PRÁCTICA REFLEJOS

La coordinación motora más básica es llevada a cabo por neuronas de la médula espinal y del tronco del encéfalo,
que pueden generar respuestas reflejas sin la intervención de estructuras encefálicas superiores.
Entendemos por reflejo o acto reflejo cualquier acto involuntario producido como respuesta a la acción de
un estímulo. Los reflejos intervienen en multitud de funciones corporales, como la regulación del tamaño pupilar, el
mantenimiento de la postura, la coordinación de movimientos, etc.
Los reflejos motores aunque se integran a nivel medular, por lo que son involuntarios, están bajo el control de centros
motores superiores, por lo que es posible disminuir de manera voluntaria, dentro de ciertos límites, reflejos como el
de la tos o el estornudo.

Ilustración 1 Esquema de un arco reflejo monosináptico (a) y polisináptico (b)

El circuito entre la entrada del estímulo y la ejecución de la respuesta se conoce como arco reflejo. Consta de los
siguientes elementos:
a) Receptor sensorial (que estimulamos).
b) Fibra sensorial aferente (nervios que conducen la info de los receptores a ME o tronco encefálico).
c) Centro integrador (ME o TE) y puede ser limitado o difuso.
d) Fibra motora eferente (desde la motoneuronas al músculo que queremos contraer).
e) Efector (músculo esquelético).

Los reflejos de estiramiento o miotáticos son los más sencillos de todos porque a nivel central sólo tiene
lugar una estación de relevo de la información o sinapsis, ya que la neurona aferente establece sinapsis directamente
con las motoneuronas, por lo que se les llama reflejos monosinápticos. Al reflejo cuyo número de sinapsis es de dos
o más recibe el nombre de reflejo polisináptico.
SUPERFICIAL
Tiene que ver con la sensibilidad. Los receptores están en la superficie de nuestro cuerpo (piel o mucosas).

REFLEJOS SUPERFICIALES
El receptor que estimulo es cutáneo o mucoso. Se estimulan los nociceptores. Se aplica un estimulo nocivo (no
lesivo). Entran dentro de los reflejos polisinápticos (vías de baja velocidad). Al llegar a la médula hacen sinapsis en
algún punto de la ME. Se hace ahí una integración de la información sensitivo-motora. También se llaman reflejo de
retirada, de estimulación contralateral o polisinápticos. (tabla 1)

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Hay que tener en cuenta la sensibilidad del paciente. Es subjetiva (al contrario que los reflejos que son objetivos).
Se puede explorar la sensibilidad mecánica, térmica y nocicepetiva y discriminativa espacial. Se comprueba el umbral
de sensibilidad y la capacidad discriminativa de la sensibilidad.
La sensibilidad superficial se transmite de los órganos correspondientes de la piel o papilas a unas primeras neuronas,
cuyas células se encuentran en los ganglios de las raíces posteriores de los nervios medulares. Al penetrar a la médula
espinal, las fibras se subdividen así:
Vía espinotalámica. Las que conducen las sensibilidades dolorosa y térmica y parte de la táctil hacen
sinapsis en los cuernos posteriores con una segunda neurona sensitiva, que cruza la médula y va hasta el tálamo,
integrado por tres núcleos voluminosos de sustancia gris: uno interno, otro externo y un tercero medio anterior, los
cuales limitan lateralmente con el ventrículo medio y forman el piso de los laterales.
Vía lemniscal medial. Las fibras que conducen la sensibilidad profunda y otra, parte de la táctil, ascienden
por los cordones posteriores homolaterales de la médula hasta el bulbo raquídeo, y terminan allí en los núcleos de
Goll y Burdach, donde hacen sinapsis con una segunda neurona que pasa al lado opuesto del órgano y asciende hasta
el tálamo. La tercera neurona que empieza en este último lleva todas las formas de sensibilidad descrita a la corteza
cerebral, lóbulo parietal, circunvalación postrolándica. Es allí donde la información discrimina las primeras formas
de sensibilidad y las integra en complejos, merced a lo cual identificamos el Sitio de contacto, diferenciamos entre
dos estímulos simultáneos y reconocemos un objeto colocado en la mano.
Se explora en los lugares donde se sospecha que hay una lesión.
Sensibilidad táctil: en primer lugar se le pedirá a la persona a explorar que se relaje, y con un algodón o un pincel
se le tocará la piel sin ejercer presión, explicándole que cuando note una sensación similar es que se le está tocando.
A continuación se le pide al paciente que cierre los ojos y se le preguntará si percibe la sensación unas veces tocando
y otras sin tocar. Los trastornos pueden consistir en anestesia, hipoestesia o hiperestesia táctiles.
Para que dos estímulos táctiles se perciban como excitaciones distintas, es preciso que se apliquen a una distancia
́ imo, que se mide según la separación de las puntas del compás de Weber, denominada distancia
superior a un min
mínima de discriminación de dos puntos, variable según la región corporal, y va desde 1-2 mm en la lengua hasta
55-77 mm en la espalda. Para realizar esta prueba, se cogerá un compás de Weber (en su defecto pueden utilizarse
dos palillos), se tocará al sujeto con una punta, explicándole que eso es solo un punto; seguidamente se repetirá con
el compás abierto (o con los dos palillos), para que note entonces los dos puntos. Luego se pedirá al sujeto que cierre
los ojos y que diga si nota uno o dos puntos al ser tocado. Se anotará la distancia que aprecia como distinta a nivel
del dedo índice, parte posterior del antebrazo y espalda.
Sensibilidad dolorosa: se realiza de forma similar a la táctil utilizando una aguja o alfiler. En este caso resulta útil
comparar la sensación entre algo punzante y algo romo, pidiendo al sujeto que se le diga si se le pincha o se le toca.
Los trastornos pueden consistir en analgesia, hipoalgesia o hiperalgesia.
Sensibilidad térmica: se examina tocando alternativamente la piel con dos tubos de ensayo que contienen uno agua
fría y otro agua caliente. Las alteraciones de este tipo de sensibilidad pueden consistir en anestesia, hipoestesia,
hiperestesia o reacciones paradójicas.

PROFUNDIDAD
Suelen ser los propioceptores (OTG o HM o propioceptores de las articulaciones) y están profundos en el cuerpo.

REFLEJOS PROFUNDOS
El reflejo osteotendinoso o miotático, conocido también como reflejo profundo o de estiramiento muscular,
es una respuesta motora involuntaria a un estímulo externo, caracterizada por la contracción del músculo que se
opone a un estiramiento provocado.
Como todo mecanismo reflejo medular, el reflejo osteotendinoso consta de: receptor, vías aferentes, centro nervioso
y vías eferentes.
El receptor que se activa en esta vía se denomina huso muscular. Cada receptor se compone de unas cuantas fibras
musculares intrafusales rodeadeas de tejido conectivo. A su vez, las fibras intrafusales son de dos tipos: las de saco
nuclear y las de cadena nuclear. En las fibras de saco nuclear hay terminaciones nerviosas primarias de donde se
originan las fibras aferentes de conducción rápida. Las terminaciones primarias y las fibras de conducción rápida son
las que participan directamente en el reflejo a través de su conexión con las motoneuronas.
Las aferencias están formadas por los axones de las neuronas sensitivas del músculo y llega al asta posterior de la
medula espinal.
El centro nervioso se encuentra en la medula espinal y la componen una neurona sensitiva y una motoneurona.
Las eferencias están formadas por los axones propios de las motoneuronas (axones de las neuronas alpha).
El efector es el mismo músculo esquelético del cual sale el IN.
Lo más característico del reflejo osteotendinoso es su condición de monosináptico, lo cual implica que tan solo se
realiza una sinápsis entre la neurona aferente y la eferente.
El receptor detecta el estiramiento, lo cual estimula la fibra nerviosa situada en el interior del músculo. El impulso
nervioso así generado circula a lo largo del nervio sensitivo por una fibra nerviosa de tipo Ia, penetrando en la médula
espinal a través de las raíces posteriores. Luego hace sinapsis con la neurona de la raíz anterior destinada al músculo
previamente estirado, donde se genera la respuesta que viaja a través de la vía eferente. El circuito se cierra con la
contracción de dicho músculo.
Además, los haces piramidales y extrapiramidales influyen en el reflejo con una acción inhibidora por parte de los
primeros y excitadora de los segundos.
En el tronco no hay ningún reflejo profundo. (tabla 2)

La lesión a nivel de la primera motoneurona provoca un aumento de los reflejos de estiramiento muscular
por debajo de dicho nivel, produciéndose una hiperreflexia por afectación de las fibras córticorreticulares, un aumento
del área reflexógena si el reflejo puede desencadenarse por percusión más allá del área de provocación, una difusión
del reflejo si la respuesta afecta a más músculos del correspondiente al tendón percutido o un clonus si la respuesta
es múltiple. La lesión a nivel de la segunda motoneurona provoca una disminución de los reflejos profundos a dicho
nivel: Hipo o arreflexia por la interrupción del arco reflejo medular.

SENSIBILIDAD PROFUNDA
La exploración de la sensibilidad profunda comprende las siguientes: a) vibratoria, para cuyo examen se usa
un diapasón que se coloca en área de la piel sobre prominencias óseas; b) articular o de posición, que se examina
tomando un dedo o un artejo por las caras laterales para moverlo hacia arriba y hacia abajo; el examinado debe
precisar la respectiva posición.
Los axones penetran en la médula espinal desde el ganglio raquídeo posterior, ascendiendo posteriormente de forma
ilpsilateral (algunas fibras cortan también descienden algunos segmentos) formando los fascículos delgado (haz de
Goll, presente en toda la longitud de la médula espinal y formado por fibras de nervios espinales sacros, lumbares y
los últimos seis dorsales) y cuneiforme (haz de Burdach formado por fibras de los primeros seis nervios dorsales y
de los cervicales), hasta el bulbo raquídeo, decusándose y ascendiendo hasta la corteza de la circunvolución
poscentral pasando previamente por el núcleo ventral posterolateral del tálamo. En estas vías, las fibras procedentes
de las regiones más inferiores se sitúan medialmente a las de las regiones superiores.
Puede existir una afectación sensitiva disociada en lesiones dorsales medulares, presentando
característicamente la llamada ataxia sensitiva, que consiste en una afectación en la coordinación del movimiento de
una extremidad por afectación de la sensibilidad propioceptiva.
Un síntoma positivo característico es el fenómeno de L´hermitte, descrito como una sensación de descarga
eléctrica descendente hasta miembros supriores o incluso inferiores, desencadenado con la flexión del cuello en casos
de afectación de las vías sensitivas por desmielinización cervical (lo más frecuente) o dorsal.
En el caso de lesiones medulares es más frecuente la existencia de síntomas sensitivos positivos que negativos.
Clonus. Siempre es patológico; indica lesión de la primera neurona motora. Se trata de contracciones reiteradas de
los músculos implicados en el reflejo cuando los husos musculares son estimulados en forma viva y sostenida. El
clonus rotuliano se obtiene impulsando esta hacia abajo con los dedos y el pulgar; manteniendo una presión se obtiene
como respuesta el ascenso y descenso de la rótula por contracción sucesiva del cuádriceps.

PRUEBAS DE DISCRIMINACIÓN SENSITIVA

Estereognosia. Capacidad de reconocer objetos por su forma. Se basa en la posición de los dedos para detectar la
forma de los objetos. Hay estereognosia en los dedos de la mano o en los dedos de los pies, en la espalda cuando se
dibuja algo, y en la boca.
Grafestesia. Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel. Esta prueba es especialmente útil cuando no se
puede efectuar la prueba para estereognosia por la presencia de parálisis. Se usa el extremo romo de un lápiz o una
pluma y se dibuja algún numero del 0 al 9 en la palma aunque también se puede hacer en la espalda y en la planta
del pie.
Discriminación táctil entre dos puntos. Capacidad para diferenciar dos puntos distintos. Se exploran ambos lados.
En función de la parte del cuerpo la disxriminación será mayor o menor (en los dedos es donde mayor discriminación
hay mientras que en la espalda es donde se tiene menor discriminación).
- Yema de los dedos, 2 a 3 mm.
- Espalda, 4 a 7 cm.

TEST DE ROMBERT.
Se lleva a cabo para buscar algún trastorno de coordinación motora, denominado ataxia sensitiva, como causa de esa
falta de equilibrio. El sistema nervioso central trabaja para que el cuerpo mantenga una posición estable cuando se
encuentra de pie. El equilibrio que se consigue puede ser dinámico, en movimiento, o estático, en reposo.
Generalmente las personas controlan su propia postura a través de tres impulsos:
Visual. Juega un papel importante en la estabilidad y ayuda a la persona a desplazarse en el espacio.
Sistema vestibular. Está formado por algunas partes del oído interno y del cerebro. Ayuda en el control del equilibrio
y el movimiento de los ojos. .
Propiocepción. Hace referencia a la posición en la que se encuentran las partes del cuerpo, su forma y tamaño y la
trayectoria en la que se mueven las articulaciones. Es la capacidad que tiene el cuerpo para detectar el movimiento o
la posición de las articulaciones.
Cuando alguno de estos tres falla los otros dos ayudan a compensarlo para que la persona mantenga el equilibrio. Sin
embargo, en ocasiones se puede producir una falta de visión- cuando es de noche o en lugares poco iluminados-. En
estos supuestos puede aparecer una descoordinación motora.
Consiste en poner al paciente en posición bípeda con los pies juntos, los brazos estirados a ambos costado y los ojos
abiertos. El médico anota los movimientos que detecta en el paciente (balanceo de caderas, rodillas o cuerpo entero)
y a continuación le pide que cierre los ojos, comparando la estabilidad que presenta en ese momento con la que tenía
utilizando la visión.
El test da positivo cuando aparece un balanceo intenso y en cualquier dirección nada más cerrar los ojos o cuando la
oscilación empeora.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Se explora o el tono o la fuerza. La exploración del tono se hace con un dinamómetro (también se puede hacer
manualmente tocando el musculo y ver si está blando o duro)
La exploración de la fuerza se mide por ejemplo comparando la fuerzas que hace el paciente al apretarte la mano izq.
y drcha.

LESIÓN INTRAMEDULAR VS LESIÓN EXTRAMEDULAR

Lesiones intramedulares
En el caso de lesiones intramedulares centrales, la lesión tiene un crecimiento en sentido medial-lateral, por lo que,
las fibras inicialmente afectadas son las del haz espinotalámico de la sensibilidad termoalgésica, primero las de
regiones más rostrales por situarse más medialmente y luego las de regiones más caudales por situarse más
lateralmente. Posteriormente, el crecimiento de la lesión puede afectar a las vías aferentes del arco reflejo,
produciéndose una exaltación de los reflejos de estiramiento muscular o abolición de los superficiales, teniendo en
cuenta que si la instauración de la lesión es aguda, existirá una fase inicial de hiporreflexia, apareciendo
posteriormente la hipereflexia. En el caso de estas lesiones centrales, es poco frecuente que se produzca afectación
radicular ni de las vías motoras, al menos inicialmente.

Las lesiones intramedulares algo desplazadas pueden dar lugar a síntomas y signos que varían según la localización
de las mismas, con afectación inicial de columnas posteriores, posterolaterales o astas anteriores y con crecimiento
en sentido excéntrico.
Así, en el caso de una lesión intramedular en región posterior, se afectará inicialmente la sensibilidad, primero en las
regiones más caudales y posteriormente en las rostrales debido al crecimiento en sentido medial-lateral sin afectación
motora al menos inicialmente.
Si la lesión se localiza en la región anterior medular se afectará la vía córtico-espinal por debajo de la misma,
pudiendo existir afectación del tracto espino talámico, aunque con preservación de las columnas posteriores, y, por
tanto, de la sensibilidad profunda.
La afectación conjunta de primera y segunda motoneurona sugiere la localización de la lesión en región intramedular,
aunque sin descartarse la posibilidad de una lesión extramedular intradural. (Brazis; 2007).

Lesiones extramedulares
En el caso de lesiones extramedulares, principalmente de causa compresiva, sí puede existir afectación temprana
radicular, asociada a importante dolor de este tipo, así como motora, existiendo una afectación precoz de la primera
motoneurona. Es muy poco frecuente que en el caso de una lesión extramedular exista afectación de la segunda
motoneurona y, en caso de aparecer suele ser tardía y seguir una distribución segmentaria según la localización de la
lesión. En primer lugar se afectan las fibras del haz córtico-espinal correspondientes a regiones más caudales
(miembros inferiores), por localizarse las fibras correspondientes a miembros inferiores lateralmente a las de
territorios más rostrales (miembros superiores).

HIPOTONÍA E HIPERTONÍA
HIPOTONÍA
En la inmensa mayoría de los casos, en el adulto se debe a una lesión del sistema nervioso periférico (SNP) o del
cerebelo. La miopatía también puede producir hipotonía, no así las alteraciones de la transmisión neuromuscular. En
el adulto las lesiones del sistema nervioso central (SNC) producen hipotonía en la fase aguda por el «shock funcional
asociado», pero una vez establecida la lesión del SNC produce espasticidad (ver más adelante).

HIPERTONÍA
Hay dos grandes tipos de hipertonía muscular por lesiones del SNC:
Hipertonía piramidal o espasticidad
Predomina en los músculos antigravitatorios (flexores de miembros superiores y extensores de miembros inferiores):
extremidad superior semiflexionada, con aproximación al tronco y flexión de la muñeca y la pierna en extensión y
rotación interna con pie en equino y varo. Se observa el «fenómeno de navaja de muelle», resistencia inicial que
desaparece rápidamente a medida que el movimiento continúa. Se acompaña de otros fenómenos de liberación, como
son hiperreflexia y clonus que, junto a paresia o parálisis y aparición de reflejos patológicos (Babinski) constituyen
el síndrome piramidal. Este tipo de hipertonía se considera expresión de una lesión de la primera neurona motora
(vías piramidales).
Hipertonía extrapiramidal o rigidez
Consiste en el aumento de resistencia a los movimientos pasivos por contracción de los músculos extensores y
flexores. Cuando la resistencia está presente durante todo el recorrido del movimiento se dice que es cérea, cuando
se detectan pausas se designa «fenómeno de la rueda dentada». La resistencia se incrementa cuando se realiza un
movimiento simultáneo en otro segmento del cuerpo (se le pide al paciente que con el brazo opuesto realice la prueba
dedo-nariz). Estos fenómenos son propios de alteraciones del sistema extrapiramidal.