te
sientes tan descorazonado. Es una sensación intensa de oscuridad y de vacío.
¿Se parece un poco eso a lo que se siente cuando uno está así?
– Y no: Me siento tan desesperado contigo ahora mismo. He probado a hacer
todo lo que sé, pero no te sirve de ninguna ayuda.
– Y no: Te sientes tan desesperado. ¡Pero hay muchísimas razones para tener
esperanzas! Estoy aquí y voy a ayudarte a que le sientas mejor.
• De algún modo, siento un poco de perturbación y de agitación dentro de mí,
como si de alguna forma estuvieras tratando de compartir conmigo una cierta
ambivalencia o confusión. Estaba pensando si tal vez algunas partes de ti
mismo no estarán en desacuerdo unas con otras. ¿Pudiera ser el caso? De ser
así, ¿cuáles son las reacciones de otras partes de ti mismo respecto de lo que
estoy diciendo?
– Y no: No tengo la menor idea acerca de qué estás hablando. Tengo la sensación
de que estás tratando de confundirme.
• Noto que estás conteniendo la respiración y que tienes los músculos tensos
mientras estás contándome esta historia tan alegre sobre tu hermana. ¿Puedes
notarlo tú también y sentir curiosidad conmigo respecto de qué puede estar
pasando en este preciso momento viéndolo desde tu perspectiva? Porque noto
que también yo me siento bastante tenso junto contigo.
– Y no: Qué tenso estás. Relájate.
• Noto que me voy sintiendo triste mientras me cuentas esta historia, pero tú
te estás riendo y sonriendo. Siento curiosidad ante el hecho de que tengamos
unas reacciones tan diferentes. ¿Podrías decirme cuáles son tus emociones y
tus sensaciones cuando me cuentas esta historia?
– Y no: Eres incongruente cuando te ríes por algo que claramente es triste.
Necesitas sentir esa tristeza.
• Me acabo de dar cuenta de que he estado conteniendo la respiración, y noto
que tú también lo estás haciendo. Vamos a respirar profundamente los dos
y a sentir curiosidad respecto de qué es lo que los dos estamos tratando de
conseguir con el hecho de no respirar.
– Y no: Estoy conteniendo la respiración esperando a que digas algo.
• Percibo mucha frustración en la habitación. La siento. Me puedo imaginar
que tú también la sientes –¿es así? Vamos a ver si encontramos alguna forma
de entenderlo.
– Y no: Me siento muy frustrado contigo en este momento. No comprendo
porqué te resistes tanto ante algo que claramente hará que te sientas mejor.
• Cuando me gritas, me siento un poco asustado. Es difícil comprender qué es lo
que realmente estás tratando de decir, y te quiero escuchar. Así que, por favor,
baja la voz y vamos a encontrar la forma de estar juntos, para que lo pueda
entender.
– Y no: ¡Deja ya de estar tan enfadado y cálmate!
• Si un paciente se está mostrando sádico y cruel, el terapeuta, en lugar
de manifestar miedo y vulnerabilidad, deberá inmediatamente volver a
concentrar nuevamente la atención en la vivencia del paciente: Me gustaría
parar un momento, porque acabo de darme cuenta de que lo que está pasando
entre nosotros se parece mucho a lo que dices que te pasa en otras relaciones. Da
la sensación de que extraes una cierta satisfacción de la incomodidad o el miedo
que otras personas de tu alrededor puedan sentir, lo cual has notado que le da
una sensación de poder. ¿No será eso tal vez lo que está sucediendo ahora entre
nosotros, aquí?
– Y no: Me siento enormemente herido. Solo estoy tratando de ayudarte. ¿Por
qué me (ratas de esa forma?
• Parece que hubiera una cierta energía sexual en la habitación. Vamos a
encontrar la forma de poder hablar de eso sin peligro, con todas las partes de
ti mismo presentes.
– Y no: Estás sintiendo impulsos sexuales hacia mí.
– Y no: Estoy sintiendo impulsos sexuales.
• Veo que tengo la curiosa sensación de sentirme un poco incompetente en este
preciso momento. Estaba pensando si esto nos puede decir algo acerca de
qué es lo que está pasando con nosotros dos en esta sesión. Adivino que es
una sensación que te resulta familiar. Vamos a aprovechar esta importante
oportunidad de comprender mejor tu sensación y nuestra sensación juntos.
• Y no: Viniste a verme porque soy un experto, y sé perfectamente lo que estoy
haciendo. Quiero ayudarte, pero tú rechazas todo lo que yo sugiero.
• Es curioso que note que me siento un poco somnoliento, a pesar de que

he dormido muy bien. ¿Notas tú también que es difícil estar presente hoy?
Estaba pensando qué es lo que puede estar pasando para que no estemos bien
presentes el uno con el otro.
– Y no: Eres tan aburrido que apenas puedo mantenerme despierto en las
sesiones que tengo contigo. No estás trayendo a la sesión las cosas sobre las
que verdaderamente necesitas trabajar.
• Noto que estoy teniendo la sensación de sentir un poco como si nada de lo que
hiciera fuera jamás lo suficientemente bueno, y me ha venido a la cabeza que
esto que está sucediendo entre nosotros podría ayudarnos a ver y entender
mejor algunas de las cosas que sentiste en el proceso de crecer y hacerte adulto.
¿Estoy en lo cierto al pensar que jamás sentiste que eras lo bastante bueno, por
mucho que lo intentaras? ¿Podrías decirme algo más respecto de qué era lo
que sentías y de las sensaciones que tenías? También me puedo imaginar que
tu sensación era que tus padres jamás acabaron de comprenderte de manera
que te fuera lo bastante útil para ti. ¿Es así?
– Y no: Rechazas todo lo que yo hago. Tienes la costumbre habitual dentro de
las relaciones de hacer que la gente se sienta inferior para sentirte mejor tú.
Vamos a analizar eso.
• Noto que en este momento me siento dividido respecto de qué hacer, y me
pregunto si también tú sientes esto mismo conmigo. La parte infantil de ti
quiere que yo te tranquilice, mientras que la parte furiosa de ti no quiere tener
nada que ver con esos anhelos y nostalgias, y de hecho ni tan siquiera quiere
estar en terapia. Parece que si me decanto a favor de una de las opciones por
sobre la otra, algo esencial de ti se perderá para nosotros en este momento.
Creo que las dos actitudes son muy importantes. Estaba pensando si el conflicto
entre esas partes de ti mismo no será algo de lo que los dos podríamos darnos
cuenta y sobre lo que pensar y reflexionar juntos.
– Y no: No estoy al cuidado de las partes infantiles. Esa no es mi tarea. Y la parte
furiosa de ti necesita dar marcha atrás. Esperas de mí lo imposible.
– Y no: Venga, saca aquí al niño, ahora mismo. Necesita tamo que se preocupen
por él y que lo tranquilicen. La parte furiosa le hace tamo daño. Esa rabia no
es tuya. Es la rabia de tu padre. Devuélvesela.
4.1 Describamos un ejemplo en el que compartiéramos nues-

tra contratransferencia con un paciente de una forma que
ayudó a los dos a colaborar en explorar qué es lo que estaba
pasando (en la relación) en ese preciso momento.
4.2 ¿Qué tendemos a utilizar nosotros mismos con mayor frecuen-

cia –tranquilizarnos nosotros mismos o tranquilizarnos con la
ayuda de los demás (es decir, la autorregulación o la regulación
relacional)? Nuestra respuesta no será ni buena ni mala. Cada
persona tenderá a inclinarse por una u otra de estas opciones.
¿Somos capaces de reconocer cuándo es apropiado pedir ayu-
da y cuándo es apropiado que lo intentemos por nuestra cuen-
ta? Si tenemos algunas creencias respecto de que una de ellas
es mejor que la otra, procedamos a ponerlas por escrito.
Ejemplo: Las personas deben ser independientes y ser ca-
paces de manejarse por sí solos todo el tiempo. Cuando las
personas estén pasando por algún momento difícil, no debe-
rían jamás tener que vivirlo y aguantar el trago ellas solas.
No puedo depender de que la gente me ayude, de manera que
no tengo más remedio que hacerlo yo mismo. No puedo ni sé
tranquilizarme yo solo, de modo que no tengo más remedio
que depender de que otra persona me ayude a tranquilizarme.
4.3 ¿De qué forma nuestras propias creencias acerca de la regu-
lación relacional y de la autorregulación le afectan a nuestra
tendencia a influir en nuestros pacientes para que hagan más
hincapié en una u otra de estas opciones?
4.4 Practiquemos el centrar la atención en el proceso –es decir,
en qué es lo que está sucediendo entre el paciente y nosotros,
y qué es lo que está sucediendo dentro de uno y otro durante
las sesiones esta semana. ¿Qué es lo que hace que nos resulte
difícil identificar el proceso? ¿Qué es lo que hemos aprendido
de resultas de centrar más nuestra atención en el proceso?
Consejo práctico: Si necesitamos que nos ayuden para po-
der reconocer y trabajar el proceso, preguntémosle a nuestro
asesor especializado o a nuestro supervisor. Recomendamos
que se graben en vídeo las sesiones como una forma excelen-
te de aprender a trabajar el proceso. Otra posible forma es
hacer un role-play con algún compañero, turnándonos cada
uno en hacer de paciente y de terapeuta. Practiquemos en el
role-play el centrarnos únicamente en el proceso y comentar
únicamente el proceso durante unos 10 o 15 minutos.
4.5 Notemos y observemos con detenimiento nuestra propia

vivencia subjetiva dentro de las sesiones con nuestros pa-
cientes. Notemos cuál es nuestra postura corporal, nuestras
sensaciones, movimientos, respiración, tensión muscular,
pensamientos, fantasías, emociones y percepciones senso-
riales. ¿Algunas de estas de nuestras vivencias son diferentes
con diferentes pacientes o con diferentes partes disociativas
de un mismo paciente?
Evaluación, formulación
II del caso y planificación

del tratamiento
5 La evaluación
de los trastornos disociativos
La revisión detenida para detectar una posible

patología disociativa debería llegar a formar parte
de la evaluación diagnóstica habitual.
—Suzette Boon y Nel Draijer (1993a, pág. 270)
El diagnóstico correcto de los trastornos disociativos es esen-

cial, dado que ello determinará el enfoque específico de tratamiento
que tendrá más probabilidades de ayudar a mejorar a los pacien-
tes que adolecen de problemas disociativos complejos. Cuando se
aborda directamente la disociación en el tratamiento por fases, los
pacientes manifiestan progresos en su funcionamiento en la vida
cotidiana, una disminución de las autolesiones, menos síntomas di-
sociativos y asociados al trastorno por estrés postraumático, menos
necesidad de hospitalización, y menos costes económicos asocia-
dos al tratamiento (Brand, Classen, Lanins et al., 2009; Brand &
Loewenstein, 2014). Por contraste, los pacientes cuya disociación
no es abordada en el tratamiento continúan teniendo síntomas di-
sociativos y demás dificultades disociativas, dado que su organiza-
ción disociativa subyacente no ha cambiado (Brand, Classen, Mc-
Nary & Zaveri, 2009).
Concepto nuclear
Los trastornos disociativos complejos requieren unos enfoques terapéuticos
específicos. En razón de ello, la evaluación diagnóstica reviste la mayor
importancia.
Existen muchos recursos excelentes para el diagnóstico de los

pacientes con trastornos disociativos (véase el Apéndice A para un
listado de los instrumentos de evaluación). En este capítulo des-
cribiremos brevemente los principales síntomas de los trastornos
disociativos complejos. Es importante que los terapeutas –incluso
aquellos que no estén especializados en los trastornos disociativos–
sepan hacer cuanto menos una exploración básica para detectar po-
sibles trastornos disociativos. En caso de que fuera necesario, un
asesoramiento especializado adicional puede ayudar a clarificar el
diagnóstico. A veces, debido a que la disociación puede permanecer
oculta, es posible que durante un período considerable de tiempo el
diagnóstico no acabe de estar claro. El terapeuta puede sospechar
la presencia de un trastorno disociativo, pero es posible que tenga
que esperar hasta que el paciente se sienta lo bastante seguro como
para poder expresar más plenamente sus vivencias y experiencias
internas.
Dificultades en la evaluación de los trastornos disociativos
El terapeuta necesitará hacer una serie de preguntas tanto di-

rectas como sutiles a propósito de la disociación sin desbordar al
paciente, pero también sin evadir el tema. Son varias las dificul-
tades de primer orden asociadas a la evaluación de los trastornos
disociativos, y que será preciso abordar de manera que el terapeuta
pueda estar adecuadamente preparado para comprender los distin-
tos síntomas disociativos y sus diferentes manifestaciones clínicas
(véase Boon & Draijer, 1993a, 1993b, 2007; Dell, 2002, 2006a, 2006b,
2009a, 2009b; Draijer & Boon, 1999; ISSTD, 2011; C. A. Ross, 1997;
Steinberg, 1994, 1995, 2004; Van der Hart et al., 2006).
LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS 173
Diversos significados del término “disociación”
La disociación tiene muchas definiciones y descripciones en la

bibliografía sobre el tema, y en razón de ello puede que al terapeuta
le sea difícil saber exactamente qué indicios tiene que buscar en el
paciente (Boon & Draijer, 2007). Una cuestión de primer orden sería
si la disociación se desarrolla a lo largo de un contínuum que iría de
lo “normal” a lo “patológico” (e.g., Bernstein & Putnam, 1986; Carl-
son & Putnam, 1993; Cardeña, 1994). Algunos teóricos consideran
que los síntomas tales como el aturdimiento abstraído, la inmersión
en un mundo de ensoñaciones y fantasías, y el estar absorto en uno
mismo estarían en el extremo “normal” del contínuum, y que las
partes disociativas de la personalidad y la amnesia psicógena esta-
rían en el extremo patológico (Butler, 2006; Dalenberg & Paulson.
2009; Waller, Putnam & Carlson, 1996). Los síntomas en el extremo
normal serían bastante comunes en todas las poblaciones e incluyen
un estrechamiento o una disminución del nivel de conciencia. Noso-
tros preferimos no llamar disociación a estos fenómenos, dado que
no implican una disociación de la personalidad, que sería el senti-
do original del término (Boon & Draijer, 1993a; Steele, Dorahy. Van
der Hart & Nijenhuis, 2009; Van der Hart, 1991; Van der Hart et
al., 2006). Acontecen de manera natural cuando estamos cansados,
enfermos, preocupados, estresados o tan centrados en una sola cosa
(por ejemplo, en leer un libro o trabajar en un proyecto) que no nos
damos cuenta de otras. No obstante, incluso estos síntomas norma-
les pueden llegar a ser patológicos cuando son persistentes y graves,
como en el caso de los pacientes que se sienten tan “ausentes’’ o en
las nubes hasta el punto de presentar un funcionamiento alterado o
anormal, o que se pasan horas y horas abstraídos en sus fantasías en
lugar de vivir una vida real, ya sea o no que adolezcan también adi-
cionalmente de una disociación de la personalidad (Somer, 2002).
Por nuestra parte, junto con otros autores, cuestionamos la exis-
tencia de un supuesto contínuum, dado que los síntomas disociati-
vos de las personas que tienen “otro trastorno disociativo especifi-
cado” (OTDE) o un “trastorno de identidad disociativo” (TID) son
cualitativamente diferentes de la “disociación” observada en otras
poblaciones (Boon & Draijer, 1993a; Nijenhuis, 2015; Rodewald,

Dell, Wilhelm-Gófiling & Gast, 2011; Steele et al., 2009; Van der Hart
& Dorahy, 2009; Van der Hart et al., 2006; Waller et al., 1996; Waller,
Ohanian, Meyer, Everill & Rouse, 2001). Es probable ciertamente
que las alteraciones en el nivel de conciencia y el estrechamiento
del nivel de conciencia sean un terreno fértil para la disociación
patológica, pero no son suficientes en sí mismos para generar una
disociación de la personalidad.
Concepto nuclear
Los cambios en la focalización de la atención –lo que algunos autores llaman
la disociación “normal”– sin duda alguna son uno de los componentes de
la disociación de la personalidad, si bien no explican la separación en el
sentido de la propia identidad que aparece en los trastornos disociativos
complejos, y que hace que los síntomas de dichos trastornos sean
cualitativamente diferentes del aturdimiento abstraído,
la inmersión complaciente en un mundo de ensoñaciones diurnas
o el bloqueo desconcertado.
Unos pocos teóricos describen la disociación como una hipoac-

tivación (e.g., Lanius et al., 2014; Porges, 2011; Lanius, Brand, Ver-
metten, Frewen & Spiegel, 2012; Schore, 2009, 2012). Por ejemplo,
Schore señala que en respuesta al trauma relacional los bebés pue-
den proceder a la hiperactivación o bien a la disociación, que di-
cho autor describe como una hipoactivación asociada a un “estado
parasimpático dominante de conservación/retracción” (2009, pág.
120). Esta es una descripción bastante diferente de la disociación
que aquella que explica lo que sucede en el caso de la disociación
de la personalidad. Ni la hipoactivación por sí sola ni las alteracio-
nes características en los niveles de conciencia incluyen los sínto-
mas nucleares que serían exclusivos de los trastornos disociativos
complejos (el TID y OTDE) –a saber, las partes disociativas de la
personalidad (Nijenhuis, 2015; Steele et al., 2009). Las partes diso-
ciativas de la personalidad pueden incluir con la misma frecuencia
tanto una hiperactivación como una hipoactivación extremas. De
hecho, muchas de las partes disociativas se muestran crónicamen-

te hiperactivadas, y el paciente alterna entre la hipoactivación y la
hiperactivación según qué parte disociativa sea la predominante o
tenga el control ejecutivo.
Con objeto de diagnosticar y de tratar el TID y OTDE, podemos
entender la disociación como una estructura u organización subya-
cente de la personalidad y de la identidad del paciente que implica
unos niveles inusuales de separación, incluida la presencia de dis-
tintos sentidos de la propia identidad separados e independientes,
cada uno de los cuales tendría su propia perspectiva en primera
persona (Nijenhuis, 2015; Nijenhuis & Van der Hart, 2011; Steele et
al., 2009; Van der Hart et al., 2006).
Concepto nuclear
En el caso de OTDE y del TID, la disociación se entiende
de la mejor forma como una organización particular excesivamente
compartimentalizada y rígida de la personalidad y del sentido de la
identidad del paciente, y que incluye diversos sentidos de la
propia identidad separados e independientes. Los síntomas salen
a la luz como manifestaciones de las actividades de las
distintas partes disociativas.
Lo verdaderamente único y exclusivo del OTDE y el TID no

sería la presencia de la autoabsorción ensimismada ni del apagado
vagal dorsal, sino la presencia de las partes disociativas de la per-
sonalidad (incluso en estado rudimentario). Es probable que las
alteraciones persistentes y generalizadas en el nivel de conciencia
–lo que algunos llaman la disociación “normal”– sean un compo-
nente necesario para el desarrollo de una organización disociativa
de la personalidad, pero no son suficientes para generarla y mante-
nerla. Es significativo que estos síntomas no sean ni específicos ni
sensibles en el diagnóstico del TID y OTDE, y sean ubicuos y apa-
rezcan ampliamente extendidos a lo largo de otros muchos trastor-
nos –por ejemplo, el trastorno de angustia con ataques de pánico
(Aderibigbe, Bloch & Walker, 2001). Lo exclusivo y único de los
trastornos disociativos no sería tanto el nivel de activación ni las

características atencionales, cuanto el hecho de que el paciente tie-
ne diferentes sentidos de la propia identidad junto con sus correspon-
dientes y diferentes perspectivas en primera persona, que aparecen
asociados a una activación fisiológica y unos hábitos atencionales
en particular.
Diferencias en los principales sistemas de clasificación
Los terapeutas también pueden sentirse confundidos por las

diferencias existentes entre los dos sistemas de clasificación psi-
quiátrica más importantes y más ampliamente utilizados: el Ma-
nual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM- 5)
y la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), en la
categoría diagnóstica de trastornos disociativos. Por ejemplo, la
mayoría de los trastornos disociativos somatomorfos, calificados
de trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sen-
sibilidad, aparecen incluidos en la CIE-10, pero no en el DSM-5.
Muchos pacientes con un trastorno disociativo complejo tienen sín-
tomas disociativos somatomorfos graves; pueden presentarse en el
sistema de salud mental con parálisis, dolor u otras sensaciones
intrusivas inexplicables, o pseudoconvulsiones. Sin embargo, en el
DSM-5 estos síntomas se califican como síntomas o trastornos de
conversión, y no se considera que sean disociativos –parecer este
que ha sido criticado por muchos (e.g., Bowman, 2006; McDougall,
1926; Kihistrom, 1992; Nemiah, 1991; Nijenhuis, 2004, 2015; Van
der Hart et al., 2006). Los terapeutas que se guíen por el DSM-5
pueden fácilmente pasar por alto la disociación en los casos en los
que predominan los síntomas somáticos.
Falta de formación
Una tercera dificultad a la hora de realizar la evaluación diag-

nóstica es que en sus programas de estudios la mayoría de los te-
rapeutas raramente reciben una formación adecuada sobre cómo
reconocer los trastornos disociativos (Boon & Draijer, 2007). Ello
deriva en problemas de infradiagnóstico (i.e., en alusión a los fallos

en reconocer o diagnosticar correctamente la presencia de un tras-
torno disociativo) por parte de aquellos profesionales que jamás tie-
nen en cuenta los trastornos disociativos, y de sobrediagnótico (i.e.,
en alusión a diagnosticar un trastorno disociativo con más frecuen-
cia de aquella con la que se presenta en realidad) por parte de aque-
llos profesionales que no saben cómo distinguir estos trastornos de
otros fenómenos tales como los estados normales del yo, conflictos
internos, o las fluctuaciones espectaculares o muy llamativas en las
emociones o los pensamientos.
Concepto nuclear
La mayoría de los terapeutas han recibido poca o ninguna formación en lo
relativo a la evaluación diagnóstica de la disociación. Ello puede conducir
a un aumento de falsos negativos (un infradiagnóstico)
o de falsos positivos (un sobrediagnóstico) a la hora de reconocer o de
diagnosticar correctamente un trastorno disociativo, lo que en ambos casos
derivará en un tratamiento inadecuado de los pacientes.
Los terapeutas que trabajan con poblaciones de pacientes con
traumas complejos, tienen la obligación ética de hacer una evaluación
diagnóstica precisa y certera con objeto de identificar la presencia
de posibles trastornos disociativos.
Si bien la bibliografía clínica sobre el tema se ha mostrado muy

crítica con el sobrediagnóstico, es harto probable que los falsos ne-
gativos sean un problema mucho más generalizado, dado que son
muchos los profesionales y los centros que jamás se detienen ni tan
siquiera a considerar el diagnóstico. Muchos pacientes con un tras-
torno disociativo se han pasado años en el sistema de salud mental
antes de que su trastorno disociativo fuera diagnosticado correcta-
mente (Sar, 2011).
De forma similar, los profesionales clínicos deberán ser capaces
de distinguir la amnesia disociativa de los fallos en la fijación o co-
dificación de la memoria debidos al estrés, el ensimismamiento, la
fatiga o la enfermedad. Muchas personas traumatizadas se pasaron

gran parte de su niñez absortos en sus fantasías, leyendo, viendo la
televisión, o jugando con videojuegos y demás, como una forma de
evadirse de las realidades dolorosas. Además de la amnesia disocia-
tiva propia de las experiencias traumáticas, también puede simple-
mente que no recuerden una buena parte de su niñez debido a que
estaban ensimismados o en las nubes con tanta frecuencia. Es esen-
cial hacer esta distinción, o de lo contrario puede que el paciente y
el terapeuta procedan a realizar continuos esfuerzos infructuosos
por rellenar las lagunas en la historia del paciente.
La naturaleza oculta de la disociación

Una cuarta dificultad a la hora de hacer un diagnóstico ade-
cuado es que la disociación de la personalidad es una organización
interna, personal, que a menudo no es fácilmente visible (Kluft,
1987a). Dado que los trastornos disociativos complejos se desarro-
llan en la niñez temprana, con frecuencia los pacientes no tienen
ningún punto de referencia para saber si su experiencia interna es
común o habitual –informan de que “siempre han sido así”. En ra-
zón de ello, muchos de estos pacientes jamás han contemplado ni
han traducido en palabras sus vivencias internas como ejemplos de
disociación, y no se les ocurre reparar en ello sin la guía de una serie
de preguntas específicas por parte del terapeuta. Otros pacientes se
sienten enormemente avergonzados de sus síntomas y tienen miedo
de estar zumbados”, y por tanto sienten el fuerte impulso de mante-
nerlos ocultos y fuera de la vista de nadie.
Un mito bastante común es que una de las manifestaciones
principales de la disociación incluye cambios absolutamente evi-
dentes entre unas partes disociativas que difieren enormemente en-
tre sí, tal y como se describe en los casos ampliamente divulgados
y publicitados por los medios de comunicación. En realidad, esta
suele ser una manifestación clínica infrecuente (alrededor del 5-6%
de los casos de TID; Kluft, 1985a; Boon & Draijer, 1993a, 1993b).
Estos pocos pacientes pueden tener adicionalmente un trastorno
histriónico de la personalidad comórbido, lo que les lleva a hacer
una presentación sumamente dramática, espectacular y llamativa

de un TID real. O bien puede tratarse de individuos que están bajo
un estrés enorme, por lo que sus síntomas se han visto amplificados
transitoriamente hasta un grado inhabitual o excepcional en ellos.
Por lo general, los pacientes con un TID u OTDE evitan extrema-
damente sus partes disociativas y no es probable que den muestras
de ellas en público, salvo bajo una fuerte presión interna (véase el
caso de Bob que aparece más adelante). La mayoría de los pacientes
tienen miedo o se avergüenzan de los cambios y alternancias en-
tre las partes disociativas, dado que lo viven como una inquietante
pérdida de control. Los pacientes disociativos se han vuelto habi-
tualmente unos expertos en el arte del camuflaje como una manera
de mantenerse a salvo y sin darse a conocer, y tienden a ocultar o a
justificar sus síntomas (Kluft, 1987a). Al fin y al cabo, los niños que
han sido objeto de malos tratos físicos o abusos sexuales aprenden
que es mejor que no les vean ni que de hecho les conozcan. Cuando
los síntomas son graves, ello es una indicación de que el paciente
está bajo una fuerte coacción interna y lleno de emociones o impul-
sos conflictivos internos. Los terapeutas suelen acabar cogiendo a
estos pacientes como su primer caso de TID, debido a que son más
fáciles de detectar. Desgraciadamente, los pacientes muy sintomáti-
cos suelen ser habitualmente más difíciles de tratar, dado que pue-
den estar consagrados a mantener a las distintas partes disociativas
separadas, o tener intensos conflictos internos entre las distintas
partes disociativas de ellos mismos.
Concepto nuclear
Los síntomas disociativos suelen permanecer ocultos de la vista
del terapeuta porque el paciente no es consciente de sus experiencias y
sensaciones, se avergüenza de ellas o no sabe cómo describirlas.
Los terapeutas deberán hacer preguntas concretas y especificas acerca de la
disociación y recabar numerosos ejemplos de experiencias y
sensaciones del paciente, ya no solo del presente, sino también del pasado.
Los síntomas disociativos son manifestaciones de una organi-

zación dinámica interna de la personalidad, de un mundo absolu-
tamente privado y personal y con frecuencia terrorífico, operando
bajo la superficie. Algunos pacientes están tan perturbados por
sus síntomas disociativos que acaban por convencerse de que son
psicóticos, dado que algunos de estos síntomas –en particular, el
oír voces– coinciden con los síntomas de psicosis o de esquizofre-
nia (e.g., Kluft, 1987b; Moskowitz, Schafer & Dorahy, 2008; C. A.
Ross et al., 1990). Y a veces adolecen ciertamente de una psicosis,
en concreto, de una psicosis disociativa (Van der Hart & Witz-
tum, 2008). Tienen intrusiones perturbadoras y alarmantes de las
partes disociativas, lapsos de conciencia desconcertantes, y una
sensación profunda de estar fragmentados o rotos. Los pacientes
pueden sentirse avergonzados de tener que hablar de sus experien-
cias disociativas, dado que las mismas son una evidencia de que
“no soy lo bastante fuerte” o de que tienen o padecen alguna anor-
malidad. Y, evidentemente, el reconocer la disociación equivale a
reconocer las experiencias dolorosas disociadas. En razón de ello,
la no-percepción puede extenderse, por tanto, hasta evitar tomar
conciencia de tener un trastorno disociativo.
Cuando se sospecha la presencia de un trastorno disociativo, el
terapeuta deberá ser consciente de la posibilidad de que las partes
disociativas de la personalidad desempeñen algún papel en la pre-
sencia de otros problemas clínicos. A veces los primeros síntomas
serán variaciones desconcertantes de otros problemas. Por ejem-
plo, unas partes disociativas manifiestan conductas asociadas a un
trastorno de alimentación mientras que otras no, lo que conduce a
un inicio y un cese repentinos de los problemas de alimentación.
Unas partes pueden estar deprimidas mientras que otras no, lo
que conduce a una evolución de la depresión siguiendo un ciclo
rápido que puede acontecer en cuestión de minutos o de horas.
Algunas partes disociativas sienten dolor mientras que otras están
entumecidas, de manera que tanto al terapeuta como al médico
puede parecerles que el paciente está dando una información con-
tradictoria.
Concepto nuclear
Los terapeutas deberán ser conscientes de que las actividades
de las distintas partes disociativas pueden remedar o exacerbar
otros síntomas y trastornos, tales como la depresión, las autolesiones,
la inclinación al suicidio, los trastornos de alimentación, las adicciones,
y los ataques de pánico.
Algunos pacientes pueden reaccionar con ansiedad o bien con

agresividad cuando les hacen preguntas sobre la disociación, lo
cual puede sorprender al terapeuta no experimentado. De hecho,
estas reacciones negativas de vergüenza y miedo refuerzan los in-
dicios de sospecha de una posible disociación. Los pacientes que
no son disociativos habitualmente se limitan simplemente a decir
que no piensan que tengan esos síntomas y no muestras una re-
acción llamativamente intensa ante las preguntas en cuestión. La
evaluación profunda prematura puede suscitar una crisis y, en el
caso de algunos pacientes, podría acabar en un abandono del tra-
tamiento. En razón de ello, puede ser útil y efectivo un ritmo más
pausado de evaluación diagnóstica que tenga en cuenta y tome en
consideración el margen de tolerancia fisiológica del paciente.
Distinguir los estados y modos del yo de las partes disociativas
Una quinta dificultad radica en distinguir entre los estados nor-

males del yo o del self, o los modos (borderline) del yo, por un lado,
y las partes disociativas, por otro. Los trabajos en la terapia de los
estados del yo (EST; J. G. Watkins L Watkins. 1997), la terapia de
esquemas (Young, Klosko & Weisharr, 2003), y los estudios recien-
tes en el ámbito de la neurobiología indican que la conciencia y la
identidad jamás llegan a tener una completa unidad. Todos tene-
mos diversos estados del self o estados del yo. Pero solo un pequeño
porcentaje de la población padece trastornos disociativos –es decir,
tiene partes disociativas. Young et al. (2003) aluden a la presencia
de diferentes modos en los pacientes límites: dichos modos serían
comparables a los estados del yo. Podemos pensar en las partes di-
sociativas en tanto que situadas bajo la rúbrica de una categoría
abarcadora más amplia de estados naturales del yo. Metafórica-
mente hablando, todos los tigres (partes disociativas) son mamífe-
ros (estados del yo), pero no todos los mamíferos (estados del yo)
son tigres (partes disociativas) (véase Kluft, 1988a, 2006).
Concepto nuclear
Los estados del yo son fenómenos normales que todos sentimos,
y no indican la presencia de un trastorno disociativo. Se diferencian
de las partes disociativas en su falta de autonomía y de elaboración,
la vivencia y el recuerdo personales, además de tener una sola
y única representación del self y perspectiva en primera persona.
El paciente reconoce con facilidad que los estados del yo forman
parte de él mismo, lo que no es el caso de las partes disociativas.
En teoría, Watkins y Watkins (1993, 1997) concibieron origi-

nalmente el concepto de estados del yo con objeto de incluir las
identidades o partes disociativas. Sin embargo, Kluft (1988a) pro-
puso que las partes disociativas, a diferencia de los estados del yo,
tienen su propio sentido de la identidad, su representación del self,
sus recuerdos autobiográficos y sus propias experiencias y viven-
cias personales. Las partes disociativas tienen una perspectiva en
primera persona claramente diferenciada –es decir, un sentido de
lo que se puede llamar yo, mí y mío– lo que puede incluir algu-
nos o todos los aspectos de las vivencias experienciales, tales como
pensamientos, sentimientos, recuerdos, fantasías, percepciones,
predicciones, estados de ánimo, sensaciones, toma de decisiones
y conducta (Nijenhuis & Van der Hart, 2011; Van der Hart et al.,
2006). Los estados del yo, por el contrario, parecen retener una
sensación compartida de pertenecer a la persona como un todo.
Habitualmente suelen estar menos diferenciados, con un menor
grado de amnesia y autonomía, y sin estar fuertemente interesa-
dos en mantenerse separados. La mayoría de las veces salen a la
luz con claridad bajo hipnosis (ya sea estandarizada y reconocida
oficialmente como tal, o no) en lugar de acontecer diariamente,

cuando pueden tener una influencia pero sin llegar a alcanzar el
control pleno.
Desgraciadamente, en la práctica a veces es difícil, cuando
no imposible, distinguir entre unas y otros en algunos pacientes.
Existe sin lugar a duda alguna una amplia zona de incertidumbre
en donde las cosas no aparecen claras. Sin embargo, todavía es
preciso responder a la cuestión principal: ¿Tiene verdaderamen-
te el paciente un trastorno disociativo? El confundir los estados
normales del yo o los modos borderline con las partes disociativas
puede derivar en un sobrediagnóstico de los trastornos disociati-
vos, mientras que el confundir a las partes disociativas con los es-
tados normales del yo o los modos borderline puede derivar en un
infradiagnóstico. Las distinciones entre unos y otras deberán ba-
sarse, por tanto, ya no solo en las características de las partes di-
sociativas, cuanto, lo que tal vez sea más importante, en los otros
síntomas que encajen con la presencia de partes disociativas de la
personalidad y que se encuentran exclusivamente en los trastor-
nos disociativos. Dichos síntomas incluyen, por ejemplo, la am-
nesia respecto del presente, los fenómenos de influencia pasiva,
los cambios o desplazamientos rápidos de una parte disociativa a
otra, y las intrusiones parciales desconcertantes y perturbadoras
(véase la tabla 5.1 para una lista de síntomas de los trastornos
disociativos).
Síntomas de disociación de la personalidad
Los síntomas de disociación de la personalidad se pueden dividir

a grandes rasgos en síntomas disociativos negativos y positivos, de
naturaleza tanto psicomorfa (cognitivo-emocionales) como soma-
tomorfa (sensoriomotrices) (Nijenhuis, 2015; Nijenhuis & Van der
Hart, 2011; Van der Hart et al., 2006; véanse la tabla 5.1). Los sínto-
mas disociativos negativos se refieren a la ausencia o a la pérdida de
una función que en teoría debería estar presente. Los síntomas di-
sociativos positivos son transitorios e intrusivos. La tabla 5.1 recoge
los síntomas disociativos más comunes, incluidos aquellos que se

califican actualmente como síntomas de somatización en el DSM-
5. El terapeuta deberá siempre pedir varios ejemplos de síntomas
de los que el paciente pueda informar tener, y tratar de determinar
la frecuencia con la que acontecen, cuándo empezaron, qué ayuda
a mitigarlos y qué hace que empeoren. Muchos pacientes pueden
referir una historia de síntomas disociativos que se remontan a los
tiempos de la niñez o de la adolescencia. Dado que los trastornos
disociativos complejos se desarrollan casi siempre durante la niñez,
puede que los pacientes no se den cuenta de que sus experiencias
internas están fuera de lo normal, y en razón de ello puede que no
informen, por ejemplo, de que oyen voces, tienen lagunas mnésicas,
o sensaciones de estar fuera de sus cuerpos (experiencias extracor-
porales). Pero también son muchos los pacientes disociativos que
le tienen tanta fobia a las experiencias internas que han evitado
reconocer los síntomas disociativos o bien los han minimizado o los
han desestimado.
Concepto nuclear
Los síntomas disociativos pueden ser positivos o negativos. Los síntomas
positivos son intrusiones transitorias tales como voces, dolor físico,
pensamientos y emociones. Los síntomas negativos son pérdidas de
funciones que no se pueden explicar por otras razones, tales como
entumecimiento emocional, analgesia o anestesia, parálisis, y pérdida
repentina de habilidades tales como conducir o cocinar.
Los terapeutas deberán ser conscientes de que los pacientes con

un trastorno disociativo complejo presentan un conjunto de sínto-
mas disociativos comunes y, además, pueden informar de la presen-
cia de otros muchos síntomas relacionados con el trauma (Boon &
Draijer, 1993a; Brand & Loewenstein, 2010; Carlson & Armstrong,
1994; Dell, 2009a, 2009b; Frankel, 2009; C. A. Ross, 1995; Steinberg,
1994, 1995, 2004; Steinberg, Cicchetti, Buchanan & Hall, 1993).
Una vez más, lo que a nivel superficial puede parecer un trastorno
comórbido, en realidad puede deberse a las acciones o actividades

de las diversas partes disociativas, o cuanto menos verse exacerba-
do por las mismas. Con frecuencia, una organización disociativa de
la personalidad se volverá clara al preguntar acerca de los síntomas
relacionados con el trauma. Las partes disociativas del paciente que
permanecen fijadas al período en el que tuvo lugar el trauma infor-
marán de que tienen muchos de estos síntomas, mientras que las
partes disociativas que funcionan en la vida cotidiana pueden tener
amnesia respecto de los síntomas de los que informaron otras par-
tes disociativas, o sentirse como meras observadoras que no pueden
influir en los síntomas ni en las conductas.
La tabla 5.1 presenta un listado de los síntomas más comunes de
los trastornos disociativos complejos.
Advertencias a propósito del diagnóstico de los trastornos

disociativos complejos
Existe una serie de cuestiones importantes que los terapeutas

necesitarán tener en cuenta durante la evaluación diagnóstica.
Primero, los terapeutas deberán siempre hacer una exploración
detenida en busca de una posible disociación en los pacientes con
una amplia historia de experiencias traumáticas. Sin embargo,
no deberán dar por supuesto que una puntuación elevada en un
cuestionario en formato de autoinforme para valorar la disocia-
ción, significa necesariamente que la persona tenga un trastorno
disociativo. Instrumentos tales como la Escala de Experiencias
Disociativas (DES; Bernstein & Putnam. 1986; Carlson & Putnam,
1993) incluyen muchos ítems que preguntan acerca del ensimis-
mamiento, la absorción en la imaginación, y la despersonaliza-
ción leve. Estos síntomas no disociativos no son diagnósticos de
OTDE o del TID. En razón de ello, un sujeto puede obtener una
puntuación elevada en estos instrumentos sin tener unos sínto-
mas que indiquen la presencia real de partes disociativas de la
personalidad.
Los terapeutas jamás deberán suponer que un paciente tiene un

trastorno disociativo sobre la base únicamente de uno o dos sín-
tomas (e.g., el paciente oye una voz o informa de que tiene sínto-
mas de despersonalización). El diagnóstico deberá basarse en una
constelación de síntomas que sea posible describir con el paso del
tiempo. Los terapeutas deberán refrenarse de hablar con el paciente
acerca de unas posibles partes disociativas, de no existir una evi-
dencia clara respecto de un conjunto de síntomas disociativos que
indican la existencia de una división de la personalidad.
La presencia de estados del yo que aparecen un tanto separados
durante los momentos en los que el paciente se halla en un estado
alterado de conciencia como, por ejemplo, durante la hipnosis o
con la desensibilización y el reprocesamiento a través de los mo-
vimientos oculares (EMDR), no indica en sí mismo o por sí solo la
presencia de un trastorno disociativo. Los síntomas deberán estar
presentes ya no únicamente dentro de las sesiones, cuanto igual-
mente fuera de las sesiones y a lo largo del tiempo según el testimo-
nio del paciente o bien de otras personas.
Comorbilidad en el caso de los trastornos disociativos
De forma característica, los pacientes con TID u OTDE presen-

tan muchos síntomas diferentes y varios diagnósticos comórbidos,
incluidos trastornos de la personalidad (Boon & Draijer, 1993a,
1993b; Mueller-Pfeiffer et al., 2012; Rodewald, Wilhelm-Góftling et
al., 2011). El tratamiento se verá enormemente complicado debido
a la coexistencia de otros trastornos, y el terapeuta deberá estar
familiarizado con las normas estandarizadas actuales que rijan el
tipo de cuidados y el nivel de competencia necesario para tratar
todos los trastornos de los que el paciente cumpla los requisitos
diagnósticos.
Ahora bien, en el caso de los pacientes con una historia de trau-
matización crónica, y especialmente de aquellos pacientes que ha-
yan desarrollado un trastorno disociativo, los diagnósticos múltiples
pueden ser engañosos.
Tabla 5.1.
Síntomas de disociación más comunes
Amnesia
La amnesia es uno de los sellos distintivos del TID y puede afectar tanto
a experiencias pasadas como actuales. Deberá diferenciarse del ensimisma-
miento y el alejamiento (fallos en la fijación o codificación mnémica). La
amnesia no deberá estar debida al abuso de sustancias (blackouts o lagunas
mnésicas). La amnesia psicógena o disociativa importante rara vez aparece
aisladamente, sino que la mayoría de las veces constituye un síntoma de un
trastorno disociativo más complejo (Loewenstein, 1991b).
• Lagunas importantes en los recuerdos del pasado.

• Lagunas en los recuerdos del presente, incluida la “microamnesia –es decir,
lapsos muy breves en la conciencia durante las sesiones, debidos a los cambios
encubiertos de una parte disociativa a otra. Esto se puede observar cuando
el paciente parece frecuentemente perder el hilo de aquello de lo que se está
hablando. Esto se debe distinguir del ensimismamiento (absorption) y del ale-
jamiento (spaciness).
• Fallos en el recuerdo de hechos importantes que exceden los olvidos normales
(e.g., los pacientes no pueden recordar su propia boda, el nacimiento de un
hijo, su graduación universitaria, la muerte de un ser querido).
• Evidencia de conductas en el presente que los pacientes no recuerdan hacer.
• Los pacientes se encuentran en un lugar extraño y no recuerdan cómo llegaron
allí.
• Los pacientes no tienen conciencia respecto de las partes disociativas y de sus
respectivas conductas, emociones, pensamientos y demás.
• Los pacientes informan de que otras personas les hablan de que tienen conduc-
tas o comportamientos que ellos no recuerdan tener.
Síntomas de despersonalización y desrealización que aluden

a la presencia de una división de la personalidad
• Los pacientes sienten como si estuvieran fuera de sus cuerpos, como si estuvie-
ran observando a otra persona que no es él mismo.
• Los pacientes tienen la sensación de que no tienen ningún control sobre lo
que están diciendo. Puede que sepan lo que están diciendo, pero no pueden
controlarlo.
• Los pacientes perciben sus propios cuerpos de una manera distorsionada (e.g.,
más pequeños, más grandes de lo que realmente son), o como si no les perte-
necieran.
• Los pacientes no reconocen a familiares, buenos amigos o a su propio entorno
(e.g., su propia casa o el despacho del terapeuta).
Influencia pasiva
• Una o más partes disociativas influyen internamente (sin un cambio manifiesto
de una parte disociativa a otra) en la conducta del paciente, en sus pensamien-
tos, sensaciones, predicciones y percepciones sensoriales. Ello puede dar lugar
al desarrollo de síntomas schneiderianos (véase más abajo).
• Dos o más partes disociativas están (co)presentes simultáneamente. Ello puede
dar lugar al desarrollo de síntomas schneiderianos.
• Una parte disociativa deja paso totalmente a otra parte y es observada por el
terapeuta o por otras personas cercanas al paciente.
Síntomas disociativos somatomorfos

En los pacientes con trastornos disociativos complejos aparece una amplia va-
riedad de síntomas somáticos (Nijenhuis, 2000, 2004,2010, 2015; Loewenstein
& Godwin, 1999; Ross, Heber, Norton & Anderson, 1989; Van der Hart et al.,
2006). Si bien el DSM-5 no incluye ningún síntoma somatomorfo en los cri-
terios diagnósticos para el TID, estos sí aparecen incluidos en otra parte bajo
el nombre de “síntomas de conversión, que no se explican por la presencia de
una enfermedad médica” y “trastornos con síntomas somáticos”. La CIE-10
incluye la categoría diagnóstica de trastornos disociativos somatomorfos (de
conversión) específicos.
• Los pacientes informan de la presencia de un dolor o de unas sensaciones inex-

plicables (con frecuencia relacionados con la traumatización).
• Incapacidad de sentir dolor (analgesia).
• Entumecimiento físico (anestesia).
• Incapacidad de moverse o parálisis parcial sin que exista una causa médica.
• Pérdida de una función física sin que exista una causa médica (pérdida de mo-
vimientos, vista, oído, olfato, gusto, sensaciones táctiles, no sienten hambre, no
sienten la temperatura ambiente).
• Percepciones somáticas distorsionadas.
• Convulsiones o epilepsia que no tienen una causa o explicación médica (pseudo-
convulsiones o crisis psicógenas).
Síntomas schneiderianos
Los síntomas schneiderianos de la esquizofrenia (también conocidos como
síntomas positivos o de primer orden) son muy comunes en los trastornos
disocialivos y son el resultado de las actividades y de la influencia de las partes
disociativas (Brand & Loewenstein, 2010; Kluft, 1987b; Dorahy et al., 2009; C.
A. Ross et al., 1990; Steinberg & Spiegel, 2008). En los pacientes que tienen
una historia de traumatización crónica, la presencia de cualquiera de estos
síntomas deberá suscitar la cuestión respecto de la existencia de un trastorno
disociativo, lo que hará necesaria una mayor evaluación.
• Alucinaciones auditivas, con frecuencia de voces que hacen comentarios

acerca del paciente, pero también pueden incluir diálogos internos que no
tienen que ver con el paciente, llantos, gritos y regañinas. Las voces disocia-
tivas se pueden diferenciar de las voces psicóticas mediante los siguientes
criterios (Dorahyet al., 2009; Moskowitz el al., 2008):
– A diferencia de las voces psicóticas, las voces disociativas tienen su inicio
habitualmente en la niñez temprana, en lugar de iniciarse en la adolescencia
tardía o en la adultez joven.
– Con frecuencia incluyen voces de niños y de adultos.
– Con frecuencia incluyen voces de personas procedentes del pasado del pa-
ciente.
– Se escuchan con más frecuencia de forma habitual o constante, en lugar de
oírse de manera intermitente.
– Con frecuencia hacen comentarios acerca del paciente o mantienen conver-
saciones acerca del paciente y que este escucha “secretamente’ o “por casua-
lidad”.
– Pueden entablar un diálogo con el terapeuta y el paciente.
– Tienen su propio sentido respecto de quiénes son, aunque sea muy limitado.
• Inserción del pensamiento –la sensación de que unos pensamientos extraños o
desconocidos “aparecen” de repente en la mente del paciente, y que de forma
característica se viven como egodistónicos o desconcertantes.
• Robo del pensamiento (la mente del paciente de repente se siente vacía de
pensamientos, o incluso tiene la sensación de que le hubieran “quitado” las
palabras).
• Emociones, impulsos y acciones que parece como si estuvieran generadas o
dirigidas por alguien o por algo diferente del paciente (intrusiones parciales de
las partes disociativas).
• Sensación de que el propio cuerpo está siendo controlado o influenciado por
una fuerza distinta del propio paciente (también puede ser una intrusión de
una parte disociativa).
• Alucinaciones, con frecuencia relacionadas con el trauma. Los pacientes diso-
ciativos suelen ser conscientes, con la excepción de las psicosis disociativas, de
que sus alucinaciones no son reales, y pueden tener la sensación de una doble
realidad: Sé que no es real, pero parece real.
• Delirios (en los trastornos disociativos con frecuencia relacionados con el
trauma).
• Transmisión del pensamiento –la sensación de que los propios pensamientos
pueden ser escuchados por los demás. Este sería en realidad el único síntoma
schneideriano que no es común o habitual en los trastornos disociativos. No
obstante, muchos pacientes traumatizados tienen miedo de que los demás pue-
dan leerles el pensamiento, lo que estaría en función del miedo y la vergüenza
de que los conozcan, más que tratarse de un verdadero síntoma psicótico.
Otros síntomas comunes a otras categorías diagnósticas

Los siguientes síntomas pueden señalar la presencia de un trastorno disociati-
vo, pero también están presentes y son referidos por pacientes que tienen otros
trastornos mentales, especialmente un trastorno de la personalidad. En razón
de ello, es esencial hacer un cuidadoso diagnóstico diferencial.
• Síntomas conductuales:
– Los pacientes informan de la presencia de fluctuaciones desconcertantes en
las habilidades y las capacidades adquiridas (e.g., conducir, cocinar, hacer
operaciones matemáticas).
– Otras personas les informan a los pacientes de que estos actúan de manera
muy diferente en algunas situaciones y que casi parece como si fueran otras
personas distintas de ellos mismos.
• Síntomas afectivos
– Los pacientes informan de que tienen fluctuaciones inexplicables y muy rápi-
das en el estado de ánimo y en sus emociones.
– Los pacientes tienen la sensación de que no controlan sus emociones, como
si las emociones “cayeran del cielo”.
• Síntomas verbales:
– Los pacientes desarrollan una narrativa en torno al apego-d o apego desorga-
nizado/desorientado que no es congruente ni coherente, y que incluye lapsos
en la atención y confusión entre el pasado y el presente.
• Síntomas de despersonalización y desrealización que están igualmente presen-

tes en otros trastornos psiquiátricos:
– Los pacientes dicen sentirse como si estuvieran en un sueño o como si fueran
un actor actuando sobre un escenario.
– Los pacientes se sienten como si no fueran reales, como si fueran un robot.
– Los pacientes se sienten enajenados o desconectados de lo que les rodea o de
sus propios cuerpos.
– Los pacientes se sienten como si estuvieran bajo el agua, o envueltos en algo-
dón o como si fueran planos y tridimensionales.
– Los pacientes sienten un estrechamiento alarmante del campo visual
(i.e., visión de túnel), incapaces de ver lo que no tengan inmediatamente
delante.
• Los pacientes dicen que no pueden oír bien, como si estuvieran bajando por un
túnel muy largo.
El impacto del trauma puede generar muchos cambios en el es-

tado de ánimo, cambios cognitivos, cambios en el funcionamiento
ejecutivo*, cambios perceptivos, y cambios en el sueño. El calificar
a cada uno de los síntomas como un trastorno separado puede que
no ayude al paciente, y de hecho puede trastocar el tratamiento.
El terapeuta deberá comprender que el trastorno disociativo es el
trastorno subyacente, y que el mismo incluye a las partes disociati-
vas que manifiestan diferentes síntomas relacionados con las expe-
riencias traumáticas, tales como depresión, problemas de sueño,
problemas de alimentación y dificultades con la regulación emo-
cional (hipoactivación e hiperactivación). Adicionalmente, muchos
pacientes disociativos consumen drogas, alcohol, y presentan otras
conductas además del consumo de sustancias que podrían consi-
derarse como trastornos adjetivos, pero que implican igualmente
la actividad de determinadas partes disociativas que deberán ser
abordadas específicamente, además de con la ayuda de los enfoques
terapéuticos de calidad reconocida para el tratamiento de las adic-
ciones. Los trastornos comórbidos más comunes incluyen:
• Trastornos del estado de ánimo -depresión, trastorno bipolar

(e.g., Allen, Coyne & Huntoon, 1998; Brady. Killeen, Brewer-
ton & Lucerini, 2000; J. G. Johnson, Cohen, Kasen & Brook,
2006; $ar, Tuktun, Alyanak, Bakim & Baral, 2000).
• Trastornos de ansiedad -trastorno de angustia (ataques de
pánico), trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia (Brady,
1997).
• Abuso de sustancias (Brady, 1997; J. G. Johnson et al., 2006;
McClellan, Adams, Douglas, McCurry & Storck, 1995; Mc-
Dowell, Levin & Nunes, 1999).
* N. del T.: executive functioning en el original inglés, que también suele traducirse
por función ejecutiva, o funciones ejecutivas, en alusión al concepto neuropsico-
lógico que engloba las funciones superiores que integran las diferentes áreas cog-
nitivas, permitiendo responder a las situaciones nuevas y constituyendo la base
para controlar otros procesos cognitivos, emocionales y comportamentales. Son
muy importantes para la ejecución, mediada por el córtex prefrontal, de la mayor
parte de las actividades cotidianas, principalmente aquellas que incluyen la pla-
nificación y la organización, la toma de decisiones, la solución de problemas, el
autocontrol y la autorregulación.
• Trastornos de alimentación -anorexia, bulimia, atracones,

bulimarexia (Vanderlinden, 1993; Vanderlinden, Spinhoven,
Vandereycken & van Dyck, 1995).
• Psicosis, breve o duradera (Allen & Coyne, 1995; Allen, Coyne
& Console, 1996; Moskowitz et al., 2008; Van der Hart & Wit-
ztum, 2008).
• Trastornos del sueño (Van der Kloet et al., 2013).
• Trastornos de personalidad –los pacientes con un TID tienen
perfiles de personalidad que son similares a los de los pacien-
tes que tienen un trastorno por estrés postraumático (evita-
tivos, el 76%; autodestructivos, el 68%; límites, el 53%; y pa-
sivo-agresivos, el 45%; Dell, 1998; J. G. Johnson et al., 2006).
Falsos positivos en el diagnóstico del trastorno de

identidad disociativo (TID)
Si bien existen pocas investigaciones respecto de la prevalen-

cia de casos de TID que sean falsos positivos (fingidos, simulados
o imitados), la mayoría de los expertos en trastornos disociativos
han visto ejemplos en sus consultas (Boon & Draijer, 1995; Coons &
Milstein, 1994; Draijer & Boon, 1999; ISSTD, 2011). El terapeuta no
experimentado puede fácilmente confundir los estados del yo o los
modos borderline con un trastorno disociativo. Pero a veces son los
propios pacientes quienes pueden sentirse confundidos respecto de
sus síntomas o pueden fingir el trastorno. El fenómeno de fingir un
trastorno psiquiátrico también se ha descrito a propósito de otros
trastornos, incluido el TEPT, la personalidad borderline y la esqui-
zofrenia, por lo que en realidad no es exclusivo de los trastornos
disociativos. La detección del fingimiento o de la imitación de un
TID suele ser bastante difícil (Brand, McNary, Loewenstein, Kolos
& Barr, 2006; Draijer & Boon, 1999), si bien puede ser útil incluir al-
gunos instrumentos adicionales (Brand, Armstrong & Loewenstein,
2006) tales como, por ejemplo, el Inventario Multifásico de Perso-
nalidad de Minnesota (MMPI-2; Brand & Chasson, 2015), el test de
Rorschach (Brand, Armstrong, Loewenstein & McNary, 2009), o el
Inventario Clínico Mukiaxial de Millon (MCMI-II; Eliason, Ross &
Fuchs, 1995; también MCMI-III).
En la bibliografía especializada sobre el tema aparecen descri-

tos casos de pacientes con algunos rasgos que sugieren que pudie-
ran estar imitando un TID (Boon & Draijer, 1995; Brand et al., 2006;
Brand & Chasson, 2015; Draijer & Boon, 1999; Thomas, 2001), y
que podrían incluir a aquellos pacientes que:
• Ofrecen “respuestas de recetario o de manual” durante la eva-

luación diagnóstica –es decir, únicamente aquellos síntomas
que aparecen ampliamente descritos en los medios de comu-
nicación, tales como los cambios espectaculares, impresio-
nantes y teatrales entre las partes disociativas.
• Se enfadan o se ponen a la defensiva cuando se les pide que
den más ejemplos, alegando que el terapeuta no les cree.
• Son capaces de ofrecer una historia cronológica nítida y pue-
den ordenar la secuencia temporal de los hechos.
• Son capaces de hablar en primera persona diciendo “yo” a
lo largo de toda una gama de emociones y experiencias o de
síntomas relacionados con el trauma.
• Utilizan el lenguaje en plural o en segunda o tercera persona
(“nosotros”, “ella”) solamente cuando se les pregunta acerca
de los síntomas disociativos.
• Cambian espectacularmente de registro (de una parte diso-
ciativa a otra) en la primera sesión y durante la evaluación
diagnóstica.
• Insisten en que el terapeuta crea que tienen un TID.
• Traen a las sesiones “pruebas” de que tienen un TID, tales
como, por ejemplo, diagramas amplios y exhaustivos de las
distintas partes disociativas.
• Revelan a muchas personas presuntos abusos sexuales y mal-
tratos infantiles o supuestos diagnósticos, sin manifestar te-
mor ni vergüenza.
• Refieren supuestos abusos sexuales y maltratos infantiles que
no se corresponden con su historial médico o psiquiátrico.
• Están muy enganchados a los foros de discusión on-line que
aparecen en Internet hablando del TID.
• Obtienen una ganancia secundaria evidente derivada del
diagnóstico de TID.
Los pacientes pueden haber leído algo sobre el tema de la diso-

ciación o haber participado en foros de discusión en Internet o gru-
pos de autoayuda on-line y acabar por convencerse de que padecen
el trastorno. Puede que tengan antecedentes traumáticos y algunos
síntomas disociativos tales como despersonalización y síntomas
asociados al trastorno por estrés postraumático, pero no un TID. Y
también puede que tengan síntomas de algún trastorno de la perso-
nalidad y se sientan sinceramente confundidos respecto de quiénes
son. En el caso de estas personas, la idea de tener un TID les ofrece
una explicación aceptable para las fluctuaciones en su sentido de la
propia identidad.
Unos pocos pacientes prefieren tener un trastorno disociativo
a tener un trastorno de la personalidad u otros problemas psiquiá-
tricos. Estos pacientes pueden exagerar sus síntomas y presentarse
con varios síntomas clásicos, especialmente amnesia y “personali-
dades” ostensiblemente diferentes. Su presentación es más teatral;
por ejemplo, incluye “cambios de registro” (entre las diferentes par-
tes disociativas) frecuentes y manifiestos durante una entrevista
para aportar pruebas fehacientes de la existencia de partes disocia-
tivas. No muestran la fobia característica hacia las partes disociati-
vas que se puede ver con frecuencia en los pacientes con un verda-
dero TID. Por el contrario, hablan acerca de sus partes disociativas
con facilidad e incluso con cierto entusiasmo, contándole a veces al
terapeuta cosas acerca de muchas partes disociativas, cada una de
ellas con su propia historia compleja y sus preferencias (a nivel de
ropa, comida, aficiones, etc.).
El terapeuta necesitará tener muchísima pericia y experiencia
para poder distinguir el verdadero TID del TID simulado en estos
pocos casos, especialmente en los pacientes histriónicos. Los tests
psicológicos adicionales y las preguntas acerca de los síntomas re-
lacionados con el trauma son a veces bastante útiles para poder
hacer la distinción: estos pacientes no saben realmente o no son
conscientes de que los pacientes con un verdadero TID se presentan
con unos síntomas más sutiles o inusuales. En los casos en que el
terapeuta no esté seguro del diagnóstico, el paciente deberá ser de-
rivado a un experto en psicodiagnóstico para que proceda a realizar

una evaluación diferencial. Los casos forenses presentan dificulta-
des adicionales, dado que puede que haya ganancias secundarias
de por medio por el hecho de tener el diagnóstico y evitar con ello
la responsabilidad penal a propósito de algún crimen (Coons, 1991;
Frankel & Dalenberg, 2006; Orne, Dinges & Orne, 1984; Serban,
1992; Spitzer et al., 2003).
Es esencial recordar que los pacientes que imitan un TID (o
cualquier otro trastorno) están profundamente heridos y necesitan
la misma compasión y el mismo buen tratamiento que se les conce-
de a las personas que tienen estos diagnósticos reales. Su problema
central suele ser habitualmente una confusión respecto de su iden-
tidad, pero de una forma diferente a los pacientes con un TID. La
mayoría de estos pacientes han padecido graves desatenciones emo-
cionales de niños y se sienten crónicamente ignorados, desaperci-
bidos e incomprendidos. Con frecuencia tienen un fuerte deseo de
llamar la atención y de seguir siendo dependientes y cuidados por
los demás y, en razón de ello, con frecuencia se presentan con “par-
tes infantiles” carenciadas.
Evaluación del nivel de organización disociativa

de la personalidad
Como señalamos en el capítulo 1, la persona que tenga un tras-

torno disociativo complejo tiene una organización disociativa de
la personalidad que incluye dos o (casi siempre) más partes diso-
ciativas, cada una de las cuales tiene su propia perspectiva en pri-
mera persona y diferentes reacciones, emociones, pensamientos,
percepciones, sensaciones físicas y conductas (Nijenhuis & Van der
Hart. 2011; Van der Hart et al., 2006). En la práctica clínica, es útil
diferenciar entre dos organizaciones disociativas de la personalidad
en cierto modo diferentes, dado que el tratamiento también será
ligeramente diferente (véase Boon et al., 2011; Van der Hart et al.,
200o). En la primera organización (como en el ejemplo del caso
de Bob que aparece más abajo) el paciente tiene una única parte
disociativa de la personalidad que funciona en la vida cotidiana,

mientras que todas las demás partes permanecen fijadas al período
del trauma. Si bien estas partes disociativas pueden entrometerse
en la vida del paciente, raramente se hacen con el control pleno. De
ser así, ello suele ser habitualmente bajo la forma de un flashback,
sin tratar de hacerse con funciones de la vida cotidiana.
En la segunda organización, hay más de una parte disociativa
que funciona en la vida cotidiana, mientras que otras partes perma-
necen fijadas al período del trauma. Si bien el DSM-5 no hace esta
distinción, es importante determinarla en la evaluación, aun cuan-
do los síntomas de disociación puedan no diferir necesariamente
entre las dos organizaciones. No obstante, los pacientes con más
de una parte disociativa funcionando en la vida cotidiana tienen
muchas más probabilidades de tener amnesia disociativa respecto
de hechos presentes, y cuanto menos dichas partes (que funcionan
en la vida cotidiana) tendrán un mayor grado de elaboración y au-
tonomía que las otras partes.
Concepto nuclear
Es importante distinguir entre los pacientes que tienen una única parte
disociativa que funciona en la vida cotidiana, y los que tienen más de una.
Además de ayudar a diagnosticar correctamente el trastorno disociativo, esta
diferenciación tiene importantes consecuencias para el tratamiento.
Una única parte disociativa que funciona en la vida cotidiana
En el caso de OTDE, las partes disociativas (que no funcionan

en la vida cotidiana) aparecen mediadas principalmente por los
sistemas de acción responsables de la defensa, permanecen estan-
cadas en los recuerdos traumáticos y no intervienen en la vida co-
tidiana en un grado significativo. Los pacientes con esta organiza-
ción de personalidad pueden no referir amnesia, o referirán tener
únicamente una amnesia mínima y transitoria. También tienden a
referir menos síntomas schneiderianos (véase la tabla 5.1) que los
pacientes con un TID, pero puede que oigan las voces de las partes
disociativas. Ciertamente, los pacientes disociativos con solo una

parte disociativa funcionando en la vida cotidiana son más difíci-
les de diferenciar de los pacientes con un TEPT simple o un TEPT
complejo. En estos casos, la evaluación detenida puede revelar la
presencia de una mayor disociación, dado que los pacientes con
OTDE con frecuencia tienen dificultades adicionales en las que se
puede verificar la influencia pasiva y la presencia de partes diso-
ciativas (e.g., problemas de alimentación, inclinación al suicidio,
autolesiones, problemas de sueño, y síntomas propios del TEPT
complejo).
Más de una parte disociativa que funciona en la vida

cotidiana
La presencia de dos o más partes disociativas que funcionan

en la vida cotidiana complica el tratamiento, dado que de forma
característica suele haber más amnesia respecto de la experiencia
actual y más conflictos internos en relación con la vida cotidiana, y
ya no únicamente en relación con las experiencias relacionadas con
el trauma. Los pacientes con esta organización se puede considerar
que tienen un TID “clásico”, y habitualmente refieren más síntomas
disociativos obvios (como se describe en la tabla 5.1). Si la evitación
fóbica de estos síntomas no es demasiado severa, pueden referir
amnesia en relación con actividades de la vida cotidiana, síntomas
de influencia pasiva, diferentes formas de despersonalización y des-
realización, y a veces una clara confusión respecto de su propia
identidad. Además de estos síntomas, habitualmente también refie-
ren una amplia gama de otros síntomas relacionados con el trauma.
En estos casos, la labor terapéutica deberá centrarse primeramente
en fomentar la comunicación y la colaboración entre las partes di-
sociativas que funcionan en la vida cotidiana.
Más abajo analizamos dos casos desde la perspectiva de la eva-
luación diagnóstica. El primero sería un caso de OTDE con una úni-
ca parte disociativa funcionando en la vida cotidiana, y el segundo
sería un caso de TID.
Ejemplo de un caso de diagnóstico de OTDE: Bob
Bob era un varón de 40 años de edad que buscó ayuda por proble-
mas sexuales. Por primera vez en su vida tenía una relación estable
con otro hombre, John, pero se angustiaba mucho con su relación sen-
timental, particularmente cuando estaba de por medio el sexo. Tenia
miedo de que John le dejara, dado que estaba convencido de que le
había decepcionado y de que era un fracaso en la cama. Bob sabía que
era homosexual desde hacía mucho tiempo, y en el pasado había tenido
varias relaciones con diferentes hombres, pero ninguna de ellas había
durado más allá de unas pocas semanas. La mayoría de las veces, era el
paciente el que ponía fin a estas relaciones.
Le dijo a la terapeuta que un vecino había abusado sexualmente
de él desde los 7 a los 12 años. Se daba cuenta de que sus problemas
sexuales estaban de alguna forma relacionados con los abusos sexuales
infantiles. Informó de que había recibido terapia y EMDR por sus ante-
cedentes traumáticos, pero había dejado las sesiones de “movimientos
oculares” porque parecía que hacían que sus problemas fueran a peor.
De hecho, llegó a sentirse completamente desbordado y aterrorizado.
Su solución había sido evitar tanto la terapia como las relaciones sexua-
les durante los últimos 10 años.
Bob se desempeñaba bastante bien como ingeniero y tenía muchos
contactos sociales superficiales, además de un par de amigas íntimas.
Fue una de estas amigas la que le había animado a Bob para que volvie-
ra a buscar ayuda. Bob le dijo a la terapeuta que todo le iba bien en la
vida, siempre y cuando se mantuviera al margen del sexo y de las rela-
ciones sentimentales con otros hombres. Cuando se le preguntó acerca
de posibles síntomas somáticos, Bob señaló que por lo general no sentía
gran cosa su propio cuerpo. Le gustaba entrenar muy fuerte en el gim-
nasio, pero decía que jamás sentía molestias ni dolor, aun cuando se
había lesionado.
Bob le había hablado previamente a su pareja de sus antecedentes
traumáticos, y John pareció mostrarse bastante empático, pero ello no
disminuyó el miedo ni la vergüenza de Bob. John había observado que
Bob se mostraba muy inquieto por las noches mientras dormía, como
si tuviera constantes pesadillas. Varias veces, durante la noche, parecía
no reconocer a John, y en varias ocasiones, mientras estaban teniendo

relaciones sexuales Bob se comportaba de manera muy extraña, casi
como si fuera una persona de mucha menos edad que la real, hasta
un grado que inquietaba a John, que entonces decidía poner fin a la
relación sexual. La terapeuta preguntó si John estaría dispuesto a venir
a alguna sesión, dado que quería escuchar lo que pensaba él acerca de
qué es lo podría estar pasándole a Bob. Si bien este se mostró un tanto
dubitativo, finalmente accedió.
Durante este encuentro, John informó de que a veces de repente
Bob parecía tener miedo de él, y otras veces se enfadaba sin que hubiera
una razón identificable. Por las noches, dijo, Bob parecía a veces “estar
muy lejos”, mirando fijamente a la pared, de manera que se sentía inca-
paz de comunicarse con él. John dijo que recientemente había dado por
terminado un acercamiento sexual, dado que Bob parecía sentirse tan
alterado durante las relaciones sexuales.
John se preguntaba si Bob no tendría un trastorno por estrés pos-
traumático (TEPT), lo que en su opinión explicaría la mayor parte del
comportamiento de Bob. Este se sintió inicialmente avergonzado, pero
al mismo tiempo estaba contento de ver que era capaz de hablar abier-
tamente acerca de sus problemas con su pareja, que se mostró muy
amoroso y compasivo. La terapeuta decidió hacer una evaluación para
detectar la posible presencia de un TEPT complejo y de posibles sínto-
mas disociativos, en el transcurso de las siguientes sesiones.
Durante la siguiente sesión, Bob le dijo a la terapeuta que, desde
que había empezado su relación con John, estaba teniendo más flash-
backs de sus abusos sexuales infantiles. Estos aparecían durante el día,
además de por la noche. Veía lo que él describía como “películas” de los
abusos sexuales dentro de su cabeza, como si le estuviera sucediendo a
otro chico. Durante estos flashbacks escuchaba una voz interior, como
la del vecino que abusó de él, que le amenazaba por hablar acerca de los
abusos sexuales. Bob negaba que tuviera amnesia respecto de las acti-
vidades de la vida diurna. Lo que sí decía es que no siempre recordaba
haber tenido relaciones sexuales con John, o que sus recuerdos de la re-
lación sexual a veces eran vagos. Le dijo a la terapeuta que desde que se
había mudado a vivir con John varios meses atrás, en varias ocasiones
le había pasado que al levantarse por la mañana no sabía dónde estaba,
y tardaba unos minutos en reconocer a John y las cosas que le rodea-

ban. Esto le asustaba a Bob. Solo cuando John empezaba a hablarle,
el paciente se iba dando cuenta gradualmente de dónde se encontraba.
Informó de que a veces sentía su propio cuerpo de una forma extraña,
como si fuera mucho más pequeño de lo normal. Añadió que años atrás,
cuando tenía habitualmente relaciones sexuales con otros hombres, es-
tas sensaciones le habían ocurrido con frecuencia.
Cuando la terapeuta le preguntó por su terapia anterior, Bob dijo
que había tenido miedo de que se estuviera volviendo loco, porque em-
pezó a oír varias voces durantes las sesiones de EMDR –no solo la voz
de aquel vecino, sino también la voz de un adolescente enfadado, la de
un niño pequeño asustado, y otra voz tranquilizadora y que se parecía
a la de su adorada abuela, que había sido una persona muy querida
para él de niño. Por aquel entonces, le daba demasiado miedo admitir
la presencia de aquellas voces e informarle de ello al terapeuta. Dejó la
terapia de golpe para evitar hablar del miedo de ser psicótico. Desde
que estaba viviendo con John, las voces habían vuelto a aparecer. La
terapeuta comentó que se alegraba de que Bob hubiese tenido aquel
apoyo interno tan amable, y que no parecía que tuviera nada de extra-
ño el que pudiera sentirse consolado y tranquilizado con la voz de su
abuela. De hecho, la terapeuta pensaba que el que hubiera tenido el
apoyo de aquella voz era un signo admirable de fortaleza. Esto le alivió
enormemente a Bob.
En la siguiente sesión, cuando la terapeuta le preguntó a Bob acerca
de la existencia de posibles partes disociativas, Bob mencionó varias:
un adolescente enfadado, el “pequeño Bobby” asustado, y la parte que
él llamaba “Yaya”. Pero no pensaba que la voz amenazante fuera una
parte disociativa, y la describía más bien como un recuerdo de la voz
de su vecino, y no quería darle más vueltas más allá de esto, dado que
le asustaba. No obstante, la terapeuta notó que esta voz también se co-
municaba con Bob y con otras partes disociativas y hacía comentarios
acerca de la terapia. Ello implicaba que la voz se correspondía con una
parte disociativa, y no era meramente un recuerdo. Solo más adelante
en la terapia, a medida que fue sintiéndose más cómodo y más seguro,
fue cuando Bob pudo finalmente reconocer y trabajar esta parte de él
mismo.
En el caso de Bob no había evidencia de la existencia de otras

partes disociativas que tuvieran algunas funciones en la vida coti-
diana. Si bien algunas partes disociativas a veces se entrometían
brevemente, lo hacían únicamente dentro del contexto de verse des-
encadenadas por los impulsos sexuales y la relación con John, y no
con el objetivo de afrontar las experiencias cotidianas del paciente.
Bob no informó de que tuviera amnesia en relación con el día a día,
excepto en el caso de esos breves episodios intrusivos. Funcionaba
bastante bien en el trabajo y en unas pocas relaciones. Oía varias
voces internas relacionadas con su pasado, e informó de la presen-
cia de otros síntomas disociativos, tales como por ejemplo desper-
sonalización episódica y alguna sensación de desrealización (el no
reconocer su entorno o a su pareja –lo que podía suceder cuando
se activaba una parte disociativa que permanecía fijada al período
del trauma). Bob también informó de que tenía varios síntomas so-
máticos, tales como la percepción distorsionada de que su cuerpo
era más pequeño de lo real (un fenómeno de influencia pasiva que
acontece cuando una parte disociativa más pequeña está presente
simultáneamente), el no sentir su cuerpo o no notar el dolor.
Según el DSM-5, Bob cumplía los criterios para el diagnóstico
de OTDE. El caso de Marianne, que describiremos a continuación,
difiere enormemente de este otro, dado que la paciente tenía más
partes disociativas que funcionaban en la vida cotidiana, amnesia
grave y otros síntomas disociativos que indicaban la presencia de
un TID. En los dos próximos capítulos, analizaremos de qué forma
las diferencias en estos casos pueden influir en la planificación del
tratamiento.
Ejemplo de un caso de diagnóstico de TID: Marianne
Marianne era una mujer de 30 años de edad con un historial de tra-

tamientos psicológicos y psiquiátricos que se remontaba a cuando te-
nía 20 años. A esa edad, salió de casa y se trasladó a otra ciudad para
empezar sus estudios universitarios. Vivía sola y era capaz únicamente
de trabajar a tiempo parcial para una empresa de informática, y tenía
pocos contactos sociales. Había sido tratada por muchos terapeutas en
razón de unos episodios depresivos recurrentes, ansiedad (incluida fo-
bia social y ataques de pánico), y bulimarexia. También había recibido
el diagnóstico de trastorno de la personalidad no especificado, con ras-
gos mixtos. Durante su último tratamiento dentro de un programa para
el tratamiento de los trastornos de la alimentación en régimen interno,
Marianne informó de que le vinieron recuerdos de que su padre había
abusado sexualmente de ella y también empezó a referir la presencia
de más síntomas disociativos. La paciente fue derivada por su médico
de atención primaria para evaluar la posible presencia de un trastorno
disociativo, médico este que se había informado del fenómeno de la
disociación por otra paciente a la que estaba tratando.
Marianne parecía más joven de su edad real, era nerviosa y se reía
constantemente. También manifestaba algunas conductas parecidas a
los tics, bizqueando y torciendo los ojos con frecuencia. Apenas miraba
a los ojos a la terapeuta. Fue entrevistada siguiendo la Trauma and Disso-
ciation Symptoms Interview (TADS-I, entrevista clínica semiestructurada
para la evaluación diagnóstica de los trastornos disociativos complejos y
los síntomas disociativos relacionados con el trauma; véase el Apéndice
A para este y otros instrumentos de exploración y de diagnóstico). La
paciente informó de la presencia de problemas de sueño crónicos y gra-
ves –principalmente, que siempre tardaba en irse a dormir y tenía miedo
de dormirse. A veces, cuando se despertaba, no reconocía su habitación
y se sentía desconcertada y sin saber exactamente dónde estaba. Estos
episodios solían durar mucho más y eran más constantes que en el caso
anterior de Bob. Refirió que tenía pesadillas, pero también tenía la sen-
sación de que era sonámbula. Cuando la terapeuta le pidió que pusiera
un ejemplo, dijo que cuando se despertaba por la mañana a veces veía
que la cocina estaba totalmente revuelta con sobras de comida por todas
partes, y que parecía que hubiera estado utilizando el ordenador. Otras

veces al despertarse por la mañana se encontraba limpia la casa que
había dejado desastrada al acostarse. Cuando la terapeuta comentó que
no parecía probable que estas conductas complejas pudieran achacarse
al sonambulismo, Marianne se quedó mirando fijamente a la pared du-
rante un momento y después preguntó: ¿Puede repetirme la pregunta?
Durante la entrevista, esto mismo le ocurrió varias veces. En cada una
de estas ocasiones, la terapeuta le preguntaba a Marianne: ¿Puedes de-
cirme qué es lo último que recuerdas respecto de qué estabas hablando?
Esta clase de pregunta le ayuda al terapeuta a seguir la evolución del ni-
vel de amnesia que está teniendo lugar dentro de la sesión. Los lapsos de
la paciente eran momentáneos, lo que evidenciaba una microamnesia;
la mayoría de las veces, solo era incapaz de recordar la última pregunta
que le había hecho la terapeuta. Esta advirtió cuáles eran los temas que
tendían a provocar esta reacción en la paciente.
Marianne refirió que tenía problemas de alimentación, principalmente
episodios de atracones y conductas purgativas, pero parecía tener amne-
sia respeto de algunos de estos episodios. Notaba que se sentía deprimida
con frecuencia y que tenía ideas de suicidio, pero jamás había intentado
matarse. Añadió que estas ideas podían aparecerle de repente incluso en
los días en los que se sentía bastante normal, y que a menudo se sentía
desconcertada por el hecho de que aparecieran de repente, como “caídas
del cielo”. Añadió que era una “persona rara”, pero no fue capaz de añadir
más. Cuando se le preguntó por sus relaciones con otras personas, le dijo a
la terapeuta que no tenía muchos amigos y que no le gustaba relacionarse,
pero que cantaba en un coro y le gustaban los deportes.
Marianne tenía tendencia a minimizar sus síntomas disociativos.
Cuando se le preguntó por sus lapsos de memoria, lo primero que le
dijo a la terapeuta fue: Pienso que no es tan grave; conservo el conoci-
miento, de modo que en realidad no tengo lagunas.
Terapeuta: ¿Puedes explicarme un poco más qué es lo que quieres decir
cuando hablas de que “conservas el conocimiento”?
Marianne: Bueno, pues que sé lo que he hecho.
Terapeuta: Hum, ¿y cómo lo sabes?
Marianne: Bueno, pues la mayoría de las veces es como si tuviera un
informe de lo que he hecho, por lo que en ningún momento me
quedo perdida.
Terapeuta: ¿Y cómo consigues ese informe?

Marianne: Pues es como si alguien me estuviera hablando, como si hu-
biera alguien que me estuviera informando de lo que ha sucedido. Es
simplemente la manera de trabajar que tiene mi cabeza, nada más.
Terapeuta: Sí, la cabeza de cada uno de nosotros funciona de manera un
poco diferente, ¿verdad? Y me alegro de que tengas esos informes. Y
cuando te llegan, ¿de qué forma los oyes –fuera o dentro de tu cabeza?
Marianne: Bueno, es probable que sean mis propios pensamientos, o
de lo contrario estaría verdaderamente loca.
Terapeuta: No pienso que estés loca. De hecho, muchas personas oyen
voces, y eso no significa que sean psicóticas. Montones de personas
que han tenido experiencias traumáticas las oyen. ¿Puedes expli-
carme un poco más cómo te vienen esos informes? ¿Es algo que
puede sucederte todos los días?
Marianne: Pues sí, me sucede con mucha frecuencia, pero no tengo
lagunas de memoria; sé qué fue lo que pasó.
Terapeuta: ¿Y cuándo te sucede?
Marianne: Puede suceder en cualquier situación –en el trabajo, o cuan-
do estoy ensayando en el coro o cuando estoy de compras. Son
simplemente cosas normales. En realidad no les presto demasiada
atención, siempre y cuando no pase nada malo.
Terapeuta: Marianne, siento tener que ser tan insistente, pero verdade-
ramente quiero comprender esto lo mejor posible, y todavía no me
acaba de quedar lo bastante claro. Te pido disculpas por necesitar
a veces una clarificación adicional. ¿Se trata de que no sabes qué
es lo que ha pasado hasta que no te viene el informe, y entonces sí
tienes conocimiento de ello?
Marianne: Si usted quiere saber si tengo siempre una imagen de la si-
tuación antes de que me venga el informe, la respuesta es no. Pero,
como ya le dije antes, no tengo lagunas. Sé qué es lo que he hecho.
La terapeuta concluyó que probablemente Marianne sí tenía amnesia,

aunque negara tener lagunas de memoria. De hecho, hubo unas cuantas
veces durante la entrevista en que Marianne dejó de comunicarse con la
terapeuta y no pudo recordar lo que acababa de suceder. Adicionalmen-
te, los ejemplos que dio de su amnesia tenían que ver con actividades de
la vida cotidiana tales como trabajar, estar en el coro e ir de compras,
lo que indicaba la posibilidad de que en la vida cotidiana pudiera estar
funcionando más de una parte disociativa. La terapeuta también notó
que Marianne se mostraba bastante vaga en sus respuestas y era un tanto

evitativa.
Más adelante en la entrevista, Marianne confirmó con vacilación que
oía más voces además de la que le informaba de lo que había pasado,
y que estas voces utilizaban diferentes nombres, pero después empezó
nuevamente a entrar en un estado de disociación, quedándose con la mi-
rada fija e incapaz de oír a la terapeuta. Cuando volvió a orientarse en el
presente, fue incapaz de dar más explicaciones. Confirmó las vivencias
crónicas de despersonalización, tales como la sensación de estar fuera
de su propio cuerpo y observándose a si misma desde una cierta distan-
cia, lo que le sucedía con frecuencia en el trabajo. Marianne le dijo a la
terapeuta que las experiencias extracorporales estaban a la orden del día
a lo largo de toda su vida. A veces, especialmente cuando estaba en casa,
sola, tenía la sensación de que su cuerpo le parecía extraño, como si de
repente sus manos o sus piernas fueran más pequeñas. Marianne refirió
tener una serie de síntomas schneiderianos, además de oír voces. Dichos
síntomas incluían sensaciones e impulsos no sentidos como propios, sino
impuestos (fenómenos de influencia pasiva), inserción y robo del pen-
samiento, y pseudoalucinaciones terroríficas de ver a un hombre de pie
encima de su cama.
Cuando se le preguntó por la inserción del pensamiento y el robo del
pensamiento, Marianne dijo: Jamás puedo elegir; tengo tantos pensa-
mientos diferentes y raros dentro de mi cabeza. ¡A veces es desesperante!
Es como si un grupo de personas con opiniones totalmente diferentes
estuvieran tratando de imponerme sus ideas a la fuerza todos a la vez.
Pero otras veces, de repente se me queda la mente en blanco, como si
me hubieran quitado mis pensamientos. De alguna forma, acabo que-
dándome totalmente en blanco y no tengo la menor idea de qué era lo
que estaba diciendo. No lo soporto; es una cosa tan estúpida. ¿No estaré
empezando a tener demencia?
Marianne fue incapaz de dar ningún ejemplo de partes disociativas
de ella misma. Durante la entrevista se puso de manifiesto que se sentía
temerosa y avergonzada e hizo un esfuerzo enorme por encontrar expli-
caciones alternativas para sus síntomas disociativos. Esto no es inhabi-
tual en las primeras sesiones de evaluación de los trastornos disociativos
(Boon & Draijer, 1993a, 1993b). Es raro que un paciente verdaderamente
manifieste abiertamente un cambio o un desplazamiento de una parte di-
sociativa a otra durante una entrevista inicial. No obstante, Marianne ya

había referido una serie de síntomas disociativos graves: amnesia respec-
to de actividades de la vida cotidiana, acciones que debía haber realizado
pero que no recordaba haber hecho, varias voces con diferentes nombres,
otros síntomas schneiderianos tales como la presencia de fenómenos de
influencia pasiva procedentes de otras partes disociativas, y experiencias
extracorporales mientras estaba en el trabajo.
La terapeuta concluyó que era altamente probable que Marianne
tuviera un TID. Con mucho cuidado, le explicó a la paciente que estos
signos indicaban la presencia de un trastorno disociativo. Fue intere-
sante que la paciente, que se había mostrado tan evitativa y tan ansiosa
durante la entrevista, se sintiera aliviada, dado que tenía tanto miedo de
estar loca o de ser esquizofrénica.
En los próximos capítulos expondremos un seguimiento del

caso de Marianne, que más adelante ya en terapia sirvió para con-
firmar el diagnóstico de TID.
Resumen
La evaluación de los trastornos disociativos es compleja debido

a que los síntomas pueden estar ocultos e incluir una organización
intrapsíquica que no siempre se manifiesta abiertamente; debido a
que las descripciones de los trastornos disociativos que aparecen
en el DSM-5 no están detalladas con claridad; y debido a que algu-
nos posibles síntomas disociativos pueden estar presentes en varios
trastornos psiquiátricos diferentes. En razón de ello, el diagnósti-
co diferencial es esencial. Los terapeutas deberán ser conscientes
de que tanto el sobrediagnóstico como el infradiagnóstico de los
trastornos disociativos puede ser problemático. El distinguir entre
los pacientes que tienen una sola parte disociativa que funciona en
la vida cotidiana y los pacientes que tienen más de una de dichas
partes disociativas tiene importantes consecuencias para el trata-
miento. Cuando haya dudas acerca del diagnóstico, los terapeutas
deberán derivar a los pacientes aun asesor especializado que tenga

experiencia en la evaluación diagnóstica.
5.1 ¿Alguna vez hemos evaluado a un paciente para detectar un

posible trastorno disociativo o hemos recibido alguna for-
mación respecto de cómo hacerlo?
5.2 Revisando retrospectivamente nuestros casos, ¿pensamos
que podríamos haber estado trabajando sin saberlo con un
paciente que tenía un trastorno disociativo? ¿Cómo podría-
mos evaluar a esa persona de otra forma actualmente?
5.3 Si estamos trabajando actualmente con algún paciente
que probablemente tenga un trastorno disociativo, ¿qué
comorbilidad presenta? ¿Hemos visto si una de las partes
disociativas desempeña un papel central para explicar otro
problema, como por ejemplo un problema de adicción, un
trastorno de alimentación o depresión? (Es decir, ¿una parte
disociativa realiza esas conductas o siente esas emociones,
pero otra parte no?) De ser así, ¿cambia esto la forma en la
que trabajamos el problema con nuestro paciente?
Más allá del diagnóstico:
6 evaluación adicional, pronóstico

y formulación del caso
Al predecir el resultado terapéutico antes de iniciar el

tratamiento, cabría mejorar la eficacia, dado que, en ese
caso, a los pacientes que tuvieran signos pronósticos
desfavorables se les podría informar de las limitaciones
terapéuticas existentes.
—John Curtis (1985, pág. 11)
La formulación del caso reviste la máxima utilidad

cuando se contempla como un proceso dinámico y
reiterado, que invita a revisar frecuentemente las
hipótesis iniciales a medida que vamos disponiendo de
más datos acerca del nuevo paciente.
—Bethany Teachman y Elise Clerkin (2010, pág. 7)
Para poder pasar al tratamiento, no es suficiente realizar una

evaluación para determinar el diagnóstico y hacer la historia del
trauma. En este capítulo analizaremos algunas de las áreas específi-
cas que merecen una evaluación adicional más allá del diagnóstico,
además de cómo utilizar la evaluación para determinar un pronós-
tico inicial y elaborar una formulación del caso. El terapeuta utili-
zará la formulación del caso para inferir cómo se desarrollaron los
problemas del paciente y qué es lo que los mantiene, lo que a conti-

nuación dará forma al tratamiento (Eels, 2010, 2015; Ingram, 2011;
McWilliams, 1999; PDM Task Force (grupo especializado de traba-
jo para la redacción del “Manual de Diagnóstico Psicodinámico”),
2006; Westen, 1998). Habitualmente, ello suele incluir los procesos
intrapsíquicos y relacionales del paciente.
La mayoría de los pacientes disociativos tienen muchos sín-
tomas complejos que no encajan claramente dentro de una sola
categoría diagnóstica. Al mismo tiempo, de forma característica
satisfacen los criterios de muchas categorías diagnósticas adicio-
nales (Boon & Draijer, 1993a, 1993b; Rodewald, Wilhelm-Gößling,
Emrich, Reddemann & Gast, 2011). Los terapeutas deberán tener
una conciencia doble respecto del diagnóstico y también del im-
pacto evolutivo omnipresente y general que ejerce la traumatiza-
ción acumulativa. Serán conscientes de que el diagnóstico como tal
es necesario, pero insuficiente para guiar el tratamiento eficaz. El
diagnóstico y la historia del trauma dicen muchas cosas, pero no
todo –particularmente acerca del impacto del contexto cotidiano
sobre el desarrollo de nuestros pacientes (Gold, 2000). No informan
de la organización interna del paciente, ni de su forma de ser y estar
en el mundo –información que es clave para la formulación del caso
y para la planificación de una terapia eficaz. Dado que los pacientes
pueden ser más diferentes entre sí que similares, también es esen-
cial mirar a ver lo que es único y singular de un paciente dado.
Gran parte de lo que se expone a continuación en este capítulo
no se puede evaluar inmediatamente; antes bien, evolucionará du-
rante el transcurso de la terapia. Gradualmente, el terapeuta com-
prenderá más plenamente el funcionamiento general de sus pacien-
tes y sus respuestas a las intervenciones terapéuticas específicas. La
evaluación es un proceso constante. A pesar de ello, es útil evaluar
cuanto menos algunos de los puntos fuertes y de los déficits del
paciente cuando está en las primeras etapas de la planificación de
la terapia. En el Apéndice B se incluye una escala de valoración
para determinar el pronóstico y los progresos en el tratamiento.
Este listado de ítems todavía no ha sido validado, pero nos parece
MÁS ALLÁ DEL DIAGNÓSTICO 211
clínicamente útil. Se puede utilizar al principio de la fase de eva-

luación y repetirla trimestralmente, o una vez cada seis meses, para
evaluar los progresos en la terapia y ayudar en la planificación. La
escala valora varias áreas, tales como el funcionamiento diario del
paciente; los sistemas de apoyo; la capacidad de relacionarse con
el terapeuta y los demás; las fobias relacionadas con el trauma; el
manejo de la disociación; y la capacidad de colaborar en la terapia,
aprender nuevas habilidades y beneficiarse de las intervenciones
terapéuticas. Por último, se valora igualmente la vulnerabilidad a
las crisis y las resistencias.
Recursos y necesidades del paciente
Los pacientes se beneficiarán enormemente de una exploración

a fondo de sus recursos y limitaciones, tanto internamente como
externamente, como parte de la formulación del caso y de la deter-
minación del pronóstico. La terapia únicamente puede llegar tan
lejos como los recursos de los propios pacientes puedan llevarles.
Por ejemplo, la terapia psicodinámica no es especialmente eficaz
para los pacientes con déficits cognitivos de moderados a graves, y
los pacientes que tengan pocas habilidades emocionales no podrán
integrar las emociones abrumadoras asociadas al trauma. La eva-
luación de las habilidades y recursos guiará al tratamiento para que
este pueda empezar allí donde el paciente más necesita desarrollar
una base para la compleja y difícil labor de la terapia. A continua-
ción analizaremos algunos recursos importantes, particularmente
aquellos que ofrecerán apoyo y ayuda al paciente en la terapia.
Recursos económicos
Una de las primeras cosas a determinar, incluso antes de una

formulación a fondo del caso, es si el paciente tiene los recursos
económicos necesarios para costear un determinado tipo de tera-
pia en un determinado encuadre en particular, y si dichos recursos
son relativamente estables. El tirarse de cabeza en un tratamiento

complejo cuando el paciente no puede hacer frente a los honorarios
es probable que acabe mal tanto para el paciente como para el te-
rapeuta. En el mejor de los casos, el paciente puede ser derivado a
un centro de bajo coste que esté capacitado para el tratamiento de
los trastornos disociativos, pero rara vez suele ser esta una opción
viable. Como otra posibilidad, el terapeuta también puede negociar
hacer una labor de estabilización a corto plazo que le ayudará al
paciente a mejorar su funcionamiento cotidiano y sus síntomas en
el grado que ello sea posible. Las ayudas económicas para costear
la psicoterapia difieren enormemente de un país a otro. En algunos
países, las compañías de seguros cubren las terapias prolongadas;
en otros países rara vez lo hacen o no las cubren en absoluto.
Apoyo social, recursos y déficits socioculturales y religiosos
El contexto social del paciente puede ofrecer un apoyo sustan-

cial o puede ser una fuente de aflicción y de preocupaciones. Una
cuestión importante es si el paciente tiene amigos, familiares o
cualquier otra persona que les pudiera apoyar fuera de la terapia.
Muchos de nuestros pacientes más difíciles están bastante aislados
y necesitarán mucho más que un único terapeuta para ayudarles a
salir adelante. Además de ofrecer apoyo emocional durante la tera-
pia, también es importante que el terapeuta conozca si el paciente
tiene algunas amistades o conocidos con los que poder relacionarse.
El terapeuta deberá, por tanto, evaluar los siguientes aspectos:
• Los apoyos sociales, y cómo los utiliza el paciente:
– ¿Tiene el paciente algunas otras personas (familiares, ami-
gos, vecinos) a los que pueda recurrir en caso de necesitar
ayuda?
– ¿Está dispuesto el paciente a pedir apoyo?
– ¿Utiliza el paciente el apoyo de forma apropiada?
– ¿Necesita el paciente un psiquiatra, gestor de casos, médi-
co de atención primaria o algún otro profesional que pu-
diera formar parte del equipo de tratamiento?
– ¿Tiene el paciente algunos amigos y conocidos con los que

pueda relacionarse –por ejemplo, para ira ver una pelícu-
la, salir a dar un paseo, salir a cenar, pasar las vacaciones
juntos?
• Los recursos comunitarios:
– ¿Tiene algunos recursos el paciente en su comunidad –por
ejemplo, clases gratuitas, equipos de voluntariado social,
grupos de apoyo u otros tipos de apoyo social o de ámbito
comunitario?
• Los recursos interculturales:
– ¿Promueve el entorno cultural o étnico del paciente algún
tipo de ayuda emocional o social, reconocimiento del trau-
ma o terapia de apoyo?
• Los recursos espirituales o religiosos:
– ¿Está interesado el paciente en indagar y utilizar los posi-
bles recursos espirituales o religiosos que pudiera tener a
su alcance?
– De ser así, ¿las creencias espirituales o religiosas del pa-
ciente favorecen la curación, o afianzan todavía más al pa-
ciente en su vergüenza y en su sensación de culpabilidad?
– Si el paciente no tiene ninguna creencia espiritual o reli-
giosa, ¿qué cosas le ayudan a encontrar un sentido y un
propósito en la vida?
Factores multiculturales
Los modelos que utilizamos en psicopatología se basan princi-

palmente en la cultura occidental. Cuando el paciente procede de
una cultura diferente, el terapeuta deberá tener cuidado de explorar
los siguientes aspectos y ajustar la terapia en consonancia con ello.
La cultura del paciente puede ser una fuente de apoyo o puede ir
en detrimento del tratamiento –por ejemplo, si tiende a fomentar la
creencia de que la psicoterapia no es algo aceptable. Algunas consi-
deraciones culturales importantes incluyen averiguar:
• si los síntomas del paciente tienen algunas expresiones cultu-

rales particulares que sería útil conocer y comprender;
• si determinadas prácticas asociadas a la crianza infantil den-
tro de la cultura del paciente pudieran ser relevantes para el
tratamiento (y el apego);
• si el paciente tiene algunas normas culturales específicas para
hacer el duelo y afrontar la pérdida que sean diferentes de las
que el terapeuta espera;
• si la forma que tiene el paciente de expresar (o no expresar)
sus emociones están en función de la cultura del paciente,
más que ser patológicas; y
• si la cultura del paciente incluye unas necesidades y unas ex-
pectativas diferentes respecto de la dependencia, la individua-
ción y la autonomía.
Recursos y déficits cognitivos
La capacidad que tenga el paciente de pensar de manera cohe-

rente y lógica, de utilizar la memoria para aprender y crecer, y de
servirse de sus capacidades intelectuales para acceder a una com-
prensión más profunda respecto de sus dificultades, ganar insight y
cambiar, será esencial para la terapia.
Concepto nuclear
Es esencial evaluar la posibilidad de un daño cerebral traumático (DCT)
en los pacientes que han sido maltratados crónicamente desde la niñez
y que tienen una historia de agresiones físicas o de accidentes
que potencialmente pueden provocar traumatismos craneales. El DCT
no diagnosticado y no tratado puede interferir significativamente
en los avances en la terapia.
Daño cerebral traumático. Una cuestión importante es si el pa-

ciente podría tener algún daño cerebral traumático (DCT) que no
hubiera sido diagnosticado y que pudiera afectar ya no solamente
al funcionamiento cognitivo, sino también al funcionamiento emo-
cional y social. Muchos de los síntomas de DCT pueden asemejarse

a los problemas psicológicos. Dichos síntomas incluyen dificulta-
des para pensar y para aplicar las habilidades de solución de pro-
blemas, dificultades para aprender material nuevo y retener infor-
mación nueva, sentirse confundido con facilidad, quejas somáticas
tales como fatiga y dolores de cabeza, cambios en el estado de áni-
mo, impulsividad, problemas asociados a la función ejecutiva tales
como incapacidad de fijar la atención y concentrarse, y perturba-
ciones relacionales (Stoler & Hill, 2013; Vasterling, Bryant & Keane,
2012). Los pacientes con una historia reconocida de traumatismos
craneales graves, golpes repetidos en la cabeza, nacimiento prema-
turo o traumatismo obstétrico, deberán ser evaluados neurocogniti-
vamente para detectar un posible DCT. En caso necesario, la terapia
deberá ser modificada para poder compaginarla con el tratamiento
neurocognitivo del daño cerebral.
Será de utilidad comprender las capacidades y los déficits del
paciente en las siguientes áreas cognitivas:
• Inteligencia:
– ¿Cuál es el nivel de inteligencia del paciente?
– ¿Es capaz de servirse de su inteligencia como un recurso
dentro de la terapia en lugar de como una defensa?
• Habilidades verbales:
– ¿Cómo de bien es capaz el paciente de expresar verbal-
mente sus vivencias y sus sensaciones dentro de la terapia?
• Coherencia del pensamiento:
– ¿Qué capacidad habitual tiene el paciente de pensar cohe-
rentemente, y qué sucede a este respecto bajo condiciones
de un estrés moderado?
– ¿Unas partes disociativas tienen más o menos coherencia
que otras?
• Capacidad de atención y conciencia plenas:
– ¿El paciente es capaz de aprender o está dispuesto a apren-
der a estar más presente y más atento y consciente (mind-
ful) en relación con lo que está pasando internamente y a
su alrededor?
– ¿La conciencia y la atención plena (mindfulness) aumenta

o disminuye el padecimiento del paciente?
– ¿Practica el paciente alguna forma de meditación? ¿Le
ayuda, aumenta su padecimiento, o favorece un aumento
adicional de la disociación?
– ¿Cuál sería el nivel de funcionamiento ejecutivo del pa-
ciente (i.e., en lo relativo a planificar, organizar, ordenar
por prioridades, administrar el tiempo, establecer unos
objetivos y proceder a tratar de alcanzarlos, acabar activi-
dades, pasar de una actividad a otra)?
- ¿El paciente es capaz de concentrarse y mantener el
rumbo en un grado suficiente dentro de la terapia?
- ¿El paciente es capaz de llegar a la terapia (o a algún
otro lugar) a su hora?
- ¿El paciente es capaz de acabar los deberes para casa o
alguna otra tarea relacionada con la terapia?
Capacidad de mentalización. Un buen tratamiento dependerá

hasta cierto grado de la capacidad que tenga el paciente de conocer
su propia mente, de reflexionar, y de inferir correctamente las mo-
tivaciones y las intenciones de los demás. Si bien puede que haya
importantes resistencias a tomar conciencia de la experiencia inter-
na, la presencia de la disposición y la capacidad de hacerlo, con el
tiempo y con apoyo, será un buen augurio para la terapia. Incluso
los pacientes con una inteligencia bastante concreta y que no pue-
dan entender con facilidad los significados psicológicos profundos,
aun así podrán hacer progresos si están dispuestos a aceptar su ex-
periencia interna.
• ¿Puede el paciente formular hipótesis relativamente correctas

acerca de las motivaciones y las intenciones de otras perso-
nas, incluido el terapeuta?
• ¿Puede el paciente retroceder ligeramente para tomar distan-
cia y reconocer por qué está pensando, sintiendo o actuando
de una determinada forma?
Esquemas. Los esquemas serían temas amplios y omnipresen-

tes o creencias nucleares acerca de uno mismo y los demás. Pueden
tener su fundamento en unos supuestos básicos e implícitos res-
pecto de uno mismo, los demás y el mundo. Janoff-Bulman (1992)
describe tres supuestos nucleares, a saber: (a) que el mundo es (re-
lativamente) benévolo, (b) que el mundo tiene (relativamente) un
sentido, y (c) que en mi condición de ser humano, tengo un valor y
una dignidad inalienables. Los pacientes de los que abusaron en la
niñez temprana puede que jamás hayan llegado a desarrollar ningu-
no de estos supuestos nucleares en absoluto, o pueden haberse visto
anulados por unas experiencias extremadamente traumáticas. La
ausencia de desarrollo de estos supuestos nucleares, o su elimina-
ción, se sumará a las reacciones traumáticas crónicas y a la pérdida
(Janoff-Bulman, 1992; J. Kaufman, 2014). De resultas de estos su-
puestos destrozados, pueden desarrollarse unos esquemas o marcos
de referencia conceptuales desadaptativos.
Young et al. (2003) han elaborado con más detalle las creencias
nucleares que serían más comunes en los individuos crónicamente
traumatizados. Dichas creencias se solapan en un grado significativo
con los temas relacionales conflictivos nucleares (TRCN) que se des-
criben en la literatura psicoanalítica (Book, 1998; Drapeau & Perry,
2004; Luborsky & Crits-Cristoph, 1998). Utilizando el método de los
TRCN, el terapeuta analizará: los deseos que albergan los pacientes
respecto de una relación, lo que incluye una serie de esquemas; la
respuesta del paciente hacia sí mismo; y la respuesta del otro al pa-
ciente. Esta dinámica puede ser explorada junto con los pacientes.
Según Young et al. (2003), los esquemas incluyen creencias acerca
de la desconexión (desapego, retracción) y el rechazo; La autonomía
(dependencia) y el rendimiento (competencia); unos límites defectuo-
sos (sensación de tener todo el derecho, además de un autocontrol
insuficiente); la dirección externa o focalización en los otros, i.e., en
el sentido de guiarse principalmente por las normas o criterios exter-
nos más que por la propia dirección interior (de donde la necesidad
de aplacar y apaciguar a los demás cediendo a sus demandas para
atenuar o minimizar el posible enfado o los posibles conflictos, la
preocupación abnegada por los demás junto con la desestimación
de los propios deseos); y la sobrevigilancia o estado excesivo de aler-

ta, y la inhibición derivada de la excesiva conciencia de sí mismo en
situaciones sociales (de donde la negatividad y el hipercriticismo).
Los terapeutas pueden utilizar un cuestionario centrado en los es-
quemas (Young & Brown, 2001) para evaluar los distintos esquemas
predominantes, o simplemente preguntar acerca de ellos:
• ¿Cuáles son los esquemas predominantes del paciente?

• ¿Cómo difieren estos esquemas entre las distintas partes di-
sociativas?
• ¿Cómo influyen los esquemas del paciente en su funciona-
miento, en sus relaciones interpersonales y en la terapia?
Insight
El insight es uno de los factores comunes en la psicoterapia que

se sabe que ayuda a los pacientes a cambiar; y es un primer paso
cognitivo en dirección a la percepción realista. Lo importante no es
cómo se adquiere el insight ni tampoco si es completamente exacto
u objetivo. Lo importante es que el paciente encuentre una explica-
ción que refrende un resultado adaptativo –es decir, un resultado
que ayude al paciente a cambiar y a afrontar las dificultades y a
desenvolverse más eficazmente (Wampold, Imel, Bhati & Johnson-
Jennings, 2007). El insight sin ningún cambio no será especialmen-
te útil; será meramente un ejercicio intelectual que no implicará
la percepción realista plena y la plena constatación, y por tanto no
favorecerá la adaptación eficaz a la realidad tal y como es (Van der
Hart, 2006). En razón de ello, el terapeuta deberá determinar pri-
meramente si los pacientes tienen capacidad de insight –es decir, si
tienen habilidades de funcionamiento reflexivo– y a continuación si
tienen la capacidad de utilizar el insight para hacer algún cambio.
De forma característica, los pacientes que tienen insights intelec-
tuales sin proceder a hacer ningún cambio estarían estancados en
alguna modalidad de resistencia que, en principio, sería susceptible
de poder resolverse. Pero en ese caso el terapeuta deberá concentrar
la atención en trabajar la resistencia, en lugar de proceder a ganar
más y nuevos insights adicionales.
Una observación importante acerca del insight en los pacientes

disociativos es que una parte disociativa puede haber comprendi-
do, pero otra no. Dicho de otro modo, el insight no se desarrolla
de manera uniforme a lo largo de todas las partes disociativas. Los
pacientes disociativos pueden dar la impresión de tener un enorme
insight (y una muy buena memoria para ello) dentro de una sesión,
y haberlo perdido totalmente en otra. El insight, pues, supone una
lenta evolución hacia la percepción realista, más que una serie de
grandes momentos “¡ajá!” de tomas repentinas de conciencia.
Al principio, los pacientes extremadamente disociativos (y re-
sistentes) puede parecer, contemplados a un nivel superficial, que
son incapaces de acceder a ningún insight. Sin embargo, una vez
que el terapeuta pueda ayudarles a desarrollar una firme alianza
terapéutica y a comprender sus resistencias con compasión, es po-
sible que con el tiempo alcancen a desarrollar una mayor capacidad
(véanse los capítulos 11 y 12, que tratan sobre la forma de trabajar
las resistencias).
Ejemplo de un caso de insigt retardado: Coretta
Únicamente llegado el sexto año de terapia fue cuando Coretta, una

paciente extremadamente disociada, con un TID y un trastorno obse-
sivo-compulsivo de la personalidad, pudo empezar a tener una cierta
comprensión profunda respecto de sus conductas autopunitivas con-
sistentes en negarse cualquier experiencia placentera que pudiera te-
ner, y hacer algunos cambios significativos con objeto de aceptar tener
más experiencias positivas en su vida. Durante la mayor parte de todos
aquellos años, Coretta había creído firmemente que se estaba limitan-
do a ser pragmática y a privarse de ciertas cosas porque la situación
así lo requería, y que su conducta era normal y responsable. Decía
cosas que vistas superficialmente parecían razonables, pero en reali-
dad la forma en la que se servía de estas creencias era perjudicial para
ella: Tienes que arreglártelas con lo que tienes; Tienes que hacer cosas
que no quieres hacer. El insight respecto de que se estaba negando
ciertas cosas con el fin de castigarse a sí misma por haber sido objeto
de abusos infantiles, tardó mucho en llegar. Pero una vez que dicho
insight se arraigó junto con una verdadera percepción realista, la pa-
ciente procedió a introducir algunos cambios importantes durante el
transcurso de los dos años siguientes, incluido el encontrar un trabajo
mejor remunerado y un lugar mejor donde vivir, además de comprarse
alguna ropa nueva por primera vez en años, tomarse unas vacaciones
por primera vez en toda su vida adulta, y encontrar y disfrutar de va-
rias relaciones sanas.
También es importante reconocer que algunos cambios conduc-

tuales pueden acontecer sin que exista ningún insight en absoluto.
Ejemplo de un caso de cambio conductual

sin que haya un insight’. Donald
Un paciente varón, Donald, llevaba muchos años autolesionándose

haciéndose cortes. Era incapaz de darse cuenta de por qué hacía eso,
o de qué era lo que lo desencadenaba, porque tenía una fobia grave
a sus vivencias internas y a las partes disociativas implicadas en las
autolesiones. El terapeuta le ayudó a Donald a aprender habilidades
conductuales para reducir y eliminar las autolesiones, tales como por
ejemplo sustituir el hacerse cortes por la acción alternativa de utilizar
un rotulador rojo o sostener un cubito de hielo en la mano, además de
proceder a realizar ejercicios físicos que requirieran mucho esfuerzo
cuando sintiera el impulsos de cortarse. Dejó de hacerse cortes mucho
antes de que pudiera conectar con las partes disociativas de él mismo
que estaban implicadas en estos impulsos y conductas autolesivas.
Estos dos casos ilustran el hecho de que algunos pacientes pue-

den realizar cambios conductuales sin desarrollar primeramente
ningún insight (Donald), mientras que otros deberán desarrollar un
cierto insight primero (Coretta). Huelga decir que la falta de insight
probablemente dejará a los pacientes con la vulnerabilidad a reto-
mar y recaer en las conductas problemáticas bajo condiciones de
estrés.
Motivaciones
Una de las evaluaciones más importantes que es preciso hacer

para proceder, en un segundo momento, a la formulación del caso
será comprender qué es lo que motiva a nuestros pacientes a com-
portarse, pensar, sentir, percibir y predecir de las formas determi-
nadas en las que lo hacen. Las motivaciones primarias se derivan
de los objetivos, deseos, valores, esquemas o creencias nucleares del
paciente, y de los conflictos que pudiera haber entre estos distintos
elementos.
Normalmente, la resistencia dentro de la terapia se deberá a los
conflictos no resueltos entre las diferentes partes disociativas del
paciente, y a la fobia hacia estas partes disociativas y a otras ex-
periencias internas. De forma característica, las partes disociativas
en conflicto tienen motivaciones diferentes. Por ejemplo, la parte
del paciente que funciona en la vida cotidiana puede tener el ob-
jetivo de sentirse mejor y de ser más independiente y competente;
una parte infantil tiene el deseo de que la cuiden; la mayoría de las
partes disociativas tienen unos esquemas o creencias nucleares que
les dicen que no se merecen que les quieran; y una parte que imita
al agresor grita diciendo que nadie se merece estar mejor. Cuanto
más capaces sean los terapeutas de identificar estos pensamientos,
deseos, objetivos y esquemas conflictivos, más y mejor podrán ayu-
dar a los pacientes a encontrar la forma de aceptarlos y cambiarlos.
Recursos emocionales
Es esencial al principio del tratamiento ayudar a desarrollar las

habilidades necesarias para reconocer, tolerar y regular las emo-
ciones, dado que los trastornos disociativos son también en parte
trastornos de la regulación. Puede que los pacientes jamás hayan
aprendido estas habilidades, lo que genera una serie de fobias di-
rigidas a la experiencia interior (véase más abajo la sección sobre
las fobias relacionadas con el trauma). Tanto la terapia conductual
dialéctica (TCD; Linehan, 1993, 2014) como la terapia de acepta-
ción y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 2011) ofrecen
enfoques útiles, pero ambas deberán ser modificadas con objeto de

poder incluir a las partes disociativas que tienen diferentes emocio-
nes y diferentes formas de evitarlas (véase Boon et al., 2011). Las ha-
bilidades emocionales pueden diferir y variar ampliamente de unos
pacientes a otros, y los terapeutas deberán determinar el grado en
que será preciso centrarse desde bien pronto en el entrenamiento
en habilidades.
Las siguientes cuestiones respecto de las habilidades emociona-
les pueden ser de utilidad en la evaluación clínica:
• ¿En qué grado el paciente tiene fobia a las emociones, y hacia

qué emociones en particular?
• ¿El paciente dispone ya de algunas formas o procedimientos
sanos para regular sus emociones?
• ¿Utiliza el paciente la autohipnosis o la ideación y visualiza-
ción de imágenes mentales individuales para regularse?
• ¿Tiene el paciente la capacidad de disfrutar de algunas expe-
riencias positivas como una forma de regularse?
Recursos somáticos
Los recursos somáticos son aquellos que recursos que se derivan

del cuerpo, de la vivencia física que el paciente tiene de la sensación,
el movimiento, la postura, el gesto y demás. Favorecen una vivencia
palpable de bienestar, seguridad y competencia. Existen cientos de
formas de suscitar y de favorecer los recursos somáticos (e.g., Levine
& Frederick, 1997; Levine & Mate, 2010; Ogden et al.,2006; Ogden &
Fisher, 2015). Si bien puede que los pacientes le tengan fobia a sus
cuerpos, los recursos somáticos continúan siendo una fuente impor-
tante de recursos a desarrollar tempranamente en la terapia en el
grado que ello sea posible.
Puede ser útil evaluar los siguientes aspectos:
• ¿Es capaz el paciente de sentir su cuerpo de una manera que

le resulte agradable (por ejemplo, sentirse relajado, disfrutar
de un baño de agua caliente o de un masaje, o simplemente
disfrutar de una alimentación sana y de comer bien?
• ¿Utiliza el paciente la actividad física de manera equilibrada

para regular las emociones, para sentirse mejor (e.g,, labores
de jardinería, pasear, montar en bicicleta)? Advirtamos que
serán muchos los pacientes que realizarán actividades físicas
para no sentir sus emociones.
• ¿Sabe el paciente utilizar la respiración como un recurso para
calmarse y recuperar el control?
Los recursos pueden incluir las vivencias somáticas que acompa-

ñan a la sensación de sentirse fuera de peligro, seguro de sí mismo,
fuerte, de sentir curiosidad, de sentirse protegido por unos límites fir-
mes, o apoyado. La psicoterapia sensoriomotriz (Ogden et al., 2006;
Ogden & Fisher, 2015); la experiencia somática (Levine & Frederick,
1997; Levine & Mate, 2010) y la EMDR (en particular, el desarrollo y
la instalación de recursos; e.g., González & Mosquera, 2012; Knipe,
2014; Korn & Leeds, 2002), todos ellos ponen un fuerte acento en
desarrollar los recursos somáticos.
Recursos imaginativos
Los pacientes disociativos suelen tener con frecuencia una capa-

cidad creativa notable para el desarrollo de una imaginación rica y
fértil, debido en parte cuanto menos a su tendencia a ser sumamen-
te hipnotizables. Los recursos imaginativos, tales como imaginarse
un lugar seguro o una figura ideal, entre otros posibles ejemplos,
pueden ser extremadamente útiles en lo relativo a brindar regula-
ción, comodidad y fortaleza.
Ejemplo de un caso de utilizar un recurso imaginativo: Cara
Cara era una paciente que estaba justamente empezando a poder abor-
dar algunas de sus emociones más dolorosas. El terapeuta decidió ayu-
darle a servirse de algunos recursos para que la paciente pudiera sentir
y afianzar una sensación de comodidad y de seguridad de manera más
consciente. Cara eligió utilizar como recurso imaginarse una figura que
tuviese unas cualidades positivas. Se representó la imagen de una mujer
mayor compasiva, justa, cariñosa, sabia y fuerte. Tenía largos cabellos

plateados y sueltos, llevaba una túnica ondulada de color verde esme-
ralda y tenía la faz más amable de toda la tierra. Cara se imaginaba
paseando con esta figura, cogidas de la mano, a lo largo de una vereda,
sintiéndose valerosa y firme.
Una vez que la paciente hubo practicado el utilizar este recurso in-
terno cuando estaba serena y tranquila, se sintió más capaz de traer-
lo a la imaginación cuando se sintiera estresada. Vio que le resultaba
enormemente útil. Cara pudo utilizar este recurso imaginativo ya no
únicamente cuando tenía que abordar alguna emoción atemorizante,
sino también después. Utilizaba la figura de la mujer sabia después de
una sesión productiva para seguir reflexionando sobre las cosas que ha-
bía trabajado, sentirse fortalecida, y recibir consuelo cuando necesitara
hacer el duelo por la pérdida de algo. De este modo, utilizaba la figura
sabia ya no solo para superar su evitación fóbica, sino también para
sentirse apoyada con objeto de afianzar sus logros.
El terapeuta empezó ayudándole a Cara a sentir que la mujer sabia
estaba a su lado, y a notar qué sensaciones tenía entonces en su cuerpo,
qué emociones sentía, y cuáles eran sus pensamientos. Después de que
hubiera tenido el tiempo suficiente para consolidar esta experiencia po-
sitiva, el terapeuta dirigía la atención de la paciente en dirección a una
sensación atemorizante, oscura, con el propósito de oscilar entre la sen-
sación positiva y la sensación negativa. Pero se sintió desbordada, de
manera que el terapeuta la guió para que volviera a la imagen positiva
hasta que se sintiera regulada nuevamente. El terapeuta le preguntó a la
paciente qué es lo que podría ayudar, y ella sugirió que tal vez se sentiría
más segura si la figura de la mujer sabia pudiera ir junto con ella a ese
lugar tan oscuro y atemorizante. Cara probó a hacerlo así, y vio que po-
día, dejando que la mujer sabia fuera andando delante de ella. La mujer
sabia miró dentro del lugar oscuro, haciéndolo por la paciente. Después
se volvió hacia Cara con lágrimas en los ojos, diciendo: Esa persona que
está ahí dentro se siente totalmente acorralada. Está exhausta y pelean-
do con todas sus fuerzas por repeler el peligro. Jamás se ha dado cuenta
de que está a salvo. Vamos a ayudarle.
Cara pudo utilizar la nueva perspectiva para comprender su rabia,
que estaba guardada dentro del lugar oscuro, y aceptarla un poco más.
Llegados a ese punto, el terapeuta le ayudó a sentir la rabia gradual-
mente, poco a poco, alternándola hacia adelante y hacia atrás con la
sensación, entremedias, de calma y de firmeza que le ayudaba a aceptar
e integrar su enorme rabia.
Fobias relacionadas con el trauma
La mayoría de las fobias relacionadas con el trauma (Boon et

al., 2011; Nijenhuis, 2015; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002;
Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 2006) están dirigidas hacia la
propia experiencia interior. Los pacientes disociativos tienen cuan-
to menos cierto grado de evitación fóbica de las experiencias inter-
nas, en particular de los recuerdos traumáticos (Janet, 1904, 1928),
y de ello se derivan las demás fobias. Cuanto más fóbicos sean los
pacientes, más resistencias manifestarán. Las primeras etapas del
tratamiento deberán estar dirigidas a reducir estas fobias, dado que
los pacientes deberán aprender a tolerar las experiencias internas
para poder avanzar. El terapeuta deberá advertir: cómo desarro-
llaron estas fobias los pacientes y qué es lo que las mantiene; la
cronicidad e intensidad de cada una de dichas fobias; y qué partes
disociativas son más fóbicamente evitativas y cuáles lo son menos.
Existen diversas variantes de fobias:
• fobia a la experiencia interna (pensamientos, emociones, sen-

saciones, recuerdos, percepciones, predicciones, fantasías,
deseos);
• fobia a los recuerdos traumáticos;
• fobia a las partes disociativas;
• fobia al apego (y a la intimidad) y a la pérdida del apego; y
• fobia al cambio adaptativo.
Defensas psicológicas
Reconocer y trabajar las defensas psicológicas es uno de los pi-

lares básicos de los enfoques psicodinámicos (Vaillant, 1977). Sin
embargo, es importante que los terapeutas reconozcan que las de-
fensas psicológicas suelen estar estrechamente ligadas a las defensas
fisiológicas animales, que son respuestas ante el peligro y las amena-
zas para la vida. El terapeuta deberá siempre sentir curiosidad por
averiguar por qué el paciente tiene la necesidad de recurrir a una
defensa y qué es lo que dicha defensa le ayuda a evitar (véanse los
capítulos 11 y 12 acerca de las resistencias). Diferentes partes diso-
ciativas pueden hacer uso de unas defensas psicológicas diferentes.
Historia de otros tratamientos anteriores
La historia de los tratamientos anteriores le informará al tera-

peuta acerca de los problemas habituales que el paciente podría
tener en terapia, y acerca de qué conflictos internos y relacionales
se han manifestado y permanecen sin resolver. Es importante que
el terapeuta actual no se sume al paciente en el juego de la escisión
respecto de los terapeutas anteriores, dado que algunos pacientes
insistirán en que todos los terapeutas que han tenido hasta entonces
no fueron de ninguna ayuda o incluso fueron perjudiciales. Des-
graciadamente, es verdad que los pacientes disociativos tienden a
no ser debidamente comprendidos, ni bien diagnosticados, ni bien
tratados por los terapeutas que se muestran excesivamente escépti-
cos, fascinados o desinformados. A pesar de todo ello, el terapeuta
actual deberá estar atento y escuchar para identificar el proceso
cuando los pacientes hablen de sus terapeutas anteriores, en lugar
de centrarse en el contenido de lo que supuestamente estos terapeu-
tas hicieron o dejaron de hacer.
Concepto nuclear
Una historia detallada de los tratamientos anteriores del paciente
es de utilidad para desvelar posibles problemas transferenciales
y contratransferenciales que pueden surgir en la terapia actual,
cómo maneja el paciente las finalizaciones del tratamiento,
las expectativas que tiene el paciente respecto de la terapia, y qué
cosas deberán ser similares y diferentes en la terapia actual.
Al margen de si un terapeuta anterior ha sido percibido como

una personal útil o no, los pacientes estarán informando con ello
acerca de sus estilos de apego habituales y de sus percepciones
asociadas, además de acerca de sus conflictos, deseos y temores
respecto de la terapia y de los terapeutas. Con frecuencia los pa-
cientes suelen tener sentimientos encontrados hacia sus antiguos
terapeutas o equipos de tratamiento, por lo que necesitarán una
persona comprensiva que les escuche y les ayude a integrar las dis-
crepancias. El terapeuta deberá también estar alerta a las expecta-

tivas irreales del paciente respecto de la terapia actual, y del peligro
de que el paciente pueda idealizar o desvalorizar al terapeuta actual
desde el principio.
Al terapeuta le será de utilidad explorar los siguientes aspectos:
• La duración de las terapias anteriores –ello podría indicar la

disposición del paciente a comprometerse con la terapia, la
tolerancia al proceso terapéutico, y la capacidad de mantener
un buen contacto con el terapeuta, o no.
• Los resultados de las terapias, contemplado desde la perspec-
tiva del paciente.
• Los diagnósticos previos, en el caso de que se conozcan.
• Las medicaciones, sus resultados, y la observancia de la me-
dicación.
• Los ingresos hospitalarios, fechas, razones y duración de la
estancia –esto le ayudará al terapeuta a determinar el grado
de inestabilidad que muestra el paciente con el transcurso del
tiempo, además de cuáles serían los problemas más impor-
tantes que conducen a la desestabilización.
• Qué fue de utilidad en las terapias anteriores y qué no lo fue,
contemplado desde la perspectiva del paciente.
• La calidad de las relaciones terapéuticas anteriores, contem-
plado desde la perspectiva del paciente. Por ejemplo, el pa-
ciente podría decir: No me comprendía, ni se esforzaba por
comprenderme; Era muy fría y poco cariñosa, se limitaba a de-
cir “hum ’ todo el tiempo; No quería que yo hablara de las partes
de mí mismo ni de los abusos que sufrí; jamás llegaba a su hora
y se olvidaba de que temamos sesión; No hacía más que decirme
lo que yo tenía que hacer; No me ayudaba a aclararme y darme
cuenta de lo que tenía que hacer; Ella quería que trabajásemos
las partes de mí misma, pero yo no creo en esas cosas; Nos pe-
leábamos un montón y yo acabé muy frustrado; Él no quería
que tuviésemos ningún contacto entre sesiones, ¡y yo necesito
tenerlo! Al margen de que sean ciertas o no, estas declaracio-
nes reflejan la sensación de que la relación no era de fiar.
• Denuncias a los terapeutas anteriores por abusar o aprove-

charse de algún modo del paciente; cuando los pacientes de-
nuncian algún abuso, la relación terapéutica actual se resenti-
rá enormemente y es absolutamente de esperar que se genere
una profunda desconfianza (Pope, 1994).
• ¿Existe ahora mismo algún otro terapeuta o bien algún otro
profesional que esté tratando actualmente al paciente?
• ¿Está dispuesto el paciente a firmar una autorización para
que el terapeuta pueda hablar con los terapeutas u otros pro-
fesionales anteriores, o bien para que proceda a obtener infor-
mes acerca de los tratamientos previos (a menos que el tera-
peuta anterior haya sido denunciado por prácticas abusivas)?
Estilos de apego
La investigación ha puesto de relieve que los niños pueden tener

un apego seguro con uno de los cuidadores y un apego inseguro con
otro (Bretherton & Mulholland, 1999). En razón de ello, los pacientes
pueden manifestar diferentes estilos de apego con diferentes personas
en sus vidas; tal vez incluso hayan tenido una experiencia de apego
seguro con alguien. Será útil saberlo, dado que podría ser un recurso
excelente, y podría ofrecerle al paciente un buen modelo respecto de
cómo ser y estar dentro del contexto de unas relaciones sanas.
Sin embargo, los hábitos asociados al apego inseguro que sean
más fijos y omnipresentes les crearán dificultades a los pacientes
y a las personas que les rodean (incluido el terapeuta). Viene bien
comprender los hábitos relacionales asociados al apego inseguro
(Crittenden, 2006; Crittenden & Landini, 2011; George, Kaplan &
Main, 1996; Main & Goldwyn, 1984). Por ejemplo, habitualmente
los pacientes evitativos tratarán de minimizar las experiencias que
pudieran suscitar la aparición de emociones relacionadas con el
apego, y evitarán el vínculo relacional porque con ello previenen la
desregulación. Por otro lado, los pacientes muy ansiosos buscarán
un contacto excesivo y agotador con los demás y pueden mostrar
una preocupación enorme acerca de lo que los demás puedan estar
pensado y/o sintiendo.
Cada una de las distintas partes disociativas puede tener un es-

tilo de apego diferente. Por ejemplo, una parte infantil que perma-
nece estancada en el llanto de apego puede tener un estilo de apego
ansioso, mientras que una parte “trabajador” que funciona en la
vida cotidiana puede tener un estilo evitativo. En líneas generales,
pues, el paciente manifestará un estilo desorganizado, alternando
entre el acercamiento y la evitación, entre la búsqueda de apego y
la defensa (Liotti, 1992, 1999, 2011; Steele et al., 2001). El terapeuta
deberá observar, a un determinado nivel, la dinámica que sigue el
apego en cada una de las partes disociativas del paciente, y a otro
nivel deberá determinar de qué forma estos hábitos y estilos (y las
partes disociativas implicadas) se despliegan y se contradicen o en-
tran en conflicto dentro del contexto de las relaciones.
Evaluar las reacciones del paciente a la disociación
Una vez realizado el diagnóstico de trastorno disociativo, será

importante explorar cómo reacciona el paciente ante el hecho de
tener un trastorno disociativo, qué funciones desempeñan cada una
de las distintas partes disociativas, y qué conflictos mantienen la
disociación.
Concepto nuclear
Es esencial evaluar cómo reacciona el paciente ante el hecho de tener

un trastorno disociativo, cómo abordan el conflicto las distintas
partes disociativas (y el paciente como un todo), y qué conflictos son
los más intensos entre las partes disociativas.
Reacciones del paciente ante el hecho de tener un trastor-

no disociativo. Una de las primeras cosas que el terapeuta deberá
identificar es cómo aceptan las diferentes partes disociativas del
paciente el diagnóstico de trastorno disociativo. Algunas partes
disociativas pueden aceptarlo mejor, mientras que otras partes se
muestran más evitativas. Con frecuencia la parte principal, que
funciona en la vida cotidiana, se mostrará reacia a hablar de la di-
sociación. Sin embargo, algunos pacientes se sienten enormemente

aliviados al comprender qué es lo que les pasa. Bob, al que men-
cionamos en uno de los ejemplos clínicos en el capítulo 5, era uno
de estos pacientes. Como la parte adulta que funcionaba en la vida
cotidiana, empezó a comunicarse con sus distintas partes disocia-
tivas casi inmediatamente, aceptó sus partes infantiles y adolescen-
tes traumatizadas y pudo consolarlas. Otros, como Marianne, de la
que también hablamos en el capítulo 5, se sienten atemorizados o
avergonzados, y niegan o evitan cualquier intento del terapeuta por
trabajar la disociación. Estas actitudes afectarán al desarrollo y a
los avances de la terapia, y deberán informar al terapeuta respec-
to de cómo podría abordar el tema de la disociación. Cuanto más
temerosos, avergonzados o fóbicamente evitativos respecto de sus
partes disociativas se muestren los pacientes como un todo (más
allá de las partes), más lenta puede que vaya la terapia y más pue-
de que necesiten trabajar en la estabilización y en el desarrollo de
habilidades emocionales.
También es esencial conocer las áreas de colaboración y de con-
flicto, tanto explícitas como implícitas, entre las distintas partes di-
sociativas, dado que la evitación fóbica entre las partes disociativas
generará una fuerte resistencia y, en razón de ello, deberá ser abor-
dada con mucho cuidado. El terapeuta deberá tratar de encontrar
la forma de disminuir los temores fóbicos de los pacientes y de au-
mentar su curiosidad respecto de sus vivencias internas. Es mucho
menos importante que los pacientes acepten un diagnóstico y una
determinada terminología, que el hecho de encontrar posibles for-
mas de ayudar a los pacientes a aceptar su experiencia interna.
Unos pocos pacientes aceptarán su trastorno disociativo como
un estilo de vida y una identidad. También esto guiará el tratamien-
to. Estos pacientes suelen tener pocas otras cosas a las que recurrir
con objeto de encontrar un sentido y un propósito en sus vidas. Con
frecuencia, sus vidas se organizan y giran en torno a su dolencia.
Evaluar los factores que precipitan los cambios de registro.

El cambio de una parte disociativa a otra puede no ser evidente
para el terapeuta al principio, particularmente en el caso de aque-

llos terapeutas que no tengan mucha experiencia con pacientes
disociativos. A pesar de ello, si se observa y cuando se observe el
cambio de registro, será esencial determinar qué es lo que tiene más
probabilidades de precipitar el cambio de una parte del paciente
a otra, o de precipitar la fuerte intrusión de determinadas partes
(véase el capítulo 10). Los cambios de registro y los fenómenos de
influencia pasiva serían esencialmente síntomas de la presencia de
algún tipo de estrés. Suelen verse suscitados con frecuencia dentro
del contexto de las relaciones, de manera que el terapeuta deberá
analizar detenidamente qué es lo que sucede internamente dentro
del paciente cuanto tiene lugar un cambio de una parte disociati-
va a otra en presencia de otra persona. Los recuerdos traumáticos
también son fuertes desencadenantes de los cambios de registro o
de los fenómenos de influencia pasiva. El terapeuta puede mostrar
curiosidad por las experiencias internas, tales como determinadas
emociones, pensamientos o deseos, que pudieran provocar el cam-
bio de una parte a otra. Por ejemplo, una paciente cambiaba a una
parte disociativa infantil atemorizada y paralizada cada vez que po-
dría haber sido bastante más apropiado que se enfadara. El miedo
le ayudaba a evitar su agresividad, que le parecía algo mucho más
peligroso e intolerable.
El terapeuta también puede ver si existe algún control volunta-
rio respecto de un cambio completo de registro. Por ejemplo, una
paciente cambiaba a una parte disociativa divertida y frívola cada
vez que estaba delante de algún hombre. Podía controlar cuándo
cambiaba de registro y lo hacía intencionadamente para protegerse
de la posibilidad de mostrarse cercana y vulnerable. La paciente y
esta parte de ella misma tenían un acuerdo explícito respecto de que
esta parte disociativa específica sería la que “se encargaría de todos
los hombres”.
Finalmente, puede ser útil ver si existe alguna secuencia en par-
ticular que sigan las distintas partes disociativas implicadas en los
cambios de registro. Esto le ayudará al terapeuta a advertir las posi-
bles pautas reiteradas que fuera posible predecir. Por ejemplo, una
paciente solía cambiar en primer lugar a una parte muy dependien-
te emocionalmente que se mostraba inusualmente exigente. Cuan-

do sus exigencias no se veían plenamente satisfechas, la paciente
cambiaba a una parte excepcionalmente agresiva. Si ello le permitía
conseguir lo que quería, la paciente volvía de nuevo a ser una adulta
razonable. En el caso contrario, cambiaba a una parte que se mos-
traba hundida y herida y se negaba a salir de la consulta. Si bien to-
das estas partes disociativas podían confundirse erróneamente con
unos meros cambios a nivel de tácticas conductuales, en realidad
estaban bastante separadas y no tenían plena conciencia las unas de
las otras, aunque formaban parte de un hábito muy arraigado que
estaba presente desde su niñez. Cuando el terapeuta pudo ayudarle
a ver esta secuencia, la paciente finalmente fue capaz de compren-
derla y alcanzar a tener un mayor control sobre la misma.
Las relaciones y los conflictos entre las distintas partes di-

sociativas. Como aparece señalado a lo largo de todo el libro, las
relaciones entre las distintas partes disociativas y sus conflictos
guiarán el curso del tratamiento y constituyen un aspecto nuclear
del funcionamiento intrapsíquico del paciente. Cuanto más y mejor
comprendan los terapeutas la dinámica existente entre las distintas
partes disociativas, más podrán ayudar a los pacientes a aceptarlas
y cambiarlas. Por supuesto, al principio del tratamiento esto puede
no ser evidente, por lo que deberá hacerse una evaluación cons-
tante. No obstante, el terapeuta puede formular algunas hipótesis
fundamentadas acerca de los posibles conflictos en el caso de los
pacientes disociativos. Por ejemplo, los conflictos más comunes in-
cluyen los conflictos entre el apego y la defensa, entre saber y no
saber, entre dejar las cosas como están o cambiar, y entre sentirse
seguro y protegido y mostrarse vulnerable o sincero. Las siguientes
cuestiones pueden ayudar tanto al terapeuta como a los pacientes a
descubrir más detalles respecto de esta dinámica interna:
• ¿Cuál es el nivel de conciencia que tiene una parte disociativa

respecto de las demás partes?
• ¿Cuáles son las reacciones más características de una parte
disociativa hacia las demás partes? Por ejemplo, ¿se paraliza
el paciente al oír una voz punitiva, o siente repugnancia al

darse cuenta de una parte “niñita” de ella misma? ¿Se odian
entre sí las distintas partes disociativas? ¿Se temen unas a
otras? ¿Se avergüenzan las unas de las otras?
• ¿Cuál sería la función de cada una de las partes disociativas?
Por ejemplo, ¿una parte se encarga de las actividades de la
vida cotidiana, guarda una emoción o un recuerdo en par-
ticular, o permite defenderse frente a la posibilidad de una
percepción consciente en particular?
• ¿Cuáles son las áreas de colaboración (ya sea implícita o ex-
plícita) entre las distintas partes disociativas? Por ejemplo,
los acuerdos conscientes o inconscientes respecto de no inter-
ferir en la educación de los hijos o en el trabajo.
• ¿Cuáles serían las no-percepciones más importantes incluidas
en cada una de las distintas partes disociativas? Estas no-per-
cepciones serán objetivos terapéuticos durante el transcurso
del tratamiento (véase el capítulo 1 a propósito de algunos
ejemplos de no-percepción).
• ¿Cuáles serían los conflictos más importantes entre las dis-
tintas partes disociativas? Los pacientes disociativos guardan
sus conflictos dentro de las distintas partes de ellos mismos,
por lo que a menudo no reconocerán tener ningún conflicto.
Cuando el terapeuta se comunica o relaciona únicamente con
una sola parte disociativa del paciente, puede que únicamente
sea evidente una de las caras del conflicto. Puede que algunos
conflictos no se manifiesten claramente hasta bien adentrada
la terapia.
Hacer la historia del trauma
Los cuidados debidamente informados acerca del trauma subra-

yan la importancia de preguntar a los pacientes si han tenido algu-
na experiencia traumática en el pasado. Este sería un componente
esencial de la evaluación clínica; de lo contrario, el terapeuta corre
el riesgo de no ver los efectos generalizados del trauma. Existen
una serie de instrumentos para evaluar la exposición a experien-

cias traumatizantes. Uno de los más sencillos es el Adverse Child-
hood Experiences Questionnaire (ACE; Felitti et al., 1998). Incluye
10 preguntas acerca de la posible exposición a diversas experien-
cias estresantes, y se puede encontrar fácilmente vía online. Otros
cuestionarios incluyen el Traumatic Experiences Checklist (TEC;
Nijenhuis, Van der Hart & Kruger, 2002) y también el Trauma His-
tory Screen (THS; Carlson et al., 2011), que hacen preguntas más
detalladas –por ejemplo, el número de veces que ocurrió algún he-
cho concreto, las edades a las que ocurrió, y el impacto emocional
que tuvo.
Si bien estos instrumentos pueden ser útiles a la hora de ayu-
dar al terapeuta a comprender el alcance de la historia traumáti-
ca del paciente, existen importantes advertencias que es preciso
identificar, especialmente al principio de la terapia. Los pacientes,
y en especial los pacientes disociativos, pueden alterarse fácilmen-
te cuando piensan o hablan acerca de experiencias traumáticas. El
terapeuta deberá evaluar con cuidado si un paciente dado puede
tolerar ni tan siquiera la indagación más delicada.
El cómo pregunte el terapeuta acerca del trauma preparará el
terreno para determinar el ritmo más adecuado. Por ejemplo, el
terapeuta puede prologar las preguntas pidiéndole al paciente que
haga simplemente una breve declaración sin entrar en detalle: “una
vista de pájaro” o “los titulares solamente”. El terapeuta puede pre-
guntar: ¿Cómo se llevaba la cuestión de la disciplina en tu familia?
¿Cómo se expresaba el enfado en tu familia? ¿Alguna vez te hirió al-
guien físicamente? ¿Alguna vez has tenido alguna experiencia espe-
cialmente dolorosa o atemorizante? ¿Alguna vez te ha dicho o te ha
hecho alguien algo con una clara carga sexual y que te hiciera sentirte
incómodo o asustado? ¿Hubo alguien en tu vida, cuando estabas cre-
ciendo y haciéndote mayor, a quien pudieras recurrir si necesitabas
hablar de algo que te estuviera alterando?
El terapeuta deberá prestar una atención detenida a la reacción
del paciente a las preguntas, observando particularmente cualquier
evidencia de paralización, hiperactivación fisiológica, perplejidad u
obnubilación, que pudiera indicar la presencia de disociación y la

posibilidad de que el paciente esté fuera del margen de tolerancia.
Notar los cambios en la postura corporal o en los movimientos pue-
de ser de utilidad para determinar el nivel de activación.
Si el paciente se altera, el terapeuta deberá dejar a un lado las
preguntas y devolver la atención del paciente al aquí y ahora, di-
ciendo algo así como: Parece que verdaderamente lo pasaste muy
mal cuando eras niño, y eso es algo muy importante que deberemos
tener en cuenta en nuestro trabajo conjunto. Noto que cuando ha-
blas de eso, te pones tenso y te quedas abstraído. De modo que, por
un momento, ¿puedes poner los pies en contacto uniformemente con
el suelo y respirar profundamente unas cuantas veces? Volveremos a
ocuparnos de este importante tema, pero primero vamos a encontrar
la forma de que te sientas más presente.
Si se evidencia ya durante la evaluación clínica la presencia
de un conflicto respecto de la realidad de los hechos, el terapeuta
puede aceptar aquellas partes del paciente que reconozcan el trau-
ma, además de las partes disociativas que pudieran contradecir la
afirmación, sin tomar partido en estos conflictos internos respecto
de la “verdad”. De esta forma es posible establecer cierto contacto
compasivo, de manera que el paciente se sienta escuchado y com-
prendido. Pero no se hablará mucho de los detalles, y el terapeuta
se asegurará de que el paciente esté arraigado y presente, permane-
ciendo más o menos en la superficie de la conciencia, en el grado
que ello sea posible.
Valorar el pronóstico
En muchos aspectos, los criterios para la valoración del pronós-

tico en los pacientes con trastornos disociativos serán los mismos
que en el caso de cualquier otro paciente. Pero el cómo reaccionen
los pacientes a su disociación y cómo la manejen añadirá una di-
mensión adicional al pronóstico. Algunos pacientes disociativos lle-
van años en el sistema de salud mental sin haber sido diagnostica-
dos correctamente. Al igual en gran medida que ocurría años atrás
con el trastorno límite de la personalidad, puede que empiecen una

terapia más luego de haber sido etiquetados de “intratables”. Pero
con un tratamiento adecuado muchos de estos pacientes se desen-
vuelven bien y mejoran con el tiempo, por lo que el hecho de que
lleven mucho tiempo tratándose no implica necesariamente un mal
pronóstico (Brand et al., 2013; Brand & Loewenstein, 2014).
No obstante, si bien la mayoría de los pacientes mejoran, unos
pocos no mejorarán, y en un número considerable de ellos la me-
joría seguirá una evolución lenta y desigual que puede llevar años
(Horevitz & Loewenstein, 1994; Kluft, 1994c, 1994d). Los avances
dependerán en gran medida del pronóstico, y el pronóstico guiará la
planificación del tratamiento. La evaluación clínica continuada, tal
como se describe en este capítulo, le ayudará a los terapeutas a va-
lorar los puntos fuertes y los puntos débiles del paciente, así como
el nivel de resistencias del paciente.
Los siguientes factores, algunos de los cuales fueron ya anali-
zados más arriba en el apartado acerca de los recursos y necesi-
dades del paciente, serán importantes a la hora de determinar el
pronóstico:
• El nivel más elevado de funcionamiento alcanzado.

• El grado de comorbilidad, incluidos los trastornos de perso-
nalidad.
• El grado y la flexibilidad de las defensas psicológicas.
• La disposición a hablar de los pensamientos y sentimientos
personales.
• El grado de las fobias relacionadas con el trauma.
• La gravedad de la historia traumática, incluido el comienzo a
edad temprana y la cronicidad.
• La capacidad de mentalización.
• El nivel de motivación y de insight.
• El nivel de autocompasión.
• La capacidad de aprender y la disposición a aprender a regu-
lar y a tolerar la experiencia interna.
• La gravedad de los problemas de apego que socavan y com-

plican la relación terapéutica (dependencia grave, evitación,
sensación de tener derecho, etc.).
• La aceptación de la disociación y la disposición a trabajar las
partes disociativas.
• El grado de conflicto entre las partes disociativas.
• La traumatizaron continuada o abusos/maltratos a otras per-
sonas.
Obviamente, el pronóstico puede variar con el tiempo. En razón
de ello, algunos pacientes que inicialmente tienen un mal pronós-
tico pueden potencialmente hacer progresos si se les da el tiempo
suficiente y un buen tratamiento, mientras que otros se mostrarán
incapaces de beneficiarse de la terapia.
El pronóstico es útil para guiar el tratamiento en el sentido de
que le ayudará al terapeuta a tener una perspectiva realista que se
preste a ir con paciencia y permita dar forma a unos objetivos tera-
péuticos pragmáticos. Por ejemplo, un paciente con un mal pronós-
tico no está en condiciones de trabajar los recuerdos traumáticos.
Si este paciente podrá hacerlo alguna vez es algo que únicamente
se puede saber con el tiempo y con paciencia. Pero el terapeuta
deberá andar por la cuerda floja y hacer equilibrios entre mantener
las esperanzas, por un lado, y evitar, por otro lado, tener unas ex-
pectativas poco realistas que harán que el paciente se sienta como
un fracasado.
Nivel más elevado de funcionamiento alcanzado
La valoración del pronóstico puede empezar por explorar cuál

es el nivel más elevado de funcionamiento del paciente. Los niveles
superiores de funcionamiento y la capacidad de mantenerlos du-
rante períodos más prolongados auguran un buen pronóstico:
• ¿Ha tenido el paciente algunos períodos en los que funcio-

naba mejor y más adelante se descompensaba, o siempre ha
funcionado a un nivel bajo? Por ejemplo, el paciente que lleva
luchando con unos niveles de depresión y ansiedad graves des-

de la niñez y que ha pasado por muchos tratamientos fallidos,
es probable que sea crónico y puede que no responda bien al
tratamiento. En razón de ello, la planificación del tratamiento
deberá incluir el ayudar al paciente a centrarse en sobrellevar
mejor este problema, en lugar de eliminarlo totalmente.
• ¿Durante cuánto tiempo ha sido capaz el paciente de mante-
ner su nivel más elevado de funcionamiento?
• ¿Qué apoyo y qué recursos ayudaron al paciente a alcanzar o
mantener un determinado nivel?
• ¿Cuándo fue la última vez que fue capaz de funcionar a ese
nivel?
• ¿Existe alguna evidencia de que (algunas de) las partes di-
sociativas contribuyan a un funcionamiento más adaptativo?
• ¿El paciente es capaz de trabajar; tiene algún empleo?
• ¿El paciente estudia o hace algún trabajo como voluntario?
• ¿El paciente cuida de su familia actual? ¿Es capaz de hacerlo
y al mismo tiempo mantener un buen nivel de autocuidados?
• ¿El paciente es capaz de estructurar su día a día y de seguir
una rutina?
• ¿El paciente es capaz de utilizar constructivamente su tiempo
libre?
Ejemplo de un caso de nivel más elevado

de funcionamiento: Marianne
Marianne (véase su caso en el capítulo 5) había sido capaz de mantener

un trabajo a tiempo parcial durante unos pocos años y le informaron de
que era buena en su trabajo, a pesar de que tenía amnesia o refería que
a veces se sentía fuera de su cuerpo mientras estaba en el lugar de tra-
bajo. La terapeuta concluyó que había la suficiente colaboración entre
las partes disociativas como para poder trabajar y que Marianne tenía
una considerable fuerza del yo que le permitía desenvolverse bien en el
trabajo, aunque refiriera otras dificultades importantes.
Comorbilidad grave
La mayoría de los pacientes que tienen un trastorno disocia-

tivo también tienen una comorbilidad importante que requerirá
atención en el tratamiento y que puede influir en el pronóstico. Al
principio del tratamiento, el terapeuta puede abordar algunas de
estas cuestiones, incluida la depresión, la ansiedad y los ataques
de pánico. Por lo general, cuanto más grave y duradera sea la co-
morbilidad, peor será el pronóstico. Por otro lado, por debajo de
estos síntomas o trastornos puede haber una organización disocia-
tiva de la personalidad, de manera que estos problemas comórbidos
pueden mejorar si se abordan directamente las partes disociativas.
Por ejemplo, puede que haya partes disociativas extremadamente
deprimidas o ansiosas, partes disociativas con inclinaciones suici-
das, partes que se dediquen al abuso de sustancias, o partes que se
obsesionan y se pasan el tiempo rumiando.
Será juicioso tratar de abordar los problemas comórbidos espe-
cíficos con tratamientos que hayan demostrado ser efectivos –por
ejemplo, tratar la depresión con terapia interpersonal (TIP, Kler-
man, Weissman y cols.) o con terapia cognitivo-conductual (TCC)
y tal vez con medicación. La única excepción sería que el TEPT
comórbido (a la presencia de un trastorno disociativo) no deberá
ser tratado con terapia de exposición ni con EMDR, a menos que
se considere que el paciente se encuentra lo bastante estable (véan-
se los capítulos 20 y 21). Si los tratamientos de calidad reconoci-
da no tienen éxito, el terapeuta deberá explorar la posibilidad de
una desorganización disociativa subyacente y trabajar las partes
disociativas que se hayan atrincherado en estas conductas. Algunos
problemas comórbidos persistentes, tales como la dependencia del
alcohol o de las drogas, las autolesiones graves y recurrentes y los
intentos de suicidio, pueden tener una influencia negativa sobre el
pronóstico general, aunque se puedan ver como acciones sustan-
tivas –es decir, como estrategias de afrontamiento desadaptativas.
Finalmente, el pronóstico se verá influenciado por la presencia
de los trastornos de la personalidad. Cuanto más grave sea el tras-
torno comórbido, peor será el pronóstico en general, si bien mu-
chos pacientes se desenvuelven bien con la terapia a largo plazo

con un terapeuta experimentado que establezca unos límites bien
definidos.
Nivel de autocompasión
La autocompasión es un factor de primer orden para poder

hacer progresos en el caso de los pacientes traumatizados. Cuan-
to más rápido aprendan a ser compasivos con ellos mismos y con
sus distintas partes disociativas (y con los demás), mayor prove-
cho le podrán sacar al tratamiento. Los pacientes que carecen de
autocompasión suelen ser autodestructivos y sentir una profunda
vergüenza y un profundo odio y desprecio hacia ellos mismos que
harán que los avances vayan más lentos. En razón de ello, la pla-
nificación del tratamiento deberá incluir tantas formas como sea
posible de aumentar la compasión que los pacientes sientan hacia
ellos mismos.
Disposición a hablar de los pensamientos y sentimientos

personales
Los pacientes disociativos suelen ser reacios a hablar de sus

pensamientos y sentimientos más íntimos. Puede que sientan un
profundo temor y vergüenza o que no sean conscientes de los pensa-
mientos y emociones que permanecen aislados y confiscados dentro
de distintas partes disociativas. Sin embargo, animando con cuida-
do y compasión a revelarlos de manera mesurada, la mayoría de
los pacientes acabarán por poder abrirse lentamente al terapeuta.
Los que no puedan hacerlo, probablemente no se desempeñarán
bien en la terapia. Algunos pacientes tienen tales conflictos internos
en relación con la terapia que las partes disociativas interfieren en
la posibilidad de comunicar nada; algunos tienen una capacidad
limitada de verbalizar las experiencias internas; y unos pocos tie-
nen una especie de pensamientos psicóticos bloqueándoles, que van
más allá de la mera interferencia derivada de las partes disociativas.
Ejemplo de un caso de incapacidad de hablar de los propios

pensamientos y sentimientos: Moira
Moira era una paciente de 42 años de edad que tenía un TID y que
permanecía sentada guardando un silencio aterrado a pesar de todo lo
que el terapeuta había hecho por tratar de crear una cierta regulación y
una sensación de seguridad. La paciente se mostraba extremadamente
paranoide ante la posibilidad de que el terapeuta pudiera utilizar algu-
na información contra ella, y refirió que otras varias terapias anteriores
no la habían ayudado en absoluto. Se negó durante casi un año a per-
mitir que su pareja supiera ni tan siquiera que estaba en terapia y no
le contaba nada respecto de lo que le estaba pasando. Rechazó tomar
medicación y no dio su consentimiento para que el terapeuta hablara
con los otros terapeutas anteriores. Fue incapaz de permitir que el tera-
peuta procediera a trabajar ninguna de sus distintas partes disociativas.
Moira tampoco Fue capaz de hacer las tareas para casa con objeto de
desarrollar algunas habilidades de estabilización, y no pudo llevar un
registro de sus pensamientos ni utilizar ningún otro medio adicional
creativo/artístico. A pesar de llevar 24 meses con un buen tratamien-
to de estabilización y 9 meses en tratamiento intensivo como paciente
interna en un centro residencial, permanecía en silencio, sin moverse,
excepcionalmente cautelosa, y paranoide. Una prueba con medicación
antípsicótica resultó fallida. A día de hoy continúa teniendo un mal
pronóstico.
Marañas emocionales con la familia de origen y los abusos

continuados
Los pacientes que no estén a salvo y fuera de peligro en el mo-

mento actual no podrán hacer un buen uso de la terapia. Los pa-
cientes que no estén dispuestos o sean incapaces de salir de unas
situaciones abusivas después de haber recibido la ayuda y el apo-
yo adecuados, no es probable que vayan a mostrar mucha mejoría.
En el capítulo 19 se describe la manera de abordar a los pacientes
disociativos que continúan siendo maltratados u objeto de abusos
sexuales actualmente.
Ejemplos de casos de determinar un pronóstico:

Bob y Marianne
Sobre la base de la información y de la evaluación clínica inicial,

quedó claro que Bob (al que se describió en el capítulo 5) parecía
tener muchos recursos y un buen apoyo social, no presentaba nin-
guna comorbilidad grave ni problemas graves de apego, tenía unas
habilidades excelentes de funcionamiento ejecutivo, y escasa fobia a
sus partes disociativas luego de haber superado su vergüenza inicial.
Desarrolló rápidamente una sólida alianza de trabajo con la terapeu-
ta y practicó diligentemente las habilidades para regular las emocio-
nes. Si bien con frecuencia sentía vergüenza por el hecho de haber
sido objeto de abusos sexuales, tenía una apreciación razonablemen-
te exacta y objetiva de sí mismo en otros ámbitos, y se mostró capaz
de desarrollar un sentimiento de compasión hacia sí mismo. Su nivel
de funcionamiento era elevado, aunque su TEPT y sus síntomas di-
sociativos hubieran aumentado cuando comenzó su relación con su
pareja. Bob tenía un pronóstico excelente, siempre y cuando la tera-
peuta pudiera ayudar a ajustar el ritmo y la velocidad de la terapia a
fin de que Bob pudiera mantener un buen funcionamiento en su vida
cotidiana (Kluft, 1986a).
El caso de Marianne era mucho más complicado y su pronósti-
co estaba menos claro, si bien jamás había sido tratada por tener
un trastorno disociativo, y su fobia y su aislamiento social no eran
inusuales tratándose de una paciente con un TID. Presentaba más
comorbilidad como, por ejemplo, problemas de alimentación y au-
tolesiones, y era menos compasiva consigo misma. Tenía más difi-
cultades de mentalización en diferentes situaciones que Bob, cuyos
problemas de reflexión estaban más restringidos al ámbito de sus re-
laciones sexuales. Los obstáculos más difíciles en el tratamiento de
Marianne parecían ser su fobia grave a las partes disociativas, y la
falta de compasión. Su pronóstico inicial sería moderado.
Seguir los progresos en el tratamiento
Existen actualmente tres instrumentos de medida que permiten

evaluar los progresos en el tratamiento a lo largo del tiempo en el
caso de los pacientes disociativos y que pueden guiar el pronósti-
co. El primero es el Dimensions of Therapeutic Movement instrument
(DTMI; Kluft, 1994c, 1994d), el segundo sería el Checklist for Eval-
uation of DIT Treatment (Boon, 1997; véase una versión revisada en
el Apéndice B), y el tercero es el Progress in Treatment Questionnaire
(PITO; Brand, Classen et al., 2009). En el momento de redactar este li-
bro, únicamente el PITO ha sido validado. El terapeuta puede utilizar
estos listados como una manera informal de estimar el pronóstico y
la planificación de tratamiento iniciales. Con el tiempo, estos facto-
res se pueden revisar para ver si es preciso modificar los objetivos
del tratamiento o si deberán redoblarse los esfuerzos. La escala que
aparece en el Apéndice B integra los factores pronósticos habituales
junto con aquellos otros específicos de los trastornos disociativos.
Formulación del caso: utilizar el proceso que sigue

el paciente como una guía para el tratamiento
El diagnóstico se centra en las manifestaciones externas de los

problemas de los pacientes –es decir, en los síntomas. La evaluación
psicosocial tiene un alcance más amplio y le ayuda al terapeuta a
comprender cómo han llegado los pacientes al punto en el que se
encuentran, considerando su historia y su situación actual. Pero
también es esencial formarse una idea de los conflictos de los pa-
cientes sobre la base de las distintas formas en las que se organizan
y funcionan intrapsíquica e interpersonalmente –es decir, elaborar
una formulación del caso. En los pacientes disociativos, ello incluye
describir cómo se organizan las distintas partes disociativas (Van
der Hart et al., 2006).
La formulación del caso le ayudará al terapeuta a comprender
qué es lo que precipita y perpetúa las dificultades del paciente. Por
ejemplo, el paciente se enzarza en autolesionarse. El terapeuta puede
determinar que el paciente tiene un estilo de apego desorganizado, lo
que incluye unas representaciones mentales negativas específicas de

sí mismo y de los otros, junto con una serie de creencias y de esque-
mas respecto de que no se puede confiar en los demás. Ello conduce
a una profunda soledad, añoranza, anhelo y vergüenza, pero también
miedo y rabia: una parte disociativa castiga y reprende internamente
a otra parte (infantil) cuando el paciente trata de conectar con los
demás, lo que a continuación genera un profundo autodesprecio y
vergüenza. La parte rabiosa se defiende del anhelo y la vergüenza, y
trata de impedir el contacto, dado que este se percibe como algo peli-
groso. El paciente como un todo tiene unas habilidades de regulación
y de reflexión limitadas y se enzarza en las autolesiones como una
estrategia de afrontamiento para regular esta serie de dilemas, emo-
ciones y conflictos internos relacionales. De este modo, el terapeuta
puede acceder a una formulación conceptual del proceso interno que
sigue el paciente y que sería el responsable de las autolesiones, y con-
cebir un plan de tratamiento que permita abordar estos problemas.
El plan de tratamiento en este caso deberá incluir, por tanto,
mejorar la regulación emocional; resolver las defensas asociadas a
la vergüenza; cambiar los esquemas desadaptativos; ayudar al pa-
ciente a desarrollar unas representaciones mentales de sí mismo y
los demás más flexibles y realistas; comprender las funciones que
desempeñan las distintas partes disociativas; favorecer la comuni-
cación interna y resolver los conflictos entre las distintas partes, y
en especial el conflicto entre el apego y la defensa, que sería el que
perpetúa los hábitos asociados al apego desorganizado; y concen-
trar la atención en qué es lo que sucede dentro del marco de la re-
lación terapéutica, como una manera concreta de abordar muchas
de estas cuestiones.
Concepto nuclear
El diagnóstico se centra en los síntomas y los trastornos. La formulación
del caso utiliza la evaluación para avanzar en dirección a comprender el
proceso que siguen los pacientes, la forma como están organizados y se
relacionan con ellos mismos, los demás y el mundo. La formulación del
caso, pues, permite dar forma al tratamiento.
La formulación del caso se concentrará principalmente en el

proceso emocional, relacional y somático que siguen los pacien-
tes. Por ejemplo: ¿Cómo se viven los pacientes a sí mismos y a los
demás, y cuáles serían sus formas persistentes de relacionarse?
¿Cómo vivencian las emociones somáticamente y qué sentido les
atribuyen? ¿Qué emociones suelen evitar más habitualmente, y qué
otras sí sienten de forma más característica? ¿Qué deseos, objetivos
y valores son los que mueven y motivan a los pacientes? ¿Cuáles
serían sus conflictos internos más importantes, y de qué forma se
manifiestan en las diversas partes disociativas? ¿Qué defensas psi-
cológicas (y físicas) utilizan los pacientes de manera habitual en
respuesta a las fobias relacionadas con el trauma, y de qué forma
le afectan estas defensas al funcionamiento del paciente? ¿Cómo
se relacionan o comunican entre sí, o no, las diferentes partes di-
sociativas, y qué conflictos existentes entre las mismas son los que
mantienen la disociación? ¿Cuáles serían las no-percepciones más
importantes del paciente y de cada una de las distintas partes diso-
ciativas, que mantienen la disociación?
Ejemplo de un caso de evaluación adicional

y formulación del caso: Marianne
En la evaluación clínica de Marianne, la terapeuta vio que la paciente

tenía una situación vital y una vivienda estables, los suficientes recur-
sos económicos como para costearse un tratamiento, y no mantenía
actualmente ninguna relación que pudiera revestir ningún peligro. Si
bien parecía tener amnesia en el momento actual y se mostraba di-
sociada en las sesiones, Marianne parecía tener también la suficiente
colaboración interna entre las distintas partes disociativas como para
poder desenvolverse en la vida cotidiana. Tenía un buen funcionamien-
to ejecutivo. Encontraba consuelo en su perro y disfrutaba tocando el
piano y cantando en un coro, donde tenía a algunos conocidos superfi-
ciales. Admitió que tenía tendencia a aislarse, no tenía amigos íntimos,
y jamás le había hablado a nadie de sus problemas. También dijo que
no “necesitaba tener ninguna amistad íntima” y que se sentía a gusto
sin nadie. No obstante, esto contradecía a una parte más pequeña de
ella misma que se sentía extremadamente sola. Tenía un hermano más
joven que ella, pero no se veían con frecuencia, dado que ella reducía al
mínimo el contacto con su familia de origen. Cuando era pequeña, tuvo
dos profesoras que se mostraron muy comprensivas con ella y le ayuda-
ron, y que la terapeuta consideraba que podrían ser posibles recursos.
Marianne era inteligente, pero parecía tener grandes dificultades
en hablar de sus problemas y al principio del tratamiento se disociaba
con frecuencia. Manifestó estar motivada y tener cierta capacidad de
insight, pero al mismo tiempo le asustaban sus vivencias internas y te-
nía una fuerte fobia a su diagnóstico y a las partes disociativas. Existía
claramente un enorme conflicto interno entre las distintas partes, per-
ceptible para la terapeuta, pero Marianne apenas podía hacer ningún
comentario acerca de lo que sentía y se mostraba muy despectiva hacia
las partes de ella misma. Sin embargo, se mantuvo desenvolviéndose
bien dentro del encuadre terapéutico, jamás faltó a una sesión, venía
siempre a su hora, y no llamaba por teléfono ni mandaba e-mails a la
terapeuta inapropiadamente en el intervalo entre sesiones.
Sobre la base de esta información y alguna otra recabadas durante
la evaluación clínica, su terapeuta elaboró una formulación del caso.
Marianne tenía cierta fuerza del yo, inteligencia, insight y motivación
para emprender el tratamiento. No obstante, los siguientes aspectos
habrían de ejercer un impacto (negativo) de primer orden en su trata-
miento: (a) su constante incapacidad de percibir con claridad y realis-
tamente, lo que derivaba en una fobia a la experiencia interna y a las
partes disociativas hasta el punto de que no podía aceptar su diagnós-
tico; (b) conflictos internos muy serios entre las distintas partes diso-
ciativas, que derivaban en frecuentes cambios de registro durante las
sesiones y en una incapacidad de recordar de qué se estaba hablando;
(c) conflictos y dificultades graves de apego, que indicaban la presencia
de unos esquemas rígidos y derivaban en el aislamiento social y una de-
fensa crónica cuando percibía a la terapeuta como una figura cariñosa
y cercana; (d) el uso de la proyección como defensa, de manera tal que a
menudo la terapeuta se sentía avergonzada e incompetente ante ella, lo
que protegía a la paciente de la posibilidad de sentir ella misma dichas
emociones; (e) la transferencia, que incluía una compleja combinación
de acercamiento y dependencia emocional derivados de las partes que
permanecían fijadas al llanto de apego, seguidos rápidamente de una
rabia pulverizadora derivada de las partes que necesitaban defenderse
ante la posibilidad de sentir ningún apego, o de conductas rechazantes
y evitativas derivadas de las partes que funcionaban en la vida cotidia-

na; y (f) motivaciones rivales y conflictivas entre conectar o desconec-
tar, dejar las cosas como están o cambiar, castigarse o sentirse mejor,
sentir o evitar las sensaciones y emociones, y entre recordar o evitar
recordar las experiencias traumáticas.
Resumen
La evaluación, el pronóstico y la formulación del caso son funda-

mentales para guiar la planificación del tratamiento y los progresos.
Los terapeutas deberán hacer una evaluación constante y modificar
los planes de tratamiento en consonancia. Deberán también ana-
lizar con regularidad –trimestralmente, cada seis meses o anual-
mente– junto con los pacientes los avances en el tratamiento y los
objetivos terapéuticos, a fin de determinar sí la terapia está siendo
efectiva y qué podría ser necesario ajustar o mejorar.
6.1 ¿Evaluamos con regularidad los progresos en el tratamiento

de nuestros pacientes y lo hablamos con ellos? En caso con-
trario, ¿cómo podríamos empezar a incorporarlo dentro de
nuestra práctica?
6.2 ¿Hemos tratado a pacientes cuyo pronóstico acabó siendo
mejor o peor de lo que nos esperábamos? Mirándolo retros-
pectivamente, ¿hubo algo que pasamos por alto y que podría
habernos ayudado a determinar un pronóstico más exacto?
6.3 ¿De qué forma les explicamos y formulamos el encuadre
terapéutico a nuestros pacientes? ¿En qué aspectos nues-
tro encuadre se asemeja o difiere del encuadre que utilizan
otros compañeros de profesión, y por qué?
6.4 Procedamos a escribir una breve formulación de un caso a
propósito de uno de nuestros pacientes, centrándonos en el
proceso y las capacidades del paciente, y a continuación pro-
cedamos a discutirlo con algunos compañeros de profesión.
7 La planificación
del tratamiento
El plan de tratamiento diseñado para los pacientes

que tengan un trastorno disociativo es vital, dado que
esta población de pacientes supone una importante carga
económica, como usuarios del número más elevado de
sesiones de psicoterapia, por comparación con todos los
demás trastornos psiquiátricos..
—Julie Gentile, Kristy Dillon y Paulette Gillie
(2013, pág. 26)
Una vez finalizadas la evaluación inicial y la formulación del

caso, será preciso elaborar un plan coherente de tratamiento. El
contexto para la planificación del tratamiento sería un enfoque por
fases, que incluyera la seguridad, la estabilización, la adquisición de
habilidades y el desarrollo de una relación terapéutica de colabora-
ción, como las prioridades principales de la primera fase. La plani-
ficación del tratamiento permitirá organizar la terapia y ayudará
a los terapeutas a elegir los enfoques apropiados (Groth-Marnat,
Gottheil, Liu, Clinton & Butler, 2008; Horowitz, 1997; Woody, De-
tweiler-Bedell, Teachman & O’Hearn, 2003).
Concepto nuclear
Los planes de tratamiento dependerán del diagnóstico, la formulación
del caso y el pronóstico. La mayoría de los pacientes disociativos
necesitarán cuanto menos un breve período de estabilización,
en tanto que algunos otros pueden necesitar un apoyo prolongado
para poder llegar a estabilizarse.
Si bien el tener un plan de tratamiento es esencial para todos los

pacientes, su utilidad en el caso de los pacientes disociativos tiene un
valor particularmente inestimable, dado que los terapeutas podrán
utilizarlo para mantener el rumbo dentro del marco de una terapia
compleja y a menudo desconcertante. Si bien los planes de trata-
miento dependerán del pronóstico del paciente, la mayoría de ellos
empezarán por una fase de estabilización, y todos ellos necesitarán
la mayor claridad y transparencia posible respecto del encuadre y de
los límites. Por estas y otras razones, será importante elaborar un
plan de tratamiento de común acuerdo junto con el paciente, des-
pués de la evaluación clínica. El plan deberá contener: (a) un acuer-
do acerca del encuadre terapéutico, incluida la frecuencia de las se-
siones y los límites; (b) objetivos a corto plazo y a largo plazo; y (c)
qué hacer en el caso de que aparezca una crisis o una emergencia.
El encuadre y los límites terapéuticos como base

de la planificación del tratamiento
Una parte importante de la primera fase de la terapia con un

paciente que tenga un trastorno disociativo consistirá en establecer
y en ofrecer una explicación clara respecto del encuadre, los límites
y las normas. ¿Qué puede esperar el paciente del terapeuta? ¿Y qué
espera exactamente el terapeuta del paciente? Los temas a discutir
incluyen:
• Duración y frecuencia de las sesiones.
• Directrices respecto del contacto fuera de las sesiones, como
por ejemplo llamadas telefónicas, mensajes de texto o e-mails.
LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 251
• Protocolos de actuación para las crisis y emergencias.

