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Patología pulmonar y cardíaca en Covid-19: la primera serie de autopsias

de Nueva Orleans

Sharon E. Fox, 1,2 * Aibek Akmatbekov, 1, Jack L. Harbert, 1, Guang Li, 3 J. Quincy Brown, 3
Richard S. Vander Heide 1 *

1) Departamento de Patología, LSU Health Sciences Center, Nueva Orleans

2) Servicio de Patología y Medicina de Laboratorio, Veteranos del Sureste de Louisiana
Sistema de Cuidado de la Salud
3) Departamento de Ingeniería Biomédica, Universidad de Tulane.

* *A quién debe dirigirse la correspondencia: sfox@lsuhsc.edu Y rvand3@lsuhsc.edu

Resumen: SARS-CoV-2 se ha extendido rápidamente por los Estados Unidos, causando una gran morbilidad y
mortalidad, aunque la base histopatológica de los casos de enfermedad grave aún no se ha estudiado en detalle. Durante el siglo pasado, la
autopsia ha contribuido significativamente a nuestra comprensión de numerosos procesos de enfermedad, pero por varias razones, los
informes de autopsia después de muertes relacionadas con el SARSCoV-2 han sido limitados hasta ahora en todo el mundo. Reportamos los
hallazgos cardiopulmonares relevantes en la primera serie de autopsias en los Estados Unidos, y la causa de la muerte se debe a la infección
por SARS-CoV-2. Estos casos identifican estados patológicos clave que potencialmente contribuyen a la enfermedad grave y la
descompensación en estos pacientes.
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Introducción:

El primer caso confirmado de infección por SARS-CoV-2 en los Estados Unidos se informó el 20 de enero,
2020. Desde entonces, el virus se ha extendido por todo el país, y varias ciudades de los Estados Unidos se han convertido en
epicentros de la pandemia. Al 31 de marzo de 2020, el Departamento de Salud de Louisiana reportó un total de 5,237 casos de
COVID-19 con 1,355 hospitalizaciones y 239 muertes relacionadas con COVID-19 en todo el estado. Un total de 1,834 de los
5,239 casos de COVID-19 y 101 de las 239 muertes han ocurrido en la ciudad de Nueva Orleans, la tasa más alta de muerte
per cápita en los Estados Unidos. El Centro Médico Universitario de Nueva Orleans, construido después del huracán Katrina,
está equipado con un conjunto de autopsias que cumple con los estándares modernos recomendados por los CDC para
realizar autopsias en pacientes con COVID-19 positivo. Presentamos aquí los hallazgos cardiopulmonares de las primeras
cuatro autopsias de una serie de doce realizadas en pacientes dentro de los Estados Unidos,

Breve resumen clínico:

Los cuatro fallecidos incluyeron pacientes masculinos y femeninos, de 44 a 76 años. Todos eran afroamericanos y
tenía antecedentes de obesidad de clase 2-3 e hipertensión controlada por medicamentos. Tres de los pacientes tenían diabetes tipo II
dependiente de insulina, dos tenían enfermedad renal crónica conocida (etapas 2 y 3) y uno estaba tomando metotrexato.

En todos los casos, el curso clínico consistió en aproximadamente tres días de tos leve y fiebre hasta 101-
102 ° F., con descompensación respiratoria repentina justo antes de llegar al departamento de emergencias. Las radiografías de tórax
revelaron opacidades bilaterales de vidrio esmerilado, compatibles con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que empeoró
durante el curso del hospital. Los pacientes fueron intubados y llevados a la UCI. El tratamiento en la UCI incluyó vancomicina, azitromicina y
efepima para todos los pacientes, y un paciente recibió dexametasona. Todos los pacientes dieron positivo para SARS-CoV-2 (para 2019
Novel Coronavirus Real Time RT-PCR). Los hallazgos de laboratorio notables fueron el desarrollo de ferritina elevada, fibrinógeno, PT, y
dentro de las 24 horas posteriores a la muerte, un aumento en el recuento de neutrófilos con linfopenia relativa. La glucosa y la AST se
elevaron ligeramente por encima de lo normal, y la creatinina aumentó por encima del valor basal para todos los pacientes. Los dímeros D
dibujados cerca del momento de la muerte en dos pacientes estaban notablemente elevados ( 1200-2900 ng / ml). (Se puede encontrar una
descripción detallada de los hallazgos de laboratorio ante-mortem en Tabla S1 en el apéndice complementario). Cuando los pacientes
continuaron deteriorándose a pesar del apoyo, las familias decidieron retirar la atención. En cada caso, el consentimiento para la autopsia
fue otorgado y no restringido por los familiares. Se determinó que los estudios realizados fuera de la autopsia de rutina estaban exentos por
el IRB de la Universidad de Tulane.

