COMISIÓN 4º MED 23-24 Laia Ramos. Dr.

Belda MIC II – NEUMO 22

TEMA 26: TRASPLANTE DE PULMÓN.

1. HISTORIA DEL TRASPLANTE PULMONAR

Primero de todo hablaremos un poco sobre la historia del trasplante de pulmón.

• 1946. Demikhov.
1º HLT1 en un perro
• 1947. Demikhov.
1º LT en un perro

• 1962. JD Hardy, Univ Mississipi. 1º trasplante de pulmón de la historia.

Fue un trasplante unipulmonar a un hombre de 58 años con enfisema pulmonar, insuficiencia renal y
carcinoma broncogénico izquierdo, convicto condenado a muerte por asesinato en 1957. Pulmón extraído
postmortem de donante muerto por un IAM (dando asistolia). Éxitos a los 16 días por quiebra renal, pero con
buena función pulmonar. JAMA 1963
En este caso se pueden observar bastantes cosas curiosas. Por un lado, algunas de las características que
presentaba este paciente, hoy en día son criterios de NO trasplante de pulmón, como: una enfermedad
sistémica grave (insuficiencia renal), cáncer de pulmón (los trasplantes de pulmón por tumor son anecdóticos,
y sólo se hacen en un subtipo de cáncer muy concreto, el bronquioloalveolar. Pero ha sido más un experimento
que una realidad). Lo peor de este caso es que este paciente era un convicto condenado a muerte al que le
prometieron que le perdonarían la pena si aquello iba bien.
Fue una donación en asistolia, y según lo que se publicó, el paciente hace morir a los 16 días por un fallo renal,
pero con una buena función pulmonar2.

• 1963-1978. 38 LT sin sobrevida a largo plazo

- 20 casos vivieron > 7 días; de ellos 16 presentaron problemas de la anastomosis bronquial.
- 9 vivieron > 2 semanas.
- 1 fue altado a los 8 meses; murió a los 2 meses tras un rechazo crónico y sepsis (F. Derom, JTCS 1971)
Los malos resultados se atribuyeron al uso de dosis ­ de CE (se cambiaron por ciclosporina) y al mal estado
de los receptores (IT+VM, quiebra multiorgánica).

• 1968. D. Cooley, Texas Heart Institute.

1º HLT en bloque sin éxito.
• 1978. Nelems, Chest 1980.
1º LT del grupo de Toronto. Paciente intubado con lesiones pulmonares por quemadura. Muere a las 3
semanas por fallo de la sutura bronquial.

• Periodo de estudios experimentales por determinar porqué falla la anastomosis bronquial:

- Trummer 1970. Bronquio del donante corto.
- Veith 1970. Telescopado bronquial.
- Lima 1981. Efecto CE sobre cicatrización.
- Goldberg 1983. Ciclosporina en lugar de CE.
- Dubois 1984, Morgan 1982, Lima 1982. Omentopexia anastomosis bronquial.

1
HLT: heart lung transplant. LT: lung transplante. SLT: single lung transplant. BLT: bilateral lung transplante.
2
El profesor explica que no entiende cómo determinaron su función pulmonar una vez muerto.

1
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• 1982. Reitz, Shumway y Walwork de la Universidad de Stanford

Realizan con éxito el 1er HT y el 1er HLT en un paciente con HTP y quiebra ventricular derecha (corazón
pulmonale).
• 1982. The Toronto Lung Transplant Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1985.
Trasplante pulmonar bilateral secuencial por intoxicación por paraquat (fibrosis pulmonar). Éxitos a los 71
días del 2º LT por una fístula bronquial-artería innomiada.
• 1983. 7 de Nov. El equipo de Cooper J, Pearson FG y Ginsbreg RJ del Toronto Lung Transplant Group
Primer trasplante unipulmonar con éxito de la historia. Hombre de 58 años con fibrosis pulmonar idiopática.
Pensaron que era un buen candidato porque el aumento de las resistencias a la ventilación y perfusión harían
que éstas fueran de forma preferente al pulmón trasplantado.
Asentó las bases del trasplante unipulmonar.
• 1990. Noirclerc y Metras Eur J Cardiothorac Surg
Describen la técnica del trasplante bipulmonar en bloque con anastomosis bibronquial. Menos problemas con
la vía aérea.
• 1990. Pasque, Ann Thorac Surg y 1991 Kaiser, Ann Thorac Surg.
Técnica del trasplante bilateral secuencial. Complicaciones graves con la anastomosis de la vía aérea < 2%.
• 1990. Grupo del H. Gregorio Marañón de Madrid, Dr. Ramón Arcas.
Primer LT en España. Este trasplante acabó muy mal.
• 1990. Grupo del H. Vall d'Hebron, Dr. J. Astudillo, Dr. Margarit Barcelona, Cataluña.
Primer LT unipulmonar en Cataluña y primer LT con éxito en España.
• 1992. Couraud, Ann Thorac Surg y 1993 Daly, Ann Thorac Sur.
Describen la técnica del trasplante bipulmonar secuencial con revascularización bronquial.
• 2001. Steen S, el al. Lund, Suecia. Lancet 2001.
1º LT (SLT derecho) de donante intahospitalario en asistolia (DAC3).
• 2002. Nuñez JR, Varela A, et al. H. Clínico San Carlos y Clínica Puerta del Hierro, Madrid, España. J Thorac
Cardiovasc Surg 2004.
1º BLT de donante extrahospitalario en asistolia (DANC). El primero del mundo fue en España, y hoy en día,
en Madrid, todavía tienen un muy buen sistema de trasplante de pulmones de DANC.

