Traducido del inglés al español - [Link].

com

Recibido: 2 de enero de 2018 |Revisado: 11 de febrero de 2018|Aceptado: 11 de febrero de 2018

DOI: 10.1111/jcpe.12945

2 0 1 7 TALLER MUNDIAL

Estadificación y graduación de la periodontitis: marco y propuesta de

una nueva clasificación y definición de caso.

Maurizio S. Tonetti1|Henry Greenwell2|Kenneth Kornman3

1Periodoncia, Facultad de Odontología,

Universidad de Hong Kong, Hong Kong, RAE de Abstracto
China Fondo: A los autores se les asignó la tarea de desarrollar definiciones de casos de periodontitis en el
2Posgrado en Periodoncia, Facultad de Odontología,
contexto del Taller Mundial de 2017 sobre la Clasificación de Enfermedades y Condiciones
Universidad de Louisville, Louisville, KY, EE. UU.
Periodontales y Periimplantarias. El objetivo de este manuscrito es revisar la evidencia y los

3Departamento de Periodoncia y Medicina Bucal, fundamentos para una revisión de la clasificación actual, proporcionar un marco para la definición de
Facultad de Odontología de la Universidad de
caso que implique plenamente el conocimiento más moderno y pueda adaptarse a medida que surja
Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU.
nueva evidencia, y sugerir una solución. Sistema de definición de casos que puede ser implementado
Correspondencia
en la práctica clínica, la investigación y la vigilancia epidemiológica.
Prof. Maurizio Tonetti, Periodoncia, Facultad de
Odontología, Universidad de Hong Kong, Métodos: La evidencia recopilada en cuatro revisiones encargadas fue analizada e interpretada con
Hospital Dental Prince Philip 34, Hospital Road,
especial énfasis en los cambios con respecto al conocimiento disponible antes de la clasificación de
Hong Kong, RAE de China. Correo electrónico:
tonetti@[Link] 1999. Los autores analizaron los sistemas de definición de casos empleados para una variedad de

enfermedades crónicas e identificaron criterios clave para una clasificación/definición de casos de

Las actas del taller fueron publicadas
conjunta y simultáneamente en elRevista de periodontitis.
PeriodonciayRevista de Periodoncia Clínica. Resultados: El manuscrito analiza los méritos de un sistema de definición de casos de periodontitis

basado en estadificación y clasificación y propone un marco de definición de casos. Los estadios I a IV

de la periodontitis se definen según la gravedad (principalmente rotura periodontal con referencia a la

longitud de la raíz y la pérdida de dientes asociada a la periodontitis), la complejidad del tratamiento

(profundidad de la bolsa, defectos infraóseos, afectación de la furca, hipermovilidad de los dientes,

disfunción masticatoria) y, además, se describen como extensión (localizada o generalizada). El grado

de periodontitis se estima con evidencia directa o indirecta de la tasa de progresión en tres categorías:

progresión lenta, moderada y rápida (Grado A-C). El análisis de factores de riesgo se utiliza como

modificador de calificación.

Conclusiones: El artículo describe una matriz simple basada en el estadio y el grado para definir

adecuadamente la periodontitis en un paciente individual. La definición de caso propuesta va más allá

de la descripción basada en la gravedad para incluir la caracterización de las características biológicas

de la enfermedad y representa un primer paso hacia la adopción de conceptos de medicina de

precisión para el tratamiento de la periodontitis. También proporciona el marco necesario para la

introducción de biomarcadores en el diagnóstico y pronóstico.

PALABRAS CLAVE

periodontitis agresiva, biomarcadores, definición de caso, periodontitis crónica, clasificación,

pérdida de inserción clínica, diagnóstico, afectación de furca, periodontitis grado A, grado B

© 2018 Academia Americana de Periodoncia y Federación Europea de Periodoncia

J Clin Periodontología.2018;45(Suplemento 20): S149–S161. [Link]/journal/jcpe|S149

S150 | TONETTIET al.

periodontitis, periodontitis grado C, carga inflamatoria, defecto infraóseo, disfunción masticatoria,

periodontitis necrotizante, bolsa periodontal, periodontitis, periodontitis como manifestación de enfermedad

sistémica, periodontitis/grado, periodontitis/estadio, pérdida ósea radiográfica, factores de riesgo,

periodontitis estadio I, estadio Periodontitis II, periodontitis etapa III, periodontitis etapa IV, estándar de

atención, hipermovilidad dental, pérdida de dientes

INTRODUCCIÓN: EL 1999 [Link] necrotizante

CLASE I FI CACIÓN DE PER IODONTITIS [Link] crónica
[Link] agresiva
La periodontitis se caracteriza por una inflamación mediada por el huésped [Link] como manifestación de enfermedades sistémicas.

asociada a microbios que resulta en la pérdida de la inserción periodontal. La

fisiopatología de la enfermedad se ha caracterizado en sus vías moleculares El sistema de clasificación general tenía como objetivo diferenciar las

clave y, en última instancia, conduce a la activación de proteinasas derivadas formas más comunes de periodontitis, es decir, periodontitis crónica y agresiva,

del huésped que permiten la pérdida de fibras del ligamento periodontal de la forma necrotizante inusual de la enfermedad (caracterizada por una

marginal, la migración apical del epitelio de unión y permite la diseminación fisiopatología única, presentación clínica y tratamiento distintos) y los raros

apical de la biopelícula bacteriana a lo largo del superficie de la raíz. La defectos genéticos importantes o deficiencias adquiridas en los componentes

formación de biopelículas bacterianas inicia la inflamación gingival; sin de defensa del huésped. (caracterizado por un trastorno sistémico primario que

embargo, El inicio y la progresión de la periodontitis dependen de cambios también se expresa por una exfoliación dental prematura).

ecológicos disbióticos en el microbioma en respuesta a los nutrientes de la El informe de consenso del grupo de 1999 sobre periodontitis agresiva

inflamación gingival y los productos de descomposición del tejido que identificó características específicas de esta forma de enfermedad y propuso la

enriquecen algunas especies y mecanismos antibacterianos que intentan existencia de criterios mayores y menores para la definición de casos, así como

contener el desafío microbiano dentro del área del surco gingival una vez que características de distribución para diferenciar las formas localizadas de

se ha iniciado la inflamación. La evidencia actual respalda las influencias periodontitis generalizada.8Por defecto, los casos de periodontitis que no

multifactoriales de enfermedades, como el tabaquismo, en múltiples satisfarían la definición de fenotipo "agresivo" se clasificarían como "crónicos",

respuestas inmunoinflamatorias que hacen que los cambios en el microbioma con la implicación de que estos últimos casos podrían tratarse más fácilmente y,

disbiótico sean más probables en algunos pacientes que en otros y con la terapia y los cuidados de mantenimiento adecuados, rara vez pondrían

probablemente influyan en la gravedad de la enfermedad en dichos individuos. en peligro la retención de un fenotipo. dentición funcional.9

La pérdida de hueso alveolar marginal (una característica secundaria clave El fundamento para diferenciar entre periodontitis crónica y agresiva incluía la

de la periodontitis) se combina con la pérdida de inserción por mediadores capacidad de identificar y centrarse en los casos más problemáticos: que se

inflamatorios. La presentación clínica difiere según la edad del paciente y el presentan con mayor gravedad en una etapa más temprana de la vida, con

número, distribución, gravedad y ubicación de la lesión dentro de la arcada mayor riesgo de progresión y/o con necesidad de enfoques de tratamiento

dental. El nivel de contaminación de la dentición con biopelículas orales específicos.

también influye en la presentación clínica. El taller de 1999 abordó una serie de preocupaciones con respecto a la

En las últimas décadas, los intentos de clasificar la periodontitis se han aplicabilidad clínica y la justificación fisiopatológica de los sistemas de

centrado en un dilema representado por si presentaciones de casos clasificación anteriores (ver Armitage 199910para discusión), enfatizó la

fenotípicamente diferentes representan enfermedades diferentes o necesidad de capturar las diferencias entre las formas de la enfermedad que

simplemente variaciones de una sola enfermedad. La falta de capacidad para pueden conducir al edentulismo, pero no comunicó claramente las diferencias

resolver el problema se ilustra en los cambios en el sistema de clasificación que entre periodontitis crónica y agresiva. Mientras que el informe de consenso del

progresivamente enfatizaron diferencias o puntos en común.1,2Poco antes del grupo de trabajo sobre periodontitis agresiva articuló los criterios mayores y

Taller Internacional sobre Clasificación de Enfermedades Periodontales de menores necesarios para el diagnóstico de periodontitis agresiva, así como

1999, la investigación en el campo enfatizó las características individuales de la definiciones específicas para identificar patrones de distribución de las lesiones

periodontitis y, por lo tanto, las diferencias en el fenotipo. Estos surgieron de la dentro de la dentición (incisivo molar localizado versus generalizado, ver Lang

identificación de bacterias o complejos bacterianos específicos como agentes et al. 1999).8para una discusión detallada), la dificultad en la aplicación de los

etiológicos de la periodontitis.3el reconocimiento de la existencia de múltiples criterios estipulados en la práctica clínica diaria y la importante superposición

factores de riesgo modificables,4y la identificación de la relevancia de la entre las categorías diagnósticas proporcionaron una barrera para los médicos

susceptibilidad genética5,6y polimorfismos específicos asociados con la en la aplicación del sistema de clasificación. Además, la validez de muchos de

gravedad de la enfermedad.7La perspectiva de la investigación sobre la los criterios de periodontitis agresiva no se ha confirmado en estudios

enfermedad impactó el sistema de clasificación de 1999 que enfatizaba las adecuadamente diseñados.

