MOSBY

Carl E. Misch
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DIIN
lh{F
 Es unapublicación

Versión en españolde la edición de la obra original en inglés

D ental I mpl4r.t Pro sthe tic s
Copy¡ight @ MMV Mosby Inc., an Elsevier Imprint

Revisión:
Dr. Jorge Cano Sánchez
Especialistaen Ci¡ugía e ImplantologíaOral
Doctor en Odontología
por la Universidad Complutensede Mad d

Dr. Juan Manuel Morillo Velázquez

Licenciado en Odontología

Dr. Ana kabel Tello Rodríguez

Licenciadaen Odontología

@ 2006 Edición en esPañol

Elsevier EsPaía, S A
G é n o v a ,1 7 - 3 q
28004 Maddd. Espana.

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Traduccióny producción editorial: Diorki Sewicios Integralesde Edición

ISBN edición original: O-323-Ol955-2

ISBN edición españolat 84-817 4-872-2

Depósilo legal: M-15.663-2006

Impreso en EspaJiapor G¡áficasMuriel, S.A.

ADVERTENCIA

La odontología es un áreaen constanteevoluciónAunquedebenseguirseunasprecauciones de

seguridadestándar,a medidaque aumentennuestrosconocimientos graciasa la investigación
básicay clínicahabráque introducircambiosen los tratamientosy en los fármacos.En conse-
cuencia,se recomiendaa los lectoresque analicenlos últ¡mosdatos aporiadospor los fabri'
cantes sobre cada fármaco para comprobarla dosis reconendada,la vía y duraciónde la
administrac¡ón Es responsab¡l¡dad
y lascontraindicaciones. ineludible
del médicodeterm¡nar la do'
sis y el tratamientomás ind¡cadopara cada pacienteen funciónde su experienciay del cono-
cimientode cada caso concreto.Nt los editoresn¡ los directoresasumenresponsabilidad alguna
por los dañosque pudiefangenerarsea personaso propiedades como consecuencia del conte-
nido de esta obra
EL Eorro.
 Colaboradores
Martha l{arren Bidez, PhD Craig M. Misch, DDS, MDS
AssistantProfessor Private practice
Mechanical Engineering/Biomedical Engineering Sarasota,Florida
University of Alabama at Birmingham AssociateProfessor
Birmingham, Alabama David B. Kriser Dental Center
Department of Implantology
Kenneth W. M. Judy, DDS, FACD, FICI) New York.University
Clinical P¡ofessor New York, New York
Department of Prosthodontics
University of Pittsburgh School of Dental Medicine Francine Misch-Dietsh, DDS, MDS, FICD
Pittsburgh, Pennsylvania Pivate Practice
Department of lmplant Dentistry Beverly Hills, Michigan
New York University College of Dentistry Rome, Italy
New York, New York
David Sarment, DDS, MS
Louis T. Kircos, DDS, MDS, PhD Clinical Assistant Professor
Professor Diplomate, Ame¡ican Board of Pe¡iodontology
Department of RestorativeDentistry Department of Periodontology
Loma Linda University School of Dentistry
Loma Linda, California University of Mrchigan
Attending Radiologist Ann Arbor, Michigan
North Bay Radiology
Advanced Imaging of Chicago Gerard M. Scortecci, DDS, PhD
Chicago, Illinois Visiting Professor,New York University
Cljnical Professorof Periodontology
Roland Meffert, DDS University of Southem California
Clinical Professor Los Angeles,California
University of TexasHealth ScienceCenter Chairman, PostSraduateOral Implant Program
Department of Periodontics University of Nice-Sophia Antipolis
San Antonio, Texas Nice, France
 Prólogo
a fiiación de aquellos que aprenden y eiercen la im-
plantología dental parece representar los dos extre-
mos de un espectro:la cirugía y la estética.Luego, es-
tán quienes se obsesionan con las complejidades internas o
extenas (no sólo con los retenedoresmecánicos).Pe¡o, ¿qué
hace funcionar el "motor,? I ¿qué Io mantiene en marcha
durante años y años? La planificación inicial que da lugar a
una prótesis sostenida po¡ implantes viable, ya seafija o re-
movible, y los diseños intrínseco y extrínseco de dicha pró-
tesis a medida, subyacen,resaltan, e incluso superan, el dra-
ma de la cirugía y la emoción de la estética.
El tema de la planificación, que incluye las opciones te-
rapéuticas, los aspectos e intereses relativos a tensiones y
fuerzas, los principios de retención protésica y (sí) los es-
quemas oclusalesrelacionados con los implantes, es básico
para la práctica razonable y saludable de la implantología
dental.
El Dr. Carl E. Misch, un respetado profesional, investiga-
dor y educador en implantología dental, que ha vivido mu-
chas etapas y fases de esta ciencia, tanto antes como des-
pués de que aparecierael término de "osteointegración", es
una fuente inagotable de conocimiento y destrezaen lo que
a implantes se refiere. Este libro es el resultado de años de
experiencia práctica, tanto en el aspecto quirúrgico como
en el protésico, de la implantología oral. Los 30 capítulos no
provienen de las manos de un profesional de una sola di-
mensión. ¿Quién más tiene un meior fundamento, y está
mejor rodeado para compartir y transmitir los mecanismos
protésicosque constituyen el alfabeto de la A a la Z de la im-
plantología dental?
Aunque cada día se estén acuñando nuevos términos re-
lativos a las partes y productos de los implantes, y se pa-
tenten cada semana, el Dr. Misch ha incluido un capítulo
titulado ,.Terminología genérica relativa a componentes de
forma radicular,. Con ello, acabacon todas las pretensiones
de la nomenclatura, con el fin de que se adecuen a todos los
sistemasde implantes.
También se trata el "tema candente> de la carga inme-
diata, así como 10saspectoscentralesde la biomecánica, ce-
mentado y retención del tornillo.
Todos los clínicos ¡elacionadoscon la implantología
dental, independientemente de su capacidad, deben estar
familiarizadoscon los principios protésicosy las realida-
des que dirigen y conducen hacia una implantología den-
tal de éxito. Este texto nos aporta todo ello, desde los mo-
delos diagnósticos,las prótesiste¡apéuticasy las plantillas
quirúrgicas, hasta el refinamiento de las concepciones
oclusales y la iustificación acerca de dónde utilizar cada
prótesis implantológica. Empápesede las palabras y las
1.200 ilustracionese imá8enesde un maestro clinico. To-
dos podemos extraer algo positivo de Prótesisdental sobre
implantes.
Morton L. Perel, DDS, MScD
Coeditor de Implant Denüstry
lx
 Prólogo
os textos previos del Dr. Carl Misch relativos a im-
plantología dental se han convertido en.clásicos,tan-
to a nivel profesional como editorial (olos más vendi-
dos,). La única razón es que no sólo son actuales, sino
también exhaustivos.
La comunidad protésicaha llegado a la conclusión de que
la mayo¡ía de los casosde implantes setratan desdeun pun-
to de vista restaurado¡ desde las prótesis provisionales a las
definitivas. La visualización del resultado debefia ser una
condición sitle qua non, incluso para el caso más sencillo, y
siempre deberíaprecedera la colocación del implante.
La unión de estascreenciascon la clara voluntad del Dr.
Misch de "adentrarse en este campo> ha dado lugar a que,
tanto é1como sus colaboradores,brinden su formación pro-
tésica y su experiencia para crear Prótesisdentql sobre ím-
plantes.
Se aplican claramente una sede de concepcionesprotési-
cas basadasen la evidencia a cada caso de implantes, y son
expuestasde forma magistral en el nuevo texto de Carl.
En definitiva, se trata de un texto que, más que userlei
do", debe oser estudiado" por los que llevan a cabo restau-
raciones mediante implantes dentales.
Con mis felicitaciones personales y admiración profe-
sional,
Kenneth W. M. Judy, DDS
Codirector,CongresoInternacional
de ImplantólogosOrales
XI
 Acerca de autor:
Carl E. Misch, BS,DDS,MDS,PhD(hc)

a¡l L. Misch es ProfesorClínico de la Escuelade

Odontologíade la Universidadde Michisan, en el
\-rl Departamentode Periodoncia/Geriatría. Tambiénes
Adiunto de las escuelasdentalesde las Universida-
trotcsor Adjunto
desdel Estadode l,ursianay de Lolna Linda. Además,e] Dr.
Misch es ProfesorAdjunto del Departamentode Biomecá
nica, Escuelade Ingeniería,Universldaddc Alabamaen Bir-
ningham. Fue Director del Programade Residenciaen lm-
plantología Oral de la Escuelade Medicina Dental de la
Universidad de Pittsburg entre los años 1989 y 1996. El
Dr. Misch ha mantenido uoa consultaprivada restringidaa
la cirugíaimplantológrca(injerto de huesoy colocaciónde
implantes) y la posterior rehabilitaciónprotésicadurante
¡rás de 25 años. Actualmente ejerceen BeverlyHiLls,Mi-
chigan, junto con su esposa,la Dra. FrancrneMisch-Dietsh.
El Dl. Carl E Misch se graduó con Magna Cum Laude en
1973en la L,scuela Dental de la Universidadde Detroit,y ob-
tuvo el Certificado en PrótesisDental, el Certificado en lm-
plantologíay el Grado dc Másteren Cienciasf)e¡talesen la
Universidadde Pittsburg.Ha recibidocl Sradode doctor (ho-
noris causa)cn la Universidad de Ye(litepe,en Estambul,Tur-
quía, y en la UniversidadCarol Davila de Mcdicina y Far- F,n 198'1,Carl Misch fundó el lnstiluto lnternacional
nacia, en Bucarest,l{umanía. Otros cargoshonoríficosde Misch de Inplantes (llMI), qr.leell la actualidadestá pre-
postgradoabarcanla pertenenciaa 12 sociedades odontoló- sente en Michigan y en Canadá (lon los años, el IIMI ha
gicas,entre ellasel ColegioAmericanode Dentistas,la Real abiertocentrosen Corca,Italia, Brasil,.Japón, ReinoUnido,
Sociedadde Medicina,la AsociactónAnericana de Odonto- Mónaco, Lspaña,Perlsilvania,florida, Iéxasy Nueva YoIk
logía Hospitalaria,y la Internacionalde Odon- Como Director,el Dr. Misch ha formadoa más de 2 000 doc-
tología. ^cadenia toresen un forurn prácticoanual de cdtlcaciónen implan-
El Dr. Misch es Diplomado del Consejo Americano de tología dental. Los programasofrecentanto el aspectoqu¡
Implantología Oral, y ejerció cono Presiclente del Conse- rúrgico como protésicode los cuidados El Dr. Misch trene
jo y mielnbro del comité de exámenesdurante 7 años. El más de 10 patentesrelacionadascon la implantologíaden-
Dr Misch ha sido prcsldentede nuchas organizaciones de tal y es coinventor del Sistcmade lmplantes DentalesBio-
implantes,entre cllasel CongresoInternacionalde lmplan- Horizons
tologia Oral, la AcademiaAmericanade ImplantologiaDen- El Dr. Misch ha escrito dos edicionesde llttplnfitologíLl
tal, la de Implantes y Transplantes,así cr¡mo el Dcntol Coütelnpoíülcd(Mosby), que se ha convertido en
Colegio ^cademia
Americanode ImplantólogosOrales.Actualmente uno de los libros más poPularesen odontologia,y ha sido
es Codircctordel Consejode Directoresdel CongresoIntcr- traducido al japonés,español,portugués,italiano y corea-
nacional de ImplantólogosOrales.El congresorepresentaa no. Ha pulrlicadomás de 250 aúiculos )' l.laimPartrdomúl-
más de 75 países,y es la mayor organizacióndel lnundo re- tiplesconferenciascn casitodos los estadosde F,stadosUni-
lativa a implantes. dos, así como en 47 paísespor todo e! mundo.

xl
 Prefacio
a implantologíadental seha convertidoen parte vital de
la prótesisdental para los pacientesparcial.ototalmente
desdentados.Todoslos programasde p¡egradode odon-
tologíay todos los programasde la especialidadde prótesisden-
tal de EE.UU.deben incluir la prótesis sobre implantes Para
conseguirla acreditaciónpo¡ suscuerposde gobierno.En la ac-
tualidad,diversasescuelasdentalesrecomiendanque casitodas
las prótesisinfedoresseanretenidasmediante implantes y que
se sustituyanlos puentesfijos de tres unidadespor implantes
unitados. Más del 900/ode todos los dentistas generalesde
EE.UU.han restauradocon implantes,o han derivado a un pa-
ciente para realizaruna prótesissobreimplantes.Sin embargo,
la mayoríade los dentistasque llevan a caborestauraciones me-
diante implantes no han completado un programaestructula-
do y superyisadoespecíficopara la restauraciónimplantoló8i
ca. En lugar de ello, el implante se restaurade modo similar a
los dientesnaturales.Aunque sólo una minoría de profesiona-
les dedica tiempo y esfuerzopara aprendertodos los aspectos
de este campo en rápido crecimiento y evolución, la mayoría
pueden ofrecerdiversosaspectosdel tratamiento
La buena noticia es que las restauracionesmediante im-
plantes dentales tienen la mayor tasa de supervivencia en
comparacióncon cualquierotro tipo de prótesisque sustituya
dientes. No sufren cades ni requieren de tratamiento endo-
dóncico. También son menos proclives a la f¡actura y resisten
meio¡ que los dienteslos trastornosperiodontales
La mala noticia esque el plan de tratamiento, la confección
de la restauración,la oclusión, el mantenimiento y el trata-
miento de las complicaciones,como el aflojamiento del tomi'
llo, la pérdida de hueso de la cresta,la flactura de la prótesis,
o el fracasodel implante, con mucha frecuenciason exclusivos
de la implantoloSíadental.
Prótesisdentdlsobrcimplaufesesun texto diseñadocomo re-
curso didáctico y de referenciapara el t¡atamiento de los pa-
cientes parcial o completamente desdentados.Los capítulos
inicialesdel libro establecenla basepara la comp¡ensión de la
importancia de los implantes en la prácticade la restau¡ación
dental, y muestran cómo con frecuenciael implante dental es
diferentede un diente natural.
La siguienteseccióndel libro seconcentfaen el diagnóstico
de los estadosdentariosque afectan a la planificación del t¡a-
tamiento implantoló8ico. El dentistaque lleve a cabo la restau-
ración debe tener en cuenta una multitud de elementosque
abarquentoda la salud dental del pacientepa¡a establecerun
plan de tratamiento y evaluarsu pronóstico.Cuando se intro-
duce un implante en la modalidadterapéutica,todo el sistema
estomatognáticoinfluye en la evolución del resultadocon el
tiempo. Más de 50 cdterios dentalesinfluyen en la planifica-
ción del tratamiento y en su pronóstico. En estasecciónse in-
cluyen tres capítulosfundamentalesque destacanel desarrollo
de un plan de tratamiento adecuadopara una prÓtesissobre
implantes.Secentranen los factoresestresantes, disponibilidad
de hueso y densidadósea.No puede determinarseun plan de
t¡atamiento adecuadosin tener en cuenta estostacto¡es.
La implantología dental no Sarantizaun buen resultado,ni
la ausenciade posiblescomplicaciones.El tratamiento indivi-
dualizado y el control de las complicacionesdeben discutirse
con el paciente,en tunción de la experienciapdsad¿(on e\la-
dos similares.De estemodo, el pacientecon atrofia avanzada
que quiere una prótesisfija no puedecompararsecon el que se
conforma con una sobredentadurasobreimplantes y que pre-
sentaabundante hueso.
El pacientecompletamentedesdentadoes el principal can-
didato para la prótesis sobre implantes y es el tema de la si-
guiente seccióndel libro, que abordalas cuestionesespecificas
del edentulismo.Sepresentanmis propias concepcionessobre
la planificación terapéuticade una fo¡ma ló8ica
La siguiente secciónse concentra en los factoresbiomecá-
nicos y el diseño del implante. Las cienciasbiomecánicasper-
miten al p¡ofesionaldistinguir l¿ publicidad y los anuncios del
fabricantede la cienciaimplantológica. Una vez que estosma-
teiales se comprenden,las cuestionesrelativasal tratamiento
realizadopueden observarsey evaluarsede forma más abierta.
Las ¡azonespara la toma de decisionesclínicas específicasno
sebasanen un diseño concreto de implantes, sino en concep'
tos constantespara cualquier diseño
La sustituciónde un solo diente es,con frecuencia,el primer
pasoque dan los dentistasrestauradores en la implantologiaden-
tal. Lasregionesposte oresque pierdenun solo diente pueden
serlas más fácilesde restaurar.Por otro lado, la regiÓnanterosu-
De.iorDuedeserla más difícil de t¡atar en implantoloSíadental
Los dos ext¡emosseabordancon detalleen capítulosseparados
Los principios de las restauracionesfijas sobreimplantes se
discuten en los siguientescapítulos.Estaspautas pueden em-
plearseen casi todas las prótesissob¡e implantes en casoscle
pacientesparcialmentedesdentados.Además,sepresentanlos
principios de las sobredentadurassobreimplantes con apoyo
en barra y retenedo! asi como su retención y estabilidad.La
oclusión también se aborda de forma específicatanto para las
Drótesisfiias como removibles.
La cargaprogresivapara los tipos de hueso más blando es
un concepto int¡oducido por mí. El otro extremo para el t¡a-
tamiento del pacientees la ca¡8ainmediata Ambos abordaies
se justifican desdeel punto de vista científico También son
importantes los beneficiosy riesgosdel tratamiento. La carga
inmediata de un solo diente y de una sobredentadurarepre-
sentanlos dos exlremosde esla\¡fuación.
La última seccióndel libro abo¡dael mantenimiento de los
implantesdentales,asícomo los métodosparaevaluary tlatar a
largoplazolas sinraciones derivadasde los mismos La implanto-
logía oral ha crecidodesdeun tratamientodiriSido por el fabri-
cante hastallegar a ser una cienciay disciplina con conceptos
avanzadosdesdeun punto de vista quirúrgico y restaurador.P¡ó-
Ie\i\ denlalsobrcimplafilPsestádiseñadoparapre\ent¿fel proceso
de razonamienlode la implantolog¡¿ or¿1.Lasrazonesparala
preferenciade ciertos procedimientossobre otras opciones se
abordanen todo el texto. En resumen,estelibro estádiseñado
para a''udar a cualquier dentista restaurador a que se inicie o
avanceen el aprendizajede la mayor partede cuestionesrelativas
a la prótesissobreimplantes.Mi obietivo al escdbifestetexto es
a''udara la promoción y el progresode la implantoloSíadental
Esperoque disfrutede su lecturay apliqueestosconceptos
Carl E. Misch
 Agradecimientos
ay muchas personasa las que mostrar mi agradeci-
miento a la hora de escibir estelibro. La primera y
más importante, sin ninguna duda, es mi muier, la
Dra. Francine Misch-Dietsh. Ella me motivó a comenzar el
proyecto y me animó durante todo el proceso. Añadió la
mayor parte de las referenciasa cada capítulo, leyó y cord-
gió el manuscrito, así como las pruebas del editor. Actuó
como enlace con la editorial, y respondía a la mayor parte
de sus preguntas. En resumen, sin ella este libro aún estaría
en fase de realización. Gracias.
El segundo agradecimientoestá diriSido a Mosby/Else-
vier. Tras la segunda edición de Implantología dentsl cotl'
tempotáflea, me animaron a escribirun libro sobreprótesis
y me apoyaron en cada paso del proyecto. Un agrade-
cimiento especialpara Penny Rudolph, su Editor Eiecuti'
vo. La autorización de más de 1.200 imágenes e ilustra-
c i o n e se n c olor h¿ n he c h o q u e e s tep ro y e c tome re z ( dmá\
la pena, y debo un agradecimientoespeciala Jajme Pen-
dill y a Julia Nebel, los Editoresde Desarrollo,los cuales,
iunto con Judy Ahlers,la Jefa de Proyectos,transformaron
mi manuscrito original en un libro final de referencia
que esperoque pasea formar parte de su biblioteca profe-
sional.
El tercer agradecimiento especialse dirige a los coautores
de diversos capítulos: los doctores Martha Bidez, Francine
Misch-Dietsh, Ken Judy, Roland Meffert, David Sarment, y
Gerard Scortecci.Me siento afortunado de contar con estos
ami gos.emi nenci dsen estecamP o.
También deseoagradecera Todd Strong Ia realización de
las ilustraciones, que tanto han aportado a la obra definiti-
va. Además, Jill Bertelson, mi ayudante, trabaló de forma
i ncdnsabl epararevi sarcada(api l ul o una vei ntendde vece\
sin queja alguna.
Seríapoco consideradosi no diera las Sraciasa los Profeso-
rcs Yahialsmail y HusseinZaki y a la Facultadde prótesisden'
t¿t de la Universidadde tiusburS.Aceplarony me estimula-
ron durante mi residenciaen prótesisdental y me guiaron en
mi título de Máster en Ciencia Dental. Me aportaron la base
para expandlr mis conocimientosy el estímulo para continuar
mi visión y objetivos. El ProfesorIsmail y el Decano Jon Su-
zuki también me permitieron desarrollarun programa de resi-
dencia sobreimplantes dentalesmundialmente reconocido.
xvll
 Indice de contenidos

Justificación de los implantes dentales, 1 l7 Planificación terapéutica del sector

CarI E. Misch posterior desdentado de la a¡cada
superior, 265
2 Un implante no es un diente: comparación
Carl E. Miscll
de los índices periodontales, 18
Carl E. Misch 18 Planes de tratamiento con implantes
en la arcada superior parcial y totalmente
3 Terminología genérica relativa a
desdentada: prótesis fijas
componentes de forma radicular, 32
y sobredentaduras, 281
Cdrl E. Misch
Cqrl E. Misch
4 Opciones protésicas en implantología
t9 Biomecánica clinica en implantología
dent al, 43
Carl E. Mísch dental, 309
Martha Wonen Bidez,C.trl E. Misch
Técnicas de diagnóstico por imagen, 53
Louís T. Kircos,Cqrl E. Misch 20 Justificación científica del diseño
de los implantes d ettales, 322
6 Factores tensionales: influencia sobre CarI E. Mísch,Mqrtltq WarrenBidez
la planificación terapéutica, 71
Csrl E. Misch 2l Sustitución de un diente posterior, 349
., Carl E- Misch
Factores de fuerzas relacionados
con el estado del paciente, 91 22 Sustitución de un diente anterior
Carl E. Misch de la arcada superior, 368
8 Disponibilidad de hueso e implantologia Carl E. Misch
dental, 1O5
Carl E. Misch
23 Principios de la prótesis cementada
sobre implantes, 414
9 Densidad ósea: determinante clav€ del éxito Carl E. Mísch
clínico, 13O
Carl E. M¡sch
24 Pdncipios de las prótesis atornilladas, 452
CsrI E. Misch
10 Modelos diagnósticos y guías quirúrgicas, 142
25 Aspectos oclusales de las prótesis sostenidas
David P. Sarmefit,Carl E. Misch
por implantes: oclusión protegida de los
11 Prótesis dental previa a los implantes, 157 irnpLattes,4T2
CsrI E. Misch, FrancíneMísch-Díetsh CarI E. Mísch,Martha WqrrenBidez
72 Dientes naturales adyacentes a múltiples 26 Carga progresiva del hueso, 511
implantes: efecto sobre el diagnóstico Carl E. Misch
y el tratamiento, 18O
Clrl E. Misch 27 Aplicaciones d€ la carga inmediata
en implantología dental, 531
13 Clasificación y planes de t¡atamiento para Carl E. Misch, GerardM. Scotteccí
arcadas parcial y totalmente desdentadas, 196
Carl E. Misch 28 Prótesis superior como antagonista d€ una
prótesis sobre implantes y modificación
t4 Opciones terapéuticas para las
de los conceptos oclusales, 568
sobredentaduras inferiores sobre implantes:
Carl E. Misch
un abordaje organizado, 206
CcttlE. Misch 29 Mantenimiento de los implantes
15 Diseño y confección de sobredentaduras dentales, 587
RolandM. Meffert
inferiores sobre implantes, 228
CarI E. Misch, Kentleth W. M. Judy 30 Escala de calidad de salud del implante:
t6 Opciones de prótesis fija sobre implantes evaluación clínica de la continuidad
para toda la arcada ilrfetior, 252 salud/enfe¡medad, 596
Carl E. Misch C.trl E. Mísch,RolandM. Meffett

xlx
ESIS
AL SOBRE
{NTES
 Justificación de los
implantes dentales
CAPITULO Corl E, Misch
1
I
I obietivoideal de la odontologíamodemaesrestablecer al
pacientesu silueta,tunción,comodidad,estética, hablay sa-
lud normales.El dentistaofteceestarestauración paratodala
vida,ya seaeliminandola ca¡iesde un dienteo sustituyendo varios
dlentes.Lo quehacequela implantologíadentalseaexclusivaesla
capacidad de conseguiresteobietivoidealde forma independiente
de la atrofia,patologíao lesióndel sistemaestomatognáticol. Sin
embargo,cuantomayoreselnúmero de dientesqueha perdidoun
paciente,la tareasewelve aún másdesafiante. Como resultadode
la continuainvestigación, lasheüamientasdiagnósticas, Ia planifi-
caciónterapéutica, asícomo los diseños,materialesy técnicasim-
plantados,actualmenteesuna realidadel éxito predeciblede la re-
habilitaciónde muchassituaciones clínicascomplicadas.
El número de implantesdentalesutilizadosen EstadosUnldos
aumentómásde diezvecesdesde1983hasta2002.Secolocanmás
de 700.000implantesdentalescadaaño. El núme¡o de implantes
continúacreciendofirmemente,con másde 150millonesde dóla-
resen productosimplantariosvendidosa los dentistasnofteame -
canosen 2002,en comparacióncon los 10 millonesde dóla¡esen
1983,con un crecimientoesperadosostenidodel 9,4yopa¡a los
próximosaños2,3. Más del 90olode los dentistascon una especiali-
dad quirúrgicaofrecentratamientosmedianteimplantesdentales
de fo¡ma rutina¡iaen susconsultas, y másdel 7870de los dentistas
generales han utilizadoimplantespara soportarpróteslstijasy re-
moviblesen comparacióncon el 6570de hace15 añosa-8.
El aumentoen la necesidady empleode los tratamientosque
implican implantesprocededel efectocombinadode una serie
de factores,entre los que destacanlos siSuientes:
1 Una poblaciónenvejecida,que cadavezvive más años.
2 La pérdidade dientesrelacionadacon la edad.
3. Lasconsecuencias del fracasode una prótesislija.
-1.Lasconsecuencias anatómicasdel edentulismo.
5. El escasorendimiento de las prótesisremovibles.
6 Lasconsecuencias de las prótesisparcialesrcmovibles.
7 Losaspectospsicológicosde ]a pérdidadentaria,asícomo las
necesidades de los que nacie¡ondurantela explosión
demográfica,que ahoraestánenvejeciendo.
8. Losresultadospredeciblesa largo plazode las prótesis
sostenidassobreimplantes.
9. Lasventaiasde lasprótesissostenidaspor implantes.
INFLUENCTADELENVETECIMIENTO
DE tA POBTACION
Sesún la literatwa, la edad se relaciona de forma directa con todos
loJindicadores <lepéfdida dentariag,10.De este modo, el envejeci-
miento de la poblaciónes un facto¡ importante a consideraren
implantología dental, Cuando Aleiand¡o Magno conquistó el
mundo, sólo tenía 17 años.Sin embarSo,el tiempo de vida en
aquellaépocaera sólo de 22 años de edad.Desde1910,la espe'
ranzade vida ha aumentadode forma más rápidaque en cual-
qüierotra épocade la historia.En 1980,el 307ode la poblaclónes-
tadounidenseeramayor de 45 años,el 210loeramayor de 50, y el
110/o teníamásde 65 años.En 1995,despuésde 15 años,todoses-
tos individuosteníanmás 60 añosde edad.Seprevéque el Srupo
de más de 65 años aumentehaciamás del 200lode la población
dentrode los próximos50 añosl1(fi8. 1-1).La esperanza de vida se
ha incrementadode forma siSnificativa másalláde la edadde jubi-
lación;en 1965,el tiempo mediode vida erade 65 años,mientras
que en 1990,erade 78 años.La esperanza de vida en 2001erade
85 añosparu un individuo no fumadory pesono¡mal12.Actual'
mente,una personade 65 añospuedeespe¡arvivir másde 20 años,
mientrasqueuna de 80 añospuedellegara vivir 9,5 añosmás13'14
(fig. 1-2).Una pe¡sonade una parejade 65 añosde edadtiene un
5070de probabilidadde vivt hastalos 92 años,y un 25olode llegar
hastalos 97 años.Lasmujeresrcpresentandosterciosde la pobla-
ción de más de 65 añosls.Una mujer sanade 65 años tiene un
50%de probabilidadde vivir hastalos 88 años,y un 25qode llegar
a los 94 años.No eshabitualque un pacientede 70 añospregun-
te (¿memerecela pena gastarme30.000dólarespara arreglarme
la boca a mi edad?".La respuestadebeÍa ser positiva,debido a
que la esperanza de vida de una personaasíseráde másde dosdé-
cadas,y el estadooral de éstaempeoraránormalmentesi no se
cornseen esemomenlo.
Lósplaceressociales,como el comery el ponerseal día, conti-
núan hastauna etapaavanzadade la vida. En el pasado,la odon-
tología ge átrica significabaun tratamientobaratoque destaca-
ba los abordajesno quirúrgicos.No obstante,la tasade pobreza
enüe los ancianosesinferior al 10o/0,y los ingresosmediosde iu-
bilación han crecidoun 80/oen los últimos años.Segúnel último
censo,los ingresosnetosmediosde jubiladosson de 15 veceslos
de los ióvenesde menosde 35 años,y 3 vecesmás que los de las
.familiastrabaiadoras) de 35 a 44 añosde edadrl,1s,16. Casiel
200lode los jubiladosde la actualidadtienen unos ing¡esosnetos
de másde un cuartode millón de dólares.Hoy en día,estáaumen'
tando en importanciapara el público y la profesiónel abanico
completode se¡viciosdentalesparalos ancianos,debidoal enve-
iecimiento de la sociedad.Debe¡íanpresentarse a casicualquier
pacientelas alternativasterapéuticasque impliquen prótesisliias
con soportede implantes.Só1otras la discusiónde todas las op-
cionesterapéuticas,el dentista puede apreciarverdaderamente
los deseosde una personaen relación con los beneficiosde la
implantologíadental.
2 PRO TES IS DIN-I A L S OB RL I MI I . A NT E S
Edad Esperanzade vida al nacer
85
BO
70
65
60
55
Año 1970 1985 2001
Debidoal aumentoen el tiempode vidaen losúlt rnos
Figura 1-l
20 años,la pob aciónmayorde 65 añosse estáaproxlmando en la ¿c-
de la poblaciónde Estados
tualidadal 20olo Unidos.De estemodo, a in
versiónen la saludoralde os ancianoses másrentableque comprarLln
coche,e cualno duratanlo
f ENRELACIoN
¿tT¡?1B¡DDIENTES
[-os scNiclos dentales para los pacientesanclanos reJ]rcsenlan
una demanda creciente para la profesrón dcntal lil 2000, cl
28,8(1,íde todos los lngresosde un dentista provenian de paci€n-
tes dc 60 años o rnás,lo ct¡¡l tepresentabasólo el 12r)4) de los in-
gresosdc los dentisra\ en 1988 Cuando el dcntist¡ tiene más de
,+0años, los ingrcsosde clichospacientesrePrescntanel 6'1,3(l),
micntras que en i988 era del .lo,3ixrr7Claramente,la demogra-
fía de la poblacló¡ ha carnbiadola economía dc la prácticaden-
tal de fbrma d1ástica
[.asregionespostcrioresde la boca rcqulerencon frecuenciala
sustitüción de un solo dientels 21).Los prlmeros molarcs son los
pnmeros dientes permanentcsen erupcionar cn la boca y, dcsa-
fortunadamente, con liecuencia son los prtmeros ctl perderse
como consecuenciade la caries,el fracasodc la lerallia endodón-
cica o de una fractura (habitualmente,tras la elldodoncia) Son
dientcs nnportantespara el mantenimiento de la form¡ de la ar_
cada, y dc unos esquemasoclusalesadccuados.ALiemás,e1 pa-
clente aclulto presenta,con frecuencia,la ncccsidad dc tlna o
rnás coronascorno consecuertciadc la existenciaprevia c1egrail-
clesrcstaur¡crones,con cl fln de repararla integridad del diente
Los trabajossobrclongevidaddc las coronashan daclo[lgar a re-
sultados djspares.Se ha clescritoque el Petíodo medlo Llevida
hasta que se produce un fracasoes de 10,3 años Otfos trabajos
oscilan entrc un 3% de tasadc fracasoa los 23 años,y Lrn20(/oal
cabo de 3 años. La causaprincipal de fracaJode una corola es la
c¿rics, scguida clel tratamiento endodóncicoLs'21'loEl diente
está en riesgo dc extracción como resultadode estasco¡rpllca-
crones, que constituven una causa inPortantc de pérdida de
dientcs aisladosen el sectorposteriof cll el adulto. Sc estlma quc
una corona dc 425 dól¿rescn Ltn pacientedc 22 años conducrrá
fl Pobaclón
loral
mlrotatde 65¿nos
(% del total)
l
figufa 'l-2 La pob aciónmayorde 65 añosen formade porcen-
tajerespecto LlnidosEltiempode vidade
a la poblacióñlotalde Estados
losancianos se ha incrementado hastacasilos80 años El42olode este
grupode edad¡o tienedientesOtros12 mi onesde personas no uenen
dientessuperiores como antagonistas de os inferiores(Reproducidade
M s.l\ Ct Contemporory ^ ed, St Lous, 1999,Mosby)
implontdent¡stry,2
a un gasto de 12.000 dólarcs durante Ia vida del paciente,
concepto de sustitución o reParación2i
I DEuN solo DTENTE
rorNrur-rsMo
lll tratamiento de elecciónmás común para Ia sustitLtciónde un
solo diente poslerior es el pucntc parcial filo de tres piczas [,sle
tipo de rcstauraciónpuede fabricarseen tlna o dos semanas,y sa
tisfacclos criteriosdc uoa silueta,comodidad, función, estélica,
habla y salud normales.Debido a estosbeneficios,el puente par-
cial trjo ha slc1oel tratamiento de elección durante las últimas 6 dé-
cadas2eLos aspcctosa consideraren Ia localización del diente
ausenteen lo referenteal hucso y los tejidos blandos son esca-
sos.'fodoslos denhstasestánfainiliarizadoscon el proced¡nien-
to, que está aceptadode forma alrrplia por la profesión, los pa
cientcsy las compañiasde segurosclentales
¡ln la población estaclounidcnse,el 70(%de las personas pier-
dcn, a1 nenos, un diente. Casi el 30(%dc los sujetosde 50 a
.59años examinadoscn una encuestanacionalcn [,stadosUniclos
ponía c1enaniflesto espaciosdesdent¿dosúnicos o múltiples flan-
queadospor dlentesnaturales Fln 1990,cn EstadosUrlidos,se co-
locaronmás de'1 millonesde puentesparcialesfijosls 21.Los trata-
rnientos que susti¡.ryendicntes aisladoscon üna prótesis fila
representanel 7(Ii de lasdevolucioncsanualesdentalesde lascom-
pañiasde seguros,y más de 3 billones ciedólarcsal año. Sólo un
tercio L1ela población dc EstadosUnidos lrer'reun scguro dental, v
a ntuchos pacrentes que sí tiencn seguro sóio 5e les dcvuclvc el
.50t1,del coslc del tratamlento l)e este ]rlodo, los Sastostotales c1e
lasprótesisparcialesfijasdc tresa cuatropiezasen EstadosUnidos
puede aproximarse a más cle 10 billoncs de ciólaresal año.
Un puente parclal fijo Lletfcs piczas también pr esenta lími-
tcs en su súpervivenciarelatrvos a la pfopia restauraciórtv, lo
que es aÍrn más importante, a los drenles pilales2i. En utta eva-
luaclón dc 42 artículospublicadosdesdc 1970, Creugers,Kayser
 Iustificaciónde Ios implontesdentoles

zar un implante, en vez de prepalarlos dientesadyacentes y co-

I-I
CUADRO nectarlosmedianteuna prótesis.l.asrazonesprincipalespara su-
gerir un puenteparcialfijo eran su facilidadde colocaciónen cli
nica,asícomo el tiemporeducidode tratamiento Sin emba¡go,si
5e ha descritoque el períodomediode vida estimadoparaun bien estaconcepclónse había extendido,las extraccioDes susti-
tuirían la endodoncia y las prótesispodrían sustitui¡incluso a la
puenteparcialfiio (500/o de supervivencia) esde l0 años.
ortodoncia.La razón principal para sugeriro realizarun trata-
Lacariesesla causamáscomúnde fracasode un puente
miento no deberiarelacionarse con el tiempo de tratamientoo la
parc¡alfiio. \i no en la m eior
di l i Lul i ddp,l ral l c!,rfa (¿boel pfoLedi mi ento
El15%de lospilares de puentesparciales fijosrequiere un
soluciónposiblea largoplazoparacadaindividuo
tratamiento endodónc¡co. Desde1993,la supervivencia de los implantesunitariosha
Elfracaso de losd¡entes p¡lares de un puenteparcialfiio esdel puestode manifiestoque esteprocedimicnto es el métodomás
'10
8 al l2% al cabode años,y del 30%al cabode i 5 años. predeciblede sustituirdientes.Existenen la lileraluramásarticu-
El 800,6de losdientesadyacentes a lasausencias dentar¡as no los referidosa la sustituciónmedianteimplantesunitariosque a
t¡enenrest¿urac¡ones, o ésLa5 sonmín¡mas. ningúnotro métodode sustitución. Todoslosartículos Ponende
manificstouna mayortasade supervivencia de los implantesuni
tariosque para cualquierotro método.l'or ciemplo,en 1993,
Schmitty Zarb31no encontraronningún fracasoen 40 implantes
Y Van't Hof calcularon una tasa de supeNivencia d.el7 4tlo paft colocados en 32 pacientes (28suPenores, 12 inté ores,con 27 en
los puentesparcialesfijos t¡as 15 años26. Walton, Gardnery la regiónanterioty 13 en la posteior).Después de que trans-
Agarz8, y
asícomo Schwartz,trVhitsett Berry2lhan descrito pe- currieran 6,6 años, todos los implantes estaban funcionales. En
ríodosmediosde vida de 9,6 y 10,3años,respectivamente. Sin 199,1,Ekfeldt,Carlssony Borgesonl2prcsenta¡onun estudiore
embargo,los altículostienen poca consistencia, con un mí- l fu\pecli\o d( ,4¡ 7 ¿nor,.on 77 pdcien le\ J lo. que se, olocaron
nimo del 3(/ode pérdidas tras 23 años hasta un 2070 tras 93 implantes. Se perdieron dos implantes, ambosdentro del pri-
3 años18'2(!29 Lascariesy el fracasocndodóncicode los dient€s mer año de uso(tasade fracasodel 2ol),uno en el sectoranterior
pilaresson las causasmás comunesde fracasode la prótestsz8 y el otro cn el posterior).tn 1995,Haasy cols:13 tambiénpre-
Hastaun 15%)de los dientcspilaresde un puenteparcialfijo re- sentaron76 implantesunltarios-Süsevaluaciones seextendie-
un tratamiento endodóncico, en comparación con el ron 6 años, y obseNaron una pérdjdade implantesdel 2,60¿.
llulere
3rh de dientesno pilaresque necesitande una preparaclón Una seriede arlículosde 199f, ]994 y 1996publicadospor
paracolocarcoronas.La saludperiodontala largoplazode los Laneyy cols.presenlaron un eslüdioProspectivo multicéntrico
dlentespilarestanbién puedetcner un riesSomayor,incluida que constabade 92 paclentesa los que se colocaron107 im-
la pérdidaósea2¡'. Dlantescon una tasade supeNivencia acumuladadeI97,2o/a al
Los rcsuitadosdesfavorables del fracasode un puenteparcial iabo de 3 y 5 años:la 36.Loiíndicescieplacay grngivalsonindi-
fijo no sólo incluyen la necesidadde sustituirla ptótesisfracasa- cado¡esde la saludde los teiidosblandos.En 1996,Malevezy
da, sino tambiénla pérdidade un pilar y la necesrdad de más cols.lTtambiénpresenralon un estudiorelrospectivo de 75 pa-
y dientes pilarescn el nuevo puente. Los dlentes pilares cientes tratados con 8,1 implantes endoóseos de tipo tornillo (el
Ilónticos
cieun puentepa¡cialfiio püedenperderseen tasastan altascomo 71r%de los implantesestabaen la regiónanterior)Esteestudio
Ladel 3001, aLcabo de 14 años2/ [,]ntreel 8 y el I 29lode los pilares halló una tasaacumulada dc fracasos de sóloel 2,411ó al cabode
Lluesostiencnun puentefijo sepierdendenlro de los 10 añossi- 5 años.En 1997,Gomez-Roman y cols.l8publicaronun artículo
gurentes.La razónl¡ás común parala pérdidadc dientesaislados de seguimiento de 5 añoscon 696implantesendoóseos, coloca-
esel ftacasoendodóncico o la fractLrra de los dientes(habitual- dosen 376 pacientes. Casi300 de elloseranimplantesunltarios
rriente,trasla terapiacododóncica).Puestoque el 15ol)de los pi- con una tasaSlobalde supervivencia del 96{/o
la¡esrequiercnde endodoncia, y el tratamientode conductos ra- En 2002 se presentó un estudio clínico prospectivomulticén-
dlcularestiene el 90o/ de éxito en un períodode 8 años,se trico:19 iniciado con el MaestroDentallmplant System,de BioHo-
pierdenmuchospilares.Además, los pilaresson másproclivesa rizons,en 1996.Secolocóun totalde 38 jmplantesunitariosen el
la cariescuandoseconectanlnedlanteun póntico La lesión ca- sectorposterio¡de la arcada:15 superiores y 23 inferiores.La tasa
riosaen el margencoronariopucdesuponerparael dienteun fra- de supervivencia de los implantesal cabode 5 añosfue del l00q).
casoen su esrructura,incluso aunqueseaposlbleel tratamiento Otro artículo de Misch y iols.4oobtuvo un éxiro del 100%rcon
endodóncico. implantesunitariosen el sectorposteriorde la arcadasupelior De
Casiel 80qrde los pilarespreparados paraun puenteparcialfijo estemodo, aunquela sustituciónde dientesaisladosen el sector
dc trespiezasno prescntarestauraciones, o éstasson minimas.En posterioresuna alte¡natjvaterapéuticarelativamentenuevapara
\ez de retirar estructurasanadel diente y enfundar uno o más la odontología, se han publicadomuchosestudiosdesde1990,
dientes,lo que aumentael rjes8ode cariesy de tratamientoendo- con descripciónde tasasde supervivencia que van desdeel 94,67r
dóncico,y en vez dc ferulizarlos mediantelos pónticos, lo que hasta el 100qo, durante 1 a 10 años. l.a mediana de estosartículos
aumentala posrbilidad de disrninuirla capacidad de l¡antenerla esuna pérdidade implantesdel 2,8(/0,con una moda de 5 años.
hrgreneoral y de incrementarla retenciónde placa,el dentista En comparación,la tasade tiacasode un puenteparcialfiio pue-
puedesustltuirel dientecon un implanie dental (cuadro 1 1). de llegara serdel 20o¡ al cabode 3 años,y seesperauna tasade
supervivenciadel 50% al cabo de 10 años. Como resultadode
cllo, el implante unitario muestralas mayorestasasde supervl-
uNrrAzuos
I ttvrlr-eNrlS venciapresentadas paraIa sustituciónde un solodiente También
tiene impo¡tanciael hecho de que ningún artículoseñalala pér-
Una opción terapéuticaparasustituirun dienteaúsenteen el sec- dida de uno de los dientesadyacentes, lo que suponeuna ventaja
tor postenor esel implante unitario. Durante años, 5e ha aconse- considerable. Sin embar8o, la longevidad de la corona del im-
adoa los pacientes dejarsusdeseos a un ladoy aceptarlaslimi- plante no seha determlnadode forma adecuada, debidoa que es-
tacionesde un puenteparcialfijo. Sin embargo,müchosdentistas l o\ ,rfl i Lul nu
o\ ,rb, ( ¿n pertodos de l i empo l dn com olo\
l arS os
sientenque el método másnaturalde susfituirun diente esutili de otrasoDcionesteraDéuticas.
 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Alta tasade éxitos(m ayordel97cyo al cabode 10 años).

Dism¡nuc¡ón del r¡esgode cariesen losdientesadyacentes
de personas
18 millones
D¡sm¡nuc¡ón deliiesgode problemas endodónc¡cosen los
d¡entesadyacentes,
Meioríade la hig¡ene.
Disminución al fríoy al contactode los
de la sensibil¡dad
dientesadyacentes.
Ventajaspsicológ¡cas.
Disminución de la pérdidade d¡entes pilares.

A pesarde algunaslimitacionesy desafíosclínicosevidentes,

el implante unitario ¡epresentael tratamientode elección
Cuandolos dientesadYacentes estánsanoso cuandoel paciente
re c hd/ ala pr epar a (i ó p par-
n a ra ,o n fe .c i o n aur n a re s l duraci ón
cial fija tradicional de tres piezas,el implante unitario poste or
esuna soluciónexcelente.Otrasventaiasde estamodalidadres-
pecto a la restau¡aciónparcial fija incluyen el menor riesgode
cariesy de endodonciade los dientesPilares,la mayor capacidad
de limpieza de las superficiesinterproximalesde los dientesad-
yacentes(lo que disminuye el riesSode cariesy de enfermedad
periodontal),Ia disminución en el riesgode sensibilidadal frío o
al contactocon un cepillo o raspadoren los pilares,el manteni-
miento del huesoen la localizacióndesdentada, Iasventajaspsi-
cológicas(en especial,en los dientesausentesde forma conSéni-
ta, o en la pérdidadentanatrasuna restauracióncoronaria),y la
disminuciónen el esgode pérdidade los dientespilarespor ha'
casoendodóncicoo ca¡ies.Estasventaiasson tan significativas
para la saludy el estadoperiodontal de los dientesadyacentes,
asícomo parael mantenimiento de la fo¡ma de la arcada,que el
implante unitario seha convertidoen el tratamientode elección
en la mayor Dartede las situaciones(cuadro1-2).
Flgura I -3 I a pobldLiónest¿douniden5ecompletamFnte desden'
taoaoscrl¿
entreel 50/o
despuesde.o540¿rios deed¿d, y el44oódesoues
delos75añosMásde18millones depersonas enEstados Unrdos notie-
másde personas
nendientesOlros12 millones notienendientes supe-
doresque hagande anLagonistasde los inferiores(ReProducida de
MischCE Contemporary¡mplont 2.' ed.,5t Louis,l999, Mosby)
dent¡stry,
sentan aproximadamentetoda la población negra de Eslados
Unidos, o el conjunto de la población de Canadá.Estacif¡a re-
p¡esenta48 millones de arcadas.Por tanto, el edentulismototal
continúa siendo un asunto siSnificativo,y los pacientesafecta-
dos requierencon frecuenciala implantologíadental pala solu-
cionar los diversosproblemasasociados.Si se emplean cuat¡o
implantes para ayudar a sostenercada arcadatotalmente des-
dentada,senecesitaríaun total de 192 millones de implantes,si
bien sólo secolocanal año unos 700.000implantes.

I ronNruusMo PARCIAL
I rotNrurtsMororAt La prevalenciadel edentulismoparcialtambién es de interés,ya
La población ancianaactualseestábeneficiandode los conoci- quecon frecuenciaestácreciendoel númerode implantesemplea'
mientos avanzadosy de las técnicasrestauratlvasde hoy en día. dosen estospacientes. La encuestade 1988-1991halló que sóloel
En las encuestasnacionalesdel National Institute of Dental Re- 30olo de estospacientesteníanel total de 28 dientes Lospacientes
search,la presenciade edentulismocompleto de una sola arca' parcialmentedentadospresentabanuna media de 23,5 dientesv.
da, que es35 vecesmás ftecuenteen el maxilar, era escasaen el En el informe de 1987acercade los adultoscon empleode entre
grupode edadde 30 34 a años de edad, pero aumentó a la edad 18 y 34 años de edad,el promedio de dientesausentese¡a infe-
de 45 añoshastael 110/0, y luegocomenzóa estabilizarse des- rior a dos de entre los 28 dlentes.Sin embargo,estenúmero as-
puésde los 55 añosen cercadel 159/0 de la poblacrónadulta.Un cienderápidamentehastauna media de 10 dientesausentesen
total de 12 millones de peEonas en los Estados Unidos presen- los adultosde 55 a 64 años.Losancianosparcialmentedesdenta-
tan edentulismode una arcada,10 que representa el7a/ode la dosde másde 65 añoshan perdidoun promediode 17,9dien-
poblaciónadulta. te\. de lorma que los m¿r mayoreshan perdidotrel recesmás
El edentulismototal se produceen el 10,50/o de la población dientesque los ancianosde menor edad.Lasestadísticas acerca
adulta,o en casi18 millonesde personas.Seha señaladoque ün del edenl ul i \mop¿rci al\on si mi l dre\paravarone5 y par am uie-
50/ode los adultoscon empl€ode entre 40 y 44 años presentan ¡es.La transiciónmayor desdeuna arcadadentaia intacta hasta
edentulismototal,y estacifta aumentahastael 2670a los 65 años, una situaciónde edentulismoparcialseproducíaen el grupo de
y a casiel 440loen los ancianosde más de 75 añosde edadv Tal 35 a 54 años20.La tasade crecimientoparaestaporción de la po-
como seesperaba, las personas más mayores son más proclives a blación afectadapor la explosiónde la natalidadesde aproxima-
sufrirpérdidade todo\ \uJ diente\.fl \e¡o no se asotidcon l¿ damenteun 3070,una cifra superiora la de otrosgruposde edad.
o la p e rd i d ad e l o \ d i e n l e su n a v e zq u ese real i zan De e\te modo,ld nece\idad
co nr er v ac ión de serviciosde imp,anle5aL¡ment¿rá
los ajustesrelativos a la edad (fig. 1-3). de l orma drásti (a
duranl el a\ prori masdéc¿da. lr .
Losporcentajesde edentulismode una o de las dosarcadasse Losdientesque sepierdende forma más común son los mo'
haducenen másde 30 millonesde personas, o cercadel l77ode lares19. El edentulismoparcialde extremolibre tiene un interés
toda la población adulta de Estados Unidosls Con el fin de si. particular, porque en estospacientes,los dientes se sustituyen
tuar con perspectivaestascifras,30 millones de personasrepre- con frecuenciapor prótesisparcialesremovibles.Estasituación

raravez seda en personasde menosde 25 años.El edentulismo
de extremolibre en la arcadainferio¡ esmayor que el co¡¡espon-
diente a la arcadasupe¡ioren todos los 8¡uPosde edad.El eden-
tulismo unilateralde extremolibre esmáscomún que el bilateral
en lasarcadassupeior e inferior de los Sruposde menor edad(de
25 a 44 años).Cercade 13,5millonesde personas de estosgru-
pos de menor edadtienen un edentulismode extremo libre en
cualquierade las arcadas.
En lospacientes de 45 a 54 añosde edad,el 31,30/0
tieneeden-
tulismo de extremolibre en la arcadainfe¡ior, y el 13,6010 lo pre-
sentaen la arcadasupe¡ior.Cercade 9,9 millonesde personasen
el grupo de edadde 45 a 54 añostienen al menos un cuadrante
desdentadode extremolibre, y casila mitad de éstospresentaun
edentulismoparcialbilateralr0.[,] patrón de edentulismoen el
sectorposteriorevolucionaen el grupo de edadde 55 a 64 años,
en los que el 350/0 de las arcadasinferioresmuestranun edentu-
lismo de extremolibre, en comparacióncon el 180/0de arcadas
superiores.Como resultadode ello, cercade 11 millones de per-
sonasde esteSrupode edadson candidatospotencialesparalm-
plantes.Otros 10 millonesde pe6onaspresentanedentulismo
parcialde ext¡emolibre a la edadde 65 añoso supe or (fi8. 1-4).
Otros estudioshan documentadoque en la población de ciuda-
danosestadounidenses no institucionalizados,uno de cadacin-
co tienen algún tipo de prótesis¡emoviblell 43.El número total
de posiblespacientesen la encuestaestadounidense con un mi-
nimo de un cuadrantecon ausenciade dientesposterioresesde
más de 44 millones de personaslo.Si cadauna de estasarcadas
requieretres implantespa¡a sostene¡una prótesisfija, sesuman
i32 millones de implantes a los 192 millones que necesitarían
Lospacientes desdentados.
Cuandosesumanlas cifrasde desdentados parcialesa los por-
centajespreviosde los totalmentedesdentados, casiel 3070de los
adultosde EstadosUnidos son candidatospara una prótesisre"
movible completao parcial.La necesidadde una mayor reten-
ción, apoyoy estabilidad,o el deseode retiraruna prótesisremo-
vible son indrcacionescomunesde los implantesdentales.Como
resultadode ello, 74 millonesde adultosy 90 millonesde a¡cadas
son candidatospotencialespa¡a implantes dentales.Debido a
que se requlereun mínimo de cinco citas para colocarlos im-
plantesy realizarla restauraciónen un paciente,cadadentistaes-
tadounidensenecesitaría 20 citasal mesdurante20 añosparatra-
parcialcon e)dremolibre
Edenlulismo
E lvlaxbilat Ú fMaxunilat E N/andbilat I lvanduñilat
Figura l-4 Afectacrónde la arcada inferior (Mond) y supetiol
(Mox) en casosde edentulismodel sector posterioren poblaciónesta'
dounidense, por gruposde edad.Estasituacióncomún pLledetralarse
con implantesy prótes¡sfijas.(Reproducidade MrschCE: Contemporory
¡mplantdentistry,2.^ed, St Louis,I999, Mosby)
lustificación de los implantesdentales
tar a la poblaciónactualque presentaedentulismoparcialy com-
pleto del sectorposterio! con prótesissostenidaspor implantes.
La evoluciónde la poblaciónhaciaun aumentodel promediode
edad,en combinacióncon la población existentede pacientes
parcialy compl€tamentedesdentados, Sarantizael futuro de la
implantoloSíadental durantevariasSeneraciones de dentistas
ANATOMICAS
CONSECUENCIAS
DELEDENTULISMO
Con\ecuencia\ \obrc las estrllctu ra\ Óseas
El huesobasalforma la estructuradel esqueletodenlal, contiene
la mayor pa¡te de las insercionesmusculares,y comienzaa for-
marseen el feto, antesde que sedesarrollenlos dientes El hueso
alveolaraparecepor p mera vez cuandosurgela vaina radicular
de Hertwig del Sermendentario (fig. 1-5)44.El huesoalveola¡no
se forma en ausenciade desa[ollo primario o secundariodel
diente. La estrecharelaciónentre el diente y la apófisisalveolar
continúa durantetoda la vida. La ley de Wolf determinaque el
hLre\o\e remodelden función de la' fuerzdsapliLadasa<. Cada
vez que semodifica la función del hueso, se produce un cambio
definido en la arquitecturainterna y en la configuraciónextef-
na46.El huesonecesitade estimulaciónpara mantenersu forma
y densidad.Robe¡tsy cols.47describenque una deformacióndel
4olosob¡eel sistemaesqueléticomantiene el hueso y ayuda a
equilibrarlos fenómenosde reabsorcióny formación Los dien-
testransmitenlasfuerzasde compresióny tracciónal huesosub-
yacente.Sehan medido estasfue¡zascomo efectopiezoelécrdco
en los cristalesimperfectosde durapatitaque componenla por-
ción inorgánicadel hueso48. Cuandosepierdeun diente,la falta
de estimulación del hueso¡esidualoriSinauna disminuciónde
las trabéculasy de la densidadóseaen dicha zona, con pérdrda
de la anchuraexternay lueSode la altura del volumen óseo+eLa
anchuradel huesodisminuyeen un 257odurante el primer año
después de la pérdidadentaria,y un total de 4 mm de alturadu-
rante esteprimer año posteriora las extracciones¡ealizadaspa¡a
colocaruna p¡ótesisinmediatas0.En un estudiolongitudinal de
25 años con pacientesdesdentados,las cefalometríaslaterales
han puestode manifiestola pérdidaóseacontinuadadutantedi-
figura 1-5 El hue\odlveolarse form¿romo re5ult¿do de la for-
m¿iiónde la ra / dertari¿.Cu¿ndono exrsleningúr ge'mendent¿rio,
no seforma la apófisis (p. ei.,ante una displasla
¿lveolar ectodérmica o
unaanodoncía parcialo comPleta)
 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

años,cuandosehan perdidolos dientesde la prólesis, o no pue-

Pérdidamediade hueso
de 4 mm al cabo de 1 año
chura
Pérdidacontinua
durante25 años
de tolerarse por más tiempo.De estemodo,el métodotradlcio-
nal de sustitucióndentariainfluye a nenudo sobreIa pérdidade
huesode una folma no tenida en cuentalo sulicicntepor el doc-
tor y el paciente.
De fbrmatradicional, la odontologiaprevenlivaha destacado
los mélodosparadisminurrla pétdidadentaria.La Profesión no
ha aceptadoningunaterapiapredecible que evite los cambios
la
óseosresultantes de la pétdidadc dientes.En 1aactualidad,
profesióndebetener en cuentano sólo la pérdidade dienles,
sino también la pérdidade hueso.La pérdidadentariaoriSinala
remodelación y reabsorción del huesoalveolarcilcundantey
conduce,con el tiempo,a la atrofiade los lebordesdesdentados
Aunquecon frecuencia el pacienteno conoceo no estalntorma_
do de las posiblesconsecuencias, con el tiempo se producirán
consecuencias Latasay cantidadde pérdidaóseapuedeestarrn-
fluidapor el sexo,lashormonas,el metabohsmo, la parafuncióll
y lasprótesismal ajustadasNo obsfante, casiel 40(%de los por-
tadoresde p1ótesis han estadollevandouna prótesismal aiusta-
da durantemásde 10 añoss:1. Lospacientes quellevanlaspróte-
sis día y noche sufren fuerzasde mayor magnitlrd sollre los
tejidosdurosy blandos,lo queacelera la pérdidade hueso.A pe-
sarde ello,el 80r%de lasprótesis sc llevandíay nochesa
La atrofiade los rebordesdesdentados seasociacon problemas
anatómjcosque obstaculizan,con frecuencia,la predeclbilidad
de los resultadoscon la terapiadental tradicional É.1cuadro 1-3
enu¡leravariosde estosproblemasanatómicosLa pérdidade
huesooriginaen p mer lugar una disminuciónde la anchura
ósea.El restodel reborderesidualestrecho causaa menudoinco
nodidad cuandosecarganlos dclgadosteiidosque lo recubren
con una prótesisremovibleapoyadaen los teiidosblandos La

1-3
CUADRO

Disminución en la anchuradelhuesode soporte.

Disminución en la alturadel huesode soporte.
Crestamilohioidea y oblicuainternaprominentes, con
cho períodode tlempo.Seobser a pérdidacuat¡ovecessu- aumentode Puntosdolorosos.
perioren la arcadainferior(fi8s. 1-7)sr.Sin embarso,debi- Dlsminución progresiva de mucosaqueratinizada.
de la superfrcie
do a que dichaarcadacomicnza I doblede alturaóseaque Tuberosidades genianassuperiores prominente5f PUntos
la arcadasupedor,la pérdidade en estaarcadatambiénes dolorososy aumentodel movimientode lasprótes¡s.
lnserciónmuscularcercade la crestadel reborde.
Elevación de la prótesisante Ia contracciónde losmúsculos
serequierela estimulaciónde estehuesopara mantener5u den- milohioideo y buccinador, ques¡rvencomoapoyopostenor
sidady volumen.Una prótesisremovible(completao parcial)no Movimiento haciadelantede la prótesis por inclinación
estimulani mantieneel hueso,sino que acelerala pérdidaósea anatómica (angulación de la mandíbula con pérdidaósea
La cargamasticatoriasetransfieresólo a la superficieósea,no a moderadaa avanzada).
todo el hueso Como resultadode ello, se reduceel aporte san- de la mucosa, consensibilidada la abrasión
Adelgazamiento
Pérd¡dadel huesobasal.
Parestesiapor dehiscencia del conductoneurovascular
abordadaen el pasadopor la odontoloSíatradicional Con f¡e-
cuencia,los doctorespasanpor alto la mayorpartede lasvecesla mandibular
Papelmásactivode la lenguaen la mast¡cación.
Influenciade la pérdidade huesosobreel aspecto del
estético
cambiosanatómicosy a lasposibles de la pérdjda
consecuencias tercioinferiorde la cara.
aún máscuando
continuadade hueso.La pérdidaóseaseacelera Aumentodel riesgode fracturadel cuerpode la mandíbula
oor la oérdidaavanzada de hueso.
Aumentodel movimientode la prótesisy de los puntos
dolorosos durantesu uso,originados Porpérd¡da del
la
rebordeanteriorv de esp¡na nasal.
 JrrstifictrcióncleIos implatttesdentales

atrolla conlinuada de la parte posteriorde la mandÍbula oriSina clinaclón antcrior de la mandíbula ahófica en comParacióncon
con cl tlempo la prominencia de las crcstasnlilohioidca y obli la clel maxilarss
cLrainterna recubiertascon una [lucosa dc]gada,r¡ovible y no La pérdida de hueso en el maxilar o en ia mandíbula no se
insertada-La parte anterror de la aPófisisah'eolarresidualtam' limita al hueso alvcolar Tarnbién Pücden reabsorbersePorcio-
bién se continira reabsorbiendo,y las tuberosidadcsgenianassu- nes dc hueso basal (figs. 1-8 a 1-10), en cspecialen la partc pos-
periores(que están2 cm por debajode la crestaóseacuando haY tenor de la mandíbula, donde una reabsorciónglavc puede dar
clrenteslsc convierten con el tielnpo en la parte más Supeliordel
rcborde mandibular antcrior Pocascosasü¡piden que la prótesis
semueva hacia delante y choque contra el lablo inferior durante
su uso o al hablar llstasituaciónestáailn más compromelida por
cl movlmiento vertical de ]a parte distal de la prótcsisdurante la
contracción de los múscülos milohioidco y buccinadot ] la ln- zonas inervadaspor el nervio mandibuiar. El cuelpo de Laman-

Figufa I -9 Atwooddescribió s€isetapasdiferentes en la reabsor

Figura 1-8 La pérdidaóseaen lasarcadasno se detienecon a
apófsisalveolaroriginal,sinoque continúaparaincluira huesobasal
E5tapérdidade huesoesmásdrástica que la debidaa osteoporosls
" obscr¿ e n ,¿(d oe ¿ o e 'l ( J d qJ ierot r ¿pd' e del es oJ "le' o
ció¡ de a parteanteriorde la mandíbula. LaetapaI represenla el dlente,
asícomola apófLsis a veolary e huesobasalcircund¿ntes Lasetap¿sll y
el reborderesidualnioa trasla pérdidadentariaLasetapaslV
lll ilustran
a Vl describen principalmentela pérdidacont¡nuaen la alturade la parte
anteriordel huesoresidual
y que

^*

resldLta sóo tleneunosrnilírnetfos

anteriorElcuefpoclel¿ mandíbula y el .onductodentarlo
de espesor,
inferlorha presentado
unadehiscenciacompletaduranter¡uchosaños(unode os cuerpossesuperpone

bordealveoLarorigiñal), y la parteposterior
del huel
didade huesoba;l en lá crestay a la neumatlzación de senomaxilarB, Unaprótesis a
puederestauTar
dimensión puedecontinuarh¿staque seadelgace
verticalde la cara,peio la pérdldaóseacle asarcadas
e huesobasacornoe papelenelmaxilaty la mandíbua sereduzca¿l iarnañode un mondadientes (Se
tratade un pacientedistintoal mostradoen A.)
 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

figura l-11 La reabsorciónde la mandíbuladesdentada puededar lugara Lrnadéhiscencia del

conduclodentarioinferiory a una parestesia asociada.Elpacientepuedetenermiedode que un tumor
estéaprisionando de losnervios.El cuerpode la mandíbulapLrede seguirreabsorbiéndose hastaque un
traumatismo leveorigineunafractura el golpede la cabezade un bebéque
(p. ej.,durantela masLicación,
se tienecercade la cara,o un golpe accidentalcon el codo).

figufa 1-12 panorámrca

Radiografía de una mujerde68 añosdeedad Laarcadasupeortiene
unáaLrofiagravey una pérdidacasicompletadel huesobasal,incluidala mayorpartede la espinanasal.
Losimplantes secolocaron en la parteanteriorde la mandíbula15 añosantesde estapl¿ca.Seha man'
tenidoel huesoantenor.La oarteposteriorde la mandíbulaha continuado y el conduc-
reabsorbiéndose,
to dentarioinferiorpresenta
dehiscenciaen un lado.

díbula también presentamayor es8ode ftactura,incluso baio
fuerzasde bajo impacto (fi8. 1-11).La fracturamandibular oca-
sionaque la a¡cadasedesplacehacia un lado, y hacemás difícil
la estabilizaciónv un resultadoestético.
Toda la parte antedor del rebordee, incluso, la espinanasal
puedensuftir de reabsorciónen el maxilar,lo que oriSinadolor y
un aumentoen el movimiento de la prótesissupedordurantesu
usos3(fig. 1-12).Lasfue¡zasmasticatorias Seneradas por los tipos
facialesacortados(braquiocefálicos) pueden ser de 3 a 4 veces
El tipo de
mayoresque los de los tipos alargados(dolicocefálicos).
pacientescon caraacortadapresentaun mayor ¡ies8ode desafro-
llar atrofiaArave(cuadro1-3)s7,s8.
Muchas de estassituacionessimilaresse dan en el paciente
parcralmentedesdentadoque lleva una prótesisremovibleapo-
yada en los tejidos blandos.Además,los dientesnaturalesque
actúancomo pilares,sobrelos que sediseñanretenedoresdirec-
tos e indirectos,debensometersea más fuerzaslaterales.Debido
a que estosdientesseencuentrancomprometidoscon ftecuencia
por un apoyopedodontaldeficiente,sediseñanmuchasprótesis
parcialescon el fin de reduciral mínimo las fuerzasaplicadasso-
bre ellos.El resultadoneto esun aumentoen la movilidad de la
prótesisremovibley un mayor apoyo en los tejidosblandos.Es-
tas situacionesprotegenlos dientesremanentes,pero aceleranla
pel di dao5eaen l a\ re8i ones
desdenl ada\(fi 85.I-13y l- l4r s'.

Figura I -1 3 panorámca ponede maniflesto
La radiografía
deba]ode losdientesante oÍescon enfermedad periodontaen comparación con a pérdidade huesoba-
saly la atrofiagravede sectorpostefiordesdentado.Llevaruña prótesis
se I ha aumentado la Dérdidade huesoDoster
or
Figura l-14 La pérdidade la a tura de hleso en una mandíbula
puedemedrrse en milímelros y se ignofacon frecuenciaDichapérdida
a menudo,que a pérdidaósea(en milímetros)
óse¿es mássignificativa,
debidaa la enfermedad periodontal. El pacientedebecomprend€r que
una prótesis con frecuencia
sLrstituye máshuesoque dientes,con el fin
de restaur¿r
lasd mensiones adecuadas de la cara
Consecuencias
sobrelos teiidos blandos
A medida que el hueso plerde anchu¡a, luego altura, a continua-
ción anchrlra y luego altura de nuevo, la encía insertadadismi-
nu]-e de forma gradual Un fino tejido insertado recubre con fre-
cuencla la nandíbula atrófica adelantada, o bien se carece
totalmente de é1.La encÍa es susceptiblea abrasioncsoriginadas
por las prótesisque se apoyan en ella. Además,la situaciónalta y
poco favorable de las inserclones musculares y la hlpermovilidad
de los tejidos complica con frecuenciala situación.El espesorde
la mucosa sobre el reborde atrófico también se relacionacon la
presenciade enfermedadsrslémica,y con los cambios fisiológi-
cos que acompañanel envelecimiento.Patologíascomo la hiper-
tensión, la diabetes,la anemia v los trastornosnutricionalestie-
nen un efectoperjudicial sobrela vascularizacióny la calidadde
lustificación de los implantesdentdles
que el huesobasarse manrenepor
parcialremovible
iñferiorde cla-
Figura l-15 Pacientecon atrofi¿gravede a mandíbula,que
muestralosmúsculos sobreel reborderesdual,incluido-"1
circundanles
suelode la boca,la lenguay losmúsculosbuccinadory mentoniano.
los tejidos blandos que eslán ba]o las prótesisrcmovibles Estas
alteracionesdan lugar a una dlsmlnucjón de la tensión dc oxÍge-
no en las célulasbasalesdcl epltello.La pérdrdade célulassupet-
ficialessc produce a la misma velocidad,pero se enlentecela tor-
mación de células en la capa basal. Como resultado de ello,
disminuye de forma gradual el espesorde los telldos superficia-
les.Por ello, se producen puntos dolorososy p¡ótesisremovibles
incómodas (fig. 1-15).
La lcngua del paciente con rebordes dcsdentados se aSranda a
menudo con el fin de acomodarseal inc1ementodel espacioque
anteriormenteocupabanlos dlentes.Al mismo tiempo, se Lltiliza
la lengua para limitar los lnovimientos de las prótesis removi-
bles,y adquiereun papel más activo en el procesomasticatoio.
Como resultado dc ello, dismlnuye la estabilidad de la prótesis
10 PR OTE S IS DE NTA L S OL] RE T MP L A NT E S

I-4
CUADRO

Laencíainsertaday queratinizada se pierdea medidaque se

pierdeel hueso.
Lamucosano insertadaparael apoyode la prótesisoriginaun
aumentode los puntosdolorosos.
Elespesofde lostejidosdism¡nuyecon la edad,y las
enfermedades sistémicascausanmáspuntosdolorososcon
lasprótes¡s.
Lalenguaaumentade tamaño,lo que disminuyela estabilidad
de la pfótesis.
La lenguaesmásactivaen la masticación, lo qle disminuyela
estab¡lidadde la prótes¡s.
Elcontrolneuromuscular de la mandíbula disminuye en el
anciáno.

confre-
removible.Ladisminucióncn el controlneuromuscular, Figura 1-16 Laestéticadel tercioinferiorde la carano sólosere-
cuenciaasociada haceaún máscomplejoslos
al envejecimiento, sinoque tambiénincluyeel huesoy los
lacionacon Japosicióndentaria,
músculos en él
que seinsertan

El pacienteenveiecido
y destreza.
una cuestiónde aprendizale

ciones(cuadro1-4)

€
f\
Consecuencias estéticas
Los cambiosfacialesque se producende forma natural en rela- Colapso
ción con el procesode enveiecimiento puedenacelerarse y se1 oe ra
potenciados por la pérdidade los dientes.Debidoa la pérdidade mordida
edéntula
hueso alveolat se producen diversasconsecuenciasestéticas
(figs.1-16y 1-17).La disminuciónde la alturafacialderivada del
colapsode la dimensión vertical oriSina diversos cambiosfacia-
les.ia pérdidadel ángulolabiomentoniano y la profundización
de laslíneasverticalesen la zonacreanun aspectolnásduro A me-

Como resultado de ello,el mentónrota haciaadelanlcy origina

prognática
una apariencia de la cara(fig 1-18)Estassituacion
dan lugara una clisminución del ángulolabialhorizontalen I
labiales.
comisllras El pacienteparccelntelizcuandola bocaes asociacoñmuchos cambios extraorales
facLales Lapérdrda de ladimen-
siónvetcalda ugaramuchos cambios, entrelosqueestánla mordida
cerrada,larotación h¿ciadelantedelamandíbula, el retrasodelr¡axilar,
de la líneade sonrisa,
la lnversión ei aumento en el número y profundi
cosante el edentulismoen comPatacióncon los otros daddelasíneas del¿cara,unángulo másagudoentrelanarlzy lacara,
El adelgazamiento del bermellónlabialda lugara un escaso Lapérdlda delberrnellón de loslabios y de la papada, y la barbilla
de
delapérdida deinserciones musculares
"bruja'derivada
pérdidade la parte anteriol del rebordesuperior,asi col¡o co
la pérclidade tono de los músculosimplicadosen ia expresió
facial.Lasmujeresempleancon frccuencia una de lasdostécn mentede estoscambios,lo qttepuedehacerquela nanz patezca
casexistentespara ocultar un aspectoestéticamenteindeseable: más grandeque en el casode que el labio tuviera mayor apoyo.
Losvaronesprescntancon frecuenciaun biSoteqüe reduceeste
cfecto.El labio superiorsevuelvcde fbrma naturalmáslarso con
la edad,como resultado de la gravedad y de ia pérdidadel tono
muscular,lo quc da lugar a que se muestrenmenos los dientes
ante¡iores cuandoel labiocstáen reposolsta variaciónpresen-
les del labio superiorse relacionancon el envejecimicnto ta una tendenciaa "envejecer, la son sa,Porquecüantomásio-
ven esel paciente,más muestralos dientesrespectoal labio su-
perior en reposoo al sonrcír.La pérdida de tono musculal se
 Iustificaciónde los ímplantesdentales 11

I-5
CUADRO

D¡sm¡nuc¡ón de la alturafacial.
Pérdidadelángulolabiomentoniano.
Profundización de laslíneasvert¡cales en el labioy la cara.
Rotac¡ón del mentónhaciadelante,lo que da un aspecto
prognát¡co.
Dism¡nuc¡ón delángulolabialhorizontaldel labio,lo queda al
Dacienteun asoectode infelicidad.
Pérdidade tono en los músculosde la exDresión fac¡al.
Adelgazamiento del bermellónlabialpor pérd¡dadel tono
muscular.
Profundización del surconasolabial.
Aumentodel ánguloentrela columelay el flltro,
Aumentoen la longituddel labiosuper¡or,d€ modo que se
muestranmenosdientesen posic¡ónde reposoy al sonreír,
lo que enveiecela sonr¡sa.
Ptosisde la ¡nserción del músculobuccinador,lo que llevaa
descolgamientos en los lateralesde la cara.
Ptosisde la ¡nserción del músculomentoniano,que conducea
unabarbilla de obruia".
Figura 1-18 Lapérdida
de la a turaóseapuedeconducir a una
morddacerrad¿,
conrotación
delmentónhacia delante,
haciala pLrnta
delanariz.

dientes,la dismlnución asociadaen la fuerzade mordida, y la

pérdidade huesoen las regionesdonde anteriormentese inse¡-
tabanlos músculos(fig.1-19).
Lospacientesdesconocenque estoscambiosen los tejidosdu-
rosy blandosprocedende la pérdidade los dientes.Respectoa los
portadoresde prótesis,el 39oloha estadollevandola mismapróte-
sisdurantemás de 10 añosszLosdentistasno puedenevaluara
los pacientes,a menosque vuelvana visitasanualesde forma re-
gular.De estemodo, el dentistadebeexplicar las consecuencias
de la pérdidadentariaal pacientedesdentadoparcialo completa-
menteen las fasestempranasdel tratamiento(cuadro1-5).

r Bi'il'J,l'-3f,!,
F¡gufa l-19 Estapacientepresenta una pérdidagravede hueso
en el maxílary la mandíbul¿. Aunquellevaprólesis desdehace15 años,
loscambiosfaciales Lapérdidade inserciones
sonsignificativos. mLrscula, nor es la fuerzaque pueden generar.Los paclentesque llevan
fesconducea la plosisdel mentón(barbillade "bruja"),pérdidadel ber-
mellón(el pintalabiosseap rcasobrela prel),e inve¡srón
de la línealabial fuerzaoclusalmáximade 5,6psi6l.
(disminucrón de losánguloshorizonta es,aumentode las íneasverticales
de la caray loslabios,aumentodel ángulolabi¿lbajola nariz,y faltade
cuerpoen losmúsculos masetero y buccinador)
aceleraen el paciente desdentado, po¡ lo que el alargamiento del
labio se produce a una edad más temprana.
Las inserciones de los músculos mentoniano v buccinador en
€l cuerpo y la sínfislsde la mandíbula también se ven afectadas
por la atrofia ósea. Los tejidos ceden, lo que produce
"descolga-
mientos, o una .barbilla de bruia". Este efecto es acumulativo
debido a la pérdida del tono muscular derivada de la pérdida de
IENro
?'-!,$U"?JM
Es drástlcala diferenciaen las fue¡zasoclusalesmáximasregis-
tradasen una pe6ona con dientesnaturalesy otra que estácom-
pletamentedesdentada.En la región del prime¡ mola¡ de una
personadentada,la fuerzamedia que seha medido es de 150 a
250 psi60.Un pacienteque rechina o aprietalos dientespuede
ejerceruna fuerza que se aproxima a los 1.000 psi. La fuerza
oclusalmáxima en el pacientedesdentadosereducea menosde
50 psi. Cuanto mástiempo llevan los pacientessin dlentes,me-
p¡ótesiscompletasdurante más de 15 años pueden tener una
Como resultadode la disminución de la fuerzaoclusaly la
inestabilidad de la prótesis,también dismrnuye la eficiencia
masficatoriajunto con la pérdida de los dientes.Dent¡o de la
mismaftanjade tiempo,el90(%de losalimentosmasticados con
los dientesnatu¡alesseadaptaa un tamiz de calibrenúmero 12.
El porcentajees del 58yoen el pacienteque lleva prótesiscom-
pletas62.La disminución de diez vecesen la fue¡zay del 40yoen
la eficiencialnfluye sobrela capacidadmasticatoriadel paciente.
En personascon p¡ótesis,el 290loescapazde comerúnicamente
alimentosblandoso en puré63,y el 500/0evita muchos alimen-
tos;el 17oloseñalaque comede forma máseficazsin la prótesisÓ4.
Un estudiode 367 portadoresde prótesis(158varonesy 209 mu-
t2 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

. Tasade supervivencia del 600,óalcabo de 4 años.

. Tasade suDervivencia del 350,6al cabode 10 años.
. Disminución de la fuerzade mordidade 200 psia 50 psi
. Reparación del 60% de dientesp¡laresal cabode 5 años,y
. Reducc¡ón de lafuerzade mordidaal cabode 15 añosde
del80% a los10 años.
Ilevaruna prótesisa 6 Psi
. Aumentode la movilidad,placa,sangradoal sondajey caries
. Disminución masticatoria.
de la eficiencia
. Aumentoen el usode fármacosparatrastornos en los dientespilares.
. Pérdida del44% de pilares Lrasl0 años'
gastrointestinales. sise
. Posible deltiempode vida.
. Aceleración de la Pérdidaóseaen la reg¡óndesdentada
disminución
es portador de una prótesisparcial removible.

gastrointestinales.
" vabanlasprótesisparcialesmostrabana menudouna mayor mo-
l)e este modo, el menor consumo de alimentos ricos en fibra
des- vilidaddilos dientespilares,una mayorrelenciónde placa,un
ood fl,r in du cir pro blem J \ 8¿\ lf oinle\ t in' llesen lo\ pd c i e n t e \ mayorincidenciade ca¡ies,-así
aumentodel sangrado al sondaie,
i" ntrd o,,o n Ltn rendim ¡ inln m , r \ lic J t or io deli( ien t e A d e m á \ '
como una aceleraciónen la pérdidade huesoen las regionesdes-
un bolo menos elaborado puede dificultar una función diSestiva

que mejorenla situaciónoral y mantenganel hueso'

ASPECTOS PSICOLOGICOS
DE LA PÉRDIDADE DIENTES
Losefectospsicológicos del edentulismototal soncomPleiosy va-
riados,y oscilandesdeel mímmo hastaun estadode trastorDo
neurótico.Aunquelasprótesiscompletaspuedensatisfacer lasne-
cesidadesestéticasde muchospacientes,algunossientenque su
susvidasT578.
vida socialseve influida de forma significativaSepreocupanpor
lassituaciones en espe
en lasque hay besosy rclacionesafectivas,
DE tAS PROTESIS
CONSECUENCIAS
RIMOVIBLES
PARCIALES
 lu,tificacionde los implnntcsdenlalc: 13

lasdel huesoque seproducetrasla extraccióndentaria.Lastrabé-

CUADRO
I.8 culasy la densidadóseaaumentancuandosecolocael implante
dentaly sepone en funcionarniento.Tambiénsemantieneelvo-
lumen globalde huesograciasal implante dental.De estemodo,
. Losefectospsicológ¡cos oscilanentreel mínimohastalos inclusolos injertosde huesoiLíacocolocadosen los maxilares,los
trastornosneuróticos. cualessereabsorben en el plazode 5 años,sufrenen luSarde ello
. La pérdidade dientesafectaa lassituacionesafectivas(en una estimulacióny se mantieneel volumen global y Ia integra-
ción con el fin de sostenerel implante. Un implante endoóseo
especial,en lasnuevas relaciones).
. Los<inválidos orales>sonincapaces de llevarprótesis.
. El88% de lospacientes señalaalgunad¡f¡cultaden el hab¡a,
a un diente,la pérdrdadel huesoperiimplantariopuedemedine
y el 25yotieneproblemas significativos. una disminuciónde
en déclmasde milímetro,y puederepresenta¡
. Lospac¡entes gastanmásde 200 m¡llones de dólaresal año másde veintevecesen la estructu¡aperdida,en comparacióncon
en adhesivos parala prótesis,
conelfin de disminuirlas la reabsorción que seproducecon lasprótesislemovibles.
situaciones¡ncómodas. La prótesisinferior se mueve con frecuenciacuando se con-
traen los músculosmilohioideo y buccinadoral hablaro duran-
te la masticación.A menudo, Losdientessesitúan de forma que
conficranestabilidad a la prótesis, en vez de estardondeseen-
ios. Seregistróincomodidad en la arcadainferior con una fre- contrabande formahabituallos dientesnaturales. Con los im-
cuenciasimilara los movimlentos, que fue del 63,50ó.De forma plantes,los dientespuedencolocarsede modo que serefuercela
rorprendente,el 16,57ode los pacientesafirmó que nunca lleva- esteti ray l a l oneti (¿.en ve/ de en zond\ neul ra\di (l a m inada\
ban la prótesis.En comparación,la próteslssupe¡iorocaslonaba por lastécnicas tradicionales de prótesisquebuscaban mejorarla
incomodidaden la nitad de los casosrespectoa la inferior estabilidad de dichasprótesis.
J2,6tlo),y sólo el 0,9%)de las personasapenaspodían llevar la Lascaracteristicas del tercioinferior de la caraserelacionanes-
prótesis.La función fue el cuartoproblemadescritomáscomúo- lechamente con €l esqucletode soporte.Cuandosepierdeel hue-
:r1ente.La mitad de los pacientesevitabamuchosalimentos,y el sovertical,lasp¡ótesissóloactúancomo npostizos orales"queme-
l irl) señalabaque podían masticarde forma más eficazsin las joran la siluetade la cara.l-asprótesissehacenmásvoluminosasa
'lrótesis.Los efectospsicológicosde la incapacidadde comer en medidaque sereabsorbe el hueso,lo que hacemásdifícil contro-
lúblico puede relacionarse con estos hallazSos. Otros artículos lar la función, la estabilidad y la retención.Con lasprótesissoste-
Iuestran que los principalesfactoresde motivaciónparaque los nldassobreimplantes,puederestaurarse la dimensiónve¡tical,si-
'-racientes sesometierana tratamientoserelacionabancon las di- mila¡ a lo que hacenlos djentesnaturales.Además,estasprótesis
:icultadespara comer,el ajustede la prótesisy al mcomodidad. permitenla restauración en voladizode los dientesante olespara
Lasnecesidades psicológicasdel pacientedesdentadoseexpre- conseguirrrn contorno idealde los tejidosblandosy los labros,y
rJn de muchasformas.Porejempio,en 1970,los b tánicosutihza- mejorarel aspectoen rodoslos planosfaciales.Estoseproducesin
' 'n .er\a de 88 tonelddJs de ¿dhe\ivoparapróte'i<fl. Lrr 1q82. la inestabilidadque seda habitualmentecuandoseincorporauna
rlás de 5 millonesde estadounidenses emplea¡onadhesivospala extensiónen voladizoen la zonaante¡iorde una prótesistradicio-
)rótesis8E y un articulomuesrraque en llstadosUnidos,segastaron nal El perfil de la carapueder€forza$edurantemucho tiempo
:¡ás de 200 millonesde dólaresal año en adhesivos paraprótesis, con los implantesen vezde deteriorarse con los años,como puede
.o que representa 55 millonesde unidadesvendidass'.El paciente sucedercon lasprótesistradicionales.
:itá dispuestoa aceptarel sabordesagradablc, la necesldadde una La oclusiónesdilicil de determinary estabilizarcon una próte-
rpLrcación constante,el mal ajustede la prótesis,lascircunstancias sisapoyadacompletamenresobrelos teiidosblandos.Puestoque
:mbarazosas, y el gastocontinüo con el único beneficiode una la prótesisinferior sepuedemoverhasta10 mm o másdurantesu
rxa\or retenciónde la prótesis.Claramentc,la falta de retencióny uso9¡,95, los contactosoclusales adecuados seproducenpor proba-
.l riesgopsicológicode turbaciónen el portadorde plótesisremo- bilidad, no por el diseño.Sin embarSo,la rcstauraciónsostenida
.,rblesonaspectos qne la profesróndenraldebeaborda¡ sobreimplantesesestable.El pacientepuedevolver de forma más
lor el contralio, el 8070de los pacientestratadoscon prótesis constantea una oclusióncon relacióncéntrica,en vez de adoptar
!Lrstcnidas por implantesjuzgaronque su saludpsicológica 8lo- posicionesva ablesdictadaspor la inestabilidadde ]a prótesis.La
..11habiamejoradoen comparación con su estadoprevio,en el propiocepciónpermitesaberde una estructuraen tiempo y lü8ar.
.luc llcvabanaparatosprotésicosrernoviblestradicionales,y pe¡- l,osreceptores de la membranaperiodontaldel dientenaturalayu-
:il)íanla prótesissostenida po¡ implantescomo una parteinte- dan a determinarsuposiciónoclüsal.Aunquelos implantesendo-
::.rntede su cüerpo(cuadro1-8)90 92. óseosno tenganmembranaperiodontal,proporcionanun mayor
conocimientooclusalque las prótesiscompletas.Aunque los pa
cientescon dientesnaturalespuedanpercibir una diferenciade
f X5yi,liiRlÉt PRorESr IDAs
ssosrFN 20 mm enlre los dientes,los pacientescon implantespueden
determinardiferenciasde 50 mm con los puentesrígidossobre
implantes,en comparacióncon los 100 mm en aquellosque lle'
i I empleode lnplantes dentaiescon el fin de proporcionarapoyo van prótesiscompletas(tanto con una como con dos)vb.
, L¡sprótesrsofrecemultitud de ventajasen comparacióncon el Como resultadodel mejor conocimientooclusal,el pacientese
-rio dc restauraciones removiblesapoyadasen los tejidosblandos. mueveen un Éngo de oclusiónmás constante.Con una prótesis
. na razónimportanteparateneren cuentalos implantesdentales sostenidapor implantes,el dentistarestaluadorcontrolala direc-
: la hora de süstituir dientesausenteses el mantenimientodel ción de las cargasoclusales. Lasfuerzasho zontalessobrelaspró-
:ruesoalveolar. Fllimplante dental colocado en el hueso no sólo tesis removibles aceleran la pérdida ósea,disminuyenla estabilidad
:ir\€ como anclale para el dispositivoprotésico,sino también de la prótesls,y aumentanlasabrasiones sobrelos tejidosblandos.
aernouno de los meloresprocedimientospreventivosen odonto- Por ello, la disminuciónen lasfuerzashorizontalesaplicadasa las
ogia. Puedenaplicarsefuerzasal hueso que rcdea el implante. restauraciones sobreimplantesmeiora los parámetroslocalesy
aonlo resLrltado de ello. seinviertela disminuciónen lastrabécu- a1'udaa conservarlos tejidosblandosy durossubyacentes.
14 PRO TES IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

La tasade éxito de las prótesisimplantológicasvaría en fun- dratos,asícomo una meioríaconsiderableen el disfrutede la co-
ción de una seriede factoresque cambianse8únel paciente.Sin mida y en la vida socialgi-10s.
embargo,en compa¡acióncon los métodostradicionalesde sus- La estabilidady Ia retenciónde una prótesissostenidasobre
titución denta¡ia,la prótesissobreimplantes ofreceuna mayor implantes constituyen grandesme;orasrespectoa las p¡ótesis
longevidad,mejor función, conse¡vacióndel hueso,y mejores apoyadassobrelos tejidosblandos.Losmediosmecánicosde re-
resultadospsicológicos.Se8únlas encuestasde supervivenciaa tención al implante son bastantesupedoresa la ¡etencióna los
los 10 añosde lasprótesisfiias colocadassobredientesnaturaies, teiidos blandos proporcionadapor las prótesisy adhesivos,y
se señalala cariescomo la razón más frecuentede sustitución. ocasionamenosp¡oblemasasociados. El apoyoimplantario de la
Lastasasde supe¡vivenciason de aproximadamenteel 75010. En prótesisfinal varía,en función del número y posiciónde los im-
el pacienteparcialmentedesdentado,la sustitución de dientes plantes.No obstante,todas las opcionesterapéuticasmuest¡an
aisladoscon implantespuedeconservarintactos los dientesna- una mejoríasignificativa(figs.l-2O y 1-21).
turalesadyacentes como pilares,lo que limita aún más las com- La fonéticapuedeestardificultadapor la inestabilidadde una
plicacionesdel tipo de carieso fracturade la porcelana,o Ia mala prótesisconvencional.Los músculosbuccinadory milohioideo
estética,que constituyenlascausasmás comunesde ftacasode la puedenflexionar y propulsarla porción poste¡iorde la prótesis
prótesisfija28.Una ventaja importante de la prótesissostenida haciaa¡riba,10que causaun chasquido,independientemente de
por implantesesque los pilaresno puedenca¡iarse.El implante la dimensiónve¡ticalgs.Como resultadode ello, un pacientecuya
y la prótesisco[espondientepuedenconseguiruna supeNiven- dimensiónverticalya seha colapsadode 10 a 20 mm, aún puede
cia a los 10 añosde más del 900/0. p¡oducirchasquidosmientrashabla.Con ftecuencia,la lenguade
La fue¡zaoclusalmáxima de un portadorde prótesistradicio- un portadorde prótesisseencuentraaplanadaen laszonasposte-
nalesoscilaentre 5 y 50 psi. Lospacientescon una prótesisfija riores,con el fin de mantenerla p¡ótesisen posición.Losmúscu-
sostenidapor implantespuedenaumentarsu fuerzamáxima de los ante oresde la mandíbulaparala expresiónfacialpuedenes-
mordida en un 85o/odentro de los 2 mesessiguientesa la finali-
zacióndel tratamiento.Despuésde 3 años,la fuerzamedia pue-
de alcanza¡más del 3000/r¡ en comparacióncon los valorespre-
vios al tratamiento. Como resultado de ello, un portador de
p¡ótesissobreimplantespuedemostraruna fuerzasimilar a la de
un pacientecon una restau¡aciónfija sostenidapo¡ dientesna-
turales.La eficaciamasticatoriacon una prótesisimplantológica
meiorden grdnmedidasi \e comparacon I¿ de una restdutación
que seapoyaen los tejidosblandos.Rissiny cols.62evaluaronel
rendimiento masticatoriode las prótesis,las sobredentadu¡as y
la dentición natural.La prótesistradicionalmostróuna disminu-
ción del 300/0 en la eficaciamasticatoria.Ot¡os artículosseñalan
que un portador de prótesistiene menosdel 600/0 de funcionali-
dad que las peNonascon dientesnaturales.La sobredentadura
con buenaretenciónsólo pie¡deun 10olo de eficaciamasticatoria
en comparacióncon la dentición natu¡al. Estoshallazgosson si-
milarescon las sobredentaduras sostenidaspor implantes.Ade-
más, los puentesfiios y rígidossostenidossobreimplantespue-
den func¡onardel mi5momodo que lo5dienle\naturales6l. Se
han descritoefectosbeneficiosos,como una disminución en la Figura 1 -20 Lasprótesis puedenmantener
sobreimplantes el hue-
ingestade gruposde alimentoscon g¡asa,colesteroly carbohi- soy reducirel volumende losprótesis por lostejidosblandos.
soportadas

Figura l-21 La mayor partede los portadoresde prótesisdeberíanllevar,con el liempo¡ una res-
por implantes.
comple[asostenida
tauración
 lustificaciónde los implantesderltales l¡

restaüraciónretenida por implantes no requiereapoyarseen los

I-9
CUADRO tejrdos blandos, y mejora la comodidad ora1.El habla y la fun-
ción se encuentran compromctidos durante cl uso de las próte-
sis, debido a las cstructuras de soporte. La lengua y la musculatura
Mantenimiento del hueso. perioral pueden versecomprometidas al limitar el movimiento
Restauración y mantenimiento de la dimensión vertical de 1aprótcsislntérior. La prótesjsimplantoló8jca es establey re-
tentiva, sin esfuerzospara la lnusculatura
octuSat.
l-asprótesis sobrc implantes ofrecen a menudo un curso de
t\y'antenimientode la estéticafacial(tono muscular). tradicionales
trafamiento más predecibleque las restauraclones
Meioríade la estética(losdientessecolocansegúnsuaspecto,
De este moclo, la profesión y el público conocen cada vez más
en vezde paradisminuirel movimientode la prótes¡s).
esta disciplina dental. Las ventas de los fabricallteshan aumen-
Meiorí¿de la fonética tado de unos pocos millones de dólarcsa más de varios clentos
Meioríade la oclusión. de millones de dólares.Casi cualquier revista profesionaly pu-
Mejoríao facilidad pararecuperar la propiocepción oral blicación de divulgación llevan actualmentc anuncios sobre los
(reconoc¡miento oclusal). implantes La implantoloSía dental finalmente ha sido aceptada
Aumentodeléxitodel prótesis. por la odontoloSía organizada.lbdas las escuelasdentalcs esta-
Mejoríadel rendim¡ento masticatorio,y mantenimiento de dounidensescnseñan en la actualidad algünos conocimientos
losmúsculos masticatorios y de la expresión facial. de implantoloSíadenlal. La tendenciaactual a amPliar el uso de
Reducción deltamañode lasprótesis (seelim¡nael paladary la lmplantologia dental contlnuará hasta que cualquie¡ consul-
lassillas). tono restaüradorutjlice estamocialidadpara el apoyo de pilares
Secolocanprótesis fijasen vezde remov¡bles. de prótesisfijas y removiblesl06
Aumentode lastasasde supervivencia de lasprótesis.
Eliminación de la necesidad de alterarlosdientes adyacentes.
Sustitución máspermanente. Bibliografía
Mejoríade la saludpsicológica.
1. Tatum OHr The Omoi implant system.Proceedings of the
Alabar¡aImplant Congress, Birmingham,Ala, May 198t1.
2. Natronal Instltutes of Health consensusdevelopment
co¡ferencestafemenlon dentalimplants,J Dcnt E(1uc52:
taf estiradoscon el tin de e\¡itarquela prótesisinferiorsedeslice 686 691,1988.
haciadelante.La prótesis implantológica csestabley retentlva,y 3 Millcnium Research Group:USmarketsfor dentalinplants
no necesita de estasmanipulaclones oralesLa restauración con 2003, Global Dental Serres, Toronto, Ontario, USDI 03,
implantespermitereducirlassillasy cl paladarde lasprótesis, lo Jan 2003
queesespecialmente beneficioso paraun nuevoportadorde pró- 4. Stillman N, DouglassCW: Developingnarket for dental
tesis,quecon frecuencia describe incomodidad por lo volumino- 1993
implants,/.,'lt/rD¿¡rfAs.to.12'1:51-.56,
to de la ¡estauraclón.Fllrecubrimiento ampliode losteiidosblan 5. WatsonMT: Implant denfistryia 1o-yearretrospective ¡e-
port,Deitol Ptorlucts | 3jt26'32, 1996.
RrPot
tlos también inlluye sobre el saborde los alir¡entos, y dichos
telidosblandospuedenestardoLoridos en lasregiones en lasque 6 WatsonM l: Speclalist'srole in implant dentistry rooted in
history: a survey of periodontists and maxillofacial
\e extiendela prótesis. El paladarde una prótesissttperior puedc
Report31:1'4-18,1,997
surgeons,DerltalProriucts
originarnáuseas en algünospacientes, que puedeneliminarse
7. Rers-schmidtT: Surgically placing irnplants: a survey of
.on una sobredentadura sostenjda por inplantes(cuadro1-9)
oral maxillofacial su¡geonsand periodontjsts,DentolPtotl'
uctsReport32.26-30,Jan 1998
8. Goff Sr Trends in dentistrt l)ettdl PftxluctsRePott36(.1):
RESU M EN 16-24,2002.
9. Marcus Sl, Drury JF,Brown LS,et al: Tooth letention and
El objerivo de la odontología moderna es devolvcr a los pacien- tooth loss rn the permanent dentition of adults: United
tesla salud oral de una forma predecible lllpaciente Parcial), to- States,19{38-1991, J Dent Res7s(specialisst¡c):684-695,
talmente desdentadopuede ser incapaz de recuperaruna fun- !'cb 1996.
.ión, estétlca,comodidad o habla nornales con una prótesis 10. Meskin LH, Brown LJ:P¡evalenceand patternsof tooth loss
ierrovible tradlcional. in the U.S. employed adult and senior populations,
La funcionalidad de un paciente al llevar una prótesispuede I Dant Educ52t686-691,1988.
reducrrseal 60(%en comparacróncon la cxperimentadaanterior- 11. Murdock SH, Hogue MN: Current patternsand future
rrente con la dentición natural. Sln enbarSo, una prótesisim trends rn the population of United States:implications for
'Jlantológicapuede devolver la función a límites casi normales. dentrsts and the dental profession in the 21st centu¡y,
La estéticadel pacientedesdentadotarnblén se ve influida debl- J An Coll Dent tr5t29-38,1998.
Jo a la atrofia del hueso. La reabsorcióncontinuada conduce a
12. Hellmich N: lxtra weight shavesyearsoff lives, USATotlay
.¡mbios irreversiblesen la cara.El lmplante estimula el hueso,y Jan 7:p.A .01,2003.
13. Dychtwald K: Agcú1Ne:thechallenges oÍ o¡t
and opporhtnitjes
nrantienesusdinensiones de forma similar a como lo hacen los
of,ingAncticLt,New York, 1988,St Martin's Press
Jientes naturalessanos.Como resultadode ello, las caractelí5ti- 11 A ptofrlc of ol(lerAnetiúiús, Washington DC, 1993, Ameli-
.¿s facialesno se ven comprometidas por la falta de soporte can Associalion of Retiredl)ersons.
\demás, las restauracionessostenidassobre lmplantes se sitúan 15. US CensusBureau2000: Summaryfile 3. Availableat:
rn flncjón de la cstétlca,la función y el habla, no en zonasneu- lactfinder.census.gov.
tr¡les de apoyo sobrelos tejidos blandos Dichos tejidos blandos -16.Aschenb¡ener CA:The futureis in the present:the implant
in el paciente desdentado están doloridos por Ios efectos del of generations,/-,1/?lColl Dcnt 65t23'28,1998.
.rdejgazamientode la mucosa, la disminLrcióndel fluio salival, 17. NleskinLH, BergR: Impactof olderadultson privatedental
¡5í como por la falta de estabrlidado retención dc las prótcsis.La practrces 1988-1998, I A111
DentAssoc 131:1188-1195,2000
t6 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE T MP L A NT E S
18 PalmqvistS, SwartzBr Artificialcrownsand tixed partial
dentures 18 to 23 years after placenent, Itit I Prosthodotlt
6:279-285, 1.993.
19. Hirschfeld L, WassermanB: A long term su¡vey of tooth
loss in 600 treated peiodontal patlents,/ Perio¿ontol49:
225-237 , 1978.
20. Bloom B, Gaft HC, Jack SSfor National Cente. for Health
Statistics, Ilental Services and Oral Health:United States,
1989 vital health statistics10(183),DHHS Pat No (PAS)
93-1511,WashingtorLDC, 1992,US GovernmentPrinting
Oftice.
2l . SchwartzNL, Whitsett LD, BerryTC: Unscrvlceablecrowns
and fixed partial denturcs:life span and causesfor lossof
se¡viceabilit,/,4/]']D¿¡7t,4sio. 81:1395-1 401, 1970.
22. Americal Dental Association Su¡vey Cente¡: Changes in
dental servrcesrendered1959-1990 In 1990 surveyof
dentalservices rcn(Iet"4Chicago,1994,AmericanDental As-
sociation.
23. Cohen BD, MilobskySA:Monetarydamagesin dental-in-
jury cases,Ttidl Liwye$ Quatterll29:80-81,1989
24. Cheung GSP,Dimme¡ A, Mellor R, et al: A clinical
evalüation of conventlonal bddgework,J Oúl Rchtlbil771
131- 136, 1990.
25. PriestGF: Failureratesof ¡esto¡ations for singletooth re-
placements,1rt / P/osthodont9:38-45,1996
26. CreugersNH, KayserHF,Van't Hof MAr A meta anatysisof
durability data on conventional fixed bridges,Cofimun¡ty
Dent Oftil Epidemk,l22:148-452,1994.
27 Shuga¡sDA, BaderJD, White BA, et al: Survival rates of
teeth adlacentto freatedand untreatedposteriorbounded
edentulous spaces, / Am Dett Assoc 129r1085-1095, 1998
28 Walton JN, Gardner ¡'M, Agar JR: A survey of crown and
fixed pa¡tial dentu¡e fallures,length of serviceand ¡casons
for replacement,,/PtosthetDellt 56:.416-421" 1946
29. JohnstonJE,Phillips RN, DykemaRW editorst Morle t prtTc'
tice hi ctot,,nanrl brídgeprostlroLlor¿ics,Philadelphia,1971,
WB Saunders.
30. Shillinburg H! Hobo S,Whitsett LD, et al Fuñamentalsof
ed 3, ChicaSo,1997,Quintessence
lixcdprosthodotltics,
31. SchmittA, ZarbGA: The longitüdinalclinicaleffectiveness
of osseointegrated dental implants for sinSletooth replace
ment, Int J Prostho.lont 6:1'87-202, 1993.
32. EkfeldtA, Ca¡lssonGE, Bo¡lessonG: Clinical evaluationof
singletooth restorationssuPportedby osseointegrated im-
plants: a ret¡ospectivestudy, /t¡t/ Otdl Mr illofAcl 1plLlts
9:1.79-783, 7994.
33. HaasR, Mensdo¡ff-Pouilly N, Mailath G, et al: Bránemark
singletooth implants: a preliminary report of 76 implants,/
PtosthctDent 731274-279, 1'995.
34. Jemt T, LaneyWR, HarrisD, et al: Osseolntegrated implants
for single tooth replacement:a 1 year report frorn a
multlcenter Prospectivestudy,Irtl O/41M.txillofacImPlnnts
6:29 36, 7991.
35 LaneyWR,Jemt T, HarrisD, et aL Osseointegrated implants
for single tooth rePlacement:a proS¡essreport from a mul-
ticenter prospectivestudy aller 3 years,l|lt J Ornl Mdxillofqc
Implcults 9:49-51,1994.
36. Henry PH, LaneyWR, Jemt T, er alr Osseointegrated im-
plants for single tooth replacement:a Prospective5 yea¡
multicenterstudy,Int I Otal Ma llofacImPldrti 11:'150-455,
1996.
37. MalevezC, HermansM, Daelemans P:Marginalbonelevels
at Bránemarksystemimplants usedfor singletooth restora-
tlon: the influence of implant desisn and anatomical re-
giofl, Clin OrcI lflpl1nts Res71162-169,1996.
38 Gomez-RomanG, Schulte W d'Hoedt B, et al: The
FRIALIT-Zimplant systems:5 year clinical expe ence in
singletooth and immediatetypost extractionapplications,
hit I OtdlMdxillofac llnplants72:209-309, 1997.
39. Kline R, Hoar Jts,BeckGH, et al: A p¡ospectivemulticenter
clinical investigationof a bone quality baseddental system,
lmpla t DentIltZZ4-234,2002.
Misch C[,, Portras! Diersh-MischI, et alr Endostealim-
plantsin the edentulousposteriormaxilla:rationaleclini-
cal ¡eport,Ot.tlHeLllth 90(8):7 -76,2OOO.
4 l Weintlaub JA, Bret BA: Oral health status in the United
Statesrtooth lossand edentulism, J Dent Ecluc491368-378,
1988.
42. Meskin LH, B¡own LJ, BrunelleJA: Patternsof tooth loss
and accuracyof prosthodonfictreatmentpotentialin U.S.
employedadultsand seniors,Gen¿/orfics'1:126-135, 1988
43 RedfordM, Drury TF, Kingman A, et al: Denfure use and
the technicalquality of dental prostheses among pe¡sons
18-74yearsold in the United Statesbetween1988 and
199L,J De t Res75(specral issue):714-725, 1'996
44. FreemanE,Ten CatcAR:DeveLopment of the periodontjum:
an electronmicroscopicstrrdy,I Petiodotol 42:387-395,
1971.
45. wolffJ: The l6trs of botlerenodeling,Berlin, 1986, Spdnger
(Translatedby P Maquet and R l;urlong; oriSinally pub-
lishedin 1892)
,16 Murray PDI]:Bo¡?¿si crstudyof the ¡levelopmellt and str¡rcturc
skelcfot,Camb¡idge,1936,CambridgeUni-
t)f thc vettebrdte
versityPress.
,17. RobertsWE, Turley l'K, B¡ezniakN, et al: Bone physiology
and metabolism,Calíf Dent AssocI 15:.54-61', 1987.
,18. BassettCA: Biologic significanceof piezoelectricity,C¡?/cif
TissueRcs1,:252-272, L968.
49. Pietrokovskilr The bony residualridge rn man, J Plosthet
Dent34:456-462, 1975.
50. Carlsson G, PerssonG: Morphologic changesof the
mandible after extractionand wearingof dentures:a longi-
tudinal clinical and x-ray cephalomet c study coverlng
5 yea$, Odontolllevy 1a:27-54,1967.
51. TallgrenA:]'he reductionin faceheight of edentulousand
partially edentuloussubiectsdunng long-te¡m dentu¡e
wear: a longitudinal roentgenographiccephalometric
sIt\dy,Act t OdotltolScond241195-239, 1966.
52. GruberH, SolarP,Ulm C: Maxillomandibularanatomy and
patternsof resorpiion during atrophy. In WatzekC, editor:
Efidosseous ímplants:s.ierltífrcdnd clinical aryec¿J,
Chicago,
1996,Quintessence.
53. BrodeurJM, Laurin P,ValleeR, et al: Nutrient intake and
gastrointestrnaldisordersrelated to mastrcatorypeÍorm-
ance in the edentulouselderly,I PtostltctDe t 70:468-473,
1993.
54. MarcusP,JoshiA,JonesJ,etalr Completeedentulismand
denture use for eldersin New England,J ProsthetDent
76:260-265,1996.
55. HickeyJc, Zarb GA, BolenderCL, editorstRouclrcr's prostho-
dontictrcdb ent fot edentulotts potietis,ed 10, St Louis, 1990,
Mosby
56 Cabriel AC: Some anatomicalfeaturesof the mandible,
,lAr¿?r92:580-589, 1958.
57 SassounrV: A classificationof skeletalfaclaltypes,Atn J Ot-
thop 55tIO9-123,1969.
58. Mercrer B Lafontant R: lnfluence of facial morphology
classeson residual alveolar ridge atrophy, J ProstlletDetlt
,11:90-100, 1979.
59. RissinL, HouseJE,ConwayC, et al: tffect of ageand re-
movablepartial dentureson gingivitis and periodontaldis-
ease,J ProstlrctDetlt 42:217-223,1979.
60. Howell AW Manley RS: An electronic strain Saugeiol
measuringo¡al forces,J De tRes27:705,1948.
61. Carr A, LaneyWR: Maximum occlusalforcelevelsin pa-
tients with osseointeS¡ated oral implant prosthesesand Pa-
tients with completedentures,1¡1¡/Ordl M.txilloÍtlcIt Plants
2:101-110, 191J7.
 Justificocíónde los implnntesdentales t7

62. RissinL, House J[, Manly RS,et al: Clinica] companson of 85. Waerhaug]:Pe odontologyand partial prosthesis, I¿¡fDe,t
masticatory performance and electromyographic activity of / 18:101-107, 1968.
patients with complete dentures, overdentures and natural 86. Aquillno SA,Shuga¡sDA, BaderJD,et alr 10 yearsulvival
teef|! J ProsthetDenf 39:508 511, 1978. ratesof teeth adjacentto treated and untreated posterlor
63 . Carlsson GE, Haraldson T: Functional response In Bráne- bounded edentülousspaces,/ PtosthetDent 85:455-460,
mark Pl, Zarb GA, Albrektsson T, editors: Ti.s-s¡/e 2001.
87. StaffordGD: Denture adhesives:a ¡eview of their use and
i¡úeg otetl prostheses: osseo¡ntcgtrttion ¡n clinic.tl rletltistty,
Chicago, 1985, Quintessence. composition,Der¡fPtctct 21'.\7-79,Sept1970.
Misch LS, Misch CEr l)enture satisfactioni a Patient's per- 88. RuskinResearch Associates Denture,AIM study, 19u2(un-
spective, Int I Otal llnplantol 7:13-48, 1'991. publisheddata).
65 Fcldman RS, Kapur KK, Alman J[,, et al: Aging and mastica- 89. Pinto D, edifor: C/¡r¡l¡7 Drrg Reríew20146,1'998.
tion changesin performanceand in the swallowing thresh 90. BlombergS: Psychological ¡esponse.In BránemarkPl,
old with natural dentition, JAtn Cetiab Soc 281 Zarb GA, AlbrektssonT, cditors: TíssueintegntedPtostlrc'
97-10 3, 19 80 . ses:osseointegftltíott in clinic.tl .¡€rf¡Jfry ChicaSo, 1985,
66 Hcath MR: I he effect of maxinum biting force and bone Q1¡intessence.
loss upon mastication fr.lnction and dietary selection ru the 91. Albrektsson I BlombergS, BránemarkPI, et al: Edentu-
elderly, Itlt Det tt J :12:3'15-356,1982. lousness:an o!al handicap patient leactionsto treat
67 . Kapur KK: Influence of ingested fbod particle size on body nrent with jawbone-anchoredprosthesis,J Oral Rehobíl
werght of rats, ,l Dellt Res53:422-426,7971. 1,1:503-511, 1987
68 . Chen MK, l-owenstein F: Masticatory handicap, socioeco- 92 BlonbergS,LündquistS:Psychological reactionsto eden-
nomic status and chronic conditions among adults, / 4,7¡ tulousness and tleatment with jawbone-anchored
Detlt Assoc709.976-918,1984. bridges,/ lD¡(,i¡¡¿f Dent 50262-27O, 1983
69. Hrldebrandt GH, Dominguez BL, Schock MA, et al: Func- 93 ZarbG, SchmittA: Edentuloüs p¡edicament. I. Aprospec-
tional units, chewins, swallowing and food avoidance tive studyof the effectiveness of imPlantsupportedfixed
among the eLderly,,fPrcsthetDe t77:588-595,1997 prostheses, / '4lr¡D¿ t Assoc 127159-72,7996
7 0 Agerberg G, Carlsson GE: Chewing ability in relatÍon to 94. SheppardlM: Denturebasedislodgement duringmastica-
dental and general health, Acta O.lotttol Scrll1Ll39:1'17-153, tiorl, ] ProstlvtDeut 73162-168, 1963
1981 . 95 Srnith D: The mobility of artificial dentures du¡ing
7'L Hrldebrandt GH, Loesche WJ, Lin CF, et al: Comparison comminution,/ Prostftst ll.r¡ 13:83'l-tt-56,1963.
of the number and type of dcntal functional units in 96. Lundqvist S, HaraldsonT: Occlusalpe¡ception of tbjck
gedatric populations with diverse medical backgrounds, nessin patientswrth bridgeson osteointegrated oral im-
I PrusthetDent 73:253 261, 1.995. plants,S.r1üd I f)rnt Res92:88, 1984
72. DestefanoF, Anda Rl, Kahn HS, et al: Dental disease and 97 HumphlisGM, HealcyT, HowellRA,et al:The psycholos-
risk of coronary heart diseaseand mortality, B,' Mcd / ical impact of implant-retainedmandibular prostheses:a
1993.
3 0 6 : 688- 691, cross-sectional strldy,IlIt J Orol Mdxilbfuc Lnplnttts10:137-
73. SyrjanenJ, PeltolaJ, ValtonenV et al: Dentalinfectionsin 444,1995.
association with cerebral infarction ln young and 98. Meijer Hl, Raghoebar GM, Van'r Hof MA, et al: lmplant re
middle-agedmen, / Intcül Me.1225.179-184,7989 tained mandibularoveldentu¡escomparedwith complete
7+ MattilaKJ,NielninenMS,ValtonenV et al: Association be- dentures:a 5 year'stbllow up study of clinical aspectsand
tween dental health and acute myoca¡dlal infarction, patientsatisfaction,Clin OtolhnplcttltsRes1O:238-244, 1'999
b Metl| 298:779'782,1989. 99. Ha¡le [H, Anderson JDI Patient satisfactionwith implant
75. LoescheWIr Periodontaldiseaseas a risk factor for heart suppo¡tedprostheses, hlt ] Prostho.lottt6:153-162, 1993.
dLsease, Cotrt¡nELl cDe t 151976-992,
ComPetlcl 1991 100. wismeiie¡ D, van Waas MA, VermeerenJI, et al: Patlent sat-
76. CarlssonGE: Masticatoryefficiency:the effect of age, isfactionwith implant-suppo¡tedmandibula¡overden-
the loss of teeth, and prosthetÍc rehabilitation, Iltt Dent J tures:a comParisonof three treatment strategieswith ITI-
34:93-97,1984. dental inplanrs, lntl OtalMqxillofocSutS26:263-267 7997
'
77- Cunne HS,Wall AK: The effectof new complete dentures 101. Leung AC, Cheung LK: Dental implants in ¡econst¡ucteci
on mastrcation and dietary intake, Aclit Odo tol Scurttl jaws: patients'evaluationof fuDctionaland quality of
13:257-268,1985. lité ourcomes,Iat I Oral Mnúllof.tc ltnpltntts 18:727-134'
/8 KapurKK,SornanSD:Masticatoryperformanceand efJicien- 2003
Dent 14tqa7-694,1,964
cy in denturewearers,J Prostltet 102 GrogonoAL, Lancaster DM, lijngerIMI Dentalnrplants:a
79. KoivumaaKK, HedegardB, CarlssonGE:Sludresin partial surveyof patrents'atlitudes,/ Ptosth?t Del1t62157?'-576,
denture p¡ostheses.l. An investrgationof dentoginglvally- 1989.
supported partial dentu¡es, Stom Hintmislqdk Taim 56: 10.1.Kapur I<K:VeteransAdrninistrationcooperativedental
2 4 A- 306, 1960. implanl study: comparisonsbetweenfixed partial den-
80 CarlssonGE, HedegardB, KoivumaaKK: Stüdiesin partial tures supported by blade-vent implants and removable
denture prosthesis.IV. A 4-year longitudinal investiSation partraldentures.Il. Comparisons of masticationpelform-
of dentoginSlvallysupportedpartial dentures,A.fd O¿lo¡¡¡ol ancesbetweentwo treatment modalities,J PtosthetDcttt
scdnd23.143- 472, 1.965. 651272-283, 1997
81. Wethe¡ellJ, SmalesR: Paftraldenturesfajlure:a long-term 104. Kapur KKr VeteransAdministrationcooperativedental
clinicalsurvey,/ Der¡f8:333-3'10,1980. imptant study.lV Comparisonsof patient satisfactionbe-
32. Wilding R, ReddyJ: Periodontaldisease in partialdenture tween two treatment modalities,I ProstllL't Dettt 66:
weare¡s:a biologic tr.dex,I Otal Rehdbil14:111,-1'24, 1'987. 517-530, 1991.
83. VemreulenA, KeltjensA, Van't Hof M, et al: Ten-yeareval 105. GarrettNR,KapurKK,HasseAL: Veterans
uation of removablepa¡tia1dentures:survlval rates based cooperativedental implant study. V. Comparisons ^dministration of
on retreatment, not wearing and ¡eplacement,/ Pr"osr?ef p¡etreatnent and posttreatmeDldietary intakes,/ ,|'j¡{r.t¡rcf
Dent76:267-272,1.996. De t 77175:l-767, \997.
8,1.Robe¡tsBA:SuNeyof chromecobaltpartialdentures,N Z 106. MischCEiDcntaleducation:meetingthe demandsof im
DetrtJ 741203-209, 1978 plant dentistry,/ At't Dellt./tsst)c 121:334-338, 1990.
 Un implante no esun diente:
comparación de los índices
periodontales
C A PÍr U LO CartE. Misch
2
a función principal de un implante dental es actuar
como pilar de un dispositivo protósico,simllar a Ia r aíz y
la corona de un diente natural. ll dentista restaurador
cliseñay confecciona una prótesisslmilar a Ia soportadapor un
diente, y como tal también evalúay trata al implante dental dc
foüna silnilar a un diente natural No obstante,han de recono-
cersediferenciasfundanentales en el sistemade soportc El ob-
jetivo de estecapítulo es compararlos índicesperiodontalespara
un dlente natural y un ir¡plante ostcointcgrado.Las diferencias
biomccánicasrelativasa la transmisión de füerzassc presentan
en el capítr¡losobreoclusión
I nrvrstóN DELALITERATUM
Diversoscriterios de salud denlal se han adaptado para los rlli-
plantesl-12.tl criterio clinico descritode tbrma rrás co¡rún es la
tasa de supervivencia,o si el implante está aún físrcaÍrentc cn
la boca o ya se ha retirador Quienes proponen este método di
cen que proporciona la presentaciónmás clara de los datos Los
detractoresargumentan quc sc restauranlmpLantesqüe deben
retirarsecoDroconsecuenciadel dolor, enfermcdado incapacidad
y que sin embargose manüenen y se notifican como viables.l,os
trabajosacercade dientesnaturalesque seemplean para sostener
una prótesissiguen criterios silnilares:?_aúnestá la restaü1aciólt
en la boca?De estemodo, lastasasde supcNivenciaen vez de las
tasasdc éxlto son el mérodo más común de describirel néxlto" de
la prótesis,tanto si óstase apoya sobreimplantes o sobredientes
naturales.La mayoría de arlículosque incluyen crlteriosclínicos
señalanla rnovilidad, la evaiuaciónradiográfica,así como los in-
dicesgingival y de placa Tambiénse menclonan critelios subjeti-
vos de incomodidad ), satisfacción dcl paciente.
El .\merican Dental AssociationCouncil on Dental Materials,
lnstruments and Equipment deternlna que debe tcnerse en
cuenta a la hora de evaluar un implante endoóseo1) la durabili-
dad,2) la p érd iclad e hues o, 3) la s alud gingr v al, 4) la p r o f u n -
didad de sondaje, 5) la iniluencia sobrelos dientes adyacentes,6) la
funcrón, 7) la estética,8)la presenciade lnfección, molestias,pa-
restesiao anestesia,9)la intrusión en el conducto dentafio infe
rior y 10) la actitud y satisfacciónemocional y psicológicadel
paciente+,sSmith y Zarb6 sugieren que 1a comodidad del pa-
ciente,la profundrdadde sondaje,el estadoglngival, el deterioro
de los dientesadyacenlesy la invasión dcl seno lnaxilar,del con-
ducto dentario infcrior o del suelo de la fosa nasal no son atri-
buiblesal material o al diseño de un implanfe. Como resultado
dc ello, sugierenque deberían considerarscpor separado,y no
18
deberiancontabilizarseen el porcentajede éxito del implantc Sc
podría determinar de fbrrna razonableque Ios factorescontrola-
dos principalmente por el clentrstay la actitucl psicológicadel
paciente no son paránetros influidos por el implantc. Sin cnl-
ba¡go, la plofundidad de sondajey el estadode la encíapróxima
al implante puede relacionarserealmente con el diseño deLlm-
plante o con el cstado dc su supcrficic Por cjcmplo, un coilar
suavey pülido contribu)/ea la pérdiciade hüeso dc la crcsta,lo
que influye sobre la profundidad de sondaje.F.lestadocle la su-
pcrficie del implante puede pernihr que se fbrnen bacteriasfá-
cilÍre[te sobre dicha supcrficietras la pérdida del hueso de la
cresta,y puede influir en ei estadogingival del ir¡plante
Este capítulo compara los slguientcs critenos en el caso de los
implantes)' dc los dientesnaturalcs:1) longevidad,2) dolor,3) mo-
vihdad freite a iijaciór1rígida,,1)percusión,5) pérdida de hueso
dc la cresta,6) evaluación radrográfrca,7) tclldo queratrnizado,
8) profundidadesde sondaje,9) indice de sangrado,10) enlérne-
dad periimplantariay 11) fracasodel implante (cuadro2-1).
La comparación de los dientes naturalesy los irnplantes res-
pecto a cada criterio proporciona una visión acercade sus difé¡en-
ciasen el csqucmade continüidad de salud enfermcdad.Una vez
que sc comprendela basede la evaluación,sepueden emplearen-
tonces estoscntenos para estableceruna escalade calldad de la
salud-enfermedaddel implante
. Longevidad.
. Dolor.
. Movilidad.
. Percus¡ón.
. Pérdidade huesode la cfesta.
. Evaluaciónradiográfica.
. Tejidoqueratin¡zado.
. Profundidadde sondaje.
. Ind¡cede sangrado.
¡ Enfermedad periimplantaria.
. Fracaso.
 Un ímplanteno 6
I r-oNcrvtono
Diversosautoreshan propuestoen el pasadodiversoscriteriosde
Éxito para los implantes endoóseos,entre los que están Schnir-
man y ShulmanT,Cranin y cols.8,McKinDeyy cols.9,Albrektsson
\' cols.10y Albrektssonv Zarbll.'l'al coino muest¡ael cuadro 2-2,
.l artículo de,\lbrekrssony colsl0 era específicopara implantes
.(n1una fijación rígida,y sc empleaen la actualidadde forma am-
plla. Sin embargo,la magnilud de la pérdidadc huesode la cresta
durante el p¡imcr airo pLredeinfluir en la profundidad de sondale
\ en el entorno pafa conseguir la longevidad del lmplante. No
obstanle,estecriterio no se rnencionaen la clasificaciónde salud
ile los autores.Adernás,lastasasde superviveDcia suge das cn es-
tas pautasson bajas,en comparacióncoo los trabajosactuales.
La considemcióndc una tasade supervivenciamínima dei rm-
plante deberíarealizarsecn cl contexto de la supeNivenciafinal
.t Laprótcsis.Por ejemplo, muchos artículosantig0os scñalaban
.lue una prótesisfija cn una arcadacompletamentedesdentada
puedeapoyarseen cuatro implantes.En épocalnás reclenLe,seha
hccho la sugerenciade fabricaruna prótesisfija con cargainme-
.1iatasob¡e dicho número de inplantes. t'ln Lln estudio de 25 pa-
.ie¡tes con 25 prótesissostenidassólo por cuatro implantes, ha-
l)fia 100 inplantes. Una tasadc éxito del implante del 75ol0daría
,uliar a un 0{/ode éxito de la prótesis, si cada paciente perdicra un
iolo implante lncluso una tasade supervivenciadel implante del
\5rl] al cabo de 5 años aún influiria en casila nitad de las restau-
f¡cionesimplantanas.Por supuesto,estatasadc supcNivcnciano
c5 accptablc lor ello, la supervlvenciadel implante por sí sola
no es un criterioaceptablcpara evaluarun sistemaDnplantario,y
.Lel¡eincluirse la reslauración.Albrektssony cols.l0han deternli-
n¡do que la tasa necesariade éxito de los implantcs prcscntaun
minimo del 85rz)al cabo de 5 ¡ños, y del 80q, despuésde 10 años
i:ltastasasde éxito son similaresal éxito de las próteslsapoyadas
Ln los dientesnaturalesrr.Sln enbargo, los criteriospropuestosen
-Lnpfincipio r]o evaliranlas prótesis.[,s necesarioevaluarlastasas
Je supervivenciade los implantcs y de las prótesis correspon-
Jidrtcs de forma coniunta, debido a que el aspectomás impor
:iinte para el paclente es la restauración.
l-os critelios clinicos establecldospol este aütor respectoa Ia
.rlud óptima a satistactoriadc los implanfes deberian evaluar
¡rincipalmente la supervivenciade la prótesis,no la superviven-
CUADRO2.2
. Cada¡mplante sinretención no pfesenta movilidad al
exDlorarse clínicamente.
. Laradiografía no muestraningunaevidencia de lesión
radiolúcida per¡implantaria.
. Lapérdidaverticalde huesoesmenorde 0,2 mm al año,
después delprimerañode servicio del ¡mplante.
. Elrendimientode cadaimplantesecaracteriza por la
ausencia de signospersistentes o irrevers¡bles
talescomo
dolor,infecciones, parestesia
neuropatías, o v¡olacióndel
conductodentarioinfer¡or.
. Enel contextode lo anter¡otsoncriterios mínimosde éxito
unastasasde éxitodel85olo alfinalde un períodode
observación de 5 años,y del800/0alfinaldeun períodode
l 0 a ños .
)c r\lbrektsson l; Zarb CA, Worthrngion q y cols.:Thc long term
.tiicacvof culrentlyLrsed dentalimplants:a r€vlewand proposed
¡¡tcria of success,Iut J Onl Mdtillofd. InryLants111,1986.
n Lliente:comparacíónde los índicesperíodontales 79
. Escalade calidaddel ¡mplante* de 1, 2 o 3 conunatasade
supervivenciamayordel 90% al cabode 10 años.
. Tasade supervivencia de Ia prótesismayordei 90oloal cabo
de 10 años.
. Losimolantes sost¡enen un¿prótesis.
*Acerca de Misch,v cap 30
de calidadde losimplantes
de la escala
cia de los lmplantcs, así como permitir un mínrmo del 90(%de
supervivcnclade la prótcsisduranre l0 años (cuadro2-3). Por su
p u e \ l u . e \ l J \ l J \ a . r e q u i e t e n .i n t l u s o , u n a m ¡ y ñ r \ u l r e r vi ve n ci a
de los implantes, y con frecuenciase necesitala sobreingenielia
del sistemade soporte para obtener este obietivo. Si ocho im-
plantes sostuvieranuna plótesis fija, en vez de cuatro, poslble-
mente podrían perdersede uno a dos implantes, y podría cmplear-
seaún la mrsma prótesissin nuevos implanles, y solo con liSeras
modificacionesde la restau¡aclón.Corno rcsultadode ello, para
25 pacientescn los que se han colocado en cada uno de ellos
ocho implantes que sostenganla restauraciónde toda la arcada,
y si cada paciente perdiera un implante, la supervrvenciade la
prótesisairn puede ser del 100%, y la tasa de supervivencia,del
87(X).Además,las tasasde éx1tode los implantes dentalcsdescri-
tas en la literatu¡a no abo¡dan habitualmente el fracasode la
prótesis.En lugar de cllo, siempreque la prótcsispueda voLvera
fabricarse,no se ve infiuido el éxlto descrito para los implantes.
Se consigueuna informaclón más relcvantecuando los criterios
de longevldadincluyen inibrnación soble la prótesis.
Paralos pacientesy los doctorcsimpllcadosen el tralamiento,
perder el 10r/ode los implantes antes dc la confécción de la Próte-
sises baslantemejor quc tener un 5rlode fracasolmplanLariohas
la colocación de Ia restau¡ación La resrauración inlpiantaria me-
dla en un pacienteparcjalmentedesdentadotiene tres implanfes
como soporte Una dlferencia del stl) cn la supeNivencia de los
i¡rplantes puede afectar al 159,l,de las prótesis. Además, a diferen-
cia de algunos trabajos, los datos contabllizados acerca de la su-
peñivencia/éxito de los implantes dentalesdeberíanincluir to-
dos los implantes colocados, no sólo los quc sc han restaurado o
aquellosque se han cargadocon éxito clespués de 1 año
I oolon
Los hallazgossubietivosde dolor, doloriniento y sensibilidad
son rnanifestaciones dentalescomunes,que los dentistastratan
como pate dc su elerciciogeneral.El dolor y ei dolorimiento
son criteriossubjetivos,y clependende la interpretacióndel Pa-
cienteacercadej gradode incomodidad. El ¿lolor
sedefinecomo
una sensación no placentera que abarcadesdeuna ligeramoles-
tia a una agoníaatroz. ¡ll dolorimiento serefieremás a una per-
cepcrónpoco placenrerade Ia región.Un diente natural sevuel-
ve, con frecuencia,hiperémicoy sensiblea las temperaturasfrias
comoprimel indicatrvode un problema.Ill dientecon un estado
másseriosevuelvcsensible al calory dolo¡osoa la percusión,lo
que indicauna pulpitis.Lasurgencias dentalcsseasocianhabi-
tualmentecon dolor,y el dentistaesexpertoen su diagnóstico y
planificación tcrapéutlca Un implante rara vez se ve alterado
por los critedossubjetivos de dolor y sensibilidad. El implante
no sevuelvehipefémicoy no essensible a la temperatura,y los
signosy síntomaslempranosde avisodel problemapuedenno
estarpresentesAdemás, ¡aravezseasociadoloral implantedes_
20 PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
puésde la cicatrización.De estemodo, estecriterio cont buye
menosa la determinaciónde la saluddel implante
Una vez que el implanteha conseguidola cicatrizaciÓn p ma-
ria.la ausenciade dolor baiofuerzasverticalesu horizontalesesun
importantecriterio subietivo.La percusióny las fuerzasde hasla
500 I (1,2psi) seempleanclínicamenteparaevaluarel dolor o las
molestiasdentariaso implantarias.Habitualmente(perono siem-
pre),no seproducedolor a menosque el implantetengamovili-
dad y estérodeadopor tejido inflamado,o tengauna fijaciónÍgi'
da perc rocecon un nervio. La situaciónmás común que origlna
molestiasseda cuandoun pilar lmplantarioque seha afloiadoha
atrapadoalgo de tejido blando en la conexión entre pilar e im-
plante.Una vez que sc retireel tejido blandode la regióny sefije
el pilar, remiten las molestias.Cuandodicha conexión sefila, se
debeteneren cuentala f¡acturadel cuerpodel lmpiante.
Lapresenciapersistentede dolor durantela percusióno la fun-
ción sobreunos implantesy componentescolocadosde forma
adecuada, con frecuenciarequierede la retiradadel implante,in-
un i m-
cl u j o en ¿ u\ en(id de l d m o \ i l i d .¡dL. n e \c a s ¿osc a 5 i o ne\.
plante puedeoriSinar molestiasdurante su función, aunque la
exploraciónclínica es incapazde identificar una causa.Puesto
que el dolor es un c terio subietivo,el dentistapide al pacicnte
que relacioneel dolor en la localizaclónimplantariacon una es-
caladel 1 al 10, donde 1 esun ligero agravamientoy 10 esel do-
lor másintensoque el pacientepuedepercibir.Cuandoel pacien-
te desc¡ibeun nivel de dolor superiora 5, el dentistadebetener
muy en cuenta la retiradadel implante. Esraro el dolor en im-
p l a n t e\liiddo\de f orm ¿rl Si d av. { e o b \rr\,rc o rn ou n probl ema
temprano,mientrasque el dolor en un implante con movilidad
puedeproducirsede forma tempranao tardía durante el trata-
miento. En cualquiercaso,la situaciónraravez nejora. Seha ob-
servadocon más tiecuenciael dolor ante la cargaen los implan-
tes cargadosde forma lnmediata,en comparacióncon aquellos
que cicatrizansin cargaduranteun períodoamplio de tiempo
Esmáshabitualla sensibilidad o el ligerodolorimientoen el im-
planteque el dolor en un implanteriSido,y señalauna compLica-
ción mássignihcativaparaun imPlanteque paraun diente El do-
lorimientoduranteel usoo la percusiónlmplica habrtualmentela
cicatrizaciónen la proximidadde un nervio o, en rarasocasiones,
una tensiónsobreel huesomásalláde los límitesfisiolóSicosSi se
producedolorimjento en la zona del implante inmediatamente
después de la cirugíarealizadaen la proximidaddel conductoden-
tario inferior,puededesenroscarse 1 lnm el implante,y sel'l.lelvea
evaluarrespectoa la disrninuciónde los síntomasdespuésde 3 o
mássemanasSi seda el dolorimientodespués de la etapaI de cica-
trización,y no sedebea la iltvasiónquirúrgicade un detalleanató-
mico,la tensiónpuedeserel elementocausal.SeprestaatenciÓnen
primerlugara lostejidosblandosy a los componentes de laspróte-
sis.El tratamienloconsiste,posteriormente, en la eliminaciÓnde
tanta tensrónsobreel implanteo la prótesiscomo seaposible,du'
rante3 o mássemanas. El dentistadeberíaabordaten concreto,la
oclllsióny los hábitosparafuncionales en presencia de sensibjlidad
en el implante. Con mayor frecuencia debe modificarse la prótesis,
o puedencolocarse másinplantes con el fin de disiParlasfuerzas.
Puededlsminuirseel dolorimrentocon estosprocedimientos, aun-
que raravez seelimina. En lugarde ello, el dentistanotihcaat pa-
cienteel mal p¡onósticoy le pr€guntasi el dolorimlentoeslo bas-
tanre significativopara iustificarla retiradadel imPlante. Debe
destaca$eque estasituaciónesrara,y que sólo ha sido observada
unascuantasvecespor el autor en casi30 años
l,r,rovrr-to,+o
Fi¡dciónrígidaes rr1 término clínico que siSnitica la ausenciade ob-
servación de movilidad clínica. OsleoirtetYr'lció,es un término his-
tológico definido como la presencrade hueso en contacto directo
con una superficie implanta a bajo los aumentos de un microsco-
pio óptico1a.Con los años, se han empleado estosdos términos de
lorma in I crc¿mbi,r ble.y el \oporte del pil¿r impl¿ntdrioes má\ pre-
decible con una fijación rí8ida. Estetérmino indica la ausenciade
movilidad clínica de un implante, examinada con fuerzas verti
cales y horizontales por debajo de los 500 g, de tbrma similar a
cuando se evalúan los dientes. La 1álta de movimiento observable
clínicamente no significa la verdaderaausenciade cualquier movi-
miento. Un diente natural del sector posterior .sin movilidad, se
mueve realmente en dirección honzontal entre 56 y 73 !m EI ojo
humano no percibe este movimicnto. Los clientesanteriores, qüe
con trecuenciaplesentan un ligero movimiento que se observa cli
\.
nic¿mente,re deslrl¡zanrr,]lmenle( et(¿ de 0. I mml Un implan-
te sano se mueve menos de 73 Um, por lo que parece una movili-
dad clínica de grado cerola'.La falta de ¡rovilidad del implante no
siempre coincide con una interfase directa entre hueso e implan-
te9. Sin embargo, cuando se observaclínicamente, la fijación rí8ida
significa habilualmente que, al menos, una parte del imPlante está
en contacto directo con el hueso, aunque el porcentaje de contacto
óseo no puede concretarselT.Un implante móvil señalala presen-
cia de teiido conjuntivo entre el implante y el hueso.
El aumento en la movilidad del diente puede estar causadopor
el trauma oclusal o por la pérdida de hueso. Sin embargo, el
aumento de la movihdad denta¡ia en solitario no es un criterio de
salud o de enfermedad pe odontal. A diferencia del drente, en el
que la movilidad no es un factor primordial para la longevidad, sÍ
lo es un factor determinante l¡ndamental para la salud del im-
plantel8,l9. La fiiación rígida también es un excelente indicador
del estado de salud, dado que se trata de un examen fácll y obieti-
vo Como tal. habitualmente esel Drimer c te o clínico evaluado.
Las técnicas para evaluar la fijación Ígida son similares a aque-
llas empleadas para la movilidad del diente natural. Dos instru'
mentos rígidos aplican una fuerza vestibulolingual de, aproxima-
damente, 500 g20. La amplitud de la movilidad dentaria puede
medilse de 0 a 4, donde 0 es la movilidad normal propia del mo-
vimiento fisiológico, 1 es un aumento de la movilidad detectable,
2 es la movilidad usible de hasta 0,5 mm, 3 es una movilidad gra-
ve de hasta 1 mm, y il es una movilidad exttema que incluye un
movimiento vertical Estemismo gradiente puede emplearse para
los implantes orales con ligeras modificaciones. 'lhl como repre-
sentael cuadro 2-4, la movilidad implantaria (MI)0 secorrespon-
de con la ausencia de movilidad clínica; la MI-1 muestra un
aumento del movimiento detectable; la Ml-z es una movilidad
visible, con movimlento de hasta 0,5 mmj la MI-3 es una movili-
dad horizontal grave mayor de 0,5 mm; y la MI-4 es un movi-
miento horizontal y vertical visible. La escala de movihdad im-
plantaria se empleó con ftecuencia para los implantes con forma
de placa, debido a que uno de los obietivos clínicos era conseguir
Escolo Descpción
o Ausencia clínicacon 500g en ninguna
de movilidad
de lasdirecciones
i Ligeromovimientohorizontaldetectable
2 Movilidadhorizontalmoderada vis¡ble,de hasta0,5 mm
3 Movimientohor¡zontalimportante,de másde 0,5 mm
4 Mov¡miento vis¡ble,
horizontal de moderado a
importante,y cualquiermovimientoverticalvisible
 Un implante no es un díente:comparaciónde los índicesperiodontales
una movilidad ligeraal untuel dispositivoa los dientesnaturales.
Sin embargo,el obietivo para los implantes con forma de raíz
siempredebeserla fiiación rígiday el estadode Ml-O.
Un diente natural con trauma oclusalprimario muestraun
aumentoen la movilidad clínica y en el espacioradiográficodel
llgamentopedodontal.Una vez que seelimina la causadel t¡au-
ma, el diente puederegresara la movilidad clínicacero,y a tener
un aspectoradiográficonormal. Esteescenariono es predecible
alrededordel implante. Losimplantescon una movilidad detec-
table ligera,de aproximadamente0,1 mm de movimiento hod-
zontal (MI-1, similar a la movilidad de un incisivocentral sano),
puedenregresaren ocasionesa la fijación rí8iday a la movilidad
cero.Sin embargo,para conseguirla fiiación rí8ida,el implante
debesacarsecompletamentede oclusión durante varios meses.
Meiorala probabilidadde que un implante \r.relvaa recuperar
una fijación ígida si no seadvie¡teninguna movilidad antesde
colocar al implante en funcionamiento. Un implante con un
movimiento horizontal mayor de 0,5 mm (MI-3) se encuentra
en un desgomucho mayor que un diente.El dentistano debería
restaurarun implante que presentemovilidad clínica, debido a
que el riesgode fracasoes grande,Sin emba¡go,una vez que la
prótesisestá frnal\zaday se desafiollauna MI-1, es pequeñoel
riesgode que disminuyancasitodaslas tensionesy seevalúala
movilidaddel implantedespuésde variosmeses.Un implanteos-
teointegradocon movilidad horizontalsuperiora 0,5 mm (MI-3),
o cualquiermovilidad vertical (MI-4) debeelimina¡secon el fin
de evitar la pérdidacontinua de hueso,asícomo el futuro com-
promisode la localizaciónimplantaria.
En ocasiones,un implante que era rígido puede rotar en el
huesoen el descubrimientode la etapa II, cuando el pilar im-
plantado seenroscaen posición21'22. De estemodo, la débil in-
terfaseentre huesoe implante serompe cuandolas fuerzasde ci-
zallaal añadirun pilar sesitúan sobreel cuerpodel implante. Si
eslo sucede,el tornillo de coberturadel implante debevolver a
colocarse, y sedejaque el implante welva a integrarseen el hue-
so.Lasposibilidadesde que 3 mesesmás de cicat zaciónpermi-
tan al implante restablecer su interfasecon el huesoson buenas.
-{l recolocarel pilar, seutiliza una inclinación menor que en un
principio, de forma que no se deshagade nuevo la interfase.
Despuésde un tiempo adicionalde cargaprogresiva,el to¡nillo
Figura 2-l (Gulden-Mediznteknik)
El Periotest puedeemplearse
paraevaluarla fijaciónrígidade los implanteso lasprótes¡sque han per-
dido parcialmente su retención.Un¿evaluacióñ clÍnicade movilidadcero
seouedecorrespondercon un valorde Per¡otest de -8 a +9. Estosnúme-
rospuedenindicarvariacionesen la densidadóseaalrededordel implan-
te,o elfracasode un mecanismo de retención de la prótesis.
Zl
del pilar puedeajusta¡secomo eshabitual,aunquesesugiereun
método de antir¡otación en el pilar. El Pe¡iotest(Gulden-Medi
zinteknik, Bensheiman der Bergstra(e,Alemania)esun disposi-
tivo mecánico informatizado, desar¡olladopor Schulte, que
mide el efectode amo.tiguacióno el Sradode atenuaciónfrente
a la objetos,medianteel desar¡ollode una fuerzade 12 a 18 N
contraun dispositivode pistón, que posterio¡mentemide la dis-
tancia que retrocededicho pistón en la cámaratras Solpearun
objetoz3.Una superficieblanda o un obieto móvil da registlos
mayoresque un objeto duro o rí8ido. Losregistrososcilanentre
cilrasnegativas(-8) y positivas(+50).Losdientescon movilidad
clínica cero muestranrangostípicos entre +5 y +9. El Sradode
ausenciade movimiento clinico ahededor de un implante se
correspondecon valo¡esque van de -8 a +9, o a 17 grados.Esto
ayuda en gran medida a la sensibilidadtáctil del dentista.La
densidadóseaahededordel implante puederelacionarsecon es-
tas cif¡as. Este dispositivopuede emplearsecomo he[amienta
clínicaparaevaluarpequeñasvadacionesen la fijación rí8idadel
implante, o pa¡a identificar las prótesisque perderánrctención
de forma parcial24-26 (fig. 2-1). En épocamás reciente,se ha in-
troducido una técnica no destructivade análisisde frecuencia
para medir la estabilidady la osteointeg¡acióndel implante, y
propo¡cionauna lnformación valiosasimilar respectoal movi-
miento clínico y a la densidadóseaal¡ededorde los implanteszT.
I rErcustóN
La percusiónse empleacon frecuenciasobrelos dientescon el
fin de determinarqué diente es sensiblea la función o estáco-
menzandoa desarrollarun absceso.En el pasado,se utilizó la
percusiónparaevaluarla p¡esenciade fijación rí8ida.Sin embar-
go, la percusiónno esun indicadorni de saludclínica ni de fiia'
ción rígida. El sonido de timbre que se producea la percusión
sólo se correspondecon la presenciade alSode huesoen la in-
terfase,ya que 2 mm de huesoy 16 mm inte¡faseentre huesoe
implante suenande fo¡ma casiidéntica.Puedeutilizarsela per-
cusión para diagnosticarel dolor o el doloimiento en un im-
plante,pero puedeconduci¡a error si seempleaparadeterminar
el estadode la fiiación rí8ida.
I ósEA
nÉnoroeDELAcRESTA
La zona de la crestaóseaes,habitualmente,un indicadorsignifi-
cativode saluddel implante.La mayorpartede lasveces,el trau'
matismoquirúrgicooriginaescasa pérdidade hueso,pero en oca'
sionesestapérdidapuedealcanzarvados milímet¡os.El dentista
puedeevaluarla presenciade pérdidaquirurgicade huesoantes
de la confecciónde la prótesis.La pérdidadel huesode la cresta
tras la colocaciónde la prótesisesun indicadorfundamentalde
la necesidadde una terapiapreventivainicial. La pérdida inci-
piente de huesode la crestade más de 1 mm desdela micrchen-
diduradel pilar, despuésde la colocaciónde la prótesis,proviene
habitualmentedel excesode estrésen la localizacióntransmuco-
sao del di\enodel módulode l¿creslaimplanta¡iatu lo.
El nivel de huesode la crestase mide desdela posiciónde la
crcstadel implantedurantela ciru8íade descub miento de la eta-
pa II. Cuando el pilar se une al cueryo del implante, se forma
ap¡oximadamenteentre 0,5 y 1 mm de tejido conjuntivo en sl'
tuación apicala estaconexiónzE. Un implante colocadooriginal-
mente 2 mm por encima del hueso,y otro incrustadoa 2 mm
por debalodel hueso,presentanuna historia dife¡entede la pér-
dida inicial del huesodespuésde que el pilar seune al implante
Siempreque seaposible,el implante debeinsertarsea nivel o por
encimade la crestaóseapara evitar un aumentoen la profundi-
22 PRO TES IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Figura 2-2 Laalluradelhueso mesialo disLal

alrededorde un im- F¡gufa 2-3 Radrografía penapicalqueilustrala pérdida de hueso
plantepuedeevaluarse en una radografía periapical.
Estaradiografía hastalaprimera rosca delimplanteizqu¡erdo,hastalasegunda roscade
ponede manifiestolapérdida
de hueso haoaelápicedelimplante Aun- la partemesral
delderecho, y hastalaterceraroscade la partedistaldel
queel rmplante movilrd¿d
no rnuestra ni incomodidad,
debería retirarse implante derecho.Laprimera rosca
deestediseño implanta¡io(Sterioss)
debidoa quela mitaddelimplantetienepérdida delhuesode lacresta. esde 3 mm desde la parlesuperiordelmódulode lacrestamplantaria,
y lasroscasestánseparadas enlresí0,72mm. Deestemodo,el rango
pérdida de huesoenestos dosimplantes esde 3 a 5,26mm.

dadde sondajeaLrededor del implanre,en relacióncon la pérdi-

da de hueso de la crestatras la colocacióndel pilar. La pérdida
lnicial de huesodurante la fasede cicatrizaciónquirúrgicatam-
bién Duedevariar en función de los D¡otocolosde cicatnzación
con o sin enterramiento2g_J l.
La pérdidainicialde huesode más de 0,5 a 1 mm alrededo¡
del implante, despuésde conectarel pilar y duranlelos primelos
añosde funciónesresultado, habitualmente, de unatensiónex-
cesivaen la inrerfase entrehuesoe implanteen la cresta18,l9. El
dentistadeberíaevaluary reducirlos factoresde estrés,como las
fuerzasoclusales, ]a longituddel voladizo,y €n especlal la para-
función al observarla pérdidainicial de hueso.La pérdidaposte-
rior del hüesoalrededo¡de un implante es,habitualmente,una
situacióncomplejao¡iginadapor lasbacterias y por un aumento
de lastensiones (resultado de la pa¡afunción o delaumentode la
altura de la coronapor la pérdidade huesode la cresta,y de las
bacteriasanaerobiasque se forman una vez que el surco se ha
m , 1\de 5 ,r b mm)l l i g .2 -2 rtt.
p ro l undiT ddo
Diversosestudjosdescribenla pérdtdamarginalde huesodes-
puésdel primer año de función en el rangode 0 a 0,2 mm14,33 3s.
Adell y cols.radete¡minaronque los implantescon éxito trasel
primer año de cargapresentabanun promediode pérdidade hue-
so de 0,1 mm cadaaño. Cox y Zarb:13 observaronuna cantidadsi-
mllar de pérdidamediade huesode 0,1 mm a 0,13mm por año,
despuésdel prirneraño de usode la prótesis.Estascif¡asrepresen-
taban un promediode las medicionesde la pérdidaósea.La ma-
yoría de los implantesno pierdenhuesotodos los años.Sin em-
bargo,si 1 de cada10 implantesprerde1 mm de hueso,la pédida
media dc huesoseráde 0,1 mm. Debe¡íatene¡secuidadocuando
un implante estáperdiendohuesosegúnla imagenradiográfica.
Deberíasospecharse una sobrecarga oclusal,incluidoslos hábitos
parafuncionales. La sobrecarga oclusales especialmente notable
cuandosólouno o dosimplanteshan perdidohueso,y el restode
implantesde la resfauración no estánafectados.
Lasobservaciones clínicasobtenidasmediantesondajeo me-
dición radiográficade 0,1 mm al año de pérdida óseason más
sensibles al operado!y no sonfiables.Loscambiosen el sonda-
je de 0,5 mm o más también son más realistasa la hora de mo-
nitorizar. Por ello, se sugiereuna evaluaciónclínica anual de la
pérdidaóseaen aumentosde 0,5mm o más,con el fin de moni-
torizarel incremenloen la pé¡didaóseamarginal.Puedendeter-
minarse ligeros cambiosen la pérdida de hueso lnterproximal
medianteradiografías. El pasode roscadel implante (]a distancia
entre las roscas)es una distanciaconocidapara cadasistema
(p. ej., de 0,6 mm pa¡aun diseñoclásicode Bránemark,o de
0,4 mm para un implante dental BioHorizons),y puedeutilizar-
secomo ma¡cadorradiogrático(fig 2-3).
Bajounascondicionesideales,un dienteo un implantedebería
perderel mínimo de hueso.Sin embargo,cuantifica¡cuántapér-
dida de huesoindicael éxito o el ftacasono esposible.En general,
si másde la mitad de la alturadel implanteha perdidoel contacto
con el huesode la cresta,el implante se encuentraen un riesgo
significativo,y seconsideraun fracaso,independientemente de la
cantidadoriginal de contactoentre implante y hueso.Además,
la profundidadde sondaiedel tejido blando debetenerseen cuen-
ta respectoa la pérdidade hueso.Si un implanteha perdido5 mm
de hueso,y tieneuna profundidadde sondajede 10 mm, la situa-
ción esmucho peor que en el casode un implante con 6 mm de
pérdidaóseay una protundidadde sondajede 3 mm.
I rvnruncróN RÁr
n,eDroG rcA
La evaluación¡adiográficade los dientesnaturalesayudaa dete¡-
mrnarla presenciade caries,laslesionesde origenendodóncico,y
la pérdidade huesopefiodontal.Los implantesno suften de ca-
ries,y no desatollansituacionesrelacionadas con la endodoncia.
Sin embargo,la regióndel huesode la crcstaes,con frecuencia,la
mejo¡desdeun punto de vistadiagnósticoparadeterminarel ran-
go de los estadosóptimo, satisfactorioy comprometidode salud
 Un implante no es un díente:comparaciónde los índícesperiodontales
l¿ interpretaciónÉdiográficaesuna de las he¡ramientasclínicas
más fácilesde utilizar para evaluarla pérdidade la crestaósea,
peropresentamuchaslimitaciones.Una radio$afiasóloilustrade
forma claralos nivelesmesialy distalde la crestaósea.Sin embar-
go, con t¡ecuenciaseproducela pérdidaincipientedel huesopor
vestibulardel implante.La ausenciade una imagenradiolúcidaal-
rededorde un implanteno significaque existahuesoen la inteda-
se,en especialen la parte anteriorde la mandíbula.Es necesario
un mínimo del 400/0 de disminuciónen la densidadde estaregión
paraproduciruna dife¡enciaen una tadio$afía tradicional,debi-
do al huesocorticaldenso36. Cuandoel huesoesancho,el defecto
de la creslaen formade V puedeestarrodeadopor huesocortical
]; como resultadode ello, la radiografíaesmenosdiagnóstica.
Lasradiografíasperiapicalesde pa¡alelismoson más difíciles
de obteneren el casode los implantesque con los dientes.El im-
plante seencuentracon frecuenciaapicalal ápicedel diente na-
tural preexistente.Como resultadode ello, el ápicedel implante
selocalizaa menudomásallá de las insercionesmusculares, o en
regionescasi imposiblesde captarcon un método radiográfico
de paralelismo.La distorsiónde la imagen con el fin de acomo-
dar la porción apicaldel implante frustrael objetivo de interpre-
ta¡ radiog¡áficamentela crestaósea.La pérdida de hueso de la
crestaseevalúamejor con lasplacasverticalesde aletade mordi-
da, o con radiografíaspedapicalesque no incluyan la porción
apicaldel implante.La clararepresentación de las¡oscasen la ra-
diografiaindica el empleo de una angulaciónadecuada.Si las
roscasseven claramentePor un lado, pe¡o estánborrosaspor el
otro, la angulaciónera incorrectaen cercadel lgolttz (frg.2-4).
De forma ideal,la conexión entrepilar e implante debeaparecer
como una línea claraentre los dos componentes.Cuandoseco-
loca la parte supedordel implante a nivel de la crestadel hueso
de dicha zona, la magnitud de la pérdida de c¡estaóseaes más
fácil de evaluar.Si ambos lados de un implante roscadono se
ven claros,la radiografíano esdiagnósticaparala evaluaciónde
la pérdidadel huesode la cresta.
Una imagen radiolúcidaperiimplantariaindica la presencia
de tejido blando circundante,y es un signo de f¡acasodel im-
plante.El origenpuedeabarcardesdeuna infección(bactedana),
iat¡ogénica(pérdidaóseainducida por calor),una fijación no ¡í-
gida (iatrogénicao inducida por el paciente),o trastornoslocales
de cicatrizacióndel hueso.En escasas ocasiones, seha obsenado
una imagen radiolúcidaapicalen un implante sin movilidad, y
es más Drobableuna Derforaciónde una de las tablasco¡ticales
Eigura 2-4 En estaradiografíaperiap¡cal,lasroscassólo estáncla-
rusen un lado. Elrayocentralno sedirigió de fofma completamenteper_
pendiculaf al cuerpodel implante,sinocon l0 grados.Estaplacano es
ideal,pero es aceptabledesdeun punto de vistaclínicoen la mayor par-
te de siLuaciones.
23
lateralesdel hueso,pero también puedeprovenir de la contami-
nación de la ftesa,el sobrecalentamiento o una infección38'39.Si
la regiónradiolucidaapical\e expandeo se dcompanade una
fístula,estánjustificadasla cirugíade reape¡turay la corrección.
Si el implante presentamovilidad, debe retirarse.Si el im-
plantetiene fijación rí8iday la mitad de la crestaestáen buenes-
tado,la le\iónrad¡olúcida ap¡caldebeeliminar5e, y sercureLeada
de forma agresiva,lo que inclusopuedeincluir el cortey la reti-
radade la porción apicaldel implante.
El protocolo de evaluaciónde la calidad de la salud del im'
plante dependede las observaciones clínicas.Seobtieneuna ra-
diografía inicial al colocarinicialmente la prótesis.En estemo-
mento, la anchura biológica y la influencia del diseño del
módulo de la c¡estaimplantadaya han contribuido a la pérdida
de huesode Ia cresta.Debido a que seProducencon frecuencia
cambiosen la crestaóseaduranteel primer año de carga,las ci-
tasde mantenimientopreventivosePlanificancada3 a 4 meses,
y se comparauna radiografíaperiapicalo vertical de aleta de
mo¡dida al cabo de 6 a 8 mesescon la inicial. Setoma otra la-
diografiaverticalde aletade mo¡dida al cabode 1 año,y secom-
paracon las dosimágenesPrevias.Si no seobseNancambios,las
siguientesexploracionesradiográficaspuedenplanificarsecada
3 años,a menosque otros siSnosclínicosjustifiquenuna mayor
f¡ecuenciaen las exploraciones.
Si los cambiosen la crestason evidentesmedianteel sondaie
o l asradi o8rafi ¿s,5e modi fi cande atuerdoa el l o l a re ducción
del estrésy la higiene.Setoman radiografíasy serevisancada6
a 8 meseshastaque seconsiguela estabilidaddurantedos perío-
dosconsecutivos.Si seobservauna pérdidaóseamayo¡ de 2 mm
en los nivelesdel huesodeterminadosen la etapaII de descubri-
miento para la colocaciónde la prótesis,el dentistadeberíasos-
pechar,en gran medida,una parafunciónen las prótesisprovi-
sionales.Estánindicadaslas fé¡ulasnocturnasy la reduccióndel
estrésen los implantesafectados.
Do
sAtrEII
r ffir'ffrgiláls8vo
La ausenciao p¡esenciade una zona de encíaqüeratinizadaalre-
dedor de un diente natural o un implante oral escontrovertida
Ninguna evidenciadirectaconfirma o niega la necesidadde un
teiido queratinizadoinmóvil junto a los dientesnaturales Lang
y Loe40defiendenun mínimo de 2 mm de encíaqueratinizada,y
de 1 mm de encíainsertadaparamantenerla saludSingival Sin
embargo,en estudioslongitudinales,Wennstromaly Kennedyy
cols.a2han demost¡adoque la falta de un teiido queratinizadoe
insertadoadecuadono comprometela saluda largo plazode los
tejidos blandosy duros, siempreque los pacientesmantengan
una buena higiene oral. Además,Stetlery Bissadaa3 abordaron
los aspectosmucogingivalesen odontología restauradoraen
1987.Concluyeronque, si han de colocalserestauraciones sub-
gingivalesen zonasde encíamínimamenteque¡atinizadas y con
un control de placapor debajode lo óptimo, puedeestariustifi-
cadoel aumentoparaensancharla zona de tejido queratinizado.
Tambiénadvirtieronque, en los dientessin restaurar,la diferen-
cia en el estadoinflamatorio de las localizacionescon o sin una
zona amplia de tejido queratinizadono fue siSnificativaEl dien'
te con la menor cantidad de tejido queratinizadoes, con fte-
cuencia,el pdmer premola¡ infe¡ior. No obstante,este diente
raravez esel p mero que sepierdepor la enfermedadpedodon-
tal. Si todoslos otros índicespedodontalesson normales,la can-
tidad o ausenciade teiido queratinizadotiene poca influencia
sobrela longevidadprevistapara el diente.
La necesidadde teiido queratinizadoahededor de los im-
plantes dentalesparecemás controvertida que ahededor del
24 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
premolar
enlazonadelprimer
deun implante
localización l!ene/
conhe-
detejidoqueratinizado.
lapresencia
deno serobligaLoria
diente44-ss. Diversostrabajosponen de manifiestola supefviven-
cia a larSoplazo de los implantesen ausenciade tejido querati'
nizado (fig. 2-5).Aunquelos trabaiosson cautelosos respectoa la
mucosamóvil próxima a un implante, un tejido inmóvil parece
serel criterio pdncipal en relacióncon el tipo de teiido
Aunque el tejido queratinizadoalrededorde un diente puede
no serpdodtario para la saluda largo plazo,existeuna sedecle
beneficiosde¡ivadosde la mucosaque¡atinizada.El color, la si-
lueta y la textura del tapiz de teiidosblandosdeberiasersimilar
al¡ededorde los implantesy los dientes.Laspapilaslnte¡denta-
les deberían¡ellenarde forma ideallos espaciosinterproximales
Una línea de sondsaalta exponecon frecuenciael margenSingi-
val libre y la zona de las papilasrnterdentales.El teiido querati-
nizado es más resistentea la abrasión.Losmediosauxiliaresde
higieneson más cómodosde utilizar. El Sradode recesiónSingi-
val parecerelacionarsecon la ausenciade encía queratinizada
La sensibilidadde la ftiz y las cuestionesestéticaspuedenestar
asociadas con la recesióngingival,Desdeun aspectode la restau-
ración dental, la mucosaqueratinizadaesmásmaneiableduran-
t€ el procesode retraccióny de toma de impresiones.La coloca-
ción del margengingival esmás precisa,asícomo la estabilidad
a largo plazo,en presenciade teiido queratinizado.
La presenciade teiido queratinizadojunto a un implante oral
presentainclusomás beneficiosque en el casode los dientesna-
turales(fig. 2-6).Algunostrabajosseñalanque la ausenciade teii-
do queratinizadopuedecontribuir al fracasodel iqlplante Kirsch
y Ackermanns2 desc¡ibieronque el criteriomásimportantede sa-
lud del implante en la parteposteriorde la mandíbulaserelacio-
nabacon la ausenciao presenciade encíaqueratinizada.La mu-
cosamóvil y no queratinizadamuestramayoresprofundidades
de sondaje,lo que seha confirmadohistológicamente. Un estu-
dio Warrery colss1en monos ha encontradoque la ausenciade
mucosaqueratinizadaaumentala susceptibilidadde las regiones
periimplantadasa la destruccióninducida por la placa(fig. 2-7).
Figura 2-6 Lasrtuación del dien-
idealdel tejidoblandoalrededof
te o del implanteesla de un tejidoqueratinizado,
sinmovilidad
Figuta 2-7 móvil,q
Eltejidono queratinzado, deaun im-
plante
roscado
o rugososeasocia conla
confrecuencta cióndepla-
cay unaumentodelriesgodecomplicaciones.
La encía queratinizadatiene más hemidesmosomas, por lo
que Ia zona de insercióndel epitelio de unión puedebeneficiarse
cuando se encuentraen el tejido queratinizado.La odentación
de las fibras de colágenoen la zona de tejido conjuntivo de un
implante aparece,con frecuencia,en perpendiculara la supe¡fi-
cie del implante, mientrasque dichasfibras en un tejrdo móvil
sin queratiniza¡discurrenen paraleloa dicha superficie.Schroe-
der y cols.44,Jamesy Schultzs3,Mckinneye,y Listgarteny cols.s4
han sugeridoque la mucosamóvil puedeinte[umPir ]a zona de
inserción del epitelio al implante, y contribui¡ a aumentar el
riesgode inflamacióndebidaa la placa.
Ademásde lasventajasgenerales,el tejido queratinizadoque
rodealos implantespuedeserbeneficiosode otrasformasdiver-
sas.En un protocolode dosetapas,esmenosprobableque el im-
plante seexpongadu¡anteel prccesode cicat¡ización.La forma-
ción de una papila interdental/implanta¡iaes completamente
impredeciblecon unos tejidos móvilessin queratiniza¡.Sin em-
bargo,no sedescribeningún beneficioclínico ni hjstológicocon
una mucosa no queratinizadaque tampoco tenSa movilidad.
Cuandoel tejido no queratinizadopresentamovilidad, diversos
t¡abaioshan determinadoque estoespoco satisfactodo.
La cuestiónrelativaa la necesidadde un teiido queratinizado
alrededorde los implantesdebe¡íamodificarsepor la siSuiente:
*¿Quépreferiría Ud.?,. Nadie ha establecidoque el teiido sin
queratinizarseameior que el que¡atinizadopor alguna razón
concreta.De ahí que se haya reducidola controversia.Algunos
autoresDrefierenla mucosaqueratinizadade forma más intensa
 IJn imDlqnteno es Lrndiente:com1araciónde los ín¡licesperiodontales 25

qLreotros. Si una parte de los que polemizandemuestrabenefi-

cios,mientras que la ot¡a estableceque el teiido queratinizado
no esprioritario, ambaspartespuedentener razón
En eiemplosclínicos concretos,es deseablecon mayor fre-
cuenciauna encíainsertada queratinizada. Poreiemplo,una res-
tauraciónde prótesisfija de tipo 1 (PF-1)en la zona estéticare-
t¡uierede una mucosaqueratinizadapara desarrollarel tapiz de
tejido blando que rodee la co¡ona del implante. Un segundo
ejemploimportante esel de una sob¡edentadura infe or, la cual
sebeneficiadel vestíbuloy de una zona de tejido inmóvil alrede-
dor de los Dilares imDlantarios. MGL

-ln;
o n o 1 iols . ' " han pr op u e .tou n atl ¿ s i fi c ¿ c i ódne l ,re n cl ¿i n-
sertaday de lasalternativasquirúrgicas,pa¡amejorarlos tipos de f.,
telidoblandoen las localizaciones desdentadas destinadas a la - f
colocaciónde implantes.Meffert y cols.sTp¡efierenobtener el _ L 'Y
-^
teiido queratinlzadoantesde la colocaciónde los implantes Cresta

I lnoruNoIDADESDESoNDAJE
Lasprofundidadesde sondajealrcdedorde los dientesson un me-
dio demostradoexcelenteparaevaluarla saludpasaday presente
de iosdientesnaturales.Del mismomodo,los índicesde profundi-
dadde sondajeseempleancon frecuenciaparaevaluarlos implan'
tesdentales(fig.2-8).El aumentode la profundidadde sondajeal-
rededorde los dientesnaturalesse relacionacon la presenciade
rnfermedady con pérdidade hueso.Sin emba¡go,la relaciónentre junt¡vo.
la profundidaddel surcoen los implantesy su saludescontrovertj-
da Lekholmy cols.a9han encontradoque la presenciade bolsas
profundasno seacompañaba de una aceleraciónen la pérdidade
huesomarginal.Sehan descritoimplantescon una fiiaciónrígiday
estable,que presentaban prcfundidadesde sondajeque oscilaban
entrelos 2 y los 6 mm. Lospacientessanosy parcialmentedesden-
radosque llevanimplantesmuestrande forma constantemayoles
orofundidadesde sondajeal¡ededo¡de los implantesque de los
üLentes.
La profundidadde sondajeen los implantespuedeserun refle-
io del espesororiginalde lostejidosblandosde la zona,antesde la IVIGL
.olocaciónde los implantes.El tejido de la partepostenordel ma- - r_-
surco
l
\ilar puedesermás Sruesode 4 mm tras la extraccióndentariay
la DosteriorDérdidade volumen óseoantesde la colocaciónde Prataforma_ _t'"
lTLll _L-
lrc
' u,5 mml

F¡gura 2-l O Unimplante not enefibras en]a

detelidoconjuntivo
zonade te¡ido quesetnserta
conjunttvo Lasondaperiim-
enel implante.
peneLra
planLar¡a enelsurco,enlainserción deunión,y€n la
delepilelio
mayorpartedelazonadetejrdo MCl"Margen
conjuntivo. gingival
lLbrei
deunidn;fC.teiidoconiunlivc
¡U.epitelio

los implantes.Puedellevarsea cabouna ginglvoplastiaen la ci-

rugíainicial con el fin de reducirel espesordel colgaioy la p¡o-
fundidad del sondaje.Sin emba¡8o,el adelgazamiento del colga-

prótesisprovisionalque apoya sobrelos teiidos blandos.De

estemodo, la cirugíade cubrimiento en la etapaII, tras la ci-
Figura 2-8 Puedeemplearse paraeva-
el sondaleperiimplantario
la pre- catnzación inicial del hueso,esel momento más apropiadopala
de losleiidosblandos,el índicede sangrado,
uar la profundidad
senciade exudado,el espesor y la magnltudde
del tejidocon movilidad, corregirel espesorde los tejrdoscuando selleva una prótesisso-
oérdidade hLresode la cresta. bre los tejidosblandosdurantela cicatrización.Si la ginglvoplas'
26 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Comparaciónde las estructurasde soportedentariase implantarias

Diente lmplante

Conexión Cemento,hueso,ligamentoperiodontal Osteointegración, f uncionaldel hueso

anquilosis
de un¡ón(EU)
Epitelio Hemidesmosomas y láminabasal(zonas Hemidesmosomas y láminabasal(zonasde lámina
de láminalúciday de láminadensa) lúcida,láminadensay sublám¡na lúcida)
TeiidoconjuntivoOC) Trecegrupos:perpendiculafes a las Sólodosgrupos:fibrasparalelas y circulares. Sin
superficies dentarias inserción implantaria
a la superficie ni al hueso
(AB)
Anchurabiológica E U io ,9 7a 1 ,1 4m m E U r1,88mm
TCt0,77a 'l,07 mm TC :1,05mm
ABi2,04a 2,91mm ABr3,08mm
Vascularizac¡ón Mayor Menor
Profundidadde sondaje 3 mm en salud De 2,5 a 5 mm (dependiendo de la profundidad
deltejidoblando)
al sondaje
Sangrado Másfiable Menosfiable

tia no da lugara resultadossatisfactorios, tambiénsepuedecorte-

gll el espesorde los tejidosblandosvariassemanas antesde ia
imp¡esiónparala prótesisdefinitiva.
Una ¡azónimportanteparael aumentode la profundidadde
sondajealrededorde los implantes,en comparacióncon los
dientessanos,es la diferenciaen la constitución de la anchura
biológica7's8'60(figs.2-9 y 2-1,0;Iabla 2-1)
Cuandosesondace¡cade un implanteo un diente,scPenetra
en la insercióndel epiteliode unión. De estemodo, la sonda

del huesoes,como media,de 1 mm más.En el casode un im-

plante, la sondallega más allá del surco,a travésde la inserción

del tejidoantesde la cirugía,y una profun-

de un mayorespesor
didad de sondajemayor de 1mm, la profundidadde sondaie

Figura 2-11 Debidoa que lostejdos blandospuedenconkaerse

junto a un implante,en comparacióncon un diente,debetener-
secuidadode no contaminarel surcoimplantariocon bactelias
procedentesde una localizaciónperiodontalenferma
La localizaciónde la punta de la sondaa nivel subgingivalen
un drentedependede la presióneiercida,la presenciade inflama-
ción, y el án8ulocon el que seintroducela sondaen el surco,for-
mado entreel epitelio de unión y la superficieradicular.Además,
los artículosde la literaturasugierenque la reproducibilidadde las
medicionesdel nivel de inserciónpuedesercuestionable, de fol
ma independientedel instrumentoutilizadoparallevara cabolas
medjciones62,63. Estasvariablesson similaresparaun implante
dental.Además, lasprótesis filascon un perfilmásemergente di-
ficültan, con fiecuencia,la colocaciónde la sondaal¡ededordel
diámetrode 4 mm de la nayor pa¡tede cuerposde implantes
El beneticiode sondarel surcoimplantarioseha planteadoen la
literatura,debido a que se ca¡ecede c terios científicosfirmes.
Existeduranteel sondajela posibilidadde dañarla frágilinserción,
o de estropearla superticiedel implante La presiónadecuada que
serccomiendaparasondaresde 20 g, aünqueduranteel sondaje
convencionalseejercea menudouna fuerzacincovecessuperiora
!,1aumentoen la profundidadde sondajeesun siSnomás siSnifi-
con un lnter-
cativoquela profundidadde sondaieno relacionada
puedemonrtorizarse
o hipertrofiarse, a partirdel margende la restaura
crónun registroa largoplazode loscambiosen el hueso.Esteimplante
tieneLrníndicede sangradode 2.
valo de tiempo concreto,debido a que habitualmenteimplica la
pérdidade hueso,exceptoen los casosde hipelplasiao hiPe¡troha
gingival.El sondajeqüe utrlizapuntosfijos de ¡eferenciaen el prlar
o en el margende la coronapermitela evaluaciónde la pérdidade
huesode la crcsrafrentea la hipertrofiatisular(fiss.2'11 y 2"12)
A pesarde las limitaciones,el registrodel nivel de inserción
en las zonasperimucosasde los implantes ayuda al dentista a
monitorizar estasregiones.A medida que aumentala profundi-
dad de sondaje,dismlnuyela tensión de oxí8eno.Lasbacterias
de un surco implantario son similaresa las de un diente natu-
Lasprofundidades de sondajesuperiores a 5 o 6 mm tienenuna
incidencramayor de bacte as anaetóbicas66'70, y requierena
menudo de una gingjvectomíao de una cirugíade fevisión del
hueso Dc eslemodo, como reglageneral,y para permitir al pa-
ciente llevar a cabo una hlgienediaria efectlva,el surcoimplan-
tario ideal deberíamantenersepor debajode los 5 mm.
 Iln implante no esun diente:comparuciónde los índicesperiodontales
flguta 2-12 delimplante,la profundrdad
Enla caravestibular de
esm¿yor
sondaje de 12 mm.Unaradiografíano puedeevaluar ¡osnive-
porvestibular
lesdehueso o lingual
de un implante.
La monitorizaciónde la pérdidaincipientede huesode la cres-
ta esmásimportantedu¡anteel p¡imer año, que escríticoparala
acomodacióndel huesoa lastensiones.Loscambiosmínimos en
el huesoson másfácilesde observarclínicamentecon una sonda
periodontalque con radiografías. Puedeproduci¡sela pérdidaini-
cial del hueso po¡ vestibula¡del implante; las radiografassólo
ponen de manifiestoclaramentelas regionesmesialy distal.
Los cambiosen los nivelesde la crestaóseaiustificanuna es-
trechamonitorizacióny Ia inteNención temprana.SerequiereIa
educacióndel pacienteparareducirel estréspa¡afuncionalsobre
el sistemaimplantario, el empleo de dispositivospara Ia para-
función y otrosmétodosparareduccióndel estrés,cuandosede-
tectauna pérdidainicial de la crestaóseamás allá de la primera
rosca.A pesardel signiflcadoincierto del aumentoen la profun-
didad de sondaje,sonda¡es un método apropiadopara evaluar
los posiblescambiosnocivos en €1 entorno pedimplantario, y
debe¡íallevarsea cabocada3 o 4 mesesdurante 1 año trasla co-
locaciónde la prótesis.Despuésde estemomento, si los niveles
de la crestaóseason estables,aún es relevanteel sondaje.Esta
lécnicatambién revelala consistenciadel teiido, el sangradoy el
exudado.Por ello, el sondajeesimpo¡tanteno sólo paramedfuel
aumentode la profundidad del surco,sino también para permi-
tir al dentista evalua¡ diversosparámetrcspedimplanta os al
mi smoti em po,y en lasm i s m a 5 l o c a l i z a c i o n e s .
Existecontroversiarespectoal materialcon el que debefabri-
carsela sonda.En teo¡ía,no deberíanentraren contactodiferen-
testipos de metales(esdecir,el aceroinoxidabley el titanio), de-
bido al riesgo de contaminación de los dos metales,y a la
corrosióngalvánicaresultanteque se puede desa[ol]at y que
puedeoriginar la pé¡didadel huesode la cresta.Como resultado
de estetemot se ha hecho la sugerenciade utilizar sólo instru-
mentosquirúrgicosde titanio para contactarcon el implante, y
que sólo se utilicen instrumentosde titanio o de plástico para
sondaro rasparel implante.
Tocarla superficiedel pilar a nivel subgingivalno esun pro-
blemaclínico.Sin embargo,arañarla superficiepuedecontribui¡
a la migraciónde la placasigüiendola direccióndel arañazo.La
placasiguela direcciónde los arañazosen una tabla de titanio,
incluso aunquepuedanrayarsesobrela supedicieunos ángulos
rectosy un patrón en labednto. De estemodo, mientrasseson-
da casihastael nivel del huesoque rcdeael implante,deberíate-
27
ne$e cuidadode no arañarla supe¡ficie,porque la placaque se
fo¡ma sobrela mismapuedeseguirel arañazoen sentidosubgin-
gival hasta llegar al nivel del hueso.Esto es especialmenteim-
po¡tantedurantelos procedimientosde raspado,o du¡antela re-
tirada del cemento que queda po¡ debajo del margen de la
corona.Deberíanemplearsetrayectoriassemicirculares, en para-
lelo al su¡coo al margencoronado,para rasparel implante por
encimadel hueso.Si se produceun arañazo,la placano tendrá
una "autopista>directabajo el teiido,
I iNo r cr DEsANGM Do
El sangradogingival al sondaieserelacionacon la inflamacióny
el índicede placa.El índice de sangradoesun indicadorde salud
gingival.El epitelio del su¡coque seha ulceradocon facilidad,y
que representala inflamaciónprocedentede Ia placa,esla causa
pdncipal del sangradoal sondaie.Tambiénpuedeprovocarseel
sangradopor la presiónindebidade la sonda.
La controve6ia rodeala cuestiónacercade emplearel sangra-
do y la salud gingival como un indicador de salud del implan-
te71.A diferenciade un dientenatural,eléxito del implanteen los
p¡imerosaños se relacionacon más f¡ecuenciacon el equilibdo
biomecánicoque con la saludgingival.En comparacióncon un
dientenatu¡al,la inflamacióndel teiido blando odginadapol las
bacteriaspuedeestarmás rest ngida a la parteque quedapor en-
cima de la c¡estaósea,debido a la falta de una membtanaperio-
dontal o de un tejido fibrosoen la interfaseentreel implante y el
hueso.Como resultadode ello, el indice de sangradopuedeno
serun factor tan lmportante al evaluarla calidadinicial de la sa-
lud del implante. Adell y cols.a8no enconttaron evidenciasde
quela gingivitistuemun precu$orde la pérdidaprogresiva de hue-
so. Lekholmy cols.aetamtriénhan halladoque la Singivitisy las
bolsasprofundasno se acompañabande una aceleraciónen la
pérdidade hueso.Ambostrabajosaplican un diseñode tornillo
de titanio con supediciemecanizada(es decit, Nobel Biocare).
Por el contrado, Kirschy MentagT2encontraronuna correlación
entre la profundidaddel surcogingivaly el ftacasodel implante.
El diseño implantario estudiadoen esteartículo tenía un ele-
mento interno móvil, con un surco en el cuerpo del pilar im-
plantario másgrande,y un cue¡porociadocon plasmade titanio
(esdeci¡,IMZ). Seobse¡vóuna co¡relaciónsimilar entre el ftaca-
so del implante y el estadode saludgingival,al exponerpor en-
cima del hueso una supediciemicroesféricaporosade aleación
de titanio (es decir, Endopore)73.La correlaciónentre la salud
gingivaly el éxito del implante parecerelacionarse, en parte,con
el estadode la supe¡ficiecervicaldel implante.
Lekholm y cols.aehan encontradoque la placay la Singivitis
que ¡odealos iDplantes serelacionabanentre sí.Stefliky cols.17
hallaron que el índicede sangradogingival seco[elacionabaen
gran medidacon el índice de placay el índice de fluido crevicu-
lar. El dentistaya se encuentramotivado para sondarla ¡egión
del surco, con el fin evalua¡la pérdida ósea.El sondajepedo-
dontal esmenosexigenteque la determinaciónde un índice de
volumen del fluido del surcogingival.Sepuedeobseryarel índi-
ce de sangradoal sonda¡ la profundidad del surco t de este
modo, se10puederegistrarfácilmentepara ayudara dete¡minar
la saludgingival.
Si la salud gingival se relacionao no con el éxito, todos los
dentistasestán de acuerdocon que el estado ideal del tejido
blando que ¡odeaun implante esla ausenciade inflamación.La
pérdidaradiográficade huesoy el aumentoen la profundidadde
sondaie\e han reldcion¿do con el sangr¿dodel rurcolT.De este
modo, debe¡íaregistrarseel estadode la encíaque rodeaun im-
plante, y emplea¡separa monito zar la hiSieneoral diada del
paciente.Sin embargo,puestoque los teiidosblandosque rodean
28 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I I \ A P L A NT E S
los implantestienen menosvasossanguíneosque los dientes,la
inflamación es típicamentemenor al¡ededorde los lmplantes
que ahededofde los dientes28,74,7s.
El índicede sangradogingivalempleadode fo¡ma máscomún
paralos implantesesel índiceSingivalde Loey Silness20. Cuando
seutilizaen los dientes,esteíndicepuntúa la innamaciónSingival
de 0 a 3 sobrelas supediciesv€stibular,lingual y mesialde todos
los dientes.El síntomade sangradocomprendeuna puntuaciÓn
de, al menos,276.Laspuntuacionesdel índice gingival también
puedenemplea$epararegistrarla inflamaciónSingivalen lasca-
rasvestibulat lingual y mesialde todos los implantes.Seha suge-
rido un índice gingival simplificadopara su uso con los dientes
en un consultorioclínico, debido a que las diferenciasen los ni-
veles de puntuación de los índices Singivalesson demasiado
grandeszO. Puestoque el índice de sangradoevalúaestainflama-
ción, el índice de Loey Silnessesadecuadoparalos implantes,y
puestoque seempleantípicamentemenosimplantespararestau-
rar una región si secomparacon la presenciade dientesnatura-
les, también puedeevaluarsela superficiedistal, ya que los im-
plantesestánseparados por más de 2 mm y, con ftecuencia,el
accesono estáobstruido.Cuandola profundidaddel surcoesln-
ferior a 5 mm y el índice de sangradoaumenta,estáindicado el
usode la clorhexidina,iunto con otrosmétodosde cuidadosp¡ote'
sionalesy caseros. La profundidadde sondalede másde 5 o 6 mm
presentauna rncidenciade sangradomayor,y requierehabitual-
mentede una gingivectomíao de una ciruSíade ¡evisión.
Duranteel primer año de exámenesclínicosde los teiidospe-
¡iimplanta¡ios,el dentistadebe¡ía¡egistrarel color, la forma y la
consistencia, iunto con el sangradoal sondaie,y deberíasondarIas
profundidadesde todaslas localizacionesTras1 año de sondajes
estables, el examenpuederestringi$ea ¡evisionespo¡ vestibulary
lingualen lascit¿sde mantenimiento, y puederela(iondrse (on la
observación radiog¡áficade lassuperficiesmesialy distal.l,a ¡etira-
da de la prótesrsparala evaluaciónno estáindicada,a menosque
lo justifiquela va¡iaciónde situación.La retirada¡epetidade una
prótesisfija retenidamedia e tomillos orrginael desgaste del sis-
tema de retenciónroscada, causaque las restauraciones pieÍlan
con másf¡ecuenciasuretenciónde formaparcial,a largoplazo.
I PEzu
rNEEru,teoeD IMPLANTARIA
La gingivitrsesuna inflamacióninducidapor bacterias,que afecta
a una regiónde la encíamarginalpor encimade la c¡estaósea,y
pla-
iunto a un dientenatural.LaSingivitissiempreseasociacon la
nea20.EstascateSorías tambiénsepuedenrelacionarcon los tejidos
gingivalesquerodeanun implante,debidoa queseha descritoque
il modo de lnserclónde la encíaal dientey al implanteessimilars3
Lasbacte¡iasen la Singivitisque rodeaun diente puedeatec-
tar a la inserciónepitelial,aunquesin pérdidade la inserciónde
huesode la cresta,sedeja al menos 1 mm de barreraprotectora
por encima del hueso.En contrasteno existeninguna zona de
inserción del tejido conjuntivo alrededordel implante, Porque
huesode la crestaque rodeaun implantes3'77.
La pe odontitis al¡ededorde los dientesse caracterizapor la
proliferaciónapicaly la ulce¡acióndel epitelio de unión, la pér-
dida prog¡esivade la inserciónde teildo conluntivo, y la pérdida
del huesoalveolar.Lasbacteriastambién originan la periodonti-
tis. Seha clasificadola enfermedadcomo peliodontitis del adul-
to, rápidamenteprogresiva,juvenil localizaday p¡epuberal.
Microflorasubgingivalasociadacon los implantes
dentalesen humanos
DE SONDAIE(MM)
PROFUNDIDAD
>6
oó Espiroquetas 2
o/oBacilosmóviles 16 t8
0,6Coco¡des 64 30
!lcunonoz-s
Cuando aumenta la profundidad de sondaie
subgingival:
A nivel superficial
Cocosy bacilosfacultativosgrampositivos
Cocosy bac¡losanaerobios gfamnegat¡vos
Bacilosmóviles
Espiroquetas
Bacteroides pigmentadosde negro
Fusobqcterium
A nivel profundo
Organismos de Wb¡ios
Trasla colocaciónde la prótesis,la pérdidainicial de huesode
la crestaalrcdedordel implante no estácausadahabitualmente
por bacterias.Con una frecuenciamayor, la pédida de hueso
provienede facto¡esestresantes demasiadoimportantespara la
interfase,inmaduray mineralizadade forma incompleta,existen'
te entre huesoe implante, o bien de la extensiónde la anchu
biológicahacia un módulo de cresta,metálico y lisolg. De es
modo,un implantepuedeexhibir una pérdidainicial de huesode
la cresta,debidoa un mecanismoo causadistintos,respectoa los
dientesnaturales.Sln embargo,en ocasiones lasbacteriaspueden
serel factorprincipal.Sehan obseNadobacteriasanaerobiascre-
ciendo en la microhendidurasituadaentre el implante y el pila!
o en el su¡code los iúplantes, en especialcuandola profundidad
de sondajeesmayor de 5 mm (tabla2-2 y cuadro2-5).
El términopeiinpld¡r¡it¡sdescribela pérdidade huesoalrede-
dor de un implante.Estapérdidapuedeestarinducidapor estrés,
bacterias,o por una combinaciónde ambos.La pérdidaóseain-
ducida por estfésse produce sin las bacte¡iascomo principal
agentecausal.Sin embargo,una vez que la pérdidade huesode-
bida a estréso a bacteriasprofundizael surcoy sereducela ten-
sión de oxígeno,las bacteriasanaerobiaspuedenconvertirseen
los promotoresprincipalesde la pérdida continuadade hueso.
Un exudadoo un abscesoindican la exace¡bación de la enfer-
medadpedimplanta a, y la posibleaceleraciónde la pérdidade
hueso(figs. 2-L3y 2-14).Estáindicado el tratamientoantibióti-
co de corta duracióny la aplicacióntópica de forma agresivade
clorhexidinao antibióticoslocales,asícomo el cuidadoexhaus-
tivo y amplio de los tejidosblandospor partedel profesionaly el
paciente.Un exudadoque persistemásde 1 a 2 semanasjustifica,
habitualmente,la revisiónquirúrgicade la zona pe implantaria,
con el fin de eliminar los elementoscausales. Una vez que seeli-
mina el exudado,la capadebañllo bacteriororestanteque perma-
 y!L!!¿l!!klp::]!n diente:compLryllllJ4 los ítldicesPeiod?tl!!4EL 29*-
- ,-
grado de 2 o supedor,y un ligero dolodmiento a la percusióny
duranteel uso,Un implante puederequerirde menosÍatamien-
to que un diente natural al compara¡las profundidadesde son-
daie.Sin embargo,en función de Ia movilidad, un implante re-
quieremás t¡atamientoque un diente.
La decisión final acercadel éxito del implante recaeen el
dentistaen ejercicioque lleva a cabo el tratamiento dental del
pacientede forma continuada. Un imPlante unitario con una
movilidad de 0,5 mm tíene un riesSomeno¡ qu€ un pilar im-
plantario de una prótesisfija de 12 piezascon una movilidad de
0,2 mm. Existeuna escalagraduadaparala toma de decisiones, y
las reglasabsolutassirven para las decisionesfáciles,pero estas
reglasno son necesariamente Ias más adecuadasParatodos los
pacientes.

