MARCO TEORICO

1. ANATOMIA

Esta localizado en el muslo, es el hueso más largo, fuerte y voluminoso del cuerpo humano.
Esté unido por medio de una articulación en su extremo superior al hueso coxal que
conforma la cadera y en su extrema inferior donde se encuentra la tróclea se une con la
tibia en la rodilla por medio de la articulación femorotibial.

Epífisis proximal: Está formada por cabeza, cuello y trocánteres. La cabeza es una eminencia
lisa, con forma de esfera y presenta una fóvea de la cabeza femoral. Está separada del cuello
por un borde irregular. El límite entre cuerpo y cuello corresponde a la línea
intertrocantérica ventralmente y a la cresta intertrocantérica dorsalmente. El cuello une en
la región de los trocánteres la cabeza con la diáfisis del fémur. Lateral y superior destaca el
trocánter mayor con la fosa trocantérica en su cara medial y posteromedialmente hace
prominencia el trocánter menor.
2. NERVIOS

a) NERVIO CRURAL (FEMORAL): Se origina del plexo lumbar, situado en la pared abdominal
posterior. Desciende y pasa por debajo del arco crural ubicándose sobre la cara lateral
de la arteria femoral y por fuera de la vaina femoral que rodea los vasos. Cabe destacar
que el nervio crural, antes de entrar al muslo, da lugar a dos ramos para los músculos
ilíaco y pectíneo. Después de pasar por debajo del arco crural, se divide en cuatro ramos
terminales: Dos en el plano anterior; Nervio músculocutáneo interno y músculocútaneo
externo, dos en el plano posterior; Nervio del Cuádriceps (Por fuera) y Nervio safeno
interno.

b) NERVIO CIATICO: Es un ramo del plexo lumbosacro (L4-S3) y desciende por el

compartimiento posterior del muslo desde la región glútea. Inerva todos los músculos
del compartimiento posterior del muslo, y después sus ramos continúan hasta la pierna
y el pie. En el compartimiento posterior del muslo, el nervio ciático se dispone sobre el
aductor mayor y es cruzado por la cabeza larga del músculo bíceps femoral. Proximal a
la rodilla, este nervio se divide en sus dos ramos terminales: el nervio tibial (ciático
poplíteo interno) y el nervio peroneo común (ciático poplíteo externo). Ambos
descienden en vertical por el muslo y entran en la fosa poplítea posterior a la
rodilla. Aquí se encuentra con la arteria y vena poplíteas. NERVIO OBTURADOR: Es un
ramo del plexo lumbar (L2-L4) en la pared abdominal posterior. Desciende en el
músculo psoas y después sale por el borde medial de dicho músculo para entrar en la
pelvis. Continúa a lo largo de la pared pélvica lateral y después entra en el
compartimiento medial del muslo, atravesando el conducto obturador. Inerva la mayor
parte de los músculos aductores y la piel de la cara medial del muslo. A medida que el
nervio obturador entra en el muslo, se divide en dos ramos: uno anterior y uno
posterior, separados por el músculo aductor menor. El ramo anterior desciende sobre
la superficie anterior del aductor menor y está por detrás de los músculos pectíneo y
aductor largo. Da lugar a ramos para el aductor largo, el grácil y el aductor menor, a
menudo contribuye a la inervación del pectíneo, y da ramos cutáneos que inervan la piel
en la cara medial del muslo. El ramo posterior desciende por detrás del aductor menor
y sobre la superficie anterior del aductor mayor e inerva los músculos obturador externo
y aductor menor, así como la parte del aductor mayor que se inserta en la línea áspera.
3. ARTERIAS:

a) ARTERIA OBTURATRIZ: Se origina como una rama de la arteria ilíaca interna en la

cavidad pélvica y entra en el compartimiento medial del muslo a través del conducto
obturador. Cuando pasa a través del conducto se bifurca en una rama anterior y una
rama posterior. Juntas forman un conducto que rodea el borde de la membrana
obturatriz y se dispone dentro de la inserción del musculo obturador externo. Los vasos
que surgen de las ramas anterior y posterior irrigan los músculos adyacentes y se
anastomosan con las arterias glútea inferior y circunfleja femoral medial. Además, un
vaso acetabular se origina de la rama posterior, entra en la articulación de la cadera a
través de la escotadura acetabular y contribuye a irrigar la cabeza del fémur.

