Lesiones nerviosas de mano (nervio mediano, nervio radial y nervio cubital)

RECUERDO ANATÓMICO

La anatomía nerviosa de la mano, específicamente los nervios radial, mediano y cubital, así como
sus ramas y funciones. El nervio radial da dos ramas principales, el nervio interóseo posterior
(puramente motor) y el nervio radial superficial (sensitivo). Inerva varios músculos, incluyendo el
braquiorradial, extensor radial largo del carpo (ECRL), supinador, extensor común de los dedos y el
músculo extensor propio del índice. La rama sensitiva proporciona sensibilidad a la parte dorso
radial de la mano y el dorso de los tres primeros dedos. El nervio mediano inerva músculos como
el flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos para el índice, pronador cuadrado, entre
otros. Proporciona sensibilidad a la eminencia tenar y a la cara volar de los dedos primero a
cuarto. Por su parte, el nervio cubital discurre posterior al epicóndilo medial por el surco
retrocondíleo, inerva al cubital anterior (FCU) y proporciona inervación sensitiva al dorso de 4º y
5º dedos. Además, inerva a los interóseos, lumbricales cubitales, flexor corto y adductor corto del
pulgar, terminando en ramas sensitivas que dan sensibilidad a 4º y 5º dedos.

Los nervios periféricos están formados por fibras nerviosas motoras, sensitivas y vegetativas. Cada
axón está rodeado por su vaina, constituida por células de Schwann. En las fibras amielínicas o con
escasa mielina, la célula de Schwann hace las veces de vaina y rodea a una cantidad mínima de
mielina. En las fibras más mielinizadas, la célula de Schwann va rotando y formando una estructura
multilaminillar que rodea a una vaina de mielina. El axón, con su célula de Schwann y su vaina de
mielina, es rodeado, a su vez, por un velo de delicado tejido fibroso que se llama endoneuro.
Visualizado en forma longitudinal, el endoneuro es un tubo que rodea de manera individual a las
vainas de mielina y a las células de Schwann, las cuales se aglomeran para formar fascículos. Cada
fascículo o grupo de axones envainados es rodeado, a su vez, por una capa más densa: el
perineuro. Todo el grupo de fascículos, con su perineuro circundante, forma un nervio espinal
mixto o periférico encerrado por el epineuro

Además debemos conocer el proceso de degeneración y regeneración neuronal, específicamente

la degeneración walleriana y la degeneración primaria o retrógrada. La degeneración walleriana se
refiere al proceso en el que cualquier parte de una neurona que se desprenda de su soma
degenera y se destruye por fagocitosis. Este proceso ocurre distalmente al sitio de la lesión. Por
otro lado, la degeneración primaria o retrógrada es la reacción proximal respecto del punto de la
sección. el encogimiento de la vaina de mielina, seguido por la llegada de macrófagos para
completar la limpieza de los axones en 15-30 días. Estas alteraciones comienzan a partir del
séptimo día, y hacia la tercera o cuarta semana se produce la muerte neuronal o el comienzo de la
regeneración. Por otro lado durante la regeneración queda debajo del sitio de la lesión queda
entonces un tubo endoneural ocupado por las células de Schwann que habrán de recibir los brotes
regenerativos del muñón axónico.

ETIOLOGÍA

Los nervios periféricos pueden dañarse por enfermedades metabólicas o del colágeno, neoplasias
malignas, toxinas endógenas o exógenas, o traumatismos térmicos, químicos o mecánicos. En este
tema sólo trataremos de las lesiones traumáticas mecánicas:

a) Traumatismos directos: contusiones y heridas.

b) Lesiones térmicas.

c) Lesiones químicas: medicación intramuscular, o bien por efecto químico directo (soluciones
alcohólicas en heridas, ya que disuelve la mielina).

d) Traumatismos indirectos:

 Por tracción: Las lesiones osteoarticulares se asocian con afectaciones nerviosas en el 21%
de los casos. Nervio radial en las fracturas del húmero,
 Por compresión: Al efecto traumático se añade un efecto isquémico.

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Una cuidadosa anamnesis y exploración física son la clave para el diagnóstico apropiado.