Resultados brutos:

El examen general de los pulmones en el momento de la autopsia reveló que las tráqueas eran de calibre normal
y ligeramente eritematoso. Todos los pulmones eran pesados, la izquierda oscilaba entre 680 gy 1030 g, normal (583 +/- 216);
derecho que varía de 800 ga 1050 g, normal (663 +/- 239). Contenían los lóbulos y fisuras habituales, con excepción de un
difunto con lobectomía parcial previa a la derecha.
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lado. Las arterias pulmonares en el hilio de cada uno de los pulmones estaban libres de tromboembolia. Los bronquios revelaron una
mucosa espesa y blanca en los pulmones de un paciente y espuma rosada en las vías respiratorias de los otros tres. También se
presentaron derrames pericárdicos y pleurales serosanguinosos leves a moderados. El parénquima de cada uno de los pulmones era
difusamente edematoso y firme, consistente con el diagnóstico clínico de SDRA. En particular, las regiones de hemorragia de color oscuro
con demarcación focal podrían identificarse a lo largo del parénquima periférico en los pulmones de todos menos uno de los fallecidos ( Figura
1A). En las secciones cortadas, las áreas identificadas como hemorrágicas en la superficie externa mostraron una hemorragia franca.
Después de la fijación, las superficies cortadas del tejido pulmonar mostraron áreas alternas de consolidación de color gris tostado con
áreas irregulares de hemorragia que oscilaban entre 3 y 6 cm de diámetro máximo. En algunos casos, trombos pequeños y firmes estaban
presentes en secciones del parénquima periférico ( Figura 1C). Solo en el caso del paciente en inmunosupresión hubo consolidación focal:
el resto de los pulmones no mostró evidencia de infiltrado lobular, absceso o proceso inflamatorio macroscópico definitivo.

El examen del corazón se realizó en tres casos, con un tamaño del corazón de 430 g a
550 g (normal: 365 g +/- 71). Los hallazgos macroscópicos más significativos fueron cardiomegalia y dilatación ventricular derecha. En
un caso, se pudo observar una dilatación masiva, en la cual la cavidad ventricular derecha medía 3.6 cm de diámetro, mientras que el
ventrículo izquierdo medía 3.4 cm de mayor diámetro ( Figura 1B). La superficie de corte del miocardio era firme, marrón rojizo y libre de
lesiones significativas en todos los casos, y las arterias coronarias no mostraron estenosis significativa ni formación de trombo agudo.

FIGURA 1: Hallazgos brutos de los pulmones y el corazón. UNA) Pulmones con edema pulmonar bilateral y parches
de hemorragia oscura, y SI) Un corazón que muestra dilatación ventricular derecha extrema, con enderezamiento del tabique interventricular. C) Corte
secciones de pulmón que muestren trombos presentes dentro de pequeños vasos periféricos (flechas blancas).
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Resultados microscópicos:

Pulmonar. Los pulmones se muestrearon ampliamente en las regiones central y periférica de cada lóbulo.
bilateralmente El examen histológico de los pulmones mostró daño alveolar difuso bilateral con un infiltrado linfocítico
comparativamente leve a moderado, compuesto por una mezcla de linfocitos CD4 + y CD8 + ( Figura 2 ), ubicado predominantemente
en los espacios intersticiales y alrededor de bronquiolos más grandes. Los linfocitos CD4 + se podían ver en agregados alrededor de
pequeños vasos, algunos de los cuales parecían contener plaquetas y pequeños trombos. En todos los casos menos uno, los focos de
hemorragia estaban presentes. Neumocitos tipo 2 descamados con aparente efecto citopático viral que consiste en citomegalia y
núcleos agrandados con nucleolos eosinófilos brillantes, estaban presentes dentro de los espacios alveolares ( Figura 3). La mayor de
estas células con frecuencia contenía una limpieza excéntrica del citoplasma con pequeñas vesículas discernibles a mayor potencia,
que probablemente representan inclusiones virales. Se pudieron observar membranas hialinas dispersas, así como deposición de
fibrina, resaltada por manchas de tricromo ( Figura 2), consistente con daño alveolar difuso. Los capilares alveolares estaban
notablemente engrosados, con edema circundante, y los trombos de fibrina estaban presentes dentro de los capilares y los vasos
pequeños. Un hallazgo notable fue la presencia de megacariocitos CD61 + ( Figura 2), posiblemente representando megacariocitos
pulmonares residentes, con hipercromasia nuclear y atipia significativas. Estas células se ubicaron dentro de los capilares alveolares, y
se podían ver en asociación con y produciendo plaquetas activamente ( Figura 2 ) La fibrina y las plaquetas presentes dentro de los
vasos pequeños también parecían agregar células inflamatorias, con atrapamiento de numerosos neutrófilos. Solo en el caso del
paciente en inmunosupresión hubo evidencia de un infiltrado inflamatorio agudo focal posiblemente compatible con infección
secundaria. Sin embargo, los neutrófilos en este caso estaban parcialmente degenerados y atrapados en fibras, posiblemente
representando trampas extracelulares de neutrófilos ( Figura 3), y estuvieron presentes en asociación con grupos de células
1,2

mononucleares CD4 +. No se identificó infiltrado neutrofílico significativo dentro de las vías aéreas o el intersticio para sugerir infección
secundaria en otros casos.
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FIGURA 2: Resultados microscópicos pulmonares. Todos los pacientes demostraron daño alveolar difuso extenso.
UNA) Membranas hialinas y hemorragia (H&E), con SI) Trombos de fibrina presentes dentro de pequeños vasos y capilares distendidos, y C) Extensa
deposición extracelular de fibrina resaltada en azul por la tinción MassonTrichrome. RE) Agregaciones perivasculares de linfocitos, que fueron
positivas para inmunostain CD4, con solo células CD8 positivas dispersas presentes. MI) Numerosos megacariocitos estaban presentes
dentro de los vasos pequeños y los capilares alveolares, destacados por CD61 y las inmunostaínas del factor Von Willebrand.

Cardíaco. Las secciones de miocardio no mostraron áreas grandes o confluentes de necrosis miocítica.
Sin embargo, la histopatología cardíaca fue notable para la necrosis de miocitos de células individuales dispersas en cada corazón
examinado. En áreas raras, los linfocitos eran adyacentes a los miocitos degenerados que los rodeaban, pero no los rodeaban. No
está claro si esto puede representar una manifestación temprana de una miocarditis viral, pero no hubo un infiltrado inflamatorio
linfocítico rápido significativo consistente con el patrón típico de miocarditis viral. Esto puede ser consistente con un artículo
reciente de Chen et al. Esto supone que los pericitos pueden estar infectados por el virus del SARS-CoV-2 y causar disfunción
microvascular / endotelial capilar que puede causar necrosis celular individual. No hubo un efecto citopático viral obvio por
3

microscopía óptica, pero la infección viral directa de los miocitos no se puede descartar por completo en este examen limitado.
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FIGURA 3: Efectos citopáticos del SARS-CoV-2. UNA) Tinción H&E de varios neumocitos agrandados dentro de un alveolo dañado, con núcleos
agrandados, nucelolos prominentes y atipia citológica. SI) Distribución relativa de dsDNA (rojo) versus RNA (verde) en secciones de tejido
mediante DRAQ5 y SYTO RNASeleccione tinción fluorescente (ver Métodos suplementarios para detalles de tinción). Las células infectadas por
virus en espacios alveolares muestran multinucleación y agrupación como lo demuestra la tinción de ADN y abundante ARN presente dentro del
citoplasma (flechas blancas), C) Atrapamiento de células inmunes, incluidos los neutrófilos de degeneración, dentro de la fibrina y hebras de
material extracelular con tinción de ADN débil, y RE) Controle el tejido pulmonar obtenido en la autopsia por causa no pulmonar de muerte antes de
la pandemia de SARS-CoV-2. MI) y F) Tinciones H&E de miocitos cardíacos con degeneración focal (flechas azules).