• Disponibilidad esperada del terapeuta.
• Si será necesario un terapeuta suplente.
• Normas a aplicar respecto de las impuntualidades y las sesio-
nes perdidas.
• Razones para dar por finalizada inmediatamente la terapia
(e.g., violencia dentro de la sesión).
• Consentimiento informado para el tratamiento.
• Contacto con otros profesionales que estén tratando al pa-
ciente.
• Si se puede utilizar el contacto físico o de qué forma, como
parte del plan de tratamiento.
• Protocolo de actuación en el caso de incapacidad física o
muerte repentina del terapeuta.
En el capítulo 2, se animaba a los terapeutas a explorar sus lí-

mites y a conocer de antemano lo que normalmente será apropiado.
Los límites están pensados para ayudar tanto a los pacientes como a
los terapeutas. Tienen el propósito de: brindar un espacio delimita-
do para el tratamiento durante las sesiones; prevenir la posibilidad
de que se desarrolle una dependencia excesiva; maximizar la com-
petencia y la responsabilidad del paciente; y evitar que los terapeu-
tas se extralimiten ofreciendo demasiada disponibilidad, o al revés,
que no estén lo suficientemente disponibles.
Concepto nuclear
Unos límites adecuados favorecen el encuadre terapéutico
y el plan de tratamiento. Están pensados para maximizar
la efectividad de la terapia, minimizar el riesgo de que el terapeuta
acabe “quemado”, y ayudar a los pacientes a seguir funcionando
y a desarrollar una creciente sensación de competencia y de dominio.
Los pacientes necesitarán saber qué es lo que pueden esperar

y qué es lo que se espera de ellos, y qué sucederá si transgreden
los límites. Deberán ser informados respecto de qué deben hacer
en el caso de que un terapeuta o algún otro profesional violara los

límites y se propasara con ellos. Recomendamos dar unas direc-
trices a los pacientes por escrito y hablarlas en la primera sesión.
Las compañías de seguros tienen habitualmente unas normas es-
tablecidas acerca de estas cuestiones, mientras que los terapeutas
que ejerzan en la práctica privada pueden necesitar formular las
suyas propias.
Dos aspectos del encuadre terapéutico suelen ser particular-
mente difíciles para muchos terapeutas: decidir la frecuencia de las
sesiones, y decidir si se podrá utilizar el correo electrónico con los
pacientes y de qué forma.
Determinar la frecuencia y la duración de las sesiones
Las directrices para el tratamiento de los trastornos disociativos

recomiendan tener una o dos sesiones por semana, que oscilarían
entre los 45 y los 120 minutos de duración (ISSTD, 2011). No obs-
tante, ¿cómo puede determinar el terapeuta lo que será más eficaz
y más útil para un paciente dado? Más terapia no siempre es sinó-
nimo de más útil o más rápido, y en realidad puede desbordar a un
paciente que tal vez no tenga la capacidad de integración como para
trabajar con demasiada intensidad. Una mayor frecuencia de sesio-
nes conducirá también a intensificar la transferencia, lo que puede
que no sea deseable en el caso de los pacientes extremadamente
dependientes o evitativos.
Concepto nuclear
Sesiones más frecuentes no siempre es sinónimo de una terapia
más eficaz. Los terapeutas deberán considerar detenidamente los pros
y los contras, y tener unas razones claras para aumentar el número
de sesiones o la duración de la sesión. El tratamiento deberá empezar por
una sesión semanal hasta que el paciente pueda ser evaluado a fin
de decidir si podría estar indicado tener más sesiones
o sesiones más largas, y con qué objetivos.
Las dos primeras cuestiones a determinar serán si el terapeuta

dispone de tiempo suficiente corno para comprometerse a tener se-
siones más largas o más frecuentes de forma regular, y si el paciente
tiene los recursos económicos suficientes como para poder permi-
tírselo. De ser así, el paso siguiente será empezar por una sesión se-
manal habitual y de una duración normal, y evaluar adicionalmente
al paciente para ver si sería razonable tener sesiones más largas o
más frecuentes. Empezar por más de esto podría desbordar al pa-
ciente o generar una dependencia que ni el terapeuta ni el paciente
están preparados para manejar. El terapeuta deberá determinar si
el paciente será capaz de atenerse al encuadre terapéutico habitual,
mantener la motivación, asumir la responsabilidad del tratamiento,
y utilizar las sesiones provechosamente. Si bien es posible que los
pacientes pidan más tiempo (más sesiones o sesiones más largas), el
terapeuta deberá tomar una decisión detenida y meditada respecto
de si ello redundará en beneficio del paciente, en lugar de acceder
de inmediato movido por la primera reacción.
Un factor muy importante será cómo utilizan los pacientes las
sesiones. ¿Se muestran comprometidos y centrados en una labor
que sería congruente con el plan de tratamiento? ¿Están dispuestos
a refrenarse de hablar de los recuerdos traumáticos hasta más ade-
lante? ¿Se muestran capaces de traen gradualmente al tratamiento
a las partes disociativas de ellos mismos? ¿Tienen una buena alian-
za de trabajo con el terapeuta? ¿Son capaces de salir de la sesión
arraigados y a su hora? De ser así, el paciente estará haciendo una
buena labor en la terapia.
La siguiente cuestión será si el tener dos sesiones semanales
podría agilizar la estabilización. Si el paciente se está desempe-
ñando bien en la terapia, pero está teniendo problemas en mante-
ner la estabilidad en el período entre sesiones, se podría conside-
rar la posibilidad de tener dos sesiones semanales. El objetivo no
sería tanto sacar a relucir más contenidos, sino ayudar al paciente
a adquirir una mayor capacidad de manejar sus emociones y de re-
flexionar acerca de ellas, cuestionar las creencias desadaptativas,
trabajar las partes disociativas más compasivamente y con mayor

regularidad, y disminuir los síntomas graves de aflicción y angus-
tia. El terapeuta deberá observar detenidamente si aumentan las
llamadas de teléfono de emergencia o el padecimiento al aumentar
la frecuencia de las sesiones, dado que ello podría indicar que la
terapia está acabando por desbordar al paciente. La transferencia
dependiente también deberá ser cuidadosamente vigilada y refre-
nada (véase el capítulo 13).
Durante la labor de la fase 2 con los recuerdos traumáticos, el
añadir una sesión adicional a la semana puede ser de ayuda para
favorecer una mayor conciencia y percepción realista, y para dedi-
car una sesión a concentrarse en las cuestiones asociadas a la vida
cotidiana y la otra sesión a trabajar los recuerdos traumáticos.
Concepto nuclear
Las sesiones deberán siempre empezar y acabar a su hora. Las sesiones
más largas de lo normal deberán ser planificadas con antelación, en lugar
de alargarlas espontáneamente. El terapeuta deberá asegurarse de dejar
el tiempo suficiente antes de acabar la sesión para que el paciente vuelva
a poner los pies en la tierra y se sienta contenido y capaz de abandonar la
consulta sin sentir un padecimiento y/o una angustia excesivos.
Acabar las sesiones a su hora. Cada sesión deberá empezar y

acabar a su hora, como parte integrante de un marco terapéutico
básico y elemental, y el terapeuta tiene la responsabilidad de asegu-
rarse de que esto sea así. Pero ello no siempre es fácil. Hacia el final
de la sesión, el paciente evitativo puede sentir una mayor presión
–con frecuencia procedente de otras partes disociativas– a hablar
de cosas que todavía no ha sido capaz de poner sobre el tapete. Esta
precipitación interna puede aumentar vertiginosamente derivando
en un cambio de registro de una parte disociativa a otra, flashbacks,
o revelaciones importantes en los últimos minutos de la sesión. La
inminente separación del terapeuta puede suscitar la aparición del
llanto de apego, junto con pánico, lágrimas, súplicas y demás es-
trategias encaminadas a prolongar la sesión. Con frecuencia ello

suele acontecer bajo la forma de las partes disociativas infantiles
que aparecen al hacer el cambio de registro y se niegan a abandonar
el despacho o parecen desbordadas. El terapeuta deberá brindar la
debida psicoeducación respecto de la necesidad de acabar a la hora,
ayudar a controlar el ritmo de la sesión de manera que el paciente
tenga el tiempo suficiente para volver a arraigarse al final de la se-
sión, y recabar internamente (para este propósito) la ayuda de todas
las partes disociativas.
Sesiones más largas de lo normal. Otra cuestión será si es preci-

so alargar la duración de una sesión. Primero, la prolongación de las
sesiones deberá planificarse con premeditación. Algunos pacientes
son más lentos y tardan más en ponerse en marcha con la labor tera-
péutica, y también necesitan más tiempo hacia el final para poner los
pies en tierra y estar en condiciones de salir de la sesión. Puede que
exista una gran cantidad de conflictos y de caos internos, y es posible
que sea necesario dedicar un tiempo durante cada sesión a lograr la
suficiente calma como para que el paciente pueda hacer su labor. Las
sesiones más largas pueden facilitarles a algunos pacientes el tiempo
y la regulación suficientes como para ponerse manos a la obra. El
terapeuta deberá proceder con cautela, no obstante, y asegurarse de
que el dar más tiempo no vaya a derivar en más tiempo desperdicia-
do, o en más contenidos que desborden al paciente, o en favorecer
una mayor necesidad y dependencia del terapeuta. Las sesiones que
sobrepasen el tiempo correspondiente a las dos horas no son reco-
mendables sin consultarlo antes detenidamente con un asesor espe-
cializado, dado que habitualmente ello suele exceder la capacidad de
integración tanto del paciente como del terapeuta.
E-mails y mensajes de texto
La comunicación con los pacientes a través de e-mails y de men-

sajes de texto se ha convertido en un tema candente, con unas direc-
trices que todavía están en proceso de elaboración. Los terapeutas
deberán utilizar con precaución estas vías de comunicación, dado
que no son confidenciales y tienen lugar fuera de la sesión de tera-

pia. No obstante, algunos enfoques específicos pueden permitir el
uso especial de mensajes de texto o de e-mails. Por ejemplo, algunos
terapeutas formados en terapia conductual dialéctica instruyen a
los pacientes en el uso de sus habilidades a través de mensajes de
texto y correos electrónicos. Si los terapeutas utilizan de hecho los
SMS y los e-mails, deberán conocer y atenerse a los códigos juris-
diccionales y profesionales existentes, e informar a los pacientes de
que los mensajes de texto y los correos electrónicos no son seguros
ni confidenciales. Son muchos los terapeutas que se están pasando
a unos servicios de transmisión de datos más seguros y cifrados,
pero ni tan siquiera el uso de estas otras vías alternativas garantiza-
rá la privacidad del paciente.
Si el terapeuta decide que los SMS y los e-mails son algo que quie-
ren incluir en su práctica profesional, quedará pendiente la cuestión
de cómo utilizarlos terapéuticamente con un consentimiento infor-
mado. Será preciso establecer unas directrices que mantengan unos
límites eficaces y garanticen que los pacientes continúen llevando a
las sesiones cuestiones y problemas que sean relevantes.
Las cuatro cuestiones principales con las que los terapeutas ten-
drán que bregar a propósito de estos recursos son: (a) cómo evitar
los problemas de dependencia y de mantenimiento de los límites;
(b) si diferentes partes disociativas del paciente podrán utilizar los
mensajes de texto o los e-mails para comunicarse con el terapeuta,
y ello con o sin el conocimiento de otras partes de ellos; (c) si o qué
cantidad de los problemas de la terapia podrán ser comentados por
el paciente en los mensajes de texto o los correos electrónicos; (d) si
el terapeuta deberá responder, y cómo, a los SMS y los e-mails del
paciente. Potencialmente, el contacto adicional fuera de las sesiones
puede precipitar una dependencia que resulte difícil de contener. El
terapeuta deberá estar alerta respecto del exceso de mensajes de
texto o de e-mails, y deberá abordar los problemas de dependencia
inmediatamente, con firmeza y compasivamente.
Una vez dicho esto, el uso de mensajes de texto o de correos
electrónicos para “contactar” (check in) con el terapeuta para infor-
mar de cómo van las cosas puede brindar una importante sujeción y
contención en el caso de algunos pacientes durante el período entre
sesiones, en aquellas ocasiones puntuales en las que pudiera ser
necesario algún apoyo adicional. Dichas comunicaciones deberán
ser relativamente breves.
Los terapeutas deberán dejar bien claro desde el principio qué
tipo de mensajes de texto o de e-mails serán apropiados, cuando el
paciente tenga que utilizarlos, y cómo podrá responder a ellos el
terapeuta. Este deberá ser consecuente con estas directrices, tal vez
reconociendo sin más la recepción de la comunicación con un men-
saje breve apoyando al paciente. Por ejemplo, el terapeuta podría
escribir: He recibido el e-mail que me mandaste hoy. Siento que lo
estés pasando mal y espero que estas palabras te sirvan de ayuda para
recordarte que no estás solo. Por favor, practica las habilidades que
hemos estado trabajando juntos –la semana pasada lo hiciste muy
bien. Espero con ilusión poder hablar contigo de esto cuando nos vea-
mos el próximo viernes.
Un problema importante con los pacientes disociativos será el
uso de los mensajes o los correos por iniciativa de algunas partes di-
sociativas específicas. El terapeuta deberá tener cuidado de no en-
redarse en conflictos internos en los que unas determinadas partes
disociativas están contándole por escrito al terapeuta unos secretos
que no quieren que otras partes sepan, o que únicamente se darán
a conocer a través de la telecomunicación, en lugar de dentro de la
terapia. Esto genera un dilema imposible de resolver, en el que el
terapeuta se convierte en parte integrante del sistema disociativo.
En estos casos, los terapeutas pueden señalar que las partes diso-
ciativas no deberán compartir ningún secreto con ellos, y que lo que
se espera es que las partes disociativas participen en las sesiones.
Se dedicará un tiempo en la terapia para analizar por qué las partes
disociativas sienten la necesidad de guardar secretos unas respecto
de otras, y qué podría ayudar a las partes disociativas a participar
durante las sesiones.
Por el lado positivo, a veces una parte disociativa del paciente
reticente o avergonzada puede empezar a implicarse en el trata-
miento a través del correo electrónico, dado que ello sería menos in-
tenso a nivel relacional que las sesiones cara a cara. En la medida en
que ello pueda servir para que finalmente dichas partes disociativas
se decidan a intervenir en las sesiones, pudiera ser de utilidad. A veces
las partes enfurecidas son las primeras en arriesgarse a expresar la
rabia hacia el terapeuta a través de esta forma más indirecta, pero ello
no deberá ser insultante ni ofensivo. El terapeuta deberá responder
al proceso subyacente más que al contenido del e-mail y dirigir la res-
puesta a la persona como un todo en la medida que ello sea posible.
Si el paciente tiene amnesia respecto de haber enviado un men-
saje de texto o un e-mail, el terapeuta deberá llevar una copia del
mensaje o del correo a la sesión y ayudar al paciente a analizar dón-
de reside la dificultad respecto de ser consciente de que una parte
de él mismo se está comunicando con el terapeuta de esta forma.
Al margen de si quien está tratando de comunicarse es el paciente
como un todo o una parte disociativa de él, el terapeuta insistirá en
que el paciente en su conjunto –es decir, todas las partes disociati-
vas– deberá atenerse a los mismos límites.
Ejemplo de un caso de responder a un e-mail enviado por

una parte suplicante del paciente: Joan
E-mail de la paciente: Usted no me conoce. Mi nombre es Joanie y

tengo 6 años. A veces la veo a usted, pero usted no puede verme
a mí. La Joan grande no quiere que hable con usted. Me tiene
encerrada. ¡Me duele el culito constantemente! Mi hermano me
hizo daño en el culito, y la Joan grande no me cree. Dice que
soy una mentirosa. ¡Pero es verdad que me hizo mucho daño!
Por favor, ¡ayúdeme!
Respuesta de la terapeuta al e-mail: Gracias por informarme de este
conflicto interno tan doloroso. Lo trabajaremos juntas en nues-
tra próxima sesión. Me doy cuenta de lo duro que esto está sien-
do para ti entera. Confío en que seremos capaces de encontrar
la forma de abordarlo, para que de este modo tú como persona
total te sientas escuchada y ayudada.
Ejemplo de un caso de responder a un e-mail enviado por

una parte furiosa del paciente: Sharon
E-mail de la paciente: ¡Es usted un idiota! ¿Por qué trata de ayudar
a Sharon? Ella es una inútil y no se merece que la ayuden. Es
una fracasada. ¿Y usted de qué va? Me supongo que lo único que
quiere es sacarle el dinero. Pues bueno, pero conmigo no intente
esas chorradas. No quiero tener nada absolutamente que ver con
usted, ¡y no pienso hablarle!
Respuesta del terapeuta al e-mail: Valoro tu honestidad al hacerme
saber que estás enfadada conmigo y que tienes sentimientos muy
fuertes. Aunque dices que no quieres hablar conmigo, espero que
podamos hablar de esto un poco más durante la sesión, dado que
me interesa saber más cosas respecto de lo que piensas.
En la siguiente sesión, el terapeuta se entera de que inicialmente
Sharon no había sido consciente de haber enviado el e-mail, pero
recibió la respuesta del terapeuta y se asustó al leerla. El terapeuta
le ayudó a Sharon a hablar acerca de su temor hacia la parte furiosa
de ella misma, y de lo que significaba poder expresar abiertamente
la rabia hacia él. La paciente se mostró reacia a hablar de su parte
furiosa, pero el terapeuta redefinió el intento que había hecho esta
parte disociativa de proteger a Sharon, porque no quería que el tera-
peuta se aprovechara de ella y tampoco quería que Sharon se sintiera
decepcionada si la terapia no le ayudaba. El terapeuta tranquilizó a
todas las partes de Sharon diciéndole que enfadarse era algo normal
y sano, y que sería perfectamente legítimo que lo expresara directa-
mente en la sesión. A la sesión siguiente, la parte disociativa furiosa
fue capaz de hacer acto de presencia y se mostró dispuesta a hablar
con el terapeuta durante unos pocos minutos.
Los mensajes de texto o los correos electrónicos jamás deberán

utilizarse para tratar de contactar con el terapeuta en caso de emer-
gencia. El paciente deberá primeramente tratar de comunicarse con
el terapeuta por teléfono. Si el terapeuta no responde en un plazo
razonable de tiempo, el paciente deberá ponerse en contacto con el
servicio de emergencias, tal y como aparece indicado y por escrito
en el plan de seguridad que se haya establecido previamente.
Ejemplo de un caso de establecer

otros límites diferentes: Louisa
Louisa era una paciente de 35 años con un TID que había sido deri-
vada a un centro especial para el tratamiento de los trastornos relacio-
nados con el trauma complejo, dado que su anterior terapeuta se había
trasladado a vivir a otra ciudad. Aunque en otro tiempo había estado des-
empeñándose durante varios años como trabajadora social, la paciente
tenía un largo historial de tratamientos en el sistema de salud mental,
estuvo muchos años sin trabajar y recibió la incapacidad. También te-
nía problemas de abuso de sustancias y de autolesiones, y cumplía los
criterios del trastorno límite de la personalidad (TLP). Era propensa a
tener crisis. Había sido tratada durante varios años por el TID y el TLP.
Había tenido varios conflictos graves en el sistema de salud mental, pero
le tomó cariño a su terapeuta anterior. En la carta de derivación esta
terapeuta, sin embargo, informaba de que se había sentido estancada
en la terapia, y había tenido que ver a la paciente cada vez con más
frecuencia en un esfuerzo por abordar a las muchas partes disociativas
infantiles desreguladas. Se había sentido aislada, sin poder encontrar en
su zona a ningún asesor especializado. Louisa se había acostumbrado a
tener como mínimo dos sesiones semanales y numerosas intervenciones
en crisis. La terapeuta también había permitido que las partes infanti-
les llevaran la voz cantante durante segmentos muy prolongados de las
sesiones, dado que Louisa la había convencido de que esa era la mejor
forma de que ella pudiera regularse y tranquilizarse.
Cuando Louisa vino para hacer la evaluación clínica, los tests psi-
cológicos confirmaron el diagnóstico de TID. La evaluación adicional
y la formulación del caso dejaron claro que el tratamiento anterior de
Louisa había generado muchos problemas, y había fomentado la de-
pendencia. La paciente había idealizado a su anterior terapeuta, pero
al mismo tiempo se sentía abandonada por ella. Estaba convencida de
que necesitaba seguir con el mismo tipo de tratamiento que había reci-
bido anteriormente. En razón de ello, un reto importante y un primer
objetivo en sí mismo era elaborar un plan de tratamiento con Louisa
que incluyera unos límites diferentes a los que se había acostumbrado
a tener en su terapia anterior. Tenía que aceptar el tener solamente una
única sesión a la semana, sin “horas de recreo” para que se explaya-
ran sus partes infantiles. Tenía que aprender a responsabilizarse de ella

misma y a abordar sus crisis de manera diferente. Durante los prime-
ros seis meses, todas las sesiones fueron una lucha contra el encuadre
terapéutico y contra los límites que se habían establecido. La nueva
terapeuta se mantuvo compasiva y le explicó a Louisa que comprendía
lo duro que debía de ser el tener que hacer unos cambios tan grandes.
Gradualmente, Louisa se fue adaptando, y al cabo de varios años apren-
dió a regularse ella misma mucho mejor y fue capaz de que la vieran
semanalmente con la mínima intervención en crisis. Aprendió a aceptar
y a trabajar sus partes infantiles de una forma constructiva.
Concepto nuclear
El terapeuta deberá analizar de manera regular con los pacientes los
objetivos a corto plazo y a largo plazo del tratamiento y los avances, y
ajustar el tratamiento cuando ello sea necesario.
En el caso de Louisa, en su plan de tratamiento inicial se esta-

blecieron los siguientes objetivos a corto plazo. Estos objetivos se
revisaban cada tres meses:
1. Establecer una relación terapéutica con unos límites sanos.

2. Llegar a comprender mejor por qué sería útil un encuadre
terapéutico diferente.
3. Aprender a responsabilizarse de ella misma y de sus partes
infantiles.
4. Aprender a regularse ella misma cuando sintiera que tenía
una crisis.
¿El objetivo de quién sería eso?
Es fácil perder de vista si un objetivo del tratamiento es una

meta con la que el paciente está verdaderamente de acuerdo, o si
únicamente el terapeuta es el que ha decidido dirigir la terapia ha-
cia determinado objetivo. La terapia funcionará óptimamente cuan-

do los objetivos, por muy limitados que puedan ser, sean comparti-
dos de mutuo acuerdo y trabajados conjuntamente por el paciente
y el terapeuta.
Los terapeutas deberán respetar los objetivos del paciente siem-
pre y cuando estén dentro del alcance de la terapia. Obviamente,
los objetivos se renegociarán continuamente, tanto a un macroni-
vel como a un micronivel. A un micronivel, por ejemplo, podemos
acordar con el paciente momentáneamente en una sesión no tra-
bajar directamente con una determinada parte disociativa respecto
de la cual siente un temor o una vergüenza muy intensos, como en
el caso de Anna que aparece descrito más abajo. Procederemos a
desplazar nuestra atención en dirección a las intensas resistencias
hacia dicha parte disociativa, ayudando al paciente a comprender
las funciones que desempeña dicha parte de él mismo y a volverse
menos fóbicamente evitativo. A un macronivel, por ejemplo, cuan-
do vienen al tratamiento, muchos pacientes disociativos no tienen
en mente el objetivo de integrar las diferentes partes de ellos mis-
mos. No obstante, siempre estaremos trabajando en dirección a una
mayor integración dentro del mundo interno del paciente, lo que
indirectamente favorecerá el que las partes disociativas alcancen a
integrarse más, conforme avanza el tiempo.
Ejemplo de un caso de establecer un objetivo

en colaboración: Anna
Anna era una paciente que tenía un T1D y se mostraba extremada-

mente evitativa respecto de las partes disociativas. Decía: Quiero dor-
mir mejor y librarme de estas pesadillas, pero no quiero tener ningún
trato con las partes. Su terapeuta acordó que trabajarían los problemas
de sueño y las pesadillas utilizando primeramente los enfoques habi-
tuales. Al cabo de unas semanas de aplicar estos procedimientos, el
sueño de la paciente no solo no había mejorado, sino que había ido
a mucho peor. La terapeuta le explicó entonces que para poder mejo-
rar su sueño, Anna necesitaría estar dispuesta a comprender un poco
más las distintas partes de ella misma y la forma en que dichas partes
contribuían a generar y a mantener sus problemas de sueño, dado que
sospechaba que las mismas desempeñaban un papel muy importante,
porque con frecuencia Anna decía tener amnesia respecto de muchas
y diferentes conductas que acontecían durante la noche. La terapeuta
le dedicó un tiempo a fin de tranquilizar a la paciente respecto de que
sus miedos eran perfectamente comprensibles y de que podía tomarse
el tiempo que necesitara para poder avanzar a pequeños pasos. Esto
le ayudó a Anna a decidir conjuntamente con la terapeuta que podía
establecer el objetivo de analizar su temor a las partes disociativas.
Una vez que disminuyó el miedo, se estableció el objetivo adicional de
trabajar para lograr una mayor comunicación y colaboración entre las
partes respecto de dormir por las noches.
Una vez establecido un objetivo terapéutico, la siguiente difi-

cultad a la que se enfrentan el terapeuta y el paciente consistirá en
determinar qué necesitará el paciente para poder alcanzar dicho
objetivo, y qué pasos serían lo suficientemente manejables dentro
del margen de tolerancia del paciente. Este enfoque cuidadoso paso
a paso permitirá ajustar el ritmo de la terapia en consonancia con lo
que el paciente pueda tolerar, y le ofrecerá pequeñas experiencias de
dominio sobre las que poder asentar la sensación de competencia y
de seguridad en sí mismo. Si el paciente se muestra una y otra vez
incapaz de alcanzar un objetivo, el terapeuta deberá considerar si
tal vez no se ha procedido a desglosarlo en pequeños pasos mane-
jables, o si el paciente posee o no las habilidades y la motivación
necesarias para dar el siguiente paso.
En el caso de Anna (que se describe más arriba), la paciente y su
terapeuta acordaron que primeramente la paciente le dedicaría un
tiempo a hablar de sus miedos sin necesidad de tener que contac-
tar o que relacionarse con ninguna de sus partes disociativas. Anna
también necesitó que la terapeuta le explicara más la forma en que
las partes de ella misma podían influir en su sueño (cf. Boon et al.,
2011, para los problemas de sueño en los pacientes disociativos).
El paciente, y no el terapeuta, es el responsable de cumplir

los objetivos
Una tentación contratransferencial será que los terapeutas sien-

tan la necesidad de salvar al paciente y de “hacer algo” por él. Es
imperativo que ayudemos continuamente a los pacientes a asumir
la responsabilidad respecto de su propio tratamiento, en cada una
de las sesiones y fuera de las sesiones, con el apoyo y la guía del
terapeuta. Ello incluirá: mantener unas condiciones de seguridad
y practicar las habilidades; la comunicación interna; y el funciona-
miento en la vida cotidiana. Es crucial transmitirle al paciente que
todas las partes de él mismo son igualmente responsables las unas
de las otras, y que la persona del paciente como un todo es la res-
ponsable de su conducta.
Priorizar los objetivos del tratamiento
En el caso de Anna, uno de los primeros objetivos concretos

dentro de su plan de tratamiento fue el de mejorar sus problemas de
sueño. Ahora bien, estos objetivos concretos deberán formar parte
de unos objetivos de mayor alcance y más generales, que analizare-
mos más abajo.
Los objetivos iniciales del tratamiento tienen dos funciones: (a)
establecer una alianza terapéutica y trabajar con los pacientes de
manera que les ayude a comprometerse cuanto menos con un trata-
miento a corto plazo; y (b) afianzar la seguridad en la medida de lo
posible. El terapeuta deberá mostrarse abierto, flexible e interesado,
pero no demasiado inquisitivo y entusiasta, ni tampoco demasiado
distante y callado. Un mínimo de compasión y de participación ac-
tiva iniciales por parte del terapeuta pueden prevenir la aparición
de una oleada de dependencia o una huida del apego. Puede servir
para crear la posibilidad de colaborar desde un primer momento.
Crear seguridad
La seguridad es un escollo de primer orden para muchos de los

pacientes disociativos. A menudo ni tan siquiera comprenden el
concepto, y jamás han tenido antes la sensación de sentirse libres

de peligro, riesgo o daño. Como señalamos en los capítulos anterio-
res, los terapeutas no deberán esperar que los pacientes altamente
traumatizados confíen en ellos de entrada. De modo que uno de los
objetivos iniciales para los pacientes podría ser empezar a sentirse
más seguros (¡o menos en peligro!) de una sesión a otra. Esto sue-
le ser complicado, dado que muchos pacientes disociativos sienten
una gran cantidad de conflictos internos respecto de si la terapia o
el terapeuta son de fiar. De hecho, no es infrecuente que al principio
del tratamiento aparezca un aumento de las “conductas temerarias”
o de riesgo, generadas por estos conflictos internos respecto del he-
cho de estar en terapia. En razón de ello, puede que se requiera
mucho tiempo hasta llegar a tener la sensación, durante la sesión,
de estar a salvo y de no correr ningún peligro, y la atención deberá
recaer en darle al terapeuta el beneficio de la duda por el momento,
y hacer una comprobación después para ver cómo fueron las cosas.
La necesidad de seguridad es tanto interna como externa. De
hecho, los pacientes no viven unas vidas que les transmitan una sen-
sación de seguridad y de protección, dado que se sienten en peligro
internamente. Una razón bastante común para sentirse en peligro
será la fobia a la experiencia interna y a las reescenificaciones in-
ternas entre las distintas partes disociativas de los abusos sexuales
o del maltrato físico y/o emocional. La mayoría de los pacientes
se sienten desbordados, atemorizados, avergonzados o asqueados
por sus experiencias internas –emociones, sensaciones físicas o mo-
vimientos, impulsos, conductas, pensamientos, deseos, fantasías y
necesidades. Muchas de las conductas peligrosas, tales como las
adicciones, las autolesiones y las relaciones degradantes (abusos o
malos tratos actuales), acontecen porque los pacientes se enzarzan
en una serie de conductas con objeto de evitar sus experiencias in-
ternas intolerables, y porque no se creen que se merezcan sentir-
se seguros y protegidos. La fobia a la experiencia interna compele
enérgicamente a los pacientes a evitar el desasosiego, la incertidum-
bre o el conflicto internos, y a sentirse en peligro dentro de ellos
mismos.
Un subtipo de fobia a las experiencias internas incluye la fobia

a las partes disociativas (véase el ejemplo del caso de Anna que se
describe más arriba), dado que las distintas partes ya no solo con-
tienen estas experiencias internas evitadas, sino que generan sínto-
mas intrusivos adicionales, los cuales pueden ser extremadamente
perturbadores en sí mismos (Van der Hart et al,, 2006). Por ejemplo,
muchos pacientes se sienten aterrados y avergonzados al oír las vo-
ces de las partes disociativas, en especial las voces enfurecidas o
amenazantes y el llanto o los gritos de las voces infantiles. La sensa-
ción de estar controlados por otra fuerza diferente de ellos mismos
o de “volver en sí” y darse cuenta de que han hecho algo que no
recuerdan que hicieran, es aterradora. Los pacientes tienen miedo
de estar locos y se sienten fuera de control. Aparecen unas emocio-
nes fortísimas como caídas del cielo. No pueden confiar en ellos
mismos, y ya no confían en los demás, por lo que puede que sientan
que no tienen absolutamente nada donde refugiarse. Inicialmente
la terapia se concentrará en desarrollar una sensación interna de
seguridad, ajustando cuidadosamente la velocidad y por medio de
la psicoeducación, ayudando a los pacientes a que sientan curio-
sidad por sus vivencias y sensaciones por dentro. El comprender
las reticencias y las resistencias a explorar las experiencias internas
será, pues, uno de los temas importantes a tratar en el orden del día
al principio de la terapia (véanse los capítulos 11 y 12 para ahondar
en el tema de las resistencias).
Concepto nuclear
El terapeuta deberá volver regularmente a la formulación del caso, el
pronóstico y la planificación del tratamiento, con objeto de determinar si
la terapia está progresando en la dirección adecuada, y si el paciente está
ganando en sensación de seguridad y en habilidades emocionales.
En razón de ello, si bien el poder crear inmediatamente una

sensación de seguridad para los pacientes sería un objetivo loable,
no siempre será posible. Algunos pacientes, o algunas partes diso-
ciativas de ellos mismos, permanecen anclados en unas relaciones
abusivas; otros tienen unas partes disociativas crónicamente suici-
das o que continúan enzarzadas en conductas de alto riesgo durante

largos períodos de tiempo. Muchos pacientes necesitarán mucho
tiempo para poder reducir la intensidad del conflicto y las reesce-
nificaciones de las distintas partes disociativas, por lo que la sen-
sación de seguridad interna puede que sea muy tenue. El terapeuta
deberá considerar qué podría ser “lo bastante seguro’ para que el
tratamiento pueda avanzar en el caso de cada paciente concreto.
Puede que a los terapeutas les sea útil volver a revisar de cuando en
cuando la formulación del caso, el pronóstico y la velocidad de la
terapia, para determinar si el paciente se va sintiendo más seguro
poco a poco con el tiempo, y qué más se podría hacer para favorecer
un mayor desarrollo de la sensación de seguridad.
Equilibrar el funcionamiento en la vida cotidiana con la terapia
El siguiente objetivo en las primeras etapas del tratamiento será

la estabilización y mejorar la calidad de la vida cotidiana en base
a ayudar a los pacientes a aprender una serie de habilidades para
regular las emociones y abordar los síntomas postraumáticos y di-
sociativos. Los pacientes disociativos difíciles plantean un dilema.
Tienen poca capacidad de abordar sus experiencias traumáticas
abrumadoras, pero dichas experiencias no resueltas generan unas
dificultades continuadas en su funcionamiento cotidiano. Quieren
sentirse mejor, pero para ello necesitan tomar conciencia de mu-
chas emociones negativas y dolorosas. El terapeuta se mueve por
una línea muy delgada entre ayudar al paciente a funcionar mejor
en el mundo real y prestar atención a la difícil labor terapéutica
que puede sumarse al estrés, la depresión, la ansiedad y el sentirse
desbordados. Una amplia evidencia científica y una preponderancia
de la sabiduría clínica sugieren que el terapeuta deberá ayudar a
estabilizar a los pacientes y a favorecer el funcionamiento en el día
a día antes de proceder a trabajar los recuerdos traumáticos (por
ejemplo, véase Courtois, 2008; Courtois & Ford, 2012, 2013; ISSTD,
2011; Van der Hart et al., 2006). La estabilización implicará centrar
la atención en ayudar al paciente a comprender y aceptar las partes
disociativas, a desarrollar una mayor compasión hacia las distintas
partes de ellos mismos, y a aprender a trabajar eficazmente con las
partes con objeto de mejorar el funcionamiento, pero sin hablar

todavía de los recuerdos traumáticos (Boon et al., 2011; Van der
Hart et al., 2006). No obstante, como se señala en los capítulos 9
(ejemplo de un caso de trabajar los recuerdos traumáticos en la
fase 1: Megan) y 21 (ejemplo de un caso de empezar la síntesis por
el final de un hecho traumático: Janna), en ocasiones la integración
claramente delimitada de un recuerdo traumático puede mejorar
la estabilización en el caso de algunos pacientes cuidadosamente
elegidos (Kluft, 2013; Boon & Van der Hart, 2003).
Establecer unos objetivos mayores y menores
Dentro del contexto de establecer una relación terapéutica y de

lograr una mayor seguridad interna y externa –lo que ya supone
de por sí unos objetivos arduos y bastante grandes– con frecuencia
suele ser útil formular junto con el paciente unos objetivos más pe-
queños y las posibles formas de alcanzarlos. Marianne, la paciente
que describimos en los capítulos anteriores relativos a la evaluación
clínica, reconoció que se sentía aterrorizada por su diagnóstico de
TID y por sus partes disociativas*. Se mostró de acuerdo en que
debía superar este miedo, lo que constituyó un objetivo importante
al comienzo de su terapia. Pero tan pronto como surgía el tema
de tener distintas partes disociativas, la paciente se bloqueaba y se
quedaba como ausente. A Marianne le resultaba mucho más fácil
hablar de su vida cotidiana. Por consiguiente, si bien se mostró de
acuerdo en que uno de los objetivos generales del tratamiento sería
el de superar este temor, su terapeuta sugirió que trabajasen tam-
bién algún objetivo más práctico en relación con la vida cotidia-
na. Ello se utilizó como una estrategia tanto para mejorar la vida
de la paciente como para ayudarle a aprender algunas habilidades
que le permitieran abordar su temor. Marianne se sintió aliviada,
* N. del T.: Dado que ello contradice aparentemente el alivio que la paciente experi-
mentó inicialmente al explicarle que sus síntomas y signos indicaban la presencia
de un trastorno disociativo, “dado que tenía tanto miedo de estar loca o de ser
esquizofrénica” (véase el capítulo 5: ejemplo de un caso de diagnóstico de TID:
Marianne; párrafo final), es evidente que luego de esta primera reacción, al poco
la fobia característica a la experiencia interna y a las partes disociativas ocupó
rápidamente un primer plano.
dado que tenía la sensación de que podía ser más competente en su

vida cotidiana, en lugar de sentirse constantemente como sí fuera
una completa fracasada. Propuso fijarse ella misma el objetivo de
aprender a ser más sociable y superar algunos de los miedos que
sentía en las situaciones interpersonales. Junto con su terapeuta,
elaboró un plan paso a paso que abarcaría varios meses y que le
parecía que era factible para ella. El plan consistía en: (a) anali-
zar su miedo a las relaciones interpersonales; (b) revisar sus éxitos
y sus fracasos en el ámbito de las relaciones interpersonales; (c)
analizar cuáles habían sido los desencadenantes en el pasado que
habían hecho que empezara a evitar incluso los contactos más su-
perficiales; y (d) trabajar la corrección cognitiva de sus miedos y
sus predicciones catastróficas. Después de varios meses de trabajar
este objetivo, Marianne fue invitada por una compañera de su coro
a comer juntas antes de ir por la tarde al ensayo del coro. La pacien-
te decidió aceptar y le comunicó a su terapeuta con orgullo que la
experiencia había sido bastante agradable. Marianne aprendió así a
tener un mayor dominio sobre su miedo dentro del contexto de una
situación que le parecía más manejable que el hecho de abordar las
partes disociativas. Una vez que vio que podía afrontar sus miedos
sociales, se sintió más dispuesta a trabajar las distintas partes diso-
ciativas de ella misma.
Asegurarse de mantener el rumbo

Puede ser una tarea difícil mantener el rumbo, en el caso de la
psicoterapia de los trastornos disociativos. Por un lado, los pacien-
tes pueden ser extraordinariamente evitativos y unos maestros en
el arte de hacer que el terapeuta se vaya por las ramas. Por otro
lado, puede que sean propensos a las crisis, por lo que el terapeu-
ta enlazará una crisis con otra, o una parte disociativa con otra,
sin tener tiempo para encarar realmente las causas subyacentes de
las emergencias y los cambios de registro crónicos. El terapeuta no
experimentado en trabajar con pacientes que tienen trastornos di-
sociativos también puede sentirse desbordado, y dedicarse a probar
una técnica tras otra para tratar de lograr una cierta estabilidad
dentro de la terapia.
Es esencial no perder de vista los objetivos del tratamiento, y ayu-

dar a todas las partes disociativas del paciente a concentrar su aten-
ción en los objetivos. El terapeuta deberá ser firme pero respetuoso,
tal vez sirviéndose de un ligero sentido del humor cuando ello sea
apropiado, con el fin de recordarles a los pacientes la necesidad de
volver al tema que estaban tratando. Recordemos que la evitación
fóbica es una defensa muy importante en el caso de los pacientes
disociativos, razón por la cual las partes disociativas, por su propia
naturaleza, tratarán de evitar todo lo que sea doloroso. Puede que los
terapeutas necesiten ser más directivos de lo habitual, lo que puede
suponer un reto si su formación les ha enseñado a seguir siempre la
iniciativa del paciente, en lugar de guiarlo. Aun en el caso de decidir-
se a ser más directivos, seguirá pendiente la cuestión respecto de qué
es lo que el paciente puede tolerar, y de si el mostrarse más directivos
derivará en que el paciente se sienta desbordado o impedirá que sal-
gan a la luz ciertas cuestiones que podrían aparecer espontáneamen-
te si el paciente tuviera más espacio de tranquilidad y silencio. Habrá
que hacer malabarismos en la cuerda floja para que la terapia siga
progresando por el buen camino, respetar el propio ritmo del pacien-
te, y dirigir la atención hacia lo que está siendo evitado. Una vez más,
el hecho de pensar en la relación terapéutica como una relación de
colaboración, y en la labor terapéutica como una labor centrada en
lograr unos objetivos particulares trabajando en colaboración, puede
ser de utilidad en relación con todo esto.
En el caso de algunos pacientes extremadamente disociativos, o
de aquellos pacientes que tienden a divagar sin un rumbo fijo du-
rante las sesiones, puede ser útil tomar notas durante la sesión, de
manera que el terapeuta pueda remitirse a dichas notas cuando se
pierda y/o se sienta desorientado.
Concepto nuclear
Los objetivos a corto plazo que incluyan pequeños pasos
en dirección a objetivos a largo plazo, pueden ayudar a mantener
la terapia por el buen camino, de modo que no se pierdan de vista
los objetivos más ambiciosos que necesitan más tiempo.
Una forma útil de mantener la atención bien centrada será tener

unos objetivos concretos a corto plazo para la terapia, registrados
por escrito para que tanto el terapeuta como el paciente tengan una
copia. El terapeuta puede hacer referencia a dichos objetivos en
cada una de las sesiones, ayudando al paciente a redirigir su aten-
ción si ello fuera necesario. La atmósfera disociativa dentro de la
habitación puede hacer que el terapeuta se sienta desorientado o
somnoliento, dificultándole el pensar con claridad (Loewenstein,
1991a). No es infrecuente que tanto el terapeuta como el paciente se
sientan confundidos respecto de qué era de lo que estaban hablando
hace un momento.
Ejemplo de un caso de mantener el rumbo

en la terapia: Jane
Jane tenía muchas partes disociativas que se alternaban frecuentemen-

te durante la sesión, y cada vez que se desplazaba de una parte diso-
ciativa a otra cambiaba de tema. El terapeuta se sentía desbordado por
los temas laberínticos que parecían ir a la vez en todas direcciones y en
ninguna. Finalmente, animó a Jane a elegir un solo objetivo, el de ayu-
dara una parte infantil a sentirse más presente y más segura, objetivo
este con el que todas las demás partes pudieran mostrarse de acuerdo.
Cada vez que Jane cambiaba de tema, el terapeuta les recordaba a todas
las partes el objeto o hacia el cual estaban trabajando en ese momento,
y pedía que cada una de las partes se guardara para otro momento lo
que fuere de lo que quisieran hablar. El terapeuta prometió que todas
las partes serían escuchadas llegado el momento oportuno. También
les preguntó a las partes acerca de qué era lo que les preocupaba en el
caso de trabajar la parte infantil. Se puso de manifiesto que algunas
partes disociativas tenían miedo de que la parte infantil contara “his-
torias de cosas malas que habían ocurrido”. El terapeuta tranquilizó a
la paciente como un todo diciéndole que el objetivo esta vez era ayu-
dar a la parte infantil a sentirse más segura y más presente, y no que
“contara” nada. El hablar de las experiencias traumáticas fue posible
únicamente después de que todas las partes llegaran a un mayor acuer-
do respecto de que era algo correcto y apropiado. Si bien el terapeuta
tuvo que esforzarse mucho para que Jane no se saliera del tema, logró
ayudar a la parte infantil y conseguir que las otras partes disociativas

cuidaran internamente de ella. Los cambios de registro disminuyeron
significativamente a medida que las distintas partes fueron teniendo la
sensación de que la terapia se mostraba respetuosa con la necesidad
general que tenía Jane de ajustar la velocidad del tratamiento.
Ejemplo de un caso de mantener el rumbo

en la terapia: Marianne
A veces Marianne se quedaba como ausente y no podía recordar de

qué se estaba hablando en la terapia. Incluso a su propia terapeuta le
costaba a veces recordar qué era de lo que estaban hablando cuando
la paciente tenía alguno de estos episodios. Marianne se disociaba con
frecuencia durante la sesión, especialmente cuando el tema tenía que
ver con su diagnóstico y con las partes disociativas. A la paciente le re-
sultaba muy difícil centrar la atención en estas cuestiones más allá de
un par de minutos. En razón de ello, la terapeuta tuvo que abordar los
conflictos subyacentes de Marianne. Lo logró “hablando a través de”
con todas las partes disociativas que había en el interior de la paciente
(Kluft, 1982), sin mencionar de hecho la palabra parte, dado que la tera-
peuta suponía que ello no haría sino aumentar los conflictos: Marianne,
veo que estás luchando por mantenerte presente, especialmente cuando
hablamos de tus síntomas disociativos. Estaba pensando, ¿no será que
hay muchos pensamientos e ideas en tu mente y tal vez algunas preocu-
paciones asociadas al hecho de hablar de la disociación? Marianne acer-
tó a asentir con la cabeza, pero no pudo responder; parecía paralizada.
La terapeuta prosiguió: Incluso ahora mismo veo que todo esto es
muy difícil para ti, y lo siento. Solamente quiero decir que tengo interés
en saber cuáles son esos diferentes pensamientos y preocupaciones acer-
ca del hecho de estar aquí, y que todos ellos necesitan que les prestemos
atención a su debido tiempo. Pensaba si tal vez no podrías poner por
escrito algunos de estos pensamientos; más adelante, cuando sientas
que estás preparada, podríamos hablar de ellos de uno en uno. Marianne
asintió con la cabeza, y la terapeuta continuó: Genial. Espero que tus
pensamientos y tus sentimientos estén dispuestos a sentirse un poquitín
más tranquilos.
Tal vez podrían, simplemente retroceder un paso por un momento o

encontrar pasajeramente un lugar tranquilo dentro de tu mente, para que
pudieras concentrarte únicamente en una sola cosa cada vez.. Pensaba si
ello podría ser posible ahora mismo, dado que estamos encontrando una
forma de que puedas expresarlos por escrito. Quiero reiterar que todos los
pensamientos y sentimientos son igualmente importantes y necesitan ser
escuchados y comprendidos, y lo haremos a tu ritmo y a tu manera, que
estoy segura de que podremos encontrar juntas. Siéntete libre de escribir
en tu casa, cuando te sientas menos presionada. Si ves que no te sienta
bien, siéntete libre de parar, y ya lo arreglaremos. Quiero darte las gracias,
Marianne, agradecerle a todos los rincones de tu mente por escuchar y por
participar, para que de esta forma podamos encontrar juntas el camino. Y
ahora, ¿estarías dispuesta a ponerte de pie junto conmigo y a pasear por la
habitación para que puedas sentirte con los pies más en la tierra?
Marianne y su terapeuta se levantaron y deambularon juntas por la
habitación, e incluso se rieron un poquitín. Marianne se sintió mucho
más presente y pudo decir que de hecho había una voz que constan-
temente le estaba diciendo que no debía venir a la terapia y que no le
estaba permitido hablar de las otras voces. La terapeuta le dio las gra-
cias a Marianne y a todos los rincones de su mente por permitir que se
pudiera hablar de esto y prometió que en la próxima sesión tratarían de
encontrar una forma de abordar esta cuestión que le pareciera acepta-
ble a Marianne y a la totalidad de su mente entera.
Durante la siguiente sesión, la terapeuta logró negociar que dedica-
rían 10 minutos en cada sesión a analizar uno de estos “pensamientos”,
y el resto de la sesión hablarían de temas relacionados con la vida coti-
diana tales como, por ejemplo, el tratar de ser un poquitín más sociable.
La parte disociativa que se mostraba más terca e inflexible respecto de
que Marianne no abordara su disociación fue atendida en primer lugar,
y la terapeuta hizo grandes esfuerzos por crear una alianza de trabajo
con esta parte específica (véase el capítulo 17). Durante el transcurso de
los meses siguientes Marianne fue sintiéndose gradualmente cada vez
más presente y esta voz alcanzó a tranquilizarse un poco más, mientras
la paciente hablaba de los diferentes pensamientos y sentimientos res-
pecto de aceptar su disociación. Al mismo tiempo, la terapeuta empezó
a poder comunicarse con alguna de las voces más críticas que se mos-
traban tan contrarias a que Marianne estuviera en terapia.
Trabajar las partes disociativas del paciente
La planificación del tratamiento en el caso de los pacientes

disociativos es bastante similar a la planificación del tratamiento
para todos los pacientes que pretendan emprender una psicotera-
pia, con una diferencia muy importante: que dicho plan deberá dar
cabida a todas las partes disociativas de los pacientes. El capítulo
10 se centra en los detalles específicos relativos a trabajar las par-
tes disociativas. Dicho brevemente, el trabajar las partes disociati-
vas requiere que el paciente esté cuanto menos dispuesto a aceptar
la existencia de distintas partes de él mismo, de modo que tiene
que haber cierto grado de conciencia respecto del diagnóstico. En
razón de ello, con frecuencia las primeras etapas del tratamiento
pueden necesitar centrarse en ayudar al paciente a aceptar gra-
dualmente dichas partes (superando la fobia a las partes disocia-
tivas), antes de poder empezar a trabajar directamente las partes.
El terapeuta no puede acuciar, sino que antes bien necesitará estar
junto con el paciente. Lo más importante en la fase 1 del tratamien-
to será crear una alianza de trabajo con las partes disociativas que
están en contra de la terapia o que no parecen estar dispuestas a
participar en la terapia (véase el capítulo 10 para una descripción
general respecto de trabajar las partes disociativas).
Habrá veces en que no será apropiado trabajar las partes diso-
ciativas, y ello también deberá tomarse en consideración a la hora
de planificar el tratamiento. Según Kluft (1996a), el terapeuta no
deberá trabajar las partes disociativas cuando: (a) todas las partes
disociativas estén viviendo en el período del trauma y se sientan
desbordadas –es decir, cuando el sistema entero del paciente esté
perturbado; (b) los pacientes necesiten disponer de todas sus ener-
gías para dirigirlas a ocuparse de un período estresante en su vida
cotidiana; (c) los pacientes se sientan desbordados por otros pro-
blemas (del día a día, físicos, o mentales) y no tengan la capacidad
de tolerar el trabajar las partes disociativas; (d) la terapia sea breve
o de apoyo, más que de desvelamiento; y (e) el terapeuta no ten-
ga la preparación necesaria (y además no tenga el asesoramiento
especializado o la supervisión adecuados) para trabajar las partes

disociativas.
Ejemplo de un caso de elaborar

un plan de tratamiento: Bob
En los dos capítulos anteriores, analizamos la información recabada

en la evaluación clínica acerca de Bob. El paciente tenía claramente un
buen pronostico. Aceptó su diagnóstico y se mostró dispuesto a comu-
nicarse con sus distintas partes disociativas luego de haber superado
su vergüenza inicial. Además, contaba con el apoyo de su pareja y el de
algunas buenas amigas. En el caso de Bob, fue posible fijar unos objeti-
vos tanto a corto plazo como a largo plazo al principio del tratamiento.
Resultó evidente que el paciente tenía la suficiente fuerza del yo y con-
taba con el suficiente apoyo como para poder avanzar en dirección a la
fase 2. En razón de ello, todos los objetivos a corto plazo se centraron
en tomo a mejorar la colaboración interna, aprender más técnicas para
regular sus emociones, y prepararse para estar en condiciones de pasar
a la labor propia de la fase 2 del tratamiento.
Bob y la terapeuta acordaron trabajar los siguientes objetivos a cor-
to plazo: (a) aprender más técnicas de arraigo con objeto de permane-
cer en el presente; (b) crear lugares internos seguros para las partes que
permanecían fijadas al período del trauma; y (c) comprender a todas
sus partes disociativas y lograr que accediesen a colaborar en cierta me-
dida, incluida la voz enfurecida que el paciente escuchaba. Para Bob,
el mayor reto fue llegar a comprender que la voz enfurecida del agresor
era de hecho una parte disociativa de él mismo, y que debía lograr de-
sarrollar cierta compasión y a continuación cierta cooperación con esta
parte. Le asustaba comunicarse directamente con esta parte, y tenía
miedo de la furia que mostraba. De modo que finalmente, la terapeuta,
con el acuerdo de Bob, se comunicó primeramente con esta parte y
estableció una alianza de trabajo. Una vez que esta parte disociativa
se sintió reconocida por la terapeuta, gradualmente el paciente logró
aceptar y trabajar esta parte de él mismo con más facilidad. El paciente
pudo entonces proceder prontamente a pasar a la fase 2.
Resumen
El terapeuta puede planificar el tratamiento de una forma razo-

nable, secuenciada y a un ritmo debidamente ajustado, y ser flexible
a la hora de revisar el plan de tratamiento cuando así se requiera.
Será necesario un enfoque colaborador que concentre la atención
en los objetivos terapéuticos compartidos. El terapeuta puede pla-
nificar en consonancia con ello cuál sería la mejor forma de lograr
dichos objetivos, dados los puntos fuertes y las limitaciones del pa-
ciente.
Una vez que el paciente haya llegado a una aceptación razonable
del diagnóstico (lo que todavía puede ser objeto de vacilaciones de
cuando en cuando), el siguiente paso será planificar cómo y cuán-
do trabajar las partes disociativas. La planificación del tratamiento
implicará conocer qué enfoques adoptar y cuándo adoptarlos. Los
principios generales respecto de cuándo y cómo trabajar las partes
disociativas se basarán principalmente en el margen de tolerancia
del paciente y en la complejidad de la disociación de la personali-
dad, aspectos estos que se analizarán en el capítulo 10.
7.1 ¿Solemos elaborar un plan de tratamiento en firme y por

escrito con nuestros pacientes?
7.2 ¿Cuáles podrían ser algunas de las dificultades para poder
acordar un plan de tratamiento con un determinado pacien-
te en particular?
7.3 ¿Cuáles son nuestras normas respecto de los mensajes de
texto y de los correos electrónicos de los pacientes? ¿Cuáles
serían los pros y los contras de nuestras normas? Dedique-
mos un tiempo a debatir con otros compañeros de profesión
las normas que siguen ellos respecto de estas otras vías de
comunicación.
8 Los principios que regirán
el tratamiento
Hoy en día me declaro partidario de “la antigua

terapia tradicional de toda la vida’.
—John G. Alien (2012, pág. xxi)
El tratamiento de los trastornos disociativos puede parecer muy

diferente de otras psicoterapias, dado que implica trabajar con una
personalidad y un sentido de la propia identidad divididos. Sin em-
bargo, el mejor enfoque sería simplemente una psicoterapia buena
y sólida, con el añadido de un conocimiento y una capacidad de
trabajar el trauma y la disociación. Si bien las técnicas son útiles,
lo que verdaderamente hace que el tratamiento de los pacientes di-
sociativos sea eficaz será la capacidad de seguir los principios esen-
ciales de la psicoterapia y de mantener una relación y una alianza
de trabajo con el paciente como un todo.
Son muchas las fuentes de referencia que abordan los principios
del tratamiento para los pacientes que padecen traumas complejos
(e.g., Briere & Scott, 2012; D. Brown et al., 1998; Chu, 2011; Cour-
tois & Ford, 2012, 2013; Herman, 1997). Otras ofrecen unos princi-
pios específicos para trabajar con los trastornos disociativos (e.g.,
ISSTD, 2011; Kluft & Fine, 1993; Putnam, 1997; Steele et al., 2005;
Van der Hart et al„ 2006). Más abajo analizamos estos principios
más importantes del tratamiento que sustentan el tratamiento ra-

cional y secuenciado de los trastornos disociativos complejos.
Una buena psicoterapia es la base del tratamiento eficaz

de los trastornos disociativos
La psicoterapia eficaz para los pacientes con trastornos disocia-

tivos complejos empieza y acaba por los principios y enfoques de
una buena psicoterapia en general, con la capacidad de fomentar
la mentalización, las capacidades de regulación y la autocompasión
(e.g,, Allen, 2001, 2012). Sin esta base esencial, en el mejor de los
casos el tratamiento de la disociación se quedará corto, y en el peor
de los casos puede ser un desastre.
Centrarse en el proceso, y no en el contenido
A lo largo de todo este libro insistimos en lo esencial que es

centrarse en el proceso y trabajar el proceso que sigue el paciente
y la relación terapéutica. Recomendamos encarecidamente que los
terapeutas se formen primeramente en algún tipo de enfoque tera-
péutico que aborde el proceso, y que ofrezca un marco de referencia
para comprender los conflictos internos y las defensas del paciente,
tanto internamente como en el ámbito de las relaciones. La terapia
puede fácilmente empantanarse en el contenido: lo que sucedió en
casa la semana pasada, lo que ocurrió en el pasado traumático, las
muchas crisis de la vida cotidiana, lo que se espera que suceda en el
futuro, y todas las diferencias entre las distintas partes disociativas
y todas sus características, que pueden llegar a ser tan fascinantes
tanto para el paciente como para el terapeuta. Cuanto más puedan
ayudar los terapeutas al paciente a permanecer en el aquí y ahora
con lo que está sucediendo internamente y en la relación en este
preciso momento, más eficaz será la terapia.
LOS PRINCIPIOS QUE REGIRÁN EL TRATAMIENTO 279
Concepto nuclear
Los terapeutas deberán tener un buen conocimiento respecto de cómo
entender y trabajar el proceso con los pacientes disociativos. El simple
hecho de aprender unas técnicas y unas habilidades no será suficiente.
El concentrarse en la experiencia subjetiva del paciente durante

las sesiones, y en no despegarse de los cambios momento a momen-
to en la relación terapéutica, son elementos profundamente impor-
tantes para facilitar el cambio y la integración. El terapeuta deberá
con frecuencia reflexionar respecto de qué es lo que los pacientes
están tratando de comunicar acerca de su vivencia y acerca de la
relación terapéutica.
El qué sucedió en el pasado traumático es importante para tra-

zar el contexto, pero el cómo le afecta al paciente lo que sucedió será
el verdadero centro del atención del tratamiento, además de cómo
pueda estar escenificándolo en la relación actual con el terapeuta.
Obviamente, será esencial integrar las experiencias traumáticas y
no deberán ser ignoradas, pero se abordarán dentro del contexto
de las experiencias intrapsíquicas y relacionales del paciente en el
momento presente.
Por ejemplo, Mara era una paciente que tenía un TID y que con
frecuencia se enzarzaba en contar largas historias acerca de las mu-
chas veces que se había sentido herida en las relaciones con su fami-
lia, historias que a menudo se concentraban en los problemas con la
otra persona. La terapeuta hacía algunos comentarios ocasionales
acerca de lo doloroso que debía ser para Mara el no sentirse es-
cuchada ni respetada. Gradualmente logró ayudar a Mara a darse
cuenta de que tenía miedo de que la terapeuta no la escuchara ni la
respetara. La labor terapéutica pudo entonces pasar a ocuparse de
la vivencia subjetiva de Mara en el aquí y ahora, en lugar de seguir
contando unas historias repetitivas en las que la paciente evitaba
tomar conciencia respecto de cuál era su propia dinámica dentro
del ámbito de las relaciones interpersonales.
Concepto nuclear
El contenido de los recuerdos traumáticos no deberá ser ignorado, pero
los terapeutas deberán comprender y trabajar la dinámica del sistema
interno y de las relaciones del paciente cuando los recuerdos traumáticos
salen a la luz o son evitados. Lo que sucede dentro del paciente y lo que
sucede en la relación cuando los recuerdos traumáticos son evocados,
constituirá un punto central esencial dentro del tratamiento.
El contenido se centra en:
• lo que el paciente dice y hace;

• el contenido de los recuerdos traumáticos y de las crisis; y
• las manifestaciones evidentes de las partes disociativas.
El proceso se centra en:
• los significados y las creencias nucleares subyacentes;

• las defensas y las resistencias;
• la función que desempeñan las partes disociativas y las rela-
ciones entre las mismas, en lugar de centrarse en las partes
en sí mismas;
• las razones por las que se mantiene la disociación de la per-
sonalidad;
• las emociones, y cómo estas son vividas y sentidas;
• las vivencias y sensaciones subjetivas sentidas en el aquí y
ahora;
• la comunicación implícita entre paciente y terapeuta;
• la transferencia y la contratransferencia;
• cómo habla el paciente acerca de un tema;
• cómo vivencia o siente el paciente las relaciones; y
• qué le pasa al paciente cuando habla de un tema –por ejem-
plo, cambios en la voz, tensión muscular y postura corporal.
Los siguientes serían algunos ejemplos de ayudar al paciente a

centrarse en el proceso:
• Mientras estás hablando, ¿qué notas que te pasa a ti, y a las

distintas partes de ti?
• Noto que estás apartando la mirada cada vez más, y que estás
hundiendo el cuerpo. ¿Puedes verlo tú también junto conmigo
y sentir curiosidad respecto de qué es lo puede estar pasando?
• Noto que parece haber cierta tensión en la habitación, tal vez
como una especie de rabia o de enfado. ¿Te das cuenta tú
también?
• ¿Qué sientes al hablar de esa experiencia tan privada y tan de-
licada con otra persona –conmigo– en este preciso momento?
• Parece que hay muchísimos conflictos en torno a recordar.
Pensaba si podríamos ayudar a todas las partes de ti mismo a
comprender ese conflicto un poco más.
• Cuando sientes ese conflicto, ¿qué es lo que notas por dentro
de ti (o en tu cuerpo)?
• Vamos a analizar qué es lo que te sucede en esos momentos en
los que está a punto de acabar la sesión, cuanto te sientes tan
angustiada. Vamos a ver si encontramos la forma de ayudarte
con eso.
• Cuando escuchas esa voz que te critica, ¿qué es lo que notas
que te pasa?
• Estaba pensando si podríamos analizar qué partes de ti mis-
ma tuvieron esa sensación la semana pasada, cuando te dio la
impresión de que yo no te tomaba lo bastante en serio, si bien
decías que lo comprendías perfectamente. No lo sé con segu-
ridad, pero tal vez haya algo más que podría ser importante.
Brindar un tratamiento dentro del margen de tolerancia

tanto del paciente como del terapeuta
El tratamiento deberá aplicarse en consonancia con lo que tanto

el paciente como el terapeuta puedan tolerar. Este principio del tra-
tamiento está estrechamente ligado al principio de “la seguridad es
lo primero”. Cada vez que la terapia se salga del margen de toleran-
cia, la relación y la terapia dejarán de parecer seguras, y se activará
la defensa en el paciente y en el terapeuta. El aprendizaje eficaz úni-

camente puede tener lugar dentro de un margen moderado de acti-
vación emocional. En razón de ello, el terapeuta deberá estar alerta
a cuándo la terapia podría ir más rápida, o cuándo, como a menudo
suele ser el caso, deberá ir más lenta o en una dirección diferente.
Concepto nuclear
La regulación de la velocidad requiere que el terapeuta determine cuánto
tiempo y qué tipo de apoyo es necesario para que el paciente reciba
contención y arraigo, con objeto de salir de las sesiones
a su hora sintiéndose seguro y modulado.
La regulación eficaz de la velocidad incluirá administrar la

sesión, de manera que haya tiempo suficiente hacia el final para
que el paciente se sienta lo bastante contenido como para poder
marcharse. Kluft (1991) sugiere una regla de los tercios, según la
cual las sesiones se dividen aproximadamente en tres segmentos.
El primer tercio de la sesión, que podría ser bastante breve, incluye
el saludo y la revisión general inicial (checking in) y la preparación
preliminar para la labor de la sesión. Esta revisión inicial suele
hacerse habitualmente con la parte que funciona en la vida coti-
diana. El segundo tercio será la parte más importante de la sesión,
lo que a menudo suele incluir las experiencias emocionales, tales
como hablar con las partes disociativas o abordar un determinado
síntoma. El último tercio puede ser más largo o más corto, depen-
diendo de la necesidad del paciente, y se concentrará en ayudar al
paciente (o a la parte que funciona en la vida cotidiana) a volver a
reorientarse plenamente en el aquí y ahora, contener las emociones
que el paciente haya estado trabajando en la sesión, y prepararse
para la semana.
Pacientes que necesitan ir a pequeños pasos
Los terapeutas tienden a esperar demasiados cambios demasia-

do rápidamente en pacientes que tienen un largo historial de altera-
ciones evolutivas y de experiencias traumáticas. ¡Imaginemos lo que

sería cambiar completamente nuestros hábitos de alimentación, de
sueño y de ejercicio físico, nuestra dinámica interna y nuestra for-
ma de relacionarnos, y nuestras estrategias de afrontamiento en
un par de semanas, y aprender a controlar nuestras emociones por
primera vez en nuestra vida después de tan solo unas pocas veces
de practicar! En la era de las terapias breves, el terapeuta (y el pa-
ciente) pueden sentir una presión enorme a ver una mejoría rápida
en muchos ámbitos, cuando puede que ello no sea realista. Muchos
pacientes mejorarán, pero solo muy lentamente y abarcando largos
períodos de tiempo. Suelen ser necesarios los pequeños pasos, más
que los saltos de gigante. Con cada uno de estos pequeños pasos que
los pacientes dan en dirección a un mayor dominio, el terapeuta de-
berá ayudarles a recompensarse ellos mismos de alguna forma con
el fin de motivarse a seguir adelante: Por lo menos lo intenté, aunque
no conseguí hacerlo completamente bien; Fui capaz de identificar lo
que tenía que hacer después de que ocurriera –la próxima vez trataré
de pensarlo con antelación; Esta vez sabía lo que tenía que hacer, aun-
que no aguanté hasta el final, pero por lo menos conseguí no pensar
en ello de entrada; Lo hago a veces, no siempre –¡pero por lo menos lo
estoy haciendo!
Una primera determinación respecto de la trayectoria general
que deberá seguir el tratamiento y del pronóstico en líneas genera-
les del paciente (malo, regular, bueno) ayudará tanto al terapeuta
como al paciente a aceptar un ritmo de mejoría razonable. Algunos
pacientes son fuertes. Independientemente de cuál pueda ser su ni-
vel de funcionamiento, se sienten motivados y perseveran en las
duras y en las maduras. Otros tienen una fobia extrema y crónica
a las partes disociativas de ellos mismos o están absolutamente de-
cididos a seguir aislados, faltos de cualquier compasión hacia ellos
mismos, y sintiéndose indefensos e inútiles. Estos últimos pacientes
necesitarán ir a un ritmo más lento, y un enfoque más de apoyo que
se centre en conseguir un nivel más elevado de funcionamiento en
la vida cotidiana. Cuanto peor sea el pronóstico de un paciente, más
lenta será probable que necesite ir la terapia.
El viejo refrán “andando se llega lejos” sería un buen modelo

para el tratamiento de los trastornos disociativos. Tanto el pacien-
te como el terapeuta suelen sentir la necesidad urgente de hacer
que el paciente mejore, de trabajar los recuerdos traumáticos y de
integrar las distintas partes disociativas. La mejor forma que tiene
el terapeuta de concebir la terapia con estos pacientes sería como
una maratón, y no como un sprint. Puede que en una sesión dada
aparezca el apremio de dar unos saltos de gigante –por ejemplo, de
lograr que el paciente acepte y sienta compasión hacia una parte
disociativa especialmente difícil de él mismo. Pero el tomar una
acción integradora tan ambiciosa y desglosarla en distintos pasos
más pequeños y manejables, suele ser mucho más eficaz y previene
la aparición de una mayor resistencia.
Con esta finalidad, los terapeutas deberán primeramente esta-
blecer una actitud de colaboración, aunque la confianza sea escasa,
con objeto de poder avanzar a pequeños pasos: ¿Crees que serías
capaz de darme y de darte, a mí y a ti, el beneficio de la duda, mientras
damos este siguiente paso [que se le describe detalladamente al pa-
ciente]? En cualquier momento, si sientes que algo no va bien, quiero
que me lo hagas saber inmediatamente y pararemos. Es importante
que todas las partes de ti se sientan lo bastante cómodas como para
hacer el experimento de dar este paso, y sepan lo importante que es
parar cuando sientas que algo no va bien. Si ves, tú o cualquier parte
de ti, que te resulta difícil expresarte con claridad y sin temor, también
puedes utilizar una señal no verbal como, por ejemplo, levantar la
mano. ¿Qué tipo de señal preferirías hacer? Vamos a practicar ahora
esto de hacerme saber que debo detenerme...
A continuación, el terapeuta puede volver a repasar en qué con-
sistía el paso siguiente (por ejemplo, el conseguir que dos partes
del paciente se comuniquen o se esfuercen en trabajar un recuerdo
traumático) y analizar cualquier posible preocupación, vacilación o
temor que cualquiera de las partes del paciente pueda tener. Cada
una de estas dificultades deberá ser abordada suficientemente antes
de seguir adelante. Después, el terapeuta deberá estar dispuesto a
parar cuando el paciente se lo pida, con el propósito de fomentar
la confianza de manera fiable y sistemática, y para que el paciente
se sienta como un compañero y colaborador. También es importan-

te recordar que el hecho de parar y abordar una preocupación no
significa en absoluto suspender la intervención o dejar a un lado el
tema. A menudo, el solo hecho de proceder respetuosamente a hacer
una pausa y escuchar las preocupaciones es lo único que se necesita
para que los pacientes se sientan escuchados y se convenzan de que
verdaderamente pueden hacer un alto. Esto permitirá desarrollar la
confianza y, en razón de ello, es más probable que a continuación los
pacientes se muestren capaces de seguir adelante nuevamente.
El ajustar la velocidad también significa tomarse el tiempo ne-
cesario para permanecer un buen rato con una experiencia positiva,
a fin de asegurarse de que el paciente es capaz de asimilarla verda-
deramente. Con demasiada frecuencia, tanto el terapeuta como el
paciente tienden a pasar rápidamente a la siguiente cuestión. La
idea es saborear el momento, para que tenga más probabilidades
de llegar a convertirse en una parte de la experiencia conocida y
familiar (Ogden et al., 2006). En las siguientes sesiones, el terapeuta
puede revisar cómo ha vivido el paciente un determinado cambio, y
si ha aparecido alguna ansiedad o no. Con frecuencia, las pequeñas
experiencias de vivir un cambio positivo deberán ser reiteradas una
y otra vez, para que tengan más probabilidades de llegar a conver-
tirse en una parte de la experiencia permanente del paciente.
Cambiar el centro de atención de la terapia como una estra-

tegia para ajustar la velocidad. Con frecuencia, el ritmo de la te-
rapia no suele ser el problema; más bien, lo que hará falta cambiar
será el centro de atención de la terapia. Por ejemplo, un problema
bastante común es que los terapeutas se tiren de cabeza a trabajar
los recuerdos traumáticos con los pacientes disociativos antes de
que estos tengan las habilidades de regulación y la colaboración
entre las distintas partes disociativas como para poder arreglárselas
adecuadamente. La terapia puede proseguir al mismo ritmo, pero
con la atención puesta en el desarrollo de habilidades, la contención
de los recuerdos traumáticos, y la aceptación y cooperación entre
las distintas partes disociativas, como preparación previa para po-
der trabajar los recuerdos traumáticos. El paciente se sentirá más

estable simplemente en virtud de este cambio en el centro de aten-
ción dentro del tratamiento. Una vez establecidas las habilidades
de regulación, podrá dar comienzo el tratamiento de los recuerdos
traumáticos.
Otro ejemplo de un cambio eficaz en el centro de atención sería
la labor prematura de duelo. En ocasiones, cuando los terapeutas
tratan de alentar al paciente para que haga el duelo y sienta la pér-
dida, ello no hará sino aumentar la desesperación y las conductas
autodestructivas. De forma característica, ello suele suceder porque
el paciente todavía no es capaz de vivir unas emociones positivas
ni de tener una sensación de competencia y unas experiencias po-
sitivas en la vida cotidiana, que le sirvan de base y de contención
para hacer el duelo. Puede que el paciente sea incapaz de sentir el
momento presente y se pierda en el pasado. El ayudar al paciente
a aprender a ser y estar en el aquí y ahora y a tener emociones y
experiencias positivas deberá preceder a la posibilidad de centrar la
atención en el duelo y en la pérdida.
Dependencia y ajuste de la velocidad. Los terapeutas deberán

poder tolerar la intensa dependencia y las fuertes necesidades emo-
cionales del paciente sin pretender salvarlos ni retraerse de ellos,
como analizaremos en el capítulo 13. El encuadre terapéutico ayu-
dará a contener las conductas de dependencia del paciente. Una te-
rapia que vaya a un ritmo excesivamente rápido a veces favorecerá
implícitamente un estado crónico de crisis, por lo que el disminuir
la velocidad puede reducir las crisis. Por ejemplo, si el terapeuta
persiste en seguir abordando hasta el último minuto de la sesión
una cuestión de una gran intensidad emocional, o de una dificul-
tad considerable por otras razones, y el paciente no tiene tiempo
suficiente de volver a poner los pies en la tierra y estabilizarse, será
probable que tenga una crisis después de la sesión. O también se
puede inducir una crisis porque el terapeuta insista en lograr que
el paciente afronte las partes disociativas sin haber abordado antes
primeramente la fobia a las partes disociativas.
La velocidad que necesita el propio terapeuta
La terapia podrá únicamente ir tan lejos como adonde un tera-

peuta dado tenga la capacidad de llevarla. Cuando el terapeuta se
sienta desbordado por las emociones o la historia del paciente, en
ese caso la terapia estará fuera del margen de tolerancia del tera-
peuta. Será necesario consultarlo inmediatamente con un asesor
especializado y tal vez retomar la propia terapia personal, o si no
también se puede tomar la decisión de derivar al paciente a otro
terapeuta, con la ayuda del asesoramiento especializado. El tera-
peuta no deberá ser la única razón por la que la terapia deba ir más
lenta, cuanto menos en un futuro a largo plazo. Por supuesto, si el
terapeuta no se siente bien y se ha programado tener una sesión
intensiva, sería perfectamente aceptable que le hiciéramos saber al
paciente que no estamos en nuestro mejor momento y darle la po-
sibilidad de elegir entre seguir como estaba previsto o posponerlo y
hacer algo menos intenso para esta sesión. Pero ello sería un proce-
so relacional transitorio, y no una contratransferencia per se.
A veces, los terapeutas pueden servirse de su sensación de verse
desbordados como una suerte de barómetro para ver si la terapia
puede también estar abrumando excesivamente al paciente. Algu-
nos pacientes pueden ser tan crónicamente vehementes u ofrecer
unas cantidades tan grandes de información –relatos verbales,
diarios, e-mails, material gráfico y demás– que el terapeuta se vea
incapaz de integrarlas en su totalidad. Ello podría ser una clara
indicación de que puede que el paciente sea también incapaz de
integrar todo ese material. En ese caso, “cuanto más mejor“ no fun-
ciona. Puede que sea útil hablar acerca de esto con los pacientes,
analizando su vivencia respecto de compartir toda esta informa-
ción, y qué es lo que esperan lograr con ello.
Reconocer y utilizar la vivencia somática del paciente
Como señalamos en el capítulo 1, el ser capaces de advertir y

de trabajar las experiencias somáticas y las acciones físicas del pa-
ciente puede ser una estrategia adicional en el tratamiento de los
trastornos disociativos. Es importante señalar que la labor somáti-

ca no necesita incluir el contacto físico. El terapeuta puede hacer
algún comentario acerca de los gestos de los pacientes, la postura
física y la tensión muscular, indagar acerca de las sensaciones y las
vivencias subjetivas que sientan, y alentar a los pacientes a practi-
car alternativas diferentes o a probar a hacer algunos experimentos
con los movimientos y la conciencia somática, sin llegar jamás a
tocarlos en ningún caso.
Algunos enfoques ya están incorporando el ayudar a los pacien-
tes a tomar más conciencia de su cuerpo y a trabajar más con la
conciencia, la experiencia y las acciones somáticas, tales como por
ejemplo la EMDR y algunos enfoques que combinan la atención
plena o mindfulness con la terapia cognitivo-conductual. Pat Ogden
ha dado forma al enfoque sensoriomotriz más completo y teórica-
mente mejor integrado, de utilidad para los terapeutas tradicionales
y corporales que trabajan con el trauma complejo y la disociación
(la psicoterapia sensoriomotriz; Ogden et al., 2006; Ogden & Fisher,
2015). Pero también otros autores han hecho importantes contribu-
ciones a las intervenciones clínicas prácticas (Levine, 2008; Levine
& Mate, 2010; Rothschild, 2000).
Los terapeutas necesitarán en primer lugar simplemente sentir-
se más cómodos con la práctica de detectar sus propias experien-
cias somáticas. Ello puede brindar una especie de mapa interior
para comprender y analizar las experiencias somáticas del paciente.
De hecho, el cuerpo del terapeuta será el escenario de la contra-
transferencia y de la identificación proyectiva. Sabemos que está
teniendo lugar una reescenificación porque primeramente percibi-
mos y sentimos algo diferente en nuestros cuerpos, incluso aunque
solo sea implícitamente. Después, el terapeuta puede practicar el
sentirse cómodo advirtiendo la experiencia somática del paciente,
y a continuación compartiendo dicha conciencia somática con el
paciente, invitándole a sentir curiosidad.
Si bien el reconocer la experiencia somática será algo relativa-
mente sencillo, el verdadero reto estribará en qué hacer con ello.
A continuación presentamos una lista de varias posibilidades,

pero estas opciones están lejos de ser exhaustivas:
• Indagar qué es lo que sucede a continuación, una vez identifi-

cada una sensación o un movimiento:
– Y cuando notas eso, ¿qué sucede a continuación?
– De modo que sientes ganas de echar a correr. ¿Podrías ha-
cer algunos movimientos lentos con las piernas, como si
corrieras a cámara lenta, y ver qué es lo que sucede?
– Cuando notas esa sensación, ¿puedes también ser cons-
ciente de esa parte infantil de ti mismo? ¿Qué sucede aho-
ra con esa sensación?
• Utilizar la experiencia somática como un recurso positivo:
– Nota la sensación en tu cuerpo cuando te sientes conecta-
do e implicado.
– Nota qué es lo que se siente al sentarse derecho y echar los
hombros hacia atrás. ¿Puedes hacerte una imagen corpo-
ral de esto, para que así puedas tener esta sensación a tu
alcance cada vez que lo necesites?
– ¿Puedes compartir esa sensación con algunas otras partes
de ti mismo, para que así también ellas puedan tener este
recurso?
• Indagar los límites relacionales y físicos:
– (Después de hacer un experimento con mucho cuidado)
Nota simplemente qué es lo que sucede en tu cuerpo cuan-
do muevo esta almohada en dirección hacia ti. Nota cómo
reacciona cada una de las partes. ¿Hay alguna parte de ti
a la que le gustaría apartar la almohada a un lado? ¿Qué
sensaciones aparecen asociadas a eso? ¿Estarías dispuesto
a hacer el experimento de empujar la almohada a un lado
apartándola de ti?
• Utilizar la conciencia somática como un medio de regulación:
– En ese caso, esa sensación de frío en la barriga de la que
hablas parece indicar que te sientes muy solo, y habitual-
mente lo sientes antes de ponerte a hacerte cortes. Vamos
a pensar en algunas ideas respecto de qué es lo que puedes

hacer, además de hacerte daño, cuando empiezas a notar
esa sensación de frío.
• Reducir la fobia a las partes disociativas:
– (Después de una buena dosis de psicoeducación) Cuando
piensas en esa parte enfurecida o te haces una imagen de
ella en tu cabeza, ¿qué sucede? Te sientes tenso y asustado.
¿Podrías imaginarte que esa parte de ti está tratando de
protegerte, y que lo lleva haciendo así desde que eras pe-
queño? Cuando piensas en eso que acabo de sugerir, ¿qué
notas dentro de ti (o en tu cuerpo)? De modo que ahora tu
cuerpo está más relajado. Muy bien, sigue sintiendo esa
sensación y observa que cuando te das cuenta de que esta
parte de ti está tratando de ayudarte, ello te permite rela-
jarte un poco más.
La labor somática se puede compaginar perfectamente con la

labor imaginativa –por ejemplo, ayudar al paciente a sentir la sensa-
ción de estar en un lugar seguro, y no meramente a hacerse una re-
presentación visual. En varios de los restantes capítulos analizamos
la utilidad de ayudar a los pacientes a centrarse en sentir sus sensa-
ciones. Si bien la labor somática no siempre es necesaria con todos
los pacientes, enriquecerá verdaderamente el tratamiento, además
de mejorar el repertorio de habilidades del terapeuta.
Utilizar el nivel de funcionamiento en la vida cotidiana

como un signo principal para evaluar los progresos
Idealmente, los pacientes deberían sentirse mejor al poco de

empezar la terapia. Sin embargo, dado que los pacientes disocia-
tivos llevan evitando tomar conciencia de tantas y tantas experien-
cias dolorosas, es probable que sientan más emociones negativas
a medida que comienzan a tomar una mayor conciencia respecto
de sus vidas. Obviamente, habrá que ajustar la velocidad a la que
aumenta la percepción realista, para que el paciente no se descom-
pense. No obstante, si bien puede que sientan más emociones reales

que son dolorosas, también puede que sufran menos porque están
aprendiendo a aceptar y a tolerar la experiencia interna en lugar de
evitarla. Al mismo tiempo, puede que los pacientes necesiten que
les ayuden a funcionar más eficazmente en la vida cotidiana, aun-
que continúen batallando con las emociones negativas. Una de las
señales más importantes de avance será que el funcionamiento del
paciente en el día a día cuanto menos se mantenga y, con un poco
de suerte, esperemos que mejore. Si el funcionamiento del paciente
disminuye, deberá considerarse la posibilidad de que la velocidad a
la que se ha trabajado y la labor realizada en terapia hayan podido
contribuir a ello.
Concepto nuclear
El nivel general de funcionamiento del paciente deberá mantenerse o
mejorar con el tratamiento, y cualquier regresión posible deberá ser de
vida corta. Si el paciente tiene cada vez más dificultades en abordar la
vida cotidiana, la intensidad y el ritmo de la terapia deberán ser revisados
como una posible contribución a este resultado.
La terapia es una cuestión de calidad, y no de cantidad. Por el

solo hecho de que un paciente traiga montones de páginas de su
diario a las sesiones o tenga un montón de cosas de las que hablar,
de que sienta unas emociones muy intensas, cambie de una par-
te disociativa a otra durante las sesiones, o se pase horas enteras
cada día dibujando esquemas de las distintas partes disociativas y
registrando por escrito largas descripciones de todas las distintas
preferencias de las mismas, ello no significa que el paciente esté
avanzando en una dirección positiva dentro de la terapia. La cues-
tión es si el trabajar ese material le ayuda al paciente a funcionar
mejor conforme avanza el tiempo, y contribuye a una mayor inte-
gración interna. La capacidad de equilibrar el centrar la atención
internamente en las emociones y experiencias dolorosas, y el seguir
adelante en la vida cotidiana será un factor importante para el fun-
cionamiento a largo plazo.
Por ejemplo, cuando un paciente está escribiendo cientos de

páginas de su diario todas las semanas, ¿qué precio está pagando
por generar tal cantidad de material escrito, y qué cosas está des-
cuidando en su vida cotidiana? ¿Qué está pasando con los hijos del
paciente, la pareja, los amigos, el trabajo, los estudios, las labores
del hogar y las facturas y recibos? ¿Cuál es el propósito de escribir
tanto? ¿Sería tal vez una forma de evitar afrontar la vida cotidiana,
que parece desbordarle o ser tan aburrida? ¿Siente el paciente que
no le escuchan y no reparan en él a menos que entregue esas can-
tidades masivas de información? ¿Tiene el paciente la sensación de
que posiblemente el terapeuta no podrá comprenderle a menos que
conozca todos los detalles y matices? ¿El ponerlo todo por escrito
sería en realidad una forma de evitar aceptar plenamente lo que
sucedió? ¿Sufre el paciente algún trastorno obsesivo-compulsivo,
y el escribir tanto es un síntoma de dicho problema en particular?
La función que desempeña el escribir se convertirá en el centro de
atención, más que el contenido de lo que se escribe.
Algunos de los mejores indicadores de que están habiendo avan-
ces suele ser la aparición de pequeños cambios positivos en la vida
cotidiana. Por ejemplo, un paciente podría decidirse a llamar a al-
gún amigo después de meses de estar aislado, pagar puntualmente
las facturas y recibos, sentirse seguro y protegido durante algunos
momentos con su pareja, disfrutar de estar un rato con otra per-
sona, funcionar mejor en el trabajo porque las partes disociativas
se muestran más colaboradoras, o decidirse finalmente a ver a un
médico internista después de llevar años aplazándolo.
Comunicarse con claridad y clarificar qué es lo que

el paciente quiere decir
El lenguaje importa. Puede que sea subjetivo y vago, de modo

que tendremos que ayudar a nuestros pacientes a clarificarse cuan-
do ello sea necesario, y asegurarnos de que también nosotros expre-
samos con claridad lo que queremos decir. Deberemos estar seguros
de que los dos, terapeuta y paciente, estamos hablando de lo mismo
y esencialmente de la misma forma. Por ejemplo, cuando los pa-

cientes dicen: Me siento alterado, el terapeuta deberá comprender
que lo que un determinado paciente en particular quiere decir es
que está enfadado, y no ansioso ni triste. ¿Qué es lo que sienten
verdaderamente los pacientes cuando le dicen al terapeuta que se
sienten “disociados” o “estresados”? ¿Qué quieren decir cuando ha-
blan de que la visita de un familiar “fue bien”? ¿Qué es lo que los
pacientes quieren decir cuando hablan de que “tuve un mal día”?
¿Qué está sucediendo internamente, por dentro de ellos; cuáles son
sus pensamientos, sus emociones y sus vivencias somáticas?
Establecer y mantener unos límites adecuados

y un encuadre terapéutico bien definido
Como señalamos en los capítulos precedentes, y señalan todas

las publicaciones sobre el tratamiento del TEPT complejo y los tras-
tornos disociativos, es esencial establecer unos límites consistentes
y claros con unos pacientes cuyos límites se han visto terriblemente
violados y que puede que tengan un sentido escaso respecto de las
necesidades y de los límites de los demás (e.g., Chu. 2011; Courtois
& Ford, 2012, 2013; ISSTD, 2011; Kluft & Fine, 1993; Van der Hart
et al., 2006). Unos límites y un encuadre terapéutico adecuados tam-
bién reducirán la posibilidad de que los terapeutas pasen al acto sus
fantasías de salvación o se vean arrastrados por el paciente de alguna
otra forma. Finalmente, los límites protegen a los terapeutas garanti-
zando que la terapia queda bien delimitada y sin que haya demasia-
das intrusiones en la vida personal fuera del tratamiento. Los límites
específicos se analizaron anteriormente en los capítulos 2 y 6.
Concepto nuclear
Los límites son esenciales. Si bien deberán ser un tanto flexibles
dentro de un rango limitado, no deberán cambiarse debido
meramente a que el paciente quiera o exija algo, o porque
el terapeuta esté sintiendo unas emociones muy intensas.
Una directriz general será que es necesario mantener los límites

frente a los deseos del paciente, sus exigencias o sus crisis momen-
táneas, además de cuando el terapeuta sienta la sensación o el deseo
intenso de querer salvar al paciente o bien de evitarlo. Los límites
deberán ser relativamente similares, aunque tal vez no exactamente
iguales, a los de todos los pacientes de un terapeuta dado. Si el te-
rapeuta tiene unos límites y unas normas marcadamente diferentes
con un determinado paciente (por ejemplo, pasarse del tiempo en las
sesiones por sistema, programar sesiones más largas de lo normal, o
frecuentes llamadas de teléfono o correos electrónicos, o bien cierta
implicación personal en el trabajo o en la vida del paciente), ello
puede hacer las veces de una señal de alarma advirtiendo de que será
necesario abordar los problemas contratransferenciales y volver a
definir y establecer los límites. Recordemos que será mucho más
doloroso y desestabilizador para los pacientes cuando los terapeutas
tengan que fijar unos límites más firmes después de haber sido de-
masiado tolerantes y permisivos. De forma característica, esto suele
percibirse como un negarles algo, como un castigo y como un re-
chazo. Razón por la cual será mejor empezar por unos límites más
firmes y flexibilizarlos ocasionalmente cuando ello sea necesario.
Comprender el papel que desempeña la hipnosis, los estados

de trance y la lógica del trance en las partes disociativas
Los terapeutas deberán ser conscientes del fundamento hipnóti-

co sobre el que se asientan los trastornos disociativos. La mayoría
de los pacientes con OTDE o un TID son altamente hipnotizables, y
se enzarzan en una suerte de autohipnosis espontánea (ISSTD, 2011;
Dale, Berg, Elden, Odegard & Holte, 2009; Janet, 1898/1911; Kluft,
1982, 1983, 1985b, 1988a, 1989, 1994b, 1994c, 1994d, 2012, 2013;
Spiegel, 1990). Desde finales del siglo XIX hasta el presente, los pro-
fesionales clínicos han venido reconociendo el papel central que des-
empeña la hipnosis y las técnicas hipnóticas en el tratamiento de
los trastornos disociativos. Muchas de las técnicas utilizadas hoy en
día tienen su origen en la hipnosis (Klufl, 2013) y en la terapia de
los estados del yo (D. Brown L Fromm, 1986; Phillips & Frederick,
1995; J. G. Watkins & Watkins, 1991, 1997), que sería un enfoque

hipnoterapéutico específico. Por ejemplo, imaginarse un espacio o
un lugar seguro interior, la técnica de la mesa disociativa de Fraser,
o de imaginarse un espacio o un lugar de encuentro para facilitar la
integración de los estados del yo, y las imágenes mentales que favo-
recen la sensación de contención, todas ellas han surgido a partir de
las distintas tradiciones de la hipnosis clínica.
El trance hipnótico suele aparecer a menudo y con cierta regu-
laridad en los pacientes disociativos. Todas las partes disociativas se
caracterizan por tener un cierto grado de lógica del trance. Esta ex-
presión, sugerida por Orne (1959) alude a una modalidad específica
de pensamiento concreto a menudo combinado con fuertes compo-
nentes imaginativos, y en el que se produce una disminución del jui-
cio crítico y un aumento de la tolerancia a la incongruencia lógica.
Ello inhibe la capacidad de reflexionar y de observar en perspectiva
o contemplar una situación desde un punto de vista diferente, e in-
cluye una modalidad de pensamiento muy concreto y el fenómeno
de la equivalencia psíquica (la confusión entre la realidad interna y
la realidad externa). En el trance, los pacientes disociativos piensan
con más facilidad en función de imágenes más que de palabras. Por
ejemplo, una paciente puede decir, sin tener la menor sensación de
incongruencia, que su madre vive dentro de su cabeza, o que una
parte de ella misma está sentada en el sofá a su lado, o que por dentro
hay un pasillo con muchas puertas, algunas de las cuales están cerra-
das y selladas. Una parte “muerta puede hablar con el terapeuta, y
una parte que sería un “árbol también puede mantener una animada
conversación con el terapeuta o consolar a una parte “niño pequeño”.
El agresor puede ser sentido como alguien que vive dentro de uno
mismo, aunque la persona real esté muerta o sea un anciano enclen-
que. Una parte sorda sabe de alguna forma lo que se está diciendo
en la sesión. Los pacientes pueden ver sus propias manos como las
de un niño muy pequeño, o una parte disociativa infantil puede ver
las manos adultas corno si no le pertenecieran a ella. Una parte trata
de matar al cuerpo, para así poder seguir viviendo sin las molestias
derivadas de las otras partes. Los pacientes pueden decir que no tie-
nen lagunas de memoria, pero dan muchos ejemplos de tener graves

lagunas sin dar ninguna explicación.
Cada uno de estos ejemplos indica la presencia de un trance hip-
nótico y de la lógica del trance, en donde la lógica queda suspendida
y alguna información prominente no se advierte –como, por ejem-
plo, que los cerebros no tienen corredores ni pasillos, que las manos
no cambian de tamaño, y que tenemos únicamente un solo cuerpo.
Los pacientes no se dan cuenta de que sus percepciones no van bien.
Los pacientes disociativos están con más frecuencia en estado
de trance que fuera del mismo, por lo que el terapeuta que esté for-
mado en hipnosis podrá servirse del trance para ahondar en la labor
de integración (e.g., D. Brown & Fromm, 1986; Fine, 1993, 1999;
ISSTD, 2011; Janet, 1898/1911; Kluft, 1982, 1983, 1985b, 1988a,
1989, 1990a, 1990b, 1992a, 1992b, 1994b, 1996a, 2001, 2013; Phi-
llips & Frederick, 1995; Spiegel, 1990; Van der Hart, 1991). Pero el
terapeuta deberá también ayudar al paciente a salir del trance y vivir
en el presente tanto como sea posible (Kluft, 2013). Se anima a los
terapeutas a aprender hipnosis clásica, dado que ello les permitirá
tener una comprensión mucho mayor del fenómeno de la hipnosis
en los pacientes disociativos y con ello ganarán muchas estrategias
eficaces*. En muchos de los ejemplos de casos incluidos en este libro
el terapeuta se sirve del lenguaje propio de la hipnosis.
* N. del T.: El lector interesado puede consultar el clásico de Ledochowski, Igor: Ma-
nual de formación en trance profundo. Volumen 1: Habilidades de hipnotización.
Bilbao: Desclée De Brouwer, 2009. Ledochowski imparte clases magistrales en la
Escuela de Hipnosis Clínica de Londres, es miembro numerario de la Sociedad
Británica de Hipnosis Clínica, de la Asociación de Programación Neurolingüística
y de la Red Internacional de PNL Humanística. La obra citada presenta una serie
de principios teóricos esenciales procedentes de la totalidad de las principales
escuelas de hipnosis, así como de ejercicios y ejemplos prácticos para sacar el
mayor provecho de esta antigua actividad mental impermeable al envejecimiento
(la hipnosis y el trance, partiendo de la base de que “nuestro inconsciente tiende
hacia la salud”). El texto es una valiosa guía para desarrollar la excelencia y la
elegancia como hipnotizadores, tanto en el caso de los principiantes como de
los profesionales experimentados, y el método de hipnotización que se expone
en el mismo es verificable, comprobable y replicable. El autor confía en que su
manual de formación contribuya a la utilización de la hipnosis con fines curati-
vos, y ofrezca una alternativa poderosa y eficaz a la terapia farmacológica en el
tratamiento de los problemas psicológicos.
Algunos autores advierten respecto del uso de la hipnosis con

las personas traumatizadas en general, particularmente acerca de
la recuperación mnémica de los recuerdos disociativos (e.g., Allen,
2001; D. Brown et al., 1998; ISSTD, 2011; Kluft, 1996b), El trance
puede reforzar la intensidad emocional y desdibujar los límites en-
tre la fantasía y la realidad. Ello es la razón de que se haya puesto en
duda la veracidad de los recuerdos rememorados bajo los efectos de
la hipnosis. No obstante, existen ejemplos de recuerdos tanto exac-
tos como falsos rememorados con ayuda de estas técnicas. Todo
recuerdo es una representación y no una reconstrucción exacta de
los hechos, al margen de que sea rememorado bajo hipnosis o no. Y
como señala Allen: “La persona con una historia compleja de mal-
trato durante la niñez tendrá una serie de recuerdos que abarcarán
todos los niveles de veracidad” (2001, pág. 134). Lo problemático
en el tratamiento de los trastornos disociativos no es la modalidad
en sí de la hipnosis, cuanto más bien su aplicación por parte de
quienes no tengan un conocimiento suficiente de la naturaleza de la
memoria humana, los fenómenos del trance y la sugestionabilidad
(ISSTD, 2011). En manos de un terapeuta cauteloso y con una bue-
na formación, la hipnosis es un instrumento adicional maravilloso
y muy potente en el tratamiento de los trastornos disociativos, y con
frecuencia no lo debidamente valorado.
Tratar a todas las partes disociativas por igual y como

aspectos de una única persona
La bibliografía especializada se muestra unánime en insistir

en que los terapeutas consideren a las partes disociativas como as-
pectos de un único individuo, y no como entidades separadas. Aun
cuando el paciente no comparta esta visión, la vivencia del terapeu-
ta continuará estando dentro de la habitación: Aunque sé que sientes
que estás muy dividido, te sigo viendo como una sola persona. De lo
contrario, los terapeutas podrían confabularse con la insistencia de
los pacientes en renegar de aspectos importantes de sus vivencias,
y centrar la atención en la fascinación que ejercen las diferentes
partes disociativas, en lugar de en la verdadera labor de la terapia.
A los terapeutas también se les alienta a tratar a todas las partes

disociativas con la misma aceptación y la misma actitud receptiva,
sin favorecer a una de ellas por encima de otra (Chu, 2011; Kluft,
1993a; Kluft & Foote, 1999; Van der Hart et al., 2006). Por lo gene-
ral, es fácil que nos gusten determinados aspectos de una persona,
y no otros. Por ejemplo, disfrutamos del sentido del humor de un
compañero de profesión, pero no nos gustan sus actitudes contro-
ladoras y reprensivas cuando está estresado. En los trastornos di-
sociativos complejos esta tendencia se verá amplificada, en parte
por los pacientes que reniegan de aspectos de ellos mismos que les
parecen inaceptables y que harán todo lo posible por mantener esas
partes de ellos fuera de la terapia, para que el terapeuta no pueda ni
tan siquiera acceder a ellas. El terapeuta es “guiado” implícitamente
para que no vea determinadas partes del paciente, o para que sienta
un miedo o una repugnancia extremos hacia dichas partes, al igual
que hace el propio paciente. Si el terapeuta encuentra determinadas
partes encantadoras o repulsivas, ello aumentará la probabilidad de
que trate a dichas partes disociativas de manera diferente. En lugar
de ello, estas reacciones deberán ser reconocidas y analizadas como
una información importante acerca de la organización intrapsíqui-
ca del paciente y de sus distintas formas de ser y estar en el ámbito
de las relaciones interpersonales.
Jamás tratemos de “deshacernos” de las partes

disociativas
Las partes disociativas no son seres a los que se pueda exter-

minar o expulsar de la existencia. Es posible transformarlas e in-
tegrarlas, pero no se las puede ignorar sin más o decirles que se
vayan a otra parte porque representan un problema. Por supuesto,
a los pacientes les encantaría que pudiera ser tan fácil, y puede que
traten de convencer a los terapeutas de que lo intenten, si no saben
hacerlo mejor. Pero las partes disociativas repudiadas deberán ser
aceptadas y cambiadas. En razón de ello, el objetivo a largo plazo
consistirá en ayudar a todas las partes del paciente a comprender
y aceptar a cada una de las distintas partes disociativas, aun cuan-

do determinadas conductas no sean aceptables. De esta forma cada
parte empezará a tener más cosas en común con las otras, y a com-
partir unas habilidades, emociones y creencias similares, hasta el
punto de que ya no haya necesidad de que continúen separadas. En
definitiva, el desarrollo sano de uno mismo implica que seamos lo
bastante creativos, adaptables y flexibles como para que podamos
afrontar sea lo que fuere lo que venga.
Concepto nuclear
Un objetivo a largo plazo del tratamiento será ayudar a los pacientes
a aceptar con compasión a todas las partes de ellos mismos,
y a separar la desaprobación de las conductas de la desaprobación de
las partes del self.
Vigilar y controlar constantemente la transferencia y la

contratransferencia
Como ya señalamos en los capítulos anteriores y seguiremos

subrayando a lo largo de todo el libro, es esencial que los tera-
peutas comprendan sus reacciones hacia los pacientes. Si no pres-
tan una especial atención, pasarán por alto unas interrelaciones
sustanciosas, junto con la posibilidad de una intervención y de un
cambio. La conciencia respecto de la contratransferencia, el hablar
honestamente de ella con otros compañeros de profesión y con los
supervisores o asesores especializados, y la autorreflexión practi-
cada con regularidad, son todos ellos componentes necesarios del
tratamiento.
Cuando el terapeuta se ponga a la defensiva o cometa

algún error, reparar el daño junto con el paciente
Todos los terapeutas tendrán reacciones contratransferenciales,

se pondrán a la defensiva, o se comportarán inadecuadamente de
alguna forma o en uno u otro grado con todos los pacientes. Esto se
le puede adelantar a los pacientes al principio de la terapia diciendo
algo así como: Cuando cometa algún error o te malinterprete, ¿cual
sería la mejor manera de que pudiéramos tratar de solucionarlo
juntos? Esto permitirá ejemplificar la falibilidad humana, la humil-
dad y la disposición a reparar la relación desde el principio mismo
de la terapia. Como se analizó en el capítulo 4, la reparación es
esencial para la salud de todas las relaciones en general, y en espe-
cial para la relación terapéutica. Será de la responsabilidad de los
terapeutas el poner los pies en la tierra y aclararse primeramente
ellos mismos, y a continuación salir al encuentro del paciente para
reparar el malentendido, la falta de sintonía o el daño.
Concepto nuclear
Los terapeutas deberán aprender a reparar las fisuras
relacionales con humildad, incluso en el caso de que
no hayan hecho nada equivocado o malo.
Ver las resistencias como una protección
Uno de los enfoques más útiles en el tratamiento de los pa-

cientes con traumas complejos es adoptar una visión compasiva
y pragmática respecto de lo que la bibliografía especializada de-
nomina resistencia. Esta sería la aparente falta de disposición por
parte del paciente, por ejemplo, a sentir, a recordar, a practicar una
habilidad, a comunicarse con una parte disociativa, a abandonar
las conductas autolesivas, o a colaborar como parte integrante del
equipo de tratamiento. Nuestra labor consistirá en comprender la
función que desempeña la resistencia como una protección frente
a algo que el paciente todavía no es capaz de vi vendar o no está
preparado para vivenciar (Messer, 2002). Las acciones mencionadas
serían intentos de resolver un problema. Aun cuando logren su pro-
pósito (por ejemplo, ayudar al paciente a evitar algo que le resulta
intolerable), ello seguirá siendo a un precio muy alto. Cuando los
terapeutas abordan la resistencia indirectamente mostrando curio-

sidad respecto de cuál podría ser su función protectora, ya estarán
ayudando al paciente a tener una conversación diferente acerca de
cambiar. En razón de ello, los terapeutas pueden sacarse a sí mis-
mos de una posible lucha de poder, en la que siempre perderían
de todas formas. De este modo, podrán devolverle al paciente la
posibilidad de avanzar a pasos más pequeños en dirección a un ob-
jetivo, en lugar de seguir reforzando la resistencia. En los capítulos
11 y 12 se analizan distintas formas de reconocer y de trabajar las
resistencias.
8.1 ¿Qué principios son los que guían actualmente nuestro tra-
tamiento de los pacientes? ¿Alguno de los principios ana-
lizados en este capítulo nos sorprendió? ¿Nos sentimos en
desacuerdo con alguno de ellos, o bien tenemos algunos
otros principios adicionales que podríamos añadir?
8.2 Tomemos uno de nuestros casos actuales y procedamos a
revisarlo para ver si estamos aplicando los principios del
tratamiento,
8.3 Practiquemos el desglosar los objetivos más amplios en una
serie de pasos más pequeños, aplicado a un paciente. Por
ejemplo, probemos a hacer una lista de distintos pasos para
aprender a regular las emociones o a comunicarse con una
parte disociativa. ¿Por qué pasos empezaríamos? Si tene-
mos alguna dificultad, recurramos a nuestros compañeros
de profesión para que nos ayuden.
9 El tratamiento por fases:
visión de conjunto
El tratamiento por fases puede ser bastaste directo

en los casos de traumatización relativamente simples.
Pero puede ser mucho más complejo, con un mayor
número de alternancias entre las fases y la necesidad
de abordar cuestiones mutifacéticas y crónicas.
—Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis y Kathy Steele
(2006, pág. 15)
El enfoque de elección para el tratamiento de los trastornos di-

sociativos es el tratamiento tripartito por fases (e.g., D. Brown et
al., 1998; Chu, 2011; Courtois & Ford, 2013; Herman, 1997; Howell,
2011; ISSTD, 2011; Loewenstein & Welzant, 2010; Van der Han et
al., 2006). Este enfoque ha demostrado disminuir la disociación y
otros síntomas (Brand & Loewenstein, 2014). La terapia empieza
por la estabilización, continúa con el tratamiento de los recuerdos
traumáticos, y finaliza con la integración de las partes disociativas y
algunas cuestiones terapéuticas más convencionales. Casi todos los
pacientes necesitarán empezar cuanto menos por cierto desarrollo
de unas mayores habilidades emocionales, y en algunos casos la fase
1 del tratamiento puede ser bastante prolongada. El tratamiento
por fases no es en realidad lineal; más bien es recurrente, volviendo
a las cuestiones anteriores cuando sea preciso y ello siempre en con-
sonancia con las necesidades del paciente. Por ejemplo, cuando el
paciente esté trabajando en la fase 2 en relación con la integración

de los recuerdos traumáticos, puede que sea útil volver de cuando
en cuando a la labor de estabilización. No es infrecuente que los
pacientes en la fase 3 vuelvan a necesitar integrar más los recuerdos
traumáticos, que sería un objetivo de la fase 2. Los terapeutas debe-
rán ser flexibles y adaptarse a las necesidades del paciente, siempre
y cuando no se pierdan de vista los principios básicos y los objetivos
del tratamiento, especialmente en lo relativo a ayudar al paciente a
permanecer generalmente dentro del margen de tolerancia.
Concepto nuclear
El tratamiento de los pacientes con trastornos disociativos
procederá por fases con objeto de ayudar a desarrollar
las habilidades cognitivas, emocionales, somáticas
y relacionales necesarias al principio del tratamiento.
El tratamiento de la mayoría de los pacientes con un trastor-

no disociativo complejo, aun cuando siga un curso relativamente
ininterrumpido, no estará exento de dificultades. Los terapeutas se
las verán normalmente con las resistencias, la rabia, una vergüenza
intensa, inclinación al suicidio y demás conductas autodestructivas,
impotencia y vulnerabilidad. Por consiguiente, un escenario tera-
péutico “normal” será un buen lugar para empezar a formarse un
concepto respecto de algunas cuestiones más complejas relativas
al tratamiento, al tiempo que servirá de faro que les ayudará a los
terapeutas a corregir el curso cuando se queden encallados o des-
orientados con un paciente.
Fase 1: seguridad, estabilización, reducción de síntomas

y desarrollo de habilidades
El tratamiento en el caso de los pacientes con un TEPT com-

plejo o con algún trastorno disociativo empezará por crear unas
condiciones de seguridad, desarrollar una serie de habilidades, de-
sarrollar una relación con el terapeuta y con otras personas de fiar,
EL TRATAMIENTO POR FASES 305
y reducir los síntomas (e.g., Boon et al., 2011; D. Brown et al., 1998;
Courtois, 2008; Courtois & Ford, 2012; Herman, 1997; Howell, 2011;
Kluft & Fine, 1993; Van der Hart et al., 2006). Esto difiere conside-
rablemente de los tratamientos de primera línea para el TEPT, que
generalmente incluyen algún tipo de exposición a los recuerdos trau-
máticos, junto con la prevención de recaídas (Foa, Keane, Friedman
& Cohen, 2009). En la fase 1, los recuerdos traumáticos serán mayo-
ritariamente contenidos en la medida que ello sea posible, hasta que
el paciente pueda desarrollar la capacidad de permanecer dentro del
margen de tolerancia emocional. Si bien puede que los pacientes
hablen de hecho en cierto grado acerca de lo que les sucedió, por
lo general el terapeuta no alentará a hablar de los detalles, para no
dar un lugar a un desencadenamiento o una reactivación adicional.
Una posible metáfora que ofrecer al paciente sería la idea de pre-
pararse para un evento deportivo: debemos estar en condiciones de
obtener unos buenos resultados, por lo que la preparación y la prác-
tica serán importantes. Los pacientes deberán practicar una serie de
habilidades para regular la activación antes de proceder a abordar
directamente los recuerdos, con objeto de maximizar la posibilidad
de tener éxito. En esta primera fase, el enfoque relacional tendrá en
cuenta que a los pacientes crónicamente traumatizados les han heri-
do profundamente en el ámbito del apego y, en razón de ello, la segu-
ridad deberá preceder al apego, y la reparación relacional reiterada
será un componente esencial del tratamiento (D. Brown et al., 1998;
Chu, 2011; Courtois, 2008; Courtois & Ford. 2012; Ford, Courtois,
Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2005; Howell, 2011; Loewenstein
& Welzant, 2010; Schore, 2012; Siegel. 2010b).
Concepto nuclear
La primera fase del tratamiento incluye la creación de una seguridad
interna y externa, la reducción de los síntomas, la estabilización
del funcionamiento en la vida cotidiana, la labor inicial para crear
una alianza terapéutica, las primeras incursiones en el trabajo real
con las partes disociativas, y la contención de los recuerdos
traumáticos abrumadores.
La tabla 9.1 ofrece una visión general de los objetivos de la fase 1.

Las habilidades de estabilización incluyen cómo establecer y man-
tener la seguridad interna y externa, utilizar eficazmente las habilida-
des de autorregulación y la regulación relacionas reflexionar acerca
de las experiencias, utilizar las energías más sabiamente, y aceptar y
trabajar las distintas partes disociativas, entre otras cosas. Todo esto
aparece descrito detalladamente en otras fuentes (Boon et al., 2011;
Cloitre, Cohen & Koenen, 2006; Cloitre, Koenen, Cohen & Han, 2002;
Courtois, 2008; Courtois & Ford, 2012; Ford et al., 2005; Howell, 2011;
Kluft, 1993a; Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 2006). Las habili-
dades de estabilización aparecen enumeradas en la tabla 9.2.
Abordar y trabajar los recuerdos traumáticos en la fase 1

Muchos de los problemas de los pacientes disociativos tienen
unos antecedentes traumáticos subyacentes. En razón de ello, a me-
nudo los terapeutas piensan que sería lógico resolver primeramente
los recuerdos traumáticos, como se hace con el TEPT, y a continua-
ción todo lo demás se arreglará. Pero los tratamientos de exposición
para el TEPT no son totalmente eficaces cuando se aplican a los
efectos a largo plazo y generalizados del trauma evolutivo complejo.
Dado que una de las consecuencias más importantes del trauma cró-
nico es la deficiencia en la capacidad de integración, con frecuencia
al principio de la terapia los pacientes todavía no tendrán la base ne-
cesaria para tolerar la exposición a los recuerdos traumáticos (Boon
et al., 2011; Gold, 2000; Kluft, 2013; Steele et al., 2005; Van der Hart et
al., 2006). Adicionalmente, muchos de los problemas de los pacientes
disociativos son de carácter evolutivo –es decir, carecen de unas ca-
pacidades que habitualmente se aprenden durante el transcurso del
desarrollo normal. Por mucho que se trabajen los recuerdos traumá-
ticos, ello no brindará estas capacidades.
Concepto nuclear
Un principio guía será prevenir una mayor reactivación de los recuerdos
traumáticos en la fase 1, al tiempo que escuchando compasivamente al
paciente y manteniendo el tratamiento dentro del margen de tolerancia.
Muchos pacientes presentarán ya sea una completa aversión a

los recuerdos traumáticos o bien un impulso agresivo a hablar de
ellos haciendo caso omiso de los temores y de las preocupaciones
de algunas de las partes disociativas de ellos mismos. En la fase 1,
Tabla 9.1.
Objetivos terapéuticos de la fase 1
• Hacer evaluaciones iniciales y continuadas.

• Elaborar la formulación del caso y la planificación del tratamiento.
• Establecer un encuadre terapéutico y unos límites claros.
• Elaborar un protocolo para las intervenciones en crisis.
• Abordar los miedos iniciales acerca de la terapia.
• Entablar un vínculo con el terapeuta que ofrezca seguridad.
• Desarrollar una alianza de trabajo en colaboración.
• Ofrecer derivaciones para la medicación, y para la evaluación y los cuidados
físicos.
• Hablar del diagnóstico con el paciente, si es de utilidad.
• Mantener la terapia dentro de un margen de tolerancia emocional.
• Brindar psicoeducación acerca del trauma, la disociación, los límites tera-
péuticos, la necesidad de disponer de unas habilidades emocionales, y la
relación terapéutica.
• Ayudar a los pacientes a establecer una seguridad externa e interna.
• Desarrollar la conciencia respecto de los precursores somáticos de la des-
regulación.
• Enseñar recursos somáticos para regularse.
• Reducir los síntomas (depresión, ansiedad, disociación síntomas del TEPT
abuso de sustancias, trastornos de alimentación, psicosis, etc.).
• Apoyar a los pacientes para que mantengan y mejoren su funcionamiento
en la vida cotidiana.
• Ayudar a los pacientes a desarrollar unas habilidades de estabilización: ha-
bilidades de regulación, y habilidades asociadas al funcionamiento en la
vida cotidiana y que favorezcan el manteniendo y la mejora del mismo (véa-
se la tabla 9 2).
• Coordinarse con otros miembros del equipo de tratamiento y la familia,
cuando ello sea apropiado.
• Contener los recuerdos traumáticos en la medida de lo posible,
• Ayudar a los pacientes a aceptar y explorar las funciones de las partes diso-
ciativas.
• Favorecer el aumento de la comunicación, la compasión y la colaboración
entre las distintas partes disociativas, conforme el paciente pueda tolerarlo.
• Derivar a terapia a las parejas y a los hijos o para hacer algún tratamiento
complementario cuando ello sea necesario.
Tabla 9.12
Habilidades de estabilización para los pacientes
• Superar el estigma asociado a necesitar ayuda y terapia.

• Establecer y mantener una seguridad interna y externa.
• Reducir las crisis vitales y el caos vital.
• Mejorar las habilidades de autorregulación y de regulación relacional.
• Disfrutar de experiencias y emociones positivas en el momento actual.
• Aprender a estar más plenamente consciente y presente.
• Identificar, tolerar y regular las emociones.
• Tolerar las tribulaciones normales de la vida cotidiana.
• Aceptar y trabajar eficazmente las partes disociativas.
• Afrontar y superar gradualmente la fobia a las experiencias internas.
• Desarrollar y aumentar el uso de la reflexión y de la mentalización.
• Mejorar las habilidades asociadas a la vida cotidiana:
– Aprender unos hábitos adecuados de alimentación y sueño.
– Equilibrar el entretenimiento, el descanso y el trabajo.
– Manejar el dinero, la educación de los hijos, el mantenimiento de la casa,
etc.
• Mejorar las habilidades de relación, incluida la asertividad y el aprender a
poner límites dentro de las relaciones.
• Mejorar las funciones ejecutivas:
– Mantener la concentración y la atención, planificar, organizar, ordenar
por prioridades, administrar el tiempo.
– Mejorar las habilidades de solución de problemas y de toma de decisiones.
– Prolongar la concentración cuando ello sea necesario, y cambiar el centro
de la atención en caso de necesidad.
• Asumir la responsabilidad de las propias conductas y del tratamiento.
• Mejorar los autocuidados físicos.
• Mejorar la conciencia somática y aprender a utilizar los recursos somáticos
y las señales somáticas.
• Aumentar la compasión hacia uno mismo y hacia los demás.
• Contener los recuerdos traumáticos.
• Reducir los cambios de una parte disociativa a otra.
• Aprender a ser sanamente vulnerable en la relación terapéutica.
• Reconocer la diferencia entre “realidad” interna (sueños, emociones, ac-
tividades de las partes disociativas, etc.) y realidad externa (equivalencia
psíquica).
• Aprender a extraer un sentido adaptativo de la experiencia.
el terapeuta deberá ser consciente de este conflicto interno y ase-

gurarse de abordarlo plenamente, de manera que la terapia no sea
ni demasiado estática ni demasiado apresurada (Van der Hart &
Steele, 1999).
El hecho de que las distintas habilidades y capacidades evolu-
tivas deban ser abordadas y debidamente trabajadas en la primera
fase del tratamiento no significa que los recuerdos traumáticos no
se aborten jamás durante este período. El tratamiento informado
del trauma incluye el reconocimiento habitual de los efectos de la
traumatización. Pero ello no significa que el paciente deba hablar
al principio del tratamiento de los detalles de sus experiencias trau-
matizantes hasta el punto de sentirse desbordado. El objetivo de la
fase 1 consiste principalmente en ayudar a los pacientes a aprender
a regularse, lo que incluye igualmente la regulación respecto de los
recuerdos traumáticos. En razón de ello, los pacientes pueden idear
una metáfora para aludir a lo que les sucedió, como por ejemplo
“la caja negra atada con un lazo muy bonito”, “el suceso’, o “la ha-
bitación porno”. Estas representaciones ofrecen simultáneamente
una distancia y un reconocimiento, con objeto de contener el pro-
cesar plenamente los recuerdos hasta que el paciente y el terapeuta
coincidan en que ha llegado el momento oportuno. En la fase 1,
el paciente ya puede probar a aplicar a los recuerdos traumáticos
las imágenes mentales que favorezcan la sensación de contención,
algunos ejemplos de las cuales se ofrecen más abajo. El reconocer
los recuerdos traumáticos en la fase 1 y empezar a explorar cómo le
afectan al paciente en el presente ya implica algunos pasos iniciales
en dirección hacia la integración.
Puede que algunos pacientes disociativos sean capaces de pro-
ceder a trabajar los recuerdos traumáticos de forma cuidadosamen-
te dosificada, es decir, a muy pequeñas cantidades, si tienen la sufi-
ciente capacidad de integración (véase el capítulo 5). Al margen de
ello, prácticamente la totalidad de los pacientes disociativos necesi-
tarán aprender algunas estrategias de contención y algunas habili-
dades de regulación emocional (e.g., Boon et al. 2011. D. Brown &
Fromm, 1986; Chu, 2011; Howell, 2011; ISSTD, 2011; Klult. 1982,
2013; Van der Hart et al., 2006).
Concepto nuclear
Los pacientes pueden mostrar una completa negación de los hechos
traumatizantes, una evitación fóbica extrema, o una tendencia
a pasar a hablar de ello inmediatamente y con todo lujo de detalles.
El terapeuta deberá ser consciente de que habitualmente el paciente tiene
intensos conflictos entre las distintas partes disociativas respecto
de encarar los recuerdos traumáticos, y que lo que se le muestra
al terapeuta suele ser únicamente una de las caras del conflicto entre
saber y no saber. Este conflicto en sí deberá ser abordado
en el tratamiento a la velocidad debida.
En el caso de los pacientes que tiendan a avanzar con deter-

minación dejando la regulación a un lado, el terapeuta puede re-
comendar con mucho tacto que no hablen todavía acerca de los
detalles, sino que hablen en unos términos más generales. Los tera-
peutas deberán tener cuidado de transmitirle al paciente que esto
no se debe a que no quieran oír hablar de ello sino, antes bien, a que
el paciente como un todo necesita encontrar el momento y el lugar
adecuados. El terapeuta puede preguntar: ¿Cómo podrías saber si
el hablar conmigo de estas cosas sería demasiado para ti en este
preciso momento? Muchos pacientes no serán capaces de dar una
respuesta, lo que indicará que todavía no son capaces de reconocer
lo bastante bien sus propias señales somáticas de angustia y de per-
turbación. De hecho, algunos pacientes están tan entumecidos y tan
despersonalizados que pueden relatar el trauma sin ninguna emo-
ción. El terapeuta deberá proceder con cautela y ser consciente de
que esto no es una señal de integración y de regulación sino, antes
bien, de disociación y de hipoactivación.
Contener los flashbacks

Antes de proceder a abordar eficazmente los recuerdos trau-
máticos, el paciente deberá ser capaz de contener los flashbacks,
cuanto menos en cierta medida. Esta clase de contención demos-
trará que el paciente tiene algunas de las habilidades de regulación
necesarias para integrar los recuerdos traumáticos. Prácticamente

todos los pacientes disociativos tienen algún tipo de flashbacks. Los
mismos se ven reactivados por las reviviscencias somatosensoriales,
las cuales incluyen algunos o la totalidad de los componentes del
recuerdo traumático.
Concepto nuclear
Los flashbacks deberán ser contenidos y el paciente deberá arraigarse
en el presente. Estas son reviviscencias abrumadoras en las que el
paciente está fuera del margen de tolerancia y, en razón de ello, no es un
buen punto para empezar a trabajar los recuerdos traumáticos.
Los flashbacks son experiencias aterradoras, fragmentarias y

abrumadoras. Con frecuencia, durante estas reviviscencias los pa-
cientes no están muy presentes o no son capaces de ser plenamente
conscientes de lo que les está pasando. La capacidad de integración
durante los flashbacks es baja, y los pacientes están fuera de su mar-
gen de tolerancia. En razón de ello, este no es el momento de tra-
bajar el recuerdo traumático, aunque este haya hecho acto de pre-
sencia. En lugar de ello, el terapeuta deberá ayudar a los pacientes
a contener el recuerdo y reorientarse hacia el presente. Si el pacien-
te no está lo bastante estable, será necesario prolongar la labor de
contención. Una vez que el paciente esté en condiciones, arraigado
y orientado hacia el presente, y si todavía queda tiempo suficiente
dentro de la sesión, el terapeuta puede preparar al paciente para
proceder a algún segmento específico de labor terapéutica.
La presencia de las partes disociativas añade una complejidad
adicional al manejo de los flashbacks. A veces, la parte adulta y pre-
sente del paciente refiere que otras partes de él mismo están enor-
memente angustiadas y teniendo flashbacks que la parte adulta no
siente. O bien la parte adulta puede tener una vaga sensación de
perturbación o de inquietud. En razón de ello, el terapeuta necesita-
rá trabajar las partes disociativas específicas implicadas en el flash-
back. Algunos pacientes tienen la sensación de que una parte que
imita al agresor está provocando los flashbacks intencionadamente

como un castigo, o tal vez como una manera de recordarle que no
debe contarle nada a nadie, o como una forma de controlar a otras
partes disociativas a través del miedo. En estos casos, el terapeuta
deberá trabajar directamente la parte que imita al agresor con ob-
jeto de analizar las razones por las que aparecen los flashbacks y
encontrar alguna forma de detenerlos, trabajando en colaboración
(véase el capítulo 17).
La tabla 9.3 ofrece una pequeña muestra de distintas maneras
de ayudar a los pacientes a arraigarse, orientarse y contenerse du-
rante la aparición de un flashback.
Tabla 9.3.
Cómo contener los flashbacks
• Actuemos con calma, aunque nosotros, el propio terapeuta, no nos sinta-

mos calmados. Los flashbacks y los episodios disociativos son normales en
las personas traumatizadas. Suelen ser intensos, pero habitualmente son
limitados.
• No toquemos al paciente sin su permiso (preguntemos siempre antes). El
contacto físico inesperado durante un flashback puede ser percibido como
algo peligroso, aun cuando el terapeuta esté tratando de confortar o de
arraigar al paciente.
• Hablemos con lentitud y con calma, sirviéndonos de unas pocas palabras
sencillas y repitiéndolas, e.g.: Estás a salvo. Estás teniendo un flashback.
Aunque lo sientas con mucha intensidad, en el aquí y ahora todo está como
debe ser. Estás en mi despacho y no corres ningún peligro.
• Durante los flashbacks, con frecuencia los pacientes suelen cerrar los ojos.
Pidámosles que abran los ojos y que miren a su alrededor hacia distintos
lugares de la habitación, nombrando tres o cuatro cosas que perciban y que
les recuerden que están en el presente (e.g., sofá, reloj, cuadro en la pared,
silla).
• Alentemos a todas las partes disociativas a mirar a través de los ojos adultos
y escuchar con los oídos adultos, de manera que todas las partes disociativas
del paciente puedan ver dónde están, oír el sonido de la voz del terapeuta, y
saber que están aquí y que no corren peligro.
• Ayudemos al paciente a utilizar el arraigo perceptivo: Nombra tres cosas de
la habitación que veas, que oigas, que sientas con el tacto; y nombra también
una o dos cosas que huelas. (El terapeuta puede tener en el despacho algunas
cosas que tengan un olor agradable pero intenso, como por ejemplo: menta,
algún cítrico, canela).
• Pidámosle al paciente que se mueva: que se estire, se ponga de pie y deam-

bule por la habitación, o que cambie de posición en el asiento.
• Ayudemos al paciente a utilizar la respiración relajante o la relajación mus-
cular progresiva.
• Preguntemos si las distintas partes dentro del paciente pueden ayudar a con-
tener el flashback, y ayudemos a las partes disociativas que se hayan visto
desencadenadas y activadas a calmarse y a poner los pies en la tierra.
• Utilicemos el sonido de nuestra propia voz: Deja que todas las partes es-
cuchen el sonido de mi voz. Mi voz te recuerda que estás en el aquí y ahora,
porque yo estoy aquí, y no allí. Tú estás aquí conmigo, y puedes oír mi voz.
Aquí. Ahora. Como migas de pan que señalan el camino, sigue el rastro de mis
palabras para ayudarte a volver al aquí y ahora.
• No preguntemos qué es lo que están recordando. Ello puede servir única-
mente para intensificar el flashback, dado que mantendrá al paciente cen-
trado en el contenido.
• Recordémosle compasivamente al paciente que es muy importante estar en
un lugar seguro, y con la ayuda y la preparación adecuada, para proceder a
rememorar.
• Ayudemos al paciente a contener el recuerdo, utilizando por ejemplo las
imágenes mentales. Las imágenes mentales que favorezcan la sensación de
contención, tales como la caja fuerte de un banco; baúles, cofres o arcas;
recipientes o receptáculos para almacenar; cajas; tarros, frascos, botes; ar-
marios; o metáforas extraídas del mundo de los ordenadores, tales como
almacenar el recuerdo en la nube, en un disco, o guardar un archivo cifrado,
todas ellas pueden ser de utilidad. Estas imágenes deberán ocurrírsele al
propio paciente en la medida de lo posible.
• Asegurémonos de que el paciente está orientado y arraigado antes de salir de
la sesión. A veces harán falta unos minutos para que la persona vuelva a reo-
rientarse plenamente y habrá una tendencia a volver a disociarse, por lo que
el terapeuta deberá seguir hablándole hasta que la persona esté plenamente
consciente. Kluft (2013) subraya que los pacientes pueden seguir todavía en
trance aunque parezcan estar relativamente arraigados y presentes.
Cuando los pacientes se sientan desregulados mientras están

contando algo al principio del tratamiento en relación con posibles
recuerdos traumáticos, ello brindará una oportunidad excelente de
ayudar al paciente a comenzar a volverse más receptivo a los sínto-
mas somáticos asociados a la alteración y a la regulación. El tera-
peuta puede también indagar acerca de si existen otras partes del
paciente que puede que no estén preparadas para hablar, y ayudarle

amablemente a tomar más conciencia respecto de la existencia de
un conflicto interno entre saber y no saber. Los correlatos somáti-
cos de saber y no saber pueden ser de utilidad para trabajar este
conflicto. Por ejemplo, el terapeuta puede preguntar: ¿Qué sucede
por dentro de ti cuando piensas en “saber qué fue lo que sucedió “ o
en que “es verdad”? ¿Y qué sucede cuando piensas en “no saber” o
en que “no es verdad”? ¿Qué sucede en tu cuerpo cuando sientes este
conflicto? ¿Te podrías imaginar que existiera un lugar intermedio de
momento, un lugar en el que pudieras aceptar tanto el saber como
el no saber, que es verdad y que no es verdad, un lugar en el que no
tuvieras la necesidad de decidir por el momento? ¿Qué sientes en tu
cuerpo en relación con eso? Vamos a tratar de encontrar ese lugar y a
utilizarlo como un recurso que tengas a tu disposición. Tienes tiempo
más que de sobra para resolver estos dilemas.
Concepto nuclear
Los flashbacks deberán ser contenidos y el paciente deberá arraigarse
en el presente. Estas son reviviscencias abrumadoras en las que el
paciente está fuera del margen de tolerancia y, en razón de ello, no es un
buen punto para empezar a trabajar los recuerdos traumáticos.
Ejemplo de un caso de trabajar los recuerdos

traumáticos en la fase 1. Megan
Megan era una paciente de 52 años que tenía una depresión mayor y
OTDE. Se crió con un hermano extremadamente violento que padecía
una enfermedad mental grave. Aunque Megan estuvo yendo a un psi-
quiatra durante doce años, jamás le habló de lo que había pasado, al
margen de reconocer que su niñez había sido un período muy difícil. Le
dijo a su actual terapeuta que sus padres no habían hecho ningún es-
fuerzo para lograr que su hermano se tratara de su enfermedad mental,
ni por intentar controlarlo mientras vivió en casa. Cuando su hermano
le hacía daño a Megan, los padres solían echarle la culpa a ella, pregun-
tándole: ¿Qué has hecho para alterarlo de esa forma? En este momento
de su tratamiento la paciente se limitó a dar pocos detalles, más allá

de aludir a estos hechos, dado que se sentía desbordada cada vez que
lo intentaba. También insinuó que tal vez pudiera ser que su hermano
hubiera abusado sexualmente de ella, pero que no “quería saber” si era
verdad. El terapeuta comprendió que no debía presionar a Megan para
que afrontara sus recuerdos traumáticos sin haber analizado mucho
más su evitación y sin que hubiera habido tiempo de desarrollar al-
gunas habilidades de regulación. En lugar de ello, el terapeuta ofreció
alguna psicoeducación respecto de la violencia familiar y de que con
frecuencia las víctimas estaban convencidas de que la culpa la tenían
ellas, como una manera de sentir que tenían un mayor control sobre
la situación, lo que la paciente no sabía. En tan solo las primeras tres
sesiones, Megan empezó a darse cuenta de que no tenía por qué echarse
la culpa, y encontró un alivio enorme en este hecho.
Desarrollar gradualmente una mejor calidad de vida
Si el paciente no se esfuerza activamente por tener una mejor

vida o por mantener una vida adecuada en el presente, por muy len-
to que pueda ir, la terapia irá camino del fracaso. El funcionamiento
general en la vida cotidiana no se puede abandonar con objeto de
invertir las energías en la labor interna. Por supuesto, puede haber
regresiones transitorias y delimitadas. En la medida de lo posible,
estas regresiones deberán ser minimizadas y cuidadosamente pla-
nificadas. Por ejemplo, un paciente se tomó cuatro semanas libres
en el trabajo con objeto de abordar algunos recuerdos traumáticos
específicos y particularmente difíciles. El terapeuta le ayudó a ajus-
tar la velocidad durante este tiempo, de manera que estuviera en
condiciones de volver a trabajar y fuera capaz de funcionar mejor
que antes.
Muchos pacientes vienen a terapia con la idea de que si son
capaces de “superar” su niñez y de “quitarse el trauma de encima”,
tendrán una vida mejor. Razón por la cual algunos de ellos aban-
donan casi totalmente su vida externa y se lanzan de cabeza dentro
de su mundo interno. Otros están tan deprimidos o tan desborda-

dos que la idea de afrontar el día a día les resulta poco atractiva y
agotadora, Pero en realidad nuestros pacientes necesitan tener una
vida mejor, y ella es la razón de que merezca la pena el rato que le
dedican a estar en el presente y hacer la ardua labor de la terapia.
Vivir la vida de la forma más plena posible deberá ser el objetivo
último de la terapia. De lo contrario, los pacientes no verán más
que desesperación y vacío cuando finalmente sean capaces de estar
plenamente presentes. Lo que ayudará a los pacientes a desarrollar
una sensación de competencia y de confianza en ellos mismos será
salir al mundo exterior y relacionarse con los demás (en lugar de
limitarse a ocultarse bajo las alas del terapeuta, siempre protector y
cálido), y tomar las riendas y hacerse cargo de lo que esté dentro de
sus posibilidades en sus vidas.
Como dijo un paciente: Estoy empezando a darme cuerna de
que necesito tomar posesión de mi vida, porque estoy absolutamente
harto de pasarme todo el tiempo viviendo como si todavía estuvie-
se en el pasado. El introducir mejoras en la propia vida implicará
un esfuerzo constante, tanto internamente como externamente. De
modo que la terapia deberá ayudar a los pacientes no solo a ana-
lizar su mundo interno y a superar el pasado, sino a mejorar su
calidad de vida en el aquí y ahora. Ello incluirá un complicado
equilibrio entre estar presentes con la atención puesta en el interior
y también en el exterior, o cuanto menos la capacidad de alternar
una y otra eficazmente.
Obviamente, muchos pacientes continuarán teniendo profundas
dificultades en el presente, ya sea debido a la erosión inexorable del
funcionamiento con el transcurso del tiempo, o en razón de unas
circunstancias vitales terribles que escapan a su control. Los tera-
peutas no siempre podrán decirles honestamente a sus pacientes
que sus vidas son buenas o incluso mejores en el presente; a veces
esto sencillamente no es verdad. Por ejemplo, dado que el trauma
crónico tiene un impacto sobre el cuerpo, a algunos pacientes de
más edad les parece que su estado físico les limita gravemente, lo
que afecta a su calidad de vida (e.g., Fisher & Gunnar, 2010). Otros
se ven ya avanzada su vida sin pareja y sin hijos, solos en un mo-

mento en el que más necesitan el contacto humano. Algunos han
vivido tantas adversidades y tantas pérdidas que les queda poca re-
siliencia para poder hacer frente a las pequeñas humillaciones de la
vida, y mucha menos todavía para los grandes golpes que aparecen
de cuando en cuando. Pero aun así, los terapeutas únicamente pue-
den ayudar a sus pacientes a arreglárselas lo mejor que puedan con
lo que les ha tocado en suerte, y a mostrarse proactivos en lo rela-
tivo a cambiar sus vidas para mejor cuando surja la oportunidad,
aunque sea a pequeña escala.
El papel central de las fobias relacionadas con el trauma en

el tratamiento por fases
Una manera de estructurar la terapia de los pacientes disocia-

tivos –por lo menos en parte– consistirá en abordar las fobias rela-
cionadas con el trauma a lo largo de las diferentes fases del trata-
miento (Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 2006). La evitación
y la falta de percepción realista deberán ser constantemente eva-
luadas y abordadas dentro del margen de tolerancia del paciente.
Volveremos al análisis de estas fobias una y otra vez a lo largo de
todo este libro.
Las fobias relacionadas con el trauma en la fase 1. En la

fase 1, la primera fobia que es preciso abordar será la fobia que lo
abarca todo y que eclipsa a todo lo demás: la fobia a la experiencia
interna. Por supuesto, cuando los pacientes tienen fobia a estímu-
los externos tales como, por ejemplo, a determinadas situaciones
o personas, lo que en realidad están evitando es su experiencia
interna. En este sentido, todas las fobias están dirigidas hacia el
interior. Un problema fundamental para los pacientes disociativos
es su constante evitación de diversos aspectos de sus vivencias in-
teriores, incluidos los recuerdos, pensamientos, emociones, sensa-
ciones las reacciones a las relaciones interpersonales, y las partes
disociativas. La fobia al cuerpo será una dificultad de primer or-
den en el tratamiento de los pacientes con trastornos disociativos.
Muchos pacientes se mostrarán extremadamente evitativos y te-

merosos (y a veces avergonzados) de sus sensaciones somáticas.
Muchas de las habilidades de regulación, cuando no la mayoría,
tienen componentes sensoriales, y para estar presentes se requiere
una conciencia corporal, por lo que será particularmente esencial
superar esta fobia.
Cuanto más fóbico sea el paciente, mayor será la resistencia a
avanzar. La fobia al apego y a la pérdida del apego también deberán
abordarse, particularmente en relación con el terapeuta. La fobia a
las partes disociativas se convertirá en un centro de atención fun-
damental al principio, cuando el terapeuta haya diagnosticado la
presencia de un trastorno disociativo, pero el paciente no sea capaz
de aceptarlo. Los dilemas entre saber frente a no saber, y entre es
verdad frente a no es verdad, son conflictos que reflejan la fobia a
los recuerdos traumáticos en la fase 1. A lo largo de toda la terapia
la fobia a cambiar puede ser evidente, pero puede que sea particu-
larmente intensa en la fase 1, antes de que el paciente haya ganado
el suficiente insight, autocompasión y sentido de la propia compe-
tencia y de la propia “agencialidad” (entendida en el sentido de la
voluntad, el poder y la capacidad de actuar).
Las fobias relacionadas con el trauma en la fase 2. El trata-

miento de los recuerdos traumáticos llevará al paciente a enfren-
tarse directamente con el miedo a recordar o a revivir. En razón de
ello, la fobia a los recuerdos traumáticos será uno de los principales
objetivos del tratamiento en esta fase. La fobia a las sensaciones
físicas relacionadas con el trauma y las defensas animales, puede
ser particularmente intensa en esta fase 2, y requerirá una aten-
ción detenida. Adicionalmente, se abordarán la fobia al apego y a
la pérdida del apego con respecto a la relación del paciente con sus
agresores.
Las fobias relacionadas con el trauma en la fase 3. La fase 3

incluye una lograda labor de duelo, junto con un mayor cambio y
crecimiento. La fobia a la experiencia interna puede reaparecer du-

rante este período como una defensa frente a la tristeza y la perdida.
La fobia al cambio adaptativo puede reflejar los temores del pa-
ciente a mejorar, dado que ello podría significar perder al terapeuta
cuando la terapia haya sido finalizada con éxito. En esta fase 3 se
puede retar a los pacientes a correr algunos riesgos adaptativos
que nunca antes habían estado dispuestos a correr. Deberán arries-
garse a ser vulnerables, si desean tener más y mejores relaciones,
lo cual puede una vez más suscitar la fobia al apego y a la pérdida
del apego. La fobia al cuerpo saldrá nuevamente a la luz en la fase
3, junto con una serie de cuestiones en torno a la sexualidad y a
alcanzar a aceptar y a reconciliarse con el cuerpo que uno tiene. El
terapeuta deberá asegurarse de que los pacientes sean capaces de
superar estas fobias dirigidas hacia el propio mundo interior en la
medida que ello sea posible para cada uno de los pacientes.
Enfoques generales para resolver las fobias relacionadas con

el trauma. Normalmente suele ser útil abordar en espiral (de forma
continua y gradual) una determinada fobia, aplicando los siguien-
tes enfoques generales:
• Educar e informar acerca de las fobias relacionadas con el

trauma, utilizando las analogías del miedo a volar en avión, a
los bichos, a las alturas, etc.
• Tranquilizar al paciente respecto de que trabajaremos juntos
para abordar la fobia dentro del nivel de tolerancia del pa-
ciente.
• Analizar de qué forma la evitación ayuda al paciente. Por
ejemplo, el paciente puede decir: No puedo escuchar a las par-
tes de mí mismo, porque si lo hiciera mi mente se volvería un
auténtico caos. Todas quieren hablara la misma vez:, o bien: El
no sentir nada me permite trabajar. Si no, me vendría abajo.
• Analizar las preocupaciones: ¿Qué es lo que más te preocupa
o lo que más temes que suceda si le decides a abordar esa
emoción, ese recuerdo, esa parte de ti mismo, esa sensación
de abandono?
• Analizar la experiencia de “pensar en”: ¿Qué notas que te su-

cede cuando piensas en la idea de abordar lo que te da tanto
miedo?
• Ayudar al paciente a permanecer dentro de los límites del
margen de tolerancia, yendo paso a paso.
• Analizar la sensación sentida respecto de la fobia. Hacer que
el paciente advierta las sensaciones, además de los movimien-
tos que contribuyen a aumentar o a disminuir las sensacio-
nes, al tiempo que favoreciendo la regulación.
• Ayudar al paciente a aprender habilidades de regulación:
mindfulness, tolerancia y aceptación de las experiencias in-
ternas como algo normal e importante, tolerancia a la altera-
ción, utilizando tanto la autotranquilización como la tranqui-
lización y el apoyo relacional, la distracción, y la “titración”,
esto es, abordar un pequeño componente o porcentaje de un
trauma o de una emoción, e.g., Imagínate que eres capaz de
notar esa sensación durante 10 segundos solamente.
El paciente deberá primeramente desarrollar algunas habili-

dades para poder afrontar y aceptar el malestar, el dolor, la incer-
tidumbre, la ambivalencia y el conflicto. Estas habilidades son la
base para superar la fobia general a la experiencia interna, y serán
el principal centro de atención de la fase 1 del tratamiento. A partir
de ahí y en lo sucesivo, se abordarán todas las fobias a lo largo de
todo el tratamiento, tal y como ello sea apropiado para la persona
en particular.
Trabajar las partes disociativas a lo largo de todo el

tratamiento por fases
La fase 1 del tratamiento incluye ayudar al paciente a aprender

a reconocer y aceptar a las partes disociativas. Algunos pacientes
son capaces de lograr este objetivo más rápidamente y más hábil-
mente que otros. El grado en el que los pacientes puedan aprender
a trabajar eficazmente sus distintas partes de ellos mismos deter-
minará en gran medida la duración de la fase 1. Esta fase del trata-
miento se concentrará en establecer y mejorar la comunicación, la

colaboración y la compasión entre las partes disociativas, y ayudar
al paciente como un todo a responsabilizarse de las acciones de
cada una de las distintas partes. Como regla general, la parte (o las
partes) del paciente que funciona(n) en la vida cotidiana deberá(n)
ser inmediatamente implicada(s) en la terapia. El terapeuta deberá
tener cuidado de no dejar pasar demasiado tiempo en implicar a las
partes disociativas en el tratamiento, lo que podría conducir a una
mayor inestabilidad y conflicto, y a la inversa, tener también cuida-
do de no trabajar las partes disociativas demasiado rápidamente, lo
que podría desbordar al paciente.
En algunos pacientes, las partes infantiles pueden aparecer muy
rápidamente en busca de apego, salvación y ayuda, y para “contar
la historia” de los hechos y experiencias traumáticos. El enfoque
más eficaz consistirá en ayudar a las partes adultas, o a las que
muestran un funcionamiento más elevado, a asumir la responsabi-
lidad de cuidar de las partes infantiles, en lugar de encomendar esta
función al terapeuta. Cuanto más intensamente trabaje el terapeuta
las partes infantiles, más puede que se activen las partes hostiles,
generando un desequilibrio sistémico que puede desestabilizar al
paciente. No es recomendable ponerse a “jugar” con las partes in-
fantiles del paciente ni tratarlas literalmente como si fueran niños
reales (véase el capítulo 14).
Muchos pacientes tienen miedo y se avergüenzan de las partes
enfurecidas y autodestructivas de ellos mismos, incluidas las partes
que imitan al agresor (véanse los capítulos 16 y 17). Los terapeutas
también puede que tengan miedo de estas partes del paciente. Es
imperativo que tanto el paciente como el terapeuta alcancen gra-
dualmente a comprender a estas partes disociativas y sus funcio-
nes, y aprender a comunicarse y a colaborar con ellas. La terapia se
estancará con facilidad si no se incluyen estas partes del paciente,
dado que generan una agitación interior constante. En el capítulo
10 se analizará con mucho más detalle el proceso de trabajar las
partes disociativas.
Fase 2: integrar los recuerdos traumáticos
La fase 1 del tratamiento está pensada para abordar muchas de

las cuestiones relacionadas con el trauma y los déficits de autorre-
gulación, antes de concentrar la atención en los recuerdos traumá-
ticos específicos. Al iniciar las intervenciones de la fase 2 encami-
nadas a la exposición a los recuerdos traumáticos y a la integración
(también conocida como procesamiento) de los mismos, es preciso
hacer algunas advertencias. Primero, el terapeuta deberá compren-
der que no todas las partes disociativas pueden acceder a un deter-
minado recuerdo traumático, y que será necesario incluir algunos
pasos adicionales con objeto de asegurarse de que todas las partes
disociativas hayan logrado finalmente resolver un recuerdo en par-
ticular. Segundo, el afrontar un recuerdo traumático no implicará
necesariamente abordar la integración de las partes disociativas,
las cuales pueden permanecer incluso después de que los recuerdos
hayan sido resueltos. Tercero, de forma característica la capacidad
de integración del paciente variará de unas partes disociativas a
otras, por lo que la exposición que a una parte disociativa le pare-
ce tolerable, puede no parecerle así a otra. Por estas razones, los
pacientes disociativos pueden desregularse con más facilidad que
otras personas. En los capítulos 20 y 21 se analizará extensamente
el tratamiento de los recuerdos traumáticos.
La tabla 9.4 enumera los objetivos de la fase 2 del tratamiento.
Entre las principales contraindicaciones para la labor de la fase
2 figura la falta de motivación o de los recursos adecuados. Este
problema puede ser duradero y, por consiguiente, estar relacionado
con un mal pronóstico (e.g.. Boon, 1997; Kluft, 1997b), o puede
ser transitorio y debido a unas crisis pasajeras o a la necesidad de
prestar toda la atención a otras cuestiones. La fobia más importan-
te a abordar en la fase 2 será la fobia a los recuerdos traumáticos.
Pero también será necesario abordar el apego desorganizado a los
familiares que abusaron sexualmente, maltrataron o desatendieron
gravemente, dado que estas experiencias relaciónales no resueltas,
que con frecuencia aparecen aisladas y repartidas entre diferentes
partes disociativas fuera del conocimiento consciente del paciente,
interferirán en la integración de los recuerdos traumáticos.
Tabla 9.4.
Integrar los recuerdos traumáticos