b) ARTERIA GLUTEA INFERIOR: Se origina del tronco anterior de la arteria ilíaca interna en
la cavidad pélvica. La arteria glútea abandona la cavidad pélvica con el nervio glúteo
inferior a través del agujero ciático mayor por debajo del musculo piriforme. Irriga los
músculos adyacentes y desciende a través de la región glútea y hacia la porción posterior
del muslo, donde irriga estructuras adyacentes y se anastomosa con ramas perforantes
de la arteria femoral. También da lugar a una rama para el nervio ciático.

c) ARTERIA FEMORAL COMUN: Ésta proviene de la iliaca externa al cruzar el anillo crural,
y da tres colaterales que perforan la Fascia Cribiforme:
 Arteria subcutánea abdominal o epigástrica superficial: llega a los tegumentos del
abdomen.
 Arteria pudenda externa superior: llega a los grandes labios o el escroto.
 Arteria pudenda externa inferior: llega a los grandes labios o el escroto.
 Luego de emitir esta serie de colaterales, da dos ramos terminales, la arteria femoral
superficial y la arteria femoral profunda.

4. MUSCULOS

El muslo está dividido en tres compartimentos por tabiques intermusculares que se ubican
entre la cara posterior del fémur y la fascia lata (la gruesa capa de fascia profunda que rodea
o cubre completamente el muslo).

a) El compartimento anterior del muslo contiene músculos que, sobre todo, extienden la
pierna en la articulación de la rodilla.
 SARTORIO
 TENSOR DE LA FASCIA LATA
 CUADRICEPS FEMORAL
 PSOAS ILIACO

b) El compartimento medial del muslo consta de músculos que principalmente aducen el

muslo en la articulación de la cadera.
 ADUCTORES
 GRACIL
 OBTURADOR EXTERNO
 PECTINEO

c) El compartimento posterior del muslo presenta músculos que, sobre todo, extienden
la articulación de la cadera y flexionan la pierna en la articulación de la rodilla.
 BICEPS FEMORAL
 SEMIMENBRANOSO
 SEMITENDINOSO
5. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO DEL FEMUR
Estas fracturas se producen en la porción media del fémur, situada entre ambas
extremidades articulares. El fémur está rodeado de gran masa muscular con una
convexidad anterior suave, resistiendo grandes cargas axiales de flexión y de torsión.
Las fracturas femorales a este nivel son frecuentemente debidas a traumas aunque hay
algunos casos (tumores esqueléticos primarios o metastásicos) en el que la fractura es
debida a patologías preexistente, su rápida estabilización es fundamental para evitar
complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.

6. MECANISMO DE PRODUCCION
a) MECANISMO DIRECTO: La fractura se produce por acción directa que sobre la diáfisis
femoral ejerce el agente vulnerante debiéndose con frecuencia a traumatismos de alta
energía como accidente de tráfico, trabajo o intento de autolisis que se suele
acompañar de graves lesiones de partes blandas.

b) MECANISMO INDIRECTO: La fractura se suele producir por movimientos de torsión

brusco del tronco sobre el pie fijo o viceversa, siendo frecuentes en esquiadores.

7. FRACTURA DE WINQUIST
a) DEFINICIÓN: Estas fracturas se producen en la porción media del fémur, situada entre
ambas extremidades articulares. El fémur está rodeado de gran masa muscular con
 una convexidad anterior suave, resistiendo grandes cargas axiales de flexión y de
torsión.
Las fracturas femorales a este nivel son frecuentemente debidas a traumas aunque
hay algunos casos (tumores esqueléticos primarios o metastásicos) en el que la
fractura es debida a patologías preexistente, su rápida estabilización es fundamental
para evitar complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
b) INCIDENCIA: La edad de mayor incidencia de fracturas del tercio medio del fémur varía
según el sexo: en los hombres se producen más frecuentemente entre los 15 y 24 años
de edad y en las mujeres a partir de los 75 años.
Se producen con más frecuencia en hombres jóvenes por traumatismos de alta energía
y en mujeres de edad avanzada por caídas de baja energía.
Perú es el cuarto país más numeroso de América del Sur. La osteoporosis es un
problema que afecta principalmente a la población de edad avanzada y a las mujeres
peruanas posmenopáusicas; es decir, más del 7% de mujeres entre 40 y 60 años y casi
el 30% de mujeres mayores de 60 años. La atención debe enfocarse a la prevención. Si
las mujeres pueden alcanzar el pico de masa ósea adecuado, ingerir una cantidad
adecuada de calcio, mantener un cronograma regular de ejercicio físico y reducir los
factores de riesgo modificables, la prevalencia general de la osteoporosis disminuirá.