características únicas percibidas de diferentes fenotipos de periodontitis y Durante las últimas dos décadas, médicos, educadores, investigadores y epidemiólogos

condujo al reconocimiento de cuatro formas diferentes de periodontitis: han expresado su preocupación por su capacidad para corregir correctamente
TONETTIET al. |S151

diferenciar entre casos de periodontitis agresiva y crónica, y estas Existe evidencia suficiente para considerar que la periodontitis

dificultades han sido una de las principales razones para un nuevo taller observada en el contexto de enfermedades sistémicas que perjudican

de clasificación.11 gravemente la respuesta del huésped debe considerarse una

manifestación periodontal de la enfermedad sistémica y que el diagnóstico

primario debe ser la enfermedad sistémica según la Clasificación

RESUMEN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA Estadística Internacional de Enfermedades (CIE)..13,17Muchas de estas

DE LOS DOCUMENTOS DE POSICIÓN ACTUALES enfermedades se caracterizan por un importante deterioro funcional de las

DEL TALLER defensas del huésped y tienen múltiples secuelas no orales. Por el momento no

hay evidencia suficiente para considerar que la periodontitis observada en la

Para actualizar la evidencia acumulada desde el último taller de diabetes mal controlada se caracterice por una fisiopatología única y/o requiera

clasificación, el comité organizador encargó una revisión de las un tratamiento periodontal específico distinto del control de ambas

lesiones periodontales agudas, incluida la periodontitis necrotizante, comorbilidades.18

12una revisión de las manifestaciones de enfermedades sistémicas A pesar de la importante investigación sobre periodontitis agresiva

que afectan el aparato de inserción periodontal,13y tres artículos de desde el taller de 1999,14Actualmente no hay evidencia suficiente para

posición que son relevantes para la discusión sobre periodontitis considerar la periodontitis agresiva y la crónica como dos enfermedades

crónica y agresiva.14-16 fisiopatológicamente distintas..

Los documentos de posición que abordaron la periodontitis crónica y Los modelos multifactoriales actuales de enfermedad aplicados a la

agresiva llegaron a las siguientes conclusiones generales en relación con la periodontitis parecen explicar una parte sustancial de la variación fenotípica

periodontitis: observada entre los casos según lo definen los parámetros clínicos.. Múltiples

estudios observacionales en poblaciones con exposición prolongada a biopelículas

[Link] existe evidencia de una fisiopatología específica que permita microbianas en los dientes han demostrado que un pequeño segmento de la

diferenciar los casos que actualmente se clasificarían como población adulta expresa periodontitis generalizada grave y la mayoría expresa

periodontitis agresiva y crónica o que oriente para diferentes periodontitis leve a moderada.19,20También está bien documentado mediante estudios

intervenciones. de gemelos que una gran parte de la variación en la gravedad clínica de la

[Link] poca evidencia consistente de que la periodontitis agresiva y la periodontitis es atribuible a la genética.5,6,21,22

crónica sean enfermedades diferentes, pero hay evidencia de Es razonable esperar que los avances futuros en la investigación aumenten

múltiples factores e interacciones entre ellos que influyen en los nuestro conocimiento de los mecanismos específicos de la enfermedad en el

resultados de la enfermedad clínicamente observables (fenotipos) a contexto de las interacciones biológicas multifactoriales involucradas en

nivel individual. Esto parece ser cierto tanto para los fenotipos fenotipos específicos. Esa búsqueda puede ser valiosa para guiar un mejor

agresivos como para los crónicos. manejo de casos complejos y puede conducir a enfoques novedosos que

[Link] una base poblacional, las tasas medias de progresión de la mejoren la prevención, el control y la regeneración de la periodontitis. Están

periodontitis son consistentes en todas las poblaciones observadas en todo surgiendo perfiles multidimensionales que combinan parámetros biológicos y

el mundo. clínicos que definen mejor los fenotipos y pueden guiar una comprensión más

[Link] embargo, existe evidencia de que segmentos específicos de la población exhiben profunda de los mecanismos que conducen a diferencias en los fenotipos.23-26

diferentes niveles de progresión de la enfermedad, como lo indica una mayor

gravedad de la pérdida de inserción clínica (CAL) en subconjuntos de cada cohorte Tiene valor clínico individualizar el diagnóstico y la definición del caso
de edad en relación con la mayoría de los individuos de la cohorte de edad. de un paciente con periodontitis para tener en cuenta la dimensión
conocida de la etiología multifactorial para mejorar el pronóstico, tener en
[Link] sistema de clasificación basado únicamente en la gravedad de la enfermedad no cuenta la complejidad y el riesgo y proporcionar un nivel adecuado de
logra capturar dimensiones importantes de la enfermedad de un individuo, atención al individuo.
incluida la complejidad que influye en el enfoque de la terapia, los factores de

riesgo que influyen en los resultados probables y el nivel de conocimiento y

INTEGRACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS ACTUALES
capacitación necesarios para manejar el caso individual.
PARA AVANZAR EN LA I FI CACIÓN DE CLASE DE
PERIODONTITI S
Interpretación de los autores de las revisiones de evidencia actuales.

Definición clínica de periodontitis.

Existe evidencia suficiente para considerar la periodontitis necrotizante

como una entidad patológica separada.. La evidencia proviene de: i) una La periodontitis se caracteriza por una inflamación mediada por el
fisiopatología distinta caracterizada por una invasión bacteriana prominente y huésped asociada a microbios que resulta en la pérdida de la inserción
ulceración del epitelio; ii) destrucción rápida y de todo el espesor del tejido periodontal. Esto se detecta como pérdida de inserción clínica (CAL)
blando marginal, lo que da como resultado defectos característicos del tejido mediante la evaluación circunferencial de la dentición erupcionada con
blando y duro; iii) síntomas destacados; y iv) resolución rápida en respuesta al una sonda periodontal estandarizada con referencia a la unión cemento-
tratamiento antimicrobiano específico. esmalte (CEJ).
S152 | TONETTIET al.

Es importante tener en cuenta: parámetro relativo a la evaluación de los resultados del tratamiento de la

periodontitis y el riesgo de enfermedad residual después del tratamiento.29-32

[Link] condiciones clínicas distintas a la periodontitis se presentan con Sin embargo, el BOP en sí, o como parámetro secundario con CAL, no cambia la

pérdida de inserción clínica. definición de caso inicial según lo define CAL ni cambia la clasificación de la

[Link] definiciones de periodontitis basadas en la pérdida ósea radiográfica gravedad de la periodontitis.

marginal adolecen de limitaciones graves, ya que no son lo suficientemente En los últimos años se han propuesto múltiples definiciones de casos de

específicas y no detectan la periodontitis leve a moderada.27 periodontitis. La definición de caso de la AAP/Centros para el Control de

Las definiciones de periodontitis basadas en la pérdida ósea radiográfica Enfermedades (CDC) para vigilancia epidemiológica y la definición de caso de EFP para

deben limitarse a las etapas de dentición mixta y erupción dental cuando la fines de investigación de factores de riesgo se han utilizado ampliamente.33,34

medición del nivel de inserción clínica con referencia a la UCE no es práctica. Aunque la definición de AAP/CDC y la sensible EFP comparten similitudes,
28En tales casos, las evaluaciones de periodontitis basadas en la pérdida existen algunas diferencias importantes.
ósea radiográfica marginal pueden utilizar radiografías de mordida En el contexto del Taller Mundial de 2017, se sugiere adoptar una
tomadas para la detección de caries. definición única.
Un paciente es un caso de periodontitis en el contexto de la atención clínica si:

[Link] CAL interdental es detectable en ≥2 dientes no adyacentes, o

Objetivos de un sistema de definición de casos de periodontitis
[Link] bucal u oral ≥3 mm con bolsas >3 mm es detectable en ≥2
Un sistema de definición de casos debería facilitar la identificación, el tratamiento y la dientes
prevención de la periodontitis en pacientes individuales. Teniendo en cuenta los

conocimientos actuales, un sistema de definición de casos de periodontitis debe y el CAL observado no puede atribuirse a causas no periodontales
incluir tres componentes: como: 1) recesión gingival de origen traumático; 2) caries dental que se
extiende en la zona cervical del diente; 3) la presencia de CAL en la cara
[Link]ón de un paciente como caso de periodontitis, distal de un segundo molar y asociada con una mala posición o extracción
[Link]ón de la forma específica de periodontitis, y de un tercer molar, 4) una lesión endodóntica que drena a través del
[Link]ón de la presentación clínica y otros elementos que afectan el periodonto marginal; y 5) la aparición de una fractura radicular vertical.
manejo clínico, el pronóstico y las influencias potencialmente más
amplias sobre la salud bucal y sistémica. La clave para la definición de caso de periodontitis es la noción de CAL

interdental “detectable”: el médico puede identificar específicamente áreas de

Además, las definiciones de caso pueden aplicarse en diferentes contextos: pérdida de inserción durante el sondaje periodontal o la detección visual directa

atención al paciente, encuestas epidemiológicas e investigación sobre los de la UCE interdental durante el examen, teniendo en cuenta el error de

mecanismos de la enfermedad o los resultados terapéuticos, como se analiza medición y los factores locales.

