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J Periodontol • Noviembre 2007
Comentario
Pronóstico revisado: un sistema de asignación
Pronóstico periodontal
Vivien Kwok*† y Jack G. Caton*
El pronóstico es una parte integral de la práctica periodontal
porque influye directamente en la planificación del tratamiento.
Sin embargo, existe evidencia directa limitada en la literatura sobre
la asignación del pronóstico periodontal. Hay varios conceptos
importantes a considerar.
en el desarrollo de un sistema de pronóstico periodontal. Los
sistemas tradicionales se basan en la pérdida de dientes y pueden
tienen un uso limitado para el manejo de pacientes. Sobre el
Por otro lado, el pronóstico puede basarse en la estabilidad de
el aparato de soporte periodontal, que está influenciado por factores
más basados en la evidencia y puede ser
más útil para el manejo de pacientes. Otros importantes
Los conceptos incluyen el momento de la proyección (breve
y largo plazo) y la consideración de las necesidades individuales.
dientes versus la dentición general. Históricamente, varios
Los autores han formulado e investigado sus propios
sistemas de pronóstico. Los resultados fueron variables, pero
generalmente demostraron que los sistemas basados en dientes
Las pérdidas eran impredecibles a largo plazo. Por lo tanto,
El propósito de este informe es revisar la literatura relevante y
proponer un nuevo pronóstico periodontal.
sistema. J Periodontol 2007;78:2063­2071.
PALABRAS CLAVE
Odontología; diagnóstico; periodoncia; pronóstico;
tratamiento.
*
División de Periodoncia, Eastman Dental Center, Universidad de Rochester,
Rochester, Nueva York.
† Práctica privada, Toronto, ON.
parte integral de la práctica periodontal e influye
La determinación del pronóstico
directamente periodontal
en la planificación del es una
tratamiento. El origen
etimológico del término ''pronóstico'' deriva de
en latín y literalmente significa "conocimiento previo".
perspectiva de recuperación como se esperaba de lo habitual
curso de la enfermedad o peculiaridades del caso.1 Sin embargo,
existe evidencia directa limitada en la literatura
en cuanto a la asignación del pronóstico periodontal.
Sistemas tradicionales que se basan en la pérdida de dientes
(mortalidad) no son muy útiles para el manejo del paciente. Por el
contrario, el pronóstico puede basarse en la
probabilidad de obtener estabilidad del periodonto
aparato de soporte, que está influenciado por más
factores basados en la evidencia. Por lo tanto, el propósito de
Este informe tiene como objetivo revisar la literatura relevante y
proponer un nuevo sistema de pronóstico periodontal.
Hay varios conceptos importantes en el pronóstico.
Un elemento esencial del pronóstico es la definición de
el resultado previsto. Los sistemas de pronóstico tradicionalmente
se basan en la mortalidad dental;2­5 sin embargo, el
El estado periodontal de los dientes retenidos es variable e incierto.
Además, la mayoría de los dientes pueden conservarse hasta
se produce la extracción por parte de un dentista. El pronóstico también puede ser
descrito en términos de la estabilidad de los tejidos de soporte. La
estabilidad periodontal se puede evaluar continuamente mediante
el nivel de inserción clínica y radiográfica.
medidas óseas.
El segundo elemento esencial del pronóstico es la
momento de la proyección. En cuanto a la duración de
la predicción, las definiciones de "corto plazo" y
Los términos de "largo plazo" suelen ser arbitrarios. Más importante,
el pronóstico periodontal es dinámico; por lo tanto
debe ser reevaluado periódicamente como tratamiento y
progreso del mantenimiento.
El tercer elemento esencial del pronóstico es la consideración
de los dientes individuales frente a la dentición general. Porque
hay muchos factores generales, como
fumar o diabetes, que afectan a toda la dentición,
y factores locales, como furcación o defectos anatómicos, que
afectan los dientes individuales, las necesidades de pronóstico
ser considerados en ambos niveles.
doi: 10.1902/jop.2007.070210
2063
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Pronóstico periodontal
Históricamente, varios investigadores han formulado
e investigaron sus propios sistemas de pronóstico.2­5
