Tema 17.

 Cuello quirú rgico: Inmediatamente por debajo de

Fracturas del cuello femoral, trocantéricas, los trocá nteres, representa la unió n del cuerpo
diafisiarias y de los cóndilos. del fémur con su extremo superior.

Anatomía del Fémur: 3. Epífisis o extremo inferior, que se articula con

la tibia: se organiza en los có ndilos, dos masas
El fémur es el hueso del muslo y es el hueso má s laterales respecto al plano sagital de
largo, fuerte y voluminoso del cuerpo humano. Se la diá fisis: có ndilo interno y có ndilo externo. En
encuentra debajo del glú teo y por detrá s del ellos se desarrolla la tró clea, superficie lisa para
cuá driceps. Anató micamente, y como en todos los la articulació n del fémur con la tibia en la rodilla.
huesos largos, distinguimos en el fémur tres partes Por debajo y detrá s los có ndilos está n
fundamentales. completamente separados por la

1. El cuerpo o diá fisis, que presenta tres caras - profunda escotadura o fosa intercondílea.

anterior, interna y externa-, y tres bordes -

interno, externo y posterior. Irrigación del Muslo: La irrigació n del muslo viene
dada por la arteria femoral. Proviene y es
2. Epífisis o extremo superior, que se articula con
continuació n de la ilíaca externa, que se convierte
el coxal: presenta detalles anató micos de muy
en femoral después de pasar el ligamento inguinal.
distinta significació n morfoló gica y funcional:
Recorre la parte anterior del muslo y después se
la cabeza articular, los trocánteres, el cuello
dirige hacia atrá s pasando por un hueco que queda
anatómico y el cuello quirúrgico.
entre los mú sculos aductores hasta llegar a la regió n
 Cabeza articular: Con la forma de los dos tercios poplítea con el nombre de arteria poplítea.
de una esfera, es lisa, y está recubierta
Irrigación de cabeza femoral: viene dada por la
de cartílago articular debido a su funció n: encajar
rama acetabular de la arteria obturatriz rama de la
en la cavidad cotiloidea del hueso coxal,
Arteria iliaca interna.
conformá ndose así la articulació n coxofemoral.
Irrigación del cuello femoral: viene dada por las
 Trocá nter mayor: eminencia ó sea cuboidea, muy arterias retinaculares (subsinoviales) ramas de la
aplanada transversalmente, situada por fuera y Arteria circunfleja femoral lateral y circunfleja
un poco por debajo de la cabeza articular. femoral medial ramas de la Arteria Femoral
 Trocá nter menor: Es una apó fisis có nica, Profunda.
posteroinferior respecto al cuello del fémur, en la
que se inserta el mú sculo psoasilíaco. Ambos FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL
trocá nteres está n unidos por las líneas Está n ubicadas entre un plano
intertrocanterianas. inmediatamente por debajo del límite del cartílago de
 Cuello anató mico: Une la cabeza articular -arriba crecimiento y el plano en que el cuello se confunde
con la cara interna del macizo trocantereano.
y adentro- con los trocá nteres -abajo y afuera-.
Con la forma de un cilindro aplanado en sentido Para edades menores de 60 añ os la fractura
anteroposterior, el cuello anató mico está en es má s frecuente en hombres, generalmente por
traumatismos laborales. La frecuencia aumenta con la
íntima relació n con la cá psula articular de
edad, siendo en la vejez 3 veces má s comú n en las
la articulació n coxofemoral. mujeres en las que la dependencia hormonal de
osteoporosis y el grado de osteomalacia son
contribuyentes.
Clasificaciones:
Clasificación Anatómica: está determinada por el
nivel de la línea de fractura. Asi se les clasifica en:
• Fractura subcapital (A): Aquella producida en un
plano inmediatamente inferior al del borde del
cartílago de crecimiento, generalmente tiene una
orientació n algo oblicua, de modo que
compromete un pequeñ o segmento del cuello del
fémur. Son las má s frecuentes.
• Fractura Transcervical (B): El rasgo compromete
la parte media del cuerpo del cuello femoral.
• Fractura Basicervical (C): El rasgo de fractura
coincide con el plano de fusió n de la base del
cuello en la cara interna del macizo troncantéreo.
Clasificación de Pauwels: Tiene relació n con la
orientació n u oblicuidad del rasgo de fractura,
referida a la horizontal. Clasifica las intracapsulares o
mediales en tres grupos y de acuerdo al trazo de la
fractura.
 Tipo I: Trazo de fractura inferior a 30º; es una
fractura “en valgo” y la fuerza de carga procede a
aplicar la cabeza del fémur sobre el cuello
femoral.
 Tipo II: Trazo de fractura en á ngulo entre 30º y
50º; la cabeza femoral se desliza “en varo” al no
