TERAPEUTICA PERIODONTAL COMPLEJA

27.09.24 Diagnóstico Clínico en Periodoncia – Dra. Nagore Ambrosio

Introducción:

● Implementación de los cambios asociados a la clasificación de las enfermedades periodontales y

Peri-implantarías
● Hubo un workshop americana y europea en 2017 en Chicago, pero la clasificación es en 2018.
● Con esta clasificación se consiguió llegar a un consenso de lo que es la salud periodontal y
gingival, se clasificó la periodontitis, y ademas se agregaron condiciones que pueden afectar el
periodonto que no es gingivitis o periodontitis y agregaron un grupo de enfermedades peri-
implantarías
● Se a un grupo de trabajo para sacar todos los documentos para cada grupo creado.
● EFP ha creado documentos gráficos para cada uno de estos grupos también.

Novedades

● Salud y gingivitis inducida por placa

● Periodontitis; estadios, grados y extensión
● Condiciones periodontales agudas:
○ Lesiones endo-periodontales
○ Abscesos
○ Enfermedades periodontales necrosantes
● Recesiones gingivales. Fenotipo periodontal
● Trauma oclusal y fuerzas oclusales traumáticas
● Tejidos insertados supracrestales
● Enfermedades periimplantarias

2. SALUD, GINGIVITIS E INFLAMACIÓN GINGIVAL INDUCIDA POR PLACA

● Evolución a lo largo del tiempo de un paciente que empieza con salud periodontal (PD< 4 mm y
BOP< 10%)
● Todo paciente con salud periodontal puede pasar a condición de gingivitis (PD < 4 mm) pero
BOP > 10%). La gingivitis es reversible y se puede volver a salud periodontal.
● Si sigue evolucionando el paciente puede pasar a periodontitis, que implica pérdida de
inserción. Esta condición no es reversible.
● Dentro del paciente con periodontitis ya tratado, podemos encontrarnos:
○ Paciente con periodontitis: caso estable de salud gingival (PD <= 4 mm y BOP <10%)
○ Paciente con periodontitis caso estable de inflamación gingival (PD <=4mm BOP>10%)
○ Paciente con periodontitis: caso inestable de recurrencia de periodontitis (PD>4 mm y
BOP>10%)

PD (profundidad de sondaje); BOP (sangrado al sondaje)

NOTA: los términos de salud periodontal y gingivitis los usamos sólo en

periodonto intacto. En estas situaciones no hablamos de pérdida de inserción
clínica.
*Tabla de como clasificar a los pacientes ya tratados:

3. PERIODONTITIS; ESTADIOS, GRADOS Y EXTENSIÓN

I. Concepto de Pérdida de inserción clínica interproximal detectable con sonda

Pérdida de inserción clínica: Distancia desde el LAC hasta el fondo de la bolsa. Podemos tener dos
situaciones en las que haya pérdida de inserción clínica (LAC al margen gingival) interproximal
detectable:
● Margen gingival apical al límite amelocementario (LAC): el LAC es visible en el espacio
interdental → recesión.
● Margen gingival se encuentra coronal o al mismo nivel del LAC y la punta de la sonda
periodontal termina en la superficie radicular. (Al sondar detectamos con la sonda que hemos
sobrepasado el LAC, al sondar, la punta de la sonda sobrepasa el LAC)

Nota: Hasta ahora calculábamos la recesión según lo que se veía en clínica. Hay un problema de
cuando el LAC no es visible, saber si hubo perdida de inserción.

II. Definición de un paciente como caso de periodontitis

Definimos un caso de paciente con periodontitis si:

● Pérdida de inserción (PIC o CAL en inglés) en 2 o más dientes no adyacentes.
● Perdida de inserción clínica vestibular/lingual (CAL) mayor o igual a 3 mm con bolsas mayores o
iguales 3 mm detectables en 2 o más dientes, pero … hay una serie de excepciones (factores
locales) a dicha regla:
○ Recesión traumática
○ Caries cervical
○ Presencia de CAL en distal de 2ºs molares asociados a malposición o extracción de 3os
molares
○ Fracturas verticales
○ Lesiones endodónticas que drenan en el periodonto

Nota: un paciente que en un diente tiene una recesión de 5 mm, si tiene perdida de inserción, pero no
necesariamente tiene que tener periodontitis

III. Criterios para la clasificación

● Estadios: nos informan sobre severidad, complejidad de manejo y extensión.
○ Severidad: grado de destrucción periodontal
○ Complejidad de manejo: factores específicos que determinan el control de la enfermedad
actual, así como el mantenimiento a largo plazo de la función y de la estética del
paciente.
○ Extensión: localizada (<30% de los dientes), generalizada (>30%) o patrón incisivo-
molar. Porcentaje de dientes afectados (en la del 99 eran las localizaciones afectadas).
 NOTA: para establecer el diagnóstico en clínica usamos los algoritmos
y no las tablas.

● Grados:
○ Estima el riesgo futuro de progresión periodontitis y de respuesta al tratamiento, con el
fin de guiar el tratamiento y mantenimiento
○ Estimar el potencial impacto de la periodoncia en la salud general y viceversa
○ Descriptores:
■ Evidencia directa: periodontogramas o radiografías de los 5 años previos.
■ Evidencia indirecta: cuando no tenemos ni radiografías ni periodontogramas en
los 5 años previos. Para calcularlo usamos dos métodos:
● Se calcula el porcentaje de pérdida ósea entre la edad en las periapicales.
Se escoge el diente que en la radiografía tenga mayor pérdida ósea
radiográfica y se mide dividiendo la distancia desde el LAC hasta el ápice
y desde el LAC hasta donde se ve la pérdida ósea. Esto calcula la pérdida
ósea del total de la raíz.
● También debemos tener en cuenta el fenotipo del paciente: relación
entre los depósitos y la pérdida de inserción.
○ Modificadores (solo pueden empeorar el grado porque son factores de riesgo):
■ Tabaco: en base a +- 10 cigarros
■ Diabetes: en base a valores 7 Hbc
IV. Algoritmos: paso en la toma de decisiones.

Paso 1: Ante un paciente nuevo

Paso 2: Ante un paciente con sospecha de periodontitis

Pasos 3 y 4: Asignación del estadio y de la extensión

Paso 5: Asignación del grado

Nueva modificación de los algoritmos.
● Primero se establece el estadio y después la extensión de ese estadio en la boca. Esto hay que
tenerlo en cuenta porque en los algoritmos todavía no se ha cambiado por lo que tenemos que
modificarlo nosotros.
● Para calcular el número de dientes perdidos antes se incluía sólo los realmente perdidos ahora
también se incluye los dientes con pronóstico imposible periodontal.

Pasos que seguir en clínica

Paso 1: Ante un paciente nuevo:

● Evaluar pérdida ósea marginal Rx
● Valoración de la pérdida de inserción clínica interproximal en toda la boca

Paso 2: Ante un paciente con sospecha de periodontitis

● Valoración de factores locales que expliquen el problema
● Periodontograma completo y serie periapical.
● Confirmar periodontitis

Paso 3: Asignación del estadio

Paso 4: Asignación de la extensión asociada al estadio
Paso 5: Asignación de grado

Hubo dos aclaraciones:

 Siempre calculamos la extensión antes del estadio.

 Al contar el número de dientes perdidos por periodontitis, aquellas piezas con pronóstico
imposible se deben contar como dientes ausentes.

