Ler, PERIODONTOLOGIA Clinica > ~~ S WMARD. TAKE! ee CARRANZA bt i 7" Te HalAntecedentes hist6ricos de la periodontologia Gerald Shklar y Fermin A. Carranza CONTENIDO CIVILIZACIONES ANTIGUAS GRECIA ROMA EDAD MEDIA RENACIMIENTO SIGLO XVIII SIGLO XIX Gingivitis ulcerativa necrosante aguda INTRODUCCION SIGLO XX Viena Berlin Estados Unidos y otros paises Infeccion focal Después de la Segunda Guerra Mundial as diversas formas de las enfermedades gingiva- les y periodontales aquejan al ser humano desde los comienzos de la historia. Estudios paleonto- logicos indican que la enfermedad periodontal destructiva, como lo demuestra la pérdida de hueso, afecté a los prime- ros seres humanos de culturas tan distintas como el anti- guo Egipto y la América precolombina.” Los registros his- téricos mas primitivos sobre temas médicos revelan una conciencia de la enfermedad periodontal y la necesidad de atenderla. Casi todos los escritos antiguos conservados in- cluyen secciones o capitulos acerca de las afecciones buca- les. Los problemas periodontales abarcan una cantidad re- levante de espacio en dichos textos. A menudo se considerd la existencia de un nexo entre el calculo y la enfermedad periodontal y por lo general se postuld que algun padeci- miento sistémico subyacente causaba los trastornos perio- dontales. Sin embargo, no hubo anialisis terapéuticos me- todicos, cuidadosamente razonados, sino hasta los tratados arabes sobre cirugia de la Edad Media, y sdlo desde la época de Pierre Fauchard, en el siglo XVIII, se desarrollé el trata- miento moderno, con textos ilustrados e instrumentaci6n elaborada. CIVILIZACIONES ANTIGUAS Alrededor del afio 3000 ac, los sumerios practicaban la higiene bucal. Palillos dentales de oro elaboradamente de- corados, encontrados en excavaciones realizadas en Ur, en Mesopotamia, sugieren un interés por el aseo de la boca, Los babilonios y asirios, al igual que los antiguos sumerios, sufrieron desde luego problemas periodontales. Una tabli- lla de arcilla de dicho periodo menciona un tratamiento mediante el masaje gingival combinado con diversas hier- bas medicinales.* La enfermedad periodontal fue la mas frecuente de todas las afecciones reconocidas en los cuerpos embalsa- mados de los antiguos egipcios. En consecuencia, no sorprende que el problema recibiera atencién en los es- critos médicos y quirurgicos de esa época. El papiro Ebers cita varias veces a la enfermedad gingival y ofrece algunas recetas para fortalecer los dientes y la encia. Dichos re- medios se elaboraban a partir de varias plantas y minera- les y se aplicaban a la encia en la forma de una pasta con miel, goma vegetal o residuos de cerveza como ve-. hiculo.”INTRODUCCION Entre los diferentes papiros médicos que atin se conser- van, el mas refinado, en términos de la practica moderna de la medicina, es el papiro quirurgico de Edwin Smith.’ Esta fracci6n de un trabajo mds extenso presenta 48 casos y analiza el diagndstico, prondstico y terapéutica conve- nientes. Considera las fracturas y dislocaciones mandibula- res, si bien no cita los problemas periodontales como pade- cimientos que merecieran atenci6n quirtirgica. Los trabajos médicos de la India antigua dedicaron una cantidad considerable de espacio a los problemas periodon- tales y bucales. En el Susruta Samhita, varias son las descrip- ciones de la enfermedad periodontal grave con dientes moéviles y emision purulenta de ta encia.” En un tratado posterior, Charaka Samhita, se destacan la higiene bucal y el cepillado de los dientes: La varilla para cepillar los dientes ha de ser astringente, acre 0 amarga. Es preciso masticar uno de sus extremos en forma de cepillo; debe usarse dos veces al dia, te- niendo la precaucion de no lesionar la encia.* Trabajos médicos de la antigua China también analiza- ron la enfermedad periodontal. En el libro mas antiguo, escrito por Huang-Ti alrededor del 2500 ac, un capitulo versa sobre los padecimientos dentarios y gingivales. Los trastornos bucales se dividieron en tres tipos: Fong Ya, o estados inflamatorios; Ya Kon, o enfermedades de los teji- dos blandos de revestimiento dentario; y Chong Ya, o caries dental.!” . Las inflamaciones gingivales, los abscesos periodontales y las ulceraciones de la encia se describieron con mucho detalle. Un estado gingival se explicé de la siguiente ma- nera: Las encias se encuentran pdlidas o de color rojo violdceo, duras y protuberantes, a veces hemorrdgicas; el dolor de dientes es continuo. Se mencionan remedios con plantas medicinales (Zn- hine-tong) para tratar tales estados. Los chinos fueron de los primeros en usar “el palillo de masticar” como monda- dientes y cepillo dental para asear la dentadura y masajear los tejidos gingivales. Los palillos eran de ramas 0 raices, con un extremo aplastado y fibroso, y se utilizaban para frotar y cepillar los dientes. Estos palillos todavia se em- plean en los pueblos de zonas subdesarrolladas de Asia y Africa.°47 Los antiguos hebreos reconocieron la importancia de la higiene bucal. Muchos estados patolégicos de los dientes y sus estructuras vecinas estan descritos en los textos talmu- dicos. Artefactos de la civilizacién fenicia incluyen una fé- tula de alambre, construida al parecer para estabilizar los dientes moviles por la enfermedad periodontal.