• Asegurarse de que el paciente tiene la suficiente capacidad de integración y
la suficiente estabilización.
• Trabajar las fobias y las resistencias a abordar los recuerdos traumáticos.
• Preparar al paciente para trabajar los recuerdos traumáticos.
• Proceder al tratamiento de los recuerdos traumáticos.
• Proceder a una percepción realista y a una mayor integración.
• Finalizar las acciones relacionadas con el trauma, e.g., las defensas animales.
Resolver el apego traumático hacía los agresores
• Aprender a mentalizar y a reflexionar sobre el estado mental del agresor.
• Aceptar los aspectos positivos, además de los negativos, respecto de la rela-
ción con el agresor –i.e., resolver los conflictos de lealtad y miedo, amor y
odio, etc.
• Aumentar la capacidad de tener sentimientos ambivalentes de odio y amor.
Resolver la transferencia traumática
• Ayudar a las partes disociativas a orientarse en el presente.
• Ayudar a todas las partes del paciente a advertir ya no solo las similitudes
entre el pasado y el presente, sino también las diferencias.
• Colaborar y hablar acerca de las vivencias relacionales en el momento actual
entre paciente y terapeuta.
Tratar el apego inseguro hacia el agresor
El conflicto interior entre el apego al agresor y la defensa frente

al agresor se agudizará cuando se reactiven los recuerdos traumá-
ticos, lo que dificultará la integración. Algunos pacientes pueden
seguir enredados emocionalmente con sus familias de origen en el
presente, incapaces de establecer unos límites sanos. Simultánea-
mente, otras partes disociativas del individuo pueden tener fuertes
sentimientos de odio, rabia, vergüenza, necesidad y dependencia
emocional, o terror hacia los agresores de la familia y otros (Steele
et al., 2001). El terapeuta deberá analizar empáticamente todos los
sentimientos y creencias conflictivas del paciente en relación con
los agresores en lugar de echar todas las culpas sobre ellos, recor-
dando que una determinada parte del paciente puede tener un de-
terminado concepto del agresor (e.g., ¡Odio a mi madre! ¡Cada vez
que la tengo cerca me entran ganas de matarme!; ¡Odio a mi tía por-

que abusó sexualmente de mí!), mientras que otra parte adoptará
una visión completamente diferente (¡Adoro a mi mamá! ¡Siempre
me hace mis galletas favoritas cuando voy a visitarla!; Mi tía era fan-
tástica. ¡Me llevaba siempre con ella a hacer esos viajes tan diverti-
dos!) Cuanto más se ponga el terapeuta de uno de los lados, parti-
cularmente en lo relativo a alentar al paciente a reducir o a cortar el
contacto con el agresor, más competido puede que se vea el paciente
a proteger a los agresores e incluso a reforzar los vínculos traumá-
ticos con ellos (Kramer, 1983). Por esta razón, el terapeuta deberá
permanecer neutral y ayudar al paciente a analizar sus conflictos
internos en relación con su lealtad hacia el agresor. Una dificultad
muy importante con muchos de los pacientes disociativos estribará
en ayudarles a darse cuenta de que las partes disociativas internas
que imitan al agresor son diferentes de los agresores reales. Esta es
una confusión muy común y que genera mucho temor, dado que los
pacientes (o cuanto menos algunas partes de ellos mismos) sienten
al agresor como si estuviera siempre presente.
Tratar la fobia a los recuerdos traumáticos
Esta será una de las fobias más difíciles de superar, para lo cual
se requerirá una capacidad de integración elevada y perseverante.
Algunas partes disociativas en particular pueden mostrarse especial-
mente reacias a tomar conciencia de estos recuerdos, a pesar del
creciente reconocimiento y comprensión presente en otras partes de
la personalidad. Por ejemplo, una determinada parte puede persistir
en aferrarse a la “fantasía dorada” de tener unos padres amorosos
ideales, aun cuando otras partes están tomando más conciencia de
los abusos del pasado, y aceptándolos. En razón de ello, la persona
como un todo continuará adoleciendo de una falta significativa de
percepción realista. La tristeza y el duelo por el pasado y por las
pérdidas actuales deberán ser toleradas con objeto de favorecer una
creciente toma de conciencia. Pero habrá siempre que contrapesar
el duelo con la capacidad de extraer una mayor satisfacción, alegría,
placer y gozo de las experiencias positivas en el presente.
El que las distintas partes disociativas alcancen a compartir los

recuerdos traumáticos, o lo que nosotros denominamos síntesis
guiada (Van der Hart et al., 1993, 2006), requerirá varios pasos para
asegurarse la plena percepción de los recuerdos. La exposición es
una técnica que ayuda al paciente a afrontar los recuerdos traumáti-
cos, al tiempo que previniendo la aparición de las estrategias de evi-
tación. En el caso de los pacientes disociativos, los recuerdos suelen
ser con frecuencia bastante fragmentarios y, por esta razón, no se
puede acceder a ellos como un todo. La síntesis incluirá el juntar los
fragmentos de recuerdos en un todo coherente, que a continuación
es compartido entre las distintas partes disociativas –lo que supone
un proceso más complejo.
Primero, el terapeuta y el paciente se planificarán de común
acuerdo, decidiendo qué recuerdo específico o grupo de recuerdos
se abordará, y si todas las partes del paciente van a participar o
solamente algunas. Algunos pacientes disociativos tendrán la su-
ficiente capacidad de integración como para tolerar el compartir
una experiencia traumática como persona total y de inmediato.
Con otros pacientes será necesario trabajar de manera gradual con
grupos más pequeños de partes disociativas, o trabajar elementos
específicos del trauma, técnica esta a la que se alude con el nom-
bre de titración o fraccionamiento (e.g., Kluft, 1990c, 2013; Van der
Hart et al., 2006).
Ciertamente, no todos los detalles ni todos los recuerdos relacio-
nados con el trauma necesitarán ser sintetizados; antes bien, si será
esencial que los pacientes tomen conciencia de sus reacciones en
torno a los hechos, de los aspectos mas amenazantes del recuerdo,
y de las creencias nucleares y las conductas desadaptativas que se
generaron a partir del recuerdo. La síntesis será el primer paso nece-
sario de un proceso más difícil y más largo de toma de conciencia y
percepción real que incluirá aceptar, reconocer como propio y adap-
tarse a lo que hubo y a lo que hay. La percepción realista proseguirá
a lo largo de toda la fase 2 y de buena parte de la fase 3.
Fase 3: integración de la personalidad y rehabilitación
Esta fase final del tratamiento se asemeja a una psicoterapia más

convencional. Y también requerirá todavía de una de las labores de
integración más difíciles: la dolorosa labor de duelo, que sentará las
bases para profundizar en la percepción realista, afrontar las crisis
existenciales, renunciar a las creencias y conductas desadaptativas,
aprender a vivir con una personalidad (más) unificada, y las luchas
constantes por integrarse en el mundo de una forma diferente y poco
familiar. Los capítulos 22 y 23 se centran en la fase 3 del tratamiento.
La tabla 9.5 describe los objetivos más importantes de la labor
de la fase 3.
En gran medida, la fase 3 incluirá ante todo la labor de due-
lo, conforme el paciente se va dando cada vez más cuenta de las
muchas pérdidas sufridas por el hecho de haber sido traumatizado
y por el hecho igualmente de que a veces la vida actual puede se-
guir siendo sumamente difícil y dolorosa (Van der Hart et al., 1993,
2006). Pero a la larga esta labor integradora del duelo puede favo-
recer que el paciente proceda a hacer algunos cambios adaptativos
que pueden brindarle un mayor sentido, equilibrio, y tal vez incluso
Tabla 9.5.
• Aceptar y hacer el duelo por las pérdidas del pasado, el presente y el futuro.
• Superar la fobia a la intimidad, incluida la sexualidad y el cuerpo.
• Amoldarse a una vida y una rutina diaria más normal, aprendiendo a vivir
más plenamente en el presente.
• Asumir riesgos adaptamos para mejorar la calidad de vida y las relaciones.
• Aceptar el cambio como algo inevitable y adaptarse en la medida de lo
posible.
• Entablar unas relaciones sanas y duraderas.
• Integrar la personalidad y proceder a establecer una identidad unificada,
en la medida de lo posible.
• Desarrollar unas capacidades y habilidades para disfrutar de la vida coti-
diana.
• Dar forma a un sentido y un propósito en la vida.
• Seguir mejorando la situación asociada a la vida cotidiana.
un mayor placer a su vida actual. El terapeuta deberá asegurarse de

que la labor de duelo discurra pareja con la experiencia de algunos
éxitos y alegrías en el momento actual.
Los pacientes suelen tener la fantasía de que todo irá bien una
vez que se hayan reconciliado con sus historias traumáticas. De
hecho, aunque la fase 3 puede incluir ciertamente placer, alivio y
un entusiasmo renovado por la vida, también incluirá la necesidad
constante de aceptar las graves pérdidas del pasado, del presente y
del futuro. El terapeuta tiene la obligación de educar e informar al
paciente respecto de esta dolorosa dicotomía, y ayudarle a hacer un
duelo sano.
La fase 3 también requerirá volver a la fobia al apego y a la
pérdida del apego, esta vez bajo la forma de desarrollar y entablar
unas relaciones diferentes y sanas, y aventurarse a correr el riesgo
de la cercanía y la intimidad física y emocional. Los pacientes que
no puedan finalizar con éxito la fase 3 con frecuencia seguirán te-
niendo dificultades en la vida normal, a pesar del importante alivio
respecto de las intrusiones traumáticas (Kluft, 1993b). No obstante,
también será bastante común que en la fase 3 salgan a la luz recuer-
dos traumáticos y partes disociativas adicionales, en respuesta a
la creciente capacidad de integración. En tales casos, será preciso
revisar algunas de las cuestiones relacionadas con la fase 1 y con la
fase 2 del tratamiento.
Durante el transcurso de la fase 3, los pacientes verán un incre-
mento gradual en la capacidad de sentirse y de vivirse a sí mismos
como individuos totales y relativamente unificados. A medida que
aumenta el reconocimiento y la aceptación como propios de am-
plios segmentos de uno mismo, las partes disociativas alcanzarán a
fundirse o integrarse satisfactoriamente dentro del seno de una per-
sonalidad más coherente y cohesionada. Este proceso acontecerá
en su mayor parte de forma gradual, conforme van desapareciendo
las razones para perpetuar la disociación, si bien cierta integración
de las distintas partes se producirá espontáneamente, y cierta otra
verá la luz en virtud de las técnicas terapéuticas reglamentarias
(Kluft, 1993b; véase el capítulo 20).
Finalización del tratamiento
El proceso de finalización deberá ser planificado cuidadosamen-

te, dado que a menudo será necesario proceder a ello gradualmen-
te a lo largo del tiempo, y puede incluir una invitación a retomar
la terapia, en caso necesario (véase el capítulo 23). La finalización
puede ser muy emotiva, dado que implicará el cambio y la pérdida
asociados a la separación respecto del terapeuta, quien se habrá
convertido en una figura fundamental de apego para el paciente.
Se considera esencial llevar un seguimiento para vigilar de cerca
la plena integración –es decir, la unificación de la personalidad del
paciente.
Gestión de casos versus psicoterapia
La psicoterapia se preocupa por el funcionamiento intrapsíqui-

co e interpersonal del individuo. Sin embargo, muchos de los pro-
blemas serios que les surgen a las personas crónicamente trauma-
tizadas estarán fuera del alcance habitual de la terapia, tales como
por ejemplo la vivienda, el transporte, las necesidades económicas,
legales, ocupacionales, médicas, y las relacionadas con los servicios
sociales. Los terapeutas deberán hacer todo lo posible para ver a los
pacientes desde una perspectiva holística y evitar reproducir en la
relación terapéutica el abandono y la desatención emocional, razón
por la cual estas cuestiones prácticas serán objeto legítimo de preo-
cupación e interés. Pero también pueden desviar el centro de aten-
ción de la terapia. En razón de ello, los terapeutas deberán tomar
una decisión respecto de cuándo y cómo ayudarán a los pacientes
para que reciban unos cuidados holísticos e integrales. Muchos de
los pacientes disociativos con peores pronósticos necesitarán cierto
grado de ayuda para poder coordinar los cuidados asistenciales y
recabar un apoyo activo que abogue por mejorar su situación –es
decir, necesitarán una gestión de casos. La gestión de casos se defi-
ne como:
el proceso, realizado en colaboración, de evaluación, planificación,

asesora miento, coordinación de los cuidados, valoración y respaldo
activo de las distintas opciones y servicios para poder satisfacer todas
las necesidades de salud del individuo y la familia, a través de la comu-
nicación y de los distintos recursos disponibles, con el fin de promover
unos resultados que arrojen la mejor relación calidad-precio posible
(Case Management Society of America, 2008).
Los terapeutas deberán tener cuidado –a propósito de los pro-

blemas básicos y elementales de supervivencia que son tan urgen-
tes, especialmente en el caso de los pacientes con unas vidas muy
caóticas– de que los pacientes no empleen todas sus energías única-
mente en lograr sobrevivir cada día, conservar un techo bajo el que
alojarse y encontrar comida con la que alimentarse.
Una fantasía y una necesidad recurrentes en el caso de los tera-
peutas que se dedican a tratar el trauma será la de disponer de un
equipo de tratamiento que pueda ofrecer unos recursos adecuados
en todos los ámbitos de la vida para aquellos pacientes que tengan
tantas necesidades y tan pocas habilidades. Desgraciadamente, esta
fantasía rara vez se traduce en una realidad. En lugar de ello, los
terapeutas se ven enfrentados a unos sistemas de apoyo social y
unos recursos sociales para los pacientes más caóticos sumamen-
te limitados o incluso totalmente inexistentes. En razón de ello, a
veces deberán encontrar maneras originales y creativas de ayudar
a los pacientes a vivir el día a día, pero sin salvarles ni “actuar en
lugar” de ellos.
Existen muchos recursos on-line a los que los terapeutas pueden
dirigir a sus pacientes, y que brindan una guía y unas habilidades
increíblemente útiles: estrategias para administrar el dinero, ayuda
para buscar trabajo y para cualificarse profesionalmente, y demás.
Los terapeutas pueden decidir entre hacer primeramente algún son-
deo e informar de algunas páginas web específicas, o guiar a los
pacientes para que hagan sus propias búsquedas, dependiendo de
su nivel de funcionamiento. Algunos pacientes necesitarán que los
deriven a las instituciones sociales apropiadas para poder satisfacer
unos servicios básicos antes de poder iniciar la terapia. Los pacien-
tes deberán ser evaluados para determinar y planificar la asistencia

social inmediata, y asegurarse de que sus necesidades básicas vayan
a estar cubiertas antes de empezar la terapia.
Muchos otros problemas y cuestiones pueden estar dentro del
alcance del tratamiento, pero todavía no se considera que sean te-
rapia de por sí, sino más bien gestión de casos y apoyo específico.
Aunque algunos terapeutas normalmente no ven que la terapia deba
abordar las habilidades vitales básicas, muchas de las personas con
antecedentes de abusos sexuales, maltrato y abandono crónicos ja-
más han tenido ocasión de aprenderlas, razón por la que serán una
parte necesaria de la primera fase de la terapia, la base sobre la cual
será posible construir una vida integrada. De hecho, estos déficits
de habilidades a menudo contribuyen a la depresión continuada, la
sensación de fracaso y la desesperanza, e incluso un mal estado fí-
sico, que se añaden a la desregulación del estado de ánimo y demás
problemas. El insight y la comprensión de los problemas mentales y
emocionales no tienen razón de ser sin unas habilidades que facili-
ten el cambio adaptativo y la recogida de beneficios.
9.1 ¿Qué criterios utilizamos para determinar cuándo debemos

pasar de una fase a otra con un paciente?
9.2 ¿Se nos ocurren algunos objetivos adicionales en cada una
de las fases, que pensamos que podrían ser importantes para
los pacientes?
9.3 Existe actualmente cierto debate respecto de si los pacientes
con una historia de abusos o de abandono durante la niñez
necesitan un tratamiento por fases -es decir, si requieren
un período de estabilización antes de pasar a integrar los
recuerdos traumáticos (e.g., Van Minnen, Arntz & Keijsers,
2006; Van Minnen, Harned, Zoellner& Mills, 2012). ¿Qué
pensamos nosotros acerca de esto? ¿Qué experiencias he-
mos tenido con nuestros pacientes que podrían hacer que
nos decantásemos por un lado u otro de la controversia?
III Fase 1 del tratamiento,
y más allá
Trabajar las partes disociativas:
10 una perspectiva sistémica

integradora
La experiencia me ha enseñado una y otra vez que es

contraproducente abordar el trastorno de identidad
disociativo (TID) ya sea como si los alter-ego fueran
personas completamente separadas, o como si el
paciente fuese una persona cuya vivencia subjetiva
de tener distintos yoes separados se pudiera desestimar.
Estos enfoques niegan, descartan y rechazan tanto
la naturaleza de la fenomenología asociada al TID como
el mundo subjetivo del paciente que lo padece.
—Richard P. Kluft (2006, pág. 293)
El reto específico del tratamiento de los trastornos disociativos

estriba en conseguir trabajar con éxito las distintas partes disociati-
vas, de manera que ayude a los pacientes a estabilizarse, a mentalizar
y a lograr una mayor integración, al tiempo que sin dejar de recono-
cer que son una sola y única persona, si bien con un sentido frag-
mentado de la propia identidad. Existen una serie de publicaciones
importantes que abordan el tratamiento de los trastornos disociati-
vos complejos en adultos, aplicando diferentes enfoques (e.g., Boon
et al., 2011; Cheletz, 2015; Chu, 2011; Fraser, 1991, 2003; Frewen L
Lanius, 2015; Howell, 2011; Kluft & Fine, 1993; Kluft, 2006, 2013;
Krakauer, 2001; Paulsen & Lanius, 2014; Putnam, 1989, 1997; C. A.
Ross, 1997; Van der Hart et al., 2006). Este capítulo ofrecerá una
visión general de las distintas formas prácticas de trabajar directa-

mente e indirectamente las diferentes partes disociativas del pacien-
te, al tiempo que abordando al individuo como una persona total.
Si bien muchos de los enfoques clínicos de calidad reconoci-

da parecen ser de utilidad en el tratamiento de los pacientes con
trastornos disociativos (e.g., el enfoque psicodinámico, el enfoque
de las relaciones objetales, el enfoque de la psicología del self, la
terapia cognitivo-conductual, la EMDR, la terapia de los estados del
yo, la terapia familiar sistémica interna*, la terapia de aceptación y
compromiso, la terapia conductual dialéctica), el terapeuta debe-
rá incluir también algunos enfoques específicos para trabajar las
partes disociativas de manera mesurada, sistemática e integradora.
Los que utilicen el enfoque de los estados del yo deberán reconocer
los problemas especiales que surgen en el tratamiento debido a las
diferencias entre los estados del yo y las partes disociativas (Kluft,
1988a, 2006; Phillips & Frederick, 1995). La investigación incipien-
te sobre los resultados de las intervenciones clínicas aplicadas a los
pacientes disociativos indica que la atención directa a la disociación
del paciente junto con una estabilización cuidadosa conduce a me-
jorar el funcionamiento y a reducir los síntomas (Brand, Classen,
Lanius et al., 2009; Brand, Classen, McNary et al., 2009).
Al margen del diagnóstico, la psicoterapia como tal está enca-

minada a ayudar a todos los pacientes a mantener y a mejorar su
* N. del T:. internal family systems en el original inglés, lo que ha sido traducido al
castellano por el Center for Self Leadership como la terapia de los “Sistemas de la
Familia Interna”® (Richard C Schwartz: Introducción al modelo de los sistemas de
la familia interna. Barcelona: Elefhteria, 2015). Schwartz combina el pensamiento
sistémico con la visión respecto de que la personalidad se compone de diferentes
subpersonalidades relativamente separadas e independientes, cada una de ellas
con su punto de vista y sus cualidades que les son propias. El modelo se sirve de la
terapia familiar sistémica (family systems therapy en inglés, en alusión a la rama
de la psicoterapia que trabaja con las familias y las parejas –reales externas– para
favorecer el cambio y el desarrollo, sobre la base de la teoría general de sistemas
enunciada por el biólogo y filósofo austríaco Karl Ludwig von Bertanlanffy) con
el fin de comprender la forma en la que se organizan estos grupos de subpersona-
lidades. La opción de “terapia familiar sistémica interna” concuerda con los auto-
res del presente texto, quienes más adelante hablarán explícitamente de aplicar el
enfoque familiar sistémico a las partes disociativas internas de la personalidad.
TRABAJAR LAS PARTES DISOCIATIVAS 335
funcionamiento, al tiempo que cambiando algunas maneras persis-

tentes de ser que no son adaptativas. Este principio esencial deberá
aplicarse igualmente a los pacientes crónicamente traumatizados.
En razón de ello, lo primero y principal, la terapia eficaz para los
pacientes con un trastorno disociativo complejo incluirá la psicote-
rapia “tradicional de toda la vida” (Allen, 2012), pero con el añadido
de las intervenciones y los enfoques para abordar específicamente
la organización disociativa de la personalidad.
A los terapeutas que estén empezando a trabajar con los tras-
tornos disociativos les suele preocupar averiguar cuántas partes di-
sociativas tiene un paciente. ¿Puede alguno de ellos tener cientos o
incluso miles de “personalidades”? La formulación de esta pregun-
ta no reviste en realidad ninguna utilidad, dado que nos dice poco
acerca de un paciente o respecto de qué es lo que el paciente necesi-
ta en la terapia. Cada individuo tiene una sola y única personalidad,
por muy dividida que pueda estar. No existe ninguna limitación ló-
gica o natural respecto de cuán fragmentado pueda llegar a estar un
paciente disociativo. La pregunta más útil seria: ¿Qué capacidad de
integración tiene el paciente? Cuanto menor fuera la capacidad para
afrontar las dificultades con las que el paciente se encontró de niño
y continúa encontrándose en la actualidad, más disociación tendrá
lugar como estrategia de afrontamiento persistente. Si los pacien-
tes tienen muchas partes disociativas, ello nos dice simplemente
que tienen menos capacidad de permanecer en el aquí y ahora, de
tolerar y regular las emociones, y de aceptar y tomar conciencia de
una amplia gama de experiencias y de percibirlas como suyas. Pero
existen también pacientes que solo tienen unas pocas partes diso-
ciativas, pero las mismas están fuertemente separadas. Un enfoque
terapéutico para tratar a un paciente sumamente fragmentado y
con muchas partes disociativas, sería “agrupar” las partes en distin-
tas configuraciones (Kluti, 199ób, 2013).
Los pacientes no disociativos normalmente irán desvelando sus
distintas experiencias conforme avance la terapia: recuerdos, senti-
mientos, deseos y demás, anteriormente ocultos. Ni el paciente ni el
terapeuta saben de antemano todo lo que puede surgir en un primer
momento. Al principio del tratamiento, el terapeuta no conoce al
paciente en su totalidad, ni tampoco el propio paciente. Otro tanto

sucede igualmente con los pacientes disociativos, pero con unas va-
riantes más complejas. Las partes disociativas pueden permanecer
dormidas u ocultas hasta bien adentrada la terapia.
Comprender la naturaleza de las partes disociativas
Muchas teorías psicológicas y sociales y estudios recientes en el

ámbito de la neurobiología indican que la consciencia y la identi-
dad no son jamás unos conceptos totalmente unitarios. Necesitamos
alguna forma de organizar y de comprender nuestras muchas y di-
ferentes tendencias: emociones, conductas, movimientos, posturas,
sensaciones y pensamientos. Siguiendo la línea de los distintos siste-
mas de acción, que se analizaron en el capítulo 1, irá cobrando forma
una organización fundamental. Estas tendencias y hábitos duraderos
conforman nuestra personalidad, y nuestra personalidad incluye un
sentido de la propia identidad. Los términos “identidad” y “perso-
nalidad” aluden meramente a nuestra organización interna de las
diferentes actitudes, expectativas, emociones y significados (Sroufe,
1990). Se puede ver la personalidad como un sistema biopsicosocial
dinámico que permite organizar estos rasgos duraderos y las formas
que tenemos de relacionarnos con los demás bajo diferentes circuns-
tancias (Van der Hart et al., 2006). Sería el concepto abarcador bajo
el cual se erige el sentido de la propia identidad.
Concepto nuclear
La personalidad, la identidad y el yo no son cosas reales. Son términos
que nos dan una impresión a grandes rasgos y condensada respecto de
quiénes somos para los demás y para nosotros mismos. No tenemos
un yo del mismo modo que tenemos un cerebro o un corazón. Antes
bien, nuestras mentes construyen una historia en constante evolución
respecto de quiénes somos; a esto es a lo que llamamos nuestro “yo”. Los
pacientes con trastornos disociativos sienten subjetivamente que su yo y
su personalidad están fragmentados, y con frecuencia los sienten también
como algo exterior o ajeno a su control voluntario y a su conciencia.
Todos nos creamos un “yo” a partir de diversos yoes, cada uno

de ellos con sus propias posturas, gestos y expresiones característi-
cas. Los fundadores de la terapia de los estados del yo, John y Helen
Watkins, señalan que todas las personas tienen estados normales
del yo que serían “estructuras de personalidad encubiertamente seg-
mentadas” que se distribuyen a lo largo de un continuum que iría de
las menos a las más distintas y separadas (1997, pág. ix). Podemos
entender fácilmente las partes disociativas contemplándolas desde
la perspectiva de esta estructura u organización subyacente de la
personalidad (Van der Hart et al., 2006). En el caso de una persona
sana, normalmente los estados del yo estarán conectados y cohesio-
nados (i.e., no tienen su propio sentido separado o independiente
de la propia identidad), y los movimientos del cuerpo también están
cohesionados y en consonancia con los pensamientos y emociones.
En la disociación relacionada con el trauma, las partes disociativas
están mucho menos conectadas y cada una de ellas adopta en cierta
medida una vida propia, con cierto grado de perspectiva en primera
persona que incluye un sentido respecto de yo, mí, y mío, junto con
unas posturas físicas y movimientos característicos. Por supuesto,
reiteramos que ni la personalidad ni el yo o la identidad son cosas
ni seres reales.
La propia personalidad, y por tanto el sentido de la propia iden-
tidad, incluye un periplo evolutivo y perceptual constante, que se
prolongará a lo largo de toda nuestra vida (Boon et al.. 2011; Dama-
sio, 1999, 2012; Hood, 2013; Janet, 1929; Schore, 2003). En algunos
sentidos, el yo es una ilusión construida por la mente como una
manera abreviada y rápida de comprendernos a nosotros mismos y
a los demás (Hood, 2013). Jamás llegará a ser una representación
completa respecto de quiénes somos, pero al igual que en el caso de
la propia personalidad, constantemente se está organizando, desor-
ganizando y reorganizando en una actualización continua sobre la
base de la integración de la experiencia presente con el pasado y con
el futuro anticipado (Damasio, 1999; Gallaher, 2000: Janet, 1929;
Schore, 2003; Van der Hart et al., 2006). El vocabulario motriz de
una persona también se va desarrollando junto con cada reorgani-
zación de la personalidad: los viejos hábitos motrices se abandonan,

al tiempo que se desarrollan nuevas posibilidades. Por ejemplo, el
aumento de la autoestima genera una postura más erguida. El pro-
blema en el caso de las personas que tienen distintas partes disocia-
tivas sería que esta revisión y puesta al día naturales y necesarias
no acontece lo suficiente durante el transcurso del tiempo, como
normalmente debería hacerlo.
Concepto nuclear
Normalmente, nuestro sentido de la propia identidad se está
actualizando constantemente, conforme aprendemos y reflexionamos
acerca de las experiencias tanto nuevas como antiguas. Los pacientes
disociativos parecen no ser capaces de realizar suficientemente esta
revisión natural, lo que les deja con un yo relativamente rígido y dividido.
Muchas partes disociativas se vuelven fijas y relativamente im-

permeables al cambio y al aprendizaje a partir de nuevas experien-
cias, cuanto menos en lo relativo a superar las experiencias trau-
máticas. Cuando los pacientes disociativos se sienten desbordados
en una parte dada de su personalidad, puede que procedan a des-
plazarse a otra parte de ellos mismos, en lugar de actualizar y de
modificar la primera.
Cada una de las partes tiene un sentido separado e independien-
te de la propia identidad que es vivido como “yo”, al tiempo que las
otras partes son vividas como “no yo”, o ni tan siquiera se reconoce
que existan en absoluto. Cada parte disociativa se refleja y se sus-
tenta en unos hábitos físicos específicos que a menudo pueden ser
observados por el terapeuta. Los pacientes disociativos conllevan,
así pues, una organización de la personalidad en torno a diversos
sentidos de la propia identidad que serían divergentes. Es decir, tie-
nen un sistema dinámico que incluye distintas partes disociativas,
en lugar de una organización aparentemente unificada, coherente y
continuamente renovada. Cada parte disociativa se vive a sí misma
de una determinada forma, y también siente el mundo de una de-
terminada forma sobre la base de unas percepciones específicas que

a su vez se apoyan en unos hábitos físicos concretos. Por ejemplo,
una parte que se vive a sí misma como una víctima, puede verse
reforzada por una postura corporal hundida, la mirada baja y los
hombros encorvados y echados hacía adelante.
En la disociación relacionada con el trauma, con el transcur-
so del tiempo el paciente va desarrollando una serie de diversos (y
a menudo contradictorios) sentidos de la propia identidad. Cada
una de las partes disociativas del paciente se organiza en tomo a
una forma de pensar, de sentir y de actuar relativamente inflexible
y habitualmente limitada, que sería casi impermeable al cambio.
Como se señaló en ios capítulos 1 y 2, muchas de las partes diso-
ciativas permanecen estancadas en el período del trauma y en las
defensas animales de inmovilidad, huida, ataque, enlentecimiento
y bloqueo, acompañadas de las tendencias de acción características
de la defensa en particular, al tiempo que otras partes disociativas
se concentran en funcionar en la vida cotidiana (Boon et al., 2011;
Van der Hart et al., 2006). Esta fijación da lugar, por ejemplo, a la
aparición de unas partes aterradas que siempre están hundidas y
paralizadas por el miedo; unas partes enfurecidas que se muestran
tensas y crónicamente enrabietadas y prestas a atacar; unas partes
evolutivamente muy pequeñas que actúan como niños y que cons-
tantemente necesitan que los tranquilicen pero jamás parecen tener
bastante, y así sucesivamente. En razón de ello, con frecuencia los
pacientes disociativos se mostrarán incapaces de responder a la si-
tuación actual de la manera más flexible y adaptada.
Ejemplos de casos con sentidos separados de la propia

identidad incluidos en diferentes partes disociativas:
Helen y Derrick
Helen, la paciente de la que hablamos primeramente en el capítulo 1,

tenía una parte de ella misma a la que llamaba “Ellen”. Ellen se vivía
a sí misma como una niña, y adoptaba una postura que parecía la de
una niña, vulnerable y asustada, y que todavía seguía estancada en el
trauma del pasado de Helen. Esta parte infantil veía a Helen como una
adulta separada que se desentendía de ella, y no estaba segura de cuál
era su relación con Helen. De hecho, no pensaba demasiado en ella, lo
cual era un ejemplo del estrechamiento de la atención y de la no-per-
cepción que son los sellos distintivos de la mayoría de las partes diso-
ciativas. Ellen tenía una vaga sensación de estar en el trabajo de Helen,
pero no era consciente de qué era lo que Helen hacía allí, y no le parecía
especialmente relevante para sus propias vivencias.
Derrick, un paciente que tenía un TID, mencionó que se sentía asus-
tado porque con frecuencia no sabía lo que le había pasado en el trabajo
o ni tan siquiera sabía a ciencia cierta si había estado en el trabajo. Se
acordaba de que había salido de su casa y había cogido el coche, pero
después perdía la noción del tiempo. Trabajaba como técnico en un
laboratorio. Derrick, la parte del paciente que se presentaba en la tera-
pia, no tenía la sensación de ser él quien estuviera haciendo la mayor
parte de ese trabajo. En lugar de ello, otras dos partes disociativas que
se referían a ellas mismas como “Stephen” y “Joel” eran las partes prin-
cipales que se encargaban de ir a trabajar. Stephen y Joel pensaban que
Derrick estaba demasiado débil como para poder trabajar; y de hecho,
se sentía enormemente angustiado y deprimido, a menudo era incapaz
de hacer nada en su propia casa, y tenía una apariencia física de estar
agobiado y oprimido, junto con unos movimientos lentos y pesados.
Pero cuando aparecían Stephen y Joel, ambos mostraban unos cambios
físicos sutiles: Stephen iba más derecho, con la barbilla levantada en un
gesto de determinación y Joel hacía unos movimientos más rápidos y
se sentía dispuesto a pasar a la acción. Estas dos partes del paciente no
tenían demasiadas ganas de participar en la terapia ni de comunicarse
con Derrick, e insistían en que no tenían ningún TID y en que la tera-
pia era una pérdida de tiempo que podría valer para otras cosas. Más
avanzada la terapia, alcanzaron a poder decirle al terapeuta cuáles eran
sus verdaderos miedos: el miedo a que si se acercaban más a Derrick,
pudieran sentirse inundados por los sentimientos de ansiedad y de de-
presión, emociones que actualmente no sentían. Les preocupaba que no
pudieran ser capaces de seguir yendo a trabajar.
Autonomía de las partes disociativas
Las partes disociativas presentan todas las variedades y grados

de separación. La autonomía se refiere al grado en el que una parte
dada funciona fuera del control consciente del paciente. Una mayor
autonomía implica una menor percepción consciente. La autono-
mía implica que una parte disociativa se vive a sí misma como más
separada e independiente y siente que puede obrar sola, como en el
ejemplo de Derrick, que tenía varias partes “trabajadoras” separa-
das con diferentes posturas y movimientos, pensamientos y senti-
mientos, que le permitían llevar a cabo las tareas relacionadas con
el trabajo. Obviamente, las partes disociativas son formas particu-
lares de ser, pero que están fuera de la conciencia o del control del
paciente como un todo, y ello en diferentes grados.
Algunas partes jamás se relacionan directamente con el mundo
exterior, pero continúan viviéndose a sí mismas como separadas y
autónomas internamente. Por ejemplo, no es infrecuente que las par-
tes disociativas que imitan al agresor estén firmemente convencidas
de que son el agresor original, y sin embargo puede que el paciente
jamás se desplace y cambien manifiestamente de registro hacia estas
partes, las cuales ejercen su influencia desde el interior (véase el capí-
tulo 17). En el TID, algunas partes disociativas tienen una convicción
tan fuerte respecto de su carácter separado y autónomo como para
insistir en que no habitan el cuerpo del paciente, o en que no tienen
ningún hijo, cuando el paciente tiene varios, o en que no trabajan ni
tienen ninguna pareja, cuando el paciente sí trabaja y sí tiene pareja.
Algunas pocas partes llegan incluso a creer que pueden matar o herir
físicamente a otras partes sin matarse o sin herirse ellas mismas. Este
sería un fenómeno que puede acompañar a las autolesiones y a la
propensión al suicidio en los pacientes altamente disociativos, y sería
de la mayor importancia abordarlo en el tratamiento. En el capítulo
18 se analizarán algunos enfoques específicos para tratar el problema
de las autolesiones y las tendencias suicidas en los pacientes disocia-
tivos. El grado de no-percepción en tales casos es profundo, lo que
implica que la capacidad de integración del paciente es baja y el tra-
tamiento puede ser más largo.
En otros casos, las partes disociativas pueden sentir que tienen

un menor grado de separación. Las distintas partes disociativas
pueden señalar: Me siento corno si fuera yo, y no como una parte
de ella. Pero sé que soy una parte de ella. Puede haber una amplia
gama de autonomía entre las distintas partes dentro de una misma
persona, posiblemente con una o dos partes disociativas que tienen
una autonomía extrema, en tanto que las otras partes tienen mucha
menos.
Elaboración de las partes disociativas
La elaboración se refiere al sentido definido de la propia identi-

dad que muestra una parte disociativa. Si bien el grado de elabora-
ción no es un criterio para el diagnóstico, las partes que tienen un
sentido más definido de la propia identidad suelen aparecer más
en el TID que en OTDE, con algunas excepciones. Habitualmen-
te, cuanto más autónoma sea una parte, más elaborada llegará a
ser, desarrollando unas características y preferencias “personales”
únicas. Estas partes más elaboradas pueden relacionarse más con
el mundo exterior, mostrando unos cambios de registro evidentes,
en lugar de ser fundamentalmente unos fenómenos internos, aun-
que no siempre. Una parte disociativa puede tener una determina-
da edad o estar incluida dentro de un determinado grupo de edad,
tener un determinado sexo biológico, una determinada orientación
sexual, sus preferencias en el vestir, la música y la comida, junto con
unas determinadas capacidades, habilidades y déficits; además de
un lenguaje propio de posturas y movimientos corporales, todo lo
cual podría ser diferente de otras partes del paciente.
A veces las diferencias en las preferencias se vuelven tan extre-
mas que generan conflictos internos en relación con las cuestiones
más insignificantes –por ejemplo, qué ropa ponerse o el helado de
qué sabor comprar. Cuando este es el caso, con frecuencia el pa-
ciente estará evitando tener conflictos mucho más serios mediante
el recurso de centrar su atención en las preferencias encontradas de
las diferentes partes de él. Estas cuestiones menores pueden brin-
dar una magnífica oportunidad de ayudar a las partes disociativas
a aprender a colaborar unas con otras, si el terapeuta le dedica un

tiempo breve a ocuparse de ellas y le ayuda al paciente a seguir ade-
lante con otras cosas. No obstante, es esencial que el terapeuta no
le dedique un tiempo interminable a ayudar al paciente a alcanzar
un acuerdo entre las distintas partes a propósito de cuestiones me-
nores, tales como qué cosas comprar en el supermercado, sino que
antes bien ayude a todas las partes del paciente a comunicarse las
unas con las otras y a aprender algunas estrategias para manejar los
conflictos internos de manera más eficaz. Es vital que el terapeuta
reconozca la evitación inherente a los conflictos insignificantes y le
ayude al paciente a empezar a aceptar y abordar los conflictos más
importantes y principales, que son la razón real de que las partes
disociativas permanezcan separadas.
Comprender las funciones de las partes disociativas
Es importante que los terapeutas comprendan por qué los pa-

cientes permanecen divididos –es decir, las razones de la constan-
te no-percepción. ¿Por qué continúan necesitando tener distintas
partes disociativas, en lugar de sentirse como un solo y único yo?
La fobia a la experiencia interna suele ser uno de los factores más
importantes que mantienen la disociación, El paciente evita ya no
solamente los pensamientos, sentimientos y sensaciones relaciona-
dos con los recuerdos traumáticos y las partes disociativas, sino
igualmente otras experiencias internas que también puede que se
extiendan mucho más allá del trauma y las vivencias traumáticas.
Concepto nuclear
El terapeuta deberá comprender las razones por las que el paciente
continúa teniendo diferentes partes disociativas –es decir, continúa
enraizado en una profunda no-percepción. Estas razones serán los
objetivos del tratamiento e incluyen la fobia a la experiencia interna,
a las partes disociativas y a los recuerdos traumáticos.
La fobia a los recuerdos traumáticos no resueltos es otra de las

razones principales por las que las partes disociativas se mantie-
nen separadas. Una parte puede guardar un recuerdo que sería in-
tolerable para otra parte, la cual parece no tener ningún recuerdo
de lo que sucedió. Una parte puede incluir un aspecto particular-
mente intolerable de un recuerdo –una emoción como, por ejem-
plo, culpa o vergüenza; una sensación física como, por ejemplo,
excitación sexual o un dolor físico insoportable; un movimiento
como, por ejemplo, agachar la cabeza y evitar mirar a los ojos;
una amenaza por parte del agresor; o un momento en el que el
paciente estaba convencido de que iba a morir– mientras que otras
partes conservan el resto del recuerdo. Pero existen también otros
conflictos igualmente profundos e intensos que mantienen la diso-
ciación, los cuales pueden estar directa o indirectamente relacio-
nados con el trauma.
Cada parte disociativa en particular deberá entenderse siem-
pre dentro del contexto de la persona como un todo –el sistema
dinámico del que la parte disociativa sería un subsistema. Es de-
cir, es importante comprender las funciones que desempeña una
parte dada dentro de la persona total. Como señala Janet (1945),
las partes disociativas representan determinadas no-percepcio-
nes. Las funciones de las partes disociativas están estrechamente
vinculadas a las no-percepciones que mantienen y defienden. Por
ejemplo, una parte infantil tiene la función de contener dentro de
sí unos anhelos de dependencia emocional –lo que acompaña de
unos ojos muy abiertos y de una postura corporal que denota hun-
dimiento e indefensión– que la parte adulta del paciente, la cual
muestra una postura más derecha, todavía no es capaz de percibir
conscientemente, al tiempo que a su vez las partes infantiles son
incapaces de percibir que ahora son adultas. Una parte disociati-
va enfurecida, que muestra una tensión extrema en la zona de la
mandíbula y en los hombros, desempeña la función de defensa
frente a la amenaza y es incapaz de percibir que puede que no exis-
ta tal amenaza, o que la misma no sea tan grave, y que puede que
existan otras formas posibles de tratar de solucionar los conflictos
relacionales. El paciente, que no puede percibir conscientemente

la agresividad, la relega a esta parte enfurecida de sí mismo que a
continuación evitará, movido por la vergüenza.
Organización del sistema dinámico de las partes disociativas
Si bien cada una de las partes puede tener algunos rasgos únicos
y exclusivos a nivel superficial, existen varias similitudes subyacen-
tes características en las funciones más elementales de las partes y
en la forma como se organizan. En el nivel más elemental, es pro-
bable que las partes se organicen en torno a los sistemas de acción
(Van der Hart et al., 2006). Esta sería una organización dual basada,
por un lado, en la defensa frente a la amenaza y, por otro, en el fun-
cionamiento en la vida cotidiana, como ya señalamos.
La complejidad del sistema de la personalidad del paciente pue-
de tener muchos y distintos niveles; el más sencillo sería una parte
principal que funciona en la vida cotidiana, y una o más partes fi-
jadas al período del trauma. Algunas de las partes pueden adoptar
una mayor autonomía y elaboración con el transcurso del tiempo,
pero no todas. Por ejemplo, en el caso de Helen, que presentamos
en el capítulo 1, su sistema constaba de una parte (Helen) que fun-
cionaba en la vida cotidiana y varias otras partes estancadas en la
defensa frente al peligro y la amenaza para la vida. Estas partes
disociativas, tales como la parte infantil llamada Ellen, guardaban
recuerdos, emociones y demás de los que Helen todavía no podía to-
mar conciencia. La mayoría de los casos de OTDE tienen este nivel
de organización disociativa.
En un nivel más complejo, lo cual consideramos que sería el
caso del TID, los pacientes tienen más de una parte que funciona
en la vida cotidiana, junto igualmente con más de una parte diso-
ciativa fijada al período del trauma. El sistema dinámico de las
partes disociativas de Derrick mostraba este nivel de complejidad
(véase su caso más arriba en este mismo capítulo). Este paciente
tenía varias partes diferentes que se encargaban de las tareas y las
funciones de la vida cotidiana, incluidas las dos partes disocia-
tivas que se ocupaban de ir a trabajar, cada una de ellas con sus

características físicas y emocionales particulares y que cumplían
una función adaptativa en el contexto del trabajo. Derrick también
tenía una parte disociativa que se mostraba muy activa en los de-
portes, además de otra parte que se ocupaba de tareas tales como
hacer la declaración de la renta, las compras y pagar las facturas.
Derrick era consciente de que tenía un historial traumático en el
que varios hombres habían abusado sexualmente de él, desde una
edad muy temprana. El paciente hablaba de “unos niños que esta-
ban encerrados en el sótano” dentro de él, y no quería tener nada
que ver con estas partes de él mismo, que permanecían fijadas al
período del trauma.
Las partes que funcionan en la vida cotidiana son las que, la
mayoría de las veces, se presentan en la terapia y de manera carac-
terística evitan a las otras partes, aunque no siempre. Con frecuen-
cia, las partes estancadas en el período del trauma se organizan en
torno a ciertas experiencias traumatizantes; algunos pacientes pue-
den tener varios de estos subsistemas. En el caso de Derrick, había
dos sistemas de partes disociativas que permanecían estancadas en
el período del trauma y que estaban conectados entre sí en algunos
sentidos, pero también se mantenían separados. Uno de los subsis-
temas de partes disociativas era el que guardaba la mayoría de los
recuerdos de los abusos que tuvieron lugar en su propia casa, y el
otro subsistema guardaba los recuerdos de los abusos perpetrados
por un grupo de pederastas de su barrio.
Enfoques prácticos para trabajar las partes disociativas
Dado que las partes disociativas serían subsistemas de una úni-

ca persona con una única personalidad, la forma que los terapeutas
tengan de trabajar con la persona como un todo puede influir enor-
memente en el resultado del tratamiento. Cuando los terapeutas se
sienten fascinados por las diferencias existentes entre las distintas
partes disociativas del paciente –su número, estilos, preferencias y
características– y trabajan con ellas como si se tratara de individuos
reales, es fácil que la terapia se vaya al traste y las tendencias diso-

ciativas posiblemente se exacerbarán. En este caso, el terapeuta se
estará confabulando inconscientemente con la no-percepción del
paciente, obrando como si el paciente no fuese una sola y única
persona.
Concepto nuclear
El terapeuta deberá trabajarlas partes disociativas como subsistemas
de una misma persona total, y no como individuos separados.
Por otro lado, algunos terapeutas pueden ignorar la importancia

primordial de trabajar las partes disociativas, y tratar al paciente
como de costumbre, con la esperanza de que las partes disociativas
desaparezcan de alguna forma, o que sus conflictos se resuelvan.
Sin la adecuada formación y un marco conceptual de referencia que
permita encontrarle un sentido a las partes disociativas, algunos
terapeutas dicen sentirse desbordados y confundidos respecto de
cómo deben abordar las partes disociativas del paciente. Puede que
estos terapeutas eviten trabajar las distintas partes debido simple-
mente a que no saben cómo hacerlo o a que les da miedo.
Algunos terapeutas evitan trabajar las distintas partes porque les
perturba que el paciente pueda estar creándolas para obtener algún
tipo de ganancia secundaria, o les preocupa que el hecho de prestar
atención a las partes disociativas pueda aumentar la sensación que
tiene el paciente de estar dividido. Desgraciadamente, los pacientes
disociativos no tienden a integrarse por sí solos, debido a la evita-
ción fóbica extrema y a la falta de percepción consciente inherente
a la disociación. La investigación mas reciente ha demostrado que
los pacientes altamente disociativos no mejoran sin un tratamiento
específico que permita abordar las distintas partes de ellos mismos
(Brand, Loewenstein & Spiegel, 2014). Brand et al. (2014) también
señalan que la disociación (y otros síntomas de primer orden) dis-
minuyó de hecho cuando los terapeutas reconocieron y trabajaron
las partes disociativas.
Concepto nuclear
La cuestión no es “¿Debo trabajar las partes disociativas?”
La cuestión es “¿Cómo debo trabajar las partes disociativas
de forma que facilite la integración?”
La cuestión estriba en cómo trabajar las partes disociativas de

forma que disminuya la disociación y facilite la integración. Las
intervenciones que reducen la disociación incluyen aquellas que:
• adoptan la perspectiva de la teoría de sistemas (las partes di-
sociativas serían subsistemas dentro del sistema biopsicoso-
cial dinámico de la personalidad total);
• adoptan un enfoque relacional;
• incluyen a todas las partes disociativas en la terapia;
• tratan a todas las partes disociativas respetuosamente y como
pertenecientes a una sola y única persona;
• ayudan al paciente a afrontar qué es lo que mantiene sepa-
radas a las partes disociativas, en la medida que el paciente
pueda tolerarlo;
• mantienen el tratamiento dentro de un nivel de tolerancia
aplicable a todas las partes disociativas; y
• trabajan sistémicamente al margen de qué partes sean las que
estén o no estén presentes en ese momento.
Un enfoque gradual y sistémico
La forma más eficaz de trabajar las partes disociativas es verlas

como subsistemas dentro del sistema dinámico del individuo total,
en el que cada una de las partes tiene su relevancia y su importan-
cia para todas las demás partes, y cada una de las partes necesita
aprender a comprender, a sentir compasión hacia todas las demás
partes y a responsabilizarse de ellas. Si el terapeuta debe trabajar
con una sola, con dos, con agrupaciones de partes o con todas las
partes, ello dependerá de la capacidad de integración y de la moti-
vación del paciente. Más adelante analizamos cómo determinar si
procede trabajar y cuándo trabajar con una sola, con varias o con
todas las partes disociativas.
Concepto nuclear
El terapeuta necesitará evaluar en un momento dado (junto con el
paciente, cuando ello sea posible) si podría ser más eficaz trabajar
con el paciente como un todo en base a la técnica de “hablar a través
de”, con dos o más partes disociativas para facilitar la conciencia y la
colaboración, o con solo una única parte disociativa.
El mero hecho de relacionarse con sea la que fuere la parte que “se deje
caer” por la terapia no será suficiente para facilitar la integración.
Las interacciones del terapeuta con las distintas partes deberán tener el
propósito de lograr unos objetivos terapéuticos específicos.
A veces las interrelaciones explícitas entre las distintas partes

disociativas pueden ser escuchadas, contempladas o sentidas por el
paciente. Helen podía ver algunas veces a la parte más pequeña de
ella misma a la que llamaba Ellen, y la podía sentir en su cuerpo. Al-
gunas veces, Helen veía a Ellen en su imaginación como una huerfa-
nita abandonada, con unas ropas sucias y andrajosas, y otras veces
solía ver a Ellen fuera de ella misma, acurrucada en la esquina de
su habitación. Ellen solía llorar y pedirle a Helen que la cogiera en
brazos, al tiempo que mostraba tener un miedo enorme a “la espec-
tadora”, que era una parte disociativa punitiva de la paciente. “La
espectadora’’ aparecía con frecuencia bajo la forma de una figura
sombría, amenazadora y fantasmal, que profería insultos terribles
hacia Ellen y la amenazaba con matarla.
Podemos ver estas partes de Helen como representaciones frag-
mentadas de su niñez –la víctima y el agresor– con Helen represen-
tando con frecuencia el papel de transeúnte indiferente, ignorante
de qué es lo que está pasando con estas partes de ella misma, o
incapaz de poder hacer nada para ayudar.
El enfoque familiar sistémico para trabajar las partes internas
sería un procedimiento que ofrece una perspectiva sistémica (e.g.,
Chu, 2011; R. Schwartz, 1997; Van der Hart et al., 2006). En la tera-
pia familiar sistémica, no existe ningún paciente individual identi-
ficado como tal; antes bien, el objetivo del tratamiento es el sistema
familiar al completo. El centro de atención de dicho tratamiento

será cambiar el sistema familiar –la forma en la que los distintos
individuos que componen la familia real externa se comunican y
relacionan los unos con los otros. De la misma forma, el centro de
atención del tratamiento aplicado a los trastornos disociativos será
cambiar adaptativamente las distintas formas en las que las dife-
rentes partes disociativas se relacionan, o no se relacionan, las unas
con las otras y con el mundo.
El enfoque conocido como la psicoterapia sensoriomotriz (Og-
den et al., 2006; Ogden & Fisher, 2015) ofrece una teoría y unas
intervenciones que ayudan a los terapeutas y a sus pacientes a ser
más conscientes de la organización somática de las distintas par-
tes, y de la forma en la que el cuerpo mismo puede llegar a ser un
recurso para favorecer la percepción consciente y la integración.
Se considera que los movimientos, sensaciones y posturas del pa-
ciente reflejan y sustentan diferentes partes; y las intervenciones
terapéuticas que permiten cambiar e integrar las acciones físicas,
tales como encontrar posturas y acciones que puedan ser aceptables
para más de una sola parte disociativa, se utilizan para ayudarles a
comunicarse y a colaborar las unas con las otras.
Jamás se insistirá lo suficiente en la importancia de la relación
terapéutica como una contención y un receptáculo interpersonal e
integración que invita y acoge a todas las partes disociativas. A me-
dida que el terapeuta acepta y se relaciona con la experiencia subje-
tiva de cada una de las partes del paciente al tiempo que abarcando
la realidad del paciente como un todo, “cada parte del yo se vuelve
cada vez más capaz de coexistir con el resto, y en ese sentido alcan-
za a estar más vinculada con las demás. Es esta una experiencia de
coherencia, cohesión y continuidad, que acontece en virtud de una
relación humana” (Bromberg, 2003, pág.704).
Cuanto más complejo sea el sistema dinámico de las partes di-
sociativas del paciente, habitualmente más lento y con más cuidado
deberá ir el terapeuta –dado que la capacidad de integración es li-
mitada, cuanto menos en lo referente a poder abordar las experien-
cias internas. El terapeuta deberá ser capaz de distinguir el funcio-
namiento quebradizo y frágil en la vida cotidiana de los pacientes

con un TID, basado en la evitación extrema, del funcionamiento
adaptativo en el que el paciente se muestra capaz de abordar las ex-
periencias internas, por muy lentamente que sea. De lo contrario, la
labor terapéutica podría obrar demasiado rápidamente y desbordar
al paciente.
¿Por dónde empezar?
Suele ser útil un enfoque secuencial para trabajar las partes di-
sociativas. El primer paso será entonces determinar el grado de to-
lerancia del paciente a la idea de tener distintas partes disociativas,
y en qué medida el paciente, en tanto que la parte principal y mas
importante que funciona en la vida cotidiana, ya conoce la existen-
cia de las otras partes disociativas y es capaz de comunicarse con
ellas.
Psicoeducación. A continuación, el terapeuta brindará psicoe-
ducación para ayudar a la parte presente del paciente a aceptar la
importancia de trabajar con las otras partes. Dado que muchos pa-
cientes sienten temor o vergüenza hacia sus partes disociativas, con
frecuencia suelen ser extremadamente reacios a aceptar que son di-
sociativos. El terapeuta necesitará ayudar al paciente a comprender
de qué forma el cuerpo responde al trauma, las defensas animales
que se ven activadas, y de qué forma la postura y los movimientos
del cuerpo contribuyen a mantener las partes disociativas, además
de las emociones y las creencias específicas. La actitud y el len-
guaje del terapeuta pueden ser de utilidad para reducir el estigma
de tener partes disociativas. Los terapeutas deberán encontrar la
manera que sea más correcta para sus pacientes, sirviéndose de su
propio lenguaje y de sus propias formas de entender la experiencia
subjetiva.
Normalizar el hecho de sentir las distintas partes. Los terapeu-
tas pueden explicar que el trauma, por definición, genera unas de-
fensas animales instintivas acompañadas de unas acciones físicas
y unas emociones características, y que conlleva la incapacidad de
integrar completamente la experiencia traumatizante. Una niña es

incapaz de integrar quién es ella durante los abusos sexuales –cuan-
do entran en juego las defensas animales, tales como la inmovilidad
o la muerte fingida– con, por otro lado, quién es ella durante el
transcurso de la vida cotidiana, cuando dichas defensas ya no son
necesarias. En el primer “yo” la niña está paralizada e inmovili-
zada, y es incapaz de pensar. En el segundo “yo”, puede que esté
excepcionalmente activada, con una amplia gama de emociones y
de pensamientos. La sensación que siente respecto de su cuerpo y
de su mente es enormemente diferente en estas diferentes experien-
cias. Es, por tanto, absolutamente comprensible que ya no única-
mente las emociones, sensaciones, movimientos y demás queden
disociados, sino igualmente el sentido de la propia identidad. Una
vez hecho el diagnóstico, a algunos pacientes les resultará útil que
el terapeuta explique que todos tenemos diferentes aspectos de no-
sotros mismos. Somos diferentes cuando estamos en el trabajo, en
casa con nuestra familia, o disfrutando de unas vacaciones. Pero
no todo el mundo siente estos aspectos de nosotros mismos como
no yo –es decir, como si tuvieran su propia perspectiva en primera
persona y su propio sentido de la identidad; no todo el mundo erige
barreras disociativas entre las partes y puede cambiar con facilidad
de un registro a otro. El terapeuta puede explicar que estas barreras
fueron necesarias para ayudar al paciente a sobrevivir en momento
muy difíciles durante la niñez. Se pueden explicar también los sín-
tomas intrusivos que se derivan de las partes disociativas, para que
el paciente no tenga la sensación de que está loco.
Explicar y redefinir las conductas de las distintas partes diso-

ciativas. La mayoría de los pacientes hablan de que tienen partes
disociativas que les persiguen, les amenazan, les aterrorizan o les
avergüenzan. Algunas partes pueden aparecer bajo la forma del
agresor, otras como unas voces enfurecidas y amenazantes sin más.
Los pacientes pueden oír o sentir dentro de ellos mismos a un niño
con graves heridas y lesiones físicas, llorando constantemente y
sintiendo un dolor atroz e insoportable, o a partes infantiles o de
muy corta edad que tienen rabietas explosivas o tiemblan de miedo.

Puede que hablen de la existencia de partes que están fuera de su
control y que lesionan su cuerpo, se enzarzan en una sexualidad
promiscua o se prostituyen, o beben o se drogan. Desde el principio
de la terapia, será útil explicar cuáles serían las funciones originales
de las conductas que muestran estas partes, y redefinirlas en su con-
dición de intentos conductuales de resolver un problema (véanse los
ejemplos en los capítulos 16 y 17).
Utilizar un lenguaje que ayude al paciente. Los terapeutas

tienden a tener su propia terminología preferida para aludir a
las partes disociativas. Pero lo más importante será encontrar un
lenguaje que se corresponda con la experiencia del paciente. Por
ejemplo, una paciente descubrió que la palabra partes le asusta-
ba: ¡Hace que me sienta como si verdaderamente estuviera loca de
atar! El terapeuta le preguntó entonces cómo le llamaría ella a
estas experiencias internas, y la paciente contestó: Mis pequeños
fragmentos (!). Para ella, esta expresión era mucho menos estig-
matizante, y esta fue la que el terapeuta utilizó para referirse a
sus distintas partes disociativas. Otro paciente no podía entender
ni verse reflejado en el hecho de que tuviera distintas partes de
él mismo, pero sí entendía que pudiera tener unas defensas ani-
males y unos hábitos físicos que reflejaban sus “instintos “. El
paciente hablaba de que tenía un instinto que le hacía ponerse
tenso y subírsele los humos (la parte enfurecida) y el instinto
de quedarse inmóvil (la parte paralizada). El terapeuta deberá
indagar acerca de cómo les gustaría más a los pacientes que se
hablara de sus experiencias subjetivas. Por encima de todo, el
terapeuta deberá ser flexible y utilizar las palabras o las expresio-
nes que prefiera el paciente.
No obstante, habrá algunos pacientes que se niegan sin más a
reconocer la disociación de ninguna forma y en ningún sentido. A
veces será necesario encontrar alguna solución intermedia –por
ejemplo, hablar de diferentes formas de ser o de diferentes estados
de ánimo. Otros pacientes están tan convencidos de que las distin-
tas partes de ellos mismos son personas separadas que el terapeuta

deberá andarse con cuidado. Por ejemplo, Martha era una paciente
que tenía un TID y se refería a sus distintas partes disociativas como
mis personas interiores. El terapeuta a veces se refería a las partes de
Martha como aquello a lo que tú llamas tus personas interiores y a lo
que yo llamo las partes de ti misma. Si el paciente no tiene ninguna
preferencia en particular, se puede utilizar alguno de los siguientes
términos o expresiones:
• partes de mí o partes disociativas de mí mismo;

• mis alter ego;
• partes de mi personalidad;
• diferentes formas de ser yo;
• modalidades, versiones, registros;
• estados de ánimo;
• aspecto de mi identidad o aspecto de mí;
• la parte enfadada de mí; o
• mi yo niño, o mi yo adulto.
Algunos pacientes no tienen ningún nombre en particular para
aludir a sus distintas partes, especialmente los que tienen OTDE.
Los terapeutas no deberán ponerles nombres a las partes, ni alentar
a los pacientes a que lo hagan, si no se ha hecho ya antes de entrar
en terapia, excepto para identificarlas a grandes rasgos como, por
ejemplo, la parte enfurecida o la parte infantil de ti. La excepción
sería tal vez cambiarle el nombre a una parte como una forma de
ayudar al paciente a aceptar más plenamente dicha parte o para
enfatizar su función original de proteger o de ayudar. Por ejemplo,
puede ser útil cambiar “la puta” por “la protectora”, o “el mons-
truo” por “el niñito pequeño”, o “papá” por “Harry” Esta forma de
redefinición a través de los cambios de nombres puede tener cabida
únicamente si las partes disociativas se muestran conformes con el
nombre alternativo, dado que no deberá imponerse como una obli-
gación. Habitualmente, las partes injuriadas se muestran deseosas
de que al fin puedan ser aceptadas y con frecuencia eligen ellas
mismas cuál va a ser su nuevo nombre.
Ejemplos de casos de redefinir una parte dísociatíva como

una estrategia terapéutica: Terrí y Patricia
Terri tenía una parte a la que llamaba “zorra” Finalmente, mientras

estaban trabajando la vergüenza que sentía la paciente por el hecho
de ser sexualmente promiscua, el terapeuta comentó que ese era un
nombre poco amable. A medida que Terri fue desarrollando una mayor
compasión, le cambió el nombre a esta parte y la llamó “Cassidy”, que
significa “lista” en gaélico. Terri comprendió que Cassidy era la parte de
ella misma que había aprendido a utilizar el sexo como una forma de
recibir atención y amor en unas circunstancias difíciles. A medida que
Terri se fue mostrando más capaz de aceptar su sexualidad, Cassidy se
volvió cada vez menos activa y finalmente se integró con Terri al cabo
de unos pocos años más de tratamiento.
Otra paciente, Patricia, tenía dos partes disociativas a las que lla-
maba respectivamente “mamá” y “papá”. Estas partes la aterrorizaban,
reescenificando unos abusos sexuales sádicos perpetrados por ambos
progenitores. Como parte de una estrategia general de ayudar a Patricia
a ser más capaz de mentalizar adecuadamente, la terapeuta se centró en
las diferencias entre mamá y papá “dentro” y mamá y papá “fuera” Pa-
tricia se dio cuenta de que las partes internas eran “versiones más jóve-
nes” de sus padres actualmente envejecidos. La terapeuta sugirió varias
formas de ayudar a la paciente a distinguir entre sus partes internas y
sus padres reales. Una de las sugerencias incluyo el cambiarles el nom-
bre a las partes. A Patricia le gustó la idea y pasó a llamarles “Edith” y
“Archie” (de la serie de televisión Todo en familia). Ello le provoco una
risilla nerviosa y se sintió mucho menos amenazada.
Los pacientes con un TID suelen tener ciertamente partes diso-

ciativas a las que anteriormente en su vida les han dado un nombre.
Una pregunta común sería si el terapeuta deberá o no llamar a las
distintas partes por sus nombres. No existe ninguna norma estricta,
al margen de que, independientemente de cómo le llame el terapeu-
ta a las distintas partes disociativas, deberá siempre quedar claro
que las partes disociativas se contemplan como subsistemas de una
única persona
La mayoría de los terapeutas utilizarán un nombre específico

para aludir a una parte disociativa, si el paciente ya le había puesto
anteriormente un nombre a dicha parte. Por ejemplo, Helen le llama-
ba Ellen a la parte niña de ella misma. A veces el terapeuta se refería a
Ellen llamándola por su nombre, pero también y con frecuencia solía
decir la parte pequeña de ti, o Ellen, la parte niña de ti. Entrelazar esta
forma de clarificar el lenguaje junto con la utilización de un nombre
propio sería una manera útil de recordarle al paciente que el tera-
peuta está acogiendo tanto la realidad subjetiva del paciente como la
realidad de que el paciente es una sola y única persona.
Por lo general, el utilizar unos nombres u otros no deberá con-
vertirse en una lucha de poder. El terapeuta puede aplicar el enfo-
que anterior mencionado a propósito de Helen, si el paciente insiste
en usar unos nombres diferentes. El objetivo no es otro que desa-
rrollar una alianza de trabajo con todas las partes del paciente. Los
terapeutas deberán arriesgarse a adentrarse con un pie en el mundo
interior del paciente, manteniendo el otro pie bien arraigado en la
realidad común compartida del presente.
Empezar por trabajar la(s) parte(s) adulta(s) del paciente. La

forma más estabilizadora de comenzar a trabajar las partes disocia-
tivas será empezando por la parte adulta del paciente que se presen-
ta a la terapia y que habitualmente le tiene fobia a las otras partes
disociativas. En los pacientes con un TID, esto puede implicar a
más de una parte, dado que puede que haya varias partes que fun-
cionan en la vida cotidiana y que le tienen fobia a las partes que
permanecen estancadas en el período del trauma. El contrato tera-
péutico deberá incluir, por definición, a la parte (o partes) adulta(s)
del paciente, de manera que la capacidad de funcionar en la vida
cotidiana se pueda mantener y mejorar. Adicionalmente, la parte
adulta del paciente asumirá la responsabilidad de las acciones de
las otras partes disociativas.
Concepto nuclear
El yo adulto del paciente necesitará primeramente implicarse en el
tratamiento, y ayudarle a aceptar y a trabajar las otras partes disociativas.
Algunos pacientes vienen a terapia porque sus recuerdos trau-

máticos se han desencadenado, y en razón de ello las partes diso-
ciativas que viven fijadas al período del trauma se han vuelto más
activas. Estos pacientes pueden cambiar de una parte disociativa
a otra durante la sesión, y el terapeuta deberá tomar una decisión
respecto de con qué partes piensa trabajar en primer lugar. Y a la
inversa, algunos pacientes pueden ocultar los cambios de una parte
a otra y la existencia misma de las partes disociativas, por lo que
puede que sea extremadamente difícil para el terapeuta trabajar
intencionadamente con ninguna de las partes. En estos casos, es
fácil actuar como si las partes no existieran, exactamente igual que
hace el paciente en su condición de parte adulta. Puede que algu-
nos pacientes (las partes adultas de ellos) traten de hacer que sea el
terapeuta quien se ocupe de las restantes partes disociativas, para
que así no tengan que hacerlo ellos mismos. Otros pueden tener un
fuerte deseo de recibir lo que no consiguieron en su niñez y, en ra-
zón de ello, albergan la esperanza de que el terapeuta cuidará de las
partes infantiles. El problema del cambio de registro de una parte
disociativa a otra se analizará más adelante en este mismo capítulo.
A algunos terapeutas les preocupa la cuestión de si deben traba-
jar con lo que a veces se ha llamado el “anfitrión” –es decir, la parte
disociativa que lleva las riendas la mayor parte del tiempo– o con
la “personalidad de nacimiento” o la “personalidad o el yo original’.
El anfitrión es simplemente la parte del paciente que parece estar
activa en la vida cotidiana la mayoría de las veces, acompañada de
una serie de posturas, movimientos y expresiones que reflejan que
el paciente está respondiendo a la realidad actual en lugar de mos-
trarse estancando en el período del trauma. Esto puede cambiar con
el tiempo, o puede haber un conglomerado de partes que tengan
una relación de (relativa) colaboración respecto de funcionar en el
día a día, de modo que no haya una única parte que esté presente
la mayor parte del tiempo. Debido a la naturaleza psicobiológica de
la génesis y el desarrollo de las partes disociativas durante la niñez,
puede que no exista una personalidad “original” o “de nacimiento”.
La personalidad es un logro evolutivo: no nacemos con una perso-
nalidad plenamente desarrollada. Los niños altamente traumatiza-
dos puede que jamás hayan desarrollado desde un principio una

personalidad cohesionada. El terapeuta ayudará al paciente como
un todo a responsabilizarse de las acciones de todas las partes de él
mismo, al margen de qué parte sea la que esté “en un primer plano”.
Esto significará que cada una de las partes será en última instancia
responsable ante todas y de todas las demás partes.
Clarificar explícitamente que todas las partes tienen algunos

objetivos comunes. La práctica totalidad de las partes disociativas
quieren tener algún alivio o sentirse mejor, incluso aquellas que pa-
recen oponer las objeciones más virulentas a la terapia, incluidas las
partes que desean morir para acabar con el dolor o que están conven-
cidas de que se merecen que las castiguen. Los terapeutas deberán
ayudar a sus pacientes a comprender que, por muchas resistencias
o por mucho conflicto interior que puedan estar sintiendo, existen
unos objetivos comunes aplicables a la persona en conjunto y como
un todo. El terapeuta puede tratar de explicarlo con algo así como:
¿Es verdad o no que todas las partes de ti quieren dejar de sufrir? ¿Y
es verdad o no que aunque apenas seas capaz de imaginártelo, a todas
las partes de ti les gustaría sentirse mejor, aunque solo fuera para sus
adentros? Y todas las partes están de acuerdo en permitirte que ven-
gas a terapia, aunque sea a regañadientes, o de lo contrario pienso que
no estarías aquí en mi despacho. De modo que, de alguna forma, sin
tu conocimiento, todas las partes de ti han llegado de algún modo al
acuerdo de que no quieres seguir sufriendo, aunque algunas piensen
que debes sufrir y algunas otras sientan que no puedes dejar de sufrir.
Parece que todas las partes de ti quieren eliminar el sufrimiento. ¿Esta-
rías de acuerdo en eso? De manera que hay algunas cosas que todas las
partes coinciden en tener en común, y que serían cosas verdaderamente
buenas y esenciales, y podemos empezar por estos objetivos con los que
todas las partes puedan mostrarse de acuerdo.
Comunicarse con las partes disociativas

Antes de hacer ningún intento directo de comunicarse, el tera-
peuta necesitará dejar claro qué sería más útil debatir. Las partes di-
sociativas pueden tener una variedad interminable de temas de los
que quieran hablar. Cada parte tiene su propio orden del día y sus
propios intereses. Muchos de estos intereses serán estrategias de
evitación. Algunos temas son importantes, pero se presentan en un
momento inapropiado como, por ejemplo, los recuerdos traumá-
ticos al principio de la fase 1. El terapeuta deberá seguir haciendo
de guía para mantener el rumbo de la terapia, siguiendo unos hilos
coherentes sin salirse del camino (véase el capítulo 8).
Concepto nuclear
Los intentos iniciales de facilitar la comunicación entre las distintas
partes disociativas deberán centrarse en la estabilización y en ayudar
al paciente a funcionar en la vida cotidiana, y no a hablar
de los recuerdos traumáticos.
En general, los terapeutas deberán empezar por fomentar la

comunicación, la cooperación y, cuando ello sea posible, la com-
pasión entre las distintas partes tan pronto como sea factible. La
comunicación interior inicial deberá centrarse en el funcionamien-
to en la vida cotidiana y en la estabilización, y no en los recuerdos
traumáticos. En la medida de lo posible, la labor terapéutica deberá
permanecer dentro de un cierto nivel cognitivo hasta que las par-
tes disociativas sean capaces de regular la emoción. Por ejemplo,
el terapeuta puede alentar a las partes a resolver los conflictos res-
pecto de ir a trabajar o cuidar de los hijos, o a encontrar la manera
de disminuir las autolesiones o alguna otra conducta peligrosa. A
aquellas partes que deseen hablar de los recuerdos traumáticos se
les puede pedir respetuosamente que guarden dichos recuerdos en
un receptáculo seguro hasta que llegue el momento oportuno. A
continuación exponemos algunas de las varias posibles formas de
comunicarse con las partes disociativas.
• “Hablar a través de” (Kluft, 1982). Al hablar con el paciente, el

terapeuta puede decir algo así como: Mientras estamos hablan-
do, puedes dejar que todas las partes de ti (o todos los rincones de
tu mente; todos los aspectos de ti mismo; todo tu ser o tu yo total)
escuchen y participen. El “hablar a través de” (talking through)

será una parte habitual de la mayoría de las sesiones y se puede
alentar a ello aunque el terapeuta esté trabajando únicamente
con una o dos partes disociativas. El “hablar a través de” suele
ser eficaz para empezar a ocuparse de las partes disociativas
que imitan al agresor y de otras partes disociativas que se opo-
nen a estar en terapia o a trabajar determinadas cuestiones.
Más arriba hablamos de lo que importante que es explicar y
redefinir las funciones de las distintas partes. Esto puede lo-
grarse primeramente en base a “hablar a través de”. A algunos
pacientes les asusta que el terapeuta “hable a través de” con
otras partes de ellos mismos, en particular con las partes que
imitan al agresor o bien con otras partes que se sienten extre-
madamente avergonzadas, dado que están empezando a sentir
estas partes de ellos a las que les tienen una fobia enorme. Al
principio de la terapia estas reacciones negativas pueden ser
virulentas y abrumadoras. Como siempre, será esencial ajustar
la velocidad, por lo que en el caso de algunos pacientes disocia-
tivos que tengan reacciones muy intensas, el “hablar a través
de” deberá hacerse en pequeñas dosis.
• La parte adulta del paciente como mediador. Otra forma de
comunicarse con las partes disociativas será a través de la
parte adulta que se presenta en la terapia. Esta parte adulta
del paciente puede escuchar internamente y comunicarse con
el terapeuta en nombre de las otras partes de él. Este método
es eficaz cuando la fobia a las partes disociativas no sea muy
extrema, habitualmente en los casos en que exista tan solo
una única parte adulta funcionando en la vida cotidiana.
• Otras partes como mediadores (partes observadoras inter-
nas). Algunos pacientes tienen una o más partes que sirven
como “portavoces” de las partes interiores. Estas partes pue-
den no coincidir con la parte adulta que está presente la mayor
parte del tiempo. Estas partes observadoras internas pueden
ser de utilidad para iniciar la comunicación entre el terapeuta
y otras partes disociativas (con o sin la parte adulta presente
inicialmente), dado que habitualmente son conscientes de la
existencia de distintas partes disociativas. Normalmente, estas

partes están relativamente exentas de emoción, lo que las con-
vierte en unos observadores objetivos útiles. (La capacidad de
evitar el afecto será de utilidad a corto plazo, pero a largo plazo
estas partes también necesitarán aprender a sentir).
• Pedirle a una parte que se haga presente en la sesión. La for-
ma más directa de comunicarse con una parte disociativa es
pidiéndole que se presente en la sesión y le hable al terapeuta.
Por supuesto, lo mejor es hacer esto cuando la parte adulta ya
presente en la terapia esté “escuchando en calidad de oyente”.
Pero si las barreras disociativas son todavía muy rígidas y la
fobia de unas partes hacia otras es muy fuerte, el terapeuta
puede hablar con una parte sin que la parte adulta esté pre-
sente. En este caso, el terapeuta hará las veces de “tercero” o
de mediador, dado que uno de los objetivos principales de la
terapia será ayudar a las distintas partes a comprenderse unas
a otras y favorecer la comunicación interior constructiva. En
general, lo mejor es compartir entre las distintas partes tanto
como sea posible tolerar, y el paciente y el terapeuta, juntos,
deberán determinar cuánto será útil compartir de por vez. Si
el terapeuta presiona para que se comparta demasiado, ello
servirá únicamente para dar lugar a unas reacciones más ad-
versas. Trabajar directamente con las partes a través de los
cambios de registro de una parte disociativa a otra deberá ha-
cerse al principio de la sesión, teniendo tiempo de sobra por
delante para que la parte adulta del paciente esté arraigada y
presente antes de acabar la sesión.
• Pedirle a una parte que se comunique a través de la escritu-
ra o de alguna modalidad artística. Si las partes son todavía
demasiado fóbicas como para comunicarse directamente con
el terapeuta durante la sesión, o el adulto presente está de-
masiado aterrado, el terapeuta puede pedirle al paciente que
le permita a las partes llevar un diario. En algunos casos, los
e-mails también pueden ser útiles, pero el terapeuta deberá
consultar con un asesor especializado si este medio alterna-
tivo de comunicación es apropiado y cómo habría que orga-
nizarlo, debido al peligro de la dependencia y a que se genere

demasiado material procedente de fuera de las sesiones. Algu-
nas partes se comunicarán bien a través del arte. Será pruden-
te negociar con todas las partes para llegar a un acuerdo res-
pecto de no destruir la labor o los mensajes de cualquiera de
las partes disociativas, dado que ello sucederá con frecuencia
cuando la colaboración es mínima y el conflicto es máximo.
En el caso de la mayoría de los pacientes, esto puede requerir
un tiempo, y no es infrecuente que se “olviden” una y otra vez
de traer el diario a la sesión, o que no lo encuentren, o que
descubran que algunas páginas han sido rasgadas.
• Señales ideomotrices con los dedos. Las señales ideomotri-
ces con los dedos constituyen una técnica hipnótica avanza-
da. Implican generar reacciones musculares automáticas y a
menudo mínimas en los dedos (levantar el dedo) cuando el
terapeuta le hace al paciente una pregunta (Cheek & LeCron,
1968; Cheek & Rossi, 1994; Ewin & Eimer, 2006). Esta técnica
no deberá utilizarse sin tener una formación en hipnosis, y
más específicamente en el uso de las señales ideomotoras. Las
señales ideomotrices se han utilizado bastante eficazmente en
el tratamiento de los trastornos disociativos, especialmente
para comunicarse con partes disociativas que se muestran
reacias a participar en la terapia o para obtener información
que las partes disociativas accesibles desconocen (e.g., Fine,
1993; Kluft, 1982, 2001; Loewenstein, 1991a). El terapeuta de-
terminará una serie de señales que el paciente realizará con
los dedos para indicar: Sí, No, No lo sé y ¡Pare! La señal de
parar deberá ser un gesto amplio realizado con toda la mano,
de modo que al terapeuta no pueda escapársele jamás. A con-
tinuación, el terapeuta tranquilizará al paciente como un todo
respecto de que él tiene el control y siempre podrá servirse de
la señal de parar cuando lo necesite. Algunos pacientes tienen
distintos sistemas de partes disociativas que quieren utilizar
manos diferentes para responder, en especial los pacientes
con sistemas internos más complejos. A continuación, el tera-
peuta procederá a hacer algunas preguntas sin final abierto.
Por ejemplo: Estaba pensando si la parte que te está haciendo

los cortes no tendrá una preocupación que todavía no compren-
damos, o bien: ¿Pudiera ser que alguna parte de ti supiera más
cosas respecto de qué es lo que le mueve a ser tan suicida?
Una secuencia racional para trabajar las partes disociativas
Aunque la organización disociativa de cada paciente será dife-

rente, una secuencia general eficaz para trabajar las partes disocia-
tivas incluirá lo siguiente:
• Fortalecer y estabilizar a las distintas partes que funcionan

en la vida cotidiana y ayudar a dichas partes a desarrollar una
cierta colaboración interior.
• Al mismo tiempo, contener a las partes que permanecen es-
tancadas en el período del trauma (por ejemplo, ayudando a
dichas partes a idear unos lugares seguros a los que puedan
retirarse o a tener algunos receptáculos donde guardar sus
recuerdos traumáticos) e identificar las características somá-
ticas de dichas partes.
• Trabajar todas las partes del paciente en base a “hablar a tra-
vés de” u otros medios, en el grado que ello sea posible en
todas las sesiones.
• Si no es posible trabajar todas las partes, trabajar entonces
con dos o más partes para facilitar la comunicación, la cola-
boración y la compasión. Por ejemplo, si dos partes disocia-
tivas que funcionan en la vida cotidiana están en conflicto,
trabajar estas partes con objeto de aumentar su colaboración.
• Cuando no sea posible trabajar con dos o más partes simultá-
neamente, trabajar una única parte con objeto de disminuir la
activación, orientar en dirección al presente y a continuación
favorecerla comunicación interior con otras partes.
• Implicar desde el principio de la terapia a las partes disocia-
tivas que se opongan a la terapia, que se muestren extrema-
damente defensivas, que sean altamente autodestractivas o
que pretendan socavar la relación terapéutica, tales como por

ejemplo las partes que imitan al agresor o los agresores.
• Exponer gradualmente a las partes unas a otras primeramen-
te, sin compartir ningún recuerdo traumático. Mantener el
centro de atención en la vida y los problemas actuales, hasta
que resulte evidente que se puede proceder a resolver los re-
cuerdos traumáticos (véanse los capítulos 19 y 20).
• Ayudar a las partes a desarrollar una conciencia constante
(una co-consciencia) y una colaboración en lo relativo a fun-
cionar en la vida cotidiana, y a las posturas y acciones físicas
que favorezcan dicho funcionamiento.
• Ayudar a todas las partes a desarrollar la autocompasión, ex-
presándola hacia diversas y distintas partes, e identificar ac-
ciones físicas que denoten compasión.
• En caso necesario, trabajar las partes intrusivas que no sea
posible contener:
– Arraigar y orientar a las partes en dirección hacia el presente.
– Implicar a otras partes para que se ayuden mutuamente
unas a otras confortándose, orientándose, etc.
Al trabajar primeramente con las partes que funcionan en la vida

cotidiana, e identificar y practicar la organización física asociada a
dichas partes, existirá una mayor posibilidad de mejorar las habilida-
des de afrontamiento del paciente. El terapeuta concentrará la aten-
ción en aquellas cuestiones que estén desestabilizando al paciente
-es decir, a la parte adulta que está presente en la habitación donde
discurre la terapia. Las siguientes preguntas podrían ser de utilidad:
• ¿Cuáles son tus preocupaciones y tus sentimientos respecto

de las distintas partes de ti mismo?
• ¿Qué temes que pudiera suceder si tuvieras un mayor conoci-
miento acerca de estas partes de ti mismo?
• ¿Eres consciente de la existencia de diferentes opiniones den-
tro de ti mismo respecto de estar en terapia?
• ¿Qué postura física o qué movimiento podrías realizar para
ayudarte a permanecer presente, en lugar de desplazarte ha-
cia otras partes de ti mismo?
Ejemplo de un caso de trabajar

las partes disociativas: Perry
Al cabo de unos pocos meses de empezar la terapia, Perry, un paciente

con un TID, le dijo a su terapeuta que se sentía con frecuencia muy con-
fundido y a veces completamente paralizado después de la sesión. Decía
que unas voces interiores se ponían a hablar más alto y que las peleas
por dentro iban a más hasta tal punto que se preguntaba si verdadera-
mente debía seguir con la terapia. Perry habló de que sentía un impulso
en muy diferentes direcciones: (a) a querer seguir en el despacho de
la terapeuta porque se sentía seguro estando allí; (b) a salir corriendo
aterrorizado porque tenía la sensación de que iba a suceder algo terri-
ble; (c) a imaginarse chillándole a la terapeuta y diciéndole que era una
imbécil y que no sabía dónde se estaba metiendo; (d) a sentir un interés
real por aquello de lo que se estaba hablando, aunque daba la impresión
de que no tenía ninguna relevancia para él en absoluto; y (e) a sentirse
estúpido y ridículo, él y todas estas reacciones.
Su terapeuta reconoció estos miedos y le dijo a Perry que el ha-
blar de sus diferentes pensamientos y sentimientos era un gesto de
valentía. Gradualmente, el paciente alcanzó a poder comprender que
estas diferentes reacciones hacia la terapia procedían de sus partes
disociativas interiores y se basaban en sus experiencias del pasado
en el terreno de las relaciones con los demás. Se invitó a cada una de
estas partes a hacerles saber, tanto a Perry como a la terapeuta, qué
era lo que les preocupaba respecto de la terapeuta y que desembocaba
en el caos interior que sentía el paciente. Se reconoció que cada una
de las partes desempeñaba una función importante y la terapeuta le
ayudó a Perry a aprender a tenerle menos miedo a estas partes de él
y a reconocerlas con compasión más a menudo. El paciente y su tera-
peuta fueron aprendiendo lentamente a identificar las emociones, los
pensamientos y las características físicas de cada una de las partes, y
a asociar los movimientos y las posturas con la función concreta de
cada parte, lo que también favoreció la comprensión, la colaboración
y la compasión.
Abordar los cambios de registro de una parte disociativa a otra
El terapeuta deberá siempre sentir curiosidad respecto de por

qué el paciente está cambiando de registro y desplazándose hacia
otra parte disociativa diferente en un momento dado, dado que no
es algo aleatorio, sino que, antes bien, tiene una función y un sen-
tido concretos. El terapeuta deberá recordar que los cambios de
registro pueden tener más de una función, una de las cuales suele
ser con frecuencia en reacción a algo ocurrido dentro de la relación
terapéutica. Como señalamos más arriba, los cambios de una parte
disociativa a otra pueden acontecer por las siguientes razones:
• para controlar la cercanía o la distancia en una relación en el

momento actual;
• en respuesta a conflictos internos respecto de estar en terapia,
o acerca de diferentes opiniones respecto del terapeuta y del
apego hacia él;
• en respuesta al conflicto interno acerca del tema del que se
está hablando en ese mismo momento;
• para recibir algo del terapeuta que de otra forma no sería
aceptable para la persona (e.g., el paciente cambia a una parte
infantil para que el terapeuta cuide de ella);
• expresar lo que de otra forma podría ser inaceptable para la
persona (e.g., el paciente cambia a una parte disociativa enfu-
recida para expresar la agresividad hacia el terapeuta);
• para evitar que el terapeuta le haga afrontar una conducta
inapropiada (e.g., el paciente cambia a una parte infantil ate-
rrorizada con objeto de evitar tener que afrontar un episodio
de hacerse cortes o de robar en alguna tienda);
• para que una de las partes reafirme su control sobre las demás
• habitualmente por las otras razones enumeradas aquí);
• para evitar lo que se estaba trabajando en ese momento en la
terapia, incluido el distraer al terapeuta;
• en respuesta a determinadas sensaciones, movimientos y pos-
turas físicas que “tiran” del paciente para llevado a una deter-
minada parte en particular;
• en respuesta a recuerdos traumáticos reactivados o a un des-
encadenante relacionado con algún recuerdo traumático; y
• en respuesta a la actividad de las distintas partes internamen-

te –por ejemplo, amenazas ante la posibilidad de hablar de un
determinado tema.
El objetivo no es otro que advertir qué es lo que precipita los

cambios de una parte a otra en el paciente, ayudar a todas las partes
a que estén más presentes y centradas en un tema por vez, y aumen-
tar la capacidad del paciente como un todo de tolerar la angustia
y la perturbación con la ayuda de otras habilidades más adaptati-
vas que el cambiar de una parte a otra. Con frecuencia, el ayudar
al paciente a volverse más consciente de los precursores somáticos
del cambio de registro tales como, por ejemplo, una determinada
sensación, o tensión, un determinado movimiento o postura, puede
ayudar al paciente a ejercer un cierto control sobre los cambios de
una parte a otra, en base a realizar una acción diferente o a generar
deliberadamente una sensación distinta.
Concepto nuclear
Los cambios evidentes de una parte disociativa a otra no son aleatorios.
Tienen siempre una función –con frecuencia la de evitar, conseguir
satisfacer unas necesidades inaceptables, o hacerle frente
a una amenaza– y de forma característica tienen lugar cuando
el paciente está bajo cierta coacción interior.
Las primeras preguntas que hay que hacer cuando se produce

un cambio repentino de una parte disociativa a otra se dirigirán a
comprender qué es lo podría haber precipitado el cambio de registro:
• ¿Qué es lo que acaba de suceder?

• ¿Qué es lo que ha cambiado en tu cuerpo que ha precipitado
el cambio?
• ¿La parte de ti que estaba aquí hace tan solo un instante pue-
de seguir escuchando en este preciso momento?
• ¿Eres consciente de qué era de lo que estábamos hablando
hace un instante? ¿No? ¿Puedes en ese caso echar un vistazo
por dentro y ver si alguna parte de ti está dispuesta a ayudarte?
Tabla 10.1.
Manejar los cambios de una parte a otra durante las sesiones
• Cuando notemos un cambio de una parte a otra, detengámonos inmediatamen-

te y preguntemos al paciente qué es lo que acaba de suceder.
Ejemplo: Mary, ¿qué acaba de pasar? Algo ha cambiado, y no estoy seguro de por
qué. Vamos a ver si los dos juntos podemos ayudar a que estés más presente.
• Preguntemos si la parte puede “regresar” al presente.
Ejemplo: Me gustaría preguntar si Mary puede volverá estar presente otra vez,
porque no habíamos terminado con nuestra conversación. Estaré encantado de
ayudar, si lo necesitas.
También podemos identificar el cambio somático y pedir que el paciente

adopte una postura diferente: Vamos a probar los dos a sentamos más derechos
en el asiento en este mismo momento. O si el paciente se ha quedado muy quieto:
Vamos a levantamos y a andar un poco por la habitación durante un minuto.
• De no ser así, alentemos a la parte disociativa a escuchar.
Ejemplo: Mary, es muy importante que sigas escuchando y participando. Confío

en que serás capaz de hacerlo a tu debido tiempo y a tu propio ritmo.
• Otra opción sería seguir hablando del mismo tema con una parte disociativa
diferente ocupando un primer plano.
Ejemplo: ¿Sabes de qué estábamos hablando hace un momento? Me gustaría co-

nocer tus pensamientos y tus sentimientos respecto de lo que estamos hablando.
• Si la parte no lo supiera, mostremos curiosidad por averiguar por qué no.
Ejemplo: Me gustaría poder saber qué es lo que está haciendo que te resulte tan
difícil recordarlo. ¿Qué es lo que puede haber motivado el que estés aquí, así de
repente? ¿Estarían dispuestas algunas otras partes de ti, por dentro, a compartir
contigo qué era de lo que estábamos hablando?
• O preguntemos si esa parte ahora presente es consciente de la parte disociativa

que “se fue’’.
Ejemplo: ¿Podrías mirar dentro de ti y ver qué es lo que le está pasando a Mary?
Vamos a ver si encontramos la forma de ayudarle. O también: ¿Puedes notar qué es
lo que sientes en tu caso cuando eres consciente de Mary, aunque sea a distancia?
• O indaguemos acerca de por qué razón la parte disociativa cambió.
Ejemplo: ¿Podrías ayudarme a comprender por qué es importante para ti el estar

aquí en este preciso momento, en lugar de la parte adulta de ti?
En el caso de Derrick, el paciente se mostraba intranquilo por-

que no recordaba haber estado en el trabajo, y entonces cambió
de registro. Una de las partes “trabajadoras” (la parte disociativa
que desempeñaba la función social de tratarse con sus compañeros
del trabajo) pasó a un primer plano cuando el terapeuta analizó la
situación en el trabajo. Esta parte disociativa empezó a hablarle de
Derrick al terapeuta: Pues la verdad es que ya no puede trabajar. Lo
que le pasa es que tiene ese carácter tan débil y tan miedoso. No es ca-
paz de concentrarse y comete errores absurdos. Por su culpa nos van a
despedir. ¿Y qué hará él entonces? La terapeuta respondió que com-
prendía que esta parte acudiera para ayudar a Derrick porque este
se sentía muy inquieto por tener lagunas de memoria. Pero también
preguntó si esta parte estaría dispuesta a empezar a comunicarse
un poco con Derrick –es decir, con la parte principal que funcionaba
en la vida cotidiana– la próxima semana.
A veces una parte puede sentirse empujada por otras partes di-
sociativas a pasar a un primer plano; por ejemplo, para desviar la
atención respecto de un conflicto o una emoción interior que se-
ría demasiado perturbadora. Este suele ser con frecuencia el caso
cuando las partes más jóvenes (infantiles o adolescentes) de repente
pasan a un primer plano sin ninguna razón aparente. Si el cambio
de una parte disociativa a otra es claramente una medida de protec-
ción, el terapeuta deberá siempre pedirle a la parte del paciente que
“desapareció” que vuelva y continúe con la conversación, o cuanto
menos explorar las razones por las que eso que pide no es posible.
El terapeuta deberá seguir “hablando a través de” con todas las
partes, centrándose en la razón de que se produjera el cambio de
registro y, en la medida de lo posible, en la conversación original, a
menos que ello esté claramente fuera del margen de tolerancia del
paciente. Se alentará a las partes internas a que cuiden de la parte
que pueda sentirse desbordada. El terapeuta podría señalar que no
es justo que envíen a una parte infantil tan pequeña para hablar de
cosas que las partes adultas no están dispuestas a tratar. De esta
forma, el terapeuta concentrará constantemente la atención en la
necesidad de que las distintas partes cuiden unas de otras y encuen-
tren otras formas más adaptativas de encarar el presente.
10.1 ¿Podemos explicarles a nuestros pacientes con exactitud

cuáles son las razones por las que se produce la disociación?
De no ser así, volvamos atrás para revisar el capítulo 1, y
practiquemos hasta que nos sintamos más seguros.
10.2 Hagamos una lista de las funciones de las distintas partes di-
sociativas de uno de nuestros pacientes. ¿Podemos identifi-
car las acciones implicadas, además de las no-percepciones?
10.3 Practiquemos el “hablar a través de” a todas las partes con un
paciente disociativo. Si no nos sentimos cómodos, pidámosle
a algún compañero de profesión que nos ayude a hacer un
role-play.
10.4 ¿Tenemos idea de cuándo debemos trabajar con todas las
partes, cuándo debemos trabajar con algunas partes, y cuán-
do con solo una parte por vez?
10.5 ¿Cómo nos sentimos cuando un paciente cambia de una par-
te disociativa a otra? Utilicemos el role-playing con nuestros
compañeros de profesión para practicar la forma de manejar
el cambio de registro de los pacientes de una parte disocia-
tiva a otra, para que podamos ganar más confianza en noso-
tros mismos.
10.6 ¿Podemos identificar los cambios sutiles o no tan sutiles que
se producen a nivel corporal y que indican la aparición de
una parte disociativa de nuestro paciente? ¿Se nos ocurre
alguna forma de que pudiéramos utilizar el cuerpo para ayu-
dar a las distintas partes del paciente a comunicarse entre sí,
desarrollar una mayor compasión mutua o una mejor com-
prensión las unas respecto de las otras?
La resistencia como
11 evitación fóbica:
introducción
Las “‘resistencias” en la terapia se pueden entender

como las estrategias desadaptativas de evitación
y huida por parte del paciente traumatizado.
—Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis y Kathy Steele
(2006, pág. 234)
Cuando la terapia no avanza, habitualmente ello suele

deberse a la resistencia del paciente y a la contrarresistencia
del terapeuta. Los estancamientos terapéuticos, ciertamente,
son una creación mutua de paciente y terapeuta.
—Howard Strean (1993, pág. 2)
Los pacientes difíciles aparecen descritos de forma caracterís-

tica como aquellos que evitan o se oponen a la labor de la terapia.
La bibliografía especializada ha descrito desde hace mucho tiempo
a estos individuos como pacientes “resistentes”. Desgraciadamen-
te, el término “resistencia” se ha convertido en un juicio peyorativo
de las conductas o de las actitudes del paciente que los terapeutas
sienten que desbaratan sus esíuerzos (Messer, 2002), Esto descarta
totalmente el hecho de que el terapeuta también tiene resistencias
(Schoenewolf, 1993; Sircan, 1993). Las personas crónicamente trau-
matizadas en particular han sido etiquetadas con frecuencia como
resistentes, y ello debido simplemente en gran medida a que muchos

terapeutas no acaban de comprender plenamente las necesidades
y problemas que estos pacientes plantean en el tratamiento, ni la
forma de enfocarlas. De hecho, la resistencia suele ser una evitación
fóbica perfectamente comprensible de aquello que el paciente juzga
intolerable. En última instancia, la resistencia sería una fobia a la
percepción real.
Problemas con el término “resistencia”
El término “resistencia” plantea diversas dificultades que lo con-

vierten en un impedimento potencial para que el terapeuta pueda
comprender y ayudar al paciente. Primero, como señalamos más
arriba, la resistencia se utiliza con frecuencia como algo peyorati-
vo, y en consecuencia inadecuadamente. Al paciente resistente se le
considera a menudo ya sea abiertamente o implícitamente como un
“mal” paciente, “intratable” o “refractario”, que obstaculiza al tera-
peuta y la terapia. Esta forma de ver las cosas contribuye a intensi-
ficar la frustración, la desesperanza y el desdén del terapeuta, y a
introducir una fisura en la relación de trabajo, lo que ulteriormente
desembocará en un impasse intratable. Esto no descarta que los pa-
cientes puedan ser especialmente difíciles y reacios a colaborar, y
que algunos de ellos puedan no beneficiarse de la terapia.
Segundo, la resistencia implica la existencia de una obstrucción
interpuesta por el paciente, que altera lo que en otras circunstancias
sería el curso natural del tratamiento. De hecho, nuestros pacientes
vienen a tratamiento porque no son capaces de hacer ciertos cam-
bios y porque evitan fóbicamente lo que les resulta doloroso, y que
no alcanzan a superar por sí solos. La resolución de la resistencia
será la labor principal y esencial de la psicoterapia (Messer, 2002).
Tercero, con frecuencia el terapeuta concentra su atención en la
resistencia entendida como un problema, más que como un síntoma
de un padecimiento subyacente que será necesario abordar directa-
mente. A los pacientes se les califica de resistentes, por ejemplo, por-
que no vienen a las sesiones con regularidad ni salen de las sesiones
LA RESISTENCIA COMO EVITACIÓN FÓBICA: INTRODUCCIÓN 373
a su hora, no persisten en un tema, se niegan a aceptar las partes

disociativas, constantemente se están autolesionando o intentando
suicidarse, plantean unas exigencias descabelladas en la terapia, o
están permanentemente en conflicto con el terapeuta, Pero, ¿por qué
razón? ¿Cuál sería el propósito de estas conductas? Y, tan importan-
te como lo anterior, ¿cómo podría el terapeuta sumarse al paciente
para analizar y gradualmente eliminar la resistencia desde una ac-
titud de colaboración y compasión? Estas son preguntas esenciales
que será preciso responder, dado que conducen a comprender y a
poder ayudar al paciente de manera escalonada a ganar en capaci-
dad para superar la evitación.
Por último, pero ciertamente no menos importante, la resisten-
cia puede no estar en realidad en el paciente, sino en el terapeuta.
Como analizaremos más extensamente en este mismo capítulo, los
terapeutas suelen generar o co-crear estancamientos en el trata-
miento (e.g., Schoenewolf, 1993; Strean, 1993). En razón de ello,
cuando a los pacientes se les tacha de resistentes, los terapeutas de-
berán igualmente analizar cuál podría ser su propia contribución a
la situación. Por ejemplo, puede que los terapeutas no comprendan
al paciente ni los problemas que este plantea. Puede que no presten
la suficiente atención a la relación terapéutica. Tal vez no suelan
formular un plan coherente de tratamiento, ni procedan a revisarlo
en caso necesario. Puede que no mantengan unos límites adecua-
dos, o quizás sean excesivamente rígidos o inaccesibles. Puede que
la conducta del paciente les irrite o les asuste a nivel personal, y que
sean incapaces de resolver su irritación o su temor. Puede que cen-
tren demasiado su atención en el contenido y no en el proceso; que
desestimen la importancia de ajustar la velocidad del tratamiento;
o que se sientan crónicamente angustiados, frustrados, enfadados,
avergonzados o desbordados por el paciente. Los terapeutas tam-
bién pueden enzarzarse automáticamente en sus propias defensas
animales –por ejemplo, quedarse paralizados ante un paciente en-
furecido o exigente, bloquearse ante un paciente muy dependiente
emocionalmente, o reaccionar agresivamente hacia un paciente que
les está provocando de alguna forma.
Concepto nuclear
La mejor forma de concebir la resistencia tal vez sea verla
como una evitación fóbica de aquello que el paciente cree
que sería demasiado abrumador percibir. La evitación fóbica
puede aparecer en relación con ciertos pensamientos, emociones,
sensaciones, predicciones acerca del futuro, conductas,
partes disociativas, recuerdos, situaciones actuales o pasadas,
perturbaciones relacionales, y con el cambio en general
(Janet, 1904, 1925b; Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 2006).
La resistencia como fisiología
La resistencia no es solamente un problema psicológico. Ciertas

conductas, tales como el silencio, el bloqueo (shutdown), la evita-
ción extrema o la rabia, tienen su raíz en las reacciones crónicas del
cuerpo ante el peligro y la amenaza para la vida. Cuando nuestros
pacientes permanecen fijados a las defensas animales asociadas al
llanto de apego, el ataque, la huida, el enlentecimiento o el bloqueo,
responderán de forma desadaptativa a los habituales matices verba-
les y psicológicos de la psicoterapia.
Los terapeutas pueden malinterpretar los síntomas psicológicos
y relacionales de estos estados fisiológicos tachándolos de resisten-
cias. Por ejemplo, los pacientes que se quedan en silencio suelen
ser etiquetados de resistentes. El ocultar información al terapeuta
puede ser una de las razones del silencio, pero ciertamente no es la
única, y tal vez ni tan siquiera sea la más común. Es crucial com-
prender que la resistencia es una forma de solucionar un problema.
Los pacientes fijados a una reacción de paralización o de bloqueo se
sienten desbordados por la emoción y literalmente incapaces de ha-
blar –si bien puede que sientan un deseo terrible de hacerlo– dado
que el centro cerebral responsable del habla está apagado. Esto no
sería una resistencia en absoluto, sino antes bien un problema fi-
siológico.
El terapeuta deberá ser capaz de:
• reconocer los signos fisiológicos de la defensa animal;

• ayudar primeramente al paciente a sentirse a salvo, en base a
orientarse en dirección hacia al presente y reducir la hiperac-
tivación o la hipoactivación; y
• en un segundo momento, sentir curiosidad junto con el pa-
ciente por averiguar las razones de que se activara la defensa
en ese momento.
La resistencia como evitación fóbica
La resistencia se puede entender como una evitación fóbica de

aquello que se percibe como abrumador o, dicho de otra forma,
como algo que excede la capacidad del paciente para percibir re-
alistamente. Abordar la resistencia como una evitación fóbica si-
túa de lleno el centro de atención de la terapia en qué es lo que
el paciente está evitando y por qué, en lugar de en las conductas
que sirven de estrategias de evitación. La evitación fóbica, que con
frecuencia suele ser implícita y estar compartimentalizada en dis-
tintas partes disociativas, tiene el propósito de proteger frente a las
experiencias traumáticas y demás experiencias dolorosas, que al
paciente le resultan difíciles o imposibles de aceptar y de integrar
(Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 2006). Algunos pacientes
pueden tener la capacidad potencial de encarar y superar aquello
que evitan, pero la evitación se ha convertido en un hábito tal que
les es muy difícil abandonarlo. En cualquier caso, la evitación man-
tiene las experiencias intolerables fuera del primer plano, para que
los pacientes no tengan que sentir, pensar, percibir o saber aquello
que temen que les conduzca a la descompensación, el rechazo o la
humillación por parte de los demás: Si me pongo a recordarlo, me
volveré loco; o bien: Si supiera usted verdaderamente que’ fue lo que
pensé, me detestaría.
Durante las experiencias traumáticas e inmediatamente después,
la disociación implica una incapacidad de integrar lo suficientemente
la experiencia en cuestión. Pero de ahí en adelante, aunque los pacien-
tes alcancen a desarrollar unas mayores capacidades y habilidades,

puede que continúen evitando cada vez más determinadas experien-
cias, lo que generara una “cascada” de fobias relacionadas con el trau-
ma (Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 2006). Como mencionamos
mas arriba, estas incluyen la fobia a la experiencia interna, la fobia
al apego y a la pérdida del apego, la fobia a las partes disociativas,
la fobia a los recuerdos traumáticos, y la fobia al cambio adaptativo.
Las fobias relacionadas con el trauma han sido analizadas en los
capítulos anteriores, y su resolución será esencial para el tratamiento
exitoso de la disociación. De forma característica, estas fobias son
la base de la resistencia del paciente. El terapeuta deberá evaluar si
el paciente tiene las capacidades y las habilidades necesarias para
superar estas fobias, y de no ser así, deberá entonces primeramente
ayudarle a desarrollarlas en la fase temprana del tratamiento. De lo
contrario, la resistencia puede acabar siendo inevitable. Si el pacien-
te tiene habilidades pero continúa siendo fóbico, el terapeuta puede
sondear junto con el paciente la resistencia evitativa. Con frecuencia,
persisten el miedo, la vergüenza o las creencias poco realistas ante
la perspectiva de tener que hacerle frente a aquello que está siendo
evitado. Determinadas partes disociativas específicas permanecen es-
tancadas en el período del trauma y, en razón de ello, son incapaces
de darse cuenta que de que ahora sí existe la seguridad y el apoyo
adecuados y necesarios para proceder a ocuparse y tratar de resolver
estas cuestiones dolorosas. En lugar de culpar al paciente y de sen-
tirse frustrado, el terapeuta puede optar por permanecer junto con la
experiencia del paciente y analizarla con compasión e interés.
Concepto nuclear
La actitud del terapeuta hacia las resistencias y sus creencias respecto
de las mismas, aumentarán o disminuirán las posibilidades de ayudar
eficazmente a los pacientes a elaborar y superar su evitación fóbica.
De forma característica, en casi todos los casos de evitación fó-

bica los pacientes disociativos viven un conflicto inherente entre
sus diferentes partes disociativas: Quiero cambiar porque sé que será
mejor para mí; No quiero cambiar porque sé que será peor para mí.
Es este tipo de conflicto el que deberá ocupar un lugar más promi-
nente en la mente del terapeuta, y percibirse claramente y de ma-
nera compasiva, para que de este modo el paciente pueda sentirse
apoyado y aceptar las diversas caras del conflicto que pueden estar
disociadas y repartidas en partes diferentes de la personalidad.
Ejemplo de un caso de resistencia

como evitación fóbica: Tally
Tally era un paciente homosexual de 33 años de edad con un diagnós-

tico de TID, depresión mayor y problemas importantes de relación
con su pareja. Periódicamente, su pareja se ponía violento cuando
estaba bajo la influencia del alcohol, y varias de las partes disocia-
tivas de Tally que funcionaban en la vida cotidiana sentían el deseo
acuciante de separarse de él. Pero cada vez que el paciente empezaba
a hablar de largarse, sentía fuertes nauseas y una parálisis intensa,
en las que su pensamiento se enturbiaba y sentía impulsos suicidas.
Gradualmente, con la ayuda del terapeuta, una parte adulta de Tally
fue capaz de reconocer que una parre infantil se quedaba paralizada,
aterrorizada ante la perspectiva de quedarse solo, se sentía desespe-
rado y no quería dejar a su pareja, dado que ello desencadenaría una
sensación de abandono insoportable. La fobia de la parte infantil a
la pérdida del apego avivaba la “resistencia” a seguir adelante con la
intención de dejar a una pareja violenta. El terapeuta ayudó a la parte
adulta del paciente a aceptar a la parte infantil y a ser más compasivo
con ella. Tally pudo entonces idear un plan de seguridad que incluía el
dejar a su pareja, que lo maltrataba.
La resistencia como una creación conjunta del paciente

y el terapeuta
Los terapeutas tienen su propia contrarresistencia, que con fre-

cuencia se entremezcla internamente con la evitación fóbica del
paciente para crear un impasse en el tratamiento (Boesky. 1990;
Tabla 11.1.
Indicaciones de contrarresistencias en el terapeuta
• Hablar demasiado durante las sesiones, o no lo suficiente.

• Revelar demasiadas cosas de uno mismo, o con demasiada frecuencia.
• Los dos, paciente y terapeuta, evitan abordar cuestiones difíciles al tiempo que
disfrutan de la relación entre ellos.
• Hacerse amigos o sexualizar la relación con el paciente.
• Idealizar al paciente.
• Desvalorizarlo y hablar mal del paciente con otros compañeros terapeutas.
• Sentir lástima por el paciente.
• Sentir la necesidad de arreglar o de curar al paciente.
• Sentirse cautivado y embelesado por el paciente.
• Tener sentimientos crónicos negativos acerca del paciente (frustración, enfado,
vergüenza, culpa, repulsión, aburrimiento), sin alcanzar a resolverlos.
• Sentir que el paciente es especial y que por ello necesita un tratamiento especial.
• Sentir fascinación por la disociación y por las partes disociativas.
• Tratar a las partes disociativas como si fueran personas diferentes.
• Tener miedo de las sesiones.
• Ver a un determinado paciente a unas horas inusuales, en lugares diferentes del
despacho; tener sesiones sin establecer cuándo empezarán o cuándo terminarán.
• Saltarse los límites; ser inconsecuente con los límites y el encuadre terapéutico.
• Aumentar el contacto con un paciente crónicamente suicida, movidos por el
miedo.
• Llegar constantemente tarde a las sesiones o no acabar las sesiones a su hora.
• Olvidarse de que había sesión.
• Hacer entrar al paciente con retraso (por sobrecarga de la agenda) o bien citar
a dos pacientes a la misma hora, y ello de manera crónica o continuada.
• No fijar un horario o régimen habitual de sesiones con un paciente.
• Tranquilizar, apaciguar, preocuparse por el paciente y cuidar de él, o bien juz-
garlo o criticarlo, todo ello en exceso.
• Ser incapaz o mostrarse reticente a hablar de temas importantes con el pacien-
te (e.g., sexualidad, honorarios, fantasías, vergüenza, límites).
• Ser incapaz o mostrarse reticente a abordar determinadas partes disociativas
del paciente (e.g., la parte que imita al agresor, la parte enfadada y agresiva, la
parte sexualizada, la parte infantil).
• Favorecer a determinadas partes por sobre otras.
• Negar que haya problemas con la terapia.
• Sentirse incapaz o reticente a intervenir, debido a la vergüenza, el miedo o la
rabia; o intervenir impulsivamente o en reacción al paciente.
• Demostrar incapacidad o reticencia a seguir las sugerencias razonables plan-
teadas en la supervisión y en el asesoramiento especializado.
• No buscar supervisión o asesoramiento especializado.
• Mantenerse reacio a poner fin a una terapia inviable después de que exista una
considerable cantidad de sugerencias de asesores especializados y de recomen-
daciones respecto de la necesidad de proceder a ello.
• Sentir la necesidad de que el paciente tenga éxito como un reflejo de que somos
unos buenos terapeutas.
• Sentir la necesidad de “salvar” al paciente cueste lo que cueste.
• Sentir la necesidad de que el paciente nos necesite.
• Evitar hablar o tratar acerca de los problemas o cuestiones relacionados con la
dependencia en la terapia.
• Tratar de trabajar en situaciones de “chantaje” emocional, sin abordarlas direc-
tamente (e.g., Si no me llama todos los días, me mato; Si da por terminada la
terapia, me mato –la única persona que me puede ayudar es usted).
• Fomentar la desunión dentro del equipo de tratamiento; hablarle mal al pa-
ciente acerca de otros miembros del equipo, o hablarles mal a otros miembros
del equipo acerca del paciente.
• Centrar excesivamente la atención en el contenido de los recuerdos traumáti-
cos o manifestar una actitud contrafóbica hacía el trauma.
• Evitar completamente los contenidos traumáticos.
• Sostener una creencia (o una incredulidad) ciega acerca del paciente; ser in-
capaz de reflexionar acerca de qué es lo que el paciente necesita, en lugar de
acerca de qué es “verdad ‘ y qué “no es verdad”.
• Episodios de acting-outs crueles con el paciente, con interpretaciones a modo
de castigo, negándoles algo, mostrando desdén, etc.
Schoenewolf, 1993; Strean, 1993). Cada vez que los terapeutas se

ponen a la defensiva, aumentarán la posibilidad de que aparezca
la resistencia por parte del paciente. Cada vez que evitamos; que
nos sentimos amedrentados; que nos sentimos avergonzados; que
pasamos al acto la agresividad, la frustración, la desesperación o el
miedo; o que fallamos en mantener unos límites adecuados, aumen-
taremos la resistencia del paciente a través de nuestra propia con-
trarresistencia. De esta forma, los dos, paciente y terapeuta, con-
tribuyen a que no haya ningún avance. No existe verdaderamente
ninguna otra terapia que desentierre y saque a la luz más cuestiones
sin resolver (generando con ello las contrarresistencias del terapeu-
ta) que la labor con sujetos altamente disociativos. Los pacientes
disociativos sostienen una lucha con problemas muy profundos re-
lacionados con el apego, el trauma, la identidad, la regulación, ade-
más de problemas existenciales, y tienen unas fuertes resistencias
que les son absolutamente propias. No es de extrañar que los tera-

peutas desarrollen asimismo sus propias resistencias. En la tabla
11.1 ofrecemos una lista parcial de contrarresistencias.
Concepto nuclear
La resistencia incluye unos hábitos relacionales entre el paciente
y el terapeuta que bloquean la labor terapéutica eficaz en el aquí y ahora
(Van Denburg & Kiesler, 2002).
Ejemplo de un caso de resistencia y contrarresistencia:

Mia y Beverly
Mia era una terapeuta muy competente que buscó asesoramiento es-
pecializado a propósito de un caso muy difícil. Varias veces al mes su
paciente, Beverly, se enzarzaba en autolesionarse después de salir de
las sesiones. Mia le expresó al asesor su frustración, diciendo que había
tratado de enseñarle a Beverly todas las habilidades de autorregulación
que conocía, pero sin lograr ningún efecto. Mantenía unos límites exce-
lentes con ella y trabajaba de manera sistémica para no favorecer una
mayor disociación. No podía entender por qué Beverly seguía enzar-
zándose en sus conductas autodestructivas. El asesor le preguntó qué
era lo que estaban trabajando actualmente en las sesiones, qué sucedía
al final de las sesiones, y qué impresiones y sensaciones tenía la propia
terapeuta respecto de la relación. Mia mencionó que el contenido de
las sesiones se centraba en las habilidades de estabilización, que era
lo apropiado para esta fase temprana de la terapia. También mencionó
que la paciente parecía cambiar a un afecto más o menos calmado,
pero plano, antes de salir de la sesión. Para ser sinceros, le dijo al ase-
sor, siento un cierto alivio cuando sale con esa actitud, porque ya no
hay tantas luchas a la hora de acabar la sesión como había antes al
principio. Pero estaba pensando si la paciente no estará tal vez un poco
despersonalizada. No he abordado esta cuestión, porque la mayor parte
del tiempo estaba batallando tanto intentando darle contención antes de
que apareciera esto otro.
El asesor señaló que quizás la paciente estuviera utilizando una es-
trategia controladora cariñosa (Hesse, Main, Abrams L Rifkin, 2003;
Liotti, 2011), asegurándose, hacia el final de la sesión, de no manifestar

ninguna necesidad emocional que pudiera molestar a la terapeuta, Y al
sentirse aliviada, tal vez Mía estaba confabulándose inconscientemente
con dicha actitud protectora, transmitiéndole así a Beverly el mensaje
implícito de que el que suprimiera una parte de lo que sentía era recibi-
do con agrado. Mía reconoció inmediatamente en ella misma lo acerta-
do de esta observación y después de reflexionar un poco más, se decidió
a hablar con Beverly acerca del momento del final de las sesiones. De
hecho, salió a la luz que había algunas partes infantiles que estaban
siendo castigadas internamente por tratar de “hacerse ver” durante la
sesión. Desesperada, Beverly no quería alejar a Mia molestándola con
su dependencia emocional, pero se sentía incapaz de seguir contenién-
dose una vez que llegaba a su casa. Una parte adolescente muy enfada-
da procedía a hacerse cortes como castigo por lo que ella pensaba que
eran las inaceptables necesidades emocionales de la parte infantil.
Una vez que Mia pudo reconocer y resolver su propia evitación: ad-
mitiéndola, hablándolo con el asesor especializado y afrontando su ma-
lestar, pudo ayudar a Beverly a encontrar formas más eficaces de traer
su dependencia emocional a las sesiones sin sentirse desbordada, y a
contenerse compasivamente al final de la sesión, en lugar de recurrir a
la supresión contundente. Beverly se sintió más conectada con la tera-
peuta y, en razón de ello, pudo utilizar las sesiones como un medio de
contención más eficaz. Juntas, paciente y terapeuta, concibieron una
estrategia de colaboración para ajustar la velocidad de la terapia y ha-
cer que el final de las sesiones fuera más tolerable, eficaz y oportuno.
Mia trabajó con la parte adolescente de Beverly para abordar su rabia
tanto hacia las partes infantiles de la paciente como hacia la propia
terapeuta (por no ayudar). Y también le ayudó a la paciente a conectar
más con esta parte adolescente de ella misma. Las autolesiones remitie-
ron por completo durante el transcurso de unas pocas semanas.
La evitación fóbica transitoria versus duradera
Los terapeutas deberán suponer que los pacientes vienen a tera-

pia con la intención de lograr hacer algunos cambios positivos. El
hecho mismo de venir a pedir ayuda ya es un paso en la dirección
correcta. ¿Pero quién de nosotros no se siente a veces vacilante, o

incluso fóbicamente temeroso ante la perspectiva de los cambios
que tenemos que hacer o de las percepciones que necesitamos acep-
tar? Todos sin excepción sentimos de cuando en cuando alguna que
otra resistencia transitoria. A esto se le da el nombre de resistencia
situacional –un estado pasajero que puede deberse a una variedad
de factores, tales como la no elección del momento oportuno o la
falta de habilidades, conocimientos o apoyo (Beutler, Rocco, Molei-
ro & Talebi, 2001; Van Denburg & Kiesler, 2002). Pero una vez que
tenemos el suficiente apoyo y las suficientes habilidades, habitual-
mente seremos capaces de seguir adelante de forma relativamente
eficaz. Kluft (1995, 2007) define más acertadamente este fenómeno
como reticencia, más que como resistencia.
Puede ser útil saber si la evitación fóbica de un paciente se debe a
un problema pasajero –como, por ejemplo, la ruptura reciente de una
relación, el miedo a una determinada emoción o recuerdo, o la apa-
rición de una nueva parte disociativa– o si la resistencia del paciente
a cambiar es más duradera. La resistencia situacional o transitoria
(reticencia) generalmente se resolverá dentro del contexto de la re-
lación terapéutica, con confianza, psicoeducación, tranquilización y
colaboración. Pero estas intervenciones directas rara vez funcionan
en el caso de la evitación fóbica, que se ha convertido en parte inte-
grante de la forma que el paciente tiene de afrontar la vida en general.
Concepto nuclear
La resistencia puede ser pasajera –sobre la base de una reticencia
debida a la falta de conocimientos, al miedo o la vergüenza– o duradera.
Esta última sería la expresión de una fobia persistente y generalizada
a la toma de conciencia y al cambio. Los pacientes que muestren una
evitación fóbica como parte de su forma permanente de ser serán los más
difíciles de tratar. No obstante, la terapia logrará alcanzar sus objetivos
cuando el terapeuta haya sido capaz de permanecer reiteradamente
paciente, persistente, curioso, comprometido y sin ponerse a la defensiva,
y haya sabido mantener unos límites sanos.
Como se dijo más arriba, algunos pacientes han desarrollado una

forma permanente de ser que les mueve a evitar fuertemente –y a ve-
ces incluso a oponerse agresivamente– al cambio, la toma de concien-
cia o cualquier influencia relacional procedente del terapeuta (Beut-
ler et al., 2001; Van Denburg & Kiesler, 2002). Su evitación fóbica
inunda sus vidas cotidianas y contribuye a mantener los problemas
crónicos de relación en casa y en el trabajo. De forma característica,
estos pacientes tienen problemas graves asociados al apego y a la re-
gulación, con niveles elevados de reactividad emocional y de rigidez,
y escasa capacidad de mentalización. Los pacientes con una resisten-
cia duradera tienen múltiples estratos de evitación fóbica, dispuestos
a la manera de una serie de muros entre ellos y aquello que temen. En
razón de ello, puede que rehuyan casi todos los intentos de entrar en
contacto con aquello que evitan, por inocuo que pueda ser.
Esto dejará al terapeuta sintiéndose irremediablemente desca-
lificado e incompetente, y a veces frustrado y enfurecido. Lo cual,
a su vez, conducirá a la contrarresistencia. De ello se derivará un
círculo vicioso que reforzará y prolongará el impasse.
El cambio en el caso de estos pacientes es “un milagro derivado
del esfuerzo y la dedicación”, como lo definió un terapeuta (S. M.
Johnson, 1985). La terapia suele ser lenta y ardua para el paciente
y para el terapeuta, y seguir un curso desigual a lo largo de muchos
años. Tales pacientes necesitarán mucho más espacio para poder
sentirse autónomos, con la sensación de llevar las riendas, y en-
contrar ellos su propios objetivos terapéuticos (Beutler, Hardwood,
Michelson, Song & Holman, 2010).
Trabajar la resistencia duradera
La resistencia duradera adopta muchas formas, pero se expresa

principalmente a través de las dificultades en la relación terapéuti-
ca y de diversas formas de acting-out. El conflicto existente inter-
namente en relación con la resistencia será escaso, y el paciente
la vive como algo egosintónico. El terapeuta puede sentir que el
paciente es extremadamente exigente, con una sensación de estar
en su pleno derecho, agresivo, evitativo, temeroso, controlador, sá-
dico, retraído, callado, enrabietado, o padeciendo intensamente. El

paciente puede sentir que el terapeuta no hace o no dice lo correcto,
no comprende, quiere que el paciente sufra o no le preocupa si el
paciente sufre, es frío e insensible, restrictivo, punitivo o controla-
dor. El paciente está convencido de que simplemente con que el te-
rapeuta fuera diferente, hiciera algo diferente, dijera algo diferente,
o sintiera algo diferente, entonces él podría mejorar (Stark, 2002).
Sea lo que fuere que el terapeuta pueda sugerir, la sugerencia será
vivida, cuanto menos por las partes disociativas dominantes, como
una idea de poca ayuda, estúpida, condescendiente, insuficiente, o
completamente equivocada sin más. Siempre hay por lo menos una
razón, y con frecuencia varias, por las que el paciente está conven-
cido de que una sugerencia dada no va a funcionar o de que una
interpretación no es correcta.
En el caso de la resistencia duradera, la guía ofrecida deberá ser
implícita en lugar de explícita. Con frecuencia, cuanto más creativo
e ingenioso trate de ser el terapeuta en el momento de ofrecer inter-
venciones y sugerencias, más se esforzarán por ser de ayuda, y ma-
yor será la resistencia. Las luchas de poder deberán evitarse a toda
costa; los terapeutas no deberán bregar por que el paciente cambie
como si se tratara de sus propios objetivos. El objetivo del terapeuta
en estas situaciones será el de ser compasivo con la evitación fóbica
del paciente sin tratar de obligar a cambiar, y mantener la terapia
centrada en resolver las razones de la resistencia.
La resistencia duradera relacionada con los abusos continua-

dos. En el caso de algunos pacientes, la resistencia duradera puede
ser un signo de que están teniendo lugar actualmente unos abu-
sos reiterados. Por muy chocante que pueda parecerle al terapeuta
que todavía no esté familiarizado con estos trastornos, los abusos
sexuales y los malos tratos perpetrados por los agresores desde la
niñez pueden prolongarse hasta llegara la vida adulta del paciente.
Por ejemplo, Middleton (2013, 2014) señala el problema oculto del
incesto continuado. Existe también hoy en día mucha información
sobre el enorme problema de los abusos continuados en el ámbito
del tráfico sexual, por ejemplo.
Tabla 11.2.
Consejos prácticos para trabajar la resistencia duradera
• El mejor momento para empezar con los pacientes que muestran una evitación
fóbica duradera será la evaluación clínica. Cuanto más pronto se reconozcan
en la terapia estos hábitos tan arraigados, menor será la probabilidad de que el
terapeuta quede atrapado en los callejones sin salida y en las luchas de poder.
• Tratar de comprender todos los elementos relacionados con la evitación fóbica:
las creencias que la refuerzan, la experiencia somática asociada, cómo ayuda,
los costes asociados a la misma, las emociones relacionadas (e.g., miedo, ver-
güenza, rabia).
• Darles a los pacientes altamente resistentes espacio de sobra para que se dirijan
ellos mismos, para que desarrollen sus propios objetivos en la terapia y para
que sientan que tienen un control sobre lo que les sucede (Beurler et al., 2010).
Generalmente suele ser muy útil volver una y otra vez a los objetivos declarados
por el propio paciente: Volvamos un momento a los objetivos que tú mismo te
propusiste alcanzar en la terapia y que acordamos conjuntamente. ¿Cuál sería
la mejor forma de que pudiéramos abordar algunos de ellos en la sesión de hoy?
• Aunque los pacientes estén dirigiendo su terapia, el terapeuta deberá mostrarse
firme a la hora mantener el encuadre y los límites terapéuticos básicos, a pesar
de que los pacientes reclamen insistentemente que se lleven las cosas de otra
forma.
• Señalar los dobles vínculos de manera empática, hablando (sirviéndose de la
metacomunicación) acerca del problema de comunicación: Noto que cuando
trato de ayudar y tengo la sensación o de que en realidad no estoy siendo de mucha
ayuda o de que no estoy comprendiendo con claridad, a pesar de ello me gustaría
poder hacerlo (i.e., ayudarte, serte útil, comprenderte). Por otro lado, si me recuesto
en el asiento sin decir ni hacer nada, eso evidentemente tampoco se ve como algo
útil o que pueda ser de ayuda. Me gustaría que pudiéramos encontrar una solución
juntos, de modo que estaba pensando si pudieran haber algunos conflictos inter-
nos entre las distintas partes de ti que podría ser útil que analizásemos. También
estaba pensando si otras partes de ti mismo podrían tener mejores ideas respecto de
cuál sería la mejor forma de estar contigo en este mismo momento.
• Tener siempre al paciente experimentando con alguna nueva habilidad o
sensación, sin ninguna expectativa en particular, ni de éxito ni de fracaso:
Vamos simplemente a tratar de identificar juntos qué es lo que sucede (Ogden
et al., 2006).
• Ayudar a todas las partes a explorar los conflictos respecto del cambio, para
que el terapeuta quede menos “triangulado’’ como el único que parece estar a
favor de cambiar. ¿Hay algunas partes que se sientan más abiertas y curiosas
que otras? ¿Podrían estas otras partes compartir su interés con las partes
más evitativas?
La existencia de graves marañas emocionales y lealtades entre

diferentes partes disociativas específicas hacia la figura de los agre-
sores, hará que sea extremadamente difícil para el paciente romper
el contacto y avanzar en la terapia. Los pacientes de quienes todavía
se está abusando sexualmente pueden desarrollar una resistencia
extrema al tratamiento. Aun las intervenciones más básicas y útiles
para regular las emociones pueden fracasar. Si el paciente no me-
jora a pesar de estar recibiendo un buen tratamiento, el terapeuta
deberá cuanto menos considerar la posibilidad de que el paciente
pueda estar enzarzado en una relación degradante continuada. En
el capítulo 19 analizaremos más a fondo las complicadas cuestiones
relacionadas con los abusos continuados.
La tabla 11.2 ofrece algunas sugerencias para trabajar la resis-
tencia.
Ejemplo de un caso de resistencia duradera: Rory
Rory era una mujer de 46 años de edad con un TID y un trastorno límite
de la personalidad y que había estado funcionando relativamente bien
hasta que murió su padre, cuando ella tenía 33 años. Llegada a este pun-
to, se descompensó y se vio inundada por un aluvión de recuerdos trau-
máticos. Se sentía gravemente deprimida y angustiada, se hacía cortes
con regularidad, tenía intentos constantes de suicidio y era incapaz de
trabajar. Sin embargo, pasaron otros 10 años hasta que se decidiera a
entrar en tratamiento. Cuando vino a terapia, estaba completamente
anclada en una desregulación crónica, inestabilidad emocional y crisis
sucesivas. Estaba aislada socialmente y se odiaba a sí misma. Tenía
flashbacks insoportables y casi constantes en los que revivía el abando-
no y los abusos sexuales y físicos perpetrados por varios agresores. A

veces ella misma estaba al borde de abusar y de desatender gravemente
a sus propios hijos y a su pareja, se hacía cortes con frecuencia y tenía
numerosos intentos de suicidio. Dejó de comer y perdió 15 kilos. Estaba
absolutamente hecha a la idea de que abusaran sexualmente de ella –a
veces cogía el coche en mitad de la noche para ir a zonas peligrosas de
la ciudad, se bajaba y se daba una vuelta; le explicó a su terapeuta que
Mi destino es ser violada. Decía una y otra vez: No soy nada. No soy más
que un puro dolor.
Fue ingresada varias veces para prevenir que intentara suicidarse
o a raíz de hacer algún intento. La estabilización fue dolorosamente
lenta en aparecer, pero gradualmente fueron remitiendo los intentos de
suicidio y cesaron las autolesiones. No obstante, seguía estando muy
desregulada, teniendo muchos conflictos con la terapeuta, e incapaz de
disfrutar de nada en la vida. Estaba tan absorta en su sufrimiento que
nada parecía hacerle ningún efecto.
La terapeuta le preguntó a Rory qué sentía respecto de la posibili-
dad de lograr algunos cambios en la terapia y contestó: Cambiar signifi-
ca que todo desaparecerá. Todo cambiará, exactamente igual que pasaba
cuando yo era niña. Siempre había alguien que estaba haciendo “algún
cambio’ y siempre era para hacerme daño. Mi madre me dejó cuando yo
tenía solamente un mes de edad porque quería “cambiar de aires”. Mi
padre me abandonó cuando yo tenía seis años, porque quería “cambiar”.
Rory pidió que no se volviera a utilizar nunca más la palabra cambiar,
dado que lo asociaba tanto al terror y a la incertidumbre, y en lugar de
ello sugirió que utilizasen la palabra curarse. La terapeuta preguntó a
continuación si la paciente podía pensar en desear querer curarse, y fue
capaz, aunque estaba convencida de que no se lo merecía.
Partiendo de este pequeño punto de apoyo, Rory y la terapeuta em-
pezaron a explorar qué era lo que sentía la paciente cuando deseaba que-
rer curarse, lo que le brindaba la seguridad necesaria para explorar la
posibilidad de cambiar sin necesidad de tener que hacer ningún cambio.
La terapeuta se concentró en las experiencias positivas en las que Rory
podía sentir un pequeño momento de emoción o de sensación positiva.
Le dio a la paciente el máximo control y la mínima dirección posible,
ofreciéndole apoyo y regulación relacional. Rory se marcó pequeños ob-
jetivos en dirección a la curación que pudiera alcanzar de manera gra-

dual. La relación terapéutica mejoró considerablemente. Había menos
conflicto y más confianza. La terapeuta tenía cuidado de no subrayarle a
la paciente el hecho de que lentamente estaba haciendo algunos progre-
sos, dado que sabía que a Rory tenía tanto miedo de mejorar.
La terapeuta trabajó con esmero para acceder a una parte disocia-
tiva muy difícil que imitaba a un agresor sádico. Durante el transcurso
de los tres años siguientes en los que la terapeuta caía en la trampa de
las luchas de poder y de los dobles vínculos, y más adelante lograba
salir, gradualmente esta parte de la paciente comenzó a implicarse en la
terapia y a mostrarse más colaboradora. Rory permitió que sus extre-
mas necesidades de dependencia salieran a la superficie, lo que requirió
una confianza enorme en ella misma y en la terapeuta. Se imaginó a
un bebé sin piel del que cuidaban tanto ella como la terapeuta. Se ima-
ginaba al bebé creciéndole gradualmente la piel, y después creciendo
para convertirse en una niña sana y después haciéndose adulta. Un día,
estando en terapia y mientras estaban trabajando esta parte de ella, de
repente miró hacia arriba y dijo: ¡Soy yo! ¡Soy yo! Lentamente, pero
con seguridad, salió de donde estaba metida, después de muchos años
de propensión a las crisis y de una terapia muy difícil. La paciente pudo
finalmente utilizar la palabra cambio en un sentido positivo. Integró to-
das sus partes disociativas y finalizó la terapia. Dieciséis años después,
Rory sigue desenvolviéndose bien. Volvió a trabajar, aunque tiene serios
problemas de salud como consecuencia de toda una vida de estrés. Ella
y su pareja tienen una relación, si no perfecta, sí estable; volvió a con-
tactar con su padre biológico, el que la había abandonado; y también
fue capaz de reparar el daño hecho a sus hijos, y continúa disfrutando
de ellos ahora que son adultos.
La resistencia cognitiva
Algunos pacientes con una resistencia duradera pueden mos-

trarse menos abiertamente centrados en el terapeuta como figura
problemática, pero puede que tengan una profunda resistencia cog-
nitiva, incluso al mismo tiempo que manteniendo una actitud agra-
dable. Es decir, pueden tener sentido del humor y expresar aprecio

hacia el terapeuta, pero son incapaces de pensar con coherencia
debido a la interferencia de las partes disociativas, o utilizar toda
clase de narrativas indirectas y enrevesadas, concentrar la atención
en trivialidades, o contar historias sin ton ni son. Incapaces de per-
severar en un tema, tienen dificultades para seguir la conversación.
Son incapaces de recordar las sesiones o los insights, debido a los
desplazamientos de una parte disociativa a otra y a los fuertes con-
flictos entre las distintas partes disociativas respecto de la posibili-
dad de cambiar. En resumen, estos pacientes no cambian. Diversas
partes pueden estar implicadas en la terapia de diferentes formas;
por ejemplo, una parte puede pensar con bastante claridad, pero
otra parte disociativa se muestra borrosa y confundida. El pensa-
miento tangencial también puede ser una consecuencia de los cam-
bios rápidos de registro entre las partes disociativas, cada una de las
cuales sigue un hilo diferente.
Este estilo se puede entender como el tipo de narrativa incohe-
rente que se encuentra con tanta frecuencia en el apego desorga-
nizado, y que se puede ver fácilmente activado en la relación con
el terapeuta. Deberemos comprender compasivamente que estos
pacientes tienen una fobia profunda al apego y a la pérdida, y a la
experiencia interna, por debajo de su ofuscación y de su desorgani-
zación cognitiva.
Ejemplo de un caso de resistencia

cognitiva extrema: Marie
Marie era una mujer de 62 años que había estado en varias terapias
de larga duración desde principios de su treintena. Ninguna de estas
terapias había demostrado ser especialmente eficaz. Tenía un TID, una
grave disfunción ejecutiva, depresión y pánico. También tenía un CI
muy elevado, se desenvolvía bien en su profesión como maestra, y te-
nía un sentido del humor maravilloso. Fue derivada por un terapeuta
especializado en TID que se estaba jubilando, a otra terapeuta conoci-
da también por tratar casos de disociación. Durante las dos primeras
sesiones, la nueva terapeuta no pudo descifrar de qué estaba hablando

Marie. Pensó que estaba cambiando de una parte disociativa a otra,
pero fue incapaz de confirmarlo en estas primeras sesiones.
A pesar de su elevado CI, la paciente saltaba de una historia a otra,
sin llegar a acabar ninguna, y jamás identificaba claramente a las per-
sonas ni a ella misma. Utilizaba constantemente pronombres indirectos
y mezclaba los tiempos verbales pasado, presente y futuro: Pasábamos
unos ratos fantásticos. Ratos fantásticos, ahora. La semana que viene
va a ser fantástica. ¡.Nos lo pasamos tan bien! Ella no para de hacerme
reír. Mi padre fue quien me enseñó a divertirme. Se le daba tan bien, in-
cluso cuando intentaba matarme. ¡Qué divertido era! Hacíamos fiestas
con té. Tazas pequeñas y trajes de gala. Sí, fue un padre mucho mejor
que mi madre. Únicamente había que andarse con un poco de cuidado
con él, y no dejar que se acercara demasiado. La semana que viene va-
mos a vestirnos de gala y vamos a ir al centro ¡todos! Aunque la última
vez, los últimos años, las últimas veces, no pude llegar. ¡Es tan fantás-
tico! ¡Voy a empezar a andar todos los días! También monto en bicicle-
ta –¡me siento tan libre cuando voy en la bicicleta! Hay que llevarla a
arreglar. ¡Me la compré con mi propio dinero en 1962! ¡Es de un color
verde brillante precioso! ¡Que te deslumbra! Le puedo quitar esa cosa
rascando, cuando tengo tiempo –esto... un poco de robín. Y poner unas
llantas nuevas. ¿Un sillín y unos frenos nuevos, quizás? Bueno, tengo
que sacarla de la cochera. Supongo que estará allí, en algún rincón. Lo
mismo mi madre la vendió. Seguro que la vendió. ¡Estoy que me muero
por volver a montar en ella!
Marie no podía recordar ninguna de sus sesiones, por muy trivial
que pudiera ser el contenido y por muy desprovisto de cualquier emo-
ción que pudiera estar, y por esta razón pidió grabarlas. Escuchaba las
cintas una y otra vez, pero seguía incapaz de retener lo que ella o la te-
rapeuta habían dicho. Había veces en las que literalmente no podía oír a
la terapeuta si el contenido estaba demasiado cargado emocionalmente.
La paciente se mostraba enormemente resistente ante cualquier suge-
rencia o idea, pero de una manera inusual. Las aceptaba inmediatamente
y acto seguido las olvidaba al instante. Solía tener “grandes” insights y
los olvidaba en cuestión de segundos o de minutos. Pasado un tiempo, la
terapeuta llegó a la conclusión de que sencillamente la paciente no era
capaz de hacer más de lo que estaba haciendo. Lo cierto era que Marie
se empujaba explícitamente para trabajar con fuerza en la terapia, y des-

pués implícitamente se detenía, olvidándolo todo. Tenía poca o ninguna
conciencia de la existencia de este conflicto interior. No se podía contar
con ninguna parte disociativa de la paciente para trabajar este problema
de tan larga duración.
Marie pasó dos veces por una exploración neuropsicológica exhaus-
tiva durante la terapia, dado que la terapeuta estaba preocupada por el
posible deterioro cognitivo, pero en la mayoría de las pruebas la pacien-
te obtuvo una puntuación dentro de los límites normales. Sin embargo,
admitió sin reparos con regocijo que como mínimo había sido un poco
deshonesta, especialmente en el caso de los tests psicológicos. Debido a
que ella misma aplicaba este tipo de pruebas en su trabajo, ello le per-
mitió ocultar algunas de sus dificultades, y se sentía muy satisfecha de
ella misma por haber sido tan lista y haber engañado a las personas que
le pasaron los tests. Se sentía profundamente paranoide respecto de que
alguien pudiera descubrir alguna cosa más acerca de ella, y así se lo ad-
mitió a la terapeuta.
Con el tiempo, Marie fue capaz de alcanzar a ser un poco más cohe-
rente en sus relatos, cuando la terapeuta le animaba a clarificar algunos
aspectos, a medida que su confianza en la terapeuta fue creciendo un po-
quitín. No era capaz de integrar, y rara vez podía reconocer la existencia
de sus distintas partes disociativas, si bien estas se mostraban claramente
muy activas. Sencillamente, le resultaba demasiado aterrador y dema-
siado abrumador. La terapia se centró en fomentar la estabilización, las
habilidades vitales y el apoyo, sin ninguna labor específica orientada al
insight. En los últimos años de esta terapia de apoyo, la paciente desa-
rrolló una demencia. Finalmente fue incapaz de coger el coche y tuvo que
interrumpir el tratamiento. Fue derivada a psiquiatría geriátrica, pero
la paciente se negó. Continuo negándose a recibir ninguna ayuda en su
vida diaria, insistiendo en que se desenvolvía perfectamente, a pesar de
la evidente dificultad en arreglárselas ella sola.
La resistencia del paciente puede adoptar prácticamente cual-

quier forma. Más abajo, en la tabla 11.3 enumeramos una serie de
resistencias bastante comunes, si bien, por supuesto, esta lista no
es exhaustiva.
Tabla 11.3.
Evitaciones fóbicas (resistencias) más comunes en el paciente
• No respetar los límites que han sido claramente definidos por el terapeuta.
• Llegar tarde a las sesiones.
• Negarse a acabar la sesión a su hora o tener una crisis al final de la sesión (su-
poniendo que el terapeuta esté concluyendo las sesiones con tiempo de sobra).
• Mandar e-mails o llamar por teléfono más allá de los límites establecidos.
• Acechar al terapeuta o preocuparse por la vida personal del terapeuta.
• Tratar de desarrollar una dependencia extrema y literal hacia el terapeuta.
• Mostrarse reacio a crear una relación terapéutica.
• Amenazar con utilizar la violencia, o mostrarse violento o sexualmente provo-
cador durante las sesiones.
• Ser violento con otras personas fuera de las sesiones.
• Incapaz de pensar, con una sensación borrosa y de “quedarse en blanco” o res-
ponder sistemáticamente No lo sé en la terapia.
• Ser incapaz de permanecer arraigado en las sesiones o en casa.
• Seguir reacio a aceptar la existencia de las partes disociativas.
• Cambiar de una parte disociativa a otra incontrolablemente y de manera repe-
titiva, acompañado de flashbacks.
• Ser reacio a permitir que ciertas partes disociativas participen en las sesiones
(e.g.. partes sexualizadas, partes que imitan al agresor, partes adultas que fun-
cionan en la vida cotidiana).
• Presentarse en la terapia únicamente bajo la forma de las partes infantiles.
• Mantener un gran empeño en seguir teniendo un TID.
• Obligar a creer o a no creer: Debe usted creerme, No debe usted fiarse de nada
de lo que yo le diga.
• No colaborar con el terapeuta para mantener la terapia en un nivel tolerable
pero al mismo tiempo avanzando.
• Exigir que la relación con el terapeuta adopte una naturaleza sexual; mastur-
barse durante la sesión (transferencia erótica extrema).
• Insistir en relatar una y otra vez unos detalles extremadamente gráficos acerca
de los abusos sexuales, y describirlos sin cesar (conductas exhibicionistas y
voyeuristas durante las sesiones).
• Comportarse sádicamente con el terapeuta y disfrutando de ello –e.g., dicién-
dole cosas crueles.
• Insistir en que el terapeuta satisfaga las necesidades emocionales insatisfechas,
fantasía persistente de que el terapeuta puede arreglarlo todo.
• Hablar demasiado; generar unas cantidades abrumadoras de contenidos por
escrito (con frecuencia a propósito de los recuerdos traumáticos, las partes
disociativas, o los sentimientos respecto del terapeuta).
• Hablar demasiado de cosas sin importancia o contar demasiadas anécdotas

divertidas.
• Habla dispersa, incoherente, desorganizada, tangencial.
• Entrar en trance o quedarse alelado de manera repetitiva.
• Seguir dedicado por entero a una rica vida interior de fantasía, en lugar de
estar más dispuesto a aceptar y afrontar la realidad externa,
• Seguir reacio como persona total a asumir la responsabilidad respecto de las
diferentes partes disociativas.
• Crear divisiones entre el terapeuta y otras personas –familiares, amigos, otros
profesionales de la salud mental (e.g., Mi marido dice que me está usted em-
pujando demasiado y que se está viendo obligado a proteger a la niña [la parte
infantil de mí]; Mi psiquiatra piensa que debería usted verme con más frecuen-
cia –está muy preocupado de verme tan inestable y se pregunta si sabe usted lo
que está haciendo).
• Seguir enzarzado en unas relaciones degradantes continuadas (como víctima
o como agresor).
• Persistir repetitivamente en unas conductas de acercamiento-evitación, e.g., Le
odio; ¡no me deje!
• Evitar, aferrarse, o ponerse muy agresivo y violento en las relaciones.
• Utilizar habilidades de afrontamiento destructivas (drogas, alcohol, autolesio-
nes, relaciones turbulentas, etc.).
• Acudir a las sesiones de manera impredecible.
• Responder repetitivamente desde una actitud del tipo de “Sí, pero...” o “No, se
equivoca usted...”
• Externalizar, i.e., atribuir los problemas a los demás: incapacidad de reflexio-
nar acerca de uno mismo.
• Preocupación obsesiva por la venganza o la injusticia.
• Tratar de someter al terapeuta a las necesidades y exigencias del paciente, mos-
trándose indiferente a la experiencia subjetiva o a las necesidades del terapeuta
–“narcisismo traumático” (Shaw, 2013).
• Ver al terapeuta como un maltratador o un sádico, si este no satisface las exi-
gencias del paciente (T. Ogden, 1992).
• Mostrarse extremadamente celoso respecto de la vida “perfecta” del terapeuta,
o de las vidas de otras personas.
• Sentir una amargura extrema respecto de la vida, lo que a veces se ha llama-
do ‘Trastorno por resentimiento postraumático” (Linden, Rotter & Baumann,
2007).
• Enzarzarse en fantasías crónicas o ensoñaciones desadaptativas (Somer, 2002)
o relacionarse principalmente con “la tercera realidad” –es decir, con el mundo
interior de las partes disociativas (Kluft, 1998).
• Mostrarse crónicamente e infatigablemente preocupado por el suicidio.
Ejemplos adicionales de casos de resistencia
Más abajo ofrecemos algunos ejemplos de casos de resistencia y

contrarresistencia. Dichos ejemplos pretenden familiarizar al lector
con la amplia variedad de estrategias de evitación fóbica. Cuanto
más puedan identificar los terapeutas estos temas y trabajarlos di-
rectamente, más eficaces podrán ser a la hora de ayudar a los pa-
cientes a avanzar.
Ejemplo de un caso de dependencia

como resistencia: Serena
Serena le suplicaba a su terapeuta: ¡Necesito que me vea cuatro veces a

la semana, una hora solo no es suficiente! Apenas he empezado cuando
ya me tengo que ir, y las distintas partes de mí ni siquiera llegan a hablar
con usted. Usted no comprende lo mucho que estoy sufriendo a cada
minuto. Ya no puedo más. El verla a usted ayuda –¡es la única cosa
que ayuda! ¿Cómo puede negarse a ayudarme? Supongo que no quiere
verme porque no puedo permitirme pagar la totalidad de sus honorarios.
Sabía que en realidad usted no se preocupaba por mí. ¡Pues muy bien!
De todas formas, no sé si voy a volver a aparecer por aquí para tener
ninguna sesión más. Serena salió del despacho llorando y dio un por-
tazo, dejando a la terapeuta sintiéndose incompetente y desbordada,
preguntándose qué era lo que debía hacer y temiendo por la seguridad
de su paciente.
Serena está evitando fóbicamente sus necesidades emocionales. Su
esperanza es que si puede exigir que la terapeuta esté delante y que la
tranquilice, así ella no tendrá que sentir inquietud ni dolor, ni tendrá
que afrontar las necesidades emocionales que no se ven satisfechas en
la vida fuera de la terapia. La paciente también tiene fobia a perder a
la figura de apego, buscando frenéticamente a la terapeuta y al mis-
mo tiempo sintiéndose profundamente avergonzada de su dependencia
emocional.
Ejemplo de un caso de utilizar la agresividad

como resistencia; Tim
Tim tenía una parte disociativa enfurecida que tendía a ponerse violen-
ta con los demás. Cuando de repente le arrojó un cojín a su terapeuta
en una sesión, esta le dijo que parara, se sentara y hablara en lugar
de tirar cosas. Tim reaccionó agresivamente: Usted quiere lavarme el
cerebro para que yo sea como uno de esos robots sumisos y tranqui-
los, exactamente igual que todo el mundo dentro de la sociedad actual.
Quiere que me olvide de mi rabia. ¡Pues tengo derecho a enrabietarme!
Es usted la única persona que no puede soportar mi rabia. ¿Y qué pasa
si le tiro alguna cosa en su despacho? No le dio, ¡y además yo no tenía
intención de darle! Está haciendo usted una montaña de un grano de
arena. Pensaba que se suponía que usted aceptaba mis emociones. Me
siento absolutamente traicionado.
Tim se resistía a darse cuenta de que la forma en la que expresaba
su rabia era inapropiada y asustaba a los demás. Le resultaba más fácil
para él pasar su rabia al acto y echarle las culpas a la terapeuta, porque
evitaba fóbicamente reflexionar verdaderamente acerca de su rabia y
descubrir lo que pudiera haber detrás: dolor, vergüenza e impotencia.
También se sentía abochornado por haber arrojado impulsivamente el
cojín, y el atacar a la terapeuta le permitía evitar su vergüenza.
La terapeuta se sentía intimidada por el paciente. Si bien externa-
mente parecía calmada, internamente le asustaba fijar unos límites adi-
cionales a la conducta de Tim por miedo a que se pusiera violento. El
paciente le recordaba a su propio padre, que era muy propenso a las
explosiones de ira. No se sentía capaz de responder con unos límites fir-
mes y compasivos a la energía de la rabia del paciente. En lugar de ello,
trató de convencerle de que verdaderamente aceptaba su rabia y de que
tal vez había exagerado un poco su reacción. Acabó pidiéndole discul-
pas al paciente (!). Su contrarresistencia le llevaban no establecer unos
límites apropiados, a no ayudar a Tim a aceptar su rabia y su vergüenza,
y a no enseñarle a distinguir entre sentir una emoción y pasarla al acto.
Tanto la terapeuta como el paciente concluyeron la sesión sintiéndose
desbordados y frustrados.
Ejemplo de un caso de lucha de poder

como resistencia: Lunette
Lunette tenía partes disociativas infantiles extremadamente exigentes y

poco razonables, y partes disociativas adultas. En una sesión se enteró
de que la terapeuta iba a ausentarse de la ciudad. Habitualmente, la
terapeuta le decía la localización general respecto de adonde pensaba
ir, y esto le ayudaba a la paciente a mantener cierta constancia objetal,
y era algo que la terapeuta hacía con la mayoría de sus pacientes. Pero
esta vez Lunette cambió a una parte disociativa infantil que empezó
a hacerle incesantemente a la terapeuta cada vez más y más pregun-
tas específicas respecto de qué es lo que iba a hacer y adonde iba a ir
exactamente. La terapeuta se sintió coaccionada e invadida, y decidió
que sería mejor no decirle a la paciente nada en absoluto respecto de
adonde pensaba viajar. Entonces la parte infantil de Lunette tuvo una
rabieta, tirándose por el suelo, pataleando y chillando. Cuanto más le
pedía que se calmara, más fuerte chillaba ella, lloraba y exigía saber
adonde iba a ir la terapeuta. Esta finalmente acabó agotaba y cedió: Si
dejas de gritar, te reacomodas en el asiento y vuelves a arraigarte, te diré
adonde voy a ir. Rápidamente, la paciente se sentó de nuevo y se quedó
callada, aunque todavía seguía enfadada con la terapeuta.
Lunette se resistía a aceptar unos límites básicos y a refrenar a las
partes infantiles de ella misma. Tenía un estilo controlador punitivo de
relacionarse con los demás, especialmente con la terapeuta, y se sentía
con todo el derecho del mundo a conseguir lo que quisiera o lo que
necesitara de la terapeuta. Esta, a su vez, se contrarresistió a establecer
unos límites consistentes cuando se sintió desbordada; también pasó
al acto el deseo de castigar a la paciente, ocultándole una información
que de ordinario solía compartir de buen grado. A lo largo de muchos
y repetidos episodios como estos, la terapeuta aprendió gradualmente
a reaccionar menos ante las rabietas de Lunette y a insistir en recabar
de ella una conducta diferente, al tiempo que sin dejar de permanecer
conectada con la paciente.
Ejemplo de un caso de un conflicto interno entre

las partes disociativas como resistencia: Mandy
Mandy, y varias partes disociativas de ella misma que funcionaban en la

vida cotidiana, parecían estar muy motivadas a cambiar. Pero otras par-
tes parecían enormemente fóbicas al cambio. Una parte llamada “Party
Girl” solo quería divertirse y estar fuera toda la noche, para que a la
mañana siguiente Mandy no pudiera llegar puntual a trabajar. Como
“chica de compañía”, la paciente permanecía evolutivamente fijada a
evitar cualquier responsabilidad. El terapeuta sospechaba que a esta
parte de la paciente le desbordaba y le asustaba el ser responsable. Par-
ty Girl se sentía con todo el derecho del mundo a pasárselo bien, dado
que había tenido una niñez tan dolorosa y estaba convencida de que los
demás tenían la obligación de cuidar de ella. El beber y el salir de fiesta
le parecía una huida eficaz de la dolorosa realidad de su vida monótona
y solitaria, y se ponía hecha una furia ante el señalamiento de cualquier
posible consecuencia negativa, tachándolo de “injusto”. Party Girl sentía
cualquier encuentro con una figura de autoridad, incluido el terapeuta,
como una amenaza para su libertad y para su sensación de control.
A las partes más responsables de Mandy, Party Girl les parecía re-
pugnante e inmadura, no mostraban la menor compasión hacia ella,
y decididamente no aceptaban los serios conflictos que representaba
la “chica de compañía” Por ejemplo, Party Girl quería una libertad sin
responsabilidad, mientras que las partes trabajadoras se centraban ex-
clusivamente en trabajar y en hacer las labores domésticas, sin reseñar
ningún tiempo para relajarse y divertirse. Party Girl se sentía fascinada
por la excitación de salir de fiesta y de beber, mientras que otras partes
disociativas de Mandy se sentían aterradas ante dicha excitación, dado
que se asemejaba demasiado fisiológicamente a la sensación de temor.
La “chica de compañía” sentía que el mundo le debía algo en compen-
sación por su sufrimiento, mientras que Mandy, como adulta, estaba
convencida de que no se merecía absolutamente que le pasara nada
bueno, y negaba tener ninguna necesidad ni ningún deseo.
Ni Party Girl ni las partes trabajadoras de Mandy tenían las suficien-
tes habilidades de regulación emocional. La primera estaba infrarregu-
lada y las otras estaban sobrerreguladas, representando las dos caras de
la misma moneda de la desregulación (Van Dijke et al., 2010a, b). Como
‘’chica de compañía”, Mandy luchaba y bregaba por mantener el control

y el dominio sobre la Mandy trabajadora, y viceversa. Entre estas dos
partes más importantes de la paciente, la colaboración estaba muy lejos
de ser una realidad. Las partes trabajadoras se quejaban amargamente
de que Party Girl no se mostraba dispuesta a colaborar, pero tampoco
hacían nada por tratar de mejorar la situación. De este modo, las partes
disociativas trabajadoras se confabulaban con la resistencia, aun cuan-
do declarasen en voz alta y bien claro que la resistencia representaba un
problema muy doloroso.
Otra parte disociativa de Mandy estaba convencida de que mejorar
significaba que jamás podría volver a pedir ayuda, dado que una vez
que mejorase, tendría la “obligación” de ser totalmente autosuficiente.
Otra parte disociativa más se sentía demasiado inútil e incompetente
como para tratar ni tan siquiera de hacer ningún cambio positivo.
Ejemplo de un caso de sufrimiento

como resistencia: Nancy
Nancy, una paciente a mediados de sus sesenta y que tenía un TID,

parecía hacer grandes progresos en muchas de las sesiones, teniendo
lo que parecían ser insights que constituían un avance muy importante
respecto de sus fallos en cuidar de ella misma, y cuando salía de estas
sesiones se sentía muy contenta y optimista. Sin embargo, la paciente
volvía invariable a la depresión grave, a negarse cualquier satisfacción y
al sufrimiento intenso, sintiendo como una especie de reacción interior
negativa y violenta. La sesión siguiente a una sesión “buena” solía ser
excepcionalmente dolorosa, y tanto el terapeuta como la paciente se
sentían frustrados y desconectados. Tenían la sensación de dar un paso
adelante y dos pasos atrás.
El análisis reiterado de esta secuencia durante el transcurso de mu-
chos años no tuvo demasiado éxito, si bien Nancy seguía avanzando gra-
dualmente en líneas generales. Finalmente, después de llevar años de tra-
tamiento, pudo hablar de unos recuerdos específicos de haber sido objeto
de maltratos terribles por parte de alguien que había disfrutado viéndola
padecer. Entonces empezó a volver hacia ella misma su rabia hacia su
agresor, dado que era demasiado peligroso enfadarse con él. También se
atacaba a ella misma debido a una profunda vergüenza. Había desarro-
llado una parte infantil que imitaba al agresor y a la que le llamaba “Eso”.
Esta parte disociativa de Nancy se liaba a darle patadas y puñetazos
internamente, generándole un intenso dolor; le hacía que se quemase
“accidentalmente” en la cocina o con la plancha; la privaba de alimento
y de líquidos; o hacía que se cayera por las escaleras. Esta parte infantil
enfurecida, muy fuerte e intensa, había ideado una especie de mantra
para protegerse del dolor que el agresor le infligía. Y ello habría sido la
causa de su propio sufrimiento masoquista: ¿Quieres que sufra? ¡Pues
te voy a enseñar hasta qué punto soy capaz de sufrir! Puedes hacerme
daño, puedes quitarme todo lo que quiero; y aun así yo puedo hacerme
más daño que tú a mí. Me lo puedo quitar todo hasta no dejar nada y a
pesar de ello conseguir sobrevivir. No me voy a permitir tener nada bue-
no jamás. ¡Soy más fuerte que tú!
Esta era la única forma de que “Eso” pudiera controlar el sufrimien-
to, la impotencia y la vergüenza ante los espantosos abusos sádicos, al
tiempo que castigándola simultáneamente por evitar fóbicamente estas
experiencias. Llevaba tantos años evitando afrontar esta parte de ella
misma debido a la profunda vergüenza y a la rabia, las cuales no quería
aceptar como suyas. Después de muchos años de labor paciente y lenta
dentro de la terapia, finalmente Nancy fue capaz de tomar conciencia
de que había internalizado el sadismo de su maltratador bajo la forma
de ‘Eso’. Tuvo un insight adicional respecto de lo avergonzada que se
sentía de “Eso”. No quería que el terapeuta conociera esa parte de ella,
que llevaba años ocultando de la plena vista en la terapia, a pesar de los
repetidos intentos de reconocerla y trabajarla.
Solo después de años de desarrollar la confianza, de tomar concien-
cia una y otra vez de la secuencia reiterada de los avances seguidos de
la regresión, de desarrollar habilidades, de trabajar con éxito los recuer-
dos menos intensos, y de tener muchas pequeñas experiencias positivas
en su vida actual, finalmente Nancy fue capaz de reconocer, ante ella
misma y ante su terapeuta, la raíz de su autosabotaje de por vida. Ello
marcó el comienzo de un giro decisivo en la terapia, en el que ‘’Eso’’
finalmente fue capaz de ser más consciente del presente, elaborar su
rabia y hacer el duelo. Tanto “Eso “ como la parte adulta de Nancy se
volvieron mucho más compasivos el uno con la otra.
A los pocos meses se estaban “combinando” la mayor parte del tiem-

po, y “Eso” se volvió mucho menos diferenciado y separado. Si bien
después de aquello Nancy siguió teniendo ocasionalmente pequeñas re-
gresiones, sus avances se volvieron mucho más consistentes y más rápi-
dos, y sus autolesiones remitieron. Se invitó a esta parte de la paciente a
participar activamente en la terapia, y Nancy expresó una considerable
gratitud y compasión hacia “Eso’’, al que por un tiempo llamó “Valerie”,
que significa fuerte y valiente. Llegados a este punto, Nancy pudo empe-
zar la fase 2 y trabajar en serio los recuerdos traumáticos, intercalado
con otras labores de integración entre las partes disociativas y con pro-
seguir la mejoría en su vida cotidiana.
11.1 ¿Qué fue lo que aprendimos durante nuestra formación res-

pecto de la resistencia y de la contrarresistencia? ¿De qué
forma ello facilita o dificulta nuestro enfoque de nosotros
mismos como terapeutas y de nuestros pacientes?
11.2 Hagamos una lista de las resistencias de los pacientes o de
sus fobias dirigidas hacia su propio interior que nos resultan
más difíciles de manejar. ¿Qué es lo que hace que dichas re-
sistencias nos sean tan difíciles?
11.3 Hagamos una lista de nuestras propias contrarresistencias
o fobias más características hacia un paciente. ¿Cómo hace-
mos para reconocerlas? Hablemos con algún compañero de
confianza o bien con algún supervisor para analizar nuestras
contrarresistencias más a fondo.
11.4 Elijamos uno de nuestros propios casos y analicemos las re-
sistencias. A continuación, ante cada una de las resistencias
tratemos de identificar nuestra contrarresistencia, derivada
ya sea de nuestra propia historia personal o de nuestra reac-
ción actual hacia el paciente.
La resistencia como
12 evitación fóbica:
enfoques prácticos
Al aceptar la resistencia como una característica

inevitable, incluso deseable, de nuestra labor, nos
encontrarnos mejor equipados a la hora de aceptar
verdaderamente a nuestros pacientes y de ser
verdaderamente terapéuticos en nuestra interrelación con
ellos. Por consiguiente, yo proclamo: ¡Vive la resistance!
—Stanley Messer (2002, pág. 163)
Si bien jamás existe una única forma correcta de abordar la resis-

tencia, cuanto más respetuoso y comprensivo sea el terapeuta respec-
to de por qué es evitativo el paciente, mejor será el comienzo de un
enfoque detenido y eficaz. Adicionalmente, cuanto más conscientes
sean los terapeutas de sus propias contribuciones –para bien o para
mal– a la terapia, en mayor medida se podrá abordar rápida y eficaz-
mente la contrarresistencia. Por supuesto, un principio esencial será
trabajar dentro del margen de tolerancia de todas las partes disociati-
vas del paciente, procediendo a menudo con la misma lentitud que la
parte disociativa más lenta, gradualmente y a pequeños pasos.
Como señalamos en el capítulo anterior, la fobia a la experiencia
interna es la razón general de la resistencia, seguido de las fobias a las
partes disociativas, al apego y a la pérdida, a los recuerdos traumá-
ticos y al cambio. Desgraciadamente, con frecuencia los terapeutas
no suelen incluir lo suficiente en el proceso de evaluación clínica la

detección de la posible evitación de la experiencia interna y por qué
razón pudiera estar presente. Ayudará considerablemente a la terapia
el que los terapeutas sean conscientes del grado de resistencia que
muestran los pacientes hacia su propia experiencia.
Uno de los primeros pasos y de los más importantes para resolver
la evitación fóbica de los pacientes disociativos será que el terapeuta
reconozca que con frecuencia dicha resistencia suele residir en las
partes disociativas que no están en un primer plano durante las sesio-
nes y, simultáneamente, que la resistencia es un problema sistémico
que no aparece contenido en una sola parte disociativa.
Concepto nuclear
La conducta resistente suele tener lugar en las partes disociativas
a las que no se puede acceder fácilmente en la terapia, y a las que
el paciente puede culpabilizar fácilmente del problema, cuando la
resistencia es de hecho un problema del paciente como un sistema total.
Todas las partes desempeñan un papel en lo relativo a mantener la
resistencia, aunque ello sea tan solo mediante
el recurso a evitar y a culpabilizar a las partes resistentes.
En lo que sigue, describiremos algunos enfoques prácticos que

suelen ser de utilidad para resolver la resistencia.
Enfoques prácticos para trabajar la evitación fóbica
El primer paso para trabajar eficazmente la resistencia, como

se señaló en el capítulo anterior, consistirá en evaluar concienzuda-
mente a los pacientes, detectando sus puntos fuertes y sus déficits
en la terapia. Ello incluirá determinar el alcance de la resistencia
duradera que pueda estar presente, y si aparece contenida en deter-
minadas partes disociativas o sería más bien un problema de alcan-
ce sistémico que implicaría al paciente como un todo. Cuanto más
duradera e inveterada sea la resistencia, más metódico y más lento
LA RESISTENCIA COMO EVITACIÓN FÓBICA: ENFOQUES PRÁCTICOS 403
deberá ser el ajuste de la velocidad y más paciencia se requerirá por

parte del terapeuta. En segundo lugar, los terapeutas deberán ser
conscientes de sus propias resistencias y estar abiertos y receptivos
a las mismas, las cuales tienen la capacidad potencial de interferir
en la terapia. La contrarresistencia del terapeuta cambiará depen-
diendo de los problemas y de las resistencias del paciente en parti-
cular, por lo que la consciencia de la misma deberá ser continuada.
En tercer lugar, el terapeuta deberá buscar asesoramiento especia-
lizado acerca de la resistencia y de la contrarresistencia. Dicho ase-
soramiento deberá transmitir la sensación de ser eficaz y de apoyo.
Mantener compasivamente la curiosidad respecto de la

función que desempeña la resistencia
La evitación fóbica es una estrategia de protección. En razón de

ello, el primer paso para resolver la resistencia consistirá en analizar
junto con el paciente de qué forma o en qué sentido le ayuda la re-
sistencia. Por ejemplo, ¿qué consigue el paciente con las autolesio-
nes? ¿Le permite al paciente sentirse más real, aliviar la alteración
angustiada, castigar a una parte que no deja de llorar para que se
calle, o evitar algún recuerdo traumático? El hecho mismo de hacer
este tipo de preguntas le ayudará al paciente a sentirse más escu-
chado y comprendido. Una vez que se ha entendido la función que
desempeña la evitación, a continuación se pueden explorar otras
posibles formas de obtener algún alivio. Por ejemplo, si el pacien-
te se siente más real cuando ve la sangre durante las autolesiones,
el terapeuta puede ayudarle a encontrar algún enfoque adaptativo
para favorecer el arraigo y ayudar a poner los pies en la tierra tales
como, por ejemplo, oler un olor fuerte agradable, tocar un objeto
transicional como por ejemplo una piedra, un guijarro o una gema,
o ayudar a las partes internas a sentirse más calmadas.
Desarrollar los recursos internos para superar la evitación fóbica
Con objeto de que los pacientes tengan la confianza necesaria

para poder abordar la evitación fóbica, deberán tener a su alcance
algún tipo de recursos psicológicos. Los recursos incluyen cual-

quier cosa positiva o adaptativa que les ayude a permanecer dentro
de su margen de tolerancia. Existen miles de recursos, y también
decenas de formas de acceder a ellos, incluida la hipnosis y las imá-
genes mentales (e.g., Hammond & Cheek, 1988), la EMDR (e.g.,
González & Mosquera, 2012; Korn & Leeds, 2002), y los enfoques
somáticos (e.g., Ogden et al., 2006; Ogden & Fisher, 2015). Más
abajo analizamos unos pocos que suelen ser de utilidad aplicados a
los pacientes disociativos.
Concepto nuclear
El desarrollo de habilidades y recursos será esencial para que el paciente
como un todo se sienta capaz de dejar atrás la evitación fóbica.
Los recursos pueden ser cualquier experiencia positiva, recon-

fortante, que brinde apoyo, seguridad, calma, o una experiencia
buena, por pequeña que sea. Pueden incluir a otra persona (real
o imaginada), un animal (real o imaginado), la naturaleza, una
sensación somática, la imagen mental de un lugar seguro y que
favorezca la curación, una “gula espiritual” o un símbolo religio-
so, o también un momento sencillo y sin pretensiones como, por
ejemplo, tomarse una taza humeante de té o sentir el sol en la cara.
A los pacientes se les pide que recuerden y que se imaginen la ex-
periencia, y que noten cómo se traduce esta experiencia en su cuer-
po. Puede ser útil preguntar por algunas sensaciones específicas;
por ejemplo; Siento una sensación de calidez en el pecho; Siento los
músculos relajados; o: Por dentro de mi cabeza todo se ha quedado
tranquilo y en silencio. Los terapeutas que practican la EMDT con
frecuencia suelen utilizar la estimulación bilateral para instalar el
recurso (e.g., Korn & Leeds, 2002). Los terapeutas que utilizan la
hipnosis pueden servirse de las imágenes mentales y las sugestio-
nes hipnóticas para ayudar a los pacientes a desarrollar los recur-
sos. La hipnosis y la estimulación bilateral se pueden combinar
bastante fácilmente (e.g., Fine & Berkowitz, 2001).
Una vez que los pacientes sean capaces de acceder al recurso, el

terapeuta deberá asegurarse de que los pacientes permanezcan en
la experiencia positiva con objeto de que puedan llegar a interna-
lizarla verdaderamente y a encontrarle todo su sentido. Con dema-
siada frecuencia, ambos, terapeuta y paciente, pasan rápidamente
al siguiente paso antes de que la experiencia positiva haya tenido la
oportunidad de consolidarse. La idea es saborear el momento, a fin
de que pueda llegar a convertirse en una experiencia más familiar
(Ogden et al., 2006).
El terapeuta puede alentar al paciente a practicar el recurso to-
dos los días. En las sesiones siguientes, el terapeuta deberá com-
probar si el paciente y diferentes partes disociativas fueron capaces
de utilizar el recurso para sentirse más calmadas y competentes.
De no ser así, explorar qué fue lo que sucedió y volver a probar con
otras intervenciones. Con frecuencia, las pequeñas experiencias de
cambios positivos deberán ser reiteradas para que lleguen a formar
parte de la experiencia continuada del paciente.
Utilizar el cuestionamiento socrático
Hay veces, siempre y cuando no se abuse de ello, en que el cues-

tionamiento socrático puede ser de utilidad para poner en duda las
creencias desadaptativas de los pacientes disociativos y los conflic-
tos entre las distintas partes disociativas. Con ayuda de una serie
de preguntas, el terapeuta les mueve a los pacientes a descubrir por
sí solos creencias desadaptativas y contradicciones lógicas, sin que
el terapeuta tenga que señalarlas directamente. Pero este cuestio-
namiento intelectual dirigido al paciente no deberá sustituir a las
distintas formas relacionales de ser y estar con el paciente, escu-
chando las propias palabras del paciente, o prestando atención a
sus emociones no verbales (sin tratar de modificarlas de entrada).
Tampoco deberá hacerse, obviamente, de manera condescendiente
o sarcástica. Es más, cuando alguna parte del paciente esté fijada
a una defensa con una fuerte carga emocional como, por ejemplo:
ataque, huida, inmovilidad, entontecimiento, bloqueo o llanto de
apego, las primeras intervenciones deberán ir encaminadas a la re-
gulación y a la seguridad, y no al cuestionamiento cognitivo. Ideal-

mente, el cuestionamiento socrático deberá conducir al paciente a
analizar las emociones, recuerdos y demás experiencias internas
evitadas. No deberá meramente dirigir al paciente en dirección a
un nivel cognitivo, sino que deberá estar entrelazado con la vincu-
lación relacional, la compasión y el interés por la experiencia del
paciente.
Esta clase de preguntas son preguntas de final abierto y tie-
nen la intención de ayudar al paciente a reflexionar acerca de unas
creencias o conductas fuertemente arraigadas y que tal vez jamás
hasta ese momento hayan sido analizadas. Por ejemplo, el terapeuta
puede preguntarle respetuosamente al paciente:
• Estás sufriendo enormemente. Estaba pensando qué pudo ser

lo que te condujo a creer que la razón de tu existencia es su-
frir:
– ¿Se trata de una creencia nueva, o siempre la has tenido?
– Hum, llevas teniendo esta creencia desde hace mucho
tiempo. Eso debe ser terrible, estar convencido de que tu
destino en la vida es sufrir. ¿Puedes hablarme un poco más
de ello?
– ¿Crees que hay algunas otras personas que también están
convencidas de que esta es la razón de tu existencia?
– ¿Podrías ayudarme a comprender de qué forma o en qué
sentido el hacerte daño en tu cuerpo te ayuda?
– ¿Tienes otras formas, además de hacerte daño, que te ayu-
den a sentir menos tu sufrimiento?
– Estaba pensando, ¿el hacerte daño le ayuda a todas las
partes de ti o solo a una? ¿Podrías echar un vistazo por
dentro de ti para comprobarlo?
– ¿Hay algo en el hecho de hacerte daño que no te ayude o
no te sea de utilidad?
– ¿Cómo te las arreglas con el conflicto entre las partes de
ti a las que le parece algo útil y las partes de ti que sufren
cuando te haces daño? Debe de ser bastante difícil encon-
trar un equilibrio.
– ¿Puedes ayudarme a que lo vea más claro? ¿Quieres decir

que beber es la única opción que tienes ahora mismo a tu
alcance para aliviar tu dolor?
– ¿Cómo te las arreglabas con este dolor emocional antes de
empezar a beber?
• ¿Qué te imaginas que podría suceder si pudieras sentir tu tris-
teza o tu rabia?
• ¿Qué te imaginas que podrías sentir si probásemos a afron-
tarlo juntos y solamente una pizca minúscula, y no toda la
emoción entera?
• ¿Qué es lo peor que te imaginas que podría suceder si recono-
cieras esa voz llorando dentro de ti?
• ¿Alguna vez has oído a alguien expresar una opinión diferente
sobre la disociación, que no coincida con tu convicción de
que eso significa que estás loco? ¿Qué piensas tú acerca de
esas otras opiniones?
• ¿Si estuvieras hablando acerca de otro niño, ¿recomendarías
que lo castigasen de la misma forma que castigas tú a esa
parte de ti “niñito” que tienes por dentro? Si no, ¿cuál sería la
diferencia entre la parte de ti y el otro niño?
• Tú (una parte que imita al agresor) dices que tu única ocupa-
ción o tu única función es hacerle daño a los niños (internos).
¿Cómo fue que llegaste a hacerte cargo de esa ocupación?
¿Has tenido siempre esa misma ocupación?
• ¿Había algunas otras ocupaciones que pudieran haber estado
a tu alcance y que elegiste no aceptar?
– ¿En qué empleas tu tiempo cuando no estás ocupado en
eso (en hacerles daño o atemorizar a las partes infantiles
por dentro)?
– ¿No le coges nunca algún día libre? ¡Debes estar agotado!
¿Te interesaría tomarte algún descanso?
– Estaba pensando, ¿en qué podrías emplear tu tiempo si
esas partes infantiles ya no estuvieran ahí?
• Te sientes a ti mismo como si estuvieras separado de esa otra
parte de ti. Pues yo veo a la misma persona cuando te veo a
ti y cuando veo a esa otra parte de ti. Parece verdaderamente

increíble, ¿verdad? ¿Puedes ayudarme a entenderlo?
• Me dices que tienes 3 años de edad. ¿Puedes mirarte las ma-
nos un momento y ver ese anillo de boda? ¿De dónde lo sacas-
te? ¿Y cuándo? Si no es tuyo, ¿me puedes explicar cómo ha
llegado hasta aquí?
• ¿Cómo sabes que la parte enfurecida de ti se pondría violenta
si hiciera acto de presencia en la sesión? ¿Te ha sucedido al-
guna vez que la parte enfurecida de ti se pusiera violenta con
otras personas?
• ¿Qué te hace pensar que estoy indignado o enfadado contigo?
¿Qué notas o percibes en mí que te indique eso?
• ¿Cómo te afecta en tu día a día esa creencia de que tienes que
ser perfecto? ¿Y en la terapia? ¿Crees también que los demás
deben ser perfectos? De no ser así, ¿por qué no es lo mismo
para ellos que para ti?
• ¿Piensas que podría haber otras formas alternativas de pensar
acerca de esas partes de ti, además de decir que son peligrosas
y que hay que acabar con ellas?
• ¿Qué sucedería, o qué significaría, si pudieras aceptar lo que
te pasó de niño?
Trabajar la experiencia sentida de la resistencia
Desgraciadamente, con frecuencia el solo hecho de hablarlo

suele ser insuficiente para abordar y resolver la resistencia. De he-
cho, algunos pacientes pueden hablar una y otra vez y sin parar
acerca de la resistencia y con insight, pero seguir sin cambiar. Tra-
bajar la experiencia (somática) sentida respecto de la resistencia
puede ser extremadamente eficaz para ayudar verdaderamente al
paciente a dar algunos pasos hacia adelante. La labor somática,
como sucede con todos los enfoques terapéuticos, requiere forma-
ción y experiencia. Animamos al lector a ampliar el estudio y la
práctica (e.g., Levine & Frederick, 1997; Ogden et al., 2006; Ogden
& Fisher, 2015).
Concepto nuclear
Trabajar la experiencia somática de la resistencia
o de la evitación fóbica puede ser una forma muy eficaz
de ayudar al paciente a tener acceso a cambiar.
El terapeuta puede preguntar: ¿Cómo sientes la evitación por

dentro? ¿Dónde lo notas más? El paciente, por ejemplo, puede ha-
blar de que siente una tensión en el pecho asociada a una sensación
de frío o de calor, una agitación o unas sacudidas que se centran en
la zona del estómago, una sensación de estar blindado o de llevar
una coraza por todo el cuerpo, una sensación de echar el cierre, o
como de estar metido en una campana de cristal, o de sentirse ro-
deado de tinieblas por entre las cuales no puede pasar la luz, o estar
a una gran distancia respecto del terapeuta, o una sensación de que
hubiera un escudo o un muro que se interpusiera entre el paciente
y el terapeuta.
El terapeuta puede alentar al paciente a observar la experiencia
con curiosidad, en lugar de con miedo: ¿Qué se siente al observar esa
experiencia? ¿Todas las partes de ti tienen la misma sensación? A me-
dida que el paciente permanece junto con la experiencia, ¿qué suce-
de? ¿Cambia de alguna forma la sensación? ¿Hay algún movimiento
físico que acompañe a la sensación? El paciente puede imaginarse
haciendo el movimiento, o hacerlo realmente, pero muy lentamente
(para prevenir la desregulación).
Trabajar las imágenes mentales asociadas a la resistencia
Dado que los pacientes disociativos son por lo general muy hip-
notizables, la utilización de las imágenes mentales hipnóticas y de
las sugestiones hipnóticas positivas puede ser de un valor inesti-
mable (e.g., Kduft, 1992a, 1992b; Van der Hart, 2012). Pero los pa-
cientes únicamente podrán servirse de las imágenes mentales de las
resistencias cuando sean capaces de reconocer que la resistencia
existe y es un hecho. Con frecuencia, esto no suele suceder hasta
bien adentrada la terapia.
El terapeuta utilizará las imágenes mentales del paciente para

favorecer los cambios graduales en la capacidad de reflexionar acer-
ca de la resistencia y de cambiar la resistencia. Por ejemplo, si el
paciente (o una parte del paciente) se imagina un muro, el primer
paso podría ser alentar al paciente, o bien a esta parte de él mismo,
a observar simplemente cuáles serían las características del muro:
su altura, su grosor, su anchura, de qué está hecho. Has construido
un muro excelente para protegerte. Es tu muro, es extraordinariamen-
te fuerte, y esa fuerza le viene de ti. Luego de estudiar y de admirar el
muro, el terapeuta puede alentar al paciente a imaginarse tocándo-
lo, e incluso recostándose contra él para sentir su apoyo y su fuerza.
¿Puedes recostarte contra el muro para sentir lo fuerte que es, y lo
fuerte que tú eres por haber hecho ese muro? Esa fuerza de ese muro
está ahí a tu disposición, para que la utilices de muchas formas, de
formas que todavía apenas te puedes imaginar, unas formas que te
ayudarán y que harán que te sientas más capaz de salir adelante, de
sentirte competente y sereno. Este tipo de intervención permite em-
pezar a hacer uso de la fuerza de la resistencia como una suerte de
recurso que refuerce la terapia, en lugar de dificultarla.
Otros posibles enfoques con las imágenes mentales incluirían,
por ejemplo, tantear el introducir pequeños cambios en relación
con el muro. ¿Se podría colocar una mirilla o un interfono en el
muro? ¿Tiene alguna puerta? ¿Puede el paciente subirse a una es-
calera y mirar por encima del muro al otro lado utilizando unos
prismáticos del revés de manera que lo que esté cerca parezca estar
muy, muy lejos? El terapeuta explorará junto con el paciente cuál
podría ser el enfoque más eficaz. Por ejemplo: Entonces, mirar por
encima del muro o hacer un pequeño agujero en el muro no parece
que sea posible por el momento. Me parece muy bien. Vamos a ver si
utilizando un poco la curiosidad podemos descubrir cuál podría ser
el siguiente paso. De modo que hay muchas opciones, infinitas opcio-
nes, siempre ahí, al alcance. Siempre hay un camino hacia adelante,
aunque no podamos verlo en este preciso momento. La sabiduría de
nuestras mentes trabajando juntas nos mostrará el camino cuando
sea el momento oportuno. Si el paciente es incapaz o se muestra rea-
cio a probar a dar algún paso, el terapeuta se limitará a reconocerlo,

explorando con una actitud de colaboración cuál sería la dificultad
o el problema, a fin de poder encontrar una posible solución.
Ejemplo de un caso de trabajar las imágenes

asociadas a la resistencia
Terapeuta: Ese es un muro maravilloso que tienes ahí. Es fuerte y duro.