obtener resistencia en la parte superior.
 Tipo III: Trazo de fractura en á ngulo aproximado
a 70º; la cabeza femoral se vuelca hacia adentro y
las fuerzas de cizallamiento y de inflexió n tienden
a abrir el foco de la fractura.
Clasificación en relación a la inserción capsular:
Se dividen en dos grupos: intracapsulares o
mediales que ocurren en el cuello anató mico del
fémur y extracapsulares o laterales que afectan al
macizo trocantereano.
1. Fracturas intracapsulares: aquellas en las
cuales el rasgo de fractura queda por dentro del
plano de inserció n distal de la cá psula en el
perímetro cérvico trocantereano. Vienen a
corresponder a las fracturas subcapitales y
transcervicales.
2. Fracturas extracapsulares: aquellas en las
cuales el rasgo de fractura queda por fuera del
plano de inserció n de la cá psula. Corresponden a
las fracturas basicervicales, intertrocantéricas y
subtrocantéricas.
Clasificación de Garden: Clasifica las
intracapsulares o mediales en cuatro grupos:
 Tipo I: Fractura subcapital incompleta. Es la
fractura “en valgo” y si no se contiene mediante
tratamiento se puede desplazar secundariamente.
 Tipo II: Fractura subcapital completa sin
desplazamiento. La cortical está rota pero el
fragmento proximal no se ha desplazado en
ningú n sentido. De no contenerse mediante
tratamiento puede ocurrir desplazamiento
secundario.
 Tipo III: Fractura subcapital completa con
desplazamiento parcial. Es la má s frecuente y
segú n Garden se reduce simplemente rotando
hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar.
 Es estable y tiene buenas posibilidades de
mantener irrigada la cabeza del fémur.
 Tipo IV: Fractura subcapital completa con
desplazamiento total. Los dos fragmentos está n
totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza
femoral que está suelta se conserva en posició n
normal, pero su irrigació n queda muy
comprometida.
Clínica:
 Dolor de intensidad variable, dependiendo del
grado de la lesió n, magnitud de desplazamiento,
etc. Se manifiesta en la zona del pligue
inguinocrural, irradiado a la cara interna del
muslo y aun hasta las rodillas.
 Impotencia funcional: en la mayoría de los casos
es absoluta, pero en fracturas subcapitales, no
desplazadas y encajadas es posible estadia de pie
y aun la deambulació n con ayuda de terceras
personas.
 Miembro inferior má s corto por el ascenso del
segmento femoral, determinado por la
contractura muscular de los pelvitrocantéreos.
 Rotació n externa y ligera abducció n por acció n
del musculo psoas-ilíaco.
 Imposibilidad para elevar el taló n de la cama.
 A pesar de ser esta una fractura en un segmento
ó seo importante no hay aumento de volumen del
muslo ni equimosis en partes blandas vecinas.
Diagnóstico:
Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis
y examen físico: Enferma de edad avanzada,
Traumatismo generalmente de poca magnitud,
Miembro inferior: má s corto, rotado al externo,
abducido, impotencia funcional. El diagnó stico debe
ser mantenido hasta que un muy buen estudio
radioló gico demuestre lo contrario.
Tratamiento:
1. Fracturas subcapitales:
a. Fracturas no enclavadas en aducció n: Cualquier
forma de sujeció n externa es incapaz de
mantener firmemente inmovilizada la cabeza del
fémur, por lo tanto se recurre a la inmovilizació n
externa.
b. Fracturas enclavadas en abducció n: Por lo
general consolidan sin tratamiento. Es
recomendable el tratamiento conservador:
Guardar reposo en cama durante 3 semanas,
realizar ejercicios de flexió n de la cadera y la
rodilla, etc.
2. Fracturas transcervicales: Reducció n por
tracció n, fijació n Interna. La inmovilizació n del
miembro con un vendaje enyesado pelpipédico
produce resultados satisfactorios.
3. Fracturas intertrocantéricas: la tracció n sobre
la pierna lesionada permite consolidació n
satisfactoria. De elecció n: fijació n interna con
clavo- placa.
4. Fracturas subtrocantéricas: Fijació n interna
con clavo-placa.
FRACTURAS TROCANTÉRICAS
Son aquellas que afectan a la regió n
trocanterea de la extremidad proximal del fémur, y
cuyo trazo principal asienta en la zona comprendida
proximalmente por la línea y cresta
intertrocantereas, y distalmente por una línea
horizontal que pase por el extremo distal del
trocá nter menor.
Son fracturas extracapsulares, en una zona de
rica vascularizació n intraó sea por sus inserciones
musculares y la abundancia de tejido esponjoso,
razó n por la cual son excepcionales las
complicaciones isquémicas y de consolidació n.