% GRECIA Con el progreso de la cultura y la ciencia helénicas surgié uno de los periodos dorados de la civilizaci6n occidental. Los griegos alcanzaron supremacia en casi todos los cam- pos o las disciplinas que ensayaron. La arquitectura, pin- tura, escultura, alfareria, poesia, drama, filosofia e historia alcanzaron grados de perfecci6n rara vez superados en eras posteriores. Fue el tiempo de Homero, Plat6n y Aristételes; Euripides, Esquilo y S6focles; Herodoto y Jenofonte; Fidias y Praxiteles. La ciencia moderna también tuvo su origen en Grecia y la medicina se desarroll6é en términos del método diagnéstico y la habilidad técnica. La medicina griega se continué en la civilizaci6n romana subsiguiente y el inicio de la era bizantina. Entre los griegos antiguos, Hipdécrates de Cos (460-377 AC), padre de la medicina moderna, fue el primero en ins- tituir el examen sistematico del pulso, temperatura, respi- tacién, excreciones y esputo del paciente.'33° Analiz6 la funcién y erupcién de los dientes asi como las causas de la enfermedad periodontal. Estimé que la inflamacién de la encia podia deberse a las acumulaciones de calculos, o pituita, y que la hemorragia gingival ocurrfa en los casos de males esplénicos persistentes. Uno de éstos lo describid del siguiente modo: El vientre aumenta de volumen, el bazo se expande y en- durece, el aquejado sufre dolor agudo; las encias se des- prenden de los dientes y huelen mal.# ROMA Mucho tiempo antes del afio 735 ac, los etruscos eran adeptos al arte de construir dentaduras artificiales, si bien no hay pruebas de que conocieran la existencia de la enfer- medad periodontal o su tratamiento. Entre los romanos, Aulo Cornelio Celso (25 Ac-50 Dc) cit6 de la siguiente manera las enfermedades que afectaban las partes blandas de la boca y su tratamiento: Si las encias se separan de los dientes, es conveniente masticar peras y manzanas crudas y conservar sus jugos en la boca. Celso describi6 1a movilidad dentaria producida por la debilidad de las raices o laxitud de las encias. Not6é que en tales casos era necesario tocarlas ligeramente con un hierro al rojo vivo y luego frotarlas con miel.'* Los roma- nos tenian mucho interés por la higiene bucal. Celso consider6é que las manchas de los dientes debian elimi- narse y luego frotarse con un dentifrico. El uso del cepillo dental aparece en los textos de muchos de los poetas romanos. El masaje gingival era parte integral del aseo de la boca. Pablo de Egina (625-690 pc) establecié una distincién entre un épulis, excrecencia carnosa de la encia en el area de un diente, y una fistula, a la que describid como un absceso de las encias. Escribid sobre la necesidad de retirar con raspadores o una lima pequefia las incrustaciones de tartaro y que era preciso limpiar con cuidado los dientes luego de la Gltima comida del dia.*Antecedentes hist6ricos de la periodontologia » INTRODUCCION - EDAD MEDIA Tras la decadencia y la caida final del imperio romano, que sumieron a Europa en el oscurantismo, surgi6 el Islam y la era Aurea de la ciencia y la medicina arabes. Los asombro- sos logros de la medicina islamica aportaron lo necesario para la aparici6n de la medicina europea a finales de la Edad Media y el Renacimiento. En las primeras escuelas de medicina de Salerno y Montpelliet, los textos utilizables eran de modo primario los reconocidos tratados arabes, en adecuadas traducciones al latin (aunque lejos de ser preci- sas). Buena parte de la estomatologia y la odontologia medie- vales y renacentistas derivé directamente de los escritos arabes, en particular de los tratados de Avicena (Ibn Sina) y Albucasis (Abu’l-Qasim). Las obras 4rabes obtuvieron mucha de su informaci6n de los tratados médicos griegos. Sin embargo, incorporaron bastantes refinamientos y enfo- ques novedosos, sobre todo en las especialidades quirargi- cas.” Luego de la destruccién y virtual desaparicién de la labor erudita en Europa durante el oscurantismo, muchos textos griegos clasicos sobre medicina traducidos al arabe en Bagdad durante el califato abasi se tradujeron de nueva cuenta al latin. Bagdad, junto con Cérdoba, disfrutaron de notoriedad intelectual y médica; esas dos ciudades repre- sentaron la grandeza de los califatos oriental y occidental, respectivamente. Hunayn ibn-Ishaq (809-873) y sus colegas tradujeron al arabe las obras griegas originales de Galeno, Oribasio, Pa- blo de Egina, Dioscérides y el cuerpo hipocratico, asi como la filosofia de Platén y de Aristételes y las matematicas de Arquimedes. Rhazes (Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya al Razi) (841-926) redact6 en 25 tomos un trabajo enciclo- pédico sobre medicina y cirugia. También fue el facultati- vo a cargo del gran hospital de Bagdad y ensefid medicina a partir de casos clinicos. Ali ibn Abbas al Majousi (Haly Abbas) (930-994) describid muchos padecimientos derma- toldgicos y sugirid avances quirtirgicos, como suturar los vasos sanguineos antes de extraer los tumores. Asimismo, escribi6 con prolijidad