Bibllografía

1. Misch CE: Implant quality scale:a clinical assessmentof

the health, Dis Cottinuun OralHealthSS:15-25,1998
2. Misch CE:Implant successor failu¡e: clinical assessment in
Figura 2-13 Elsondaie midelaprofundidad
periimplantario de la implant dentistrf In Misch CE, editor ContenPoraryím-
bolsay tambiénpuedeindicarlapresencia
de exudado.
Lossíntomas
del plant dentisw ed,2,St Louis, 1999,Mosby.
exudado conunaterapiaagresiva.
debenabordarse 3. Ten BruggenkateC, Van der Kwast WAM, OosterbeekHS:
Success criteria in oral implantology: a review of the litera'
ture, Int J OralImpl^ntol 7:45-53,1990.
4. Council on ScientificAffairs:Dental endosseousimPlants:
a'fljpdate, J Am De t Assoc729:1238-1239,7996.
5. AmericanDental Association acceptance programfor en-
dosseousimplants: Council on Scientific Affairs (revised
July 1993). Chicago, 1993, Amedcan Dental Association.
6. Smith DC, Zarb GA: Criteda for successof osseointegrated
endosseous implant s J ProsthetDent 621567-572, 1989
7. Schnitman PA,Shulman ^ LB: Recommendationsof the con-
sensus development conference on dental implaIrts, J Am
DentAssoc981373-377,L979.
8. Cranin AN, SilverbrandH, SherJ, et al: The requirements
and clinical peúormanceof dental implants. In Smith DC,
Williams DF, edítorsi Biocomp^tibilíty of dent^l mqterials,
vol 4, BocaRaton,Fla, 1982,CRC Press.
9. McKinney RV Koth DC, Steflik DE: Clinical standardsfor
dental implants. In Clark JW editori Clinicol dentistry,
Harpe$town, Pa, 1984,Harper& Row
10. AlbrektssonT, Zarb GA, Worthington P, et al: The lonS-
term efficacy of currently used dental implants: a review
and proposedcriteria of success,Inf / Od MLxillofacIm-
plants 1,11,-25, 1986.
11. AlbrektssonT Zarb GA: Dete¡minantsof coÍect clinical rc-
F¡gufa 2-14 La reaperturaqu¡rúrgica
en la localización
del ¡m- portin9, Int J Prosthodont 7L517-521, 1,998.
la pérd¡da
plantede lafigura2-'l3poñede rnañif¡esto avanzada
de hue- 12. MDBR dental implants: benefit and risks-a National Insti-
soalrededor de la partevestibular
delimplante. tutes of Health-Harvard consensusdevelopment confer-
ence,Pub81:1531,WashingtonDC, 1980,USDeparhnentof
Health and Human Services.
13. Walton JN, Gardner FM, Agar JR: A survey of crov!'nand
nece sobrela superficiedel implante debe eliminarseantes de fixed partial denture failures:length of serviceand reasons
que el hueso puedaqecer en íntimo contactocon el implante. for ¡eplacement,,fP/osthetDent 56t476-427,1'986.
14. Adell R, Lekholm U, RocklerB, et al: A ls-year study of os-
l.a altu¡aóseareducidatrasun episodiode exudaciónhaceal im-
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
plante más p¡oclive al trauma oclusal secundado,Por ello, el
dentistadebereevaluarlos factoresestresantesante la nueva si- iaw, Int I Oral Sutg 10:387'41,6,798L
15. Rudd KD, O'LearyTJ,Stumpf AJ:Hodzontal tooth mobility
tuación del hueso,y los debereducira menudocon el fin de me- in ca¡efully screenedsllbiects,Periodonücs 2:65-68,7964.
jorar el rendimiento a largo plazo. 16. SekineH, KomiyamaY, Hotta H, et al: Mobility characteris-
un implante que no se encuent¡aen buen estadose trata, tics and tactile sensitivity of osseointegratedfixture-
muy a menudo,de forma similar a un dientenatural que presen- supporting systems.In Van SteebergheD, editort Tissueín-
ta la misma situación.La puestaen prácticade un tratamiento tegr.ttionin oral maxillofacial reconstructíon, Amsterdam,
a8resivode mantenimiento de los implantesse justifica ante la 1986,ExcerptaMedica.
detecciónde cualquiermovilidad ho¡izontal, de exudado,una 17. SteflikDE, Koth DC, McKinney RVJr: Human clinical trials
profundidad de sondajede 5 mm y supedor,un índice de san- with the single crystal sapphireendostealdental implant:
30 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
RateitschakEM, Wolf HF,et al, editorsrColotdtl'\s of dentdl
medic¡ne, edZ, New Yo¡k, 1989,Thieme Medical'
21. Jividen G, Misch CE: Reversetorque testingandearly load-
ing failures:help or hind¡ance,I Otal Inpldntol 2618290,
2000.
22. Ivanoft CJ,SennerbyL, Lekholm U: Reintegrationof mobi'
lized implants: an experimentalstudy ln rabbit tibia, Lf /
1996.
28. BerglundhT, LindheJ, EricssonI, et al: The soft tissuebar -
er it implants and teeth, Clin OrL lmplants Res2:81-90,
1991..
29. Barboza[,R Caula AL, Carvalho WR: Crestal bone loss
around submergedand exposedunloadeddental implants:
a radíographic and mic¡obiological discipline study, I/ll-
plant Dent 1l:162-169,2002.
30. Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV et al: Crestal
bone changesaround titanium implantsl a radiographic
evaluation;f unloaded non'submerged and submerged
implants in the canine nandible, I Peiodontol 6817717-
1130,1997.
31. Tal H: Spontaneousearly exposureof submergedimplants
l. Classificatjonand clinical obseñations,J Peiodontol7Ol
successin the Bránemarksystem, C//n Oral Implatlts Res
31104-1'11,7992.
36. White SC,PharoahM: Orol tudiology:pr¡nciPles a d interPre'
ed
t¿?rio¿, 5, St Louis, 2004, Mosby
37. Gróndahl K, EkestubbeA, Gróndahl HG Rcrdiogt'lPhy itl
oral e ¡losseous Gotebors, Sweden,1996, Nobel
Prosthefi.s,
BiocareAB.
38. McAllister BS, MastersD, Meffert RM: Treatment of rm-
plants demonstratingperiapical¡adiolucencies,PrcctPeri-
o.lontícsAesthetDellt 4:37-41,1992
39. Piattelli A, ScaranoA, Piattelli M: Abscessformation
around the apex of a maxillary root form implant: clinical
and microscopicalaspects a caseleport, I Periodotol 661
899-903,1995.
40. LangNP,Loe H: The relationshipbetweenthe width of ker-
atinized Singiva and gingival LLealth,I Pcriodontol43(1O)l
623-627 , 7972.
41. Wennstrom JLt Lack of associationbetween width of at-
tached Singivaand developmentof soft tissuerecession:a
S-yearlóngitudinal study,/ Clit Periodontol14(3):181'184,
t9a7.
42. KennedyJ, Bird W PalcanisK, et aL A longitudinal evalua-
tion of varying widths of attachedgingiva,J Clin PeríoLlontol
317-333,1,991.
46 wennstrom JL, BengaziF,Lekholm U: The influence ofthe
masticatorymucosaon the peri-implant soft tissuecondi-
tion, CIinOnl ImpldrúsRes5(1):1-8,1994
47. KrekelerG, SchilliW Diemerl: Shouldthe exit of the arti-
ficial abutment tooth be positionedin the region of the at-
tachedgingiva?Irú / OtalSt/8 14:504-508, 1985
48. Ade[ R;Lekholm U, RocklerG, et al: Marginal tissuereac-
tions at osseointegrated titanium fixtures.t A 3'yearlongi
tudinal prospective study, Inf I OnI McttillofacImPlLnts
15:39-52, 1986.
49. Lekholm U, Adell R, Lindhe J, et aL Marginal tissue¡eac-
tions at osseointegrated titanium fixtures. II. A cross'
section retrospectivestudt lrt / OtLl Maxillofac Surg1'51
53-61,1986.
50. Nevins M, Kenney E, van SteenbergheD, et al, editors:
Consensusrepo¡t: implant therapy II. ProceedingsoJ the
1996 world i{orkshop in Periodontics,A n Periodontol
1:816-820, 1996.
51. War¡erK, Buse¡D, Lang NB et al: Plaque-inducedperi-im-
plantitis in the presenceor absenceof keratinizedmucosa:
án experimental study in monkeys, Clitl Onl Inlplants Res
6(3)r131-138, 1995
52. KirschA, Acke¡mannKL: The IMZ osteointegratedimplant
CIin Orcl Impla ts Res281'-90,7991.
55. RapleyJW Mills MP, wylam J: soft tissue management
du;in¡ implant maintenance,Ittt I PeiodonticsRestotlüve
Dent 121373,1992.
56 Ono Y,NevinsM, CapPettaM: The needfor ke¡atinizedtis-
suefor implants. In NevinsM, MelloniSJl edito$: Imlld¡?t
thercW,Chica9o,1998,Qüintessence
57. Meffert RM, LangerB, f itz MF,:Dental implantsr a review,
I Pefio.lontal63:859-a7O,1992.
58. GargiuloA, Wentz 4 Orban B: Dimensionsand relationsof
the dentogingival iunction in humans, / Periodolltol
32:261-268,1961.
59, VacekJS,Gher ME, AssadDA, et al: The dimensionsof the
RestorLüve
hüman dentogingival j:unctro\ lnt J Periodontics
Dent 14t754-1'65, 1994
60. Cochran DL, Herman JS,SchenkRK, et aL:Biologic width
around titanium implants: a histometric analysis of the
implanto-Singival junction a¡ound unloaded and loaded
 Iln implante no es un díente:comparacíónde los índicesperíodontales 31

submergedimplants in the canine mandible, J Períodontol 69. Stefani LA: The ca¡e and maintenance of the dental im-
6at1,a6-198,7997. plant patient, / Del¡t Hygiene62:447-466, 7988
61. Eicsson l, Lindhe J: Probing at implants and teeth: an ex- 70. BeckerW BeckerBE,Newman MG, et al: Clinical and mi-
perimental stüdy in the d'og, J Clil1 Periodontol 2Ol crobiologicfindings that may cont bute to dental implant
623-627 , 1993. fallve, lnt I OrcI MaxillofacImPIa ts 5(1'):31-38,1990.
Villata L, Baelum V: Reproducibility of attachment level 71. Quirynen M, Naert l, TeerlinckJ, et al: Periodontalindices
recordingsusing an electronic and a conventional probe, aroundosseoi nteS r¿loral o \ er den-
ed i mpl antssLl pporl i nB
Ilciodonlol 07\12)t12¡12- 1300,l qq6. tures. In Schepe$ E, Naert J, Theunier G, edrtory Oveftlen'
63. BestAM, BurmeisterJA, GunsolleyJC, et al: Reliability of tureson oral ímplants,Leuwen,Belgium, 1991,LeuwenUni-
attachment loss measurementsín a longitudinal clinical versity Press.
trial, l Cl¡n Petíodontol17:564-569,1'990. 72. Ki¡sch A, Mentag P: The IMZ endosseoustwo phase lm-
PageRC: Summary of outcomesand recommendationsof Dlant svstemra comDleteoral rehabilitation tueatmentcon-
the workshop on CPITN,Int DentJ 44:589-594,1994. cepr,lóral Implantol12:576-5a9,9a6.
Hunter FM: Developmentof a disposablepressu¡esensitive 73. Déporte¡HS, F¡iedlandB, WatsonP, et al: A cllnical and
periodontal probe and comparison of probing forces [ab- radiographic assessmentof a Porous surfacetitanium al-
stractl,/ DerfRes69:277,1990. loy dental implant in dogs,Int I Otal Intpl7ntol 4137-37,
ó6 RamsTE, SlotsJ: Comparisonof two pressu¡esensitivepe- 1987.
riodontal probesand a manual periodontal p¡obe in shal- 74. BerglundhT, Lindhe I JonssonK, et al: The topography of
low and deep pockets,I¡tt T Peño.lontícs RestoratiwDent the vascularsystemsin the peiodontal and peri-implant
1993 .
1 3 (6) : 52i- 529, tissuesin the dog, / Clin Periodontol 211189-193,1994.
o7. Mombelli A, Van OostenMAC, SchurchE, et al: The micro- 75. Lindhe I Texbookof clinical periodontolosT, Copenhagen,
biota associatedwith successfulor failing osseointegrated 1983,Munksgaard.
titanium implants, Ordl MictobíolImmunol 2:745'1'51, 76. Loe l, SilnessJ: Periodontal diseasein p¡egnancy:
1987. prevalenceand severity,Acta OLlontolScdnd211532-551',
08. RamsTE, RobertsTW Tatum H Jr, et al: The subgingival 1963.
microfloraassociated with human dentalir]i'plants,J Prosthet 77. Bauman GR, RaPleyJW Hallmon WW et al: The Pe -im-
Dent5tSZ9-534, 7984. plarnr,Int I Ordl MaaillofacImPlants8(2)1273-2AO' 1993.
 Terminologíagenérica
relativa a componentes
de forma radicular
C A P I T UL O Carl E. Misch
a,

n inpldnteendóst¡co esun materialaloplásticoinsertado despuésde varias semanas.Los artículosindican que esteim-

quirúrgicamenteen un rebordeóseoresidual,pincipal- plante tenía un éxito modesto.
mente con un fundamento protésicol. El prcfrjo endo En 1938,St¡ockóintrodujo en implantologíaoral la aleación
significa .dentron, y dsÉicosignifica .huesoo2.La subcateSoría quirurgicade cobalto-c¡omo-molibdeno, al sustituirun incisivo
principal de los implantesendósticosabordadaen estetexto es superiof izquierdo,un implante que duró más de 15 años. En
la de los implantescon forma de raíz.El término etldoóseo tanT- 1946,Strockdiseñóun implante de tornillo en dosetapas,que se
bién seutlliza en la literatura.Puestoque el término óseotambién lnsertabasin un perno transmucoso. El perno del pilar de la coro-
indica hueso,cualquierade los términos es aceptable.Sin em- na individual sesumabatras la cicatrizacióncompletavLa inter-
bargo,seprefierenlos de e dóstico, y transóstico.
perióstico fased€seablealrededordel implanteen aquellaépocasedescribía
Losimplantescon formade raízsonel diseñoutilizadocon ma- comoanquilosis, que puedeequipararse al término clínico de Rf¿?-
yor frecuenciaen la restauración del pacienteparcialo totalmente ciónrígída.El primerimplanteenterradoque colocóStrockaún se
desdentado. Siempreha exislidoel deseode sustituirlos dientes encontraba funcionaldespués de 40 años10 (fig.3-2).
perdidoscon algosimilara un diente La historiade los implantes La fasióndel huesoal titanio fue descritapor prime¡avez en
con forma de raízseremontaa milesde añosatrás,e incluye a ci- 1940por Bothey cols.11. Bránema¡k12 comenzóen 1952susam-
vilizacionescomo los antiguoschinos, los cualestallaban hace plios estudiosexperimentalesacercade la circulaciónmic¡oscó-
4.000 años palosde bambú con forma de estacasy los introdu- pica en la médulaóseaen cicatrización.Estosestudiosllevarona
cían en el hueso para sustituir de fo¡ma fija los dientes.Hace
2.000años,los egipciosempleabanmetalespreciososcon un mé-
todo simila! y sehalló un cráneoen Eu¡opacon un diente metá-
lico de hierro insertadoen un cráneode un modo parecido.Los
incasde AmédcaCentral tomabanfragmentosde conchasmari-
nasy los introducíancon martilleosen el huesocon el fin de sus-
tituir los dientesperdidosr(fi8.3-1).En otraspalabras,sustituirun
dientecon un implantesiempreha tenido sentido.En realidad,si
sedieraal público profanoen estamateriala elecciónde reempla-
zarun dienteperdidocon un implanteo de desgastar va¡iosdien-
tes adyacentes para conectarlosa un puenteque sustituyadicho
diente ausente,haciéndolomás difícil de Iimpiat e intentando
que los dientescontiguostuvieran un aspectosimilar al estado
previo a la preparación,el implanteseÍa la elecciónevidente.
Maggioloaintroduio la historia más recientede la implanto-
logía dental en 1809,cuando utilizó oro con fotma de ¡aíz den-
ta a. En 1887,Harrissdesc¡ibió el usode dientesconfeccionados
con porcelana,en los que sehabíanajustadounos pernosde pla-
tino recubiertosde plomo. Seexaminarondiversosmaterialesy
a comienzosdel sigloxx, Lambotteófabricóimplantesde alumi-
nio, plata, bronce,cob¡erojo, magnesio,oro y aceroblando cha-
pado con oro y níquel. Identificó la corrosiónde va¡iosde estos F¡gura 3-1 La rmplantologíadentales la segundadisciplina más
metalesen los teiidos corporales,que se relacionabacon la ac- antiguade la odontología(la cirugíaoral [exodoncia]esla másantiguade
ción electrolítica.El primer diseñocon forma radicularque sedi- todas).Losrmplantes datande hacemásde 4.000años,cuandoloschinos
tallabanestacasde bambúy lasinLroducían en el huesoparala sLlstitución
ferenciabade forma significativade ]a forma de una ¡aiz dentaria
de dientesde fo¡ma fiia. Estamand¡bula,fechadaen el año 600 d C , se
fue el diseño de jaula de reja de Greenfield,en 1909,fabricado encontróen Honduras. Loslndiosincaslallaban conchas marinas en forma
con iridioplatlnoT.La cirugíaestabadiseñadacon el fin de utili- de estacas y lasintroducíanmedi¿nt€ martrlleo en el hueso,comomuestra
zar una fresade trepanacióncalib¡aday mantenerun núcleoin- estamandíbulacon tresincisivosimplantadosLaformaciónde cálculoso-
terno de huesodentro del implante. La corona del implante se bre estostresimolantesindicaoue no 5etratabade una ceremoniade en-
conectabaal cuerpodel mismo, medianteun reteneclorinte¡no, tieío, sinode una sustitucióndenlariafija,fLrncionalyestética.
 de forma raclicular
Terminologíagenér¡carelatívaa componentes 33

de 1988,ace¡cade los implantesdentalesreconocióque los p¡o-

cedimientosrestaurado¡es que empleabanimplantesdifieren de
los de la odontologíatradicional,y reclamanla necesidadde una
fo¡mación avanzadal9.
Seenseñaa muchosprofesionales el usode un sistemaespecÍfi-

cantesque entran en estecampousannombrescomerciales para

suscomponentesimplantados(con ftecuencia,exclusivosparaun
sistemaconcreto),y dichosnombreshan proliferadohastael pün-

tratamiento implantológico, la amplia base de referido¡esre-

Figura 3-2 Al Strock, de B ton,Mass., inventó unaseriede im-
plantes endoóseos en dosetapas. estepaciente sele colocóunode es-
tosimplantes Lr incislvo
a fin de susLituir lateral superior.El paciente de conocimientosde múltiples sistemasy la falta de uniformi'
mostraba el¡mplante aúnenusodespués de38años,en 1986
dad en el nombre de los componentes,la comunicaciónsehalla
obstaculizadaentre los fab cantes,dentistas,personal,protési
cosdentales,estudiantese investigadores. Además,la incorpora-
Laaplicaciónen implantologíadental a comienzosde los años ción de la implantologiadental en el currículode la mayoríade
sesenta.Seestablecióuna integraciónde implante de 10 añosen programaspre y posdoctorales aún destacamás la necesidad
perros,sin reaccionesadversassignificativasfrente a los teiidos de estandarización de los términosy componentespertenecien-
duros v blandos.Los estudioscon sereshumanos comenzaron
en 1965,sesiguie¡ondu¡ante10 años,y sep¡esentaron en 1977.
La oseoínteyaciófl, fal como fue definidapor primeravez po¡ Brá- para los implantesendoóseos,que pretendearmonizarla contÉ
nemark,denota,al menos,algún contactodirecto del huesovi- nuidad y familia dad de muchossistemasimplantarios,con las
tal con la superficiede un implante, baio el nivel de magnifica- definiciones establecidasa Partir del DicciondtioIlttsttado (1e
ción del microscopioóptico13.El porcentaiede contactodirecto Odontología y los 8\osariosde la Academyof Prosthodonticsy la
entrehuesoe implante varía El término de oseoíntegración sena AmericanAcademyof Implant Dentistryl'2'2s'26
convertidoen algocomún en la disciplina implantológica, y des-
cribeno sólo una situaciónmicroscópica,sino también un esta-
do clinico. Un término más 8enérico,osteointe{ación, tambrén TER/VTINOLOGIA GENERICARELATIVA
es ampliamente utilizado por la profesión. Para determinar la AL CUERPO DEL IMPTANTE
\ erdade¡aosteointegraciónsegúnla definición original, debere-
tirarseel implante y ser evaluadobaio el microscopio.En reali- Los impldntesconforma de /díz son una cateSoríade implantes
dad, la fijación rígida define el aspectoclínico de estecontacto endoóseosque estándiseñadospa¡a utiliza¡ una columna verti-
óseomicroscópicocon un implante,y set¡ata de la ausenciade cal de hueso,similar a la raíz de un diente natural Aunque se
nlovilidad ante la aplicaciónde una fue¡za de 1 a 500 I en direc- han aplicadomuchosnombres,la declaraciónde consensoacer'
ción ve¡ticalu horizontal.La fijación riSidaesel ¡esultadoclíni- ca de los implantesdentalesde los National Institutesof Health,
co de una interfaseóseadirecta,pefo también seha descritoque en 1988,así como la Ame can Academyof Implant Dentistry,
puedesucedercon una interfase de tejido fibroso reconocenel término formaradicularr'rg(fi8, 3'3) El crecimiento
Ninguna otra personade la historiarecienteha influido tanto exponencialdel usode implantesdufantelos últimos 20 añosha
en la concepciónde los implantes con forma radicular como sidoparaleloa la explosiónen el campode fabncaciónde los im'
Bránemark.La documentaciónde los pasadosestudiosde casos plantes.Actualmente,sedisponede más90 diseños,que ofrecen
cLínicos,la investigaciónsobrela ciruSíay la fisioloSíaósea,la ci- combinacionesinnumerablesde diseñosde cuerpoimplantario,
y
catrizaciónde los teiidosblandosy duros, las aplicacionesres- form¿sde pl dl ¿l orma. di ¿mel ro,l ongi l ud,(onexi one (pr olé\ i-
tarrradoras Drocedentes del laboratoriode Bránemarkno tienen cas,estadode la superficiee inte¡fases26-47.
precedentei.Adell y cols.13publicaronsu trabajobasadoen una El diseñomás común de forma radicularcombinaun cuerpo
seriede casosclínicosde 15 añosde du¡aciónen 1981, acerca del implantario independientecon un pilar protésico,que permiteco-
uso de implantesen a¡cadascompletamentedesdentadas. Cerca locarel impldntebaiolos teiido\bldndosdurdntela cicalri/acion
del90o/ode los implantesdescritosque sehabíancolocadoen la inicial del hueso.Serequiereun segundoprocedimientoquirúrgico
regiónante¡iorde la arcadainferior, y que permanecían en la boca quepon8¿al de\!ubiertoel impl¿nte,l modode dborddie quirúr-
de los pacientesdespuésdel primer año, aún estabanfuncionales gicoen dosetapas,separadas por el procesode cicaüizaciónde los
intre 5 y 12 añosdespués.Sin embargo,las tasasmenoresde su- tejidosdwos. La filosofíadel diseñoesconseguiruna fijación ¡i8i-
peNlvenciaseobservaronen la parte anteior de la arcadasupe' da clínica,que seco[espondacon una interfasemicroscópicade
rior. No secolocóningún implante en los sectoresposterioresde contactodirectoent¡ehuesoe implante,sin interyosiciónde teiido
la bocaen los ensayosclínicosoriSinales. fibroso,en una porciónsignificativadel cueryodel implante.
El empleo de implantes dentalespara t¡atar el edentulismo De forma másreciente,sehan desar¡olladodiseñosde cuerpo
total y parcialseha conve¡tidoen un modalidadterapéuticain-
tegradaen la odontología restauradoral4 17.Una encuestade
1990señalabaque más del 900/o de los ciruianosoralesy maxilo- cargainmediatasehan presentadode forma más amplia con di-
faciales,pedodoncistasy prostodoncistas, asícomo más del 50o/o señosimplanta os de dospiezasque con los de una
de los dentistasSenerales habían acudido a un culso de forma- El diseñomacroscópicodel cuerpopuedeconlleva¡un cilin-
ción continuadarelatlvo a implantesdurantelos 3 añosanterio' dro, tomillo, plataforma,perforado,macizo,con huecos,o alivlos.
res18.El panel de consensode los National Institutesof Health, La superficiepuedesersuave,mecanizada, rccubiertao texturiza'
34 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

FigUra 3-3 En la actualidad,existenen el mundo cientosde diseñosdistintosde cuerposde im-

plante.Engeneral,éstosserelac¡oñan con hescategorÍasd¡st¡ñtas:
implantescilíndricos
fi/o iuper¡ot),iñplan-
tes con diseñode lornillo (filo centrcl),o una combrnaciónde ambos(f¡lo¡nfeior),que habitualmentese
ajustanpor presiónen siJlugar,y presentanun diseñomacroscóp¡co del cuerposimi¡ara una forma ros-
cada.(Porcortesíade CharlesEnglish,Little Rock,AR.)

da. I¡s diseñosestándisponiblestanto en fomas pa¡a enter¡a¡

como en las que no seentie an, con va¡iedadde materialesbio-
compatibles.Existentrestipos pdncipalesde tipos de implantes lvlódulode
la cresta
endoóseos con foma ¡adicula¡,en función del diseño2ó.
Los implantescon fo¡ma radicularen cilinfuo(aiustepor pre-
sión) dependende un recubdmientoo de un acondicionamiento
de Ia superficieque proporcionaretenciónmicroscópicay union
al hueso,y habitualmentesepresionano semartilleanen la loca- - cuerpo
lizaciónóseaprepa¡ada,fuede ser¡ectos,aflladoso cónicos.Las
formasmdicularesen ¿omil¡oseenroscanen el lecho óseo,y pre-
sentanelementosretentivosmacroscópicos parala fiiación inicial
del hueso.Estasformasradiculares puedensermecanizadas, textu-
rizadaso recubiertas.Tresde lasgeometÍasbásicasdel tornillo ros-
cadosonlos diseñosde roscaen V, roscade apoyoy ¡oscacuadra-
da, que se combinan con diferentesformas geométdcas.Los
implantesroscadossepresentanactualmentecon diseñosrectos, - Apice
afllados,cónicoafilado,ovoidey expansor.Lasformasradiculares
de combinerción lrenencaracterísticas mac¡oscópicasde las formas
en cilindro y tomillo.
Lascaracterísticas de micÍoy macrotrosca,paso de roscaalter- Flgura 3-4 Elcuepodel¡mplante esla porcióndel implanreden-
tal que se diseñaparasercolocadaen el hueso,con el fin de anclarlos
nante, profundidady p¡opiedadesde autoajustepuedencombi-
componenLes protésicos.El cuerpo del implante estáconstituidopor el
na¡se con el fin de originar multitud de diseñosimplanta os módulode la cresta,elcuerpoyel ápice.
paraelegir.Losdiseñosde formasde tornillo o combinadastam-
bién puedenbeneficiarsede la retenciónmicroscópicaal hueso,
por medio de tratamientosde alteraciónde la superficie(meca-
nizada,texturizada,grabada,medio reabsorbiblede cho[eado
MRCI y la adición de recubdmientoso propiedadesmac¡oscópi- | rucroxrs DELcuERpo
cas,como canastas,alivios,surcos,salientes,plataformasy ale- DEL IMPLANTE
tas48'61.Tambiénse han desc¡itoformasradicularesen función
de su medio de inserción,cicatdzación,¡equisitosquirúrgicos, El cueryodel implantepuededividi$e en un módulo crestal(geo-
caracte¡ísticasde superficiey la interfase20-23. met¡ia ceryical),un cuerpoy un ápice(fig. 3-4).

Terminologíagenéricorelativa a componentes
Cuerpo del implante
Ll diseño de cuerpo implantario en forma de tornillo macizo, con
un ápice romo, otrece ventajas significativas al profesional con ex-
perienci¿ limrtada, o con límiles en la disponibilidad de diferen-
tes sistemas implantarios. Se define el tor illo mnc¡zo como ú\
implante de seccióntransversalcircula! sin aberttuaso agujeros
que entret1hacia el intcrior de] cuerpo de implante. Varios iabri-
cantes proporcionan este diseño. El tornillo con rosca en forma
de V presentauna larga hisroria de uso clínicol2'lr. El diámetro
exteroo de la roscaes de 3,75 mm, con una profundidad de ros-
ca de 0,,1mm y un módulo crestalde cercade 2 mm de altura, y
un diámetro de la crestade 4,1 mm. Lasdive$as longitudesosci-
lan entre los 7 y los 20 mm Las de 10 a 16 mm son las más em-
pleadas.[,stedjseño se ofreceen ]a actualidadcon diversidadde
diámclros (estrecho,estándar,ancho), con el fin de responder
mejor a los requisitosmecánicos,estéticosy anatómicos de las
difercnteszonas de la boca62,6:1.
Un tornillo macizo permite la preparacióny la colocacióndel
implante en el huesocorticaldenso y en el fino hüesotrabeculat
La clrugía puede modificarse fácilmente, con el fin de acomodar-
se a ambos extremosde densidadósea.l,l tomillo macizo permi-
te retirar cl implante en el momento de la cirugia, si la coloca-
ción no ha sido ideal. [,] implante macizo puede perforar el
bo¡de inferior de la mandíbula, la nariz o el seno maxilar, sin
rnayor complicación, siempre que el ápice seahso o romo. ll tor-
nillo macizo pLredeestar recubierto con spray de plaslna de tita-
nio o hidroxiapatita para aurnentar en el margen la superficje
funcional, microajustaral hucso y aprovechar la ventaja de las
propicdadesbioquímicasrelacionadascon el recubnmlento de la
superficie(p. ej., adhesión del hueso,o de factoresóseosde cre-
clmlento.).
Los fab cantes también proporcionan diámetros de implante
ligeramentemás pequeñoso más grandespara su uso cn situa-
ciones anatómicasconcrelas,o ante complicacionesquirúrglcas.
El tornillo maclzo también permite retirar el implante en la se-
gunda etapa quirúrglca,en caso de que la angulación o los con-
tornos de la cresta ósea no sean los adecuados para el éxito de la
prótesisa largo plazo.
La superficle funcional de un irnplanle roscado es mayor que
la de un implante cilíndrico un minimo del 30%, y puedesuperar
el 500(/0,dependiendo de la geonctría de la rosca. llste aumento
en la superficiefuncional del implantc disminuye la tensión im-
puestaen la interfaseentre hueso e implante, y también depen-
de de la geometríade la rosca.
El sistema implantario de diseño cilíndrico ofrece la ventaja de
l¿ facilidad de colocación, incluso en localizaclonesde accesodifí-
cil. 1)orejelnplo, en el hueso muy blando de tipo D4 de las regio-
nes poste ores del maxilar, se necesitauna pieza de mano 70r1, en
vez de una llave manual, para insertar un implante roscado. De no
ser así, puede desplazarseel hueso muy blando durantc el procedi
micnto de roscado manual, y el implante no esrarárígido. l,l im-
plante cilíndrico puede presionarseen el hueso de forma manual,
tanto en el hueso duro como en el blando. El sistema de cilindro
también tiene algunos beneficios para la aplicación de implantes
uDltarios, en especialsi la allura coronaria de los dientes adyacen-
tes cs amplia. Se necesitan expansores pa¡a la colocación de los
implantes de tornillo en esrassituaciones, así colno inst¡umental
adicional pa¡a insertar el tornillo de cobertura del implante. Los
sistemasde cilindro también son más fáciles y más rápidos de co-
loca! puesto que no sc requiere el ajuste por martilleo en el hueso.
La velocidad de rotación del implante durante la inserción, así
como la magnitud de la fuerza hacia apicai durante dicha inser-
ción del implante también son menos relevantes.
Sin embargo, la mayor parte de los implantes cilindricos tie-
nen, esencialmente,caraslisasy forma de bala, lo cual requiere
de forma radicttlm
35
un recub miento superficial biodcúivoo de aumentode superfi-
cie,parapernitir la retenciónen el hueso.Si estosmismosma-
tenalesse utilizaranen ün diseñode tornillo, la superficiede
contactocon el huesoseríamás del 30o/osuperio! en compara
ción con el diseñode cillndro liso.Cuantomayoresla suPerfi-
cie funcionalde contactoentle húesoe implante,mejor es el
sistemade soportede la prótesls. Además,si seproducepérdida
de huesoalrededordel implanterecubierto,se une al recubri
mieDto una crtpdde ba illo biológico.Con ftecuencia,debe eli-
mina¡sela cubiertacontaminadapara que el huesovüelvaa
adaptarse al implante.Sin embarso,una vez que el recubri-
mientoseha retirado,el implantecilíndricoprovoca,principal
mente,cargasde cizallasobreia interfaseentrehuesoe implan-
fe. El huesoesun 65%rmásdébllanteuna fuerzade cizallaque
antela compresión. Comoresultado de ello,esinclusomáspro-
bablela pérdidade hueso en el futuro Una vez quc se ha cles-
contaminadola superficie y seha tegenerado el huesopróximo
al implante,el iDplante roscadoaún puedetransmitirfuerzas
de compresióny tracciónal hueso.De ahí que la corrección
quirúrgicade la pérdidaósealengamejor pronósticocon los
ilnplantesde tipo tornillo.
Módulo de la cresta
El tnótlttlocleIo c¡estade un ilnplante esaquellaporción diseñada
pararetenerel componenteprotésicoen un sistemade dospie-
zas.Tambiénrepresentala zona de transiciónentre el diseñodel
cuerpoirnplantafloy la regióntransóseadel imPlanle,a nlvel de
la crestadel reborde.ll módulode la crestatambiénpuededise-
ñarsecon el fin de sob¡esalirsobreel tejido blando en algunos
sistemasimplantarios(p. ej., el sistemade implantesITI). La
zona de conexióndel pilar tiene,con ftecuencia,una plqtafomq
sobrela que secolocael pilal Dicha platatbrmaofrccereslsten-
cia físicaa lascarSas oclusalesaxiales.Seincluyea menudoun
mecanismoantirrotacionalsobrela plataforma(hexágonoexter-
no), aunquepuedecxtenderse haciael intenor del cuerpodel
implante(hexágonointerno,exfremoapuntadode Morse,sur-
cosinternos).El cuerpodel implantetiene un diseñomacroscó-
pico (p ej.,roscas o Srandes mientrasque el módulode
esferas),
la crestacon frccuenciaesliso, con el fin de impedir la retencjón
de placasi seprodujerala pérdidade huesode la cresta.Lasdi-
mensiones apicalesde estemódulovarían,en granmedida,en-
tre distintossistemas (de0,5 a 5 mm)
La plataformapresentaun acoplamiento que puedeestarpor
enclmao por debalodel nivcl de la cresraósea.Losmecanlsmos
antir¡otacjonalcsforman parte, típicamente,de esteelemento.
La conexiónclásicasobrela plataformaesun hexágonoexterno,
condimensiones qucvaríanse8únel fabricante y el djámetrodel
rmplanIe.
Un alusrede alta precisiónen las dimensionesdel hexágono
externo,plano por plano, esfundamentalpara1aesfabilidadde la
conexiónentrc el cuerpodel implantey el pilar6266.Lasconexio-
nesinternaspuedenserdel ripo de hexágonointerno y octágono.
Otrasformasgeomélricasenglobanla octogonal,tornillo cónico,
hexágonocilíndrico,acanalada, en tubo de lcva y de perno-ranu-
ra. Suconexiónseproducepor ajustepor deslizamiento o fricción,
ion .rlopeo en birel.Tod¿s
r on frja,. bu.eanproPorcionar u n enca-
je perfectode los dos componentescon una toleranciaminima
Multitud de patentesse han presentadotratando de vender los
mé¡itosde cadadiscñoconcreto,y puedeesperarse que esteámbl-
to origineve$lonesmáscreativasa medidaquc seexpanda.
Collar implantario
Puedeincorporarseun colla¡ cervlcal.Su diseño varía desdeel
recto hastaun cuello abombado,biselado,biselinverso,afilado,
36 PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

liso, con tratamiento superficial,o microrroscado.Los diseños

que incorporan un componentemic¡oscópicoal cuerPode los
implantes,medianterccubrimientocon hidroxiapatitao titanio,
Tornillode prótesis

Cofia E
?
tienen con ftecuenciaun collar implantario en la parte superior

ffi"H
del módulo de la cresta.Evitarla exposiciónde la hidroxiapatita
por encima del huesopuedescr una soluciónpara disminuir la Análogo
posibleadhesiónde bacte as.A parlir de lasobse¡vaciones proce' A Delcuerpodel implante
B Del pilar A
dentesde una seriede implantescilíndricosrecubiertosde hidro-
xiapatita de tipo integral, que muestran molbilidad, Block y
Kent67hicieron recomendaciones para reducir las complicacio- Coflade transferencia(delpilar
R
nes,incluyendo I ) precaüciónen la colocaciónde los implantes o del cuerpodel implante) R
cuandoel huesoesdelgadoo en lugaresde extracciónsin un ade-
cuadorecubrimientode huesoo un injerto apropiado,y 2) cierre
primario paraevita¡ la exposiciónprematuray la posiblepérdida
A Indirecta
B. Directa A tr
de hueso.Sin embargo,la cantidadde remodelaciónóseat¡as la
colocacjóndel implante esdifícil de p¡edecir.La inclusión de un
collar metálicopermiteque seproduzcala remodelaciónfuncio-
Tornillohigiénico
a

?
nai haciauna regiónmásconsistentedel implante68.l,osestudios Pllar
sobrela cicat¡izaclónóseaal¡ededorde los implantes6e'70 sugie- A. Paraatorniilado
ren que la remodclaciónde la crestaselimita a la región lisa del B. Para cementado
collar.Como resultadode estaremodelación,el epitelio del surco C. Para retenedor
migra haciala basedel collar implantado.Sin embarSo,no seha
adverridoninguna diferenciasisnificatlvaen las profundidad_es
de sondajeentre implantessanoscon y sin collaresco¡ona osoe,
Exlensiónkansmucosa Ft
o pilarde cicatrizaclón
debidop¡obablementea la estrechaadaptaciónde lasfibrascircu-
el c u e l l od e li mp l a n te -1 .
l a re rque r ode¿ n
de la segundaetapa
I
Junto a la posibleprevenciónde la exposiciónde la hidroxia'
patita,otra ventajade utilizaruna porcióncoronariamecaniza-
da esla posibilidadde mejorarla interfaseen la conexión del pi-
lar. Aunque la región del colla¡ mecanizadopuedeconlerir esta
ventaja,el collarcontnbuyepoco al sopo¡tebiomecánico en la
Tornillode cobertura
de la p¡rmeraetapa

Cuerpodel implanie
T
crestaósea,dondelaslensiones sonmásfuertes.Debetenerseen
cuentaestefactoren la planificación terapéuticay en el djseño
dc la prótesis.De estemodo,el collarmecanizado con su allura €
limitada entre 0,5 y 1 mm proporcionaventaiasen la conexión
biológicay del pilar,y lir¡ita lasdesventaias biomecánicas. figura 3-5 En l¿ mayorpartede lasocasiones,loscomponentes
de losimplantes tienenté¡minosque son diferentesparacadaempresa
Mischy M sch26publicaronun glos¿riogenéico que se aplicaa cu¿l-

r $H¡t3!?3',üs',i.É,tf,t
PRorÉsrcos
quierproductoEsleglosarioperrnitemejorarla comunrcacrón
doctoresreferidores y loslaboralorios,
que con frecuencia
liar para los diversossistemas.(De MischCt Cantemporory
entrelos
debeseffami-
implontden
t¡stry2.^ed , St Louis,1999,Mosby)
Mischy Misch26desarrollaron en 1992un vocabula¡io 8enérico
pa¡alos implantesendoóseosEstevocabula o sepresentaen un
orden que siguela cronología,desdela inserciónhastala ¡estau-
ración(fig.3-5).Al formularla terminología, sehizo referencia a
cjnco sistemasde implantesutilizadosde forma común en Esta- En el momento de insercióndel cuerpode un implante,o p¡i-
dosUnidos. mera etapaquirúrgica,se coloca una cobertutade ptimen etdpa
Diez añosdespltés,la drásticaevolucióndel mercadoimplan- sobrela parte supe¡iordel implante con el fin de evitar que el
l o l n gic oen L\ t ddo\U n i d o \ h a d a d o l u g a ra u n a d e \ap¿ri (i on hueso,el teiido blando o residuosinvadan la zona de conexión
completade algunosde ellos,y a la multiplicacióny mutación del pilar durantela cicat zación Si la cobertu¡ade primeraeta-
de otrosmediantefusionesy cambiosde nombre.Paraempeorar pa estáatornillada en su sitio, se puedeemplearel término de
las cosas,inclusoen los casosen que la empresaPermaneció, tonlillo decoberturu.
puedenhabcrtenidolugarcambiosen la líneade impLantes y en Despuésde la prescripciónde un períodode cicatrizaciónsu-
el diseñode suscomponentes (tantoen dimensiones comoen ti- ficiente para ?ermitlr el desarrollode üna inteúasede soporte,
posde conexión).Un artículode 1998señalaba que sóloen Es- puedellevarsea cabola segundaetapadel procedimiento,con el
tadosUnidosla profesiónteníaparaelegiren la actualidadmás l i n de exponerel i mpl ¿nl e.o fi j arl oa l ¿porci ónl ra n\ epit eli¿l2s
de 1.300implantesy 1500 pilaresde diversosmateriales, for' Estaporción se denomina extansiónftansmucosa, debido a que
m¿),lam ano\J. i; m el ro \,l o n ti tu d e \.\u p e rl i (i e \ ) !o n e\i one\62 prolonga el implante sobreel tejido blando, y da lugar al de-
Más que nunca,senecesitade un lenSuaiecomún.Del mismo saflolLode un sellomucosoalrededordel implante. Estecompo-
modo que en farmacoloSíala multiplicidad de componentesfar- nente implanta o también se denomina pilar de cicatización,
macéuticos haceimposibleenumerarlos todospor nombresco- debidoa que la segundaetapaquiúrgica de descubrimientoem-
merciales y serecurrea lascategorías, los componentes implan- plea con fuecuenciaestedispositivopara la cicatrizacióninicial
ta os aún pueden clasificarseen cateSoríasde aplicacioneso de l o\ tej i do\bl ando\l fi S \.3-6) 3-7).
indicaciones amplias,y el profesional deberíaseIcapazde reco- En el casode procedimientosde una sola etapa,el cirujano
nocerüna dete¡minadacaleSoriade componentes,v conocersus puedehabercolocadola extensióntransmucosaen el momento
indicacionesv limitaciones. de la insercióndel implante,o puedehabe¡elegidoun diseñode
 de forma radicular
Terminologíagenéricarelativa a componentes 37

cuerDoimDlantario con un collar ce¡vical de altura suficiente

para-quequedesupragingival.En el casode la cargainmediata,
el pilar transmucosode cicatdzaciónpuede no utilizarsepara
nada,si secolocauna prótesisprovisionalen el mismo día de la
cirugía,o puedeemplearsehastala cita de retiradade suturasy
la colocaciónde los dientesp¡ovisionales.Sedisponede pilares
de cicatrizaciónde múltiples alturas,con el fin de acomoda$ea
las variacionesde los tejidosblandos,y también puedenserrec-
tos o abombados,o bien anatómicospa¡aayudaral modeladode
los tejidosblandosdurantela cicatrizacion.

tructuracomo un a¡mazónmetálico que se aiusta a los pllares

implanta¡ios,y proporcionaretencióna una prótesisremoviblel
(p. ej., una balla co]adaque retieneuna sobredentadu¡a con re-
tenedo¡es),o sirvede estructu¡aparauna prótesisfija. Sedesc -
ben tres cateSorías principalesde pilaresimplantarios,se8únel
métodopor el cual sesuietala prótesiso la superestructura al pi-
lar:1) el pilar parudto rillarloempleatt tornillo parafijar la pró-
ro pilarimplantario.La ETMpuedetenerel mismotamañoque el módulo
de la crestadel cuepo del implañe (¡zquierda) o ligeramentesuperior
(derecho),y cor,ttibvyeal desarrollode la siluetaque sobresalede la co'
ronadel lmplante.

Pilarpara P ar Pilar
cementadó anguraoo perfilado

Pilarde
una pieza
figura 3-7 Lransmucosas
Vistaintraoralde lasocho extensiones
de la segundaetapaque seintrodujeronen loscuerposimplantarios Figura 3-9 Flpil¿rpar¿cemenradopuedese'deun¿piez¿lmos
odedospie/¿s,
hotúlo izquierclo) qued¿n
ldscu¿les portorni-
retenid¿s
llosdepilares
dislintos.

Pilarparaalornillado P i l arde ani l l oen O

F¡gura 3-E Se uLilrzaun pilarparaatornill¿doen el casode una Figufa 3-1O Elpilarpararetenedor conlasprótesis
seemplea re-
barrao de un¿ prótesis
fija retenidas (Porcorlesía
mediantetornillos. de sostenidas
movibles Pueden
porimplantes. paraprótesis
er¡pJearse com-
BioHorizons,
Birmingham, Ala.) v/o parciales.
oletas
38 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE ] MP L A NT E S
tesis o la superestructüa;2) el pilar pera cementado utiliza ce-
mento dental para fiiarlas,y 3) el pilar par6 rctenedorempleaDn
sistemade retenedorpara fijar una prótesisremovible (como
puedeserun retenedoren anillo-O)(figs.3-8 a 3-10).Muchosta-
bricantesclasificanla prótesiscomo Flo siempreque el cemento
retengala pútesrs, fiiahemoviblecuando el tornillo sujetauna
prótesisfija, y remoyirlecuandola restauraciónpuédeserretira-
da por el paciente.Estadesc pción implica que sólo puedenre-
tirarselas prólesjsalornillada\.La descripción no es preci5a,ya
que el dentistatambiénpuederemoveruna prótesisfija cemen-
tada. De ahí que el lenguajegenédcode estecapítulo separelas
prótesisen fijas o removibles,tal como Io hacela prótesistradi-
cional. El pila¡ puedeatornilla$e o cementarseen el cuerpodel
implante,pero estacuestiónno quedademarcadaen la termino-
logía genédca.Cadauno de los t¡estipos de pilarespuedeclasifi-
ca¡secomo ¡ecfoo angulado,loq:u.e describela relaciónaxial en-
tre el cuerpo implantario y el pilar. El pilar para atornillado
ernpleaun tomíllo decoberturahígiénicasituado sobreel pilar, con
el fin de impedir que los residuosy el cálculoinvadan la porción
de la roscainterna del pilar durantela confecciónde la prótesis,
entre las citasde la faseprotésica.
La pobrezade diseñosde pilaresde haceuna décadaha sido
sustituidapor multitud de opciones.La expansiónde la implan-
tologíadental, susaplicacionesen odontologíaestéticay la crea-
tividad de los fabricantesen estemercadocompetitivo son res-
ponsablesde la explosiónde estilosde pilaresimplantariosque
existe en la actualidad.En el pilar para cementado,el doctor
puede elegir entre pila¡es una o de dos piezas,el tipo de la
Unive¡sidadde California, s Angeles(UCLA)(plásticomoldea-
ble, coladomecanizado/plástico a un cilindro colablecon envol-
tura de oro), estéticode dos piezas,anatómicode dos piezas,en
hombro de dos piezas,preangulado.(dive$asangulaciones),o
cerámicomoldeabletelescópico(figs.3-9, 3-11 y 3-12).La cate-
goríade pilar pararetenedortambién seha ampliadocon pilares
de una o dos piezaspara sobredentadura, de diferentescontor-
nos y alturas.
Es necesadauna impresión para transfedr la posición y el
diseño del implante o el pilar a un modelo maestro,con el fin
de confeccionarla prótesís.En prótesistradicional se emplea
rJnacofrade tansferenciapara situar un troquel en una impre-
siónzs(fig. 3-13). La mayor parte de fabricantesde implantes
empleanlos términos trdnsferencia y cofr4para describirel com-
Flgura 3-11 sobreun pilarindividualizado puedeañadirse por-
celanaentreel margencoronar¡o y la local¡zación
entrepilare implante.
Estaconstrucción permiteque el margencoronarioquedepor encima
del hueso.No obstante, la regiónsubgingivaltieneuna porcelanade co-
lor rosadoo similaral dienLe,y una formaindividualizadacon el fin de
mejorar,aeslética.
F¡gura 3-12 Piar individualizado con cerámicade color denta-
rio,y perfilque sobresale
de formaidealdesdeel cuerpodel implante.S¡
el teiidoseconkajeraen elfuturo, la coronaparecería
máslarga,aunqueel
colordeltitaniodel oilarno seríav¡sible.
Ponenteutilizado en la impresión definitiva. De estemodo, se
usa una cofia de transferenciapara situar un análogo en una
impresión, y queda definida por la parte del implante que se
transfiereal modelo maest¡o,por 10que puede seruna cofa de
transfefenciadel cuerpodel implante o bíer' lna cofia de transfe-
renciadelpilcv.
Se utilizan dos técnicasrestaurativasbásicascon implantes
con el fin de tomar una impresiónmaestra,y cadauna de ellas
empleauna cofia de transferenciade diseño diferente,en fun-
ción de la técníca de transferencia a rtilizar, La cofia de transfe-
renciaindirectohaceu\o de un materialde impresiónque tenga
propiedadeselásticas25. Estacofia seatornilla dent¡o del pilar o
del cue¡podel implante, y permanececolocadacuando sereti-
ra de la boca la impresión fraguada.{La cofia de transferencia
indirecta presentalados paralelos,o bien ligeramenteconver-
gentes,con el fin de facilita¡ la ¡etiradade la impresión,y a me-
nudo tiene ladosplanoso zonasde retención suaves,con el fin
de facilitar la reorientaciónde la impresión tras su retirada.La
cofta de transferenciq directacolsta habitualmente de un com-
ponente de transferenciahueco/con ftecuenciacuadrado/y un
tornillo centrallargoparafijarlo al pila¡ o al cueryoimplantado,
y puedeemplearsecomo cofiaparamolde de impresión.Una vez
que ha fraguadoel mate¡ialde impresión,sedesenrosca el torni-
llo de la cofia de transferenciadirecta,con el fin de permitt la
retiradade la impresiónde la boca.Lascofiasde transferenciadi-
recta se ap¡ovechande los matedalesde impresión que tienen
propiedadesrígidas,y eliminan el erlor de la deformaciónper-
manente,debido a que permanecendentro de la impresiónhas-
ta que sevacíay separael modelo maestro(fig. 3'14).
Un análogoesalgo que essimilar a algunaotra cosa2s.Seuti
hza ún análogodel ¡mplanteenla fab cación del modelo maestro
con el fin de haceruna copia.,dela porción retentivadel cuerpo
o pilar del implante (6nólogodel cuerpodel implante, qnóIogodel
pílar ímplLntario).Ur'avezobtenidala impresiónmaestra,el aná-
IoSo co¡respondiente(p. ei., el cuerpoo pilar implantado pa¡a
atornillar) seune a la cofia de transferencia/y el coniunto seva-
cía en yeso piedra con el fin de fabdcar el modelo maestro
(figs.3-15, 3-1,6y 3-17).
La cofrc!protésicaes un recubimiento delgado2s,diseñado
habitualmente con el fin de aiustar el pilar implantado para
atornillat y siNe como conexión entre el pilar y Ia prótesiso la
superestructura. Habitualmente,la cofiaprefabricada esun com-
 de forma radicular
Terminologíagenéricarelativa a componentes 39

Tipode restauración

Restauraciónde un solo diente Restauraciónde múltiplespiezas

' r P i ¿ r re clo I t-l-.

I J P ¿ t¡
l a
l transterenc

I_fn[ii"":.
I"l.l"":"**,,
clbela cerada Téc¡ ca de cubela aberla Técnrcade cubetacerada
I
|
I
|
dné.iá no
¡exagona
Tecnca de cLbela abrerta

Esquer¡ade códigode colores

Pi ár de Anál ogode pl ar
anr l oer O de áni o en o

figura 3-13 se introduceuna cofia de Lransferencr¿ ind¡ecla (móshaciolo ¡zquterda y el centro)

enil cuerpodel implanteo€nun pilarpara¿Lornillado, y setoma Llnaímpresión con cubelacerradaSe
retirala impresióny seconectanlascofiasde transferencta a un análogo,traslo cualvuelvea introduclrse
la rmpresión.La cofia de transferenciapa¡a irnp¡eslónd¡ecIa (mós hocio10derecho)utiliza una cubeta
abiertaparatomarla impresión. Debedesenroscarse dírectaantes
el tornilloparal¿cofiade transferencia
de reLirarla impresiónde la boca.(Porcortesía de BioHorizons, Birmingham, Ala.)

Figura 3-14 Estosocho implantes superioresestánconectados a

.ofiasde transferenciade impresión indirectade dos piezas,que se en- Análogodel pilar
garzanen eJhe¡ágonode la plataforma implantaria.Setoma unaimpre-
s ón con cubetacerrada, v sedesenroscan lascofiasde transferencia
indi-
'ecta de los cuerposde los ir¡plantes,conecLados a los análogosde los Figura 3-15 pueden
Losanálogos un pilarparaator-
representar
.uerposimplantarios, y rerntroducidos en la impresión de vaciarel
anLes (¡zqu¡erdo)
un cuerpode Lmplante
nillado, ylo un pilarpararelenedor
1',rooeto,
40 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

gico, independientementedel sistemaimplantario empleado.

Los términos son descriptivosde la función del componente,
más que su nombre comercial.

Bibliografía

1. AAID NomenclatureCommittee: Glossaryof imDlant

Figura 3-1ó Impresión indirectacon cubetacerada en una cu-
beta<individualizada",
que tambiénregistra el bordeincisaldel paciente
parael protésicodental.Sehan fijado lastransferenc¡as
de impresiónindi-
rectaa los análogosde los cuerposimplantarios,y se han vuelto a intro-
duciren la impresióncon cubetacerada
F¡gufa 3-17 La impresiónde la figura3-16se montafrentea la
arcadaantagonisLa (con un regrstrode mordidaque no apareceen
la ilustración).En estesistemaconcreto.la cofiade trañsferencia indirec,
ta puedeser un componentede una o dos prezas. Un componentede
una solaprezano encajaen el hexágono, y no transfierela posicióndel
hexágonoantirrotacional desdela bocaal modelo La cofiade traosfe-
renciaindirectade dos oiezasno oermite la transferencia. El laboratorio
puederetirarlascofiasde transferencia ind||ecta,inlroducirlos pilares
paracementadoy prepaÉrlosantesde confeccionarla prótesisprovisio-
nal Algunosdentistas tambiénharánun coladoen metalde la restaura-
ción definitivasobreesLemodelo
ponente metálico mecanizadode forma precisa,para ajustarel
pllaL La cofiacoladaes,habitualmente,un pauón plásticocola-
do en el mismo metal que la supe¡est¡uctufao la pfótesis.La
prótesiso la supe¡est¡ucturaatomilladasse fiian al cue¡po del
implante o al pilar mediante rt tornilloprotésico(v. tabla 2-1).
Seha desa¡¡olladoun terminologíagenéricacon el fin de faci-
litar la comunicaciónentrelos miembrosdel equipoimplantoló-
letms,lOral lmplanlollo:57-6J.tqqo.
2. Soblonsky S, editor: Illustrated dictíonary of dentistry,
Philadelphia,1982,WB Saunders.
3. Anjard R: Mayandentalwonders,OralImplantol9:423,L981.
4. Maggiolo: Manuel de I'att dentaire[Mlfiual of de tal añ),
Ndncy,I rance,| 809,C Le seure.
5. HarrisSM:An artificial tooth crown on aroot, Dent Cosmos
55:433,1887.
6. Lambotte A: New instrumentation for the bankins of
bone\: "banding with a screw. l Chir Ann SocBclieah¡r
9:113,1909.
7. GreenfieldEJ:Implantation of artificial crowns and bridge
abutments,Derr Cosmos 55r364-430, 1913.
8. Strock AE: Expe¡imental work on direct implantation in
the alveolus, Am / OrthodOrul Surg25:467-472,7939.
9. Strock AE, Strock MS: Fu¡ther studies on inert metal im-
plantation for replacerflent,TheAlpha Omegan43i7O7-1IO,
7949.
10. Shulman L: Personalcommunication, 1990.
11. Bothe RT,Beaton LE, Davenpo¡t HA: Reactionof bone to
multiple metallic implants, SurgGynecolObstet77t598-6O2,
1940.
12. BránemarkPI: Osseointegratedimplants in the treatment
of the edentulousjaw: expenencefrom a 1o-yearperiod,
Scdnd J PlastReconstSurgSuppll6tl-132, 1977.
13. Adell R, Lekholm U, RocklerB, et al: A 1s-yearstudy of os-
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
iaw,hrt J Onl Surg6:387,1981.
14. Adell R, EricssonB, Lekholm U, et al: A long-termfollow-up
study of osseointegrated implants in the treatmentof totally
edenftllous jaws, I t J Ordl MtD¿illofctc Impldnts5..347 -359,
1990.
15. Van Steeberghe D, Lekholm U, BolenderC, et al: The appli-
cability of osseointegrated oral implants in the ¡ehabilita-
tion of partial edentulismta prospectivemulti-cente¡ study
on 558 fixtures, Int J Oral Matillofdc Implafits 31272-281,
1990.
16. Kirsch A, Ackerman KL: The IMZ osteointegratedimplant
system,Dent CIin North Am 331733,791,1989.
17. Misch CErThe Core-Ventimplant system.lnEnclosteal dent^l
implants,St Louls, 1991,Mosby.
18. Schnitman PArEducation in implant derLfistry,J Am Dent
Assoc72I :330-332,7990.
19. National Institutes of Health consensusdevelopment
conference statement on dental implants, / Dent Educ
s2:424-827, 1988.
20. English CE: Part I. Cylindrical il]¡Lplants, Calif Dent AssocI
16:17-26,1988.
21. English CE: Part IL Questionsneed answering,Calif Dent
AssocI 76126-34.1988.
22. English CE: Pa¡t III. An oveNiew of the systems,Calif Dent
Asioc/ 16:34-38. 1988.
23. ChristensenGE, ChristensenRP:Clin ResAssocNewsletter
13:1-4,1989.
24. Misch CEr Dental education:meetins the demandsof im-
pl anrdenrj \tr),l A m D enLA \so(l 2l rj 34-338,lqg0.
25. Glossaryof prosthodontic terms,/ P¡osthetDent 81:39-7L0,
1999.
26. Misch CE, Misch CM: Genedc terminology for endoss-
eous implant prosthodontics,T ProsthetDent 68:809-812,
1.992.

Terminologíagenéúcarelativa a componentes
27. English CE: Externally hexed implants, abutments, and
transfer devicesra comprehensiveoveNrew,Impla t De t
7:273-283,7992.
28. Jemt T: Fixed implant supportedprosthesesin the edentu-
lous maxilla: a five-yearfollow-up repo¡t,CIin Orcl Implants
Res5:142-1.47 , 1.994.
29. Lekholm U, van SteenbergheD, Hermann I, et al: Os-
seointegratedimplants in the treatment of partially eden-
tulous iaws: a prospectives-year multicenter stüdy, Int J
Ordl ModllofdcImplants91627-635, 1994.
30 Wie H: Registration of localization, occlusion and
occludingmate¡ialsfor failing screw-jointsh the Bráne-
ma¡k implant system, Cli¡?Otdl ImplantsR¿s6:47-53,
1995.
31. Becker W Becker BE: Replacementof maxillary and
mandibular molars with sin81e endosseousimplant
restorations:a reÍospective stldy, J ProsthetDent 74:51-55,
1995.
32 BalshiTJrFlrstmolar replacementwith osseointegrated im-
plants,Quhltessence I t 21i61-65,1,990
33. Balshi TJ, He¡nandezRE,PryszlakC, et al: A comparative
study of one implant versustwo replacinga single molar,
I tJ OraIMaaillofacImplonts171372'378,7996.
34. Eckert SE, Wollan PCr Retrospective¡eview of 1170 en-
dosseousimplants placed in partially edentulous jaws,
J l to \t helD¿ nt7q415 -4 2 1l.q q 8
35. Niznick GA: The implant abutment connection: the key to
prosthetic success,CofipefidCo tin EdttcDellt 1'21932-937,
1 9 9 1.
36. SchroederA, SutterF,KrekelerG, editors:Ot1leImPlantologie.
All egefieineGrundlagetlun.l ITI Hohlzl in.le¡s)'ste/r,
Stuttga¡t,
1988,Thieme.
37. SchulteW d'HoedtB, Axmann D, et al: The first 15 years
of the Tuebinger implant and its further development
to the FRIALIT-z system, Z Zahnüztl ImPlantol 8:3-22,
7992.
38. ArvidsonK, BystedtI, ErÍcssonIl Histometdcand ultrastruc-
tural studiesof tissuessurroundingAstradental implants in
do+s,Int J OrdIMaillofdc Impla ts 5:127-134,1990
39. Binon PPrThe Spline implant: deslgn, engineering, and
evaluation, It¿ / Prostho.lot9t119-433,1996
-10.PatrickD, ZoskyJ, Lubar R, et aL The longitudinal clinical
efficacy of Coie-Vent dental implantsl a five year studf
I Ordllmpl.ultol15:95-103, 1989.
-11.LangerB, LangerL, Herrmann l, et all The wide fixture: a
solution for specialbone situations and a ¡escuefor the
compromisedimplant, Part 1,Int J Or.tlMotillofdc Implants
8:400-408, 1993.
+2. GravesSL,JansenCE, Siddiqui M, et al: wide diameter
implants:indications,considerations and p¡eliminaryre-
sults over a two year pe od, A/tst Prosthodont J 8:31-37,
1994.
.13.d'Hoedt Br DentaleImplantate auspolykristalineralumini-
umoxydkeramikEinheilungund Langzeitergebrusse, thesis,
Tubingen,Germanf 1991,University of Tubingen.
+'1. Gomez-Roman G, SchulteW d'HoedtB, et al: The FRIALIT-z
implant system: five year clinical experience in single
tooth and immediately post extraction applications, I¡7f
I Otul M.DtíllofdcImplants1,2:299'309,1997.
-15.Sutter B Weber IIP, SorensenJ, et al: The new restorative
concept of the ITI dental implant system: desiSn and
engineerinS,h1t I Perioclontics Dent 131409-431',
Restorative
1 9 9 3.
-16.Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, et al: A histological
compa¡isonin the dog of po¡ouscoatedvs th¡eadeddental
implant,/Del1fR¿.s 69:1138-1143, 1990
17. Strong TJ, Mlsch CE, Bidez MW et al: !'unctional surface
area: thread-fo¡m parameteroptimization for implant
body design,ComPend ConünE¡lucDent 19:4-9,1998.
de forma radicular
4l
48. BrunetteDM: The effectsof implant surfacetopoSraphyon
the behavrorof cell, Int J OrdIMLxíllofacImPlants3:237-246,
1988.
49. CarlssonL, RostlundI AlbrektssonB, et al: Removal
torques for polished and ¡ough titanium implants, /llf /
OrcI MarillofdcImplants3t21-24,1988
50. KeiswetterK, SchwarkZ, Dean DD, et aL The role of im-
plant surfacecharacte¡istics in the healing of bone, C¡it Rer
Oral BioI MeclT:329-345,1996
51. Buse¡D, SchenkRK, SteinemannS, et al: Influence of sur-
face characte stics on bone integration of titanium im-
plants: a histomorphometricstudy rn miniature pigs,
I BiomedMdter Res25:889-902,1991
52. Coch¡anDL, SchenkRK, LussiA, et al: Bone response to
unloaded and loaded titanium implants with sandblasted
and acid etchedstufaces:a histometdc study in the canine
mandlble,l BiomedMater"Re.t40r1-11,1998.
53. WennerbertA, Alb¡ektssonT, Ande¡ssonB: Bone tissuere-
sponse to commerically pure titanium implant blasted
wjth fine and coa¡sepa¡ticlesof aluminufi oxrde,Int I Ordl
Md:rillofúcImplínts 11:38-45,1996.
54. Klokkevold PR,Nishimura RD, Adachi M, et al: Osseointe-
g¡ation enhancedby chemicaletching of titanium suface:
á torque removalstudy on the rabbit, Cli oúl ImpldntsRes
8:142-147 , 1997.
55. LazzaraRL, Testori T, Trisi P, et all A human histologic
analysisof Osseotiteand machinedsurfacesusing implants
with 2 opposmg snffaces,I\\t I Pet¡odontics RestontiveDent
19:11,7 -1.29,1.999.
56. Deporte¡DA, WatsonPA,Pilliar RM, et al: A clinical trial of
a partiallyporouscoatedendosseous dentalimplant in hu-
mans: protocol and 6 month results.In LaneyWR, Tolman
DE, editor: TiJsl.l¿ antl mdtillofa'
ir tegrctiollí ordl ortlloPedic
cial rcco structio, Chrcago,7992, Quintessence.
57 De Groot K, GeesnikR, Klein CPAI et al: Plasmasprayed
coatings of hydroxylapatite,J BiomedMatet Res21:1375-
1381,1987.
58. Block MS, kent JN, Kay JF: Evaluation of hydroxylapatite
coated titanium implants in dogs, / O,'ulMaxillofac Sur[
45:6O1,-607 , 1,987.
59. Cook SD, Kay JF, Thomas KA, et al: Interface mechanics
and histology of titanium and hydroxylapatite coated
titanium for dental implant applicatrons,Ittt J Ordl Mdxillo-
fac ImPlants2t1'5-22,7987.
60. Bu¡geasAY Sto¡yBJ,La D, et al: Hishly crystallineMPI hy-
droxylapatitecoating.L In vitro characterizattonand com-
parison to other plasmasprayedhydroxylapatitecoatings,
CIin Otul Impl\nts Res10245'256, 7999
61. Hoar JE, Beck GH, Crawford EA, et al: Prospective
evaluation of crestalbone remodeling of a bone density-
based dental implant system, Compendium19 17-21,
1998.
62. Binon PP:Implants and componentsenteringthe new mil-
lenn\|lr7r,Itlt I Onl MaaillofctcSurg15176-94' 2OOO
63. Binon PPrEvaluationof three slip fit hexaSonalimplants,
ImplantDe t 5.235-244,7996.
64. Sutter F, SchroederA, BuserDAI The new concept ot
ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants l Engi-
neeringand desrgn,1rt lOtal MatillofacImPldnts3:161-
172,19a8
65. Binon PP:The evolution and evaluatlonof two intederence-
fit implant inte¡faces,PostgrcdDent 2|1-75,1996
66. Boggan RS,Strong J l', Misch CE, et al: lnfluence of hex
geometry and p¡osthetic table width on static and fatisue
itrength of dental implants, I ProsthetDent 82:436-440,
1999.
67. Block MS, Kent JNr Factorsassociatedwith soft and hard
tissuecompromiseof endosseousimplarlts,J Or¡tlMaaillo-
¡d. Srrg48:1153-1160, 1990.
42 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

68. Misch CM: Hydroxylapatite-coated implants: desiSn
considerations and clinical paramete$, N Y State Dent J
59:36-41,,1993.
69. Pilliar RM, Deporter DA, Watson PA, et al: Dental implant
design: effect on bone ¡emodeling, J Bíomed Moter Res
25:467-483, 1997.
70. GammageDD, BowmanAE,Meffert RM, et al: A histologic
and scanning electron micrographic comparison of os-
seousinterfacein loaded IMZ and Inte$a.l implants, Inf /
PeriodontRestorDenf 10:125-135,1990.
71. Meffert RM: The soft-üssueintedace in dental implantology,
I Dent Educ52:810-871.1988.
 Opcionesprotésicas
en implantología dental
C AP Ír U LO CortE. Misch
4
a implantología dental es similar a todas las ramas de Ia me-
dicina por el hecho de que existe un diagnóstico. Sin em-
baryo, muchas opciones terapéuticas se derivan de la infor-
Iación diagnóstica. El plan de tratamiento implantológico de
.lecclón en un momento concreto se centra en el paciente y en los
rroblemas. No todos los pacientes debeían tratarse con el mismo
rpo o diseño de restauración. La odontología tradicional propor-
:rona opciones terapéuticas limitadas al paciente desdentado.
luesto que el dentista no puede añadir más pilares, el diseño de la
:istarrración se relaciona directamente con eLestado oral existen-
:. Sin embargo, la implantología dental puede propo¡cionar un
r:'nplio ¡ango de localizaciones adicionales pa¡a los pilares. El
:umento del hueso puede modificar el estadoexistente de edentu-
:jmo fanto en las a¡cadasparcial como totalmente desdentadasy,
re este modo, también puede influir en el d¡eño protésico final.
:omo resultado de ello, existen una se¡ie de opciones terapéuticas
rara la mayoría de los pacientes desdentadosparcial o totalmente.
Casi todas las creaciones, ya sean de arle, a¡quitectura, o de
llentes, requieren que el resultado final seavisualizado y planifi-
-ldo de forma precisapala conseSuir unos resultadosóptimos. En
:rquitectura, se trazan planos que reprcsentan y enume¡an los de-
' ¡lles m¡r lin os. ( ua nd o lc pr egLr nlar on¿ Vigüel Angel - , Có m o
.sculpió la estatua de Davjd?,, él respondió .Sencillamente elimi-
ré cualqurer fragmento de piedra que no lo representaba,. Debe-
-:a identificarse claramente el resultado final antes de comenzar el
r¡ovecto. E inclúso así, muchos implantólogos dentales olvidan
-oo frecuencia este axioma fundamental. Los pacientes desdenfa-
:os acuden al dentista po¡ dientes, no por implantes. Desde un
-¡unto de vista histórico, en el tratamiento implantológlco, el
.Lresodisponible para la inserción del implante delerminaba el nú-
rero y la localización de los implantes dentales. Posteiormente,
l prótesis quedaba condicionada por la selección de la posición y
:iLimero de implantes. Sin embargo, con el fin de satisfacerlas ne-
:rsidades y deseos del paciente de forma predecible, la prótesis
:ibe diseñarseen p¡imer lugar. Sólo despuésde que esto se lleva a
rbo. pueden determinarrelo\ pilare5nece\¿riospard rrpolar una
:.stauración predeterminada concreta (fig. 4-1).
Ei paclente totalmente desdentadose trata con ftecuencia
:omo si el costefuerael factorprincipal para determinarel plan
:e tratamiento.Sin embargo,el doctor y el restodel personalde-
rerian investigarde forma específicaacercade los deseosdel pa-
:lente. Algunospacientestienen una fuerte necesidadpsicológi-
-a de llevaruna prótesisfija, tan similara susdientescomo sea
r.osible.Sin embargo,algunospacientesno exp¡esanuna preo-
-Lrpaciónimportanteace¡cade si la restauraciónesfija o removi-
''le, siempreque se elimine cadauno de los problemas.Con el
fin de valorarel diseñoideal de ]a prótesisdefinitiva, el dentista
evalúala anatomíaexistente,despuésde establecersi se desea
una restauraciónfija o removible.
Un axioma del lratamiento implantológico es proporcionar
aquel que seamás predecibley rentable,y que que satisfagalas
necesidades anatómicas y los deseos personales del paciente.En
el pacientetotalmentedesdentado,1aprótesisremoviblesosteni-
da por implantesoftecediversasventajasrespectoa una restau-
¡aciónfija:
1. Puedereforza¡sela estéticafacialcon prolongaciones
vestibularesy dientesaftificiales,en comparacióncon los
dientesindividualizadosde metal o de porcelana.Los
contornosvestibularespuedensustituirla anchuray altura
del huesoperdido,asícomo el apoyo de los tejidosblandos
vestibulares,sin comprometerla higiene.
2. La prótesispuedereti¡arsepor la noche,con el fin de
controlarla parafunciónnocturna
3. Puedensernecesarios menosimplantes.
4. El tratamientopuedesermenoscaropara el paciente.
5. Sefacilitael tratamientoa largoplazode lascomplicaciones.
6. Esmás fácil el cuidadocaserodiarrc'.
Sin embargo,algunospacientestotalmente desdentadosne-
cesitanuna restauraclónfija, debidoa susdeseoso que su estado
bucalhacedifícil la confecciónde dientes,si seplanrficauna su-
perestructuray una prótesisremovible.Por eiemplo,cuando el
pacientepresentaabundantehueso,y los implantesya se han
colocado,la falta de espacioentre las arcadasno permitirá el uso
de una prótesisremovible.
Con demasiadafrecuencia,los planesde tratamiento en pa-
cientestotalmentedesdentadosconsistenen una prótesissupe-
rior y una sobredentadurainferior con dos implantes.Estaop-
ción terapéuticaes,a menudo, un seryiciopoco óptimo para el
paciente.La arcadasuperiorconlinuará perdiendo hueso,y la
pérdida óseaestaráincluso aceleradaen la zona premaxilarl'2.
Una vez que se pierde estadimensión, el pacientetendrá rnás
problemascon la retención y la estabilidadde la ¡estauración.
Además,la falta de un apoyoposteriorde los implantesen la ar-
cadainferior permitirá que continúe la pé¡didaóseaen el sector
posterior3.Sepuedeesperarparestesia, cambiosfacialesy reduc-
ción de la oclusiónen el sectorposterior,ante una prótesissupe-
rior. El doctor deberíadiagnosticarla cantjdadde huesoperdido
y susconsecuenclas sobrela estéticafacial,la función y la salud
psicológicay global del paciente.De aquí que los pacientesde-
ban conocerlos riesgosfuturos de la pérdidade huesoy los pro-
blemasasociadoscon estaopción terapéutica,la cual no solucio-
na la pérdidacontinuadade hueso.
43
44 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

F¡gula 4-1 Eldentistadebeseleccionar el tipoy posicióndel implantetrasestablecer üna indica-

cióñclar¿parauna prótesrs.Debedeterminarse prlmerola restauración final,no el tipo nl posición
del im-
planLe.El pacrentequeríauna restauración fija en ambasarcadas. El cirujanosólo empleóun tipo de
implante(un implanteen grapa).Comoconsecuencla de ello,seforzóal pacientea aceptarla sobreden_
taduraen la arcadainferiorcon apoyosobrelostejidosblandosde la regiónposterior (seutLlizóun Inler-
paraaumenta¡el traLrmatismo
lo de hidrox¡apatLt¿ sobrelostejidosblandosy el riesgode Parestesia en la
mandíbul¿)Tambiénse utilizóla grapamandibular en el maxllatlo que requirióun procedlmiento de
Le Fort(fracturahaciaabajo) Lospilaressuperiores estánen el centrodel paladarLa consecuencia del
procedimrenlo fue el descenso
de la arcad¿superior y la pérdldadel maxilar.

Un axiomacomún en prótesistradicionalanteun edentulismo dienlesfiios esun benefjcioimportante,y con frecuencialos pa-

parciales proporcionaruna prótesisparcialfija siempreque sea
posiblea,s. Cuantomenor seael número de dientesperdidos,más
estaráindicadauna prótesisparcialfiia. Esteaxioma tamblén se
aplicaa la p¡ótesissob¡eimplantesen los pacientesparcialmente
desdentados. De forma ideal,la Prótesisparcialfiia seapoyacom-
pletamenteen implantes,en vez de conectarlos implantesa los
dientes.Esteconceptoconduceal usode másimplantesen el plan
de tratamiento.Aunque el empleo de más implantespuedeser
una desventajarcspectoal coste,los siSnificativos beneficiospara
la saludsobrepasan estadesventaia. Los nuevosimplantesañadi'
dos a la localizacióndesdentadadan luAara menor número cle
pónticos,másplezaspararetenciónde la restauración y menoses-
tréssobreel huesode soporte.Como resultadode ello, sereducen
lascomplicaciones y seaumentala longevidadde los implantesy
la prótesis.Aún másimpo¡tanteesel hecho de que el dentistavi-
sualicela restauraciónfinal al comienzo,al utilizar una rcstaura-
ción fija. Despuésde estep mer pasotan importante,el dentista
establece cadauna de laszonasde apoyodel pilar.Si existendien-
tesen dichaszonas,el dentistalasevalúautilizandocriteriosderi-
vado\de la prole\i\tradi(ionalSi no haydie'lle\natur¿le\ cn la\
zonasde principalapoyo,el dentistaevalúael hueso,con el fin de
valora¡qué tipo de lmplantepuedecolocarseparasostenerla pró-
tesisprevista.Ante situaciones inadecuadascon pilaresnaturaleso
implantarios,el estadooral existente,o las necesidades y deseos
del paciente,puedenalterarse. En otraspalabras,la bocadebemo'
difica¡separa colocar los implantes en la posición anatómica
correcta,o debe alte¡arseIa mentalidaddel Paciente,para que
acepteun tipo diferentede prótesisy suslimilaciones
Tambiénpuedeestarindicadauna restauraciónfila en el pa-
cientecompletamentedesdentado.La ventajapsicoló8icade los
cientessientenque los dientesde los implantesson (mejorque
mis propiosdientes,,. Essignificativa la mejorarespectoa la res'
tauración¡emovlble.A menudo,la sobredentadura sostenida
completamentesobreimplantes tequiereel uso del mismo nú-
mero de implantes que en el casode una restauraciónfija. l)e
estemodo,el costede la cirugíaimplantoló8ica puedesersimilar
paralasrestaüraciones fijaso removibles. Lasprótesis
fijasduran
con ftecuenciamás tiempo que las sobredentaduras, debido a
que los retenedoresno requierende sustitución,y a que los dien'
tesartificiales de acrílicosedesgastan más rápidoque el metal-
porcelana.El atrapamientode comida bajo una sobredentadura
removiblees,con frecüencia,mayor que en el casode una res-
tauraciónfila, debido a las prolongacionesde teiidosblandos,y
serequierecon frecuenciaun apoyo para estasúltimas Lastari-
fasde labo¡atorioparauna prótesrsfija puedenserslmilaresa las
de una barra,fijaclónde copias,y sobredentadura. Puestoque
las tarifasde las prótesisremoviblesson mucho menorcsque las
de las fijas,muchos doctorescarganal pacienteuna tarifa mu-
cho menor en el casode sobredentaduras removiblessobreim-
plantes.No obstante,el tiempo de sillón y las tarifasde labora-
torio son,a menudo,similarestanto para las restau¡aciones tiias
como removiblesque están sostenidastotalmente por implan-
tes De estemodo, sedeberíatener en cuentael aumentode las
tarifas sobreel pacienteen el casode aquellassobredentaduras
massi mi l aresa l ¿sre\l ¿ura( ¡one\fi i a\.
Seexponea continuaciónuna lista de ventajasy desventajas
de las restauraciones fijas:
VentaiBS
1. Psicológica(sienteque los dientesparecenmásnaturales)
2. Menos¡etenciónde comida.

CUADRO4-1
Tipo Def¡n¡ción
PF-l Prótesisfija;sólosustituyela corona;pareceun dientenatural.
PF-2 Prótesisfija; sustituyela coronay una porciónde la raíz;la
siluetade la corcna parecenormal en la mitad oclusal
peroestaagrandada o desbordada en la mitadgingival.
PF-3 Prótesrsfija; sustituyelascoronasperdidas/asícomo el colol
y l¿ porcionde enciade la localir¿cidn desdent¿da; la
prótesisutilizadacon mayorfrecuenciaempleadientes
artificiales y encíade acrfico, aunquepuedeserde me-
tal-porcelana.
PF-4 Prótesisremovibleisobredentadurasostentda
completamente sobreimplanLes
PF-5 Prótesis remoúb¡eisobredentadu.a sostenidapor el tejido
blandoy el implante.
De Misch CE;(llasliicación(lelllucso,clavesde lorrnación,Dr,]r
1989
fu./¡0,8;39-,11,
J lvlcnor mantenilnicnto (nin8ún retenedor quc cambiar o
ajusrarl.
-l Longevidad(dura toda la vida de los inplantes)
¡. Coste máximo similar al de las sobredentadurassostenidas
conlpletamentesobrc imPlantes
Detve tditls
1 I as complicacionespueden ser más dlficiles de tratar.
l. \o se puede retirar la prótesispol la noche para dislninuir la
l)arafünciónnocturna-
-'1.La falta de apoyo en una prolo¡gación labial en la prótesissu-
perior puede influir en la cstéticafacial.
l. t.a higiene puede ser rnás difícil
F.n 1989, Misch propuso la existenciade clnco opclones pro-
tésicasen ¡¡plantolo¡iía dental'rt (cüadIo.1-1) Lastres primeras
opclones son las prótesisfijas (denominadasP| 1 a PF-.1)I'ue
den sustituir parcial(uno o varios dienfes)o totalmente la denfi-
.ión, y cementarseo atornillarse Se ulilizan para transmitir cl
.Llpectode la prótcsisfinal ¡ fodos los niembros del eqüipo de
rplantcs Est¡s opciones dependcn de ]a cantidad de estructu-
f¡s sustituidasde fellcloscluroso blandos. Algo comirn a todas
la5 opcionesfijas cs la lmposlbrlidad de que el pacicntc se retrle
l¡ prótesis.Los dos tipos finales de restaüraciónson las prótesrs
removibles (denominadasPR-4y PR-s). l)ependen de la cantF
l¿d dc apoyo lmplantario, no del aspccto(le la próresls.
I lnorrstsrt¡e.s
PIJ-I
L na l)| 1 es Lrnarestauracióriija, ,v surgcantc el pacientccon el
lin de sustituirúnicamentel¡s coronasar'ratómicas de los dientes
naturalespcrdidos.Habilualmente,la pérdidade los telldos duros
\ blandosha sido mínima. [,] volumen y Laposicióndel huesoÉ-
sidual pcrmite con frecuenciala colocaclónideal de1lmplantc en
rLrlalocalizaciónsimll¡r a ld r¿rízdel diente natural. La lestaura-
( i¡)n frnal parecesimilar en tamaño y contorno a las prótesistljas
rnás tradicronales quc sc utilizan para rcstaurar o sLrshturrlas coro-
nasnaturalesde los dientcs(fig ,1-2).La PF-1esdeseable, en la nla-
\ or l)arte dc ocasiones,en la legión anteior del maxtlar. Sln ern-
bargo,debido a qLrcfrccucntenente secarecede anchula o aitura
Opcionesprctésicasen itnqlantolosíadental 45
Figura 4-2 VisLaintr¿oralde una coronair¡p antariaPF-] que
un canlnosuperiorE vo umeny la poscióndeLhueso,e con-
sustituye
tornoy el co or de lostejidosblandos,asícor¡o a poslcióndel implante
(mesiodstal,angulación y profundidad),debenserideaes paraLlevar a
cabouna restauraclón PF-1.
del hueso de la cresta,a menudo es necesatloun aumento antes
de colocarel implante, con el fin de conseguiruna co¡ona de as-
pecto nahrralen la región cervical Pücstoque no seforrna ningu-
na pal)ila interdental en los rebordesdesdentados,se requiere con
frecuencia de un aumento de los tejiclos blandos despuéscleposi-
cionar el pilal con el fin de lnejorar el contorno interproximalde
l¡ encía Igno¡ar estc paso clará lugar a espacioshianSülarcs abler-
fos (negros' (donde del)crían estar presentehabifualmente las pa-
pilas) cuando sonría ei paciente. Las prótesis 1)l-1 son dificiles de
conseguir cuando se hao perdido más dc dos dientes aciyacentes
La pérdidade huesoy la falta de tejido blando interdcntalcompli-
can el resultado estético final, en especialen la región ccñical de
las coronas. l.a restauraclón final de PF-l le Pareceal paciellte si-
mriar a la corona de un diente natural. Sin c¡rbargo, el pilar im-
plantado rara vez puede tratame exactamente como si luera tln
dicnte nalural prcparadopara colocar una corona completa. Por
elemplo,las prótesisinferiolescon apovo implalttario en el sector
postenorplesentantablasoclusalesmás esfrechas, a expcnsasdel
contorno veslibülar,debido a que el implarttc esnenot en diáme
tro, v secolocaen l¿ región dc la fosa cenfraldel dicntc Habifual-
n r e r l c , l ¿ r . r l r l ¡o c l t r '¡ \ ( m , ) d i l r , r c r ' l e ¡ l i o n ( \ \ 'n ( o l n l 'l ol n .\o e \-
tético con el Iin de configuralsc al tanaño y posición del
implante, y dirigir ]as 1¡erzasverticales al cuerpo inplaDtatio
El diámetro cervicalde un xrclsivo cenlfal superiores de apro-
ximadamente 8 mm, con una sección transversal entre oval y
triangular [,] pilar del implante tiene I']abitualnente4 mm de
dlámetro y una seccióntransversalredonda. Además,la coloca-
ción del ilnlllante raravez secorrespondecxactamentecon la po
sicjón coronorr adicular del diente originai El fino recubrlmiento
de hucso vestibularsob¡ela caravestibulalde una ¡aiz anlerior de
Laarcadasuperiorse temodcla tras la pérdida del diente, y la an-
chura de la crcstase desplazahacia cl palada! con una disminu-
clón dcl ,10y0en los 2 primeros añosb.lJe este modo, el inplante
Do puede colocarseexactamertteigual que estabael diente nalu-
ral, a menos que se llevc a cabo un aumento dc hueso.
ll material restauradorde elecciónpara una prótesisPF-1esla
porcelana fusionada a una aleación de netal noble. La subes-
tructura de metal noble puede separalscfácilmentey soLdarse cn
casode un ajuste no paslvo en la prueba de metal, los márgenes
subgingivalesde la corona muestran nlenol corrosión,y los me-
talesnoblesen contacto con los implantcs secorroen nlenos quc
46 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

las aleacionesno preciosas.Cualquierantecedentede exudado

alrededordel margensubSingivalde un metal baseaumentade
forma drásticael efectode coüosión entre el implante y el metal
base.Una coronaunitada PF-1puedeemplearnúcleosde óxido
de aluminio y co¡onasde porcelana,o pila¡escerámicosy coro-
nas de porcelana.Sin embargo,puede producirseuna f¡actura
con la última situación,debido a que las fuerzasdé impacto son
mayoressobrelos implantesque sobrelos dientesnaturales.

PF-2
La p¡ótesisPF-2parecerestaurarla coronaanatómicay una por-
ción de la ¡aíz de una diente natural.El volumen y la topog¡afia
del hueso disponiblese encuentranen posición más apical, en
comparacióncon la unión amelocementaa de un diente natu-
ral, y determinanuna colocacióndel implante diferenteen sen-
tido vertical,en comparacióncon la prótesisPF-l. Como resulta- Eiguta 4-4 V¡staintraoral delpaciente en lafigura4-3.Larestau-
do de ello, el borde incisal se encuentraen la posición co[ecta, raciónPF-2esmásfácildefabricarparael protésico,
deb¡doa queloste-
pero el tercio gingival de la corona estásobreextendido,habi- iidosblandos
no reouierende unasusLituciónestética.
tualmentehacia apicaly lingual de la posición del diente origi-
nal. Estasrestauraciones son similaresa los dientesque muest¡an
pérdidadel huesopedodontaly recesióngingival. El pacientey
el doctor debeúanconocerdesdeel comienzo del tratamiento
que los dientesartificialesdefinitivos parecetánmás largosque
los dientes naturalessanos(sin pérdida ósea).Si una línea de
sonrisaalta,o una líneabaja del labio inferior al hablarno mues-
tran las regionescervicales,no tienen consecuencias, habitual-
mente,los dientesmáslargos,siemp¡eque el pacientehaya sido
informado antesdel tratamiento(figs.4-3 a 4-5).
Una restauraciónPF-2con múltiples piezasno requiereuna
posicióntan específica de los implantesen mesialy distal,pues-
to que el contorno cervicalno semuestraduranteel uso.Sepue-
de elegir la posición del implante respectoa la anchura Ósea,
angulacióno aspectoshigiénicos,en vez de las demandaspura-
mente estéticas(en comparacióncon las prótesisPF-1).En oca-
siones,los implantespueden,incluso, colocarseen una tronera
entre dosdientes.Si estoseproduce,la zona másestéticarequie-
re habitualmentelos dosterciosincisalesde las doscoronaspara
lener una anchur¿¡deal,aunqueel implanteno eslépre\ente Flgura 4-5 fl pacientecon una pos¡ciónmásb¿jadel labio supe-
(figs.4-6 y 4-7).Sóloseencuentracomprometidala regióncervi- rioral sonreitambiénesmá5fácilde tratarparaelc¡ruiano de implantes.
cal. El implante debe coloca$e en la posición vestibulolingual No es necesario susLituirloste¡idosblandosmedianLe una forma,silueta
que la hiSieney la direcciónde la y color ideales.No se requierecolocarlos implanLesnecesariamente en la
coüecta,con el fin de aseSurar
d¡mensiónmesiodistalexacta.Estepacienletiene un rmplanteeñke los
fuerzasno seencuentrancomprometidas.El materialde elección incisivoslateralycentralizquierdo.ElprotésicodenLalconfeccionólosdien-
tesanteriores con unasdimensiones mesiodistalesapropiadas,indepen-
dientementede la posicróndel implante.De estemodo, la regióñ "inter-
proximal'seencuentra direclameñie sobreel implante.

para una prótesisPF"2también esel metal preciosounido a por-

celana.El contomo del trabaio metálico esmás relevanteen las
prótesisPF-z,debido a que el mayor volumen existentepa¡a la
sustitucióndentariaaumentael riesgode porcelanasin soporte
en la prótesisdefinitiva.

PF-3
l¿ restauraciónPF-3parecesustituirlascoronasde los dientesna-
tu¡alesy una porción de los tejidosblandos.Al igual que ocufiia
con la PF-2,la alturaoriginal de huesodisponibleha disminuido
debidoa la reabso¡ciónnatural,o a la osteoplastiaen el momen-
to de colocacióndel implante. Parasituar el borde incisal del
Figura 4-3 altaantesde la con-
se advierteunalíneade sonrisa diente en una posiciónadecuadaparala estética,función, apoyo
Cuandoel labiosupeor no exponeal sonreinin-
de la prótesis.
fec¿ión labialy habla,la dimensiónverticalexcesivaa restaurarrequierc
guñade laspapilas puedeconfecc¡onarse
interdentales, unaprótesisPF-2- de dientesque tenganuna longitud nadanatural.Sin embargo,a
Figura 4-ó de
de unapútesisfiiaínferiorcompleL¿
Visiónoclusal Figura 4-9 Visión¡nt|aoraldel pacientede la figura4-8. La s-
tipoPF-2. la papilainterdental
PF-3sustituye
tau;ación mediañte porcelana
ros

Figuta 4-7 V¡siónfrontalde la mismarestauraciónde la figura4-6. Flgura 4-lO siónintraoraldeunaprótesisnferiorPt-3desp,ués

Caaitodos los¡mplantesestánen la tronerasinterproximales.Elprotésico y el acrílico
delO años.El híbrid conslituidopor losdientesartificiales
confeccionóla restauraciónsin tener en cLrentala posiciónmesiodistal metálica(tal como lo describe
de color rosa unidosa una sLrbesLructura
del implante. de eleccióncuandola al-
Zarbg)constituyecon frecuenciala restauración
Lurade Ia coronaesde 15 mm o superior'

diferenciade las prótesisPF-2,el pacientepuedetener una línea

4-8 La líneade sonrisaelevadapone de manifiestolaspa-
Figura
prlasinterdentalesde la parte anteriorde la arcadasuperior.La prótesis
gingivalesde la zonaestética mediante
fijadeberíasuslituirlasregiones
una cirugíade los tejidosblandos,o con Ia restaunciónfinal (Pt"3)
de sonrisaalta o una línea bajadel labio inferior al hablar,o bien
presenl¿ mayorerdemandds estéticasy mostrarun()5diente\má\
largospa¡ecepoco natural. En el color de la encíarestauradade
las PF-3,los dientestienen un aspectomás natural en tamaño y
forma,y simulanla regiónde laspaPilasinterdentalesLa adición
de acrílicoo porcelanade tono gingival,con el fin de conseguir
un aspectomás natural de Ia prótesisfiia, estáindicadacon f¡e-
cuenciaante múltiplespilaresimplantarios,debido a que la pér-
didade huesoescomúndnleestasituacidn.
Existen,básicamente, dosabordajes parauna prótesisPF-3:una
restauración híb da de dientesartiflciales,acrílicoy subestructura
de metal9,o bien una de metal-porcelana (fi8s.4-8 a 4-10).El prin-
cipal factor que determinael tipo de restauraciónesla cantidad
de espaciodentro de la arcada.Cuandoesteespacioesexcesivo,
significa que una restautacióntradicional de metal-porcelana
Lendrduna canljdadmayorde metalen la subestruclura, pot lo
que el espesorde la porcelanano serámayor de 2 mm. De no ser
48 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
así,aumentael riesgode fracturade la porcelana.Sin embarSo,
la gran cantidadde metal en la subestructuraactúacomo un di-
sipadorde calor y complicala fabdcaciónde la prótesis.A medi-
da que el metal seenfríatras el colado,lasreglonesmásfinas del
metal se enfrían pimero, lo que oriSina porosidadesen la es-
tructura.Estopuedeconducira la fracturade la estructuratras la
carga.Además,cuandoel coladosevuelvea introducir en el hor-
no para cocerla porcelana,semantieneel calor dentro del cola-
do en proporcionesdistintas,de modo que la velocidadde en-
fuiamientode la po¡celanavaría,y aumentael riesgode fractura
de la misma.Además,la cantidadde metal preciosoen el colado
\e d nadedl pes oy ¿ l r o \L ed e l a re s td u ra c i ó n .
Los metalespreciososestán indicados en las restauraciones
i mp lant ¿ r ias r l ri e \g od ec o rro\i ón) me-
, el [ i n d e d i s mi n u i e
\ on
jorar la precisióndel colado,ya que los metalesno preciososse
contraenmásduranteel procesode colado.
Una alternativaa la prótesisfija tradicionalde metal-porcela-
na esuna restauraciónhíb¡ida.Estediseñoutiliza una estluctura
melálicamenor, con dientesartificialesy acrílicopara unir estos
elementos.Estarestauraciónes menos cara de fabricary tiene
una Sranestética(dientesartificialesprefabricadosy sustitución
en rosa de los tejidos blandos).Además,el acrílico interpuesto
puedereducir la fuerzade impacto de las cargasoclusalesdiná-
micas.La prótesishíbrida es más fácil de repararsi la porcelana
se fractu¡a,ya que el diente artificial puede sustiturrsecon un
tes,debenseridealesLadimensión mediade la alturade la coronaclínicade un dlente¿nterioroscilaen_
ideales de2 a 4 m m D e e s t e m o d o , ee s p ¿ c i o d e n t r o dl e
t r e9y l2m m Elr es alt e
lauraciones PF-]en ambasarcadas debe¡Íase¡habituamentede 14 a 18 mm, y el volumenóseoen l¿
crestadebesersuperiora 5 mm de ancho.
riesSomenor que la adición de porcelanaa una restauracióntra-
dicional.Sin embargo,la fatigadel acrílicoesmayor que la de las
prótesistradicionalesy, de estemodo, es más probableque se
tengaque repararla restauración.
La dererminacióndel espaciode la altura de la corona para
una restauraciónhíbridaftente a una tradicionalde metal-porce-
lanaesde 15 mm, desdeel huesohastael planooclusal.Cuando
sedisponede menosespacio,sesugierela restauraciónde metal-
porcelana Cüandoexistemás espaciodentro de la arcada,sefa-
bricauna restauración híbrida(fig.4-11).
La ¡estauraciónPF-3de metal-porcelana esmásdifícil de con-
feccronarpara el protésicodental que la prótesisPF-z.Es más
complicadohacerque la porcelanarosaparezcaun tejido blan-
do, y requierehabitualmentemásciclosde cocción.Estoaumen-
ta el riesgode porosidady de fracturade la po¡celana.
La prótesisPF-zraravez tiene papilasinterdentaleso un con-
torno ideal de los tejidosblandosalrededorde lascoronasemer-
gentes,ya que estasrestauraciones se emplean cuando las re-
slonescervicalesseencuentranen la zona estélica.Lastroneras
ampliasabiertaspLr€denoriginar la impactaciónde alimentoso
problemas en el habla,cuandoseencuentran en la arcadasupe-
rior.Esrascomplicaciones puedenresolve$emedianteel usode
un aparatoremovible de sustitución de los tejidos blandos,o
confeccionandorestauraciones con una forma sobresalientea
nivel ceNical.
a a r c a d ¿p a r al a sr e s -
 en in?ldntolosía dcntdl
Opcionesprot¿sicLts 49

cl habla Es más difícjl dc conseguirla higicne, aunque se pro- Comparaciónde las prótesisde metal-porcelana
frente a las híbridas
Metal-
Parámetro porcelana Híbr¡da
Dimensiónvertical < 15mm > 15mm
e1LabioinferioL puede carecerde apoyo en la región labiomen-
de oclusrón
Técnica S i mi l ar
toniana.
Retención Cemento Cemento
o tornillo o tornrllo
Precisióndel ajuste S i mi l ar S i mi l ar
Estética 5i mi l ar 5i m¡lIa
¡o delan expuestoslos pilalcs imPlantarios-Una mavor altüra Tejidoblando Difíc¡l Másfácil
de la corona pcllnite la corrección del aumcnto de las poslcio- Dientes Difícil Resina másfácil
rcs límite. Sin embarSo, pucsto que las restaLrraciorles PI 2 o Tiempo/citas S i mi l ar Menor
I)|-3 presentanmayofes alturas coronariasen comparación con Peso Mayor Menor
los tipos dc prótesis ftja lF-1, se sitúa un mayor molncnto de Coste N4ayor Menor
[uerzasobrc las regionescelvica]esde los i l)lantes,en especial Fuerzas de impacto Mayor Menof
dLlr¡nte las fuerzasLateralesProducidaspor movilnientos excén Volumen S i mi l ar S i mi l ar
tricos de la lnanclibüla,o con rcstauracioncsen voladizo. Corno Largoplazo S i mi l ar S i mi l ar
resultadode ello, e1Llentistadeberia tener cll cLrenla¡las pllares Oclusión S i mi l ar S i m¡l ar
llrplantarios, o longitudes t¡ás cortas (le los voladiros en cstas H abl a 5i mi l ar S i m¡l ar
restaLltaciortes H i grene S i mi l ar S i mi l ar
Complicaciones 5rmi l ar S i mi l ar
Envejecimiento de los Menor Mayol
I E l5
rn or t s t sRt - ñ l o v l B materiales
Los clos tipo cLeprótesrsrcmovibles se basarlen el apo)o dc la
rcstauración(t¡bla'1-1). Los paclentespueden rctirarsela restau-
sostenidapol los implaDtes,\'
ración, pero no la supcrestructtLra

próteslsremovibleslnlplantariasmás colnuner son las sobreden

:¡düras Las prótesisParclalesrclDoviblcstraclicionalescon san_
ihos sobrel¡s coronascolocacl¡ssobrepilales lmplantarios no se
han prcsentadocn la litcraturacon ninglllla frecuencia.No exis-
i. ¡ctualmente niltgún estudlo a corto o la¡8o plazo Sin embar-
to, sc ha descritoa nienudo la pfcdecibilidadde las sobrcdcnta-
.luras complet¡s te¡roviblcsll 15. Como resultado de ello, las
'rrlncipalesopciones proté5icasrcmoviblcs son las sobredenta-
.lLrras(1iS..+-12).

P R -4

¡ PR-,Ies una prótesisrcmovible sostenidaconlPletamcnteso-

!¡e irnflantes o dicntes. l.a rcstauraciólles rígida cuando se co_ estéticoni la susttucón de loslejidosblandos
,rca. Los retclledoresde la sobrcdcntadllfaconectan habitu¿l-
'nente la prótesisrcmoviblc ¡ uDa barra tisrllafdc bajo pertil, o a
nr¡ sul)ercslructulaque Iefuliza los PilaresiInPLantario5.Habi
_,ralnrel]tc,de cinco ¡ leis implanles cn la arcadainlerio¡ de clebcriancolocarscen la posiclón olesiodistalPara collseguir la
-v
:lis ¡ ocho en la sLlPerlor,se requieren para fabricar completa_
ilrnte la! prótesls PR '1 sostenidaspor implantes en Pacicrltes

'R-+son disfintos ¿ los de las prótesisfiias Se nccesita dientes

rftificiales y ull cuerpo de acrilico para la restauraciónrcmovl-
,lc ,\demás, puede añadirse a los PllaresimPlantarios üna su-
jerestructuray unos letcnedoes dc sobredcntaclura.Esto Ic_
luiere que la colocaci(in de los ilnPlantes se Icaiice más hacia
:ngual y aprcal,si sc corrlpafacon la Posición d€ los implantes
pIótcsis PR-4
-n una prótesisPf-1 o tF-2 t.osil¡plantcs en uDa
I
50 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Flgura 4-13 L¿ restauraciónPR.4es Lrnaprótesisremovible(ha-
bitu¿lmenLe, unasobredentadura) compleLamenLe sostenida por implan-
tes. En este paciente,la restaLrracióninferiorliene cinco implantesentre
losagujeros mentonianos, y unabarraen voladizohacialasregiones pos-
teriorei. La prótesisesrígida,por lo que se requiereatenciónacercade la
posición del implante,¿sícomoun númerode implantes siñilara la res_
tauración PF-3.
pefo con un excesode tensionesque requie¡ede una restaura-
ción que reduzcael bruxismo nocturno.
PR-5
La PR-5es una prótesisremovibleqúe combina el apoyo sobre
implantesy sobie el tejido blando. La magnitud del apoyo im-
plantado varía.La sob¡edentadura infedor de un casototalmen-
te desdentadopuede tener dos implantes ante¡ioresindePen-
dientesentre sí, o ferulizadosen la ¡egión caninapara aumentar
la retención, tres implantesferulizadosen las zonasde los pre-
molaresy central,con el fin de proporcionarestabilidadlateral,
o cuatro implantesferulizadoscon una baüa en extensión,que
¡educela abrasiónde los tejidosblandosy limita la cantidadde
¡ecubdmiento de tejido blando necesariopara el apoyo de la
prótesis.La principal ventajade una restauraciónPR-ses el cos-
te reducido.La prótesisessimilar a las sobredentaduras tradicio-
nales(fig. 4-14).
El dentistapuedefabricaruna prótesiscomo tratamientopre-
vio a los implantes,con el fin de asegurarla satisfaccióndel pa-
ciente.Estatécnicaestáindicadaen pacientescon necesidades y tradicional, en todaslas arcadasinferioresdesdentadas, no sólo
deseosconcernientesal resultadoestéticofinal. El implantólo8o
dental también puedeutilizar dicha prótesiscomo guía para la
colocaciónde los implantes.El pacientepuedellevar la prótesis
durante la etapade cicatrización.Despuésde que se descubren
. den l i s l ac o n l e c c i o nlaa s u p e re s l ru (tura,
l o s im pl¿ nf e\el segun
las pautas de la restauraciónexistente.Una vez que se realiza
esto,la prótesisprevia a los implantespuedeconvertine en una
restauraciónde tipo PR-4o PR-5.
Tanto el doctor como el pacientedeberíandarsecuenta de
que el hueso continuará ¡eabsorbiéndose en las regionesde la
prótesisque se apoyan sobrelos tejidos blandos.Son comunes
los rebasesy los aiustesoclusalescadapocosaños,como requi-
sitos del mantenimiento de una restauraciónde tipo PR-s.La
reabsorciónde huesocon estas¡estauraciones puedeser de 2 a
i ve,.esmás rápidaque con lasprótesi(complelas{.tste puede
ser un factor a tener en cuenta al considerardicho tipo de tra-
tamientoen pacientes jóvenes,a pesa¡del menory la bajatasa
de fracaso.
liguta 4-14 visión intraoralde los tres implantesinferiorescolo-
cadosenLrelos¿gujeros.una bara conectalos implantesy puedesoste-
ner unasobredentadura inferiorde tipo PR-5.5e requieredel apoyode la
sobrelos tejidosblandosde los sectoresposleriores,debrdo
restauración
a que la posrción
y el númerode los implantesno son suf¡cientes para
una prótesis
completasostenida por implantes.
RE S UME N
En la odontologíat¡adicional, la restauraciónrefleja el estado
existentedel paciente.El dentistaevalúap¡imeio los pilaresna-
turalesexistentes,y fab¡icasegúnello la restauraciónremovible
o fija La implantologíadental esexclusiva,ya que puedencrear-
se unidadesde apoyo adicionalespara conseguirel resultado
protésicodeseado.De estemodo, el dentista deberíaestablece¡
las necesidades psicológicasy anatómicas,así como los deseos
del paciente.Postedormente,el dentistapuedediseñaruna pró-
tesisque satisfagaestosobjetivosy que elimine los problemas
existentes.La p¡ótesispuede ser fija o removible,en el casode
un pacientetotalmente desdentado.La mayor parte de los pa-
cientesparcialmentedesdentadosse tratan mediante restaura-
cionesfiias.
Si sólo seempleaun abo¡daieimplantológico para todos los
pacientes,se repiten de fo¡ma invariable el mismo escenario
quirúrgico y p¡otésico,así como los mismos erro¡es.Por ejem-
plo, si se empleauna placa grapaóseamandibular,de tipo fijo
seránsimila¡eslos implantes y la cirugía,independientemente
del estadointra y ext¡aoral,sino que el ¡esultadoserá,habitual-
mente,una prótesisPR-5,a pesarde las necesidades y deseosdel
paciente.
Losbeneficiosde la implantologíadental sólo puedenadver-
tirse cuando.eldentistadiscuteen pdmer lugar las p¡ótesisdis-
ponibles,y dete¡minala apropiadaparael paciente.Un abordaje
terapéuticoorganizado,basadoen la prótesis,permiteresultados
predeciblesen el tratamiento.Existencinco opcionesprotésicas
en implantologíadental. Tresde las restauraciones son fijas, y
va¡íanen la cantidadde tejidosblandosy duros sustituidos.Las
dos restantesson removibles,y sebasanen la magnitud del apo-
yo de la restauración(fl8s.4-15y 4-16).La cantidadde apoyone-
cesadopara una prótesisimplantológica deberíadiseña¡se,en
un principio, de forma similar a las restauraciones
tradicionales
sostenidaspor dientes,Una vez que el dentistadiseñala p¡ótesis
prevista,ya puedeestablecerlos implantesy el tratamientorcla-
tivo al apoyo requerido.
F¡gufa 4-15 Lasrestaurac¡ones fijastienentrescategoías:Ptl , PF'2y PF-3.Eltipo de restaurac¡ón
seÉfiere al contornode la restaurac¡ón.(PF-1esideal,PF-2presentaun contomo excesivoy PF-3sust¡tuye
el recubrimientoging¡valcon porcelanao acrílicode color rosa) Ladiferenciaentre PF-2y PF-3se refiere,
en la mayor part¿de lasocas¡ones, con una líneade sonrisaelevada.o con la posicióndel lab¡oinferior
durante ios sonidossibilantesal hablar.Lasrestaurac¡ones de tipo Pt-2 y PF-3requierena menudo del
apoyo de una mayorsuperfic¡eimplantaria,medianteel aumentodel núrneroo el tamaño de los implan-
tes, o bien ajustandolos aspectosrelativosal diseño.

F1guta 4-16 Las rest¿uraciones removiblespresentandos cate-

goríasen función del apoyo del implante. LasprótesisPR-4tienen un
apoyocompletode implantestanto en el sectoranteriorcomo poster¡or.
se encuentraa menu'
En la arcadainfer¡or,la barrade la superestructura
do en volad¡zoa partir de los implantescolocadosentre los ¿gujeros.La
pfótes¡ssuperiorPR-4presenta,hab¡tualmente,más ¡mplantesy una ex'
tens¡ónen voladizoescasao nula. La restaurac¡ón PR-5tiene, pr¡ncipal-
mente, un apoyoanter¡oren los implantes,y de lostejidosblandosen el
sector posterior,en ambas arcadas.Con frecuencia,se rcquierede un
menor número de ¡mplantesy el iniertode huesono estádemas¡adoin-
u
d¡cado. (De Misch CE:.Contemporcryimplont dentistry 2 ed., St Lou¡s,
1999, lüosby.)
52 PRO TES IS DE NTA L S OB RE I NA P L A NT E S
1. JacobsR, van SteenbergheD, Nys M, et al: Maxillary bone
resorptionin patientswilh mandibularimpl¿nl-supported 11. Naert I,
9,58-64,7996.
overdentures:a süvey, Int I Prostho.lont
2. BarberHD, Scott RF,Maxon BB,et al: Evaluationof anted-
or maxillary alveolarridge resorPtionwhen opposedby the
transmandibularimplant, / Orcl M.lxillofacSurg 48:1283-
12a7, 1.990.
3. JacobsR, SchotteA, van SteenbergheD, et al: Posteriorjaw
resorption in osseointegratedimplant ove¡dentures,Cli,
OralImDlantsRes3:63-70,1'992.
4 . Dykema RW Phillips RW, et al'.Iohnston'smodemprccticeon
fraedprcsthodontics,ed 4, Philadelphia,1986,WB Saunders.
5 . Tylman SD, Malone WFD: Tylmdn3 theoryand Factice of
fiaedprosthodontics,ed 7, St Louis, 1978,Mosby.
6 . Misch CE: Bone classification,Íaining kéys, De t Today
a39-44,7989.
7 . Misch CE:Prosthodonticoptions in implant dentistrt Irfl
Orul ImDlantol7 117-21,, 1,991.
8. Misch CE: Early maxillary bone loss.aftertooth extractioni
a clinical observation.In Misth lfllplantInstitüLefianudl
Dea¡born,Mich, 1991.
9. Bránema¡k Pl, Zarb GA, AlbrektssonT: Tissueintegrated
prcstheses,
C}]rcago,1985,Quintessence.
10. Misch CErImplant overdenturesrelievediscomfort fo¡ the
edentulous, DenfistJan/Feb:37-38, 1989.
M, TheuniersG, et aL ProstheticasPects
Quirynen
of osseointegratedfixtures supported by overdentures:a
report,J ProsthetDent 65t671-68O,7991.
41tz-year
12. Spiekerman H, JansenVK, RichkertJ: A 10-yearfollow-up
of IMZ and TPSimplants in the edentulousmandibleusing
bar-retained overdentures,Int T Oral M.lrillofac ImPlants
LO:237-243, 1.995.
13. Chan MFW,Johnston C, Howell RA,et aL Prostheticman-
agement of the atrophic mandible using endosseousim-
plants and overdentures:a 6-yearreview Br DentJ 1'79:329'
337, 7995.
14. Johns RB,Jemt I Heath MR, et al: A multicenter study of
overdentures,supportedby B¡ánemarkimplants, Ir'?t/ O¡41
MaxillofacImplants7:51,3-522,1992.
15. Zarb GA, Schmitt A: The edentulouspredicament.I. The
Iongitudinal effectivenessof implant-supported overden-
füres,TAm Dent Assoc727166-72,1,996.
 Técnicasde diagnóstico
por rmagen
C A PÍ T ULO LouisT. Kírcos= Corl E. Misch
as técnicasde diagnósticopor imagen a''udan a desarro-
llar y pone¡ en prácticaun plan de tratamientocoherente
y exhaustivo,tanto para el equipo implantológico como
para el paciente.El equipo implantoló8icorequierelos servicios
o la actividadde una seriede profesionales, que puedenenglobar
al dentistareferidor,el protésicodental,el prostodoncista,el pe-
riodoncista,el cirujano oral, el implantólo8o,el anestesiólo8o,
el
radiólogo,el higienistay el resto del personal.La info¡mación
adquiddaa parti¡ de los antecedentes médicosy dentalesdel pa-
ciente,la exploraciónclínica,las pruebasde laboratorio,los mo-
delosdiagnósticos,el enceradodiagnóstico,las técnicasde diaS-
nósticopoi imagen,etc.,tienen importanciaen el desa¡¡ollodel
plan de tratamientoy los objetivosterapéuticosdel paciente.
DEL DTAGNOSTICO
OBJETIVOS
PORIMAGEN
Losobjetivosdel diagnósticopor imagendependende una selie
de factores,entre los que seencuentranla cantidady tipo de in'
lormaciónrequerida,asícomo el momento dentro del tratamien-
to reahzado.La decisiónacercade cuándorccullir a estetipo de
diagnóstico,asícomo qué modalidadutilizar,dependede la inte-
graciónde estosfactores,y puedeorganizarse en tresfases.
La p¡imerafaseseder'orJ'inacliagnóstico imPlantológicopor
ína&enpterioc!Ia ptófeii.t,y aba¡catodaslas exploraciones
radiológicaspasadas,junto con nuevosexámeneselegidos
para ayudaral equipo de implantesa determinarel plan
de tratamientofinal y exhaustivodel paciente.Los
objetivosde estafasedel diagnósticopor imagenincluyen
toda la información quirúrgicay protésicanecesariapara
determinarla cantidad,calidady angulacióndel huesoila
¡elaciónentre las estructurascríticasy lasfuturas
localizacionesde los implantes,asícomo la presenciao
ausenciade patoloSíaen las localizaciones implantarias
futuras.
La segundafasesedenominadialtósticoimplantológico por
imagenq ¡ñtgie e inleNcn(¡onisld, y 1ecenlra en alrdar a
la inteNención quirúrgicay protésicadel paciente Los
objetivosde estafasedel diagnósticoson evaluarlas
localizacionesquirúrgicasdurantee inmediatamente
despuésde la cirugía,a''udara conseguirla posicióny
orientaciónóptima de los implantesdentales,evaluarla
fasede cicatrizacióne integraciónde la ciruSíade
implantes,asícomo asegurarque la posiciónde los pilares
y la confecciónde la prótesisson correctas
La te¡cerafasesedenomina cliagnóstíco implantológicopor
imagenposterior Estafasecomienzajusto
4Ia p¡'ótesis.
despr¡es de l¿ coloca(iónde la prolesi\,) conlinúamienlras
los implantespermanezcanen los maxila¡es.Losobjetivos
de estafasedel diagnósticoson evaluarel mantenimientoa
largoplazode la fijación rí8iday función del implante,lo
oue incluve los nivelesde la crestaóseaahededorde cada
implante,asícomo evaluarel complejoimplanta o
MODATIDADESDE DTAGNOSTICO
PORIMAGEN
La decisiónde emplearestastécnicascon el pacientesebasaen
las necesidades clínicasdel paciente.Una vez que seha tomado
una decisrónpara obtenerlas imágenes,seempleala modalidad
que proporcionala información diagnósticanecesadaen rela-
ción con las necesidades clínicasde los pacientesy que dé luga¡
al riesgoradioló8icomásbajo. Puede¡equedrseIa opinión de un
radiólogopara las modalidadesmás complejas,o en aquellassi-
tuacionesen las que el dentistatiene menosexpelencla
La maximizacióndel cocienteentre beneficio y riesSoen el
casode exploracionesde diagnósticopor imagenesun principio
fundamentalde la radiología.Lasexploracionesque sesabeque
producenesteresultadono son necesariamente las que tienen el
mínimo coste,ni se encuentran cercadel dentista,ni producen
la exposicrónmás baia a la ¡adiación13 Sin embarSo,pe¡miten
al dentistaproporcionaral pacientelos cuidadoso el tratamien-
to adecuados.
Se han empleadomuchas modalidadesde diaSnósticopor
imagen en implantología,incluidos los dispositivosintroduci-
dos recientementeque se han desa¡¡olladode forma específica
para el diagnósticoimplantológico por imagen Algunasde las
modalidadesde imagenque seha descritoque son útilesparadi-
cho diagnósticoson la radiografíaperiapical,pano¡ámica,oclu-
sal, cefalométricay tomografía,asícomo la tomografíacompu-
tarizada (TC), la resonanciamagnética (RM) y Ia tomografía
computarizadainteractiva(TCI)4's(cuadro5-1).
Estasmodalidadesdiagnósticaspuedendescribirsecomo ana-
lógicao digitales,asícomo bi o tddimensionales.La mayor parte
de dentistasestánfamiliarizadoscon las técnicasanalógicasbidi
mensionales(cuadro5-2). Las modalidadesanalógicasde diaS-
nóstlco po¡ imagen son sistemasbidimensionalesque utilizan
una películade rayosX o pantallasintensificadoras como recep-
toresde la imagen. La calidad de la imagen esestos sistemas seca-
racterizapor la función de transferenciaent¡e resolución/modu-
53
54 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
. Rad¡ografíaper¡apical.
. Radiografíapanorámica.
. Radiografía
oclusal.
. Radiografía
cefalométrica.
. Tomografía.
. Tomografíacomputarizada.
. Resonanciamagnética.
. Tomografíacomputarizadainteractiva.
. las necesidades
periapical.
Radiografía
. no puede descartar la existencia de patología dentaria u ósea, es
panorámica.
Rad¡ografía
. necesariauna exploración clínica o radrológica más exhaustiva.
Rad¡ografía
oclusal.
. Radiografía
cefalométrica.
. Tomografíacomputarizada.
. Resonanciamagnética.
. Tomografíacomputarizada
interactiva.
lación, cllrva de contraste/HD,espectrode ruido/Weiner y sensi-
billdado.El lendimiento clínico de estossislemasde lmagen está
condicionado por las característicasdel dispositivo r€ceplor7,8
También pueden producirscinágcnes digitalescon cada mo-
dalidad de dragnósticopor imagen listadaen el cuadro 5-1. Una
imagen digital bidimenslonal viene definida por una matriz de
imagcn quc ticnc elemenrosgráficosindividuales denominados
pílcl¿s La imagen digital queda definida por su anchura y altura,
así como por sus píxeles (p. ej., 512 por (x) 512). [,n el caso de
i¡rágenesdigitalesde mayor tamaño (p ej., 1,2 M x 1,2 M, don-
de M replesentamegapíxcles),la lmagen se describede forma al-
ternatlva como una de 1,5 M. Cada elemento gráfico, o pixel,
tiene valor digital discretoque describela intensidad de la ima-
gen en un punto concrcto El valor de un píxel indivrdual se dcs-
cribe medlante una escala,quc pr¡cdctcncr un minimo de 8 bits
(256 valores),o un máximo de 12 bits (,1096 valorcs)en el caso
de sistemasde imagen en blanco y negro, o de 36 bits (65 mlllo-
nes de valores)para los sistemasde imagen en colo¡e-ll Las imá-
gcnes digitales en blanco y negro aparecen de forma óptima en
un monitor especialde blanco y negro. En general,los 8 bits o
256 niveles pueden dar una buena irnagen cn un noniror
La imagen digital tridimensional viene definida por una ma-
triz de imagen que tiene elementos gráficosindividualcs deno-
minados /órele La imagen digltal tndimensional no sólo sc
describemedlante su anchura y allura, así como por los píxeles
(p. ej., 512 x 512), srno también por su profundidad/espesor.El
volumen de la imagen o la caracterizacióntndimensional del
paciente se produce mediante imágenescontiguas, 1o clue pro-
duce üna cstructuratndimensional de elementoscon volumen
(p. €l , TC, RM y TCI). Cada elemento de volumeo tiene un valor
que describesu nivel de intcnsidad. De forma típica, las modali
dades tridimensionales presentan una escalade intensidad de
12 bits o de 4.096 valores El cuadro 5-3 enurneralas modalida-
d ( \ l r i d i m e n \ i o n d l e \ r J cr J r a g n o r r i e p
oo r i r n ; g e n .
I orncNosrrco PoRTMAGEN
PREVTo
A LA PROTESIS
[,sta fasedel diagnóstrco rmplantológico por imagen prerende eva-
luar el estacloactual de los dientes y los maxilares del paciente, asi
como desarrollar y afinar el plan de tralamiento de éste. La eva
luaclón dcl pacientepor parte de los miemblos del equipo de im-
plantesdentalesselleva a cabo medianteuna revisiónde los ante-
cedentesdcl paciente,una explorac;ónclínica en profundidad,y
una revisión de las exploraciones radiológicas del mismo. h este
punto, el dentista debe ser capaz de descartaruna patología denta-
ria u ósea,y estableccr un obletivo clínico provisional quc rcúna
funcionalesy estéticasdel pacicnte.Si el dcntista
El oblehvo global de esta fasc de tratamiento es desarrollary
poner en práctica un plan de tlatamiento para el pacieote,que
pe nita restaurarla función y la estóticadel misnlo mcdiante la
colocaciónprecisay estratégicade implantes dentales.Las nece,
srdadesfuncionalesv estéticasdel pacientepüeden tlansformar,
se tisicamente en ulra plantilla diagnósticat¡ldimensional, la
cual permite al equipo implantológico identifica¡ las localizacio-
nes especificasen las exploraciones de diagnóstico por imagen
para la futura cirugía de implantes. Los objetivos específicosdel
diagnóstico por imagen antes de la prótesis son 1) identificar la
existenciade patologías,2) determinar la cantidad de hueso, 3) de-
terninar la densidaddel hueso, ,l) ldentificar las est¡ucturascri
ticas en las reSionespropuestaspara los inplantes y 5) determi-
nar la posiclón óptima de ia colocación de implantes respectoa
las cargas oclusales lll cuadro .5-4 enumera los objelivos del
diagnósticopor rmagen prevro a la prótesis.
Todas las modalidadesidentificadasen el cuadro 5-1 se han
utilizado en la primera fase diagnóstica de tratamientol,s. Sin em-
bargo, los casos de inplantes dentales son, de forma inhe¡ente,
problemastridimensionalesen lo lelativo a la prótesisdefinitiva,
oclusión y función de la anatomía bidimensional del paciente.El
plan de tratamiento tndrmensional identifica de tbrma ideal en
cada futura iocalizaciónimplantara la magnitud de la anchura
ósea,la posrción y orientación de cada ilnplante, su longitud y
diámetro óptimos, la plesencia y cantidad de hueso cortical sobre
la cresta, el grado de mineralización del hueso trabecular, y la po-
sición o relación entre las estructurascríticasy las futuras locali-
zaclonesimpiantarias.l)e estemodo, Iasmodalidadesde elección
para la planificación de1 tratamlento lmplantológrco previo a la
prótesis proporcionan una información tridimcnsional de alta rc-
. ldent¡ficarla enfermedad,
. Detefminaf la calidaddel hueso.
. Detefminar la cantidadde hueso.
. Determinar la posicióndellmplante.
. Determinar la orientac¡óndel implante.

solución y p¡ecisa, desde un punto de vista dimensional, acerca
del paciente y las futuras localizaclones implantarias.
Las modalidades de imasen enumeradas en el cüadro 5-1 pue-
den subdividlrse en técnicas planas bidimensionales, quasitridi-
mensionales y tridimensionales Las modalidades de imagen pla-
lla engloban las radiografías pe apicales, de aleta de mordida,
oclusales y cefalométricas, y constituyen sinplemente proyec-
ciones bidimensionales de la anatomía del paciente. De este
modo, el dentista no puede desarrollal, posiblemente, una pers-
pectiva t dlmensional de la anatomía del paciente mediante
una sola imagen. Sin embarSo, con una serie de proyecciones
onentadas de forma inteligente es posible la obteniión de alSu-
na información tridimensional útil.
Las modalidades quasitridimensionales de diagnóstico por
imagen engloban la tornografía por rayos X, así como algunas
técnicas de imágenes panorámicas transversales. Esras técnicas
dan lugar a una serie de imá8enes tomos¡áficas cercanasentre si,
\'se obtiene la perspectivatridimensional de la anatomía del pa-
cienle observando cada imagen y rellenando mentalmente los
espacios.Las técnicas tridimensionales de imaSen engloban la TC
\. la RM, y permiten al dentista observar el volumen de la anato-
mía del paciente. F,stastécnicas presentan una precisión cüanti'
taLtva,y pueden obtenersemodelos rridimensionalesde la ana-
tomía del paciente a paftir de los datos 8ráficos, y utihzaIse para
dar lugar a guías quirúrgicas estereotácticas,así como armazones
protésicos.
periapical
Radiografía
Las radiografíasperiapicales son imágenes de una región limitada
de las apófisjs alveolares del maxilar o la mandíbula Se obhenen
colocando la placa dentro de la boca, en paralelo al cuerpo de la
apófisis alveolar, con el haz central del aparato de rayos X en per-
pendicular con dicha apófisis en Ia región de interés, de forma
que se produce una vista lateral de la apófisis alveolarl2. La radio-
grafia periapical proporciona una imagen plana de alta resolu-
ción, de una región limltada de los maxilaresl3. La placa dental
de tamaño n.a 2 proporciona una vista de 25 x 40 mm de la arca-
da en cada imagen. Estasradiografías proporcionan una visión la-
teral de las arcadas y ninguna información transversal. Incluso
.uando las radiografías periapicales se han tomado con una
onentación oblicua limitada, la información tridimensional es de
escasautilidad para el diagnóstico implantológico por imagen.
Las radiografías pe apicales pueden sufrir distorsiones y ma8-
niiicaciones. La técnica de paralelismo con cono larso elimina la
distorsióny limita el aumento a menos del 10%).Las reias mili-
metradas radiopacas, utilizadas alguna vez en endodoncra, pue-
Jen superponersesobrela placa antesde su exposición,pero son
Je escaso valor cuantitativo y proporcionan una información
erróneaporque se apoyan en la placa y ocultan la anatomia sub-
\ acente, además de no compensaf la magnificación.
Los puntos de referencia opuestos del hueso drsponible en la
implantología dental se encuentran más allá de las inserciones
lingualesde los músculosen la mandibula, o de la bóveda palati-
na en el maxilar. Po¡ ello, en la mayor parle de las ocasiones, la
imagen debetomalse en perspectivacon el fln de visualizarla ta'
bla cortical opuesta.Como resulradode ello, puede ser difícil de
determinar la altura real de hueso disponible.
La densidadóseaen la crcstatambién es un factor que evalúa
la pérdida de hueso de la cresta con índices radiográficos En el
hueso D4 no existe ninguna tabla coltical sobre la cresta, y se ob-
lerva pdncipalmente hueso trabeculat fino. Los efectos de que-
nlado son comunes cuando se utilizan los aiustesestandarizados
Je kilovoltajc y miliamperiaje, lo que hace que la evaluación de
la pérdida de hueso de la crestacon los slstemasintraoralesdigi-
talesseabeneficiosaen estassltuacionesl416.
f¿(n¡Lo5 de d¡oSnóst¡copur imaSen 55
En cuanto a los objetivosdel diagnósticopor imagenprevio a
la prótesis,la radiografíaperiapical1) esuna modalidadútil de
alta eficaciapara descartarpatoloSíalocalizadade tipo denta¡io
u óseo;2) tiene un valor ljmitado para determinarla cantidad,
porque1aimagenestámagnificada, puedeesta¡distorsionada, y
no r€presentala terceradimensión de la anchuraóseai3) tiene
un valor hmitado para determrnatla densidado mineralización
del hueso (las tablas corticaleslateralesimpiden la interpreta-
ción p¡ecisa,y no puedendiferenciarcambiossutilesen el hueso
tr¿be,.ul ar),\ 4J e\ v¿l i o\dpJra i denl i l i taresl rucl uracf
\ ilica\ '
aunquede escasa utilidad pararepresentar las relacionesespacia-
les entre las estructurasy la futura localizacióndel implante. En
la fasepreprotésica,estaspelículasseempleanen la mayor pa¡te
de las ocasionespara implantes unitarios en regionescon una
anchuraóseaabundante.
RadioSrafía oclusal
Lasradiografíasoclusalesson proyeccionesplanasobtenidasal
colocarla placadentro de la boca,en paraleloal plano oclusal,
con el haz centralde rayosX en perpendrculara la placaparaob-
tener la imagende la arcadainferior,y en oblicuo (habitualmen-
te, 45 grados)para la placa superior La radiografíaoclusalpro-
duce imágenesplanas de alta resolucióndel cuerpo de la
mandíbulao del maxilarl3.Lassuperiores sonoblicuasde forma
inherente,y por tanto distorsionadas, por lo que no tienenuna
utilidadcuantitativa parala implantología dental,paradetermi-
nar la geometríao el grado de mineralizaciónde la localización
comoel senomaxi-
implantaria.Además, lasestructuras críticas,
l ar,l asl os¿r¡¿sal ery el LondLl clpalo al i noJntel i or'\e ponende
mamfiesto,aunquela relaciónespacialrespectoa ia localización
del i mpl anl e\e pi erdeS eneral menlcon e e\taproyr(ri on .
P uesl o que l a radi ogr,rl o(l
r¿ u\,rli nl eri ores una pro lec( ion
ortognática,presentauna distorsiónmenor que la superior'Sin
embargo,la apófisisalveolarde la mandíbula generalmenrese
destaca haciadelantey muestrauna inclinaciónlingualen sec-
tor posterior, lo queproduceuna imagenoblicüay distorsionada
de dichaapófisis, queesde escasa utilidaden implantolosía den-
tal. Además,la radiografíaoclusal inferior muestrala anchura
mayor del hueso(esdecir,la sínfisis)ftente a la de la cresta,que
es donde la información diagnósticaes más necesaria.El grado
de mi nerdti ra!i on delhuesotr¿berul ¿r no \e del ermi na¿ p, r r t irde
c\taproye(\ ion.v l¿rel¿(ióne\parial entre l¿\e\tfuctuf,rs( ritifa\'
como el conducto dentario infefior y el aguielo mentoniano,y
la futura localizaciónimplantaria se pie¡de en estaradiografía.
Como lesultadode ello, ¡aravez estánindicadaslas radiogra-
fías oclusales en las fasespreplotésicas de diagnósticoen im-
plantoloSíadental.
Radiografía cefalométrica
Lasradiografías cefalométricas son proyecciones planasy oienta-
dasdel cráneo.Esteseorientahaciael aparatode rayosX y el re-
ceptorde la imagenmedianteun cefalómetro,qüefiia físicamente
la posicióndel cráneocon adrtantentos pa¡ael conductoauditivo
externo.La geometríade los dispositivoscefalométricos de imagen
da lugara una magnificaciónde la unagendel 100/0, con una dis-
tanciafoco-objeto de 152,'lcll y objeto-placa de 15,24cm''.
La radiografíacefalométricalateralseobtienecon el plano sa-
gital medio del pacienteorientadoen paraleioal receptorde ima-
r¿ de m¿ni l i e\tounai magenl r,1n \ ! er sal
8en.l a r¿di osr¿l pone de
la apófisisalveola¡de la mandíbulay el maxila¡en el plano sagi-
tal medioll. Con una ligerarotacióndel cefalómetro,puedemos-
trarseuna imagen transversalde la mandibulao el maxilal en la
región del incisivo lateralo del canino (fig 5-1).A diferenciade
lasrmágenespanorámicaso periapicales, la visión t¡idimensional
56 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
F¡gura 5-1 Esútil un¿proyecclónmitadade a regón de a sínfi
sismandibuar parala evauaciónpreoperato¡ia
de la sínfisis.
de la apófisisalvcolarpone de manificsto la relacióncspacialen-
tre la oclusióny la estéticacon la longitud, anchura,angulacióny
geometríade la apófisisalveolar,y cs más precisapara las deter
minacionescuantitativassobreel hueso Con fiecuencia,los lm-
plantesdeben colocarseen las rcgionesanterioresadyacentesa la
tabla lingual. l,a radio¡irafíacefalométricalatetal cs útil porque
múestrala lleometríadc la apófisisalveolarde la región anterlor,
y la relaciónde la tabla lingual respectoa la anatomíaesquelétlca
del pacicnte.La anchl¡ra del hueso en Laregiólt de la sinfisls,asi
como la relación cntre la corteza vcstlbular y las raÍcesde los
dicnles anteriorestambiéD pueden delerminarseantesdc la toma
de hueso ¡raracl aunento de ¡cborde.Junto con las radloglafias
pcriapicalesregionales,se dispone de información espacialcuan-
titativa para nlostrarla Scometríade la localizaciónimplantariay
la relación cspacialentre ésta y las esfructurascritlcas,como cl
suelode las fosasnasales,la plolongación anterior del seno maxi-
lar v el condücto nasollalatino La vislón cefalomótrlcalatelal
también puede ayudar a evaluarla pérdida de la dimensión verri-
cal, la interacciónenlre el componente esqueléticode lasatcadas,
cl cocienteentre la corona anteriof v cl lmplante, la Posiciónc1e
ios dientcs antcrioresen la plótesis,v el nlomcnto de fuerzasre-
sultante Como lcsultado de ello, las radtografíasccfalométricas
son una heÍamienta útll para el desarrollode 1ap)anificaciónte-
rapéuticade los implantcs, en especialen cl p¿cientetotalmente
desdentado.Sin elnbargo,csta técnicano es útil Para mostrar la
cahdad ósea,,vsólo pone de manificsto una;magcn transversal
dc la apóflsisalveolarcn la que los rayosccntralesdel aparatode
raln r \ sn rrlJng \ nle \ ¿ dic hJ J pL, li\ i\ .
Radiografía parorámica
La radiografíapanorámica es una técnlca de radiografíatomo-
grállcaen un plano curvo, que se utiliza pata representarel cuer
po de la mandíbu]a, el tnaxtlar y el tercio inferior de los senos
naxilares en una sola rmagen Estamodalidad cs, con probabili-
dad, ]a más utilizada para el diagnósticoen odontología Sin em-
bargo, en cl casodel diagnóstico implantológico por imagen previo
a la prótesisy con fines cuantitativos,la radiogmfíapanorámica
. 5e ident¡fican
fácilmente lospuntosde referencia opuestos.
. Puedevalorarse la alturaverticaldel huesoen un principio.
. Elprocedimiento sellevaa cabocon conveniencia, facilidad
y rapidezen la mayorpartede consultorios dentales.
. Puedeevaluarse a grandesrasgosla anatomíade los
asícomocualquiefhallazgopatológico
max¡lares,
relacionados.
no es la que tiene un mayor caráctcrdiagnóstico lsta técnicara-
diográficaproduce ]a imaSende un corte de los lnaxllarescon es-
pesory magnificaciónvariables [,] receptorde la inagcn ha sido
tradicionalmente r.lnapclícula de rayos X, pero también pucde
ser una placa digital de almacenalnlentode fósforo, o un rcccp-
tor digltal de ripo cct)16-18 No obstantc, las lmágenespanorá
mlcas ofreccn muchas ventajas(cuadro.5-5)
La radiografíapanorámica se caractenzapor clar üna iinagen
de los maxilares que preseita una magnificaclón tanto vertical
como horizontal, jünto con un cspesortomográfico de cortc que
varía según Ia posición anatómica.La fuente de fayos X exponc
a los maxllaresdescleuna angrllaciónncgativa, y c1alugar a una
magnlficación vertical relativanrenteconstante,de aproxirnada-
nentc cl 10qr. La magnificación horizontal es de ccrca del 209r, y
varíadependiendode la localizaciónanatómica,la posicióndel pa-
ciente y la distancia foco-objeto, )¡ la localizaclón relariva del cen-
tro de rotación del sistemade rayosX. Lasestructürasdc los ma-
xilares aparecen lnás aunentadas a medida que la distancia
objeto-placasc iilcrcmenta _ydlslllinuye la distanciadel o[rjeto a
la fuente de rayos X. Las cstructurasque se localizanen oblicuo
respecto a la localización rcccptora del jmplante dan lugar a
imágenesde las mismas que estánmás mag[llicadas cuanto más
lejos se hallen del receplor de imagen, y con mcnor nagnifica-
ción coanto más cefca estén de éstel'-21.La nragnificaciónr¡ni-
forme tle las estrucrurasda lugar a iorágcnesdistorsionadasque
no pueden compensarscdurante la planrficacióntcrapéutica.[,n
general, las regionesposleriorcsdcl maxilar son las menos dis-
torsionadasen una radiografíapanorámica.l,l espesorde los cor'
tes tomográfrcosen una radiografíapanorálnicao el punto nlás
deprimido dcl foco cs grueso,de cercade 20 mm, en las regiones
postcriores,y fino, dc 6 mm, en la reglói anterior2l.
l,a radiografíapanorámica lradicional es una técnica de alta
eficicncia quc ponc de manifiesto la patología dentaria y ósea.
Sin embargo, la radiografiapanoránlc¡ 1) no muestra la cali-
dad/nlinerallzación del hueso,2) l)uede llcvar a error desde ün
punto de vista cuantitativo, debido a la magnificaclón y por-
que no se mücstra la visión transversaLcon1o telcc¡a dimensiÓn
_y 3) tiene alguna utilidad para demosfrar las estructuras críticas,
pero escasovalor para representarla rclación espacialentre las
estructurasy la cuantificacróndirnensionalde la localizaciónirt-
plantaria. l)uestoque la radiografiapanorámica es una técnica
popular )' dc amplia disponibilidaden odontoloSÍa,los dentislas
han desarrolladomcdios para compensar estosinconvenientes.
LasplantiLlasdragnósticasque tiencn lnarcadoresesféricosdc
5 mm o alamb¡eslncorporadossegún la curvatura de la arcada
dentaria,J' que las lleva el pacientedurante la exploraciónradio-
lógica panorámica,permiten al denristadeterminar la magnltud
de la magnificaciónde la radiografía(fig. 5-2).Se ha desarrollado
una técnica para evaluar la radiografíapanorámlca en caso dc
implantes en el secto¡postenor clela mandíbula, así conlo para
compararlacon la evaluaciónclínica durante la crrugía,median-

Figura 5-2 R¿diografíapanorámicacon marcadoresesféricosde 5 mm sobre la crest¿de una
¡mPlontdentistry2 " ed , St Louis,1999, Mosby)
mandíbufud" di"isión n. (De Misch Ct Contemporcry
te la identificacióndel aguieromentonianoy la extensiónposte-
rior del conducto dentario inferiorzz.Sin embarso,los estudios
nan demostradoque el agujeromentoniano no puedeidentifi
carseen el 3070de las ocasionesen la placa¡adiográfica,y cuan-
do se ve puedeque no se identifique correctamentezl-zs. La ¡e-
gión anterior del maxrlar es oblicua, en Seneral,respectoa la
película,y con frecuenciaes la zona más complicadade evaluar
de una radiog¡afíapanorámica,debidoa la cuNaturade la apófi-
iis alveolary a la inclinación del hueso.Lasdimensionesde las
rstructu¡asinclinadasen una radiografíapanorámicano son fia-
lles. Los estudiossobrelas unidadesde radiologiapanorámica
ran puestode manifiestoque los objetospor delantey por de-
:rásdel punto focal estánbo¡rosos,magnificados,reducidosde
:amañoo disto¡sionadoshastael punto de seri¡reconoclbles.
Recientemente, se ha desarrolladouna modificacióndel apa-
:ato de radiografíaspanorámicas,capazde realizaruna imagen
,-ridimensional de los maxilares.Estosdispositivosempleanuna
romografíalineal con ángulo hmitado (zonografía)y un medio
le posicionamientodel paciente.La capa tomográficaes de,
lproximadamente,5 mm. Estatécnicapermite la aPreciaciónde
ia relaciónespacialentre las estructurascríticasy la localización
mplanta¡ia,así como la cuantificaciónde la Seometúade ésta.
Lascapastomográficasson $uesas,y tienen estructu¡asadyacen-
:esque aparecenborrosasy superpuestas sobrela imagen,lo que
imita la utilidad de estatécnicaparalocalizaciones concretas,en
ispecialen la regionesante ores,en las que la SeometÍa de la
rpófisisalveolarcambiarápidamente.Estatécnicano esútil pafa
leterminar lasdiferenciasen la mayoríade lasdensidades de hue-
io, o paraidentificarpatoloSíaen la localizaciónimplantaria.
Tomografía
ia tomogaíí.]es un término genédcoformado por las palabras
inegasfoÍ70(corte)y 3rafos(imagen),que fue adoptadoen 1962
por la International Commission on RadiologicalUnits and
\leasurementscon el fin de descdbi¡todaslas formasde radio-
{rafíasmediantecortescorpo¡ales.La radiografíade cortesco¡-
poralesesuna técnicaradiológicaespecialque permite la visua-
ización de ln cortede la anatomía del paciente mediante el
ocultamientode las regionesde dicha anatomíaque quedanpor
. n t i ma y por debaiodelc o rted e i n l e ré \.
Sehan desarrolladomuchosmétodosy dispositivostomográ-
iicos ingeniosos.Sin emba¡go,el principio básicode la tomo-
Técnicasde díagnósticopor imagen 57
grafía es que el tubo de rayos X y la película esténconectados
medianteuna barrarígidallamadabarrade fulcro, que gira sobre
un punto denominadofulcro. Cuando el sistemaestáconecta-
do, el tubo de rayosX se mueve en una direccióny el sistema
gira alrededordel fulcro. El fulcro permaneceestacionarioy defi-
ne el corte de interés,o la capatomográfica.Seobtienendiferen-
tes cortestomog¡áficosal ajustafla posición del fulcro, o al pa-
cienteen relacióncon el fulcro,en los sistemasde geomet¡íafiia6
Los factoresque influyen sobrela calidad de la tomog¡afía
son la amplitud y dirección de Ia trayectolia del tubo. Cuanto
mayor es la amplilud de la trayectoda,más delgadoes el corte
tomográfico.La tomos¡afíalineal es la forma más simple de to-
mografía,en la que el tubo de rayosX y la placase mueven en
una línea recta.Estemovimiento tomog¡áficoes unidimensio'
nal, y da lugar al bo[ado de los cortes adyacentesen una cli-
mensión,lo que producea¡tefactoslinealesa modo de rayadoen
la imagentesultante,que puedenenmascararel co¡te de interés.
La tomog¡ala de alta calidad, con desplazamientocomplejo,
viene definida por el movimiento bidimensionaldel tubo y la
placa,y da lugar a un borradouniforme de lasregionesde la ana'
tomi adel pa(i enl equeson¿dyacentes dl movi mi entol om ogr á-
compl ej a\e uti l i z,rnmovi mi ento\cir ! Llld-
l i (o. Ln Ia l omogrdfra
res,espiralese hipocicloidalesdel tubo.
La calidaddiagnósticade la imagentomográficaresultantese
determinaa partir del tipo de movimiento tomográfico,el espe-
sor del cortey el gradode magniflcación. El tipo de movimien-
to tomográficoes, con probabihdad,el factor más importante
en la calidad de la tomografía.En general,se aceptael movi-
miento hipocicloidal como el más efectivo para el bor¡ado. Se
prefie¡ela trayectoriadel tubo de g¡an amplitud y los cortesde
1 mm para los objetos anatómicosde Sran contrasteqüe pre-
sentenuna geometfíaque varíaen distanciascortas,como la
apófisisalveolarde los maxilares.La magnificaciónvaríaentre
el I0 y el 30q' , de formaque un mdyoraumentod¿ l ugar '8e-
neralmente,a imá8enesde mayorcalidad.Lasestructuras den-
sas,como los dientes,las exostosis, las tablascorticalesgrue-
sas. así como los matedalesy restauraciones dentales,son
difícilesde bo[ar de forma eficazcuando son mucho más den'
sos que las estructurasrepresentadas en el corte tomog¡áfico
Lasestructurasdensaspuedenpersistiren la imagen tomográfi-
ca, incluso cuando están a una distanciatres o cuatro vecesel
espesorde capa respectoal corte tomog¡áfico,y serviránpara
enmascararlas estructurasde interésen dicho corte.
58 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

[n el casode pacientescon tmplantesdentales,la tomografía pectiva,mediantela nueva proyeccióno el reformateadode los

de alta calidadmediantemovimientoscomplejospone de mani datostridimensionalesoriginalesde los vóxeles.Cuandoseutili-
fiesto la apófisisalveolary, al tener en oenta la magnificación, za un segundoordenadorpara llevar a caboel reformateadoo el
permite la cuantificaciónde la geometÍa de la misma26-31. Esta procesamientode la imagen procedentede los datos o¡iginales
técnicatambién permitela determinaciónde la relaciónespacial de la TC, el sistemasedenominaestaciónde t¡abajo.
entrelas estruclu¡ascríticasy la localizaciónimplantaria.De for- La potenciay utilidad de la TC en el diagnósticopor imagen
ma ideal,los cortestomográficosespaciados cada1o 2 mm per- de la región maxilofacialfue evidentetan pronto como seintro-
miten la evaluaciónde la regióndonde seencuentrala zona del duieron TC de alta resolucióna comienzosde los ochenta. Se
implante y, con la integracióndel mentón, posibilitala aprecia- utilizó la TC para obtenerimágenesde la articulacióntemporo-
ción del aspectoquasitridimensionalde la apófisisalveola¡.La mandibular,evaluarlas lesionesoseodentarias, valorarlas defor-
cantidadde huesoalveolardisponiblepara la colocacióndel im- midadesmaxilofaciales,y para la evaluaciónpre y postope¡ato-
plantepuededeterminanecompensandola magnificación.La di- a de la región maxilofacial33.La TC proporciona un medio
gitalizaciónposteriora la toma de las imágenestomográticasim- único de análisistrasla toma de la imagende las posibleslocali-
plantadaspermite la utilización de una regladigital pa¡a a'-udar zacionesquirúrgicaso implantarias,mediante el reformateado
en la determinacióndel huesoalveolarde caraa la colocacióndel de los datosde la imagen,con el fin de da¡ lugar a cortestomo'
implante. El refuerzode la imagenpuedea'.udata identificarlas gráficostangencialesy transversales de la localizaciónimplanta-
estructurascríticas,como el conductodenta o infedor. La tomo- ¡ia. Con los escáneres de TC de la gene¡aciónactual,las imáge-
grafíacomplejano esútil, en concreto,paradete¡minarla calidad nesretbrmateadas secaracte¡izan po¡un espesor de cortede 1 píxel
del hueso,o paraidentificarpatologíadentaly ósea. (0,25mm), y una resoluciónen plano de 1 píxel por la distancia
de barido (de 0,5 a 1,5 mm), lo que da lugar a una rcsolución
Tomografía compu tarizada geométricasimilar a la de las técnicasde imagenplana.La densi-
dad de las estructurasde la imagenes absolutay cuantitativa,y
El descubdmientoy el desarrollode la TC revolucionóel diag- puedeemplearseparadiferenciarlos tejidosde la regióny ca¡ac-
nóstico por imagenen medicina.La TC es una técnicadigital y te¡izarla calidaddel hueso10,11,i]1-3e
(figs.5-3 y 5-,1jcuadros5-6 y
matemáticade diagnósticopor imagen,que origina cortestomo- 5'7). La TC permite la evaluaciónde las posibleslocalizaciones
gráficosen los que cadacapano estácontaminadapor estructu- implantarias,y proporciona una información diagnósticaque
ras borrosasprocedentesde la anatomíaadyacente.Además,y otrastécnicaspor separadoo combinadasno puedenaportar.La
probablementelo que esmás importante,la TC permite la dife- utilidad de la TC en la planificacrónterapéuticade los implantes
renciacióny cuantificaciónde los teiidos blandosy duros. De
estemodo, por primeravez en lastécnicasde imagenen medici-
na, el radiólogopodíavisualizarlos tejidosdurosy blandossobre
una imagen,sin llevara caboun procedimientoinvasivosobreel
pacienle.como puedeser la in)e(ción de mediosde conlraste.
La TC fue inventadapor sir Hounsfield,y sepresentóal mun
do del diagnósticopor imagen en 797232,atnque tenía susorí-
genesen las matemáticas (1956).Los
(1917)y en la astrofísica
p merosescáneres de TC aparecieronen los departamentosmé-
dicosde diagnósticopor imagendurantemediadosde los seten-
ta, y tuviefon tanto éxito que sustituyeronen gran medidala to-
mografíacomplejaa comienzosde los ochenta.
La TC produceimágenesaxialesde la anatomíade un pacien-
te. Dichas imágenesse obtienen de forma perpendicularal eje
mayor del cuerpo.La TC esuna técnicade diagnósticopor ima-
gen probablementedigital. La fuente de rayos X se une rigida-
mentea un dispositivodetectorde la geometríaen abanicode los
rayos,que rota 360 gradosal¡ededordel pacientey recogelos da-
tos. El detectorde imagenpresentaun estadogaseoso o sólido,lo
que produceseñalesque sirven como datos de entradapara un
o¡denado¡exclusivo.Dicho ordenadorprocesalos datosmedian-
te técnicasde ¡etroproyeccióncon algoritmo de Fouder,desarro-
lladaspor primeravez por Hounsfieldpara dar lugar a imágenes
de TC. Lasimágenesde TC son en sí mismastridimensionales, de
512 x 512 píxelestípicamente,con un espesordefinido por la se-
paraciónde cortesde la técnicade imagen.Cadaelementode la
imagende TC sedenominavóxel,el cualpresentaun valor,al cual
sele ¡efie¡een umdadesHounsfield,que describela densidadde la
imagende TC en dicho punto. Cadavóxel contiene12 bits de da-
tos, y oscilaentre-1.000 (aire)y +3.000(esmalte/materiales den-
tales)unidadesHounsfield.Los escáneres de TC estánestanda¡i-
zados a un valor Hounsfield de 0 para el agua. La escalade
Figufa 5-3 lmágenesde TC reformateadas. A, Visiónaxialdel
densidadde TC es cuantitativay significativapara identificar y
maxilarcon una posiciónde la imagenreformateada rdentifrcada
por la
diferenciarestructuras v teiidos. líneadisconLinu¿. B, Remodelado resultantecon visióntransversal
del
Lasimágenesde Tc son tddimensionalesen sí mismas.Los fondo de vestíbulosuperior, suelode la fosanas¿ly comeLeinfe or El
cortescontiguosde TC describenuna estructurat dimensional huesotrabecularde estaregiónsemide a partirde una fegrónde interés,
de vóxeles.El ordenadororiginal para el registrode imágenes y mtde 278 unidadesHounsfield.(De Misch CEi Contemporory ¡mplont
puede originar imágenessecundaiasdesdecasi cualquierpers- dent¡stry2.^ ed., St Louis,l999, Mosby.)
 Técnicasde diagnósticopor imagen 59

F¡gufa 5-4 TC dentalprogramadaEl radiólogoidentifrc¿ de la mandíbula

l¿ curvatura y progra-
ma el paneldeconlrolde la tomografía computanzada con el fin de crearimágenes reforrnateadasen un
planotransversaly curvo.A, Visiónaxialde la apófisisalveolar de la mandíbuia,con definiciónde la cur-
vaLuramandibular e ident¡ficación
de la localizacrónde lasimágenes en losplanostransversal
derivadas y
curvo.B y c, Lasrmágenes 99 a'104 son cortestransversales, referidosa imágenes.en los planosaxial
y curvo. D, Lasimágenes8 y 9 son cortesen el pl¿nocurvo, referidosa lasimágenesaxialesy transvers¿-
les.Loscilindrosradiop¿cos de gut¿percha identificanl¿sfuturasposiciones de losimplantes.(De Misch
CE:Cantemporory implontdentistry2 " ed., SI Louis,1999, N4osby.)

