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CODIGO: YAN-HS-STA RO-018-


Manual de Estándares de Riesgos 01

Operativos de Salud y Seguridad Unidad Minera: Yanacocha


Versión: 03
SALUD Y SEGURIDAD INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA 01 de Diciembre del 2023
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para que los empleados de Yanacocha y sus Contratistas reciban el entrenamiento
y capacitación, basado en competencias de cada puesto de trabajo y en la identificación de necesidades
asociadas a los riesgos de salud, seguridad y al desarrollo de mejoras continuas.

2. ALCANCE
Esta guía se aplica a todos los empleados de Yanacocha, sus empresas contratistas que realicen actividades
mineras y conexas e incluye a las personas que ingresan como visitas.

3. REFERENCIAS LEGALES Y OTRAS NORMAS


 Decreto Supremo N° 024-2016-EM. Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería
 Decreto Supremo N° 023-2017-EM. Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional en Minería
 Instructivo de Descripción de puesto - Código: HRM-IN-001.
 Cartilla del Visitante.
 SEC-F-015 - Formulario de Ingresos Temporales Ver02
 Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo. Ley N° 29783
 DS- N° 005-2012-TR. Reglamento de la ley N° 29783, Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo.
 Prevención de Riesgos a la Salud en Visitantes y Temporales - Procedimiento ADM-SM-PR-001

4. ESPECIFICACIONES DEL ESTANDAR

DEFINICIONES
Capacitación
 Conjunto de procesos organizados, planificados y sistemáticos que busca modificar y ampliar los
conocimientos, habilidades y actitudes de los trabajadores nuevos o actuales, como consecuencia de su
natural proceso de cambio, crecimiento y adaptación a nuevas circunstancias internas y externas.

Capacitación Específica en Salud y Seguridad


 Es un programa de cursos específicos dirigido a los trabajadores de acuerdo a su puesto de trabajo y
alineado a las normas legales vigentes.

Competencia
 Conjunto de habilidades, conocimientos y actitudes que debe tener cada trabajador para realizar un
trabajo seguro.

Entrenamiento
 Es la acción y efecto de entrenar, se trata de un proceso para la aplicación de los conocimientos y la
adquisición de habilidades y capacidades.

Inducción Específica para el Puesto de Trabajo


 Consistirá en el aprendizaje teórico-práctico de las diferentes tareas que forman parte de las labores
asignadas a un trabajador nuevo o transferido a cargo del supervisor inmediato. (YAN-HS-STA RO-018-
02)

Inducción General
 Capacitación inicial a todos los trabajadores nuevos con la finalidad de proporcionar los lineamientos
generales en Salud y Seguridad e informar sobre la organización, normas, políticas, guías y estándares
aplicables (YAN-HS-STA RO-018-01)

Inducción para Trabajos Temporales


 Es una capacitación específica teórico-práctica en el área de trabajo no menor a 4 horas para toda
persona que desarrolle trabajos temporales.

Inducción para Visitantes


 Inducción de seguridad proporcionada a los visitantes antes de su ingreso a nuestras operaciones, con
una duración no menor a treinta (30) minutos de acuerdo a las normas legales vigentes.
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Operativos de Salud y Seguridad Unidad Minera: Yanacocha


Versión: 03
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Matriz de Cursos de Capacitación en Salud y Seguridad


 Relación de cursos que debe llevar y cumplir el trabajador de acuerdo a su puesto de trabajo y al IPERC
correspondiente, desarrollada por el área de Entrenamiento.

Módulo Básico en Salud y Seguridad a la Línea de Supervisión


 Es la capacitación básica exigida a toda la línea de supervisión de Yanacocha y sus contratistas.

Programa de Capacitación
 Plan de capacitación orientado a todos los trabajadores de Yanacocha y contratistas, sobre temas
relacionados a Salud y Seguridad en el trabajo.

Repaso Anual
 Es un curso anual para refrescar información de Minera Yanacocha en temas de Salud y Seguridad.

Sponsor
 Persona que autoriza el ingreso de una persona o empresa contratista a instalaciones de Yanacocha
para realizar labores permanentes, trabajo temporal o como visitante en su área de responsabilidad.