acerca de temas dentales. Avicena (980-1037), nacido en Persia, fue tal vez el mas eminente de los médicos 4rabes. Su obra Canon, tratado completo sobre medicina, puede ser el texto médico mas famoso de la historia y se utiliz6 sin interrupcié6n durante casi 600 arios. Avicena empleé una extensa materia médica para las enfermedades bucales y periodontales y rara vez recurri6 a medidas quirirgicas. Los encabezados de su Ca- non sobre la afecci6n gingival incluyen “Encias hemorragi- cas”, “Fisuras de las encias”, “Ulceras de las encias”, “Sepa- raci6n de las encias”, “Recesi6n de las encias”, “Movilidad de las encias” y “Epulis”.s Abu’l-Qasim (936-1013) fue el destacado médico y ciru- jano del califato occidental de Cérdoba. Entre sus logros sobresalientes estan sus contribuciones a la odontologia y la periodontologia. Contaba con un claro discernimiento sobre la principal funcién etiolégica de los depdésitos de célculo. Describi6 con detalle la técnica para raspar los dientes, usando un refinado juego de instrumentos creados por él. También escribi6 con detalle acerca de la extraccién dentaria, la ferulizacién de los dientes méviles con alambre de oro y el limado de las anomalias oclusivas generalizadas. La fama de su obra se extendié por todo el mundo arabe y fuera de él. En el siglo XII lo tradujo al latin Gerardo de Cremona e influy6 de modo notable a los cirujanos Gu- glielmo Saliceti (1201-1277) y Guy de Chauliac (c. 1300- 1368)? en los siglos XIII y XIV, asi como a Fabricio de Aquapendente (1537-1619) en el siglo XVI. Abu’l-Qasim describi6 del siguiente modo la forma de retirar el cdlculo de los dientes:? En ocasiones se deposita una concrecion grande, dspera y fea en las superficies interna y exterior de los dientes o entre las encias: los dientes adquieren un color negro, amarillo o verde, luego de lo cual las encias se alteran y la denticién se torna desagradable a la vista. Para tratar esta enfermedad, siente al paciente de frente a usted, colocando su cabeza sobre su regazo. Raspe los dientes y molares que presentan las concrecio- nes o los depédsitos arenosos hasta que no quede nada. Raspe asimismo por todas partes donde los dientes estén negros, amarillos, verdes o de otro color, hasta que des- aparezcan [los depdésitos de calculos]. Es posible que baste con un raspado; de no ser asi, intente una segunda, tercera o cuarta veces hasta lograr por completo su propo- sito. Usted debe saber que el raspado dental se realiza con instrumentos de varias formas, segtin sea el uso que se requiera de ellos. Los raspadores empleados para raspar las superficies internas de los dientes son distintos a los utilizados para raspar las superficies externas y los usa- dos para las superficies interdentales. Se dispone de una variedad de raspadores (fig. 1). En Jap6n, Yasuyori Tanba publicé en 984 el libro L-shin- po, que significa “método esencial de medicina”.” Esta obra constaba de 30 voltimenes, el quinto de los cuales describfa el tratamiento de las enfermedades de la boca, dientes, faringe y nariz. El autor escribid que la médula Osea aportaba a los dientes nutricién y que la desnutricién ocasionaba la movilidad dentaria. RENACIMIENTO Durante esta época, con el rescate de la erudicién clasica, el auge del pensamiento cientifico y el conocimiento mé- dico, ademas del florecimiento del arte, la musica y la lite- ratura, se aportaron importantes avances a la anatomia y la cirugia. Paracelso (1493-1541) es todavia una figura controver- tida del Renacimiento y el humanismo. Escribié de manera extensa sobre una gran variedad de temas y sus obras com- pletas —14 voltimenes en la cuidadosa edicién moderna de Sudhoff— se analizan continuamente para comprender sus ideas y, con frecuencia, conceptos complejos que abarcan desde la quimica y el mundo fisico hasta la filosofia y.el poder de la imaginacién. Paracelso planted una interesante y desusada teoria de la enfermedad entre sus teorias patolégicas especiales: la doctrina del calculo. Entendi6 que la calcificacién patolé-INTRODUCCION ea ye = ——— SS ——————— | us a cc =i : Fig. 1. Instrumentos periodontales de Abu'l-Qasim; se ilustran esca- tiadores (sc), limas (f) y el alambrado de dientes moviles (w), gica se producia en diferentes Grganos y consider6é que estas afecciones eran el resultado de un trastorno metabé- lico en el cual el cuerpo toma nutrimentos de la comida y descarta el desecho como tartarus, material que no puede destruirse, la denominada materia ultima, Este tartaro 0 material final, compuesto de grava y componentes agluti- nantes, era exégeno y provenia de cebada, guisantes, le- che, carne y pescado y bebidas como vino, cerveza y jugos de frutas. Tal material de la comida podia eliminarse por coccion y por tanto excretarse en las heces. Se pensaba que el contenido de tartaro de los alimentos variaba de acuer- do con las regiones geograficas. La saliva servia a la diges- tion en la boca como lo hacian otras sustancias en el esté- mago. El tartaro también se precipitaba por la accién de la sal, que secaba o coagulaba la sustancia mucoide de los alimentos. La cantidad de tartar formado dependia de la parte del cuerpo. Paracelso reconocié la formacién abun- dante de tartaro en los dientes y la relacioné con el do- lor dentario. Este ultimo era pues comparable con el dolor producido por los calculos en otros 6rganos, como los ri- nones.