Discusión:

El proceso dominante en todos los casos fue consistente con daño alveolar difuso, con un leve a
respuesta mononuclear moderada que consiste en agregados CD4 + notables alrededor de pequeños vasos trombosadas y hemorragia
asociada significativa. Los mecanismos adicionales importantes que pueden haber contribuido a la muerte en esta serie inicial de autopsias
incluyen una microangiopatía trombótica que estaba restringida a los pulmones. Este proceso puede implicar la activación de megacariocitos,
posiblemente los nativos del pulmón, con agregación plaquetaria y formación de coágulos ricos en plaquetas, además del depósito de fibrina.
La formación de trombos de vasos pequeños en la periferia pulmonar en muchos casos se asoció con focos de hemorragia alveolar. En un
caso, la fibrina extensa y la organización temprana estaban presentes, con neutrófilos degenerados dentro de los alvéolos posiblemente
representando trampas extracelulares de neutrófilos. En la obtención de imágenes de ARN, pudimos visualizar células multinucleadas dentro
1,2

de espacios alveolares, que contienen abundante ARN, probablemente representando células infectadas por virus. Estos pueden representar
las células multinucleadas descritas previamente de un solo informe de biopsia post mortem de un difunto en China. Los hallazgos cardíacos 44

fueron significativos por la falta de miocarditis, y el aumento de BNP observado en al menos uno de nuestros casos probablemente se debió a
la dilatación aguda del ventrículo derecho. La causa subyacente de la degeneración de miocitos atípicos dispersos sigue siendo incierta.
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Existe evidencia previa de infección viral que causa la activación de ambas vías de citocinas desadaptativas,
y la respuesta plaquetaria, y nuestros hallazgos sugieren que estas funciones inmunes pueden estar relacionadas con formas graves de
Covid-19. En respuesta a las infecciones virales sistémicas y pulmonares de la gripe H1N1 y el dengue, se sabe que los megacariocitos
responden sobreexpresando IFITM3 y produciendo plaquetas con la misma sobreexpresión Además, las plaquetas y los megacariocitos 55

pueden tener receptores para virus. , algunos de los cuales se han activado específicamente en la gripe H1N1, a menudo en asociación
6–9

con linfopenia 10-12 Incluso hay alguna evidencia de que el SARS-CoV anterior infectaba directamente a los megacariocitos, y que la función
de las plaquetas se veía afectada en los pulmones dañados de las personas con SARS grave. Actualmente no tenemos evidencia de 14

infección directa de megacariocitos por SARS-CoV-2, pero la abundancia de estas células en los pulmones en la autopsia probablemente
esté relacionada con la abundancia de trombos pequeños, a veces ricos en plaquetas, y focos de hemorragia.

Un hallazgo notable fue la falta de infección secundaria significativa en todos nuestros casos. Mientras todos los
los pacientes recibieron terapia con antibióticos a lo largo de sus cursos hospitalarios, la falta de infección bacteriana o fúngica
significativa sugiere que esta no es la causa principal de su disminución. También observamos que dos de nuestros pacientes eran más
jóvenes que los que comúnmente se cree que corren riesgo de muerte debido a Covid-19 y sin terapia inmunosupresora, aunque con
obesidad, hipertensión y diabetes, comorbilidades a menudo presentes en nuestra población de pacientes, y en La población de muchas
ciudades con Covid-19 en aumento. En base a nuestros hallazgos, creemos que la terapia efectiva para estos pacientes no solo debe
enfocarse en el patógeno viral, sino también en los efectos trombóticos y microangiopáticos del virus, y posiblemente en una respuesta
inmune inadaptada a la infección viral.

Agradecimientos

Primero nos gustaría reconocer a nuestros pacientes y sus familias, quienes en un momento de pérdida tienen
buscó ayudar a otros a entender esta enfermedad. También estamos agradecidos por el apoyo del Departamento de Patología en el
Centro de Ciencias de la Salud de LSU, y por el arduo trabajo del personal del Centro Médico de la Universidad, en particular, Nicole
Bichsel, por su invaluable papel como asistente de autopsia. Finalmente, nos gustaría agradecer a la Dra. Paula L. Bockenstedt,
profesora asociada de hematología de la Universidad de Michigan, por su experiencia y orientación en este trabajo.
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