Trabajos Temporales
 Son todos aquellos que no involucran labores de alto riesgo y que son autorizados por un lapso no mayor
a 14 días en un semestre. Las visitas técnicas están incluidas en esta definición.

Visita o Visitante
 Son las personas que no realizan labores relacionadas a las operaciones ni tienen vínculo laboral o
contractual con Yanacocha o sus empresas contratistas, y que han sido autorizadas para ingresar a las
instalaciones por un máximo de 1 día en un semestre.

DESCRIPCIÓN
 El programa de capacitación deberá establecerse anualmente, abarcando contenidos teóricos y prácticos,
para todos los trabajadores, el mismo que deberá realizarse dentro de las horas de trabajo.
 Para todo trabajo considerado de alto riesgo es necesario que trabajadores y supervisores cuenten con la
capacitación respectiva antes del inicio de las labores.
 La capacitación debe efectuarse además en las siguientes circunstancias:
 Toda vez que se introduzca nuevos métodos de operación, procesos, equipos, máquinas y materiales en
base a los PETS, PETAR, guías y estándares establecidos para cada caso.
 Toda vez que reingresa un trabajador a ejecutar trabajos o tareas, luego de haberse recuperado de un
accidente de trabajo. Se incidirá en las causas que motivaron su accidente y las medidas preventivas
aplicables.

Matriz de Cursos de Capacitación en Salud y Seguridad


 Todo trabajador, incluidos los supervisores, personal administrativo, gerentes de Yanacocha y de las
empresas contratistas, deberán recibir una capacitación anual en los temas indicados en la matriz de cursos
de Capacitación Básica en Salud y Seguridad de Yanacocha que está alineada al ANEXO Nº 6 y al art. 75
del DS-023-2017-EM que será desarrollada en el periodo de un (1) año, de acuerdo a la programación del
área de Entrenamiento.

Inducción General en Salud y Seguridad


 Inducción y orientación básica no menor de ocho (8) horas, de acuerdo al formato YAN-HS-STA RO-018-01
INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA, visado por el gerente del programa de Salud y Seguridad de
Yanacocha.

Inducción Especifica en el Trabajo


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 Esta capacitación tendrá una duración de ocho (8) horas diarias durante cuatro (4) días, en actividades
mineras y conexas de alto riesgo y no menor de ocho (8) horas diarias durante dos (2) días en actividades
de menor riesgo.
 Los trabajadores que se asignen a otros puestos de trabajo recibirán capacitación en los siguientes casos:
 Cuando son transferidos internamente a otras áreas de trabajo para desempeñar actividades distintas a las
que desempeña habitualmente. La capacitación en el anexo indicado será no menor de ocho (8) horas diarias
durante dos (2) días.
 Cuando son asignados temporalmente a otras áreas de trabajo para desempeñar las mismas actividades que
desempeña habitualmente, la capacitación en el anexo indicado será no menor de ocho (8) horas.
 Estas capacitaciones serán realizadas y documentadas de acuerdo al anexo YAN-HS-STA RO-020-02, por
el supervisor inmediato de cada empleado.
 La capacitación y entrenamiento en Inducción Específica será dado en el lugar de trabajo y en un ambiente
que asegure que el mensaje pueda ser efectivamente entregado, cumpliendo los requerimientos legales
vigentes.
 Luego de haber llevado la inducción específica, el supervisor enviará una copia del formato YAN-HS-STA
RO-020-01 como constancia a las áreas de Entrenamiento y Security (OPA) dentro de los siete días hábiles
después de que el trabajador haya iniciado el trabajo, de lo contrario el fotocheck se desactivará
automáticamente.

Inducción para Visitantes


 El responsable de la visita se asegurará que las visitas reciban la Inducción para Visitantes de Yanacocha
antes de ingresar a las áreas de trabajo y firmen los formatos de la Cartilla de Inducción.
 El responsable de la visita se asegurará que el invitado tenga el equipo de protección personal apropiado y
cumpla con las reglas y regulaciones de seguridad mientras dure la visita.
 Al finalizar la Inducción para visitas, el supervisor responsable de la visita debe guardar o archivar este
documento por el lapso de un año.