en el Apéndice A de la publicación en lí[Link] de Periodoncia Clínica. En los Se reconoce que la pérdida de inserción interdental "detectable" puede

diversos contextos, las definiciones de caso pueden requerir diferentes representar diferentes magnitudes de CAL según las habilidades del operador

características de diagnóstico basadas en los objetivos de la aplicación (por ejemplo, especialista o médico general) y las condiciones locales que

específica, como se analiza a continuación. pueden facilitar o perjudicar la detección de la UCE, en particular la posición de

la encía. margen con respecto al CEJ, la presencia de cálculo o márgenes

restauradores. La definición de caso propuesta no estipula un umbral específico
Definición de paciente como caso de periodontitis
de CAL detectable para evitar una clasificación errónea de los casos iniciales de

Dado el error de medición del nivel de inserción clínica con una sonda periodontitis como gingivitis y mantener la coherencia de las definiciones

periodontal estándar, es inevitable cierto grado de clasificación errónea histológicas y clínicas. También existe la necesidad de aumentar la especificidad

de la etapa inicial de la periodontitis y esto afecta la precisión del de la definición y esto se logra requiriendo la detección de CAL en dos dientes

diagnóstico. A medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, el CAL no adyacentes. Establecer un umbral específico de CAL para la definición de

se establece más firmemente y se puede identificar un caso de periodontitis (p. ej. 2 mm) para abordar el error de medición con la detección de

periodontitis con mayor precisión. Disminuir el umbral de CAL aumenta la CAL con una sonda periodontal daría como resultado una clasificación errónea

sensibilidad. Aumentar el umbral, requerir CAL en ≥1 sitio y excluir causas de los casos iniciales de periodontitis como gingivitis. Se necesitan

de CAL distintas de la periodontitis aumenta la especificidad. consideraciones específicas para las encuestas epidemiológicas en las que es

Debemos anticipar que hasta que se validen métodos más sólidos, probable que la definición del umbral se base en valores numéricos que

potencialmente biomarcadores salivales o nuevas tecnologías de imágenes de dependen de errores de medición.

tejidos blandos, el nivel de capacitación y experiencia con el sondaje

periodontal influirá en gran medida en la identificación de un caso de

Identificación de la forma de periodontitis.
periodontitis inicial.

Cabe señalar que la inflamación periodontal, generalmente medida Basándose en la fisiopatología, se han identificado tres formas
como sangrado al sondaje (BOP), es un factor clínico importante. claramente diferenciadas de periodontitis:
TONETTIET al. |S153

[Link] necrotizante Complejidad de la gestión

[Link] como manifestación directa de enfermedades sistémicas. Factores como profundidades de sondeo,36tipo de pérdida ósea (vertical y/u

[Link] horizontal),37estado de furca,38movilidad dental,39‒41dientes perdidos, colapso de la

mordida,42y el tamaño del defecto de la cresta residual aumentan la complejidad del

El diagnóstico diferencial se basa en la historia y los signos y síntomas tratamiento y deben considerarse y, en última instancia, deberían influir en la

específicos de la periodontitis necrotizante y la presencia o ausencia de una clasificación diagnóstica. La designación explícita de los factores de complejidad del

enfermedad sistémica poco común que altera definitivamente la respuesta caso ayuda a definir los niveles de competencia y experiencia que un caso

inmune del huésped. La periodontitis necrotizante se caracteriza por probablemente requiera para obtener resultados óptimos.

antecedentes de dolor, presencia de ulceración del margen gingival y/o

depósitos de fibrina en sitios con papilas gingivales característicamente Medida

decapitadas y, en algunos casos, exposición del hueso alveolar marginal. El número y la distribución de los dientes con rotura periodontal detectable ha
Respecto a la periodontitis como manifestación directa de una enfermedad formado parte de los sistemas de clasificación actuales. El número de dientes
sistémica, la recomendación es seguir la clasificación de la enfermedad primaria afectados (como porcentaje de los dientes presentes) se ha utilizado para
según los respectivos códigos de Clasificación Estadística Internacional de definir los casos de periodontitis crónica en la clasificación de 1999.9,10mientras
Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE). que la distribución de las lesiones (molar incisivo versus patrón generalizado de
La gran mayoría de los casos clínicos de periodontitis no tienen las rotura) se ha utilizado como descriptor principal de periodontitis agresiva.8,28La
características locales de la periodontitis necrotizante ni las características razón para mantener esta información en el sistema de clasificación proviene
sistémicas de un trastorno inmunológico poco común con una del hecho de que patrones específicos de periodontitis (por ejemplo, el patrón
manifestación secundaria de periodontitis. La mayoría de los casos molar-incisivo de sujetos más jóvenes que presentan lo que antes se llamaba
clínicos de periodontitis se presentan con una variedad de fenotipos que periodontitis juvenil localizada) proporcionan información indirecta sobre la
requieren diferentes enfoques de manejo clínico y ofrecen diferentes interacción específica huésped-biopelícula.
complejidades que definen el conocimiento y la experiencia necesarios
para manejar con éxito diversos casos.
Tasa de progresión
Uno de los aspectos más importantes de un sistema de clasificación es tener en
Elementos adicionales propuestos para su inclusión en la
cuenta adecuadamente la variabilidad en la tasa de progresión de la periodontitis. La
clasificación de periodontitis.
importancia de este criterio ha sido bien reconocida en la clasificación de la AAP de

Desde el Taller de Clasificación Internacional de 1999, se ha hecho 1989, que identificó una forma de periodontitis de rápida progresión.43La

evidente que se necesita información adicional más allá de la forma preocupación acerca de este criterio se ha centrado principalmente en cómo evaluar

específica de periodontitis y la gravedad y extensión de la degradación la tasa de progresión en el examen inicial en ausencia de evidencia directa (por

periodontal para caracterizar más específicamente el impacto de ejemplo, una radiografía de calidad diagnóstica más antigua que permita comparar la

enfermedades pasadas en la dentición de un paciente individual y en los pérdida ósea marginal a lo largo del tiempo).

enfoques de tratamiento necesarios para gestionar el caso. El diagnóstico

clínico debe abarcar más los efectos de la periodontitis y debe tener en Factores de riesgo

cuenta no sólo los efectos orales sino también las posibles implicaciones Los factores de riesgo reconocidos no se han incluido formalmente
sistémicas de la enfermedad. previamente en el sistema de clasificación de periodontitis, pero se han

utilizado como descriptor para calificar a un paciente específico como fumador

Gravedad o paciente con diabetes mellitus. Mejor conocimiento de cómo los factores de
El grado de degradación periodontal presente en el momento del diagnóstico riesgo afectan la periodontitis (mayor gravedad y extensión a una edad más
se ha utilizado durante mucho tiempo como descriptor clave de cada caso temprana) y la respuesta al tratamiento (menores grados de mejora en los
individual de periodontitis. El sistema de definición de casos de 1999 también se resultados sustitutos y mayores tasas de pérdida de dientes durante la terapia
basa en la gravedad. La justificación de la clasificación según la gravedad periodontal de apoyo).40,41,44) indican que se deben considerar factores de
abarca al menos dos dimensiones importantes: la complejidad del tratamiento riesgo en la clasificación de la periodontitis.
y la extensión de la enfermedad. También vale la pena discutir las importantes

limitaciones de las definiciones de gravedad en el contexto de las recientes Interrelación con la salud general
mejoras terapéuticas que han permitido el tratamiento exitoso de la Desde el taller de 1999 ha surgido evidencia considerable sobre los efectos

periodontitis progresivamente más grave.35Es necesario revisar las definiciones potenciales de la periodontitis en las enfermedades sistémicas. Se han

convencionales de periodontitis grave para discriminar mejor las formas más propuesto varios mecanismos que vinculan la periodontitis con múltiples

graves de periodontitis. Otra limitación importante de las definiciones actuales enfermedades sistémicas.45,46Las bacterias orales específicas de la bolsa

de periodontitis grave es una paradoja: cuando se pierden los dientes más periodontal pueden acceder al torrente sanguíneo a través del epitelio de la

afectados de la dentición, la gravedad puede en realidad disminuir. La pérdida bolsa ulcerada. Los mediadores inflamatorios del periodonto pueden ingresar

de dientes atribuible a periodontitis debe incorporarse en la definición de al torrente sanguíneo y activar proteínas de fase aguda del hígado, como la

gravedad. proteína C reactiva (PCR), que amplifica aún más la inflamación sistémica.
S154 | TONETTIET al.

