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LESIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS

Generalidades
La función de los nervios periféricos es dirigir los estímulos nerviosos eferentes desde el
cerebro a los músculos voluntarios, y conducir los estímulos sensitivos en dirección
ascendente hacia la médula espinal y el cerebro. La lesión de un nervio tiene como
consecuencia lógica la parálisis de la musculatura que recibe sus impulsos y/o la
pérdida de sensibilidad en la zona de referencia. La comprensión de los problemas
derivados de la lesión de un nervio periférico y la valoración de las posibilidades de
reparación del mismo precisan del conocimiento anatómico y fisiológico del sistema
nervioso periférico.
Los nervios periféricos se pueden lesionar por distintas causas. Las de origen
traumático (mecánicas, térmicas, por arma de fuego, postinyección) son las que se
producen con más frecuencia, aunque también pueden ser de origen inflamatorio,
isquémico o tumoral (neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma), pudiendo
presentar en el curso de su evolución trastornos de la movilidad, sensibilidad y/o de las
funciones autónomas.

Diagnóstico
La sección de un nervio motor condiciona la pérdida del tono muscular así como la
imposibilidad para la contracción voluntaria por debajo del nivel lesional. En la práctica
clínica se acepta el método descrito por Daniels y cols. para valorar la potencia
muscular en el que diferencian 6 grados de potencia muscular (tabla 1). Hay que tener
en cuenta la posible aparición de movimientos falsos producidos por la utilización de
músculos auxiliares, además de las posibles anomalías de inervación y la asociación a
lesiones de estructuras tendinosas, musculares u óseas, que alteran el patrón normal de
movimiento.

0 - Parálisis total
1 - Contracción sin desplazamiento
2 - Movilidad activa (sin la influencia de la
gravedad)
3 - Movilidad activa y en contra de la
gravedad
4 - Movilidad activa en contra de la gravedad
y ligera resistencia
5 - Fuerza muscular normal
Tabla 1: Escala de potencia muscular
(Daniels y cols.)

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Si se afecta un nervio sensitivo se produce un déficit de la sensibilidad en una zona
cutánea determinada. Las manifestaciones dolorosas en la zona de inervación son más
frecuentes en las secciones parciales y en caso de sección completa rara vez duran más
de tres semanas. De todos los tipos de sensibilidad: táctil, térmica, dolorosa y profunda,
la exploración de la sensibilidad táctil y dolorosa son las más útiles en la práctica clínica.
Para la valoración clínica se acepta universalmente el cuadro de Highet, modificado por
Zachary (tabla 2). De S.1 a S.3 se denomina sensibilidad de protección y S.3+ y S.4 es la
sensibilidad discriminativa. Si un nervio es seccionado se origina normalmente una
recuperación de la sensibilidad parcial a consecuencia de la superposición de
dermatomas. Esta superposición no sobrepasa, sin embargo, la zona de inervación
denominada autónoma aunque, al igual que para la motilidad, pueden existir
variaciones en la zona de inervación cutánea.

S.O - Anestesia total en zona autónoma

S.1 - Sensibilidad dolorosa profunda
S.2 - Ligera sensibilidad táctil y dolorosa en zona
autónoma
S.2+ - Igual que S3 pero con sensación subjetiva
hiperalgésica e hiperestésica
S.3 - Sensibilidad dolorosa cutánea y táctil en la zona
autónoma
S.3+ - Sensibilidad cutánea y táctil con discriminación
entre dos puntos a una distancia mayor de 1 cm
S.4 - Sensibilidad discriminativa a una distancia menor
de 1 cm
Tabla 2: Escala de sensibilidad (Higuet-Zachary)

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Clasificación anatomoclínica de las lesiones:
Sunderland estableció una clasificación que engloba las variantes más frecuentes en
cinco grupos:

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 REHABILITACIÓN DE LAS PARÁLISIS PERIFÉRICAS

Las lesiones de los Nervios Periféricos en la extremidad superior, pueden producirse en

cualquier porción de su trayecto, siendo más frecuente en las regiones donde por sus
relaciones anatómicas, está más expuesto. A causa de heridas cortantes, compresivas,
tracción etc.
La pérdida total de función puede deberse a:
 Sección completa del nervio.
 Sección parcial del nervio con perspectiva de recuperación espontánea en fibras
cuya continuidad no se ha perdido.
 Lesión en continuidad que se recupera en forma espontánea.

¿Qué pasa cuando un nervio se secciona? Encontramos:

 Parálisis de los músculos por él inervados.
 Anestesia en el territorio cutáneo correspondiente.
 Trastornos Vasomotores.

Con respecto a los distintos tipos de lesiones que pueden producirse, en un nervio
periférico, debemos recordar la clasificación que Seddon en 1943 hizo en tres
grupos; tomando la lesión de la fibra nerviosa en relación con el epineuro, perineuro y
endoneuro. A ésta se suma la clasificación de Sunderland, que establece cinco grados
de lesión, de severidad creciente, que afectan sucesiva y progresivamente al tronco
nervioso. Se basa en el efecto de la lesión y no en su causa.

 LESIONES GRADO 1: El déficit sensitivo cutáneo suele ser transitorio,

recuperándose la sensibilidad mucho antes que las funciones motoras y sensitivas (
propioceptivas). Las contracciones voluntarias vuelven a la normalidad casi al
mismo tiempo en todos los músculos afectados. Mejoría completa en el término de
4 a 6 meses. No queda secuela.
 LESIONES GRADO 2:Hay pérdida completa de funciones motoras, sensitivas y
simpáticas en zona correspondiente al nervio lesionado. La recuperación es más
lenta, los músculos se recuperan en orden seriado en el que son inervados. Proceso
más lento.
 LESIONES GRADO 3: Aquí el orden seriado de reinervación puede alterarse y la
recuperación nunca es completa.

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 LESIONES GRADO 4: Puede haber cierto grado de recuperación espontánea, pero
al igual que las lesiones grado 5 requerirán de una reparación quirúrgica sea en
forma de Neurorrafia o Injerto Nervioso.

EVALUACIÓN.
La valoración dependerá, en cada caso en particular del estado general del paciente, de
la existencia de otras lesiones relacionadas no nerviosas, como heridas, fracturas,
luxaciones, subluxaciones que pueden requerir de tratamientos previos, como cirugías
que pueden llevar a una inmovilidad prolongada del miembro superior, por lo tanto en
éstos casos el terapeuta realizará una valoración global del paciente referente a postura
y movimientos posibles.
Muy diferente es la valoración del paciente que concurre al consultorio con una lesión
única o combinada de 1 o más Nervios Periféricos.

La evaluación comprende las Funciones Motora, Sensitiva y Simpática:

FUNCIÓN MOTORA.
 ACTITUD POSTURAL en que se encuentra el miembro superior, y cada uno de sus
segmentos.
 DEFORMIDADES: éstas aparecen cuando las partes afectadas adoptan una posición
dada la redistribución de:
- parálisis de algunos músculos
- acción sin oposición de otros músculos
- acción constante de la gravedad
 AMPLITUD ARTICULAR: Si los arcos articulares están libres, con rigidez o
anquilosadas.
 GRADO DE TROFISMO MUSCULAR: Comparativo con miembro sano.
 Valoración de la MOVILIDAD ACTIVA de los músculos involucrados, teniendo en
cuenta sobre todo la musculatura de la mano, de los mecanismos de sustitución, o
bien debido a la musculatura doblemente inervada y/o a la variación en la
inervación.

FUNCIÓN SENSITIVA.
Incluye la sensibilidad cutánea, presión profunda, propiocepción y sensibilidad
discriminativa. Para una correcta valoración sensitiva debemos contar con
la colaboración del paciente, muchas veces esto no se consigue de entrada.

FUNCIÓN SIMPÁTICA.

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El estado de los tejidos denervados dependerá del tiempo durante el cual lo han
estado y de los cuidados que se dieron durante ese tiempo.
Se debe registrar la:
 Naturaleza y distribución de trastornos tróficos.
 Color y temperatura de la piel.
 Sudoración.

TRATAMIENTO MÉDICO.
El tratamiento inmediato se dirige en primer lugar a restablecer el estado general del
paciente, en segundo lugar a tratar la herida y cualquier lesión asociada de tipo arterial,
ósea y/o articular y en tercer lugar tratar la lesión del nervio.
El tratamiento de una lesión nerviosa puede ser: no quirúrgico o quirúrgico
El no-quirúrgico (Conservador): en las lesiones de grado 1 y 2. Evitar desarrollo
complicaciones en la periferia debidas a la denervación que amenazan de manera
grave el restablecimiento de la función de estructuras que serán reinervadas.
Tratamiento conservador.
El quirúrgico; dependerá del diagnóstico preciso tanto del nervio en particular, como a
la localización, naturaleza y gravedad de la lesión, a partir de aquí se decide si se trata
de inmediato con técnicas quirúrgicas o debe retrasarse la intervención y dejar cierto
tiempo con tratamiento conservador; de igual modo la reparación del nervio requiere
de tratamiento conservador después de la cirugía hasta que la regeneración ha cesado.
Se suma la reeducación motora después de la reinervación.
Estas cirugías incluyen: neurorrafías, exploración del nervio, liberación del nervio,
injertos; cuando la regeneración es incompleta y deja una incapacidad residual puede
requerir de otras técnicas cómo transferencias o injertos tendinosos.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN T.O.

1. PREVENIR DESARROLLO DE DEFORMIDADES ARTICULARES Y SU FIJACIÓN
POR LAS CONTRACTURAS MUSCULARES.
Hay deformidades que pueden estar presentes en reposo o ponerse de manifiesto
cuando se contraen los músculos sanos. Cuando está en reposo, puede no verse
afectada por acción de músculos sanos, si no se corrigen los daños periarticulares y
acortamiento de antagonistas pueden llevar una deformidad que es reductible
pasivamente a una deformidad fija.
Ejemplo: en lesión del nervio cubital a nivel de muñeca, la deformidad en garra aparece
tras la parálisis de flexores de las MTC e IF del anular y meñique y la acción sin
oposición de extensores y flexores largos de los dedos con inervación normal. Esta

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 actitud no es reducida por los movimientos voluntarios restantes, tiende a permanecer
fija. Aquí la férula compensa la acción de antagonistas sin oposición.
2. MANTENER MOVILIDAD ARTICULAR Y TENDINOSA.
Los tendones que dejan de circular libremente en sus vainas, se contracturan y se
adhieren, las articulaciones pueden presentar rigidez sino se mantienen con arcos
libres. Los músculos paralizados se deben mantener en reposo y protegidos de
distensión o acortamiento permanente excesivo.
3. CUIDADO DE TEJIDOS DENERVADOS.
Los cambios tróficos que acompañan a la denervación reducen la resistencia de los
tejidos afectados a los traumatismos, cortes y diversas lesiones que pueden retrasar la
recuperación y entorpecer una evolución favorable.
4. REEDUCACIÓN MOTORA Y SENSITIVA.
Mejorar función muscular después de la reinervación, y re entrenamiento sensitivo.

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
 FERULAJE
 EDUCACIÓN DEL PACIENTE
 ACTIVIDADES FUNCIONALES
La educación referida al plan de movilización pasiva de cada segmento corporal, la
utilización y el cuidado en el manejo de las férulas, deben ser indicaciones por escrito,
con detalle de la frecuencia de las movilizaciones articulares, con los cuidados de la
piel, de las uñas, adaptación de elementos cotidianos para evitar heridas, quemaduras y
el control de la observación de los segmentos equipados, evitando lesiones por presión
o fricción.
Las actividades funcionales nos permiten vehiculizar el plan de movilidad articular,
muscular y tendinoso; como así también mantener la musculatura con inervación
normal.
Las férulas serán diseñadas para cubrir necesidades de cada caso, requerirán de una
correcta evaluación de materiales y elementos de sostén debidamente forrados y
acolchados como de una supervisión continua.
Los objetivos del ferulaje serán:
 Evitar deformidades por desbalance muscular.
 Posicionar un segmento corporal comprometido, permitiendo el uso funcional del
resto no afectado por la lesión.
 Ofrecer reposo a un segmento, posicionar una articulación a fin de evitar presión
de un Nervio sobre superficies rígidas. Ejemplo : ferulaje utilizado en las lesiones
compresivas del Túnel carpiano, compresivas del Canal de Guyon.

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 Dar flexibilidad a la mano con rango de movimiento pasivo completo de toda la
extremidad. Ejemplo: ferulaje utilizado en las lesiones de Nervio Radial, del Nervio
Cubital y del Nervio Mediano.
 Asistir en la restauración de la movilidad activa y fuerza en músculos no afectados
por la lesión del Nervio.
Para aquellas lesiones nerviosas que requieren de una reparación secundaria, una de
las alternativas posibles son las transferencias tendinosas, que consisten en desplazar
un tendón funcionante hacia otro no funcionante, se trata de una redistribución de la
fuerza disponible para lograr una mejoría en el funcionamiento deficiente.
El tratamiento de rehabilitación debe enfocar la etapa pre y post-quirúrgica.
Las condiciones pre-quirúrgicas deben ser:
 movilidad articular completa
 adecuada cobertura de tejidos blandos
 disponibilidad de tendones motores
En ocasiones es necesario recurrir a liberaciones quirúrgicas para restaurar la movilidad
pasiva. Los tejidos blandos deben cicatrizar correctamente, presentar flexibilidad para
proporcionar planos de deslizamiento para un resultado satisfactorio de la
transferencia; pueden requerir cambios dérmicos preliminares, el uso de colgajos,
injertos, revisión de cicatrices.

OBJETIVOS PRE-QUIRURGICOS.

 Lograr movilidad articular completa.

 Mejoramiento de la piel.
 Fortalecimiento del tendón del músculo a transferir (se admite que un músculo
pierde 1 grado de acuerdo a la escala de Highet).

TRATAMIENTO POST-QUIRURGICO.
 FASE 1: Inmovilización
 FASE 2: Comienzo de movilización activa
 FASE 3: Fortalecimiento. Destreza.
FASE 1: La inmovilización será de aproximadamente 5 a 6 semanas, esta inmovilización
permite que la transferencia cicatrice en la posición deseada, con un mínimo de tensión
en la zona de la sutura. Aquí realizaremos control de edema y movilización de
articulaciones no afectadas en el yeso.
FASE 2: Ejercitación activa, el reentrenamiento de la transferencia, se inicia a partir que
se retira la inmovilización, se confecciona una férula protectora de uso continuo la

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primer semana retirándola solo en las sesiones de ejercicios, el programa de
tratamiento debe reducir al mínimo la formación de cicatriz hipertrófica, se indica los
movimientos activos suaves, para facilitar el deslizamiento de los tendones sin poner
demasiado estrés en el área de suturas. Se inician contracciones lentas, controladas, de
4 a 5 series diarias de no más de 10 minutos, evitando cualquier movimiento pasivo
que pueda estirar la transferencia. De a poco se van incorporando actividades
funcionales sin resistencia. El objetivo de este reentrenamiento de las transferencias es
alcanzar la mejor calidad de movimiento posible.
FASE 3: En esta etapa se retira la férula de protección; se incluyen actividades que
requieren progresivamente velocidad, coordinación y fuerza. Alrededor de los 3 meses,
se estaría en condiciones de recuperar el rango completo de la transferencia tendinosa
y al 4to mes, de soportar un trabajo resistido.

Lesión nervio Pérdida de extensión de codo, muñeca, dedos.

MANO PÉNDULA.
radial
Posibles férulas: Cock Up, Dinámica.
Lesión nervio Disminuicion flexión de muñeca, pérdida de flexión de pulgar,
índice, medio. Parálisis oposición del pulgar.
mediano
MANO DE SIMIO.
Posibles férulas: Posicional.
Lesión Nervio Se caracteriza por la presencia o no de Garra cubital: garra con
hiperextensión de la MCF del 4 y 5to dedo que ocasionan flexión
Cubital
de las IF´s. Sin Garra: Se presentará una hiperextensión de la MCF
de los mismos dedos.
Férulas: Llevar a intrínseco plus.

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ANEXO Lectura complementaria: Spackman.

INERVACIÓN MIEMBRO SUPERIOR:

1. Nervio Circunflejo:
 Deltoides (Flex, Abducción y Flex Horizontal del Hombro)
 Redondo Menor (Rot. Externa de Hombro)

2- Nervio Radial:
 Tríceps (Extensión de Codo)
 Anconeo( Extensión y estabilización del codo)
 Supinador Largo(Flexor del Codo y Supinador)
 Supinador Corto(Supinación)
 Radial Corto y Largo (Extensión y Abducción de la muñeca)
 Extensor Común de los dedos (Extensor de la primer falange y la muñeca)
 Extensor propio del Meñique ( Extensor de la 1º falange del meñique y la muñeca)
 Cubital Posterior (Extensor y Aductor de la muñeca)
 Abductor Largo del Pulgar (Abduce el Pulgar)
 Extensor Corto del Pulgar (Extensor de la 1º falange del pulgar)
 Extensor Largo del Pulgar (Extensor de la falange distal del Pulgar)
 Extensor Propio del dedo Indice (Extensor y Aductor del dedo índice)

3- Nervio Musculocutaneo:
 Coracobraquial (Flexión horizontal del Hombro)
 Bíceps (Flexión del codo)
 Braquial Anterior (Flexión del Codo)

4- Nervio Mediano:
 Pronador Redondo (Prona el antebrazo)
 Palmar Mayor (Flexiona y Abduce la muñeca)
 Palmar Menor (Flexión de la muñeca)
 Flexor Superficial de los dedos (Flex. La 1º y 2º falange de los dedos, Flexor accesorio
de la muñeca)
 Flexor Profundo de los dedos (Flex. Todas las falanges de los dedos, flex. La muñeca)
 Flexor Largo del Pulgar (Flex. La 2º falange del pulgar)
 Flexor Corto del Pulgar (Flex la 1º falange del Pulgar)
 Pronador Cuadrado (Prona el antebrazo)
 Abductor Corto del Pulgar (Abducción y rotación medial del Metacarpiano del Pulgar)
 Oponente del Pulgar (Oposición del Pulgar)
 1º y 2º Lumbricales (Flex débiles de las MCF durante la extensión IF y Extensor
secundario de las IFs)

1. Nervio Cubital:
 Cubital Anterior (Flexión y Aducción de la muñeca)
 Flexor Profundo de los dedos (Haces III y IV) (Flex las falanges y muñeca)
 Palmar Menor (Accesorio en la Flexión de la muñeca)
 Abductor del Meñique (Abduce el meñique y ayuda en la flex de la 1º falange)
 Oponente del meñique (Ligera flexión y rotación del 5º Metacarpiano)
 Flexor corto del meñique (Flex la 1º falange del meñique)
 Interoseos Palmares (Aducen la 1º falange de los dedos índice, anular y meñique)
 Interoseos Dorsales (1º y 2º Abduce el 2º y 3º dedo; 3º y 4º Abduce el 4º y 5º dedo)
 3º y 4º Lumbricales (Idem 1º y 2º Lumbricales)
 Aductor del Pulgar (Aducción e Hiperflexión del 1º Metacarpiano)

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