TRASPLANTE DE PULMN

El trasplante de pulmn es una teraputica mundialmente aceptada en pacientes con neumopata crnica avanzada y mal pronstico a corto plazo. Esta afirmacin esta recogida de una de las revistas mdicas mas prestigiosas de mundo y despeja cualquier duda sobre el carcter supuestamente experimental de dicha tcnica (NEJM 1998;340:1081-91) Los primeros intentos de trasplante de pulmn fueron hechos el 1963 por Hardy. Aos ms tarde, en 1983, El grupo de Toronto dirigido por el Dr. Cooper public el primer trasplante unipulmonar exitoso y desde entonces se inici la divulgacin de dicha tcnica. En el ao 2000 ya se haban realizado en el mundo 12.000 trasplantes y desde entonces su nmero continua aumentando. Es, como se ve, una tcnica sobre la cual la experiencia en muy amplia. En el momento actual la supervivencia despus de un trasplante de pulmn es del 70% al primer ao y aproximadamente del 50 % al 5 ao. Son candidatos a trasplante pulmonar los pacientes con neumopata crnica avanzada y mal pronstico vital a corto plazo sin tratamiento mdico o quirrgico adecuado. Los pacientes con enfermedad aguda, en general, no son candidatos a trasplante. Los pacientes de ms edad tienen peores resultados. Todas estas afirmaciones y muchas mas estn recogidas el una gua publicada en 1998 por la sociedad internacional de trasplantes de Corazn y Pulmn. International Guidelines for the selection of lung transplant candidates. Journal of HeartLung Transplant, July 1998 Adems de todo esto, el candidato a trasplante debe mantener un estado nutricional adecuado, entre el 80% y el 120% del peso que le corresponde. Tambin tiene que ser capaz de deambular, para que en el postoperatorio pueda empezar rpidamente una rehabilitacin eficaz. Cuando el paciente es dado de alta despus del trasplante est muy mermado en sus facultades, por eso es necesario que tenga un soporte familiar o social adecuado para los cuidados que necesita.

Existen adems unas contraindicaciones formales para el trasplante de pulmn: Disfuncin grave de otros rganos, como por ejemplo padecer una insuficiencia renal. Haber padecido una neoplasia maligna en los dos aos anteriores aunque est correctamente tratada y existan criterios de curacin. Esto es debido a que la inmunosupresin que recibe el paciente trasplantado, al disminuir las defensas del organismo puede reactivar la enfermedad maligna. Padecer infeccin por HIV (En otros rganos se contempla la posibilidad de trasplante en estos pacientes) Padecer una hepatitis C con evidencia histolgica de dao heptico comprobada por biopsia.

TIPOS DE TRASPLANTES DE PULMON

Existen tres tipos de trasplantes de pulmn: Trasplante unipulmonar Trasplante bipulmonar Trasplante cardiopulmonar

Cada tipo de trasplante tiene sus indicaciones, aunque estas pueden variar segn el criterio del equipo quirrgico. La tendencia general en nuestro pas es realizar trasplantes bipulmonares que a largo plazo ofrecen mejor calidad de vida a los pacientes. En otros pases con escasez de rganos se ven obligados a realizar muchos trasplantes unipulmonares. Espaa es en pas del mundo con mayor porcentaje de trasplantes bipulmonares. El trasplante unipulmonar est indicado casi exclusivamente en las fibrosis pulmonares y a casos seleccionados de Enfisema

Trasplante unipulmonar El trasplante bipulmonar es obligatorio siempre que exista supuracin pulmonar ya que no se puede trasplantar un pulmn y dejar infeccin en el otro. Est indicado entre otras enfermedades en las Bronquiectasias y Fibrosis qustica, y en el Enfisema.

Trasplante bipulmonar

El trasplante cardiopulmonar est indicado cuando coexisten una insuficiencia cardiaca y una insuficiencia respiratoria. La tendencia general en la actualidad es realizar cada vez menos trasplantes cardiopulmonares pues los resultados son peores, para ello se corrige quirrgicamente la cardiopata, si se puede y a continuacin se trasplanta el pulmn.

EVALUACIN DEL RECEPTOR

El paciente candidato a trasplante de pulmn es estudiado por el equipo mdico de Neumologa de forma exhaustiva desde los pelos de la cabeza, hasta las uas de los pies.

La mayor parte de este estudio se hace con el paciente ingresado para mayor rapidez. El receptor es evaluado desde el punto de vista Bioqumico, Microbiolgico, Radiolgico, Cardiolgico, Neumolgico, Inmunolgico, Nutricional, Odontolgico, Psicolgico y Social.