*! Un proceso digestivo especifico también tiene lugar en la boca, con potencia suficiente para sostener la vida. Sus productos de desecho se depositan como tartaro en los dientes, con la consiguiente alteracién de las encias, des- gaste de los dientes y dolor por la aspereza que posee el tdrtaro. Asi, el dolor de dientes es comparable al dolor causado por los cdlculos en cualquier otra parte.” Andreas Vesalio (1514-1564), oriundo de Bruselas, im- partio catedra en la Universidad de Padua, en la Reptiblica de Venecia. Ahi disec6é cadaveres humanos y escribié un magnifico libro sobre anatomia, con excelentes ilustracio- nes en todo el texto, realizadas por Kalkar, discipulo de Tiziano.” El romano Bartolomé Eustaquio (1520-1574) fue otro sobresaliente anatomista y redacté un pequefio libro sobre odontologia, Libellus de dentibus (Pequefio tratado sobre los dientes) de 30 capitulos.” De muchas maneras, sus estudios anatémicos fueron mas detallados y abarcadores que los de su célebre contem- poraneo, Vesalio, pero sus estudios mas importantes no se conocieron sino hasta su publicaci6n en 1722. Fue el pri- mer libro original sobre dientes y ofrecia muchas descrip- ciones y conceptos nuevos sobre la base de investigaciones y estudios clinicos, Ademas de ser la primera descripcién clara de la pulpa dental y el conducto radicular, Eustaquio comprendié que las coronas de los dientes estaban com- puestas por esmalte que recubria la dentina, lo que repre- senta la primera descripcién de los dos tejidos diferentes de los dientes. Con detalles describié la oclusién en seres hu- manos y animales. Descubri6é que los dientes permanentes provenian de foliculos dentales y no de las raices de los dientes primarios, como sostenia Vesalio. Importante fue el adelanto que supuso la descripci6n de Eustaquio de los tejidos periodontales: En todo caso, como ya lo sefialé, las raices de todos los dientes estan tan bien unidas a sus respectivos alveolos que dificilmente se pueden mover. Ligamentos fijados a cada diente dan mayor estabilidad. Mas atin, hay fibras sumamente fuertes unidas a los dientes; esto proporciona una conexidn firme al alveolo. La variada estructura de la boca creada por las encias rodea los dientes no bien emergen de sus alveolos. La estructura de las encias pro- piamente dichas contribuye en no poco a reforzar los dientes. Asimismo, en el ultimo capitulo de su libro, Eustaquio describio ciertos padecimientos de la boca asi como moda- lidades y pautas terapéuticas. Su tratamiento de la perio- dontitis fue notablemente moderno en el sentido de que aconsejaba el raspado del calculo y el curetaje dei tejido de granulacion para que fuera posible una reinserci6n real de los tejidos gingivales y periodontales.Antecedentes historicos de la periodontologia » INTRODUCCION El uso de astringentes para contraer las encias es de poco valor. Pero si las encias disminuyen y se retraen, y el diente se cubre de una sustancia dura de tipo cuticular, reunir el diente y la encia es tan posible como juntar los dedos indice y medio siempre que el médico primero raspe los dientes y reavive las encias con un bisturi y use medi- cinas que fomenten las inserciones. Ambroise Paré (1509-1590), cirujano en jefe del Hétel Dieu en Paris, fue un sobresaliente médico del Renaci- miento y sus aportaciones a la cirugia dental son sustancia- les. Ideo con detalle muchas técnicas de cirugia bucal, en- tre ellas la gingivectomia para los tejidos hiperplasicos de la encia. También comprendié la relevancia etiolégica del calculo y conté con un juego de raspadores para retirar de los dientes los depésitos duros. Paré escribi6 en francés, en lugar de hacerlo en latin, y en consecuencia sus trabajos se leyeron y comprendieron ampliamente. El primer libro escrito en una lengua comin (aleman), y dedicado de manera especifica a la practica dental, se publicé en Leipzig, en 1530, con el titulo de Artzney Bu- chlein o Zene Artzney’ (fig. 2). Se publicaron 15 ediciones diferentes entre aquel afio y 1576. Se ignora quién fue su autor a pesar de los considerables esfuerzos de investiga- cién hist6rica realizados para descubrir su identidad."' En esencia, la obra era un compendio de escritos previos sobre las enfermedades bucodentales y su tratamiento. Tres capi- tulos estaban consagrados de manera especifica a los pro- blemas periodontales. En el capitulo 7, “Sobre los dientes AMreney Buch tcin/extder allerlei Kran- Peyten ond aufsdem een, a ee Peau / a nielidy Fig. 2. Portada de Artzney Buchlein (1530) amarillos y negros”, el escritor describid el tartaro como “una greda blanca, amarilla y negra que se asienta sobre la parte baja de los dientes y sobre la encia”. El autor también sugirié raspar los dientes negros y usar polvos o pastas dentales para frotarlos contra los dientes y ofrecié recetas para elaborar diversos polvos y pastas. El capitulo 9, “De los dientes méviles”, describe la