Los resultados fueron variables, pero en general mostraron que
Los sistemas basados en la pérdida de dientes no fueron fiables a lo largo del tiempo.
a largo plazo. Por lo tanto, un sistema que utilice periodontal
Se necesita estabilidad como resultado primario para ayudar a aclarar
esta importante determinación del manejo del paciente.
MORTALIDAD DENTAL VERSUS ESTABILIDAD DE
LOS TEJIDOS DE SOPORTE PERIODONTAL
Es necesario definir el resultado previsto de la predicción. La retención
de dientes es uno de los criterios de valoración utilizados en
Asignar pronóstico periodontal. Sin embargo, la supervivencia
y la estabilidad deben considerarse por separado. en un
Estudio longitudinal de 5 años de pacientes tratados sin
mantenimiento, Becker et al.2 perdieron sólo el 33,3% de los dientes
con un pronóstico desesperado en condiciones comprometidas como
>75% de pérdida ósea, profundidad de sondaje ‡8 a
10 mm, afectación de furca Clase III, hipermovilidad, mala relación
corona/raíz, proximidad grave de la raíz con
un diente adyacente y antecedentes de periodontitis repetidas.
formación de abscesos. Sin embargo, estos dientes retenidos
no eran necesariamente estables, funcionales o cómodos. Por otro
lado, los dientes con pérdida avanzada de
El soporte periodontal se puede mantener saludable con un estricto
programa de cuidados de mantenimiento. En un longitudinal de 14 años
estudio sobre pacientes tratados y bien mantenidos, Lindhe
y Nyman6 perdió sólo el 2,3% de los dientes con >50% de pérdida de
inserción. Estos resultados demostraron que la decisión de
Retener los dientes comprometidos es complejo y depende en gran
medida de la filosofía de tratamiento del profesional y de la calidad de
la terapia. Con la evolución de
implantología y consideraciones periodontales­sistémicas que influyen
en el plan de tratamiento, el profesional
necesita desarrollar una base sólida para determinar la
enfoque de tratamiento que mejor se adapte a las necesidades de cada uno
paciente.
El pronóstico puede describirse en términos de la estabilidad.
de los tejidos de soporte periodontal. La periodontitis crónica es a
menudo un trastorno crónico episódico con
períodos de exacerbación y remisión. Porque el
La etiología de la periodontitis es multifactorial, los pacientes
no corren el mismo riesgo y las superficies de los dientes son variables
afectado dentro de la boca.7 Examen periódico de
Las mediciones del nivel de apego clínico pueden ayudar a
Identificar la rotura periodontal resultante de una enfermedad.
actividad. Sin embargo, la reproducibilidad del nivel de apego clínico
se ve afectada por muchos factores, como
fuerza de sondeo, 8 estado de salud de los tejidos blandos, 9 y
anatomía. Además, la definición de actividad de la enfermedad
varía según los diferentes investigadores.10­13
Ambos resultados (mortalidad y morbilidad dental)
tienen sus fortalezas y debilidades. La observación
de pérdida dentaria es definitivo, pero el tiempo de seguimiento puede ser
largo. Lo más importante es que la pérdida de dientes generalmente no
ocurrir naturalmente: es simplemente la decisión del practicante.
2064
Volumen 78 • Número 11
tioner, y por lo tanto, puede verse influenciado por factores
aparte del periodontal, lo que lo hace menos útil
para el manejo de pacientes. Por otro lado, la observación de la
estabilidad periodontal es dinámica y debe
ser evaluado periódicamente. Está influenciado por muchos locales.
y factores generales que pueden controlarse. Por lo tanto,
Debería ser más útil para desarrollar un pronóstico.
sistema que se basa en la estabilidad periodontal.
PRONÓSTICO: PROBLEMAS TEMPORALES
Y DINÁMICA
El componente temporal de la predicción tiene que ser
definido. El pronóstico suele expresarse en dos partes:
corto plazo y largo plazo. Aunque arbitrarios, los estudios14­18
generalmente se describieron como a largo plazo si la duración era >5
años. Un estudio de McGuire y Nunn3
mostró una precisión de predicción de 5 a 8 años del 80%
en general; sin embargo, disminuyó a ;50% o menos cuando
Se excluyeron los dientes con "buen" pronóstico.
Por lo tanto, puede ser lógico definir el largo plazo como
‡5 años y, posteriormente, a corto plazo como <5 años.