4.10.24 TEMA 2. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO EN PERIODONCIA Dra Elena

Figuero

1. INTRODUCCIÓN
  Diagnosticar: recoger y analizar datos para evaluar problemas de diferente naturaleza.

2. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Es el conjunto de procedimientos y técnicas complementarias empleadas para establecer la etiología

del agente responsable de una enfermedad infecciosa.
 ¿Por qué es necesario el diagnóstico microbiológico? PE (los puntos en verde)
 ¿En qué pacientes es necesario hacerlo?

I. Limitaciones del diagnóstico clínico

● Las clasificaciones de las enfermedades periodontales (1989, 1993,1999, 2018 ) son poco útiles
a la hora de diferenciar pacientes (periodontitis crónica, periodontitis agresiva).
● El diagnóstico clínico tiene poca sensibilidad para detectar localizaciones activas.
● No identifica pacientes con futuro riesgo de progresión.

Las limitaciones son:

1. Identificar a personal en riesgo de desarrollar la enfermedad.
2. Detección y clasificación de la enfermedad.
3. Detección de estadios iniciales de enfermedad en individuos asintomáticos.
4. Planificación del tratamiento en función de la respuesta esperada.
5. Monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar la recurrencia.

II. La periodontitis es una enfermedad de naturaleza infecciosa, causada por bacterias

específicas, organizadas en forma de biofilm

Agregados bacterianos que se adhieren a variadas superficies, naturales o artificiales normalmente en

un ambiente acuoso que contiene una concentración de nutrientes suficiente para sostener las
necesidades metabólicas del microbiota.
● Históricamente se ha considerado asociada a especies anaerobias gram-negativas, proteolíticas.
Las comunidades microbianas se agrupaban en clúster (complejos) que se asociaban a la
severidad de las enfermedades.
● Patógenos directos/clave:
1. Complejo rojo (periodontitis severa): Porphyromonas gingivalis (IMP), Treponema
denticola, Tannerella forsythia – patógenos claves cuando entran al ecosistema producen
una alteración en el equilibrio que desencadena esa enfermedad periodontal
2. Aggregatibacter actinomycetemcomitans

Biofilm orales: comunidades complejas de microorganismos que interactúan entre sí y con el

huésped, que se estructuran en matrices de polisacardicos organizados y que se adhieren a las
diferentes superficies que se encuentran en la cavidad oral

Hay que tratar esta enfermedad como cualquier patología infecciosa. en el caso de las periodontitis el
biofilm es muy complejo y el objetivo es desestructurarlo para que no cause problemas.

NOTA: Ya no se habla de patógenos directos, sino de patógenos claves. No es tan

importante que la presencia o ausencia de estas bacterias provoquen enfermedad,
sino que estas incluyen una disbiosis en el sistema y, por lo tanto, generan una
respuesta inmune.

III. El diagnóstico microbiológico permite modificar el plan de tratamiento

1. Instrucciones de higiene oral (control de placa por parte del paciente).
2. Tratamiento mecánico (raspado y alisado radicular y/o cirugía) + terapia de mantenimiento.
a. Además, se pudiese elegir si prescribir o no un tratamiento químico (antibiotico) porque
el tratamiento mecánico es inespecífico
b. Nos interesa remover P. Gingivalis porque altera el equilibrio y además tiene la
capacidad de invasión tisular (además de Aggregatibacter
actinomycetemcomitans).

Si nosotros sabemos los patógenos que tiene el paciente, podemos modificar el tratamiento y
personalizarlo para que sea más específico contra esos patógenos.
Si la administración de antibióticos mejora el plan de tratamiento ¿por qué no se lo
mandamos a todos los pacientes?
● Existe una epidemia de resistencia a los antibióticos y aunque en España haya una población de
56% con periodontitis no podemos mandarlo a todo el mundo.
● El RAR es un tratamiento antibacteriano inespecífico: Reduce la flora bacteriana total, pero no
se especifica ciertos patógenos.
● SI el paciente tiene PG y AA con el RAR estaré eliminando ciertas bacterias de este tipo, pero no
todas. Además, estas bacterias tienen la capacidad de invadir los tejidos. Por lo tanto, si
quiero eliminar todas estas bacterias tendré que hacer cirugía o mandar antibióticos.
● NO daremos antibióticos a todos los pacientes ya que generamos mucha resistencia a los
antibióticos. Teniendo en cuenta que el 56% de la población trabajadora tiene periodontitis, los
antibióticos no son una opción viable en todos los casos. Para enviar antibióticos antes debe
realizarse el diagnóstico microbiológico.

RESUMEN: ¿Por qué es importante el diagnóstico microbiológico en

periodoncia?
1. Por las limitaciones del diagnóstico clínico clásico (limitación
microbiológica).
2. La periodontitis es una enfermedad de naturaleza infecciosa causada por
bacterias específicas, organizadas en forma de biofilm.
3. Porque el resultado del diagnóstico microbiológico puede tener impacto en el
plan de tratamiento (antibióticos).

3. ¿EN QUÉ PACIENTES ES NECESARIO REALIZAR DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO?

● La mayor parte de los estudios sobre uso de antibióticos sistémicos no realizan diagnóstico
microbiológico.
● Sin embargo, la literatura aconseja su realización, puesto que parece que se obtienen mejores
resultados cuando existe una antibioterapia dirigida hacia un perfil microbiológico concreto.
Todos los pacientes mejorarían con antibióticos, pero son a los que se realizan un diagnóstico
concreto los que mejor resultados obtienen.
● Todos los pacientes podrían beneficiarse del diagnóstico microbiológico
● Los que más se beneficiarían de una antibioterapia dirigida (Herrera et al 2002):
1. Periodontitis avanzadas (Estadio III-IV).
2. Periodontitis Agresivas (Grado C- patrón incisivo molar).
3. Periodontitis con signos de actividad (a pesar de recibir un tratamiento correcto, siguen
presentando recurrencias).
4. Pacientes con perfil microbiológico específico.

4. FASES DE LA TOMA DE MUESTRAS

I. Seleccionar la técnica
● Se toma fluido crevicular gingival del fondo de bolsa (ya que queremos saber las bacterias
que están en el fondo).
1. Podemos tomarlas con puntas de papel (#30 estériles). Es importante insertar la
punta de papel hasta el fondo de la bolsa ya que las bacterias que nos interesan están al
frente de la infección debido a que son colonizadores tardíos – la que usaremos.
2. Cureta: en periimplantitis, ya que cuando quedan entre las espiras de los implantes es
más difícil recogerlas con puntas de papel.
3. Lavado y aspiración. Se inyecta suero salino en el surco y posteriormente se aspira. Se
emplea en casos concretos de investigación

II. Seleccionar la estrategia

● Muestras:
1. Única: pacientes tratados con una o dos localizaciones recidivantes (no es lo más
habitual) por ejemplo que tenga un defecto oseo en 1 punto especifico
2. Múltiples (es lo más habitual): en una misma boca recojo varias localizaciones.
■ Aisladas: meto cada punta de papel en un único vial, de manera que tenemos
varios viales.
■ Agrupadas: meto todas las puntas de papel en el mismo vial. Es lo más
frecuente en nuestra práctica clínica. Es la más efectiva en la detección de los
patógenos claves. (PG Y AA) – la que usamos

