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Evaluación de clasificación y pronóstico de dientes individuales: un enfoque integral

Después de una evaluación completa del paciente, la planificación del tratamiento requiere el
análisis de los dientes individuales, un diagnóstico preciso y una evaluación del pronóstico.
Actualmente, no existe un sistema de clasificación completo, estandarizado y significativo
aceptado para la evaluación de dientes individuales que ofrezca un lenguaje común para los
profesionales dentales. Se realizó una búsqueda revisando la literatura existente relacionada con
la clasificación y el pronóstico de los dientes individuales. Las dimensiones que se determinaron
como importantes para obtener una perspectiva general del pronóstico dental relativo individual
fueron las perspectivas del plano periodontal, restaurador, endodóntico y oclusal. Los autores
presentan un sistema de clasificación integral al conjugar la literatura y los conceptos actualmente
aceptados en odontología. Este sistema fácil de usar evalúa el estado de los dientes individuales y
permite asignar un valor de pronóstico relativo a esos dientes en función de la condición del
diente y factores a nivel del paciente. (Quintessence Int 2009; 40: 377–387)

Actualmente no existe una herramienta estandarizada aceptada para evaluar el estado general de
los dientes. Predecir si es probable que un diente permanezca por mucho tiempo en la boca del
paciente, lo que lo hace apropiado para ser parte de la rehabilitación general de un paciente, es
una de las tareas más desafiantes en odontología. Un diagnóstico preciso y una evaluación del
pronóstico son la base de una planificación sólida del tratamiento y son esenciales cuando se
consideran las opciones de tratamiento. El objetivo de este artículo es proponer un sistema de
clasificación completo, estandarizado y significativo para la evaluación de dientes individuales. El
sistema de clasificación permite asignar un valor pronóstico relativo a cada diente evaluado para
fines de planificación del tratamiento.

La clasificación propuesta tiene como objetivo convertirse en una herramienta sistemática que
mejoraría la comunicación entre los profesionales dentales, se utilizaría para la evaluación de
casos desde una perspectiva médico-legal, generaría una línea de base para la evaluación de los
resultados de las modalidades de tratamiento y permitiría a los médicos jóvenes y experimentados
evaluar las condiciones dentales en de manera uniforme. También podría facilitar la comprensión
del paciente sobre el estado de sus dientes, permitiéndoles tomar decisiones informadas antes de
dar su consentimiento a varias opciones de tratamiento.

El pronóstico se define como "una predicción del curso probable y el resultado de una
enfermedad, y la probabilidad de recuperación de una enfermedad". Sin embargo, en la literatura
odontológica faltan datos publicados basados en la evidencia que tengan como objetivo evaluar la
relevancia de los hallazgos clínicos y radiográficos como predictores del pronóstico a largo plazo.

Conscientes de las complejidades y limitaciones de cualquier herramienta que tenga como


objetivo adjuntar valores pronósticos a los dientes, los autores utilizaron un proceso de “método
Delphi” para recibir información y comentarios de médicos y especialistas de diversos orígenes.
Esto permitió que la clasificación propuesta se basara tanto en datos basados en la evidencia,
siempre que estuvieran disponibles, como en las mejores prácticas de la profesión comúnmente
aceptadas.

REVISIÓN DE LA LITERATURA ACTUAL


La literatura actual no presenta evidencia suficiente para permitir a los médicos asignar un valor
pronóstico absoluto a los dientes individuales. La dificultad para atribuir un valor pronóstico a los
dientes individuales y predecir su supervivencia está bien documentada. En la era de la
odontología basada en la evidencia, los médicos se esfuerzan por tomar decisiones basadas en
investigaciones científicas sólidas. En la literatura periodontal, la búsqueda de marcadores clínicos
y radiográficos que puedan predecir con precisión la pérdida de dientes ha demostrado ser
bastante limitada. En la literatura restaurativa, se han hecho muy pocos intentos para hacer tales
predicciones. Los artículos publicados anteriormente analizan la longevidad de varios tipos de
restauraciones y la cuestión de cuándo considerar una opción de tratamiento para un diente en
particular sobre otro. Sin embargo, estos artículos se centran en el éxito de los procedimientos o el
éxito de un tipo de restauración en particular más que en el diente en sí.