La determinación del pronóstico es un proceso evolutivo y
proceso dinámico. Por lo tanto, es razonable intentar
predecir el pronóstico a largo plazo durante 5 años, pero a menudo es
necesaria una reevaluación durante un período prolongado.
El pronóstico puede cambiar tanto después del tratamiento como después
Actividad recurrente de la enfermedad. Por tanto, el reprognostico se
produce después de cada exploración del paciente.
Pronóstico para dientes individuales y el
Dentición general
Finalmente, el pronóstico debe describirse en dos niveles:
diente general e individual. Este concepto es extremadamente
importante por varias razones prácticas. Un
La descripción global del pronóstico facilita la comunicación entre
profesionales y pacientes. Muchos factores generales pueden afectar
toda la dentición, mientras que
Los factores locales pueden afectar sólo a dientes individuales. Segundo,
La enfermedad periodontal no progresa uniformemente.
en toda la dentición. Algunos sitios, como aquellos
con profundidad de sondaje profunda, molares y sitios interproximales
posteriores, pueden comportarse de manera diferente que los anteriores
sitios con dientes unirradiculares.19 Otros anatómicos locales
factores, como surcos palatinos, esmalte cervical
Las proyecciones, las perlas de esmalte y las restauraciones colgantes
se analizan más adelante. Por lo tanto, cada diente
El pronóstico debe considerarse por separado para desarrollar
un plan de tratamiento válido. Finalmente, cuando los factores generales
se consideran, el pronóstico dental individual puede
necesita ser reajustado.
Sistemas de pronóstico periodontal anteriores
Históricamente, numerosos estudios propusieron diferentes
clasificaciones para describir o proyectar tratamientos a largo plazo.
resultado. Hirschfeld y Wasserman15 observaron 600
pacientes de mantenimiento retrospectivamente durante un promedio
de 22 años y compararon la asignación pronóstica
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J Periodontol • Noviembre 2007
con pérdida real de dientes. La mayoría de los pacientes (76,5%)
estudiados fueron clasificados inicialmente como con enfermedad
periodontal avanzada. Sólo hubo dos niveles de pronóstico:
favorable y cuestionable, y el número de dientes
perdido se utilizó para clasificar a los pacientes como bien mantenidos
(pérdida de cero a tres dientes), cuesta abajo (pérdida de cuatro a nueve dientes)
pérdida) y descenso extremo (pérdida de 10 a 23 dientes). El
Criterios para la asignación de un pronóstico cuestionable.
no eran muy específicos y consistían en dientes con
afectación de furca, bolsas profundas, hueso extenso
pérdida y movilidad (Tabla 1). Un mayor porcentaje de
Se perdieron dientes (79,5%) con pronóstico cuestionable.
en el grupo bien mantenido en comparación con un porcentaje menor
en los grupos de descenso y descenso extremo
(22,7% y 55,4%, respectivamente) (Tabla 2). Esto significa
que un pronóstico cuestionable era más preciso en el
grupo bien mantenido, y muchos originalmente favorables
Se perdieron dientes en los grupos de descenso. Por lo tanto, los
pacientes que tienden a perder más dientes (grupos cuesta abajo y
cuesta abajo extrema) fueron menos predecibles en este estudio.
sistema. Una posible razón de este fenómeno fue
falta de consideración de los factores sistémicos que pueden
afectan el resultado a largo plazo, como el tabaquismo y la diabetes,
y factores locales, como los surcos palatinos, las cervicales
proyecciones de esmalte, perlas de esmalte, restauraciones colgantes
y lesiones pulpares. Si se consideraran estos factores, muchos de los
dientes originalmente favorables pueden tener
sido clasificado como cuestionable, lo que habría aumentado la
proporción de dientes cuestionables en el
grupos de descenso. Además, este estudio también demostró que
La previsibilidad de un pronóstico correcto se hizo más
variables durante un largo periodo de tiempo. Los investigadores
explicaron que el período de seguimiento más largo dio
una mayor oportunidad para la destrucción periodontal
ocurrir.
Becker et al.2,4 siguieron dos grupos de pacientes postratamiento
con y sin terapia de mantenimiento y estudiaron la mortalidad dental.
Había tres