Mecanismo de producción
Pueden considerarse mecanismos indirectos.
En los adultos mayores se puede producir por
la gran incoordinació n de los mú sculos agonistas y
antagonistas, los abductores de la cadera someten al
fémur a esfuerzos de torsió n en rotació n interna y
cizallamiento, que si no son oportunamente
neutralizados por la acció n de los mú sculos
aductores y flexores pudiendo conducir a la fractura
del macizo trocantereo, sobre un hueso frá gil por la
osteopenia o atrofia muscular.
El clá sico mecanismo directo de caída
(ejemplo: si la cadera estuviera en retroversió n, la
tensió n de los ligamentos ileofemoral e isquiofemoral
impedirá las rotaciones externa e interna, pero no la
torsió n, conduciendo a una fractura extracapsular).
En los adultos jó venes: Se dice que es
infrecuente, debiéndose generalmente a
traumatismos de alta energía y politraumatizados.
En los niñ os: Son muy infrecuentes y en
general son debidas a traumatismos de alta energía.
Clínica
 Antecedente de caídas, o accidentes.
 Dolor
 Acortamiento del miembro afectado.
 Rotació n externa del miembro afectado
Diagnostico
La evaluació n radioló gica exige proyecciones
anteroposterior (AP) de cadera para objetivar la
fractura y Axial para evaluar los fragmentos, aunque
en ocasiones es preciso realizar un TAC para detectar
fracturas ocultas.
Clasificación
En este caso utilizaremos la de Seinsheimer
(1978) estableció esta clasificació n la cual es la má s
conocida y utilizada. Divide las fracturas en 5 tipos:
1. Tipo I: Fracturas no desplazadas o con
desplazamiento menor de 2 mm.
2. Tipo II: Fractura no conminuta con dos
fragmentos solamente:
A: Trazo Subtrocantereo Transversal.
B: Trazo espieroideo quedando el trocanter
menor en el fragmento proximal.
(Trazo oblicuo)
C: Trazo espiroideo quedando el trocanter menor
en el fragmento distal.
(Trazo Oblicuo)
3. Tipo III: Fractura con tres fragmentos.
A: Espiroidea. El tercer fragmento es medial e
incluye el trocá nter menor.
B: Espiroidea. El tercer fragmento es en ala de
mariposa en la cortical externa.
4. Tipo IV: Fractura Conminuta de cuatro o má s
fragmentos.
5. Tipo V: Fractura trocantereo- subtrocanterea con
afectació n del trocá nter mayor.
 En las fracturas de los niñ os se utiliza la
clasificació n de Delbet y Colonna modificada por
Rigault que consta de 4 tipos:
 I: Desplazamiento epifisario.
 II: Transcervical.
 III: Basicervical
 IV: Intertrocanterea y Subtrocanterea.
Tratamiento
En los adultos jó venes: Es necesario hacer una
reducció n lo mas rigurosamente anató mica posible,
para facilitar una vida presumiblemente muy activa e
incluso deportiva y evitar la artrosis secundaria
precoz.
El tornillo placa deslizante a compresió n
parece el mas idó neo de los implantes actuales por
sus resultados anató micos, mecá nicos y funcionales.
Dependiendo de la fractura: Si es De trocá nter
estable (indicado TPDC Y Gamma) (contraindicado:
Clavo placa monobloque ender en jó venes)
Si es de Trocá nter inestable (indicado: TPDC)
(Contraindicado: Igual al anterior).
Trocanterea asociada a trazo subtrocantereo
alto (indicado: TPDC) (Contraindicado: igual al
anterior)
Trocanterea asociada a trazo subtrocantereo
bajo (indicado: Gamma y calvo cerrojo)
(contraindicado: Igual al anterior mas TPDC).
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
Es la zona comprendida desde el trocá nter
menor hasta 5 o 7 cm distal a él. Segú n WISS y COLS
es la zona comprendida entre el trocá nter menor y la
unió n entre el tercio medio y superior del fémur
Mecanismos de producción
Son varios los mecanismos que pueden producir
una fractura de este tipo:
1. En pacientes Ancianos son mecanismos de
baja energía, frecuentemente de torsió n.
2. En pacientes Jó venes las producen grandes
traumatismos, frecuentemente accidentes de
trá nsito (polifracturado, politraumatizado)
3. Un tercer mecanismo serian las fracturas
patoló gicas determinadas por neoplasias, má s
frecuentemente metá stasis, constituyendo un
17% este tipo de fractura.
4. Otro mecanismo no habitual pero si referido
es las que se producen por la osteosíntesis de
fractura de cuello femoral mediante tornillos.
5. Otro mecanismo son las fracturas
determinadas por abolició n de la funció n de
la banda ileotibial, aumentando la fuerzas
varizantes en esta regió n produciendo una