La dificultad se ve reforzada por el hecho de que múltiples factores pueden influir en el pronóstico
de los dientes. Estos incluyen ciertas enfermedades y condiciones sistémicas que afectan el
pronóstico dental, la motivación del paciente para el tratamiento y mantenimiento de la salud
bucal, la calidad del tratamiento brindado, etc. Por estas razones, el objetivo de esta clasificación
no es determinar un valor pronóstico absoluto para el individuo. dientes, sino más bien para
asignar un valor pronóstico relativo, que tiene como objetivo permitir a los médicos distinguir
entre dientes favorables y aquellos que están comprometidos hasta cierto punto.

Literatura periodontal

La mayoría de los intentos de adjuntar una clasificación para el pronóstico de los dientes
individuales provienen de la literatura periodontal. Los sistemas tradicionales se basaban en la
mortalidad de los dientes y no contemplaban la posibilidad de clasificar el pronóstico de un diente,
basándose en la capacidad de controlar el proceso de la enfermedad y mantener con éxito el
diente como una unidad de trabajo en la dentición. En general, estos estudios analizan si un diente
“sobrevivió” y no si sería apropiado incluirlo en un plan de tratamiento restaurativo.

En 1978, un estudio retrospectivo de 22 años de Hirschfeld y Wasserman20 examinó a 600


pacientes y comparó el pronóstico de pérdida de dientes "favorable" y "cuestionable" con la
pérdida real de dientes en pacientes que tenían afecciones periodontales similares y se
sometieron a tratamientos similares. Los dientes considerados cuestionables fueron aquellos con
profundidades de sondaje profundas, afectación de furca, pérdida ósea y movilidad. Aunque la
profundidad de sondaje profundo todavía se considera un buen indicador de la presencia de
enfermedad periodontal activa, la afectación de la furca y la pérdida ósea indican con mayor
precisión una enfermedad pasada. De manera similar, la movilidad puede estar relacionada con
factores oclusales y, por lo tanto, no es un indicador confiable de la presencia de enfermedad
periodontal activa.

En 1984, Becker et al analizaron la influencia que tenía un programa estricto de mantenimiento


periodontal sobre la pérdida de dientes. Se utilizaron las categorías de pronóstico de "bueno",
"cuestionable" y "desesperanzado". Dientes con al menos uno de los siguientes: 50% de pérdida
ósea, profundidad de sondaje de 6 a 8 mm, furcación de clase 2 o variables anatómicas como un
surco palatino profundo en los incisivos superiores o una afectación de furca mesial del primer
premolar maxilar —Fueron clasificados como cuestionables. Los dientes con más de uno de los
siguientes: más del 75% de pérdida ósea, más de 8 mm de profundidad de sondaje, afectación de
furca de clase 3, movilidad de clase 3, relación corona-raíz deficiente, proximidad desfavorable de
la raíz o formación repetida de abscesos periodontales. considerado desesperado. Este estudio
mostró que era posible predecir con precisión las posibilidades de supervivencia de los dientes en
un grupo bien mantenido, pero aquellos que no estaban bien mantenidos no eran tan predecibles.
En el grupo con buen mantenimiento, se controló el proceso de la enfermedad, mientras que en el
grupo sin mantenimiento, no todos los factores mencionados anteriormente fueron indicadores
de la actividad de la enfermedad. Por lo tanto, es posible que estos factores no hayan sido precisos
para predecir la progresión de la enfermedad. El estudio ilustra cómo el mantenimiento
periodontal y el cumplimiento del paciente influyen en el pronóstico a largo plazo.

En 2006, Muzzi et al dirigieron un estudio retrospectivo de 10 años para evaluar la capacidad de


las variables clínicas, radiográficas y genéticas para predecir con precisión la pérdida de dientes en
una población sometida a un estricto régimen de mantenimiento. Concluyeron que el componente
infraóseo del defecto y la cantidad de hueso residual pueden ser factores de buen pronóstico para
predecir la pérdida de dientes; sin embargo, se demostró que los métodos más tradicionales
tienen poco valor.