categorías de pronóstico utilizadas: bueno, cuestionable y
sin esperanza (Tabla 1). Este sistema utilizó más detalles.
Criterios de clasificación, incluido el nivel óseo, el sondaje.
profundidad y afectación de la furca. También incluyó criterios como
surcos palatinos, caries extensas y abscesos repetidos. Los resultados
mostraron que este sistema
predijo correctamente la mayor parte del tiempo durante el estudio
período en pacientes bien mantenidos. En un promedio de
6,5 años, se perdió el 1,7% de los dientes originalmente buenos, en
comparación con el 25,8% de los dientes cuestionables y el 80,4% de los
dientes sin esperanza. Sin embargo, el sistema no predijo
así como en pacientes mal mantenidos. En pacientes mal mantenidos
después de un promedio de 5,25 años, el 3,0% de los
Se perdieron dientes originalmente buenos en comparación con el 37,2%.
de dientes cuestionables y 33,3% de dientes sin esperanza
(Tabla 2). Estos resultados mostraron varios importantes
puntos para determinar el pronóstico. En primer lugar, la clasificación
más detallada mostró una mayor previsibilidad en
Kwok, Catón
pacientes bien mantenidos. En segundo lugar, demostró que el
pronóstico puede determinarse eficazmente para el período de
5 a 6 años. Finalmente, los pacientes mal mantenidos
no eran tan predecibles. Es más, ilustró que
La falta de mantenimiento o el mal cumplimiento del paciente son
uno de los factores generales que pueden influir en el pronóstico a
largo plazo.
McGuire y Nunn3,5 desarrollaron un pronóstico
sistema y siguió a 100 pacientes bien mantenidos
durante 5 y 8 años. Este sistema contenía una estratificación más
detallada para dientes individuales: bueno, regular,
pobres, cuestionables y sin esperanza (Tabla 1). Generalmente, los
pronósticos en dientes unirradiculares fueron
más preciso que en dientes multirradiculares. El bueno
categoría de pronóstico fue la más predecible de
línea de base a 5 y 8 años, con ;85% de los dientes permaneciendo
en la misma categoría. Más de la mitad (;55%) de los
los dientes en la categoría de pronóstico justo mejoraron a bueno,
y alrededor de un tercio se mantuvo justo. Sin embargo, los pobres
y las categorías cuestionables eran muy variables,
<20% sigue siendo pobre y ninguno queda en duda. La previsibilidad
de la categoría desesperada
fue bastante razonable: el 52,3% seguía sin esperanza
a los 5 años y el 75% queda sin esperanza a los 8 años.
Porcentajes sustancialmente mayores de dientes perdidos tuvieron un
mal o peor pronóstico que los dientes supervivientes (Tabla
2). El tiempo medio de seguimiento de la pérdida de dientes en el buen
a categorías cuestionables fue de 5 a 6,61 años,
mientras que para los dientes sin esperanza fue de 2,68 años. Varios
De estos resultados se pueden sacar conclusiones. Primero,
El pronóstico a largo plazo fue razonablemente predecible en
dientes con buen pronóstico. En segundo lugar, las estratificaciones
múltiples pueden ser redundantes porque las categorías pobres y
cuestionables tenían altas tendencias a cambiar a
otras categorías; por lo tanto, podrían combinarse para
mejorar la previsibilidad. Finalmente, porque la mayoría de los dientes
se perdieron antes de 5 a 6 años, es razonable proyectar
pronóstico a largo plazo a ;5 años, pero reasignación de
El pronóstico es un proceso continuo.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PROPUESTO
Debido a que la pérdida de dientes está influenciada por razones
naturales e iatrogénicas, un sistema de pronóstico periodontal
basado en la probabilidad de progresión de la enfermedad es
aquí se propone. El pronóstico dental individual se basa
sobre la predicción de la estabilidad futura del periodonto
tejidos de sostén. En aras de la simplicidad, tres
Se proponen clasificaciones primarias, con una cuarta,
sin esperanza, lo que significa un diente que debe ser extraído.
Favorable
Se puede estabilizar el estado periodontal del diente.
con tratamiento periodontal integral y mantenimiento periodontal.
Pérdida futura del periodonto.
Los tejidos de soporte son poco probables si estas condiciones son
cumplió (Fig. 1).
2065
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Pronóstico periodontal Volumen 78 • Número 11