2. DATOS HISTÓRICOS DEL TRASPLANTE DE PULMÓN EN ESPAÑA

A continuación, veremos una recopilación de gráficas con datos sobre los trasplantes de pulmón e España en los
últimos años. A partir de ahí, bienvenidos a la fiesta de las putas gráficas de mierda parecerá que estudié
estadística

La tendencia de la actividad y de trasplante

pulmonar desde 1990 ha ido siempre en
aumento, a excepción de 2020 que hubo una
disminuación (por el Covid-19). En 2022
tenemos un 8,7 de actividad y de trasplante
pulmonar por millón de personas (pmp), que
correspondería a un total 415 personas, y es
una tasa altísima si la comparamos con otros
países.

3
DAC: dan en asistolia controlado. DANC: dando en asistolia no controlado.

2
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Al principio los transplatmantes de pulmón

eran un 50% unipulmonares y un 50%
bipulmonares, pero hoy en día se intentan
hacer bipulmonares siempre que sea posible.
De hecho, en 2022 se han realizado muchos
más trasplantes bipulmonares (355) que
unipulmonares (59).
El hecho de que el 75-80% de los trasplantes
sean bipulmonares es gracias a la gran tasa de
donantes que tenemos en España y en la
excelente organización de la ONT en el
aprovechamiento de órganos, ya que, en otros
países, muchos de estos trasplantes serían
unipulmonares.

La mayoría de pulmones trasplantados provienen

de pacientes en muerte encefálica (pero no en
asistolia) y una pequeña fracción, que cada poco es
mayor, son donantes en asistolia,
mayoritariamente tipo III.
Los tipos de donaciones en asistolia que hay son:
Donación en asistolia no controlada (DANC).
1. Tipo II. PCR (parada cardiorrespiratoria)+
Resucitación infructuosa.
- II.a. Extrahospitalaria.
- II.b. Intrahospitalaria
Donación en asistolia controlada (DAC).
2. Tipo III. A la espera del paro cardíaco. Se limita el tratamiento de soporte vital después del acuerdo entre
el equipo sanitario y éste con los familiares o representantes del enfermo. La mayoría de las guías
internacionales sobre donación en asistolia tipo III de Maastricht establecen 120 min como tiempo
máximo de espera hasta la PCR, por considerar válido un donante; pasado este tiempo la donación
debería suspenderse.

2.1. ACTIVIDAD DE DONACIÓN:

En la izquierda hay una gráfica con el número de ofertas
pulmonares por grupo de edad en España, y como se
puede observar, la mayoría de donantes son gente entre
45-60 años. Hay un pequeño porcentaje de donantes
jóvenes, que si son muy jóvenes, se utilizan para los
trasplantes pediátricos.

3
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A la derecha vemos la evolución del número de ofertas

pulmonares por tipo de donante: muerte encefálica (++),
DAC (en aumento, actualmente un 20-30%) y DAC
(prácticamente inexistente).

El pulmón es el único órgano que se transplanta que está en

comunicación fuera-dentro con el exterior, el resto de
órganos que se transplantan o bien no están en contacto
con el exterior, o tienen una comunicación dentro-fuera.
Esto se traduce en que el pulmón está muy expuesto a traumatismos, agentes lesivos (como el tabaco),
broncoaspiraciones... y además, mucha gente presenta enfermedades pulmonares o pulmones muy deteriorados.