SELECCIN DE DONANTES

En Espaa la tasa de donacin de pulmones en1995 era muy baja a, aproximadamente del 5% . As como de ve en la grfica, de 1037 donaciones multiorgnicas solo se obtuvieron 45 pulmones vlidos.

Donacin y Trasplante Espaa 1995

Esta situacin ha mejorado notablemente y actualmente estamos en una tasa del 15% . Esto es debido a que los mdicos de UCI estn ms mentalizados hacia el trasplante pulmonar y han mejorado sus tcnicas de mantenimiento. Hay que tener en cuenta que hay que sacar distintos rganos y lo que es bueno para el mantenimiento del pulmn puede ser malo para el rin.

El pulmn es un rgano que se deteriora rpidamente con la ventilacin artificial a la que son sometidos los donantes hasta el momento de la extraccin. Por esta razn es tan difcil obtener pulmones de buena calidad. La calidad de los pulmones puede influir en la evolucin del trasplante. Se ha visto que con pulmones subptimos los resultados son peores y la mortalidad postoperatoria aumenta de forma considerable.

La extraccin de los rganos se realiza como es sabido en pacientes en Muerte cerebral .Esto quiere decir que el paciente est clnicamente muerto pero sus rganos vitales estn mantenidos de forma artificial.

En la actualidad en la comunidad de Madrid existe un programa de donacin de rganos a Corazn parado que est dando buenos resultados y parece prometedor pues aumentara el nmero de donaciones cuando se implante en todos los sitios. Es bien sabido que el nmero de trasplantes viene condicionado por la escasez de rganos y por eso todo intento de aumentar las donaciones es de suma importancia.

Al seleccionar el pulmn del donante adems de tener en cuenta la compatibilidad de grupo sanguneo, hay que tener en cuenta el tamao. Hay que comparar la radiografa del donante con la del receptor para que los pulmones sean del mismo tamao y quepan bien en la caja torcica. Un pulmn un poco pequeo no es un problema y cuando el pulmn es demasiado grande se puede realizar la extirpacin de una parte del mismo y colocar por ejemplo un solo lbulo. De cualquier manera lo ideal es que los pulmones sean del mismo tamao.

EXTRACCIN DEL ORGANO

Para la extraccin del pulmn se rellena este con un lquido de perfusin introducindolo a travs de la arteria pulmonar. Hasta hace unos aos se utilizaba un producto llamado Eurocollins . Actualmente disponemos de mejores productos que han mejorado los resultados, disminuyendo sobretodo la mortalidad preoperatoria. Despus se introduce en una bolsa de plstico con el mismo lquido y en una nevera transportable, llena de cubitos de hielo se enva al quirfano donde se va a hacer el implante en el mismo u otro Hospital.

Perfusin en la arteria pulmonar

Traslado del pulmn

El tiempo de isquemia fra del pulmn, es decir , el tiempo que transcurre desde que se inicia la perfusin hasta que el pulmn ya implantado vuelve a funcionar, es mas corto que en otros rganos . El tiempo lmite son 8 horas, por eso el proceso de extraccin y traslado del rgano debe estar muy bien coordinado para que el pulmn llegue lo antes posible al equipo quirrgico que lo tiene que implantar. Cuanto mas largo es el tiempo de isquemia mayor es el riesgo de que aparezcan complicaciones postoperatorias.

IMPLANTE DEL PULMN

La ciruga de implante del pulmn se empieza a preparar en el momento en que el cirujano que esta extrayendo el pulmn del donante ,avisa par telfono que ha visto el pulmn y que es bueno por lo que procede a su extraccin . En ese momento, no antes , El paciente a trasplantar pasa a quirfano y se empieza la ciruga. Cuando dos o tres horas ms tarde llega el cirujano extractor con los pulmones, la extraccin del primer pulmn ya est realizada e inmediatamente se procede al primer implante. Para el trasplante bipulmonar se realiza una incisin denominada Clam shell que es una incisin de toracotoma anterior bilateral con seccin transversal del Esternn

Incisin cutnea

La secuencia que se sigue en el implante es la siguiente: Extraccin del pulmn enfermo

Introduccin del pulmn nuevo

Anastomosis del bronquio

Anastomosis de la arteria pulmonar ( se deja clampada)

Anastomosis de las venas pulmonares en la aurcula ( no se anuda la sutura , se deja un pequeo orificio)

Se desclampa la arteria pulmonar, con lo que la sangre vuelve a circular por el pulmn y arrastra el lquido de perfusin, que sale por el orificio que hemos dejado sin cerrar en la aurcula.