Tabla 1.
Esquemas de clasificación

Clasificación

Estudiar Bien Justo Pobre Cuestionable Desesperanzado

Hirschfeld y 1. Furcación

Wasserman, 197815 intervención.

2. Un bolsillo
profundo y no erradicable.
3. Alveolar extenso
pérdida de hueso.

4. Movilidad marcada junto

con la profundidad de
sondeo (2 o 2,5 grados en
una escala de tres).

Becker et al., Dientes con más de Dientes con más de uno de

19842,4 uno de los siguientes los siguientes problemas:
problemas: 1. Pérdida
1. Pérdida ósea cercana a >75% del hueso de soporte.
50% de la raíz

longitud. 2. Profundidad de

2. Profundidad de sondeo >8 mm.

sondeo de 6 a 8 mm. 3. Furcación clase III

3. Furcación clase II intervención.

implicación con 4. Movilidad de clase III con
mínimo movimiento interadicular de los dientes en

espacio. mesial­distal y
direcciones verticales.
4. Presencia de un surco
vertical profundo en la 5. Corona/raíz deficientes

cara palatina de los proporciones.

incisivos superiores. 6. Proximidad de la raíz con

5. furca mesial hueso interproximal mínimo
involucrado en y evidencia
de hueso horizontal
primeros
premolares maxilares. pérdida. Historia de
formación repetida de
abscesos periodontales.

McGuire y Control de la Aproximadamente el 25% 50% de apego >50% de pérdida de inserción, Accesorio inadecuado para
Nunn, 19963 de los factores etiológicos y la pérdida de inserción como pérdida y furcaciones lo que resulta en una mantener el diente en salud,

soporte periodontal adecuado medido clínicamente como Clase II. La ubicación mala relación corona/raíz. comodidad y función.

medido y radiográficamente clínicamente y/o y profundidad Mala forma de raíz.

radiográficamente Clase I para asegurar que el de las furcaciones Furcaciones clase II no La extracción fue

diente implicación de furca. de fácil acceso para realizado o

La ubicación y Permiten un cuidados de mantenimiento, sugerido.
Sería relativamente fácil La profundidad de la furca mantenimiento o furcaciones Clase III.

de mantener para el permitiría un mantenimiento ‡2+ movilidad.

adecuado, pero con dificultad.
paciente y el médico, adecuado con Proximidad significativa

asumiendo un buen cumplimiento de las raíces.

mantenimiento adecuado. del paciente.

Cuestionable bilizado con tratamiento periodontal integral y mantenimiento

El estado periodontal del diente está influenciado por periodontal si se controlan estos factores; de lo contrario,
factores locales y/o sistémicos que pueden o no controlarse. puede producirse una futura rotura periodontal (Fig. 1).
El periodonto puede ser esta­

2066
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J Periodontol • Noviembre 2007 Kwok, Catón

Tabla 2.

Porcentaje de pérdida de dientes

Clasificación
Longitud de Dientes

Estudiar Estudio (media) Involucrado (N) Bien* Justo Pobre Cuestionable Desesperanzado

Hirschfeld y 22 años 342 20,5% 79,5%

Wasserman, 197815
(bien conservado)†

Hirschfeld y 22 años 435 77,3% 22,7%

Wasserman,
197815 (cuesta abajo)†

Hirschfeld y 22 años 333 44,6% 55,4%

Wasserman, 197815
(cuesta abajo extrema)†

Becker y otros, 19844 6,58 años 2,414 1,7% 25,8% 80,4%

(bien conservado)‡ (37/2.192) (31/120) (82/102)

Becker y otros, 19842 5,25 años 1,117 3,0% 37,2% 33,3%

(no mantenido)‡ (31/1.015) (19/51) (17/51)

McGuire y Nunn, 9,97 años 2,509 2,07% 7,87% 13,38% 50,56% 61,90%
19963‡ (37/1.787) (40/508) (21/157) (20/36) (13/21)

* Clasificado como “favorable” en Hirschfeld y Wasserman.15

† Porcentaje de pérdida de dientes sobre la pérdida total de dientes.
‡ Porcentaje de pérdida de dientes sobre la pérdida total de dientes en cada clase.

Desfavorable et al.,25 acumulación de placa después de diferentes tipos de

El estado periodontal del diente está influenciado por factores locales. la cirugía de reducción de bolsillo resultó en la recurrencia
y/o factores sistémicos que no pueden controlarse. Es probable que se de periodontitis destructiva. Incluso en pacientes que reciben
produzca deterioro periodontal incluso con un tratamiento y mantenimiento terapia no quirúrgica, mantenimiento discontinuo dirigido
periodontal integral (Fig. 1). a un aumento en la pérdida de dientes.26

Desesperanzado

Se debe extraer el diente (Fig. 1).

FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR EL PRONÓSTICO

Muchos factores generales y locales pueden afectar la estabilidad.

del aparato de inserción periodontal. A pesar de
estudios longitudinales14­16,18,20 han indicado que
Los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos generalmente fueron
La estabilidad mantenible y a largo plazo todavía está sujeta a
muchas variables.