Anamnesis: se deben documentar profesión, comienzo de la clínica, características del dolor,

tratamientos ya realizados. Se ha demostrado la utilidad de presentar al paciente un cuestionario
en el que se muestre un esquema del cuerpo humano donde pueda señalar la localización de los
síntomas acompañado de una escala visual.

Inspección: siempre bilateral y comparativa, busca deformidades características, como la garra

cubital o mano péndula por lesión radial, atrofias musculares o cicatrices. Hay que observar la
aparición de cambios tróficos, como frialdad, palidez o fragilidad ungueal. Cuando hay
denervación (perdida de la inervación) en un área la sudoración desaparece aproximadamente a la
media hora.

Exploración sensitiva: se deben realizar, como mínimo:

 Exploración táctil superficial: se aplica un estímulo suave en la zona a explorar y se pide al

paciente que valore entre 0 (ausencia total) y 10 (sensibilidad perfecta). La sensibilidad
táctil simple (algodón) y la dolorosa (pinchazo suave aguja).
 Discriminación entre dos puntos: distancia mínima a la que el paciente puede distinguir el
tacto. Se considera normal a 5 mm o menos, y patológica a 1 cm o más. No es útil para
diagnóstico precoz.

Es fundamental conocer los territorios de inervación sensitiva descritos previamente y las zonas de
exploración característica de cada nervio:

 Nervio radial: dorso de primera comisura.

 Nervio mediano: pulpejo de tercer dedo.
 Nervio cubital: pulpejo de quinto dedo

La sensibilidad discriminativa o epicrítica se valora mediante:

 Test de Weber-Möberg a dos puntas: medir la distancia mínima en mm en que el paciente

percibe que son dos las puntas romas que le presionan (clip abierto).
 Test de O’Riain: valora la sensibilidad a la presión (poco usado).
 Test de estereognosia: reconocimiento al tacto por parte del paciente de objetos muy
comunes (monedas, clips…), sin verlos.
  El signo de Tinel-Hoffman: se obtiene percutiendo con suavidad con el dedo o un martillo
el trayecto del nervio lesionado. El paciente percibe parestesias sobre el trayecto del
nervio, y no sobre la zona percutida. Esta sensación debe persistir hasta varios segundos
después de la percusión.
 Prueba de Phalen: hiperflexionando la muñeca durante 30-60 segundos. Es positiva
cuando aparecen parestesias en el territorio mediano (se inician en el pulpejo del dedo
medio), en el síndrome del túnel carpiano.
 Prueba de Tanzer: es el Phalen invertido, hiperextendiendo la muñeca. Es útil hacer la
evaluación clínica de la fuerza de los músculos con estas designaciones

Función motora: se utiliza la escala MRC de potencia muscular, que valora desde M0 (ausencia de
contracción muscular) hasta M5 (fuerza normal).

 Nervio radial: su lesión provoca imposibilidad para la extensión de muñeca. Exploración

característica: extensión interfalángica de primer dedo.
 Nervio mediano: Exploración característica: llevar el pulpejo del primer dedo al pulpejo
del cuarto o quinto dedos, acción del oponente del pulgar.
 Nervio cubital: Exploración característica: cruzar en extensión el tercer dedo sobre el
segundo, acción que realizan los músculos interóseos.

Pruebas complementarias: pruebas de imagen y electrodiagnósticas son útiles para confirmar,

pero en ningún caso sustituyen a la exploración física.

La exploración electromiográfica (EMG) es normal inmediatamente después de la sección de un

nervio. Las primeras al teraciones aparecen a partir de entre el quinto y el décimo día. Entre los 5 y
los 14 días aparecen unas ondas agudas compatibles con denervación.