dentales4(l4Ó sehizo evidente,pero el accesoa estastécnicasera

limitado. El accesoa esta información diagnósticarequeríade
comunicaciónen detalleenlre un ¡adiólosoy doctoresreferido-
resen relacióncon la posiblecirugía,y posteriormentesentarse
en el ordenadordel sistemade imageno en la estaciónde traba-
jo durante un períodoconsiderablede tiempo para reiormatear
el estudio,interpretar las imágenesresultantesy producir una
copia en soporte duro para envrárselaal doctor referidor.Las
ventajasde estetipo de técnicade imagen eran evidentes,y las
limitacionesde su uso claras,lo que engendróel desarrollode
una seriede técnicasdenominadasde forma genédcacomo Den-
tascan,
El sistemade imagen Dentascanproporciona una reforma-
clón, organizacióny utilizaciónprogramadas del estudiode ima-
!l cunonos-z gen47,48 (v. fig.5-4) El radiólogoo el técnicosimplementeindica
la curvatu¡ade la arcadainfefior o superior,y seprogramael or-
denadorcon el fin de generarimá8enestransve¡sales y tangencia-
les/panorámicas de la apófisisalveolar,con referencias,junto con
Teiido Unidades
Hounsfield
imágenest dimensionalesde la arcada.[,oscortestransversales y
Aire -1.000 panorámicossehallan a 1 mm de distanciaentre sí, y permiten
Agua 0 una planificaciónterapéuticaprecisapreviaa la prótesis.
Músculo 35-70 Las limitaciones del sistema Dentascanincluyen aquellas
Teiidof¡broso 60-90 rmágenesque pueden no tener un tamaño real y requerir de
Cartfago 80-130 compensacrónde la magnificaciónila determinaciónde la cali-
Huesotrabecular 150-900 dad óseaque requiereel usodel ordenadoro la estaciónde tra-
Huesocortical 900-1.800 baio para el procesadode la imagen;las imágenesde Dentascan
Dentina 1.600-2.400 en soporterígido que sólo englobanun rango limitado de la es-
Esmalte 2.500-3.000 cala diagnósticade grisespara el esrudiojy la inclinación de la
cabezadel pacientedurantela exploración,que escrucialdebido
60 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

a que todas las imá8enestransversales son perpendicularesal
plano axial de la imagen.Estatécnicapropo¡cionauna gran can-
tidad de información diagnósticaque es p¡ecisa,detalladay es-
pecífica.Habitualmente,es necesariauna plantilla diagnóstica
paraaprovecharal máximo la técnica.Dicha plantilla permiteal
dentistaincorporarel plan tddimensionalde tratamientodel re-
sultadoprotésicofinal en la exploracióntadioló8icaievaluarla
anatomíadel pacienterespectoa las futuras localizacionesim-
planta¡ias,la estéticay la oclusión;asícomo ¡egistrary transferir
estoshallazgosal pacienteen el momento de la ciruSía.La TC
posibilita la identificación de la enfermedad,la determinación
de la cantidady calidaddel hueso,la identificaciónde las estruc-
turascríticasen las ¡egionespropuestas,asícomo la determina-
clón de la posiclóny orientaciónde los implantes dentales De
estemodo, la TC es capazde determinarlos cinco objetivosra-
diológlcosdel diagnósticoimplantoló8ico por imagen previo a
la p¡ótesis(v. cuadro5-4).
interactiva
Tomografía computarizada
abordamuchasde las limitacionesde
La TC interactiva36'37,49,s0
la TC. La TCI esuna técnicaque sedesar¡ollóparallenar la sepa-
ración existenteen la transfe¡enciade infolmación entre el ra-
diólogo y el clinico. Estatécnicape¡mite al radiólo8o transfe r
el estudiode imagenal clínico en fo¡ma de archivoinformático,
y deja que el clínico visualicee intervengaen el estudiode ima'
gen en un ordenadorpersonal.El ordenadordel dentistasecon-
vierte en una estaciónde trabajopara el diagnóstico¡adiológico
con herramientasque miden la longitud y la anchurade la apó-
fisis alveolar,la calidaddel hueso,y cambianla ventanay el ni-
vel de la escalade grisesdel estudio,con el fin de potenciarla
percepciónde estructu¡ascÍticas. Se muest¡ancon referencias
las imágenesaxiales,transversales y panorámicas,de forma que
el dentistapuedeapreciarla mismaposicióno regióndentrode
la anatomíadel pacienteen cada una de las imágenes.Pueden
seleccionarse regionesde la anatomíadel pacientecon el fin de
mostra¡lasen el modo normal, con magnificación,o con una se-
rie de representaciones en escalade grisesque facilitan la apre-
ciaciónde la anatomía,las estructuras,o de patología.
Una característica importante de la TCI esque el dentistay el
radiólogopuedenllevar a cabouna ciruSíaelectrónica(CE)me-
diante la seleccióny colocaciónen las imágenesde cilindros de
tamaño arbitrarioque simulen los implantescon forma de raíz.
Con una plantilla dtagnósticadiseñadade forma apropiada,pue-
de realizarsela CE con el fin de originar un plan de tratamienlo
t¡idimensional del paciente,de forma electrónica.Puedencolo-
caIse10simplanteselectrónicosen posicionesy orientacionesar-
bitrarias entre sí, con ¡espectoa la apófisisalveolar,las estruc-
turas críticas y la oclusión y estéticafuturas. La CE y la TCI
posibilitan el desarrollode un plan tridimensionalde tratamien-
to que estáintegradocon la anatomíadel paciente,y puedeser
visualizadoantesde la cirugíapor los miemb¡osdel equipo im-

r,

F-.----]
T M..fJr.íi.tla -
xornvae SLndlrdd.YÍ.tion
I
I irrid! rh.i¡ddr lsñ:o IHú tl5.¡"6s lHú
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u-¡.r otmd".,lfrif---l
sr'lrnc*rrclii6-fl ffi
cnc¡ | elpo l H¡lp I

Íigula 5-5 La Lomografía compuLarizada permitedeLerminar

interactiva la calidadde uesoad-
(huesoDl en estecaso),y posibil 1aplani-
del irñplante
yacentea la supefrciede la futuralocalización
ficaciónde lasfuturaslocalzacionesde losimplantes tiposde implante,lo cualp de visua-
con distinLos
lza|5een lasdiferenLesimágenes,y cuyaposiciónpuedevariarsecon diferentesangulaciones(Porcortesía
de Matedalise, clen Burnre,Ny'D.)
 Técnicasde rliagnósticopor imasen 67

r
a

Mó¡3ur.n6ñlc- _ -
Mo.i vdu. Stüd{d d.vlllion
I
rnsi¿¡
tminpl¡r* [ -s¿6s lHú T-ñ¡?6 lfu
oubidottl! inC.ñrllñ.6- l¡lj t 40r-16 lFÚ (
I

ou¡ | ¡xesr I H+ |

Figura 5-6 Enel maxilar,unacal¡dad puedenproporcionar

y volumende huesos¡milares Informa-
del senomaxilary la caldaddel huesomaxilar(D4) (Porcortesía
ciónsobrela topografía de Materialise,
GlenBurnre,N,4D.)

pLantológico y el paciente,con el fin de obtenersu aprobacióno asícomo la oclusión,seconviertenen un reto importanteen el

¡ealiza¡su modificación.La TCI pe¡mite la determinaciónde la
.alidad del hueso adyacentea las futuras localizacionesde los
implantes(figs.5-5 a 5-7).Con el númeroy tamañode los im-
plantesdeterminadosde forma precisa,junto con la densidad
óseade las futu¡aslocalizaciones implantarias,el dentistapuede
determinar las caracteísticasde los implantes de una manera
exactaantesde la cirugía.
En la actualidad,la TCI es la técnicade diagnósticopor ima-
gen más precisaparala cirugíay el estudiode imagenen casode
implantes, aunquep¡esenta algunaslimilaciones. La CEpermite
la colocaciónde implanteselectrónicosen el estudiode imagen,
.iunqueel refinamientoy la orientaciónrelativaexactade la po-
rjción de los implantesson difícilesy engorrososPor ejemplo,
tresimplantesconsecutivospuedenrequerirde un paralelismoy
de un espaciamientointerproximalde 2,7 mm. [,] dentistapuede
esforzarseen conseguir la separacióny orientación relativas
exactascon la CEy la TCL El paralelismoesdifícil de apreciaren
LaTCI al ut izar imágenesortogonalesen vez de tridimensiona-
les.En estecaso,la oientación del implante debe ser aplazada
hastatener la orientaciónimpuestapor la plantilla diagnóstica,
en vezde la procedente de lasimágenes. Unavezque seha obte-
rrdo un plan de tratamientomedianteIa lcl y la CE,y ha sido
aprobadopor el equipo implantológicoy el paciente,la ejecu-
ción del plan puedeserdifícil. La precisióndel plan de t¡ata-
miento obtenido medianteTCI y CE ¡espectoa la posición, ta-
maño, orientacióndel implante, la separaciónrelativa, la
rclaciónespacialcon las estructurascriticasy la estéticaprevista,
momento de la ci¡ugía.El plan de tratamientopuedenecesita¡la
colocaciónde los implantescon una precisiónde unaspocasdé-
cimas de milímetro y la orientación de un par de grados.La
transferenciadel plan al pacienteen el momento de la cirugía
puedellevarsea cabo mediantela simple visualizacióny com-
prensión por parte de un cirujano con habilidad y experiencia,
ütilizando posicionesy orientacionesobtenidasde la TCI y la CE
paraconvertirla plantilla diagnósticaen una plantilla quirúrgica
(fig.5-8),o bien la confecciónde una plantillaquiúrgicatridi-
mensionalestereotáctica, Senerada por ordenadora partirde los
datosdigitalesde la TCI y ia CE.
Resonancia magnética
La RM es una técnicadesarrollada en diagnósticomédicopor
rmagenque supone,con probabilidad, la másinnovadoray re-
volucionaria,aparfede la TC. La RM esuna técnicaque capta
en imagenlos protonesdel organismomedianteel usode cam-
pos magnéticos,radiofrecüencias, detectoreselectromagnéti-
cos y ordenadores. La técnicatue presentada por primeravez
por Lauterburen 1972s1. Lasprimerasimágenesútllescon fi-
nesmédicosseobtuvierona comienzosde los ochenla,y en la
actualidadIa RM es una piedra angulardel diagnósticopor
imagenen medicina.
La RM esuna técnicade imagentridimensional,con un pro-
cesoelectrónicode adquisiciónde la imagen,y un resultadodi-
gital de la misma.Lasimágenesdigitalesde resonanciamagnéti-
62 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

1999,Mosby.)
2 " ed, 5l Louis,

por vóxelescon una resoluciónen planome'

ca secaractenza¡

gráficas
Lassecuencias
nesde altaresolución. paraob-
utilizadas

la anatomíadel paciente.Lasimá8enesresultantes de la reso-

de lasde TC, con huesocorti-
nanciamagnéticason la antiLesis

con precisióncuantitativa,con cortestomográficosexactosy sin

dlstorsións2.

vestibul¿r
superfrcie que indicaban la orientacióndel futuroimplanteC y
modificando
D, Secreóla plantillaqutrúrgica l¿superficiellngual,con eL
fin de dar accesoal instrumentalde la cirugíaimplantológjc¿,a la vez

Louis,1999,Mosby.)

desdeun punto de vistadimensional,y permitela diferencia-


ción espacialentre las estructurascríticasy la futura localización
implantaria.La RM no esútil para caracterizarla mine¡alización
del hueso,ni esuna técnicade alta eficienciaen la identificación
de la patologíaóseao dentaria.
! lreNrrrresolq.cNósrrc,qs
El objetivo de las plantillas radiográficaspara diagnósticoesin-
corporaren la exploraciónradio$áficael plan propuestoparael
tratamiento del pacientess-sE. Esto requiereel desarrollode un
plan terapéuticoprovisional antes del procedimiento de diag-
nóstico por imagen. De fo¡ma ideal, los modelosdiaSnósticos
montados,un enceradodiagnóstico,el acuerdoentre los clínicos
acercadel númeroy localizaciónde los futurosimplantesdenta-
les, así como la previa autorizacióndel Íatamiento propuesto
por parte del pacientehacenque la plantilla diagnósticaseauna
herramientaútil y, en muchasocasiones,el factor determinante
en el plan final de tratamientodel paciente.El procedimientode
diagnósticopor imagen p¡evio a la prótesispermite la evalua-
ción de la futura localización implantaria con la posición y
orientaciónidealesidentificadasmediantemarcadores¡adiográ-
ficosque seincorporana la plantilla.
Tomograf ía computarizada
La precisiónde Ia TC permiteel uso de una plantilla diagnóstica
complejay precisa.Aunque la TC puede identificar la altura y
anchuradel huesodisponiblede forma precisacon vistasa la co-
locaciónde un implante dental en la localizaciónpropuestapara
el implante, la posición y o¡ientaciónexactasdel implante, que
en muchasocasionesdeterminala longitud y diámetrorealesdel
implante,vienen dictadascon ftecuenciapor la prótesis.Debido
a ello, esmásbeneficiosoel empleode una plantilla diagnóstica
durante el procedimientode imagen.Debenincorpora¡seen Ia
plantilla diagnósticaparala TC las superficiesde las restauracio-
nes p¡opuestas,así como la posición y odentación exactasde
cadaimplante dental. Los diseñosde las plantillas diagnósticas
paraTC han evolucionadodesdeuna simplereproducciónobte-
nida al vacío del encerado,hasta la confeccionadaa partir de
una reproducciónen acrílico del enceradodiagnósticoy los ti-
pos más sofisticadosfab¡icadoscon dientesartificialesradiopa-
cos diseñadospara el casosE-61. La plantilla acrílica pfocesada
puedemodificarsemedianteel recubrimientode las restauracio-
nespropuestascon una fina capade sulfatode bario y el relleno
de un aguieropeforado en la superficieoclusalde la restaura-
ción mediantegutapercha.Lassupediciesde la restauraciónpro-
puestasevuelven entoncesradiopacasen la exploraciónde TC,
! la posicióny orientacióndel futuro implante puedenidentifi
ca$e medianteel empasteradiopacode gutaperchadentro de di-
.ha restauración.
La plantilla obtenida al vacío tiene una serie de va¡iantes.
Otro diseñoimplica el recubrimientode las restauraciones pro-
puestasmedianteuna fina películade sulfato de bario. Aunque
dicharestauraciónsehacevisibleen la exploraciónde TC, la po-
5icióny orientaciónidealesdel futuro implante no seidentifican
.n estediseño.Ot¡o diseñoimplica el relleno de las localizacio-
res para las restauraciones propuestas,sobrela fo¡ma obtenida
al vacíoa paftir del enceradodiagnóstico,medianteuna mezcla
de sulfato de bario al 10% y acrílico autopolimerrzableal9oo/o.
Estoda luga¡ a un aspectoradiopacode los dientesde las futuras
¡estau¡aciones en la exploraciónde TC, el cual seajustaa la den-
5idaddel esmaltey la dentina de los dientesnaturales,pero no
identificala posicióny orientaciónexactasde las futuraslocali-
zacionesimplantarias.El siguientediseño modifica el anterior
ll perforarun orificio de 2 mm a travésde la superficieoclusalde
Técnicasde diagnósticopor imagen 63
Figura 5-9 Ex n dienLes mdiopacosparala confección
de una
plantilla
radiográfica.dientes prefabcadospueden parael
emplearse
encerado dragnóslico,queposteriormente
setransformaen unaplantilla
luegoen unaplantillaquirúrgi-
cualpuedetransformarse
ftdiogtáfica,la
ca.(Porcortesíade lvoclarOrthoTac,
Schaan,Liechtenstein.)
la futura restauración,con la posicióny o¡ientaciónidealesde la
futura localización del implante, mediante una fresa terraja
(v. fig. 5-8).Esteprocedimientoda lugar a un aspectonatural de
los dientesde la futura restauraciónen la exploraciónde TC, en
la que las superficiesde la restauraciónson evidentes,iunto con
un conducto radiolúcido de 2 mm a travésde la restau¡ación,
que identifica de forma precisala posicióny orientacióndel tu-
turo implante6o.
Recientemente, sehan presentadodientes¡adiopacosdiseña-
dosde forma específicaparala confecciónde plantillasdiagnós-
ticasrelativasa restauraciones fiiasy removiblesapoyadasen im-
plantes(fig. 5-9). El material radiopaco(sulfatode bario) es un
componenteintegral del diente (66 al 6770)durante el ba¡¡ido
de la TC (figs.5-10y 5-11).
Lasventaiasde los dientesprefabdcados esque ahoffan tiem-
po, se colocan fácilmente,proporcionanuna alta ¡adiopacidad,
tienenmoldesquesecorresponden con los dientesartificialesem-
pleadosen la restauración final y sefiian fácilmentecon el mismo
materialde la plantilla.La plantilladiagnósticapuedemodifica¡se
paradar l ugara un¿pl ant¡l l qui
d rurS i (a y 5-l 3 16r .
{fi gs.5-12
Tomografia
Las plantillas diagnósticaspara las exploracionestomográlicas
son,en general,menosprecisasque las necesarias para la TC. La
información diagnósticaque se ext¡aede las explo¡acionesto-
mográficasno estan detalladao tan precisacomo la que se ob-
tiene de la TC. La plantilla tomográficamás sencillase confec-
ciona obteniendouna fo¡ma al vacíodel modelo diagnósticodel
pacientecon marcadoresesfé cos de 3 mm colocadosen las fu-
turasposicionesde los implantes.Setoma una seriede tomogra-
fíasde la región implantariacon la localizaciónidentificadapor
aquélen el que el marcadoresféricoestáenfocadode forma agu-
da. Losmarcado¡esesféricospuedenservirademáscomo medida
de la magnificacióndel sistemade imagen,aunquedicha mag-
64 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

F¡gura 5-1O llevala plantilla

Elpaciente fadiográfica
duranteel procedimiento
de barido de ia to-
(Porcortesía
mografíacomputarizada. de lvocar OrthoTac,Schaan,
Liechtenstein
)

Figufa 5-12 Los programasde lomografíacomputarizada in-

teractivaproporcionan imágen€stridimens onalesde los maxilares, con
Figura 5-11 Loscontornosdel dienleson claramente vsiblesy un espectrocompletode losmovimientos, con elfin de visualizar
la loca-
de la rmagen(Por
con una altaopacldadparafacilt¿r la interpretación lizaciónquirúrgicay su reacióncon l¿ restaurac ón planificada,lo que
de lvocar OrthoTac,
cortesía Schaan, Liechtenstein
) perrniteunadeterminación precisa
de la topografía tridimensonalde los
leiidosduros (Porcortesía de lvoclarOrlhoTac,Schaan,Liechtenstein.)

nificación en los sistemasde imagentomográlicaesfija y seco-

noce.Lasplantillasqüe incorporancilindroso tubosmetálicos
en lasfuturaslocalizaciones dc los implantestambiénperniten
la evaluacióndc tomografíaspara la o¡ientacióny posición de
los futuros implantes.La plantilla diagnóstlcaempleadaen las
exploracjones de TC, que seobtienea partirde una formaal va-
cío del modelodiagnóstico del paciente,con recubrimlento de
bariode la futurarestauración y con alanbresortodóncicosque
indicanla posicióny orientacrón del tuturo implanre,también
puedenemplearsepara Ia tomografíay proporcionala informa-
ción másdiagnóstica de lasplantillasdescrltas.
I lu.Nrr us erurRúRGrcAS
Lasplantillasquiúrgicasno soncl objctivode estecapítulo.Sin
embargo,las plantillasdiagnósticas puedenmodifica¡sey ser
empleadas comoplantillasqulrúrgicas.Si la metamorfosis entre
]a plantilladiagnósticay la quirúrgicaesel objetivodel ciruja'
no, deberíaelegirsey confeccionarse la plantilla diagnóstica
con ello en mente(v. fig. 5-8).Típicamente, la modificaciónen
el momento de una plantilladiagnóstlca para dar lugara una
qüi¡úrgicano incorporala precisiónde los resultados de la TCI
o la CE.
 Técnicasde diagnóst¡copor inogetl 65

PLANTILLASQU I RÚRGI CAS

ESTEREOTACTICAS
CON CAD-CAM
OBTENIDAS
7
Se pueden confeccionar de forma anatómica nodelos tridi-
nensionales de la anatomia alveolar del Paciente, medlante

plantillas quiúrgicas estereotácticasobtenidas por CAD-CANÍ

pueden confeccionarsea partir de las exPlolacionesdc TC que
t tr

F
ha clnpleado la TCI para desarrollar un plan tridimensional
para el tratamiento dcl paciente, r€latlvo a la posiclón y orien-
tación de Ios irnplantes dclttales¡1.Con el fin de incorporar dl-
cho plan de lratamiento en el lnodelo, el delltista lambiérlpue-
c le reprod ucrr la a rqu itec t ula int er r la dc la anat oI r I ia d e l
paciente, a partir dc la cual puede oblenel tln modelo de la
¡natomía alvcolar de aquel que incorpore Ia posición )'orien-
tación de las osleotomías
\,
Se obtiene una plantilla quirúrgica estereotácticaa partir del
lnodelo, r'nediantela alincación de cilindros 8uía en las localiza-
.ioncs de los implantes, que acomodan una fresapiloto, -v me-
dialrte la confección de una forma al vacío qllc utillza material
7
de la lllantilla quirúrgica del modelo y los cilindros guia. Estoda
lugar a una plantllla quirúrglca plástica, que se aLlaptay conforlna
.ltsl
¡ la anaromía ósea del paciente, )' apoya la posición -Yorientación
'...
de los cilindros guía, clue reproduccn de forma preclsa la posiciórr . .,i .,1
', orientaciónde los futuros implantes Seestabilizala Suiaquirúr-
qica nedlante la adaptaciónde la forna al vacío a la anatomía
oseadel paciente.Se utiliza la plantilla quirilfgica estereotáctica
Lr¡raestableccrlos orificios/osteoto¡rÍasPiloto a ulla prolundi-
.lad de cercadc 10 nlm, con la posición y orientación de los im-
)l¡ntcs. Luego sc retlra la plantilla quirúrgicay se completan las
¡steotomias en cuanto a profundidad y diálnctro cie forma rtt-
nnana.

r A.f,RU IRT o."'o

JffiRudi
R¿l¿3'.
Ll diagnóstlcopor ilrlagen qüirúrgico e lntervencionlstaimPlica
:ealizarlos reSislrosdurante e inmediatamente despuésde la ci-
:ugia, y durante la colocaclón de la prótesis El ol)ietivo del
liagnóstlco quifúrgico es evaluar la profurldidad de la coloca-
aión de los implantes, la poslción y orientación de los imPlan-
:es/osteotomias,y evaluar las localizacionesdonanteSo de in_
rrto. Puesfoqüe la mavoría de las cirugíasse llevan a cabo en el
norámrca
Las radiografíasperiaplcaleshan recuperadopopulalidad de-
br.lo al desalollo de un software de radiología diSital de uso

un sensordrgital con una técnlca estándarde paralehsmo con

cono 1argo,da lugar a una información útii durante la prepara-
ción de la osteotomía, cn especialcuando está próxima a 1os
dienles nafuralesexistenteso a otras esttucturasvitales (nervio
dentario inferio! raíces,Senolrlaxilar,caracteristicas preexistcn-
tet (fig 5-1,1) El enpleo del sensor no niega la nccesiciaddc
una evaluación radiográticapreoperatoriaen profundidad, pero
proporciona información adiclonal, scgurldad,y una relroali-
mentación inmediata en el l¡omento de la ciruSía respecto a
paránetros quirúrgicos talcs como la zona de seguridad,la pro-
fundidad y 1aangulación (cuadro 5-8).
En general, al pacieltte se le püeden tornar las radiografías Pe-
riapicalesen el slLlón,con el fin de dete ninar la protlndidad,
Figura 5-13 La plantillaradlográfcapuedelransformarse
fáci- posición ) oricntación del implante/osteotomía(fig 5-15) Son
¡ente en ¿ ouíaouirúrqica necesarias coneccionesde la nlaSnificaciónslnilares a las utiliza_
66 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

das en endodoncja,con el fin de cuantificarla profundidad de la

osleotomía. La desventaja de La radiografía pcriapical es que re
quicrc un cuarto oscuro y cercade 5 minutos por radiografía para
el procesamiento de la placa. Los receptoresdiSitalcs para imáge-
nes periapicalespermiten la adquisiclón teóricamenteinstantá-
nca de la imagen, producen una calidad de imagen similar a la de
la placadental,y permiten que el procedimientoquirúrgicaselie-
vc a cabo sin un retraso indebido. Ad€más, las imá8enes digitales
adquiridas puedco visuallzarse con una magnificación considera-
ble en un monitor de vídeo, en la sala qujrúrgica Otras propieda-
des del diagnóstico por imagcn digital, como el refuerzo de la
irnagen y el uso de técnicas digitales de medición, pueden ayudar
al ciruiano a establecerla profundidad y orienraclón óptima de
los implantes"s-72.Las ¡adiografías pe apicalesen película y diSi-
talcs proporclonan imágenes dc una pequeña región de la anato-
Figura 5-16 Durantelasfasesprotésicas, asradiografíasperiapi-
mía del pacientc. Para los procedimienlos implantarios amplios
calessonútilesparaevaluarla correclaconexiónde loscomponentes del
que pueden implicar toda la arcada,ambasarcadas,grandesloca- implante, loscambiosen el nivelde la crestaóseadurantel¿s
e identificar
lizacioncsdonantesde iniertos,o el aumcnto nediante un injer- fasesincipienles
de cargaen el tratamiento.Posteriormente, puedenuti
I n en el \cn o. l¿ ra dio8f J [ r , p¡
r jnor dm ir ¿pr opor c ion, ru n d v i \ i o n lizarse
las¡adiografías p¿racon'rparar
iniciales y monitorizar losnrveles
de
más global dc la anatonía del paciente. La desventaja de la radio- huesoperiir¡plantariodurantelosañossigLrientes de uso.
grafía panorámica es que el paclente debe dejar, gencralmente, la
sala quirúrgica, y pelmanecer de pic o sentado durante el proce-
dimiento panorámico.Estetipo de radiografiatamblén tiene me-
nos resolución que las radiografÍas periapicalesen película o dlgi- (fig 5-16). Los disposrtlvosantrrotacronalesdel cuerpo dcl im-
ldle\. y lrrc\cn l¿In ¿8 nif ic , r ! ionv di\ lor \ ione\ . plante pueden impedir que se asien[encn la posición adecuada
Las radiografías periapicales en película y diSitales son moda- las cofias de traDsferenciadel pilar o la impresión, o cualquier
lidadesútiles para determinar si los col¡ponentes implantarios o otro componente Lsto puede ser difícil de averiguar, ya que el
la prótesis están asentados o ajustados de forma aProplada módulo de ]a crestadel lmplante se halla con frecüenciaa nivcl
de la crestaósea,y cl tejido tiene un espesorde varios milíme
tros También se lleva a cabo una exploraciónradrográficacon el
fin de determlnar si la estructurametálicao la restauraciónfinal
se aslentan completamcnte, y si los márgenes son aceptables al-
rcdedor de los implantes y los dientes [-a partc importante a re-
gistraren la imagen es la zona crestaldel implante, no el ápice

. Rápida, I PosrEzuoR
oLncNóslco PoRIMAcEN
. Baionivelde radiación. A LA PROTESIS
. Cal¡brac¡ón.
. de magnificación.
Posibilidad El objetivo del diaSnósticoimplantológico por itnagen posterior
. Excelentecalidad. a la prótesises evaluar el estado y el pronóstico del implante
. y lasestructuras
vecinas. dental. DeberíaevaLuarsc de forma regularel hueso adyacenreal
Midela profundidad,densidad
. ilnplante dental, con el fin de detectarcarnbiosen la mlneraliza-
Elpacienlepermanece en el gabinetequifúrgico.
. ción o volumen del hueso. Los cambios en la mineralización
Mantieneel entornoasépt¡co.
óseaen la re8lón del hueso adyacenteal implante dental pucden
indicar una integ¡ación con éxlto, existencia de tejido fibroso cn
la interfase, inflamación, infección, pérdida de volumen del
hueso de la crestalunto al implante dental, exccsivacarga fun-
cional, o carga parafuncional. La pérdida de volumen óseo en
forma de cilindro junto a la superficiedel implante puede indi-
car una cargaaxial o de cizallaexcesiva,daño óseodurantc la co-
locación del implante, ftacasoen la integración con una interfa
se epitelial entre hueso e implante, inflamación o infección.

Radiografía pc apical

La radiografíaperiapicalproduce imágenesplanasde alta resolu-

ción del implante dental y del hueso alveolar adyacenteal im
plante. La interfase entre hueso e implante está representada
sólo en las vetienres mesial, o distal, inferior y crestal,o bien
donde el haz central de la fuente de rayos X es tangente a la su-
perficie implantaria. Otras regionesde la interfasedel implante
simplemente no son bien represenradas por esta modalidad
figura 5-15 PLrede una radiografía
obtenerse p€rapicaldurante Evaluar el implante dental respecto a las variaciones en la mine-
la fasequirúrgica
de la coiocacióndel irnplantecon una mínimadefor- ralizacióno volunen óseosen el huesoalveolaradyacenteal im-
y de la ¿sepsia
del paciente
macióno alteracón de la situación plante requierede la evaluación de las radiogratiasperiapicales
 Técnicasclediagnóst¡copor imaSen

adquiridascon el tiempo. La interpretaciónde estasradiografias anatomíadel pacientedurante el tiempo transcurridoentre las

requierede meticulosidadpara identificar los cambiosen Ia mi- exposicionesradiográficas.
ne¡alizacióno volumen óseosque puedenrefleiarpequeñasva- La RSesconsiderablemente más precisaen la replesentaciÓn
dacionesen el tiempo, las cualespuedenestatenmascaradas por de los cambiosde la minelalizacióny volumen óseosque la sim-
diferenciasen la exposición, procesamiento o colocaciónde la ple visión de las radiografías Ademásde
periapicalesoriginales.Ts
película. identificarlos cambiosmesiales y distalesen el huesoalveolat la
RStambién puederepresentarlos cambiosvestibularesy lingua-
les en el mismo. Estatécnica ha sido la modalidad de elección
Radiografías de aleta de mordida pararepresentarlos cambiosdel huesoalveolarcon el tiempo en
La evaluacióna corto y la¡go plazo de la pérdidaóseaen la cres- estudiosclínicosy de investigación,pero ha tenido un uso limi-
ta que rodealos implantes se realizamejor con ¡adiografiasin- tado en la prácticaclínica debido a la dificultad de obtener ra-
traorales.En estasimágenes,el tercio superiordel implante esla diografíaspedapicalesreproduciblesTe'E0
regiónde inte¡és.El haz de rayosX debeangularsecon el fin de
quedarperpendiculara la región de la crestaóseacercanaal im- Tomograf ía computarizada
plante,o a la conexiónentre pilar e implante.Con frecuencia,la
radiografíaverticalde aletade mordida esidealy mucho más fá- Lastécnicas periapicdles y de R5tienenlimitaciones P¿radeter-
cil de colocaruna vez que la prótesisestáen su sitio. minar las va¡iacionesvestibularesy lingualesen el huesoalveo-
Los implantesroscadoshacen que la calificaciónde la pérdi- lar, la cuantificaciónabsolutadel huesot¡abecula¡,así como la
da de huesomarginalseamás fácil de lee¡ La mayor parte de los ¡epresentaciónde la relación tddimensional entre el imPlante
implantes roscadostienen una región crestalsuave,que mide dental y el huesotrabeculary corticalcircundante AunqueIa TC
de 0,8 a 2 mm, en función de1fabricante,antesde que comien- Duedeaiustarsea la resoluciónde la RSo la radiografíaperiapi-
ce la rosca,y las roscastienen un pasoconstante(distanciaen- ial, la escalacuantitativade g sesy las características t dimen-
tre las mismas).Como resultadode ello, puededete¡mina¡sela sionales de la TC permiten la evaluación de la interfase ent¡e
magnitud de la pérdidade huesocrestalmediante la compara- huesoe implante en todas las odentacionesLos implantesque
ción de la inserciónoriginal del implante con Ia radiografíaini han fracasadoy secaracterizaban por la desmineralización trabe-
cial de la Drótesis. cular y cortical, la reabsorciónde la interfaseentre hueso e im-
Los implantes roscadostambién permiten al doctor evaluar Dlante,Ia fenestraciónde la tabla cortical (fig. 5-17)y la perfo¡a-
la técnica radiográficadel pe¡sonal.La imagen es óptima si las iión del conducto dentario inferior (fig 5-18), las tablas
roscasdel cuerpodel implante puedenverseclaramenteen am- corticalesy el suelode las fosasnasaleso del senomaxilar pue-
boslados.Sin embargo,si la técnicade paralelismosedesvíaen den rdentificaISe con la TC.
20 grados,ambos lados del implante roscadopueden ser poco
cla¡os.Cuandoel lado de¡echode las ¡oscasde los implantes(ya
seaen la arcadasuperioro inferior) escla¡o,pero el lado izquier-
do es difuso, el rayo central es demasiadobajo Lo contrario se
da cuando la cabezadel cono estádemasiadoalta. Cuando las
roscasimplantariasestánclarasen un sololado, la correccióndel
0 Sra d o s6 .
t on o e sd e apr ox im adame nlte
La calidadde las pedapicaleso de aletade mordi-
radiografías
da colocadasen paraleloal cuerpodel implante,con el rayo cen-
tral de la fuenteo¡ientadoen perpendiculara Ia película,permi-
re lasradiografíassecuenciales con el fin de evaluarla pérdidade
Lac¡estay del huesoperiimplantario.Lasradiografíasobtenidas
de estamaneradeberíandar lugar a una imagenno distorsiona-
da del cuerpoimplantario, de la conexión entreimplante y pilar
r de las ¡oscas.Lasradiografíasno tomadascon estaodentación
producenimágenesdistorsionadasdel implante, y hacen difíci]
ia interpretacióny las comparaciones en el tiempo.

Radiografía de sustracción digital temporal

La radiografíapor sustraccióndiSital (RS)temporalesuna técni'
.a radiológicaque permite sustraerdos radiografíasde la misma
:egión anatómicatomadasen momentos diferentes,lo que da
.ugara una imagende la diferenciaentre las dosradiografiaso -
linalesT:]-7s.La imagen de sustracción¡esultanterepresentalas
\ ariacionesen la anatomíadel paciente,como los cambiosen la
:nineralizacióno volumen alveolarcs,du¡ante el tiempo trans-
¡uÍido entre las dos radiografías.La radiografíade sustracción
:equierela misma orientaciónentre la fuente de rayosX, el pa-
¡iente y la películade cada radiografía,lo que puede llevarsea Fr¿caso implant¿rio por enlermedad denl¿riaA, l1l-
Figura 5-17
rabo medianteel uso de plantillasde registro.Además,la RSne- pl¿-nle5dentdlescoloc¿dos en la regiónanlerosuperior, que ponende
.esita que las radiografiasesténestandarizadas con el fin de te- ;¿nifie\to la penetración en el suelode l¿fosan¿5a1,con re¿bsorciónin-
1er en cuenta los cambiosen la exposicióny el procesadode fecciosadel suelo nasaly de lascarasvestibular,supedory lateralde la
:ada una de ellasT6'77. Posteriormente,las radiografíaspueden apófisisalveolar.B, Se ha conservadola esPinanasalanLerior'La imagrcn
jigitalizarse,registrarsey susttaeBe,con una imagen resultante rádiolúcida con densid¿dde tejido blandosugiereun granuloma.(De
je la sustraccióneue reD¡esenta sencillamentelos cambiosen la MischCE:Contemporory implontdentistry2.^ ed.,St Louis,1999, Mosby.)
68 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

cal seala modalidad de elecciónen el diagnóltico por imagen

posteriora la prótesrs,exceptoen los casosaguldosde fracasode
implantes,parestesiao infección, en los que la TC presentadi-
versasventajas.

Bibliografía

Flgura 5-18 tracasos Parestesia

implanLados. denLario
delnervio 1 . Inte¡national Commissionon RadiologicalProtection:R4-
conun implante
inferior colocado elcon_
ensumayorparteatravesando diition prctection,ICRP publication 26, New York, 1977,
ducto denfanoinferior(De MischCE:Contemporory
¡mPlont
dent¡sLry PergamonPress.
1999,N,4osby.)
2 " ed.,StLouis, RichardsA, Colquitt w: Reductionin dental x-¡ay exposure
du¡ing the past 60 yea¡s,I Am Dent A.,soc103:713-718,
1981.
la cirugía 3 Clark DE, Danforth RA, BarnesRW et al: Radiation ab-
La TC también pone de manifiestolos resultadosde
so¡bed [rom dental implant radiography:a compa¡isonof
de aumentodel senoy puedeidentificar la invaginacióndel teji- tomograph, CT scan,and panoramicand int¡a-oral
linear
do blando en laslocalizacionesinjertadas,asícomo la palología techniques,/ O¡a¡lr?pldtltol3:756-1,64,1990.
crónicadel seno.A diferenciade las técnicasconvencionalesde 4. EnglemanMJ, SorensenJA,Moy P: Optimum Placementof
por im dS e n(o
d i a g nó\ lic o . mo I,i ra d i o Sr¿ fipae ri a p i c¿l v panora- osseointegrated implants, I PtosthetD ent 59:467-473, 7988.
mica, la resolución,discriminaciónespacialy potencial de la 5. Kircos LT: Preprostheticimd{ing in ProsPective,Chica9o,
imagentridimensionalobtenidaen la TC permite la evaluación 1990,University of Chicago.
precisade la posiciónde los lmplantesdentalesen relacióncon 6. Curry TS, Dowdy JE, Murry RCr Io Christesen'sphysicsof
estructurascríticas,como el conductodenta¡ioinferior, el aguje- didgnosticrcdiology,Philadelphia,1989,Lea& FebiSer'
ro mentoniano,el senomaxilar,las fosasnasales,el aguieroinci- 7. Doi K, RossmanK: Measurementof optical and noise
sivo, el fórnix anterior,los dientesadyacentesy las tablascorti- p¡operties of screen film systems in radiography, SPIE,
calesvestibularo linsual medical x-ray photo optical systemsevaluation,Radlolo3y
56:45,1975.
8. RossmanK, Lubberts Gr Some characteristicsof the line
PERSPECTIVA DEL DIAGNOSTICO sp¡eadoption and modulatlon transfe¡ option of medrcal
IMPTANTOLOGICO POR IMAGEN radiographic films and screen film systems, R¡idiolo.g/
861235,7966.
El obietivo del diagnósticoimplantoló8ico por imagen es ayudar 9. SprawlsPJ¡: Digital imaging systemsand imagep¡ocessing.
In Physicalpinciples of medical ¡mdgit\{, Rockville, Md,
al equipo de implantesa restaura¡la oclusión y función del pa-
1987,Aspen.
ciente, mediante la obtención de una información diagnóstica
paciente en las futu¡as 10. BrooksRArComparativeevaluationof CT scannertechnol-
y
precisa fiable acerca de la anatomía del
ogy ln MedicctlPllysicsmonognPh o. 6. MedicalPhysícsof
localizacionesimplantarias.La TC y la TCI cumplen más obieti- CT and ulttasound:tissueim.qíng dnd chancteization,New
vos de los necesadosen la etapapreprotésicaque la ¡adiografía York, 1980,Amencan Institute of Physics
periapical,la cefalométrica,la panorámicay la tomografía.La 11. HendeeWR: ThePhysícalPrinciplesof computedtomogdPhy,
TC v la TCI determinanla cantidadabsolutade hueso,su calidad Boston,1983,Little,Brown.
y la relación con las estructurascríticas,con un nivel de preci- 12. Mccormack FW: A plea for a standardizedtechnique fo¡
sión considerablemente superioral de la tomografía,la radiolo' oral radiology with an illustrated classificationof findings
gía periapicalo la panorámica.Por eiemplo,la determinaciónde and their verified interpretations,J Dent Res2:467-570,
cantidad de hueso con una precisiónde 11 mm se produceen 1920.
cercadel 950/0 de los casosen los que seempleala TC, y sólo en el 13. GoazPW White SC:Orctltctcliology: ptinciPlesand interPretí-
300/o de los que utilizan la radioloSíapanorámica.Además,en los f¡or,St Louis,1992,Mosby.
casosde la a¡cadainferior, el conductodentarioinlefior no pue- 14. FernandesRJ,Aza¡bal M, Ismail YHr A cephalometricto-
de identifiLaf5e en m,isdel 30'o de l05ca\o\ e\ludiadoscon téc- mographic technique to visualize the buccolingual and
nicasperiapicales,pano¡ámicaso tomoS¡áficas,mientras que la vertical dimensions of the mandible, I ProsthetDent
TC puede identificar dicho conducto en casi el 100o/o de los ca- 58466-470,1.987 .
sos.Con el uso de la TCI y la CE,el equipo implantológicopue- 15. Kircos LT, Foust RJ, Ca¡lin M: Demonstration of facial
de determinarla calidad del hueso drrectamenteen las futuras anatomy using curvedplane programmedzonographyand
implantariasy desar¡olla¡un Plan de tratamiento computed radiography. Proceedingsof the thirty-ninth
localizaciones
annual meeting of the Associationof University Radiolo-
tridimensional y electrónico,que Puedeser conve¡ticloen una gists,Orlando,Fla,March 1991.
guíaquirúrgicaestereotáctica que ayude a ejecutar dicho plan te-
16. Grondahl K, EkestubbeA, Grondahl HGr Technicalconsid-
rapéuticodu¡antela cirugía.En el casodel diagnósticoquiúrgi' erationsfor intraoral radiographyln postoperativeexami-
co por imagen,las radiografíasperiapicalen película diSitales y
natron,NobelBiocnreGlobalFotum10:10-1i, 1996
deberíanconsiderarsela modalidad de elección.Aunque la ra- 17. BrettleDS,Workman A, Ellwood RR et aL The imaging per-
diografía periapical digital ofrece muchas alternativasconve- formance of a storagephosphor system for dental ¡adio-
nientesa la placaperiapical,ninguna de las modalidadesparece $aphy, Br J Radiol691256-261, 7996.
tene¡ una ventaia diagnósticasignificativa Sin emba¡go,la RS 18. Dove SB,McDavid WD: Digital panoramic and ext¡a oral
digital tempo¡al ofrece una ventaia diagnósticaconsiderable imaging,Dert Clit?NorthAm 37:541-557,1993.
r¿e ri ¿ p i c ael .n c u a n l o¿ l a d e l e rmi n¿ci on 19. Welander U, Tronje G, McDavid D: Theory of ¡otational
l re nt ed I a r ¿ dioS ra l p
de las vadacionesen el volumen o mineralizacióndel huesodu- panoramicradiography.In Langland OE, edrtoriPanorafiic
rante la evaluaciónimplantoló8icapor imagentrasla colocación ed 2, Phrladelphia,1989,Lea& FebiSe¡
radiologl,,
de la prótesis.Desafortunadamente, la RSno esde fácil accesoen 20. LanglandOE,editor Pa ordmícrctdiolojy, ed 2, Philadelphia,
la prácticaclínica general,lo que haceque la radiografíaperiapi- 1989,Lea& Febiger.

ll Lund TM, Manson-Hing LR: A study of the focal t¡oughs
of three panoramic dental x-¡ay machines. I The area
of sharpness,O7?¡¡ Onl Med Ordl Pathol 39:318-328, 1975.
S¡.rr&
Misch CE, Crawford EA: Predictable mandibula¡ nerve lo-
cation: a clinical zone of safety,Int I Oral Implontol 7:37'40,
1990.
13. Kllnge B, Petersson A, Maly Pl Location of the mandibular
canal: comparison of macroscopic findings, conventional
radiog¡aph,v, and computed tomography, Ittt J Ordl Mdxillo'
fdc ImplanE +327 -337, 1'989.
l-+ YosueT, BrooksSt.:'lhe appearanceof mental folamina on
panoramic and periapicalradiographs,Onl SurgOtdl Med
Orcl PathoI 68i188'492, 1989
15. SonickM, Abrahams J, FaiellaRA:A comparisonof the ac-
curacy of periapical,panoramic, and computerizecltomo-
g¡aphlc radiographsin locating the mandibular canal,ltrf /
Onl M.ttillofactmphltlts91455-460,1994
16. Rosenbe¡gHM: LaminograPhy:methods and application
in oral diagnosis, /Am De tAssoc74:88'96,1967
l: KassenbaumDK, Nummikoski PV Triplett RG,et al: Cross-
sectionalradiographyfol implant site assessment, OrcJSL/8
OtaIMed OtctlPcttllol7O:674-678,199O
18. Ekestubbe A, GrondahlH: Reliabilityof sPiraltomography
wrth the Scanoratechniquefor dental rmplant planning,
CIi Ornl ImpldntsRes4i1'95-2O2, 1993
19 Lindhe C: Radiographyof the mandiblefor endosseous im-
plant treatment:localizatronof the mandibularcanaland as-
sessmentof trabecularbone, SwedDent / 112(suppl)r1-45,
1.996
10. FredholmU, Bolin A, AnderssonLi Preimplantradiog¡aphrc
assessmentof availablernaxillary bone support: compaiF
son ol tomographicand panoramictechn\gue,Swe.lDetltJ
1993.
1 7 :1 0 3- 109,
I I EckerdalO, Kvint S: Presurgicalplanning for osseointegrat-
ed implants in the maxilla: a tomographic evaluation of
availablealveolarbone and morphologicalrelationsin the
rrax\lIa, Int I Otal M.DrillofilcSutg15 722-726,1946.
il. HounsfieldGN: Compütenzedtransverseaxial scanning
(tomography),¡rl Rcl.liol46:7016'1'022,1973
i-l Hclms C, Morrish R, Klrcos LT: Computed tomography
of the IMJrpreliminaryconsiderations, 718-
R4diolog)'141:
724,1982.
l{. Genant HK: Quantitative computed tomoS¡aphy:üpdate,
CrllcifTissLte Int 411\79-186,1987.
lj. Cann CE:QuantitativeCl for determinationof bonemin-
eral density: a review,-Rrdiolog)' 1988
166:.509-522'
16 Kircos LT: Quantitatlve implant imaginS with a focus on
intelactive computed tomography: successfulimplant cas-
es.Are they possible?For how long? Lecture,March 13-14,
199,+,Loma Lrnda Unlversity
l: KircosLT:Implant imagingin perspective with a focuson
interacfive computed tomography and electronic surgery,
Lecture,lnternationalCongressof Oral lmplantologists,
Winter Meeting,March 15-16,1995
l3 Norton MR, GambleC: Bone classification: an obiective
scaleof bone density üsing the computerizedtomography
s.a\ Cliil OtdlImplantsRes12.79-84,2OO7
19 ShahlaieM, GantesB, Schülzl, et al: Bonedensityassess-
ments of dental implant sites:quantitative computed to
mography,¡1f / O,"d¡Max¡llofctc ImPIdnLs1A:224-231,2OO3
+0. Engstrom H, SvendsenP: Computed tomography of the
maxilla in edentulous patients, O¡4l Sutg O I Med Onl
Prlthol52:557-560, 1.981.
l1 EckerdalO, Kvint S:Presurgicalplanning for osseointegrat-
ed implants in the maxilla, Int I Otdl Mt tillofac Sutg
1 5 7 2 2- 726, 1986.
12. Mccivney GP,Haü8htonV StrandtIE,et alr A comparison
of computer-assisted tomography and data-Sathering
modalitiesin prosthodofltics,Int J Onl MaaíllofacImplants
1986.
1 :5 5 - 59,
Técniccsde diagnósticopor ímagen 69
Fiellstrom C-A, Strom C: CT of the edentulous maxilla in-
tÉnded fo¡ osseo-tntegrated implants, / Craniomatíllofac
Surg15:45-46,1987.
Ande¡sson J-E, Svartz Kl CT-scanning in the preoperative
lafion, J Head NeckPdthol 71255'264, 1988
46. StellaJB TharanonW: A preclseradiographicmethod to
determinethe location of the inferior alveolarcanal in the
poste or edentulousmandible: implicationsJor dental im-
In-
¡lants. 2. Clinical applications, Int I Oral Maxillofac
Dl1nts 5:23-29,1990
'swartz
47 MS, Rothman SLG,ChafetzN, et al: Computed to-
mography in dental implant surgery,D¿r7tClin North Am
33:55s-597, 1989.
,18.SwartzMS,RothmanSLC,RhodesML, et al: Computedto-
mography. 1. Preoperatlveassessment of the mandible for
end;sseousimplant surgery,Int I Oral Moiillofdc It plants
2:137-14\,1.987
49. Lee CY: Three dimensional CT in the evaluation of
placementfor dental implants, Hdw4i¡Dent J 27(3):26-29'
1.996.
50. Gher ME, RichardsonAC: Tbe accuracyof dental radio-
graphic techniquesused fo¡ evaluation of implant fixtüre
Restordtive
placement, h1t I Periodotlt¡cs Dent 75i269-285,
1996.
51. LauterburPC: Imageformation by inducedlocal inte¡ac-
tions: exampleemploying nuclear magDeticresonance,
Nattoe242:190,1973.
52 Kircos LT: Magnetlc resonanceimaging of the temporo-
fac lftrylants51283'288,1991
S¿. xi¡coi Ul: MagneticresonanceimaSrngof the mandible
utihzing a double scout techniquesfor p¡eprostheticimag-
lng, I Mog Resotl Med,1993
55. IsraelsonH, PlemonsJM, WatkinsP, et al: Barium-coated
su¡gical stent and computer-assistedtomography in the
preóperativeassessmentof dental implant patients, /,?f /
PeiotlotlücsRestordt¡veDellt 12:52-61,1992
56. Monson Ml,: Diagnosticand su¡gicalguides for place-
ment of dental implaús,I MdaillofacSttrg521642-645, 1994
57. Kopp K: Personal communlcation, University of Illinois,
1.996.
58 tsorrowJWSmithJP:Stentmarke¡materialsfor computer-
ized tomography assistedlmplant plarr.,rrr9'Ittt J Perio'1on-
ticsRestorotireDe,tt 76:60-67,7996.
59 Pesún IJ, Gardene¡ FM: Fabrication of a guide for
radiographicevaluationand surgicalplacementot im-
plants,IPosteiorDel,t9r548-552, 1995.
60. iond¡iest JF, Mcclenahan DC: Fabricatingradiographic
stentsin implant treatment planning, ChicngoDentdlSoci'
etyReview90.40-43,1997
6L. Ivoclar vir^.1ent techn¡cdlmanuol, Schaan,Liechtenstein,
2002,SRvivoTac/Orthol'ac.
62. Truitt HP,JamesRA,Lindley PE,et al: Morphologic replica-
tion of the mandibleusingcomputeizedtomographyfor
the fabrication of a subpenostealimplal¡lt, Orcl SutgOral
Me.1Or4l Pdthol65'.499-504,1988
63. Benjamin LS:Versatilityofthe subPeriosteal implant uliliz-
ing CAD-CAM multiplanar diagnostic rmagin9, Otdl Im-
Pldtltol13282-296,I98l .
64. KircosLT:Interactrvecomputedtomography and stereotac-
tic surgicaLguideslbr predictableimplant placement'
70 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
65. Brooks SL, Miles DA: Advancesin diagnostic imaging in
denltstry,Dent CIin Notth Añ 3:91-111, 7993.
66. SanderinkGCH, Miles DA: Applicationsof digital imaging
modalitiesfor density.Intraoraldetectors:CCD, CMOS,TFT
and other devices,De¡?fCIin Notth Am 44t249-255,ZDOO.
67. Miles DA, RazzanoMR: The future of digital imaging in
dentistrt Denf CliÍ NorthAm 44:427-438,2OO0.
68. SewerinIBr Erro$ in radiographicassessment of ma¡ginal
bone height around osseointegrated lmplants, ScífidJ Dent
-Res98:428-433, 1990.
69. JeffcoatMK: Application of digital radiographyto implan-
tology,l Dent Symp1:30-33,1993.
70. ReddyMS, Mayfield-DonahooTL, JeffcoatMK: A seminal
automated computer assistedmethod for measuringbone
loss adjacent to dental implants, Clin Onl hnplants Res
3t 28- 3L.1. 992.
71 Vandre RH, Weber RL: Future trends in dental radiology,
Orul Sutg801471-478,1995.
72. Henddck RT,Dove SB,PetersDD, et aL Radiographicdete¡-
mination of canal length: direct digital radiog¡aphyve¡sus
conventional radiogftphly,J Endod2Ot3Z0-326,1994.
73. Kircos Ll Holt WW Khademi J: Temporal digital sub-
traction radiology in chest imaging. Proceedingsof the
seventy-eighthannual meeting of the RadiologicalSociety
of North America,Chicago,Nov 1992.
74. Kano A, Doi K, McMahon H, et al: Digital subtraction of
temporally sequentialchestimagesfo¡ the detection of in-
terval change,M?dPhys27t453-161,7994.
75. Yin FF,Giger ML, Vyborny CJ,et al: Compadsonof bilater-
al subtraction and single image p¡ocessingtechniquesin
the computerizeddetection of mammog¡aphicmasses,lÍ-
vestRadiol281473-481.7993.
76. BraggerU, Burgin W Long Wl et al: Digital subtuactionra,
diography fo¡ the assessmentof changesin pe¡i-implant
bone densit, I¡?f/Matillofdc Implants6:160-166,1991.
77. JeffcoatMK, ReddyMS: Digital subtractionradiographyfor
the longitudinal assessmentof periimplant bone change:
method and validatton,Adv Dent Res7:196-201,,7993.
78. JeffcoatMK, ReddyMS, Van Den BergHR, et al: Quantita-
tive digital subtraction radiography for the assessmentof
periimplant bone change, CIin Otul Implants Res3122-27,
1992.
79. SamarabanduJ, Allen K, Hausmann E, et al: Registration
techniquesfor digital subtraction ¡adiography,Derltomo(
¡llofiicRadiol23:1\7 -I1,9. 1994.
80. Ludlow JB, PeleauxCPt Comparison of stent versuslaser
and cephalostataligned periapical film positioning tech-
niques for usein digital subtractionradiographf Oral S¿.¡/g
Onl Med Onl Pctthol77:208-215,1994.
 Factorestensionales:
influencia sobre
la planificación terapéutica
C AP I T ULO Corl E. Misch
o
I tA CIAVE
re.crorusTENSIoNALES:
:\iste un acuerdogene¡alacercade que el excesode tensionesso-
:¡e una interfaseimplantariapuedeo ginar sobrecarga y ftacaso
:rl implante (fig. 6-1).Estasituaciónpuedep¡oducirsepoco des-
ruésde la cirugía,y puededar lugar a la movilidad del implante,
.r vez de a una tilación rígida.Además,la sobrecarga en exceso
:-Lredeaplicarsesobrela restauracióndefinitiva,una vezque seha
:.roducidola integracióncon éxito del implante,y dar lugartam-
.:én a fracasoimplantario.De estemodo, lascondicionesde ten-
.rón aumentanel esgode que fracaseun implante. La ftactura
:?l cuerpoimplantarioesuna complicacióna largo plazo que se
:rcuent¡a con mayor frecuenciaen los tipos másdensosde hue-
.¡. asícomo con fuerzassobrevoladizoso salientes.La fracturade
Figura ó-1 Lastensionesexcesivassobreun implantepLredenod-
ginarsobrecargay fracaso Esteimplanteteníasobrecargaoclusal,lo que
dio lugara la form¿ciónde lejidofibrosoalrededordel implante(De lsi-
dor F:Lossof osseointegr¿tioncausedby occlusalloadof oralimplants:a
clinicaland radiographicsfLrdyin monkeys,Cl¡nOrol lmplonrsRes7:143-
152.1996.\
la porcelanaes una de las p ncipalescomphcaciones en las res-
tauracionessostenidas por dientes,y sehan obse¡vadoproblemas
similarescon las pútesis implanta as. Además,se ha descrito
con frecuenciala pérdidade retenciónde las lestauracrones, o el
aflojamientode tornillos. Todasestassituacionesse relacionan
directamentecon la magnitudde lastensionesque lnciden sobre
la próteslso el sistema de soporte(cüadro6-1).
El éxito clínico y la longevidadde los implantesdentalesen-
doóseosse controlan, en parte,graciasal estadosaludablede la
región que rodeala cresta,constituidapor huesoy tejidosblan-
dos. La pérdida inicial de hueso en la cresta,alrededo¡del im-
plante, raravez seasociacon la contlaccióncorrespondiente del
tejido blando circundante.En lugarde ello, seestablece una bol-
saperiimplantariasuprae infraósea.Seha descritoque lasbacte-
rias cilcundantesque seencuentranen el surcoimplantario son
similares a lasquerodeaneldientenalurall.Lasbacte asanaero-
biassedesarrollanante una disminuciónen la tensiónde oxÍge-
no, y predomlnancon frccuenciaen las bolsasperiodontalesde
más de 5 mm de profundidad2.Lasbacteriasanaerobiasse han
asociadocon la pérdidade hueso,así como con disminución
en la saludpedodontaly periimplantariai.Además,la efectividad
de la higieneoral diariaen la regiónde la crestaóseaseencuentra
comprometidauna vezque la bolsade teiidoblandosuperalos
4 mm de profundidada.Como rcsultadode ello, esprudenledis-
mlnujr la pérdidainicial de huesode la cresta,con el fin de man-
tener un ento¡no local favorablepara la salud periimplantaria
Diversosfactoresinfluyen sobrela canlidadde pérdidade hueso
de la cresta.Uno de ellos,que se encuentrabajo el control del
equipodenlal,serelacionacon la magnitudde lastensionesapli
cadassobrela intertaseentre implantey hueso.
. Fracasodel imDlante.
. Pérdidatempranade huesode Ia cresta.
. Pérdidade huesopor sobrecarga oclusal.
. Afloiamiento deltornillo(de la prótesis
o del p¡lar).
. Fracturadel implante(en el cuerpoy otro componente).
. de la prótesis
Fractura (delmatedaloclusalode la estructura).
"Tensión esigual a fuerzadividida entre el área.
7T
72 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
El fracasotempranodel implante,t¡asel descubmiento reali-
zadoen la segundaetapa,esun fenómenoqueseobservaal princi-
pio del tratamiento El lmplantepareceteneruna fijaclónrí8ida,y
todos los indicadolesclínicosseencuentrandentro de los límites
normales.Sin embarSo,una vezque secargael implante,éstepre-
sentamovilidad.Jivideny Mischshan denominadoa estefenóme-
no fracasolempranoderivadode la cargaEstetipo de fracasoesel
peorparael implantólogodental,ya que el pacientecree,con fre-
cuencia,que el procesode cicatrizacióndel implantefue bien,pero
que duranteIa fabricaciónde ]a restauración (o poco tiempo des-
pués),el implantehacasa.Como conseclrencia de ello, el pacienre
puedec-ulparal dentistarestaurador. Paraempeoraraún máslasco-
sas,el dentistarestauradortiene en esemomentola facturadel la-
boratorioy ninguna prótesis.El ftacasotempranoderivadode la
cargapuedeafectaral2-6010 de los implantes,y hastaal 150/o de las
restauraciones6 11.Lapérdidadehuesode la crestay el fracasotem-
modo,los factorestensionales puedeninflui! desdelasetapastem-
pranashastalas tardias,en el fracasodel implante,la pérdidade
huesode la cresta,la Iracturade la porcelana,la pérdidade reten-
ción de lasrestauraciones,Ia fracturade componentes implantarios
y el aflojamientode tornillos.Como consecuencia de ello, la ten"
sión es el faclor más importantea evaluarantesdel tratamiento,
con el fin de reducirsu influenciay efectosnocivosa larSoplazo
I lÉnoror rNlcIALDEHUESo
DE LA CRESTA
Se ha obse¡vadodu¡ante décadasla pérdlda inicial de huesode la
cresta, ahededor de la parte transmucosa de los implantes denta-
atl tal
Íigura 6^2 La pérdrdade huesomargrnalen muchosartículos se
midedesdela p¡imerarosca,no desdela crestaóseaoriginalPoreiem-
de 100% (DeAdellR,LekholmU, Rockler reac-
B y cols.:Marginaltrssue
tionsat osseointegratedtitaníumfixtures(1): a 3-yearlongitudinal
pros
pectivestud, lnt I OtolMoxillofoc
Surg1t39-52,1986 )
les.Dichapérdidaha sido desc ta en la regiónde la crestade im-
plantes osteointegradoscon éxito, rndependientementede las
técnicasquirúrgicas,y puedesituañedesdela pérdidadel hueso
marginalhastael f¡acasocompletodel implante2a27.La pérdida
inicial del hueso de la crestavaría en cantidad,y disminuyede
forma drásticadespuésdel pnmer año. Paralos implantesde hoia
de una pieza,estefenómenosedescribíacomo .toca?rrdo24. Adelly
cols.2sfueron los primerosen cuantificary describirla pérdidade
huesomarginal.El estudiotambién indicabauna mayor magni-
tud y presenciade pérdidaóseaduranteel primer año de cargade
la prótesis,con un promediode 1,2 mm duranteesteperíodo
de tiempo y un inte¡valode 0 a 3 mm. Esteartículomedíael hue-
so perdldodesdela primeraroscacomo nivel de basea 0 mm, no
desdeel nivel original de huesode la.reifa durantela inserción,
que e¡ade 1,8mm por encimade estepunto basal(fig.6-2).I'or
ello, la pérdidainicial real de huesode la crcstatenia un prome-
dio real de 3,3 mm al¡ededorde los implantesobservados.Los
añossiguientesal primer año mostraronun plomedio de 0,0.5a
0,13mm de huesoperdidoal año (fig.6-3).Otrosestudiospre-
sentan un promedio de pétdida de hueso en el primer año de
0,93mm, conun intervalode 0,4a 1,6mm, y unapédida media
de 0,1 mm después del primcraño1e,20 (fig.6-4).La pérdidaini-
cial de hüesode la c¡estaseobseNade forma tan frecuente,que
80
Figura 6-3 Despuésdel pdmeraño,el nivelde la crestaóseaperma'
nececonstantecon mayorfrecuencia. Enotraspalabms,la pérdidade hue-
so en la crestaes mayor,habitualmenle,duranteel pdmer año que en el
conjunlode losañossigr.rientes(DeAdellR, LekholmU, RocklerBycols.:
titanium fixtures(1): a 3-year
Marglnaltissoereaclionsat osseointegrated
sutg 1t39-52, 1986.)
longltudinaprospectlvesludy,lnt JOrol Maxillot'oc
Figufa 6-4 La pérdid¿tempranade huesode la cresLaduranteel
primeraño sedetrene con frecuencia rosca(o zonaáspera)
en la prLmera
delcueroode !n imDlante
 Factorcstensíonales:influencíasobrela planificaciónterapéutica
los cdtedospropuestosparael éxito de los implantesno incluyen
con frecuenciala cantidadperdidaduranteel plimer año
La pérdidainicial transóseadel huesoque ¡odeaun implante
sigueun patrón con forma de V o de U, que seha descdtocomo
un socavadoalrededordel implante.LashiPótesisactualesacerca
del o¡igende la pérdidainicial de huesohan abarcadodesdeel le-
vantamientodel periostiodurantela ciru8ía,la preparaciónde la
osteotomíapa¡a el implante, la posición de la microhendidura
entre pilar y cuerpoimplantario, los micromoümientos de los
componentesdel pilat la invasiónbacteriana,el establecimiento
de una anchura biológica, hasta los factorcs tensionalesZs-31.
Tamb¡en seh¿ observado queIa canlidadde huesopérdidoer di'
ferenteparadistintasdensidades de huesoy paradiferentesdise-
ños implantados. Es impo¡tante la determinaciónde la causa
principalde la pérdidainicial del huesode la c¡estaque rodealos
implantes,asícomo del f¡acasotempranode éstos,con el fin de
lmpedir con éxito la apariciónde estasincidencias,fomentar la
saludpe¡iimplanta¡ia,y mejorarlas tasasde éxito de los implan-
tesa largo plazof a su vez, de las prótesisimplantadas.Con los
años,la causade la pérdidainicial de huesode la crestaha man-
tenido a la comunidadimplantológicaocupadacon debatesaca-
démicosy estudiosclínicos.Sin emba¡go,lasconsecuencias clíni-
casde dicha pérdidahacen, sin duda, que todas las fasesde la
implantologíaclínica,desdeel diagnósticoy la planificacióntera-
péutica,hasta las etapasfinales de oclusión y colocaciónde la
prótesis,puedanenfocarre haciasu eljm¡nación.
I urlórnsts DEt LEVANTAMIENTo
DEt PERIOSTIO
EI levantamientodel periostiooriSina un cambio transitorio en
el aporte sanguíneohacia el hueso coftical de la cresta.El 900/0
del aportearteial y el 1000/0del retorno venososeasociancon el
pe ostio en los huesoslargosdel cuerpo3z.Cuandoel pedostio
sedespegadel huesode la cresta,el aportesanguíneode la co¡ti-
cal seve influido de forma drástica,10que ori8ina la muerte de
Ios osteoblastossobrela superficiedel traumatismo,y la falta
de nutdción. Estosacontecimientoshan respaldadola teoríadel
levantamientodel periostio, como oriSen de la pérdida inicial
del huesoque rodeaun implante €ndoóseo.
Aunque las célulasdel hueso de la crestapueden mo¡ir po¡
el traumatismo inicial derivado del levantamiento del pedos-
tio, el aportesanSuíneoserestableceuna vez que seregenerael
pe ostio. Losftentesde reabsorciónsedesarrollana partir de los
monocito\de la \angre,v preceden a losnue\os\ a\oss¿nguineos
en lasrcgionescrestales del hueso.Postedormente, los osteoblas-
tospuedenrcmodelarla anatomíade la crestaósea33. Seforma rá-
pidamenteun huesocompuestosobrelas supe¡ficiesdel perios'
tio, con el fin de restaurarsu estadooriSinal Además,el hueso
trabecularsubyacentetambién es una fuente vascular,debido a
que su apo¡tesanguíneose mantienea pesardel levantamiento
del periostiode la cresta.Cuanto mayor es la cantidadde hueso
trabecularbajo la corticalde la cresta,menospérdidade huesose
observa34. Paracoloca¡un implante en una cantidadsuficiente
de hueso,el rebordepara el implante tiene,habitualmente,una
anchurade 5 mm o mayor en su cresta.Como resultadode ello,
sedisponefácilmentede huesotrabecularparafavorecerel apor-
te sanguíneode la cofticaly la remodelaciónalrededorde los im-
plantes.Seremodelael huesocorticalhastaconseguirsu contor'
no original,sin pérdidasiSnificativade altura
La teoría del levantamientopedósticollevaríaa una pérdida
óseaseneralmentehodzontal en todo el reborde¡esiduallevan-
tado, o a un patrón localizadode socavadoahededordel im-
plante, como el que sedescribetipicamente.Además,la pérdida
generalizadade huesoya seríafácilmentevisible durante el des-
73
F¡gura 6-5 paralos
del colgajoy la osteotomía
El levantam¡ento
implantes deunazonadelhueso
ladesvitalización
originan queseremo-
durante
dela.habitualmente, lacicatriz¿crcin
cub¡imiento del cuerpoimPlantarioen la segundaetapa,de 4 a
8 mesesdespuésde la primera etapaquirúrgica de colocación.
No obstante,raravezseobseNauna pérdidageneralizada de hue-
so en la segundaetapaquirurgica,de descub¡imiento(fig. 6-5).
De estemodo, la hipótesisdel levantamientodel colSajono pa-
receun agentecausalimportante de pérdidainicial de la cresta
ósea,y tamPocopuedeconsiderarse un factor que influya en la
pérdidatempranade los implantesderivadade la carga,trasIa se-
gundaetapaquirúrgica,de descub¡imiento
I unorEstsDEtA osrroroMÍA
IMPTANTARIA
Seha descritoque la preparaciónde la osteotomíapara el im-
plante es un agente causal de pérdida inicial de hueso en el
implante. El huesoesun órganolábil y sensibleal calor La os-
teotomíaimplanta a oriSinaun traumatismosobreel huesoen
contactoinmediato con el implante, y secreauna zona de-hue-
so desvitalizadode cercade 1 mm alrededordel implanterr. Es
necesadala renovacióndel aportesanguíneoy de los ftentesde
reabsorcióncon el fin de remodelarel huesoen la intedase.La
¡egiónde la crestaesmás susceptiblea la pérdidaóseadurantela
reparacióninicial, debido a su aporte sanguíneolimitado y al
mayor calor generadoen estehuesomás denso,en especialpor
el cortemenoseficientede lasfresasde avellanadoempleadasen
estaregión (v. fig. 6-5)3a36.EstasituaciónaPoyala preparación
de la osteotomiaimplanta¡ia como agentecausalde la pérdida
inicial de la crestaósea.
Si el calor y el traumatismodurantela preparaciónde osteo-
tomía implantaria fueran responsables de la pérdida inicial de
huesode la cresta,la influencia seríavisible en la segundaetapa
servaen estaetapa.De hecho, con frecuenciael huesoha creci'
do sobreel tomillo de cobertura,en especial,cuandoestáa nivel
o ligeramenteavellanado(fig. 6-6).Vadosartículosde la literatu-
ra indican diferentescausasy cif¡as referentesal traumatismo
qui¡urgico, en relación con la pérdida de hueso Por eiemplo,
Manz37obse¡vóuna pérdidaóseaen la segundaetapaquirúrgi-
ca, que oscilabaentre 0,89 y 0,96 mm. Un trabaio Hoar y
cols.{8senalaba una perdidaóseade lolo 0,20mm en egunda
etapaquirúrgicade descubrimientoPor ello, el sistemao abor-
daje quirúrgico puedeninfluir sobreestosdatos,aunquede for-
ma habitualestapé¡didade huesosemantieneal mínimo. Sede-
 74 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Ejgura 6-6 En la segundaeL¿p¿es mínimo el descLibrimiento de
una pérdidade huesode la crestaiunto a la mayoríade los impl¿ntes.Si
el levantamiento del periostiooflginamla pérdidatempr¿nade hueso,
díchapérdidaseríageneralzadapor todo el reborde,no sólo junto a los
imDlantes. Sila oérdid¿in¡cialde huesode la crestasedebrera
a la osteo-
tomía, se observaríala pérdidahastal¿ primeraroscaen la segund¿eta-
pa qurrúrgrca
beríarecordarque estascifrassonpromediosde laspérdidasóseas
desc¡itas.
De estemodo,si sehallauna pé¡didade 2 mm en un
implante y los 9 implantessiguientesno muestranpérdidaósea,
la pérdidamediade huesoseríade 0,2 mm. La mayoríade los
implantesen la segundaetapaquirúrgicade descubnmientono
muestranpérdidade hueso.Por ello, la hipótesisde la osteoto-
mia implantaria para explicar la pérdida inicial de hueso de la
crestano puedese1la principal responsablede estefenómeno.
I HrnórEsrs
DELARESPUESTA
AUTOINMUN ITARIADTt HUESTED
La causapnncipal de la pérdidade huesoalrededorde los dientes
naluraleses su inducción por bacterias.La repeticiónde cierlos
estudiosdemuestraque lasbacteriasson el elementocausalde los
defectosverticalesalrededorde los dientes.El traumaoclusalpue-
de acelerarel proceso,aunqueel traumapo¡ si solo no esun fac-
tor determinantele.El surcogingival que rodeael implante, en
un pacienteparcialmentedesdentado, muestrauna flora bacteda-
na similara la de los dientesnaturalesl. De estemodo,una afi¡-
mación lógicaes que la pérdidainicial de huesoen el implante
estácausadap ncipalmentepor bacterias,mientrasque los facto-
¡esoclusalesjueganun papelauxiliaro de aceleración.
En un estudloprospectivode 125implantes,Adelly colszódes-
cribieronque el 80o/o de laszonasdel su¡coimplantariono presen,
taban inflamación.Lekholmy cols.a0encontraronque las bolsas
gingivalesprofundasalrededorde los implantesno se asociaban
con la pérdidade huesode la c¡esta.No obstant€,la pérdidaósea
inicial y la que seproducehastala primeraroscade los implantes
de tipo tornillo son hallazgosradiológicoscomunes.Si las bacte-
riasfueranel agentecausalde la pérdidainicial de hueso,¿porqué
seproducela ma_yo¡ partede la pé¡didaóseaduranfeel pnmer año
(1,5 mm) y posteriormentemenos (0,1 mm) en los años sucesi-
vos?La profundidaddel surcoimplanta¡ioaumentade forma pro-
gresivaa partir de ]a pé¡didainicial del hueso,Io que obstaculiza
la
hlgieney hacemásprobableque las bacte asanaerobias sean
la causade la pérdidaósea.Si las bacte¡iasson responsables de la
pérdidainicial de 1,5 mm de crestaósea,¿quécambiosen el en-
torno local seproducenpara reducirsu influenciaunas 15 veces
desDués del Drimeraño?25.La teoriaautoinmunede las bacterias
liguta 6-7 Lamalahigiene oralpuedeconducir a la pérdidade
huesode la crestay a la acumulación de bacterias
anaerobias,lo cual
puededarlugaralfracaso delimplante.Sinembargo,la pérdidainici¿
de hueso
enlacresta quesedetiene sintratamentodespuésde 1 añono
seajLrsta
al patróndepérdida óseaproducido porbacte¡ias.
no puedeexplicarla situaciónde pérdidatempranade hueso,si se
sigueel patrón descritoen la mayorpartede lasocasiones.
Aunque la teoríade las bacte¡iasno explicade forma adecua-
da el fenómeno de la pérdidatemprana de hueso de la cresta,
estono significaque las bacteriasno seanun factor importante
que contribuyaa la pérdidaóseaahededorde un implante.Seha
descritoque las roscasy las superficiesporosasde los implantes
que han quedadoexpuestasoriginan una pé¡didade huesomás
rápidaalrededorde un implanteal.Tambiénseha descdtoque la
mala higieneacelerala pérdidade huesoobservadaal¡ededotde
los implantesendoóseosa2 1fig.6-7).Declr que las bacteriasnun-
ca estánimplicadasen la pérdidainicial de huesoalrededo¡de
un implante seríaincorrecto.Con frecuencia,la pérdidaósease
asociacon lasbacteriascomo agentecausal.Sin emba¡go,al pro-
ducirsela mayorpartede la pérdidade huesoen el primeraño,v
observarse una pérdidamenor poste¡iormente,no sepuedesus-
tentarla hlpótesisde lasbacfe¡ias como principalagentecausal
de dicha pérdida.La teoría tampoco proporcionauna explica-
ción acercadel mayor fracasotempranode los implanresderiva-
do de la cargaen el huesomásblando
I HrlorEstsDELAANCHUM
BrorócrcA
La región del surco que rodea un implante y del qüe rodea un
dienteson simila¡esen muchosaspectos. La formaciónde c¡estas
epitelialesdentro de la encíainsertada,y el recubrimientohisto-
lógico de la encíaen el surco,son slmilarespara los implantesy
los dientes.Seforma un margengingival libte ahededorde un
implante con epitelio no queratinizadodel surco,y las células
epitellalesen su baseson similaresa las célulasepitelialesfuncio-
nalesdescdtasen los dientesnaturales43. Sin embargo,una dife-
renciafundamentalcaracteriza la basedel surcogingival.
Paraun diente natural existeuna anchurabiolósicamedia de
2.04mm entrel a protundi dad del \urco) l ¿ cresra
d el huer o¿l-
veolar (fig. 6-8).La anchurabiológicasecomponede una inser-
ción de tejido conjuntivo(1,07mm de media)por encimadel
 Factorcstansíotldlcs:influen.io sobrclo Platriticaciónterapéutico 75

TC

EU;UAC

co

Eigura 6-9 candoseinsertaun pi ar sobreel cuerpode implante,

seremodela habitualmente la creslaóseade 0,5 a 1 mr¡ por debaiode la
microhendidur¿ de la conexiónen unaspocassemanasDe estemodo,
uno de losmétodosparareducirl¿pérdidade huesode la crestaessituar
la posiciónde la m crohendidura por encimadel hueso
Figura ó-8 E tejldodel surcoque rodeael dientees similaral de
un lmplante,por lo que setr¿tade la zonadel epiteliode unión.Lazona
que une el cementoaldientenatural,escomplet¿-
del tejrdocon]untivo,
mentediferente alrededof de implante

lrLreso,y una inserción de cpit€lio de unión (0,97 mln dc medraJ

en la b¡se clelsurcorr-rl'.l-a anchula biológicapermite a las fibras
gingl\.alesy a los hernidesDosomasestablecerun contacto direc-
to con los dicntes naturales,y actúa como barrerapara el acccso
de las bacteriasdel sürco a los tcjidos pcrlodontalcssubvaccntes
CLrandoel margen de una corona invade la anchura biológica,cl
húeso de la crest¿rct¡occdepara restabiecerul1 entorno favora-
ble p¡r¡ las fibrasgingivalesli l8
Muchos protocolosqulrúrgicosrecomrendanla colocaclóndc
irnplantesal mismo nlvel o por debaio de la crestadel reborde,
durante la primcra ctapa quirúr¡lica L¡ conexlón entre el pilar y
el irnplante puedc colnpararsccoll cl Dargen de una corona
llerglundh y cols.lv observaron,er'rperros, una péfdida ósea de
0,5 mln por dcbalo de la conexión del pllar implanta o, en las
2 semanasposterioresa la scgundactapa quirilrgica dc dcscrLbri-
rricnto y conexión del pilaL (fig. 6-9). t,indhe y cols.s0descrrbic-
ron ün tejido conjuntivo inflamatorio que se extlcnde 0,5 mnr
por encima y por debaio de estaconexión dcl pilar implantario
\\rallace)¡ Ta¡nowsl52 deterrninaron qlle la anchura l)iológica
Figura 6-lO Lostejldosperiinrplantafros muestran zonashistoló-
t¡mblén exlstecon los inpla|tes, y que puedecontribuir en parte
q i c a s d eo s e p l t e l i o s d es u r c oy d e u n i ó ns i m l l ¿ r easl a sd e l d i e n te L a d i
¿ la pó¡dida tcmprana de huesoque se ha ol¡servado.La teoria dc asicornola
ferencia principalesla faltade nserción de tejidoconjuntivo,
la anchura biológica parece atfactiva para cxpllcar la ausencia presencia de dosgruposprincipales de fibras,en vezde os 'l'l existentes
dc pórdida óseaa parhr de la primera etapa cluirúrtica,así como en el dientenatural-
la pérdida temprana dc hucso vista a lo l¿rgo del ¡ño quc sigue
¡ L¡ sc¡lundactapa,de colocacióndel pilar.
Sc obscrvan once fibras diferentes alrecleclorde un dientc
natüral: dc¡togingivalcs (coron¿les,hoflzontalesy ap¡cales),al- se insertan en el cuerpo lmplanfario, Por debajo dcl nar¡jen del
|eoiogingivaies, intcrcapllares, lransgin¡alvales,circulares, scrni dc lo que ocurre en los dientesnaturales,en Ios
pllar, a cLiferencia
circulares,dentopcfiósticas,transcptaics,pcriostiogingivalcs,i11- quc sc insertanen el cemcnto4r.LasfibrasSingivalesy pcrióstic¿s
tcrcircularcsc rnfergin¡livalesAI menos seis de estasfibras sc son responsables del componente de inscrción de tejido co jun-
insertanen el cemento dc los dicntcs nalurales:lasdentogingiva- tivo, pertenecientea la anchura biológica,que fodca cl diente, y
lcs {coronalcs,horizontalesy aplcales),dentoperióslicas, transep- no son similarcsalrededorde la región L¡ansósea de un lmplante.
tales, circulares,scmicircularcsy transgingivales.Además, al- Dc cste modo, el componente de inserciirnde tejido conjulttivo
gunas frbras de la cresta, procedentesdc los haces de fibras que pcrtenecea la anchura biológica cn los dlentesno Puedeser
Periodontales, tarnbién se insertanen el cenento, por encima del sirnilaral c\istente bajo la conexión entrc pilar e rml)lanle
hueso alveolara('.Sir'rembalgo, en üna región gingival periim- Jamesy Kellersrfuerorr los prilncros cn comenzarun estudio
plantana típlca, sólo existen dos de estosgru¡rosclefibras grngi- científicosistcmálicoque investigarael fenómeno de selladobio-
valcsv ninguno dc llbras pelodontales (fi¡l 6-10).[,stasfibras no ]ógico de los tejidos lllandos ¿lrededorde los inrplantesdcntalcs
 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Loshelnidesñosomas ayudana formar una estrücturasimilar a la
láminabasalsob¡eel implante,la cualpuedeactuarcomoun se-
llado biológico Sin embargo,el componentede colá8enodel
menro del dicnte s] El sello de los hemidesmosomas sólo ticne
una bandacircunferencial de telido gingivalque proporcionaPlo-
tección mecánicafrenle al desgarross. De estemodo, el sellado
centel3,pero esincapazde dar lugara un componenteadherenie
y el cúerpoimPlantario
l,l surcoentreel tornjllo dc cobertura
durante1acicatrización inlcialessimilaral surcode la conexión
esla causaprincipalde pérdidaósea.Sinembaryo,cuandodlcho
srircosellenacon bacteriasdespuésdc la exposiciónal entorllo
oral,seobservala Pé¡didade huesoss-s7
fesdc una solaetapaquc seextiendenpor todo el teiidoen la ci-
con formade placa,los transóseos,en claviia,tornillose, inclu-
muestran
so,los subperiósticos el fenómeno de pérdidatempla-
na de hucsoen la cresta.
I
figura ó-11 E¡jsleunaanchur¿biológlc¿ entrela crestaóseay a
nrofundidad de surcoDróxlmo¿l lmplante.Laformaciónde aszonasde
puedenserrespons¿b es (en parte)
eplteliode unióny tejidoconJuntivo
delfenómeno de SteveWa lace,
de pérdidainicialde hueso(Porcortesí¿
Waterbury, CT)
Exlsteuna anchura bioló8ica alredeclorde una conexión cn-
tre pilar e implante expuesta(fig 6-11),y se estableceen 2 a 4 sc-
manas,una vez qüe el implante se ha expuestoal medio oral. De
estc modo, la pérdida óscaachacablea csta causasc produce an
tes de Lafabricaciónde la pólesis. ln Ia primera etaPadc coloca-
ción dc un implante, la influencia de la pérdida óscase determi-
na incluso antes de que estén maduros los teirdos blandos La
cueslión principal es ¿cüántohueso sc pierde por la anchura bio-
Lógicay, por tanto, queda fuera de Ia influencla del profesional
dental? Aparcntemente, esta magnltud está entre 0,-5y 1 mm, de
modo que ningún trabajo actual muestra un valor menor antes
de la cargaoclusal.
Variosartículosde la blbliografíadebaten si la macro y miclo-
geometríadel implante puedcn influir sobrc las dimensionesde
la anchura biológica,o la cantidad de pérdida temprana del huc-
qe ha asociadouna mayol pórdlda de
so de la cresta19,20,38,5¡l-60.
hueso con un collar liso Pulido dc 4 mm, en colnparaciÓncon el
de 2 mm. La pérdida óscahasla la obscrvaciónde la pnmera ros-
ca implica que la magnitud de la pédida es similar para 1osclis-
tintos diseñosimplantarios Sin emba18o,la plimera roscaestáa
una drsfanciadiferentedel margen del pilar cn los distintos dise-
ños de i¡rplantes. Por ello, el concepto de anchura biológica no
explica por completo el \'olumelt totaLde hueso petdido que se
observadurante el primcr año de caI8a.Además,el concepto no
explica por quó se observa una mavof pérdrda de hueso de la
crestaen el hueso blando, en comparación con el más dcnso, ni
tampoco explica la mayor tasa dc fracasoimPlantario en cl hue-
so dc mcnor calidad.
I HtlornstsDELosFACToR-ES
T E NS I O NA L E S
El modclado y ia remodelación del htleso están controlados por
el entorno mecánico de dcformaclón. La remodelacióntambién
se denomina recambioóseo,y permite que la lntefasc implanta-
na se adapte a su situación biomecánlca Se defi[e la defomacióü
como el cambio en la longltud dividida entre la longirud inicial,
y sus unidades sc dan en porccntaje.Cuando se sitila la tensión
sobrc un eje, y la deformación en el otro, puede determinarsela
flexibilidad o el módulo dc elasricidad.De estemodo, el¡ródulo
trausmlte la magnitud del cambio dimensional de un material
paraun nrrel de lcn\ion delermin¡J
Varios trabajosde la literatüraponen de manifiesto la capacl-
dad del hueso para respondera un aparatodental u ortopéclico
Hoshaw6ly Hoshaw y cols.62colocaronimplantes dclltalesen el
fémur de un perro, en perpendicularal eie del hueso largo y a la
dirección de las osreonas.Trassometerlos lmplantes a una carga
de tracclón,se reorganizaronlas cólulasóseascon el fin de seguir
cl patrón roscadoy resistirla carga.Estepatrón óseoexclt¡sivose
observóúnicanente en 3 a 4 mm alredcdorde los implantes. Por
ello, el entorno óseo local se renodeló cn relación con la defor
mación observada
Frostdsdescnbió la reacciór'tósea a nivel de cada rnicrodefor-
mación Fllhucso se fractura con 10.000 a 20.000 unidades de mi
crodelbrmación (d€formación dcl 1 al2(11r.Sin cl]lbargo, a niveles
del 2 al 40%)dc estevalol desaparece el huesode la zona de soble
carga patológica, o se forma tcjido hbroso (fig 6-12) En otras pa-
labras, una deformación excesiva dcl hueso en una illterlase im-
planta¡ia orrgina pérdida ósea Además, la deformación del hüeso
pLledeestarcausadapor la tenslónaplicadasobrela próresis
l.os implantes dentalescstán 1ábricados,de forma típica, de
titaDro o su aleación.[,] módulo de elasticidad(ngidez) del hta-
nio presentauna riSjdezde 5 a 10 veccssuPeriofa la del hucso
cortical (1i8.6-13).Un principio mecánico establecequc, cuando
dos matcrialesde módulos distintos se colocan iuntos sin nin-
 Factorestensionales:inÍ7uencíasobrela planiftcaciónterapéaüca 77

Ventana Fractura
oe mal espontanea
uso agudo DEFOBMACION
at

Ventanade
adaptación
figuta 6-12 Lascondicionesde
microdeformaciónpueden ser respon-
Ventanade sablesde la pérdidade hueso.La zona
sobrecarga de sobrecargapatológicajunto al im-
plantepuededar lugara pérdidaósea.

Jlguta 6-14 Análisis

Figura 6-13 cuandolatensión (o)sercpresentasobre elejeyy la dual en intensrdada medidaque se dtsip¿por toda la longituddel tm-
deformación (É)enel eJex, puedeobLenerseel módulodeelasticidad(¿)
Eltit¿nio(I, esde 5 a 10 vecesmásrígidoquela corticalósea.Deeste
modo,cuandoseaplican 50 unidadesde tensión sobreel titanioy el
hueso seobserva unadiferencia de microdeformación.si la micrcdefor-
maciónseencuentra en lazonade sobrecarga patológica,seproducela
pérdida de hueso.
gún mate al interpuestoy uno de ellossecarga,seobservaráun
aumentoeD el perfil de las tensiones,en el que los dos mateda-
les entran pdmero en contactob4.Estospe¡filestensionalesfor-
man un patrón a modo de V o de U, con lasmagnitudesmayores
cercddel punlo del primercontacto6'.
Estefenómeno se obse¡vaen el análisisfotoelásticoy t¡idi-
mensionalde elementosfinitos, cuando se colocaun implante
dentrode un simuladoróseoy secarga66,67 (figs.6-14y 6-15).La
tridimensional
de elementos finitosde un im-
plantedentrodel huesosometidoa cargaaxial.5e observan tensiones a
partirde un paLrónen forma de V simrlara la pérdidade huesode la
crest¿.Losvaloresson mayoresen la cresta,y dism¡nuy€nde forma gra_
plante El extremoapicaldel implanteno recibetensiones ¿preciables.
geometría de la pérdida de hueso de la cresta que se obse¡va clí-
nicamente es comparable directamente con el análisis de elemen-
tos finitos. Una de las teoÍas más antiguas de la remodelación, en
la que se hablaba de la relación di¡ecta entre la tensión y la mag-
nrtud de la remodelación ósea, fue propuesta por Kummerbs en
1972. Las tensiones encontradas en la cresta, al superar los lími-
tes fisiológicos, pueden originar la microfractura del hueso, o la
defo¡mación en la zona de sobrecargapatológica, y reabsorción.
Esta concentraclón de tensiones también puede dificulta¡ el
aporte sanguÍneo en la región69,70,y la disminución en el flujo
de los vasos sanguíneos puede cont¡ibuir a Ia pérdida ósea y de-
bilitar las defensasftente a las bacterias anaerobias.
78 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
ponende manifiesto
del rnaterial cuan-
dóndeseproducenlastenslones
aprcciables
Elápicedel implanteno soportatensiones
Lascar8asocLusalessobreun implantepuedcnactuarcono un
mornentode rnclinaciónque aumentalastensioncs en la cresta
Seha advertidoque estasfuerzaspuedcnorislnar la fracturadcl
cuerpoimplantario.Serepitcel aflojamiento de los tornillosy la
pérdidadel huesode la crestacon una ftecucnciacadavez ma-
vorzl,7l,antesde quesefractureel cuerpodelimplante(ti8s.6-16
y 6-17) l,asmismastensioncsque, en úllirno término, f¡acturan
el implante,sonrcsponsables de la pérdjdadc huesode la cresta.
F.lhucso es nenos denso )', por tanto, más débil, cuando se
descubre el implanteque dcspués de un año de cargaProfésica
F,lhuesosemineralizaun 60r%al cabode'1rncses, y tarda52 se-
Eigura 6-17 TranscuÍidoun períodode tiempoen la historiade
cargade estepaciente(v fig 6-16), el mplantese fnctütó (flecho) Las
mismascondrciones que originaronla pérdidade huesosonresponsables
de la fractura.(De RangertB, KroghPHl,LangefB y co s : Bendingover-
lnt J OrolMox¡
load ¿nd implantfracture.a retrospecliveclinicalanalysis,
llofoclmplonts10.36-334,1995.)
man¡s en mineralizarsepor completoll. F.lhueso parcialnlente
mlneralizado es más débil quc el que presentauna nllneraliza-
ción conplcta. -Además,la organizaciónn]lcroscópicadel hueso
cambia durante el primcr año La trama óseaestádesorganizada,
y es más débii que ei hueso laminar, una estructuraorganizada,v
que soporta cargas.El entramado óseo se forna en primer lugar
alrededordel implante. El hueso larlnar se forma varios meses
despuésde quc la trama óseahaya rce¡rplazadola zona desvita-
lizada que rodca el implante tras sü inscrción. Si la tegión de la
crestasufre un trallmatisnlo duraite la segundaetapa quirú¡gi-
ca, de descubrimiento,la rcspuestade cicatrizaciónpuede reqrle
rir, nuevamente, de más tielnpo para desarrollaruna inteÍase
óseamadura. La resistencra del huesoen la región de la crestava-
ría y clependede Jadensidadósea.
A medida que se sitúan sobre el irnplante fuerzasft¡ncionales, el
hueso es capaz de responder a las tensiones y mejorar su densidad
y resistencia,en especialcn la nitad crestal del cuerpo implanla
rio, du¡ante los primeros 6 mesesa 1año de carga7z.Piatelli ]'
cols.Tl documentaron, en lnonos, los cambios desde un patrón
trabecular fino tras la cicatrización inicial, a un patrón de trabécu-
las más gruesastras la carga,en especialen la mitad crestalde la in-
te aseimplantaria (tigs. 6-18 y 6-19). Hermann y cols s9 cargaron
implantes de dos piczas en perrosr con una fuerza de torsión de
una vez al mes, durante 3 mescs,y el hueso sufrió r¡na nodifica-
ción alrededor de los lmplantes, dcsde un patrón trabecular fino a
uno glueso. Howshaw6l y Howshaw y cols.62(en perfos) sometie-
ron un implante roscado a una carga de tracción, y también pu-
sieron de manifiesto que un patrón de trahéculas finas de hueso
adquiríaun aspcctode trahéculasgrucsasalrededordcl implante.
I)uestoque la densidad del hueso se telaciona directamentc
con la resistenciay el nródulo clástlco,la resistenciadel hueso de
la crestapüede aumentar segúnIa cargafuncional. lln otms pala-
bras, la zona de la crestaen el inplante pucde encontralse elr
una zona de sobrecarga patológicadu¡ante elplimer año, debido
a quc las tensiones son mayores cn la mrsma Pero la detb¡ma-
ción de magnitud rnenor que se producc por debaio de la cresta
aún puede encontrarsecn la zona isiológica, lo que permite que
el hueso se ¡e¡rodele y se haga más denso y tuertc. Como resuL-
tado de ello, la sobrecargaoclusalque originó 1aPérdidade hue-
so en un principio no es lo bastantegrande pala causaruna pél
dlda ósca continuada, una vez que se hace más dcnso. Puede
 !-q7tott1-s 11.1{1ya9"i9.;o-leJg-p-lS!1jfr_c!919!]
.!911_;Lo_t1at9;; !g!ppey4.c! 79

Íiguta 6-2O a pérd¡dade huesoen la crestadurañLeel primer

añosufrevariacioney serelaciona
conladensidad óseay lacantidadde
tensiones Algunosdiseños
oclosales. ¡mplantariosp¡erdenmenoshueso
queohos.El¡mplantedenralB¡oHorizons Maestrono muestraningun¿
pérdidaósearadiográfica
despuésde 2 años.

detenerseentoncesla pé¡didade hueso,debido a que ésteseha

F¡guta 6-16 Piatelliycols.hanevaluadoel huesoque rodeael ¡m- \.uelto más fuerte.Además,el mayor tiempo que senecesitaan-
plantetras la cicatrizaciónen un modelo de mono. 5e observóel patrón tesde que sealcancenmayorestensionesen estaregión,pe¡mite
de huesotrabecular fino. (De Piatelli
A, RuggedA, FranchiM y cols.:An una mineralizacióny organizaciónmayoresdel hueso.
histologicand histomorphometricstudy of bone react¡onsto unloaded
Un t¡abaio clínico de Appleton y cols.Tapuso de manifiesto
and loaded non-submergedsingle implant5in monkeys:a p¡lot study,/
que los implantesunitados cargadosde forma progresiva,Iocali-
Onl lñplantol 19:314-3'19,1993.)
zadosen la región del prime¡ premolaren sereshumanos,mos-
traban menor pérdiday más aumentoen la densidadde hueso,
dent¡o de la mitad crestalde la interfaseimplanta¡ia,que los im-
plantescargadosde forma no progresivaen la misma región de
la arcada,e inclusoen el otro lado del mismo paciente.La menor
pérdidade huesoen la crestaque seha descdtoen la mandíbula,
con densidades óseasmayores,y en implantescargadosde forma
p¡ogresiva,apunta hacia el hecho de que la tensión/deforma-
ción es una causafundamental de Ia pérdida de la crestaósea
trasla cargadel implante.Portanto, lastensionesen Ia c¡estadel
rcbordepuedenodginhr una microfracturao una sobrecarga du-
¡ante el primer año, y la modificaciónde la resistenciaóseades-
pués de que la cargay la mineralización es completa altera la
relaciónentre tensión y deformación,y reduceel riesgode mi-
crofracturadurantelos añossiguientes75,76.
I¿ cantidadde huesoperdidoen la crestaque seha descdtodu-
rante el p¡imer año vaía en gran medida.El estudiode pérdida
óseainicial de Adell obtuvo un promediode 1,5 mm desdela pd-
mera rosca,1oque significa que alSunosimplantes pierden menos
huesoy otrospierdenmászs.No todoslos implantespie¡denhue-
so a nivel de la qesta (fig. 6-20).Seobserva,en la mayor partede
lasocasiones, la ausenciade pérdidaradiográficade huesoal redu-
cir los factorestensionales. Cuantomás densoesel hueso,menos
pérdidaóseaseobservaen Ia qesta.La arcadasuperiormuesha,a
menudo, una mayor pérdida de hueso que la infe¡io¡. I¿ tensión
esmayo¡en la desta,en comparacióncon ottasregionesdel cuer-
po implanta¡io.Sin embargo,la profundidady la geometríadel
patrón de tensionesen forma de V, alrededordel implante,vaúan
segúnla densidadósea.Un huesomuy densocaptalas tensiones
máscercade Ia ¡egiónde la üesta.Un huesomuy blandopermite
Ilgufa 6-19 Unavezque el implantesecargó,el fino huesotra- que lastensionessetransmitana mayordistancia,a lo largode la
becularse convirtió en un entÉmado más grueso,en especialen la re-
interfaseimplanta a. De hecho, cuantomás blando es el hueso,
giónde la cresta.Cuandolastensiones sondemasiado grandes seprodu-
ce la pérd¡dade hueso.Cuando lastensionesse hallandentro el rango
másprogresará haciaapicalel patón de tensiones.De estemodo,
fisioló9ico
aumentala densidad del hueso.(De Piatell¡A,
RuggeriA,Fran- en el huesomás débil la pérdidade ésteen la crestapuedeincluir
chi M y cols.:An histolog¡cand h¡stomorphometric stLrdyof bone reac- una pa¡te importante del cuerpoimplantario,y se asocia,en la
tionsto unloadedand loadednon-subñerged singleimplantsin mon- mayorpartede ocasiones, con el fracasototal del implante.Cuan-
keys:a pilot study,/ Orol lnplontol 19t314-319,1993.) do no seobseNaningunapérdidaósea,los implantesno ftacasan.
80 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Figt!¡a 6-21 Laprótesis porcuatroimplantesLosdos
essostenida
implantes conun módulode la cresta
centrales, muysuave, presentan
unapérdida óseade 5 mm. El¡mplante
anterior,conun módulode la
cresL¿de suavidad
med¡a,presenta3 mm de pérdida de hueso. Elim-
plantedistal,
conelmódulodelacrestamenos suave,Lienelamenorpér-
drdade huesoLapérdidaóseaen lacrestaserelaciona,
en parte,conel
diseñodelimplante
Aquellosimplantesque mantienenel huesod€ la c¡estanieganlas
hipótesisdel levantamientoperióstico,de la preparaciónde la os-
teotomíay de la anchurabiológica.
El diseñode los implantespuedeinfluir sobrela magnitudo
el tipo de fuerzasencontradasalrededorde la interfaseimplan-
tariaTT 80.El collarliso transmitefuerzasde cizallahaciael hue-
so.Jungy cols.ó0 halla¡onque la pérdidade huesoen la cresta,
durante los prime¡os 12 mesesde carga,se correspondíacon la
longitud del collar pulido de varios diseños.Los estudioscon
distintas longitudesdel collar pulido han dado lugar a resulta-
dos acercadel huesoperdido en la crestaque oscilaent¡e 0,06 y
1,14mm37'38'78-60 (fig.6-21).Elhuesoesmásfuertean¡elasfuer-
zasde compresión,un 3070másdébil ante lascargasde tracción,
y un 650/0 aún más débil frente a las de cizalla.Por ello, el hueso
crecehaciael metal liso, pero al entraren función el implante,lo
más probablees que el huesosereabsorba.La primera roscade
muchosdiseñosimplantariossecorlespondecon una variación
desdelasca¡gasde cizalla,hastalasde compresióno tracción.De
estemodo, en muchassituaciones,un aumentodel 40 al 70olo en
la resistenciadel huesopuededetenerel procesode pérdidaósea.
Estepuedese¡el motivo por el que los diseñosimplantadoscon
collaresde 2 a 4 mm hastala p mera roscapierdenhuesohasta
esepunto. Puestoque el diseño del implante influye sobre la
cantidadde huesoperdido,lascausasbasadas en el levantamien-
to perióstico,la preparaciónde la osteotomía,la respuesta autoin-
munitaria a las bacterias,asícomo la anchurabiológica,no son
los agentescausalesprincipalestras las 2 primerassemanasde
exposicióndel implante y más de 1 mm de huesoperdido.
Isidor observóla pérdidade la fijación rígida por sobrecarga
oclusalen los monosl'¡jl,lt2.De entre los cinco implantesque 5e
inse¡ta¡onen cuatromonos,dosde ellosfueron sometidosa ca¡-
gasoclusales extremasde formaprematura,10queo¡iginótambién
el desplazamiento lateralde la mandíbuladurantela oclusión.La
higieneoral fue selectivaparalos implantessobrecargados. [n los
tresimplantesrestantesde cadamono secolocaronligadurasen
los surcos,sin ninguna higiene,con el fin de favorecerla fofma-
ción de placa.Trasun períodode 4r/r a 5r/2mesesde sobrecarga
oclusal,cinco de los ocho implantes ftacasaron,mientras que
ninSún implantecon ligadurasfalló De los tresimplantesque no
fracasaronante la sob¡ecarga, uno perdió más de la mitad de la
crestaósea.No seprodujo ningún f¡acasoimplantarioen el gru-
Figura 6-22 M yatay cols.85
colocaron coronascon1oo,180 y
250pm decontactos prematuros,durante 4 semanas,en un modelo de
mono.Lacoronade 100Vm(lo represenLodo) presentaunapérdidamí
nimade hueso. (DeMLyata I Kobayashi Y ArakiH y cok.:Theinfluence
of conlrolled
occlusal on periimplanttissue.
overload 3. A h¡stologic
sfudyin monkeys,lntI OrolMoxillofoc
lmplonts15:425-431 , 2000.)
po de periimplantitisinducida por ligadura.Estetrabajopuso de
manifiestoel fracasode los implantespor sobrecarga oclusal.Mi-
yatay cols.8:!8scoloca¡oncoronascon discrepancias oclusalesde
100, 180y 250 pm, en un modelo de mono. Trassólo 4 semanas
de contacfosprematu¡os,seevaluaronlos implantes(fi+s.6-22 a
6-24).Losnivelesde la crestaóseaen los implantescon 100 Umy
los controlessin cargafueron similares.Sin embargo,las co¡onas
de 180Um mostraronun patrón de pérdidaóseaen forma de V, y
las de 250 [m presentabanuna pérdidade 2 a 3 vecesmayor que
aquéllascon contactosprematurosmoderados.Cuando secolo-
caronhgadu¡asen el surcodel grupo de contactosprematu¡osde
100pm, la pérdidade huesode la crestafue simila¡a la del grupo
de 180[m. Duycky cols.86emplearonun modelode perrocon e]
fin de evaluarel porcentajede contactoóseoy de pérdidade la
cresraóseaalrededorde los implantessin carga(controles),cafgas
estáticasy cargasdinámicas(figs.6-25y 6-26).Losimplantescon
cargasdinámicaspresentabanun porcentajemenor de contacto
del huesoma¡ginalen lasroscas,y fue el único g¡upo en mostrar
pérdidadel huesode la cresta.Lindquist y cols.87obseryaronun
aumentoen la pérdidaóseaal utilizar voladizospararestaurarla
dentición ausente.Tambiénseha asociadola longitud del voladi-
zo con un aumentoen el númerc de restauraciones sin retención,
en la ftacturade los componentesp¡otésicosy de los cuerposim-
plantarios.Antes de que se fracturaseel cuerpodel implante, se
observabael aflojamientode to¡nillos y la pérdidade huesode la
crestat,16,21'88.
Quirynen y cols.19evaluaron93 pacientesde im-
plantes que presentabanvarias restauraciones. La cantidad de
huesoperdidoahededorde cadaimplante seasociabacon la car-
ga oclusal.Los distintos diseñosimplantadosrnfluyen sobrela
magnitud de las tensionesexistentesen la intcrfaseimplantaria,
con va ación en la forma de la rosca,en su profundidady en su
núme¡o,y han dado lugar a diferenciasen la cantidadde hueso
perdido en la crestade forma inicial. Distintosartículosclínicos
sobreimplantes,con protocolossimilaresde cicatrizacióny car-
 Fsctorcstensionales:infTuenciasobrela planífrcaciónterapéuücct
Figura 6-27 El contacto prematurode 180 J.rmdurante4 sema-
nas puso de manífiestoun patrón de pérdidaóseaen forma de V en la
crestass.(De MiyataI, KobayashiY ArakiH y cols: The influenceof con-
trolled occlusaloverloadon peri-implanttissue.3. A histologicstudy in
tnonkeys,lnt lOrol Moxillofoclnplonts 15:425-431,2000.)
llgwa 6-25 Duycky cols.86utilizaronun modelode perrocon el
fin de evaluarla diferenciaentr€ningunacarga,una cargacontinuay
una dinám¡ca.Losimplantessin cargay con cargaconLinua(el reprcsen-
todo)no mostraronningunapérdidaósea.(De DuyckJ, RonoldHl, Oos-
terM/yckHVy cols.:The ¡nflueñcesof staLicand dynamicloadingon mar-
ginal bone reactionsaround osseointegrated implants:an animal
experimenfalstudy,Cl¡nOrollmplont Res| 21207.218,2001.)
81
Íigufa 6-24 El contacto prematurode 250 pm durante4 sema-
nasoriginó la mismapérdidade hueso.Lasmayorestensionesdieron lu-
gar a una mayor pérdidade huesoen la cresta.(De MiyataI Kobayashi
f Araki H y cols.:The influenceof controlledocclusaloverloadon peri-
impfanLt¡ssue.3. A histologicstudy In monkeys,lnt I Orol Mox¡llofoclm-
plonts15:425-431, 2000.)
Elgura 6-26 El implante coñ cargadinámicamostró pérdidadel
de la cresta.Lamagnitudy hpo de tensiónpareceninflL¡irsobrelos
hLreso
patronesde pérdidainicialde huesoen la cresta.(De DuyckJ, RonoldHi,
oosteru/yckHV y cols.:The influencesof staticand dynamicloadingon
marginalbonereactions aroundosseointegrated implants:
an animalex-
perimentalstudy,clin Orullmplont Res12:207-218,2001.)
a2 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

liene de 1 a 2 mm
lescomo antagonisias.El primer implante(¡zqu¡erdo)

ga inicial Los tipos de huesomás blandos(el representodo)presentane

menorcontactoentrehuesoe implante- Puestoquela tensiónesiguala la
fuerzadivididaentre!a superficie,la disminuciónen el contactoóseore
ducela supeliciey aurnenta l¿tensiónsobrelasregiones óseasrestantes
pérdida
¡la, señalan que el diseño implantalio puede influif sobre la
temprana de hueso en la cresta.Istas observacionesclínicas indi-
can que la sobrccargaoclusal es uo factor que influye sobre la can-
tidad de hueso cresralperdido durante el priner año (fis 6-27) quiere de una mayor superficieimplantaria para obtcner 1amis-
ma magnitud de contacto entre inplante )'hueso que la cxis-
tcntc en un lmplante en la rcgión anterior de la mandíbula
f LAPTANIFICACIoN Cuanto menor cs la superficieósca que contacta con el cuerpo
H*ViUf,'ffoBRE implantario, mayores son las tensionesglobales,cn casode que
permanezcanigualestodos los demás facto¡es.Debe¡iaaumen-
Losplancsde tratamientodeberíanincorporarmétodosPararedu- tarse la superficle de soporte implantario en las regiones con
cir lastensjonesy ninimizar suscomplicaciones iniciales y a larSo hueso más blando.
plazo.Diversosparámetrcsseencuentranbaio conrrcl del proie- La densldad ósea se relaciona directamente con la resistencia
sionalparamcjo¡arel entornode la regióntransósea, y asírnane- del hueso92Misch y cols.92o han desc to las propiedadesbiome'
y
jar lastensionesdc ahededol dentro de los imPlantes endoóseos cánicas de las cuatro densldades del hucso encontrado en los ma-
l.a dcfinición de lcnsiónesla dc fuerzadividid¿entrela superficic xilares.[,] hueso corlica] denso es diez veces más fueltc que el
sobrcla que se aplica Uno dc los abordaies biomecánicos para huesocon trabéculasfinas,más blando. El hueso D2 tiene una re-
disminuirla tensión es aumentar la superficie dcl sistema de apo- sistencia cerca del 50yo superlor a la del l)3 Además, la densidad
yo del implantes9'90. Otraposibilidadesreducirlasfue¡zassobrcla ósea influye sobre la rigidez del hueso. El módulo de YouDSer
para el hueso compacto es de 10 \'ecesmayor que para el cspon-
joso. Cuanto más denso es el hueso, más rígido será,y menos
La dist buciónmecánicadc lastensioncsseproduce,princi- desajustesbiomecánicoscon el titanio tcndrá aLsercargado
palmentc,dondeel huesoestáen contactocon el implante Los La cargaprogresivadel hueso modifica la cantidad y densidad
cspaciosmedulares abicrtos,o las zonascon tcjido fibrosode- del cont¿cto entre lmplante y hueso Se le da tiempo al hueso
sorganizado, no perrnitenla disipacióndc fuerzasni los aümcn- para que responda a un aumento gradLralen la carga oclusal, lo
tos fisloiógicos,bajocontrol,de la densidad del hueso de soPor- que incrementa la cantidad de hueso en la interfaseimplantaria,
te (fig.6-28).Además,la densidadde1huesoestáen ¡elacrón lrrejora la densidad ósea y también el mecanismo del sistema
directacon Ia magnituddel contactoentreimplantey hueso.El global de soporte.
Las conpLicacioncsmás comunes en una reconsllL¡cclon¡m-
plantarla se relaclonancon la sobrecargaocltlsaly los factoresrc_
parteanteriordc una mandíbulacon re¿bsorcrón (D1)presenta lacionadoscon las tensloneS.El fracasoimPlanta¡io entre la pl1-
,"1porcentaje más alto de hueso laminar ell conlacto con el im- mera y 1a segunda etapa quirúrgica puede debersc a factores
planteendoóseoLa densidadinicial del huesono sóloproPor- tensionalesque originan la nlovrlidad dcl implante, o la apertu-
ciona una innovilización mecállicadurantela cicatrización, ra de la línea de lncisión, y comprometen cl resultado.Una vez
sinoquetambiénpermjteuna meiol distribucióny transmisión que el implante ha clcatrizadoen un p ncipio, y tras la cargade
de las tensiones dcsde1ainterfaseentreimPiantey hueso.Las la prótesis,pueden producirsefracasostcmpranosderivadosde la
cscasas trabéculas que
ó5eas se hallan con frecucncia en la parte cargadebido a la sobrecargadlrecta sobreel hueso,o a la fractu-
postcriordel maxilar(D4)ofrecenmenossuperficie de contaclo ra de la restauración,o a la pérdida parcial de rctenclóll de la
con el cuerpoclelimplante Como consecucncja de ello, sere_ misma. La pérdida inicial de hueso de la cresta,así como el com-
 Foctorestensionales:influenciasobrelctplanilicoción tenpéuticcl 83

promiso de la respuestadel tejido blando, pueden ploducirsede- [,l segundo factor de riesgo nás importante es el aPretamiento
bido a condiciones de excesode tensiones.El aflojamtenlo de gravc, y se puntúa con un 9 en la cscalade riesgo9s Los voladizos,
tornillos, tanto del pilar como de la próresis,es muv común en con Ia altura coronafia incluida, son los siSuientesdc la iista, se-
los implantes unitarios, o cuando existcn parafunctón o voladt- guldospor la dinámica de los nlúsculosmasticatolios.l.a posición
zos.[,] descenlentadodc ]as restaüacioneso, lo cluees aún pcor, del i¡rplante en la arcadava segtlidade la direcciónde carga,coll
las prótesrsparcialmentcdcscementaclas, es más probablc que se un riesgode 5. F-stascilrasson arbitrarias,ya que iofluyen sesúnel
den cuando se alllican cargascróntcasSobrela interfasede ce- grado de la Iuerza Por ejemplo, las corlcliciones gravcs,cono uDa
rnento,o cuando exlstenfuerzasdc cizalla.Por ejemplo,el celllen- angulaciónde las fuerzasdc más de:J0 gradosrespectoal cucrpo
to de tbsfato de zinc puede resistiruna fucrza de compresión de implaDtario, soll más dañinas que una a]ttlr'acoronarla cle20 mn,
12 000 psl, pero sólo pucdc aguantar una fuerza de cizalla de con una cargaque inclde sobreel eje ¡rayoreo"rl'e6Por ello, el pro-
5ll0 psi. Una situación srmilaf se encuentra con LaPorcela[a y fcsional debe evaluar el conjunto de condicionantes de fuerzas,así
otros matenalesoch¡salcs.La fracturade compoltcntcsinplanta- como su lmpor lancia. Cuanclo aumenta el Dúmcro de condicio-
rios (entrc cllos, el cuerpo, los torl illos del pilar )¡ los PropiosPi- nantes se incrementan ios Ilessos,y cleberíamodificarse cl plan de
lares) pücdc producirse como rcsultado de las cortdicionesde tratamrentoglobal de las siSuientestbn¡ras
tenslón. Como consecuenciade ello, son de una importancia
conslderaL¡le la cvaluaclón, el diag¡óstico v la modlticación de Nírmcro dc pilarcs
Losplaocs de tratamiento, cuando esténindicados
La tensión global sobre el sistemaimplantario pueLlerecluclrse
nediante el aumcllto de la supelficie sobre la que se apllca la
I r.rcrorusDEFUERZAS fuerza.Fllmótodo rrás efcctivo para incrcrnentarla superficiedel
soporte implantario es ntediante el au¡rellto del número de los
Ll equrpo implantológico deberíaevaluaf n1ásde 60 parámetros
antcsdc desaÍollarun plan de tratamienlo De todosellos,los fac
toles tcnsionales pueden influir sobre el trataniiento lnás Llue
cualquierade los otros combinados9l'95AlgunoJ tactoresde fuer-
zas son más ú¡portantes que ohos (cuadro 6-2) Por ejemplo, cl
bluxismo grave es el factol más significatrvo,v en una escalade
riesgodel 1 al 10 ocLrparíael l0'r{. Un factor de nesgo no es una
contraindicacrónabsoluta,sxro que aumentade for¡ra sisnificati'
\a la tasade coDrplicacioncsExislentantasvariables,que cl éxito
o el fracasoson, a menudo, una cucstió[ compleja y no necesa-
riamenteuna cienciaexacta l)eroesto no significaque no pueda
cstablecerse un rnótodopara disr¡i¡uir el riesgo.Por ejemplo,fu-
niar cs un factor de riesgo pam la longevidad Un fumador crónico
rle larga duración tiene un 25tló de posiblhcladesde Pasar de 1os
75 años.Lsto Do significaque un tumador crónico dc largadura-
.ión siemprcmuera antesde la csper¿nzamedia de vida qüe pre-
5entaun no fülnador. Fumal no es un veneno que nate cleionna
illlnediata. Hace varios años, la persona más anciana sobre ]a tierra
tra un furnaclol y tcnía 116 años Sirt embargo,csto no ltlega cl
hccho de que fumar es un factor de riesgoconsiderablcpara la
longevidad Dcl mislno rnodo, los factoresde fuerlas Sorlun tactor
(le riesgo de considcración. Las iuerzas mavores no sienpre iSua-
lan al fracaso o a las complicaciones de 1osimplantes No obstan-
te, 1osriesgos pr.¡edcnreducirse de tbrma conslderable, mediaDte
la disminución de las tcnsionestotalessobreel sistema

Fuefzas
de mordida:
. Perpendiculares al planooclusal.
. Cortaduración.
. Períodototal breve(9 mln/día).
. Fuerzasobrecadadienterde 20 a 30 psi.
. Fuerzamáximade mordida:de 50 a 500 psi.
pefibucales:
Fuerzas
. Másconstantes.
. Másligeras.
. Horizontales. implantesque sostienen de trespiezas(A) tienenmásten
una prótesis
. Máximas en la degluc¡ón (de 3 a 5 psi). sionessobrela interfase implantariaque tresimplantesque soslengan
. Tiempototalde deglución breve(20 min/día). una restauración (B). Elnuevoimplantetambiénreduceel núme_
sirnilar
ro de pónticosy aumentaa retenclón de a prótesis.
84 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
manifiestoque las fuerzasdistdbuidassobretres pilaresdan lu-
sa¡ a meno¡estensioneslocalizadassobreel hueso de la c¡esta
que el casode dos pilares.Estosresultadosse aplican sólo a los
implantesque estánferulizadosentre sí. De estemodo, debería
reducirseel número de pónticos,asícomo aumentarseel núme-
ro de pila¡esimplantarios,siempreque las fuerzasseanmayores
que las existentesen el plan de tratamientode un pacienteideal,
con factofesde fuerzasmínimos.
La retencióndel próte\istambienmeior¿!on un mayornú-
mero de pilaresferulizadosy, de estemodo, estaalternativatam-
bién disminuve la incidencia ¡estauracionessin retención. La
ferulizaciónde implantestambién reducela fracturade la porce-
lana. Asimismo,disminuyela magnitud de lastensionessobreel
sistema,y las crestasma¡ginalesde las coronasimplantariasson
soportadaspor los conectoresque ferulizanlas coronas,lo que
haceque seapliquenfuerzascompresivas, en vez de cargasde ci-
zalla,sobrela porcelana.
El sentidocomún en clínica señalaque es mejor equivoca6e
por excesode implantes,que por defecto.Un implante de menos
puedellevar a que ftacasetodo el tratamiento.Un implante de
más,y ra¡avez seadvie¡teun problema.En escasas ocasionesestá
indicado colocarun implante por cadaraíz vestibulat indepen-
dientementedel núme¡o total de facto¡esde ¡ies8o.Sin emba¡go,
puedeestarindicadoun implante por cadadienteperdidoen las
reSione\posleriore\de la bora,en el taro de rln patienterarón
corpulentoy joven,con una parafunción8rave.Esra¡o que sere-
quieranmásde 10 implantesen una arcadatotalmentedesdenta-
da, y aún másraro que sesugieranmenosde 5 implantes
Posición del pilar
La posicióndel implante también serelacionacon el número de
re n ria esques ec olo q u e nm ú l l i p l e \p i e z de\ n u n ad i \ po\i ci onen
zig-zagde pllaresvestibulares(efectot¡ípode).
Los voladizosson un amplificadorde fuerzas,y representan
un f¡ctor de riesgoconsiderablepara el sopo¡teimplantario, el
afloiamiento de tornillos, la pé¡dida de hueso de la cresta,la
ftacturay para cualqúierotro aspectoen el que las fuerzasinflu-
yan de forma negativa.De estemodo, deberíaorientarseel nú-
180
s 160
; 140
I f
Figura 6-3O cu¿ntomayofes e!
drámetrodel implante,mayores la su- E rzo
perficietota. Un implanteroscado,de !,o o
13 mm de longitudy 4 mm de diáme-
que otro con
lro, tiene más superfrcie
diseñocllíndricoy 16 mm de largoY
3,25 mm de diámetro.Además,el diá-
meko másgrandeaumenLa la superficie
en la crestadel reborde,donde lasten-
5rone5 sonmayores
mero y posiciónde los implanteshaciala eliminación de los vo-
ladizossiempreque seaposible,en especialcuandoexisteun in-
cremento de otros factoresde fuerza.Como consecuenciade
ello, la melor forma de reducirlos facto¡esde desgoesaumentar
el númerode implantes.
Tamaño del implante
El aumentoen la longitud del implante no essiSnificativo,habi-
tualmente,en la lnterfasecon el huesode la cresta,pero esbene-
ficiosoparala estabilidadinicial y parala amplitud total de la in-
terfaseentre hueso e implante. El inc¡emento en la longitud
tambiénproporcionaresistencia a lasfuerzasde torsión o de ciza-
lla, al roscarlos pilaresen su posición.Sin embarSo,esteaumen-
to de longitud influye poco en la reducciónde las tensionesque
seproducenen la regióntransóseaque rodeael implante a njvel
de la crestadel reborde,du¡ante la cargaoclusalgT 99.Por ello,
aumentarel tamañodel implante no esun métodoefectivopa¡a
disminuir la tensión procedentede los factoresde fuerza.
La superficiede cadaimplantese¡elacionadirectamentecon la
anchuradel implante.Lasformasmás anchasde ¡aíz lienen una
superficiemayorde contactocon el huesoque losimplantesestre-
chos (de diseñosimila¡),debido al aumentoen la superficiecir-
cunferencialparael contactoóseo.Cadaincrementode 0,25 mm
en el diámetrodel implantepuedeaumentarla superficietotal en-
t¡e un 5 y un 1070en un cuerpoimplantariocilínd co (fig.6-30).
Aunquelas teoríasantiguassuge¡íanque el aumentoen la altula
del implante era más importante que el de la anchura,la carga
oclusalaplicadasobrcel implante origina las mayorestensiones
en la crestadel reborde,donde se producela pérdidainicial de
hueso.La crestaóseaesdondeseaplicanlasfuerzasdirigidashacia
los tornillosde los pilares,y esla tensiónmayorqueseeje¡cesobre
todo el sistema.Como resultadode ello, la anchuraesmásimpor-
tanteque la altura(unavez que seha obtenidola fijacióniniciat y
la resistenciaa la torsión)98-r00. Puedeestarindicadoel aumento
en Ia anchuradel hueso.con el in de incrementarel diámetrodel
implanteen I mm/ en casode que los factoresde fuerzasuperenla
situaciónideal.Además,se ha sugeridoque el incremenlo en el
diámetrodel implante es más efectivoque la disposiciónen zig-
za8de los implantes,a fin de reducl¡tensionesl0l.Un aspectoin-
teresanteesque los dientesnaturalesson más estrechosen las re-
iciedelimolante
Suoerf cilíndrico
(longitud
frenlea diámetro)
Longilud
16 mm
f
'13mr¡
176
| 1AA
-
I '¡z- 10 mm
'l.rs
I
7mm
100
94
- ......-
a0
73
3,0 3,25 3,5 3,75 4,O
(mm)
Diámetro
 Factorestensionales:influenciasobrcIa Plsnilicaciónterapéutica
gionesante oresde la boca,dondela magnitudde las fuerzasge-
neradasesmenor.[,oSdientesnaturalesven aumentalsudiámetlo
en la regiónp¡emolat y aún másen la zonade los molares,a me-
dida que aumentala magnitudde las fue¡zas,con un lnc¡emento
desdelos dientesanteroinfe oreshas-
total de superficiedel 300o/o
ta los molaressuperiores. t,a longitud de las raícesde los dientes
naturalesno aumentadesdelas regionesanterioresa laspostedo-
resde la arcada,sino que lo hacesu dimensióntransversal. Desa-
fortunadamente, la mayoríade los diseñosimplantaios sólodifie-
ren un 25 a un 50oó,entrelos de menor y mayor tamaño.Estaes
otra razónpor la que el número de implantesesmás beneficioso
paradisminuh lastensiones,si lo justificanlascondiciones.El so-
porte implantarioadicionalconseguidoal aumentarel diámetro
no sólo reducelastensiones,sino que también disminuyela pro-
babilidadde fractu¡adel implante.
Diseño del implante
El macrodiseñodel implante puede influir sobre Ia supedicie
más que el aumento de anchura,Un implante cilínddco (con
forma de bala) proporcionauna superficieun 30o/omenor que
un implante roscadoconvencionaldel mismo tamaño. Un im-
plante con diezroscasde 10 mm tiene mássuperficieque uno de
cinco roscas.La profundidadde roscade 0,2 mm confieremenos
superficieque un implante con 0,4 mm (fig. 6'31). Strong y
cols.102han identificado 11 variablesdistintasque influyen so-
bre la superficiefuncional Slobalde un imPlante.De estemodo,
el diseñodel implante puedeserel método más fácil de aumen-
tar de forma significativala superficiey reducir el desSo8lobal
que acechaa la interfaseimplantaria.
Afloiamiento de tornillos
La plataformadel cuerpoimplantario esmayor en los implantes
de mayor diámetro101,103.Como resultadode ello, se t¡ansmite
una fue¡zamenor a los tornillos durante las cargasoclusales,lo
que disminuyeel aflojamientode los tornillos, asícomo el riesSo
de ftactu¡a,Puedereducirseel afloiamientode tornillos mediante
una cargapreviacon una llavede gi¡o sobreel tornillo. Lasroscas
Fiqura 6-31 tl númerode roscas y l¿ profund¡dad de l¿ ros(ason
que puedeninlluirso'bre
2 d-elos I I fdctores ia superficie
funcionalde un
implante.El implantede la izquierda Lienemenossupelicieque el de la
derech¿, no sólodebidoa la longitud,sinotañbién,y de formap ncipal,
al diseñoLosirnplantes con mayorsupedicie debenseleccionarse en ca-
sosde tensioneselevadaso de escasadensidadósea.
85
del tomillo forman, habitualmente,un ángulode 30 Srados.Una
fuerzade ¡otación sobreel tornillo provocauna fuerzade cizalla
sobrcla pendientedel tomillo, Io que comprime el mate¡ialde
éstey reducesu aflojamiento.La mayoríade sistemasemplean
una fuerzade rotaciónde 30 a 35 Ncm sobreel tornillo del pilar,
con el fin de cargarpreviamenteo apretarel tomillo sin riesgode
fractura. Serequiereuna llave de giro para generarestafuerza
de forma constante.Esinadecuadoel aiustemanual,y habitual-
mente no puedeodginar una fuerzasuficientesin el uso de una
palanca.Un métodomás efectivode cargarpreviamenteel torni-
llo es ajustarlose8ún se recomienda,y lueSo desajusta¡lotras
unos minutos y volver a aiustarde nuevo hastaconseguirla fuer-
za de torsión necesa¡ia.Estamaniobra odgina una deformación
en la interfasecon la fosca,que da lugar a una unión más fi¡me.
Despuésde que hayan pasadomás de 5 minutos, el tornillo Pue-
de feaiusta¡se una terceravez, en estecasosin afloiarlopdme¡o.
El matedal del tomillo (con frecuencia,una aleaciónde titanio)
puede sufrir un rebote y acortarseligeramentedespuésde ser
apretadode una solavez a 30 Ncm. Por ello, repetirel aiustedes-
puésde 5 minutos reduceel rebotetrasla cargaprevia.
El ajustedel tomillo seve influido por el númerode roscas.En
la mecánicade tornillos, la mayor parte de las tensionesde una
roscacon forma de V, empleadapara fija¡ componentesmetáli-
cos,se!oncentrden Iasprimerasros(asindependienlemente de
su número total. Los componentesdel implante dental pueden
llegara tenersolamentecuatroroscas.Puedendiseñarse lasroscas
de pilar de forma que transfieranlastensionesa cadacomPonen-
te de la rosca,en vez de sólo a laspdmerasroscasEn la industda
espacialseha desarrollado un diseñoexclusivode tornillo, con el
fin de reducir su aflojamiento en el transbordadorespacial.Como
consecuencia de ello, puedereforzarseel núme¡o de foscas,así
como sus pfopiedadesmetalúrgicasy diseño,y eliminarsecasi
por completo las complicacionespor aflojamientode tornillos
La altura del componenteantirlotacionaldel cuelpo implantado
también puedeint'luir en la magnitud de las fuerzasaplicadasso-
bre el tornillo del pilar. Cuantomayor esla alturadel hexagonal,
menor serála tensiónaplicadasobreel tomillo.
Fracturas por fatiSa
Con frecuencia,las fuerzasprovenientesdel bruxismo son las
másdifícilesde controlara larSoplazo.La pérdidade huesode la
cresta,los pilaressin retencióny las ftacturasde los implanteso
las pñtesis, po¡ fatigaderivadade las tensiones,son fenómenos
ma signiticativo.Losmatedalessiguenuna cu¡vade fatiSa,que se
¡elacionacon el númerode ciclosy con la intensidadde la fuerza
embargo,si una fuerzade menor magnitud8olpeade folma repe-
tida un objeto, ésteterminaráftacturándoseLa perchade alam-
bre de un abrigoque sedobla no seromperála pdme¡avez,sino
que tras repetidosdoblecessefracturaráel material,no porqueel
último doblezhaya tenido más fuerza,sino por la fatiga De he-
cho, cuando el pacientedice que moja un pedazode pan en el
caféy luego selo lleva a la boca antesde que seftactureel tomi-
llo/selladocementario/voladizo de porcelana/pilatdicho pedazo
de pan puedehabersido la paja que rompió la espaldadel came-
llo. Un pa(ientebruxom¿notieneun riesSo superior'por do\ mo'
tivos. La magnitud de la fuerzaaumentacon el tiempo, debido a
que los músculossevuelven más fuertes,y 1número de ciclos
e mayor'como resul-
prolésicos
,rplirados sobreloscomponentes
tado de la parafunción.Con el tiernpo,algoseromperá,si no pue-
de controla$ela enfermedaden intensidado duración.No puede
esperarse que dure mucho un tratamientoprotésicoen pacientes
86 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

con bruxismograve.Por ello, una vez que el dentistaha identifi-

cadoel o¡igende las otrasfue¡zasque actúansobreel sistemaim-
plantado, alterael plan de tratamiento,con el fin de reducir el
impacto negativode dichasfuerzassobrela longevidaddel im-
plante,del huesoy la restauracióndefinitiva.

Férulas oclusales
El origen del bruxismo esmultifactorial, y puedeenglobarla desar-
monía oclusa1104. Cuandose tiene en cuentauna reconstrucción
implantariaen un pacientebruxómano,estájustificadorealiza¡un
análisisoclusal.Loscontactosprematu¡osy poste oresdurantelos
movimientosexcu6ivosde la mandibulaaumentanlassituaciones
de tensión.Laeliminacióndecontactosexcéntricos puedepermitir
la recuperación de la saluddel ligamentopedodontaly de la activi-
dad muscularen el plazode 1 a 4 semanas. La armoníaoclusalno
elimina necesariamente el bruxismo,pe¡o estono suponeuna ra- Eigufa 6-32 Unaférulaoclusalparulosimplantes
seconfecciona
zón parano llevara caboun análisisoclusaly eliminarlos contac- deformaligeramenLe diferente
enun paciente parcialmente
desdentado.
tos prematuros.Ningún estudioha demostradoun aumentoen la Debel¡bera|5ecompletamente delaférulala(s)corona(s)
delimplante(t
parafuncióndespuésde realizarun ajusteoclusal.De estemodo, superior(es).
No debe(n)incluirse
en laférulala(s)corona(s)
del¡mplan-
te(s)inferior(es)
encéntdca nienlosde5plazamientos.
estáiustificada,en la mayoríade los pacientesdiagnosticados con
un hábito pa¡afuncionalde b¡uxismoo apretamiento,la posibili-
dad de reduci¡el¡iesgode sobrecarga oclusalen dientesconcretos,
y el beneficioañadidode eliminaro reducirla parafunción. Un voladizoen el secto¡postedorde la arcadainfe¡iot como
Una férula nocturna puedeser una heffamientadiagnóstica parte de una prótesisimplantariaque abarcatoda la arcada,tam-
útil para evaluarla influencia de la desarmoníaoclusalsob¡eel bién puedesacarse de oclusiónmedianteuna férulanoctuma su-
bruxismo nocturno. La férula noctu¡na muest¡acontactosoclu- pe¡io¡. Cuando un cuadrantepostedor con implantes sostiene
salespor toda la arcadacon una oclusiónen relacióncéntrica,y una prótesisfija en la arcadasuperio! secolocamaterialde reba-
p¡opo¡cionala disclusiónposteriorcon guía anterior en todos seblando ahededorde las co¡onasimplantariaspara que actúe
los movimientosexcursivosde la mandíbulaao.Despuésde 4 se- como elementode liberaciónde tensionesy disminuyala fuerza
manasde llevarlopor la noche,esteaparatopuedeconfeccionar- de los impactossobrcla rcstauración(fig. 6-33).Cuando ambas
secon 0,5 a 1 mm de resinaacúlicacoloreadasobrela supe¡ficie a¡cadasllevanrestau¡aciones implantadasque aba¡cantoda la ar-
oclusal.Si el pacientelleva esteaparatoduranteotro mes más,o cada,la férulanoctuma proporciona,únicamente,contactosan-
inclusomástiempo, puedeobservarse di¡ectamentela influencia tedoresdurante la oclusióncéntdcay los movimientosexcursi-
de la oclusión sob¡eel bruxismo.Puestoque no existenaontac- vos de la mandíbula.
tos prematurosmientras se lleve el aparato,en casode que el El plan de tratamiento se modifica, pdncipalmente,de dos
acrílico coloreadoestéaún intacto, la parafunciónnocturna se formas,cuando se colocanimplantes en la región poste or. Es
ha reducidoo eliminadol0s.De estemodo, estájustificadala ¡ea- p¡imordial aumentarel númerc de implantesy tener en cuenta
lización de la reconstruccióno modificaciónoclusal.Si el acríli- los aspectosoclusales.Serecomiendala eliminación de los con-
co coloreadode la fé¡ula nocturna se transparenta,un ajuste tactosoclusalesen el sectorlatefaly poste ot durantelos movi-
oclusaltend¡á escasainfluenciaparadisminuir estehábito. mientos excu¡sivos,en casode que haya dientesnatu¡ales,un
Lasfuerzasocasionadas por el bruxismo son las más difíciles
de controlara largo plazo.La educacióny el consentimientoin-
formadodel pacienteson útilesparaconseguirla cooperaciónen
la eliminación o reducciónde los efectosnocivosdel bruxismo.
Si la arcadaantagonistaesuna prótesis¡emovibleapoyadasob¡e
los teiidosblandos,puedenreducirselos efectosdel hábito noc-
turno si el pacienteseretira la prótesispor la noche. El empleo
de una férula nocturna es útil para que los pacientescon una
prótesisfija transfieranla conexiónmás débil del sistemaal apa-
rato removiblede acrílico94. Sesugierende forma consistentelos
contactoscéntdcosen relacióncéntdca,así como la disclusión
de los dientesposteriorescon guía anterior durante los movi-
mientos excursivos,en las fé¡ulasnocturnas,las cualesse pue-
den diseñarpara adaptarsea la arcadasupe or o infedor.
A diferenciade los dientes,los implantes no se extruyen en
ausenciade contactosoclusales. Como¡esultadode ello,en lospa-
cientesparcialmentedesdentados la férulanoctuma puedeserli-
beradaahededorde las coronasimplantarias,de forma que los
dientesnaturalesrestantesaguantentoda la carga(fig. 6-32).Por
ejemplo,parauna arcadasuperiorcon una restauración implanta-
da, la férulanocturnasepe¡forade modo queno setransmitanin-
gunafuerzaoclusala la(s)corona(s)implanta a(s).Cuandola res- Flgura ó-33 Cuandouna prótesissobreimplantesse encuentra
tauraciónestáen la arcadainferior,las superficiesoclusalesde la en el cu¿d|ante
posterior,
con denLición
naLural
comoantagoni5ta, la co-
férulanoctuma superiorselibe¡ansobrelascoronasimplantadas, locaciónde un materialde rebaseblandoalrededor
del irnplantedismi-
de forma que no setmnsmitaninguna fuerzaa los jmplantes. nuyela fuerzade impactosobrelosimplanLes.
 Factorestensionales:influenciasobreIa planifrcaciónterapéutica
implante,o una prótesisfija de soportedentariocomo antagonis-
tas.Estoesbeneficiosoen dosaspectosPuestoque las fuerzasla-
teralesaumentande forma drásticalas tensionesen la interfase
entre implantey hueso,la eliminaciónde los contactosposterio-
res disminuyeel efectonegativodel bruxismo.Además,ante la
presenciade contactosposlerioresdu¡ante los movimientosex-
cursivos,casitodaslas fibrasde los múscuiosmasetero,temporal
y pterigoideoexternosecontraen.Durantelos movimientosex-
!ur\ivo\. con ¿usencid de (ont¿(to\po\teriore\.\e e\timulanme-
nos fibrasde los músculostemporaly masetero,y lasfuerzasapli-
cadassobreel sistemaimplantodentariosereducenhastaen dos
tercerd\p¿rle\.0olueden modifi(¿r5e losdiente\anter¡ore\ p<lr.r
volve¡ a crea¡una guía incisalapropiada,y evitar las interferen-
ciasposterioresdurantelos movimientosexcursivos.
El pacientecon maloclusiónesqueléticade claseIII es,princr-
palmente,un masticadorvertical,y Senerafuerzasverticalescon
pocosmovlmlentosexcursivos.Sin embargo,alSunospaci€ntes
parecentener una seudoclase III, como resultadode Ia reabso¡-
ción del huesodel sectoranterio! o de la pérdidade apoyo pos-
terior y colapsode la dimensión vertical, con rotación anterior
de la mandíbula.Estospacientesmuestlanmovimientosexcursr-
vos de lateralidadal restaurarla posición del borde incisal a su
localizacióninicial.
El apretamientoinfluye sobreel plan de tratamientode forma
similar al bruxismo.Sin embargo,lasfuerzaslateralesson menos
pe¡judicialesqüe las horizontales,y la alteracióndel esquema
oclusalanterior no es tan crucialcomo en el pacientebruxóma-
no. Lasférulasnoctufnastambién son menosefectivas.Sin em-
bargo,una férulablandanoctülnaque seliberaliselamenteso-
bre los implantes,a menudo esbeneficiosaparaun pacientecon
apretamiento.Una férula noclurna con una envoltura externa
dura de acrílicoy un recubrimientoblando elásticoproporciona
la ventajabiomecánicade reducirel impacto de la ft1erzaduran-
te la parafuncrónl07. A diferenciade los dientes,los implantes
no seextruyen.Como resultadode ello, puedeliberarsela férula
nocturna alrededorde un implante intermedio, y los dientes
puedenlleva¡ toda la carga.
Una causacomún de fracasoimplantario durantela cicat¡iza-
ción esla parafunciónen un pacienteque llevauna prótesiscon
apoyo en los teiidos blandos, que está sobreun implante en-
terrado108,109. El tejido que cubreel implanteestácomprimido
durantela parafunción.La cargap¡ematurapuedeoriginarel mi-
cromovimientodel cuerpoimplantario en el htleso,y compro-
meter la osteointegración.Cuando una restauracióncon apoyo
nucoso ejercepresión como resultadode una parafunción,se
desa[ol]auna necrosis sobreel implante,queha menüdosufrilá
de dehiscenciasEstasituaciónno sepuedecorregirmedianteel
recubrimientoquirúrgicodel implante con el teiido blando,sino
que la regiónmucosadondeseapoyala prótesis,que quedasobre
el implante,debeserliberadade forma holgadaduranteel perío-
do de cicatnzación,siempreque seadviertauna parafunción.
Revisteun interésespecialel casode una prótesisparcialre-
¡rovible sobreun implanteen cicatrizacrón. El acrílicoentrela
regiónde apoyomucosoy la infraestructura metálicatiene un
grosormenor de 2 mm, habltualmenteCon frecuencia,no es
suficientela retiradade la fina porclónde acrílicoque recubre
e] implante En lugarde ello, deberíaprepararse un orificio de
6 mm de diámetroa t¡avésde la infraestructura metálica.Los
intervalosde liempo entrelascitasde restauración protésicapue-
den aumentarsecon el fin de proporcionarmayot tiempo pala
que seproduzcaun huesoalrededorde los implantes,que sopor-
te lascargasmediantetécnicasde cargaprogresivadel hueso.Los
implantes anterioressometidosa fuerzaslateralesderivadasde
una parafunciónmerecennuevasconsideraciones terapéuticas.
Losmovimientosexcursivosson guiadospor el canino, Siemp¡e
oue existanlos caninosnatürales en un estadosaludable. Sede_
87
saüollauna oclusióncon prolecciónmutua, medianteun mayor
número de implantes antetioreso mediante la distribución de
fuerzassobrelos dientes,en casode que los implantesesténen el
lugardel canino, o de que estedrenteestérestauradocomo pón-
tico. Puedediseñarsela prótesiscon el fin de melorarla dist bu-
ción de tensionespor todo el sistemajmplantario,mediante
contactosverticalesen céntrica,alineadosse8únel ejemayor del
disminuirlasfuerzasnecesarias parala masricación,y dejarmás
espaciopara la lengua.Estáindicadala ameloplastiade las pun-
tasde lascúspidesde los dientesnaturalesantaSonistas paraayu-
dar a mejorarla di¡ecciónde lasfuerzasverticales,segúnlaspau-
tasde la ociusiónbuscada
Se recomiendanlos protocolos de dos etapas,con enterra-
miento, en los pacientesque presentanfactoresde fue¡zashori-
zontales,como el empujelingual lateral La pa¡reposteriorde la
mandíbula,con una altura escasade hueso,y restauradacon un
implante subperióstjcounilateral,presentael riesgomayor, en
tal caso.Una altura inadecuadadel huesonecesadopara los rm-
plantesendoóseosimplica, habitualmente,una mayor alturaco-
ronaria y la extensiónde la inftaestructuraimplanta¡ia La tera-
pia miofuncional y los injertos de hüesoautó8enoorientadosa
modificarla divisiónóseaparala colocaciónde implantesen-
doóseosen dos etapas,10spuentesen voladizodesdelos dientes
o implantes ante ores,o las prótesisparcialesremoviblescon-
vencionales constituyenalternativas terapéuticasválidas.Si el
pacienteaplica fuerzasextra sob¡eel sistemaimplantario y las
condicionesanatómicasno permiten la colocaciónde más im-
dos que conducena hábitosnocivos.Puedenemplearselos
distribuidoresde tensionesen el sistemade retención.El apoyo
suplementariosobre los teiidos blandos, con retenedoresque
permiten movimientos,disminuyela magnitud de la fuerzaso-
bre los implantes,y puedeestarlndicado.
RE S UME N
Esnecesariala comprensiónde las causasde la pérdidatempra-
na de huesoen la cresta,la példidade ¡etenciónde lasrestaüra-
cionesy Ia fracturade loscomponentes, con el fin de reducirlos
factoresde fuelza en el plan de tratamiento Estosfacloresse
evalúanen cuanto a magnifud, düración,dirección,tipo y etec-
tos de amplificación.Una vez que el implantólogodental ha
identificadolos orígenesde las nuevasfuerzaselercldassobreel
sistemaimplantario,sealterael plan de tratamientocon el fin
de reducilsu inpacto negarivosobreel imPlante,el huesoy la
restauración definitiva.Bajoestascircunstancias, una solución
relevante esaumentarla superficie de contactoentreimplantey
hueso.La soluciónde elecciónes aumentarel número de im-
plantescon el fin de disminuirlastensiones, lunto con un in-
crementoen la anchurao altura del lmplante, paradisminuir el
númerode pónticosy disiparlastensiones de formamáseiecti-
va sob¡ela estructuraósea,en especial, en la cresta.La retención
de la prótesiso supe¡estructuradefinitiva semejoraal aümentar
elnúmerode pilaresimplantados. La cantidadde huesoen con-
tacto con el implarte se multiplica en función del número de
implantes.
Bibliografía
1. RamsTE, RobertsTW Tatum H Jr., et al: The subgingrval
microflo¡a associatedwith human dental rmplants,
1984.
Dent5.529-539,
I Ptosthet
88 PRO T E S TS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
2. MacDonaldJB: The etlology of periodontal disease:bacte-
ria aspart ofa complexetiology,D¿rtCii, NotfhAt1?Nov:699-
703,1960.
3. WaerhaugJ:Subgingivalplaque and lossof attachment in
periodontosisas evaluatedon ext¡actedteeth, ,l Perio¿lottol
48:125130,1977
4. WaerhaugJr Effectoftooth brushingon subgingival plaque
forl¡¡atioll, I Periodotrtol52:30-34, 1981
5. Jividen G, Misch CEr Reve¡seto¡que testing and ea¡ly load-
ing failures:help or hind¡ance, J OturlItllpldntol 26182-90,
2000.
6. Jemt T, Lekholm U, Adell R: Osseointeg¡atedimplants in
the treatment of partially edentulouspatients: a prelimi-
nary study on 876 consecutivelyplacedfixtu¡cs, Ir?f/ Oral
MdaíllofdcImpl.úrts4:271-217, 1989.
7. Gunne J, Jemt T, Linden Bl Implant treatment in partially
edentulouspatients: a ¡eport on p¡osthesesafter 3 years,
lnt lf t o\ t hodun l7 1 4 3 -I4 8 ,Iq q 4 .
8. Lekholm U, Adell R, LindheJ,et al: Marginaltissuereactions
at osseointegrated titaniüm fixtures ll A crosssectionalret-
¡ospectivestudf 1Ír,l OrdlMaaillofctc Sutg15r53-61,1986.
9. Goodacre CJ, Kan JYK, Rungcharassaeng K: Clinical
complicationsof osseointegratedimplanr.S,J ProsthetDent
81,:537-552, 1999
10. Jaffin R, Berman C: The excessiveloss of B¡ánemark
fixtures in type IV bone: a 5 year analysis,J Perio.lontol
62: 2- 4,1991.
11. van Steenbe¡gheD, Lekholm U, BolenderC: The applica-
bihty of osseointegrated oral implants in the ¡ehabilÍtation
of partial edentulisnl a prospectivemulticenter study on
558 fixures,Int I Ordl M1aíIlofctc lfttPl\tlts 5:272-281,1990
12. Johns RB,Jent T, Heath MR, et al: A multicenter study of
overdenturessüpportedby Bránemarkimpla ls, Int I OtLll
MaaíllofacImplan8 +187'794, 1992.
13. Alb¡ektssonT, Zarb GA, Worthington P, et aL The lonS-
term efficacy of currently used denta! implants: a review
and proposedcriteria of success,L¡f / OBI MaaillofacIm-
pla ts 111-25,1986.
14. SmedbergJL, LothiSiusE,BodinI, et al:A clinicaland radio-
logical two-yearfollow-up study of maxillary overdentures
on osseointegratedimplants, Cli¡?Oral lftlpldnts Res4139-
46, 1. 993.
15. FugazzottoPA,GulbransenHJ,WheelerSL,et al: The useof
IMZ osseointegratedimplants in partially and completely
edentulouspatients: successand failure rates of 2023 im-
plant cylindersup to 60+ months, 1,1f/ Otrll Mnaillof.tcIu'
pldnts8:617-621, 1993.
16. Truhlar RS,FarishSE,ScheitlerLE, et al: Bone quality and
lmplant desiSn-relatedoutcomesthrough stageII surgical
uncovering of Spect¡a-system ¡oot form implants, / O,'41
MaaillofctcSurg55146-51, 7997.
17. BidezMW Misch CE: Forcestransferin implant dentist¡yl
basicconceptsand principles,I OrLllImPldntol781264-274'
1.992.
18. Brunski JB, Moccia AF Jr, Pollack SR,et al: 'l'he influence
of ftrnctional use of endosseous implants on the tissueim-
plant inteface. IL Clinical aspects,,¡Det?tRei 58:1970-1980,
7979.
19. Quirynen M, Naert I, van Steenbe¡sheD: Fixture design
and overload influence on marginal bone loss and fixtufe
success in the Bránemarkimplant system,CIin Onl Impla ts
Rc s3: 104- 1111,9 9 2 .
20. Van Steenberghe D, TricioJ, Van den Eynde,et aL Soft and
ha¡d tissue reactionstowards implant design and sürface
characteristicsand the influence of plaque and/or occusal
loads.In Davidovitch Z, editor: Thc biologicalmecfulnismof
tooth eruptiotl, resorptiotltttld rePlacementby ímpldnts,
Boston, 1994,Ha¡vardSocietyfor the Advancementof O¡-
thodontics.
21. RangertB, K¡ogh PHJ, Langer B, et al: Bending overload
and implant fracture:a retrospectiveclinical analysis,
Int I Ordl McúíIlofacInPI1 ts 101326-334, 1995.
22. EspositoM, HirschJ-M, Lekholm U, et al: Biologicalfactors
contdbuting to faúuresof osseointegrated oral implants ll
Etiopathogenesis, -EutI Orcl Sci IO6t7Z'l'764, 1'998.
23. Oh TJ, Yoon J, Mjsch CE, et aLr The causesof early
implant bone lossrmlth or science?,l Periodontol73t3Z-33,
2002.
24. Linkow LI: Statisticalanalysesof 173 patieÍÍs, J Otal Im
PIdtltol4:540-562,1974.
25. Adetl R, Lekholm U, RocklerB, et aL A 15 year study of os-
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
iaw,I t I Ornl Sutg70:387-416, 1981.
26. Adell R, Lekholm U, RocklerB, et al: Marginal tissue
reactionsat osseointegrated titanium fixtures (1): a 3-year
longitudinal prospectivestudt I¡?t J Oral Maa¡llofacSurg
15139-52,L986.
27. Tonettl MS, SchmidJ: Pathogenesis of implant failu¡es,Pe-
tio.lontology 2OO04:727-134, 1991
28. van SteenbergheD: A retrospectivemulticenter evaluation
of the survival rate of osseointegratedfixtures supporting
fixed partial prosthesesin the treatment of partial eden
filism, I ProsthetDent 61:217223, 1'989
29. Adell R: Long-term treatment results. ln Bránemark PL,
Zarb CA, AlbrektssonT, editors:Tissue-integmted Prostheses:
osseointegrdtion dentistry,ChicaSo,1985,Quintes-
in clil1ícctl
sence,
30. Misch CE. lmPldnt successor failure: clinical assesstnellt,
St Louis,1993,Mosby.
31. Misch CE: Early crestalbone lossetiology and its effect on
treatment planning for implants, PosfgradDent 2:3-1'7,
1995
32. RhinelanderFw: Circülation of bone. ln Bourne GH,
editor: Tre b¡ochem¡stry dnd Physíology of bor€, New Yotk,
1972,AcademicPress.
33. RobertsWE, Smith RK,ZilbermanY, et al: Osseous adapta-
tion to continuous loading of riSid endosseousirnplants,
Am J Orthod86195'171., 1.984.
34. WildermanMN, PennelBM, King K, et alr Histogenesis of
repair following osseoussurgery,J Petiodotltol'111551-565,
1.970.
35 Haider R, watzek G, Plenk H: Effectsof drill cooLingand
bone structureon IMZ implant fixation, Ittt J OrctlM.laillo-
ftrclmpldnts8:83-91,1993.
36. B¡ismanELrThe effect of speed,pressureand time on bone
temperatureduring the drilling of implant sites,Int J Orcl
Mdxillofac Impldnts1 l:35-37,1996.
37. Manz MC: Radiographicassessment of peri-implant ve¡ti-
cal bone loss:DIRG implant report no 9, I Onl Mdxillofac
S ,' g55(suppl 5):62-71, 1997.
38. Hoar JE, BeckGH, Crawford EA, et al: Prospectiveevalua-
tion of crestalbone remodeling of a bone density based
dental system,ComPcltdim 19:1'7-24,1998.
39. Glickman I, SamelosJB: Effectof excessiveforcesupon the
pathway of gingival inflammation in humans,J Petiodontol
361141:1.47, 1.965.
40. Lekholm U, E cssonI, Adell R, et al: The condítion of the
soft tissues of tooth and fixture abutments supporting
fixed bridges: a microbjological and histological study,
J Onl ClínPeriodontol 13:558-562, 19u6.
41. Kent JN, Homsby CA: Pilot studiesof a porous implant in
dentistry and oral surgerf / O¡dl S¡ir"g 30i6O8,7972.
42. BeckerW BeckerBE,Newman MG, et al: Clinical and mi-
c¡obiologicfindings that may contribute to dental implant
fallve, lnt I Orcl MctxillofacImpl1nts5::t1 38, 1990
43. McKjnney R, James RA: Tissuessurrounding dental im-
plants. In Misch CE, editort Co temPorary ímpldnt
d¿rtistl, St Louis, 1993,Mosby.
 Factorestensionales:influenciasobrela planifrcaciónterapéutica 89

GargiuloAW Wentz FM, OrbanB: Dimensionsand lelations 65. BaumeisterT, Avallone EA, BaumelsterT, editors: Mo,"ks
of the dentogingival junction in humans, I PerioLlontol standardhandbookof meclÁtticdlengifieers, ed 8, New York,
32:261-267, 1961.. 1978, McGraw-Hill.
45 . VacekJS,Gher ME, AssadDA, et al: The dimensionsof the Bidez M, Mcloughlin S, Lemons JE: FEA investigations
human dentogingivaljunction, 1¡lt/ P¿,'íodotrücs Restotative in plate-form dental implanr desiSn Proceedingsof the
D¿¡¡t14:155-165, 1994. Fírsi World Congressof Biomechanics,San Diego, Calif,
46. RateitschakKJ, editor: Colot dtlds of dentdl meLlicine, 1990.
Stuttgart,Germany,1989,Thieme. 67. Misch CE: A three dimensional finite element analysisof
17. MaynardJS,Wilson RD: Physiologicdimensionsof the pe- two blade implant neck designs,master'sthesis,1989,Uni-
riodontium siSnificant to the restorative dentist, versity of Pittsbu¡8h.
J Petíodontol 5O|I7O-174, 1979. 68. Kummer BKF: Biomechanicsof bone: mechanicalpro-
Tarnow D, Stahl S, Maner A, et al: Human Singivalattach perties, functional structure, functional adaptation ln
-Fung
ment, responsesto subgingivalcrown placementmarginal YC, Perrone H, Anliker M, editors" Biofiechan¡cs:
remodeling,,l C/i? Pet¡odontol 13(6):563-569,1986. foLmrl.ttions obie.files,EnglewoodCliffs, NJ, 1972,Pren-
ctl1.l
,19 BerglundhI Lindhe J, ErricssonI, et aL The soft tissuebar- tice Hall.
rier at lmplants and teeth, CIin OBI ltfiPlafitsRes2:81-90, 69. Lindquist LW Rockler B, Carlsson GE: Bone resorption
1991. a¡ourid fixtures in edentulouspatients treated with fixed
50. LindheJ, BerglundhI EricssonI, et al: Experimentalbreak- tissueintegratedProstheses, /ProJt efDc,¡t59:59-63,1988
down of peri-implant and periodontal tissuesla study in 70 Ahlquist J, Borg K, Cunne J, al: Osseointegrated
et implants
the beagledog, Clin Otdl ImPldntsRes3:9-1'6,1992 in edentulousjaws: a 2 year longitudinal st.udy'Ittt J Orol
51. WallaceS,Tarnow D: fhe biologic width around implants. M üIlofacImPl1nts5:155-163, 1990
Proceedingsof the International Congressof Oral lmplan- 71. Bragge¡U, AeschlimannS, Burgin W et al: Biologicaland
tologists,Oct 1995,Munich, Germany. technical complicationsand failureswith fixed partial den-
52. Wallace SS: Significance of the biologic width with respect tures (Fl'D) on implants and teeth after four to five yearsof
to root form implants, DentlnPlontol UPddte,25-29,7994 fur1ct1,or, Clil1Orcl Impl1ntsRes12 26-34, 2OOl.
53. James RA, Keller EE: A histopathological report on the na- 72. Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans,
tu¡e of the eplthelium and underlyins connective tlssue surgical approacb, healing and Progressivebone loading,
which surroundsoral implant, J BiomedMater Res8(4, pt2\l Int I OrdlImPldntol6:23-31,1990
373-343, 1974. 73. Piatelli A, RuSSeriA, Franchi M, et aL An histologic and
54. McKinney RV SteflikDE, Koth DL: Evidence for a iunction- histomorphomet¡ic study of bone ¡eactionsto unloaded
al epithelial attachment to ceramic dental implants: and loaded non-submergedsingle implants in monkeys:
a transmissionelectronmicroscopic study,,¡ Periodontol a pilot study,/ Or,rlJmPktntol191314-31'9 7993.
'
5 6 :5 79- 591,1985. 74. Appleton RS,Nummikoski PV PiSmo MA, et al: Pe¡r-im-
55. Barboza ER Caúla AL, Carvalho WR: C¡estal bone loss plant bone changes in responseto progressiveosseous
around submergedand exposedunloadeddental implants: loading,/D,?rf Res76(spec issue):412, 1997.
a radiographic and microbiological descriptive study, I¡fl- 75. Rotter BE, Blackwell R, Dalton G: Testing progressiveload-
pld t Dent 1,11162-1,69, 2002. ing of endosteal implants with the pe otest: a pilot study,
56 WeberHP, Buser D, Donath K, et al: Compaison of healed Implctltt Dc t 5:28-32, 1996
tissue adiacentto submergedand non-submergedun- 76. Biaez MW Misch CE: Forcetransfer in implant dentrstly:
loaded titanium dental implants: a histometríc study in basic conceptsand principles, Orfll lmPl1ntol \8:264-274'
beagledogs,Clín Oral Implallts Res7:11-79,1996 1992.
57. CochranDL, He¡mannJS,SchenikRS,et al: Biologicwidth 77. HanssonS:The implant neckl smooth or provided with re-
a¡ound titanium implants: a histomet¡ic analysis of the tention elements-a biomechanical approach, Clitr Or.tl
implanto-ginglval junction around unloaded and loaded ItnpldtttsRes10:394-405, 1999.
nonsubmerged implants in the canine mandible, 78. Asirand I Engquist B, Dahlgren S, et al: Astra Tech and
J Pet¡odontol 681186-794, 1997. B¡ánemarksystemimplants: a prospective5 ycar compara-
58. AbrahamssonI, Be¡SlundhI WennstromJ, et aL The pe¡i tive study-results after one year, Clin IntPltt t Dent Reldt
implant ha¡d and soft tissuecharactelisticsat different jm- R es1:17' 26,1999
plant systems:a comparativestudy in dogs, Clitl Otdl Im' 79. Kllne R, Hoar J, BeckGI'{, et al: A prospectivemulticenter
plantsRes7:212-21 9, 7996. clinical investiSation of a bone quality-baseddental im-
59. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, et al: Crestalbone plant system,LflPl4ntDcnt 7711'-8,2002.
changesa¡ound titanium implants: a histometric evalua- 80 Misch CE,PoltrasY, Dietsh-Mischl': Indosteal implants in
tion of unloaded non-submergedand submer¡ledimplants the edentuloúsposterior maxilla: ¡ationale and clinical re-
in the canine mandible, I Petioclontol 71':1'41'2-1424,2OOO ports,Oral Health8:7-15,2000.
60 Jung YC, Han CH, Lee KW: A 1-yearradiographicevalua- 81. isldorF: Lossof osseointegration causedby occlusalloadof
tion of marginal bone around dental implants, Irt ,¡ O¡?/ oral implants: a clinical and radiographic studyin monkeys,
Mda¡llofdc hnPlanLt11:811-818, 1996 CIin Onl lmPldntslles7:1'43-152,1'996
61. HoshawS:Investigationof boneremodelingand remodel- 82. lsidor F: Histological evaluation of pe¡r-implant bone at
ing at a loaded bone-implant interface,thesrs,Troy, NI implant subjected to occusaloverloador plaqueaccumula-
1992,Rensselaer Polytechnic Institute. t\on, CLin OtullInPldnt Resg"I-9, 1997.
62 HoshawSJ,BrunskiJB, Coch¡an GVB: Mechanicalloading 83. Miyata I Kobayashi Y, Araki H, et al: An experimental
of Bránemark fixtures affects interfacial bone modeling study o[ occlusal trauma to osseointegrated implants,
and remodeling,lnt I OrctlMiaillofac Implants9:345-360, pafi Z, JPnSocPeriodont391234'241,1997
7994. 84. i\,fiyataI KobayashiY Araki H, et al: The influence of
63. FrostHM: Bone"mass"and the "mechanostat": a p¡oPosal, controlled occlusal overload on peri-implant tissúe:
Atldt Rec219:\-9, 1987. a histologic study in monker-s,IntI Onl M1xillofacItllpkltrts
64. LemonsJD,Phiuips RW: Biomaterialsfo¡ dental implants 13:677-683, 1998.
ln Misch CE,editor: Cotltumpordry impl.lt1tdcl1tistry,St Lortis, 85. Miyata T, KobayashiY, Araki H, et al: The influence of con-
1993,Mosby. trolledocclusaloverloadon ped-lmplanttissue.3 A histo-
90 PR OTTS IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
logic study in monkeys, Int J Oral Maaillofac lmpla ts
1.5:425-431, 2OOO.
86. Duyckl, Ronold HJ, OosterwyckHV et aL The influences
of staticand dynamic loading on marginal bone reactions
around osseointegrated implants: an animal experimental
stúdy,Clin OtalImplantRes12:207-218,2007.
87. Lindquist JW Rockler B, Carlsson GE: Bone resorption
around fixtures in edentulouspatients treated with
mandibula¡ fixed tissue lntegrated prostheses,/ P¡o.r¡l?ef
Der f 59( 1) : 59 -6 3
1 ,9 8 8 .
88. KallusT, BessingC: Loosegold screwsfrequently occur in
füll-arch fixed p¡osthesessupported by osseointegrated
implants after 5 years, Irt J Otdl M1aillofac lmpla ts
9:169-178,1991.
89. BidezMW Misch CE:The biomechanicsof inter-implant
spacing.P¡oceedingsof the fourth International Cong¡ess
of Implants and Biomatelialsin Stomatologt 1990,
Charleston, SC.
90. BidezMW Misch C[': Issuesin bone mechanicsrelatedto
oral implants, lmpl4nt Dent 11289-294,1992.
91. Misch CE, Bidez MW: Implant protectedocclusionra
bromechanicalrationale, Compen.lCont¡n Educ Dent
1511330-1342, 1.994.
92 ThomsenJS, EbbesenEN, MosekildeLr Relationshipsbe-
tween static histomorphometry and bone strength
measurementsin human iliac crest bone biopsies,Borc
22:153-163,1998
92a. Misch CE, Qu Z, Bidez MW: Mechanrcal properties of
tfabecularbone in the human mandible: implications for
dental implant treatmentplanning and surgicalplacment,
J Or( MalillofacidlSurg57t7OD-7D6,1999.
93. BorchersL, ReichaftPr Th¡eedimensional stressdistribu-
tion around dental implants at diffe¡ent stagesof inter-
facedevelopment, / De tRcs62:155-159, 1994.
94. Misch CE: The effect of bruxism on treatment planning
for dental implants, Dent To.ILly9176-81,2002.
95. Misch CE: Clenching and its effect on implant treatment
plans,Oral Health92(q:11-21, 2002.
96. Cehreli MC, Iplikcioglu H, Bihr OG: The influence of the
location of load t¡ansferon strains around implants
suppo¡ting four unit cement-retainedfixed prostheses:in
vitro evaluation of axial ve¡susoff-setloading, / O¡al Rs-
habil 29:394-4OO,2O02.
97. Weinberg LA, Kruger B: An evaluation of torque on im-
plant/prosthesiswith staggeredbuccal and lingual offset,
Int J Oral Mütillofac Impl1nts16:253,1996.
98. Lum LB, OsierJF: Load transfer ftom endostealimplants
to supporting bone: an analysisusing statics,J Otctlh1r-
platltol lAe)343-35 3, 1992.
99. Lum LB: A biomechanicalrationale for the use of short
tmplants,J Ot.il Implantol17(2):126-131,7997.
100 Se¡tgozA, GuvenerS: Finite element analysisof the efTect
of cantilever and implant length on stressdrstribution
on implant supported prosthesis,J PtosthetDent 75(1):
165-169, 1996.
101. SatoY, ShindolN, HosokawaR, et al: A biomechanical ef-
fect of wide implant placementsand offset placementsof
th¡ee implants in the partially edentulous regron,I Oral
Rehabi I 27:75-21,2OOO.
102 St¡ongJl Misch C[,, BidezMW et a]: Functional surface
area: th¡eadform paramete¡optimization for implant
body design,Compendium 19(31):19-25, 1998.
103. Boggan S, Strong JT, Misch CF,,et al: Influence of hex
geomet¡yand prosthetictable width on staticand fatigue
strengthof dental implatls, J ProsthetDentA2@)1436-440 ,
1999.
104. DawsonPE:Eyaluation,diagnosis, .ü1.1
trcatrnentof occlus.tl
prcblems,ed 2, St Loúis, 1989,Mosby.
105. Sheikholescham A, RiiseC: Influenceof experimentalin-
terfering occlusalcontactson the activity of the anterior
temporal and massetermusclesduring submaximal and
maximal bite in the intercuspalposition, / Ordl Rehabil
70(3):207 -214,1943
106 AldelmanMM: Disorders of the temporomandibular loint
and relatedstructu¡es.ln BurketLW editor..Ordl me.lic¡ne,
ed 6, Philadelphia, 1971,JB Lippincott.
107. Pe¡elMM: Personal communication,1990.
108. Worthington g BolenderCL, TaylorTD: The Swedishsys
tem of osseointegrated implant: problems and complica-
tions encounteredduring a 4 year t al period, IÍú / O/a/
MaaillofacImplants2(2):77 84, 19a7.
109 Naert I, Quirynen M, van SteengergheD, et al: A six year
prosthodontic study of 509 course activity inserted im-
plants for the treatment of partial edentuhsm,J ProstlPt
Dent67(2):236-245, 7992.
 Factoresde fuerzas
relacionadoscon el estado
del paciente
C A P Ír U LO CarlE.Misch
7
a tensión es una magnitud concreta relacionada di¡ecta-
mente con la fuerza. Como resultado de ello, cualquier
factor dental de fuerzas amplifica la tensión. Las distintas
condicionesque presentaun pacientesitúan a distintascantida-
desde fuerzasen cuanto a magnitud, du¡ación,tipo y dirección.
Además,varios factorespueden multiplicar o aumentar la in-
tluenciade los otrosestados.Una vez que el dentistaha determi-
nado el tipo de prótesis,deberíaevaluar,y tene¡ en cuentapara
elplan global de t¡atamiento,los nivelesposiblesde fLrerzas que
seránejercidassobrela prótesis.Diversoselementosobservados
durantela evaluacióndentalpüedenserel origende nuevasfuer-
zas sobre los pilares implanta os. La supeNivenciainicial del
implante, la supe¡vivenciaincipiente a la carga,la pérdidatem-
pranade huesode la cresta,la incidenciade aflojamientodel tor-
nillo del pilar o de la prótesis,y las restauraciones
sin retención,
la fracturade la porcelanay la fractura de los componentesse
ven influidas por los factoresde fue¡za.Los estadosdentados
qüe afectanel entorno de tensionesque envuelvenal implante y
a la prótesisengloban,principalmente,los siguientes:
1. Parafunción.
Bruxismo.
Apretamiento.
Empujelingual.
2. Alturade la corona.
3. Dinámicamasticatoria.
4. Posicióndel pilar en la arcada.
5. Direcciónde las fuerzasde carga.
6. Naturalezade la arcadaantagonista.
I EuEnznNoRMAL
DEMoRDTDA
Pictony cols.desc bieron el origen de las fuerzasque seprodu-
cen de forma natural sobreel dienter,z.La mayoresfuerzasnatu-
ralesque se eje¡censobrelos dientes,y del mismo modo sobre
los implantes,sep¡oducendurantela masticación.Estasfuerzas
sedirigen principalmenteen pe¡pendicularal plano oclusal,en
el sectorposterior,son de corta duración,se producensólo du-
rantebrevespeúodosdel día,u oscilanent¡e 5 y 44 psi en el caso
de los dientesnalurales.La fuerzareal sobrecadadiente durante
la función seha regist¡adocon medidoresde defo¡maciónen in-
crustacionesintracoronariasr.Se requie¡euna fue¡zade 28 psi
paramasticaruna zanaho a cruda,y de 21 psi paramasticarcar-
ne. El tiempo real duranteel cual seaplicanlasfuerzasde mordi-
da sobre los dientes es de, aproximadamente,9 minutos por
díaa.La musculaturaperibucaly la lenguaejercenuna fuerzaho-
rizontal más constante,aunque más ligera, sobrelos dienteso
sobrelos implantes.Estasfuerzasalcanzanhasta3 a 5 psi duran-
te la deglucións.Una pe6ona t¡aga 25 vecespor hora mientras
estádespierta,y 10 vecespo¡ hora mientrasduerme,o un total
de 480 vecespo¡ díaa.De estemodo, las fuerzasde mo¡dida so"
bre los dientesson inferioresa 30 psi, y con una duración infe-
or a 30 minutos, paratodaslasfuerzasnormalesde deglucióny
masticación(v cuadro6-2).
La fuerzamáximade mordidadifierede lasfuerzasde mastica-
ción, varíaen g¡anmedidaentrelos distintosindjviduos,y depen-
de del estadode la denticióny la musculaturamasticatoria.
Sehan
hechomuchosintentosde cuantificarla fuerzamáximade mordi-
da en situacionesno¡males..En 1681,Borellipuso en suspensión
pesassobreun hilo apoyadoen los molares,mientrasque la man-
díbula se encontrabaabie¡ta.La cargamáxima registrada,en la
cual la personaaún podía cerrarla boca, oscilabaentre 59,8 y
199,32kg. Se¡egistróuna fue¡zade 74,75kg en un gnatodinamó-
metro, el pdmer instrumentopa¡a registrarla fuerzaoclusal,que
fue inventadopor Patricky Dennis en 1,a92.G. V. Blackmetoró
posteliormentesu diseñoinicial y registrófuerzaspromedio de
aproximadamente77,01kg6.Los estudiosmás recientesrndican
que las fuerzasmáximasde mordida sobrelos dienteso los im-
plantes,en sentidovefticaly en condicionesnormales,puedenos-
cilarentre20,38y 249,15kg7le. Lastuerzasen el ladode trabaioy
en el lado opuestoparecenteneruna amplitud similats.
Deberíadestacarse que las fuerzasmáximasde mofdida no se
expresanen los pacientesde una forma rutinada. Sin embargo,
existen estadosen los que aumentan los desgosde sobrecarga
oclusalsob¡ela prótesisimplantada. Lo que me¡ecemásla pena
señalarson las fuerzasparafuncionalesdel bruxismoy el apreta-
miento
I mnnruNcróN
Lasfuerzasparafuncionalesque seetercensob¡elos dienteso los
implantessecaracterizanpor una oclusiónrepetidao sostenida,
durante mucho tiempo se han ¡econocidocomo perjudiciales
para el sistemaestomatognáticol8,20-22.El origen más común de
f¡acasode un implante tras una fiiación quirúrgicacon éxito, o
la pé¡didatempranade la fiiación rígida durante el primer año
de cargadel implante,esel resultadode una parafunción.Dichas
complicacionesse producencon mayor frecüenciaen la arcada
superior,debido a una drsminuciónen la densidadóseay a un
aumentoen el momento de fuerzas2:1. La falta de fijación rígida
durante la cicatrizaciónproviene,con ftecuencia,de una para-
9l
92 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

funciónsobrelasprótesis apoyadas en lostejidosblandosqucre- vimientocvidentede la mandíbula. con contactosoclusales2s'26.

cubrenlos implantesenterrados.l)e estemodo, sedebeadvertir Másde la mitad de estospacientes teniandesgaste denfarioque
cuidadosamente la presencla de estassituaciones en implantolo- influye sobrela estética.Sólo el 8%rde estospacientesconocían
gia dental. subruxismonocturno. La cuartapartede los cónyugesde los pa-
Nadler2lha clasificado lascausas de parafunción o de contac- cientcsconocíanestasituación.La scnsibilidad muscularpor la
tos denta¡iosno funcionalesen las siguientesSeiscatcgoríasl mañ¿na\e ob\er\u(n meno\del l t-l u¡de l ¿soca sioneszT. ( llr o
1. Local. estudio sobre pacientcs bruxómanos que llevaban implantes
2. Sistémica mostró que el 8070del brüxismo durante cl sueño se producia
3. Psicológica durante las etapasde sueño ligero,pero no originabael dcsper-
4. Laboral. tar28.En otraspalabras, el bruxismonocturnoes,con frecuencia,
-5 Involuntaria. una altcracióndificil dc diagnosticar.
La fuerzamáximade mor-
6- Voluntaria. didaen los que presentan bruxismocs mayorque el promedio
Entre los factoreslocalessc incluyen la forma dcntaria o los Del mismo modo que un levantador de peso experimentado
cambiosen la oclusióny lostejidosblandos,comolasulceracio- puedclevantarmáspeso,cl pacienteque ejercitade lorma conti-
neso laspericoronilis. Losfactoressistémicos englobanla pará- nua losmúsculos masricatorios desarrolla
üna fuerzade mordida
lisiscerebral,la epilepsia y las discincsias relacionadas con fár- mayor. Un hombre que masticacera de parafina durante una
macos.Lascausaspslcológicas sc producencon la frecucncia horacadadia,duranlc1 mes,puedeaumentarsu fuerzade mor-
másalta,y englobanla hbe¡aciónde la tensiónemocionalo la didade 118psi a 140psi al cabode una semana. Masticarchicle,
ansledad24. Los factorcslaboralesse refierena profesionales cl b(rxismo y el apretamiento puedenllevara la mismasitua-
como los dentistas,los atletasy los trabajadores de precislón, ción Losesqulmales, con una dietamuy consistente y un méto-
asícomo lascostureras o los músicosquedesarrollan una altcra- do pararcblandecersu piel antesde la fabricacrónde la ropa me-
ción de los hábitosorales.La quintacausade fuerzas parafuncio- diantela masticación, presentan fuerzasmáximasde mordidadc
nalesesel movrmiento involüntario que p¡ovocael refuerzode másde 300 psi. Un pacientede 37 añoscon una largahistoria
los maxilares,como ocurreduranteel levantamientode obietos de bruxismore,ristró una fücrzamáximade mordidade másde
pesados,o una frenadasúbitaal conducir.l.ascausasvoluntarias 990 DSilde 4 a 7 veceslo normal)ze
englobanel mordisqueo de chicleo de lapiceros, sostener cl telé-
l o n o ent r e la t abeua y e l h o m b roy fu m¿| e n p i p .r. Diagnóstico
Losgruposparafuncionales presentados en estecapítulosedi- El bruxismono representa, nccesariamentc, una contraindicación
videnen bruxismo,apretamiento y empujeo tamañolingual.La paralos implantes,sino que influye drásticamente en la planifica
parafunciónpuedeclasificarse como ausentc,leve,moderaday ción del tratamicnto El primer pasoes rcconocerestaalteración
grave.E¡ bruxismoy el apretamiento son los factoresmáscriti- antesde comenzarel tratamiento Lossíntomasdc la mismaquc
cosparaevaluaren cualquierrcconstrucción implantaria.No se puedenvalorarsea partir de la historiadentalsonlosdoloresde ca-
obtendráningíln éxito a largo plazo con una parafuncióngrave bezaftccuentes,antecedentes de fracturasdentariaso de restaura-
provenientedel b¡uxismo o el apretamiento.De estemodo, el ciones,descementado frecuentede restauraciones e incomodidad
dcntista siempredeberíahacerun esfuerzopara diagnosticarla en la mandíbulaal despertalse:10. Sin embargo,muchospacientcs
prescnciade estassituacionesEstono significaque estospacien- no atribuyenestosp¡oblemasal excesode fuerzassoblelos dien-
tesno púedantratarse. Un médicotrataa un pacienteque pre- tes y no describenningún antecedente. De estemodo, cuandoel
sentauna dlabetessin control. Sin embargo,el paciente,a pesar pacienteesconscientede la sensibilidad muscula!o el cón).ugeco-
del tratamiento,puedeperderla vista,o necesitarla amputación noce la alte¡aciónnocturna,el diagnósticoseobtienefácilmente.
de los pies. La falta de éxito en el tratamiento del diabéticono Sin embargo,la faltade síntomasno descartaestapatología.
tiene por qué ser el fracasodel médico. La falta de reconoci- Por fortuna,muchossignosclínicosavisandel rcchinamiento
miento de la diabetesante la presenciade siSnosy sintomasevi- excesivo.Losslllnosde bruxismoenglobanr:lnaumentoen el ta
denteses,por supuesto,otra cuestión.Del mlsmo modo, un pa- maño de los músculostemporaly masetero(estosmúsculosy el
ciente que presentauna parafunciónmoderadaa gravesoporta pterigoideoexternopuedenestarsensibles a la palpación),desvla-
tantos riesgosañadidoscn implantologíadental, que se deben ción en la apetura de la mandíbula,limitación de la apertura
conocerestassituaciones,asícomo los métodospara reducirsus oclusal,aumentode movilidadde los dientes,desgaste cervicaldc
efectosnocivos, sobretodo el sistemarelacionadocon los im- los dientcs,f¡acturadc dientesy restauraciones, y descementado
plantes.La b;bliografia no identifica,habitualmente, el bruxis de coronaso de prótesisfijas.Sin embargo,la forma meior y más
mo y el apretamientocomo entidadesseparadas. Aünquc diver- sencillade diagnostlcarel bruxismoes evaluarel desgaste denta-
sos aspectosdel tratamientoson similares,su diagnóslicoy rio.No sóloesésteel méfodomásfácilde determinar el bruxismo
tratamientoson,en ciertomodo,diferentes. Porello, sepresen- en un pacienteconcreto,sino quc tambiénpe¡miteclaslficarla al-
taráncono enridades diferentes en estadiscusión tcracióncomo ausente,leve,moderadao grave(figs.7-1 a 7-4).
t,apresenciade facetasde desSaste no funcionalessobrelassu
pe¡ficiesoclusalespuedc producirsetanto en dientesnaturales
Bruxismo
como en artificiales.La atrición de los dientesanterioresaparece
Fllbruxismoesel rechinamiento no funclonalde los dientes,en en el bordeincisal,en especialen los caninosinferior y supe ot
sentidovertical u horizontal. Lasfuerzasimplicadassuperande y pucdeproducirse una muescaen cl cíngulode losdientesante-
forma slgnificativa las cargasfisiológicasmasticatoriasen cir- ¡osuperiores- El desgasteanlerior aisladono tiene mucha impo¡-
cunstancias normales.L,lbrüxismopuedeafectara los dientes, tancla,si puedeneliminarseen los movimientosexcursivoslos
los múscülos,las afticulaciones, el hucso,los jmplantesy las contactosde los dientesposte ores.El desgastedentarioes más
p¡ótesis l)ichas fucrzaspuedenproducirsemientrasel paciente slgnificativocüandose encuentracn la región postenor.Lospa-
esládespierto o dormido,y puedenoriginarvariashorasdiarias tronesde desgaste postefiorson másdifícilesde controlar,puesto
de un aumentode lasfuerzas presentes sobrelos dientes.El bru- que serelacionanhabitualmentecon una pérdidade la guíaante
xlsmoesel hábitooralmáscomún22. Loscstudiosclínicossobre ¡ior en los movimientosexcu¡sivosy, una vezque los dientespos-
el sueñohan evaluadocl bruxismonocturno, y han encontrado teriorescontactanen poslcionesexcursivasde la mandibula,se
quecercadel 1Oyo de los sujetosobscrvados presentaban un mo- generanmayoresfuerzasde mordlda3l.LosmúSculosmaseteroy
 Factoresde Íüeruasrelacionadoscon el estadodel pocientc 93

Eiguta 7-3 Estepacientemuestraun patrón interiorizadode bru-

xismo,principalmentehaciae/ caninoizquierdo
y /osincisrvos
centrales.
ElcanLnoderechoy e incisivolateraltienenbastantemenosfacelasde
tigula 7-1 E bruxismopuedeclasrficarseen cuatroc¿tegorías
dif€, EstanvÍade destrucción)
desoaste. esesoecífica-
rentes:ausente, leve,rnoderadoo grave La formamásfácilde evaluar
estaalteraciónes a partirde la magnitudde desgaste dentarioEstepa,
cientetieneun bruxismoleve.5eadvierteunafacetade desgaste sobreel
caninoinferiory una ligeramuescaen el incisivoateralsuperior.