8. CLASIFICACION
Las fracturas por alta energía han sido clasificadas por Winquist
a) TIPO I: Fractura transversal con pequeño fragmento en mariposa.
b) TIPO II: Fractura con fragmento mayor en mariposa.
c) TIPO III: Fractura con gran fragmento óseo de más de un 50% de la circunferencia del
hueso con solo un pico manteniendo el contacto entre los dos fragmentos.
d) TIPO IV: Presenta una conminución segmentaria sin contacto entre los dos fragmentos
proximal y distal.

9. CAUSAS
 Las fracturas de la diáfisis del fémur en los adultos casi siempre son resultado de
traumatismos de alta energía. Se producen durante accidentes de tránsito, por armas
de fuego o por una caída desde gran altura.
 Las fracturas patológicas, sobre todo en el anciano, suelen localizarse en la débil unión
metafisodiafisaria. Cualquier fractura que no pueda explicarse por la intensidad del
traumatismo debe hacer sospechar una fractura patológica.
  Las fracturas por sobrecarga se producen principalmente en reclutas o corredores. La
mayoría de los pacientes refieren un aumento en la intensidad del entrenamiento
inmediatamente antes de la aparición del dolor en el muslo.
 En la actualidad, se ha observado un aumento en la incidencia de fracturas del fémur
relacionado con el amplio uso de bifosfonatos.

10. SIGNOS Y SINTOMAS

El paciente, en el momento de sufrir un accidente con fractura de diáfisis del fémur, siente
un dolor intenso al mismo tiempo que un chasquido impotencia funcional y una gran
tumefacción del muslo. La fractura de la diáfisis femoral implica una pérdida importante de
sangre, a veces supera a 1 litro. A la inspección se aprecia una gran deformidad del
miembro, rotación hacia fuera del muslo y un acortamiento evidente por acabalgamiento
de los fragmentos. A la palpación se detecta un dolor intenso en el nivel del foco fracturario,
la movilidad del muslo está disminuida y suele percibirse una crepitación cuando no lo
percibimos es porque hay interposición muscular entre los fragmentos.
Para realizar un buen diagnóstico nos basaremos en toda la sintomatología recabada y con
una buena Rx antero posterior y lateral, con lo cual sentamos las bases para un tratamiento
adecuado. En caso que se acompañe de otras fracturas, lesiónes vicerales o vasculares el
paciente será tratado con criterios de actuación ya que será un paciente inestable y por
tanto requiere la permanencia en una UVI especializada en politraumatizados.

11. EXPLORACION
La evaluación comienza con inspección visual de la piel y los tejidos blandos prestando
especial atención a las deformidades óseas visibles, las laceraciones de la piel, las
contusiones musculares, el daño del tendón y los déficits neurovasculares. Así como
también un examen articular y muscular.