Cuando ha salido todo el lquido y el pulmn est bien purgado se anuda la sutura de la aurcula y se procede a ventilar el pulmn.

A continuacin y ya ventilando con el pulmn recin implantado se procedo a realizar el mismo procedimiento en el otro pulmn.

Cuando consideramos que ha salido todo el lquido de perfusin por el orificio

Anastomosis bronquial

Anastomosis de arteria

Anastomosis de aurcula

Pulmn nuevo y pulmn antiguo

Aproximadamente un 30% de los pacientes deben entrar en circulacin extracorprea por ser sus pulmones insuficientes para oxigenar. Por este procedimiento, la sangre venosa se extrae de la aurcula derecha y tras pasar por una mquina que la oxigena, es devuelta ya como sangre arterial a la arteria aorta que la enva a todo el organismo.

Circulacin extracorprea

Trasplante terminado. Cierre dejando drenajes

Despus de la ciruga el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos donde permanecer sometido a ventilacin mecnica hasta que sus pulmones trasplantados funcionen con normal

CARACTERISTICAS ESPECIALES DEL PULMN

El pulmn tiene unas caractersticas especiales ya que es el nico rgano que despus de trasplantado queda en contacto con el exterior. Esto aumenta el riesgo de infecciones.

Condiciones especiales

Es el nico rgano que despus de trasplantado queda en contacto con el exterior

La anastomosis bronquial no se revasculariza inmediatamente por lo que el bronquio del donante queda sin la circulacin arterial que deba recibir de las arterias bronquiales, lo que produce frecuentes complicaciones a nivel de la sutura bronquial

Condiciones especiales
Es el nico rgano en el que la anastomosis no se revasculariza inmediatamente Alta incidencia de complicaciones infecciosas Porcentaje elevado de complicaciones a nivel de la anastomosis bronquial (10-15%)

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

En el postoperatorio inmediato se empieza el tratamiento inmunosopresor que se mantendr durante toda la vida. La anulacin se la respuesta inmunitaria intenta evitar el rechazo del rgano que el organismo reconoce como extrao y lucha para eliminarlo. La inmunosupresin disminuye la respuesta del organismo frente al pulmn y tambin frente a los grmenes patgenos por lo que aumenta el riesgo de infecciones.

Hay que mantener un adecuado nivel de inmunosupresin para evitar el rechazo sin aumentar en exceso el riesgo de infecciones.

Mantenimiento del injerto

Inmunosupresin Profilaxis

Ciclosporina Azatioprina Prednisona Tacrolimus Micofenolato

Tuberculosis Citomegalovirus P. Carinii Aspergillus spp.

Tambin se aplica profilaxis antiinfecciosa frente a Bacterias, Virus y Hongos y algunas enfermedades de alta frecuencia como la tuberculosis.

COMPLICACIONES

Una de las complicaciones mas frecuente es el rechazo agudo. Hay que tener en cuenta que casi todos los pacientes tienen algn episodio de mayor o menor intensidad.

El rechazo se manifiesta como un empeoramiento sbito sin signos radiolgicos especficos. El paciente empeora y la radiografa de trax se pone fea. Es difcil distinguir muchas veces el rechazo de una neumona.

Rechazo agudo
Empeoramiento sbito

Signos radiolgicos inespecficos

Ante la sospecha de rechazo hay que realizar una biopsia transbronquial por broncofibroscopia que nos confirmar la existencia de un infiltrado linfocitario perivascular

Infiltrado linfocitario perivascular

Si se confirma el diagnstico de rechazo se instaura inmediatamente tratamiento principalmente con Corticosteroides durante tres das con lo que por regla general cede el proceso, En caso de que no responda a los corticosteroides recurrimos a otros tratamientos como se ve en el siguiente recuadro

Rechazo agudo
Tratamiento
Bolus de Corticosteroides
(Metil-prednisolona 15-20 mg/da x 3)

Suero antilinfocitario Anticuerpos monoclonales

La infeccin del pulmn trasplantado es una de las complicaciones mas frecuentes. Recurdese que el pulmn trasplantado queda en contacto con el aire del exterior y que el paciente tiene disminuidas sus defensas por la inmunosupresin. As es muy fcil que cualquier germen alcance a colonizar el pulmn. Son muchos los grmenes que pueden causar infecciones algunos de ellos de difcil tratamiento. Tal es el caso de las infecciones provocadas por algunos Virus, como el Citomegalovirus o por algunos Hongos , en especial el Aspergillus . Estos grmenes son ms difciles de tratar que las bacterias para las cuales disponemos de multitud de antibiticos . De todas formas el conocimiento que se tiene hoy en dia de este tipo de infecciones permite en general un tratamiento eficaz.