Más recientemente, se hizo un intento de clasificar el pronóstico por la capacidad o incapacidad


de lograr la estabilidad periodontal. La estabilidad periodontal se puede monitorear mediante
exámenes clínicos y radiografías de rutina, y este sistema tiene como objetivo ayudar a los
médicos a tomar decisiones para la planificación del tratamiento y el manejo del paciente en lugar
de simplemente observar la relación entre el pronóstico inicial y la mortalidad dental como se
hacía en sistemas anteriores. Además, se reconoce la necesidad de diferenciar entre el pronóstico
de cada diente y el pronóstico general del paciente. El sistema de Kwok y Caton se centra
únicamente en factores periodontales, aunque considera los factores de riesgo locales y
sistémicos, que deben reevaluarse con el tiempo.

Literatura restaurativa

La literatura sobre restauración incluye sistemas de clasificación efectivos, pero carece de un


sistema de clasificación que brinde a los médicos una herramienta para evaluar la condición y el
valor pronóstico de los dientes individuales. Se ha documentado ampliamente que la clave del
éxito a largo plazo en la restauración de dientes tratados con endodoncia está directamente
relacionada con la cantidad de estructura dental coronal sana restante. Una revisión sistemática
reciente concluyó que el aspecto más crítico cuando se trata de un diente no vital es la
"preservación del tejido". De manera similar, generalmente se acepta la importancia de
proporcionar un casquillo adecuado. Por lo tanto, la cantidad de estructura dental sana restante
debe considerarse clave para evaluar la restaurabilidad.

Se han hecho pocos intentos para crear un índice que mida la dentina coronal restante real o
califique la restaurabilidad del diente.

El principal problema con el desarrollo de dicho índice radica en la necesidad de evaluar la


estructura del diente sano restante real antes de la extracción real de la caries. Bandlish et al
tomaron 20 dientes, produjeron modelos y derivaron una técnica para evaluar la cantidad de
dentina restante presente después de la preparación de la corona. Se desarrolló un índice de
restaurabilidad dental para evaluar el valor estratégico de la dentina restante. Esto dividió los
dientes en sextantes, y se atribuyó una puntuación de 0 a 3 si la cantidad de dentina restante era
"ninguna", "inadecuada", "cuestionable" o "adecuada", de modo que se podía puntuar un máximo
de 18 para cada diente. Los 20 dientes fueron analizados por 3 dentistas experimentados, quienes
utilizaron el modelo combinado de dentina coronal restante para calificar el índice de
restaurabilidad de cada diente. Este estudio concluyó que el sistema sugerido proporcionó un
acuerdo "moderado a bueno" entre los examinadores y sugirió que era una buena forma de
evaluar la capacidad de restauración de un diente.

Ningún otro artículo incluido para revisión intentó producir un sistema cuantitativo para evaluar
cuánta estructura dental queda. Otros intentos de evaluar la capacidad de restauración son menos
didácticos y evitan la cuantificación, lo que deja una evaluación subjetiva e imprecisa de cuánta
estructura dental restante es suficiente para que un diente sea restaurable.

Literatura de endodoncia

El pronóstico endodóntico de un diente aislado de las otras categorías está relacionado en gran
medida con la dificultad del caso en cuestión. Los problemas potenciales incluyen calcificaciones,
incapacidad para aislar el diente, defectos de resorción, raíces y / o canales adicionales, casos de
retratamiento, postes existentes, repisas y perforaciones. Se han compilado muchas guías
diferentes para ayudar a los médicos a determinar el grado de dificultad del tratamiento para un
caso determinado. Estos incluyen el Sistema de Selección de Casos de Endodoncia UCSF
(Universidad de California, San Francisco), las pautas publicadas por la Asociación Estadounidense
de Endodoncia, la Academia Canadiense de Endodoncia y el Índice de Tratamiento de Endodoncia
Holandés.35 El otro factor que influye en el pronóstico endodóntico es el presencia de una
radiolucidez periapical. Los ensayos clínicos han mostrado una menor tasa de éxito en los casos de
endodoncia con radiolucidez periapical porque la patología causal ha estado presente durante un
período más largo. La capacidad de determinar la causa de una radiolucidez es clave para
comprender si un tratamiento de conducto puede tratarse de manera predecible.

Se ha observado una fuerte asociación entre la coronación de dientes tratados con endodoncia y
su supervivencia a largo plazo. Esto enfatiza la estrecha relación entre el pronóstico endodóntico y
restaurador. Se suele afirmar que la terapia de endodoncia no se completa hasta que se ha
colocado una restauración coronal, y que el sello coronal es al menos tan importante, si no más
importante, que el sello apical cuando se observa el éxito a largo plazo de los dientes tratados con
endodoncia.