Los estudios de la conducción nerviosa (neurogramas) se valoran estimulando un nervio periférico

con un electrodo aplicado a la piel que lo cubre; con ello se obtiene con facilidad una respuesta en
el músculo o músculos inervados por ese nervio. Esta respuesta, presencia y velocidad de
conducción se pueden ver y medir con EMG. Inmediatamente tras la lesión (primeras 48-72 horas),
la estimulación suscita una respuesta normal. Al progresar la degeneración walleriana se produce
una falta de respuesta (hacia el tercer día), que es la primera manifestación de la gravedad de la
lesión

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REGENERACIÓN

1. La edad: Las suturas son más eficaces en los niños que en los adultos, y tienden a fracasar
más en los ancianos
2. La antigüedad de la lesión: la demora en la reparación influye más sobre la recuperación
motora que sobre la sensitiva. En general, la reparación debe ser precoz, antes del año
para obtener recuperaciones motoras, y antes de 2 años para obtener recuperaciones
sensitivas. Lo ideal es dentro de las 3 primeras semanas. En general, a mayor tiempo
transcurrido menor grado de recuperación
3. La zona de la lesión es importante. A mayor lejanía de los efectores, peor pronóstico.
Cuanto más proximal sea, peor pronóstico tendrá. También es importante el estado de la
porción distal cuando es reinervada.
 4. El pronóstico es mejor en los nervios con predominio sensitivo o motor que en los nervios
mixtos
5. El pronóstico también variará según el tipo de reparación (la sutura primaria da mejores
resultados que las secundarias y que los injertos) y de la precisión en la reparación
quirúrgica
6. El tamaño de la pérdida de sustancia: a mayor tamaño, peor pronóstico.
7. La presencia de lesiones asociadas ensombrece el pronóstico.
8. La existencia de doble atrapamiento ensombrece el resultado final.

Lesiones traumáticas agudas

Suelen producirse tras una lesión penetrante. Hay que explorar cuidadosamente los déficits que se
producen para que no pasen desapercibidas.

La lesión del nervio se puede clasificar atendiendo a las clasificaciones de Seddon (1943) y de
Sunderland (1951)

La reparación quirúrgica implica la aproximación de la capa más externa (epineuro) del nervio tras
haber realizado el alineamiento de las fibras nerviosas. Los defectos de gran tamaño requieren
injertos.

Lesiones por compresión

Es difícil tener una lesión pura de primer, segundo o tercer grado por una compresión, la mayor
parte de las lesiones son mixtas.

COMPRESIÓN DEL NERVIO RADIAL

Síndrome de Wartenberg (compresión del nervio radial superficial)

Produce parestesia o acorchamiento en la zona dorsal radial de la mano. Los síntomas se

reproducen con la pronación.

Su principal diagnóstico diferencial es la tendinitis de de Quervain. Los pacientes deben modificar

las causas compresivas.

Síndrome del nervio interóseo posterior

Normalmente por compresión a nivel de la arcada de Fröhse. Los pacientes presentan déficit en la
extensión de los dedos. El diagnóstico es clínico pero los estudios electro diagnósticos ayudan al
diagnóstico y seguimiento.

COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO

Síndrome del túnel carpiano (STC)

Es la compresión nerviosa más frecuentemente diagnosticada en miembro superior. Suele

aparecer de manera idiopática, aunque puede asociarse a diferentes patologías, como
tumoraciones en el túnel, fracturas, embarazo o artritis reumatoide. Se ha correlacionado su
aparición con vibraciones repetidas sobre la mano. Engloba un conjunto de síntomas:
  Parestesias y/o adormecimiento en cara volar de primero, segundo, tercero y región radial
del cuarto dedos; que suele empeorar por la noche.
 Dolor en eminencia tenar.
 Debilidad y atrofia del abductor corto del pulgar y del oponente del pulgar en casos
severos, dando lugar a la conocida "mano de simio", que sitúa la uña del pulgar en el
mismo plano que las del resto de dedos.
 Pérdida de discriminación entre dos puntos en los casos severos.

El diagnóstico del STC es fundamentalmente clínico, basado en clínica y pruebas de provocación,

como el signo de Tinel, la prueba de Phalen (hiperflexión de muñecas 60 segundos) y de Durkan
(compresión del túnel 30 segundos) que reproducen la clínica. Se puede utilizar la electromiografía
para confirmar

El tratamiento inicial se basa en AINEs y ferulización nocturna con muñeca en posición neutra
junto a ejercicios de deslizamiento del nervio. La descompresión quirúrgica se indica cuando el
tratamiento conservador fracasa. La técnica más utilizada es la descompresión abierta

Síndrome del pronador redondo

Es una patología mucho menos frecuente que el STC. Produce alteraciones sensitivas en el
territorio de distribución del mediano. La exploración consiste en reproducir los síntomas
mediante la compresión sobre el pronador redondo o la pronación del antebrazo contra
resistencia. Suele mejorar con fisioterapia.

COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL

Síndrome del túnel cubital en el codo

Es la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente de la extremidad superior (3). Las
fracturas y las artropatías son sus principales responsables.

El diagnostico es clínico ya que los estudios electrodiagnósticos tienen una alta tasa de falsos
negativos. Los síntomas son parestesia y acorchamiento en 4º y 5º dedos, y dolor en la zona
medial del codo y antebrazo. En casos avanzados, pérdida de destreza manual por afectación de la
musculatura intrínseca.

Las maniobras de provocación incluyen el test de Tinel en el surco posterior al epicóndilo medial y
el test de flexión del codo se coloca el codo en flexión, la mano en supinación y la muñeca
extendida (posición del camarero) con compresión del nervio.

Se suele tratar de forma conservadora con educación postural combinada con ortesis. Se
recomiendan ejercicios de estiramiento del FCU. La descompresión se indica para los casos
refractarios tras 2-4 meses, especialmente si hay atrofia

Síndrome del canal de Guyon

La causa más frecuente son las lesiones ocupantes de espacio por lo que el estudio preoperatorio
debe incluir estudios de imagen.
Presentan acorchamiento y hormigueo en 4º y 5º dedos, dolor en la región cubital de la mano y
debilidad para la pinza. Muchos pacientes tienen STC asociado y el tratamiento de este mejora la
sintomatología cubital. Los músculos más afectados suelen ser los primeros interóseos (dorsal y
palmar) y lumbricales de 4º y 5º.

El tratamiento conservador se recomienda en los casos agudos tras un traumatismo localizado. Se

puede emplear una férula en posición neutral. El tratamiento quirúrgico se indica en casos
refractarios o en lesiones resecables

CERVICOBRAQUIALGIA

Ante la aparición de clínica neurológica en el miembro superior siempre hay que realizar
exploración cervical y diagnóstico diferencial con patología a este nivel.

Parálisis de Duchenne-Erb (tipo alto)

Está producida por daño de las raíces cervicales quinta y sexta (por ejemplo, durante extracción
difícil con fórceps, en la cual la porción superior del plexo braquial del feto es sometida a
estiramiento). La parálisis afecta al deltoides y a los músculos de la cintura escapular (excepto
parte del pectoral mayor, los flexores del codo, los extensores de la muñeca y los supinadores). La
extremidad asume la posición de un individuo que pide solapadamente una propina.

Parálisis de Dejerine-Klumpke (tipo bajo)

Es causada por lesión en la octava raíz cervical y la primera raíz torácica, por lo común debido a
tracción en el brazo en abducción completa, y produce signos semejantes a los de la lesión del
nervio cubital, como parálisis de músculos pequeños de la mano (pero en este caso hay una
pérdida sensitiva más amplia en el borde interno del antebrazo y hay debilidad en el cubital
anterior). Se asocia frecuentemente con un síndrome deficitario del simpático cervical (Claude
Bernard Horner: miosis, enoftalmos, ptosis palpebral). Los dos tipos de estas “parálisis de origen
obstétrico” tienen pronóstico variable.

El tratamiento consiste simplemente en conservar el movimiento pasivo de la articulación por

fisioterapia como elemento previo a la recuperación.

Rehabilitación postquirúrgica

El programa de rehabilitación posterior al procedimiento implica un aumento gradual del

movimiento articular, la acción muscular y el destete de la férula. Debe enfatizarse que cuando se
inicia la movilización conjunta a las 4 semanas, la tensión aún debe mantenerse fuera de la
transferencia; por lo que la flexión y extensión del codo debe realizarse solamente, cuando la
muñeca está pronada y en extensión, al igual cuando los dedos están extendidos