Factores generales
Cumplimiento del paciente en un mantenimiento efectivo
programa. El principal factor etiológico de la enfermedad periodontal.
La enfermedad es una infección e inflamación inducida por placa. Por
tanto, la estabilidad del periodonto depende
depende en gran medida de la capacidad y voluntad del paciente para
adherirse a un programa de mantenimiento profesional. Los estudios21­24
demostraron que la falta de mantenimiento puede resultar
en la recurrencia de la enfermedad, incluso después de años de tratamiento periodontal.
La salud y la inestabilidad periodontal fueron más pronunciadas a medida
que avanzaba el tiempo. En el estudio de la cirugía periodontal en
dentaduras infectadas por placa por Nyman
Figura 1.
Para dientes con un pronóstico favorable, los factores locales o sistémicos pueden
controlar y estabilizar el estado periodontal del diente
con tratamiento y mantenimiento periodontal integral. Para
dientes con un pronóstico cuestionable, los factores locales o sistémicos
puede o no ser controlado. Sin embargo, el periodonto puede ser
estabilizado con tratamiento periodontal integral y periodontal
mantenimiento si se controlan estos factores; de lo contrario, futuro
Puede producirse rotura periodontal. Para dientes con un estado desfavorable.
pronóstico, los factores locales o sistémicos no pueden controlarse, y
Es probable que se produzca rotura periodontal incluso con tratamientos completos.
Tratamiento y mantenimiento periodontal. Para dientes sin esperanza.
pronóstico, están indicadas las extracciones.