Literatura relacionada con el plano oclusal

No se encontró literatura para medir el grado de súper erupción o la cantidad de inclinación del
diente dentro de un arco que determina en qué punto un diente se vuelve irrecuperable o
inapropiado para su inclusión en un plan de tratamiento restaurativo. Sin embargo, los conceptos
aceptados actualmente sugieren que es beneficioso restaurar los dientes al plano oclusal correcto
y que los dientes sobre erupcionados e inclinados pueden potencialmente prevenir el contacto
normal de los dientes durante la función y, por lo tanto, requieren tratamiento. En pacientes
parcialmente desdentados, tales dientes pueden crear un problema al restaurar el arco opuesto. El
alcance del tratamiento potencial varía desde la esmeloplastia o el tratamiento de ortodoncia
hasta la extracción de dientes muy inclinados o con erupción excesiva. Los casos moderados
pueden requerir una restauración de cobertura total o parcial. Sin embargo, algunos casos pueden
requerir una combinación de tratamiento de endodoncia, cirugía de alargamiento de corona y una
restauración para lograr un diente funcional que se encuentre correctamente dentro del plano
oclusal. Se requiere especial atención al analizar estos casos, ya que tales procedimientos pueden
resultar en un diente que tiene una relación corona-raíz desfavorable, y en ciertos casos puede
causar daño periodontal a sí mismo y / oa dientes vecinos. También se han publicado
procedimientos quirúrgicos agresivos en los que los segmentos del maxilar o la mandíbula se
desplazan de su posición original; sin embargo, dado que estas modalidades de tratamiento no
están fácilmente disponibles, se excluyen de esta clasificación.

JUSTIFICACIÓN DEL SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PROPUESTO

Hay muchos tipos de sistemas de clasificación. Clasificaciones simples pero poderosas como la
clasificación de Angle y la clasificación de Kennedy se han utilizado en odontología durante
décadas. Este sistema de clasificación propuesto también pretende ser simple y, al mismo tiempo,
completo, estandarizado y significativo.

No pretende permitir una diferenciación perfecta entre todas las situaciones potenciales. Más
bien, incluye aquellos criterios que generalmente tienen un impacto significativo en la condición
de un diente específico y, por lo tanto, en su valor pronóstico relativo.

Se asume que se emplearán los estándares dentales aceptados actualmente y las mejores
prácticas para tratar los diagnósticos.

La evaluación del paciente dental consta de 2 fases secuenciales. La primera fase tiene en cuenta
consideraciones a nivel del paciente y una segunda fase tiene como objetivo clasificar los dientes
individuales.

Consideraciones a nivel de paciente

Múltiples factores a nivel del paciente juegan un papel importante en el pronóstico de los dientes.
Estos se pueden dividir en 3 categorías principales: riesgos biológicos, riesgos ambientales y
riesgos financieros y de comportamiento / personales (Tabla 1). Un cuarto factor significativo se
relaciona con la calidad del tratamiento dental y la frecuencia y calidad del mantenimiento de la
salud bucal. Cada una de estas categorías afecta la progresión de la enfermedad, ya sea
enfermedad periodontal, caries, maloclusión, etc., e influirá en la probabilidad de recuperación.

El número de factores de riesgo presentes y su gravedad determinarán el alcance de su impacto, al


igual que la capacidad de modificar y / o eliminar los factores de riesgo. En general, los factores de
riesgo asociados con una alta tasa de caries y enfermedad periodontal son los que desafiarán la
evaluación del pronóstico. Estos pueden evaluarse mejor mediante las diversas herramientas de
evaluación del riesgo de caries (CAMBRA [manejo de la caries mediante evaluación de riesgo]) y
las herramientas de evaluación del riesgo periodontal disponibles. Estas herramientas clasifican a
los pacientes en grupos de riesgo alto, medio o bajo, y el tratamiento se puede personalizar para
controlar la progresión de la enfermedad. Condiciones que aumentan el riesgo de caries del
paciente (boca seca, dieta, hábitos, higiene, microflora desfavorable, exposición a las raíces y
exposición limitada al fluoruro) y factores que pueden resultar en un deterioro futuro del aparato
periodontal: higiene bucal, enfermedad metabólica / sistémica, desfavorable la microflora, los
antecedentes familiares, el tabaquismo, la edad y la enfermedad periodontal existente: aumentan
potencialmente la probabilidad del paciente de una mayor progresión de la enfermedad.