Por lo tanto, tal y como podemos observar en la gráfica

de la derecha, sólo se extraen un 80% de pulmones de
todos los donantes multiorgánicos, que son los que se
consideran viables a trasplante. Pero finalmente, sólo
se acaban transplantando un 55-60%. Es decir, sólo 1
de cada 2 pulmones de donantes multiorgánicos
acaban siendo transplantados.

En la izquierda se muestra el porcentaje de pulmones

que se han extraído pero que no se han implantado,
que en 2022 fue del 28,8%.

En esta tabla se muestran las causas de no implante de

pulmones ya extraídos. Por un lado, el 43% de pulmones no se
transplantando debido a su aspecto macroscópico, ya que se
puede observar si presentas un enfisema, edema, adherencias,
nódulos, fibrosis...
Una vez que el pulmón se ha estudiado con más detalle, hay
otras causas para descartarlo: un proceso infeccios (13%), una
broncoscopia patológica (12%), una PaO2 < 300 mmHg (10%),
u otras.

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2.2. ÓRGANOS GENERADOS, RECHAZADOS, IMPLANTADOS E INTERCAMBIO PULMONAR:

Esta gráfica (no la ha comentado) muestra la evolución de los

donantes pulmonares generados en España ofertados.
También indica el número de donantes en asistolia.
En la gráfica de la derecha vemos la evolución del percentage
de donaciones de pulmón según el grupo de edad, y en la de
abajo se muestra el porcentaje de utilización pulmonar de
entre los donantes, que es más elevado en los menores de 60
años.

2.3. DONANTES EFICACES

Desafortunadamente la edad promedio del donante de

pulmón (56,7 años) es considerablemente más baja que la
edad promedio del donante multiorgánico de lo que se
aprovechan otros órganos (61,1 años). Esto se debe a que el
pulmón es un órgano que se lesiona mucho a lo largo de la vida
por el contacto con el exterior, y por lo tanto, las condiciones
para que pueda ser dado son más exigentes, y no se pueden
aprovechar los pulmones más viejos. Antiguamente esta
diferencia era aún más exagerada, como se puede observar, en
2013 la edad promedio del donante de pulmón era de 47, pero
con los años este número ha ido aumentado (por la mejora de
la técnica, por cambios en los requisitos...).

Esta gráfica (no la comenta) muestra la evolución de la

distribución de los grupos de edad de los donantes
pulmonares en España.

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2.4. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES TRANSPLANTADOS Y EN LISTA DE ESPERA:

Estas dos gráficas (no las
comenta) muestran la
media de edad de los
pacientes en lista de
espera y la de los pacientes
transplantados (izquierda)
y la evolución de los grupos
de edad de los pacientes
transplantados de pulmón
(derecha).
Las principales indicaciones de trasplante de pulmón
son: enfermedades intersticiales difusas y enfisema
pulmonar, que constituyen practicamente el 85% de
las indicaciones. También hay algunos trasplantes por:
fibrosis quística y bronquiectasia, HAP, retrasplante
(generalmente por fallo agudo, pero a veces también
crónica) y otros.

En la parte derecha de la gráfica de la derecha (valga la

redundancia) podemos observar lo que ya me
comentado antes, y es que la mayoría de
trasplantes (86%) que se hacen hoy en día en
España son bipulmonares. Y como se muestra en la
parte de la izquierda, la mayoría de personas que
están en lista de espera, es para recibir un
trasplante bipulmonar (86%).

Aunque los porcentajes sean igual en ambos casos,

hay que tener en cuenta que en la lista de espera
de 2022 había 558 personas por trasplante
bipulmonar y 88 para unipulmonar, mientras que
los trasplantes que finalmente se hicieron fueron 355 bipulmonares y 60 unipulmonares. Esto implica que hay
gente que no fue transplantada, y por lo tanto, que pasaron a la lista de espera de 2023.

2.5. EVOLUCIÓN LISTA DE ESPERA:

Cada años se acumulan en la lista de espera los pacientes
que no fueron transplantados el año anterior, y además,
hay que sumar las inclusiones de nuevos pacientes que se
van añadiendo a la lista.
En esta gráfica vemos la evolución del número de pacientes
incluidos durante el año en la lista de espera, y del total de
pacientes en espera de trasplante.

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Cada año se trasplanten el 60-65% del número total de pacientes que están en la lista de espera (suma del año
anterior más inclusiones del año en curso).