pe- riodontitis: [La periodontitis] se debe a la negligencia, debilidad, enfermedad de las encias o separacion de las sustancias gue conservan en su lugar a los dientes; esto acontece cuando los humores de la cabeza descienden sobre las encias o las raices dentarias y las aflojan por su accién nociva. En consecuencia, surgid un burdo concepto sobre los factores sistémicos y locales en el origen de la enfermedad periodontal. También se menciona la presencia de agentes infecciosos locales, o “gusanos”. Se propone una variedad de ungiientos, a menudo de naturaleza astringente, y se recomienda fijar los dientes mdéviles con otros firmes me- diante hilo de seda u oro, Se menciona la cauterizaci6n de la encia con un hierro candente, aunque “dicha quema- dura es riesgosa y necesita de un maestro experto y caro”. En el capitulo 11, “Ulceracion, mal olor y deterioro de las encias”, se analiza el tratamiento de la gingivitis necro- sante con medicamentos que contienen vinagre y alum- bre. Girolamo Cardano (1501-1576), médico, matematico y fildsofo italiano, fue al parecer el primero en diferenciar los tipos de enfermedades periodontales. En una publicacién que data de 1562, mencioné una clase de padecimiento registrado a medida que avanza la edad y que lleva al pro- gresivo aflojamiento de los dientes, asi como un segundo tipo muy agresivo en los pacientes mas jGvenes.™ No es sino hasta finales del siglo XX que tal clasificacidn se redes- cubrié y alcanz6 amplia aceptacién. Anton van Leeuwenhoek (1632-1723), de Delft, Ho- landa, contribuy6 mas al desarrollo de la ciencia biolégica moderna que cualquier otro cientifico capacitado de su época. Hombre lego con mente inquisitiva y el pasatiempo de desgastar cristales de lentes, creé el microscopio y lo us6é para descubrir microorganismos, la estructura celular, las células sanguineas, el esperma y diversas estructuras mi- croscopicas mas, como la estructura tubular de la dentina."” Era un fuerte opositor del concepto de generacién espon- tanea, que finalmente Pasteur refut6 dos siglos mas tarde. Leeuwenhoek describi6 sus hallazgos en cartas redactadas originalmente en holandés y remitidas a la Royal Society of London, que las tradujo al inglés y las publicé en sus Philo- sophical transactions. A partir de material de sus tejidos gingivales, var Leeuwenhoek describié primero la microflora bacteriana de la boca y sus dibujos ofrecieron una representacién ra- zonablemente satisfactoria de las espiroquetas y los bacilos bucales (fig. 3). No limpié mis dientes (a propésito) durante tres dias; luego tome el material que se acumuld en pequenas can-Es INTRODUCCION Fig. 3. Dibujos de espiroquetas, bacilos y otros microorganismos bucales elaborados por van Leeuwenhoek. tidades sobre las encias por arriba de mis dientes anterio- res... Encontré algunos animdlculos vivos. También describi6 una cantidad considerable de bacte- rias en un hombre que nunca se habia aseado la boca.*° SIGLO XVIII En esencia, la odontologia moderna surge en la Europa del siglo XVIII, primordialmente en Francia e Inglaterra, A Pierre Fauchard, nacido en Bretana en 1678, se lo considera con justicia el padre de la profesidn tal y como se conoce hoy. Si bien autodidacta en odontologia, pudo generar un enfoque sistematico sobre el ejercicio dental con base en el conocimiento de su época. Fauchard mejor6 de manera notable los instrumentos y las habilidades técnicas reque- ridos para efectuar un tratamiento odontolégico. Su obra, El cirujano dentista, publicada en 1728 (fig. 4), dio respeta- bilidad a la profesidn y desarrollé un vasto aprecio por las habilidades técnicas y quirurgicas del odontdlogo.* Fau- chard se convirti6 en el dentista mas importante de Paris y, en 1761, fallecid luego de una larga vida de servicio y logros. El libro de Fauchard no sélo transformé el ejercicio de la odontologia; sirvio ademas para educar a la siguiente generaci6n de dentistas, algunos de los cuales emigraron a Estados Unidos y trabajaron durante los primeros afios de la Republica. Algunas protesis completas de George Was- hington se elaboraron con resortes similares a los incluidos en el disefio ilustrado por Fauchard. Su libro contiene to- dos los aspectos del ejercicio odontoldgico (p. ej., la odon- tologia restauradora, prostodoncia, cirugia bucal, perio- doncia y ortodoncia). Los capitulos 4 y 5 de El cirujano dentista (“El regimen y cuidado necesarios para preservar los dientes” y “Como conservar blancos los dientes y for- talecer las encias”) describen la odontologia preventiva. LE CHIRURGIEN DENTISTE, ow TRAITE DES DENTS, hevec den Oblerwations Me des Bi Poke ent Rogelio a te Onn ih pcm Par Par Descidat Bdlnten reed » 4 rable e torighe sum eee TOME FREMIER A PARIS, Glen Prevar-jess Mosserrs . od Joe ques zen Calennes Richer PAutear,, rat des grands Condeters, mM. DCC ELVE tees Approbanens & Prvwilige da Boi, Fig. 4. Portada de FI cirujano dentista de Fauchard (1746) Fauchard escribid que las confituras y los dulces destruyen los dientes al pegarse a sus superficies y producir un acido. Describié con detalle su instrumental periodontal (fig. 5) y la técnica de raspado para “desprender la materia dura, 0 tartaro, de los dientes”. John Hunter (1728-1793), el anatomista, cirujano y pa- t6logo mas eminente de Inglaterra en el siglo XVIII, re- dacté un excelente tratado sobre odontologia con el titulo Historia natural de los dientes humanos.” Incluy6 ilustracio- nes notablemente claras de la anatomia de los dientes y sus estructuras de soporte. También describi6 los rasgos de las ‘) \ 1 4 2 5 3 Fig. 5. Los cinco tipos de instrumentos empleados por Fauchard para desprender el tartaro de los dientes: 1, cincel; 2, pico de loro; 3, punzon; 4, hoja convexa; y 5, gancho con forma de ZAntecedentes histéricos de la periodontologia « INTRODUCCION enfermedades periodontales y enuncié el concepto de la erupcion activa y pasiva de los dientes. Contemporaneo de Hunter, a Thomas Berdmore (1740- 1785) se le consideré el dentista mas sobresaliente de In- glaterra y se le conocia como el “odontélogo de su Majes- tad” (es decir, del rey Jorge III). Publicé en 1770 un Tratado sobre los trastornos y las deformidades de los dientes y las en- cias, con varios capitulos dedicados a los problemas perio- dontales.’ En el capitulo 7, “Del tartaro de los dientes, las depresiones de la encia y el dolor dentario ocasionados por las concreciones tartaricas abandonadas por mucho tiempo”, Berdmore ofrecié descripciones detalladas de la instrumentacion para quitar el tartaro, si bien destacé la prevenci6n. También recurrié a procedimientos quirurgi- cos cuando era necesario eliminar el tejido gingival hiper- plasico una vez removido el tartaro; Porque sin éstas [las medidas quirtirgicas], las encias no rodearan estrechamente al diente, que se ha empeque- necido en el cuello por la eliminacion de su tdartaro. Los primeros dentistas estadounidenses calificados se prepararon en Inglaterra o Francia.’ Robert Woffendale (1742-1828) se capacit6 en Londres con Berdmore y mas adelante edit6 uno de los primeros libros de odontologia en Estados Unidos. En un anuncio aparecido en 1766 en el New York Weekly Journal escribid: “ruego se me permita in- formar al puiblico que realizo todas las operaciones para los dientes, las encias, los alveolos y el paladar”. Muchos den- tistas de la época colocaban proclamas similares. John Baker (c. 1732-1796) fue uno de los odontdlogos de George Washington, tuvo una carrera muy exitosa e impartio sus conocimientos dentales a Paul Revere, Isaac Greenwood y Josiah Flagg. En un inserto publicado en 1768 en el New York Weekly Journal, Baker expresaba que era capaz de: -.curar el escorbuto de las encias, por mds grave que fuera; primero se limpian y raspan los dientes de toda sustancia arenosa tartdrica corrosiva, que obstaculiza el crecimiento de las encias, infecta el aliento y es una de las principales causas del escorbuto, y, si no se evita a tiempo, corroe las encias por lo que los dientes de muchas personas se caen enteros (...) Su dentifrico con instruccio- nes convenientes para preservar los dientes y las encias se puede adquirir en su consultorio. SIGLO XIX Leonard Koecker (1785-1850), un dentista de origen ale- man, ejercié en Baltimore. En un articulo de 1821, publi- cado en el Philadelphia Journal of Medicine and Physical Sciences, describid los cambios inflamatorios de la encia y la presencia de calculos en los dientes, que conducian a su movilidad y exfoliaci6n.” Menciono el retiro cuidadoso del tartaro y la necesidad de que el paciente aseara la boca, procedimiento que sugirié realizar por la manana y luego de cada comida, usando un polvo astringente y un cepillo dental y colocando “las cerdas (...) en los espacios de los dientes”. También desalent6 la ferulizaci6n porque aflojaba 7a los dientes firmes, recomend6 evitar la colocacién de dien- tes artificiales y posponer el tratamiento de la caries hasta completar el tratamiento gingival. Koecker fue uno de los primeros partidarios de la teoria de la infeccién focal de origen dentario y aconsej6 extraer todos los dientes y las raices muy afectados, incluidos todos los molares sin anta- gonista, para impedir las infecciones sistémicas.” A Levi Spear Parmly (1790-1859), dentista de Nueva Orleans, se lo considera el padre de la higiene bucal e in- ventor del hilo dental.” En un libro que publicé en 1819 afirma que la caries dental puede detenerse por cepillado y mediante el uso de: ..un hilo de seda encerado (...) que se hace pasar por los intersticios de los dientes, entre sus cuellos y los arcos de las encias, para desprender la sustancia irritativa que ningun cepillo puede retirar y que es la fuente real de en- fermedad. Alphonse Toirac (1791-1863) fue el primero en usar, en 1823, el término piorrea alveolar, aunque algunos otros au- tores disputan este crédito.’ EH. Rehwinkel, médico ale- man que emigro a Estados Unidos y asisti6 al Baltimore College of Dental Surgery, introdujo dicho concepto en Esta- dos Unidos.