Estaba pensando qué sensaciones podría transmitir, ¿te parece?, si
te permitieras recostarte contra tu muro y observaras simplemente
qué sensación da, qué es lo que se siente.
Paciente: Me siento relajada, como si me estuviera liberando de una
carga muy pesada. Me siento apoyada. Puedo descansar.
Terapeuta: Muy bien, permítete quitarte de encima esa carga y sentirte
apoyada. La fuerza de ese muro es tu fuerza. Tómala. (El terapeuta
espera; si está utilizando la EMDR, llegados a este punto puede intro-
ducir la estimulación bilateral).
Paciente: Sí, me siento bien.
Terapeuta: Te sientes bien. Simplemente nótalo y acéptalo. Cómo lo
sientes en tu cuerpo. Y ahora observa tu muro otra vez, el muro que
te da apoyo y que lleva rus cargas.
Paciente: Es más o menos agradable. Pero no parece tan fantástico. Se
parece más a un lugar para descansar y donde me siento apoyada. Me
alegro de que esté ahí. De hecho, ahora puedo ver la parte más alta.
Terapeuta: No tan fantástico. Ahora es un lugar para descansar y que
ofrece apoyo. (Espera). ¿Te interesaría echar un vistazo por encima?
Paciente: Quizás solo un poco. (Al borde de las lágrimas). Es tan bonito
al otro lado. Es tan increíblemente hermoso. No lo conocía.
Terapeuta: Hum, una belleza que no conocías. Eso sí que es estupendo,
¿no te parece? Tómate todo el tiempo que necesites para conocer
esa belleza.
Paciente: Me doy cuenta de que el muro ya no me está protegiendo. El
muro es mi dolor: está hecho de todas las cosas que me han hecho
daño y de las que no quiero enterarme. Me sirve para guardar el
dolor, pero me mantiene alejada de esa vida tan hermosa. Me parece
que puedo empezar a permitir que sea mío, ya. (Más lágrimas de
alivio, tristeza y loma de conciencia).
Terapeuta: Sí, podrías, ¿verdad?, empezar a permitir que sea tuyo... ¿Pue-
des mirar a ver qué sientes ahora en relación contigo y con el muro?
Paciente: El muro parece muy diferente. Da una sensación de mucha
relajación, casi como si las piedras se estuvieran volviendo más li-
geras, más flexibles. (Riendo de contenta). Como si se estuvieran
conviniendo en pompas de jabón flotando en el aire. Unas pompas
de jabón preciosas. Sí, ¡pequeñas pompas de jabón llenas de vida!
Flotando por encima de todo este lugar tan hermoso, sobrecogidas
por lo que ven ahí. Parece como si por fin hubieran vuelto a casa. Yo
por fin he vuelto a casa. (Más lágrimas).
Revisar los objetivos terapéuticos compartidos y los avances

en la terapia
Cuando la evitación fóbica le está impidiendo al paciente tra-
bajar en unos objetivos que fueron acordados en común, el tera-
peuta deberá volver a los objetivos del tratamiento y preguntarles
a los pacientes qué objetivo quieren trabajar y se sienten capaces
de trabajar. Esto deberá hacerse con una actitud que transmita cu-
riosidad y compasión, y no en un tono reprensivo o de castigo que
implique que los pacientes no están trabajando en lo que deberían
estar haciendo.
Concepto nuclear
Cuando la evitación fóbica sea muy fuerte, puede ser útil revisar los
objetivos terapéuticos junto con el paciente
Esta revisión de los objetivos no es solamente para el pacien-

te, sino también para el terapeuta. A veces son los terapeutas los
que implícitamente establecen sus propios objetivos en lugar del
paciente, como por ejemplo trabajar los recuerdos traumáticos o
acceder a las partes disociativas antes de que el paciente haya he-
cho de ello un objetivo personal. La entrevista motivación al puede
ser útil cuando parezca que el paciente está estancado y no puede
avanzar (Miller & Roll nick, 2012). Todas las partes disociativas de-
berán ser incluidas en este proceso (véanse los capítulos 7 a 9 para

más información sobre cómo establecer unos objetivos terapéuticos
apropiados).
Cuestiones específicas asociadas a trabajar la resistencia

en el caso de los pacientes disociativos
Trabajar las resistencias en los pacientes disociativos puede ser

complejo, dado que con frecuencia las partes disociativas suelen
funcionar juntas de manera implícita para mantener la resistencia,
y puede que lo hagan de una forma que no esté completamente cla-
ra para el terapeuta. Más abajo analizamos varios de los problemas
más comunes.
La resistencia en una parte disociativa, pero no en otra

La resistencia puede parecer estar presente en una parte diso-
ciativa, pero no en otra. Algunas partes disociativas reconocen la
resistencia en otras partes y no la sienten como suya. Esto, por su-
puesto, es simplemente una manifestación más de la no-percepción
fundamental inherente a la disociación: Eso no es mío; ese no soy
yo. En razón de ello, algunas partes del paciente disociativo pueden
parecer absolutamente dispuestas y preparadas para cambiar, pero
otras se muestran enormemente resistentes. La totalidad del siste-
ma –es decir, el individuo– ha puesto en cuarentena la resistencia
confinándola dentro de determinadas partes disociativas, renegan-
do así de ella: Quiero ponerme mejor, pero esa parte no quiere. Esa
otra parte es el problema. Obviamente, esa parte está expresando
algo que el paciente como un todo todavía no puede hacer suyo,
pero que sin embargo es algo que procede del paciente. Lo que con
frecuencia el paciente suele ser incapaz de percibir conscientemen-
te es que el resto del sistema apoya tácitamente la constante resis-
tencia de las otras partes, en base a negar que sea suya y sintiéndose
impotente ante el conflicto o la resistencia. Con frecuencia, solo
cuando el paciente como un todo pueda admitir compasivamente
la responsabilidad respecto de todas las caras del conflicto, será
posible resolver plenamente la resistencia.
Concepto nuclear
La resistencia es un problema sistémico. Es decir, si bien una o más
partes pueden ser calificadas como las resistentes, al tiempo que otras
partes parecen querer hacer progresos, todas las partes disociativas
del paciente sirven al propósito general de mantener el status quo
de la persona total. En razón de ello, el terapeuta deberá abordar
compasivamente el papel que desempeña cada una de las partes,
ya sea explícita o implícitamente, en mantener la evitación fóbica
La resistencia en partes disociativas inaccesibles
La disociación es un trastorno que tiene que ver con la ocul-

tación y con el disimulo. En razón de ello, es bastante común que
algunas partes disociativas hostiles, sádicas o extremadamente te-
merosas o avergonzadas permanezcan ocultas “entre bastidores”, a
veces desconocidas para el propio paciente, y con frecuencia des-
conocidas (o únicamente sospechadas) por el terapeuta. Puede que
se requiera mucha paciencia y persistencia compasiva por parte del
terapeuta para que el paciente sea capaz de reunir el coraje suficien-
te para permitir que estas partes disociativas se decidan a estar más
presentes en el tratamiento. Entre tanto, estas partes permanecerán
mostrándose extremadamente fóbicas al cambio y con frecuencia
a la propia relación terapéutica. El paciente no comprende su re-
sistencia, debido a que la misma está contenida y confinada en di-
ferentes partes (cuanto menos parcialmente) que están fuera de la
conciencia.
La complejidad del conflicto interior en los pacientes disociativos
Con frecuencia un conflicto interior suele ser mucho más com-

plejo que una moneda con dos caras, particularmente en el caso
de los pacientes disociativos. Por ejemplo, una parte de la paciente
puede querer mucho e idealizar a su madre, que a veces le brinda-
ba cuidados y atenciones, y ser rotundamente fiel a su madre; otra
parte aborrece a su madre y no quiere volver a hablarle jamás; otra
parte niega que jamás tuviera una madre; mientras que otra parte
más esta convencida de que ella misma es la madre. La magnitud
de esta complejidad puede confundir al terapeuta. Sin embargo,
cada una de las facetas del conflicto empezará a tener un sentido
contemplado dentro del contexto del mundo doloroso y caótico de
la niña que fue objeto de abusos y malos tratos. Obviamente, de
ordinario una niña amará y odiará por igual a la madre que la mal-
trató. Por supuesto, la niña podría haber deseado no haber tenido
una madre jamás, y en un estado de profunda ensimismamiento y
trance pudo llegar a creerlo. Y por supuesto, la niña introyecta el
self malo de su madre, el cual adopta una vida propia. Tan abomina-
ble, desconcertante y aterradora es su madre que la niña no puede
integrarla como una persona total. Ni tampoco puede integrar sus
propios y diversos conflictos insolubles respecto de su madre, ni sus
propios sentidos discrepantes de sí misma en relación con la madre.
En razón de ello, cada parte disociativa tiene unas percepciones li-
mitadas respecto de la propia experiencia de la paciente y respecto
de su madre.
Con frecuencia, una o más facetas del conflicto permanecen
ocultas de la conciencia del paciente, y por tanto también del tera-
peuta, como señalamos más arriba. Los terapeutas deberán apren-
der a reconocer y a tratar de detectar posibles conflictos caracterís-
ticos, indagando y formulando hipótesis respecto de qué conflictos
podrían estar operando por debajo de la evitación fóbica. Deberán
insistir compasivamente en que todas las partes aprendan a partici-
par en comprender y resolver estos conflictos, en lugar de pasarlos
al acto. Por supuesto, esta puede ser una labor larga y ardua, pero
puede ser útil no perder de vista el conocimiento fundado de que
abundan los conflictos ocultos.
Respecto de las partes disociativas, el terapeuta necesitará hacer
uso de la actitud según la cual, si no somos parte de la solución,
entonces somos parte del problema. Por ejemplo, algunas partes
disociativas críticas siempre están quejándose de otras partes del
paciente, con frecuencia de la parte o de las partes que funcionan
en la vida cotidiana: Es una vaga, es una estúpida, come demasiado,
es una fracasada. El terapeuta puede ayudar a estas partes hostiles

y críticas de la paciente a aprender a reflexionar de manera más
eficaz: Así que te preocupa mucho que no esté terminando todas las
cosas que tiene que hacer en la casa. Me suena como si estuvieras
poniendo mucha atención en ello, de manera que no veo que seas una
vaga en absoluto. Tú quieres que ella sea capaz de acabar lo que tiene
que hacer. Háblame de qué es lo que estás haciendo tú para ayudarle
a ella a sentirse más motivada, porque parece que verdaderamente
tienes muchos deseos de que ella cambie. Me supongo que ella no
quiere ser ninguna vaga ni ninguna estúpida, ni tampoco una fra-
casada. Vamos a analizar esto juntos, ¿te parece? Llegados a cierto
punto, cuando la paciente esté preparada, el terapeuta puede aña-
dir un poco más de confrontación respecto de evitar la integración:
Bueno, también es tu casa, de modo que comprendo por qué es tan
importante para ti que esté limpia y bien cuidada. Pero hay algo que
me desconcierta. Precisamente porque es tu casa, estaba pensando por
qué no participas, como si estas responsabilidades cotidianas no te
correspondieran a ti también.
Cuanto mayor sea la comunicación y la colaboración entre las
partes que se encuentran aparentemente en bandos opuestos del
conflicto, más capacidad de integración ganará el paciente. Este en-
foque también ayudará a prevenir que el conflicto acerca de la resis-
tencia no llegue a externalizarse entre el paciente y el terapeuta. La
resistencia es en última instancia un conflicto dentro del paciente,
que deberá ser resuelto internamente.
La complejidad de la evitación en los pacientes disociativos
De forma característica, en el caso de los pacientes disociativos

la evitación fóbica acabará por tener muchos estratos y niveles, lo
que hará que sea más compleja que en aquellos pacientes que no tie-
nen trastornos disociativos. Por ejemplo, primero está la fobia ini-
cia] a una experiencia en si (e.g., vergüenza, rabia, dolor, rechazo),
después viene la fobia a las partes disociativas que contienen dicha
experiencia, a los recuerdos que incluyen la experiencia, a la posible
pérdida relacional si el terapeuta “descubre” la experiencia y juzga
al paciente en razón de ella, y a cualquier cambio que requiera per-
cibir y tomar conciencia de la experiencia. En razón de todo ello, la

evitación fóbica puede ser compleja y duradera, y porque se supere
una determinada fobia el terapeuta no deberá suponer que las otras
fobias se han resuelto.
El “relevo” de la resistencia entre las distintas partes

disociativas
El terapeuta puede sentir una especie de “relevo” desconcertan-

te en la resistencia de los pacientes disociativos, en donde una parte
disociativa parece dominante en la resistencia y a continuación de
repente la resistencia, a la manera de un testigo en una carrera de
relevos, pasa a las manos de otra parte que continúa manteniendo
la evitación fóbica. Por ejemplo, cuando el terapeuta establece unos
límites para las conductas agresivas procedentes de una parte enfu-
recida, el paciente puede cambiar a una parte aterrorizada que se
siente destrozada. Así pues, cuando el terapeuta cambia de enfoque
o cambia emocionalmente, el paciente responde cambiando de par-
te disociativa en consonancia con ello. Puede que el terapeuta sea
capaz de manejar la rabia que siente el paciente en relación el límite
establecido, pero vacilará ante las súplicas de una parte infantil.
Con frecuencia, suele darse una secuencia específica de cambios de
registro que será sumamente instructivo observar, dado que impli-
cará unas relaciones entre las distintas partes disociativas y unos
hábitos emocionales recurrentes que se puede abordar productiva-
mente. En el ejemplo mencionado más arriba, el terapeuta aprendió
a pedirle a la parte aterrorizada que permitiera que volviera a estar
presente la parte enfurecida. Entonces el terapeuta, que había esta-
do trabajando su capacidad de tolerar las súplicas y las quejas pro-
cedentes del paciente, fue capaz de trabajar más eficazmente tanto
las partes infantiles como las partes enfurecidas.
Una parte puede parecer resistente mientras que otra parte no, y
después todas las partes parecen invertir los papeles. A la siguiente
sesión, o incluso más adelante dentro de la misma sesión, la parte
resistente empieza a aliarse con el terapeuta, mientras que la parte
que anteriormente colaboraba desaparece o rechaza a la nueva parte
que colabora, manteniendo de este modo la resistencia. Esta sería

una dinámica común entre las partes adultas y las partes infantiles.
La parte adulta del paciente insiste en que quiere que la parte infantil
se sienta mejor, pero en realidad siente repulsión hacia ella y rechaza
sus necesidades emocionales, sin dedicarle ningún tiempo durante la
semana para reflexionar sobre la parte infantil y aceptarla. La parte
infantil le pide al terapeuta que le ayude, sintiéndose rechazada y
abandonada por la parte adulta. Llegado un momento dado, el pa-
ciente cambia de registro y abandona la parte infantil para volver
nuevamente a retomar la parte adulta, quien insiste entonces en que
en realidad ella sí quiere ayudar, pero que ahora la parte infantil la
atormenta y después se niega a hablar con ella: ¿Cómo puedo ayudar-
le si no quiere venir a terapia ni me quiere dar ninguna información?
El terapeuta necesitará comprender que ambas partes disociativas
son igualmente evitativas la una respecto de la otra, y este enfoque
de “equipo”, aunque no sea consciente, es una estrategia eficaz para
prevenir que una u otra parte tengan que afrontar la posibilidad de
cambiar y tomar conciencia de ciertas cuestiones dolorosas.
Preferencias distintas entre las partes disociativas como

resistencia
Algunos pacientes con un TID sumamente decididos y consagra-

dos a mantener la disociación, traerán a la terapia muchos conflictos
entre las distintas partes disociativas de ellos mismos. El terapeuta
deberá discernir si estos conflictos sirven para mantener la evitación
hacia a la terapia, o si son fundamentales para el tratamiento.
Por ejemplo, un paciente tenía una serie de partes disociativas
que constantemente estaban peleándose y discutiendo sobre qué
comida había que comprar. El paciente llegaba después a su casa
con comida basura o con varias clases de helado, o a veces sin ha-
ber comprado nada en absoluto. Las partes disociativas se quejaban
amargamente en la terapia de que se quedaban sin su comida pre-
ferida, y tampoco eran capaces de llegar a una solución de compro-
miso. El terapeuta se preguntó en voz alta si estas discusiones acer-
ca de la comida no estarían ayudándole al paciente corno un todo

a evitar de alguna forma algo mucho más doloroso y más difícil.
El paciente lo negó entonces con vehemencia. Pero unas semanas
después, durante la sesión cambió a una parte disociativa infantil
y dijo que estaba plagado de recuerdos traumáticos de desatención
emocional y privación de alimento graves, de modo que el pelearse
por la comida era tanto una forma de evitar afrontar ese tema tan
doloroso, como también una reesceniíicación para algunas partes
de la experiencia de no recibir la comida que tanto necesitaban. La
parte adulta del paciente ignoraba estos recuerdos, y la función que
desempeñaban las discusiones sobre la comida era la de hacer las
veces de una gran distracción respecto de la posibilidad de tomar
conciencia de esta historia tan dolorosa.
Vergüenza, disociación y resistencia
La vergüenza mantiene la disociación (J. A. Talbot, Talbot & Tu,

2005) y su resolución será un problema central en el tratamiento
del paciente disociativo resistente (Chefetz, 2015; Herman, 2011;
Kluft, 2007). Como dijo una paciente luego de trabajar y elaborar
con éxito su vergüenza: Vine a terapia para ponerme mejor y afrontar-
lo todo, a excepción de aquello que era lo que más vergüenza me daba.
Jamás pensaba hablar de tales cosas y mi intención era llevármelas a
la tumba. Pero eso era exactamente lo que me impedía ponerme mejor.
En el capítulo 15 abordaremos algunos enfoques específicos para
trabajar la vergüenza. Este problema suele no ser percibido o bien
es evitado o minimizado por el terapeuta, quien puede que no se
sienta lo bastante competente como para abordar una dinámica tan
dolorosa y arraigada.
Pasos para consolidar el cambio en los pacientes disociativos
Dado que el cambio puede ser tan atemorizante y parecerles

algo tan irreversible a los pacientes con una resistencia duradera,
puede ser útil ayudarles (a ellos y a sus diversas partes disociativas)
a ver las diferencias entre la experiencia de la evitación fóbica y su
resolución. ¿Qué habría cambiado después (luego de resolver la re-

sistencia), tanto internamente como en la vida cotidiana? ¿Algunas
diferencias son para mejor o para peor? El objetivo consistirá en
consolidar en la mente del paciente y en su vivencia subjetiva que la
percepción realista ya no solo es más adaptativa, sino que nos hace
sentirnos mejor que con la evitación fóbica.
Con este fin, el terapeuta puede dirigir al paciente para que osci-
le yendo y viniendo entre una experiencia positiva de cambiar y una
experiencia negativa o incómoda de resistencia. A esto se le llama
pendulación, que sería una técnica somática que le ayuda al pacien-
te a moverse atrás y adelante entre la desregulación y la regulación,
utilizando sus recursos (Levine, P. & Frederick, 1997; Miller-Karas,
2015). El suave movimiento pendular entre las emociones y las sen-
saciones de regulación y de desregulación controlada, junto con
la “dosificación” de las sensaciones y las emociones en pequeñas
cantidades, ayudará a disminuir la activación fisiológica. Adicio-
nalmente, el hecho de poner el centro de atención en la experiencia
del aquí y ahora prevendrá que el paciente evolucione en espiral en
dirección a los pensamientos, recuerdos o emociones negativos.
12.1 ¿Cuáles son las resistencias más difíciles a las que nos en-
frentamos con nuestros pacientes disociativos?
12.2 ¿Algunos de nuestros pacientes se quejan de que existen par-
tes de ellos mismos que se resisten? De ser así, ¿podemos
ayudarles a aceptar que todas las partes de ellos desempeñan
un papel en esta estrategia de protección?
12.3 Busquemos a algún compañero y hagamos un role-play esce-
nificando las resistencias y cambiando los papeles para que
sea más eficaz. Hablemos el uno con el otro sobre qué es
lo que más trabajo nos da respecto de la resistencia. Todos
los terapeutas sin excepción tienen que batallar para poder
afrontar y superar las resistencias de los pacientes.
12.4 Observemos cuáles son nuestras propias reacciones cuando

nos encontramos con un paciente con una fuerte evitación
fóbica. ¿Tendemos a trabajar con más fuerza y ahínco que el
paciente? ¿Nos damos por vencidos? ¿Nos sentimos enfada-
dos o frustrados?
La dependencia dentro
13 de la terapia:
¿siempre, a veces, nunca?
La aceptación y comprensión empáticas de la naturaleza, a

veces intensa, desesperada y dolorosa,
de la dependencia del paciente, o a la inversa,
la vergüenza y el rechazo vehemente de cualquier asomo
de dependencia, es esencial, dado que constituye la base
para resolver el apego inseguro y la dependencia.
—Kathy Steele, Onno van der Hart y Ellert Nijenhuis
(2001. pág. 96)
La dependencia constituye un componente natural de cualquier

psicoterapia de larga duración. No existe nada malo en la dependen-
cia per se; pero puede oscilar de lo adaptativo y útil a lo destructivo.
Analizaremos algunas de las dificultades que puede conllevar la de-
pendencia en el caso de los pacientes di sociativos.
¿Cómo podría el terapeuta abordar eficazmente el problema del
paciente que le llama por teléfono pidiendo ayuda a altas horas de
la noche por tercera vez en la semana o que deja un docena de men-
sajes de voz en un mismo día amenazando con autolesionarse o con
suicidarse, o que envía correos electrónicos sin cesar con grandes
cantidades de contenidos y de preguntas suplicando una respuesta
inmediata? ¿Qué deberá hacer el terapeuta cuando una parte infantil
pide que la cojan en brazos durante la sesión, o cuando el paciente
cambia de registro hacia una parte bebé que todavía no habla, o el

paciente insiste en que no puede funcionar a menos que la terapia
aumente a cuatro sesiones semanales y que necesita contactar con el
terapeuta durante los fines de semana? ¿Qué respuesta deberá dar el
terapeuta cuando las partes adultas del paciente preguntan que cómo
se puede esperar que cuiden de los niños (interiores) cuando jamás
reciben ellas mismas ningunos cuidados? Las soluciones a estos y a
otros difíciles dilemas terapéuticos residen en cómo entienda y traba-
je el terapeuta la dependencia.
Todos sin excepción dependemos unos de otros en cierto grado,
en algún momento, y por diferentes necesidades (y deseos). Pode-
mos indudablemente comprender que el abandono emocional y los
abusos sexuales y/o físicos fomenten en nuestros pacientes el deseo
profundamente hondo y poderoso de que cuiden de ellos. El deseo y
la necesidad emocionales no son problemas, pero las manifestacio-
nes de dependencia del paciente y las respuestas del terapeuta a las
mismas se pueden combinar de distintas formas problemáticas. La
cuestión entonces ya no es si la dependencia es buena o mala, sino
si la dependencia le brinda o no al paciente una mayor sensación
de seguridad y de competencia, y si le sirve o no de trampolín en
dirección a un mayor interés en explorarse a sí mismo y al mundo.
Esta cuestión suele ser especialmente difícil de responder en el caso
de los pacientes que tienen un estilo de apego gravemente inseguro,
dado que puede que busquen un apego constante (o que lo eviten
por completo), en lugar de utilizarlo para desarrollar una base segura
desde la cual poder avanzar en sus vidas. La necesidad constante de
un contacto real con el terapeuta sería una dependencia anormal y
no llevará al apego seguro (véase el capítulo 4; Steele et al., 2001).
Con el fin de poder dar una respuesta eficaz a los problemas de
dependencia, será útil que el terapeuta comprenda:
• las formas en las que el apego seguro, la dependencia y el cui-

dar del otro están y no están relacionadas;
• cómo evaluar clínicamente a los pacientes para detectar su ca-
pacidad de tolerar y de elaborar los problemas de dependencia;
LA DEPENDENCIA DENTRO DE LA TERAPIA 425
• la importancia central que reviste el conocer y saber manejar

la contratransferencia, y en particular la propia contratrans-
ferencia en relación con la dependencia (y con la indepen-
dencia), que pudiera estar entrelazada con los problemas del
paciente;
• las formas apropiadas de dependencia en la terapia;
• las diferencias clínicas entre la dependencia adaptativa y la
dependencia desadaptativa dentro del tratamiento, y cómo
apoyar la primera sin alentar la segunda; y
• cómo trabajar, en el caso de los pacientes disociativos, los
conflictos internos entre, por un lado, las partes que se sien-
ten profundamente avergonzadas de la dependencia y que la
evitan a toda costa y, por otro lado, las partes que tratan fre-
néticamente de que el terapeuta sea un padre sustituto o un
objeto transicional que brinde tranquilidad y consuelo psico-
lógicos.
A continuación, procederemos a analizar estas cuestiones cru-

ciales.
Apego seguro versus dependencia
El apego seguro será uno de los objetivos terapéuticos más im-

portantes para nuestros pacientes. Por esta razón, se alienta a los
terapeutas a desarrollar una fuerte relación terapéutica. A veces el
apego seguro implicará algunos elementos de dependencia, pero se
trata de dos conceptos absolutamente diferentes.
Concepto nuclear
La dependencia y el apego seguro son dos conceptos diferentes.
La dependencia consiste en depender de otra persona más competente
para que nos ayude, nos cuide y nos atienda. El objetivo final es que otra
persona satisfaga nuestras necesidades. El apego seguro es sentir una
sensación interna de seguridad. El objetivo final es sentirnos lo bastante
seguros como para proceder a explorar, aprender y desarrollar una
sensación de competencia y de interdependencia.
Dependencia
La dependencia implica depender de otra persona para que nos

cuide, nos atienda y nos asista (Sroufe, Fox & Pancake, 1983). El
objetivo de la dependencia es recibir cuidados y ayuda de un otro
más fuerte y más sabio, y ello no necesariamente para desarrollar
un apego seguro. La dependencia implica idear una serie de estra-
tegias para lograr que las propias necesidades se vean satisfechas,
en lugar de utilizar la disponibilidad del terapeuta para desarrollar
una sensación interna de seguridad. El paciente estancado en la de-
pendencia se sentirá enormemente angustiado y perturbado cuan-
do no tenga al terapeuta a mano, y la energía se dirigirá a seguir
intentando contactar literalmente con el terapeuta o bien a unas
conductas que entumezcan la sensación de perturbación –por ejem-
plo, beber o autolesionarse. El paciente puede sentir pánico, rabia
o desesperación. La mayoría de las veces esto suele suceder entre
sesiones. Pero también puede acontecer durante una sesión cuando
el paciente no comunica explícitamente sus sentimientos de depen-
dencia, y el terapeuta no los reconoce o no les presta una atención
directa.
Ejemplo de un caso de dependencia: Josie
Con frecuencia Josie pedía tener sesiones adicionales, le costaba aban-

donar las sesiones y a menudo llamaba a su terapeuta durante sus re-
petidas crisis. Cuando el terapeuta le devolvía su llamada, la paciente
hacía fuertes intentos de seguir hablando por teléfono con él durante
largo rato. Insistía en que no podía funcionar sin estas llamadas. Cuan-
do el terapeuta no la llamaba dentro de lo que ella consideraba que
sería un intervalo razonable, se enrabietaba y le dejaba mensajes de voz
agresivos; después entraba en pánico y se hacía cortes (agravando toda-
vía más la crisis), y le dejaba mensajes de voz suplicantes. El terapeuta
respondía al contenido de las crisis, pero no comprendía la dependen-
cia de Josie hacia él. En razón de ello, las reacciones del terapeuta in-
tensificaban todavía más las conductas de la paciente.
Sentir una sensación de seguridad
El apego seguro no se basa en la necesidad de ser dependiente,

ni en la fuerza o la intensidad de la relación (Sroufe, 1977), ni en la
disponibilidad física de otra persona (i.e., el terapeuta). En lugar de
ello, el apego seguro se fundamenta en la experiencia de sentir una
sensación interna de seguridad (Bowlby, 1988). El apego seguro es un
estado del ser, y no la presencia de otra persona (Bowlby, 1969/1982).
En razón de ello, el desarrollo del apego seguro en nuestros pacientes
dependerá de la reorganización de la manera que tengan de abordar
sus experiencias internas de apego y sus relaciones con los demás, y
no tanto de la disponibilidad excepcional del terapeuta.
La calidad de la relación
De hecho, como señalamos en los capítulos 2 y 4, la cantidad

de tiempo que uno pueda estar a disposición del otro será menos
importante que la calidad del tiempo centrado en sintonizar recepti-
vamente con el otro en ese momento, y en resintonizar y reparar la
relación cuando ello sea necesario (Lyons-Ruth, 2007; Trevarthen &
Aitken, 1994; Tronick & Cohn, 1989). La investigación pone de relieve
que esta calidad de la relación terapéutica es mas esencial para desa-
rrollar un apego seguro que la proximidad y la disponibilidad relati-
vamente constantes (Lyons-Ruth, 2007; Trevarthen. 1980; Tronick &
Cohn, 1989). La sensación de sentirse comprendidos y la capacidad
de comprenderse a ellos mismos y a los demás es tal vez lo que nues-
tros pacientes más necesitan que les ayudemos a desarrollar. En ra-
zón de ello, el terapeuta ayudará al paciente a centrar la atención en
su experiencia interna (por ejemplo, sentir una necesidad, bregar con
una emoción, o avergonzarse de una determinada parte disociativa),
más que arreglar el problema o sacarle del atolladero. La solución
terapéutica estribará en ayudar a los pacientes a darse cuenta y a
cambiar su manera de abordar la experiencia de la dependencia, y
especialmente en cambiar las interrelaciones rígidas entre las partes
disociativas del paciente que se sienten indefensas y buscan la depen-
dencia, y las partes disociativas que se avergüenzan de ella.
Concepto nuclear
Una base segura es un medio para alcanzar el fin de ser capaces
de explorar nuestro mundo con confianza.
Una base segura para explorar
La seguridad se puede inferir no tanto en razón de la búsqueda

generalizada de proximidad, cuanto más bien de la capacidad que
tenga el bebé de utilizar al cuidador como una base desde la que
poder explorar el entorno circundante. De hecho, la incapacidad
de encontrar consuelo y tranquilidad en el contacto con una figura
de apego sería un signo importante de que el sistema conductual
responsable del apego no está cumpliendo la función adaptativa
que desempeña para la mayoría de los bebés (Ainsworth, Blehar,
Waters & Wall, 1978). Los niños que se apegan de manera inse-
gura o inadaptada pueden necesitar el contacto del cuidador aun
cuando el estrés ambiental sea mínimo, y mostrarse incapaces de
recuperar la sensación de seguridad o de retomar la conducta de
exploración luego de reencontrarse con el cuidador, o incluso evi-
tar activamente el contacto o la interrelación después del reen-
cuentro.
Bowlby (1988) subraya que el tener una base segura con otra
persona es esencial para el desarrollo normal sano y sería el me-
dio a través del cual el niño se siente respaldado y competente
para proceder a explorar el mundo (tanto externo como interno).
Uno de los principales objetivos de la terapia será trabajar en co-
laboración para explorar y para fomentar un funcionamiento más
adaptativo y gratificante en la vida cotidiana, y no que el terapeuta
cuide del paciente. Por supuesto, el brindar algún cuidado en la
terapia no carecerá absolutamente de fundamento, pero deberá te-
ner el objetivo de aumentar la competencia del paciente, en lugar
de fomentar una mayor indefensión. Por ejemplo, el tranquilizar a
un paciente altamente desregulado puede ser extremadamente útil
siempre que la intervención no acabe ahí. El objetivo será calmar
al paciente lo suficiente como para que pueda volver a retomar

una cuestión a dosis mesuradas, para resolverla con ayuda. Esta
tranquilización a la larga le enseña al paciente cómo hacer para
tranquilizarse a sí mismo, incluyendo a las partes disociativas in-
ternas.
Concepto nuclear
Nuestro objetivo principal como terapeutas no es cuidar del paciente,
sino brindar la posibilidad de trabajar en colaboración para explorar
y mejorar el funcionamiento en la vida del paciente.
Como señala Bowlby (1988), nuestro principal objetivo como

terapeutas es ser:
una base segura desde la que los pacientes puedan explorar los dife-
rentes aspectos desafortunados y dolorosos de la vida, pasada y pre-
sente, muchos de los cuales resultan difíciles o tal vez imposibles de
pensar o ni tan siquiera de considerar, sin un compañero de confianza
que brinde apoyo, aliento, comprensión y, ocasionalmente, una guía
(pág. 138).
Concepto nuclear
El objetivo del apego seguro –de sentir una sensación de seguridad–
es tener la capacidad de explorar nuestro mundo desde una base segura.
En razón de ello, el terapeuta ayudará a los pacientes a analizar
su experiencia en ese momento con compasión, curiosidad y confianza,
en lugar de tratar de estar inmediatamente disponible o de salvar
a los pacientes de su padecimiento.
En realidad, el apego seguro conduce a disminuir las conductas

de búsqueda de apego y a aumentar las conductas de exploración
tanto del mundo externo como del mundo interno. Y a la inversa,
la activación de la necesidad de apego conduce a desactivar el sis-
tema de exploración. Traducido a la práctica clínica, el paciente
estancado en la dependencia respecto de la figura del terapeuta

concentrará su atención en procurarse el consuelo tranquilizador
y la presencia del terapeuta, y no en aceptar y en cambiar sus hábi-
tos internos. Por el contrario, el paciente apegado de una forma re-
lativamente segura no se enzarzará frenéticamente una y otra vez
en localizar al terapeuta para que le brinde consuelo y cuidados.
En lugar de ello, este paciente utilizará cualquier sensación sen-
tida de seguridad que pudiera haber: para explorar qué es lo que
está sucediendo en ese momento; para comprender; para aceptar
y tolerar compasivamente; para vivenciar los aspectos positivos
de la vida; y para hacer el duelo por las cosas perdidas. Esta ex-
ploración y aceptación será uno de los objetivos más importantes
de la terapia. El camino en dirección a dicha percepción realista
a través de la experiencia de sentir una sensación de seguridad,
puede ser largo y arduo para algunos pacientes, pero es esencial
que el terapeuta no pierda de vista cuáles son los objetivos que es
preciso lograr.
Concepto nuclear
La activación de la necesidad de apego se traduce
en una desactivación del sistema de exploración, y viceversa.
En razón de ello, el paciente que esté buscando frenéticamente
al terapeuta no podrá explorar su experiencia interna,
y por tanto no podrá implicarse en la labor de la terapia.
La capacidad que tenga el paciente de utilizar el apoyo del tera-

peuta durante las sesiones para explorar, aumentará gradualmente
la posibilidad fuera de las sesiones de asumir riesgos para trabajar
más aclarativamente las experiencias internas, incluidas las partes
disociativas. Por el contrario, el paciente dependiente centrará su
atención externamente en la disponibilidad y la accesibilidad del
terapeuta, e internamente en la sensación de angustia y de pertur-
bación ante la ausencia de la figura de apego. De forma absolu-
tamente característica, los pacientes inseguramente dependientes
tienen dificultades en utilizar las experiencias positivas asociadas a
la vivencia de ser calmados y tranquilizados por el terapeuta, para

poder avanzar y seguir adelante. En lugar de ello, dichos pacientes
están en un continuo bucle de retroalimentación entre el desasosie-
go y la búsqueda de apego. En la tabla 4.3 del capítulo 4 analizamos
las posibles formas de ayudar a los pacientes a internalizar la ayuda
y el apoyo del terapeuta para desarrollar la capacidad de sentir una
sensación estable de seguridad.
Concepto nuclear
Las conductas de búsqueda de apego no son solo una estrategia
para reducir las experiencias de la pérdida del apego; también
a veces son una estrategia para evitar el contacto con experiencias
internas dolorosas tales como la dependencia, la añoranza,
la rabia, la vergüenza o el miedo.
La fobia a la vivencia interna y a la dependencia. Uno de los

aspectos más difíciles del tratamiento de pacientes altamente trau-
matizados es que estos perciben el peligro ya no solo externamen-
te, sino también internamente: sus propias experiencias internas
(pensamientos, sensaciones, emociones, necesidades, partes di-
sociativas, etc.) les parecen abrumadoras o peligrosas. Las con-
ductas asociadas al llanto de apego se desencadenan cuando se
reactiva en el paciente la fobia a la pérdida del apego. Pero las
conductas de búsqueda de apego por parte de nuestros pacientes
también pueden verse suscitadas porque están tratando de evitar
el contacto con experiencias internas atemorizantes o vergonzo-
sas, incluidos los anhelos de dependencia. De hecho, nuestros
pacientes pueden tratar de localizarnos de una forma extrema-
damente frenética cuando aparecen los anhelos de dependencia,
debido precisamente a que dichos deseos son tan dolorosos y tan
abrumadores dentro de ellos mismos. La retirada momentánea al
puerto seguro de la relación terapéutica puede darle al paciente
el apoyo necesario para decidirse a abordar estas vivencias dolo-
rosas. Pero algunos pacientes tratan de refugiarse en una especie
de “cápsula protectora” de consuelo, tranquilidad y apoyo con el

terapeuta, que les protege de la necesidad de tener que afrontar las
experiencias dolorosas, tanto pasadas como presentes. Lo primero
es adaptativo, mientras que lo segundo contribuirá a perpetuar la
dependencia insegura y conducirá a un callejón sin salida.
Concepto nuclear
El desarrollo del apego seguro en la terapia implicará introducir
algunos cambios en la organización interna del paciente,
que serán respaldados por un terapeuta compasivo, y no por
un terapeuta que ofrezca aumentar el contacto y los cuidados.
Obviamente, el apego seguro sí implicará una cierta disponi-

bilidad por parte del terapeuta pero, lo que es más importante,
implicará estabilidad, predecibilidad, reparación relacional y una
atención exenta de peligro centrada en explorar sistemáticamente
la experiencia del paciente dentro de su margen de tolerancia. Y
como analizamos en el capítulo 4, ello incluye sintonizar cuida-
dosamente con la sensación que pueda sentir el paciente en cada
momento dado, un estar con el paciente. En razón de ello, el te-
rapeuta ayudará al paciente a comunicar la experiencia de sentir-
se emocionalmente dependiente, y permanecerá junto con él para
comprender y trabajar dicha experiencia en colaboración, en lugar
de limitarse a intervenir o hacer algo para aliviarla. El acompañar
al paciente en esos momentos profundamente dolorosos durante
la sesión –en donde el terapeuta está plenamente presente y con-
centrado, y puede asegurarse de que el paciente está sintiendo la
presencia del profesional de una forma positiva– es lo que será
infinitamente más curativo y más útil que el contacto sistemático
fuera de las sesiones. Por supuesto, existe una progresión gradual
hacia el (con frecuencia lento) desarrollo de la capacidad de utili-
zar al terapeuta de esta forma para proceder a explorar el mundo,
y algunas experiencias serán mucho más difíciles de analizar y de
resolver que otras.

la dependencia: Arthur
Arthur era un hombre de 45 años con una larga historia de abusos emo-
cionales, físicos y sexuales durante la niñez perpetrados por su madre,
que era una alcohólica grave Su padre abandonó a la familia cuando
Arthur tenía 3 años. Su madre desaparecía con frecuencia durante varios
días seguidos o se iba de borrachera, dejando al niño solo con su her-
mana, que era únicamente dos años mayor que él. La hermana se ponía
enormemente angustiada y lloraba durante horas llamando a su madre.
A los 26 años de edad, esta hermana tomó una sobredosis de metanfe-
tamina y murió. Anhur llegó a completar un programa universitario de
posgrado, pero había sido incapaz de conservar un trabajo más allá de
unos pocos meses, debido a un cuadro de ansiedad grave, flashbacks y
depresión. Había estado en seis terapias diferentes y había hecho dos
series completas de TCD (terapia conductual dialéctica). Su trastorno di-
sociativo seguía sin ser diagnosticado y los tratamientos se centraban en
el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad con rasgos depen-
dientes y episodios de depresión mayor. El paciente tenía la incapacidad
laboral temporal desde los 35 años.
Arthur se dejaba caer horas antes de las sesiones, se pasaba el rato en
la sala de espera y se quedaba largo rato merodeando después, en la sala
de espera o en el aparcamiento, asustado por la posibilidad de alejarse
demasiado de su terapeuta. Llamaba por teléfono o mandaba e-mui/s
muchas veces a la semana, con episodios de crisis y ansiedad, va fueran
grandes o pequeños. Arthur jamás había dejado una terapia; en lugar de
ello, sus diferentes terapeutas se sentían cada vez mas frustrados con
sus constantes necesidades y su ausencia de progresos, v lo derivaban a
otros. Finalmente, tropezó con una terapeuta que le diagnosticó un TID
y. tai vez lo que fuera más importante, comprendió la dinámica de su de-
pendencia. Arthur estaba enormemente fragmentado, con muchas partes
di social ivas infantiles, la mayoría de las cuales estaban fijadas al llanto
de apego. Su funcionamiento adulto incluía varias partes d(sociativos,
todas ellas pasivas y angustiadas. El paciente describió su experiencia in-
terna como una escuela llena de niños llorando dentro de su cabeza, en-
cerrados con llave en decenas de aulas sin profesor, mirando al exterior a
través de pequeñas ventanas situadas en las puertas, pero sin que pudie-
ran recibir ninguna ayuda. Estas partes infantiles tenían poca o ninguna
conciencia del presente, y vivían como solían hacerlo durante el perío-
do del trauma. Esta descripción ayudó inmediatamente a la terapeuta a
comprender un poco más por qué el paciente no era capaz de desarrollar
una sensación que pudiera sentir internamente respecto de un otro com-
prensivo y servicial. Las partes disociativas de Arthur más necesitadas
eran las menos accesibles, y estaban tan centradas en la angustia y la
vivencia de perturbación que eran incapaces de percibir la presencia de
la terapeuta. Un poco más adelante, Arthur describió a una parte despia-
dada que imitaba al agresor, inspirada en la imagen de su madre, y que
acechaba por los pasillos de la escuela con un bate de béisbol en la mano,
golpeándolo contra las puertas y dictándoles a los niños que se callaran
de una vez. También tenía una parte disociativa que se correspondía con
la figura de un cuidador interno, amable pero ineficaz, que se parecía
físicamente a una abuela de edad muy avanzada y muy frágil, y que se
mostraba emocionalmente tan indefensa y tan desbordada como su her-
mana. Esta parte “abuela” se retorcía las manos y lloraba con frecuencia,
diciendo: No sé qué hacer, no sé qué hacer. Quería ayudar y proteger a
los niños, pero se sentía incapaz, al igual que le ocurría a su hermana, y
como le ocurría al propio Arthur en el presente.
El comprender esta dinámica interna abrió la posibilidad de aplicar
algunas intervenciones específicas que le ayudaron a Arthur a abordar
su ansiedad y su dependencia en base a trabajar las partes disociativas
y su panorama interior, como analizaremos más abajo. Obviamente, los
hábitos del paciente estaban enormemente arraigados, por lo que, inclu-
so después de hacer un diagnóstico acertado, la terapia no fue fácil ni
rápida, especialmente en lo relativo a establecer un encuadre y unos lí-
mites terapéuticos diferentes. Pero a lo largo del transcurso de siete años,
la terapeuta alcanzó a poder ayudar a Arthur a cambiar lentamente su
mundo interno para mejor.
La terapeuta empezó de inmediato por establecer unos límites firmes
respecto del contacto fuera de las sesiones, y por reforzar un encuadre
terapéutico sólido que contuviera al paciente de forma segura, si no feliz.
Se esperaba que Arthur llegara a sus sesiones con no más de 15 minutos
de antelación, y que saliera del edificio y del entorno circundante dentro
de un margen de 15 minutos después de acabar la sesión. Esto le resultó
extremadamente difícil al principio, y generaba muchas lágrimas, rue-
gos, amenazas de suicidio y rabietas, Pero la terapeuta se mantuvo firme

junto con una actitud de compasión, tolerando los despotricamientos y
la angustia de Arthur. La terapeuta trabajó de firme para ayudarle al pa-
ciente a encontrar otras actividades de las que pudiera disfrutar en su
vida cotidiana, alentándole a que saliera de casa para ir a otros sitios
cuanto menos algunos días, y que saliera a dar un paseo corto casi todos
los días. Se le animó a que llevara un diario, no hablando de sus necesi-
dades emocionales ni de su penosa historia, lo que le habría desbordado,
sino de los objetivos que se había marcado para cada día y de cómo había
logrado cumplirlos. Durante las sesiones, la terapeuta muy gradualmente
alcanzó a poder trabajar con la parte “madre maltratadora” de Arthur.
Dejó de blandir el bate de béisbol y aceptó el trabajo de directora estricta,
pero distante sentada en su despacho: una amenaza vaga y persistente
en el trasfondo, pero que permitía trabajar para poder avanzar. La tera-
peuta ayudó al paciente a encontrar otros modelos que cuidaran de él
internamente: “personas buenas que fueran competentes y compasivas”.
Las puertas de las aulas se fueron abriendo gradualmente, junto con las
imágenes de estos buenos cuidadores –algunos de ellos eran personajes
sacados de libros o de la televisión, y algunos otros eran animales– que
entraban dentro y les ofrecían a los niños consuelo, comida y cuidados.
A medida que el paciente y su terapeuta iban trabajando las partes
disociativas infantiles, Arthur se volvió más capaz de hablar de sus ne-
cesidades de dependencia sin por ello sentirse desbordado. Se le ocurrió
la idea de que a la parte “abuela” se le podría administrar algún tónico
especial para reanimarla. Con el apoyo de la terapeuta, pudo recordar
algunas experiencias en las que se sintió competente y logró transferirlas
a la abuela interior, además de a las otras figuras cuidadoras, y dejar
que se colara por las grietas del despacho de la directora, para que así la
parte “madre” también pudiera sentirse competente. Lentamente, muy
lentamente Arthur empezó a sentirse un poco menos dependiente emo-
cionalmente: su rabia ante la falta de una disponibilidad constante por
parte de la terapeuta, amainó. Su tendencia refleja a llamar por teléfono
a la terapeuta disminuyó, si bien seguía quejándose de la rigidez de las
“normas”. Las partes infantiles sintieron una mayor curiosidad acerca de
la escuela y de aprender, de abrirse a la posibilidad de crecer y de desa-
rrollarse internamente. Arthur seguía queriendo estar todo el tiempo con
la terapeuta, pero a pesar de ello se sintió capaz y dispuesto a trabajar en
el tratamiento.
Al cabo de varios años, Arthur empezó a cuidar de un perro mal-

tratado, y se sentía muy orgulloso de su habilidad para sacar al perro
de su caparazón. Se dio cuenta de que el perro necesitaba cariño, pero
que también necesitaba jugar, descansar y estar un tiempo tranquilo
sin contacto humano, y lo más importante de todo, necesitaba un tiem-
po para explorar y adaptarse a su entorno y a una persona que no le
amenazase, Arthur supo captar la metáfora, aunque le resultaba difícil
retenerla más allá de períodos breves. No obstante, sí fue un avance
real el que pudiera retener un nuevo paradigma de apego seguro, que
no tuviera que ver exclusivamente con el consuelo y la tranquilidad psi-
cológicos. El paciente seguía teniendo pocos contactos sociales –y se
resistía enormemente a tenerlos, dada su ansiedad social extrema– pero
ya había sido capaz de mejorar la calidad de su mundo interno, con el
que empezó a sentirse más seguro y más cómodo. El perro le brindó
una sensación esencial de compañerismo y de lealtad como jamás ha-
bía sentido antes.
Aunque Arthur ha necesitado seguir renovando la incapacidad tem-
poral, continúa siendo un participante activo en la terapia, y sus con-
ductas dependientes han disminuido mucho, Su terapeuta supo crear
un encuadre terapéutico que funciona a largo plazo para los dos. Re-
cientemente, Arthur ha sido capaz de abordar con éxito algunos recuer-
dos traumáticos.
La dependencia y las crisis crónicas. Las crisis crónicas –ta-

les como las autolesiones constantes o los problemas de relación,
incluso después de que el paciente haya aprendido a hacer uso
de una serie de habilidades– requerirán un enfoque diferente, en
lugar de que el terapeuta esté disponible con regularidad fuera
de las sesiones. Cuando el paciente está aprendiendo habilidades
por primera vez, puede que sea apropiado tener algún contacto
entre sesiones con el propósito de “adiestrar” al sujeto para que
practique las habilidades; por ejemplo, de la forma como se suele
recomendar en la TCD (Linehan, 1993, 2014). De hecho, no se hará
terapia durante estos contactos, los cuales se limitarán a revisar
la práctica de habilidades específicas y a favorecer el arraigo. En
razón de ello, las llamadas de teléfono se reducirán a unos pocos
minutos, explorando qué es lo que el paciente ha probado a hacer,

por qué no funcionó, y qué podría probar a hacer la próxima vez.
Cualquier labor terapéutica que pudiera surgir durante el trans-
curso de la llamada, se puede contener temporalmente y abordarla
en la próxima sesión.
Ejemplo de un caso de contener las llamadas en crisis

para controlar la dependencia: Gail
Gail llamaba con frecuencia a su terapeuta después de pelearse con

su novio Se ponía histérica, llorando y mostrándose apenas coherente
En las sesiones, el terapeuta trabajaba para ayudar a Gail a aprender
varias técnicas para arraigarse y para calmarse, las cuales practicaba
en casa. Después, cuando la paciente llamaba en medio de una crisis,
el terapeuta le instruía por el teléfono para que utilizara las técnicas:
Gail, mientras estamos hablando por teléfono, ¿recuerdas la técnica de
la respiración que aprendiste? Vamos a hacer juntos unas cuantas res-
piraciones profundas contando hasta tres. Muy bien. Vamos a volver
a hacerlo juntos otra vez. Vale. Sé que quieres hablar acerca de lo que
te ha sucedido, pero verdaderamente eso se merece dedicarle un tiem-
po cuando estemos juntos. Lo que quiero ahora mismo es ayudarte a
que vuelvas a sentirte con los pies en la tierra y a cerciorarte de que no
corres ningún peligro. ¿Que otra cosa podría ser de utilidad para que
lograras sentirte arraigada y presente en este preciso momento? Si al
paciente no se le ocurre ninguna idea, el terapeuta puede sugerir algo:
Vale, ¿y si pruebas a poner los pies en contacto firmemente con el suelo
y a sentir la silla en la que estás sentada? Permite que todas las partes
de u misma escuchen el sonido de mi voz. Estás a salvo. Estás sintiendo
algunas emociones muy fuertes, y eso está bien. Las desentrañaremos
juntos cuando vengas a la próxima sesión. En este preciso momento,
¿podrías imaginarte que dejas que esas emociones se queden guardadas
en un receptáculo seguro, sin que te perturben hasta el momento en que
vengas a la consulta la próxima vez? Entre tamo, por favor, practica tus
habilidades, las técnicas de respiración y las técnicas para calmarte. Lo
estás haciendo muy bien hasta ahora, ¡sigue a ese ritmo! Te veré cuando
vengas a la próxima sesión.
Una vez que el paciente conoce las habilidades de regulación y

“dosificación mesurada”, pero todavía continúa llamando por telé-
fono en un estado crónico de crisis, el terapeuta necesitará reeva-
luar si el contacto fuera de las sesiones está sirviendo o no a un pro-
pósito útil (véase el ejemplo del caso de Marjorie y Pam al final del
capítulo). Las crisis crónicas pueden requerir una reevaluación de
los límites terapéuticos y de la capacidad del paciente para la labor
de la psicoterapia, y tal vez una derivación a un nivel más elevado
de cuidados (por ejemplo, un programa como paciente externo o
como paciente interno, o un centro que disponga de un equipo para
las intervenciones en crisis). Podría ser importante evaluar adicio-
nalmente si el paciente sigue siendo víctima de algún tipo de abusos
sexuales o malos tratos en el presente, dado que ello puede derivar
en una descompensación y una crisis desconcertantes cuando el te-
rapeuta desconoce este hecho. El terapeuta deberá explorar dete-
nidamente si algún posible ajuste inadecuado de la velocidad de la
terapia pudiera estar contribuyendo a la desregulación del paciente
(Van Dijke, 2008). El terapeuta deberá igualmente explorar el sig-
nificado y la función de la crisis dentro del contexto de la relación
terapéutica, y si el terapeuta pudiera estar alentando o perpetuando
inconscientemente las crisis.
La perturbación como estrategia relacional. Algunos pacientes

parece que únicamente pueden conectar con el terapeuta a través de
la angustia y el dolor. Cuanto mas trate el terapeuta de tranquilizar,
más volverán estos pacientes a responder nuevamente con el dolor y
con la angustia. Viene a ser como si fueran cubos llenos de agujeros
en el fondo. Tienen una fobia abrumadora tanto al contacto como
a la pérdida del contacto. Cuanto más se esfuerce el terapeuta por
llenarles con una vinculación positiva, más incapaces serán estos
pacientes de utilizarlo para su propio provecho. En lugar de ello,
por ejemplo, durante la experiencia (presumiblemente positiva) de
recibir el apoyo del terapeuta durante la sesión, ellos ya estarán
centrados en el final de la sesión, cuando tengan que marcharse, en
el siguiente recuerdo perturbador, miedo o vergüenza respecto de
sus necesidades emocionales, o en el hecho de que lo que les están
ofreciendo no es suficiente. Parece que las experiencias positivas

solo sirvieran para recordarles dolorosamente lo que no recibieron
de niños o lo que no están teniendo ahora. Deberemos ayudarles a
permanecer centrados en el momento presente, en la experiencia
positiva actual. En razón de ello, será preciso dedicar una cantidad
considerable de tiempo a explorar la experiencia de sentir la sensa-
ción de estar con el terapeuta, y explorar qué es lo que sucede inter-
namente cuando el paciente tiene una experiencia positiva.
Inconscientemente, los pacientes tienen miedo de estar en peli-
gro o de perder la única forma segura que han aprendido de mante-
ner la vinculación con el terapeuta –es decir, a través de la angustia
y la perturbación. Adicionalmente, algunos pacientes tienen una
fobia grave a sus sentimientos de dependencia, cuanto menos al
principio de la terapia, por mucho que podamos dosificarlos me-
suradamente dichos sentimientos. Estas emociones increíblemen-
te dolorosas y apremiantes derivarán en unas conductas frenéticas
de búsqueda y de aferramiento. Dichas conductas están motivadas
por el pánico y el miedo a la pérdida del apego, lo que el terapeuta
necesitará explorar y comprender, en lugar de reaccionar a las con-
ductas del paciente.
La dependencia como reescenificación. Los sentimientos y las

conductas de dependencia suelen ser con frecuencia una escenifi-
cación de anhelos y pánicos no resueltos procedentes del pasado, y
se los puede considerar como flashbacks emocionales, lo que sería
una posibilidad que los terapeutas suelen pasar por alto a menudo.
Diferentes partes disociativas del paciente –y en especial las partes
infantiles– permanecen fijadas en la soledad desesperada, la nece-
sidad insatisfecha y el anhelo de cuidados. Cuando los terapeutas
comprenden que las necesidades intensas de dependencia son rees-
cenificaciones, similares al miedo, la vergüenza o las impresiones
sexuales dentro de la relación terapéutica, podrán adoptar un enfo-
que ya sea para contener la totalidad del recuerdo traumático hasta
que llegue un momento más oportuno, o bien ayudar al paciente
a integrar el recuerdo. Obviamente, la dependencia prácticamente
jamás se limitará a un único recuerdo, sino que antes bien formará
parte integrante y esencial de la niñez entera del individuo. No obs-

tante, puede ser útil trabajar algunos recuerdos específicos en los
que las necesidades insatisfechas de dependencia desempeñaran un
papel central.
Concepto nuclear
La insatisfacción de las necesidades de dependencia derivará
en pánico y angustia abrumadores, y puede ser un componente
de un flashback, dado que con frecuencia suele ser una parte central
de las experiencias traumáticas tempranas.
Cuando la dependencia conduce a una mayor dependencia. Por

supuesto, el paciente con frecuencia siente alivio cuando el terapeu-
ta está al alcance para ayudarle a calmarse, darle ánimos, ofrecer
opciones alternativas para el desarrollo de habilidades, y educar.
Algunos pacientes se muestran capaces de utilizar estas experien-
cias positivas para ganar una mayor sensación de competencia y de
confianza en ellos mismos. Pero otros se vuelven cada vez más de-
pendientes del terapeuta, con la ausencia de contacto real activando
siempre la necesidad de localizar al terapeuta una y otra vez. Para
ellos, la presencia del terapeuta se convierte en una especie de dro-
ga que aletarga el dolor, previene la percepción realista y el duelo, y
reduce los esfuerzos del paciente por volverse más capaces y com-
petentes en el arte de vivir. Más abajo analizamos las diferencias en
las capacidades de estos pacientes. Puede parecer contradictorio,
pero el terapeuta necesitará tomar conciencia de que los pacientes
más dependientes emocionalmente, más desesperados, serán nor-
malmente los que tendrán menos probabilidades de hacer un buen
uso eficaz de la presencia del terapeuta entre sesiones, cuanto me-
nos al principio.
De forma característica, estos pacientes ven la dependencia
como algo literalmente real, fáctico, esperando que el terapeuta cui-
de de ellos y esté a su alcance cada vez que ellos lo necesiten. Necesi-
tarán un minucioso entrenamiento en habilidades, desarrollar una
sensación de competencia, recibir contención para sus necesidades

y afectos dependientes, y apoyo para que puedan tener afectos y ex-
periencias positivos con el terapeuta en primer lugar. Sin embargo,
al margen de lo poco o de lo mucho que el paciente pueda tolerar,
será la capacidad por parte del terapeuta de mantener un encuadre
y unos límites terapéuticos estables, tal como ejemplificamos más
arriba, y de manejar la contratransferencia y las contra (resistencias
ante la dependencia del paciente, lo que demostrará ser de una im-
portancia primordial para que la terapia pueda tener éxito.
Valorar la tolerancia de los pacientes a las sensaciones

de dependencia que se generan dentro de la terapia
¿Cómo podría distinguir el terapeuta entre los pacientes que po-

drán tolerar la aparición de sentimientos intensos de dependencia y
aquellos que se sentirán desbordados por estas mismas emociones;
entre los pacientes que puedan hacer un uso positivo del contacto
fuera de las sesiones y aquellos que no? Esta será una cuestión esen-
cial a formular, dado que los enfoques de tratamiento diferirán en
consonancia, cuanto menos al principio. El terapeuta puede “titrar”
o contener las necesidades de dependencia del paciente, una vez
que quede claro qué es lo que el paciente puede tolerar.
Más abajo aparecen algunas preguntas que ayudarán al terapeu-
ta a decidir si el paciente podrá o no ser capaz de tolerar la apari-
ción de un fuerte anhelo de dependencia en la terapia. En el caso
de que la respuesta a muchas de estas cuestiones sea afirmativa,
el terapeuta deberá tener un cuidado extremo en no estimular la
dependencia, mientras el paciente no tenga una mayor capacidad
de integración:
• ¿Tiene el paciente un historial de conductas de búsquedas

de apego muy intensas y motivadas por el pánico como, por
ejemplo, llamadas frecuentes de teléfono o envío frecuente de
e-mails entre sesiones, exigencias constantes de querer tener
más tiempo, o dificultades para acabar las sesiones o salir del
despacho?
– De ser así, ¿es capaz el paciente de advertir, aceptar y cam-

biar estas conductas?
– ¿El paciente como un todo se muestra poco dispuesto a
reducir las conductas de las partes disociativas dependien-
tes, junto con una cierta compasión?
• ¿Se presenta el paciente crónicamente a la terapia con unas
partes disociativas infantiles y parece incapaz o reacio a que
las partes disociativas adultas hagan acto de presencia en las
sesiones?
• ¿Se presenta el paciente al final de la sesión con unas partes
infantiles que se muestran reacias a que la parte disociativa
adulta vuelva a casa? Esta será una reescenificación clásica,
dado que el terapeuta tendrá que pedirle a la parte infantil
que se vaya, y con frecuencia entonces por dentro las partes
disociativas adultas les dirán a las partes infantiles: ¿Lo veis?
Os dice que os vayáis exactamente igual que hacía vuestra ma-
dre, o bien: Míralo, ¿veis como no os quiere?
• ¿Tiene el paciente, o algunas partes disociativas de él, la ex-
pectativa y la exigencia implícita o explícita de que el tera-
peuta y las demás personas le van a dar, o incluso le deben, el
amor y los cuidados que no tuvo durante la niñez?
• ¿El paciente, o algunas partes disociativas de él, se muestran
obsesionadas con los momentos en los que el terapeuta no
está disponible?
• ¿El paciente es incapaz de llevarse con él después de la sesión
la sensación sentida de la presencia del terapeuta?
• ¿Algunas partes disociativas del paciente sabotean la relación
terapéutica, o la sensación sentida de seguridad que el pacien-
te extrae de la experiencia de estar con el terapeuta?
• ¿Carece el paciente de otras relaciones sanas, además de la
relación que mantiene con el terapeuta?
• ¿Se muestra el paciente muy dependiente de otras personas
fuera de la terapia?
• ¿Se muestra el paciente incapaz de ver la dependencia
como una experiencia –al igual que otras experiencias– que
deberá ser trabajada y elaborada; sino que, por el contra-
rio, espera que el terapeuta sea quien la reduzca o quien la

“arregle”?
• ¿Se muestra el paciente incapaz de reconocer la dependencia
sin que ello venga acompañado de una excesiva vergüenza,
culpa, rabia, sensación de derecho, o bien de un grave con-
flicto interior?
• ¿Se muestra el paciente incapaz de tolerar ni de regular la
intensa emoción y sensación de pérdida que se activan junto
con los anhelos de dependencia?
Problemas del terapeuta con la dependencia:

la contratransferencia
Los terapeutas deberán evaluarse a sí mismos detenidamente,

dado que a veces es posible que los anhelos de dependencia del pa-
ciente se puedan trabajar dentro de la terapia en principio, pero que
el terapeuta sea incapaz de brindar el encuadre terapéutico nece-
sario que respalde dicha labor. Con este fin, los terapeutas podrían
reflexionar acerca de las siguientes cuestiones:
• ¿Cuáles son mis experiencias y mis creencias en relación con

la dependencia y la independencia en las personas adultas?
• ¿Cómo me siento cuando un paciente se muestra dependiente
de mí?
• ¿Disfruto, detesto, temo, o simplemente acepto sin más el he-
cho de sentirme necesitado por un paciente?
• ¿Me siento competido a sucumbir y rendirme o a negarme
ante un paciente que se muestra exigente o dependiente emo-
cionalmente?
• ¿Siento lástima o pena de mi paciente, y me siento empujado
a ofrecerle consuelo y tranquilidad psicológicos?
• ¿Siento el fuerte impulso de cuidar de mi paciente y de hacer
algo para aliviar su sufrimiento?
• ¿Puedo tolerar el sufrimiento de mis pacientes sin confundir-
lo con mis propios sentimientos?
• ¿Tengo clara la diferencia entre preocuparme por el paciente

(estar con él) y cuidar de él (hacer cosas en su lugar)?
• ¿Las autolesiones de mi paciente, su inclinación crónica al
suicidio o su intenso sufrimiento me aterran o me abruman
hasta el punto de que mantengo un contacto constante o
muy habitual con el paciente durante largos períodos de
tiempo?
• ¿Siento la necesidad de acudir al rescate de mi paciente res-
pecto de la posibilidad de que tome alguna mala decisión, de
las circunstancias difíciles o injustas de la vida, o protegerle
de otros miembros del equipo de tratamiento que pudieran
estar en desacuerdo con mi enfoque?
• ¿Estoy tratando a este paciente en particular de forma dife-
rente a otros pacientes? De ser así, ¿tengo alguna razón clí-
nica de peso para obrar de ese modo? ¿Cuento con el apoyo
de mi supervisor, de mi asesor especializado o del equipo de
tratamiento para hacer eso?
• ¿Me siento preocupado con frecuencia por el paciente fuera
de las sesiones?
• ¿Soy yo el que inicio el contacto con el paciente en el período
entre sesiones cuando me siento preocupado por él, o espero
y dejo que sea él quien se ponga en contacto conmigo?
Todos los terapeutas tendrán su propia contratransferencia y

contrarresistencia única e irrepetible hacia los pacientes que mani-
fiestan anhelos de dependencia.
Terapeuta evitativo, paciente evitativo. El terapeuta evitativo

combinado con un paciente predominantemente evitativo derivará
en una confabulación inconsciente para mantener la terapia en un
nivel superficial, con poco o ningún énfasis en la transferencia y
en la contratransferencia. El paciente será recompensado implíci-
tamente por no traer problemas de dependencia al tratamiento. Es
improbable que este terapeuta se decida a buscar asesoramiento
especializado, siendo con frecuencia inconsciente de los problemas
subyacentes y profundos asociados al apego inseguro. Los terapeu-
tas evitativos pueden proceder rápidamente a despachar al paciente

y derivarlo a otro lugar, y es posible que les resulte bastante difícil
cuestionar sus propias creencias acerca de la dependencia.
Los terapeutas evitativos pueden no advertir ni abordar la de-
pendencia del paciente, o puede que sientan rechazo, aversión, o
que se sientan desbordados ante la sola idea de que el paciente
los necesite. A veces se mostrarán intolerantes ame la intensidad
emocional o las necesidades emocionales de la otra persona. A me-
nudo, los terapeutas evitativos evitarán sus propias necesidades de
apego no resueltas, además de las del paciente. La evitación de los
problemas de dependencia permitirá modular las emociones tanto
del terapeuta como del paciente dentro del estrecho margen de
tolerancia del terapeuta, cuanto menos respecto de las cuestiones
relacionadas con la dependencia. Habitualmente el terapeuta evi-
tativo tendrá la creencia errónea de que la dependencia es mala, y
valorará la autosuficiencia hasta el punto de excluir la interdepen-
dencia adaptativa.
Dentro del espectro evitativo, los pacientes altamente evitativos
–o algunas partes disociativas de ellos– rehuirán incluso el indicio
más remoto de dependencia. Estas partes obrarán movidas por la
vergüenza y la repulsión, acompañadas con frecuencia de una rabia
cruel hacia las partes dependientes, y a veces hacia el terapeuta.
Habitualmente, las partes adultas principales del paciente se senti-
rán asqueadas o mostrarán una actitud desdeñosa hacia las partes
infantiles, y desearán quitárselas de encima.
Terapeuta evitativo, paciente angustiado. Lamentablemente,

cuando los terapeutas evitativos se deciden a responder puede que
lo hagan con una actitud de frustración, enfado o repulsión, en
lugar de obrar con compasión y con paciencia. Ello generará más
pánico, vergüenza, rabia y desesperación en el paciente. Este pue-
de aumentar las autolesiones o los intentos de suicidio, mostrar-
se enrabietado o desesperanzado, y abandonar la terapia porque
tiene la sensación de que la sintonía con el terapeuta es escasa o
nula. Los terapeutas evitativos puede que no busquen supervisión
ni asesoramiento especializado, excepto para abordar el “proble-

ma de la dependencia del paciente, y puede que el paciente les
parezca “insufrible”.
El paciente angustiado es un paciente que busca desesperada-
mente vincularse, siente pánico ante la separación, teme el aban-
dono y el rechazo, y con frecuencia le preocupa encontrar la forma
de contactar con el terapeuta. Muchas de las partes disociativas in-
fantiles tienen estas características, pero con frecuencia también
algunas de las partes disociativas adultas del paciente. Cuando las
partes adultas se confabulan con las partes infantiles o abdican
en favor de ellas, se generará una dependencia muy intensa. Ello
puede conducir a un aumento de las conductas de acting-out por
parte del paciente, con objeto de llamar la atención del terapeuta
evitativo.
Terapeuta angustiado, paciente evitativo. Los terapeutas angus-

tiados pueden centrarse excesivamente en cuidar del paciente e in-
quietarse demasiado por él. Puede que confundan el apego seguro
y la dependencia; que estén detrás del paciente, tal vez diciéndoles
que tienen que confiar absolutamente en el terapeuta para poder
curarse; o llamar por teléfono al paciente cuando se sientan preo-
cupados o intranquilos. Los terapeutas ansiosos concentrarán su
atención en la necesidad de cuidar, salvar y ayudar.
El paciente predominantemente evitativo reaccionará a todo
ello con miedo o repulsión, y se retraerá todavía más. El paciente
evitativo suicida es especialmente problemático para el terapeuta
angustiado, que hará un esfuerzo cada vez mayor por lograr que
el paciente se decida a hablar de sus pensamientos, planes o in-
tenciones de suicidio, y por asegurarse de que el paciente no corra
ningún peligro. El paciente, por su parte, se volverá cada vez más
reacio a hablar, por miedo a que el terapeuta proceda a aplicar unas
intervenciones que le puedan desbordar, generando así un impasse.
Con frecuencia, en estas condiciones el paciente optará por dejar el
tratamiento.
Ejemplo de un caso de terapeuta angustiado

y paciente evitativo; Ann y Colin
Ann estaba tratando a Colin, un paciente varón que consumía cocaí-

na de manera habitual y se emborrachaba de manera intermitente, lo
que interfería en su capacidad de funcionar bien en el trabajo. Al final,
el paciente perdió su trabajo y se volvió crónicamente suicida. Colin
se negaba a ir a Alcohólicos Anónimos ni a participar en grupos de
habilidades emocionales, a tomar medicación para la depresión y la
ansiedad, o a dejar de consumir drogas y beber alcohol. Con frecuencia
cancelaba las sesiones y Ann –preocupada por las inclinaciones suicidas
del paciente– iba detrás de él y trataba de tener sesiones de terapia por
teléfono. Colin padecía un TID, pero no estaba dispuesto a reconocer ni
a trabajar las partes disociativas de él mismo, y tampoco permitía que
la terapeuta pudiera acceder a ellas. A pesar de ello, algunas partes di-
sociativas cambiaban constantemente de registro durante las sesiones
y le mandaban e-mails a la terapeuta hablando de diferentes proble-
mas que después resultaba imposible analizar en terapia. Las sesiones
de terapia degeneraban en la terapeuta suplicándole al paciente que se
comprometiera a realizar alguna acción terapéutica –la que fuese–, y
el paciente negándose en redondo. Después de consultarlo con un ase-
sor especializado Ann alcanzó a darse cuenta de que necesitaba que la
ayudasen a cuidar menos del paciente y a sentir más curiosidad, junto
con él, respecto de la experiencia interna de Colin y de qué era lo que
le estaba impidiendo hacer ningún cambio adaptativo. Ann necesitaba
explorar la motivación del paciente a cambiar. Vio con más claridad que
era lo que debía hacer para seguir adelante con el tratamiento. Y lo que
era igualmente importante, se dio cuenta de que ella y el paciente ne-
cesitaban encontrar cuanto menos un objetivo terapéutico compartido
que pudiera trabajarse de manera consistente en la terapia.
Terapeuta angustiado, paciente angustiado. La diada angustia-

da dentro de la terapia es la que tendrá más probabilidades de des-
embocar en unas infracciones más serias de los límites terapéuti-
cos. De forma característica, los terapeutas angustiados se sentirán
desbordados por las necesidades emocionales y el sufrimiento del

paciente, y puede que se sientan culpables, excesivamente responsa-
bles y preocupados por su bienestar. Buscarán la manera de cuidar
activamente del paciente o de ayudarle pasando a la acción. Los
cuidados brindados permitirán aliviar transitoriamente la ansiedad
tanto del terapeuta como del paciente, y eludirán la difícil labor
de trabajar la experiencia interna de ambas partes. Los terapeutas
angustiados tendrán muchas más dificultades en establecer unos
límites terapéuticos apropiados, debido a su incapacidad de tolerar
el malestar y el dolor, ya sea en ellos mismos o en sus pacientes. Con
frecuencia tales terapeutas han aprendido a desenvolverse en las
relaciones interpersonales a través de la utilización de unas estrate-
gias controladoras cariñosas y solícitas.
El paciente angustiado reaccionará en escalada a la ansiedad
del terapeuta, mostrándose todavía más desregulado y perturbado,
en una espiral de activación fisiológica que se intensificará mutua-
mente (Beebe, 2000; cf. también el capítulo 4). Para el paciente y
el terapeuta angustiados el objetivo de la terapia será mitigar la
intensidad de la perturbación, en lugar de explorar la posible ra-
zón de que estén reaccionando el uno hacia el otro de esta forma, y
qué habría que cambiar. Los terapeutas angustiados suelen buscar
asesoramiento especializado después de acabar agotados por el
contacto frenético y las crisis crónicas, aunque con la sensación
de que la única opción sería hacer todavía más de lo que están
haciendo. Puede que se muestren excepcionalmente reacios a de-
rivar al paciente o a cambiar su forma de responder y reaccionar
hacia él.
¿Para qué necesitan realmente los pacientes depender del

terapeuta?
Los pacientes dependen de los terapeutas en algún grado. Pero

la cuestión más importante es: ¿para qué? Necesitarán al tera-
peuta para que les sirva de guía para evolucionar de manera se-
gura por entre las transferencias y reescenificaciones caóticas e
intensas, por entre los distintos desafíos de la vida cotidiana y por

entre la evitación fóbica, mientras se esfuerzan por reconocer y
aceptar unos recuerdos y emociones dolorosos, y a las partes diso-
ciativas de ellos mismos. Dependerán del terapeuta para que este
responda humanamente en ese momento, como testigo compa-
sivo y participante activo en una relación que ofrece honestidad
compartida, curiosidad, compasión, claridad, regulación, repara-
ción relacional y sensación de competencia. Necesitarán al tera-
peuta para valorar su competencia como adultos, al tiempo que
apuntalando sus déficits y dando firmeza. Los pacientes deberán
aprender a brindarse todo esto a ellos mismos cuando estén solos,
como hace todo el mundo y como hacemos todos sin excepción,
para que como personas totales puedan entablar relaciones sanas
y comprometidas.
Los pacientes dependerán del terapeuta para estar plenamen-
te presentes durante la sesión, para empezar y acabar a su hora,
para dar amplio aviso respecto de las ausencias y de las vacaciones
estipuladas. Dependerán del terapeuta para proceder a reparar la
relación cuando ello sea necesario y a prestar una atención detenida
no solo a la experiencia del paciente, sino a la propia experiencia
subjetiva del terapeuta, la cual puede brindar información respecto
de la vivencia del paciente.
Lentamente, los pacientes alcanzarán a tomar conciencia de
que, aunque no siempre esté físicamente a su alcance, el terapeuta
será tan consistente y tan predecible como humanamente sea posi-
ble, y está plenamente presente y centrado en ese momento junto
con ellos durante las sesiones. Si bien puede que no sean capaces
de localizar al terapeuta y contactar con él a las 3 de la madrugada,
cuando están teniendo un flashback, si el terapeuta les ha ayudado a
aprender una serie de habilidades para volver a poner los pies en la
tierra y a calmarse (Boon et al., 2011), saben que el terapeuta estará
ahí para ayudarles en la próxima sesión. Aprenderán a esperar, a
tranquilizarse a sí mismos y a introyectar el self bueno del terapeu-
ta, junto con otras figuras positivas, a la manera de un consuelo y
una guía intrapsíquicos.
Los pacientes aprenderán una lección esencial de vida: todos

a veces tenemos que esperar hasta que la ayuda llegue, pero por
lo general la ayuda está al alcance. Todos sin excepción tenemos
que aprender a tolerar la angustia y la alteración, hasta que poda-
mos recibir ayuda. Incluso los niños deben aprender a ayudarse a
sí mismos durante las ausencias transitorias del apoyo externo. La
vida real no consiste en una disponibilidad y una tranquilización
constantes; antes bien, la vida real es una danza interminable de
cercanía y de lejanía siempre cambiantes, tanto planificadas como
inesperadas. En razón de ello, los pacientes deberán desarrollar
unas representaciones mentales que simbolicen a unos otros com-
prensivos y serviciales, en los que puedan confiar. Deberán no solo
saber intelectualmente de la existencia de tales experiencias, sino
sentirlas en sus cuerpos.
Concepto nuclear
Los pacientes dependen de nosotros para que les ayudemos
a aprender a tolerar las oscilaciones moderadas entre la vinculación,
la separación, la perturbación, la reconexión, y la reparación
en el seno de la relación terapéutica.
Un problema único y exclusivo de los pacientes disociativos es

que solo algunas partes de ellos mismos son capaces de tener estas
experiencias positivas al principio. Es importante, pues, que el tera-
peuta se dé cuenta de que las experiencias de una parte disociativa
no se transfieren automáticamente a las otras partes. El terapeu-
ta, por tanto, deberá alentar a aquellas partes disociativas que ten-
gan una mayor sensación de seguridad sentida a que la compartan
con las otras partes. Nuestros pacientes nos necesitan para que les
ayudemos a levantar puentes de conciencia y de empatía entre las
distintas partes disociativas de ellos mismos de maneras que favo-
rezcan el crecimiento, la madurez y la sensación de competencia.
Los pacientes dependen del terapeuta para que les ayude a
aceptar y afrontar la separación y la pérdida como experiencias
normales e inevitables de la vida. Les ayudamos a tomar con-

ciencia de las pérdidas del pasado, del presente y del futuro, en
la medida en que lo puedan tolerar y que ello sea apropiado, y
únicamente después de esto podrán tener experiencias y emo-
ciones positivas como una base en la que apoyarse. En razón de
ello, reconoceremos compasivamente la angustia y el dolor del
paciente ante el hecho de que no siempre estamos ahí físicamen-
te para ellos y a su disposición; de que no podemos ser sus pa-
dres, sus compañeros, sus parejas, sus amigos, ni cualquier otra
figura de apego de la “vida real”, ni tampoco podemos curarle
mágicamente.
Los conflictos del paciente disociativo con la dependencia
Los pacientes disociativos tienden a tener partes disociativas

diferentes que expresan distintas caras del conflicto asociado a la
dependencia. Por ejemplo, un paciente puede tener una parte di-
sociativa infantil que buscará con desesperación que el terapeuta
cuide literalmente de él; una parte disociativa adulta anestesiada y
desapegada a la que las relaciones humanas le parecen irrelevantes
o carentes de interés y que no quiere saber nada de la parte interior
infantil; una parte que imita al agresor y a la que la dependencia de
la parte infantil le parece algo aberrante y, en razón de ello, castiga
al niño internamente; y así sucesivamente.
Cuanto mayor sea este conflicto interior entre las distintas par-
tes disociativas del paciente, mayor será la presión para obligar
al terapeuta a tomar partido, lo que adicionalmente servirá para
intensificar la división interna del paciente. De ello se desprende-
rá una guerra interior perpetua entre dichas partes disociativas,
agudizada por el hecho mismo de estar en terapia. Las partes di-
sociativas que quieren –o incluso exigen– que las cuiden se verán
activadas por la actitud receptiva y compasiva del terapeuta. A su
vez, dicha activación pondrá en marcha a otras partes disociativas
a las que la dependencia les parece algo atemorizante, vergonzoso
o repulsivo en algún otro sentido diferente. Con demasiada fre-
cuencia, los terapeutas se verán empujados a ponerse de un lado

o del otro. Cuanto más cedamos en este sentido, más se activará
la dependencia en determinadas partes disociativas, y mayor será
la sensación interna de amenaza para otras partes disociativas,
generando así un círculo vicioso.
El ciclo dependencia-amenaza
El paciente y el terapeuta pueden quedar atrapados en un cír-

culo vicioso de dependencia y amenaza. El paciente (de forma
característica una o más partes disociativas infantiles) se siente
en peligro debido a la presencia de un desencadenante externo
o interno, con frecuencia ambos simultáneamente. El llanto de
apego se activará, lo que desembocará en una búsqueda y un afe-
rramiento frenéticos hacia la figura del terapeuta. El paciente (o
algunas otras partes de él) sentirá vergüenza y miedo debido a la
vulnerabilidad asociada a dicha necesidad emocional, e impoten-
cia. De forma característica, otras partes disociativas se enfurece-
rán a modo de defensa frente a la vergüenza: Eres malo y repug-
nante porque eres asquerosamente dependiente; o bien proferirán
externamente ataques verbales dirigidos hacia el terapeuta: ¡Usted
nunca está cuando le necesito! ¡No le importo lo más mínimo; lo
único que quiere es sacarme el dinero! Estas partes enfurecidas del
paciente activarán todavía más el miedo al abandono y al rechazo
en las partes infantiles u otras partes disociativas dependientes, lo
que a su vez no hará sino exacerbar la dependencia, la inutilidad
y la indefensión.
La experiencia interna del paciente será entonces caótica y des-
organizada, lo que conducirá a buscar todavía más frenéticamente
que el terapeuta brinde algún alivio o alguna ayuda, lo que a su vez
conducirá a una rabia, una vergüenza y una desorganización in-
ternas todavía mayores. Cuanto más se preocupe protectoramente
o se retraiga el terapeuta, en lugar de favorecer la sensación de
competencia y de capacidad, y de ayudar al paciente a comprender
el círculo vicioso y detenerlo, más empeorará el ciclo.
Ejemplo de un caso de trabajar el ciclo

dependencia-amenaza: Caroline
Caroline era una paciente que se mostraba extremadamente fóbica a

la parte disociativa infantil que lloraba todo el tiempo pidiendo ayuda
internamente, y también a la parte interna crítica que estaba siempre
diciéndole a la parte infantil que se callara de una vez. Este conflic-
to interior era tan intenso que empezó a llamar con frecuencia entre
sesiones a su terapeuta, Susan, para que le ayudara a hacer frente a
su ansiedad. Susan primeramente ayudó a Caroline a comprender y
a verbalizar más su conflicto relacionado con la dependencia de la
terapeuta, y abordó las preocupaciones de la paciente. Después pidió
permiso para hablar con la parte hostil de Caroline, y descubrió que la
función que desempeñaba esta parte disociativa era la de preservar la
seguridad en base a mantener callada a la “llorona” para que la parte
infantil no llorase demasiado y no hubiera que castigarla. Esta parte
hostil estaba viviendo en el período del trauma, ignorante del presen-
te, al tiempo que bien defendida contra la necesidad de dependencia
mediante la rabia.
Susan le ayudó a Caroline a orientar a la parte crítica hacia el pre-
sente y se mostró de acuerdo con esta parte en que ella, como terapeuta,
tampoco quería que la parte infantil (ni ninguna otra parte de Caro-
line) estuviera en un estado tan penoso. La terapeuta alentó después
a la paciente a comprender las funciones que desempeñaba la parte
crítica, además de los anhelos de dependencia de la parte infantil. Gra-
dualmente, la paciente fue volviéndose menos fóbica y más compasiva
hacia estas partes de ella misma y alcanzó a aceptar las funciones que
cumplían. Susan respaldó una alianza entre la parte crítica y la parte
adulta de Caroline, lo que a su vez ayudó a que la parte infantil fuera
reconocida y ayudada de formas apropiadas. Esto apaciguó significati-
vamente el conflicto interior.
Finalizaremos este capítulo con el ejemplo de un caso que anali-

za la difícil labor de establecer unos límites terapéuticos adecuados
con un paciente dependiente, una vez que el terapeuta se da cuenta
de que los límites se han sobrepasado.
Ejemplo de un caso de restablecer los límites:

Marjorie y Pam
Marjorie aceptó hacerse cargo de una paciente derivada de un progra-

ma de tratamiento de día. Pam era una mujer soltera de 42 años con
una incapacidad laboral, inclinaciones suicidas crónicas y sufriendo in-
tensamente, con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, trastor-
no de identidad disociativo, y trastorno límite de la personalidad. Lleva-
ba más de tres años de entrenamiento en terapia conductual dialéctica
(TCD) sin mejorar. Marjorie comenzó a cumplimentar el protocolo es-
tandarizado de TCD en base a estar accesible telefónicamente para la
instrucción en habilidades fuera de las sesiones, y también empezó a
trabajar las partes disociativas de Pam para estabilizarla. Sin embargo,
con el tiempo ello no hizo sino aumentar las llamadas de teléfono y
los e-mails suicidas de Pam, hasta que Marjorie acabó recibiendo va-
rias llamadas diarias y numerosos correos electrónicos. Por mucho que
instruyera a Pam y tratase de ayudarle a analizar por qué no estaban
funcionando las habilidades, la paciente no mejoraba.
Marjorie se sentía desbordada, resentida y agotada, por lo que se
decidió a consultar a un asesor especializado. Sabía que no podía seguir
de esta forma y necesitaba introducir algún cambio en la terapia con
Pam. Empezó a reflexionar acerca de la fobia subyacente de la paciente
al apego y a la pérdida del apego, y de qué forma en este caso el contacto
fuera de las sesiones estaba sirviendo para intensificar la dependencia
insegura de Pam, en lugar de alentar el desarrollo de las habilidades de
afrontamiento y de regulación. La terapeuta sintió cierto alivio (ante
esta clarificación derivada del asesoramiento) y sabía que podría seguir
adelante con el tratamiento cuando tuviera la posibilidad de redefinir
los límites. En la siguiente sesión, Marjorie procedió a iniciar la difícil
tarea de reestablecer los límites terapéuticos.
Marjorie: Quiero comunicarte algo que puede que te resulte difícil oír,
pero quiero dejar claro que lo que voy a decir no tiene en modo al-
guno la intención de avergonzarte ni de castigarte; se trata de algo
que es de mi responsabilidad, y no de la tuya. En este último año, te
he hecho un flaco favor con nuestros correos electrónicos y nuestro
contacto telefónico entre sesiones. Si bien las dos teníamos la espe-
ranza de que este contacto adicional pudiera ayudarte a desarrollar
más y mejores habilidades y a disminuir tu inclinación al suicidio,

en realidad y de hecho ha sucedido lo contrario. Tenemos que re-
pensar la manera como estamos enfocando tu angustia y tu dolor
Me parece que entiendo qué es lo que está pasando, y me gustaría
que lo hablásemos un poco más, pero primero quiero hacer una
comprobación para ver qué es lo que sientes que te está sucediendo
en este preciso momento.
Pam: ¡Va usted a cortar todos los contactos entre sesiones! ¡Sabe muy
bien que no podré tolerarlo!
Marjorie: Veo que parece muy difícil y confío en que seremos capaces de
trabajarlo juntas. Acabamos justamente de empezar a hablar de ello,
de modo que es absolutamente natural que te sientas aterrada. Quiero
darte la seguridad de que no estoy sugiriendo que dejemos la terapia,
Al contrario, quiero que sigamos para que podamos cumplir los ob-
jetivos que te propusiste y que tanto te estás esforzando por alcanzar.
Pam: ¡No puedo tolerar el no tener contacto entre sesiones! ¡No soy capaz!
Marjorie: En este preciso momento estás sintiendo mucho pánico. Va-
mos a reducir la velocidad y a proceder paso a paso. Como hacemos
siempre cuando trabajamos juntas, si algo no va bien lo revisare-
mos. Soy consciente de que has probado a hacerlo de esta forma con
otros varios terapeutas y ahora conmigo desde hace un tiempo, y no
te está ayudando a alcanzar tus objetivos. De hecho, tu inclinación
al suicidio y tu angustia entre sesiones están yendo a más. Respeto
y valoro nuestro trabajo juntas y espero que sigas conmigo, dado
que confío en que podremos encontrar una manera más eficaz de
ayudarte. ¿Te interesaría que te diera más detalles?
Pam: No tengo elección, ¿verdad? Usted tiene el control absoluto, y yo
no tengo voz ni voto en el asunto.
Marjorie: Esa debe ser una situación muy dolorosa, sentirte indefensa
y a merced de otra persona. Sé que es una situación que te resulta
familiar, y entiendo lo aterrador que debe ser, y debe generar rabia
también. Pero algunas partes de ti me conocen bastante bien. ¿Po-
drían esas partes de ti ayudarte a perseverar conmigo, aun cuando
estés sintiendo esas emociones tan fuertes, para que podamos en-
contrar la forma de salir de esto? Tú y yo sabemos que, por muy
difícil que pueda ser para las dos, mi trabajo consiste en dirigir la
terapia de manera que sea eficaz y útil. Estoy haciendo todo lo posi-
ble, en este preciso momento, por lograrlo.
Pam: ¡Quitar algo que es muy importante no sirve de ayuda!

Marjorie: Hum, puede ser, y estoy segura de que en este momento no
parece útil. Pero puede que haya una manera diferente de verlo.
Por ejemplo, el año pasado tomaste la decisión de que no volverías
a beber más: sacaste el alcohol fuera de tu vida, a pesar de que a
algunas partes de ti les parecía muy útil y lo echabas muchísimo de
menos. Tenía la importante finalidad de entumecer tu sufrimiento.
¿Recuerdas lo duro que fue dejar aquello? Puede que haya algo que
podamos considerar, con ayuda de esa analogía.
Pam: ¡Pero beber me estaba haciendo daño! Esto es totalmente diferente.
Marjorie: Obviamente existen algunas diferencias, y también existen
algunas similitudes, además. Intuyo el daño que esto puede estar
haciéndote. ¿Te gustaría que te contara más detalles?
Pam: Supongo, pero me parece que usted está haciendo esto porque
está harta de mí.
Marjorie: Estoy haciendo esto porque veo que no está funcionando, ni
para ti ni para mí. Estás agotada de tanto sufrir. Yo también estoy
cansada. Este nivel de intensidad y de perturbación no es algo que
ninguna de las dos podamos seguir aguantando. En este preciso mo-
mento las dos estamos cansadas. Eso está bien: no es más que una
señal de que necesitamos pararnos a analizar qué es lo que está pa-
sando, para que podamos hacer algo más útil. En lugar de salir co-
rriendo, lo que quiero verdaderamente es estar aquí contigo y hacer
esta labor que nos beneficie a las dos, para que juntas concentremos
nuestra atención y nuestra energía en ayudarte a avanzar.
Pam: ¡Está usted cansada de mí! ¡Lo sabía! Sabía que la estaba moles-
tando demasiado. Trataba de no llamarla y me ponía verde cada vez
que lo hacía, porque sabía que acabaría usted hartándose de mí.
Marjorie: Justo, ¡esa era exactamente mi intuición! Estamos en la mis-
ma onda. Me siento verdaderamente cansada cuando recibo tantas
llamadas tuyas entre sesiones. Para poder estar en las mejores con-
diciones, tengo que sentirme descansada. Aunque pueda ser alar-
mante para ti el saber que me canso, me parece que es verdadera-
mente importante para las dos que podamos admitirlo. Has hablado
de que todo el mundo se acaba hartando de ti y dejándote. Yo no
quiero hacer lo mismo. Es nuestra labor revisar qué es lo que está
sucediendo en nuestra relación y en las relaciones con otras per-
sonas, cuando se sienten agotadas y se apartan, y entonces tú te
sientes desesperada y atemorizada. ¡Me parece que es la última cosa

en este mundo que quieres que hagan! Al mismo tiempo, soy cons-
ciente de que te sientes desesperada y con una necesidad urgente y
apremiante de que te ayuden. Ese es ciertamente un dilema terrible
para ti, el sentirte tan desesperada y al mismo angustiarte y preocu-
parte por la posibilidad de estar agotando a los demás.
Pam: Es verdad, me pasa constantemente. Soy una fracasada, esa es
la explicación. Si me matara, ya no tendría usted más necesidad de
seguir sintiéndose cansada. No soy más que una carga para usted.
Marjorie: Te estoy escuchando, y lo que escucho es que no quieres ser
una carga y que necesitas ayuda. Eso debe ser verdaderamente algo
parecido aun callejón sin salida para ti. Sé que vuelves a las ideas
de suicidio cuando todo parece estar perdido o no tener remedio,
pero de hecho tengo algunas ideas sobre cómo ayudarte. De verdad
espero que te decidas a resolver esto junto conmigo.
Pam: Parece usted dar a entender que no hubiera otra salida.
Marjorie: Bueno, ¿podemos probar primero a ver si podemos encontrar
una salida juntas?
Pam: Qué remedio.
Marjorie: Vale. Gracias por estar dispuesta a intentarlo. De modo que
cierta parte de ti siente pánico y desesperación y entonces me llama.
Pero a otras partes les preocupa mucho qué efecto podrá tener eso,
en mí y en nuestra relación. Y lo mismo sucede en tus relaciones
con otras personas, también. Hasta ahora en la terapia nos hemos
centrado únicamente en las partes que sienten las necesidades emo-
cionales, pero no en aquellas partes que sienten que tienen que pro-
teger nuestra relación. Esas partes de ti también son importantes,
y tal vez tengan la solución. ¿Crees que esas partes de ti misma se
sienten avergonzadas de tus necesidades emocionales?
Pam: Absolutamente, como si fuera algo repugnante. Me desprecio
cada vez que tengo que llamarla a usted.
Marjorie: Claro. Eso es lo que hemos estado perdiendo de vista. Sientes
la necesidad y me llamas, pero después te sientes avergonzada.
Pam: Bueno, la verdad es que no siento absolutamente nada.
Marjorie: ¿Entonces son otras partes de ti las que sienten la necesidad
y la vergüenza?
Pam: Supongo, tal vez

Marjorie: ¿De qué forma crees que el entumecimiento te sirve de ayuda?
Pam: Me imagino simplemente que no quiero saber nada de todo eso.
Marjorie: Eso es perfectamente comprensible. Estaría genial que yo pu-
diera encargarme de eso y hacerlo por ti, ¿verdad? Entonces pare-
cería que soy enormemente útil, como si fuera la “superterapeuta”,
y entonces tú podrías sentirte bien sin necesidad de tener que hacer
absolutamente nada, como si fuera magia! ¡Qué gran cosa para las
dos! (sonriendo)
Pam: (sonriendo también) ¡Eso es, exactamente!
Marjorie: ¡Eso es exactamente! Bueno, vamos a dejar que la Sra. Super
terapeuta y la Sra. Paciente Mágica se sienten en el banquillo por un
tiempo –han estado trabajando mucho y se merecen un descanso.
Es un cuento de hadas precioso del que podemos disfrutar las dos,
pero tengo que admitir que esas dos no nos están ayudando gran
cosa a descubrir la solución de todo esto. De modo que unas partes
de ti sienten la necesidad y me llaman para aliviar su angustia y su
dolor. Otras partes de ti sienten vergüenza y asco, y arremeten con-
tra esas partes necesitadas. ¿Cómo te imaginas que se pueden sentir
las partes necesitadas cuando las otras partes de ti arremeten contra
ellas? ¿Podrías revisarlo con ellas?
Pam: Supongo que tal vez se sienten mal –después de llamarla a usted,
por dentro se remueve un montón de gritos y de llantos.
Marjorie: Se sienten –te sientes– mal. Así que tenemos una necesidad
emocional, una llamada para contactar conmigo, cierta sensación
de alivio, e inmediatamente después una reacción interna violenta
y negativa, y entonces las partes necesitadas vuelven a sentirse mal
y tú tienes que insensibilizarte ante todo eso. Esto es exactamente
lo que pienso que está pasando y que no se está siendo de ayuda. Si
estás de acuerdo, me gustaría que le dedicásemos un rato a analizar
este ciclo. Ahora vamos a mirar a ver cómo estás y que piensas de
eso que estoy diciendo
Pam: Estoy más calmada. Pero todavía asustada. Furiosa. No sé qué
creer o que esperar –parece como si fuera usted a tirar de la alfom-
bra bajo mis pies y a quitarme de repente un apoyo muy importante
para mí.
Marjorie: Si, un montón de emociones que se agolpan en este preciso mo-
mento, y también incertidumbre. Yo también siento un poco de duda.
Quiero que solucionemos esto, y no estoy totalmente segura de si po-
drás seguir peleando conmigo hasta el final y de si yo sabré decirlo

exactamente al cien por cien la primera vez. Supongo que eso es algo
que tenemos en común, ¿verdad? Esto es difícil y un poco arriesgado
para las dos, para ti y para mí. Aun así, tengo confianza en que pode-
mos hacer cosas difíciles juntas –lo hemos hecho antes otras veces.
Pam: Quizás.
Marjorie: Entonces voy a ofrecer algunas directrices diferentes que nos
ayuden a trabajar este ciclo interior. Las he puesto por escrito para
que las tengamos las dos, porque las he estado pensando mucho y
es muy importante para mí hacerlo bien. No vamos a tener ningún
contacto entre sesiones, y quiero ayudarte a encontrar otros apoyos
en tu vida. Vamos a trabajar durante las sesiones con las partes de ti
que se sienten necesitadas y con las partes que se sienten avergon-
zadas por las partes necesitadas, y ayudarles a todas las partes de
ti a trabajar juntas de manera más eficaz. Puedes llevar un diario y
traer tus pensamientos a las sesiones, y después podemos ocupa-
mos de cualquiera de ellos y abordarlo durante la sesión. Puedes
llamar si necesitas cambiar una sesión o pedir una sesión adicional,
pero esa será la única razón para llamarme entre sesiones. Si sien-
tes el impulso inminente de suicidarte, puedes llamar al teléfono de
emergencias y pedir que te asignen un equipo de atención en crisis,
y ellos pueden ponerse en contacto conmigo después. Si te sientes
angustiada y alterada, puedes llamar a una persona que te sirva de
apoyo en tu vida. ¿Quién podría ser?
Pam: (llorosa y enfadada) No pienso llamar a nadie. No quiero moles-
tarles.
Marjorie: Hum, esto también forma parte de nuestro dilema. Te sientes
avergonzada por tener que tratar de comunicarte, y a continuación tu
necesidad de mí aumenta. ¿No quieres “molestar” a los demás, pero
entonces te parece bien llamarme a mí? Ayúdame a entender eso.
Pam: Su trabajo consiste en estar ahí cuando yo necesite ayuda.
Marjorie: Ah, ahora empiezo a ver que no te he ayudado a comprender
demasiado bien cuál es mi papel. Lo siento de verdad. Mi labor con-
siste en ayudarle a darte cuenta de que es lo que sucede por dentro
de ti, y a que aprendas a hacer algo para darle una respuesta, ya
sea trabajando internamente tú misma o tratando de contactar con
otras personas en tu vida de una manera que no les agote. Estamos
trabajando juntas en entender qué es lo que sucede y qué es lo que

podría ayudar. Y ahora vamos a seguir y a elaborar un plan de segu-
ridad para que puedas utilizarlo entre sesiones.
Pam fue capaz de estar una semana entera sin contactar con la tera-
peuta. Siguió sintiéndose enfadada, herida y dudosa respecto de si quería
seguir con la terapia, pero se implicó bastante en la sesión y no tuvo nin-
guna crisis durante toda la semana. A la segunda semana, Pam envió un
e-mail preguntándole a Marjorie si debía llevar a la siguiente sesión sus
registros diarios, dado que había estado escribiendo un montón acerca
de sus progresos. Marjorie se sintió encantada de que Pam estuviera dis-
puesta a llevar un diario, y también sintió la fuerte tentación de respon-
der a esta pregunta legítima. Después de consultarlo con el asesor espe-
cializado, Marjorie decidió mantener el límite acordado de no contactar,
dado que tenía la sensación de que esta era una primera “puesta a prue-
ba” de los nuevos límites. Una vez en la sesión de nuevo, Pam se mostró
enfadada porque Marjorie no le había contestado a su correo electrónico.
Pam: Podría usted haber respondido simplemente con un sí o con un
no. ¡Eso era lo único que le pedía! Estaba intentando aclararme so-
bre qué podría ser útil que trajera a las sesiones –¡Me estoy esforzan-
do de verdad!. Pero es usted tan rígida...
Marjorie: Está bien que te enfades conmigo. Es verdad, ciertamente te es-
tás esforzando. También es importante que puedas contar con que yo
sea consecuente. La norma era que no íbamos a tener ningún contac-
to por correo electrónico. No quise mostrarme desconsiderada con
todo el esfuerzo que estás haciendo en estas dos últimas semanas, y
volver a caer en algo que vimos que no funcionaba. También confío
en que tomarás buenas decisiones respecto de qué es lo que podrías
traer a las sesiones, y sé que aunque pudieras traer algo, seguirá sien-
do tu elección el que le decidas a compartirlo y hablar de ello, o no.
Varios meses después, Marjorie y Pam estaban trabajando bien juntas,
y las crisis entre sesiones habían desaparecido casi por completo. La
paciente había identificado a una parte infantil, a la que llamó “Pam-
mie”, y que era la que tenía los anhelos de dependencia. También había
identificado a una parte adolescente a la que llamó “Angry Girl”, y que
sentía por igual nostalgia y repulsión hacia los anhelos de dependencia.
Esta parte trataba de cuidar de Pammie, pero también se sentía frustra-
da y agotada por esta parte infantil y por sus necesidades emocionales.

La parte adulta de Pam seguía mostrándose indiferente e insensible en
relación con Pammie y con la “chica enfadada”. Finalmente, Pam tam-
bién describió a otra parte de ella a la que llamaba ‘‘Reina”, que imitaba
a su madre, quien la había maltratado y abandonado física y emocio-
nalmente y que era fría “como una reina de hielo”. Pam y Marjorie
acertaron a identificar el ciclo conflictivo de la siguiente forma:
• Pammie se activaba con regularidad debido a los encuentros internos

con Reina, en los que Reina le chillaba y le daba bofetones en la cara.
Reina, al igual que la “chica enfadada”, no soportaba las necesidades
y las añoranzas de la parte infantil.
• Pammie se sentía entonces aterrorizada, quería que la consolaran y
empujaba a Pam a llamar a Marjorie.
• Angry Girl trataba de proteger a Pammie de las iras de Reina, rega-
ñándole a la parte infantil por su dependencia emocional y diciéndose
que se estuviera callada. Angry Girl solía encerrar a Pammie dentro de
un armario (lo que aumentaba todavía más el miedo y la sensación de
aislamiento de la parte infantil), y la propia “chica enfada se convenía
entonces en el objeto de las iras de Reina.
• Angry Girl se sentía entonces furiosa, asustada e indefensa, lo que la
llevaba a sentir intensamente el deseo de suicidarse. Pam, que llega-
dos a ese punto era una combinación de entumecimiento y alteración
angustiada, inexplicablemente tenía ideas de suicidio y sentía la nece-
sidad urgente de llamar a Marjorie debido a todo ese caos interior que
no comprendía y que no podía controlar.
• Una vez que Pam llamaba a la terapeuta, Reina se activaba todavía
más para castigar a la “chica enfadada” y a Pammie por su “asquerosa
dependencia emocional que es peor que ninguno de los hijos que he
tenido”. La vergüenza servía para agravar el impulso de suicidarse, lo
que a su vez intensificaba las llamadas de teléfono a la terapeuta.
Marjorie empezó a trabajar con estas diferentes partes de Pam du-

rante las sesiones, con objeto de observar y de interrumpir esta dinámica
interior entre las partes disociativas. Eligió trabajar primero con Reina
dado que esta era la parte que más evitaba la dependencia emocional.
Trabajar con otras partes el problema de la dependencia en este momen-
to habría servido únicamente para activar todavía más a Reina y agravar
la autodestructividad. Marjorie empezó simplemente explicándole a Rei-

na y señalando que pensaba que tenía una cierta idea de qué es lo que
le preocupaba, y preguntando si estaría dispuesta a seguir hablando un
poco más acerca de ello. (En el capítulo 17 se analiza el trabajar con las
partes que imitan al agresor, razón por la cual no nos centraremos ahora
en dicha labor llevada a cabo con Reina). Al principio Reina se negó a
responder, pero siguió permitiendo que Marjorie se dirigiera a ella. Gra-
dualmente, Reina empezó a responder a la manera de una voz interior
hostil que Pam le podía transmitirá Marjorie. Durante el transcurso de
un par de meses de trabajar con regularidad, Reina empezó a suavizarse
a medida que se fue dando cuenta de que Marjorie no la denigraba como
sí hacían otras partes disociativas de Pam, sino que la comprendía de
verdad. Reina empezó a sentirse más dispuesta a participar mas activa-
mente en la terapia, si bien seguía sintiendo repulsión hacia Pammie y
Angry Girl, pero de una manera menos intensa y menos malévola.
13.1 ¿Cómo nos sentimos con los pacientes que manifiestan con-
ductas dependientes?
13.2 ¿Qué mensajes nos transmitieron a nosotros respecto del
hecho de ser dependientes en la vida? ¿De qué forma estos
mensajes nos afectan a la hora de saber estar junto con los
pacientes que están batallando con la dependencia?
13.3 ¿Con qué facilidad establecemos unos límites con aquellos
de nuestros pacientes para quienes la dependencia supone
un problema? Practiquemos con algún compañero distintas
formas específicas de hablarles a los pacientes acerca de los
límites terapéuticos con compasión.
13.4 ¿Tenemos tendencia a querer salvar o cuidar de algunos de
nuestros pacientes? ¿Se nos ocurre algo que nos pudiera ayu-
dar a tolerar este deseo sin sentir la necesidad de pasarlo al
acto?
13.5 ¿Podemos describir para nosotros mismos la diferencia en-
tre el apego seguro y la dependencia, y la forma en que ello
se manifiesta en nuestros pacientes?
14 Trabajar las partes infantiles
del paciente
Trabajar las personalidades que se presentan a la manera

de unos niños pequeños suele conllevar un tipo diferente de
propensión a cometer errores en la psicoterapia...
Estas identidades infantiles son personificaciones del
paciente de niño -y no niños reales.
—James Chu (2011, pág. 222)
Tenía que encontrar la forma de conectar con la niña

de noche... Hasta que la niña de noche no hubiera sido
plenamente escuchada, reconocida e integrada, yo,
la persona adulta, seguiría teniéndole miedo a la noche
y agarrando fuertemente mi cuerpo contraído.
—Marilyn Van Derbur (2003, pág. 546)
Las partes disociativas infantiles (y adolescentes) son represen-

taciones de las muchas heridas y deficiencias evolutivas sufridas por
el paciente. Con frecuencia, estas partes disociativas permanecen es-
tancadas en determinados sistemas de acción defensivos, tales como
el llanto de apego, la huida, el ataque, la inmovilidad, el enlenteci-
miento o el bloqueo. Las partes infantiles suelen ser muy dependien-
tes emocionalmente o estar aterradas, mientras que las partes ado-
lescentes tienden a mostrarse enfurecidas, rebeldes y desinteresadas
en asumir ninguna responsabilidad. Obviamente, esto puede variar
ampliamente. En el capítulo 13 dimos algunos ejemplos respecto

de cómo trabajar las partes infantiles enfadadas. Pero estas partes
tienen igualmente otras formas de presentarse, tales como la parte
infantil juguetona, la parte infantil sexualizada, la parte infantil es-
tancada en el período del trauma, el niño paralizado o bloqueado, y
el niño que siente que tiene todo el derecho o el niño avergonzado.
Puede que aparezcan partes disociativas que se corresponden con
bebés en las primerísimas fases de la vida y con niños muy pequeños
en edad de aprender a andar y que son preverbales, partes infantiles
físicamente heridas o enfermas, o incluso partes infantiles “muertas”
que se percibe que han muerto durante los abusos o maltratos. Algu-
nas de estas partes disociativas parecen ser ciegas o mudas. A veces
el paciente describirá a las partes infantiles hablando de que están
desnudas o sucias, o de que no tienen boca, ojos, o manos.
Estas imágenes representan obviamente el terror y la indefensión
del paciente cuando era niño, el miedo a decírselo a nadie, la ver-
güenza de que los vieran o los reconocieran, el profundo abandono
emocional y físico que formaba parte de su existencia. A menudo, es-
tas partes infantiles son vividas como si estuvieran físicamente en la
escena original del trauma; por ejemplo, en una cama o en un sótano,
molidos a golpes o después de haber sido objeto de abusos sexuales.
Con frecuencia permanecen estancadas en el período del trauma y
en las defensas frente al peligro o la amenaza mortal. Algunas conti-
núan siendo maltratadas o violentadas internamente por otras partes
disociativas que imitan al agresor, en una suerte de reescenificación
interior continuada y sin interrupción (véase el capítulo 17).
Concepto nuclear
De forma característica, las partes disociativas infantiles representan
las experiencias más vulnerables, dolorosas, desamparadas y repudiadas
del paciente. Pero también pueden contener otros elementos repudiados,
tales como rabia, sensación de tener derecho, impresiones sexuales
y una fuerte necesidad de controlar a los demás.
Algunas partes infantiles se muestran bastante activas en la vida

cotidiana, algunas otras se muestran activas solo internamente, y
TRABAJAR LAS PARTES INFANTILES DEL PACIENTE 465
otras más están completamente aisladas de las otras partes y sin dar-
se a conocer –guardadas internamente en hoyos o agujeros oscuros,
detrás de espesos muros o profundamente ocultas de alguna otra for-
ma. El terapeuta deberá recordar que el mundo disociativo interior
no sigue un pensamiento ni una lógica lineales. En razón de ello, por
ejemplo, las partes llamadas “muertas” pueden no estar muertas real-
mente, sino que únicamente aparecen como tales durante un tiempo;
y las partes sordas pueden comprender sin que puedan oír.
Como siempre, el terapeuta y el paciente deberán empezar a tra-
tar de comprender el posible sentido de estas presentaciones y, más
específicamente, de las no-percepciones que las mismas incluyen.
Por ejemplo, un niño muerto puede haber cobrado forma cuando el
paciente perdió o estuvo a punto de perder el conocimiento durante
los abusos, y creyó que se había muerto. Así pues, ni esta parte diso-
ciativa ni otras partes del paciente son conscientes de que sobrevivió.
Un niño muerto podría representar la sensación de que los abusos
“mataron mi alma”, o podrían representar a otro niño que no es el
paciente. Algunas partes infantiles funcionan en la vida cotidiana o
bien ejercen una fuerte influencia sobre la parte adulta del paciente.
Ejemplo de un caso de una parte disociativa infantil

que participa en la vida cotidiana: Daniel
Daniel, un paciente de 40 años, tenía una parte disociativa infan-

til a la que llamaba “Danny”. Esta parte se correspondía con un niño
inteligente y juguetón cuya función consistía en ir a la escuela cuando
Daniel era un niño, ignorante de los abusos que estaban ocurriendo en
casa. Danny dejó de crecer al llegar a la edad de 11 años, porque no po-
día aceptar como algo real que su abuela, que había sido una figura de
apego muy importante en su vida, había muerto y ya no estaba allí para
protegerle de los abusos de sus padres. Danny estaba convencido de que
su abuela seguía viva y le hablaba a una parte disociativa interior que él
sentía como si fuera su abuela. Esta parte de Daniel salía con frecuencia
a la luz cuando el paciente se sentía deprimido, y trataba de influir en
su estado de ánimo (para hacer que se sintiera más feliz).
Concepto nuclear
Las partes disociativas infantiles no son niños reales.
Son representaciones y no deberán ser tratadas por el terapeuta
como si fueran niños, sino como aspectos de un paciente adulto.
La reacción interna hacia las partes infantiles
La mayoría de las veces, las partes infantiles son insultadas y de-

nigradas por otras partes del paciente, especialmente por las partes
adultas, dado que representan una gran parte de lo que el paciente
desea evitar a toda costa: toda una serie de emociones intolerables
de miedo, asco, espanto, terror, vergüenza, hambre de afecto, rabia,
indefensión y dependencia, además de unas sensaciones, pensa-
mientos o creencias igualmente intolerables. Como señala Marilyn
Van Derbur (2003), que fue objeto de abusos sexuales de niña y que
escribió acerca de sus experiencias traumatizantes:
Mi niña de noche se mantuvo fiel a su parte del trato. Los “aguantó”

[los abusos] hasta que yo [la adulta] fuera lo bastante fuerte y estuvie-
ra lo bastante a salvo como para volver para salvarla. Pero entonces,
en lugar de sentir ninguna gratitud por su sacrificio, la aborrecía, la
despreciaba y le echaba la culpa (pág. 191).
A veces estas partes disociativas son vividas como si estuvieran

gritando, llorando o quejándose incesantemente, lo que asusta y des-
borda todavía más a la parte del paciente presente en ese momento.
Algunos pacientes sienten cuanto menos cierta compasión ha-
cia sus partes disociativas infantiles, lo que normalmente augura
un buen presagio de cara al tratamiento. Internamente puede que
haya partes que cuiden de las partes infantiles; por ejemplo, niños
mayores y adolescentes que protegen y dan afecto, figuras de abue-
las amables y bondadosas, u otras partes adultas del paciente que
pueden ser de ayuda en la terapia. Otras veces, los cuidados son
muy superficiales e indiferentes en el mejor de los casos y realiza-
dos con una actitud malhumorada y resentida, que tal vez refleje la
forma en la que cuidaron del paciente cuando era niño, además del
cansancio y el desagrado del paciente adulto en el momento actual.
A algunos pacientes, las partes infantiles les parecen absolutamente
repugnantes o atemorizantes, y les tienen una fobia enorme.
La mayoría de las veces, las partes disociativas que imitan al
agresor suelen abusar y maltratar a las partes infantiles, insultán-
doles internamente, humillándoles, negándoles la comida y el agua,
pegándoles o abofeteándoles, sirviéndose de las autolesiones para
hacerles daño, e incluso torturándoles. En el capítulo 17 analizare-
mos en profundidad la forma de trabajar estas partes ‘’agresoras”
que originalmente desempeñaban una función protectora. Con fre-
cuencia, la parte adulta del paciente ignora y desatiende gravemen-
te a estas partes infantiles en una suerte de reescenificación de los
modelos del pasado. La parte adulta puede quejarse amargamente
de la debilidad y la dependencia emocional de las partes infantiles,
al tiempo que negándose a atender dichas necesidades para mitigar-
las. El terapeuta deberá tener cuidado de ayudar a las partes adultas
a tomar conciencia de su papel en lo relativo a cuidar de las partes
infantiles que permanecen estancadas en las necesidades emocio-
nales y en el miedo.
Enfoques prácticos para trabajar las partes disociativas

infantiles
Tal vez la idea mas importante a la hora de trabajar las partes in-
fantiles sea la de velar por que dichas partes disociativas continúen
siendo de la responsabilidad del paciente, y no del terapeuta. Con este
fin, será útil y necesario lograr que una parte disociativa adulta que de-
sarrolle sus funciones en la vida cotidiana esté presente en la sesión la
mayoría del tiempo, cuando el terapeuta esté trabajando con las partes
infantiles. Puede ser de ayuda el guardar al paciente de desarrollar la
expectativa de que el terapeuta hará de padre de las partes infantiles,
mientras que la parte adulta del paciente continúa renegando de sus
necesidades de dependencia. Pero existen unas pocas excepciones a
esta norma general, las cuales analizaremos a continuación.
Concepto nuclear
Las partes disociativas infantiles deberán siempre ser de la
responsabilidad del paciente como un todo, y no del terapeuta. Si bien
el terapeuta puede ayudar a la parte o partes que funcionan en la vida
cotidiana a aprender a entender y a sentir compasión hacia dichas partes
infantiles, las partes adultas del paciente deberán ser las encargadas de
cuidar de ellas y en última instancia de integrarlas
como parte de la experiencia del paciente.
Comprender las funciones de las partes infantiles
Es importante comprender el papel que desempeñan las partes

disociativas infantiles en mantener el statu quo del sistema como un
todo, y sus funciones individuales en lo relativo a mantener las fo-
bias internas. Las partes infantiles pueden representar las siguien-
tes funciones dentro de la persona como un todo:
• hacerse cargo de las acciones defensivas, tales como el llan-

to de apego, la huida, el ataque, la inmovilidad, el enlenteci-
miento, el bloqueo, o incluso el juego;
• guardar los recuerdos traumáticos;
• evitar la responsabilidad propia del adulto;
• preservar una visión idealizada de los padres que perpetraron
los abusos;
• guardar el apego y las necesidades de dependencia;
• guardar el enfado, la rabia, la vergüenza, el miedo y demás
emociones o sensaciones intensas; o
• conservar una sensación de alegría y de juego.
Muchas de las partes infantiles son las que contienen los recuer-
dos traumáticos y los sentimientos de dependencia intolerables, de
manera que otras partes disociativas del paciente puedan seguir
evitando dichas experiencias. En razón de ello, los esfuerzos del pa-
ciente (o de ciertas partes disociativas de él) por mantener ocultas
o calladas por dentro a las partes infantiles protege al paciente de
tener que aceptar las realidades dolorosas. El mantener calladas a

estas partes infantiles suele incluir con frecuencia la utilización de
algunas tácticas denigrantes extraídas de la niñez del paciente –es-
cenificaciones internas que representan la historia, sin desarrollar
una narrativa.
Por otro lado, algunas de las partes infantiles están decididas a
contar la historia de los hechos, y se sienten oprimidas e ignoradas
si no se las escucha. A veces irrumpen en la sesión, estancadas en
los flashbacks e incapaces de poner los pies en tierra y de orientarse
en el aquí y ahora. Cuanto más se entrometan estas partes y más
traten de reprimirlas otras partes, mayor será la perturbación inter-
na para el paciente. Puede que estas partes infantiles estén resenti-
das con la parte adulta, que las desprecia y las ignora, y se muestren
enfadadas con el terapeuta por sus intentos de refrenar el hablar
prematuramente del trauma. No obstante, el terapeuta siempre ten-
drá en mente ambos lados del conflicto, consciente de que puede
que otras partes del paciente todavía no estén preparadas y de que
el hecho de conocer toda la historia pudiera desbordarlas.
En razón de ello, el terapeuta puede pedirle a la parte infantil
que haga una comprobación internamente para ver si todas las par-
tes disociativas están de acuerdo en que se puede contar la historia
de los hechos. A veces la parte infantil ignora las advertencias inter-
nas o no está dispuesta a reconocerlas. Llegados a este punto, si el
terapeuta sabe que todavía no es apropiado hablar de los recuerdos
traumáticos, deberá insistir amablemente pero firmemente en que
la parte infantil se detenga, con la ayuda del apoyo compasivo del
paciente como un todo.
Comprender la dinámica de las partes infantiles dentro

del sistema disociativo del paciente
El terapeuta puede empezar a explorar la dinámica interna aso-

ciada a las partes disociativas infantiles. Por ejemplo:
• ¿Qué les resulta tan difícil de aceptar, a las otras partes del
paciente, respecto de las partes infantiles?
• ¿Qué implicaría, para las otras partes del paciente, que alcan-
zaran a aceptar a las partes infantiles?
• ¿Qué emociones, creencias, sensaciones, pensamientos, de-
seos y necesidades contienen estas partes infantiles, que son
repudiados por otras partes disociativas del paciente?
• ¿Cuánta conciencia tiene de las partes infantiles el paciente
como adulto?
• ¿Cuán activas se muestran las partes infantiles tanto en el
mundo interno del paciente como en el mundo externo? ¿Ayu-
dan al funcionamiento de la vida cotidiana o son más bien un
obstáculo?
• ¿Tiene la parte adulta del paciente (y tal vez también el tera-
peuta) dificultades en establecer unos límites con algunas par-
tes infantiles –por ejemplo, las partes infantiles que quieren
ponerse a jugar de noche, o hacer acto de presencia estando
en el trabajo, o tomar las riendas de las sesiones de terapia?
• ¿Existen otras partes disociativas que ya estén cuidando de
las partes infantiles o que estén dispuestas a hacerlo?
• ¿Existen otras partes disociativas que les estén haciendo daño
o asustando o incluso torturando a las partes infantiles del
paciente?
• ¿Continúan las partes infantiles viviendo en el período del
trauma, ignorantes del presente? De ser así, ¿responden a los
intentos de orientarlas temporalmente?
• ¿Cuáles podrían ser las razones que les impiden a las partes
infantiles seguir desarrollándose y creciendo?
• ¿Qué secuencias dinámicas reiteradas se pueden advertir,
que incluyan a las partes infantiles? (Por ejemplo, el pacien-
te cambia invariablemente a una parte infantil para satisfa-
cer sus necesidades de dependencia o para evitar abordar un
tema doloroso en la terapia).
• ¿Cuáles serían las no-percepciones más importantes que con-
tienen las partes infantiles? (Por ejemplo: los hechos traumá-
ticos, las necesidades de dependencia, la rabia, las sensacio-
nes de excitación sexual o de placer durante los abusos, o la
posibilidad de jugar y de sentirse alegre).
Una vez identificada esta dinámica, al terapeuta le será más fá-

cil planificar los pasos siguientes. Por ejemplo, si una parte infan-
til particularmente intrusiva es la que guarda principalmente las
necesidades de dependencia, el terapeuta puede empezar a apoyar
a otras partes para que aprendan a aceptar y a tolerar estas nece-
sidades como algo normal, y ayudarles a desarrollar algunas ha-
bilidades para poder abordar más eficazmente los sentimientos y
los deseos de dependencia. Esto le permitirá al paciente como un
todo sentir más compasión hacia una parte infantil y ofrecer ayuda
interna. Si una parte infantil está estancada en el período del trau-
ma y las intervenciones habituales para favorecer la orientación en
dirección hacia el presente no están dando resultado, el terapeuta
puede pararse a considerar si la parte infantil tiene sus razones para
permanecer estancada. Por ejemplo, una parte infantil puede estar
estancada en un recuerdo traumático porque otras partes se niegan
a tomar conciencia de lo que sucedió, porque una parte que imita
al agresor está continuamente castigando a la parte infantil, porque
la parte adulta del paciente no quiere aceptar que exista la parte
infantil, o bien porque existen importantes conflictos sin resolver
entre la parte infantil y otras partes del paciente. A continuación, el
terapeuta puede ayudar al paciente como un todo a empezar a ocu-
parse de las razones por las que la parte infantil desea seguir siendo
un niño, y aprender a respaldar más eficazmente a dicha parte. O
bien el terapeuta puede activar deliberadamente a la parte que imita
al agresor para ayudarle a empezar lentamente a resolver la rabia y
a volverse más compasiva con el tiempo hacia la parte infantil.
Trabajar las partes hostiles y que imitan al agresor antes

de trabajar las partes infantiles
A menudo suele ser de utilidad trabajar las partes hostiles o que

imitan al agresor antas de trabajar las partes infantiles. Ello sigue
la regla general dentro de la psicoterapia de elaborar la resistencia
antes de abordar un problema en particular. Las partes hostiles, ta-
les como las partes adolescentes enfadadas que no están remedando
a los agresores (lo que sería otro problema) con frecuencia suelen
proteger a las partes infantiles, y temen que el terapeuta pueda in-

terferir y hacerles daño a estas partes del paciente. Su rabia dirigida
hacia el terapeuta es una manera de proteger a las partes infantiles.
En razón de ello, será preciso primeramente crear una alianza de
trabajo con estas partes, que a menudo son las guardianas de las
partes infantiles. Pueden ser alentadas a que observen y escuchen,
a participar en la terapia, y a saber que el terapeuta se detendrá si
así se lo piden. Se las puede informar de que el terapeuta tiene unos
objetivos similares en lo relativo a proteger a las partes más vulne-
rables del paciente, solo que con otros métodos diferentes de la hos-
tilidad y del castigo. El capítulo 16 analiza algunas posibles formas
de trabajar con las partes agresivas o enfadadas del paciente.
Si bien las partes enfadadas normalmente cumplen la función
de proteger a las partes infantiles de que los demás les hagan daño,
las partes que imitan al agresor evitan tomar conciencia de la vul-
nerabilidad contenida en las partes infantiles. Reniegan totalmente
del dolor que llevan consigo las partes infantiles. Cuando una parte
infantil está reviviendo persistentemente unos hechos traumáticos,
y las técnicas de arraigo y de orientación en dirección hacia el pre-
sente no están dando resultado, el terapeuta deberá considerar si
alguna parte oculta que imita al agresor no estará castigando inter-
namente a la parte infantil. En el capítulo 17 se pueden encontrar
algunos ejemplos respecto de trabajar con las partes disociativas
que imitan al agresor.
Resolver los problemas con las partes disociativas

infantiles en la vida cotidiana
Con frecuencia, las partes infantiles suelen interferir en el fun-

cionamiento eficaz en la vida cotidiana. Por ejemplo, prefieren ju-
gar en lugar de trabajar; entran en pánico si el paciente va al mé-
dico; o sus recuerdos traumáticos se desencadenan con facilidad,
dejando al paciente abrumado y desbordado. Pueden entrometerse
en parte, por ejemplo dejando al paciente con una sensación des-
concertante de terror o con unos impulsos incontrolables a comer
alimentos poco saludables o a esconderse metiéndose en la cama.