Tal y como podemos observar en la imagen de la derecha: el 1 de enero del

2022 había 204 pacientes en lista de espera (que no se transplantaron en el
2021), que sumados a las 429 inclusiones que se dieron a lo largo del año,
dejó un total de 633 pacientes en lista de espera. De ellos, hubo 28
exlusiones, 408 trasplantes y 8 muertes. Por lo tanto, el 31 de diciembre de
2022, quedaban todavía 189 pacientes para ser transplantados, que
pasaron a la lista de espera de 2023.
Cada año quedan unos 200 pacientes para ser transplantados, que pasan
a la lista de espera del año siguiente.

Cabe destacar que la lista de espera no es inespecífica. Hay trasplantes urgentes que son prioritarios para recibir
un pulmón si llega uno que sea compatible. El resto de pacientes se ordenan en función del estado de sus
pulmones y del orden de entrada. La media de espera es de 90-110 días (en trasplantes urgentes menos).

Esta gráfica muestra la evolución del número de pacientes

fallecidos y excluidos por contraindiccación o empeoramiento
en lista de espera pumonar, que con el paso de los años ha ido
disminuyendo hasta llegar a 8 fallecidos y 26 excluidos en el
2022. El hecho de estar en una lista de espera con tanta gente
implica que haya pacientes que mueran o que empeoren
mucho antes de recibir el trasplante.

Estas cuatro gráficas (no las ha comentado) muestran:

• 1: El diagnóstico de los pacientes adultos en lista de espera y de los transplantados de pulmón.
• 2: La evolución del tiempo en lista de eslabón de los pacientes adultos transplantados de pulmón.
• 3: La evolución del tiempo en lista de espera de los pacientes transplantados de pulmón en función de ser uni
o bipulmonar

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• 4: El tiempo en lista de espera pulmonar de los pacientes transplantados de pulmón en función de ser uni o
bipulmonar

2.6. CONSENTIMIENTO FAMILIAR Y DONACIÓN:

Como ya se ha comentado
antes, las tasas de donaciones
multiorgánicas por millón de
habitantes en España (48,3%)
son altísimas en comparación
a otros países europeos. Es
gairabé la misma que en
Estados Unidos, y el doble que
en Europa. Aun así, en Ceuta
no te da un pulmón ni su puta madre.

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Esto es en gran parte al buen funcionamiento de la ONT, y también a que según la Ley de trasplantes, en España
todos somos considerados donantes si en vida no hemos expresado lo contrario. Esta expresión puede haber
sido formulada de diferentes maneras, lo que obliga a que se pregunte a familiares o allegados sobre la voluntad
del fallecido respecto a la donación. En la práctica siempre se respeta
la decisión de la familia, ya que se asume que estos no contradirían
los deseos de su ser querido. La firma de la familia para proceder a la
donación, es lo que llamamos consentimiento familiar.
Esta ley sirve sobre todo para proteger el circuito de la donación de
órganos y que no haya ilegalidades, pero no se aplica sin el
consentimiento familiar.

2.7. INTERNACIONAL SOCIETY FOR HEART AND LUNG TRANSPLANTATION:

Hay una sociedad y una revista (Internacional Society for heart and lung transplantation) que se dedica a velar
por infinidad de aspectos en torno a los trasplantes, y que publican periodicamente actualizaciones e información
sobre trasplantes, incluso de situaciones muy concretas.
Estas últimas gráficas son extraídas de la revista, que muestran: la tendencia global que debe hacer cada cuanto
mayor porcentaje de trasplantes bipulmonares (izquierda) y los % de trasplante que se hacen por los diferentes
disgnósticos (derecha).

2.8. A RECORDAR:
Es de la comi del año pasado, pero se aplica a esta también.
• España es uno de los países con la tasa más elevada de donantes de órganos y el país de todo el mundo
con mayor tasa de trasplantes.
• La edad media de los donantes de pulmón es menor que la de los donantes multiorgánicos. Por lo tanto,
vemos que los donantes de pulmón son aprox. unos 10 años más jóvenes que los donantes
multiorgánicos, es decir la población de donantes de órganos es más selectiva en comparación al resto.
• La principal causa de muerte hoy en día en los donantes de pulmón son los accidentes cerebrovasculares
(ictus), a diferencia de 1990 donde la principal causa eran los traumatismo craneoencefálicos.
• Las principales causas de trasplante pulmonar son: la enfermedad pulmonar intersticial difusa (fibrosis
intersticial) y enfisema pulmonar. También hay otras causas como serían la fibrosis quística y
bronquiectasias, la hipertensión arterial pulmonar y el re-trasplante.
• No hay suficientes órganos para todos, de manera que de todos los candidatos a LT que entran en lista
de espera durante un año (incluidos durante el año + pendientes del año anterior) sólo el 55-60%
finalmente son trasplantados al final del mismo. Esto supone una sobrecarga de trasplantes de cara al
próximo año, haciendo que un pequeño % de pacientes (1,5 -5%) en lista de espera acaben muriendo
antes de recibir el LT.