niveles de inflamación. Control de caso47‒50y estudios piloto de intervención51,52 en el tratamiento y puede ser un factor en la evaluación del pronóstico. La estadificación de la

muestran que la periodontitis contribuye a la carga inflamatoria general del periodontitis debe ayudar a los médicos a considerar todas las dimensiones relevantes que

individuo, que está fuertemente implicada en la enfermedad de las arterias ayudan a optimizar el manejo individual del paciente y, por lo tanto, representa un paso crítico

coronarias, el accidente cerebrovascular y la diabetes tipo II.53‒58La evidencia hacia la atención personalizada (o medicina de precisión).

inicial también respalda el papel potencial de la carga inflamatoria sistémica La estadificación se basa en las dimensiones estándar de gravedad y extensión de

general en el riesgo de periodontitis.59 la periodontitis en el momento de la presentación, pero introduce la dimensión de

Estudios de tamaño modesto sobre el tratamiento de la periodontitis en diabetes complejidad del manejo de cada paciente individual.

tipo II no controlada han demostrado valor para reducir la hiperglucemia, aunque las Como se reconoce que los individuos que presentan diferente gravedad/

reducciones de la hiperglucemia no han sido respaldadas en algunos estudios más extensión y la consiguiente complejidad del tratamiento pueden presentar diferentes

grandes donde los resultados del tratamiento periodontal fueron menos claros.18,60,61 tasas de progresión de la enfermedad y/o factores de riesgo, la información derivada

Aunque interesantes análisis de economía de la salud han demostrado una reducción de la estadificación de la periodontitis debe complementarse con información sobre el

en el costo de la atención de múltiples afecciones médicas después del tratamiento de grado biológico inherente. de la enfermedad. Esto se basa en tres conjuntos de

la periodontitis,62poca evidencia de intervención directa en periodontitis, más allá de parámetros: 1) tasa de progresión de la periodontitis; 2) factores de riesgo

la experiencia con la diabetes, ha demostrado de manera convincente el valor reconocidos para la progresión de la periodontitis; y3) riesgo de que el caso de un

potencial de tratar eficazmente la periodontitis en relación con los beneficios individuo afecte la salud sistémica del sujeto.

generales para la [Link] evidencia actual de que el tratamiento eficaz de ciertos El concepto y valor de la “estadificación” se ha desarrollado ampliamente en

casos de periodontitis puede influir favorablemente en las enfermedades el campo de la oncología. La estadificación de los tumores se basa en la

sistémicas o sus sustitutos, aunque limitada, es intrigante y debe evaluarse presentación clínica observable actual, incluido el tamaño o la extensión y si ha

definitivamente.. metastatizado. Este puede ser un ejemplo de cómo se podría comunicar la

Otros factores que deben considerarse al formular una clasificación gravedad actual y el alcance de una enfermedad, así como las complejidades

diagnóstica incluyen el estado médico del paciente y el nivel de experiencia clínicas del manejo del caso. Para complementar la estadificación, que

necesario para brindar la atención adecuada. Si el paciente tiene una proporciona un resumen de la presentación clínica, el grado se ha utilizado

enfermedad sistémica grave, como lo indica su estatus en la Sociedad como una evaluación del potencial de progreso de un tumor específico, es

Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), esto puede afectar seriamente la decir, de crecimiento y diseminación, basándose en la apariencia microscópica

capacidad del médico para controlar la progresión de la enfermedad debido a de las células tumorales. Además, los marcadores moleculares actuales a

la incapacidad del paciente para soportar el tratamiento adecuado o su menudo guían la selección de terapias farmacológicas específicas y, por lo

incapacidad para asistir a los cuidados de mantenimiento necesarios. tanto, incorporan objetivos biológicos que aumentan la granularidad del grado

y, por lo tanto, pueden aumentar la probabilidad de un resultado clínico

favorable.

MARCO PARA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE Al diseñar un marco general, parece relevante desde el punto de vista del

ESTADIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA manejo del paciente diferenciar cuatro etapas de la periodontitis. Cada una de

PERIODONTITIS estas etapas se define por la presentación única de la enfermedad en términos

de gravedad de la enfermedad y complejidad del tratamiento. En cada etapa de

Actualmente se encuentran disponibles nuevas tecnologías y enfoques gravedad, puede ser útil identificar sujetos con

terapéuticos para el manejo de la periodontitis, de modo que los médicos con

capacitación avanzada puedan tratar a pacientes con periodontitis moderada y TABLA 1Objetivos principales en la estadificación y clasificación de un paciente
con periodontitis
grave para lograr resultados clínicos que antes no eran posibles.
La otra dimensión que no estaba disponible previamente en nuestra Estadificación de un paciente con periodontitis

clasificación es la identificación dirigida de pacientes individuales que tienen

• Objetivos
más probabilidades de requerir un mayor esfuerzo para prevenir o controlar su ◦ Clasificar la gravedad y el alcancede un individuo en función
enfermedad crónica a largo plazo. Esto reconoce explícitamente la evidencia de de la extensión actualmente medible de tejido destruido y
que la mayoría de los individuos y pacientes responden de manera predecible a dañado atribuible a la periodontitis
◦ Evaluar la complejidad. Evaluar factores específicos que pueden
los enfoques convencionales para prevenir la periodontitis y a los enfoques
determinar la complejidad del control de la enfermedad actual y el
terapéuticos y de mantenimiento convencionales, mientras que otros pueden manejo de la función y la estética a largo plazo de la dentición del
requerir cuidados preventivos o intervenciones terapéuticas, monitoreo y paciente.

mantenimiento más intensivos y frecuentes.19,20,63‒65

Clasificación de un paciente con periodontitis
La estadificación, un enfoque utilizado durante muchos años en oncología, se ha

debatido recientemente en relación con la enfermedad periodontal.66y ofrece una • Objetivos

◦ Estimar el riesgo futurode la progresión de la periodontitis y la capacidad de

oportunidad para ir más allá del enfoque unidimensional de utilizar únicamente la
respuesta a los principios terapéuticos estándar, para guiar la intensidad de
destrucción del pasado y proporciona una plataforma sobre la cual se puede construir
la terapia y el seguimiento
una clasificación diagnóstica multidimensional. Además, un sistema de estadificación ◦ Estimar el impacto potencial de la periodontitis en la salud
uniforme debería proporcionar una manera de definir el estado de la periodontitis en sobre la enfermedad sistémica y viceversa, para guiar el
seguimiento sistémico y la coterapia con colegas médicos
varios momentos en el tiempo y poder comunicarse fácilmente a otros para ayudar.
TONETTIET al. |S155

TABLA 2Marco para la estadificación y clasificación de la periodontitis.

diferentes tasas de progresión de la enfermedad y se prevé que, en el futuro, la

Periodontitis en estadio II
definición del estadio se enriquecerá con pruebas de diagnóstico que permitan

definir el "grado" biológico y/o la susceptibilidad de la progresión de la La etapa II representa la periodontitis establecida en la que un examen periodontal

periodontitis en cada paciente. La adición de grados se puede lograr refinando clínico realizado cuidadosamente identifica los daños característicos que la

la definición de etapa de cada individuo con un grado A, B o C, en el que los periodontitis ha causado al soporte del diente. Sin embargo, en esta etapa del proceso

grados crecientes se referirán a aquellos con evidencia directa o indirecta de de la enfermedad, el manejo sigue siendo relativamente simple en muchos casos, ya

diferentes tasas de descomposición periodontal y presencia y nivel de control que se espera que la aplicación de principios de tratamiento estándar que implican la

del riesgo. factores. eliminación y el seguimiento bacterianos personales y profesionales regulares

Por lo tanto, un caso individual puede definirse mediante una matriz simple de detengan la progresión de la enfermedad. Es esencial una evaluación cuidadosa de la

estadio en el momento de la presentación (gravedad y complejidad del tratamiento) y respuesta del paciente en estadio II a los principios de tratamiento estándar, y el

grado (evidencia o riesgo de progresión y riesgo potencial de impacto sistémico de la grado del caso más la respuesta al tratamiento pueden guiar un tratamiento más

periodontitis del paciente; estos también influyen en la complejidad del tratamiento intensivo para pacientes específicos.

del caso). La Tabla 2 ilustra este concepto y proporciona un marco general que

permitirá actualizaciones y revisiones a lo largo del tiempo a medida que se disponga

Periodontitis en estadio III
de evidencia específica para definir mejor los componentes individuales,

particularmente en la dimensión del grado biológico de la enfermedad y las En el estadio III, la periodontitis ha producido daños importantes en el aparato

implicaciones sistémicas de la periodontitis. de inserción y, en ausencia de un tratamiento avanzado, puede producirse

pérdida de dientes. La etapa se caracteriza por la presencia de lesiones

periodontales profundas que se extienden hasta la porción media de la raíz y

Periodontitis en estadio I
cuyo manejo se complica por la presencia de defectos intraóseos profundos,

La periodontitis en etapa I es el límite entre la gingivitis y la afectación de furcaciones, antecedentes de pérdida/exfoliación de dientes

periodontitis y representa las primeras etapas de la pérdida de periodontales y presencia de defectos de cresta localizados que complican

inserción. Como tal, los pacientes con periodontitis en etapa I han reemplazo de dientes por implantes. A pesar de la posibilidad de pérdida de

desarrollado periodontitis en respuesta a la persistencia de la dientes, la función masticatoria se conserva y el tratamiento de la periodontitis

inflamación gingival y la disbiosis de la biopelícula. Representan más no requiere una rehabilitación compleja de la función.