12. EVALUACION CLINICA:

 Debido a que estas fracturas suelen ser resultado de traumatismos de alta energía, está
indicada una evaluación traumatológica completa.
 El diagnóstico de una fractura de la diáfisis del fémur suele ser obvio. El paciente no
puede caminar y presenta dolor, deformidad evidente de grado variable, aumento de
volumen y acortamiento de la extremidad afectada.
 Es esencial realizar una minuciosa evaluación neurovascular, aunque no es frecuente
que haya lesiones neurovasculares asociadas a las fracturas de diáfisis del fémur.
 Ha de realizarse una evaluación detallada de la cadera y la rodilla ipsilaterales,
incluyendo la inspección y la palpación sistemáticas. Generalmente no puede evaluarse
el grado de movilidad ni realizar las pruebas de estabilidad ligamentosa en caso de
fractura de la diáfisis del fémur, ya que podrían ocasionar su desplazamiento. Sin
embargo, las lesiones de los ligamentos de la rodilla son frecuentes y necesitan ser
valoradas tras la fijación de la fractura.
  Puede producirse una importante hemorragia en el interior del muslo. En una serie, la
media de pérdida de sangre fue de más de 1200ml y el 40% de los pacientes finalmente
necesitaron una transfusión. Por lo tanto, es necesaria una minuciosa evaluación
hemodinámica preoperatoria, con independencia de la presencia o ausencia de lesiones
asociadas.
 La ausencia de traumatismo o la presencia de un mecanismo de baja energía deben
alertar sobre la posibilidad de una fractura patológica.

13. COMPLICACIONES:
 Lesion nerviosa.
 Union defectuosa.
 Falta de unión.
 Redislocacion del tercio medio de femur.
 Infección.

14. LESIONES ASOCIADAS

 Son frecuentes las lesiones asociadas, que pueden ocurrir hasta en un 5% al 15% de los
casos. Los pacientes presentan traumatismos multisistémicos, de la columna, de la
pelvis y lesiones de la extremidad inferior ipsilateral.
 El 50% de los pacientes que sufren una fractura cerrada de la diáfisis del fémur tienen
lesiones de los ligamentos y del menisco de la rodilla ipsilateral.

15. EVALUACION POR IMÁGENES

 Deben obtenerse proyecciones anteroposterior y lateral del fémur, de la cadera y de la
rodilla, así como anteroposterior de la pelvis.
 Es necesario revisar de forma cuidadosa las radiografías para determinar el patrón de la
fractura, la calidad del hueso, la presencia de pérdida ósea, la existencia de
conminución, si hay gas en las partes blandas y el acortamiento de la fractura.
 Hay que evaluar la región proximal del fémur en busca de una fractura asociada del
cuello o de la región pertrocantérica.
 Si es necesaria una TAC de abdomen y/o de pelvis por otras causas, se debe evaluar una
posible lesión ipsilateral del acetábulo o del cuello del fémur.
16. TRATAMIENTO

a) NO QUIRURGICO
Tracción esquelética:
 En la actualidad, el tratamiento cerrado como forma de tratamiento definitivo de
las fracturas de la diáfisis del fémur está prácticamente restringido a pacientes
adultos cuya severa comorbilidad contraindica la cirugía.
 El objetivo de la tracción esquelética es restablecer la longitud del fémur, controlar
la deformidad rotacional y angular, disminuir los espasmos dolorosos y minimizar
la pérdida de sangre en el muslo.
 La tracción esquelética suele utilizarse como medida temporal antes de la cirugía
para estabilizar la fractura y prevenir su acortamiento.
 La tracción que se aplica a la extremidad sigue la siguiente regla: 1/9 o el 15% del
peso corporal (en general entre 4,5 kg y 9 kg). Para evaluar la longitud después de
colocar la tracción, se realiza una radiografía lateral.
 Los clavos de tracción en el fémur distal han de colocarse en una localización
extraarticular para evitar la posibilidad de que se produzca una artritis séptica. Los
clavos de tracción en la tibia proximal se localizan, típicamente, a nivel de la
tuberosidad anterior de la tibia y son bicorticales.
 La forma más segura de colocar los clavos es de medial a lateral en el fémur distal
(alejándose de la arteria femoral) y de lateral a medial en la tibia proximal
(alejándose del nervio peroneo).
 Los problemas relacionados con la tracción esquelética como tratamiento definitivo
de la fractura incluyen rigidez de la rodilla, acortamiento de la extremidad,
osificaciones heterotópicas del cuádriceps, hospitalización prolongada, problemas
respiratorios y cutáneos y consolidación en mala posición (malunión).

b) QUIRURGICO
 La estabilización quirúrgica es el tratamiento estándar en la mayoría de las fracturas
de la diáfisis del fémur.
 La estabilización quirúrgica debe realizarse, si es posible, en las primeras 24 h.
  La estabilización precoz de las lesiones de los huesos largos es especialmente
importante en el paciente politraumatizado.
 La estabilización se debe realizar después de las maniobras de resucitación.