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3. TRASPLANTE DE PULMÓN (TP)

A partir de ahora empieza la parte importante. Opción terapéutica para considerar en pacientes menores de 65
años4 con una enfermedad pulmonar avanzada sintomática que le provoque insuficiencia respiratoria crónica
durante su vida diaria, con una expectativa de vida menor de 2 años (pronóstico vital malo), sin otras posibilidades
terapéuticas ni contraindicaciones por el mismo. En los lugares donde se dispone, el tratamiento mediante un TP
se realiza en menos del 1% de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.
Los pacientes deben ser capaces de llevar una vida ambulatoria, realizar rehabilitación y cumplir con el
tratamiento y seguimiento post-trasplante. Si no se te siguen las pautas correctamente, pueden surgir muchos
problemas.

3.1. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN O CONTRAINDICADOS (CI):

Hay algunos criterios que excluyen a los pacientes de recibir un trasplante de pulmón, algunos son definitivos
otros relativos.
DEFINITIVOS O ABSOLUTAS:
1. Cardiopatía isquémica, arteriopatía arterioesclerótica con signos de isquemia en algún órgano o FE VE < 45%.
2. Enfermedad aguda: sepsis, infarto o fallo hepática.
3. Afectación grave neurológica, hepática o renal.
4. Trastornos graves incorregibles de la coagulación.
5. Infecciones crónicas resistentes al tratamiento o de difícil control.
6. Tuberculosis activa no tratada.
7. IMC ≥ 35 kg/m2 (obesidad)
8. Deformidad torácica grave causa de restricción tras el trasplante.
9. Infección por HIV.
10. Neoplasia previa: 2 a. epiteliomas; 5 a. si cáncer de colon, mama, melanoma, vejiga, riño, sarcomas, neoplasias
hematológicas.
11. Dependencia o abuso de drogas incluyendo persistencia de hábito tabáquico.
12. Enfermedades psiquiátricas o falta de adherencia al tratamiento.
13. Falta de apoyo social o PS muy bajo con imposibilidad realizar programa rehabilitación.

RELATIVOS:
1. Edad > 65 y baja reserva fisiológica o contraindicaciones relativas asociadas. Edad > 75.
2. IMC: 30.0–34.9 kg/m2 (obesidad corregible)
3. Cirugía torácica extensa con resección pulmonar previa.
4. Desnutrición progresiva o grave.
5. Colonización o infección por microorganismos altamente resistentes.
6. En caso de hepatitis B o C no debe tener signos clínicos, radiológicos o de laboratorio de cirrosis ni hipertensión
portal.
7. Dependencia de un ventilador o ECMO.
8. Infección por Burkholderia cenocepacia, Burkholderia gladioli y Mycobacterium abscessus multirresistente
tratables correctamente.
9. DM, HTA, epilepsia, obstrucción venosa central, reflujo gastroesofágico y úlcera péptica deben ser tratadas
correctamente.
10. Arteriosclerosis capaz de poner en riesgo órganos tras el trasplante. Se podría combinar una revascularización
coronaria y trasplante.

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Se pueden trasplantar a pacientes mayores, según su calidad de vida, la experiencia del doctor...

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Consideraciones especiales: la cirugía torácica previa no es una CI aunque aumenta el riesgo de hemorragia,
reintervención y fallo renal, especialmente en pacientes mayores de 65 años o que han recibido un talcaje.

3.2. TIPOS DE TRASPLANTE:

Dice que esto será pregunta de examen seguro. La única causa con indicación exclusiva de trasplante pulmonar
unilateral (TPU)5 es la fibrosis pulmonar idiopática y otras fibrosis, ya que al ser haber un pulmón fibrótico y
pequeño con las resistencias vasculares aumentadas, la tendencia será que la circulación vaya sobre todo al
pulmón trasplantado y por lo tanto se pueda perfundir bien. Por otro lado, las únicas con indicación exclusiva de
trasplante pulmonar bilateral son la fibrosis quística y la bronquiectasia.