Inducción para Trabajos Temporales


 Para ingresar a las operaciones de Yanacocha a realizar trabajos de modalidad temporal se debe llenar el
formato SEC-F-015 - Formulario de Ingresos Temporales Ver 02, adjuntando el Formato YAN-HS-STA RO-
018-01 INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA.
 La inducción de acuerdo al anexo indicado tendrá una vigencia de 6 meses.
 Esta inducción de 4 horas puede ser dictada en Cajamarca por las empresas contratistas autorizadas por el
área de Entrenamiento, o por el sponsor, quien deberá solicitar la presentación al área de Entrenamiento.

Evaluación de la Efectividad del Entrenamiento


La efectividad de los programas de entrenamiento deberá medirse y revisarse por medio de lo siguiente:
 Evaluando la calidad del entrenamiento impartido (ejemplo: uso de cuestionarios, evaluaciones de curso y
exámenes después del entrenamiento), por parte del área de Entrenamiento.
 Observando y evaluando las prácticas de trabajo y/o lugares de trabajo, por parte del supervisor inmediato.
 Los análisis de incidentes/accidentes que identifiquen al entrenamiento como una causa básica o subyacente.

Administración y Manejo de Registros


 El área de Gestión de Talento y Entrenamiento debe documentar e implementar procesos para asegurar la
integridad de los registros de entrenamiento. Esto deberá incluir:
 Retención y archivamiento de registros de entrenamiento.
 Matrículas y participación en los programas de entrenamiento.
 Materiales de entrenamiento y/o evaluación.
 Los formatos de Inducción general e inducción específica.

5. RESPONSABLES

Área de Recursos Humanos


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Reclutamiento y Selección de Personal


 Definir las competencias de los trabajadores en corresponsabilidad con el Gerente del área cliente y
plasmarlas en el documento: Descripción de puesto
 Reclutar, evaluar y seleccionar al personal competente para desarrollar tareas que pueden impactar en la
Salud y Seguridad en el área de trabajo.

Entrenamiento
 Formular el Programa Anual de Capacitación en temas de Salud y Seguridad.
 Concientizar a los trabajadores en los riesgos a los que está expuesto al desarrollar sus labores y las
consecuencias potenciales que se tiene por incumplimiento de los estándares, guías, PETS y de las normas
legales vigentes.
 Tener en cuenta para la capacitación los diferentes niveles de responsabilidad, habilidad, idioma, instrucción
y riesgo.
 Coordinar el entrenamiento a los Representantes de los Trabajadores.
 Administrar y mantener los registros del entrenamiento en una Matriz de Control donde se precise los temas
de capacitación que recibe cada trabajador de acuerdo a su puesto de trabajo y a la IPERC correspondiente.
Esta información incluye los formatos de inducción específica que les remita cada supervisor.
 Evaluar la efectividad del entrenamiento.
 Evaluará que el entrenador/instructor sea competente para desarrollar sus funciones.
 Gestionar la entrega de la constancia de capacitación al finalizar cada curso la que tiene validez dentro del
año de capacitación.

Área de Contratos
 Asegurar que, mediante la celebración de contratos, las empresas contratistas cumplan con los
requerimientos de competencias de su personal.
 Entregar copia electrónica del manual de Salud y Seguridad vigente o de la actualización de los estándares
y guías a las empresas contratistas que han iniciado una relación contractual con MYSRL.

Trabajadores
 Conocer y asistir obligatoriamente a los programas de Capacitación, Entrenamiento, Inducción y
Competencias de acuerdo a su matriz de cursos realizada para el puesto de trabajo que ocupa y al IPERC
correspondiente.
 Aplicar los conocimientos adquiridos en la capacitación durante la ejecución de su trabajo.