c) CLAVO INTRAMEDULAR
 Es el método de tratamiento habitual de las fracturas de la diáfisis del fémur.
 La localización intramedular del implante se asocia a menores cargas de tensión y
de cizallamiento que una fijación con placa. Los beneficios del uso de clavo
intramedular sobre la fijación con placa son la menor exposición y disección, una
menor tasa de infecciones y menos cicatrices en el cuádriceps.
 El uso de clavo intramedular en las fracturas cerradas tiene la ventaja de conservar
tanto el hematoma fracturario como las inserciones periósticas. Si se fresa la
medular, estos elementos proporcionan un material que combina las propiedades
osteoinductivas y osteoconductivas en el foco de fractura.
 Otras ventajas son el uso funcional precoz de la extremidad, el restablecimiento de
la longitud y de la alineación en las fracturas conminutas, buena consolidación
(sobre el 95%) y más rápida y bajas tasas de refractura.

d) CLAVO INTRAMEDULAR ANTEROGRADO

 La cirugía puede hacerse en una mesa ortopédica o en una mesa convencional
radiotransparente, con o sin tracción esquelética.
 El paciente puede colocarse en decúbito supino o en decúbito lateral. El decúbito
supino permite el acceso a todo el paciente. La posición lateral facilita la
identificación del punto de entrada en la fosa piriforme, pero puede estar
contraindicada si hay compromiso pulmonar.
 Puede utilizarse como punto de entrada la fosa piriforme o el trocánter mayor. La
ventaja de utilizar la fosa piriforme es que está alineada con el canal medular del
fémur. Sin embargo, es más fácil de localizar el trocánter mayor. Cuando se usa el
trocánter mayor como punto de entrada, es necesario utilizar clavos con una
curvatura proximal en valgo que permitan dirigirlos hacia la medular.
 Con los clavos disponibles en la actualidad, no es necesario utilizar el clavo de
mayor diámetro para que se ajuste estrechamente a lo largo de la cavidad medular.
 El papel de los clavos intramedulares no fresados en el tratamiento de las fracturas
diafisarias del fémur todavía no está definido. Los posibles efectos negativos del
fresado en los clavos intramedulares incluyen el aumento de la presión
intramedular, el aumento de la presión arterial pulmonar, el aumento de las
embolias grasas y mayores problemas respiratorios. Las posibles ventajas del
fresado son la capacidad de colocar un implante de mayor diámetro, aumento de
las tasas de consolidación y la disminución en la tasa de fracasos mecánicos de los
implantes. En el momento actual, la mayoría de los estudios apoyan el fresado
intramedular previo a la colocación del clavo.
 En todos los clavos intramedulares deben colocarse tornillos de bloqueo distal para
mantener la longitud y controlar la rotación. El número de tornillos de bloqueo
distal necesarios para mantener la longitud, la alineación y la rotación adecuadas
de la extremidad depende de muchos factores, como la conminución del foco, la
localización de la fractura, el tamaño del implante, el tamaño del paciente, la
calidad ósea y la actividad del paciente.
e) CLAVO INTRAMEDULAR RETROGRADO
La principal ventaja cuando se utiliza un clavo retrógrado es la facilidad para localizar
el punto de entrada adecuado.

 INDICACIONES RELATIVAS:
 Lesiones ipsilaterales, como fracturas del cuello del fémur, pertrocantéreas,
acetabulares, de rótula o de la diáfisis de la tibia.
 Fracturas bilaterales de la diáfisis del fémur.
 Obesidad mórbida.
 Embarazo.
 Fractura periprotésica por encima de una artroplastia total de rodilla.
 Amputación ipsilateral a nivel de la rodilla en un paciente que presenta una
fractura de fémur asociada.

 CONTRAINDICACIONES:
 Limitación de la movilidad de la rodilla 60°.
 Patela baja.

f) FIJADOR EXTERNO
Como tratamiento definitivo de las fracturas de la diáfisis del fémur tiene indicaciones
limitadas. Se utiliza con más frecuencia como tratamiento provisional (control de
daños).