que un simple diagnóstico temprano: si muestran cierto grado de

pérdida de apego clínico a una edad relativamente temprana, estos
Periodontitis en estadio IV
pacientes pueden tener una mayor susceptibilidad a la aparición de
la enfermedad. El diagnóstico temprano y la definición de una En el estadio IV más avanzado, la periodontitis causa un daño considerable al

población de individuos susceptibles ofrecen oportunidades para soporte periodontal y puede provocar una pérdida importante de dientes, lo

una intervención temprana y un seguimiento que pueden resultar que se traduce en una pérdida de la función masticatoria. En ausencia de un

más rentables a nivel poblacional, ya que las lesiones superficiales control adecuado de la periodontitis y una rehabilitación adecuada, la dentición

pueden proporcionar opciones específicas tanto para la eliminación corre el riesgo de perderse.

mecánica convencional de biopelículas como para los agentes Esta etapa se caracteriza por la presencia de lesiones periodontales profundas

farmacológicos administrados en ayudas de higiene bucal. que se extienden hasta la porción apical de la raíz y/o antecedentes de pérdida

(el estándar de oro actual para definir la periodontitis) puede ser inexacto. La múltiple de dientes; frecuentemente se complica por hipermovilidad dental debido a

evaluación de biomarcadores salivales y/o nuevas tecnologías de imágenes un trauma oclusal secundario y las secuelas de la pérdida dentaria: colapso de la

pueden aumentar la detección temprana de periodontitis en etapa I en una mordida posterior y deriva. Con frecuencia, el tratamiento de casos requiere la

variedad de entornos. estabilización/restauración de la función masticatoria.

S156 | TONETTIET al.

los dientes con periodontitis más severa. Estos desafíos nuevamente requieren
Grado de periodontitis
un marco que se adapte al cambio a medida que se disponga de formas más
Independientemente de la etapa en el momento del diagnóstico, la periodontitis precisas para estimar la susceptibilidad individual.
puede progresar con diferentes ritmos en los individuos, puede responder de manera

menos predecible al tratamiento en algunos pacientes y puede influir o no en la salud

Integración de biomarcadores en un sistema de definición de casos.
general o la enfermedad sistémica. Esta información es fundamental para la medicina

de precisión, pero ha sido un objetivo difícil de alcanzar en la práctica clínica. En los Los parámetros clínicos son herramientas muy efectivas para monitorear los
últimos años, herramientas validadas de evaluación de riesgos25,67y presencia de estados de salud y enfermedad en la mayoría de los pacientes, probablemente
factores de riesgo validados individualmentesesenta y cincose han asociado con la pérdida porque responden favorablemente a los principios clave del cuidado
de dientes, lo que indica que es posible estimar el riesgo de progresión de la periodontal, que incluyen la alteración regular y la reducción de la microbiota
periodontitis y pérdida de dientes. gingival y subgingival. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que algunos
En el pasado, el grado de progresión de la periodontitis se incorporaba al individuos son más susceptibles a desarrollar periodontitis, más susceptibles a
sistema de clasificación definiendo formas específicas de periodontitis con tasas desarrollar periodontitis generalizada severa progresiva, menos sensibles a los
(más) altas de progresión o que se presentaban con una destrucción más grave principios estándar de control bacteriano para prevenir y tratar la periodontitis
relativamente temprano en la vida.28Una limitación importante en la y, en teoría, más propensos a que la periodontitis afecte negativamente a las
implementación de este conocimiento ha sido la suposición de que tales formas enfermedades sistémicas.
de periodontitis representan entidades diferentes y, por lo tanto, se ha Si, debido a múltiples factores, estos individuos tienen más probabilidades que

centrado la atención en la identificación de la forma en lugar de los factores otros de desarrollar y mantener una microbiota disbiótica junto con la inflamación

que contribuyen a la progresión. Las reseñas encargadas para este taller.13-16 periodontal crónica; No está claro si los parámetros clínicos actuales son suficientes

han indicado que no hay evidencia que sugiera que tales formas de para monitorear el desarrollo de la enfermedad y las respuestas al tratamiento en

periodontitis tengan una fisiopatología única, sino que la compleja interacción estos pacientes. Para esas personas, los biomarcadores, algunos de los cuales están

de factores de riesgo en un modelo de enfermedad multifactorial puede actualmente disponibles, pueden ser valiosos para aumentar la información

explicar los fenotipos de periodontitis en pacientes expuestos. En este contexto, proporcionada por los parámetros clínicos estándar.

parece útil proporcionar un marco para la implementación del grado biológico Los biomarcadores pueden contribuir a mejorar la precisión diagnóstica en la

(riesgo o evidencia real de progresión) de la periodontitis. detección temprana de la periodontitis y es probable que proporcionen

Los factores de riesgo reconocidos, como el tabaquismo o el control contribuciones decisivas para una mejor evaluación del grado de periodontitis.

metabólico de la diabetes, afectan la tasa de progresión de la periodontitis y, en Pueden ayudar tanto en la estadificación como en la clasificación de la periodontitis. El

consecuencia, pueden aumentar la conversión de una etapa a la siguiente. Los marco propuesto permite la introducción de biomarcadores validados en el sistema de

factores de riesgo emergentes como la obesidad, los factores genéticos definición de casos.

específicos, la actividad física o la nutrición algún día pueden contribuir a la

evaluación, y es necesario idear un enfoque flexible para garantizar que el

Integrar el conocimiento de la interrelación entre la
sistema de definición de casos se adapte a la evidencia emergente.
salud periodontal y la salud general en un sistema de
La gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación/diagnóstico en
definición de casos.
función de la edad del paciente también ha sido una evaluación indirecta importante

del nivel de susceptibilidad individual. Si bien no es ideal (ya que requiere una En la actualidad sólo hay evidencia emergente para identificar casos específicos
enfermedad importante a una edad temprana o una enfermedad mínima en una edad de periodontitis en los que el tratamiento periodontal produce beneficios
avanzada), este concepto se ha utilizado en la práctica clínica y en herramientas de generales para la salud. Es importante identificar enfoques para capturar
evaluación de riesgos para identificar individuos altamente susceptibles o algunas dimensiones del impacto sistémico potencial de un caso de
relativamente resistentes. Un enfoque ha sido la evaluación de la pérdida ósea en periodontitis específico y su tratamiento para proporcionar la base para centrar
relación con la edad del paciente midiendo la pérdida ósea radiográfica en porcentaje la atención en este tema y comenzar a recopilar la evidencia necesaria para
de la longitud de la raíz dividida por la edad del paciente. Este enfoque se aplicó evaluar si el tratamiento efectivo de ciertos casos de periodontitis es realmente
originalmente en una evaluación longitudinal de la progresión de la enfermedad efectivo. influir en la enfermedad sistémica de manera significativa.
evaluada en radiografías intraorales.68,69y posteriormente se incorporó al concepto Las consideraciones específicas para el uso de la estadificación y clasificación de

teórico que condujo al desarrollo del sistema de evaluación del riesgo periodontal la periodontitis con aplicaciones epidemiológicas y de investigación se analizan en el

(PRA).31,70Más recientemente, se ha comparado la gravedad de la CAL de un individuo Apéndice B de la publicación en lí[Link] de Periodoncia Clínica.

con su cohorte de [Link]éisEsta información de poblaciones grandes y diversas

podría considerarse un estándar de edad para CAL, con el supuesto de que los

individuos que exceden el umbral medio de CAL para un percentil alto en la cohorte INCORPORACIÓN DE LA ESTADIFICACIÓN Y
de edad serían una pieza adicional de información objetiva que puede representar un CLASIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE
mayor riesgo en el futuro. progresión. El CAL debe ajustarse de alguna manera en DEFINICIÓN DE CASOS DE PERIODONCITAS
función del número de dientes faltantes para evitar sesgar el CAL basándose en medir

solo los dientes restantes después de la extracción de Un sistema de definición de casos debe ser un proceso dinámico que requerirá

revisiones a lo largo del tiempo, de la misma manera que el tumor, el ganglio,

TONETTIET al. |S157

TABLA 3Etapa de periodontitis: consulte el texto y el apéndice A (en líneaRevista de Periodoncia Clínica) para explicación

La etapa inicial debe determinarse mediante CAL; si no está disponible, se debe utilizar RBL. La información sobre la pérdida de dientes que puede
atribuirse principalmente a periodontitis (si está disponible) puede modificar la definición del estadio. Este es el caso incluso en ausencia de factores de
complejidad. Los factores de complejidad pueden cambiar el estadio a un nivel superior; por ejemplo, la furca II o III cambiaría al estadio III o IV
independientemente de la CAL. La distinción entre el estadio III y el estadio IV se basa principalmente en factores de complejidad. Por ejemplo, un alto
nivel de movilidad dental y/o colapso de la mordida posterior indicarían un diagnóstico de estadio IV. Para cualquier caso dado, sólo algunos, no todos,
los factores de complejidad pueden estar presentes; sin embargo, en general, solo se necesita un factor de complejidad para pasar el diagnóstico a una
etapa superior.
Para los pacientes postratamiento, CAL y RBL siguen siendo los determinantes del estadio primario. Si el tratamiento elimina un factor de complejidad de cambio de etapa, la
etapa no debe retroceder a una etapa inferior, ya que el factor de complejidad de la etapa original siempre debe considerarse en el manejo de la fase de mantenimiento.