Las siguientes intervenciones pueden ser de utilidad para mejorar
la colaboración en la vida cotidiana:
• Lo primero y principal, el terapeuta deberá alentar a las par-

tes adultas que funcionan en la vida cotidiana a aceptar y a
responsabilizarse de las partes infantiles, y a mostrarse recep-
tivas y darles una respuesta. Con frecuencia, las partes infan-
tiles pasan al acto porque la parte adulta ignora sus necesida-
des. Cuanto más comprendidas y atendidas por el paciente y
el terapeuta se sientan las partes infantiles, más colaborado-
ras se volverán.
• Ayudar a las partes adultas del paciente a establecer unas di-
rectrices razonables en la vida cotidiana: acostarse a la mis-
ma hora, una alimentación adecuada, un equilibrio entre el
trabajo y el tiempo de ocio, y la posibilidad de disfrutar de
la vida. Por ejemplo, el paciente como un todo puede comu-
nicar internamente que todas las partes deberán dormir a la
misma vez, que levantarse durante la noche para ponerse a
jugar hará que sea más difícil funcionar bien durante el día, y
que el adulto necesita que le respalden para poder mantener a
todas las partes y cuidar de ellas. A cambio, el paciente como
un todo deberá prestar atención a las partes infantiles dado
que la falta de cuidados suele ser con frecuencia la causa de
que se activen durante la noche. Esto no supone sino seguir el
principio de prestar atención y velar por todas las necesidades
de la persona con compasión y aceptación, y en particular y
especialmente por las necesidades emocionales.
• Ayudar a la parte adulta del paciente a aprender a orientar
a estas partes infantiles en dirección hacia el presente. Más
abajo, en la sección que se ocupa de cómo trabajar con las
partes infantiles estancadas en el período del trauma, se ofre-
cen algunos ejemplos de posibles enfoques.
• Brindar un espacio interior de seguridad o de tranquilidad
para las partes infantiles vulnerables, cuando el paciente ten-
ga que emprender una actividad que pudiera tener efectos es-
pecialmente desencadenantes (e.g. tener relaciones sexuales,

hacerle trente a un jefe de trato difícil, acudir a un examen
ginecológico o dental, o educar a unos hijos reales). Durante
la actividad “adulta”, las partes infantiles pueden dormir o
jugar, o lo que sea que tenga más sentido para el paciente en
concreto.
• Gradualmente, a medida que se vayan asentando la seguri-
dad y la orientación temporal, las partes infantiles pueden
ser alentadas a observar la vida cotidiana y la terapia desde
sus lugares seguros, a salvo y sin correr ningún riesgo, con
las partes adultas tranquilizándolas respecto de que dichas
situaciones no revisten ningún peligro, aunque puedan pa-
recer incómodas o dolorosas. A la larga, el paciente deberá
ser capaz de abordar estas experiencias vitales con las partes
infantiles plenamente presentes, y con la parte adulta del
paciente co-consciente junto con ellas y llevando las riendas.
En definitiva, el objetivo no es proteger por siempre jamás a
las partes infantiles del paciente de las realidades y los ma-
lestares de la vida cotidiana, sino ofrecer un enfoque paso a
paso que primeramente les ayude a diferenciar el presente
de los peligros del pasado, y más adelante a fomentar su to-
lerancia hacia dichas actividades necesarias, como una per-
sona adulta.
Resolver los problemas con las partes disociativas

infantiles durante las sesiones
A veces, el paciente cambia totalmente a una parte disociativa

infantil durante la sesión. En ese caso, el terapeuta puede seguir
las sugerencias respecto de cómo abordar eficazmente los cambios
de una parte disociativa a otra (véase el capítulo 10). El terapeuta
deberá explorar las razones por las que se producen los cambios de
registro en general, y las razones para que se produzca el cambio de
registro en dirección a esta parte específica en particular (i.e., por
qué ahora, y por qué el cambio hacia esta parte concreta). Los pa-
cientes normalmente cambiarán de registro en dirección a las par-

tes infantiles: (a) porque dichas partes se han visto desencadenadas;
(b) como una forma de expresar unas necesidades de dependencia
de las que otras partes reniegan: (c) como una forma de evitar un
tema doloroso; o (d) en respuesta al conflicto o el caos interior. Por
supuesto, puede haber otras razones; el terapeuta deberá simple-
mente explorar junto con el paciente, hasta que ambos alcancen a
comprender qué fue lo que sucedió.
La parte disociativa infantil estancada en el período del trauma
Algunas partes infantiles están muy orientadas hacia el presen-

te, aunque continúan siendo incapaces de tomar conciencia de que
han crecido. Sin embargo, muchas de las partes infantiles, al igual
que sucede con otras partes disociativas, no suelen estar orientadas
hacia el presente, o únicamente lo están en parte. En estos casos,
el terapeuta deberá primeramente utilizar las estrategias para fa-
vorecer el arraigo y la orientación hacia el aquí y ahora antes de
proceder a la vinculación relacional, dado que la necesidad de segu-
ridad es la base del apego. El terapeuta puede servirse de muchos
y variados métodos para favorecer el arraigo, la orientación, y una
mayor y mejor conciencia del presente. A continuación esbozamos
algunos posibles enfoques:
• Apoyar internamente a otras partes para ayudarles a orientar

a la parte infantil en dirección hacia el presente.
• Hacer que la parte infantil “mire al exterior con los ojos del
adulto” y “escuche con los oídos del adulto” para sentir el pre-
sente.
• Utilizar el arraigo perceptual como, por ejemplo: olfato, gus-
to, tacto, oído y vista.
• Pedirle a la parte infantil desorientada que advierta qué as-
pectos son diferentes en el presente, por contraste con los as-
pectos que se asemejan al pasado (por ejemplo, en el despa-
cho hay un sofá que se parece a uno que había en otro tiempo,
pero tiene un color diferente; el terapeuta es una persona que
no estaba presente en el pasado del paciente; o el terapeuta

puede tener el mismo color de ojos que el agresor, pero su
pelo, su ropa y su voz son diferentes).
• Hacer que la parte infantil advierta su mano, y cualquier ani-
llo, reloj o brazalete que pueda llevar. El terapeuta podría pre-
guntar algo así como: ¿Cuándo vino a parar a ti esto que llevas
puesto? ¿Cómo de grande es tu mano? ¿De quién es esa mano?
¿Podrían las distintas partes por dentro de ti ayudarte a averi-
guar algo más acerca de esa mano? (Lo mismo se puede hacer
con la ropa que lleve puesta el paciente, el calzado y demás
posesiones).
• Cuando una parte infantil permanece estancada en el momen-
to en que se produjeron los abusos o maltratos, a veces se la
puede ayudar a conectar con una parte disociativa diferente
que sabe que los abusos se han terminado. O bien el terapeuta
podría alentar a la parte infantil a: escuchar el sonido de mi
voz y seguirla desde la mitad del recorrido hasta el final, notan-
do que se ha acabado, del todo, y que ahora estás a salvo en mi
despacho, aquí y ahora.
Muchas de estas técnicas se pueden integrar con algunos en-

foques específicos, tales como la labor somática o la EMDR (e.g.,
González & Mosquera, 2012).
Partes disociativas infantiles alegres y juguetonas
Las partes juguetonas pueden tener varias funciones y signifi-

cados diferentes, y permanecen fijadas al sistema de acción respon-
sable del juego. En su versión más elemental, las partes infantiles
juguetonas pueden contener la alegría y el carácter bromista y ju-
guetón que se recuerdan de los tiempos de la niñez, como una for-
ma de preservarlos frente a la experiencia abrumadora del trauma.
Estas partes no suelen tener conciencia del trauma. No sienten la
tristeza, la rabia, el miedo y la vergüenza que sí sienten las otras
partes infantiles. Puede que contengan la esperanza de los sueños
de la niñez que serán de utilidad para el paciente como un todo.
Será importante ayudar a otras partes del paciente a conectar

con las emociones positivas asociadas a las partes alegres y ju-
guetonas, antes de ayudar a la parte juguetona a tomar más con-
ciencia de toda la gama completa de experiencias infantiles. Se le
puede pedir a la parte infantil que comparta algunas experiencias
positivas con todas las partes, de ser posible. A veces, el paciente
tiene miedo de que las partes muy traumatizadas puedan ‘‘conta-
minar” a la parte juguetona, por lo que no siempre será posible
compartir directamente las experiencias positivas en un principio.
Pero puede que sí sea posible trabajar con la estimulación bilate-
ral o con algunas técnicas y estrategias somáticas específicas para
ayudar a las otras partes del paciente a sentir la experiencia en sus
cuerpos, sin necesidad de tener un contacto directo con la parte
infantil traviesa.
Otras partes juguetonas son sin embargo más complejas. Su
propósito no es preservar la alegría y el espíritu de juego, sino más
bien distraer la atención y apartarla de las experiencias dolorosos.
El “juego” de estas partes disociativas suele mostrar con frecuencia
una cualidad compulsiva, al tiempo que no responden ni se mues-
tran especialmente receptivas a la relación con el terapeuta.
Ejemplo de un caso de una parte

infantil juguetona: Denise
Denise tenía una parte disociativa infantil que sentía que solo tenía 5
años de edad, y únicamente quería bailar. Se sentía feliz y libre cuando
bailaba, y soñaba con poder llegar a ser algún día una gran bailarina de
ballet. Obviamente, ese sueño ya no podría hacerse realidad, pero esta
parte de la paciente se mostró capaz de compartir con la parte adulta de
Denise la sensación de felicidad y de libertad, de la que todas las partes
de ella podrían disfrutar cuando la paciente se decidiera a incluir en
su vida el tomar clases de danza. Gradualmente, Denise fue capaz de
ir integrando una sensación de alegría y de libertad en cada vez más
aspectos y momentos de su vida cotidiana.

infantil juguetona evitativa: Jared
Jared era un paciente varón de 28 años de edad con un diagnóstico de

TID. Una parte adolescente joven de Jared interrumpía la terapia cada
vez que salía a la luz algún contenido doloroso. Esta parte del paciente
hacía como que estaba tocando la batería a un ritmo delirante y enlo-
quecido, haciendo sonidos que imitaban a la percusión, sacudiendo la
cabeza salvajemente al ritmo del golpeteo, pareciendo totalmente ajeno
a su alrededor. Cuanto más trataba el terapeuta de comunicar con esta
parte, más ruidoso y más frenético se ponía Jared. Al terapeuta le fue
bastante difícil conseguir que la parte adulta del paciente volviera a
arraigarse en el aquí y ahora del despacho. El terapeuta ayudó gradual-
mente a otras partes disociativas de Jared a que aprendieran a conocer
más y mejor al “batería” y ayudaran a esa parte del paciente a orientarse
más hacia el presente. El terapeuta ayudó a todas las partes a aprender
a tolerar un poco mejor la angustia y la perturbación, a medida que se
iban practicando algunas habilidades durante el transcurso de la te-
rapia. Gradualmente Jared fue sintiendo menos necesidad de que “el
batería” interrumpiera la terapia. El paciente se sintió más capaz de
avisarle al terapeuta de que estaba sintiendo aumentar su nivel de acti-
vación, de manera que, juntos, pudieran reducir la velocidad antes de
que llegara a desencadenarse “el batería”. El paciente alcanzó a ver al
“batería” como una parte de él mismo que, durante el período en el que
fue un niño mayor y un adolescente joven, se quedaba ensimismado en
la música como una manera de evitar sus dolorosos abusos y maltratos
en el hogar familiar.
Algunas partes disociativas pueden empezar jugando alegre-

mente y degenerar rápidamente en unos recuerdos traumáticos. El
juego puede haber sido el preludio de los abusos sexuales cuando el
paciente era niño, o bien la activación física asociada al juego en el
momento actual puede ser un desencadenante o simplemente una
vía para la hiperactivación emocional relacionada con el trauma.
Ejemplo de un caso de una parte infantil que expresa

un trauma de través del juego: Monique
Cuando estaba en casa, Monique, una paciente con un TID, le dejaba

dibujar a la parte de ella que tenía 8 años de edad. Los dibujos infan-
tiles empezaban siendo muy sencillos, esbozos despreocupados de
árboles, soles y demás cosas por el estilo. Pero al poco de empezar,
esta parte de la paciente cogía ceras de colores oscuros y se ponía a
colorear enérgicamente por todos los rincones del papel de manera
caótica, hasta acabar por emborronar toda la hoja entera. Cuanto
más coloreaba sus dibujos esta parte disociativa de Monique, más
agitada y asustada, o más enrabietada, se ponía la parte infantil Una
y otra vez, los dibujos se convertían reiteradamente en representa-
ciones gráficas de los abusos sexuales. Aunque la paciente dejó de
permitirse tener esta conducta durante el día, con frecuencia al des-
pertarse a la mañana siguiente se encontraba con las hojas de papel
rasgadas por haber estado garabateando frenéticamente con un lápiz
o con un bolígrafo.
La terapeuta apoyó a todas las partes disociativas de la paciente
para ayudar a esta parte niña a ser más consciente del presente. Con
el tiempo, Monique llegó a comprender que esta parte de ella repre-
sentaba las amenazas de su padre para que no hablara de los abusos
sexuales. De niña, le amargaba tener que actuar como si todo fuera
perfectamente normal y feliz cuando la vida en su casa era de hecho
un mundo de pesadilla. Los felices principios de los dibujos acaba-
ban siendo destruidos como una manera de contar la historia de los
hechos. Finalmente, la Monique adulta fue capaz de ayudar a esta
parte niña a expresarse más verbalmente, y gradualmente las conduc-
tas destructivas se fueron conviniendo en algo más parecido a una
narrativa. La parte disociativa niña aprendió a tolerar sus emociones
y a compartirlas conjuntamente con la parte adulta de Monique.
Partes disociativas infantiles que se sienten con todo el derecho
La sensación de tener todo el derecho del mundo suele acom-

pañar, por un lado, a la dependencia y, por otro, al narcisismo. La
parte infantil (u otra parte disociativa) altamente dependiente que
se siente con todo el derecho a que los demás satisfagan sus necesi-
dades, con frecuencia tiene un núcleo frágil, narcisista. El paciente
como un todo se siente indigno y poco seguro de sí mismo, y pro-
cede a erigir unas fuertes defensas narcisistas frente a dicha vulne-
rabilidad. La sensación de tener derecho incluye la incapacidad de
hacer el duelo y de aceptar que no siempre podemos conseguir todo
lo que queremos o necesitamos. Incluye una incapacidad de acep-
tar la injusticia inherente a la vida, en la que no es posible anular
o borrar mágicamente una niñez marcada por los abusos sexuales
y el maltrato físico y emocional. Sobrevivir a ello no significa que
uno esté exonerado y tenga carta blanca para compensar todos esos
horrores –como decía insistentemente una paciente: Ya he sufrido
bastante; no tendría que tener que trabajar. Lo que debería hacer
ahora es relajarme y hacer lo que me viniera en gana.
La sensación de tener derecho puede exasperar al terapeuta,
quien se sentirá constantemente presionado a dar más y a hacer
más por el paciente. Las exigencias pueden ser bastante vehementes
y cuando las necesidades no se ven satisfechas, el terapeuta se las
puede haber con la furia humillada del paciente o de alguna parte
disociativa. Otras partes disociativas se sienten autorizadas de for-
mas más sutiles, con unas creencias de tener todo el derecho más
implícitas que conscientes.
El terapeuta deberá determinar primeramente si la sensación de
tener derecho forma parte de una herida narcisista de mayor alcan-
ce que afecta a la totalidad de la persona, o si está localizada en una
o varias partes disociativas. Si es más una cuestión caracterológica,
el terapeuta puede mejor seguir unas directrices para tratar el nar-
cisismo, al tiempo que incluyendo el trabajar con las partes disocia-
tivas. Algunas lecturas recomendadas para comprender y tratar el
narcisismo incluyen Gabbard (1989); Jallema (2000); S. M. Johnson
(1987); Kohut (1971); Stark (2000, 2002); y Wurmser (1987).
La resistencia localizada en las partes disociativas infantiles
Obviamente, las intervenciones dirigidas a las partes infantiles

del paciente no siempre serán eficaces. Es importante hacer una
evaluación clínica para detectar la presencia de posibles resisten-
cias, incluidas las fobias (véanse los capítulos 11 y 12). ¿Porqué, por
ejemplo, las partes disociativas infantiles continúan interfiriendo
en la vida cotidiana, o permanecen estancadas en el período del
trauma? El terapeuta deberá preguntarse qué es lo que les impide
crecer a las partes infantiles. Puede que haya muchas razones, la
mayoría de las cuales estarán relacionadas con la ausencia de una
percepción realista y la incapacidad de hacer el duelo.
Concepto nuclear
Es útil explorar por qué las partes infantiles no han logrado “crecer”.
Son varias y diferentes las no-percepciones que están en la base
de este estancamiento. Una vez que el terapeuta y el paciente
puedan reconocerlas, se podrá empezar a trabajar para resolverlas.
Las partes infantiles tienen un interés particular en mantener-

la no-percepción, evitando hacer el duelo por lo que fue y por lo
que ya no podrá ser. Por ejemplo, una parte disociativa puede no
crecer debido a que el hacerse adulta implicaría reconocer que
el trauma sucedió, o significaría que ahora los pacientes deberán
responsabilizarse de sus propias decisiones. Algunas partes infan-
tiles pueden querer seguir siendo un niño con objeto de que los
demás cuiden de ellos (incluido el terapeuta). La parte adulta del
paciente puede no saber cómo integrar las necesidades infantiles o
el espíritu de juego dentro de un contexto adulto. Las partes adul-
tas pueden no querer hacerle frente a lo que las partes infantiles
contienen y guardan, lo que mantiene a dichas partes evolutiva-
mente fijadas y estancadas. Algunas partes disociativas infantiles
albergan la fantasía de que en la medida en que continúen siendo
unas niñas, existirá todavía la posibilidad de que sus padres cam-
bien y se decidan a quererles.
Partes disociativas infantiles bebés y en edad de aprender

a andar
No es infrecuente que los pacientes refieran tener partes diso-

ciativas bebés. Con frecuencia, las conductas muy infantiles esta-
rían asociadas a la actividad de dichas partes (que abarcarían eda-
des comprendidas entre unos meses y dos años), conductas tales
como, por ejemplo, chuparse el pulgar, balancearse o mecerse, y
orinarse en la cama. El terapeuta puede apoyar al paciente para
que cuide de estas partes de él y con el tiempo alcance a compren-
der las funciones que desempeñan. Dado que estas partes suelen
ser normalmente no verbales y que el trauma que contienen sería
de naturaleza preverbal, la labor somática o la EMDR pueden ayu-
dar a resolver sus dificultades y ayudarles a integrarse dentro del
paciente como un todo.

disociativa bebé: Vicky
Vicky era una paciente con un TID, que decía tener pesadillas crónicas
y episodios de orinarse en la cama que le avergonzaban enormemente
A requerimiento de su terapeuta, la paciente fue a ver a su médico de
atención primaria, quien dictaminó que no existía ninguna causa mé-
dica que pudiera explicar la enuresis. La terapeuta y la paciente pudie-
ron proceder entonces a explorar otras posibilidades. Una parte infantil
muy niña a la que Vicky llamaba “Reggie’’ admitió que había un “bebé
en el contenedor de la basura” por dentro. El bebé tenía frío, hambre,
estaba mojado y abandonado. A través de la labor con las imágenes
mentales, la terapeuta ayudó a Reggie y a Vicky a rescatar al bebé y a
cuidar de él. Vicky se sintió impresionada de encontrarse con este bebé
interior, pero empezó a cuidar de él sin dificultad y se sintió agrada-
blemente sorprendida cuando el bebé empezó a crecer al cabo de unas
pocas semanas. La paciente dijo: Supongo que es la parte de mí que se
sintió tan abandonada cuando era un bebé. Solían dejarme sola en la
cuna. Siento una tristeza muy grande por ella, y por mí. Una vez que
tuvo lugar esta constatación, Vicky jamás volvió a orinarse en la cama.
Resumen
Las partes infantiles, de manera absolutamente característica, se

organizan en torno a los sistemas de acción responsables de la defen-
sa, pero algunas participan en las funciones de la vida cotidiana. El
terapeuta no deberá tratar a las partes infantiles como si se tratase
de niños reales, sino como uno de los muchos aspectos del paciente
adulto. Es esencial alentar al paciente como un todo a aceptar y a
cuidar de estas partes de él mismo, para que el terapeuta no tenga
que asumir el papel de cuidador. Existen muchos conflictos internos
en torno a las partes infantiles, las cuales con frecuencia suelen alber-
gar anhelos de cuidados y de cariño repudiados por otras partes del
paciente, además de guardar muchos recuerdos traumáticos. Estos
conflictos deberán ser resueltos con cuidado y exhaustivamente, para
que la necesidad de que existan unas partes disociativas infantiles
dentro de la personalidad del paciente sea cada vez menor.
14.1 ¿Nos resulta más difícil mantener los límites con las partes
infantiles? ¿Por qué sí, o por qué no?
14.2 ¿Tenemos tendencia a trabajar más con las partes infantiles
o a favorecerlas, por contraste con las partes adultas?
14.3 ¿Pensamos que volver un poco a hacer de padres sería útil
aplicado a algunas partes infantiles, dado que el paciente
como un todo ha echado en falta tantas cosas durante la ni-
ñez? Analicemos con algunos compañeros de profesión los
pros y los contras de materializar esta posibilidad.
14.4 ¿Podemos identificar los conflictos internos existente en el
paciente respecto de las partes infantiles, y trabajar con las
partes disociativas que desprecian, castigan o evitan a las
partes infantiles?
14.5 ¿Se activa nuestro sistema asociado a los cuidados al traba-
jar las partes infantiles? ¿Cómo podríamos controlar dicha
tendencia, sin pasarla al acto?
15 Enfoques integradores para
tratar la vergüenza
La vergüenza es vivida como un tormento interior,

como una enfermedad del alma.
—Silvan S. Tomkins (1963, pág. 118)
De principio a fin de nuestra relación terapéutica con

los pacientes crónicamente avergonzados, tenemos que estar
presentes, de tú a tú emocional.
—Patricia DeYoung (2015, pág. 78)
Joanne es una paciente amable y compasiva con los demás, y que

se muestra muy solícita y maternal en sus relaciones. Con frecuencia
le preocupa saber si su terapeuta se siente bien o está cansada. Una
vez la terapeuta llegó muy tarde a la sesión y Joanne la tranquilizó
diciéndole que no había ningún problema en absoluto, porque estaba
segura de que tenía otros pacientes que la necesitaban mucho más
que ella. Pero hundía el cuerpo, no miraba a los ojos y sonreía du-
rante toda la conversación. Otro paciente, Dean, no era nada amable
en absoluto. Según todos los testimonios, era egoísta e irritable, y
a menudo decía cosas como: Cada uno que se tome lo que es suyo,
porque la gente no te lo va a dar. Muestra una postura corporal tensa,
inclinándose con frecuencia hacia adelante y dándole agresivamen-
te con el dedo a los demás para dejar bien claro su punto de vista.
Jody padecía de ansiedad social grave. Cada vez que salía a la calle,
estaba convencido de que la gente hablaba de él y se reía, si bien no

mostraba ningún otro signo de paranoia ni de psicosis. Tenía el ceño
perpetuamente fruncido, se mostraba tenso y miraba a su alrededor
de un lado a otro constantemente. Antes de que su tía abusara se-
xualmente de él desde los 8 a los 12 años, había sido un niño muy
extrovertido. Ahora evitaba a la gente todo lo que podía y se pasaba
el tiempo encerrado en casa con los videojuegos y durmiendo. Nell se
sentaba en silencio durante la mayor parte de las sesiones, encorvada
y manifiestamente angustiada. Jamás miraba a los ojos al terapeuta
y con frecuencia no podía expresar con palabras lo que sentía. Con
frecuencia se sentía perpleja, borrosa y confundida.
Por muy diferente que pueda ser su forma de presentarse, cada
uno de estos pacientes tenía en común una vergüenza crónica gene-
ralizada y profundamente arraigada. Joanne ocultaba su vergüenza
con una estrategia controladora cariñosa, pareciéndole que las de-
más personas tenían más necesidades emocionales que ella. Sus pro-
pias necesidades podían no tener importancia, dado que le parecían
tan vergonzosas. Dean se sentía avergonzado de no dar la talla, y se
defendía de su vergüenza atacando a los demás y procurando salir-
se siempre con la suya. Al igual que Joanne, Dean se avergonzaba
secretamente de sus necesidades emocionales y por ello trataba de
asegurarse de que jamás tuviera que sentir ninguna necesidad. Jody
evitaba a la gente y huía de su propia experiencia interna para evitar
su vergüenza. Nell se sentía paralizada por la vergüenza, con una voz
interior despiadada atacándole y gritándole a pleno pulmón: No le
importas a nadie lo más mínimo. Eres una absoluta fracasada, ¡zorra!
En este capítulo definiremos la vergüenza; revisaremos algunas
de las investigaciones que nos informan acerca de esta emoción; y
hablaremos de algunas formas de identificarla, comprenderla y tra-
bajarla de manera eficaz. Cualquier publicación importante sobre
el trauma complejo y la disociación mencionará el problema de la
vergüenza. Es endémica y está profundamente arraigada en la ex-
periencia de nuestros pacientes. Acecha detrás de muchos síntomas
y a menudo es tácita e implícita. Los terapeutas suelen subestimar
el efecto que ejerce la vergüenza en la psicoterapia (Nouri, 2013), y
ENFOQUES INTEGRADORES PARA TRATAR LA VERGÜENZA 487
no tienen claro cómo deben trabajarla, más allá del mero hecho de
reconocer que existe. El primer paso consistirá en comprender las
funciones que desempeña la vergüenza.
Entender la vergüenza
No es sorprendente que los abusos durante la niñez sean un factor

de riesgo para el desarrollo de la vergüenza patológica (Karan, Nies-
ten, Frankenburg, Fitzmaurice & Zanarini, 2014), y que la vergüen-
za actúe como mecanismo intermediario entre los abusos infantiles
y la psicopatología adulta (N. L. Talbot, 1996), incluida la disociación
(Andrews, Brewin, Rose & Kirk, 2000). De hecho, la vergüenza es un
problema omnipresente y generalizado en los pacientes disociativos
(Dorahy, Gorgas, Hanna & Wiingaard, 2015) y se ha conjeturado que
sería lo que genera y mantiene la disociación (DeYoung, 2015; Irwin,
1998; Kluft, 2006; Van der Hart et al., 2006). La vergüenza ejerce una
influencia negativa sobre las relaciones interpersonales (Dorahy, 2010;
Dorahy et al., 2013, 2015; Middleton, Seager, McGurrin, Williams &
Chambers, 2015), incluida la alianza terapéutica (Black, Curran &
Dyer, 2013; Dalenberg, 2000). Se correlaciona con el TEPT (Leskela,
Dieperink & Thuras, 2002) y con una menor disposición a buscar tra-
tamiento para la sintomatología postraumática (Bratton, 2011). Una
característica clínica importante de la vergüenza es que se oculta de
la vista de los demás, incluido el terapeuta y, por su propia naturaleza,
con frecuencia ambos, terapeuta y paciente, la evitarán por igual en el
tratamiento (DeYoung, 2015; Hultberg, 1988; G. Kaufman, 1989; Kluft,
2013; Lewis, 1992; Nathanson, 1989; Nouri, 2013; Wurmser, 1987).
Concepto nuclear
La vergüenza es una señal importante de que existe un desajuste
o una amenaza más seria en nuestras relaciones, y por ello cumple
importantes funciones. Antes de poder resolver la vergüenza crónica,
será necesario que paciente y terapeuta, juntos, alcancen a comprender
plenamente sus funciones, y a sentir compasivamente la profunda
desconexión y ocultamiento asociados a la vergüenza.
Si bien nuestra tendencia nos lleva a intentar deshacernos de la

vergüenza debido a que es una emoción tan disfórica, el hecho es
que se trata de una de las emociones principales y que desempeña
importantes funciones (Nathanson, 1992; Tomkins, 1963). En razón
de ello, siempre formará parte de nuestra experiencia humana. En
lugar de erradicarla por completo, será preciso atenuar la vergüen-
za “innata”, ponerla en el lugar que le corresponde y comprenderla
compasivamente. Debemos aprender a aceptarla y a regularla como
una parte ocasional de la condición humana. En su condición de
“señal”, la vergüenza desempeña importantes funciones que anali-
zaremos más abajo.
La fisiología de la vergüenza
Una de las razones de que la vergüenza sea tan poderosa es por-

que incluye una activación fisiológica intensa, que nos lleva fuera
de nuestro margen de tolerancia. Algunos teóricos piensan que fa-
vorece fundamentalmente la hipoactivación y que estaría mediada
por el sistema parasimpático (Hill, 2015; Nathanson, 1989; Schore,
2003), mientras que otros la ven como una emoción asociada clá-
sicamente a la hiperactivación y mediada por el sistema simpático
(DeYoung, 2015). Puede que sea difícil diferenciar las defensas con-
tra la vergüenza que tienen un carácter hiperactivador (tales como,
por ejemplo, la agresividad) de la fisiología de la vergüenza misma.
Esta puede implicar una hiperactivación inmediata (enrojecimien-
to, aceleración de la frecuencia cardíaca) seguida rápidamente de la
hipoactivación. Las sensaciones físicas asociadas a la vergüenza se
asemejan con frecuencia a las de la inmovilidad, el apagamiento o
la pérdida del conocimiento y conducen a derrumbarse y esconder-
se, todo lo cual es absolutamente propio de la hipoactivación. Sobre
la base de las anécdotas que relatan nuestros pacientes, es posible
que la vergüenza se viva de manera diferente bajo distintas circuns-
tancias. Las defensas frente a la vergüenza son tan instantáneas que
puede que sea difícil separar la respuesta fisiológica de la vergüen-
za, por un lado, de la respuesta defensiva, por otro. Al margen de
ello, la vergüenza es decididamente una experiencia fisiológicamen-

te agotadora, que eleva los niveles de cortisol y de hormona adre-
nocorticotropa (ACTH), lo que sería indicativo de una respuesta de
estrés (Dickerson & Kemeny, 2004),
Sea como fuere, el sistema de acción responsable de la im-
bricación social se desactivará de inmediato en diferentes grados.
Cuando sentimos vergüenza, queremos desaparecer, ocultarnos,
camuflarnos o echar el cierre. Estos impulsos incluyen general-
mente la hipoactivación y de forma característica aparecen acom-
pañados de una serie de correlatos somáticos como agachar la ca-
beza, evitar mirar a los ojos, y encorvar la espalda, Pero también
es posible que sintamos deseos de defendernos, salir huyendo o
atacar, lo que implicaría una hiperactivación. En cualquier caso,
no queremos que nos vean ni que nos reconozcan. La vergüen-
za puede hacer desaparecer cualquier vinculación relación al que
podamos tener en ese momento y nos dejará con la sensación de
estar hechos pedazos emocionalmente, cognitivamente y física-
mente. Esta sensación puede ser tan disfórica y tan catastrófica
que puede que echemos mano de casi cualquier posible estrategia
con objeto de evitarla (DeYoung, 2015). ¿Por qué razón llevamos
inscrita dentro de nosotros, como una tendencia innata, una expe-
riencia tan negativa?
La vergüenza como inhibidor
La vergüenza tiene la función de disminuir o de inhibir otras

emociones, pensamientos y conductas, especialmente las positi-
vas, un poco a la manera del apagado de un interruptor. La ver-
güenza se entendía originalmente como un inhibidor más general
del interés, la excitación y el entusiasmo (Tomkins, 1963; Demos,
1995). Más adelante, Schore (1991, 1994) señaló su función en lo
relativo a realizar un cambio rápido de una hiperactivación emo-
cional positiva a una hipoactivación más conservadora de la ener-
gía, pero de signo emocional negativo, y que después el paciente
no podía regular.
Concepto nuclear
La vergüenza inhibe las emociones positivas, especialmente el interés,
el entusiasmo y la alegría dentro del contexto de las relaciones humanas.
También puede inhibir las experiencias que el paciente cree que son
inaceptables a los ojos de las otras personas, tales como la rabia,
la necesidad de los demás, o las sensaciones e impulsos sexuales.
En la práctica clínica observamos que la vergüenza no solamen-

te pone freno al entusiasmo y la alegría, sino que también puede
inhibir cualquier emoción, pensamiento, sensación, creencia o con-
ducta que se perciba como no correspondido por el otro o inacepta-
ble para los demás, como por ejemplo la agresividad o la excitación
sexual. Cuando la vergüenza es crónica, se entrelazará con la fobia a
la experiencia interna. Las emociones derivadas de las experiencias
vergonzosas se inhibirán o se “depositarán” en las partes disocia-
tivas, las cuales a partir de entonces tampoco serán reconocidas
como propias, como en el ejemplo del caso de Ted que aparece más
abajo.
Ejemplo de un caso de vergüenza

como inhibidor: Ted
Ted era un profesional de 38 años con un trastorno disociativo, que

vino a terapia para que le ayudaran con sus relaciones sentimentales. El
paciente concertaba muchos primeros encuentros, pero jamás quedaba
para una segunda vez. Antes de cada una de estas primeras citas, de
ordinario se sentía emocionado y esperanzado. Pero cuando realmente
conocía cara a cara a la mujer en cuestión, sentía una vergüenza enor-
me y apenas podía articular palabra. Su cuerpo se tensaba y le empuja-
ba a replegarse parra sus adentros y alejarse de su acompañante. Una
parte disociativa infantil del paciente se activaba y reescenificaba unas
experiencias extraídas de su niñez. De niño, aprendió que la emoción y
el contacto humano ya no solo eran inaceptables, sino peligrosos. Por
ejemplo, cuando su madre deprimida y colérica volvía a casa después
de trabajar y él salía corriendo a recibirla, ella lo apartaba violentamen-

te de un empujón y se alejaba dando media vuelta. Cuando Ted expre-
saba cualquier experiencia placentera o cualquier sensación de estar
disfrutando, su madre le chillaba diciéndole que se callara de una vez,
lamentándose por el hecho de habérsele ocurrido tener hijos. Su entu-
siasmo y emoción en su experiencia de las relaciones, se tropezó con la
hostilidad y con el rechazo de pleno. La parte disociativa infantil de Ted
aprendió a inhibir su entusiasmo mediante la vergüenza acompañada
de tensión, que truncaba sus necesidades emocionales y no dejaba que
sus emociones llegaran a expresarse. El propio Ted, a su vez, se aver-
gonzaba de la parte infantil que tenía unas necesidades emocionales
que él, como persona total, consideraba inaceptables. También se sen-
tía avergonzado de ser quien era, lo que limitaba seriamente cualquier
posibilidad de intimidad.
La vergüenza como función social evolutiva
La vergüenza como inhibidor de la hiperactivación tiene su sen-

tido dentro del contexto de las relaciones con los demás. Algunos
autores han postulado que la vergüenza evolucionó como un com-
ponente de una tendencia a la sumisión dentro del sistema de ac-
ción responsable de la jerarquización social o de la competitividad,
que nos orienta en nuestra búsqueda de nuestro lugar dentro de
la sociedad (Boehm, 2012; Gilbert, 1989). Tenemos una tendencia
innata, que compartimos con todos los mamíferos, a buscar con-
firmación y demostrar lo que valemos ante nuestro grupo y a estar
alerta respecto de las conductas que pudieran ser socialmente in-
aceptables o desagradables.
Concepto nuclear
La vergüenza nos ayuda a aprender los límites de las conductas
socialmente aceptables, para que podamos integrarnos dentro de nuestro
grupo social, con el nivel óptimo de cercanía y distancia. En razón
de ello, cumple importantes funciones sociales.
La vergüenza puede servir como detector de amenazas relacio-

nal, alertándonos para que procedamos a corregir unas conductas
que pudieran derivar en el rechazo social. Hacia su segundo año
de vida, los niños manifiestan signos de vergüenza en reacción al
desajuste relacional o a la desaprobación (Schore, 1991). Esto es
verdaderamente crucial para nuestra supervivencia como seres so-
ciales y para nuestra necesidad de seguridad relacional. Necesita-
mos suscitar unas experiencias positivas en los demás con objeto
de parecerles atractivos (Gilbert, 1997). La vergüenza es una señal
de que no somos agradables y de que los demás no se sienten com-
placidos con nosotros. Ello hace que nos sintamos desprotegidos, y
la sensación de seguridad es algo esencial para imbricación social y
para las relaciones humanas. Pero cuando sentimos una vergüenza
que no se debe a nuestra propia conducta inadecuada, ello inhibirá
nuestra capacidad de estar con otras personas. La vergüenza cróni-
ca altera la capacidad de distinguir adecuadamente la seguridad y
la amenaza dentro del ámbito de las relaciones interpersonales, lo
que derivará en una sensación persistente de rechazo y de peligro
relacional, y en la activación de la defensa en lugar de la imbrica-
ción social.
DeYoung (2015) señala que el niño pequeño aprende lo que
es aceptable y lo que no es aceptable para sus cuidadores, y desa-
rrolla un concepto de sí mismo sobre la base de “un determinado
yo que es el que quiere que los demás vean; un yo bueno que, por
definición, no se corresponde con ciertas variedades de yo malo”
(pág. 47). Los niños procederán a desarrollar determinadas estra-
tegias de afrontamiento para manejar la vergüenza crónica, que la
mayoría de las veces se traducirá en una actitud controladora cari-
ñosa o controladora punitiva hacia sus cuidadores (Lyons-Ruth &
Jacobvitz, 1999), lo que puede acabar por formar parte de un estilo
de apego duradero. Estos niños desarrollarán un conflicto interior
fundamental respecto de sus necesidades emocionales, tan esen-
ciales e indispensables como vergonzosas, y dichas necesidades
dolorosas formarán parte inextricablemente del sentido en desa-
rrollo de la propia identidad.
Varios profesionales clínicos han señalado que la vergüenza no

es solo una reacción al trauma interpersonal, sino que también se
ve generada en los niños cuando algunos aspectos de ellos mismos
son inaceptables para sus cuidadores o no son reconocidos o valo-
rados por sus cuidadores durante el transcurso de unas relaciones
relativamente normales (Bromberg, 2011; Ogden & Fisher, 2015).
En razón de ello, todos sin excepción sentimos cierta vergüenza
respecto de lo que percibimos como aspectos inaceptables de no-
sotros mismos. Ello se vería intensificado por el trauma, y en el
caso de la disociación la persona renegará de la vergüenza por
partida doble: los pacientes ya no solo evitan la vergüenza, sino
que se avergüenzan de partes de ellos mismos.
La vergüenza es un regulador de los extremos relacionales de
la distancia y la cercanía interpersonal (Herman, 2011). Podemos
sentir vergüenza si nos vemos excluidos o relegados, por un lado,
o ante la violación de nuestros límites personales, por otro. De for-
ma característica, cuando se sienten avergonzados los pacientes se
retraen, se hunden, o se ponen tensos y se apartan, o también pue-
den optar por provocar la vergüenza en el terapeuta para inducirle
a distanciarse o alejarse.
Ejemplo de un caso de vergüenza

como regulador relacional: Sabine
Sabine: No entiendo por qué, pero me siento siempre muy avergonzada

cada vez que Dana [una amiga de la paciente] me abraza o se mues-
tra muy cariñosa conmigo. De hecho giro el cuerpo hacia otro lado.
¿Puede ser quizás porque no me lo merezco?
Terapeuta: ¿Es eso lo que piensas?
Sabine: En realidad no. No era más que una idea. De hecho estoy empe-
zando a aceptar que soy una buena persona.
Terapeuta: Hum, estaba pensando si tal vez la vergüenza te previene
de dejar que Dana se acerque demasiado. Hablaste de ella como la
persona más tolerante y más cálida que conoces. Quizás te dé miedo
dejar que se acerque, porque entonces te sentirías vulnerable.
Sabine: Bueno, ¡eso seguro! Por mucho que quiera tenerla cerca, me
sigue pareciendo arriesgado.
Terapeuta: En ese caso, ¿será que la vergüenza está tratando de ayudar-
te a permanecer a salvo anulando tu deseo de tenerla cerca?
Sabine: No me había parado a verlo de esa forma, pero parece que enca-
ja. Lo mismo puedo probar a comportarme de otra forma la próxi-
ma vez que vea a Dana.
La vergüenza como emoción asociada a la timidez
La vergüenza es una respuesta al abandono (real o percibido

como tal), el rechazo o las críticas y, en razón de ello, está profun-
damente asentada en el sistema de apego y en el llanto de apego, en
el caso especialmente de aquellas personas que han vivido un trau-
ma relacional. La vergüenza es una de las emociones asociadas a la
timidez, un juicio muy cargado emocionalmente que formulamos
respecto de quiénes somos (Mitmansgruber, Beck, Höfer & Schüß-
ler, 2009; Tangney & Fisher, 1995). Este juicio acerca de nosotros
mismos comienza a cobrar forma por el tiempo aproximadamente
en el que el niño desarrolla un sentido explícito respecto de la pro-
pia identidad –es decir, una conciencia del “yo” y del “mí”, junto con
la sensación sentida respecto de si dicho “yo” es aceptable o no a los
ojos de los demás.
Concepto nuclear
La vergüenza no es solo una emoción respecto de lo que sentimos,
pensamos, percibimos y hacemos. Es un juicio respecto de quiénes
somos contemplados desde la perspectiva de un otro crítico y rechazante,
dirigido desde nosotros mismos a nosotros mismos.
La vergüenza es una visión de nosotros mismos desde la pers-

pectiva de un otro que nos rechaza: cuando nos sentimos avergon-
zados, siempre es porque estamos mirándonos desde fuera, a través
de los ojos de un otro. La vergüenza crónica no requiere la presen-
cia real de un otro, dado que puede estar basada en experiencias del
pasado y no reflejar la realidad actual. En razón de ello, puede sen-
tirse exactamente con la misma intensidad tanto en privado como
en público.
Los pacientes disociativos tienen partes de ellos mismos que
están enzarzadas y estancadas en unos círculos perpetuos de aver-
gonzarse las unas a las otras y de ser avergonzadas las unas por las
otras. Suelen oír voces críticas internas que les dicen que son tontos
o feos o unos completos fracasados, y temen que otras personas
puedan descubrirlo. En razón de ello, puede que hagan esfuerzos
extenuantes por ocultarle al terapeuta la existencia de estas voces.
Las personas crónicamente avergonzadas están convencidas de que
esencialmente tienen alguna tara, son malos, repugnantes o mal-
vados. Condenan ya no solo lo que hacen (o no logran hacer), sino
también su apariencia física (e.g., son feos o desagradables, dema-
siado gordos, demasiado desproporcionados en alguna parte de sus
cuerpos), las emociones que sienten (e.g., rabia, tristeza, excitación
sexual, miedo), y fundamentalmente y en el origen de todo, quiénes
son. En el fondo, los pacientes crónicamente avergonzados carecen
de compasión hacia ellos mismos y hacia las partes disociativas de
ellos mismos, y les parece imposible creer que nadie pueda tenerles
afecto, quererles o sentirse atraído por ellos. Pero al mismo tiem-
po, se mueren por que reparen en su presencia, les escuchen y les
acepten.
La vergüenza como defensa animal en la traumatización
Los pacientes suelen sentir vergüenza porque han abusado se-

xualmente de ellos, en la creencia de que tendrían que haber sido
capaces de ponerle fin a aquello o que se lo merecían. Sienten ver-
güenza porque contraatacaron o se quedaron paralizados o se so-
metieron, o porque no hicieron ninguna de esas cosas y “tendrían”
que haberlas hecho. En razón de ello, se avergüenzan de unas de-
fensas animales inhibidas o expresadas que fueron involuntarias
(Nathanson, 1989; Ogden et al., 2006; Ogden & Fisher, 2015).
Concepto nuclear
La vergüenza no es solo una emoción respecto de lo que sentimos,
pensamos, percibimos y hacemos. Es un juicio respecto de quiénes
somos contemplados desde la perspectiva de un otro crítico y rechazante,
dirigido desde nosotros mismos a nosotros mismos.
Ejemplo de un caso de vergüenza asociada

a la defensa animal; Margo
Margo se quedaba paralizada con frecuencia en las situaciones en las

que alguien coqueteara con ella o le hiciera cualquier tipo de insinua-
ción sexual. Los hombros se le ponían muy tensos, hundía el cuerpo y
se quedaba muy quieta. Había hecho exactamente lo mismo cuando
su tía abusó sexualmente de ella de los 3 a los 11 años de edad. Sentía
una vergüenza increíble por haberse quedado bloqueada y por haber
sido incapaz de moverse o de hacer nada durante los abusos, y estaba
convencida de que ello quería decir que deseaba que le hicieran aquello.
Pero cuanto más se avergonzaba de su bloqueo emocional automático,
más le sucedía en su vida actual. La vergüenza se había convertido en
un desencadenante que activaba la defensa animal del colapso. Margo y
su terapeuta descubrieron que había una parte disociativa “niña peque-
ña’’ que se sentía paralizada y se activaba cada vez que Margo se trope-
zaba con algo que tuviera connotaciones sexuales. La parte infantil no
sentía vergüenza, sino miedo, mientras que la Margo adulta era la que
se avergonzaba de la conducta de la niña, y del miedo que sentía.
La vergüenza oculta
La naturaleza de la vergüenza es ocultarnos, protegernos de la

vulnerabilidad asociada al hecho de quedar expuestos a la mirada
de los demás. Desgraciadamente, esto es la antítesis de la terapia, la
cual, por su propia naturaleza, se centra en el contacto relacional y
en sacar a la luz lo que está oculto. Esta ocultación puede ser cons-
ciente, pero con mucha más frecuencia la vergüenza simplemente

estará fuera de la conciencia de los pacientes, que han logrado en-
gañarse y ocultarla tan absolutamente de ellos mismos que ahora
son incapaces de traer a la memoria los recuerdos que la mantie-
nen. Las experiencias que generan la vergüenza crónica están diso-
ciadas y el paciente no puede acceder a ellas (e.g., DeYoung, 2015;
Hill, 2015; Kluft, 2013). Aunque el paciente conoce las partes diso-
ciativas, estas experiencias pueden seguir recluidas en lo profundo
de ellas e inaccesibles. El terapeuta deberá proceder con extremo
cuidado para identificar la vergüenza, a fin de que estas experien-
cias puedan ser desveladas y resueltas –o de lo contrario seguirán
ejerciendo una influencia tóxica sobre los pacientes.
Concepto nuclear
La naturaleza de la vergüenza es estar oculta. Puede que no sea
obvio para el terapeuta que el paciente está avergonzado, e incluso
el propio paciente puede no saberlo. El terapeuta deberá convertirse
en un experto en reconocer el lenguaje verbal y corporal de la vergüenza,
sus correlatos cognitivos y las desconexiones relacionales
que son signos indicativos de la vergüenza.
La vergüenza desencadenada por la terapia
La vergüenza puede verse suscitada por unos hechos aparente-

mente inocuos y normales acontecidos en la terapia. Por ejemplo,
cuando el terapeuta llega unos pocos minutos tarde a la sesión o
tal vez está cansado, el paciente puede ya no solamente enfadarse,
sino interpretar que el retraso significa que no se merece que el te-
rapeuta le dedique tiempo ni atención, y sentirse avergonzado. La
necesidad básica que el paciente tiene de recibir ayuda o apoyo del
terapeuta puede generar vergüenza. De hecho. Dalenberg (2000) se-
ñala en su investigación que los pacientes refirieron sentir vergüen-
za en la terapia la mayoría de las veces en respuesta a su dependen-
cia del terapeuta. La dependencia deja al paciente en condiciones
de inferioridad respecto del terapeuta, vulnerable y expuesto a los
caprichos y antojos del profesional.
Algunos de los desencadenantes de la vergüenza en la terapia

incluyen:
• Sentirse rechazado o criticado por el terapeuta (realmente o

percibido como tal).
• No saber responder a una pregunta o ser incapaz de realizar
una habilidad o una actividad recomendada por el terapeuta.
• Sentirse abandonado o arrinconado por un terapeuta cansado
o poco atento.
• Sentir que el terapeuta no está siendo receptivo, ya sea real o
percibido como tal.
• Ser incapaz de encontrar las palabras adecuadas o de hablar
en las sesiones; ser incapaz de pensar con claridad.
• Tener emociones, pensamientos, sensaciones y fantasías en
las sesiones que el paciente está convencido de que son in-
aceptables, o cree que el terapeuta piensa que son inacepta-
bles.
• Recordar una experiencia vergonzosa en presencia del tera-
peuta.
• Contarle al terapeuta una experiencia vergonzosa.
• Cometer un error o creer que cometieron un error.
• Necesitar ayuda del terapeuta (lo que se puede interpretar
como que el paciente es un incompetente o un inepto, y crear
con ello una posible situación que sea objeto de crítica o de
rechazo).
• Sentirse juzgado (implícita o explícitamente) por el terapeuta,
u objeto de algún comentario adverso (feedback negativo).
• Sentirse desestimado cuando el terapeuta deniega una solici-
tud formulada por el paciente, como por ejemplo tener con-
tacto físico o sesiones extras.
• Tener que esperar al terapeuta, dado que ello genera impoten-
cia y una sensación de rechazo (e.g., el terapeuta llega tarde a
la sesión o no devuelve de inmediato una llamada telefónica
del paciente).
Cuando los pacientes le dicen al terapeuta que “no pueden” ha-

cer algo, e implícitamente se sienten avergonzados por ello, con
frecuencia el terapeuta se sentirá movido a tranquilizarles: Sí que
puedes. Confío en ti. Pero a nivel emocional, ello puede implicar sub-
estimar su profunda sensación de incompetencia y de inutilidad, y
dejarles solos con esas emociones abrumadoras. En lugar de ello, el
terapeuta podría preguntar: ¿Cómo lo has averiguado, o cómo sabes
que no puedes? O bien: Es verdad, ahora mismo no puedes hacerlo
porque todavía no has aprendido cómo se hace. Vamos a trabajar en
ello para que así puedas tener la sensación de que sí puedes.
El terapeuta deberá identificar las reacciones vergonzosas úni-
cas de los pacientes y poder reconocerlas durante las sesiones. Por
ejemplo, cuando los pacientes emprenden las defensas contra la
vergüenza (cf. Nathanson, 1992), los terapeutas pueden notar que
algo ha cambiado. A continuación pueden preguntar si tal vez ellos
han hecho algo que haya podido generar el distanciamiento del pa-
ciente (DeYoung, 2015). Este enfoque no le echa la culpa al paciente
de nada, al tiempo que ofrece un planteamiento abierto y que trans-
mite curiosidad por saber qué puede haber sucedido. Es importante
que al principio los terapeutas no sean demasiado directos a la hora
de mencionar a la vergüenza por su nombre, dado que ello podría
agobiar al paciente (Dorahy et al., 2015). En lugar de ello, los te-
rapeutas pueden hablar de la sensación de sentirse desconectado,
herido en el amor propio, bloqueado y demás.
Ejemplo de un caso de vergüenza generada

por la terapia: Sherry
Sherry estaba hablando con su terapeuta acerca de su madre y de que

esta raramente la elogiaba ni decía nada bueno de ella. Mientras estaba
contando esto, de repente se detuvo y dejó de mirar a la terapeuta a los
ojos. Dijo: Hay una parte de mí que quiere que usted sepa que ayer salí de
compras. La terapeuta pensó que esto era una forma de evitar el tema,
de manera que sugirió amablemente que siguieran hablando de sus ex-
periencias con su madre. Sherry pareció bloquearse y dejó de hablar.
Agachó la cabeza y se quedó muy quieta. La terapeuta reconoció que
había tenido lugar algún tipo de fisura dentro de la relación. Le dijo a
Sherry: Noto que ha ocurrido algo que parece que nos ha desconectado.
Estaba pensando si ha habido algo que yo dije o que yo hice, y que haya
hecho que sintieras la necesidad de desconectarte. Finalmente, la paciente

alzó la cabeza y contestó: Little Sherry está dolida porque usted no quiere
saber nada de la salida que hizo para ir de compras.
La terapeuta empezó a explicar porqué había detenido la conversa-
ción respecto de las compras, pero decidió mejor seguir un poco más la
dinámica relacional. Entonces, cuando dije que necesitábamos volver a lo
que estábamos hablando acerca de tu madre, esa parte de ti sintió que no
la valoraban ni escuchaban, ¿es asi? Sherry asintió con la cabeza, con las
lágrimas corriéndole por las mejillas. La terapeuta dijo: ¿Podría entonces
esa parte de ti que es Little Sherry ver que las dos, tú y yo, nos damos cuenta
de que se sintió tan ignorada? ¿Puede oír que lo siento mucho, porque me
doy cuenta de que debo de haber pasado por alto algo muy importante? Me
imagino lo doloroso que eso debe ser para ella. Sherry volvió a asentir con
la cabeza. Y añadió en un tono bajo: Y para mí también. La terapeuta dijo:
Sí, para ti también. Qué doloroso sentirse tan poco apreciada por mí. Y qué
doloroso debe haber sido eso mismo con tu madre. Más lágrimas afloraron
y empezó a sollozar. La terapeuta se sentó a su lado, haciéndole saber que
estaba presente junto con su dolor. Finalmente, Sherry alzó la cabeza y
dijo en voz baja: Lo captó usted bien. La vergüenza de Sherry estaba em-
pezando a sentirse resarcida mediante la reconexión de la relación con la
terapeuta, que alcanzó a reconocer la vergüenza junto con ella sin llegar
jamás a mencionarla verbalmente.
En la siguiente sesión, Sherry y su terapeuta pudieron revisar la se-
sión anterior y la paciente pudo explicar que la salida para ir de compras
estaba en realidad y de hecho relacionada con seguir hablando de su
madre en la mente de Little Sherry. La paciente se había puesto un ves-
tido muy bonito como un pequeño paso hacia adelante para tratarse a
sí misma con más amabilidad, y Little Sherry quería compartirlo con
la terapeuta como un motivo de orgullo por su avance. El que la tera-
peuta, sin saberlo, hiciera caso omiso de su orgullo y de su sensación de
competencia generó la vergüenza. Podría haber sido más eficaz pedirle
primeramente a la paciente que le ayudara a comprender de qué forma el
ir de compras guardaba relación con hablar acerca de su madre. En lugar
de ello, la terapeuta se precipitó a sacar una conclusión que avergonzó a
su paciente. Afortunadamente, la terapeuta reparó el daño relacional, de
modo que Sherry y Little Sherry pudieron seguir siendo más compasivas
la una con la otra, al tiempo que se sentían más plenamente conscientes
de la incapacidad de su madre para expresar afecto por Sherry. Obser-

vemos que la vergüenza fue abordada sin confrontarla ni nombrarla di-
rectamente, trabajando la experiencia sentida de la relación terapéutica.
Defensas contra la vergüenza
Todos sin excepción nos defendemos de la vergüenza alguna

que otra vez. Pero cuando estas defensas se vuelven crónicas, nos
crean problemas. La brújula de la vergüenza que propone Nathan-
son es enormemente útil para comprender cómo reaccionamos
ante la vergüenza (DeYoung, 2015; Kluft, 2006; Nathanson, 1992,
1997). Este autor describe cuatro guiones defensivos que ayudan a
evitar la vergüenza: atacarse a uno mismo, atacar al otro, aislarse
de los demás y evitar las experiencias internas. Todos ellos estaban
presentes en los ejemplos de casos que aparecen al principio del
capítulo.
Cada parte disociativa puede tener su propio enfoque respecto
de la vergüenza. Una parte que imita al agresor atacará a otras
partes internamente, o bien a otras personas externamente. Una
parte infantil traumatizada puede estar convencida de que tiene la
culpa de que abusaran sexualmente de ella, y atacarse a sí misma.
Ciertas partes disociativas evitan a los demás y se concentran más
en el trabajo, o tienen un estilo de apego despectivo o desdeñoso
con objeto de evitar la vergüenza. La disociación es un defecto en
la capacidad de integración que ulteriormente se puede utilizar
como una estrategia de evitación fundamental para eludir la ver-
güenza. Todas las partes disociativas evitan cuanto menos algunas
experiencias internas porque se avergüenzan de ellas. Al terapeuta
le será de utilidad hacer un croquis (real o mental) respecto de
la forma en la que cada una de las partes del paciente aborda la
vergüenza ya sea atacándose a sí misma, atacando a los demás
(incluidas las otras partes disociativas), evitando la experiencia
interna, o aislándose de los demás (incluidas las otras partes diso-
ciativas internamente).
Concepto nuclear
Nos defendemos frente a la vergüenza con la ayuda de cuatro estrategias
básicas: (a) atacándonos a nosotros mismos por malos, incompetentes
o deficientes; (b) atacando a los demás por malos, incompetentes
o deficientes; (c) evitando las experiencias internas que suscitan la
vergüenza, o evitando las sensaciones y emociones asociadas a la
vergüenza misma; y (d) evitando el contacto con los demás para prevenir
que acontezcan las experiencias vergonzosas (Nathanson, 1987).
El terapeuta deberá ser capaz de reconocer y de abordar estas defensas.
La vergüenza del propio terapeuta
Los terapeutas se ven atrapados en un pequeño dilema cuando

proceden a trabajar la vergüenza. Por un lado, se supone que ayudan
a los pacientes a superar la vergüenza; es decir, que el terapeuta de-
berá ser un profesional competente. Por otro lado, es casi una expe-
riencia universal el que, en algún que otro momento, los terapeutas
se sientan profundamente incompetentes e incapaces de abordar y
de resolver las necesidades emocionales de unos pacientes que tienen
tantas dificultades, y tan complejas. Más concretamente, puede que
sea extraordinariamente difícil abordar el problema de la vergüenza
con los pacientes. Además, los pacientes pueden proyectar en el te-
rapeuta la vergüenza y, de hecho, la vergüenza puede ser el caldo de
cultivo en el que el terapeuta y el paciente estén inmersos sin saberlo,
invisible pero asfixiante.
Los terapeutas tendrán sus propias reacciones hacia las defen-
sas del paciente contra la vergüenza y hacia la vergüenza misma del
paciente, y puede que se avergüencen de sus propias reacciones. Fi-
nalmente, puede que los terapeutas no hayan trabajado su propia
vergüenza en un grado suficiente. En razón de ello, es inevitable que
el profesional sienta vergüenza en algunos momentos del tratamien-
to del trauma complejo (Dalenberg, 2000; DeYoung, 2015). Tenemos
que hacer todo lo posible por reconocer nuestra propia vergüenza y
trabajarla, aumentando nuestra voluntad y nuestra capacidad de re-
conocerla como nuestra durante las sesiones (DeYoung, 2015).
Cómo trabajar la vergüenza
En la película El indomable Will Hunting (Bender & Van Sant,

1997), Sean Mcguire es un terapeuta poco ortodoxo que toma en
tratamiento a Will Hunting, un joven desaprovechado, despectivo,
bravucón y brillante. Will se siente profundamente avergonzado y
se defiende enormemente para ocultar su vergüenza. En una de las
escenas, el terapeuta enfrenta a Will (lo que no sería una interven-
ción terapéutica recomendable) con su terrible historia de maltratos
físicos, que siempre ha estado tratando de evitar. Sean empieza a
repetir una y otra vez: No fue culpa tuya. Al principio Will responde
diciendo: Ya lo sé, ya lo sé. Pero Sean sigue repitiéndolo. Will se echa
para atrás, como para evitar sus emociones, y Mcguire continúa
diciendo: No fue culpa tuya. Sean comprende que el hecho de que
el joven reconozca que no fue culpa suya suena falso, no es más
que una mera declaración puramente cognitiva y no una verdadera
creencia sentida. Finalmente, Will se enfurece y a continuación se
viene abajo y rompe a llorar, admitiendo finalmente que, de hecho y
verdaderamente, los malos tratos que sufrió de pequeño no fueron
por su culpa. Ello marca un giro decisivo para él en la película y
abrirá la posibilidad de asumir el riesgo de profundizar en sus rela-
ciones interpersonales.
Ojalá la superación de la vergüenza fuera tan rápida y tan fácil.
Desgraciadamente, no es así. Más de un terapeuta ha probado a
aplicar este enfoque cognitivo, tratando de convencer a los pacien-
tes de que no son culpables ni responsables, y de que no tienen nin-
gún motivo ni razón para avergonzarse. Ya no solamente la mayoría
de las veces este enfoque es en sí mismo ineficaz, sino que deja a
los pacientes completamente abandonados a sus propias fuerzas y
sin reconocer ni analizar su experiencia sentida de la vergüenza.
Los pacientes sienten que hacen mal en sentirse avergonzados, lo
que no hace sino acrecentar su sensación de incompetencia y de
inutilidad. Adicionalmente, el paciente que siente vergüenza está
vivenciando un enlentecimiento o un bloqueo cognitivo, por lo que
las intervenciones de corte cognitivo no suelen ser de utilidad. Los
tratamientos basados en la exposición, que pueden ser útiles apli-
cados al miedo, únicamente afianzarán y exacerbarán todavía más

la vergüenza, la cual se podría abordar más eficazmente de manera
indirecta (Dorahy et al., 2015), o a pequeñas dosis ajustadas gradua-
les (Kluft, 2013). Ello tendrá unas implicaciones terapéuticas muy
importantes.
Existen muchos puntos de partida para trabajar la vergüenza.
Estos puntos de partida pueden ser cognitivos, emocionales, senso-
riales, imaginativos o relacionales. Más abajo analizamos varios de
los diversos enfoques existentes.
Principios generales para trabajar la vergüenza
Dado que la vergüenza es una emoción tan arrolladoramente po-

derosa y que favorece de tal modo el aislamiento social, es muy difícil
adoptar una perspectiva realista al abordarla. En consecuencia, el
terapeuta deberá crear clínicamente el entorno relacional más seguro
que le sea posible, antes de poder abordar la vergüenza dentro de la
terapia. Desde el momento en que se sientan avergonzados, humilla-
dos, cohibidos o vulnerables, los pacientes pueden desconectarse de
ellos mismos y del terapeuta. En razón de ello, el terapeuta deberá
estar muy sensibilizado y ser un experto en captar la aparición de
cualquier signo implícito y explícito de vergüenza y demás emocio-
nes asociada a la timidez, la inhibición social y el acomplejamiento,
y que podrían desembocar en la ruptura (transitoria o permanente)
de las relaciones, incluida la relación terapéutica.
Reconocer la vergüenza. Los signos clásicos de la vergüenza se-

rían bajar la mirada y evitar mirar a los ojos, agachar la cabeza
o volverla hacia otro lado, enrojecimiento de la piel, encorvarse u
otros esfuerzos parecidos para hacer que el propio cuerpo parezca
más pequeño y menos visible, taparse los ojos o la cara con las ma-
nos, ruborizarse, tono muscular y postura corporal rígidos o hundi-
dos, habla enlentecida o ausente, y nauseas. Algunas personas hablan
de la sensación de tener hielo o agua helada corriéndole por las ve-
nas, junto con una sensación de frío y de congelación.
Otros hablan de una sensación de encogimiento o de agitación

en la zona del vientre, lo que a menudo suele estar asociado al mie-
do o la ansiedad intensa. Otros hablan de una sensación de des-
personalización junto con visión de túnel o con la sensación extra-
corporal de estar fuera del propio cuerpo. Los pacientes pueden
parecer indistintamente más hipoactivados o más hiperactivados.
Pueden enzarzarse de repente en alguna de las defensas o estrate-
gias básicas frente a la vergüenza: el ataque hacia uno mismo o los
demás, incluido el terapeuta; el retraimiento; o la evitación de la
experiencia interna. Cuando el terapeuta piense que la vergüenza
se ha generado durante la sesión, deberá inmediatamente dirigir la
atención hacia la desconexión relacional.
Reducir la velocidad cuando aparezca la vergüenza. Cuando

los pacientes se sienten avergonzados, se adentran en un estado de
susceptibilidad aumentada y tienen un cierto grado de bloqueo cog-
nitivo. Con objeto de poder estar verdaderamente junto con el pa-
ciente, los terapeutas deberán aminorar la marcha respecto de todo.
Deberán hablar más lento, utilizando únicamente unas pocas frases
meditadas cada vez. Las preguntas se pueden modificar para que
tengan un final menos abierto, lo que requerirá que los pacientes
hablen menos de por vez cuando sean incapaces de hablar mucho o
de pensar con claridad. El objetivo será primeramente ayudarle al
paciente a volver dentro de su margen de tolerancia y mantener la
interrelación terapéutica dentro de dicho margen, sin hiperactivar
la vergüenza ni ignorarla, al tiempo que permitiendo que el tera-
peuta y el paciente, juntos, procedan a “rastrear” qué es lo que está
sucediendo.
Concepto nuclear
La vergüenza genera un bloqueo cognitivo. El terapeuta deberá ser
más pausado al abordarla, hablando más lento y con palabras más
sencillas, haciendo pausas, rastreando detenidamente las reacciones
del paciente y haciendo los ajustes oportunos, y a un ritmo respetuoso.
Vincular la vergüenza actual con las experiencias pasadas. Si

los pacientes se sienten preparados y capaces, el terapeuta puede
con mucho tacto relacionar su vergüenza actual con las experien-
cias del pasado. Si el paciente todavía no está preparado, el terapeu-
ta puede preguntarle si la emoción le resulta familiar, lo que supone
un enfoque más suave y discreto. No es útil traer directamente a la
memoria recuerdos vergonzosos, hasta que el paciente no sea capaz
de tolerarlo y que ambos, terapeuta y paciente, estén preparados
para ello. Los recuerdos vergonzosos se viven de la misma forma
que otros recuerdos traumáticos (Matos & Pinto-Gouveia, 2010;
Pinto-Gouveia & Matos, 2011), y el evocarlos prematuramente pue-
de conducir al paciente a sentirse desbordado. Pero la conciencia de
que está sintiendo algo familiar procedente del pasado le ayudará
al paciente a poner los pies en tierra y a contemplar la vergüenza
desde una cierta perspectiva, en lugar de sumergirse profundamen-
te en la experiencia y quedar atrapado en ella: Estoy sintiendo algo
familiar que tiene su origen en mis experiencias pasadas, frente a Soy
una persona repugnante que no se merece que nadie le quiera.
Concepto nuclear
La vergüenza se vive como si fuera un recuerdo traumático, con
una sensación de intromisión, evitación y activación fisiológica (Matos &
Pinto-Gouveia, 2010). En razón de ello, el terapeuta deberá tener cuidado
de no suscitarla si no es con una preparación preliminar cautelosa y,
cuando ello sea necesario, con la dosificación mesurada adecuada.
Trabajar la vergüenza en las distintas partes disociativas. La

vergüenza es una de las razones principales por las que las partes
disociativas continúan evitándose fóbicamente las unas a las otras.
En razón de ello, la vergüenza es una barrera que obstaculiza la
comunicación interna, la colaboración entre las partes y, en última
instancia, la integración. El terapeuta deberá explorar con cuidado
el papel que desempeña la vergüenza en mantener las partes di-
sociativas separadas. Por ejemplo, un hombre que tenía una parte
infantil que lloraba por las noches se sentía mortificado por la posi-
bilidad de que pudiera despertarse bañado en lágrimas. Le parecía
algo humillante y afeminado, y estaba furioso con la parte infantil.
Con ello se enzarzaba en la defensa de “atacar al otro” para comba-
tir la vergüenza. Hizo falta dedicarle mucho tiempo a trabajar esta
cuestión durante el transcurso de la terapia, para que el paciente
pudiera cuanto menos empezar siquiera a tolerar esta parte infantil
de él mismo.
La vergüenza es una dinámica que mantiene unas interrelacio-
nes desadaptativas entre las distintas partes disociativas internas.
Casi siempre habrá unas partes avergonzantes y unas partes aver-
gonzadas que se interrelacionan entre sí por debajo de la superficie
disociativa, generando una disforia intensa. Como señala DeYoung
(2015), esto les está sucediendo constantemente a los pacientes di-
sociativos. Interrumpamos este ciclo interminable ayudando a los
pacientes a sentir curiosidad respecto de las partes de ellos mismo y
de la forma en que se relacionan entre sí, y alentándoles (a ellos mis-
mos o a partes de ellos mismos) a aprender a aceptar y a trabajar las
partes disociativas avergonzadas y avergonzantes. Con frecuencia,
las partes avergonzantes suelen ser partes disociativas hostiles, y en
especial partes disociativas que imitan al agresor. El capítulo 17 se
centra en cómo trabajar esta clase de partes disociativas.
Ser y estar junto con la vergüenza: un enfoque relacional
La vergüenza se resuelve a medida que se va exponiendo a la

compasión y a la seguridad de la vinculación relacional, debido
a que los pacientes sienten la sintonía, la aceptación y la compa-
sión hacia las partes más oscuras y repudiadas de ellos mismos (B.
Brown, 2009, 2012, 2015; DeYoung, 2015). Lo primero y principal,
los terapeutas deberán estar dispuestos a adentrarse plenamente
en el mundo tenebroso de la vergüenza junto con sus pacientes,
para escuchar y estar junto con lo que significa para ellos el sen-
tirse tan avergonzados (sin tratar de convencerles de que no deben
avergonzarse), y para tener compasión y empatía. La vergüenza no
se puede desterrar con meras palabras, sino que debe ser invitada
a formar parte integrante de nuestra experiencia humana total, la

nuestra propia y la de nuestros pacientes. Debemos estar con nues-
tros pacientes, con su experiencia de la vergüenza y con nuestra
propia experiencia de la vergüenza, y aceptarla, lo que supone un
reto enorme (DeYoung, 2015). Ahora bien, el paciente profunda-
mente avergonzado es un paciente que no puede tolerar el contacto
humano en ese momento. Advirtamos que, como ilustran los ejem-
plos de casos que aparecen en este capítulo, no siempre será preciso
mencionar la vergüenza explícitamente.
Concepto nuclear
El contacto directo con el paciente profundamente avergonzado puede
ser abrumador, y pedir que nos mire a los ojos puede derivar en que se
aparte todavía más. Las intervenciones relacionales iniciales pueden ser
más indirectas, tales como, por ejemplo, empatizar con los efectos que
genera la vergüenza, o explorar cómo maneja el paciente la vergüenza,
en lugar de centrar la atención en la emoción en sí misma.
Si bien la vergüenza leve o moderada responde a las interven-

ciones relacionales directas, la vergüenza profunda puede necesitar
unos enfoques más cautelosos e indirectos. El terapeuta deberá en-
contrar el grado óptimo de cercanía y distancia que el paciente sea
capaz de tolerar en ese momento. Por ejemplo, a veces pedirle a un
paciente enormemente avergonzado que mire directamente a los
ojos al terapeuta puede ser demasiado doloroso, y activar la defensa
en lugar de la imbricación social.
El terapeuta puede invitara los pacientes a hablar un poco más
acerca del conflicto entre la necesidad de permanecer oculto y ais-
lado, al tiempo que ansiando relacionarse y ser aceptados. La em-
patía hacia la soledad y el dolor enormes asociados a la vergüenza
puede ser de utilidad, dado que concentra la atención en los resul-
tados que se derivan de la vergüenza, más que en la vergüenza mis-
ma, al tiempo que sin dejar de reconocer plenamente la emoción
en cuestión.
Psicoeducación
La psicoeducación puede ser útil en el sentido de brindar un

marco cognitivo práctico que permita comprender por qué los pa-
cientes pueden sentir vergüenza, y para comprender las conductas
o las emociones que puedan temer que sean inaceptables. Pero es
importante saber elegir el momento oportuno. En la primera parte
de la terapia, algunos terapeutas pueden ofrecer cierta información
educativa como parte de una instrucción más amplia respecto de
las emociones y de las funciones que estas desempeñan, y respecto
de la razón y el mecanismo por el que trauma relacional genera tan-
ta vergüenza. Es esencial normalizar la experiencia de la vergüenza,
dado que son muchos los pacientes que se sienten avergonzados
por el hecho de avergonzarse. El terapeuta podría insinuar o dar a
entender que la vergüenza es una emoción que puede aparecer en la
terapia, y cuando así lo hace, el paciente deberá saber que se trata
de algo normal, esperable, y también algo en lo que el terapeuta
puede ayudar. Para refrendar esto, el profesional puede contar al-
guna anécdota (real o inventada) de alguien que sintiera vergüenza,
al tiempo que sin dejar de rastrear las reacciones no verbales del
paciente y adaptando la intervención en consonancia. Muchos pa-
cientes sienten un poco de alivio por el solo hecho de saber que a
los demás, incluido el propio terapeuta, también les resulta difícil y
problemática la vergüenza. Puede que algunos pacientes no se ha-
yan parado a pensar jamás que lo que están sintiendo es vergüenza,
llamándola por otro nombre, o simplemente como una parte más de
toda una variedad de emociones disfóricas.
A los pacientes les podría ayudar el saber que las defensas ani-
males no son elecciones deliberadas, sino reacciones automáticas
frente al peligro, y que la excitación sexual aparece de forma natu-
ral cuando el cuerpo es estimulado, independientemente de que la
persona quiera o no que aparezca esa excitación. Los pacientes tam-
bién necesitan saber que la vergüenza es una reacción natural ante
la impotencia, la indefensión y el agravio. Un poco más adelante en
la terapia, el explicarles la brújula de la vergüenza y los cuatro polos
o estrategias defensivas contra la misma (Nathanson, 1992. 1997)
también puede ayudarles a los pacientes a empezar a reconocer sus

reacciones frente a la vergüenza y a identificarlas igualmente en los
demás. Ello puede ayudarle también a sentir más compasión hacia
las partes disociativas que están activando las defensas, tales como
atacar al paciente internamente o desdeñar la relación terapéutica.
Enfoques cognitivos
Los enfoques cognitivos para tratar la vergüenza dirigen la aten-

ción hacia unas creencias y esquemas específicos relacionados. Es-
tos podrían incluir declaraciones tales como: Soy una persona despre-
ciable; No me merezco nada bueno; Si me conociera usted de verdad,
se sentiría totalmente asqueado; Estoy podrido desde que nací. Una
vez que estas declaraciones están claras para el terapeuta, hay miles
de formas de trabajarlas. El primer paso evidente será cuestionar
las creencias del tipo “todo o nada” y las generalizaciones excesivas.
Pero con frecuencia a los pacientes esto no les parece demasiado
útil, dado que sería la sensación sentida de la creencia la que está
muy arraigada y parece verdadera. Puede que sea más útil ayudar a
los pacientes a que observen sus creencias desde una cierta distan-
cia, de manera que puedan verlas como las creencias que son, en
lugar se sentirlas como verdades. La sensación sentida de la creencia
a nivel corporal puede ser una forma de acceder a su resolución.
A veces puede ser de utilidad formular preguntas inesperadas para
ayudar a los pacientes a tener una mayor perspectiva, cuando se
elige con cuidado el momento oportuno de manera que se puedan
tolerar, y cuando se formulan con respecto. Por ejemplo, el terapeuta
podría decir: Me dijiste que no te mereces nada bueno. Me gustaría
saber, ¿quién ha decidido que no te mereces nada bueno? ¿Te refieres a
nada en absoluto, o solamente a determinadas cosas? ¿Podrías expli-
carme cuál es el proceso por el que supuestamente se decide qué cosas
buenas son las que puedes tener y cuáles no? Estas preguntas pueden
confundir al paciente, lo que sería el primer paso en dirección a la
disonancia cognitiva. A medida que los pacientes empiezan a ha-
cerse algunas preguntas acerca de sus creencias rígidas basadas en
la vergüenza, el terapeuta podrá encontrar otras formas de abrirse
camino para trabajar la vergüenza, como analizaremos más abajo.
Son varios los enfoques cognitivo-conductuales de tercera gene-

ración que van más allá de las técnicas de exposición y que se han
utilizado para disminuir la vergüenza. Estos enfoques incluyen la
terapia conductual dialéctica (TCD, Linehan, 1993, 2014), la psico-
terapia analítica funcional (PAF, Kohlenberg & Tsai, 2012; Tsai &
Kohlenberg, 2009) y la terapia de aceptación y compromiso (ACT,
Hayes, Stroshal & Wilson, 2011). Es probable que la compasión y
la aceptación que subyacen a todos estos enfoques sea lo que más
ayude a los pacientes a reducir la vergüenza (Luoma & Platt, 2015).
Obviamente, estos enfoques no son estrictamente cognitivos, aun-
que sean catalogados como enfoques cognitivos. Incluyen el enfoque
mindfulness, lo que implica en gran medida una actividad sensorial,
y la compasión, que sería un enfoque relacional.
Terapia conductual dialéctica. Se ha hecho alguna labor para

ayudar a los pacientes a utilizar la habilidad conductual dialéctica de
la acción opuesta para manejar la vergüenza (Rizvi & Linehan, 2005).
El objetivo es ayudar a los pacientes a recurrir menos a las defensas
frente a la vergüenza, tales como el aislarse, o atacarse a uno mismo
o atacar al otro. Se puede alentar a los pacientes a emprender una ac-
ción opuesta, en lugar de la estrategia defensiva. Por ejemplo, pueden
expresar compasión hacia alguna parte disociativa de ellos mismos,
aunque no lo sientan, simplemente por probarlo a la manera de un
experimento para ver qué se siente. Los pacientes pueden tratar de
conectar con alguna persona de confianza o con otra parte disociati-
va de ellos mismos aun cuando pueda que quieran evitar el contacto.
El terapeuta puede ayudar al paciente a explorar qué es lo que sucede
cuando se toma en consideración o se emprende una acción opuesta,
y si ello ayuda a disminuir la vergüenza o no. Si bien ello puede ser
útil, es crucial que la experiencia de la vergüenza no sea olvidada o
subestimada durante el proceso. Deberá prestarse especial atención
a la sensación sentida del paciente cuando se pruebe a realizar la
acción; de lo contrario, podría restarle validez. Como en el caso de
todas las intervenciones, las sugerencias para llevar a cabo la acción
opuesta deberán ofrecerse dentro de una atmósfera prevaleciente de
compasión y de curiosidad, con el terapeuta invitando a los pacientes
únicamente a explorar lo que sucede, sin emitir ningún juicio.
Psicoterapia analítica funcional. La psicoterapia analítica fun-

cional se centra en las conductas del paciente durante las sesiones,
particularmente en la relación terapéutica. Se analizan detenidamen-
te los antecedentes de la vergüenza dentro del contexto de la relación
–es decir, lo que desencadena la vergüenza en la relación con el te-
rapeuta. Se alienta a los pacientes para que se decidan a emprender
conductas compasivas que reduzcan su vergüenza (Koerner, Tsai &
Simpson, 2011).
Terapia de aceptación y compromiso. La ACT ha demostrado po-

der mejorar la vergüenza (Luoma & Platt, 2015). Esta terapia enfati-
za la autocompasión y la defusión, que implica observar las propias
experiencias sin juzgarlas y con la ayuda del pensamiento reflexivo.
También enfatiza el yo como contexto. Este sería el yo observador,
separado de lo observado. Por ejemplo, cuando un paciente observa
sus emociones, puede advertir que está observando lo que siente, en
lugar de “ser” lo que siente.
Las intervenciones basadas en “el yo como contexto” incluyen
observaciones plenamente conscientes (mindful) que harán que la
forma que tienen los pacientes de relacionarse con ellos mismos (in-
cluidas las partes disociativas) sea más adaptativa y compasiva, al
tiempo que enfatizando igualmente sus relaciones con los demás, o
cuanto menos con el terapeuta. Este también ayudará al paciente
a centrar la atención en los valores relacionales; es decir, en lo que
reviste más importancia para los pacientes en las relaciones. Dichos
valores pueden incluir seguridad, afecto y preocupación solícita, o
escucha activa. Se alienta a los pacientes a aplicar estos valores a la
forma en que se tratan y se ven a ellos mismos (Luoma & Platt, 2015).
Terapia centrada en la compasión. Aunque se considera que la

terapia centrada en la compasión es un enfoque cognitivo-conduc-
tual, en realidad va más lejos. La terapia centrada en la compasión
evolucionó ya no solo a partir de la teoría cognitiva, sino también de
la psicología social, evolutiva, evolucionista y budista, así como de
la neurociencia (Gilbert, 2009), En este enfoque, el terapeuta ayuda
a los pacientes a sentirse seguros en las interrelaciones terapéuticas,
a aprender a tolerar y a sentirse seguros con sea lo que fuere que
aparezca en la terapia, y aprender a sustituir las autocríticas por la

autocompasión (Gilbert, 2009, 2011). El terapeuta procede a trabajar
la vergüenza manifestando reiteradamente los atributos de la compa-
sión, incluidos:
• la motivación a preocuparse por el bienestar del paciente;
• la conmiseración –sentirse conmovido emocionalmente por el
sufrimiento y las vivencias del paciente;
• la empatía, que incluye la mentalización –comprender lo que
subyace a las conductas y al dolor emocional del paciente;
• tolerancia al dolor emocional –ser capaz de tolerar y de estar
al lado de las vivencias del paciente, en lugar de evitarlas;
• sensibilidad al dolor emocional y a las necesidades emociona-
les del paciente; y
• no juzgar las vivencias del paciente, aun cuando el terapeu-
ta tenga unas preferencias o unos puntos de vista diferentes
(Gilbert, 2009, 2011).
Mediante el ejemplo y enseñando, el terapeuta ayudará a los pa-

cientes a aprender estas cualidades, además de algunas habilidades
específicas de compasión. A continuación hemos adaptado algunas
habilidades centradas en la compasión para utilizarlas con los pa-
cientes disociativos:
• Atención compasiva –fijarse en los puntos fuertes o en los

recursos positivos:
– ¿Puedes notar que la parte de ti que se muestra tan enfadada
está tratando de protegerte y eso es porque debe de importarle
mucho tu seguridad? ¿Puedes notar que quizás esa parte de
ti no se sienta segura en lo más mínimo, y lo asustada que
esa parte debe sentirse?
– Mientras tratas de conectar con esa parte “niñita” de ti,
¿puedes ofrecerte a ti misma un poco de ánimo y un poco de
compasión por lo difícil que es hacer una cosa así, por las
emociones que ello despierta en ti?
– ¿Pueden notar otras partes de ti el coraje que demuestras al
tratar de trabajar el problema de tu vergüenza?
– ¿Puedes sentir que estoy contigo, animándote y apoyándote

mientras intentas conocer un poco mejor a esta parte de ti
que se siente tan avergonzada?
• Razonamiento compasivo –ser capaz de razonar de una for-

ma más equilibrada, atemperada por la amabilidad y la com-
pasión, lo que implicaría que lo que se ha aprendido, también
se puede desaprender:
– Me dijiste que eres malo. Eso es muy doloroso. ¿Podrías ayu-
darme a entender cómo te enteraste y llegaste a la conclusión
de que eres tan malo?
– Aunque odias a esa parte tan sexual de ti por las cosas que
hace, estaba pensando si podrías también ser capaz de consi-
derar y de tener en cuenta con compasión cómo puede haber
llegado esa parte de ti a aprender esas formas de relacionarse.
• Conductas compasivas –utilizar la calidez, la compasión y la

delicadeza para acometer unas actividades difíciles (afrontar
un recuerdo traumático doloroso o presentarse a una entre-
vista de trabajo), o emprender unas experiencias positivas que
favorezcan la sensación de seguridad y la compasión:
– Mientras empiezas a pensar en cómo puedes acercarte a esta
parte tan paralizada de ti que se siente tan desesperanzada
y aterrada, vamos a ver la forma de crear juntos, tú y yo, un
lugar de calidez, compasión y respeto para ti, un espacio de
seguridad y de valentía. ¿Podrías dar el siguiente pequeño
paso y fijarte simplemente en esta parte de ti mientras sientes
ese espacio de compasión?
– ¿Pueden algunas partes de ti preocuparse y sentir compa-
sión por esa parte de ti que se siente tan paralizada? ¿Puede
ella sentir sus intenciones amables, junto con las tuyas y las
mías, de manera que se sienta bañada por unas intenciones
amables y fiables?
• Sensaciones compasivas –explorar las sensaciones asociadas

a la experiencia de ser compasivo:
– Mientras sientes mi compasión en este preciso momento,
¿en qué sensaciones se traduce eso para ti por dentro?
– Mientras estás sintiendo compasión hacia esa parle de ti,

fíjate simplemente en cómo se traduce eso en tu cuerpo: las
sensaciones, tus músculos, tu postura.
– Fíjate simplemente en ello en este preciso momento, mien-
tras sientes compasión por tanta vergüenza como has senti-
do a lo largo de toda tu vida, por lo duro que ha sido eso, por
lo aislado que has estado. Fíjate simplemente en tu compa-
sión por todo tu sufrimiento.
• Sentir compasión:
– ¿Puedes permitirte sentir compasión por todo lo que sien-
tes? ¿Por todos tus pensamientos? ¿Por las sensaciones que
percibes en tu cuerpo? ¿Por las distintas partes de ti? ¿Por
todas tus luchas y esfuerzos?
– ¿Puedes sentir compasión cuando piensas en otras partes
de ti, aunque también puedas sentirte asustado o vacilante?
¡Qué importante es darse cuenta de que cada parte de ti des-
empeña un papel especial en ayudarte a sobrevivir!
Observemos que estos enfoques que incluyen la compasión po-

drían suscitar emociones o activar partes disociativas, de manera
que el paciente se sintiera desbordado, además de avergonzado. O
también podrían estimular las necesidades de apego que el paciente
todavía no puede integrar, por lo que será crucial hacer un rastreo
detenido de las reacciones del paciente e introducir los ajustes que
fueran necesarios.
Enfoques que se sirven de las imágenes mentales
La terapia centrada en la compasión también se sirve de las imá-

genes mentales asociadas a la “composición” de una figura compa-
siva ideal como un posible recurso para el paciente. Se alienta a los
pacientes a añadir todos los atributos que les parezcan ideales, ta-
les como compasión, sabiduría, fuerza, coraje, amor, comprensión
y perspectiva. Todas las partes disociativas pueden ser invitadas a
participar. En algunos casos, determinadas partes disociativa nece-
sitarán disponer de su propia figura ideal única. La figura no tiene
por qué ser humana. Algunos pacientes prefieren decantarse por

un animal, un guía espiritual, un ángel, Dios, o un hada madrina
o una bruja buena, o incluso un objeto, como puede ser un árbol o
una piedra. Deberá utilizarse cualquier cosa que el paciente pueda
“conjurar” como algo compasivo, sabio y provechoso. Cuanto más
salgan estas imágenes del propio paciente, y no de un terapeuta que
esté ansioso y ávido por ser creativo, más eficaces serán. Pero si al
paciente no se le ocurre ninguna imagen, el terapeuta podrá sugerir
posibles ejemplos. Más abajo aparecen algunas preguntas que pue-
den ayudar a los pacientes a utilizar una figura ideal:
• ¿Podrías imaginarte una figura ideal que tuviera todas las cua-
lidades asociadas a la compasión, la seguridad y la dignidad, la
amabilidad y el respeto? ¿Qué aspecto exterior tendría esa figu-
ra? ¿Qué cosas se te ocurre que podría decirte esa figura? ¿Qué
podría decirle esa figura a otras partes de ti mismo?
• ¿Podrías imaginarte a tu figura compasiva ideal yendo al en-
cuentro de ese niñito pequeño asustado dentro de ti? ¿Qué po-
dría hacer esa figura? ¿Qué cosas podría decir esa figura? ¿Qué
podría hacer o decir esa figura para ayudar a ese niño?
• ¿Y podría ese niñito pequeño por dentro darse cuenta de la pre-
sencia de esa figura, llena de compasión, seguridad, calidez,
amabilidad, y que no tiene la menor intención de hacer ningún
daño de ninguna forma?
• ¿Podrías imaginarte que una figura compasiva está junto conti-
go mientras empezamos a hablar de tu vergüenza? ¿Qué podría
decirte esa figura, ahora mismo? ¿De qué forma podría darte
ánimos esa figura, en este preciso momento, y ofrecerte apoyo
y calidez, cariño y compasión? ¿Puedes sentir todas esas cosas
emanando de tu figura ideal?
Las imágenes mentales se pueden utilizar de otras formas

igualmente. La experiencia de sentir la sensación de la vergüenza
se puede combinar con la técnica de las imágenes mentales para
ayudar a los pacientes a concretar su experiencia subjetiva, a to-
mar distancia respecto de la vergüenza, y a encontrar otros ca-
minos que pudieran conducir a su resolución. Por ejemplo, los

pacientes pueden describir la vergüenza que sienten en función
de su forma, tamaño, color, textura y demás. Pueden dialogar con
ella, y limitarse a ver si cambia y de qué forma lo hace, mientras
están junto con ella.
Ejemplo de un caso de trabajar con las imágenes

mentales asociadas a la vergüenza: Connie
Connie: La vergüenza es un muro de hielo. Me mantiene encerrada den-

tro de él, y lejos de todo el mundo. Es frío y resbaladizo; no puedo
subir por él. Supongo que huele mal, como si algo podrido se hu-
biese quedado ahí metido, dentro del hielo. Dolor, rechazo, deses-
peración, todas las cosas malas que he hecho, todo lo mala que soy.
La propia idea de nacer y de ocupar un espacio. Todo eso está ahí
dentro, en el hielo. El muro es tan alto que no me deja ver el cielo, y
tan largo que no puedo ver dónde acaba. No hay forma de evitarlo
ni de sortearlo, ningún camino, ninguna salida.
Terapeuta: Hum, frío, resbaladizo, oliendo a podrido. Vamos simple-
mente a quedarnos un momento junto con todo eso. ¿Te parece
bien? ¿Solamente notarlo y aceptar que está ahí, sin más?
Connie: No lo soporto. Me mantiene alejada de la vida. Siento como si
tuviera escalofríos.
Terapeuta: Sí, avanza un poco más, tiritando, y nota qué es lo que su-
cede. No hagamos ahora mismo ningún juicio y mantengámonos
centrados, junto con nuestra compasión.
Connie: Hace frío, como un frío solitario y desolado, ¿sabe a qué me
refiero? Como si le dejaran a uno a la intemperie, en medio del frío.
Terapeuta: Absolutamente, como sí le dejaran a uno a la intemperie, en
medio del frío, terriblemente solo. En eso coincido contigo. Nota la
sensación de los escalofríos, y el muro de hielo.
Connie: (frotándose los brazos, como si tratase de entraren calor) Yo
solo quería amor. Que me dejaran simplemente entrar en el corazón
de alguien. Pero con esta vergüenza nadie me quiere.
Terapeuta: Que te dejaran simplemente entrar. Esas palabras tienen
mucha fuerza: que le dejaran simplemente entrar. Nota cómo te fro-
tas los brazos mientras tienes la sensación de querer simplemente

que te dejen entrar. Nota las sensaciones que vienen a continuación.
Connie: Me siento tan triste por esa niñita pequeña que era yo. (Lloran-
do y sin hablar durante un rato). Ahora estoy simplemente abrazán-
dola. ¡Ahora puedo dejar que ella entre en mi corazón! (Lágrimas
y una larga pausa). Estoy empezando a sentir más calor, como si
hubiera unas brasas encendidas por dentro.
Terapeuta: Sigue así, sintiendo esas brasas encendidas, la calidez de
dejarte entrar dentro, de que te dejen entrar, sin sentir ya más que te
dejan ahí a la intemperie, en medio del frío.
Connie: (sonriendo) ¡Es verdad! ¡Ahora puedo dejarla entrar!
Esta sería una declaración alegre y feliz, lo que Pierre Janet de-
nominaba un acto de triunfo (1925b), una acción de compleción e
integración plena de orgullo, sensación de competencia y compa-
sión.
Si no en esta misma sesión, entonces en otra, el terapeuta vol-
verá finalmente a la imagen del muro y a sus otras características
(resbaladizo, oliendo fatal) y las trabajará de la misma forma. El
mal olor sería indicativo de que la emoción de la repulsión* se en-
cuentra en activo (Klufl, 2007, 2013; Tomkins, 1963). La repulsión
está estrechamente relacionada con la vergüenza, como también lo
está el asco. La repulsión y el asco se originaron como una protec-
* N. del T.: dissmell en el original inglés, en alusión al neologismo acunado por Sil-
van Solomon Tomkins y su teoría de los afectos-sensaciones-emociones (todas
ellas neuropsicológicamente y sensoriomotrizmente interrelacionadas), para alu-
dir simplemente al afecto desencadenado por el mal olor (cf. el gesto de taparse
la nariz, dentro del estudio de las expresiones faciales en relación con las expe-
riencias sensoriales subjetivas), que nos advierte de las sustancias nocivas y puede
actuar para limitar el hambre. La repulsión (dissmell, dis-olfato) y el asco (disgust,
dis-gusto) pueden operar independientemente el uno del otro, o no, en diferentes
situaciones. Junto con la repulsión, el asco también puede actuar para limitar
el hambre, pero es mucho más generalizado e importante; su efecto se extiende
desde la comida a cualquier cosa que percibamos como poco grata, indeseable o
tóxica, y funciona principalmente para limitar nuestro contacto con lo que fuere
que provoque el afecto aversivo. No existe una palabra en castellano (como tam-
poco, en rigor, en inglés) para diferenciar específicamente la sensación (física y/o
emocional) de desagrado que producen el olor, por un lado, y el sabor o la visión
de algo, por otro.
ción evolutiva contra la comida nociva. La repulsión se relaciona

con los olores nocivos y a nivel relacional se traduce en: ¡Apestas!
Por su parte, el asco se relaciona con los sabores nocivos y a nivel
relacional se traduce en: ¡Me das náuseas!, o ¡Me pones enfermo!, o
directamente ¡Me das asco!
Unos pocos pacientes, que tienen problemas con cualquier tipo
de visualización, son incapaces de utilizar la imaginación. En estos
casos, el terapeuta puede ayudar al paciente en dirección a formas
creativas más concretas; por ejemplo, ayudando al paciente a di-
bujar o modelar/confeccionar una figura, hacer un collage con las
cualidades ideales, escribir en tiras de cartulina o de papel las ca-
racterísticas ideales y meterlas dentro de una caja, o utilizar una
piedra o algún otro objeto transicional que transmita consuelo y
tranquilidad psicológicos.
Enfoques somáticos y no verbales
Dado que la vergüenza es una experiencia que implica a la tota-

lidad del cuerpo y que incluye una emoción catastrófica y una des-
conexión relacional, las intervenciones cognitivas rara vez, o nunca,
serán suficientes por sí mismas. Trabajar el proceso implícito, tanto
a nivel de la relación terapéutica como a nivel somático, puede ser
altamente eficaz, dado que llegará allí donde la mente es incapaz de
captar o no está dispuesta a caer en la cuenta.
Trabajar la sensación sentida de vergüenza. Una manera útil

de abordar la vergüenza sería centrándose en sentir la sensación
corporal asociada a la vergüenza. Se puede alentar a los pacientes
a que presten atención a la sensación corporal, la postura y el mo-
vimiento, más que a los significados cognitivos de la vergüenza, lo
que podría activarla todavía más. Dado que los componentes físicos
mismos reflejan y mantienen la vergüenza, dichos elementos somá-
ticos “tiran” del paciente en dirección a la vergüenza. Si el paciente
no percibe y modifica estos correlatos somáticos, la vergüenza pue-
de llegar a ser omnipresente y ser mucho más difícil de abordar y
resolver.
El identificar los precursores somáticos de la vergüenza puede

ayudar a los pacientes a reconocer el principio incipiente de la ex-
periencia de sentir vergüenza, antes de que la misma se “adueñe”
de ellos. Los pacientes pueden aprender a intervenir somáticamente
en base a realizar una acción alternativa o aplicar un recurso somá-
tico, lo que podría servir para mitigar los efectos de la vergüenza
(P. Ogden, comunicación personal, 15 de octubre de 2015). El te-
rapeuta puede pedirles a los pacientes que describan las sensacio-
nes asociadas a la vergüenza, tales como: Siento náuseas o ganas de
vomitar; Noto el ruido sordo de los latidos de mi corazón; Me siento
como si estuviera dentro de un túnel y estuviera muy lejos. También
se pueden explorar las tendencias a nivel de movimientos corpora-
les como, por ejemplo: Siento deseos de hacerme un ovillo; Trágame
tierra; Tengo ganas de salir corriendo y no volver jamás. Podemos
alentar a los pacientes para que exploren los movimientos “a cá-
mara extremadamente lenta”, notando qué es lo que sucede con los
micromovimientos (e.g., temblores casi imperceptibles, cambios
minúsculos en la tensión muscular), en lugar de tratar de acabar rá-
pidamente el movimiento (Ogden & Fisher, 2015). Con frecuencia,
al enlentecer el movimiento es posible tomar conciencia de algo o
se puede descubrir algún recurso. Por ejemplo, una paciente puede
darse cuenta de que quería repeler a empujones a su agresor, pero
sentía los brazos firmemente sujetos y bajados. A continuación cae
adicionalmente en la cuenta de que verdaderamente y de hecho sí
quería que aquel hombre se detuviera, pero que él se lo impidió, en
lugar de creer que ella quería que sucediera, o que simplemente era
tan pasiva que no podía decidirse a hacer nada para evitarlo.
Trabajar la sensación sentida de compasión, orgullo y compe-

tencia como posibles recursos. Algunos autores proponen que el
antídoto de la vergüenza sería el orgullo y la sensación de compe-
tencia (Nathanson, 1992, 1997), mientras que otros dicen que sería
la empatía y la compasión (B. Brown, 2009, 2012, 2015; Gilbert,
2009, 2011). En realidad, puede que estas dos opciones no sean tan
diferentes, en el sentido de que la competencia y el orgullo aparecen
en el niño dentro del contexto de la receptividad compasiva del pro-

genitor. El orgullo y la competencia son sensaciones que no están
aisladas de lo que hacemos o conseguimos, sino que las vivencia-
mos cuando nos sentimos dignos de amor, contemplados a través de
los ojos de un otro compasivo. Esta es la paradoja de la condición
humana –que fracasamos, somos vulnerables y no tenemos ningún
control, pero seguimos siendo dignos de amor y competentes como
seres humanos. El antídoto de la vergüenza, por tanto, es la compa-
sión, la autocompasión, el orgullo y la competencia en lo relativo a
ser seres humanos –la sensación ser aceptables y capaces.
El terapeuta puede ayudar a los pacientes a centrar la atención
en la experiencia de haberse sentido anteriormente competentes u
orgullosos por alguna conducta exitosa o algún logro en particu-
lar (por ejemplo, aprender a montar en bicicleta, sentirse bien por
haber aprendido una habilidad emocional, acabar un proyecto en
el trabajo). El terapeuta instruye al paciente para que se concentre
en sentir a nivel corporal la sensación de orgullo, competencia o
capacidad, enfatizando las emociones y las sensaciones positivas,
la postura corporal y los movimientos corporales. Un sentido muy
importante de la propia competencia deberá derivarse de las expe-
riencias relacionales acontecidas en el marco de la terapia. A los pa-
cientes se les puede alentar a que centren su atención, por ejemplo,
en sentir la sensación de ser capaces de sentirse más cómodos con
el terapeuta, o de ser capaces de hablar de un tema difícil y delica-
do, o de sentir compasión y comprensión hacia una parte disociati-
va. Los terapeutas pueden reforzar las sensaciones de competencia
y de capacidad siguiendo el rastro de sus indicadores físicos, tales
como levantar ligeramente la barbilla, respirar hondo, una postura
corporal más derecha o mirar directamente a los ojos.
No obstante, el terapeuta estará también junto con el paciente
en su vergüenza y en su vulnerabilidad, de forma que les ayude a
sentir que reparan en ellos y se les acepta sin correr ningún peligro.
Esto le ayudará al paciente a aprender a aceptar con compasión los
defectos, las limitaciones y la vulnerabilidad tan prevalecientes que
todos los seres humanos compartimos y tenemos en común. De ma-
nera automática, los terapeutas reflejan en espejo la organización

física de los pacientes (y viceversa) y puede que descubran que han
adoptado ellos mismos una postura hundida o encorvada, lo que
implícitamente podría indicarle al paciente que el terapeuta está
“con” ellos, acompañándoles en su vergüenza, sin llegar a verbali-
zarlo jamás.
Una de las dificultades en ayudar a los pacientes a tener estas
experiencias positivas es que puede que se sientan demasiado ate-
morizados o avergonzados como para permitirse sentir algo po-
sitivo. Puede que crean que una experiencia en la que se sientan
competentes y capacitados, no es sino el presagio de otro fracaso
más. Puede que implícitamente teman perder al terapeuta, si tienen
demasiadas experiencias positivas. Estas resistencias son compren-
sibles y se pueden abordar compasivamente (véanse los capítulos 11
y 12, a propósito de posibles sugerencias).
Analizar y concluir las defensas animales. Más arriba se señaló

que los pacientes pueden sentirse avergonzados ya sea por haber
emprendido unas defensas animales o por no haberlas emprendi-
do cuando están convencidos de que deberían haberlo hecho (Na-
thanson, 1987; Ogden & Fisher, 2015). El materializar y concluir las
defensas, de nuevo a cámara muy lenta, con un conocimiento ple-
namente consciente (mindful) de “lo que sucede”, puede brindarle
al paciente una sensación de alivio, además de un posible recurso.
Por ejemplo, un paciente puede sentirse profundamente avergon-
zado porque no fue capaz de salir corriendo para huir de su agre-
sor. En el período del trauma, cuando el paciente era un niño, esta
tendencia debió ser inhibida, dado que el agresor habría castigado
brutalmente al paciente por tratar de hacer una cosa semejante.
Alentara los pacientes a que permitan que sus cuerpos emprendan
lentamente los movimientos asociados a la experiencia de correr,
por ejemplo, moviendo muy levemente las piernas sin más, pue-
de ofrecer una constatación realista de que en aquel entonces no
pudieron salir corriendo, o bien un alivio por el hecho de tener la
sensación de que ahora sí podrían correr, si ello fuera necesario. Se
alienta a los pacientes a observar sin más qué es lo que sucede, sin
formular ningún juicio ni tener ninguna expectativa previa (Ogden
et al., 2006; Ogden & Fisher, 2015). Cuando la sensación sentida de
haber sido incapaz de llevar a cabo una respuesta defensiva activa
sea una fuente muy potente de vergüenza, el realizar estas defensas
en el momento actual puede mitigar la vergüenza asociada al hecho
de no haber sido capaz de hacerlo en el pasado.
EMDR
Varios clínicos han descrito algunos enfoques para resolver la

vergüenza con la ayuda de la EMDR (e.g., Balcom, Call & Pearl-
man, 2000; González & Mosquera, 2012; Knipe, 2009a, 2014; Leeds,
1998). Uno de los grandes valores de la EMDR es que puede ayudar
a los pacientes a acceder y a resolver cuestiones que son de natura-
leza no verbal y demasiado abrumadoras como para poder verba-
lizarlas, siempre y cuando el terapeuta sepa cómo trabajar dentro
del margen de tolerancia del paciente. La EMDR ha demostrado
que puede disminuir la experiencia de la vergüenza en el caso de
algunos pacientes (Balcom, Call & Pearlman, 2000). Leeds (1998)
subraya la instalación de recursos como un precursor para abordar
directamente las emociones perturbadoras como la vergüenza. Si
bien el protocolo estándar de la EMDR podría ser demasiado activa-
dor y desencadenante como para poder utilizarlo directamente con
la vergüenza relacional profunda, se pueden utilizar algunos enfo-
ques modificados. Por ejemplo, Knipe (2009a) se fija como objetivo
la evitación fóbica (la resistencia) a cambiar una creencia (e.g., Es-
toy podrido de raíz) o a sentir vergüenza, preguntando: ¿Qué tiene de
bueno o en qué sentido o de qué forma te ayuda el... creerte que eres
malo, o el evitar la vergüenza? A continuación se utiliza la estimu-
lación bilateral. Las unidades subjetivas de perturbación (SUDS)
se pueden utilizar para seguir la disminución de la intensidad de
las creencias negativas y el crecimiento de las creencias positivas:
En una escala del 1 al 10, ¿cuánto te crees que estás podrido de raíz?
¿Cuánto te crees que no fue culpa tuya? Nuevamente, se utilizará la
estimulación bilateral con cada una de las declaraciones.
Varios autores han propuesto fijar como objetivo las emociones

y las experiencias positivas, dado que a veces incluyen la evitación
fóbica o no-percepciones importantes (González & Mosquera, 2012;
Knipe, 2009a, 2014). Por ejemplo, la EMDR puede fijarse como ob-
jetivo la idealización defensiva del padre o de la madre, que man-
tiene la vergüenza en los pacientes, quienes, por contraste con estas
figuras idealizadas, sienten la obligación de verse a sí mismos como
“objetos” malos.
Desarrollar la resiliencia hacia la vergüenza

Brené Brown (2009) ha ideado un currículum para ayudar a
las personas a aprender a ser más resilientes frente a la vergüenza.
Brown señala que serían cuatro los pasos principales para desarro-
llar la resiliencia a la vergüenza. Estos pasos son de mucha utilidad
para que el terapeuta los utilice con los pacientes periódicamente.
De hecho, los terapeutas necesitarán aprender su propio set de ha-
bilidades de resiliencia para poder aplicarlas a su propia vergüenza:
1. El primer paso consiste en aceptar y tolerar la propia vulne-

rabilidad, incluido el reconocer los desencadenantes de la ver-
güenza y nuestras reacciones a la misma. Es esencial admitir y
aceptar que todos sin excepción somos falibles e imperfectos.
2. El segundo paso consiste en contextualizar la vergüenza
dentro de las expectativas sociales, culturales o religiosas.
Los pacientes pueden ver la forma en que ciertas expectati-
vas (e.g., estar delgado, tener dinero, parecer que llevamos
una vida perfecta sin tener ningún problema, o vivirnos a
nosotros mismos como una personalidad individual comple-
tamente unificada) nos conducen a sentir vergüenza, y en
sí mismas no son razonables ni realistas dado que no cabe
esperar alcanzarlas o satisfacerlas todo el tiempo y sin inte-
rrupción. Puede ser útil salirse fuera de lo espantoso y terri-
ble de la vergüenza, y darse cuenta de que existen toda una
serie de presiones sociales que determinan nuestra sensación
de vergüenza, y de que podemos cambiar nuestras actitudes
hacia dichas expectativas.
3. El tercer paso consiste en tratar de llegar a los demás con

nuestra propia vulnerabilidad y aceptar compasivamente la
vulnerabilidad de los demás. De esta manera, nos enteramos
de que no estamos solos y de que la compasión de otra perso-
na puede aliviar nuestra vergüenza. Los terapeutas deberán
estar dispuestos a revelar, en un grado que sea apropiado,
que la vergüenza también es una cuestión difícil para ellos, y
que de hecho también ellos sienten a veces la emoción de la
vergüenza y de la vulnerabilidad.
4. El último paso consiste en hablar con franqueza de la ver-
güenza –es decir, ser capaces de hablar abiertamente acerca
de ella con otras personas de confianza; distinguirla de la cul-
pa, el desconcierto y la humillación; y diferenciarla de otras
emociones, tales como el enfado o el miedo.
Estos enfoques para abordar la vergüenza pueden brindar un

contexto relacional que prevenga la activación de una vergüenza
innecesaria. Todas las partes disociativas del paciente pueden ser
alentadas a dar estos pasos las unas junto con las otras, es decir,
internamente, y junto con el terapeuta. El paciente como un todo
puede probar a hacer pequeños experimentos con estos enfoques en
las relaciones con otras personas en la vida real cotidiana, cuando
el decidirse a correr ese riesgo parezca lo bastante seguro y exento
de peligro.
15.1 Expliquemos qué es lo que nos resulta más difícil a la hora de

trabajar con pacientes que se sienten profundamente aver-
gonzados.
15.2 Describamos un hecho o situación que se produjo en la tera-
pia con un paciente, en donde nosotros, el terapeuta, senti-
mos vergüenza. Hagamos una lista de cuáles fueron nuestros
pensamientos, emociones y sensaciones.
15.3 Expliquemos cómo utilizamos alguno de los cuatro guiones
defensivos, o todos, para protegernos frente a la vergüenza

que estamos sintiendo con un paciente (atacarse a uno mis-
mo, atacar al otro, aislarse de los demás, evitar y/o negar
nuestra experiencia interna). ¿De qué modo nos afectan estas
estrategias defensivas cuando estamos con un paciente?
15.4 Describamos una situación estando en una sesión, en la que
sentimos una sensación de orgullo mientras estábamos tra-
bajando con un paciente. Advirtamos cuál es nuestra sensa-
ción sentida respecto del recuerdo, nuestros pensamientos,
emociones y sensaciones.
15.5 Imaginémonos nuestra propia figura ideal, que nos apoya
compasivamente en nuestra labor. Imaginemos que esta fi-
gura está de pie detrás de donde estamos sentados, ofrecién-
donos una sabiduría y una compasión silentes a nosotros, el
terapeuta.
15.6 Practiquemos el ser compasivos con nosotros mismos como
terapeutas. Todos los terapeutas –incluso los más expertos
y veteranos– a veces se sienten inseguros o desconcertados,
cometen errores o no saben qué hacer, y tienen momentos
malos y de sentir una fuerte contratransferencia. Estas son
experiencias humanas normales que lo mejor es aceptar
compasivamente como parte integrante del hecho de ser te-
rapeuta.
15.7 Busquemos a un compañero, un supervisor o un asesor espe-
cializado con quien podamos compartir prudentemente y sin
peligro nuestras experiencias vergonzosas como terapeutas.
16 Trabajar las partes enrabietadas
y hostiles del paciente
La aparición espontánea de un alter-ego hostil constituye

un hito de primera magnitud, dado que habitualmente
estos alter-ego ejercen su influencia dentro del mundo
de las otras personalidades y se muestran reacios a
reconocer o a comprometerse con el proceso de la terapia.
—Richard P. Kluft (1993b, pág. 113)
El enfado, la rabia y la agresividad hacia uno mismo, hacia otras

partes disociativas y hacia otras personas es un elemento nuclear
bastante común en el tratamiento de los pacientes disociativos.
Existen varias razones por las que la rabia y la hostilidad se vuelven
crónicas en los pacientes disociativos. Primero, de forma caracte-
rística estos pacientes han sido gravemente invalidados, ignorados,
heridos, traicionados y a veces incluso torturados durante largos
períodos, al tiempo que sintiéndose incapaces de ponerle fin a sus
tormentos. Por sí solo, esto ya sería suficiente para generar una
rabia enorme en cualquiera de nosotros, como parte de la defensa
de ataque que se activa de manera natural. Segundo, de niños con
frecuencia a estos pacientes les ayudaron poco o nada a aprender a
regular y expresar adecuadamente el enfado normal, mucho menos
a afrontarlo y superarlo. A menudo, de niños a muchos de estos pa-
cientes no se les permitía expresar ninguna clase de enojo, mientras

que los adultos que les rodeaban no se contenían y se mostraban su-
mamente destructivos cuando se enfadaban. A otros de ellos jamás
les pusieron límites ni conocieron ningún freno a sus conductas
agresivas.
Concepto nuclear
La aceptación compasiva por parte del terapeuta de las partes
disociativas encolerizadas del paciente abre una vía para que dichas
partes puedan implicarse en la terapia y resolver su agresividad.
El terapeuta puede mostrarse compasivo, al tiempo que sin dejar
de poner límites a las conductas inapropiadas.
Las partes disociativas encolerizadas son temidas y evitadas in-

ternamente por la mayoría de las otras partes disociativas, y en par-
ticular por aquellas partes que funcionan en la vida cotidiana. A fin
de cuentas, las conductas agresivas hacia uno mismo y hacia los de-
más pueden interferir en el funcionamiento bajo toda una variedad
de formas, personales y sociales. De ello se sigue internamente un
círculo vicioso ininterrumpido de rabia y de vergüenza. Cuanto más
eviten los pacientes sus partes disociativas encolerizadas y destruc-
tivas, más agresivas se volverán estas partes, y más avergonzarán a
otras partes disociativas y serán avergonzadas, a su vez, por estas
otras partes de ellos.
Las partes enfurecidas pueden ser extremadamente amenazan-
tes para el paciente, lo que reforzará la evitación constante ya no
solo en muchas de las partes disociativas del paciente, sino a veces
también en el propio terapeuta. La rabia crónica profundamente
arraigada en la manera general de ser del paciente, puede desbordar
y agotar al terapeuta, que puede sentirse asustado, intimidado, hu-
millado, paralizado, frustrado y avergonzado, o enzarzarse a su vez
en unas reacciones de ataque o avergonzantes recíprocas. Si estas
partes del paciente no se abordan pronto en la terapia, la terapia
puede irse rápidamente al traste. Cuando los terapeutas sientan que
TRABAJAR LAS PARTES ENRABIETADAS Y HOSTILES DEL PACIENTE 529
tienen dudas y no acaban de decidirse a trabajar con las partes en-

fadadas y hostiles del paciente, deberán buscar inmediatamente el
apoyo de un asesor especializado.
Las partes enrabietadas y hostiles suelen ser con frecuencia uno
de los impedimentos principales para comprometerse en la labor
de la terapia, participar en las relaciones con los demás, reducir las
autolesiones y la propensión al suicidio, y resolver los recuerdos
traumáticos. Por consiguiente, un objetivo importante para los tera-
peutas será conseguir crear una alianza de trabajo con estas partes
disociativas –cuanto antes, mejor.
Concepto nuclear
Cuanto más pronto dentro del tratamiento se pueda implicar
a las partes encolerizadas del paciente en una alianza terapéutica,
más probabilidades habrá de que el paciente como un todo aprenda
a manejar la agresividad de manera apropiada.
Ahora bien, las partes encolerizadas sienten una profunda ver-

güenza y se defienden enormemente contra la firme creencia de
que son excepcionalmente perversas y despreciables. La actitud de-
fensiva de estas partes se ve reforzada por la vergüenza que sienten
los pacientes por el mero hecho de que existan semejantes partes
de ellos mismos. A estas partes del paciente les aterra sentir apego
por el terapeuta y ven la relación terapéutica como algo peligroso,
principalmente porque tienen miedo de que el terapeuta jamás las
aceptará. De manera que suele ser todo un reto ayudar a estas par-
tes a superar su vergüenza y convencerlas de que son bien recibi-
das como participantes importantes en la terapia. Una vez que sea
posible desarrollar una alianza de trabajo, la aceptación compasiva
de estas partes por parte del paciente les permitirá llegar a ser unos
colaboradores importantes en el tratamiento, lo que puede cambiar
espectacularmente el curso de la terapia. Ello es particularmente
cierto en el caso de las partes disociativas que imitan al agresor, las
cuales se analizarán en el próximo capítulo.
Las funciones de la agresividad
La agresividad* cumple una serie de funciones. Estas incluyen

ser el afecto que dirige la defensa de ataque, ser una estrategia de
apego, y ser una emoción secundaria que protege de la sensación de
vulnerabilidad.
La agresividad y la defensa de ataque
La agresividad es, obviamente, un componente emocional na-

tural del sistema defensivo responsable de las conductas de ataque,
al que determinadas partes disociativas del paciente permanecen
fijadas habitualmente. La agresividad es un afecto derivado de la
activación del sistema nervioso simpático, dirigido a energizar el
cuerpo preparándolo para el esfuerzo máximo con el propósito de
repeler la percepción de un peligro. Psicológicamente, protege de
tomar conciencia de la vulnerabilidad y la falta de control y, por tan-
to, de la vergüenza. En la modalidad de ataque, todos sin excepción
nos preparamos para percibir indicaciones de peligro, en lugar de
indicaciones de seguridad y de vinculación relacional. En un esta-
do de activación fisiológica tan elevada es fácil que malinterprete-
mos las intenciones de los demás. Cuando los pacientes (o partes de
ellos) permanecen fijados a la modalidad defensiva de ataque, no
son capaces de advertir la diferencia entre los errores relacionales
de poca importancia y las traiciones a la confianza de la mayor im-
portancia, dado que dichos pacientes están preparados de antema-
no para esperar y anticipar el peligro.
* N. del T.: anger en el original inglés, lo que habitualmente se traduce por “ira”, tér-
mino este que tendría el inconveniente de estar saturado de las connotaciones de
furia, violencia, apetito o deseo de venganza, y/o reiteración de actos de saña, enco-
no y retaliación (de donde, e.g., Dies Irae), dejando demasiado atrás las acepciones
más moderadas o normales de “enfado” o “enojo” (como “movimientos del ánimo
que pueden suscitar o mover a la ira”). El término “agresividad”, muy familiar a
la teoría psicoanalítica de los impulsos y de los afectos, condensaría tal vez más
apropiadamente una posible solución intermedia, abarcando los niveles modera-
dos mencionados más arriba, al tiempo que incluyendo los elevados niveles de
activación, la modalidad defensiva de ataque y, en su grado más extremo, la “rabia
enorme” a la que los autores aluden desde el principio del capítulo y que por vía de
la introyección cristalizará en las partes disociativas que imitan al agresor.
Concepto nuclear
La agresividad es la emoción principal de la defensa de “ataque”. Cuando
el paciente (o partes de él) permanece estancado en esta defensa, la
agresividad se vuelve crónica, En razón de ello, la primera intervención
será crear una sensación de seguridad v de ausencia de peligro.
Mientras que la reacción de ataque permanezca sin resolver, la

agresividad seguirá siendo crónica. Sin embargo, es bueno darse
cuenta de que no todas las partes disociativas enfadadas se mues-
tran siempre hostiles hacia el paciente o el terapeuta. A veces en
realidad estas partes quieren ayudar a manejar la agresividad más
eficazmente y están dispuestas a colaborar en la terapia. Tales par-
tes pueden fácilmente convertirse en unos grandes aliados para la
terapia, y la fobia interna hacia estas partes disociativas se pue-
de resolver con relativa rapidez. Esto sería particularmente cierto
cuando el terapeuta no les tiene miedo y puede aceptar estas partes
disociativas compasivamente, sirviendo así de guía para que el pa-
ciente pueda hacer lo mismo.
La agresividad en las estrategias de apego controladoras

punitivas y controladoras cariñosas
Como señalamos más arriba (véase el capítulo 3), los pacientes
pueden desarrollar unas determinadas estrategias de apego para ma-
nejarse dentro de las relaciones interpersonales (Liotti, 2011; Main
& Cassidy, 1988). Los pacientes (o partes de ellos) que desarrollan
unas estrategias de apego controladoras punitivas, son propensos a
pasar al acto su enfado o rabia como una manera de conseguir de los
demás lo que quieren o necesitan. Los pacientes que muestran unas
estrategias controladoras cariñosas tienden a dirigir la agresividad
hacia ellos mismos. En razón de ello, los pacientes aprendieron que
la agresividad es un método para conseguir lo que necesitan dentro
del contexto de las relaciones interpersonales, o bien que hay que
eliminarla por completo porque la experiencia de sentirla les desbor-
da o les parece peligrosa. La mayoría de las veces, diferentes partes
disociativas dentro del paciente tendrán diferentes estrategias para

manejar la agresividad, lo que generará un gran conflicto interno.
Tanto si forma parte de una respuesta defensiva de ataque como si
no, con frecuencia la agresividad suele ser una emoción secundaria
que protege al paciente de los sentimientos de la tristeza, la impoten-
cia extrema, la vergüenza, la culpabilidad y la pérdida.
Concepto nuclear
Las partes disociativas del paciente que desarrollaron unas estrategias
de apego controladoras punitivas se enfadarán con los demás para
conseguir lo que necesitan, mientras que las partes que tienen unas
estrategias de apego controladoras cariñosas se castigarán a sí mismas
por enfadarse o por el hecho de tener unas necesidades que satisfacer.
La agresividad como emoción secundaria
La agresividad puede servir como una emoción defensiva que

protege contra la vergüenza, el duelo, la vulnerabilidad, la indefen-
sión y la impotencia. Este suele ser con frecuencia el caso de las
partes disociativas hostiles, tales como las que se autolesionan o
alientan a otras partes disociativas a hacerse daño, a prostituirse, a
abusar de las drogas o el alcohol, o enzarzarse en otras conductas
autodestructivas. Dichas partes disociativas suelen permanecer es-
tancadas en conductas destructivas y dañinas, que ejemplifican la
defensa de “atacarse a sí mismo” frente a la vergüenza (véase el ca-
pítulos 15, sobre la vergüenza, y el capítulo 18, sobre las conductas
peligrosas y temerarias).
La introyección de la brutalidad del agresor
Finalmente, la rabia del agresor aparece a menudo como una

experiencia “personificada”, y de la que los pacientes disociativos
todavía no pueden escapar, en ausencia de la suficiente percepción
realista y de una mayor integración. Algunas partes disociativas
imitan internamente a los agresores, repitiendo la dinámica fami-
liar del pasado en su interrelación con otras partes disociativas de

una forma bastante literal (véase el capítulo 17), Este tipo de parte
disociativa se analizará ampliamente en el próximo capítulo, dado
que estas situaciones implican una dinámica relacional muy com-
pleja que no necesariamente incluye la defensa de ataque per se.
El tratamiento de las partes enrabietadas

Existen innumerables procedimientos para ayudar a los pa-
cientes a afrontar y resolver la agresividad, y que van desde las
intervenciones cognitivas a las intervenciones conductuales, psi-
codinámicas, EMDR e hipnosis. Es útil que el terapeuta tenga a
su disposición una amplia gama de estas técnicas. La dificultad en
el caso de los trastornos disociativos estriba en ayudar al paciente
como un todo a aprender a manejar la agresividad, lo cual significa
que estos procedimientos deberán ser aprendidos por todas y cada
una de las distintas partes disociativas del paciente.
Manejar la expresión de la agresividad

A menudo los terapeutas se preguntan cuándo puede ser útil
permitir que el paciente exprese la agresividad, y cuándo interrum-
pirla y detenerla debido a su cualidad destructiva. La mera expre-
sión de la agresividad, o de cualquier otra emoción en realidad, no
es intrínsecamente útil de por sí. “Echar la rabia fuera” rara vez sue-
le ser útil, dado que el problema estriba en que el paciente necesita
aprender a expresar la agresividad verbalmente en lugar de física-
mente, y de manera socialmente adecuada y debidamente “conteni-
da”, para aumentar la probabilidad de que los demás le escuchen.
No es tanto el hecho de que los pacientes expresen la agresividad,
cuanto la forma como lo hagan, y si el expresarla les permite man-
tenerse arraigados en el presente, conservar relaciones importantes
para ellos, y evitar ser autodestructivos.
La expresión continuada de una rabia vehemente puede ser una
estrategia para evitar sentir unas experiencias emocionales más do-
lorosas, tales como la vergüenza, la vulnerabilidad o la impotencia,
que deberán ser percibidas y reconocidas. Si el paciente (o la parte

disociativa implicada) es capaz de permanecer con los pies en la
tierra en el aquí y ahora, de mantener la conexión relacional, y de
regularse cuanto menos en cierto grado, en ese caso puede que sea
provechoso escuchar la rabia del paciente hasta el final, sin juzgar
y de manera compasiva.
Concepto nuclear
El mero hecho de expresar la agresividad no es necesariamente
terapéutico en sí mismo. Lo verdaderamente importante es: (a) cómo
la siente y la expresa el paciente (las partes disociativas implicadas); (b)
si está dentro del margen de tolerancia; y (c) si es socialmente apropiada
y segura. Los terapeutas deberán ver cuándo es terapéutica la expresión
de la agresividad y cuándo es más útil contenerla.
Cuando una parte disociativa está claramente activándose en es-

calada, es incapaz o no está dispuesta a permanecer arraigada en el
momento presente, o está chillando y gritando, lo mejor es detener
la conducta inmediatamente y ayudar al paciente a volver a poner
los pies en la tierra. A continuación el terapeuta puede ayudar al
paciente a encontrar una manera diferente de encauzar la agresivi-
dad. Con frecuencia, la intensificación de la agresividad se deberá al
hecho de que el paciente no se siente seguro y libre de peligro. La re-
tracción del terapeuta, la intensificación de la ansiedad o el miedo,
o el apaciguamiento excesivo y el ansia de agradar pueden generar
más agresividad. El terapeuta deberá, en el grado que le sea posible,
permanecer sereno, calmado y despejado, estableciendo los límites
necesarios al tiempo que permaneciendo empáticamente conecta-
do con lo que el paciente está tratando de comunicar explícita e
implícitamente. Cuando el terapeuta no pueda obrar de este modo,
podría ser apropiado o recomendable servirse de cierta metacomu-
nicación con el paciente (a la manera de un feedback respecto de la
comunicación entre ambas partes), señalando la necesidad que tie-
nen ambos, paciente y terapeuta, de recuperar la calma y de sentirse
libres de peligro.
Por ejemplo, el terapeuta podría decir: ¿Sabes?, en este preciso

momento nos está resultando difícil a los dos escucharnos el uno al
otro. Vamos a ver si encontramos una forma de calmarnos y empezar
de nuevo. Vamos a dejarlo que estamos haciendo y vamos a practicar
juntos uno de esos ejercicios para arraigarnos y favorecer la concien-
cia plena. O, si lo prefieres, podemos hacer un descanso breve y andar
un poco por fuera del despacho durante un par de minutos, y después
volvemos y vemos si eso nos ha sido de ayuda. La clave es que el tera-
peuta intervenga para poner fin al callejón sin salida de las defensas
en ambos participantes.
Los terapeutas necesitarán poder sentir compasión hacia la
tristeza, la vergüenza y el autoconcepto negativo que subyacen a la
agresividad del paciente. Las partes disociativas fijadas a la modali-
dad defensiva de ataque tienen miedo de que los demás, tanto den-
tro como fuera de ellos mismos, condenen su conducta y decidan
no escucharles ni aceptarles jamás. En razón de ello, dichas partes
se sienten crónicamente excluidas y aisladas, tanto interna como
externamente.
A continuación ofrecemos algunas sugerencias respecto de
cómo podemos integrar los enfoques habituales para tratar la agre-
sividad con las necesidades emocionales de las partes disociativas
del paciente:
• Los terapeutas deberán esforzarse por mantener una actitud

calmada y serena, y no estar a la defensiva;
• Tomarse el tiempo necesario para educar al paciente como un
todo respecto de las funciones que desempeña la agresividad
y las partes disociativas enfadadas. Aunque puedan parecer
unas “alborotadoras”, es posible entenderlas como intentos
de solucionar los problemas en base a unos medios ineficaces
o insuficientes.
• Alentar a todas las partes del paciente a comprender, aceptar
y escuchar a las partes enfadadas, en lugar de evitarlas.
• Cuando el paciente se muestre hostil o enfadado en las sesio-
nes, los terapeutas deberán parar inmediatamente y proceder
a revisar qué es lo que está sucediendo: Ahora mismo pareces

estar enfadado. ¿Podemos parar un momento y tratar de com-
prender qué es lo que ha sucedido inmediatamente antes?
• Hacer un esfuerzo por comprender qué es lo que provoca a las
partes enfadadas. Son muchos los desencadenantes potencia-
les. Algunos ejemplos podrían incluir:
– El terapeuta dijo o hizo algo que fue percibido como un
rechazo o una crítica hacia otra parte disociativa del pa-
ciente.
– A una parte disociativa enfadada del paciente le preocu-
pa que la vulnerabilidad vaya en aumento, por ejemplo,
porque las partes infantiles están sintiendo unas fuertes
necesidades de dependencia hacia el terapeuta, o se está
accediendo prematuramente a los recuerdos traumáticos.
– Una parte disociativa enfadada se siente atacada, recha-
zada o incomprendida ya sea por el terapeuta o bien por
otras partes disociativas del paciente.
• Validar los sentimientos agresivos del paciente, aun cuan-
do exista la necesidad de poner unos límites a las conductas
agresivas: Puedo entenderla razón por la que tú –o esa parte
de ti– puedes sentirte tan enfadado por eso, y me gustaría mu-
cho saber algo más respecto de lo que sientes y cómo lo estás
viviendo.
Los terapeutas deberán pedir disculpas si han cometido algún

error terapéutico o no se mostraron adecuadamente receptivos. In-
cluso en el caso de que no hayan cometido ningún error, los tera-
peutas pueden no obstante empatizar con la experiencia subjetiva
sentida por el paciente; Lamento que te sientas tan dolido (o tan
incomprendido). Esa no era ciertamente mi intención, pero veo que te
sientes muy dolido conmigo.
• Interrumpir decididamente las conductas ofensivas, violentas

o inaceptables:
– Tu rabia es comprensible y me gustaría escuchar más cosas
sobre ello. Sin embargo, voy a pedirle que dejes de gritar.
– Quiero aclarar esto contigo, y cuando gritas es difícil cen-

trar la atención para ver cómo podemos resolver esto juntos.
Además, tus gritos alteran a otras personas que hay en otros
despachos de la consulta y que también han venido para re-
cibir ayuda.
– Por favor, quédate sentado. Es importante para los dos, para
ti y para mí, que nos sintamos seguros. Cuando te diriges
hacia mí como si fueras a pegarme, no me siento seguro, ni
yo, ni otras partes de ti. Debemos velar por que este lugar
siga siendo un espacio de seguridad y de respeto para los dos.
– Con mucho gusto moveré mí asiento y lo echaré un poco
más lejos, si eso te puede ayudar a sentirte más seguro.
– No le des golpes al sofá ni a ti mismo. Encontraremos la for-
ma de solucionar esto, pero la violencia física no está bien.
Vamos primero a lograr que vuelvas a poner los pies en la tie-
rra, y a continuación te prometo que aclararemos esto jun-
tos. Voy a pedir que otras de las partes dentro de ti ayuden a
contenerte, hasta que puedas estar más calmado.
– No está bien que me amenaces y me insultes. Me alegro de
poder hablar contigo, pero debemos tratamos el uno al otro
con respeto, aun cuando estemos sintiendo emociones com-
plicadas y difíciles.
– Vamos a hacer un alto de cinco minutos para ayudarte a
calmarte un poco. ¿Te gustaría ponerte de pie y darte una
vuelta por la habitación, o salir fuera un minuto y respirar
hondo unas cuantas veces? Después podemos seguir nuestra
conversación, porque quiero solucionar esto contigo.
• Mirar a ver si otras partes disociativas son conscientes de la
pugna y si existen diferentes perspectivas respecto de qué es
lo que está sucediendo:
– ¿Todas las partes sienten lo mismo que la parte enfadada?
– De no ser así, ¿podrían esas otras partes escuchar y acep-
tar el punto de vista de la parte enfadada?
– ¿Estaría dispuesta la parte enfadada a escuchar otras pers-
pectivas internas diferentes?
• Una vez que el paciente esté más calmado, invitar a otras par-
tes del paciente a “observar y escuchar”, si es posible.
• Si esto desborda demasiado al paciente, trabajar únicamente
con la parte enfadada. El objetivo sería disminuir la sensación
de amenaza, favorecer la sensación de seguridad, y a conti-
nuación introducir gradualmente una sensación de conexión
con el terapeuta y entre las distintas partes disociativas. Es
primordial ayudar a la parte enfadada a sentirse segura y libre
de peligro antes de proceder a establecer ninguna conexión
relacional.
• Alentar al paciente a establecer unos límites para refrenar las
conductas inapropiadas de la parte encolerizada. No obstan-
te, la labor de contención deberá ir pareja con la compren-
sión compasiva de la parte encolerizada por parte del propio
paciente: el poner límites no deberá vivirse como un castigo.
• Recabar la ayuda de otras partes disociativas para orientar
temporalmente a la parte encolerizada en dirección al mo-
mento presente. Al igual que sucede con otras muchas partes
disociativas, con frecuencia las partes encolerizadas no reco-
nocen que están viviendo en el presente.
• El paciente como un todo (y la parte disociativa encolerizada)
necesita aprender que en las relaciones interpersonales sanas
no tiene cabida el castigo, la humillación ni el uso de la fuerza
o la violencia.
• Conseguir que las partes encolerizadas se pongan al servicio
de la terapia:
– Valoro que estés tratando de proteger del peligro o del fracaso
a otras partes de ti. Coincido contigo en que estar libre de
peligro y sentirse competente es importante para tu vida. Me
gustaría ayudarle a encontrar algunos otros métodos adicio-
nales que pudieran ser más eficaces. ¿Te interesaría explo-
rarlos conmigo?
– Coincido contigo en que ninguna parte de ti deberá contar lo
que sucedió, a menos que ello no implique ningún peligro.
Pareces creer que en este preciso momento no sería pruden-
te. Me gustaría saber algo más acerca de eso, y me gustaría
que me ayudaras a averiguar cómo podemos ajustar mejor el

ritmo de la terapia, para que todas las partes de ti se sientan
seguras y a salvo.
– Entiendo tu preocupación respecto de que las partes infanti-
les de ti se acerquen demasiado a mí. Te preocupa que pue-
dan hacerles daño o que acaben sintiéndose decepcionadas.
Estoy de acuerdo contigo en que necesitamos asegurarnos
de que estén a salvo y libres de peligro. ¿Estarías dispuesto
a trabajar conmigo para encontrar un equilibrio en el que
todas las partes de ti se sintieran bien respecto de lo que está
sucediendo?
– Es verdad, ves a la parte adulta de ti como una debilucha y
una fracasada, porque no quiere defenderse y es demasia-
do pasiva. Ello desemboca en que a veces le hacen daño,
de manera que es perfectamente comprensible que te sientas
alterada y disgustada. Tienes mucha fuerza y parece que sa-
bes reconocer cuándo alguien rebasa tus límites. Ella puede
aprender mucho de ti. ¿Estarías dispuesta a trabajar conmi-
go para ayudarle a ser más asertiva?
• Utilizar la dosificación mesurada. Ayudar a las partes disocia-
tivas del paciente a sentir únicamente una pequeña cantidad
de agresividad, al tiempo que permaneciendo arraigadas en
el presente; por ejemplo, durante tan solo unos segundos, un
1 o un 2 en una escala del 1 al 10, una cucharadita, una gota
minúscula, etc.
• Ayudar a las partes disociativas más arraigadas a compartir
con las partes encolerizadas la experiencia de sentir una sen-
sación de calma y de seguridad. Esto se puede lograr a través
de las imágenes mentales hipnóticas, la EMDR, y los enfoques
somatosensoriales (véase más abajo el ejemplo de un caso de
una parte disociativa infantil enrabietada).
• Permitirles a los pacientes que se envuelvan o se tapen con
una manta, o que refuercen sus cuerpos con la ayuda de almo-
hadas para que se sientan más protegidos y contenidos duran-
te las sesiones, lo cual puede reducir las reacciones agresivas
ante la sensación de vulnerabilidad.
• Utilizar estímulos sensoriales relajantes, tales como música,

o bien olores y sabores agradables (una naranja o una galle-
ta).
• Centrar la atención en respirar lentamente y de forma plena-
mente consciente.
• Utilizar unas imágenes mentales que transmitan seguridad,
calma, belleza, o que estén asociadas a un espacio de sana-
ción, un lugar que favorezca la curación.
Trabajar las partes infantiles enfadadas
Las partes infantiles enfadadas o enrabietadas son bastante co-

munes y a veces se manifiestan bajo la forma de lo que parecen ser
rabietas o estallidos emocionales. Estas partes disociativas suelen
ser con frecuencia una fuente principal de desregulación emocio-
nal, que se muestra bastante activa en el mundo disociativo interior
del paciente –chillando, haciéndoles daño a otras partes disociati-
vas internamente o incluso a otras personas externamente. De for-
ma característica, estas partes tienen un escaso control de impulsos
y poca o ninguna capacidad verbal y cognitiva, guardando tal vez
dentro de sí una rabia preverbal, la cual sería principalmente so-
matosensorial. A veces estas partes disociativas son vividas por el
paciente (y también por el terapeuta) como si fueran niños salvajes
o animales salvajes.
A menudo, las partes infantiles están enfadadas ya no solo con
el terapeuta, sino también con las partes adultas del paciente por
no protegerlas ni cuidar de ellas. Su lógica del trance les dice que
el paciente era de alguna forma un adulto que estaba presente en el
momento de los abusos y, en razón de ello, podría haber “salvado”
a las partes niños pequeños. El tomar conciencia de que el paciente
era un niño que no tenía ningún adulto dentro de él, y que lo hizo lo
mejor que pudo para sobrevivir, suele marcar un momento decisivo
para estas partes disociativas. Ello posibilitará hacer el duelo por la
indefensión y la vulnerabilidad, que son tan endémicas en el trauma
relacional.
Ejemplo de un caso de una parte disociativa

infantil enrabietada: Carl
Carl era un paciente de 33 años que había sido diagnosticado anterior-

mente de esquizofrenia debido a que oía voces y a que cuando estaba
con gente se comportaba como si estuviera boxeando con un adversario
imaginario, lo que asustaba a las personas que tenía a su alrededor, A
veces, de repente le daba un golpetazo a la pared con el puño, se golpea-
ba repetidamente la cabeza, o se asestaba un puñetazo en el estómago.
Los informes hospitalarios confirmaban que había sufrido numerosas
fracturas óseas y otras lesiones importantes de resultas de unos graves
malos tratos físicos antes de que lo sacaran de su casa cuando tenía 10
años de edad. Lo trasladaron a un hogar de acogida de una religiosidad
muy estricta, en el que la expresión de la agresividad no estaba permiti-
da y era severamente castigada. La única salida al alcance que le quedó
a Carl fue volver la agresividad contra él mismo.
Después de una evaluación muy detenida, a la nueva terapeuta le
resultó evidente que Carl era extremadamente disociativo. Tenía una
parte infantil de 2 años de edad a la que llamaba “Bobby”, y que se dedi-
caba a darle puñetazos a Carl en el estómago internamente, y de repen-
te Carl se doblaba de dolor como si le hubieran golpeado. Bobby estaba
constantemente enrabietado, aunque no podía explicar verbalmente
por qué. Les daba puñetazos al azar a las partes disociativas internas, y
no hacia más que gritar. Esta parte infantil tenía una agresividad muy
primitiva sin palabras ni pensamientos coherentes, y arremetía ciega-
mente a golpes internamente al tiempo que gritando a pleno pulmón.
Su rabia también se manifestaba en las conductas externas “penden-
cieras” que anteriormente habían sido diagnosticadas como psicóticas.
La terapeuta trabajó primeramente con la parte adulta de Carl para
empezar a establecer contactos muy breves con Bobby. Se alentó a Carl
a que observara a Bobby en una pantalla de televisión muy pequeña y
a que bajara el volumen. Se le dijo que observara y viera simplemente
qué es lo que aparecía en la pantalla. Carl señaló que Bobby parecía “un
animal salvaje herido que no entiende qué es lo que le está pasando”.
Carl no podía ver en la pantalla lo que le estaba sucediendo a Bobby,
pero sí tenía la sensación de que era algo aterrador y atrozmente dolo-
roso. Ello le permitió tener una visión mucho más compasiva de Bobby.
Sin salir de la pantalla, se animó a Bobby a que abriera los ojos durante
unos breves momentos y se orientase más en el presente durante tan
solo unos pocos segundos cada vez. Los dos, Carl como adulto y la te-
rapeuta, tranquilizaron a Bobby asegurándole que estaba a salvo y que
ya no le estaban haciendo daño. Paciente y terapeuta empatizaron con
la agresividad vehemente de la parte disociativa infantil enrabietada.
Gradualmente, Carl y la terapeuta pudieron invitar a Bobby a salir de
la pantalla y entrar en la habitación para que se orientara todavía más.
La terapeuta probó a aplicar varios enfoques para ayudarle a Bobby
a sentirse más calmado. Descubrió que el “niño” respondía a la estrate-
gia de envolverse fuertemente en una manta y atrincherarse rodeándose
de almohadas en el sofá durante las sesiones. El ponerle una compresa
fría en la cara le calmaba. Algunas músicas le ayudaban. Fue capaz de
pelar y comerse una naranja, lo que le calmó. Carl ideó un lugar seguro
imaginario internamente para Bobby, que incluía todas las cosas que le
ayudaban a la parte infantil a calmarse, y practicó estas intervenciones
en casa. La terapeuta animó a Carl a recordarle a Bobby que el pasado
ya se había acabado, y a utilizar una serie de “anclajes” en el presente
para ayudarle a reforzar este hecho.
Bobby empezó a tener breves momentos de sentirse mucho más
calmado. Dejó de gritar y de dar golpes con tanta frecuencia, aunque
seguía mudo. Durante una sesión, la terapeuta le ofreció algunas mario-
netas a Bobby, con la parte adulta del paciente observando internamen-
te desde una cierta distancia. Bobby empezó a reescenificar los malos
tratos de su padre en los que la marioneta que representaba al padre
procedía a darle puñetazos repetidamente en el estómago y en la cara a
la marioneta que representaba al niño. La marioneta-niño contraataca-
ba y recibía una paliza todavía más brutal.
La terapeuta utilizó una marioneta adicional para tratar de comuni-
carse con Bobby y ayudarle a apartarse de la marioneta-padre. Con la
ayuda de la parte adulta de Carl, Bobby cogió la marioneta-padre, abrió
la habitación del despacho y la tiró fuera. Después de esto, se mostró
calmado y empezó a hablar con frases vacilantes. La terapeuta alentó a
la parte adulta de Carl a acercarse y apoyar a Bobby, quien por primera
vez se sintió muy relajado y muy seguro. Internamente, Bobby le tendió
las manos a Carl y le pidió disculpas por haberle hecho daño. Carl le
devolvió el saludo y abrazó a Bobbv, diciéndole que aceptaba y com-
prendía su rabia, y que incluso la compartía. Después de esta sesión,

Bobby fue capaz de participar activamente en la terapia y ya no volvió
a arremeter más asestando golpes con una rabia ciega.
Qué hacer cuando el paciente se pone agresivo y violento
Las partes disociativas enfadadas del paciente pueden mostrar-

se extremadamente agresivas y violentas hacia el terapeuta, cuanto
menos inicialmente. Ello plantea la cuestión respecto de cuándo los
terapeutas deberán proceder a poner límites a las conductas agre-
sivas. En primer lugar, los terapeutas necesitarán poder reconocer
qué es ofensivo, insultante o irrespetuoso. Por supuesto, esto pue-
de ser algo bastante subjetivo. Los terapeutas tienen sus niveles de
tolerancia únicos que les son propios, sobre la base de su propia
historia personal con las agresiones verbales y físicas, y de su capa-
cidad de mantenerse presentes. La mayoría de las veces, sin embar-
go, reconocemos con relativa facilidad las conductas inaceptables
cuando las sufrimos.
Pero al margen de cuáles sean sus niveles de tolerancia, los tera-
peutas que se muestran o atemorizados o agresivos en determinadas
situaciones que acontecen en la terapia, no estarán siendo eficaces
en ese momento. Como tampoco lo serán los terapeutas que mues-
tren una actitud displicente e indiferente hacia las agresiones, dado
que puede que ello les lleve a tolerar unas conductas que el paciente
haría mejor en controlar. Paciente y terapeuta pueden degenerar en
un estado de activación que se intensifica mutuamente en escalada
(Beebe, 2000; cf. los capítulos 4 y 13), en el que la combinación del
miedo del terapeuta y el miedo del paciente genera una agresión
cada vez mayor en el paciente. Con frecuencia los pacientes están
viniendo a terapia precisamente porque han perdido unas relacio-
nes importantes para ellos debido a sus conductas problemáticas,
por lo que los terapeutas tienen la obligación de no confabularse
con ellos. Los terapeutas también tienen la responsabilidad de cui-
dar de ellos mismos. Maltratar al terapeuta en modo alguno ayuda-
rá al paciente a curarse.
Existe un cierto grado de confianza que los terapeutas necesi-

tan tener en lo relativo a conocerse a ellos mismos y al paciente
como un todo mientras determinan cuándo establecer unos límites.
Los límites que sean demasiado rígidos enajenarán y avergonzarán
a estas partes disociativas enrabietadas, mientras que los límites
que sean demasiado escasos o insuficientes las envalentonarán. Los
problemas relacionados con el poder, el control y la vulnerabilidad
son potencialmente explosivos. El paciente como un todo necesita
sentir que el terapeuta es fuerte y respetuoso por igual. Los pacien-
tes necesitan sentir la experiencia de verse “contenidos” sin per-
cances dentro de unos límites razonables (aun cuando puede que
protesten por el hecho de que existan dichos límites), dado que se
sienten incapaces de contenerse ellos mismos. Consultarlo con un
asesor especializado puede ser muy útil para encontrar el equilibrio
adecuado para un determinado paciente en particular.
Algunos terapeutas piensan que la terapia es una oportunidad
para que el paciente pueda por fin expresar la rabia que llevan tanto
tiempo reprimiendo, por violenta, cruel o irrespetuosa que pueda
ser. Sin embargo, lo que ayudará al paciente no es tanto la expre-
sión de la agresividad per se. La clave estriba en ayudar al paciente
a aprender a expresar el enfado, al tiempo que manteniendo una
relación respetuosa, permaneciendo arraigado en el presente, y re-
flexionando acerca de lo que está sucediendo. La capacidad de men-
talizar mientras estamos enfadados es esencial.
Como norma general, las conductas inaceptables incluyen insul-
tos o palabrotas; correos electrónicos, llamadas de teléfono, cartas
o mensajes de texto acosando o amenazando; presencia o uso de ar-
mas de cualquier tipo durante las sesiones; chillidos, gritos o tacos
prolongados; conductas que interfieren en los otros pacientes que
están recibiendo tratamiento en la consulta o que parecen entrañar
un peligro potencial para el terapeuta, para el personal administra-
tivo u otros pacientes, tales como arrojar objetos, destrucción de
la propiedad en las instalaciones (incluidos los aparcamientos), o
autolesiones o intentos de suicidio dentro de las instalaciones; ame-
nazas dirigidas al terapeuta, a los compañeros de trabajo del tera-
peuta, o a la familia del terapeuta; o acechar y seguir sigilosamente

al terapeuta o a los familiares del terapeuta.
Por supuesto, las agresiones no surgen de la nada. Los terapeu-
tas deberán ser muy conscientes de las posibles formas mediante
las cuales podrían estar provocando al paciente. Algunas conductas
que sería probable que generen agresiones incluyen:
• enzarzarse en una lucha de poder (el terapeuta siempre pierde);
• fallar en ajustar una velocidad o ritmo apropiado para la te-
rapia;
• empezar a trabajar prematuramente los recuerdos traumáti-
cos (i.e., antes de afianzar la estabilización);
• trabajar las partes disociativas enrabietadas o sádicas sin la
suficiente preparación preliminar, o de una forma que las
cuestione directamente;
• trabajar las partes disociativas infantiles de una manera que
genere demasiada dependencia;
• no incluir en las sesiones a la parte o partes adultas del pa-
ciente;
• no reconocer ni prestar atención a las defensas contra la ver-
güenza; y
• estar a la defensiva con el paciente.
Algunos terapeutas pueden excusar las conductas agresivas o vio-
lentas porque solamente incluyen a una determinada parte disociati-
va en particular, y no a otras. Los pacientes pueden insistir en que no
tienen ningún control sobre esa parte de ellos mismos y los terapeu-
tas pueden creer que la única forma de conectar con esta parte diso-
ciativa es aceptando sus conductas. Pero esto sería una trampa que
no hace más que reforzar los hábitos desadaptativos del paciente. En
lugar de ello, el terapeuta podría decir algo así como por ejemplo:
• Es importante que todas las partes de ti participen en la tera-
pia. Algunas partes de ti saben bastante bien cómo manejar tu
conducta. Vamos a explorar de qué forma esas partes pueden
ayudar a las otras partes de ti que tienen tantos problemas con
su forma de conducirse.
• Si esa parte de ti no puede estar aquí sin mantenerse controlada,

quizás otra parte de ti pudiera estar dispuesta a hacer de “porta-
voz” de esa otra parte.
• La parte adulta de ti deberá también estar aquí junto con esta
otra parte, de manera que puedas mantenerte controlado.
Por lo general, será necesario hablar claramente del encuadre

terapéutico al principio de la terapia, y decirle al paciente qué con-
ductas se considerarán inaceptables. Los terapeutas deberán men-
cionar también lo que sucederá en el caso de que estas directrices
no se cumplan. Cuando un paciente transgreda unas normas que
en su momento se explicaron y quedaron suficientemente claras,
los terapeutas deberán proceder inmediatamente a aplicar las con-
secuencias. Dependiendo de la gravedad de la conducta, las conse-
cuencias pueden implicar detener la sesión y aplazar la cuestión
hasta la próxima sesión; hacer un pequeño descanso y volver a la
sesión para ver si el paciente puede cambiar su conducta; saltarse
una o dos sesiones; tomarse un descanso más largo respecto de la
terapia, o a veces incluso dar por finalizada la terapia (esto último
en el caso de una violencia flagrante o de reiterados acting-outs pe-
ligrosos).
La mayoría de los pacientes no transgredirán las normas básicas
de la terapia, pero unos pocos sí lo harán, y los terapeutas debe-
rán estar preparados para responder a estos pacientes con firmeza,
aunque, como siempre, respetuosamente. Si el paciente no tiene
antecedentes de acting-outs, se puede confiar más en que las partes
disociativas enrabietadas “ladran mucho, pero muerden poco”, lo
que suele ser con mucha más frecuencia la norma que la excepción.
Concepto nuclear
E] mejor predictor de la violencia derivada de las partes encolerizadas
sería la existencia de una historia de episodios anteriores de violencia.
Se deberán tomar precauciones excepcionales con los pacientes
disociativos que tengan una historia de conductas violentas irrefrenables.
El mejor indicador de posibles acting-outs violentos sería que el

paciente tuviera un historial de episodios anteriores de acting-outs
de esta clase. No obstante, puede que las amenazas verbales no le
parezcan aceptables al terapeuta, y habrá que establecer unos lími-
tes. El terapeuta podría decir algo así como: Comprendo que estás
muy enfadado y que quieres que dé marcha atrás. Me parece bien, y
así lo haré. Pero no está bien que me amenaces (a mí, o al personal
administrativo, a mi familia, etc.). Te amenazaron cuando eras niño
y eso te hizo mucho daño. Lo único que te pido es que me informes
de qué es lo que te ha enfadado tanto, y te daré una respuesta. Jamás
te amenazaré. Las amenazas aquí no son necesarias ni aceptables.
Confío en que podremos encontrar la forma de respetarnos el uno al
otro, mientras empezamos a comprendernos mutuamente y a conocer
nuestros límites respectivos.
Resumen
La agresividad es una emoción difícil y problemática tanto para
los pacientes como para los terapeutas. Cuanto más pronto dentro
del tratamiento puedan los terapeutas ocuparse de las partes agre-
sivas del paciente (con una combinación de sentir compasión y de
poner límites a las conductas inapropiadas), más eficaz podrá ser
la terapia. A medida que los pacientes como un todo vayan empe-
zando a comprender las funciones que desempeñan estas partes di-
sociativas, más capaces irán siendo de aceptar la agresividad como
una emoción humana natural, y podrán ayudar a estas partes de
ellos mismos a dejar atrás la defensa de ataque y desarrollar una
mayor capacidad de relación.
16.1 Describamos las normas que regulaban la expresión de la
agresividad en nuestra propia familia de origen. ¿Se nos per-
mitía expresar el enfado, y de ser así, de qué formas sí y de qué
formas no? ¿De qué manera nuestra vivencia de la agresividad
nos ayuda o nos inhibe en nuestra labor con los pacientes?
16.2 ¿Qué sentimos en nuestro cuerpo cuando algún paciente se

enfada o se encoleriza con nosotros?
16.3 ¿Cómo tendemos a responder ante un paciente enfadado u
hostil (por ejemplo: apaciguando, sintiendo desconcierto,
miedo, vergüenza)?
16.4 Si nos está costando mucho tolerar la agresividad de un pa-
ciente, ¿podemos pararnos a pensar qué clase de ayuda po-
dríamos necesitar (imágenes mentales o algún otro procedi-
miento) para sentirnos menos atemorizados?
17 Trabajar las partes del paciente
que imitan al agresor
Este depredador interno no es en absoluto lo que parece.

Una mirada más de cerca desvela la presencia de una
guía de supervivencia encarnada, escrita por un niño,
una armadura escamosa que protege al bajo abdomen
blando y vulnerable. Está ensamblada a partir de los
retales de las dolorosos lecciones extraídas
del mundo sombrío de... la niñez.
—Kathy Steele (2009, pág. 10)
Todos sin excepción desarrollamos de forma natural unas re-

presentaciones mentales (a las que también se denomina “objetos”
en la teoría de las relaciones objetales o en los modelos internos
de referencia dentro de la teoría del apego) de nuestros primeros
cuidadores, para bien o para mal. Dichas representaciones hacen
las veces de modelos para dar forma a nuestras propias representa-
ciones de nosotros mismos, y a las representaciones de los demás.
Idealmente, con el tiempo somos capaces de integrar más plena-
mente sus cualidades positivas dentro de nuestro concepto de no-
sotros mismos y de tamizar sus cualidades más negativas hasta un
cierto grado razonable. Las representaciones internas positivas de
los cuidadores que resultan de ello, serían a la manera de espejos
que nos ayudan a desarrollar y a preservar un sentido sano de la
propia identidad. Pero con frecuencia también conservamos de

nuestros cuidadores originales cuanto menos algunos de sus há-
bitos negativos y de sus formas negativas de ser en el mundo. Las
representaciones internas negativas de los demás continúan siendo
nuestros peores críticos internos cuando todavía no han sido ade-
cuadamente integradas.
En los casos de abusos (emocionales, físicos y/o sexuales) y des-
atención o abandono graves, las representaciones negativas (los
objetos malos en la terminología de las relaciones objetales) sir-
ven de base para las partes disociativas del paciente que imitan a
los agresores en mayor o menor grado. Pero las partes disociativas
también están arraigadas en unos procesos hipnóticos profundos,
por lo que se viven a sí mismas como reales, y son vividas como
reales por otras partes disociativas de la persona. En virtud de esta
equivalencia psíquica, algunas partes disociativas están firmemen-
te convencidas de que son los agresores reales, impermeables a la
realidad y al paso del tiempo en donde los maltratadores reales con-
tinúan envejeciendo y debilitándose, y finalmente mueren. En su
mundo hipnótico de no-percepción, estas partes internas permane-
cen eternamente jóvenes, fuertes, llevando las riendas, e invencibles
en opinión de ellas mismas, además de parecerles así a otras partes
disociativas internamente. Están convencidas de que jamás les han
dañado ni jamás han sido vulnerables; en lugar de ello, delegan el
dolor a otras partes disociativas, una proyección interna esta que
les ayuda a mantener una sensación de poder. Desgraciadamente,
esta dinámica garantiza que el ciclo continuado de los abusos pro-
siga internamente para el paciente.
Concepto nuclear
Las partes disociativas que imitan al agresor con frecuencia se viven a
sí mismas en un sentido muy real y son vividas por otras partes
disociativas como si fueran los agresores reales. En razón de ello,
comprensiblemente dichas partes inducen temor y vergüenza dentro del
paciente como un todo, y a veces también inducen temor en el terapeuta.
TRABAJAR LAS PARTES DEL PACIENTE QUE IMITAN AL AGRESOR 551
Es esencial que los terapeutas comprendan el papel que desempe-

ñan las partes disociativas que imitan al agresor en el desarrollo de la
personalidad y del yo en conjunto del paciente. No son algo de lo que
“haya que deshacerse”, como tan a menudo quiere el paciente. No
son el agresor real, ni tampoco sus emociones y sus pensamientos se
corresponden exclusivamente con los del agresor. Dichas partes con-
tienen algunas de las experiencias más difíciles de integrar para los
pacientes, incluidas sus propias emociones y tendencias sádicas. La
aceptación por parte el terapeuta de estas partes disociativas y de es-
tas emociones, al tiempo que no tolerando las conductas ofensivas y
violentas, puede conducir a estas partes extremadamente defensivas
a convertirse en algunos de los mejores aliados del tratamiento (Bli-
zard, 1997; Boon et al., 2011; Howell, 2011; Kluft, 2006; Schwartz,
2013; Van der Hart et al., 2006). De hecho, acontece un momento de-
cisivo de primera magnitud en la terapia una vez que estas partes di-
sociativas han desarrollado una alianza con otras partes del paciente
y con el terapeuta, aunque para llegar a esto puede que sea necesario
un período de tiempo muy prolongado.
Entender las funciones de las partes que imitan al agresor
Las partes disociativas que imitan al agresor parecer disfrutar

infligiendo castigos internamente, cuanto menos contemplado a un
nivel superficial. Pero esto sería una fachada, aunque muy fuerte. Se
trata de una defensa que el terapeuta deberá reconocer, un intento
original por parte del paciente de prevenir los abusos yendo un paso
por delante del agresor. La lógica de estas partes disociativas las lle-
va a enzarzarse en unas conductas similares a las de los agresores,
pero que sin embargo desempeñan una función protectora que esta-
ría implícita, fuera de la conciencia del paciente como un todo.
Podemos ver las funciones de las partes disociativas que imitan
al agresor como similares en ciertos sentidos a las partes disociati-
vas encolerizadas. Estas partes desempeñan una función protectora
en el sentido de que se resisten a realizar cualquier movimiento
en dirección hacia las constataciones insoportables respecto de las
experiencias traumáticas que el paciente tuvo de niño. Protegen al

paciente en el sentido de que con frecuencia “guardan” los abusos
más sádicos y más insoportables. También guardan el propio sadis-
mo del paciente, que sería una reacción natural a la experiencia de
haber sufrido los abusos y maltratos, y que sin embargo es intolera-
ble para el paciente, y a veces también para el terapeuta (Boon et al.,
2011; Schwartz, 2013; Van der Hart et al., 2006). No se dan cuenta
de que los abusos les han sucedido a ellos, aunque a menudo puede
que recuerden los abusos desde la perspectiva del agresor.
Concepto nuclear
Las funciones de las partes que imitan al agresor son: (1) proteger al
paciente de las amenazas del agresor, quien continúa siendo vivido como
alguien real en el presente; (2) defender al paciente de la constatación
insoportable de la indefensión y la impotencia que vivió cuando era
un niño; (3) reescenificar los recuerdos traumáticos desde la perspectiva
del agresor, tal como fue procesado mentalmente por el niño;
(4) servir de defensa frente a la vergüenza, en virtud de atacar
al paciente y de evitar sentir las experiencias internas asociadas
a la vergüenza; (5) brindar una salida a las propias tendencias sádicas
y punitivas repudiadas por el paciente; y (6) guardar
unos recuerdos traumáticos insoportables.
Por ejemplo, pueden reescenificar internamente el escenario y

el guión de los abusos junto con otras partes, dejando al paciente
con una sensación crónica de terror y de impotencia implacables e
incesantes. Ayudan a los pacientes a evitar el dolor y la vergüenza
adicionales en virtud, paradójicamente, de sumergirles en un mun-
do interior de dolor y de vergüenza crónicos. Sirviéndose del miedo,
de la lógica del trance y de la inducción de la vergüenza, estas partes
tratan de mantener el frágil statu quo del sistema interno del pa-
ciente como un todo, rememorando a través de la reescenificación,
al tiempo que sin rememorar explícitamente, dado que mantienen
la no-percepción.
Las partes que imitan al agresor se aseguran de que los pacien-

tes retengan una visión negativa de ellos mismos, culpabilizándose
a sí mismos de todo lo que sucedió. Cuando el paciente tiene unas
creencias críticas persistentes acerca de sí mismo, los terapeutas
pueden sentir curiosidad por averiguar si una parte que imita al
agresor no estará actuando subrepticiamente. Como poco, todos te-
nemos modelos internos de referencia o introyecciones negativos; el
que se traduzcan o no en unas partes disociad vas reales, se deberá
determinar mediante la evaluación clínica.
Concepto nuclear
Los terapeutas deberán trabajar activamente para aceptar e incluir en
la terapia tan pronto como sea prudentemente posible a las partes que
imitan al agresor. La labor prematura con estas partes di sedativas puede
asustar al paciente, quien a continuación optará por dejar la terapia
o bien se descompensará. Por otro lado, el evitar trabajar estas partes
disociativas dejará al paciente susceptible de seguir
con el caos interior, el castigo, el miedo y la vergüenza interiores,
y a la terapia susceptible de entrar en un callejón sin salida.
Obviamente, estas conductas no son eficaces a largo plazo, de la

misma forma que las autolesiones y el abuso de sustancias pueden
ser eficaces momentáneamente, pero con el tiempo no son adapta-
tivas a la hora de abordar y resolver los problemas. Pero es esencial
que el terapeuta comprenda la intención protectora de estas partes
disociativas. Y lo que es más importante, el terapeuta deberá tra-
bajar activamente para incluir a estas partes de los pacientes en la
terapia. Como señala Kluft (2006), estas partes:
con frecuencia generan caos e instigan subrepticiamente a las autole-

siones, pero es más probable que se muestren más abiertas y dispues-
tas cuando se accede a ellas con frecuencia y se traen a la terapia con
regularidad. Sus constelaciones defensivas narcisistas suelen descar-
tar la posibilidad de que se sientan incluidas en los enfoques que no
las aborden directamente (pág. 293).
Quizás no todos los pacientes tengan partes de ellos mismos que

imiten al agresor, pero la existencia de las mismas será ciertamente
extremadamente común. Constituyen un problema fundamental a
resolver en la inmensa mayoría de los pacientes disociativos, un
núcleo de resistencias que deberá ser gradualmente comprendido y
transformado. Puede que durante mucho tiempo no sean identifi-
cadas en la terapia, porque al paciente le avergüenzan y le aterran,
y estas defensas no podrán ser resueltas mientras no se impliquen
plenamente en la terapia. La tabla 17.1 describe las varias funciones
que desempeñan las partes disociativas que imitan al agresor.
La contratransferencia hacia las partes que imitan al agresor
No hay nada como la rabia y la crueldad sádica del paciente para

trastornar y desbordar a los terapeutas, particularmente a aquellos
que se encuentran por primera vez con este grado de intensidad en
la práctica clínica. Los terapeutas que estén empezando a traba-
jar con este tipo de pacientes con frecuencia se sentirán vacilantes
o incluso temerosos de conectar con estas partes disociativas. Su
intensidad y su sadismo les parecen desconcertantes, por decirlo
suavemente. Puede que tengan la sensación de que el agresor real
estuviera en la habitación, lo que reflejaría la proyección del miedo
del paciente, que no puede distinguir entre la experiencia interna
y la experiencia externa por lo que se refiere a estas partes de ellos
mismos. Ayuda siempre recordar que estos son aspectos del pacien-
te como un todo, y que desempeñan unas funciones defensivas.
Quizás una de nuestras herramientas más poderosas como te-
rapeutas consista en que seamos capaces de aceptar nuestro “lado
malo” o “lado sombrío”, la parte de nosotros mismos que sentimos
como llena de odio, descalificadora, crítica, hostil y avergonzante.
Cuando podemos aceptar estas tendencias humanas como parte de
nuestra experiencia total, ya no necesitamos renegar de ellas ni pa-
sarlas al acto. Estas tendencias se pueden convertir sencillamente
en una parte de nuestra experiencia sentida que nos brinda infor-
mación. Nuestra capacidad de procederá realizar esta labor de inte-
Tabla 17.1.
Funciones de las partes disociativas que imitan al agresor
• Proteger al paciente de las amenazas del agresor original, las cuales pue-
den hacer las veces de sugestiones post-hipnóticas malignas, con el pa-
ciente creyendo instintivamente que continúan siendo verdaderas en el
momento actual La parte disociativa que imita al agresor repite interna-
mente las amenazas para evitar que el paciente se decida a contar nada
(e.g., “Si alguna vez le hablas de esto a alguien, tu hermana lo lamentará “Si
no haces exactamente lo que te digo, tu madre desaparecerá del mapa y no
volverás a verla nunca más”; “Esto está pasando por tu culpa y si alguna vez
se entera alguien, le meterán en la cárcel”).
• Defender de las emociones vulnerables, tales como la vergüenza, la culpa,
el miedo, la soledad, la tristeza, la indefensión y la impotencia.
• Refrenar los propios deseos de poder del paciente, y la sensación de poder
y de control que fueron inaceptables o peligrosos en el pasado.
• Refrenar las propias tendencias y deseos sádicos del paciente, que este
todavía no puede aceptar ni tolerar.
• Proteger al paciente por medio de las críticas y de los castigos.
• Reescenificar internamente el trauma del pasado de manera que parezca
absolutamente real internamente, lo que en última instancia impide la
percepción realista.
• Evitar que el paciente se sienta vinculado al terapeuta (o a otras personas)
con objeto de evitar el rechazo, la pérdida, los insoportables sentimientos
de dependencia, y demás; es decir, estas partes disociativas le tienen fobia
al apego.
gración dentro de nosotros mismos posibilitara el que los pacientes

puedan hacer lo mismo. Es mucho más fácil aceptar los aspectos
negativos de nuestros pacientes cuando nos damos cuenta de que
no somos inmunes a sus mismas experiencias.
Es verdad que en la mayoría de los casos los pacientes viven a la
parte que imita al agresor (al igual que sucede con la mayoría de las
partes enrabietadas y hostiles) como mucho más peligrosa y violenta
internamente de lo que en realidad se muestra en la terapia. Y si bien
algunas partes del paciente pueden ser bastante agresivas verbal-
mente, normalmente no lo serán tanto físicamente. El mejor predic-
tor respecto de si estas partes verdaderamente pasarán físicamente al

acto dentro del marco de la terapia, es si el paciente tiene una historia
de violencia tras de sí. En algunos casos, cuanto más se espera el tera-
peuta el acting-out, más sucederá. Puede que no sea apropiado tratar
en el marco de la práctica privada a los pacientes que tengan un lar-
go historial de violencia, a menos que el terapeuta tenga experiencia
en trabajar con poblaciones potencialmente violentas, y cuente con
el respaldo y el apoyo institucional adecuados para ello.
No obstante, incluso en el caso del paciente que no tenga un
historial violento, sería sensato proceder con cuidado cuando el pa-
ciente tiene mucho miedo de que una parte pueda ser físicamente
violenta o verbalmente ofensiva. La clave estriba en encontrar una
vía de respeto y de interés, en lugar de evitar a las partes enrabie-
tadas o que imitan al agresor, o de provocarlas indebidamente. El
terapeuta no deberá ni cuestionar enérgicamente a estas partes di-
sociativas ni apaciguarlas. En lugar de ello, es eficaz utilizar un en-
foque sencillo y sin rodeos, honesto y claro. Desgraciadamente, al-
gunos terapeutas tienden a sentir todavía más miedo que el propio
paciente, en tanto que otros pueden optar por proceder demasiado
rápidamente, sin ajustar la velocidad.
No es fácil aguantar el embate de la rabia del paciente. Es útil
que los terapeutas se den cuenta de que la rabia del paciente no tie-
ne que ver en realidad con la persona del terapeuta, sino que se trata
de una reescenificación respecto de cómo ha aprendido el paciente
a afrontar la percepción subjetiva del peligro, el sufrimiento, el re-
chazo y la humillación. A algunos terapeutas les resulta útil imagi-
narse que se hacen a un lado de la rabia del paciente y se limitan a
observar (una especie de experiencia extracorporal imaginaria que
incluiría la reflexión, en lugar de la disociación). El notar simple-
mente nuestras propias reacciones puede ser de utilidad para com-
prender más cosas acerca de lo que el paciente puede estar evitando
al hacer de agresor y proyectar en el terapeuta las emociones aso-
ciadas a la vulnerabilidad. Es decir, con frecuencia el terapeuta se
sentirá desbordado, asustado, paralizado, incomprendido y recha-
zado. Estas serían las propias experiencias derivadas de la historia
del paciente y que están siendo proyectadas en el terapeuta (i.e., la

identificación proyectiva) porque el paciente todavía no puede tole-
rarlas. Cuando el terapeuta pueda “sostener” estas experiencias sin
quedarse inmerso en ellas, existirá la oportunidad de devolvérselas
gradualmente al paciente.
Concepto nuclear
Los terapeutas necesitarán poder reconocer las reescenificaciones, en las
que las partes disociativas que imitan al agresor desempeñan un papel
crucial. Los terapeutas pueden sentirse empujados a entrar en estas
reescenificaciones, y pueden sentir indistintamente al paciente como un
niño o como el agresor. Estas experiencias internas del terapeuta deberán
ser reconocidas en la medida de lo posible, en lugar de pasarlas al acto.
Algunas partes disociativas que imitan al agresor son enorme-

mente sádicas, lo que abruma y desborda al paciente y con fre-
cuencia también al terapeuta, que puede que jamás se haya en-
contrado antes con una conducta sádica tan descarada. Dichas
partes pueden dar la impresión de gozar hiriendo a otras partes
disociativas, y puede que disfruten “tonteando” con el terapeuta.
Los terapeutas pueden tener la extraña sensación de estar ante el
agresor real. Es esencial que recordemos que no es así, y que estas
son defensas y experiencias parciales del paciente, y no personas.
Pero aún así, a veces estas experiencias pueden alterar enorme-
mente e incluso asustar.
La contratransferencia irá de la repulsión a la rabia y al miedo.
Los terapeutas pueden retraerse y evitar abordar a las partes enco-
lerizadas o que imitan al agresor, lo que únicamente servirá para
acrecentar los conflictos internos de los pacientes y la sensación de
que son inaceptables. O bien los terapeutas pueden sentirse asquea-
dos por la conducta de estas partes disociativas y juzgar severamen-
te al paciente, lo que sería una experiencia avergonzante que puede
hacer que la terapia se vaya al traste. Es natural que los terapeutas,
al igual que cualquier otra persona, se enfaden cuando les provo-
quen sin motivo, por lo que puede que respondan con agresividad a
estas partes disociativas del paciente. De hecho, es bastante común

que los terapeutas tengan fantasías y emociones sádicas hacia el
paciente. Estas deberán ser aceptadas y utilizadas como una infor-
mación importante, en lugar de ser evitadas o pasadas al acto.
Concepto nuclear
Los terapeutas necesitarán encontrar un equilibrio razonable entre
aceptar compasivamente a las partes disociativas que imitan al agresor
y poner límites a las conductas agresivas o sádicas, tanto internamente
para el paciente, como externamente, en la relación con el terapeuta y
demás personas de la vida del paciente.
Aun cuando se muestre compasivo y respetuoso hacia el paciente

enrabietado, el terapeuta deberá siempre también poner unos lími-
tes apropiados a las conductas agresivas o sádicas (véase el capítulo
anterior respecto de la forma de abordar las conductas agresivas y
violentas del paciente). Obviamente, cuanto más pueda aprender
el terapeuta a no tomarse estas provocaciones como algo personal,
mejor. Y cuanto más puedan establecer los terapeutas unos límites
claros y firmes, menos acting-out dirigido al terapeuta habrá. La
reparación relacional siempre es esencial cuando el terapeuta acaba
verdaderamente por enfadarse y ponerse a la defensiva.
Cómo trabajar las partes disociativas que imitan al agresor
Suele ser más fácil desarrollar una alianza de trabajo con las
partes enrabietadas fijadas a la defensa que con las partes que imi-
tan al agresor, si bien los mismos enfoques analizados en el capítulo
16 para trabajar las partes agresivas del paciente continúan siendo
de utilidad. Las partes que imitan al agresor suelen ser con frecuen-
cia el eje que mantiene intacta la no-percepción y, en razón de ello,
a veces son las últimas partes disociativas que se muestran dispues-
tas a aliarse con el terapeuta. De forma característica, una vez que
estas partes se sienten aceptadas y aprenden a ser compasivas ellas
mismas, una terapia que se mostraba difícil y problemática saldrá

entonces adelante. Pero esto puede llevar mucho tiempo, además de
requerir mucha paciencia.
Aun cuando estas partes puedan ser difíciles de acceder, es im-
perativo proceder a incluirlas en la terapia tan pronto y de manera
tan consistente como ello esa posible. Después de ofrecer alguna
psicoeducación inicial acerca de las funciones que desempeñan las
partes que imitan al agresor (véase más abajo), el terapeuta deberá
estar junto con la resistencia de estas partes con compasión y con
curiosidad, dejándoles espacio en la terapia para que expliquen sus
razones y para que puedan aceptar cuestionamientos muy peque-
ños y graduales de su lógica del trance.
Concepto nuclear
Cuanto más se activen en la terapia las partes vulnerables (tales como
las partes infantiles), más resistencia a la vulnerabilidad opondrán
las partes que imitan al agresor y más pasarán al acto castigando
a las partes vulnerables. De forma característica, el terapeuta deberá
trabajar las partes que imitan al agresor antes de proceder a trabajar
las partes vulnerables, dependientes y carenciadas.
Cuanto más se activen en la terapia las partes vulnerables, ma-

yor será el conflicto interior entre la seguridad y la vergüenza en
relación con las necesidades emocionales, y más se pondrán en mo-
vimiento las partes que imitan al agresor en su resistencia a la te-
rapia. En razón de ello, aunque a los terapeutas pueda parecerles
ilógico, la labor con las partes que imitan al agresor precederá con
frecuencia a la labor con las partes infantiles, o cuanto menos se
simultaneará en una suerte de “ir y venir”, utilizando algo similar a
la llamada diplomacia itinerante. Los terapeutas (idealmente con la
asistencia de algunas partes más objetivas del paciente) irán y ven-
drán entre las partes para ayudar a reconocer y a resolver los con-
flictos, De esta forma, se comprenderán gradualmente las necesida-
des y los objetivos extremadamente divergentes de cada uno de los
lados, y se podrá llegar a arreglos aceptables. Ahora bien, dado que

los pacientes tienen tanto miedo y tanta vergüenza de estas partes
de ellos, con frecuencia (pero no siempre) suele ser necesario traba-
jar con estas partes individualmente, antes de hacer entrar a otras
partes para desarrollar una mayor colaboración interior. Como se
señaló en el capítulo 10, el terapeuta deberá elegir el nivel de inter-
venciones sistémicas con las partes disociativas que encaje mejor
con la capacidad máxima de integración por parte del paciente. Si
el paciente como un todo puede tolerar el estar con una parte que
imita al agresor, en ese caso no habrá necesidad de trabajar con esa
parte separadamente.
Una vez que haya habido un cierto contacto inicial, los terapeu-
tas pueden explicar los círculos viciosos de experiencias y las posi-
bles formas de interrumpir estos procesos internos constantes –por
ejemplo, haciendo que el paciente conciba y se permita tener unos
espacios internos de seguridad o de calma para las partes. Cuando
la alianza con las partes que imitan al agresor es más sólida, los
terapeutas pueden cuestionar gradualmente las conductas rígidas
en las que dichas partes permanecen estancadas, tales como por
ejemplo castigar a las partes infantiles o hacerles comentarios ne-
gativos constantes a las partes adultas que están esforzándose por
funcionar en la vida cotidiana.
• Ya entiendo, así que no quieres que ella fracase en su nuevo tra-

bajo. ¡Eso está genial! ¿Cómo piensas ayudarle a conseguirlo?
¿Qué puedes hacer para ayudar en lugar de quedarte a un lado,
señalar con el dedo y predecir que va a fracasar?
• Comprendo que quieras que las partes infantiles dejen de llorar.
Y es verdad, transitoriamente es eficaz gritarles y pegarles por
dentro –eso hace que se callen. Pero a la larga eso hace única-
mente que se sientan más asustados, más avergonzados y más
desbordados, lo que sirve únicamente para que la próxima vez
se sientan más propensos a llorar. Al fin y al cabo, llevas 40 años
haciéndolo de esta misma forma, y ellos siguen llorando todos
los días. ¿Estarías dispuesto a aprender a actuar de una manera
diferente que les ayudase de verdad a sentirse mejor?
• ¿Te puedo preguntar dónde aprendiste a gritarles y a pegarles a

los niños de esa forma? ¿Te enseñó alguien otras maneras de
ayudarles a los niños?
• Comprendo que quieras que Mary se muera [la parte adulta
que funciona en la vida cotidiana], porque entonces todo este
sufrimiento se acabaría por fin. ¿Pero te das cuenta de que com-
partís el mismo cuerpo? Lo que le hagas a su cuerpo, se lo haces
también al tuyo. Y hay muchas, muchas formas de reducir el
sufrimiento. Me alegraría poder ayudarte a descubrir algunas de
ellas. Es bastante limitado el tener solamente una única opción
a mano.
Psicoeducación acerca de las funciones de las partes

que imitan al agresor
Inicialmente el terapeuta empezará por educar al paciente como

un todo respecto de los distintos papeles y funciones que desempe-
ñan las partes que imitan al agresor. Se alentará especialmente a
estas partes disociativas a que escuchen:
• Estas partes de ti son absolutamente comprensibles y naturales.
Son tan importantes como todas las demás partes de ti mismo.
Se desarrollaron para ayudarte en las situaciones más difíciles
en el pasado, y te sacaron adelante cuando el dolor, el miedo o
la vergüenza eran insoportables. (Aquí podría ser útil exponer
algunos ejemplos extraídos de la historia del paciente: La par-
te de ti que se parece a tu tío probablemente se desarrolló de la
siguiente forma: tu tío te estaba haciendo daño, y tú te sentías
tan vulnerable, tan impotente, que esta parte acabó por creerse
que él es tu tío de verdad, que tenía todo el poder y no era vulne-
rable ni estaba lastimado. De esa forma, esta parte pudo prote-
gerte de las amenazas de que tu tío te pusiera las cosas todavía
más difíciles si te decidías a contárselo a alguien, y de un mayor
dolor y una mayor indefensión). Si bien comprendo que con
frecuencia sus conductas amenazan y hacen daño, a ti o a otras
personas, y que decididamente no consideras que su conduc-
ta sea de ninguna utilidad, estas partes de ti están tratando de

protegerte, solo que de una forma que no se puede decir que sea
muy eficaz. Por ejemplo, estas partes de ti no quieren que tú le
digas a nadie lo que sucedió, porque el hablar de ello es algo que
en estos momentos puede ser demasiado doloroso y angustioso
para ti, y podría haber sido muy peligroso en el pasado. En rea-
lidad estas partes están ayudándote a ajustar la velocidad para
que no vayas demasiado rápido, hasta que podamos asegurar-
nos de que todas las partes sepan que ahora ya no es peligroso.
Te dicen que vas a fracasar; que eres un pobre diablo, porque
no quieren que pruebes a hacer cosas y fracases, y después te
sientas decepcionado y herido. Te dicen que la terapia no sirve
de nada porque no quieren que te hagas demasiadas ilusiones y
después te sientas decepcionado, y tal vez les preocupa el hecho
de que cambiar algo pudiera hacer que tu vida empeorase en lu-
gar de mejorar. Estas partes creen en los “ataques preventivos”:
prefieren prevenirlo antes de que suceda. Dado que no podrían
controlar lo que sucediera por fuera de ti, tratan de controlarte a
ti. ¿Puedes entender, por retrógradas que sean las formas de las
que se sirven, que su intención es protegerte?
Después de ayudar al paciente a ganar una mayor comprensión

cognitiva respecto de la función que desempeñan estas partes, el
terapeuta puede proseguir “hablándoles” directamente “a través”
del paciente a las partes disociativas que imitan al agresor, mos-
trando comprensión respecto de su actitud. Pero al principio no
es útil mostrar demasiada empatía, suavidad o reconocimiento de
la vulnerabilidad con estas partes disociativas, dado que ello su-
pondría un ataque frontal a sus estrategias defensivas principales
frente a la vergüenza y el contacto humano. En lugar de ello, el
terapeuta puede apreciar su fortaleza y su resistencia, señalando
que el paciente también necesita esas cualidades. El terapeuta de-
berá apreciar sinceramente las funciones que desempeñan estas
partes, y verlas como parte del paciente como un todo, incluso al
tiempo que quizás deteste sus conductas. Esta modalidad de psi-
coeducación deberá repetirse de diferentes formas a lo largo del
tiempo. La idea es reconocer la presencia y el poder de estas partes

disociativas como algo esencial para la colaboración general den-
tro de la terapia. Los terapeutas pueden seguir aproximadamente
la siguiente secuencia:
• Reconocer estas partes y el poder que tienen internamente, y
sus funciones protectoras originales, sin cuestionar sus defen-
sas contra la vulnerabilidad:
– Os habéis esforzado mucho para proteger a Mary en medio
de unas situaciones muy difíciles. Tenéis una capacidad de
aguante y una fortaleza increíbles. Sois capaces de percibir
las faltas más insignificantes de Mary, por lo que me cons-
ta que estáis muy alerta y prestáis atención a los más mí-
nimos detalles. Sé que debéis sentiros muy frustradas con
las demás partes, y lo puedo entender. Os parecen débiles, y
creo que también lo entiendo. Tenéis derecho a existir y sois
importantes. De verdad me gustaría entender mejor vuestra
postura y vuestro punto de vista.
• A continuación, valorar de qué forma estas partes disociati-
vas le ayudan al paciente (por ejemplo, tratan de asegurarse
de que el paciente jamás cometa un error, o fuerzan al pa-
ciente a evitar las situaciones sociales para prevenir la humi-
llación o el rechazo, o mantienen en silencio internamente a
las partes infantiles, gritándoles para que se callen de una vez
o pegándoles).
• Gradualmente y respetuosamente, exponer algunos hechos
que cuestionen la creencia de estas partes disociativas respec-
to de que son el agresor real (por ejemplo, el agresor ya está
muerto de hecho, o es muy viejo, o vive en otra ciudad, o está
en la cárcel; ahora el paciente es un adulto hecho y derecho y
tiene una familia propia; el terapeuta no estaba allí cuando el
paciente era un niño, y el estar ahora en el despacho sería una
señal de que ha pasado el tiempo; la parte disociativa compar-
te el mismo cuerpo que el paciente):
– Si bien puede que estés convencido de que eres el padre de
Mary, hay algunas diferencias importantes. Por ejemplo, di-
ces que tienes 35 años, pero el padre de Mary es ahora un

anciano y tiene Alzheimer, ¿Lo sabías? Eres una parte de
Mary, aunque en este preciso momento no te lo parezca así
en absoluto.
– Aunque Mary dice que quiere deshacerse de ti, y tú quieres
deshacerte de Mary, eso no es posible en realidad. Si mataras
a Mary, te matarías a ti mismo, y viceversa. No podéis desha-
ceros el uno del otro, por mucho que queráis hacerlo en este
preciso momento. Si bien ciertamente puedo equivocarme,
estaba pensando si en el fondo en realidad no queréis desha-
ceros el uno del otro, sino que más bien tú (la parte adulta de
Mary) quieres que tu vida vaya mejor, y tú (la parte disocia-
tiva que imita al agresor) no tienes demasiadas esperanzas
de que ello pueda ser así. La verdad es que vais todos en el
mismo barco. Ahora mismo hay una tormenta y en vuestro
barco unos estáis remando, otros estáis sacudiendo el bar-
co para volcarlo, otros estáis tramando amotinaros, otros
estáis haciendo agujeros en el fondo del barco a base de pu-
ñetazos, unos estáis achicando agua, unos estáis tratando
de izar las velas, y otros estáis sentados de brazos cruzados
sin más, esperando a que alguien venga a rescataros, y nadie
en absoluto se está cuidando de llevar el timón ni el rumbo.
Pero os corresponde a todos vosotros juntos maniobrar este
solo y único barco, aunque no os preocupen especialmente
algunos de vuestros compañeros de tripulación. Estoy con-
vencido de que podéis ser capaces de ayudar a llevar este
barco.
– Trabajar junto con todas las partes de Mary y conmigo no
quiere decir que vayas a perder el control. Desempeñas un
papel muy importante como consejero y como interlocu-
tor en la terapia, y confío en que tú me advertirás cuando
yo vaya demasiado rápido o cometa algún error o le pida a
Mary que haga algo con lo que tú no estás de acuerdo. Valoro
mucho tu contribución y la necesito.
Ayudar al paciente a distinguir entre el agresor interno

y el agresor externo
Al principio de la labor con las partes que imitan al agresor, el

terapeuta no puede limitarse únicamente a confrontar amablemente
a estas partes disociativas con el hecho de las diferencias existentes
entre ellas y los agresores reales, sino que también puede ayudar al
paciente como un todo a percibir estas diferencias. Por ejemplo, con
frecuencia las partes que imitan al agresor son vividas como si tu-
vieran la edad del agresor cuando el paciente era un niño, o como si
dijeran cosas que guardan relación con el presente pero con la misma
voz que el agresor de aquel entonces. El terapeuta deberá exponer los
principios de la disonancia cognitiva y alentar a todas las partes del
paciente a dejar de reaccionar y responder a estas partes disociativas,
e implicarse en reflexionar más acerca de su experiencia interna:
• ¿Tienes alguna imagen de esta parte? ¿Se parece a tu hermano?