Eigura 7-4 Estepaciente

tieneun bruxrsmograve,puesro
queel
desgasteexiste
en elsector y posterior.
anterior Deberíarestablecerse
la
guíaincisal
anlesdelareconstrucción
delaarcada
superio¡deformafija

la mandíbula,y siguenuna direcciónconoeta.Como resulrado

tigufa 7-2 Lospacientes rechinancon ffecuenci¿os dientesme-
d ante un r¡ovir¡ientoespecífico y repetitivode la mandíbula.Cuando
estánen contactofacetasde desgaste op!estasde los dientes,debefía
prestarse atencióna la posiciónoclusade éstosE pacientemostradoen
la flgura7 1 tieneun conlactoen el ladode trabajo,entreel premolarin-
feriory el c¿n¡nosuperior,en estaposicióninteriorizada.
Elliqerodesgas
te cervicaldel primerprer¡olarinferiores una consecuencia de la para-
tunción Losdientesposteriores de pacenteno deberíanocluirenesta
posicón, con el fin de disnrinuir
la rnagnitudde a fuerzasobrelosdien-
tesanteriores
tempo¡al se confraen al contactar los dientes posteriores. Me-
diante la guía incisal y la ausencia de contactos posteriorcs, dos
terciosde cstosmúsculosse relaiany, como consecuenciade ello,
se reduce de fo¡ma drásticala fue¡za de mordida. Sin embargo,
cuando los dieDtespostenorescontinúan en contaclo, lasIucrzas
de mordida son silnilares en los movinientos excursivos y duran-
te la mordida posterior Por consiguicnte, cl plano oclusal, la guia
incisal antc¡iot o ambos, pueden requeril modlllcacloncs para
clilninar todos los contactos posteriores durante los movimientos
excursivosmandibulares,antesde la restauracióncon implantes.
l,os pacientes con bruxismo presentan, a menudo, movlmien-
tos mandibularesrepetitivos,que no son movimientos límite de
de ello, el desgasre y seda principalmenteen
oclusalesespecífico,
rln lado de la arcada,o lncluso cn sólo unos pocosdientes.Este
pafrón interiorizadoseconserva,habitualmente,despuésdel ha-
tamiento. Por eilo, sl el dentist¿restau¡adorresrablecela guía
incisalen los dientesafectadosde fo¡ma gravepor un patrón in-
te onzadode bruxismo,aumentaráia incidenciade complicacio-
nessobreestosdienles(fi8. 7-5).Lascomplicaciones máscomunes
sobrelos dientesrestaurados en esfe(senderode destrucclón"son
la fracturade la porcelana,el descernentado dc prótesisy la frac-
tura radiculalro.Cuandolos implantesllevancoronasimplicadas
en esavía de destrucción,el implante puedefiacasar,fiacturarse,
o tenerpérdidade huesoen la cresta,aflojarnientodel tornillo del
pilar, ftactLrrade la porcelanay pérdidade retenciónde lasrestau-
racionesl2.Si el pacientecontinúa teniendo el patrón de b¡uxis-
mo grave,la cucstiónno essi scproduciránestascornplicacioncs,
sino cuándoy cuálcsde cllas.Una sugerencia esque el dentista
comenleal pacienteque estoshábitosson la causade futurospro-
blcmas,antesde que estosseproduzcan.Puedelleva¡sea caboun
tratamientopararepa¡arestosp¡oblemas,pero si no secontlola el
bruxlsmohab¡á¡rás complicaciones.
La magnituddcl dcsgaste dcnlarioo dcl materialpcflniteal
denhstano sólodiagnosticar estaalteración,
sinotambiénclasi-
ficar su expresiónen leve,moderadao grave.El bruxismograve
modificalas fue¡zasnormalesde la nasticaciónen nagnitud
(mayo¡es fuerzasde mordida),duraclón(horasen vezdc minu-
94 PRO T E S IS DTNTA L S OBRE I MP L A NT E S
gravecontrnuará
teniendo
Figura 7-5 Un paciente conbrux;smo
protésica. lafracturude la
5eproducirá
esLehábiLoLrasla reconstrucción
porcelana,lafractLrra relacionadas
y otrascomplicaciones
radicul¿r con
lafatiga.
tos), dirección (lateralesen vez de ve¡ticales),tipo (de cizallaen
vez de compresión)y amplificación (de 4 a 7 veceslo nor-
mal).30,32-33 El b¡uxismo graveesun problemapara la ¡estaura-
ción, incluso cuando la ¡azón pdncipal es la estética.A medida
que los dientesante oresse desgastan,con ftecuenciaerupcio-
nan, y permaneceinvadable la dimensión vertical oclusal8lo-
bal. Además,la apófisisalveolarsiSuela erupcióndel diente.Por
ello, cuando los dientesante¡ioresserestau¡ancon el fin de ob-
tener una guía incisal,o por estética,la altura reducidade la co-
rona puedeno seraumentadasolamenteal incrementa¡la altura
coronariahastaalcanzarunas dimensionesmedias,sino que se
incorporanlas siSuientespautas:
1. Sedeterminala posiciónde los dientesanterosuperio¡es. Pue-
den estaraceptables, o bien requedrde restauracióndebidoal
desgasteincisal.
2. Sedeterminala dimensiónve¡tical de oclusióndeseada.Esta
dimensión no es exacta,sino que puedehallafseen distintas
posiciones,sin tener consecuencias. Sin embargo,al iSualque
la mayor partede los factoresexisteun intervalo que esespe'
cíficoparacadapaciente,aunqueexistenpautas.Losmélodos
más comunesde determinarestadimensión se refierena las
medicionesfaciales,el espaciode habla más aiustado,la posi-
ción de descansofisioló8ico,el habla y la estética(que será
tratadaen un apartadoindependiente).La determinaciónde
ld dimensiónverticalde o( lusiónesuno de losp¿sosmá\ im-
portantes.Si la dimensión vertical se ha reducido debido al
desgaste oclusalanterio¡y poste or, serequiereuna rehabili-
tación mucho mayor. Esteestadose obseNacon mayor fre-
cuenciacuandoel b¡uxismo esgrave,o seha perdido la 8uía
incisalanterio¡y, como consecuencia de ello, aumentael des-
gastepor bruxismo gravedebido al aumento de los factores
de fuerza.El desgasteoclusal más aceleradopuede oriSina¡
una pérdidade la dimensiónvertical de oclusión.Estadismi
nuye en ra¡asocasionesoando aún existela 8uía ante ot
debido a que los dientesposterioresmantienenla dimensión,
y los dientesanteriorestienen tiempo de erupcionardebido a
que las fuerzasson meno¡esy la tasa de desgastees inferior'
3. La posición de los dientesanteroinfedoreses la siSuientere-
gión a evaluary rcstaurat,en casonecesa o. Diversosautores
han establecidoque la reconstruccióncomiencecon los dien-
tesanteroinferiores.
La arcadainferior no puederestaurarse hastaque sehayan
establecidolos dientesanterosuperiores y la dimensión
vertical de oclusión.Existenmuchaspautasde requisitos
estéticosy del habla paraa'-udaral dentistarestau¡adora
delimitar la posiciónde los dientesantefosuperiores.
Cuandoun dentistacomienzaa restaurara un paciente
totalmentedesdentado,dete¡minaen primer luga¡ la
posicióndel rcbordede ceraparala parte anteriorde la
arcadasupeior, por razonessimilafes.
La posiciónde los dientesanteroinferiores debeúasertal que
contactarancon lassupe¡ficies lingualesde los dientes
anterosuperiores en la dimensiónve¡ticalde oclusiónque se
establezca, y la cantidadde sobremordida verticaldel borde
incisalsuperior,asícomo el ángulode los contactosincisales
en los movimientosde p¡otrusivadeteminan el ánguloy la
altuÉ de la guíaanterior.Estadimensióndebesermayor
que la del complejodisco-cóndilo(el ángulode la
eminencia),de forma que los dientesposteriores seseparen
durantelos movimientosexcursivosde la mandibula.
En pacientescon b¡uxismograve,la altura del resaltevertical
y el ángulo de ]a guía incisalno debe¡íanserextremos,
debido a que la magnitud de la fuerzaque incide sobrelos
pilares/sellados de cemento/po¡celana ante¡io¡esse
relacionade forma directacon dichosparámetros.En
otraspalabras,cuanto mayor esel ¡esalteincisal,mayor es
la distanciaentre los dientesposterioresen los
movimientosexcursivos,y mayo¡ fuerzaseodginaráen
los dientesanterioresdu¡anteestemovimiento. En los
pacientesque presentanun bruxismo grave,la intensidad
de Ia fuerzadeberíareducirse,debido al aumentoen la
duraciónde la misma.
Cuandoel desgaste de los dientesante oresseacompañade
erupcióndentariay mantenimientode la dimensión
vertical de oclusión,y el huesoalveolarde estaregión se
ap¡oximaal plano oclusalideal,no deberíanelevarselos
bordesincisalesde los dientes,sino que, en su lugar,
deberíanreducirseel huesoalveolary las regiones
ce¡vicales.Por tanto, sellevan a caboprocedimientosde
alargamientocoronariosob¡elos dientesantesde su
restauración.Estet¡atamientoesnecesadoen la mayor
parte de las ocasionesen la regiónanteroinfe ol, aunque
puedeobservarse en cualquierotra regiónde la boca,tras
un largoperíodode bruxismograve.Además,puedeser
necesarioel tratamientoendodóncico,con el fln de
permitir la preparaciónadecuadade los dientesantedores.
El alargamientocoronarioy los procedimientosasociadosal
mismo no son necesa¡ios cuandola dimensiónvertical se
ha reducido,debidoal desgaste incisal.En su lugar,
puedenprepararselos dientesa partir de su estadoactual,
La restauración¡establecela dimensiónverticalde
oclusión,asícomo la guía incisalantedor.
4. Posteriormente,el dentista determina el plano posterior de
oclusión,empleandoen p mer lugar la arcadasupe¡ioro el
sectorpostedorde la arcadainfedor.Sin embarSo,el dentista
obtienelos mejoresresultadosabordandolos mismoscuadran-
tes poste¡io¡esde forma bilateralal mismo tiempo, de modo
que el plano oclusalpuedaserparaleloal plano hodzontal.La
región poste or de la arcadasuperiorse determinaen pdmer
lugar, la mayor pa¡te de las veces,en el pacientetotalmente
desdentado, de forma similaral casode una prótesiscompleta.
Fracturaspor fatiga
El aumentoen la du¡ación de la fue¡zaesun p¡oblemaconside-
rable. Los materialessiguenuna curva de fatiSa,que se ve in-
fluida por el núme¡o de ciclosy la intensidad de la fue¡za3a'36
(fig. 7-6).Una fuerzapuedesertan grandeque un ciclo oriSine
una ftactura (p. ei., un acto de ká¡atesobreun pedazode made-
ra). Sin embargo,si una fuerzade meno¡ magnitud Solpeade
forma repetidaun objeto, ésteterminaráfractu¡ándose.La per-
cha de alambrede un abrigoque seadobladano serompe la pri-
mera vez, sino que los doblecesrepetidosftacturan el material,
 Factoresde fuerzasrelacionsdoscon el estadodel paciente 95

Tensión,T

Límitede
res¡stencia

Ciploshasta
ellracaso,n

Figuta T -6 Sobre unacurvadefatigaparaun material, latensión

secorresponde conelejevertical, y losciclos
hastaelfracaso,coneleje
horizontalE¡¡steun puntoen el quela lensiónestan grandequeel
materialserompesóloconun ciclo.Cuandolatensión eslo basLanLe
bajano seromperá el material,independientemente delnúmero deci-
clos.Lamagnitud de la tensión en el punlomásaltode estazonase-
gurasedenomrna límrlede resistencia.Lospacientes conparafunción Figura 7-7 El pacientepresent¿una prótesisfija híbridaen voladi-
aumentan la magnitud de la tensiónsobreel sistemaimplanto-protésFzo en la arcadainferior.Esevidenteen bruxismograve,con desgastean-
co,y seincrementa el númerode ciclosparalosniveles másaltos.De teriory poste or de losdientes.EnesLepunto, habrÍaque informaral pa-
estemodo,losfracasos porfatigasoncomunes. (DeMischCE:Cor,fem- cientede oLredeberíarestaurarse la ouíarncisaldela reslauración.
pororyimplontdentistry,2."ed.,St Louis,1999,Mosby.)

no porque el último dobleztuviera más fuerza,sino debido a la

fatiga.Un pacientebruxómanopresentaun desgomayor,de dos
formas.La magnitud de las fue¡zasaumentacon el tiempo, debi-
do a que los músculossehacenmás fuertesy aumentael núme-
ro de ciclos sobrelos componentesp¡otésicos.Con el tiempo,
uno de los componentes(el implante o el diente) seromperási
no puede controlarsela enfermedaden intensidad o duración
6rgs.7-7y 7-8).No se esperala superyivenciaa largo plazo del
tratamientoprotésicoen pacientesque presentanbruxismog¡a-
ve. Por ello, una vez que el implantólogo dental ha identificado
el origen de las fuerzasen excesoque afectanal sistemaimplan-
tarlo, sealterael plan de tratamientoen un intento de reducirsu
impactonegativosobrela longevidaddel implante,el huesoy la
restau¡aciónfinal. El dentistadebetener en cuentatodos los ele-
mentoscapacesde reducirel estrés.

Apretamiento
El apretamientoesun hábito que odgina una fuerzaconstante,
que se eje¡cedesdeuna supe¡ficieoclusala otra, sin movimien-
tos laterales.La posición habitual de apretamientono se coües-
ponde necesariamente con la oclusión cént¡ica.La mandíbula
puedecolocarseen cualquierdirección antesde ¡ecibir Ia carga
estática.De estemodo, puedeexisti¡ una combinaciónde bru-
xismo y ap¡etamiento.La posición de apretamientose mantie-
ne, en la mayor parte de las ocasiones,en la misma localización
de forma repetida,y raravezvaríade un peúodoa otro. La direc-
ción de la cargapuedeservefticalu horizontal.Lasfuerzasinvo-
lucradassuperande forma significativa las cargasfisiológicas
normales,y son similaresal bruxismo en cantidady duración.
Sin embargo,variosparámetrosdifieren en el apretamiento.
Diagnóstico
\{uchos síntomasy signosclínicosavisandel rcchinamientoex-
cesivo.Sin embargo,los signosde apretamientoson, con fre-
cuencia,menosevidentes.Lasfuetzasgeneradas du¡anteel apre-
tamiento se dirigen de forma más vertical al plano de oclusión,
al menosen lasregionespostedoresde la boca.No esp¡obableel
desgastede los dientes,por lo que a menudo el apretamiento
Dasainadvertidoen la exploraciónint¡aoral.Como resultadode
Figura 7-8 El pacientede lafigvaT-7 eligióno restaurar
la guía
incisal
de la restauración.Comoconsecuencra de lasgrandes jun-
fuerzas,
to con contacLosposteriores,durante¡os movimientosmandibularesse
produjo el fracasopor fatrgade la prótesis.
ello, el dentistadebeestarmás precavidopara diagnosticaresta
alte¡ación22,37,38.
Cuandoun pacientepresentaantecedentes dentalesde sensi-
bilidad muscularal desperta$e,o sensibilidaddentariaal f¡ío, el
dentistadebesospecharcon fuerzala existenciade una parafun-
ción. En ausenciade desgaste dentado,el apretamientoesla pri-
meracausade sospecha.
Muchosde los signosclínicosde apretamientorecuerdan,con
frecuencia,al bruxismo.La movilidad denta a, la sensibilidade
hipertrofiamuscular,la desviacióndurantela aperturaoclusal,la
limitación en la aperturabucal,las líneasde estrésen el esmalte,
el desgaste ceNical y la fatiga del mate al (esmalle,depresiones
del esmalte,porcelanao componentesdel implantes)constitu-
yen signosclínicosque se asocianal apretamiento.Todosellos
también puedenencontra¡seen el pacientebruxómano.Sin em-
ba¡go,el desgaste del esmalteseco¡¡elacionade forma tan fue¡te,
96 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

que esel elementoprincipal,y con frecucnciael único, que sene- vestibular de un diente cn un momento, y siente vibraciones
cesitaparaevaluarel bruxismo.Fllpacientecon apretamientotie mientras el paciente golpeteaentre sí los dicntes. ll frémito es
ne la (sneakyenfermedadde la fuerza' Por ello, serequiereuna sintomático de un excesolocalizadode cargasoclusales.
atenciónespecial paradiagnosticar cstaalteración. La erosión cervlcal cs un slgno, principalnente, de apreta-
En el pacientebruxómanoo con apretamiento,los músculos miento o bruxismo parafl¡ncional(fig 7-9) En el pasado,G. V
masticatorios puedenestarsensibles a la palpacióny habersutir- Black analizó las ocho teoríasmás popularesde socavadogingi-
do una hipertrofia.Los músculosmasetcroy temporalseexami- val de los dicntes,pero todaseran poco concluyenteso. A estaob-
nan con facilidaden la crtainicial. Losmúsculoshiperactivosno seNación se Ia ha denominado con frecuencia.abrasión por el
siemprcson sensibles a la palpación, perounos músculossensi- cepillado,. McCoyal ha descrito esta alteración en cualquier
blesen ausencia de un traumatlsmo o de una enfermedad sonun diente, en uno solo, e incluso en los dientes de aLgunosanima
signo del uso excesivoo de la descoordinaciónen|Ie los Srupos les.La parafunción era el vínculo común cntre los pacientescon
muscula¡es. En la mayor partede ocasiones, el músculopterigoi- esta alteración- F-laspecto de muesca de la porción ccrvlcal del
deo externoesutilizadodc fo¡ma excesivapor el pacientebruxó- diente se relacionadirectamentecon la concentraciónde fuerzas
mano o con apretamiento,pero es difícil de palpar.El mf¡sc lo puestade manifiesto en el análisistridimcnsional de elementos
pterigoideointernodel mismo Iadoproporcionauna infbrma- finitosa2y en los estudiosfotoelásticos+lUn estudio de pobla-
ción másfiablede estarcgión E] músculoactúacomo antago- ción anciana no institucionahzadareveló que la abrasión cervi-
nistadel pterigoideo externoen la hiperfuncióny, cuandoestá cal existiaen el 56(/0dc los participantesll Ot¡os srgnosde fatiga
sensible, consrituye un buen indicadordci usoexcesivo del pte- del esmalteo dei material oclusalencontradosen paclenfesbru-
rigoidcoexterno3T. xómanos o con apretamiento son las invaginación o fositas
l.a evaluación muscularen el casodel apretamiento tamblén oclusales,las 1íneasde estrésen e1esmaltey en las restauraciones
incluyela desviación en la aperturade la mandíbula,limitación con aleacioncs(líneasde Luder) o acrílico,y la ftactura del mate-
en la aperturay sensibilidad de la articulacióntemporomaDdi- rial (figs. 7-10 a 7-12) l'uede advertirseel frémito clínicamente
bular.La desviación haciaun ladodLlrante la aperluraindicaun en muchos dlentes sin movllidacl,pero con erosión cervical No
desequilib¡io lnuscularen el mismo lado37.La limltaclónen la
aperturaseevalúafácilmenLe, y puedeindicaruo desequilibrio
muscularo una enfermedad arhculardegenerativa La apertura
nornal debeserde al menos40 mm entreel bordeincisalsupe-
rio¡ y el inferior,en un pacientecon claseI de Angle.Si existere-
saltehorizontal o sobremordida,se restasu valor cn milímetros
de la mediciónde aperturamínima de 40 m¡r39.Seha m€dido
qüeel intervalode apertura, sin teneren cuentala sobremordida
o el resalte, esde 38 a 65 mm paralos varonesy de 36 a 60 mm
paralasmuleres, entreambosbordesincisalesau.
El aumentoen la movilidadde los dienlespuedeserun indi-
cadorde la existencia de una fuerzaque superalos límltesfisio-
lógicos,de pérdidaósea,o la combinaciónde ambos.Estaaltera-
ción no sólo requie¡euna investigaciónmás protunda relativaa
la parafunción, sino que tambiénesrmportantesi un lmplante
puedecolocarse en la regiónde losdientescon movilidad.[l im-
planterígidopuederecibirmásproporciónde fuerzaoclusalque
la suyapropia, al estar¡odeadode dientescon movilidad. F,lfré"
mito, un tipo vibratorio de movilidad dentaria,seencuentracon
frecuencla en el pacientecon apretamienroParaevaluarestaal- Figura 7-1O Estepacientepresenta
líneashorizonta
esde desgas-
teración,el dedo del dentistaapenascontactacon la superficie te en el esmalteorocedentes
del¿Dretamiento.

Figura 7-9 Loshábitosde apretamento sonmásdifícilesde diag-

debidoa que confrecuencia
nosticar, no existedesgaste Eslepa-
oclusal.
cientecon apretamientopresentaun desgaste de os drentes
cervical an- F¡gura 7-l I Estepaciente
tieneun desgaste cervicalen la prótesis
En estepaciente,
teroinferiores no procede,evidentemente, lla híbridasostenida
el desgaste por implantesde la ¿rcadainferiofprocedente del
de una abrasióndentaria apretamrento
 relacionadoscon el estadodel

0,020

E 0,016
E
E
E 0,012

0,008
E
€o
o 0,004

0
10.000 20.000
Eigwa 7-12 Elpac nte de la f¡gura7-l i rechazóllevarunaférula T¡empo(segundos)
oclusaldurantela noche. desgasteconLinuóy afectóa losdientesarti-
ficiales,asícomo a laszonascervicalesde la restauraciónimplantariahí- de los m¿teriale con-
J)outa 7-14 Lacurv¿de escurr¡mienlo
br¡dadé tipo fijo, en la arcadasuperior.Posteriormente,sefractu|aronlos I ho-
teciionacolocandola deform¿ciónen el ejevertical,y el tiempo
implantesinferioresdebido a la fatigay al escurrimiento.
rizontal,al aplicaruna cargaconstante.En la imagenapareceuna curva
de escuÍimientoparael hueso,baio una cargade 60 MPa EIhuesocam'
bia de forma (esdecir,sedeforma)ante lascondicionesde tens¡ón¡nic¡a-
les,y luego en una cantidadcrecientecon el pasodel tiempo, hastaque
se rompe el material.(De Carter DR, Caler WE: Cycle-dependentand
time-dependentbone fEcture w¡th repeated loading, I B¡omechEng
1 0 5 : 1 6 6 - ] 7 01. 9 8 3 . )

flguta 7-13 Elbordefestoneadodelalengua seencueñtra lama-

yorpartede lasveces
en un paciente
conapretamiento. Paramantener la
entrelosdientessecreaun vacíoen la boca,y seobserva
fuerzas la im-
pres¡ón
delcontornolingualde losd¡entes
superioressobrela lengua.

todas las erosionesgingivalesestán causadaspor una parafun-

ción. Sin embarso, cuando existe f¡émito, el dentista debería
evaluarla oclusiónde forma cuidadosa,asícomo otros signosde
fuerzaexcesiva.Si el excesode fueEaspaleceserla causa,sede-
nominaa la alte¡acióndesgaste cervical4s.
Un hallazgoclínico común de apretamientoesel borde festo-
neadode la lengua(fig. 7-13).Con f¡ecuencia,la lenguaesforza-
da contra las superficieslingualesde los dientesdurante el apre- Figura 7-15 Estepaciente tieneun prcblema de apretamiento,
diagnosticadoa partirdeltamañode losmúsculos masetero y Lemporal
tamiento, ejerciendopresioneslateralesy dando lugar a un endodónc¡co en el segundo molarinferiol
5ellevóa caboel tratamiento
borde festoneado.Esta posición forzadade la lengua también después de que el dientesefracturara por la mitad,de mesiala distal.
puedevenir acompañadapor la formaciónde un vacíodentro de Véasela recesión de la porcióncerv¡cal.
y el desgaste
la boca, el cual permite que un apretamientose prclongue un
tiempo considerable, con frecuenciaduranteel sueño.

Fracturaspor fatiga nentes.El escu[imiento se p¡oduce en un matedal cuando se

El aumento en la magnitud y du¡ación de las fuerzasesun p¡o-
blema significativo,tanto en el b¡uxismo como en el apreta-
miento, La cuNa de fatiga presentadapreviamentepara el bru-
xismo también se aplica pa¡a el apretamiento. Además, el
paciente apretadorpuede sufrir el fenómeno denominado es-
cu[imiento, que también da lugar a la ftactura de los compo-
maniflestauna deformacióncrecienteen función del tiempo al
estarsometidoa una cargaconstante(fig. 7-14).De estemodo,
aunquelos ciclos de cargapuedenno influir sobrela deforma-
ción, la fuerzaconstanteaún puedeoriSinarla ftactura.En otras
palabras,algo se rompe¡á si no cesauna fuerzacontinua, o al
menos se reduceen intensidad o du¡ación (fi8s. 7-15 y 7-16).
98 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
F¡gura 7-16 Esta
paciente
fr¿cturólaporcelana
desuresLauración
fija inferior por implantes.
sostenida Lasregiones
cervicales
fueronlas
principales debidoa quelapacrente
localizaciones, presentaba
un hábito
deapretamrento,
Esta situación rambién puede producine en el hueso, lo cual
puededar lugar a movilidad y fracasodel implante. Deberíante-
nerseen cuentatodos los elementosque reduzcanlas fuerzas.
Empuie y tamaño lingual
El empuje parafuncionalde la lengua es una fuerzano natural
de la lenguaconlra los dientesdurante la degluciónao.Seha re-
gislradodurante la degluciónuna fue¡zade, aproximadamente,
11 a 7O9glcmzen laszonasanteriory lateraldel paladar4T. Du-
rante los movimientos ortodóncicos,unos pocos gramos por
centímet¡o cuadradode fuerza constanteson suficientespara
desplazara los dientes.Sehan identificado,al menos,cinco fi
posdife¡entesde empujelingualranteriot intermedio,posterior,
unilateraly bilate¡al,que puedenpresentarse combinadosde la
mayor partede formasposibles(figs.7-17y 7-18).Una pregunta
ftecuenteesqué ocurrió primero,la poslciónaberrantede la len-
gua o la malposicióndentaia. Independientementede ello, esta
situaciónpuedefavorecerla apa ción de complicacionesen la
cicatrizaciónde los implantesy en la duraciónde la prótesis.
Aunque la fuerzadel empuje de la lengua es de menor intensi-
dad que otrasfuerzasparafuncionales, es horizontaly puede
aumentarla tensión en la localizacióntransmucosadel implan-
te. El abordalede estafuerzaescrucialpara lastécnicasquirúrgi-
casde una solaetapa,en las que el implante quedaen una posi-
ción elevadaen su localizacióninicial y la interfaseimplantaria
se encuentraen un fase rempranade cicatrización El empuje
lingualtambiénpuedecontribuira la aperturade la líneade in-
cisión,lo cual puedecomprometer los tejidosdurosy blandos.
El hábito de empuje lingual puede conducir al movimiento
de los dientes,o a que estostenganmovilidad, lo que tiene con-
secuencias, especialmentecuando los implantes se encuentran
Figuta 7-17 Seh¿nclasifc¿doochotiposdist¡ntos
de hábitosde
empujelingual Estepacientepresentaun empuJeIngualanLerioty
como resultado
de ellono tieneguíaantenor.
Figura 7-18 Estepacientepresenta empujeunrlateral posterior
de
la le¡gua Cuandoel paciente traga,la lenguaesforzadaenheel caninoy
e¡pnmerpremolarsuperiores, el incisivolateralyel canrnoinferiores,
y las
regronesdesdentadas posterioresde ambasarcadas.Losimplantesposte-
rioresde una soa etaparecibirían unacargahorizontal inmedata.Elp¿-
cientesentiráque la prótesismplantaria estácomprarniendo la lengua.
en el mlsmo cuadrante.El implante puede expe mentar una
cargaadicionalcomo resultadode la movilidad de los dientes.Si
seperdieronlos dientesnaturalesen la regiónde empujelingual,
como resultadode una posiciónaberrantede la lenguao del mo-
vimiento de ésta,los implantestienen un nesgomayo¡ durante
la cicatrizacióninicial y la cargaprotéslcatemprana.
Con el fin de evalua¡ el empuje lingual anterior, el doctor
mantiene el labio infe or hacia abajo y Ie pide al pacienteque
trague.Un pacientenormal tragaformandoun vacío en la boca
mediantela colocaciónde la lenguaen la parteanteriordel pala-
dar y puedetraga¡sin dificultad.Un pacientecon ernpujelingual
anlerior no puedecrearel vacío necesao para tragar,porque el
selladoseconsigueentre la lenguay el labio inferior.Como con-
secuencia de ello, el pacienteno puedetragarmientrasel Iabioin-
ferior seencuentredesplazado. El empujelingual postenorseeva-
lúa separandode una vez, con un espejo,una de las mejillasde
los dientesposteioreso la zona desdentada,y pidiendo al pa-
cienteque trague.La evidenciavisualde la lenguadurantela de-
glución también puedeacompañanede presiónsobreel instru-
 Factoresde fuerzasrelacionadoscon el esta(lodel pqciente 99

Figula 7-19 Estepacientelieneuna prótesis completasuperiory

ningúndienteposterior en la arcadainferlorElpacrente presentaunapo
siciónde la lenguahaciaatrás,que apoyala prótesis y a impidelevantar-
se por detráscuandoel pacienteocluye Estalenguase adaptaráfácil
mentea una prótesis inferiorsobreimplantes en el sectorposterior

figura 7-2Q Losplanesde tratamiento del pasadoInsertaban

rnás
mento,lo que confirmala fuerzaiateral.L,lempujelinSualposte- lmplantescuandohabíahuesoabundanLe, y menosimplantessi había
rior puede producirseen pacientesque llevan una prótesissu- menordisponbllidaddel r¡ismo sin embargo,la alturade lascoronas
perior y tienen una arcadainferior con una clase1 de Kennedy, aumentaba a rnedidaque disminuíala alturadel hueso.
sin una prótesisque reempiace los dientes(fig. 7-19).Bajoestas
condiciones,la prótesissuperiorpierdecon fiecuenciasu sellado
v sedesprendede la zonaposteriot puestoque por delanteexiste
contactodentario.Paralimitar esleproblema,el pacienteextien-
de la partepostenorde la lenguahaciala zonadesdentada, con el
fin de impedir que sedesprendala p¡ótesissuperior.
La lenguaseacomodacon frecuenciaal espacrodisponible,y
su tamañopuedeaumentara medidaque sepierdenlos dientes.
Como resultadode ello, un paclenteque no llevauna prótesisin-
feriorpresenta,a menudo,una lenguamayorde lo normal.La co-
locacjónde lmplantesy dientesartificiales en dichospacientes da
lugara un aumentode lasfuerzas quepuedenserconti-
laterales,
nuas.Además,el pacientesequejade poco espacioparala lengua
v de que puedemordersedurantesu función. Estasituacióndura,
habltualmente,poco tiempo, y poco a poco el pacienteseva aco-
nodando al nuevo estadointraoral.Un eÍor profésicoesreducir
la anchüradel contorno lingual de los dlentesinfenores La cús-
pide lingual de los dientespostelioresrestaurados de la arcadain-
ierior debeseguirla curvade Wilson,e incluir un resaltehorizon-
tal apropiadopara protege¡a la lengüa durante la oclusión.La
reducciónen la anchurade los dientesposterioresaümenta,con
frecuencia,la posrbilidadde morde¡sela lengua,y puedeque no
d i \mi n u y ¿el r ie\ go( un c l tre m p oMa
. sq u eu n ai n c o n v (n i e ncia¿
corto plazo puedeser necesadovolve¡ a fabricarla prótesis.El
protesionalrestauradordeberíaidentificar la posición de la len-
guaantesdel tratamiento,e informar al pacienteacercade la cur-
va inicialde aprendizaje de la lengua.
cuandola alturade huesoexistente drsminuyedeberÍaninsertarse
más
y reducirse
implantes la longitudde losvoladizos
I nrrune DFLAcoRoNA
La altura de la coronatambién influye sobrela cantidadde fuer-
zasdistribuidassobreel sistemaimplanto-protésico, en presencia del 20olo.De este modo, un incremento de la altura coronaria de
de fuerzaslateraleso de voladizo.La allura coronariaesun vola- 10 a 20 mm puede aumentar las tensiones en un 20001048.
drzoo palancavertical (fig. 7-20).Cuanto mayor esdicha aitura, La distancia vertical desde el plano oclusal a los puntos de re-
rnayol esel momento de fuerzasproducidopor las cargaslatera- ferencia opuestos para la inserción del implante es constante, de
les.Puestoque iastensionesseconcentranen la crestade un im- forma típica, para cada individuo. De estemodo, cuando el hue-
plante fiiado de forma rígida,el factor amplificadorde Ia altura so se reabsorbe,la altu¡a coronaria se agranda, pero decrece la al-
coronariaaumenfalas tenslonesrápidamente.Po¡ cadamilíme- tura del hueso disponible (fig. 7-21). Existe una relación indirec-
tro de aumentode la altura.Duededarseun aumentode fuerzas ta entre 1a altüra de la corona y la del implante. La pérdida
100 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
moderadade huesoantesde la colocacióndel implanteda lugara
una proporciónentrealturacoronariay alturaósealnayor de 1, y
ocasionaque se apliqüen¡rayoresfuerzasSobrela crestaósea,
con sentidolateral,que en el huesoabundante,en el que la altu-
ra coronariaes menor Existeuna relaciónlinealentrela carga
aplicaday lastensiones internasl9,50De estemodo,cuantorta-
yor esla cargaaplicada, mayoresson lastensiones de tracciÓn y
compresión que setlansmilena la inferfaseóseay a los conpo-
nentesprotésicosNo obstante,muchostratamjentosimplan-
tológicosplanificanmás implantesantc situaciones con hueso
abundante,y menos lmplantes ante un volLrmenatrófico de
hueso,cuandodeberíaocurrir10contrario Cuantonenor esel
volunen de hueso,mayoresla alturade la coronay el número
de implantesqLleestánlndicados
Con los dientesnaturales, la proporcióncolono-radicular es
un delerminante protésicode la canlidadde fensiones quelnflu-
yen sobreel sistemaSin enbargo,los implantesno rotanen los
dosterciosapicales de la raí2,sinoque esla crestadel rebordela
que capta las fue¡zasHacerun implante más largo no con-
trarrestala influencia del aumento de la altura coronaria'18.En
lugarde ello,el dentisladeberíaaumenlarla supe¡ficie de carga
funcional mediante el inc¡emento en el número de implantes,
sutamañoo su diseño
I or NÁ,r,trc,t
MASTICAToRTA
La dinámicade los núsculosmasticatorios cs responsablede la
magnitudde lasfuerzas ejercidas sobreel sistema implantarioEl
dentistaevalúadiversas situacionesbajo estosepíStafes:dimen-
sionesdel paciente,sexo,edady posiciónesquelética51-s3. Las
dimensiones del pacientepuedeninfluir sobrela magnitudde la
hlerzade mordida.Losgrandeshombresalléticospuedenorigl-
nar tuerzasmayores,mienfrasque los pacicntescon un estado
físicodébil desarrollan, con frecuencia, menosfuerzaque los
atléticos(fig. 7-22).b,nEeneraI,lafuerzasreSlstradas en las mu-
jeressondc 9,06kg menosqueen los va¡ones. Lospacientesan-
cianosregistranmcnor fuerzade mordidaque los adultosjóve-
nes.Además,el pacientejovenvive más riempo,y requierede
un soportelmplantarioadicjonalpara ]a prótesisdu¡anteun
tiempo másprolongado.Un pacjentede 80 añosnecesirará un so-
porle implantariopor bastantesnenos años que uno de 20,
siendosimilares fodoslosdemásfactores.
Laposiciónesquelética de la arcadapuedeinfluir soblela ma8-
nitud de la fuerzamáxima de mordida El braquiocetálico,con
una forma reciade su cabeza,puedegeneraruna fuerzade mordi-
Figura 7-22 La dinámicamasticatorase ve influidapor lasdi-
del pacienle(laspersonas
mensiones de mayortamañotlenen,general-
mente,mavoresfuerzasde mordida).
da tres vecesmayor, en comparacióncon una forma de cabeza
más regular.Estehecho es especialmente destacablecuando sc
acompañade un bruxismoo ap¡etamientomoderadoa grave.La
tuerzamáxima de mordida disminuyea medlda que proSresala
atrofia muscularcon los ariosde edentulismo.Una fuerzamáxi-
ma demordidade 5 DsiDuede serel resultadode 30 añossin dien-
tess2.Estaftlerzapudi aumentarun 300{r en los 3 añossiguientes
a la colocaciónde los implantess:1.De estemodo, el sexo,la masa
muscular,el ejercicio,el estadode la dentición,el estadofísicoy la
edadpuedeninfluir €n la fortalezarnuscula!la dinámicamasfica-
tona y, por tanto,en la fuerzamáximade mordida
I nosrcróNDENTRo
DELAARCADA
La fuerzantáximade mordida es¡ravor en la regiónmolat, y dis-
minuyca medidaquelasmcdiciones avanzanhaciadeLante. l.as
fuerzasmáximasen la región incisalanterior oscilanentre 35 y
50 psij en la regióncanina,ent¡e,17y 100psi;y las de la zona
molarent¡e127y 250psi8.Mansoury colss4evaluaron lasfuer-
zasociusalesy los momentosde forma matemática,medianteun
brazode palancade claseIII, dondelos cóndiloshacíande fulcro
y los músculosmaseteroy temporalsuministrabanla fuerza.Se
obtuvieron valoressimilareslnedianteel cálculo matemáticov
por medición directa Además,la fuerzacn el segundomolar fue
un 100/o superiorque en el primer rnolar,lo que indica un inter-
valo de 140 a 275 psr.La fuerzade mordida en la regiónanterior
disminuyeen ausenciade contactosen los dientesposteriores, y
esmayor cuandoexisteoclusiónen el sectorposte or o hay con-
tactosen los movimientosexcéntrlcosll,ss.Junto a las propieda-
des mecánicasde una función de palancade claseIIl, también
existeun componentebiológicoante el aumentode la fue¡zade
mordidaen las regronesposteiores Cuandolos dienlesposterio-
res contactan,se contraenlos qrandesmúsculosmasticatorios.
Cuando no conlactandichos dientes,dos terceraspartesde los
músculostempolal y maseterose¡elajany no seconrraensusfi-
bras.Como consecuencia de ello sereducela fucrzade mordida.
En las regionesantcriores,en las que hay nenos fuerza,las
raícesde los dientesanteriores naturalessonmenoresen diáme-
tro y superficieradicularque las de los dientesposteriores.No
obstante, cn implantología dental,a menudoalteranlos dentis-
tasla longituddel implante,y sitúanlmplantesmáslargosen la
parteanteriorde la bocay más cortosen lasregionesposterio¡es.
Estaconcepción deberíamodjficarse con el fin de segui¡una jus-
tificación biomecánicade la planlficaciónterapéutica,similar a
la observada con los dientesnaturales.En otraspalab¡as, los im-
plantesde 1asregionesposleriores deberíantene! con frecuen-
cia, un mayor diámet¡o,en especialen presenciade nuevosfac-
toresde fuerza!,1mayol incrcmentocn la superficiede los dientes
naturalesse produce en la región molar Por ello, se tiene en
cuentaun mayordiámetrodel implanteen estaregión
I ornrccroNDr LAcARcA
La direcciónde la cargaoclusalda lugar a diferenciassignificati-
vas en la magnitud de las fuerzasejercidassobreun implante.
Lasfuerzassobreel sislemaimplantarioson de tracción,com-
p¡esióno de cizalla:13.
F,lhuesoesmás fuerte frente a las fuerzas
de compresión,un 3Oyomás débil frente a las cargasde tracción
y un 65%)aún másdébilantelascargasde cizalla.L,lanálisistri-
dim€nsional de tensiones ha puestode manifiestoquecasifodas
las tensionesseproducenen la mitad coronal de la interfaseen-
tre implante y hueso'19s'j s8. Existen muchas menos tensiones
con las cargasverticales,en comparaclóncon una cargaangu-
lada sobreun implante.Las fuerzaslateralesrepresentanun
 Factorcsde fuerzasrelack)nadoscotl el estadodel pacíente
aumento del 50 al 200% en la tensión de compresión ¡espectoa
la cargavcrtical, y las tensionespor fracción pueden aumentar
más de diez veces'¡9.Aún peor es cl hecho de que el componente
de cizalla de una fuerza no existe con una carga axial, pcro au-
r¡enta de forma drásticaa medida que sube la angulación de la
fuerza.La pérdjda inicial de huesoen la crcstase produce de for
ma similal ante estospatronesde tensión, y los métodos para re-
ducir la tensión en la crcsta se orientan a mejorar la salud y la
longevidad dcl implante. Además,las ca¡gasanguladasaumcn-
tan la incidencia de aflojamiento del tornillo de los componen-
tcs protéslcos,junto con el desccmentadode las restauraciones y ma en los pacientes
la fracfura dc la porcelana La dirección de las fuer2aspuede scr
uno de los factoresmás crucialesa evaluar durante la planifica-
ción del t.atamiento implantario.
l.os dlentes o los implantes del sectoranterosuperiorrara I'ez
se colocan según la dirección de las fuerzasoclusales La carga
oclusal media sobre la dentición natural se halla a 12 gradosen
relación con la raíz dentaria.Trasla pérdida del diente, ci hueso
se reabsorbe primero por vestibular, y existen concavidades la-
blales, con frecuencia, en esta reglón. Por ello, el ápice del iln-
plante se sitúa, a menudo, con una angulación hacia el paladar.
t,osimplantes de la zona premolar inferior se colocan mejor para
recibir cargasaxiales.Los implantes de la zona molal infenor sc
sitúan con una inclinación lingual dcl cuerpo del implantc, con
el fin de evitar la perforación de la fosa submandibular. tlstas
configuracionesanatómicasinfluyen sobre la angulación de los
lmplantes y el plan deiinjtivo de trataniento. Si las ftrerzasde
oclusión no son axialesal cuerpo del implante, el dentista debe
iener en cuenta la colocación de más implantes, implantes más
¡nchos, o de liberadoresde tensionesen la prótesiso las sobre-
dentaduras.
Un aspecfolnteresantees que los dientes que presentan el
menor diámelro y superficie se encuentran en la región inferior.
Estosdientestienen la fuerzade mordida más pequeñay la carga
segúnel eje mayor en oclusión céntrica.Los dientesanterosupe-
rioresprcsentanuna fuerzade mordrda similar, aunque la di¡cc-
clón dc carga está en ángulo l,stos dientes se compensan me-
diante el aumenro del diámetro y la supeficie. No obstante,en
implantología dental, los planes de trafamlenfo sitúan, con f¡e-
cuencia,rnás implantes y de mayor tamaño en la parte anterior
de la mandíbula que en cualquier otra localizaciónde la arcada.
FiguJa 7-2t Losdientesde la arcadaantagonistapuedeninflur en la magnitucl
da contrala prótesis
irnpantaria.Porejernpo, un paciente
de mofdrda De ester¡odo, un voladizopuedesermás argo,o losrequisitos
puedenreducirse.
101
Un plan biomecánicode tratamientosituaríamenosimplantesy
de menor tamañoen la regiónante¡iorde la arcadainferio! a
menosque existieranotros factoresde fuerza.
I nncnonANTAcoNrsrA
Los dlentesnaturalest¡ansmiten mayoresfuerzasde rmpacto a
travésde los contactos oclusalesquelasprótesiscompletas apo-
yadassobrelos teiidosblandos.Además, la fuerzaoclusalmáxi'
con prótesiscompletasse reduce,y puede
oscila¡entre 5 y 26 psrsz.La fuerzaes,habitualmente,mayor en
los portadoresrecientesde prólesis,y disminüyecon el tiempo
Con frecuencia, s€ producecon el tiempo,en el pacientedes-
dentado,una atrotiamuscular,el adelgazaniento de los tejidos
oralcscon la edado la enfermcdad, asícomo atrofiaóseas9. Al-
gunosportadoresde prótesispüedenapretarsusprótesisde fbr
ma conslante, lo quepuedemantenerla masamuscular. Sin em-
bargo,estasltuaciónacelera habitualmente la pérdidade hueso.
Las sobredentaduras sobreimplantesmejoranel rcodimiento
masticatorio y permitenun regreso másconstantea la oclusión
en relaclón céntrica duranre la función. La fuerza máxima se
relacionacon la cantidad de apoyo dentario o implantarios2
(fi 9s 7 23a7' 25).
Una prótesiscompletafija sobreimplantesno sebeneticiade
la propiocepción, a diferenclade los dientesnarurales, y los pa-
cientcsmucrdencon una fucrzacuatrovcccssupcriora ia de los
dientesnaturalesDe estemodo,los mayoresfactoresde fuerza
se encuentransobrelas prótesisimplanta¡ias. Además,los con-
taclosprematurosen los pat¡onesoclusales, o durantcla para-
función,no alteranla trayectoria de cierre,debidoa que dismi-
nuye la percepciónoclusalcon las prótesisimplantariasen
comparación con losdlentesnaturales59.
Los pacientesquc llevanprótesispalcialespuedenregistrar
fuerzas intermedias entrelasde los dientesnaturales y laspróte-
slscompletas, y puedendependerde la iocallzaclón y estadodc
los dientesrcstanles, los músculos y lasarticulacioncs.Losinter-
valosde fuerzas en el pacientepalcialmente desdentado con pró-
teslsfijas sostenidaspor lmplantesson lnás similaresa los de la
denticiónnatural,aunquela carenciade propiocepción pu€dc
amplificarla magnitud de la cargadurantela parafunción.
de la fuerzaelerci-
con unaprótess tienela menorfuerza máxima
de superficiede implante
toz PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

Eigura 7-24 tienedlentesnaturales,

Cuandoa arcadaantagoñista asfuerzasde mordidason in-
te¡mediasElnúmeroyeltamañodelos mplantes deberíasermayorqueen el escenarioprevio Eneste
paclenledeberíareducrsee vo adizo.

Eigura 7-25 Cu¿ndola arcadaantagonisla tieneuna prótesis

fija sobreimp antes,lasfuerzasde
mordidason asmayores. Ladisminucón de la propiocepción da lugara mayores fuerzas
dirfantela fun-
cióny la parafunción.
Enestepaciente deberíared!cirseel voladizode fornrasigniflcativa, en especlal de
est a m b i é ng r a n d e .
b doaque aalt ur ade asc or onas

R ESU M EN
Los faclores existcntesen el paciente relativos a las fucrzasva-
rian de una personaa otta. Debc discñarseel sustentomediante
implantcs con el fin de soportar la cargay resistirlas tensiorles
mientras que la restauraclónpresteservicio L)uedeestablecerse
un plan de tratarniento ideal, en relación con el número y posi-
ción de los dientes ausentes.Postcriornente, se modifica clt
función de los factores de fuerza existentesen cada paclente
concreto
Ls nucho mejor sobredimensionarla cantldad de aPoyo nc-
cesariopara una prótesis.Si se emplea sólo un implante dema-
siado escasoo denlasiadopequeño, puede producirsela pérdida
Comoreglageneral,
óseaen el implante,la fracturao sufracaso.
la nlelor forma de reducirel nesgode sobrecarga mecánicaes
añadlrun nuevoimplante
Sehan presentado en estecapítulolos seisfactoresde füerza
másinlportantes relahvosal estadode1paoente.l)e ellos,la pa-
rafr.lnciónesel másimportantea teneren cuentaparala planifl-
caciónterapéutica.
Bibliografía
1. Picton l)C, Johns RB,Wills DJ, et al: The relationshipbe
twcen the mechanismsof tooth and implant suppo¡t,Oial
Sti Rev5:3-22,1974.
 FactoresclefúerzasrcIacionddoscon eI estadodel paciente
2. Picton DC: The effect of external forceson the periodon-
tium. ln Melcher AH, BowenWH, editors:Biologtof thcPe-
riodontiun,London,1969,AcademicPress, pp 363-419.
3. Scott I, Ash MM Jr: A six channel intra-o¡al transmitter for
measu¡ingocclusalfor.es,J ProsthetDent 1,6156, 1,966.
4 Graf H: Bruxism,De,rúC/i, North Aftt 13:659-665,1969
5 Proffit WR: The facial musculature in its relation to the
dental occlusion.In Ca¡lsonDS, McNamaraJA, editors:
Muscle 6dqptat¡ot1itl the cnniofacictl /"girrr, Ann Arbor,
Mich, 1978,Universityof Michigan.
6. BlackGV: An investigationof the physlcalcharactersof the
human teeth in relation to their diseases, and to practical
dental operations,togetherwith the physicalcharacte¡sof
filling materials,DentCosmos 37:169,1895
7. Craig RG:RestorqtiNc defitdlnútcridls, cd 6, St Louis, 1980,
Mosby.
7a. Ande¡sonDJ: Measürements of st¡essin mastication,/
Dent Res:t5:664-671, 1.958.
8. CarlssonGE: Bite force and masticatoryefficiency.In
KawamuraY, edito¡: i'r),iioloÁ7of tltdsticdtíon,Basel,1974,
Kargcr.
9. IngeNall B, Heikimo [,: Masticatorymusclefo¡ceand facial
morphologyin man,Arcl1OtdlBiol 23|203-206, 1974.
10. Helkimo[,, CarlssonGE,HelkimoMr Bjteforceand stateof
dentition, Acf¿rOdol1tolScmld351297-303, 1977.
11. LassilaV HolmlundJ,KoivumaaKK:Biteforceand its co1-
relations in different denture types, Acf4 OdotrtolSctuttj
43:1.27-1.32,1985.
12. Ha¡aldsonI CarlssonGE: Bite force and oral function in
patients with osseointegratedimplants, S.drd I Detlt Res
852O0-208, 7977.
13. Van EudenTM: Threedimensionalanalyses of human bite
forcemagnitudeand moment,Atch Orcl Biol 36:535-539,
1991
14. Lindquist LW CarlssonGErLong-term effectson chewing
with mandibula¡ fixed prostheseson osseointegratedim-
plar.fs,Acta Odontol.l¿z¡d43:39-45,1985.
15. Lundg¡enD, LaurellL, FalkJ, et al: Dist¡ibution of occlusal
forcesin a dentition unilaterallyresto¡edwith a b¡idgecon-
struction supportedon osseointegrated titanium implants.
In van SteenbergheD, editor: T¡ss¿¡¿ interactionin onl and
Brussels,1985,¡lxcerptaMedica.
mdaíllofacidlrcconstrLlcf¡or¡,
16. BraunS,BantleonHP,Hnat WP,et al: A studyofbite force.
L Relationshipto varior¡sphysicalcha¡acteristics, Ar'?j/eO¡-
-372, 1995.
tho.l 651:t67
17 HaraldsonT, Zarb GA: 10 yea¡ follow-up study of the mas-
ticatory system after t¡eatment with osseointegratedim-
plant bridges,.'cardJ Dent Res961243-252,1988.
18 Falk J, Laurell L, Lundgren D: c)cclusalinterferencesand
cantrleverloint stressin implant suppo¡tedprosthesesoc-
cluding with completc dentu¡es,Int J Oral MaxillofocIm-
phü1ts 5:70-77,1990.
19. Richter E-J:In vlvo vertical forceson implants, 1rt/ Or"¿1l
Maxi lbfAchnPIo ntsI 0:99-108,1995.
20. RamfjordSP,Ash MM: Occlusio, ed 2, Philadelphia, 1971,
wB Saunders.
21. Nadler SC: Bruxism, a clinical and electromyographic
studt / Am De¿¡ú,4i.ro. 62121,1961
22. AldermanMM: Disordersof the temporomandibular joint
and relatedstructures.In Burket LW editor Ordl medicí e,
ed 6, Philadelphia, 1971,JB Lippincott.
23. Jaffin R, Berman C: The excesslveloss of Bránemarkfix-
tures in type IV boner a 5 year analysis,I Perío(lontol 62:
2 4, 7991.
24. Fischer WF, O'Toole Ef: Personalitycharacteristicsof
chronic bruxe$, -ts¿l1tuMe.l 19182-86,7993.
25. Lavigne GJ, Montplarsf JY: Restlesslegs syndrome and
sleepb¡uxism: prevalenceand associationamong Canadl-
ans,Sleep 171739-7 43, 1994.
103
26. GlassLC, Mcclynon FD, GlarosAG, et alt Prevalence of
TM disordersymptomsin a major mctropolitan area,Cd¡i-
no 11:217 -220,1.993.
27. Ohayon MM, Likk, Guilleminault C: Risk factors for sleep
bruxism in the general population, Chest 11'91453-461,
2002.
28. TosunI KarabudacC, Cuhad aroglu C, et al: F,valuationof
sleep bruxism by polysomnographic analysisin Paticnls
with dental irnplants, 1rt J Otctl Maxillofac IútPlLlts 18:
2a6-292,2003
29. GibbsCH, Mahan PE,MauderhA, et al: Limits of human
bite force,J ProsthetDent 56:226-229,7986
30 GlarosAG, RaoSM: l,ffectsof bruxism, a ¡eview of the lit-
etallne,I PtosthetDent 381149157, 1977.
31. WilliamsonEH, LundqúistDO: Antenor güidance:its ef-
fect on electromyographicactivity of temporal and mas-
setermuscles,/ P/osthetDe t 49:816-823,1983.
32 Oh T, YoonJ, Misch CE,et alr The causeof earlyrmplant
bone loss:myth or scrence? / Petidontol
73:322-333, 2Oo2
33. MischCE,Palattella Ar Bruxismand its effecton treatment
pla s, Int Mag Oral InPldtlt 216-78,2OO2
34 BidezMW Misch CE: Forcetransferin implant dentrstry:
basic conceptsand principles, Oral In9l.ll1tol 181264-27 4,
1992.
35. BidezMW NfischCLr Issuesin bone mechanicsrelatedto
o¡al implants,Imllanl Dellt1:289-294,1,992
36 BidezMW, Misch CE: Clinical biomechanicsin implant
dentistry. In Misch CE, cdrtor'.CotltclllpotaryimPlontdefi-
¡istD,St Louis, 1999,Mosby.
37. Dawson PF; ENdltrtltion,diagttosis, and trcdttnetltof occlüsal
prcbletus, ed 2, Sl Louis,1989,Mosby.
38. MischCE:Clenchingand its effectson implant treatment
plans,OtdlHeoltl192:11 21, 2002.
39 TanakaTTrRecognition of the pain tormulaforhead,neck,
and TMJ disorders:the generalphysicalcxamination, Calif
Dent Asso.| 12:43-19, 1984.
40. MezitisM, RallisG, Zachadatldes N: The normal rangeof
mouth opening, J Ordl MdaíllftlcSurg4711024-1029, 1989.
,11 Mccoy G: The etiology of gingival erosion,Jor.ll ltltpldntol
10:361-362,1982.
42. SelnaLG,ShillingburgHT Jf KerrPA:Finiteelementanaly-
sisof dental structureasymmetricand plane stressiclealiza-
t\ot1s,I BiomedMaterRes9:235-237, 1,975.
43. Hood JAA: Ilxperimentalstudieson tooth deformation:
stressdistribution in ClassV restorations,N Z Dent I
68:116-131,1968.
44. HandASJ,Hunt A, ReinhardtJW:'l he prevalence and treat-
ment implications of cervical abrasionin the elderly,
Gctodontics 2:1,67-1,7O,1986.
45 GrippoJO: Abfractions: a new classification of hard tissue
lesionsof teeth,,lE.rthet Dent3:14-79,1991.
,16. Kydd Wl,, 'l'odaJM: Tonguepressuresexerfedon the hard
palateduringswallowiog, J An De t Assoc 65:319,1,962.
47. Winders RV: Forcesexertedon the dentition by lhe Peri-
oral and lingual musculatureduring swallowinS,A¡?g/eOr-
thotl23:226,1958
48. Misch CF,,BidezMW: Implant protectedocclusion,a bio-
mechanicalrationale,CompeúrlCo tín EducDcnt 151.113:to-
1342,1994
,19.KakudoY, Amano N: Dynamic changesin iaw bonesof
rabbit and dogsdüring occlusion,mastication,and swal-
lowing, / OJak¿¡ UnhtDent Sch61126-1:]6, 1972.
50. KakudoY, IshidaA: Mechanismof dynamic ¡esponses of the
canine and human skull due to occlusal,mastrcatory,and
o¡thodontic forces,/ O.tdkdUniv Dent Scll611,37-114, 1972.
51. Howell ALI, BruderoldIr: Verticalforcesused during chelv-
ing of food,/ Dctt R¿s29:133,1950.
-52. Carr AB, Laney WR: Maxinum occlusalfbrcesin patients
with osseointegrated oral rmplant prosthesesand patients
104 PR OTE S ]S DE NTA L S OB RE I MP t -A NT E 5
with complete dentures, lnt I Orcl M tillofac Implants
2tIOl-1O8,1947.
53. CarlssonGE,HaraldsonT: Functionalresponsein tissue-in-
tegrated prosthesesosseointegration.In Bránemark PI,
Zarb cA, AlbrektssonT, editors:Clinicaldenüsfry,Chicago,
1985,Quintessence.
54. MansourRM, ReynikRJ,LarsonPC:Piezoelectrict¡ansduc-
e¡s for biting force measurements,PhD thesis.In Abstracts
o[ the fwenry-seventh AC!.M8.1974.
55. BelserUC: The influence of altered working side occlusal
guidanceon masticatorymusclesand relatediaw movement,
J Ptosthet Dent53t4O6-413, 1985.
56. Misch CE: A ttuee dimensional finite element analysisof
two blade implant neck designs,master'sthesis,1989,Uni-
ve¡sjty of Pittsburgh.
57. Ismail YH: A compa¡ison of current root form implants
biomechanical design and prosthodontic application,
N Y StateDent J 55t34-36,l9A9.
58. Bidez M, Mcloughlin S, Lemons JE: FEA investigations
in plate-form dental implant desiSn. P¡oceedings of
the First World Congress of Biomechanics,San Die8o,
7990.
59. Klaffenback AO: Gnathodynamics, J Am Dent Assoc
23:377-343, 1936.
 Disponibilidad de hueso
e implantología dental
CAP I T U LO CartE.Misch
8
I éxito a largoplazo de la implantologíadental requierela
evaluaciónde más de 5 criteriosdentales,muchos de los
cualesson exclusivosde estadisciplinal. Sin embargo,la
formación y experienciadel profesional,asícomo la cantidady
densidaddel huesodisponibleen la localizacióndesdentadadel
paciente,podría decirseson los principalesfactoresdeterminan-
tes en la predrccióndel éxito de cada paciente.El dentistade-
beúa establecer,en primer lugar, Ias necesidades y deseosdel
pacienteen cuanto a prótesis,en relación con Ia cantidad de
dientesausentes.Si los dientesnatutalesse encuentranen una
posiciónadecuadaparase¡vircomo posibleapoyode un pilar, el
dentista los evalúa mediante los métodos tradicionales.Si no
existeningún diente en la zona del pilar previstopara la futura
prótesis,el dentistaestablecelas posicionesidealesy opcionales
paralos implantes.Una vez que estoseha llevadoa cabo,el ele-
mento másimportante en la regióndel implante esIa disponibi-
lidad de hueso.Greenfieldzya apreciósu importancia en 1913.
Estecapítulo describela concepciónt dimensional del hueso
disponible,asícomo las opcionesterapéuticasmedianteimplan-
tes DaracadatiDo de anatomiaósea.
| ruvrstóN DELALTTERATURA
Atwood:l,ay Atwood y Coys evaluaronlos cambioscaracterísti-
cosen el volumen óseotrasla pérdidade dientes,en la parte an-
terior de la mandíbula.Las seisetapasdel ¡ebo¡deresidualson
útiles para apreciarlas formasy alcancede la pérdidade hueso.
La cantidad de pérdida óseaque se producedurante el primer
año posteriora la pérdidadel diente escasi10 vecessuperiora la
existenteen los años siguientes6.La parte poste¡iordesdentada
de una mandíbulasercabsorbea una velocidadcuatrovecessu-
perior a la de la parte antedor.Sin embargo,la altura original de
huesodisponibleen la mandíbulaeshastael doble de la existen-
te en el maxilar.Por ello, la atrofiaresultanteen el maxilat aun-
que esmás lenta, influye sobreel posiblepacienteimplantológi-
co con una ftecuenciasimila¡i.
Loscambiosen las dimenslonesdel ¡ebordedesdentadode la
parteanteriordel maxilarpuedenserdrásticosen cuantoa altu¡a
y anchura(hastadel 70ol0, en un estudio),en especialcuandose
llevana cabomúltiplesextraccionesE. El reborderesidualsemodi-
fica por palatinoen el maxilar,y por lingual en la mandíbula,res-
pecto a la posiciónde los dientes,a expensasde la tabla cortical
vestibularen todaslas zonasde ambosmaxilares,independiente-
mente del núme¡o de dientesausentes9 1s.Además,diversospa-
cientesson sometidosaún a procedimientossimultáneosde al-
veolectomía, antesde la confecciónde la prótesissupedorAunque
existenligerasdiferencias entrelasdistintastécnicasde alveolecto'
mrd, loda\ ellasson perjudici¿lespardelvolLlmen del rebordela
El huesode la parte posteriordel maxilar pie¡devolumen de
forma más rápida que cualquierotra región. No sólo las enfer-
medadespe odontalescausanuna pérdidainicial de hueso an-
tesde que seprerdanlos dientes,sino que,tlas la extracciónden-
taria. la Dérdidade hueso en la crestaes sustancial Además,el
seno se expandehastala c¡estadel ¡ebordedesdentado
desoués-uiila¡
de la oérdidade los dientes.Como consecuencia de ello,
con una f¡ecuenciamayor está indicado rcaliza¡ un aumento
óseoen la parte postedordel maxilar,en comparacióncon cual'
quier otra localizaciónintrao¡al.
En 1986,Fallschussell6 presentóun proceso de reabsorción de
la apófisisalveolardel maxilar tras la pé¡dldade los dientes,si-
guiendola descripciónde Atwood paraIa mandibula.Lasseisca-
tegoúasabarcabandesdeuna conservacióncompletaa modera-
da de la anchuray la altura,pasandopo¡ las etapasde estrechay
alta, afiladay alta, ancha y reducidaen altura, hastallegar a la
atrofia grave.Estadescripciónno relacionael procesode reab-
so¡ciónin o¡den cronoló8icoy espuramentedescriptivalT.Ca-
wood y Howell18propusie¡onotra clasificación
El abordaje,medianteimplantesdentales,de los diferentesvo-
lúmenesde huesoesmásespecífico que lo que posrbilitala clasifi-
caciónde Atwood,y por ello sehan desa[olladovariasclasifica-
ciones del volumen óseo para implantoloSíadental. Weiss y
Tudvlgdesarrolláronen 1974una clasificaciónde la atrofiaman-
dibulat y su influenciasobreel tratamientocon implantessubpe-
riósticos.Kent2opresentóuna clasiflcaciónde la deficienciadel re-
bo¡dealveolar,diseñadapa¡ael aumentoaloplásticode huesoen
1982.Lekholm y Zarb2lpropusieronotra clasificacióndel volu-
men óseo,en 1985,referidaa la morfologíaresidualde los maxila-
rescon la inserciónde fijacionesde tipo Bránemark.Describieron
cinco etapasen la reabsorciónde los maxilares,que abarcaban
desdela mínima hastaun Sradoextremo.Estascinco etapasem-
pleabanla mismamodalidadde implantes,aboldaiequirúrgicoy
tipo de prótesisfinal. Además,a medida que disminuíael volu-
men óseo,sereducíael número de implantes.No obstante,la dis-
mi nu(i onde l a al ruraóseaori S i naun ¡ncremenlen o l a alf ur a, o
ronaria,1oque aumentalastensionesentreimplantey hueso Por
ello,deberíaaumentarse el númerode implantes,o bien diseñarse
la prótesisde tal forma que sereduzcala cargasobrelos implantes
(p. ei,, una prótesisremovibleen vezde una fija)
En 1985,Misch2z,2a 28y Misch y Judy2:restablecieroncuatro
divisionesbásicasacercade la disponibilidadde huesopara im-
plantologíadental en el maxilar y mandíbuladesdentados, que
l0s
 PR OTE S IS TA L S OB RE I MP

Flgura 8-1 La clasificacióndel

hue5odisponible(divisiones4 B, c y D)
sioue los oatronesnaturalesde reabsor-
cién óseade losmaxilares.Cadadivisión
presentaaborda,esquirúrgicosy proté-
sicos exclusivos.o/, Altura inadecuada;
oD anchurainadecuada.

B-an C-an

sigue los fenómenos de reabsorción natual rePresentadosPor

Atwood. Además,evaluaron la angulación del hueso y la altura
coronariapara cadavolumen óseo,y presentaronlas opciones
terapéuticasmediante implarites para cada división. Estascuatro
divisiones se han expandido hasta seis categodas,con el fin de
ampliar la organización de abordajes específicosa cada opción
terapéutica implantada, en cuanto a ciruSía y Prótesis (fi8. 8-1).
Tiene gran importancia la posibilidad de organizar el hueso dis-
ponible en la posible localizaciónimPlantaria,en cateSorías es-
pecíficasy relacionadasde opcionesy situacionescomunesde
tratamiento.Algunosde los beneficiosson la mejorade la comu-
nicación ente los profesionales sanitarios, asl como la recogida
de datos específicosrelevantespara cadacategoía. La clasifica-
ción óseade Misch-Judy ha facilitado estosProcesosdurante las
décadaspasadasdentro de la profesión, en los Programasunive¡-
sitarios y pdvados sobre implantes, así como en las sociedades
imptantológicasinternacionales2e,30.

I orsnoNrnttIDADDEHUESo
En pdmer lugar, el dentista determina la cate8oia i el diseño de
la Fótesis definitiva, despuésde rcalizar al paciente una entre-
vista y una evaluación acerca de las enfermedadesmédicas y
dmtales existentes.Postedormente,el dentista establecelos Pila-
res necesadospara sostenerla rcstauración sin tener eñ cuenta la
situación del hueso disponible. Si no existen dientes naturales
para restau¡aren las regiones señaladas,setiene en cuenta uno o
vados implantes.Ia disponibilidadde,huesodescribela canti-
dad de hueso en la zona desdentadaque se tiene en considera-
ción para la colocación del implante. El hueso se mide en an-
chura, altura, lon8itud, angr¡.lacióny medianl.ela proporción
entre altura coronaria y cuerpo imPlantario (ftg. 8-2).
Como pauta geneml, semantiene un er¡or quirúrgico de 2 mm
entre el implante y el punto de rcferencia adyacente.Este mar-
gen de erlor es especialmentecríüco cuando dicha rcferencia es
el nervio dentario inferior. Sin embarSo, la experiencia ha de-
mostado que el implante puede pasar sin comPlicacionesa tra-
Flgura 8-2 Seevalúala disponib¡lidad de huesoen la regiónde un
(Ar)y longitud
a part¡rde laaltura(Ar,anchura
posiblep¡larimplantario
(l). También set¡enenen cuentael cociente im-
alturacoronar¡a/cuerpo
olantario.
asícomoladirección de lafuerzasobreel cuerDo delirnolante.
vés de la tabla cortical del seno maxila¡, el borde inferior de la
mandíbula. o iunto a la tabla cdbifome de un diente natual. No
obstante, si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado
por la enfermedadpedimplantari4 puede existir una influencia
adve$a sobreel detalle anatómico adyacente.De modo similar, si
el seno se infecta, o el diente adyacentesufre de enfermedadpe-
dodontal, puede verseiDfluido el implante.

Los fab cantes describen las dlmcnsiones de los implantes
con forma radicularen anchura y altula. l-a longltud del implan
te se correspondecon la altura de hueso disponible.l)or ello, este
tcxto se refierea la altura o longifud de los implanLescon forma
radicular.El diámetro de un implante de este tipo sc relaclona
con la anchura v la longitud mesiodlstalcielhueso dispontble l,a
mayor parte de lmplantes con forma radlculartienen un diseño
transversal redondeado, con el fin de ayudar en la colocación
quirúrgica. De ahí que el dlámetro del jmplante se corresponda
con la anchura del misr¡o. Muchos f¡bricantesproponen que Ios
del cuerpo. Por elemplo, el implante de 3,75 lnm de diámetro de
Nobel Blocare (Nobel Biocare, Góteborg, Suecia) tiene un módu-
lo de la crestade 4,1 mm. El dentista debe estar familia zado
con todas las dimensionesde los implantes, en especialdebido a
qüe las dinensioncs de la cresta ósea (donde se coloca la dimen-
sión más ancha del módulo de la cresta) constituyen la región
más estrechadel hueso disponible, habitualmente
No todos los dientes son igualesal ser consideradoscomo pl-
larespara una prótesis.[,ldentista restauradorsabecómo eva]uar
la supe¡ficiede las ¡aícesdel pila¡ natural. Un primel molar su-
perior sano, con más dc 450 mm2 de superficie radjcuiar, consti-
tuye un pllar mejor para una prótesisfija que un inctsivo lateral
inferro¡ con 150 mm2 de soportc radicular [1 mayor diámetro
del diente se correspondc con las regiones de la boca con mayo-
res tuerzasde mordida. Un aspecfointeresantees que ei aumen-
to de supcrficiedepende,en su mayor parte, del diámetro, lnás
que de la longitud. Dc este modo, todos los tamaños y diseños
de implantes no tienen la misma superficie,y no son simila¡es
como pilaresprotésicos
Ante una mayor superficie de contacto entre ¡nplante y hue-
so, setransnifen nenos tensionesal hueso,lo que mejora el pro-
nóstico de los implantes Iin un caso de diseño genérico de iln-
plante con forma radicular, cada incremento de 0,2.5 mm en el
diámetlo se corresponde con un aumento dc superficle del 5 ai
lJ0l).De cste modo, un irnplante cilíndfico con tbrma radicular
que presenteI mm más de diámeho tendrá un incremento total
dc la superiicre de entre el 20 y el 30oí Puesto qüe ia tensión (T)
cs igual a la fuerza (F) dividida entre la superficie funcronal (S) so-
bre la que se aplica la fuerza (T = F/S), un diámetro mayor dismi-
nuye la cantidad de tensión sobre la interfase entre el hüeso de la
crestay el irnplante.Puestoque la pérdidainlcial de huesoy otras
complicacionesse relacionaDcon las regionesdel hueso de la
cresta,la anchura del implante es mucho más crucial que su al-
tura, una vez que se ha obtenido una altura tnínima
La altura del inplante también lnfluye sobre su superficie total.
Un jnplante con una longitud 3 mm superior proporciona un in-
crementode superficiede más del 1011,1) La ventalade aumentar la
altura no se expresaen la xttetfase de la crestaósea,sino más
bicn en la estabilidadinicial del ünplante, la extensión total de
la interiase entre hueso e implante, )' la mayor resistenciaa la
fuerzade rotación durante el ajustedel tomillo del pllar. La ma-
yor altura de un implante, en elcaso dc uoa localizacióncon ex-
hacclón inmcdiata, también facllita la cicatrizaclóltcon una re-
ducción del ¡iesgo de movlmicnto en la inte¡fase Además, el
hueso de la cresta y la referencia anatónica adyacenfe están
constituidos,con frecuencia,por hueso cortical,que es más den-
so y fuerte que el trabecular.Como resultadode ello, se puede
ayudar a estabilizarel implante mientras se forma el entramado
de hueso trabecular.Esteprocesopotencia Ia formación de una
interfasedirecta ent¡e hueso c implante, y puede conferir vcnta-
jas especialescuando se utiliza un protocolo de cargalnmediata
)'se realizauna prótesisprovisional.Sin embargo,una vez que ei
implante ha cicatrizado,la re¡jióndc la crestaes la zona que reci-
be la mayor parte de tensiones.Como resultadodc ello, la longi-
DisponibitidadíLehuesoe implantologíadentol lo7
lud del implanle no cs una forma efectiva de disminuir las cargas
sobr€la crestaque lodea el implante
Altura de hueso disponible
La allura minima de huesodisponibleque senecesitapara Ia su-
pervlvenciaa largoplazode los implantesendoóseos, serelaciona
en parte con la densidadósea.Una mayor densidaddel hucso
puedeacomodar un implantemásco¡to(esdecit de 8 mm),y un
huesomenosdensoy más débi] requiereun implante más largo
(esdecit de 12 mm). Una vezque seestablece la alturanínima
del implanteparacadadiseñoimplantarioy densidadósea,la an-
chura esmás lmportante quc una mayor longitud Estecapítulo
presenla,principaimente,ios requisitosde volumen óscoparasi-
tuacionesidealesde densidadósea,que se correspondencon un
huesotrabeculartupido, rodeadopor una corticaldensa Sepro-
porcionauna presentaciónmásamplia tespectoa la densidaden
algunoscapítülosmásadelanteen el libro.
La altu¡a de huesodisponiblc sc mide desdela crestadel re-
borde desdentadohasta el referenteanatómico adyacentc.Las
regiones anterioresestánlimitadaspor lasfosasnasales en el ma-
xiLar,o el bordernferior en la mandibula.Lasregionesanteriores
de los maxilarespresentanlas mayoresalturasde hueso,debido
a quc el senomaxilar y el nervio dentaio inferior limitan estas
dimensiones en laslegionesposferiores.La rcgiónde la eminen-
cia del caninosupeno¡ofrecemayoralturade huesodisponible
que las ot¡aslocalizaciones del maxila¡anterioilo.[xiste, habi-
tualmente,mayoralturaóseaen el primerpremolarsuperio¡que
en el segundo, aunqueéstetienemásalturaquelos molares,de-
bido a la morfologíacóncavadel suelodel seno l¡axilar. La re-
gión del primer premolarintériorse halia,habitualmente, por
delantedel aguieromentonianoy proporcionala columnaósea
másverticalde la mandíbula. Sinembargo,en ocasiones, estalo-
calizaciónpuede presentaruna disminuclónen su altura en
comparación con la regiónanterio! debidoa la curvaanterior
de1conductodentarioinferior(cuandoexiste),ya que pasapor
debajodel agujeroy prosiguehacraarrrba,y lucgohaciadistal,
antesde salira rravésdel agujeromentoniano(fig.8-3).
ll dilemaace¡cadel huesodisponibleen implantologíadental
implica a la anatomíacxistentede Lamandíbulay maxilar des-
dentados. La alturaóseadisponible, en un principio,en ia parte
anteriordelmaxilaresmenorquela correspondiente a la mandí-
bula.Estaalturade huesotambiénseve influidapor la anatomía
esquelética.Los pacientescon clasell de Altgle tiencn la altura
F¡gufa 8-3 La alturade huesodisponible se mrdedesdela cresta
del rebordedesdentado hastael punto de referencia opuesto Dcho
puntode referencia puedeestaren la regiónde caninosuperior(,4)sue-
lo de lasfosasnasales(B),seno maxilat(C), tuberosidad(D), región del
c¿ninoinferior(C),parteanteriorde la rnandíbula
(F) o huesoquequeda
sobreel conductodentarioinferiorrT).
108 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
mandibularmáspequeña,mientrasque los de claseIII muestran
la mayor altura.La anchuraóseaen la parteposteriordel maxilar
se reabsorbemás rápido que la corrcspondientea la mandibu-
la9,l0.Losreferentesanatómicosson más limitantesen las regio-
nesposteriores. Como resultadode ello, en laszonasen lasque se
generanfuerzasmayoresy la dentición natural estáconstituida
por dientesmásanchose, incluso,de doso tresraíces,a menudo
seemplean,si acaso,implantesmásestrechosy cortos,en núme-
ro insuficiente,debido a los factoresanatómlcoslimitantes.Un
estudiode 431 pacientesrevelabaque en el maxilary mandíbula
parcialmentedesdentados, la colocaciónde implantesde, al me-
nos, 6 mm de longitud era posibleen sólo el 38 y el 509óde los
casos,respectivamente. Las alcadasdesdentadas podrían lleva¡
rmp l¿ nt e\en el 55 y e l o 1 , d e l ¿ (o L a s i o n ere .
\, { p e c ti vamentel
La anatomíaóseaexistenteen el pacienteimPlantoló8icorcquie-
re, con frecuencia,de moditicacionesparafacilitarel éxito a largo
plazode los implantes.Por ejemplo,los injertosde senoen la par-
te posteriordel maxilar permitenla colocaciónde implantesen-
doóseosposterio¡esen la alrúraóseaque seha resraulado.
El dentistaestima,en pdmer lugar,la altura de huesodispo-
nible medranteIa evaluaciónradiográficade lasregionesdesden-
tadasidealesy posiblesdonde se requierenpilaresimplantarios
para la futura prótesis.La radiografíapanorámicaes,todavía,el
método más común paradeterminar,de forma preliminar,la al-
tura de huesodlsponible.
La altura mínima de huesoque seha sugeridopara la supervi-
venciaa largoplazode un implante endoóseoesde 9 mm. Antes
de 1981,el cuerpoimplantariode tipo tornillo de Bránemark,así
como la técnica de osteointegración,sólo se suministrabacon
una anchu¡ade 3,75mm y una longitudde 9 mm, y sóloseem-
pleabanen la parteante or del maxila¡y la mandíbulacom-
pletamentedesdentados32. Lasfresaspara implantespenetrana
10 mm de profundidad, y el implanteparan10mm" tenía9 mm
de longitud. Estafilosofíaseha extendidoa todaslasregionesde
los maxilares,y a muchostamañosimplantarios.Sin embargo,el
mínimo de 9 mm de altura se ha mantenido como un criterio
valioso. Las tasasde ftacasodescritasen la literatura para im-
plantesde menosde 9 mm son superiores, de forma constante,y
no dependendel diseño del fabricante,las características de la
superficie,ni del tipo de aplicación33 46.El dentistasin experien-
cia puedetener el deseode poseer11 mm de altura óseaparaco-
flgura 8-4 La anchuramínimadel hueso
paraunaformaradrcular de 4 mm esde 5 mm en
la reg¡ónvestibulary lingualmedia,puestoque el
diseio impl¿nlarioredonde¿do d¿ lug¿ra mds
c¿nlrddd de huesoen tod¿sl¿solrd5dimensionet
(anchura y altura)
locarün cuerpoimplantarioalto,de 9 mm, antesde prosegulr
con la ci¡ugía.Estaprecauciónpermiteun errorquirúrgicode
2 mm, o la ¡ealizaciónde una osteoplastiapara conseguiruna
mayoranchuradel hueso.El mínimo de altu¡ade 9 mm seaplica
a la mayorpartede diseñosde implantesendoóseos con forma de
tornillo, en huesodenso.Estercquisitode alturapuedercducirse
en el huesomuy densode la sínfisisde una mandíbulaatrófica,
cuandola prótesisesuna sobredentadura, o bien aumentaNeen
el huesomuy porosode la parteposterio¡del maxila/7-a8.
Anchura del hueso disponible
La anchuradel huesodisponiblesemide ent¡e lastablasvestibu-
lar y linSual,a nivel de la crestade la posiblelocalizacióndel im-
plante. La crestadel rebordedesdentadose sostienesobreuna
basemás amplia. En la mayor parte de las zonas,debldo a esta
seccióntransversaltrjangular,la osteoplastiaproporcionamayor
anchurade hueso,aunquecon una alturareducida.Sin embargo,
la parte anterior del maxilar no sigueestaregla,debido a que la
mayor partede los rebo¡desdesdenlados muestranuna concavi-
dad vestibularen la zona del incisivo,que es responsable de una
configuraciónen ¡eloj de a¡ena.La reducciónde la crestainfluye
sobrela localizacióndel refercnteanatómicoadyacente, con conse-
cuenciasposiblespara la cirugía,la selecciónde la altura del im-
plante,asícomo el aspectoy diseñode la prótesisdefinitiva.Esto
esespecialmente importanteal planificaruna prótesisque reem-
placeel contorno normal y el adecuadorecubrimientode tejido
blando, en la sustituciónde un solodiente.
La altura de huesodisponibleen una localizacióndesdentada
esla dimensiónmásimportanteal teneren consideraclónun im-
plante,ya que influye sobrela altu¡acoronaria(y,por tanlo, sobre
lasfuerzas)y la estética,y porqueel aumentode huesoesmáspre-
decibleen anchuraque en altura.De ahí que, inclusoen el caso
de que la anchuraseainadecuadapara la colocaciónde implan-
tes,puedaestarindicadoun injerto óseo,con el fin de crearuna
localizaciónideal para los requisitosrestauradores tras la coloca-
ción del implante.
Una vez que se disponede una altura adecuadapara los im-
plantes,el siguientecriteriode mayo¡importancia,queinfluye so-
bre la superyivencia a largoplazode los implantesendoóseos, esla
anchuradel huesodisponible.l.os implantescon forma de raíz
+

que presentanun diámetrode 4 mm en la crestarequieren,habi-
tualmente,másde 5 mm de anchu¡aóseaparagarantizarun espe-
sor de huesoy un aportesanguíneosuficientesalrededordel im-
piante, para que éste tenga una supeNivenciapredecible Estas
dimensionesproporcionanmásde 0,5 mm de huesopor cadalado
del implanteen la cresta.Debidoa queel huesoseensanchahabi-
tualmentehaciaapical,estadimensiónmínima aumentarápida-
mente.Paralos implantescon forma radicular,el espesormínimo
del huesoselocaliza,exclusivamente, en el contomo vestibulary
lingualmedio de la regiónde la cresta(fig. 8-4).Con ftecuencia,la
zonade la crestadel rebordercsidualesde cortical,y muestrauna
densidadmayorque lasregionessubyacentes de huesotrabecular,
especialmente en la mandibula.Estaventajamecánicapermitela
fijación inmediatadel implante,siempreque estacapade cortical
no sehaya eliminadomedianteosteoplastia.
Los rebordesdesdentadosde más de 6 mm de anchura han
mostradouna menor pérdidade huesoen la crestaque cuando
sedlsponede unasdimensiones óseasmínimas.La anchuraini-
cial también serelacionacon la pérdidainicial de hueso,con al-
veolos postextracciónque tienen más anchu¡a en la cresta,y
pierdenmenoshuesoque las localizaciones con una anchura
mínima de la tablacortical,po¡ vestibula¡o lingual del silio de la
extracción.
Longitud del hueso disponible
La longitud mesiodistaldel hueso disponibleen una zona des-
dentadaestálimitada por los dienteso los implantesadyacentes.
Como reglageneral,el implantedeberíaencontrarsea una distan-
cia minima de 1,5 mm del diente adyacente.Estadimensiónno
sólo permite el erro¡ quirúrgico,sino que también compensala
anchurade un implante o el defectodentario,que es habitual-
mentemenor de 1,11 mm Como resultadode ello, si seproducela
pérdidade huesoen el módulo de la crestade un implante,o por
enfermedadpe odonfal en el casode un diente,no seextenderá
el defectoverticalhastaconvertirse en uno horizontal,ni causa¡ála
pérdidaóseaen la estructuraadyacente. Por ello, en el casode
1asustituciónde un solodrente,la longitud mínima de huesodis-
ponible necesariopara la süpervivenciadel implante endoóseo
dependede la anchuraimplantaria.Por ejemplo,un implante
de 5 r¡m deberíatener un mínimo de 8 mm de huesomesio-
dlstal, de forma que exista1,5 mm a cadalado del implante.Ha-
bitualmente,essuficienteuna longitudmesiodistal mínima de
7 mm para un implante de 4 mm. Por supuestoque el diámetro
del implante tambiénserelacionacon la anchuradel huesodis-
ponible,y en localizaciones adyacentes múltiplesselimita, prin-
cipalmente,a estadimensión Por ejemplo,una anchuraóseade
4,2 mm sin aumentorequiereun implante de 3,2 mm o aún más
pequeño,con compromisostalescomo una menor supe¡ficie,y
una mayor concentraciónde tensionesen la crestadurante las
cargasoclusales. Por ello, en el rebordemásestrechocon implan-
tesde diámetroestrechoestáindicadala colocaciónde doso más
implantessiempreque seaposible,con el fin de conseguiruna su-
perficiesuficientede contactoentreimplantey hueso,y compen,
sarasíla deficienciaen la anchuradel implante.Como resültado
de ello, con lasdimensionesde los implantesmásestrechos, pue-
den necesitarse 11 mm o másde longitud de huesodisponible.
La anchu¡aideal del implante en las restauraciones unitarias,
o en múltiples implantesadyacentes,se relacionacon el diente
natural a sustituir en dicho lugar.El diente tiene su mayor an-
churaen los contactosinterproximales, es más estrechoen la
unión amelocementaria (UAC).e inclusoesmásestrecho aún en
la zona de contactocon el hueso,que seencuentra2 mm por de-
bajo de la UAC. El diámetro ideal del implante se corresponde
con la anchuradel diente natural existentea 2 mm por debajo
de la UAC (sitambiénpresenta1,5mm desdeel dienteadyacente),
Disponibilidad de huesoe implantologíadental 109
de forma que la emergenclade la corona del implante a través
l or eiem -
deltej i dobl dndoe\ si mi l dra l a de un di entendl ur¿l ' 4.
plo, un primer premolarsüperiortiene,aproximadamente, 8 mm
de contactointerproximal,5 mm en la UACy 4 mm en el punto
queestáa 2 mm por debajode la UAC.Porello,un implantede
4 mm de diámetro(en el módulo de la cresta)tend a el diáme-
rro jmplantarioideal,si tambiénpresenta un mínimo de 1,5mm
de separacióncon las ¡aícesadyacentes(a 2 mm por debajo de
]a UAC).
Angulación del hueso disponible
La angulaciónóseaesel cuartodeterminantedel huesodisponi-
ble. De forma ideal, el huesose sitúa en peryendicularal plano
de oclusión,alineadocon lasfuerzasde oclusión,y en paraleloal
eje mayor de la restauraciónprotésica.Lassuperficiesincisal y
oclusalde los dientessiguela cu¡vade Wilson y la curvade Spee.
Po¡ ello, las raícesde los dientessuperioresestánanguladashacia
un punto común,separado unos 10,16cm. Lasraícesinfedores
se arquean,de forma que las coronasanatómicasestánmás in-
clinadashacialingual en lasregionesposte¡ioresy haciavestibu-
lar en la ¡egión anteior, en comparacióncon las raícessubya-
cenres.La punta de la cúspidedel primer premolarseencuentra,
habitualmente,verticala su ápiceradicula¡.
La angulacióndel huesoalveolarrepresentala t¡ayectoriade
la raízrespectoal plano oclusal.Losdientesanterosüperiores son
el único sectorde cualquierade las arcadasque no recibeuna
cargaaxial sobrelas raícesdenta as, sino que, en su lugat so-
portanla cargaen un ángulode 12 grados,habitualmentc. Por
ello, su diámet¡o radiculares mayor que el de los dientesante-
¡oinferio¡es.En todas las demásregiones,los dientesson ca¡ga-
dos en perpendiculara la curva de Wilson o de Spee.Raravez
permanececonstantela angulaciónóseadespuésde la pérdida
de los dientes,en especialen la parte anteriorde la arcadasupe-
rior desdentada. En estaregión,laszonas¡etentivas vestibulares
y la reabsorción trasla pérdidadentariaobligana una mayoran-
gulaciónde los implantes,o a la correcciónde la localizaciónan-
tes de la inserción6-10. En la parte posteriorde la mandíbula,la
fosasubmandibularobligaa colocarlos implantescon una mayor
angulación,a medida que se avanzahacia distal. Por ello, en la
regióndel segundopremolal la angulación puedeserde 10 gra-
dos¡espectoal plano hoizontali en Ia zona del primer molar,de
15 grados;y en la región del segundomolat de 20 a 25 grados.
[,] factor limitante de la angu]aciónde las fue¡zasenlre el
cuerpoy el pilar implantariose relacionacon la anchuradel
hueso.En las zonasdesdentadas con un rebordeancho, pueden
seleccionarse implantescon forma ¡adicularmásanchos.Dichos
implantespuedenpermitir hasta 25 gradosde divergenciacon
el(los)implante(s)adyacente(s), los dientesnaturales,o las fuer-
zasaxialesde oclusión,con un compromisomoderado.La angu-
lación de la cargasobreel cuerpo de un implante aumentalas
tensionesen la cresta,pero el implante de mayor diámetro dis-
minuye la cantidadde lensionestransmitidasal huesode la cres-
ta. Además,una mayor anchula del huesoofrecealgunalaxitud
en la angulaciónde la colocacióndel implante. Con ftecuencia,
el cuerpodel implante puedeinserta$ede forma que se dismi-
nuya la divergenciade los pilares,sin poner en compromisola
localizacióntransmucosa.De estemodo, úna angulación ósea
aceptableen el rebordemás ancho puedeserde hasta25 grados.
Con ftecuencia,el rebordeque esestrecho,aunquede anchu-
ra adecuada,¡equiereun diseñomás estrechodel implante con
forma radicular.En comparacióncon los diámetrosmayores,los
diseñosde menor diámetro originan una mayor tensión en la
cresta,y puedenno ofrecerel mismo espectrode pilaresindivi-
dualizados.Además,la menor anchura del hueso no permite
tanta laxitud en la colocaciónrespectoa la angulacióndentro
110 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

del hueso. Esto llmita la angulación aceptable del hueso en el re-
borde estrecho a 20 grados desde el eje de las co¡onas clínicas ad-
yacentes, o una línea peryendicular al plano oclusal.
Altura coronaria
La altu¡acoronariainfluye sobreel aspectode la prótesisdefiniti-
va, y también influye sobrela magnitud del momento de fuerzas
que incide sobreel implante y el huesocircundantede la cresta,
du¡antela cargaoclusal.La alturacoronadasemide desdeel pla-
no oclusalo incisal,hastala crestadel rebo¡de,y puedeconside-
rarseun voladizovertical. Cualquierdirecciónde cargaque no
sigael ejemayor del implante amplificará,de forma indirecta,las
tensionesen la crestaque se diriSenhacia la interfaseentr€ im-
plante y hueso,y también hacralos tornillos de los pilaresde la
restau¡ación.Cuanto mayor es la altu¡a corcnaria,mayor es el
momento de fuerzaso el brazode palancacon cualquierfue¡za
lateralo en voladizo.Desdeun punto de vistaestético,esmenos
probableque la prótesissustituya,únicamente,las coronasana-
tómicasde los dientesnatu¡alescuandoexisteuna gran alturaco-
¡onada. La ausencia de un ligamento periimplanta o implica
que las tensiones no pueden manejane al aumenlar la altu¡a del
implante. Por ello, a medida que se lncrementa la altura corona-
ria deberían inseftafse mayor cantidad de implantes o implantes
más anchos, con el fin de contrarrestaf el aumento de tensiones.
La altura coronaria para el plan de tratamiento de una división A
debería ser isual o menor de 15 mm, ante una situación ideal.
I orvrsroNrsDEtA DISPoNTBTLTDAD
DE HUESO
División A (hueso abundante)
ElhuesoabundantededivisiónA seformapocodespués
deque
el diente se extraiga. La abundancia de volumen óseo permanece
unos pocos años, aunque la altura del hueso interseptal se rcdu-
ce, y disninuye habitualmente la anchula original de la cresta
en más de un 300/0,dent¡o de los 2 años siguientesó.El hueso de
división A se corresponde con un hueso disponible en abundan-
cia en todas las dimensiones(cuadro8-1; figs. 8-5 a 8-9).

Figufa E-5 El huesode divisrón A es abundanteen alturay anchura.Estaradiografía panorámic¿

ilustraque puedeninsertarse y la mandíbula
en el maxrlar tmplantes
de un mínimode 12 mm de largo.El
númerode imolanLes sedelerminaa partirdel estadode fuerzas
del paciente
y de la calidadósea.

Flgura 8-6 LossieLe inferiores

implantes puedensoportar un¿pró-
fiia.Laalturacoronaria
Lesis serinferiora 15 mm anLeun estado
debería
óseode divisiónA.

Figura 8-7 Los11 mplantes superioressecolocanconelfin de sos-
fija.Enel huesode divisiónA, losimplantes
teneruna ¡estauración tienen
un drámelromínimode 4 mm y unalongitudde 12 mm Lacalidadósea
de estemaxiar erar¡uy b and¿
¡#
fl;tl*
ligura 8-9 panorámica
Radiografía clelasrestauraciones
implantes
en un huesode divlsiónA Elnúrnerode ir¡p antessere acionacon el estadode Jasfuerzas
calidadde huesode paciente.
El hueso de división A tiene más de 5 lnm de ancho, más de
12 mm de alto, y la longitud mesiodistaldel hueso es mavor de
7 mm. Deberíadestacarseque el requisito de la altura de hueso
disponiblc no significa que el lmplante deba ser rna]'or de 12 mm
de longitud PuestoqLrelas tensionessobrela interfaseimplanta-
ria son captadasen la crestadel reborde,se ha demostradoqüe
un implante de 12 mm no encuentra comprometido su éxito a
largo plazo. Sin embargo,la altura coronaria aumenta a medlda
que se reduce la altura ósea disponible. Por ello, la altura óse¿
mínima para la división A también se correspondecon una altu-
ra coronaria de 15 mm o nenos.
La altura de ia división A en las regiones posterioresde la
mandíbula está reducida, debido a 1a presencradel conducto
denta¡io inferior, situado aproximadamentea 12lnm por encl-
ma del borde infcrior dc la inandíbula.
Disponibilieladde htrcsoe implantolosíodental 111
Figura E-8 Lasprótesis colocad¿s en el r¡axrlary la mandíbulade
inferiora 15 mm- Estas
divisiónA tienenunaa turacoronaria restauracio
nes PF-3sustituyenel recubrimientonterprcximal y cervicalde tejido
blandomedi¿nteporce/ana rosa
It
I
e inferiores
fijassuperiores sostendassobre
y la
La anchura de Ia división A es adecuadapara un inplante de,
al menos,,l mm de diámetro en el módulo de la cresta Ante una
anchura abundante de hucso (hucsoA+), de más de 7 mm, püe-
de inscrtarseun implante más ancho. Prledellevarsea cabo una
osteoplastiacon el fin de obtener 1aanchua necesariade hucso.
La angulación de la cargaen la divlsión A no superalos 25 g¡a-
dos entre el plaro oclusaly el cuerpo implantario. La proporción
requcrida enhe la altura coronaria y ósea cn la división A debe
ser similar o infcrior a 1, )' es un tactor determinante cuando sc
lntroducen fuerzaslateralesFn la prótesis Cuando la siruación
es desfavorable(lrayor de 1), esteposible arnplificadorde fuer-
zas debería cornpensarsemediante el diseño del implante, su
diámetro, longrtud o número.
Debería advertirse a los pacientes con un hucso de división A
que es el nomcnto ideal para ¡estaurarIa srtuaciónde edentulis-
trz PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
rno medianteimplantes.Con demasladatiecuencia,el dentista
fracasaen la educacióndel pacienteacercade la rápidadisminu-
ción en la anchuradel volumen óseoy en las consecuencias de
demo¡a¡ el tratamiento. La reducción en los costesdel trata-
miento, asícomo la disminuciónen el número y complejidadde
las cirugías,son beneficiossignificativospara el paciente,mien-
tras el huesoes ideal para el tratamientoimplantológico. Por
desgracia, estospacienlesno tienen problemassignilicativoscon
sus rcstauracionescuando presentan abundante volumen de
huesoy puedenretrasarel tratamientocon implantes.A medida
que el huesosereabso¡bey aumenlan los problemasprotésicos,
sepe¡cibeuna mayo¡ valoraciónde los beneficiosde las restau-
racionessostenidassobreimplantes.Justoen el momento en el
que el dentista restauradorexplica la necesidadde sustituir un
solodienteantesde la inclinacióny extrusiónde los drentesad-
yacentes, y de aumentarel riesgode perdermásdientes,también
deberíaeducaral pacienterespectoal beneficiodel tratamiento
implantológico mientrasexisteun huesoabundante.
El implante de elecciónen un huesode división A esuna for-
ma radiclrlarde 4 mm o más de diámetro Sesugiereun implan-
te de mayo¡ diámetroen las regionesmolares(de 5 a 6 mm de
diámetro).La longitud implantaria es de 12 mm o superior.Se
sugierenimplantesmás la¡8osante opcionesterapéüticasde car-
ga inmediata
Losimplantescon folma radicularparauna división A presen-
tan muchasventajas,en comparacióncon otrasopciones.La ma-
yor superficiemejora la distribuciónde tensionesbajo la ca¡ga.
Losdiseñosimplantariospuedenserde una o dosetapas,presen-
tar c teriosde diseñovariablesen fünción de la densidadósea,y
tener un intervalo completo de opcionesprotésicaspara la res-
tauraclóndefinitiva t,osimplantesde mayo¡ diámetropara una
divisiónA tambiénpresentanun menor aflojamientodel tornillo
del pilar, así como menos fracturasdél cuerpoo de los compo-
nentesimplantarios (cuadro8-2)so,s1.
Lasopcionesp¡otésicas parala divisiónA cub¡entodala Sama
Una ¡estauraciónmedianteprótesisfija de tipo 1 (PF-1)requiere
siempreun rebordede división A. Sin embarSo,una prótesisde
tipo PF-ztambién requieresiemprede un huesode estadivisión
El tipo PF-2esla restauración máscomún sostenidapo¡ múltiples
implantesadyacentes, debido a la pérdidade huesoo a la osteo-
plastia.La prótesisde tipo PF-3esla opción elegida,en la mayor
partede lasocasiones, en el huesoanteriorde divisiónA, cuando
la posiciónde la línea de sonrisaeselevada,o la línea labial infe-
rior exponeal hablarmászonas,apartede lascoronasanatómicas
naturales.Paralas restauraciones con prótesisremoviblesde tipo
4 o 5 (PR-,lo PR-5)en una división A, el dentistadebeevaluarla
posicióniinal de losdientesy la barrade la supraestructura antes
de la cirusía.Esmáscomún la limitación de la altu¡acoronariaen
CUADROa-2
. Mayorsuperf¡c¡e.
. Mejordistribuciónde tens¡ones.
. D¡señadosparadensidades óseasvariables.
. Mayorintervalode opc¡onesprotésicas.
. Menorposibilidadde fr¿ctufadel¡mplantey loscomponentes.
. Condicionesmásestéticas.
. lüayorretenciónde la coronacon elcemento.
. Diseñosparacicatr¡zaciónen unao dosetapas.
. Menorafloiamiento deltornillodelo¡lar.
¡ Prioritariaoarala PF-'1.
. La PR-4o PR-5puedennecesitarde una osteoplastia.
. Espectrocompletode opc¡onesprotésicas.
estadivisión,y una prótesisdefinrtivade tipo PR-4o PR-5puede
reque r de una osteoplastiaantesde la colocaciónde los implan-
tes,o bien puederepresentar una contraindicación,por motivos
higiénicos,pa¡a los retenedo¡esde anillo en O o las supraest¡uc-
turascon perfilesaltosque secolocanvariosmilímetrospor enci-
ma deltejido(figs.8-10a 8-12;cuadro8-3).
División B
A medidaquesercabsorbe el hueso,la anchuraóseadisponibledis-
minuye,en prrmerluga! a expensas de la tablacorticalvestibular,
debidoa queel huesocorticalesmásgruesopor la vertientelingual
del hueso alveolar,en especialen el maxilar Duranteel primer
año,seproduceuna reduccióndel 250lo en la anchuraósea,y de un
,1070entre el Drimerv terceraño desDués de la extracciónde un
diente810.El r;bordeiesultante,másestrecho,a menudoesinade-
cuadopara muchosimplantescon forma radicular,de 4 mm de
diámetro.Con frecuencia,seempleael término de atrofialiSeraa
moderadaparadescribirestasituaciónclínica.Una vezque el hue-
so alcanzaestevolumen óseode divislón B, puedepermanecera
estenivel durantemásde 15 años,en la parteantedorde la man-
díbulaa.Sin embargo,la pafteposteriorde la mandíbulasereabsor-
be cuatrovecesmásdeprisaquela regiónanterior,y en lasregiones
posteriores del maxilartambiéndisminuyela alturade huesodis-
ponible (debidoa la expansióndel seno),en comparacióncon la
patte anterio¡de mandíbula.Como resultadode ello, lasreglones
posteriolesde los maxilarespuedenllegara una división C antes
que lasantenores.LadivrsiónB ofieceuna alturasuficientede hue-
so disponible.El reqüisitode la alturaóseacontinúasiendode un
mínimo de 12 mm, comoen la divisiónA, aunquela anchuraosci-
la enhe los 2,5 y los 5 mm. La aDchurade huesoen la división B
puedeclasificarse de forma más exhaustivaen aquellosrcbordes
de ,1a 5 mm, y los que presentanuna anchuramenor (B-an),con
2,5 a 4 mm de ancho, con el empleode técnicasde injerto óseo
(v. fig. 8-1).La longitud mínima de un ¡ebordede división B esde
6 mm, debidoa que sepuedenemplearimplantesde menor diá-
metro.El ángulode cargadebesituarsedentrode los 20 grados,ya
que la anchuradel rebordeesmenor,y lasfuerzasaumentana me-
dida quelo haceel ángulode carga.Esnecesaria una alturacorcna-
ria de menosde 15 mm, similara la deuna divisiónA, con el fin de
disminuir el momento de fuerzascon cargaslateralesy excesivas,
en especiala causadel menor diámet¡o(cuadro8-4).
A nchurade 2,5a 5 mm (B + 4a 5 mm, B -2,5 a4mm ) .
Altura>12mm.
Longitud>6 mm.
<20gradosde angulación.
Alturacofonaria
<15mm.
Figura 8-lO Cuandose planifican rmplantes en l¿ parteanLerior
de la mandíbura paracorocaruna
sobredentadura, debentenerseen cuentalossiguientes factores:
dimensrones de la alturacoronaria
para
los dientesartificiales,
el acrílico.la baÍa y losretenedoresEnel huesode divisiónA, el huesode la cresta
puederequerirunaosteoplastia pa¡aaumentaral altLlra coronaria.

Figura 8-ll Visiónintraoral

de la barrade la sobredentadur¿,
en
unarestauración
PR-4.
Eldiseñode perfillargoesmáscomúnen losca-
sosconhueso dedivrsión
A.

Flgufa 8-12 Radiografía

panorám¡ca con divisiónA, que sostie-
de la parteanteriorde la mandíbula
ne unasobredentadura y sostenida
retenida por implanles(PR-4)LaalLura coronaria
esmenorde 15 mm
tt4 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

lurales(PF-1). Antesde la ci¡ugía,la alturade huesodisponible

Sedisponede tresopcionesterapéuticas parael rebordedes-
dentadode divisiónB:
1. Modifjcarel rebordeexistente de divisiónB, paraconsegüir
otra divisrón medianteuna osteoplastiaque permita la
colocaciónde implantescon forma radicularde 4 mm o más
oe ancnura.
2. Inserlarun implanreestrechode forma radiculatde divislónB
3 Modificar el huesoexistentede división B, para conseguir
una divisiónA medianteun aumento(cuadro8-5).
Para seleccionar el abordajeadecuadopara esta categoría
ósea,el dentistadebetener en cuenta,en primer luga! la próte-
sisdefinitiva.Una restauraciónde tipo PF-1obliSaa segui¡]a op-
ción 3, el aumento.El perfil con el que sobresale estetipo defini-
tivo de corona, el cual no pone en compromiso la higiene,
requiereun implante con forma radicular,de división A. Cuando
un rebordede división B se convierteen uno de división A me-
diante procedimientosde osteoplastia,el diseñodefinitivo de la
prótesisha de compensarla mayor altura clínica de la corona.
Por eiemplo,el dentistarestau¡ador puedequererfabdcaruna
p¡ótesisfija similar a lasprótesisque seapoyanen los dientesna-
puedeser compatlblecon estediseñoprotésico.Si en el mismo
momento de la cirugiaseencuentraque el rebordepresentauna
anchuradeficiente parala colocación de los implantes,
estácon-
fraindicadala osteoplastia.La eliminación de 3 mm de hueso
antesde alcanzaruna anchurapropia de división A no esinfre
cuente.Estosignificaque la restauración final reqüeriráuna al-
fura de 3 mm más.Por ello, el tratamientopuededar lugar a una
restau¡ación con dientesalargados (PF-z,PF-3),en vezde la pró-
lesisfiia planeadaoriginalmente(fig. 8-13).Esaún menosproba-
ble que estaopciónde la osteoplastia seael tfatamientode elec-
ción paraun rebordeB-an,debidoa quese¡equiereuna reducción
de altura óseaincluso mavor.
El abordaiemás común (cuandoesposible)esmodificarel re-
borde más estrcchode drvisión B, para dar lugar a otra división
óseamediantela osteoplastia (figs.8-14y 8-15).Puedereducirsela
cresladel rebordedesdentado, lo que aumentade esemodo la an-
churadel reborde.Si no sereducela alturarestantede huesodis-
ponible por debajode la alturacorona¡ia(la proporciónentre a]-
tura corona¡iay alturaóseaesmenorde 1), la divisióndel reborde
seconviefteen una de tipo A, con una anchurasuperiora 5 mm
Si sereducela alturadel reborde,de forma que la proporciónentre
alturaco¡onariay óseaesmayorde 1, la divisiónno cambiaa una
de rlpo A. En lugar de ello, el huesoseha alleradohastatener un

PF-1 PF.3

Figura 8-14 Puede modificarseun rebordeóseodedivisión

B me-
dianteosteoplastia,
con€l fin de aumentar
la anchura
delhuesoLaos
teopastiaincrementa
l¿altur¿ delaprótesis
coronaria

figuta 8-13 Un rebordede divisiónB en a parteanterorde a

mandíbula puedellevarun implanteestrechoy unaprótesisque seacer-
que mása la coronaanatómica(PF-1)(¡zqu¡erdo),
o bien una osteoplastia Figura E-15 se han colocadocincoimplantes anteriores
de 4 mrn
paradivisión4 asícomoampliación
y formasradiculares de la alturaco- de diámetro,despuésde la osteopl¿stia
de a figura8-14 Estosmpl¿ntes
rcnatia(PF-2a PF-3)(derecha) sehan situadoen funciónde la restauración
fina.

volunen óseo de división C y, cuando existen fuerzaslaterales,Do
es tan predcciblc para la colocación de implantes como lo es Ladi-
visión A. f-n la mayor parte de las ocasiones,una restauraclón dc
tipo PR-4o PR-5requiercla opción 1 (osteoplastia), en la que se
consigueun espacioentre arnbasarcadas, y permite la confección,
sin comproiniso, de una sobrcdenradura y de la l¡arra de la su-
praestructura con los rctenedores. Los factores tensionales tam-
brén pueden condicionar el abordajequirúrgico de un hu€so de
división B. En presencia de factores tensionales desfavorables,el
núme¡o v anchura de los pilaresdeberíaaumenlarsesln incrc-
mentar la altura cofonaria, con el fin de proporclonar una mavor
reslstenciasupeficial ante las fuerzasamplificadas. P¡ra conseguir
esteobjetivo, cstáindlcado el aumento en el huesode división B.
l,a segundaopción terapéuticaprincrpal, para el hueso estrc-
cho drsponibleen una división B, es el implantc con Ior¡ra radi-
cular y diámetro pequeño Lstosimplar'rtes(de :l a 3,5 mm) están
pensadosprincipalrnente para un hueso de divislón B. Sin em-
bargo, la superfrcietotai del implante roscado dc 3,25 mm de
diálnctro cs más de un 25ol)inferior a las formas radiculares¡os-
cadasde:[ mm, que se co]ocanen hueso de división A. Clomo re-
sultadode ello, se lransfiercnmás tensionesal hueso de la cresta.
ll impiante de peclueñodiámetro también presentanavof ries-
go dc ftactura por fatlga, en especial,bajo cargaslatelales.Por
ello, la angrllaciónósea para las tormas raclicularesde pequeño
diámetro se hmita a 20 grados,y deberíainclulrsemás de un im-
plante en casi todas las prótesrsque necesitaransólo de üna tbr-
ma radicuiardc división A, a excepciónde los implantes anterio-
res unitarios. lll hucso de división B es más estrecho,por lo que
el cr¡erpoinplantano debe dividir en dos cl hucso )¡ la angula-
ción del implante es menos flexible
CUADROE-6
5econcentra casiel doblede tensiónen la regiónsuperior
de la crestaque rodeael implante.
Lascargaslaterales sobreel implantedan lugara una
tensióncasitres vecessuDerior queen lasformas
radicularesde divisiónA.
Aumentan lasfracrurasporfatigadel pernodel pilaf
Eloerfilouesobresale de la cofonaesmenosestético
(exceptoen los incisivoslatefalessuperiores, o en los
incislvosinferiofes).
5eencuentran comprometidas lascondic¡ones parallevara
caboel cu¡dadodiarioalrededor de la oorcióncervical de la
corona.
Confrecuencia, el diseñoimplantario esmaloen la región
de la cresta.Conelfin de aumentar el esoesor de la oared
delcuerpoimplantario y asíreducirlafractura, no existe
ningunaroscani diseñoparalasfuerzas de compresión, lo
queaumentaaúnmáslastens¡ones y Ia cantidadde cargas
de cizallasobreel hueso.
Debereducirse el ángulode cargaa menosde 20 grados,
conelfin de compensaf el diámetromenor.
Serequieren, a menudo,dosimplantes paraconseguif un
apoyopfotésicoaprop¡ado,a menosque setrate de
restauraciones unitariasdelsectoranteriorparalosincisivos
inferioreso loslaterales
superiofes.
Elcostede losimplantesno serelacionacon el diámetro,
por lo que un aumentoen el númerode ¡mplantes da lugar
a un mayorcosteparael doctory el paciente-
Disponibilidatl de huesoe implantologíoclental 115
/' )
aumentorequiere peropuededar ugara una mejorpro
de 4 ¿ 6 rneses,
porciónentrela aitur¿coronariay ei cuerpoir¡p antario,y a pilares
de as-
pectomásnaturalLoslmplantes puedeñco ocarseal mismotiempoque
se realzala osteopastia,aunque5e incrcmentala reacióñentreatura
coronariay cuerpodel implante
Los lmplantes con Iorma radlculary división B presentandes-
ventaiasinherentes,en cotnparación con los implantes de ma-
yor dlámetr()52sl (cuadro8-6).
Como resultadodc estosprobiemasen las formas radiculares
para división B, esta opción sc utiliza, en Ia mayor parte de los
casos,para la resfauraciónünitaria de un lncisivo lateml supe-
riot o de los incisivos inferiores,donde la restricciónde hueso
disponible se encuentra en la anchura mesiodistal.O bien, se
utiliza esteimplante junto con otros, de modo que la superficie
aumenta más por el número de implantes que por su tamaño
La terceraalternativa terapéuticaes modificar el reborde de
división B hasta cor'rseguiruna divislón A, medianlc el trata-
lniento del rebordedesdentadocon injerto de hueso autó8eno o
dcsmlneraljzadoliofilizado, o bien stlstitutos óseos sintéticos,
con o sin membranas dc regeneractóntisular guiada (fig. 8-16)
Si este injcrto está previsto para la colocación de implantes, se
necesitaun período de clcatrizaciónde 4 a 6 mesespara la ma-
duración del injerto, y antes de la colocación de los implantes
endoóseos La distinción entrc cl tipo B y B-an es especialmente
lmportante cuando el aumento es el método de elección tsl
aumento de huesoes más precleciblecuando elvolurnen a lncre-
mentar es mínimo, y es en anchura,mienlras que es menos pre-
decible cuando se deseaaumentar la altura. Por ejemplo, puede
obtenerseun aumento en la anchura de 1 a 2 mm con un mate-
rial aloplásticov una mcnb¡ana de regeneraciónóseaguiada,y
algunaszonas son más adecuadasque otras para el aumento (p.
el., el seno frente a la parte posteriordc la mandíbula) Entre 4 y
6 mesesdespuéspucde tratarsedicha localizacióncomo un hue-
so de división A. El éxrto de los lnaterialesaloplásticospara au-
menlos se co¡relacionacon el número dc paredesóseasen con_
tacto con el material inlertadoss.
El reborde de división B-an requiere de hueso autólogo para
que crezca la anchura ósea de tbrma predecible. Si el perfil del re-
borde debe alterarsepara mejorar las rclacionesprotésicas,está
indicado un injerto de recub¡imiento, en lbrma de partículas o en
bloque Puede tomarse el injerto de una re81ón intraoral (como la
sínfisls o la rama) y colocarse lunto a la vertiente lateral del re-
l16 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
borde,que secor¡espondecon una forma ideal de la arcada.De-
beríacolocarseel implante después de que el procesode aumento
permita su colocaciónideal y asegurela formación completade
huesoantesde colocarlo,ya que la crestaóseadetermina,habi-
tualmente,la saluddel implantea largoplazo Losimplantescon
forma radicular,paradivisión A, puedencolocarsede 4 a 6 meses
despuésde un injerto de huesomembtanosos6 58.
Deberíaadvertilseal pacienteque desearetrasarel tratamien-
to. ante una situaciónde drvisión B, de la futura reabsorcióndel
volumen óseo.El aumento de huesoen altura es mucho menos
predecible,y requierede técnicasmás avanzadas que únicamen-
te el aumentode anchura.Por ejemplo,el pacientepuedeno ex-
perimentarninSúnproblem,rcon una protesi\\uperior'peroel
huesode división B se¡eabsorberá y disminuirá la estabilidady
la retenciónde la p¡ótesisremovibleapoyadaen los rejidosblan-
l o\
a l trd ta mi e n l oh a s t¿q u e c o mi enzan
d o \. Cuando\ e r elr ¿s e
problemasdel paciente,el resultadoglobal puede ser más difi-
cultosoy costosopara aqué].
El tipo definitivo de prótesispara rebo¡desde división B de-
pendede la opción quirúrgicaelegida.Los ¡ebo¡descon injertos
da¡án lugar a prótesisde tipo PF-1o PF-3,mientrasque aquéllos
tratadosmedianteosteoplastiaesprobableque sostenganpróte-
sisde tipo PF-z,PF-3o PR-4.
División C (hueso con compromiso)
EI hueso disponiblede división C es deficienteen una o varias
dimenslones(altura, longitud, anchura,angulación,o Propor-
ción ent¡e altura coronariay ósea)(cuadro8-7) Por ello, la an-
chura puedeserinferio¡ a 2,5 mm, la altura coronariamayor de
15 mm y la angulaciónóseasuperarlos 30 Srados, independien-
tementede la posicióndel cuerpoimplantario en la localización
desdentada.
Lasopcionesprotésicas paralos rebordesde división C consis-
ten, con más frecuencia,en prótesisremoviblesparala arcadasu-
perior compleramentedesdentada. Una sobredentadura supedor
soportael labio superior,sin comprometerla higiene.En la man-
díbula, los voladizosson más comunesy, cuando se combinan
con una mayor altu¡a coronaria,obligan con frecuenciaa seguir
un diseñode sobredentadura, con al8únapoyoen los telidosblan-
dos (PR-5).Una restau¡aciónfiia en la mandíbularequiere,en la
mayor parte de las ocasiones, un dispositivohíbrido, con dientes
artificialesunidosmedianteresinaacrílicaa una infraestructurade
metal precioso.De estemodo, puedenreducirselas complicacio-
nesy los costesde una restauración fila de metal-porcelana
La reabso¡cióndel huesodisponibleseproduce,en pdmer lu-
ga! en anchuray luego en altura.Como resultadode ello, el re-
borde de dlvisión B continúa rcabsorbiéndose en anchu¡a,aun-
que la altura del hueso aún se mantenga,hasta que se haga
rnadecuada paracualquierdiseñode implante endoóseo.Estaca-
tegoríasedenominadivisión C de anchuramenor (C-an)(fi8 8'
17). El procesode reabso¡ciónprosiguey el huesodisponiblese
reduceentoncesen altura (C-al) Sepuededescribirla situación
clínicade la división C como de atrofiamoderadaa avanzadaLa
Pérd¡daósea frenteal tiempo
1 23456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18' 1 92021
T¡empo
(parteanteriorde maxilary mandíbula)
5ehallan
largas By C-a.
enladivisión
rnesetas
parteposterio¡del maxilar y la mandíbulason las localizaciones
máscomunes,debidoa que el senomaxilar o el conductodenta-
rio inferior limitan la alturaverticalantesque las tablascorticales
adyacentes en lasregionesante¡iores.Cuandola pa¡teante or de
la mandibulaes de tipo C-a],el suelode la boca seencuentra,a
menudo,al mismo nivel que la crestadel reborderesidualmandi-
bula¡.Durantela deglución,el suelopuedeserpropulsadosobrela
crestaresidualy las localizaciones implantarias, 10que oriSina
la i[itación constantede los pernostransmucosos, e impide el di-
señoadecuadode lassuperestructuras protésicas(cuadro8-7).
El dentistadebevalora¡que el huesode tipo C-an sereabsor-
berá hastallegara un rebordeC-al,de forma tan rápidacomo lo
haceuna división A hastallegar a una B, y aún más rápido que
un tipo B sereabsorbehastallega¡a una C-an.El huesodisponi-
ble de tipo C-al también evolucionarácon el tiempo hacia una
división D o una atrofiagrave,sin inteNención con implanteso
con injerto óseo(v. fig. 8-23).Muchospacientescompletamente
desdentadosson tratadoscon implantesen la mandíbulay con
prótesisconvencionalesen el maxila! debido principalmentea
que la arcadainfedo¡ de tipo C-al constituye,con ftecuencia,el
origen de las queiasdel paciente.Sin embargo,debeeducarseal
pacienteacercade la futura pérdidade huesoen el maxilar que
hará que el tratamiento implantológico seacasi imposible,sin
recurrir a procedimientosavanzadosde injerto óseoantesde la
colocación del implante.
El rcbordedesdentadode división C no ofrecetantos elemen-
tos parala supeNivenciapredeciblede los implantesendoóseos, o
parael manejoprotésico,en comparacióncon lasdivisionesA o B.
No existen,habitualmente,refe¡entesanatómicospara determi-
nar la angulacióno posición de los implantesrespectoal borde
incisal,por lo que serequierede una mayor destrezaquirúrgica.
El dentistay.el pacientedebenadvertirque las prótesisimplan-
tarias sobreun ¡ebo¡dede división C son más complejas,y tie-
nen un núme¡o ligeramentesupe or de complicacionesen la ci-
cat zación,el diseñoprotésico,o el mantenimientoa largoPlazo.
Sin embargo,el pacientepresenta,habitualmente,una mayor
necesidadde aumenta¡el apoyo protésico.A pesarde la reduc-
ción del volumen óseo,la alteraciónde los planesde tratamien-
to, odentada a disminuir las tensiones,puede propo¡cionarun
tratamientopredeciblea largoplazo.
Una subcatego¡ía poco común de la división C es C-a.En di-
cha categoría,la disponibilidadde huesoesadecuadaen alturay
anchura,pero la angulaciónes mayor de 30 grados,indepen-
dientementede la colocaciónde los implantes.Cuandoseobser-
 Disponibilidad de huesoe implantolosíadental l17

adecuadapara las formasradiculares.La división de disponibili-

dad óseamás común despuésde la osteoplastiade un tipo C-an
esel huesodisponiblede tipo C-al,no una división A, ya que la
p¡oporciónentre altura coronariay óseasehacemayor de 1. En
ocasiones, la osteoplastiade trpo C-anpuedeconvertirel reborde
en una división D, especialmenteen la parte poste¡io¡ de la
mandíbulao el maxilar Deberíatene¡secuidadoen no permitir
que estosuceda,porqueso más difícilesde ¡ealizarlos procedi-
mientosde injerto una vez ue seha teducidola alturas6-sE.
En la mayo¡ parte de las ocasiones,el aumentodel tipo C-an
se empleacuando las pautasprotésicasrequierenuna restau¡a-
ción fiia, o cuandoel excesode factoresde fuerzanecesitade una
mayor superficieimplantariao mejo¡arla biomecánicade la pró-
tesis.El aumento del tipo C-an es más difícil de realizarque en
una división óseaB, debido a que la necesidadde volumen de
Figura 8-18 Enlaparteanterior delam¿ndíbula dedvisión c-al,el hueso es mayot dado que el lecho rccepto¡es más deficiente.
suelodela bocaseencuentra, confrecuencia, a niveldelreborderesidual. Por ello, habitualmenteestánindicadoslos injertosóseosen blo-
Cuando el aumentodelhuesorestante esmayorde 30 grados(C-¿),pue- ques6-s8. Lascomplicacionessobrelos tejidos blandos,como la
denangularse lalengua
hacra los mplantes anterioresconformaradicu'
apertura de la línea de incisión, son también más comunesen
lary originar complicacionesprolésicas.
los aumentosrealizadosen tipos C-an.
Seutilizan dive$asmodalidadesde implantesen el huesodis-
ponible de división C-al.Losimplantesendoóseos, o el aumento
va, estasituaciónsehalla con mayor frecuenciaen la parteante. de rebordecombinadocon implantesendoóseos, son lasdos op-
rior de la mandÍbula,el maxilar con regionesretentivaspor ves- cionesterapéuticas máscomunes.Cuandoseempleanimplantes
tibula! o la zona del segundomola¡ inferior que presentauna endoóseosde fo¡ma radicularen un huesode división C-al con
depresión importantepor lingual(fig.8-18). una gran altura coronaria, deberíancolocarsemás implantes
La planificacióndel tratamientoimplantológicopara la arca- para aumentarla superficietotal de contacto entre implante y
da completamentedesdentadade tipo C-al es más complicada hueso,y la prótesisdeberíacargarlos implantesen direcciónve¡-
que para la división A o B. Sedisponede sieteopcionesterapéu- tical. Puestoque la proporción entle altura coronariay óseaes
tlcasanteun huesode divisiónC: mayor de 1, el diseñode las prótesisremoviblestambién debería
1. Osteoplastia(huesode ripo C-an)antesde la insercióndel incorporarun mecanismode liberaciónde tensiones.Seespera
implante. una predicibilidada largo plazo reducida,en casode que no se
2. Implantesde fo¡ma radicular. usen más implanteso prótesiscon menorestensiones,debido a
3 Implantes subperiósticos (hueso de tipo C-al y C"a en la que se transmite un momento de fue¡zasmayor hacia los im-
mandíbula). plantes(figs.8-19y 8-20).
,1. Procedimientosde aumento.
5. Implantescon diseñode disco(parteposteriorde la
m¿n d rbul,orant er iofde l ma x ¡l ¿ r).
6. Implantesen marcode la rama (huesode tipo C-al,
mandíbulacompletamentedesdentada).
7. Implantest¡ansóseos(huesoantedor de tipo C-al).
Estasopcionesterapéuticas¡equie¡enuna habilidadmayor que
las modalidadesterapéuticassimilaresen la división A o B
(cuadro8-8).
El rebordeC-anpuedetrata$emedianteosteoplastia o aumen-
to. La osteoplastiaconvierte el ¡ebo¡de en C-al, y con mayor
frecuenciaen las regionesanterioresse consigueuna anchura

I cunono
E -8

. Osteoplast¡a
(C-an).
. lmplantesde forma radicular(c-al).
. Implantesubperióstico(mandíbula parcialo
completamente desdentada,de tipo C-al,C-a),
. Aumento.
. lmplantescon diseñode d¡sco(parteposteriorde la
mandíbula,parteanteriordel max¡lar).
. lmplanteen marcode la rama(mandibulacompletamente
desdentada,de tipo C-al). queesmásque sufrcrente paracolocarimplantes 4 mm (de
de, al rnenos,
. lmplantetransóseo(parteanter¡orde Ia mandíbula,de tipo diámetro)x 12 rnm Srnembargo,pLresto que la alluracoronariaesma-
C-al). esC-al,dichaalturade la prótesis
yor de 15 mm y la divis¡ón ampltficará
lasfuerzassobrelosimplantes.
118 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 8-2O Enel huesode divlslón C-alseaplicaron

grandes fuerz¿s
sobree imp ante,comoresulta-
do delaurnento
de la alturacoronaria.
Estaregiónanteriorde la mandíbula,
con unad visiónC-al,preseñta
quesostienen
cincoimplantes unasobredentaduraSereduceel vo adzo y la pútesisesdeltipo PR-5

Figufa 8-21 Radiografíapanorámicacon aLrsencia de Lrnpremolafy molares en un ladode a región

posteror del maxilarLadivisiónóseaesde tipo C-alen la regiónpref¡olary de tipo D en la regiónmolar

Ot¡a opción terapéuticaes alterarel huesodisponlblecorl
divisiónC mediantehuesoautógeno,con €l fin de superardi-
cha divisióny colocarimplantesendoóseos de divisiónA. Tras
el aumento dcl reborde,el edentulismosetrata con las opciones
disponibles en la divisiónalcanzadal.l pacienteque deseauna
prótesisfila con un aspectode fila convencional(Pf-1 o 1)F-2) re-
quiereun injertoautó8enoparaconseSuir el apoyoIabral,una al
tura coronariaidealy la restauración de la dimenslónvertical.
Una sitüacióncomún vienerepresentada por la partcposte-
¡ior del maxllarquepresenta un trpo C-al ll reborderesidualse
reabsorbe en anchura)¡ alturadespués de 1apérdidade 1osdien-
tes,de forma similara otrasregiones. Sin embargo,dcbidoa las
dimensiones inlclalesde la anchurade1reborde, airnesadecuada
una dlsminucióndel 60010 en la anchura,paralos impiantesde
4 mm de diámetro.Adcmás,cl scnomaxilarse expandetrasla
pérdidade dientesComo resultadode ello, ia alturade hueso
disponlbledlsminuyedesdela crestaa Lareglónapical.
'1¡tums9 dcsarrollójnjerlosde seno,a mediados de lossetenta,
que levantaban la membranadel senomaxilary posteriormente
colocabanel injerto en la región donde estabapreviamenteel
suelo del scno. Estazona es la rcgión intrao¡al más predecibl€
paraconsegurr un aumentode hu€sode másde 10 mm. Incluso
puedenufllizarsemateriales aloplásticos para estatécnica.Por
ello, se prescribecon frccuenciaun inlerto de senoantesde la
colocaciónde los implantesendoóseos en 1aparteposteriordel
maxilar(tigs 8-21a 8-27)
Lasaltemativasa los implanlesendoóseos en la parteposfenor
de una arcadad€sdentada de división C-al son 1oslmplantessub.
periósticos o con diseñode drsco(figs.8"28a 8-30)6G62. Losim-
plantessubperiósticos son más predeciblesen 1aarcadainferiof
queen la superiorLaslimitaciones de la anatomíade lasfo¡mas
radicularespuedenserla angulación,la forma cuadradade la ar-
cada,o una alturaadecuada. Cuandola angulación esdesfavora-
ble Duedensituarselos Dilar€scon forma de raízdemasiadohacia
 Disponibilidad de huesoe ímplantologíadental lt9

Figura E-23 Trasla modificación moslradaen a figura8-23,se

Figura E-22 El abordajede la paredlaleralde TaLumse prepara en la parteposteriordel
colocarontresrmplanLes durantela reapertura,
conunafresaredondadediamañle.
5eelevalamucosa delsenoy seco-
maxilar.El implantede la zonadel segundopremolartieneuna anchu-
locará desenoparaaumentar
un inierto laaltura
ósea.
en la regiónmolartienen5 mm
que loslocalizados
ra de 4 mm, mrentras
de ancho.

figuta 8-24 Radiografíapostoperatoriade la figura 8-22, que muestmque la parte posteriordel

oaracumDlirla alturade la divisiónA.
maxilarse ha modificado
1.20 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 8-25 secolocan lospilares y sePrepa-

enlostresimplantes Flgura 8-26 secementa la restauracrón de trespiezas
fijadefinitiva
ranparaunaprótesis
fija. (PF¡)ensuposición
sobrelostresimplantes.

flgura 8-27 panorámicafinal de la figura 8-26 con el cuadrantesuperiorque presenta

Rad¡ografía
una prótesisfija. Elplanoantagonistade oclusión,en la arcadainferior,secorri-
tre;implantesque sostienen
oió con dos coronasposter¡ores.
 Disponíbílidadde huesoe implantologíadental l2l

Figura 8-3O Radiografía lateralde la cabeza

de unamandíbulade
C-areslaurada
división conun implante completoElim-
subperióstico
sobrelascaras
principalmente,
plant€sesostiene, de la m¿ndí-
laLerales
larama
bula,incluid¿

cuadrada,sólo con apoyosanterio¡es.Un implante subpefiÓstico

puedeproporcionarun apoyo antefio¡o poste ol y la arcadade
forma cuadradano contraindicauna prótesisde tipo PR-4
Puedensernecesa¡ios los iniertosautógenoso la ¡ecolocaciÓn
del nervio para colocarimplantes endoóseosen la parte poste-
figura 8-26 Se utiliza,principalmente, un implantesubperióst¡co rior de una mandíbulade división C-al. Ha de discutirsecon el
completoen la mandíbula, parael huesode tjpo C-al Confrecuencia, el paciente,en profundidad, el aumento en el tiempo de trata-
implante(A) se diseñaparaasentaÉesobreel hLteso,de forma similara miento, los riesgosquirúrgicosy las complicacionespostopera'
una raquetade n eve, con el fin de diskibuir lasfuerzassobreuna zona Los implantessubpe Ósticoscircun-
panorámica muestrael implantecolocado
torias (como la pa¡estesia).
amplia.B, Laradiografía
ferencialeso unilateralespermiten la colocaciónde las piezas
protésicasposteriores,sin riesgosde parestesiadebidaa la reco-
locacióndel nervio, o al alargamientodel tiempo de tratamiento
que asociacon los iniertos de huesoautó8enoy los implantes
end seos62. Otra alternativade la parte posteriorde la mandi
bula, o de la pa¡te anterior del maxilar, con hueso de división
C-al esun implante con diseñode disco,que encajaen la parte
lateral de la cortical óseay puedeemplearseante una altura de
hueso disponible de 3 mm o más. La inclusión de dichos im-
plantesen el plan de tratamiento de los secto¡espostedoresde
mandíbulasdesdentadas de tipo C-alelimina los voladizosde las
¡estauraciones de la arcadacompleta.
En general,la división C-al presentafactoresbiomecánicos
menosfavorables,y esnecesarioteneren cuenta,parael pronos_
tico a largo plazo, la colocaciónde más implanteso dientes,la
estabilizacióntrasversalde la a¡cada,el apoyode los tejidosblan-
dos y una prótesisremoviblecomo antagonista.El tratamiento
de un ¡eborde con división C requierede mayor expeiencia,
precaucióny formaciónque las divislonesprevias.Sin embar8o,
Flgura 8-29 Visión intfaoralde un implante subpenóstrcocomple- puedenconsegui¡se resultadosexcelentes.
Larestauración
to en la rnandíbula. esde ¡po PR-4, y semant¡ene corn. El paciente completamentedesdentadodebería saber que
pletamenLe estable
cuando estácolocada. continua¡á el procesode reabsorción,con fies8ossignificativos
para la rcstauraciónremovible.Esperara tratar al pacientehasta
que apa¡ezcanproblemasque no puedenresolverseesuna mala
linSualparael apoyoprotésico,el habla o Ia hiSiene. La supraes- altemativa terapéuticaque da lugar a la necesidadde procedi-
tructuray los pernosde pilaresparaun implante subperiósticose mientos más avanzados,como los iniertos de crestailíacay los
diseñany cuelanantesde la colocaciónde los implantes.Losper- riesgossignificativosde las complicacionesasociadasa los mis-
nostransmucosos pueden situarse con mayor laxitud que los im- mos. Un método alternativode tratamiento del maxilar escon-
plantesendoóseos.Cuando se colocan formas¡adicularesante- feccionaruna prótesistradicional en las arcadasde división C,
rioresen una mandíbuladesdentada, con una forma cuad¡adade despuésde modificar la división mediante hidroxiapatita no
arcada, la supraestructura puede no extenderse en voladizo hacia reabsorbible.Con frecuencia,estaopción telapéuticase indica
distal,debido a la escasadistanciaanteroposteior.Por ello, una parauna prótesissuperiort¡adicional,en Ia parteante¡ior de un
restauraciónfiia o una sobredentadura de tipo PR-4estáncon- maxilar de tipo C-an. El pacientey el dentista percibenque el
traindicadascon fotmas ¡adicularesante una arcadade forma aumentodel rebordesólo esuna tácticade retrasode la reabso¡'
1 22 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MI L A NT E S

CUADROE.9

. Sobredentadura:
PR.4.
PR-5.
. PF-2o Pt-3:
5ituación parc¡al
de edentulismo o de baiastensiones.
. Cambiardivis¡ón ósea(aumento):
Prótesisfija.
. Prótesis(superior):
Intertode hidroxiapatita.

Figufa 8-31 Laparteposterior

izquierdade la mandíbulaesunad -
ción ósea,puesloque no estimulani mantienela masaósea.La visiónA, con huesoabundanteen cuantoa alturay anchwa(izqu¡erdo)
intenciónprincipalesproporcionar una mayorretencióny esta- Elreborderesidualdel ladoderechoesde d¡visiónD, con dehiscenoa
de
bilidad,asícomo retrasarlos problemas del rebordede división conductodenLario inferior.
C-al.Raravezesbeneficioso un aumentoóseopalaqüe el hueso
de divisiónC-alsoporteprótesiscompletas. Inclusoaún en más
rarasocasiones deberíaemplearse un aümentono reabsorbible
paraun mayorsoportede una prótesisinferior,o parael apoyo
en un implanteendoóseo (cuadro8-9).
[n conclusión,la prótesisdefinitivacondiclonala opciónte-
rapéutica.Paralasrestauraciones infedoresde tipo PR-4,los den- . Atrofiagravel
tistaspuedenutilizar cinco formas¡adicula¡es (si lo permiten Péfdida del huesobasal.
otroscriteriosdentales).Sin eÍIbar8o,üna alturaco¡onariama- Maxilaraplanado.
yor puedeobligara utllizaruna prótesisde tipo PR-s,con im- Mandíbula en formade lapicero
fino.
plantesanterioresde formaradicular. A menuclo,el aumenfore- . Alturacoronaria>20 mm.
quierede una prótesisfija en una arcadatotalmentedesdentada,
o si lastensionesson alrasy no puedenreducirse. La combina-
clón de formasradiculares con inplantessubpeDósti-
anteriores
cosa nivel poslerior(o implantesen disco)esuna opcióntera-
péüticacomún paralas prótesisPR-,lo de tipo fijo. debido a qüe la altura colonaria es tan significativa.Lassobreden-
taduras completamente sostenidaspor implantes están indicadas
siempreque seaposible,aunque precisanapoyo lmplantano ante-
División D (hueso deficiente)
rior y posterior, lo que requie¡e casi siempre un aumento óseo an-
La reabsorción óseaa largoplazopuededar lugara una pérdida tes de la colocación del implante Sin embargo, cs difícil que el
completade la apófisisalveola!acompañada de una atrofiadel aumento óseoen una divrsrónD mejore Ia altura coronalia lo su'
huesobasal.La atrofia$ave describe la situaciónclínicadel re- ficiente para justificar una restauración fila No se sugiereuna res-
bordede divisiónD. Hubouna épocaen la quelosdentistas pen- tauración de tipo IrR-s, porque la pérdida ósca continuaÍa en la
sabanque irnicamenlesereabsorbería la apófisisalveolardespués región de la sobredentaduraapoyadaen los tejidosblandos
de la pérdidadentalia,y que el huesobasalseconservarí¿. Esto [,] paciente comp]ctamente desdentado, con división D, es el
no cscierto.La pérdidaóseapuedecontinuarnlásalláde la zona más difícil dc tratar en implantología dcntal. Deben sopesarselos
donde estabanpreviamentelas raícesde los dicntes,y englobar, beneficios, de fbrma cuidadosa, frente a los ri€sgos -{unque el
lncluso,el huesoquc quedasobreel nerviodentarioinfenory la profesionaly el pacienteconsideran,con ftecuencia,que esta si
espinanasalde1maxila¡.Con el tiempo,la pérdidade huesobasal tuación es la más desesperada, estospacientesno tienen, habi-
da lugara un maxllarcompletamente plano En la mandíbula, las tualmente, comunicacionesbucoantraleso desviacionesfaciales
apóisis geni supcrioresseconviertener'tla partemás alta del re- dc forma previa al tratamiento. Si se produce el fracaso iinplanta
borde.El músculoborladel mentónha perdidoSranpartcclest¡ rio, el pacicntepúedc convcrtirsecn un lisiadodental, incapazde
inserción, inclusoen casode que la partesupcriordel mismose llevar ninguna prótesis(fig. 8-32) Por ello, se rccomicndan con
inserrecercade la crcstadel rebordereabsolbidoEl músculobuc- fuerzalos injertos de hueso autógeno,con el fin de superarla di'
cinadorpuedeacercarse al milohioideoy fo rar una aponeurosis vlsión, antesde realizarningún intento de tratamiento rmplarlto-
por encina del cuerpode la mandíbula.La arcadainfelior tam- lógico63.Una vcz que los iniertos autógenosse encuentran colo-
bién presentadehiscencias en la zona del agujeromentonianoy cados,y se les deja que cicatlicenduraDte5 mescso más, pucdcn
en parlesdel condüctodentaio infenor.Por ello,no resultain- inserfarselos implantes endoóseoso sullpenósticos,en funciórl
tiecuentequecstospacientes sequeiendc parestesia del labioin- de la división óseaobtenida (figs 8 33 a 8 .14,cuadro 8-11).
ferior, en especialdurante la masticación [-a a]lura coronaria es Los inleúos autógenosno estánprevistospara mejorar el apo-
mayor de 20 mm, lo que suponeun multlphcadorde fucrzassl8- yo de una prótesls.Si las próteslsque se apoyan sobre los tejidos
nificativo,y raravez puedereducirse lo bastanteparaconsegtlir blandos se confeccionan sobrc injertos autógenos,el 90o/ del
un éxitoa largoplazo(fig.8-31,cuadro8-10). hueso injerlado se reabsorbedentrc dc los 5 años siguientes,
Irl resultadoprotésicode una divisiór1D sin aumentoesel que como consecuenciade la aceleraciónen la reabsorción.b+ No está
presentaun balancelerapéuticopeo! de entretodaslasdlvisiones indicado un mayor aumenfo para compensar esta reabsorción
óseas.Casisiempreestáncontraindicadas las restauraciones fiias, Los rebasesrcpetidos,la alta movilidad del tejido, los puntos do-
 Disponibilídadde huesoe implantologíadental 123

Figura 8-32 Secolocaron implanLesanteriores

conformaradicular en unamandíbula de divisiónD.
Como consecuenciadel fracasode un implanLesefracturó la mandíbula,y presentaun defectode pérdi-
da de continuidad.

riF

F¡gufa 8-33 Rad¡ografía panorámrcade una mandíbula de divisiónD. Elpacienteha tomadola de-
cisiónsobreel ÍaLamientode la mandíbrJla anlesde la reconstrucción del maxilarLazonaanteriordel
maxilares de tipo C-al,y estáindicadoun injertode hidroxiapatitacon el fin de retrasarla cont¡nuación
de la reabsorción.

F¡gufa 8-34 lnjertoóseoautólogode crestailíaca,in srtu.Elinjertoen

y sobresale
bloquesefila con tornillosenlrelosorificios por encimade los
.^n¡".r^c ññc+ar'^ra(
124 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 8-3ó Reapertura en el injertoen bloquede crestarlíacay

colocaciónde sieteimplantes (de 4 mm de diámetroy 12 mm de largo).
Se restaufóel rcborde residualen lasregionesanteriory posterior,par¿
conseguirunasdimensiones de divisiónA.

Figura 8-35 Radiografía latemldel injertoen bloquede la figura

8-34 La parteresidualanteriorde la mandíbula esLaba anguladamásde
30 gradoshacialingual,por lo que el injerLoóseosobresalehaciavesti-
definitiva
bular,haciael bordeincisalde la restauración

Figula 8-37 Radiografíapanorámica de la mandíbularestaüradacon sie implanLes infenores.El

por completo,en especiale as regionesposteriores,
inlertoóseode crestailíacano se ha remineralizado
en lasque el aportesanguíneo eramínimo.Lazonaanleriordel maxilarpresen un injerlodensode hi_
droxiapatita,con elfrnde meiorarel conLornoantela colocación
de unaprótesissuperioryretrasarla
con-
tinuaciónde la reabsorción.

lorososy la ftustracióndel pacienteson consecuencias de ello

Sin emba¡go,los injertos de huesoautógenosemantienena lar-
go plazosi intervienenen la colocaciónde implantes.
El pacienteparcialmentedesdentadoque prcsentauna di\ i'
sión D en la parte posteriordel maxilat asícomo dientesante-
dores e implantessanos,puede ser sometidoa procedimientos
de inierto del seno,con una combinaciónde huesoautógenolo'
cal,huesodesmine¡alizado liofilizadoy sustitutosóseosde fosfa-
to cálcicosg.Con frecuencia,el espacioentre las arcadasesinsu-
ficiente para los injertos de ¡ecub¡imientoy los implante\
endoóseosde una altura adecuada,sin un injerto de seno.Des-

Figura 8-38 Radiogmfíapanorámicade la arcadasuperiordesdentadacon huesode tipo c-al en la
región posteriory de divisiónD en la anterior.El pacienteha opL¿dopor tratarsesólo la arcadasuperior
(Lasfigs.8-38 a 8-44 serefierena los mismospacientes.)
figufa E-39 Rad¡ografía queilustrala reabsor-
lateralde la cabeza
ciónde laparteanterior
delmaxilary surelación conlosdientes antago-
nistas
delsectoran[erior
de lamandíbula.
puésde 8 a 10 meses,la parteposterio¡del maxilar de división D
serestauraparaconseguiruna división A o C-al,y puedeninse¡-
tarseimplantescon forma radicularparael apoyoposteriorde la
prótesis.Sin embargo,el aumento de la altura coronariapuede
serun problemaestéticoen la región premolarpara el paciente
que presentauna línea de sonrisaelevada.
El maxila¡ completamenteplano, de división D, no debería
sometersea aumento sólo con hidroxiapatita para mejorar el
apoyo de una prótesis.Existeuna forma poco adecuadade re-
bordepara guiar la colocacióndel material.La migracióndel in-
ierto en el momento de Ia cirugía,o en el futuro, tras la cicatd-
zación,esuna secuel¿ muy frecuente.
Disponibílidadde huesoe implantologíadental 125
F¡gufa E-4O Sellevaa caboun inlertoóseoenbloquedecrestarlía-
ca.Sefíiael bloquede tejidocorticaly esponjoso
al reborderesidual.
5e
desenojuntoconlosinjertos
llevana caboiñjertos de recubrim¡ento.
Las creenciasde antaño acercade los implantes subperiósti-
cosindicabansu usosobreel huesoat¡ófico,por encimade cual-
quier otro tipo de soporteimplantario, y cuanta más pequeña
e¡a la cantidadde huesodisponible,más ideal era la indicación
de un implante subperióstico.Por el contrario, también debería
existir un hueso adecuadopara estamodalidadde implante. El
maxilar proporciona/en rarasocasiones,un apoyo suficienteen
el rebo¡dede división D, tanto paralos implantessubperiósticos
como para los de forma ¡adicularde cualquierdiseño.Si existe
un huesoaprcpiadoen la parteanteriorde la mandíbula,con hue-
so de división D en la región posterior,se pueden utilizar con
precauciónimplantes de forma ndicular, implantes tripódicos
subperiósticos,o implantesen marco de rama en la parte ante-
dor desdentadade la mandíbula.Sin embargo,la fuactu¡aidio-
páticadurante la ci¡ugía,o procedentedel f¡acasoo retiradadel
implante, es una complicaciónmás probableque en otras divi-
siones.Por ello, los profesionalesque tratan las mandíbulasde
división D deberíansercapacesde manejarlas futurascomplica-
crones,que puedensernumerosas.
126 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

F¡gura 8-43 Restauracióndel pacientecon unaprótesisfija.L¿lí-

neade sonrisa
elevada el apoyolabialy un aspecto
ponede manifiesto
natural
flgura 8-41 Rad¡ografía l¿leralde la cabe/¿,conel bloquede hue-
soáe crestailíacain situ y los iniertosde seno m¿xilar'Los¡mplantessu-
oerioresouedensitua|selobre losd¡entesinferioresen esemomento

F¡gura 8-42 panorámicade l1 implantessuperiores

Radiografía s¡tuadosparasosteneruna prótesis
f¡ia:El númerode implantesse relacionacon el estadode fuerzasdel pacientey la calidaddel hueso.Este
piciente es relativameñteioven, presentauna dentic¡ónantagonistanatural,escasadensidadósea,así
¿omoapretamiento,y deseabauna prótesisfija

Losimplantesendoóseos con formaradiculat sin injertosautó-
genos,puedenempleafseen rarasocasionesen la parte anterior
de la mandibulade divisiónD cuandoel huesorestanle esdenlo
y la arcada antaSonista está desdentada.Debe tenerse precau-
ción durante la colocación,ya que una complicaciónposiblees
la ftactu¡amandibular durante la insercióno durante la cicatri-
zaciónpostoperatoria6s,óó. La P¡oporciónentre la altura corona-
da y óseapuedesermayor que 5 a 1, y el número de implantes
de cuatro o cinco. Una restauraciónremovibtede tipo PR-sestá
indicada,habitualmente,pa¡aestassituacionesSin embargo,la
Ósea
restauraciónPR-spermitela continuaciónde la reabsorciÓn
y la atrofia en las regionesposteliores Por ello, la terapia más
prudente es educaral pacienteace¡cade los ¡iesgosde la situa-
ción y oftecerun inje¡to autólo8oe implantes.La elecciÓnpara
lleva¡ a caboel t¡atamientoesdel profesional,no del pacíente.El
apoyo implanta o no deberíaestarbajo compromisocuandoel
ftacasode los implantespueda dar lugar a iesSos significativa-
mente mayores.
La a¡cadacon división D requiereuna mayor fo¡mación del
dentista,y da lugar a una mayor f¡ecuenciade complicaciones
relativasal inie¡to, ftacasotemprano de los implantesy maneio
de los teiidos blandos.Por ello, las opcioneste¡apéuticasinclu-
yen un pronósticomás ¡eservado.El objetivo de todo dentista
deberíasereducary tratar al pacienteantesde que alcanceun es-
tado óseode división D. La profesióntrata enfermedades pelio-
dontalesantesde que comienceel dolor en la zona,y elimina las
lesionesde ca¡iesantesde que seformen abscesosLa profesión
monitoriza la pérdidade huesoalrededorde los dientesen frac-

Eigwa E-44 Radiografía panorámicade la restauración def¡nitivade la figura 8-43, ya colocada La
arcadasuperiorreslaurada,tras el injertoóseoy la colocaciónde los implantes,devuelvea estepacienLe
su contomo,función,estética y saludoralnormales
cionesde milímetro, y ofreceun cuidadocontinuo para reduci¡
los riesgosde la futura pérdidade los dientesy el hueso.Del mis-
mo modo, el profesionalprudentemonitorizala pérdidaóseaen
las localizacionesdesdentadas y ofreceeducacióny t¡atamiento
¿ntesde que \e produzc¿n eleclosno(i\os.
R E SU M EN
En implantologíadental sediseñala prótesisal comienzodel tra-
tamiento para satisfacerlas necesidades y deseosdel paciente,y
obtenerunos resultadosóptimos. Estopuedeabarcardesdeuna
prótesiscompletamentefija, hastauna con apoyopredominante
sobrelos tejidosblandos.Una vez que se ha establecidoel tipo
definitivo de prótesls,el dentistapuedeestablecerel tamaño re-
queddo, el número y localizaciónde los pilaresnecesa¡ios para
satisfacerlos requisitosprotésicos.El criterio p¡incipal para un
apoyoimplantario adecuadoesla cantidadde huesodisponible.
Sehan presentadocuatrodivisionesde la disponibilidadde hue-
so,en función de la anchura,altura,longitud, angulacióny altu-
ra coronadade la zona desdentada.Sehan elaborado,paracada
catego¡íade hueso,procedimientosconsistentespara la planifi-
cacióndel tratamientoimplantario.
El rebordedesdentadode división A ofreceun hueso abun-
dante en todas las dimensiones.Se emplean de modo óptimo
implantescon forma radicularde división A, y como soportein-
dependienteparalas prótesis,en la mayor partede ocasiones. El
huesode división B puedepropo¡cionaruna anchuraadecuada
para los implantes endoóseoscon forma radicularque son más
estrechosy de pequeñodiámeho. La meno¡ anchuray supe¡ficie
requieren/habitualmente,la inclusión de más implantes en el
diseñode la prótesisdefinitiva. La división B puedeconvertirse
en una división A medianteel aumentoo la osteoplastia.La mo-
dalidadelegidapa¡amodificar la división óseapuederelacionar-
secon la zona de la boca a tratar.Por eiemplo,en la parte ante-
rio¡ del maxilat seseleccionacon mayor frccuenciael aumento,
debido a la estética.En la parte anterior de la mandíbula,la os-
teoplastiaescomún,por la alturaóseade que se disponey los
menoresproblemasestéticos.En la parte posteior de la mandi
bula, los implantesde división B puedenemplearsedebidoa que
la densidadde huesoesbuena,la altu¡a óseadisDonibleeslimi-
Disponibilidad de huesoe implantologíadental 127
tada,y la estéticano es un factor principal. Cuandolos factores
tensionalesson mayores,el aumentode huesoprecedea los im-
plantesde forma ¡adicularcon división A.
El rebordedesdentadode división C muestrauna reabsorción
moderada,y presentafactoresmás limitantes para conseguir
unos implantesendoóseospredecibles. La decisiónacercade res-
taurar mediante implantes endoóseoso subpe¡iósticos,o bien
superarla división medianteel aumento previo a la colocación
de los implantes, se ve influida por la prótesis,los factoresde
fuerzasdel pacientey los deseosde éste.
El rebordedesdentadode división D se correspondecon una
pérdida del hueso basal y una atrofia grave/ que dan lugar a
dehiscenciasen los conductosdenta os infe¡ioreso a un maxi
lar completamenteplano. Con frecuencia,el pacienterequiere
un aumentocon huesoautógenoantesde la reconstrucciónim-
plantoprotésica.
Si las condicionesexistentesno confieren una calidad ade-
cuadaparaconseguirun resultadofinal predecible,debemodifi
carseel pensamientoo la boca del paciente.Por eiemplo,deben
reducirselas expectativasdel paciente,de modo que la prótesis
puedevariarsede una PF-l a un tipo PF-3o PR-4,o debeaumen-
tarseel huesocon el fin de melora¡ la altura y anchura,y cam-
biar asíde división, de tal forma que seancompatiblesel soporte
implantario a largoplazoy el diseñoprotésico.
Bibllografía
1. Misch CE,Judy KWM: Patientdental-medicalimplant eval-
uation form, Ifitemat¡onalCongessof OrcI Implantologists,
1987.
2. Greenfield EJ: Implantation of artificial crown and bddge
abutments, Derf Cosmos55:364-369, 1913.
3. Atwood DA: Postextractionchangesin the adult mandible
as illustrated by microradiographsof mldsagittal sections
and se al cephalometric roentgenogtams,J ProsthetDent
13:810-824, 1963
4. Atwood DA: Reductionof residual¡idges:a major oral dis-
easeent\ty,J ProsthetDent 26:266-279,7971.
5. Atwood DA, Coy WA: Clinical, cephalometricand densito-
met¡ic study of reduction of residualIidges,J ProsthetDe t
26:280-295, 1971.
7Z a PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I M P L A NT E S
6. TallgrenA: The continuing reduction ofthe residualalveo-
lar ridgesin completedenturewea¡ers:a mixed longitudinal
studycovering25 years.I Prosthet Dent271120-132, 1972.
7. Atwood DA: Someclinical factorsrelatedto the rate of re-
sorption of residualridges,J PtosthetDent 12:441-450,
1962
8. Lam RV:Contour changesofthe alveolarprocessfollowing
extftction, J PtostlvtDent 10125-:12, 1960.
9. PietrokovskiJ, Sorin S, Hjrschfeld Z: 'lhe residualddge in
partially edentulouspatients,J PtostletDent 36:150-157,
1976
10. PietrokovskiJ, MasslerM: Alveolarridge resorptionfollow-
ing tooth extraction,J Prosthet Dent17:21,-27 , 1967.
11. l'ietrokovskiJ: The bony residualridge in man, J Prosthet
Dent 341456-462, 1975.
12. ParkinsonCF:Simila tiesin resorptionpatternsof maxillary
and mandibular ridges,J ProsthetDent 391598-602, 1978.
13. BergH, Carlsson GE,HelkimoMr Changesin shapeof pos-
terior partsof upper iawsafter extractionof teeth and pros-
thetic treatment,/ProsthetDent 34:262-264,7975.
14. GazabattC, ParraN, MeissnerCr A comparisonof bone re-
sorption following intraseptalalveolectomyand labial
alveolectomf ,[Pi"oithetDent 75i435-443,1965.
15. Wical KF,,SwoopeCC: Studiesof residualridgereso¡ption.I.
Use of panoramic radiographsfor evaluation and classl-
fication of mandibular resorption,I ProsthetDetlt 3217-12,
1974.
16. FallschusselGKH: Untersüchungenzur Anatomie des
zahnlosenOberkiefeÉ,Z Zdhtl.lrztlImpldntol2:64-72,1986.
17. GruberH, Solarq Ulm C: Maxillomandibular anatomyand
patternsof resorptionduring atropht ln watzek G, editor:
Etldosseous implants:sc¡entifrcnnd clillicol 4spe.fs,Chicago,
1996,Quintessence.
18. CawoodJJ,Howell RA:A classification ofthe edentulousiaws
classes I to VI, L7fl Ot.tlMrotillofacSutg17:232-279,1988.
19. WeissCM, Judy KWM: Severemandibular atrophy: biolog-
ical considerationsof routine t¡eatment with complete
subperiosteal implanls,J OMIInPlnntol4:431-469,1974.
20 Kent JN: Co¡rection of alveolar ridge deficiencieswith
non-resorbablehydroxyapatite,/.4m De t Asst)c105:99-100,
1942.
21. LekholmU, Zarb G: Patientselectionand preparation.In
BránemarkPI, edito¡: Tissueinte&rdteri prostheses:osseo¡nte-
grt:ttioltin.li ic.il denfisfryChicago,1985,Quintessence.
22. Misch Cl,: T¡eatmentplanning and implant dentistry [ab-
stractl. In M¡sc, ¡7?lqnt Institutema util, Dearbom, Mich,
1985.
23. Misch CE, Judy KwM: Classificationof partially eden-
tulous arches for implant dentistrt 1,?tJOtal lfiPldntol
417-L2, 7987.
24. Misch CE:Availablebone influencesprosthodonticlreat-
r].'er't,Dent Toriay7(1):,44-75, 1988.
25 Misch C[: Boneclassiflcation,t¡aining keysto implant suc-
cess, DentTodiy8\4):39-44, 1989.
26. Misch CE: Classifications and treatmentoptions ot the
completefyedentulousarch in implant denttstry,Dcnt To-
ddy 9(8)126-30,1990.
2 7 Misch CE: Divisionsof availablebone in implant dentistry
Iilt J Ottllh plantol7:9-77,1990.
28 Misch CE:Classification de l'os disponrbleen implantolo-
gie,Implú todotltíe6/7:6-11.,1992.
29. SpiekermannH: Spezielleimplantologischcdiagnostik ln
RateitschakRH, Wolf HF, editots:.L'atb-atllltltender Zahn'
ñedízit1,St:uttgart,1994,Ceorg'l'hieme.
30. RazaviR, ZenaRB,KhanZ, et al: Anaiomicsiteevaluation
of edentulousmaxillaefor dental implant placement,/
PrcsthetDc t 4:90-94,7995.
31. Oikarinen K, RaustiaAM, Hartrkainen1vf:Generaland local
contraindicationsfor endossealimplants: an epidemiologi-
cal panoramic radiog¡aphicstudy in 65 year old subjects,
CommDent Oftil Ep¡.lemiol231114-718,1995.
32. BránemarkPI: Osseointegrationand its experimentalback-
gro.und, J Prostllct
D¿rr 50:399-410, 1983.
33. Minsk L, PolsonA, WeisgoldA, et al: Outcome failu¡esof
endosseousimplants f¡om a clinical training center,Cor?-
Pcn.lütm 17:848-859,1996.
34. Stultz RF,,Lofland R, SendaxVI, et al: A multicenter s-year
retrospectivesurvival analysisof 6,200 integral implants,
CompendConti EclucDent 741478-486, 1993.
35. SaadounA, Lecall MG: An 8-yea¡compilationof clinical
resultsobtained with Steri-Ossendosseousimplants, Cor11-
Pendiun171669-688,7996.
36. Van Steenberghe D, LekholmU, BolenderC, et al: The appli-
cabilityof osseointegrated oral implantsin the rehabilitatjon
of partial edentulismra prospectivemulticenter study
on 558 fixtures, I t J Otdl Mdtillofdc ImPlants5:272-281,
1990.
37. Misch CE: Bone charactef:secondvital implant criterion,
Dent Today7(5):39-40,1988.
38. I'lant T,'lriplettRG,KeyMC, et al: A ¡etrospectrve evalua-
tion of endosseous titanium implantsin the partjallyeden-
tulous patient, I t J Oftil MtDtillofacImpldtlts 7:'1952O2,
1992
39 Naert I, Qulrynen M, van SteenbergheD, et al: A six-year
prosthodonticstudy of 509 consccutivelyinserted im-
plants for the treatment of partial edentuhsñ, J Prosthet
Detit67:236-245,7992.
40. Jemt I Lekholm Ur Oral implant treatment in poste¡ior
pa¡tially edentulousjawsr a s-year follow-up report, 1tt /
Oral MaxillofacImpldrts 8:635-640,1993.
41. Lekholm U, van Steenberghe D, Her¡mann I, et al: Os-
seointegiated implantsin the t¡eatmentof partiallyeden
tulous jaws: a prospectives-year multicenter strrdy,Int I
Oral MarillofdcImplants9:627-635,7994
42 Higuchi KW Folmer T, Kultje C: Implant su¡vival ratesin
partially edentulouspatients: a 3-year prospectivemulti-
centerstudy,/ Onrl M.¡líllofdc Surg53:264-268,1995.
43. GunneJ, Jemt-1,Linden B: Implant treatmentin partially
edentulouspatients: a report on prosthesesafler 3 years,
Int J Prosthodont 71142-146,1994.
44. Fribert B, Jemt I Lekholm U: F,arlyfailures in 4,641 con-
secutivelyplacedBránemarkdental implants: a study from
stage1 surgeryto the connection of completedprostheses,
Int J Oral MdxillofLlcImpldnts6:42-46,1991,.
45. Jemt T, Lekholm U: Implant treatment in edentulousmax
illae: a s-year follow-up ¡eport on patients with diffe¡ent
degreesof jaw resorption, Int J Orr MaaillofdcImpla ts
10:303-311, 1995.
,{6. Henry PJ,'lblman DE, BolenderC: The applicability of os-
seointegratedimplants ln the treatment of partially eden
tulous patients: three-yearresultsof a prospectivemulti-
center study on 558 fixtures, Int I Ordl Mo^illofdcltnplants
10:103-111, 1995.
47. Misch CEi Shortversuslong implant concepts:functional
sudaceareas,I)¿r7fTo¿¿rl 18(8):60-65, 1999.
48. Misch CE: Density of boner effect on treatment plans, sur-
gical approach,healing and progressivebone loading, Int J
Oral Implant 6:23-31,1990.
49. HebelKS,GajjarR:Achievingsuperioraestheticresults:para-
meters for implant and abütment selection,/r¿ / D¿,¡¿
symposía 4(1.)142-47,7997.
50. RangertB, Krogh P,LangerB, et aL Bendlng overload and
implant fracture:a retrospectiveclinical analysrs,lnt I Ordl
Mni Ilof6cImpInnts \0:326-334,7995.
51. Misch CE, BidezMW: Occlusionand crestalbone ¡esorp-
tion: etiology and t¡ealment planning strategiesfor im-
plants. In McNeill C, edrtor'.Scierlce6n.lpracticeofocclusioil,
C hi rago.19o7,Qui nte\scn(c.

