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TRASPLANTE HEPÁTICO

POR JESUS FERNANDO NAGORE ANCONA


RESIDENTE DE 2º AÑO DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL REGIONAL “GENERAL IGNACIO ZARAGOZA” ISSSTE
CIUDAD DE MÉXICO A 20 DE AGOSTO DE 2018
INTRODUCCIÓN

 El trasplante hepático se ha convertido en el standard de tratamiento para el enfermedad hepatica terminal y


condiciones relacionadas por más de 25 años.
 En 1963 Thomas Starzl y su equipo efectuaron el primer trasplante humano exitoso, no fue sino hasta 1967 que
se celebró la supervivencia a 1 año.
 Sin embargo, los resultados realmente satisfactorios sucedieron a partir de 1979, año en que los esfuerzos de Sir
Roy Calne, cirujano pionero, hizo posible la inmunosupresion con el uso de la ciclosporina.

G.D. Zuiderma, C.J.Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed.W.B. Saunders Co, Philadelphia; 2002.
INTRODUCCIÓN

 El número de “receptores potenciales” en lista de espera que fallecieron por falta de un injerto para trasplante
hepático ((TH) en 2014 fue de 12.65%2 y 4.5%3 en EUA y España, respectivamente. En México no hay reportes
de estas cifras.
 El “modelo español” de procuración orgánica se ha convertido en el mundo en el sistema a seguir en la
procuración de donantes cadavéricos (los donantes vivos constituyen sólo 5%), con una tasa anual en 2014 de 36
por millón de población (pmp).
 . En general, la supervivencia en varios centros del trasplante es de 85% a un año y 75% a cinco años.

Asociación Mexicana de Cirugía General A.C- Tratado de Cirugía General. Tercera edición, Editorial Manual Moderno, México 2017
INTRODUCCIÓN

 El éxito del trasplante hepático se ha visto reflejado en el elevado número de pacientes trasplantados en todo el
mundo. De 1985 a 2011, unas 100 000 personas fueron trasplantadas en EUA.
 Hasta el 30 de diciembre de 2011, había 30 000 pacientes vivos trasplantados, que habían sobrevivido al menos
cinco años, y más de 16 000 con una supervivencia de 10 o más años.

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INTRODUCCIÓN

 En México, el primer trasplante hepático fue hecho en 1976, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”, y hasta la fecha se han registrado 1, 511 trasplantes y 390 pacientes en lista de
espera.
 El volumen de trasplantes hepáticos realizados en el país es muy bajo. En 2014 se registraron 131 trasplantes y
permanecieron 3946 en lista de espera (se trasplantó 24.95% de pacientes en lista de espera); si se relaciona con
el “modelo español” de acuerdo con el número de habitantes de cada país, la proporción de trasplantes hepáticos
de México en relación con España es de 4.77%.

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INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO

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EPIDEMIOLOGÍA

 La hepatopatia cronica terminar el la indicacion más frecuente de trasplante hepatico ortotópico.


 En los Estados Unidos, la incidencia de cirrosis de cualquier etiologica se encuentra en el rango de 70 a 100,000
con tasas más elevadas en hombres que en mujeres (2:1).
 Actualmente se estima la incidencia en 6 millones de personas con cirrosis, con una tasa de mortalidad de 9.7
por cada 100,000 habitatantes.
 Hepatitis viral, enfermedades colestásicas, esteatosis y hepatopatia alcoholica son las causas mas comunes de falla
hepática terminal.

G.D. Zuiderma, C.J.Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed.W.B. Saunders Co, Philadelphia; 2002.
ETIOLOGÍA DE LA HEPATOPATÍA
CRÓNICA FASE TERMINAL

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ETIOLOGÍA DE LA FALLA HEPÁTICA AGUDA

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INDICACIONES PARA TRASPLANTE

 ENFERMEDAD CRÓNICA.
 Incluyen:
 1) Hiperbilirrubinemia progresiva
 2) Hipertension portal como evidencia de sangrado de tubo digestivo (especialemente varices esofagicas o
gástricas), hiperesplenismo con trombocitopenia.
 3) Síntomas incapacitantes de encefalopatia portosistemia o hepatica.
 4) Disfunción de la sintesis de tiempo de protrombina o INR (international normalized ratio).
 Criterios más subjetivos incluyen el “fallo de medro”, asi como la pobre calidad de vida (secundario a fatiga,
debilidad, prurito intratable, etc)

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CONTRAINDICACIONES:
ENFERMEDADES CRÓNICAS SEVERAS

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INDICACIONES PARA TRASPLANTE

 ENFERMEDAD AGUDA.
 Los paciente con falla hepática aguda tienen una presentacion clínica más dramática.
 En estas circunstancias, la encefalopatia juega un papel definitorio, que al contrario a la enfermedad cronica puede
progresar hacia el edema cerebral y la herniación.
 En la falla aguda, la ictericia clínica se correlaciona de forma paralela con el grafo de lesión hepatocitica.
 Fundalmente, cualquier individuo previamente sano que presente falla hepatica rapidamente progresiva asociada
con coagulopatia y alteracion de la funcion mental cumple con los criterios de falla hepatica aguda.

G.D. Zuiderma, C.J.Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed.W.B. Saunders Co, Philadelphia; 2002.
INDICACIONES PARA TRASPLANTE

 Existen dos definiciones estandarizadas de falla hepatica fulminante y ambas requieren de la ausencia de cualquier
hepatopatia cronica preexistente.
 El primero incluye una presentacion clinica de encefalopatia de 8 semanas o menos desde el inicio de los sintomas
y el segundo se basa en el desarrollo de encefalopatia 2 semanas o menos desde el inicio de la ictericia clinica.
 Interesantemente, un intervalo mayor entre el desarrollo de la ictericia y la encefalopatia se asociada a un peor
pronostico clinico.