 VENTAJAS:
 La intervención es rápida; un fijador externo temporal puede colocarse en
menos de 30 min.
 Durante su colocación, la irrigación del fémur sufre un daño mínimo.
 No se introduce material extraño adicional en el foco de fractura.
 Permite acceder al canal medular y a las partes blandas adyacentes en las
fracturas expuestas muy contaminadas.
  Permite el desplazamiento del paciente a la unidad de cuidados intensivos, o
desde ella, para la realización de pruebas mientras mantiene la estabilización
esquelética.
 Se puede tardar hasta 2 semanas en convertir la fijación externa en una fijación
intramedular.

 DESVENTAJAS:
 La mayoría están relacionadas con el uso de esta técnica como tratamiento
definitivo.
 Infección en el trayecto de los clavos.
 Pérdida de movilidad de la rodilla.
 Consolidación en mala posición (malunión): angulación y acortamiento.
 Capacidad limitada para estabilizar de forma adecuada la diáfisis del fémur.
 Riesgos potenciales de infección asociados a la conversión a clavo intramedular.

 INDICACIONES:
 Como sistema de fijación temporal antes del uso de clavo intramedular en el
paciente politraumatizado grave.
 Lesión arterial ipsilateral que necesita reparación.
 Pacientes con importante contaminación de partes blandas en quienes un
segundo desbridamiento podría verse dificultado por el uso de otros implantes.

g) FIJACION CON PLACAS

El uso de la fijación con placas como sistema de estabilización de la diáfisis del fémur
ha disminuido con la utilización de los clavos intramedulares.

 VENTAJAS:
 Capacidad de conseguir una reducción anatómica en los patrones de fractura
adecuados.
 No producen lesiones en sitios alejados del foco de fractura, como el cuello del
fémur, el acetábulo o el fémur distal.
 Los nuevos diseños permiten la introducción de placas mediante técnicas
mínimamente invasivas.

 DESVENTAJAS EN COMPARACIÓN CON LOS CLAVOS INTRAMEDULARES:

 Necesitan un abordaje quirúrgico más amplio, asociado a mayor sangrado,
riesgo de infección y lesión de partes blandas. Esto puede ocasionar fibrosis del
cuádriceps y limitación de la movilidad de la rodilla y de la fuerza del cuádriceps.
  Disminución de la irrigación por debajo de la placa y efecto de transferencia de
cargas sobre el hueso a lo largo de la placa.
 La placa es un implante que soporta cargas; por lo tanto, es posible una mayor
tasa de fallo mecánico del implante.
 INDICACIONES:
 Un canal medular sumamente estrecho que dificulta o imposibilita la colocación
de un clavo intramedular.
 Fracturas adyacentes o sobre un callo de fractura que ha consolidado en mala
posición.
 Ocupación del canal medular por una infección o por un tratamiento no
quirúrgico previo.
 Fracturas que se extienden a la región pertrocantérea o a la región condílea.
 En los pacientes con una lesión vascular asociada, el abordaje para la reparación
vascular generalmente requiere una amplia exposición de la región medial del
fémur. Si se desea una pronta estabilización del fémur, puede colocarse
rápidamente una placa a través de este abordaje medial.
 Puede utilizarse una técnica abierta o submuscular.
 Cuanto mayor sea el grado de conminución de la fractura más longitud debe
tener la placa, de manera que al menos puedan colocarse 4 o 5 tornillos a cada
lado del foco de fractura.
 Si se utilizan técnicas indirectas de reducción es cuestionable el uso sistemático
o rutinario de injerto de hueso esponjoso en las fracturas de fémur tratadas
mediante placa.
17. BIBLIOGRAFIA
 www.anatomia.tripo.com
 http://www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/Modulos2012/Osteologia%20miembro%20
inferior%20kine%202012.pdf
 file:///C:/Users/Usuario/Downloads/expotrauma3.pdf
 http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2016/or161f.pdf
 CAMPBELL CRENSHAW. Cirugía Ortopédica. Editorial Médica Panamericana. Buenos
Aires, 1994.
 BARSOTI, J. Guía Práctica de Traumatología. Edit. Masson S. A. 1990