CAL = pérdida de inserción clínica; RBL = pérdida ósea radiológica.

El sistema de estadificación de metástasis (TNM) para el cáncer se ha ido configurando a lo

Etapa de la periodontitis (Tabla 3)
largo de muchas décadas. Necesita ser:

En la actualidad se dispone de datos relevantes para evaluar las dos dimensiones del

[Link] suficientemente simple como para ser clínicamente aplicable pero no proceso de estadificación: severidad y complejidad. Estos pueden evaluarse en cada

simplista: el conocimiento adicional ha distinguido dimensiones de la caso individual en el momento del diagnóstico mediante datos anamnésicos, clínicos y

periodontitis, como la complejidad del manejo del caso para brindar el de imagen adecuados.

mejor nivel de atención. La puntuación de gravedad se basa principalmente en el CAL interdental en

[Link] para poder respaldar una comunicación efectiva entre todas reconocimiento de la baja especificidad de la pérdida ósea tanto de las bolsas como de

las partes interesadas. la pérdida ósea marginal, aunque la pérdida ósea marginal también se incluye como

[Link] para una amplia gama de personas en formación y comprendido por un descriptor adicional. Sigue el marco general de puntuaciones anteriores basadas

miembros del equipo de atención de salud bucal de todo el mundo. en la gravedad y se asigna en función del diente más afectado de la dentición. Para la

puntuación sólo se utiliza la pérdida de inserción atribuible a la periodontitis.

Se sugiere adoptar una definición de caso basada en una matriz de

estadio y grado de periodontitis. Esta visión multidimensional de la La puntuación de complejidad se basa en la complejidad del tratamiento

periodontitis crearía el potencial de transformar nuestra visión de la local, asumiendo el deseo/necesidad de eliminar factores locales y tiene en

periodontitis. Y el poderoso resultado de esa visión multidimensional es la cuenta factores como la presencia de defectos verticales, afectación de

capacidad de comunicarse mejor con los pacientes, otros profesionales y furcaciones, hipermovilidad de los dientes, deriva y/o abocinamiento de los

terceros. dientes, pérdida de dientes, deficiencia de la cresta y pérdida de masticación

S158 | TONETTIET al.

función. Además de la complejidad local, se reconoce que el manejo de establecimiento del pronóstico para el paciente individual. Si el paciente tiene factores

casos individuales puede verse complicado por factores médicos o de riesgo que se han asociado con una mayor progresión de la enfermedad o una

comorbilidades. menor capacidad de respuesta a las terapias de reducción bacteriana, la información

La clasificación diagnóstica presentada en la Tabla 3 proporciona del factor de riesgo se puede utilizar para modificar la estimación del curso futuro de

definiciones para cuatro etapas de periodontitis. Al utilizar la tabla, es la enfermedad del paciente. Por lo tanto, un factor de riesgo debería desplazar la

importante utilizar CAL como determinante de la etapa inicial en la puntuación de la calificación a un valor más alto independientemente del criterio

dimensión de gravedad. Se reconoce que en la aplicación de la principal representado por la tasa de progresión. Por ejemplo, la definición de un caso

práctica clínica algunos médicos pueden preferir utilizar imágenes de estadio y grado podría caracterizarse por una pérdida de apego moderada (estadio

radiográficas de calidad diagnóstica como una evaluación indirecta y II), el supuesto de una tasa de progresión moderada (grado B) modificado por la

de alguna manera menos sensible de la degradación periodontal. presencia de diabetes tipo II mal controlada (un factor de riesgo que puede cambiar la

Esto puede ser todo lo que se necesita para establecer el escenario. definición de grado a progresión rápida o grado C).

Sin embargo, si hay otros factores presentes en la dimensión de

complejidad que influyen en la enfermedad, entonces puede ser En resumen, el diagnóstico de periodontitis para un paciente
necesaria una modificación de la asignación de la etapa inicial. Por individual debe abarcar tres dimensiones:
ejemplo, en el caso de un tronco radicular común muy corto, un CAL
de 4 mm puede haber dado lugar a una afectación de la furca de [Link]ón de un caso de periodontitis basada en la pérdida detectable de CAL

clase II, cambiando así el diagnóstico de periodontitis en estadio II a en dos dientes no adyacentes

estadio III. Asimismo, [Link]ón de la forma de periodontitis: periodontitis necrotizante,

La evidencia para definir diferentes etapas basadas en CAL/pérdida ósea en periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica o
relación con la longitud de la raíz es algo arbitraria. periodontitis.
Los pacientes que han sido tratados por periodontitis pueden ser [Link]ón de la presentación y agresividad de la enfermedad por
evaluados periódicamente para monitorearlos. En la mayoría de los pacientes estadio y grado (ver Apéndice B en líneaRevista de Periodoncia
tratados con éxito, los factores de complejidad que podrían haber contribuido a Clínica)
la estadificación inicial se habrán resuelto mediante el tratamiento. En tales

pacientes, la CAL y la pérdida ósea radiográfica (RBL) serán los determinantes

primarios del estadio. Si el tratamiento eliminara uno o más factores de CONCLUSIONES

complejidad de cambio de etapa, la etapa no debería retroceder a una etapa

inferior, ya que el factor de complejidad de la etapa original siempre debería La estadificación y clasificación de la periodontitis propuestas proporciona una

considerarse en la gestión de la fase de mantenimiento. Una excepción notable evaluación individual del paciente que clasifica a los pacientes en dos

es la regeneración periodontal exitosa que puede, mediante la mejora del dimensiones más allá de la gravedad y la extensión de la enfermedad que

soporte dental, mejorar efectivamente el CAL y RBL del diente específico. identifican a los pacientes en cuanto acomplejidadde gestionar el caso yriesgo

del caso muestra más progresión y/o responde de manera menos predecible a

la terapia periodontal estándar. La estratificación de riesgo propuesta se basa

en factores de riesgo bien validados que incluyen tabaquismo, diabetes tipo II

Grado de periodontitis (Tabla 4)
no controlada, evidencia clínica de progresión o diagnóstico de la enfermedad a
La calificación añade otra dimensión y permite considerar la tasa de progresión. una edad temprana y gravedad de la pérdida ósea en relación con la edad del
La Tabla 4 ilustra la clasificación de la periodontitis según los criterios primarios paciente.
representados por la disponibilidad de evidencia directa o indirecta de La estadificación y clasificación propuestas reconocen explícitamente la

progresión de la periodontitis. La evidencia directa se basa en observaciones posibilidad de que algunos casos de periodontitis influyan en la enfermedad

longitudinales disponibles, por ejemplo, en forma de radiografías de calidad sistémica. La propuesta actual no pretende minimizar la importancia o el

diagnóstica más antiguas. La evidencia indirecta se basa en la evaluación de la alcance de la evidencia que respalda los efectos distales directos de la

pérdida ósea en el diente más afectado de la dentición en función de la edad bacteriemia periodontal sobre los resultados adversos del embarazo y

(medida como pérdida ósea radiográfica en porcentaje de la longitud de la raíz potencialmente otras condiciones sistémicas; pero se centra en el papel de la

dividida por la edad del sujeto). El grado de periodontitis puede entonces verse periodontitis como el segundo factor más frecuente (siendo la obesidad el más

modificado por la presencia de factores de riesgo. frecuente) que está bien documentado como un contribuyente modificable a la

carga inflamatoria sistémica.