La parafunción también puede aumentar el riesgo para los dientes individuales o para toda la
dentición.

Debido a que solo algunos factores de riesgo pueden disminuirse o incluso eliminarse, estos deben
dividirse en factores de riesgo modificables y no modificables. Si se controlan los factores de riesgo
modificables durante y después del tratamiento, se debe reevaluar el pronóstico dental general.
Se puede capturar una alerta en la historia clínica del paciente para enfatizar la necesidad de un
manejo adecuado. Dichos tratamientos tienen como objetivo disminuir la probabilidad del
paciente de una mayor progresión de la enfermedad, a menudo mediante cambios en el estilo de
vida. Sin embargo, aquellos pacientes que tienen múltiples factores de riesgo no modificables o
controlados sin éxito muestran un pronóstico general inferior. Hay publicaciones que presentan el
éxito a largo plazo de la rehabilitación oral de denticiones comprometidas. Estos son ejemplos de
cómo se puede mejorar la evaluación del pronóstico de un diente en función de alteraciones
positivas de factores de riesgo modificables.

Las limitaciones financieras, así como el comportamiento del paciente y los factores personales
(nivel de motivación para el tratamiento, adherencia a los protocolos de cuidados de
mantenimiento, fobia, falta de voluntad o incapacidad para soportar procedimientos prolongados
y complicados, rechazo del tratamiento, etc.) pueden provocar un mayor deterioro. Por lo tanto,
también deben tenerse en cuenta en el pronóstico relativo general de todos los dientes e influirán
en las decisiones de tratamiento. Las consideraciones estéticas juegan un papel importante en la
elección del tratamiento del paciente, aunque no alteran el pronóstico del diente per se. En ciertos
casos, estos factores pueden provocar la decisión de extraer un diente que de otro modo podría
salvarse.

Evaluación de dientes individuales

Criterios de análisis. Se evalúan cuatro criterios principales y 2 factores adicionales que pueden
comprometer estos criterios:

1. Condición periodontal y soporte del hueso alveolar

2. Restaurabilidad, es decir, estructura dental restante sana

3. Condición de endodoncia

4. Plano oclusal y posición del diente

Los 2 factores adicionales, que pueden comprometer lo anterior, se evalúan cuando corresponde.
Éstas incluyen:

1. Irregularidades anatómicas

2. Factores comprometidos iatrogénicos

Las reglas de clasificación. La clasificación propuesta comprende 5 clases — A, B, C, D y X — y


requiere 2 pasos de análisis.
Se asume que se emplearán los estándares dentales aceptados actualmente y las mejores
prácticas para tratar los diagnósticos.

Paso 1. Cada diente se evalúa para cada uno de los 4 criterios de forma independiente. El nivel de
gravedad se evalúa según la afección presentada y teniendo en cuenta el estado dentario previsto
después de la extracción de la caries. El más severo de estos criterios determina la clase del diente
(Tabla 2).

Paso 2. Los factores de riesgo anatómicos y / o factores de compromiso iatrogénicos pueden


resultar en una caída de una clase para un diente individual. Más de 2 de estos hallazgos en un
diente pueden requerir un descenso adicional en la clase (Tabla 3).

Paso 3. Los factores de riesgo a nivel del paciente pueden reducir el pronóstico de la dentición. Por
lo tanto, se sugiere un descenso de 1 clase para todos los dientes cuando se diagnostican factores
de riesgo considerables a nivel del paciente. Los factores de riesgo a nivel del paciente se
reevalúan con el tiempo. Se debe considerar una disminución en la clase cuando no se observan
cambios en los factores de riesgo modificables o cuando están presentes factores no modificables
significativos. Se debe considerar un aumento en la clase cuando se observa un cambio obvio en
los factores de riesgo modificables.

El sistema puede incluirse en un examen clínico de rutina y registrarse en una tabla periodontal y
de tejido duro. Se demuestra una sugerencia basada en la tabla utilizada en la Escuela de Medicina
Dental de Harvard (Fig. 1).