2067
Machine Translated by Google
Pronóstico periodontal
Fumar cigarrillos. En muchos estudios, 27­29 fumadores
tuvieron una mayor prevalencia de enfermedad periodontal y
Pérdida ósea, incluso después del ajuste para diferentes placas.
niveles. El tabaquismo afecta el periodonto
en muchos niveles. Microbiológicamente, los fumadores albergan niveles
elevados de patógenos periodontales en comparación con
no fumadores, incluso después del tratamiento periodontal.30,31
Sistémicamente, fumar puede afectar la respuesta del huésped al
deterioro de la defensa inmune contra patógenos32,33
e interferir con el metabolismo del colágeno.34 Localmente,
La nicotina se une a la superficie de la raíz y afecta los fibroblastos.
apego.35 Los estudios36­39 mostraron efectos negativos
sobre los resultados de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos,
especialmente procedimientos regenerativos. Si fumar es
Si no se controla, empeora el pronóstico a largo plazo3.
Además, se necesita un cierto período de descontinuación.
utilizar para aliviar su efecto sobre el periodonto. en el pasado
fumadores, las probabilidades de tener periodontitis disminuyeron
para aquellos que nunca han fumado después de ‡11 años de haber dejado de fumar.40
Aunque dejar de fumar no puede revertir los efectos pasados del
tabaquismo, los exfumadores pueden tener una respuesta a la terapia
periodontal similar a la de los que nunca fumaron.41
Diabetes mellitus. La relación entre el tipo
1 y 2 diabetes y enfermedades periodontales ha sido
conocido desde hace muchos años. Los pacientes diabéticos tienen una
mayor prevalencia de enfermedad periodontal y mayor
inserción y pérdida ósea.42,43 Los pacientes que tienen
Los pacientes con diabetes mal controlada también tienen enfermedades
más graves que los pacientes cuya diabetes está bien controlada.44
La diabetes afecta la respuesta del huésped al disminuir la función de
los leucocitos polimorfonucleares45 y afecta el metabolismo del colágeno
al disminuir la producción de colágeno.
y aumento de la actividad colagenasa.46 Hiperglucemia
puede causar la formación de extremo de glicación avanzada
productos con otras proteínas extracelulares. Estos
Los productos finales dan como resultado una solubilidad reducida y una
menor tasa de renovación del colágeno. También se espesan
la membrana basal, impidiendo la difusión de oxígeno,
eliminación de productos de desecho metabólicos y defensa inmune.
Como resultado, la cicatrización de las heridas se ve comprometida en
pacientes que tienen diabetes no controlada.47 Diabetes
También se demostró que empeoraba la enfermedad periodontal a largo plazo.
pronóstico.3 Afortunadamente, los estudios48,49 demostraron que
los resultados del tratamiento periodontal en pacientes con
La diabetes controlada puede ser comparable a la salud.
pacientes después de terapia quirúrgica y no quirúrgica;
sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada
tienen una recurrencia más rápida de bolsas profundas y una
resultado menos favorable a largo plazo.
Otros factores sistémicos. Muchas condiciones sistémicas
afectan notablemente al periodonto. La disfunción de los neutrófilos
suele manifestarse con agresividad grave.
ruptura periodontal, y esto se asocia con
Síndrome de Chediak­Higashi, granulomatoso crónico
enfermedad, neutropenias crónicas, adhesión de leucocitos
deficiencia, síndrome de Papillon­Lefe`vre y Down
2068
Volumen 78 • Número 11
síndrome, entre otros. El tratamiento periodontal
para pacientes con periodontitis relacionada con neutrófilos
trastornos ha sido empírico y sin consistencia
éxito. Desafortunadamente, para esas condiciones sistémicas
más asociado con trastornos de neutrófilos y periodontitis, el resultado
final suele ser la pérdida de dientes.50­52
Otras disfunciones inmunológicas adquiridas, incluyendo
síndrome de inmunodeficiencia adquirida y leucemia,
también puede predisponer a la rotura periodontal.53­55
El periodonto también puede verse influenciado por medicamentos como
fenitoína, nifedipina y ciclosporina, lo que resulta en un crecimiento
gingival excesivo. aunque no relacionado
directamente a la degradación periodontal, el crecimiento excesivo
Los tejidos crean bolsas profundas e interfieren con la placa.
control. El tratamiento incluye un programa preventivo vigoroso y la
extirpación quirúrgica del crecimiento excesivo; Sin embargo, es probable
que se produzca una recurrencia si no se puede administrar el medicamento.
cambiado.56,57 Otros factores sistémicos que pueden afectar
La estabilidad periodontal incluye el genotipo de interleucina­1,
estrés, nutrición, hormonas, obesidad, osteoporosis y
alcohol. Se necesita más evidencia en estas áreas para verificar
la relación con la estabilidad periodontal.53,58­62
Factores locales
Profundidad de sondeo profunda y pérdida de inserción. Numeroso
Los estudios7,63,64 demostraron que las profundidades de sondaje profundas y
La pérdida de inserción se asocia con una futura degradación periodontal.
Las posibles razones incluyen acceso limitado para mantenimiento y
cambios oportunistas en
el ambiente para favorecer a los patógenos periodontales.65
Las profundidades de sondeo >5 mm fueron difíciles de mantener, ya que
sanos y tenían más placa y cálculo residual.66­68 Microbiológicamente ,
las bolsas profundas se asociaron con patógenos periodontales
virulentos.69
Otros factores anatómicos retenedores de placa. La afectación por
furcación favorece la retención de placa, y los dientes afectados por
furcación también tuvieron peores resultados a largo plazo.
pronóstico y sufrió una pérdida continua de apego,
incluso después del tratamiento.3,15,16,70 La situación puede verse
agravada por aberraciones del desarrollo como el esmalte
perlas y proyecciones de esmalte cervical.71,72 Otros
posibles aberraciones incluyen palato­gingival y otras
surcos radiculares que pueden afectar gravemente el mantenimiento.73,74
Posición de los dientes (apiñamiento, proximidad de la raíz,