* A mediados del siglo XIX, John W. Riggs (1811-1885) (fig. 6) fue la principal autoridad sobre enfermedad perio- dontal y su tratamiento en Estados Unidos, al punto de que la periodontitis, o piorrea alveolar, se conocid como “en- fermedad de Riggs”. Nacié en Seymour, Connecticut, el 25 de octubre de 1811, y se gradué en el Baltimore College of Dental Surgery en 1854, Ejerci6 en Hartford, donde murid el 11 de noviembre de 1885. Al parecer, Riggs fue la pri- mera persona en limitar su practica a la periodoncia. En Fig. 6. John W. Riggs (1811-1885). (Tomado de Hoffman-Axthelm W: History of Dentistry. Chicago, Quintessence. 1981.)INTRODUCCION consecuencia, puede considerdrsele como el primer espe- cialista en este campo. En Hartford, Riggs se asociéd con Horace Wells y llevé a cabo la primera intervencién quirtr- gica bajo anestesia, al extraerle con 6xido nitroso un diente al Dr. Wells en 1844. En junio de 1867, Riggs describié su tratamiento de la enfermedad periodontal ante un auditorio de la Connecticut Valley Dental Society en Northampton.‘ Sin embargo, sus publicaciones no fueron muchas; en un articulo aparecido en 1876 en el Pennsylvania Journal of Dental Science,’ Riggs promovié con vehemencia la limpieza de la boca, ya que estimaba que “los dientes mismos, con sus adherencias acumuladas y superficies Asperas (...) son la causa estimu- lante de la enfermedad”. Riggs se opuso enérgicamente al procedimiento quirtirgico, que en ese entonces consistia en cortar la encia. Riggs y sus discipulos ejercieron mucha influencia en la profesién dental. Eran partidarios del llamado tratamiento periodontal conservador y crearon el concepto de preven- cién y profilaxis bucales. Entre sus seguidores destacaron L. Taylor, D.D. Smith, R.B. Adair y W.J. Younger.3? Muchos articulos de discipulos y contemporaneos de Riggs descri- bieron las caracteristicas clinicas y el tratamiento de la enfermedad periodontal, este ultimo basado casi por com- pleto en las medidas higiénicas.526 Younger (1838-1920) consideré la enfermedad periodontal como una infeccién local y fue el primero en analizar, en 1893, la posibilidad de la “reinserci6n”. En 1902 comunicé un caso en el cual injerté tejido gingival “desde atras del tercer molar” hacia una amplia zona de recesi6n en un canino superior del mismo sujeto. Primero trat6 con Acido lactico la raiz del canino y luego fij6 el injerto gingival con “agujas de cam- bray delgadas” y afirmaba que la operacién era exitosa.3 Varios de los grandes adelantos de la ciencia médica ocurrieron en la segunda mitad del siglo XIX, cuando ini- cid una era que puede Ilamarse medicina moderna, que por supuesto incluye a la odontologia.'? El primero fue el descubrimiento de la anestesia por Ho- tace Wells (1813-1848) de Hartford, en 1845, y William Morton (1819-1868) de Boston, en 1846, quienes hallaron los efectos anestésicos del 6xido nitroso y el éter, respecti- vamente. Cuatro décadas después Sigmund Freud (1856- 1939) llevé a cabo experimentos sobre los efectos psiquicos de la cocaina y reconocié sus acciones adormecedoras so- bre la lengua. Proveyé la droga a su amigo Carl Koller (1857-1944), un oftalmdlogo de Viena, quien indujo la anestesia del ojo con una gota de cocaina. Los quimicos Alfred Einhorn y Richard Willstadter, de Munich, realiza- ton otras investigaciones que Ilevaron al descubrimiento de la procaina (novocaina) en 1905. Mas tarde, con la adi- cién de la adrenalina, descubierta separadamente en Esta- dos Unidos por Jokichi Takamine y Thomas Bell Aldrich, nace la anestesia local.” El segundo adelanto cientifico lo efectu6é el quimico francés Louis Pasteur (1822-1895),!872 quien finalmente prob6é que la generacién espontanea de los organismos no existia y estableci6 mediante sus estudios del gusano de seda que un organismo (un protozoario) puede causar una enfermedad en otro (el gusano de seda), con lo que estable- ci6 la teoria microbiana de la enfermedad. A continuacion, ¢! médico aleman Robert Koch (1843-1910), en una serie de brillantes investigaciones, descubrid el microorganismo que causa el 4ntrax bovino y el origen bacteriano de la tuberculosis." El inglés Joseph Lister (1827-1912) fue el primero en trasladar a la clinica y el ejercicio de la cirugia los concep- tos de Pasteur. De esa manera nacia la era de la antisepsia (y més tarde, la asepsia). Pasteur, Koch y sus colaboradores y seguidores (Elie Metchnikoff, Emile Roux, Paul Ehrlich, Emil von Behring, Shibasaburo Kitasako y muchos otros) descubrieron el origen bacteriano de muchas enfermedades (p. ej., neumonia, célera, fiebre puerperal, difteria, menin- gitis, peste, disenteria, sifilis) y dieron nacimiento a dos ciencias que se convirtieron en basicas para la periodoncia: la bacteriologia y la inmunologia. Un tercer adelanto cientifico que cambi6 el ejercicio de la odontologia en general, y de la periodoncia en particu- lar, fue el descubrimiento de la radiografia por el fisico ale- man Wilhelm Réntgen (1845-1923),26 llevado a cabo en 1895 en la Universidad de Wiirzburg; si bien fue un ha- Uazgo puramente de la ciencia basica, médicos y odontdlo- gos lo aplicaron de inmediato. Result6 ser una herramienta esencial en periodoncia y muchas otras areas de la medi- cina y la odontologia. Asimismo, a finales del siglo XIX, estudios realizados por Rudolph Virchow (1821-1902), Julius Cohnhein (1839- 1884), Elie Metchnikoff (1845-1916) y otros, comenzaron a dilucidar los cambios microscépicos registrados en la in- flamacién.1 Esto permitié entender la patogenia de la en- fermedad periodontal, con base en estudios histopatolégi- cos. N.N. Znamensky, en Moscu, comprendi6 la compleja interaccién de los factores locales y sistémicos en el origen de la enfermedad periodontal (fig. 7). En 1902 resumid sus observaciones y conceptos en un articulo clasico, “Piorrea alveolar: su anatomia patoldgica y tratamiento radical”.