fractura por estrés.
Clínica y Diagnostico:
Antecedentes de la lesió n, dolor, acortamiento
del miembro afectado y disminució n funcional. Se
debe realizar una rayos X AP y Lateral, para
determinar las características de la fractura,
conminació n y extensió n.
Clasificación según Waddel:
1. Tipo I: Transversas y Oblicuas cortas
2. Tipo II: Oblicuas Largas y espiroideas.
3. Tipo III: Conminutas
Tratamiento
Conservador y quirú rgico
Complicaciones trocantericas y subtrocantericas
 • Retardo de consolidació n.
• Pseudoartrosis
FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL FÉMUR:
Las fracturas de la diá fisis del fémur se
producen 5 cm del trocá nter menor en sentido distal
y hasta un punto 6 cm proximal al tubérculo del
aductor. Debido a la gran resistencia de esta porció n
ó sea, las fracturas se producen, en la mayoría de los
casos, por traumatismos de alta energía, siendo
habituales en pacientes politraumatizados,
condicionando tanto su morbilidad como su
mortalidad.
Mecanismos de producción:
 Directos: Generalmente producen fracturas
transversas y cabalgadas, es la que se observa con
mayor frecuencia en adultos.
 Indirectos: La fuerza de torsió n producida por los
traumatismos indirectos da por resultado una
fractura en espiral u oblicua larga. Es la que se
observa con mayor frecuencia en niñ os.
Clasificación:
No hay una clasificació n universalmente
aceptada, la mayoría de los cirujanos ortopédicos
describen las fracturas de la diá fisis del fémur por la
localizació n de la fractura (tercio proximal, medio o
distal), el patró n de fractura (transverso, oblicuo o
espiral) y el grado de conminució n. La clasificació n de
Winquist y Hansen se basa en el diá metro de hueso
conminuto.
Valoración Clínica:
Las fracturas de fémur se asocian de manera
habitual a traumatismos de alta energía, por lo tanto,
los pacientes deben ser evaluados de forma
cuidadosa y sistémica en busca de lesiones asociadas.
Una segunda evaluació n, una valoració n completa del
aparato locomotor suele revelar una deformidad del
muslo, con acortamiento, rotació n e impotencia
funcional de la extremidad inferior.
Una fractura diafisaria sufre pérdidas
sanguíneas aproximadas de un litro. Estos pacientes
deben de estar controlados estrechamente para
detectar anemia o cualquier alteració n
hemodiná mica. Es obligatoria una exploració n
neuroló gica, centrada en el nervio ciá tico, y vascular
minuciosa y documentada.
Se presenta: Deformidad, Acortamiento y
Antecurvatum, Dolor intenso, Perdida Hemá tica,
Incapacidad para mantenerse de pie, Rotació n
externa de la parte distal de la extremidad en relació n
al sitio de la fractura, Abducció n a la altura de la
cadera y los signos típicos de toda fractura.
Diagnóstico:
 Anamnesis y Examen Físico. Clínica de la
Fractura.
 Radiografía AP y LAT de todo el fémur (incluidos
rodilla y fémur proximal).
 Radiografías independientes del cuello femoral
(fracturas asociadas).
 TC para evaluar abdomen y pelvis, puede ser ú til
para el diagnó stico de fracturas de cuello femoral
no desplazadas asociadas.
Tratamiento:
 Tratamiento conservador como: Tracciones
cutá neas y tracciones esqueléticas: colocando el
miembro en una férula con ligera flexió n de la
cadera y rodilla en abducció n y en cierta rotació n
externa, para intentar el alineamiento de los
fragmentos proximal y distal.
 Tratamiento quirú rgico: Fijació n interna con
placa, con clavo intramedular de kintsnher
fijacion externa.
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DE FÉMUR O
DE LOS CÓNDILOS
Mecanismo de producción y epidemiologia: Se
diferencian dos grandes grupos por la edad del
paciente y el mecanismo de producció n.
 El primer grupo afecta a pacientes jó venes cuya 3. Grupo C: Fracturas articulares completas en las
fractura ocurre en accidentes de trá fico el que el componente supracondíleo alcanza la línea
paciente recibe un impacto directo sobre la articular:
rodilla.
 C1: trazo intercondíleo simple en T o Y, má s o
 El segundo grupo lo forman los pacientes con menos desplazada.
alteració n ó sea estructural, localizada que
presentan las fracturas tras traumatismos de baja  C2: fracturas con trazo articular simple y
energía, son frecuentes en ancianos conminució n metafisaria.
Clasificación:  C3: fracturas complejas multigragmentarias
articulares.