III. Seleccionar las localizaciones

 ● Según como se seleccione la localización cambia la necesidad de tratamiento por lo cual es
importante escogerlas bien. Debemos realizar la toma de la manera mas rápida posible de la
manera mas eficaz
● Objetivo: maximizar la probabilidad de detectar las bacterias de interés, minimizando el número
de localizaciones y el número de falsos negativos.
● Una localización por cuadrante (4 localizaciones en total)
1. Criterios de selección (secuenciales: si empatan en el criterio 1 pasar al 2 y así
sucesivamente, teniendo siempre en cuenta que deben ser accesibles)
■ Profundidad de sondaje + sangrado al sondaje – es el que más eficaz para
conseguir bacterias
1. Arcada inferior se toma por vestibular y en la superior por palatino y
mientras mas mesial más accesible
■ Pérdida ósea radiográfica.
■ La localización (accesible) evita la contaminación (no queremos que la
saliva contamine la muestra ya que saldrían otras bacterias
■ NO se debe contaminar con saliva porque si no se diluye la cantidad de PG

IV. Procedimiento en la toma de muestras

● Aislamiento: con rollitos de algodón (por V y L) y aspirador. No se puede contaminar con
saliva, muy importante.
● Retirar placa supragingival: la placa blanda se retira con una cureta, pero no debemos
entrar subgingivalmente, sólo de manera superficial.
● Secar: secamos mejor con bolas de algodón o con gasa para evitar usar aire. En caso de que
usemos aire, se usa una jeringa de aire, evitar que se introduzca en el surco, ya que secaría las
bacterias subgingivales y dificultaría la toma de muestras. Se debe secar desde apical hacia
coronal (inverso a lo que solemos hacer) porque la PG es anaerobia estricta y si es expuesta a
aire se muere
● Insertar dos puntas de papel en cada localización durante 10 segundos. Se introducen
como una sonda y tienen que ser absolutamente estériles. Se introducen dos puntas
consecutivas (punta + 10 segundos + punta).
● Transferir al vial de transporte: dependerá de la técnica de análisis. El líquido del vial es RTF
(medio de transporte reducido), qPCR (PCR cuantitativa, en seco).
● Condiciones de conservación: dependerá de la técnica de análisis. Si fuese dirigido a qPCR,
se congelaría; si fuese a cultivo se conservaría en una nevera (Nosotros la mandamos al
laboratorio).

V. Recogida y conservación de las muestras

● Bacterias viables: medio de transporte. Análisis en 24ºC, conservar en frío, nevera.
● ADN: sin medio de transporte. Ideal análisis en 24ºC (conservando frío). Investigación: se
congelan hasta 6 meses.

Rellenar formulario
● Información del paciente: edad, enfermedades sistémicas, medicación (muy importante decir
si el paciente está tomando antibiótico, ya que el laboratorio deberá diluir más la muestra),
tabaco.
● Causa de toma: se coloca que la asignatura TPC lo solicita
● Fase del tratamiento: antes o después del tratamiento, mantenimiento.
● Diagnóstico clínico periodontal
● Información de las localizaciones donde se han tomado la muestra: localización,
profundidad de sondaje, sangrado y supuración.

Instrucciones para el envío de muestras dentro de la facultad

● Recoger vial y bolsita en el laboratorio (planta sótano)
● Introducir el vial con RTF y la muestra con puntas de papel bien cerrado en bolsita rotulada
● Llevar la muestra al laboratorio y NO OLVIDAR:
● Enviar solicitud por correo electrónico
● Con todo esto haremos un cultivo, lo cual veremos las bacterias anaerobias
● La que hace la recepción es Mª José Marín
● Teléfono: 913941934
● mail: labmicro@[Link]
● Muestras enviadas 24 horas después de su toma en vial con RTF (medio de transporte reducido)
que proporciona el laboratorio
● Envío por parte de la clínica
 ● Resultados en 2 semanas (llamar por teléfono si los necesitáis antes).

5. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Cultivo
1. Presencia/ausencia: frecuencia de detección (prevalencia)
2. Recuento total: número total de bacterias anaerobias por mL. Unidades formadoras de
colonias (UFC)/mL
3. Recuento total de los patógenos seleccionados (UFC)/mL (prevalencia) siempre debemos
hablar de esta unidad
a. A. actinomycetencomitans, P. gingivalis, F. nucleatum, P. intermedia, C. Rectus, T.
Forsythia, E. Corrodens, Capnocytophaga spp, Eubacterium sp.
b. En Px con periodontitis se puede tener 106
4. Proporción de patógenos detectados en relación a la flora total (%): cuánto representa
un determinado patógeno respecto al total de anaerobios presentes. No hay que confundirlo con
prevalencia.

Interpretación e implicación
● Interpretación integrada: en general es sentido común y la acumulación de los factores de
riesgo. No hay nivel umbral
● No explica todos los casos
● Valorar la necesidad de susceptibilidades a microbianos
● Valorar la necesidad de terapia con antibióticos coadyuvantes
● En la guía se recomienda el uso de los antibióticos en conjunto con el step 2
● Los antibióticos sistémicos no deben ser de uso rutinario, sin embargo, el uso de antibióticos a
ciertos pacientes con casos específicos se puede considerar (estadio III, IV y pacientes jóvenes)
● Lo que se suele recetar es la combinación de metronidazol con amoxicilina, sin embargo, esto
no se les manda a todos los pacientes solo en el caso de AA o AA+PG

No existe suficiente evidencia para justificar el uso de un antibiótico concreto sobre otro, o un
protocolo específico de administración.

6. PROTOCOLO ANTIMICROBIANO
● Si hay Porphyromonas gingivalis → metronidazol 500mg/8h/7 días o en caso de intolerancia
azitromicina 500mg/24h/3 días
● Si hay Aggregatibacter actinomycetemcomitans → metronidazol 500 mg/8h/7 días +
amoxicilina 500 mg/8h/7 días
● Se debe mandar el último día del raspado luego de una instrumentación generalizada
● Junto con enjuagues de clorhexidina, evitando tabaco, y comenzando el día del último raspado,
realizado con adecuada calidad y en el menor periodo de tiempo posible.

11.10.24 TEMA 4. PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EL

PACIENTE CON PERIODONTITIS

1. INTRODUCCIÓN

 Pronostico: Conocimiento anticipado de algún suceso

 Pronostico medico: Resultado que se espera de una enfermedad, su duración y las probabilidades
de recuperación de esta
 Pronóstico periodontal: probabilidad de conseguir estabilidad del aparato periodontal

La fase final de la periodontitis seria la perdida de dientes, entonces muchas clasificaciones se basan
en esto.
Diferentes clasificaciones:
 Clasificación de Hirschfeld y Wasserman 1978: cuestionable o favorable

Favorables Cuestionables
Todos aquellos que no son cuestionables Deben presentar una o más de las siguientes
características:
 Afectación furcal
 Bolsa profunda no erradicable
 Perdida alveolar extensa
 Movilidad >II con bolsas profundas

 Well mantained (perdida de 0-3 dientes)

 Downhill (perdida de 4-9 dientes)
 Extreme downhill (10-23 dientes)

1. Becker & Becker 1984: bueno, cuestionable, imposible

Bueno Cuestionable Imposible

Todos aquellos que no sean Deben presentar una o más de Deben presentar una o más de
cuestionables o imposible las siguientes características: las siguientes características:
 Perdida ósea  Pérdida ósea > 75%
aproximada del 50% de  PS > 8mm
la longitud de la raíz  Furca de clase Ill
 PS 0 6-8 mm  Movilidad de grado III
 Furca de clase II con  Mala relación corono-
mínimo espacio radicular
interradicular  Proximidad radicular con
 Afectación furcal mesial mínimo hueso inter-
de primer premolar proximal y evidencia de
superior pérdida ósea horizontal
 Surco vertical profundo  Historia de absceso
en palatino de incisivos periodontal repetido
superiores
 Dientes con gran caries,
que podría no ser
restaurable