®” En é1 describié la presencia en la encfa inflamada de un infiltrado celular que se extendia a mds profundidad a me- dida que la enfermedad avanzaba, lo que provocaba resor- cién ésea producida por células multinucleadas (osteoclas- tos) y lagunas de Howship. Znamensky traté la piorrea mediante curetaje profundo de las bolsas y eliminacién del calculo, usando cocaina como anestésico. Al parecer, Adolph Witzel (1847-1906), odontdlogo ale- man, fue la primera persona en reconocer en las bacterias la causa de la enfermedad periodontal.31* Witzel ensefidé en la Universidad de Jena, aunque el primer microbiélogo bucal fue en realidad Willoughby D, Miller (1853-1907), nacido en Alexandria, Ohio. Miller recibié su preparaci6n en ciencias basicas en la University of Michigan y su capaci- tacién dental en el Pennsylvania Dental College. Emigr6é a Alemania, donde trabajé en el laboratorio de microbiologia de Robert Koch y se embarcé en una carrera de investiga- cién que introdujo en la odontologia los principios de la bacteriologia moderna. Su logro principal tuvo lugar en la cariologia, en la que dio a conocer la teoria quimioparasi- tica de la caries. En su clasico libro The microorganisms of the human mouth (Los microorganismos de la boca humana), publicado en 1890, Miller describié las caracteristicas de la enfermedad periodontal y consideré la funcién de los ele- mentos predisponentes, los factores de irritacién y lasAntecedentes histéricos de la periodontologia = INTRODUCCION s~ BA Fig. 7. Rasgos microscopicos de la enfermedad periodontal segun Znamensky. bacterias en el origen de la piorrea alveolar. Estim6 que tal padecimiento no era producto de una bacteria especifica, sino de una compleja variedad de bacterias diferentes pre- sentes habitualmente en la boca, Esto constituy6 lo que mas tarde se conoceria como la hipotesis de la placa inespe- cifica, que perduro siete decenios sin ponerse en duda.''+ No obstante, Miller no identific6é la placa bacteriana. Esto correspondié primero a J. Leon Williams (1852-1932), un dentista estadounidense que trabajé en Londres y quien describié en 1897 una acumulacion gelatinosa de bacterias adherida a la superficie del esmalte en relaci6n con la ca- ries,’ y después a G.V. Black (1836-1915), que en 1899 acuno el término placa microbiana gelatinosa. Salomon Robicsek (1845-1928), nacido en Hungria, ob- tuvo su titulo de médico y ejercidé la odontologia en Viena. Creo una técnica quirurgica que comprendia una excision de gingivectomia festoneada continua a fin de exponer el hueso marginal para la remodelaci6n y el curetaje subse- cuentes.” La primera descripcién, en 1901, de una proba- ble funcion del traumatismo oclusivo y el bruxismo en la enfermedad periodontal, suele atribuirse al dentista aus- triaco Moritz Karolyi (1865-1945),* quien también sugirié su correccién mediante el desgaste de las superficies oclu- sivas y la elaboracion de placas de mordida. Gingivitis ulcerativa necrosante aguda Jenofonte reconocié en el siglo IV ac la gingivitis ulcerativa necrosante aguda (GUNA). Menciona que los soldados griegos estaban afectados de “dolor en la boca y mal aliento”. En 1778, Hunter describi6 las caracteristicas clini- cas de esta enfermedad y la diferencié del escorbuto y la periodontitis cronica. En el siglo XIX hubo una epidemia de GUNA en el ejército francés y en 1886 el patélogo ale- man Hersch analizé algunos de los rasgos de esta afeccién, como los ganglios agrandados, fiebre, malestar general y mayor salivacion. Hyacinthe Jean Vincent (1862-1950),".* médico francés que trabaj6 en el Pasteur Institute de Paris, y Hugo Carl Plaut (1858-1928) en Alemania, describieron el espirilo y el bacilo fusiforme en lo que se llamo angina de Vincent, En 1904, Vincent describié estos microorganismos en la gingi- vitis ulcerativa necrosante aguda.” SIGLO XX En el primer tercio del siglo XX, la periodoncia floreci6é en Europa Central, con dos centros principales de excelencia: Viena y Berlin. Viena La escuela vienesa gener6 los conceptos histopatolégicos fundamentales sobre los que se edificé la periodoncia mo- derna. Su representante principal fue Bernhard Gottlieb (1885-1950) (fig. 8), quien publicé amplios estudios mi- crosc6picos de la enfermedad periodontal realizados con ejemplares de necropsias humanas. Sus aportaciones mas relevantes aparecieron en la bibliografia alemana del dece- nio de los 20 y describi6 la inserci6n del epitelio gingival al diente,” la histopatologia de la enfermedad periodontal inflamatoria y degenerativa,*“ la biologia del cemento, Fig. 8. Bernhard Gottlieb (1885-1950). (Tomado de Gold SI. Perio- dontics. The past. Part Il, } Clin Periodontol 1985;12:171,) otal