Neumona por citomegalovirus

Infeccin por Aspergillus

Otra de las complicaciones relativamente frecuentes es la estenosis o estrechamiento a nivel de la anastomosis bronquial. Esto se debe, como ya se ha dicho, a una falta de irrigacin de la parte distal del bronquio, lo que provoca una necrosis de los la pared bronquial con el consiguiente estrechamiento.

Estas estenosis se tratan con dilataciones por va endoscpica y la colocacin de una prtesis endobronquial si fuera preciso.

Estenosis bronquial tratada con dilataciones

Estenosis bronquial

TBP por BQ Estenosis B. I

Tratamiento estenosis bronquial

Prtesis endobronquial Ultraflex TM TUPI por FP Estenosis BPI Control al ao

Describir todas las complicaciones que pueden aparecer en un paciente trasplantado es casi imposible pero hay que tener en cuenta que el trasplante pulmonar es uno de los procedimiento mas difciles que existen en la medicina actual y que una vez trasplantado, el paciente queda atado casi de por vida al equipo mdico, sobre todo a su Neumlogo, que es el que le va a efectuar sus controles peridicos y a tratar sus complicaciones.

El trasplante de pulmn es como una larga carrera de obstculos, de ah la importancia de una buena preparacin psicolgica por parte tanto del paciente como por parte de todo el personal sanitario.

COMPLICACIONES TARDIAS

La complicacin tarda mas grave es la aparicin del rechazo crnica que evoluciona hacia la Bronquiolitis obliterante . Desgraciadamente son pocos los tratamientos eficaces que pueden detener ente proceso cuando se inicia y esta suele ser una de las causas ms importante de fallecimiento tardo

RESULTADOS DEL TRASPLANTE PULMONAR.

Los resultados del trasplante pulmonar son similares en todos los equipos consolidados con experiencia. En nuestro Hospital Vall dHebron se han realizado casi 300 trasplantes, con unos resultados progresivamente mejores.

Si analizamos los resultados por periodos , vemos que desde 1998 hasta la actualidad ( curva roja) la supervivencia ha mejorado considerablemente si la comparamos con la supervivencia en el perodo anterior (curva verde).

Hay que hacer notar que la mejora de la supervivencia est sobre todo en relacin con la mortalidad postoperatoria en los primeros meses, de ah la importancia de superar ese momento crtico.

Supervivencia actuarial por pocas. H. Vall dHebron

---- 1990-2004
1
Probabilidad de supervivencia

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 1 2 3 4 5

aos

---- 1998-2004 ---- 1990-1997

10

Estos resultados incluyen todas las patologas y todas las edades. Algunas enfermedades como es el caso de la Fibrosis qustica tienen una mejor supervivencia. Esto es debido sobretodo a que se trata de pacientes ms jvenes que no padecen otras enfermedades y a que la enfermedad est muy limitada al propio pulmn.

12 das

14 das

1 ao

2 aos

Trasplante infantil de 2 m de edad. Buena evolucin desde hace 3 aos. Es el paciente de menor edad trasplantado en Espaa y probablemente en el mundo.

FUTURO DEL TRASPLANTE DE PULMN

El los 20 aos de evolucin de trasplante pulmonar desde que el grupo deToronto inici su programa , hasta la actualidad se han experimentado notables progresos. La experiencia en este momento en Espaa es considerable y somos el segundo pas del mundo , solo superados en nmero total de trasplantes al ao por los Estados Unidos y esto solo por un problema de poblacin . Pases de nuestro entorno con mayor poblacin que la nuestra ,como Francia , Inglaterra o Alemania realizan menos trasplantes al cabo del ao.

El reto de los trasplantes de rganos slidos y aqu se incluye el pulmn es conseguir una inmunosupresin eficaz que evite el rechazo sin aumentar el riesgo de infecciones. En esto como en todo en medicina el tiempo juega a nuestro favor y aunque de forma imperceptible los resultados son progresivamente mejores. Ocasionalmente aparece un nuevo frmaco como ocurri en su da con la Penicilina para el tratamiento de las infecciones o la Ciclosporina para el tratamiento del rechazo que cambio de forma radical la evolucin de los trasplantes de rin. Somos optimistas.

Otro de los retos es conseguir aumentar el nmero de donantes. A este respecto los intentos que se estn haciendo para obtener pulmones de donantes a corazn parado nos parecen interesantes y puede ser una fuente importante de rganos de los que tan escasos estamos.

Dr Jos A. Maestre Alccer

Jefe de Servicio de Ciruga Torcica

Hospital Vall dHebron

Barcelona