Diferentes clasificaciones a lo largo de la historia basadas en la perdida dentaria

 Resultados muy variables. Los resultados fueron variables, pero en general mostraron que los
sistemas basados en la perdida de dientes no eran fiables a largo plazo.
 Necesidad de tener una clasificación basada en la estabilidad periodontal. Por lo que se decidió
crear una nueva categoría descrita por McGuire (1991): bueno aceptable, limitado, cuestionable,
imposible

Bueno Aceptable Limitado Cuestionable Imposible

Control de factores Aproximadamente Un 50% de Pérdida de Inserción
etiológicos y un 25% de pérdida pérdida de inserción ≥ 50%, y inadecuada para el
adecuado soporte de inserción inserción y una relación mantenimiento del
periodontal clínico y clínica y furca de clase corono radicular diente. Extracción.
radiográfico, que radiografica, y/o II. La desfavorable.
permita mantener furca de clase I. La localización y la Anatomía radicular
el diente con localización y profundidad de desfavorable.
relativa facilidad profundidad de la la furca deben Furca de clase Il
tanto por el furca deben permitir el de difícil acceso
paciente como por permitir adecuado mantenimiento, para su
el clínico. el mantenimiento pero con mantenimiento o
por parte del dificultad. furca de clase III.
paciente. Movilidad ≥ II.
Proximidad
radicular.
NOTA: Hay un artículo: Prognosis revisited: A system for assigning Periodontal Prognosis. Kwok & Caton

Según esta clasificación, hay 4 categorías:

 Favorable
 Cuestionable
 Desfavorable
 Imposible

Pronóstico periodontal

 Diferentes clasificaciones a lo largo de la historia basadas en la pérdida dentaria.

 Resultados muy variables. Los resultados fueron variables, pero en general mostraron que los
sistemas basados en la pérdida de dientes no eran fiables a largo plazo.
 Necesidad de tener una clasificación basada en la estabilidad periodontal:
 Clasificación actual:
o Probabilidad de progresión de la enfermedad.
o Probabilidad futura de conseguir estabilidad periodontal.

Pronostico periodontal: A la hora de hablar de pronóstico periodontal, hay que tener cuestan los
siguientes conceptos:
1. Variables respuesta: en términos de nivel de inserción clínica y nivel óseo radiográfico.
La estabilidad periodontal se puede evaluar continuamente por nivel de inserción clínica y
radiográfico (medidas óseas)
2. Duración: dinámico. Reevaluación periódicamente en los mantenimientos
3. Niveles: general e individual. Dientes frente a toda la dentición en conjunto

En pronostico, tenemos 2 niveles: general e individual...

 Favorable: ...
o El estado periodontal se puede estabilizar con un tratamiento periodontal y un
mantenimiento correcto. Es improbable la futura pérdida de inserción.
o La pérdida futura de inserción periodontal es poco probable.
 Cuestionable: ...
o El estado periodontal está condicionado por factores locales/sistémicos que pueden o no ser
controlados.
o El periodonto puede ser estabilizado con tratamiento y mantenimiento periodontal siempre
que estos factores sean controlados.
o Si estos factores no se controlan, se perderá inserción periodontal futura.
 Desfavorable: …
o El estado periodontal del diente está influenciado por factores sistémicos y/o locales que no
pueden ser controlados.
o Es probable que ocurra un fracaso periodontal aun cuando se haya hecho tratamiento
periodontal y mantenimiento.
 Imposible: …
o El diente debe ser extraído. Por mucho que lo tratemos en intratable.

Con tratamiento periodontal y mantenimiento:

 Favorable, cuestionable o desfavorable podemos conseguir la estabilidad periodontal.

Factores generales que afectan al pronóstico:

1. Factores generales:
a. Cumplimiento del px con el programa de mantenimiento periodontal.
b. Tabaco
c. Diabetes
d. Otras enfermedades sistémicas (clasificación 1999)
2. Factores locales:
a. Profundidad de sondaje y perdida inserción (PPD>5 mm)
b. Factores retentivos biofilm: afectación furcal, perlas de esmalte, posición dentaria
(apiñamiento, proximidad radicular o puntos de contacto abiertos), restauraciones
desbordantes.
c. Trauma oclusal y hábitos parafuncionales
d. Movilidad*
*Es un factor añadido, que puede hacer el cambio del pronóstico, de uno favorable aun cuestionable,
por ejemplo.

Artículo de Kwok y Caton (2008).

Podremos calcular el pronóstico siguiendo el artículo de Kwok y Caton (2008).
 Positivo:
o Simplicidad
o Dinámica
 Negativo:
o Gran ambigüedad
o Las categorías de cuestionable y desfavorable pueden llegar a confundirse entre si
o Únicamente periodontal

Se debe valorar si se puede restaurar (caries, endo, prótesis) o extracción por estrategias
prostodonticas

Pronostico restaurador:

 A veces, el pronóstico es imposible por necesidades restauradoras, como, por ejemplo:

o Tres situaciones:

 Caries muy grande  CAL avanzada  Caries muy grande

 Movilidad tipo I  Movilidad tipo II  Mucho tratamiento
 No funcional  No seguro estabilidad restaurador
 Restauración hasta los 6’s periodontal  No funcional
 Prostodoncia: limita  Restaurar hasta los 6’s
diseño, no aporta
retención

¿Hay más clasificaciones que han salido hoy?

 No necesariamente, pero si ha salido una manera de dar clasificación de los dientes, pero no se
pasan ni en la perdida de dientes o de inserción sino tiempo de supervivencia.
 Incorporacion de modelos predictivos.

CASO CLINICO 1:
 Valentin
 42 años
 Packer
 “I dont know what to do with my mouth”
 Fumador de +10 cigarrilos/dia

Examen Intraoral
 Acumulación de biofilm
 Perdida de papilas generalizadas con recesión generalizada
 Perdida de inserción y ósea
 Inflamación e eritema de encía
 Afectación furcal en los molares
 Oclusión borde a borde y abierta entre 14 y 44

Fotos por sextantes:

 Afectación de furca
 Mala higiene por gran cantidad de acumulo de biofilm
 Corona metálica en el 36 que alrededor hay un margen gingival muy inflamado:

Periodontograma:
 Profundidad de sondaje > 5
 Todos los dientes superiores presentan movilidad de o 1 o 2.
 Sangrado y placa generalizada

Análisis radiográfico:
 Perdida horizontal de manera general
  Caries en el 46, 27, 35, 36

Periapicales
 Patrón de perdida ósea horizontal generalizado
 Inserción a nivel radicular es pequeña en función con lo que esta fuera.
 Unfavorable Crown root ratio:
o 16,15,14,13,12,11,21,22,23,24,25,26
 Radicular proximity
o 48,47
 Periodontal Ligament Widening – para valorar el trauma oclusal por su mordida borde a borda
o 12,22,25,42,41,31,32,36
 Radiographic furcation involvement
o 26, 27, 16, 17, 36, 37, 46, 47
 Caries
 Procesos apicales

Periodontal Prognosis de este paciente:

 Como fuma, hay que partir de cuestionable por factores locales/sistémicos que pueden o
no ser controlados.
 Pero viendo la inserción perdida ósea se puede cambiar esto y eso es lo que hace un poco
ambiguo esta clasificación

Primer sextante:
Pronostico del:
 16 – Cuestionable/desfavorable
 15 – Cuestionable
 14 – Cuestionable/desfavorable

NOTA: Es muy fácil dudar entre cuestionable y desfavorable, pero tenemos que tomar en cuenta la
evolución del tratamiento y podemos ir modificando.