G.D. Zuiderma, C.J.Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed.W.B. Saunders Co, Philadelphia; 2002.
CONTRAINDICACIONES

 Las contraindicaciones para trasplante hepático pueden ser relativas o absolutas, pero ambas listas se encuentran
en decremento.
 Extremos de la vida, por ejemplo, se consideraban limitaciones que se han ampliado dramaticamente. La infeccion
por HIV se consideró alguna vez contraindicacion absoluta, pero recientemente se ha reconsiderado.
 En general, las contraindicaciones para el THO son aquellas condiciones preexistentes que limiten un
procedimiento quirurgico de esta magnitud.
 Los cambios hemodinamicos que ocurren durante el trasplante hepatico pueden ser extremos, afectando uno o
todos los sistemas orgánicos.

G.D. Zuiderma, C.J.Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed.W.B. Saunders Co, Philadelphia; 2002.
CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO

Asociación Mexicana de Cirugía General A.C- Tratado de Cirugía General. Tercera edición, Editorial Manual Moderno, México 2017
PROCEDIMIENTO PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO
PROTOCOLO DE TRASPLANTE HEPÁTICO

Asociación Mexicana de Cirugía General A.C- Tratado de Cirugía General. Tercera edición, Editorial Manual Moderno, México 2017
PROTOCOLO DE TRASPLANTE HEPÁTICO

Asociación Mexicana de Cirugía General A.C- Tratado de Cirugía General. Tercera edición, Editorial Manual Moderno, México 2017
PROTOCOLO DE TRASPLANTE HEPÁTICO

Asociación Mexicana de Cirugía General A.C- Tratado de Cirugía General. Tercera edición, Editorial Manual Moderno, México 2017
Fischer's mastery of surgery I editor,JosefE. Fischer; associate editors, Daniel B. Jones, Frank B. Pomposelli, Gilbert R. Upchurch, Jr. ;
assistant editors,V. Suzanne Klimberg. Steven D. Schwaitzberg, Kirby I. Bland.-6th ed.
TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO

 El THO es por definición aquel en el que el injerto,


constituido por la totalidad o por una parte de un
hígado, se implanta en el lugar del hígado nativo, el
cual ha sido resecado completamente.

 Técnicamente, el THO implica la hepatectomía del


hígado nativo seguida de la reimplantación del
injerto mediante la confección de tres
anastomosis venosas (cava suprahepática, cava
infrahepática y vena porta), una anastomosis
arterial (arteria hepática) y una biliar

Chan C, Plata Muñoz JJ, Franssen B. Técnicas quirúrgicas en trasplante hepático. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 262-272
FASES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO

La fase 1 implica la resección del hígado nativo o la


“hepatectomía del receptor”.

Los objetivos fundamentales de esta fase son limitar al


máximo la pérdida de sangre para mantener con ello
adecuadas presiones de llenado-perfusión y corregir
precozmente cualquier anormalidad bioquímica,
especialmente las relacionadas con hipoperfusión tisular y
deterioro del sistema de coagulación.

Chan C, Plata Muñoz JJ, Franssen B. Técnicas quirúrgicas en trasplante hepático. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 262-272
FASES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO

La fase II (anhepática) se caracteriza por la


ausencia anatómica y funcional del hígado.

Comienza con la hepatectomía del hígado enfermo y


termina cuando las anastomosis vasculares venosas son
completadas y abiertas.
La utilización de un circuito de circulación extracorpórea
ha disminuido las complicaciones asociadas con el
bloqueo del retorno venoso.

Chan C, Plata Muñoz JJ, Franssen B. Técnicas quirúrgicas en trasplante hepático. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 262-272
FASES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO

La fase 3 es la fase “neohepática” y está


dominada por la reconstrucción arterial y biliar

En este estadio se eliminan los pinzamientos y el


injerto, al ser revascularizado por la vena porta,
abandona el estado de isquemia y el receptor ya no
está en situación de anhepatía.
Los problemas potenciales de esta fase son el colapso
cardiovascular y el síndrome posreperfusión durante
los 5-10 minutos posteriores a la liberación del
pinzamiento y desarrollo de coagulopatía por
activación del sistema fibrinolítico en el postoperatorio
inmediato.

Chan C, Plata Muñoz JJ, Franssen B. Técnicas quirúrgicas en trasplante hepático. Rev Invest Clin 2005; 57 (2): 262-272
G.D. Zuiderma, C.J.Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed.W.B. Saunders Co, Philadelphia; 2002.
G.D. Zuiderma, C.J.Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed.W.B. Saunders Co, Philadelphia; 2002.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Asociación Mexicana de Cirugía General A.C- Tratado de Cirugía General. Tercera edición, Editorial Manual
Moderno, México 2017
2. Chan C, Plata Muñoz JJ, Franssen B. Técnicas quirúrgicas en trasplante hepático. Rev Invest Clin 2005; 57 (2):
262-272
3. G.D. Zuiderma, C.J. Yeo (Eds.) Shackelford's surgery of the alimentary tract. 5th ed. W.B. Saunders
Co, Philadelphia; 2002.
4. Fischer's mastery of surgery I editor,JosefE. Fischer; associate editors, Daniel B. Jones, Frank B. Pomposelli, Gilbert
R. Upchurch, Jr. ; assistant editors, V. Suzanne Klimberg. Steven D. Schwaitzberg, Kirby I. Bland.-6th ed.
5. Castro Narro GE. Trasplante Hepatico. Revista de Gastroenterología de México 2012;77(Supl 1):94-96
6. EASL Clinical Practice: Liver transplantation. Journal of Hepatology 2016 том 64 | 433–485