¿Ves algunas diferencias entre el aspecto que tiene esta parte por
dentro de ti y el aspecto que tiene tu hermano real ahora, en el
presente?
• ¿Parece esta parte tener una edad? ¿Se corresponde esa edad
con la edad de tu agresor en el presente? Esa parte parece tener
la edad de tu madre cuando tú eras pequeña, y ahora tu madre
es una anciana. ¿Crees que esa parte de ti sabe que tu madre es
muy mayor?
• Estaba pensando si habrá alguna forma de ayudarte a distin-
guir esta parte interior de ti, por un lado, de tu tío real, por otro,
que te hizo daño cuando eras niño. Quizás podrías notar que tu
“tío por dentro” lleva una camisa o un sombrero diferentes al de
tu tío real. ¿Hay algo que puedas notar? ¿Pueden otras partes de
ti ayudarte a ver la diferencia?
Valorar los objetivos, pero no los medios que utilizan las

partes disociativas que imitan al agresor
El terapeuta puede señalar respetuosamente que por mucho que

estas partes se esfuercen por lograr un objetivo (por ejemplo, callar-
les la boca a las partes infantiles para impedir que digan nada, por-
que dichas partes están convencidas de que las amenazas originales
de no contarle nada a nadie todavía están en vigor, o impedir que
el paciente trate de hacer nada que pudiera llevarle a fracasar), de
alguna forma jamás consiguen alcanzar su objetivo más allá de un
período transitorio, y que el problema vuelve a aparecer:
• Entiendo que estás haciendo todo lo posible por proteger a
Mary. Pero de alguna forma, a pesar de tus mayores esfuerzos,
Mary continúa teniendo dificultades en el día y a día, las partes
infantiles continúan llorando, las cosas siguen yendo mal, y la
mayor parte del tiempo tú continúas amenazando a las partes
para que se autolesionen o se maten. Estaba pensando si te po-
dría interesar aprender algunas formas diferentes que pudieran
funcionar, además de las que ya conoces.
• Apenas me puedo imaginar lo difícil que debe ser para ti soportar
que esas partes infantiles estén llorando constantemente y sin pa-
rar por dentro. ¡No es de extrañar en absoluto que quieras que se
callen! Y también estaba pensando si tal vez te ronda alguna pre-
ocupación respecto de que, en el caso de que no se callen, pudiera
suceder algo terrible, como ocurrió en el pasado. Es importante
que recuerdes, aunque puede que te cueste, que ahora estás a sal-
vo, y mi despacho es un lugar tranquilo en el que todas las partes
de ti son aceptadas y son bienvenidas. Aun así, ¿estarías dispues-
to a probar a aplicar un enfoque diferente con esas partes infan-
tiles tan alteradas, aquí en el despacho, conmigo, ahora mismo?
¿Les dejarías que se fueran a un lugar especial por dentro, que
fuera apacible y silencioso, donde pudieran quizás descansar o
jugar? Este es un experimento que podrías probar a hacer aquí,
para ver si les ayuda a estar más tranquilos.
• Sé que tienes un montón de preocupaciones respecto de la ca-
pacidad de Mary para funcionar en el trabajo, y comparto tu
preocupación. Los dos queremos que las cosas le salgan bien y
que conserve su trabajo. No puedo evitar pensar que si hubiera
más tranquilidad y silencio por dentro, entonces Mary se podría
centrar mejor en su trabajo. Ya sabes lo mucho que te molestan
a ti esas partes infantiles cuando se ponen a llorar. Estaba pen-

sando si Mary podría sentir algo parecido cuando le gritas todo
el día. Se que no confías demasiado en ella, pero ¿podríamos
probar a hacer otro experimento, parecido al de hacer que las
partes infantiles fueran a un lugar especial por dentro? ¿Podrías
probar a dejarle a Mary que pasara una mañana en el trabajo
sin que gritases? Estoy seguro de que si ella comete algún error,
descubrirá la forma de solucionarlo. Vamos simplemente a ver
si eso cambia las cosas y puede ser útil.
Ayudar al paciente a reconocer las reescenificaciones internas
El terapeuta también puede ayudar al paciente como un todo

a comprender el constante círculo vicioso de la reescenificación
que todas las partes disociativas representan internamente (Boon
et al., 2011):
• Estas partes [que imitan al agresor] pueden parecerte similares
en muchos sentidos a las personas reales que te hicieron daño.
A nivel superficial parecen tener las mismas emociones, pensa-
mientos y conductas que tenían aquellas personas. En esencia
están contando la historia de lo que sucedió, representándolo
en lugar de hablar de ello. De hecho, internamente, todas las
partes se están desencadenando (o activando) constantemente
las unas a las otras. El miedo, la tristeza y el dolor pueden des-
encadenar una sensación de impotencia, vergüenza y rabia. Ello
puede derivar en unas experiencias insoportables por dentro,
por lo que te haces daño en un intento de detenerlas. Pero, si
bien pueden funcionar en ese momento, las autolesiones desen-
cadenan más vergüenza y más sentimientos negativos respecto
de ti mismo. Esto a su vez genera todavía más vulnerabilidad,
dolor, autocríticas y demás. Si lo contemplamos desde una pers-
pectiva de conjunto, podemos ver que cada parte de ti está con-
tando una parte de la historia a través de la forma que cada una
de ellas tiene de actuar, sentir y percibir. Si bien puede parecer
que las partes que se parecen al agresor son la causa del proble-
ma, en realidad todas las partes desempeñan un papel dentro de
este ciclo. Existen muchas formas de cambiar este círculo vicio-

so constante. Una manera podría ser encontrar lugares seguros
o tranquilos para las partes que están llorando o sufriendo.
Ayudar al paciente a reconocer y cambiar las reacciones

hacia las partes que imitan al agresor
Cada paciente y cada parte disociativa tiene unas determinadas

reacciones somáticas, emocionales y cognitivas habituales hacia las
otras partes. Será de utilidad que el terapeuta aliente al paciente a
advertir, trabajar y cambiar estas reacciones:
• Noto que cada vez que oyes que esa parte te grita, te quedas pa-
ralizado y la mente se te queda en blanco, y miras a tu alrededor
como si tuvieras mucho miedo. ¿Has notado que haces eso? Va-
mos a ver si encontramos una forma de ayudarte a reaccionar
de una manera diferente.
• Estaba pensando, ¿y si en lugar de creerte todo lo que esa parte
dice, pudieras retroceder un poco para tener una perspectiva
más amplia y ver que quizás por lo menos algo de lo que dice
esa parte de ti no es exacto?
• ¿Qué te parece si expresaras que estás empezando a comprender
y a sentir un poco de compasión hacia esa parte de ti misma,
aunque no te parezca que es tan importante? Estoy seguro de
que esa parte de ti jamás ha sentido eso antes, y pienso que po-
dría ser de ayuda.
• ¿Qué te parece si empezaras a tranquilizar a esa parte de ti di-
ciéndole que ahora estás a salvo y no corres ningún peligro?
• ¿Sería posible que iniciaras un diálogo con esta parte, en lugar
únicamente de asustarte?
• Estaba pensando si tal vez tú y esa parte de ti no tendréis algu-
nos valores importantes en común. Por ejemplo, tú no quieres
fallar. Esa parte de ti le está diciendo que eres una fracasada
porque, según creo yo, tampoco ella quiere que tú falles. De
modo que ninguno de los dos queréis fallar. ¿Sería esto algo en
lo que podríais coincidir?
Ayudar a las partes que imitan al agresor a aceptar sus

propias vulnerabilidades y puntos fuertes
A medida que se va desarrollando lentamente una alianza

de trabajo, gradualmente el terapeuta ayudará a las partes que
imitan al agresor a aceptar y a tomar conciencia de sus propias
vulnerabilidades. Esto puede llevar un largo período de tiempo,
y quizás no tendrá lugar hasta que la terapia esté mucho más
avanzada. Ello no deberá ser el objetivo de las primeras inter-
venciones con estas partes disociativas. Dado que estas partes
tienen un profundo interés narcisista en seguir siendo poderosas
y llevando el control, el terapeuta no deberá cuestionar su estatus
ni tratar al principio de dejar al descubierto sus vulnerabilidades
(e.g., Kluft, 1996a):
• Me imagino que te encuentras en una situación muy difícil por

dentro, porque las otras partes de Mary te tienen miedo, están
enfadadas contigo, te malinterpretan y te evitan. Podría enten-
der perfectamente que no quisieras que otras partes se entera-
sen, de modo que podrías decir simplemente “sí” o “no” con
la cabeza a si pudiera ser que a veces te sientas un poco solo,
quizás al igual que Mary también estaba sola de niña.
• No eres malo, aunque a veces puedas actuar de una forma agre-
siva o sádica con otras partes por dentro, o con otras personas
por fuera. Portarse mal no es lo mismo que ser malo. Portarse
mal es una manera de expresar tu agresividad y demás senti-
mientos, dado que no has aprendido a encauzar de otra for-
ma los sentimientos insoportables. Estoy seguro de que puedes
aprender a manejar estas emociones de una forma diferente que
te dé mejores resultados, para evitar que estas emociones vuel-
van constantemente una y otra vez y te fastidien. ¿Piensas que
te puede interesar?
• Tu rabia es una fuente de fuerza y de vitalidad. Puedes aprender
a utilizar esta fuerza de otras formas diferentes, y no contra ti
mismo u otras partes por dentro, sino en tu favor y en el de cada
una de las otras partes por dentro.
• Me supongo que de ningún modo quieres ser o parecer débil y

vulnerable, si participas en la terapia y empiezas a hablar de
tus emociones, al igual que hacen otras partes por dentro. Pero,
¿eres consciente de que el aceptar todas tus emociones no es
una debilidad, sino que antes bien denotaría una gran fuerza?
Hace falta tener mucho coraje y fortaleza para aceptar las emo-
ciones difíciles, no temerlas, y manejarlas de una forma útil. De
hecho, suele ser con frecuencia una de las cosas más difíciles
que las personas aprenden a hacer.
• Estaba pensando, ¿cómo apareciste para proteger a Mary? ¿Qué
es lo primero que recuerdas?
• Mary debe de haberse sentido tan indefensa y tan vulnerable y
asustada cuando su padre le estaba haciendo daño. No puedo
evitar pensar si tal vez aprendiste a asumir la sensación de con-
trol y de poder del padre, para que así no tuvieras que sentir esas
emociones tan espantosas que sentía Mary.
• Por favor, tómate el tiempo que necesites para pensar en estas
cosas, y seguiremos hablando de lo que piensas y de las cosas
que te preocupan a tu ritmo.
Colaboración gradual
Los terapeutas no deberán esperar que las partes que imitan al

agresor procedan a colaborar de inmediato. Con frecuencia, puede
que salgan a la superficie exactamente con la misma rapidez que
se sumergen nuevamente, o que permanezcan más presentes úni-
camente para reprender al terapeuta y decir clara y rotundamente
que la terapia no sirve de nada, que el paciente es un inútil, y que el
terapeuta es un incompetente. Los terapeutas deberán simplemente
tomarse esto con calma y seguir avanzando amablemente cuando
sea el momento oportuno.
A veces, mientras el terapeuta está hablándoles a través del pa-
ciente como un todo (o de la parte adulta) a las partes que imitan al
agresor, tendrá lugar un cambio de registro en dirección a una parte
disociativa diferente, o de repente el terapeuta puede ver una mira-
da fija enrabietada o despectiva, lo que puede ser desconcertante.
Muchos terapeutas viven esto como una sensación extraña o sobre-

natural de que “otra persona estuviera mirándoles a través de los
ojos del paciente”. Este sería un hecho bastante normal en el caso
de los pacientes con trastornos disociativos. Cuando esto sucede, el
terapeuta puede seguir adelante, tomándolo como una buena señal
de que estas partes están dispuestas, si no a entablar un diálogo
todavía, sí a escuchar.
El terapeuta podría decir algo así como: Es muy bueno para es-
tas partes de ti que me miren de arriba abajo cuando estamos juntos,
y valoro mucho que estas partes de ti estén dispuestas a escuchar. Les
invito a estas partes de ti a estar presentes a medida que vayan sin-
tiendo que están preparadas, y estoy muy abierto a cualquier cosa que
quieran compartir conmigo.
La psicoeducación y las incursiones relacionales amables en
dirección a las partes que imitan al agresor deberán ofrecerse in-
cansablemente una y otra vez. Ciertamente, la comprensión, por no
hablar de la colaboración, no vendrá después de una única sesión,
ni tan siquiera después de muchas. El terapeuta deberá tener mu-
cha paciencia, y contentarse con la lenta erosión de las defensas.
De hecho, mientras se trabaja con estas partes disociativas será
una buena señal que no suceda nada demasiado espectacular, al
margen de las reprobaciones y de las protestas ocasionales de di-
chas partes:
• El terapeuta le dedicará un tiempo a validar, comprender y
trabajar con la parte que imita al agresor, compadeciéndose
de lo difícil y agotador que debe de ser estar continuamente
enfurecido y castigando para llevar las cosas a raya.
• Estas partes también tienen un miedo enorme de lo que pu-
diera suceder si no llevaran las riendas y no pudieran impe-
dirles a otras partes del paciente hablar de las experiencias
traumáticas, dado que a menudo mantienen vivas las ame-
nazas formuladas por el agresor original respecto de lo que
podría sucederles en el caso de que se decidieran a hablar. Se
las puede valorar por su fortaleza.
• Los terapeutas deberán trabajar con otras partes disociativas

del paciente, reconociendo compasivamente la experiencia de
ser tratadas tan mal por estas partes que imitan al agresor,
y lo que debe suponer tener activas gran parte del tiempo a
semejantes voces internas tan brutales y despiadadas, al tiem-
po que hablando igualmente de las funciones protectoras de
estas partes.
• A continuación, el terapeuta indagará junto con el paciente
para identificar posibles objetivos que tengan en común la
parte que imita al agresor y otras partes:
– Estaba pensando que si es verdad que ninguno de vosotros
quiere una vida de sufrimiento y de dolor, entonces a los dos
os gustaría tomaros un respiro.
– Parece que ninguno quiere que seas una fracasada, puta,
gorda, vaga, etc.
– Quizás todas las partes de ti tienen la esperanza, unas menos
y otras más, de que la terapia pueda ayudarte.
– Aunque esta parte dice que no piensa venir a la terapia, te
deja que aparezcas por aquí todas las semanas. Supongo que
ello puede querer decir que en algún lugar recóndito existe
una cierta esperanza que ambos compartís, si bien puede
que él no sea consciente de ello.
Las partes disociativas que imitan al agresor pueden benefi-

ciarse enormemente de la tan necesitada atención continuada de
los terapeutas. Se sentirán escuchadas y respetadas por primera
vez. Se darán cuenta de que el terapeuta no está tratando de “des-
hacerse de ellas”, y que está incluso ayudando a otras partes diso-
ciativas del paciente a que las acepten más (a las partes que imitan
al agresor). Sentirán una mayor curiosidad acerca de la terapia y
de la forma en que podría ayudarles. Gradualmente, la aceptación
de dichas partes disociativas tanto por parte del paciente como del
terapeuta, llevará a que los pacientes sean mucho más capaces de
reconocer su propia agresividad y sadismo y, por consiguiente, de
trasformarlos.
Ejemplo de un caso de trabajar con una parte

que imita al agresor: Samantha
Samantha tenía una “Mamá” y un “Papá” internos crueles y despia-

dados que le reprendían y le golpeaban internamente, la amenazaban
con toda clase de castigos, y le decían que se matara. También tenía
una parte muy niña de 4 años de edad llamada “Dolores”, que se man-
tenía fiel a Mamá y Papá internos y estaba amargamente enrabietada
constantemente. A menudo esta parte le daba patadas en el estómago a
Samantha internamente, provocándole un dolor muy fuerte, al tiempo
que no permitía que Samantha comiera lo suficiente ni que se compra-
ra ninguna ropa.
Dolores estaba furiosa con el terapeuta, porque ella no cambiaría
la historia de Samantha para que tuviera unos padres buenos; pero al
mismo tiempo, a veces Dolores insistía en que sus padres eran maravi-
llosos. Permanecía escondida y se negaba a hacer acto de presencia en
la terapia, por lo que el terapeuta siguió hablándole a esta parte disocia-
tiva a través de Samantha. El terapeuta advirtió que a veces Samantha
y Dolores trabajaban en tándem para castigarse la una a la otra como
una manera de evitar tomar conciencia del pasado. Otras veces. Dolores
se ponía del lado de Mamá y Papá internos, castigando a Samantha.
Después de varios años de arduo tratamiento plagados de autolesio-
nes y de intentos de suicidio, Dolores acabó por darse cuenta de que su
lealtad hacia Mamá y Papá internos la protegía, dado que si les desobe-
decía, ellos le harían daño. También se dio cuenta de que sus intentos
de privar a Samantha de comida y de ropa eran ya no solamente una
reescenificación de experiencias reales de necesidad, sino también una
prueba de fuerza. Mientras Samantha pudiera tolerar pasarse sin cosas
de primera necesidad, Dolores seguiría pensando que era lo bastante
fuerte como para lograr sobrevivir, le pasara lo que le pasara. Muy len-
tamente, durante el transcurso de años de terapia, Dolores, además de
Mamá y Papá internos, se mostraron más dispuestos a aceptar a Saman-
tha, y viceversa. Cuanta más compasión mutua mostraban estas partes
las unas hacia las otras, más mejoraba la calidad de vida de Samantha
y más podía dedicarse a cuidar sanamente de ella misma, al tiempo que
las autolesiones y la propensión al suicidio remitieron totalmente.
Ejemplo de un caso de trabajar con una parte

que imita al agresor: Mary
Mary era una mujer de 45 años con episodios depresivos recurrentes
y una historia de abusos sexuales y físicos perpetrados por su padre
y otros miembros de su familia. Luego de estar rotando durante va-
rios años por el sistema de salud mental, la paciente fue diagnosticada
de TID y comenzó el tratamiento en regla de su trastorno disociativo.
Después de algunas intervenciones iniciales para favorecer la estabili-
zación, Mary informó con vacilación de que estaba oyendo constante-
mente unas voces infantiles llorando dentro de su cabeza y también oía
con frecuencia la voz de un hombre, que se parecía a la voz de su padre
y que le gritaba internamente a ella y a las partes infantiles que lloraban
sin parar. Le aterraba la posibilidad de que esta parte se hiciera con el
control y pudiera hacerle daño a ella o a la terapeuta. La terapeuta le
brindó psicoeducación (de la forma como se describió más arriba) res-
pecto de las funciones que desempeñaba esta parte disociativa y a través
de Mary le habló a esta parte ‘padre’’ de ella misma.
En respuesta a esta sesión, la terapeuta recibió un mensaje de voz
de la paciente, que decía con una voz encolerizada: ¿Por qué se mete
usted donde no le llaman? Es usted una inútil y no para de escupir toda
clase de mentiras. ¡Déjenos en paz! Es peligroso para ella [Mary] que la
escuche a usted, y encima ahora esos dichosos críos llorando están alte-
rados, y lo peor de todo, sugiere usted que existe una esperanza. ¿Cómo
puede usted pensar ni tan siquiera que tener esperanza le va a ayudar? Y
además, ¿qué coño es eso de la esperanza? ¡No existe tal cosa! No pien-
so tomar parte jamás en esta terapia ridícula, que en realidad consiste
únicamente en ver cuánto dinero puede usted sacarle. Conozco bien a
las personas como usted. Se las da de amable y de simpática, y después
utiliza a la gente. Voy a hacer que Mary deje de ir a verla, y si no lo hace,
tendrá que lamentarlo. Por culpa de ella estamos metidos en todo este
lío, y ahora va usted y empeora todavía más las cosas –¡toda esa patulea
de bebés que no paran de llorar y queriendo que usted los salve! Les voy
a enseñar a que se callen de una vez y a que sean unos hombres. No ne-
cesitamos que se entrometa usted en nuestros asuntos, así que ¡pare ya
de una vez!, ¡y no se le ocurra volver a dirigirme la palabra!
Esta clase de mensajes (que también se pueden recibir directamente

en la terapia o quizás por vía e-mail o por carta) es una reacción, bas-
tante típica y con frecuencia esperable, de una parte disociativa que
imita al agresor después de haber sido abordada por el terapeuta por
primera vez. Por supuesto, estas partes disociativas no pueden ni van a
bajar sus defensas inmediatamente, dado que tienen demasiado miedo
de que el terapeuta vaya a hacerles daño o se “deshaga” de ellas. La
clave está en que el terapeuta retroceda justo lo suficiente, pero que
continúe amablemente mostrando curiosidad y tratando de contactar
a lo largo del tiempo. Por ejemplo, el terapeuta podría decir que sería
importante conocer el feedback de esta parte respecto de alguna cues-
tión, y en ese caso, ¿estaría dispuesta esta parte a ofrecer su opinión?
En algunos casos, la comunicación muy hostil proseguirá durante bas-
tante tiempo, y el terapeuta deberá perseverar pacientemente y seguir
tratando de comprender qué es lo que está motivando la intensidad y la
vehemencia que manifiestan estas partes disociativas.
En la sesión siguiente, Mary le dijo a la terapeuta que había tenido
una semana espantosa y durante el día había tenido varías lagunas de
memoria. También se había sorprendido deambulando sola de noche
por el bosque, aterrada, empapada y aterida de frío. Todo ese tiempo
la voz de su padre dentro de su cabeza no había dejado de amenazarle,
diciéndole que tenía que dejar la terapia o que de lo contrario la mata-
ría. Pero también había otras voces que le decían que estaba bien que
siguiera, y había logrado resistir el impulso de anular su hora.
Terapeuta: Siento mucho escuchar todo esto. Parece que hubiera un
montón de conflictos por dentro, y la parte-padre de ti sintió de
alguna forma que yo no era de fiar. Estaba pensando, ¿quizás fui
demasiado rápida o hice algo que pudiera alterarte? Pero también
estaba pensando si tal vez esa parte de ti puede haberse sentido
conmocionada y desconcertada por haberla reconocido tan directa-
mente. ¿Cómo lo ves tú? Estaba pensando si algunas otras partes de
ti tienen alguna idea qué aportar acerca de esto.
Si la comunicación (vía mensaje de voz, e-mail, etc.) de una parte
disociativa tiene lugar fuera de las sesiones, el terapeuta deberá siempre
mencionarlo, dado que el paciente puede no recordarlo y manifestar
tener amnesia respecto de dicho episodio.
Terapeuta: ¿Podemos hablar del mensaje de voz que dejaste después de

la última sesión? Parecías muy enfadada y alterada.
Mary: ¿Qué? ¿Que yo le dejé un mensaje de voz? ¿De qué me está ha-
blando usted?
Terapeuta: Pues sí, esa parte de ti me dejó un mensaje. [La terapeuta
repite la esencia del mensaje y ofrece la posibilidad de escucharlo, lo
que la paciente rechaza con vehemencia]. Esa parte de ti no quiere
que yo interfiera, pero otras partes de ti quieren ayudar. Eso genera
un conflicto enorme dentro de ti, ¿verdad? Pero está muy bien que
ahora lo entendamos y podamos hablar de este conflicto un poco
más. Me alegro mucho de que la parte enfadada de ti decidiera co-
municarse, aun cuando puede que no te guste la forma en la que
procedió. Nos hemos puesto en marcha, y esta es una muy buena
forma de empezar. Aprecio el hecho de que esta parte de ti estuviera
dispuesta a ser escuchada. Pero decididamente no era mi intención
ponerte las cosas más difíciles. Esta parte de ti piensa que sí, y estoy
verdaderamente interesada en comprender el punto de vista de esa
parte. El hecho de que hoy estés aquí quiere decir que esa parte sí
que te dejó venir, a pesar de que están apareciendo un montón de
dudas acerca de la terapia.
Mary: Bueno, él es la causa principal de todo este desastre. ¡Me sentí
aterrada en el bosque! ¿Por qué me hizo ir allí? ¿Por qué me hace
daño? No quiero saber nada de él. Quiero que desaparezca.
Terapeuta: Comprendo lo asustada que te debiste sentir, y estoy de
acuerdo en que ir al bosque en mitad de la noche es peligroso. Pero
tal vez podamos averiguar por qué razón esta parte de ti sentía que
aquello era importante. Eso es algo que puede suscitar nuestra cu-
riosidad, porque la totalidad de tu conducta tiene un significado
importante que podemos empezar a comprender. En el mensaje de
voz, esta parte de ti decía que la causa de que estés metida en un
lío tan tremendo eres tú y las otras partes. Aparentemente, os estáis
echando las culpas mutuamente, y la lucha que está teniendo lugar
por dentro de ti empeora. ¿Cómo lo ves?
Mary: Esto lleva siendo así desde que tengo uso de razón, pero ahora la
cosa se ha puesto mucho peor. ¿Es posible que él tenga razón y que
yo debería dejar de venir aquí?
Terapeuta: Bueno, ¿piensas que eso solucionaría este conflicto terrible
y que le ayudaría a sentirte mejor?
Mary: No lo sé... no, no ayudaría. Desde que estoy viniendo a verla a us-
ted a veces me siento mejor, y además, por fin no me creo que estoy
loca. Muchas de las cosas que ha explicado usted tienen sentido y
me han ayudado. Estoy empezando a comprender a esas dichosas
partes infantiles y bebés, y traté de seguir las ideas que usted me dijo
y crear un lugar seguro para ellas. Pero después él se puso como una
furia y se lo destrozó. Tengo mucho miedo de que de verdad vaya a
hacer algún daño terrible, y que la mate a usted o a mí. ¿No puede
usted hacer algo para que se vaya?
Terapeuta: Aunque comprendo que tienes miedo, no voy a trabajar para
que esa parte de ti desaparezca. Y aunque puede que todavía no lo
entiendas plenamente, esta parte de ti es esencial. Desarrollaste esta
parte para protegerte en el pasado, y pienso que esta parte todavía
sigue queriendo ayudarte. Esta parte de ti tiene sus razones para
pensar que la terapia es mala para ti. Quiero que comprendamos
esas razones. De modo que tal vez, en el fondo, también él quiere
salir de todo este enredo, porque durante todo este tiempo lleva de-
jándote que vengas a terapia.
Mary: No quiero que esté aquí. La sola idea me aterra. Está escuchando
y está empezando a chillarme otra vez. (La paciente se lleva las ma-
nos a los oídos, como para no escuchar los gritos).
Terapeuta: Bien, me alegro de que esté escuchando, y comprendo que
tal vez todavía no es el momento oportuno para él de que esté direc-
tamente en la sesión. Pero quizás esta parte pudiera estar dispuesta
a escribirme en tu diario o en un trozo de papel, y contarme algo
más sobre la necesidad de dejar la terapia y de ir al bosque en mitad
de la noche. Pienso que podemos encontrar una forma de salir de
este conflicto y de este lío, para la totalidad de ti. ¿Hay algo que esa
parte tenga que decir ahora? De verdad quiero escucharle.
Mary: Ahora ya no está gritando, pero me dice que no piensa cambiar
de opinión y... me da vergüenza... está diciendo unas cosas muy des-
agradables sobre usted. No se las puedo decir.
Terapeuta: Bien, me alegro de que esta parte de ti se sienta libre de con-
tarte cosas, y supongo que algunas partes de ti deben ciertamente
de sentir muchas cosas acerca de mí, no todas ellas positivas. Eso
está bien. Espero que esta parte de ti encuentre la forma de seguir
comunicándose conmigo con palabras.
Uno o dos días después de la sesión, la terapeuta recibió el siguiente

mensaje de voz de la parte disociativa que imitaba al padre: Por supues-
to que me la llevé al bosque. Ella no se merece tener un lugar seguro; no
hay seguridad que valga, ¡y es mejor que ella se dé cuenta de que jamás se
librará de mí! Me gusta violarla en el bosque –es muy divertido y allí no me
molesta nadie. También me gusta violarla cuando está en la casa. No hay
ningún lugar seguro para ella; no tiene donde esconderse. Ya se lo dije a
usted, ¡no se meta en esto, porque usted no entiende absolutamente nada!
En la siguiente sesión, la terapeuta le dio las gracias a la parte que
imitaba al padre (hablándole de nuevo a esta parte a través de la pa-
ciente) por haberse comunicado con ella. A continuación, la terapeuta
preguntó si esta parte sabía que el padre real era un hombre muy mayor
que iba en silla de ruedas y que ya no podía hacerles ningún daño. Ello
desencadenó un cambio repentino de registro, y apareció en escena di-
rectamente la parte-padre.
Mary (como la parte que imita a su padre): Ya sabía yo que era usted
muy peligrosa, no hace más que decir una sarta de mentiras. No soy
ningún viejo; tengo las piernas bien fuertes. ¿Ve usted por aquí algu-
na silla de ruedas? No soy ningún idiota. No va usted a engañarme
con sus mentiras. Ella [la paciente] quiere creer que yo soy viejo,
pero eso no es más que una fantasía. ¡Jamás se librará de mí!
Terapeuta: No, está usted aquí, y por supuesto no es usted viejo ni va
en silla de ruedas. Pero, ¿podría ayudarme a comprender quién es
la persona que está en la foto que trajo Mary, el hombre que aparece
en una silla de ruedas y que ella dice que es su padre?
Mary (como la parte que imita a su padre): (pareciendo desconcertado
momentáneamente) ¡Y yo qué sé! ¿Por qué coño insiste usted en esa
puñetera foto? ¡Qué más le da a nadie quién mierda pueda ser! Aquí
estoy yo. Eso es lo único que usted necesita comprender.
Terapeuta: Bueno, a decir verdad, los dos necesitamos comprender mu-
chas cosas, y eso vendrá con el tiempo. En este preciso momento
comprendo que usted está ciertamente aquí y me alegro, porque
está usted ayudándome a comprender más cosas sobre usted y sobre
las relaciones que tiene usted con otras partes por dentro.
Mary (como la parte que imita a su padre): Ya lo creo, las violo, las
muelo a palos, me lo paso muy bien.
Terapeuta: Hum, ¿qué cosas respecto de eso que dice que hace le hacen
sentir que se lo está pasando bien? ¿Y a qué se dedica usted cuando
no está violándolas o moliéndolas a palos? ¿Qué cosas hay que le
hagan disfrutar a usted, además de hacerles daño a ellas? [Aquí la
terapeuta empieza a cuestionar a la parte disociativa que imita al
padre, para expandir su conciencia más allá del trauma].
Mary (como la parte que imita a su padre): ¿De qué está hablando us-
ted? Me dedico todo el tiempo a hacerles daño, y ya está.
Terapeuta: Bueno, estoy segura de que así se lo parece a usted, pero
todo el mundo necesita descansar y tomarse un tiempo libre. Es-
toy pensando, por ejemplo, ¿cómo es que se lleva usted a las partes
al bosque para violarlas? ¿Alguna vez va usted al bosque solo? ¿Le
gusta el bosque, le gusta pasearse por allí, le gusta la sensación y los
sonidos del bosque?
Mary (como la parte que imita a su padre): No tengo tiempo para esas
capulladas de ir andando de puntillas por entre los tulipanes y de-
más chorradas por el estilo. ¡Qué pregunta tan estúpida! Sí me gus-
tan los pájaros, a veces.
Terapeuta: Sí, sé que mis preguntas deben de parecer muy estúpidas a
veces. Y le pido disculpas. Hábleme un poco más acerca de qué es lo
que le gusta de los pájaros.
Mary (como la parte que imita a su padre): ¿Por qué? ¿Es que quiere
ponerme usted en ridículo? ¡No, gracias! [Esta declaración le ayuda
a la terapeuta a identificar la profunda vergüenza contra la que se
defiende esta parte disociativa].
Terapeuta: No, me interesa de verdad saber qué es lo que le gusta a
usted. Los pájaros son tan increíbles: sus colores, los diferentes so-
nidos que emiten, sus plumajes, la forma en la que construyen sus
nidos, la forma en la que vuelan, e incluso algunos que no vuelan,
aves de presa, pájaros cantores. Unas de las criaturas más asombro-
sas de la tierra, ¿verdad?
Mary (como la parte que imita a su padre): Ya lo creo, son geniales. Me
gustan los sonidos que hacen. Pero espere, me está metiendo usted
en su trampa. Cierre la boca y deje ya de hablar de pájaros. Y ahora
me voy. (La paciente cambia de la parte que imita al padre a la parte
adulta de Mary).
La parte que imita al padre está iniciando una alianza incómoda

con la terapeuta, quien alterna amablemente entre cuestionar la reali-
dad de esta parte disociativa, aceptar el papel interno actual de dicha
parte en calidad de torturador en jefe, e incitar respetuosamente a am-
pliar la conciencia que esta parte pueda tener respecto de algún tipo de
experiencia positiva.
Durante el transcurso del tiempo, la terapeuta trabaja para seguir
cuestionando la realidad fija de esta parte: ¿Te das cuenta de que ahora vi-
ves en otra casa, en otra ciudad, de que Mary tiene su propia familia, mari-
do e hijos? ¿Te das cuenta de que Mary tiene 45 años y tu padre tiene ahora
79, y que aquel tiempo ya pasó? ¿Y de que ahora tu padre es de verdad un
hombre muy mayor, que va en silla de ruedas, y ya no puede hacerte daño?
La terapeuta también trata de sacar provecho de la pequeña oportuni-
dad que esta parte ha dejado asomar al hablar de que le gustan los pájaros.
La terapeuta podría incluir a esta parte para que siguiera hablando de
los pájaros, utilizar metáforas sobre los pájaros, y finalmente lograr que
esta parte concibiera un espacio tranquilizador con el tema de los pájaros.
Podría preguntarle cuándo empezaron a gustarle los pájaros por primera
vez, lo que sería una modalidad de intervención para ayudarle a orien-
tarse en el tiempo. También puede utilizar las imágenes mentales junto
con la labor somática para desarrollar un recurso somático que pudiera
serle útil a esta parte: Estaba pensando, ¿qué se sentirá cuando se tiene la
capacidad de volar? ¿Te imaginas qué se puede sentir? Nótalo en tu cuerpo.
Gradualmente, la parte dudará cada vez más de si es el padre real
o no. El terapeuta no deberá forzar esta cuestión, sino que antes bien,
obrando respetuosamente y eligiendo cuidadosamente el momento
oportuno, continuará señalando las diferencias entre esta parte diso-
ciativa y el padre real. Veo que hoy llevas puestos [la paciente] unos
zapatos rojos. ¿Tenía tu padre algunos zapatos rojos? Veo que tienes un
smartphone. Por aquel entonces no existían. Veo que no tienes barba,
pero tu padre sí lleva barba. ¿Qué piensas tú de eso? Si fueras una parte
de Mary, ¿eso qué querría decir para ti?
El terapeuta alentará también a otras partes a ayudar a esta parte a
orientarse en el presente: ¿Podrías dejar a esa parte que observe y escuche
mientras te das una vuelta o juegas con tu perro? ¿Te parecería bien que
esa parte mirase tu casa a través de tus ojos adultos, para que vea dónde
está él en el momento actual? ¿Sabes que a esta parte le gustan los pájaros?
¿Qué te parece si compraras algún libro que hablara de los pájaros como
un regalo para esta parte de ti?
Gradualmente, se va afianzando la constatación de que, en realidad
y de hecho, esta parte es una parte de Mary, y no el padre real. Pero aún
así, durante bastante tiempo esta parte puede seguir aferrándose a la
idea de que es él quien hace daño, en lugar de ser la que sufre el daño. La
vulnerabilidad y la impotencia son increíblemente difíciles de aceptar y
de percibir realistamente. El terapeuta puede seguir ayudando a ampliar
las vivencias de esta parte en dirección a las experiencias positivas. Por
ejemplo, si esta parte dejara de necesitar tener bajo control a las otras
partes, o hacerles daño, ¿qué querría hacer con su vida? ¿Qué piensa él
de la vida de Mary, y en qué sentido o de qué forma podría él querer que
la vida de ella fuera diferente?
Una jerarquía de partes disociativas
El sistema de las partes disociativas del paciente puede estar

organizado jerárquicamente, en el caso de que haya más de una
parte disociativa que imita al agresor. A menudo, el “peor” de los
agresores será el más oculto, pero también el más poderoso. Di-
chas partes disociativas suelen ser las últimas en decidir si quieren
participar en la terapia, y es posible que se dediquen a sabotear el
tratamiento durante bastante tiempo. En el caso de estos pacientes,
no es infrecuente que los terapeutas se crean que ya conocen a to-
das las partes disociativas que imitan a agresor, pero sin embargo
continúan adelante las conductas autodestructivas o saboteadoras.
En ese caso, los terapeutas podrían considerar la posibilidad de que
existan algunas otras partes disociativas ocultas, que con frecuencia
suelen ser extremadamente sádicas.
Algunos pacientes disociativos muy complejos tienen (subsiste-
mas enteros de partes disociativas, con grupos adicionales de par-
tes disociativas que se deciden a salir a la superficie únicamente a
medida que el primer grupo de partes está empezando a resolverse
e integrarse más (véase el capítulo 19). Tanto al terapeuta como al
paciente puede parecerles descorazonador pensar que el tratamien-

to está cerca del final, para acto seguido enfrentarse con el hecho de
que todavía queda más trabajo por delante. Pero estos subsistemas
pueden entenderse como versiones más concretizadas (i.e., perso-
nificadas) de las resistencias altamente complejas que también se
pueden ver en algunos pacientes no disociativos con trastornos gra-
ves de la personalidad, y que representarían defensas contra la ver-
güenza, la vulnerabilidad, la dependencia y demás. Los pacientes
pueden tener diferentes grupos de partes disociativas organizadas
en torno a diferentes agresores (un agresor dentro de la familia de
origen, otro en el ámbito de la iglesia o en algún otro lugar fuera de
casa). Por supuesto, estos grupos de partes se influyen mutuamente
los unos a los otros, dados que todos ellos forman parte del paciente
como un todo.
En algunos casos, los pacientes acaban por comprender que es-
tas partes que imitan al agresor en realidad son partes infantiles de
ellos mismos de muy corta edad, que guardan los recuerdos más
traumáticos, además de llevar consigo mucho miedo, vergüenza y
vulnerabilidad, junto con el dolor de no haber sido queridos. En
otros casos, también puede haber partes infantiles (u otros tipos
de partes disociativas) que se pongan fuertemente del lado de una
parte que imita al agresor internamente.
Resumen
Las partes disociativas que imitan al agresor son unas defensas

muy fuertes frente a la percepción realista, tal vez las más fuer-
tes a este respecto. Su incapacidad de tomar conciencia de que no
son el agresor real puede generar mucha perturbación y dolor para
el paciente. Cuanto más pueda el terapeuta aceptar e incluir a es-
tas partes en el tratamiento, mostrándose sinceramente curioso y
compasivo, más podrá avanzar sin contratiempos la terapia. Un
problema de primera magnitud serán las fuertes reacciones contra-
transferenciales de los terapeutas hacia estas partes del paciente. El
terapeuta deberá recibir asesoramiento especializado y supervisión
con regularidad, si ve que aparecen en él unas emociones muy fuer-

tes, y también deberá recibir ayuda para fijar unos límites adecua-
dos en caso necesario. A medida que estas partes disociativas vayan
aceptando gradualmente que en realidad y de hecho son partes o
aspectos del paciente, podrán llegar a ser unos aliados importantes
en el tratamiento.
17.1 Todos sin excepción tenemos introyecciones negativas o mo-

delos internos de referencia negativos, derivados de nuestros
primeros cuidadores. ¿Seríamos capaces de describir cuáles
son las nuestras? ¿De qué forma han ido cambiando con el
tiempo? ¿Podemos utilizar nuestra propia labor con nuestras
introyecciones negativas para comprender mejor las partes
disociativas de nuestros pacientes que imitan al agresor?
17.2 ¿Cuáles han sido nuestros éxitos y nuestras mayores dificul-
tades en nuestro trabajo anterior en otro tiempo con las par-
tes que imitan al agresor? Después de leer este capítulo, ¿hay
algo que haríamos de manera diferente la próxima vez?
18 Resolver las conductas
peligrosas
Los pacientes se sienten profundamente incomprendidos

cuando los terapeutas y las demás personas no acaban
de diferenciar las autolesiones deliberadas de la conducta
suicida... El propósito de las autolesiones es poner fin
a un estado emocional insoportable, mientras que
el objetivo de la conducta suicida es encontrar un medio
definitivo de escape a través de la muerte.
—Kathy Steele (2009, pág. 10)
Para la mayoría de los terapeutas, el trabajar con pacientes que

se enzarzan en unas conductas peligrosas –es decir, en conductas
que potencialmente pueden causar daño al paciente y/o a los de-
más– supone un reto enorme. Es importante que contemplemos
estas conductas como acciones sustitutivas, como intentos de solu-
cionar los problemas que a la larga son menos adaptativos que, por
ejemplo, aceptar las emociones dolorosas o desarrollar la capacidad
de reflexionar (Janet, 1945; Van der Hart et al., 2006).
Concepto nuclear
Las conductas peligrosas son estrategias de afrontamiento
e intentos de resolver los problemas con la ayuda de conductas
sustitutivas que no son adaptativas.
La mayoría de los pacientes son extremadamente reacios e in-

cluso fóbicos a revelarle al terapeuta las conductas peligrosas. Se
avergüenzan profundamente de ellas, cuanto menos a un cierto ni-
vel, y también tienen miedo de que les puedan “quitar” estas es-
trategias de afrontamiento, dejándoles de este modo sin ninguna
forma de arreglárselas con las experiencias insoportables. Algunos
pacientes son incluso adictos a las conductas peligrosas, tales como
por ejemplo hacerse cortes o la búsqueda temeraria de emociones
fuertes, lo que libera endorfinas dejándoles con una sensación eufó-
rica que alivia las emociones insoportables, y a la que resulta muy
difícil renunciar.
La disociación presenta una correlación muy elevada con las
autolesiones y con la propensión al suicidio (Boon & Draijer, 1993a,
1993b; Foote, Smolin, Neft & Lipschitz, 2008; Low, Jones, MacLeod,
Power & Duggan, 2000), al tiempo que el 60% de los pacientes di-
sociativos refieren tener amnesia antes, durante o después de los
episodios de autolesiones (Coons & Milstein, 1990). Los pacientes
pueden, por ejemplo, despertarse y encontrarse con unas lesiones
que les desconciertan, o “volver en sí” y encontrarse en el baño des-
pués de haber llevado a cabo alguna conducta purgativa (e.g., in-
ducción al vómito, abuso de laxantes y diuréticos, y demás). Estas
pueden ser experiencias terroríficas que parecen descontroladas y
vergonzosas. Algunas partes disociativas pueden no ser conscientes
de que otras partes de ellos están enzarzadas en unas conductas
temerarias o peligrosas. Algunas partes disociativas pueden obligar
a otras a que se hagan daño. Con frecuencia, suele haber una fuerte
resistencia por parte de los pacientes a reconocer y aceptar las par-
tes de ellos mismos que se enzarzan en unas conductas peligrosas,
y mucho menos a tener o a mostrar ninguna compasión hacia ellas.
Concepto nuclear
De forma característica, determinadas partes disociativas
se enzarzan en unas conductas peligrosas, y el abordar estas partes
directamente puede ayudara eliminar las conductas.
RESOLVER LAS CONDUCTAS PELIGROSAS 587

las autolesiones: Elise
Elise vino a la sesión con el brazo izquierdo vendado, y con manchas

de sangre que se habían filtrado a través de los vendajes. No mencionó
el hecho hasta que el terapeuta no le preguntó por ello. La paciente se
limitó a declarar: Bah, ya me lo han curado. Solo después de un inte-
rrogatorio persistente por parte del terapeuta y de muchas vacilaciones,
Elise admitió que hacía dos días se había “despertado” y se había en-
contrado con el brazo lleno de cortes y sangrando abundantemente. Se
lo vendó como pudo y se fue al hospital, donde le dieron algunos puntos
de sutura. La paciente no sentía la menor curiosidad por averiguar qué
le había pasado en el brazo, un síntoma este clásico de la llamada belle
indifférence, una no-percepción grave manifestada por la parte disocia-
tiva de Elise que funcionaba en la vida cotidiana.
Uno de los objetivos principales de la fase 1 –el primer objetivo,

de hecho– será establecer y afianzar unas condiciones básicas de se-
guridad. Pero una de las mayores dificultades estriba en el hecho de
que las conductas peligrosas pueden tardar bastante tiempo en dis-
minuir durante el transcurso de la terapia. Los terapeutas deberán
saber cuándo procede centrarse exclusivamente en las conductas
peligrosas y temerarias y cuándo procede considerar la posibilidad
de que las conductas peligrosas reiteradas pudieran estar al servicio
del objetivo principal de desviar la atención respecto de otra labor
importante. Deberán aprender a ajustar la velocidad y el ritmo de la
terapia, sabiendo cuándo una determinada cuestión en particular es
demasiado perturbadora para el paciente y es probable que induz-
ca a aumentar las conductas peligrosas, y cuándo el abordar una
cuestión, a pesar de que sea dolorosa y atemorizante, puede ayudar
al paciente a reducir las conductas peligrosas. Estas decisiones son
complejas, y animamos a los terapeutas a que se sirvan del asesora-
miento especializado mientras están aprendiendo a desenvolverse
por entre las aguas procelosas de las conductas arriesgadas.
Los terapeutas pueden sentirse frustrados cuando el paciente

se autolesiona repetidamente, pero deberán tener paciencia y al
mismo tiempo ser firmes, reconociendo que bajo condiciones de
estrés pueden producirse recaídas, y que para que el tratamiento
sea eficaz deberá existir un cierto nivel de seguridad. A veces el pa-
ciente se siente demasiado avergonzado como para poder admitir
las autolesiones hasta bien entrada la terapia, o bien la parte diso-
ciativa que se presenta a la terapia tiene amnesia o manifiesta una
evitación y una no-percepción graves –es decir, el fenómeno de la
belle indifférence* como en el caso de Elise que se describe más arri-
ba. El terapeuta puede sospechar fuertemente la presencia de con-
ductas autodestructivas, pero el paciente las niega durante largos
períodos de tiempo. Cuantas más habilidades aprenda el paciente
para disponer de posibles formas adaptativas y constructivas de
resolver el problema de la perturbación interior, más aceptación y
compasión mutua habrá entre las distintas partes disociativas, más
estable será la relación terapéutica, y menos se darán este tipo de
conductas.
Con frecuencia, la primera dificultad importante a la hora de
tratar las conductas peligrosas será aceptar y manejar la contra-
transferencia del terapeuta.
La contratransferencia frente a las conductas peligrosas
Los pacientes se enzarzarán en unas conductas peligrosas como

estrategias de afrontamiento desadaptativas, cuando se sientan ab-
solutamente desesperados por evitar unas emociones o unas expe-
* N. del T.: literalmente “bella indiferencia”, término poético acuñado por Pierre
Janet, discípulo de Charcot, con el que los psiquiatras franceses del siglo XIX
aludían a la actitud característica e inapropiada, ingenua y cándida, degran calma
observada originalmente en la neurosis histérica, y que contrastaba con el im-
portante grado de incapacidad que los síntomas de conversión generaban en las
pacientes que padecían el trastorno; la expresión remite actualmente a la despreo-
cupación y desafección anómala ante las percepciones de otras personas respecto
de la aparente gravedad de los síntomas asociados a la propia dolencia, en este
caso las autolesíones disociativas, acompañadas de ceguera cognitiva y/o amnesia
analgésicas.
riencias que les desbordan. En razón de ello, su nivel de activación

(arousal) estará en su punto más elevado en el momento en que pro-
cedan a enzarzarse en estas estrategias tan arriesgadas. Los terapeu-
tas son extremadamente vulnerables a las contratransferencias muy
intensas y a sus propias acciones sustitutivas impulsivas ante los pa-
cientes que se enzarzan en unas conductas peligrosas crónicas. Ello
abarcará toda una amplia variedad de reacciones, desde los esfuerzos
casi sobrehumanos por estar constantemente disponibles y salvar al
paciente; al miedo y la ansiedad; la profunda frustración y el castigar
al paciente; las sensaciones de indefensión, incompetencia y vergüen-
za; el evitar abordar las conductas peligrosas; y el poner fin inapro-
piadamente a la relación con el paciente. Cuando los dos, paciente y
terapeuta, se quedan empantanados en unas emociones muy inten-
sas y en la necesidad urgente de actuar o de hacer algo, la activación
(emocional y fisiológica) intensificándose mutuamente en escalada
en virtud de la acción-reacción (Beebe, 2000), puede desembocar en
que una terapia que podría ser eficaz se vaya al traste.
Concepto nuclear
La contratransferencia frente a las conductas peligrosas, especialmente
las autolesiones y la propensión al suicidio, puede ser muy intensa.
Los terapeutas necesitarán recibir apoyo y encontrar la forma
de permanecer arraigados, calmados y capaces de fijar unos límites
claros para estas conductas, con una actitud de compasión.
En razón de ello, el terapeuta deberá encontrar la forma de

mantener la calma, la curiosidad y la vinculación con el paciente
ante la presión enorme a actuar irreflexivamente, y necesitará tener
a mano un enfoque coherente y relacional. Es esencial comprender
que las propias reacciones contratransferenciales del terapeuta ha-
cia las reiteradas conductas peligrosas del paciente desempeñarán
un papel fundamental a la hora de determinar si el paciente será
capaz de adoptar con éxito unas estrategias de afrontamiento más
adaptativas. Jamás insistiremos lo bastante en el valor que revestirá
el asesoramiento especializado o la supervisión continuada.
Una actitud terapéutica útil
Lo primero y principal, los terapeutas deberán contemplar las

conductas peligrosas como estrategias de afrontamiento o como in-
tentos de solucionar los problemas, con frecuencia a propósito de
los conflictos en las relaciones con los demás, o de la sensación de
soledad. Ello nos permitirá mantener la curiosidad respecto de la
forma en que estas acciones sustitutivas están ayudando al pacien-
te. Únicamente después de haber comprendido esto, será cuando
nos centraremos de hecho en otras estrategias alternativas y más
adaptativas que el paciente puede aprender.
Segundo, los terapeutas deberán reconocer la tremenda canti-
dad de dolor y sufrimiento que empuja a los pacientes hacia las con-
ductas autodestructivas. Ello les permitirá no dejar de mostrarse
compasivos hacia un ser humano sufriente, en lugar de ver dichas
conductas destructivas como un intento de desbaratar los esfuer-
zos del terapeuta. En todo momento el paciente deberá ser tratado
con dignidad y respeto, como un adulto capaz. La actitud relacional
compasiva y de apoyo, en la que simultáneamente se mantengan
de manera consistente unos límites razonables, será la estrategia
más eficaz para reducir y eliminar las conductas autodestructivas.
Al mismo tiempo, tanto el terapeuta como el paciente deberán com-
prender que la terapia no podrá avanzar hasta que dichas conductas
no sean contenidas.
Concepto nuclear
Si bien los terapeutas pueden ser decisivos a la hora de ofrecer ayuda
y guía, el responsable en última instancia de permanecer a salvo
y fuera de peligro es el propio paciente como un todo.
El terapeuta no puede salvar al paciente, y la seguridad
no deberá convertirse en una lucha de poder entre ellos.
Tercero, los terapeutas deberán aceptar que únicamente el pa-

ciente tiene la decisión última respecto de si quiere permanecer
fuera de peligro o no (Chu, 2011). Este será a veces uno de los
hechos más duros y difíciles que los terapeutas deberán aceptar.

Es absolutamente natural que nuestro sistema de acción asociado
a los cuidados se active fuertemente cuando un paciente se está
haciendo daño. No está en nuestra naturaleza el quedarnos de bra-
zos cruzados observando cómo se produce un desastre. A pesar de
ello, el terapeuta no puede controlar lo que hacen sus pacientes
más de lo que pueden controlar a cualquier otro adulto con el que
tengan trato en sus vidas. Los pacientes toman sus propias deci-
siones, para bien o para mal. El papel del terapeuta es el de ser
un testigo compasivo, señalar los pros y los contras, ofrecer unas
alternativas más adaptativas, explorar los objetivos y los conflictos
del paciente. A veces los terapeutas deberán intervenir para ingre-
sar al paciente cuando el daño físico sea grave o las autolesiones
sean continuas. Pero las conductas autodestructivas no deberán
convertirse en una lucha de poder entre paciente y terapeuta.
Los terapeutas pueden alentar y apoyar al paciente para que
pruebe otras estrategias diferentes, pero en última instancia no
tienen poder ni autoridad a este respecto. Los pacientes pueden
sentirse ellos mismos impotentes y tratar desesperadamente de
que el terapeuta acuda en su rescate. Pero en definitiva, no pode-
mos salvar al paciente, ni ofrecerle una “redención por el amor”,
ni estar lo bastante disponibles y al alcance como para prevenir las
conductas autodestructivas si el paciente continúa optando por se-
guir este camino. De hecho, el exceso de disponibilidad “debilita-
rá” y le restará autonomía al paciente, transmitiéndole el mensaje
implícito de que no es competente. El estar excesivamente dispo-
nibles y el ser demasiado solícitos puede generar unas necesidades
de dependencia insoportables, lo que a su vez desencadenará más
conductas autodestructivas (véase el capítulo 13 a propósito de la
dependencia).
Los terapeutas deberán recordarle al paciente de cuando en
cuando, con respeto y compasión, que han acordado un contrato
terapéutico en colaboración que incluye la seguridad, y que si bien
el terapeuta ayudará en el grado que le sea posible, los pacientes de-
berán hacer su trabajo y responsabilizarse de su propia seguridad.
Finalmente, los terapeutas deberán saber cuándo intervenir y

cuándo no, y cómo intervenir de una forma que favorezca la compe-
tencia y la autonomía del paciente, en lugar de promover la depen-
dencia respecto de lo que pueda hacer o dejar de hacer el terapeuta.
Con frecuencia, los pacientes viven en una crisis de larga duración.
No ayudamos al paciente enredándonos en la atmósfera de una si-
tuación constante de emergencia. Es primordial fijar unos límites
respecto de cuánto y cuándo el terapeuta le contestará al pacien-
te entre sesiones. La excepción será en el caso de que el terapeuta
siga estrictamente el protocolo de la terapia conductual dialéctica
que incluye estar disponible para el paciente para el entrenamiento
personal en habilidades (Linehan, 1993, 2014). Si bien ello puede
ser útil en el caso de muchos pacientes, algunos pueden tener una
reacción adversa, llamando todavía más por teléfono para pedir
“instrucciones” (véase más abajo la sección “Cuando el paciente no
está dispuesto a asumir la responsabilidad de mantenerse ileso”).
Las llamadas de teléfono en situaciones de crisis deberán ser muy
breves, centrando la atención en lo que el paciente ya haya probado
a hacer para aliviar la crisis, en favorecer cierto arraigo y en fijar un
plan de seguridad hasta la próxima sesión. En estas situaciones, no
deberá hacerse terapia por teléfono.
Los terapeutas con falta de sueño no estarán en condiciones de
tomar las mejores decisiones ni de realizar las mejores intervencio-
nes para el paciente que llama por teléfono durante la noche, ni para
el resto de sus pacientes al día siguiente. En razón de ello, puede que
sea necesario fijar unos límites respecto de las llamadas fuera de las
horas de trabajo. Recomendamos encarecidamente que los terapeu-
tas no les den a los pacientes los números de teléfono de sus casas,
sino que en lugar de ello se atengan a un servicio de contestador
automático o de mensajes de voz. El terapeuta puede decirles a los
pacientes algo así como: Reviso los mensajes de voz a lo largo de todo
el día y hasta las 19.00 horas aproximadamente. Si tienes una crisis
urgente entre las 19.00 horas y las 8.00 horas del día siguiente, aquí
tienes los números de teléfono a los que puedes llamar (servicios de
urgencias, líneas de atención de directa, 112, etc.).
Por supuesto, ocasionalmente puede haber una razón para que

el terapeuta ofrezca la posibilidad de tener más contacto de lo habi-
tual con un paciente. Ello deberá hacerse, cuanto menos durante un
tiempo, consultándolo con un asesor especializado, dado que exis-
ten muchas razones complejas por las que esta opción podría ser de
utilidad o no para un paciente dado. Recordemos que no todos los
pacientes son iguales, y que puede haber pacientes en los que el ser
ligeramente más permisivos será útil, y otros pacientes que necesi-
tarán unos límites mucho más estrictos.
A continuación ofrecemos un listado de conductas peligrosas.
No es exhaustivo, pero sí incluye la mayoría de las categorías más
importantes de conductas peligrosas.
Conductas peligrosas
• Autolesiones (cortarse, quemarse, golpearse Frenéticamente

la cabeza, arrancarse el pelo o las uñas, etc.).
• Intentos aparentes (“gestos”) o reales de suicidio (a diferen-
ciar de las autolesiones).
• Abuso grave de alcohol y drogas; abuso de fármacos receta-
dos –las adicciones se han definido como trastornos del apego
(Flores, 2011), lo que ayudará al terapeuta a comprender me-
jor la necesidad de seguridad, de colaboración y de manejar
con cuidado los problemas relacionados con el apego en la
terapia.
• Problemas de alimentación graves: restricciones alimenta-
rias, sobrealimentación, atracones y conductas purgativas.
• Prostitución y prácticas sexuales de riesgo.
• Robos u otras actividades ilegales como, por ejemplo, el trá-
fico de drogas.
• Derroches (gastar de más), afición al juego.
• Búsqueda de emociones fuertes que incluyan unos riesgos ex-
cesivos (e.g., conducir a demasiada velocidad, hacer alpinis-
mo sin el equipamiento ni la preparación adecuados, darse
una vuelta por los barrios más peligrosos de la ciudad).
• Agresiones físicas.
• Sadismo hacia uno mismo y hacia otras personas.
• Masoquismo en donde el paciente se somete de buen grado al
dolor emocional o físico provocado por otra persona.
• Buscar entablar relaciones arriesgadas o peligrosas.
• Abusos actuales continuados por parte de los agresores origi-
nales u otras personas.
Las funciones de las conductas peligrosas
Las conductas peligrosas son casi siempre intentos de regular

las emociones insoportables y el aislamiento social, el autodespre-
cio y la vergüenza, el sentimiento de rechazo y de abandono, la
rabia, los recuerdos traumáticos, o el profundo vacío y la desper-
sonalización (Ferentz, 2014; Klonsky, 2007; Walsh, 2014). Adicio-
nalmente, los conflictos internos entre las distintas partes disocia-
tivas también pueden dar lugar a unas conductas peligrosas (Boon
et al., 2011). Por ejemplo, una parte disociativa del paciente castiga
a otra parte disociativa a autolesionarse por haber sentido placer
durante los abusos sexuales; o bien una parte se prostituye, mien-
tras que otra parte es extremadamente religiosa y se avergüenza
terriblemente ante cualquier conducta sexual; o una parte bebe
alcohol y toma drogas, mientras que a otra parte esa conducta le
parece inmadura y destructiva. La amnesia y el conflicto interno
en relación con las conductas peligrosas entre las distintas partes
disociativas del paciente complicarán el tratamiento de estas ac-
ciones substitutivas. A menos que el terapeuta pueda trabajar para
resolver los conflictos entre las distintas partes disociativas que
están implicadas en las conductas, ya sea hablándole a una parte
a través de otra o bien directamente, es improbable que vayan a
remitir. A continuación analizaremos algunos enfoques específi-
cos para trabajar con las partes disociativas que se hacen daño a
sí mismas.
Autolesiones y propensión al suicidio
Las autolesiones y la propensión al suicidio son probablemente

las conductas peligrosas que encontraremos más comúnmente en
los pacientes con un trastorno disociativo complejo. Estas conduc-
tas pueden hacer que la terapia se vaya al traste y paralizar tanto
al paciente como al terapeuta. La aparición de autolesiones en pa-
cientes sin antecedentes de conductas autodestructivas o que hasta
la fecha no se habían infligido ningún daño físico, requerirá una
atención especial por parte del terapeuta. Es perfectamente posible
que el terapeuta no esté ajustando suficientemente la velocidad de
la terapia y que el paciente esté sintiéndose desbordado. Este será
especialmente el caso cuando el tratamiento actual se esté centran-
do en abordar los recuerdos traumáticos.
El terapeuta deberá hacer indagaciones detenidas respecto de la
presencia de posibles conductas peligrosas con todas las partes di-
sociativas del paciente. A veces, mientras que una parte disociativa
afirma que la velocidad a la que está procediendo la terapia le pa-
rece muy bien, o incluso demasiado lenta, otras partes disociativas
se sienten desbordadas. Estas podrían incluir a las partes infantiles
fijadas al período del trauma, o a las partes que imitan al agresor y
que están tratando de impedir que el paciente recuerde, porque lo
perciben como algo peligroso (véanse los capítulos 14 y 17 a pro-
pósito de algunos enfoques específicos para trabajar con estas mo-
dalidades de partes disociativas). De ser este el caso, el terapeuta
deberá analizar la cuestión con el paciente y reducir la velocidad de
la terapia, dejar de centrarse en trabajar los recuerdos explicándolo
con cuidado, y volver a retomar las habilidades de estabilización y
trabajar los conflictos entre las partes disociativas que puedan estar
a la base de las conductas peligrosas.
Otra posibilidad sería que las autolesiones hayan venido prece-
didas de una cierta fisura en la relación terapéutica que haya des-
encadenado en el paciente el temor al abandono, o la vergüenza
acerca de las necesidades de dependencia, o que haya tenido lugar
alguna otra falta de entendimiento relacional. El terapeuta puede
decir algo así como: Estaba pensando si no habrá algo que yo haya
hecho o que yo haya pasado por alto y que ha podido crear una brecha
dolorosa entre nosotros, y si ello generó en ti algunas emociones bas-
tante perturbadoras. ¿Podríamos explorar esa posibilidad?
Por supuesto, las conductas peligrosas no se deberán únicamen-
te a los avatares de la terapia. Pueden acontecer a raíz de algún tipo
de adversidad, percance o desencadenante relacionado con la vida
en general y que desborda a un determinado paciente en particular
como, por ejemplo, cometer un error en el trabajo, romper con una
pareja sentimental, ser severamente criticado, sentirse incapaz de
arreglárselas para cuidar de los propios hijos, la aparición espon-
tánea de una parte disociativa desconocida o de un recuerdo trau-
mático, un aumento de la depresión o la ansiedad, o la experiencia
de que un hijo salga de casa por primera vez para ir a estudiar a la
universidad.
Autolesiones
El dolor y las lesiones infligidas por uno mismo son intentos de

solucionar los problemas. Pueden ser maneras concretas de demos-
trar la vergüenza y la repulsión dirigidas hacia un cuerpo vulnera-
ble que no fue capaz de proteger al paciente, y que tuvo que padecer
un sufrimiento y una humillación atroces. Con frecuencia, las auto-
lesiones son un intento de reducir la tensión, aliviar las emociones
insoportables y comunicar de una manera concreta y real (no abs-
tracta ni simbólica) lo que los pacientes no pueden comunicar con
palabras (como decir: las lesiones físicas son la única forma me-
diante la cual puedo comunicarte la profundidad de mi dolor). Al-
gunos pacientes se hacen daño a ellos mismos de formas que no son
fáciles de ver o de saber (tales como heridas graves, desfiguraciones
o mutilaciones en los genitales o en los pechos) y rara vez se deci-
den a revelarlo. Otros pacientes pueden hacerse heridas allí donde
es altamente probable que los demás las vean, como por ejemplo en
los antebrazos, como una manera de mostrar directamente su su-
frimiento interior y de recabar la ayuda de los demás; ello haría las
veces de una comunicación relacional. Algunos pacientes se enzar-
zar en autolesionarse con objeto de evitar el daño más grave que su-
pondría un intento de suicidio. Desgraciadamente, en algunas raras
ocasiones las autolesiones pueden provocar la muerte, aun cuando
el propósito del paciente no fuera el de suicidarse.
Las autolesiones pueden adoptar muchas formas, pero algunas
de las más comunes son hacerse cortes, quemarse, arrancarse el
cabello, lanzar un puñetazo contra la pared y dar con la cabeza
contra algo, fuertemente y con violencia. Puede ir de los rasguños
superficiales a las heridas graves que necesitarán atención médica
urgente. Obviamente, estas conductas pueden generar unos sen-
timientos intensos de vergüenza en el paciente, además de toda
clase de reacciones poco útiles y de escasa ayuda en las personas
que rodean al paciente, incluidos los terapeutas. Por ejemplo, el
personal médico del servicio de urgencias (e incluso algunos psi-
quiatras que trabajan en las unidades de intervención en crisis)
que deberán cuidar las heridas autoinfligidas o las secuelas que
siguen a los intentos de suicidio pueden reprender, avergonzar y
ofender al paciente (por ejemplo, mientras ponen los puntos de
sutura a las heridas), sin mostrar ninguna compasión ni compren-
sión. Puede que traten al paciente con dureza, como si el paciente
se mereciera que lo trataran mal debido a su conducta repulsiva.
Esto no hace más que añadir una vergüenza todavía mayor y una
mayor propensión a autolesionarse en pacientes que de hecho y en
realidad tienen muchas probabilidades de mejorar cuando se les
trata con dignidad y respeto (Christoffersen, Mohl, DePanfilis &
Vammen, 2015).
Algunas autolesiones adjetivas incluyen una rutina o un ritual
claramente organizado. Por ejemplo, el paciente puede intenciona-
damente “crear el ambiente” oportuno y proceder a poner determi-
nada música, encender velas, disponer cuidadosamente los instru-
mentos específicos con los que se autolesionará, e incluso preparar
de antemano algunas vendas y medicamentos para su aplicación
después de las lesiones. Las autolesiones y otras conductas peli-
grosas pueden acontecen de una forma específica o en una deter-
minada localización (por ejemplo, en el dormitorio o el baño del
paciente, en un parque de noche). En la mayoría de los casos, las

autolesiones suelen tener lugar en privado o cuando el paciente está
solo. Pero también pueden ocurrir en un arranque de impulsividad
durante las sesiones; por ejemplo, golpearse con violencia la cabeza
de repente o darse un puñetazo en la cara cuando aparece una emo-
ción o una frustración muy intensas. Unos pocos pacientes puede
que en realidad y de hecho hayan planeado autolesionarse durante
la sesión. Ello suele deberse la mayoría de las veces a la aparición
de una brecha en la relación terapéutica o a un intento descarado
de poner fin a la terapia, inspirado por las partes disociativas que
quieren evitarla.
Después de que el paciente esté arraigado y con los pies nueva-
mente en la tierra, el terapeuta deberá dejar bien claro que las auto-
lesiones durante las sesiones no se pueden aceptar bajo ninguna
circunstancia y que todas las partes del paciente deberán estar de
acuerdo en prevenirlas. De lo contrario, el paciente puede seguir
adelante con esta conducta y el terapeuta tendrá que intervenir una
y otra vez. El paciente como un todo deberá responsabilizarse de
abstenerse de autolesionarse durante las sesiones. Ello deberá ha-
cerse sin avergonzar al paciente, de manera compasiva pero firme,
subrayando la importancia de mantener un espacio de seguridad
dentro del marco de la terapia. Juntos, el terapeuta y el paciente de-
berán analizar con cuidado y a fondo qué fue lo que desencadenó el
episodio de autolesionarse, y decidir si es preciso ajustar la terapia
para mantener más eficazmente al paciente dentro del margen de
tolerancia.
Las conductas ritualizadas aplicadas a las autolesiones tienen el
efecto de inducir el trance en el paciente, aumentando la probabili-
dad de que se repitan las conductas peligrosas o de riesgo. Si el te-
rapeuta puede ayudar al paciente a modificar la rutina e introducir
alguna novedad, será menos probable que acontezca el trance y las
conductas automáticas. Por ejemplo, se le puede pedir al paciente
que se deshaga de su instrumento preferido para autolesionarse,
como por ejemplo una hoja de afeitar. Esto por sí solo a veces puede
servir para reducir las autolesiones.
Propensión al suicidio
Las impulsos suicidas crónicos formarán parte con mucho de la

experiencia de la mayoría de los pacientes con trastornos disociati-
vos. Los pacientes que se autolesionan también tienen una alta pro-
babilidad de ser suicidas (Paul, Tsypes, Eidlitz, Emhout & Whitlock,
2015) y la propensión crónica al suicidio es bastante común en los
trastornos disociativos (Foote et al., 2008). La mayoría de los pacien-
tes pueden diferenciar entre el deseo crónico de morirse y de “acabar
de una vez”, y la existencia de una intención y de un propósito claros
(por ejemplo, un plan concreto). Pero un problema de primer orden
en los pacientes disociativos es que a veces no son conscientes de las
partes disociativas altamente suicidas y de sus intenciones. En razón
de ello, algunos pacientes acaban ingresados después de haber come-
tido un intento de suicidio como “caído del cielo”, respecto del cual
manifiestan tener amnesia, y con el terapeuta y el paciente ambos
desconcertados respecto de qué fue lo que sucedió y por qué razón.
Concepto nuclear
Un problema de primer orden en los pacientes disociativos es que
con frecuencia no son conscientes ni pueden controlar a las partes
disociativas que se enzarzan en las conductas peligrosas. En razón de ello,
a menudo no pueden explicar por qué se hacen daño a ellos mismos.
Los terapeutas deberán tener cuidado de no acabar centrando

tanto la atención en establecer unas medidas de emergencia que
dejen de analizar junto con el paciente las distintas cuestiones re-
lacionadas con la propensión al suicidio. Los terapeutas deberán
tomarse el tiempo necesario para explorar las razones por las que el
paciente, o una determinada parte disociativa de él mismo en par-
ticular, tiene impulsos suicidas, dado que ello podría arrojar alguna
luz (insight) respecto de las intervenciones que pudieran ayudar.
Muchas de las partes disociativas suicidas permanecen estancadas
en el período del trauma y no están adecuadamente orientadas en
el presente.
Ejemplo de un caso de parte disociativa suicida

estancada en el período del trauma: Karen
Karen era una paciente de 36 años de edad con un TID y que tenía una
parte disociativa de 13 años que estaba decidida a suicidarse. En lugar
de arreglar inmediatamente el ingreso hospitalario, el terapeuta se tomó
el tiempo necesario para explorar la resolución suicida. Cuando pregun-
tó por los planes que tenía Karen, la paciente dijo que pensaba disparar-
se en la cabeza con la pistola de su tío. El terapeuta sabía que el tío había
fallecido, por lo que empezó a indagar un poco más para determinar si
esta parte disociativa de la paciente estaba orientada en el tiempo.
Terapeuta: Entonces, ¿cómo piensas hacerte con la pistola de tu tío?

Karen (como la parte que tiene 13 años): Esperaré hasta que se vaya a
trabajar y se la cogeré del armario.
Terapeuta: ¿Dónde vive tu tío?
Karen (como la parte que tiene 13 años): Justo bajando la misma calle
donde yo vivo.
Terapeuta: Disculpa, ¿y en qué ciudad está esa calle?
Karen (como la parte que tiene 13 años): En San Francisco.
Terapeuta: ¿Sabes dónde estás ahora mismo –quiero decir, en qué ciu-
dad?
Karen (como la parte que tiene 13 años): (un poco irritada) Pues claro
que sí, estoy en San Francisco.
Terapeuta: No, en realidad estás en Atlanta. Estás en mi despacho en la
ciudad de Atlanta.
Karen (como la parte que tiene 13 años): No lo entiendo. Yo solo quiero
la pistola de mi tío.
Terapeuta: Sí, veo que es muy desconcertante para ti, Pero, ¿sabes?, ya
no vives en San Francisco. Ahora vives aquí en Atlanta. Ya no tienes
13 años. Ahora tienes 36 años y eres una mujer adulta a salvo y fuera
de peligro. Te fuiste de San Francisco hace ya mucho tiempo. Tu tío
murió hace ya algunos años y ya no vive en esa casa. La pistola no
está allí.
Karen (como la parte que tiene 13 años): (pareciendo extremadamente
desconcertada y angustiada) No sé de qué me está hablando. No
tengo más que bajar la calle y coger la pistola.
Terapeuta: Lamento que te sientas tan desconcertada, pero es muy im-

portante que sepas que tu tío ya no te hace ningún daño. Eso se aca-
bó. Me imagino que en aquel entonces querías matarte, pero quizás
necesites un poco de tiempo para acostumbrarte a estar aquí, para
que así puedas aclarar todo esto junto conmigo. Vamos a ver si otras
partes por dentro de ti pueden ayudarte en este preciso momento.
La parte adolescente de Karen estaba convencida de que su tío to-

davía estaba abusando de ella y tenía la sensación de que la única esca-
patoria que tenía era matarse. Una vez que logró orientarse más en el
presente, aunque todavía sentía impulsos suicidas, la intención suicida
de hacerse con la pistola de su tío disminuyó drásticamente.
Las partes disociativas que están completamente estancadas

en el período del trauma viven en unos flashbacks crónicos, dolor
físico, miedo, terror, desconfianza, vergüenza, culpa, desespera-
ción, rabia y tristeza. No tienen ninguna esperanza respecto del
futuro y no participan en la vida real actual. No es de extrañar
que sean tan suicidas. Tienden a tener unas creencias negativas
muy rígidas respecto de ellos mismos y de los demás, incluida la
creencia de que no se merecen vivir, o de que nadie se preocupa
de ellos, o de que el mundo estaría mejor sin ellos. Otras partes di-
sociativas, como por ejemplo las partes que funcionan en la vida
cotidiana, pueden tener unas creencias diferentes, si bien en el
caso de los pacientes extremadamente suicidas la mayoría de las
partes disociativas pueden compartir una tendencia suicida co-
mún. Cuanto en mayor grado esas partes disociativas que funcio-
nan en la vida cotidiana eviten a las partes disociativas estancadas
en el período del trauma, en mayor grado estas últimas pueden
sumergirse en espiral en su propio mundo rígido de soluciones
dictadas por la lógica del trance. Y cuanta más perturbación ge-
neren internamente estas partes disociativas, en mayor grado las
partes que funcionan en la vida cotidiana buscarán una solución
a su sufrimiento, a menudo decantándose por enzarzarse en unas
conductas peligrosas.
La inclinación al suicidio en las partes disociativas que funcio-

nan en la vida cotidiana. La propensión al suicidio también puede
ser un problema para las partes disociativas que funcionan en la
vida cotidiana. A menudo los pacientes se mantienen constante-
mente ocupados pasando apresuradamente de una actividad a otra
para evitar las experiencias internas abrumadoras o evitar tornar
conciencia de que las experiencias traumáticas sucedieron de ver-
dad. En el caso de estas partes disociativas, las emociones o impul-
sos suicidas pueden estar generados por:
• el agotamiento gradual derivado de la evitación constante, lo

que conduce a tener menor opciones, a llevar una vida más
limitada, y al deseo de morirse;
• la percepción gradual o repentina de que verdaderamente su-
cedió algo terrible;
• voces autoritarias (habitualmente las partes que imitan al
agresor) que suenan más fuertes y les dicen que acaben con su
vida, especialmente a medida que se acercan a la posibilidad
de revelar los hechos traumáticos; o bien:
• la constatación de que se están enzarzando –en su opinión–
en unas conductas repugnantes (e.g., prostitución, robos).
Ello activa pensamientos del tipo de: Sí verdaderamente soy
así, no quiero vivir, o bien: Si verdaderamente disfruté teniendo
sexo con mi abuelo, no merezco vivir.
Intervenciones para tratar las conductas peligrosas
Existen muchos enfoques para reducir y eliminar las conductas

peligrosas. La mayoría de ellas han aparecido a partir de los enfo-
ques cognitivo-conductuales de tercera generación, tales como la
terapia conductual dialéctica (Ferentz, 2014; Gratz & Gunderson,
2006; Linehan, 1993, 2014; Walsh, 2014). Sin embargo, deberemos
siempre recordar que la regulación emocional –el antídoto esencial
para las conductas peligrosas– acontece primeramente dentro del
contexto de la relación con otra persona. Nuestra relación terapéu-
tica con el paciente que se enzarza en unas conductas peligrosas es,
o deberá ser, el factor curativo esencial. La experiencia de sentirse

percibido y escuchado, aceptado con dignidad y compasión, suelen
ser con frecuencia vivencias novedosas para nuestros pacientes, que
pueden ofrecerles el apoyo que necesitan para pasar de las acciones
sustitutivas a las acciones adaptativas. Sus conductas de riesgo son
un profundo grito de protesta contra el aislamiento y contra la ex-
periencia terrible, incluso catastrófica, de la absoluta soledad en la
que viven su sufrimiento. La capacidad del terapeuta para estar jun-
to con los pacientes en estos momentos devastadores, con frecuen-
cia demostrará ser fundamental para que estos pacientes puedan
superar gradualmente la vergüenza extrema y aprendan a aceptarse
a ellos mismos y a sus propias experiencias y emociones.
La importancia de indagar acerca de las conductas peligrosas

Lo primero y principal, los terapeutas deberán siempre pregun-
tar acerca de las conductas peligrosas de manera que no parezcan
estar juzgando al paciente, demostrando compasión y con una ac-
titud más bien objetiva y práctica. Ello no garantiza que siempre
vayan a descubrir o estar al tanto de todas las conductas de riesgo,
pero cuanto menos se habrá sacado a colación el tema, y los tera-
peutas deberán seguir preguntando ocasionalmente cuando la si-
tuación así lo justifique. No deberán jamás dar por supuesto que el
paciente está a salvo y protegido sin preguntar antes primero.
El paciente podría beneficiarse de algún enfoque para reducir la
vergüenza, lo que sería posible lograr con la comprensión compa-
siva del terapeuta y con la debida psicoeducación respecto de por
qué razones las personas se enzarzan en unas conductas peligrosas
o de riesgo. El terapeuta puede explicar que estas serían acciones
sustitutivas que constituyen intentos de solucionar los problemas
y de afrontar las emociones difíciles y problemáticas. Este enfoque
reducirá la vergüenza y el estigma, y centrará la atención en la for-
ma en que el paciente puede aprender unas estrategias diferentes.
A continuación, el terapeuta y el paciente, juntos, pueden explorar
cuál sería la finalidad de las autolesiones. Una vez comprendido
el significado de la conducta, se podrán determinar las estrategias
apropiadas para utilizar otras habilidades.
Trabajar con las partes disociativas para detener las

conductas peligrosas
El paciente como un todo o las partes de él que se presentan en

la terapia, deberán estar de acuerdo en que el seguir con vida es una
condición para continuar con el tratamiento y que ello es algo de
su propia responsabilidad, y no del terapeuta, si bien este ayudará.
Puede que exista algún conflicto grave en el paciente, particular-
mente entre las distintas partes disociativas, respecto de si verda-
deramente el paciente quiere vivir, o incluso mejorar. A menudo,
las partes que imitan al agresor se oponen con vehemencia –cuanto
menos a nivel superficial– a la terapia, a las mejoras de cualquier
tipo, y a la idea misma de seguridad, lo que para ellas es un concep-
to extraño. Sus razones para pertrecharse en dicha actitud deberán
ser analizadas cuidadosamente con el tiempo.
Los terapeutas pueden “hablarles a través de” (véase el capítulo
10) a todas las partes disociativas del paciente, recordándoles que:
• la seguridad es primordial para que la terapia pueda ser efi-
caz;
• la velocidad de la terapia se puede ajustar en consonancia con
lo que se pueda tolerar, y se les pedirá a las partes que ayu-
den al terapeuta a advertir cuándo la velocidad es demasiado
rápida;
• todas las partes son responsables de ayudar al paciente como
un todo a salir de la zona de peligro;
• la seguridad depende y le corresponde en última instancia al
paciente como un todo, y no al terapeuta;
• el terapeuta hará todo lo posible por ayudar al paciente a en-
contrar otras formas de afrontar las emociones insoportables
que sean más eficaces;
• cuanto más el paciente y el terapeuta, juntos, puedan com-
prender y resolver los conflictos internos entre las partes, más
rápidamente saldrá el paciente de la zona de peligro; y
• es esencial que las partes comiencen a sentir compasión las
unas por las otras, dado que ello también favorece la seguri-
dad y la reducción de daños.
El terapeuta puede hacer de “intermediario” o de negociador

entre las distintas partes disociativas, explicándoles las funciones
que desempeñan las conductas peligrosas a las partes que están
funcionando en la vida cotidiana, y tratando de mejorar la comu-
nicación interna y de favorecer una cierta compasión entre las
distintas partes. Las partes disociativas que funcionan en la vida
cotidiana necesitarán que les ayuden a superar su fobia a las par-
tes fijadas a las conductas de riesgo y a desarrollar una mayor
comprensión y una cierta compasión hacia estas partes de ellos
mismos.
Las conductas de riesgo pueden aparecer cuando el paciente o
una parte de él permanece estancado en el período del trauma y
no está plenamente orientado en el aquí y ahora, o pueden haber
sido desencadenadas por unas experiencias internas insoportables
además de por los desencadenantes externos. Con frecuencia, el pa-
ciente como un todo suele tener escasa o ninguna conciencia res-
pecto de qué es lo que puede haber desencadenado estas conductas,
debido a que carece de la capacidad de reflexionar detenidamente.
Además, algunas conductas de riesgo son adictivas, dado que pue-
den liberar endorfinas y, en razón de ello, actuar a la manera de
una especie de automedicación. Al paciente le resulta muy difícil
renunciar a estos momentos de euforia.
El sugerir otras formas alternativas más adaptativas de regular
las emociones únicamente tendrá sentido si existe una alianza tera-
péutica mínima con la parte disociativa del paciente que se está en-
zarzando en la conducta de riesgo, y con el paciente como un todo.
Si la parte en cuestión se siente comprendida por el terapeuta y, lo
que sería aún más importante, si esa parte del paciente no se siente
rechazada por las otras partes (especialmente por aquellas partes
que funcionan en la vida cotidiana), ello aumentará la disposición
a renunciar a los viejos hábitos y aprender unas técnicas diferentes
para manejar las emociones. Cuanta mayor sea la aceptación y la
compasión entre las distintas partes, más eficaces serán las inter-
venciones terapéuticas.
Idear un plan de seguridad
El paciente y el terapeuta, juntos, deberán elaborar un plan de se-

guridad por escrito para que el paciente lo lleve siempre consigo. Este
plan puede incluir algunas de las muchas habilidades de regulación
emocional, de arraigo, mindfulness y reflexivas, que han demostrado
poder disminuir y eliminar las conductas peligrosas (e.g., Ferentz,
2014; Gratz & Gunderson, 2006; Linehan, 2014; Walsh, 2014).
Concepto nuclear
Es esencial idear un plan de seguridad y ponerlo por escrito.
Dicho plan deberá incluir distintas formas para que el paciente logre
hacer participar a las partes disociativas internas para ponerse a salvo,
además de distintas formas de regularse y de tranquilizarse.
Las intervenciones para favorecer la aceptación compasiva de la

emoción, la regulación emocional, la tolerancia a la perturbación,
la distracción respecto de la misma, y demás técnicas son de utili-
dad para reducir la necesidad de recurrir a las conductas de riesgo.
En el Apéndice C se incluye un ejemplo de un plan de seguridad.
Cuando las conductas peligrosas acontecen durante la sesión

El terapeuta deberá detener inmediatamente cualquier tipo de
conducta peligrosa que se produzca durante las sesiones o en las
inmediaciones del despacho o del centro, tales como golpearse vio-
lentamente la cabeza, pegarse o abofetearse. Esta conducta no so-
lamente interfiere en la terapia del paciente; también altera a los
demás profesionales y pacientes, y genera una atmósfera de crisis
y de falta de seguridad que no contribuye a crear un entorno de
trabajo razonable.
Concepto nuclear
Las autolesiones durante las sesiones no son aceptables bajo ninguna
circunstancia, y deberemos detenerlas inmediatamente.
El terapeuta pedirá primeramente, con firmeza y compasión,

que el paciente se detenga de inmediato: Les estoy pidiendo a todas
las partes de ti que te ayuden a dejar de golpearte (o de arrancarte el
pelo, etc.) ahora mismo. Esta conducta no es aceptable dentro del
despacho. Este debe seguir siendo un lugar seguro, libre de cual-
quier tipo de daño o de lesiones. Después de esperar tan solo un mo-
mento breve, si la conducta no se detiene, el terapeuta puede decir:
Voy a extender los brazos y a sujetarte firmemente las muñecas para
que no puedas seguir con esta conducta. Vamos a ver si con ello te
calmas un poco, y después puedes tratar de utilizar algunas palabras
para describir qué es lo que estás sintiendo. O bien, si el terapeuta no
utiliza el contacto físico: Voy a pedirles a todas las partes de ti que
te ayuden a que dejes inmediatamente de golpearte. De lo contrario,
tendré que suspender la sesión hasta que seas capaz de recuperar el
control sobre ti mismo.
Cuando el paciente no está dispuesto a asumir la

responsabilidad de mantenerse ileso
En el caso raro y excepcional de que un paciente no esté dispuesto

a asumir la responsabilidad elemental de seguir con vida o mantener-
se fuera de peligro, después de un período razonable de trabajar las
conductas peligrosas con los distintos procedimientos tradicionales,
tales como la terapia conductual dialéctica o utilizando los modelos
para el tratamiento de las adicciones, los terapeutas pueden necesi-
tar cambiar el plan de tratamiento, o incluso reevaluar la situación
para ver si tienen la experiencia y la capacidad de poner límites para
seguir adelante con la terapia. En el caso de unos pocos pacientes,
cuanta más atención reciban en razón de sus conductas peligrosas,
más seguirán estas aumentando en escalada. Estos pacientes acaban
en una suerte de bucles repetitivos de crisis e ingresos hospitalarios.
Con frecuencia ello se traducirá en una dependencia creciente de la
figura del terapeuta. Los pacientes pueden llamar por teléfono cons-
tantemente al terapeuta, mandarle correos electrónicos o mensajes
de texto, día y noche, en mitad de las autolesiones o cuando están a
punto de cometer un intento de suicidio:
• Estoy subido en la barandilla del puente, a punto de saltar.

• Estoy conduciendo a 145 km por hora y voy a salirme de la
carretera.
• Tengo 12 tubos de pastillas y voy a tomármelas todas si no me
llama usted en los próximos 15 minutos.
• Acabo de quemarme los dos brazos con la plancha y ahora voy
a seguir con las piernas. Espero que sea usted capaz de dete-
nerme.
• Le estoy escribiendo simplemente para decirle adiós y darle las
gracias por todo lo que usted ha hecho por mí. No hace falta
que responda, dado que sé que es fin de semana y usted no está
disponible.
• Únicamente quería informarle de que hace un minuto me he
tomado 30 pastillas. Solo me quedan por tomar 200 más.
• Estoy en la calle a punto de subirme en un coche con un hom-
bre. No me diga que tengo que tener sexo seguro. Eso es una
ridiculez.
A veces estos pacientes también se hacen daño durante la se-

sión o inmediatamente después de salir, en el aparcamiento, o
durante el ingreso hospitalario. El terapeuta puede estar entre
dos aguas. Una tendencia sería ofrecer más terapia, más sesiones,
más llamadas de teléfono en crisis, más ingresos. Para estos pocos
pacientes, sin embargo, la respuesta no es “más”. Aun estando
ingresados, pueden seguir enzarzándose en unas conductas que
no hacen sino prolongar la hospitalización. La otra tendencia se-
ría que los terapeutas se lleven las manos a la cabeza asqueados
e indignados, como queriendo decir: Anda y haz lo que de té la
gana. Me tienes harto. Esta tampoco es la respuesta. La clave está
en que el terapeuta no llegue a implicarse demasiado en salvar al
paciente o cuidar de él, por un lado, ni a distanciarse demasiado,
por otro lado. Será esencial una actitud compasiva que centre la
atención en el proceso y en la práctica de habilidades, y que cla-
ramente coloque en el paciente la responsabilidad respecto de su
seguridad.
Concepto nuclear
Para el paciente excepcional que continúa aumentando
en escalada las llamadas en crisis motivadas por sus conductas
peligrosas, a pesar de haber aprendido algunas buenas
habilidades y después de haber abordado el papel que
desempeñan las partes disociativas, puede que sea necesario
un enfoque especial en el que, después de consultado detenidamente
con un asesor especializado, el terapeuta reduzca su disponibilidad,
excepto durante las sesiones.
Los terapeutas deberán tener una considerable entereza y

experiencia en tratar este tipo de problemas, dado que deberán
asumir cierto grado de riesgo para permitir que el paciente acep-
te responsabilizarse de su seguridad. Pero el asumir este riesgo
deberá hacerse únicamente consultándolo con un asesor especia-
lizado y dentro del contexto de un equipo de tratamiento que tra-
bajen unidos, tal vez incluso con algún asesoramiento legal. Los
terapeutas jamás deberán tratar a un paciente de estas caracterís-
ticas por su cuenta y solos. Por ejemplo, el terapeuta, el psiquiatra,
el terapeuta de grupo, quizás un médico de atención primaria, y
cualquier otro profesional que esté tratando al paciente, deberán
reunirse y acordar un plan modificado específico. De lo contrario,
el riesgo de que aparezcan escisiones entre los miembros del equipo
aumentará drásticamente, con unos queriendo intervenir más con
el paciente, y otros no.
El terapeuta insistirá con el paciente en que para poder seguir
adelante con la terapia, se necesitará contar con un equipo de trata-
miento, y que sus miembros deberán comunicarse y mantenerse en
contacto unos con otros. El terapeuta reiterará que todas las partes
disociativas son responsables de la seguridad del paciente, como
siempre, y no caer en la trampa de creer que una única parte se res-
ponsabilizará de las conductas peligrosas, o que los pacientes son
totalmente incapaces de controlar su conducta.
Ejemplo de un caso de ayudar al paciente a

responsabilizarse de su propia seguridad: Rebecca
Rebecca era una paciente con un TID que había estado ingresada re-
cientemente durante varias semanas por un cuadro de bulimarexia. A
pesar de ello, seguía fluctuando en torno a su peso mínimo aceptable e
insistiendo en las conductas restrictivas y purgativas, hasta el punto de
alterar su equilibrio electrolítico. La terapeuta tenía que decidir si podía
trabajar con Rebecca como paciente externa o si debía derivarla a un
nivel más elevado de cuidados.
Terapeuta: Estoy perfectamente dispuesta a continuar la terapia contigo,
pero si tu peso vuelve a bajar otra vez hasta el punto de que tu vida
esté en peligro, tendré que derivarte para que te traten en el hospital
y no podré verte hasta que no estés estabilizada. Me gustaría mucho
que siguiéramos con nuestro tratamiento, por lo que espero que deci-
das que esto de lo que estoy hablando es algo que quieres hacer.
Rebecca: Pero usted sabe que yo no tengo ningún control sobre esta
conducta. A veces sé que he vomitado por el gusto que me queda en
la boca, pero es algo que me pasa en medio de una laguna de memo-
ria. ¿Cómo puede usted decir que es de mi responsabilidad? ¡Tengo
amnesia! ¡Quiero con toda mi alma que esto desaparezca! ¡Pensaba
que era usted una experta en disociación y que podía ayudarme!
Terapeuta: Estoy absolutamente dispuesta a ayudarte y a tratar de com-
prender por qué razón una parte de ti se niega a comer o se purga,
y ayudarle como persona total a hacer algunos cambios sanos. Pero
el tratamiento tiene que ir en las dos direcciones, es una experiencia
recíproca donde las dos, tú y yo, tenemos nuestras responsabilida-
des. Yo no puedo mantenerte con vida; únicamente tú puedes elegir
hacerlo. Es imposible tratarte como paciente externa si tu estado
físico interfiere en nuestra capacidad de comprometernos en el tra-
tamiento. Nuestro acuerdo es en favor de la psicoterapia, la cual
únicamente podremos seguir cuando tu peso esté fuera de la zona
de peligro, de manera que no corras ningún riesgo, Ahora estás cer-
ca de la inanición, lo que afecta a tu capacidad de pensar y a tu jui-
cio. De modo que sí, es verdad que tengo un gran interés en seguir la
terapia contigo; y sí, también es verdad que es absolutamente de tu
elección el mantenerte en un estado físico que posibilite la terapia,
y no quiero entrar en una lucha de poder contigo. Te corresponde a

ti cumplir tu parte de nuestro acuerdo. Estoy segura de que la par-
te de ti que se niega a comer debe tener sus razones, y espero que
podamos descubrirlas pronto. Pero estás evitando a esa parte de ti
misma, y esa es la razón por la que tienes amnesia. Me alegro de po-
der ayudarte a dar pequeños pasos controlables en dirección a que
seas más consciente, pero deberás mantenerte en los 54 Kg de peso
o más, y tus electrolitos deberán estar dentro de los límites normales
para que podamos seguir adelante. Y deberás tener tus revisiones
y tus controles con tu médico internista periódicamente, y él y yo
colaboraremos junto contigo de esta forma. Espero de verdad que
puedas convenir en cumplir con tu parte del contrato terapéutico,
dado que estoy convencida de que eso es lo que las dos queremos.
Como señalamos más arriba, el terapeuta ideará un plan de

seguridad muy específico junto con el paciente y por escrito, y a
continuación se lo dará al paciente, incluyendo en él determinados
parámetros que esbozamos más abajo. Dichos parámetros pueden
variar en cierto grado, pero podrían ser algo así como lo siguiente:
• El terapeuta define su papel como profesional que brinda

unos servicios ambulatorios a pacientes en régimen externo,
y no unos servicios de emergencia.
• Se espera que el paciente asista a la terapia con normalidad
y que pueda trabajar durante las sesiones los problemas que
afecten a su seguridad.
• El paciente tiene el listado habitual de las muchas interven-
ciones con las que puede prevenir las conductas peligrosas o
de riesgo.
• El paciente no deberá autolesionarse ni realizar otras conduc-
tas peligrosas o de riesgo dentro de la consulta ni dentro del
edificio, o será derivado para que sea tratado en otro lugar.
• En vez de llamar al terapeuta, el paciente deberá llamar al 112
o ir al servicio de urgencias más próximo si siente que está en
peligro, dado que ellos tendrán la mayor capacidad de respon-
der con rapidez y con eficacia.
• El paciente no deberá enviar mensajes de texto ni correos

electrónicos al terapeuta hablando acerca de ninguna con-
ducta de riesgo, dado que estas no son formas adecuadas de
comunicar una emergencia.
• El paciente no llamará al terapeuta fuera del horario de con-
sulta, sino que llamará al 112 o irá al servicio de urgencias
más cercano.
• Algunos terapeutas también especifican que estos pocos pa-
cientes no deberán llamarles durante el horario de trabajo por
una crisis relacionada con la seguridad del paciente, sino que
en lugar de ello llamarán siempre al 112 o irán a un servicio
de urgencias. Esto no es habitual, pero es una intervención
terapéutica específica con la que la totalidad del equipo de
tratamiento deberá estar de acuerdo.
• Los terapeutas deberán recibir asesoramiento especializado y
asesoramiento legal respecto de qué es lo que sería más apro-
piado para su situación particular.
• Si el paciente sí llama al terapeuta durante el horario de tra-
bajo para informar de alguna conducta de riesgo y se niega a
desvelar dónde se encuentra, el terapeuta compasivamente le
dirá al paciente que deberá hacer lo que sea necesario para
ponerse a salvo y que en esta situación el terapeuta no puede
ofrecer ninguna ayuda.
• Si una parte disociativa desorientada o infantil llama para in-
formar de unas conductas de riesgo y dice que no sabe dónde
está, el terapeuta le responderá: Existe siempre una parte den-
tro de ti que sabe dónde estás, y esa parte necesita ayudarte aho-
ra para que vayas a un lugar seguro. Lo siento, pero no puedo
ayudarte si no sé dónde estás. Deja que esa parte de ti se presen-
te y te ayude, y me alegraré de poder hablar contigo de todo esto
cuando nos veamos en nuestra próxima sesión.
A los pacientes altamente disociativos puede resultarles útil lle-

var un GPS, para que puedan localizarse a sí mismos y volver a
casa, o bien llevar en la cartera o en el bolso la dirección de casa y el
número de teléfono de un amigo íntimo o de su pareja.
• Si el paciente es ingresado, el terapeuta se pondrá en contacto

con el personal para coordinar el tratamiento, pero no contac-
tará directamente con el paciente hasta que no le den el alta, y
ello únicamente durante las sesiones programadas.
• Al paciente no se le ofrecerán llamadas de teléfono adiciona-
les, check-ins ni sesiones adicionales al principio de este plan
de tratamiento modificado. A medida que la conducta del pa-
ciente vaya mejorando, puede ser una opción permitirle dejar
un mensaje de voz al terapeuta para informarle de que ha lo-
grado controlar con éxito las conductas de riesgo después del
hecho. Ello puede servir para reforzar la sensación de compe-
tencia y el orgullo del paciente. Pero algunos pacientes serán
incapaces de tolerar este contacto y pueden volver a recaer en
las autolesiones.
• Una vez que el paciente ha asumido una responsabilidad ra-
zonable sobre su seguridad, la terapia podrá volver a centrar-
se nuevamente en las partes disociativas específicas de las que
derivan las conductas peligrosas o de riesgo, enfatizando que
todas las partes disociativas del paciente pueden ayudar.
Ejemplo de un caso que ilustra las complejidades de trabajar

las partes que se enzarzan en conductas peligrosas: María
El siguiente caso ilustra los muchos estratos y complejidades asociados

a las funciones que desempeñan las conductas peligrosas, y la dinámi-
ca sistémica entre las distintas partes disociativas que mantiene dichas
conductas. Si bien muchos de los pacientes no serán tan complejos, las
intervenciones del terapeuta seguirán siendo bastante similares a las
que se exponen aquí.
María era una mujer de 28 años que llevaba dos años en tratamiento
por un TID y todavía estaba en la fase 1. Estaba estudiando en la univer-
sidad y vivía sola. Había sido tratada anteriormente en una clínica para
pacientes externos por un cuadro de bulimarexia grave, una combina-
ción de trastornos de alimentación que no es inhabitual en los pacientes
disociativos. Durante el tratamiento por su trastorno de alimentación
resultó evidente que era disociativa, y después del alta fue derivada para
tratar su trastorno disociativo. Durante el primer año de tratamiento

del TID, la terapia continuó centrándose en el trastorno de alimenta-
ción, dado que este seguía siendo un problema grave. María tenía mie-
do de acabar ingresada en una clínica de trastornos de alimentación
para pacientes internos, como ya le había sucedido en su adolescencia.
Se sentía rabiosa, temerosa e impotente con respecto a las partes de ella
que se hacían con el control y se negaban a comer, o que se daban atra-
cones y se purgaban sin que ella tuviera una conciencia clara de ello. La
terapeuta trató de implicar a estas partes de María en la terapia, pero
estaban a la defensiva y se mantenían a distancia, negándose a dialogar
con la terapeuta.
La terapeuta siguió adelante con la labor de psicoeducación sesión
tras sesión, hablándoles a estas partes a través de María. Una vez que
dichas partes comprendieron que la terapeuta quería ayudarles y no
tenía intención de ingresarlas, siempre y cuando María se mantuviera
en un peso mínimo, estas partes disociativas de la paciente finalmente
empezaron a participar en la terapia. La terapeuta le dio a conocer a
María muchas habilidades de afrontamiento, tales como habilidades
para favorecer el arraigo, la regulación emocional y el trabajar con las
partes disociativas, y le ayudó a elaborar un plan de seguridad muy
completo y exhaustivo. No obstante, muchos de sus problemas de ali-
mentación persistían y la mayoría de los días seguía teniendo amnesia
durante períodos importantes de tiempo.
A medida que la terapeuta fue explorando el mundo interior de la
paciente, finalmente salió a la luz una parte disociativa de 13 años de
edad que se llamaba a sí misma “Lydia”. Esta parte le dijo a la terapeuta
que tenía miedo de quedarse embarazada y mantenía su peso corporal
en un nivel bajo para así no menstruar, porque era algo que le repugna-
ba. Lydia estaba convencida de que estaba constantemente en peligro,
y el hecho de restringir la comida que ingería le daba una sensación de
control. Parecía no darse cuenta de los peligros asociados a tener un
peso corporal crónicamente bajo. Lydia también sentía vergüenza de su
cuerpo, y detestaba el sexo y a los hombres. No quería que la terapeuta
interfiriera en sus hábitos de alimentación.
A la propia María parecía darle igual lo que comiera, en una especie de
belle indifférence, como si lo que comía no fuese relevante para ella. María
se mostraba por lo general muy pasiva y deprimida en la terapia, descono-
cía con frecuencia las respuestas a las preguntas y se sumergía en un esta-

do de ensoñación diurna, o incluso se dormía. Decía tener grandes lagunas
de memoria, pero parecía funcionar adecuadamente en la universidad.
La terapeuta dedicó varias sesiones a validar las razones que tenía
Lydia para no comer, comprendiendo que por supuesto no quería que-
darse embarazada, y quizás el no comer parecía la única forma que
tenía Lydia de asegurarse de que esto no pudiera suceder. Hablaron de
la vergüenza que sentía Lydia hacia su cuerpo de mujer, mientras que
María se mostraba absolutamente indiferente hacia su cuerpo y, de he-
cho, con frecuencia se sentía físicamente entumecida. Gradualmente,
esta parte de María fue superando su desconfianza hacia la terapeuta y
se volvió menos hostil y distante.
Lydia empezó a quejarse de “Alexa”, que era una parte disociativa de
María que se atiborraba de comida. Luego de una exploración deteni-
da, la terapeuta comprendió que esta era una parte infantil que tendía
a comer en exceso, e incluso robaba comida del supermercado como
una reescenificación y también como una forma de evitar la sensación
de soledad. Esta conducta le molestaba a Lydia, dado que ella quería
mantener su peso en un nivel bajo. Internamente, Lydia se negaba a
tener ningún trato con Alexa, pero decía que la “encerraba con llave”
por dentro para que así no pudiera comer. Lydia sentía repulsión hacia
Alexa, y no tenía ninguna curiosidad por averiguar por qué esta parte
siempre estaba queriendo comer. Pero, por mucho que Lydia encerrara
con llave a esta parte infantil, Alexa seguía encontrando la forma de
atiborrarse de comida. En razón de todo ello, la terapeuta comprendió
que como mínimo dos partes disociativas de María estaban implicadas
en la bulimarexia, y ello probablemente por diferentes razones.
La terapeuta sugirió que María podía comunicarse con Alexa con la
ayuda de la terapeuta. Esta primeramente sugirió que trataran de com-
prender qué clase de problemas estaba intentando resolver Alexa con la
comida, al igual que anteriormente habían tratado de comprender las
razones de Lydia.
Alexa parecía asustada y se quejaba de que tenía hambre porque su
madre siempre la castigaba encerrándola en el sótano sin comida. Estaba
comiendo constantemente porque nunca sabía cuándo su madre podía
decidir volver a encerrarla otra vez sin comida. Claramente, Alexa perma-
necía fijada al período del trauma y no estaba orientada en el presente.
Parecía revivir sus experiencias pasadas con su madre cada vez que Lydia
la “volvía a encerrar con llave” internamente. María, que era la parte diso-
ciativa principal que funcionaba en la vida cotidiana, no había sido cons-
ciente de estos conflictos internos y, de hecho, no tenía conocimiento de
la existencia de Lydia ni de Alexa, aunque sí era conciente de las lagunas
de memoria y tenía la sensación de que su trastorno de alimentación
estaba fuera de su control. María se sintió muy avergonzada cuando oyó
que la parte “niña pequeña” de ella a veces robaba comida, pero también
se sentía muy enfadada con Lydia por encerrar con llave a esta parte de
ella. María también estaba indignada por el hecho de que Lydia se mos-
trase tan preocupada por quedarse embarazada, dado que María negaba
con vehemencia que estuviera teniendo ninguna relación sexual.
La terapeuta ayudó a estas partes de María a encontrar el objetivo
común de evitar un nuevo ingreso hospitalario. Con alguna explicación
por parte de la terapeuta, Lydia comprendió que encerrar internamente
a Alexa estaba desencadenando unos recuerdos dolorosos y servía úni-
camente para acrecentar la tendencia a comer demasiado. Se ideó un
espacio seguro imaginario para Alexa, un lugar lleno de comida y de luz.
María se mostró más dispuesta a cuidar de esta parte infantil de ella
misma, asegurándose de que estuviera a salvo, e invitándola a vivir la
experiencia real de comer juntas con regularidad, además de ayudarle a
orientarse en el presente y a utilizar algunos “anclajes” en el aquí y aho-
ra a la manera de recordatorios. Lydia mostró su conformidad con un
peso corporal de referencia, aunque seguía restringiendo la comida. Este
proceso requirió varios meses de arduo trabajo. María informó de que
tenía una mayor sensación de paz internamente, y la intensidad de sus
atracones y de sus conductas purgativas disminuyó espectacularmente.
Este fue un éxito muy importante.
Sin embargo, Lydia todavía estaba convencida de que corría el peligro
de quedarse embarazada, al tiempo que María continuaba negando que
estuviera teniendo relaciones sexuales. María también seguía teniendo
períodos importantes de amnesia en la vida diaria, principalmente por
las tardes/noches. La terapeuta se preguntaba qué es lo que podría es-
tar sucediendo durante esos momentos, pero ni María ni Lydia parecían
saberlo. No obstante, Lydia informó de que tenía flashes extraños en los
que le venían imágenes de estar con hombres, e insistió en que esto se
correspondía con el momento actual, y no con el pasado.
La terapeuta no tenía forma alguna de saber si esto estaba sucedien-

do verdaderamente en el presente, o no.
Un día, María vino a la sesión enormemente alterada. Se negó a mirar
a la terapeuta a los ojos, y finalmente dijo que había encontrado algunos
“chismes asquerosos” en su casa, metidos en un cajón. Hizo falta dedi-
carle prácticamente la sesión entera para comprender que María se había
encontrado algunos juguetes sexuales, incluidas unas esposas. Entonces
se presentó Lydia y dijo: ¿Ve usted?, ya se lo dije yo, ¡se está viendo con
hombres! Es una mentirosa. Y además es peligroso; ¡jamás debería haber
confiado en usted! Inmediatamente después, se presentó María, alterada
y llorando: No quiero seguir viviendo; es demasiado horrible y espantoso.
No soy yo la que hace eso. No puedo vivir con una cosa así.
La terapeuta hizo todo lo posible por arraigar a María y contener
sus muchas emociones, pero tenía que acabar la sesión dado que ya
era tarde. Con objeto de poder acabar la sesión a su hora, la terapeuta
dijo: María, me gustaría hablar con todas las partes de ti por dentro.
De alguna manera, esto debe ser un verdadero shock para ti, y tal vez
no te sientas en condiciones de desenvolverte con seguridad durante los
próximos días. Pero ¿podrías coincidir conmigo en que necesitamos un
poco más de tiempo para poder comprender plenamente qué es lo que
está pasando, al igual que anteriormente necesitamos hacer cuando es-
tábamos trabajando con Lydia y con Alexa? Estoy de acuerdo contigo en
que necesitas ir con cuidado. Estaba pensando si tal vez alguna parte de
ti te ha permitido conocer la existencia de ese “chisme” para que ahora
puedas recibir ayuda en relación con ello. Entre tanto, vamos a ayudar
a todas las partes de ti a poner estos pensamientos y sentimientos en un
receptáculo seguro, que abriremos unos pocos minutos después de que
vengas a mi despacho para la próxima sesión.
María accedió a vigilarse y tener cuidado. Volvió a la siguiente cita dos
días después. Se había encerrado en la casa “para evitar el peligro” duran-
te todo ese tiempo, pero por lo menos sentía cierta compasión hacia la
sensación de traición que tenía Lydia y, a cambio, Lydia le había permitido
a María comer un poco. La terapeuta le preguntó a María si podría haber
alguna parte de su mente que supiera más cosas respecto de los objetos
que se había encontrado. María dijo que lo ignoraba, pero llegados a este
punto cambió de registro en dirección a otra parte disociativa de ella mis-
ma, una parte con la que la terapeuta jamás se había encontrado.
María (como esta parte disociativa): ¿Qué es lo que quiere usted? Estoy
segura de que jamás ha tenido usted sexo sadomasoquista ni sabe lo
que es eso; es usted demasiado sosa, exactamente igual que María.
¡Qué estúpida es María! Se pregunta qué es lo que sucede por las
tardes/noches. ¿Tiene ella alguna idea de quién le está pagando sus
estudios? ¡Su beca apenas da para cubrir nada en absoluto! ¡Ni tan
siquiera se para a pensarlo! Ese es su estilo, no pensar en las cosas
que no quiere saber.
Terapeuta: Sí, María está pasando verdaderamente por unos momen-
tos muy difíciles constatando algunas cosas dolorosas de las que no
quiere hablar, y está trabajando en ello. Parece que tú puedes saber
más cosas que ella sobre esta cuestión. De alguna forma le estás ayu-
dando a pagarse los estudios, sin que ella tenga conciencia de ello.
¿Tiene esto algo que ver con la razón por la que María no recuerda
lo que hace por las tardes/noches?
María (como esta parte disociativa): ¡Pues claro! (riéndose) Ella no tiene
la menor idea de cómo consigo el dinero. Y esa idiota de Lydia de-
bería saber que por supuesto que tomo mis precauciones. No quiero
quedarme preñada de ningún bebé. María odia a los hombres; ¡pues
debería gustarle lo yo que les hago! Les hago sufrir. ¡Esos juguetes tie-
nen su razón de ser! Y usted no me los va a quitar. ¡Ni usted ni nadie!
Inmediatamente después María volvió a hacer acto de presencia, pero

la terapeuta siguió hablándole a esta otra parte disociativa de la paciente.
Terapeuta: Aprecio que me explicaras un poco más qué es lo que está

sucediendo, y espero que estés dispuesta a seguir hablando conmigo.
Es curioso que no esperases a saber cuál era mi respuesta. Estaba
pensando si tal vez te preocupa el que yo pueda intentar quitarte algo.
En realidad, me gustaría mucho poder entender mejor tu situación.
Esta parte disociativa de María vuelve a entrar en escena.
María (como esta parte disociativa): Lydia sabe muchas más cosas sobre
mi trabajo de lo que le ha contado a usted. [Una experiencia esta bas-
tante común en el caso de los pacientes disociativos: la amnesia no
siempre es tan completa como puede parecer]. Ella simplemente está
fingiendo que no me conoce porque le da vergüenza. Pero ha estado
conmigo en el pasado con hombres. Tengo sesiones de sexo con ellos.
Les hago daño. Tuve que encargarme yo porque ella no era lo bastante
dura. En realidad no le gustaba, Pero a mí sí. Es emocionante, ¡y por

los menos la gente me ve y me presta atención! Y ahora me puedo
quedar el dinero que yo misma me gano; en el pasado, mi madre me
lo quitaba todo. Me vendía a otros hombres –¿sabía usted eso? ¡Ahora
la jefa soy yo!
Terapeuta: Sí, María me ha contado que tu madre te ofrecía a los hom-
bres a cambio de dinero. Eso debe haber sido algo verdaderamente
espantoso. Me alegro de estar teniendo la oportunidad de compren-
der mejor que sientes una mayor sensación de control cuando tienes
sexo con hombres por propia iniciativa y te administras el dinero tú
misma.
María (como esta parte disociativa): Claro, claro. Tampoco es nada del
otro mundo, el rollo este del sexo. Usted dice cosas muy bonitas, pero
yo sé que usted piensa que soy repugnante, exactamente igual que
hace María. Lo único que quiere usted es hacerme que pare. ¡Pues
olvídese!
Terapeuta: Bueno, a decir verdad no estoy interesada en absoluto en qui-
tarte nada; y además, me sería imposible de hecho. Lo que tú hagas
te corresponde a ti absolutamente como persona total. Pero está claro
que hay bastantes conflictos por dentro en relación con lo que está su-
cediendo; ¿estarías de acuerdo conmigo en eso? Además, me sorpren-
de que te creas que pienso que eres repugnante. ¿Cómo has llegado a
esa conclusión? [Es importante que la terapeuta no tranquilice exce-
sivamente a la paciente respecto de sus buenas intenciones, dado que
con el tiempo los hechos serán más elocuentes que las palabras. Pero
sí deberá tranquilizar firmemente a la paciente respecto de que el cen-
tro del control continúa estando absolutamente en ella*. Finalmente,
la terapeuta devuelve el conflicto al lugar donde le corresponde: dentro
de la paciente, y no entre la paciente y la terapeuta].
* N. del T.: Lo que en psicología de la personalidad se conoce como el locus interno

de control, en alusión a la percepción que tiene la persona respecto de dónde se
localiza el agente causal de los acontecimientos de su vida cotidiana, el grado en
el que el sujeto cree que el origen de los eventos, de las conductas y de su propio
comportamiento es interno o externo a él. Como estilo de atribución, se corres-
ponde por tanto con la percepción de que los hechos acontecen como efecto prin-
cipalmente de la propia acción, por contraste con las fuerzas externas (factores
externos, el azar, el destino y demás) que escapan a su control; es decir, la creen-
cia de que es uno mismo quien controla razonablemente su propia vida, lo que
contribuye a valorar positivamente el esfuerzo, la habilidad y la responsabilidad
personal.
María (como esta parte disociativa): Conozco a la gente. Siempre se sien-

ten asqueados. Estoy segura de que cuando María caiga en la cuenta
de quién es la que le está pagando los libros, se sentirá asqueada ¡y
jamás querrá volver a recibir un céntimo de una puta dominatriz!
(riéndose). Pero después estará económicamente con el agua hasta
el cuello. Usted lo ha estropeado todo. Ella estaba estupendamente
hasta que se le ocurrió venir a terapia (empezando a enfadarse).
Terapeuta: Estoy de acuerdo en que esto es un shock para María, pero
comprendo que estás tratando de ayudarle, aunque sea de una for-
ma que puede que a ella no le guste. Si bien es posible que no me
creas, lo cierto es que no te juzgo. Sospecho que llevas ayudando a
María desde que era una niña. De hecho, me dijiste que tuviste que
hacerte cargo tú para proteger a Lydia. De modo que me consta que
también trataste de ayudarle a ella. Pero estaba pensando, ¿de ver-
dad crees que todo iba estupendamente cuando María vino a verme?
María (como esta parte disociativa): ¡Pues sí, mi vida era perfecta! Y Ma-
ría podía seguir con el muermo de sus estudios, ¡exactamente como
ella quería! Mire lo que ha pasado en estos dos últimos días –ni si-
quiera se ha atrevido a salir de casa. ¿Le parece a usted que eso es una
mejoría? Todo era muchísimo mejor cuando ella no sabía nada de mí.
Terapeuta: Tienes razón. Pero ella me ha hablado de lo deprimida y lo
angustiada que se sentía, sin saber a menudo a ciencia cierta dónde
estaba, ni qué es lo que acababa de suceder. ¿Eres consciente de
eso? (No hay respuesta). ¿Cómo es que siempre te las has arreglado
para esconder los juguetes sexuales y ahora de repente María se los
encuentra? Estaba pensando si tal vez en algún lugar por dentro
no habrá alguna esperanza de que quizás este conflicto se podría
resolver si pudiésemos trabajar en ello juntas. Y también estaba
pensando si María no estaría ya preparada de alguna manera para
encontrarlos, para aceptar que tú formas parte de su vida, por muy
vergonzoso y muy doloroso que ello pueda parecerle. Confío de al-
guna forma en que las dos trabajaréis juntas en la terapia para hacer
que a la larga vuestra vida sea mejor.
María (como esta parte disociativa): No dice usted más que gilipolle-
ces. No sé por qué coño venimos aquí.
Terapeuta: Supongo que en alguna parte por dentro de ti misma lo sa-
bes, o de lo contrario no vendrías. ¿Estarías dispuesta a contarle a
María de lo que hemos hablado?
María (como esta parte disociativa): ¡Ni pensarlo! Ella no querrá ha-
blar conmigo.
Terapeuta: Vale, ¿y qué te parece si se lo cuentas a Lydia, y después ella
podría contárselo a María?
María (como esta parte disociativa): Lo que usted diga (indiferente).
Lydia está escuchando de todas formas. Ella le puede decir a María
lo que le dé la gana. Me importa un bledo.
Terapeuta: Bien. Y verdaderamente espero que podamos seguir con
nuestra conversación, dado que tú eres una parte muy importante
de María.
La terapeuta se sentó en silencio al lado de María mientras Lydia

compartía con ella internamente algunos hechos concretos acerca de
esta otra parte de ella misma a la que Lydia se refería como “el Tigre”.
Por un lado, María se sintió escandalizada y consternada, pero por otro
lado, es verdad que se había estado preguntando vagamente de dónde
sacaba el dinero para comprarse libros y ropas caras constantemente.
Pareció aceptar más al Tigre de lo que esa parte de ella se había temido.
La terapeuta siguió trabajando durante meses con el Tigre, y ayudó
a otras partes a aceptar a esta parte de María. A nivel dinámico, la tera-
peuta advirtió que María, como el Tigre, tenía importantes problemas
de apego, tales como por ejemplo la necesidad de que “los hombres le
prestaran atención” y de sentirse importante. Si bien María se mos-
traba hipoactivada y apagada, el Tigre se mostraba hiperactivada y a
menudo altamente desregulada. Esta parte luchaba contra una intensa
sensación de soledad y de aburrimiento, además de una rabia y un re-
sentimiento enormes en relación con los abusos infantiles perpetrados
por su madre. El Tigre tenía una especie de adicción a la sensación de
poder y de control, que era una fuerte defensa contra la sensación de
vulnerabilidad y la vergüenza. Tenía un impulso sexual muy elevado
que utilizaba de forma agresiva, mientras que en María parecía estar
ausente por completo cualquier traza de deseo sexual. Lentamente, con
el tiempo el Tigre admitió que escuchaba una voz de mujer que le decía
que era una puta y que eso era lo único que sabía hacer bien. Esto le
enfurecía, le avergonzaba y le asustaba. La terapeuta sospechaba que
esta voz podría ser una parte que imitaba al agresor, pero todavía no
esta segura.
La terapeuta también estaba al tanto de la existencia de varias par-

tes infantiles que permanecían estancadas en el período del trauma y
volvían a sentirse traumatizadas cada vez que el Tigre tenía relaciones
sexuales con un hombre. El Tigre admitió que no siempre controlaba
lo que sucedía durante sus servicios sexuales. A regañadientes, admitió
que a veces le hacían daño porque era incapaz de decir una palabra de
seguridad*, porque la voz punitiva interior le prohibía hablar. De esta
forma, la paciente como un todo reescenificaba sus experiencias infan-
tiles entre las distintas partes de ella misma.
Aconteció un momento decisivo en la terapia cuando el Tigre se dio
cuenta de que las partes infantiles estaban siendo lastimadas y dañadas
de resultas de sus prácticas sexuales alternativas, dado que por debajo
de su exterior duro y despectivo tenía un corazón compasivo. El Tigre se
volvió más consciente de que a veces era la voz punitiva interior quien
la controlaba, cuando ella se enorgullecía tanto de tener el control abso-
luto. El Tigre le dijo a la terapeuta que siempre había querido proteger
a las partes infantiles y vengarse por lo que les había sucedido. Poco
después de esta sesión, dejó de trabajar como prostituta especializada
en servicios sadomasoquistas.
Finalmente, la terapeuta logró acceder a la parte disociativa que
imitaba al agresor, y que se parecía a la madre de María. Hicieron falta
otros dos años, pero con el tiempo esta parte disociativa que imitaba a
la madre también fue desarrollando gradualmente una mayor compa-
sión y al final se dio cuenta de que formaba parte de María.
* N. del T.: a safe word en el original inglés, en alusión, dentro del argot de la comu-
nidad BDSM (sadomasoquismo consensuado), a la palabra clave (habitualmente
irrelevante y extraña dentro del contexto de la situación sexual: e.g., fishsticks,
“barritas de pescado”, equivalente a “¡para!” o “¡no!”, que podrían ser equívocas
e interpretarse como que forman parte de la “protesta” fingida) acordada pre-
viamente por los participantes para detener la actividad o disminuir el nivel de
intensidad de la misma.
18.1 ¿Cómo nos sentimos cuando un paciente se enzarza en unas

conductas peligrosas o dañinas? ¿Enfadados? ¿Asustados?
¿Desconcertados? ¿Asqueados? ¿Impotentes? Analicemos
estos sentimientos con otros compañeros de profesión con
objeto de encontrar alguna forma de ayudarnos a no reac-
cionar excesivamente ni a retraernos de los pacientes que se
autolesionan.
18.2 ¿Cuáles son nuestros límites en relación con las conductas
peligrosas, y qué hacemos para que el paciente los cumpla?
Analicemos este aspecto con otros compañeros de profesión
y averigüemos las diferentes formas que los terapeutas tie-
nen de fijar estos límites.
18.3 Asegurémonos de que nuestros pacientes más inestables ten-
gan un plan de seguridad que figure por escrito y que esté
actualizado.
18.4 ¿Cuáles son los parámetros de nuestra disponibilidad para
los pacientes fuera del horario de consulta? Hablemos con
otros compañeros de profesión acerca de los diferentes lí-
mites que se pueden establecer y las razones por las que los
terapeutas tienen determinados límites.
18.5 ¿Alguna vez hemos tenido algún paciente que intentara suici-
darse o que se suicidara de hecho? ¿Qué fue lo que sentimos?
¿Después de que sucediera aquello, tratamos de buscar ase-
soramiento especializado y apoyo? ¿Cómo le afectan estas
experiencias, en el caso de que las hayamos tenido, a la for-
ma que tenemos ahora de abordar las tendencias suicidas en
nuestros pacientes?
19 Otros problemas específicos
Los seres humanos estamos inmersos en una narrativa

en la que participa todo el mundo, pero que puede
crear problemas, al tiempo que simultáneamente
incluye la posibilidad de ponerles fin.
—Gianfranco Cecchin, Gerry Lane & Wendel Ray
(1993, pág. 128)
Este capítulo aborda algunos temas que salen frecuentemente

a colación en las consultas de asesoramiento especializado y en las
supervisiones a otros terapeutas, y que plantean dificultades im-
portantes en el tratamiento de los pacientes disociativos. Estos te-
mas incluyen cómo ayudar a los pacientes a afrontar sus relacio-
nes actuales (incluidas las relaciones de pareja y las relaciones con
sus familias de origen y con los familiares que abusaron de ellos);
problemas relacionados con la educación de los hijos; desvelar in-
formación acerca de su historia traumática, su diagnóstico disocia-
tivo y demás; sexualidad y relaciones sexuales; abusos físicos y/o se-
xuales actuales; y también cómo abordar los conflictos que pueden
acontecer dentro de un equipo de tratamiento.
Ayudar al paciente a manejarse en sus relaciones actuales
Las relaciones actuales del paciente suelen estar plagadas de

conflictos. Parte del papel del terapeuta estribará en ayudar al pa-
ciente a aprender a relacionarse con los demás de una forma dife-
rente, lo que de manera natural cambiará la dinámica de las rela-
ciones. A menudo los pacientes disociativos vienen a terapia con
problemas de relación en los que la ausencia de unos límites claros,
la confusión de roles (la identidad difusa), los cuidados inapropia-
dos, la desatención grave y los abusos suelen ser habituales en una
o ambas partes de la relación. El terapeuta deberá analizar si el
paciente ayuda a otras personas en su vida, y de qué forma, y si
estas le ayudan a él y cómo. Habrá que decidir si se incluirá a la
pareja en la terapia y de qué forma, y si la pareja necesita que la
deriven a un terapeuta individual. Tanto el paciente como el tera-
peuta deberán considerar qué es lo que se le va a contar a la pareja
o incluso a las amistades del paciente respecto de su diagnóstico,
de la terapia, y de su historia traumática. A veces otras personas en
la vida del paciente han empezado ya a relacionarse con las partes
disociativas y le preguntan por sus experiencias traumáticas, lo que
potencialmente puede hacer que el paciente se fragmente todavía
más y complicar enormemente la terapia.
Concepto nuclear
Es esencial tener en cuenta las relaciones del paciente con otras
personas importantes para él, en el momento de planificar el tratamiento.
Deberán tomarse algunas decisiones respecto de si se podría incluir
a otras personas que pudieran apoyar al paciente, y de qué forma.
La relación de pareja
La dinámica entre los pacientes y sus parejas puede servir como
directriz para decidir lo que pudiera ser de utilidad para el paciente
comunicar o no (Sachs, 1986). ¿Es altamente probable que la pare-
ja del paciente vaya a implicarse excesivamente, tratando incluso
OTROS PROBLEMAS ESPECÍFICOS 627
de asumir el papel de terapeuta, o de padre o madre sustituto con

el paciente? ¿O es más probable que la pareja se retraiga y no se
pueda contar con ella? ¿En qué medida desea el paciente confiar en
la ayuda y el apoyo de su pareja? ¿Es muy dependiente el paciente
de su pareja? ¿Qué probabilidad existe de que el paciente pudiera
utilizar las partes disociativas para conseguir satisfacer sus necesi-
dades con su pareja (por ejemplo, cambiar de registro a una parte
infantil aterrorizada para evitar el enfado de su pareja, o a una parte
dependiente para que le abracen y le hagan arrumacos)? ¿Qué pro-
babilidad existe, a su vez, de que la pareja pueda aprovecharse de
las partes disociativas del paciente para lograr lo que quiere (por
ejemplo, haciendo intervenir a las partes sexualizadas para irse a la
cama, cuando la parte adulta del paciente no quiere tener relaciones
sexuales)? ¿Es probable que la pareja del paciente trate a este como
un enfermo y atribuya los problemas de pareja a los problemas de
salud mental del paciente?
Una vez que el terapeuta comprenda la dinámica de la relación
de pareja y los deseos del paciente, podría ser útil tener una sesión
con los dos miembros de la pareja. Esta sesión tendrá el propósito
de brindar psicoeducación, pero no obstante deberá tener lugar úni-
camente después de hablar con el paciente respecto de qué podría
ser aceptable contar y qué no. El terapeuta puede compartir con la
pareja del paciente alguna información general respecto de la diso-
ciación o del trastorno por estrés postraumático, en lugar de hablar
de detalles específicos sobre la experiencia del paciente.
Si el paciente desea revelar que tiene un trastorno disociativo, el
terapeuta deberá explicar con cuidado a la pareja del paciente que
las partes disociativas son aspectos del paciente adulto y deberán
ser tratadas como tales. Es importante que la pareja del paciente
no llame a las partes disociativas con un nombre diferente al del
yo adulto del paciente, sino que aprenda algunas técnicas sencillas
de arraigo que ayuden a la parte adulta del paciente a permanecer
presente y a volver a tomar las riendas en el caso de que se produje-
ra un cambio de registro de una parte disociativa a otra. La pareja
del paciente no deberá relacionarse con regularidad con las partes
infantiles u otras partes disociativas del paciente, excepto para ayu-

dar al paciente a volver a una actitud adulta y arraigada. Ello es
esencial dado que cuantas más partes disociativas se activen en la
vida cotidiana, más autónomas se volverán dichas partes, y ambos
miembros de la pareja pueden evitar tener problemas importantes
de relación si se atienen exclusivamente al trato con las partes adul-
tas más funcionales.
Por lo general, nuestra experiencia es que las parejas y los ami-
gos íntimos no comprenden las conductas disociativas del paciente.
Puede que se sientan bastante aliviados en el caso de recibir algu-
na psicoeducación y apoyo. De hecho, los grupos de psicoeduca-
ción para las parejas de los pacientes han demostrado ser eficaces
para mejorar las relaciones de pareja y ofrecerles apoyo (Tijdink &
Cuijpers, 2016). Las parejas de los pacientes necesitarán unas direc-
trices específicas y prácticas respecto de cómo abordar la disocia-
ción. Obviamente, la participación de su pareja en un grupo de tales
características requerirá disponer primeramente del consentimien-
to informado del paciente, tener una cierta comprensión respecto
de la dinámica de la relación de pareja, y haber realizado una cierta
labor inicial con los dos miembros de la pareja.
En algunos casos, la pareja al completo (o la familia) debe-
rá ser derivada a otro terapeuta para recibir terapia de pareja o
terapia de familia de forma continuada, además de la terapia in-
dividual del paciente. Para evitar conflictos de intereses con el
paciente y para evitar revelaciones involuntarias de detalles ex-
traídos de la terapia individual, la terapia intensiva de pareja o de
familia no deberá estar al cargo del mismo terapeuta individual
que esté tratando al paciente. Pero sí deberá haber una colabora-
ción estrecha entre el terapeuta de pareja o de familia, y el tera-
peuta individual.
Problemas con la educación de los hijos
Otra cuestión para los pacientes disociativos será si deben dar-

les explicaciones a sus hijos y qué deben decirles. Obviamente, ello
dependerá en gran medida de la edad que tengan los hijos y de la

relación que el paciente tenga con ellos. Podría ser útil que los hijos
pudieran tener una mayor comprensión de lo que sucede, en el caso
de que el paciente mostrara una conducta imprevisible o irregular, y
alguna labor de psicoeducación podría ayudarles de hecho a no cul-
parse a ellos mismos de los problemas de su progenitor (Benjamin
& Benjamin, 1993; ISSTD, 2011). Claramente, los hijos no deberán
tener jamás la responsabilidad de tener que tratar directamente con
las partes disociativas de su progenitor. Se les puede alentar a que,
en caso de que sea necesario, vayan a buscar a otro adulto que se en-
cargue de satisfacer sus necesidades. El paciente deberá ser alenta-
do encarecidamente a tener un mayor control sobre los cambios de
registro y el acting-out de otras diferentes partes disociativas cuan-
do estén con sus hijos. Deberán permanecer en el papel de progeni-
tores como adultos. Puede que necesiten ayuda para desarrollar o
mejorar sus habilidades parentales (Benjamin & Benjamin, 1994a,
1994b). y para proteger a sus hijos de posibles abusos o de otro tipo
de daños (ISSTD, 2011).
El ser padres no es jamás una tarea fácil, y a muchos de los
pacientes con trastornos disociativos puede que les cueste más de
lo habitual. En un estudio de 75 madres con TID, Kluft (1987d)
informó de que el 38% eran unas madres competentes, el 16% mal-
trataban a sus hijos, y el 45% estaban mermadas o deterioradas
hasta el punto de que a veces maltrataban emocionalmente a sus
hijos o los desatendían. Muchos pacientes disociativos han infor-
mado de que sus síntomas disociativos obstaculizaban sus mejores
esfuerzos por ser unos buenos padres (Benjamin, Benjamin & Rind,
1998; Kluft, 1987c). Los hijos cuyos padres padecen un trastorno
disociativo parecen tener un mayor riesgo de desarrollar un estilo
de apego inseguro y de volverse disociativos ellos mismos (Coons,
1985). Claramente, los hijos de algunos padres disociativos están
en situación de riesgo y puede que necesiten ayuda terapéutica en
algún momento.
Concepto nuclear
En algunos casos, los síntomas disociativos pueden interferir en la
educación de los hijos, a pesar de los mejores esfuerzos del paciente.
El terapeuta deberá preocuparse por ayudar al paciente con
las habilidades parentales y el manejo del estrés, y asegurarse de que
los hijos del paciente sean evaluados clínicamente, si ello fuera necesario.
Algunos pacientes tienen partes disociativas infantiles que quie-

ren jugar con sus hijos reales. La única forma de que esto sea acep-
table será si la parte adulta del paciente está plenamente presente
y co-consciente junto con las partes infantiles. De esta forma las
partes infantiles pueden disfrutar de ver que el paciente es un buen
padre y de ver que los hijos también pueden disfrutar ellos mis-
mos cuando se sienten seguros. Las partes adultas también pueden
aprender a jugar y a darse cuenta de que el juego no es algo que
se deba reservar exclusivamente a los hijos. Las partes disociativas
infantiles de un progenitor jamás deberán llevar directamente las
riendas en presencia de los hijos/niños reales del paciente.
La edad de un hijo puede ser un desencadenante para un proge-
nitor que vivió unas experiencias traumáticas cuando tenía la mis-
ma edad. Los padres pueden verse desencadenados por la conducta
de sus hijos y cambiar de registro en dirección a unas partes disocia-
tivas enfadadas o asustadas. Puede que sientan celos de que el hijo
esté recibiendo más amor y más cuidados de los que ellos mismos
tuvieron. A algunos padres, un niño les parece algo repugnante, una
proyección de la vergüenza de la que reniegan. Estas conductas y
emociones pueden derivar en una conducta atemorizante o atemo-
rizada por parte del progenitor, el tipo de experiencias que pueden
llevar a desarrollar un estilo de apego desorganizado en el niño, en
el caso de que sean persistentes (Main & Hesse, 1990). Otros padres
encuentran una especie de curación y de redención en cuidar de
unos hijos vulnerables de una forma positiva y sana, y se sienten
felices de ser capaces de dar lo que ellos no recibieron. Observan la
indefensión y la vulnerabilidad en sus propios hijos pequeños, y la
influencia que ejercen sobre sus hijos sus éxitos y sus fracasos en su
labor como padres. Ello puede favorecer el que tomen conciencia
del verdadero dilema en el que se encontraron ellos mismos cuando
eran unos niños en el pasado. Con frecuencia estos padres pueden
permitir que sus partes disociativas infantiles se beneficien de la
experiencia de vivenciar sus habilidades parentales positivas en la
relación con sus hijos/niños reales.
Es importante revisar periódicamente con los pacientes cómo
se están desempeñando sus hijos, y cómo están llevando ellos mis-
mos la experiencia de ser padres. Es motivo de preocupación grave
cuando los pacientes informan de que están teniendo lagunas de
memoria o cambiando de registro en dirección a otras partes diso-
ciativas cuando están con sus hijos, dado que serán incapaces de
informar claramente de cómo están cuidando de sus hijos. Puede
que esto no sea un tema fácil de tratar para los pacientes, dado que
a muchos de ellos les aterra la posibilidad de que no estén siendo
una buena madre o un buen padre, y de que llamen a los servicios
de protección del menor. En algunas situaciones, será necesario
derivar a los niños a un psicólogo infantil o un psiquiatra infan-
til para que realicen una evaluación clínica, y en unos pocos casos
será necesario llamar a los servicios de protección del menor. Los
terapeutas deberán ayudar a los pacientes a superar su reticencia a
hablar de su experiencia de ser padres, y ofrecerles tantas habilida-
des parentales como ello sea posible.
Recientemente, ha habido algunas iniciativas para prevenir los
traumas intergeneracionales en base a diseñar un modelo de gru-
pos psicoeducativos estructurados para padres disociativos (Fri-
berg, 2014; Ruismäki & Mankila, 2013). El centro de atención en
estos grupos recae en discutir y compartir los temores, las dudas y
los problemas como padres, y aprender unas habilidades parentales
eficaces. La mayoría de los pacientes disociativos quieren ser me-
jores padres y lo intentan con fuerza. Todavía no se han realizado
estudios de resultados, pero el feedback brindado por los pacientes
señala que se sienten enormemente ayudados y apoyados por estos
grupos estructurados.
Decírselo a la familia y a los amigos
Si el paciente tiene actualmente su propia familia, incluida una

pareja y tal vez hijos, o algunos amigos íntimos, deberá decidir si les
hablará de la afección disociativa y de los antecedentes traumáticos
(si todavía no lo ha hecho). Revelar el hecho de que el paciente pasó
por unas experiencias traumáticas (sin entrar en detalles) y los diag-
nósticos psiquiátricos tiene sus pros y sus contras. El terapeuta pue-
de empezar por explorar con el paciente qué podría implicar hablar
con otra persona cercana respecto de algunas de sus luchas. ¿Qué
esperaría el paciente de la otra persona? ¿Cuáles son los temores
del paciente respecto de hablar de estas cuestiones –por ejemplo,
no parece prudente; le preocupa que los demás puedan pensar que
está loco, o que puedan hacer un mal uso de la información, o que
se lo cuente a otras personas; le preocupa que puedan juzgar a su
familia de origen? A continuación, ¿qué es exactamente lo que sería
importante compartir con la propia familia o los amigos?
Algunos pacientes son contrarios a la idea de contarles nada a
los demás respeto de sus experiencias personales, por muy cercanas
que dichas personas puedan ser. Pero son muchos los pacientes que
normalmente se sienten aislados bregando con la dolorosa labor
de la terapia, y desearían que alguien más (además del terapeuta)
comprendiera y compartiera su dolor. La mayoría de las veces suele
haber conflictos entre las partes disociativas respecto de si procede
contar, y qué contar. Antes de revelar nada deberá llegarse a un cier-
to consenso interno entre las distintas partes.
Los pacientes pueden comunicar demasiados contenidos y ne-
cesitar que les ayuden a mantener un enfoque más relacional y no
salirse de él. Por ejemplo, en lugar de contar detalles muy gráfi-
cos o explícitos de los abusos, o información sumamente delicada
o reveladora incluyendo detalles y aspectos específicos acerca de
las partes disociativas, pueden aprender a decir algo así como: En
estos momentos estoy bregando enormemente con algunas cuestiones
dolorosas de mi niñez, y me siento triste y deprimido. También puede
que cambien de registro en dirección a las partes disociativas infan-
tiles que ansían recibir atención y cuidados de su pareja o de algún
amigo. Los terapeutas pueden ayudar a sus pacientes a aprender a

hablar más respecto de cómo se sienten en el presente sin cambiar
de registro entre las partes disociativas, lo que idealmente serviría
para que lo que se les dijera a la familia y a los amigos fuera mucho
más seguro y eficaz.
Concepto nuclear
Antes de que los pacientes desvelen información acerca de su historia, su
diagnóstico, o de la terapia, las partes disociativas deberán llegar
a un acuerdo interno respecto de qué es lo que se puede contar.
De lo contrario, los pacientes pueden vivenciar
una fuerte reacción interna en contra.
Una pregunta que formulan tanto los terapeutas como los pa-
cientes es si sería necesario o útil hablar del diagnóstico con su
pareja o con algún amigo íntimo. Ello dependerá de la situación
de cada paciente. No son muchos los profanos que pueden com-
prender plenamente la naturaleza de los trastornos disociativos, y
el paciente ciertamente tendrá que afrontar la posibilidad de en-
contrarse con una mezcla de fascinación, miedo y estigma. Sin em-
bargo, la mayoría de las personas pueden entender compasivamen-
te el concepto de estrés postraumático. Algunos pacientes pueden
sencillamente decirles a los demás que están bajo los efectos de un
TEPT o que están bregando con algunos problemas relacionados
con traumas o abusos acontecidos en la niñez. Puede que necesiten
informarse previamente respecto de qué tipo de preguntas pueden
hacerles los demás, y si quieren responderlas y de qué forma. Hacer
un role-play previo con el terapeuta puede ser de utilidad. Es impor-
tante explorar qué es lo que el paciente quiere obtener revelando el
diagnóstico y si se trata de una expectativa realista, y si todas las
partes del paciente están de acuerdo en desvelar este detalle. ¿Qué
clase de ayuda o de apoyo puede ofrecer una pareja o un amigo, y
qué podría ser saludable para el paciente y su pareja o su amigo; y
qué no?
Ayudar al paciente a afrontar la relación con su familia

de origen
Para muchos pacientes disociativos, el decidir si seguirán o no

manteniendo contacto con los familiares que abusaron de ellos su-
pone una elección extremadamente difícil. La necesidad de mante-
ner los lazos es muy fuerte, pero ello rivaliza con la necesidad de
sentirse seguros y de tener una vida más estable y más tranquila.
Por lo general, no deberá ser el terapeuta quien le sugiera al pacien-
te cortar el contacto, dado que ello podría generar una resistencia
todavía mayor a hacerlo. El terapeuta puede, no obstante, señalar
las consecuencias de tratar a la familia de origen. Por ejemplo: Noto
que cada vez que visitas a tu familia, vuelves con más pensamientos
de suicidio. Vamos a echar un vistazo para ver qué es lo que podría
estar sucediendo. Al paciente se le deberá ayudar en su lucha con los
sentimientos dolorosos y conflictivos, al tiempo que aprendiendo a
mantenerse a salvo y fuera de peligro.
Si el paciente puede elaborar mentalmente las complejas impli-
caciones relacionadas con su familia de origen y es capaz de seguir
adelante sin quedarse estancado en la rabia o el resentimiento, o
sin descartar completamente cualquier sentimiento relacionado,
tendrá más probabilidades de ser un paso sano. Por ejemplo, un
paciente señaló: Me entristece no tener contacto con mi familia. Me
doy cuenta de que en algunos sentidos lo hicieron lo mejor que pudie-
ron. Pero cuando estoy con ellos, son tan insultantes y tan ofensivos
verbalmente, y no lo llevo bien. Es mejor para mí no tener contacto,
aunque ello me genere un montón de sentimientos encontrados. Otro
paciente seguía sintiendo mucha rabia y era incapaz de hacer el
duelo: Cada vez que pienso en ellos, me hierve la sangre. Me hicieron
mucho daño, y no se merecen nada de mí. Un tercer paciente informó:
Me tiene sin cuidado lo que sea de ellos. No siento ninguna emoción
en absoluto. Para mí están muertos.
El primer paciente está trabajando en dirección a la resolución,
el segundo paciente está estancando en la rabia, y el tercero niega
todos los complejos sentimientos asociados a los padres que le mal-
trataron y/o abusaron de él. La mayoría de los pacientes se esfor-

zarán por encontrar un término medio que incluya algún contacto
limitado. El terapeuta deberá ayudar a los pacientes a aprender a
dar unos pasos sanos cuando visiten a sus familias de origen; por
ejemplo, planificar estancias cortas, llevar a algún amigo, alojarse
en un hotel en lugar de quedarse en la casa familiar, marcharse si
las cosas se ponen tensas, y hacer altos como, por ejemplo, darse un
paseo o salir de compras solos o con alguien de fiar.
La mayoría de los pacientes disociativos siempre se las han arre-
glado con sus familias en base a disociar los conflictos internos re-
lacionados con el hecho de tener contacto con ellos. Algunas partes
disociativas pueden seguir teniendo contacto con sus familiares,
inconscientes o incapaces de darse cuenta de los abusos o del aban-
dono, lo que desemboca con frecuencia en unos conflictos internos
encarnizados. Una vez lograda la integración de todas las partes,
deberá haber una capacidad más realista de contener estos conflic-
tos y de resolverlos. Los pacientes deberán ser capaces de tener una
visión más realista del “lado bueno” y del “lado malo” de tener una
familia maltratadora, y proceder a realizar una valoración objetiva
respeto de si el tener contacto con ellos puede ser de utilidad, y en
el caso de ser así, qué tipo de contacto.
El trato con los padres envejecidos y agonizantes

Uno de los dilemas será cómo reaccionar ante unos padres enve-
jecidos, debilitados y agonizantes que en otro tiempo (o tal vez to-
davía actualmente) abusaron emocionalmente, físicamente y/o se-
xualmente del paciente (L. Brown, 2012). Son muchos los pacientes
que cuidan de sus padres, con independencia del coste o del sacri-
ficio que ello pueda suponerles. Otros no lo hacen, pero se sienten
culpables. En el caso de los pacientes que no tengan mucho contac-
to con sus padres, surgirán conflictos en relación con la posibilidad
de restablecer el contacto mientras los padres se debilitan cada vez
más, o están cada vez más enfermos, o agonizando. Con frecuencia
se reaviva en el paciente la esperanza de que pudiera tener lugar
alguna solución y el padre o la madre finalmente reconocieran los
abusos. Aunque esto puede suceder, es bastante raro. Los terapeutas

deberán apoyar a los pacientes en sus luchas con el reavivamiento
de estas esperanzas y con la realidad tal y como es. Y lo que es más
importante, los pacientes deberán aprender a saber cuidar de ellos
mismos y fijar unos límites adecuados, al margen de si se deciden a
hacerse cargo de algún tipo de cuidados directos (L. Brown, 2012).
El momento de la confrontación
Algunos pacientes disociativos quieren confrontar a sus agreso-

res con los hechos. Esta es una cuestión muy compleja, y no deberá
abordarse hasta que el paciente no sea capaz de lograr una mayor
colaboración entre todas las distintas partes disociativas de él mis-
mo. Si bien los pacientes pueden estar convencidos de que una con-
frontación es algo necesario o útil, también puede perfectamente
no ser así. La cuestión no es si la confrontación tiene lugar o no,
sino más bien cuál es el resultado que el paciente ansia obtener. En
razón de ello, lo primero y principal, el terapeuta deberá ayudar a
los pacientes a comprender cuáles son sus expectativas respecto de
una posible confrontación: ¿Qué es lo que esperas lograr que suce-
da? ¿Cómo te imaginas que será? ¿Qué es lo que te imaginas que tu
padre o tu madre podrían decir? ¿Cómo piensas que te sentirás, si no
consigues lo que quieres? ¿Cómo te imaginas que lo vivirás, si ellos
niegan que sucediera nada? ¿Y si te piden que les perdones? ¿Y si lo
reconocen, pero dicen que a estas alturas todo aquello es agua pasada,
y que es mejor olvidarlo?
A menudo los pacientes, o cuanto menos algunas partes de ellos,
desean desesperadamente recibir alguna validación amable de un
padre o una madre que les maltrató o abusó de ellos. Quieren que
les pidan disculpas y que reconozcan que los abusos tuvieron lu-
gar. Unos quieren venganza o justicia. Otros sienten que para poder
curarse necesitan que el agresor admita lo que hizo. Ninguno de
estos deseos se cumplirá a través de una confrontación, dado que el
paciente tiene la esperanza poco realista de que el cambio interior
se produzca de resultas de que el agresor demuestre ser de alguna
forma diferente de lo que es. Desgraciadamente, es relativamente

excepcional que las personas que fueron traumatizadas durante su
niñez vayan a recibir una importante confirmación de los hechos
durante las confrontaciones, y los pacientes deberán esta prepara-
dos para todas las reacciones posibles por parte de sus familiares.
En aquellos casos en los que el reconocimiento de los hechos tiene
lugar verdaderamente, ello no parece generar una curación de pri-
mer orden, más allá de corroborar la propia realidad.
Cuando existe un acuerdo interno entre todas las distintas par-
tes disociativas, y cuando se ha realizado la oportuna labor de pre-
paración dentro del contexto del tratamiento, unos pocos pacientes
pueden decidir que les parece importante decirles simplemente su
verdad al agresor: Quiero que sepas que me acuerdo de lo que su-
cedió. Me hiciste mucho año, y me ha afectado de una forma que
probablemente te cueste mucho imaginar. Pueden adentrarse en la si-
tuación plenamente preparados para cualquier reacción que puedan
recibir, dado que el objetivo en este caso no tendrá nada que ver con
la reacción del agresor. En unos pocos casos, un terapeuta de fami-
lia altamente cualificado y sensible a este tipo de cuestiones puede
trabajar eficazmente con la familia de origen y con el paciente para
favorecer unas relaciones sanadoras, aunque los familiares persistan
en negar los abusos (M. J. Barrett & Trepper, 2004). Esto no deberá
intentar hacerlo el terapeuta individual, y será importante decidir
detenidamente y con cuidado qué familias podrían estar dispuestas
o abiertas a participar en una terapia de tales características.
La cuestión del perdón

Algunos pacientes disociativos se preguntan si necesitan perdo-
nar a sus agresores. No es fácil responder a esta cuestión, princi-
palmente porque el perdón significa una cosa diferente para cada
persona. En primer lugar, el terapeuta no deberá insistir en que el
paciente perdone. Eso es algo que le corresponde al paciente, y no
es necesario para su curación. En segundo lugar, el terapeuta debe-
rá indagar acerca de qué significa para el paciente perdonar, y qué
efecto pudiera tener ello en su vida actual.
Concepto nuclear
Los pacientes pueden perdonar a sus agresores, o no; esto es algo que
le corresponde decidir al individuo y únicamente será sacado a colación
en la terapia por iniciativa del paciente. En ese caso, el terapeuta
deberá explorar detenidamente qué significa para el paciente el perdón,
y si se trata de algo que el paciente desea hacer, y por qué razones.
El perdón no deberá querer decir que el paciente deba olvidar

lo que sucedió, ni creer que lo que sucedió fuera aceptable de algún
modo. No deberá derivarse de la culpa, del temor, ni de la sensación
de tener una especie de deber religioso. El perdón puede implicar
una labor previa de mentalización reflexiva respecto del agresor,
reconociendo que tal vez este lo hizo lo mejor que pudo y quizás
también él tenía a su vez una historia traumática tras de sí. Ello no
implica minimizar ni atenuar la gravedad del daño que se le hizo
al paciente, pero sí desculpabiliza al paciente y le puede permitir
ver al agresor como un ser humano. Es mucho más difícil resolver
el trauma cuando el paciente ve al agresor como un monstruo que
sobrepasa a la realidad.
Otras veces, los pacientes pueden llegar a la conclusión de que
su agresor estaba gravemente enfermo mentalmente o que era in-
cluso un ser maligno, y el seguir invirtiendo energía emocional en
alimentar la rabia y el resentimiento iría en desmedro de la vida del
paciente. Esto también puede ser una manera de “soltar el hueso”
y de seguir hacia adelante. Los pacientes no tienen necesariamente
que perdonar, pero sí deberán verdaderamente reinvertir su energía
emocional en el presente y en las personas que conforman su vida
actual, sea cual fuere la forma en la que decidan hacerlo.
Relaciones sexuales
Muchos pacientes disociativos, especialmente aquellos de quie-

nes abusaron sexualmente cuando eran niños, tienen problemas en
sus relaciones sexuales actuales. Unos pueden decantarse por evitar
el sexo a toda costa, incluso con su pareja. A veces eligen parejas

a las que, por razones que a estas les son propias, no les importa
tener una relación desexualizada. Otros tienen una parte disociati-
va que accede a tener relaciones sexuales con la pareja y se siente
entumecida. Algunos solo tienen relaciones sexuales si las inician
ellos y controlan a su pareja. Los pacientes pueden tener partes di-
sociativas altamente sexualizadas que disfrutan del sexo, en tanto
que otras partes se sienten atemorizadas o el sexo les parece algo re-
pugnante. Ello genera graves conflictos internos. Unos pocos tienen
partes disociativas que se prostituyen y que se enzarzan en tener
sexo por diferentes razones. Algunas parejas buscan intencionada-
mente “provocar” o sacar a la luz a las partes disociativas sexuali-
zadas, lo que supone un problema grave para la relación de pareja
y para el tratamiento, y que contribuye a mantener la disociación.
Las relaciones sexuales pueden incluir reescenificaciones de situa-
ciones de control, dominación, apaciguamiento, paralización o pér-
dida del conocimiento.
Cuando los pacientes empiezan a tomar más conciencia y a te-
ner una menor desconexión entre las diferentes partes disociativas
durante el transcurso del tratamiento, pueden aparecer algunos pro-
blemas adicionales en las relaciones sexuales. Más partes disociati-
vas del paciente pueden hacerse co-presentes durante la actividad
sexual. Partes de ellos mismos que anteriormente habían evitado
tener ninguna experiencia o conciencia sexual, pueden ahora estar
presentes y encontrar que la sexualidad les resulta difícil de tolerar.
Tanto los pacientes como sus parejas pueden sentirse desconcerta-
dos o frustrados por este giro que adoptan los acontecimientos.
Partes disociativas sexualizadas
Las partes disociativas sexualizadas del paciente contienen im-

pulsos y conductas sexuales repudiados pertenecientes al paciente
como un todo, que con frecuencia se muestran incapaces de inti-
mar emocionalmente. Pueden manifestarse bajo formas infantiles,
adolescentes o adultas. De manera característica, las partes disocia-
tivas altamente sexualizadas se desarrollan en reacción a los abu-

sos sexuales crónicos con objeto de poder incluir en su repertorio
unas conductas sexuales que les desbordaban o les parecían inad-
misibles. Puede que utilicen la actividad sexual como una acción
sustitutiva –por ejemplo, para reducir la tensión, protegerse de los
sentimientos, o evitar la intimidad emocional. Algunas confunden
la intimidad sexual con la intimidad emocional.
Estas partes disociativas pueden desempeñar un papel impor-
tante en las relaciones actuales, dado que son ellas las que asumen
la responsabilidad respecto de cualquier actividad sexual que pu-
diera existir, en caso de haber alguna. Esto puede resultar suma-
mente desconcertante para la pareja del paciente –en un primer
momento se pueden encontrar con una persona muy sexual, que en
un segundo momento se muestra inexplicablemente enrabietada o
aterrorizada ante el acercamiento o el contacto físico de naturaleza
sexual. Por ejemplo, una pareja describió su experiencia de estar en
mitad de una relación sexual muy tierna e íntima cuando de repente
su pareja (disociativa) saltó de la cama en un ataque de furia y se
puso a quitar frenéticamente las sábanas a tirones y a gritarle para
que saliera de la cama.
Los terapeutas que no se hayan encontrado antes con las partes
disociativas sexualizadas pueden sentirse conmocionados ante las
insinuaciones sexuales manifiestas en algunos pocos casos durante
las sesiones. Suele ser de utilidad contemplar estas conductas como
reescenificaciones, que no serían muy distintas de otras conductas
en las que los pacientes tratan de “implicar” a los terapeutas. Ni que
decir tiene, pero es preciso decirlo una vez más, que los terapeutas
jamás deberán tener relaciones sexuales con un paciente por nin-
guna razón y en ningún momento. No obstante, también es impor-
tante no avergonzar al paciente por la existencia de estas partes se-
xualizadas o sus conductas relacionadas, y ayudarles a preservar su
dignidad. Los terapeutas deberán, por tanto, estar preparados para
tratar con las partes disociativas sexualizadas, en el caso de que sal-
gan a la luz. El abordarlas con una actitud serena y de aceptación,
al tiempo que fijando unos límites para la conducta sexualizada du-
rante las sesiones, servirá de ayuda. Alentamos a los terapeutas a

llevar las emociones intensas que puedan sentir a las sesiones de
asesoramiento especializado (o de terapia personal) y a practicar el
trabajar con estas partes disociativas haciendo role-play con otros
compañeros de profesión.
Las partes sexualizadas suelen estar fijadas al trauma y de for-
ma característica desempeñan diversas funciones, las cuales pue-
den solaparse significativamente:
• Participar activamente en la experiencia sexual para proteger-

se. Estas partes disociativas han aprendido que el dar placer
sexual a un adulto mucho más poderoso ya no solamente es
el papel que les ha tocado desempeñar en la vida, sino que
también podría servir para apaciguar a esa persona. En ese
caso, puede que el adulto no les haga daño, o cuanto menos
no les haga el mismo daño que les haría si se atrevieran a
oponer resistencia ante lo inevitable. El sexo también puede
generar la ilusión de cercanía, pero sin la vulnerabilidad emo-
cional propia de la verdadera intimidad, por lo que también
puede servir para proteger a estas partes disociativas de la
experiencia de sentirse demasiado vulnerables en el ámbito
de las relaciones.
• Verse a sí mismas como el seductor, en lugar de como la víc-
tima. Quizás el agresor les dijo que habían sido ellos quie-
nes habían provocado los abusos sexuales, o tal vez llegaron
a esta conclusión por su cuenta. El sexo sería así un medio de
mantener una sensación de control y de evitar sentirse vulne-
rables e indefensos, tanto en el pasado como en el presente.
• Ser las depositarias de unas vivencias sexuales placenteras o
dolorosas que generan una profunda vergüenza y repulsión
en el paciente. Alguna labor de psicoeducación ayudará, ase-
gurándole al paciente que las sensaciones sexuales son nor-
males en los niños y pueden verse suscitadas aun en el caso
de que el niño no quiera sentirse estimulado durante los abu-
sos. Pero la vergüenza raramente se resuelve mediante el solo
conocimiento, de modo que con frecuencia se requerirá mu-
cho más tiempo y mucho más trabajo para poder ayudar al

adulto a aceptar esta modalidad de parte disociativa infantil
o adolescente (véase el capítulo 15 para el tratamiento de la
vergüenza). Algunos pacientes se han quedado condiciona-
dos a disfrutar de la unión del dolor y la excitación sexual.
Las partes disociativas pueden enzarzarse en autolesionarse,
o en que su pareja sexual les produzca lesiones. Con frecuen-
cia, durante la labor con los recuerdos traumáticos, esto se
puede compartir con otras partes disociativas y puede acon-
tecer cierto grado de descondicionamiento y de desvincula-
ción inveterada entre el placer y el dolor (véanse los capítulos
20 y 21).
• Crear una relación significativa de la única forma que tienen
a su alcance. A menudo estas partes disociativas no tienen
idea de cómo tener una relación, excepto a través de las con-
ductas sexuales. Algunos agresores dan afecto junto con los
abusos sexuales, haciendo con ello que la experiencia sea es-
pecialmente desconcertante para un niño, que de forma na-
tural busca y disfruta del afecto. Algunas partes disociativas
sexualizadas pueden tratar de seducir al terapeuta como una
forma de implicarse en la relación terapéutica.
Trabajar las partes disociativas sexualizadas del paciente. El

terapeuta puede trabajar las partes sexualizadas de distintas ma-
neras. De forma característica, la parte adulta del paciente tiene
miedo de que estas partes de él puedan pasar al acto con el tera-
peuta o fuera de la terapia y siente una vergüenza enorme. Por
otro lado, la parte adulta que funciona en la vida cotidiana con
frecuencia depende de las partes disociativas para poder tener re-
laciones sexuales con su pareja y, con objeto de seguir evitando la
sexualidad, puede que no quieran seguir ahondando en integrar
las partes sexualizadas.
A menudo, el paciente puede mostrarse extremadamente reacio
a permitir que estas partes de él pasen a un primer plano. La parte
del paciente que se presenta en la terapia puede tener tanta fobia
hacia estas partes que el terapeuta puede tener dificultades para

acceder a ellas de una forma terapéutica. Esta resistencia compren-
sible deberá resolverse sin forzar nada y puede que se lleve mucho
tiempo. El paciente como un todo necesitará probablemente recibir
una amplia psicoeducación a propósito de la naturaleza y la función
que desempeñan estas partes de él mismo, al tiempo que se le debe-
rá ayudar a superar la vergüenza extrema.
Puede que sea necesario dedicar un tiempo considerable a ex-
plorar las razones por las que dichas partes se desarrollaron en un
paciente dado y por qué se enzarzan en unas conductas sexuales, y
en comprender qué es lo que siente la parte adulta del paciente en
relación con estas partes disociativas. Con frecuencia los pacientes
ignoran que los niños sanos pueden tener sensaciones sexuales nor-
males, incluidos orgasmos. Cuando estas reacciones normales son
explotadas en los abusos sexuales, pueden quedar hiperactivadas y
volverse habituales ya sea como reeescenificaciones o como estra-
tegias de solución de problemas, a la manera de un esfuerzo por
evitar las emociones o aliviar la tensión. Por ejemplo, algunas par-
tes disociativas sexualizadas se masturban obsesivamente, incluso
hasta el punto de llegar a lesionarse, mientras que otras pueden
enzarzarse en tener relaciones sexuales indiscriminadas.
Concepto nuclear
Será necesario ayudar a los pacientes a sentir que tienen el suficiente
control sobre sus impulsos como para permitir que el terapeuta pueda
trabajar con las partes disociativas sexualizadas sin correr riesgos. Puede
que sea importante hacer que una parte observadora del paciente esté
presente conjuntamente con el terapeuta, mientras este procede
a trabajar con estas partes disociativas.
Los pacientes deberán tener cierta confianza en su propio con-

trol de impulsos durante las sesiones, y la suficiente confianza en
que el terapeuta no se aprovechará de ellos ni les rechazará durante
la labor terapéutica con las partes disociativas sexualizadas. A veces
es suficiente con llegar a un acuerdo respecto de que los dos, tera-

peuta y paciente, aceptan permanecer sentados en lugares separa-
dos y no levantarse durante la sesión, y recordarles a los pacientes
que forma parte del contrato terapéutico el no tener jamás rela-
ciones sexuales el uno con el otro. Puede ser útil asegurarle al pa-
ciente que, junto con el terapeuta, ambos trabajarán con esta parte,
tratando de comprenderla, de arraigarla y de sanarla, exactamente
igual que con cualquier otra parte de él mismo. A continuación el
terapeuta podría proceder a alentar a la parte adulta del paciente, o
bien a otras partes disociativas, a trabajar internamente con la parte
sexualizada, con el terapeuta hablándole a la parte en cuestión a
través de las otras partes. O puede parecer lo suficientemente fiable
y seguro que el paciente le permita a la parte sexualizada salir a un
primer plano para trabajar directamente con el terapeuta.

infantil sexualizada: Casey
Casey era una paciente de 36 años con un TID que estaba en trata-
miento con una terapeuta. La paciente tenía una parte sexualizada de
7 años de edad a la que llamaba Cat, “gata” y a la que percibía inter-
namente llevando puestas “una ropas muy sexys de persona mayor”
y “los labios pintados de rojo”. Esta parte disociativa era visualizada
como una “putita”, con las piernas abiertas en actitud provocativa y
una mirada muy voluptuosa en la cara. Otras partes disociativas de
Casey rechazaban a esta parte sexualizada y se avergonzaban de ella,
convencidas de que Cat quería que abusaran sexualmente de ella y que
de hecho finalmente lo había generado con su conducta provocativa.
Casey tenía una larga historia de promiscuidad en la que esta parte
disociativa sexualizada desempeñaba un papel predominante. Duran-
te años, no admitió tener esta parte y la mantuvo bien alejada de la
terapia. La única evidencia de la existencia de esta parte disociativa
durante las sesiones aparecía cuando Casey se frotaba incesantemente
los labios con un pañuelo de papel durante la sesión, como si tratase
de quitarse las huellas de carmín, o cuando otras partes disociativas
se referían vagamente a la “puta”.
La terapeuta trabajó con todas las partes disociativas de Casey para

que comprendieran y aceptarán más a Cat. Finalmente Casey se mostró
dispuesta a asumir más riesgos en la terapia con objeto de que le ayu-
daran con esta parte de ella misma, y las partes más punitivas de ella
accedieron a permitírselo. A medida que Cat iba pasando a un primer
plano, la paciente empezó a adoptar una actitud sexualizada, abriendo
muy levemente las piernas con una mirada seductora y provocativa en
la cara. La terapeuta le miró a los ojos y le pidió a Cat que se reacomo-
dara en el asiento y juntara la piernas, y a continuación le pidió a las
distintas partes por dentro que le ayudaran a mantener una postura
apropiada. También le ofreció a Cat una manta para que se la pusiera
por encima de las rodillas y llegó al acuerdo de que ni la paciente ni la
terapeuta se levantarían de sus asientos durante el tiempo que durase la
sesión. La terapeuta reconoció lo importante que era mantener la digni-
dad y la seguridad de la paciente, y contener la conducta inapropiada.
Cat le hizo varias propuestas sexuales explícitas a la terapeuta, que
esta declinó firmemente pero con amabilidad, señalando que jamás
tendrían relaciones sexuales, sino que, en lugar de ello, el estar juntas
tenía un propósito diferente. El propósito era empezar a comprender a
Cat y ayudarle a darse cuenta de que tenía otras opciones en la vida. La
terapeuta le pidió a Cat que echase un vistazo por la habitación y viera
si reconocía dónde estaba. Cat no fue capaz. La terapeuta le pidió a las
partes por dentro, incluida la parte adulta de la paciente, que ayudasen
a Cat a orientarse en el presente y en la terapia. La mirada voluptuosa
en el rostro de Cat empezó a cambiar y a reflejar turbación y descon-
cierto. La “gata” empezó a frotarse los labios enérgicamente como si
tratara de quitarse el carmín. La terapeuta preguntó si Cat podía tomar
más conciencia de la existencia de otras partes internamente, y si estas
partes podían darse cuenta de que Cat no quería llevar los labios pinta-
dos. Cat dijo que odiaba el carmín y que su agresor le había pintado los
labios antes de ofrecérsela a otros hombres. Esta fue la primera vez que
todas las partes de Casey empezaron a darse cuenta de que quizás Cat
había sido coaccionada, en lugar de querer que abusaran de ella.
Con el tiempo, Cat logró finalmente contar su historia y explicar que
había sido utilizada para la realización de películas e imágenes porno-
gráficas, y Casey pudo empezar a aceptar a Cat compasivamente como
parte de su propia historia. Las constataciones más dolorosas aconte-

cieron cuando Casey pudo aceptar que algunos de los abusos sexuales
habían sido agradables, y que su agresor se mostraba “superamable”
con ella cuando interpretaba bien su papel en las películas. Casey se
dio cuenta de que había confundido totalmente su interpretación del
guión de un papel sexual en las películas pornográficas con sus propios
deseos. Durante el transcurso de varios años, Cat evolucionó y pasó
de la “putita” a ser una parte reflexiva y juiciosa que asumió la tarea
de crecer y hacerse adulta, y encontró un gran apoyo en la compasión
que le mostraron las otras partes de la paciente. Cat se convirtió en una
parte central del deseo cada vez mayor de Casey de sentir una verdadera
vinculación con otras personas y de tener relaciones íntimas sanas por
primera vez.
Trabajar las partes disociativas sexuales sadomasoquistas.

Algunas partes disociativas se han enzarzado sobremanera en unas
prácticas sexuales sadomasoquistas, de forma característica como
un medio de aliviar las emociones y sensaciones insoportables.
Algunos pacientes refieren que se sienten enormemente aceptados
dentro de la subcultura del sadomasoquismo consensuado
(BDSM)*, pero habitualmente suele haber conflictos entre las
partes disociativas en relación con dichas prácticas. Aunque estos
grupos alternativos enfatizan la importancia del consentimiento
de los participantes, son muchos los pacientes altamente
traumatizados que se quedan paralizados durante los encuentros
sexuales y son incapaces de utilizar una palabra de seguridad (el
código convenido antes de empezar) para detener la actividad. En
* N. del T.: Término aparecido por primera vez en 1991 en un post online e inter-
pretado como una combinación de las abreviaturas: B/D (bondage y disciplina),
D/S (dominación y sumisión), y S/M (sadismo y masoquismo), concebido para
abarcar una serie de prácticas, fantasías y aficiones sexuales relacionadas en-
tre sí y vinculadas a las llamadas sexualidades “alternativas’’, apoyadas siempre
en el consentimiento informado de ambos participantes, considerado esencial.
Dada la amplia variedad de modalidades, algunas de las cuales pueden llevarse
a cabo por personas que no consideran que estén realizando prácticas eróticas
o role-playing BDSM, la inclusión en esta comunidad o subcultura dependerá
habitualmente de la identificación de la propia persona como tal, y de la expe-
riencia compartida.
razón de ello, vuelven a quedar traumatizados nuevamente. Están

atrapados en un mundo en el que se escenifican “lúdicamente” las
diferencias de poder, lo que les ofrece la posibilidad de tener una
sensación de control y superioridad. Pero su experiencia sentida
–o cuanto menos la de algunas de las partes disociativas– es la de
que el poder y el control son reales, en lugar de formar parte de un
guión. Algunos pacientes se muestran reacios a abandonar estas
prácticas, mientras que otros se sienten avergonzados y quieren
ponerles fin.
Claramente, cuando las partes sexualizadas o sadomasoquistas
se muestren activas en una relación actual con una pareja, el
terapeuta deberá prestar atención a las cuestiones relativas a la
seguridad y a las medidas de protección. En primer lugar, el terapeuta
deberá reconocer que estas partes disociativas están volviendo a
traumatizar al paciente cada vez que repiten las experiencias del
pasado. A menudo, la parte del paciente que funciona en la vida
cotidiana puede tener amnesia en relación con este tipo de prácticas
sexuales, y sentirse horrorizada una vez que descubre su existencia.
Algunos pacientes repiten su historia traumática original eligiendo
a parejas que son adictos al sexo, al tiempo que algunas partes
disociativas del paciente también pueden ser adictas al sexo ellas
mismas. El caso de Nicky que exponemos a continuación ilustra
algunas de estas cuestiones y cómo pueden resolverse.

sexualizada sadomasoquista: Nicky
Nicky era una paciente con un TID profundamente enzarzada en la

subcultura BDSM. Llevaba el cuerpo cubierto con cientos de piercings,
tatuajes, y cicatrices derivadas de las autolesiones. Una parte disociati-
va fuerte y adulta de Nicky, a la que ella llamaba “Fire Walker”, la que
camina sobre el fuego, sentía mucho placer en unir el dolor intenso
y la excitación sexual, lo cual era algo que le gustaba indistintamente
dar y recibir. Estas prácticas habían aparecido en sustitución de una
adicción anterior a la cocaína. Pero había otras partes de la paciente
que se sentían aterradas y paralizadas, y a las que les desagradaban
estas conductas. Nicky desempeñaba el papel dominante con su pareja,

que también tenía antecedentes traumáticos, pero se juntaba con otras
personas dentro de la comunidad BDSM para desempeñar el papel de
sumisa y sentir dolor. La parte sexualizada de Nicky se mostraba reacia
a considerar que sus conductas sexuales masoquistas no fueran sanas,
aseverando firmemente que se trataba de un estilo de vida de libre elec-
ción. Si bien reconocía que a otras partes de ella estas prácticas les
parecían problemáticas, la paciente evitaba tener contacto con estas
partes disociativas. La terapeuta sospechaba que, al margen de que a
un nivel superficial fuera una elección libre o no, cuanto menos a otro
nivel algunas partes de Nicky estaban reescenificando la historia de su
traumatización, en la que su madre la había estado prostituyendo desde
que tenía diez años.
La terapeuta trabajó para comprender a Fire Walker, y averiguar
especialmente qué era lo que le hacía disfrutar o lo que parecía positivo
o valioso de estas prácticas. También exploró otras formas mediante
las cuales Fire Walker encontraba placer y satisfacción en la vida, y le
ayudó a conectar más firmemente con estas otras opciones alternativas.
La terapeuta descubrió que la parte disociativa sexualizada entraba en
una especie de estado de trance durante las prácticas masoquistas y
únicamente pasado mucho tiempo después de que los hechos hubieran
tenido lugar era cuando sentía el dolor.
Si bien Nicky era de alguna forma co-consciente junto con Fire
Walker, la paciente no ejercía el pleno control sobre su conducta cuan-
do se activaba esta parte sexualizada. Fire Walker decía tener 14 años
de edad. Refirió que había aprendido las técnicas sadomasoquistas de
varios hombres con los que su madre la había prostituido. Descubrió
que dentro de estas situaciones podía tener una sensación de control,
aunque la estuvieran maltratando. Con el tiempo, Fire Walker empezó
a adoptar el papel dominante en los encuentros sexuales, controlando
a los participantes masculinos que querían hacer de sumisos. Esto le
daba una sensación embriagadora de poder, que estaba en las antípodas
de la indefensión crónica que había sentido de niña. Aunque le gusta-
ba igualmente que le hicieran daño físicamente durante las prácticas
sexuales, dado que ello también le brindaba una sensación de control.
Pero esta era solo una de las caras del cuadro completo: otras partes di-
sociativas vivían el daño sexual como algo que les desbordaba y que no
estaba dentro del ámbito de su control. Fire Walker rara vez utilizaba su
palabra de seguridad para detener las prácticas masoquistas, dado que
se entumecía y no sentía el dolor, al tiempo que otras partes disociativas
sí lo sentían con mucha intensidad, pero no podían utilizar la palabra
clave acordada.
La terapeuta empezó a comprender la fascinación que el mundo
del sadomasoquismo consensuado ejercía sobre Fire Walker. Esta sub-
cultura le ofrecía una sensación de control, de poder y de aceptación
que jamás había tenido de niña. La terapeuta empezó por ofrecerle
simplemente a esta parte sexualizada de la paciente un tipo diferente
de relación, una relación de colaboración, respeto, interés y cuidados,
manteniendo la relación a un nivel tan igualitario como ello fuera po-
sible. Tuvo cuidado de no juzgar a Fire Walker, al tiempo que sin dejar
de insistir en que las lesiones masoquistas graves no eran aceptables.
Nicky fue alentada a comunicarse con esta parte de ella misma y a com-
prender mejor las funciones que desempeñaba.
Al principio esta parte trató de ofrecerse ella misma a la terapeu-
ta para tener relaciones sexuales. La terapeuta, después de consultarlo
debidamente con un asesor especializado, fue capaz de mantener un
rumbo constante sin salirse del camino. Ayudó a Fire Walker a sentir
por primera vez una relación segura de verdad, sin dominación ni su-
misión. La terapeuta estaba constantemente alerta ante los problemas
manifiestos y sutiles de poder y de control, la experiencia de disfrutar
del dolor y del sufrimiento, y demás aspectos relacionados dentro de la
dinámica de la relación terapéutica, y los procesaba de manera sistemá-
tica junto con la paciente como un todo.
Gradualmente, Fire Walker fue capaz de excluir las autolesiones de
la actividad sexual, y el daño sufrido durante las prácticas sexuales dis-
minuyó significativamente. Se le ayudó a esta parte a sentir su cuerpo
cuando no estaba teniendo relaciones sexuales, y después gradualmente
cuando sí las estaba teniendo, para que así pudiera seguir la evolución
del dolor con más exactitud. Se le alentó a que prestara más atención a
otras partes a las que no les gustaba lo que ella hacía y que sentían dolor
de resultas de dichas prácticas.
A medida que Fire Walker se fue conectando cada vez más con
Nicky, también comenzó a interesarse más por otras actividades ade-
más del sexo y las autolesiones, y a explorar –junto con la parte adulta
de la paciente– sus considerables dotes artísticas. Fire Walker se mostró

más dispuesta a hablar de algunas de sus experiencias dolorosas acon-
tecidas en la niñez. Cuanta más conciencia tomaba esta parte sexuali-
zada de su indefensión siendo niña, menos necesidad sentía de enzar-
zarse en prácticas sexuales dominadoras y sumisas. Aunque la paciente
continuaba en la comunidad BDSM mientras siguiera con su pareja, las
conductas autolesivas remitieron.
En el séptimo año de terapia, Nicky decidió dejar a su pareja. Al
principio siguió practicando el sexo BDSM con otras personas, pero
al cabo de un año comentó que estaba empezando a “aburrirse” con
estos encuentros sexuales, y que sentía interés por un tipo diferente de
relación. Al llegar el décimo año de terapia, la paciente había finalizado
la fase 2, la integración de los recuerdos traumáticos; había montado
con éxito su propia tienda de arte; estaba casi totalmente integrada; y se
había emparejado con un hombre con el que tenía una relación mucho
más sana y más igualitaria. Su necesidad de unir el dolor y el placer
había finalizado. Sus conductas sexuales se movían en el rango de las
prácticas sadomasoquistas consensuadas de leves a moderadas, dentro
de los límites de la seguridad emocional y física.
La contratransferencia del terapeuta hacia las partes disocia-

tivas sexualizadas del paciente. Los terapeutas deberán ser fuerte-
mente conscientes de su contratransferencia frente a las sensacio-
nes, emociones, vivencias y conductas sexuales del paciente. Con
frecuencia, suele haber una norma mutua sobreentendida respecto
de no hablar de sexo, dado que ello puede hacer que tanto el tera-
peuta como el paciente se sientan incómodos o incluso avergonza-
dos. El terapeuta deberá dedicar un tiempo con otros compañeros
de profesión para hablar de algunas posibles formas que pudieran
ayudar a sentirse más cómodos con este tema tan importante.
En el caso de los terapeutas que juzgan con severidad las prác-
ticas sexuales sadomasoquistas, todo esto puede resultarles espe-
cialmente difícil. Además, puede que no estén preparados para la
intensidad de las sensaciones eróticas que pueden verse suscitadas
durante las sesiones, tanto en ellos mismos como en los pacien-
tes. Al igual que sucede con otras emociones tales como la rabia,
la vergüenza o el amor, el terapeuta deberá gradualmente apren-
der a aceptar y a tolerar las sensaciones sexuales y a utilizarlas
simplemente como un medio más para explorar qué es lo que está
sucediendo por dentro del paciente en ese momento, en lugar de
reaccionar ante las mismas. También es útil comprender que bajo
la transferencia erótica subyacen habitualmente problemas profun-
dos relacionados con el apego, y el centrar la atención en estas cues-
tiones puede ser de ayuda. Es importante consultar estos casos con
un asesor especializado, para ayudar a los terapeutas a trabajar sus
propias reacciones intensas.
Concepto nuclear
El terapeuta deberá aprender a aceptar y a tolerar las sensaciones
y emociones sexuales, al igual que cualquier otra sensación
o emoción, y utilizarlas para explorar qué está sucediendo
con el paciente en ese momento.
Conflictos en el equipo de tratamiento
Cuando los pacientes están siendo tratados por más de un tera-

peuta, o por un equipo de tratamiento en una unidad de pacientes
internos o en un programa ambulatorio de día (hospitalización par-
cial), no es infrecuente que los conflictos internos del paciente sean
“asumidos” y representados por diferentes miembros del equipo.
Ello derivará en unos procesos paralelos en los que distintos miem-
bros del equipo se sienten movidos inconscientemente a escenificar
distintas partes de la experiencia del paciente. De no ser abordados,
pueden generarse divisiones entre los miembros del equipo, lo que
llevará al estancamiento y finalmente dará al traste con la terapia.
Las divisiones pueden derivar en unos conflictos virulentos –pero
a menudo no explícitos– entre los miembros del equipo, los cua-
les puede que vean al paciente desde unas perspectivas diferentes.
Por ejemplo, uno de ellos puede ver al paciente como un ser frágil
que necesita estabilización y protección, mientras que otro ve en el

paciente a una persona que necesita asumir más responsabilidad
respecto de su propio tratamiento.
Concepto nuclear
Los procesos paralelos, las divisiones, y los conflictos entre los miembros
del equipo de tratamiento pueden interferir seriamente en la posibilidad
de ofrecer un buen tratamiento. Es esencial que los objetivos del
tratamiento sean compartidos por todos los miembros del equipo.
Cuando aparezca algún conflicto que el equipo no pueda resolver,
se deberá llamar a un asesor especializado.
Ejemplo de un caso de conflictos con el equipo

de tratamiento: Ángela
Ángela era una mujer de 40 años con un TID, que estaba en terapia en
una clínica especializada en el tratamiento de trastornos de origen trau-
mático para pacientes externos. La paciente tenía a una psicoterapeuta
individual, Laura, además de una terapeuta artística, Jane, y también
participaba en un grupo de terapia conductual dialéctica (TCD). Esta-
ba en la fase 1 del tratamiento con el objetivo principal de ayudarle a
estabilizarse en su vida cotidiana y aprender a aceptar y a tolerar las
distintas partes disociativas de ella misma. La terapia artística se había
añadido al tratamiento para ayudarle a Ángela a expresarse mejor, dado
que con frecuencia bregaba por encontrar las palabras adecuadas. Tam-
bién utilizaba el arte para contactar con sus partes disociativas. El gru-
po de TCD se había añadido al tratamiento para ayudarle a la paciente a
aprender más habilidades de regulación. Este enfoque de equipo estuvo
funcionando bien durante aproximadamente medio año.
Entonces Ángela tuvo una crisis en la que se mostró muy desregula-
da. Laura le pidió a la paciente que trabajara en calmar a las partes infan-
tiles utilizando sus habilidades conductuales dialécticas y otros distintos
recursos. La paciente respondió: ¿Cómo puede usted esperar que sea yo
la que tranquilice a estas partes? ¡Usted sabe muy bien que nadie me ha
tranquilizado a mí jamás! ¡La TCD no funciona! Ni siquiera hablan de las
partes que están por ahí dentro. ¿Cómo puede esperar que yo sepa lo que
tengo que hacer? Ya he hablado con estas partes y les he dicho que ahora
están a salvo y que no corren ningún peligro, pero ellas siguen llorando sin
parar. El único momento en el que se calman es cuando estoy con Jane [la
terapeuta artística]. Jane sí sabe calmarlas, ¡pero usted se niega a hacerlo!
Jane comprende que no puedo hacerlo yo misma. Ella cuida de las partes.
¿Por qué no habla usted con Jane? ¡Ella le puede decir lo que tiene usted
que hacer!
Dado que la terapia parecía estar yendo bien en un principio, Laura,
Jane y los coterapeutas del grupo de TCD llevaban bastante tiempo sin
comunicarse para hablar del proceso que estaba siguiendo la terapia y
habían acabado por estar divididos con respecto a los objetivos del tra-
tamiento. En consecuencia, los terapeutas también acabaron por estar
divididos en la mente de la paciente, con Jane, la terapeuta artística, con-
virtiéndose en la terapeuta “buena” y los demás en los terapeutas “ma-
los”. Los cuatro terapeutas acordaron reunirse para hablar de cómo po-
dían ayudar a Ángela. Resultó evidente que Ángela estaba cambiando de
registro hacia las partes disociativas infantiles en las sesiones de terapia
artística sin estar presente (como la parte adulta), y que no estaba siendo
apoyada en el grupo de TCD para que utilizara las habilidades de regu-
lación con las partes disociativas. Jane, la terapeuta artística, se sentía
responsable de tranquilizar a las partes infantiles altamente perturbadas,
en lugar de ayudar a Ángela a permanecer presente y aprender a hacerlo
ella misma. Los terapeutas de grupo no estaban prestando atención a la
dificultad que suponía el que la perturbación y la angustia se estuvieran
“guardando” en otras partes disociativas diferentes. La parte adulta de
Ángela que funcionaba en la vida cotidiana no estaba presente duran-
te la mayoría de las sesiones de terapia artística, y esta parte adulta no
les estaba permitiendo a las partes infantiles aprender habilidades TCD.
Cuanto más cuidaba Jane de las partes infantiles y se relacionaba con
ellas sin que la parte adulta de Ángela estuviera presente, y cuanto más
ignoraba Ángela a sus partes disociativas infantiles en la TCD, más se
dividía el tratamiento.
Al principio los miembros del equipo de tratamiento se sintieron frus-
trados y enfadados unos con otros. Pero se dieron cuenta de que no se
habían estado comunicando bien y se pusieron a trabajar para idear un
plan más integrado. Jane se dio cuenta de que necesitaba incluir en las
sesiones al yo adulto de la paciente. Los terapeutas del grupo de TCD se

dieron cuenta de que necesitaban alentar a Ángela para que aplicase las
habilidades con las partes disociativas. Laura, la terapeuta principal, se
dio cuenta de que necesitaba estar más atenta a lo que estaba sucediendo
en las sesiones de Ángela y ayudarle a integrar su labor más eficazmente,
y coordinar mejor su tratamiento. A partir de entonces, el equipo acordó
que hablarían unos con otros para revisar el proceso terapéutico por lo
menos una vez al mes, y que se reunirían en persona cuando ello fuera
necesario. Laura y la terapeuta artística decidieron verse juntas con Án-
gela una vez cada tres meses para asegurarse de que iban en la misma
línea. La terapia discurrió con muchos menos contratiempos y Ángela
aprendió a trabajar más eficazmente con sus partes infantiles.
Lamentablemente, no siempre es posible llegar a un resultado

tan bueno. A veces uno de los terapeutas del equipo no estará dis-
puesto a cambiar su actitud. A veces otras personas en la vida del
paciente pueden estar interfiriendo en la terapia. Ocasionalmente,
un paciente empezará a ver a otro terapeuta y no le hablará de ello
al terapeuta principal. Personas bienintencionadas que son muy so-
lícitas y se preocupan mucho por los demás pueden acabar enreda-
das en cuidar de las partes infantiles como si se tratase de niños rea-
les, o alentar a los pacientes a hablar de los recuerdos traumáticos
mucho antes de que sean capaces de integrarlos. Estas relaciones
pueden obstaculizar la terapia. La gama de posibles personas de
estas características abarca desde otros profesionales, tales como
médicos de cabecera o quiromasajistas, a sacerdotes, vecinos y per-
sonas piadosas pertenecientes a alguna comunidad religiosa. En la
medida que ello sea posible, el terapeuta deberá preservar el encua-
dre terapéutico cuando estas relaciones extraterapéuticas estén ac-
tuando en contra de los objetivos de la terapia. Puede que se requie-
ra un equilibrio delicado para ayudar a estas personas a fijar unos
límites más adecuados con el paciente sin por ello distanciarse ellos
mismos ni aislar al paciente. En el caso de que haya más de un tera-
peuta implicado en el tratamiento del paciente, serán esenciales la
comunicación periódica y los objetivos terapéuticos compartidos.
Abusos actuales
Desgraciadamente, la traumatización recurrente tanto en el

contexto de las antiguas relaciones abusivas como de otras relacio-
nes abusivas nuevas, no es excepcional en los pacientes disociativos
(Kluft, 1990a, 1990d; Myrick, Brand & Putnam, 2013). En razón de
una combinación compleja de disociación, indefensión aprendida,
ensimismamiento similar al trance y reescenificaciones traumáti-
cas, los pacientes crónicamente traumatizados con frecuencia son
incapaces de prestar atención y de hacer caso a las señales de peli-
gro que aparecen en las relaciones, lo que conduce a lo que Kluft
(1990d) denomina el “síndrome de la presa fácil”. Muchos pacien-
tes se enredan en unas relaciones actuales en las que se suceden el
maltrato emocional, los malos tratos físicos o los abusos sexuales.
Algunos de ellos son objeto de abusos por parte de otros profesio-
nales, incluidos los terapeutas, en el momento actual. Una minoría
de estos pacientes continúa siendo objeto de abusos y malos tratos
desde la niñez hasta el mismo día de hoy. El tema de los abusos
continuados es sumamente complejo y más común de lo que la ma-
yoría piensa (Boon, 2014; 1997a; Middleton, 2013; 2014; Myrick et
al., 2013; Sakheim, 1996; H. L. Schwartz, 2000, 2013; Van der Hart,
Boon & Heijtmajer, 1997). Tratar a pacientes altamente traumatiza-
dos ya es algo excepcional, pero es mucho más difícil todavía cuan-
do la traumatización se prolonga hasta el presente. Los terapeutas
deberán siempre indagar acerca de si a los pacientes les están ha-
ciendo daño de alguna forma en sus relaciones actuales, en lugar de
dar por sentado que están a salvo y fuera de peligro.
De forma característica, las referencias a los abusos continua-
dos pueden ir apareciendo gradualmente durante el transcurso de la
terapia, a menudo bajo la forma de insinuaciones o indicios sutiles,
pero sin admitirlo explícitamente durante largos períodos. Cuando
finalmente la cuestión se hace evidente en la terapia, los pacientes
pueden sufrir un empeoramiento repentino de los síntomas (un au-
mento de las autolesiones o de la inclinación al suicidio), debido
a que la revelación de los abusos actuales genera una ambivalen-
cia, vergüenza y miedo enormes. Estos pacientes pueden (pero no
siempre) diferir de otros pacientes disociativos en que pueden tener

más amnesia respecto de su pasado y también en su vida cotidiana
actual. Pueden evidenciar mayores conflictos y ambivalencia en re-
lación con la terapia, además de unos bloqueos y unos cambios de
registro más graves e intensos durante las sesiones. Con frecuencia
suelen entrar en la categoría de peor pronóstico. A pesar de recibir
un buen tratamiento, los grupos de síntomas graves que no acaban
de remitir son bastante comunes en estos pacientes, incluidas las
crisis pseudoepilépticas, problemas de alimentación graves, formas
graves de automutilación y propensión crónica al suicidio, dolor y
vergüenza extremos y crónicos, y manías persecutorias (paranoia).
El aumento de los síntomas coincide de forma característica con los
episodios de informar de la existencia de los abusos actuales.
Un fenómeno notable sería la creencia de estos pacientes en el
poder y la omnisciencia de sus agresores. Están convencidos de que
los agresores tienen un poder casi sobrenatural que les permite con-
trolar y hacer daño tanto al paciente como al terapeuta.
Concepto nuclear
Los “cuelgues” emocionales continuados con los agresores de la niñez
o con redes criminales organizadas requieren dedicar una atención
especial a la cuestión de la seguridad. El terapeuta deberá estar
preparado para abordar estas cuestiones tan complejas, al tiempo que
permaneciendo arraigado y centrado en los objetivos de la terapia.
La veracidad de los informes sobre los abusos continuados
El terapeuta no siempre puede saber si los abusos actuales que

refiere el paciente están sucediendo realmente o si se trata de una
reescenificación o una fantasía internas que el paciente no puede
distinguir de la realidad (ISSTD, 2011). Como ya señalamos en su
momento, la equivalencia psíquica es un problema para muchos de
los pacientes disociativos. Por ejemplo, una parte disociativa infan-
til de una paciente refirió estar recibiendo amenazas por teléfono y
por mensajes de voz por parte de un agresor que la aterrorizaba. Pa-
sados algunos meses resultó evidente que estas amenazas estaban

siendo “enviadas” a la paciente por una parte disociativa interna
que imitaba al agresor. La lógica del trance asociada a la totalidad
del sistema de la paciente generaba una atmósfera dentro de la cual
ella era literalmente incapaz de discernir que estaba escuchando
su propia voz en su buzón de voz, En otro caso, una paciente refi-
rió que su hermano la estaba acosando, amenazando con matarla.
Denunció el hecho a la policía, que investigó y descubrió que las
amenazas eran creíbles. En uno y otro caso, no le corresponde al
terapeuta determinar la exactitud de la declaración sino, antes bien,
asegurarse de que el paciente ha dado los pasos necesarios para
velar por su seguridad y de que permanece centrado dentro de la
terapia en los objetivos del tratamiento.
Concepto nuclear
El terapeuta no deberá dar por sentado que los pacientes disociativos
están fuera de peligro en el momento actual, dado que puede
que sigan abusando de ellos. Es importante preguntar específicamente
por la seguridad existente en el presente.
Existe un subgrupo de pacientes adultos que continúan siendo

objeto de abusos físicos y/o sexuales en el momento actual por parte
de sus agresores originales, y tienen un “cuelgue” enorme con ellos
(e.g., Middleton, 2013, 2014). Continúan teniendo miedo de sus
agresores al tiempo que permanecen igualmente apasionadamente
fieles a ellos, lo que genera un conflicto interior enorme. La parte
disociativa del paciente que se presenta a la terapia puede no ser
consciente de los abusos continuados, o bien sentir demasiada ver-
güenza o demasiado temor como para hablarle de ello al terapeuta.
Algunos refieren estar enredados en algún tipo de abusos organi-
zados continuados que pueden incluir bandas organizadas, sectas
religiosas, traficantes sexuales, tráfico de drogas y de armas, y de-
más actividades ilegales (Boon, 2014; Kluft, 1997a; 1SSTD, 2011;
Sakheim, 1996; H. L. Schwartz, 2000, 2013; Van der Hart et al.,
1997). En algunos casos, la parte disociativa de estos pacientes que
se presenta a terapia no guarda ningún recuerdo de ninguna histo-

ria de abusos (Boon, 2014; Boon & Draijer, 1993a,b; H. L. Schwartz,
2000, 2013; Van der Hart et al., 1997), pero los pacientes muestran
síntomas graves de TEPT además de tener un trastorno disociativo.
Los terapeutas deberán consultar inmediatamente con un asesor
especializado en el caso de que un paciente refiera la existencia de
abusos actuales, dado que se trata de cuestiones muy complejas y
que tienden a generar una fuerte contratransferencia. Puede que los
terapeutas necesiten recibir alguna guía para poder mantener un
encuadre terapéutico sólido.
El tratamiento en los casos de abusos continuados
El objetivo principal del tratamiento en estos casos deberá

ser ayudar a los pacientes a poner fin a los abusos continuados y
afianzar una mayor seguridad. La labor terapéutica sería por tanto
similar al caso de las mujeres maltratadas que todavía no se han
decidido a dejar a sus maltratadores (Dutton, 1992; Walker, 2009).
Los terapeutas deberán tener cuidado de no desviarse del propósito
principal y no “descarrilar” en razón del contenido de los informes
del paciente y de la urgencia por “salvarle”. Esta sería una dificultad
de primer orden a la hora de tratar el problema de los abusos conti-
nuados. Muchos pacientes son extremadamente reacios a hablar de
lo que les está pasando, mientras que unos pocos desean contarle al
terapeuta detalles truculentos y espantosos; de lo contrario, tienen
la sensación de que no reparan en ellos, o temen que no les crean.
En unos pocos casos, el narcisismo mueve a los pacientes a tratar
de demostrar que sus abusos son de una gravedad “especial”. El in-
formar de los abusos actuales puede ser una manera de asegurarse
la atención y los cuidados solícitos del terapeuta. Otras veces, los
pacientes no pueden diferenciar las fantasías internas de lo que en
realidad está sucediendo, o bien concentran su atención en unos
sucesos fantaseados y rocambolescos para que el terapeuta no les
crea, como una defensa contra unos hechos más prosaicos, pero
no menos traumatizantes. En cualquier caso, el terapeuta deberá
explorar junto con el paciente el miedo a que no le crean y el miedo
a que le crean, y los distintos significados dinámicos de los “hechos”

de los que informa. El terapeuta no deberá manifestar ni una cre-
dulidad total ni una incredulidad total sino, antes bien, permanecer
compasivamente al lado de los conflictos internos existente dentro
del paciente respecto de lo que (puede estar) sucediendo en el mo-
mento actual. Le corresponde al paciente determinar la veracidad
de los hechos, y no al terapeuta.
El tratamiento de los pacientes que están siendo objeto de abu-
sos en el presente puede ser una tarea compleja, larga y llena de
conflictos. Existe un riesgo muy grande de una profunda autodes-
tructividad y de un socavamiento de la relación terapéutica (Boon,
1997, 2014; Kluft, 1997a; Sakheim, 1996; Schwartz, 2000, 2013; Van
der Hart et al., 1997). Los pacientes tendrán que luchar contra unas
creencias muy rígidas que con frecuencia se basan en unas amena-
zas sistemáticas, combinadas en algunos casos con torturas; creen-
cias tales como: No me está permitido decir nada; si alguna vez me
decidiera a contar algo, ellos me matarán; Tengo que matarme, o Mi
terapeuta me abandonará cuando descubra lo que he hecho. Puede
que hagan falta años para poder crear una relación estable de tra-
bajo con estos pacientes altamente traumatizados.
A menudo determinadas partes del paciente se mantienen muy
leales a los agresores y pueden ejercer una fuerte influencia sobre el
paciente como un todo para que siga “enredado” en la relación con
ellos. Puede que estas partes le ordenen al paciente hacerse daño o
socavar la relación terapéutica. Estas partes disociativas deberán
ser trabajadas de forma ininterrumpida por el terapeuta, que no
deberá dejarse intimidar por ellas. El terapeuta deberá refrenarse
de acudir al rescate o de hacer de detective, y permanecer con la
atención constante puesta en qué pueden hacer los pacientes para
protegerse ellos mismos, y en la dinámica interna que mantiene al
paciente dentro de dicha situación. Las fases del tratamiento debe-
rán seguir el orden habitual, como en el caso de los demás pacientes
disociativos. De forma característica, la fase 1, con su énfasis en la
estabilización y en la seguridad, será larga y ardua.
Concepto nuclear
La atención a la seguridad y la estabilización es una parte principal,
a largo plazo y particularmente difícil del tratamiento con pacientes
que continúan siendo objeto de abusos físicos y/o sexuales.
Generalmente, las incursiones en la labor con los recuerdos traumáticos
deberá retrasarse hasta que el paciente esté fuera de peligro.
La organización disociativa de este subgrupo de pacientes pue-

de que sea más compleja, conflictiva y estratificada que la de otros
pacientes disociativos. El terapeuta deberá mantener la cabeza en
orden y permanecer bien centrado con objeto de poder encontrarle
un sentido a toda esta complejidad.
Unos pocos pacientes pueden referir que los agresores están
incluso amenazando con hacerle daño al terapeuta. Con frecuencia
es imposible determinar si esto es verdaderamente así, si se trata
de una fantasía, o si está afirmación procede de las partes disocia-
tivas que quieren destruir la terapia. Los terapeutas deberán tomar
una decisión bien fundada y con total conocimiento de causa res-
pecto de si desean seguir trabajando con un paciente que refiere
la existencia de tales amenazas por parte de otras personas. Por
encima de todo, los terapeutas deberán sentirse seguros y fuera de
peligro para poder brindar un buen tratamiento. El miedo excesivo
o, al revés, el ignorar las amenazas puede hacer que la terapia se
vaya al traste.
Puede que el paciente necesite mucho tiempo para poder “des-
engancharse” de los agresores, resolver los conflictos de lealtades y
comprometerse de verdad a curarse, dado que todo ello incluye pro-
ceder a realizar unas constataciones extremadamente difíciles y pe-
nosas. Renunciar a la creencia en la omnipotencia de los agresores
significa tomar conciencia dolorosamente del engaño, el dolor y la
indefensión. Las partes disociativas que se muestran especialmen-
te fieles y leales a los agresores, suelen ser con frecuencia las que
“guardan” las experiencias más sobrecogedoras e insoportables; su
lealtad les ayuda a evitar la percepción realista. Estas partes diso-
ciativas, al igual que todas las demás partes, necesitarán de la com-

pasión ininterrumpida del terapeuta y de que este centre consisten-
temente la atención en la creciente preocupación realista.
Pronóstico de los pacientes enganchados a unas relaciones

degradantes
En el capítulo 6 se abordó la cuestión del pronóstico general de

los pacientes disociativos. Claramente, el tratamiento de los pacien-
tes que continúan siendo objeto de abusos en el presente es compli-
cado y largo, sin que se pueda garantizar que vaya a tener éxito. El
pronóstico vendrá determinado en parte por la medida en que los
pacientes tengan la disposición y la capacidad de desvincularse de
sus agresores y protegerse ellos mismos, crear una buena alianza
de trabajo con el terapeuta, hacerle frente a las creencias mágicas
sostenidas por determinadas partes de ellos respecto del poder de
los agresores, y entablar nuevas relaciones importantes o fortalecer
los lazos sanos ya existentes.
Contratransferencia
Si bien son muchas y complejas las dificultades inherentes al
tratamiento de los pacientes que continúan siendo objeto de abusos
en el presente, tal vez el aspecto más exigente sea manejar la in-
tensa contratransferencia. Las reacciones de los terapeutas pueden
incluir la fascinación (o el sentirse desbordados) por los detalles
gráficos de los abusos, la necesidad urgente de salvar al paciente,
la credulidad o la incredulidad ciegas, la connivencia inconsciente
con el paciente en una especie de folie à deux de miedo y paranoia,
el fallo en centrarse en el proceso y no en el contenido, o el recha-
zar al paciente y retraerse emocionalmente de él. Los terapeutas
pueden enzarzarse junto con el paciente en una espiral de temor,
que se intensifica mutuamente en escalada, respecto del castigo o la
venganza de los agresores, al tiempo que se creen ciegamente todo
lo que el paciente les dice. El contenido se convierte entonces en
algo primordial y de suma importancia, al tiempo que se ignora o se
minimiza el proceso. Ello puede conducir a quebrantar el encuadre

terapéutico y a transgredir los límites, a medida que los terapeutas
se desesperan cada vez más y más por salvar al paciente, seguir el
rastro de los agresores, y demás. Otros terapeutas pueden optar por
aislarse y mostrarse reacios a hablar del caso con los compañeros,
por temor al ridículo o a la incredulidad.
Los terapeutas pueden sentirse tan abrumados y desbordados
que acaben por desarrollar un cuadro de traumatización vicaria o
de agotamiento (Saakvitne & Pearlman, 1996). Otros pueden deses-
timar todo lo que el paciente les cuenta, considerándolo como una
narrativa fantasiosa o histriónica que sienten que deben rechazar o
ignorar todo lo que les sea posible. Nos parece imperativo e impres-
cindible que los terapeutas consulten con un asesor especializado
para que les ayude, cuando tengan a un paciente que esté refiriendo
o insinuando la existencia de unos abusos actuales continuados.
Pacientes que abusan de otras personas

Unos pocos pacientes pueden ser ellos mismos los agresores ac-
tuales. Los pacientes pueden abusar, maltratar o desatender grave-
mente a sus propios hijos, o abusar de sus parejas actuales. También
pueden acosar o tratar con crueldad a sus trabajadores. Algunos
pacientes pueden estar pasando al acto (acting-out) violentamente o
sexualmente de otras formas. Por ejemplo, una paciente solía estar
al acecho en los aparcamientos de los bares por la noche, y ata-
car a los hombres con un cuchillo cuando se dirigían a sus coches.
Una paciente hacía que su hijo enfermara repetidamente para lla-
mar la atención, trastorno este que se conoce como el síndrome de
Münchhausen por poderes (Meadow, 1977; o “trastorno facticio im-
puesto a otro”, DSM-5). Otro paciente se exhibía desnudo ante sus
propios hijos pequeños y tenía fuertes fantasías de violarlos. Otro
paciente seducía a sus trabajadoras; otro provocaba e incitaba a los
ataques verbales e incluso a las agresiones físicas en situaciones en
las que otras personas estaban en posición de autoridad sobre él.
Si bien en muchos casos estas conductas se pueden entender como
reescenificaciones, el terapeuta deberá estar atento y vigilante al
hecho de que suponen una amenaza peligrosa para los demás, y no

deberán hacer la vista ciega ante el problema. De hecho, algunas de
estas conductas son denunciables –por ejemplo, a los servicios de
protección del menor. Una vez más, alentamos a los terapeutas a
buscar asesoramiento especializado para que les ayude y para ma-
nejar la contratransferencia y, en el caso de que ello fuera necesario,
a buscar asesoramiento legal. Deberán estar muy versados en las
leyes de enjuiciamiento criminal y civil vigentes en su localidad.
19.1 ¿Cómo nos relacionamos –en el caso de hacerlo– con los fa-
miliares de nuestros pacientes?
19.2 ¿Nos sentimos cómodos hablando de sexualidad con nuestros
pacientes? ¿Alguna vez nos hemos parado a ver si nuestros
pacientes tienen alguna fantasía erótica acerca de nosotros?
¿Nos hemos encontrado alguna vez con una transferencia
erótica, y de ser así, de qué forma le hicimos frente?
19.3 ¿Alguno de nuestros pacientes cuenta con otros profesiona-
les implicados en su tratamiento (sacerdote, terapeuta artís-
tico, terapeuta de grupo, terapeuta de pareja, etc.)? ¿Nos reu-
nimos con el equipo de tratamiento de manera regular? ¿Nos
hemos encontrado alguna vez con algún conflicto dentro de
un equipo de tratamiento? De ser así, ¿cómo lo manejamos,
y qué podríamos hacer de forma diferente –en el caso de que
hubiera que cambiar algo– cuando surja algún conflicto en el
futuro?
19.4 ¿Preguntamos alguna vez para saber si un paciente está ver-
daderamente fuera de peligro en su vida actual? ¿Cuáles son
nuestros sentimientos respecto de aquellos pacientes que
continúan siendo objeto de abusos físicos y/o sexuales en el
presente? ¿Cómo pensamos que estos sentimientos nuestros
le podrían afectar a nuestra capacidad de ser terapéuticos?
IV Fase 2 del tratamiento
20 El tratamiento de los recuerdos
traumáticos: visión de conjunto
Los supervivientes no solo necesitaban sobrevivir para

poder contar su historia; también necesitaban contar
su historia con objeto de poder sobrevivir. En todo
superviviente encontramos la necesidad imperiosa de
contar y, con ello, de alcanzar a conocer su propia
historia, mantenida inalterada por los fantasmas del
pasado, y contra la que uno tiene que protegerse.
—Dori Laub (1991, pág. 78)
El tratamiento por fases ha sido aceptado como el tratamiento

de elección para el trauma complejo y los trastornos disociativos,
como venimos señalando a lo largo de todo el libro. La fase 2 se
centra principalmente en el tratamiento de los recuerdos traumáti-
cos –es decir, en la integración de dichos recuerdos dentro de unas
narrativas autobiográficas que dejen de ser revividas como si se tra-
tase de experiencias actuales, sino que sean recordadas como capí-
tulos de la propia autobiografía (Janet, 1928).
Es esencial que el terapeuta incluya activamente el trabajar con
las distintas partes disociativas en el tratamiento de los recuerdos
traumáticos en los pacientes disociativos. Una parte disociativa puede
relatar un recuerdo traumático de forma absolutamente serena, pero
muy impersonal, lo que puede inducir erróneamente al terapeuta a
creer que el recuerdo está resuelto; es decir, integrado. Pero otras par-
tes disociativas permanecen fijadas al recuerdo traumático y a unas
acciones defensivas incompletas que continúan repitiéndose. Incluso
después de años de terapia, un paciente tal puede seguir sin estar in-
tegrado, y plagado de flashbacks y de reescenificaciones.
Concepto nuclear
El objetivo principal del tratamiento de los recuerdos traumáticos
no es la descarga intensa de la emoción, sino la percepción realista.
Si bien la emoción puede ser intensa, deberá permanecer dentro
del margen de tolerancia del paciente como un todo.
El terapeuta puede actuar bajo la impresión errónea de que la

intensidad emocional extrema es en sí misma terapéutica. La in-
tensidad emocional durante la labor con los recuerdos traumáticos
no tiene nada de incorrecto, pero deberá estar dentro del margen
general de tolerancia del paciente. La expresión intensa de la emo-
ción –la abreacción en el sentido original del término (cf. Howell,
2011; Van der Hart & Brown, 1992)– no es el objetivo principal de
la labor con los recuerdos traumáticos. Antes bien, el objetivo es la
percepción realista, incluido el saber que los hechos han finalizado
y que ahora forman parte del propio pasado. De hecho, el terapeuta
deberá comprender que el recordar per se no es suficiente. En lu-
gar de ello, la verdadera clave para la resolución de los recuerdos
traumáticos será la a veces larga y difícil labor de tomar conciencia
después de recordar. Los enfoques de tratamiento entre los terapeu-
tas que utilizan los términos de síntesis y percepción realista y de
abreacción son similares, con toda seguridad. Pero pensamos que el
concepto de percepción realista describe con más exactitud el prin-
cipio y el objetivo curativo esencial de la labor con los recuerdos
traumáticos, mientras que el concepto de abreacción podría poner
demasiado énfasis en la descarga emocional intensa (Van der Hart
& Brown, 1992; Van der Hart et al., 1993, 2006).
En el caso de los pacientes disociativos (y en los pacientes que
adolecen de un TEPT complejo), la integración o resolución de los
EL TRATAMIENTO DE LOS RECUERDOS TRAUMÁTICOS: VISIÓN DE CONJUNTO 669
recuerdos traumáticos deberá formar parte de un enfoque relacio-

nal más integrador que proceda por fases y permita abordar otras
muchas cuestiones (e.g., Herman, 1997). Es demasiado simplista ex-
plicar las complejas dificultades que encontramos en los pacientes
disociativos que presentan una comorbilidad grave, en razón exclu-
sivamente del trauma y de los recuerdos traumáticos no resueltos.
En estos pacientes el trauma aparece casi siempre profundamen-
te engarzado en unos déficits evolutivos muy amplios, además de
otras dificultades cognitivas, emocionales, somáticas, relacionales y
sociales. Normalmente y de forma característica, crecieron en unos
hogares muy empobrecidos emocionalmente y estuvieron expues-
tos a una amplia gama de experiencias y modelos adversos, de ma-
nera que su entorno cotidiano contribuyó al desarrollo de sus pro-
blemas en la misma medida que pudieran hacerlo las experiencias
traumatizantes específicas (e.g., Gold, 2000). De hecho, en el caso
de muchos pacientes disociativos, las experiencias traumáticas eran
tan comunes que formaban parte de la vida cotidiana y no se pueden
separar enteramente de la misma.
Muchos pacientes disociativos también están plagados de proble-
mas temperamentales y genéticos (factores disposicionales y cons-
titucionales) que contribuyen a su sufrimiento, además del fenóme-
no de la transmisión transgeneracional del trauma, las adicciones y
las enfermedades mentales graves. Algunos de ellos tienen lesiones
cerebrales traumáticas acontecidas durante la niñez y que pueden
conducir a tener grandes dificultades emocionales y funcionales que
serían permanentes. Muchos de ellos tienen rasgos de personalidad
duraderos que desarrollaron en respuesta al trauma y al abandono
crónicos, y que no son adaptativos aplicados a otras circunstancias.
Concepto nuclear
No existe una única forma correcta de ayudar a los pacientes a resolver
los recuerdos traumáticos. Existe una variedad de métodos que parecen
ser eficaces. El terapeuta y el paciente, juntos, deberán colaborar
y determinar cuál podría ser el mejor enfoque sobre la base
de la capacidad de integración y las preferencias del paciente.
No existe un enfoque tipo “talla única” para el tratamiento de

los recuerdos traumáticos. El cuándo y el cómo abordar los recuer-
dos traumáticos son cuestiones complejas, dado que cada paciente
es relativamente único en lo referente a sus necesidades. Los tera-
peutas deberán evaluar cuidadosamente, de común acuerdo con sus
pacientes, qué enfoques pueden ser más útiles y cuándo aplicarlos,
asegurándose de que la labor se desarrollará dentro del margen de
tolerancia del paciente.
Si bien existen actualmente muchos enfoques y técnicas dis-
ponibles para el tratamiento de los recuerdos traumáticos, es de
una importancia primordial que el terapeuta comprenda qué es
necesario que suceda para que los pacientes disociativos puedan
integrar estos recuerdos. La labor con los recuerdos traumáticos
precisa de unos cambios tanto fisiológicos como psicológicos, que
no es posible separar. Los recuerdos traumáticos no tienen los
mismos correlatos psicobiológicos que la memoria narrativa (me-
moria autobiográfica o episódica). Estos recuerdos incluyen unos
sistemas de acción defensivos crónicamente sobreactivados que
será preciso desactivar. Simultáneamente, deberán abordarse los
efectos psicológicos derivados de la ausencia de una percepción
realista.
Comprender los recuerdos traumáticos: de la reviviscencia

a la percepción realista
Por definición, los recuerdos traumáticos no están integrados

dentro de la historia autobiográfica del paciente (Janet, 1919/1925a,
1928; Van der Hart et al., 1993; Van der Kolk & Fisler, 1995; Van der
Kolk & Van der Hart, 1991), es decir, están disociados. Adicional-
mente, en los pacientes que padecen trastornos disociativos com-
plejos, determinadas partes disociativas contienen recuerdos trau-
máticos. Es decir: no solo no están integrados los recuerdos, sino
que la personalidad y el yo del paciente continúan igualmente sin
estar integrados. Esto complica lo que de otra forma podría ser un
proceso de integración relativamente sencillo.
Existe un número considerable de teorías que proponen la in-

troducción de cambios neurobiológicos, junto con el desplazamien-
to de la no-percepción a la percepción realista, de la experiencia
puramente somatosensorial a la memoria narrativa autobiográfica,
de los recuerdos disociados a los recuerdos integrados. Todas ellas
sugieren que los recuerdos traumáticos son vividos de manera di-
ferente a los recuerdos narrativos. A continuación, describiremos
brevemente tres de estas teorías.
Teoría de los sistemas de representación dual

La teoría de los sistemas de representación dual afirma que exis-
ten dos tipos de sistemas mnémicos o sistemas separados de repre-
sentación en la memoria que funcionan en paralelo –el sistema no
verbal (la memoria situacionalmente accesible, o MSA) y el siste-
ma verbal (la memoria verbalmente accesible o MVA; Brewin, 2001,
2003; Brewin, Dalgheish & Joseph, 1996. El sistema MSA es primi-
tivo, está controlado por la amígdala, es no verbal, somatosensorial,
y está altamente cargado. Los recuerdos somatosensoriales del trau-
ma no pueden ser percibidos conscientemente debido al elevado ni-
vel de activación que les acompaña. Se considera que son recuerdos
“candentes” e incluyen “cogniciones candentes” que pueden impli-
car unas creencias con una fuerte carga emocional, tales como: Soy
una mala persona; Todo esto es por mi culpa; En este mismo momen-
to estoy en peligro; o bien: No debo contarlo jamás o de lo contrario no
saldré con vida. Los recuerdos traumáticos permanecen estancados
en el sistema MSA, carentes de una narrativa (Van der Kolk & Fisler,
1995). En razón de ello, estos recuerdos permanecen latentes, fuera
de la consciencia (Van der Hart et al., 1993, 2006).
El sistema MVA es más lento, e incluye al hipocampo y a la cor-
teza prefrontal. De forma característica, estos recuerdos son más
lineales, coherentes y completos. La MVA es un componente central
de la memoria autobiográfica y se la conoce como memoria “sere-
na” o “fría”, sin el “empuje” altamente emocional e indeleble de la
MSA (Brewin, 2001,2003; Grey, Young & Holmes, 2002). Los recuer-
dos verbalmente accesibles pueden ser percibidos conscientemen-
te, dado que no son excesivamente abrumadores ni están siempre

presentes de una forma somática. No todos los recuerdos situacio-
nalmente accesibles son desadaptativos, y no todos los recuerdos
verbalmente accesibles son adaptativos. Los recuerdos traumáticos
son recuerdos MSA desadaptativos que en realidad deberían ser re-
cuerdos MVA verbalmente accesibles.
Las partes disociativas que permanecen estancadas en el perío-
do del trauma tienen principalmente recuerdos situacionalmente
accesibles, o recuerdos no percibidos conscientemente (MSA, in-
formación almacenada desadaptativamente) que se entrometen
de forma parcial o total en las partes disociativas que funcionan
en la vida cotidiana. El tratamiento de los recuerdos traumáticos
está dirigido a aliviar los síntomas asociados a estos recuerdos can-
dentes, y a superarlos y sustituirlos por la memoria autobiográfica
plenamente percibida y serena. De esta forma, todas las partes del
paciente podrán situar el pasado dentro de un contexto adecuado
en el que puedan aprender a colaborar, a estar presentes en el aquí
y ahora, y a reflexionar acerca de los distintos significados de lo
que sucedió, de manera que favorezca el funcionamiento adapta-
tivo como persona total (véase González & Mosquera, 2012; Van
der Hart, Groenendijk, González, Mosquera & Solomon, 2014). A
medida que va remitiendo la fobia a los recuerdos traumáticos, se
hace posible una mayor integración de las partes disociativas del
paciente.
Procesamiento adaptativo de la información

El modelo EMDR de procesamiento adaptativo de la informa-
ción (PAI; Shapiro, 2001) coincide más o menos con el modelo de
representación dual para explicar los recuerdos traumáticos. El mo-
delo PAI sugiere que se generan dificultades o patología cuando las
experiencias que no han sido “procesadas” –es decir, que no han
sido “percibidas” realistamente– se almacenan desadaptativamente
en determinadas redes neurales (MSA, recuerdos candentes), y los
pacientes son incapaces de vincularlas con la “información adapta-
tiva” (MVA, recuerdos fríos).
La teoría de la disociación estructural de la personalidad
Ni la teoría de la representación dual ni el modelo PAI abordan

específicamente el problema central de los trastornos disociativos
complejos –a saber, el hecho de que la identidad y el yo también
están disociados, además de los recuerdos traumáticos. Ello añade
un estrato adicional de complejidad a la hora de comprender y de
trabajar los recuerdos traumáticos, que no debemos subestimar ni
pasar por alto. Si bien los pacientes disociativos tienen redes neu-
rales MSA desadaptativas, también tienen partes disociativas de
ellos mismos, cada una de las cuales contiene su propia serie de
recuerdos, tanto MVA como MSA. Y ninguna de las teorías ante-
riores explica explícitamente por qué los pacientes que adolecen de
trastornos de origen traumático no tienen la suficiente capacidad
de integración como para poder percibir conscientemente e inte-
grar los recuerdos traumáticos. Para explicar esto, necesitamos un
modelo específico de disociación.
Como describimos en el capítulo 1, la teoría de la disociación
estructural propone que la capacidad reducida de integración deja
al paciente incapaz de sintetizar y de tomar conciencia de las expe-
riencias traumáticas, incluida la posibilidad de acceder a un sentido
cohesionado de la propia identidad (Van der Hart et al., 2006). La
terapia está pensada para ayudar a los pacientes a desarrollar la
suficiente capacidad de integración antes de proceder a trabajar los
recuerdos traumáticos. Los pacientes disociativos han desarrollado
unas resistencias complejas y condicionadas frente a la posibilidad
de percibir conscientemente y de integrar los recuerdos traumáti-
cos. Estas resistencias incluyen las distintas fobias relacionadas con
el trauma y deberán ser resueltas en la fase 1, antes de proceder a
realizar la mayor parte del trabajo con los recuerdos traumáticos.
De no abordar la evitación fóbica, los intentos de trabajar los re-
cuerdos traumáticos pueden desembocar en un impasse terapéutico
o en una descompensación.
Hemos vuelto una y otra vez a los problemas relacionados con la
no-percepción en el caso de los pacientes disociativos. Estos pacien-
tes no han sido capaces: de percibir realistamente sus recuerdos
traumáticos; de darse cuenta de que los hechos sucedieron; de que

ya han finalizado; y de que pertenecen a todas las partes de ellos
mismos, las cuales a su vez pertenecen a una sola y única persona
total. Las partes disociativas permanecen estancadas en determi-
nadas acciones relacionadas con el trauma o con evitar el trauma.
Como señala Janet, “prosiguen la acción, o más bien el intento de
actuar, que se inició cuando acontecieron los hechos [traumáticos];
y se agotan ellos mismos en este eterno recomenzar” (1919/1925a,
pág. 668). La percepción realista es un elemento clave de la integra-
ción, y consta de tres componentes principales que es muy impor-
tante comprender, dado que dichos componentes guiarán tanto al
paciente como al terapeuta en el enfoque abarcador para integrar
los recuerdos traumáticos.
Síntesis. El primer paso hacia la percepción realista sería la

síntesis, que consiste en relacionar (unir) y diferenciar la experien-
cia (Van der Hart et al., 1993; Van der Hart et al., 2006). El paso
único y exclusivo en el tratamiento de los recuerdos traumáticos
en los pacientes disociativos es la síntesis o la compartición del
recuerdo entre las distintas partes disociativas, incluidas aquellas
partes que pueden tener diferentes grados de amnesia respecto de
lo que sucedió (Howell, 2011; Van der Hart et al., 2006). Si bien al
principio puede que no todas las partes disociativas participen, fi-
nalmente todas las partes de la persona deberán tomar conciencia
de lo que sucedió, aceptarlo como algo que le pertenece al propio
paciente, y adaptarse al presente. Diferentes partes comparten lo
que sucedió contemplado desde su propia perspectiva (puesta en
relación, linking), y la historia narrativa se vuelve más coherente
y menos intensa.
Concepto nuclear
La síntesis es la compartición de los recuerdos traumáticos entre
las distintas partes disociativas, y el acceso a la perspectiva que cada una
de las partes tiene del recuerdo. Se trata de un paso único y exclusivo
de la fase 2 del tratamiento de los pacientes disociativos.
Por ejemplo, el paciente es capaz de distinguir el recuerdo como

una experiencia del pasado, y no como algo que está sucediendo
en el aquí y ahora. De hecho, la síntesis permite diferenciar entre
seguridad y peligro, también a nivel neural. Esto es algo mucho más
complejo que la mera extinción del miedo, como analizaremos al
hablar de los enfoques basados en la exposición. La desactivación
de los sistemas defensivos inapropiados y la activación adaptati-
va del sistema de imbricación social en el presente, en virtud del
vínculo fiable con el terapeuta, son cruciales en el tratamiento de
los recuerdos traumáticos. La síntesis posibilita la concatenación
adecuada de los sistemas de acción de la vida cotidiana entre las
distintas partes, de manera que fluyan de una forma más natural
y más orgánica sobre la base del presente. Por ejemplo, una parte
paralizada de terror puede empezar a relajarse y a sentirse segura y
fuera de peligro; una parte fijada al llanto de apego puede sentir una
vinculación real en el presente; una parte fijada al “apagado” puede
comenzar a explorar el presente; y una parte enormemente aver-
gonzada puede sentir compasión y una sensación de competencia.
Percepción realista. La síntesis por sí sola –la consciencia de

que algo sucedió– no es suficiente para favorecer la integración.
Los pacientes deberán ya no únicamente ser conscientes de los he-
chos, cuanto igualmente percibir que estos hechos les pertenecen,
que forman parte de su historia personal. Deberán tomar concien-
cia de que el presente se ve afectado por el pasado, y no por el futuro
anticipado, pero no necesariamente viene dictado por el pasado. La
percepción realista posibilita la máxima aceptación de la realidad
tal y como es, y no como desearíamos que fuera. Cuando podemos
aceptar aquello que es real en el presente, somos más capaces de
obrar adaptativamente. Como analizamos en el capítulo 1, el reco-
nocer la experiencia como propia (personificación) y el estar presen-
te adaptativamente en el aquí y ahora sobre la base de la percepción
realista (presentificación) constituyen dos modalidades de acción
que serán necesarias para la completa integración de los recuerdos
traumáticos y de las partes disociativas (Van der Hart et al., 1993,
2006).
Concepto nuclear
La percepción realista implica reconocer el recuerdo como propio
(personificación) y como parte de la propia autobiografía,
al tiempo que sin perder la capacidad de vivir en el presente,
y de aceptar la realidad tal y como es (presentificación).
En resumen, el tratamiento de los recuerdos traumáticos deberá

empezar por alguna forma de exposición al recuerdo traumático,
que cristalizará en la síntesis (compartición) entre algunas de las
partes disociativas del paciente, o todas, y deberá venir seguida de
la personificación y la presentificación continuadas.
Consideraciones a la hora de enfocar el tratamiento

de los recuerdos traumáticos
Al margen de cuál sea el enfoque utilizado, los pacientes nece-

sitarán habitualmente tener una capacidad general para integrar
los recuerdos traumáticos, lo que requerirá superar gradualmente
en primer lugar la fobia generalizada a la experiencia interna, y en
segundo lugar la fobia a las partes disociativas.
Concepto nuclear
Las fobias relacionadas con el trauma deberán superarse
en cierto grado antes de proceder a trabajar los recuerdos traumáticos.
La presencia de estas fobias indica que el paciente todavía
no tiene las habilidades ni la capacidad de integración necesarias
para poder integrar los recuerdos traumáticos.
En la fase 1 y más allá, los pacientes necesitarán aprender al-

gunas habilidades de estabilización, tales como la superación de la
fobia a la experiencia interna, la tolerancia a la emoción y la regu-
lación emocional, la capacidad de reflexión, y la vinculación segura
y fiable con los demás (Boon, 1997; Boon et al., 2011; Courtois &
Ford, 2013; Kluft, 1993a, 1993b; Korn & Leeds, 2002; Steele & Col-
rain, 1990; Van der Hart et al., 2006; Van Dijke, 2008). En general,
los pacientes necesitarán tener la capacidad de:
• Mantener un grado significativo de seguridad interna y ex-

terna. Ello incluye recabar la colaboración de las partes que
imitan al agresor y de otras partes disociativas que pudieran
resistirse fuertemente a abordar los recuerdos traumáticos.
• Regular y tolerar las emociones intensas sin proceder a enzar-
zarse en unas conductas peligrosas como estrategias de afron-
tamiento desadaptativas.
• Reconocer y utilizar las distintas señales somáticas asociadas
a la regulación y a la desregulación.
• Permanecer arraigados y firmemente anclados en el presen-
te y mantener una atención dual al rememorar los recuerdos
traumáticos.
• Tener experiencias positivas y afectos positivos en el presente
que ayuden a contrapesar los recuerdos dolorosos.
• Mostrar autocompasión, en lugar de una vergüenza prolon-
gada, desesperación o reacciones de rabia ante los contenidos
traumáticos.
• Mantener una alianza terapéutica positiva, sin dependencias
abrumadoras.
La fase 2 puede iniciarse cuando la capacidad de integración se

ha cultivado y elevado hasta el punto de que las partes disociativas
más importantes pueden funcionar más o menos adecuadamente
en el presente, mantener una relación de colaboración razonable-
mente estable con el terapeuta, realizar cierto grado de mentaliza-
ción y demás funciones reflexivas, tolerar y regular en cierto grado
la activación fisiológica, y manifestar una cierta capacidad de em-
patía y cooperación internas.
Continúa existiendo cierta controversia respecto de cuándo y
bajo qué condiciones es posible abordar los recuerdos traumáticos.
La mayoría de los terapeutas advierten de que primeramente debe-
rá tener lugar una amplia estabilización, en tanto que unos pocos
han propuesto que la estabilización no es imprescindible. Pero es-

tos pocos que sugieren que la estabilización no es indispensable, se
refieren a los pacientes con un TEPT complejo y no a los pacientes
con trastornos disociativos (Bicanic, De Jongh & Ten Broeke, 2015;
Van Minnen, Arntz & Keijsers, 2006; Van Minnen, Harned, Zoellner
& Mills, 2012). Nuestra conclusión es que por el momento no existe
la suficiente evidencia que demuestre que la estabilización no es
necesaria en el tratamiento de los trastornos disociativos. En razón
de ello, los terapeutas deberán proceder con cautela en el caso de
que se decidan a utilizar estos datos limitados para modificar el en-
foque por fases que a día de hoy continúa siendo el tratamiento de
elección (ISSTD, 2011).
Ajustar conjuntamente en colaboración la velocidad del

tratamiento de los recuerdos traumáticos
Independientemente del enfoque que se utilice, la labor de la
fase 2 no deberá ser implacable y sin tregua (Kluft, 1989, 2013; Phi-
llips & Frederick, 1995; Van der Hart et al., 1993, 2006). Antes bien,
se ajustará la velocidad y se procederá en pequeñas dosis a fin de
que haya tiempo de sobra para tomar conciencia más plenamente
de todas las implicaciones que los recuerdos puedan tener para el
paciente en el momento actual. En razón de ello, entre cada una o
dos sesiones de labor directa con un determinado recuerdo traumá-
tico en particular, se pueden intercalar otras varias sesiones para
trabajar la percepción realista y los conflictos internos, y otras va-
rias más para trabajar sobre cuestiones relacionadas con la vida
cotidiana u otras posibles preocupaciones o fuentes de problemas
(Phillips & Frederick, 1995).
El terapeuta deberá adoptar un enfoque colaborador a la hora
de decidir cuándo y cómo abordar un determinado recuerdo trau-
mático, recabando el pleno consentimiento informado del paciente
respecto de los posibles beneficios y de los posibles efectos negati-
vos. El tratamiento de los recuerdos traumáticos deberá realizarse
en colaboración, ya no únicamente entre el paciente y el terapeuta,
sino entre las distintas partes disociativas. Aun cuando temporal-
mente ciertas partes no participen en un determinado aspecto de la

labor, deberá haber un acuerdo interior respecto de que la labor con
los recuerdos traumáticos, en su conjunto, puede comenzar.
Concepto nuclear
Es esencial llegar a un acuerdo entre las distintas partes
disociativas respecto de que la labor con los recuerdos traumáticos
puede empezar. Este será un paso necesario en la preparación
preliminar. De lo contrario, puede acontecen una violenta reacción
negativa que podría desestabilizar al paciente.
La tabla 20.1 incluye algunas consideraciones específicas para

ayudar a los dos, paciente y terapeuta, a fijar el momento oportuno
para abordar y tratar los recuerdos traumáticos (Boon, 1997; Boon
& Van der Hart, 1997; Kluft, 1996b, 1997b, 2013; Steele & Colrain,
1990; Van der Hart & Steele, 1997; Van der Hart et al., 1993, 2006).
La relación terapéutica
La mayoría de las publicaciones especializadas se centran en
las técnicas o en las teorías relacionadas con el tratamiento de los
recuerdos traumáticos. Uno de los aspectos del que rara vez se ha-
bla pero que está implícito, sería la necesidad de disponer de una
relación terapéutica firme y estable. Si bien abundan las técnicas,
la importancia de la relación terapéutica en la integración exitosa
de los recuerdos traumáticos no debe infravalorarse (Kluft, 2013;
Phelps, 1996). La presencia auténtica y compasiva del terapeuta es
la principal razón por la que los pacientes pueden sentirse seguros
y a salvo aquí y ahora en el momento de abordar y trabajar unos
recuerdos traumáticos sumamente amenazantes. El terapeuta es la
piedra angular del sistema de imbricación social que contrarresta
las respuestas ante la amenaza y contrapesa la angustia abruma-
dora. Y el compartir interpersonalmente unas experiencias y unos
hechos terribles con un otro compasivo que pueda dar testimonio,
constituye un factor curativo de vital importancia.
Concepto nuclear
La relación terapéutica es un factor estabilizador e integrador
esencial en el tratamiento de los recuerdos traumáticos. Los terapeutas
no deberán perder de vista su importancia central, y exagerar o poner
demasiado énfasis en el uso de las técnicas. Las técnicas son simplemente
formas de ayudar al paciente a mantenerse conectado con el terapeuta,
ayudándole a permanecer dentro del margen de tolerancia.
El terapeuta procederá activamente a apoyar, alentar, guiar,

arraigar, ajustar la velocidad, y ser/estar compasivamente junto con
los pacientes durante sus luchas por integrar los recuerdos trau-
máticos. De hecho, en el caso de unos pocos pacientes el único re-
quisito para proceder a la integración será la presencia firme del
terapeuta; no hará falta ninguna técnica. Habitualmente se tratará
de casos de OTDE, en los que las barreras amnésicas entre las par-
tes disociativas son limitadas, o bien ya se ha hecho previamente
en la terapia (fase 1) la suficiente labor como para debilitarlas. En
razón de ello, puede que todas las partes se decidan a compartir
los recuerdos traumáticos conjuntamente: unas con otras, y con el
terapeuta simultáneamente.
El contexto relacional en el que aparecen los flashbacks. El te-

rapeuta deberá estar alerta al contexto relacional y social en el que
los recuerdos traumáticos salen a la luz, dado que estos pueden in-
cluir mensajes inconscientes que será mejor abordar primeramente
en base a un proceso relacional, antes de proceder a centrarse en el
contenido de los recuerdos. Al igual que sucede con cualquier otro
síntoma, los flashbacks pueden tener diversos significados, incluido
el de transmitir un mensaje relacional no verbal. Por ejemplo, en
el caso de algunos pacientes los flashbacks incontrolados cumplen
la función de una búsqueda de apego. En razón de ello, el fuerte
aumento brusco de los recuerdos pudiera ser potencialmente una
manera de expresar el llanto de apego con objeto de recabar los
cuidados del terapeuta o de la pareja.
Tabla 20.1.
Consideraciones a la hora de abordar el tratamiento
de los recuerdos traumáticos
• ¿Es la vida actual del paciente relativamente estable y está exenta de crisis re-
gulares? Los períodos de crisis o las transiciones vitales importantes requieren
energía, por lo que tal vez no sea útil que en esos momentos el paciente se en-
zarce en una labor intensa con los recuerdos traumáticos. Dicho esto, también
es verdad que con frecuencia los recuerdos traumáticos suelen verse reactiva-
dos por las transiciones y las crisis, por lo que puede que el terapeuta necesite
ayudar al paciente a contenerlos hasta que llegue el momento apropiado. Pero
puede que haya veces en las que lo apropiado sea integrar el recuerdo, e incluso
sea importante hacerlo. Por ejemplo, si una paciente se está autolesionando
mientras está “reconstruyendo” el recuerdo, y la paciente tiene generalmente
un nivel elevado de capacidad de integración, puede que sea esencial integrar el
recuerdo con objeto de poner fin a las autolesiones.
• ¿Pueden paciente y terapeuta, juntos, idear algún plan específico en colabora-
ción respecto de cómo y de cuándo trabajar los recuerdos traumáticos? Como
señalaremos más adelante en la sección sobre la preparación (capítulo 21). el
primer paso en el tratamiento de los recuerdos traumáticos no es un hecho es-
pontáneo, sino que requerirá una planificación premeditada y detenida.
• ¿Ha sido capaz el terapeuta de implicar a las partes disociativas que imitan al
agresor, hasta el punto de que podrían dar su consentimiento para poder em-
prender cierta labor con los recuerdos traumáticos? Este trabajo previo es esen-
cial para prevenir reacciones violentas y respuestas negativas (bajo la forma de
posibles retrocesos) frente a la revelación de los recuerdos traumáticos.
• ¿Tiene la parte disociativa del paciente que suele estar presente en las sesiones y
que reviste una importancia principal (habitualmente una parte adulta) la capa-
cidad de tomar conciencia cuanto menos parcialmente de que el trauma ocurrió
realmente? Esta suele ser una indicación de que se puede proceder a trabajar
los recuerdos.
• ¿Existe alguna comunicación explícita entre las partes que permanecen fijadas
al período del trauma y las partes que funcionan en la vida cotidiana? De ser así,
¿existe alguna muestra de compasión entre las distintas partes? Cuanto más me-
surada y constructiva sea dicha comunicación y mayor sea la compasión interna,
mejor se desarrollará la labore en los recuerdos traumáticos, dado que en ese caso
podrá haber un esfuerzo en colaboración para regular y tranquilizar.
• ¿Tiene el paciente (o las partes implicadas en trabajar los recuerdos traumáticos)
la capacidad de permanecer arraigado y presente en cierto grado mientras van
saliendo a la luz los recuerdos traumáticos?
• ¿Existe un fuerte conflicto entre las distintas partes disociativas en torno a “es
verdad/no es verdad” respecto de los recuerdos traumáticos del pasado? Dicho
con otras palabras, ¿insisten algunas partes en que el trauma sucedió, mientras
que otras insisten en que no? De ser así, ello podría requerir de una mayor re-
solución antes de poder empezar a trabajar los recuerdos. El terapeuta puede
ayudar al paciente a llegar a cierto acuerdo y compasión respecto de que todas
las partes disociativas están sufriendo de alguna forma, al margen de qué fue
lo que generó el sufrimiento. O tal vez pueda haber algún acuerdo respecto de
que algunos recuerdos sucedieron verdaderamente, mientras que en el caso de
otros recuerdos todavía caben dudas. Los primeros podrían entonces ser objeto
principal de atención en la labor con los recuerdos. Es imprescindible que el
terapeuta no tome partido en este conflicto interior, dado que se trata de algo
que le corresponde al paciente como un todo.
• ¿De qué forma se presenta el recuerdo traumático? Por ejemplo, ¿aparece de
repente bajo la forma de un flashback en reacción a unos desencadenantes con-
cretos? De ser así, el paciente deberá permanecer arraigado, los flashbacks de-
berán ser contenidos, y deberá llegarse en colaboración a un cierto acuerdo
entre paciente y terapeuta respecto de cuáles van a ser los siguientes pasos a
dar. ¿Aparece primeramente el recuerdo traumático en los escritos, los dibujos
u otras producciones de las partes disociativas? De ser así, deberá primeramen-
te analizarse en las sesiones, cuanto menos a un nivel cognitivo. ¿Alguna parte
disociativa del paciente relata el recuerdo a través del correo electrónico o de
cartas dirigidas al terapeuta, pero se niega a hablar de ello en las sesiones? De
ser así, antes de seguir adelante con la labor deberá abordarse primeramente el
conflicto entre contar y no contar.
• ¿Cambia el paciente de registro repentinamente, durante las sesiones dedicadas
a trabajar los recuerdos, en dirección hacia una parte disociativa que insiste en
contarle al terapeuta lo que sucedió? El “secuestrar” una sesión le será de poca
ayuda al paciente como un todo. El terapeuta puede detener a la parte disocia-
tiva que ha irrumpido abruptamente y hacer que el paciente eche un vistazo
por dentro para ver qué es lo que está sucediendo con otras partes disociativas
y ver si son conscientes de que esta otra parte quiere contar un recuerdo. Con
frecuencia suele ser útil preguntar si todas las partes están conformes en que se
hable del recuerdo, dado que normalmente pondrán objeciones. A continuación,
el terapeuta puede ayudar al paciente a centrar la atención en los conflictos
entre las partes respecto de la posibilidad de recordar, allanando así el camino
para trabajar más directamente el recuerdo.
• ¿Alguna parte quiere contar lo que sucedió e insiste en que se trata de un se-
creto que no se puede compartir con las otras partes? Esta sería una modalidad
bastante común de ‘’presentación’’ del recuerdo, y el terapeuta puede acabar
atrapado en la estrategia manipuladora de la “triangulación” dentro del conflic-

to entre distintas partes. El terapeuta puede explorar por qué razón es necesario
que el recuerdo sea un secreto, en lugar de pasar a escuchar el contenido. La
respuesta a esta pregunta suele ser que el paciente o alguna parte del paciente
se sentiría desbordado. El terapeuta puede entonces devolverle el dilema al pa-
ciente, pidiéndole a todas las partes (en la medida de lo posible) que participen
en resolver el conflicto antes de que sea posible proceder a la preparación preli-
minar para la síntesis guiada real.
• ¿Existe una fuerte dependencia de la figura del terapeuta y una tendencia a
tratar de ponerse en contacto con él durante las crisis frecuentes? De ser así,
¿pueden ambos, terapeuta y paciente, reconocer y trabajar los anhelos de depen-
dencia en lugar de confabularse inconscientemente para pasarlos al acto? Esto
sería esencial para la integración sin riesgos y debidamente contenida de los
recuerdos traumáticos. De lo contrario, durante el tratamiento de los recuerdos
el paciente puede aumentar en escalada su necesidad del terapeuta y mostrarse
incapaz de tolerar la intensidad de la dependencia, lo que desembocará en una
crisis terapéutica o un impasse.
• ¿Cuál sería el grado de fortaleza de las barreras amnésicas entre las distintas
partes disociativas, o con qué adecuación es posible crearlas temporalmente con
ayuda de la hipnosis y de algunas técnicas imaginativas, con objeto de prevenir
la intrusión del recuerdo traumático antes de que sea apropiado compartirlo con
determinadas partes del paciente? La amnesia es una espada de doble filo. Por
un lado, las fuertes barreras amnésicas pueden permitir hacer temporalmente,
fuera de la conciencia de algunas partes disociativas, una labor potencialmente
abrumadora. Por otro lado, cuanto mayores sean las barreras amnésicas, mayor
será el nivel de no-percepción, lo que significará que incluso si se trabaja el
recuerdo con algunas partes, puede que otras partes no sean capaces todavía
de aceptar dicha labor como propia. Finalmente, las barreras disociativas entre
las partes no tienen nada de mágicas ni de invencibles. Incluso las barreras más
fuertes pueden acabar desmoronándose bajo la presión interna.
• ¿Ha tenido éxito el terapeuta con algunos enfoques en particular aplicados al
paciente durante la fase 1 (por ejemplo, terapia sensorio motriz, hipnosis o
EMDR para favorecer la estabilización y el desarrollo de recursos)? De ser así,
el enfoque ya le será familiar al paciente y puede que funcione bien durante la
fase 2.
• ¿Es capaz el paciente de mantenerse a salvo y fuera de peligro después de
trabajar los recuerdos traumáticos? Si después de las sesiones de trabajar los
recuerdos aparecen unas conductas autodestructivas o tendencias suicidas,
estas deberán ser exploradas inmediatamente. Los contenidos del recuerdo
pueden rebasar la tolerancia del paciente, por lo que deberá detenerse la labor
hasta poder garantizar su seguridad. No obstante, en algunos casos las conduc-

tas peligrosas después de una sesión de síntesis pueden indicar que una parte
significativa del recuerdo no fue integrada y necesita una mayor atención. La
exploración detenida para averiguar qué fue lo que precipitó la conducta peli-
grosa, le ayudará al terapeuta a saber si deberá reducir la velocidad o centrarse
más específicamente en el recuerdo en cuestión.
• ¿Es capaz el paciente de percibir y de utilizar las experiencias somáticas (sensa-
ciones, postura corporal, movimientos) vivenciadas en cada una de las distintas
partes disociativas en el momento de acceder al recuerdo traumático, siempre
y cuando ello sea necesario? Esta capacidad puede ser un recurso importante,
dado que el recuerdo traumático es principalmente una experiencia sensorio-
motriz contenida dentro de unas partes disociativas y no de otras. Por ejemplo,
cuando el paciente sea capaz intencionadamente de modificar una postura cor-
poral hundida o de hacer algún movimiento de defensa que en su momento fue
inhibido con objeto de finalizarlo en el momento actual, estas intervenciones so-
máticas facilitarán la integración del recuerdo traumático. O una parte “lucha-
dora” (fight) puede apoyar compasivamente a una parte hundida y bloqueada,
brindándole a esta última una sensación de competencia, lo que favorecerá el
desplazamiento de permanecer fijado en la desesperación a pasar a la percep-
ción realista y a la integración en el presente. La experiencia física del paciente
en ambas partes de él mismo se corresponderá entonces con una narrativa más
plenamente consciente (mindful) y más presente.
• ¿Alguna parte que imita al agresor castiga a otras partes disociativas obligándo-
las por la fuerza a revivir lo que sucedió? De ser así, ello sería en sí una reesce-
nificación y deberá ser abordada directamente. En el capítulo 17 se analizaron
algunos enfoques para trabajar estas partes disociativas del paciente.
Concepto nuclear
En algunos casos, los flashbacks que generan una crisis pueden
tener una función adicional de servir de estrategia de búsqueda de apego
con objeto de recabar los cuidados del terapeuta (o de otras personas).
Los terapeutas deberán ser conscientes del contexto situacional
y relacional en el que aparecen los flashbacks, además
del contenido de los recuerdos.
Ejemplo de un caso de un contexto relacional implicado

en los recuerdos traumáticos: Yolanda
El terapeuta de Yolanda advirtió que sus flashbacks siempre tenían lu-

gar al final de las sesiones. Esto no era una acción consciente por parte
de la paciente, y a veces se debía a sus reticencias a abordar los conteni-
dos dolorosos hasta el último minuto. Pero la indagación detenida puso
de manifiesto que la paciente tendía a tener más flashbacks cuando te-
nía miedo de quedarse sola. El flashback servía en parte para mantener
la atención del terapeuta y prolongar la duración de la sesión más allá
de lo normal. Los flashbacks pudieron ser más o menos contenidos ayu-
dándole a Yolanda a sentirse más conectada cuando salía de la sesión.
El terapeuta apoyó a la paciente para que se decidiera a contactar con
otras personas durante la semana, y para que le dedicara un tiempo a
su vez a apoyar a las partes disociativas internas. El terapeuta alentó a
la paciente a imaginarse una figura ideal para que le ayudara con este
propósito. Yolanda fue capaz de consolar a la parte infantil de ella mis-
ma que se sentía sola, lo que también redujo los flashbacks.
La contratransferencia en el tratamiento de los recuerdos trau-

máticos. Con frecuencia los terapeutas sienten fuertes emociones y
tienen fuertes reacciones al oír los relatos de historias de traumas
terribles (Dalenberg, 2000; Figley, 1995, 2015; Pearlman & Saakvit-
ne, 1995; Saakvitne & Pearlman, 1996; Wilson & Thomas, 2004). Es
posible que se inclinen hacia uno u otro de los dos extremos de la
contratransferencia (Van der Hart & Steele, 1999; Van der Hart et
al., 2006). En primer lugar, puede que desarrollen una fascinación
mórbida por el contenido de los recuerdos y se centren excesiva-
mente en los detalles gráficos, preguntándole al paciente por las
minucias más horripilantes. Si bien a veces los detalles contienen
aspectos destacados del recuerdo, el centro de la atención del tera-
peuta deberá recaer en el proceso que sigue el paciente en el pre-
sente, y en si ha tenido lugar la suficiente integración del recuerdo
traumático, en lugar de en el contenido per se. Los detalles son im-
portantes únicamente en la medida en que le permiten al paciente
tomar conciencia del recuerdo e integrarlo.
Los terapeutas fascinados pueden centrarse excesivamente y

prematuramente en los recuerdos traumáticos, como si ello fuera el
único tratamiento necesario, descuidando la necesidad del paciente
de hacer descansos y de tener el tiempo suficiente para asimilar los
recuerdos. Hemos tenido ocasión de ver varios casos en los que los
terapeutas trabajaban los recuerdos traumáticos en todas las sesio-
nes durante períodos más prolongados de lo habitual, o que tenían
sesiones diarias durante meses y meses, con la esperanza de que
una vez que todos los recuerdos hubiesen sido resueltos, el paciente
mejoría. A ninguno de estos pacientes les fue bien, en parte por-
que estaban fuera de su margen de tolerancia, y en parte porque se
desarrolló una dependencia desadaptativa respecto de la figura de
los terapeutas, los cuales no reconocieron este desarrollo adicional
como un problema que hubiera que resolver.
Por otro lado, los terapeutas pueden identificarse excesivamente
con la evitación y el sufrimiento del paciente, y confabularse in-
conscientemente con ellos para eludir los recuerdos traumáticos.
Si bien la estabilización es importante, también lo es el trabajar los
recuerdos. Es comprensible que un terapeuta que está empezando a
desenvolverse en este campo de trabajar los recuerdos traumáticos
se muestre vacilante, temeroso de poder hacer algún daño. Esto se
puede superar consultándolo con un buen asesor especializado y
con pequeñas incursiones muy prudentes, adentrándose junto con
el paciente en el seno de dicha labor. Procediendo de este modo, el
terapeuta y el paciente ganarán un mayor dominio juntos, y ello les
permitirá seguir adelante.
Algunos terapeutas se sienten desbordados o asustados por el
sufrimiento del paciente. Quizás no puedan tolerar escuchar los de-
talles de unos abusos espantosos. Tal vez se sientan demasiado im-
potentes ante el sufrimiento intenso, y su deseo de salvar al paciente
y de cuidar de él se active excesivamente.
Los propios traumas personales no resueltos de los terapeutas
o algunas otras cuestiones prominentes pueden verse activados. En
ese caso, los terapeutas pueden adoptar una actitud que les lleve a
implicarse o distanciarse en exceso. Una buena terapia personal, el
asesoramiento especializado o la supervisión con regularidad, y el

mantenimiento de unos límites claros, todo ello ayudará al terapeu-
ta que se sienta demasiado cerca de la intensidad de la labor con los
recuerdos, o demasiado lejos.
Resolución de conflictos de primer orden en relación con los

recuerdos traumáticos
La esencia de todos los trastornos relacionados con el trauma

es la evitación de los recuerdos traumáticos. En el caso del trauma
relacional, la evitación de los recuerdos no solamente se debe al
miedo. Puede deberse a la vergüenza, la sensación de traición, el
dolor, la soledad, la desesperación, o la impotencia, entre otras
razones. Cuando los pacientes tienen recuerdos traumáticos diso-
ciados, la evitación puede ser extrema. Dicha evitación se mani-
fiesta a través de las diversas fobias relacionadas con el trauma, y
desemboca en la cristalización de las resistencias. El terapeuta de-
berá tener cuidado de asegurarse de que cada una de las distintas
fobias sea abordada suficientemente antes de proceder a trabajar
directamente los recuerdos. De esta forma, durante el transcurso
de la fase 1 las fobias se irán abordando gradualmente, lo que
le permitirá al paciente encarar de manera segura los recuerdos
traumáticos con una sensación de destreza y dominio. La figura
20.1 describe la estratificación de las fobias relacionadas con el
trauma y la secuencia que generalmente sigue el terapeuta para
abordarlas.
Conflictos internos entre es verdad-no es verdad. Como señala

Judith Herman: “Negar unos hechos espantosos o proclamarlos en
voz alta ha sido el dilema central de las personas traumatizadas”
(1990, pág. 289). Ciertas partes disociativas del paciente pueden
negar absolutamente que haya sucedido nada, mientras que otras
partes tratan desesperadamente de contar la historia de los hechos.
En este caso, el terapeuta no deberá tomar partido por ninguna de
las dos opciones, sino que deberá empatizar compasivamente con el
conflicto: Por un lado, una parte de ti parece aterrada y quiere hablar
Recuerdo
traumático
Conflictos y
amenazas
Fobia al
recuerdo traumático
Fobia a las
partes disociativas
Fobia a la experiencia
interna
Figura 20.1.
Las resistencias a la integración de los recuerdos traumáticos
de qué fue lo que generó ese terror Por otro lado, otra parte de ti dice
que estás mintiendo. Me da la impresión de que al margen de qué pue-
da ser verdad y qué no, lo cierto es que estás sufriendo enormemente.
¿Sería esto algo con lo que todas las partes podrían estar de acuerdo?
Los terapeutas no deberán sentirse movidos a decirle al paciente
sin pensar que presuponen qué fue lo que sucedió. Este conflicto de
percepción consciente deberá seguir siendo de la responsabilidad
del paciente. No obstante, el terapeuta puede reflexionar junto con
el paciente respecto de lo que se sabe y lo que no se sabe (Van der
Hart & Nijenhuis, 1999): Bueno, sabemos que tu padre bebía mucho
y que tu madre estaba deprimida y se pasaba días enteros en la cama.
Sabemos que tu padre les pegaba a tu hermano y a tu hermana. Estás
poniendo en duda a esta parte de ti que dice que te pegaba a ti tam-
bién. En cualquier caso, presenciaste en tu casa algunas cosas bas-
tante duras que fueron aterradoras y desconcertantes. ¿Podrías quizás
sencillamente escuchar lo que esa parte tiene que decir, sin pararte a
juzgar todavía? Estoy seguro de que con el tiempo tú y esa parte de
ti podréis aclararlo. Pero primero necesitáis tener cierto espacio para
poder escucharos uno al otro.
Puede que haya veces en las que la historia que cuenta el paciente
parece tan inconcebible que el terapeuta no puede creerla. Puede ha-
ber muchas razones por las que el paciente refiera inexactitudes, una
de las cuales, y no menos importante, sería la naturaleza imperfecta
de la memoria y la comprensión limitada de los hechos que tiene un
niño muy pequeño. Ello no significa que el paciente esté mintiendo.
Los recuerdos equivocados o distorsionados pueden coexistir con los
recuerdos precisos, y la fantasía puede entremezclarse con la reali-
dad. La memoria no funciona igual que una cámara de vídeo; nos
brinda una representación de lo que sucedió, y puede cambiar con el
tiempo. A veces, las distorsiones en la memoria sirven al propósito de
evitar que el paciente tenga que hacerles frente a unos recuerdos muy
reales y dolorosos de la niñez, los cuales eran más “prosaicos”, pero
también demasiado dolorosos de reconocer conscientemente. Se los
conoce como recuerdos pantalla o recuerdos encubridores.
Ahora bien, a veces una historia fantástica resulta ser cierta.
Una paciente contó una historia aparentemente inverosímil de que
había sido raptada a los 3 años de edad y a plena luz del día por una
desconocida, que la arrebató de la sala de estar mientras los padres
estaban en casa, y fue utilizada como un escudo humano durante
una persecución policial, con la raptora finalmente siendo abatida
por un disparo y desplomándose encima de ella, cayendo ambas por
un risco. La paciente dijo que sus padres y hermanos negaban que
hubiera sucedido nada semejante. Sin embargo, ella se las arregló
para dar con un reportaje de un periódico que relataba la historia
y que encajaba exactamente con su descripción, y a continuación
logró acceder al informe policial en el que aparecía su nombre. Sus
padres siguieron negándose a reconocer lo sucedido, por razones
que posiblemente solo ellos puedan comprender.
Amenazas. Un conflicto muy serio e importante en muchos pa-

cientes disociativos es el terror crónico derivado de las amenazas en
el caso de que se decidan a “contar” algo. La mayoría de las veces,
estas amenazas son reescenificadas internamente por las partes que
imitan al agresor (véase el capítulo 17). El paciente puede escuchar
por dentro algo así como: ¡Cierra la boca! No se te ocurra decir nada.
Si se te ocurre contar algo, te mataré. El paciente se siente gravemen-

te amenazado porque existe una percepción consciente limitada
respecto de que las amenazas son ahora cosa del pasado, y no del
presente. Estas amenazas internas también desempeñan una fun-
ción de protección, en el sentido de que defienden al paciente con-
tra los recuerdos insoportables. Hablar de los hechos supone estar
un paso más cerca de la percepción realista, y con frecuencia existe
también en ello una cierta dosis de pensamiento mágico, como por
ejemplo: Si no lo digo en voz alta, no es real.
Con frecuencia, las amenazas son recuerdos de intimidaciones
por parte de los agresores, que tenían miedo de que el paciente (de
niño) pudiera meterles en problemas. Las partes disociativas que
viven en el período del trauma, sienten estas amenazas como actua-
les y reales. Sin embargo, puede que algunas amenazas no procedan
literalmente del agresor, sino que sean coacciones generadas inter-
namente para mantener la no-percepción. En cualquier caso, la sen-
sación que tiene el paciente es la de que el hablar de lo que sucedió
es peligroso o incluso puede poner en peligro su vida. Es importante
poder acceder a las amenazas internas y resolver el poder que las
mismas ejercen sobre el paciente. Antes de abordar los recuerdos
traumáticos, el terapeuta podría trabajar intensivamente con las
partes que imitan al agresor para reducir las amenazas internas y
lograr una mayor colaboración respecto de trabajar los recuerdos.
Ejemplo de un caso de amenazas internas si se deciden

a desvelar los hechos: Thomas
Thomas le dijo a su terapeuta que un vecino había abusado sexualmen-

te de él mientras estuvo viviendo con su abuela durante unas seis sema-
nas cuando tenía 10 años. En la siguiente sesión, el paciente refirió que
le había aparecido un tic: cuando salía a la calle, su cabeza hacía un
movimiento incontrolable de girarse hacia atrás de repente lo máximo
que pudiera, como si intentara mirar detrás de él. Cuando el terapeuta
exploró el tic junto con Thomas, descubrieron que se trataba de una
conducta repetitiva procedente de una parte infantil aterrada que per-
manecía estancada en el período del trauma, y que miraba detrás de él
por si le seguía el agresor. Esta parte infantil atemorizada refirió que el

agresor le había dicho: No se te ocurra hablarle a nadie de esto, porque
cuando sea y donde sea que lo cuentes, me enteraré y vendré a matarte.
Una vez que Thomas fue capaz de tomar conciencia de la amenaza y
ayudar a la parte infantil a ser más consciente del presente y a saber que
ahora estaba a salvo y fuera de peligro, el tic desapareció.
Una vez que estos conflictos internos han disminuido y que se

ha logrado establecer una cierta colaboración y compasión entre
las distintas partes disociativas, se puede proceder a dar algunos
pasos cautelosos en dirección a trabajar los recuerdos traumáticos.
En el capítulo siguiente se analizan algunos enfoques y técnicas
específicos.
20.1 ¿Qué sentimos respecto de ayudar a nuestros pacientes a ela-

borar los recuerdos traumáticos? ¿Nos sentimos vacilantes?
De ser así, ¿por qué razón? Analicemos estas emociones con
algunos compañeros de profesión.
20.2 ¿Alguna vez hemos tenido la experiencia de que un paciente
trabajara un recuerdo traumático demasiado pronto y se sin-
tiera desbordado? Mirándolo retrospectivamente, ¿qué po-
dríamos haber hecho de otra forma para ayudar a contener
el recuerdo o a mantenerlo dentro del margen de tolerancia
del paciente?
20.3 ¿Nos creemos siempre los recuerdos traumáticos que cuen-
tan nuestros pacientes? ¿Alguna vez nos hemos sentido
escépticos? ¿Qué hacemos ante la sensación de no creer a
nuestro paciente, en el caso de que hayamos tenido esa ex-
periencia? ¿Cómo podríamos permanecer compasivamente
junto con un paciente, aunque no estemos seguros de que el
recuerdo que está refiriendo sea exacto?
20.4 ¿Qué teorías sostenemos respecto de la naturaleza de los re-
cuerdos traumáticos, y de qué forma les afecta ello a lo que
hacemos en terapia?
El tratamiento
21 de los recuerdos traumáticos:

directrices y técnicas
Sugiero que la descarga de la tensión, el quitársela

de encima, no es lo útil, sino que lo verdaderamente
curativo es el hecho de comunicar la emoción
y el recuerdo a otra persona (i.e., una psicología
bipersonal) y a otras partes del yo.
—Elizabeth Howell (2011, pp. 178-179)
En este capítulo describimos algunos de los enfoques y técni-

cas prácticos que se utilizan más habitualmente con los pacientes
disociativos para resolver los recuerdos traumáticos en la fase 2.
Una vez que el terapeuta y el paciente han determinado juntos que
se puede proceder a trabajar los recuerdos traumáticos, deberán
dedicar un tiempo a prepararse para estas sesiones y decidir qué en-
foques pueden ser más eficaces. Al margen del enfoque o de las téc-
nicas empleados, los terapeutas deberán poder hacerlas suyas, de
manera que queden orgánicamente integradas dentro de la sesión
en la medida de lo posible. El terapeuta deberá siempre explicar las
técnicas antes de pasar a utilizarlas, y obtener el consentimiento
informado del paciente.
Muchas de las técnicas que se describirán más adelante se pue-
den utilizar también de alguna forma durante la fase 1, de manera
que tanto el paciente como el terapeuta tengan ya una idea respecto

de qué es lo que les funciona mejor y que ya han tenido ocasión de
practicar juntos. Nunca subrayaremos lo bastante que el vínculo
relacional es siempre lo primero y principal, seguido de un esfuerzo
en colaboración para mantener a los pacientes disociativos dentro
de su margen de tolerancia. Las técnicas son meros elementos auxi-
liares para mantener la regulación y favorecer la integración; no son
fórmulas mágicas que generen una “alquimia” de la integración.
Kluft (2013) señala sabiamente que una vez que el terapeuta com-
prende qué es lo que hace que una técnica funcione, con frecuencia
dicho conocimiento se podrá utilizar sin necesidad de la técnica.
Concepto nuclear
La relación terapéutica es de una importancia principal
en el tratamiento de los recuerdos traumáticos en los pacientes
disociativos. Las técnicas para trabajar los recuerdos
traumáticos deberán ser meramente unos elementos auxiliares
para ayudar al paciente a permanecer dentro del margen de tolerancia
y a mantenerse presente junto con el terapeuta.
El tratamiento de los recuerdos traumáticos rara vez es senci-

llo en el caso de los pacientes disociativos. Si bien los siguientes
enfoques y técnicas pueden parecer bastante directos y carentes de
complicaciones, con frecuencia en la práctica dicha labor resulta-
rá bastante liosa y poco clara. Una técnica que la semana pasada
funcionaba perfectamente bien, esta semana puede ser totalmen-
te ineficaz. El mantenerse arraigado y no abandonar el presente
puede suponer un reto enorme para el paciente, además de irregu-
lar y sujeto a fluctuaciones. Partes disociativas que mostraron su
acuerdo con los objetivos de la labor, de repente pueden sentirse
demasiado desbordadas como para poder seguir adelante. Tanto el
paciente como el terapeuta pueden estancarse a la hora de decidir
cómo abordar un recuerdo. El terapeuta deberá estar preparado
para las dificultades, incertidumbres e imperfecciones de la labor,
EL TRATAMIENTO DE LOS RECUERDOS TRAUMÁTICOS: DIRECTRICES Y TÉCNICAS 695
como sucede con todos los aspectos de la terapia, y mantener unas

expectativas realistas y una actitud paciente a medida que van sa-
liendo a la luz los recuerdos traumáticos. La tabla 21.1 ofrece una
visión general de un enfoque integrador para resolver los recuerdos
traumáticos.
Las habilidades de estabilización se describen detalladamente
en otros escritos (e.g., Boon et al., 2011; Chu, 2011; Cloitre et al.,
2002, 2006; Courtois & Ford, 2013; Kluft & Fine, 1993). Constituyen
uno de los núcleos principales de atención durante la fase 1, y por
tanto no hablaremos aquí de ellas. Dicho esto, los terapeutas debe-
rán asegurarse de que los pacientes están preparados para abordar
los recuerdos traumáticos y pueden hacerlo, al tiempo que deberán
estar familiarizados con las contraindicaciones.
Psicoeducación y consentimiento informado

Los pacientes deberán comprender la necesidad de trabajar los
recuerdos traumáticos. Llevan tanto tiempo evitándolos que nece-
sitarán tener una cierta motivación para decidirse a integrar algo
que les resulta tan doloroso. Los terapeutas pueden ayudar a ver la
relación entre los recuerdos traumáticos no integrados y, por ejem-
plo, las pesadillas constantes, las reescenificaciones relacionales, el
miedo y la vergüenza, y el continuo sufrimiento de las distintas par-
tes. Es importante que el paciente entienda cuanto menos cogniti-
vamente las diferencias entre recordar algo doloroso y revivirlo. Por
ejemplo, la mayoría de los pacientes pueden habitualmente traer a
la memoria alguna experiencia emocional de menor importancia
que ya no sientan tan intensamente.
Concepto nuclear
El terapeuta deberá explicarle al paciente las diferencias entre revivir y
recordar, utilizando ejemplos extraídos de la propia experiencia
del paciente. Se enfatizará la necesidad de permanecer en el presente
y conectado con el terapeuta durante la rememoración traumática.
Tabla 21.1.
Enfoques de tratamiento para abordar los recuerdos
traumáticos en los pacientes disociativos
• Una relación terapéutica estable.

• Psicoeducación adecuada respecto de la labor con los recuerdos traumáticos.
• Consentimiento informado, incluyendo los beneficios y también las conse-
cuencias negativas potenciales, además de las opciones respecto de diferentes
métodos.
• Un tiempo de preparación durante el primer tercio (o menos) de la sesión (Kluft,
1991,2013; Van der Hart et al., 1993; Van der Hart et al., 2006):
– Hablar de lo que el paciente necesitará después de la sesión para mantener y
afianzar la seguridad, la comodidad y el apoyo.
– Hablar de cómo se llevará a cabo la sesión (e.g., qué recuerdo, qué tipo de
fraccionamiento, qué partes estarán implicadas).
– Imágenes mentales guiadas al principio de la sesión, incluyendo posiblemente:
- Un espacio de encuentro, como por ejemplo la “mesa disociativa” (Fraser,
1991, 2003) para llegar a un acuerdo interno respecto del alcance de la
labor y respecto de qué partes participarán y qué partes no.
- Un lugar seguro o curativo, o algunas otras imágenes mentales de con-
tención para las partes disociativas que no estén participando (Boon et
al., 2011; Fraser 1991, 2003; Hammond, 1990b; Kluft, 1982, 1988a, 1989,
1994b, 2013; Steele & Colrain, 1990; Van der Hart, 2012; Van der Hart et
al., 1993,2006).
- Una figura ideal sabia o un consejero de las mismas características, que
brinde apoyo y guía interiores (Bresler, 1990; Krakauer, 2001; Parnell,
2013; Phillips & Frederick, 1995; Rossman, 1987).
- Imágenes mentales de contención para otros recuerdos que puedan salir
a la luz, y para aplicarlas al final de la sesión (Boon et al., 2011; Steele &
Colrain, 1990; Van der Hart, 2012).
• Síntesis guiada –compartir el recuerdo entre las distintas partes disociativas,
relacionar y diferenciar el pasado y el presente durante el segundo tercio de la
sesión:
– Exposición en imaginación.
– Modulación óptima de la experiencia:
- Atención dual entre el pasado y el presente, y capacidad de permanecer
arraigado aun cuando las emociones sean intensas (e.g., Kluft, 1982,2013;
Knipe, 2009b, 2014; Van der Hart et al., 2006).
- Capacidad de volver a arraigarse y de volver a estar presente, sí el paciente
se sale del margen de tolerancia (Kluft, 2013; Knipe, 2009b, 2014).
- Utilizar técnicas de distanciamiento (e.g., H. Spiegel & Spiegel, 1978).

- Utilizar técnicas de fraccionamiento que impliquen trabajar solamen-
te con una pequeña porción de experiencia cada vez (e.g., Boon, 1997:
Greenwald, 2013; González & Mosquera, 2012; Kluft, 1982, 1988a, 1990a,
1990b, 1994b, 2013; D. Johnson & Lubin, 2005; Lazrove & Fine, 1996;
Ochberg, 1996; Paulsen & Lanius, 2014; D. Spiegel, 1981; Twombly, 2000;
Van der Hart et al., 2014; Van der Hart et al., 2006; Wolpe, 1982; Wright
& Wright, 1987).
- Conclusión adecuada y contención de la síntesis guiada durante el último
tercio de la sesión.
• Percepción realista guiada –puede que tenga lugar con el transcurso del tiempo
(Van der Hart et al., 1993,2006):
– Personificación.
– Presentificación.
Quizás la educación más importante que podemos brindar sea

tranquilizar a los pacientes respecto de que tienen el control y pue-
den detener el proceso en cualquier momento. Esto puede incluso
practicarse durante la fase de preparación, con el paciente diciendo
¡Pare! o indicando parar con una señal realizada con la mano. El
terapeuta deberá detenerse de hecho, pero puede preguntar para
averiguar por qué el paciente tiene la sensación de que no sería
bueno seguir. De esta forma, se consigue trabajar conjuntamente en
colaboración y con confianza para respaldar esta labor tan exigente.
La psicoeducación implica explorar junto con el paciente qué
es lo que podría hacer falta para que pueda llevarse a cabo la labor
sobre un recuerdo en particular y qué precauciones podría ser ne-
cesario tomar después de la sesión. Algunos pacientes necesitarán
mucho apoyo después de las sesiones, y es posible que prefieran que
su pareja u otra persona de confianza sea la que les lleve a casa (en
coche) después de la sesión. Aún así, la sesión deberá planificarse
de manera que el paciente tenga después tiempo de sobra para re-
cuperarse y reflexionar. En razón de ello, por lo general no deberá
tener lugar por la mañana antes de que el paciente entre a trabajar,
por ejemplo, ni tampoco el primer día de una semana que se prevea
que va a ser agotadora.
El consentimiento informado es una parte esencial de toda te-

rapia y, por supuesto, deberá ofrecerse antes de comenzar el tra-
tamiento de los trastornos disociativos. Pero el tratamiento de los
recuerdos traumáticos deberá incluir su propio consentimiento in-
formado respecto de las técnicas y de los enfoques de entre los cua-
les paciente y terapeuta pueden elegir, junto con los beneficios y las
posibles reacciones adversas. Una vez más, ello le dará al paciente
una sensación de elección y de control, lo que será una buena base
con la que empezar a trabajar los recuerdos traumáticos.
Preparación
Puede ser útil planificar sesiones de duración más larga de lo

normal, de 75 a 90 minutos, no tanto para aumentar la intensidad
y la duración de las experiencias, cuanto para fraccionar más len-
tamente los recuerdos traumáticos con objeto de favorecer la sínte-
sis y la percepción realista adecuadas, además de dejar tiempo de
sobra para que el paciente pueda volver a arraigarse y reorientarse
plenamente en el presente. Kluft (1991, 2013) señala que la prepa-
ración deberá realizarse al principio, en el primer tercio o menos de
la sesión; la síntesis se dejará para el segundo tercio; y el rearraigo,
la reorientación y la labor cognitiva, para el último tercio. La labor
que se inicie ya adentrada la sesión es probable que desborde al
paciente disociativo llegado el final, dado que no quedará el tiempo
suficiente para concluir la labor. Es esencial finalizar a su hora las
sesiones de síntesis, dado que ello le dará al paciente una sensación
de contención.
Concepto nuclear
La velocidad de las sesiones dedicadas al tratamiento
de los recuerdos traumáticos deberá ser debidamente ajustada, de manera
que haya tiempo de sobra hacia el final para ayudar a todas las partes
del paciente a volver a poner los pies en tierra y a calmarse, para contener
adecuadamente cualquier labor sin acabar, y finalizar la sesión a su hora.
El terapeuta preparará primeramente al paciente para trabajar

los recuerdos traumáticos, ayudándole a permanecer orientado y
arraigado en el presente, conectado con el terapeuta. Este arraigo
y esta atención dual se mantendrán cuidadosamente (en la medida
que ello sea factible) a lo largo de toda la labor con los recuerdos.
Elegir un recuerdo traumático. La mayoría de los pacientes tie-

nen muchos recuerdos traumáticos, por lo que cabe preguntarse
qué recuerdo sería mejor elegir para empezar. La respuesta más
sencilla es que suele ser útil empezar primero, a ser posible, por
los recuerdos menos intensos y abrumadores. De esta forma, los
pacientes aprenderán que pueden hacer la labor eficazmente y ten-
drán ocasión de practicar ampliamente antes de pasar a integrar las
experiencias más sobrecogedoras.
Idealmente, se podrá obtener de alguna parte disociativa del pa-
ciente una visión cognitiva de conjunto respecto del recuerdo en
cuestión, sin el riesgo de revivirla o volver a sentirla, pero esto no
siempre será posible. A veces dispondremos únicamente de vagas
alusiones al trauma, tales como aquella vez en el sótano o bien la vez
que mi hermano fue tan ruin. Otras veces no habrá ningún conteni-
do cognitivo en absoluto, sino únicamente síntomas emocionales o
sensoriomotrices tales como, por ejemplo, pánico, miedo, vergüen-
za, dolor físico, o un movimiento repetitivo.
Concepto nuclear
La síntesis guiada deberá empezar por lograr que el paciente (y las partes
disociativas del paciente) esté presente y arraigado, junto con el terapeuta.
Decisiones sobre qué partes deberán participar. La planificación

incluye igualmente decidir qué partes disociativas pueden y deben
participar. Esta sería una diferencia fundamental en la labor con
los recuerdos traumáticos en los pacientes disociativos, por con-
traste con los pacientes no disociativos. Algunos de estos pacientes,
pero ciertamente no la mayoría, tendrán la capacidad de integra-
ción necesaria como para que todas las partes disociativas puedan
participar simultáneamente. Cuando un paciente tiene un TID y
una vida cotidiana muy exigente y agotadora que pudiera poten-
cialmente desorganizarse –por ejemplo, un trabajo muy importante
y que requiere mucho empuje o la crianza y educación de varios
hijos- la parte o las partes que funcionan en la vida cotidiana pue-
den quedar transitoriamente fuera de la labor. Puede que a la larga
puedan observar desde “una distancia de seguridad” el momento
en el que tiene lugar la síntesis. Ello dejará más tiempo para desa-
rrollar la capacidad de integración en las partes adultas. Pero las
barreras disociativas no siempre resisten, por lo que la labor deberá
fraccionarse cuidadosamente hasta determinar qué es lo que dichas
partes adultas pueden tolerar. Cuando llegue el momento oportuno,
el terapeuta deberá poder ayudar a estas partes disociativas a tomar
conciencia de que estos recuerdos también les pertenecen a ellas.
Controlar la activación fisiológica. Es esencial que el nivel de

activación del paciente permanezca dentro del margen de toleran-
cia, y que tanto el paciente como el terapeuta tengan el suficiente
control sobre el proceso. Deberá prevenirse que aparezca el pánico
y los cambios de registro en dirección a otras partes disociativas,
dado que ello hará que el recuerdo no sea accesible a la parte del
paciente que está presente en la labor.
Principio y final de un recuerdo. Terapeuta y paciente deberán

tener una idea aproximada del principio y el final del recuerdo, lo
que permitirá manejar un límite temporal que se puede utilizar
para ayudar al paciente a tomar conciencia de que el recuerdo tuvo
un comienzo, un desarrollo y un final. Una de las dificultades será
que con frecuencia los pacientes sufrieron traumas reiterados, de
manera que el final de un recuerdo no supuso el final de la trauma-
tización. En razón de ello, aun cuando sepan que cierto episodio
acabó, también saben que había más por venir. Por consiguiente,
el terapeuta deberá ayudar también a todas las partes disociativas
a conectar con el presente, después de revisar la última vez de todas
que aquello sucedió.
Núcleos patógenos. Es útil que el terapeuta conozca o cuan-

to menos tenga una vaga noción de cuáles son los elementos más
amenazantes o abrumadores del recuerdo traumático, los aspectos
que el paciente quiere evitar a toda costa, y a los que se les denomi-
na núcleos patógenos (Van der Hart et al., 2006). Estos pueden in-
cluir cualquier cosa, como por ejemplo una determinada emoción,
una sensación corporal, una cognición, una creencia (e.g., Me estoy
muriendo), o bien algo que se escuchó, se vio o se hizo. Para que
un recuerdo traumático pueda quedar completamente integrado,
estos núcleos patógenos deberán ser resueltos. Por supuesto, no
siempre es posible saberlo de antemano, por lo que el terapeuta
deberá estar preparado ante la posibilidad de que pueda aflorar al-
guna parte inesperada del recuerdo durante una sesión de síntesis.
Por ejemplo, un paciente estaba concentrado en un recuerdo de su
padre abusando sexualmente de él en la cama, cuando de repente
se abrió paso la conciencia de que su hermano pequeño también
estaba en la habitación. El paciente recordó que su padre había
hecho que los dos hermanos abusasen el uno del otro mientras el
padre les observaba. Esto tuvo un efecto devastador para él y gene-
ró una vergüenza enorme, dado que en su condición de hermano
mayor se sentía responsable de haber abusado de su hermano me-
nor. Fue necesario abordar explícitamente la vergüenza durante la
síntesis guiada, y después.
Concepto nuclear
Los recuerdos traumáticos contienen núcleos patógenos
–a saber, experiencias, emociones, sensaciones o creencias
que fueron las más abrumadoras. Dichos núcleos deberán
ser abordados, percibidos e integrados para que el tratamiento
de los recuerdos traumáticos pueda ser eficaz.
El terapeuta deberá tener cuidado de no dar por supuesto cuál

podría ser el aspecto o elemento más difícil de una experiencia
traumática. Muchos pacientes, por ejemplo, refieren que aunque la
experiencia de ser violados fuera espantosa, lo que verdaderamen-
te les pareció más opresivo y más devastador fue la sensación de

sentirse completamente solos después de los hechos, o de tener que
fingir que no había pasado nada.
Síntesis guiada
La síntesis guiada es un esfuerzo planificado y realizado en co-
laboración de reactivación y compartición controladas de los re-
cuerdos (véase el capítulo 9). El primer paso en la síntesis con los
pacientes disociativos consistirá en compartir el recuerdo entre las
distintas partes disociativas, a nivel cognitivo si es posible de al-
gún modo. Habitualmente suele haber cierto grado de amnesia o
alguna otra falta de consciencia respecto de qué fue lo que sucedió,
en cuanto menos algunas de las partes disociativas del paciente.
Si bien puede que no todas las partes participen al principio, fi-
nalmente la persona total deberá saber y aceptar que determinado
hecho sucedió, y que le sucedió a él.
Concepto nuclear
La síntesis guiada es la compartición planificada e intencionada de
un recuerdo traumático entre las distintas partes disociativas, de manera
que ya no hayan más lagunas amnésicas acerca de la experiencia en
cuestión, y pueda comenzar el largo proceso de la percepción realista.
La síntesis difiere de revivir un recuerdo o de tener un flash-

back. El paciente permanece arraigado en el presente y conectado
con el terapeuta, al tiempo que rememorando intencionadamente
de manera mesurada. Puede que sean necesarias algunas técnicas
de fraccionamiento o de distanciamiento para ayudar al paciente en
relación con esto, y algunas de estas técnicas específicas se descri-
ben más adelante.
Síntesis versus exposición. El término exposición es primera-

mente y ante todo una descripción del paciente tomando conoci-
miento de un recuerdo traumático y entrando en contacto con di-
cho recuerdo. De ello no se deriva necesariamente la integración.

Todo tratamiento de los recuerdos traumáticos por definición in-
cluye cuanto menos cierto grado de exposición. Sin embargo, este
término se utiliza en la actualidad más comúnmente para descri-
bir determinados enfoques en particular. Las terapias y técnicas
tradicionales de exposición (incluida la exposición prolongada, la
inundación y la implosión), enfatizan la importancia de volver a
sentir el recuerdo intensamente y con todo detalle, repitiendo el
proceso una y otra vez hasta que pierda su intensidad emocional
(e.g., Foa et al., 2009; Foa & Kozak, 1986; Foa & Rothbaum, 1998).
El principal objetivo de la terapia tradicional de exposición sería el
de aliviar o reducir el miedo y la ansiedad. Deberá haber también
una disminución concurrente de los pensamientos y creencias des-
adaptativos que están asociados al miedo (Foa & Kozak, 1986). No
obstante, muchos de los pacientes disociativos sencillamente no
pueden tolerar unas experiencias tan intensas y, en razón de ello,
las técnicas que no ofrecen la posibilidad o no se acompañan de la
debida modulación pueden ser destructivas.
Además, la esencia de muchos de los recuerdos de un trauma
relacional no es tanto el miedo, sino la vergüenza u otras emociones
intensas tales como la rabia, la culpa, el duelo, la soledad insopor-
table, la añoranza y el anhelo, o los conflictos insolubles entre la
seguridad y la defensa en el apego desorganizado. Los pacientes con
un TID que son expuestos a un recuerdo puede que tal vez dejen de
sentir miedo, pero es posible que se queden con la desesperación
de haber tenido a unos cuidadores que les maltrataron o abusaron
de ellos, o de que una gran parte de su vida se haya visto afectada
tan desfavorablemente por aquello que sucedió. De hecho, no existe
una evidencia clara de que los enfoques que utilizan únicamente
la exposición prolongada sean de utilidad para tratar estas expe-
riencias relacionales tan complicadas. Por ejemplo, en un estudio
los pacientes valoraron la exposición a las experiencias vergonzosas
como algo que les fue de poca utilidad o de poca ayuda (Dorahv et
al., 2015), mientras que la intervención más eficaz consistió en cen-
trar la atención en cómo manejaba el paciente la vergüenza.
Finalmente, la exposición al recuerdo traumático de por sí no

garantiza que todas las partes disociativas del paciente sean cons-
cientes del recuerdo, ni tampoco garantiza que haya tenido lugar
la síntesis. Los pacientes pueden ser expuestos a un recuerdo trau-
mático y seguir viviéndolo como algo que le sucedió a otra persona.
Concepto nuclear
Exposición no es lo mismo que síntesis. La exposición es solo
el principio de la síntesis y no aborda la necesidad de que las partes
disociativas compartan los recuerdos traumáticos.
Relacionar y diferenciar. La síntesis incluye tanto la relación

(o vinculación) como la diferenciación (Van der Hart et al., 1993,
2006). A medida que las partes disociativas van compartiendo lo
que sucedió contemplado desde la perspectiva que le es propia a
cada una de ellas (relación), la persona como un todo puede desa-
rrollar una perspectiva más matizada y reflexiva respecto de qué
fue lo que sucedió (diferenciación). Por ejemplo, el paciente puede
vincular o relacionar unas sensaciones somáticas y unas emociones
en particular con el recuerdo, y a continuación diferenciar el re-
cuerdo como una experiencia del pasado, y no como algo que esté
sucediendo en el aquí y ahora. Una parte disociativa puede ayudar
a clarificar que el miedo que muestra otra parte disociativa hacia
un monstruo peligroso que vivía en su habitación era en realidad
una defensa para no tomar conciencia de que su hermano abusaba
sexualmente de él. En razón de ello, el paciente puede a continua-
ción diferenciar entre fantasía y realidad, y ayudar a la parte más
“pequeña” de él mismo a aceptar la realidad igualmente. Una parte
estancada en la mitad del recuerdo puede conectar con otra parte
que vivió el final, lo que conducirá a la percepción realista y al enor-
me alivio de constatar y tomar conciencia de que los hechos han
finalizado. La parte estancada en la mitad del recuerdo también
podrá entonces distinguir el pasado del presente.
Muchos profesionales clínicos utilizan el modelo BASK de diso-

ciación como una guía para asegurarse de que todos los aspectos de
la experiencia han sido incluidos en la síntesis. BASK es un acróni-
mo que significa: conducta (behavior), afecto, sensación, y cognicio-
nes y creencias o conocimiento (knowledge) (Braun, 1988a, 1988b).
El terapeuta puede ayudar al paciente a saber a un nivel cognitivo
qué fue lo que sucedió, qué fue lo que sintió emocionalmente y cor-
poralmente (incluidos todos los sentidos corporales), y cuáles fue-
ron las conductas y las acciones tanto por parte del agresor como
por parte del paciente. Todos los componentes BASK deberán ser
integrados.
Comenzar la sesión de síntesis. Todas las partes disociativas que

van a participar en el proceso de trabajar el recuerdo se congregan,
por ejemplo en una sala interna de reuniones, o son imaginadas
dentro de la sesión de la forma en la que el paciente esta acostum-
brado. A las partes disociativas que no vayan a participar, en el caso
de haber algunas, se les pide que se desplacen a su lugar seguro o
tranquilo, que se “echen una siesta”, o que vean alguna otra forma
de sentirse “contenidas”. Cualquier preocupación respecto de la la-
bor que está a punto de comenzar se analizará brevemente, y el te-
rapeuta asegurará nuevamente que todas las partes han accedido a
proceder a la labor. El paciente puede sujetar en la mano una piedra
pequeña o servirse de algún otro “anclaje” como un recordatorio
concreto para permanecer arraigado en el presente.
Técnicas específicas
Existen muchos enfoques para tratar los recuerdos traumá-

ticos en el caso de los pacientes disociativos. Si bien no es posi-
ble describirlos todos detalladamente, sí hemos tratado de dar
algunos ejemplos de cada uno de estos enfoques. Se recomienda
encarecidamente a los terapeutas que recaben primeramente la
formación y la supervisión adecuadas en relación con los enfo-
ques y procedimientos que deseen utilizar. El riesgo de daño es

mayor en el caso de los pacientes disociativos, particularmente
cuando se trabajan los recuerdos traumáticos sin haber recibido
la suficiente formación.
• Enfoques hipnóticos, incluida la terapia de los estados del

yo: Boon, 1997; D. Brown & Fromm, 1986; Fine, 1993, 1999,
2012; Kluft, 1982, 1988a, 1989, 1990a, 1990b, 1992a, 1992b,
1994b, 1996a, 1996b, 2001, 2013; Phillips & Frederick, 1995;
Steele & Colrain, 1990; Van der Hart, 1991; Van der Hart et al.,
1993, 2014; J. G. Watkins & Watkins, 1991, 1997.
• Enfoques EMDR: Fine & Berkowitz, 2001; Gelinas, 2003;
González & Mosquera, 2012; Knipe, 2009a, 2009b, 2014;
Lazrove & Fine, 1996; O’Shea, 2009; Paulsen & Lanius, 2014;
Twombly, 2000; Van der Hart et al., 2014.
• Combinaciones de hipnosis y EMDR: Beere, Simon & Welch,
2001; Fine & Berkowitz, 2001; Forgash & Copeley, 2007; For-
gash & Knipe, 2008; Paulsen & Lanius, 2014.
• Enfoques somáticos: Fisher, 2011; Levine & Frederick, 1997;
Ogden & Milton, 2002; Ogden et al., 2006; Ogden & Fisher,
2015.
Existen innumerables entrées (formas de acceder) a los recuer-
dos traumáticos. La más obvia sería el relato cognitivo del recuerdo.
A los pacientes se les puede pedir que traigan el recuerdo a la me-
moria y se limiten simplemente a notar qué es lo que sucede mien-
tras van rememorando. A veces, una determinada parte disociativa
en particular será la que empezará, con otras partes disociativas
participando conjuntamente, o tal vez observando desde una cier-
ta distancia. Se puede utilizar cualquier modalidad de sensación
corporal: Mientras sientes esa tirantez en el pecho, deja que tu mente
vuelva a ese momento en el tiempo en el que sentiste esa misma tiran-
tez con tanta intensidad, y nota qué es lo que sucede a continuación.
Los enfoques sensoriomotrices utilizarán entrées somáticas (Ogden
& Minton, 2002; Ogden et al., 2006; Ogden & Fisher, 2015), como
también lo hacen los enfoques EMDR (e.g., González & Mosquera,
2012; Frewen & Lanius, 2015).
John Watkins (1971) desarrolló una técnica hipnótica a la que

llamó el “puente afectivo”. Con ayuda de esta técnica, el paciente
concentra su atención en un determinado afecto en particular,
por ejemplo el miedo, y va siguiendo la emoción retrocediendo en
el tiempo hasta llegar al momento en el que fue sentida en el pa-
sado (durante el recuerdo traumático), como si la emoción fuera
a la manera de un puente que el paciente atraviesa permitiéndo-
le desplazarse del presente al pasado. La técnica EMDR llamada
floatback o “flotar hacia atrás” (Shapiro, 1994, 1996) se basa en
la técnica del “puente afectivo” y se puede utilizar de una forma
similar.
Distancia óptima respecto del recuerdo
Las técnicas de exposición en la imaginación alientan al pacien-

te a sentir la plena intensidad del recuerdo. Pero durante este tipo
de exposición la mayoría de los pacientes disociativos se saldrán
rápidamente de su margen de tolerancia o se enzarzarán en una
mayor disociación adicional como, por ejemplo, los cambios repen-
tinos de registro entre las distintas partes disociativas. En razón de
ello, el terapeuta necesitará disponer de toda una amplia variedad
de formas de ayudar al paciente a abordar un recuerdo sirviéndose
de una modulación lenta y cautelosa, desarrollando y cimentando la
tolerancia a la experiencia y permaneciendo en el presente. Las téc-
nicas de distanciamiento incluyen principalmente imágenes menta-
les que le ayudan al paciente a sentir una mayor distancia física y
emocional respecto del recuerdo traumático.
Técnica de la pantalla. El recuerdo traumático puede ser ob-

servado en una pequeña pantalla por las partes disociativas del pa-
ciente que estén participando en la sesión de síntesis. El paciente,
como la parte adulta, puede imaginarse una sala o un teatro en el
que las partes se sientan lejos de la pantalla. Disponen de un mando
a distancia que les permite controlar la imagen de la pantalla. Pue-
den darle al “stop”, hacer que avance más rápido, rebobinarla hacia
atrás, o paralizar la imagen (darle a la “pausa”), además de cambiar
de canal cuando ello sea necesario. Pueden quitar el color o el so-

nido, y hacer que la imagen sea vaga y borrosa, si fuera necesario
reducir la intensidad.
Pantalla duplicada o dividida. La técnica de la pantalla dupli-

cada (e.g., Kluft, 2013; D. Spiegel, 1981; H. Spiegel & Spiegel, 1978)
incluye dos pantallas colocadas juntas, lado a lado (es decir, una
división visible de la pantalla en dos mitades), en una de las cuales
figura el recuerdo traumático y en la otra se ve una imagen de un
lugar seguro y sereno. Si el paciente se siente demasiado desregu-
lado, la imagen serena se superpone y tapa la imagen del recuerdo.
Ello permite una especie de “pendulación” entre la regulación y la
desregulación (Levine & Frederick, 1997).
Otras técnicas de distanciamiento. Algunas partes disociativas

del paciente se pueden imaginar que están observando el recuerdo
como si lo estuvieran viendo a través de unos prismáticos o un
telescopio puesto del revés, de manera que parezca que está a una
gran distancia. Las partes “niñas” estancadas en el período del
trauma pueden observar el recuerdo a través de los ojos de la parte
adulta del paciente, sentadas en su regazo y abrazadas por la parte
adulta, o a través de los ojos de una figura imaginaria ideal.
Atención dual
El terapeuta deberá asegurarse de que todas las partes disocia-
tivas del paciente que estén participando en una sesión de síntesis
permanezcan ancladas en el presente (al tiempo que otras partes di-
sociativas están contenidas y a salvo). Ello podría incluir fomentar
la conciencia y la atención plenas (mindfulness) durante la reme-
moración de los recuerdos traumáticos (Walser & Hayes, 2006), o
ayudar al paciente a servirse de lo que Shapiro denomina “atención
dual” dirigida hacia el pasado y el presente simultáneamente. Este
centro de atención dual le ayudará al paciente a refrenar la posibili-
dad de acabar totalmente sumergido en el recuerdo, lo que pudiera
ser re-traumatizante.
La atención dual dirigida al “aquí y ahora’’ presentes y al allí y

entonces” pasados le ayudará al paciente a sentir la presencia del
terapeuta. Ello genera una cierta distancia respecto de la reviviscen-
cia. Le ayuda al paciente a observar el recuerdo, en lugar de estar
completamente estancado en el mismo. En razón de ello, el pacien-
te sabe que: estoy recordando y estoy aquí, al tiempo que siento la
intensidad del recuerdo. El estar en el presente le ayuda al paciente
a permanecer dentro del margen de tolerancia.
La clave de utilizar la titración consistirá en asegurar una dis-
tancia óptima, de manera que el paciente pueda tolerar la expe-
riencia, pero no hasta el punto de que continúen siendo evitados
aspectos destacados e importantes del recuerdo. De hecho, muchos
pacientes disociativos, y en especial las partes que funcionan en la
vida cotidiana, son unos maestros en el arte de relatar el trauma con
todo detalle, pero de forma totalmente impersonal (depersonalized),
por lo que continúan plagados de flashbacks y demás síntomas diso-
ciativos que denotan la persistencia del déficit de integración.
Técnicas de titración
Existen innumerables técnicas para ayudar a trabajar con pe-

queños incrementos graduales del recuerdo traumático. A conti-
nuación ofrecemos un listado de algunos de estos procedimientos
de dosificación mesurada o titración:
Conectar con el terapeuta en el presente. La relación terapéutica

es el aspecto más importante para favorecer y afianzar el arraigo y
la regulación del paciente durante la labor con los recuerdos trau-
máticos.
Unidades subjetivas de perturbación (SUDS). Los pacientes pue-

den valorar su nivel de perturbación (distress) en una escala del 1 al
10: ¿En qué número de la escala te sientes tranquilo y presente? ¿En
qué número deberemos parar? ¿Distintas partes de ti tienen diferentes
experiencias respecto de las SUDS? De ser así, vamos a parar cuando
la parte de ti que se muestre menos capaz de tolerarlo alcance su valor

límite.
Reostato. Los pacientes se pueden imaginar un reostato o un ter-

mómetro con ayuda del cual pueden regular y disminuir la intensi-
dad de determinadas emociones o sensaciones. Esta técnica requiere
cierta práctica antes de poder utilizarla con una emoción o sensación
intensa. Se puede utilizar junto con las técnicas de relajación y de
respiración que ayuden a tranquilizar al paciente.
Pendulación. Se le puede ayudar al paciente a dirigir la atención

atrás y adelante, oscilando entre las sensaciones de regulación y des-
regulación (Levine & Frederick, 1997): Trata de notar simplemente
la sensación de sentir la seguridad y la protección del aquí y ahora,
y de mi presencia junto contigo. Ahora vas a notar únicamente una
pequeña sensación de temor. Mueve tu atención hacia atrás y hacia
adelante, como si fuera un péndulo, entre la sensación de seguridad y
la sensación de temor, y mira a ver qué es lo que sucede. El paciente
también se puede imaginar trazando una línea entre las sensaciones
positivas y las sensaciones negativas siguiendo la forma del símbolo
del infinito (co), a lo que se añade la estimulación bilateral.
Un espacio seguro, tranquilo o curativo. Durante los descansos

en el proceso de síntesis, las partes disociativas pueden imaginarse
que se desplazan a su lugar tranquilo para descansar, recargarse, y
llenarse de compasión, seguridad, calma, serenidad, tranquilidad,
cuidados y atención solícita.
“Horquillado”. Se puede horquillar (bracketing) un recuerdo

traumático con un recuerdo positivo que sucediera antes de los he-
chos, y otro que sucediera después (este último puede ser un recuer-
do del presente), de manera que el paciente sepa que hay un principio
y un final, que ya pasó, y que empieza y acaba con una experiencia
positiva.
Distorsiones temporales. Las distorsiones temporales son técni-

cas hipnóticas que distorsionan la noción que el paciente tiene del
tiempo. La noción del tiempo se pierde generalmente durante las
experiencias traumatizantes, y los recuerdos traumáticos son vivi-
dos y sentidos como si no tuvieran fin (Van der Hart & Steele, 1997).
Algunas técnicas pueden ayudar a conectar al paciente con el final
de una experiencia para tomar conciencia de que se ha acabado,
Pero el terapeuta deberá asegurarse de que el final de una determi-
nada experiencia no conduce al comienzo de otra. Por ejemplo, una
paciente habló de que una vez su padre abusó de ella. El final lógico
de este hecho sería cuando el padre saliera de la habitación. Sin em-
bargo, en este caso, poco después de salir el padre entró la madre en
la habitación y la molió a palos por “seducir” a su padre. El “final”
real de la experiencia traumática no era, por tanto, después de que
hubiera sido violada, sino después de que la madre hubiese traicio-
nado su confianza y la hubiese golpeado hasta el punto de hacerle
perder el conocimiento.
Anclar el final de los hechos. El terapeuta puede facilitar la no-
ción del tiempo del paciente ayudando a todas las partes a tomar
conciencia del final de la experiencia antes de iniciar la síntesis. Por
ejemplo, el terapeuta podría decir algo así como: Estás aquí y ahora,
de modo que tu mente, cierta parte de tu mente sabe muy bien que
aquello verdaderamente se acabó. Llegó un determinado momento en
el tiempo, un momento exacto en el tiempo en el que sabías en alguna
parte de tu mente que aquello se había acabado. Aquel momento en el
tiempo puede ser un ancla y cuando rememores, te recordará que estás
aquí y ahora, y no entonces y allí. Esta habitación, tu yo adulto, y mi
presencia junto contigo te permite, a ti, y a todas las partes de ti, saber
con absoluta seguridad que aquello se acabó de verdad, saber que tú,
y todas las partes de ti, sobreviviste de verdad, y que no importa dónde
te encuentres dentro de tu memoria, estos hechos te acompañan y te
ayudan a anclarte. Saber que aquello se acabó y estar aquí y ahora
son unos compañeros fieles que te ofrecen apoyo y confianza durante
toda tu rememoración. Ahora tómate un momento para verlo y para
sentirlo en todos los rincones de tu mente y de tu cuerpo, en todas las
partes de ti mismo.
Obviamente, en el caso del trauma crónico el final de un episo-

dio rara vez señala el final de los abusos. El terapeuta también pue-
de añadir una conexión más definitiva con el presente, como por
ejemplo: Y al igual que sabes con toda seguridad que aquello se acabó,
también eres consciente de estar en el aquí y ahora, junto conmigo,
una vez que han acabado todas las veces que te hicieron daño. Este es
el final después del último final, donde ya no te hacen daño. Este es
el aquí y ahora, donde no hay ningún peligro y ya no estás expuesto
a ningún ataque, ni te están haciendo ningún daño. Deja que toda tu
mente, todo tu cuerpo, todas las partes de ti sientan y perciban y sepan
con toda certeza que el pasado, todo el pasado, se acabó, y ahora estás
en el presente.
Ejemplo de un caso de empezar la síntesis por el final

de un hecho traumático: Janna
Janna, una paciente que tenía un TID y una historia de abusos parti-
cularmente espantosa, necesitaba integrar un recuerdo traumático que
incluía la creencia de que estaba a punto de morir (durante el trauma).
Janna estaba convencida de que una parte infantil de ella misma había
muerto cuando perdió el conocimiento durante los abusos, y en razón
de ello se mostraba inflexible en su negativa a proceder a realizar la
síntesis guiada, convencida de que esta parte de ella volvería a morir
cada vez que reviviera los hechos. El terapeuta fue capaz de llegar a un
arreglo con otras partes disociativas respecto de que primero podían
sintetizar cómo acabó esta experiencia traumatizante, lo que incluía,
obviamente, una fuerte sensación de que la paciente había sobrevivido
a aquel suplicio tan terrible. Luego de sintetizar con éxito el final de la
experiencia, fue posible de hecho proceder a trabajar la experiencia de
la “muerte” que precedía al momento del final.
Contracción temporal. En algunos casos es útil acelerar la no-

ción del tiempo durante la síntesis, especialmente si el paciente está
rememorando un hecho traumático que se prolongó durante un
período considerable de tiempo; por ejemplo, una violación y una
agresión física reiteradas que acontecieron durante el transcurso de

varios días. El terapeuta puede sugerir algo así como: Mientras vas
recordando, verás que el tiempo de esta experiencia parece muy bre-
ve, tan rápido que casi en un abrir y cerrar de ojos parecerá como si
hubiera pasado mucho tiempo. Tienes que centrarte únicamente en lo
que más has venido evitando respecto de todo el recuerdo, en la parte
que fue lo más difícil o lo más duro para ti. No es necesario que conoz-
cas todos los detalles. Únicamente aquello que has venido evitando.
Mientras vas recordando, tienes la capacidad de controlar el paso del
tiempo, como si las agujas del reloj se movieran cada vez más y más
rápido, de manera que las horas de aquello que pasó parecen apenas
minutos, y los minutos parecen breves segundos, y los segundos tan
cortos que puedes saber y recordar todo lo que necesitas saber y re-
cordar de aquel entonces, en tan solo unos breves momentos que son
casi imperceptibles en el paso del tiempo. Recuerda que únicamente
necesitas saber, aceptar y darte cuenta de lo que has venido evitando
hasta ahora, de lo que para ti fue lo más difícil de aceptar.
Expansión temporal. Enlentecer la noción del tiempo puede

ser de utilidad durante las pausas, cuando el paciente está descan-
sando o imaginándose un lugar seguro. Esto le ofrece al paciente
una sensación de recuperación pausada. El terapeuta puede decir
algo del tipo de: Mientras te tomas un descanso bien merecido des-
pués de un trabajo bien hecho, mientras descansas en ese lugar tan
hermoso, nota lo relajado y lo recuperado que estás empezando a
sentirte, interiorizando la comodidad, los cuidados y las atenciones,
la sensación de seguridad y de sustento que están ahí a tu alcance,
para ti. Envolviéndote completamente, a todo tu alrededor, por todas
y cada una de las partes de ti, todos y cada uno de los rincones de tu
mente y de tu cuerpo. En los próximos momentos, puedes demorarte
y tomarte todo el tiempo que necesites. Los segundos de descanso y
de recuperación parecerán como si fueran minutos muy largos, como
si el... reloj... fuera... mucho más... despacio... y lento. Los minutos
transcurren... muy... lentamente... como si fueran... horas... muy lar-
gas... y sin prisas. Esas horas de comodidad y de cuidados y atencio-
nes parecen tan largas... sin prisas... regaladamente... días enteros.
Días y semanas, meses y años, tan largos como lo necesites y como

lo desees, interiorizando y absorbiendo todo ese descanso, esa paz,
esa tranquilidad, y ese recargarte de energía y reponer fuerzas, la co-
modidad tan placentera, los cuidados y las atenciones solícitas, la
seguridad y el sustento.
Fraccionamiento. Son muchos los enfoques que subrayan la ne-

cesidad de trabajar los recuerdos a pequeñas dosis en el caso de
los pacientes disociativos. Además de mantener la atención dual,
con frecuencia será necesaria igualmente cierta modulación. Ello
se puede lograr bajo la forma de varios tipos de fraccionamiento.
El fraccionamiento fue descrito por primera vez a finales del siglo
XIX, por Oskar Vogt. Lo concibió como una forma de profundizar
en el estado de trance en base a salir del trance y acto seguido vol-
ver a inducir el trance, todo ello de manera muy rápida y repetidas
veces (Kroger, 1977) y no como un método para tratar los recuerdos
traumáticos. La técnica de la abreacción fraccionada para el trata-
miento de los recuerdos traumáticos en los pacientes disociativos
fue descrita por primera vez por Kluft (1982, 1990a), quien también
describió una variante denominada la técnica de la filtración lenta
(Kluft, 1982, 2013) sobre la que volveremos más adelante. El proce-
dimiento ha sido elaborado adicionalmente (Fine, 1991, 1993, 1999;
Kluft, 2012, 2013; Paulsen & Lanius, 2014; Van der Hart et al., 1993,
2006). Desde aquel entonces, se ha venido utilizando con muchas
variantes para ayudar a los pacientes a integrar los recuerdos trau-
máticos de una forma pausada y mesurada que prevenga la posibi-
lidad de que se sientan desbordados. Sin embargo, en consonancia
con nuestro énfasis en la síntesis y la percepción realista, nosotros
lo hemos llamado síntesis guiada fraccionada (Van der Hart et al.,
1993, 2006).
Las técnicas de fraccionamiento pueden incluir limitar la du-
ración del tiempo que el paciente vivencia el recuerdo durante la
síntesis, como por ejemplo unos 10, 15 o 30 segundos, y limitar la
cantidad de experiencia vivencial a un pequeño porcentaje en un
momento dado, en lugar de aplicar la plena intensidad.
La limitación de la cantidad de tiempo que el paciente vivencia

el recuerdo puede llevarse a cabo acordando que la síntesis tendrá
lugar durante un período de tiempo determinado, como por ejem-
plo 15 segundos o 30 segundos, seguido de un descanso, y a con-
tinuación tantas otras rondas como sea necesario. La duración se
puede aumentar en caso de que sea necesario, y puede empezar por
una cantidad muy pequeña de tiempo, como por ejemplo 10 segun-
dos o menos. Ello le dará al paciente una sensación de dominio y de
destreza que le permitirá afrontar períodos más largos.
El terapeuta también puede utilizar varios métodos de recuento,
lo que implica que el terapeuta contará en voz alta hasta llegar a
un número previamente acordado, con el paciente visualizando el
trauma (Greenwald, 2013; Johnson & Lubin, 2006; Ochberg, 1996;
Van der Hart et al., 1993, 2006). El recuento progresivo (Greenwald,
2013) incluye hacer que el paciente visualice una serie de “películas
del trauma progresivamente cada vez más largas, mientras el tera-
peuta cuenta en voz alta, empezando del 1 al 10, después del 1 al 20
después del 1 al 30, y así sucesivamente. Pero primeramente deber;
haberse llegado a una decisión respecto de qué partes del paciente
son las que van a participar cuando se utilice este método con los
pacientes disociativos.
Existen muchas variantes para fraccionar la experiencia:
• Un segmento de recuerdo; por ejemplo, el comienzo mismo

o el final, y nada más. Van der Hart et al. (1993) describie-
ron una variante rápida de la síntesis en donde la experiencia
traumática se divide en varios pequeños segmentos numera-
dos (e.g., del 1 al 5, o del 1 al 10). Esto se hace en colabo-
ración con el paciente, quien determinará que cantidad de-
berá incluir cada segmento. El terapeuta dirá: Cuando estés
preparado, dilo moviendo la cabeza. Una vez que el paciente
esté preparado, el terapeuta dirá: Muy bien, vamos allá. Uno.
Compartid este segmento de recuerdo unas con otras. Dos, com-
partid el siguiente segmento... y así sucesivamente. La veloci-
dad del recuento se ajustará a las necesidades del paciente
en ese momento en particular. El terapeuta seguirá contando,

alentando a las distintas partes del paciente a compartirlo, re-
integrarlo, juntarlo. Después del último recuento, el terapeuta
dirá: ¡Para! A continuación se brindan algunas sugerencias
para favorecer el descanso y la recuperación durante varios
minutos, sin perder el contacto con el terapeuta y el arraigo
en el presente. Esto se puede repetir las veces que sea nece-
sario. El terapeuta puede preguntar después de cada ronda:
¿Cuánta cantidad [en términos de porcentaje] llevamos ya
compartida? También se puede valorar el nivel SUDS antes y
después de cada ronda.
• Un porcentaje o una pequeña cantidad de intensidad de un
segmento o del recuerdo entero; por ejemplo, solo un 1%, una
gota del océano, una gota de rocío, una cucharadita al ras.
• Una parte o grupo de partes específico, mientras que las otras
partes permanecen contenidas y a salvo; por ejemplo, sola-
mente las partes de ti que estaban allí al final de la experiencia.
• Núcleos patógenos –los peores aspectos de los hechos que
con frecuencia son devastadores para el paciente y en razón
de ello vienen siendo fuertemente evitados hasta ahora; por
ejemplo: No podía respirar mientras él me apretaba la garganta
con las manos; Mi madre se reía mientra él me estaba violando;
No podía soportar el olor ni el sabor; Sabía que me iba a morir;
Tenía que hacer como si verdaderamente estuviera disfrutando,
pero por dentro me estaba muriendo; No podía gritar, pero sen-
tía tanto dolor que no podía soportarlo; Entonces supe que no
había esperanzas y que no podía escaparme; Yo era débil, ten-
dría que haberme resistido; Debía ser una niñita guarra y cerda
para hacer semejantes cosas.
• Conocimiento –ello incluye lo que sucedió; es decir, los he-
chos tal como el paciente los percibió y lo que el paciente
estaba pensando en el momento de los hechos.
• Emoción –lo que el paciente sintió; por ejemplo, tristeza, mie-
do, vergüenza, rabia. Una emoción específica puede ser toma-
da como objetivo de la síntesis fraccionada, procediendo de
una en una; por ejemplo, el miedo, pero no la rabia.
• Sensación –lo que el paciente percibió y detectó en su cuerpo;

por ejemplo, excitación sexual, dolor, calor, frío, inmovilidad
o paralización. Se puede abordar y tomar como objetivo una
sensación por vez; por ejemplo, el dolor, pero no la excitación
sexual. También incluye las sensaciones relacionadas con la
experiencia de tocar y ser tocado por una persona, o por algún
elemento del entorno (las sensaciones táctiles); por ejemplo,
la rugosidad de las mantas, o la piña de pino que el paciente
sentía que tenía pegada a la espalda. Con frecuencia, deberá
fraccionarse la síntesis guiada del dolor extremo, por ejem-
plo, el 1% por vez.
• Vista –lo que el paciente vio; por ejemplo, la expresión emo-
cional en el rostro del agresor (Parecía un animal salvaje, com-
pletamente loca y fuera de sí); una amenaza (Le vi que llevaba
un cuchillo en la mano y me quedé paralizado); una determina-
da conducta (Le vi que empezaba a desabrocharse el cinturón y
entonces me di cuenta de que iba a ocurrir algo terrible).
• Oído –lo que el paciente oyó suele ser un componente im-
portante de la síntesis. Por ejemplo: Le oí que estaba dando
lametones y sentí un asco tremendo; Oí que cargaba la pistola y
me di cuenta de que me iba a matar. Uno de los aspectos más
importantes del recuerdo traumático suele ser lo que el agre-
sor le dijo al paciente durante los hechos. Es esencial poder
acceder a ello, y en particular cualquier declaración respecto
de que el paciente tenía la culpa de que ocurriera aquello, o
bien alguna amenaza; por ejemplo: Eres tan bonita, me obli-
gas a hacer lo que voy a hacer; Eres una puta; Este es nuestro
pequeño secreto; No se te ocurra decirle nada a nadie o tendré
que matarte (o a tu perrito, a tu gatito, o a tu hermanita o a tu
mamá); Si dices algo de esto, lo lamentarás durante el resto de
tu corta vida; Te estaré observando y me enteraré de lo que digas.
• Olfato –El olfato es un sentido esencial sobre el que trabajar,
al estar ligado tan directamente a la emoción de la repulsión
(dissmell) desencadenada por el mal olor, sensación esta ver-
gonzosa y relacionada con el asco, que pudiera mantener la
vergüenza en el caso de no ser integrada.
• Gusto –Al igual que el olfato, la repugnancia o el desagrado

(distaste) está estrechamente relacionado con la vergüenza y
el asco, y deberá ser procesado para poder integrar plenamen-
te el recuerdo traumático.
• Conducta –lo que el paciente y el agresor hicieron o no hicie-
ron.
Obviamente, la totalidad del recuerdo a la larga deberá ser sin-

tetizada y percibida realistamente, pero el fraccionamiento permite
abordarlo de una forma manejable y secuenciada que sea tolerable
para el paciente. La idea es empezar por un episodio fraccionado
muy pequeño y relativamente “secundario” para darle al paciente
una sensación de dominio y de destreza, y pasar a abordar conteni-
dos cada vez más difíciles. Sin duda alguna, el terapeuta deberá co-
laborar con el paciente para determinar el equilibrio ideal respecto
del fraccionamiento: ni “demasiado mucho”, ni demasiado poco. Y
el terapeuta deberá tener cuidado de no enfrascarse tanto en apli-
car unas técnicas muy creativas que ello haga que en el momento
de trabajar el recuerdo se pierda la conexión relacional o se deje de
prestar atención a lo que pueda estar vivenciando el paciente.
Finalizar la sesión de síntesis

Una vez concluidos los dos primeros tercios de la sesión de sín-
tesis, el terapeuta deberá ayudar al paciente a finalizar la labor,
arraigarse en el presente, y contener hasta que llegue la próxima
vez cualquier aspecto del recuerdo que haya quedado sin resolver.
El último tercio de la sesión se centrará en arraigar, contener y co-
nectar con el paciente, ayudando a las partes disociativas a con-
fortarse unas a otras y a descansar, y en favorecer alguna peque-
ña percepción realista guiada. A veces, la última parte de la sesión
podría incluir una valoración cognitiva de la labor realizada, pero
el terapeuta deberá tener cuidado de no reactivar al paciente. El te-
rapeuta deberá siempre preguntar qué es lo que el paciente y todas
las partes de él necesitan y están vivenciando después de la sínte-
sis, con el fin de asegurarse de que ninguna parte disociativa quede
estancada en el recuerdo, y de que el paciente no se quede ausente

y abstraído, o desbordado. Se pueden formular algunas preguntas
generales respecto de la percepción realista, tales como: Ahora que
ya has recordado, ¿qué es lo que has aprendido de ti mismo? ¿Puedes
echar un vistazo por dentro y ver cómo están todas las partes de ti?
¿Hay algo que a alguna parte le gustaría decir respecto de lo que has
recordado hoy?
Se puede alentar al paciente a cuidar bien de él mismo y a re-
servar un tiempo para reflexionar según lo que pueda tolerar, y se le
puede recordar que existe un plan de seguridad que ya habrá sido
previamente establecido, y al que puede recurrir en el caso de que
sea necesario. El terapeuta puede ayudar al paciente a encontrar
un equilibrio entre la necesidad de estar un tiempo a solas para
ahondar en la percepción realista del recuerdo y en todos sus po-
sibles significados e implicaciones, y a pasar un tiempo con otras
personas afectuosas y bondadosas, lo que brindará un apoyo rela-
cional y favorecerá la curación. Muchos pacientes refieren que se
sienten muy solos mientras están trabajando los recuerdos, dado
que con frecuencia no suele ser apropiado contarles los detalles a
otras personas, además del terapeuta. Se trata ciertamente de una
experiencia en soledad, y ello forma parte de la percepción realista.
No obstante, el terapeuta puede recordarles a los pacientes que la
metacomunicación puede ser muy eficaz. Por ejemplo, se les puede
alentar a decir algo así como: Me sería de utilidad tu apoyo, mientras
estoy pasando por una prueba muy difícil en estos momentos; Estoy
trabajando algunas cuestiones muy dolorosas; o Me siento muy solo
y muy triste y me sería de ayuda que pudiésemos pasar un rato juntos
hoy. No hace falta dar detalles, pero sí se puede transmitir el men-
saje esencial de necesitar apoyo y contacto humano.
Contención. Por lo general, cualquier aspecto o elemento de un

recuerdo traumático que haya quedado sin comunicar, deberá ser
sintetizado en futuras sesiones para que la totalidad del recuerdo
pueda “descansar” en el pasado. Se puede alentar al paciente a ima-
ginar algún tipo de almacén, cochera o receptáculo en el que pueda
colocar el recuerdo o los aspectos del recuerdo que todavía quedan

por integrar, tales como emociones, sensaciones corporales, y de-
más. De ser posible, el paciente deberá hacer uso de las imágenes
mentales asociadas a la contención, y puede que este método ya
haya sido puesto en práctica anteriormente en la fase 1 para conte-
ner los flashbacks (véase la sección sobre los flashbacks más arriba,
en el capítulo 9, a propósito de algunos ejemplos de imágenes men-
tales que favorezcan la sensación de contención).
Cuando ello sea necesario, varias partes disociativas se pue-
den desplazar a un lugar seguro o tranquilo después de la sesión
de síntesis, e incluso echarse un sueño profundo y reparador. Kluft
(1982, 1990b, 1994b, 2012, 2013) describe la técnica hipnótica de
la filtración lenta* en la que el autor sugiere que cualquier aspecto
no integrado del recuerdo, como por ejemplo el dolor físico, puede
ser filtrado y “vertido” tan lentamente como sea necesario para que
todas las partes disociativas puedan tolerarlo. Esta técnica puede
ser particularmente útil cuando haya quedado claramente alguna
vivencia sin integrar al final de la sesión de síntesis. Por muy útil
que pueda ser la contención, indudablemente no siempre “sujeta”, y
esta técnica de liberación lenta anticipa el problema y lo transforma
en una situación de dominio potencial (Kluft, 2013).
* N. del T.: slow leak en el original inglés, como una variante de las técnicas de abre-
acción fraccionada, también llamadas de liberación lenta (slow-release) o que pro-
ceden “a fuego lento” (slow-burn). La técnica fue ideada originalmente por Kluft
para los candidatos dudosos a la experiencia ardua de la abreacción tradicional,
por su elevada fobia a la ansiedad, su baja tolerancia a la ansiedad, y el riesgo
de complicaciones físicas (e.g., cardiovasculares), en un esfuerzo por concebir
un recurso alternativo que permitiera la transformación del proceso abreactivo,
pasando de ser una experiencia abrumadora, desbordante y que amenaza con
generar una regresión y/o una disociación y traumatización adicionales, a ser una
situación que incluye elementos de control y de dominio. Se utiliza únicamente
después de inducir un estado hipnótico en el paciente. Se trata se una técnica pro-
lija (verbalizacioncs que se van “dejando caer”, goteando lentamente) basada en el
desarrollo de una historia metafórica que constituye una alternativa constructiva
al resultado nefasto y desastroso que el paciente anticipa que sobrevendrá des-
pués de afrontar los contenidos dolorosos. En esencia, la filtración lenta genera
la expectativa de que el material puede ser y será controlado y manejado sin que
se genere una alteración o perturbación adversas. Se sirve de una pseudo-orienta-
ción temporal implícita que tranquiliza al sujeto respecto de que sea lo que fuere
que pensaba que iba a ser tan difícil o incluso imposible, ya ha sido dominado y
controlado de hecho con pleno éxito.
Percepción realista guiada
La consciencia guiada es el proceso terapéutico continuado de

ayudar a los pacientes a “percibir” su historia, hacer el duelo por las
pérdidas y seguir adelante. Después de las sesiones de síntesis, el
terapeuta ayudará al paciente a centrar la atención en ahondar en
la percepción realista y en la consiguiente integración relacionada.
¿Qué creencias han cambiado o se han visto cuestionadas? ¿Qué
cosas han cambiado para las diferentes partes disociativas? ¿Cómo
podrían conectar más eficazmente las distintas partes, una vez que
se ha resuelto la fobia al recuerdo traumático? ¿Cómo podría el pa-
ciente afrontar las cosas de manera diferente y relacionarse con los
demás de otra forma? ¿Cómo cambiará la vida del paciente cuando
ya no le impulse la vergüenza y el temor?
La percepción realista del trauma de la niñez implica una sen-
sación enorme de pérdida: cambiar las creencias respecto de uno
mismo, los demás y el mundo; y cambiar las conductas y la forma
de actuar en el presente. Partes que siempre han estado atemori-
zadas o avergonzadas, deberán ahora asumir nuevos riesgos con
objeto de ser y estar en el mundo del día de hoy. Partes que siempre
han negado el trauma, deberán ahora reflexionar respecto de que
el admitir como propio lo que sucedió podría influir en el presente.
Partes que siempre se han estado defendiendo frente a la posibili-
dad de recordar, deberán ahora dedicarse a otras cosas. La integra-
ción del recuerdo traumático implica que habrá menos necesidad
de que las partes permanezcan separadas. Partes del paciente pue-
den integrarse de manera natural o volverse mucho más cercanas.
(Analizaremos la integración de las distintas partes disociativas en
el capítulo 22).
Hacer el duelo
La resolución exitosa del duelo es esencial, y una de las tareas

más importantes ya no solamente de la fase 2, sino también de la
fase 3 (véase el capítulo 23). Los pacientes se duelen de lo que les su-
cedió, además de hacer el duelo por la pérdida de las fantasías idea-
lizadas respecto de sus familiares (padres, hermanos, abuelos, tíos

y/o demás). Algunas partes disociativas pueden haber tenido unas
versiones de su niñez sumamente irreales y sentirse ahora devasta-
das, en tanto que otras partes se muestran más capaces de aceptar
las cosas como fueron. Algunas partes disociativas se sienten ali-
viadas de saber por fin que el trauma se ha acabado, mientras que
otras se sienten conmocionadas, tomando conciencia únicamente
ahora de que aquello sucedió realmente, o de que aquello les suce-
dió a ellos. El terapeuta puede alentar a todas las partes disociativas
a reunirse y estar juntas con compasión y hablar del sentido y las
implicaciones de aquello que sucedió y de la forma en que el pre-
sente puede ser diferente, ahora que el recuerdo ha sido aceptado y
gradualmente integrado.
A lo largo de este duelo, los pacientes deberán ser capaces de
permanecer conectados con las cosas buenas que haya en sus vidas
en el presente, aunque solo sea el disfrutar de algunos pequeños
placeres o de la gratitud por el hecho de estar vivos. Este vínculo
con unas emociones y experiencias positivas al tiempo que prosi-
guiendo la labor de duelo, será un paso de primera magnitud en
dirección a avanzar y seguir adelante, dirigiendo la energía más al
presente que al pasado.
Ejemplos de síntesis guiada

Muchos pacientes se sienten desbordados por los más leves in-
tentos de abordar directamente los recuerdos traumáticos, en tanto
que otros se desenvuelven bien con períodos cortos repetidos de
estabilización, seguidos de incursiones limitadas para trabajar el
recuerdo. Algunos pacientes parecen desenvolverse mejor cuando el
terapeuta puede trabajar con algunas partes disociativas específicas
detrás de las barreras disociativas, de manera que las partes adultas
puedan seguir funcionando relativamente bien en la vida cotidiana.
Solo más adelante, cuando la capacidad de integración de las partes
adultas sea mayor y las partes fijadas al período del trauma estén
estabilizadas, los recuerdos traumáticos serán compartidos a lo lar-
go de todas las partes del paciente.
Concepto nuclear
No existe una única forma correcta de ayudar a los pacientes disociativos
a integrar los recuerdos traumáticos, dado que cada paciente puede
necesitar un enfoque diferente. El terapeuta deberá colaborar
con los pacientes para descubrir qué les funciona mejor en su caso,
en lugar de tratar los recuerdos traumáticos con una misma técnica
o enfoque únicos en todos los casos.
A algunos pacientes les va bien que ciertos grupos de partes di-

sociativas trabajen inicialmente los recuerdos antes de compartirlos
con otras partes disociativas. (No obstante, los recuerdos traumáti-
cos le pertenecen a la persona como un todo y finalmente deberán
ser reconocidos e integrados por todas las partes).
Otros necesitarán debilitar gradualmente las barreras existen-
tes entre las distintas partes disociativas, para que los recuerdos
puedan ser compartidos entre todas las partes lentamente y con el
tiempo. Como dijo una paciente: Me voy dando cuenta lentamente,
como una suave lluvia de primavera que gradualmente va penetrando
en la tierra. Esta paciente se decía a sí misma cada vez con más fre-
cuencia: Mi padre me violó, al tiempo que se refrenaba de reconocer
los detalles. Durante el transcurso de un largo período de tiempo,
fue capaz gradualmente de proceder a contar una historia específi-
ca y permanecer presente, con todas las partes de ella participando.
De esa forma, la paciente integró el significado general del trauma
antes de pasar a entrar en detalles. Dicho con otras palabras, fue
avanzando en la percepción realista antes de poder aceptar y cono-
cer completamente los componentes emocionales, cognitivos y sen-
soriomotrices de algunos recuerdos. En el caso de otros pacientes,
el proceso será exactamente el contrario.
Síntesis fuera de las sesiones. Unos pocos pacientes trabajarán

sus recuerdos traumáticos principalmente por su cuenta y única-
mente los traerán a la terapia si se sienten estancados o después
de haberlos integrado. Bastantes de ellos son capaces de trabajar
los recuerdos traumáticos cada vez más ellos solos, a medida que
avanza la fase 2 y que se van sintiendo más seguros respecto de su
habilidad para manejar los recuerdos.
Enfoques adicionales. A algunos pacientes el enfoque EMDR es-

tándar les ha parecido útil, mientras que a otros no les gusta la esti-
mulación bilateral o bien se descompensan a menos que se utilicen
unos enfoques mucho más valorados, tales como la punta del dedo
(González & Mosquera, 2012). Las técnicas hipnóticas son muy úti-
les para la mayoría de los pacientes y de hecho los enfoques más
valorados hacen uso de estas técnicas, ya sea que las reconozcan
como tales, o no.
Terapias artísticas y creativas. Algunos pacientes necesitarán

hablar de sus recuerdos, pero otros los integrarán mejor a través de
algún tipo de expresión artística, la cual no requiere que el paciente
recurra tanto al lenguaje verbal. Ello se deberá hacer en colabora-
ción con un terapeuta artístico acreditadamente formado como tal,
con objeto de ayuda al paciente a permanecer “contenido”.
Cuestiones adicionales respecto de la síntesis de los recuerdos