Segundo sextante
 13 – favorable
 12 – desfavorable
 11 – desfavorable
 21 – desfavorable
 22 - desfavorable
 23 – favorable

Tercer sextante:
 24 - cuestionable
 25 – cuestionable
 26 – cuestionable
 27 - desfavorable
 28 – imposible

Cuarto sextante:
 34 - favorable
 35 – favorable
 36 – cuestionable/desfavorable

Quinto sextante:
 33 - favorable
 32 - cuestionable
 31 - cuestionable
 41 - cuestionable
 42 - cuestionable
 43 - favorable

NOTA: Hay que tener en cuenta que los incisivos inferiores al tto periodontal responden muy bien.
Sexto sextante:
 44 - favorable
 45 - favorable
 46 – desfavorable / imposible debido a que segun Kwok y Caton si es restaurable, pero de forma
global es imposible debido a que hay una caries que ha destruido toda la raíz distal
despegandola de la corona
 47 - desfavorable
 48 - desfavorable

NOTA: Recordar que estos pronósticos son a nivel puramente periodontal, sin tener en cuenta el nivel
restaurador u otros.

25.10.24 TEMA 4. PRONÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL EN EL

PACIENTE CON PERIODONTITIS.
Usar estos links

 [Link]
 [Link]

1. INTRODUCCIÓN

PLAN DE TRATAMIENTO REEVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO CONTROL INFECCIÓN RESTAURACIÓN

Diagnóstico Solución sencilla Solución compleja

Anamnesis Control de placa IHO Qx, estética y mucogingival

Exploración clínica RAR Regeneración
Radiografías Tto Antimicrobiano Implantes
Cirugía periodontal Alargamiento
Mantenimiento

● Periodontal Screening and diagnosis.

● Treatment planning.
● Active periodontal Therapy Steps 1-3: Terapia activa periodontal.
● Restorative Therapies.
● Supportive Periodontal Care.

2. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL
● Identificación de la salud gingival y de las patologías periodontales mediante los signos y
síntomas (TARDÍOS) recopilados gracias a:
○ Anamnesis
○ Exploración clínica
○ Exploración radiográfica
○ Exploraciones avanzadas
● Con el fin de establecer un pronóstico individualizado y diseñar un plan de tratamiento ideal.

Resumen diagnóstico periodontal

● Identificar un paciente sospechoso de periodontitis.
● Confirmación del diagnóstico de periodontitis.
● Estadios/Extensión/Grados.

I. Exploración (es la plantilla)

1. Datos personales.
2. Historia médica.
3. Historia dental previa.
4. Síntomas periodontales.
5. Examen extraoral.
6. Examen intraoral.
7. Examen Oclusal.
8. Examen Radiográfico.
9. Análisis Microbiológico.

II. Diagnóstico integral

● Periodontal: Estadio y grados.
● Preventivo.
● Estético: sonrisa, márgenes gingivales, triángulos negros, bordes incisales irregulares, etc.
● Restaurador.
● Oclusal y esquelético.

III. Pronóstico
● Lo haremos siguiendo el artículo de Kwok y Caton (2008).
● Situación sistémica.
● Actitud.
● Decidiremos el pronóstico que nos condicionarán el plan de tratamiento.
● Pronóstico: conocimiento anticipado de algún suceso.
● Pronóstico médico: resultado que se espera de una enfermedad, su duración y recuperación.
● Pronóstico periodontal: Probabilidad de conseguir estabilidad del aparato periodontal.
● Clasificación actual: probabilidad de progresión de la enfermedad y probabilidad de conseguir
estabilidad en la inserción periodontal.

2 niveles que influyen en el pronóstico: general (de toda la boca) e individual:

 Probabilidad de progresión de la enfermedad.
 Probabilidad de tener pérdida inserción periodontal.

3. PRONÓSTICO PERIODONTAL
 I. Grados
o Favorable: ... El estado periodontal se puede estabilizar con un tratamiento periodontal y
un mantenimiento correcto. Es improbable la futura pérdida de inserción.
o Cuestionable: ... El estado periodontal está condicionado por factores locales/sistémicos
que pueden o no ser controlados. El periodonto puede ser estabilizado con tratamiento y
mantenimiento periodontal siempre que estos factores sean controlados.
o Desfavorable: ... El estado periodontal del diente está influenciado por factores sistémicos
y/o locales que no pueden ser controlados. Es probable que haya pérdida de inserción
incluso con terapia periodontal y mantenimiento.
o Imposible: … El diente debe ser extraído.
 II. Factores que afectan al pronóstico
o Factores generales
■ Compromiso del paciente.
■ Tabaco.
■ Diabetes.
○ Otras enfermedades sistémicas:
■ Disfunción de neutrófilos: sd. Chediak-Higashi, enfermedad granulomatosa
crónica, neutropenia, crónica, deficiencia de adhesión leucocito, sd papillon lefevre, sd
down
■ Disfunciones inmunológicas adquiridas
■ Medicaciones: fenitoína, nifedipino, ciclosporina.
■ Otros factores sistémicos: genotipo IL1, estrés, nutrición, hormonas, obesidad,
osteoporosis, alcohol (en estudio).
○ Factores locales
 ■ Profundidad de sondaje (>5 mm).
■ Movilidad.
■ Trauma oclusal, hábitos parafuncionales.

4. PRONÓSTICO RESTAURADOR
● Valorar si se puede restaurar (caries, endodoncia, prótesis).
● Extracción por estrategias prostodónticas.
● A veces, el pronóstico es imposible por necesidades restauradoras.
● Caries muy grande, movilidad tipo I, no funcional, mucho tratamiento restaurador, Restauración
hasta los 6s.
● Pérdida de inserción clínica avanzada.

[Link] DE TRATAMIENTO

Guía de práctica clínica de la federación europea de periodoncia nivel de evidencia sIII (GPC).

El objetivo final de la terapia de periodontitis es mantener los dientes en relativa salud, función y
comodidad y al mismo tiempo considerar las expectativas estéticas del paciente. Hay 2 Objetivos:
● Detener la progresión de la enfermedad
● Mantener los niveles de inserción periodontal

I. Características
● Completo
○ Tratamiento de la periodontitis.
○ Rehabilitación de la función alterada.
○ Estética.
● Personalizado
○ Según Características biológicas.
○ Según Personalidad y actitud.
○ Según Expectativas.
○ Según los factores socioeconómicos.
● Multidisciplinar: Periodoncia, prostodoncia, ortodoncia, etc. El estadio IV lleva implícito la acción
multidisciplinar.

II. Objetivos globales del tratamiento de un paciente con periodontitis avanzada.

● Salud:
○ General: eliminar factores de riesgo para la periodontitis (tabaco, enfermedades
sistémicas).
○ Dental: ausencia de caries, lesiones endodónticas, reabsorciones, etc.
○ Periodontal:
■ Índice de placa <10%
■ Índice gingival <10%
■ Ausencia de localizaciones con PS> 6 mm (preferiblemente <4mm)
■ Ausencia de frémitos
■ Ausencia de movilidades altas
● Función.
● Estética.