El objetivo de la clasificación es utilizar cualquier información disponible La estadificación y clasificación propuestas están diseñadas para evitar la

para determinar la probabilidad de que el caso progrese a un ritmo mayor que paradoja de la mejora de la gravedad de la enfermedad observada después de

el típico para la mayoría de la población o que responda de manera menos la pérdida/extracción de los dientes más comprometidos. Esto se logra

predecible a la terapia estándar. incorporando, siempre que esté disponible, conocimientos sobre que la

Los médicos deben abordar la clasificación asumiendo una tasa periodontitis es la razón predominante de la pérdida de uno o más dientes.

moderada de progresión (grado B) y buscar medidas directas e indirectas Finalmente, uno de los grandes beneficios de la estadificación y clasificación de la

de la progresión real en el pasado como medio para mejorar la calidad. periodontitis es que está diseñada para permitir una revisión periódica.
TONETTIET al. |S159

CUADRO 4Grado de periodontitis: consulte el texto y el apéndice A (en líneaRevista de Periodoncia Clínica) para explicación

El grado debe utilizarse como indicador de la tasa de progresión de la periodontitis. Los criterios principales son evidencia directa o indirecta de progresión. Siempre que esté
disponible, se utiliza evidencia directa; en su ausencia, se realiza una estimación indirecta utilizando la pérdida ósea en función de la edad en el diente o presentación del caso más
afectado (pérdida ósea radiográfica expresada como porcentaje de la longitud de la raíz dividida por la edad del sujeto, RBL/edad). Los médicos deben asumir inicialmente una
enfermedad de grado B y buscar evidencia específica para cambiar hacia el grado A o C, si está disponible. Una vez que se establece el grado en función de la evidencia de
progresión, se puede modificar en función de la presencia de factores de riesgo.
aSe refiere a un mayor riesgo de que la periodontitis pueda ser una comorbilidad inflamatoria para un paciente específico. Los valores de PCR representan una suma de la
inflamación sistémica general del paciente, que puede estar influenciada en parte por la periodontitis, pero por lo demás es una carga inflamatoria "inexplicable" que sería valioso
evaluar en colaboración con los médicos del paciente. El color gris de las celdas de la tabla hace referencia a la necesidad de fundamentar con evidencia específica. Este elemento
se coloca en la tabla para llamar la atención sobre esta dimensión de la biología de la periodontitis. Se prevé que en el futuro será posible integrar la información en el grado de
periodontitis para resaltar el potencial de impacto sistémico de la enfermedad en el caso específico. Los signos de interrogación en la última fila indican que biomarcadores
específicos y sus umbrales pueden incorporarse en la tabla a medida que la evidencia esté disponible. HbA1c, hemoglobina glucosilada; hsCRP, proteína C reactiva de alta
sensibilidad; PA, periapical; CAL: pérdida de inserción clínica.

por un grupo de trabajo internacional ad hoc para garantizar que el marco incorpore Genetics, que tiene patentes que cubren patrones genéticos en la enfermedad

nuevos conocimientos relevantes dentro de una aplicación clínica que ya esté en periodontal. El Dr. Greenwell no informa ningún conflicto de intereses.

funcionamiento.

REFERENCIA S
AGRADECIMIENTOS Y DIVULGACIONES
[Link] del Taller Mundial de Periodoncia Clínica. Princeton, Nueva Jersey, 23
El Dr. Tonetti agradece el apoyo del Grupo Europeo de Investigación al 27 de julio de 1989. En: Nevins M, Becker W, Kornman K, eds. Chicago:

en Periodoncia (ERGOPerio, Génova, Italia) y las subvenciones y/o Academia Estadounidense de Periodoncia; 1989.
[Link] del 1er Taller Europeo sobre Periodoncia, 1993. Londres:
honorarios personales de Straumann AG, Geistlich AG, Sunstar SA,
Quintaesencia; 1994.
Procter & Gamble, Unilever y la Osteology Foundation. El Dr. 3. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C. Complejos microbianos en
Kornman trabajó anteriormente en Interleukin la placa subgingival.J Clin Periodontología. 1998;25:134–144.
S160 | TONETTIET al.

4. PapapanouPN. Enfermedades periodontales: epidemiologí[Link] Periodontol. 25. Morelli T, Moss KL, Preisser JS, et al. Las clases de perfil periodontal predicen la
1996;1:1–36. progresión de la enfermedad periodontal y la pérdida de dientes.J Periodoncia.
5. Michalowicz BS, Aeppli DP, Kuba RK y col. Un estudio de gemelos sobre la 2018;89:148–156.
variación genética en la altura radiográfica proporcional del hueso alveolar.J 26. KebschullM, DemmerRT, GrunB, GuarnieriP, PavlidisP, Papapanou PN. Los
Dent Res. 1991;70:1431-1435. transcriptomas del tejido gingival identifican distintos fenotipos de
6. Michalowicz BS, Diehl SR, Gunsolley JC, et al. Evidencia de una base genética periodontitis.J Dent Res. 2014;93:459–468.
sustancial para el riesgo de periodontitis en adultos.J Periodoncia. 2000;71 27. Lang NP, colina RW. Radiografías en periodoncia.J Clin Periodontología.
:1699-1707. 1977;4:16–28.
7. Kornman KS, Crane A, Wang HY, et al. El genotipo de interleucina-1 como factor 28. Tonetti MS, Mombelli A. Periodontitis de aparición [Link] Periodontol.
de gravedad en la enfermedad periodontal del adulto.J Clin Periodontología. 1999;4:39–53.
1997;24:72–77. 29. Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Ausencia de sangrado al sondaje.
8. Lang NP, Bartold PM, Cullinan M, et al. Informe de consenso: Un indicador de estabilidad periodontal.J Clin Periodontología. 1990;
periodontitis [Link] Periodontol. 1999;4:53. 17:714–721.
9. Lindhe J, Ranney R, Lamster I, et al. Informe de consenso: periodontitis 30. Lang NP, Joss A, Orsanic T, Gusberti FA, Siegrist BE. Sangrado al sondeo. Un
cró[Link] Periodontol. 1999;4:38. predictor de la progresión de la enfermedad periodontal.J Clin
10. Armitage GC. Desarrollo de un sistema de clasificación de enfermedades y Periodontología. 1986;13:590–596.
afecciones [Link] Periodontol. 1999;4:1–6. 31. LangNP, TonettiMS. Evaluación de riesgo periodontal (PRA) para
11. Informe del grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Periodoncia pacientes en terapia periodontal de apoyo (SPT).Salud Bucal Prev
sobre la actualización de la clasificación de enfermedades y afecciones Dent. 2003;1:7–16.
periodontales de 1999.J Periodoncia. 2015;86:835–838. 32. Ramseier CA, Mirra D, Schutz C, et al. Sangrado al sondaje en relación con el
12. Herrera D, Retamal‐Valdés B, Alonso B, Feres M. Lesiones periodontales agudas tabaquismo en pacientes inscritos en terapia periodontal de apoyo
(abscesos periodontales y enfermedades periodontales necrotizantes) y lesiones durante al menos 5 años.J Clin Periodontología. 2015;42:150–159.
endoperiodontales.J Clin Periodontología. 2018;45(Suplemento 20): S78 – S94. 33. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton‐Evans G, Genco RJ. Actualización de las
definiciones de casos para la vigilancia poblacional de periodontitis.
13. Albandar JM, Susin C, Hughes FJ. Manifestaciones de enfermedades y J Periodoncia. 2012;83:1449-1454.
afecciones sistémicas que afectan el aparato de inserción periodontal: 34. Tonetti MS. Claffey N, Taller Europeo de Periodoncia grupo C. Avances en la
definiciones de casos y consideraciones diagnósticas.J Clin progresión de la periodontitis y propuesta de definiciones de caso de
Periodontología. 2018;45(Suplemento 20): S171–S189. periodontitis y progresión de la enfermedad para su uso en la
14. Multa DH, Patil AG, Loos BG. Clasificación y diagnóstico de investigación de factores de riesgo. Informe de consenso del Grupo C del
periodontitis agresiva.J Clin Periodontología. 2018;45(Suplemento V Taller Europeo de Periodoncia.J Clin Periodontología. 2005;32
20): S95–S111. (Suplemento 6): 210–213.
15. Needleman I, García R, Gkranias N, et al. Inserción media anual, nivel óseo y 35. Cortellini P, Stalpers G, Mollo A, Tonetti MS. Regeneración periodontal
pérdida de dientes: una revisión sistemática.J Clin Periodontología. 2018; versus extracción y reemplazo protésico de dientes gravemente
45(Suplemento 20): S112–S129. comprometidos por la pérdida de inserción en el ápice: resultados de 5
16. Billings M, Holtfreter B, Papapanou PN, Mitnik GL, Kocher T, Dye BA. años de un ensayo clínico aleatorizado en curso.J Clin Periodontología.
Distribución de la periodontitis dependiente de la edad en dos países: 2011;38:915–924.
hallazgos de NHANES 2009‐2014 y SHIP‐TREND 2008‐2012.J Clin 36. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, Haffajee AD. Efecto a largo
Periodontología. 2018;45(Suplemento 20): S130–S148. plazo del tratamiento quirúrgico/no quirúrgico de la enfermedad
17. Holmstrup P, Plemons J, Meyle J. Enfermedades gingivales no inducidas por placa.J periodontal.J Clin Periodontología. 1984;11:448–458.
Clin Periodontología. 2018;45(Suplemento 20): S28 – S43. 37. PapapanouPN, WennstromJL. El defecto óseo angular como indicador de una
18. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Evidencia científica sobre los mayor pérdida de hueso alveolar.J Clin Periodontología. 1991;18:317–322.
vínculos entre las enfermedades periodontales y la diabetes: informe 38. Nibali L, Zavattini A, Nagata K, et al. Pérdida de dientes en molares con
de consenso y directrices del taller conjunto sobre enfermedades y sin afectación de furca: una revisión sistemática y metanálisis.J Clin
periodontales y diabetes de la Federación Internacional de Diabetes Periodontología. 2016;43:156–166.
y la Federación Europea de Periodoncia.J Clin Periodontología. 2018; 39. Nyman SR, Lang NP. Movilidad dental y fundamento biológico para ferulizar
45:138–149. los [Link]ía 2000. 1994;4:15–22.
19. Loe H, Anerud A, Boysen H, Morrison E. Historia natural de la enfermedad 40. McGuire MK, Nunn ME. Pronóstico versus resultado real. III. La eficacia de
periodontal en el hombre. Pérdida de apego rápida, moderada y sin los parámetros clínicos para predecir con precisión la supervivencia de los
pérdida en trabajadores de Sri Lanka de 14 a 46 años.J Clin dientes.J Periodoncia. 1996;67:666–674.
Periodontología. 1986;13:431–445. 41. Chambrone L, Chambrone D, Lima LA, Chambrone LA. Predictores de
20. Baelum V, Fejerskov O, Karring T. Higiene bucal, gingivitis y pérdida de dientes durante el mantenimiento periodontal a largo plazo:
degradación periodontal en adultos de Tanzania.J Res periodontal. una revisión sistemática de estudios observacionales.J Clin
1986;21:221–232. Periodontología. 2010;37:675–684.
21. Michalowicz BS. Factores de riesgo genéticos y hereditarios en la enfermedad periodontal. 42. Nyman S, Lindhe J. Rehabilitación protésica de pacientes con enfermedad
J Periodoncia. 1994;sesenta y cinco:479–488. periodontal avanzada.J Clin Periodontología. 1976;3:135–147.
22. Michalowicz BS, Aeppli D, Virag JG, et al. Hallazgos periodontales en [Link] del Taller Mundial de Periodoncia Clínica. Princeton, Nueva Jersey, 23
gemelos adultos.J Periodoncia. 1991;62:293–299. al 27 de julio de 1989. En: Nevins M, Becker W, Kornman K, eds. Chicago:
23. Beck JD, Moss KL, Morelli T, Offenbacher S. La clase de perfil periodontal Academia Estadounidense de Periodoncia; 1989.
(PPC) se asocia con diabetes prevalente, enfermedad coronaria, accidente 44. McGuire MK, Nunn ME. Pronóstico versus resultado real. IV. La eficacia de
cerebrovascular y marcadores sistémicos de proteína C reactiva e los parámetros clínicos y el genotipo de IL-1 para predecir con precisión
interleucina 6.J Periodoncia. 2018;89:157–165. los pronósticos y la supervivencia de los dientes.J Periodoncia. 1999;70
24. Beck JD, Moss KL, Morelli T, Offenbacher S. En busca de medidas :49–56.
apropiadas del estado periodontal: el sistema de fenotipo del perfil 45. Sanz M, Kornman K, grupo de trabajo 3 del taller conjunto EFP/AAP.
periodontal (P3).J Periodoncia. 2018;89:166–175. Periodontitis y resultados adversos del embarazo:
TONETTIET al. |S161