Línea de Supervisión y/o Sponsor de Visitantes/Trabajos temporales


 Identificar las necesidades de formación de los trabajadores a su cargo, asociadas con la identificación de
peligros y evaluación de riesgos a los que están expuestos en sus respectivas áreas y asegurar el
entrenamiento de acuerdo a la matriz de cursos por puesto de trabajo.
 Concientizar a los trabajadores en sus funciones y responsabilidades y la importancia de lograr el
cumplimiento de la política, estándares y guías de Salud y Seguridad, de los requisitos de las normativas
legales vigentes, incluyendo los requisitos para la preparación y respuesta ante emergencia.
 Conocer y asistir a los programas de Capacitación, Entrenamiento, Inducción y Competencias de acuerdo a
su matriz de cursos.
 Aplicar los conocimientos adquiridos en la capacitación durante la ejecución de su trabajo / tarea.
 Asegurarse que los trabajadores cumplan su matriz de cursos de Capacitación y cualquier otro requerido en
la evaluación de riesgos.
 Dar la Inducción Específica a los empleados nuevos o transferidos en sus áreas antes de iniciar su trabajo /
tarea y remitir una copia a las áreas de Entrenamiento y Salud y Seguridad dentro del mes de haber ingresado
el trabajador.
 Dar la inducción de orientación específica para trabajo temporal, antes del inicio de las labores.
 Las personas que auspician visitantes, deben asegurar que reciban la inducción de visitantes antes de su
ingreso al emplazamiento y llenar los anexos I y II de la Cartilla del visitante: YAN-HS-STA RO-018-03 y YAN-
HS-STA RO-018-04). Guardar estos registros por un año.
 Asistir al Módulo Básico en Salud y Seguridad a la Línea de Supervisión y capacitación en cursos de alto
riesgo de acuerdo a sus actividades dentro de los 30 primeros días de ser nombrado como supervisor.
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 Asegurar que todo trabajador que realiza actividades de alto riesgo sea capacitado en los cursos
correspondientes antes de iniciar su trabajo.

Gerentes
 Cumplir y asegurar el cumplimiento de las responsabilidades de la línea de supervisión.
 Definir las competencias de los trabajadores en corresponsabilidad con el área de Recursos Humanos y
participar en la elaboración del Programa Anual de Capacitación.

Área de Salud y Seguridad


 Apoyar y asesorar a los supervisores en la identificación de necesidades de Capacitación y Entrenamiento
de los trabajadores asociadas con los riesgos de Salud y Seguridad a los que están expuestos en sus
respectivas áreas.
 Apoyar y asesorar en el diseño y actualizaciones de los programas de capacitación en Salud y Seguridad.
 Auditar aleatoriamente el cumplimiento del Programa de Capacitación de Salud y Seguridad y todas las
capacitaciones requeridas por la presente guía.

Área de Security
 Asegurar que los formatos de inducción general y específica se guarden de manera digital en el archivo
personal de ingreso de cada trabajador.
 En el caso de fotochecks permanentes, deberá asegurar la desactivación en el lapso de siete días efectivos
cuando no se haya entregado la constancia de inducción específica para el puesto de trabajo.

6. REGISTROS, CONTROLES Y DOCUMENTACION

 YAN-HS-STA RO-018-01: INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA.


 YAN-HS-STA RO-018-02: ORIENTACIÓN PARA EMPLEADOS NUEVOS O TRANSFERIDOS
 Tabla 1: Requisitos de Capacitación para contratistas, vendors y visitantes.
 Anexo I Declaración Personal sobre el estado de salud de visitantes a las instalaciones de Yanacocha –
Cajamarca. (Cartilla del Visitante YAN-HS-STA RO-018-03)
 Anexo II (Cartilla del Visitante YAN-HS-STA RO-018-04)

7. REVISION

Elaborado Revisado Control Aprobado


Juan Salazar
Juan Salazar Rosa de la Cadena Gonzalo Eyzaguirre
Edgardo Rabanal
16.11.2023 23.11.2023 27.11.2023 01.12.2023
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PARA USO DE LA GERENCIA DE SALUD Y SEGURIDAD


Titular: Trabajador:
E.C.M./CONEXAS : Fecha de Ingreso:
Unidad de Producción: Registro o N° de Fotocheck:
Distrito: Ocupación:
Provincia: Área de Trabajo:

Revisión del Programa de Recorrido de Inducción por Ingreso del Departamento de


Administración de Personal.
Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.
Pasado y presente del desempeño de la unidad de producción en Salud y Seguridad.
Importancia del trabajador en el Programa de Salud y Seguridad.
Política de Salud y Seguridad.
Presentación y explicación del Sistema de Gestión de Salud y Seguridad implementado
en la empresa minera.
Reglamento Interno de Salud y Seguridad, Reglas de Tránsito y otras normas.
Comité Paritario de Salud y Seguridad.
Obligaciones, Derechos y Responsabilidades de los trabajadores y supervisores
Explicación de Peligros, Riesgos, incidentes, guías, estándares, PETS, ATS, PETAR,
IPERC y jerarquía de controles.
Trabajos de alto riesgo en la Unidad Minera.
Higiene ocupacional: Agentes físicos, químicos, biológicos, ergonomía.
Código de colores y señalización.
Control de sustancias peligrosas
Primeros Auxilios y Resucitación Cardio Pulmonar (RCP).
Plan de emergencias en la Unidad minera.

Fecha,

…............................................. ……......................................................
Firma del Trabajador V°B° del Gerente de Salud y Seguridad
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018-02
Operativos de Salud y Seguridad
Unidad Minera: Yanacocha
Versión: 03
ORIENTACION PARA EMPLEADOS
SALUD Y SEGURIDAD 01 de Diciembre del 2023
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PROGRAMA DE CAPACITACIÓN TEÓRICO-PRÁCTICO EN EL LUGAR DE TRABAJO

Datos generales

Empresa Área
Nombre y apellidos del
Lugar de trabajo
empleado
Fotocheck del empleado Puesto de trabajo
Nombre y apellidos del
Fecha de ingreso
supervisor/jefe inmediato

Tipo de inducción requerida (marcar con un aspa según corresponda)


A otras áreas de trabajo para desempeñar
Actividades mineras y conexas de alto riesgo 32 horas actividades distintas a las que desempeña 16 horas
Empleado nuevo Empleado transferido habitualmente
Asignado temporalmente a otras áreas de
Actividades de menor riesgo 16 horas trabajo para desempeñar las mismas 8 horas
actividades que desempeña habitualmente

7. Capacitación sobre los PETS que corresponden al área, con la evaluación


1. Bienvenida y explicación del propósito de la orientación Si / No / NA Si / No / NA
correspondiente
Presentación al supervisor/jefe inmediato Entrega de los PETS que corresponden al área

Presentación al especialista de H&S Explicación de los PETS que corresponden al área

Comunicación del horario de trabajo Evaluación con Observación de Tareas


8. Capacitación teórico-práctico sobre las actividades de alto riesgo que se
Oficinas, comedor, unidad médica y servicios higiénicos Si / No / NA
realizan en el área
Explicación del proyecto o trabajo Entrega de los PETS que corresponden al área

Importancia del orden y limpieza en la zona de trabajo Explicación de los PETS que corresponden al área

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo Evaluación con Observación de Tareas


9. Capacitación en el control de los materiales peligrosos que se utilizan en el
2. Reconocimiento guiado a las áreas donde se desempeñará el trabajo Si / No / NA Si / No / NA
área.
Reconocimiento del área de trabajo Entrega de hoja MSDS y HMIS que corresponden al área

3. Explicación de las estadísticas de seguridad del departamento o sección Si / No / NA Explicación de hoja MSDS y HMIS que corresponden al área

Accidentes con tiempo perdido Evaluación con Observación de Tareas


10. Capacitación sobre los agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales
Accidentes con trabajo restringido Si / No / NA
y disergonómicos presentes en el área
Caso médico Explicación de los agentes

Primer auxilio Explicación de los controles

Frecuencia y severidad Evaluación

Incidentes reportables 11. Código de colores y señalización en el área Si / No / NA

Eventos de potencial significativo (SPE) Identificación de avisos, tuberías, contenedores, pictogramas, entre otros
12. Uso del equipo de protección personal apropiado y explicación de los
Estadísticas de seguridad del área Si / No / NA
estándares de uso
4. Incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de trabajo y enfermedades
Si / No / NA Entrega de equipo de protección personal
ocupacionales del área
Proceso de comunicación en caso de accidentes/incidentes Explicación de los estándares de uso
13. Uso del teléfono del área de trabajo y otras formas de comunicación con
Reporte de actos y condiciones subestándares Si / No / NA
radio portátil o estacionario; quiénes, cómo y cuándo se deben utilizar
Reporte de accidentes/incidentes Explicación de los sistemas de comunicación