52. Misch CE: Maxilla¡y anterior single tooth implant health
estheticcompromise,Int J DentSymp3:4-9,1995.
53. Lum LB: A biomechanicalrationalefor the useof sho¡t im-
plants,J Onl Inplatltol 17:126-137,7991.
5,1.Misch CE, Bidez MW: Implant protectedocclusionra bio-
mechanicalrationale,Compendium 15:1330-1342,1994.
55. Misch CE, Dietsh F: Bone grafting matedals in implant
dentistry,ImplantDent 2i158-167, 1993.
56. Misch CM, Misch CE, ResnikRR, et al: Reconstructionof
maxillary alveolar defects with mandibular symphysis
graftsfor dental implantst a prelimina¡y proceduralreport,
Int J Oral MdxillofocImplants3:360-366,1992..
57. Misch CM, Misch CE: The repair of localizedsevereddge
defectsfor implant placementusing mandibular bone
graffs,ImpLltlt Dent 4:26\-267, 1995.
58. Misch CM: Ridge augmentation using mandibular ramus
bone graftsfor the placementof dental implants: presenta-
tion of a technique, Pract Petio.lonticsAesthet Dent
81127-735,7996.
59. Tatum HOr Maxilla¡y and sinus implant reconstructions,
Dent CIin Notth Am 3Ot2O7-229, 19A0.
Disponibilidad de huesoe implantologíadental 129
60. ScortecciGM: lmmediate function of co¡tically anchored
disk design implants without bone augmentation in
moderately to severely resorbed completely edentulous
maxillae,J Oral ImplantolZSiTO-79,1999.
61. Judy KW Misch CE: Evolution of the mandibular sub-
periostealimplant, N Y StateDentJ 53:9-11,1983.
62. Misch CE, Dietsh F: The unilateral mandibula¡ sub-
pedosteal implant: indications and technique, Int J Onl
In plantoI 8(2,3)121.
-29, 1.992.
63. Misch CE, Dietsh F: Endostealimplants and iliac crest
g¡aftsto restoreseverelyreso¡bedtotally edentulousmaxil-
lae: a retrospective strrdy, J Oral lrnplantol 2O:1OO-1I0,
L994.
64. Curtis TA, Ware WH, Bei¡ne OR, et al: Autogenousbone
grafts for atrophic edentulous mandibles: a final report,
J PtosthetDent 57:73-74,1947.
65. AlbrektssonT: A multicenter report on osseointegratedoral
implar.rs,J ProsthetDeÍf 60(11):75-84,1988.
66. Mason ME, Triplett RG, van SickelsJE, et al: Mandibular
f¡acturesthrough endosseouscylinder implants: report of
casesand review J OrdlMarillofacSrrg48:311-317,1990.
 Densidadósea:
determinanteclave
del éxito clínico
CA PÍr U tO carlE.Misch
9
a disponibilidadde huesoesespecialmente importanteen
implantologíadental, y desc¡ibela arquitecturaextema o
el volumen de la zona desdentadaa tene¡ en cuentapara
los implantes. Además,el hueso tiene una estructurainterna
descritaen términos de calidado densidad,que refleia la resis-
tencia del mismo. Lasa¡quitecturasexternae interna del hueso
controlan, teóricamente,cualquierfacetadel eierciciode la im-
plantologíadental. La densidaddel huesodisponibleen la zona
desdentadaesun facto¡ determinantepara la planificacióntera-
péutica,el diseñodel implante, la técnica quirú¡gica,el tiempo
de cicatrizacióny la cargaprogresivainicial del huesodurantela
reconstrucciónprotésica1'2.
I rvroENcns
crÍNrc¡.s
QUEDOCUMENTANIA INFLUENCIA
DE tA DENSIDADOSEASOBRI
or ÉxIro
LASTASAs
Múltiples gruposindependienteshan descritomayorestasasde
fracasoen el huesode mala calidad,en comparacióncon el hue-
so de mejor calidad (fig. 9-1)313.T¡asseguirun protocolo estan-
darizadode cirugi,ry próles¡s,Adell y cols.adescribieron und
tasade éxito cercade un 100/0 supe or en la parte anterior de la
mandíbula,en comparacióncon la región antedor del maxilar.
Schnitmany cols.5tambiénseñalaronun éxito menor en la par-
te postedorde la mandíbula,en comparacióncon la región an-
teriot al seguirel mismo protocolo.Lasmayorestasasde ftacaso
sehanpre\enlado delmar.ilar'6.Deahi quese
en la pdrteposterior
haya encontradoun intervalo de supe¡vivenciaasociadoa cada
localización.
La parte antedor de la mandíbulatiene mayor densidadósea
que la del maxilar La parte posteriorde la mandíbulamuestra
una densidadpeor que la de la región anterior La peor calidad
óseadel entorno oral se encuentra,de fo¡ma típica, en la parte
posteriordel maxilar,y seasoclacon tasasaltasde ftacaso.Jaffin
y BermanTseñalaronun f¡acasodel 440locuando se obse¡vaba
una densidadescasaen el maxilar,de forma que seadvertíanla
mayorpartede dichosfracasosen la segundaetapaquirúrgica.El
5570de los implantesftacasados en su muestrade estudioseen-
cont¡abanen un tipo blando de hueso.El trabajodocumentaba
una pérdidadel 35o¿de los implantesen cualquierregión de la
boca, en caso de que exista una escasadensidad.Engquisty
cols.8también desc¡ibie¡onun mayor porcentajede ftacasoscli-
nicos(780lo) en los tipos blandosde hueso.Fribergy cols.vobse¡-
varon que el 660lode los fracasosimplantarios de su Srupo se
130
producíanen el maxilar que teníaun huesoblando. En la mayor
parte de las ocasiones,la reducciónen la supeNivenciade los
implantesse¡elacionamáscon la densidadóseaque con la loca-
lización.Sin embargo,como reglageneral,las regionesposterio-
resde la boca presentanun huesomenosdensoque las anterio-
res, tanto en el maxilar como en la mandíbula. Seisgrupos
clínicosindependientesque seguíanun protocolo quirú¡gicoes-
tand,arizado, y empleabanel mismo diseño de implante, docu-
mentaron la influenciaindiscutiblede la densidaddel huesoso-
b¡e el éxito clínico. Estecapítulo proporcionauna justificación
científicade la modificación del plan de t¡atamiento, selección
de los implantes,cirugía,régimen de cicat zación y cargaini-
cial de la prótesis,con el fin de consegui¡tasasde éxito compa-
rablesen todaslas densidadesde huesol4'15
I ErorocÍe DErA DENSIDAD
vARTABTE
DELHUESO
El volumen óseono eselúnico factor que cambiacomo resulta-
do de la perdidadent¿ri¿. FI hL¡e5oesun órganoquev¿flasegiin
una se¡iede factores,como las hormonas,vitaminas e influen-
ciasmecánicasl6,17. El conocimientode estacapacidadde adap-
tación seha descritodurante más de un siglo.En 1887,Meie¡18
describió,de forma cualitativa,la arquitecturadel huesotrabecu-
lar del fémur El 1888,Kulmannle señalóla simila¡idadentre el
pat¡ón de huesotrabeculardel fémur y las trayectoriastensiona-
les en las vigas de construcción.En 1892,Wolff2oelaboróaún
más estasconcepciones y publicó la siguienteafirmación:.Todo
cambioen la forma y función del hueso,o de su función única-
mente,va seguidode ciertoscambiosdefinidosen la arquitectu-
ra interna,e igualmenteuna alte¡acióndefinidaen su conforma-
ción extema,de acuerdocon lasleyesmatemáticas,.Murryzl ha
desc to la modificación en la función del hueso, así como el
cambiodefinido en la formación interna y externade la colum-
na vertebral,a partir de la influencia de la cargamecánica.Po¡
ello, no sólo cambiala arquitecturaexternadel hueso,sino tam-
bién la estructurainterna del mismo.
El huesocorticaly trabecularde todo el cuerposufteuna mo-
dificación constante mediante modelado o remodelación.El
modeladotiene lugaresindependientesde formacióny ¡eabsor-
ción, y da lugar al cambio de forma o tamaño del hueso.La re-
modelaciónesun procesode reabsorcióny formaciónen la mis-
ma localización,que sustituyeel huesopreviamenteexistente,y
afectaprincipalmenteal ¡ecambiointerno del hueso, incluido
aquelque seencuentrajunto al implante endoóseozz'23. Estosfe-
 Densidadósea:determ¡nanteclavetlel éxito clínico 131

1 0 0%
90%
40"/"

60%
50"/.
Figura 9-1 calidadóseay tasasde éxitode los 40"/.
implantes.
30"/"
20%
10%
o"/.
Engqust Jafflny Berman Johns Hulton Jernt
y cols1988 1991 ycos 1992 y cols.1995 y cols1996

E d et i p ol , l l y l l
Hueso Hleso de lipo lv

,!

Figura 9-2 Elhuesotrabecular

de unamandíbula dentada
esmás F¡gura 9-3 El maxilardentadopresenta un palróntrabecular más
grueso,en comparación
conel delrnaxilar.
Lamandib!la,comoestruc- fino,en comp¿raoón con el de a mandíbula.Elrnaxilafesuna unidadde
turaindependiente,
esun elementode absorción
defuerzas (Del\y'isch distribuciónde fuerzas,y estádiseñadopaÉ prolegerla órbitay el cerebro
¡mplont
CE:Contemporory dentistry
2.^ed.,Mosb, Sl LouLs,
1999.)

nómenosde adaptaciónsehan asociadocon la alteracióndel en-
torno de tensionesy deformacionesmecánicasdentro del hueso
receptor.La tensión se determina a partir de la magnitud de la
fue¡zadividida entre la supediciefuncional, sobrela cual seapli.
ca. Sedefine la deformacióncomo el cambio de longitud de un
materialdividido entre su longitud original. Cuanto mayor esla
magnitud de la tensión aplicadasobreel hueso,mayor esla de-
formación obseNadaza(v. cap. 19). El modeladoy la remodela-
ción del huesoestáncontrolados,principalmente,en parteo por
completo,por el entomo mecánicode deformaciones.
En total, la densidaddel huesoalveolarevolucionacomo ¡e-
sultadode la deformaciónmecánicaprocedentede la microde-
formación.MacMillanzsy Parfitt26han descritolas caracte¡ísti-
cas estructurales,así como la va acrón de la trabéculas,en las
regionesalveola¡esde los maxila¡es.Señala¡onque el huesomás
densose encuent¡aalrededorde los dientes(tablacribiforme).v
que el querodeaa los dientesa nivel de la crestaesmásdensoque
el de las regionesde alrededorde los ápices(figs.9-2 a 9-4).La re-
abso¡cióndel hueso alveolarasociadacon el tratamiento orto-
dóncicotambién ilustrala sensibilidadbiomecánicade las apófi-
sisalveolares. La pérdidageneralizada de huesotrabecularen los
maxilaresse produceen regionesque circundanel diente, ante
la disminución de la deformaciónmecánica27. Orban2sdemos-
tró una reducciónen el patrón de trabéculasóseasalrededor
de un molar superio¡sin oclusiónantagonista,en comparación
con un diente que presentacontactosoclusalesen el lado con-
trario (fig. 9-5).Tambiéndisminuye,habitualmente,la densidad
óseadespués de la pérdidadenta¡ia.La rcducciónde la densidaden
los maxllaresserelacionacon la duracióndel tiempo en el que la
región ha estadodesdentada, y no seha cargadode forma apro-
piada,con la densidado¡iginal del hueso,insercionesmuscula-
¡es,flexión y torsión en la mandíbula,Iasparafuncionesantesy
despuésde la pérdidadentaria,las influenciashormonalesy el
estadode saludgeneral17,29.
Frost:10 describióun modelo de cuatrozonasen el huesocom-
pacto, relacionadascon la adaptaciónmecánicaa la deforma-
132 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Figusa 9-4 El huesotrabecularde los maxilarestiene variaciones
estructurales. DichohuesoesmásdensojunLoa losdienLes, dondeforma
la tabla cribiforme.Entrelos dientes,el huesoes más densocercade la
cresLa y menosdensoen el ápice,habitualmente. (DeMischCE:Conr¿m-
poraryimplontdenttstry2.' ed., 5t Louis,I999, Mosby.)
Ventana
oe mal
uso agudo DEFORMACION
é relacionadas con la adaptación mecánica
qr
Veñtanade
sobrecarga
ción. Seha descito la zona de sobrecarga patológica,de sobre-
cargaligera,la ventanade adaptacióny la de desusoagudoen re-
lación con la magnitud de la microdeformaciónexperimentada
po¡ el hueso(fig.9-6).
El huesode la ver¿anat1etlesusoagutlopierdedensidadmine-
¡al, y sep¡oducela at¡ofia por desusodebido a que el modelado
de nuevo hueso quedainhibido y la remodelaciónse estimula,
con una pérdidaneta g¡adualde hueso.Seha descritoque la mi-
crodeformacióndel huesoanteuna cargatrivial esde 0 a 50. Este
fenómeno puede sucederen todo el sistema esquelético,tal
como los demuestrala reduccióndel 15o/o en la tabla corticaly la
amDliaDérdidade huesotrabeculartras la inmovilizaciónde los
miémbrosdurante3 meses31. Tambiénsehan desc¡itodescensos
Figufa 9-5 A la izqu¡erda,seexLraloel dienteinferiorantagonista
Lafaltade contactooclusal ha dadolugara la pérdidade huesotrabecu-
lar ¿lrededordel dientesuperior.El dientede la derechaes del mismo
mono/perocon presenc;a del dienteInferior
antagonista.ElhuesoLrabe-
cula¡es mucho más densoalrededordel diente.La atroftapof desuso
que seobserv¿ a la izquierda procedede lascondiciones inadecLladas
de
microdefofmación que mantienenel hueso.(De OrbanB: Oralh¡stology
ond embryology,3 " ed , St Louis,1953, Mosby.)
Fractura
espontánea Íagulia 9-6 Frostroha presentado
un modelo de cuatro zonasen el hLreso,
a la deformación,antesde la fracturaes,
ponlánea.La ventanade desusoagudo
t esla cantidadmáspequeñade microde-
formación.La ventanaadaptadaes un¿
\ zona de cargafisiológica ideal.La zona
de sobrecarga ligeraoriginamicrofractu,
7 ventana
de rasy disparaun aumentode la remode-
laciónósea,que da lug¿raun huesocon
mayorentramado. Lazonade sobrecar-
ga patológica o ginaun aumentoen las
fractur¿spor fatiga,en la remodelacióny
en la reabsorciónde hueso.
en la densidadde la corticalóseadel 400/0y del huesotrabecular
del 120lo
trasel desusodel huesol2,33.De forma interesante,seha
asociadouna pérdidade huesosimila¡ a la atrofiapor desusocon
los entomosde microgravedaddel espacioexte or, debidoa que
no existela microdefo¡macióndel huesoresultantede la srave-
dad lerrestreen el entorno\in pesodel espaciol'.De hecho,un
astronauta,que permanecióa bordo de la estaciónespacialrusa
Mir durante 111 días,perdió cercadel 12o/ade la composición
mineral del huesoils.
La yentanade adaptctción (de 50 a 1.500 microstrains)repre-
senta un equilibdo entre el modeladoy Ia remodelación,y las
condicionesdel huesose mantienen a estenivel. El huesoper-
maneceen un estadoestable,v Duedeconside¡a¡se la ventanaho-

Defisidatlósea:Lleterminonte
meostática de salud. La descripción histológica es, principalmen-
tc, la de un hueso laminar o dc soporte de carga.Cercadel 18o/o
del hueso trabecula¡, )' del 2 al 570 del cortical, se remodela cada
seado de forma ideal al¡ededor de un implante endoóseo,una
vez que sc ha alcanzadoel equilibrio de tensiones(v. fig.9-6).
Mori y llurr:16proporcionan evidenciasace¡cade la remodela
ción en las regiones de microfracturas óseas debida al daño por
fatiga,denlro del inteNalo fisiológico
La zofiú rle sobrccorgdlr9eú (de 150 a 3 000 microstrains) se
correspondecon la estimulacióndel modeLadoóseo y la inhibi-
ción dc la renodelación. Como resultadode ello, con el liempo
puede disminurr la resistenciay densidad del hueso. La descrip-
ción histológicaen cstelntervalo es la de un hueso entramado o
en reparación,habitualmente. Puede ser el estadoque presenta
un hueso que ha perdido densidadal sobrecargarse un implante
endoóseo, y se modifica el entorno de deformaciones, en donde
el hucso se remodelae intenta ¡estaurarsu capacidadde soporte
de cargas.Durante el procesode reparaclón,el entramado ósea
es más débil que el hueso laminar, mineralizado,más maduro22.
Por ello, aunque se cargueel hueso en la zona de sobrccargalige-
ra debe tenersecuidado, ya que el "intervalo de seguridad, para
la resistenciaóseapuede ser inadecuadodurante la reparaciónZ3.
Las zonas Llesobrccntgct pdtolóSicase alcanzan cuando las mi-
crodcformaclones son Írayores dc 3.000ru Las fracturas del hue-
so cortical se producen ante una microdeformaclónde 10.000a
20.000microslrains(deformacióndel 1 al 2(/r).lor ello, ]a sobrc-
cargapatológicapuedc comenza¡a nivelesde microdeformación
de sólo el 20 al 40o/ de la reslstencia final o fractura física de La
cortical. El hueso puede reabsolberseo, cuando existe,el enrra-
mado óseo es la única fo¡nación de hueso que se obseNa en esta
zona, ya que es necesariala reparaciónde forma sostenida.Cor]
frecuencia,la pérdida de huesode la crestaque se pone de mani-
fiesto durante la carga inicial del implante proviene del hueso si-
tuado en la zona de sobrecargapatológica(fi8.9-6).
Los niveles de microdeformación presentados se refieren al
hueso cortical, y varían según la densidad ósea.En otras palab¡as,
a medida que disminuye la densidad del hueso, aunentan los in-
tervalos de microdeformación global ante una misma carga.
I rseruer usDEc L A S I F T c _ A c l ó N
DEL HUESOEN RELACION
C O N L A IM PLA NTOLOCIADTNIA I
La apreciaciónde la densidad ósea,asÍ como su relación con la
implantología oral, ha existido durante lnás de 25 años. En
1970, Linkow y Cherchevelt clasificaronla densidad del hueso
en tres categorías:
Estrucnúd óse6de cld.rc/r Este tipo ideal de hueso consta de tra-
héculaserp atiad ar d e for m a "egulr r . c on pequeno\ e\ pd Li o \
cerrados.
EstrtrcturdóseaclecldseII: El hueso presenta espacioscerlados li-
ge¡amente mayores, con mcnor unifo¡mldad del patrón óseo.
Estr chttd ósea de clise lll: F,xisten grandes espacios rellenos de
médula, entre las trabéculasóseas
Linkow y Cherchevel/ determinaron que el hueso de claseIII
da lugar a un implante con un ajuste escaso;el hueso de claseII
era satisfactoriopara los implantes, v el de clase III constituia
una base muy satisfactoria para las prótesis rmplantarias.
En 1985, Lekholm y Za¡b38enumetaton cuatro calidadesóseas,
halladasen las regionesanterioresde los maxilares(fI9 9-7) La
calidad 1 estabaconstituida por hueso compacto homogéneo.
La calidad 2 presentaba una capa gruesa de hueso compacto alre-
dedor de un núcleo de hueso trabecular denso. La calidad 3 mos-
clave(1eléxito clínico
133
tuida por huesocor¡pactohomogéneoLa calidad2 tenía una capa
gruesade huesocortcalalrededor de huesotrabeculardensoLacalidad3
teníaunacapafinade huesocorticaa rededorde huesotr¿becular den
so, con un¿ resistenciafavorable. L¿calidad4 presentaba una capatina
de huesocorticaalrededorde un núcJeode huesofabecularde baja
densidad.(De LekholmU, ZarbCA:Patientsel€ction and preparalionEn
BránemarkP-1,Zarb CA, AlbrektssonT, editoret Iissueintegratedptothe'
in cl¡nicoldentistry,Chicago,1985, Quintessence
ses:osse¡ntegrction )
traba una capa fina de hueso cortical alrededorde un hueso tra-
becülar de resistenciafavorable. l,a calidad 4 presentaba una capa
delgadade cortical rodeando un núcleo de hueso trabecular de baia
densidad. lndcpendlentemente de las distintas calidadesóseas,to-
dos los huesossetrataron con el mismo diseñoimplantano y con
el plotocolo quirúrgico y protésico estándara.Tras seguil este pro-
tocolo, se obtuvo una djfelenciadel 1070en la supervivenciaim-
y BermanT describieron que el 559/0de los fracasos se producia[
en el hueso de calidacl ,l, con un fracaso giobal del 35% ('1'1'lode
fracasocuando había hueso blando en el maxilar). Engquist y
cols I observaronque el 78(/ode todos ios fracasosdescritossc da-
ban en hueso de calidad 11,mientras que l;riberg y cols.v vieron
que el 660lode todos los fiacasos se producían en hueso blando
con reabsorción grave Johns y cols.llr encontraron un tiacaso del
3%)en el hueso de tipo lll, pero del 2801,en el de tipo IV Weng y
cols 12desoibie¡on una tasade fracasode120yoen la parte poste-
rior del maxilar.Higuchr y cols Jeexperimentaronun ftacasoma-
yor en la parte Posterior del maxllar. Claramente, este protocolo
quirúrgico y protésico,junto a estediseño lmplantario, no consi-
guen resultados silnilares en todas las dcnsidades óseas Adernás,
estosartículosse refierena la supervivenciade los implantes, no
a la calidad del estadode aquellosque perduran. La cantldad de
pérdida de bueso en la crestatambién sc ha relacionadocon las
tensionesy la densidadósea!0,11.
En 1988, Mischl propuso cuatro grupos de densidadósea,de
forma independiente de las legiones de los maxilares,en fun-
ción de las características macroscópicasdel hueso corticaLy tra-
becular.Las regionesde los lnaxilarescon densidadesslmllares
mostraban, a menudo, una consistenclade resultados.Sc han
descrito para cada tipo de densldad ósea diseños implantarios
posibles,protocolos qüirúrgicos, cicatrización,planes de trata
miento, así como intervalos de tiempo para la carga Progresi-
va 12I'1.l ras següir esterégimen, se observarontasasde supervi-
vencia simllarespara todaslas densidadesde hueso.
DE LA DENSIDADOSEA
CLASIFICACION
DE MISCH
l.oshuesoscorticales, densoy poroso,seencuenrranen las5u_
peÍiciesexternasdel hrleso,e incluyea las clcstasdel reborde
desdentado. Loshuesoslrabecülares, espesoy tino, sehallanpor
dentrode la envolturaexternade huesocorticaly, e¡l ocasiones,
sobrela superticiede la crestadel reborderesidualdesdentado.
[,slascuatrodiferenciasmacroscópicas de]huesopuedenabarcar
134 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I N' t P L A NT E S

Clasificación
de la densidadóseade Misch
Densidadósea Descr¡oción Análogotáctil Localizaciónanatómicatípi(a
Dt Corticaldensa Maderade robleo de arce Parteanteriorde la mandíbula
D2 Corticalpofosay trabecular
gruesa Maderade pinoblancoo de picea Parteanteriorde la mandíbula
Parteposteriorde la mandibula
Parteanteriordel maxilar
D3 Corticalporosa(fina)y trabecular
fina Maderade balsa Parteanteriordel maxilar
Parteposter¡ordel maxilar
Parteposteriofde la mandíbula
D4 Trabecular
fina de poliest¡reno
Espuma Parteposteriordel maxilar

por
desdela másdensahastala menosdensa,tal comodescribió
nrimprtr r,p? D^hé¡r. t¡.^1. lo.

1. Cortical densa.
2. Cortical porosa.
3. Trabecularespesa.
,1. Trabecular fina.
Estascuatro densidadesmacroscópicasde grado decreclentedes- D1 D2 D3 D4
criben y, a la vez, establecen cuatro categoríasde hueso localiza-
do en las zonas desdentadasdel naxllar y 1amandíbula. La loca- Figura 9-8 M schrdescnbró cuatrodensidades de hueso,encon
lización por regiones de las diferentes densidades de co¡tical ósea tradasen as regrones desdentadas del maxilary la mandíbulaEl hueso
es más constante que en el caso de la alta variación del hueso Dl es un huesocortrcaldenso,principalmente, el huesoD2 tiene un¿
t¡abecula¡. corticalgruesay pofosasobrea crest¿, y un huesotrabecuar gruesopor
La descripciónmacroscópicadel hueso D1, en la clasificación debajo,el huesoD3 present¿ una crestacorticalporosamásfina y un
de la densidad ósea de Misch, se correspondepnncipalmente huesotrabecuar delgadopor dentro,y el huesoD4 no trenecasinadade
corticalen la cresta.El huesolrabecularde oadoconstituve casitodo el
con un hueso cortical denso gl hueso D2 presenta Llna cortical
volumenóseog obal
entre densa y porosa, pero gruesa, en la cresta y por dentro L¡n
húeso trabecular espeso.El tipo D3 tiene una cresta con cortical
porosa más delgada y hueso trabecular fino. El tipo D4 no tiene
casi ninguna cortical ósea en la cresta.[,] hueso trabeculal fino
constituye casi la totalidad del volumen óseo que se encuentra Localización
anatóm¡cahabitualde los tioos de
junto al implante (tabla 9-1; fig 9-8). El hueso quc es muy blando, densidadósea(o/ode presentación)
con una mlne¡alización incompleta, puede conside¡arsecomo
un hueso D5. Estadescripciónse refiere,habitualmente,a hueso Parte Parte Parte Parte
inmaduro. La densidad ósea puede determinarsea partir de la anterior posterior anteriorde posteriorde
sensación táctil durante la ci¡igía, la localización general, o la Hueso del max¡lar del max¡larla mandíbula la mandíbula
L¿u,uórdrt¿.
DI 0 0 6 3
D2 25 10 66 50
! nrNsroeoosEASENSACToN
TÁcrrL D3 65 50 25 46
D4 l0 40 3 1
Con el fin de comunicar de forma más amplia a la profesión la
sensación táctil de las diferentes densidades óseas,esta clasifica-
ción compara malerialesde distintasdensidades.La perforación
y la colocaciónde implantes en un hueso de tipo D1 es slmlla¡ a el doble de frecuenciaen la parte anterior de la mandíbula,en
la perforación de madera de roble o arce El hueso D2 cs similar comparación con la posterior(6 frenteal 3qt. La densidadósea
a la sensacióntáctil del taladro del pino blando o de picea. El descrita en estecapítuloesparaunascondiciones de disponibili-
hueso D3 es similal a la perforaciónen made¡a de balsa.ELhue- dad óseade divisiónA. A medidaque el huesosereduceen vo-
so D,l es igual que perforal espüma de poliestireno. lumen hastaalcanzaruna alturaC menos(C-a1), especialmente
en la parteanteriorde la mandíbula, el huesoD1 sedarácon ma-
]¡or frecuenciay pLredealcanzarel 250/o, mientrasque serámenos
I loce.lrze.cróNDErA DENsTDAD
ósEA frecuenteel D3, que sereducitáa menosdel 10%.La mandíbula
de tipo C-al muestra,con frecuencia,un aumentoen la torsión o
Una revisión d€ la literatura. comblnada con una encuesta cle flexión del sectoranterio! entrelos agujeros,durantela función.
200 pacientes consecutivos en la cirugía, total y parcialmente Estamayor deformaciónhace que el hueso aumentede densi-
desdentados.encontró oue LaLocaLización de las distintasdensi- dad Puedeencontra¡se un huesoD1 en la parteanteior de una
dades óseaspuede superponerse con las diferentes regiones de la mandíbulacon división A, en un pacienteparcialmentedesden,
bocaT']0,]s-'16(tabla 9-2). Casi nunca se observaun hueso Dl en tado con clase,l de Kennedyy ant€cedentes de parafuncióny ex-
el maxila¡. [,n la mandíbula, el hueso D1 se obse¡va,aproxima- tracciones recientes.l'ambiénsepuedeobservar el huesoD1 en
damente. en el So/ode las ocasiones. Este hueso se encüentra con el casode que la angulacióndel lmplanteanteriorpuedarequ€,
 Densicla¡1óse¡: Lleterminante clave del éxito clútico
ligusa 9-9 Cortetransvers¿de un¿ mandíbulaD2 en la región
del agujeromentonia¡oExisteunatabl¿corticalgruesasobrela crest¿y
oor dentro,un huesotrabecular
orueso.
F¡gura 9-1O Parteposterior del maxilarque muestraun huesode
tipo D3 Unatablacorticalporosay finasobrela crestapresenta
un hue,
so trabecular
fino por debajode la misma.
rir el acoplamlcnto de la tabla cortical llngual en un volumen
ósco de división A.
La densialadóseaD2 es la que se observ¿ con mayor flecuencia
en la mandÍbula (fig. 9 9). l,a paÍe anterior de la rnanciíbula
consta de hucso D2 en las dos ferceras partcs de las ocasiones
Cerca dc la rnitad cle los llacientes prcscntan un hueso D2 en la
parte posteriorde la mandíbula. El maxilar presentacstetipo dc
huesocon nrenor frccucnciaque la nrandíbula Aproximadamen-
te, la orarta parte de los pacientcstieneD un hueso D2, )' eSmás
probable que cxista en la región anterior y pretnolar de los pa-
cientes pa¡ciallnentedesdentados,cn vez de en zonas molares
postcrioles,totalmente desdentadas.I-os tranos parcialmentc
desdentadosde uno o dos dicntestierlen,casisiemptc,hueJoD2.
l.a densidadD3 cs común en el naxrlar (fig 9-10). Más de la
mitad de los pacientestienen uD hucso D3 en la arcadasuperior.
La parte anterior del ¡raxilar p¡esentaesta densidad ósea en el
65o/ode las ocasioncs,mientras que caslla lnitad de los pacicntes
135
Figura 9-l 1 En ¿ pafteposterlor
de un rnaxilar
de tipo D4, la re-
gón posterior
de ¿ crestatene escaso
o ningúnhuesocorticalsobrela
misma,y estáconstituido,
principalmente,
por huesotrabecularfino
tienen un hueso D3 en la parte postcrior del maxilar (con mayor
frecuenclaen la rcgión premolar). Casi en la mitad de los casos,
en la parte posteriorde la mandíbula existeun hueso D3, mien-
tras que en la parte antenor dc la nlisma se halla en un 2,5tlode
los casos(fig. 9-10)
ll hueso más blando, el tipo D,1, se encuentra, en la rnavor
parte de ocaslones, en la parte posterior dcl maxilar (cerca del
.10t7r,cn cspccialen las rcgionesmolareso despuésdel aunrento
con injerlo de seno (donde casi dos telcios de los pacientespre-
sentan un hueso I)4) La palte anterior del naxilar p¡esentaun
hucso de tipo D,l en nenos del l0(%dc los casos,con mayor fre-
cuer'rciadespuésde colocar un injerto óseo de recubriniento, de
crestailíaca. La nandíbula mucstra un hücso D.l cn menos del
3r%dc los pacicntcs(fig. 9-11).Cuando se observa,el huesoD:l se
presenta,habitualmente,en u¡ volumen óseo de divrsión B, en
un paciente que ha estadototalnlente desdentadodurantc mu-
cho tiempo, despuésde (lue una osteoplastiaelimine el hueso de
la crcstapara modificar cl volumen óseoIraciauDa división A.
Se pueden hacer generalizacionespara la planlficaciórl tera
péutica,coll prudencia,en luDción de la localización l,quivocar-
se en lo referentea la planificación terapéutica,en el caso del
hueso con rnenor densidad,es bastanteseguro,de modo que La
prótesisse dlseñarácoD un soporte ligcramcnte supelior en vez
de infenor Habitualmentc, la parte anterior del maxilar se trata
como un hueso D3, la parte poslerior como ult D,l, la parte ante-
lior de la nanclíb1lla como un hueso D2 y su partc posterior
como un fipo D3. Se puede realizaruna determinacjór'rmás pre-
cisa de la dcnsidad ósca con tomografíascorlputarizadas,o al
tacto durante la cirugíaimplantológlca.
I o r ssr o e o RADr o cRÁF rDEL
cA HUE so
Las radlogratiasperiapic¿leso pano¡á¡ricasno presentanvenla-
ias para dctcrminar la dcnsidad ósea,debrcloa que las tablascor-
ticaleslateralesoscurecen,con tiecuencia,la densidaddei hueso
trabecular Adcmás, no pucdcn cuantificarsemedianle estasra-
diografíaslos cambios más sutilesde un tipo D2 a D3.
Se puede deterninar la densidad ósea de folma más lnecrsa
nediante radiografias to¡rográficas, en especiaL,Ias tonografías
computadzadas.La tomografíaco¡rputarizada(TC) produce imá-
genesaxialescle1aanatomía del pacienteen perpendiculafal eje
mayor del cuerpo. Cada rmagen axial dc TC posec260.000píxe-
les, _ycada pixel tlene un número l C (unidad Hounstleld ) relacio-
nado con la densidadde los telrdosdentro dcl píxel En generai,
136 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

cuanto mayor es el número Tc, más densoes el tejldo. Los mo- churaC menos.Cadamodeloreproducía laspropiedades mate'
dernosescánelesde TC puedenofreceruna resoluciónde un obie- riales del hueso cortical y trabecularen las cuatro densidades
to con menosde 0,5 mm de separación. La clasificaciónde la den- descritas.Se predijo, de folma matemática,el fiacaso clínico
sidadóseade Mlsch puedeevaluarsesobrelas imágenesde TC, bajocarSas oclusalesen lasdensidades D4 y en algunoscasosde
mediantela correlacróncon un intervalode unidadesHounsfield: D3,y puederelacjonarse con el volumenóseo(fi8s.9-13a 9-15)
Dl secofiespondecon valoressuperiores a 1.250unidades;D2, dc
850 a 1.250unrdades; D3, de 350 a 850 unidades; D4, de 150a
350 unidades,y D5, con menosde 150unidades (cuadro9-1) El
DivisiónA Densidaddel 100%
de 22,5 N¡Pa
definitivaa la compres¡ón
Resistencia
La densidadóseapuedeser dilerentecercade la cresta,en
comparacióncon la regjón apical,en la quc seplanifica la colo-
cacióndel implante.La regiónmáscríticaen cuantoa densidad
óseaesla de los 7 a 10 mm de huesode la crestaPorello,cuan-
do la densidadóseavaríadcsdela zona más cercanaa la clestaa
Ningúnfracaso
la regiónapicalquerodeael implante,los 7 a 10 mm máscresta- predicho
lcsdeterminanel protocolode planificación terapéutica.

| DE LH UE S o
r u srsrtN c tA YD E N S ID AD
La densidadóseasc relacionadirectamentecon la resistenciadel
hueso antcs de producirsela microfracturaas'!e (fig 9-12) Misch
Figura 9-13 Un estudiodel huesode tipo Dl medianteanális¡s
de
y cols.s0describieronlas propledadesmecánicasdel hueso trabe- elemenlos finitos,con volúmenesóseosde divtsiónA, B o C, no predijo
cular en la mandíbula, utilizando la clasificaciónde densidadde ninoúnf racasoimolantaflo
Misch. SeobseNó una diferencia en la resistenciadel hueso de diez
vecesentre el hüeso de tipo D1 y el D'l D] hueso D2 mostró una
resistencia final a la compresión un 47 a un 680/0mayo! en com-
DivisiónA Densidaddel 50%
Resistencia a la compresiónde 7,5 MPa
defrnitiva
de hueso en pacientes que p¡esentaban la divisjón A, B y con an-

Ningúnfracaso
predicho

Dl Hounsf¡eld
>1.250unidades
D2 unidades
850-1.250 Housfield
D3 Hounsfield
350-850unidades
D4 Hounsfield
150-350unidades
D5 <150unidadesHounsfield Flgura 9-14 En un esludo del huesode tipo D3 de un terciode
medante un análisls
resislencia, de elemenlosfinllos,no se predllonin-
qún fracasoen el huesode drvisión
A

DivisiónA Densidaddel 25%

definitivaa la compresiónde 3,7 N/Pa
Resrstencia

Fracaso
predicho

Figura 9-15 Enun estudiomedianteanálisrs

de elementos finitos,
inadecuada
el huesoD4 teníaunaresistencia parael éxitode losímplan-
un 1 o un 2
ta diezvecesmásdébilque el D], y representa tes,incuso¿nteun volumende huesode divislónA.
 Densidadóseo:determinanteclavedel éxito clínico 737

La pérdidade huesoen la cresta,asícomo el fracasotemprano

I rNrr-utNcrA
DELADENSTDAD
osEA
SOBRELA TRANSFERENCTA
DE CARGAS
La densidad injcial del hueso no sólo proporciona la rnmovili-
zación mecánicadel lmplante duranle la cicatrización,sino que
también permite ia distribución y transmisión de tensionesdes-
de la prótesis hasta la interfase entre implante y hueso, despuésde
la cicatrización. La distribución mecánlca de las tensiones se
produce principalmente donde el hueso se encuentra en con-
tacto con el implante. Los espaciosnledularesabiertos,o las zo-
nas de telldo fibroso desorSanizado,no permiten controlar la
disipación de una fuerzao los aumentos fisiológicoi en la densi-
dad del hueso de soporte. Cuanto menor es la zoia de hueso
que contacta con el cuerpo deLimplante, mayor es la tensión to-
tal, en caso de que los otros factoresse mantengan iguales.La
densidad ósea influye sobre la cantidad de hueso que está en
contacto con la supedicie del implante, no sólo en la primera
ctapa quirúrgica, sino también en la segunda etapa, de descu-
brimiento y carga protésica inicialz El porcentaje de contacto
óseo es slgnificativamentemayor en el hueso cortical que el tra-
becular.El hueso muy denso de la parte anterior reabsorbidade
una mandíbula (D1) con divlsión C-al, o de la cortical lateral
de la palte anterior de una mandíbula con üna división A, pro-
porciona el porcentajemayor de hueso en confacto con un im-
plante endoóseo.El trabeculado espesodel hueso que se halla
con ftecuencia en la parte posfeior del maxilar (D,1)ofrece me-
nos zonas de contacto con el cuerpo del implanle. En conse-
cuencia, sc requiere una mayor supe¡ficieimplantaria para ob-
lener una cantidad similar de contacto entre hueso e implanle
en un hueso blando, en comparación con ia calidad de hueso
más denso que se encuentra ahededor de un lmplante anterior
cn la mandíbula (v. caD.20).
del implante tras la carga,da lugar,en la mayor parte de las oca-
siones,a un excesode tensionesen la interfaseentre inplante y
hueso+0 41.Seha observadoun inteNalo dc pé¡didaóseaante car-
gassimilaressobreel iñplante Flstefenómenoseexplicaa partir
de la evaluación,medianteanálisisde elementosfinitos, de los
perfilesde tensionesexistentesen el hueso.Como resultadode la
corelación entre la resistenciaóseay el contactoentre huesoe
implante, cuando se sitúa una cargasobreel implante son difc-
renteslos pe ilesde tensiones en el hucsoparacadadensrdad
ósea(figs 9-16y 9-17).En el huesoD1,la mayorpartede lasten-
sionesseconcentranalrededordel r[rpiante, junto a la cresta,y ]a
tensiónesde menormagnitud(fig.9-18).ll huesoD2, anteuna
misma carga,aguantauna tensión ligeranentesupe or sobre1a
cresta,y la intensidadde las tenslonesse extiendehacia apicai,
junto al cuerpo del implantc (figs. 9-19 y 9-20) El hueso D,l
muestralasmayorestensionessobrela clesta,y la magnilud de la
iuerzade cargasobreel irnplantecontinúa hacia apical,junto al
cuerpoimplantario (figs. 9-21 y 9-22).Como resultadode ello,
puedemantene$ela magnitudde Iastensionesy darseüna de en-
tre tres situacionesclínicasdiferentes,en tunción de la densidad
ósear1) cargasóseasfisiológicas, con ningunapérdidaósea,2) car-
gasóseaspatológicas,y pérdidade huesoen la cresrao 3) cargas
patológicasimportantes,y ftacasodel implante. De estemodo,
parareequilibmrla ecuaciónel dentisradeberíamodificarlos pla-
nesde tratamientopalacadadensidad ósea
I lr-eNmrce,cróNTERAPÉurICA
La densidadóseamodifica el plan de tratarniento implantológi-
co de diversas formas: factores protésicos, tamaño del implante,

Figura 9-16 SitLrandola tensiónen el ejevertlc¿lya deformación en el horizontal,

puecledeter
minarseel módulode elaslicdad de un material. E titanio(I, esmásrígidoque el hueso ElhuesoDl es
másrígidoque el D4. Ladiferenciaen la microdeformacrón entreel titanioy el huesoesmensurabJe.
Me-
dianteel empleode laszonasde mLcrodefoTmación de Frost30,seesperauna pérdrdade huesocuandola
mrcrodeformación sehallaen la zonade sobrecarga p¿tológic¿.
138 PR OTE S IS DTNTA L S OBRE I MP L A NT E S

Móduloelástico

F¡gura 9-17 Elmódulode elasticidad

se reta,
cionadfectamentecon la densidaddel hueso-In-
halladoen D2, D3 y D4 tie
clusoel huesotrabecular
ne un módulodiferenLe

Detormación

Flgura 9-18 La densrdadóseaDl presenlala cantidadmásam- Figura 9-19 EnladensidadóseaD2seencuenLra

un huesotrabe-
pliade conlactoenlrehuesoe irnplantePuesto que la tensiónesiguala culargrueso,
pnncrpalmente
JUnto¿limpl¿nte.
Elcont¿cto
entrehueso e
el aumentoen la supeliciede con-
la fuerzadivididaentrel¿ superficie, implanteesmayorqLreenel huesoD3,peromenorqueenel huesoDl.
tactoda lugara unadisminución de l¿ magnitudde la tensión

diseño implanta¡ro, estado de la superficie del implante, número

de implantes y carga progresiva. En el capítülo 20 se presenta
una ve6ión más amplia de los factores relativos al cuerpo del im-
plante, y en el capítulo 26 de la carga progresiva del hueso.
A medida que disminuye la densidad ósea,también se reduce
la resistencia del hueso. Para disminuir la incidencia de micro-
fracturas en el hueso debería teduci$e la deformación ósea. Di-
cha deformación se ¡elaciona directamente con la tensión.
Como consecuencia de ello, la tensión existente sob¡e un siste-
ma implantario también debería reducirse a medida que dismi-
nuye la densidad ósea.La tensión es igual a la fuerza dividida en-
tre la superficie sobre la que se aphca (cuadro 9-2). Un modo por todo Io cual disminuye la magnitud de la carga2a.Lasrestaura-
el que pueden reduci¡se las cargas biomecánicas sobre los im- cionesmedianteprótesisremoviblesde tipo 4 (PR-4),en vez de
plantes es mediante el diseño de la prótesis. Por ejemplo, puede las prótesisfijas, permiten que el pacientese retire las restaura-
acorta6e la longitud del voladizo, o incluso eliminarse, diseñar cionespor la noche, con el fin de rcducir las fuerzasnocturnas
ca¡as oclusales más estrechas y reducÍ las cargas destacadas, derivadasde una parafunción.Lasprótesisde tipo PR-5permiten
 ósea:Lletentlinonte(lLtvedel éxito clíttico
DensiLlLtd 139

0,0000704

:.::iiii:l 0,0123
o,0246
0,0369

-0,0491

0,0614

-4,o737
..0,0859

0,09 82

0,11

o,123

0,135

o,147

0'l 6
'0'1 72

tl 0,184

0,196
Figufa 9-2O L¿transferenc a de tensiones¿lredeclof
clela interfa
sede irnpanteesdiferente par¿cadadensidad de hLreso.
Ene5teanáisls Eigwa 9-22 Un análisis
biclime
rsion¿lcleelementos
finitosmues
b dirnensionade elementos finltos,el huesoD2 presenta
una inlensidad tra que el huesode tipo D4 presentaúna lensón másintensaa rededor
de tensiónintermeda ¿ rededordel implante *" ntensldad
rnayor ¿ zonaqueTo
5eextendehasta
jli'llilliji;t

I a car¡lacleliml)lante también puede Vefseinfluida Por la Lli

Figura 9-21 ElhuesoD4 presenla e menorcontactoentrehLreso
e rnpante Comoreslrtadode e lo, la5tensiones sonmayores par¿la in-
t e rtaseenlre ehu esoD4 ye im pant e- Ehues ot r abec Lr lar
es f ino, ¿ r e
sistenci¿esescasa, y e módulode e ¿stlcid¿dy la diferencia en amicro
deform¿crón sonlosmayoresLadiferencla en la microdeforn-ración enke
¿sdistintas
densdadesóseasno esla mlsma E huesoD4 esel que seen,
cuentracon e mayorflesgo,mientrasque e Dl es el de menorfiesgo
cIrL'cl tciialo bl¡nd() contpartal¡s lucrzasoclLlsales, \ teducc las
tensi()ness()brelos impla¡ tcs.L¡s fórul¡s nocturrlasv las superfl-
c i esoclusa lesde ¡crllico d is t r ibuy e¡ y ( lis r panl¡ s luc r z ¡ s de o r i -
gen p¡rafuncional cn ún sistelrainlplalttario. A mcdida LILLe dis-
m i n uve la d en siclad óse¡ , c s t os f ¡ c t or c s plot és ic os pucd e n
hacerse nl¡s npor tantcs
rccción de lasIuerz¿rs dirrgidassobreel cuerpo inplantarios Una
cargadifigida seg[¡¡ c] cjc mavof del cüerpo del implante disrni
nuve la canticladc1etensionesen I¿ región del huesode la cresta,
cn cornparacróncon una cargaangulad¡. lor ello, a lredida qlre
dislrllnuJicLadcnsidaddel hucso, dcbcriascr lnás ¡xial cl alngulo
de cargasobrc cl cucrpo implantario lhmbién Püeden reducirse
l¡! tensionesaumentando la superficie funcional sobrela c¡uese
aplic¿n las tuerzas IncremeDtarel númc'ro dc lmpl¡ntcs cs un
r¡odo cxcclcntcdc rcdúcir la tensión,graciasal aümento de la su-
perficiefuncional de carga. Ires implantes,envezcle dos, pucden
disminLrir¡ l¡ nrtad la lnclinación dcl monlcnto aplicado sobre
cl impl¡ntL.,¡sico¡ro las fucrzasdc reaccióndel lrLreso en closter-
ceraspaftes,en función dc la posición v el tanraño2l-
PLre(leaurnent¡rsela macro{eometri¡deLimplantecon ellin de
clislnrnirlrlastensiones.lil huesoD4 sebcncfici¡ dc ilnplantL-s rcla-
ti\¡amcntclargos,para la fijación inicial, asicomo de la carSatenl-
ln¿i a, en conrl)aracióncon otrasdensida(les óseas Lsto puedc rc-
qrlcrir cl uso dc lnlcrtos dc scno cll la partc postefiordel draxilar.
lir fLlnciónLlela e\pericnciaclínica a largoplaro coll (uerpos iln-
l)lantari()!de.+ o nrís rosc¡sen V, la altura óseamitim¡ para la [i-
jaclón lnicl¡l y l¡ cicalfizacióndcl hucso Dl cs dc 10 mm; para L'l
hucso L)2,dc 12 lnln, \' par¡ el dc tipo D3, l-1mm, utllizandoel Lli
scño clásicodc tornillo con:1 o ¡rás roscasen V v supeúicierneca-
nilad¡ c1etitanio (v cap 20) SiDernbargo,puestoLluel¡ rel{lóltde
la cre\la es donde la sobrecargapatológica sc producc con mayor
frecuer)cia, Llnavcz rlLlcsc ha corrpletaclola cicatrizacióD
inlcial,la
longilud dcl ilrplanle no cs elic¡z p¡r¡ rcsolrcr la pórdidadc huc-
so dc la crcstaY la calidaddcl cstadode sa[ld del implante
l-a anchLuadel implante también puede clisminuir las tensio-
¡es al alrrrlentarla superficie,lo que tambiélt pue(lereducir cl rc-
quisito de la longitu(l Por cada lncremento de 0,5 l¡r¡ cn la an-
chur¡, cxistc un aulnento de supcrficicdc cntrc cl 10 \,el 1.5r%.
Puestoque las nayores tensionesse concentr¡n en la regió[ de
l¡ cresl¡ del lmplante, la anchura cs más siÉinificativa qrle la lon
140 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE
Flgura 9-23 sondeseables propiedades
diversas conelfindedis-
minu¡r lastensionesdurantelacaga,enelcasodeun implante enhueso
de tipo D4. Proporc¡onan un granbenef¡cioel mayordiámetrodel im-
plante,másrosc¿s queaumentan
y texturasde superficie el porcentaie
inicialdecontacLoconel hueso.TodasestascaÉcterísticas hacenqueel
implanteseamásdifícildecolocarqu¡rúrgicamente en lostiposde hueso
másdenso. Porello,sesugiere deldiseño
laalleración delimpiante, en
función deladensidad delhueso. (EIimplantemostrado esundiseño im-
planlarioBioHorizons D4de5 x 12mm.)
gitud parael diseñode un implante.Con ftecuencia,el huesode
tipo D4 requie¡eimplantesmás anchos,en comparacióncon el
huesoDl o D2, lo que puedeobligara la necesidadde utilizar in-
jertos de ¡ecubdmientoque aumenténla anchuraósea,cuando
son altosotros factorestensionales.
El diseño del implante influye en la magnitud de las tensio-
nesy en su impacto sobrela interfaseentre huesoe implantes.El
diseño implantario puede cambiarde forma drásticala magni-
tud y perfil de las tensionesconcentradasalrededordel mismo.
Sesugierecon fuerzaun diseñodiferentepara cadadensidadde
hueso,debidoa que estepresentauna diferenciaen resistenciay
flexibilidad de diez vecesentre las calidadesóseasD1 y D4. El
implante D4 deberíatener el diseñocon mayor superficie,mien-
tras que el D1 debeÍa diseñarsepara facilitar la colocaciónqui-
úrgica. Por eiemplo,un diseñoclásicode tornillo con roscaen V
p¡esentauna supe¡ficieun 30o/o mayor que un implante cilíndri
co (fig.9-23). Un diseñoroscado,con mayor número de roscas,
poseeuna superficiemayor que uno con menos roscas.La pro-
fundidad de las ¡oscasen el diseñoclásicocon roscasen V esde
0,4 mm, aunque éstaspueden ser más superficialeso más pro-
fundas.Cuanto másprofunda seala ¡osca,mayor superficiefun-
cional habrá.Un cuerpoimplantado de tipo D4 debeúaposee¡
roscasen mayor número y profundidadque uno de tipo D1.
Losrecub¡imientosdel cuerpoimplantario puedenaumentar
la superficie,y los de hidroxiapatitatambién el contactocon el
hueso.Sesugierencon fuerzalos recubtimientosde hidroxiapa-
tita en el huesode tipo D4, y han dado lugar a una mejorade las
tasasde superyivenciaa corto plazo,en comparacióncon el tita-
nio en solitadol3.Despuésde 1 a 2 años,la cafgamecánicasobre
el implanteesmásducial parala cantidadde contactoóseoqueel
recubdmientodel cuerpoimplanta o. Los recubdmientostam-
bién presentanalSunasdesventajas. La retenciónde placacuan-
do seexponenpor encimadel hueso,la contaminacióny el ma-
yor coste son unos pocos de los problemasde¡ivadosde los
recubdmientosde hidroxiapatita.Por ello, el cocienteentre ¡ies-
gosy beneficiosen el casode estos¡eobrimientos sugiereque
sólo seutilicen en el huesomásporosode tipo D4.
La cargaprogresivadel hueso proporcionaun aumento gra-
dual de las ca¡gasoclusales,separadopo¡ un inte¡valode tiempo
que permite al huesoacomodarsez. Con el tiempo, la cargapro-
g¡esivamodifica la cantidady densidaddel contacto entre im-
plante y hueso. Esto aumenta la densidadóseaen la interfase
implantaday meiorael mecanismode todo el sistemade sopor-
te (v cap. 26). Cuanto más blando esel hueso,más importante
esla cargaprogresival,z.
RESUMEN
Un determinanteclavepara el éxito clínico esel diagnósticode
la densidaddel huesoque rodeaun implante endoóseo.La rcsis-
tenciadel huesoserelacionadi¡ectamentecon la densidadósea.
Factorescomo la cantidadde contactoóseo,el módulo de elasti-
cidady el perfil de tensionesaxialesahededorde un implante se
ven influidos por la densidaddel hueso.Como consecuencia de
ello, el plan de tratamiento, que incluye el número y tamaño de los
implantes,debeía sermodificadoa medidaqueaumentenlos fac-
torestensionaleso la densidadósea.
Bibliografía
1. Misch CEr Bone character:secondvital implant c¡iterion,
Dent Today7(5):39-40,1,988.
2. Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans, sur-
gical approach,healing, and prcgressiveloading, ¡?f/ O¡"¿¡l
Implantol6tZ3-31,1990.
3. BránemarkP-I, HanssonBO, Adell R, et ali Osseointegrated
ímplonts in the treatment of the edentulous¡aw: expeÍience
ftom a 1q-yearpeio4 Stockholm,Sweden,1977, Almquist
and Wiksell Internat.
4. Adell R, Lekholm U, RocklerB, etal: A 15 year study of os-
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
iaut,Int J Oral Surg6:387-416,7981.
5. Schnitman PA, RubensteinJE, Who¡le PS,et al: Implants
for partial edentulism,J Dent Educ521725-736,1988.
6. Minsk L, PolsonA, WeisgoldA, et al: Outcome failures of
endosseousimplants f¡om a clinical training center,Com-
pendium1,7(9|€48-859, 7996.
7. Jaffin RA, Be¡manCL: The excessivelossof B¡ánemarkfix-
tures in the type IV bone: a s-year analysis,J Periodontol
62(7)tZ-4 , 1997.
8. EngquistB, BergendalT, KallusT, et al: A ¡etrospectivemul-
ticenter evaluationof osseointegrated implants supporting
overdentures, Int T Oral M@tillofacImplants 3t1,29-1,34,
1988.
9. FribergB, Jemt T, Lekholm U: Early failuresin 4,641 con-
secutivelyplacedBránemarkdental implants: a study from
stageI surgeryto the connection of completedp¡ostheses,
Int J oral M@tillofacImplants311,29-1,34, 1988.
10. Johns B Jt Jemt T, Heath MR, et al: A multicenter study of
overdenturessupportedby Bránemarkimplants, I¿t / Onil
M@ríIlofac Implants7:51,3-522,1992.
11. van SteenbergheD, Lekholm U, BolenderC, et al: Applica-
bility of osseointegratedoral implants in the rehabilita-
tion of partial edentulism:a prospectivemulticenter study
on 558 fixtures, Int J OraI Mütillofqc Implants 51272-281,
1990.
12. Weng D, JacobsonZ, Tarnow D, et aL A prospectivemulti-
center clinical trial of 3i machined-su¡faceimplants:
resultsafter 6 yearsof follow-rrp,Int J Orcl MotillofacialIm-
plants 18:417-423, 2OO3 .
13. FugazzottoPA,Wheeler SL,LindsayJA:Successand failure
rates of cylinde¡ implants in type IV bone, J Petiodontol
64(11):1085- 1087. 1993.
 Densídadósea:determinqnteclavedel é to clínico
1.4.Misch CE, Hoa¡ J, BeckG, et al: A bone quality-basedim-
plant system:a preliminary report of stageI and stageII,
ImpldntDent 7135-42,1998.
15 . Kline R, Hoar JE,BeckGH: A p¡ospectivemulticenter clini-
cal investigation of a bone quality baseddental implant
sysfem,Inplant Dent 11:221-234,2002.
16 . RobertsEW Turley PK, BrezniakN, et al: Bone physiology
and metabolism, / CalifDentAssoc15:54-61, 1987.
77 . LavelleCLBrBiomechanicalconsiderationsof prosthodon-
tic the¡apyrthe urgency of researchinto alveolarbone re-
sponses,I??t/ Ottll MdaillofdcImpldllts 8(2):179-784,1993.
18 . Meier GH: Die architektur der spongrosa,ArchAt14tPhysíol
wcssMed 34i615-628,7887.
19 . Kulmann Cr a)iejͿTphische stdtikL Aufl, Zu ch, 1888,Mey-
er and Zeller.
20. Wolff J: Dds gesetz.1erttulnsfomntioúricr ktlochen,Berlrn,
1892,A Hirshwald.
27 . Mur¡y PDF:Boreir ¿¡studyofdeveloporcttand structureofthe
vettebrctlskeleton,Cambridge, England, 1936, Cambridge
University Press.
RobertsWE, Smith RK,Zilberman f et al: Osseousadapta-
tion to continuous loading of rigid endosseousimplants,
An J Ortho.¿86t96-171, 1.984.
23 . Ga¡retto Ll ChenJ, ParrJA, et al: Remodelingdynamicsof
bone supporting ngidly fixed titanium implants: a histo-
morphometric comparison in four speciesincluding hu-
rnan, ImplLlntDent 4(4):235-243,7995.
24. BidezMW Mlsch CE: Forcetransfer in implant dentist¡y:
basicconceptsand p ociples,J 016llñPlantol 18(3)1261-27 4,
1.992.
25. MacMillan HA: StructuraLcharacteristicsof the alveolar
proce\\,//¡/| Orthod| 2:722-730. 1926.
26 . Parfitt AMr Investigation of the no¡mal vaiations in the
alveolarbone trabeculation,O¡r7lS¡rryOrul Med Orcl Pnthol
1 5 :1453- 1463, 1962.
27 . Neufeld JO: Changesin the trabecularpattern of the
mandible following the loss of feefh, J ProsthetDent
8(4):685-697, 1958.
24. Orbat B: Orctlhistology.t .l embryology, ed 3, St Louis, 1953,
Mosby.
29 . Ha¡ris EF,BakerwC: Lossof root length and c¡estalbone
height befo¡e and dudng treatment in adult and adoles-
cent o¡thodontic patients, ,4r'r?J OrthodDentofacOrthop
981463-469,1990.
Frost HM: MechanicaladaptationrFrost'smechanostat
theory. In Martin RB, Buü DB, editors: Stlucturc,fllt1ction,
onrl adaptatiotlof compdct,o¡?e,New York, 1989, Raven
Press.
31. KararianLE,von GierkeHE: Bone lossasa result of immo-
bilization and chelation: preliminary resllts in Mdcocdmu-
Idtta, Chitl OrtllopRelRes65:67, 7969.
32 Minaire P,Meunier P,EdouardC, et al: Quantitative histo-
logical data on disuseosteoporosis:comparisonwith bio-
logical data, C1lcifTissueRes17:57-73, 1974.
33. Uhthoff HK, Jawtski ZFG: Bone loss in ¡esponseto long
term immobilizatio¡,, J BoneJointSurgBr 6O:42O-429,7978.
t4l
3,1 Simmons DJ, RüsselJE, Winter F: Spacefli8ht and the
non-weight bearing bones of the ¡at skeleton, T¡4ts Or-
thop ResSoc4:65,1,981,.
35. IngebretsenM: Out of this wo¡ld wotkorrts,Wotld Tmvelet
Feb:10-14, 1997.
36. Mori S, Burr DB: lncreasedintracortical remodeling fol-
lowing fatigue damage,BoneI4:7D3-1'O9, 1993.
37. Linkow LI, Che¡cheveR: Theories d d techniques of oral im-
plantolog, vol 1, St Louis, 1970,Mosby.
38. Lekholm U, Zatb GA Patient selectionand p¡eparation.
In Bránema¡kPl, Zarb GA, AlbrektssonT, editors: TiJsre
ifitegnted prostheses:osseintegrdtion in clinical dentistry,
Chicago,1985,Quintessence
39 Higuchi KW Folmer I Kultie C: Implant survival ¡ates
in partially edentulouspatients: a 3-year p¡ospective
multicente¡ study, / O/41Maxillofac SurS531264-268,
1995.
40. Misch CE:Earlycrestalbone lossetiology and its effecton
treatment planning for implants, Postgr.td Dent 2(3):3-17,
1995.
41. Misch CE:Short vs long implant conceptstfunctional sur-
facearca,OralHealth89(8):13-21,1.999.
42. Misch CE, Bidez,MW Sha¡ahy Mr A bioengineeredim-
plant fo¡ a predeterminedbone cellular responseto load-
ing forcesra lite¡ature revlew and caserepo¡t-a casere-
port demonstratingproof of principles,J Petiodontol
72(9):1,27 6-1246,2OO1..
43. Misch CE:Prog¡essive bone loading,D¿¡¡fToddl12(1):80-
83, 199s
44. Misch CE, PoitrasY, Dietsh-MischF: Endostealimplants
in the edentulousposterio¡maxilla: rationaleand clinical
rcs:ults,Ordl Hedlth90(8):7-16,2000.
45 OrensteinIH, SynanWJ, Truhlar RS,et al: Bonequality in
patrentsreceivingendosseous dental implants, DICRGIn-
terim ReportNo l, ImplontDent 3(2)t9O-94,1994.
46. Quirynen M, Naert l, van Steenbe¡8heD, et al: A study
of 589 consecutiveimplants supportlng complete fixed
prostheses. I. Periodontalaspects,
J Ptosthet Dent8ú55-663,
1992.
47. Misch CE, KircosLT: Diagnosticimaging and techniques.
In Misch CE, editot, Contempor1ry ímpldntdentishy,ed 2,
5r Ioui \, 1q99.\4o)by.pp 73-87.
48 CarterDR, HayesWC: Bonecomp¡essivestrength:the in-
fluenceof densltyand strain¡ate,Sci¿r.e194:1774,7976.
49. RiceJC, Cowin SC, Bowman JA: On the dependenceof
the elasticityand strengthof cancellousbone on apparent
deisity,J Biomech 21:155,1988.
50. Misch CE, Qu Z, BidezMW: Mechanicalpropertiesof tra-
becular bone in the human mandible: implications for
dental implant treatment planning and surgical place-
ment, IOt.ll M.DtillofacSutg5l t70O-706,1999.
50a. BidezM, Misch Cl,: Threedimensioll7l litl¡teelemctltdnalysis
Birmingham, 1992,Universily
of bofievolumean(l .1eÍ.ttry,
of AlabamaSchoolof BiomechanicalEngineering.
51. Misch CE, BidezMW: Implant protectedocclusion,-P¡4cf
Períodontics AesthetDent 7(5)125-29, 1995.
 Modelosdiagnósticos
y gurasqurrurgrcas

CA P I T UL O Dovid P.Sorment Corl E, Misch

10
os modelosdlagnósticospuedenayudara guiar los pasos Los modelosdiagnósticosmontados con un registroexacto
p¡eviosa los implantesy la prótesis.Una vez que la fáse de la relacjóncéntncamandibülary de la oclusiónmaxiloman-
preimDlantariaes satisfactoria,la colocaciónde los im- dibular en un articuladorsemiajustable propo¡clonanmucha in-
plantes(dirigidadesdeun punto de vistaprotésico)debeacomo- formacióncon respectoal tlatamiento, que influye en el plan te,
darsetambiéna las limitacionesanatómicas, por lo que puede rapéuticoprostodóncicofinal21. Entle los factoresimportantes
sernecesado llevara caboadaptaciones del plan de tratamiento seencuentran los siguientes:
o ginal. Esteconjunto de requlsitospuedeconseguirse utilizan- 1. Posiciónde relacióncénfdcaoclusal,incluyendolos
do guíasquirúrgicasprecisas. En los últimos años,se han de- contactosoclusalesp¡ematuros.
sarrolladounas pautasavanzadas para consegüiruna colocación 2. Relaciones del ¡ebordedesdentadocon los dientes
predecibley exacta.Estecapítulo enfatlzalos componentesim- adyacentes y lasarcadasantagonistas.
po¡tantesde la fase diagnósticay describe,a continuación, la 3. Posiciónde los pilaresnaturalespotenciales,incluyendosu
fo¡ma en que la colocacióng iada puede superarlas limitacio- inclinación,rotación,extrusión,separación,paralelismoy
nesanatómicas. consideraciones estéticas.
4 . Morfologíadentaria,estructurade los pila¡espotencialesy
condicionesgene¡ales(p. ei., facetasde desgaste
y fracturas).
I mootrosDrAcNosrrcos 5. Direcciónde lasfuerzasen los futurossitiosde los implantes.
6. Esquemaoclusalpresente,incluyendola presenciade
El valo¡ de los modelosdiagnósticoso modelosde estudioescrí- contactosen los ladosde trabaiov balanceo.
tico en todos los camposde la odontologiay, especialmente, en
la implantologíaoral. Muchos pacienteshan sido parcialmente
desdentados durantemucho tiempo. La combinaciónde pérdida
continuadade huesoy cambiosen la dentición relacionadoscon
la pérdida de dientesaumentamucho el número de facto¡esa
considerarparala rehabilitaciónoral, en comparacióncon el tra-
tamiento protésicotradicional dentistaseleccionala prótesis
final, el número y localizaciónde los sitios idealesy opcionales
para los pilares,asícomo los esquemasoclusalesantesde la ciru-
gía.Losmodelosdiagnósricosle permiten al dentistaevaluarva.
rios criteriosprostodóncicosen ausenciadel paciente.El noven-
ta por ciento de los dentistasde EstadosUnidos utilizan un
abordajeen equipo parainsertarlos implantesy rehabilitara los
pacientesde implantes.Estosmodelospe¡miten una discusión
abiertay consultasacercadel traramientocon otros dentistasy
técnicosde labo¡ato o. Ademásde todos los datosproporciona-
dos que son simila¡esa la evaluaciónde un tratamiento sin im-
plantes,los modelosayudantambióna la selecciónde los sitiosy
a los requisitosde angulaciónrequeidos durante la fasequirúr-
gica.Con frecuencia,sediseñanplantillasquirúrgicasa partir de
los modelos diagnósticoso tras el enceradodiagnósticode la
prótesisdiseñada. Puedeemplearse un juegode modeloscomo
registropermanentede las condicionespretratamientopor su
valor dentolegal,debido a que pueden llevarsea cabo procedi-
mientosno reversibles. Losmodelosdiagnósticos y los montajes figura 1O-1 Losmodelosdiagnósticos
le permitenal equrpoclíni-
de predicciónpretratamientopuedenpresentarse también a los co evaluarla situación
intraoral
de un p¿ciente
y planificar
el tralamiento
pacientescon el fin de favo¡ece¡su aceptacióndel plan de trata- Sinembargo,no puedenutiizarsemodelosno monladosparaevaluarla
mientopropuestor (fig.l0-1). relación
entre asarcadas.

142
 Modelosdiagnósücosy guíasquirfug¡cas r43

Eje de bisagra
terminaldel
pacientev
del árticulador
Figura 1O-2 Losmodelosdiag- Curva
nósticosdeben montarsecon un re- oc[usal
gistro de rnordidaabierla en relación delmaxilar
céntr¡ca.Cuandose retirade la bocael
materialde registro,el arco de ciere
de la mandíbula deberíasimularel del Dimensión
pacrente.Para ello, es necesarioel vertical
abierta
monLajeen articuladorempleando
previamenteLrn arco facralen el pa- Curva
ciente. octusal
de ¡amandíbula

Láminade cera
interoclusal
en céntrica

A B
N.e 4
abierto

N.e3 retruido

N.q I arco de c¡erredel Daciente

Montajedel modeloretrasado15 Céntricaadelantada

16
Figura 1O-3 4 Un modelosuperiormontadosin arco facialy una relaciónmandibularde mordida
ab¡ertano permitela evaluaciónapropiadao la reconslrucciónde la situación¡ntraoÉl del paciente.por
ejemplo,un modelosuperiormonLadohaci¿atrásprovocacontactosanterioresprematuroscuandose re-
tira el registrode mordida.B, Cuandouna reconskuccionf¿bric¿d¿sobremodeiosmontadoscomo en la
parteA secolocaen boca,se observaun contacLoposler¡orprematLrro y losdientesanterioresno contac-
tan. Un modelosuperiormontadodemas¡ado alto en un articuladormuestE tambiéncontacLos anteriores
prematuro5cuandosequit¿el registrode mordidaabierla.Cuandosecolocala reconstrucción en boca,se
observaun contactoposteriorprcmaturo,similaral del casoañterior.LocontErioseobservacuando5emon-
ta el modelosuperiordemastadohaciadelanteo por debajodel ejede bisagratermtnaldel paciente.
144 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I NA P L A NT E S

7. Angulación,Iongitud, anchura,localización,posiciónestéti-
ca transmucosa,insercionesmuscularesy tuberosidades
tejidoblandosin dientes.
del @ @
8. Espacio entrelasarcadas.
9. Curvasoclusalescompletasde Wilson y de Spee.
10. Relaciones entre las arcadas.
11. Denticiónantagonista
12. Posiblesesquemasoclusalesfuturos.
13. Núme¡ode dientesperdidos.
14. Localizaciónde los futurospilaresen la arcada.
15. Fo¡may asimetríade la arcada.
El dentistadebeevaluarla oclusiónexistenteantesde la colo-
cación del implante. Los pacientesparcialmentedesdentados
presentan,a menudo, interferenciasoclusalescomo consecuen-
cia de la migracióndentaria.El dentistaidentifica y elimina los
contactosanómalosantes de la fasep¡ostodóncicacon los im-
plantes.La transferenciacon el arcofacial y los registrosoclusa-
lescéntricosy excéntncosdeberíanayudara montar los modelos
en un articuladorsemiajustable (figs. 10-2a 10-5).En ocasiones,
puede estarindicado el uso de un ¡egist¡opantográficode los
movimientos mandibularesy un articuladortotalmente ajusta-
ble. Los modelos diagnósticosse montan en relación céntrica
con un registrode ce¡aentre lasarcadas. Al ¡etirarsedichosregis-
tros, pueden detectarselos contactosprematu¡os.El dentista
puedeentoncesrealizarun aiusteoclusalsobrelos duplicadosde
los modelosdiagnósticosy repetirloen bocas.
Existeuna ventaiaprotésicaconsiderablecuando la oclusión
en relacióncéntricaesa¡mónicacon la rclación céntdca.La au-
senciade cambiosen la dimensiónvertical de oclusión permite Figura 1O-5 cuandoelarcofacral no espa¡alelo
a la horizontalcon
un registrode relacióncéntricaa bocacerradadurantela recons- el paciente, el modelosupenorse monta
al colocarloen el articulador,
trucción protésicapara la fabdcaciónde las prótesis,sin necesi- que no represenla
con una inclinación la situación
inLraoraldel paciente.
dad de un registroexactodel eje de bisagraterminal de los cón-
djlos o de articuladorestotalmenie aiustables.Cuando se
determinala posicióndel borde incisal del maxilar,dicha situa-
ción sueleproduciruna posiciónprotrusivao excutsivacon más
pendienteque el complejo del disco condilar.Como resultado, cer los esquemasoclusalesdeseados. El bruxismoparafuncional,
seestablecefácilmentela disclusiónposterior.Estascondiciones con pérdidade la guía incisal po¡ atrición, o una prótesisanta-
permiten la fabricaciónde la reconstrucciónen el labo¡atorioy gonista,son las situacionesmás comunesque exigenla modifi-
la transférenciaexactaal paciente. cación de la dentición antagonista.La primera situación suele
La oclusiónpodría requedruna rehabilitacióncompletapara indicar la necesidadde aumentar la guía antedor para que se
eliminar fuerzasdesfavorables potencialessobreel/los implan- produzcala disclusiónpostedoren las excursionesmandibula-
te(s).Puedesernecesao rehabilita¡las dos arcadaspa¡a estable- res, mientras que la segundajustifica una oclusión balanceada
bilateral.
Puedenmontarse también los modelos diagnósticosdupli-
cadosen un articuladorpara realizaralteraciones y
selectivas
un preenceradopara determinarel contorno, el esquemaoclu-
sal y el aspectoestéticode la restauracióndeseados.Habitual-
mente, el enceradodiagnósticoes descritoen detalley realiza-
do por el técnico de laboratorio. Los procesosespecíficosde
comunicación con el laboratorio secomienzanantesde iniciar
el tratamiento real y pueden ser modificadosdurante el trata-
miento, en casode ser necesa¡io.Estasconside¡acionesinclu-
yen la co¡reccióndel plano oclusal,la posición del rebordedes-
dentado y su influencla sob¡e la colocación del implante, ]a
oclusión,consideraciones y la distanciaentrearcadas.
estéticas
EI dentistapodría utilizar los modelosdel enceradodiagnóstico
modificadosparaproporcionaruna guíapara 1asrestauraciones
provisionalesy evaluarlosdu¡ante las etapasprovisionalesde
la rehabilitación.
El dentista puedeutillzar también los modelosdiagnósticos
para estimar el volumen óseo subyacente.El dentista inserta
una agujaequipadacon un tope endodóncicoa t¡avésde la
un arco facial montado en los oídos es aceptable
zona de la mucosadel pacienteque cubrela localizaciónim-
Flgura 1O-4
parala mayoríade lassituacionesSinembargo,en casiel 25olode los pa- plantaday mide el espesor de dichamucosaen las zonasde la
cientes,un oídoestámásaltoque elotro. Inclusoen estassituaciones,el cresta,vestibula¡y lingual.El dentistapuedeutilizar también
eJemento cruz¿dodeberíaserp¿ralelo a la horizontal. un calibre óseoque contiene picos agudosque penetran en los

teiidos blandos a una profundidad conocida.Una vez inserta-
dos los calibrcs,Duedemedirsela anchura óseacon el instru-
mento calibrado6.La región desdentadadel modelo diagnóstico
se corta perpendicularmenteal reborde. A continuación, con
un lápiz sesombreala seccióntransversaldel modelo diagnós-
tico para representarel espesorde te;ido obseNado mientras
sesonda.El corte transversalrestantedel modelo pe¡mite esti-
mar de una manera groseralos contornos óseosbaio el tejido
blando6-E.
DTAGNOSTICORESTAURADOR
FRINTE
A DTAGNÓSTICO
QUIRÚRGICO
A pesarde que esmejor una colocacióndel implante dirigida en
función de la prótesisparala simplificaciónen Ia eleccióndel pi-
lar, la distribuciónideal de la fuerzaey el éxito a largo plazo,las
limitacionesanatómicaspuedenforzar al cirujano a redirigir Ia
angulacióndel implante. Cuando se ha p¡oducido una pérdida
óseavestibular,esposiblemodificar el plan de tratamientoy co-
locar un injerto óseopara conseSuiruna mejor angulacióndel
implante. Peroen otraszonasno sepuedencolocarinjertosy Ia
única opción esun cambio en Iasangulacioneso en la selección
de los implantes.Encontramosun ejemplotípico de dicha limi-
tación en el áreadel primer molar inferior. Una radiogafía pa-
norámica o periapicalno muestrauna posible concavidadlin-
gual impo¡tante, que sólo puede descubrirsemediante un
examen clinico cuidadosoo imágenestransversales. La coloca-
ción de implantesdidgida desdeuna perspectivaprotésicalleva-
Ía sólo al riesgo de pedoración lingual. Si se sospechauna
concavidad,análisisradiográficosmás avanzados(como la to-
mografiatradicional o la tomografíacomputadzada),junto con
una plantilla radiográficadiagnóstica,aclararánel dilema de la
angulacióny permitirán una comunicaciónclaraentre el odon-
tólogo restauradory el ciruiano.El ejemplode la figu¡a 10-6re-
presentaun casoreal en el que setransfidó el enceradodiagnós-
tico a una plantilla escanográficalo,pero en el que los requisitos
protésicosno podían cumplirse quirúrgicamente:un implante
colocadoen el eie mayor de los dientesde diagnósticoobligaría
al ci¡ujano a perforarla tabla cortical lingual. Además,el nervio
dentado infedor se encuentra en una posición relativamente
alta.Portanto, el dentistadebetomar la decisiónde modificarla
Figura 1O-ó LJnimplanteque sigueuna posiciónprotés¡ca ideal
debetenerun volumeny angulación óseosideales. En muchassituacio-
nes, la anchurao la angulaciónóseasrequierenuna modificaciónligera
del implanteparaevitarperforac¡ones de lastablascorticaleslaterales.En
estecaso,la inserciónverticaldel implanteprovocóuna perforacióna tra-
vésde la tabla corticallingualen la parte posleriorde la mandíbula.
Modelosdiagnósticosy Suíasquirfugicas 145
angulacióny despuésredirigirel camino de los imPlantescon un
pilar angulado,colocarun implante más corto o evitar esesitio.
Una exploraciónclínica cuidadosacon la plantilla diagnóstica
en posición también habría reveladoestasituación,pe¡o la vi-
sualizaciónradiográficaesmejor para asegurarel accesoquirúr-
gico,reducirlos p¡oblemasy facilitar la comunicacióny la discu-
sión del plan de tratamiento. Por desgracia,estaslimitaciones
anatómicasse desvelandurantela cirugíacon ftecuencia,cuan-
do esmás dificil la toma de decisionesy esimposibleel cambio
de impresiones.OtraslocalizacionescomunesParalimitaciones
similaresincluyen una zona premaxilarprominente o la parte
antedor de la mandíbula muy reabsorbida.Como se discutitá
más adelante,a un diagnósticoprecisopara descarta¡limitacio-
nes anatómicaspuedeseguirleun plan precisoy minucioso que
pueda ser transferidoal campo quiru¡gico utilizando una 8uía
quirurgica.
! cuie.seUIRúRGICAS
Paraestableceruna continuidad lógica entre el diagnóstico,el
plan protésicoy las fasesquirúrgicas,es esencialel uso de un
dispositivode transferencia.El odontólogo restauradorfabrica
la plantilla de la guía quirúrgica trasla(s)cita(s)restauradora(s)
p¡equirúrgica(s)y cuandoya sehan determinadoel diseñopro-
tésico final y el tamaño, angulación y localización de los im-
plantes. La plantilla quirúrgica le dicta al cirujano la coloca-
ción del cuerpo del implante que ofrecela meior combinación
de 1) soportede las tuerzasrepetitivasde la oclusión, 2) estéti-
ca y 3) ¡equisitosde higiene. Un plan bien desarrolladodebe
transmitirsecon precisióny dejando poca decisiónal momen-
to de la cirugia,
Existen vados métodos,para la fabdcación de la plantilla
quirúrgica. Los requisitosson más relevantesque las opciones
de fab¡icación.La plantilla debeserestabley rígida cuando está
colocada en su situación co ecta, Si la arcadatratada tiene
dientes remanentes,la plantilla debe ajustarsesobrc o ahe-
dedor de un número suficientede dientespara estabilizarlaen
posición (fig. 10-7). Cuando no hay dientes remanentes,Ia
plantilla debeextende¡sesobreIas¡egionesde tejido blando no
despegado(p. ej., el paladary las tuberosidades del maxilar o los
trígonosretromolaresde la mandíbula).De estamanera,puede
F¡gura lO-7 Unaplantillaparaun pacienleparcialmente desden-
tado debe engranarcon los dientespara la estabilización y f¡jacióndu-
rante la cirugía.La5plant¡llaspara las regionesanterioresde la boca de-
beríanind;carel contornovestibularde la restauracrón.
146 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
emplearsela plantilla despuésde haber despegadolos teiidos
blandosen el lugardel implante.
El dentistadebedete¡minarla angulaciónideal para la in-
sercióndel implanteen el enceradodiagnósticoy la plantilla
debeseñala¡estaposicióndurantela cirugía.Estorequiere,al
menos,dos puntos de referencia para cadaimplante.Con ese
objetivo debeelevarsela guía quirúrgica por encrmadel hueso
desdentado. La distanciaentredospuntoslocalizados respecti-
vamenteen la superficieoclusal(fosacentraly bordeincisal)
de la coronadel pilar planificadoy la crestadel reborderepre-
sentaunos 8 mm. Como resultado,estosdos puntos de referen-
cia puedenuni¡secon una líneaque ¡epresenta la vía de inser-
ción idealdel implante.La angulaciónidealesperpendicular al
planooclusaly paralelaal pilar másanterior(naturalo implan-
te) unido al implante.
Otrosrequisitosidealesde Ia plantilla quirúrgicaincluyen:ta-
maño,asepsia quirú1gica,transparencia y capacidad de revisarla
como seha indicado.La planrilla no debeservoluminosani di-
fícil de insertarni debeocultar ma¡casquirúrgicascircundantes.
La plantilla quilúrgica no debecontaminarel campo quirúrgico
durantelos iniertosóseoso la colocacióndel implante y debeúa
ser transparentey permitir un accesofácil al cirujano y al auxi-
liar. Serecomiendavisualiza¡el lado de la arcadaque seva a in-
tervenir,dónde estaránsituadosel cirujanoy el auxiliar y si el ci-
rujano esdiestroo zurdo.De estamanera,seven mejor la cresta
óseay las fresascuando la plantilla está colocaday el auxiliar
puedecolocarla ifiigación sin que bloqueela visión qui¡úrgica.
La plantilla qurrúrgicadebe indicar el contorno vestibular
ideal.Müchosrebo¡desdesdentados han perdidoaltura del hue-
so por el lado vestibulary la plantilla determinala cantidadde
aumentonecesaa parala colocacióndel implanteo parael apo-
yo de los labiosy ]a cara(v. fig. 10-7).La plantilla quirúrgicapue-
de emplearse paraun injertoóseoy después esamismaplantilla
puede utilizarsepara la inserción de los implantes y, después,
para su descub miento. Una plantilla de estudiopermite su re-
esterilizacióny uso vadasveces.
Paraconstruir una guia quirúrgica,a menudo esposiblemo-
dificar la guía radiográficasi seutilizó un enceradoideal de los
dientescomo plantilla parala guíadiagnóstica.Yaexisteuna po-
sición ideal de los dientesy fácilmenteseconsigueensancharel
orificio de accesoy aperturasvestibulary lingual. Cuandoel eje
mayor del diente esvisibley puedemantenerse,tras vedfica¡ la
disponibilidad de hueso, el ensanchamientodel canal del eje
mayor garantizauna guíaprecisadel implantett.
Un método sencillopara fabricaruna guíaquirúrgicaesutili-
zar una modificación de la férula cla¡a de Prestonpara el diag-
nósticode los contornosdentarios,la posiciónde los dientesy la
forma oclusall2.Secompletael enceradodiagnósticoparaprever
el tamaño, la posición de los dientes,el conto¡no y la oclusión
en las zonasdesdentadas en las que van a colocarselos implan-
tes. No se realizaningún tallado selectivoni modificación en
ningún diente que no haya sido modificado antesde la ciruSía,
puestoque, si sehicie¡a,la plantilla no aiustaríacorrectamente
en la boca.Setoma una imp¡esióncompletacon un hidrocolor-
de irreve¡sibledel ence¡adodiagnósticoy se vacía en escayola
pledra.En el modeloduplicadode los dientesdel enceradoseco-
locabaio presiónal vacíouna lámina de acrílico(de 1,5 a 2 mm)
y sereco¡tapa¡aajustarseal contorno de los dientesy la encíade
la parte vestibulardel reborde.Si no quedan dientesnaturales,
debemantenersela parteposteriorde la plantilla y cubrir los tú
gonosretromolareso las tuberosidades y el paladarpara ayudar
en su colocación.
Sereco¡tala supeficie oclusalsobrelos sitiosidealesy opcio-
nalesparalos implantes,manteniendoIa líneaángulovestibular
y vestibulooclusalde la plantilla quirúrgica(fi8. 10-8).A conti-
nüación,se dibuja una linea negrasobrela plantilla con un ro-
Figura 1O-8 5e preparaa presiónuna pianLillasob¡eun modelo
duplicadoque reemplaza losdientesperdidosSerecortadrchaplantia
en lossitiosedéntulos paraindica¡la posciónde losdientes,el contorno
lingualen lasregiones posleriores
y el contornovestlb!laren l¿zonaan-
terio¡ Se utilizanlos dientesadyacentes paraestabilizar
la plantillay se
evrLan laszonasde teiidoblando.
tulador para señalarel centro de cadaimplante y la angulación
deseada.Estoproporcionauna libertad máxima para la coloca-
ción del implante a la vez que comunica la posición y angu-
ld(ion ide¿les del dientedurantela cirusr,r.
U nd pl dnti l l aqui rúrgrca
con aguj ero\de 2 mm a t r avé(de
la superficieoclusalde los dientesde una prótesises insufi-
cienteparael cirujano,a pesafde que identificacon precisión
la colocaciónidealdel implante.Mientrasque la plantillaesrá
en posición,debese¡visiblela crestadel rebo¡dedesdentado
pa¡aevitarllevarsela tablavestibulardel huesodurantela os-
teotomía.
En la arcadadesdentada, la forma obtenidaal vacíopuede
ser la de la prótesis removible existente, siempre que se en-
cuentredentro de lasdirectdcesaceptadas. Puedeañadirseenton-
cesun rebasede tejido blandoa lasregionesde la tuberosidad
o de los trígonosretromolares, y otraszonasde tejidosblandos
no implicadasen la cirugía.Se añadea continuaciónresina
acrílicasobrela porciónoclusalde la plantilla en la que no se
van a colocarimplantes.El pacienteocluyeentoncessobrela
huellade los dientesantagonistas, después de cubriréstoscon
vaselina.De esta manera,puede colocarsecorrectamente la
plantilla sobreel rcbordedesdentadodurante la cirugíauna
vez despegado el teiido.De no se¡así,la posiciónde la planti-
Ila puedeestardemasiado vestibulizada o demasiadolateraliza-
da (figs.10-9a 10-12).
Una plantilla qui¡urgicapara la arcadadesdentadacompleta
puedeengranartambién con la parteoclusalde los dientesanta-
gonistas13,14.Sepresentana continuaciónlos pasosparala fabri-
cación sobre.un modelo desdentadomontado frente a la denti-
ción antagonistasegúnIa dimensiónvertical oclusalfinal y con
las relacionesoclusalesapropiadas:
1, Serealizaun enceradocompletode los dientesperdidosen
laszonasdesdentadas. Sepreparaun agujeroa travésde la
mitad de la fosacentralde cadadiente pilar posteriorfuturo
y a travésde la posicióndel borde incisalde los dientes
anteriores.
2. En el modelo de escayolapiedradebeperforarsecadasitio
elegidohastauna profundidad coIIespondienteal espesor
de tejidoblandoaproximadomedidoen una radiografía
panorámica(habitualmente, de 2 a 3 mm). Sepasaun
alambrede ortodonciaa travésde los dientesv hacia el
 Modelosdiagnósticosy guías quirúrgicas 147

figura 1O-9 totalpuedefab.icar-

L¿plantillaparaun desdentado Figura 1O-10 5e añadeun rebasede tejidoblandoen la zona
seen una máouinade oresióno de vacíocon unaláminacolocada sobre que no sedespeg¿údumnLela cirugía.5etoma lambiénuna huellade
la orótesisdel oacienLe. la denticiónantagonista.

I
I
I
l
Figura lO-l I se recortala plantillade desdentadototal paraIn- Figura 1O-12 Unavezque se ha despegado el tejido,la planlilla
I
dicarel contomoveshbularde la reslauraciónen laszonasanLerioresde secolocaen posicióntomando como referenciala arcadaantagonist¿.5e
de la crestay lingualson asícomplelamente
la boca.Loscontornos visi- mantieneasíen oosiciónmientrasel pacienteabrela boca.Se retirala
blesparaelaccesoquirúrgico. prótesis (siexrsle)
superior y seanotanla anchurade huesomand(bular y
antesde la primeraosleotomía.
la angulación Seinseilaentonces el indi-
cadorde direcciónde 2 mm y seevalúacon la plantillaen posrción.

F¡gura lO-13 Una planlillade Laney-Poitras parala arcadades-

dentadaproporcionaun accesoquirúrgicocompleto.5e colocanlos
dientesde la próLesis
en la arcadaSepreparaun agujeroa Lravés del si-
tio de cadaimplanleprospectivoy en el interiordelmodelode 2 a 3 mm.
(Porcortesíade YvanPoitras,Montmagn, Quebec,Canadá)
148 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

inte or de los agujeros.Estopermite que cadaalfiler de la Un implante colocadoadyacentea un diente natural debería
plantilla estéen contactocon huesouna vez despegadoel estarde 1,5 a 2 mm aleiadode la coronaen lasregionesestéticas,
teiido durante la cirugíasin modificar la dimensiónvertical en lasque el contorno de la papila interdentalesun factordeter-
de oclusióny, en consecuencia, la posiciónde emergenciade minante.Portanto, el aSujeropiloto debeestaralejado,al menos,
los implantes.Sehaceun pequeñobucle en el otro extremo 4 mm del diente naturalpara colocarun implante de 4,1 mm en
del alambrepara creafuna forma retentiva.El alambre el módulo de la cresta.Estorequiere,al menos,un espaciome-
deberíaaproximarsede 1-3 mm a la arcadaantagonista siodistalde 7 mm. En las regionesno estétrcas, en las que la pa-
(fig. 10-13). pila interdentalno estan crítica,un implante situado,al menos,
3. En el modelo antagonista,pinceladocon separado¡, se a 1,5 mm de un diente adyacente,minimiza el riesgode error
const¡uyeuna plantilla de resinaacrílicasobrelas caras qui¡úrgicoy proporcionaun accesomás fácil parala higieney el
oclusalesque incluye los buclesde retenciónde los alfileres mantenimientoa largoplazo.
indicadores.Cadaalfiler debesumergi¡sepo¡ completoen el Un implante antedormaxilar colocadoparauna restauración
acrílicocon susrelacionescéntdcasy verticalesapropiadas PF-1requiereel plan de tratamientoprevio máscuidadosoy una
(fig.10-14). colocaciónprecisade los implantes.El bordeincisalde la co¡ona
Una vez despegado el tejido blando, secolocala plantilla so- definitiva, el perfil de emerSenciay la posicióncervicalvestibu-
bre los dientesde la arcadaantagonista. lar estánrelacionadoscon la posicióndel implante.
El pacientepuedeocluir sobre10salfileresy cadauno de ellos
determina la posición ideal del centro del diente (figs. 10-15y
10-16).Una ftesapiloto puedema¡ca¡la posicióndel cuerpode
cadaimplante. Con la plantilla puededeterminarsetambién la
angulaciónde la osteotomía.La guía quirúrgicadeterminafácil-
mente la posición del implante, por lo que el cirujano puede
ab¡ir la zona y fresarel hueso con accesoy visión completos.
Estaplantilla puede utilizarsetambién con una radiografíapa-
norámica antes de 1aci¡ugía para determinar la magnificación
verticalo la disto¡siónhorizontal (fig. 10-17).La plantilla puede
utilizarsetambién en la segundaci¡ugía,en la que sedescub¡en
los implantes,para encontrarla posición de cadafiiación cuan-
do estáindicado modificar el teiido blando para restauraciones
de prótesisfija tipo I (PF-1),más que el despegamientocomple-
to del mismo.
LasrestauracionesPF-1y PF-2requierenuna colocacióndel
implante más ideal. La posición ideál del implante permite la
colocaciónde un pilar recto djrectamentebaio el borde incisal
de la coronadefinitiva de una prótesiscementada.Paralas pró-
tesisatornilladas,el implante deberíaemergerhacia el cíngulo
del diente anterior, de forma que el orificio de accesono afecte
a la estética.En una restauraciónPF-3,Duededeterminarsela
p o si c iónm e\ iodis t ¿l d leo sp i l ¿ re sd e l i m p l a n tei n d e pendi enl e- Figura lO-15 ljna vezdespegados lostejidos,secolocala planti-
mente de la posición real de las coronasdebido a que la zona lla sobrela arcadaanLagontsta,
€ indicala posicióny angulación de cada
de reemplazodel tejido blando separalas coronasde1pilar del ¡mplanteElpaciente abrela bocay el cirujanotal¿dmel sitioInicial(Por
implante. corlesíade YvanPoitms,Montmagn, Quebec,Canadá.)

Figura 1O-14 se incorporanlosalambres que representan cada

sitioy angulación
de un implantepotencialen la huellade acrílicode la Figura 1O-ló secolocanlos¡mplantes
en el maxrlar
en suspo-
arcadaantagonista.(Porcortesíade YvanPoitras,Montmagny,Quebec, siciones (Porcorlesía
adecuadas. deYvanPoitras,
Montmagn,Quebec,
Can¿dá.) Canadá.)
 Figura 1O-17 Laplantilla puedeutilizarseconunaÉdiografía
modelopuedenmedirse la alturay la posición
mes¡odista¡.
implantaria.
c¡ónen cadalocalización (Porcortesía
deYvanPoitras,
En el plan de tratamientoparaun implante en la posicióndel
p¡imer premolarsupe or debetenersemuy en cuentala angula-
ción del canino natural,cuandoésteexiste.La inclinación distal
media de 11'y la curvatu¡adistal de la raíz del canino llevan el
ápicede la raíz casia la zona del implante del primer premolar
Portanto, debeía angularseel implante pa¡aseguirla raízdel ca-
nino y evitar el contactoo la perforaciónde la raíz natural. Sue-
le estarindicado un implante más corto, especialmente cuando
existeun segundopremolar.
I cute. og t nú nc lcR AVANZADA
Actualmente,el diagnósticoy plan de tratamientopara implan-
tes en casoscomplejoscon limitacionesanatómicasy una mala
calidad óseapueden evaluarseutilizando técnicasradiográficas
sofisticadas.Aunque durantemucho tiempo seha reconocidoel
posicionamiento precisocomoun objelivoimporta¡tel5, la lrans-
misión de información detalladaa la fasequirurgica ha sido, como
poco, una tareadificil, De hecho,un implante unitario requiere
también una colocación exacta,incluso cuando el diagnóstico es
sencillo. Debe utiliza6e una guia quirurgica para garantizar una
colocaciónprecisa.De hecho,los estudiosmuestranque la modi-
flcación de Ia guía radiográficaa una guía quirúrgica permite una
precisión de menos de un miümetro en el ápice del implante y un
buen control de la angulación11,16. Peroestosestr¡diosp¡eclínicos
y dínicos asumenque no hay modificación de la angulación si se
compara con la alineación prctésica ideal. Como sediscutió ante-
dormente,a menudo ha de modificarsela angulaciónpara com-
pensarlas limitacionesanatómicas.Hastahace poco, no existía
ningún método para transfedruna posición ideal del implant€
con precisión a una guía quirurgica, especialmentesi no sepodía
emplearel ejemayorde los dientesde diagnóstico.
Debidoa queen el
panorámica.
puededeterminarse
y magnifica-
ladistorsión
Montmagny,
Quebec, canadá.)
Pararcflnar la guíaquirurgica,sehan aplicadodesa[ollos in-
novado¡esen la tecnologíadel software,asi como técnicasde
fabdcaciónrecientementedesarrolladas, paraconfeccionarplan-
tillas muy exactas.Además,seestáconsiderandola asistenciaro-
bótica preoperatoriapara aplicacíonesclinicasfuturas.Estastec-
nologías permiten una posición del implante más exacta
asegurandola transfe¡enciade la planificación del imPlante al
campo quirurgicoy forzandolas ftesasquirúrgicasen una posi-
ción estable.Abrcntambién el campoa técnicasqui¡úrgicasnue-
vas, como la osteotomiasin colgaio, que mejoran a su vez el
tiempo quiúrgico.
Las guías quirúrgicas avanzadasrequieren la tomog¡afía
computarizada(TC) como requisito p¡evio para el análisis,de-
bido a su p¡ecisión supedor si se compara con otras técnicas
radiográficasl7-19. Estasguíasnecesitantambién un soportede
softwareque pelmita meio¡ar el plan de tratamiento, emplean-
do una visualizacióntddimensional2o,como demostraronJa-
cobs y cols.21'22,quienes publicaron que Ios dentistas que
utilizaban seccionestransversalesbidimensionaleshacían nu-
merosasmodificaciones durante la fase quirúrgica del trata-
miento, mientras que la adición de una representacióntridi-
mensional mejora la correlación entre la planificación y la
colocación real. Obseryarontambién poca coÍelación entre
Iascomplicacionesanatómicasprevistasy la presenciade estas
complicacionesen el momento de la cirugía cuando sólo se
utilizan proyecciones planas. Verstreken y cols.z3 hallaron
también que la planificación mejorabacon respectoa la posi-
ción, a las consideracionesde comportamiento biomecánicoy
a la estética.Más importante que todo esto, las aportaciones
del software(que incluyen los datos de la TC y la planificación
de implantes) pueden ser exportadasa un softwarede diseño
asistidopor ordenador (CAD). Paraestasaplicaciones,sereco-
miendan las plantillas escanográficas con visualizaciónprecisa
150 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
de los dientes de diagnóstico para \¡isualizarel plan de trata-
niento protésico junto con Ia topografía ósea21.Además,
cuando se considera una 8uía quirúrgica avanzada,varias téc-
nicas requieren plantlllas escanográficasdiseñadasespecífica-
mente, como se describirá más adelante I'or tanto, los dentis-
fas que tengan la intención de utilizar uno de esfos métodos
deben conocer primero toda la secuenciaantes de la fase diag-
nóstica
I nrsEñoesrsrrDoPoRoRDENADoR
Y FABPJCACION
DE LASGUTAS
QUIRÚRGICAS
Existen múltlples fécnicasde ingenielía, lales como la sinteri-
zación por láser2s,para fablicar modelos tndimensionales.
Uno de los sistemas(comercializadobajo cl nombre Surgicui,
de, CSI Mafenallse, Glcn Burnie, Maryland) utiiiza un proceso
de fab¡icación ¿sistido por ordenado¡ (CAM) denominado eJ-
teteolitostdfídzi(fig 10-18).Esteproceso rápido de prototipado
ha sido utilizado ampliamente en ia industria para obtener
modelos rndlnensionales2ó,27 se deposita y polimeriza una
capa de polímero líquido por un láser dirigrdo por ordenador.
S€ colocan capaso seccionesadicionalesy se polimerizan has-
ta que se genera un modelo final Para ia aplicación médica o
dcntal, la fuente de datos es un archivo de TC. La exacfitud de
los modelos anafómicos generadosmcdiante este método de
pende de la calidad del escánerde TC y del rnétodo de deter-
minación del ulnbral (proceso del oldenador que determina
qué es hucso y qué es tejido blando), pero hay estudios que
han demostrado una establlidad dimensional cn cl lnargcn dc
0,6 mm2E. Se han ulilizado los nodelos anatómicos estereoli-
tográficospara antlcipar cirugíasreconstructivas29 30.Santlery
cols.ill y Heisslcr y colsll2 se aprovecharon de modelos tridi-
mensionales para preparar mejor grandes reconstruccionesen
más de 300 casosde traumatlsmo y cáncer, mientras que Run-
rer y cols.3J utilizaron imágenes ópticas colno fucntc para
conslruir modelos de los contornos de tejidos blandos y fabri
car prótcsis faciales Se ha sugerido también el uso de un mo-
delo anatómico para el diagnóstlco antes de la elevaclón de
senoll y para la preparación de implantes subpoeriósticosls'3.'
o de la ramajT Choi y cols 28 evalua¡on la exactitud de estos
modelos acrílicos haciendo mediciones lineales de muchos
juegos ldénticos y observaron que estaba en el rango de
Figura 1O-18 Fabricación
estereolilográfica
tratamiento,
losarchivosseenvíana a instaacióndoñdesev¿n a fabricarA, Un láserd rigidopor orde,
nadorpolime¡zaunacapade gadade polímerolíquidoB, 5e balaunatablamóvil,seaplicaotra capay
C, e procesoserepitehastaque seterminala guíaquirúrgica
0,5 mm28 llricksony cols38realizaronun estudiocon ciruja-
nos que utilizabanmétodosesfereolitográficos para el diag-
nósticode la reconstrucción quirúrgicay la fabricaclónde im-
plantesindividualizados. Encontraronque la mayoríade Ios
cirujanoshabían cambiadosu abordajequirúrgico una vez
evaluadoel modeloy que tambiénhabíanredücidoel tjempo
quirúrgrcoparael procedimiento.
Parala fabticaclónde guíasquirúrgicas paraimplantesden-
tales,seutilizael plan del dentlstaparadiseñarlas y archivosdc
TC paraprepararlasguíastanto paratejidosduroscomo blan
dos.Losprogramas de softwaresoncapaces de maximizarla es-
tabilidady la retencióndel implantedetectando la mejorvia de
insercióna la vezqueevitanzonasdc retencióndentrodel hue-
so (fig.10-19).Losdiseñosrncluyentambiénlosagujeros de irri-
gación,áreassuperficialcs suficientesparamanteneria plesión
mientrasque serealizanlasosteofomías, asícomo otrascaracte-
rísticasespecíficas,talescomo las extensiones vestibularcs si se
quiereponerun tornillode retencióntransversal. Adenás,sefa-
brican plantillasseriadas que se ajustana diámetrosde f¡esas
cadavezmayores. Unavezcompletado el diseño,seprocesan las
8uíascon el método este¡eolitográfico y posteriormentesecolo-
can,a presión,tubosde ace¡oinoxidableen su sitio30,l0. Ill den-
1i\tareubeel modelo,in,rlomi(oy iJ\ gLti¿\quini16i(d\por rorreo.
por lo quepuedeobservar la anatomíaantesde procedera la ci-
rugía(fig 10-20,A)
Debldoa que la topografíaseobtienea partirde los datosdc
los cortesde la TC, esteprocesose ajustamás a plantillasos,
teosoportadas con áreasdesdentadas anchas(fig 10 20, B)
Cuandohay dientes,una radiopacidadalta creacontornosborro-
sosy los apoyosestereolitográficos no puedenser contornea-
dos con prccisión Esfoes inclusomás críticocuandohay res-
tauracionesque contienenmetal, como co¡onas,y una gran
dispersiónenmascara los coDtornos.De nanera similar,suele
ser difícil visualizarlas supe¡liciesde los tejidosblandosen
imágenesde TC. Sin embargo,esposiblela visualización dc los
rebordesaporlandouna plantilla escanográfica que contenga
una baseradiopacaarEsteabordajeesrnásapropiadoparalos
casosdesdcntados: seprocesaun duplicadode la prótesiscon
un medioradiopaco, de formaque la baseseavrsible,lo que re
presentalos telidosblandos Por tanto, las guíasquirútgicas
puedenestarsoportadas por telidosblandosy puedenevitarse
lasincisiones, teniendopresenteque la estabilidad de la muco-
saesinl¡ or a la del hueso-Además,puedeutilizarseun rnéto-
do simllarpara fabricarplanfillasparala segundafase:sepre-
c
de lasguíasquirúrgicas
Trasel escaneadoy el plande
 y guíasquirúrgicas
Modelosdíagnósücos 151

Figura 1O- 19 A, Seha enviadoel plande tratamiento parael diseñoy fabricación

de lasguÍasqui-
rúrgicas. B, 5e diseñanprimerolasguíasquirúrgicasvirLualmenLeparamaxim¡zar la estabilidad
y la reLen-
ción y, a continuación,se envíanparasu procesamientoutilizandoel método descritopreviamente.

Figura lO-21 Cuí¿quirúrgicapara la segundafasequirúrgrca

Figura lO-2O A, El denrisrarecibeel modeloanarómicoy tas
guiasquirúrgicaspor correoy observala anatomíaantesde llevara cabo
la cirugía.B, Debido a que la topografíase obtiene a partir de datosde
cortesde tomografíacomputarizada,este procesose ajusLameior a las
plantillasosLeosoportadascon áreasdesdentadas anchas.
Losimplantes secolocaron utilizandounaguíaCAD/CAMosteosoporta-
da. Debidoa que habíauna plantillaescanográfica en el momentodel
barrido(A), pudo fabrica|5e tambiénuna plantillade segundafasepara
tejido blandocon el mismométodo (B). No son necesarios tubos de me
tal,y losdrámetrosdel cilindrcseadaptana una puncióntisular.
152 PR OTE S IS DE NTA L S OI]RE I M P L A N T ES

para una plantilla localizadora de tejido blando sin tubos de
netal para adaptar la inserción de una punción tisulaL evitan-
do de esta manera una gran incisión sobre los implantes en la
segunda fase (fig. 10-21) Pueden f?bricarsetambién las 8uías
quirúrgicas para varios implantes maxilofaciales, tales como
los implantes pterigoideoso ciSomálicos,cuando el accesoy la
visualización son difíciles. Finalmente, una guía quirúrgica si-
milal es aplicable al campo médico, como en el caso de la tu-
\ion d c \ é rtcb r,r\,en pl qLr e\ on nec e\ , ir iaso\ lc ot om i¿ ' n r e i _ i s ¿ r
para evitar estructurasvitales42'43.
l-n cn nlrJslc (on e l \ i\ lem ¿ dc \ ( r it o anlelior m enle , u n n r é l o -
do alternativo (Compu-Guide, Implant Logic Systems, Cedar-
hurst, Nueva Yotk) utiliza guíasquitúrgicasque llevan los dien-
tesaa'as.El método requiere la incorporación de marcadores de
meral en localizacionesespecíficas de la guia escanográficaque,
por tanto, han de aportar los fab cantes.Una vez devuelto y üti-
ilzado durante cl barndo de la TC, el dentista crea un plan qur-
rúrgico utilizando un soflware (SimPlant, CSI Materialise) de
una manera convencional. [,1 dentista devuelve entonces el
plan, el modelo y la plantilla escanográficapa¡a la conversión de
la plantilla en la guía quirúrgica. Para conseguir transferir el
plan, se coloca el modelo en una máquina de tallado conlrolada
por ordenador, que ajusta las marcas fiables a sus imá8enesde
TC. Se transfiercentoncesel plan a la guía uLilizandoel Prensa-
do de la fresa dirigida por ordenador (fi8 10-22).Se añaden a
continuación las cubiertasde la guía de metal para una 8uía ideal
de las fresas quirúrgicas Ln esle sisrema, sólo se fabrica una
plantilla, pero se inscrtan guíasde fresasde diámetlos c¡ecientes
de forma secuencialal rccibi¡ los cilindros maestros.Debido a ]a
capacidadde la guía para descansarsobredientesnaturaLes,este
método puede aplica¡sea tramos desdentadospequeños.Si es
necesarioaumentar la estabihdadcuando hay pocos dientes o
ninguno, puede añadirseun sistemade anclaje,más allá del sitio
de los implantes. I:inalmente, la 8uía quirúrgica puede convertir-
se en una ¡estauraciónplovisional para casosde cargainmedia_
ta. Fortin v cols.16,17 han descritouna técnicasimilar.Estosauto-
rcs colocaban tubos de referencia en la 8uía escanográfica.Tras el
barrido y el plan de tratamlento, la plantilla se coloca tambjén
en una mesa de fresadoasistidopor ordenador para modificar el
Jp¿ f.¡loy L on ve rlirloen una gui. rquir ur gi, . ¿ot erir a.
A pesarde que estosmétodosavanzados seproponenmejo-
rar la guía quirúrgrca,raramentese ha medrdoobjetivamente
la exactrtud.Datosno publicadospor los fabricantes y la expe
enciaclínica(fig. 10-23)avalanla hipótesisde que la plani-
ficación y la colocación¡eal están relacionadasmás eslre-
chamenteen términosde posiciónhorizontal(mesiodistal_y
vestibulolngual)y de angulacióndel irnplanre.Obtuvimosre-
sultadossimilaresutilizandoun diseñode estudioprcclínico
paracompararlasguíasquirúrgicas tradicionalesmodificadas a
partir de las plantillasescanográficascon las Surgicuides.La
osteotomíacoronalmejoróde una mediade 1,5 a 0,9 mm y la
posiciónapicala 10 mm mejoróde 2,1 a 1 mmj estamejorasc
debióa una mejor angulación(de 8 a 4,5 grados).Un aspecto
importantees que las mejorasmediasiban acompañadas por
un descenso globalen lasdesvlaciones estándar,revelandouna
minimizaciónde los erroresquirúrgicosrs. En una publicación
reciente,van Steenberghe y cols.4e
evaluaronla colocacióndc
implantescigomáticos de,15mm de longituden cadáveres hu-
manos.Publlcaronmenosde tresgradosde desvlacióny una
discrepancia no supenora 2,7 mrn en el ápice.Fortin y cols.+r'
observaron que el errorde transferenclaerainferiora 0,2 mm,v
1,1grados.
[.osavancesen estasguíasqüirúrgicasson continuos,en
particularpara el control de la posicióncoronoapical. En un
avancerecrente, Tardieuy Vrielinckso propusieronuna modifi-
cación del primer método descrito.Estasplantillas nuevas
(SAFE, Mate¡ialise,Lcuven,Bélgrca)se fijan a la superficiedel
huesoutjlizandotornillosde anclaje.Sóloseutilizauna planti-
lla y se reemplazanlos cilindros.Esteprofocoloincluyc tam-
bién una secuencia limitadade fresasquirúrgicascon topesdi-
señadasespecialmente,así con]o transportadoresde los
implantesque permitenel control de la profundidadde la in-
serclón Por tanto, otro beneficiopotencialde las plantillas
quirúrgicas CAD/CAMpuedeserla eliminaciónde lasfresasde
osteotomía secuencial debidoa que su exactitudeliminala ne-
cesidadde una coüecciónde la angulaciónen loscasosde múl-
tipLesosteotomías de agrandamiento. Esnecesario següirinvcs-
tigandodebidoa que osteofomías unitaliashechascon fresas
más grandespuedensobrecalentar, de forma potencial,la su-
pedicieóseasl.

Figura 1O-22 sistemade prensadode a

fresadirig¡dapor ordenadofcAD/cAM. De forma
similaral métodomostradoen la figura10-18,la
planificaciónse levaa caboen un ordenador5e
reposrciona sobree] mo-
la plantillaescanográfica
deloy seregistra utilizandom¿rcadoresfiables.
Un
ordenadordirige l¿sangulaciones de mesapara
reproducirel plan de tratamiento y convertirla
p antrllaen unaguíaquirúrgica exacta
 Modelosdiagnósticosy guías quinirgicas 153

figura lO-23 A, Lacolocaciónvirtualdel im-

plantelue precedid¿ de guíasqui-
de la f¿bric¿ción
úrgicas.B, Laprime|aguíaquirúrgica conteníaguías
de metalde 2 mm y sesiguióde otrasguíasidénticas
con diámelrosmásañchos.C. Paracompararel plan
de tr¿tamientoy su ejecución,se superpusoa la im-
presióna niveldel ¡mplanteel plande implantesv¡r-
tual A para crearla imagen(D). que muestrauna
prec¡sión
clínica.

I crnuclq cuhDA PoRTMAGEN de mano entre sí. Ia reevaluacióncontinua de las localizaciones

y la comprobaciónde los datosde los cortesde la TC durantela
la cirugíaguiadapor imagen,desa[olladapor p mera vez para ci¡ugíape¡miten la visualizaciónde las osteotomíasy la compa-
aplicaciones médicas,ha sidointroducidarecientemente en la im- ración de la planificacióny el ftesado.Algunossistemasinfo¡-
plantología.El campo quirúrgicoce¡radoy las dificultadesen el máticosestánequipadoscon alarmasaudibleso visualescuando
accesollevarona la necesidadde una 8uíacomputarizada en apli- las osteotomíassedesvíande lo planificadoo cuandohay desgo
cacionesmédicascomo la neurocirugía.Además,la colocación de entraren una estructuravital.
de implantespuedebeneficiarsede estastecnologíasofteciendo Un eiemplo de dicha aplicaciónestá comercializadacon el
una comprobacióntridimensionalpreoperatoriade las osteoto- nombre IGI (lmageGuided Implantology [mplantología guiada
mías. De manerasimilar a las técnicasdescritasantedormente, por imagenl,Denx, Jerusalén,Israel).Parallevara cabouna ciru-
es necesadauna TC. La guía escanográfica incluye marcadores gía utilizando estesistema,debe procesa¡se un co¡te de TC en
fiablesde lasposicionestransversales de referenciade las arcadas presenciade una plantilla escanográficaespecial.Esteaparatoin-
con los cortesde la TC y selleva a cabo un plan de tratamiento cluyeun registrode mordida ac¡ílicoindividualizadounido a un
de implantesvirtual utilizando el software.Parala ci¡ugía,la pie- dispositivode registrocon fo¡ma de a¡cadaque incluyebolitasce-
za de mano seequipacon un dispositivode posicionamientotri- rámicas.A continuación,los datosde la TC setransfierenal soft-
dimensional,que puedenserdigitalizado¡es electromagnéticossz wa¡e determinadoy se hace la planificaciónde implantesutili-
o diodosemisoresde luzs3.Sontambién necesados los marcado- zando implantesvirtuales.Antes de la cirugía,se reposicionael
resextraoralesunidos a la guía quirúrgicade forma que el o¡de- dispositivode registrosobreun modelo de escayolapied¡a y se
nador puedaanalizarlas posicionesde las arcadasy de la pieza llevaa caboel Drocesode coteiolocalizandolos marcadores cerá-
154 PR OTE S IS DE NTA L S O]]R F I MP L A NT I -S
Com oortinitializedand locked.
,oooo
P'.,'"¡ml f;',";.,r","
Figura 1O-24 Cirugíaguiadapor magen.A, se regiskanla preza
de manoquirúrgica y la arcadadel paciente
a tiemporea, pefmitiendo la
(B) visualiz¿ción
y cor¡par¿ción del fresadocon el p an d,. fatam ento
previoSeevitañdesviac onessignificativas
utilizandounaalarmao a pa
radalnmediata de a plez¡de mano
rnicos con Llna pieza dc mano nllenlr¿ts5e manticnc una sonda
dc referencr¡(cienor¡inadacLrcrpodc rcfcrenciit) I a sonda )' la
picza dc mano poseendiodos emisoresdc lLtzcluepuecletrlocali
zarseen el espaciocon cámaras<lernfiarrolosütontadassobree1
sillóD dcntal. Una vez tomaclo estefegistro,pucdc inrcrarsela ci
rugía utilizando el cücrpo dc reierenciapara localizarla arcada
dcl pacrenle,y la piezade mano equipadacon el cLiodopara loc¡-
lizar los movimienlos del cirujano. Una p¡ntalla cle oldenadol
rnucstr¿la posición relativade la fresacn los planos mesioclistal,
vestibülolingual_"-coronoapical(fig. 1l:f2.1)Erl los paclentesdes-
dentacLos lueden inscrtarsclmplantes ternporalesdebido ¡ la ne-
cesidaddc obtclrer una guía de relelenciacst¿bleque conteng¿
lo5 nlarcaoores.
Figura 1O-25 Cirugíaguiaclapor rr¡agen(A) utiiz¿ndounalrn¿,
gen u lrasónca de a arcadadel pacienteactu¿zadaen tler¡poreal(B)
C, Otrasfuncionessonsimilafes al r¡étododescrlto
O t r o s i s t e m as i l n l l a r c s c l V i r t L l ¡ l s c o p e( A r e ¡ l l , t r a n ci a ) , ( l l r !
presenta un rnétoalode legistro avanzado qúc pcllnitc la cli
ninación cie los l]]arcadoresde posici(1nct¡rantc cl barrido rlr
l a 'l C ( f i g . 1 0 - 2 - 5 ) L. a j u s t l l l c a c l ó n p a r a n o L r t i l l z ¡ r n l a r c¡ s r a -
d i o p a c a sf i a b l e se n l a p l a r l t i l l a e s c a n o g r á f i c ae s q u e , a p e sa ¡d e
ser posrble colrprobar los ma¡cado¡esy su inagen (le TCl, nnii
clistorsiónimporta¡tc a su nivcl pucdc convcrtirseen un¡ !lr¡11
ctesigu¡ldada distancia dc cllos 1'orejemplo, la posición cofo
n a l d c u n i l n p l a n t e p u e d e p e r m a n e c e re x a c t a m i c ntr a s su á p i
c c c s t é a 2 o : l r n m d e l s i t j o e n q u e s e q u i e r e c ( ) l o ca r .l ) r su l u '
gar, este sislelna ofrecc Lrn¡ captur¡ tridrmensional a tienpo
real dc la arcada mediante una sonda L¡ltlasónica l,l ln¡pco dc
l a i m a g e n c l í n r c a p u e d e c o m p a r a r s ec o n l o s d a t o s d e l a l ( l \

ser actualizado continuamente, lo que crea así un registro
exactoindependientede una guíasl.Seunen las bandasa la
piezade mano y a la sondaultrasónicay se localizasu posi-
clón en el espaciomediantedos juegosde cámarassituadas
por encimadel cirujano.Durantetodo el tiempo, el cirujano
puedever, a travésde las gafasque lleva,el cortede la TC ¡e-
formateado,el plan de tratamlentocon Ios implantesy la po-
siciónrealde la fresa.En versiones futuras,un brazosemifrígi-
do \e (o n e c t ar ;t am biéna l a p i e ,/¿d e m¿ n o .d e l o fma q u e el
ordenado¡guiará1aposicióny el ángulomientrasel cirujano
aplicala presión.Además,se utilizaráun método de registro
similar para las radiografías periapicales. La posicióndel so-
porte de la películase registraráen relacióncon un espacio
desdentado. Seharán muchasradiog¡afías en diferentesángu-
los y el ordenadorserácapazde crearuna imagentridimensio-
nal del sitio,10que elimina asila necesidad de una tomografia
o de un cortede TC pararestauracrones con implantesde tra-
mos cortos.Es interesanteconsiderarque se ha desarrollado
estesistemapara aplicaciones dentales,pero también intere-
sansüsaplicaciones médicas,como parala otorrinolaringolo-
gíay la neurocirugía.
Hay otras metodologíassimilaresdisponibles,como el siste-
ma publicadopor Wanschitzy cols.ss,en el que seposicionanla
piezade mano y la mandíbulautilizando diodosemisoresde luz.
En la versiónmás mode¡na,el cirujano lleva un sistemade ¡as-
treo óptico que le permitela visualizaciónsimultáneadel campo
quirúrgicoy del plan en las gafass6.
Estastecnologias guiadaspor ordenadortan prometedoras
están
aún en desar¡ollo,a pesarde que la mayoríaya estáncomercializa-
das.Los fabricantesaseguranüna prccisiónque estáen un rango
inferior al milímetro en la entradade la osteotomíay un cont¡ol
alto de las angulaciones42,sT. Utilizando la forma de localización
con el diodo emisorde luz y un sistemade rastreo,Wanschitzy
cols.55¡ealizaronuna pruebain vit¡o de la exactitLrdy hallaron
que era inte or a un milímetro. Son necesariosmás estudios,
pero estácomenzando]a aplicaciónclínica,que irá creciendorá-
pidamenteconformevayan disminuyendolos costes.
R ESU M E N
Los modelosy la guía quirúrgicoshan adquirido una nueva di-
mensióncon la integraciónde la tecnologíaCAD/CAMy la ciru-
gía guiadapo¡ imagen.Ha mejoradola precisióny se han redu-
cido la imprevisióny el tiempo quiúrgico, y se abordauna
rehabiliracióncompleiacon más confianza.Además,la posición
predeciblepermiteun resultadoprotésicomejor simplificandola
seleccióndel pilar y evitando una fab cacióncomplicadaen el
laboratoriocuando ha de corregirseuna mala alineaciónde los
dientes.Junto con esto, están emergiendotécnicasnuevasque
puedenpermitir ]a preparaciónde la prótesisfinal antesde la co-
locaciónde los implantes.Una guíaprecisaesc¡ucial en recons-
trüccionestan complelas,por lo que sólo esnecesariauna adap-
tación mínlma despuésde la cirugía. Los futuros avances
técnicosles pe¡mitirán, probablemente,a los dentistasaccedera
estastecnologíascontrolando los costes,reduciendoel fiempo
quirúrgicoy minimizando los pasosde la restauración.
Bibliografía
l . Thompson EO: Constructlng and using diagnostic models,
Dent Clin Notth Am pp 67 81, 196:1.
2 . Laney WR: Critical aspects of removable partial denture
service. In Goldman HM, edltor: Cutellt theqpy in
{ie,lt¡sf,)/,St Louis, 1968, Mosby.
Modelosdiagnósticosy guías quirúrgicas 155
J. Misch CE, edrtor: Paüent eraludüon booklet,Plattsburgh,
NY, 1994,Medigraphics.
4. DestardinsRP:Tissueintegratedprosthesesfor edentulous
patients with normal and abnormal jaw relationships,
J Ptosthet Dent 591180-187, 1988.
5. Dawson PE: Evaluation, diagnosis and treatment of oc-
clusalproblems,St Louis, 1989,Mosby.
6. Wilson DJ: Ridge mapping for determination of alveolar
ridge width, lrrl O¡al M1xíllofacImpl1nts4:11-44,19a9.
7. GershkoffA, GoldbergNl The irnplant lower denture,Derf
DE 551490-493, 1.969.
rlia\nostícmethodsfor implantpatients
8. SpiekermanHS:Specíal
ín ímplantologt,Stuttgart, Germany, 1995, Thieme Verlag.
9. Quirynen M, Naert I, van SteenbergheD: Fixture design
and overloadinfluence marsinal bone lossand fixture suc-
cessin the Bránemarksystem,Ciil?Or¡rlImplantsRes31104-
1.1.1.,
1.992.
10. BastenCH, KoisJC: The use of barium sulfatefor implant
templates,/ Pi.oit ¿f Detlt 76:457-454,1996.
11. Naitoh M, Ariji E, Okumura S, et al: Can implants be cor-
rectly angulatedbased on surgicaltemplatesused for os-
seointegrated dental implants? Clin Oral Implcl ts Res
11:109-41.4. 2OOO
12. PrestonJD: A systemicapproachto the control of esthetic
form, J ProstlrctDent 35:393-402,1976.
13. PoitrasY: The complete edentulousmaxilla su¡gicaltem-
plaIe, ItitenwtíonLllCongress of Ordl Implantologists,
Molte
Ca¡]o,1996.
14. Laney WR, Tolman DE: The Mayo clinic experiencewith
tissue integrated prostheses.In Alb¡ektssonT, Zarb GA,
editotst Brdtlem( k osseoíntegftteditnplatlt, Chrcago, 1989,
Quintessence.
15. EngelmanMJ, So¡ensenJA, Moy P: Optimum placement
of osseointegratedrmplants, / PtosthetDent 59:467-473,
1988.
16. BesimoCE, LambrechtJT,Guindy JSrAccuracyof implant
treatment planning utilizing template-guidedreformatted
computed tomograph, Dentoni:tillofac Rarliol 29146-51,
2000.
17. Todd AD, Gher ME, Qumtero G, et al: Interpretation of
linear and computed tomogramsin the assessment of im-
plant recipient sites,J Periorlontol6411243-7249, 1,993.
18. ButterfieldKJ, DagenaisM, Clokie C: Linear tomography's
clinical accuracyand validity for presurgicaldental im-
plant analysis,Otsl Stüg Otal MedOftilPíttholOralRadíolEn-
tlod 81:203-209,1.997 .
19. White SC,HeslopEW Hollende¡LG, et al: Pa¡ameters of
radiologiccare:an official report of the Ame¡icanAcademy
of Oral and Maxillofacial Radiology,Or"dlSutgOtol Me¡lOMI
P.itholOrnl RadiolEnclo¡1 97:498-511,2001.
20. SerpelS, WagnerIV, Koch S, et al: O¡al implant treatment
planning in a virtual reality environment, Conput Methorls
Programs Biom?d57:95-103,1998.
21. JacobsR, AddansensA, Naert I, et al: Predictabilityof refor-
mattedcomputedtomo$aphy for pre-operativeplanning of
endosseous implants,Dentomatillofdc Radíol28:37-41, 1999.
22. lacobsR, Ad¡iansensA, VerstrekenK, et al: Predictabilityof
a three-dimensionalplanning system for oral implant
silrgery,Dentomaaíllofac Rddíol28105-111, 1999.
23. VerstrekenK, Van CleynenbreugelJ, Martens K, et al: An
image-guidedplanning system for endosseousoral im-
plants, IEEETraflsMed hn.ryitlg 17i842-852, 7998.
24. IsraelsonH, PlemonsJM, Watkns P, et aL Barium-coated
surgical stents and computer-assistedtomography in the
preoperative assessmentof dentai implant patients, ¡¡t
J Peiodo tjcsRestot.itíve Dent 72152-6I,1,992.
25. Abbott JR, Nethe¡way DJ, Wingate PG, et al: Computer
Seneratedmandibular model: surgical role, ALtstDent J
43:373-378,1.998.
156 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
26. lacobsP:Stercolithogruphy andothetRP&Mtechnologíes, Deat
born, Mich, 1996,Society of Manufacturitlg
Engineers.
2 7 . Hull C: Apparatusfor p¡oduction of three-dimensionalob-
jects by stereolithographf(U.S.patent No. 4,575,330),
March 11, 1986.
z8 Choi JY,Choi JH, Kim NK, et al: Analysisof errorsin med-
ical rapid prototyping models, Itlt J Oral Maaillof.icSurg
31:23-32. 2O02.
29. Joffe JM, McDermott PJ, Linney AD, et al: Computer-
generatedtitanium cranioplasty:report of a new technique
for repairing skull defects,Bt J Neurosurg6:343-350,1,992.
30. StolerA: Helical CT scanning for CAD/CAM subperiosteal
implant construction,J Otol Implqt1tol22t247-257, 1996.
3 1 . SantlerG. KarcherH. Ruda C: lndications and limitations
of three-dimensionalmodels in cranio-maxillofacial
surgery,J CraniomdrillofacSurg26111-76,1998.
HeisslerE, FischerFS,Boloud S,et aL Custom-madecastti-
tanium implants p¡oduced with CAD/CAM for the recon-
st¡uction of cranium defects, I t J Oral Maxillofac Surg
271334-334, 1.994.
33. Runte C, Dirksen D, DelereH, et al: Optical data acquisi-
tion for computer-assisted design of facial prostheses,
Int I Prosthodont 1511,29-1,32.2002.
34. Bianchi SD, Lojacono A, NevrnsM, et al: The use of repli-
cate resin models in the treatment of maxillafv sinus
augmentation patients, lrf J Per¡odontics RestoratíveDent
1.7:348-357. 1997.
3 5 . McAllister ML: Application of stereolithographyto subpe-
riosteal implant manúfactu¡e, J Otal Impl.itrtol 24i89-92,
1998.
3 6 . Cranin AN, Klein M, LeyJRet al: An in vitro comparisonof
the computedzedtomography/CAD-CAMand direct bone
impression techniques for subperiostealimplant model
genefttron,J Ordl Implantol24:7l-79, 1998.
3 7 . Amet EM: Computerizedtomography with CT models for
contemporary ramus frame implant planning and con-
strrlction,J Orcl Inpknltol 241152-158,1998.
3 8 . EdcksonDM, Chance D, Schmitt S, et al: An opinion sur-
vey of reportedbenefitsftom the useof stereolithographic
models,J Otal Mütillofac Sutg57:1010-1043,7999.
3 9 . Fortin T, Champleboux G, LormeeJ, et al: P¡ecisedental
implant placement in bone using surgical guides in con-
iunction with medicalimaging techniqves,J Otal ltllplontol
26:300-303,2000.
SarmentDB Al-ShammariK, KazorCE: Stereollthographic
surgicaltemplatesfor placementof dental implants in com-
plex cases,¡r?t/ PeriodonücsRestordtive
Dent23:287-295,2OO3.
41. SarmentDP,Misch CE: Scannog¡aphictemplatesfor novel
pre-implant plannrng methods, Int Mag Orul Implotitol
1. : 76- 22, 2O 02 .
Van BrusselK, LauwerynsP,Vande{SlotenJ, et al: Medical
imagebaseddrill guidescan achievesub-millimeteraccu¡a-
cy in pediclescrewplacement:a clinical strldy.In Fífth Con-
feretlceof the E ropeanSocíetyfor Engineeringand Medicine,
Baicelona, Spain,1999.
Goffin J, Van B¡ussel K, Martens K, et al: Three-
dimensional computed tomography-based,personalized
drill guide for posterior ceNrcal stabilization at C1-C2,
Sqine2611343-1347. ZOO1.
44. Klein M, C¡anin AN, SirakianA: A computedzedtomog¡a-
phy (CT) scan appliance fo¡ optimal presürgicaland pre-
prostheticplanning of the implant patíent,PftictPeríodon-
ticsAesthetDent ,33-39, 1993.
45. Klein M, Abrams M: Computer-guidedsu¡geryutilizing a
computer-milled surgical template, Pract ProcedAesthet
Dent 131165-769 , 2OO7.
46. Fortin T, CoudertJL, Champlebouxc, et alr Computer-as-
sisteddental implant surgeryusing computedtomography,
J ImageGuíd Sutg1153-58,1995.
47. Fo¡tin T, Champleboux G, Bianchi S, et al: Precisionof
transfer of p¡eoperativeplanning for oral implants based
on cone-beamCT-scanimagesthrough a robotic d¡illing
machine,Cl¡n Oral ImplantsRes13651-656,2002.
48. Sa¡mentDP,SukovicB Clinthorne Nr Accuracyof implant
placement with a stereollthographic surgical guide, 1rt /
Onl MaaillofacImplants1,8(4)t571-57 7, 2003.
49. van Steenberghe D, MalevezC, Van CleynenbreugelJ, et al:
Accuracy of drilling guides for transfer f¡om three-
dimensional CT-basedplanning to placement of zygoma
implants in human cadavers,Clin Orul Implqtlts Res
1,1:131-136,2003.
50. TardieuPB,Vdelinck L: Implantologie assistéepar ordina
teu¡: le programme SimPlant/Su¡gicase et le SAFESystem,
Implant 9tTS-28,2003.
51. ErikssonAR, AlbrektssonT: Temperaturethreshold levels
for heat-rnducedbone tissue injuryt a vital-microscoplc
study in the rabbit, / PtosthetDent 50.101-707,7983.
52. Sola¡B Grampp S, GsellmannB: A computer-assisted navi-
Sationfor oral implant surgeryusing 3D-CTreconstruction
and realtime video-p¡ojection.In FarmanAG, editor: Co¡lr-
puter assístedradiology-CAR,Amsterdam, 1996, Elsevier
Science, pp 884-887.
53. ShapiraL: Image-guidedimplantologyr real-time guidance
of dental implant surgery ln the operative field using
CT-scanimage.In Vannier MW lnamura K, FarmanAG, et
al, editorsr Prcceedings of the 16th Intemdüonal Congress,
Computer-Assisted Radiolo$) dn.1 Sr¡ger),,Paris, France,
2002.
54. GrangerS, PennecX, RocheA: Rigid point-sudaceregistra-
tion using oriented points and an EM variant of ICP for
computer guided oral implantology.In Viergeve¡MA,
Niessen WG, edrtorstPtoceerlings of the lth Intemdtíonol
Confercnce, MedicdlImdgeComputingand Computer-Assístetl
Interyention Miccaí2001, U1úecnt,Holland, October 2001
55. WanschitzF,BirkfellnerW WatzingerF,et al: Evaluationof
accuracyof compute¡-aidedint¡aope¡ativepositioning of
endosseous oral rmplants in the edentulousmandible, Cll¡i
Onl ImpldfitsRes13:59-64,2002.
56. Wanschitz!, BirkfellnerW FiglM, et al: Compute¡-enhanced
stereoscopicvision in a head-mounteddisplay for oral im-
plant surgert CIínOtulhnplafltsR¿s13:610-616, 2001.
57. Birkfellner W Solar P, Gahleitner A, et al: In-vitro assess-
ment of a registrationp¡otocol for image guided implant
dentistrt C/i, OralImpldfitsRes72169-7a,2007.
 Prótesisdental previa
a los implantes
C A PÍT U LO Corl E, Misch FrancineMisch-Dietsh
tl
os implantessirvencomo basepara el soportede la próte-
sis. Como tales, las conside¡aciones prostodóncicaspre-
vias a los implantesson una fasevital del tratamientoan-
tesde la cirugíade implantes.Porejemplo,la decisiónquirúrgica
de aumeDtaro realizarosteoplastias antes de la cirugía de im-
plantesdependeprincipalmentedel resultadoprotésicodeseado.
Casitodaslas formasconvencionalesde construcción,desdelos
edificioshastael arte,requierenuna visión claradel resultadofi"
nal antesde comenzarel p¡oyecto.
I coxstoEnecroNEs
PRE\.rAS
A LOSIMPLANTES
La evaluaciónp¡ostodóncicaprevia a los implantesde la situa-
ción global del paciente¡ecue¡damucho a la odontologíatradi-
cional. Cuando un odontólogo restauradorevalúapor primera
vez lasnecesidades protésicasde un paclente,serequie¡eun pro-
cesoordenado,independientementedel estadode la dentición
en esemomento. En otras palabras,tenga el pacientetodos los
dienteso seacompletamentedesdentado, una vez que el dentista
aceptala responsabilidad de la direccióny t¡atamientoprofesio-
nal a largoplazocomo necesaria, esbeneficiosorealizarun abo¡-
daje terapéuticocoherente.Duranteel examenclínico, asícomo
en los modelos diagnósticosmontados, que también se¡virán
para el enceradodiagnóstico,el dentista evalúa los elementos
pre se n ta do\
a r onlinu¿ c io n
l [i g .] I-l ).
Posición de los d¡entes a n te rosuperiores
El dentistacompruebapdmerola posiciónde los dientesanterosu-
periores.En la mayoríade lasocasiones, estosdientesnaturalesson
adecuados en cuanto a localizacióny posicióndel borde incisal.
Sin embargo,si estaposiciónes indeseable por la razón que sea,
puedenestarindicadoslos procedimientosrestauradores u orto-
dóncicos.En estepunto, estaevaluaciónno esestética.El dentista
no valorael color o la forma del diente,sino que seflja sobrctodo
en la posicióndel diente,debidoa que cualquiercambioen la mis-
ma afectaa todaslasregionesde la boca.
Si el pacienteesportador de una prótesiscompletasuperiot a
menudo es inco[ecta la posición de los dientesanterosuperio-
¡es.Como consecuencia de la reabsorciónde la zona premaxila!
la p¡ótesissemuevehaciaar¡ibay ahássiguiendola direcciónde la
pérdida de hueso.No deberestaurarseninguna otra región de
la boca hasta que se co¡rija estaposición debido a que influye
negativamenteen la posición correctade cadauno de los otros
segmentos(p. ej., dimensiónverticalde oclusión,posiciónde los
dientesanteroinferioresy planosposterioresde la oclusión).
Dimensión vertical de oclusión existente
El segundocriterio a evaluaresla dimensiónverticalde oclusión
(DVO).Sedefinela DVO como la distanciaentredospuntos (uno
en el maxila¡y otro directamentedebajode la mandíbula),en el
que los miembrosque ocluyen estánen contactol. Los modelos
diagnósticosmontadoscorrectamente permitenevaluarla forma
oclusalexistentey los problemaspotencialescon la DVO. Estadi-
mensión requierela evaluaciónclínica del pacientey no puede
evalua6eúnicamentesobrelos modelosdiagnósticos.Como tal,
la DVO debeser evaluadatempranamenteen el prccesode ex-
ploracióny antesdel estudiode los modelosdiagnósticos.
La DVO casi siemprees adecuadaen los pacientesdentados
con claseI de Angle,independientemente del número de dientes
ausentes.La DVO no es casinunca demasiadograndede forma
naturaly, a menosque sehayacreadoalgunaintederencia,seen-
cuentradentro de los valorescríticoso ha disminuido.Por tanto,
el odontólogorestaurador deberíadeterminarsi esnecesadoresta-
blecerla DVO. No setrata de una decisióncasual,debido a que
aumentarla dimensiónvertical¡equiererestaura!al menos,todos
los segmentos de la a¡cada,con excepciónde los dientesanterosu-
pedores(si son aceptables).Si hay que modificarla DVO, hay que
toma¡ en consideraciónel t¡atamiento ortodóncicocuando los
dientesno precisande restauraciones por cualquierotra razón.
En un pacientecompletamentedentadoo en uno con contac-
tos posterioresy anterlores,la evaluaciónde ]a DVO puedesef
tan sencilla de evaluar como la dimensión vertical existente
cuando los dientesestán juntos. Los pacientesparcial o total-
mente desdentadosdurante varios años puedenmostrarun co-
lapsode la DVO, lo que haceque el objetivo restauradorfinal sea
menos simplista.Es necesa¡ioevaluarla DVO antesde coloca¡
los implantes,ya que puedeinflut en el restode los facto¡es,ta-
les como el espacioentre arcadaso la relación anteropostedor
(A-P)entre ambasa¡cadas2. Se recomiendantodas las técnicas
utilizadasen la prostodonciatradicional con esteobietivo. La
posiciónde inicio consisteen la comprobaciónde la posiciónde
los dientesanterosuperio¡es. Si seencuentranen la posiciónco-
rrecta,secompruebaentoncesla DVO. Sóloentoncespuedede-
terminarsela posición de los dientesanteroinferioresmediante
las dimensionesfaciales,la posiciónde Ia arcadaen reposo,el es-
paciodel habla máscerradoy la estética.No existeacuerdoacer-
ca del método ideal para obtener la DVO, que ademáspuede
cambiara lo largode la vida del paciente.Por tanto, estadimen-
157
158 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Evaluacion cientall

ExaÍnen¡n¡cialde LABIOS SUELODE LA BOCA PALADAR LENGUA CUELLOY

Ios tejidos blandos
E¡ NoBI¡ALo

CIas¡ficacián ARCADASTOTAL[,IENTE
DESDENTADAS TIP OI T|P Ol t T|P O l
del hu€so ABCADASPARCIALN4ENTE DESDENTADAS CLASEI CLASEII CLASEIII CLASEIV
disponible DIVISION
OSEA D IV IS IÓNA D IV IS IÓN
B D IV IS IÓN
C D
D IV IS IÓN
DEL HUESO
CABACTERíSTICAS D E N S ID A D
1 DENSIDAD2 DENSIDAD3 DENSIDAD4

Exa¡neÍ1
perjúai¡>nl¿I FORMACIÓNDE IIATERIAALBA E LIGERA f¡ I¡oDERADA E GRAVE
FORII/ACIONDE CALCULODUBO O LIGE R A E II,IODERADA O GRAVE
T INCIONES O LIGEBAS tr I\,{ODERADAS tr GRAVES
ESTADOPERIODONTAL O BUENO o coHREcro D I\,IALO
DIAGNÓSNCOPEFIODONTAL O NORI\,441 o GTNGTVTTIS o PERTODONTITTS
PEBIODONT IT IS o rNrcrAL O N¡ODERADA O AVANZADA

SiI;B t¡el
NON¡¡AL EXIFACCIONFECIENTE
TBABECULAFI
TRAYECTORIA
óSEA O FAVORABLE O ADECUADA tr DESFAVoRABLE
VERTICAL ABOUEAOA MUY
LIGEFA[4ENTE AROUEADA
ENCiAINSERTADA O FAVOBABLE O ADECUADA O DESFAVoRABLE
NADA

INSERCIÓNM USCUL AR E N IN GU N A o I¡oDERADA O GRAVE

ESPACIOINTERARCADA O FAVOBABLE E¡ ADECUADA tr DESFAVORABLE
POSICIÓNPERI\,IUCOSA tr FAVORABLE O ADECUADA O DESFAVOBABLE
ÁREA DE SOPORTETISULAR O FAVORABLE U ADECUADA B OESFAVORABLE

Cons¡deÍacianes
dentales COEFICIENTEDENTAL:IO O ALTA O NOBIIIAL O DESFAVORABLE
genefales DINÁI¡ICADE LOS [ÁÚSCULOSDENTALES B DÉBIL O NOB[.4A1 O FUERTE
ESTADOGENEBALDE LA ATIVI O ASINTOMÁTICA O INCIPIENTE O DISFUNCIÓN
PLANOOCLUSAL O FAVORABLE O ADECUADO O DESFAVORABLE
RELACIÓNENTRELAS ARCADAS D FAVOBABLE tr ADECUADA E] DESFAVORABLE
DENTICIÓNANTAGONISTA tr REITiIOVIBLE f¡ COIVBINADA O FIJA
OCLUSIÓNEXISTENTE E¡ FAVORABLE O ADECUADA O DESFAVORABLE
PRÓTESISEXISTENTE O FAVORABLE O ADECUADA O DESFAVORABLE
PÓNT ICo S O1 E2 O3ON ¡Á S
ÁREASDE SOPORTETISULAR O NORI\¡ALES O ¡.¡EDIAS O EXCESIVAS
LíNEADE LoS LABIoS EN REPOSO tr BAJA tr NORMAL O ALTA
LíNEADEL LABIOALTA(SONR|SA) O BAJA D NORNIAL O ALTA
LíNEADEL LABIo BAJA(HABLA) B ALTA O NORIVIAL O BAJA
POSICIÓNDE LA ARCADA O CLASEI O CLASEII O CLASEIII
FORIVADE LA ARCADA O ALARGADA O OVOIDE O CUADRADA

Tensiones
BRUXISIT/O O NINGUNO O OCASIONAL O FRECUENTE
APRETAIT,lIENTO O NINGUNO O OCASIONAL O FRECUENTE
EIVPUJELINGUAL O NINGUNO O OCASIONAL E FRECUENTE
HÁB|ToSOBALES EI NINGUNO O OCASIONALES O FRECUENTES
LOCALIZACIÓN DE LA ARCADA O ANTERIOR O PREI\¡OLAF O POSTERIOR
DINÁI\4ICA
I\,lASTICATOBIA tr LIGERA O NORI,IAL
ALTUBADE LA CORONA t r <1 a th A 2l 1 o <211
DENSIDAD ÓSEA O D 1,2 tr D3 tr D4
DIRECC¡ÓNDE LA FUERZA E¡ VERTICAL E ¡ <15GB A D OS O >J5GRADOS
ARCADAANTAGONISTA O TEJIDOBLANDO o cotvBtNAcrÓNO FIJA/NATURAL
TAIVAÑODE LA LENGUA O PEOUEÑA O NORI\4AL O GRANDE

F¡gura l1-1 dental.(Derechos

de evaluación
Formul¿rio del MischlmplantInstitute2002.)
 Prótesisdentdl Dreviaa los im|lantes 159

Evaluación dental

COII,4ODIDAD
ORAL POTENCIAL O EXCELENTE O NORI4AL O BESERVADA
FUNCIÓNORAL POTENCIAL O EXCELENTE O NOFII/AL O 'RESERVADA
ESTÉTICAOBAL POTENCIAL O EXCELENTE O NORIVAL O,RESERVADA
ESTADOPSICOLÓGICO O POS¡TIVO O NORIT/AL D NEGATIVO
EXPECTATIVASDEL PACIENTE O ALTAS Q NORI\¡ALES O BAJAS

MOVILIDAD
natural ESTADOENDODóNCICO O FAVORABLE O POTENCIAL tr PATOLÓGICO
(opcional: ENCÍAINSERTADA 0 3mm O 1-2mm B INEXISTENTE
INSERCIÓNMUSCULAR O NINGUNA O B
II,4ODERADA GRAVE
parc caoa CONFIGURACIÓN RADICULAR O DIVEHGENTE O NORI¡AL f¡ ALABGADA
cuadrante) POSICIÓNDENTARIA O FAVORABLE o EXFoLrAcróN Q ANGULACtóN
PARALELISIT¡O O FAVoBABLE O BESERVADo B DESFAVoRABLE
CARIES Q NINGUNA o I¡oDERADAS O GRAVES

Evaluación
RESULTADOS
médica
SIGNOS
VITALES

ANÁLISIS
DEORINA
cBc (HEr\¡oGBA[,1A
COIVPLETO)
SMA12

TP (TIEMPODE
PFOTHOMBINA)
PTT (TlEl¡/lPODE
TFOMBOPLP"STINA

OTROS

O NINGUNO O NfODEBADO O FUERTE

HABITOS (OBALES)
TABAQUICOS O NINGUNO O I,IoDERADo O FUERTE
CONSUIUODEALCOHOL o NtNGUNo o [.4oDERADo o FUERTE

FotograÍias comPLETA
o ANTES o INTRAORAL O ANTES O
PROTESICAS O ANTES O DESPUÉS CIRUGÍA O ANTES ODESPUÉS
T¡pos O FORI\¡ABADICULAF É FORIT¡A
LAI¡INADA
de ¡mplantes
selecc¡onadosTIPO
DrÁ[.{.
LONG.
FABBIC.

Opc¡ones FIJA O PF-l DTENTE(NATURAL) D PF-2 D]ENTE+ HIPERCONfORNO O PF.3 DIENTE+ ENCÍA
y recomendac¡ones REI\¡OVIBLE O PF-4II¡PLANTE D PF-s IIT4PLANTE
+TEJIDO BLANDO
prcstadónc¡cas

Color

Secuelasesperudas
de las prcced¡mientos
selecc¡onados

F¡gura I I -1, (cont.)

160 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT T S

sión tiene algo de arte y algo de ciencia.Y, aun así,su determi- para determinarla DVO. Dos puntos suelenhacerque estcnli-
nación es tan crítica que no debe obtenerseun plan de trata- todo seaincorrecto. En primerluga¡,el espaciolibreinteroclusa
miento final hasta que se haya determinado esta dimensión. varíamuchoen el mismopacientedependiendo de variostacto-
Una rehabilitaciónde toda la bocao el simple reemplazode un res,entrelos que seincluyenla posturade la cabeza, el estadr
diente posteriorcon una coronason los extremosdel tratamien- emocional,la presenciao ausenciade dientes,la parafunción\
to, una vez establecidala DVO apropiada. el momento del registro(la DVO es mayo¡ por la mañana) Ef
La DVO no esuna medidaespecífica y puedeexistjrun in- segundolugat la distanciainteroclusalen reposova a entre 3 \
teNalo amplio sin síntomasclínrcos,a pesarde que los extle- l0 mm de un pacientea otro.Comoresultado de ello,no sesallr
mos de una dlmensión reducida provocan menos sínfomas que cuál es la distancia que hay que restarleal espacio libre jntero-
una DVO que esdemasiado alta.La DVO influye en la estética clusalde un pacientedeterminado Por tanto, la posición de re-
de 1amismamaneraque lo hacela relaciónmaxilomandrbular poso fisiológicano debeser el método principal para evaluarle
en la región anlerior.Cuanto más pequeñaseala DVO, más DVO,
tenderáhaciauna claseIll la relaciónentle lasarcadas, y cuan- Silvermans estableció que deberíanexistirunos2 mm entr¿
to mayorseala DVO, mástenderáhaciauna clase II la mandi- l o\ di ente\cLrando \e pronun(i ael \oni do \. l ' oundúde', r r f ol.
bula. El cambiode la DVO por razonesestéticas raravez inclu- másesteconceptoparael establecimiento de los regist¡os de r€-
ye la posiciónde los dientessuperiores. Por tanto, la posición lación céntricay vertical entre las arcadaspara las prótesii
de la DVO puedeverseinfluidapor la necesidad de hacerquela completas. A pesarde que esteestándaresexacto,estono guat-
mandíbulatengaun aspectomenosduro en un pacientecon da relacióncon la DVO del paciente.Lospacientesportaclore:
la barbillamuy prominente(protuberancia del mentón).Tam- de prótesissuelenllevarlasdurantemás de 14 añosy, durant.
estetiempo,pierden10 mm o másde su DVO original.A pesal
de ello, todos estospacientesson capaces de decirMi.rsissiPlrJ
implantesanterioresde la arcadainfedor estándemasiadovesti' con lasprótesisque llevan.Si el hablaguardararelacióncon La
bulizadoscon respectoa la posicióndel bordeincisal,y el aumen- DVO original,estospacientesno seríancapaces de pronunciar
to de la DVO los hacemucho másfácilesde restaurar' Por ello, los sonidosS, debidoa que susdientesestaríanseparados már
puestoque la DVO no esuna medidaexacta,a menudo es be- de 12 mm. Los pacientes con disfunción en su articulacióll
neficiosala posibilidadde alterarestadimensión,dentro de temporomandibular e incrementosquirúrgicosen su DVO, asi
unoslimites. como los pacientescon una atrofia gravecon prótesisclurantc
mucho tiempo, demuest¡anque la DVO puedevariar más d.
20 mm, y sin embargola mayoríade elloses capazde habla-
Secreyóduranteun tiempo que la dimensiónde oclusióneraes- claramente.
El métodoobjetivode elecciónson lasmedidasfaciales, qLrÉ
puedenllevarsea caboen la cita inicial sin la ayudaadlcionaldÉ
radiografíasu otraspfuebas.Ll oriSende las medicionesfaciales
seencuentraen la antigüedad, cuandolos escultores y matemá-
cientedentadoy desdentado.De hecho,un pacientetotalmente ticosseguíanla nproporcióndorada,,especificada despuéscomo
desdentadosuelellevar la misma prótesisdurante más de diez la propo¡ción1,618a 1. Posreriormente, Leonardoda Vinci
años, tiempo durante el cual la DVO disminuye 10 o más mm aportó observaciones y dibujos sobre las proporciones faciale!
\i n \ r nlom d\o \ in q u ee l P a !i e n l el o a p re c i e . qüe denominónproporciones divinas"T.ObseNóque la distall-
Se dividen los diferentesmétodosexistentespara evaluarla cia entre la barbillay la pafte inferior de la nariz era una dimen-
DVO en subjetivos y objetivosa i2. Muchosodontólo8osdeter- siónsimilara 1) la líneadel cabelloa lascejas,2) la longituddel
minan la DVO utilizando medios subjetlvos,como la distancia pabellónauditivo y 3) las cejashastala parte inferior de la nariz
y
interoclusalde reposo técnicasbasadas en el habla utilizando Cadauna de estasdimensionesequivalíaa un tercio de la cara
sonidossibilantes.Niswongerapropusoel uso de la distanciain- (fig. 1l-2). Muchos profesionales, incluyendoa los cirujanos
teroclusal (espacio libre),en la queseasumequeel pacienterela- plásticos, loscirujanosorales,los a¡tistas, los ortodoncistas y los
de la misma posiclón constante de repo" empleados de pompas fúnebres utilizan las medidas facialespara
ia mandíbuladentro
so siológico.El odontólo8orestaentonces3 mm de Ia medida determinarla DVOs-11. Una revisiónde la bibliografía revelamu'

F ¡gura 11 -2 Leonar doda Vinc i

A
describió lasproporciones div nasde l¿si-
guientemanera:A, nlas distancLas enlre
la barbillay la nariz,y la líneadelcabelloy
lascejasson igualesa la longrluddeLpa- );
bellónaud tivo y a un terciode la cara
Desdeel canto exLernodel ojo hasta el
pabellónaudrtivo, la dislancia es¡guala la
alturadel pabellónauditivoy a un terc¡o
u(i,i)
de la alturafacial".B, Además, la alturafa'
cial (desde!a barbillahastala líneadel ca-
bello)esrguala la longiLud de la mano,y la ,)
nariztienela mismadtstancia que la que
exisleenlrela puntade pulgary a punta
del índice (Reproducida de M sch CE:
Cantempototy¡mplant dentistry,2' ed,
Mosby,l999, st Louis.)
 Prótesisdental previaa los implantes 161

chasco¡relacionesde ca¡acterísticas que secolesponden con la necesariorealizaralargamientoscoronadosy t¡atamientosendo-

DVO, incluyendolas siguientes: dóncicosantesde la reconstrucciónde los dientesantedores.Si
1. La distanciahorizontal entre las pupilas. la DVO estáceuada,el objetivo del tratamientoesla preparación
2. La distanciaho¡izontal desdeel canto exte¡node un ojo al de Ios dientesy la restau¡aciónde coronasde tamaño normal y
canto intemo del otro ojo. guíaincisal.
3. Dos vecesla longitud hoízontal de un ojo. Estambién importante la evaluaciónde la DVO antesdel tra-
4. Dos vecesla distanciaho zontal desdeel canto interno de tamiento paralos pacientesque llevanuna p¡ótesiscompletasu-
un ojo al cantointernodelotro ojo. perior que hacede antagonistade una mandíbulaparcialmente
5. La distanciahodzontal desdeel canto extemo del ojo al desdentada,especialmentecuando los segmentospostedores
pabellónauditivo, son desdentados (clase1 de Kennedy-Applegate)y el pacienteno
6. La distanciaho¡izontal desdeuna comisurade la boca ha llevadouna prótesisparcialremovible.En estascondiciones,
ha\tala otra,siguiendola curvaturade Ia bocaiqueilióna puede apa¡ece¡un síndrome de combinación (de KeUy),espe-
queilión). cialmentenotable si la DVO se encuentradentro de los límites
7. Distanciavertical desdeel extremoextemo del ojo (canto normalesl3 (fi8.11-4).
externo)hastaIa comisurade la boca.
8. La altura verticaldesdela ceiaal ala de la nariz.
9, La longitud vertical de la nariz en la línea media (desdeIa
espinanasallsubnasión]hastael punto glabela),
10. La distanciavertical desdela línea del cabellohastala línea
de la ceja.
11. La longitud verticaldel pabellónauditivo.
12. La distanciaentre la punta del pulgar y la punta del dedo
índice cuando la mano estáplana y los dedosestán
luntos.
Lasmedidasfacialesempiezancomo un método objetivo de
evaluarla DVO existentedel paciente8-11. Cuando las medidas
del ojo (es decir, desdeel centro de una pupila al centro de la
otra) se asemejanestrechamentecon las medicionesdel tercio
medio facial (esdecir,canto externode un oio a comisurade la
boca,celaa ala de la nadz), el tercio inferior de la carasueleser
simila¡ (fig. 11-3).Todasestasmedidasno secorrespondenexac-
tamente unas con otras, sino que normalmente no vaÍan en li
más de unos pocos milímetros (con excepciónde la longitud ri
verticaldel pabellónauditivo),cuandola caratiene equilibdo di- Figura ll-4 El pac¡enteque llevauna prótesismaxilarfrentea
dientesanteriores puededesarollarcon el tiempoun síndro-
¡nferiores
mensional.Calculandoel valor medio de algunasde estasmedi-
me de combinación.La prótesissupedorse mueve haciaariba y atrás
das,puedecompararsela DVO existentey dar una impresiónclí- como consecuencia de la pérdidaóseaen la parteanteriordel maxilat
nica de la exactitudcon esteabordajeobjetivo. Losdientesinferioressobreerupcionan másalládel planooclusalapro-
La DVO tiene una importanciaespecialen el pacientecon un piado.Ladimensiónverticalde oclusiónsueledism¡nuir con frecuencia,
bruxismo gravey desgasteoclusalavanzado.Si la DVO es acep- lo que haceoue la mandíbularote máshaciadel¿ntea una relac¡ón de
table a pesardel desgasteimportante de los dientes,puede ser claselll.

Figura 11-3 cuandola dimensión en-

tre laspupilasessimilara la drmensión desde
B la ceiaal alade la nariz(A), la d¡mensiónver-
tical de oclus¡ónsueleser la mismadimen-
sión(B).
r62 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Las condicionesclínicas de este síndrome incluyen las si-
Suientes:
1. Una posiclóndel incisivosuperiorelevada y rotadahacia
atrásde la ideal.
2. Losdientesanteroinlérioressobreerupcionan y sobresalen
del plano oclusalmandibular.
3. El plano oclusalhoizontal estáalto en la parteanteriory
baio en las regionesposteiores.
4. Lastuberosidades estánhipertrofiadase invadenel espaclo
mandibularent¡e arcadas
5. Hiperplasia del tejidomaxilardel paladar.
6. Tejidosmuy móvilesen la zoDapremaxilar.
7. Faltade huesoposterio¡en la mandíbulaen el que colocar
implantesendoóseos,debidoa que hacemuchosañosque se
perdieronlosdientesposte oresinferiores duranteel
desarrollo de estesíndrome.
La DVO existentees un elementocrítico en estospacientes,
debidoa la incidenciade extrusrónde los incisivosinfenoresmás
allá del plano oclusalmaxilar.No sólo sehan extruido los dien-
tes,sino que el procesoalveolarsueleacompañara estosdientes.
Para colocar los incisrvossuperioresen la posición adecuada,
han de reposicionarse los dientesanterioresinferioresen el pla-
no incisaladecuadol2. Losprocedimientos de endodonciay alar-
gamientocoronariosuelenprecedera las restauraciones de la ar-
cadainferior para obteneruna ¡estauracrónretentivay estética.
Una vez realizadoel alargamientocorona o, hay ocasionesen
las que las raícesremanentesde los dientesanterioresinferiores
son demasiadocortaspara considerarun pronósticoa largo pla-
zo. En estascondiciones,podría estarindicado practicarla ex-
tracciónde los dientesanterointeriores,realizaruna alveoloplas-
tia y colocarrmplantes.Cüandola forma de la arcadaesovoideo
triangular, cinco implantes anteriorespueden ser adecuados
pa¡a servircomo soportede una restauracióncompletade la ar-
cadasostenidapo¡ implantes.De estamanera,los implantesno
sólo reemplazana los dientesextraídosdebido a su sobreerup-
ción, sino que también sustituyena los dientesposterioresper-
didos.Estereemplazosueleser útil debido a que los dientes
posterioressepe¡dieronhaceun tiempo suficienlementesignifi-
cativo para que estesíndromesedesarrollara,lo que suelesigni'
tjcar una ausenciade altura óseaposteriorpara colocarimplan-
tesendoóseos. Por tanto,esteabordaieeliminala necesidad de
injertos óseosposteriorespa¡a restaura¡la a¡cadainferio¡ con
liia \o b rei mp l ¿ n te 1 .
u n ¿r e\ ldur ac ion
Posición del borde de los incisivos inferiores
Una vez que el dentistaconsideraque la DVo oclusalesclínica-
mente aceptable,evalúala posiciónde los dientesanteroinferio-
res.Losincisivosinferioresdeberíancontactaren la pa¡telingual
de losdientessuperiores natulalesen la l)VO deseada.
receruna sobremordidavertical con los dientesanterosuperio' se las influenciasen la aperturade las guíascondíleae incisal
res.Sedefine la glrídi¡icisalcomo la influencia de las supe icies
e \i n l e ri ores
dc lo\ d i e n l e \a n t(ro s u p e ri o re
co n lac l, lnt er
movimientosmandibularesl.El ángulo de la guía incisal sefor-
ma por la intersección entreel plano oclusaly una líneadentro
del plano sagital,determinadapor el borde incisal de los incisi-
vos cenrralessuperio¡ese inferiorescuando se encuentranen
máxima intercuspidación. Este ángulo determina la cantidad de cado hacer un encerado diagnóstico previo al tratamiento para
separaciónentre los dientesposterioresdurante las excursiones evalüar los cambios necesariosantes de la colocacióndel im-
mandibular€sy debetener una pendientemayor que la articula-
ción deLmeniscocondilarpara separarlos dientesposteriores
durante las excürsionesmandibulares(fenómenode Chnsten-
sen). Por tanto, cualquier prótesisplanificaday sus curvasde
compensaciónasociadasdeben fabricarsedentro de estoslími-
tes.Si no secumplen estasdos condiciones,1aposición del arco
maxilomandibularseráinadecuadaen el paciente o éste podría rregir el plano oclusalantagonista.Aparentemente,
presentar empujelingualanteior.Comoconsecuencia, los dien-
tesposterioresmuestrancontactoslateralesdurantelasexcursio-
nesde la mandíbula.l.osmúsculosmaseteroy temporalno re-
ducenla luerzade suscontraccionesduranteestosmovlmientos
(como suelen hacer) y los fuertesmúsculosde la masticación
continúan contrayéndosey creanuna gran fuerza,cadavez ma-
yor, en rodo el sistemaestomatognático.
La guíaincisalseevalúaen los modelosdiagnósticos monta-
dosantesde presentarle al pacienteel plan de tratamiento.Una
guía rncrsallnclinadaayudaa evitar interferencias posteriores
en los movimientosprotrusivos. Sin embargo,cuantomáspen-
diente tengael ángulo de la guíaincisal,más tuerzaseaplicaráa
las coronasde los implantesanteriores. Estafuerzapuedepro-
ducirun problemalmportanteen loscasosde colocación de im-
plantesunitarios,cuandoel diente seperdió debido a una para-
función gravesobreun dientecon una guía incisalescarpada
(fuecuentemente por una fracturalrasun tratamiento endodón-
cico).Sin embargo,si la guíaincisalexistenteesplana,esnece
sarioplanificarla reconstrucción o la restauración protésicade
todos los dientes posterioresque tengan contacto durante 1os
movimientos.En estasituaciónsuelepresentarse un tercermo-
lar inferiorinclinadohaciamesialque puedecomprometer mu-
cho la colocaciónde implanlesen la zona del segundomolar
supeDor.
Una recomendaciónfrecuentees que la restautaciónde un
pacienteempiecepor los incisivosanteroinferiores.Sin embar-
go, existenpocasdi¡ect cessobresusposiciones,mientrasque
muchosdeterminantesclínicosayudancon los dientesante¡osu-
pe¡ioresutilizandola estéticay el habla. Puededeterminarse
también la DVO antesde estabiecer la posiciónde los dientesan-
teroinfenores.Por tanto, cüando los odontólogosrestauradores
han de fabricarprótesispara un pacientetotalmente desdenta-
do, comienzan su trabajocon una planchay rodillosde cerama-
xilaresy determinan,a continuación,la DVO antesde colocar
los dien[esinferiores.
Planos oclusales existentes
Una vez evaluadasla posicióndel incisivo superior,la DVO y 1a
posiciónde los dientesanterioresinferioresdel estadoactuald€l
pacientey consideradas el odontólogoevalúalospla-
aceptables,
nos oclusaleshorizontalesen las ¡egionesposterioresde la boca
La posiciónde estosplanosen relacióncon lascurvasde Wilson
(mediolateral) y de Spee(A"P),y entresí, debe a permitiruna
oclusión armónica con una interdigitaciónoclusalmáximay oclu-
sión canina o mutuamenteprotegidaen los dientesanteriores
en todaslas excursiones.
Estánmdicadasunas curvasde Speey de Wilson adecuadas
para una buena estéticay se reproducenen las cu¡vasde com-
Debeapa- pensaciónparaque la fabricaciónde prótesiscompletascompen-
durante los movimientos mandibularesde lateralidady protru-
en l o(
sivo, con el fin de evitar interferenciasr. El dentista evalúa el
plano ochrsa.l en reiacióncon la prótesissob¡eimplantesdefini
tiva. Puedeestarindicadorealizarodontoplastias, endodoncias
o colocarcoronaspararemediar]a inclinacióno extrusiónde
los dientesnaturalesadyacentes o antagonistas. Estámuy indi-
plante.
Pareceobvio el estudio del plano oclusalcomo exploració¡
dental,y su correcciónestambiénbastanteobvia,una vez obset-
vada.Sin embargo,la evaluaciónde prótesisfijas de tres unida-
desen va¡ioslaboratoriosdentalesgrandesrevelaque la mayoría
de los odontólogosrestauradores preparanestasprótesissin co-
no seevalúa

¡ltinariamente el plano oclusal existenteantes de fabdcar la
prótesrs,o el pacientey el doctor han decididocomprometerel
resultadofinal y restaurarlos dientesperdidosmanteniendola
mala posición preexistente.En lugar de esto,el odontólo8o res-
taurado¡debería¡emarcarleal pacientela importanciade la ex-
trusióno exfoliaciónde los dientesantasonistas, que a menudo
se ve claramenteen radiog¡afíaspanorámicaso modelosdiag-
nósticos,una vez detectado.El pacientecomprendela nec€sidad
de restaurarlos dientesperdidoslo antesposible debido a que
los dientesya seestánmoviendo como resultadodel colapsode
la arcada.Si el pacienteno puedehacerseel plan de üatamiento
completoen reldrion con lo\ diEntespefdido\.hd dc trdt¿r\epri-
mero la arcadaantagonistacon el plano oclusalen peorescondi-
ciones,no la arcadacon los dientesperdidos.De estamanera,se
restaurarán,en último término, los cuadrantesantasonistashas-
ta conseguiruna relaciónapropiada.
Puedeutilizarseun analizadordel plano oclusalsobrelos
modelosdjagnósticos para evaluarel esladoantesdel frata-
miento y ayudaren la correccióndel plano oclusaldentro de la
boca.Se fabricananalizadores oclusalesde variostamaños.El
tamaño medio corresponde a una esferade dlez centimet¡os
que proporciona un punto de partida para las curvasldealesde
Wilsony Spee.Cualquierdiscrepancia observada en los mode-
lospüedecorregirse en boca(figs.11-5y 11-6) En el laboratorio
se prepara,sob¡eel modelo, una lámina de acÍlico al vacío o
prensada. El analizador del planooclusalseempleaparaevalua¡
y conegirun planoociusalinapropiado. Seempleauna piezade
nano parareco¡ta¡y pulir la férula,y lascúspides oclusalespro-
truidasdel duplicadodel modelodiagnóstico. Sellevala férula
transparente a bocay seinsertasobrelosdientesCüalquiercús-
pideque sobresalga de la férulaserecontornea hastaque quede
al mismo nivel que el acríiicocircundanteDe estamanera,se
corrigerápidamenteel plano oclusalhastauna situaciónideal
(fi g .1 1 -7) .
El dentistadebeexaminartambiéncuidadosamente la denti-
ción natural que esantagonistade un rebordeparcialmenledes-
dentado,que a nenudo hay que modificaranresde la coloca-
ción de los impiantes,especialmente en las regionesposteriores
de la boca. Puedereducirsesignificativamenteel espacioentre
arcadascomo resultadode la extrusióno exfoliacionesposterio-
res.La inserciónde lasfresasparaprepararel lecho implantarioy
del cuerpode la fijación requierecon frecuenciaun espaciode
más de 8 mm d€sdeel plano de oclusión ideal, de forma que
puedaninsertarse lasfresaso los implantesen la posicióny an-
gulacióncorrectas. A menudo,los dientesantaSonlstas se han
1 0 cm
Y
figura 1 1-5 Seevalúala curvade Wilsonantesde la reconstruc
ciónde la zon¿.Elradrode la curvamediasecorespondeconel radtode
unaesfefad€ 10 centíñetros.
Próte\¡sJ¿nlol pftv¡a o loi implattles 163
I
Y
inclinado o han sobreerupcionado en la zona desdentadaanta"
gonistacomo resultadode la pérdidade contactosoclusalescon
piezasopuestaso a que estosson lnaoecuaoos
El rebordeposte or parcialmentedesdentadocon reabsorción
vestibulardeberíarequelir una insercióndel implante más me-
dial en relacióncon la fosacentraloriSlnalde la dentición natu'
ral. Frecuentemente, estáindicadala ameloplastiade lascúspides
cén[ricasde ]os dientes antaSonistaspara redirigir las fuerzas
oclusales sobreel ejeaxialde los implantes.Sedetelminaen los
modelosdiagnósticosy se modifica en boca antes de tomar la
impresión de la arcadaantaSonistay de tomar los registrosde
mordida en la cita de toma de impresionesdefinitivas Después,
en la pruebade metal o en la cita de colocaciónde la prótesis,el
dentista hace las nodificaciones finales de la dentición anta-
gonista.
Losdientesexistentes y lasrelaciones entrelasarcadas no han
de ser perféctasantes del tratamiento implantológico.Sin em-
bargo,debidoa que la implantoloSía siemPresuponeel reem-
piazo de dientes,debe hacérseleal paciente,al menos, una
rehabilitaciónparcralantesde colocarlelos implantes.El obie-
tivo seríaidentificary restaurar los parámetros protésicos a sus
límites normales.El odontólo8odeberíadererminarprimero
lasposiciones correctas de los dientesde maneraque si el tiem-
po total de tratamrenrose prolongaduranteaños,al menos
cadasegmentode la arcadatendráun objetivoterapéuticoco-
herente.El odontólogoasulne,con demasiada frecuencia, que
el pacientequiereel tratamientomás baratoo rápido en re-
lación con cada sesiónde tratamiento.[n consecuencia, ]os
dientesserestauranuno a uno, ajustandola restauración al es-
tado oclusalactual del paciente,que sueleempeorarcon el
tiempo y nunca mejorapol sí mismo.Como resultado,el pa-
ciente,despuésde habe¡acudidoa la misma clínicadurante
años,presentauna bocaen peor estadoque cuandocomenzó
A pesarde que la restauración de una bocacompletaparacon-
seguirlas¡elacrones oclusales co¡rectas esmásfácil de una vez,
puedeobtenerse un lesultadosimilarrestaurándola dientepor
diente,púestoque cadapasofo¡ma partede un plan de t¡ala-
miento globalcorrecto.
Una vezevaluadas lasposiciones de los dlentes,la DVO y los
planosoclusales antesdel tratamiento,otrascondicionespue-
den modificary dificulta¡ si sepasanpor alto,el cursodel plan
de tratamiento.El dentistadebetenerlasen consideración an-
tes de presentarle el plan de tratamientofinal al paclente.Son
lassiguientes:
1. Oclusiónexistenle.
2. Altura coronaria.
3. Relaciónmaxilomandibular.
4. Estadode la articulación temporomandibular.
164 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

Figura 1 I -7 4 se fabncaun analizador oclusalde Mischen trestamañosde la srgurente mane-

ftt es f eñde7, 62110c m , de10c m y d e 1 2 , / c m S e e v a ú a e lp l a n o o c l u s adle l p a c i e n t e a n t e s daer e s
tauracrón de a a¡cadaantagonistaB, Secolocaunaférulaprensada (al vacío)sobreun modelodupli-
cadode estudiodel pacienteSeaJUslan la plantillay losdientesde mane¡aque los modelossiguenel
analizador oclusalde Mischcon mayorexactitudC, Se marcanlasáreassobree modeloparaind car
laszonasque hay que modifcarintraoralmente. 5e insertala férulamodrflcada en bocay se recontor-
neanlas¡egionesde los dientessobrela férula D, Intraoralmente, la correcciónse llevaa cabo utilr-
zandola férula.