Guía de práctica clínica:

 Se hacen varias revisiones sistemáticas para determinar si alguna técnica o
 A – recomendar
 B – sugerir
 O – considerar – falta de evidencia, no que no exista
 Adoptamos o adaptamos
En el contexto de la guía se hace referencia a las revisiones sistemáticas y reune toda esta información
para poder recomendar, sugerir y considerar.

III. Steps Therapy (pasos)

● Los pacientes, una vez diagnosticados deben ser tratados de acuerdo con un enfoque terapéutico
escalonado preestablecido que, según la etapa de la enfermedad, debe ser incremental, cada uno
con diferentes intervenciones.
● Es incorrecto hablar de pasos, sino escalonado.

NOTAS: en el TFG poner Pasos, porque no se gusta mucho lo de “steps”

6. TERAPIA PERIODONTAL ACTIVA

preSTEP: previo a las intervenciones

1. Información al paciente (no está incluida en la guía)
a. Explicar etiopatogenia periodontal
b. Influencia de hábitos nocivos
c. Estado actual de su boca
d. Causas
e. Etiología
f. Radiografías
2. Control de infecciones orales
a. Control de infección aguda orales y periodontales
i. En las infecciones agudas no se puede realizar el tratamiento, cuando pasa esa
infección aguda, tenemos que tratar la enfermedad de base.
ii. Luego se trata lo gingivitis o periodontitis
b. Extracción de dientes imposibles
c. Tratamiento de lesiones cariosas
d. Tratamiento de urgencia
● Periodontales:
1. Absceso periodontal: drenaje del absceso, incisión y desbridamiento.
Tratamiento coadyuvante (enfermedad sistémica severa) con ATB solo si no se
consigue drenar correctamente o por situación sistémica que lo requiera: Solo
si necesita premediación, si no hay respuesta, pero los ATB no puede ser el
tratamiento de elección.
2. Enfermedades periodontales necrosantes: eliminación
depósitos/desbridamiento, clorhexidina, antibióticos (no en todas las
situaciones), agua oxigenada, povidona yodada. Limitamos la higiene, porque
si instrumentamos en esta fase la papila puede que nunca se recupere.
3. Gingivoestomatitis herpética: tto sintomático, clorhexidina, antivíricos
● No periodontales: endodoncia, pericoronaritis.
1. Absceso dental: endodoncia
2. Pericoronaritis

Step 1:
Objetivo: El primer paso de la terapia tiene como objetivo guiar el cambio de comportamiento,
motivando al paciente para que elimine con éxito el biofilm supragingival y consiga el control de los
factores de riesgo.

1. Control sistémico y de los factores de riesgo

a. Tabaco
b. Diabetes
c. Enfermedades generales
2. Intervención 1: Control del biofilm supragingival por parte del paciente- Instrucciones de
higiene oral y motivación. Técnicas de cepillado, etc...
 a. Cuando miramos métodos ecológicos específicos en la guía, no está claro porque no hay
estudios como podría ser, métodos psicológicos como las entrevistas motivaciones o la terapia
cognitiva-conductual – grado O
3. Intervención 2: Terapias para para la inflamación gingival - Terapias coadyuvantes.
a. Los tratamientos coadyuvantes con antisépticos incluyen:
i. Colutorio aceites esenciales
ii. Colutorios CLX 0.12-0.2%
1. Se vera que esto se ira utilizando menos por sus efectos secundarios
iii. Colutorio delmopinol
iv. Dentífrico triclosán y copolímero
1. El copolímero tiene que ir con triclosán para que se retenga en la
boca y pase a las capas dérmicas. Pero, el triclosán está en
detergentes y champús y en dosis muy altas ya que están en
muchos productos se acumula y puede ser cancerígeno. Por lo que
no se comercializa.
v. Dentífrico con fluoruro estañoso
4. Intervención 3: Control profesional de la placa supragingival- Eliminación mecánica
profesional de placa PMPR, eliminación de los factores retentivos locales (yatrogénicos
(obturaciones, prótesis,...) o naturales (peerlas de esmalte)) y estabilización oclusal (ajuste de la
oclusión, ferulización provisional, férula de descarga).
a. Durante el PMPR: Se empieza con ultrasonidos y se termina con las curetas porque hay mejor
sensación táctil
b. El control provisional del trauma oclusal está incluido a lo largo de todos los pasos 1,2,3
c. Es recomendado dejar de fumar, control de la diabetes y se está investigando el impacto de
asesoramiento dietetico, pérdida de peso y otras que se debe incluir durante esta intervención
5. Intervención 4: Control de los factores de riesgo - Control sistémico y de factores de riesgo.

Step 2: el segundo paso del tratamiento tiene por objeto controlar el biofilm
subgingival y el cálculo (instrumentación subgingival)
1. Intervención 1: instrumentación subgingival (raspado y alisado radicular) + ultrasonido.
2. Intervención 2: Uso de agentes físicos coadyuvantes para la instrumentación subgingival
(Vector®, Airflow®, Láser, Terapia fotodinámica). NOTA: estos agentes sirven para
mantenimiento, pero si el px viene sin calculo.
a. La terapia fotodinámica se vende como un aparato que destruy eodos los
microorganismos al echar un producto, pero esto no es así.
3. Intervención 3: Uso de agentes moduladores del huésped locales o sistémicos
4. Intervención 4: Uso de agentes químicos coadyuvantes para la instrumentación subgingival
(antisépticos, antibióticos, probióticos, antioxidantes, moduladores del huésped,
antiinflamatorios.
a. ¿Son mejores los resultados de la instrumentación subgingival cuando se ejecuta por
cuadrante en múltiples visitas o como procedimiento de boca completa?.....
b. ¿Son mejores unos u otros? - No, pero A - está recomendada utilizarlos.
c. ¿Se debe realizar en múltiples visitas? - B se surgiere
d. ¿Utilización de agentes físicos coadyuvantes? Surgieren no utilizar.
i. Estatinas NO, Probióticos se surgieren, Antiinflamatorios NO, Geles de
betamorfina NO, se puede usar la CHX, NO la doxiciclina, NO bifosfonatos,
ii. Para antiséptico se puede considerar porque es un complementario, estudios
dicen que hay beneficios, pero se pone así para que no haya abuso por parte del
profesional.
iii. Los ATB se tomarán en consideración en periodontitis agresivas en jóvenes.
5. Intervención 5: Uso de coadyuvantes a nivel local para la instrumentación subgingival.
6. Intervención 6: uso de antibióticos locales coadyuvantes a la instrumentación subgingival.
7. Intervención 7: uso de antibióticos sistémicos coadyuvantes a la instrumentación subgingival.

→ Reevaluación a los 3 meses para comprobar si persisten bolsas remanentes de > 4 mm con BOP y no
hay bolsas > 6 mm.
  Si he conseguido mis objetivos→ MANTENIMIENTO
 Si aún hay bolsas residuales→ step 3

Step 3: Cirugía periodontal:

 Instrumentacion subgingival repetida con o sin terapias coadyuvantes
 Cirugias periodontales
1. Intervención 1: Procedimientos de colgajos de acceso.
2. Intervención 2: Otras cirugías de acceso con colgajo.
3. Intervención 3: Procedimientos de colgajos resectivos.
4. Intervención 4: Manejo de los defectos intraóseos.
5. Intervención 5: Procedimientos de regeneración periodontal y ósea.
6. Intervención 6: Manejo de las lesiones de furca.