Si bien se insta encarecidamente a los terapeutas a ayudar a
los pacientes a permanecer en el presente al tiempo que prestando
atención a los recuerdos traumáticos, existen en realidad unos po-
cos pacientes que son incapaces de lograr hacer esto plenamente,
aunque sí pueden integrar sus recuerdos con ayuda. Algunos pa-
cientes jamás lograrán recuperar unos recuerdos claros, y tendrán
que aprender a contentarse con una percepción y una narrativa
más generales –Me pasó algo muy malo, que me aterró y me hizo
mucho daño– sin llegar a conocer jamás los detalles de lo que les
sucedió. Algunos pacientes jamás serán capaces de abordar los re-
cuerdos traumáticos, o no todos: puede que les falte la necesaria
capacidad de integración, o que tengan demasiados conflictos o
que sigan evitando demasiado como para poder pasar a la labor
de la fase 2.
Ejemplos de casos de tomar conciencia de que el trauma

ya pasó sin entrar a procesar los detalles
Uno de los autores de este libro (Kathy) ha tratado tres casos,

dos de TID y uno de OTDE, en los que las partes disociativas in-
fantiles principales fueron capaces de integrar sus recuerdos ayu-
dándoles a estar presentes y a tomar conciencia de que el trauma
había pasado y que ahora llevaban unas vidas adultas decentes,
sin llegar a entrar jamás en los detalles respecto de qué fue lo que
sucedió. Cada uno de estos tres pacientes alcanzó a llegar a una
plena integración y les seguía yendo bien después de pasados de
entre 10 a 15 años de acabar la terapia. Por el contrario, algunos
pacientes necesitarán entrar en grandes detalles para poder inte-
grar los recuerdos traumáticos.
Ejemplo de un caso de todas las partes participando

en una sesión de síntesis: Eddie
Eddie era un paciente con OTDE que tenía un nivel de funcionamiento

muy elevado, y que había establecido una colaboración y una comuni-
cación excelentes entre la mayoría de sus partes disociativas utilizando
su propia concepción espiritual de la completud y de la unidad como un
paradigma de referencia que le permitiera reestructurar empáticamen-
te su mundo interior. Después de 18 meses de estabilización, se sintió
en condiciones de abordar unos recuerdos muy dolorosos y vergonzo-
sos de haber sido objeto de abusos sexuales por parte de su tía, durante
los cuales fueron descubiertos y se le echó la culpa a él. Se imaginaba a
todas las partes de él mismo sentadas en la habitación donde discurría
la terapia. Dentro de esta imagen, el paciente procedía a darle a cada
una de las partes una pequeña piedra para que la tuvieran cogida, como
un recordatorio de que estaban en el presente, y a continuación cada
parte compartía con todas las demás su porción del recuerdo.
Se utilizó una escala de unidades subjetivas de perturbación (SUDS)
del 0 al 10 a lo largo de toda la sesión, de manera que Eddie pudiera
valorar su nivel de perturbación desde la perspectiva de cualquiera de
las partes de él mismo, lo que le permitía al terapeuta y al paciente man-
tener conjuntamente su nivel de activación dentro de un margen de to-
lerancia aceptable entre todas las distintas partes disociativas. Durante

la síntesis, el paciente vivenció unas emociones y sensaciones intensas,
pero que no iban más allá de lo que cualquier parte de él pudiera tole-
rar. Al final de la sesión, todas las partes habían alcanzado a reconocer:
Aquello me sucedió a mí, y no fue culpa mía, ¡a pesar de que me echaran
la culpa a mí!
Ejemplo de un caso de tratar un recuerdo traumático

en una psicosis disociativa: Celia
Celia era una paciente con OTDE, que tenía episodios de psicosis di-
sociativa que solían prolongarse durante varias semanas cada vez (cf.
Van der Hart & Witztum, 2008), aunque por lo demás mostraba una
capacidad de integración muy elevada. Durante dichos períodos, la pa-
ciente no estaba orientada en la realidad actual, tenía alucinaciones
auditivas y visuales de gente que la apuñalaba, hablaba de una forma
ininteligible y extremadamente desorganizada (esquizofasia o “ensala-
da de palabras”), profería sonidos como de chupar, similares a los que
hace un bebé, y vagaba de acá para allá sin ningún objetivo, gimoteando
y agarrándose el estómago como si sintiera un dolor grave. Cuando el
terapeuta dirigió a la paciente para que se desplazase internamente a
su “espacio seguro”, Celia se quedó completamente relajada y lúcida, y
entró fácilmente en un estado de trance profundo. Se utilizaron las se-
ñales ideomotrices con los dedos para determinar si había alguna parte
en particular que estuviera activa durante la “psicosis”. Sí la había, y
también se invitó a esta parte a relajarse y a entrar en un trance profun-
do. El terapeuta hizo que la parte adulta se imaginara mirando hacia
afuera a través de los ojos del niño, para ver qué sucedía, al tiempo que
sirviéndose de su mente adulta. Habitualmente se le pide a la parte in-
fantil que mire a través de los ojos del adulto, pero esta paciente no era
capaz de responder a dicha sugestión.
A continuación, el terapeuta se sirvió de un método de recuento:
Mientras voy contando del 1 al 5, puedes permitirte simplemente saber
y recordar que aquello que sucedió tuvo un principio, un desarrollo y
un final. La atención se centraba en tomar conciencia de que había un
final, sin ocuparse todavía del contenido. Durante este primer recuento,
la parte infantil hizo ruidos de chupar y de gimotear como si fuera un

bebé. Se instruyó a la parte adulta de Celia para que permaneciera junto
con la parte infantil, y se procedió a hacer otra ronda de recuento, esta
vez centrando la atención en lo que sucedió: Mientras voy contando del
1 al 5, puedes pasar del principio al desarrollo, y de ahí al final, permi-
tiéndote saber únicamente tanto como necesites saber y como te sientas
capaz de saber respecto de qué fue lo que sucedió. Mientras el terapeuta
iba contando, la parte infantil se puso a gritar y a llorar y el terapeuta
fue incapaz de contactar con la parte adulta. El recuento se repitió dos
veces más y la parte disociativa infantil se fue quedando cada vez más
tranquila y más callada. La respiración se reguló y la paciente pare-
cía mucho más calmada. Finalmente, fue posible acceder a una parte
adulta, y esta le contó al terapeuta algo de lo que había recordado. Los
síntomas psicóticos remitieron. A la larga, Celia logró reducir todos los
síntomas, y decidió no seguir con la terapia después de un año adicional
de tratamiento luego del último episodio psicótico. En un seguimiento
realizado 9 años más tarde, la paciente está jubilada después de haber
tenido una brillante trayectoria profesional, disfruta de su familia y de
las distintas actividades que se realizan dentro de su comunidad y de su
iglesia, y continúa desempeñándose adecuadamente, sin tener ningún
signo de disociación ni de psicosis.
Ejemplo de un caso de síntesis guiada:

Sharon
Sharon era una paciente de 32 años de edad con OTDE, y que fue deri-
vada a terapia a raíz de que su novio la abandonara dejándola con un
bebé de meses. Esto había marcado un giro decisivo en la vida de Sha-
ron: la paciente se descompensó y se vio inundada por los recuerdos de
experiencias de abusos. Había estado trabajando como enfermera en el
turno de noche y se sintió incapaz de poder seguir trabajando. Sharon
necesitó aproximadamente unos cuatro años de labor de estabilización
antes de que estuviera en condiciones de pasar a la fase 2. En estos
cuatro años, tuvo que empezar a vivir una vida completamente dife-
rente, adaptarse a ser una madre primeriza, buscar otro apartamento,
organizar su economía, encontrar otro trabajo, y buscar una guardería

para su niña. Como la parte principal que funcionaba en la vida coti-
diana, Sharon tuvo que superar la fobia a las otras partes de ella misma
y aprender a cooperar internamente. Al principio, insistió en que lo
sabía todo respecto de los abusos y no necesitaba trabajar sus recuerdos
traumáticos. Sin embargo, después de varios años se dio cuenta de que
aunque era mucho más capaz de regular sus emociones y ya no tenía
lagunas de memoria ni se enzarzaba en conductas autodestructivas, los
recuerdos traumáticos seguían volviendo, especialmente por la noche.
Gradualmente fue superando su fobia a los recuerdos traumáticos, ca-
yendo en la cuenta de que las partes más “pequeñas” de ella misma se-
guirían sufriendo mientras siguieran sin ser integradas. Se mostró muy
motivada a llegar a ser una “mejor mamá que la mía” y quería resolver
su trauma con objeto de poder estar plenamente presente para su hija.
La propia Sharon fue capaz de describir varios episodios de abusos
sexuales que comenzaron cuanto tenía 4 años de edad y se prolongaron
hasta los 15. Siendo niña, había sufrido los abusos de un tío, mientras
ella y su madre vivían con los padres de la madre. También tenía recuer-
dos muy inquietantes de su madre, que tenía estallidos emocionales y
arrebatos de furia en los que daba rienda suelta a una rabia extrema
cuando Sharon era muy pequeña. Su madre encontró un nuevo novio
cuando Sharon tenía 5 años y la dejó viviendo con sus abuelos durante
varios años. A los 8 años su madre la recogió y pasó a integrarse en la
nueva familia de esta, y tuvo que cuidar de dos hermanastros muy pe-
queños. Su padrastro abusó sexualmente de ella tan pronto como Sha-
ron se fue a vivir con ellos. A los 15 años se escapó de casa y más tarde
fue asignada a una buena familia de acogida por mediación de los servi-
cios de protección del menor. En el primer intento de síntesis, Sharon y
su terapeuta eligieron trabajar el recuerdo menos intenso de cuando le
quitaron las amígdalas, experiencia esta que había sido atemorizante y
dolorosa. Recordaba que había tenido que permanecer ingresada varios
días en el hospital, cuando sabía que otros niños volvían a sus casas en
el mismo día después de realizar la operación, pero nadie le explicó por
qué no podía volver a su casa. Su madre no estuvo presente en ningún
momento para tranquilizarla.
Sharon primeramente registró por escrito algunos fragmentos del re-
cuerdo que fue capaz de rememorar. Para este propósito, recibió la ayuda
de una parte cognitiva “benefactora” por dentro, una parte “anciana sa-
bia” que informó de que custodiaba todos los recuerdos de Sharon. Con
la ayuda de esta parte, la paciente identificó a las partes disociativas que
habían estado presentes: una parte contenía el dolor y el miedo a mo-
rirse mientras estaba vomitando sangre; otra guardaba los sentimientos
relacionados con la intensa añoranza de su madre ausente; otra guarda-
ba la rabia motivada por el hecho de que su madre no hubiera aparecido
para tranquilizarla y consolarla; y una parte que imitaba al agresor y
que se parecía a la madre guardaba una sensación de impotencia, un
concepto profundamente negativo de sí misma, rabia y vergüenza. La
paciente pudo identificar cognitivamente varios núcleos patógenos ex-
ponenciales que formaban parte de sus flashbacks crónicos: (a) pánico,
que la dejaran sola en aquel hospital rodeada de personas desconocidas
y sin saber ni comprender qué iba a pasar; (b) la experiencia de notar el
sabor de la sangre y de tener sangre en la garganta; (c) el miedo de que
se iba a morir; (d) que la dejaran sola en el hospital después de que los
padres de los otros niños se los llevaran de vuelta a casa al final del día; y
(e) vergüenza y humillación, junto con la idea de que debía ser una niña
malísima y que se merecía que le pasara lo que le pasó.
Junto con su terapeuta, Sharon fue capaz de dividir esta ‘‘historia”
en ocho pasos más pequeños. Por ejemplo, el primer paso incluía el
que la llevaran al hospital sin darle ninguna explicación, y el segundo
paso consistía en que la sujetaran para sacarle sangre. Todas las partes
de Sharon recibieron psicoeducación respecto de la síntesis. Sharon y
la parte “anciana sabia” tenían la sensación de que parecía demasiado
todavía como para poder compartirlo con todas las partes, de modo que
algunas partes se fueron a su lugar seguro. Sharon se había organizado
para que una amiga la trajera a la sesión y a la salida la llevara a casa, y
para que alguien cuidara de su hija aquel día después del colegio para
que así la paciente pudiera descansar si lo necesitaba. Dado que esta era
la primera sesión de síntesis para Sharon, su terapeuta había acordado
llamarla por teléfono el día después de la sesión para comprobar si ha-
bía habido algún problema y ver cómo le estaba yendo.
Durante los 90 minutos que duró la sesión de síntesis, Sharon y las
distintas partes de ella fueron capaces de sintetizar esta experiencia del
hospital paso a paso. El aspecto más difícil fue la sensación de haber
sido abandonada por su madre, lo que también se relacionaba fuerte-
mente con otras experiencias que había tenido con su madre a lo largo
de toda su vida. La terapeuta tuvo que ayudarle varias veces para que
volviera a concentrarse en esta sensación de abandono, pidiéndole su
valoración en una escala SUDS después de cada ronda, para evaluar
la intensidad remanente de la sensación. La valoración de Sharon no
llegó al cero, pero era bastante baja y ella tenía la sensación de que
era suficiente. Durante la síntesis hubo un momento muy importante,
cuando la paciente recordó de repente que durante su estancia en el
hospital había habido una enfermera muy agradable que le había lleva-
do un helado, había hablado con ella y la había confortado. Este fue un
momento muy importante en su vida que no había vuelto a recordar y
que en aquel entonces le dio esperanza y consuelo. Sharon se dio cuenta
de que este hecho había influido en su decisión de hacerse enfermera.
El feedback de Sharon al día siguiente y una semana después fue
positivo; se sentía tranquila y refirió que había sido capaz de consolar
a sus partes más “pequeñas”. No había tenido ningún flashback de la
experiencia traumática: ahora era “tan solo un recuerdo”. Estaba dis-
puesta a planificarse, junto con la parte “anciana sabia”, para hacer
más sesiones de síntesis respecto de otras experiencias traumáticas.
Propuso tratar varios temas en el siguiente orden: los primeros abusos
sexuales perpetrados por su tío; los abusos sexuales ulteriores perpe-
trados por su padrastro; y finalmente, el miedo y el dolor relacionados
con la violencia de su madre hacia ella. Durante el transcurso de los
tres años siguientes, gradualmente fue siendo capaz de integrar estas
experiencias. La mayor parte del tiempo, la terapeuta podía trabajar si-
multáneamente con Sharon, con la parte “benefactora”, y con las partes
que contenían determinados núcleos patógenos pertenecientes a las ex-
periencias traumáticas. La atención recaía siempre en: ¿Qué es lo que te
está perturbando en este momento, mientras estás pensando (tú y todas
las partes de ti) en esta experiencia? En razón de ello, no fue necesario
concentrarse en todos los detalles uno por uno.
En una de las sesiones de síntesis, la terapeuta decidió trabajar
temporalmente con una única parte, sin Sharon (como la parte adulta
principal que funcionaba en la vida cotidiana) ni la parte benefactora
(la anciana sabia). Esto se decidió así porque Sharon sentía una fobia
enorme hacia esta parte de ella, que conservaba la sensación corporal
enormemente vergonzosa de tener un orgasmo. Su tío le había dicho
(bajo la forma de esta parte adolescente de ella misma) que ella disfru-
taba mucho del sexo, que de hecho prácticamente se podía decir que
ella misma se lo buscaba, que ella era su putita, y que él tenía pruebas,
porque ella tenía orgasmos. La parte adolescente se sentía muy mal
consigo misma, al tiempo que también era injuriada y denigrada por
otras partes disociativas, convencidas de que había querido intencio-
nadamente que abusaran de ella. Sentía que su cuerpo le había trai-
cionado, y se sentía extremadamente avergonzada y a veces suicida. La
terapeuta trabajó primeramente con esta parte de Sharon para ayudarle
a reducir la intensidad de sus sensaciones corporales y de las emociones
de la vergüenza y de la humillación. Dado que esta experiencia estaba
oculta internamente y jamás había sido analizada, la terapeuta también
les brindó psicoeducación a todas las demás partes para que pudieran
alcanzar a comprender mejor a esta parte y a tener un mayor conoci-
miento respecto de las reacciones fisiológicas normales asociadas a la
excitación sexual.
Resumen
Existen muchas formas diferentes de ayudar a los pacientes a

integrar los recuerdos traumáticos. El terapeuta y el paciente, jun-
tos, deberán tomar unas decisiones informadas respecto de qué en-
foques son los que probablemente darán los resultados más eficaces
y serán los que encajarán mejor con las necesidades del paciente.
Un indicador importante de que el tratamiento ha tenido éxito será
la eliminación de los síntomas característicos del TEPT relaciona-
dos con los recuerdos traumáticos que han sido integrados. Con
frecuencia, la parte más difícil de la integración de los recuerdos
traumáticos será la constatación gradual de que estos hechos han
sucedido realmente y han ejercido una profunda influencia sobre
las vidas de los pacientes a lo largo del tiempo. Esta creciente per-
sonificación y presentificación será un objetivo que se alcanzará a
lo largo de toda la fase 3 del tratamiento, que describiremos en los
capítulos 22 y 23. Muchos de los pacientes disociativos deberán ha-
cer el duelo por lo que han perdido.
21.1 ¿Qué técnicas nos son más familiares, y cuáles nos gustaría
tener más experiencia en utilizar?
21.2 ¿Cuáles son nuestras dudas, en caso de tener algunas, a la
hora de trabajar los recuerdos traumáticos con un paciente?
¿Qué nos ayudaría a poder dar pequeños pasos con nuestro
paciente?
21.3 ¿Cuáles han sido nuestras experiencias en lo relativo a tra-
bajar los recuerdos traumáticos? ¿Qué fue lo que salió bien?
¿Qué fue lo que puede que saliera mal?
21.4 Hablemos con otros compañeros de profesión acerca de
cómo podemos saber que un determinado paciente en parti-
cular está ya en condiciones de trabajar los recuerdos trau-
máticos.
V Fase 3 del tratamiento
La integración de las partes
22 disociativas dentro del marco

de una personalidad cohesionada
La lucha, en el caso de las vivencias postraumáticas,

estriba en reconstituir el yo para que vuelva a ser el único
y solo yo, en recuperar su integridad y su unicidad.
—Robert Lifton (en Lifton & Caruth, 2015, pág. 12)
La fase 3 del tratamiento incluye el objetivo principal de integrar

las distintas partes disociativas del paciente dentro de una persona-
lidad cohesionada y de un sentido unificado de la propia identidad.
El tratamiento se centrará en reducir y eliminar con el tiempo las
razones que generan y mantienen la disociación, y en particular las
fobias relacionadas con el trauma, de manera que el paciente no
tenga ninguna necesidad de que existan partes disociativas. Duran-
te el transcurso de la terapia, cada una de las partes deberá volverse
más flexible, más abierta a aprender, más cooperadora con otras
partes, y más capaz de compartir con ellas sus experiencias respec-
tivas. Algunas partes disociativas son bastante secundarias, meros
fragmentos, y no tendrán más que fundirse espontáneamente en
un segundo plano con el paciente como un todo, a medida que este
procede a superar las fobias internas. Esto puede ocurrir alguna
que otra vez durante las primeras dos fases. Otras partes son más
elaboradas y autónomas y deberán ser trabajadas más directamente
para poder integrarlas con otras partes disociativas.
Algunos pacientes con un mal pronóstico jamás llegarán a in-

tegrarse y no podrán resolver sus recuerdos traumáticos, es decir,
no podrán pasar a la fase 2. Puede que sean capaces de alcanzar
un cierto grado de estabilidad, pero seguirán siendo altamente pro-
pensos a las crisis y a la descompensación. No todos los pacientes
logran la plena integración de todas las partes disociativas, pero
muchos de ellos son cuanto menos capaces de desarrollar la sufi-
ciente colaboración entre las distintas partes de ellos mismos como
para alcanzar a funcionar bastante bien. Continúa habiendo cierto
debate entre los expertos respecto de si verdaderamente es nece-
saria la plena integración de las partes disociativas, o si sería sufi-
ciente con que las distintas partes tuvieran conciencia las unas de
las otras y trabajaran conjuntamente en armonía, como en el caso
de los estados normales del yo. Este debate semántico tiene que
ver en gran medida con la idea de que todos sin excepción tenemos
estados del yo y, en razón de ello, las partes disociativas deberán
ser capaces de coexistir eficazmente, al tiempo que sin dejar de
estar más o menos separadas (H. H. Watkins & Watkins, 1993; J.
G. Watkins & Watkins, 1997). Pero como se señaló en el capítulo
1, existen diferencias significativas entre los estados del yo y las
partes disociativas, principalmente en lo relativo al sentido de la
propia identidad, el grado de separación y de elaboración, y la pre-
sencia o no de síntomas disociativos. En algunos pacientes puede
darse el caso de que las partes disociativas vuelvan a ser estados
normales del yo, relegados a un funcionamiento en colaboración
de fondo, bajo el marco de la persona total. De ser este el caso, el
“grupo interno” colaborador será probablemente adaptativo. Otros
pacientes no encuentran ninguna evidencia de la existencia de par-
tes disociativas después de la integración, y sienten simplemente
que se trata de “mí, yo mismo, y yo”. Sea como fuere, nuestra ex-
periencia clínica es que si persisten algunas razones importantes
para la disociación de la personalidad, el paciente tendrá un gran
riesgo de padecer nuevas perturbaciones (cf. Brand, Loewenstein
& Spiegel, 2014; Kluft, 1988a, 1993a, 1993b).
LA INTEGRACIÓN DE LAS PARTES DISOCIATIVAS 737
La evolución hacia la integración de las partes disociativas
La integración es una serie generalizada y continuada de ac-

ciones que van más allá de reunir a todas las partes disociativas
en un todo único. Es el centro de atención general en torno al cual
gira toda la psicoterapia. Todos estamos enfrascados en la integra-
ción todo el tiempo, como analizamos en el capítulo 1. Dado que la
integración es un proceso constante, por definición siempre será
imperfecta y de algún modo incompleta. Sin embargo, deberá ser la
suficiente como para ayudarnos a adaptarnos eficazmente a nues-
tro mundo, y como para aceptar nuestro pasado y aprender de él.
Deberá ser la suficiente como para que podamos sentimos a noso-
tros mismos como un todo unitario, a lo largo del tiempo y de las
distintas situaciones.
Aun cuando todas las partes disociativas estén integradas den-
tro de una personalidad unificada y de un sentido unificado de la
propia identidad, los pacientes seguirán cambiando y creciendo.
Como ya señalamos, la personalidad y el yo no son entidades rea-
les ni algo estático. El yo y la personalidad son representaciones
respecto de quién es la persona en cuestión, y están continuamente
creciendo, cambiando, adaptándose y reorganizándose (Damasio,
1999; Janet, 1929; Schore, 1994). El problema en el caso de los pa-
cientes disociativos es que algunas partes de su personalidad se han
vuelto demasiado rígidas y se han separado excesivamente, mos-
trándose incapaces de cambiar y de adaptarse al presente. Desde el
principio, el tratamiento alentará a cada una de las partes disocia-
tivas en dirección a un funcionamiento más flexible como parte de
un ser humano total, además de alentar la aceptación por parte del
paciente de todas las partes disociativas en tanto que pertenecientes
a un yo cohesionado y adaptable.
Los pacientes que han dejado de tener síntomas de disociación
o ya no muestran evidencias de la existencia de partes disociati-
vas, deberán tener un sentido consistente, continuado y coherente
respecto de quiénes son a lo largo de las distintas situaciones, y
darse cuenta de que pueden crecer y cambiar sin por ello dejar de
seguir siendo la misma persona. Se viven a sí mismos como “mí,

yo mismo, yo” sea lo que fuere que estén pensando, sintiendo o ha-
ciendo; e independientemente de si están rememorando el pasado,
viviendo el presente o imaginando el futuro. No tienen flashbacks
disociativos, si bien obviamente el pasado saldrá ciertamente a la
luz –como sucede con todas las personas– a veces de una forma
leve, y otras veces de una forma más intensa.
Concepto nuclear
La integración de las partes disociativas posibilita un sentido coherente
de la propia identidad que sería consistente y adaptable a lo largo
del tiempo y de las distintas situaciones. Los pacientes ya no deberán
tener síntomas disociativos tales como amnesia, cambios de registro,
oír voces o fenómenos de influencia pasiva.
A la integración completa de todas las partes disociativas del

paciente dentro de un todo cohesionado se la llama unificación
(e.g., Kluft, 1982, 1993b). La unificación se alcanza con el tiempo
a través de la sucesiva integración de dos o más partes disociativas
por vez, proceso este denominado fusión (Braun, 1986). A la fusión
transitoria entre dos o más partes disociativas se la llama mezcla o
combinación (Boon et al., 2011; Fine, 1991, 1993; Fine & Comstock,
1989; Kluft, 1982, 1993b). Cada uno de estos procesos se analizará
más abajo.
Abordar las resistencias a la integración de las partes

disociativas
El terapeuta jamás deberá tratar de forzar la integración de las
partes disociativas (e.g., ISSTD, 2011). Si bien algunos pacientes
no están especialmente interesados en que las distintas partes per-
manezcan separadas con objeto de poder mantener las identidades
separadas per se, al principio todos los pacientes son bastante fó-
bicos a integrar las experiencias de las distintas partes, dado que
la integración requiere que tendrán que aceptar las dolorosas per-
cepciones que las partes disociativas pueden tenerles guardadas. La

mayoría de los pacientes disociativos tienen fobia a la idea de que
las partes alcancen a juntarse de alguna forma, y se muestran alta-
mente perturbados cuando el terapeuta trata de abordar la cues-
tión. En razón de ello, si bien puede ser un objetivo principal del
tratamiento de los trastornos disociativos, la forma en la que el te-
rapeuta hable de ello en un primer momento cambiará las cosas y
tendrá una influencia decisiva.
Psicoeducación. El terapeuta deberá tener cuidado de no sacar

prematuramente a colación la idea de la integración de las partes
disociativas. Si bien algunos pacientes disociativos, con frecuencia
casos de OTDE, tienen desde el principio del tratamiento el obje-
tivo compartido de lograr la integración, otros pacientes pueden
mostrarse temerosos. Algunos están convencidos de que las partes
disociativas morirán; otros tienen miedo de perder y dejar de tener
al alcance su principal estrategia de afrontamiento. Esta precaución
no significará que el terapeuta coincida con el paciente en que la
unificación no es necesaria. Es simplemente una cuestión de ajus-
tar la velocidad y de elegir el momento oportuno. Por ejemplo, a los
pacientes disociativos se les puede asegurar que se trata de una op-
ción de libre elección, y que está absolutamente dentro del ámbito
de su voluntad y de su control (lo que verdaderamente es así). No se
les obligará a integrarse y, de hecho, el forzar la integración no sería
bueno ni eficaz de todas formas.
Concepto nuclear
Los pacientes pueden resistirse a la integración de las partes disociativas
porque tienen miedo de estas partes de ellos y de las experiencias internas
relacionadas, miedo a cambiar, miedo a convertirse en unas personas
diferentes, o porque están fuertemente apegados a las distintas partes
de ellos mismos como entidades separadas con las que se han habituado
a relacionarse. Estas resistencias deberán resolverse antes de proceder
a integrar las distintas partes disociativas.
El terapeuta podría decir algo así como: Sé que te cuesta mucho

imaginártelo, pero muchas personas han descubierto que les parece
absolutamente natural y acertado que todas las partes estén juntas
cuando llegue el momento oportuno de proceder a ello. Lo viven como
algo enormemente positivo y útil. Las distintas partes se sienten bien
estando así. Puedes tomarte todo el tiempo que necesites y limitar-
te simplemente a estar donde estás ahora mismo, sin necesidad de
preocuparte por esto que estoy diciendo. Cuando estés preparado, lo
intentaremos juntos, exactamente igual que hacemos con todo lo que
tenemos por delante de nosotros en este preciso momento. Somos
un equipo, y tienes varias posibilidades. Pero por el momento hemos
acordado concentrarnos en ayudar a las partes de ti a sentirse mejor
y a trabajar juntas de manera más eficaz, para que cada una de las
paires de ti sigan abasteciéndose y sacándole más partido a las cosas
que necesitas en la vida.
Existen varias razones por las que los pacientes pueden resis-
tirse a la unificación de las partes disociativas. Dichas razones in-
cluyen: (a) la evitación fóbica de las partes disociativas y de sus
experiencias; (b) el miedo a la pérdida –es decir, a perder la propia
identidad, perder algunas partes específicas, o perder las funciones
relegadas a las partes disociativas; (c) dedicación intensa a perma-
necer separados como identidad y como estilo de vida. Es por ello
que un paciente reaccionó a la idea de unificar las partes, mencio-
nada prematuramente, gritándole al terapeuta: Voy a dejar la terapia.
¡No quiero seguir trabajando con alguien que piensa asesinar a toda
mi gente interior! Otro paciente dijo: Esas no son partes de nada, en
realidad. No son mías, no me pertenecen. Son almas. Y cada alma
tiene su lugar dentro del universo. No se pueden unir. Sencillamente
es imposible. ¡Usted no lo comprende en absoluto! Afortunadamen-
te, ambos pacientes tuvieron unas experiencias y unas vivencias de
primera mano absolutamente diferentes varios años después, y se
dieron cuenta de que la integración era algo natural y no algo de lo
que preocuparse. El terapeuta no presionó para que se aceptara la
idea, sino que permitió las resistencias del paciente y se concentró
en otras acciones integradoras que con el tiempo abrieron una vía
natural hacia la unificación.
Evitación fóbica. La fobia a las partes disociativas es la razón

principal y la más común por la que los pacientes temen a la fusión
y a la unificación. Se sienten avergonzados o temerosos de las par-
tes de ellos mismos, o las desprecian. Por tanto, y con toda razón,
no quieren integrar una parte disociativa que imita al agresor y que
manifiesta una rabia aterradora, ni tampoco una parte que sexual-
mente está pasando al acto (acting-out) una y otra vez de una forma
que al paciente le repugna, ni una parte infantil que contiene unas
ansias de dependencia que a la parte adulta del paciente le parecen
vergonzosas. La terapia deberá abordar estas cuestiones gradual-
mente, ayudándole al paciente a hacerlas suyas –es decir, a personi-
ficarlas– junto con las partes disociativas que las acogen.
Si el terapeuta se muestra insistente en la integración de las
partes, algunos pacientes disociativos pueden referir una falsa in-
tegración como una forma de evitar seguir ahondando en la dolo-
rosa labor. Otros pacientes pueden tener una estrategia relacional
controladora cariñosa particularmente fuerte, la cual puede entre-
lazarse incluso con la presión más sutil por parte del terapeuta, des-
embocando en un éxito aparente del tratamiento, y con la evitación
permaneciendo por debajo. Como señalan las directrices de trata-
miento para los trastornos disociativos: “Los intentos prematuros
de fusión pueden generar... una conformidad superficial en donde
las identidades alternantes en cuestión tratan de agradar al terapeu-
ta simulando desaparecer’’ (ISSTD, 2011, pág. 144).
La labor de integración con las partes disociativas empieza ya
en la fase 1, cuando el terapeuta apoya al paciente en el esfuerzo
por aceptar y comprender a las partes disociativas. Un paso hacia
la fusión de dos partes disociativas sería que el paciente se diera
cuenta de que: Es verdad, por supuesto que esa parte está enfadada.
Y entiendo por qué está tan enfadada. El siguiente paso podría impli-
car la personificación: Pues sí, esa parte está enfadada y esa rabia es
mía también, o bien: Esa parte tan enfadada es una parte de mí. Otros
pasos adicionales incluirán resolver la rabia, con frecuencia como
parte de la labor de la fase 2 del tratamiento.
Concepto nuclear
Durante el transcurso de la terapia, el terapeuta deberá seguir revisando
junto con el paciente por qué las distintas partes disociativas necesitan
permanecer separadas. Centrar la atención en la necesidad de proseguir
con la disociación puede permitir identificar problemas específicos que
mantienen las partes disociativas, tales como la fobia a la agresividad o la
ausencia de conciencia respecto de haber sido objeto de abusos sexuales.
Una vez que la terapia ha progresado hasta el punto de que las

distintas partes están trabajando bien juntas en su mayor parte y
cuanto menos algunos recuerdos traumáticos han sido integrados,
el terapeuta podrá empezar a despertar de una forma indirecta la
curiosidad del paciente respecto de la fusión. El terapeuta deberá
preguntar con regularidad en un tono de curiosidad: Estaba pensan-
do qué será lo que mantiene a esas partes de ti mismo separadas de ti.
O bien: ¿Alguna vez te has parado a pensar por qué todas esas partes
de ti siguen necesitando estar separadas unas de otras? ¿Alguna vez
te has parado a pensar por qué esa parte de ti no ha crecido jamás?
Siento curiosidad por saber qué supondría para ti, o qué sentirías en
el caso de que esas partes de ti estuvieran más unidas. Este enfoque
mantiene el centro de atención del tratamiento en las razones de que
continúe existiendo la disociación –es decir, las fobias relacionadas
con el trauma y la falta de la suficiente capacidad de integración–
para que sea posible abordarlas y resolverlas de forma continuada
(Kluft, 1993b). De lo contrario, lo más cómodo y fácil para los dos,
terapeuta y paciente, será proseguir la labor sin detenerse a analizar
si está disminuyendo o no la necesidad de tener partes disociativas.
Traumas no resueltos y partes disociativas ocultas. Dos razones

principales para evitar la fusión o la unificación serían la presencia
de un trauma sin resolver o de partes disociativas que todavía no
son conocidas por el terapeuta (ni con frecuencia por el paciente
mismo), lo que sería indicativo, en ambos casos, de la presencia de
fuertes fobias.
Ejemplo de un caso de aparición de partes

disociativas ocultas: Renée
Renée, como la parte adulta de la paciente que funcionaba en la vida

cotidiana, había hecho un esfuerzo y una labor enorme por aceptar
a una parte disociativa infantil sumamente enrabietada y obstinada y
gradualmente, durante el transcurso de un largo período de la terapia,
la parte infantil se fue mostrando más colaboradora. Renée y su parte
infantil podían a veces juntarse y aunar sus esfuerzos de manera uni-
ficada (blending) estando en la terapia, momentos estos en los que su
cuerpo habitualmente tenso se mostraba visiblemente relajado, pero la
paciente no era capaz de mantener la integración fuera de las sesio-
nes. Explorándolo detenidamente, Renée se dio cuenta de que había
unos “agujeros negros en un muro” internamente, en los que residían
partes disociativas anteriormente desconocidas junto con sus corres-
pondientes fragmentos de recuerdos traumáticos. La paciente procedió
a describir estos fragmentos como “pedacitos” de la parte infantil que
contenían recuerdos demasiado vergonzosos o espantosos como para
comunicarlos y compartirlos. Estos “pedacitos” incluían varios núcleos
patógenos de recuerdos que fueron sintetizados y percibidos realista-
mente de uno en uno. Los “pedacitos” (partes disociativas fragmenta-
rias) se integraron espontáneamente en el momento de finalizar con
éxito la labor con los recuerdos, y poco después la paciente y su parte
infantil se integraron permanentemente.
Miedo a la pérdida. Los pacientes disociativos tienen en reali-

dad un sentido muy frágil de ellos mismos, debido a su fragmen-
tación disociativa extrema. Por ejemplo, una paciente tenía miedo
de que se produjera ningún cambio en la terapia, porque estaba
convencida de que ello alteraría irrevocablemente quién era ella,
“y entonces ya no seré yo misma”. Esta paciente tenía muchas par-
tes disociativas, cada una de las cuales se mostraba igualmente rí-
gida en su sentido de la propia identidad e igualmente temerosa
de cualquier cambio de perspectiva o de forma de ser. Si bien las
partes disociativas pueden mostrarse muy firmes e inflexibles res-
pecto de quiénes son (y quiénes no son), los pacientes como un

todo pueden sentirse muy inseguros y tener un sentido bastante
frágil y quebradizo de la propia identidad. Cuanto más frágil sea
su sentido general de la propia identidad, más miedo tendrán de
cambiar, convencidos de que con ello pueden perder su yo y dejar
de ser quienes son.
Algunos pacientes tienen miedo de que la fusión y la unifica-
ción de las partes disociativas sea vivido como una pérdida o como
una muerte. El terapeuta no deberá precipitarse a tranquilizar. Los
pacientes con trastornos disociativos llevan teniendo una organi-
zación interna disociativa desde la niñez. Pueden haberse vuelto
enormemente apegados a determinadas partes de ellos mismos, es-
pecialmente luego de aprender a ser más compasivos. En razón de
ello, puede que algunos hagan el duelo por la pérdida de la“niñita
pequeña” o del “adolescente lleno de vida”, como si se tratase de
personas reales. Otros no tienen una sensación de pérdida, sino de
gratitud hacia dichas partes, que encuentra su expresión conforme
se van integrando.
Algunos pacientes sienten intensamente la pérdida de algún
tipo de función una vez que se integran las partes disociativas.
Esto es especialmente cierto en el caso de ciertas capacidades
creativas que implican una gran concentración. Con toda probabi-
lidad, dichas pérdidas acontecen porque la capacidad de excluirlo
todo de la conciencia al tiempo que concentrándose en una sola y
única cosa, disminuye a medida que el paciente va logrando estar
cada vez más presente en el aquí y ahora. Por ejemplo, antes de la
unificación, una paciente era capaz, bajo la forma de una determi-
nada parte de ella misma, de escribir 16 horas seguidas, sin más
descansos que las escapadas rápidas al baño. Una vez que integró
todas las partes disociativas, esta paciente se quejaba de que no
era capaz de concentrarse más allá de unas pocas horas seguidas,
y después necesitaba hacer una pausa para comer y descansar, lo
que todavía no se daba cuenta de que era algo absolutamente nor-
mal. Otra paciente perdió ciertas capacidades para pintar. Si bien
seguía siendo una artista muy dotada y consumada, ya no era ca-

paz de pintar el tema principal al que le debía su popularidad. Con
frecuencia, estas pérdidas son pasajeras, y es posible que vuelvan
de alguna forma con el tiempo. En general, sin embargo, la ma-
yoría de los pacientes se sienten mayormente mucho mejor con
la unificación de las partes disociativas una vez que se adaptan
a la nueva situación, y coinciden en reconocer sus beneficios y
no quieren tener ni sienten la necesidad de tener partes disocia-
tivas. Como decía un paciente: Yo soy yo, solo yo, completamente
yo, siempre yo, ¡y me parece muy bien! No obstante, la unificación
de las partes disociativas puede venir seguida de un breve perío-
do de desorientación y de cambios sensoriales. Señala Braun que
los pacientes “referirán con frecuencia la presencia de cambios
en la visión, el oído, y demás sensaciones, además de períodos de
confusión. Todo ello se normalizará con el tiempo (habitualmente
habrán remitido a los tres meses)” (1986, pág. 16).
Consagración al TID como estilo de vida. Unos pocos pacien-
tes con TID están extremadamente interesados en preservarlas par-
tes disociativas, con las que han desarrollado unas relaciones a las
que no están dispuestos a renunciar. También puede que no estén
dispuestos a asumir la responsabilidad respecto de sus acciones,
prefiriendo mantenerlas “confiscadas” en distintas partes de ellos
mismos. Una paciente se refirió a sus partes disociativas como sus
“mejores amigos”. Otra describió la vida interior de las distintas
partes, señalando que cada una de ellas tenía su propia vida sepa-
rada ajetreada y plena, completamente al margen de lo que estuvie-
ra sucediendo externamente. Este mundo de fantasía le resultaba
tan gratificante que se mostraba reacia a tomar en consideración el
mundo real y su vida real, que incluía unas vivencias muy doloro-
sas. Su mundo de fantasía era una forma de evitar el dolor interno.
En razón de ello, algunos pacientes han sustituido las relaciones
con personas reales, que pueden ser mucho más impredecibles y
difíciles, por las relaciones con sus partes disociativas internas, o
sus mundos interiores de fantasía. Esto se basa en la idea infantil
de los amiguitos imaginarios, que sería una experiencia evolutiva

normal. Estos pacientes han tratado de resolver el conflicto entre
la desconfianza fundamental hacia los demás, por un lado, y la
soledad insoportable, por otro, con la creación de unas relaciones
internas específicas con partes de ellos mismos, lo que contribuye
a mantener la no-percepción.
Unos pocos pacientes han desarrollado un sentido muy fuerte
de la identidad en torno a “ser” un TID, y en razón de ello se afo-
rran a las partes disociativas como una forma de definirse ante los
demás. Están enormemente centrados en las diferentes preferen-
cias, necesidades y conflictos dramáticos entre las distintas partes.
Algunos de estos pacientes se presentan (las partes de ellos) de
formas más llamativas o extravagantes, vistiendo ropas diferentes,
con diferentes estilos de peinado, y diferentes gestos y “maneras”.
Se muestran reacios y desinteresados por la integración de las dis-
tintas partes, dado que con ello perderían su identidad primaria y
principal. No obstante estos pocos casos, la mayoría de los pacien-
tes disociativos le tienen fobia a sus partes disociativas, y esta es la
razón principal por la que les asusta la integración.
Combinación
La combinación o mezcla (blending) suele ser normalmente

una intervención terapéutica intencionada para mejorar el funcio-
namiento del paciente o su capacidad de afrontamiento en virtud
de la asociación (merging) colaboradora transitoria de dos o más
partes, por ejemplo, para funcionar mejor en el trabajo o para pa-
sar por una intervención médica difícil, que de lo contrario podría
actuar como desencadenante y generar una crisis o una descom-
pensación. También se puede utilizar a la manera de un “ensayo”
para que el paciente tenga la experiencia respeto de qué es lo que
se siente o qué sensaciones puede generar la integración entre las
distintas partes disociativas (Boon et al., 2011; Fine, 1991; Fine &
Comstock, 1989; Kluft, 1993b).
Concepto nuclear
La combinación, la integración temporal de dos o más partes
disociativas, puede ser un primer paso muy potente en dirección a lograr
una integración permanente de dichas partes. Los pacientes pueden
practicar la integración de esta forma, y ello les permitirá vivenciar
en qué consiste y qué se siente al unir partes de ellos mismos antes
de decidir que a la larga y en última instancia es útil.
La combinación puede acontecer gradualmente cuando dos o

más partes disociativas han alcanzado a tomar conciencia unas de
otras, además de un buen grado de cooperación. Al principio, pue-
de que ni tan siquiera sea necesario que sientan compasión entre
ellas; antes bien, el centro de atención recaerá en la experiencia
de trabajar juntas para conseguir algo que sirva y sea de utilidad
para ambas partes. Por ejemplo, dos partes disociativas “trabaja-
doras” pueden evitar considerablemente los sentimientos, incluida
la compasión, pero sí podrían acceder a trabajar juntas para poder
finalizar un proyecto en el trabajo dentro del plazo acordado. O
una parte trabajadora podría acceder a juntarse temporalmente
con una parte que hace de padre o madre, con objeto de ayudar
a llevar mejor la casa. El beneficio para la parte trabajadora sería
que se reducirá la ansiedad intrusiva estando en el trabajo, a pro-
pósito de las cosas que todavía quedan por hacer en casa, y a la
parte del paciente que hace de progenitor amoroso pero poco or-
ganizado le ayudarán internamente con la casa, para que las cosas
funcionen mejor.
Jamás deberá intentarse la combinación o la fusión entre par-
tes disociativas que contengan emociones negativas intensas o se
enzarcen en autolesiones o conductas autodestructivas. Por ejem-
plo, partes suicidas o partes infantiles que contienen anhelos muy
intensos de dependencia, no deberán juntarse. La idea de la com-
binación es aumentar la capacidad de integración del paciente. El
mezclar partes con afectos negativos y creencias negativas puede
desbordar al paciente.
La combinación como aproximación sucesiva a la fusión. Los

pacientes más disociativos necesitarán que les ayuden a descompo-
ner los objetivos más ambiciosos en una serie de pasos sucesivos
mucho más pequeños. El movimiento en dirección a “mezclar” las
partes disociativas puede acontecer de la misma forma. Por ejem-
plo, la parte adulta del paciente puede practicar el dar pequeños
pasos en dirección a combinarse con otras simplemente como una
serie de experimentos para ver qué sucede. Por ejemplo, a la parte
adulta del paciente se la puede invitar a pedirle a otra parte que “se
acerque un poquitín más” por dentro. Al paciente se le alentará sim-
plemente a parar y ver lo que sucede. El paciente podría decir: Tiene
buena pinta; ¡En realidad parece agradable! No es tan malo como me
esperaba; Transmite calidez; o bien: ¡No me gusta!
Si la reacción es negativa, el terapeuta simplemente parará y
dirá: De acuerdo, estamos viendo únicamente las sensaciones, y nada
más. Lo hiciste muy bien. El terapeuta le pedirá a las partes diso-
ciativas que retrocedan un paso unas de otras, y trabajará la resis-
tencia: ¿Puedes explicarme un poco más qué es lo que no te gusta?
Has dicho que no te gusta. Estaba pensando, ¿cómo lo habrá vivido
esa otra parte de ti? Puede que sea simplemente que la parte adulta
del paciente se siente reacia porque la experiencia le resulta poco
familiar, y no por ninguna razón en particular. De ser este el caso,
se puede alentar al paciente a intentarlo de nuevo, únicamente con
el propósito de empezar a acostumbrarse a estar más cerca de esa
otra parte. O se le puede ayudar al paciente a utilizar alguna técnica
de distanciamiento para seguir en contacto con la otra parte, pero
desde una distancia subjetiva o a través de un cristal protector. Por
ejemplo, el terapeuta podría decir: Vale, muy bien. Ahora da un paso
atrás, exactamente el espacio que necesites para sentirte cómodo. Es-
taba pensando qué podrías sentir si te imaginaras que estás mirando
a esa parte desde una cierta distancia, como si la estuvieses mirando
a través unos prismáticos puestos del revés. Si el paciente está de
acuerdo, el terapeuta le instruirá para que se limite únicamente a
ver qué es lo que sucede. Una sugerencia adicional podría ser mirar
con ojos de compasión, y limitarse únicamente a ver qué sensacio-
nes podría transmitir. El terapeuta puede preguntar: Siento curiosi-

dad –¿tú no?– por saber qué podría estar sintiendo esa parte mientras
está mirando hacia ti. Estos son pequeños pasos que favorecen la
reflexión y una sensación creciente de comodidad entre las partes
disociativas que no había existido antes.
Si cuando se le pide a las partes que se acerquen, la respuesta
del paciente es positiva, el terapeuta preguntará si le parece bien
dar otro pequeño paso, recordándole que puede detener el proce-
so en cualquier momento. Quizás las dos partes podrían alargar
el brazo la una hacia la otra, tocarse con los dedos índices y ver
qué se siente. A continuación, podrían darse la mano o abrazarse,
o simplemente estar de pie cara a cara, o una al lado de la otra, y
observar dicha experiencia. Si se trata de una experiencia positi-
va, el terapeuta puede alentarles a que prueben a juntarse tan solo
unos pocos segundos nada más. Estas partes pueden a continuación
mirar con los mismos ojos y oír con los mismos oídos, dos latidos
del corazón juntándose en uno solo, de una forma absolutamente
natural, con toda facilidad. El terapeuta deberá buscar las imágenes
y las palabras más adecuadas para cada paciente. Y a continuación
el terapeuta podría decir: Ahora separaos un pequeño paso el uno
del otro. Respirad profundamente y relajaos, y ved simplemente qué
sentisteis. Si la experiencia es positiva, el terapeuta puede animar a
repetirlo aguantando un tiempo un poquitín más largo, aumentán-
dolo gradualmente a lo largo de las sesiones. Al paciente se le puede
enseñar para que practique este mezclar y combinar partes de él
mismo en la privacidad de su casa, cuando todo esté tranquilo y
disponga de un espacio para observar y reflexionar. Habitualmente,
en el transcurso de un breve período de unas pocas sesiones, esta
experiencia de mezclase parecerá algo tan natural que se producirá
la fusión entre las partes.
Fusión
La fusión es la integración de dos o más partes disociativas del
paciente y puede acontecer de manera espontánea o bien intencio-
nadamente (Kluft, 1993b).
Fusiones espontáneas. Algunos pacientes refieren tener fusio-

nes espontáneas durante el transcurso de la fase 1 y de la fase 2
del tratamiento: Parece que hubiera muchas menos voces por dentro;
Tenía 15 partes y ahora solo tengo 8. ¿Qué será lo que habrá pasado?
Este es un hecho natural y un signo de que la terapia está yendo
por buen camino y de que está abordando las razones de que con-
tinúe existiendo la disociación. El terapeuta puede tranquilizar a
los pacientes respecto de que se trata de un fenómeno normal y
escuchar cualquier preocupación que puedan tener. La mayoría de
estos pacientes se lo tomarán con bastante calma, sin que les genere
ninguna perturbación.
La fusión suele habitualmente ser más efectiva en el caso de las
partes que son más semejantes (tales como, por ejemplo, un grupo
de partes disociativas infantiles), o bien entre una parte adulta muy
compasiva y una parte infantil. En los casos de OTDE, la fusión o la
unificación pueden acontecer con más facilidad que en el TID. Por
ejemplo, una paciente con OTDE “adoptó” a todas sus partes infan-
tiles mientras estaba en casa practicando –es decir, las integró– e
informó de ello al terapeuta. A pesar de la presencia constante de
distintos estresores en su vida cotidiana, la paciente permaneció
integrada. Cuanto mayores sean las diferencias y mayores sean los
conflictos entre las partes disociativas, más dificultades habrá para
que se produzca la fusión.
Fusiones graduales. La fusión puede acontecer muy gradual-

mente. Los pacientes pueden referir que una determinada parte de
ellos se muestra menos activa, más tranquila, menos comunicativa
internamente. Pueden decir cosas tales como: Esa parte parece así
como transparente, casi como si pudiera ver a través de ella, como si
se estuviera convirtiendo en una sombra, un poco a la manera de un
recuerdo; Viene a ser un poco como si fuera un fantasma, pero un
fantasma amistoso; Se pasa durmiendo la mayor parte del tiempo.
No parece tanto que estuviera evitando nada, sino más bien como
si hubiera acabado lo que tenía que hacer, Sé que sigue ahí, pero se
limita a estar ahí, tranquila y en silencio y nada más; Ahora parece
casi más una imagen que una presencia, si esto que digo tiene algún
sentido.
Un paciente notó que la fusión gradual de las partes disociati-
vas parecía algo bastante natural, y que ahora hacía falta menos
esfuerzo para gestionar las distintas necesidades de las partes en
conflicto:
Me siento cada vez más junto, sin necesidad de tener que pensar en
quién necesita esto o lo otro por dentro de mí. Fluye sin más, durante
gran parte del día. Estamos –estoy– empezando a sentir una cierta paz
que discurre plácidamente por todas las partes de mí. Tenemos menos
miedo de estar juntos. Se está conviniendo en algo agradable y exento
de peligro, el ser yo.
Partes disociativas que desaparecen. Ocasionalmente, una par-

te “desaparecerá” en lugar de integrarse después de compartir sus
experiencias con otras partes. Un paciente se dio cuenta de que una
vez que las partes habían compartido con todas las demás lo que
tenían que comunicar, había llegado el momento de “partir”. Ello
tuvo lugar en el transcurso de un ritual de despedida, durante el
cual una parte cuyo tiempo se había acabado tuvo el privilegio de
elegir los platos de la comida de homenaje, con las demás partes
aplaudiéndole a esta otra por todas las contribuciones que había
hecho a la persona como un todo. Una vez que acabó la comida y
que las partes manifestaron su aprecio mutuo, esta parte disociativa
simplemente desapareció.
Otras veces, la desaparición de una parte es profundamente
dolorosa y angustiosa, además de no implicar ninguna integración
en absoluto. Una paciente “perdió’’ una parte que era una figura
tranquilizadora interior importante. Estaba convencida de que la
parte no se había integrado, porque se desvaneció durante una
intensa crisis en la que la paciente tuvo ideas de suicidio. La te-
rapeuta pudo únicamente empatizar con la pérdida y ayudar a la
paciente a hacer el duelo y a que tratara de encontrar otras formas
de tranquilizarse. La parte jamás reapareció durante el trascurso
del tratamiento.
Otra paciente refirió que la parte adulta principal que funciona-

ba en la vida cotidiana había desaparecido porque “sencillamente
ya no aguantaba más”. La paciente se descompensó gravemente,
dado que no tenía otras partes disociativas que fueran capaces o
estuvieran dispuestas a desempeñarse bien en la vida cotidiana. En
ambos de estos casos, unos acontecimientos vitales abrumadores y
la incapacidad de afrontar las cosas condujeron a lo que se podría
considerar como la “desintegración” de las partes, en lugar de la
fusión. El terapeuta deberá ser capaz de ver la diferencia y de inter-
venir cuando los pacientes se sientan desbordados.
Unificación
A la integración de todas las partes disociativas en un todo uni-
do y coherente se la denomina “unificación” (Kluft, 1986b, 1993b).
Esto acontece habitualmente hacia la última parte de la terapia, en
algún momento de la fase 3, si bien no siempre. Unos pocos pacien-
tes pueden llegar a estar casi unificados, antes de proceder a tratar
los recuerdos traumáticos. En estos casos, las distintas partes ya
son lo bastante compasivas y colaboradoras, lo que hace que sea
más sencilla y más directa la labor con los recuerdos, y es posible
que se vuelvan uno solo (que se integren) durante dicha labor o poco
después de finalizarla. Pero la mayoría de los pacientes tendrán que
recorrer un camino mucho más largo para llegar a la integración,
ya bien entrada la fase 3. La mayoría de las veces, las partes se irán
uniendo gradualmente con el tiempo de una forma natural.
Al igual que sucede con las fusiones, la unificación puede acon-
tecer espontáneamente o proceder de una forma más gradual, se-
gún los pacientes (Kluft, 1993b). Unos pacientes lo ven como un
hito muy importante, otros se lo toman con más calma, como si se
lo esperasen; y unos pocos la evitan aun cuando estén preparados,
debido a la fobia a la fusión de las partes disociativas. Unos pacien-
tes reconocen que ha llegado el momento de la unificación; a otros
les viene de sorpresa. Unos la viven como una pérdida o como una
muerte, o como una despedida triste. Otros la ven como un aconte-
cimiento gozoso, como una señal de éxito y dominio. Cada paciente
abordará la unificación de manera diferente, y el terapeuta deberá

comprender y ayudar al paciente a pasar por este proceso de la for-
ma que le es única y singular.
En general, lo mejor es que la idea de la unificación venga del
propio paciente, pero como señalamos más arriba, el terapeuta de-
berá seguir persistiendo amablemente en cuestionar la necesidad
de que las partes disociativas continúen estando separadas. El que
el paciente necesite o quiera, o no, que le ofrezcan algunas suge-
rencias o posibles imágenes mentales para favorecer la unificación,
dependerá de la persona. A veces el terapeuta puede limitarse me-
ramente a estar presente mientras que todas las partes disociativas
“se juntan”. Algunos pacientes sugerirán sus propias imágenes men-
tales, algunas de las cuales se describen más abajo.
Imágenes mentales que favorecen la fusión y rituales de unifi-

cación. En el caso de algunos pacientes, las imágenes mentales o los
rituales son una parte importante de la fusión o de la unificación
(Braun, 1986, ISSTD, 2011; Kluft, 1986b; 1993b; C. A. Ross, 1997;
Putnam, 1989; Van der Hart et al., 2006). Por ejemplo, en el caso de
un determinado paciente, la parte adulta se imaginó que se llevaba
a las partes disociativas infantiles a un parque. Sentada en un lugar
silencioso, tranquilo y lleno de paz, las cuatro partes infantiles se
sentaron también cerca de ella. Cuando sintió que había llegado el
momento, las abrazó a todas y después juntó sus propios brazos
abrazándose fuertemente a sí misma. En ese momento, se produjo
la fusión.
Las imágenes de integración más comunes incluyen fundirse
en una luz blanca hermosísima, fundirse en una masa de agua de
cualidades curativas, entrar unas dentro de otras (las partes diso-
ciativas), abrazarse fuertemente, ponerse de pie formando un cír-
culo y con las manos cogidas, arroyos confluyendo en un mar muy
hermoso, diferentes colores mezclándose para formar el color más
precioso del mundo, hilos que se entretejen en un tapiz exquisito, ir
girando un caleidoscopio hasta que forme una imagen completa y
total con muchos y hermosos colores, y demás.
Una metáfora de la integración que puede ser compartida con

los pacientes sería la imagen de un hermoso nacimiento de agua en
lo alto de la montaña (Kluft, 1990b). El nacimiento se transforma
en un río lleno de fuerza. Sin embargo, con el tiempo, las tormen-
tas, los terremotos y demás experiencias terribles hacen que la tie-
rra cambie y que el río se quede obstruido por los árboles, los detri-
tos y el barro. Ello hace que el río se divida en muchos riachuelos
más pequeños. Años después, limpian bien todo el río y se eliminan
las barreras que impedían que el agua fluyera libremente a lo largo
de su curso original. Cada pequeño riachuelo puede entonces fluir
de regreso al río, sin que se pierda ningún agua. El río crece y se va
volviendo cada vez más lleno de fuerza y más claro y transparente
a medida que todos los riachuelos confluyen de vuelta a su hogar.
El paciente puede pedir realizar una ritual específico, real o
imaginario. El ritual real podría incluir traer algunos objetos que
representan lo mejor de cada una de las partes y ponerlos en una
caja muy bonita, o hacer un collage con dibujos o imágenes repre-
sentando a cada una de las partes. Como ejemplo de ritual imagi-
nario, un paciente se imaginó que cada una de las partes subía a un
escenario en donde la parte adulta del paciente y el terapeuta, jun-
tos, le daban un “gracias” especial a cada una de ellas por su papel y
por su aportación. Cada parte recibía su debido reconocimiento, se
ponía de cara al público y hacía una reverencia o se inclinaba en un
saludo respetuoso, y a continuación se daban la vuelta y se fundían
en un abrazo con la parte adulta del paciente. El público imagina-
rio estaba formado por millones de supervivientes de experiencias
traumáticas, que ante el ejemplo del paciente podían aprender que
la curación era una posibilidad real, y que a continuación prorrum-
pieron en un aplauso estruendoso:
Esta sensación, la de que soy alguien con toda una vida y toda una
historia, y de que es mía y soy yo: verdaderamente no la conocía. Y me
siento muy feliz del aspecto que ha tomado y que tiene ahora esa vida,
con todas sus cosas buenas, y sus cosas malas. Estoy muy contento y
satisfecho de ella y me siento enriquecido por ella. Tiene gracia, me
siento rico por primera vez en mi vida y puedo mirar atrás y recordar
muchas cosas que eran mías. Un montón.
Signos de unificación
Una vez que el paciente ha integrado todas las partes disociati-
vas, los signos y los síntomas de disociación deberán remitir (Kluft,
1986b; 1993b). El paciente ya no oye voces ni siente pasivamente la
influencia de las partes disociativas. No hay ninguna sensación de
que las partes estén separadas. Los conflictos son por lo general sus-
ceptibles de ser contenidos dentro de la mente y tolerados. Algunos
pacientes, en especial aquellos que han sido gravemente disociati-
vos, puede que luchen por vivir y manejarse con una noción secuen-
cial del tiempo. Comentan, por ejemplo, lo largos que les parecen
ahora los días, dado que están presentes durante más tiempo, en
lugar de estar abstraídos y ausentes mentalmente durante períodos
prolongados. Ya no tienen a otras partes de ellos para compartir
la carga de los componentes más prosaicos y más estresantes de
la vida, y necesitarán un tiempo para adaptarse a una experiencia
diferente respecto de cómo administrarse las energías. Algunos pa-
cientes tienen unas vivencias sensoriales inusuales inmediatamente
después de la unificación, y refieren que ahora pueden ver u oír con
más claridad, que los colores son más vivos, que las sensaciones tác-
tiles son más perceptibles. Es posible que se sientan más presentes
en sus cuerpos, lo que puede parecerles incómodo o agradable. Su
postura corporal puede enderezarse y sus movimientos se vuelven
más fluidos –su experiencia somática se está integrando también.
Prevención de recaídas
El terapeuta deberá ayudar al paciente a anticipar las situacio-
nes que pudieran provocar la separación de las partes unificadas,
y ello tanto antes como después de la unificación. Esta sería una
buena forma de prevenir las recaídas, y le ayudará al paciente a
prepararse para el hecho de que la vida no se vuelve fácil por arte
de magia después de la unificación de las distintas partes. La vida
sigue siendo la vida, y los pacientes necesitarán hacer uso de todas
sus estrategias de afrontamiento para salir “victoriosos”. Después
de décadas de relegar a otras partes de ellos la labor de afrontar las
cosas y, en algunos casos, de utilizar el contacto interior entre las
distintas partes disociativas para sobrellevar la soledad, después de

la unificación el paciente es vulnerable y necesitará de un tiempo
para reajustarse y adaptarse.
Puede ser instructivo preguntarle al paciente: ¿Qué es lo que te
imaginas, si se te ocurre algo, que podría hacer que la integración se
desbaratase? El paciente podría identificar algunos acontecimientos
vitales generales, tales como: Cuando se muera mi padre; o bien: “Si
alguna vez me divorciara”. Si es predecible que unas experiencias
vitales difíciles, pero no excepcionales, vayan a desbordar al pacien-
te, entonces sin duda alguna hará falta trabajar más en la terapia
con objeto de aumentar las estrategias generales de afrontamiento
del paciente. El terapeuta podría explorar a continuación: Entonces,
cuando se muera tu padre, ¿qué es lo que eso tendría de intolerable
para ti? ¿De qué forma o en qué sentido podrían ayudarte las partes de
ti, que no pudieras hacer tú mismo?; o bien: En el caso de que tuvie-
ras que divorciarte, ¿cómo piensas que podrías afrontarlo? ¿Te viene
a la cabeza alguna amiga que haya tenido que pasar por un divorcio,
y podrías hablar un poco de cómo se las arregló ella para superarlo?
A veces los pacientes pueden decir que nada podrá hacer jamás
que vuelvan a disociarse de nuevo, si bien algunos podrían men-
cionar ciertas experiencias traumáticas: Bueno, me imagino que tal
vez necesitaría volver a echar mano de las partes de mí, en el caso de
que me violaran otra vez. Si bien tales hechos son posibles, cierta-
mente no son probables. El terapeuta deberá asegurarse de que los
eventos vitales generales estén dentro del alcance de las habilidades
de afrontamiento del paciente. A continuación se puede proceder a
realizar una exploración adicional respecto de cómo podría el pa-
ciente afrontar las cosas de otra forma en el futuro, en el caso de
que acontecieran unas experiencias potencialmente traumáticas;
por ejemplo, recordándole el hecho de que en el presente, aquí y
ahora, podría protegerse mejor, o podría tener a otras personas a las
que pudiera acudir inmediatamente en busca de apoyo.
A pesar de prevenir las recaídas, en algunos pacientes la unifi-
cación no acaba de cuajar. La unificación no es algo mágico, y en
realidad es un proceso y no un hecho. No es más que un paso, si
bien un gran paso, en el camino de por vida en dirección hacia la

integración. No debe sorprender que pueda fluctuar un poco, dado
particularmente que los pacientes han vivido la mayor parte de su
vida con una organización estructural disociativa. Existen varias
razones por las que podría malograrse la integración (Kluft, 1986b,
1993b), que en la mayoría de los casos resultarán ser transitorias.
Concepto nuclear
El terapeuta deberá dedicar un amplio margen de tiempo a ayudar
al paciente a explorar las razones por las que la integración de las partes
pudiera no “cuajar”, y aprender a reconocer los posibles desencadenantes,
y a ser proactivo para mantener las ganancias derivadas de la integración.
La razón principal de la unificación fallida de las partes será

que continúen existiendo cuestiones sin resolver que mantienen la
disociación entre las partes (Kluft, 1988a, 1993b). Quizás una cues-
tión se resolvió con éxito en algunas partes disociativas, pero no
en otras. Puede salir a la luz un recuerdo traumático desconocido
hasta entonces. Algunas partes pueden vacilar, echar el freno y opo-
nerse a la unificación, pero sin decirlo. Pueden aparecer partes que
anteriormente no se habían dado a conocer. Esto no es algo excep-
cional y sigue las líneas generales del proceso de descubrimiento de
cualquier psicoterapia, en donde van surgiendo nuevos recuerdos y
nuevos conflictos a medida que el paciente va teniendo una mayor
capacidad de reflexionar. En el caso de unos pocos pacientes diso-
ciativos, la unificación fallida puede deberse a la persistencia de
algunos problemas de apego sin resolver. El paciente puede creer
que la unificación presagia la finalización de la terapia y, en razón
de ello, desear seguir estando disociado con objeto de no perder la
relación con el terapeuta.
Algunos pacientes hacen una “huida hacia adelante”, anuncian-
do de repente que todas las partes han desaparecido, aunque persis-
tan algunas cuestiones de primera magnitud que no han sido abor-
dadas. Un paciente se mostró de repente incapaz de visualizar las
partes de él mismo, diciendo que “por dentro estaba deshabitado” y

no había “nada, excepto niebla”. El paciente insistió en que se sen-
tía bien y a las pocas semanas dejó el tratamiento. Esto genera en
el terapeuta un alto índice de sospecha respecto de que el paciente
no está integrando, sino evitando. De hecho, seis meses después el
paciente volvió a terapia a raíz de tener una recaída con las drogas;
partes de él mismo se estaban enfrentando internamente con saña,
con más conflictos que nunca.
Algunos pacientes dicen estar integrados para complacer al te-
rapeuta, si este ha enfatizado firmemente que la integración sería
el resultado esperado de la terapia, o ha presionado para que se
produzca prematuramente. El terapeuta deberá estar alerta ante las
conductas apaciguadoras, conciliatorias y solícitas de los pacientes
a lo largo del proceso en la terapia.
Resumen
La integración de las partes disociativas supone un largo camino

y constituye el objetivo principal en el tratamiento de los trastornos
disociativos complejos. La integración puede ser gradual o rápida,
espontánea o planificada, transitoria y finalmente permanente. Son
muchos los pacientes que alcanzan a lograr la plena integración de
las distintas partes disociativas –es decir, la unificación– en tanto
que algunos otros no. Existen muchas vías que conducen a la uni-
ficación, y cada terapeuta y paciente deberán encontrar las formas
que les funcionen mejor.
La integración adicional y sucesiva de la personalidad del pa-
ciente no se detiene con la unificación. Tal como se señaló, la re-
organización continuada prosigue a lo largo de toda la vida. El pa-
ciente necesitará un tiempo para afianzar los nuevos hábitos, desde
los más sencillos a los más complejos. Vivir de una forma menos
dividida requiere una forma diferente de pensar, de sentir, de ser y
estar, y de relacionarse. La terapia puede seguir adelante ocupán-
dose a continuación de las cuestiones propias de la fase 3, que se
analizarán en el siguiente capítulo.
22.1 ¿Qué pensamos respecto de si los pacientes deben integrar

sus distintas partes disociativas o dejarlas que sigan como un
“grupo” que funciona de manera coordinada? ¿Cuáles serían
a nuestro parecer los pros y los contras de no integrar plena-
mente la totalidad de las partes disociativas?
22.2 ¿Cuál ha sido nuestra experiencia con los pacientes que no
quieren integrar las distintas partes de ellos mismos?
22.3 ¿Cuál ha sido nuestra experiencia con los pacientes que han
mezclado o han fundido cuanto menos algunas partes de
ellos mismos?
22.4 Algunos pacientes sienten ciertos cambios fisiológicos con
la integración de las distintas partes; por ejemplo, ver u oír
con más claridad. ¿Qué es lo que pensamos que pudiera ser
la causa de estos cambios?
22.5 La integración es algo que estamos haciendo constantemen-
te. ¿Nos parece que la integración de las partes disociativas
sería una modalidad única y excepcional de integración?
¿Por qué sí, o por qué no?
23 La fase 3, y más allá
Este trabajo no es para cobardicas. Pero aquí estoy yo,

vivito y coleando. Me siento bien. ¿Valió la pena?
He conseguido volver de mi estancia en el infierno.
Pues sí, valió la pena.
—paciente anónimo hacia el final de la terapia
La labor de la fase 3 del tratamiento es recurrente a lo largo de

toda la terapia, dado que implica centrarse en gran medida en la
vida cotidiana del paciente y en sus relaciones. Además de la uni-
ficación continuada de las partes disociativas, esta fase incluye la
labor de duelo, la consolidación de un sentido sano de la propia
identidad, la mejora de las relaciones y otras muchas cuestiones.
Las digresiones para tratar los recuerdos traumáticos proseguirán
de cuando en cuando, y puede incluso que haya que volver ocasio-
nalmente a ocuparse de la estabilización.
En esta fase de la terapia, generalmente los pacientes tienen una
capacidad de integración mucho mayor que antes, por lo que su ap-
titud para percibir realistamente crece, junto con una sensación de
ser más dueños de sus vidas y la capacidad de estar más presentes
durante más tiempo. En general, los pacientes se centran más en
vivir el presente y en mejorar su calidad de vida, invirtiendo menos
energía en cuestiones del pasado. Si todo va bien, serán cada vez

más capaces de afrontar las dificultades y problemas de la vida. En
la fase A del tratamiento, a los pacientes generalmente la vida les
parece mucho mejor, como señaló uno de ellos:
Jamás pensé que sería capaz de llegar a la “otra orilla”, no podía ni tan
siquiera imaginar que pudiera tener un lugar mejor para vivir antes
de morir. No estoy segura exactamente de cómo he llegado hasta aquí.
Únicamente cuando miro atrás es cuando veo que ya no estoy dentro
de ningún abismo, sin saber quién soy. No es lo que me esperaba. Está
bien, pero no siempre es fácil. Todavía quedan algunas luchas. Pero
me parece que ahora son más como las luchas que tiene todo el mun-
do, ya no son tan diferentes. Quizás me esperaba un cuento de hadas,
en el que “viviría feliz para siempre”. Pero lo importante ahora es que
vivo una vida decente, tengo formas mejores de afrontar las cosas, y
algunas personas con las que compartir experiencias. Estoy contenta
de estar aquí y parece que decir “aquí” es simplemente un paso más
dentro de un camino que sigue adelante.
Aprender a llevar una vida normal
Los pacientes disociativos tienen unos hábitos muy arraigados

de evitación y de llevar una vida cotidiana muy limitada. Algunos
pacientes con TID han tenido algunas partes específicas de ellos
mismos que se ocupaban de trabajar, de criar a los hijos, de pagar
las facturas y demás. Puede que les intimide tomar conciencia de
todas estas tareas. Una parte cada vez más amplia de sus vidas de-
berá ser asumida y llevada a cabo personalmente, sin evitación, ni
externa ni interna (e.g., ISSTD, 2011; Kluft, 1993b; Van der Hart
et al., 2006). A muchos pacientes gravemente disociativos les pa-
rece una verdadera lucha el tener que arreglárselas con su recién
desarrollado sentido continuo del tiempo a raíz de la unificación,
acostumbrados como estaban a “abstraerse mentalmente de las si-
tuaciones” durante largos períodos.
La labor no se detiene en la unificación. La integración de las
partes es únicamente un paso en el camino en dirección a vivir una
LA FASE 3, Y MÁS ALLÁ 763
vida más integrada. El paciente puede necesitar algún apoyo adi-

cional para seguir desarrollando maneras más flexibles de vivir, y
aprender a hacer más plenamente suyas dichas habilidades, con-
ductas, emociones, sensaciones y demás, que anteriormente habían
estado disociadas de la conciencia y del conocimiento consciente
(Braun, 1986; ISSTD, 2011). La historia del paciente deberá seguir
siendo analizada y contextualizada en el presente, y con relación al
futuro.
Concepto nuclear
A medida que los pacientes van integrando las partes disociativas,
deberán adaptarse a vivir una vida sin disociación, reconociendo
como propia una parte cada vez mayor de sus vidas cotidianas,
y centrándose menos en el pasado.
Las fobias relacionadas con el trauma se desencadenarán con

menos frecuencia y se irán resolviendo gradualmente. Los pacientes
necesitarán un tiempo: para hacer el duelo por el pasado, además
de por lo que han ido perdiendo ulteriormente y seguirá perdido
en el futuro; para relacionarse más cómodamente con sus propios
cuerpos; y también para consolidar las nuevas habilidades de afron-
tamiento y unas mayores habilidades sociales, aprendiendo a man-
tener unas relaciones íntimas y auténticas. Toda esta labor implicará
que los pacientes padecerán menos predicciones catastróficas y es-
tarán más dispuestos a asumir riesgos sanos y a tolerar los cambios.
Muchos pacientes llevan luchando toda su vida por encontrar
e integrar un equilibrio entre el trabajo, la recreación, el descanso
y las relaciones. La fase 3 es un momento para realizar una labor
más reconcentrada por desarrollar y mantener un equilibrio, y am-
pliar los logros realizados en terapia. Con frecuencia los pacientes
no se han dado cuenta de las señales de que estaban desborda-
dos por sus obligaciones o de que no estaban prestando atención
a aspectos necesarios y esenciales de la vida, tales como el cuidar
de uno mismo –incluida la regulación de la energía y el mantener
unos límites sanos–, llevar la casa, o relacionarse con la gente. A

medida que se van poniendo los pies más en la tierra y que las
partes se muestran menos activas o se integran, deberán prestar
atención a unas indicaciones que les son poco familiares, pero que
son esenciales. Puede que se quejen de que es muy difícil o de que
cuesta mucho mantener un equilibrio, como si se esperasen que
no fuera a requerir ningún esfuerzo –lo que, por supuesto, no es
el caso. Los terapeutas deberán alentarles constantemente a hacer
esfuerzos continuados por mantener un mayor equilibrio, lo que
dará sus frutos a largo plazo.
A medida que la desregulación se convierte en un problema
menos crónico, los pacientes deberán aprender a encontrarle un
sentido a llevar una vida más regulada. A muchos de los pacientes
que han estado crónicamente hiperactivados, el que su vida no sea
un caos les parece bastante aburrido. Se han vuelto adictos al caos
como una forma de evitación. Estos pacientes necesitan tiempo y
paciencia para superar esta adicción y aprender a vivir una vida
“normal” sin interludios turbulentos innecesarios, y lograr que di-
cha vida tenga un sentido y que les llene en la medida de lo posible.
Hacer el duelo
El duelo real forma parte integrante de la toma de conciencia y

de la percepción realista. De hecho, pensamos que la incapacidad
de hacer el duelo sería una modalidad específica de no-percepción.
Hacer el duelo es esencial, porque se trata de un proceso de recono-
cer la pérdida, “soltar el hueso” y renunciar a la necesidad de cam-
biar lo que no se puede cambiar, y seguir adelante (Herman, 1997;
Van der Hart et al., 2006). Este no es un proceso uniforme ni rápido.
Concepto nuclear
La incapacidad de hacer el duelo por aquello que fue
y por aquello que ya no podrá ser, constituye una no-percepción
de primera magnitud que deberá ser superada en el tratamiento.
Algunos pacientes evitan reconocer la pérdida y hacer el due-

lo, mientras que otros se concentran excesivamente en la pérdida y
parece que no pueden avanzar. Estos pacientes tienden a ser inca-
paces de trabajar con éxito en la fase 2 para integrar los recuerdos
traumáticos, dado que continúan evitándolos fóbicamente o que
permanecen estancados en ellos. Ayudar a los pacientes a elaborar
las resistencias a hacer el duelo es una parte esencial de la terapia
que comienza en las fases 1 y 2, en donde ya acontecerán de manera
natural algunas incursiones en el duelo.
Los pacientes pueden haber hecho el duelo sobre la marcha. De
hecho, todo logro en dirección a una mayor integración puede venir
seguido de una reacción de duelo. Cada nuevo paso en dirección a
la curación, cada nueva experiencia positiva en la vida, puede venir
acompañada del duelo por las oportunidades perdidas durante tan
largo tiempo. Tanto la alegría como la tristeza forman parte de la
percepción realista del presente y deberá esperarse que aparezcan.
El terapeuta no deberá tratar de disuadir al paciente de la tristeza
sino que, antes bien, deberá estar junto con las experiencias tanto
positivas como negativas, como las dos caras de la moneda de la
percepción consciente y de la aceptación. En la fase 3, a veces los
pacientes comienzan a sentir la carga de sus sufrimientos en toda
su magnitud, dado que están empezando a vivir de verdad y a dar-
se cuenta exactamente de todas las cosas que se han perdido y de
las oportunidades que han dejado pasar. Llegados a este punto, la
mayoría de los pacientes son conscientes de su autobiografía y han
empezado a darse cuenta de lo que podría haber sido, y también de
lo nunca fue y jamás será.
Aun siendo dolorosa, esta labor de duelo desemboca en una ma-
yor personificación y presentificación. Cuanto más puedan los pa-
cientes reconocer y aceptar sus vidas, más podrán tomar las riendas
y hacer algo en el presente para mejorar lo que puedan.
La vida después del trauma no es un cuento de hadas que in-
cluya el ansiado final de vivir felices para siempre. Si bien alguna
que otra vez la vida puede ser maravillosa y enriquecedora, también
tiene sus momentos duros y dolorosos con los que los pacientes de-
berán seguir bregando, como hace todo el mundo y como tenemos

que hacer todos sin excepción, volviéndonos más tristes pero más
sabios en el proceso*. Algunas de las consecuencias de haber sufrido
abusos, maltrato, desatención y abandono graves permanecerán y
deberán ser aceptadas, de la misma forma que deberá ser aceptada
la curación y el cambio para mejor. Algunos pacientes padecen unas
consecuencias terribles derivadas de la traumatización y de la evi-
tación. Quizás han seguido estando completamente solos durante
toda su vida, sin pareja o sin amigos, debido a la evitación rela-
cional y a la vergüenza; no han tenido hijos a pesar de sus fuertes
deseos de tenerlos, porque no confiaban en que serían capaces de
criarlos y educarlos; o no pudieron realizar su potencial intelectual
o profesional, debido a la fobia al riesgo y al cambio. Puede que
estén viviendo en la miseria, y que carezcan de las habilidades sufi-
cientes como para cambiar o mejorar sus circunstancias. Y algunos
otros pueden estar padeciendo problemas médicos graves genera-
dos o exacerbados por el estrés crónico.
Los pacientes también empiezan a darse cuenta de que la vida
siempre conllevará nuevas pérdidas, nuevos dolores, nuevas decep-
ciones. El cómo abordará ahora el paciente estas experiencias inevi-
tables será lo que marcará la diferencia entre el sufrimiento cons-
tante y la capacidad de equilibrar el dolor y la alegría. En lugar de
evitar, el paciente puede acoger en un gesto abarcador la totalidad
de la vida, con un cierto grado de aceptación y de adaptación.
El duelo incluye a menudo períodos de enfado y de rabia. Es
importante que el paciente sienta rabia por las injusticias cometi-
das, pero deberá también ser capaz de dejarlo atrás para adentrarse
en una aceptación más serena y más resuelta respecto de lo que
sucedió. Con frecuencia, las partes disociativas enrabietadas han
evitado hacer el duelo, y una vez que se dan cuenta de que su agre-
sividad es una defensa, serán más capaces de avanzar en dirección
a integrarse con otras partes, y aceptar lo que les pasó.
* N. del T.: En clara alusión al Libro Sapiencial del Qohéleth o Eclesiastés 1,18:
“Donde abunda sabiduría, abundan penas, y quien gana en conocimiento, gana
en dolor”.
Resolver la relación con los agresores

En la fase 3, son muchos los pacientes que deberán luchar por
encontrar formas más eficaces y prácticas de hacerle frente a una
familia de procedencia que está en el origen de los abusos emociona-
les, físicos y/o sexuales. A menudo, los agresores jamás reconocerán
lo que sucedió, y los pacientes deberán aceptarlo sin insistir en que
“validen” y corroboren su realidad. Algunos pacientes deciden cortar
todo contacto con sus padres; otros prueban a tener una relación
diferente; otros ven que sería factible cierto grado de reparación re-
lacional. Lo importante es que cada uno de los pacientes haya sido
capaz de renunciar a las esperanzas poco realistas de aceptación y
de amor, de hacer el debido duelo por esta pérdida, y de aceptar a su
familia de origen como es. A veces los pacientes cortan radicalmente
o siguen en contacto para evitar el tener que hacer el duelo, y el tera-
peuta deberá estar alerta a esta no-percepción continuada.
Rituales de despedida
A algunos pacientes les parece que los rituales de despedida tie-
nen mucha fuerza, que serían gestos mediante los cuales simbóli-
camente dejan de aferrarse a alguna pérdida (Van der Hart, 1983,
1086; Vesper, 1991). Los terapeutas pueden preguntarles a los pa-
cientes si se han parado a considerar los distintos rituales posibles y
si tienen la sensación de que alguno de ellos en concreto les pudiera
ser de utilidad. Por ejemplo, una paciente que ya había integrado
todas sus partes disociativas trajo a la sesión una caja de madera
muy bonita en la que había metido fotos de sus padres perversos y
sádicos cuando eran jóvenes. Se pasó la sesión hablando de cómo
la habían tratado, y lo que ella habría querido que fueran. Después
de la sesión, se fue a su casa y quemó la caja como un símbolo de
“soltar el hueso” respecto del pasado y de su necesidad de que sus
padres fueran la clase de personas que jamás pudieron ser. Otra
paciente con un TID, que no había integrado plenamente todas sus
partes disociativas, escribió cartas de despedida a sus padres, que
ya habían fallecido. Después fue al cementerio a visitar sus tumbas
y enterró las cartas en aquel lugar. Si aún quedan algunas partes
disociativas que todavía no han sido integradas, será importante

revisar junto con todas ellas cualquier posible actitud que pudiera
discrepar u oponerse a esta clase de rituales.
Superar la fobia a cambiar
Los pacientes vienen a terapia porque son reacios a introducir

cambios que por otra parte también quieren hacer. La resolución
de este conflicto comienza en la fase 1. Muchos pacientes trauma-
tizados tienen miedo de que el cambio se les escape de las manos y
pueda ser peor que lo que están viviendo actualmente (Boon et al.,
2011; Van der Hart et al., 2006). Dicho con otras palabras, creen que
el cambio en sí será traumatizante, lo que supone proyectar el pasa-
do en el futuro. Cuando los terapeutas han ayudado a los pacientes
a avanzar a pequeños pasos desde el principio de la terapia, esta fo-
bia irá disminuyendo gradualmente. No obstante, puede reaparecer
en la fase 3 a medida que los pacientes empiezan a funcionar más
como individuos unificados. Puede que les inquiete enormemente
la idea de probar a hacer cosas diferentes por primera vez.
Concepto nuclear
Los terapeutas pueden ayudar a los pacientes a hacer cambios
adaptativos explorando compasivamente los conflictos y los miedos
relacionados, y alentándoles a dar pasos pequeños, y de uno en uno.
En realidad y de hecho, el cambio implica una cierta cantidad

de ansiedad y de incertidumbre. Las sensaciones corporales asocia-
das a estas emociones pueden servir a la manera de recordatorios
subconscientes de las experiencias traumáticas, lo que desemboca-
rá en la evitación y el miedo. Los pacientes también pueden tener
miedo de fracasar cuando se decidan a hacer cambios, lo que gene-
raría vergüenza, la cual también inhibirá su capacidad de avanzar
y seguir adelante. El terapeuta deberá ayudar al paciente a explorar
las creencias relacionadas con el cambio que pudieran obstaculizar
los progresos en la fase 3. El miedo a sentirse avergonzados si fra-

casan requerirá de una atención y una compasión detenidas, dado
que la vergüenza saldrá a la luz durante el transcurso de esta última
etapa del tratamiento (véase el capítulo 15).
Ejemplo de un caso de superar la fobia

a cambiar: Donna
Donna era una paciente que acababa justamente de empezar a volverse

más sociable. Quería apuntarse a clases de arte por primera vez en su
vida, pero tenía muchos miedos; ¿Y si veo que no puedo? ¿Y si la gente
piensa que soy rara? ¿Y si veo que no me gusta? Donna analizó sus mie-
dos junto con la terapeuta, que le ayudó a darse cuenta de que podía
dejar las clases si veía que no le gustaban, o si veía que se sentía dema-
siado desbordada. Juntas, decidieron que preguntaría si podía asistir
como oyente y ver cómo era una clase antes de matricularse. La profe-
sora de arte le permitió asistir y Donna vio que disfrutaba mucho. Este
pequeño paso le dio la libertad de probar a hacer el curso. La paciente
se lo pasó de maravilla y se matriculó para el curso siguiente, acabando
por desarrollar una relación duradera con la profesora de arte y con
otra compañera de clase.
Superar la fobia al cuerpo
La mayoría de los pacientes disociativos tienen una fobia per-

sistente a las sensaciones corporales e incluso a los movimientos
corporales. Si todo va bien, durante el transcurso de la terapia esta
fobia habrá disminuido. En la fase 3, la creciente percepción rea-
lista conducirá a tener una mayor conciencia corporal y un mayor
sentido de la responsabilidad en lo relativo a velar por las propios
necesidades físicas (Ogden et al., 2006; Van der Hart et al., 2006).
Muchos pacientes traumatizados se sienten traicionados por sus
cuerpos, que han sido los receptores del sufrimiento físico y emo-
cional, y el epicentro de las necesidades no satisfechas. A veces sus
cuerpos han respondido con una excitación involuntaria y no de-
seada durante los abusos sexuales. Viene a ser como si sintieran sus
cuerpos como algo separado de ellos mismos, como un enemigo, un
receptáculo de la vergüenza, el asco y la debilidad. Por ejemplo, una
paciente dijo: Ojalá pudiera deslizarme lentamente fuera de mi piel y
dejar atrás este cuerpo repugnante ¡Lo aborrezco! Es una cosa de lo
más asquerosa, además de inútil.
Estas personas deberán acabar por aceptar su corporalidad, con
sus alegrías y sus incomodidades. Deberán aprender a tolerar y a in-
terpretar las sensaciones físicas como señales que les ayudan a guiar-
les para que se ocupen de sus necesidades físicas, tales como el ham-
bre o el dolor, o de sus necesidades emocionales. Deberán dolerse
por la sensación de traición que sienten en relación con sus propios
cuerpos y aprender a aceptarlos como parte del hecho de ser persona,
un ser humano total. Algunos deberán afrontar las largas secuelas
físicas derivadas del trauma crónico, incluida la enfermedad y la in-
capacidad física. El envejecimiento y la edad también conllevan una
sensación adicional de pérdida y tal vez incluso desencadene nuevos
y viejos sentimientos de vulnerabilidad y de temor. Una paciente que
estaba envejeciendo se lamentaba de que ya no sería capaz de prote-
gerse físicamente (ante posibles ataques), lo que había sido una parte
importante de su curación al principio de su terapia.
A pesar de todo ello, son muchos los pacientes que acaban por
llevarse mejor con sus propios cuerpos, decidiéndose a habitar su
espacio físico con más frecuencia y más plenamente, como descri-
bió una paciente:
Me empiezo a sentir cada vez más en mi cuerpo, también durante el

día. Me sigo acordando de que unos años atrás separaba totalmente la
cabeza del cuerpo, y de que prácticamente apenas podía percibir mi
cuerpo. Iba flotando a ras del suelo, por así decir.
En la fase 1 los pacientes se han esforzado y han bregado, sin

demasiado éxito, por aceptar sus cuerpos compasivamente y con
esmero. Una vez que la mayoría de los recuerdos traumáticos y la
vergüenza se han resuelto, les resultará más fácil sentir unas sen-
saciones físicas más placenteras. Los terapeutas pueden alentar a
que noten con más frecuencia qué está sucediendo en sus cuerpos y
a vivenciar unas impresiones y sensaciones físicas más gratas y re-
confortantes, junto con su correspondiente afecto positivo, y a utili-
zar sus cuerpos como recursos (Ogden & Fisher, 2015). Por ejemplo,
el terapeuta puede sugerir algunos ejercicios sencillos, tales como
por ejemplo fijarse en las sensaciones que sienten mientras se están
tomando un baño o una ducha con agua caliente, se están poniendo
alguna crema, les están dando un masaje, están dentro de la sauna o
están haciendo ejercicio. A veces, el paciente necesitará aprender a
ser más activo físicamente, dado que puede haber evitado anterior-
mente el movimiento físico, debido a que podía traer a la memoria
recuerdos traumáticos.
La intimidad sexual y el cuerpo

Los pacientes que tienen problemas con su cuerpo, sobre todo
aquellos que fueron objeto de abusos sexuales, con frecuencia ten-
drán problemas con la intimidad sexual. Quizás eviten la sexualidad
o, por el contrario, sean hipersexuales o incluso se enzarcen en una
adicción al sexo en la que el sentido y la intimidad emocional están
ausentes de las relaciones. Al margen de la forma que adopten las
“luchas” con la sexualidad, la mayoría de los pacientes (antes de la
integración) seguirán sintiéndose esencialmente incorpóreos y evi-
tando tener determinadas sensaciones. La sexualidad puede haber
acabado por estar asociada al control y la dominación. Algunas par-
tes disociativas se volvieron sumisas, mientras que otras –las partes
disociativas que imitan al agresor o, por ejemplo, las partes sexua-
lizadas agresivas– se volvieron muy dominantes. Estos conflictos
de poder entre las partes disociativas deberán ser resueltos antes
de poder proceder a la fusión, y el paciente como un todo deberá
aprender que la intimidad sexual tiene que ver con la reciprocidad
y con el cariño.
Si bien la terapia de pareja puede ser apropiada en cualquier
momento durante el tratamiento, en la fase 3 puede ayudar al pa-
ciente y su pareja en la labor de explorar amablemente el contacto
físico, tanto no sexual como sexual, asociado a la intimidad emocio-
nal. Se deberá alentar al paciente a experimentar y llevar las riendas

respecto de parar y empezar todas las veces que sea posible, con la
atención puesta en la vinculación relacional, en lugar de centrarse
específicamente en el contacto físico sexual. Gradualmente, a medi-
da que se vaya desarrollando la sensación de seguridad emocional,
se puede introducir una mayor intimidad sexual.
Una paciente empezó riéndose en una sesión y le contó a su te-
rapeuta: ¡Jamás podrá creer usted lo que hice anoche! ¡Sam [la pareja
de la paciente] y yo nos dimos el lote en el sofá! Llevábamos diez años
sin hacerlo y fue muy divertido. No llegamos al coito, pero sentía que
mi cuerpo se ponía a tope, ¡guau! Eso es algo nuevo para mí, y nos
sorprendió a los dos. ¡No se reactivó ni se desencadenó absolutamente
nada! Otra paciente, que había estado sin pareja desde que había
pasado por un penoso divorcio 15 años atrás, empezó a hablar por
primera vez en la terapia de que echaba de menos la intimidad tan-
to emocional como sexual, y señaló que tenía la sensación de que
podía dar algunos pequeños pasos con objeto de estar más presente
en sus conversaciones cotidianas con los hombres. A otros simple-
mente no les interesa la sexualidad, y encuentran la realización per-
sonal en otros aspectos de la vida.
Los pacientes que han logrado integrar las partes sexualizadas
de ellos mismos pueden empezar a sentir sensaciones sexuales por
primera vez en su vida hasta donde alcanzan a recordar. Al tiempo
que placenteras y gratas, estas sensaciones también pueden asus-
tarles y parecerles que están fuera de control y que siguen su propio
curso. Un poco de psicoeducación por parte del terapeuta, de labor
de normalización y de aceptación general de las sensaciones viven-
ciadas, habitualmente serán suficientes para ayudarles a los pacien-
tes a aceptar más plenamente su sexualidad.
El miedo a ponerse bien
Muchos pacientes albergan un temor secreto a mejorar (Van der

Hart et al., 2006). Ello no se debe a que quieran seguir sufriendo,
sino a que tienen miedo de lo que la mejoría pudiera significar o
implicar. A menudo tienen creencias muy poco realistas respecto

de “ponerse bien”. Algunos están convencidos de que los demás ya
no les ayudarán y que entonces se verán obligados a averiguar ellos
solos y por su propia cuenta cómo se hace todo. Algunos tienen mie-
do de que no les vaya a gustar el estar mejor y entonces no podrán
volverse atrás y retomar algo que les sea más familiar –algo en lo
que se han basado toda su vida. Algunos temen que la mejoría pue-
da cambiar lo que son.
Y lo que es más importante, los pacientes en la fase 3 están em-
pezando a darse cuenta de que en un futuro no muy distante la
terapia llegará a su fin, por lo que la idea de ponerse mejor puede ir
unida al miedo de perder al terapeuta. Es muy importante abordar
este miedo, sin prometer que el terapeuta siempre estará a su lado.
En los tratamientos de larga duración, generalmente la relación te-
rapéutica se ha convertido en algo muy importante, tanto para el
paciente como para el terapeuta. Para algunos pacientes puede que
haya sido la primera relación sana que hayan tenido jamás; para
otros puede que haya sido su única relación sana. Puede haberse
desarrollado una transferencia (y una contratransferencia) muy
intensa, que no siempre estará plenamente resuelta a medida que
el tratamiento se acerca a su fin. Idealmente, deberá resolverse la
transferencia. Los pacientes necesitan que les ayuden a imaginarse
de algún modo cómo podría ser la vida sin el contacto habitual con
el terapeuta. Los terapeutas, también, pueden sentirse muy apega-
dos a sus pacientes y resultarles doloroso dejarles partir. No es úni-
camente el paciente quien puede que necesite hacer el duelo porque
se acaba la terapia.
Finalización del tratamiento
Los terapeutas tienen la responsabilidad ética de acabar el trata-

miento cuando este ya no sea necesario o factible, o cuando no esté
siendo de verdadera utilidad (Barnett, MacGlashan & Clarke, 2000;
Vasquez, Bingham & Barnett, 2008). Edelson (1963) señala que la
cuestión más importante respecto de la finalización será cómo aca-
bar de manera que el paciente continúe creciendo y desarrollándose

después del tratamiento. La forma de acabar la terapia puede faci-
litar este cambio o bloquearlo. Con frecuencia, los pacientes diso-
ciativos habrán tenido unos tratamientos muy largos, por lo que el
momento de la finalización resultará especialmente difícil, con la
posibilidad de que ello suscite el miedo al abandono y la sensación
de sufrir una gran pérdida. Aun así, el terapeuta tiene la respon-
sabilidad ética de poner fin a la terapia de la mejor forma posible
(Davis & Younggren, 2009; Vasquez et al., 2008). Idealmente, el pa-
ciente habrá podido integrar una representación mental positiva y
realista del terapeuta, que servirá como una guía ininterrumpida
para seguir ahondando en la curación después de la terapia (Arnold,
Farber & Geller, 2004).
Concepto nuclear
La finalización no es meramente el final de la terapia. Es una intervención
muy importante que en sí misma puede ayudar al paciente a seguir
creciendo y desarrollándose a lo largo de toda una vida.
La forma en que los terapeutas saquen a relucir el tema de la

finalización será importante; si lo hacen demasiado prematuramen-
te, el paciente puede entrar en pánico; si lo hacen demasiado tarde,
la terapia puede estancarse (Quintana, 1993). En las terapias de lar-
ga duración con pacientes trabajando problemas relativos al aban-
dono, no será apropiado recordarles explícitamente que la relación
acabará. Todavía no se pueden imaginar un final que no implique
el abandono y el rechazo. Pero el conocimiento de que a la larga la
terapia finalmente acabará está implícito en el momento de estable-
cer y de alcanzar los objetivos. Con el tiempo, puede que el paciente
se decida a sacar tímidamente a colación la idea de finalizar. El te-
rapeuta puede tranquilizar al paciente diciéndole que cuando llegue
el momento, el paciente lo sabrá y estará preparado para ello, pero
que ese momento todavía no es “ya”.
La finalización será más difícil cuando la relación terapéutica

y la transferencia (y la contratransferencia) sean muy intensas, y
cuando la patología del paciente sea mayor (Vasquez et al., 2008).
Esto suele ser así de forma característica en el caso de los pacientes
que adolecen de trastornos disociativos complejos. Aquellos pacien-
tes que tengan problemas de dependencia y de hostilidad sin resol-
ver, tendrán una reacción particularmente negativa ante la finaliza-
ción del tratamiento (Werbart, 1997). Si el proceso de ir preparando
el fin de la terapia no le ayuda al paciente a resolver la pérdida de
una relación importante y significativa con el terapeuta, las conse-
cuencias podrán ser negativas y duraderas (Roe, Dekel, Harel, Fen-
nig & Fennig, 2006).
Además de las dificultades y problemas potenciales para acabar
bien, tanto el terapeuta como el paciente deberán tomar en con-
sideración si las partes disociativas se han integrado o no, o si lo
harán en un futuro. En el caso de que no se hayan integrado, tera-
peuta y paciente deberán determinar si el resolver los problemas
que mantienen la separación entre las partes podría ser un objetivo
terapéutico razonable y compartido, o si existe la suficiente coope-
ración y cohesión entre las partes disociativas que todavía quedan,
como para mantener un funcionamiento satisfactorio en el día a
día. El proceso de finalización deberá incluir el trabajar amplia-
mente cómo pueden los pacientes prevenir el desarrollo de una ma-
yor evitación y disociación,
¿Está el paciente preparado para poner fin a la terapia?

El final de la terapia no es el final del proceso de cambio y cre-
cimiento. Antes bien, deberá ser un catalizador para un mayor de-
sarrollo saludable. ¿Cómo pueden determinar el terapeuta y el pa-
ciente cuándo se ha hecho ya la suficiente terapia, a pesar de seguir
presentes algunas cuestiones con las que el paciente continúa bre-
gando? En primer lugar, deberán tener lugar unas conversaciones
abiertas y honestas respecto de qué se puede hacer, qué objetivos
quedan todavía pendientes, y cuán razonables son dichos objetivos.
En segundo lugar, terapeuta y paciente necesitarán tener una pers-
pectiva relativamente realista acerca de las capacidades potenciales

del paciente. Sobre la base de dichas capacidades razonables que
pueda tener el paciente, pueden ser de utilidad las directrices que
aparecen en la tabla 23.1.
Preparar el terreno para finalizar el tratamiento

La consideración de la finalización del tratamiento empieza
cuando el terapeuta establece el encuadre y el contrato terapéutico.
El contrato terapéutico guiará la labor del paciente y el terapeuta,
y deberá ser revisado estableciendo unos objetivos diferentes una
vez que los antiguos objetivos se hayan alcanzado, o bien llegará el
momento de poner fin a la terapia. Cuando llegue el momento de
acabar en la fase 3, los objetivos para poder dar por finalizada la
terapia deberán ser claramente delineados y comprendidos tanto
Tabla 23.1.
Factores a la hora de decidir finalizar la terapia
• ¿Están integradas todas las partes disociativas y ya no se puede hablar de que

exista un trastorno disociativo? Si el paciente está decidido a mantener sepa-
radas las partes disociativas, el terapeuta deberá analizar a fondo junto con el
paciente las distintas opciones y las advertencias oportunas, incluida la posibi-
lidad de volver a retomar la terapia para ahondar en algunas cuestiones.
• ¿Está funcionando el paciente a pleno rendimiento en la situación actual?
• ¿Ha sido capaz el paciente de desarrollar y de mantener cuanto menos algunas
relaciones, y de servirse de algunas habilidades relacionales?
• ¿Es capaz el paciente de mentalizar?
• ¿Es capaz el paciente de regular las emociones normales de la vida cotidiana?
• ¿Muestra el paciente una cierta autocompasión significativa?
• ¿Se han integrado los recuerdos traumáticos más importantes?
• ¿Sabe el paciente tranquilizarse él solo y pedir ayuda cuando lo necesite?
• ¿Es capaz el paciente de estar lo bastante presente como para funcionar relati-
vamente bien en la vida cotidiana?
• ¿Es capaz el paciente de tener y de disfrutar de unas experiencias y emociones
positivas, cuanto menos de vez en cuando?
por el paciente como por el terapeuta. El encuadre terapéutico de-

berá incluir un acuerdo respecto de que se dedicarán como mínimo
unas pocas sesiones al proceso de finalización, para que el paciente
no se vaya sin haber hablado acerca de acabar el tratamiento. El
terapeuta deberá revisar con regularidad junto con el paciente los
objetivos y los beneficios obtenidos del tratamiento, ayudar al pa-
ciente a identificar el riesgo de que se produzca una recaída y cómo
manejarla, anticipar los problemas que pudieran aparecer en el fu-
turo, y ayudar al paciente a decidir cuándo podría ser de utilidad
retomar la terapia (Vázquez et al., 2008). El terapeuta deberá ayu-
dar al paciente a sentirse competente y seguro de sí mismo, pero
sin dejar de estar abierto a identificar cuándo podría ser necesario
pedir ayuda.
En las terapias de larga duración con pacientes disociativos será
preciso trabajar mucho conforme avanza el tiempo con el fin de
preparar a los pacientes para una futura separación final. Por ejem-
plo, las vacaciones del terapeuta o algunas otras ausencias pueden
ser oportunidades para hablar de la sensación de pérdida y de la
necesidad de tener cerca al terapeuta, y de cómo podría el paciente
arreglárselas mejor. Algunos de los duelos y las pérdidas más pro-
fundas pueden verse reactivados por el hecho de pensar en acabar
el tratamiento, y el terapeuta deberá estar preparado para abordar
compasivamente posibles regresiones ocasionales motivadas por el
miedo.
Sacar el tema de acabar la terapia. La forma en la que el tera-

peuta ayude al paciente a manejar la cuestión de la terminación
del tratamiento será esencial, dado que el momento de la despe-
dida es una habilidad fundamental necesaria para la mayoría de
las relaciones. Es de la responsabilidad de los terapeutas sacar el
tema de la posibilidad de dar por finalizada la terapia, si piensan
que se han alcanzado los objetivos terapéuticos más importantes.
Se puede tranquilizar a los pacientes diciéndoles que cuando llegue
el momento estarán preparados, y que será una decisión conjunta,
tomada junto con el terapeuta. Los terapeutas pueden explorar los
temores y las preocupaciones de los pacientes, resolviendo sobre la

marcha posibles conflictos y cuestiones relacionadas con el apego.
Hacer una historia exhaustiva de las experiencias de despedida del
paciente puede ser útil para dar forma a un buen final. Por ejem-
plo, muchos pacientes jamás han tenido realmente la oportunidad
de hablar del final de una experiencia o de lo que una relación ha
significado para ellos. Dedicarle un tiempo a analizar lo que fue
bien, lo que no fue tan bien, lo que podría haber sido más útil que
el terapeuta hubiera dicho o hecho, todo ello formará parte de ir
concluyendo y poniendo el punto final. A veces los terapeutas pue-
den ofrecer una perspectiva respecto de cómo ha ido cambiando el
paciente a lo largo del tiempo, que puede ser de utilidad.
Bajar las revoluciones. Con frecuencia la terapia irá bajando

gradualmente las revoluciones. La intensidad de las sesiones va
decreciendo y los temas se van centrando más en el presente. La
transferencia hacia el terapeuta deberá resolverse en gran medida,
de manera que el paciente disponga de su energía para invertirla
en otras relaciones. Algunos pacientes pueden darse cuenta de que
tienen menos de qué hablar en la terapia. Muchos pacientes pue-
den pasar de tener sesiones semanales a tener una sesión cada dos
semanas, y a veces en razón de “según sea necesario”. De hecho,
algunos profesionales clínicos han sugerido un modelo diferente se-
gún el cual el final de la terapia se considera meramente como una
interrupción transitoria dentro de un tratamiento que puede prose-
guir periódicamente a lo largo de la vida del paciente, según ello sea
necesario (Cummings, 2001). A este respecto, cada paciente tendrá
una necesidad diferente.
Finalización prematura
Algunos finales acontecen antes de haber resuelto en la tera-
pia algunas cuestiones muy importantes. El paciente o el terapeuta
se trasladan a vivir a otra ciudad, el terapeuta se jubila o cambia
de trabajo, el paciente de repente pone fin a la terapia, los segu-
ros médicos y la situación económica personal se convierten en un
obstáculo insalvable, y demás. A veces los pacientes acaban la te-

rapia prematuramente porque se sienten heridos o enfadados con
el terapeuta, y a veces porque no pueden hacerle frente a ciertas
cuestiones dolorosas. Si el paciente acaba el tratamiento sin dar
explicaciones, el terapeuta deberá ponerse en contacto con él por
teléfono y a través de una carta recordatoria, pidiéndole al paciente
que venga para cuanto menos tener una sesión final para determi-
nar qué fue lo que falló. Si el paciente no responde, deberá enviarse
otra carta adicional señalando que se considera que el paciente ha
puesto fin a la terapia, pero que puede volver más adelante si así lo
decide. De esta forma, el terapeuta y el paciente tienen claro ambos
que el paciente ya no está en tratamiento y que el terapeuta ya no
tiene obligaciones éticas o legales para con el paciente.
Ocasionalmente, el terapeuta deberá poner fin al tratamiento
con un paciente que no está dispuesto o no es capaz de mantener
el funcionamiento suficiente como para poder ser tratado como
paciente externo, o que transgrede gravemente una y otra vez el
encuadre terapéutico, como por ejemplo recurriendo a la violencia,
negándose a pagar, o no estando dispuesto a aceptar los límites y
las normas de la terapia. A veces el terapeuta tendrá problemas de
salud que obligarán a finalizar prematuramente el tratamiento, o
el trauma del propio terapeuta se ha visto desencadenado hasta
el punto de desarrollarse una contratransferencia traumática, y el
poner fin al tratamiento puede que sea la mejor solución. En tales
casos, se puede traer a la sesión a un asesor especializado para que
ayude al terapeuta y al paciente en su despedida y separación, al
tiempo que el terapeuta puede retomar o entrar en terapia perso-
nal para tratar las cuestiones relacionadas con su propio trauma
(Kluft, 1988b).
Contacto con el terapeuta después de acabar la terapia
Con frecuencia los pacientes tienen miedo de contactar con su

terapeuta o pierden totalmente el contacto con él, después de ha-
ber tenido una relación larga e intensa. La mayoría de las normas
éticas generales recomiendan firmemente que después de finalizar
el tratamiento, no deberá tener cabida ni la amistad ni por supues-

to las relaciones sexuales con antiguos pacientes, y a este respecto
coincidimos. Pero la mayoría de los terapeutas sí están abiertos a
aceptar algún contacto ocasional por parte de los pacientes que ha-
yan finalizado la terapia. Por ejemplo, los pacientes pueden llamar
al terapeuta una vez al año o enviarle alguna tarjeta de felicitación
contándoles alguna novedad y diciéndoles cómo les va. Esto puede
ser un seguimiento muy gratificante para ambos, y servir para com-
partir los frutos de un buen tratamiento. El terapeuta deberá dejar
claro si existe alguna posibilidad de hacer alguna consulta en un
futuro o incluso de hacer alguna terapia adicional, en el caso de que
el paciente lo necesitara.
Un testamento profesional
Como parte de sus obligaciones éticas con los pacientes, se ani-

ma cada vez más a los terapeutas a redactar un testamento profe-
sional. Dicho testamento ofrecerá algunas directrices respecto de
cómo contactar y cuidar de los pacientes en el caso de que el tera-
peuta se quedase inesperadamente impedido o falleciera (Ragusea,
2013; Pope & Vasquez, 2005, 2011). Para preservar la confidencia-
lidad, los pacientes deberán firmar un consentimiento informado
manifestando su acuerdo en que la persona designada se ponga en
contacto con ellos, en el caso de que el terapeuta dejara de estar
en activo. Una copia del testamento deberá estar al alcance de la
persona que haya sido designada para ocuparse de los asuntos pro-
fesionales del terapeuta. El documento deberá incluir al menos los
siguientes datos (Pope & Vasquez, 2005, 2011):
• el nombre y la información de contacto de la persona designa-
da que se pondrá en contacto con los pacientes;
• los nombres de los terapeutas que pudieran servir como su-
plentes temporales, y de los terapeutas a quienes los pacientes
serán derivados de manera permanente;
• la información de contacto de los pacientes actuales, que de-
berá actualizarse periódicamente;
• el acceso a nuestro calendario o agenda de pacientes y a nues-

tro ordenador, incluidas las contraseñas;
• instrucciones para explicar la forma en la que la persona de-
signada accederá al despacho y a los informes o registros es-
critos relacionados con el paciente, incluidas claves, códigos
de acceso y contraseñas para cualquier informe on-line; y
• acceso a los registros de facturación.
23.1 ¿Cuál ha sido nuestra propia experiencia respecto de tener

que hacer el duelo? ¿Qué fue lo que nos ayudó a seguir ade-
lante? ¿De qué forma le afecta nuestra propia labor de duelo
a nuestra capacidad de ser/estar con un paciente que está
haciendo el duelo?
23.2 ¿Cuál es nuestra experiencia en relación con la finalización
del tratamiento con nuestros pacientes? ¿Qué es lo que ha-
ríamos de otra forma en un futuro, en el caso de que quisié-
ramos cambiar algo?
23.3 ¿Cuáles son nuestras normas personales respecto del contac-
to con los pacientes después de acabar la terapia? ¿Por qué
establecimos esas normas en particular? Hablemos de ello
reuniéndonos con un grupo de compañeros de profesión.
23.4 ¿Hemos hecho algún testamento profesional? De no ser así,
por favor, consideremos la posibilidad de hacerlo.
Apéndice A:
Instrumentos de exploración
y evaluación de los trastornos
disociativos
Cuestionarios de exploración, formato de autoinforme
Escala de Experiencias Disociativas (DES-II)

(Carlson & Putman, 1993)
Cuestionario de autoinforme que consta de 28 ítems y que iden-

tifica tres categorías de síntomas: amnesia, ensimismatniento/absor-
ción en la imaginación, y despersonalización/desrealización. Es un
instrumento de exploración más que de diagnóstico.
• Disponible gratuitamente on-line (en varias webs), incluido:
http://traumadissociation.com/downloads/information/disso-
ciativeexperiencesscale-ii.pdf
Escala de Experiencias Disociativas-Taxón (DES-T)

(Waller et al., 1996)
Subconjunto de 8 ítems extraídos de la DES (véase más arriba)

y que tienen más probabilidades de diferenciar con exactitud la di-
sociación patológica (taxón disociativo) del ensimismamiento y la
absorción en la imaginación (alteraciones de conciencia asociadas a
la “disociación más normal”).
• Disponible gratuitamente on-line en:
www.isst-d.org/default.asp?contentID=66
Inventario Multidimensional de Disociación (MID)

(Dell, 2006b)
Instrumento multiescala de 218 ítems que distingue TID, OTDE

y TEPT. El MID mide 14 aspectos fundamentales de la disociación
patológica. Tiene una escala de validez e informa de la gravedad
de la disociación, de ítems cruciales tales como la propensión al
suicidio o la psicosis, disociación cognitiva, intrusiones totales y
parciales, e incluye un índice de personalidad borderline.
• Disponible gratuitamente en el artículo del autor. Reeditado
también en Chu, J. A.: Rebuilding Shattered Lives: Treating
Complex PTSD and Dissociative Disorders (2a ed.). New York,
NY: Wiley, 2011.
Inventario de Disociación Multiescala (MDI)

(Briere, 2002)
El MDI es un test de autoinforme que consta de 30 ítems para

la exploración de la sintomatología disociativa. Incluye seis moda-
lidades de respuesta disociativa: desapego, despersonalización, des-
realización, constricción emocional/entumecimiento, alteraciones
de la memoria, y disociación de la identidad. Incluye también un
puntaje total de disociación.
Disponible gratuitamente on-line en:
www.johnbriere.com/multiscale.btm
Cuestionario de Disociación Somatomorfa (SDQ-20)

(Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart &
Vanderlinden, 1997)
Cuestionario de 20 ítems que examina los síntomas de disocia-

ción somatomorfa. Existe también una versión reducida de 5 ítems
(SDQ-5)
Disponible gratuitamente on-line en:
www.enijenhuis.nl/sdq.html
APÉNDICE A 785
Entrevistas diagnósticas
Examen del Estado Mental para Patologías Disociativas

(Loewenstein, 1991a)
Evalúa síntomas de disociación, TEPT, trance hipnótico y trans-

ferencia traumática.
• Se puede adquirir en Psychiatric Clinics of North America, o a
través del autor.
Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos

Disociativos del DSM-1V, Revisada (SCID-D-R)
(Steinberg, 1994, 1995, 2004)
Entrevista semiestructurada para todos los trastornos disociati-

vos, basada en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor-
nos Mentales (DSM). Indaga acerca de cinco grupos de síntomas di-
sociativos: amnesia, despersonalización, desrealización, confusión
de la identidad y alteración de la identidad.
• Se puede adquirir en:
www.appi.org/ o en librerías on-line
Formulario de Entrevista para los Trastornos Disociativos

(DDIS) (C. A. Ross, Heber, Norton, Anderson, Anderson &
Barchet, 1989)
Entrevista estructurada que evalúa los diagnósticos DSM-5 de
trastorno de somatización, trastorno límite de la personalidad y
trastorno depresivo mayor, además de todos los trastornos disocia-
tivos. Indaga acerca de posibles síntomas positivos de esquizofre-
nia, características secundarias del TID, experiencias extrasenso-
riales, consumo de sustancias, y demás ítems relevantes para los
trastornos disociativos.
• Disponible gratuitamente on-line por el autor en:
www.rossinst.com/ddis.html
Trauma and Dissociation Symptoms Interview (TADS-I)

(Boon L Matthess, 2016)
El TADS-I es una nueva entrevista semiestructurada administra-

da por el profesional clínico para evaluar los síntomas y trastornos
disociativos, y demás síntomas relacionados con el trauma. Sobre la
base de los perfiles sintomáticos, el profesional clínico puede hacer
diagnósticos DSM-5 y CIE-10 de los trastornos disociativos y del
TEPT complejo (como aparece formulado en el borrador de la CIE-
11). La entrevista está siendo validada actualmente.
• Disponible gratuitamente on-line en:
www.suzetteboon.com/
•
Apéndice B:
Escala para la valoración del
pronóstico y los progresos en
el tratamiento de los trastornos
disociativos
Sumemos los valores de cada una de las columnas para obtener

el subtotal de la Parte 1, y después el de la Parte 2. Sumemos los
dos subtotales para obtener una puntuación total. La puntuación
total puede ir de 0 a 256. Cuanto más elevada sea la puntuación,
peor será el pronóstico o los progresos en el tratamiento con el
tiempo. Cuando el tratamiento esté progresando, la puntuación de-
berá decrecer con el tiempo, a medida que los síntomas remiten y
que los pacientes aprender unas habilidades más eficaces. Por fa-
vor, advirtamos que la escala de valoración de la Parte 2 es inversa
a la de la Parte 1.
Escala de valoración para la Parte 1
0 = Ausente
1 = Rara vez (unas pocas veces al año)
2 = Pocas veces (unas pocas veces al mes)
3 = Con frecuencia (unas pocas veces a la semana)
4 = Casi constantemente (diariamente)
N/A = No aplicable o desconocido
Parte 1
Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación Puntuación

de partida/ 2a Vez/ 3a Vez/ 4a Vez/ 5a Vez/
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Disociación
Amnesia respecto
del presente
Amnesia respecto
del trauma (en el
pasado)
Desrealización o
despersonalización
crónica
Disociación
somatomorfa
Influencia pasiva
(e.g., voces,
emociones o
conductas
“impuestas”)
Conflictos graves
entre las partes
«Asociativas
Cambios de
registro frecuentes
entre las partes
«Asociativas
Entregado en
cuerpo y alma al
diagnóstico de TID
Comorbilidad
Trastorno por
estrés
postraumático
importante
Trastorno
importante del
estado de ánimo
APÉNDICE B 789
Trastorno
importante de
personalidad
Trastorno psicótico
importante
Trastorno evolutivo
(e.g., retraso
mental, espectro
autista)
Trastorno
por consumo
persistente de
sustancias
Trastorno
persistente de
la conducta
alimentaria
Historia traumática
Refiere agresores
múltiples
Refiere abusos
sádicos
Refiere múltiples
tipos de abusos
Abusos o
desatención
grave siendo
bebé o niño muy
pequeño
Abusos continuados
Refiere abusos
actuales
El paciente
está abusando
actualmente de
otras personas
Propensión a tener crisis
Requiere
intervenciones
reiteradas en crisis
de forma habitual
Necesita
hospitalización
frecuente
Conductas peligrosas
Autolesiones (e.g.,
hacerse cortes,
quemarse)
Múltiples intentos
de suicidio
Conductas
compulsivas
persistentes
Otras conductas
peligrosas
Puntuación
subtotal de la
Parte 1:
APÉNDICE B 791
Parte 2
En esta sección, se invierte la escala de valoración.
0 = Casi constantemente (diariamente)
1 = Con frecuencia (unas pocas veces a la semana)
2 = Pocas veces (unas pocas veces al mes)
3 = Rara vez (unas pocas veces al año)
4 = Ausente
N/A = No aplicable o desconocido
Funcionamiento en la vida cotidiana
Funciona
adecuadamente en
la vida cotidiana
(trabajo, estudios,
crianza de los hijos,
labores domésticas)
Es capaz de aportar
dinero habitualmente
para cubrir las
necesidades básicas,
aunque sea a través de
los subsidios sociales
Tolera el estrés de la
vida cotidiana
Se administra
adaptativamente el
tiempo libre (aficiones,
ejercicio físico,
esparcimiento, un
tiempo para estar a
solas)
Otras relaciones importantes
Es capaz de criar y
educar adecuadamente
a sus propios hijos
Tiene un sistema de
apoyo social, aunque
únicamente sea alguna
otra persona más,
además del terapeuta
Es capaz de mantener
cuanto menos una
amistad íntima
Trabaja bien con los

demás en los estudios
o en el trabajo
Es capaz de mantener
una relación
relativamente sana con
su pareja
Participa en
actividades grupales
(sociales, religiosas,
caritativas,
voluntariado)
Cómo afronta el trastorno disociativo

Las partes disociativas
son capaces de orientarse
en el presente
Tiene una
comunicación y una
cooperación entre
las distintas partes
disociativas cuanto
menos respecto de la
vida cotidiana
Está dispuesto a
permitir que el
terapeuta acceda a
estas partes y trabaje
con ellas
Partes disociativas
sádicas, punitivas o
que pasan al acto de
alguna otra forma, se
muestran dispuestas
a comunicarse con el
terapeuta
APÉNDICE B 793
Tiene una parte

adulta que se
muestra dispuesta a
responsabilizarse y a
implicarse activamente
en la terapia
Participación en la terapia
Asiste a las sesiones

con regularidad y a
su hora
Es capaz de establecer
unos objetivos de
tratamiento razonables
Acata el encuadre y los

límites terapéuticos
Sigue las
recomendaciones
terapéuticas
razonables (e.g.,
medicación, terapia
adicional de grupo,
ingreso hospitalario)
Comparte los
pensamientos
y sentimientos
personales, y es
sincero con el
terapeuta
Desarrollo de habilidades
Tiene capacidad de
mentalizar, de reflexionar
y de ver las cosas en
perspectiva
Puede manejar y
contener los flashbacks
y demás síntomas
asociados al TEPT
Tiene cuanto
menos una cierta
autocompasión
Acepta y regula las

emociones intensas
Utiliza las emociones y

experiencias positivas
como recursos
Tiene cierta capacidad

de estar atento
(mindful) y presente
Es capaz de sintetizar,
percibir realistamente
e integrar los
recuerdos traumáticos
Percibe realistamente
e integra las
experiencias de
pérdida, dolor,
consternación y
rechazo, con el tiempo
Insight y motivación
Está motivado a
cambiar
Asume una
responsabilidad
razonable respecto de
la labor terapéutica
Tiene cuanto menos

cierto insight
Utiliza el insight
para hacer cambios
adaptativos
Relación terapéutica
Está dispuesto y es capaz
de comprometerse con el
terapeuta
Muestra una respuesta

(relativamente)
positiva a la relación
terapéutica
APÉNDICE B 795
Es capaz de aceptar los

intentos del terapeuta
por reparar la relación
cuando acontece
alguna disensión
que amenaza con la
ruptura
Puede y está dispuesto

a hablar de la
transferencia y a
trabajarla
Puntuación subtotal
de la Parte 1 =
+ Puntuación subtotal
de la Parte 2 =
Puntuación total =
Extraído de “The Treatment of Traumatic Memories in DID: Indications and Contra-In-

dications”, Suzette Boon, 1997, Dissociation, 10, pp. 65-80. Adaptado con autorización.
Apéndice C:
Mi plan de seguridad
Mis señales y de alerta y mis desencadenantes
¿De qué señales debería darme cuenta, y que me alertan respecto de

la necesidad de aumentar las medidas de seguridad?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Qué es lo que pienso que podría haber desencadenado mí reac-
ción?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Qué estaba sucediendo inmediatamente antes de que sintiera el
impulso de enzarzarme en unas conductas peligrosas?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿De qué forma he logrado afrontar con éxito estos impulsos

anteriormente?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Qué estoy pensando?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Qué estoy sintiendo?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Qué estoy percibiendo?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿Qué estoy haciendo?

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
¿En qué sentido pienso que las conductas peligrosas me ayudarán

en este preciso momento?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
APÉNDICE C 799
¿Qué otra cosa diferente podría hacer para alcanzar ese mismo
objetivo?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Formas que tengo de poder ayudarme
Formas de poder echar un vistazo por dentro y ayudarles a las

partes de mí mismo, y pedirles a estas partes que se ayuden las
unas a las otras:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Formas de poder aceptar mis sensaciones y emociones con

compasión:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Formas de poder arraigarme en el presente:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Formas de poder distraerme:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Formas de poder apoyarme y tranquilizarme:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Conductas sustitutivas
Si todavía siento el impulso de hacerme daño, puedo:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hacer una llamada para recibir apoyo de alguna otra

persona
Si todavía siento el impulso de hacerme daño, puedo llamar a los

siguientes amigos, familiares o, en última instancia, a mi terapeuta
(incluir los números de teléfono):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Números de emergencia (por ejemplo, 112, teléfono de
emergencias en el ámbito de la Unión Europea, servicio municipal
de urgencias, servicio de urgencias del centro de salud, hospital, y
demás):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
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tions. Washington, DC: American Psychological Association.
ESCALA DE EXPERIENCIAS DISOCIATIVAS, DES II*
Nombre ..............................................................................................
Fecha ...................................... Edad ................. Sexo.........
Instrucciones: Este cuestionario pregunta sobre experiencias que

usted pueda tener en su vida diaria. Es importante que sus res-
puestas muestren con qué frecuencia le suceden estas experien-
cias cuando no está bajo la influencia del alcohol o las drogas.
Para responder a las preguntas, determine en qué medida
cada experiencia descrita en la pregunta se aplica a usted y
encierre en un círculo el número para mostrar qué porcentaje
del tiempo tiene la experiencia.
Ejemplo:
0% (nunca) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% (siempre)
Descargo de responsabilidad: esta herramienta de autoevaluación

no reemplaza el diagnóstico o el asesoramiento clínico.
1. Algunas personas tienen la experiencia de darse cuenta re-

pentinamente durante la conducción de un coche de que no
recuerdan lo que ha pasado durante el viaje o parte de él. Mar-
que con un círculo el número para mostrar qué porcentaje de
las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
2. Algunas personas descubren que a veces están escuchando

hablar a alguien y repentinamente se dan cuenta que no oye-
ron todo o parte de lo que le dijeron. Marque con un círculo el
número para mostrar qué porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
* Los autores E.B. Carlson & F.W. Putnam han dado permiso para que la Escala de
Experiencias Disociativas sea copiada, distribuida o reproducida para investigación o
uso clínico.
3. Algunas personas tienen la experiencia de encontrarse en un
lugar y no saber como llegaron hasta allí. Marque con un cír-
culo el número para mostrar qué porcentaje de las veces le su-
cede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
4. Algunas personas tienen la experiencia de verse a sí mismos

vestidos con ropas que no recuerdan haberse puesto. Marque
con un círculo el número para mostrar qué porcentaje de las
veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
5. Algunas personas tienen la experiencia de encontrar cosas

nuevas entre sus pertenencias que no recuerdan haber com-
prado. Marque con un círculo el número para mostrar qué por-
centaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
6. Algunas personas descubren que se les acerca gente que no

conocen y que les llaman por otro nombre o insisten en que
les conocen de antes. Marque con un círculo el número para
mostrar qué porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
7. Algunas personas tienen la experiencia de sentir como si estu-

vieran junto a sí mismos u observándose haciendo algo como
si fueran otra persona. Marque con un círculo el número para
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
8. A algunas personas les dicen que no reconocen amigos o
miembros de la familia. Marque con un círculo el número para
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
9. Algunas personas no tienen el recuerdo de acontecimientos

importantes en sus vidas, (por ejemplo una boda, una gra-
duación). Marque con un círculo el número para mostrar qué
porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
10. Algunas personas son acusadas de mentir cuando piensan que

no han mentido. Marque con un círculo el número para mos-
trar qué porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
11. Algunas personas tienen la experiencia de mirarse en un es-

pejo y no reconocerse a sí mismos. Marque con un círculo el
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
12. Algunas personas tienen la experiencia de sentir que las per-

sonas, objetos y el mundo que les rodea no son reales. Marque
con un círculo el número para mostrar qué porcentaje de las
veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
13. Algunas personas tienen la experiencia de sentir que sus cuer-

pos no les pertenecen. Marque con un círculo el número para
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
14. Algunas personas tienen la experiencia de recordar el pasado,
a veces tan intensamente, que sienten que lo están volviendo
a vivir. Marque con un círculo el número para mostrar qué por-
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
15. Algunas personas tienen la experiencia de no estar seguros de

sí las cosas que recuerdan sucedieron realmente o sí solamen-
te lo soñaron. Marque con un círculo el número para mostrar
qué porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
16. Algunas personas tienen la experiencia de que, estando en un

lugar conocido, lo encuentran extraño y poco familiar. Mar-
que con un círculo el número para mostrar qué porcentaje de
las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
17. Algunas personas descubren que mientras ven la televisión o

una película se encuentran tan absortos en la historia que no
se dan cuenta de otros acontecimientos que están ocurriendo
alrededor de ellos. Marque con un círculo el número para mos-
trar qué porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
18. Algunas personas se dan cuenta a veces que están tan metidos
en una fantasía, o soñando despiertos, que sienten como si
estuviera ocurriendo de verdad. Marque con un círculo el nú-
mero para mostrar qué porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
19. Algunas personas descubren que a veces son capaces de igno-
rar el dolor. Marque con un círculo el número para mostrar qué
porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
20. Algunas personas descubren que están mirando hacia el vacío,

sin pensar, y no se dan cuenta del paso del tiempo. Marque con
un círculo el número para mostrar qué porcentaje de las veces
le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
21. Algunas personas descubren a veces que cuando están solos se

hablan en alto a sí mismos. Marque con un círculo el número
para mostrar qué porcentaje de las veces le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
22. Algunas personas se dan cuenta de que en una situación pue-

den actuar tan diferentemente, comparada con otra situación,
que sienten como si fueran personas diferentes. Marque con
un círculo el número para mostrar qué porcentaje de las veces
le sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
23. Algunas personas descubren a veces que en ciertas situaciones

son capaces de hacer cosas con asombrosa facilidad y espon-
taneidad cuando normalmente les sería difícil (por ejemplo:
deportes, trabajo, situaciones sociales, etc.). Marque con un
círculo el número para mostrar qué porcentaje de las veces le
sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
24. Algunas personas a veces descubren que no pueden recordar
si han hecho algo o solo pensaron en ello (por ejemplo: sí en-
viaron una carta o solo pensaron en hacerlo). Marque con un
sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
25. Algunas personas encuentran evidencias de que han hecho co-

sas que no recuerdan haberlas hecho. Marque con un círculo el
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
26. Algunas personas a veces encuentran escritos, dibujos o notas

entre sus pertenencias que sí las hicieron, pero no lo recuer-
dan. Marque con un círculo el número para mostrar qué por-
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
27. Algunas personas a veces se dan cuenta de que oyen voces

dentro de sus cabezas que les dicen que hagan ciertas cosas,
o que comentan las cosas que están haciendo. Marque con un
sucede esto.
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
28. Algunas personas sienten como si vieran el mundo a través de

una neblina, de tal manera que las personas u objetos parecen
distantes o poco claros. Marque con un círculo el número para
0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%
Total: ________ Puntuación DES ________

Puntuación de la Escala de Experiencias Disociativas - II
El promedio de todas las respuestas es la puntuación DES, dan-

do un máximo de 100. Las preguntas se puntúan eliminando el cero
en el porcentaje de cada respuesta, por ejemplo, 30% = 3; 80% = 8,
estos números se suman para dar un total. El total se multiplica por
10 y luego se divide por 28 (el número de preguntas) para calcular
el puntaje promedio.
Puntuaciones en escala de experiencias disociativas

Puntuaciones DES altas y bajas: Los niveles altos de disocia-
ción se indican con puntuaciones de 30 o más, las puntuaciones
inferiores a 30 indican niveles bajos. El tratamiento exitoso de un
trastorno disociativo debería reducir la puntuación DES en compa-
ración con el resultado de antes de que comenzara el tratamiento.
Las puntuaciones muy altas no significan necesariamente que se
trate de un trastorno disociativo más grave presente, esto se debe a
que la escala mide tanto la disociación normal como la patológica.
Trastorno de identidad disociativo y el DES

Se ha encontrado que solo el 1% de las personas con trastorno
de identidad disociativo tienen una puntuación DES inferior a 30.
Se ha demostrado que un número muy elevado de personas con una
puntuación superior a 30 tienen trastorno de estrés postraumático
o un trastorno disociativo distinto del trastorno de identidad diso-
ciativo.
Usos Clínicos de la Escala de Experiencias Disociativas
Si una persona obtiene una puntuación en el rango alto (por en-
cima de 30), entonces las preguntas DES se pueden usar como base
para una entrevista clínica, en la que el médico le pide al cliente que
describa ejemplos de las experiencias que ha tenido para cualquier
pregunta sobre experiencias que ocurran 20 % del tiempo o más.
Como alternativa, se puede utilizar el Programa de entrevistas para
trastornos disociativos o la Entrevista clínica estructurada para
trastornos disociativos-Revisada para llegar a un diagnóstico.
Puntuaciones DES promedio en investigación
Población general adulta 5.4

Trastornos de ansiedad 7.0
Trastornos Afectivos 9.35
Trastornos de la alimentación 15,8
Adolescencia tardía 16.6
Esquizofrenia 15,4
Trastorno límite de la personalidad 19.2
Trastorno de estrés postraumático 31
Trastorno disociativo no especificado (OSDD) 36
Trastorno de identidad disociativo (MPD) 48
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Títulos recomendados
Colección: Biblioteca de Psicología

ISBN: 978-84-330-3007-8
Páginas: 240
Encuadernación: Rústica
Formato: 15x21 cm
Edición: 1ª
John T. Blackledge
La defusión cognitiva en la práctica
Guía clínica para valorar, observar y apoyar el cambio en tu cliente
“Defusión” es un neologismo que ha tomado carta de naturaleza en el ámbito de la Tera-
pia de Aceptación y Compromiso (ACT). Conceptualmente se correspondería -de haberlo-
con otro término que se utiliza en el presente manual: “deliteralización”, distanciamiento
del significado convencional de las palabras, del “mapa lingüístico” que, como señalaba
Korzibsky, no es la realidad vital en la que estamos inmersos.
Como técnica, la defusión viene a constituir algo así como el procedimiento operativo en
la ACT, el pilar sobre el que se asientan los otros cinco componentes de este innovador
planteamiento terapéutico: es la base de una aceptación sensata, el requisito previo para
un compromiso responsable, la esencia del yo-como-contexto, el marco para la conscien-
cia del momento presente (o “mindfulness”) y la medida realista de los valores vitales so-
bre los que proyectamos construir una vida plena.
El mérito principal de John Blackledge no es tanto examinar pormenorizadamente el con-
cepto y muchas de las técnicas concretas de defusión como ofrecer, además, directrices
para su aplicación a otros procedimientos basados en marcos teóricos diferentes de la ACT
y presentar resultados experimentales comparativos de su aplicación.
Con las terapias de tercera generación, la psicología está accediendo a un campo cada vez
más apasionante y difícil de abarcar. La inclusión de los “valores” como compromiso per-
sonal en la construcción del propio sentido vital frente al intento de “sanar” las emociones
supone la reconquista de una visión proactiva del ser humano como protagonista de su
vida frente a la consideración patologizante y reactiva de los anteriores planteamientos.
La defusión es una herramienta de uso obligado en esta tarea personal.

ISBN: 978-84-330-3006-1
Páginas: 288
Formato: 15 x 21 cm
Edición: 1ª
Tim Desmond
La autocompasión en psicoterapia
Prácticas basadas en la conciencia plena para la curación y la
transformación
Este libro nos muestra por qué la autocompasión se encuentra en el núcleo
de la sanación terapéutico, y nos enseña también el modo de integrar la
formación de la compasión en la práctica clínica. Tim Desmond ofrece uno
orientación excepcionalmente clara, accesible e intuitiva.
Doctora Tara Brach

Los investigadores comprenden ahora que la autocompasión es una habilidad que puede
fortalecerse a través de la práctica, y que mejora la salud mental y el bienestar. Al cultivar
la habilidad de la autocompasión en sus clientes, los profesionales de la salud mental
pueden ayudarles a manejar de manera más efectiva y sostenible las emociones difíciles,
a transformar las creencias centrales negativas, a gestionar los estados depresivos y la an-
siedad, a ir más allá del sufrimiento y a motivarse a sí mismos con una actitud bondadosa
en lugar de critica.
Este libro integra las enseñanzas tradicionales budistas y el mindfulness con la ciencia de
vanguardia de diferentes sectores –incluidas la neurobiología, la neurociencia cognitiva,
la investigación de resultados de la psicoterapia y la psicología positiva–, a fin de explicar
el modo en que los profesionales clínicos pueden ayudar a sus clientes a desarrollar una
actitud más cariñosa, amable e indulgente hacia la autocompasión.

ISBN: 978-84-330-2996-6
Páginas: 288
Formato: 15x21 cm
Edición: 1ª
Liz Royle - Catherine Kerr

La integración del EMDR en la práctica clínica
Cómo utilizar la Terapia de Aceptación y Compromiso
para superar la depresión y crear una vida que merezca la pena vivir
Las autoras proporcionan un claro y conciso texto clínico que contiene comprensiones
y estrategias prácticas para navegar los “pros y contras” en el desarrollo de sus habilidades
EMDR... Es un recurso inestimable tanto para profesionales que han concluido
recientemente su formación en EMDR como para aquellos con más experiencia que
deseen mejorar su comprensión de este notable enfoque psicoterapéutico.
Gerald Puh, PhD. Entrenador de EMDR
Una guía práctica y accesible que presenta a los terapeutas un conjunto de estrategias
para evitar los errores más comunes y los retos asociados con la aplicación de la terapia
EMDR para adultos.
Con un enfoque directo y sencillo, las autoras responden a las cuestiones que más suelen
plantear los profesionales para ayudarles a trabajar con seguridad, prevenir problemas
e integrar correctamente la poderosa, pero con frecuencia desafiante, terapia EMDR en
su práctica clínica. El libro contiene un estudio de casos para mostrar de principio a fin
las ocho fases del protocolo estándar del EMDR, desde la recopilación de la historia a la
reevaluación. Características principales:
• Presenta directrices para ayudara los clientes a identificar y poner en práctica los me-
canismos adecuados de afrontamiento
• Contribuye a fortalecer la relación terapéutica, identificando y atendiendo las necesi-
dades de los clientes
• Utiliza estudios de casos y testimonios para ¡lustrar los errores más comunes y las
estrategias para prevenirlos
• Incluye consejos prácticos aplicables a cada fase del EMDR para fomentar la confianza
del terapeuta.

ISBN: 978-84-330-2995-9
Páginas: 384
Formato: 15 x 21 cm
Edición: 1ª
Rob Brandsma
Guía para la enseñanza del Mindfulness
Habilidades y competencias esenciales para enseñar las intervenciones
basadas en mindfulness
Un libro elegante, sutil, extenso, así como riguroso y honesto, que será muy útil
para las personas con serias aspiraciones a enseñar mindfulness y también
para quienes ya lo enseñan. El lector aprenderá muchos cosas de sí mismo y
descubrirá que es la encarnación del aprendizaje que emerge a partir del proceso
la que lleva a cabo todo el trabajo.
Jon Kabat-Zinn
Este libro es, hasta la fecha, la guía más completa que existe para la enseñanza
del mindfulness. Ninguna pregunta queda sin respuesta. Tanto los instructores
experimentados en el mindfulness como los principiantes tendrán este libro
como referencia en los años venideros.
Christopher Germer, PhD

El mindfulness nos ayuda a afrontar los retos de la vida de manera más atenta. Profesio-
nales de numerosos campos lo han adoptado como una intervención poderosa, basada
en evidencias. Si queremos perfeccionar nuestras habilidades de enseñanza, esta guía
nos ofrece un enfoque práctico y sistemático. Incide en tres habilidades esenciales para
enseñar mindfulness: cómo dirigir la práctica, cómo explorar la indagación consciente y
cómo ofrecer presentaciones didácticas. Incluye sugerencias prácticas, ejemplos y listas
de recordatorios para que el lector pueda poner rápidamente en práctica lo que aprende.
Por último, descubriremos de qué modo nuestras propias cualidades y fortalezas pue-
den mejorar la formación que impartimos. El enfoque no es prescriptivo sino descriptivo,
y ofrece un menú de opciones, en lugar de instrucciones, para ayudarnos a desarrollar
nuestro propio estilo de enseñanza.

ISBN: 978-84-330-2702-3
Páginas: 608
Formato: 15 x 21 cm
Edición: 2ª
Suzette Boon - Kathy Steele - Onno Van ver Hart

Vivir con disociación traumática
Entrenamiento de habilidades para pacientes y terapeutas
Vivir con disociación traumática contiene explicaciones lúcidas, habilidades prácticas
y la sabiduría colectiva de tres terapeutas con décadas de experiencia en el
tratamiento de pacientes con disociación. Este libro sirve como manual para los
terapeutas, como guía para los formadoresy como libro de consulta para los pacientes
con trastornos disociativos, al ofrecer una combinación actualizada de las
mejores prácticas clínicas con los avances recientes de la terapia mindfulness y de
los abordajes cognitivo-conductuales de la disociación patológica.
Dr. Frank W. Putnam, profesor de Pediatría y Psiquiatría,

Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati
Este es el primer libro que ofrece formación en habilidades estructuradas para quienes
sufren trastornos disociativos como consecuencia de un trauma. Boon, Steele y van der
Hart articulan una integración práctica de las actuales teorías relevantes y de las terapias
para el trauma y la disociación. Ofrecen una combinación práctica de capítulos instruc-
tivos cortos, fichas de tareas para casa y ejercicios que estimulan habilidades fundamen-
tales, tanto emocionales como para la vida práctica. Además, pueden utilizarse tanto en
tratamientos individuales como grupales.
Los autores empiezan con una visión panorámica de la disociación y de sus síntomas, de-
finiendo las habilidades específicas para gestionarla: aprender a reflexionar; comprender
y regular las emociones; cuestionar los pensamientos disfuncionales; manejar la ira, el
miedo, la vergüenza y la culpa; controlar los desencadenantes; aprender a hacer frente
al deseo de autolesionarse y avanzar a pequeños pasos en las relaciones con los demás.
Además, ofrecen ejercicios diarios que facilitan adoptar rutinas de sueño y alimentación
más sanas, así como aprender a maximizar el tiempo libre para relajarse, reflexionar y
recargarse.
Colección: Serendipity MAIOR

ISBN: 978-84-330-2993-5
Páginas: 350
Encuadernación: Rústica con solapas
Formato: 17 x 22 cm
Edición: 1ª
Peter Bourquin
Trauma y presencia
Habilidades y competencias esenciales para enseñar las intervenciones
basadas en mindfulness
De pronto la palabra “trauma” está en boca de todos, loque conduce a un uso exagerado
de la misma y con ello también a su banalización. Sin embargo, este fenómeno es simultá-
neamente la manifestación de que una nueva comprensión es útil y acorde con la época
en que surge. Por fin se puede nombrar y explicar algo que antes no tenía un nombre y
que, al mismo tiempo, es responsable de las heridas más profundas del alma humana.
Solo entonces pueden aparecer posibilidades de un tratamiento exitoso. Integradas en
un trabajo terapéutico cuidadoso y responsable, las constelaciones sistémicas pueden
ser una valiosa aportación al tratamiento del trauma, con un acompañamiento sistémico
profesional y ante testigos propicios.
Este libro reúne aportaciones, enfoques y artículos internacionales alrededor de los te-
mas esenciales del trabajo de constelaciones en relación con el trauma personal. Los
textos abordan los diferentes tipos de trauma, intervenciones específicas para el trauma
dentro de constelaciones y su combinación con otros métodos, así como la prevención
del trauma secundario. El aspecto espiritual del trauma cierra esta visión de conjunto y
la completa..
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Dirigida por Vicente Simón Pérez y Manuel Gómez Beneyto
Últimos títulos publicados
140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por A. Ryle e I. B. Kerr
141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un
nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Z, V. Segal, J. M. G. Williams y J. D. Teasdale
142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COMITIVAS, por I. Caro Gabalda
143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual
para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C, Martín
144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.)
145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psico-
terapia, por Javier Castillo Colomer
146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN, por F. de Potestad y A I. Zuazu Castellano
147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins
148. MECANISMOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La “obra magna” inacabada de Clark L.
Hull, por José Ma Gondra
149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro
ser, por Daniel J. Siegel
150. HIPNOSIS SEGURA. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton
151. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio
y Antonio Semerari
152. EL YO ATORMENTADO. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica,
por Onno Van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele
153. PSICOLOGÍA POSITIVA APLICADA, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás
54. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez
5. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones
del estado de ánimo, por Ménica Ramírez Basco
56. PSICOLOGÍA Y EMERGENCIA. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergen-
cia, por Enrique Parada Torres (coord.)
157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cogni-
tivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por A. Gumley y M. Schwannauer
158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del
trauma vicario, por Babette Rothschild
159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes
160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni
Minton y Clare Pain
161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L. Perlis, Carla Jungquist,
Michael T. Smith y Donn Posner
162. PSICOTERAPIA PARA ENFERMOS EN RIESGO VITAL, por Kenneth J. Doka
163. MANUAL DE PSICODRAMA DIÁDICO. Bipersonal, individual, de la relación, por Pablo Población
164. MANUAL BÁSICO DE EMDR Desensibilización y reprocesamiento mediante el movimiento de los
ojos, por Barbara J. Hensley
165. TRASTORNO BIPOLAR: EL ENEMIGO INVISIBLE. Manual de tratamiento psicológico, por Ana
González Isasi
166. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS. Modelos y técnicas
principales, por Isabel Caro Gabalda
167. PSICOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN COMUNITARIA, por Itziar Fernández (Ed.)
168. LA SOLUCIÓN MINDFULNESS. Prácticas cotidianas para problemas cotidianos, por R D Siegel
169. MANUAL CLÍNICO DE MINDFULNESS, por Fabrizio Didonna (Ed.)
170. MANUAL DE TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CON DUCT DALES, por Ma
Ángeles Ruiz Fernández, Marta Isabel Díaz García, Arabella Villalobos Crespo
172. EL APEGO EN PSICOTERAPIA, por David J. Wallin
173. MINDFULNESS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, por Ma T. Miró - V. Simón Pérez (Eds.)
174. LA COMPARACIÓN SOCIAL DE LAS EMOCIONES, por Bernard Rimé
175. PSICOLOGÍA Individuo y medio social, por Ma Luisa Sanz de Acedo
176. TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN, por Beatriz
Rodríguez Vega - Alberto Fernández Liria
177. MANUAL DE PSICOÉTICA. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS Y PSIQUIATRAS, por O. Franca
178. GUÍA DE PROTOCOLOS ESTÁNDAR DE EMDR. Para terapeutas, supervisores y consultores, por
Andrew M. Leeds, PhD
179. INTERVENCIÓN EN CRISIS EN LAS CONDUCTAS SUICIDAS, por A. Rocamora Bonilla
180. EL SÍNDROME DE LA MUJER MALTRATADA, por Lenore E. A. Walker y asociados a la
investigación
182. ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA LA DEPRESIÓN. Una guía clínica, por Christopher R.
Martell, Sona Dimidjian y Ruth Herman-Dunn
183. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN CONDUCTAS ADICTIVAS BASADA EN MINDFULNESS.
Guía clínica, por Sarah Bowen, Neha Chawla y G. Alan Marlatt
185. TERAPIA COGNITIVA BASADA EN MINDFULNESS PARA EL CANCER, por Trish Bartley
186. EL NIÑO ATENTO Mindfulness para ayudar a tu hijo a ser más feliz, amable y compasivo, por
Susan Kaiser Greenland
187. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL CON MINDFULNESS INTEGRADO. Principios y
práctica, por Bruno A. Cayoun
188. VIVIR LA ANSIEDAD CON CONCIENCIA. Libérese de la preocupación y recupere su vida, por
Susan M. Orsillo, PhD, Lizabeth Roemer, PhD
189. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO. Proceso y práctica del cambio consciente (mind-
fulness), por Steven C. Hayes, Kirk Strosahl y Kelly G. Wilson
190. VIVIR CON DISOCIACIÓN TRAUMÁTICA. Entrenamiento de habilidades para pacientes y
terapeutas, por Suzette Boon, Kathy Steele y Onno Van Der Hart
192. DROGODEPENDIENTES CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD. Guía de intervenciones
psicológicas, por José Miguel Martínez González y Antonio Verdejo García
193. ARTE Y CIENCIA DEL MINDFULNESS. Integrar el mindfulness en la psicología y en las profesio-
nes de ayuda. Prólogo de Jon Kabal-Zinn por Shauna L. Shapiro y Linda E. Carlson
195. MANUAL DE TERAPIA S1STÉM1CA. Principios y herramientas de intervención, por A. Moreno (Ed.)
197. TERAPIA DE GRUPO CENTRADA EN ESQUEMAS. Manual de tratamiento simple y detallado
con cuaderno de trabajo para el paciente, por Joan M. Farrell y Ida A. Shaw
198. TERAPIA CENTRADA EN LA COMPASIÓN. Características distintivas, por Paul Gilbert
199. MINDFULNESS Y PSICOTERAPIA. Edición ampliamente revisada del texto clásico profesional,
por Christopher K. Germer, Ronald D. Siegel y Paul R. Fulton
200. MANUAL DE TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO. Técnicas
sencillas y eficaces para superar los síntomas del trastorno de estrés postran matice, por Marx Beth
Williams, PhD, LCSW y CTS, Soili Poijula, PhD
201. CUIDADOS DE ENFERMERÍA SOBRE LA BASE DE LOS PUNTOS FUERTES. Un modelo de
mención para favorecer la salud y la curación de la persona y la familia, por LAURIE N. Gottlieb
203. EL SER RELACIONAL. Más allá del Yo y de la Comunidad, por Kenneth J. Gergen
204. LA PAREJA ALTAMENTE CONFLICTIVA. Guía de terapia dialéctico-conductual para encontrar
paz, intimidad y reconocimiento, por Alan E. Fruzzetti
206. SENTARSE JUNTOS. Habilidades esenciales para una psicoterapia basada en el mindfulness, por
Susan M. Pollak, Thomas Pedidla y Ronald D. Siegel
207. PSICOTERAPIA SENSORIOMOTR1Z. Intervenciones para el trauma y el apego, por Pat Ogden y
Janina Fisher
208. ¿TRATAR LA MENTE O TRATAR EL CEREBRO? Hacia una integración entre psicoterapia y
psicofármacos, por Julio Sanjuán
210. EL MUNDO DE LA ESCENA Psicodrama en el espacio y el tiempo, por Pablo Población Kanappe y
Elisa López Barbera: con la colaboración de Mónica González Días de la Campa
211. TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONA-
LIDAD. Una guía práctica, por Anthony Bateman y Peter Fonagy
212. FOCUSING EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. La esencia del cambio, por Ann Weiser Cornell
213. PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA. Su aplicación al trastorno límite de la
personalidad, por Frank E. Yeomans, John F. Clark!n y, Otto F. Kernberg
214. TORTURA PSICOLÓGICA. Definición, evaluación y medidas, por Pau Pérez-Sales
215. MANUAL PRÁCTICO DE PSICOTERAPIA INTEGRADORA HUMANISTA. Tratamiento de 69
problemas en los procesos de valoración, decisión y práxicos - VOL2, por Ana Gimeno-Bayón y
Ramón Rosal
216. LA FORMULACIÓN EN LA PSICOLOGÍA Y LA PSICOTERAPIA. Dando sentido a los problemas
de la gente, por Lucy Johnstone, Rudi Dallos
217. MANUAL PRÁCTICO DE TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL. Ejercicios prácticos de TDC
para aprendizaje de Mindfulness, Eficacia Interpersonal, Regulación Emocional y Tolerancia a la
Angustia, por Matthew Mckay, Jeffrey C. Wood y Jeffrey Brantley
8. MINDFULNESS: UN CAMINO DE DESARROLLO PERSONAL. Programa de desarrollo personal
Mindfulness Based Mental Balance (MBMB), por Santiago Segovia
219. MINDFULNESS PARA EL DUELO PROLONGADO. Una guía para recuperarse de la pérdida de
un ser querido cuando la depresión, la ansiedad y la ira no desaparecen, por Sameet M. Kumar
220. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO BASADAS EN MINDFULNESS. Guía clínica de la base de evi-
dencias y aplicaciones, por Ruth Baer (Ed.)
222. MANUAL DE TÉCNICAS Y TERAPIAS COGNITIVO CONDUCTUALES, por Marta Isabel Díaz
García, Ma Ángeles Ruiz Fernández, Arabella Villalobos Crespo
223. VIDA COMPASIVA BASADA EN MINDFULNESS. Un nuevo programa de entrenamiento para
profundizaren mindfulness con heartfulness, por Erik van den Brik; Frits Koster
224. NEUROFEEDBACK EN EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA DEL DESARROLLO. Calmar el
cerebro impulsado por el miedo, por Sebern F. Fisher
225. AUTORREGULACIÓN CON MINDFULNESS Y YOGA. Manual básico para profesionales de la
salud mental, por Catherine P. Cook-Cottone
226. EXPERIMENTAR LA TCC DESDE DENTRO. Manual de AutoPráctica/AutoReflexión para tera-
peutas, por James Bennett
227. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA SISTÉM1CA, por Alicia Moreno
228. SIETE CASOS CLÍNICOS TRATADOS CON PSICOTERAPIA INTEGRADORA HUMANISTA,
por Ana Gimeno-Bayón (Editora)
229. MANUAL PRÁCTICO DE MINDFULNESS Y ACEPTACIÓN CONTRA LA DEPRESIÓN. Cómo
utilizar la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) para superar la depresión y crear una vida
que merezca la pena vivir, por Kirk D. Strosahl, Patricia J. Robinson
230. ENTRAR EN TERAPIA. Las siete puertas de la terapia sistémica, por Stefano Cirillo, Matteo Selvini,
Anna Maria Sorrentino
231. GUÍA PARA LA ENSEÑANZA DEL MINDFULNESS. Habilidades y competencias esenciales para
enseñar las intervenciones basadas en el mindfulness, por Rob Brandsma
232. LA INTEGRACIÓN DEL EMDR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, por Liz Royle, MA, MBACP .
Catherine Kerr, MSC, MBACP
233. LA AUTOCOMPASIÓN EN PSICOTERAPIA. Prácticas basadas en la conciencia plena para la
curación y la transformación, por Tim Desmond, prólogo de Richard J. Davidson
234. LA DEFUSIÓN COGNIT1VA EN LA PRÁCTICA. Guía clínica para valorar, observar y apoyar el
cambio en tu cliente, por John T. Blackledge
235. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO PARA PAREJAS. Guía clínica para utilizar
Mindfulness, Valores y Consciencia de los Esquemas Mentales para reconstruir las relaciones .
por Avigail Lev - Matthew McKay
236. EL TRATAMIENTO DE LA DISOCIACIÓN RELACIONADA CON EL TRAUMA. Un enfoque
integrador y práctico, por Kathy Steele - Suzette Boon - Onno Van Der Hart
Serie PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Dirigida por Isabel Caro Gabalda
171. TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Ciencia y práctica, por David A.
Clark y Aaron T. Beck
181. PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA Rasgos distintivos, por Robert A. Neimeyer
184. TERAPIA DE ESQUEMAS Guía práctica, por Jeffrey E. Young. Janet S. Klosko. Marjorie E.
Weishaar
191. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y FOLIAS. Una perspectiva cognitiva, por Aaron T. Beck y Gary
Emery, con la colaboración de Ruth Greenberg
194. EL USO DEL LENGUAJE EN PSICOTERAPIA COGNITIVA Conceptos y técnicas principales de
la terapia lingüística de evaluación, por Isabel Caro Gabalda
196. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS. Manual de tratamiento, por Arthur M. Nezu. Christi-
ne Maguth Nezu y Thomas J. D’Zurilla
202. MANUAL DE INTERVENCIÓN CENTRADA EN DILEMAS PARA LA DEPRESION, por
Guillem Feixas Viaplana y Victoria Compañ Felipe
205. TRABAJANDO CON CLIENTES DIFÍCILES. Aplicaciones de la terapia de valoración cognitiva
por Richard Wessler, Sheenah Hankin y Jonathan Stern
209. MANUAL PRÁCTICO PARA LA ANSIEDAD Y LAS PREOCUPACIONES. La solución cognitiva
conductual, por David A. Clark y Aaron T. Beck
221. CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO. Trabajar de forma eficaz con los clientes
en la terapia cognitivo-conductual, por Willem Kuyken. Christine A. Padesky y Robert Dudlev
Todos los terapeutas se enfrentan a dificultades similares cuando tratan
a pacientes altamente disociados. Este libro ofrece una visión general
de la neuropsicología de la disociación entendida como un trastorno
asociado a la no-percepción, además de otros capítulos sobre la evalua-
ción, pronóstico, formulación del caso, planificación del tratamiento y
fases y objetivos del mismo.
Los autores describen en qué debemos centrarnos al iniciar una terapia
compleja y la forma de hacerlo; cómo ayudar a los pacientes a afianzar
un entorno seguro tanto interno como externo; cómo trabajar de forma
sistemática las distintas partes disociativas del paciente; cómo fijar y
mantener unos límites útiles; maneras específicas de mantener el cen-
tro de atención en el proceso, más que en el contenido; cómo abordar
el apego desorganizado y la dependencia hacia el terapeuta de manera
compasiva y eficaz; cómo ayudar a los pacientes a integrar los recuer-
dos traumáticos; qué hacer cuando el paciente se muestra enfurecido o
violento, crónicamente avergonzado, evitativo, o incapaz de confiar en
el terapeuta; y cómo comprender y trabajar compasivamente las resis-
tencias.
Las distintas actitudes relacionales hacia el paciente son la columna ver-
tebral del tratamiento y constituyen en sí mismas unas intervenciones
terapéuticas esenciales. En razón de ello, el libro se centra no sólo en
unas intervenciones terapéuticas sumamente prácticas y teóricamente
sólidas, sino que concede una gran importancia a cómo debemos ser
y estar con los pacientes, describiendo algunos enfoques innovadores
y compasivamente colaboradores, sobre la base de las más recientes
investigaciones en el ámbito del apego y de la psicología evolutiva.

Varios - El Tratamiento de La Disociacion Relacionada Con El Trauma

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EL TRATAMIENTO DE LA DISOCIACIÓN

RELACIONADA CON EL TRAUMA

* Libro ganador del PREMIO PIERRE JANET por su EXCELENCIA COMO

Traducción: Francisco Campillo Ruiz

© EDITORIAL Desclée De Brouwer, S.A., 2018

5 Recursos para los profesionales de la psicología

1. La disociación entendida como una no-percepción. . . . . 29

2. El terapeuta suficientemente bueno . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3. La relación terapéutica: seguridad, amenaza y conflicto. 107

4. Más allá del apego: una relación terapéutica

5. La evaluación de los trastornos disociativos. . . . . . . . . . . 171

6. Más allá del diagnóstico: evaluación adicional, pronóstico

7. La planificación del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

8. Los principios que regirán el tratamiento. . . . . . . . . . . . . 277

9. El tratamiento por fases: visión de conjunto. . . . . . . . . . . 303

11. La resistencia como evitación fóbica:

12. La resistencia como evitación fóbica:

13. La dependencia dentro de la terapia:

14. Trabajar las partes infantiles del paciente. . . . . . . . . . . . . 463

15. Enfoques integradores para tratar la vergüenza. . . . . . . . 485

16. Trabajar las partes enrabietadas y hostiles del paciente. . 527

18. Resolver las conductas peligrosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

19. Otros problemas específicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625

21. El tratamiento de los recuerdos traumáticos:

23. La fase 3, y más allá. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761

Referencias bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

Este libro nació ya no solo de resultas de las innumerables horas

* N. del T.: dissociative en el original inglés, en el sentido de partes disociadas y que

crónicamente avergonzados, evitativos, o incapaces de sentir que

Hacer versus ser/estar

La mayoría de los terapeutas que solo muy recientemente es-

hemos tratado de incluir algunas intervenciones somáticas que se-

La lección de humildad de tratar a pacientes

Ofrecemos los contenidos de este libro con una gran dosis de

que no podemos saber, que otros saben y conocen mucho mejor y

ber qué hacer ni cómo ser/estar, cometiendo errores involuntarios,

La organización del libro

En este libro analizamos el tratamiento aplicado a aquellos pa-

* N. del T.: case management en el original inglés, en alusión al enfoque directivo

ocasiones los terapeutas se concentran de tal modo en los síntomas

nica. El capítulo 19 incluye diversos temas concretos (seleccionados

Unas palabras acerca de la terminología

Tuvimos que batallar un poco para decidir qué terminología

que funcionan en la vida cotidiana, al margen de su apariencia de

Unas palabras acerca de los ejemplos de casos

Si bien los casos incluidos en este libro reflejan problemas clí-

Los libros no se escriben desde el aislamiento, y nuestros años

* N. del T.: En alusión al concepto de traumatización compleja o “trastorno por

ción, que nos motivaron e inspiraron particularmente y en espe-

internacional de enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud

y animados. Le estamos especialmente agradecidos a Pat Ogden,

mente difícil a veces rastrear hasta identificar al creador original

* N. del T.: En alusión a las directrices y criterios estandarizados establecidos en

La disociación es la esencia del trauma.*

Cuando la percepción es profunda, todo nuestro

Helen es una mujer de mediana edad, inteligente, ingeniosa y

* N. del T.: non-realization en el original inglés, en el sentido polisémico de una

violentas, ataques de pánico (crisis de ansiedad) y flashbacks frag-

Un contínuum de no-percepción: no es real, no es verdad,

Son muchos los problemas que cabe resaltar en la historia de

La percepción realista es la acción continuada que nos permite ser

La no-percepción es la incapacidad de captar los aspectos esen-

sea la no-percepción, mayor será la probabilidad de que la terapia