Reporte de enfermedades ocupacionales Explicación de las restricciones para el uso de teléfono móvil
14. Capacitación en los protocolos de respuesta a emergencia, establecidos
Reporte de eventos de potencial significativo (SPE) Si / No / NA
para el área donde se desempeñarán los empleados
5. Explicación de los peligros y riesgos existentes en el área Si / No / NA Entrega de protocolos

IPERC línea base, reunión de pre inicio, IPERC continuo (incluye Hold Point),
inspecciones, pre uso y permisos (PETAR), herramienta de identificación de Explicación de protocolos
peligros individuales y entrega de turno entre guardias
Gestión de riesgos de fatalidad (FRM de Yanacocha y YSP), VCC y uso de
aplicativo y portal Forwood. Explicar sobre la reunión de pre inicio como un pilar Evaluación
de H&S.
15. Práctica de ubicación (recorrido en campo) y uso de refugios mineros,
equipos de respuesta a emergencias, sistema contra incendio, sistemas de
Eliminación de trabajos con energía (LWE) Si / No / NA
alarma, comunicación, extintores, botiquines, camillas, duchas, lava ojos y otros
dispositivos utilizados para casos de respuesta a emergencias
6. Capacitación sobre los estándares que corresponden al área, con la
Si / No / NA ¿Se realizó práctica de campo?
evaluación correspondiente
Estándares para gestionar el sistema 16. Importancia del orden y la limpieza en la zona de trabajo Si / No / NA

Estándares para gestionar los riesgos Lugares aprobados para la disposición de residuos.
17. Seguimiento, verificación y evaluación del desempeño del empleado hasta
Evaluación Si / No
que sea capaz de realizar la tarea asignada
¿El empleado es competente?

Firma del empleado V°B° del Supervisor/Jefe inmediato


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018-02
Operativos de Salud y Seguridad
Unidad Minera: Yanacocha
Versión: 03
ORIENTACION PARA EMPLEADOS
SALUD Y SEGURIDAD 01 de Diciembre del 2023
NUEVOS O TRANSFERIDOS Página 8 de 10

NOTA: Los tópicos registrados en ésta lista son para ser revisados por los nuevos empleados el primer día de trabajo. Las siguientes dos semana de revisará
la información presentada y algunas respuestas a las preguntas serán completadas por el Supervisor y retornada al Responsable de Salud y Seguridad

INDICAR: R APLICABLE Q NO APLICABLE NOTA: Color Amarillo Significa Obligatorio

Ap. Y Nombre del Supervisor Ap. Y Nombre del Trabajador

Firma Firma
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018-03
Operativos de Salud y Seguridad
Unidad Minera: Yanacocha

Capacitación Entrenamiento Versión: 03


SALUD Y SEGURIDAD 01 de Diciembre del 2023
Inducción y Competencias Página 9 de 10

ANEXO I

DECLARACIÓN PERSONAL SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE VISITANTES


A LAS INSTALACIONES DE YANACOCHA – CAJAMARCA

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………….
Declaro que he pasado el examen médico para visitas, me encuentro en buen estado de salud y
no padezco enfermedades crónicas que puedan afectar mi salud durante la visita a Yanacocha, a
una altura de hasta 4100 metros sobre el nivel del mar.

Firma: ………………………………..
Número de Socumento de Identidad: ………………………
Fecha:…………………………

Llenar y entregar esta declaración al responsable de su visita


antes de ingresar al emplazamiento
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018-04
Operativos de Salud y Seguridad
Unidad Minera: Yanacocha

Capacitación Entrenamiento Versión: 03


SALUD Y SEGURIDAD 01 de Diciembre del 2023
Inducción y Competencias Página 10 de 10

ANEXO II

DECLARACIÓN PERSONAL SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE VISITANTES


A LAS INSTALACIONES DE YANACOCHA – CAJAMARCA

Yo, …………………………………………………………………………………………………………………….
He leído y acepto cumplir las recomendaciones descritas en esta Cartilla del Visitante.

Firma: ………………………………..
Número de Documento de Identidad: ………………………
Fecha:…………………………

Llenar y entregar esta declaración al responsable de su visita


antes de ingresar al emplazamiento

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