o contactos abiertos) también pueden interferir con el mantenimiento.
El apiñamiento y la proximidad de las raíces pueden hacer que algunos dientes
superficies inaccesibles para la higiene bucal.75 Los contactos abiertos
que causan impactación de alimentos se asociaron con
profundidad de sondaje más profunda.76 Finalmente, las restauraciones
sobresalientes retienen la placa y se asociaron con
cambios microbiológicos, inserción y pérdida ósea.77­79
Trauma por oclusión y parafuncional.
hábitos. Pueden producirse cambios tisulares y lesiones dentro del
aparato de fijación como resultado de movimientos oclusales.
fuerzas y movimientos parafuncionales de la mandíbula.80 Estas
lesiones pueden provocar movilidad, desgaste
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J Periodontol • Noviembre 2007
facetas y agrandamiento del ligamento periodontal
espacio.81 En condiciones experimentales en animales,
Las fuerzas traumáticas combinadas con la inflamación pueden
causar una mayor pérdida ósea y pérdida de inserción.82,83
Sin embargo, los signos de trauma en humanos, como la movilidad.
y un ligamento periodontal ensanchado, son a menudo el resultado
de la enfermedad periodontal y no la causa.81 A pesar de
las controversias, un estudio84 demostró que la oclusal
Los ajustes mejoraron las ganancias de inserción después de la cirugía.
y tratamientos no quirúrgicos. Además, los pacientes que
tenían parafunción sin un guardia nocturno eran más
probabilidades de perder dientes a largo plazo.64
Movilidad. El aumento de la movilidad dental significa una
alteración de los tejidos periodontales que puede resultar de
traumatismo oclusal, inflamación o pérdida del periodonto.
soporte.85 Aunque la relación entre la movilidad y el pronóstico
periodontal aún no está clara, los estudios3,19,63 sugirieron que
la movilidad estaba asociada
con mayor degradación periodontal y peor
pronóstico a largo plazo. Esto puede reflejar sólo la movilidad
resultante de una destrucción periodontal severa. Afortunadamente,
el tratamiento periodontal resulta en una disminución
La inflamación y la regeneración ósea están asociadas.
con movilidad reducida.85
DISCUSIÓN
La determinación del pronóstico implica la predicción de
el futuro; por lo tanto, se puede ver desde diferentes
perspectivas. Sistemas de pronóstico tradicionales
se basan en la mortalidad dental. Esto es útil en estudios
epidemiológicos, pero menos útil en el tratamiento de pacientes.
En las sociedades que tienen acceso a la atención dental, la razón
La pérdida de dientes suele ser iatrogénica y puede que ni siquiera
estar relacionados periodontalmente. La decisión sobre la
extracción de dientes se basa en muchos factores no periodontales,
tales como necesidades restaurativas, filosofía clínica y
Cuestiones centradas en el paciente. Por lo tanto, no es tan útil
en la determinación del pronóstico periodontal. En el otro
Por otro lado, utilizar la estabilidad periodontal como criterio de
valoración del pronóstico periodontal tiene más ventajas prácticas
y clínicas. La estabilidad periodontal se controla de forma rutinaria.
mediante exámenes clínicos y radiografías. Es más
Útil para tomar decisiones de tratamiento en el manejo del paciente.
Además, la determinación del pronóstico puede
volverse más científicos incorporando factores de modificación
basados en evidencia sobre la progresión de la enfermedad.
Muchos factores generales y locales pueden influir en la
estabilidad periodontal. A medida que se acumula más evidencia en
En el futuro, la lista de factores que influyen cambiará.
Sin embargo, el concepto sigue siendo el mismo. Un sistema de
pronóstico periodontal que se basa en la estabilidad.
puede evolucionar con la evidencia actual. Los médicos pueden
utilizar este sistema para tomar decisiones sobre el tratamiento
planificación y manejo del paciente.
El pronóstico periodontal es una entidad dinámica. Porque
El periodonto es altamente dinámico, el momento de
Kwok, Catón
El pronóstico es extremadamente importante. en clínica
En la práctica, los pacientes son evaluados en varias fases del
su terapia. En el examen inicial, el pronóstico es
determinado según el estado inicial, esperado
resultados del tratamiento y la incertidumbre de controlar
los factores modificadores. Los pacientes son educados sobre
factores que se pueden cambiar, como el control de la placa,
control de la diabetes y abandono del hábito de fumar. En la visita
de reevaluación después de la terapia inicial, el pronóstico se
determina nuevamente porque algunos factores pueden haber cambiado.
o pueden haber surgido nuevos hallazgos durante la terapia.
El médico conocerá mejor la situación del paciente.
nivel de cumplimiento, así como posibles nuevos hallazgos de
Las consultas médicas, como la diabetes no controlada.
y otras condiciones y medicamentos no revelados.
Por lo tanto, se pueden revisar los planes de tratamiento definitivos.
junto con más educación para el paciente según sea necesario. Finalmente,
después del tratamiento periodontal integral, pronóstico
se revisa nuevamente en base a los resultados y las perspectivas
Se pueden discutir las necesidades futuras de tratamiento.
CONCLUSIONES
La determinación del pronóstico periodontal ha sido
arbitrario. Los resultados de este análisis mostraron que los sistemas
que utilizan la pérdida de dientes como criterio de valoración pueden no ser
predecible o útil en el manejo del paciente. Este
sugiere que el sistema de pronóstico propuesto,
basado en la estabilidad y la modificación basada en la evidencia
factores, pueden ser más predecibles y facilitar la comunicación
entre médicos y pacientes. La adaptación de este sistema de
pronóstico al ámbito clínico
Se necesita práctica para verificar la eficacia a largo plazo y
utilidad.
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jack_caton@urmc.rochester.edu.
Presentado el 16 de abril de 2007; aceptado para publicación el 19 de
junio de 2007.
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