5. Próteslsexlstentes. ción condilar.A menüdosehablade ellacomoel meioraiustede

6 Fo¡made la arcada(ovoide,alargada, cuadrada). los dientes,independientemente de la posicróndel cóndilo.Se
7. Posicióntransmucosa del implante. defne la oclusióncénfr.¡cr¡
como la oclusiónde los dientesantago-
8. Dientesperdidosr localización. nistas cuando la mandíbula estáen relacióncé trícdt, y pu,ede
9. Dientespe¡didos: número. coincidir o no con la poslcióndentaia en máxima intercuspida-
10 Dientesadyacentes. ción. Parael odonlólogorcstaurador esmuy importantela relación
11. Líneadel labioen reposo,duranteel hablay sonriendo. entre la oclusión céntdca y la relación céntrica (una posición
12. Flexiónmandrbular(v.cap.16). neuromuscularindependiente del contacto dentario con los
13. Soported€ tejidoblando. cóndilosen una poslciónante¡osuperior),debido a la necesidad
Una nota interesantees que müchos de estospuntos pueden potenclalde realizarajustesoclusales para eliminarcontactos
se¡evaluados en los modelosdiagnósticos montados.Otrosre- denta os no deseados, de evaluarsu efectonocivo potencial en
quieren la observacióndirecta del paciente.[,s muy úti] tener la dentición existentey para la restauraciónplanificada.La co-
una listade todosestoscriteriosque sei¡án evaluandoconcien- rrección de los problemasantes del tratamiento tiene muchas
zudamentey que influirán directamenteen el plan de trata- ventajas, como seindicóante¡iormente, y puedellevarsea cabo
miento. con diferentes abordajes dependlendo de la gravedad
de la inco-
rrección en la posición de los dientes:odontoplastiaselecliva
(técnicasustracliva),restauracióncon una corona(cono sin tra-
I ocrusróN EXTSTENTE tamiento endodóncico)o extraccióndel diente afectado.Como
mejor seevalúala oclusiónexistenteesmedianteunos modeios
Se delrne la mótimct intercuspiLLtcid¡r
como la intercuspidación diagnósticost¡ansferidosa un articuladorcon ün arco facial v
completa de los dientes antaSonlstas, independlente de la posi- unos resistrosde mordida a bocaabiertaen relacióncéntrica.

Existecontroversiacon fespectoa la necesidadde tener una
intercuspidación máximaarmoniosacon una oclusiónen rela-
ción céntrica.Una gran mayoríade pacientesde todo el mun-
do no tienental relación,y no muestranpor ello patologíaclí-
nica ni pérdida acele¡adade hueso. Por ello, estas dos
posicionesno deben se¡ necesariamentesimilares.El aspecto
importante es la necesidad,por pafte del odontólogo restaura-
dor, de evaluarla oclusión existentey decidir conscientemente
si debe modificarse o mantenersela situación existente. En
oÍas palabras,el dentista debe darsecuenta de si iSnoraráo
controlará la oclusión del paciente.Como regla Seneral,cuan-
tos más dientes haya que reemplazaro restaura¡,más deberá
acercarse la restauracióna la oclusión en relación céntrica.Por
ejemplo,si hay que restauraruna mandíbulatotalmentedes-
dentada con una prótesisfija sobre implantes, la posición de
oclusión en relación céntricapermite que la situación en el ar-
ticulador y en el pacienteseansimilares.Además,si la necesi-
dad de un cambio ligero en la DVO coloca¡alos pila¡es de los
implantes anterioresen una posición más favorablepara la res-
tauración,el odontólo8o podría decidirlo y modificar el articu-
lador sin necesidadde registrarla nueva posición vertical de
oclusiónen el paciente.
Sin embargo,cuandoseva a reemplazarun diente ante o! la
posiciónde intercuspidaciónmáxima existenteeshabitualmen-
te satisfactoriapara la restauración,aunque se observenuna
interferenciaposteriory un deslizamientoanteriorhaciauna in-
terdigitacióncompleta.El factor subyacenteque afrda a deter-
mina¡ la necesidadde una co[ección oclusalantesde la restau-
ración del pacientede implanteses la observaciónde síntomas
negativosen relacióncon la situaciónexistente.Lossíntomaspue-
den incluir afeccionesde la articulación temporomandibula!
sensibilidado movilidad dentarias,ftacturasdentarias,erosión
dentariay fracturade la porcelana.Cuanto menos numerososy
significativosseanlos síntomas,menossenecesitaráuna modifi-
cación oclusalcompletaantesde la restauración.Sin embarSo,
para comprobar adecuadamenteestassituaciones,el dentista
debeno isnora¡losantesdel tratamiento.
I Esm.ctoPARATAALTUMDELACoRoNA
El espaciopara la altura de la corona en implantología semide
desdela crestaóseahastael plano oclusal.El espaciopara la al-
tura de la coronamínimo necesariopara una prótesisfija sobre
implantes deberíaser de 8 mm. Esto apenascuenta para la an-
chura biológica, la altura apropiadadel pilar para la retencrón
del cementadoo la fijación del tornillo de la prótesis,la resis-
tencia y estéticadel matedal oclusal,asícomo las consideracio-
neshigiénicasahededorde las coronasdel pilar. Lasprótesisre-
moviblessuelennecesita¡un espacioparala altura de la corona
de 14 o másmm paralos dientesde la prótesisy la resistenciade
la basede acrílico,los retenedores,barrasy paralos aspectosde la
hisiene diaria.
El espacioparala altura de la coronaestárelacionadodlrecta-
mentecon la alturade la coronade la prótesis,que esmayoren el
sectoranterior de la boca.La mayoríade las fuerzasaplicadasal
cueryodel implante osteointegrado seconcentranen los 7-9 mm
crestalesdel hueso,independientementedel diseñodel implan-
te y de la densidadósea.Por tanto, la altura del cuerPodel im-
plante no esun método eficazpara cont¡arrestarel efectode la
altura de la corona.En otraspalabras,la prcporción corona-raíz
esun conceptoprotésicoque puedeguiar al odontólo8o restau-
rador cuando evalúaun pilar natural. Sin embarSo,1apropor-
ción altura de la co¡ona/alturadel implante no tiene el mismo
interés.La altura de la coronaesuna extensiónvertical en vola-
dizo que magnificacualquierfuerzalateral o en extensión.Esta
Prótesisclentalpreviad los implLntes 165
situación no mejora incrementandola longitud del implante.
Una esDacioDarala altu¡a de la coronade menosde 15 mm co-
tr" rpondea un¿ri tuaci óno\eadedi vi 5i onA mi enl rd\qu eel e5-
altura de la corona, más implantes se ¡equeri¡ánSeneralmente
para la prótesis,especialmente en presenciade otros factoresde
fue¡za.Setrata de un cambio completode paradiSmaa los con-
ceptosdefendidosoriSinadamente,con muchosimplantesen el
huesodlsponibley coronascon alturaspequeñas,o menos im'
plantescon coronasmás altasen zonasde atrofiaósea.
Lospacientespresentanuna Sranvariabilidaden relacióncon
la cantidad de espaciopara la altura de la corona en una zona
desdentada.Un aumento del espaciosupedora 15 mm esel re-
sultadofundamental de la pérdidavertical de hueso alveolary
tejido blando. Lasprótesisremoviblesllenan esteespaciocon fa-
cilidad, lo que p¡oporcionaun volumen suficientede acrílicoy
facilita la colocaciónde los dientesartificiales Sin emba¡8o,un
espaciosimilar para la altura de la coronapuededa¡ lugar a pre-
ocupacionesen ¡estauraciones fiias. Los dientesartificialesson
alargadosy, a menudo, necesitanla adición de mate¡ialesque
den el tono de la encía en las ¡egionesestéticasUna fuerzade
mayor impacto sob¡elos implantescomparadacon los dientes,
acompañadade una mayor altuta de corona,da lugar a mayo¡es
momentosde fuerzasobrelos implantesy a un ries8omayor de
ftacturade los componentesy los materiales.Estosproblemasse
observanespecialmente cuando se asociancon situacionesbio-
mecánicasmenosfavo¡ablesen las seccionesen voladizode ¡es-
tau¡aciones fijas.
Un espaciopara la altu¡a de la coronade más de 15 mm sig-
nifica que se tiene que usa¡ una Sran cantidad de metal en la
subestructurade una restauraciónfiia tradicionalpara mantener
la porcelanacon su espesorideal de 2 mm. De estamanera,esta
cantidadde metal actúacomo un acumuladorde calor que com-
plica la fabicación de la estructurade metal y de la porción de
porcelana.El metal se enfría despuésdel colado en gradosdife-
rentesen el interior de la estructuray seforman porosidadesen
el interior del colado.Estasporosidadesaumentan el riesgode
fracturadespuésde la carga.Además,cuando el coladovuelvea
intrcdúcirseen el horno pa¡acoce¡la po¡celana,el calor seman'
tiene en el lnte¡ior del coladoen g¡adosdiferenfes,por lo que la
Dorcelanaseenftía en zonasdife¡entesdel coladoa velocidades
áistintas,lo que incrementael desgode fracturade la porcelana
Además,el pesode la prótesisesconsidelabley, puestoque han
de utilizarsemetalespreciosospa¡a controlarla contraccióno la
corrosión,el costede la restauraciónaumentamuchísimol416.
Un método alternativopara fabricarprótesisfiias en espacios
entre arcadasde 15 o más mm esIa prótesishíbrida, que esuna
estructurade metal y dientesartificialesmáspequeña,con acríli"
co paraunir todosestoselementos. Zarby cols.lT'18populariza-
ron estediseño,que ha sido utilizado sobreimplantesostetoin-
tee¡adosdurantemásde dos décadas.El diseñoesmásbaratode
fabrica¡ muy estético(dientesartificialesprefabdcados),¡eem-
plaza fácilmenteel aspectode los dientesy los tejidos blandos
(prótesisfija tipo 3 [PF-3])y esmásfácil de repararsi seftacturan
la porcelanao la resina.Debido a que el acrílicoactúacomo un
intermediarioentre los dientesde porcelanay la subestructura
de metal, también puede reducirseel impacto de la fuerzadu-
rante la cargaoclusadinámica.Por tanto, y como reglageneral,
las prótesishíbridasestánindicadaspara restauraciones con im-
plante5en esp¿cior con gfanallur¿coron¿rid.
En ocasiones,el laboratoio diseñaáreasinterproximalessub-
contorneadasen restautaciones de coronasaltasparaa)'udara la
hisiene oral. Estas¡estauraciones han recibidoel nombre de res-
tauraciones(fácilmentelavableso.Estemétodo es excelenteen
la mandíbula,pero produceel acúmulode alimento e influye en
166 PR OTE S IS DE NTA L S OI]RE I MP L A NT E S
los patronesde flujo de aire, por lo que puede conlribuir a pro-
blemas fonéticosen la parte anterior del maxilar.
Si antes de colocar el implante existedemasiadoespaciopara
la altura de 1acorona (y, por tanto, demasiada altura corona a),
puede disminuirse mediantc la adición de injcrtos de recub¡i-
miento antesde colocarel implante Los injertos autógenoso de
membrana para incrementar la alrura vertical del hueso antes
de la inserción del implante puede mejofar mucho cl espacio
para la altura de la corona y permiten, a menudo, seleccionar un
implanre de cuerpo más ancho, con el beneficlo asociado de una
mayor áreade superficie.Los materlalesaloplásticosaisladosco-
locadosen un rebordc dcsdentadono han dado luga¡ a un¿ fo¡-
mación predeciblede hueso. En lugar de ello, suele presentarse
una mezcla de tejrdo frbroso )' aloplástrco.Mejora la estétrcade
la prótesisfinal, pero la biomecánicaaplicadaal slstemade im-
plantes y, en pafticular, el momento de tuerzas relacionado con
las fuerzaslateralessiguensiendo similaresa las condicioneslni-
ciales. El espacio mínimo para la aitura de ia corona (distancia
desdeel hueso creslal hasla el plano oclusal) para üna prótesis
fija es de 8 mm. Sin embargo,una distanciaideal para la restau-
raclón es de 9-10 mm en los sectoresposterioresy de 10-12 mm
en las zonas del incisivo central superior (fig. 11-8). Estadistan-
cia incluye unos 3 mm idealesde teiido blando, 2 mm de metal
oclusal o de espesorde porcelana y 5 o más mm de altura del pi-
lar. Un ma¡gen subgingival o una superficie oclusal metálica
(con menos reducción del pilar) permite un pilar más Largo,lo
que aumenfa las propiedadesretenfivasde la restauración.
Las condiciones dcsfavorablcssc correspondcn con un espaclo
reducido para la altüra de la corona, con mucha ftecuencia debl-
do a la extrusión de la dentición natural antagonista en el espacio
desdentado.sitüacióncomún baio estascircunstancias.Estánin-
Flgura 11-8 El espaco mínmo para la alturade la coronade
una restauración fija es de 8 r¡m entreel p ano oclusay el huesocres-
tal. E lp ilard eb erten er,al m enos , 5m m par aar et enc ióndecl e r n e n t o
El margende la coronadebeest¿r,al r¡enos,2 mm por encirnade n-
vel de huesocrestalparadejarespacioparalaszonasde insercióndel
lejidoconjuntivoy del epiteliode un ón Debedejarse, al menos,1 mm
d€ espaciooclusalparauna restauración con r¡etaloc usal(2 mm para
la porceana) Portanto,el espaciomínimoparala atura de la corona
es de 8 r¡m (1 mr¡ del espacioparael materialoc usal,5 mm de pilar
parala retención delcemento queIncluye un margensubqingival de 1 mm
la alturatotal del pilaresde 6 mrir]y 2 r¡m para as inserciones
jido bl¿ndo) Estocreauna alturade coronavisiblede 5 r¡m.
dicadoslas prótesisy los p¡ocedimienlosrestauradores tradicio-
nalespararestaurar un planooclusaly un espaclo parala alfura
de la corona correctos,independientementedel tipo de trata-
miento seleccionado(prótesisftias o removibles,restauracioncs
tradicionaleso con implantes).Sin embargo,en algunasocasio-
nes en Lasque incluso se han extraídolos dientesanfagonlstas
que estánextruidos,el espacioparala altura de la coronapuede
serinferior a 7 mln cuandola apófisisalveolarantagonistasiguea
los dientesque seextruyenantesde su pérdida.La crestaalveolar
desdentadaresultantecontinúa estandomuy próxima al plano
oclusal.Estasituaciónno es muy rara en la región posteriordel
maxilar,que sueleextende$eal cspacioinferior desdentadoEn
otros pacientes/el huesopodríano extruine haciael plano oclu-
salen la parteposteriordel maxilar.Pero,a pesarde todo,el teii-
do blando gruesode la tuberosidady de esazona comprometela
reconstrucciónde todo el cuadrantepostenor.Esto es especial-
menle cierto cuandosólo seconservanlos dientesanteroinferio-
resy tienen una prótesissuperiorcomo antagonista
Una hlstoDade abrasión o alricióndentariapuedellevartam-
bién a una disminucióndel espacioparala alturade la corona
sin que disminuyala DVO. La situaciónclínicamás común de
esta situación es el bruxismo grave de los dientes anteiores.
Como resultado de una pérdidalentade esmalteincisala lo lar-
8o del tiempo, los dlenlesanteiorespuedenerupcionary man-
tenerla DVO, especialmente cuandolos dientesposteriores no
seestándesgastando debidoa la disclusiónposteriordurantela
parafunción lateral. Como resultado,la apófisisalveolar crece
haciael plano oclusalconfbrmelos dientesvan adquirieodoas-
pecfode ser cadavez más cortos.Baioestascondiciones, si el
odontólogoresfaurador y el pacientedeseanmejorarel aspecfo
de losdientesanteriores naturales aumenfando ia alturade la co-
rona, 5erequiereun procedimiento d€ alargamiento coronario
quirúr8ico, en el queseeliminahuesoalveolary el tejidoblando
5ereposiciona apicalmente, antesde restaurar los dientes,ade-
másdcl establecimiento de unosesquemas oclusales apropiados
con disclusióncaninaanterior.Algunasveces,la extrusiónextre-
ma o unasraícesanterio¡es co¡tascont¡aindican el alargamiento
coronario.En cstascondiciones puedesernecesaria 1aextracción
de los dientesanferiores, seguidade la osteoplastia y del trala-
mientocon lmplantes,antesde restaurar los dientes
Entre las consecuencias de la disminuclóndel esDacioDarala
alturJde ld coron.¡ie encuentran unadi\minucionde l¿ alturadel
pilar (quepodríallevara una retencióninadecuadade la restaura-
ción), un volumen inadecuadode materialrcstauradorparala rc-
sistenciay la estéticay una mala higiene,que puedencomprome-
ter su mantenimientoa largoplazo.Ladiferenciaen la retención_y
resistenciaente pilaresde implantesde 3 y 5 mm puedellegaral
40qopara un pilar de ,1,5mm de diámetro.Además,la restaura-
ción final seflexionaen una proporciónque esinversamente pro-
porcionalal cubo del grosordel mate al. Una prótesisfila con la
milad de espesorse flexiona ocho vecesmás y estodará luga¡ a
largoplazo,a la fracturadel cemento,al aflojamlentoo fracturade
los tornilLosde fijacióny a la liacturade la porcelana2 19,20.
Un es-
pesorinadecuadode la porcelanao el acrílicooclusales o un mate-
¡ial oclusalsin apoyo,provocadospor un diseñoinadecuadode la
subestructura de metal,puedendar lugar tambiéna complicacio-
nescomo la f¡acturade algunode ios componentes.
Si los dientesantagonistas se encuentranen una posición
correctay no hay que modificarlos,o la cor¡eccióndel espacio
para la altura de la coronano da lugar a un espaciovertical sufi-
ciente,sepuedeganarmásespaciomedianteuna osteoplastia o la
reducciónde tejldoblando,asegurando una alturade huesore-
manenteadecuadadespuésde la operaciónpara un soportepre-
decibledel implante. Estosprocedimientosquirúrgicospueden
de te- practicarseen el momento de la colocacióndel implanteparar€-
ducir el tiempo y número de fasesquirúrgicasparael paciente.

nrucróN rNTRrLAS
ARCADAS
I arcadainferior puedecorregiruna claseII de Angle esquelética.
MAXILARYMANDIBUTAR
Algunassituacionestienen que ver con la relaciónentre lasarca-
dasen los planosvertical,horizontaly laleral.Losortodoncistas
o los cirujanospuedencambiaruna posiciónesqueléticainapro-
piada.Esbeneficiosodlscutir estasopcionescon el pacientean-
tesde la cirugíade implanles,debidoa que la colocacióndel im-
plante puede comprometer el resultado protésico final si la
posición de las arcadasse altera despuésde la inserción de los
mismos.El dentistadebe¡íadiscutir con el pacientetodos los as-
pectosque podríancomprometerel resultadofinal ¡uando el pa-
cientecon discrepancias esqueléticas
rechazala crrugíaortogná-
tica o el tratamientoortodóncico.
LasrelacioneseDtrelasarcadassuelenestarafectadas en los re-
bordesdesdentados. La parteanteriory posteriordel maxilardes-
dentadosercabsorbehaciael paladardespuésde la pérdidaden-
taria2l. La anchu¡adel rebordealveolardisminüye un ¡[00/oen
unos pocosaños,principalmentea expensasde la tabla vestibu-
lar.En consecuencia, los implantessuelencoloca$epalatinizados
con respectoa la posiciónoriginal del incisivo,y la restauración
final está sob¡econtorneada vestibula¡mentepara restaurarlos
dos terciosincisalesen la posiciónideal del diente, por estética.
Esto resultaen una fuerzaen voladizo sob¡eel cuerpo del im-
plante antenor.[,] maxilar seve afectadocon másfrecuenciaque
la mandíbula,debidoa que no puedemodificarsela posicróndel
bordeincrsaly a que estaposiciónvienedictadapor la estética,la
fonación,la posicióndel labioy la oclusión(fig. l1-9).Lascoro-
nascon extensiónanterioren voladizorequie¡en,con fiecuencia,
másimplantesferulizadosy un aumentode la distanciaA-Pentre
]a másdistaly la másanteriorde las posicionesimplanta aspara
compensarlas cargaslateralesaumentadasy los momentos de
fuerza.esDecialmente durantelas excursiones mandibulares.
Figura 11-9 Elpatrónde reabsorción despLrés
de apérdidadelos
resultaen unacrestaresrdualmáspalatrnizadaLares-
dientessuperiores
tauraciónsuperiorreemplaza losdientesen una posción específica
que
da lugara una extensiónanteriorentre os implantescolocadosen el
y el bordeincis¿l
huesoresidual dc ld rerr¿urd.rón.
Prótesísdental previaa losimplantes 167
Una extensiónanteriot en voladizo sobrelos implantesde la
Los dientesanterosuperiores le strvende apoyo al labio inferlor
en reposo.Una prótesiscompletano puedeextenderse másallá
del soportede hüesoo de la zonaneutradc los labiossin que dis-
minuyala estabilidad de la prótesls.Sin embargo,los implantes
permitenla colocaciónde los dientesaftificialesen una posicrón
estéticay funcionalldeal.l,a extensiónantenoren voladizode-
pendede la presencia de una distanciaA-P suficienteentrelos
implantes ferulizados.Pala contrarrestarel etecto de la exten-
sión anterior, el plan de tratamiento deberíaproporcionat un
apoyo mayor a Ios implantes,incrementandoel número, tama-
ño, diseñodel á¡easuperficial o posiciónA-Pdel implante.Pue-
de estarindicadauna prótesisremovibletipo IV (PR-4),más que
üna PR-3,paraevitar la rmpactaciónde alimentosy parafacilitar
la higienedia a.
Debido al hecho de que la zona premaxilardesdentada se
reabso¡be haciael paladar,la posiciónmaxilomandibularpo-
d¡ía asemejarse a una relaciónde claselll. Sin embargo,esta
situaciónno va acompañada pot una mecánicamandibularde
claseIII (masticadores principalmenteverticalescon pocaso
ningunasexcursiones ante¡io¡esdurante la masticacióno la
parafunción).Por el contrario,estospacientestienen un am-
pho margende excursiones mandibülares y contdbuyensigni-
ficativamentea lasfuerzaslaterales en la restauración lnaxllar,
que se extiendemás allá de la basedel implantepata obtener
una restauración estéticade clasel. l)o1tanto, sesugierela co-
locaciónde más implantesferulizadoscon la distanciaA-P
másanchadisponible.Esteplan requierehabitualmenteinjer-
tos sinusales e implanfesposteriolesen las posicionesdel pri-
mer o segundomolares,que se ferulizandespuésal soporte
implantarioanterior.
Lasrelacionestransversales entre las arcadasincluyen la exis-
tenciade mordidascruzadasposte oresque se presentanfre-
cuentementeen implantología.Los sectoresposterioresde los
maxilaresdesdentados sereabsorbenhaciael paladartras la péI-
dida ósea.Losinjertossinusales puedenrestaurar la alturaósea
disponlble,pero el rebordesigueesrandomedial a la fosacentral
del diente inferior antagonista.Estoesespeclalmente pronuncia-
do cuandoen la arcadaopúestahay una mandíbulaatróficacon
divisiónC de menoraltu¡ao moderada2l. Poreiemplo,cuando
se utilizan implantessubperiósticos mandibularesen alcadas
quetienenuna prótesiscompletacomo antagonista, los dientes
poste¡iorespuedencoloca¡seen una mordida cruzadapara dis-
minuir los momentosde fuerzadesarrollados en los dientespos-
terroressupenores.
! n n r r cu u cr o NT EMPo Ro M AN
DrBULA R
La articulacióntemporomandibular(ATM)puedemostrarsignos
y síntomasde disfunción.Lossíntomasincluyen dolor y sensibi
lidad muscularexperimentado por el pacienteLosruidoso los
chasqurdosen la articulacióndurante la apertura,la desviación
de la mandíbulaal abrir v los movlmientosmandibuiareslimita-
dos son signosde posible disfunción observadosdutante la ex-
ploracióndel paciente.El odontólogodebe¡íaevaluarcuidadosa-
mentelasquejasdel pacienteo sisnoshalladosduranteestafase,
antesde comenzarun tratamientorestaLuador.
La palpaciónde los músculostemporal,masetero y pterigoi-
deosinternoy externoformapartedel examende la ATM. Du-
ranteesteproceso, losmúsculosno debendole¡.La paraiunción
puedecontribuir a trastornosen la ATM y es una fuente directa
de dolo¡ muscula¡.Baloestascondiciones, los músculosse hi-
pertrofiaráncomo resultadode las luerzasoclusales excesivas.
Losmúsculosmasetero y temporalsonmanipulados fácilmente
168 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
para esteexamen.Los músculospteigoideos exte¡nosse utili-
zan excesivamenteen estetipo de paciente,a pesarde lo cual
son difícilesde palpar.El músculo pterigoideointerno del mis-
mo lado puedese¡igual de diagnósticoy esmásfácil de evalua¡
en la zona de la escotadurahamular.El músculoactúacomo an-
tagonista del músculo pterigoideo externo en hipedunción y
cuando el dolor esun buen indicador del uso excesivode dicho
músculo.
La desviaciónde la aperturabucal a un lado indica un dese-
qullibrio müscularhacia el mismo lado de la desviacióny una
posibleenfermedaddegenerativa El pacientedebe-
a¡ticular22,23.
úa ser capaztambién de realiza¡excursronesmandibularessin
restricciones.SeobseNala aperturamáxima duranteestaexplo-
ración y sueleser mayor de 40 mm desdeel borde del incisivo
superiorhasta el borde del incisivo infe¡io¡ en un pacientecon
claseI esqueléticade Angle.Cualquierrcsaltehorizontalo sobre-
mo¡dida verticalexistenteserestaa las medidasde aperturamí-
nima de 40 mm24.Seha visto que el grado de apertura,sin con-
tar con el resalteo la sobremordida,es de 38 a 65 mm para el
varón y de 36 a 60 mm parala muiet desdeun bordeincisalhas-
ta otro.
Debeevaluarse cuidadosamente el estadode la ATM Abor-
dar los métodosde tratamiento de la disfunción de la ATM está
más allá del propósito de estetexto. Sin embargo,muchos pa-
cientescon prótesisapoyadasen mucosay disfunciónde la
ATM sebeneficiande la estabilidady los aspectosoclusalespre-
cisosque la implantología proporciona.De estamanera,el pa-
ciente puede beneficiarsedel apoyo de los implantes para me-
jorar su situación.
I lnórnsrsEXTsTENTES
El odontólogo evalúael diseño y la función adecuadasde las
p¡ótesisexistentes,cuando existen.lnteresaespecialmente una
p¡ótesisparcialremoviblecon apoyoen mucosa,que hacede an-
tagonistaa la prótesissobre implantes propuesta.Las fue¡zas
oclusalesvaríanampliamentea medidaque el huesosubyacente
seva remodelando.El paciente,incluso,podría no lleva¡ su pró-
tesisen el futu¡o, lo que modificarámucho lascondicionesoclu-
sales.Por tanto, estánindicadosun mantenimientoy evaluacio-
nes de seguimientocontinuados,lo que incluye ¡ebasesy
evaluaciones oclusales.
El dentistaevalúala estéticade la prótesisque seva a sustituir
por la restauraciónsostenidasobreimplantes. Si Ia estéticaes
inaceptableparael paciente,el dentistaanotala causade la insa-
tisfacción.Además,el dentistaevalúala ¡estauraciónprevia,va-
lorando la armonía clínica de toda la boca. Es mejor dejar una
mala restauraciónestéticaaisladaque dejarsólo una inadecuada
en posición porquepuedeinfluir en todaslas restauraciones fu-
turas. El dentistadebe¡íapreguntarleal pacientesi las restaura-
ciones que tiene cumplen sus deseosestéticos.No es habitual
aceptaruna prótesiscompletamente.Lo normal es que el pa-
cientedeseeun color o una fo¡ma diferentede los dientes.A me-
nudo puedenmeio¡arselas zonasde los pónticos añadiendoin-
iertosde tejidoconiuntivo.
En pacientesinsatisféchos con la estéticao que tienen disfun-
ción de la ATM, mal estadodel teiido blando para soportaruna
prótesisremovrble,disminución de la DVO o colapsoposterior,
puede estar indicada una prótesisprovisional previa al trata-
miento.
Una prótesisremovible superiorpreexistenteaceptable,que
seráreemplazadapor una prótesisfiia sobre implantes,puede
servir como plantilla para la rehabilitación sobre implantes
cuando se fabriquela prótesisfija implantaria.Seevalúael 8ro-
sor de la aletalabial de la prótesisque llevael pacientey, con fre-
cuencia,seelimina para evaluarla diferenciaque sep¡oduceen
la posición y soportedel labio. Si al colocarcorrectamentelos
implantes,aún es necesarioun soporteadicional para el labio
una vez eliminadala aletalabial,estáindicado colocarhidroxia-
patita, tejido coniuntivo o un injerto vestibularde recubdmien-
to Alloderm (Lifecell,Branchburg,N). Lo que sepretendecolo-
cando esteinierto no es meiorar el soporteo la colocacióndel
implante, sino meiorarel soportede la mucosaalveolarvestibu-
lar y el soportedel labio superior.
I ronun DFLAARCADA
La forma de la arcadadesdentadaen el plano horizontal sedes.
cribe como ovoide, triangular o cuadrada.La forma ovoide es
la más ftecuente,seguidapor la cuadraday, en último lugat la
triangular (fig. 11-10).La arcadatriangular suelep¡esentarse en
pacientecon claseII esquelética,como resultadode hábitospa-
rafuncionalesduranteel crecimientov desarrollo.La arcadacua-
dradapuederesultarde la formación inicial del huesoesqueléti
co basal.Sin embargo,la presenciade una arcadacuadradaes
másftecuenteen los pacientesde implantesen el maxilar,como
resultadode la reabsorciónóseade la zona premaxilar,cuando
los dientesanterioressehan perdidoantesque los caninosy los
dientesposteriores.No esinftecuentela presenciade üna forma
de arcadasuperiory otra infe or.
La forma de la a¡cadaes un elementocrítico cuando los im-
plantesanterioresse ferulizanpara extende¡en voladizo la res-
tauración a las regionesposteriores.En estascondiciones,una
arcadacuadradapresentaun pronóstico peo¡ que una arcada
tdangula¡.La distanciadesdeel centrodel implante másanterior
a una línea que una la partedistalde los dosimplantesmásdista-
lesrecibeel nombrede distanciaantercposterior o extensiónA-Pzs'26
e indica la cantidadde segmentoen voladizoque puedep]anifi-
ca¡sede modo razonable.Como reglageneral,cuandoseutilizan
cinco implantes ante ores en la mandíbüla como soporte de
una prótesis,la secciónpostedorde la rcstauraciónen voladizo
no debese¡mayo¡ de 2,5 vecesla extensiónanteroposteriorcon
todos los factoresde tensión bajos.La longitud real del voladizo
dependede los facto¡esde tensión (incluyendoparafunción,al-
tu¡a de la corona,anchuradel implante y número).
Los factorespredominantesa la hora de determinarla longi-
tud del voladizodependende la tensión,no sólo de la extensión
A-P26-27. Por ejemplo,la distanciaentre dosimplantesy un vola'
dizo (C) forma una palancade claseL Si los implantesestánse-
parados10 mm y se creaun voladizo de 10 mm, resultala si-
guiente situaciónruna fuerzade 11,3 kg sobreel voladizo C da
lugar a una tuerzade 11,4 kg en el implante más distal (A) y de
22,6 kE en el implante más cercano(B), que actúacomo fulcro.
Una distanciaentre implantesde 5 mm con la misma fue¡zade
11,3kg aplicadosen C ¡esultaen una fuerzade 22,6kg en A y
de 33,9 kg en B (v. cap. 19). Estoesun incrementosignificativo
Perosi un pacientecon parafunciónmuerdeen el primer eiem-
plo con una fuerzade 113,2kg, la fuerzasobreel implante A es
de 113,2kg y sob¡eel implante B esde 226,4kg. La parafunción
esmucho máscdtica paradeterminarla longitud de la extensión
del voladizo que la distanciainterimplante. Por ello, la exten-
sión A-P essólo una factor de tensión empleadopara evaluarla
longitud de la extensión en voladizo. Los factoresa tener en
cuentason: la parafunción,la posiciónde la arcada,la dinámica
masticatoria,la arcadaantagonista,la altura de la co¡ona,la di-
recciónde la fuerza,la densidadósea,el núme¡o y anchu¡a de
los implantes, el diseño de los implantes y la extensión A-P
Cuandolos facto¡esde fuerzason bajosy los facto¡esde süpe¡fi-
cie (número, anchu¡ay diseño de los implantes)son altos, la
longitud del voladizopuedeserhasta2,5 vecesla extensiónA-P

I molares hasta los lncisivos.[,n el ¡raxilar, la dimensión reco-
Figura l1-10 Laformadelaarcada puede
desdentada serdescr!
l¿ de una formasimiara la formade la arcadadentada:cuadfada,
ovoi-
de o kianguar.Lapérdidade dientessueledar ugar,inicialmente, a una
formade arcadas milara la formadentada.Sinembargo,confrecuencia
después de unareabsorción avanzada(huesodivrsón C o D), la formade
la arcadapuedevolversemás cuadrada,especialmente en el rnaxilar
Cuandouna for¡¡a de arcadacuadradaen el maxilardesdenlado debe
re€mplazar dientesen una formade arcadatriangulatsecreaunaexten-
siónen voladizo,lo que requiere
unacompensación en número,tamaño
v oosiciónde losimolantes.
Deben considerarse dos formas de arcada diferentes. La pri-
mera forma de arcadaes de hueso desdentadoresidualy deter-
mina cl soporle rmplantano de la extensión A-P La segundafbr-
ma de afcada es la de la posición de los dientes artiliciales.La
Pñtesísdental Previaa los implantes r69
peorcombinaciónde estasdosformasde arcadaen el maxilarse
presentacuando se utihza una arcadacuadradade hueso para
rcstaurar una formatriangularen los dientes.lln estacombina-
ción,ei voladrzoquesesaledel hucsoesel mayor.
La forma de arcadamás favorablebiomecánicamentedepen-
de de la sitüaciónrestauradora. La arcadatriangularde huesore-
srdualesbuenaparaimplantesanteriores quesoportanextensio-
nescn voladlzoposteriores. Seprefiereuna arcadacuadradade
los dientescuandolos implantesen posicionesde canlnosy
dientesposreriofes van a scrvircomosoportede dientesanterio-
resen las dosarcadas.l,a arcadaovoidereúnecualidadesde arca'
dastriangulares y cuadradas.
Como mencionamos antcrio¡mente, frecuentemente los im-
plantesendoóseos anteriorespuedenno esrarinsertados en 5u
localización ideal en el maxilar,como resultadode la reabsor-
clón de la tablavcstibulary la anchuraóseainadecuada en el si
tio dcl inplante. Estasituaciónno sólo requiereuna colocación
máslingualdel implanteen comparación con su dientenatural
origmal,sino también evitar lasposicionesdel lateraly el central
óptimas,y optar por la posicióndel caninoen arcadas con un
atrofia más avanzada.La restauraciónresultantees una prótesis
fija con una extensiónanterioren voladizopararestaürar la for-
ma origrnalde la arcada.Bajoestascondicjones, se ejercemás
tensiónen arcadas triangularesen comparación con lascuadra-
das,siendoidéntlcoslos factoresrestantesEl usode una exten-
sión en voladizoanterosuperior parareemplazar dientesen una
arcadatriangularrequiereel soportede implantesadicionales
más anchosy en un número mayo! para contrarrestar el au-
lncnto de la cargalateraly el momentode fuerza.Por ejemplo,
no sóloson necesarios implantesen la posiclónde los caninos,
sino que sc sugieretambién colocardos implantesanrerio¡es
más,inciusosi serequiereun injertode huesoantesde su colo-
cación.Sesugieretambiéncolocarmáslnlplantespostetiores en
la zonade los segundos lnolares,ferulizadosa los implantesque
tienen delante.Por tanto, si la forna de la arcadamaxilarre'
qr.liercesteabordaieterapéutico, senecesitaun ninlmo de cua-
tro implantesen cadaladoy una distanciaA-Plnavordesdelos
mendabledel voladizoanteriores menor que la del voladizo
postenoren la mandíbüla,debidoa que cl huesoesmenosden-
soy lasfuerzas van dirigidasfuerade la arcadadu¡antelascxcur-
siones.Además,suelennccesitarse lnásimplantesen el maxilar
en comparación con la mandíbulaparacategorias de prótesissi-
mjlares(p ej , PF-1o PR-,l)
I r o sr cr o NT RINSM UCo SA
DEL IMPLANTE
La posición rransmucosadel pilar del implante tiene una lm-
portancia especialen próteslsPF-1.La posición ideal está direc-
tamente debajo de la posición dcl borde inclsal de un diente
anterior y debajo de la fosa central de los dientcs postcriores,
fuera de la zona estética.Los premolaressuperiorespueden es-
tar en la zona estéficacuando hav una línea de sonrisaelevada.
[,n estascondiciones, e] cuerpo del lmplante debería estar si-
tuacio vestibular a la fosa ccntral para mejorar la estétlcacervl-
cal sin compromiso hrgrénrco. La fosa central puede ensan-
charse en estas condiciones para evitar cargas anguladas en
oclusión céntrica.
Un implante colocado en una posición inadecuada puede
comprometer los resr.lltadosestéticos y biornecánrcos finales y el
mantenimiento. La posición má5 comprometcdora para un im-
plantc es la demasradovestibulardebido a que no existeningún
"truco, protésico que lo enmascare,lo que da lugar al compro
mrso de la estética,la fonélica, la posición del labro y la función.
t70 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Un pilar anguladopuedeayudara mejorarla situaciónsi la coto- posicióndel conductodentarioinfedor asciende

cacióninapropiadano esmuy 8rave,pero el contorno vestíbuLo- rápidamentey sehacemuy variable,lo que aumentade
gingivalsigueestandocomprometidoEl pilar anguladoaumen- estamanerael riesgode parestesia y sereducela altura de
ta tambiénlasfuerzas ejercidas en la crestaósea.La rablacortlcal huesodisponiblcparaun impLante.
vestibularesmucho más delgadaque la lingual, por lo que pue- 5 El huesoen la zonadel segundomolarinferiores,a
de resisti¡una fuerzamayor.En estascondiciones,son habitua- menudo,menosdensoqueen otrasregiones de la
les la pérdidade huesocervicaly una retracciónasociadadel te- mandíbula.Porello, el riesgode liacasotempranodel
jido blando. implante esmayor.
Un jmplanteposicionado lingualmente esmásfácllde co¡¡e- 6. La fosasubmandibular esmásacentuada en estazonay
gir en la restauraciónfinal Las fuerzassueleni¡ diriSidasmás determinauna mayo¡angulación del cuerpodel implante,
longitudinalmente ai cuerpo del implante, y el hueso cortical en comparacióncon la direcciónde las fuerzasoclusales.La
lingualmásgruesoproporciona estabilidad inicialy mayorden- perforaciónlnadvertidade la tabla cortical lingual durante
sidadóseapara mejorarla transmisiónde la fuerzaen la inteÍa- la insercióndel implanteesmásfrecuente y presenta
seimplante-hueso.Debidoa que,con frecuencia,el diámetrodel complicaciones quirúrgicasasociadasJ2.
cuerpodel implante esla mitad del diente adyacente,la corona 7. La alturade la coronaestámáslimitadaen la localización
final no estánecesariamente sobrecontorneada en lingual.Sin del segundomolar.Comoresultado, los pilaressonmás
embargo,la emergencialabial de la coronacomPrometerála hi- cortosy disminuyela superficiede cemento,y sereduceasí
giene,especialmente con una prótesisP[.1,debidoa que los re- la retenciónde la prótesrs.
quisitosestéticos determina¡án un hgerosobrecontorneado ves- 8. Si la restauraciónva atornillada,esmásdifícil el acceso
tibular. para la colocacióno remocióndel tornillo, especialmenle
Un lmplantecolocadodemasiado mesialo demasiado distal con una denriciónantagonista natural.
hene pocasconsecuencias si ]a posicióndel labio no exponeel 9. Esmásdifícilpracticarlos procedimientos de hiSieney
tercio cervicalde la restauración. Por ello, la restauraclónfinal se mantenimientoen eslazonade acceso limitado.
construye con los dos tercios incisales interproximales ideales 10. Esmásfácilmorderse el carrilloen estaregióndebidoa la
para la estética, independientemente de la colocacióndel im- proxjmidaddel músculobucclnador y a la posible
plante.Esropuedecolocarla legióninterproximaldirectamente exrensiónde tejidoblandoresultanre de la situaciónde
sobreel postedel pilar del lmplante.Secompromete la higiene, edentuhsmo a larSoplazo.
pero la coronasediseñade maneraque permitela hisicne dlaria 11 La relaciónmaxrlomandibular tiendea sermásuna
Serecomiendael uso de plantillasquirúrgicaspara la coloca- mordidacruzadacuandoseconstruyeuna prótesissobre
ción dei implanteen la mayoríade lasregiones desdentadas y es implantesen un maxrlarposteriorreabsorbido.
casiobligaloriopara los múlhplesimplantesde una PF-1 La 12. La ausencia de tejidoinsertadoy la Sranplesencia de la
plantillaquirúrgicadebepropolcionarinformaciónacercade 1a insercióndel músculobuccinadorincrementantambién la
colocacióny angulaclónlransnucosaideal del implante aperturade la líneade incisiónen estaregión.
13. La amplitudde Ia flexiónmandlbularaumentaen laszonas
más cercanasa las insercionesdel rnúsculopterigoideo
! LocALtzACIoN
ottNrns PERDIDoS: interno. Estoincrementael liesgode rotura del cemento
selladory el aflojamiento del tornillo.
El númeroy localización de los djentesperdidosinfluye en el 14. El segundomolarinferioresrácompletamente fuerade la
plan de tratamiento prostodóncicodel paciente En la mayor zonaestética de cualquielpaciente.
parte de las ocasiones,el segundomolar infe or no es reempla- 15. El costede un implanteo de una unidadde prótesis
zado en una prótesissobreimplantesposterior'El primcr molar adicionalesparareemplazar el segundomolaresmayor
inferior sedlseñapara que ocluyacon la crestamarSrnalmesial parael paciente(cuadro11-1).
de un segundomolar natural,para evitar slr extrusión Estafilo-
sofíaviene motlvadapor las siguientesobseNaciones:
1. El 907odc la eficaciamastlcatoriasegenerapor delantede
la mitad mesialdel primermola¡inferiot por lo quc la
funclón raramenteesmotivo pa¡a reemplazarel segundo
molat29.
2 El dientequemáslnterferencias suelecausaren el ladode
no trabajoen un esquema de 8uíaoclusalanterioresel . 90olode eficienciamasticatoria haciadelantede la mitad del
segundomolar inferior.Un montaje incorrectoen el primermolar
articuladorda lugar al conlactocéntricoprematuro . Másinterferencias lateralesen oclusión.
importanteen estediente29. Estoesespecialmente . Fuerzade mordidaun 10c]6mayor
importante durantela parafunción,en la que las fuetzas . Localización del conductodentarioinferior.
oclusaLes tienen una intensidady duraciónmayorcs,y son
. Huesomenosdenso.
máspropensasa provocarftacturapor fatiga del pila¡ del
. Fosasubmandibular mayor
implanteo pérdidaósea27
mayor en el . Menosalturade coronaparala retencióncon cemento.
3. Seencuentrauna fuerzaoclusalun 1094)
Porello,sesugiereun . Menosacceso paralostofnillosoclusales.
segundomolarque en el prime¡oru.
implante de diámetromayor. . Higienemásdifícil.
,1. l,a localizacióndel conductodentarioinlérior por delante . Mordedura delcarrillomáscomún.
. l\,4ordida
cruzadanecesaria con masfrecuencia.
. lüayoraperturade la líneade incis¡óndespuésde la cirugía.
La colocacióndel implanreen estazona esseguray está . Mayorflexiónmandibular.
cuandosecolocaa la altura del
libre del riesgode parestesia . Mayorcostepafael paciente.
agujero.Sin embargo,en la región del segundomolar, la
 Ptót?sis(lentol Prcria o l?s imfldtltes 771

Ln contraste,ií suclcn cstar indicados los implantcs para el

segündomol¿r superior l-a mala dcnsidadóseaclela zotla Poste-
rior del maxilar rcquiere un núrnero lrlavol dc impl¡ntes p¿ra
proporcional un árca sÚpe¡Ilcialadecuadadc contacto hucso-
implante Además,a menudo se Iequiereuna ertellsión A l) rna-
)ol cúando los dientesa¡tcriorcs Pcrdidosse 5itúan en volaciiTo
vestibulalmcnlc No existerie53ode parestesia,cono en la zona
dcl segundo rnolar infcrior, ."-no hay que reducir cl tamaño del
implante Los implantes no sc cxtruvcn, esllecialntentesi e5tálr
fe¡uli¿ados,l)of lo quc, a dilerenciade lo quc sucediaen la posi-
ción del segundo¡rolar inferior, no es necesarioult clicntc anta
ij_ Q4 Q4
mnA

gonista para mantener su posición. lvfásimportante que esto es

el hecho de quc, cuancloun segu do molal inferior sin antago-
nlsta se extruye, pucde lnterferir con la partc distal dc un pIi
r¡cr lrolar superior dtrrantc l¡ protrusiorl I)or el contrario,
cuando ün lnolar superior sin antaÉlonista se extruye, es di5tal al
dlente infellor Por tanto, las excurslonesmaltdibularcssc cfcc
túan lnás allá del segundomolar supcrior y están libresde inter-
Ierenciasoclrtsalcs
Una pr¿)tesis tija (luc rccmplacea un canino tiene lnavor ries
go quc cl resto de los dientcs rccmplazaclos.lll incisivo lateral
superior o infcrior es el dientc antcrior más clébil, v el primer
l)remolar cs cl dienle posterior más dóbil. Un llnplante Lrnitano
es un plan de tratanllento ldeal en estascondlcioncs. [,] diámc-
tro dcl implante debería scf simllal a la .lirllensión transversal
media del diente natural e rnfefior a 6 mm Ll módulo de elasti-
cidad del titanio es mayol que cl clel hueso y está relacioltado
tambión con el cubo de la anchúIa, por lo que los irnPlantesI¡ás
anchos tienen un comportarniento bionlccánico más diferentc
¡l del hueso y pt¡cdcn no estiDular al hllcso adecuadalnentc
pa¡a su nantenimiento a l¡r8o plazo Cluarltoma]'or sca la desi
gualdad biomecánica entre el hucso )'el titanio, Ítenos hueso
tenderá a ¡rantcncrse en la inlerfase Esta situación recibe cl
nixnbre de P,ol¿..irit¿e li tt!tr¡(it, seha publicado con imPLantes
oltopódicosdel mrsillo tam¡ño que el hueso al que reernPla/anv
prredenser la causade pérdida ósea]- fracasodel impl¡nterr. lor
tanto, los rnolareslnás gr¡nclcspueden tener un diánlctro dclna
sradogranclepara scf sustlluldospor una raíz de titanio dc talna-
rio similar. I a rna\tría dc los cstLrdiosde sefiesL1ecasosse han
rcalizadosolrrermplaltes dc mcnos de 6 mrn llel)en, por tanto,
Figufa I 1-l I A, Ladrstanciamesiodistalidealentreun implante
evitarseimplantes más grancLes o utilizarsccon prcc¡ucióD hasta
y un dienteesde '1,5mm o másy de I mm entrecada nrpante B, Slse
qLlehaya lnás estudiosal respecto del defectoes infe_
oierdehuesoen el implante,¿ dimensión horizontal
Los ilDplantes unitarios deben colocarsea una üslancia dc riof a 1,5 mm. Portanto,la pérdidaóseaen el lmp anteno darálugara
1,5a 2 lrrm de los dicntesadyacentes para feducil cl ricsgodc crrof una pérdidaautomática de huesoen e diente De manefasimiar,la pér_
c¡uirúrgrco) evitar qúc l¿ pérdida óseael] la crestadel irnplante dida óseaen un rr¡Dantecausará un defectohorizontacuandolos im
afcctc al dientera.La Llistanciahorizontal de la anchura biológi- Dlantes esténseoar¿dospor unadlstanciainferlora 3 mm
ca o cl dcfecto de pérdida ósca crcstal cs ligeramenteinferior ¡
1,5 mm lor cllo, sl un rmplante se inseftamás cercade 1,5 mm,
se encuentra en un alto riesso de pérdida de húeso holizontal
entrc cL lmplante y el diente ad_yaccntcPor tanto, la dimensión
de un irrplante unitallo deberíaserrgualo menor a la anchuraLlel I o r r Nr r s PERDtDoNú
S: M ERo
cspacionlesiodjstallnenos 3 mm, )/ nenor de 6 üllrl clediáÍnetro
l..lespacioidcal cntre los üllplanteses dc 3 o n]ás mlrl (11¡l11-11). Un axionla prostod(incicotradiclonal señalaque llo está indica-
C)bviamente,cstc tamaño iclealha de tener un hucso ¿dcctlado da una Prótcsisfil¿rsi se han pc'rclidoun canino y dos o rllís
js.
en las tres dimensiones,lncluvenclola climcnsión vcstibulo lin- drentesadyaccntesl9 l)or tanto, si el pacier'ttedcse¡ una próte_
¡lu¡I, que l)oclríaser,al mcnos, I nlm mayor qrle el diárnetfo.lel sis fija, los implantes están justificadossiernpre quc se hayarl
rmpr¡nrc. perdido: canino, incisivo lateraly plilncr Premolar;o canino, lll-
ljl plan cle tratamiento para un imlllantc cn la posicióI] Llel cislvo lateral e inclsivo cerltral;o canino, primcr prenolar y 5e_
primer premolar superiordcbc rctlcjar la consideracióncurdado- gundo prenolar. Cuando se lta perdido una de estastrcs combi-
sa de la angulación de un canino natural, cuando cstá prcscnte. naciones dc dlentes, siempre (lue sea posiblc se coloca un
L¿ lnclinacrón distal media dc l1 graclosy la curvatura distal cle implante en la posición del canino. Sc coloca también un im-
la raÍz del canrno lleva el ápicc dc l¡ r¿iz a l¡ zona del imPlante plantc adiciorlal c¡ cl sitlo desdelltadomás poslerior cu¡lldo se
dcl prilDcr prelnolar. Por tar'rto,dcbc ¡ngulalse el implante para han pcrdido los l)remol¿Ies, o en el lncisivoccniral cuando sc han
seguirla raÍz del canlno v e\'itarcl cont¡cto o l¡ perforacióDdc la l)erclidotres dleltes antcriores.Ilsto Puedc dar lugar a un incisi_
raír ¡atufal Estáindlcado un rml)lante más corto, cspecialmcrr vo lateral cn cxtensión en voladlzo anteriol Bajo cl telldo c1ela
tc cu¡ndo tarnbién estáprL-scnte el segundolnentolar. partc Yestibular dc la zona desdcntada ¡nterior se coioca ull
172 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

aumento de hidroxiapatitadensa,tejido conjuntivo, un injerto nesraramenteexisten.Por ejemplo,cuandosepierdenlos dos

autógenoo un aloinjerto para meiorar la estéticay el contorno
del póntico. Si los factoresde tensiónson elevados,puedenestar
indicadostresimplantesparareemplazarlos tresdientes.
Está contraindicadala sustitución de los t¡es dientes adya-
centesperdidosen laszonasposte¡iores de la bocacon un puen-
te fijo. Un espaciomayor entre los pilaresincrementala flexibi-
lidad de la prótesis2o. La deflexión o flexión de una prótesisfiia
varía directamentecon el cubo de la longitud (ley de las vigas
en ingeniería) (fi9. 17-72).Por tanto, una prótesisfiia con un
póntico seflexiona ocho vecesmenosque una con dospónticos
y 27 vecesmenos que una restauraclóncon tres pónticos, Per-
maneciendoigual el restode los factores.Estemovimiento ma-
yor aumentala presentaciónde fracturasen la porcelana,rotu-
d e l to rn i l l od e l a re \t¿ur¿ci ón
ra ( del Lem enloo a fl o i a mi e n l o
Puedenreemplaza¡se tres pónticos posteriorescon una prótesis
fija sóloba¡ocondiciones ideales.Sin embarSo,talescondicio-
premolares y el primermolar,la brechadesdentada de caninoa
segundomolar no debeserreemplazadacon una prótesisfija en
la mandíbula.Parauna situaciónsimilaren el maxilaf,pueden
emplearseel canino y el segundomolar como pilares de una
prótesisfiia, cuando el antagonistaes una prótesispa¡cial y la
anatomíade los dientespilaresproporcionauna retención ade-
cuada2,19,35.
Paralimitar el efectode la ley de las vigashan de conside-
rarsevarios factores.Las prótesissobre implantesindepen-
dientespuedenreduciro eliminarel númerode pónlicos,a la
vez que aumentael número de pilaresy se distribuyenlas
fuerzasmás eficazmente(figs.11-13y 11-14).Ocasionanme-
nos complicaciones, un éxito a más largoplazode las prótesis

B
t\-9?
3X

'\*/

figura 1 1 - 1 2 Laflexióndel metalestárelacionada con el cubode Figura 1 I - 1 3 Unap¡ótesis de trespónticosen el sectorposterior

la distancia.A, CLrandohay un póntico,el metalseflexiona(X) B, Cuan- de la bocaestácontraindicada debrdoa la longitudde la brechaedén
do la prótesisfrla tiene dos pónticos(2x), el metal seflexiona2 x 2 x 2 = Lula,a la canlidadde la fuerzay a la alt0rade lospilares.Como conse-
8 vecesmás.C, Cuandoexistentrespónticos(3x),ei metalseflexlon¿ cuenciade estasituación, se presentarán descementadas
restauraciones
3 x 3 x 3 = 27 vecesmásque una restauractón de un póntico. y cafles.

Figura 11-14 Una restauracrónindependientesostenidasobreimplanteses el Lratamientode

cuandosepierdentrcsdientesadyacentes
elección en lossectores de la boca Puedenutrlizar-
postenores
en estelratamiento
sede dosa cLiatroimplantes dependiendo de tensióny de la densidad
de losfacLores
ósea

y una mayor supervivencia de los dientesadyacentes. l)or to-
dasestasrazonesprácticas,el número dc póntlcosposteriores
de una restauración fija no debeser mayor de dos, e incluso
estasituaciónmejoracon resLauraciones sobreimplantesin-
dependienles.
Cuandoseconsiderandospónticos,el melal puedesermás
grueso.La flexrbilidadestárelacionadatambién con el cubo
de la dimensiónocluso-gingival. Por tanto, una prótesisfiJa
con el doble de grosorse deformaocho vecesmenos.Tallar
surcosadicionales en las superficiesvestibulary lingualdel pi-
lar del implanteo del diente natu¡allimita tambiénel efecto
de la distorsióndel metalbajo lascargasoclusalesf9. Losmeta'
lesno preciosos sedeformanun 507omenosque lasaleaciones
de metalesnoblesy, por tanto, puedenserseleccionados para
restauraciones de brechasdesdentadas largassoportadaspor
dientes.Sin embargo,la colosión puedeconvertirseen una
preocupacióncon las aleaclonesno preciosasque están en
contactocon implantesde titanio, especialmente con márge-
nessubgingivales.
El número de implantesutilizadosparasoportaruna restaura-
crón lmplantariaoscilahabitualmenteentre cinco y nueveen la
mandíbula,con al menoscuatrode estosimplantesinsertados
entre los orificlos mentonianos.!,n el maxilar totalmente des-
dentado,estáindicadoun número mayor de implantespara
compensarla menor densidadóseay una biomecánica menos
favorable. El númerode implantesque secolocanen cl maxilar
va de seisa diez En la zonaprenaxilardebencolocarse, al me-
nos,dos o tresde estosimplantes,dependiendo en paftedc la
fo¡ma de la arcaday de otros factoresdc fuerza.Parauna forma
dc arcadamaxila¡ cuadrada(la más favorable),los implantes
puedencolocarseen la poslcióndel canino,mientrasque en una
forma de arcadaovoide debenplanificarsemás implantesen el
sectorante or. Una arcadamaxilaranteriortriangulatcombina-
da con otros facloresde fuerza,puederequeir la colocaciónde
cuarrolmplantesde caninoa canino.Cuandoseurilizael númc-
ro de implanteslnásliDitado,seferulizan.La restauración final
puedesegmentarse (decanlnoa canlnoy los dossectores poste-
riores)cuando el número de inplanles 1opermite.lrn las próte-
sis fijas superiores debenlimitarselas extensiones en voladizo
postenores y raramente seextiendena másde un dienle.Sinem
bargo,no son ra¡aslas extensiones en voladizoposteriores en
restauraciones completasiDferiores,pero la longitud del voladi-
zo no sueleextendersea másde dos dicntes.Esobvio que cl nú-
merode pónticosen exrensiónen lasdosarcadas dependedirec-
tamentede la situaciónde tensióngeneral.
I lÍNaes TABTALES
El dentista evalúalas posicionesdel labio, incluyendo la línea
del labio en reposo,la línea alta del labio superior(sonrisa)y la
líneabajadel labioinferior(habla).Lasposiciones de la líneadel
labio son importantes,especialmente si sevan a reemplazarlos
dientesanteriores. Lasposiciones del labio en repososon muy
variables,peroestánrelacionadas, en general, con la edaddelpa-
ciente Lospacientesmayoresmuestranmenoslos dientessupe-
rioresen reposoy durante la sonrisa,pero exhiben más dientes
inferioresdurantelos sonidossibilantesrt'.Seaplican lasdirect¡l-
cesprotésicaspara la posicióndel borde rncisalestablecrdas con
respectoa la estética,la fonéticay la oclusión2,3s'13.
Una reglacomún pa¡ala prótesis¡emovibleesIa de moslrar
de l-2 mm de borde incisalcon el labio en reposo,indcpen-
dientementede la edaddel pacienle,paraaportarleiuventuda
la son¡isa.En lugarde esto,cl objetivodeberíasercolocallos
dientesen la posicióna la quetiendenlos dientesnaturalesdel
paciente.Un varón muestramenosdientesque una mujer dc
Prótesis(lental prcvio a los implantes 173
sü mismaedad-En un va¡ón de 50 años,el bordeinclsalsupe-
rior sueleenconrrarse al mismo ntvel que el labio superioren
reposo.F-sta posiciónessimilara [a de una muierde 60 años.El
labio superiorde Lrnamujer mide, de media,de 20 a 22 mm y
el de un varón de 22 a 26 mm. L] bordeincisalsuperiorsuele
estara Llnamediade 22 a 24 mm del suelode la fosanasal,de-
pendiendode la longitudy contornodel labio,y en reposose
ven el incisivocentraly el lateralen mayoro menorextensión.
Paraun labio superiorcorto,la directrizestándarparael borde
incisalde un milímetropor debaiodel labio no seríaaceptable
debidoa que reduciríala alturade la arcadasuperior.La posi.
ción del incisivosupe or en relacióncon el labio superiory
con la edaddel pacienteesmucho másvariableque la posición
del canino.El arcolabial en el centrodel labio superiorse le-
vantaalgunosmilímetrosen algunasmujeresy apenasseapre-
cia en otras.Cuantomayor seael arcolabial,mayorsuperficie
vestibulardel incisivodel pacienteseve, independientemente
de la edad.Losvaronesraramenteexhibenun arcolabialexa-
geradof por e11o, tienenuna posiciónmásconstantedel labio
con la posicjóndel bordeincisal La posicióndel caninoen la
comisuralabialno seve afectadapor el efectodel arcolabial.
D e esl ¿m¿ner.¡, el r¡ni no re encuentraen una po5i c ionm a\
constante,que suelecorresponderse con la longitudde la posi-
ción del labio en reposode los 30 a los 50 añosde edaden los
varonesy las mujeres.Por ello, la porcióndel labiocon mayor
variación,especialmente en lasmujeres,pareceserla alturade
la posicióndel arcodel 1abio.
En la dentición natural, el lablo superiorsueleser más largo
que el bordeincisala partirde los 65 años.Sin embargo, la ma-
yoríade los pacientes deseanque los dientessuperio¡es sean,al
menos,ligeramentevisibles.Po¡ tanto, no esinusualuna conce-
sión por parte del odontólogo restauradora esterespecto.Pero
ha de tenerseen cuentaque alargarla posicióndel dientemaxi-
lar para disminuir la edadde la sonrisatiene susriesSos,si no se
fienenen cuentalasconsecuencias de un aumentode la longi-
tüd de la coronaen los momentosde fuerza.Si son pónticos,y
no implantes,los quesoporlanlasco¡onasanteriores, semagni-
ficauna situaciónbiomecánica ya de por sí mala
Una alternatlvapara aumentarla longitud de los dientcs
anteriorespüedese¡ aumentarel grosordel rebordealveolar.
Estesoporreextraproyectael labioy levantatambiénel borde
del bermellón.Como resültado,los dlentesno son máslarSos,
sino que el bordedel labio estámásalto. Además,si la anchu-
1a añadidaal rebordees de huesoaurólogo,la sustituciónde
los dientespor implantesy no po¡ pónticoslneiorarála sjtua-
ción. Un labio superiormás lleno tambiénpuedeparece¡más
joven,porquesepodríanreduci¡laslíneasve¡ticalesdel enve-
jecimiento.
La línea alta del labio superiorse determlnamientras el pa-
ciente nuestra una sonrisanatural y amplia. Lascaracterísticas
t l rni rasde u na \onri \J ¡' \l éli c,ri ni l uyenunae\posi i(ón cor on¿-
ria máxima(coronasde alturanormal),una posicróny alinea-
miento normalde los dientes(losincisivoslaterales puedenno
estarcompletamenterectos),una forma dentarianormal y una
exposicióngingivalmínima (no esraro mostrarla papilainter-
dental) La proporciónanchura/altura de la co¡onaclínicanor-
Dralesde 0,86paralosincisivoscentrales, de 0,76a 0,79paralos
incisivoslarerales y de 0,77a O,8l parael canino.Si el paciente
muestra una banda de encía sobre las áreascervicalesde los
dientes,seevalúala allura de las coronasclínicasen relacióncon
su anchura.Con frecuencia,el alargamientoestéticode la coro-
na esuna bucnaopcióncuandola alturade la coronaclínicadel
centralesmenorde 10 mm (y la anchuracssupe¡iora 8 mm). A
menu,.l o. el el ccl odelJrarsami enlcornnari o ocsun¿S ra nt nEjo-
ría y se lrata de una técnicaque puedellevarsea cabo al mismo
tiempoquela cirusíade implantes
 PRO T E S NTA L S OB RE lr\ 4 P L A NT E S
La PF-1en implantoloSíaintenta reproducirun contorno co-
ronario normal. Sin emba¡go,con un labio en posición alta du-
¡ante la sonrisa,esteobjetivo debeinclui¡ también el teiido blan-
do que envuelvela corona. Como consecuencia, los requisitos
estéticosson mucho más exiSentesy suelenrequedr pasosqui-
rúrgicosadicionalespara meiorarlos teiidosdurosy blandosan'
tes de la restauracióncoronaúa.
La selecciónde una PF-2y PF-3sebasamuchasvecesexclusi-
vamenteen la evaluaciónde la línea alta del labio. Una prótesis
PF-2esmásfácil de fabdcar,suele¡equedrmenoscoccionesde la
porcelanay tienen un potencialmenor de ftactura.Sin embargo,
una posición alta del labio durante la son sa contraindicaeste
tipo de restau¡acióndebidoa una mala estéticaceryical.
Puedequitarsela aletavestibularde la prótesisque llevael pa-
cientey evalua¡la posicióndel labio antesde comPleta¡el plan de
tratamientopara una restauraciónfija (fi8s. 11-15a 11-17).Para
aumentarel glosor del teiido vestibulary proporcionarun buen
soporteal labio,estánindicadoslos iniertosde recub miento con
Flgura I 1 - 1 5 PuedequiLarsela aletavestibulafde la prótesisstr-
perior que llevael pacienteparaevaluarel soportelabialrequeridopara
el lab¡osupenorsobrela posiciónde losdientes.Estaevaluac¡ón determi-
na,a menudo,si está¡ndicada unaprótesis removible o un injertoóseoy
una restauración fija.
Flgura 11-16 Estapacientetiene una próLesis fiia sobre im-
plantesy no necesitósoporteadicionalparael labiocon una aletaan-
posic¡ónaltadel labiorequiereuna restau-
Lerioren la festauración.5u
raciónPt-3.
hiüoxiapatita, tejido conjuntivo,o inje¡to autógenoo aloinierto.
El dentistaobseNatambiénel terciocervicalde los premolaressu-
pedores.No esinf¡ecuenteque una linea alta del labio exhibael
tercio ce¡vicaly la enciadel premolar Estosdientesno debe¡ían
parecerdemasiadolargosni p¡esentaruna alturaPoconatural.La
reabsorcióntambiénpuedehacerque los implantesesténinserta-
dosmás haciapalatinoen estazona.La posiciónde estosdientes
puede,entonces,palatiniza$ee int'luit de estamanera,en el re-
sultadoestético.Los iniertosson el pdmer métodopara eliminar
la necesidadde aletaso la adición de porcelanalosa en la encia.
Estánindicadostambiénparareduchla altu¡ade la corona.
En muchasocasiones,seinfravalorala posiciónbaja del labio
infedo! lo que conllevaresultadosestéticosdesastrosos. A pesar
de que seevalúala línea alta del labio supedordurantela son¡i-
sa,la posiciónbaja del labio infedor debecomproba6edu¡anteel
habla.En la pronunciaciónde los sonidosS o sibilantes,alSunos
pacientespuedenexponerpor completolos dientesantedoresin-
ferio¡esy el contomo gingival. Los pacientessuelenno da$e
cuentade estaposiciónpreexistentedel labio, culpana la ¡estau-
ración final de Ia exposiciónde la encíainfedor o se queian de
que los dientesparecendemasiadolargos.Por tanto, convíene
haceral pacienteconscientede estaslíneaslabialesPteexistentes
y recalcarleque estasposicioneslabialesseránsimilaresdesPués
del tratamientorecomendado.Una ¡estauraciónPF-3mandibu-
lar puedeestarindicadapara restauraral pacientecon una posi-
ción baja del labio inferior.
I DETEIIDo
sononrnDELREBoRDE
BTANDO
La evaluación del soportede tejidoblandoconcierneprincipal-
mente al plan de tratamientode lasprótesisPR-s(sobledentadu-
ras),que obtienendoble soporte:de los implantesy de los rebor-
des desdentados.Deben evaluatselos siSuientesfactores:
tamaño y forma de la arcada,paralelismodel reborde,forma y
paredesde la bóveda.Tanto en el maxila¡ como en la mandíbu-
la, lasarcadasgrandescon pocareabsorciónproporcionanun so-
porte mejor que las pequeñascon mayor atrofia.
El soportede la prótesisdependede Ia forma de la crestaresi-
dual y, en el ma-xilatde la bóvedapalatina.Una crestade forma
cuadradaproporciona resistenciay estabilidadóptimas. Una
crestarelativamenteplana representaun factor de compromiso
para la ¡etención y la estabilidad,pero el soportesigue siendo
adecuado.Los rebordest¡iangularesen la bóvedapalatina equi-
valen,gene¡almente,a mala estabilidada4-a8.
Figula 1l-17 Restauración ceramometálicaF-3de la paciente
de la figurall-16. Laalturade lascoronasviened erminadaen parte
por la posiciónaltadel labio,mientrasque la anchurasuelevenirdeLer-
minada ut¡lizandopioporcionesde anchuÉ/longitud de 0,86 para los
centrales,0,77 para loslateralesy 0,8 para loscaninos
 fr(itcsisdentolprevian los implonles 175

El odontólogoevalúatambién el paralelismodel reborde.Un

rebordedesdentadoparaleloal plano oclusal es más favorable
parael soportede teiido blando.Sl los rebordesson divergentes,
la estabilidadde la p¡ótesisseverá muy influida. Otros elemen-
tos a evaluarson la altura de las insercionesmuscularesy la for-
ma de la partelateralde la garganta.
Esfavo¡ableuna pendienteen el paladarblando,cuandoexis-
te una pendientelargay gradualdesde]a unión delpaladarduro
y el blandoaT.Estapendientepermite una extensiónmayor del
cierrepalatino posteriory mejorala retención.Sin embargo,un
paladarblando de claseIII, que baja abruptamente,puedellevar
a dolorimiento, pérdidadel selladovalvulary náuseas.Esrosele-
mentos son de gran valor diaSnósticopara evalua¡al paciente
totalmente desdentadoque consulta por una sobredentadu¡a
implantaria.Un número mayor de estructurasanatómicasdesfa-
vorablespuedendirigir el plan de tratamientohaciauna p¡ótesis
PR-4,con un soportemayor de implantes,sin apoyo en mucosa,
paracumplir todaslas necesidades del paciente.
El dentistadebesubrayarleal pacienteque una prótesispal-
cial o total apoyadaen los tejidosblandosno estabilizarála pé¡-
dida ósea.Po¡ e] contrario, la pérdidaóseacontinuaráy podría,
incluso,acelerarse debidoa que la prótesissellevamuy a menu-
do, y aumentan las fuerzasmasticatotias.Como consecuencia,
todos los aparatoscon aportemucosodeberíanconsiderarse pró-
tesisprovisionales.Requierenrebasesrepetidosy su repetición
para reemplazarel huesoperdido.Una restauracióntotal sopor-
tada en implantes(fija o removible)no ¡equie¡esoportede teji-
do blandoy puedeconsiderarse una restauración definitiva.
Seconstruyenmuchasrestauraciones con soportemucoso,de-
bido a que el pacienteno puedepagaruna restauraciónimplan-
ta a, y estosucedeespecialmente en el pacientetotalmentedes-
dentado.Sin embargo,el odontólogo olvida a menudo que el
hecho de que el pacienteno puedapagaren el momento actual Figura 11-18 A, El pacientepresentauna dimensiónvertica
el tratamientoideal no signilicaque no puedapermitirseun t¡a- oclusalcolapsaday un planooclusaldesfavorable. Cuandoel odontóo-
tamientofuturo en algún momento de suvida. Porejemplo,si un go restauradorno tieneclaroel resultado final, una prótesisde trata-
pacientenecesitala sustituciónde cuatrc pimeros molares,pero mientosueleayudara comprobary restablecer losparámetros protési-
en esemomento no puedepagarla ¡estauracióntotal, el dentista cos.8,5e utiliza!na prótesisparcialremovibleacrílicacolocadaen
puedemuchasvecesreemplaza¡sólo uno de los molares.Unos posicióncomo prótesisde tratamientopara restablecer l¿ dimensión
pocos años después,el dentistapuede reemplazarel siguiente veúicaloclusalaproprada,la posiciónde la mandíbula, el estadode la
articulaclón
temporomandibulat el hablay el posibleresulladoproté-
diente.Finalmente,los cuatromolaresson sustituidosy serestau, sicof nal-
ran la forma y la oclusiónde la arcada.De una forma similar,de-
bido a que el pacientesólo puedepermiti$e dos implantespara
retene¡una prótesismandibular,ello no significaque no pueda
permitirsecontinuat con el tratamiento durante el resto de su El diagnósticoen medicina es el primer paso a la hora de esta-
vida. Portanto, el odontólogodeberíaestablecer una estrategiade blecer un tratamiento para una enfermedad o alteración. De la
saluda lo largo del tiempo, que podríaincluir la adición de más misma manera, para establece¡ un plan de tratamiento para un
implantesen el futuro para reduciry, finalmente,frenarla pérdi- paciente parcial o totalmenle desdentado, el dentista debe esfa-
da óseay susconsecuencias estéticas y tuncionales. blecer el diagnóstico de la situación. A esto puede ayudar una
p¡ótesis de tratamiento. Por ejemplo, úna vez que se lleva a cabo
un alargamiento co¡onario y hay, al menos, ,1mm de estructura
I lnórlsts DErRArAMrENro dentaria supracrestal (2 mm de inserción de rejldo conjuntivo y
epitelio de unión y 2 mm para crear un efecto de felulización
Lasprótesisde tratamientoestánindicadasfrecuentemente en la con la corona y reducir el riesgo de fractura), el odontólogo com-
odontologíarestauradorapara obtenerun diagnóstico,mejorar prueba la movilidad del diente. La movilidad excesiva puede re-
la salud de los telidosblandosantesde construir restauraciones querlr la colocaciónde más implantes o incluso la extraccióndel
con soportemucoso,restablecer la DVO y evaluaro tratar la dis- diente y su sustitución por un implante.
función de la ATM (fig. 11"18).La restaúraciónde pacientesde Una prótesis de traramlento puede coüegir el plano oclusal
implantespuedereque r tambiénprótesisde tratamientopor ra- existente, identiiicar los dientes extruidos e indicar si es necesa-
zonessimilares.Además,el dentistapuedeutilizar una prótesisde rio ¡ealizar endodoncias, alargamientos coronarios o extraccio-
tratamjentopara seleccionar una opción protésica,pa¡acatgarel nes para completar el plan final de tratamiento.
hueso progresivamentecon el fin de mejorar su resistencia,y
como una restauraciónprovisionalque proteja un injerto óseo Maneio
que eslácicatrizandoo un implante que seestáosteointegrando.
Una prótesisde tratamientopuedealudar tambiénal odontólogo El dentistapuedeutilizar la prótesisde tratamientoparamelorar
a evaluarel estadopsicológicode un pacienteantesde ptoceder 10sreiidosblandosutilizadospara el soporte,la estabilidado la
con un tratamientoimplantológicoi¡reversible(cuadro11-2). retenciónantesdel t¡atamienlorestaurador(sobredentadura PR-5
t76 PR OTE S IS DE NTA L S OI]RE I MP L A NT E S

rr-z
!l cunono CUADROr t- 3

l. AWdaconel diagnóst¡co:
. Alargam¡ento coronar¡o Ab6) inic¡ql(es)
. Planooclusal. médicay dental.
H¡storia
. Dientesde pronósticoimposible Evaluación dentaly exámenesradiográficos.
2. Evaluarel perfilpsicológicodel paciente: Modelosdiagnósticos.
. Prótesisantesde la cirugíade ¡mplantes Discusión pfeliminar de tratam¡ento
de lasalternativas
3. Mejorafelte¡idoblandoantesde tomarla imPresión final Decisión parallevara caboel tratamiento.
paralassobredentaduras sobreimplantes. Plande tratamiento, pfesentacióndelcasoy alternat¡vas
4. Reemplazo postoperatorio de dientesdespuésde la cirugia Procedimientos clÍnicos/de antesde tomar
laboratorio
de ¡mDlantes. registrosdiagnósticos adicionales.
5. Evaluarla d¡mensión vertical de oclusión. Peticionesdiagnósticas fueradel gabinete(p. ei., modelosde
6. Evaluarla disfunción de la temPoromand¡bular.
articulación predicción,tomografíacomputarizada, pruebasde
7, Meiorarla pos¡c¡ón del implanteen relación con la evaluación médicas, consultasy miembros delequipo).
posiciónfinal del diente. Citade confirmación.
8. Evaluarla estética ¿nLes de la cirugía. Enceradodiagnósticode los resultados finalessobrelos
9. Evaluarlos contornos higiénicos de lasrestauracionesfijas. duplicados de losmodelosdiagnósticos.
10. Determinar si esnecesar¡a unarestaufación removible para Plande tr¿tamiento tin¿lyalternativas.
el soportedellabiosuperior. Pruebas médicas de labofatorio.
1'1.Proteger los¡njertos óseos y losimplantes durantela Prescripc¡ones e instrucciones postoperator¡as.
cicatrización. Formularios de consentimiento y peticiónde formulariosde
12. Evaluarel máneiode la situación financieray de tratam¡ento.
cumolim¡ento del paciente. Fotografías de la situaciónexistente.
13.Cargarel huesoprogres¡vamente.
14. Comprobarla fonéticay la estéticacon lasprótesisfijas FaseI odontológica
sobreimplantesde arcadacompleta,en pacientes Citafestauradora pfequirúrgica: remociónde caries,
totalmentedesdentados. extracciones y dientestemporales.
Tratamientoperiodontal,tratamientoendodóncicoy
ortodóncico.
Dimensión verticalde oclusión.
del Corfecc¡ón del planooclusal, prótesls de tratamiento,
o prótesiscompleta).La primeraevidenciade destrucción y amelqplastia.
recontorneado de losdientesexistentes
reborderesidualpor üna prótesismal aiustadasueleserla pre-
deformadoy tlauma- Prótesis
transicional (removible o fija) y/o prueba diagnóstica;
senciade un tejido blando suprayacente
tizadol9.El lechodc tejidoblandomuestragradosdiferentes de acondiclonamiento de tej¡dos.
lmpresión paraguíaquirúrgica (sila situación oralha
hiperplasiadesbordante,épulis, hipertrofia y abrasións0sr'
Sueleindicarseel tratamientocon un acondicionador de teil- cambiado con respecto al modelodiagnóstico inic¡al).

Cirugíq rcconstrucülapreimplantaria: teiído Óseo(iniefto),

tqido blando
Cirugíade implantes.
Fasel: colocacíóndel ím\lafite
te puede utilizarsecomo prótesisde tratamiento.Antes del Fasede cicatr¡zación.
acondicionamiento del teiidoblando,han de practicarse trata- F''seII: extensiónpermucosasecundaria,cargainicial
mientos adicionales como la remoción quirúrgicade tejidos Prostodoncia: cargaóseaprogresiva.
muy móviles. Preparación del pilariniciale impresión.
Debertenerseconocimientode que los acondicionadores de Preparación del pilardefinitivo e impresión.
tejidosblandos son drtérentesque los blandos
rebases utilizados Prueba de metalo pruebade losd¡entes en cera.
en las zonasde soportemucosode las prótesisremoviblesLos ColocacióD inic¡al:
oclusal.
acondicionadores tisularescambiande dimensiones en las pri
Colocación final:ajusteoclusal.
meras18 a 24 horas.Así,como el teiidovuelvea una situación Férulanocturna.
másnormal,elmaterialcambiadimensionalmente parapermitir
Mantenímiento
Primeraño:cadatresa cuatromeses.
a losse¡smeses,despuésunavezal año durante
Rad¡ografías
tresañosy después cuandoseanecesario.
l,stosmate alesno cambiande dimensiones Educación paraelcuidadoen casa.
tospor un sellador.
duranteel primer día y, por tanto, no seacomodarána los cam- Flúoren losdientes.
biosen el estadodel tejido. clorhexidinaen losimplantes.
La mayoríade lasveces,seutllizanlos acondicronadores titula- lnstrumentación delcuidadoen casa.
respara mejorartelidos dañados antes de tomar una impreslón fi-
 Prótesisdental prevíaa los¡mplantes t77

nal de la mucosaparauna prótesisremovible.Además,estosma- a otro profesional. Si el dentistadecideestoúltimo, seriapru-

terialesseutilizantrasla cirugíade implantesen laszonasque hay dente contactarcon el odontólogo que le va a atende¡e infor-
debajode una prótesisremoviblemientraslos implantesse os- marle de que esráindicado hacerleotra prótesisde tratamiento
teointegran.El acondiclonadolde tejidospuederespondera la in- antesde colocarlos imPlantes.
flamacióny a los cambiostitularesinmediatamentedespuésdel Una línea del labio alta cn el maxilaro una línea del labio
despegamiento del tejidoblando.En la cita en la que seretiranlas bajaen la mandíbulapuedeninfluir en la necesidad de un con-
suturas,el odontólo8oquita el acondicionador tisulary lo sustitu- torno gingival y un color específicos en la restauración,aunque
ye por un rebaseblando bien sellado.De estamanera,el material l ar neresrdader dc m¿nl eni mi enl ode l ¿ re\l auraLi ón puedan
permaneceblando durante largosperíodosde tiempo y tiende a comprometer el resultado estético final Puedediseñarse una res-
ejercelmenospresiónsobreel implantea t¡avésdel tejido blando. tauraciónfija parapennitlrel accesoa unasbuenastécnicashi
Además,el rebaseblando sealivia sobrela zonadel implante. giénicas alrededor del dientey del implante.Unaprótesisde tra-
lamiento puedeayudara determinarsi, parasatisfacerlas metas
y deseos estéticos del pacrente en la zonacervicalde la ¡estaura-
l)imensión vertical de oclusión
ción,esmejorconstruiruna prótesisremoviblecon soporteim-
Los pacientesdesdentadosque han llevado la misma prótesis plantarioqueuna fija Además, el pacientepodráretirársela para
desdehacemuchotiempopuedennecesitar un tratamientoPro- un mantenilniento diado apropiado.
résicoDararestaurarla DVo y la relacióndel rebordeantesde la El borde del bermellónlabial superio¡sueleversealteradopor
cirugíade implantess2. La DVO puedei¡secolapsando gradual- la pérdidade los dientesanterosuperiores. Cuandoseha perdido
mente, especialmente en el pacientecon edentulismototal, tambiénel hueso,el soportenaturalde todo el labiosueleserde-
como resultadode la pérdidaóseacontinua y el desgasteoclusal l i ( i entey depenoe de l a Jl ! ta ve\l i bul ¿fde l d protrsi \'Una pr ó-
de la prótesis (ltras consecuencias de estasituaciónpuedenser tesisparcialfija suelereque r una extensiónen voladizoante-
la disfunclón de la articulacióntemporomandlbulary la disfun- ri ur d di stan\i dde. tei i do bl ¿ndo,q¡ l 9s pl anor hori / ont . ily
clón miofascial.Una p¡ótesis de tratamiento que restablezcala vertical, para proporcionarestesoporte Una prótesisde t¡ala-
DVO apropiaday compruebesi la articulaciónes asintomática miento proporcionala información necesadaparadeterminarsi
ayudaa determinarlasnecesidades específicasdel pacientecon una prótesisfija comprometerá la estética, el soporteo la hiSiene
respecto a la disfunción (v. tig. A
11-18, y B). en esta resión más allá de los dientes.
Conformeva disminuyendola DVO, la mandíbularota hacia El dentistadebecomprobartambiénel plan de tratamientoter-
delantey secierraen una relaciónde seudoclase III másprogná- minado,asícomo el estadofísico], mentaldel pacienteantesde la
tica. Paracolocar los implantes con la angulacióncoÍecta, el cirugíade implanles.Si el odontó]osorestauradorno estáseguro
dentistadeberestablecerla DVO antesde la ciruSÍade implan- de que la prótesisfinal seacompatiblecon los deseos del paciente,
tes, de modo que se establezcaasí la posición co[ecta de los o l ¿ acti tudy demdnda\ del paci enl no
e p¿re\en rdl ondble\ e\' ne-
dlentescon respectoa la arcada.En el casode la cargainmedia- cesariorealizarmásestudiosUna prólesisde tratamientop_ropor-
ta, se fabricala restauraciónprovisionalen el momento o muy cionacitasy hempoadicionalesparaestasevaluacionesÍ-¡i
poco después de la ciruSía de implantes. Esnecesado diseñar la Un pacienteparcialmente desdentado llevala mayoríade las
superestructura protésicaal mismo tiempo que la subest¡uctura vecesuna prótesisde tratamientofiia, que actúatambiéncomo
de implantes.Por ello, estáindicadauna prótesisde tratamiento prótesjs provisional. Cuandohay cualroo cincopónticos,puede
que establezca la DVO y la posiciónde los dientesapropiadasan- utilizarseuna próresisprovisionalreforzadacon metal.El dentis-
tesde coloca¡los implantesy de fab¡icarla superestructura. ta puedeutilizar también restauraciones terapéuticas provisiona-
Al ir aumentando la DVO,la relaciónmaxilomandibular seva les fijas durante los injertos óseos o la fase de osteointegración
convirtiendoen una claseII, lo que influye en la posiclóno an- de los implantesparadisminuir lasfuerzassobrela mucosay so-
gulación del rmplante.Además,la localizaciónde la barrade la bre el injerto o los implantesque seestánosteointegrando
sobredentadura puedeestarinfluida iSualmentepor variaciones Una ventaja adicional de la prótesisde t¡atamiento es que
en la DVO. El dentistapuedeutilizar la prótesisde tratamiento puedeestablecerse (facihtarse) la situaciónfjnancieradel pacien-
paraestablecer la posiciónde los dientesde la prótesis. te y resolverse el tema del cumplimiento antesde avanzara f¡ses
En la mayoríade las ocasiones,una Prótesisde tratamiento másir¡eve$ibles deltratamiento. SinembarSo, esbeneficioso es-
para un pacientetotalmente desdentadoantesde la colocación tablecerclaramenteel costey enfatizarla necesidadde progresar
de una prótesislmplantariafija o removible,esuna prótesiscom- en el Íatamiento de una maneraordenadaNo puedenllevarse
pleta.La prótesisseconfeccionacon dientesde ac¡ílico,lo que fa- duranteañoslasprótesis de tratamientoo provisionales sin lies-
cilita el recontorneadoy la adición de acrílicoautopolime zable go de fractura,descementadoo compromisodel injerto óseoo
parahacerreparaciones o paracambiarla DVo o el soportelabial. los implantes.

Valoración estética Carga progresiva

En algunasocasiones, el deseode un pacientepor mejorarestéti- Casisiempreseutilizauna prótesisde Íatamiento paralneiorarla

camentepüedeser muy exigenteo poco teaiista.En el paciente
totalmentedesdentado, puedeusarse una prÓtesisde tratamien-
to (pa¡cialo total) parasatisfacertodasesaspreocupaciones esté-
ticasantesde la ciru8íade implantes.Ll dentistapuedeevaluar
la lbrna del diente; la calidadsuperficraljla posicióny el tama-
ño; el colordel diente;el contomolabialy de tejidosblandos;la
posición dentaria;y el color de la encía, el contorno de tejido
blando y el soportepapilar.Si el pacienteno estásatisfechocon
las prótesisde tratarniento, esmejor darsecuentade ello antes
de colocarlos implantes.Aunque el pacientemuy exiSenteno
estésatisfechocon la prólesisde tratamiento,puededecidir ba-
iar susexDectativas v continuar con el fratamientoo serremitido
calidaddel huesode los implantesantesde la fabrlcaclónde la res-
tauraciónfinal.Sepuedeconsiderar comoprótesisde trafamientoa
lasÉstauraciones acrílicasde transición(provisionales)que cargan
el huesogradualmente.Estasprótesisayudantambiéna determi-
nar la fon¡a y función finalesde la prótesisdefinitiva,especial-
menteparalos pacientes desdentados totales,paralosquela púte-
sis de tratamiento puede serla primera restau¡aciónlila complefa
que llevan despuésde vados añosde haber llevadouna prótesis
conpleta. La disminuciónen la pérdidade huesode la crestay el
descenso en el fracasode los implantes,especialmente en los hue-
\osde tipo blJndo,\on venlai,l\(oncreld\oblenidd(ton und pro-
resisde tratamientoy que sediscutiránen detalleen el capítulo26.
t7a PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

1.9.Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LDl. Furñdmentdls of

I srcuENctRDELTRATAMIENTo fi^etl ptosthodontics,ed 2, Chicago, 1981, Quintessence
LI cuadro11-3enumerala secuenciade tratamrentopropuesta 20. Smyd ESrMechanics of dental structues: guide to teaching
dental enginee ng at úndcrgraduate Ievel, J Plosthet Dent
sobrc
paralasrehabilitaciones implantes Porel equipo
realizadas
2:66a-692,1952
implantológico.
21. Pietrokovski J, MasselerM: Alveolarridge resorptionfol-
Iowingtooth extraction,,/P/os¡/rct Dcnt1712I'27,1967
22 Dawson Pl,: Evdlrttttion,diogllosísLlthl teotmettt of occlLtsil
RE S U M E N problelns,ed 2, St t-ouis,19U9,Mosby.
23. DawsonPE:Determiningthe dctermrnantsof occltlsion,
La evaluación prostodóncica dcLcandidatoa jmplantestoma al- Int I Periodontics RestontireDe t 6:9, 1983
gunoscdteriosconvencionales de la evaluación de lospilaresna-
24. TanakaTT: Recognitionof the parn fonnula for hcad, neck
turales.Además,muchas de estassituacionesrequie¡ende un and TMJdiso¡dersi the generalphysicalexamination,Crllif
abordaieexclusivo parala prótesis sobreimplantes, y puedenin- Dent Assoc J 12.43-49,1984.
fluir en el plan de tratamientoimplanlológico.El obietivodel 25 DnglishCE:-lhe mandibularoverdenture supportedby im
implanrólogoesconseguir una fiiaciónrígiday predccible de los plantsin the anteriorsymphysis: a prescriPtion for implant
implantesendóseos. La responsabilidad delodontólogorestaura- placementand bar prosthesisdesign,DefitImPl1ntolUPddte
clores mantenerla inte¡fasehueso-implante en un medio que 4r1-3,1993.
satisfagatodos los critcrios prostodóncicos lradicionales 26. DnghshCEr Prosthodonticprescriptionsfor mandibular
implant overdentures, D.rú lmplantolUPdnte7:1-4,1996
27. BidezMW Misch CE:Issuesin bone mechanicsrelatedto
oral implants, lmplontDent 1:289-291,1'992
Glossary of prosthodonlic 28. BidezMW Misch CE: Forcetlansferrn implant dentislry:
1. Academyof Prosthodontics:
terms,J PtostlktDcnt81:48-110, 1999. basic conceptsand princrples, / Oial lttPldntol1a:261274'
LJ:Rcfil parti.ll
ovrlble dentures, Chrcaqo, 1992.
2. RennerRI'],Boucher
1987,Quintessence. 29 YurkstasAA: The effect of missing teeth on masticatory
tlenturcprcsthoclolltícs,New York, 1968, performanceand efficrency,I ProsthetDent 4:120 123'
3. SharryJJ: Complete
McGraw-Hrlt. 1954.
The restpositlon of the mandible and cen- :10. Mansour RM, Reynik RJ: Piezoelectrictransdücersfor
4 NiswongerME:
tric relation, / A,,?Dent Assoc2111572-1582, 1934. oral force monitorlnS,I MeclEng Technol7:95-97,11o,
5. SilvermanMM: Accu¡ate measurement of vertrcaldimen- 1977.
31. Misch CE, CrawfordEA:Predictable mandjbularnervelo-
sion by phoneticsand the speakingcentricspace,part I,
cationr a clinical zone of safet, Int I Otll ImPkmtol7:37-44,
DentDig 571265,1951'.
6. PoundS: Let /s/ be your luide,J Ptosthet Deltf38:482-489, 1.990.
1977 32. Almog DM, SanchezRrCorrelationbetweenplannedpros-
7. ShannonTEJ:Physiologicverticaldlmensionand centric thetic and residualbone traiectoriesin dental implants,
1956 J Ptosthet Dent 811562-567, 7999
rclatioÍ-t,I I'rosthctDent 6.717-747,
in cletermining 33. Saunders TR,Gillis RE,Desjarclins RP:The maxillarycom-
¡l Mccee GF: Use of facial measurcments
verticaldimension,/ Am Deut Assoc 35:142'350' 1947 ' piete dcnture opposing the mandibular bilateraldislal ex-
tension partial denture: treatment considcrations,
9. Misch CII: Vertical occlusaldimension by tacial meas-
Miscll Implattt ltlstitüte Nevtsletter IP to\tl kt nt
11' 111121-128. l a7q.
ulement, Co¡rf¡,¡¡l¡lm:
S um m er : 1- 3,199 7 . 34. van Oosterwyjck H, DuyckJ,Vander SlotenJ,et al: The in-
ofmdr. Drawings f¡om the fluence of bone mcchanical propertiesand lmplant fixa-
10. Leonardoda Vinct:The1natomy
collection of Her MajestyQueenF,lizabethII, Windsor,UK, tion upon bone loading around oral implants' Cli OrLrlIn'
ca I4{38 plarú5 R¿J 9:407-418, 1998.
11. Misch CE: Obiectiveversussubjectivemethodsfo¡ deter- 35. Tarnow Dq Magner AW Fletcherl': The effect of the
mining veltical dimension of occlusion, Quintesse .e Int distancefrom the contact point to the crestof bone on the
31: 280- 281, 20 0 0 . presence or absence of the interproximal papllla,
12. KellyF,:Changescausedby a mandibular removable pa¡tial I Periodotol 63:995-996,1992
trc.th ent in prostho'
denture opposing a maxillary completedenture,/ P¡¿r.tfl?Pt 36. Laney WR, GiblliscoJA: DiagllosisLlnLl
Dent27:]1'0-150, 7978 do¡lf¡cs, Philadelphia, 1983, Lea & FebiSer.
-fhe kinetics of anterior tooth display,
13. MischCE:N{axillarydentlrreopposingan implant prosthe- 37 Vig RC, Brundo GC:
sis ln Misch Cl, editor: Calteflporcuy imPlclút dentistry, ed I Prosthet Dent 39 502-50,1, 1978
2, St Louis,1999,Mosby. 38. RufenachtCt Funddtnentals of esthetics, Chrcago,1990,
14. B¡yantRA,NichollsJI: Measu¡ement of distortion in fixed Quintessence.
partial dcntures resulting from dcgassing,J ProsthetDent 39. KokichVO, KryakHL, ShapiroPA:Comparingthe perceP-
42:5"ts-s2O, t979. tion of dentists and lay Peopleto altereddental esthetlcs,
15. BertolottiRL,MoffaJl':Creeprateof porcclain-bonding al- I EsthetDent 111317-324, 1999.
loys as a function of tempelature,I Dclú Res 59:2062-2065' 40. Kokich VG, Spear IrM, Kokich VO: Maximizing antcrior es-
1980. thetics:an interdisciplinaryapProach.ln McNamaraJA,
16. BridgerDV NichollsJIr Distortionof ceramometalfixed editol: ¡ifhefics dnd ortlodontícs,Craniofacial Growth Se-
partial denluresduring the firing cycle,I ProsthetDcnt ries, Ann Arbor, 2001, Center for Human Growth and l)e
45: 507514,198 1 . velopment, Unive¡sityof Michigan
dentalimplants: ,11.Levrn EI: Dental estheticsand the Solden proportion,
17 ZarbGA,SymingtonJM: Osseointegratcd
preliminary report on a replicatjon study,J PtosthctDent I ProsthetDe t 40:244,1978
5O:271,-276, 1983 42. Pound E: Personalized denture p¡oceduresln Delrfi.tf5
18. Zarb GA, Zarb FL, Schmitt A: Osseointegrated implants for manuql, AnaherÍt, Calif, 1973,Denar.
pa¡tiallyedentulorispatients,Dert C/i, lvottll Attt311157-47L, 43 RobblnsJW: The incisal edgePosrtlonin complex restora-
tive dentistrf T¿a45 GPSprinS:12-13, 2000
J uly 1987.

Philip SK,KoisJC: AestheticperiimPlant site development:
the ñstorative connection, Dent Clín Notth Am 4L57-70,
1998.
45. Laney W& DesÍardinsRP:Surgicalprcparation of the partial-
ly edentulouspatient,Dent Clirl NorthAm 17ú11-630, 7973
Za¡bGA, Bolende¡CL, HickeyJC,et al: Diagnosisand treat-
ment planning for the patient with no teeth remaining
ltt Boicher's prosthodontictrcatment for edentulousp4üe18,
ed 10, St Louis, 1990,MosbY.
47. Hous€MM: Full denturetechnique Notesfrom study club,
Sept1950.
48. HóuseMMr The relationshipof oral examinalionto dental
diagnosis, / Ilosft?e¿Dent 8208-219, 7958.
49. NellE F.''IIdenturepractíce,Nashvllle, Tenn, 1932, Marshall
R Bruce.
dental
Prótesis a los L79
50. L''tle RB: Soft tissue displacement beneath removable
pártial and complete dentures,I ProsthetDent 72:34-43,
!962.
51. LambsonGo: PaPillaryh)pe¡Plasiaof th:epafate,J Prosthet
Dent 161636-645, 7966.
52. Lvrle RB:The managementof abusedoral tissue in com-
Dietedenture construction, I ProsthelDenI 7:27-42, 1957'
53, Turbyfill WF: The successfulmandibular denture implant,
oafi 2. DentEcon861704-106'1996
54. i'ound E: Prepalatorydentures: a protective philosophy,
I ProsthDent I5t5-78, 7965
55. Smith DE: Interim denturesand treatment dentures,Detf
CIin NotthAm Z8tZ53,1984.
56. PrestonJD:A systematicapproachto the control of esthetic
form. I ProsthetDent 351393-402,1976.
 Dientes naturales advacentes
a múltiples implantes:
efectosobreel diagnóstico
y el tratamiento
CA P I T ULO Corl E. Misch

l2
n axiomaprotésicocomún es proporcionarleal paciente
parcialmentedesdentadouna prótesisfija siempreque
seaposiblc.La implantologíadental suelcproporciona¡
los pilalesadicionalesnecesarios para cumpLiresteobjetivo, inde-
pendientemente del número de dienles perdidos. La capacidad de l. Opciones de pilares.
añadir pilares cn localizaciones cspccíficas,más quc limitarse a un 2. Extraero mantener.
pilar natural remanente concreto que no siemprc podria estar en 3. Pilarprov¡sional.
ün estado de salud óplimo, le permite al odontólogo aplicar este 4. Anatomíaóseaadyacente.
axioma protésico a casi todos Ios pacientes. El dentista puede ütili- 5. Extens¡onesen voladizo.
zar los lmplantes como soporte independiente para la restaura- 6. lmplantes conectados a dientes:
ción o, en ocasiones,junto con diente! naturalesen la misma pró- . Movilidaddel pilarnatural.
tesls.En cualquler sltuación,la evaluacióndentai de los dientes . Ferulizar
pilares
naturales.
remanentes adyacentesa la brecha desdentada influye mucho en . Pilares
intermedios naturalese ¡mplantarios,
el plan de tratamienk) l)uedeser necesariorealizartratamientos
adicionales en los dlentes naturales antes de completar la prótesis
final. [,slnejor comunicarlea] paclentetodos los tratamientosadi-
cionalcs nccesarios cn sus dicntes naturalcs antcs de colocar los
iñplantes De no serasí,pueden aparecercambiosen la secuencia
de tratamiento y en el cosle con respecto al resultado proyectado
inicialmente, lo que llevará a insatisfacción, a la necesidad de mo-
dificar el plan de tratamiento inicial o a un peor pronóstico. l. Tamañodel pilar.
Vayan a utilizarse como pilares de apoyo o no, hay que evaluar 2. Proporción
corona/raíz (implante).
cuidadosamentelos dicntesadyaccntesa un sitio de cdentulismo 3. Estado
endodóncico.
parcial y desde una perspectiva diferente al resto de la dentición.
4. Formade la raíZ.
A menudo, Ios dientes adyacentes han sufiido pérdida ósea al
5. Posición
del diente(en la arcada).
lado de la brecha desdentada y presentan un estado de salud infe-
6. Paralel¡smo.
rior al óptimo Adcnás, las caracteristicas del hueso dlsponible
7. Areade supeficieradicular
inmediatamenteadyacenteal diente están muy influidas por sLl
p¡esencia Este es, con frecuencla, un factor determlnante en la 8. Caries:
restaurabilidad.
elección enlre una prótesissostenidasobre implantes indepen- 9. Estado
periodontal.
diente, una próresisparcial fija convencional o una restauración
removlble Cuando se han perdido muchos dientes, el t¡atamien-
to se vuelve incluso más complelo y se presentanopciones res-
tauradorasadicionales,como la de utilizar implantes )¡ dientes centcsa laszonaspotencialesparaimplantes,entre lasque seen-
naturales como pilares de la misma prótesis. cuentranlas siguientes:1) tamaño del pilat 2) prcporcióncoro-
Los criterios dentales mostrados en este apartado se aplican a na/raÍz,3) estadode las endodoncias,4) forma de la raí2,5) po-
djentes naturales adyacentes a localizaciones con múltiples im- sicióndentaria,6) paralelismo,7) áreade superficieradicular,
plantes e lncluyen: 1) opciones de pllares, 2) extracción o manteni- 8) cadesy 9) estadoperiodontal(cuadro12-2).
micnto, 3) pilarcs provisionalcs, 4) anatolnía ósca adyacente,5) ex-
tensionesen voladizo y 6) ilnplantesconectadosa dientes
l,os palárnetros importantes que hay que evalual a Ia hora de I olcroNrs DEPILARES
considerar lnplanfes y dientes en la nllslna restauración incluyenl
1) movilidad del pilar natural, 2) pilares naturalesferuhzados,3) pi- llxisfenvariasopcionesparala restauración
adecuada de un seg-
lares intermedios nalurales e implantarios (cüadro 12-1). En este mento desdentado. En condicionesideales,la colocaciónde
capitulo se discuten otras conslderaclonesadicionales que ayuda- pilaresde implantesen número suficientepara fabricaruna pró-
rán a comprobar la posibilidad de rcstauración de los dlentes adya- tesistotalmentesostenidasobreimplantespresentavariasventa-

180
 Dientesnaturalesadyacentesa múltiples implantes
jas.La causamás común de flacasode las prótesislijas esla ca-
ries en el diente pilarl. Los dientesnaturalesno restauradossu-
fren cariescon menos frecuenciaque los dientesrestauradosy
los pilaresde implantesno son susceplibles de lesionescariosas.
La segundacausamáshabitualde fracasode la prótesisfija esel
fracasode la endodonciade uno de los pilaresnaturales. Lospi-
lares de implantes no necesitan t¡atamientos endodóncicos.
Como resultado,las tasasde supervivenciaa los diez años indi-
can una tasade supervivenciaun 2570mayor en las prótesissos-
tenidassobleimplanlesque en lasprótesisparciales fijasdento-
soportadasZ. Los pilares naturalesson más difíciles de limpiar
que los dientesnaturalesno restaurados, retienenmásplaca,son
más sensiblesal contaclo y a los cambrostérmicosy estánmás
sujetosa tratamientoprostodóncicoso endodóncicosfuturos.La
caries,10sp¡oblemasendodóncicoso ambosp¡oducen no sólo
una pérdidade la prótesisfija en un 25ol)de las ocasionesa los
diez años, sino que, casicon la misma ftecuencia,dan lugar al
fracasoy extracciónde uno de los pilaresnaturales.Como con-
secuencia,una ¡estauraciónimplantariaindependienteesel tra-
tamiento de elecciónpara casitodaslas brechasdesdentadas e¡)
lasque sehan perdidovariosdientes.
Los dientesnaturalesrespondena las fuerzasoclusalesde ma-
neradiferentea los implantes.Una fuerzalige¡ap¡oducela mayo-
ría del movimiento ¡egistradoen un diente, mientras que la
amDlituddel movimiento del imDlanteestárelacionadadirecta-
mentecon la fuerzaaplicada3's. En arcadascon implantesy dien-
tesnaturales,lasfuerzasoclusalesson másfácilesde ajustarcuan-
do las prótesisson independientes.Cuando se planifica una
prótesisindependientesobreimplantes,en lugar de utilizar un
dientenaturalcomo uno de los pilaresterminales,el dentlstasue-
le necesitarañadir,al menos,un implante más.Aumentarel nú-
¡nero de los pilaresde implantes mejo¡a la interiaseimplante-
hueso y reduce,de esta manera, la tensión en el aparato de
soportey mejora la capacidadde la prótesisfiia para soportar
fuerzasadicionales,en casode necesidad. Junto con esto,debido
a la presenciade unidadesretentivasadicionales,las restauracio-
nessedescementan o aflojancon menosfrecuencia.Lasrestaura-
cionesaflojadasson la terceracomplicaciónmás f¡ecuenteen re-
lación con el fracasode las prótesisfijasl.
aflojamiento del
tomillo del pilar esuna complicaciónasociadaa las prótesissos-
tenida sobreimplantes,especialmente duranteel primer año6i2.
El aumentodel número de implantesdisminuyetambién la can-
tidad de fuerzasobreel tornillo del pilar y esoreduceel riesgode
aflojamientodel mismo. Por tanto, existenmuchasrazonesque
iustificanel uso de un núme¡o suficientede implantespara una
prótesisindependiente.De hecho, existen tantas ventajaspara
una prótesisfija sostenidasobreimplantes independientecon
muchasunidadesque dicho tratamientoes el de elección,siem-
pre que seaposible.Por desgracia, no siempreesposiblefabricar
p¡ótesisfiias sostenidassobreimplantescompletasen pacientes
de\ dent adoyss u p o n e nu n ri e 5 8qou i ru rg io( m dyof.
p a r(i a l menle
Por ello, puedeconsiderarse al diente natural como un pilar po-
tencial.A pesarde ello, el odontólogodebeconsiderarla feruliza-
ción de implantesy dientesnaturalessólo cuandoel áreade su-
perficie del implante no permita reemplazarfodos los dientes
perdidosy no existala posibilidadde colocarmásimplanles.
I rxrnec c r oNo M A N T E N T M T E N T o
DE UN DIENTENATUML:RECLADF
tos 0,5Y 10ANos
La implantología dental ha modificado la fllosofía del plan de
tratamiento en la te¡apéuhca peiodontal. Actualmente, la enfer-
medad periodontal avanzada puede ser tratada con la extracción
de los pilares dudosos más f¡ecuentemente, dado que la zona
181
desdentadaresultanteofrecehuesosuficientepara la colocación
predeciblede un implante endoóseoy el pronósticoestambién
máspredeciblerJ,la. Sedesestima la nodontologia he¡oica,cuan-
do el pronósticoesmalo o el f¡acasodel tratamientopuededar
lugar a un huesopoco apropiadopara colocarimplantes.El cos-
te del t¡atamientope¡iodontalcuestionablepuederesúltaren la
incapacidadposteriordel pacientepa¡a costea$eel tratamiento
implantológlco más predecible.La endodoncia,la amputación
radicular,la colocaciónde pernos-muñones y el mantenimiento
de una raíz anguladacon poca superficieradicularpueden¡esul-
tar prohibitivos para el servicioprestado.Sin embarSo,la ten-
denciarecientea extraerdientescon buenpronósticotras el tra-
tamiento periodontal es desalentadora.Los rmplantesno son
todavíapredeciblesal 100o/ry no deberíansustituira los dientes
natüralesque presentanun pronósticobueno o, incluso,coÍec-
to. La tabla 12-1 rcsumeel protocolo de toma de decisionesen
¡elacióncon un pilar narural.
El odontólo8o evalúa la calidad del estadode salud de un
dlentenatu¡alutilizandoíndicespe odontalesmuy extendidos.
Una vez realizado,el dentistaobtieneuna valoraciónde su lon-
gevidady decidesi extraerloo ftatarlo y mantenerlo,siguiendo
la reglade los cero,cinco y diez años.Si el diente naturalpresen-
ta un pronósticofavorabledurantemás de diez años,seincluye
en el plan de t¡atamiento.La decisiónde usarloo no como pilar
requiereuna información adicional,pero hay pocasrazonesque
apoyen la extraccióndel diente pa¡a restauraral pacienfepar-
ciallnentedesdentado.
Si el pronóstico del diente natural (despuésdel tratamiento
peiodontal o restaurador,si esnecesario)seencuentraen el in-
te¡valo de los cinco a los diez años,estáindicada la colocación
de una prótesissostenidasobreimplantes independiente.Si la
zona desdentadano les proporcionaun soporlesuficientea los
implantespara realizaruna restauraciónindependiente,estáin-
dicadaentoncesla colocaciónde tantos implantescomo seapo-
sible alrededordel diente, con alternativasde tratamiento que
pernitirán la extraccióndel diente sin sacrificarla restauración.
Por e¡emplo,puede colocarseuna funda en un diente con un
pronósticode cjnco a diez años,y el diente puedeactuarcomo
restauraciónfinal, rodeadode un soporte
"póntico vital,, en la
implantario suficiente.No importa que el diente falte o estépre-
sente.De estamanera,la prótesispodrá reti¡arsey el diente po-
drá ser extraído en el futuro (si está indicado). La prótesisse
mantienegene¡almente sin compromisol5_l8.
Deberíandiseñarse lascoronasde los dienlescon una vía de in-
serrióndiferentey cementarse con un cementopermanente,mien-
trasquelasprótesisfijassobreimplantessuelencementarse con un
¿Extraero mantenerun diente natural?
Reglade los 0, 5 y 10 años
Pronóst¡co Proto(olo
> 10 años Mantenerel dientey restaurarcomo
estéindicado
5-10años Restauración implantariaindependiente
5i hayque incluirel dientenaturalcon los
implantes en la restauración, fabricarun
<pónticovital"añadiendo implantes a
cadaladoy ferulizando el contunto
<5 años Extraerel dientee intertarel sitioy/o
cons¡derar un implante
taz PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I -MP L A NT E S
cementomenosfuerte(acceso blando)o temporal.De eslamanera,
la vía de remociónde la prótesisparcialfija difierede la de la coro-
na del diente natuml y, junto con el cementomás débil, permite
extraerla prótesismientrasque la coronasemanhenecementada
permanentemente sobreel diente.La prepafaciónde las coronas
sobrelos dientesnaturalesrcquierela eliminaciónadicionalde es-
tructuradentadapara evitar restauraciones desbordantes t como
consecuencia, puedesernecesario el tratamientoendodóncico.
Los molarescon lesión de fu¡ca suelenestarincluidos en las
categorías de los pronósticosde cinco a diezañosy de ceroa cin-
co años.Los molaressuperiorestienen más nesgoy un 3370de
ellossepierdea los cinco años.Sin embargo,los molaresintedo-
respresentanun 20(/ode ftacasosen estemismo tiempo. Una vez
que el molar p¡esentaun gradoII de su furcao superior,liene un
iesgo mayor de fracasol9,z0. Si la higiene no es escrupulosa,el
diente seincluye en la mayor partede ocaslonesdentro de la ca-
tegoríade los cero a cinco añosy se valo¡a su extracclón,espe-
cialmente cuando faltan otros dientes del mismo cuad¡anreo
tienenun p¡onósticoimposible
Un pronóstico rnfe or a cinco años para un diente nalural
adyacentea una b¡echadesdentada, a pesardel tratamiento res-
tauradoro periodontal,requierela extraccióndel diente,colocal
un inierto en esesitio y planrficarun soporteadicionalcon otro
lmplante como partedel plan de tratamientoinicial. Estetipo de
l ra ta m ient \oueles erm a . rá p i d ofd
, c i ly e c o n o mi ceon un peri o-
do de cinco a diez años,si secomparacon mantenerun diente
adyacentecüestionable,como en la categoríaanrerior.
El odontólogoevalúacuidadosamente los dientesadyacentes a bido a que la baseno es suficientepara el soportehastaqüe se
brechasdesdentadas múltiples Un dientenaturalaleladodelsitlo
de la restauracióntiende a afecrarmenosa la reconstruccióndel
implante t postedormente,a las secuencias de tratamiento.Sin
embargo,el fracasode un dientenaturaladyacenteal sitio paraun
implante puedeprovocarel fallo del implante adyacentey casi
siempre(seproduzcael fuacaso o no) retrasay comprometela res-
tauración.Por tanto, si el clínico no estásegurode si el diente se
encuentraen la categoríade cero a cinco años,o de cinco a djez
años,lo que sueleconsidera¡se esque tiene el peorpronóstico.
I lru.nrs PRovrsroNALEs
En ocasiones, debidoa la largaduracióndel tratamientocon im-
plantes,y cuando estáindicado practica¡procedimientosde ¡e-
generaciónantesde colocarlos mismos,es recomendableman-
tener inicialmentedientesestratégicos (inclusocon un mal
p¡onóstico)como pilaresde las restauraciones provisionales.Es-
tos dientessuelense¡pilaresterminalesque soportanuna restau-
ración temporalfija, protegenel implante o las áreasde injertos
desdentadas del trauma masricatorioy evitan el usode una pró-
tesisparcialremoviblemucosoportadap¡ovisional.Una vez ex-
traídosestosdientesdespuésde la osteointegracióndel implan-
te, su posiciónseconviertecon fiecuenciaen un sitio ideal para
un implante que serviráde soportea la restauraciónfinal. Tras
esto, se colocael implante en una segundafasequirúrgica.Por
tanto, esteabordajeesbeneficiosoparaevilar restauraciones mu-
cosoportadas en sitiosdonde sehan efectuadoaumentosde hue-
.o , ) puedealar g¿elr l ra l a m i e n to
u n o r J e i \me \e (.
La colocaciónde un pilar provisionalsueleproducirseen un
pacientecon una ¡ehabilitaciónde toda la arcadaque presenta
una restauraciónfiia sobredientescon afectaciónperiodontal.El
pronósticode estospilarespuedesermalo, 1(]que obliga a su ex-
tracción (categoriade supervivenciade menos de cinco años).
Sin embargo,si seextraentodos estosdientes,al pacientesuele
colocárseleuna prótesiscompletainmediatacomo prótesistem-
poral mientrasque se llevan a cabo el injerto y la insercióndel
implante. Los cambiospsicológicosy fisiológicosasociadoscon
una prótesis,incluso tratándosede una solucióntemporal,pue-
den tener consecuenciasimportantes para el paciente, quien
puedebeneficiarsemucho de un abordajesedadoen el que se
mantienen duranteun tiempo corto unas pocaspiezasdentales
asintomáticasy con mal pronóstico,mientrasque seextraenlas
demáscon el único propósitode proporcionarleal pacienteuna
restauración temporalfijals.
La seleccióncuidadosade los pilaresprovisionalesno debe
ento¡pecerel tratamientocon implantes Sin embargo,puedeser
necesarioun tiempo de trafamiento más largo con una cirugía
adicional para colocarimplantes. Por ejemplo, pueden mante-
nersecuatropiezasdentalesdispersas en la a¡cadapara la restau-
ración provisional.Duranteesetiempo, seextraenot¡aspiezasy
secolocanlos injertosy los implantes.Cuandolos implantesci'
catrizany estánlistos para serrestaurados, puedenextraerselos
pilaresnaturales temporales y colocarse másimplantes.Losim-
plantesya cicat zadospuedensoportarla prótesistransicional.
Losimplantesnuevospuedensercargadosinmedlatamente,si la
denridadóre¿) fa(loresbiomecdnico\ lo permiten.
Lasventajasde los procedimientosde pilares provisionales
son que una prótesisfija mantieneal pacientea lo largo de todo
el tratamiento,protegiendoel siho quirúrgico del implante du-
rante la fasede cicatrizacióncon enteramiento. Lasdesventajas
son el costeadicional,el mayor tiempo de tratamiento,el esgo
de contaminacióndel sitio del implante si seproducealgún pro-
blema o la exace¡baciónde algún procesopatológicoen el dien-
te pilat y el aumentodel riesgopara los implantesiniciales(de-
han osteointegradolos implantesadicionales).El dentistadebe-
ría sopesar cuidadosamente lasventajasy riesgos de dicho trata-
miento antesde proponérseloal paciente.
Una prótesisprovisronalfija puede estarsoportadatambién
por tres a seisimplantesadicionalescolocadosbajo función in-
mediatamentedespuésde su inserción,para permitir la fabdca-
ción de una prótesisfija temporal mientras el resto de los im-
plantesestánente[ados.Ll dentistaexaminaestosimplantes
adicionalescuando va a fabdcarsela prótesisfinal y puede in-
cluirloso no, dependiendode su estadoen esemomentozl. Para
tal propósitosehan fabricadotambién minr-implantesprovisio-
nales22.Sin embargo,ha de tenersecuidado cuando se utilizan
implantes adicionales(de dimensionesnormales o reducidas),
debido a que el volumen óseoutilizado para su colocaciónpue-
de tener un valor estratégicodurante el tratamiento y corre el
esgode serdestruidopo¡ la formación de tejido conjuntivo fi-
broso,o por la reabsorciónóseaal cargarlosinmediatamente,lo
que influye en el p¡onóstico implantológico final. Además,si
fracasauno de los implante finales,el sitio alternativoya ha sido
utilizado y puedeno estardisponible.Esnecesariollevar a cabo
más investigacionespara establece¡el rango de situacionesen
que puedenaplicarseestasalternativas.Estasopcionesde trata-
miento suelenaDllcarsecasoDorcaso
I lNerortÍe ósm,coyncE
NrE
La estructuraóseadesdentada adyacentea un dientenaturalvaÍa
en altura,anchura,longitudy angulación,y esel ¡eflejode la his-
toria del dlentequeocupóesazona.Si la topografíade Ia crestano
es idealpara la colocaciónde implantesendoóseos en el sitio in-
mediatamenteadyacenteal pilar natural,el dentistadeberíacon-
siderarun injerto óseoo un póntico. Una osteoplastianecesaa
paraobteneruna anchuraóseaadecuada en el áreaadyacentea un
dientenatu¡alpuedecomprometerel sopoftede la raíznaturalad-
yacente,aumentarla alturade la coronade la rcstauraciónfinal e
influir en el resultadoestético.Por tanto, en estasituacióncasi
nünca estáindicadauna osteoplastia pa¡aganarmásanchura.
 Dientesnotur [csodyacenteso múltiples impl¡ntes 183

Si, ideab¡ente, debicra colocalseun pilar prostodóncico ad-

del inrplante podria mcjorar la anatolnía óseasin compror¡eter

inadecuadade hucso de la brechadcsdentadainclu,vela zona ad-

aulnento dc altura ósea no es predecibleen la raíz de un dicntc elenenfo perdido al lado clel dicnte natural, así corno evalual
natrlral con un defectoholizontal Si la raíz del dientc Daturalha

centc a un diente, cl odontólogo considcra las opciones de lra-

clelhueso dc la raiz Una altcroativa para ulla altur¡ irlsüficicnte tamiento en csle orden. 1) jnierto en el sitlo si la anchura es
de hucso al lado de un diente natural es la exhtlsión ortodórlci

dlentes naturaleso dos o más lnlPlanresdivlsión A -v3) fabricar

co Un irnplante Posicion¡do apjcalmcnte más dc 3 rnm por dc- cente (fig. 12-ll

.,-j

paracolocarun implantey Llnaprótesisindependier

puedehacerse un injertoóseoen el huesoinadecuado a un diente,!na opciónesexlenderen
aclyacente
voladizohaciae dienteperdidoa partirde losdientes¿nteforeso de loslmplantespostenoresLoslm-

un ¡nJerto
C, Cuandono puedepracticarse en el flu€

tess parcialfljade cuatrounldades el implantea dosd entesanterores(cuandoel dientemás

conectando
ante¡ofno 5emueve)
184 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
I ENvoLADIZo
ExrrNsroNES
Lasextensionesen voladizo de las prótesisfijas dan lugar a mo-
mentosde tensióno torsión sobrelos pilares.Seutilizan con mu-
cha más ftecuenciapara las prótesissostenidasob¡eimplantesy
sehan recomendadodirectricesdivergentesparasu uso,que van
desdeno hacer ningún tipo de extensión hasta colocarvados
dientesen voladizoz328.La fuerzasob¡eel voladizo puedecom-
para¡secon una palancade claseI2e La distanciaentre los pila-
resmás anteriory más distal sedivide entre la longitud del vola-
dizo para dete¡minarla ventajamecánica(VM) para el pilar más
alejadodel voladizo.Por eiemplo,si los implantesestánsepara-
dos 10 mm y hay una extensiónen voladizodistal de 15 mm, la
VM es de 1,5 veces.Una cargacompresivade 11,3kg (fuerzade
masticación)seamplificahastauna cargade tracciónde 16,9kg
en el pila¡ más anterior.El pila¡ más cercanoa la extensiónen
voladizoactúacomo un fulcro y recibela sumade lasdoscargas,
o una cargacompresivade 28,3 kg.
La complicaciónmás común de una restauraciónen voladizo
esel descementado del pila¡ másalejadode la extensiónen vola-
dizo. Estoseproducedebido a que el cementoesunas 20 veces
másdébil con respectoa lasfuerzasde t¡acciónque con respecto
a las de compresión.Por ejemplo,la resistenciaa la compresión
del cementode fosfatode zinc esde 12.000psi, pero su resisten-
cia a la tracción antesde la ftacturaes de sólo 500 psi. Takaya-
ma30sugirióque el voladizono deberíaextendersemásallá de la
distanciaentrelos implantesparamantenerla VM por debajode
una vez dicha distancia.La distanciamás frecuenteentre los
centrosde dos implanteses de 7-8 mm, de maneraque las di-
mensionesexte¡nasde los implantespuedenestara 2 mm y las
co¡onasde los implantes tienen un tamaño parecidoal de un
premolar.Por ello, el tamaño de las extensionesen voladizo no
deberíasermayor que el de un premolarde tamaño similar.
De maneraideal,una extensiónen voladizodeberíaextender-
se hacia mesial,en vez de distalmente,para reducir la cantidad
de tue¡zaoclusalsobrela palancasr(tig. 12-2).Elfactor más im-
portante a la hora de determinarla longitud del voladizo es la
cantidadde fue¡zaque el pacienteaplicaen la extensiónen vo'
ladizo. En los incisivoscentralespuedegenetarseuna fuerzade
11,4kg , en la regiónde los caninosde ,10,7kg y de 106kg en el
lugar del pdmer molar. Po¡ ejemplo,si la distanciaen voladizo
desdelos dosimplantesen el primer supuestodisminuyea 5 mm
con una extensiónen voladizode 15 mm, la VM es 15 dividido
entre cinco, esto es,tresvecesy equlvalea 33,9 kg y 45,3 kg so-
bre los pilares,respectivamente. Setrata de una cargamayor que
la del pdmer ejemplo.Sin embarSo,si el p mer ejemplo sepro-
ducía en un pacienteque ¡echinabacon una fuerzade mordida
de 90,6 kg, el 1,5 VM sería135,9y 226,5kg, respectivamente,
los implantes anterior y posterior,más qlre 16,7 a 28,3 kS En
otr,rspafdbra\,la.ontidddde lrrer/agenerdda contrala exlensión
en voladizo es más c¡ítica que los otros factores,incluyendo la
longitud del voladizoy la VM. Además,una fuerzaanguladaes
másperjudicialque una fuerzaa lo larSodel eie mayor de los pi-
lares.La altura de la corona influye también en la cantidadde
Lem e n to )l ,ri n te rl a \e o \e ¿D.e e \l am¿ neral a ex'
fl ¡e r z as obr eel
tensión en voladizo magnificatambién cualquierotro factor de
fuerzapresentet po¡ tanto, deberíautilizarsecon p¡ecaución
Cuandoseutilizan extensionesen voladizoen la restauraciónfi-
nal, deberíareduclrsela oclusión de los pónticos en extensión,
sin contactodurantelas excursionesmandibulares.
No deben utilizarseextensionesen voladizo sobre dos im-
plantescuando los factoresde fuerzatienen una intensidadde
moderadaa grandeo cuandohay presentesdosfactoresde fue¡-
za.En su lugar,la colocaciónde másimplantes,o de injertoscon
implantes,sin extensionesen voladizo reducende forma típica
Figura l2-2 Una restauraciónde implantescon extensiones en
voladizoaumentalasfuerzas sobrelosimplanles.Lacantidaddel incre-
mentode la fuerzaestárelacionada con la longiLud de la extensiónen vo-
ladizo,con la dislanciaentrelosimplantes, con la alturade la corona,con
la direccrónde la fueza y con su posiciónen la arcada.Unaextensión en
voladizode dos implantesdeberíaeslar mejor en la región anteriorque
en la posleriorde la boca(lo que reducela magnitudde la fuerza).Laex-
tensiónen voladizodebería ser,idealmente, menorque la distancia entre
loscentrosde los implantes. La arcadaantagonista es,idealmenLe, una
prótesis,por lo que no sesituaránfLrerzas l¿teralesen el voladizo.No de-
ben utilizarseextensiones en voladizoen oacientes con una Darafunción
moderadaa grave.Losimplantes deberíanLenerun diámetroestándar o
grande(de 3,75mm en adelante).
las complicaciones.Cuando las fuerzasen la extensiónen vola-
dizo sondemasiadograndes,el odontólogodebeconsiderartam-
bién unir los implantesa los dientesadyacenteseliminando, de
estamanera,el efectodel voladizo.
I A DIENTES
tt',tlrnNrEsCONECTADOS
La situaciónmás habitual en la que un implante con forma de
raíz puedeunirse a un diente natural como pilar terminal esen
la parte posterio¡de la boca.Por ejemplo,si a un pacientele fal-
tan el pdmer y segundomola¡esde un cuadrante(sin tercermo-
lar), el segmentorequiereal menosdos implantesdel tamañoy
diseñoadecuadospara restaurarestosdos dientesindependien'
temente.Si el huesoesadecuadoen el segundomolar y en la mi-
tad distal del p mer molar pero esinadecuadoen la mitad me-
en sial del primer molar, se requiereun póntico con el tamaño de
un premolar.El póntico puedecolocarseen extensióndesdelos
dientesnatwales anterioreso desdelos implantes posterio¡es.
Cualquierade estasopcionespuededa¡ lugar a complicaciones
debido a las fue¡zasde traccióndel cementoselladorde los pila-
resmás aleiadosdel póntico.
Si el ¡esto de factoresson favorables,una alternativapodría
serunir los implantesa un diente natural. Esteplan esmás ade-
cuadoen presenciade un rebordede división C de menor altura
en la zona del pónrico, cuando la altura óseainsuficienteadya-
cente al diente natural disminuye el pronóstico de un interto
óseovertical.Otra situaciónque favofeceesteplan de tratamien-
to es aquellaen la que los implantesposteriorestienen un diá-
metro más estrechode lo habitual. Cuando se utilizan dos for-
mas ¡adicula¡esde división B en la parte posterior de la
mandíbula para reemplazarmolares,no deberíaexistir ninSún
voladizoque amplificarala fue¡zasobrelos implantes.Lospón-
ticos posterioresno deberíancolocarseen voladizo,ni siquiera
 Dientesnaturalesadyacentesa múltlles ¡mplantes
en dosimplantesde dlvisiónB con formade raízferulizados. Se
requiereun implanteadicionalcon formade raízo un dientcna-
tu¡alcomopilarde Ia prótesis fija.Cuandono puedeoptalsepor
colocarun implantemás,debenunirselos implantesposteriores
medianteun conecto¡rígido (p. cj., una unión soldada)a los
dientesnafurales dentrode la prótesis,siemprequetodoslosfac-
toresdentalesseanfavorables
La conexiónentre dientesnaturalese implantesosteointe-
gradosdentrod€ una prótesisrÍgidaúnicaha generado preocu-
pacróny publicaciones, con estudiosy dircctriccs en ios dosex-
tremos3z'12 (fig 12-3). En otras palabras,aLgunosartículos
publicanproblemas, mienlrasqueotrosafrrmanquéno los hay
Parasermás específico en una situacióndeterminada, es nece-
sariamásinformaciónparahacerun plan de tratamientoexito-
so-Existendosdiseñosdisponibles parala conexlónde implan-
tes y dientesen la misma prótcsis:una prótesisparcialfija
convenclonal o una prótesisparcialfija con un conectorque no
searígido.Paradirigir el diseño,ha de courprobarse la movili-
daddel dientenatural.
figura 12-3 A, RehabÍitaciónfj¿ de tresunLdades con unaexten
siónen voladizoposteriorE impLantetieneun diámetro inferior
a 3,75mm.
Laarcadaantagonista teníadientesnaturales. B, Inrplantedistalfractura-
do. Antesde la fractura,eraevidenLe la pérdidade huesode la crestaen
losdos implanles. Estoindicaque seestab¿aplicando unafuerzader¡a
siadograndeen elsistema de soporte.Lapérdidaóseahaceque la coro-
na tengamásalturae incrementa, directamente, la fuerzasobrelosim-
plantes.Losimplantes de menord ámetroincrementan la tensón sobre
el huesoy tienenmenosresistencia a la fracturapor tatiga.
r85
Movilidad
l,a movilidad de los pilaresnaturalespotencialesinfluye mucho,
lnás que cualquier otro factor, en la decisión de uni¡ implantes y
dientes. Fln las prótesisfiias rí8idascon uoión implante-diente,
cinco componentespueden contrjbuir al movimlento del sisre-
ma: el lmplante, el hueso,el diente, la prótesisy 1oscomponen-
tes implantoprotésicos
lUovimiento vertical
El drente rnuestramovimientos fisiológicosnormales en las di-
reccioncsve¡tical, ho¡izontal y rotacional. La cantidad de mo-
vimiento de un diente natural guarda relación con su exten-
sión 5uperficialy con el diseño de la raíz. Por tanto, el número
y longlrud de las raíces, su diámetro, forma y posición, asi
como el estado de salud dcl ligamento periodontal son los fac-
rores principales que influyen en la movilidad de un diente43
Un diente sano muestra una movilidad clínica 0 en sentido
vertical. El movimiento inicial real de un diente en sentido ver-
lical es de unos 28 !m, y es igual para los dientes anteriores y
poste¡ioresa.F-lrebote inmediato de un diente es de unos 7 Llm
y requiere casi cuatro horas para recuperarscpor completo
Por ello, las tuerzas adicionales aplicadasen esascLratrohoras
rntruyen el diente menos que la fuerza o¡i8inall. lll movi-
miento vertical de un implante rí8ido es de 2 a 3 !m balo una
fuerza dc 4,53 kg y se debe, principalmente, a las propicdades
viscoelásticasdel hueso subyacentes.La prótesis fija que co-
necta un diente con un inplante ilustra también el novi-
miento (fi8. 12-,1) uajo una fuelza vertical de 11,3 kg, Lrna
prótesis con un conector de 2 mrn fabrlcado en un metal no_
ble da Jugar a un moviniento de 12 [ln en e] espacio cle un
póntico y de 97 [m en el espaciode dos pónticosl!-]6. Por tan
to, el lnovlmlento de 1aptótcsis parctal fila ayuda a compensar
aigunas difercncias en la movilidad vcrtical de un diente y un
implante sanos-Rangert y cols.42publicaron un esttldio in vi
Fuetza
Eigura 12-4 de un implanterígidoa un dientena-
L¿ferulización
turalha causadooreocupacione5con respecto a lasdrferenciasbiomecá
nicasen losmovimientos entree ir¡p antey e diente Debidoa que el
dientese muevemásque el implante,el imp ante puederecibirun mo-
r¡entode fuerzacreadopor a (extensión en vo adizo"de la prótesis
186 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

tro de una prótesisfiia soportadapor un implantey un diente 1 0 8U m

natural,y mostraronque la unión entre el pllar y el tornillo
del cilindro doradodel sistemaactúacomo un elementoflexi-
ble. La flexibilidadinherenrecoincidíacon la movilidadverti-
cal del dlente¡ratu1al.Por ello, el riesgoespequeñoen la dife-
I 97 um

renciabiomecánicaentre el implantey el diente en la misma

prótesis,cuandouno o más pónticosseparanestasunidades
(fig. 12.s).

Movimiento horizontal
68v^
a"
La movilidad horizontal de un diente es mayor que su movj-
miento vertical.Una fuerzamuy liSera(500 8) mueve el diente 69 Fm
ho zontalmentede 56 a 108 pm (fig. 12-6).La movilidad hori-
zontal inicial de un diente posterior,sanoy (no móvil" esmenor
que la de un diente anteriory oscilaentre 56 y 75 pm, lo que es
de dosa nuevevecesel movimiento ve¡ticaldel dienre.La movi- 56 ¡Lm
lidadhorizontalinicialesinclusomayoren los dientesanlerio- -----+
resy va de 90 a 108 pm en un diente sano4.Muhlermann3ob-
selvóque el movimiento dentariopuededividirseen movilidad
inicial y movimiento secundario.
La movilidad inicial se observaante una fuerzalisera,se 7 3 !m
produceinmediatamente y esconsecuencia del li8amentope- '
riodontal.Si se aplicauna fuerzaadlcionalsobreel dienre,se
observaun movimiento secundado,que estárelacionadodi-
rectamente con 1acantidadde la fuerza El movimientosecun-
del Figura 12-6 Un dientenaturalsanopuedemov€rselateralmen-
daio del dlente guardarelacióncon la viscoelasticldad
te de 56 a 108 pm. Se muevemás un dienteanterlorque un diente
huesoy puedealcanzarlos 40 um bajo una fuerzaconsidera- posterior.
blel¡ente mayor.

Movimiento del implante

La interfaseimplantehuesomuestratambiénun movimiento
lateral.Sekiney cols.sevaluaronel movimientode los implan-
tes endoóseos con filación rígiday observaron un margende
movimientode 12 a 66 pm en direcciónvestibulolingual. Ko-
miyama4T midió ün movimientodel implantede 40 a 115 pm
en sentidomesiodistal bajouna fuerzade 2.000I (unos4,5 psi),
asícomo un intervalovestlbulolingual de 11 a 66 Um.Rangert,r
cols41,12 sugirieronque partede estemovimientopodíadeber-
seal componentede flexión.El movimientomayo¡del implan-
te en sentido mesiodistalse correspondecon la falta de hueso
corticalentrelos implantesen estadirección,comparadocort
las tablascorticaleslateralesmás gruesas presentesen sentido
vestibulolingual. De estamanera,la movilidadde los implantes
varíaen proporcióndirectacon la cargaaplicaday la densidad
ósea,y refleiala deformación del tejidoóseo.Un punto
elástica
inte¡esanteesque no seaprecióninguna diferenciasignificativa
en relacióncon la longitud del implante. Estehallazgoconfir-
ma así,que la longitud del implanteno es el factorprincipal
parael soportedel implante,ni siquieraen presencia de fuerzas
laterales.La densidadóseainfluyeen esromás que la longitud
del implante.Estascaracterísticas de movilidadcorroboranlos
hallazgosde Fentony cols43,quienesaplicaronuna cargade
500 gramosdurantecuatrosegundos en dientesanle¡osuperio-
liguta 12-5 Una prótesas de metalespreciososde lres o cuatro res e implantesosteointegrados. Los lmplantesse desplazarolr
unrdades con un implantey un dienteposterior ferulizadorígidamente una mediade 10 Im, con una recuperación elásticarápida(in-
tienealgúnmovimientoinherenteElrmplante se mueveapicalmente de ferio¡ a un milisegundo),mientrasque los dientesmostraron
0 a 5 um y el dientesemueveapicalmente de 8 a 28 !r¡, peroPuedero- un desplazamiento mediode 57 pm, con un reto¡noviscoelásti-
tar hasta75 Fm haciael impl¿ntedebidoa un momentode fuerza E co prolongado
metalde l¿ prótesis puedeflexionarsede 12 a 97 [r¡, dependiendo de la
longitudde la brechay de la anchurade os conectores de unión.Elmo
vimientodelcomponente prlar-implantepuedeserde hastaó0 Ém deb - Directrices para unir implantes a dientes
do a la f exióndeltornilloprotésico del pilar.Como resultado, unacarga
verticalsobre originaun pequeñoriesgobtomecánico
la prótesis cuando Una fuerza/movimientoverticalaplicadaen un implante poste-
seJre d ¡rr dientpno movil,debidoal diseno rior unido a un diente posteriorsanoprovocauna tracción me-
 a núLtiplesimPlontes
Dientesnaü olcs a(ly(rccntes 747

sial sobreel implante lll implantc pucde moverse J Um \¡ertical

mente, y de,l0 a 115 [m nesialmente. Una prótesisfija con un
póntico y fabricadacon ün metal DoLrlepermite un lnovlnicnto
mesiodistalde 6 [m. Por lanto, pucdc conectarserígidarnenteun
diente natural con rnovilldad clínica 0 a un lnplante osteornte-
grado, dcbido a (}re el implante, el hueso v la prótcsiscompcn-
san cl moviniento liSero dcl diente Lxiste en la actuahdaduna
clocürnentaciónextensaacercade la conexión rígida de los im-
plantes a los dientes estables{¡9,10,12,+9s2. Sin embargo, ha de
modificarsela oclusión para permitir contactos oclusalesinlcia-
lessobrecl diente natural, dc manera que el implante no soPortc
la mayor parte de la cargarnicial5r.
Los inclslvos anteliorcs sanos se reSistran habitualnente
como positivos para una movilidad 1, ul1 ranSo dc ¡rovimicnto
de 90 a 108 [m. lor tanto, la evaluación clínica visual realizada
por el ojo humano detecta los movimicntos mayoles de 90 |lm.
Cuando se observa la orovllidad de un dicnte natural, ésta es
rnayor de 90 !m y der¡asiado grande llara ser comPcnsadapor
cl novimiento del implante, el hueso y la prótesis Cuando se
comparan cl movimiento vertical del clientc posterlor,el movl-
miento veltical del implanle, el lnovimierlto mesiodistaldel im-
plante y el rnovimicnto de Ia prótesiscon estosmiSmos sttpues
tos de un diente antenor, se observa que los factoresde ries8o
biolnecánlco no estáll relacionadoscon esascarSaslaterale5-Por
tanto, un crlterio fundarnentai para unir imPlantes con dientes Eagula 12-7 Un implanteunidoa un diente nteriorpresenlaun
rieigomuy e evadode sobrecarga Un fue¡zalaterasobre
biomecánica.
naturaleses que no haya movilidad clinica obselvableen el pi-
lar ltatural. e d entecausaun r¡ovimientomayorque una fuerz verticalLosdientes
recibenmáscarga5
añterlores que 05d entesposteriores
laterales Lascar-
Otro criterlo para unil un diente natural a un pilar de implan-
teses que la prótesisno seaSometidaa fuerzaslatelales Las fuel
zas lateraiesaumentan la carlridad de movimlento dentario y
disminuyen la cantidad de movimiento del implante (vestibulo-
lingual frente a mesiodistal).Las fuerzashonzontales aplicadas
sobreun implante arnplifican también la cantidad de fensión en
la zona de hucso crestal5l-Por tallto, los implantes lto suelen ir cuántos dientes hay que unir con el fin de reducir la movilidad
conectadosa dientcs anterioresdebido a que 1) los dientes anle- clínica de ]a prótesisa cero. F.ldentista aplica las sl8uientesdl-
riores suelcn mostrar una ¡rovllidad clínica ma)¡or de la que el rectricesprotésicasl
inplante puede tolerar y 2) las fucrzaslateralesaplicadassobrela 1. El último dientc conectadoen la ferulizaciónno deberíaser
restauraclóndurante las excursioneslllandibulares5etransmiten móvil. En otras palabras,para disminulr la movllidad, al
al diente natural y a los prlaresde implantes (fig 12-7). menos el últlmo dientc de la férula (y a vecesmás) deberia
Cuando el pilar natural muestra un movimlento cLínicohon- esfarrí8ido.
zontal o condiciones llue promueven fucrzashorizontalessobre 2 Los pilaresterninales de la férula no deberíantener una
el diente pllat pueden sclccclonarsedos opcioltes para la Próte- forma con poca retencrón
sis final La primera de ellas, y de elección, es colocar lnás im- El pilar Datural conectadocon un implante fijado risidamen-
plantes y evitar la inclusión de pilaresnaturalesen la próteslsfi- te no deberíamostrar movilidad clínica ni una torma poco rc-
nal. La otra opción es mcjorar la distribución de la tensión, tentiva Deberíanconslderarseestosdos miSmoscrlteriospara el
ferulizando más pilares naturaleshasta que se observeuna mo- diente natural utllizado como pilar secundariocuando se feruli-
vllidad clínica 0. zan dientes en una prótesisparcial frja Un axlorra clásicopara
ferulizar dientes en plostodoncia es: .No cs recomendableem-
plear el último diente como piiar ferulizado si le falta ün grado
Directrices para femlizar dientes
de fi neza cor¡parableal de su vecino sano,debido a que la tcn-
la movilidadde un
no disminuye
dientesnaturales
Ferulizar sión sobreel pilar firme puede ser destrttctivan56l,aspróteslsso-
diente signlficativamente,una vez quitada la prótesis.Sin em- brc implantes pueden utilizar pilares naturalcs secundariosadi-
bargo, el movimiento total de la prótesis disminuye, especial- cionalespara disminuir e1movimiento de la prótcsisde manera
mente cuando las unidades térulizadas fo¡lnan un arco Si no que no se vea conpromctida la fiiación rígida del implallte Sin
pueden elininarse los contaclos posterioresen las excursloltes embargo,sr el últrmo prlar se mueve, no sirvc para esepropósito.
lateralesconlo resultadode las relacioncscsqücléticaso cuando Una regla genelal es no terminar una prótesisfija en el pilar fe-
el antagonista es una prótesisremovible, a nlenudo la leruhza- rulizado rnás dóbll. Ll diente débil no ofiece soporteadicional )',
ción es Inás scgurapara dismrnui¡ el nesSode complicacionesa más adclante, se convlerte en un cstorbo pam cl/los pila¡(cs)
largo plazo Aclemás,la ferulizacjón de pilares naturales dlsminu- sano(s)s6'57. Además, si el cemento fracasao hay quc retlrar la
ye también la cantidad de carga de cada pilar (cuando se distri- restauraclón,la prótesisretenida parcialmentc es más difíci] de
buye una carga dc 150 psi en todos los pilares ferulizados, la fuer- separardel pilar móvil, lo que da lugar a una nlayol frecuencia
za resultantesobrecada ptlar disminuye)sl'ss. de fracturacolonarla y otrascompllcacionesEl diente natural de
Ll úmcro de dlentes quc hay que ferulizal es el nÚmcro re una arcadatrene un liSero movilnlento vestibtllollnSual,que va-
qüerido para eliminar el ¡novimiento de la prótcsis.La evalua- ría dc 56 a 108 Um en estadode salud La situaclón bajo discu-
ción dent¿l lnlclal puede incluir el grabado ácido y la adhcsión sión cn esternomento esreducir cl movlmlento denfalio cuando
de pilares naturales potencialilrente móviles para dctcrminal esvisiblc de nanera que el diente mó\'il puede estarconectadoa
188 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Cada d¡entese mueveen una direccióndiferente
Debidoa quelosdientes rmanun arco,cadadien-
Flgura 12-8
te semueveenun planoliqeramenLe diferent Laarcada podría
denLaria
diferentes:
serdivididaen .inco segñt"ntos amboscaninosy
¡ncisivos,
Comoreglageneral,
posteriores. fe-
lreso mássecciones
ambasreg¡ones
daránlugara unaeslructura
rutizadas rígida
el/los implante(s).En rcalidad,el diente semueveen una direc-
ción vestibulolingual,pero zonasdiferentesde la a¡cadatienen
diferentesdireccionesde movimiento respectoal resto(fi8 12-8).
tesposterio¡es.Por ello, si estasunidadesdentalesestánferuliza'
dasentre sí, la férulase!'uelveinmóvil
Una arcadadentariapuededescdbjrsecomo una estructurade
cinco caras.Losdientesposterioressé muevenen una dirccción
similar los unos con respectoa los otros,los caninosse mueven
en una direccióndiferente,los dientesante oresse mueven en
una tercera dirección, el canino contralateral,en cambio, se
mueve en una dirección diferentey el otro componenteposte-
dor del arco se mueve en una dirección similar al p¡imero.
Cuantas más seccionesdentalesestén conectadas,más ígida
serála estructura.Como reglaSene¡al,tres o más seccionesco'
nectadasrígidamentecrean una estructuradental global inmó-
vil. Por ello, incluso las unidadesdentalescon movilidad leve o
moderadapuedenconvertirseen una unidad inmóvil Esteabor-
daje en el que se unen implantes a dientesmóviles suelelimi
tarse a situacionesen las que seccionesmúltiples de la arcada
denta a ya requiefenserrestauradas. En rarasocasionessecon-
sideraríapone¡ coronasen ocho o más dientescon el único fin
de fe¡ulizarlosa los componentesdel implante En su lugar,
puedeestarindicado el uso de un diente natural como pilar in-
termedio.
Conectores no igidos
Aunque la bibliog¡afiaha recomendadoel uso de conectoresno
rígidos18,en prótesisfija faramenteestáindicadoel usode un co-
néctorno rígido en una prótesisunilaterals8y ha demostradoser
pe{udicial en rehabilitacionessoportadaspor implantesy dien-
ies. Seha publicadoque la conexiónno rígidano mejorala dis-
tribución áe h tensiónent¡e los diferentespilaress9-61yque cau-
sa la migraciónde los dientes Si
naturales3z'38-40'ó2.el conector
no ígido muestracualquiermovilidad apreciableclínicamente,
semuevemásque el implante.De estamanera,la partesostenida
por el implanteen la restauraciónseextiendeen voladizohastael
retenedor.Además,los tetenedoresno rígidoso móviles encare'
cen el tratamiento,creanpilaressobrecontorneados, dificultan la
higiene dia¡ia y no disminuyenla moülidad clínica del diente.
No deberíanunirse implantes a dientesmóviles con ¡etene-
doresrígidos,10que desdeun punto de vista p¡ácticoañadeuna
extensiónen voladizoal ¡mplantereldienle actúa!omo un pón-
tico vital). Si los dientesnaturalesson más móviles que los im-
plantesen la mismaprótesis,estopuededar lugar a complicacio'
nes y resultarperjudicialpara el diente y el implante63,6a. Si la
prótesisva cementada,el movimiento puederomper el sellado
entre el pilar del implante y el cemento.El cementono seadhie-
re tan bien al titanio como a la dentina.Además,el diente móvil
tenderáa move¡semás que a romper el selladodel cemento.En
una prótesisatornillada,el tornillo de la cofia seaflojarácon fre-
cuenciao seromperáen el implante.Una vez aflojadala prótesis
del implante,seaplicauna tensiónmayor sobreel dientenatural
móvil. Sin emba¡go,hastaque sepierdeel retenedordel implan-
te, la tensión mayor se transmite a travésde la p¡ótesisal im-
plante y a la secciónde hueso.La pérdidade huesocrestalo la
ftacturadel implante por fatiga son las conplicacionesque pue-
den p¡esenta¡se.
La conexión entre los implantesy los dientesmediantela in-
serciónde un polímeroflexible (p. ej., un elementointramóvil)
ha p¡oducidoresultadosdiferentes63,6s 67.Independientemente,
cuando los implantes están unidos a dientes,debe¡íautilizarse
un cementodefinitivo para el diente natufal. Los artículosque
hablan de la int¡usión del diente natural conectadoa un im-
plante incluyen el uso de un cementotemporal para unir una
cofia al diente natural, 10que deia la restauracióndefinitiva sin
cementarsobrela cofia3s-40,62, o el uso de un conectorno rí8ido.
Una explicaciónposiblede la intmsión dentariapodríaserque el
diente esempujadoverticalmente28 pm, pero ¡ebotasólo 8 pm.
La prótesisfija rebotainmediatamentey eiercepresión sobreel
diente. Finalmente,el cementose rompe, lo que origina un es-
pacio que esocupadoprimero por aire.La prótesisactúaenton-
ces como un aparato ortodóncico y continúa empulando el
diente en sentidove¡tical.Al final, la salivaocupael espacioy la
presiónhidráulica siguea la fuerzadescendentedurante la mas'
ticación.El diente acabasumergiéndose o intruyéndosedesdela
prótesis(fig. 12-9).
Pilares intermedios
Un pilar intermedioesel que estáentre otros dospilares.El pilar
inte¡medio puede ser un implante o un diente natural, y cada
tipo desempeñaun papel diferente en el tratamiento Slobal
Eigura 12-9 Un implantedeberíaunirsea un dienLenaturalcon
una conexiónígida, y la coronadel diente naturaldeberíasercementa
da con un cemenlodefinitivo.5i el selladodel cementofalla,el diente
puedeintrLrirse
respectoa la prótesis
 Dientesnaturalesodyacentesa múltiples implíntes 189

Cuando un implante sirve como pilar inte¡medio entre dos
dlentesnaturales,la diferenciaen el movimiento entre el im-
plante y el diente puededar lugar a más complicacionesque la
unión de un diente a dos implantes. El implanle intermedio
muestramenosmovrmientoque un pila¡ terminal y actúacomo
fulcro de una palancade claseI (fig. 12-10).Esteproblema es
amplificadopor un brazode palancamásla¡gocuandoexisteun
póntico entre el implante y el diente. Un pilar de implante in-
termedio püede p¡oducir complicaciones,incluso cuando está
unido a dientesno móvilescomo pilaresterminales.La resisten-
cia del cementoa la tracciónsueleser20 o másvecesmenor que
su resistenciaa la compresión.Por tanto, cuandoel implante ac-
túa como fulcro, una consecuencia habitual esque sedescemen-
te un pilar (po¡ lo general,el drente menos móvil o la corona
menos retentiva). La sigüiente consecuenciaen orden de f1e-
cuenciaes la caries.Las restauraciones descementadas son una
complicacióncomún de las prótesisparcialesfijasl, incluso
cuandotodos los aspectosdel tratamientoseencüent¡andentro
de unos límites aceptables.Debeevitarsecualquiersituaciónque
puedaincrementaresteproblema,como la señalada.[n la ma-
yoría de las situacionesclínicas,puede colocarseun implante
adicionalen, al menos,uno de los sitios que hay al lado de un
diente para proporciona¡el soportenecesadopara fabricaruna
prótesissostenidasobreimplantescon extensionesen voladizo
La meior opción es colocariniertos óseosy situar implantesen
ambaslocalizaciones de pilaresterminalesal lado de los dientes
naturales (fig.12-11,A).
Cuandono puederecu¡¡i¡sea un inierto óseoy no puedenin-
sertarsemásimplantes,puedeutilizalseun retenedormóvil para
restaurarel pilar implantado intermedioentre dos dientesnatu-
ralesno móviles (fig. 12-11,B). El rctenedorno úgido puedeco-
neclarel impl¿nley la corondmenosfetenlivap¿fae\ itarqueel
pilar implantario intermedio actúecomo fulcro En las Prótesis
fiias convencionales, la porción "macho' de un atacheno rígido
suelelocahza$een la parte mesial del póntico distal, mientras
que la po¡ción nhemb¡a"estáen la parte distal del pilar natural
intermedio.Estoevita que el movimiento haciamesialdesinser-
te el retenedorss. Sin embargo,un implante no expe menta una
inclinación hacia mesialy la localizacióndel conectorno ígido
esmásflexible.
Cuandoun diente natural,más que un implante, sirvecomo
pi l df i nl ermedi oenl redoso md( i mpl ante\,l d \i l Ll aci ón
e\ com -
pletamentedife¡entea la expuestaanteriormente.Cuandodoso
más implantes soportan únicamentela cargade la prótesis,el
diente natural se convierteen un póntico vital. En otras pala-

t,*,'"
figura l2-10 A, cuandoun implanteactúacomo pilarinterme-
dio,aumentael nesgobiomecánico de descementado de lasrestauracio-
nes,especialmente bajo cargaslateralesEl implantemás rígidopodría
actuarcomoelfulcrode una palanca de claseL EIsellado
del cementose
rompeen el dientemásrígidoo en el pilarmenosretentivoB, Esteim-
plantefue sobrecargado y fracasóporquese rompióel selladodel ce-
mentoen el dientenatuÍ¿1. Lafue|zacompresiva sobreel pónticollevó¿
unafuerzade tmcciónsobreeldiente,actuandoel ¡mplante comofulcro.
Elcementoes diezvecesmásdébil bajo traccrón.Unavez roto el sellado B, Cuandono se puederecurrlra in
bricaruna prótesisindependiente.
del cemenlo en el dlente,todas lascargasrecaíanexclusivamente en el jertose implantes puedeutilizarse
adicionales, inmóvilpara
un retenedor
ímplante,que despuésfracasabapor sobrecarga. evrL¿rque el implanLe
intermedioactúecomofulcro.
190 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

bras,en ausencia del dientela unldaddentalseríaun póntico.

Debido a que el diente tiene más movilidad que el implanle y
contribuye poco al soporle de la cargade la prótesis,recibeel
nomb¡e de póntico con una raíz o un póntico vital (no debería
serun pónticomásde un sitioadyacente) (fig.12-12).Estasilua-
ción esmejor cuandono hay pónticosadicionales entreel im-
plantey el dlente.En ocasiones, seferulizanmuchosimplantes
paraponeren extensiónuno o máspónticost sin embargo,se
posicionaun diente natural sano en|re los implantes.El diente
esignoradoduranteel desarollo del plan de tratamiento;única-
mente,el odontólogoha de fabricaiuna coronaen lüga¡de un
pónticoen la prótesisferulizada (fig.12-13)
Paraun pilar naluralintermedioentredosrmplantes, no está
indicadoun rompedorde tensiones. Una ventajade mantenerel
diente natural,a pesarde que no contribuyaal soportede la pró-
Eiguta 12-12 Cuando undiente
natural como
sirye pilar
interme- tesis,esel aspectopropioceptivo del complejoperiodontal.Las
.omoLn pdrtico prótesissobreimplantestienen mayoresfuerzasde mordida du-
eldrenlepJedeactJ¿r
d o énlredoso masimplartes,
vitalEnestasitu¿ción, un rompedor
no esnecesario de tensiones rant€la masticación quelasrestauraciones sobredientesnatura-
les,debido a la disminución de la percepciónoclusal.Un pónti-
co vital puedeiniluir en la interacciónde las fuerzasque se
producendurantela mastlcación.