Reevaluación después Step 3: saber si lo has conseguido y evaluar en qué has podido fallar.

4. Restorative therapies Step R– es el Mantenimiento, no se llama Step 4

● Cirugía periodontal/ mucogingival.
● Regeneración periodontal.
● Implantes.
● Ortodoncia
● Férulas
● Obturaciones definitivas
● Prostodoncia.
● Mientras hacemos nuestros tratamientos podemos hacer control provisional del trauma oclusal
secundario
● Restauradora provisional
● A veces implantes

5. Supportive periodontal care - Prevenir recurrencies

El mantenimiento periodontal tiene por objetivo de mantener la estabilidad periodontal en

todos los pacientes con periodontal tratada, combinado intervenciones preventivas y
terapéuticas definidas en la primera y segunda fase del tratamiento, en función del estado
gingival y periodontal de la dentición del paciente.

 Cuidado periodontal de apoyo (mantenimiento)

● Consideraciones preliminares: cada cuanto hacer la terapia de mantenimiento.
● Intervención 1: Control de biofilm dental supragingival por el paciente.
● Intervención 2: Terapias coadyuvantes para la inflamación gingival.
● Intervención 3: Control de biofilm dental supragingival por el profesional.
● Intervención 4: Se hace instrumentación subgingival por el profesional en puntos (esto no está,
pero se da por hecho)
● Intervención 5: Control de los factores de riesgo.
Procedimiento
 Si un paciente tiene mucho calculo supragingival abundante y bolsas generalizadas, que no es
habitual, es profilaxis y 4 raspados.
 Si un ppaciente tiene que tocar en zonas concreta hay que hacer raspados superior e inferior.

Si un paciente con bolas zonas de molares se hacen un raspado solo.

08.11.2024 TEMA 7. CONCEPTOS BASICOS EN CIRUGIA PERIODONTAL

 1. Indicaciones y generalidades de la cirugía periodontal
2. Tipos de cirugía periodontal
3. Colgajos en cirugía
4. Campo quirúrgico e instrumental en qx periodontal

1. INDICACIONES Y GENERALIDADES DEL STEP 3

En este paso es el que vamos a realizar cirugía periodontal
1. Es el Step 3, de la GPC.
2. El objetivo es tratar las áreas que no responden de forma adecuada al Step 2:
1. Bolsas > o igual a 4mm y SaS.
2. Bolsas profundas > o igual a 6 mm.
3. Cuando nos encontramos no hemos logrado llegar a nuestros objetivos.
3. Intervenciones. Se proponen dos opciones, Re instrumentar o abordaje quirúrgico:
1. Re-instrumentación subgingival +/- terapias coadyuvantes.
2. Cirugía periodontal de acceso.
3. Cirugía periodontal resectiva.
4. Cirugía periodontal regenerativa.

En la guía preguntaron ¿qué eficacia tienen los colgajos de acceso en comparación con la
repetición de la instrumentación subgingival?

Condición Periodontitis estadio III Tras Recomendación

STEPs 1&
PPD > o igual a 6 mm Cirugía periodontal
PPD 4-5 mm Repetir la instrumentación

¿Por qué es necesario hacer step 1 y 2 antes de planificar cirugías?

 ¿Porque no se recomienda empezar con la cirugía? Hasta el paciente no cumpla los requisitos no
lo hacemos porque el paciente no entiende lo que le está pasando y que entienda lo que es la
periodontitis y como cepillarse.

Ventajas
 Manejar mejor los tejidos
 Mejor campo quirúrgico

Factores neutros
 Disminuye inflamación
 Evaluación del control de placa

Si hay un buen control de placa  No cirugía

Normalmente los pacientes que se les hace cirugías de primera vuelven después de un tiempo con la
misma cantidad de cálculo y bolsas, debido a que ellos no entienden el proceso y no han terminado de
comprometerse con su caso

I. Indicaciones
4. Alcanzar estabilidad periodontal: reducción de la profundidad de sondaje.
5. Proporcionar un acceso adecuado para RAR.
6. Estableciendo una morfología del área dentogingival adecuada para la correcta higiene oral
del paciente.
7. Regeneración/ resección de las lesiones: defectos infraóseos o lesiones de furca.
8. Existen cirugías periodontales fuera del Step 3. No están enfocadas en la eliminación de bolsas
e inflamación, sino en defectos mucogingivales.
1. Corrección de las alteraciones mucogingivales.
2. Facilitar una adecuada terapia restauradora.

II. Contraindicaciones de la cirugía periodontal

 1. No existen contraindicaciones absolutas para la cirugía periodontal, salvo aquellas
condiciones sistémicas que impidan cualquier tipo de intervención quirúrgica.
2. Contraindicaciones relativas o medidas adicionales
3. Pacientes con HTA y diabetes no controlada no deben ser operados.
4. Anticoagulados deben tener un INR <3,5 en los días previos a la cirugía y siempre hemos de
extremar las medidas hemostáticas locales
5. Una contraindicación absoluta para usar el anestésico local con vasoconstrictor es
el glaucoma.
6. Contraindicaciones relativas o mediadas adicionales:
7. Falta de colaboración: Pacientes que no hayan demostrado un correcto control de higiene
durante la fase inicial del tratamiento no deben recibir ningún tipo de cirugía hasta que no sean
capaces de modificar sus hábitos (IMP).
8. En aquellos pacientes que no hayan demostrado una buena higiene haremos otra cita de
mantenimiento para reforzar las medidas de higiene hasta que estos valores se normalicen y
sea posible hacer la cirugía.

[Link] DE CIRUGÍA PERIODONTAL

¿Cuándo hacemos cirugía periodontal?

Después del Step 2, en la reevaluación, determinaremos si el paciente necesita cirugía periodontal.

Determinaremos si necesitará una cirugía de acceso (menos invasiva) o resectiva (más invasiva).
 Una vez ya está el paciente en mantenimiento y tenemos controlado y estabilizado, es cuando
ya podremos realizar las cirugías mucogingivales.
 Primero se hace tratamiento etiológico y después tratamientos de tipo restaurador-
rehabilitador (donde se encuentran las cirugías mucogingivales).

I. Según el objetivo
1. Acceso adecuado para RAR:
2. Resectiva
3. Acceso
4. Condiciones clínicas
5. Bolsas profundas (supraóseas o infraoseas) en las cuales clínicamente no es posible la
eliminación completa de los irritantes
6. Contornos óseos irregulares
7. Furcas grado II y III, en las que el abordaje quirúrgico nos asegura una remoción total de los
irritantes. Siempre que este indicada una amputación, hemiseccion o bisección radicular
8. Tras 20 minutos
9. Ausencia tejida de granulación
10. Ausencia de sangrado
11. Ausencia de placa
12. Regeneración
13. Cirugía Mucogingival

Mas tejido de granulación = más sangrado

III. Cirugías de acceso adecuado para el RAR

1. Procedimientos resectivos: eliminación quirúrgica de la bolsa (escuela californiana).
a. Busca cambiar la arquitectura de los tejidos duros y/o blandos para conseguir reducir las
profundidades de sondaje.
b. Objetivo: eliminación quirúrgica de la bolsa.
c. Técnicas resectivas:
d. Colgajo de reposición apical (CRA): Nabers 1954, Ariaudo, Friedman 1962.
o Hacemos rodetes en función de la encía insertada (queratinizada) y la anatomía ósea que
hay debajo (+- imaginarla). Siempre indicados en sectores posteriores
o Siempre realizamos cirugía ósea ya que nos encontramos balcones y necesitamos
recontornear y perfilar el contorno óseo que es el que luego da la forma a la encía.
o Posteriormente reposicionamos el colgajo en una posición más apical a la inicial.
o Dejamos espacios en las zonas interproximales y en la furca para la higiene del paciente.
e. Cuña distal o mesial: elemento resectivo para disminuir las bolsas de los 7’s y 8’s

