EXAMEN AUDIOMÉTRICO

FORMATO
Fecha: Ingreso: 1ar. Vez Subsecuente:

NOMBRE: NO. NOMINA: EDAD:

PLANTA: LINEA: PUESTO: SUPERVISOR:
TELEFONO: JEFE DE LINEA: ANTIGÜEDAD EN PLANTA:

OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO

250 500 1k 2k 4k 8k 250 500 1k 2k 4k 8k

-10 -10

0 0

10 10

20 20

30 30

40 40

50 50

60 60

70 70

80 80

90 90

100 100

110 110

120 120

SIN ENMASCARAMIENTO CON ENMASCARAMIENTO

O. DER. O. IZQ O. DER. O. IZQ

AÉREA O X AÉREA
ÓSEA < > ÓSEA [ ]

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

MEDICO: CEDULA PROF:

 HISTORIA CLINICA PARA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA

FORMATO
ANTECEDENTES FAMILIARES CON SORDERA:

ANTECEDENTES LABORALES Y SI TUVO EXPOSICIÓN A RUIDO INTENSO:

TRABAJO COMO POLICIA O MILITAR, PRACTICA CACERIA, TIRO AL BLANCO, USO MOTOCICLETA, AUDIFONOS. PARTICIPA EN GRUPO

MUSICAL O DE LUZ Y SONIDO, PRACTICO BUCEO.

EN CUALES DEPARTAMENTOS A LABORADO EN PLANTA Y POR CUANTO TIEMPO:

UTILIZA PROTECCIÓN AUDITIVA:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (hipertensiòn arterial, diabetes, S. Menniere):

PROBLEMAS DEL OIDO ALGUNA VEZ: PERFORACION DE OIDO, INFECCIONES O CIRUGIAS DE OIDO, GOLPES EN OIDO

O CABEZA, SANGRADOS, MEDICAMENTOS OTOTOXICOS (Eritromicina,Neomicina,Gentamicina,Aspirina,Kanamicina), VERTIGO,

ALERGIAS RESPIRATORIAS.

EXPLORACIÒN FÌSICA:

RECOMENDACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL EVALUADO: