Evaluación Fonoaudiológica

Flga. Angela Pino

8 de Junio de 2017

Evaluación vestibular II

Esta es la continuación de la clase de evaluación vestibular.

Entonces comenzamos con el examen del octavo par, que es el típico examen que se realiza cuando
un paciente llega a la consulta preguntando porque tiene problemas de mareos o de equilibrio.

Ustedes vieron en primera parte la evaluación del equilibrio y del nistagmus

- Ahora vamos a ver los nigstamus posicionales y calóricos.

Nosotros para poder mantener el equilibrio y la postura no solamente está relacionado el sistema
vestibular también está relacionado el sistema visual, y propioceptivo.

Estos tres sistemas van a ayudar a que nosotros mantengamos una cierta postura.

Ahora lo que vamos a ver nosotros del sistema vestibular se encuentra en el oído interno de la parte
posterior: El laberinto, que va a controlar la postura del cuerpo, el movimiento de los ojos y la
percepción del paciente para mantener el equilibrio corporal

Ahora cualquier persona que tenga una alteración en el sistema vestibular va sufrir mareos,
desequilibrios, vértigo.

Entonces como ya le había contado cualquier cosita de esas y si la persona llega a la consulta le van
a pedir un examen vestibular.

El termino vértigo viene de girar, entonces nos encontramos con dos tipos de vértigos, uno objetivo
y subjetivo, donde puede ser que yo sienta que estoy girando o también que las cosas están girando
alrededor mío.

Un síntoma muy característico en este tipo de patologías es el nistagmus entonces este movimiento
ocular conjugado, es alternante de los glóbulos oculares entonces para nosotros es importante
porque eso es lo que nosotros buscamos ver el movimiento de los ojos.

Este movimiento (nigstamus) Tiene dos sentidos, va a tener una fase lenta y otra rápida.

Esta imagen es el sistema vestibular periférico

- Los canales semicirculares son 3 por cada oído.

- Donde tendremos 2 horizontales y 4 verticales,
pero de los verticales tendremos un par posterior
y otro par anterior.
- Tenemos el utrículo y sáculo
- Dentro de esas ampollas se van a encontrar los
receptores sensoriales.

En el sistema vestibular vamos a tener receptores

distintos que van a responder frente alteraciones lineales
y ampulares. Entonces todo lo que tenga que ver con
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

aceleraciones lineales vamos a estar actuando con nuestro utrículo y sáculo y todo lo que sea
rotación van a ser nuestro canal semicircular.

En el utrículo y en el sáculo hay una parte que es engrosada que se llama macula y en esta macula
se van a ubicar estos receptores sensoriales y aquí vamos a tener nuestras células ciliadas y los cilios
que se encuentran en la macula van a estar en una sustancia que es gelatinosa donde hay muchos
otolitos, estos otolitos tienen que estar en la macula, pero en algunos pacientes por algunos golpes
se van a soltar estos otolitos y se van a meter en la endolinfa entremedio de los canales
semicirculares.

Nuestros canales semicirculares van a estar atento a todas nuestras aceleraciones ampulares, vamos
a tener 3 pares semicirculares

- Uno va ser lateral horizontal o externo: sus ángulos van hacer super anatómicos van a tener
un Angulo 30° horizontal
- Y un Canal horizontal - superior y el posterior tienen una inclinación de 45°

En la parte más engrosada de los canales smc (adentro) esto se llama ampolla y dentro de esta
ampolla se ubica la cresta ampular y ahí van a estar las células celuladas, pero estas células ciliadas
también van a estar en una sustancia gelatinosa que se llama la cúpula.

Entonces los estereocilios van a estar en la cupula y en el utrículo y sáculo en la ámpula

Nuestros cilios van a ser los estereocilios y vamos a tener uno grueso grande que se va a llamar
kinesilio.

Eso va a provocar polarizaciones o despolarizaciones acá vuelvo de nuevo con mi canal semicircular
es una foto antigua pero igual sirve. Acá están los canales semicirculares, utrículo y sáculo, en donde
está la macula y donde están contenidos nuestros estereocilios, y donde están los otolitos.
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Y acá están los canales semicirculares, donde está la cresta ampular donde van a estar nuestros
estereocilios.

En la ampolla del canal semicircular están los cilios, el cilio más largo es llamado quinocilio. Cuando los
cilios más pequeños se acuestan sobre el quinocilio se genera la activación de la célula (despolarización),
cuando el quinocilio se acuesta sobre los cilios más pequeños se genera una inhibición.

(La profe solo dice “acá” así que no se que está indicando)

¿Qué es lo importante de esto? Que en los canales semicirculares horizontales, el quinocilio se

encuentra el extremo utricular. En cambio en los canales anteriores y posteriores, el quinocilio no
se encuentra acá al centro, sino que se encuentra al otro lado. Y eso es importante para saber
cuándo se hiperpolariza o despolariza.

Ahora vamos a ver esto, que también es recordatorio, pero es importante para ver el procedimiento
de las evaluaciones posturales.
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Esto canales semicirculares están muy relacionados con nuestros ojos. Porque resulta que los
núcleos vestibulares le van a mandar información a los núcleos oculomotores para que se inhiban o
se exciten los músculos oculomotores ya sean laterales o mediales.

Entonces en este, un canal semicircular, viendo la dirección del quinocilio aquí, este es el centro de
la cabeza ¿sería un canal semicircular horizontal o de los verticales? Es horizontal porque el
quinocilio esta hacia el centro.

Entonces ¿Qué pasa aquí? Nosotros cuando movemos la cabeza, si la movemos hacia acá, estaremos
estimulando los canales semicirculares horizontales. Si la movemos hacia atrás, como colgando,
estaremos estimulando lo canales semicirculares posteriores (que serian los verticales).

Entonces, nuestros canales semicirculares son óseos, pero adentro hay endolinfa. Entonces hay
liquido dando vuelta adentro de estos canales que son óseos. ¿Entonces que pasa aquí? Que si yo
muevo mi cabeza hacia acá, mis huesos, mis canales semicirculares (que son óseos) se van a mover
hacia acá. Pero adentro, hay líquido, hay endolinfa, y la endolinfa no se mueve hacia acá, se mueve
hacia el otro lado. Entonces eso va a provocar que esto se mueva en direcciones contrarias.

Entonces si yo giro, por ejemplo, la cabeza hacia la izquierda, mi canal semicircular se va hacia allá
y la endolinfa se va hacia acá. Por lo tanto, si yo giro hacia allá, estos esterocilios van a ir hacia el
quinocilio, porque la endolinfa se lleva y mueve estos hacia acá, por lo tanto va a golpear al
quinocilio y el quinocilio se va a excitar. Entonces yo estoy activando mi canal semicircular izquierdo,
porque yo estoy moviéndome hacia acá, y la endolinfa se mueve hacia allá. Entonces lo excita. Pero
si la endolinfa, lo que hago con el otro canal (con el derecho) es que el quinocilio se mueve en
dirección a los cilios, entonces los va a inhibir. Entonces este canal (derecho) se inhibe, y este canal
(izquierdo) se excita.

Eso es lo que pasa adentro cuando nosotros nos movemos. Esta endolinfa gira, se ajusta y se mueve
una sola vez, entonces nosotros con esa información con esa excitación e inhibición nosotros no nos
mareamos ni vomitamos, porque el sistema nos sigue manteniendo equilibrados y sabemos que nos
movimos hacia un lado y si cerramos los ojos sabemos que estamos hacia allá.

Estos canales semicirculares van a estar en relación con núcleos vestibulares y núcleos
oculomotores. Por lo tanto si ustedes mueven la cabeza y la giran hacia acá, ustedes van a quedar
mirando hacia acá ¿cierto? No es que ustedes giren la cabeza y sigan con la mirada hacia allá.
Ustedes se giran y como que sus ojos van en la dirección.

Eso está relacionado con la fisiología del reflejo vestibulo ocular, donde yo tengo una activación en
mis canales pero también, esto está todo perfectamente engranado para que los ojos también
tengan un movimiento. Ahora, esta fisiología está más relacionada con la fase lenta porque si yo
muevo la cabeza, yo voy a tener una fase lenta (de los ojos) y una fase rápida.

Entonces esto núcleos vestibulares participan en la regulación de los movimientos oculares a través
del reflejo vestíbulo ocular. Consiste en conservar la imagen fija en la retina durante los
movimientos de la cabeza para mantener la agudeza visual y usted no quede mirando para cualquier
lado.
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Les voy a mostrar una imagen donde lo rojo va a ser lo que se está activando (el canal que se está
excitando) y lo azul lo que se está inhibiendo. Entonces yo siempre voy a excitar el canal cuando me
muevo hacia ese canal, y se va a inhibir el otro.

Entonces aquí lo que vamos a ver es lo que pasa con la fase lenta, con ese movimiento de los ojos
que va a ser una fase lenta y después una fase rápida. Ustedes ya vieron nistagmus y vieron que hay
un movimiento que es más rápido y otro que es más lento.

En este caso, si yo me muevo hacia el lado derecho, se va a excitar el canal derecho. Porque yo me
moví hacia acá y la endolinfa se fue hacia el otro lado. Entonces como se fue hacia el otro lado, y mi
quinocilio mas largo esta aquí, y los estereocilios se fueron hacia el quinocilio entonces se activo.
Pero en el otro canal paso lo contrario, porque la endolinfa seguía yendo hacia allá. Por lo tanto el
quinocilio fue el que se fue donde los cilios, entonces este se inhibió.

¿Y qué pasa con los ojos? Pasa que si yo me moví hacia acá, yo active mi canal, la endolinfa se fue
hacia allá y la dirección de los ojos se va lentamente hacia allá también, sigue la dirección de la
endolinfa. Pero para que esto pase y se vayan mis ojos hacia allá lentamente, yo tengo que activar
ciertos músculos de los ojos e inhibir otros.

RESUMEN…

• Giro al lado derecho

• Movimiento de endolinfa a lado
izquierdo
• Excitación CSC derecho
• Inhibición CSC izquierdo
• Aferencia de núcleos vestibulares
derechos
• activación de núcleos de musculo
recto lateral izquierdo
• activación de núcleos de musculo
recto medial derecho
• esto genera fase lenta
• sustancia reticular va a provocar fase
rápida, movimiento de retropulsión
del ojo hacia donde estaba
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Entonces nosotros en los ojos tenemos los rectos mediales, y los rectos laterales. Entonces si yo me
muevo hacia acá, se excita este canal, la endolinfa se va hacia allá, y la fase lenta también se va hacia
allá. Para que mis ojos se vayan hacia acá, yo tengo que activar el recto lateral de acá para que me
tire el ojo hacia acá, e inhibir el recto lateral de acá. Y el recto medial de este lo tengo que activar y
el recto medial del otro ojo lo tengo que inhibir. Entonces, esto está relacionado con el sistema
vestibular, que es la fase lenta. Pero acuérdense que nosotros necesitamos igual mantener la
mirada, y hay otro sistema aparte de ese que se llama reticular, que hace que este ojo que estaba
lentamente hacia acá, lo vuelve rápidamente hacia el otro lado para que la visión se estabilice, y yo
quede mirando en el mismo lugar en donde rote la cabeza. Y esa acción de la fase rápida lo hace el
sistema reticular, pero lo que está relacionado con la fase lenta es lo vestibular.

Por lo tanto si yo estoy activando este canal, que por ejemplo aquí es el oído derecho entonces yo
moví la cabeza hacia acá pero la endolinfa se me fue hacia el otro lado. Por lo tanto eso hizo que yo
tuviera una fase lenta en dirección de la endolinfa, y se activara el recto lateral del ojo izquierdo y
el recto medial del ojo derecho. Pero que se inhibiera el recto lateral del ojo derecho y el recto
medial del izquierdo.

Esto es de repaso nomas chiquillos.

Lo que veremos ahora es sobre la fase lenta:

En este caso, si yo me muevo hacia el lado derecho, se activa ese canal derecho. Y la endolinfa se
fue hacia el otro lado junto los cilios por sobre los kinocilios, activándose. (con la fase lenta), Pero,
¿qué pasó al otro lado? Pasa lo contrario, la endolinfa sigue yendo hacia allá, y se inhibió. ¿Qué pasa
con los ojos? Si yo me moví hacia acá, y la dirección de los ojos, sigue el movimiento de la endolinfa,
para que esto pase, debo activar músculos e inhibir músculos: rectos mediales y rectos laterales. Si
yo me muevo hacia acá, para que los ojos se muevan hacia el lado que quiero activo el recto lateral
de allá e inhibo al lateral del mismo ojo. Y el recto medial de este, y el otro lo inhibo. Eso es lo que
pasa, los ojos se mueven lentamente, gracias al sistema vestibular. Pero hay otro sistema, el reticular
ese hace que lo que se fue lentamente hacia a un lado, vuelva rápidamente al otro lado, para que
la visión se estabilice, por lo que el sistema reticular se encarga de la fase rápida.

En resumen: Si giro a derecho, ¿qué canal se activa? Derecho, se inhibe izquierdo. La endolinfa se
va hacia el derecho. Activando la aferencia de núcleos vestibulares Derechos. Activación de núcleos
musculo recto lateral izquierdo y activación de núcleos del musculo recto medial derecho pero que
se inhibiera el recto lateral del derecho y el media del izquierdo. Genera fase lenta. Pero la sustancia
reticular provoca fase rápida, movimiento retropulsión del ojo hacia donde estaba. Esto es lo
normal, que pasa una vez. Relacionado a nistagmos periféricos, no centrales. ¡OJO: LA ENDOLINFA
SIGUE EL MOVIMIENTO DE LA FASE LENTA!

EVALUACIÓN DEL NISTAGMUS POSICIONAL

Tiene que ver con los movimientos que le haré al paciente en la cabeza. (En personas que tienen
problemas de nistagmus)

Procedimiento: donde vamos a tener a nuestros pacientes en una camilla, por ejemplo. Y entonces,
el paciente se acuesta, y nosotros hacemos giros de cabeza, para ver qué canal se va a estimular, y
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

que acorde a la posición que ubico la cabeza, se genera o no el movimiento de los ojos, y así activo
un canal específico. Y cuando muevo la cabeza, y encuentro un canal dañado (los ojos se empiezan
a mover), veo qué alteración puede tener.

Lógicamente entre instrucciones correspondientes: Se harán algunos movimientos o algunos giros,

y por favor tenga los ojos abiertos siempre (para ver si se provocan los movimientos de los ojos).
Lógicamente, se debe ser cuidadoso y precavidos, porque puede activarse el canal afectado en esa
área que exploramos y se descompensa, vomitando, o mareándose. Es lo mismo que pasa con
romberg o cualquier prueba visual y le quito el estímulo visual, debo tener más cuidado. Se generan
náuseas y situaciones super incomodas, por lo tanto, debo avisarles y ser cuidadoso, alertar sobre
posibles síntomas vegetativos. Y la firma del consentimiento informado. Siempre hay que informar
todo lo que hagamos, siempre bien claro, son los derechos del paciente.

En el portafolio está el VPPB y tiene afectación del CSCP.

Mantener ojos abiertos durante maniobras observando un punto plano central de la mirada.
Distancia mínima del evaluador: 80 cm. para poder ver. Después de hacer la posición, el examinador
observa de 30 segundos. a 1 min. Ahí depende si lo hacen por 30 segundos, se debe multiplicar por
dos la cantidad de nistagmus, pero si es por un minuto cuentan de forma normal. Se debe hacer
pausas de 20 segundos después de cada posición, para hacer descansar al paciente. Idealmente
utilizar lentes de frenzel. Se hacen cambios posturales en secuencia. Observar presencia de
nistagmus, y cuántas veces aparece.

Se hacen cambios posturales en secuencia. Observar presencia de nistagmus, y cuántas veces

aparece.

Posiciones a evaluar (Son 12 posiciones): Erecto a supino (atrás, utilizar cabecera) /

Supino a izquierda / Izquierda a supino / supino a derecha / derecha a supino / supino a
erecto. (Las seis primeras posiciones son para ver el canal CSC horizontal). (El Roll test
es una maniobra que provoca al CSC horizontal, y las últimas seis son llamadas Dix
hallpike, que son de cabeza colgando sirven para ver los CSC posteriores y anteriores).
Roll test: El paciente está acostado con la cabeza en flexión 30° al plano horizontal. Y la
cabeza es rotada 90° a la izquierda, luego 90° a la derecha. (se cuentan las fases rápidas,
y si se demora en aparecer o no durante un minuto). Se consigna todos los movimientos
que se observan.
Dix hallpix: Aquí vuelve el paciente erecto a cabeza colgando con inclinación lateral al
canal que se quiere estimular de 45° y posteriormente con una inclinación a 20 -30° y
viceversa. Así evalúo uno izquierdo y otro derecho que funcionan en bloque. Son cambios
de posición rápidamente (observando si aparece o no aparece, entregando una pausa, y
se sigue estimulando). Cabeza colgando a erecto / erecto a cabeza colgando a izquierda /
cabeza colgando a izquierda a derecho / erecto a cabeza colgando…
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Para el estudio de nistagmo, se considera: dirección (tenemos que ver la dirección del nistagmo en
relación a la fase rápida, porque es lo que se nota, entonces veo en qué dirección hay si es horizontal,
rotatorio, si da una vuelta, horario antihorario, vertical u oblicuo, duración (Tiempo de inicio y la
desaparición del nistagmo), latencia (si hice el nistagmo y si se demora, o no, da el dato de la
topografía del daño), fatiga (agotamiento tras repetición del cambio posicional se generó el
nistagmo, si se fatigó o no, si aparece de nuevo o no), paroxístico (nistagmo de incremento gradual
gran amplitud o si bien decrece), vértigo (Sensación de giro, por medio de más, que es subjetivo, si
hubo (-), si hubo pero un poquito (+), pero si tiene más que leve (++), si es obvio (+++), síntomas
neurovegetativos (si hay nauseas, vómitos, y se expresa en presente (+) y ausente(-)).

Se consigna en una tabla, en que está cada posición, si aparece o no el nistagmo, y consignar acorde
a ello los casilleros, con dirección, latencia, fatigable, duración, vértigo, náuseas, vómito. Si no pasó
nada, se pone una rayita. Se consigna similar a una audiometría, con colores y la dirección hacia el
lado contrario.

Pregunta vale Ojeda  si comienza el nistagmus en esa posición cual sería el canal afectado, el
posterior derecho o el anterior izquierdo, como están conectados? Sería el posterior derecho,
porque si usted está en esa posición y se desencadena el nistagmus es el posterior derecho el del
problema. Si usted lo levanta y ahí se genera, debería ser uno del anterior. Lo que pasa es que lo
que nosotros andamos buscando y lo que genera estos nistagmus es cuando estos otolitos, estos
carbonatos de calcio que deberían estar en la macula del utrículo y el sáculo, por estos golpes se
despegan y se van a los canales y por la orientación anatómica que tienen, es difícil que estos otolitos
se vayan a os anteriores, la mayoría casi siempre se van a los posteriores. Entonces si estamos en
los vértigos posturales paroxísticos benignos, son posturales y la prueba es maravillosa para ver si
en esos canales hay un problema, siempre el nistagmus se va a desencadenar más en los posteriores
que en los anteriores. Porque en el anterior es difícil que llegue algo ahí, porque están más arriba.
Se pueden desencadenar después, pero debe ser hasta 1 minuto, porque la latencia se ve en relación
a 60 segundos.

Video:

Maniobra de dix-hallpike para diagnóstico de vértigo postural paroxístico benigno por compromiso
del canal semicircular posterior derecho: La cabeza del paciente estando sentado, se gira a 45° hacia
el lado que vamos a testear, luego mientras vamos acostando el paciente boca arriba, apoyamos
rápidamente la cabeza dejándola caer por debajo del plano de la camilla. Si el vértigo postural
paroxístico benigno (VPPB) está presente, el nistagmus sobreviene en cuestión de segundos.

- Hay que estar mirando durante un minuto, para ver si aparece. Hay personas que lo dejan
15 segundos y lo multiplican por 4 pero resulta que si tiene latencia alomejor no voy a
alcanzar a ver el nistagmus. Si tenía una latencia de 20 segundos y yo estuve 15 seg. No
alcance a verlo. Es mejor el minuto.
- Las maniobras de reposición son bruscas, debe ser muy rápido, porque si nosotros tenemos
estos otolitos estas... de calcio que están girando en nuestros canales, nosotros queremos
sacarlo de ahí y que vuelvan a donde están, entonces para sacarlos debe ser rápido.
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Si yo estoy haciendo maniobras para provocar este movimiento de los ojos, yo necesito saber
algunos datos para ver que está pasando, para ver cuál podría ser el problema, entonces tengo que
considerar:

- La dirección del nistagmus

- La duración
- Si tienen latencia o no
- Fatiga
- Si es paroxístico
- Si hay vértigo
- Presencia de síntomas neurovegetativos
Dirección: Se ve en relación a la fase rápida, si yo genero el nistagmus veo en que dirección va la
fase rápida; si es horizontal, rotatorio, se da una vuelta antes. Tengo que ver todo eso y consignarlo

- Vector de dirección del nistagmus

- Fase rápida
- Horizontal
- Rotatorio
- Horario o antihorario
- Vertical
- Oblicuo

Duración: Tiempo entre el inicio y desaparición del Ng. (nistagmus). Si se desencadeno y lo estamos
observando, hay que esperar a que se vaya desapareciendo un poquito y ver cuando duro esto.

Latencia: Si yo hice este cambio de posición y el ng. Apareció inmediatamente o si se demoró

algunos segundos en ir apareciendo

 Anotar estos datos es super importante, porque nos van dar la orientación de la topografía
ver que es lo que está pasando.
− Demora en aparición.
− Se expresa en segundos.

Fatiga: Ver si tras la repetición d cambio de posición se generó el nistagmus y ver si se fatigo o no.
Yo lo desencadene y repito este que se cambió posicional y veo si vuelve aparecer o si no aparece,
se fatigo.

- Agotamiento tras repetición de cambio posicional que genero el Ng.

Paroxístico

Estos nistagmus aparecen y tienen gran amplitud y después decrecen o se van debilitando.

- Incremento gradual, máxima expresión y luego decrecion

 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Vértigo

Se va a graficar con lo +. Es un poco subjetivo,pero así se grafica

Sensación de giro

- Leve (+) | moderado(++) | severo (+++)

Síntomas neurovegetativos

- Nauseas
- Vómitos
- Otros
- Se expresa como: Presente (+) | ausente (-)

Las 6 primeras van a corresponder al roll test, y las ultimas van a corresponder al (no se entiende).

Con las 6 primeras vamos a evaluar el canal horizontal o lateral. Y con las últimas 6, los canales
verticales.

Entonces ustedes van haciendo cada posición, y ven qué pasa con el paciente, si hay nistagmus o
no. En el caso que aparezca el nistagmus, ustedes tienen que fijarse en varias cosas: la dirección, la
latencia, si hubo vértigo, si se vomitó, si se fatigo, cuando duro, etc. Aquí van rellenando en los
casilleros.

Si en estas posiciones no pasó nada, le pueden colocar una rayita.

¿Por qué nosotros necesitamos saber de la duración , la latencia, de la fatiga? Porque vamos a tener
una clasificación de los nistagmus posicionales.

• el tipo 1: central
• el tipo 2: mixto
• el tipo 3: periférico.
•
Por lo tanto según las características que yo observe, voy a poder saber más o menos el origen de
éste nistagmus.

el tipo 1: central

Por lo tanto si es tipo 1 y es central, va a tener una dirección cambiante, no va a ser fija.

Esto fue como un extra: “Tambien se habla de que las direcciones en que van los sintagmus, puede
ser geotrópicos o argeotrópicos. Por ejemplo, si están estimulando un canal semicircular posterior,
y tiene la cabeza hacia acá, el paciente esta mirando como hacia abajo, entonces el nistagmus, la
dirección de la fase rápida (porque esa orienta la dirección), puede estar hacia el suelo o hacia arriba.
Esos son términos, pero no se ocupan tanto. Es como para ver la direcciones de los nistagmus”.

Entonces los tipo 1, son direcciones cambiantes. No tiene latencia. Si el paciente tiene un nistagmus
en ese canal, aparece al tiro. Es persistente, o sea puede durar más de 60 segundos. No es
paroxístico, como son centrales, no tienen síntomas neurovegetativos (no va a tener vértigo,
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

mareos, nauses). Como es central, no se fatiga, es NO fatigable. Y la morfología que tiene este
nistagmus, puede ser horizontal, rotatoria, vertical, ir como para hartos lados.

El tipo 2: mixto

Va tener una mezcla, entre los centrales y los periféricos.

El tipo 3: periféricos

Es como lo más común (por ejemplo los posturales paroxísticos benignos son periféricos). Tiene una
dirección que igual puede ser cambiante, pero estos sí tiene latencia. Por lo tanto, yo genera una
posición y se demora unos segundos en aparecer el nistagmus. Como son periféricos tienen
síntomas neurovegetativos (pueden tener marea, vértigos, nauseas). Se fatigan, y duran menos de
60 segundos.

El central y el periférico son opuestos.

Estas características (de centrales, periféricos y mixtos), se relacionan con el diagnostico diferencial.
En donde nosotros vamos a tener nuestro parámetros principales: latencia, duración y si es
persistente. Entonces vamos a tener la cupulolitiasis y la canalitiasis.

La cupulolitiasis no tiene latencia, aparece al tiro, dura más de 60 segundos y es persistente. Estas
características se relacionan a los centrales.

La canalitiasis tiene latencia de 1 a 40 segundos, dura menos de 60 segundos, y no es persistente.

Se relacionan con los perisféricos.

La cupulolitiasis, quiere decir que estos otolitos que se salieron del vestíbulo (del utrículo y el
sáculo), se pusieron en la cúpula. Y en la canalitiasis estos otolitos quedaron dando vuelta en la
endolinfa adentro del canal. El nistagmus se provoca porque si yo tengo un otolito dando vuelta en
la endolinfa, o estando en la cúpula; si yo giro la cabeza y si están adentro del canal lo normal es que
la endolinfa se vaya en dirección contrario, se estabiliza, y hace un giro pero una sola vez. Se
acomodó, se estabilizo y ahí quedo.

En cambio cuando los otolitos están adentro de los canales las personas giran la cabeza, la endolinfa
se va hacia el otro lado pero no hace un solo posicionamiento, sino que empieza a dar vueltas,
vueltas y vueltas a dentro del canal. Entonces tengo hartas fases lentas y rápidas. Y se me provoca
el nistagmus.

Entonces a nosotros nos dice “mira acá parece que hay algo adentro del canal TANTO”
(generalmente en los posteriores, en los horizontales el porcentaje es menor y en los anteriores es
nada, no sé, 4%).

Entonces si tenemos estos otolitos que no se me colocaron en el canal, sino que en la cúpula, es sin
latencia. Porque si no tengo la cúpula en mi canal semi circular que esta dentro de la cóclea y toda
la cosa, yo giro la cabeza, como están en la cúpula, la cúpula se mueve super rápido, entonces al tiro
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

se me genera el nistagmus. En cambio en el canal, se demora un poco más, porque ahí tienen que
girar. Pero en la cúpula, al tiro.

Ahí uno puede comprender un poco más porque unos tiene latencia, y otros no tiene latencia.

Esto entonces es para hacer diagnósticos diferenciales, pero yo creo que lo vamos a retomar el 2do
semestre para las maniobras de reposición.

La vale pregunta si los pacientes se dan cuenta de el movimiento de los ojos. La profe responde que
sí, pero que como tienen otros síntomas como vértigo, nauseas y mareos, en los periféricos, el
movimiento de los ojos no es “tan molesto” para ellos, versus los otros síntomas. Cierran los ojos
no más.

Acá hay un ejemplo en donde tenemos a un paciente, y empezamos con la posición de erecto
supino:

Si el paciente no tuvo nada, colocamos que hay un nistagmus negativo. Y acá vértigo no hubo. O lo
dejamos en blanco o le hacemos rayitas o una línea. Van a las siguientes posiciones, hasta que llegan
de supino izquierdo y rotan la cabeza (porque acá estamos en roll test todavía, se giran los canales
laterales) hacia el lado izquierdo y el paciente empieza con nistagmus. Entonces ahí yo coloco la
dirección del nistagmus. Acá la dirección es lo mismo como si fuera en una acumetría. Entonces veo
si tiene latencia. Pueden poner “si” o los segundos también.

Si es paroxístico o no? Sí
Se fatigó? Sí
Cuanto duró? 18 segundos
Hubo vértigo? Más o menos (moderado)
Hubo nauseas? Si hubo nauseas el paciente no vomitó

Entonces ustedes con esa información de la latencia, de se fatigó o no se fatigó, pueden altiro sacar
información, esto tiene características centrales o periféricas?

Ahora sí acá igual depende de los criterios, porque si yo lo encontré acá y voy a las cuarta posición,
uno dice, ¿sigo haciendo el resto?, porque aquí, a lo mejor el paciente aquí ya descansó y todo y
ustedes dicen, ya si ya hice ese canal, para qué lo voy girar de nuevo hacia ese lado, igual sería muy
mala suerte que tenga un problema en el horizontal en el posterior, en el anterior. Entonces ahí el
paciente descansa, se recupera, lo bueno aquí no vomitó ni nada pero sí tuvo nauseas, tuvo un poco
de vértigo, entonces igual es incómodo. Pueden descansar al paciente, y pueden seguir, para ver si
hay algún problema e el otro canal.
Eso s lo que pueden hacer.

EJEMPLO
Yo empecé con el paciente y fui colocando los resultados. Y resulta que a este pobre paciente le
tuve que girar para todos lados, porque no aparecía nada, pero el paciente llegó porque tenía
sensación de vértigo y mareo entonces hay que hacer el octavo par. Yo aquí llegué directo a cabeza
colgando izquierdo, y ahí empezaron a aparecer las direcciones de estos nistagmus, hubo latencias,
fue paroxistico, fue fatigable en segundos, hubo harto vértigo, pero no hubo nauseas ni vómito.
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Entonces con esta información ustedes pueden saber más o menos dónde estuvo, qué pasó si si es
que tiene características central o periférica, si es cupulolitiasis o canalitiasis, y ahí ustedes tienen
una parte de su examen del octavo par que corresponde a las pruebas posturales.
Entonces si ustedes ya hicieron todo el resto. Aquí ustedes ya tienen harta información. Ustedes
dicen ya este caballero tiene un problema ahí, pero igual tienen que complementar con la prueba
calórica. Entonces esa es la posicional.

PRUEBA CALÓRICA

En la prueba anterior, la posicional, se va a generar el nistagmus en las personas que tienen

problemas con tal canal. En la prueba calórica lo que nosotros vamos a hacer es provocarle el
nistagmus a todos. A los que tienen problemas y a los que están normales, se les va a generar
nistagmus igual. Obviamente aquí yo tengo que ver otras cosas, la duración, ciertas características
para ver si hay un problema o si no hay un problema. Pero yo acá lo voy a provocar, porque calórica
es una estimulación.
Entonces si ustedes están normales y nosotros le hacemos esta prueba van a tener nistagmus sí o sí
y aquí cuando no se genera es el problema.
Entonces como es prueba calórica, nosotros vamos a trabajar aquí con temperaturas, por lo tanto
vamos a estimular nuestro sistema vestibular mediante inyección de aire o de agua en el CAE, van
a ser temperaturas distintas a la temperatura corporal, y nosotros la vamos a considerar a 37ºC .
Entonces los fenómenos que van a desencadenar estos nistagmus con la estimulación calórica va a
tener que ver con las leyes de las corrientes de convección, por lo tanto si yo estímulo con
temperaturas que son sobre la temperatura corporal, o sea, con temperaturas más calientes, por
corriente de convención las partículas van a subir. Y si es con frío van a bajar. Ahora, que canal voy
a estimular, acá solamente vamos a estimular el canal semicircular horizontal, acá no vamos a estar
evaluando los posteriores ni nada más, vamos a estar estimulando los horizontales, porque si lo
vamos a hacer con las leyes de convección, yo necesito que mi canal quede vertical, y la única forma
es que yo al paciente esté acostado y hago que tenga esta cabecera puesta y con esta cabecera a
30º me va a quedar el canal horizontal en una posición donde yo voy a poder ver (no se entiende
1:05:24).
Entonces acá muy muy muy importante, los canales circulares que se van a estimular con la prueba
calórica son: los horizontales, de los dos oídos, pero los horizontales.
¿Por qué vamos a estimular los horizontales?, a parte que por esta corriente convencional es porque
son los que están más cercanos. Porque necesitamos los que estén más cerca del tímpano, y los que
están más cerca van a ser los horizontales. Y específicamente esto, la ampolla del canal semicircular
horizontal.
Si ustedes ven acá esta imagen el paciente igual tiene como estos lentes, y esto porque este examen
de puede hacer con un lente, pero hay otras tecnologías como es la videonistagmografía te permite
ver en un video y te calcula todo y te da oscuridad, entonces al estar más oscuro lo que hace que la
prueba sea más objetiva todavía. Esta es parte de la prueba calórica.

Ahora vamos a ver la prueba post calórica (nistagmo postcalórico), si antes era el nistagmus
posicional. Ahora vamos a tener nistagmus tras la estimulación de temperaturas. Entonces al
estimular, con mayor temperatura corporal la fase lenta, va a ser hacia el oído hacia el oído no
estimulado, y la fase rápida hacia el oído estimulado. Voy a tener una corriente ampulipeta, (esto
es importante) en el fondo aquí uno se lo puede aprender muy fácil y decir que en el fondo esta fase
rápida se acerca al calor y se aleja del frío, por lo tanto si yo estoy estimulando mi canal semicircular
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

izquierdo con temperaturas sobre la corporal, mi fase rápida va a estar hacia acá, pero si yo la estoy
estimulando con frío, se va a escapar y se va a ir hacia el otro lado. Entonces si se acerca va a ser
ampulípeta, y si se aleja va a ser apulifuga, porque se está fugando.

Y lo mismo, al estimular con temperatura, menor a la corporal más frío en la fase lenta se da hacia
el oído que estoy estimulado, pero la fase rápida al oído no estimulado, corriente ampulifuga, aquí
lo que se acepta solas fases rápidas , pero no las fases lentas. Eso es IMPORTANTE

¿Cúal es el procedimiento? el mismo que en el anterior, se le entrega todo al paciente que se

realizaron, obviamente que si ustedes tiene un paciente normal, y que también lo tienen en la
camilla empiezan a aplicar estas temperaturas, el paciente igual ese puede sentir un poco
incómodo, porque le estás provocando un nistagmus, aunque esté normal, pero igual se sienten
poco incómodos, por eso ustedes le tienen que advertir eso, entregarle las instrucciones
correspondientes, de que tiene que estar con los ojos abiertos, alertar igual sobre estos síntomas
vegetativos que pueden ocurrir que son desagradables, verificar la estructura anatómica igual,
porque por ejemplo estas irrigaciones, para poder nosotros aumentar las temperaturas, se puede
hacer con agua o con aire, entonces nosotros tenemos que fijarnos que si es que al paciente se le
hace una otoscopía y ver si hay una perforación o no. Porque ahí con agua tengo que cambiar la
técnica, puede ser con acido bórico, con tras cosas y no con agua para evitar infecciones.

La persona examinada va a estar en decúbito dorsal, es decir posicionada en una camilla, y con
una ligera anteflección de la cabeza en 30º en relación al plano horizontal y eso es para dejar
nuestros canales horizontales, en la posición que me permita hacer esta prueba.

Entonces, la irrigación se emplea en métodos unilateral y

alternante. Ahora, esta prueba se hizo en 1942 e igual ha tenido
variaciones, entonces podrían encontrar cosas distintas en la
literatura.

Se debe irrigar directamente la membrana timpánica. Entre una

irrigación y otra debe haber pausa de mínimo 5min y van a
encontrar que la estimulación va a durar 20 segundos, otra puede
durar 40 sg, pero siempre se mantiene que entre estimulación y
estimulación, por ejemplo entre la caliente de un oído después la
del otro oído, se van haciendo pausas. Todo va a depender de la
literatura o de los últimos estímulos. Después de la prueba cuando
uds la terminan ahí dejan al paciente en reposo.
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Irrigación con agua

(porque se puede hacer con agua o aire)

Se utiliza un jarro irrigador y una cánula: acá obviamente
hay equipos que hacen esto. Son los irrigadores donde
tienen por ejemplo si es con aire, tienen un irrigador que
es como una pistolita que uds la colocan acá, la sellan bien
en dirección al tímpano y les tiran aire. Obviamente tienen
atrás como un riñón o una cosa para que el agua vaya
cayendo. Ahora si el paciente tiene tímpano perforado, no
siempre va a salir el agua por acá sino que les puede salir
por la nariz.

Si es con agua, se estimula con temperaturas aguas y

calientes y vamos a utilizar 7 grados de diferencia. Por lo tanto, si quiero con agua caliente, va a ser
7 grados sobre temperatura corporal y si quiero frío son 7 grados menos de la temperatura corporal.
Esto es importante que se lo sepan, porque para poder aplicar y si uds ya saben que la fase rápida
se acerca al calor y se aleja del frio ya van a saber para dónde va la dirección de la fase rápida al
instante. Y para eso tienen que saber las temperaturas para saber si son frías o calientes.

Se estimula por 40sg y se espera hasta 1min y se empieza a contar si es que aparecer el nistagmus.
Y acá los tiempos son un poco más largos que la postural. Porque si van a estimular por 40sg, esperan
un minuto y esperan al nistagmus, técnicamente ya es más larga la prueba. Ahí igual tienen que
contar cuanta fue la frecuencia de los batidos nistágmicos. Entonces ahí lo cuentan hasta 1min y
están contando cuantos hubo y cuánto duró el nistagmus.

Irrigación con aire

Se utiliza esa maquinita que es un irrigador de aire y en esa

máquina ponen la temperatura y esto que parece otoscopio pero
no es, se coloca en conducto y se envía la temperatura que
seleccionaron acá. Pero con aire necesitamos temperatura mayor
a la del agua, para que se produzca nistagmus de magnitud
adecuada para poder contarlo y evaluarlo.

Entonces, en relación a la temperatura corporal, aquí no usamos

7 grados de diferencia, sino que 13. Entonces si quiero drenar con
aire frio, le mando 24grados y si es con aire caliente, 37 más 13,
o sea 50. No se toman medidas en caso de perforación timpánica
porque no estoy irrigando agua. Y acá se estimula en 60 sg y se
empieza a contar si aparece nistagmus y se calcula la frecuencia
de los batidos nistagmus. O sea aquí tenemos diferencias como por ejemplo: que no tenemos
medidas especiales de perforación, que la temperatura va a ser +/-13 en vez de +/-7 y que este se
estimula por 60sg en vez de 40 (sg lo que les pasé pero hay personas que estimulan con 20sg en vez
de 40, pero para el certamen, 40).
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

CONSIGNACIÓN DE NISTAGMUS POST-CALÓRICO

Calorigrama

Aquí tenemos que considerar casi lo mismo que en el

posicional. También tenemos que ver la dirección, pero
aquí la dirección es muy importante en relación a las
temperaturas. Acá si se fijan en le ultimo cuadrito dice OI
a 18 grados y OD a 18 grados. Y de las temperaturas que
les pase, ninguna es de 18 grados. Ahora esto es cuando
por ejemplo con agua fría no aparece ningún nistagmus,
lo que se hace es irrigar con agua más fría todavía y ahí
mandan con 18 grados, en caso que sea necesario, por
eso lo puse ahí. Pero acá uds viendo estas temperaturas,
debieran saber al tiro si se irrigó con agua o con aire. Eso
es lo primero que tienen que ver, si se hizo con agua o aire de acuerdo a la temperatura, porque se
tienen que saber las diferencias de grados en relación al cuerpo.

Consignación de nistagmus postcalorico Calorigrama

- La duración normal de la respuesta

nistagmica fluctúa entre 1 minutos 45
segundos y 2 minutos y 30 segundos.
Cuando las duraciones son menores a
esto es porque hay algo medio raro y
cuando son mayores también.
- En la frecuencia se anota cuantos
nistagmos por minuto hubo.
- Ritmo si fue regular o irregular.
- Amplitud si fue leve- media- amplia, de acuerdo a lo que ustedes pueden observar.
- El vértigo aquí se anota de la misma forma que la otra vez, si es poco, si es medio o si es
mucho (se anota con “+”).
- Nauseas si hubo o no.
- Vómitos si hubo o no
Esto de acá es lo más interesante, aquí es donde tienen que cuando la fase rápida son ampulifugas
o son ampulipetas, por lo tanto acá irrigamos con agua o con aire? Con agua, y acá tenemos el oído
izquierdo a 30º, esto esta con agua fría entonces la dirección de la fase rápida es ampulifuga, se
arranca, porque la fase rápida se arranca del frio, por lo tanto la dirección del nistagmus si se está
arrancando del frio y yo estoy estimulando el oído izquierdo con frio la fase rápida va hacia el oído
derecho, pero yo lo coloco en el color del oído que estoy estimulando, pero la dirección va hacia el
oído que corresponde. Entonces ustedes ya me dijeron es frio, es ampulifuga, se arranca, por lo
tanto, la fase rápida del nistagmus se va a ir al oído derecho.
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Después lo mismo, el pido derecho lo estoy estimulando con agua fría entonces si yo estoy
estimulando el oído derecho con agua fría la fase rápida se va hacia el oído izquierdo, lo consigno
con el color que me corresponde del oído que estoy estimulando pero la flecha se va hacia el oído
izquierdo.

Si esto estimulando el oído izquierdo con temperatura caliente la fase rápida es ampulipeta o sea
se va en dirección del oído que estoy estimulando porque la fase rápida se acerca al calor.

Esto que ya practicamos deben saberlo, porque hay otras cosas que son más enredadas. Entonces
ese es el calorigrama donde yo voy a anotar las respuestas que me aparecen después que yo
estimulo, acuérdense que aquí en post calórico los nistagmos tienen que aparecer porque yo lo
estoy provocando y si no aparecen es raro en las arreflexia no aparecen o cuando tengo una paresia
de un canal semicircular o está muerto el canal, ahí no se me va a provocar y no se genera nada.

Ahora nosotros podemos valorar nuestro Nistagmo de la prueba calórica y lo podemos valorar de
forma cualitativa y de forma cuantitaliva.

▪ Valoración Cualitativa
- Desviación ocular tónica en sentido de la componente lenta

O sea yo veo ahí mi nistagmo y veo por ejemplo la fase lenta, entonces ahí yo veo si hay una
alteración o desviación ocular asociada a la alteración de la morfología de descarga de la fase
rápida, por ejemplo veo mi fase lenta y ve que la fase rápida no se produce, entonces esas son cosas
cualitativas que yo voy a observar cuando estoy viendo el nistagmo, veo la dirección por ejemplo,
veo si el nistagmo es pervertido y eso significa que el nistagmo oscila en un plano distinto a lo
esperado por lo tanto si irrigan con agua calienta y saben la dirección que debe tener la fase rápida,
pero veo que tiene una dirección totalmente distinta, esas son cosas cualitativas o sea son cosas
que ustedes pueden ir observando cuando están haciendo las pruebas y están viendo los nistagmos,
entonces eso podría dar indicadores de donde podría estar la lesión.

Si tengo dificultad con la fase rápida y estoy viendo la componente lenta la fase lenta y veo que
aquí hay un problema con la fase rápida eso puede ser un compromiso de la sustancia reticular
porque ustedes saben que la fase lenta se produce pero el sistema reticular te controla la fase rápida
porque te devuelve el ojo, entonces aquí si yo tengo la fase lenta y la fase rápida como que no está
hay un problema del sistema reticular porque no me está generando la fase rapida, son cosas
cualitativas que pueden ir viendo.

- Nistagmo pervertido

Nistagmo que oscila en un plano distinto al esperado. Si tengo un Nistagmo pervertio que se va a
cualquier dirección distinto a lo que yo espero, porque nosotros ya practicamos lo que nosotros
esperamos, pero si encontramos una cosa totalmente diferente podría haber Lesiones del piso del
cuarto ventrículo y destruyen parcialmente núcleos vestibulares, entonces los núcleos
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

vestibulares son los que me van a enviar información para los tractos mediales entonces ahí puede
haber un problema y por eso se va a cualquier lado. Cosas asi nosotros podemos observar
cualitativamente.

▪ Valoracion Cuantitativa
La valoración cuantitativa se puede reflejar de forma gráfica, para la cual se han descrito diferentes
sistemas utilizando las fórmulas de Jongkees que determinan la simetría de la función vestibular.

Asimetría Vestibular

- La duración normal de la respuesta nistagmica fluctúa entre 1 minutos 45 segundos y 2

minutos y 30 segundos. Que es lo que habíamos visto en la tabla anterior, eso es lo normal.
- Se aceptan diferencias intervestibulares DIV de 20 segundos. Si hago la valoración calórica
de un oído y luego del otro los valores de un canal con el otro canal horizontal las duraciones
debieran ser similares, más o menos simétricas en números, por lo tanto se van a aceptar
diferencias intervestibulares de hasta 20 segundos. Si uno duró 1 minuto 48 segundos y el
otro duró 2 minutos 30 segundos ahí tenemos una diferencia de más de 20 segundos eso
ya es raro porque lo normal es que haya una diferencia de hasta 20 segundos. Entonces
cuando está esta diferencia de 20 segundos nosotros tenemos que aplicar esta formula de
Jongkees que me va a dar ciertos porcentajes y de acuerdo eso yo voy a ver hasta donde es
normal y hasta donde es alterado.

▪ Formula de Jongkees
Desvíos superiores a 30% se consideran patológicos. Las formulas no se las tienen que aprender, no
viene al caso preguntarlas, me importa más todo lo otro que ustedes sepan cómo se pueden aplicar
estas pruebas y toda la información que puedo obtener de ellas, pero esta fórmula existe.

Preponderancia laberintica:

Preponderancia direccional:
 Evaluación Fonoaudiológica
Flga. Angela Pino
8 de Junio de 2017

Esta fórmula no deben aprendérsela pero existe la tienen que conocer, pero se ve más complicada
que lo que es, ahora esta fórmula cuando yo la aplique me va a dar unos resultados en porcentajes.
Entonces cuando los desvíos son superiores a 30% se va a considerar patológico, o sea yo evaluó la
prueba y en la tabla voy anotando la duración de los nistagmus y cuando veo que hay una diferencia
de más de 20 segundos debo aplicar esta fórmula y de acuerdo al resultado, cuando el desvió es
superior al 30% eso es porque es patológico y hay algo
raro.

Aquí para ver la preponderancia laberíntica, o sea que

laberinto está un poquito más activo que le otro o la
preponderancia direccional en qué posición lidera más el
nistagmus. Entonces aquí en la fórmula uno coloca por
ejemplo la duración del oído derecho a 30 ºC + la duración
del oído derecho a 44 ºC – lo mismo pero del oído izquierdo (duración iodo izquierdo a 30 ºC +
duración oído izquierdo a 44 ºC y se divide por la suma total de todo y se multiplica por 100. Ahora
¿qué podemos sacar de esto?

Características

- alteraciones cuantitativas del nistagmus post calórico.

- Podemos ver la hipo excitabilidad vestibular, es decir, que si lo normal era 1:45 min a 2:30 min
pero yo evaluó un oído y veo que la relación fue inferior a 1:40 min tengo que realizar estas
articulaciones porque hay una hipoexcitabilidad, o sea hay un problema aquí.

-Parálisis vestibular en donde ni siquiera tengo nistagmus, no tengo nada. Además las paresias o
parálisis vestibulares sugieren existencias de relaciones vestibulares que son periféricas porque
tienen un problema en los canales y los canales son periféricos.

-También podemos ver la dirección preponderante del nistagmus que va a ser el predominio
cuantitativo de la respuesta según la dirección (para donde bate más el ojo) y cuando un problema
acá se puede relacionar con los núcleos cerebelosos. Y cuando las lesiones son vestibulares
periféricas la dirección preponderante se va a presentar en sentido a la lesión y cuando las lesiones
son centrales o sea cuando tenemos un problema en el tronco cerebral la dirección va a ser opuesta
a la lesión.

- hiperexicitabilidad vestibular en donde dura más de 1 min 40 seg, por eso ustedes tienen que
conocer los rangos de duración normal porque si dura menos o más se va a deber a alguna cosa

- Disociación cocleo-vestibular: puede haber una parálisis de repuesta canónica vestibular. Fue
colocando donde podría esta la lesión que provoca esto, pero también puede haber una indemnidad
coclear en donde no hay problemas en la cóclea y es solo la parte vestibular afectada y puede haber
también una lesión de losnucleos vestibulares del cuarto vestriculo.

Aquí los que son más relevantes y se mencionan mucho son las parálisis, las paresias, hipo o
hiperexcitabilidad