Clasificación: La má s utilizada actualmente es la

propuesta por AO/OTA. Divide las lesiones en tres
grandes grupos:

1. Grupo A: son fracturas extraarticulares o

metafisarias puras sin afectació n de la superficie
articular. Dentro de estas se distinguen:

 A1: trazo metafisario simple, ya sea

transverso u oblicuo. Se incluyen también en
este grupo las fracturas por avulsió n.

 A2: fracturas con cuñ a metafisaria lateral o

medial.

 A3: fracturas complejas o multifragmentarias,

limitadas a la metá fisis o con extensió n
diafisaria, sin afectació n articular.

2. Grupo B: afectació n parcial de la articulació n; por

lo menos una parte de la articulació n mantiene su
continuidad con la diá fisis. Diferenciamos:

 B1: fractura sagital del có ndilo lateral; la línea

de fractura puede atravesar la escotadura
intercondílea o pasar a través de la superficie
de carga del có ndilo.

 B2: fractura sagital del có ndilo medial. Clínica

Equivalente medial a la B1.
 B3: Fractura de trazo frontal ya sea en la
regió n anterior (pueden asociarse a luxació n
femoropatelar) o bien posterior, afectando a
un có ndilo (fractura de Hoffa) o a los dos. En
ocasiones pasan desapercibidas si se asocian
a fracturas diafisarias.
 Deformidad e impotencia funcional.
 Pelvis: dolor a la compresió n, puntos dolorosos e
inestabilidad.
 Cadera: dolor a la presió n inguinal y trocantérea.
 Diáfisis femoral: dolor en regió n lateral y
anterior. Gran aumento del volumen del muslo.
 Tibia: dolor, deformidad, movilidad anormal. Fracturas Bicondileas tratamiento quirúrgico

 Lesión de partes blandas cerradas (contusió n,  Reducció n Cruenta y osteosíntesis con

flictena, aplastamiento) u abiertas (heridas tornillos simples o abulonados.
puntiformes o heridas amplias.  Reemplazo total de rodilla (artroplastia).

Diagnostico Radiológico:

Proyecciones: AP en el plano del fémur,

Lateral y Oblicua (para definir trazos
intraarticulares). AP de pelvis (se recomienda en
lesiones graves de miembros inferiores para
descartar lesiones asociadas proximales). TAC:
lesiones complejas o dudosas de có ndilos o en caso
de existir lesiones de meseta tibial asociadas.

Tratamiento:

Objetivos:

a) Conseguir la consolidació n de la fractura con

restauració n de la integridad anató mica.

b) Detectar y resolver lesiones asociadas que

afectan al pronó stico.

c) Conseguir la recuperació n de la movilidad de

la rodilla evitando rigidez.

d) Conseguir estos objetivos en el menor tiempo

y con el menor dolor y limitació n para el
enfermo.

Tratamiento ortopédico:

a) Dispositivo de tracció n esquelética de 6 y 12

kg, seguido por una inmovilizació n hasta
consolidar la fractura.

b) Fracturas complejas: enyesado

inguiniopedico yeso articulado.

c) Fractura simple: inmovilizació n de 6 a 8

semanas.

Fracturas Unicondileas tratamiento quirúrgico

 Reducció n mediante desplazamiento del

miembro en direcció n opuesta a la
deformació n.
 Reducció n cruenta: consiste en reducir y fijar
la fractura con una placa condilea en forma de
“L”, atornillada a la diá fisis femoral.