• MPOC.............................................. TPU / TPB

• FPI y otras fibrosis..................... TPU
• FQ y BQ...................................... TPB
• HTP primaria................................... TPU / TPB
• Histiocitosis X................................. TPU / TPB
• Linfangioleiomiomatosis................ TPU / TPB

3.3. LÍNEAS GENERALES PARA DECIDIR EL MOMENTO IDÓNEO DE UN TRASPLANTE PULMONAR:

Las consideraciones a tener en cuenta para decidir el momento idóneo para realizar un trasplante son:
1. Elevado ( > 50%) riesgo de muerte por enfermedad pulmonar en 2 años si no se realiza el trasplante.
2. Elevada ( > 80%) probabilidad de sobrevivir al menos 90 días después del trasplante (los 3 primeros meses
son los más críticos).
3. Elevada ( > 80%) probabilidad de 5 años de supervivencia post-trasplante desde una perspectiva médica
general siempre que haya una adecuada función del injerto.

Sin embargo, por cada enfermedad en concreto que sea motivo de trasplante, se han definido una serie de
criterios que determinan si el paciente se deriva o si se incluye en la lista de espera (no ha comentado ningún
criterio en concreto, pero los adjunto):

CRITERIOS MPOC:
Momento de la derivación:
- La enfermedad es progresiva, a pesar del tratamiento máximo que incluye medicación, rehabilitación
pulmonar y oxigenoterapia.
- El paciente no es candidato a la endoscopia o a la cirugía
- LVRS (Lung volume reduction surgery). Es adecuada la derivación simultánea de pacientes con MPOC tanto
para el trasplante de pulmón como para la evaluación de LVRS.
- Índice BODE6 de 5 a 6.
- PaCO2 > 50 mm Hg o 6,6 kPa +/- PaO2 < 60 mm Hg u 8 kPa.
- FEV, < 25% previsto
Momento poner en lista (basta con la presencia de un criterio):
- Índice BODE ≥ 7.
- FEV, < 15% a 20% previsto.
- Tres o más exacerbaciones graves durante el año anterior.

5TPU: trasplante pulmonar unilateral. TPB: trasplante pulmonar bilateral.

6
Índice que sirve para evaluar la efectividad de una combinación de parámetros que sustituyera a la FEV1 como instrumento
pronóstico en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

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- Una exacerbación severa con insuficiencia respiratoria hipercapnia aguda (situación grave).
- Hipertensión pulmonar de moderada a severa.

CRITERIOS ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL:

Momento de la derivación:
- Evidencia histopatológica o radiográfica de neumonitis intersticial habitual (UIP) o neumonitis intersticial
inespecífica fibrosa (NSIP), independientemente de la función pulmonar.
- Función pulmonar anormal: capacidad vital forzada (FVC) < 40% de lo previsto.
- Cualquier disnea o limitación funcional atribuible a una enfermedad pulmonar.
- Cualquier necesidad de oxígeno, aunque sólo sea durante el esfuerzo.
- Para la enfermedad pulmonar intersticial inflamatoria (EPI), no mejorar la disnea, el requerimiento de oxígeno
y/o la función pulmonar después de un ensayo médico indicado clínicamente.
Momento de poner en lista:
- Disminución de la FVC ≥ 10% durante 6 meses de seguimiento (nota: una disminución del 5% se asocia a un
pronóstico más malo y puede justificar la inclusión).
- Disminución de DLCO ≥ 15% durante 6 meses de seguimiento.
- Desaturación a < 250 m en la prueba de caminata de 6 minutos o descenso > 50 m en distancia de caminata
de 6 minutos durante un periodo de 6 meses.
- Hipertensión pulmonar en cateterismo cardíaco derecho o ecocardiografía bidimensional.
- Hospitalización por deterioro respiratorio, neumotórax o exacerbación aguda.

CRITERIOS FIBROSIS QUÍSTICA:

Momento de la derivación:
- FEV, que ha caído al 30% o un paciente con enfermedad avanzada con un FEV en rápida bajada, a pesar de la
terapia óptima (especialmente en una paciente femenina), infectado con enfermedad micobacteriana no
tuberculosa (MNT) o complejo B cepacia, sobre B cenoce-pacia y/o con diabetes (DM).
- 6 minutos andando < 400 m.
- Desarrollo de hipertensión pulmonar en ausencia de exacerbación hipóxica (tal como se define por una presión
arterial pulmonar sistólica (PAP) > 35 mm Hg en ecocardiografía o PAP media > 25 mm Hg medida por
cateterismo cardíaco derecho).
- Disminución clínica caracterizada por el aumento de la frecuencia de exacerbaciones asociadas a cualquiera
de los siguientes:
o Un episodio de insuficiencia respiratoria aguda que requiere ventilación no invasiva.
o Aumento de la resistencia a los antibióticos y mala recuperación clínica de las exacerbaciones.
o Peormente del estado nutricional a pesar de la suplementación.
o Neumotórax.
o Hemoptisis potencialmente mortal a pesar de la embolización bronquial.
Momento de poner en lista:
- Insuficiencia respiratoria crónica.
- Con hipoxia sola (presión parcial de oxígeno [PaO2) 6,6 kPa o > 50 mm Hg).
- Terapia de ventilación no invasiva a largo plazo.
- Hipertensión pulmonar.
- Hospitalización frecuente.
- Disminución rápida de la función pulmonar.
- Clase funcional IV de la Organización Mundial de la Salud