Figura 12-13 A, Larestauracióninferio¡tienecincoimplantes y dosdientesnaturalesferul¿ados,

por lo que puedeutrl|zarse
unaextensión en vo adizopararemplazar losd entesposteriofes
Los.lncoim-
Losdientesnaturales
plantessoportanla cargade la restauración. que sirvencomopllaresintermedios ac-
lúan comopónticosvitalesB, lmagenintraoral de la prótesis
fila LosdienLesnaturalespuedendarlea la
algode propiocepción,
rehabrlitación espectalmente en la posicióndel canino.Elsoportede la restaura-
cíónproviene principalmentede losimpiantes, qu€ rodeana losdienLes y estánferul¡zados
 Dientesnaturalesatlyacentesa múItiplesimplantes
I el,nlu e ctó NDE LD tIN TEN A TU nel
Cuandoseconsidera un Pilar(dientenaturalo imPlante)parala
reconstrucciónde un tramo desdenrado,el odontólogo dcbe
evaluaralSunosparámetrosqr.reson inclusomás importantes
cuandoel pilar potencialesadyacenteal segmentodesdentadoa
restaurar:1) tamaño del pila! 2) proporción corona/raíz(im-
plante),3)posicióndel diente,4)paralelismo, 5) ca es,6) forma
detaní2,7) áreasuperficialde la raíz,8) evaluacjónendodónci-
cay 9) estadoperiodontal.
Tamaño del pilar
descementadas son la segundacomplicación
Lasrestauraclones
máshabitüalde lasprótesisfiiasl Una vez descementada la co-
rona del dientenatural,una preocupación importantees la ca-
ries.La lesióncariosa puedeavanzarrápidamente y dar lugara la
pérdidadel pilar, lo que creala necesidadde un tratamientoen-
áodóncico,perno y muñón, una nueva prótesiso un pilar con
una retenciónaún peor.Sepresentan estasmismascondiciones
si el rerenedornaturalsedescementa de una restaüración soste-
nida por implantes y dientes.Además, el implantesc encuentra
en mayor riesgo.La prótesisfila actúaentoncescomo una exten-
sión en voladizo,con un aumentoimportantísimodel monento
de todo ello püe-
de fuerzasobreel implante. Lasconsecuencias
den ser:la pérdidaóseaen la cresta,la fracturadel tornillo de la
prótesiso del pila! la fracturadel implante o la movilidad y fra-
casodel implante.
Cuandoun dienle y un impianteson pilaresde la mismapró-
tesis,la descementación se presentacon mayor ftecuenciaen el
implante.La moviiidad del diente controlalasfuerzasen el sella-
do del cementoy aumentala fuerzasobreel implante Los pará-
metrosde retenciónson similaresparaun dienteo un implantey
estáninfluidos principalmentepor el diámetroy la altura del pi-
Losmolaressonmásretentivosque los premolaresdebido
1ar68,69.
diámetro.Lascoronasde menor tamaño han de sertalladascon
una converSencia de paredesmínima, y requierenelementosre-
tentivosadicionales,como surcoso caias,paralimitar la vía de in-
sercióny la direcciónde desprendimiento6S'70.
Proporción c<tronaI raiz
La proporcióncorona/raízrepresentala aiturade la co¡onadesde
la posrciónmás incisal ü oclusalhasta la crestadel rebordeal-
I'eolarahededordel diente,compa¡adacon la alturade la raiz en
el interior del hueso.Estecriterio es más importante cuanclose
esperala apa¡iciónde fuerzaslaleralessobrela corona,como en
las excursionesmandibulales Lasfüerzaslateralesactúan como
una palancade claseI sobreel diente, con el fulc¡o en la cresta
ósea.Conformeaumentala altura de la corona,la longitud radi'
culardisminuye,lo que multiplicaIa fuerza
La proporcióncorona/raízesindicativadel ries8ode movilidad
y de la cantidadde tensiónadicionalque puedesoportarel diente
cuando seutiliza como pllar de una prótesisparcialfija. Un pa-
191
cientecon aDtecedelrtes de enfermedadperlodontalpuedepresen-
tar una proporción corona/raíz mayor,pero sin movilidaddel pi-
lar.Sinembirgo,el riesSode movilidada lar8oplazoaumentasi se
uliliza el dienle como pilar de una prótesis l'as fuerzaslaterales
son más nocivasen estasltuación,debido a que el momen[o de
determinarqué opciónprotésicaestáindicada'
La propoición corona/raízideal para cl pilar de una prótesis
fija es 1r2,pero seencuentracn escasas ocasionesUna propor-
es1:1
ción máscómúnes1:1,5.La proporciónmínimanecesaria
haceun diente.En su lugar,el implante captala fue¡zaen la cres-
ta del reborde.La longitud de un implante no influye en su mo-
vilidad ni en su resistenciaa una fue¡zalate¡aLA pesarde que es
necesaria una longiludmínina y esde unos 9 mm, los implan-
tes de más de 12 mm en sitios osteointegrados no muestranbe-
neficlosclínicos.Lsto no quie¡edecir que la altura de la corona
no seaimportante. La altura de la corona es una extensiónen
voladizovirtical sobreun diente o un implante,que magnifica-
rá lasfuerzasanguladas, laterales o de lasextensionesen voladr-
zo. Sin embarSo,el efectode la altura de la coronano puededis-
urinui¡seinc¡imentandola longituddel implanteEnsuluga¡,el
dentistadeberíaconside¡arreducirla longltud de la extensiónen
voladizoo reducirlasfuerzasanguladassobrela prótesis
Posición dentaria
El dentistatoma en consideraciónla posición del diente adya-
centeal tramo desdentado,incluyendosi el diente estáen el sec-
tor ante¡iorde la boca,en posiciónintermediao en la partepos-
terior.lndependientementede su posiciónen la arcada,hay que
tener también en cuenta otro tipo de consideracionesCuando
el drentenatural adyacenteal implante estáen el sectoranterior,
suelenapareceruna movilidad mayor y, a menudo, fuerzasen
sentido iateral sobrela prótesis.Por ello, baio estascondiciones
el implante no sueleestarconectadoa un diente natural como
pilar terminal. La situaciónmás común en la qr¡e se puedeco-
nectarr'ígidamenteun inplante a un diente natural como pilar
terminalis en una zonadesdentada posterioren la que losdien-
tesadyacentes al posiblesitio parael implante son el primer o el
to o trasposicióndel neNio antesde la colocaclóndel implallte
va asociadaa la posible aparición de posiblescomplicaciones'
Debido a todo lo expLicado,el aunento de anchuraóseaes un
plan de tratamientohabitual,los injertosóseosparaaumentarla
192 PRO T E S lS DE NTA L S OBRF I MP L A NT E S

altura son habitualesen la parte posteriorde los maxilares,pero elevadode tratamiento endodóncico,pernos-muñones,o inclu-
los sectoresmandibularesposterioresno suelenserbuenoscan- so la pérdida de un pilar seleccionado. Si está indicado realizar
didatospara realizaraumentos,salvoque seutilicen inje¡tos en una endodoncia, la obturación de los conductos debería comple-
bloqüe o seseleccionentécnicasde injerto másavanzadas. ta¡se antes de Ia cirugía de implantes para evitar una posible con-
Cuando los dientesadvacentesllevan ausentesmucho tiem- fusión entre los distintos diagnósticos si los dos t¡atamientos se
po, el pilar naturalremanentesuelehabercambiadode posición solaparanen tiempo y localización.Si las cariesse eliminan al
con respectoa la idealy frecuentementemuestrainclinación,¡o' mismo tiempo que la cirugía de implantes, esto debe hacerse an-
tación o extrusión.El odontólo8o deberíaconsiderarla co[ec- tes de despegarcualquier tejido.
ción de la posición del pilar natural en el plan de tratamiento
original para el pacienteparcialmentedesdentado,estéel pilar
naturalunido al implante o no. Seríabueno adqui¡ir el hábito de I ronl.u DErA RAiz
evalua¡y cor¡egircualquierpieza dentariaque contactecon la
restauraciónnueva.No es rara la prácticade ameloplastiaspara La configuraciónde la raíznaturalpuedeinfluir en la cantidadde
mejorarla oclusióno modificarla forma y posicióndel contacto tensiónadicionalque el dienre puedesoportarsin complicacio-
al lado de la p¡ótesissobreimplantes.La vía de inserciónde la nes potencialess4. Lasraícescónicaso fusionadasy los ápicesro-
prótesissobreimplantes,asícomo el tamañoy fofma del espacio mos son eiemplosde menor capacidadpara soportarlas cargas
interproximal,podríarequerirtambién modificaciones.El trata- oclusalesadicionalesnecesarias parauna prótesisfija, F,lsegundo
miento consistiríatambién en la preparaciónde una corona en molar superio¡suelepresentarestasdiferentesconfiSuraciones ra-
casosen los que esnecesariomodificar la forma del diente. diculares.Cuandoaparecen,estáindicadocoloca¡másimplantes
Puedeestar¡ndicadoel tratamientoortodóncicopa¡a realizar y rehabilitacionesindependientessostenidaspor implantes y
una correcciónSroserade la oclüsión o entre las arcadas,espe- dientesen lugarde utilizar estosdientescomo pilaresterminales
cialmente cuando hay que mejorar los patronesesqueléticos. Sin embargo,la dilaceraciónradicularo lasculvaturasmejo¡anla
Puedehacerseel plan de tratamiento ortodóncico en la fasede calidaddel soportede un dientepilar. Dicha morfologíaradicular
osteointegración de implantesfijados rígidamente.También tiendetambién a invadir el volumenóseoadyacentedisponibley
puede utilizarse la o¡todoncia para obtener hueso disponible aumentarel desgode colocacióndel implante. Los lugaresque
paraun implanteal lado de un dientenatural.El movimiento mejor sirvende ejemplode estasituaciónson los cor¡espondien-
lento del diente a travésdel huesohaciauna posiciónalejadage- tesal caninoy al primer premolar El caninoevitauna angulación
nera crecimientoóseoy un sitio paraun implante. distalde oncegradosy su raízpresentauna curvaturahaciadistal
en el 609/0de los casos.Por ello, hay poco espacioen el huecodel
primer premolarausenteUn implante insertadoen estalocaliza-
I neRe.rrlts,no ción deberíasermáscorto y seguirla angulacióndel canino más
que la del segundopremolar.El odontólogodebeevaluarcuida-
Como sediscutióante ormente,el movimientoclínicopuedeeli- dosamentecualquierdiente natural adyacentecon raícescu¡va-
mina$e ferulizandopila¡esnaturales.De estamanera,ferulizarin- dasen el ápiceantesde colocarimplantes.
cisivosinferioreses más frecuenteen la implantologíaque en la Lasraícescon seccióncircularno son tan buenospilarespro-
prostodonciatladicional.Estosdientessuelenestarapiñadoso ¡o- tésicoscomo las que tienen una secciónovoide. Por tanto, el
tados.La vía de inse¡ciónde una prótesisque incluye unidades premolarsuperioresmejor pilar que el incisivo centralsuperio!
dent,rle\anteriores y posteriore\suelerequerirLtnaprep.rracion aunquerusi rearruperfi (i dl e\ \e¿n\i mi l are\ú'lt.
l l i n ( i\ ivo ldler ¿l
dental más extensa.Algunasde las indicacionespara retenedores superiorpuedemostrarmenos movilidad lateral que el incisivo
en una prótesisparcialfija incluyenla unión de dientesno parale- cenl ralcomo
, re\ul l ddode 5u¿n¿l omi ,ien un cort elr anr \ er sdl'.
los o la ferulizaclónde dientesantedorcsy posteriores
en la misma Todosestosfactores,que seevalúanen la prostodonciatradicio"
prótesis.El ¡etenedordebetenerun diseño,tamañoy fab¡icación nal, forman también pa¡tede la evaluacióndental del candidato
rígidos.Todosestosfactoreslimitan la vía de inserciónde la próle- a implantes.
sisfinal. Puedesernecesao endodonciaralgunospilaresparacon-
seguiresteobjetivo.Sial pacienteno sele explicatodo ello antesde
empeza¡el tratamiento,y hay quehaceralgunaendodoncia,aquél | Ánrn DEsuPERrrcrE RADTcULAR
suelesentirquesele estápracticandouna terapiainadecuada.
La endodonciao los pernosy coronaspa¡aconseguiruna ma- En general,cuantomayor seael áreade superficieradicularde un
yor sobremordidade los dientesante orespuedencreartroneras pilar natural propuesto,mayor seráel sopo¡te.Losdientesposte-
inadecuadas parala higiene.Estasituaciónno sólo compromete ¡iorespropoÍcionanuna superficieperiodontalmayor y más so-
la higiene,sino que da lugar también a la pérdidade más de un porte que los dientesanteriores.Losdientesafectadoscon enfer-
diente debido a enfermedadpe¡iodontal.Puedeestar indicada medadperiodontalpierdenáreasuperficialy representanpeores
incluso la extracciónde alSunosincisivossi las rotacioneso so- elementosde soportepa¡auna p¡ótesis.Paraun primer molar sü-
bremordidasde los dientescreanun medio desfavorable para el perior,la pé¡didaóseaal comienzode la furcaradicularseco¡¡es-
mantenimientodiaIio54. pondecon una pérdi ddde \uperl i ci er¿di (ul ¿r del 30'1,2. I ¿ ley
de Ante establece que la supe¡ficieradiculardel dientepilar ha de
se¡igual o mayor que la del diente a reemplazarpor los pónticos
I cerurs de la restauraciónfiia73.A pesarde que estaafirmaciónse pre-
sentóinicialmentesin investigaciónni documentación,ha supe-
El odontólogoha de eliminartodaslaslesiones caiosasantesde rado la pruebadel liempo y sirvecomo dlrectdzclínica.Además,
coloca¡ el implante, incluso cuando el diente se va a restaurar la ferulizaciónde pjlaresnaturalesparabrechasdesdentadas ma-
con coronasdespuésde la osteointegracióndel implante para la yores de dos pónticos en las regionesposterioresde la boca no
prótesisfinal. Los implantesfijadosÍgidamente suelenrequerir compensala flexión del metal inc¡ementadaen el tramo des-
variosmesesde cicat¡izaciónttasla colocacióninlcial. La progre- dentado. La fractura de la porcelanay las restauracionesdes-
sión de la cariespuede modificar el plan de tratamiento final, cementadasaumentan siSnificativamenteen brechasla¡gas,a
con una disminución de la ¡etención de la corona y un riesgo Desarde la ferulizaciónde Dilaresadicionales.Cuando se reem-
 Dientesnaturales(tdyacentes
plazanmásde dosdientesausenfes adyacentes con una prótesis
fiia, los implantespuedenhacerque aparezcan muchasmenos
complicaciones.
En la parte posteriordc la mandíbulaestácontraindicadoco-
locar trespónticosadyacentes cn una prótesisfijas668.Dstetrata-
miento esfácontraindicadotambién en el maxilar,a menosque
el antagonistaseauna prótesisremovible(queejerceráuna fuerza
menor)y seutihcenpilaresnaturalescon tlna retenciónexcelen-
te68.Estassituacionesno suelenpresentarse. La viabllidad y ma-
yor longevidadde lasrchabilitacionessostenldas sobreimpiantes
hacenque cl tratamientocon prótesisfiiasde dospónficosesté
menosindicado,y hastaincluso obsoleto,en los séctorcsposlc-
riores,salvocuandoel antaSonistaseauna prótesisremovible
I weluecróN ENDoDoNCICA
[,] pilar natural adyacentea o incluido en una prótesiscombina-
da con soporteimplantario y dentariodeberiapresentarun esta-
do pulparo un selladoendodóncicosatisfactorios. Laslesiones
potenciales de origenendodóncico seevalúanmejorantesde la
cirugÍade implantes,debidoa que una exacerbación de la lesión
durante la faseinicial de osteointegraciónpodríaserel desenca-
denantede la destrucción del sitio dcl implanteadyacente, del
fracasodel implantey dc una pérdidaóseaextensa.Si secuestio-
na el estadopulparo endodóncicode un pilar,el tratamicnto
másprudenteesla endodoncial)e estamanera,puedeevaluarse
la retenciónde la coronadel pila! la necesidad de un perno-mu-
ñón y cualquierotro c¡iterioclínicorelacionado antcsdel trata-
rniento prostodóncicofinal.
El éxito de la endodonclaessuperioral 90%)a los ocho o más
años74Porcllo,cuandoel tratamientoendodóllcicotieneun buen
pronósticoy sepuederestaularel dienteadecuadamentc, hay que
realizarel traramientode conductos.Sin embargo,un Srannúme-
ro de fracasos de implantescadaaño puedenatribuirsea lallo de la
endodonciadel dienteadyacenteAl principio,estopuedeparecer
contradictorio.lls raro que fracasela osteointegración de los im-
plantcsen la mayoríade lasocaslones y suponesólomenosdel2yo
de los implantescolocados cuandosehaceen dostascsquirúrgicas.
Cuandose evalúaeste2'lo de fiacasos,la mayoríade los fallossc
producencercadcl dientenaturalquc tiene una complicaciónen-
dodóncicadurantela fasetempranade osteointegración. A veceses
diticil comprobarel éxito de la endodonciaantesde la ciruSíadc
implantesTs-77. El pacientepuedeno presentarsíntomas,perosí se
aprecia una pequeña infecciónen el áplce.Lainterfascde cicatriza-
ción del implante es más propensaa complicaciones cuando el
dienteadyacentcpresentaestasituación,debldoa que la interfase
de la osteointe$acióneslnásdébilque la situaciónóseaprevia.
Algunosdientesantcriores muestranbordesincisales anchos
y cuelloestrecho, en especialsi hay ¡ecesión gingival.Cuandose
preparandientesquereúnenestascaracterlstlcas paracoronasde
recubrimientototal, sueleproducirse la exPosiciónde los cucr-
nospulpareslaterales. Además,los dicntesque tuvieronantece-
dentcsde aféctación periodontaltienenmásrtesgode enferme-
dadperiodontal despüésdc la preparación dcntaria.Cuandoestá
rndicadopracticaruna apiccctomía, esmejorno utilizaramalga-
ma para la obturaciónretrógfada,lo que evita asíla corrosióndc
la zonacon productossecundaos que podriancontaminarlos
implantesmetálicos
I esre.ooPERIoDoNTAL
La evaluacrónperiodontalde los pilarcsnaturalesque sevan a co-
nectara implantescs idéntlcaa la evalüaciónde otrospilarespara
prótcsisparcialesfijas. Puedeevaluarsecon cierto lnterésel sitio
a múltiptesimplantes 193
adyacente para el implante, que podría contaminarse con bacte-
rias durante la crrugía pe odontal. La línea de incisión y cl diseño
del colgalo para la colocación del implante suele incluir el diente
pilar. El implantólogo debería decidir si está indicado el tlata-
miento periodontal en los dientes pilares al mismo tiempo que la
colocación del implantc. Una reducción en el número de fases
qui¡úrgicas es un beneficio notable para el paciente. Srn embargo,
debe minimizarse la inlécción activa durante la colocación del im-
plante. Por tanto, debc constatarseel esradopatoló8ico del diente
pilar antes del despegamicnto del teiido blando en la zona de la
osfeotomia del implante. Se planifican una profilaxis dental e hi-
giene oral antes de la cirugía de implantes Si apareceun exudado,
estaráindicada la preparación inicjal del diente natural antes de la
colocación del implante. Adcmás, en caso de un ricsSo mayor, se
administra tetraciclina antes de la cirugía para disminuir la flora
dcl surco que podría contaminar el lccho implantario
RE S UME N
Un axiomade la prostodoncia tradrcionales proporcjonaruna
p1ótesls fija siemPrequc seaposibleEstáindic¿dauna rehabili-
tación removible en ausenciade pilaresposterio¡es,cuando la
brechadesdentada eslargao cuandolospilaresnatürales no son
adecuados. La ir¡plantoloSíaha ampliadomucho la ofertade
pfótesisfija para los pacientesparcialmente desdentados me-
diantcla adiciónde elementos de soportemuy necesarios.
Esdeseableuna rehabllitaciónlotalmentesostenidasobrclm-
plantes.Lostratamientosde elecciónsoninjertosen la brechades-
dentadao utilizar másimplantes.Sin embargo,cuandono esvia
ble un soportede inplantes suficiente,los dientesnaturalespasan
a serconsiderados pilarespotenciales.[l crjteriomásimportantea
la hora de considerar un diente naturalPararestauraciones con so-
porte mixto essu rnovilidad Una valoraciónclínicade movllidad
ccro permile la conexiónrí8idaentre el diente y el lmplantc [,n
cambio,si existemovilidad,el clínico debediseñarla próresisin-
cluyendomáspilaresnaturalesy volviendoa conseguiruna movi-
lidadceroen los dientes,o considerando una restauración exclüsl-
varnentesostenidasobreimplantes.La ferulizaciónde los dientes
naluralesesla forma característica de disminuir la movilidad
Variosfactoresadiclonales son c¡íticosparael soportcdual
implanto-dentao de una prótesisfiia: tamaño de la corona,
proporcióncctronalní2, posicióndel dicnte,paralelismo, canes,
forma de la raí2,superficieradicular,endodonciay estadoperio-
donfal. Aunque eslosmismosctiteliosson importantespara
cualquierrestauración fi;a,cadauno de ellospresentaaspcctos
únicos cn lasprótesis soportadas Porimplanteso Por dientes
Bibliografía
1. Walton JN, Gardner FM, Agar JR: A survey ot crown and
fixed partial dcllture failures:length of serviceand reason
for ¡eplacemcnt, / Pk)stllet Del1t 56:476 421,, 1946.
2. Zarb GA, Schmitt A: llhe edentrllous predicament l. A
prospective stucly of the effective metal jmplant supportcd
fixcd prostheses,/ Atll Derlt Assoc127:59 72, 1996
3 Muhlemann HR:Tooth mobilityt a revicw of clinical aspects
and research findrngs,l Pet¡oLlotltol38:686-708, 1967
4. Parfitt GS: Measuremcnt of the physiologrcmobility of in
dividual tecth in an axial direction, J Dent R?s 39:608-612,
1960
5. Sekine H, Komiyama Y, Hotta H, et al: Mobility characte
ristics and tactilc sensitivrty of osseointegrated iixtúrc-
süpportir-I8 systems. In van Steenberghe D, editor: Tíss¡¡e
intcf,ntiori iD ordl m.Billofoci1l rccortsttuction, Amsterdam,
1986, Elsevtet
194 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
6. Dixon DI, Breeding LC, SadlerJB, et al: Comparison of
screwloosening,rotation, and deflectronamong three im-
plant desrgns,/ .¿'ros thetDcnt 74:270-278,1995.
7. US Food and D¡ug Administration: MDR Data deviceexpe-
riencenetwork database,Centerfor Devicesand Radiologi-
cal HealthCDRH/FDA,Rockville,Md, 1995.
8. Balshi'U, HernandezRE,PryszlakMC, et al: A comparative
study of one impLant versüstwo replacing a single molar,
h1tJ Oral MoxillofllcImplonts17t372-378,1996.
9 . Gunne J, Astrand P, Ahlen K, et al: Implants in partially
edentulouspatients,Cli, OralImPldntsRes3:49-56,7992.
1 0 Naert I, Quirynen M, van SteenbergheD, et al: A six year
prosthodonticstudy of 509 consecutivelyinserted im-
plants for the treatment of partial edentulism, J Prosthet
Dent67:236-245, 1992.
11. HemmingsKW Schmitt A, Zarb GA: Comphcationsand
maintenancerequirementsfor fixed prosthesesand over-
denturesin the edentulousmandible: a 5-yearreport, 1rú,[
Oral Motillofac Implants9:L91-196,7994.
12. Cunne J, Jemt T, Linden B: Implant treatment in partially
edentulouspatients: a report on prosthesesafte¡ 3 years,
lnI J f t o\ I hodon7t:1 4 3 -1 4 8l q
. a4.
13. Misch CEr Natural abutment evaluation.ln Misch CE,
edilor'.Contempoftüyilnplnnt dentistry,ed 2, Mosby, 1999,
St Louis.
14. Klokkevold PR,Newman MC: Current statusof dental iln-
plants: a pe¡iodontal perspective,Int J Ordl Mnxillofa. It11'
p/¿¡r¿s 15:56-65, 2000.
15. Linkow LI, Che¡cheveRr Theoriesand techniquesin oral
implants,St Louis,1970,Mosby
16. BalshiTJ: Osseointegration for the periodontal¡ycompro-
misedpatient,Int JProstho.lollt 1:5158, 1988.
17. ReiderCE: Copingson tooth and implant abutmentsto¡
süperstructureprostheses,Int J PerioLlontics Dent
Restordti,r'e
10:437-454,1990
18. LangerB, Sullivan DY: Osseointegration:its impact on the
interrelationship of periodontics and implant dentistry,
paft II, Int J Petiodoütics RestoftttiwDent 9:165-183,1989.
19. Hamp S-E,RavaldN, Teiwik A, et al: Modes of furcation
treatment in a long-term prospective srúdy, lPrltodontol
1,7:17-23, 1992.
20. Muller H-q EgerT, LangeD[: Managementof furcation-in-
volved teeth: a retrospectiveanalysis,/ Clin Perio.lontol
22:971-917, 1995.
21. Schnitman PA, wohrle PS, RubenstelnJE: lmmediate
fixed prosthesessupportedby two-stagethreaded im-
plants: methodology and results, Ordl Inplontol 16:
96-105,1990.
22. Gotteh¡erNR, SingerG: ¡'üll team approachfor provisional
stabilizatioDof edentuloüs implant patients, Defit Totl1ll
15r 56- 59, 1996.
23. F,nglish CE: Ihe criticalA-Psptead,Inplont \oc 1:2-3,1990.
24. Falk H, Lau¡ell L, Lundg¡en Dr Occlusalforce patte¡n in
dentitions wrth mandibular implant-süpportedfixed can-
tilever prosthesesoccluded with complete dentures,/i?f /
Oral MaxillofacImpldnts4:55-62,1,989.
25. FalkH, LaurellL, LundgrenD: Occlusalinterferences and
cantileverjoint stressin implant-supportedprosthesesoc-
cluding with complete dentures,Int J Ot.tl MrlxíllofocIm-
pldltts5:70-77,I99O.
26. White SN, Caputo AA, Anderkvist1: Effectof cantilever
length on stresstransferby implant-supportedprostheses, / 49. van SteenbergheD: A retrospectivemülticenter evaluation
Prcsthet Dent77:493-499, I994.
27. Wang S, Hobki¡kJA: Load distnbution on implants with a
cantileveredsuperstructure:an in vitro pilot study,Im|ld,¡f
De t 5:36-12,1.996.
28. McAlarney ML, StavropoulosDN: Deterrnination of can-
tilever length-anterior-posterior spreadratio assumlngfail-
u¡e crite¡iato bethe compromiseof the prosthesisretaining
screw-prosthesis joirtt, Il1t I Orcl M tillof.rc Implants 711337-
339 , 1996.
29. Bidez MW Misch CE: Force transfer in implant dentistry:
basic concepts and principles, / O¡'dl Implontol 18:264-274,
1.992.
30. Takayama H: Biomechanical considerations on osseointe-
grated implants. ln Hobo S, lchida E, Garcia CT, edito¡s:
Osseointegftitíoltonrl occlustil rehdbilitatíon, Chicago, 1989,
Quintessence.
31. English CE: Blomechanical concerns wlth fixed partial den-
tu¡es involving implanfs, Implctnt Dent 2:221,-242,7993.
32. E¡icssonI, Lekholm U, B¡ánemarkPI, et al: A clinical evalu-
ahon of fixed bridge ¡esto¡ation supported by the combi
nation of teeth and osseointegrated titanium implants,
J Cli Petioclotltol731307-:172,198b
33. Kirsch A, Mentag PJ: The IMZ endosseoustwo phase im-
plant system:a complete oral implantation, / Ordl hnplan-
tol 12:576-589, 1986.
34. Ast¡and q Borg K, Gunne J, et al: Combination of natu¡al
teeth and osseointegrated implants as prosthesis abut-
mentsr a 2 year longitl¡dinal stúdy, //rf / Ordl M(Dtillofdc In-
plonts 6:305'312, 1.991
35. El Cha¡kawi HG, El Wakad MT, Naser ME: Modification of
osseointegrated implants for distal extension p¡ostheses,
J PtosthetDent 641469-472,1990.
36. Klinge B: Implants in relation to natural teeth, J CIin Peri-
otlotltoI 181482-487, I 99 1.
37. Jemt i', Lekholm U, Adell R: Osseointegrated implants in
the treatment of partial edentulous patients: a prelimrna¡y
study of 876 consecutlvely insralled fixtr]rest Int J Ordl Maa-
illofa c Impl dt tts 4 1211-21 7, 1989.
38. Rieder CF,, Parel SM: A survey of natural tooth abutment
intruslon in irnplant connected fixed partial dentures,
Int I PeriodotltícsRestotutiveDent l,3:335-347, 1993.
39. Sheets CG, EarthmanJC: Tooth intrusion in implant-assist-
ed prostheses, J Prosthet Dent 77:39-45, 1997 (erratum ap-
pearsn J PtosthetDent 771453,1997).
40. Pesun U: Intrusion of teeth in the combination implant-
to-natural-tooth fixed partial dentu¡e: a review of the
theotres, J ProstltoLlont6:268-277, 7997.
,11. Rangert B, GunneJ, Glantz P-O, et al: Vertical load dist
bution on a three-unit prosthesis supported by a natu¡al
tooth and a single Bránemark implant: an in vivo study,
CIin Orcl hnpldnts Rci 6:40-46, 1995.
42. Rangert B, Gunne J, Sullivan DY: Mechanical aspects of a
B¡ánemark implant connected lo a natural tooth: an in vit-
ro stvdy, Int J Onl Mdxillofac Implants 6:177-1a6, 1991
43. Picton DCA| On the part played by the socket in tooth sup-
porr, Atch Otal Biol 10:9,15-955,1965.
44. PhillipsRW:Personal commúnication,1990.
4 5 . Phillips RWi Skintler'sscietl.e of dental moteti(ils, ed 9,
Philadelphia, 1991,WB Saunders
,16. BidezMW LemonsJE,IsenbergBF:Displacements of precious
and nonpreciousdentalbridgesutrlizingendosseous implants
as distalabutments,J BiomedMdtetRes20:785-797, 1986.
47 Komiyama Y: Clinical and ¡esea¡chexperiencewith os-
seointegratedimplants in Japan.In AlbrektssonT, Zarb G,
editors: Tfte Bránen.itk osseointegrdted ifiplant, Chrcago,
1989,Qurntessence.
,1{J.Fenton AH, JamshaidA, David D: Osseointeg¡atedfixture
mobi l i ty,/D cf/l R ¡' 66:l 14,1o87.
of the survival rate of osseointegratedfixtures supporting
fixed partial p¡osthesesin the treatment of partial eden-
lrr)ism,J PtostlletDent 61:217-222,1989.
50. Mcclumphy EA,CampagniWV Peterson LJ:A compa son
of the stresstransfer characte stics of dental lmplants
with a rigid or a resilient internal element,J ProsthetDetú
62:589-592,1949

DientesnatrÍales a(lyacentes
51. O'LearyTJ,DykemaRW KafrawyAH: Reactionsto osseoin-
tegratedimplants rigidly attachedto natural teefh, J Dent
Res721347 , 1993.
Lundgren D, Falk H, Laurell L: Prerequisitesfor a stiff
connection betweenosseointeS¡ated implants and natural
teeth,rfDer?¡ RcJ67:247, \948.
53. Misch CE, BidezMW: Implant p¡otected occlüsion, a bio-
mechanicalrationale,Compendium15:1330-7342,1'994.
5,1.Laney WR, GibiliscoJA: Diagnos¡s atld trcdtmentin Prostho-
dorfics,Philadelphia,1983,Lea& FebiSer.
55. Wylie R, Caputo AA: Forcedistibution to pe odontally in-
volvedteeth by fixed splints,/De,¡f Rsi 61:1030,1982(ab-
stract).
56. Tylman SD Theorydtld pr1cticeof.rown 1d frxedPartial
prosthodotics,St Louis, 1965,Mosby.
57. Caputo AA, StandleeIPl.Biomecll1nics in clinicdl del1tistry,
Chicago,1987,Quintessence.
58. Shillingburg H'l FisherDW: Non¡igrd connectorsfor fixed
partial dentures,,[,4m Dent Assoc8711795'1799, 7973.
59. IsmailYH, Misch CM, PipkoDJ, et al: Stressanalysisof a
natural tooth connectedto an osseointegrated implant in a
fixedprosthesis,,f De t Res7Ot46O,1991.
60 Dimilano GR CorrenteGr Photoelasticevaluationof attach-
ments in tooth connectedimplant resto¡ationsin relation
to resrdualpedodontal support, -Rivltll Osteointe&nzione
z(suppl1):35,1992.
61. Misch CM, Ismail YHr Finite element analysisof tooth to
implant fixed partial denture desi+ns,J Ptosthodont2:83"
9 2 ,7 993.
62. Cho GC, CheeWL: Apparentintrusion of natural teeth un-
der an implant supportedprosthesis:a clinical repo¡t,
I ProsthetDent 68:3-5,7992.
63. Kay HB: Free standing implant-tooth interconnected
restorations:understandingthe p¡osthodonticperspective,
RestoratiwDel1t13:47-69, 1993
Int J Períodontics
64. Declercq M, Naert I, Theuniers G, et alr Damages
at implant pafts and prosthetical supe¡structuressup-
ported by osseorntegrated implants, / Derf Res681901,
't989.
a múltiples¡mplantes
195
65. ElwakadM, BrunskiJB: Biomechanicsof dental implants
with and wlthout intlamobile elements,J Dent Res
678:2a7,1988.
66. CavicchiaI, Bravi F: Freestandingvs tooth connectedim-
plant supported fixed partial restoration: a compa¡ative
retrospectiveclinlcal study of the prosthetic results,Irf /
Orcl MaaillofocImPlants91711-718,1996
67. Shernoff A, Edmons PP,Ward RD, et al: Osseointegrated
implants with an intramobile element in the t¡eatment
of edentulous jaws, ComPen.lContin Educ J 12:394'402'
1.99r
68. Shillinburg Hl Hobo S,Whitsett LD, et al'.Fundametdls of
li&d prosthoclollücs,ed 3, Chicago,1997,Quintessence
69. Kaufmann EG, Coelho AB, Colin L: Factorsinfluencing
the retention of cemented Sold castings,J PtosthctDe t
11:187-5O2,1.96L
70. JorgensenKD: The relationshipbetweenretentlon and
converSenceangle in cementedveneef crowns,AataO¿lor-
13:35-40,1955
f¿rl,5.4,¡¿l
71. ReynoldsJM: Abutmentselectionfor fixed prosthodontics,
J Prosthet Dellt 79:483,1968.
72 Penny RE,KraalJH: Crown to root ratro: its signrficancein
restorative De t 42:34-34,1,979.
dentistry,J Prosthet
73. Ante lHr The fundamentalprinciplesof abutments,Micft
Dellt SocBull8t14,1926.
7,1.SjogrenU, HagglundB, SundquistG, et al: Iactorsaffecting
the lon8-te¡m results of endodontic treatment, / E r/od
16:498-504, 1990
75. EspositoM, HirschJ, Lekholm U, et al: Differential diagno-
sisand treatment strategiesfor biologic complicationsand
failing oral implants: a review of the lrteúl¡Íe, Int J Ordl
MaaillofacImpl1nts14:472-49O,1999
76 Brisman DL, BrismanAS,MosesMS: Implant failuresasso-
ciated with asymptomatic endodontically treated teeth,
J At11 De t Assoc 132:191-195, 2001
77. ShafferM, JuruazD, HaSSertyP: The effect of periradicular
endodonticpathosison the apicalregionof adjacentim-
plants, Orrl SutgOtdl Med Or.tl P.ltllol Ordl RaLliolEndod
86:578-581, 1998.
 Clasificación y planes
de tratamiento para arcadas
parcial y totalmente
desdentadas*
C A P I T UL O Corl E. Misch
13
! DESDENTADAS pudieramodificar la clasificaciónoriginal. Esteconceptoconsi-
enceoes IARCTALMENTE dera,por que
Sehan propuestonume¡osasclaslficaciones paralas arcadaspa¡-
cialmentedesdentadas. permitenque la p¡o-
Estasclasificaciones
fesión dental visuallcey comuniquela relaciónentre las estruc-
turas duras y blandas.Debido a que en una sola a¡cadason
posiblesmás de 65.000combinacionesent¡e dientesy espacios
desdentados,no existeun acuerdouniversalacercadel uso de
cualquierade estossistemasde clasificación.Estecapítulo pre-
sentauna clasificaciónpara el diagnósticoy plan de tratamiento
de los pacientesparcialo totalmente.desdentados que requie¡en
prótesissobreimplantes.Utilizando estaclasificación,el odon-
tólogo es capazde transmitir las dimensionesdel hueso en la
zona desdentada y de señalarla posiciónestratégicadel segmen-
to a ¡estaurar.
I nrsror.u.
Lasclasificaciones de las arcadasparcialmentedesdentadas más
familiarespara la profesión dental incluyen las propuestasini-
cialmentepor Cummerl, Kennedy2y Bailyn3.Sehan propuesto
otras clasificaciones (incluyendouna del ColegioAmericanode
Prostodoncistas)a la, ninguna de las cualesha sido aceptadao
utilizada universalmente.Sin embargo,la clasificaciónde Ken-
nedy se enseñaen la mayoría de las escuelasde odontología
americanas.
La clasificaciónde Kennedydivide las arcadasparcialmente
desdentadas en cuatroclasesz.La clase1 tiene espaciosdesdenta-
dosposterioresbilaterales,la clase2 tiene un espaciodesdentado
unilateral posterior,la clase3 tiene un á¡ea desdentadaentre
dientesy la clase4 p¡esentauna zona desdentadaanteiof que
cruzala línea media.
La clasificaciónde Kennedyesdifícil de utiliza¡ en muchassi
tuaciones,sin ciertasreglasde cualificación.Seutilizan las ocho
reglasde Applegateparaayudara clarificarel sistemarr.Estasre-
glas pueden resumirseen tres p¡incipios Senerales.El primer
principio es que la clasificacióndeberíaincluir sólo los dientes
naturalesque van a formar parte de la prótesisfinal y seguit en
vez de preceder,la extracciónde cualquierdiente o dientesque
*Modificado de Misch CE: ContemPotutyimpld t dentistry, Z.¿ed.,
St Louis,1999,Mosby.
L96
los o te¡ceros
ejemplo,si hay reemplazar segundos
mola¡esen la restauraciónfinal. La segundareglaes que el área
desdentadamás posteriorsiempredeterminala clasificación.El
tercerprincipio esque sedenominanmodificacionesa las zonas
desdentadasque no dete¡minan la clasificación,y se designan
sólo po¡ su número. No seconsiderala extensiónde las modifi-
caclones.
I cresrrrc,e.cróN ARCADAS
oELAS
PARCIATMENTE
DESDENTADAS
La clasificacióndel volumen óseoen implantologíadesarrollada
po¡ Misch yJudy (1987)sebasaen lascuatroclasesde edentulis-
mo parcial descritasen el sistemade Kennedy-Applegatels,l6.
Estofacilita la comunicaciónentre los muchosclínicosfamiliari-
zadosya con estaclasificacióny permite el uso de métodosco.
munes de tratamientoy de los principiosestablecidos para cada
clase.La clasificaciónimplantológicapara los pacientesparcial-
mente desdentadosincluve también las mismascuatro divisio-
nes de volumen óseo disponiblep¡esentadas previamentepara
laszonasdesdentadas. Otraszonasdesdentadas entre dientes,no
responsables de la determinaciónde la clasede Kennedy-Apple-
gate,no seespecificanen Ia secciónde huesodisponibledel sis-
temade Misch-Jud, si en la regiónde modificaciónno seconsi-
deran implantes dentales.Sin embargo,si el segmentode
modificaciónestátambién incluido en el plan de tratamiento,se
enumeraseguidode la división óseadisponibleque lo caracted-
za (cuadro13-1).
Clase 1
En los pacientesde clase1, los segmentosdesdentadosdistales
son bilate¡ales,y existendientesnatu¡ales.A Ia mayoríade estos
pacientesles faltan sólo los molaresy casitodos mantienen seis
o más dientesanterioreslT.Por tanto, una vez restauradauna di
mensión vertical oclusalapropiada,los dientesanterioresnatu-
ralescontribuyena la distribuciónde las fuerzasen toda la boca
en oclusión con relacióncént¡ica.Y lo que es más importante,
los dientes permiten también excursionesdurante los movi-
mientosmandibularesparadiscluirlas prótesisposterioressoste-
nidas sobreimplantesy p¡otegerlasde las fuerzaslaterales.
El pacientede clase1 suelellevar más una p¡ótesisparcialre-
movible que un pacientede clase2 o 3, debido a que la masti-
 Clasificacióny plonestle tratamientopara arcatlasparcial y totalmentedesdentadas 797

rr-r
!l cunono

Ctase l:'arcada parcialmente desdentada con áreas División C

desdentadas bllate¡ales por distal de los dientes
naturales ¡emane[tes
División A
1. Lasáreasdesdentadas tienenunaalturaóseaabundante
(>'lO mm) y una longitudóseasuficiente(>7 mm) Para
imolantesendoóseos.
1. Laszonasdesdentadas t¡enenhuesodisponible inadecuado
paraimplantesendoóseos, con un resultadopredec¡ble,
debidoa que haydemas¡ado pocohuesoen anchura(c-an),
de la carga(C-ang)
longitud(C-al)o angulac¡ón

'lii
./ .,,),

>10 mm

2. Laalturade la coronaes>15 mm.

>5 3. Lasopciones quirúrgicasparaC'anincluyen y
osteoplastia
técn¡casde aumento; para C-al,implantes subPeriósticos
y técnicas
de aumento.
4. Puedencons¡derarse lasformasradiculares con técnicasde
2. Ladirecciónde la fuerzatieneunos30'de inclinación aumentoy/o reposicionamiento o del nerv¡o.
transposición
con respecto al ejeaxialdelcuerpodelimplante.
3. Laalturade la coronaes<15 mm. División D
4. A menudoestánind¡cadoslosimplantescon forma de raíz '1.Laszonasdesdentadastienenrebordesreabsorbidos
y lasprótesisindependientes. gravemente,afectandoa una partedel huesode soporte
basalo cortical.
División B
l. Laszonasdesdentadas t¡enenunaanchuramoderada de
huesodisponible (de 2,5 a 5 mm)y, al menos.unaaltura
(>l O mm) y longitud(15 mm) óseas adecuadas.

2. Laalturade la cofonaes>20 mm.

3. Lasopciones quirúrg¡cassuelenrequer¡rtécnicas
de aumento
antesde insertarlos ¡mPlantes.
2. Ladirecciónde la cargatieneunos20 gradosde inclinación Nota:si laszonasdesdentadas de ambosladosno estánen la
con respectoal ejeaxialdelcuerpodelimplante. mismadlvisión,se primero
describe el ladoderecho(p e¡.,clase1,
3. Laalturade la coronaes<15 mm. divisiónA, B).
4. Lasopc¡ones quirúrgicasincluyen imPlantes
osteoplastia, de
menordiámetroy técnicas de aumento.

Continúrl
 CUADRO13-1

Clase 2: arcada pa¡cialmente desdentada con un
á¡ea desdentada unilateral por distal de los dientes
remanerltes
A a D sonlas mismasquepara la clase7.
Las divisiones
Clase 4: arcada parcialmente desdentada con un
área desdentada anterior a los dientes naturales
remanentes y que cruza la línea media
A ctD sonlas mísmasquepara la clase1.
Lasdivísiones

¿10mm ;.-¿
>5 mm
> 10mm
>1 0 m m
^2. >5 mm

:.-\

DivisiónC
Clase 3: arcada parclalmente desdentada colr un
área desdentada unilat€ral, con dient€s naturales Div¡sión
D
remane[tes anterlores y posteriores
A a D son lasmismosquepara Ia clase1.
Las divisiones

2,5-5mm
> 10 mm
>1 0 m m

>1 5 mm 2,5-5 mm >15my,/.-

L'tvtston
É

\\- ::9

D
División
 Clasiílcacióny Planes(le fuatamientopara drcadasparcial y totalmentedesdentadas 199

cacióny soportede una prótesisremovibleantagonista sonmás Clasc 3

difícilescuando no selleva una prótesisinferior' La prótesisre-
movibleacelera, frecuenlemente, la pérdidaposteriorde hueso. Típicamente,los dos pacientesde clase3 que más frecuente-
o mantenidadrs- menteconsultanpor implantessonpacrentes a los que lesfalta
Una prótesisparcialque no estébien dlseñada
un solo dienteo que tienen una brechadesdentada posterior
tribuye cargasadicionalessobrelos dientespilaresy puedecon-
tribuir,incluso,a una mala saludperiodontalLascombinacio- larga.Una zona desdentadaposteriorserestaurahabltualmente
comouna rehabilitación independiente, peroen ocasiones pue-
nes de estassituacionesllevan a pérdidaóseaen las zonas
desdentadas y a peorespilaresnaturalesadyacentesrs 20 Como de necesitar unilsea un pilar posteriornatúral.El dienteposte-
resultado, mi observación esque los pacientesde clase1 quelle- rior suelemostrarmenosmovilidadcomparadocon el diente
anteriory esposiblela disclusiónde los sectores postedoresUn
van una prótesisparcialremoviblesuelenpresentarrebordesde
dlvrsiónC. dientepilar anteriormuesttauna movilidadmayory sufrefuer-
de claseI suelentenerdientesanteiiolesmóvi- zaslateialesmayoresdurantelasexcursiones mandibularesEs-
Lospacientes jmplante
tos dientes no deberían unirse a un a menosque sean
les,debido a qüe la pérdidaa larSoplazo de sopofteposteriorbi-
un .pónticovital, o formenpartede una restallración queutili-
lateral como consecuenciade una prótesis parcial removible
." un.ona"plo de arcada ferulizada paradistribuirlas fuerzas
mal ajustada,o de no llevarla,ha dado lugara una sobrecarga
clela denticiónremanente.Portanto,eslosPacientes suelenne_ laterales(v. cap.12).
cesjtarque las prótesisposteriores sobreimplantesseaninde- Un implante unitario esel tratamientode eleccióncuandoel
pen<lentes de los dientesnaturalesmóvjles.Además,el esque- huesoy los tejidosblandosseencuentrandentrode los valores
ma oclusaldebe a acomodarsea las condrcionesespecíficas de normaiesanteso du¡ante el tratamienLode implantes Como se
losdientesanteriores móviles.Estorequiereprestarles una aten- discutiópreviamente,las prótesisfijas aumentanel riesSode ca-
ción mayora los ajustesoclLrsales, asícomo llevarlosa cabocon ries,afectaciónpulpar y enfermedadpedodontal en los dientes
ciertafrecuencia, y planificarmásimplantesen los sectores pos-
teriores,en comparación con la mayoría de los pacientesde cla-
s e s2 y3 .
El plan de tratamientodebeconsiderarlos factoresde fuer-
za identificadospreviamentey relacionarlos con la situaciÓn
existente.La osteoplastia no debeser agresivaen el pacrente
de clase1 paraaumentalla anchurade hueso,en compalación Clase 4
con el pacientetotalmentedesdentadocon implantesen la
sínfisisanterior,debido a las estrücturasanatómicasantago- En el pacientede clase'1,el espaciodesdentadoante or c¡uzala
nisfas (senomaxilar o conductodentario inferior) Podrían líneamedia.Cuandohay caninos,lasprólestsparciales fiiasrra-
dicionalessuelen serel tratamienlo de elección Esfrecuente que
necesitarse técnicasde aumentoparaincrementarel volumen
óseoposterior,incrementarel áreasupeficial del lmplantey falte huesoen el sectoranteriory tipicamenteesnecesarlocolo-
permitirla fabricaciónde una restauración sobreimplantesin- car injertos óseosantesde insertarlos implantes Seevita asíco-
dependienle. locarel implanteen una posiciónmáspalatinaen relacióncon
Las implicacioneseconómicaspueden requerir la planifica- las raícesde los dientesnaturalesSuelecrearseuna extenslonen
ción del tratamientopor fasesa lo largode los años.La zona pos- voladizomás allá de los cuerposde los implantesparacolocarel
terior,con el volumen óseomayot serestautageneralmentepri borde incisal superio¡en una posiciónadecuadapara la estética
mero. De esla mane¡a, los implantes de mayor tamaño y y la diccióD. El momento de fuerzaSeneradoes mayor que el
superficiepueden resistirlas fue¡zasposterioresunilaterales presenteen su parte antaSonistainferior' Esto,junfo con olros
mientrasel pacienteesperaun tratamientofuturo Sin embargo, iactores,haceque ia zona premaxilarseauna de las más difíciles
si pasanmuchosañosantesde inserlarlos implantesen un hue- de tratarcon éxito de la bocazs
so de menor volumen,la reabsorción continuadapuedehacer
necesariorecurrir a técnicasde aumentodel ¡ebordeantesde la
rehabilitación. I pr¡¡ DETRATAMIENTo
Plancs de tratamiento dc la divisiÓn A
Clasc 2
A los pacientes parcialmente desdentados de clase2les faltan Cuando se colocan implantes en pacientesde ciase 1 o 2 divi-
dientesen un sector poste(ior (v cuadro 13-1). Estospacientes sión A, está indicada, por lo Seneral, una prótesis fiia indepen-
suelen ser capacesde funcionar sin una p¡ótesisremovible y
tienden a no tolerar o superarlas complicacionesmínimas que
surgenal lleva¡ la pfótesis.Como resultado,no son tan partida-
rios de llevar una rehabilitaclónremovible A menudo,el hueso
dlsponlblees,por tanto, adecuadopara implantesendoóseos,
aunque el paciente haya estado desdentadodurante muchos
años.Sin embargo,la densidadósealocalpuedehaberdisminui-
do. Los implantes endoóseoscon una osteoplastiamínima son
una modalidad común en estospacientes,que con frecuencia
presentanuna clase2 división A o 82122 tario inferior o el seno maxilal Los pacientes de clase 3 división A
Debidoa que el pacjente no es proclive a llevar una prótesrs son buenos candidatos para la colocación de implantes endóo-
removible,los dientesnaturalesantagonistassehan extruido ha- seoscon forma de raíz en el espacio desdentado, lo que permite la
y
cia la zonadesdentadaposterior.Hay que evaluar rcstaurarcuÉ rehabilitación de los dientes de forma independiente en caso de
dadosamenteel plano oclusal,asi como los dientes extruidoso necesidad y la fabricación de restauraciones más cortas Esta si-
inclinados,de la maneraiDdicadaparaobtenerun medio favora- tuación está indicada también cuando las fuerzas oclusales son
y
ble €n términosde oclusión distribución de la fuerza. demasiado Srandes para que el pilar natural actúe como soporte
200 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I NA P L A NT E S
de una prótesisfija, pero no son móviles.Si los dientesadyacen-
tessemueven,el implantedebeseryirde apoyode los dientesau-
sentesy de los dientesmóvilesdurantela oclusión.La obtenciÓn
de una altura de huesomáxima para la colocacióndel implante
esmásfácil por delantedel agujeromentonianoo del senomaxi-
lar. Como ¡egla general,la prótesisfinal deberíaser completa-
mente sostenidasobreimplantes,y dos implantesdeberíasopor-
tar cadasecciónde tresraícesperdidas(no trescoronasausentes).
Losdientesnaturalesmóvilesadyacentes a la brechadesdentada
producencargasmayoressobrelos implantes.Por tanto, puede
estarindicadoun implante paracadaraízperdida.
Planes de tratamiento de la división B
Lospacientesde la clase1 o 2 con división B tienen un huesoes-
trecho en los espaciosdesdentadosposterio¡esy en los dientes
naturalesanteriores.En estascategorías,estáindicada también
una prótesisfija. l.a altura óseadisponibleestárest¡ingidapor el
conductodentarioinferior o el scno maxila¡.Portanto, la osteo-
plastiaparaincrementarla anchuraóseatiene aPlicacioneslimi-
tadas.En el rebordedesdentado postedorcon divisiónB pueden
colocarseimplantesendoóseoscon forma de raíz y de diámetro
pequeño Si seutilizan formasradicularesestrechas,estáindica-
do un número mayor que para el rebordede división A y sere-
comiendatambiénelusode ün implanteparacadaraízdentaria
perdidasin extensiones en voladizo.
El pacienteal que le faltan los molaresy los dospremolaresre-
qüiere soporteimplantario adicional.Cuatro formas ¡adiolares
de división B puedenserla basede una prótesisparcialfila inde-
pendiente,en función del restode factoresdc tensión Si dichos
factoresde tenslón son demasiadograndes(como resultadode
una parafunción),el huesode división B debeaumentarsea un
huesode división A antesde insertarlos implantesde diámetro
mayor.Losdientesanterioresde los pacientesde clases1 o 2 de-
benproporcionarla disclusiónde los implantesposteriores dura¡l-
te todaslas excursiones. Losimplantesendoóseos mola¡esno de-
ben se¡ferulizadosrígidamenteentre sí en el pacientede clase1
La flexión de ]a mandíbuladurantela aperturapuedehacerque
una férularígidaejerzafuerzaslateralesen los implantesposte o-
res.En estoscasos,estánindicadasrestauraciones independienles
En los pacientesde clase3 división B, puedencolocarseim-
plantesendoóseos de diámetroestrechoen una brechadesden-
tada la¡ga.llsteplan de tratamientose utiliza sobretodo en p¡ó-
tesisfijas,cuandoel cspacioes demasiadolargo o las fuerzas
oclusales son demasiado grandesparaque los pilaresnaturales
actúencomo soporteúnico de la prótesisfinal. La próteslssobre
implantesfinal deberíaserindependientede estosdientes.
Lospacientes de ciase4 divisiónB suelensertratadoscontéc-
nicasde aumentoantesde colocarlos inplanres. Si el rebordees
de divisiónB, y es inadecuado en anchüraparaimplantescon
forma radicularde divlsión A, lasformastadicularesde diámelro
est¡echocomprometenla estéticay los procedimientosde hjgie-
ne o¡al. Los aumentosde huesoseutilizan sobretodo en zonas
desdentadas anterioles con huesoestrecho y losimplantesde di-
visión A estánindicadospara mejorarel contorno final de la co
rona, el aspectoestéticoy el mantenimientodiario. El implante
y el diente reemplazadodeben permanecerindependientesEl
canino esun pilar natural importante.Cuandofaltan el caninoy
dos dientesadyacentes, estácontraindicadocolocarüna prótesjs
fija. En otraspalabras,un implante debereemplazara un canino
siempreque falten muchosdientes,entre ellosel canino27.En la
partevestibularde un rebordedesdentadode djvisión B sueleco-
locarseun inierto de hidroxiapatitaparameiorarel contorno del
tejido blando, conseguirun buen perfil de emergenciay obtene¡
un soportemeiory másestéticopa¡ael labiocuandoseutilizan
pónticosen estazona.
Plancs de tratamiento de la división C
Cuandola altura,anchLrra, longitud o angulacióndel huesoson
inadecuados, o cuandolasproporciones corona/implantesonigua-
les o mayoresde 1, el clímco debeconsiderarva as opciones.La
primeraesno utilizar los implantescomo soporte,sino orientaral
pacientehacia una prótesisparcialremovibleconvencional.Sln
embargo,a pesarde que estasituaciónesla másfácil de t¡atarcon
una restauración apoyadaen lostejidosblandos,la pérdidade hue-
so continuaráy comprometerá,finalmenle,cualquiermodalidad
restauradora.
La segundaopción esutllizar técnicasde aumento de hueso
Si cl obietivo del inierto óseoescambiarel huesode división C a
divislón A o B para colocarimplantesendoóscos,estáindicado
un injerto de huesoautógeno.Lastécnicasde aumentose utili-
zan más en las clases1 o 2 maxilares,en las que los injertos si-
nusalescombinadoscon alolnietosy autoinjertosson modalida-
despredecibles.PuedencolocaIselos implantes despüésde que
el injerto haya creadoun rebordedc división A; el plan de trata-
miento seSuirálas opcionesseñaladas previamente.
Si sepracticaun aumentoóseosólo paramejotarel contorno
del ¡eborde y proporcionar soporte al tejido blando, se reco-
mienda el uso de hidroxiapatitao colágenono reabsorbible,
como Alloderm (Lifecell Corporation,BranchbürgN). Seindica
enloncesuna prótesisconvencionalsoporladaen la mucosa,a
no serque puedaurilizarse un pilar naturaladecuado como so-
porte de una prótesisfi;a y seaumenteel rebordecon hid¡oxia-
patita exclusivamenteparaconseguirun soporteesréticode teji-
do blando en las zonasde los pónticos.
La terce¡aopción para el pacientede división C escolocarun
implantesubperióslicoSeha utilizadoesteimplantecon más
éxitoclínicoen la mandíbulaque en el maxilar.Debenconside-
rarse implantes subperiósticoscircunferenciales(ahededordeL
diente) mandibularesen los planesde tratamiento diferenclales
paralos pacientes de clase1. El implantesubperióstico circunfe-
rencialsoportadosprótesis filascementadas independientemen
te de los dientesnafuralesanteriores
El pacienlede clase2 con divisiónC mandibularsueleserun
buen candidatoparaün implante subpenósticounilateralo para
implantescon diseñode disco.Raramenteseutillzan implantes
subpe ósticospara tratarpacientesparcialmentedesdentados de
clases3 o 4 Los procedimientosde aumento son los tratamien-
tos de eleccjónen estospacientes antesde colocarimplantesen-
doóseos.
La cuartaopción de tratamientoen la mandíbulaesel ¡eposi-
cionamientoo tuansposición del nervioy losimplantesendoóseos
en los pacientesde clases1 y 2 que son maloscandidatosa proce-
dimientosde aumentode huesoo implantessubperiósticos. Aun-
que no escomún,la pa¡estesia a largoplazoesuno de los riesgosy
puedeincluir hiperestesia y dolor.La bibliografíaincluyeartículos
que rratande la dlsestesia y Ia fracturade la mandíbulal¡uy atróti-
ca28,29. Además,la gananciade alturaen la mandíbulade división
C-alpuedepermitirsólola colocaciónde lmplantesde 10 mm, aún
insuficientepara compensarla coronadc mayor altura y la pro-
porciónresultantedesfavorable entrecoronae implanle.A los pa-
cientcsde clases3 v 4 mandibularcon zonasdesdentadas en la
parteanteriorde Ia arcadaselespuedencoloca¡formasradiculares
sln aumentodebidoa que la dinámicamasticatoria y la densi-
dad óseano son tan desfavorables como en los sectoresposterio
res.Sinembargo,los maxilaressuelennecesitarprocedimientosde
aumentoantesde la colocaciónde los implantes.
Planes de tratamiento de la división D
Lasclases1 o 2 división D sepresentancon mayor ftecuenclaen
el maxilarafectadode edentulismodesdehace muchosaños
 Clasiflcacióny planesde tratamientopara drcadasparcial y totdlmentedesdentadas 201

Antes de colocarel implante suelerealizarseun injerto sinusal.

Raramenteseencuentranrebordesde clase1 o 2 divlsión D en el
pacientecon una mandíbulaparcialmentedesdentada.Cuando
seobservanreborde\de di\ isionD, lar causas máscomLrnes sue-
len ser traumatismoso escisionesquirúrgicasde neoplasias.Es-
tos pacientesnecesitanfrecuentementeinjerlos de recubdmien
to de huesoparameiorarel éxito del implante y evitar la fractura
patológicaantesde la rehabilitaclónprostodóncica.Despuésde
que el implante haya maduradoy el huesodisponiblemejorado,
se evalúaal pacientey se le trata de una mane¡asimilar a ot¡os
pacientesque tienen más huesodisponible.

! cmsr nc nc roND EL o sP A C I E N T E S Figura l3-1 La mandíbulatotalmentedesdentada se divideen

NTE DESDENTADOS
TOTALME
Una historiade lasclasificaciones de edentulismoincluye princi-
palmentela clasificaciónde Kent y la de Ia Facultadde Odonto-
logía de Luisranail0. Estaclasificacióntrata todaslas regionesde
una arcadadesdentada de una manerasimilary no sefija en la
\ arra ci o nreS ional. . rl ¿ ri fi c ¿ rro\e
A dem asl a n c re óp ,rrd,ru m en-
tos del rebordecon hidroxiapatitay una prótesisconvencional.
Lasdivisionesde huesopresentadas previamentesebasanen la
clasificación del paciente totalmente desdentadopresentada
aquí. Su objetivo es permiti¡ la comunicaciónno sólo del volu-
men óseo,sino también de su localización.La clasificaciónorga-
niza las opcionesde implantesmás habitualescomo soportede
las prótesisde pacientestotalmentedesdentados.
La arcadadesdentadasedivide en tres regiones.En la mandí-
bula, los sectoresposte ores derechoe izquierdo se extienden
desdeel agujeromentoniano hasta el túgono retromolar y la
zona anterior seubica entre los agujerosmentonianos.El sector
anterior sueleextendersede primer premola¡a p¡imer p¡emolar
de la localizaciónmás f¡ecuentedel agujero(p. ej., entre los dos
premolares).Lasregionesposte oresizquierday derechadel ma-
xilar desdentadocomienzantambién desdeel segundopremo-
lar, donde con másfrecuenciael senomaxilar determinala altu-
ra de hueso disponible. La porción anterior del maxilar se
extiendeen la región entre los prime¡os p¡emolaresy suelese¡
anterior al seno maxilar (fig. 13-1).La clasificacióndel maxilar
desdentadosedeterminaentoncesmediantela división del hue-
so en cada secciónde la arcadadesdentada.Seevalúanlas tres
á¡easde huesopor separado,de maneraque puedenpresentarse
una, dos o tresdivisronesóseas.En la clasificacióndel edentulis-
mo total, seutiliza más el término t/poque la palabraclase,más
utilizadaen la clasificacióndel edentulismoDarcial.
Tipo 1
En la arcadadesdentadatipo 1, la división óseaessimilar en los
tres segmentosanatómicos.Por tanto, existencuatro cateSorias
diferentesde arcadasdesdentadas tipo 1. En el rebordetipo 1 di-
visión A, con hueso abundanteen las t¡es secciones,se planifi-
can tantasformas radicula¡escomo seannecesaas y donde se
necesitenparasoportarla prótesisfinal (n8. 13-2).
El rebo¡dedesdentadotipo 1 división B presentaun hueso
adecuadoen las tres seccionesen las que se colocan implantes
de diámetroest¡echoy forma radicular,La prácticacomún con-
sisteen modiflcar la secciónanterior de hueso, mediante una
osteoplastia,hastaconseguiruna división A y colocarimplantes
con forma radiculary todos los tamañosen estaregión. Lo que
es menos frecuentees tener suficientealtura en la parte poste-
rior del maxilar o la mandíbula para permitir una osteoplastia
que meiore la división. Por tanto, si se insertan implantespos-
terioressin injertos, a menudo estáindicado colocarvarios im-
plantes más estrechos.Se utiliza un implante para cada raíz
tressegrnentosEl componenteanterio¡(Ant)se encuentraenlre los ori
ficrosmentonianoso por delantedel senomaxilar.Lossegmentos Poste-
rioresderecho(PD)e izqu¡erdo(Pr se correspondencon los ladosdere-
del paciente
cho e rzouierdo
f \-{-j---7 ¡¡
A ,t,,
' \ -A l n i
t-,,--t
Figura l3-2 La arcadatipo 1 divisiónA treneuna dNisiónóseaA
(,4)en laslres regiones.Una vez determlnadala prótesis,en loss'tiospo-
parapilarespuedentnsertarse formasradicul¿res.
lenciales
dentaria,intentandocompensar asíla disminuciónen la super-
ficie del soporteimplantario Puedenestarindicadoslos proce-
dimientos de aumento mediante la expansiónóseaen el maxi-
lar si el paciente deseauna prótesisfija tipo 1, especialmente
cuando los antagonlstasson dientesnaturales.Si los factoresde
tensiónsongrandes,podríasernecesario tambiénun aumento
lateralen las regionesposteriorespa¡a aumentarel diámetrodel
implante.
Lasarcadasdesdentadas de anchuramenor (C-an)tipo 1 divi-
sión C presentanuna anchurainadecuada.Si el pacientedesea
una p.ótesisremoviblesostenidasobreimplantes,una osteoplas-
tia puedeconve¡tir el rebordeen C-al.En esecaso,el plan de tra-
tamiento sigueuna fórmula tipo 1, C-al.Una prótesisfija tipo I
requiereun inierto de recubrimientoautógenoen la arcadaC-an
pararcstaurarel rebordehastauna división A.
Lasarcadasdesdentadas tipo 1 división C-al no reúnen todos
los requisitosesencialespara converti¡seen soportespredecibles
de implantesa largo plazo pa¡a las p¡ótesisfijas (fig. 13-3).Una
p¡ótesisremoviblesostenidasobreimplantesde tipo 4 (PR-4)o
una PR-5estánindicadasfrecuentementepara reducirlas ca¡gas
oclusales.La arcadamandibular puede ser tratadacon un im-
plante subpeióstico completo o con implantes con forma de
raiz en el sectorante or La prótesisestácompletamentesosteni-
da sob¡eimplantes(PR-4)parael implante subperiósticoy obtie.
ne habitualmenteel soporteSraciasa una combinaciónde im-
plantesanteriorescon forma de raíz división C y teiido blando
posterior(PR-s)cuandoseutilizan formasradiculares.
202 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

r-l
fí

.:t

Figura l3-3 Eltipo 1 dNisrónc al (c) presenta unaproporción Figura l3-4 Las¿rcadas tipo I divisiónD (D) presentanel mayor
de lacorona
entrelaaltura y el lmplantemayoro iguala 1. Labiomecá- desafío Elfracaso
a la implantología. de un implanteen el momentode la
puedelndicar la construcctón de Llnarestauración colocacrón o muchosañosdesoLrés puededar comoresultado la fractura
nicade estaDrótesis
removibleque mejoreel éxitoa l¿rgoplazo La5técnicas de aumento de la mandíbula o unafístulaoro-nasal.Deberían seriamen-
considera|5e
pueden mejorar y sonmáscomunes
ladrvisión en la parteposterior
del te lasLécnicasde aumentode huesoantesde la colocación del implante
maxilarconInjertosde seno.Enla mandíbula secolocan conmástre- o de prótesisconvencronales.
cuencialosimplantes o lasformasradiculares
suboeriósticos anteriores

El maxilar desdentadosetrata normalmentecon una prótesis

removibleconvencional.Si estaprótesisrequiereuna ¡etención
o estabilidadadicionales,el odontólo8opuedeaumentarla zona
D¡emaxilarcon hidroxiaDatita.Las técnicasde aumento consi-
guen un rebordemás cuad¡ado,a5ícomo ¡esistenciaa las excur-
sionesoclusalesdurante la función. El dentista puede ulilizar
también insertosint¡amucosospara aumentarla retenciónde la
prótesiscompletaremovible.Sin embargo,el pacientey el odon'
tólo8odeben\ef con\cienle\de que l,rperdiddó'eaconlinu¿r¿y
de que esohará la colocaciónfutura de implantes incluso más
difícil. Puedenconsiderarse las técnicasde aumentosubnasales,
combinadascon implantescon forma de raíz en la región de la
eminenciacanlna e injertos sinusalescon implantescon forma
Esnecesadouna formación qui-
de raízy una prótesisPR-4j1,:j2.
rúrgicaadicionalpara estasdos últimas alternativasy presentan
una incidenciaelevadade complicaciones. Lasp¡ótesisfiias pue-
den necesitarinjertos autó8enospara cambiarla división y me-
iorar su éxito y estéticaa larSoplazo.
Las arcadasdesdentadasclasificadascomo tlpo 1 división D
son las que más desafíana la odontologíatradicional y la im-
plantología (fig. 13-4).Si un implante fracasaen un paciente
tipo 1 división D, puedenproducirsefractu¡aspatológicaso si'
tuacionescasiimposiblesde restaurar.Peroexistenpacientesque
necesitanuna gran a)'Lrdapara el soportede susprótesis.E1den-
tista debesopesarcuidadosamentelos beneficiosy riesSospara
cadapaciente.Puedencolocarseimplantesendoóseosen la parte
antedorde la mandíbula Sin embarSo,una altura coronariades-
favo¡ablede másde 20 mm y la ftacturade la mandíbuladuran-
te la colocacióndel implante o despuésdel ftacasodel mismo
p u eded¿ rI uS afa c o m p l i c d c i o n \i
e \g n i l i c ¿ l i v a \1 1
A menudo,Ia mejor soluciónescambiarla división con injer-
tos autógenosy reevaluara continuaciónlas condicionesmejo'
radas,modificando adecuadamente el plan de tratamiento.Los
rebordesde tipo 1 división D utilizan en casitodaslas ocasiones
crestailíaca autó8enae injertos particulados.Despuésde seis
meses,puedencolocarseün total de seisa diez implantesen las
regiones anteriores y posteriores34'35.
Tipo 2
En la a¡cadatotalmentedesdentadade tipo 2, las seccionespos-
terioresdel huesoson similarespero diferentesde la secciónan-
te riof .l¿ \ ar r ¡ da,.m á r l re c u e n teesn e \ta (.l te 8 o ríapre(enl ¿n
ii
Figura I 3-5 Laarcada A y B,tieneunasección
detipo2, divisrón
anteriorclasificada A (.4)y secciones
comodivrsión posteriores
clasifica_
dascomodNisiónB (8).Laregiónanteriordictael plande tratamiento
globalentodaslasarcadas y tiene,normalmenle,
desdentadas másvolu-
menóseoouelaoosteriot,
menoshuesoen lasregionesposteriores, debajodel senomaxilar
o sobreel conducto dentado inte or que en el segmentoante-
rior que hay pof delantede estasestructuras.Estos¡ebordesdes-
dentadosse descdbenen la clasificacióndel edentulismototal
con dos letrasde la división siguiendoa tipo 2, de fo¡ma que se
nombraprimeroel segmentoanteriordebidoa que esel que suel€
determinarel plan de tratamientoglobal.Por tanto, una mandi
bula con división A entre los agujerosmentonianosy división C
distalal orificio mandibularrecibeel nombre de arcadatipo 2 di-
visión A, C. La región anterior sueleserel único segmentoutili-
zadoparael soporteimplantario.
En la arcadade tipo 2, división A, B, las seccionesposterio-
¡es pueden.ser tratadascon implantes de diámetro est¡echo,
mientrasque la secciónanteriores adecuadapara implantes
con forma ¡adicular y de diámetro mayor para sopo¡tarla pró-
tesis(fig. 13-5).Siempreque esposible,la división B posteriorse
cambiaa división A. El aumentosintéticode recub miento no es
tan predecibleni programablecomo los implantesendoóseosde
división B, que puedenutilizarsecuando los factoresde tensión
son baios.Los inj€rtos autó8enosson más debilitantesy requie-
ren pe odos de cicatrlzaciónmás larSos,pero puedenestarindi-
cadospor el beneficiodel incrementode anchuraóseaposterior
cuando los factoresde tensión y los deseosdel pacienteson ele-
vados. Puedenp¡actica$e técnicasde aumento en segmentos
más pequeñoscon injertos en bloque obtenidosintraoralmente
 Clnsificacióny planesde trat(ImientoparT arcatlasparcial y totalmentedesdentoclas 203

reborde dcsdentadotipo 2 di\¡isión A, C presentados mo-

111 de ulla manera simllar a los pacienfesque plcsentan un tipo 2
dos principalesde tratamiento con implantes. En la mandíbula, djvisión B, C. La diferenciaprincipal cs que el jnjerto posteior es
la opción nlás común es el uso de la secciónanterior sólo para más extensoy requieremás mesespara cicatrizarantesde la co-
implantes con fo¡mas radicularcsquc asuman todo el soporte. locación del implante y la rehabilitaciónprostodóncica.
La arcadamaxilar pücde se¡ tratadacon r¡na combinación de in-
jerto sinusal e ir¡plantcs endoóseossi se requieresoporte poste Tipo 3
rior adicional para la prótesis Debido a que Ia densidad óseade
la rnandíbula sucleser superior a Ia del maxilar y los lnomentos Enlasarcadas desdenladas de tipo 3, lasseccionesposteriores del
de fuerzasiguensiendo dirigidos al interior dc la arcada,la man- maxilary la mandíbulason diferentcs. Estasituacióncs menos
díbula raramenterequieresoporlc posterior adicional con injer- comúnquelosotrosdostiposy seencuentra másirecuentemen-
tos o implantes subperiósticoscircunfcrenciales.Sin embargo, te en el maxilalqueen la mandíbula. Seenumeraprinero el vo
para un paclentecon una forura de arcadacuadlada ó una diná- lumen óseoanterior,después el posteriorderecho,seguidode1
mica masticatoriaelevada,como las dc dentlción natural anta- segmentoposteriorizquierdoPortanto,el maxilardesdentado
gonista, puede scr necesarioün soporte postenor para una PR-4 sin huesodisponibleparacolocarimplantesen la partePosterior
o una prótesisfiia. izquielda)'con huesoadecuado en el segmentoposteriordere-
No es frecuente encontrat un reborde desdentado con Pérdi- cho esuna arcadadesdenlada tipo 3 divisiónA, B, l).
da óseaposteriorgrave y hueso abundante en la región ante or. El pacienteque tieneuna mandíbulacon huesoadecuado en
!,sto sucedeñás habitualmente en el maxilar. El pacientetipo 2 el segmento posteriorde¡echo,huesoinadecuado en el olro lado
división A, D es trarado de una lnancra similar al paciente con y huesoabundanteen la parleante or tieneun rebordedesden-
una arcadade tipo 2 drvlsjón A, C l.os tratamrentosde elecclón tado tipo 3 divjsiónA, B, C. Flnel segmenroPostcriorderecho
más frecuentesson los injertos sinusalesy los implantcs endo- puedencolocarse implantesde diámetrocstrechoy en la parte
óseosen el maxllar, o sólo injertos antenorescon o sin un injer- anteriorpuedcncolocarse implantescon forma radicularcomo
to autógcno en la mandíbula. indiquela prótcsis. Si esnecesario mayorsoporteproleslcoen la
La arcada desdentadatipo 2 división B, C puede se¡ tratada zonamandibularizquierda, normalmentesecolocanformas¡a-
con dos ñodalidades dc tratamiento principales (fig. 13-6). La dicularesanterioresadicionales y se ferulizana los implantes
sección antcrior puede cambia$e a dlvlsión A con osteoplastia, postcriores, y a los dienteso barraen voladizo,sin soporteim-
si las condiciones anatómicaslo permiten Estospaclentesson plalrtario,en la zonapostenor. El pacientetipo 3 divisiónA, C, B
tratados a continuación como el hpo 2 djvisión A, C descfito es tratado como una irnagenespeculardel pacientetlpo 3 divi-
previamente. Cuando el reborde no presenraalrura suficiente siónA, B, C.
despuésde la osteoplastiapara ascenderde división, las divisioncs El pacientetlro 3 divisiónA, D, C o divisiónA, C, D recibeun
posfe ores pueden mejorarse con injertos sinusalcsy puedc tra- plan de tratamientosimilar a los planesdiscutidosbajo el tipo 2
tarsctoclala arcadade la misma manera que eltipo 1 división B o división A, C. Secolocanimplantesendoóseoscon fonna de raiz
el tipo 2 división B, A. Los injertos de recubrimlento son nenos en la secciónantcriot y si la prótesisnecesitasoportepostenor
predeciblesque los injertos sinusalesjpor tanto, puede cambial adicional,sc consideranlos inlertos, especialmente en la parle
sc la parte ante or de la rnandíbulaa una división C practica¡do postenordel maxilar.Lospacientescon arcadas tipo 3 y división ts
una osteoplastia,y puede seleccionalse ün implante subperiósti- o C antcriorson tratadosde manerasimilal a los pacientestipo 2
co completo mandibular y una rehabilitación PR,1 o formas ra- correspondientes con una división B o C anterior.
dlcularesantedoresy una próteslsPR-5,como en los pacientes La arcadaestipo 3, inclusocuandola reglónanterioressimilar
con mandíbulastipo 1 división C a una de lassecciones posteriores.Poteiemplo,el rebordetipo 3
Los pacicntes con atrofia avanzada de los segmentos posterio- drvisiónC, D, C tienen división C en la Sranatrofiaanteriorde l¿
res,así como anchura y altula adecuadasdcl rebordeen la parte seccjónderechay una ahofia moderadaen la sccciónizquieicla
anterior,pueden ser descntoscomo tipo 2 división B, D. Estasi- (fig. 13-8).En una arcadainferiordc estetipo, la colocaciónde
tüaclón no se presentacasi nunca cn la mandíbula, pelo puede implantessóloen el scctoranleriorpuedesersuficiente para1es-
encontlarseen ocasionesen el maxilar Estospacientesse tratan tauraral paciente, a pesarde que estélndicadoun implantesub-

Figura 13-7 La arcadatipo 3 divisiónA, B, D tiene huesoantenol

abundante(A). huesomoderadoen la parte posteriorderecha(B)y una
Figura 13-ó Laarcadatipo 2 divisiónB, C (8y cl lienedosmoda- atrofiagraveen el seqmentoposteriorzqu erdo(D, Elinjertosinusal es
pflncpales,dadoque la divisiónB anteriorno es
idadesde tratar¡iento un tratamrento implantesposteriores
habitualsi se requieren en el r¡axi
adecuada parala mayoríade losplanesde tratamiento. Unaosteoplast
a lar Sinembargo,en la parteposleriorde Ia mandíbula es másraroreai-
puedeconvertir el rebordeanterioren divisiónA o C. Eltralamientopos- zartécnicas de aumentode huesoy esmáslípicocolocarimplantes an-
teriorvaríasegúnsetratedel maxiaro la mandíbua teriorescon unaextensión en voladizo
204 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

ficaciónesel sistemade Kennedy-Applegate,la clasificaciÓn

más
utilizadaen prostodoncia.Seha desarrolladotambién una clasi-
ficaciónpara la arcadatotalmentedesdentadabasadaen el hue
so disponible.

Bibliografía
c
l . Cummer WE: Possiblecombinations of teeth presentand
c 192O
missingin partial restorations,Oral Health 1O:421',
,i', z. KennedyE: Ptlrtíaldenturecollstruct¡ot1,
B¡ooklyn, NY, 1928,
Dental ltems of Interest.
3. Bailyn M: Tissuesupport in partial denture constructlon/
Dent Cosmos7O:988,1928.
Figufa 13-8 Elpacienlelroo 3 divisron c, D c lieneop'io.esdP Neurohr F: Pdr'úidl ctsystemof functionalrestotitiotl,
¿/cntures:
trat-¿miento m¿ndibular con form¿sr¿diculares ¿nteriorF\ o un in'pl¿nte Philadelphia, 1939,Lea& Febiger.
subperióstrco y una prótesisremovibletipo 4 Losmaxilares necesitan
5. Mauk EH: Classificationof mutilated dental alchesrequir-
con frecuencia aumenLos de senoposleriores y elevación sLlbnasal para
ing treatment by removablepartial dentures,J Am Dent As'
colocarir¡planlesendoóseos. Unaprótesis remoublelipo 4 permiteuna 1942.
de la
soc2912721,
higieney estética mejores, asícomounatransmislón másfavorable
prótesis por la noche y 6. Godfrey RJ: Classificationof removable Partial dentures,
fuerzadebtdoa que el pacientepuedequitarsela
dismrnuye el riesgode sobrecarga por parafunciónC,DivisiónóseaC; D, di J Am CollDent1,8:5,1951'.
7. BeckettLS: The influence of saddleclassificationson the
visrónóseaD.
design of partial ¡emovable restoration, J PtosthetDetlt
3:506,1953.
8. FriedmanJr The ABC classificationof partial denture seg-
me.,ls,J PtosthetDer¿31517,1953.
perióstico.El maxilar suelerequeririniertossinusales y elevación 9. Austin KP, Lidge EF: Partial .lentures:4 Practícaltertbook,
subnasaldebidoa susmalasbiomecánicay calidadósea St Louis, 1957,Mosby.
Esel secto¡anteriorel quedetermina, en casi todos los casos, 10. Skinner CNA: Classificationof ¡emovablepa¡tial dentures
el pldn de t r at ¿ m i e n R
to . ¿ r¿ me n \e
l e i n \e rl a ni mp l antes poste- based upon the principles of anatomy and physiology,
prótesis I ProsthetDent 9:240-246,1959.
rioies sin el soportede ningún implante anterior En la prosthe'
pdrtidl clenturc
1 de Kennedy-Applegate, mo- 11 Applegate OC: EssentiaLsofremovdble
tradicional,los pacientesde clase WB Saunders
sis, ed 3, Philadelphia, 1965,
dificación 1, a los que les faltan lol dientesantedores,son res- 12. Avant WF,:A universal classificationfor removablepartial
tauradoscon üna prótesisparcialfiia anteriory una prÓtesispar- denture situations,,fPtosthetDent 16.533-539,1966.
cial removibleposterior.Esto limita el balanceode la prÓtesisy 13. Mccarry U, EdgeMJ, Grllis REJr, et al: Pa¡ametersof care
disminuyelas fuerzastransmitidasa los pilares La prostodoncia fo¡ the American Collegeof Prosthodonlists,J Prosthodoflt
convencionaldicta también que no está indicado colocaruna 5:3-70,1996.
prótesisparcialfiia cuando faltan el canino y dos dientesadya- 14. GarryTJ,Nimmo A, SkibaJF,etalr Classificationsystemfor
centes.Estoseaplicatambién cuando faltan los seisdientesan- paftial edentulism,/ Prosthodont 11118I-193,2002.
terioresy no puedencolocarseimplantes.Estosaxiomasprosto' 15. Misch CE: Availablebone, improved surgicalconcept
dóncicostradicionales,probadosa 1o largo del tiemPo, indican in implant dentistry. Proceedingsof the Alabama
que no debe¡íacolocarseuna prótesissobreimplantes sola sin Implant Study Group, CongressXI, Birmingham, Ala, May
ningún soporteanterioren un implante o diente natural Perose 1985.
igno¡a esteconceptocon ffecuenciaen el maxilar, huesoen el 16. Misch CE,Judy wMK: Classificationsof the partially eden-
que los odontólogosconfían únicamenteen los injertos sinusa- tulous arches for implant dentistr, /¡lf I Ordl Impldntol
l¿sy en los implantesen los segmentos posteriores. Sin embargo, 4:7-12,7987.
si no seinse¡tanimplantesen la posiciónde los caninos,la falta 17 Marcus S[, Drury TF, Brown LJ, et al: Tooth retention
de soporteanterior puede provoca¡la rotación de la plÓtesisy and tooth lossin the permanentdentition of adultsl Unit-
acelerarla pérdida de los implantes posteriores. No se conectan ed States 1988-1991,J Dent Res 75(special issue):
684-695,Feb1996.
las dos seccionesposte¡ioresdebido a que el espacioentre los
grande y a que los implantes 18. Laney wR, GibiliscoJA: Díagnosisdn.l heatmentin Prostho-
pdmerospremolaresesdemasiado
r/orri.\. lhiladelphia,1983.I ed ¡{ I ebiSer'
postefioressecolocancasien línea recta,lo que pfesentaescasas
19. Cecconi B, AsgtarK, Dootz E: The effect of partial denture
venta;asbiomecánicas.El balanceoantedor y las fuerzaslatera- clasp design on abutment tooth movemert, J ProsthetDent
les posterioressobreestosimplantescolocadosen lÍnea rectain' 25:44,.1,97 7.
crementanel ftacasodel implante. La situacióndel pacientees, Thompson W Kratochvil F, Caputo A: Evaluation of
entonces,incluso peor que antesde cualquiertratamiento con photoelastic stresspatte¡ns produced by various designs
implantes.Habitüalmenteesmucho más prudenteconvenceral of bilate¡al distal-extensionremovable paftial dentures,
pacientepara que sepongaun inierto de recubrimientoanterior I Ptosthet Dent38261-273, 1977.
e implantes ante ores,de forma que puedafabricarseuna res- 21. Naert I, Quirynen M, van SteenbergheD, et al: A six year
tauraciónde todala arcada(PR'4o fija). prosthodontic study of 509 consecutively inserted im-
plants for the treatment of partial edentulism, J Prosthet
Dent 67:236-245,1992.
R ES U M E N 22. van SteenbergheD, Lekholm U, BolenderC, et al: The ap-
plicability of osseointegrated oral implants in the rehabili-
Se ha oftecido una panorámicade una clasificación de la im- tation of partial edentulism: a prospective multicenter
plantologíaque permite la visualizaciónde los dientesy el hue- study on 558 frxt!¡es, Int J OraI MaaillofacImpldnts5:272'
io en las arcadasparclalmentedesdentadas. La basede estaclasi- 281, 1.990.

23. Walton JN, GardnerM4 AgarJR, et al: A suryey of crown
and fixed partial denture failu¡es: length of service and rea-
sonsfor ¡eplacement,J ProsthetDent 56t4L6-420,1986.
AnderssonB, Odman R Lidvall AM, et al: Single tooth
rcstorations supported by osseointegratedimplants, J¿f /
OrulMaxíIlofacImplantslOi7O2-771,L995.
Henry PJ,Laney WR,Jemt T, et al: Osseointegratedimplants
fo¡ single tooth replacement:a prospectives-year multi-
centerstndy,IntI OralM@Lillofac Implant 11:450-455,1996.
Misch CE:Maxillary anterior singletooth implant esthetic-
health compromise,Int J Dent SWp 3t4-9, 1.995.
27. Misch CE, BidezMW: Implant protected occlusion,a bio-
mechanical fttionaIe, CompendContin EducDent 15i733O-
t3 4 4 ,1994.
28. Davis WH: Neu¡ologic complications in implant surgery.
ln Amerícan Associaüon of Oral and Maillofacial Surgeons
Congress: clinicalstudyguíde,1992, AAOMS.
29. FonsecaRJ, Davis HW:. -R¿colrs¡rrctive preprostheticorol and
maxillofac¡alsurgeryed 2, Philadelphia,1995,WB Saunders.
205
30. KentJN: Co[ection of alveolarridge deficiencieswith non-
resorbablehydroxylapatite, J Am Dent Assoc105:99-100,
t9az.
31. Misch CE: Availablebone influencesprosthodontic treat-
ment, Dent Today7i44-75,7944.
32. Misch CE: Maxillary sinus augmentaüonfor endostealim-
plants: organizedalternativetreatment plafrs,Int J OraIhn-
olantol4t49-58.1987.
33. Tolman DE, Keller EE: Management of mandibular ftac-
tures in patients with endosseousimplal]ts, Int J Orul MaJr-
illofocImplants6i427-436,7997.
34. Misch CE: Iliac crest grafts and endostealimplants to ¡e-
store 35 severelyresorbedtotally edentulousmaxillae: a
retrospectivestudy.Proceedingsof the s€condWorld Con-
gess of Osseointegration, Rome,Oct 1996.
35. Li KK, StephensWL, Gliklich R: Reconstructionof the se-
verely atrophic edentulousmaxilla using the Lefort I os-
teotomy with simultaneousbone graft and implant place-
me'lt, J Onl Maxillofac Surg541542-547
, 1,996.
rl
 Opcionesterapéuticas
para las sobredentaduras
inferiores sobreimplantes:
un abordaieorganizado
c lpÍ r uro Carl E. Misch
14
a profesióndentaly el público son más conscientes de los
p¡oblemasasociados con una prótesiscompletamandibular
que con cualquierotra prótesisdental.La colocaciónde im-
plantesmejo¡ael soporte,retencióny estabilidad de una sobreden-
iadura. Debido a la mayor flexibilidaden la posiciónde los im-
planteso a la fabricaciónde la p¡ótesiscon una sobredentadura
mandibularsobreimPlantes,setratatambiéndeuna modalidadde
tratamientoidealparacomenzaruna curvade aprendizajeen im-
plantologia.Por tanto, uno de los tratamientosmás beneficiosos
que seles puedeofiecera los pacientesestambiénla mejo¡ intro'
áucciónpáraun oclontólogoen la disciplinade Ia implantoloSía
En comparación,no se colocantantos implantessupeiorespa¡a
sobredentaduras y son,además, másdifícilesde colocary restaurar'
Se ha utilizado durante muchos años el conceptode sobre-
dentadurassostenidassobre implantes Los primeros artículos
sobresu éxito sepublicaroncon implantessubpedósticos man-
dibulareso con implantes con forma radicular estabilizados y
cargadosinmediatamenteen la pafte anterior de la mandíbu-
Ia1,2.Debidoa su mayor conocimiento,a la variedadde situacio-
nes clínicas,a la densidadósea,a la biomecánicay a los deseos
de los pacientes,un número cadavez mayor de pacientessebe-
neficiande una retencióny soporteadicionalesmediantela ayu-
sobreimplantes3-2s. Dado que los datos
da de sob¡edentaduras
de que sedisponesobreestamodalidadprotésicaaumentan,las
sobredentadu¡as estánganandoaceptacióny iustificandosu lu-
gar en el armamentariode la implantología
Los pacientescon la arcadainferior totalmente desdentada
debenllevat al menos,una sobredentadura sobreimplantesen
el maxilar y la mandíbula.La pérdidade huesocontinuadatras
la pérdidaaentaday los comp¡omisosestéticos,funcionaleso de
saludasociadoshacen a todos los pacientesdesdentadoscandi-
datospara implantes.El pacientepromedio que lleva dentadura
no acu<leal dentista regularmente De hecho, habitualmente
diez o más años separanlas citas dentalesde los pacientesdes-
dentados.Cuanto másuseun pacientela dentadura,mayor será
resseponenal mismo nivel queel rebordedesdentado26-28'
206
En lugar de esperara que el pacientepierda la mayoría del
huesoresidual,el dentistadeberíainformar y recalcaral pacien-
te los beneficiosde los implantesy por qué deberíancolocarse
,i/rtej de que se pierda hueso.Por tanto, los profesionalesdebe-
rían tratar la pérdidade huesode las exfraccionesde una mane-
ra similar a la pérdidaóseaprocedentede una enfermedadperio
dontal. En vez de esperara que el huesose reabsorbao a que el
paciente se queje, los odontólo8os deben educa¡ al paciente
ace¡cadel p¡ocesode pérdidaóseaprovocadopor la enfermedad
peri odontal y l a l al tade esl l mul oy \u\ (onsecucn( ias ar i com o
expl i c,rrcómo\e puedentrdl arestas\i l Ll aci one\ con im planle\ '
Por ello, la mayor partede los pacientestotalmentedesdentados
deberíanser informados de la necesidadde colocar implantes
dentalesparamantene¡el volumen óseo,la función, la actividad
de los músculosmasticatodos,la estéticay la saludpsicoló8ica
De maneraldeal, a los pacientesque tienen dientesinsalvables
se les debeofrecerla opción de incluir implantespara soportar
las prótesisfuturas La prótesiscompletatradicional sepresenta
como una medida prcvisional que proporcionaestéticay fun"
ción oral duranteel tratamientode implantes.
La progresiónsiSuienteen el tratamiento de implantes es
con\erti rl odosl o\ ¡mpl antes y l d\ re\l ¿ur a( iones
i nl eri ores t on
soportemucosoen una prótesis totalmente sostenida sobre im-
Dlantes.La mavolía de las sobredentaduras mandibularesestán
ioportadaspor <losimplantespor delantede los agulerosmento-
nianosy por teiido blando en los sectoresposteriores(fig. 14'1)
Sin embargo,la pérdidade huesoposteiol ocürre cuatro veces
más depdsaque la pé¡didade huesoanterior' En el pacienteto-
talmentedesdentado,la parestesia y lasftacturasdel cuerpode la
mandibulaque sepuedenp¡esentarfinalmentesedebenpdnci-
palmente a la pérdida óseaposterior.Los implantes anteriores
mejoranel mantenimiento de huesoanteriory la prótesissebe-
neficia de una mejor función, retencióny estabilidad Sin em-
bargo, la falta de un soportepostelior en las sobredentaduras
con dos o tres implantespuedeoriginar la pérdidaaceleradade
hueso postedor.Por el contraio, las prótesissoportadastotal-
mente por implantespuedenaumentarel volumen óseoposte-
rio! a pesarde que no se coloquen implantes posterio¡es,y se
han conve¡tidoúltimamenteen la rehabilitaciónde elección
A menudo,los aspectos económicoslimitan la amplituddel tra-
t,rmrenlo, quepuede( on\i\lir en do( o lre\impldnle\pard\oportdr
la sobredentadura. Debe recorda$eque estasrestauraciones po-
drían utilizarsecomo aparatosprovisionales hastaque el paciente
puedapermiti$e dar ün pasomás en el tratamientorestaurador'
Cuandoun pacienteparcialmente desdentado no puedepermitirse
el reemDlazo de los cuatroprimerosmola¡esausentes, el dentista
 Opcionesterdpéuticosparc las sobreclentaLütss
t
Figura 14-1
I La .¡¿yoríade lassobredentadurasmandibulares fa-
bficadaspor losodontólogos teníados imp antes,independienteniente
de factoresconroel huesoremanente, y lasquejas
la arcadaantagonista
del paciente-A pesarde que estetratamiento suponeun¿ mejoracon
resp€cto a una dentadura,sigueperdiéndose huesoposterio¡y los im-
p antesanteriorespuedenexperlmentar probemasmayores que cuando
seutllizanrnásimplantes
sustituiráuno cadavez a LoLalgode nruchosaños.L)eestamanera,
el equlpo implantológicopuede insertaruno o dos implantesadi-
cionales cada pocos años hasta que finallnentc pueda colocarle al
pacienteuna prótesistotalmentesostenidasobreimplanles.
[,] objetivo final puede ser diseñado a] pnncipio dcl trata-
miento y su finalización puede llevar lnuchos años. Sin embar-
go, la ventaja de desanollarun plan de tratamiento para 1asalúd
a largoplazo, en vez c1eproporcionarventajasa corto plazo, es el
beneficio para el paclente De estamanera, si la cuestión econó-
mica no es un problema, el dentista deberíadiseñaruna prótesis
que esté soportada,retenida y estabjhzadatoralmente por im-
plantes.Sl el dinero es un factor a considerar,una fehabilitaclón
de transición retenida po¡ ilnpLantesmejor¡rá mucho el com-
portamicnto de una plótcsis manclibular A continuacló0, el
odontólogo puede estableceruna estrategiapara los siguientes
uno o dos pasoshacia la restauraclónfinal
| ruvrsróNDErA BTBLTocRAFÍA
En 1986,un estudiomulticéntricoevaluó1.739inplaDtcscolo-
cadosen la sinfisisnandlbulardc ,184pacientesLosimplantcs
fueron cargadosinmediatamcntey restaürados con barrasy so-
bredentadulas retenidascon clips La tasade éxlto total fue del
9,1702.Flngquisty cols.lpublicaronun fracasode los implantes
del 6 al 79oparalassobredentaduras sobrcimplantesnandibula-
res,y un 19 al 35q)de fracaso paralassobredentadu¡as sobrcim-
plantessuperiores.En el 250íde lospacientes, seprodujouna hi-
perplasiadebajo de la barra. \..o se publicaron comphcaciones
protésicas.Jemty colsr publicaronen un estudionulticéntrico
prospectivo de cincoaños,en 30 naxilares(117implantesBráne-
mark))' 103mandibulas, con 393implanlcs.Lastasasde supervi-
venciaen la mandíbulaerandel 94,591) pala los implantes)' del
10070para las prótesis.I,,nel maxilar,las tasasde supervivencia
erañ(Iel 72,4tlopara 1osrnplantes y deI 77,9tyoparalas prótesis.
Lastasasde supcrvivencia másaltasen el maxilafestaban relacio-
nadasdirectamente con una menordensldady cantidadde hue-
so,con un patrónde fracaso cn grupocaracterístico. Wjsmeijcry
cols5 pr¡blicaronun artículosobre64 pacientes tratadoscon 218
implantesde plasrnade tilanio, con una supeNi\'€nciadel 97(/o
en lassobredentaduras, trasuna evaluación a los seisañosy me-
dro. Naert y cols.vencontraronun éxilo de los implantesdel
irtferioressobreimplantes 207
100¡l)a los cinco años para sobredentaduras con diferentessiste-
lnas de anclaje.Hutton y co1s.b publicaron unas tasasdc supervi-
vcncia del 97yo para las sobredentadurasmandibulares.Misch'
publicó menos de un 1olode fracasodel implantc y ninguno de la
prótesis,a lo lafgo dc un períodode sieteaños,con 1,17pacientes,
al utilizar las opcionesdc tratamiento organlzadasy las ditectri-
cesprotésicaspresentadas en estecapítulo.Kline y cols.8hlcieron
un estudiode 266 sobredentaduras sostenidassobreinplantes en
51 pacientes,con una tasa de supervrvenciade los implantes dcl
99,67)y una supervivenciade la prótesisdcl 100(/o.Mericke-Stern
y cols l l ¡rublicaronuna tasa de sullervivenciadel 95ol)con una
sobredentadurasobre dos implantes Se han publicado muchos
artícülosnlás en 1asúltinlas dos décadasquc concluyen que las
sobreclentadu¡assobre lnplanres suponen ur'raopción beneficio-
say válida para los porladoresde dentadu¡as9-25.
I vrsre¡es DErASsoBRTDENTADUReS
SOBRE IMPLANTES
Las sobredentadrlras tradicionalesdeben apoyarseen los dientes
rernaneDtespara soportarla prótesis La localizaciónde estospi-
lares naturalcses muy vanable y, con frecuencia,se encuentran
comprometidospor la pérdlda de hueso pasadaasociadaa la en-
fernedad periodontal. Para una sobredentadu¡acon soporteim
plantario mandlbular, Ios implantes püeden colocarseen sitios
planificados1' c5p¡¡íficos Tanto el restauradorcomo el pacicnte
pueden determina¡ su núme¡o. Además,los implantes utilizados
como pilares de una sobredentadufacstán sanos,son rlgidos y
proporcionan ur sistemade soporteexcelente Como rcsultado,
se predeterminan los beneficiosy riesgosrelacionadoscon cada
opción de tratamrento.
F.lpacienteobtiene variasventajascon una prótesissostenida
sobre implantes (cuadro 14-1).Al colocar lmplantes, se producc
una reabsorclón mínima del rcborde residual anterior. Tras la ex-
tracción de los dientes inferiores,se produce una pérdida ósca
vertlcal lnedia de ,1mm, durantc cl primer año posterroral rrata-
mieoto. Estapérdida óseavertical continúa en los siguicntcs25
años v es cuatro vecesnayor en Ia mandibula que en el maxi-
1ar28.El hueso que hay debajo dc una sobredentadurapuede re-
absorberse só1o0,6 lllnr en sentido verticalen cinco años,y la re-
absorcióna largoplazo puedeserde tan sólo 0,1 mm al año+2930
La pérdida ósea deter¡rina cl aspcctodel tercio inferior de la
cara Una sobredentadurapropolcjona un soportc meior a 1os
CUADROI4-I
. Pérdida óseaanter¡ormínima;evitala pérdidaósea.
. Mejorestética.
. Ny'eior
estabilidad(reducen o eliminanel movimientode la
pfótesis).
. Mejoroclus¡ón (oclus¡ónen relac¡óncéntricareproducible).
. Menosabrasiones en lostejidosblandos.
. Mejoresef¡caciay fuerz¿mast¡cator¡¿.
. Mejoreficaciaoclusal.
. N4ejorretenc¡ón.
. Mejorsoporte.
. Mejordicción.
. Tamañode la prótesis reducido(eliminan palatinas).
lasaletas
. Mejoresprótesismaxilofaciales.
208 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

Lasprótesissostenidassob¡eimplantesno reqüierenextensiones
vestibulareso recubrimientosextensossob¡ela mucosa

litación satisfactoriadel paciente,con el sopo¡tede una denta-

du¡a tradicional.Lospacientesa los que selesha practicadouna
hemimandibulectomíay otrospacientesmaxilofacialesson tam-
bién rehabilitadoscon éxito con una sobredentadu¡asobreim-

sosrenldassob implantes(cuadro1'1-2)Senecesltanmenoslm-
\opofte
Dlante\,porqu l¿s¿re¡sde muco\,lPuedcnpropor(lonaf
lo. nlo, en de
lu8,rr o\eo\
inlerto\
h,rcer o im-
Lolo(dr
"¿i.lonui.

CUADROI4-2

. Menosimplantes(PR-5):
Menornecesidad de inlertoóseo.
lvlenorespec¡ficidadde la colocación
. Mejorestética:
Aletavestibular.
Dientesartificiales.
Recubrimiento de tej¡doblando.
. Considerac¡ones acercade la mucosa:
Mejorsondaieperiimplantario (seguimiento)
Higiene.
. Dism¡nución de la tensión:
Parafunciónnocturna.
Retenedorparaliberaciónde tensiones.
. lvlenoscostey gastosde laboratorlo(PR-5):
Menos¡mplantes(PR-5)
Menosinjertosde hueso(PR-5).
Fácilreparación.
Disminuciónde los gastosde laborator¡o(PR-5)
proximalhastaque secompletenlaspautasde
. Dispos¡tivo
fija.
restauración
 para las sobredentaduras
OpcionesterclpétLücos inferioressobre¡mplantes 209

recta a través del pilar hacia la crestaósea.La sobredentadu¡a Además,si el pacientequiereponerseimplantesprincipalmente

podríaextendersesobrelos pilaresparaevitarel atrapamientode
comida durantela masticación.El habla no estácomprometida,
debido a que la p¡ótesrspuedeextendersesobrelos tejidosblan-
dosdel maxilare impedirqueseescapen el airey la saliva.
La sobredentadura se quita por la noche, para reducirlos
efectosnocivosde la parafunciónnocturna,lo queaumentalas
tensionessobreel sistemade soportede los implantes.La so-
bredentadura puedeproporcionaralivlo de la tensiónentre la
superestructu¡a y la prótesis,al poder compartir con la mLrcosa
partede la cargaoclusal.La prótesissuelesermásfácil de reparar
que una prótesisfija Puestoque los gastosde laboratorio son
másbajosy secolocanmenosimplantes,selehabilitaa los pa-
cientescon costes¡educidosen comparacióncon una prótesis
fija Además,los pacientes que han llevadodentaduras durante
muchosaños no parecentener un problemapsicológicoasocia-
do a la capacrdad de retirarsesu prótesissobreimplantes4lrs.
Lasindicacionesprincipalesparauna sobredentadura lnandi-
bularson los problemasencontradoshabitualmentecon lasden-
ladurasinferiores,talescomo la falta de letención o estabilidad,
disminuciónde la fünción,dificultades en el habla,sensibilidad
tlsula¡y abrasiones del tejidoblando Si un pacientedesdentado
deseapermanecercon una prótesis removiblc, gencralmenle
una sobredentadura esel tratamientode elección. Además.si el
costees un problemapara el paclente,la sobredentadura puede
servir como aparatode transiciónhastaque se implantan y res-
tauranlos nuevosimplanres
DE LAS
DESVENTAJAS
SOBR,E
SOBRIDENTADURAS IMPLANTES
parano quitarsela prótesis, una sobredentadura sobreimplantes
no satisfalíalasnecesidades psicológicasdel paclente.
Una sobredentadura esmásdifícilde fabricarqueuna prótesis
fija de porcelanafundida sobremetal cuandono hay espaciosu-
ficienteparala alrurade la corona.Además, esmásp¡ochvea la
fracturay la fatigade suscomponentes. Ll plan de lratamiento
parauna sobredentadura inferiorreqüieremásde 12 mm de es-
pacio entre la nucosa 1' cl plano oclusal(fi9. 14-2).Esteespacio
de altura coronariap¡oporcionaun espesoradecuadode acrÍlico
paraque resistala fractura,esPaciopa¡a colocarlos dientesarti-
ficialessin lnodificaciones y espaciopara los retenedores, las
barras,la mucosaoral y la hiSiene.En la mandíbula,el tejido
blandosueletener3 mm de grosorpor encimadel hueso,por lo
que el plano oclusaldebe¡íatene! al meDos,15 mm de altura-
Cuandohay alturay anchuraóseasuficientes, estáindicadauna
osteoplastia paraaunentarel espaciode altu¡ade la coronaan-
tesde la colocación del implanteo una restauración fiia.
Losportadoresde sobredentaduras lnandibularessueleninve¡-
tir unacantidadde dineromucho mayol a largoplazoque los que
llevanrestauraciones fijas.Losretenedores,talescomo los anillos
en o o los clips, se desgastany debenserreemplazados con re-
gularidad.Estassustitucionesserealizancon más fiecuenciadu-
ranle el pdmer año, pero sueleserun pasohabitualdel manteni
mientol2,1s,27,49-s7. LoS dientesartificialeSse desgastanmás
rápidamenteen una sob¡edentadurasobreimplantes que con
una prótesistradicional,debido a que la fuerzade mordida y la
dinámicamastlcatoa han mejorado.Suelenecesitarsc una so-
bredenraduranueva cada siete años, debido al desgastede los
dientesartificialesy a loscambiosen el soportedetejidoblando.
Una preocupacrónfundamentalen las sobredentaduras PR-s,
comparadas con lasPR-ilo con una restauración fija, esla pérdida I

La desventajaprincipalde una sobredentadura mandibulalestá óseacontinuadaen las reglonesposteriores. El huesoposteriorse

relacionada principalmente
con lo que el pacientedesea, debido reabsorbemás deptisaque el huesoanfe ot y las prótesissobre I
a que no quierentenerque quitarsela prótesis.
Una prótesisfija implantescon soportemucosoposteriorpuedenacelerarla reab-
suelepercibirsecomo una parte real del cuerpo del pacienre. sorciónóseaposteriory hacerque seadoso tresvecesmás rápida

CaballitoHader AnilloO

Drente>B mm

Barra + caballíto
Hader= 3 mm B a r r a +a n i l l o O =5 m m

Tejido blando a
oarra= I mm
mucosa= 3 mm

Figwa 14-2 Lasobredentadura mandibular al menos,I2 rnm entreel tejidoblandoy el

requrere,
planooclusalparaproporcionar espacio (15 mrn desdeel nivelde huesoal planooclusal)
suficiente para
la barra.los retenedores
v losdientes
zto PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
a
tadapor un número,posicióny diseñcide implantesslmilares
fijas
los de Iasreslau¡aciones
En lassobredentadurassobreimplantesseutiLizanmuchos¡e-

por lmplantes La re-

beneficiaríansi fuerantotalmentesoportadas
comendaciónesco¡lsideralüna PR-scomo un aparatoprovisional

oJ(ienle\.Ln \Lllusar'unJ evaluJ( del rendimienlode

ion reSular
io, oaeiente.,a\r lomo \u ion
edu(,r, permitifl¿ tr'rn\-
deberl,rn
foráación a una PR-4.Además,los artículosindicanque lassobre- tenedores,inclusocuandoseutjliza el mismo tipo Portanto, los
movimienlosdel retenedory de la pIótesisson independientes
cieesamanera.
uno dei otro y debenevaluarse

Clasificación del movimiento de la prótesis

El sistemade clasificaciónpropuestopor el autor evalúala direc-
ción del movimientode la prótesissostenidasobreimplantes,

ferior flota durante la función, la comida entra y salemás fácil-

dores(cuadro14-3)
en posición,pero puedeletlralse,se etiquetael movimiento de
DE LA SoBREDENTADURA
rvtOVtl,ttENTO la prótesiscomo Mllo, independientementedel retenedorutili-
I zado.Por ejemplo,los anillosen O propo¡cionanmovimlento
diferentesPerosi 5ecolocancuatroanillosen
en seisdirecciones

\e
u re nr iónde s r ¡I r t enc i o n\o p o rl cy e \l ¿ b i l i d ¿ dL u a d o l ¿bri - similaral cle
li i a \o b rci mp l a n te \'e srrg i d v
,r \ i denl i fi can n MP-0(fig.14-3).Un movimientode la próresis
., u nar e. laur a. ion dos planos (MP-2) y la mayoria
en voladizo o las carga no axlales agrapermite movimienlos en
claramente las extensiones
lás vécesutiliza un retenedorde bisagra Por ejemplo,las que
más seutilizanson la barraDoldersin espaciado!o la barray
clip de Hader.La seccióntransversalde Ia barraDolderesovoide

radorDiensa quela sobredentadura menossoPorte,

necesita pero
,ro r" ia .u"rtio d" que una sobledentaduraque no se mueve du-
rante la función es,en una
realidad, restautaciónfiia Pot ello,
una sobredentaclura sin movimiento protésicodeberiase¡sopor-

. Psicológicas
(si hayneces¡dad de dientesf¡jos).
. Espacioreducido para la de la coronadel pilar
altura
. lMantenimiento a largoplazo:
Retenedores (cambio).
Rebases (PR-5)-
Prótesisnuevacadas¡eteaños.
. Pérd¡daóseaposteriofcontinuada.
. lmpactac¡ónde alimento.
. Movimiento (PR-5).
 inferíoressobreimplantes
OpcionesterupAñcasparc las sobrc(lentaduras 21,1

tipo 4 permiteun rangode movimientos(p ei , en direcciones me-

sial,distal,vestibulary lingual) y que puedaquitarsela restaura-
ción. Losimanessonel sistemade retenciónde implantesmásco-
mún, y permite un MP-4. Una ventaiaes que prácticamenteno
ejercenfuerzaslateralessob¡elos implantes.Sin embargo,los im-
plantesnormalmentedebenserindependientes unosde otrospara
estemargende movimientos.Si una superestructum conectalos
lmplantes,el Sradode movimiento de la prótesisdisminuye.Los
imanes independientesproporcionanuna retención excelente,
perole oftecenpocaestabilidada la prótesisA pesarde que sehan
conseguidomuchasmejorasen su tamañoy en suscaracterlstlcas
de rctencióndesdesu introducciónen la odontología,los imanes

puede corresponderse con seisdireccionesde movimiento Sin

emba¡go,los implantesnecesitanhabitualmentepermanecerin-
ntes (no conectadoscon una bar¡a),para permiti¡ un
movimientosMP-6.La barrade una superest¡uctu¡a li-
ángulorespectoal movimientodeseadode la prótesis,
éstaesígida En mita el movimiento de la prótesls,dependiendode su diseño.Se
parasoportar
no sonsuficientes
estecaso,dosimplanles un MP-0y sepro_
pérddaósea
deltornillo,
duceelaflojamiento delimplante.
y elfracaso
componentevertical de ¡otación para esteretenedorseextiende
unos5 mm sob¡elos implantes.
y la de la barra Hader es redonda.Un clip puederota¡ directa-
mente sobrela barraDolder Una baIIa Hade¡esmásflexible,de-
bido a que las barrasredondasse flexionan a la cuartapotencia SELECCIÓNDE LA TOCALIZACION
de la distancia,y las otrasformasseflexionan a la tercerapoten- PARAELIMPLANTEMANDIBULAR
cia. Como resultado,normalmenteseañadeun delantalhaciael
lado tisular de la ba¡raHaderparalimitar la flexión del metal, lo La retención y estabilidadantedorespara una sobredentadu¡a
que podría conr buir a la pé¡didade retenciónde los pilareso a ofrecenvariasventaias.La mayor altura de hueso disponiblese
la fracturade la barra.Sin embargo,para que estossistemasfun- encuentraen la parte anterior de la mandíbula,entre los agule-
cionen eficazmente,el retenedorde brsaglatiene que serperpen- ros mentonianos.Estaregión presenlatambién, habitualmenle,
dicular al eje de rotación de la prótesis,de maneraque el movi- una densidadóptima de huesopara la colocacióndel implante
miento de la misma seproducirátambién en dos planos(MP-2). Además,las sobredentaduras con movimiento posterior (PR-5)
Un corte hansversaldel sistemade barray clip de Haderreve- tienen una aceptaciónmejor que las prótesisremoviblescon
la que el delantal,medianteel cual el sistemaSanaresistenciaen movimiento anterior.Un axiomaen el diseñode lasprótesispar-
comparacióncon un diseñoredondode la barra,iimita también cialesremoviblesesel de ganarsoporteptotésicorí8ido en la re-
la amplitud de rotación del clip (y la prótesis)alrededordel ful- gión anterior Cuandola prótesistiene buen soporteposteriory
cro a 20 grados,lo que transformaasí la prótesisy la barra en mal soporteantedor,basculahaciadelantey haciaatrás Estaac-
una unión más rígida.Por tanto, puedeemplearseel sistemade ción de balanceoaplica torsión sob¡elos pila¡esy aumentalas
clip y barraHaderparaMP-2,cuandolas formasdel rebordepos- tensionessobrelos componentesde la sobredentadura y en la
terior son favorablesy el tejido blando es10suficientementefi¡- interfaseimplante-hueso.Por ello, las fue¡zasanterioresdebe'
me para limitar la rotación posterior. rían ser resistidaspor implanteso ba[as, mientrasque las fuer-
Si la barraHadero Dolder estáen ángulo o en paraleloa la di- zasposteriorespuedenser dirisidas sobrela zona de los tejidos
rccciónde rotacióndeseada, la prótesisesmásrígiday puedepa- blandoscomo la aletavestibula¡.Por tanto, las opcionesde tra-
recerse a un sistema MP-O(fis.14-4).Porejemplo,un sistema ba- tamiento con sobredentaduras sobreimplantesque se han pre-
r¡a-clip Hader es un rerenedorde perfil bajo ideal para una
prótesisPR-4con MP-O.Por lo Seneral,estosclips secolocanen
Ia barraen planosdiferentesalrededorde la arcada.
Esdeseablecoloca¡una barraDolder y un espaciadorcuando
es necesariauna amplitud mayor de movimientosen los casos
de una anatomíadel rebordemásdesfavorable. Un sistemade re-
tenedoresque permite un movimiento apical y uno de bisagra
ti p o t. l o f e i e mp l op, a ratre sp l .¡no\
r e L i b e l n om br ede s is lem ¿
de movimienlo sediseñauna bar¡aDoldercon espaciadory clip.
Puedeañadirseun espaciadora la supedicieoclusalde la ba-
r¡a Dolder con forma ovoide.El clip de retenciónno seengrana
en la parte supe or de la bar¡a cuando se retira el espaciador.
Como resultado,la prótesisremoviblesemuevehaciaabajo,ha-
cia el clip, y despuésrota ahededorde la barra.La barray el clip
también pueden ser perpendicularesa la dirección de rotación
de la prótesisparape¡mitir un movimiento MP-3.Cuandono se
incluye un clip parameiorarla rotaciónde la prótesis,secreaun F¡gura l4-5 La parteanteriorde la mandíbul¿sedivideen cinco
sistemamásrígido columnasde huesoigLrales entrelosagujerosmentonianos: A, B, C, D
Raramente, secreauna restau¡ación MP-4con un sistemade so_ y E. (Repfoducidade N.4ischCE:Contemporary íñplont dent¡stry,2.^ ed.,
bredentadura.El sistemade retenedo¡esde una sobredentadura St Louis,'l999, N.4osby.)
212 PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

mástarde,debldoa que in cialmente

plantespudieron¿ñadirse loscincoimplantes.
sehabí¿nplanificado

figura 14-7 Trascoloc¿rdosimplantes fijahíbrida(misr¡apacientede

más,sefabricóuna prótesis
la fio 14-6)

sentado se diseñan para la colocación de implantes en la parle implantóloso no planifica un sitio de implantesadicionalen la
anterior de la mandíbula p meracirugíaslnoque,en sulugat colocaloscuatroimplantes
el espacioadicionalpuedeno sersuficientesi no
cquidistantes,
sequita uno de los implantesya colocadosAdemás, un pacien
puedequercruna rehabihtación completamente sob
sostenida
implantes,comouna PR-4o una próteslsfija,perono puedeh
todade unavez Ahorapuedenpo¡lerselresimplantesen
cérsela

fabricarseuna sobredentaduratotalmente sostenidasobre im-

planteso unarestauración fiia (figs.14'6y 14-7).
Srsepresentala complicaciónde un implante,los sitios
opción preseleccionadapermiten procedimientoscorrector
secolocaranlos implantesen jas posicionesA, B, D y E y fracasa-
de uno de los implantes,puedeextraerseel
ra Laosteointegración
 inferioressobreimplantcs
Opcionesterapéuticaspcrralas sobredentaduras 213

lmplanre que ha fallado1',al mlsmo tlempo, colocarseotro en la
posiciónC. Estoahorraotra cirúgiay climina el tiempo necesao
parala cicatrizaciónóseaantesclepoderreinsertar otro imPlante.
I orc roNrsTE R e P E U T T c A S
PARASOBRfDtNTADURAS
lll autor presentacinco opcionesterapéuticas organizadaspara
sobredentaduras infcrioressostenidassobreimplantcsen cl pa-
ciente totalmentedesdentado7,60. Las opcionesterapéuticasvan
desdeün soportelnucosoprincipaly retcnciónimplántaria(PR-s),
hastauna prótesis totalmentesobreimplantes(PR4) con estabi-
Ldadrígrda(tabla14-1) Lasopclonespresentadas pecande una
€xccsiva segulldad,parareducircl riesgode fracasoo cornplica-
cionesdc pérdldaóseay afloja iento de la superestructu ra. Se
presenlanopcionesterapéuticas lnicialespala pacicntcstotal-
mente desdentadoscon hrLesoanterior de división A (abundan-
te) o B (sufrciente),tratado con ilnplantes anteriorescon forma
radicular,de 4 o más mm de diámetro Se discuten también las
modificacioncsrelacionadascon e1soportedel rebordeposterior
v la forma de la arcada.Trasestascondiclonesestandarizadas, se
llresentan las sitrl¿cionesde volümen óseo anterloL con una
atrofia moderada (división C de menor altura lc-all)
[,1odontólogo evalúa las prótcsis que lLevael Paciente con res-
Pecto ai soporte, retención y estabilidad. [,] soporte cstá relaciona-
do con la rcsistenciaa la carga oclusal. La ¡etcnción describe la re-
sistenciade la prótesis al novimienfo que se aleja de los tejidos La
estabihdades el criterio de resistencialateral. Las queias,analo-
mía, deseos)' compromisos económicos del paciente determinan
la cantidad de soporte, ¡etcnción y estabilidad implantarios necc-
sariospara mancjar estassjtuacioncsde una maneraprcdeclble.l.a
cantidad de resistcncia que se proporciona a ias sobredentaduras
sobre implantes está relacionada con el núIncro y posición de los

inferioressobreimplantes
Opcionesterapéuticaspara lassobredentaduras
Opc¡ón Descripción Prótesisremov¡blet¡oo 5
5D-1(prótes¡s lmplantes B y D,
en posiciones Formadel rebofdeanteriory
ideal) entresl
independientes posterior Elcostees
ideales.
un factorfundamental.
Retención sóloMP-6

5D-2 B y D, unidos
en posiciones
lmplantes Formadel rebordepostefior
con unabarra
fígidamente ideal.Prótesis
ideal.Elcoste
esun factorfundamental.
Retencióny estabilidadmenor,
de MP -3a MP -6

SD-3A lmplantes A, C y E,unidos

en posiciones Formadel febordeposterior
rígidamentecon unabarrasi laforma ideal.Prótesis
ideal.Retención
del rebordeposterior
esbuena y estabilidad
moderada, de
MP-2a VIP-6(sillade dos
patas)

5D-3B lmplantesen posic¡onesB, C y D, unidos Volumenóseoanterior,división

medianteunabarrarígidacuando C-al.Fofmadel reborde
la fofmadel rebordepostefioresmala postefior
mala.Retención y
menor,de MP-3a
estabilidad
MP-6

5 D -4 lmplantesen posicionesA, B, D y E, Elpaciente

quieremásretención,
unidosrígidamente con unabarracon y soporte.
másestabilidad
extensiones en voladizo
distales MP-2a MP-6(sillade tres
d e unos10 mm patas)

sD-5 lmplantes A" B, C, D y E,

en posiciones Elpaciente tienedemandas o
unidosrígidamentecon unabarra deseos Retención,
elevados.
distales
con extensiones de estabilidady soporteNy'P-0
unos15 mm (sillade cuatropatas)

De M i5c h ( l L : M l . ! ( / ¡ 1 ¡ i t p l l t t l lt\lih tle tü t¡ tllu t/,De a r b r o n , M isch , I98'+.

SD, Ofción para sobredentaduraj i//l tipo de flovimiento de la prótesis; C-¿1,dlvjsión C con nenor altura del hueso
214 PRO T E S IS DE NTA L S OI]RE I MP L A NT F S

implantes (v. tabla 1,{-1). Ha cle e.fatiza¡se que la mayoría de las

sobredentaduras infcriorcsdeberíandrseñarse paradar lugar,final- s
mente, a una prólesisPR-4,como sediscuhó previatncnte

Opciírn 1 para sobredentaduras

I a prinreraopción terapéuhcapara las sobledentaduras interiores
(SD-1)eslálndlcacla,principalmente,cuando el costees el faclor
más significativopara el pacientc Sin embargo,los deseosdcl pa-
cientc deberianser lnilirnos v cl volumcn óseodeberíaser abun-
dante (d¡'isión A o B). La forma del rel)ordeposteriorcleberíaser
la de una U invertida v con las paredesmuy paralclaspara obte-
r're1Llnascondlclones anatómicasde bucnas a excelentesPara
ura prótesisconvcnclonal, para el soporte y para la estabilidad
(cuadro 1,1-4) F.l problema asociaclocon las plótcsis exlstentes
cstá relaclonado,pnncipalmentc, con la cantidad cle retcnción. D
!.n cstascondiciones,pueden inscftalscdos implantes en las po-
sicionesB y D Los implantes permanecenindcpcndientesentre
sí v no estánconcctadoscon una superestructuraEl tipo de rele-
ncdor que más seuljliza en la SD-1es el diseñode anillo clt O ,vel
movimiento de la prótesrsel que resultemás práctico (fis l,+-8)
La colocacrónde los implantes cn las posiclonesB y D es una
opción p¡otésicamucho nre¡oren SD 1, quc la colocaciónen las
posicionesA y !, A los pacientesde clase1 de Kcnnedy con ex-
tenslonescllstaleS bilateralcs,ydientes anterioresaüsclltesse 1es
suclcr.'staurarcon u¡a prótesisfija anteriory urla plótesisparclal
removiblc clasc 1, 1()qLLeelimina los baianceosv flerzas c1cpa-
lanca desfavorables que sc producen cuando los dientes anterio
res de la rcstauraciónson anteriolcsa la ]ínea del fülcro Si sólo
quedan closcaninos, puede colocarseuna balra transversalpara
obtcncr una dlstflbución favorablc de las tuerzas('rDc esta ma-
nera, los implantes inclependjentes colocadosen 1asposiciollcsi\
y E pernlten una amplitud mayor de los movirnientosde balan-
Figura 14-8 La opciónI de sobredentadura consisteen dos -.
cco de la rehabilrtación,en comparacióncon LosimPlantescoLo plantesindependientes- Dondemejorco ocadosestánesen as posic,
cados en las poslcionesB y t) Cuando se utilizan implantes co- nes B y D (A) parallrnitarel balanceohaciadelantede a restaurac.
locadosen posicionesB y t), disminuye ci movimiento antcrior durantela función.Losimplantesndependientes en posicionesA y E (B
dc la prótesls,que puede actua¡incluso corrlo ttna férula para los perfiritenun baanceomayorde ¿ rest¿urac ón y se aplicanfuerzasa:
dos impLantes,Lo que dlsminu)¡e así parte de la tensióll sobre palancamayores sobreos implantes
cadaimplante. Sin embargo,la rnayoríade lassituacionesno pcr-
mitcn que la prólesisactúe como una verdaderaférula,debido a
que un retencdorque alivia la tcnsión permlte movimicntos en
cualquier plano Como resulrado,sólo sc cargaun implante de la mayoría de las ocasioles, con un rebaseintraoral y proccd
una vez en la mavoría dc las sltuaclortesLa próteslsobtiene ta cs_ ]nientos dc arrastrcalrededorde 1osinplantes y los retcncdorÉ.
tabilidady el soportepfincipalmentede la anatomíade la mandí Otras indicacionesson cuando lasarcadashenen una forma cor'
bula y del diseirode la prótesis,lo que cs slmilar a una prótesis siderablenentetriangular, de manera que la barra de conexió:-
conpleta. [,] mecanismo de soporte del implante no es bueno podria tcncr extcnsionesen voladizo cLemasiado hacia vcstibLi
polqüe cstápermirido el alivio dc la tensión en todos los planos. lar, o interferiría con la dicción _yla nlasticaciónsi fuera dem:t.
l.a ventaja fundamental que obtiene cl paclentecon tlna SD-1 siado lingual. Los retenedoresde l)ola indcpendlentesfacllit¡r:
cs económica La restauraciónexlslente Pucdc ser adaptada,en tanlbién los procedimientoshiSiénicos.
Lasdesventajasde la SD-1estánrelacionadascon un soporte\
cstabilicladde los implantesrclativamentemalos,en conlparacjór
corl las otras opciones (que tienen barrasde concxión), debido a l-
naturalczaindcpcndicnte de los implantes.Jemt )¡ cols.l demor
tralon una disminución de la ft¡erzaoclusalcuando se retirab¡ l-
Lrarlaquc conectaba los lmplanles en los pacient€s portadorcs di
sobrcdentaduras sol)rcimplantes.Además,la pérdida óseaen 1ar
regionesdesdentadas de la mandibula no disminuye signiticah\a-
. Lascondicionesanatómicas sonde buenasa excelentes. mente, debldo a que sólo se han insertadodos implantes.
. Laformadel rebordeposterioresde una U invert¡da. Lasotrasdesvcnt¿jas de la Sll-l eslán relacionadascon un au
. Lasnecesidadesy deseosdelpaciente sonmínimos: mento en las citas de mantenlmiento de la prótesis Parapoder co
relacionados
orincioalmentecon lafaltade retención. locar la restauración y que funcione de manera ideal, los dos lln-
. Elcosteesun factorfundamental. plantcsdcbcn scrparalclos,perpendiculares al plano oclusaly cstaf
. Lahigieneha mejorado. situadosa la misma altr.lrahorizontal (paralelosal plano oclusal)\
. Laformade la arcadaestriangular a la misma dislancia de la línea media. Si un implante no es parale-
. Seinsertarán
másimolantes en lossiouienrestresaños. lo al otro, la prótesis desgastaráun retenedor más rápido, debido a
su desplazamiento mayor durante la inserción y remoción quc cl
 Opcionesterapéuticaspara las sobredenta(luras
inferioressobrcimPkmtes 275

F¡gufa 14-9 A, Cuandose colocaun imp ante másanteriorque el otro (comose muestra), el im-
plantemásdistalesel fulcroal masticar y el implantemásanlerioresel fulcropara
en la fegiónposterior,
el rnovimientocuandoel pacientecorlael alimento.EstoproduceInestabilidad, desgastede losretene-
doresy aflojamrento de losanLllos en O de os cuerposde losirnpantes.B, Deberían co oca6edos m-
plantesindependientes a la mismaa tura,a la mismadislancrade a líneamediay paralelos
entresÍ.Cuan-
do los/mpJantes secolocancomo5emuestraen estair¡agen,uno de ellos(no losdos)seconvierte en el
fulcrodominantee incrementa por sobrecarga.
el riesgode cornpLicaciones Estoesespecialmente impor-
tantecuandolosfactoresde fuerzason mayoresde lo habitualDeberíamodificaÉetambiénel plano
oclusaldel pacienteparapermitirunaoclusiónbalanceada bilalerasobreunasobredentadura PR-5.

otro. Si la diferenciaen la angulaciónes significativa,la prótesis La SD-l seLrlilizacomo opción de tratamientocuandolos pa-
puedeno engancharse en uno de los retenedores. Los implantes cientescomprendenque esbeneficiosoun soportecon más im-
han de sertambiénperpendiculares al plano oclusal.El obietivodel plantes,pero las limitacioneseconómicasexjgen un períodode
diseñoespermitir que lasregionesposteriores de la sobredentadu- transiciónde variosañosantesde colocarlos. El siguienteobjeti-
¡a basculenhaciaabajoy obtene¡el soporteen la mucosagraciasa vo del plan de tratamiento es convertir a los pacientesde SD-1
lasaletasvestibulares.Paraello,la rotacióndel ejede bisagradebe- en pacientescon una prótesisPR-scon más soportey estabili-
ría estara 90 gradosde la trayectoriade rotación.Además,debidoa dad,antesde queseproduzca]a pérdidade huesoposlerioren la
quesólodosimplantessoportanla cargaoclusaldurantela función mandíbula,por detrásde los agujerosmentonianos.Tan pronto
o la parafunción,lasfuerzassobrelos componentesde los implan- como el pacientepuedepermitjrsela colocaciónde dos implan-
lesy la crestaóseaseminimizan colocándolas segúnel ejemayor tes más, éstosdebencolocarseen las posicionesA y F,,y deben
del cueryodel implantey peryendiculares al plano oclusal. conectarselos cuatro implantesABDEcon una barraque pueda
Los dos implantes independientesdeberían colocarsea la llevar extensionesen voladizo pa¡a ayudaf a reducir la pérdida
misma altura oclusaly paralelosal plano oclusal.Si un implante óseaposterior(SD-4).Si la alturay anchuraóseasdlstalesa un
estámás alto que el otro, la prótesissedesinsertará del implante agujeromentonianosonadecuadas, el/losimplante(s) adiciona-
inférior durante la función y rotaráprincipalmentesobreel im- les puedencolocarse en una de las regionesdel primer molar.
plante másalto (fig. 14-9).Estasitúaciónaceleraráel desgaste del Esleplan ayudaráa mantenerel huesoposterior,limitarála ex-
anillo en O o del retenedordel implante inferior. Además,debi- tensión en voladizosólo a un lado, mejorarásignificativamente
do a que el implante más alto es el que recibela mayoríade la la distanciaanteroposterior(distanciaAP) entre los implantesy
cargaoclusal,existeun riesgoelevadode que aparezcancompli- permiti¡á una restauraciónPR-,1.
caciones,incluyendoel aflojamientodel tornillo del pilar, pérdr-
da óseacrestaly hacasodel implante. Opción 2 para sobredentaduras
Losimplantesdebenestarcolocadosa la mismadistanclade la
líneamedia.Si un implanteesmásdistal(estámásaleladode la lí- La segundaopción terapéutica parauna sobredentadura man-
nea media),servirácomo el punto de rotación principal o fulcro dibular (SD-2)se seiecciona como la opción inicial más a me-
cuandoel pacienteocluyeen los sectores posteriores. De esta nudo que la SD-1.l,osimplantesseposicionanen las localiza-
manera,el retenedordel implanfe más medial sedesgastará más ciones B y D, y se ferulizan con una superesrructura sin
rápidamente,y el lmplante más dislal recibiráuna cargaoclusal ninguna extensiónen voladizodistal (fig. 14-10).Se ejercen
mayor. Como consecuenciade los fies8osdel mantenimiento fuerzasde cargamenoresen los dosimplantesanteriorescuan-
adicional,seutilizanimplantesindependientes con muchame- do se ferulizancon una barra,en comparación con los implan-
nos frecuenciaque los implantesunidos con una barra.Lostéc- teslndividuales62-6s. Labarrasediseñaparaposicionarlos retene-
nicosde laborato o puedencolocarlos retenedores en una barra doresa la mismadistanciade la líneamedia,en paraleloentresí,
de conexión, en los planos horizonfal, vertical y axial, mucho a la mismaaltura oclusaly con una angulaciónsimilar parapro-
másfácilmenteque el cirujano al coloca¡los implanles. porcionaruna retenciónañadida22 (cuadro14-5).
2t6 PRO TES IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

. Lascondicionesanatómicas sonde buenasa excelentes'

. El rebordeoosteriorforma una U invertida.
. Lasnecesidades y deseosdel pacientesonmín¡mos:
relacionadosprincip¿lmente con la faltade retención'
A . Elpaciente puedepermitirse unabarrade conexión y una
prótes¡snuevas.
. No secolocarán másimplantes durantemásde tresaños'

B A

jr
\+t."

c
 Opcionesterupéuticaspara las sobredentaduras
inferioressobreimplantes 217

Losdos implantesferulizadosno deberíanestaren lasposicio'

nesA y E (fig.14-11).Existenmuchasrazones por lasque no de- !l cunonor+-e
beríanferulizarsedos implantescolocadosen las posicionesA y
E. Puestoqüe estosimplantessecolocanjusto por delantede los
aguje¡osmentonianos,estánhabitualmenteen lasposicionesdel
primer premolar.Estoda luSara una forma de arcadacurva por . Losimplantesunidoscon una barrarectasonl¡ngualesal
delantede los sitiosde los implantes,y esdemasiadolargacomo reborde.
brechacon respectoa lasfuerzasoclusalesy a la flexibilidadde la en la d¡cc'ón.
D¡ficultades
barramerálica.
lncl¡nac¡ón
anteriorde la sobredentadura.
La superestructura que siSuela cu¡va ante¡ior de la arcadada
C¡ncovecesmayorflexiónde la barraque en lasposiciones
Lugara un mejor contorno lingual de la restau¡ación.Sin embar-
go, debido a que la distanciamás corta entre dos Éuntosesuna B yD .
. Losimplantesse unencon una barraanteriorcurvada.
línea recta,la curva se cor¡espondecon una mayo¡ longitud e,
incluso,con una flexibilidad mayor de la superestructura. Debi- Mayorflexibilidadde la barra(nuevevecesmayorque en las
do a que la barraestábaio los dienresanteriorespero por delan- pos¡cionesB y D).
te de los implanles,secreatambién un momento de fuerzama- Mayoraflojamientodel tornillo.
yor. El sistema de retenedoresque une la prótesis a la Ny'omentosde fuerzamayoresen la parteanteriorde la
supe¡estructura puede versecomprometido también si se utili- prótesis.
zan clips parala retención.Losclips debenserperpendiculares a Losretenedores de la barracurvadapuedenev¡tarel
la trayectoriade rotación,pero con frecuenciauna balla curvada movim¡entode la prótesis.
colocalos clips más cercade los implantesy evita la rotación de . Lafuerzade mordidaesmayorque paralasposic¡ones B y D.
la prótesis.Si la prótesisdescansa sob¡elos ladosde la barracur- Mayorcargalateralde la prótesissobrelos implantesque las
vada,el movimiento de la prótesispuedereducirsea MP-0. Esto oosic¡onesB v D.
colocauna cargalateral mucho mayor en el sistemade implan-
tes. Lasbarrascolocadasen una direccjóntangencialno permi-
ten la rotación sin fticción de la prótesisahededordel fulc¡o Se
ejercencargasde torsión en excesosobrelos implantes.
La distanciaentrelos implantesA y E representa aproxima- tado de todos esrosinconvenientes,estácontraindlcadorehabi-
damenteun espaciode seisdientes.La flexibilidadde la super- litar a un pacientecon dos lmplantesen las posicionesA y E.
estructura estárelacionada con su longitud Como resultado, es Si el cirujano inserta,de manerainadvertida,los implantesen
posibleuna flexlón cincovecesmayorque si los implanteses- lasposicionesA y E, existendos opciones.La pnmera escolocar,
t L rvi e ran
r oloc ¿ do\ enl¿ sl o t¿ l i z ¿ ri o n eBr ) D 6 \.tl J u me nl oen a1menos,otro implante,habitualmente en la posiciónC. La se-
el movimientode la superestructu¡a podríaresultaren el aflo- gundaesdejar los implanlesindependientes,con retenedores de
iamientode los tornillos de las cofias.Si esto sucede,el im- anillo en O. Con ia segundaopción, la forma anatómicadel re
plante restanteque estáunido recibeun aumenroimportante bordedeberíase¡ de buena a excelente,y la sobredentadura de-
de los momentosde fuerzadesdeel la¡go brazode palancade beríatenerun soporteexcelente y una retencjónindependiente
la superestructura. Esteaumentode la fuerzapuededar luga¡a de los implantes.Losdosimplantesdeberían disminuirlascom-
pérdidaósea,movilidaddel implantey posiblefracturade un plicacionesdebidoa que estándemasiadosepatados.
componentedel implante6s.La distancialdeal entre los im- No estánindicadassobredentaduras sobredosimplantesen el
plantesestáenrfelos 14 y 16 mm, o las posicionesB y D. Sin huesoC-al o D, y tampococuandoel antagonistason dientesna-
embargo,los implantescolocados demasiado cercaentresí da- turales.El aumentoen la altura de la coronay la forma desfavo-
rán lugar a una disminuciónde la estabilidadde la prótesis rabledel rebordeposterior,o el aumento de la fúerzade mo¡di-
durantela función. da, crea tensionesadicionalessobreel sistemade implantes y
Otro problemade unir los implantesA y E esla posiciónsagi- aumenta las complicaciones.Deben utilizarse más implantes
tal de la supe¡estructura. Si la barra está rectay no se dobla si- paradisminuillos riesgos en los lmplantesy lasp1ótesis. La lon-
guiendo la arcada,ocupa una posición lingual con respectoa la gitud de la b¡echadesdentada,la posición de la bar¡a de cone-
misma.La aletalingualde la prótesis seextiende10 mm másha- xión, la flexión del metal y lasfuerzassobrelos pilareshacenque
cia lingual y 7 mm másen verticalparaacomodaneal retenedot estaopciónterapéutica seabastanteaüiesgada. En su lugar,las
que seconectasobrela superestructu¡a. Debidoa que los dientes posicionesde implantesB y D estánmás cercade la posicióndel
estánposicionadossobrela crestadel rebordeo anterioresa ella, caninoy sea]ustanmucho mejor a lasdirectricesde fuerzay pro-
por delantede la bana de la superestructura, prevalecen la rota- tésicas
ción y la inclinación de la restauración.F,lmomento de fuerzade Los crjteriosde seleccióndel pacientepara los tratamientos
una barrarectaqüe conectaimplantesen lasposiciones A y E es SD"2incluyenlos siguientes:
el doblequeparaimplantesen laslocalizaciones B y Il6s. . Lascondiciones anatómicas parauna prótesis tradicionalson
Los implantesferuhzadosen las poslcionesA y E tienen una de buenasa excelentes.
cargapotencial mayor por superficie,en comparacióncon los . La forma del rebordeposterioresde una U inverrida,y
implantesde ¡asregionesB y D. La füerzade mordidaaumenta proporciona un soportey una estabilidad lateraide buenosa
hacialos sectores posteúores de la boca.Como resultado, existe excelentes
lambién una ca¡gavertical mayo! lo que aumentalas tensiones . Lasquejasdel pacienteson mÍnimasy estánrelacionadas
cuandosecolocanlos implantesen las posicionesA y E. principalmente con la fetención.
LasposicionesA y E dan más estabilidadlaterala las prótesis . ü pacienterequiereuna prótesis nuevay quiereinvertifmás
que lasposiciones B y D. Sin embargo,sólodosimplantesresis- tiempoy drneroqueel pacientecon la opciónSD-1.
ten estacargalateral. En contraste,las posicionesB y D incre- Cuandoel pacienteno tieneposibilidades paraponersemás
mentan el movrmiento lateralde la prótesis,lo que es una des- implantesen un espaciode tiempo corto (en los siSuientestres
ventajapara el paciente,pero la posicióndisminuyetambién las años),es más seguroutillzar una SD-2que un abordajede lm-
fuerzaslateralessobrelos implantes (cuadro14-6).Como resul- plantesindependientes SD-1.Algunasdesventajas de los trata-
2t a PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

. Habitualmente, la pfimeraopción.
. Necesidades y deseosdel paciente.
. lvleioresretención,soportey estabilidad.
. Elcosteesun factormoderado:el pacientepuedepermitirse A
una prótes¡s y una barrade conexiónnuevas.
Lasituaciónanatómicaesde buenaa excelente.
Elrebordeoosterior formaunaU inveftida.

C
mientos con SD-2 comparadoscon las SD-1 son una posible hi
perplasia,una hiSiene más drfícil bajo la barra y un mantenl-
miento de los elementos ¡etentivos más caro (como los clips)

Oprión 3 para sobredentadura\

Secolocantresimplantescon formaradicularen lasPosiciones
A, C y E parala terceraopciónterapéutlca con sobredentaduras
(SD-3)(cuadro14-7).Labalrade una superestructura conectalos
implantes,perosin exfensioncs distalesen voladizo(figs l4 12
y 14-13).Sonmuchaslasventajas losimplantcsA, C y
de ferulizar
F,,en comparación con los implantesen posiciones B y D (cua-
dro 14-8) El implanteadicionalproporcionauna rcducciónde
seisvecesen la flexiónde la superestructura y linita lasconse-
cuencias discutidas anterio¡mente.Además,el afloiamientoclel
lomillo seproducecon menosfrecuencia, debldoa quetrestor-
nillos de las cofiasretienen1aSuperestructura melor que oo5.
Lasfüerzasde reacclóndel imPlantese reducencon un tercer
retenedores
deberíancolocarse de tai rnaneraque permilieran
el movi-
(A). Dosclipsde Haderno all
mientode la seccióndista de l¿ prótesis
lasfuerzas.El riesgode aflojamientodel tornjllo del pilar o de la (B).
neadosno perr¡itiránmovrmientos
cofia disminuyemás,debidoa que se reducenlos facrorescle
fuerza.llstossltioslransmucosos distribuy€nlas tensionescon
máseficaciay minimizan]a pérdidaóseacrestalDebjdoa que
el huesocrestalesla pimera zonadel hüesoque seafecta,esto
la letención y la establlidadantenor,cuando el costees un factor
moderado. La forma del reborde posteriol determina la exten-
tes,en comparación con tln de
sisterna dosimplantes en las re- slón de la aleta lingual posteriorde la prótesis,que limita el mo-
E6s. vimiento lateral de la rehabilitación Si la forma dc los ¡ebordes
8i
lantesferulizadosen las posicionesA, C y E no debe- anterior y postcrior es favorable (dtvisión A o B), los implantes se
rían formar una línea recta.El inplante C es anterior a los iln- colocan en las áreasA, C y E, y se dispone de una amplia varic-
dad de retenedores(fig. 14-14)65.
Si la tbrma del rebordepostenores mala (división C-al),la fal-
beneficiadel soportede la cargaoclusalpor partede losimPlan- ra de estabilidadlateralsitúa las fucrzasadicionalessobrelos ilrl-
tes,en la parteantcriorde la arcadaCüandohay másde dosim- plantcsanteriores.Flntonces, donde meior secoiocan los irnplan
plantesen la partearlteriorde la mandíbula,el implantemás dis- tes es en la posiclón BCD, para permilir una mayor libertad de
movirnientos de la prótesis(fig l4-1,lJ.Cuanto mayor seala ten-
slón sobre el sistema,habrá mayor alivio de ]a tenslón/movi
centro de los lmplantes se denomina distancla anteroposte- miento de la próteslsdel esperado.Esto aLlmentael movimiento
rior66'67.Cua¡do mayol seaestadimensrón,másestableserála posteriorde la rchabilifación,pero disminuye la cantidad de ten-
sión situada sobre los implantes y la barra atornillada lll movi
miento dc la prótesis para tres implantes con hueso posterior C-al
lmplantesA, C y E, mayorserála ventajabiomccánica dc la ba debería ser ma1'or,para minimizar las tuelzas sobre los implantes
y el sistemade retención de la barra.Sr el pacientecon un rebor-
dc postcrior de forma desfavorablerequieremás estabilidad,es
dura Puedelimitarsela rotaciónde la prótesisen conparación tán indjcados más de tres implantes. Ln la parte poslerior de la
con Sl)-1y SD-2.Portanto,el tercelilnplantepara5D-3cs una mandíbula con división l), está indicado colocar cinco implan-
ventajaconsiderable Para el pacienrecon mandíbula desdenta- tcs anteriorescomo soporte de la rehabilitación.
cla.Éstasueleserla primeraopciónde tratamienlo para un pa- Cuando el paciente puedc permitirse colocar más imPlantes
cientecon quejas mínlmas que sepreocupa principalmente por en más posiciones que las A, C y E, la colocación del siguiente
 Opcionesterupéutictspara las sobredentaduras
inferioressobreimplantes 219

figura 14-13 panorámicade

RadiografÍa huesode divisrón
una mandíbulacon A y sobredentadu
ra de opc ón 3A,con implantes
en lasposiciones
A, C y E.

voladizo de hasta 10 mm a cada lado, si los factoresde tenslón

CUADRO14-A son baios(fig. 1,1-15).
La superestructura en voladizoesuna ca-
racte¡ísticade la opción de t¡alamiento con cuatro o más im-
plantes,por tresrazones. La primeraestárelacionada con el au-
. Se¡svecesmenosflex¡ónde la barraen comparación mento del soporte del implante en conparación con SD-1 y
con lasposiciones
Ay E. SD-3.La segundaesque la posiciónbiomecánica de los rmplan-
. Aflojamientomenordel tornillo. tes ferulizadosmejoraen una arcadade forma ovoide o triangu-
Menorflexión. 1a! en comparacióncon SD-1y SD-2.La te¡ceraguardarelación
con la relención adicional proporcionadapor la ba¡ra de la su-
Tresp¡laresde ¡mplantes.
. Menortensiónsobrecadaimplanteen comparación perestructura,que limita el desgode aflojamientodel tornillo y
otrascomplicaciones relacionadas con lasrestauraciones en vo-
con losimplantes
Ay E.
ladizo.
Mayorsuperficie. Al considerar una extensiónen voladizodistalparala ba¡ra
Más¡mplantes. de una sobredentadura inferior,la posicióndel implantees el
Mayordistanciade A a E. determinantelocal fundamentalLasextensiones en voladizo
. Mitad del momentode fuerzaen comparación puedenconpararsecon una palancade clase1 en su mecánica.
con los¡mplantes
Ay E, El implantemás distalde cadalado actúacomo fulcro cüando
. Menor movimientode la prótes¡s, se aplicanfuerzasoclusales sobreel voladizodistal.Por tanto,
. Elfracasode un implanteproporcionaaún un soporte la cantidadde fuerzaoclusalsemagnificaen funciónde la lon-
adecuadocon un númerosuficientede pilares. gitud del voladizo,que actúacomo palancaPortanto, una ex-
tensiónen voladizode 10 mm multiplicadopor una fuerzade
11,3kg da lugara un momentode fuerzade 113kg.
Estemomentode fuerzaencuentrala oposiciónde la longi-
tud de la barrapor delanledel fulcro.Por tanto, si los dos im-
implanteesen lasposiciones B y ll cuandoel huesoposteDorno plantesanterioreseslán a 10 mm del fulcro (implantesdis-
esadecuado paralosimplantes(C-al).Cuandoel huesoposterior tales),se contraüestael efecto de la extensiónen voladizo
lo permite,losdosimplantesnuevosseposicionan, uno en la re- posterior.Si los implantesestánseparados 5 mm, la ventaja
gión molar y el otro insertadoen la posiciónB o l) contralateral. mecánicade la palancaes Ia ettellsiólien voladizoLle10 mm dt-
vididapor la distanciaanteropostedor de 5 mm, lo que esigual
Opción 4 para sobredentaduras a dos.Unatuerzadistalde 11,3kg semagnificaa 22,6kg y a 33,9
'11,3+ 22,6= 33,9)en el implantedistal.
En la cuartaopclón terapéuticainferior (SD-4),secolocancuatro La forma de la arcadamandibularpuedeser cuadrada,t¡ian-
inplantes en las posicionesA, B, D y E. Estosimplantessuelen gular u ovoide La arcadacuadradalimita la distanciaA-P entre
proporcionarsoportesüficientepara incluir una extensión en los implantesy podría no sercapazde contrarresta¡el efectode
220 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Fioura 14-14 A, Radioqrafíapanorámicade una mandíbuladesdentadacon d¡visiónC-al El pa'

cieie deberi¿llevarmás de ties implantespara proteger la pérdidaóseaposter¡or'Cuandoel reborde
poster¡ores escasoy sólo se colocantre5 implantes,éstosses¡túanen lasposicionesB, C y D paradism¡-
iuir el riesgode so'brecargade los ¡mplantet tornillosy hueso,y permitir la fabricaciónde una prótesis
PR-5con movim¡entodistalde la prótes¡s(B)
 Opcionesterapéuücaspara las sobredentqduras
inferíoressobreimplantes 221

figura 14-15 A, En l¿ opcrónde sobredentadura

4, secolocancuatroimplantes en lasposiciones
4 B, D y D. LosimplantesproporcionansuficrentesoporteparaLrnaextensióndistalen voladizode hasta
I0 mm. B, Radiografíapanorámica de una sobredentadurainfenoropción4. Enestaopción,losimplan-
tesen posiciones4 B, D y Eeslánconectados con unabarraen voladizo(de hasta10 mm). 5ed¡señan re-
tenedores rompedores de tensiónparapermitiralgúnmov¡miento de la prótesis
durantela función.

una extensiónen voladizo distal. Por fanto, raramentese dise-
ñan voladizosdistalespara formasde arcadacuadradas.En una
arcadat angulat la distanciaA-Pentre los implantesen las po-
sicionesAE y DB es mayor y, por tanto, permite una extensión
en voladizodistal más larga(fig. 14-16).EstadistanciaA-Psuele
medir 10 mm, por lo que permite con ftecuenciauna extensión
en voladizo de hasta 10 mm entre las posicionesA y E. En una
arcadaovoide,la más común, la distanciaA-Pent¡eAEy BD sue-
le serde 8 mm. Por ello, la extensiónen voladizo podría medir
hasta8 mm por distal de los implantesA y E.
Deberecordarseque la distanciaA-P essólo uno de los facto-
resutilizadosparadeterminarla longitud de la extensiónen vo-
ladizo.Cuandolos facto¡esde tensión, como las fuerzasoclusa-
les,son mayores,la extensiónen voladizodisminuye.Cuandola
altura de Ia coronaesel doble,los momentosde fuerzasedupli-
can. Por tanto, bajo condicionesidealesde fuerzasreducidas(a1-
tura coronariainferior a 14 mm, sin parafunción,muieresmayo-
res, prótesis maxilar antagonista), la extensión en voladizo
puedeserhasta1,5 vecesla distanciaA-Ppara las sobredentadu-
rasSD-4.
Las indicacionesdel pacientepara esta SD-4 incluyen una
anatomíaposte or de moderadaa mala, lo que provocafalta de
retencióny estabilidad,abrasionesdel tejido blando y dificulta-
descon el habla. La parte postedordesdentadade la mandíbula
sereabsorbecuatrovecesmás deprisaque la pa¡te ante¡ior de la
misma.En la parte postedorde división C-al, las crestasoblicua
externay milohioideaestánaltas,y suelencorresponderse con Ia
c¡estadel rebordefesidual.Lasinsercionesmuscularesestán,por
tanto, en la crestadel reborde.Lasqueiasy deseosdel paciente
son más exigentesque para las opcionesde tratamientoante¡io-
reslcuadro 14-9).
La prótesisSD-4estáindicadaparaobtenermayor estabili-
dad y un g¡adomenor de movimientosmandibulafes. Los re-
tenedoresde la sobredentadura se colocancon frecuenciaen
lasextensiones en voladizodistalescon un retenedorde anillo
en O en la línea media.La prótesissiguesiendoPR-5pero con el
menor soportemucosode todos los diseñosde PR-5.El retene-
dor anterio¡ debe permitir el movimiento vertical de la parte
distal de la prótesispara rotar haciael tejido. Losclips, que per-
miten la rotación, son difíciles de utiliza¡ en superestructuras
con extensionesen voladizo. Parape¡mitir el movimiento, el
clip debe estar colocado perpendiculara la trayectoriade ¡o-
tación, no a lo largo de la ba¡ra en voladizo cuando su única
función esla retención.
El pacientesebeneficiade los cuatroimplantes,debidoal ma-
yor soportede la cargaoclusaly a la estabilidadlateralde la pró-
PR OTE S IS DE NTA T S OBRE I MP L A NT E S

.c
F¡gura 14-16 Laforma de la arcadainfluyeen la d¡stanciaanteroPolterior(A-P) Laforma de arcada
ov;de (A) tiene,a menudo,una distanc¡aA-Pde 6-8 rnñ. Una arcadade forma cuadrada(B) t¡ene,Por
lo oeneial.una dimensiónA-P de 2-5 mm Una arcadade forma triangular(C) presentala distanc¡aA-P
mJyor,que superalos I mm
 inferioressobreimplantes
pora las sr¡bredentaduras
Opcionesterapéutícas 223

. Anatomíaposteriorde moderadaa mala. . de moderados

Problemas a gravescon lasPrótesis
tradic¡onales.
. Faltade retencióny estabilidad. . Lasnecesidades y deseosson másexigentes.
. Abrasión deltejidoblando. . Necesidadde disminu¡r elvolumende la prótesis.
. de dicción.
Dificultades . lncqpacidad de llevarprótesistradicionales.
. llpo de pac¡entemásex¡gente. . Deseode disminu¡rla pérdidaóseaposterior.
. Anatomíadesfavorable paraprótesiscompletas.
. Problemascon lafuncióny la estabilidad.
. Puntosde irritaciónDoster¡ores.
tesis.La prótesissólo se apoyasobrela mucosaen los molares
primero y segundo,y en las regionesde los trígonosretromola-
res Portanto, la cantidadde fuerzaoclusaldisminuye,debidoa
que la baüa no seextiendea la posiciónmolat dondelas fuerzas unionesde los tornillos con disposiciones cletres,cuatro,cinco y
son mayores.La magnitud del voladizo distal estáen relación, seisimplantes sometidos a fuerzasde 143 a 400 N, las fuerzas
principalmente,con los factoresde fue¡zay con la forma de la transmilidasa la conexiónprotésicasiempreexcedíaIa resisten-
arcada,lo que secorrespondecon la dlstanciaA-Pdesdelos cen- cia del sistema.Esteestudioenfatizael hecho de que la distancia
lros de los implantes más antedoresa las porcionesdistalesde A-Pno esel único factora considerarparala determinaciónde la
lo si mp l ant es A y E . lonsitud de la extensiónen voladizo6s.
El siguienteplan de tratamientoparael pacientecon mayorpre- tos dientesde la restauraciónfinal no suelenextendersemás
supuestoesañadirun implanteadicionalen lasposicionesde uno allá del primer molar,de maneraque el último molar de la barra
o los dos p¡imerosmolares(recomendado),o en la posición C. no seextiendemás allá de la barra.Estoayudaa evitar un vola-
Estasopcionesaumentanla distanciaA-Ppara fabricaruna pró- dizo escondido,que podria extende¡semásallá de estaposición
tesiscon mejor soportede implantes.El obietivoesconvertira El voladizoescondidoesaquellapartede la exrensiónque seex-
todos los pacientesen portadoresde una RP-,lo una lestauración tiende más allá de la barrade conexión.Si la prótesisno rota al
fija (SD-s) final de la barrapara apoyarseen la mucosa,existeun voladizo
oculto Por ejemplo,si la barraseextiendehastael prime¡ molar
pero las fuerzassobreel segundomolar de la restauraciónno ¡e-
Opción 5 para sobredentaduras
sultanen movimientosde la rehabilitación haciaabaio,por de-
La quinta opción de sobredentadu¡as inferiores(SD-s)estádise- trás,y hacia aüiba, en la parte delantera,el voladizoseextlende
ñadaparados tipos de pacientes.Setrata de una opción terapéu- realmente haslala posicióndel segundomolar Porello,la longi-
tica mínima parapacientes con problemasde moderados a gra- tud de la extensiónen voladizosemide hastael punto de movi-
ves en relación con una rehabilitación tradicional. Las miento de la prótesis,no hastael final del sistemade barray re-
necesidades y deseosdel pacienteson, por lo general,más exi- lenedoies.Bajocondicionesideales,la restauraciónsueleseruna
gentesy pueden incluir: limitación del g¡osoro tamaño de la prótesisPR-4totalmentesostenidasobreimplantes.
prótesis,preocupaciones impor[antessobre]a función o estabili- Cuandola forma de la arcadao los factoresde fuerzano per-
dad, puntos de irritación posterioresy la incapacidadde llevar miten una ¡estauraciónPR-4con implantessólo entre los aguie-
una prótesisinferior (cuadro1,1-10). ros mentonianos,debe¡íaconside¡arsela colocaciónde un im-
La segundasitúacióndel pacienteesparael tratamientode la plante en una de las posicionesdel primer molar. Estoaumenla
pérdidaóseacontinuadaen la parteposteriorde la mandíbula. Si la distanciaA-Py haceque haya una solaexlensiónen voladizo
no hay cargasprotésrcas en la parteposteriorde la mandíbula,el En la mayoria de las ocasionesse aceptauna restauraciónPR-4
procesode reabsorciónse retrasaconsiderablemente f a menu- con estaDosicióndel implante.
do, serevierte.Por tanto, incluso cuandono seinsertanimplan-
tes posteriores,la barra y la sobredentaduraen voladizo evitan
la cargasobrela crestaposleriory enlenfecen su procesoclere- LAMANDiBuLA
r üetB!'á|l¿unLgLot
absorción. Estudiosrecientes demuestran que lasprótesistolal-
mentesostenidas sobreimplantespuedenaumenta¡la cantidad
de alruraóseaposte¡ior,inclusocuandono secolocanimplan- Las cinco opcionesde trafamiento propuestaspara sob¡edenta-
tesposteriores. Una opciónmejor paraevirarestapérdidaósea duras inferiores sostenidassobre implantes p¡oporcionan un
esla inserciónde implanfesposteriores antesde que seproduz- abordajeorganizado paralesolverlas quejaso las limitaciones
ca la atrofia. Estaopción de lraiamiento tiende a utilizarsemás anatómicasde un paciente.El soportey gradode movimiento de
cúandoel pacientequiereuna restauraciónfija o la arcadatiene la prótesisdebenforma¡ pa¡te del diagnósticoinrcial. Lasopcio-
formacuadrada. nes terapéuticasPropuestasinicialmente están diseñadaspara
En el tratamientoSD-5,secolocancinco implantes en las posj- pacientestotalmente desdentadoscon hueso anterior de divi-
cionesA, B, C, D y E. Sepreparala superestmctura con una exten- siónA. Estasopcionessemodificansi el huesoanterioresde di-
sión en voladizodistalde un máximo de 2,5 vecesla distanciaA-P visiónC-al.En estasopcionesiniciales,hay que realizarmodifi-
(si todos los factoresde tensiónson bajos)y unos 15 mm de me- caciones,como aumentarla proporción corona-implantey
dia, lo que lo colocabajo la zona del primer molar (figs.14-16y reduci¡la superficiedel implante.
14-17).Si los factoresde tensión no son favo¡ables,el voladizo En el pacientecon volumen C-al del huesoanterior,seañade
debehacersemáscorto. Lastensionesaumentancon la longrtud un implantemása cadaopcióny seelimina la SD-1por completo.
de la extensión en voladizo y debe ser planificadacuidadosa- Por tanto, SD-Ztiene t¡es implantes(en las posicionesA, C y E),
mente segúnlos factoresde fuerzay la anatomíaexrstenteó6_7'1 SD-3tiene cuatrormplantes(en las regionesA, B, D y E), SD-4
En un estudioen el que el cdtedo de fracasoera el fallo de las tiene cinco implantes (en las áreasA, B, C, D y E) y SD-s tiene
224 PRO T E S IS DE NTA L S OI] RE I MP L A NT E S

anteroposlerior
zo dep€ndede la distancia de fuerzaE,
y de factores
ción¿e sobredenladura5 con barray cincoir¡plantesen la parteanteror de a mandíbula

seisrmplantes seis
Sino puedencoiocarse
(un implantepostenor). obtienen tresventajas,que son la consecucióncleüna superes-
implantesdebidoa un huesoposteriorinadecuado, la longitud
una rehabi-
c1ela extensiónen voladizosereducey seconstruye
de éxitosimilarcs
cumentanporcentajes paralasdosopciones; ]a
litacrónPR-5
elecciónqueda en del criteio del odo[tólogo restaura-
dor.Sin embargo,e anesde tratamientocon SD-4y SD-5
másfuertesy ulla reducción
I ntscustoN debeconsiderarseu ementos

El doctor y el personal pueden exPlicar la nlidad de soporte

que cada opción terapéuticapuede propor nar, comparanoo-
lis con el sistemacleapoyo de üna silla La pcionesterapéuti-
casSD-2o SD 3 estánrelacionadascon una la de dos patas La
Las barras de las sob¡edentaduras pueclen cementarse o ator-
nillarse.Cuando se utiliza una barra ccmentada,se consigue la
rctención de la sobredentaduramediante una conbinación si-
milar de clips o retenedoresde anillos en O Con estatécnica,se
puedenromperlov dar lugara complicaciones20'21
RE S UME N
Lassobredentaduras sobreimplantestoman p¡estados algunos
princlpiosa lassobredentaduras con soportedentarioLasventa-
jas de las sobredentaduras sobreimplantesestánrelaclonadas
con la capacidad de colocarpilaresrí8idosy sanosen lasPosicjo-
nesde eiección. Puedepredeterminarse el número,localización'
dlseñode la superestructura y gradode movimientoProtésico,
basándose en lasnecesidades y deseos expresadospor el pacien-
te Raramente debenutilizarse dosimPLantes colocadosiustoPor
delantedc los agüieros mentonranosLa sobredentadura dcbería

Opcionesterapéuücaspara las sobredentadurds
diseñarsede maneraque satisficieralos deseosdel pacientey las
limitacionesanatómicasde manerapredecible.
La opción de sobredentadu¡amás común utilizada por los
profesionales esla sobredentadura sobredos implantescon rete-
nedoresde anillo en O individuales.Peroel único beneficiode
esteabordajeesun costeinicial menor. La pérdidaóseaseacele-
ra en la ¡egión posteriory el mantenimiento del huesoanterior
selimita a la zona que rodeacadaimplante
Un abordajeideal para la saludgeneralde la mandíbulaa lar-
go plazo esuna prótesiscompletasostenidasobreimplantes.Se
mantiene el volumen óseo en la parle anterior,y se reducede
forma significativala pérdidaóseaen los sectoresÉostedores.La
estabilidadde la prótesisesmáxima, debido a que no se mueve
alrededorde la barrade conexión.La retenciónesexcelente,de-
bido a que puedetener de cuatroa seisretenedores.El soportede
la cargaoclusalessobrelos implantes,no sobrela mucosa.
Inicialmente,el pacientepodria no poder permitirseuna op-
ción SD-5.Sin embargo,una SD-3puedeconvertirseen una SD-4
despuésde varios años y finalmente en una SD-st¡anscurridos
otros cuantosañosmás.Si la transición de una opción a otra se
produceen un lapso de tiempo corto (de uno a dos años),los
implantes pueden ser independientesy utilizar un sistemade
anillo en O a corto plazo. Esto reducelos gastosde la prótesis
t¡ansicional,debido a que no sefab¡icauna barray a que puede
realizafseun rebasepara modificarla p¡ótesis.
Bibliografía
1. Pe¡elML: Dental impla tolo{lt dn.1prostheses, Philadelphia,
1980,JB Lippincott.
2. BabbushCA, Kent JN, Misiek DJ: Titanium plasma spray
(TPS)Swissscrew implants for the reconstruction of the
edentulous mandible, J Onl Mdrillofac Sutg 44:247-282,
1986.
3. EngquistB, BergendalT, KallusT, et al: A retrospectivemul-
ticenter evaluationof osseointegrated implants supporting
ove¡dentures,.¡rf / Oral MaxillofacImplan¿s 3:129-134,1988.
4. Jemt T, Chai J, Hamett J: A 5-yea¡prospectivemulticenter
follow-up report on overdenturessupportedby osseointe-
grated implants, Int J Otal Malillofac Implants 11:29\-298,
1.996.
5. Wismeiier D, Van Waas MAJ, VermeerenJ: Overdenture
supported by implantsr a 6.5 year evaluation of patient
satisfactionand prosthetic afte¡ ca¡e,Int J Otdl M1xillofac
Implants1Oi7 44-749, 7995.
6. HuttonJE,HeathMR, ChaiJY,et aL Facto¡s¡elatedto suc-
cessand failure ratesat 3-year follow-up in a multicenter
study of overdenturessuppo¡ted by Branemarkimplants,
Int J OraIMoaíllofdcImPla,tts10:33-42,1995
7. Misch CE:Treatmentoptions for mandibular implant over-
denture: an organizedapproach.In ContemPordry imPlant
¡ler¡ís¡ry,St Louis, 1993,Mosbf
8. Kline R, Hoar J, BeckGH, et al: A prospectivemulticenter
clinical investigation of a bone quahty baseddental im-
plant system,lmpldnt Dent 11,1224-234, 2002.
9. Naert l, Declercq M, TheuniersG, et al: Overdentu¡essup-
ported by osseorntegrated fixtures for the edentulous
mandible: a 2.5 year rcporl Int I Otol MaxillofaclflrPldnts
1988.
3 :1 9 1- 196,
10. Mericke-SternR: Clinical evaluation of overdenture
resto¡ations süpported by osseointegratedtitanium im-
plants: a retrospectlvestüdy,Int J Orcl Mct:tillofacImplants
1990.
5 :3 7 5- 383,
11. Me¡icske-SternR, Steinlin Schaffne¡T, Marti I et al: Peri-
implant mucosal aspectsof ITI implants supportlng over-
dentures:a five-yearlongitudinal study, Cli, Oral Implants
R¿s5:9-18,1994.
ínferioressobreimplantes
225
12. Naert l, Gizani S, VuylstekeM, et aL A 5-yea¡prospective
¡andomized clinical t¡ial on the influence of splinted
and unsplinted oral implants retaining a mandibülar
overdenture: prosthetic aspectsand patient satisfaction,
I Otdl Rehabil2611,95-202, 7999.
13. BatenburgRH, Meijer HH, RaghoebarGM, et al: Treatment
concept for mandibular overdenturessupported by en
dosseousimpLants:a literaturereview,I¿t / ordl Mqxillofdc
Impldnts13: 539-545, 1998.
14. Burns DR: Mandibular implant overdenture treatment:
consensusand contro',te6y,J Prosthodot9:37-46,20OO.
15. GeertmanME, BoelrigterEM, Van WaasMA, et al: Clinrcal
aspectsof multicenter clinical tlial of implant-retained
mandibula¡ overdentures in patients with severely re-
sorbedmandibles,/ ProsthctDent 75t194-204,1,996
16. Hemmings KW Schmitt A, Za.b GAr Complications and
maintenancerequirementsfor fixed prosthesesand over-
dentu¡esin the edentulousmandible: a s-year report,
Int I OraIMtrtillofacImPldllts9:\91-196, 1981.
17. Davis DM, RogersJO, Packe¡MF,:The extent ot mainte-
nance required by implant retained r¡andibular overden-
tures:a 3-yearreport, Int I Oral M1ríllofltcImpldnts1'1:767
774,1996.
18. Jemt T, Book K, Linden B, et al: Failuresand complications
in 92 consecutivelylnserted overdenturessuppoÍed
by Branemark implants in severelyresorbedmaxillael a
study from prosthetic treatment to fi¡st annual check-up,
Int I Orcl Maxillof.lclmplants711,62-166, 1,992.
19. Jemt T, Lekholm U: Implant treatment in edentulousmax'
illae: a s-year follow-up report on patients with different
degreesof jaw resoiption, Int J Oral Maxillofac Implants
10:303-311, 1995.
20. Judy KWM, Richter R: Implant supported overdenture
Drosthesis, PnictPe¡íoclonticsAesthetDenf 3:51-56,1991
21. Ñae¡t I, Quirynen M; TheuniersG, et alr Prostheticaspects
of osseointegrated a 4-year
fixturessupportingoverclentu¡es:
rc¡'ofi, J ProsthetDent 651671-680, 1'997.
Nae¡t I, Quirynen M, Hooghe M, et al: A comparative
prospectivestudy of splinted and unsplinted Branemark
implants in mandibularoverdenturetherapy,J PtosthetDent
71,:486-492, 7994.
23. Chan MFW Johnston C, Howell RA, et al: Prostheticman-
agement of the atrophic mandible usinS endosseousim-
plants and overdentu¡es:a 6-yea¡review k DentJ 7791329'
337, 1995.
BergendalT, Engquist B: Implant supportedoverdentures:
a longitudinalp¡ospectivestudy,Itll Or¡rlMaxillofacInplants
\3:253-262,1.994.
25. wright PS,watson RM: Effect of prefabricatedbar design
with implant-stabilizedprostheseson ridge resorption: a
clinical report,Irtl OrctlMdtíllofacImplanf.s13:77-81,1998.
26. Atwood DA, Coy WA: Clinical, cephalometric,and densi-
tometric study of reduction of ¡esidualridge,J PtosthetDe t
26:280-295,1.971.
27. Tallg¡en A: The continuing reduction of the residual
alveolar ridges in complete dentu¡e wearers: a mixed-
longitudinal study covering 25 yea$, I Prosthet Dcnt
27:1,20-132, 1972.
28. TallgrenAr The reduction in faceheisht of edentulousand
partially edentuloussubjectsduring long-term denture
wear: a longitudinal roentgenoglaphiccephalometnc
stüdy,Acta OdontolScand24:195-239,1'966.
29. Naert I, Gizani S, VuylstekeM, et al: A s-yea¡randomized
clinical tdal on the influenceof splintedand unsplintedo¡al
implants in the mandibular ove¡denturetherapy. 1. Pefi-
implant outcome,Clín Onl ImplantsRes9:70-177,1'998.
30. Adell R, Lekholm U, RocklerB, et al: A 15-yearstudy of os-
seointeg¡atedimplants in the treatment of the edentuloüs
)aw,Int J OrclSurg70:387-416, 1981.
226 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
31. Jernt l, Stalbladl'A:'lhe effectof chewingmovementson
changing mandibülar complete denturesto osseointegrat-
ed overdentures,/¡rosthet Dent 55:357-361,1986.
32. Gee¡tmanlvfE, SlagterAP,van WaasMA, et al: Comminu-
tion of food with nandibular implant retained ove¡den-
tures,/Derú-Re.r 73:1858-1864, 199,1.
33. RissrnI-, HouseJ[,,Manly RS,et al: Clinicalcompadsonof
masticatofy pelfbrmance and electromyographicactivity
of patients with completedentures,overdenturesand nat-
u¡alteeth,,lPJ.osle¡Derf39:508-511, 1978.
3,1 SposettiVl, Grbbs CH, Alderson TH, et al: Bite force and
muscleactlvlty ln overdentureweare¡sbeforeand after at-
tachmentplacement, J Prosthct Dent551265-273, 1986.
35. HaraldsonT, Jemt T, StalbladPA,et al: Oral function in
subjectswith overdenturessupported by osseointegrated
inrplants,5.¡i¡,d/ reflt lles 961235242, 1984.
36. Mericke-StcrnR: The fo¡ces on implant supportrng over-
dentures:a prehminary study of nlorpbologrcanclcephalo
metric considerations, Int J Otal Moaillofac Impl(Mts
8(3):2s6-263, 1993
37 Mericke-SternR, Hofman J, Wedig A, et al: In vivo meas-
urements of maximum occlusalforce and minimal pres-
sure threshold on overdenturessupportedby implants or
naturalroots:a compa¡ative studt partl,lnt J016lMaxillo-
fdc ImplLlnts81611,-649, 1,993
38. Jemt T, Book K, KarlssonS: Occlusalforce and mandibula¡
movements in patients with removableoverdenturesand
fixed prosthesessupported by implants in the maxilla,
Int lOrdl Matillofilclmpldrfs8:301-308, 1993.
39. BeumcrJ 3d, RoLrmanas E, Nishimu¡aR: Advancesin os-
seointegratedimplants for dental facial rehabilitation fol-
lowing major head and neck surger¡ Senifi 511ryOncol
1.1.:2OOO-2007 , 1995.
40. RounanasE, NishimuraRD,llavid BK,et al: Clinicaleval-
uation of implant retaining maxilla obtu¡ato¡ p¡ostheses,
J ProsthetDent 771181-190, 7997.
41. FeineJS, de GrandmontR BoudriasP,et al: Within-subject
comparisonsof implant-supportedmandrbularprostheses:
choiceof p¡osthesrs, J DeDtRes73:1105-1111, 1994.
42. de Grandmont P, FerneJS, TacheR, et al: within-subject
comparisons of implant-suppolted mandibularprostheses:
psychometricevaluation,J Dent Res73:1096-11,04, 1994.
43. BurnesDR,UngerJW ElswickRKJf et al: Prospective clin-
ical evaluation of mandibular implant overdentüres.
IL Patient satisfactionand preference,! ProsthetDent
73:364-369, 1995.
,14 BoerrigterEM, GeretmanM!,, Van Oorl Rq et al: Patient
satisfaction with implant-retained mandibula¡ overden-
tures: a comparison with new complete dentures not re-
tained by implants-a nlulticentre randomlzedclinical tri
al, Br J Oúil MaxillofocSurg33:282-288,1995.
,15. Humphris GM, HealeyT, Howell RA,et al: The psychological
lmpact of implant-retainedmandibular prostheses:a cross-
sectionafstudy, ltlt I Ordl Mdaillofilchnplants 1,0:137-444,
1995.
46. Meijer HJ, Raghoeba¡GM, Van't Hof MA, et alr Implant-re-
tained mandibular overdenturescomparedwith complete
dentures:a 5 year follow up study of clinicalaspectsand
parientsatisfactron, Cli otdl Impktntslles1O:238-244,1,999.
47. HarleTH, AndersonJD: Patientsatisfaction with implanr
supportedprostheses,Itlt J Prosthodotlt 6:153-162,1993
48. Wismeijer D, van Waas MA, Vermee¡enJI, et al: Patient
satisfactionwith implant-supportedmandibular overden-
türes:a comparisonof three treatnent strategieswith ITI-
dental implants,lrf J OralMd\illofacSurg26:263-267 , 1,997.
,19. WatsonRM,Jemt I Chai J, et al: Prosthodontict¡eatmenr,
patlent response,and the needfor maintenanceof complete
implant-supportedoverdentu¡es:an appraisalof 5 yearsof
plospectivestud,v,lrt J Prosthotlont IOt345-354,1997.
50. JohnsRB,Jemt l, HeathMR, et alr A multicenterstudyof
overdenturessupportedby Brancmarkimplants, /??f/ O¡¡?l
MaaillofcrcI np Iants7:513-522,1992.
51 Walton JN, Mclntee MI: Problemswith prostheseson im-
plants:a retrospective sítdy,J Prosthet
Dent71,:243-284,1994
52. PayneAG, SolomonsYF: Mandibularimplant-supported
ove¡dentures: a prospectiveevaluationof the burden of
prosthodontic maintenance with :l different attachment
systems,¡?t / Prortft.rdont131216-25:t,2OO0.
53. WatsonRM, David DM: Follolv up and maintenanceof im-
plant supportedprostheses:a comparison of 20 complete
mandibular fixed cantileverprostheses,Br Dent J 1,81,1321,-
327, 1996.
54. GotfredsenK, Holm B: Implant-supportecl mandibular
overdenturesretained with a ball or bar attachments: a
randomizedprospectives-year studf Int J Ptosthodot
13:125-762,20O0
55. JacobsR, SchulteA, van Steenberghe D, et a1:Posteriorjaw
bone reso¡ption in osseointegrated implant supported
overdentures,Clin OMI Impldtitslles 3:63 7O,1992.
56. Davis WH, Lam PS,MarshallMW et al: Using ¡estorations
borne totally by anterio¡ implants to preserve the
edentulous mandible,J Am DentAssoc 130:1183-1189, 1999.
57 JacobsR, van SteenbergheD, Nys M, et al: Maxillary bone
resorption in patientswith mandibula¡ implant suppo¡ted
overdentu¡esor fixed prosthesis,J ProsthetD?nt 70:
135-1,10, 1993.
58 BarberHD, ScottRF,MaxsonBB,et al: Evaluationof anteri-
or maxillary alveolarüdge resorptionwhen opposedby the
transmandibularimplant, / Orol MLtxillofacSr/¡g48:1283-
1247,1990.
59. Thiel CP, Evans DB, Burnett RR: Combination syn-
drome associatedwith a mandibular implant-supported
overdenture:a clinical report, J PtosthetDent 75:107-773,
1.996.
60. Misch CE: lmplant overdenturesrelievediscomfort fo¡ the
edentulouspatient,De,¡¡ísr 67:37-38,Jan-Feb1989.
61. RennerRB BoucherLJ:R¿r'r?ovable partidl denhÍes.Chlcago,
19u7,Quintessence.
62. Dolder ErThe ba¡ joint nandibular dcr'tnrc,J PtosthetDefit
11:689-707, 1961.
63. Jager K, W¡z EJ In vítto spdnnun&a ilysen on ínpldn-
tatenfw zdhtiartztLulLlzdlmteclnikcr,Berlin, 1992,Quintes-
senz.
64. Mericke-SternR, Piotti M, Si¡tesG: 3-D in vivo force meas
urementson mandibularil¡plants supportingoverden-
tu¡es:a comparatrvestLldy,Cl¡nOMIInryldntsRes71387-396,
1996.
65. BidezMW Misch CE: The biomechanicsof interimplant
spacing.Proceedingsof the fourth International Congress
of Implants and Biomatenalsin Stomatology,Charleston,
SC,May 2,1-25, 1990.
66 lnglish CE: Finite element analysisof two abutment bar
desrgns,hnplLlntDent 2(2):107-114,1993.
67. EnglishCE: Bar patternsin implant prosthodontics, I¿¡-
plantDetlt3(4)1217 -229,7994.
68. Van Zyl PP, G¡undling NL, Jooste CFI, et al: Thlee
dimensionalfinite elementmodel of a human mandible
lnco¡porating osseointegratedrmplants for stressanalysis
of mandibular cantilever prostheses,Int I Orul Matillofac
ItTrylants1O151-57, 1995.
69. Clelland NL, PapazoglouE, Ca¡r AB, et al: Comparisonof
stresstransfeüed to a bone simulant among ove¡dentu¡e
bars with various levels of misfit, / ProsthetDent 1(4)l
243,2s0,1995.
70. BidezMW Mcloughlin SW Chen Y, et al: Finite element
analysis(FEA)studiesin 2.5 mm round bar design:the ef
fects of bar length and material composition on bar
failnre,J OMI Impl1ntol781722-1,28, 1,992.
 Opciones paralas sobredenladuras
terupéuticas inferiores
sobreimplantes 227

71. \ rhite S, Caputo AA, Anderkuist T: Effect of cantilever 74. McAlamey ME, Stauopoulos DN: Determination of can-
length on stresstransfe¡by implant supportedprostheses,
/ tilever length: anterior posterio¡ spread ratio assuming
ProsthetDent 7Li493-499,1994. failwe cdte¡ia to be the compromiseof the prosthesisre-
72. OsierJF:Biomechanicalload analysisof cantileve¡implant taining screwprosthesis ioirtt, Int J O¡al Múxíllofac Implants
systems,J OruIInplantol 17(1):4O,1,997. 11(3):331-339, 1995.
73. Hertel RC,Kalk W: lnfluence of the dimensionsof implant 75. Rochade CaNalho W Barboza F-, Caula AL: Cement re-
supe$tructure on periimplant bone loss,Int J Prosthodont tained prosthesesin implant dentistry: a clinical report,
6:1,8-24,7993. l ProsthetDent 85(4)1345-351, 2001.
 Diseñoy confecciónde
sobredentadurasinferiores
sobreimplantes
CA P Í T ULO Corl E. Misch KennethW.M. ludy

15
a sobredentadura infe or sobreimplantesesla opcióntera-
péuticamás aceptadapor los candidatospotencialesa im-
plantesque son totalmentedesdentados. La prótesisinfe- complicacionesestabanmásrelacionadas
rior convencionalesproblemática,inclusoen condicionesideales.
En consecuencia, la mandíbulatotalmente desdentadasueleser
la primera experienciade implantes pará un odontólogo gene-
ral que t¡ata a un pacientedesdentado.Sin embargo,seha esti-
mado que sólo el 150/ode los estudiantesde odontologíarecibe
algún tipo de formación en sob¡edentaduras tradicionalesy que
menosdel 6yohenen algunaexperienciaclínicacon sobredenta-
durasretenidaspor retenedores.Estopuedeexplicarla vadedad
de abordajesde sobredentaduras y los diferentesresultadospu-
blicadosen la bibliografia.
Lasopcionesde sob¡edentaduras inferioressobreimplantesse
presenta¡on en el capítulo14 (fig. 15-1).Estecapítulodiscutey
muestrala fabricaciónde las cinco opcionesde sobredentaduras
mandibularesutilizadasmás habitualmente.
| ruvrsróNDELALITERATUM
Enel capítulo14,sepresentóuna revisiónbibliográficaen relación
con las sobredentaduras También
inferiores. existen rcla-
artículos
cionadoscon la confecciónde la rcstauraciónl12.Naert y cols.r
zadapor rmplantesLa PR-5esun¿rehabilitación sobreimplanLescon,al los artíolos parecencoincidir en que la modalidadde sob¡eden-
menos,algúnsoporLemucoso (Reproducida de MischCE:Contemporory tadurasinfe¡ioresesexitosa,con la preocupaciónde que los com
¡mplontdent¡stry,2.^ed., Mosby,1999, St Louis.)
publica¡on una supervivenciade los implantes asociadosa so-
bredentadurasinferioresde más del 97oloy obseNaronque las
con la técnicade la so-
bredentadu¡a.Un artículoposteriorconfirmó estosresultados2 y
establecióque el sistemade retencióncon clip y barranecesitaba
un mantenimientomínimo. En el segundoartículo,secompara-
ron implantes Bránemarkferulizadosy no ferulizadospara las
sobredentaduras inferioresen tres grupos:imanes,bola o clip y
barra.Secalificócomobuenala retenciónde la barraen los tres
grupos.Seencontraronmás complicacionesparalos retenedofes
de bola independientes,y los retenedoresseparados(bolas o
imanes)eranmenosretentivosque lasbalas. Además,las barras
l enranl o\ menore\requi \i tos de manten¡mi enl o1.
Mericke-Sterna evaluó 62 sobredentaduras infe¡iorescon dos
implantes(conectados o no) o cuatroimplantes.Lastasasde super-
vjvenciaeransimilaresa lasde ot¡osestudios.Lacomplicaciónmás
común erala necesidad de reemplaza¡ los componentesretentivos
de plástico.Un estudioprospectivode 127pacientesrealizadopor
Johnsy cols.smostrótasasde supeNivenciasimilaresa las de las
prótesisfijas,con tasasde supervivencia máselevadas en la mandí
bula que en el maxilar La complicaciónmás común erala reactl-
vación o f¡acturade los clips de retenciónduranteel primer año.
Hemmingsy cols.6compararontambiénel mantenimientode las
prótesisfijas y removiblesLassobredentaduras necesitabanmás
mantenimientotrassu colocaciónduranteel primer año. Sin em-
bafgo,en los añossucesivos (en un estudiode cincoaños),laspró-
tesisfijastenían tasasde complicaciónmayores.Walton y McEn-
teeTpresentaronun mantenimientoy ajustetres vecessupedor
paralasprótesisremovibles.
W¡ight y cols.Ecompararonlos diseñosde barraspara sobre-
dentadurasy obseryaronque las prótesisremoviblesp¡esentaban
problemassimilarescon respectoa los clips y la retención.Chan
y cols.9publicaronnivelesmás elevadosde mantenimientode la
barray los clipsde lmplantesIMZ en lassobredentaduras inferio-
res. Davisy cols.rr compararonla retencióncon espigae imán
para cuatro sob¡edentaduras inferioressostenidassobreimplan-
tes y no encontrarondiferenciasestadÍsticamente significativas
entrelos dosgrupos.Be¡gendaly Engquistl2estudiaron32 sobre-
dentadurasinferio¡essobredosimplantesferulizadoscon una ba-
rra y un clip o con retenedoresbola, en función durante siete
años,con una tasade éxito del 1000/0. Losp¡oblemascon el siste-
ma retentivo sep¡esentabanen los primerosaños,lo que 5eco-
rrespondecon el períodode desarrolloparalos autores.Portanto,
Donentesretentivosouedense¡el eslabónmás débil del sistema.