Informe de consenso del Taller Conjunto EFP/AAP sobre Periodontitis y Personas con diabetes tipo 2 y periodontitis crónica: un ensayo
Enfermedades Sistémicas.J Periodoncia. 2013;84(4 suplementos): S164-169. clínico [Link]. 2013;310:2523–2532.
46. Tonetti MS, Van Dyke TE, grupo de trabajo 1 del taller conjunto EFP/AAP. 61. Madianos PN, Koromantzos PA. Una actualización de la evidencia sobre el impacto
Periodontitis y enfermedad cardiovascular aterosclerótica: informe de potencial de la terapia periodontal en los resultados de la diabetes.J Clin
consenso del Taller Conjunto EFP/AAP sobre Periodontitis y Enfermedades Periodontología. 2018;45:188–195.
Sistémicas.J Periodoncia. 2013;84(4 suplementos): S24-29. 62. Jeffcoat MK, Jeffcoat RL, Gladowski PA, Bramson JB, Blum JJ. Impacto
47. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. Una revisión sistemática y metanálisis de la terapia periodontal en la salud general: evidencia de datos de
sobre la proteína C reactiva en relación con la periodontitis.J Clin seguros para cinco condiciones sisté[Link] J Prev Med. 2014;47
Periodontología. 2008;35:277–290. :166–174.
48. Loos BG, Craandijk J, Hoek FJ, Wertheim‐van Dillen PM, van der Velden U. 63. Lindhe J, Nyman S. Mantenimiento a largo plazo de pacientes tratados por
Elevación de marcadores sistémicos relacionados con enfermedades enfermedad periodontal avanzada.J Clin Periodontología. 1984;11:504–514.
cardiovasculares en la sangre periférica de pacientes con periodontitis.J 64. Hirschfeld L, Wasserman B. Una encuesta a largo plazo sobre la pérdida de dientes en 600
Periodoncia. 2000;71:1528-1534. pacientes periodontales tratados.J Periodoncia. 1978;49:225–237.
49. Ebersole JL, Machen RL, Steffen MJ, Willmann DE. Reactantes sistémicos de 65. Giannobile WV, Braun TM, Caplis AK, Doucette‐Stamm L, Duff GW, Kornman
fase aguda, proteína C reactiva y haptoglobina, en periodontitis del KS. Estratificación de pacientes para cuidados preventivos en odontología.
[Link] Exp Inmunol. 1997;107:347–352. J Dent Res. 2013;92:694–701.
50. Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H, et al. El tratamiento de la periodontitis 66. Tonetti MS, Jepsen S, Jin L, Otomo‐Corgel J. Impacto de la carga global de las
mejora el perfil aterosclerótico: una revisión sistemática y enfermedades periodontales en la salud, la nutrición y el bienestar de la
metanálisis.J Clin Periodontología. 2014;41:70–79. humanidad: un llamado a la acción global.J Clin Periodontología. 2017;44
51. D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Suvan J, Tonetti MS. Efectos a corto plazo del :456–462.
tratamiento periodontal intensivo sobre los marcadores inflamatorios 67. Lang NP, Suvan JE, Tonetti MS. Herramientas de evaluación de factores de riesgo para la
séricos y el colesterol.J Dent Res. 2005;84:269–273. prevención de la progresión de la periodontitis: una revisión sistemática.J Clin
52. D'Aiuto F, Orlandi M, Gunsolley JC. Evidencia de que el tratamiento periodontal mejora los Periodontología. 2015;42(Suplemento 16): S59–70.
biomarcadores y los resultados de las enfermedades cardiovasculares.J Periodoncia. 68. Papapanou PN, Wennstrom JL, Grondahl K. Un estudio retrospectivo de 10 años
2013;84:S85-S105. sobre la progresión de la enfermedad periodontal.J Clin Periodontología. 1989;
53. Dregan A, Charlton J, Chowienczyk P, Gulliford MC. Trastornos inflamatorios dieciséis:403–411.
crónicos y riesgo de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria y 69. Papapanou PN. Patrones de pérdida de hueso alveolar en la evaluación de las
accidente cerebrovascular: un estudio de cohorte poblacional. Circulación. prioridades de tratamiento [Link] Dent J Suppl. 1989;66:1–45.
2014;130:837–844. 70. Tonetti MS. Tabaquismo y enfermedades periodontales: etiología y
54. Ridker PM. Proteína C reactiva de alta sensibilidad: posible complemento para la tratamiento de la [Link] Periodontol. 1998;3:88–101.
evaluación de riesgos globales en la prevención primaria de enfermedades 71. Holtfreter B, Albandar JM, Dietrich T, et al. Estándares para informar la prevalencia
[Link]ón. 2001;103:1813–1818. y gravedad de la periodontitis crónica en estudios epidemiológicos: estándares
55. Ridker PM. Proteína C reactiva de alta sensibilidad, inflamación y riesgo propuestos por el Grupo de Trabajo Conjunto de Epidemiología Periodontal UE/
cardiovascular: del concepto a la práctica clínica y al beneficio clí[Link] [Link].J Clin Periodontología. 2015;42:407–412.
corazón J. 2004;148:T19-26.
56. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. Proteína C reactiva, síndrome
metabólico y riesgo de incidentes cardiovasculares: un seguimiento INFORMACIÓN DE SOPORTE
de 8 años de 14 719 mujeres estadounidenses inicialmente sanas.
Circulación. 2003;107:391–397. Puede encontrar información de respaldo adicional en línea en la
57. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, et al. Niveles de proteína C reactiva y resultados sección Información de respaldo al final del artículo.
después del tratamiento con estatinas.N Engl J Med. 2005;352:20–28.
58. Federación Europea de Periodoncia y Academia Americana de
Periodoncia. Periodontitis y enfermedades sistémicas: Actas de un
taller realizado conjuntamente por la Federación Europea de
Periodoncia y la Academia Americana de Periodoncia. tonetti Cómo citar este artículo:Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS.
M, Kornman KS, eds. 2013. Estadificación y clasificación de la periodontitis: marco y
59. Pink C, Kocher T, Meisel P, et al. Efectos longitudinales de los marcadores propuesta de una nueva clasificación y definición de casos.J Clin
de inflamación sistémica sobre la periodontitis.J Clin Periodontología.
periodontol. 2018;45(Suplemento 20):S149–S161.[Link]
2015;42:988–997.
60. Engebretson SP, Hyman LG, Michalowicz BS, et al. El efecto de la terapia org/10.1111/jcpe.12945

periodontal no quirúrgica sobre los niveles de hemoglobina A1c en