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3.4. SELECCIÓN DEL DONANTE:

Los criterios que debe cumplir el donante para poder trasplantar su pulmón son:
1. Edad < 65 años.
2. Ausencia de enfermedad pulmonar significativa.
3. Ausencia de historia de tabaquismo importante (<15 paq/año)
4. Ausencia de alteraciones en la radiografía de tórax (puede considerarse la extracción unipulmonar a pesar
de que exista historia de cirugía torácica mayor o lesiones en el pulmón contralateral).
5. PaO2 >300 mmHg con FiO2 =1 ó PEEP de +5 ó paO2/FiO2 >250.
6. Aspirado bronquial y fibrobroncoscopia satisfactorias (ausencia de secreciones purulentas o contenido
gástrico aspirado).
7. Ausencia de traumatismo torácica grave.
8. Compliancia pulmonar aceptable con presión pico inspiratoria < 30 cmH2O (con volumen tidal (VT) 15 mg/ml
y PEEP +5 cm H2O).

3.5. MANTENIMIENTO DEL DONANTE:

Una vez se ha visto que el pulmón es candidato para trasplantar, se debe mantener al donante estable, con las
siguientes características:
1. FC < 100 ppm, TA sistólica 100-120 mmHg, PVC 5-10 cm H2O.
2. Diuresis 1-4 cc/kg/hora (diuresis > 6 cc/kg/horas secundarias a una ↓ de la producción de ADH obligan a
administrar esta hormona; entre 4-6 cc/kg/hora se repondrán líquidos y electrólitos adecuadamente).
3. Tª corporal >35ºC.
4. Hematocrito > o igual a 30%, Hemoglobina > o igual a 100 g/L.
5. Gasometría arterial: pH 7.35-7.45, paO2 > o igual a 100 mmHg, paCO2 35-45 mmHg y sat O2 > o igual a 95%
(es aconsejable el uso de PEEP de 3-5 y la menor FiO2 posible para la obtención de estos niveles).
6. Si catéter de Swan-Ganz: PVC < 10 mmHg, PAP 10-15 mmHg, PCP 8-14 mmHg
7. Ventilación: respirador volumétrico, P pico inspiratoria < 25-30 cm H2O, VT= 10-15 ml/kg, FR según paCO2

3.6. RESULTADOS DEL TRASPLANTE PULMONAR:

Según el Registro Español de Trasplante Pulmonar:
• La supervivencia: (datos 2013) a 5 y 7 años es del 44% y 29%
respectivamente.
• Las probas funcionales: (datos 2013) FEV1 a 5 y 7 años de
75% y 68%. Desde los puntos de vista funcional, los que
sobreviven tienen una capacidad funcional más que
aceptable a los 5 años.

Aunque los resultados funcionales del trasplante son muy buenos, aproximadamente la mitad de los receptores
mueren a los 5 años post trasplante.
La causa más frecuente de muerte post-trasplante en el primer año son las infecciones, y después del primer
año son las infecciones y el rechazo crónico, aunque hay muchas otras causas (tabla inferior izquierda). Además,
hay factores riesgo que aumentan la mortalidad al año de recibir un trasplante, entre estos encontramos (tabla
inferior derecha): la edad (cuanto mayor, más riesgo), la enfermedad que indica el trasplante (la FPI y la HAP
implican más riesgo), las características de la intervención (una cirugía con menos práctica conlleva más riesgos7),
etc.

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En España solo hay 8 o 9 centros que se dediquen a hacer trasplante de pulmón, y con estos basta, lo que hace falta
es potenciarlos pero no crear nuevos.

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En los últimos años ha habido un poco de mejora progresiva de la supervivencia desde el inicio. El porcentaje
tanto de supervivientes en 12 meses (izquierda) como de supervivientes en 5 años (derecha) ha aumentado
ligeramente respecto a los años anteriores.

La edad importa, ya que viven más los receptores más jóvenes y los que reciben un pulmón de un donante joven.