NOTA: En situaciones de compromiso muy concretas donde por ejemplo hay una circunferencial +
cráteres el cual hacemos tratamientos en donde no se puede reducir 100% la bolsa sino que se deja
algún porcentaje y se espera que haya una reinserción con el coagulo y la recuperación
 2. Procedimientos conservadores: colgajos de acceso.
a. Acceder a las superficies radiculares afectadas sin eliminar cantidades significativas de tejidos
duros y blandos.
b. Objetivo: obtención de reinserción (epitelio largo de unión). No es muy predecible, pero este
es el objetivo.
c. Técnicas para realizar colgajos de acceso: no eliminan mucho tejido
o Incisiones intrasurculares: colgajo modificado (Kirkland 1931). Open Flap Debridement.
o Con incisiones paramarginales: Colgajo de Widman modificado. No toca hueso, solo abre,
limpia y cierra. Este es muy conservador.
o Con esto conseguimos un epitelio largo de unión que reduce la profundidad de sondaje.
d. Cuál es la eficacia de la cirugía de eliminación/reducción de bolsas en comparación con
la cirugía de colgajo de acceso:
o ¿Cuándo realizar cirugía? PPD> o igual 6mm, estadio III, tras Step 1 y 2
o Sugerimos realizar cirugía periodontal resectiva, aun tomando en consideración el posible
aumento de las recesiones gingivales.
o La cirugía periodontal resectiva logra una reducción mayor de la PPD a los 6 meses, de
manera estadísticamente significativa, que los colgajos de accesos.
o Las diferencias se igualan con el tiempo (seguimiento de 3 y 5 años).

NOTA: Muchas veces se combinan tratamientos, porque al final el objetivo de ambas es igual.

NOTA: La diferencia entre ambos enfoques es la cicatrización → En la resectiva hay

mayor recesión que en la de acceso.

IV. Técnicas de regeneración periodontal

19. Regeneración tisular guiada: uso de membranas como barrera física.
20. Emdogain®: proteínas derivadas de la matriz del esmalte. Estas proteínas estimulan la
regeneración de los tejidos e inhibe la proliferación del epitelio. No haría falta membrana.

Diseños quirúrgicos en regeneración periodontal

1. Preservar el tejido blando interproximal para conseguir la máxima cobertura tras el tratamiento
quirúrgico de defectos óseos proximales.
2. Ada vez se van creando más diseños.
3. Takey y cols 1985
4. Cortellini y cols 1995: modificada y simplificada
5. Zuchelli y de Sanctis 2008 Tpp +avance coronal
6. Cortellini y Tonetti 2009: mínimamente invasiva

V. Cirugía mucogingival
 Procedimientos quirúrgicos destinados a corregir defectos de la morfología posición y/o
dientes.
 Cirugía plástica periodontal (Miller 1993)
 Aumento de anchura de la encía queratinizada
 Cobertura de raíces denudadas
 Corrección de tamaño y forma de la cresta alveolar
 Eliminación de frenillos: hay veces que se incluye dentro de los dos primeros pasos.
 Exposición de dientes incluidos → tto ortodóncico de caninos
 Alargamiento de corona clínica

3. COLGAJOS EN CIRUGÍA

I. Espesor
 Espesor total: levanta el periostio dejando el hueso desnudo.
 Espesor parcial: se hacen cuando queremos liberar/movilizar el colgajo.
o Problema: mucho sangrado porque el periostio está muy vascularizado.
o Se utiliza mucho en cirugía mucogingival, cirugía resectiva y en cirugías
de aumento de vestíbulo.

II. Dirección de la incisión

 Intrasurcular: paralela a la corona, se mete en el surco. En situaciones muy
conservadores.
 o Bisel interno: la hoja de bisturí se inclina levemente (40-45º) y siempre va a ir a la cresta
ósea.
o Bisel externo: inclinación del bisturí hacia la superficie radicular. Utilizada clásicamente
para gingivectomías. Elimina el epitelio, dejando el tejido cruento. Ya no se utiliza.

III. Línea de incisión

 Festoneada: es la que siempre hacemos, siguiendo la arquitectura ósea o la que queremos dejar.
 Recta: no la haremos jamás en vestibular. Se hacen para la toma de injertos.

IV. Situación
 Intrasulcular
 Paramarginales: las hacemos a la hora de planificar nuestros rodetes gingivales. A “x” milímetros
del margen gingival en función del caso y de la cantidad de encía queratinizada.
 Liberadoras: nos van a permitir un buen acceso para llegar a una zona localizada sin comprometer
otros dientes.
 Crestal: en función de la situación de la cresta.

V. Posición de colgajo
 Reposicionado: en dirección coronal o apical, modificando el margen original de la encía.
 No reposicionado: el margen queda donde estaba originalmente. En cirugías de acceso o
exploratoria.

[Link] QUIRÚRGICO

Principios generales, con independencia de la técnica que elijamos:

 Técnica quirúrgica lo más atraumática posible con la separación, con los colgajos y el tiempo
quirúrgico
 Cuidado y suavidad
 Evitar daño tisular
 Instrumentos afilados y cambiarlos frecuentemente
 Observar al paciente porque se pueden agitar, desmayar etc.

Antes de empezar:
 Reconocer y repasar el material:
o Fresas para recontorneado óseo.
o Perioset.
 Preparación del campo quirúrgico a 2 personas:
o Lavado de manos
o Colocación de bata y guantes
o Preparación del material en zona estéril
 Asepsia: gorro, gafas, guantes estériles, bata qx estéril, pijama, zuecos, mascarilla y adhesivos de
protección estéril.
 Preparación previa del material que vamos a utilizar. Posición ergonómica
o El auxiliar debe de estar 10 cm por encima para poder tener una buena visión al campo
quirúrgico.
 El auxiliar se encargará de: aspiración, ayuda en separar, control de la luz y sacar fotos (dos
personas).
 Mantener siempre el campo quirúrgico ordenado, para no alargar el tiempo de la cirugía.
 Instrumental: caja de cirugía periodontal
o Espejo y sonda
o Mango de bisturí redondo y largo. El recto está menos indicado en cirugía periodontal
porque son muy grandes para poder acceder a sectores muy posteriores.
o Hojas de bisturí: 11, 12 15 y 15C
o Pinzas de disección Adson: mejor las de microdiente.
o Cincel de hueso “back action”
o Cureta universal (cortantes ambos lados): 2L2R y 4R (más angulada para posteriores)
o Retractor Minnesota: Conseguimos separar el colgajo apoyándonos en el hueso sin tocar el
propio colgajo. Menos traumático que el Farabeuf.
o Periostotomo p-24: nos ayuda a separar papilas porque es muy fino.
o Separador Pritchard: pala de un lado muy útil en lingual y palatino. Nos apoyamos en
hueso.
o Portaagujas: en concordancia a la sutura.
o Sutura: de 5 ceros (00000)
 o Material específico en función de la cirugía
 C. mucogingival
 C. regenerativa: Emdogain, bio oss (materiales de regeneración).

Links
 [Link]
 [Link]