DISCUSIÓN

La planificación del tratamiento es un proceso de varias etapas que implica el análisis de cada
diente desde varios aspectos. Muchas de las enfermedades que afectan a las estructuras dentales
son de naturaleza bacteriana o infecciosa. Otras etiologías también pueden causar la destrucción
de los dientes y las estructuras de soporte. Cualquier modalidad de tratamiento elegida requiere el
manejo y monitoreo de la causa y del proceso de la enfermedad además del tratamiento mecánico
/ quirúrgico, así como la adherencia a un protocolo de mantenimiento a largo plazo.

Con base en la literatura revisada y las mejores prácticas aceptadas, esta propuesta basa la
clasificación del estado de los dientes y su pronóstico relativo en 4 criterios principales y 2 factores
adicionales. Los factores a nivel del paciente pueden alterar el pronóstico general de un caso,
especialmente cuando estos factores no pueden ser modificados por el paciente o por el
tratamiento.

El estado periodontal, el estado endodóntico, la posición de los dientes y los factores iatrogénicos
y anatómicos se pueden evaluar con base en indicadores clínicos y radiográficos. La comprensión
de la progresión de la caries mediante el uso del protocolo CAMBRA debería ayudar a los médicos
a evaluar la progresión de la caries para poder determinar una clase. Sin embargo, puede haber
casos en los que la extensión de la destrucción del diente por caries solo se pueda determinar con
precisión después de la extracción mecánica.

El sistema de clasificación propuesto tiene como objetivo ayudar a los médicos en el proceso de
planificación del tratamiento, centrándose en el valor pronóstico individual y general de los
dientes. Por lo tanto, si un diente que se planeó originalmente para servir como pilar para una
unidad protésica resulta ser un diente cuestionable (Clase C) o un diente comprometido (Clase D),
se debe considerar un plan de tratamiento alternativo. Por otro lado, si se supusiera que estos
dientes se restauraran como unidades individuales, los objetivos del paciente, las consideraciones
financieras y los planes pueden llevar a conservarlos como una solución provisional.

Los factores a nivel del paciente influyen en el pronóstico general y la probabilidad de


recuperación de la enfermedad, ya sea enfermedad periodontal, caries, traumatismo, maloclusión,
etc., lo que da como resultado la toma de decisiones clínicas alternativas que son más adecuadas
para la rehabilitación general del paciente. El éxito de una modalidad de tratamiento en particular
también puede afectar el pronóstico a largo plazo de los dientes individuales, pero dado que esto
está determinado por el conocimiento, las habilidades y la zona de comodidad del médico
tratante, incorporarlo en la clasificación afectaría su propósito principal, que es para centrarse en
la condición del paciente.

RESUMEN

Aunque la literatura dental presenta datos limitados basados en evidencia para apoyar el uso de
criterios específicos como herramientas de pronóstico, la profesión ha desarrollado pautas
aceptadas para la evaluación de los dientes. Los autores desarrollaron el sistema de clasificación,
basado en datos basados en evidencia siempre que estén disponibles y en un proceso del método
Delphi para acumular las mejores prácticas aceptadas de la profesión.

La evaluación preliminar de este sistema de clasificación ha sido bien recibida tras el análisis de
expertos revisados por pares. En los últimos años, los estudiantes de odontología de la Facultad de
Medicina Dental de Harvard han estado utilizando este sistema de clasificación como herramienta
educativa. Aunque ellos

no tenían experiencia previa en la evaluación de dientes, pudieron asignar valores pronósticos


realistas a los dientes con mayor precisión y rapidez que sus predecesores, que no utilizaron este
sistema de clasificación. Además, los estudiantes pudieron diseñar opciones de planes de
tratamiento mejores y más apropiados para sus pacientes.

Este artículo presenta un sistema de clasificación que tiene como objetivo crear una herramienta
significativa y estandarizada para su uso entre los profesionales dentales. Los autores son
conscientes de las complejidades y limitaciones de cualquier herramienta que tenga como objetivo
atribuir valores pronósticos a los dientes.

Sin embargo, la odontología moderna se beneficiaría de tener un sistema de clasificación que sea
completo y estandarizado.