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La supervivencia a los 5 años de un trasplante

unipulmonar ronda el 50% y bipulmonar ronda los 60%.
La supervivencia a los 10 años de un trasplante
unipulmonar ronda el 20% y bipulmonar, es 35-40%.
Para hacerse una idea de lo que implica este porcentaje,
la probabilidad de sobrevivir a un cáncer de pulmón que
requiere de intervención quirúrgica es del 50%
aproximadamente.

Las causas internacionales de muerte de los trasplantados de pulmón son aproximadamente las mismas que en
España.
El porcentaje de supervivencia de otros trasplantes (corazón, hígado y riñones) son más elevados que los de
pulmón.

3.7. PROFILAXIS ANTI-INFECCIOSA EN EL TRASPLANTA MENTE PULMONAR:

Es muy importante prevenir la aparición de infecciones, ya que son la principal causa de morbi-mortalidad
postrasplante. Para ello existen diferentes mecanismos de profilaxis y tratamiento de las infecciones. No lo
explica, pero está en el power point.
1. Bacterianas.
- 1ª causa de muerte precoz postrasplante (!!!)
- La neumonía bacteriana es la infección más frecuenta
- Gram negativos (Ps aerugnosa en FQ) y S. aureus
- Dos máximas:
o Tratamiento antibiótico según el microorganismo aislado en el donante/receptor pretrasplante
o Considerar patógeno todo microorganismo aislado postrasplante
2. Virus
- CMV: infección vírica más frecuenta tras un TP. Prevalencia > 50% en pacientes con un TP.
- VH simple.
3. Hongos.
- Cándidas
- Aspergillus sp.
4. Pneumocystis jirovecii
5. Tuberculosis
- Si la prueba de Mantoux es positiva y no han realizado quimioprofilaxis previa: isoniacida 9-12 m.
6. Vacunaciones antigripales del paciente y familia, vacunación antineumocócica

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3.8. TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR:

Se da tratamiento inmunosupresor, como todos los trasplantes, para evitar el rechazo.
• Objetivo: evitar el rechazo agudo y crónico
• Periodos del tratamiento inmunosupresor:
1. Inducción. Postoperatorio inmediato. Objetivo: control del rechazo agudo.
2. Mantenimiento. Sigue a lo anterior. Objetivo: control del rechazo crónico.

3.9. COMPLICACIONES:
1. Quiebra primaria del injerto. Síndrome de isquemia reperfusión.
2. Complicaciones de la vía aérea.

En las imágenes de la izquierda vemos una estenosis del bronquio principal izquierda que se trató con una
endoprótesis recubierta, como las de la derecha.
3. Infecciones.
4. Rechazo agudo.
5. Rechazo crónico. Síndrome bronquiolitis obliterante.

La pared del bronquíolo está completamente

ocupada (obliterada) por células
inflamatorias, impidiendo el intercambio
gaseoso.

3.10. DIRECCIONES FUTURAS:

Hoy en día se están haciendo trasplantes de donantes vivos y cada vez se potencian más las donaciones en
asistolia.
También se está experimentando con xenotrasplantes, que consisten en modificar genéticamente los órganos de
animales para que se parezcan el máximo a los de humanos, y poderlos implantar. El profesor dice que este tipo
de experimentos se mantienen en secreto.
Se están haciendo órganos artificiales, aunque en el pulmón es bastante complicado.

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4. TRASPLANTE DE PULMÓN Y COVID-19:

El profesor explica muy por sobre algunas cosas sobre los trasplantes de pulmón y el Covid-19:
- La mortalidad hospitalaria en pacientes ≥60 años por SARS-CoV-2 es mayor en trasplantados: 39% en
trasplantados de pulmón vs 23,5% en no trasplantados. La mortalidad en la población general de España
es del 2,3%.
- Se ha visto que es posible la transmisión de SARS-CoV-2 de donante a receptor por trasplante pulmonar,
aunque las pruebas de detección en vías respiratorias superiores del donante sean negativas.
- Se han realizado trasplantes pulmonares a pacientes con un síndrome de distress respiratorio agudo
asociado a la COVID-19 en un paciente positivo por PCR.
- El primer trasplante de pulmón por neumopatía terminal post-Covid fue en España.

Finalmente comenta que un estudio de 2005 llegó a la conclusión de que, si se aprovechan todos los órganos de
un donante multiorgánico, éste regala a cerca de 56 años de vida, a las diferentes personas que son
trasplantadas.

Al final del pwp hay unas diapos de cirugía de reducción de volumen pulmonar pero el profesor comenta que no entra en el examen.

Tú después de leer 16 páginas de únicamente gráficas de mierda.

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