228

Diseñoy confecciónde sobredentaduras
I nrrnNrooRrs rARASoBREDENTADURAS
El ¡etenedorde una sobredentadura permite su movimiento du-
rante la función y su reti¡adade la bocal3-17.
Como ¡esultadode
ello, los retenedoresde todaslas sobredentaduras sedesgastan y
ser.uelvenmenos retentivos.La parte del retenedo¡que ha de
ser diseñadapara desgastarse y ser reemplazadadebeser la que
estádentro de la prótesis,no la pa¡te conectadaa la superestruc-
tu¡a o al implante. El reemplazodel retenedorde la prótesisno
debehacerseen el sillón dental, con acrílicoautopolimedzable,
debido a que el aparatopuedequedarbloqueadoen el implante
y la bara, e implicar mucho tiempo, riesgoy ftustración cada
vez que se cambiael ¡etenedor.Una unidad de encapsuladode
metal dentro de la prótesis,que retieneun dispositivode plásti
co o similar a la goma,elimina los eventosmásimpredeciblesde
la sustitucióndel retenedor18.
De forma ideal,el ¡etenedordebeía oftecerla posibilidadde
controlarel gradode retención.Un retenedo¡flojo utilizadocomo
dispositivoinicial asegurael moümiento de la prótesisy disminu-
ye el aflojamientodel tornillo durantelos pdmetosmeses.Poste-
rio¡mente,puedei¡seconsiSuiendo un aumentoSradualde la ca-
pacidadretentivareemplazandoel componenteen el intedor del
encapsulador por otro másretentivo.De estamanera,si hacefalta
másretenciónen el futuro,un elementomásrí8ido,incluido en el
mismoencapsulador, resuelvefácilmenleel problema.
| rureNr ooR[ sD EA N t L L oE No
O DE BOIA
Losanillosen O tienen forma de rosquillay sonjuntasde políme-
ros sintéticosque poseenla capacidadde doblarsecon resistencia
y volver despuésa su forma o¡iginal aproximada(fi8. 15-2).En
Darte,estacaracterísticaesel resultadode una red tddimensional
áe cadenasde elastómerosflexibles,El anillo en O seune a un
pe¡no con un surcoo zona retentivapara é1(fig. 15-3).El anillo
en O seha utilizado pdncipalmenteen prótesis¡emoviblecomo
dispositivoretentivo19.Seha producido un ¡esurgimientode su
populaddadcon las sobredentaduras soportadaspor implantes
endoóseosy se encuentrandisponiblesen una amPliava¡iedad
de sistemasde implantes2o-22.
El anillo en O sefabricóo¡iginadamentecon gomanatu¡al.El
látex setratabacon calor y azufre(l.ulcanización)para mejorar
suspropiedades.El polímero resultante,conocidocomo poliiso-
y sonjunLas
flgura 1 5-2 Losanillosen o tienenformade rosquilla
como partede un sislemade
de polímerossintéticosque puedenutilizarse
retenciónparalassobredentaduras sobrermplantes.
ínferioressobreimplantes
229
Figura 15-3 Existen varios
pa|alosprofesionales sistemasde ani-
llosen O. Todosestosststemas t¡enenen comúnun pernoconunazona
retenLiva en la quereposael an¡lloen O cuandola prótesissecolocaen
su sitio.(De MischCE:Co¡temporory ¡mplontdentistry2' ed., Mosby
'l999,5t Louis). (Porcortesía
de Charles LittleRoclg
English, AR.)
preno, sesiSueutilizando en la industda.Lasventaiasde los ani-
llos en O esque esfácil cambiarel retenedor,presentanuna gran
amplitud de movimientos,son baratos,tienen Sradosdiferentes
de retencióny esposibleelimina¡ el tiempo y costede una supe-
¡estructurapara la Prótesis.
Anillo en O frente al movimiento de la prótesis
Un anillo en O secompdme ndialmente entre dos supediciesque
estánacopladas y queconsistenen un pernoy un encapsulador de
metal,en cuyointe or seinstalael anillo en O. Todaslasaplicacio-
nesde los anillosen O seclasificanen función de su moümiento
rel¿livo.En situacionesque requierenpartescon poco o ningun
moümiento, el anillo en O seclasiflcacomo es¿áfico (p. ej., iunta o
arandela).En situaciones que implicanun movimientode recipro-
cación,rotaciónu oscilacióncon respectoal anillo en O, seclasifi-
ca como dinámico.El movimiento dinámico del anillo en O permi-
te uno de los tipos de retenedo¡máselásticoso móviles.
Losanillos en O puedenpermitir el movimiento en seisdirec'
ciones diferentes.Sin embargo,si una superestructu¡a conecta
los implantes,el gradode movimiento disminuye.Si el anillo en
O seconectasobrela ba¡rade una arcadacompletaen cuatrosi-
tios diferentes,y la prótesisdescansa sobrela barrade la superes-
tructura, la restauraciónpuede tener un movimiento protésico
cero (MP-O)(fig. 15-a).Dos anillos en O colocadosen una baüa
perpendiculara la línea medíapuedentener dos o t¡es direccio-
nesde movimiento protésico,dependiendode la depresiónelás-
tica de los anillos en O, cuandoel espaciadorestásobrela cabeza
del perno o el espaciadorestásobrela bara (fi8. 15'5).
Encapsulador de metal
Un encapsuladorde metal o plásticopermite el reemplazofácil
del anillo en O por desgasteo daño.Estoelimina la necesidadde
la autopolime¡ización de un retenedornuevo en el sillón dental.
Prácticamentetodos los encapsuladores de los anillos en O tie-
nen una zona retentivaque aloja el anillo, denominadacavidad
interna. El volumen del anillo en O debesermayor que la cavi'
dad interna.Como resultado,el anillo en O escompdmido en su
posicióndentro del encapsulador y estoimpide el movimiento o
balanceodel mismo mientras está en posición, lo que daña y
desgastaprematuramenteel anillo. El tamaño comPletodel en-
230 PRO T E S I S DE NTA L S OB RE I M P L A NT E S

Floula 15-4 Cu¿ñdosecoloc¿ncuatro¿nillos en o, la rell¿ur¿ción

de6eriadescans¿r firmementesobreld barraparadisminuirel desgaste
del anilloen o durantela función Losanillosen O ¡eLienen la rehabilita-
c n, peroest¿essostenid¿ sobreimplantes.l¿ rest¿Llración no semue-
v durantela fLrncióny tiene un movimientocero de la prótesis

Figura 15-6 Un encapsulador mantreneel anilloen o en posicrón

y p¡rmiteel reemplazo de un anilloen O gastadoo desgarrado sinla au-
topolimerizaciónde un retenedornuevodentrode la bocaen el sillón
dental.Eltamañodelencapsulador aumentael volumende acrílico nece-
sarioalrededordel pernodelanilloen O.

FIoura 1 5-5 cu¿ndose(oloc¿n eno perpendicul¿res

dos¿nillos a
lainea medi¿y on lasmismdr¿ltura y angulacion, puede
l¿ prdtesis
moverse (mov¡miento
en do; kesdirccciones 2 o 3),de-
de la prótesis
pendiendo sobrelacabeza
desi hayun espacio delpernoy labarraque
permitañovimientoshacialamucosa.

capsuladores mayor que el del anillo en O y deberíacolocarse
sobreel perno del anillo en O durantela fabdcaciónde la prÓte-
sisparaasegurarque existeun espacioadecuadoparael volumen
de la restauración(figs. 15'6 y 15-7).
En general,deberíaevitarse uso de metalesblandoscomo el
alumlnio, el latón, el b¡onceo oro parael encapsulador de me-
tal. Se fecomiendael acero inoxidable, debido a que evita el
daño del encapsulador. Se¡ecomiendael redondeode todos sus
ángulosparaimpedir corteso rasguñosen el anillo en O al inser'
tarlo o trabaiarcon é1.
Pemo del anillo en O
EI pemo del anillo en O suelefabdcarsede una aleaciónde tita-
nió cuando se utiliza como ¡etenedorindependienteo puede
consistt en un perno de poliacetalque esenceradoy coladoen
conec-
un metal preciosojunto con la balla de la superestructura
tora que une las formas¡adiculares.El perno tiene cabeza,cuello
y cuerpo.La cabezaesmásanchaque el cuello,y el anillo en o se
compdme sobrela cabezadurante su inserción.El perno tiene
fiqura 15-7 Elladoirquierdo tieneunencapsulador un¿nillo
enO
en-oosicidn. tieneun pil¿rde un an¡llon O indepen-
Fl ladoderecho
ensusiho.
die;le,sinelencapsulador
una zonaretentivadebajode la cabeza,denominadacuelloo sur-
co, en el que quedaenSarzado el anillo despuésde estiraÉesobre
la cabeza. El cuerpo del perno estáconectadoal pilar del implan'
te o a la barrade la supe¡estructura.El anillo en O ha de teneruna
alturade 5 o másmm, y esel mayorde todoslos retenedores para
sobredentadu¡as. Además,se recomiendadeiarun espaciode
I -2 mm por encimadelpernodelanilloen O paraasegurar queel
anillo asientacompletamentesobrela cabezadel perno Estees-
pacio evita también que el pemo entre en o ftacturela restaura-
ción sobrela cabeza,y permiteel movimiento de una P¡ótesisrc-
movible tipo 5 (PR-s).Esto presentavaios inconvenientes.Un
espaciomenor parala altura de la coronapuederequerirun rete-
nedor de Derfilmásbajo. Losdientesartiflciales,el anillo en O, el
perno,la üana y el espacioparala hiSienesuelenhacernecesado
 Diseñoy confecciónde sobredentaduras
un espaciode, al menos, 15 mm para la altura de la corona,y
permitrrun espaciosuficienteparaque la baseacrílicade la reha-
bilitación searesistentea la ftactura.Además,cuanto mayor sea
la libertad de movimientosde un rctenedorde alivio de la ten-
sión (necesarioen todaslas prótesispa¡cialesmucosopoftadas),
mayo¡ seráel momento de fu€rzadel retenedo¡.Debido a que el
punto de rotaciónde los anillosen O seencuentraen el cuellodel
perno,el punto de rotaciónno seencuentratan alto como seob-
se¡vóal p¡incipio. Sin embargo,si la prótesisseconfeccionainco-
rrectamentey colocalas fuerzaslateralessobreel perno, el brazo
de palancade la longitud del pe¡no aumentaslSnificativamente
la fue¡zasobrela barra,los tornillos, los implantesyél hueso.
Tamaño del anillo en O
Losanillosen O y los pemossepresentanen variosdiámetros,de-
pendiendodel espaciodisponibledentrodel volumende la próte-
sis.Cuantomayorseael diámetrodel sistemadel anillo en O, más
fácil serácolocarel anillo en O dentrodel encapsulador.
cil que seproduzcancomplicacionesintermedias.Esposibleuna
mayor retención.Típicamente,en prótesissobre implantes se
utilizan trestamañosde anillos en O
La superficieinterna del anillo en O sedeslizapor el cúello o
su¡codel pemo El diámetro interno (drámetrodel oificio) del
anillo en O debesermáspequeñoque el cuellodel pe¡no y ajus-
tar cómodamenteen el diámet¡o del surco.El diámetro interno
del anillo en O seestirade un 1 a un 2olo(no superandonunca el
5n ncu o e lp e rn o 2 lL. n (a \o d e no
) a n dos e( oloc df r en l ea l r L re l l d
ser así,el anillo en O se deshzaráo balanceará,y aumentaráel
desgastey desgarrodel retenedor.El pulido excesivode la zona
delcuello de un perno coladopuedeprovocarinvolunta amen-
te estacomplicación.
Dureza del anillo en 0
La durezadel anillo en O semide con un durómetro,que mide la
resistenciade una superficiea la penetracrónde una punta afila-
da. La escalanuméricaresultanteva de ceroa 100,en una escala
de durezaShoreA. Losanillosen O másblandossuelentenerel
valor 30 o 40, y los másdurosson 80 o 90. El color no esindica-
rivo de la dureza.De hecho, la mayo¡íade los anillos en O son
negros.Sin embargo,en ocasiones,por razonesde codificación
de fábricao por razonesestéticas,seprefierencoloresno están-
dar La sustitucióndel negro carbónpor rcllenosteñidos (p. ei.,
arcilla,carbonatocálcicoo silicatos)puededar lugar a una alte-
ración indeseablede las propiedadesfísicasy de trabajo,y seob-
tiene como resultadoun mayor desgastey más comphcaciones.
Materiales del anillo en O
La Adminlstraciónde Medicamentosy Alimentosde EstadosUni-
dos ha establecidodirectricespara los anillos en O utilizadosen
medicina23.Los mate¡ialeselastoméricosque cumplen estosre-
quisitosincluyen 1) silicona,2) nitrilo, 3) fluorocarbonoy 4) eti-
lenpropileno.Los matedalesson distribuidospor müchosfabri-
cantesindustriales24 31.
La siliconaestáformada por un grupo de elastómeros,com-
puestopor silicona,oxígeno,hidrógenoy carbono.Seconocea
las siliconaspor susca¡acte¡ísticasde mantenimientode la flexi-
bilidad y de bajacompresión.Lassiliconasson también resisten'
tes a los hongos,inodoras,insípidasy no tóxicas.Sin embargo,
susbaiasresistencias a la traccióny al desgaÍo, su baia resisten- lrregulardel pemo en el laboratorio,una lubricacióninadecuada
cia a la abrasióny susaltascaracterísticas de fricción las inhabili- o un mate al del anillo en O excesivamente
ta para su uso eficazcomo anillos en O en la mayoríade las si-
tuacionesdinámicas.Además,la siliconano es compatiblecon
los Droductosde¡ivadosdel Detróleo,talescomo la vase1ina32,33. asegurarse
ínferioressobrcimplantes 23r
El etilenpropilenoesun copolimerode elileno y propileno, que
a vecesse combina con un te¡cercomonóme¡o.Al iSual que ]a
l i l i (on¿.esteel ¿\tómero l i eneun (omportami ento mal ocuando
seexponea produclosderivadosdel petróleo.
El nitrilo esuno de los elastómetosmás utilizadosparasü uso
con implantesy anillos en O. El nit lo combina una resistencia
excelentea los productosderivadosdel petróleo,las grasasde la
silicona,el aguay los alcoholes,con un buen equilibrio de pro-
piedadesdeseables, como una alta rcsistenciaa la t¡accióny una
alta resistenciaa la abrasión31. El fluo¡ocarbonocombina tam-
bién una resistenciaexcelentea los productosdel petróleo con
una resistenciaquímica excepcional.Los compuestosformados
por fluorocarbonose acercanal material ideal pa¡a un mate¡ial
de anillos en O ideal34.
Los tratamientossuperficialesde los anillos en O con lubri-
cantesayudan a protegerlosde la abrasión,los pinchazoso el
cort€ durante su funcionamiento.La lubricaciónexternaayuda
tamblén a asentarlos anillos en O fácilmente en el encapsula-
Esmás fá- dor de metal, con un movimiento o daño mínimos y una velo-
cidad de acoplamientomáxima.En todoslos casosque requieran
lub caciónde los anillosen O, ha de seleccionarse un lubricante
que seacompatiblecon el compu€stodel anillo en O y con el en-
torno o¡al. Losanillos en O de nitrilo puedenserlubricadoscon
vaselinao ungüentosde pet¡óleo.Los productosde¡ivadosdel
petróleodañaránlos anillos en O de silicona,por lo que deberá
utilizarseun lubricantecompuestode agua(p. ej.,KY-Jelly{John-
son & Johnson],que tienen un componentede 8lice¡ina).
I cotr,tPrtcecloNEsINTERMEDIAS
Los amllos en o fracasantípicamenteen su aplicacióndebido a
los efectosadversoscombinadosde la tensióny los factorcsam-
Estosfacto¡es
bientales(p. ej., fricción, calor e hinchazón)35-37.
amblentales puedenincluir un tamañoincorrectode] anillo en O,
una técnicade laboratorioinap¡opiada,daño en la instalación
durante el acoplamientodel componente final y fracasoa la
hora de mantenero lubdcar el anillo en O adecuadamente.
Extrusión y mordisqueo
La extrusióny la deformaciónseproducencon la extensiónfor-
zadade pa¡te del anillo en O en el hueco del encapsuladorde
metal. El problemase descubredebido al aumentodel diámeho
del anillo en O o a la presenciade un Srannúmero de pequeñas
mordeduras(mo¡discos)que surgendesdeel diámetro intelno
del anillo en O y que aparecencuandolos matedalesdel anillo
en O son demasiadoblandos,los fluidos oralesdegradanel ani-
llo en O o esdemasiadograndeparael encapsuladorde metal.La
soluciónesutilizar un matedalmásduro parael anillo en O o ins-
talar un anillo de tamaño adecuado.
Fallo en espiral
El fallo en espiralse producecuandoalgunossegmentosdel
anillo en O se deslizanentre sÍ mientrasque otros segmentos
ruedansimultáneamente (fi8. 15-8) En un solopunto de su pe-
riferia, el anillo en O queda englobadoen un componenteex-
céntricoo contra la pared del encapsuladorde metal, lo que da
lugar a la torsión, movlmiento en espiralo cortesen la superfi-
cie. El origen del problemaincluye una supeficie o un acabado
blando. La(s)solu-
ción(es)sugerida(s)son la evaluacióndel perno para asegurar
que no estápasadode rosca,la mayor durezadel anillo en O y
de que el paclenteutiliza un lubricantediariamente.
232 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Falloen esp¡ral
Patrón
de fracaso
Figura 15-8 Elfalloen espiralde un anilloen o seproducecuando
una oartede la iunta no se deslizaduÉnte la insercióno la función Este
fracasoes más común en las cabezasde los pernos indiv¡dualizadas o produceunasuperficie aplanada en losdoslados.Larehabilitación debe
cuandoseutilizaun anilloen O demasiado blando LasuPeficiedel ani_
llo en o muestrauna seriede patronesespiralesprofundos.
Abrasión
Patrón
de fractura
Flgura l5-9 5e producela abmsiónde un anill en o cuandoel
dispositivose desgasta,en vez de deslizarseen posic n. Hábilospara-
fuñcionalescomo el bruxismo,o el desalojoy asentamientocontinuode
son lascausasmáscomunes.Laabrasiónse produceprin'
la restauracióñ,
cipalmente en losañillosen O dtnámicos impl¡cados en movimientos de
reciprocación,oscilacióno rotacióny se Identificacomo una superficie
aplanada d¡ariadel anillodisminuye
en uno de sLrslados.La lubricación
estacompl¡cación.
Abrasión
Iá abrasiónpuedeocu[ir en los anillosen O dinámicosimplicados
en movimientosde reciprocación, oscilacióno rotación(fig. 15'9)
Estepatrón de fracasoseidentificapor una superficieaplanaday
desgastada en el diámetrointerno de una seccióntransversaldel
anillo en O. La causamáscomún esel bruxismodel pacienteo el
desaloiov asentamientode la sobredentadura como hábito ne¡-
vioso. Otra fuente del problemaincluye una superficiede metal
rugosa(que actúa como ab¡asivo).Lassolucionessugeddasson
utilizar los acabadosde metal ¡ecomendados, cambiara un ma-
te al del anillo en O más resistentea la ab¡asióno elimlnar la
contaminaciónpor abrasivos,que podría enconttarseen la dleta
(p. ei., las partíolas abrasivasencont¡adascuando se mastica
tabaco)38.
Deformación por compresión
El ftacasopor deformaciónante la compresiónproducesuPerfi-
ciesaplanadasen los dos ladosde la seccióntransversaldel ani-
11oen O (fig. 15-10).La causamáscomún pa¡aestetipo de ftaca-
so es el apretamiento parafuncional sobre la prótesis. Otros
porcompresión
Deformación
Patrón
de fracaso
F¡gura l5-lO U hacasopor compresión de un anilloen o sedebe
principalmenteal aprcL¿mientode la prótesis.Elfracasopor compresión
paradormircon elfin de minimizaresteproblema.
retirarse
Deterioro
durantela colocación
Patrón
de fracaso
Figura l5-11 es una situación
Eldeteriorodurantela co¡ocación
habrlual.Estemodo de fracasoviene marcadopof pequeñoscortes o
muescas, o por una superficie
denudadao deshilachada periféricamen-
te Parareduciresteproblerna,debeutilizarse durantela co-
lubricación
locación.
orígenesdel problema incluyen la selecciónde un elastómero
con pocaspropiedadesde defo¡maciónante la compresióno un
<apretamiento"o mordisqueoexcesivosde la prótesisya coloca-
da para asentarla restauración.La soluciónsuge¡idaesasegurar-
sede que el pacientesequita la prótesispor la noche o reducirla
durezadel anillo en O, lo que disminuyela compresiónnecesa-
da parainserta¡la prótesis.
Deterioro durante la colocación
El detedorodurantela colocaciónesuno de los tipos máscomu-
nes de complicación,Estemodo de ftacasoviene marcadopor
pequeñoscorteso muescas,o por una supediciedenudadao des-
hilachadaperiféricamente(fig. 15-11).Los orígenesdel proble-
ma incluyen bordesafiladosen el encapsuladorpor una mala
técnicade laboratorio,bordesafiladosde la cabezadel perno del
anillo en O, un anillo demasiadograndepara el encapsuladot
retorcimientoo pinzamiento del anillo en el encapsulador,un
anillo en O demasiadopequeñopara el pe¡no o la falta de lubri-
cacióndel anillo en O durantela colocación.Lassolucionessu-
geridasincluyen la instalaciónde anillos en O del tamaño ade-
cuadoy el uso de lubdcaciónduranteel acoplamiento.
 Diseñoy confecciónde sobredentldurasinferioressobreimplantes 233

I nenntvcuP DEHADER
Helmut Haderdesarrollóel sistemade balla y iinete Hader a fi-
nalesde los añossesenta.La forma que presentaactualmentese
ha utilizado durantecasi30 años.English,Donnel y Staublimo-
dificaron el sistemaen 1992 pa:ú dar lugar al sistemaHader
EDS39,10. El sistemade barra EDStiene sólo 3 mm de altura,
mientrasque el original tenía una altura de 8,3 mm. Los clips
tienen tres medidasde retención diferentesy una rotación del
clip de 20 grados,lo que mejora mucho la flexibilidad del siste-
ma pa¡aadaptarsea una amplia gamade necesidades y deseosde
los pacientes (fig.15-12).Además, un alojamientode aceroino-
xidablechapadoen oro mantieneel clip, lo que disminuyela ne-
cesidadde autopolimerizarretenedores nuevosen posición.Esto
constituyeuna ventajasignificativa.El chapadoen oro minimi-
za que el color setransparentea travésde la prótesis.La ba¡ray
clip de Haderforman un retenedorde tipo 2 y sepuedenutilizar
pa¡aplanesde tratamientoMP-0 o MP-z.
La barraestándaro HaderEDStiene üna partesuperiorre-
donday un delantalhaciael tejido que hay debajo(fig. 15-13).
El delantal actúa como un elementorígido que mejora Ia resis-
tenciade la ba[a y limita su flexibilidad.Losdiseñosde barras
redondasse flexionanen relacióncon la cuartapotencia.En
otras palabras,una barra con el doble de longitud se flexiona Figura 15-13 LabarraHader tieneundelantalde metalpordeba-
12 x 2l x l2l x l2l = 16 vecesmás.Otrasformasseflexionana la y queseextiende
to de la bar¡aredonda in-
haciael tejido.Estediseño
tercerapotenciao l2l x 2l x l2l = 8 vecesmás.Estoesuna mejora cremenLa delabaray disminuye
laresistenci¿ laflexión delmetal.
considerable.La longitud del delantalo elementorígido guarda
¡elacióncon la cantidadde espacioentre la barray la encía.
Bidezy cols.arrealizaronun análisisde elementosfinitos de
las baüas Hader sobrecuatro diseñosde pilarescon alturasdel
elemento¡ígido de 1, 2 y 3 mm, y con extensionesen voladizo
de tres longitudesdiferentes(10, 15 y 20 mm), y de tresaleacio-
nesdentales:oro (tipo IV), oro del 850/oy cromo-cobalto-molib-
deno. Con una altura del elemento rígido de un milímetro, el
aumentode 10-20mm de la longitud de la extensiónen voladi-
zo alcanzaba lastensionesmáximasen Ia pa¡tesuperiorde la barra
hastala unión con la cofia en un 111ol0. La lonsitud del voladizo

Figura l5-14 Labarrayclipde

Hadef (derec¿,o)
puede requerir!na
en comparacrón
alturaredLrcida conel sistemade anilloen o (izquierdo).

era más significativaque la rigidez de las aleacionesprobadasy

se predecíael fracaso.A pesarde que la presenciade elementos
rígidosde 2 y 3 mm meio¡abalos resultados,una extensiónen
voladizo de 20 mm no alcanzabael nivel de fatiSaestablecido
para el estudioen una estimaciónde cinco a diez años.Por tan-
to, la recomendaclónes que una extensiónen voladizo con un
sistemade ba¡raHaderno mida más de 10 a 12 mm con una al-
tura del elementorígido de 3 mmal,a2.
La rotacióndel clip compensala elasticidadde la mucosa,que
sueleserde 0,5 a 1mm en la mandíbula.El tejido muy móvil,
que se ve más en el maxilar, precisamovimientos amplios del
clip. Paraque una barray un clip roten, han de tomarseen con-
sideración varias caracteústicasimportantes del diseño. Por
ejemplo,Ia barradebeestaralineadaperpendicularmente a la bi-
Figura l5-12 Losclipsde Hader debentenerun encapsulador
de sectrizdel án8ulo entre los sectorespostedoresde la a¡caday
metal1flecho) a un anilloenO
simil¿r debeserDaralela al Dlanooclusall3.
234 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
La altura total del coniunto constituidopor la balla y el clip
de Haderpuedeserde sólo 4 mm, en vez de los 5 a 7 mm nece-
sadospa¡aun sistemade anillo en O (fig. 15-14).Por tanto,se
aplicaun momento de fue¡zamenor sobrela barradurantela ro-
tación y serequieremenosespaciobaio la basede la prótesis.
I otcroNrs rEn¡lÉulcls p¡R.q
SOBREDENTADURAS
En el capítulo anterior, septesentaroncinco opcionesde trata-
miento para sobredentaduras inferiores sobte implantes (v. ta-
bla 14-1).Lasopciones1a 4 pa¡a sobredentaduras tienen sopor-
te mucoso poste¡ior,principalmente de la zona del vestíbulo
bucal, como con las prótesismandibularestradicionales.Por
tanto, lastécnicasclínicasparasobredentaduras incluyen lasfór-
mulasclásicas parala l¿bric¿ción de lasprotesis.Debidoa que Ia
mayoríade las sobredentaduras inferiorestienen ba[as de cone-
xión ato¡nilladas,se muestrala confecciónde rehabilitaciones
atornilladaspasivas.
Superestructuras atornilladas
La barm de la sobredentadura puederetenerse con tomillos o ce-
mento. La ventajaprincipalde una prótesisatomilladaseobtiene
cuandolos pilarestienenuna alturainferior a 5 mm. Lastestaula-
cionescementadas requierenun árcasupetficialsuficientey una
forma ¡esistenteque proporcioneuna fiiaciónpredecibleparaevi-
ta¡ el descementado. Po¡ tanto, las situacionescon pila¡esco¡tos
son una indicaciónparaun sistemade ¡etencióncon tomillos.Al-
gunascondicionesdan lugara pilarescon meno¡ altura,queinclu-
ye 1) el espacioparala altuÉ de la coronay 2) lassobredentadu¡as.
El espacioparala altu¡ade la coronasemide desdela crestadel
rebordehastael plano oclusal.En laszonaspostedores de la boca,
el espaciopa¡ala alfurade la coronaesmenor queen laszonasan'
teriores,debidoa que estámáscercadel ejede bisagrade la articu-
lación temporomandibularLasestructurasanatómicasadyacen-
tes en las zonasposte ores(p. ei., el senomaxila¡y el conducto
dentadoinfedor) limitan la alturaóseaparala colocaciónde im-
plantes.De estamanera,puedeestarcontraindicadala realización
de una osteoplastia paraaumentarla alturaósea.Paralasrestaura-
cionesfijas,cuandoel espaciodisponibleesinfedor a 8 mm, sere-
comiendala colocaciónde una rehabilitaciónatornillada.
Lassobredentaduras requierenun espaciopara la altura de la
coronamayor que las rehabilitacionesfiias. Losdientesartificia-
les puedenperderretencióncuando se tallan agujefospafa que
ajustensobrelos retenedo¡es.El acdlico necesitatene¡ un volu-
men determinadoparaserresistente.Lasbarrasy los retenedores
necesitande 3 a 7 mm de altura,dependiendodel tipo y el dise-
ño. Esnecesarioun espaciode, al menos,1 mm debajode la ba-
rra para la higiene.Como resultado,suelehace¡falta un espacio
mínimo de 12 mm parala altura de la coronadesdela encíahas-
ta el plano oclusal.Un pilar atornillado le restaimportancia al
¡equisitode la altura de la coronay permite un grosoradicional
de acrílicoparala resistenciade la sobredentadura.
Opción I para sobredentaduras
La primera opción de sob¡edentadura (SD-l) utiliza dos implan-
tesindependientes en lasposicionesB y D (fig. 15-15).El cirujano
debeúainsertarestosdos implantesparalelosentre sí y perpendi-
cula¡esal plano oclusal.Además,los implantesdebenestara la
mismaalturaoclusaly a la mismadistanciade la línea media.
Si un implante no esparaleloal otro, la prótesisdesgastará los
retenedoresmás rápidamente,debido a que uno necesitaráun
desplazamientomayo¡. Si la diferenciade angulaciónes signifi-
Figura 15-15 Enlaprimera opción
desobredenladura, secolocan
dospilares
rndependienLes
en lasposiciones
B y D. Los¡mplantesinde-
pendrentes
requieren
unacolocación
másexacta de lafijación,
a la mis-
cativa,la prótesispodríano encajarbien en uno de los retenedo-
res. Los implantes deben ser también perpendicularesal plano
oclusal.Dado que el objetivo es permitir que la parte posterior
de la sobredentadura basculehaciaabaioy carguela mucosaso-
bre los vestíbulosbucalescomo soporte,el eje de rotación debe
estar a 90" con respectoa la trayectodade ¡otación. Además,
puesto que sólo dos implantes son capacesde resistirla carga
oclusaldurante la función o la parafunción,la cargaoclusalso-
bre los componentesdel implante y el huesode la c¡estadismi-
nuye cuando las fuerzasse aplican a lo largo del eje mayor del
cuerpodel implante y perpendiculares al plano oclusal.
Losdosimplantesindependientesdebenestarposicionadosa
la misma altura oclusaly paralelosal plano oclusal.Si un im-
plante esmás alto que el otro, la prótesissedesinsertará del im-
plante que estámás bajo durante la función y rotaráprincipal,
mente sobreel implante más alto. Estoacelera¡áel desgastedel
anillo en O o del retenedordel implante infe or. Además,debi-
do a que el implante más alto recibela mayor parte de la carga
oclusal,el ¡iesgode complicacionesaumenta, que incluyen el
aflojamiento del tornillo del pilar, la pérdidade hueso crestaly
el ftacasodel implante.
Losimplantesdebenestata la mismadistanciade la línea me-
dia. Si un implante es más distal (estámás aleiadode la línea
media),serürácomo punto de rotaciónp mario o fulcro cuando
el pacienteocluyecon los sectores posteriores. De estamanera,los
retenedores del implantemásmedialessedesgastarán másdepdsa
y el implantemás distalrecibi¡áuna cargaoclusalmayor (fig. 15-
16). Como consecuenciade los mayoresriesgosdel manteni-
miento, los implantesindependientesson utilizadoscon menos
frecuenciaque los implantesferulizadoscon una barla.
Cuando más se utilizan dos implantes independientes€s
cuandoel costeesun factor fundamental.En estascondiciones,
el odontólogotransformala prótesispreexistentedel pacienteen
una sobredentadura sobreimplantes.El dentistaevalúala reha,
bilitación existentepara valorar la dimensión ve¡tical de oclu-
sión adecúaday la oclusiónbalanceadabilateralcuandoel anta-
Sonistaesuna prótesiscompletamaxilar.En casitodos los casos
los dos implantesindependientesutilizan un sistemade retene-
dorescon anillo en O. Trasla cicatrización,el odontólogoretira
las extensionestransmúcosas e insertalos pilaresdel anillo en O
de aleaciónde titanio prefabricadosen los cue¡posde los im-
plantesy despuésaprietaestosretenedorescon una llave dina-
 Diseñoy confecciónde sobredentaduras
inferioressobreimplantes 235

El dentistainsertaIa rehabilltaciónfinal, asegurándosede que

los anillos en O retienenla rehabilitación.El soportede estares-
tauraciónlo p¡oporcionanlos vestíbulosbucalesde la mandíbu-
la, en los sectoresposteriores,y la crestadel rcborde,en la parte
antedor.La estabilidadlateralen la zona posterio¡provienefun-
damentalmentede las aletaslingualesde la prótesis.

Opción 2 para sobredentaduras

Figura 15-16
cuandoun implanLe estáen unaposiciónmásdistal
con respectoa la líneamediaque el otfo, se convierteen el punto de ro-
tación pr¡mariocuandosemuerdeen lossectoresposter¡ores. Estoacele-
ra el desqastedel otro retenedor.
La segundaopción de tratamiento (SD-2)para una sobredenta-
dura mandibular tiene también implantes en las posicionesB
y D. Sin embargo,los dos implantesse ferulizancon una barra
úgida y sin extensionesdistalesen voladizo (figs.15-17a 15-19),
Este diseño p¡otésico tiene dos ventajas principales sobre la
SD-1.Cuando Ios dos implantesantedoresseunen con una ba-
Ía, seejercenmenosfuerzassobrelos dos implantesantedores.
Esto puede producir menos aflojamiento del tornillo y menos
pérdida de hueso de la cresta.En segundolugar, el laboratorio
puedecolocarlos implantesparalelosentre sí y a la misma dis-
tancia de la línea media, independientementede las posiciones

Flgura l5-17 Lasegundaopciónde sobredentaduraconectalos Flgufa 15-18 Cuandodos iñplañLesse unencon una extensión
implantesB y D conunabarraNo existenextensiones
en voladizo
y el en voladizo,la prótesistiene menos movimientoy se incrementanlos
sistema
de retenedoresdebeperm¡tir
un movimienlo de laprótesis
de2 momentosde fueza sobrelostomillosdel p¡lar,losimplantes y el hueso.
o mayor. Una barraHadercon extensiones en voladizoen estepacienteda lugara
un movimiento0 de la prótes¡s,lo que resultademasiadorí9idoparasólo
dos implantes.
mométricahasta20 o 30 N/cm. El dentistacolocael encapsula-
dor de metal y el anillo en O sobreel perno de cadaretenedory
aco¡tael borde de la prótesismandibular 2 mm. El odontólogo
aplicaadhesivoen el borde y empleaun mate¡ial compuestoo
un matedalde impresiónde poliéterparamoldearla pedferiade
ia restauración,de manerasimilar a una prótesiscompleta.
El dentistaalivia la superficiehueca de la prótesis,de forma
que ésta ajuste sob¡elos retenedoresy asientecompletamente
sobrela mucosa.El dentistahace entoncesorificios en la parte
Iingual de la prótesisal¡ededo¡de cadaanillo en O. Estosaguje-
ros sirven como sitios de alivio para el materialde impresiónen
exceso.A continuación,el dentistatoma una impresiónfinal de
la arcadainferior con poliéter, utilizando la prótesisexistente
como cubetaindividual. Seinsertan los análogosde los pernos
machode los dnillosen O en la impresion.que sevaciacon es-
cayoladental.
En el laboratoio sehaceun rebasede la prótesisinfe or y sei¡-
corporana la baselos encapsuladores de metal.Un aliüo de 2 mm
sobrecadaperno de anillo en O asegu¡aque la basedel encap- figura 15-19 Lasextensiones disrales
eñ voladizode sólodos im-
suladorno rote sobrela cabezadel perno durante el p¡ocesado plantesincrementanlascomplicacionesprotés¡cas.5i la prótes¡sdel pa-
de la prótesis. cientenecesitamucho soporte,estáindicadocolocarmásimplantes.
236 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

de los implantescorrespondientes, lo que reducede estamanera

las complicacionesprotésicas.EI inconvenientede la SD-2 en
comparacióncon la SD-1es el costeadicionalpara el paciente.
Debido a que serequiereuna barrade conexión para la SD-2,lo
más indicado sueleser hacefuna prótesisnueva.Espor ello po¡
lo que una barray una prótesisnueva aumentanel pfecio de la
rehabilitación.
El elementoretentivo de Ia barraferulizadapuedetener el di-
señode un anillo en O o de un clip, dependiendode la distancia
disponibleparala altura de la corona(fig. 15-20).La ba¡¡apuede
ser parecidaa las diseñadaspor Dolder o Hader4l-4s. La sección
transversalideal de la ba¡ra es la ovoide (Dolder)o la redonda,
con un delantalque aumentala resistenciade la mismay reduce
su flexibilidad.En sentidovertical,la balla deberíaesta¡alejada
másde 2 mm del tejido blando paraproporcionarun accesofácil
para las medidashigiénicas.Un espacioestrechodificulta los
procedimientoshigiénicosy puedesertambiénla ca¡lsade la im- Figura l5-21 Cuandoseprocesa la prótesis
sobrela bara y lasco,
pactaciónde ¡estosalimenticiosy de la inflamaciónde Ia muco- fias, debe proporcionarseun espac,oalrededorde las estruclumspara
sa.La maneramás senclllade consegüirla posiciónadecuadade permihrel movimiento de la prótesis.
EstasobredenLadura serádemasia-
la barraesseleccionando la altura apropiadade los pilaresde los do í9ida cuandoestécolocada debidoa la faltade espacio alrededorde
implantes4b. lospilares.
La barrade conexióndeberíaserparalelaal plano oclusaly es-
ta¡ alineadaperyendicularmente con respectoa la bisectrizentre
los ¡ebordesdesdentados postedorespa¡apermitir la fotación de
la prótesis.La prótesisdeberíatener una MP-3 o superiorsi el te-
iido posterioresmóvil. El movimiento verticaldel retenedoran-
tefior (barraDolder) permite un alivio de la tensión para com-
pensarel movimiento del te;ido posterior.La barra sueleestar
conectadaa la parte vestibularde la cofia de cadaimplante. De
estamanera,la aletalingual de la prótesispermanecedentro del
conto¡no de una dentaduratradicional.
La barra conectorade la restauracióndeberíaser fabricada
despuésde haber confeccionadoloi contornosfinalesy la posi-
ción de los dientes de la sobredentadura.De otra manera, se
comprometeel espacioparalos dientesaftificialeso las ¡ehabili-
tacionessesobreconforman(sobretodo en la parte lingual).
La parte interna de la sobredentadura retenidapor una barra
no debeprocesarse contralos ladosdel pilar o de Ia barra,debido
a que limitará la rotación (fig. 15-21).La barray el clip debenser
jigllra 15-22 Un pilarparaatornillado deberíacolocarse de 1 a
paralelosal plano oclusalo los anillosen O elevadosdebeÍan es-
tar a la mismaalturay distanciade la línea media.Una barraan- 3 rnmpor encimadeltejido.Estopermitequelascofiasde Lransferencia
(supeior)
indirccta y labarraconeclora esténposicionadossobreeltejido
guladano permitirá que la prótesisrote y presionela mucosaa
y sepuedautilizarlavisróndirectaparacomprob¿r el ajustepasivo.Este
nivel posterior. abofdajepermitetambién losprocedimientosdehigiene diaria.

La fabricaciónde la ba[a conectorasiguelos pasosestándar

de la fabricaciónde todaslas ba¡rassobredos,tres,cuatro,cinco
o incluso seisimplantes.El pdmer pasode la restauraciónesre-
tira¡ las extensionestransmucosas e insertarlas cofiasde transfe-
rencia indi¡ectas(fig. 15-22).Setoma una impresiónprelimlnar
y sevuelven a colocarlas extensionestransmucosas. En el labo-
ratodo, se insertan las cofias de transferenciaindirectasy los
análogosde los cuerposde los implantesen la impresión p¡eli-
minar. Suelehacerseuna cubetaindividual con Triad (Dentsplt
York,PA)para reducirel efectode la contraccióndel acrílico.
El seSundopasoclínico es reinsertarlas cofiasde transferen-
cia indirectasen los cuerposde los implantes.Si la conexión es
subgingival,ha de verificarsecon una radiografía.Losbo¡desde
la cubetaindividual semoldeanpara todas las zonasde las pró-
tesiscon soportemucosoe implantariodefinitivasy setoma una
impresiónfinal, la mayoríade las vecescon poliéte! que tiene
F¡gura 15-2O cuando la distanci¿ parala ¿lturade ¡a coronaha
disminuido, unabarray un clipde Hader.Labarradebe
puedenutrlizarse más cuerpoy es más hidrófilo para la impresión de la mucosa
serparalelaal planooclusalyperpendiculara l¿ líneamedia.La barrase (fig. 15-23).Estoincluye los límites anatómicosde una prót€sis
sitúacon frecuenciapor vestibular
de losimplantes, con el fin de reducir t¡adicional,como las aletaslinguales,el trígono retromolat y el
asícomoel contornolingua¡de la prótesis.
la alturanecesaria, frenillo linzual. A continuación,se reti¡an las cofiasde transfe-
 Diseñoy confecciónde sobrcdentaritlras
inferioressobreimplantes 237

de los dientes.Los¡etenedores finalesdeberiancolocarsecon en-

capsuladores de metal para asegurara su ahcdedorun volumen
adecuado de ac¡ilico.
El laboratorio puedecolar entoncesla barraconectoray los
retenedores, colocarla balla sobreel modelofinal, bloquearel
coladoalrededo¡de la barray en las zonasretentivasry procesar
la prótesisfinal. Un método alte¡nativoesobtenerun duplicado
de la impresióny procesarla prótesissobreel modelo duplicado
En la quinta cita protésica,se colocanIa bar¡aconectoray la
prótesisfinal. Puedesernecesariohaceruna radiografíaparacoln-
proba¡la conexiónadecuadade todos los clementos(fi8. 15-25).
ll dentista evalúa el conlo¡no mucoso del mismo modo que
parauna dentadurarradicionaly realiza1osaiustesoclusales de
la forma indicada El dentistale da al pacienteinstruccionespos-
toperatoriaspor escritoe instruccionespara que regresey se le
revi \enl a mu(o\d,rd)aLente y Iaocl u\i on.

Figura l5-23 se fabricauna cubetaindividual

sobrelascoflasde Opción 3 para sobredentadutas
a oartirde unaimoresión
transferencra DrelimrnarSemoldeanlosbordes
La terceraopción protésica(SD-3)para sobredentaduras infeio-
de estacubeta,de manerasimilara la impresiónfinal de una prótesis
complela res tiene tres implantes concctadosen las posicionesA, C y E
(fig. 15-26) Puedediseñarse un MP 2 o mayorcon tresimplantes
anterioresA, C y E. La prótesisno debefiainse¡tarseo entrar en
contactocon ángulosformadospo¡ la superestructura, debido a
que estopodría dar lugar a un sistemademasiadorí8ido (fig. 15-
27). Si se diseñapafa la prótesisun clip como retenedo!la barra
puedeconecta¡la pate vestibularde lascofiasde los implantesA y
E a la partelingual de la cofiaC. Como resultado,puedefabricarse
una barla rcctaperpendicula¡a la trayectoriade rotación.Sin em-
bargo,los anillos en O unidos a la superestructura de conexión
oftecenmásmargenen el diseñoy posiciónde la barra(fig. 15-28).
La barraconectoradeberíaseparalelaal plano oclusaly los re-
tenedoresdeberianestarcolocadosa la misma altura a lo largo
de la barra (fil. 15-29).[,s necesariaestacolocaciónpara que Ja
prótesis¡ote efjcazmentedu¡antela función En estesistemade
tresimplantes,no deberíadiseña¡seninguna extensiónen vola-
drzo de la bar¡a.Sin embargo,los retenedorespuedencolocarse

Figura 15-24 Sefabrican unaplancha basey unrodillo

deceraso-
breel modelomaestroLapanchabaseincorpora losmuñones o cofias
de transferencia y, de estamanera,
directos puedeuti|zarse tarnbién
comodisposilivo sobrelospilares
deverificación delosimplantes.

rcncia,secolocanlas extensionestransmucosas en el cuerpodel

implantey sefija la siguientecitadel paciente.
El dentistareinsertalas coiiasde transferenciaindirectasy los
análogosdel cuerpode los implantesen la impresiónuna vez
que el laboratoriovacíala impresiónfinal, y fabricauna plancha
basey un rodillo de cerasobreel modelo final (fig. 15-2a).
En la terceracita clínica,el odontólogoLrtilizala planchabase
v los lodillos de ceraparadeterminarla dimensiónverticaloclu-
saly registrar la mordidaen relacióncéntrica.Estoesidénticoa
lastécnicasde fabricaciónde una prótesiscompletatradicronal.
F-ldentistaobtienetambién un registrocon arcofacialy otro de
protrusiva,ademásde determinarel color y forma de los dientes
cn cstacita.
El laboratoriomonta el modelo final inferior respectoal mo-
delo supenorutilizando la planchabasey los rodillos de cera.Se
colocanentonceslos dientesartificialesen una oclusión balan-
ceadabilateral,cuandoel antagonistaesuna prótesismaxilar.
Dn la cuartacita clínica,el doctor y el pacicnteevalúanla po-
sicióny los contornosde la restauraciónfinal. En el laboratorio,
sepuedeencera¡la barraconectoradentro de estoscontornos Figura 15-25 Radiografí¿
periapical
de una bara conectando
dos
y se pueden colocarlos retenedoresalejadosvarios milímetros en lasposiciones
implantes By D
234 I'R O-ITS IS DE N'TA L S OB RE I MI L A NT E S

FiguJa'l5-26 opcón parasobredentaduras

Latercera conectatres Figura l5-29 Lasreglaspafaani os en O en a barfade LrnaPR-5
mp antesen lasposiciones
A, C y E. son s milares,independlenter¡ente del númerode implantesLosanillos
en O deberí¿ñ estara a mismadistancia de ¿ líneamedia,p¿ralelose¡
tre si con unaangulación slrnilar
a ¿ ví¿de insercón de a restauración
y
a la misr¡¿a turaoc usoolnoiva

Figura 15-27 No debenangularse entresi dos clipsy baras de Figura 15-3O Tresimplantes proporcionan soportesuflci€ntepara
Hader.La rotaciónde un c p está imitadapor e otro,lo que da luqara permltirque el retenedor
secoloqueen l¿ partedistalde losimp ante5A
un movimlentonulo(MP 0). y E Cuandola coronatienemenoraltura,éstaes la opcón consderada
con maslrecueñc a,

en la partc distal dc los pilarcsA _yL, de ¡ranera simiiar al diseiro

d e u n a l ) r ó t e s i sp a r c i ¡ 1d e c l a s e1 d e K e n n e d y ( f j g . l 5 - 3 0 ) .
llna vez que sc utilizan trcs ilnplantcs para cl sistcma dc so
bredcntadufa,es rnásdifícil conseguirrehabilitacionesatornilla-
das paslyas.Por ello, los procedimicntos para l¿s SD-3, SD-,{v
Sl)-5 son mucho lnás cspcciflcospara cada paso clinico y dc la
boratorio. Dcntro del el)igrafede la opci(in St)-5 se presentanlas
consideracionesPa!o a paso.

Opción .l pala sol)rcdcnfixlu r¿rs

La cuarta opción para sobrcdcntadr¡ras(SD.1) ticnc cLratroim

plantcs conectados,generalmenteen las posicionesA, B, D ]- l.
(fig. 15-:311. La ventaja principal de estetratanrientoes la capacl-
dad de alargarla barr¡ ¡ cada lado con cxtensionesen voladizo
Figura 15-28 d p h a . r ¿ l 0 m m , \ i l o . l J . l o r c \ d . c t \ i o n \ o n r r . | |l i r n o \
Confrecuenciaseutilizanlosanllosen O en sobre
sobrelmp anlescon muchosp lares,debidoa que proporcio-
dentaduras ln las sobrcdentad ras,sc presentacon trecücnciauna exten
nan un amplo margende posibesdiseñosde la barray posiclónde os sión en voladizo "escondida".l-a longih.rdreal de esteyoladizo se
Teteneoo¡e5 determlna dcsdccl punto dc novimicnto dc la pró1csis,no dc l¡
 inferíoressobreimplantes
Diseñov confecciónde sobredentaduras 239

l¿cuaftaopcidnde sobredentadur¿
Fioufa 15-31
iráantei en lasposicioneiA, B, D y E Labarrasuelee¡tenderseen vola-
dizo hac¡adistal,másde 1,5 vecesla distancia
anteroposterior
diendode losfactoresde fuerzade la siLuacióndel paciente)
En otrasPalabras,
longitud de la balla de la superestructura. una
baria puedeextenderse en voladizo10 mm másallá del implante
distal.Sin embargo,si la prót€sisno se mueveen estepunto, eI
voladizo se extiendehastaque es evidenteel movimiento de la
Drótesis. Sueleextende$evadosmilímetrosmás allá del final de
ia bana y recibeel nombre de voladizoescotdido. De hecho,si los
retenedo¡esson demasiadorí8idoso estáncolocadosde mane¡a
incorrecta,la prótesispuedeserrí8iday el voladizoPuedeexten-
derserealmeniehastael trí8ono retromotar(figs.15-32y 15-33)'
Parareducirel efectodel voladizoescondido,la sobredentadu-
¡a debemoversecuandolas cargassecolocanen la regiónmolar'
Por tanto; son importantesIa posicióny tipo de retenedores de la
balla conector.El tipo de retenedormáscomún esun anillo en O,
debido a que su posiciónpermitela mayo¡ libertad l'as posicio-
neshabitualesdel anillo en O son en la pa¡tedistalde cadabarla
y entrela\ posiciones ABy DF.Unaallernaliva escolocarun ani-
conectacuatro ito en O en la posicióndel implante C (debidoa que en esesitio
no hav imDlante).Losdos anillosen O distalespermiten la rota-
(depen-
ción áe Ia iehabilitaciónhaciael vestíbulobucaly el anillo en O
an riorpermite que la restauración¡ote haciaincisal(fi8 15-34)'
La arraconectorale da soporteal implante desdela regiÓnpre-
mola¡ haciadelante,asícomo estabilidadlate¡al Losanillosen O
Drooorcionan und retención dde(uada.En l¿parteanlerior'suele
colócarse un anilloen O de menortamañoo un materialmenos
¡etentivo,en especialcuandoseutilizan dosanillosen O'
La forma de la arcadaestárelacionadacon la distanciaantero-
poste¡iorde los implantesAEy BD Una arcadade forma cuadrada
iuele dar lugara una distanciaanteropostedor de 4 mm o menos'
En estascondiciones,no debeúadiseñarseninguna extensiÓnen
voladizoy estánindicadaslas rehabilitaciones con MP-3 a MP-6'

Opción 5 para sobredentaduras

Ld opción 5 Parasobredentaduras (SD-5rune cinco impldnles
con una bana y estádiseñadapara proporcionar una prótesisPR-4,
debido a que la barrapuede tener una extensión en voladizo2,5
vecesmayor que la distanciaante¡oposte¡iotlo que constituyeel
figura l5-32 Lostresclipsde Haderde estaprótesissecolocande objetivo de todaslassobredentaduras sobreimplantes,ya que re-
.i-nera que la restauraciónno tenga movimiento durante la fuñción duie y puede elimlnar la pérdidaósea residualen la mandíbula'
(MP-O).La extensiónen volad¡zodesdelos ¡mplantesmás d¡stalesse ex- La barr¿de la superestructura puedeteneruna exlensiÓn en
tiende hastael último diente que ocluye,no hastael final de la barra. voladizode hasta2,5 vecesla di5tancidanteroposterior con fac-
Cuatro implantessuelenser insuficientespara soportaruna prótesisfija
de toda la arcada(MP-0).

Fioura 15-33 Radioqrafiapanorámicade cuatro implantesconectadoscon una barra Hadercon

extinsionesen vol¿dizodiiiales. La pérdidaóseaavanzadadel lado izquierdo¡ndicaque estosimplanLes
probablementeesténsobrccargados. El voladizoescondidose extiende,en esLecaso,hastael contacto
con el último dienreque ocluyé Raramente, cuatro implantespuedensoportaruna prótesisMP-0
240 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 15-34 Losdosanillosen o disLales

permitenla rotaciónde Figura 15-3ó Labara de sobredentaduracon extensionesen vola-
la rch¿blitacrón
y proporcionan algúnsoportemucosoLa retencrón del dizopuedeulilizarun clipde Haderen la partemásdistalyun an lJoen O
anilloen O anteriorresútela rotacróny drsminuye
la posrbrlidad
de que Dordelantedel clÍo.
losalimentos pegalososevantenla prótesis.

F¡gura l5-35 Unaopción5 parasobredentaduras conectacinco Figura l5-37 Al colocar la prótesrs

porpr meravez,puedeno in-
implantesconunabarra.Labara conectorasuelepresentarextensiones cluirse
el clipde H¿derSisenecesrtamásretención,puedeañadirse.
S
envoladizodistales
y pefmite
l¿fabricación
deunaprólesisPR4 Normal- seproducen pérdida
óseao aflojamiento
deltornillo
comoresultado
de
mente, seutilizan
decuatro
a seisretenedores, losanillos
incluidos enO o unvoladizo demasiadogrande,puedecortarselabarraHader
y reduclr-
losclrps
de Hader seel vol adl zo

toresde tensiónbajos,por tresrazones. lll implanteC adicional Esle diseño de barra proporcionatambién un método para
incrementala superficleimplante-huesodel sistema,añadeotro disminuirla tensiónsobrela barray los implantes,sl seobserva
elcmento retentivo a la barra para reducir el aflojamiento del el aflojamientodel tornillo o la pórdidaóseaalrededorde los im-
tornilloe incrementaIa dimensiónanteroposterior. Estoayudaa plantes.Puedencoltarseel clip de Hadery la baüa,separándolos
conrrar¡estar la acciónde palancacreadapor la extensióndistal de la balla conectora.La prótesisPR-,lse convierteasí en una
en voladizo. prótesisPR-s,debidoa quc ahorapuedelotar sobrelos dosani-
Normalmentese incluyen de cuatro a seisretenedo¡esen el llosen O colocados distalmente a los implantes.
diseñode la barra(fig.15-35).Losretenedores suelenseranillos Estándocumentadas extensamente las fuerzasejercidasso
en O o clips de Hader.Debidoa su númcro y distribución,los re- bre los implantesconectados con un diseñode barray plótesis
tenedores proporcionanretencióny se oponenal movimlento PR-439 4346's7.Un hallazgoconstanteera que el implantemlis
de la prótesis.Típicamente,se disrribuyencuatro anillos en O distal recibíauna tensión dos o tres vecesmayor que los otros
üniformemente(dosanterioresy dos posterioresa los implantes implantes.La concentración mayorde lensiones seproducíaen
distales).Puedecolocarse un clip en la ba¡raHader,distala los la cresta,por distalal implantemásdisralen el ladocargado. No
últimosanillosen O de cadaextensiónen voladizo(fig. 15-36). se encontrarondife¡enciasestadísticamente significativasent¡c
lln el momento de colocarlos,los anillos en O pueden ser tos las diferenteslongitudesde implantes Lastensionesaumenta-
íinicos¡etenedores urilizadosF,lclip de Haderpuedeañadlrse ban con la longitud de la extensiónen voladizo.l)or tanto, hav
como sistemade refuerzoparala retenciónadicional,en casode que evaluary ponderarcuidadosamente los factoresde tensión
que serompa la espigade un anillo en O o en el casode que la antesde diseñaruna extenslónen voladizogrande.
dlmensiónverticalde oclusiónno permitael usode anillosen O Cinco lmplantes permiten también que la süperestructura ),
retentivosde perfil alto y causela fracturarepetidade la próresis la prólesisseextiendanen voladizohaciadelantedesdeel rebor-
de acrílicosuprayaccntc (fig.15-37). de anterior.Estoesbeneficioso especialmente paralos pacientes
 inferioressobreímplontes
Diseñov confecciónde sobredentaduras 241

de clasell esquelética de Angle.LosdientesmaxilaressiNen de luegocolocarlos en los cuerposde los lmplantes(cuadro15-l y

soporte al labio infedor cuandola mandíbulaestáen reposo.Las
prótesisinferiorestradicionaLes reconstruyenel resalteho zon-
tal oiginal, por 1()que la posiciónde los dientesante oresinfe-
rio¡esno invade la zona ncutral durante el reposoo la función
Sin embargo,en una rebabilitaciónPR-4,los dientespuedenes
far colocadossesúnun patrón de claseI esquelética, posiciónen
la que proporcionan los meioresresultadosestéticos Esto au-
menta también la cantidadde función en la zona anterior.lJebi-
do a que estospacientes son claseII, la posiciónadelantadade
los drentesantedores colocaa los molarestambiénhaciadelan-
te, lo que reducela necesidadde una extensiónen voladizodis-
tal. La reduccióndel voladizodistaldisminuyelambién la fuerza
de palanca
I A PASo
lnoctotrtuENTo PASo
Sclección del pilar inicial e impresión preliminar
En la p¡imeracita restauradora,se eliminan las extensiones
transmucosas los pllaresparaatomlllado,para
y se seleccionan
figs.15-38y 15-39).LosPilaresparala plataformadel tornillo se
colocan2 mm por encimadel tejidoen la mandíbula,parafaci-
litar la higienediaria.Seevalúael espacto parala alturade co-
rona,que debeserel adecuado parala colocaciónde la c a y
lostornillosde fijaciónfinalesSecolocatlnacofiade trans en-
cia de lmpresiónindirectadentro del pilar para atornilladoy se
utiliza para confirmar la angulaclónadecuada,la cargaaxial del
implantey la siluetade la restauración final (fig 15-40)Puede
utilizarse un pilar anguladoparaatornilladosi estáindicadome-
serciónde otro en la posicióncorrecta
Una cofiade transferencia indlrectaaFrdaa visualizarla angu
lación del cüerpodel implante,a ele8irel pilar protésicofinal y a
fabricaruna cubctaindividual. Setoma una impresióniniclal con
hidrccoloidei¡reversibleo siliconade adición (fi8 15-41) Si se
utiliza srliconade adición,la impresiónpuedcenviarscal labora-

CUADRO1 5 - 1

fase quirúrgica 24. Comprobar elaiustecorrecto.

1. Colocarel implante:primeracirugía. 25. Des¿tornillar lastapas.
2. Descubrir segunda
el implante: cirugía. 26. Insertar el disposit¡vo en boca.
3. Colocarlasextensiones transmucosas. 27. Métodosparala dimensónverticaloc¡usalylosregistros de
céntrica: med¡r la cara,la deglucidn,espacioen reposoy
fase protésica espacio hablando.
1. Retifar la extensión transmucosa. 28. Tomarlos registrosde céntricay protrusivacon siliconade
2. Seleccionar y colocarel pilarparael tornillo;verifica¡ adiciónrí9ida.
insercióncon radiografía. 29. Prepararel arcofacial.
3. lnsertarlascof¡asde tranferencia¡ndirectas. 30.Selecc¡onar laformay el colordeld¡ente.
4. Tomarla impresión preliminar con alginato. 31. Reatornillar loscapuchones higiénicos.
5. Desatornillar lascofiasde tranlerenc¡aindirectas de losp¡lares. 32. Montarlos modelosen el articulador.
6. Dejarlostornillosde lospilares en bocacon loscapuchones 33. Preparar unaoclusión l¡ngualizadamedializada (v cap 28).
h¡giénicos. 34. Ret¡raf los tornillos h¡giénicos;insertarel montaiecon los
7. Colocarla cofiade transferencia indirectadel ¡mplante con tornillosde fijación.
losanálogos de lospilares en la impres¡ón. 35. Realizaf pfuebade d¡entes.
8. Vaciarel modelo. 36. comprobarfactorescomo la d¡ccióny la posiciónde reposo
9. Desatornillar lascofiasde transferencia indirectasdelmodelo. 37. Comprobar la oclusión.
10.Atornillar lascofiasde transferencia directas. 38. Confeccionar férulas de plást¡codelencerado
l1 . Encerado alrededor de lascofiasde transferencia directas. 39. Peqafla féruláal modelode la arcadasuperior
12. Hacerunacuberaindividual. 40. Encerarla estructuradentrode loscontornosde la férulao
13. Desatornillar los capuchones higiénicos. plantilla.
14.Atorn¡llar lascof¡as de transferencia directas. 41. Colarla estructura.
15.Comp¡obar el ajustedel pilarf¡naly controlradiográfico. 42. Terminarla prótesis.
16. Prueba de la cubetaindividual; añadiradhesivo a la cubeta. 43. Probarla estfuctura.
17.Tomarla impresión consilicona de adición(fígida). 44. Realizar separación y soldadura,si es necesario.
18. Desatornillar la cofiade transferencia directay comprobar 45. Entregarlo.
que estátotalmentedesatornillada con un hemostato. 46. Evaluar la oclusión: comprobarla en tresdías.
19. Retirar la impresión con la cofiade transferencia directa, 47. Proporcioriar ¡nstrucciones de h¡gieneoral(dietalGuida).
20,Volvera ¿tornillar el capuchónhig¡en¡co. 48. Hacercontrolradiográfico.
21.Atornillar losanálogos delcuerpodel ¡mplante a la cofiade 49. Después de tresdíaso más,evaluarla prótesisy apretarlos
transferencia directaen la impresión. tornillosprotésicos de 10 a 30 N/cm (dependiendo de las
22. Vaciarel modelomaestro en Vel-Mix. instrucciones del fabricante).
23. Fabficar el dispos¡tivo de verificación en resinacon lascofiasy 50. A lostresmeses,comprobarla oclusióny apretarla
el rodetede cera. rehabilitación lastaloslímitesdelfabricante.
242 PR OTE S IS D E NTA L S OB RE I MP L A NT E S

FIgura 15-38 Elpacienteacude

a menudo restaura- Figufa 15-41 Setomaunaimpresión
alodontólogo conhidrocoloideirreve|sible
dorconl¿sextensiones
transmucos¿s
enDosicidn. de lascofiasde kansferencia
indirectas
y de losdetalle5
deltejidoblando,
paralafabricaciónde lasobredentadura.

ción de la dentadura(trígonosretromola¡es,mucosano insertada

Figura 15-39 5e ret¡ranlasextensiones
los pilaresparaatomillado.La alturaseleccionada del pilarpermiteque
todaslasconexionesseansupragingivales,
evaluarel aiustev la exaclitud.
transmucosas y se insertan
asícomo la visióndirectapara
circundantey morfologíade la a¡cadaresidual).La aplicacióndel
matedal de impresióncon una jednga alrededorde las cofiasde
transferenciade la impresióny los tejidosfacilitael ¡egistrode es-
tas características.
La impresiónpreliminar essimilar a las que se
toman pa¡aprótesisremoviblesparcialeso totales.
El dentistainspeccionala impresiónpreliminar al ¡eti¡a¡lade
la boca.No debenexistirvacíossobrela cofia de transferencia in-
di¡ecta.A continuación,sedesato¡nillanlas cofiasde transfercn-
cia indirectasde los pilarespara atornillado en la boca,y se co-
nectana los análogosde los pilaresparaatornillado.No deberían
existir disc¡epancias.Se coloca cuidadosamentecada cofia de
transferenciade imp¡esiónindirectacon su análogoen el aguje-
¡o cofiespondientede la impresión.Senota resistenciay después
un ruido seco,que indica que ha asentadoapropiadamente. Los
pilaresflnales para atornillado pueden permaneceren la boca
del pacienteentre las citassi estánpor encimadel tejido y el he-
xágonoestáp¡otegidocon un capuchónhigiénico.Seretiran los
pilaressubgingivalesy sevuelvea colocarlas extensionestrans-
mucosas,o secolocancapuchoneshigiénicossupragingivales en
el inte or de los pilarespara protegerlas roscasdel cálculoy los
restosde alimentos.
Paralos pacientesque llevan una prótesisremovible,sereti¡a
el acondicionadorde tejidos preexistentey se sustituyepor un
rebaseblando que se alivia ahededorde los pila¡es.La dieta del
pacienteen estemomento consisteen una dietamuy blanday se
instruyeal pacienteparaque sequite la prótesis10máximo posi-
ble, especialmentecuando duerme.Se le pide al pacienteque
\4¡elvaal cabode una o dos semanas.Cuanto más rápido seco-
nectela estructuraa los implantes,menostendenciahab¡áa que
sesobrecargu€ uno de los implantes.

Fase I de laboratorio
La pdmera fase de laboratodo para el diseño de una prótesis
ato¡nillada de toda Ia arcadaes la fabdcación de una cubeta
abie¡tamodificadas8.Las impresionesp¡eliminares,con cofias
de transferenciapara impresiónindirectasy los análogosde los
pila¡espara atornillado,sevacíanen escayoladental. Lascofias
de transferenciaindirectassesustituyenpor cofiasde transferen-
cia directascon tornillos de fijación largosen el modelode traba-
Figura 15-40 5e¡nsertan lascofiasdetransferencia
indirectas
enel io. Sebloqueanlas cofiasde transferenciaunos 3 mm a su alrede-
cuerpode losimplantes.Seevalúa la angulación
y posición
de losim- dor y entreelloscon cerade ¡odillos,exceptolos 7 mm superio¡es
olantes
conresoecto
a la rehabilitación
final. de los tornillos de fijación (fig. 15-42).Secoloca 1 mm de cera
 Diseñoy confecciónde sobredentaduras
inferioressobreimplantes 243

Figura l5-42 El modelo de trabajo se vacíacon lo5 pilaresde los jiguja 15-44 Sefabricauna cubetaindividualsobrelascofiasde
implanLespara los añálogosde los tornillos conectadosa las cofiasde transferenciadirectas.Lostornillosde f¡jaciónatraviesanla partesuperior
transferencia ¡ndirecta(o lo izqu¡erdo).
Lascofiasde transferenciaindirec- de la cubeta.
ta se retirany sustituyenpor cof¡asde transferenciade cabezano hexa-
gonal directas.Secolocó la cerade bloqueo(3 mm) alrededorde lasco-
fias de transferenciadirectasy un milímetropor encimade la crestade
teiido blandoy el trÍgono tettomolat(o lo detecha).

Sefabrica una cubetaindividual sobreel modelo de trabajo

(fig. 15-44).Lostornillos de fliación protruyen 3 mm o mása tra-
vés de la parte supedorde la cubeta,pero la cubetasecieÍa en-
tre y ahededo¡de cadatornillo. Seretira la cubeta,sereco.tahas-
ta 1-2 mm por dentro de la periferia,de forma similar a Ia cubeta
individual para una prótesiscompleta,y se pule. Los aguieros
pa¡alos tornillos de fiiación sehacenmás grandespara permitir
la inse¡cióny remociónfácilesde la cubeta.Losaguie¡osque hay
ahededorde los tornillos largosde fiiación permiten que la cu-
beta de impresión individualizadapueda ser asentadaexacta-
mente en la misma posición intlaoral. La técnicaoriginal desa-
üollada po¡ Zarby cols.sEutilizabauna cubetaabiertaalrededor
de las cofiasde transferenciadirectas,cubiertascon cera.Una
vez fraguadoel mate al de impresión,se¡etirabala cerade la cu-
beta abiertay seobservabanlos tomillos de fliación. Sin embar-
go, la cubetaabiertapodría no habersido asentadalo suficiente
pa¡aobservardirectamentelos tornillos de fijación. Además,los
F¡gura 15-43 Lostorn¡llos def¡jaciónlargosde lascofiasdetrans-
que
ferencia
d¡rectasseextienden
variosmilímetros sobrelacerade bloqueo. aguierosde las cubetasparalos tomillos de fiiación aseSuran
Elespaciode 3 mm alrededorde lascof¡asde transferenc¡a
permiLeque la cubetaha sido colocadaen la posición correctay que seven
seancolocados enlabocaconunarotación diferente oueenel modeloe. claramentelos tornillos de filación para las cofiasde transferen-
incluso,
quelacubeta de impresiónajuste
sobre ellas. cia directas.De estamanera,dichostomillos seretiran con faci-
lidadde lascofia\antesde fetirarla impre\ión.

Impresión final: segunda cita

sobrelas zonasde teiído blando del reborderesidualy que será
recogidaen la impresióncon el tope de tejido del pdmer molar Seplanifica la segundacita protésicau¡a o dos semanasdespuésde
(fig. 15-43).Selubrican ligeramenteel modelo y la ceracon va- la pfimer4 dependiendode si estabaindicada alguna co[ección en
selinapara evitar que la cerase de[ita en la cubetaindividual. el tejido blando. No esrecomendableesperarmás tiempo, debido a
Lasestructu¡asde referenciaen el tejido blando incluyen lasuti- ' que en este momento no es posible someter a la intedase de los
lizadasparala fabricaciónde lasprótesisremovibles,ya que mu- implantes a una cargaincremental. Pe¡íodosmás largos pueden,
chas de estasestructurasaf¡dan a dete¡mina¡la posición del incluso, poner en peligro a los implantes, debido a que no estánfe-
diente con respectoa la estética,la fonéticay la función. Una ¡e- rutzados y estánsometidosindividualmente a fueüas locales.
habilitación mandibularPR-sdebeinclut el vestíbulobucal,los EI obietivo principal de estacita es tomar la impresiónfinal
trígonosrctromolaresy el restode lasestructurasespecíficas para para el modelo maestro.En estemomento, el teiido blando ha ci-
una prótesisinferior,debido a que estasregionesson las áreasde catdzadopor completo.Puedeseleccionarse el pilar final de forma
soporteprincipalesparael componentedistal de la prótesis.A la ideal,y puedevedfica¡sesu aiustey posición.Ha de tenersecuida-
cubetade impresiónpuedeañadírseleun tope de teiido en la re- do en evitar atrapar tejido blando entre el pilar y la plataforma del
gión molar y en el trígono o el paladar.De estamanera,la cube- implante, EI sondaje pedimplantado confima una profundidad
ta de impresiónno tocaráel rebordedesdentado,exceptoen el de la bolsa de 4 mm o menos.El pilar final para atornilladose
tope para el tejido, lo que asegurasuficienteespaciopara el ma- aprieta con una llave dinamométdca hasta 20 N/cm (o Ias especi-
tedal de imDresiónentre Ia cubetav la mucosa. ficacionesdel fab¡icante) y se sellaal cuerpo del implante con un
244 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

cementoanaerobio(p. ej.,Cekabondlceka-keat Corp.]).Si existe

un hexágonoexternoen el cuerpodel implante,ha de compro-
ba$e que el pilar encajape¡fectamente en esehexágono.
Lascofiasde transferenciadirectasparala impresióny los tor-
nillos de fijación seapdetanen el pilar final paraatornillado,ha-
ciendouna presiónmanual moderada(fig. 15-45).Cuandola co-
nexión es subgingival, puede utilizarse una radiografíapara
confi¡mar el asentamientocorrectode todos los componentes
antesde tomar la impresión.Seinspeccionala cubetaindividual
en boca, para aseguraÉede la existenciade espacioadecuado
parael materialde impresióny de que los tomillos de fiiación de
lascofiasde transferenciadirectasson accesibles y no impiden la
inserciónde la cubeta(fig. 15-46).La superficieintema y los bor-.
desde la cubetasepincelancon adhesivode cubetas(flg. 15-47).
Seinyecta un materialde impresiónrígido, que puedesersilico-
na de adición o poliéter,ahededorde las cofiasde transferencia
y en el intedor de la cubeta.Secolocala cubetay se¡eti¡a cual-
quier excesode los agujerosque rodean a los tornillos. Puede
moldearseel borde de la cubetade impresión si se ha diseñado Figwa 15-47 La cubeta individuatse pincelacon adhesNopara
una cubetaPR-4o PR-sy se combinan las técnicaspara las im- cuoetas,
presionesde dentaduras(fig. 15-48).

Figura 15-45 Las cofias de transferencia recias de dos piezas F¡guta l5-4E setomauna¡mpres¡ón finatde lascofiasdetransfe-
pa¿ la impresiónseenroscanen lospilaresparaa millado.Lascofiasde rencia
paraimpresióny de laszonasmucosasconsilicona (pol¡vinil
silo-
transferencia no suelenajustarseen la posic¡óndel hexágonode los pila- xano)o pol¡éter.
Durante semoldean
latomade la impresión, cuidado-
res. Si no es posiblela inspeccióndirecla, es necesariauna radiografía samente de la restauración
losbordesparaevitarlasobree)(tensión final.
paraverificarel sell¿doadecuadode los componentes.

Trasel fraguadocompletode la impresión,sedesenroscan los

to¡nillos de fijación y setira de ellosunos pocosmilímetrospara
comp¡obarque sedesinsertande los pilaresparaato¡nillado.Las
cofiasde transferenciade impresión di¡ectasquedan atrapadas
en la imp¡esión.Seretiran y evalúanla imp¡esióny las cofiasde
transfe¡encia(fig. 15-a9).No debe aparecernada de matedal
de impresiónentre las cofiasde impresióny el pilar Seinsertan
capuchones'higiénicosen los pilarespara atornillado,pa¡a pro-
teger las ¡oscasinternas. La dieta sigue siendo muy blanda. Si
existedesgode carga,sealivia el rebaseblando de la prótesis.

Fase II de laboratorio
El coüespondienteanálogodel pilar para atomillado se enrosca
cuidadosamente en la cofia de t¡ansferenciadirectaen la impre-
sión. Éstase recortay encofracon escayolay piedrapómez, en
un procedimientode vaciadoen dos fases.Lasdirectricesde los
fab cantesespecificanla cantidadadecuadade escayoladentaly
Eiguta 15-46 La cubetaindividualse colocaen boca y se evalúan aguadestilada,que secorrespondecon la contraccióndel mate-
la facilidadde colocacióny lassobreexLensiones
de lasaletas. rial de impresión.La escayoladental seleccionada escompatible
 Diseñoy confecciónde sobredentaduras
inferioressobreimplantes 245

cofias,incorpo¡andolas cofiasde transferenciade la impresión

Secolocancantidadescrecientesde ac¡ílicosobreel reborderesi-
dual poste or. Los alivios con ceraevitan que el acrílicosellela
conexión implante-pilart una vez retirados,permiten la visión
directa del aiustede la cofia de transferenciaa los análo8osdel
modelo o a los pilarespara atornilladoen la boca.Sedeia que el
acrílicoautopolimerizablefrasüedurante 24 horasy que el acri-
lico fotopolimerizablelo haga durante 8-10 minutos. A conti-
nuación se aplicauna capaaislantedel aire y sepolimerizadu-
rante 3 minutos más.Sequita la basede registro,y setetminan y
pulen los bordes.Seaplicaun rodetede cerarosaa la basede re-
gistro y se ajustaa unos 20 mm del plano oclusalhastael vestí-
bulo en la zona del frenillo labial. El rodeteposteriorseajustaa
dos terciosde la altura del t¡ígono retromolar.Sehacenaguieros
en la cerapara los tornillos de fiiación del canino o el premolar
de cadalado de la a¡cada(fig. 15-50).

Íigufa l5-49 5e retiraIa rmpresión

finaltrasdesatornillar
losvás- Prueba en cera y registros: tercera cita
tagosde frjaciónlargosy se liberantotalmentede los pilarespaÉ aLor- La terce¡acita p¡otésicaseplanificaaProximadamente una sema-
n¡ilado.
na después.Seutiliza estacita parave ficar el ajustede la placa
basecon el dispositivode verificacióna los pilaresintraorales
paraatornilladoy paraobtenerlos registrosde dimensiónvertical
y oclusiónen relacióncéntricadel paciente(fi8. 15-51).Serevi-
sanlos pilaresparaatomillado, comprobandoque han asentado
completamente.El selladopuederomperse(el metal no seadhie-
¡e al metal)y los pilarespuedendesenrosca6e unascuantas!uel'
tas durante la semana.Si la placabaseajustade fo¡ma Pasiva,
puedeestablecerse la dimensiónvertical.Si existeal8únbalanceo
o discrepancia en la placabase,seidentificael pilar incoÍecto. La
placabasese modifica retirandola cofia de transferenciadefec-
tuosay probándolade nuevo.Si sepuedeobtenerun ajusteesta-
ble y p¡ecisoen los otros pilares,se ordena al laboratodo que
cuele la supe¡estructura en dos (o más) seccionesseparadas de
la(s)misma(s)zona(s)de la placabase,y a la distanciaadecuada
para soldarlas.En la cita de prueba de la estructurametálica,
puedetomarseuna impresiónde arrastrecon la cubetamodifi-
cadade la supe¡estructura de metal y puedenemplearsetornillos
de fijación largosparaproporcionarun ajustepasivocon la sol-
dadura(figs.15-52a 15-55).Un abordajealternativoessepararla
F¡gura l5-5O 5efabrica on complejo de plancha
base/rodetede cofia de transferenciainadecuadade la placabasey volver a to-
de veflficación
cera/dispositivo sobreel modelomaestro.Lascofiasme-
canizadas
o lascofias de la olancha
de transferencia baseoermrten una mar una imp¡esiónfinal y obtenerun modelo maestro,o seParar
ev¿luacrón directa
clínica delmodelo maesLro. el análogodel pilar paraatornilladodel modelo maestroy actuar
de una manerasimilar a una técnicade coladomodificada.

con la contracción del material de impresión. La escayolase

mezclaen una máquina al vacíoy secolocaen la impresióncon
vibración.Una vez que la escayolaha fraguadopor completo,se
quitan los tornillos largosde lascofiasde transferenciadirectasy
sefetira la impresióndel modelo maestro.Lascofiasde transfe-
rencia rígidas se recuperande la impresión, se este lizan y se
reutilizan.
Sefabricana continuaciónla planchabasey los rodillos. Las
cofiasde transferenciarígidasde la impresión se fijan en posi-
ción sobreel modelo maest¡oy seutilizarán para la fabricación
de una llave de verificación(fig. 15-24).Si hay poca alturaverti-
cal, las cofiasde transferenciapueden co¡tarsepo¡ la mitad o
pueden utilizarsecofias definitivas de metalespreciosos Utili-
zandoceraparabebederosdel n.o8 sebloqueanen el modelo las
zonasque hay ahededory entre la unión a tope de las cofiasde
transferenciade la impresión¡ígidasy los análogosde los pilares.
El modelo maestroselub ca ligeramentecon vaselina.Pa¡adis-
minuir la distorsióndurante la contracciónde la basede ¡egis- Figuta 15-51 Eldispositivode verificación
seasienta en la bocaen
tro, seaplicannuevascantidadesde acrílicoo ¡esinafotopolime- la ¿¡tade registrode la dir¡ensrónverticalde oclusión,para verificarla
rizable,o seutlliza la técnicade .sal y pimienta, ahededorde las exachtuddel modelomaesLro
246 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I NA P L A NT E S

Figura 15-52 La b¿ra conectomno era pasNa.La barraseseccio-

n¿ con un discoseparadorfino y sefija al pilar con lostornilloslargosde
d||ectas.
fijaciónde lascofiasde transferencia Figura l5-54 se añadenlosanálogosde lospilaresa la barraco-
nectoray se preparaun modeloparala soldadum.

unacubeLa
Figura 15-53 5eutiliza de impres¡ón pam
modificada Figura 15-55 Enla siguiente
cita,se le coloca¿l pacientela bara
tomafunaimpresión
delabara. soldadapasiva.

Una vez ajustadosla placabasemaxilar y el rodetede ceraal
contornoap¡opiado,seestablece la dimensiónve¡ticaly setoman
los registrosmaxilomandibulares. Seobtieneun registrode rela-
ción céntrica,así como otro con el a¡co facial.Sercgistrantam-
biénlosmovimientos protrus¡vos y lim¡tes.
5eeliSeel tamano,co-
lor y forma de los dientesanterio¡esy seprocedeal montaje.
La dieta siguesiendo muy blanda y se le recomiendaal pa-
ciente que se quite las prótesisp¡ovisionalestodo 1oposible,es-
pecialmentepor la noche. Puedesernecesa o el uso de una fé-
rula de descargablanda noctu¡na cuando el antagonista es
dentición natural.Seflja la siguientecita a la semana.
Fase III de laboratorio
Semonta el modelo maestroen el articuladorcon los registros
oclusales.Semontan los dientesantedoresteniendo en cuenta
la estética,la fonética,la función y el soportepara el labio. La
guia incisal debeser tan plana como la estéticay la fonética lo
permitan cuando el antagonistaes una prótesis.Esto se corres-
ponde con un ¡egistrode prot¡usiva que pe¡mite fijar la 8uía
condila¡ del articulado¡en relacióncon la trayecto¡iadel cóndi-
lo. Esteregisüoesnecesariopara desa[ollar un esquemaoclusal
balanceadopa¡a una prótesisantagonista.Durante estepasode
laboratorio,los dientesanterio¡essemodifican segúnlas necesi-
dades,y los dientesposterioresse montan siguiendouna oclu-
sión lingualizadaposicionadahacia medial. Esteesquemaoclu-
sal incorporael conceptode oclusión linSualizadade Pa),'nesg
y
Pound60con una posición más medial,balanceobilateraly pla-
no oclusalelevadode los dientesposte¡iores,como descdbióel
autor (fig. 15.56).
Prueba de dientes: cuarta cita
La cua¡tacita restauradoraesuna semanadespués.Seevalúain-
traoralmenteel monta¡ede los dientescon respectoa la estética,
la fonéticay el soportedel labio. Sevedfica la oclusióncon ¡es-
pecto a la exactitudde la relacióncént cay los movimientosex-
cu¡sivos(fig. 15-57).Seretiran las placasbasey sercinsertanlos
capuchoneshigiénicos.La dieta del pacientesiguesiendo todo
lo blandaque seaposibley lasprótesissequitan por la noche.S€
fija la siguientecita en una o dos semanas,dependiendodel tra-
bajo del laboratorio.

Diseñoy confecciónde sobredentaduras
figura 1 5-56 5emontaeñelarticulador elmodelomaestroconel
un esquema
semontansiguiendo
rodetede cera.Losdientesartificiale5
oclusal
lingualzadoy posicionado haciamedial
Flgura 15-57 La cuartavisitadel pacientese coÍesponde con la
pruebade losdieñLes a ficialesen cera.A la prótesis
generalmentele fal-
tan uno o dos dientes, que permitefijar la placabaseen pos¡ción.
Fase IV de laboratorio
El laborato o fab¡icaun índice de la posiciónde los dientes
sobre el modelo maest¡o. El método de elección es fabricar
una férula al vacío sobreel montaje de los dientes en una ¡é-
plica del modelode escayola piedra(fig. 15-58).Estaférulare-
produce los conto¡nos vestibulat oclusal o incisal y lingual
del modelo de prueba.Puedenretirarselos dientesde la cerae
insertarlosen la porción incisal y oclusal de la féruIa. Debefi-
jarse entonces la férula transParenteal modelo antagonista
con cera adhesivaen la posición oclusal correcta.De estama-
nera, puede abrirse el a¡ticulador para permitir el accesoal
modelo de trabaio con los análogoso puede cerrarsepara vol-
ver a colocarla posición del contomo de las aletasde la p¡óte-
sisy de los dientespor vestibulary lingual. Así, sepuedeence-
rar el diseño de la barra o la superestructuray se fabdca a la
distancia adecuadapa¡a conseguirbuenos contorno, resisten-
cia y posición (fig. 15-59).Seutilizan las cofiasen el encerado.
Seincorporan también pemos, anillos y esferaspara la reten-
ción. Sele añadenlos bebederosa la superest¡uctura,se revis-
te y se cuela en una pieza o en secciones,se8ún estéindicado
por el tamaño,la técnicay Ia verificacióndel aiustede la pla-
ca base.
inferioressobteimplantes
247
Figura 15-58 Sefabrica delmodelo
un dupl¡cado de lapruebaen
sobrelosdientesLafé-
unaférulaalvacíoo porpresión
ceá y seprepara
labasedelmodelo.
rulaincluye
y dentro de los contomos
diseñarsea distanciade los dientesart¡fic¡ales
y lingualde la rcstauÉción.
vestibular
Prueba de la estructura metálica: quinta cita
El principal objetivo de la quinta cita prostodóncicaesevaluarel
coladode la superestructura y verificarel aiustepasivoy preciso
Lo más crítico esla evaluaciónintraoral de la superestructura de
la p¡ótesisato¡nilladasostenidasobreimplantes.Seevalúanpri"
mero los pilaresparaatornillado,para comprobarque han asen-
tado completamentey que estánatornilladoscorrectamente.Se
obseNacualquiermovilidad o dolor, y seevalúala interfaseen'
tre el tejido duro y el cueryo del implante y la mucosa,que po-
dría aparecerentre el cuerpodel implantey el pilar afloiadopara
atornillado.
Inicialmente,seevalúael coladocon respectoa su estabilidad
(fig. 15-60).Cuandohay muchospilares,seinsertaparcialmente
el tornillo central.Una inclinación de extremoa extremoindica
que el pilar más distal no ajústaco¡rectamenteSi no existeesta
inclinación,los tomillos de lascofiasdel pilar másterminal pue-
den inserta¡sehasta la mitad de la longitud del tornillo. Seob'
seryaentoncesun balanceolateralque,cuandoestápresente,in-
dica que un pilar/prótesisinte¡medio no es pasivo. La visión
directa o una sondadental evalúay explora la presenciade un
margenabiertoent¡ela cofiay el pilar La aberturamarginalpue-
de esta¡presentesólo en un lado y, cuando aparece,representa
244 S OB RE I MP L ANTES

dolor esseñalde que el coladono espasivo,de que la colocación

es incorrecta,de que el pilar paÉ atomillado seha afloiado,de
una mala interfasehueso-implanteo del roce del colado con la
mucosa.
Loscoladossuelenpa¡ecerpasivos.El coladoesclínicamente
aceptablesi el ajustemarginal seencuentraentreun rango ho -
zontal y verticalde aberturainferior a 80 pm, similar a la corona
de un diente natural.Parauna prótesis¡emovible(PR-4o PR-5),
la ba¡ray la prótesispuedencolocarseen estacita (fig. 15-61).Se
evalúala oclusiónjunto con la estéticay la fonética.
La mayoría de los a¡ticulos que tratan el tema de las sobre-
dentadurashablan sob¡e barras atornilladas conectadasa los
implantes.Judy y Richter60y Rochade Carvalhoy cols.6i han
publicado artículos ace¡cade sobredentadurascon barras ce-
mentadasen uso durante más de diez años. Lasba[as cemen-
tadaspresentanla ventaia de un ajustemás pasivoy un coste
menor para el pacientey el doctor.Sin embargo,la altura de pi"
lar necesariapara la retención del cementopuedeinterferfucon
el espacioentfe a¡cadasnecesariopara los dientesde la prótesis
F¡gufa 15-óO Se insertael coladoen los pilaresparaatornilladoy y el volumen de ac¡ílico necesa o para la fabdcación y resis-
seevalúael ajustepasivoclínico.Puedetomarseuna radiografía. tencia de la rehabilitación. Cuando la altura del pila¡ Darace-
mentadoes inlerior a 5 mm, la retencióndisminuyey, como
resultado,las baÍas cementadaspueden necesitarextensiones
en voladizo más cortaspara reducir la incidencia de barrasdes-
cementadas.
Lasba¡¡asde las sob¡edentaduras pu€denserretenidascon ce-
mento o tornillos. Cuandoseutiliza una ba¡¡acementada,la re-
tención de la sobredentadura seconsiguemedianteuna combi-
nación similar de clips o retenedoresen anillo en O (fi8s.15-62y
15-63).Tresson las venta;asde estatécnicarla seguridadde una
superestructura pasiva,un costereducidoy una técnica de im-
presión de la barra más fácil. Los artículos de la bibliog¡afía
publican tasasde éxito similarescon las dos opciones;la elec-
ción se deia en manos del odontólogo restaurador.Sin emba¡-
80, deben considerarsecementosmás fue¡tesy una reducción
de la longitud de la extensión en voladizo pa¡a planes de tra-
tamiento SD-4 y SD-s, debido a las fuerzasde tracción de los
cementosantedores,que podrían rompersey dar lugar a com-
plicaciones.
Entre los muchos retenedoresofrecidosDor el mercado.los
autoreshan elegidoempleardispositivos probados,sencillos.
predeciblesy rentables,y sehan limitado a un número mínimo
de elementos.Cuantomássofisticadoseael ¡etenedor,máscom-
FigUra l5-61 Laprótesis
finalpuedeserentregada
en la quinta plicadosseránsu fabdcacióny mantenimiento.
cita.

que la cofia estáinclinada sobreel pilar. Si no hay balanceolate-

¡al y los márgenesestánal mismo nivel, seinsertael festo de los
tornillos de las cofias.Al pdncípío, los tornillos seapdetansólo
moderadamente,utilizando un dispositivo de cont¡apeso,Un
abordajecomún consisteen enroscarprimero el tornillo de la
cofia central. A continuación se insertan los tornillos interme-
dios, uno de cadalado, con una toNión firme con la mano, se-
guidos de cada componente final. Los tomillos no deberían
ap¡eta$edesdeun extremode la prótesishastael otro. Estodis-
tdbuirá todo el ellor del coladohastael último pilar del sistema.
No seutiliza una llave dinamométdcacon la torsión final en la
cita de la p¡uebade metal o en la pdmera entregade la prótesis.
En su lugat debidoa que la mayoríade las rehabilitacionesator-
nilladasno son pasivas,seconsiguela precargao el ala¡gamien-
to del tornillo trasel remodeladoóseocon la presiónde la colo-
cacióninicial.
Han de obseNarselas molestiasdel paciente,especialmente
du¡ante esteprocedimiento.No estáindicado infiltrar anestesia Figura l5-62 Seispilares
de implanres
mandibulares,
conpilares
local. Cualquiersigno de tracción,presión,empuje, molestiao paracementado.
 Diseñoy confecciónde sobredentaduras
figura 15-ó3 Seutilizan unabarracemenL¿da concuaLro anillosen
O y dosclipsde Hadefdistalesparasoportaruna prólesisremovibletipo 4.
Los tratamientos para las sobredentadurasmaxilares con
huesodivisión A seplanifican de una mane¡asimilar a las man-
dibulas con hueso C de mayor altura (C-al)y mayoresfactores
de fue¡za.En otras palabras,cuatro implantes suelenser el nú-
mero mínimo de implantesinsertado.Además,suelenpracticar-
seaumentossubantrales paracolocarimplantesdistales, y me-
joran significativamentela distancia anteroposterior.Este
abordajeterapéutico ha demostrado funcionarmuy bien,y pre-
sentaporcentajesde éxito similaresa los de las sobredentaduras
mandibulares.
El doctor y el personalpuedenexplica¡la cantidadde soporte
que proporciona cada opción de tratamiento, compa¡ándolas
con el sistemade soportede una silla. Las opcionesde trata-
miento SD-zy SD-3estánrelacionadascon una silla de dos pa-
tas.La prótesisproporcionaalgo de soportevertical,pero puede
balancea$ehaciadelantey haciaatrás.La opción SD-4con cua-
tro implantespuedecompara$ecoDuna silla de trespatas.Este
sistemaproporcionamás soporte,pero puedebascularde una u
ot¡a forma bajo fuerzaslaterales.Una silla de cuatro pataspro-
porcionael soportemayor y es similar a SD-s,con una prótesis
establey retentivasimilar al diseñoPR-4.
R E SUM E N
Las sobredentaduras sobreimplantes toman prestadosalgunos
principiosde las sobredentaduras con soportedentario.Lasven-
tajasde las sobredentaduras sobreimplantesestánrelacionadas
con su capacidadpa¡acolocarpila¡essanosy rígidosen las posi-
cionesanterioresde elección.Puedendeterminarsepor antlcipa-
y g¡ado
do el número, localización,diseñode la superestructura
de movimiento protésicoen función de estosfactoresy segúnlas
necesidades y deseosdel paciente.El dentistano debe¡íautilizar
casinunca dos implantescolocadosjusto por delantede los agu-
le¡osmentonianos.DebeúadlseñarIa sobredentadura parasatis-
facer los deseosdel pacientey las limitaciones anatómicasde
una manerapredecible.
Lascinco opcionesde tratamientop¡opuestaspara las sobre-
dentadurasinferioressobreimplantesp¡oporcionanun aborda-
je organizado pararesolverlas quejasdel pacienteo las limita-
clones anatómicas.El soporte y grado de movimiento de la
prótesisdeben formar parte del diagnósticoinicial. Las opcio-
nes de tratamiento propuestasestándiseñadaspara los pacien-
testotalmente desdentadoscon huesoanterior división A. Si el
huesoanterior es dlvisión C-al, estasopcionesse modifican. EI
ínferíoressobreimplantes 249
aumentode la propo¡ción corona/implantey la disminución de
la superficiedel implante dan luga¡ a modificacionesen estas
opciones.[n el pacientecon un volumen óseoC-al,seañadeun
implantemása cadaopcióny la SD-1seeliminapor completo.
Por tanto, la SD-2tiene tres implantes (posicionesB, C y D), la
SD-3tiene cuatro implantes(posicionesA, B, D y E),la SD-4tie-
ne cinco implantes (posicionesA, B, C, D y E) y la SD-5tiene
seisimplantes.Si el dentistano puedecolocarseisimplantesen-
tre los aguierosmentonianos,reducela longitud de la extensión
en voladizo.
La opción de sobredentaduramás común utilizada Por los
profesionales esla sobredentadura con dosimplantesy con rete-
nedoresindividualesen anillo en O. Peroel único beneficiode
esteabordajeesun costeinicial menor.La pérdidaóseaseacele-
ra en la zona poste or y el mantenimientodel huesoanterior se
limita a la zona que hay ahededorde cadaimplante.
Un abordajeidealparala saludglobalde la mandíbulaa largo
plazoesuna prótesiscompletasostenidasobreimplantes.El volu-
men óseosemantieneen la regiónanterior,y la pérdidade hueso
postedordisminuyesignificativamente. La estabilidadde la próte-
sisesmáxima, debidoa que no semuevesobrela barraconecto-
ra. La ¡etenciónesexcelente,debidoa que puedetener de cuatro
a seisretenedores.El soportede la cargaoclusal estásobrelos
implantes,no sobrela mucosa.
Al principio, el pacientepuedeno sercapazde costearse una
opción SD-s.Sin embargo,una opción SD-3puede convertirse
en una SD-4despuésde varios añosy llegar a set finalmentey
después de algunosañosmás,una SD-s.Si la transiciónde una
opción a otra se produce en un período de tiempo corto (1 a
2 años),los implantespueden ser independientesy utilizar un
sistemade anillo en O a corto plazo.Estoreducelos gastosde la
p¡ótesisde transición, debido a que no se fabrica una barra y
puedehacerseun rebasepara modificarla prótesis.
Una prótesisatornilladase une al pilar del implante con
fuerzascompresivassignificativas(torsión de 10 a 30 N/cm). El
tornillo de 1acofia no debeejercerfuerzasde tracción,compre-
sión o cizallamientosob¡e la superestructura.Pa¡acumplir el
objetivo de una superestructurapasiva,el odontólogo estudia
cuidadosamentetodos los aspectosde la rehabilitaciónprotési-
ca, en un intento de compensarlos enoresy variacionesduran-
te el proceso.Las variablesmás importantes de la confección
para el dentista incluyen la contraccióndel material de impre-
sión, la defo¡maciónpermanente,cubetasde impresión indivi-
dualizadasfrente a estándar,variación entre los fab cantescon
respectoa las partesde los análogos,expansiónde la escayola
piedra y del revestimiento,contraccióndel melal, contracción
del acrílicoy la porcelana,soldaduray fuerzade torsión aplica-
da sobreel tornillo de la cofia. Sepresentael protocolo clínico
pasoa pasoparaJasprótesisatornilladascon la finalidad de pro-
ducir los coladosmás pasivosque seantécnicamenteposiblesy,
por tanto, minimizar la pérdida ósea de la c¡estay el afloja-
miento del tornillo del pilar.
Bibliografía
1. Naet I, Declercq M, TheuniersG, et al: Overdenturessup-
ported by osseointegratedfixtures for the edentulous
mandible: a 2.5 year rcpoú, Int J Ordl MoaíllofdcImplants
3:191-196, 1988.
2. Naert I, Quirynen M, TheuniersG, et al: Prostheticaspects
of osseointeg¡ated fixtures supportingoverdentures:a 4-year
rcpofi, J ProsthetDent 65:671,-680,
7991,.
3. Naert I, Qúirynen M, Hooghe M, et al: A comparative
prospectivestudy of splinted and unsplinted Bránemarkim-
plants in mandibular overdenture theñpy, J ProsthetDent
71.:186-492, 1994.
 Opcionesde prótesisfiia
sobreimplantes para toda
la arcadainferior
CA P IT UL O Corl E. Misch
t6
eintemillonesde personastienen lasarcadas infe oresto'
talmentedesdentadas en EstadosUnidosl. En los últimos
10 años,muchosde estospacienteshan sido tratadoscon
una sobredentadura sobteimplantes,lo que suponeuna gran me-
joríaen comparacióncon una prótesiscompleta.Muchosde estos
mismospacienteshubieranprefeddouna prótesjsfija, pero con
ffecuencialas consideraciones económicasles hiciefon elegiruna
prótesi\remoüble.tas prótesi\removibles \uperiofe\soslenidas
sobreimplantespuedenofrecerventajascon ¡espectoa lasrehabi-
litacionescompletasfijas,como el soportedel labio supe or pa¡a
la estéticay la facilidaddel mantenimientodiario de una prótesls
removible.sinembdrSo, a diferenciade un¿protesis superior'r¿-
nmente es necesaria la aleta vestibularde una sobredentadura in-
fe¡iorpor razonesestéticas. Loscostesdel laboratodoy de loscom-
ponentespam una rchabilitaciónfija son, a menudo,simila¡esa
los de una sobredentaduracompleta con sopofte implanta¡io
(prótesis¡emovibletipo 4 [PR-4]).El tiempo de sillón parafabdcar
una sob¡edentadura y una bafia es similar al empleadoparauna
prótesisfija sostenidasobreimplantes.No obstante,debidoa que
las dentadurasy p¡ótesisparcialescuestanvarias vecesmenos
que las restauraciones fiias sobfelos dientes,el dentistasueleco-
brar la mitad de la tadfa para una sobredentadura y balla sobre
implantes,en comparacióncon una rehabilitaciónfiia. Teniendo
en cuentaque los Sastosde laboratodo,los gastosde los compo-
nentesy el tiempo de sillón son simila¡es,el odontólo8odebería
considerarsubirun precioy bajarel otro. Si los costesde estosdos
tratamiento\ fuer¿nrimilares, muchospacientes opl¿rídnpor una
D¡ótesisfiia.
Una ¡ehabilitaciónfiia proporcionala ventaiapsicoló8icade
actu¿ry ofrecer\ensa(ione\ \imilaresa los diente\ natufales
mientrasque una sobredentadura, incluso totalmente sostenida
sobreimplantes,siguesiendouna Prótesisremovible.De hecho,
un comentarioque frecuentementeselesescuchaa los pacientes
con rehabllitacionesfiias es que nestosdientessobreimplantes
son mejoresque mis propios dientes, En cambio,los comenta-
rios escuchadosen relación con las sobredentaduras sobreim-
plantesson néstosson meioresque mi dentadura,
Las sobredentadurasremoviblessobre implantes requie¡en
un mayor mantenimiento y muestrancomplicacionesmás fre-
cuentesen relacióncon la p¡ótesisque las rehabilitacionesfijas.
Walton y McEnteezobservaronque el mantenimientoy los ajus-
Le5de lasprólesi\removible\eran Iresve(e(luperioresa lo\ de
las rehabilitacionesfijas. Los retenedoresde las sobredentaduras
han de se¡modificadoso cambiadoscada6 mesesa 2 años,y los
dientesartificialessedesgastanfrecuentemente,1oque hacene-
(e5arioronfe(cionaruna nuevapróte\it c,rda5 d 7 años2_'L¿\
252
. Psicológica: sientecomo losdientes>,
"se
. Menosmantenimiento protésico:
Retenedores.
Rebases.
Sobredentadura nueva.
. l\y'enos
atrapamientode comida.
prótesisfiias necesitanmenos reparacionesy menos manteni-
miento, y suelendurar 1oque dura el soporteimplanta¡io. Aun-
que seacaro repararlas fracturasde la porcelana,la prótesisre-
movible sobreimplantespuedesermás caraa lo larSode toda la
vida. Una sobredentadura inferior esmáspropensaa atraparres-
tos alimenticiosdebajo de sus aletas,de una manera similar a
una prótesis.Los bordesde las prótesissemodelan a nivel de la
inserciónmuscularpara permitir que el suelode la boca seeleve
al tragar.En consecuencia,la comida se acumula debaio de la
aletade la prótesiscuando los músculosestánen reposo,y des-
pués secomprimebajo la restauración.El contorno de una pró
tesisfija es menos propensoal atrapamientode alimento (cüa-
dro 16-1). El cuidado diario de una sobredentadura sobre
implantes con barra (PR-4)es similar al de una rehabilitación
mandlbular fija, debido a que no es necesariocolocarpónticos
acabalgados sobreel rebordepor motivos estéticoso de dicción,
como con algunasprótesisfijas supedores.Con demasiadafre-
cuencia,la inexpedenciadel odontólo8o restau¡ado¡convierte
la sobredentadura en la única opción que sele of¡eceal paciente
desdentado,en vez de incluir opcionesde tratamientofiio Este
capitulo discuteopcionesde plan de tratamientofijasparalasar-
cadasinferiorestotalmentedesdentadasb.
I mcronrs DEFUERZA
La cantidad de fuerzatransmitida a una prótesisfija sobreim-
plantesessimilar a la transmitidaa una sob¡edentaduracomple'
ta sobreimplantes (PR-4).Por ello, en un aspectodebedase¡ si'
milar el número de implantes que soportara cada tipo de
prótesis.Las sobredentaduras infedorespuedenretiralsepor la
noche paradisminuir el desSode sob¡ecarga parafuncionalnoc-
 Opcionesde prótesisliia sobreimplantespara toda la arcadainferior
turna. Sin embargo,la mayoríade los pacientescon edentulismo
mandibulartienen también desdentadoel maxilar.Por tanto, si
el pacientequierequitarsela prótesissupe¡iorpor la noche,debe
eliminarsetambién el riesgode parafunciónnocturna para los
pacientescon prótesisinfedoresfijas.En consecuencia, el núme-
ro de implantesnecesarios pararestau¡ara estospacientespuede
sersimilar al utilizado para una sobredentadura totalmentesos-
tenida sobreimplantes.
Sin emba¡go,si el pacientetiene dientesnaturalesy/o implan-
tesen el maxilar,en la mayor pa¡tede lasocasionesestánindica-
dosmás implantesparadisminuir el riesgode sobrecarga oclusal
o reducirla longitud de la extensiónen voladizo.Faitoresde fuer-
zacomo la parafunción,la alturade la corona,la dinámicamasti-
catoriay la densidadóseade las regionescon implantesdeberían
modificartambién la posicióndel implante,su número, tamaño
y diseño.El aumentode los factoresde fue¡zatambién contdbu-
ye al descementado el aflojamientode tor-
de las restauraciones,
nillos, la fracturade los componentesy la pérdidade huesocres-
tal. Como resultado,la prótesisfiia podría ¡equerir a menudo
mejorarsu posiciónbiomecánicaen comparacióncon un sistema
de soportede sobredentadura sobreimplantesT.
I orNÁtvttceMANDIBULAR
Movimiento medial
Muchosartículoshan obseNadolos cambiosdimensionales de la
mandíbuladurantela actividadde los ma-{ilarescomo resultado
de la acción de la musculatufamasticatodas11.La parte de la
mandíbulaentrelos agujerosmentonianosesestablecon respecto
a la flexióny la torsión.Sin embargo,distala los agujeros,la man-
díbulamuestraun movimiento considerable haciala línea media
al abrir la boca12,13.Estemovimiento es causadoprincipalmente
por la inserciónde los músculospterigoideosintemos en la parte
interna de la ¡ama ascendente. La disto$ión de la mandíbulase
producetempranamenteen el ciclo de apertura.Loscambiosmá-
ximos pueden producirsecon sólo un 28yode aperturao unos
12 mm de movimiento mandibula¡8.Estaflexión se obseNain-
clusodurantelos movimientosprotrusivosde la mandíbula1a ls.
El movimiento medial durante la aperturaes notable,especial-
<-- 0,8 mm--------+
Figura 16-1 Laflexiónde la mandíbula durant€la aperturay los
movimienLos protrusivos se producedistala los agulerosmentonianos.
Lacantidadde flexióndependede la cantid¿dde volumenóseoy de los
En la regiónde primermolara primermolar,e movi-
sitiosen cuestión.
mientomedialouedeserde 800 um.
253
mentepor detrásde los aguierosmentonianos.CuantomásSran-
desseanla aperturaactivay los movimientosprotrusivos,mayor
serásu amplitud y el moümiento aumentaal ace¡carse a la ¡ama
La cantidadde movimientovaríay dependetambiénde la densi-
dad y volumen de hueso,asícomo de la locahzacióndel sitio en
cuestión.La amplitudde la flexión del cuerpode la mandíbulaha-
cia la línea media aumentaconformela posiciónsehacedistala
los agujerosmentonianos.Estaamplitud seha medido como de
800 pm en la zona de primer mola¡ a primer mola! y subehasta
1.500Im en la zona de la rama.En comparación,el movimiento
naturaldel dientesanooscilaentrc28 y 108pm (fi8. 16-1).
Torsión
La torsióndel cuerpode la mandíbuladistala los agujerosmento-
nianosha sidodocumentadaen estudioscon animalesy sereshu-
manosr6,17. Hylanderl8evaluóa los miembrosmás Srandesde la
familiade losmonosrhesus(macacos) y halló quela mandíbulagi-
rabaen el lado de trabaioy sedoblabaen el plano parasagital del
ladode balanceoduranteel impulsomasticatoriofuertey durante
la mordidamolarunilateral.Marxlgconfirmóla flexiónparasa8ital
de la mandíbulahumana durantela masticaciónunilateral.Este
autor midió la distorsiónmandibula¡localizadain vivo en seres
humanos, utilizando medidoresde deformaciónsobrc tomillos
unidosal huesocorticalde lasregionessinfisariay goníaca.La tor-
sión durantela parafunciónse debeprincipalmentea la contrac-
ción fuertede lasinserciones del músculomaseteroy, por tanto,es
máspotentequela flexióndel músculopteriSoideointernoduran-
te la apertura.Portanto, el bruxismoy el apretamientoparafuncio-
nalespuedenprovocar,incluso,problemasmayoresque la ape¡tu-
¡a mandibularrepetidacuandoseferulizanlos dientesinferioresde
molar a molar (fig. 16-2).
La posición más común del agujeromentoniano es entre el
primer y el segundopremolares.Por ello, cuando se fe¡ulizan
dientesdistalesa ambas¡egionespremolares,ha de tenelseen
cuentala dinámicamandibular.Cuanto más distal secoloquela
fe¡ulizaciónde un lado al otro, mayor seráel esgode que la di-
námlca mandibular pueda influir en el pronóstico de los im-
Eigura 16-2 La mandíbulaseflexionaha.ia l¿ línearnediaduran-
te la ¿perturao duranLelos movimientosde protrusión,como resultado
de lasinsercionesdel músculopterigoideointernoen la ramaascenden-
te La mandíbulasufretambiéntorsión,con el borde Inferiorrotandoha-
c¡afueray arribay la regióncrest¿l
roLandohacialingual.Elmovtmiento
es causadopor losmúsculos duranteuna mordidafuerLeo la
maseteros
parafLrnción.
2 54 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
planteso la prótesis.Además,el cuerpode la mandíbula se fle-
xiona más cuando disminuye el tamaño del hueso.Por ello, la
mandíbulacon división C de menor altura (C-al)o la mandíbula
de diüsión D se flexionan más o muestranmás to$ión que la
mandíbulade división A con el restode los factoressimilares.
En consecuencia, los implantesposterioresfiios, rígidos,feru-
lizadosentre sí enuna rehabilitacióncompleta,estánsometidos
a una fuerzavestibulolingualconsiderableen la aperturay du-
rante Ia pa¡afunción.La diferenciade movimiento entre un im-
plante y un diente ha sido consideradacomo una preocupación
para los odontólogosrestauradores. Sin embargo,la flexión y
to¡sión mandibularespueden superarmás de 10 a 20 vecesel
movimiento de un diente sano,y son más críticasen la evalua-
ción del pacienteal compararsecon la situaciÓnen que un im-
plante debeunirse o no a la dentición natural
Existenautoresque sugirieron,en el pasado,colocarcuatro
implantesen la mandíbulacon una rehabilitaciónfija ferulizada
para toda la arcada.Loscuatroimplantessecolocabandosen los
primerosmola¡esy dos en las zonasde los caninoszo(fis 16-3).
Sehan utilizado más implantescon estaopción restauradora fe-
rulizadaparatoda la arcada,con hastaotros cuatroimplantesen
las zonaspremolare incisiva2l.Sin embargo,debe¡ía¡econside-
rarsela ferulizacióncmzadacompletade imPlantesfljos, ígidos
situadosen lasposicionesde los molaresposterio¡esen la mandí-
bula. La prótesisimpide la flexión de la mandíbula2z,pero esto
introducetensioneslate¡alessobrelos implantes.Estasposiciones
de implantes colocan los implantes molares,los tomillos y el
huesoen un desgomáselevado,debidoa la flexión mandibulary
a la tracciónmencionadaanteiormente.En los implantessubpe'
iósticos paratoda la mandíbula,seobservódolor al abri¡ la boca
en el 25o/ode los pacientesen la cita de retiradade las sutu¡as,
cuandouna barrarígidaconectabalas zonasmolares.Cuandose
cortabala ba[a conectoraen dos seccionesentre los aSujeros
mentonianos,el dolor a la aperturadesaparecía inmediatamente.
Estaobseryaciónclínica no significaque el otro 750lode los pa-
cientesno tengaflexión de la mandíbulaal abdr la boca En cam-
bio, la observacióndemuestraque la flexión puedeestarrelacio-
nada con las complicacionespostoperato¡ias. Lasconsecuencias
de un plan de tratamientocon conexiónentre ambosladosde la
arcadade los implantesposterioresmandibularespuedenincluir
la pérdidaóseaahededorde los implantes,la pérdidade la fiia-
ción del implante, la fracturadel material(componentesdel im-
sin ¡etencióny molestiasa la
plante o la prótesis),restauraciones
apertura.Por ello, mientrasno haya estudiosclínicosdisponibles
F¡gura 16-3 Algunosautoresproponenque laspos¡ciones ¡deales
de-iosimplantespara soportaruna prótesiscompletainferiorson las de
arnbosmolaresy caninosferul¡z¿dos con una estructurarígida Estono es
lo ideal,debidoa la dinámicamandibularduranlela apeftura y la func¡ón.
ferulizadasde
que establezcan10 contrario, las restauraciones
toda la arcadaque unan implantesmolaresde amboslados no
debedanserun tatamiento de elección.
Sin embargo,los implantescolocadospor delantede los agu-
jerosmentonianoso aquélloscolocadosen un cuadranteposte-
Iior unidos a implantesante¡ioresno han mostradoestascom-
plicaciones.Como resultado,pueden utilizarsecinco opciones
de tratamiento fiio para restauraruna mandíbula totalmente
desdentadacon una prótesisfija. Puedenconsidera¡setambién
estasopcionesde colocaciónde implantespara las sobredenta-
durascon soporteimplanta¡io.
I otctoNEs DETRATAMTENTo
CONIMPTANTES
Opción de tratamiento 1: el abordale Bránemark
La mandíbulano seflexiona ni muestrauna to$ión siSnificativa
entrelos agujerosmentonianos.Por tanto, los implantesantedo-
respuedenferulizarsesin ¡iesgoni compromiso,La colocaciónde
cuatroo seisfo¡masradicularesanterioresentrelos agujerosmen-
tonianos y una extensiónen voladizo distal en cada lado para
¡eemplaza¡los dientespostedoresera el tratamientode elección
Daralos artículosclínicosDublicadosdesde1967hasta,al menos,
1981con el sistemaBránema¡k23 (fig. 16-4)-Esteabordajede tra-
tamiento publicabauna supe¡vivenciade los implantesdel 80 al
900/6,al cabo de 5 a 12 años despuésdel primer año de carga El
intewalo de superyivenciapuededebersea las ampliasaplicacio'
nesde la modalidad,independientemente de la alturade la coro-
na, la dentición antagonista,la longitud del implante,la posición
anteroposte¡ior(A-P)de los implantesy la pa¡afunción.
La forma de la arcadaesun factorimportante cuandosecolo-
can de cuatroa seisimplantessólo en la parteanterio¡pa¡areem-
Opción1
4 a 6 implantes
PPFde 12 un¡dades
f¡gufa ló-4 La pdmera opción de tralamiento es un abordaie
Bránemaftcon cuatroa seistmplantescolocadosenLrelosagujerosmen-
tonianosy una prótesisfija con extenstonesen voladizoen las regiones
posteriores.
Distanc¡a
anteroposter¡or
Figura 16-5 La distanciaanteroposter¡or obtiene conectando
una líneatrazadadesdela partedistaldelosimplant másposterioresy una
lÍnea paraleladibujada a travésdel centro del implante más anteriot
Cuanto mayor sea la d¡stanciaanteroposterior,más favorableserá la si-
tuaciónoarauna extensiónen voladizoposlerior.
 Opcionesde prótesisfiiT sobreimplantesparo toda ltt arcadainferior 255

Figura ló-6 Elnúmeromáshabitualde implantesentrelosagujerosmentonlanosparala opción1

esde cinco Estenúmeropfoporclonauna distancia o mayorposibleentrelosagujeros,
anteroposterlor
inlerimplantario
con espacio parael tratamiento
suficiente de lascomplicacLones

Eagura "16-7 A diferencia deberiareducirse

de estaimagendel Panorex, la longitudde la extensión
en voladizodista cuandola arcadaantagonistasondientesnaturaleso irnpant€sLasfuerzas adicionales
procedentes de losfactoresde tensiónpuedencontraiñdicar,incluso,una extensiónen vo adizo(p. ej.,
parafuncióñ).

plazar toda la arcada inferior. La forma de la arcada anterior influ-
,ve en la posición del implante más distal con respecto a la posi-
ción del implante más antenor. La distancia desde el centro del
xnplante más anterior hasta una línea que une la parte distal de
los dos implantes más djstales a cada lado recibe el nombre de dis-
tancia o extensión A-P21,2s (tig. l6-5). Cuanto mayor seala distan-
cia Al'], más larga tendrá que ser la extensión en voladizo distal
para reemplazarlos dientesposterioresperdidos.
El número más habitual de implantes utilizado en la actüalidad
en esta opción de tlatamiento es de cinco (fis. 16-6). Este número
permite una distancia A P tan grandc como seisimplantes, con una
dislancia mayor entre implantes, de manera que si se pierde hueso
en un implante, la pérdida no afectará automáticamente al jm-
plante adyacente Sin embargo, la distancia A-1'es sólo uno de los
factorcs de fuerza a considerar para la extensión del voladizo distal.
Como regla general, cuando se colocan cinco implantcs cn la parle
anterior de la mandíbula cntre los agujerosmentonianos, la exten-
sión en voladizo no deberíasuperar en 2,5 vecesla distancia A-P,a
la vez que el resto de los táctores de tensión se nanlienen baios. Si
los facto¡es de tensión son altos (p. ej., parafunción, altüra de la
corona,dinámica de la lnusculaturaDlasticatoria y arcadaantago-
nista), puedc estar contraindicado poner extensiones en voladizo
cn la prótesis Por tanto, la longittld de la extensión en voladizo
posterior depende de los factores de fuerza específicosdel pacien
te, de los que la distanciaA-l'es sólo uno (figs.16.7 y 16-8).
La tensión es igual a la tuerzadividida por el áreasobrela que
se aplica la fuerza El á¡ea sobre 1aque se aplican las luerzas des-
de la prótesishacia los implantes puede modificalsea travésdel
número, tamaño y diseño de los implantcs. Rararnenteestáindi-
cada una extensiónen voladizo sobretres implantes,incluso con
una distancia anteroposteriorsimilar para cinco implantes. La
extensiónen voladizo puede sermayor para cinco impLantes,de-
256 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 16-8 Deberíareduc¡rsela longitud de la extens¡ónen voladizod¡stalcuandoel antagonista

sobre¡mplantes,en comparacióncon los dientesnatur¿les.Ladisminuciónde la percep"
es una próLesis
ción oclusalda lugar a fuezas de masticacióñmuy elevadas.En esta imagen deberíadisminuirsela ex'
tensiónen voladizoparareducirlascomplicaciones relacioñadas con la tensión.

Figura ló-lo Imagen intraoralde los c¡nco implantesentre los

F¡gura l6-9 Losestudios
en la Escuela de la Univer-
de lngeniería agujerosmentonianosyun implantecolocadosobrecadaagujero.Estossie-
sidádde Alabama en Birmingham un modelodent¿do
utilizaron y des- te implañtesdisminuyenla longitudde la extensiónen voladizoyaumentan
dentadoparaevaluar dedeformac¡ón
lascondic¡ones óseadurantelafle- la distanciaanteroposterior.
xióny la Lors¡ón.
Comoconlecuencia, 5eobtienenvariasopc¡onesde
colocación (Porcortesía
delosimplantes deM.W Bidez,Birmingham,AL.)

bido a una superfic¡ede implantesmayory a un númeromayor Opción de tratamiento 2

de componentesprotésicosque disminuyen el aflojamiento de
tornillos. A menudo, los implantes estrechosno tienen exten-
sión en voladizo, mientras que los implantes más anchospue-
den soportaruna extensiónen voladizomás larga.Losvoladizos
debedansermáscortossobreimplantescilínddcos,si secompa-
ra con los implantes atomillados,debido a la disminución del
áreasuperflcialdel 3Oal7o0/o26.
La opción de tratamiento 1 dependemucho de los factoresde
fuerzadel paciente,de la forma de la arcada,asícomo del núme-
ro, tamaño y diseñode los implantes2T.Como resultado,Ia ac-
ción más seguraes reservarestaoPción para los pacientescon
factoresde fuerzabajos, como las muieresmayoresque lleven
una prótesissupe ot con huesoantedor abundante,una altura
corona a inferio¡ a 15 mm, con una arcadamandibulartflangu-
lar u ovoide,pero con segmentosposte¡ioresde altura inadecua-
da Darala colocaciónde imDlantesendoóseos.
Una variaciónligeradel protocoload modum de Bránemarkesco-
loca¡másimplantessobrelos agujerosmentonianos.Debidoa que
la mandíbulaseflexionadistalal aguieromentoniano,un implan-
te (ñg. 16-9)sobreuno o los dosagujerospresentava¡iasventajas.
En primerlugar,el númerode implantespuedeaumentarhastasie-
te (lo que inqementa el área supeúicial de los implantes). En se-
gundo luga¡ la distanciaA-P pa¡a la colocaciónde los implantes
aumentamucho, inclusooando el núme¡ototal de implantessi.
gue siendode cinco.Estaposiciónde los implantesdisminuyelas
fue¡zasde palancade clase1 generadaspo¡ la extensión en voladi-
zo distal. En tercer lugar, la longitud de la extensión en voladizo
disminuye significativamente,debido a que el implante más distal
secolocaun dientemásdistal(figs.16-10y 16-11).
Un requisito previo es la presenciade hueso disponible en
altura y anchura sobre los agujeros mentonianos. Debido a
 Opcionesde prótesisfija sobreimplantespara toda Ia arcadainferior
FIgura 16-11 Loss¡eteimplantesinferiores
disminuyen
neñbsprotés¡cos
y losimplantes.
Laarcadasuperior
serestaurará
queestáindicada
unareducción de lasfuerzas.
que Ios agujerossuelenestarlocalizadosunos 12 mm sobreel
borde inferior de la mandíbula, en estelugar disminuye la al-
tura de hueso disponible. Cuando sí se disponede ello, el agu-
jero suele reque¡ir implantes de altura inferior compa¡ados
con los implantes anteriores.El implante más distal sopo¡tala
cargamayor cuando Ias cargasse sitúan sobrela extensión en
voladizo (actúacomo fulc¡o). Por ello, las mayorcs fuerzasse
generan en los implantes más cortos. Se recomiendauna al-
tura mínima de los implantes de 9 mm y d€ mayor diámetro
y mayor área superficial, para compensarla reducción en la
longitud.
Opción de tratamiento 3 mentoniano)del otro lado. Esloaumentala d¡stanciaanteroposter¡or y
El autor ha evaluadoprótesiscompletasfijas sobre implantes
con un segmentopostedorconectadoa la rcgión anterior en la
décadapasada,y no ha encontradomás complicacionesduran-
te esteperíodo de tiempo en comparacióncon las que tienen
segmentosindependientes.Por tanto/ otro plan de tratamiento
para soportaruna prótesismandibular flja consisteen más im-
plantesen la posición del primer molar o segundopremolar,co-
nectadosa cuatro o cinco implantes entre los agujerosmento-
nianos. De esta manera, en esta opción suelen colocarsede
cinco a siete implantes. Las posicionesclave de los implantes
son el primer mola¡ (sólo en un lado), Iasposicionesde ambos
caninosy el primer premolardel lado contralateral.Lasposicio-
nes seondarias de los implantes incluyen la del pdmer y el se-
gundo premolar en el mismo lado que el implante molar o del
incisivo central (fig. 16-i2). En ocasiones,un sitio adicional
puede incluir la posición sobre el agujero mentoniano en el
lado de la ext€nsiónen voladizo,Puedeconfecciona¡se un cola-
do de una pieza, y una extensión en voladizo hasta el lado
opuesto reemplazaía esosdientesposteriores.Aunque se pro-
duzca movimiento mandibulat no se ha visto que dé lugar a
complicaciones.
Cuando se colocan uno o dos implantes distalesal agujero
mentoniano de un lado y se unen a los implantes anteriores
entrc los agujerosmentonianos, se obtiene una ventaia bio-
mecánica importante. El implante unilate¡al posterior puede
conectarserígidamente a los implantes ante ores, y una ex-
257
de fuerzasobreloscompo-
losfactores
conunaprótesis
porlo
sobreimplantes,
Opc¡ón3
. 5aTimplantes
PPFde 12 un¡dades
Figura ló-12 Una terceÉ opción parauna rehabil¡tación
inferior
deloda la arcadaes colocarde cinco a sieteimplantesdesdeel primer
molar inferiorde un lado hastael primer premolar(anterioral agujero
eliminauna de lasextensiones en voladizopor completo.
tensión en voladizo reemPlazael lado contralateral.La opción
de tratamiento 3 es meior que la de los implantes anteriores
con exlen5iones bilaleralespor variasrazonesA pesarde que
el número de implantes puedeserel mismo que en la opción 1,
la distanciaA-P.esde 1,5 a 2 vecesmayor debido a que, en un
lado, la pafe dístal del último implante se correspondeahora
a la parte distal del p¡imer molar. Además,sólo hay una ex'
tensión en voladizo, en vez de extensionesbilaterales.Cuando
los factoresde fuerzason mayorespueden utilizarse seiso sie-
te implantes para esta opción. La colocación habitual es de
cinco implantesentre los aguierosmentonianosy uno o dos
implantesdistalesen un lado (figs.16-13a 16-17).En los últi-
mos 10 años,los autoreshan fabricadomás de 25 prótesiscon
cinco a sieteimplantes en estalocalización.HastaIa fecha, no
ha habido que reemplazarprólesisni ha [aLladoninSún im-
plante. Esteabordajees superiora la opción de trataEliento 2
con extensionesbilaterales, debido a que la distancia A-P
aumenta mucho, a que pueden utilizarse más implantes si se
deseav a oue sólo un lado tiene extensión en voladizo. Sin
embargo,eita opción requie¡eque haya hueso disponible en,
al menos, una región posterior de la mandíbula (fi8s. 16-18 a
16-22).
 F¡gufa 16-13 Radrografía
panorámica de sieteimplantesinferiores
frentea onceimplantes
supe,
ores Estepacrente
varóndeseauna prótesis
fijay tieneuna ligeraparafunción
(apretamiento).

Eiguta 16-14 cinco de los siete implantesinferioresse poecio- figura 16-15 Rehabilitación
m¿ndibular
in situ
nanentrelosagujerosmentonianos, y dosen el ladoderechodel pacien-
te. Lacolocación
aumentala dist¿ncia anterooosteriorv elimrnala exten-
sidnprotésica
er voladizoer el l¿doirquierdodel pa(iente.

Figura 16-l ó lmagenintraoral

de lasprótesis
fijasfinalessosteni-
dassobreimplantes
de ambasarcadas.
 ,f.',,',,*t*'
.fI
l
f,r I
p &

E)gura 16-17 Radiografíapanorámica

de lasrehabilitaciones finaes(mismo
maxilary mandibular
de lasfgs 16-13 a 16-16)
paciente

figura 16-18 Radiografíapanorámica de unarnandíbula desdentada con un aurnentocon inierto

de crestailíacaparaconvertr un rebordetipo ll d visrónC al, D en uno de tipo I divisón A E pacienle
quiereunaprótesis fija.LasfigLrras
16 l8 a 16-22se refierenal misr¡opaciente.

ligura 16-19 lmagenintfao¡¿lde cincoimplantesposicionados bre el agujeromentonianoen el ladoizquiedodel paclente.

Ladistancia
mentonianosLadistancia
entrelosagujeros es pequeña
anteroposteriof ant€roposterioraumentarnásde cuatrovecesy la extensión
proLésica
en
y eslácontrarndicado
colocarunarehabilitación
fLia voladizodisminuyeen el ado izquierdodel pacLente
260 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Opción de tratamiento 4 de los implantesparaestaopción de tratamientoincluyenlos dos

Lasopcionesde plan de tratamientopara una prótesiscompleta
fija pueden inclui¡ también implantes posterio¡esbilaterales,
siempreque no se ferulicen en una p¡ótesis.Se seleccionaesta
opción cuando los factoresde fuerzason mayo¡eso la densidad
óseaesmuy baja.Con mucha f¡ecuenciaseobservauna mala ca-
lidad óseaen la parteposte¡iordel maxilar,pero a vecesseobser-
va también en la mandíbula.La densidadóseaguardauna rela-
ción di¡ecta con su resistencia,y el hueso blando puedeser de
sietea diez vecesmás débil que los tipos de huesomás densos.
Estaopción seempleatambién cuandoel cuerpode la mandíbu-
la presentauna división C-al y seutilizan implantessubpedósti-
cos o con diseñode discopara el soporteimplantario poste¡ior.
Cuandoseincluyen implantesposterioresbilaterales,sepresen-
tan varias opcionespara rehabilitacionesfitas. En la siguiente
discusiónseorganizanlas opcionesde tratamientose8únun nú-
me¡o cadavez mayor de implantes.
En la opción de tratamiento 4, se colocan implantes en los
tres segmentosde la mandíbula(fig. 16-23).Lasposicionesclave
pfimerosmolares,dos caninos,implantessecundadosen las po-
sicionesdel segundopremola¡o del incisivo, ademásde un im-
plante terciado en la posición del primer premolar.Todos los
implantes ante¡ioresy uno posterior se fe¡ulizan para soporta¡
una prótesisfiia de nueve unidades.El ot¡o segmentoposte¡ior
se restauraindependientementecon una prótesisfija indepen-
diente de tresunidades,soportadapor implantesen las posicio-
nes del primer premolary pdmer molar como posicionesclave.
El sitio secundarioesla posicióndel segundopremolar(figs.16-24
y 16-26).Con mucha frecuenciaseutilizan tresimplantespa¡ael
segmentomásco¡to con el fin de compensarlos factoresde fuer-
zay el alineamientode los implantescasien línea recta,Clásica-
mente, se utilizan al menos seisimplantesen estaopción. Pue-
den colocarsemás implantes (tantos como nueve) cuando los
tactoresde fuerzason mayores.
La ventaiap¡incipal de estaopción de t¡atamientoesla elimi-
nación de las extensionesen voladizo.De estamanera,disminu-
ye el riesgode ¡ehabilitacionesdescementadas y de sobrecarga
oclusal.Otra ventaja es que la prótesistiene dos segmentos,en

Figwa 16-21 final in situ. El pacienLeestáen oclu-

Rehabilitación
siónen relación
cénhica.

Eigura 16-22 Radiografíapanorámicade la rehabilitación¡nferiorfinal soportadapor ocho im-

plantesen l¿ mandibula
aumentada. Elhuesono estácompletamente mineral|zado en lasregiones
posle-
ores.Portanto,estabaindrcado
colocarmásimplantes.
 depñtesisfiia sobreimplantesparatodaIa arcadainferior
Opciones 261

OPción4
6 a 9 implantes
PPF de I un¡dades
más PPF de 3 un¡dades

Figura 1ó-23 En la opción de tratamiento4, se colocanlos im-

olaites en los dos cuadrantesposteriores.Estoelimina la necesidadde
una extensiónen voladizo.Enestaopc¡óne5táñ¡ndicados.al menos,seis
implantes.La rehabilitacióndeberíaseqmentarseen prótesisizquierday Elgura 16-24 choimplantes eñdoóseos poste-
concuadrantes
derechaen algunazona entre los aguierosmeñtonianos. al ra y anchura
rioresde sufic¡entes óseasparacolocarlos

Flgura 16-25 lospilares

secolocan deIareha-
paralafabricación
final.
bilitación

Eigura 16-26 Radiografíapanorámicade los ocho implantesinferioresy la rehabilitaciónfinal

co;o antagonistade la dent¡ciónsuperiornatuÉl El pacienteesuna mujeriovencon densidadóseapos-
terior D3. Estáindicadocolocarmás ¡mplantesdebido a su edad,arcadaantagonistay densidadósea La
prótes¡sinferiorseseparaentre el primer premolary el can¡nodel lado izquierdode la pac¡ente
262 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
luga¡ de uno. Debido a que no hay extensiónen voladizo,pue-
den utilizarsecementosmás débilespara fijar la prótesis.Si hay
que repararla,el segmentoafecladopuedeserretiradomás fácil-
mente, debido a que sólo es necesarioretirar el fragmentoque
hay que reparar.Lasdesventajas inciuyen la necesidadde hueso
abundanteen ambasregionesposte¡ioresde la mandíbulay los
costesadicionales que van de uno a tresimplantes.Además,la
prótesisindependientede tresunidadespresentaun riesgoma-
yor de movimi€ntos de flexión en las ¡egionesposteriores,con
fuerzasde mordida elevadasLa rehabilitacióndebe¡íarealizar
dlsclusiones poste oresen lasexcursiones mandibula¡es parali-
mitar las careasLaterales.
Opción de tratamiento 5
Otra modificaciónpara la mandíbulatotalmente desdentadaes
fabricartresprótesisindependientes en lugarde dos(fig.16-27).
La zona antedor de la mandíbulapodría alojar de cuatro a cinco
implantes.Losimplantesclaveestánen laszonasde Iosdospri-
merospremolares y de los doscaninos.Sl sedesea,
puedeinser'
tarseun implanteadicionalen la posicióndel central.[,] odon-
tólogosuelecolocarentoncesimplantesposteriores a cadalado,
cn distaldel sitiodel primermolary en lasposiciones de ambos
segundospremolaresLa prótesisfija anteriorseextlendede pri-
mer premolara primerpremolar.Lasrehabilitaciones posteriores
Opción5
I a 9 implantes
PPF de 8 unidades
más PPF de 2 unidades
Eigura 16-27 La quintaopciónde t¡alamienloconsisteen colo
car implantesen todoslossectores y fabricaruna púte-
de la mandíbula
srscon tressecconesindependientes Estaopciónesla que másimplan
tes reqLtefe
Figura l6-2E Visrónntraoralde losimplantescon formaradicu-
larcolocad05 mentonianosLoscuadrantes
entre os agujero5 posteriores
t¡enenun implantesubperióstico. La pacientequeríaprótesisllas supe-
I orese inferiores,pero no aceptóun injerto de huesode la crestailÍaca
parala parteposterior de la mandíbula.
son dos prótesissobreimplantes independientes,cada una de
ellascon dosunidades.Lasventajasde estaopciónson qüe los
segmentos paralasrehabilitaciones independientessonmáscor-
tos, en casode qüe uno sefracturarao descementara. Además,si
seespera un movimlentomayordel cuerpomandrbulardebidoa
parafuncióno a una disminución en el tamaño del cuerpode la
mandíbula, las rehabilitacionesindependientespermiten una
tlexibilidad y torsión mayoresde la mandíbula.ll principal in-
convenlentees que hace falta un número mayor de implantes
Además,hace falta más hüeso con estaopción de tratamienfo.
Raramentehacen falta más de nueveimplantespara reemplazar
los dientesinferiores,independlentementede la densidadóseao
de los factoresde fuerzapresentes.
La opción5 esel tratamientode eleccióncuandolos factores
de fuerzasongrandes. Cuandoel volumenóseode la paftepos-
teriorde la mandíbulaesC-al,puedeutilizarseün implantecir-
cunferencialsubperióstico o un lmplantecon diseñode disco
como soportede los pllaresde los implantesdel segundopre,
molar y prime¡ mola¡.La disminuciónde la alturade la parte
posteriorde la mandíbulaaumentala flexión y la torsión I)e
estamanera,es apropiadocolocartresprótesisindependienfes
(fiss.16-28a 16-32).
Figusa 16-29 La prótesisanteriores independientede lasrehabi,
litaciones
posteriores.
Estopermrteuna flexiónmáx ma de l¿ mandíbul¿
EslaqurntaoociónestámásindicadaDaralasmandíbulas con huesode
divisiónC-aloueoaralasmandibulas divisiónA.
figura l6-30 Prótesis
fijasdefinrtivas
de ambasarcadasin situ
No seproducencontactos posteriores protrusivas
durantelasexcursiones
de trabaiov de no trabao.
 Opcioncstie prótesisfiitt sobreift4)lantcspart todo la arcadninfcrior 263

í:1 Q

Figura l6-3'l Rddiogr¿ll¿ v ' Il' o i'rlpdnte\Inferio-

o¿roran'.¿ dp os o( no imoldnte\\L'periore(
(i'cun[ere1'
reicon lormar¿dlt¡l¿r v Jn i'nplanleiubpFI'ostl(o 'dl

Figuta 16'!2 panorámica

Radiografía fnales Laskes pro
de losimp añtesy as rehabllltaciones
tesisinferiores permitenla flexión
indeDendientes

blet) De esta nlanera, el obiet¡'o del dcntista deberia sel el es-

PLANDETMTAMIENTOA LARGOPLAZO tablecimiento de üna estrategiade salud dulante toda la vida,
Una sohredentadurasobrc dos implantes (PR-s) es melor op
ción que una dentadura. A pesar cle ello, las sobredentaduras
no deben considcrarseun apafato para toda la vida La Partc
postcrior de la mandíbula sc reabsorbecuatlo vecesmas que la
antefior. Una sobredcntaLlurasostenida soblc imPlantes ante-
rior puedc, inchlso, acelcrarIa pérdrda óseadebido a que se in-
c¡ementa la fuerza de mordtda y el paciente tiene más ten-
dencla a dcsgastarla prótcsis inferior Cuando el doctor y el
paciente consideran una.estrategia de tratamienlo para toda hlación PR-4o PR-3.
la vida, en vez de un plan de tlatamiento para 1 año (que des-
pués es lratado como un abordaie para toda la vida), ambos
puedcn salir bcneficiados RE S UME N
Una sobredentadurainferior pucde ir actualizándosedesde
una prótesis PR-,5hasta una prótesis colllplctamente sostcnida Muchos p¿cientestotalmente desdentadosquieren tlna rehablli-
sobrc implantes (l'R-'l), y lucgo llasta una Prótesis fija tipo 3 tación fiia cn lugar de una prólesis removtble. Los costespara una
(PR-:l) Si cada 5 años puede inve¡tirsc el costc implicado ell prótesisfija sobreimplanteshan sido un inpedinento, a pesarde
colocar dos o tres implantes, todo paclente pucde tener, al icr simila¡esa ios de una sobredentaduraconlPletamentesosteni
cabo de 4 a 20 años, una restautaciónfiia (dando pol supuesto da sobreimPlantes.F.lnúmero,v posición dc los imPlantesdelre
quc los factores de fuerza y cl hueso disponiblc son comPati- guarclarrelación con la cantidad dc tensión tlansmitida al hueso
264 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
durante la oclusióny la pa¡afunción,así como con la densidad
ósea.Otrasconsideraciones incluyen la flexión y torsión mandi-
bulares.Generalmente, sedisponede cinco opcionesterapéuticas
paraestarehabilitaciónfija completainfe¡ior sostenidasobreim-
plantes.La ventajaprincipal de la opción 1 de tratamiento con
cinco implantesanterioreses el coste.Lasdesventaiasincluyen
las situacionesde sobrecarga provocadaspor las extensionesen
voladizobilate¡ales.La opción 2 de tratamientoesmejor,pero las 11. Grant AA: Someaspectsof mandibula¡ movement: acceler-
extensionesen voladizobilaterales(máscortasque las de la op-
ción 1) siguen siendo una preocupación.La opción 3 de tra-
tamiento es superiora la opción antedor, pero requierehueso
posterio¡ en un cuadrantepara colocar implantes endoóseos,
subperiósticoso con forma de disco.Lasmejoresopcionesde tra-
tamiento son la 4 y la 5, po¡queno tienen extensionesen voladi-
zo y el odontólogofabricados o tres rehabilitacionesseparadas. 14. Burch JG: Patternsof change in human mandibular arch
Estasopcionesde tratamientose acomodantambién a las diná-
micasóseasmandibularesmás fuertessin afectara la rehabilita-
ción. Sin embargo,paracolocarimplantesendoóseosdebehaber
huesou obtene$emedianteinie¡tos,o bien debenutilizarseim-
plantes subpedósticosci¡cunferenciales o con diseño de disco
pa¡ael sopo¡teen los doscuadrantesposte¡iores. Junto a esto,las
últimas opcionesincfementanel coste,debido a que se utilizan
másimplantesparael soportede la ¡ehabilitaciónfija.
Bibliografía
1. Ma¡cus SE, Drury JF, Brown LS, et al: Tooth retention
and tooth lossin the permanentdentition of adultstUnited
States,1988-1991,J Dent Res75(specialissue):684-695,
Feb1996.
2. Walton JN, McEnteeMIr Problemswith prostheseson im-
plants: a retrospectivestudy, J ProsthetDent 77:283-288,
r994.
3. Watson RM, Davis DM: Follow up and maintenanceof im-
plant suppo¡ted prostheses:a comparison of 20 complete
mandibula¡ overdenturesand 20 complete mandibular
fixed cantileverprostheses,B¡De ú/ 1871327-327,1996.
4. Payne AG, Solomons YF: Mandibular implant-supported
overdentures:a prospective evaluation of the burden of
prosthodontic maintenance with 3 different attachment
systems,Int J Prosthodont
13:246-253,2OOO.
5. Watson RM,Jemt T, Chai J, et al: P¡osthodonticstreatment,
patient response,and the needfor maintenanceof complete
implant-supported ove¡dentu¡es: an appraisal of
5 years of prospectivesttdy, Int J Prosthodo¿f101345-354,
t997 .
6. Mísch CE: Treatment options for mandibular full arch im-
plant-supportedfixed prostheses,Dent Today20:68-73,
2001..
7. Misch CErDental evaluation:facto¡sof stress.In Misch CE,
editot: Contemporcry implant dentistry,ed 2, St Louis, 1999,
MosbY.
8. De Marco T, Pain S: Mandibular dimensionalchange,
I Pro\IhctDcnl 3l :482-485.I974
9. FischmanB: The rotational aspectof mandibula¡ flexu¡e,
I ProsthetDent 64:483-485.1990.
10. Goodkind RJ, Heringlake CB: Mandibular flexure in
opening and closing movement, J ProsthetDent 30:
134-138.1,972.
ation and horizontal distortion, Ann Acad Med Singapore
l 5:305-310, 1986.
12. Osborne J, Tomlin HR: Medial convergenceof the
malfd\ble,Br DentJ 71,7:112-114, 1964.
13. Regli CP, Kelly EK: The phenomenon of decreased
mandibula¡ arch width in opening movement, ,[ P/osffte¡
Dent17| 49-53, 1967.
width during jaw excursion, Arch OrcI Biol L7:623-631,
7972.
15. McDowell JA, Regli CP: A quantitative analysisof the de-
c¡easein width of the mandibular arch dudne forc€d
movemenrsof the mandi bl e,I D enl R es4 0: |éJ- l 185,
1961.
16. Omar R, Wise MD: Mandibular flexure associatedwith
muscle force applied in the ret.uded axis position, / O,"dl
Rehabil81209 -221, 7987.
17. Picton DCA: Distortion of the iaws dúIingbiting, Arch Orat
Biol 7:573-58O,1962.
18. HylanderWL: Mandibular function in Gala|ocrassicaudatus
and Mdcacafascícula,.is. an in vivo approach to stressanalysis
of the mandible,/Morphol 759i253-296,1.979.
19. Ma¡x H: Untersuchungendes funktionsbedingten elastis-
chen Deformierung der menschlichen Mandibula, rfsch
ZahnarztlZ 21:937-93a,1966.
20. Parel SM, Sullivan Dt Full arch edentulous ceramometal
restoration.ln Estheticsand osseointegration, 1989,OSL
21. Balshi TJ: Opportunity to prevent or resolve implant
complications,lmp¡antSoc1:6-9,1990.
22. FishmanBM: The influence of fixed splints on mandibular
flex]Jre,J ProsthetDent 35:643-667,1976.
23. Adell R, Lekholm U, RocklerB, et al: A 15 year study of os-
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
jaw,Int J OralSurg10:387-416, 1981.
24. Misch CErProsthodonticconsiderations.In Misch CE, edi-
tor Contempor¡|ry implant dentistry,St Louis, 1993, Mosby.
25. tnS l ¡shC l -:The mandj bul aroverdenture \uppor t edby im -
plants in the antedor symphysis:a prescriptionfor implant
placementand bar prosthesisdesign,DentImplantoLUpdate
4:9-14,1993.
26. Misch CE, BidezMW: A scientific rationale for dental im-
plant design. In Misch CE, editor Conteffipordry imploüt
dentistry,ed2, St Louis, 1999,Mosby.
27. Misch CE: Diagnostic casts,preimplant prosthodontics,
treatment prosthesesand surgicaltemplates.In Misch CE,
editot Contemporary inplaüt denüshy,ed 2, St Louis, 1999,
Mosby.
 Planificación terapéuticadel
sectorposterior desdentado
de la arcadasuperior
C A PÍ T ULO Corl E. Misch
t7
a región posterior desdentadadel maxilar presenta
muchascondicionesúnicasy desafiantespara la implan-
Sin embargo,las modalidadesterapéuticasexis-
-l-./ tología.
tentes hacen que el tratamiento en estaregión seatan predeci-
ble como en cualquie¡otra zona intraoral.Lo más llamativo son
los injertos sinusalespara aumenlar la disponibilidadde altura
ósea,los abordaiesterapéuticosy quirúrgicosmodificados¡ela'
cionados con la densidadóseay la cargaóseaprogresivadu-
rante la faseprostodóncicade rehabilitación.Estecapítulo está
dedicadoa las opciones de tratamiento específicasdel sector
posteriordesdentadode la arcadasuperiorbasadasen el hueso
disponible.
I rornecloNEsANAToMICAS
cor.rs
Evoluciírn del sector posterior de la arcada superior
con pérdida de dientes
La altura óseaalveola¡disponiblesepierdeen el sectorPosterior
de la arcadasuperiorcomo consecuenciade la enfermedadpe-
riodontal y la reabsorciónóseaque seproducet¡as la pérdidade
dientes.La pérdidade dientesen el sectorposteriorde la arcada
superiorda lugar a un descensoinicial en la anchu¡aóseaa ex-
pensasde la tabla óseavestibular.La anchuradel sectorPostenor
Pérdida
ósea
B^
C-al
D
F¡gura 17-1 La pérdrdade dienlesposteriores da lugara la reab"
sorcióndel sectorposteriorde la arcadasuperiotcomo el rebordedes-
dentadosereabsorbe desdeuna divisiónA ¿ unadivisiónD, la crestadel
rebordese muevehaciael paladar. En consecuencia,sin aumentovesti
bularpuedencolocarse implantes endoóseos bajola cúspidehngualde la
oosiciónoflqrnaldel dientenatural.
de la arcadasuperiordisminuyea mayor velocidadque en ot¡as
zonasde los maxila¡esl.El fenómeno de ¡eabso¡ciónse acelera
por la pérdidade vascularización del huesoalveolary la ausencia
de estimulaciónmuscula¡.Debido a su anchurainicial, incluso
con un descensode la misma de hasta un 600/0,el reborderesi-
dual siguesiendoadecuadopara implantescon forma radicular.
El rebordeva cambiandoprogresivamente hastaque el abundan-
te rebordeóseode división A se reabsorbey se convierteen un
huesode división B posicionadohaciamedial (fig 17-1).La paF
te posteior del maxilar seremodelahacia la línea media, a me-
dida que la división óseacambiaa divisionesC y D. Como rcsul-
tado, la cúspide vestibular de la restauracióndefinitiva suele
extenderseen voladizohaciavestibularpara satisfacerlos requi-
sitos estéticosa expensasde la biomecánica.La densidaddis-
minuye significativamenteen el pacientedesdentadode larga
duración, más que en cualquierotra región (fi8 17-2).Las es-
tructurasóseasdeficientesdificultan la estabilidadinicial de los
implantesy la transmisrónde fue¡zasal hueso La ausenciade ta-
bla cortical en la crestadel rebordecomprometela estabilidad
inicial del implante en el momento en que se coloca.La tabla
corticalvestibularesfina y el ¡ebordesuelese¡ancho. Como re-
sultadode ello, espoco habitual que haya contactoentre el im-
Eiguta 17-2 Lad sidaddel huesoen el sectorposteriordesden-
tad; de la arcadasupe¡i es más baja que en cualquierotra regrón La
ausenciade hLlesocorticalsobre la cresiay el fino huesotrabeculado
haceqLrese Lratede estruclurasrnenosfuertesy con un módulo de elas-
ticid¿dmásbaio.
265
266 PR OTE S TS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
plante y el huesocorticallate¡al.La altula del sectorposteriorde
la arcadasupedor disminuye mucho a causade la reabsorción
dual desdela crestadel rebordey de la neumatizacióndel seno
maxilar tras la pérdidade los dientes.Lasfuerzasoclusalesde la
zona posteriorson mayoresque las de las regionesanterioresde
la boca. Además,el sectorposte¡iorde la arcadasuperiortiene
casisiemprecomo antagonistadientesnatu¡aleso rehabilitacio-
nes sostenidassobreimplantes.Estocontdbuyetambién a fuer-
zasmás grandesen comparacióncon las restauraciones con so-
porte mucoso.Por tanto, en el plan de tratamientode estaparte
de la boca debentenerseen cuentala disminución de la calidad
y cantidadde hueso,asícomo las fuerzasmás g¡andes.
[xpansión del seno maxilar
El senomaxilar,descritopor primeravez por Highmoreen 1651,
es el mayor de los cuatro senosparanasales y el p mero en de-
sa¡¡ollarse en el fetohumano(fig.17-3).Seproduceuna neuma-
tización fundamentala los 3 mesesdel desarollo del feto, apro-
ximadamenle,medianteuna evaginaciónde la múcosanasalen
el interior del infundíbulo etmoidal. En estemomento, el seno
maxila¡ es un germensituadoen la superficieinf¡alateraldel in-
fundíbulo etmoidal, entre los meatossuperiory medioz En la
etapaprenatalseproduceuna segundaneumatización.En el na-
cimiento, el senoesaún un surcooblongo en la parte mesialdel
maxilar justo sobreel germen del primer molar decidlrol. Des-
puésdel nacimientoy hastalos 3 mesesde edad,el crecimlento
del senomaxilar tiene una relaciónmuv estrechacon la Dresión
por el ojo \ o b ree l s u e l od e l a ó rb i td .l d l rarci ó; de Ia
e i er c ida
musculaturasuperficialsobreel maxilar y con la dentición en
formación.A los 5 meses,el senoaparececomo una zona t¡ian-
gular medial al aguieroinfraorbitadoa
Duranteel primer año de vida del niño, el senomaxilarse
expandelateralmente bajo el conductoinftaorbltario,que está
protegidopor un rebordeóseodelgado.El senocrecehaciaapi-
cal y, progresivamente, reemplazael espacioque había sido
ocupadoen un principio por la denticiónen desa[ollo. Este
cambio se reflejameio¡ por la posiciónrelatlvadel suelodel
seno.A los 12 añosde edadla neumatización seextiendeal pla-
no de la paredlateralde la órbifa,y el suelodel senoseencuen-
tra a la alturadel suelode la nariz El mavordesa[ollodel antro
f¡gufa l7-3 B senom¿xrlar (t) ese másgrandede loscuatrose-
nosparanasales.
Laformación inicialdelsenomaxrlarsecompletaa laedad
de 16 o 18 años ¿ Senofront¿l;J, senoetmoidal;
4, senoelenoidal.
sep¡oducecuandoerupcionala denticiónpermanente y la neu-
matizaciónseextiendepor todo el cuerpodel maxilary la apófi-
sismaxila¡del huesocigomático.Esroproduceel descenso del
suelodel senounos 5 mm. En sentidoanteropostedor,la expan-
sión del senoseco¡¡espondecon el crecimientodel tercio medio
de la caray secompletasólo con la erupciónde los tercerosmo-
larespe¡manentes a los 16 a 18 añosde edad2s.
En el adulto el senosepresentacomo una pirámide con cua-
tro paredesóseasfinas.Su baseestápegadaa la parednasallate-
ral ), su vérticeseextiendehaciael huesocigomático(fig. 17-4)
El suelode la cavidaddel senomaxilar estáreforzadocon hueso
o un septomembranoso que sedesarrolla como ¡esultadode la
transmisiónde lensión en el interior del hueso,sobrelas raíces
de los dienles.F,stos elementossepresentandesdela zonadel ca,
nino hastala del molar,y tiendena desaparecer en el maxilar del
pacienteque lleva mucho tiempo desdentadoy en el que lasten-
sionessob¡eel huesohan disminuido.La Daredmedial sevuxta-
ponc¿ l os meato\medi oe i ntcri o¡.Ln l i parteruper ior ! een.
cuentla el orificio pdncipal del seno maxilar, qüe rep¡esentala
localizaciónoriginal de la evaginación.Uno de los t¡es orificios
acceso¡iospüedepresentarse en casiel 450/ode los cráneos,cotr
medidasque oscilan entre una f¡acción de mllímetro y 5 mm;
suelepresentarse dentrode la fontanelamembranosa de la pared
nasallateral.
El senoadullo tieneunasmedidasaproximadasde 34 x 35 mm
en su pa¡edmedial.El vérticecon forma de pirámideseextiende
23 mm haciael á¡eacigomática(dimensiónmediolateral). El vo-
lumen medioesde 15 ml3.Eshabitualla existencia de variacro-
nes individualesen su volumen y medidas,y sepresentantam-
biénentrelosladosde¡echoe izquierdodel mismoindividuo.La
hipoplasia o aplasia(bajodesalrollo o ausencia delsenomaxilar)
puedenpresenta$e en el 8 y el 0,5%de lospacientes, respectiva-
mentea.La variaciónpuedeaparecersolao con ot¡asanomalías6
El procedimientode injerto de senoes innecesarioen estosca
sos.Sin embargo,la situaciónpuede no quedarclara en radio-
Srafías
Un cuarto fenómeno de expansióndel seno maxilar se pre-
senracon la pérdidade dientesposterioresen las partesinferior
y late¡al(fig.17-5).Estaexpansión puededirigirse, incluso,hacia
el rebo¡depiriforme lateral de la nariz, en Ia región de la emi-
nenciacanina.Como resultado,la cantidadde huesodisponi
bl een el rectorpo\teri orde l a ¿rcddJ\uper¡ordi rm inuyeen al-
tura en g¡an medida.Después de la enfermedad periodontal,la
pérdidade dientesy la expansióndel seno,suelenquedardispo-
niblesmenos de 10 mm entle la c¡estadel rebordealveola¡v el
\uel odel\eno tnd\i l dr.I \ta di men\i ónl i mi t¿d¿r o m olic¿el ór o-
blemade l¿ csc¿r¿ denrid¿doreav clelos la,.tore',-lituer,/aele-
vados,y comprometeel pronósticoa largo plazode muchossis-
temasde implantesendoóseos.
Aporte sanguíneo y flora bactcriana
El aportesanguíneo procedede ramasde la arreriamaxilarin-
ternay de la arteriaalveolarque entranpor el agujeropalatino
mayory de ramasde las arteriassuborbitaria, etmoidal,facial\.
palatinas.El drenajevenosoes transportado por la vena esfe,
nopalatinay el plexo pterigomaxilar. La flo¡a bacterianadel
senomaxila¡estáformadapor estreptococos q-hemolíticos,no
hemolíticosy N¿issc/i¡ispp. Otros microorganismosidentifica-
blesen cantidades diferentes pertenecen a los gruposde estafi-
lococos,Hdemophilus spp.,neumococos,Mycoplasmaspp.y BLlc-
tercidesspp.El senomaxila¡ asintomáticosueleserestéril7,pero
pueden existi¡ bacteriastransitoriasen un antro clínicamente
latenre(fig. 17-6).En la slnusitismaxilar agudaexistencantida-
des elevadasde leucocitos,Stteptococcus pneu oriae o bacterias
prógenas.
 Planíficaciónterapéutiü1del sectorposteríordesdentadoclela arcadnsuperior 267

Fagura 17-4 Elsenomaxilarempieza

¿ iormaheen el fetoy a los5 me\eslieneel
Lamañode un guis¿nte,por debajo del
parael drenaie
ojo,y estácerc¿del orrfrcro
A los 1ó años,el senomaxilarLrenecuatro
paredesóseasf¡nasa su alrededor.La p¿-
red superiorlo separadel suelode l¿ ctr-
bil¿. La pdred medialconlieneel or¡f¡cio
parael drenajedel senoy lo separade la
fosanasal.La paredlateralforma el hueso
maxilarpor debajodel arcocigomático.El
suelodel senodescansa sobrelasraícesde
losdienles.

Figuta 17-5 Elcuartofenómenode expansióndel senomaxilarse

producecon la pérdidade losdrentesposterioresLa porcrónanLenordel
s€nopuedeexpandirse haciael rebordepiriformede Ia nariz.Laexpan- Eigtra 17-6 Elaportesanguíneo paral¿ mucosadelsenomaxilar
sióninferiorpuedellegara la crestadel reborde.f, Senomaxilar;¿ seno es muy pobre,lo que explicasu colorpálido.Elsenoasintomáticosuele
fronta¡i3/ senoetmoidal;4 senoesfenoidal. serestéril,pero puedenexistirbacteriastransitoras.
268 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

para el sectorposterior
Consideracioncsespeciales dc contactoentreel implantey el hueso,lo que a suvezafectaa la
dc la arcada superior l¡ansmisióndc la fuerzaal hucso(fi8 l7-8). El patrón de tensión
desarrollado en una densidadóseamenor seextiendehaciael ápi
[,] odontólogodeberíaevaluarel cspaciode alturade la corona ce del implante.Como resultado,la pérdidaóseaesmáspronur]-
antesde la colocacióndel inplantc Una vez posicionado ade- ciaday seproducetambién a lo largodel cue¡podel implante,en
cuadamente el plano oclusal,el espacio para la alturade la co¡o- vez de sóloen la zonacrestal,como sucedeen otrassifuaciones de
na debería sersuperiora 7 mm dcsdela mucosaSi el espacio dis- huesomásdenso.De esfamanera,sesugierenposibrlidades estra-
ponible para la reconstrucciónprostodóncicaes menor, delle tégicasparaaumentalel contacroóseo
considcrarse p mero una gingivcctomía, debido a quc no es raro Seha vistoque el recubrimiento de los implantescon hidfo-
encontrarun espesot excestvo de teiido en estaregión Sin em- xiapatitaincrementala tasade adaptación óseaa los implantes,
bargo,si la reduccióntisularno puedecorregirel problema entre proporciona una unión ¡ígida inicial mayor, aumentala supeF
ambasarcadas, está indicado practical una osteoplastia ,v osteo- ficie de contacto óseo y la cantidad de hüeso laminar,además
tomía vertical de la apófisisalveolarposteriorde la arcadasupc- de dar una resistencia relativamente mayoral huesocoronario
rior, pararestaurarIa orientacióncorrecfadel rebordeantesde la alrededorde los implantesrecubiertosde hidroxiapafita,en
ci¡ugía. comparacióncon los implantesde titanios12.Por tanto, se re-
La denticiónnaturaldel sectorposte or de la arcadasuPerior comiendaencarecidanente el uso de recubrimientos de hidto-
tienelos dientesde mayordrámetfo, el número mayor de raíces xiapatita en las categorias óseas más blandas D4, en las que los
beneficiosmencionadosanteriormente superanlos problemas
potenclales asociados con la tecnologíade recub¡imientocon
menosdenso.Los planes de tratamiento implanrario dcbe an hidroxiapatita.
intcntarsimularla5condiclones encontradas con losdienlesna- El diseñode los implantespuedeaumcntarel áreade la su-
turales.Debidoa que lastensiones seproducen principalmente perficie de sopo¡le.Un implantccon diseñoroscadopresenta la
en la regiónde la cresla,los discños biomecánicos de los im- ventaja de un área superficial casi un 30(/o superior,en compara-
plantesse realizancon la finalidaddc mlnimizaresfosefectos ción con un inplante cilíndrico y, aunqüeseamás difícil de co-
nocivos.El diámetrode los implantesesun métodocficazpara loca! estámuy respaldado.El diseño roscadomejorado puede
incrementarla superficicen la regiónde LacrestaFlnel sectot aumentar el área superficialen la mitad c¡estaldel implante,
dondeseconcentranla mayoríade lastensiones. El diseñoros-
cadoesimportante,especialmenle en el Secto¡posteriorde la ar-
653 injertossinusales, entreI982 y 199'1, revelóel fracaso de scis cadasuperior,dondela densidadóseava típicamentede D3 a
injertosy de 14 implantes.Ochoimplantesfracasaron dcbidoa D4, la cual se sabeque tiene una resistencia mucho menor en
la fracturade la fijaciónen el cuello de los implantes con to¡ma comparación con los valores medios considerados Seneral-
menterr(fig.17-9)
Parael éxito a largoplazode los inplantesmaxilaresposte-
El númerode implantes es un método excelentc para ctismi- riores esclavela presencia de dienteso implantesanleriores ade-
nuil la tensiónen la cresta.Estáindicadocolocarun implante cuados Por tanto, el plan de tratamientodeberíapermitir el
mantenimientoo la resfauración de dlentesanteriores sanoso
huesodivrsiónA en la zonapremaxilarparala colocación de los
implantes.Antesde considerar implantesposteriores, ha de dis-

xilar. Dado qüe la resistenciaóseaestárelacionadadirectamente

con sudensidad,el huesode estazonaesde cincoa diezvecesmás
débil que cl huesoque sueleencontrarseen la parteanterio¡de la
mandibula.La densidadóseainfluye directamenteen la supedicie

Eigura 17-7 Los moldresposlerorérIérer lot di¿meÜoc'nd' Figura 17-8 El po¡c€ntajede contacLohueso-implante es más
g'indesy lo mavorared'uoerlrr'¿rde soporlFradicu¿-,en compáracion baioen e huesoa¡enosdensodel seclorposte¡orde la arcadasuperior'
¿on cualquierotro dientede la boc¿ Un Lratamlento de
con implantes Portanto,el plande katamientocon implantesdeberíautilizarmásim-
beríad!olLc¿restesoporte y másgrandesparacompensar
plantes de mayortensión
lascondiclones
 Plan¡ficaciónterapéuücadel sectorposteriordesdentadorle la orcadasuperior
jiguta 17-9 É impl¿nlede la derecha(BioHorizons MaestroD4)
tienemásáreasuperfrcralque el implantede la izquierda,debidoa que es
más Iargoy sus roscasson más profundasy numerosasAdemás,el im-
lo que esmásbene_
plantede la derechaestárecubiertode hidroxiapatita,
frciosoen loshuesosmásblandosdel sectorpostenorde la arcadamaxilar
ponersede un mínimo de un caninonaturalsanoo dospilares
de implantesen la región del canino al incisivo central en cada
cuadrante.
I HrsrorunDELTMTAMIENTo
Tratamiento del sector posterior de la arcada
superior: revisión de la literatura
A 10 largo de los años se han defendidovariasestrategiaspara
restaurarel sectorposteriorde la arcadasuperiory manejarel dé-
ficit de volumen óseo.Estosabordajespuedenclasificarsede la
siguientemanera:
. Evita¡el senoy co)ocarimplantespor delante,por detráso
haciamedialll 16.
. Colocarimplantesy perforarel suelodel seno17'18.
. Utilizar implantessubperiósticos19,20.
. Llevara caboüna osteotomíahorizontal,iniertosde hueso
intercalados e implantesendoóseos21,22.
. Practicarelevaciones de senosdurantela colocaciónde los
implantes23 28.
. Realizarabordajesde la paredlateral,injertossinusalesy
colocaciónde implantessimultáneoso de forma
27'29-39
PoSteIio12s
En el pasado seinsertabanimplantesde dimensionesmás pe-
queñasen el sectorpostedol de la arcadasuperior,sin modificar
la topografíadel senomaxilar.La sumade la menor áreasupedi-
cial con la malacalidadóseadabalugara la escasa estabilidaddel
implante. Los intentos por colocar implantes endoóseosmás
grandesposterioresal antro, y dentro de la tuberosidady lasalas
de laspterigoides,dabanlugartambién a situacionescomprome-
tidas.Además,a pesarde serfactibledesdeun punto de vista
quirúrgico,raramenteestáindicado colocarun tercery un cuar-
to pilar mola¡ para obtenerun soportep¡ostodóncicoadecuado.
Con frecuencia,dan lugar a tres o más pónticos entre los im-
planresanterio¡y posterior,una flexibilidadexcesivade las pró-
tesis,restauraciones que no se retienen, tensionesexcesivasy
fracasodel implante. Sehan utilizado implantessubpedósticos
en el maxilar desdentadocuando la altura óseaes inadecuada,
con un éxito vanable.Él hueso compacto,poroso y fino en la
269
crestadel rebordey de la parte lateraldel maxilar son una mala
basepara esteimplante, que se desplazalateralmentey se aleja
del rebordeóseobaio fuerzasoclusalesy parafuncionales.
A finalesde los años 60, Ljnkow23publicó que la membrana
d( | \eno mari l dfpodrael er¿rsel i S erdmentep¿r¿permi t irld ( o
locació¡lde implantes tipo lámina .dentro, del seno,en el sector
posteriorde la arcadasupe¡ior.Estatécnicarequeríala presencia
de, al menos,7 mm de altura óseaverticaldebajodel antro. Para
que los resultadosseanpredeciblesa largo plazo,seha determi-
nado clínicamenteque esnecesariauna alturamínima de 10 mm
para el hueso D2 en el secto¡posterior de la arcadasuperior,
cuandoel diámetroesde 5 mm o mayor.Debido a que el sector
posterio¡de la arcadasuperiorsueletener un huesoD3 o D4, los
que los implantes cerámicoscolocadosa través del suelo del
seno maxilar puedenosteointegrarse y estabilizarse
sin compli-
caciones.Bránemarky cols.18han demostradoque puedencolo-
ca¡seimplantesen el seno maxilar sin consecuencias si la inte_
graciónseproduceentre los implantesy el huesopor debaiodel
otroshan sugeridoel usode tomografiasparainsertarimplantes
de lámina en la parte palatina del senomaxilar.A pincipios de
la décadade 1970,Tatum2426empezóa aumentarel secto¡pos-
te¡ior de la arcadasuperiorcon huesoautógenode costillacomo
lecubnmiento paraprodücir un huesovertical adecuadopara el
soportedel rmplante.El espacioposteriorparala altura de la co-
rona disminuía siSnificativamente, pero se obteníapoco hueso
Daralos implantesendoóseos.
En 197+,Tatumza,2s desarrollóun procedimientode Caldwell-
Luc modificadopara colocarinjertos en el süelodel senomaxi-
la¡. Sefracturabaparcialmenteel rebordede la crestade la arcada
superiory seutilizabaparaelevarla membranadel senomaxilar'
A continuación,se añadíahueso aütógenoen la zona ocupada
previamentepor el tercio infe¡ror del seno y se inseftabanim-
pl anl e\endooseor en e\l e hL¡esoi ni ertadol ranrturrtd osunos
6 meses.La técnica evolucionóhasta permitir la colocaciónsi-
multánea de implantes. No se diseña¡onimplantes cerámicos
saüolló un implante de titanio sumergidoparautilizar en la par-
te posteriorde la arcadasuperior.Lasventaiasde la cicatrización
con enterramjento,con titanio y óxido de aluminio como bio-
materiales,la meiora de la biomecánica,asícomo de la técnica
quirúrgica,hicieron que estamodalidadde implantesfuera más
predecible.
D e l q74 a l g7q,el mal eri ¿lpri ncrpalparai ni erto\era hueso
autólogo.Dn 1980,Tantum extendióla aplicaciónde la lécnica
de aumentosubantralcon un abordaiemaxilar lateralmediante
el uso de huesosintético.Esemismo año, Boyney Jamesz9pu-
blicaronel usode huesoautógenoparainjertossubantrales En
1984,MischzT'37 39propusoun abordajede tratamientoparael
sectorposteriorde la arcadasuperiorbasadoen la cantidad de
huesoexistentedebajodel antro, y ampliando despuésel abor-
daie terapéuticopara incluir la anchurade huesodisponiblere-
lacronadacon el abordaiequirúrgico y el diseño del implante
(fig. 17-10).En la décadade 1990,la profesióndesarrollóun in-
terésmucho mayor por Ia técnica3z.Han aparecidovariosaltícu-
los en la bibliografíaque publicabancambiosmínimos en la téc-
nrca'10'43, documentabanel comportamientode diferentes
mate¡ialesutilizadosen los iniertos44-51, orígenesdiferentesde la
porción autógenadel injerto39,ss's6, datos histomo¡fométricos
relativosa la cicat zación del inierto, la incorporaciónde prc-
reínasmorfogenéticasdel huesoy plasmarico en plaquetassT-60
v otros esfudios¡etrosDectivos relacionadoscon las tasasde su-
270 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

pervivenciade los implantescolocadosen senosiniertadoscon
un abordajesimultáneoó1-63 Tatum,el crea-
o ¡etrasado47,s0,s1'64.
dor del procedimientoen 1993, ha publicado estudiosa larSo
Dlazocue desc¡ibíanmás de 1.500 aumentossubantralesbi.
Misch publicó un artículo ante or2Tqüe evaluaba385 casosde
inieftos sinusalesde 1980 a 1990. El plan de tratamiento pro-
puestoparacadacategoríade injerto sinusaltambién evolucionó
con el obietivo de reflejarlas tendenciasactualesen la implanto-
logía que favorecíanel uso de implantesde mayor diámetroy la
¡econstrucciónde los bordeshacia una división A. El procedi-
miento de injefto sinusalha sido el método más predeciblepara
aumentarla altu¡ade huesomásde 20 mm, en comparacióncon
otra técnicade injerto óseointraoral,con una tasade éxito del in-
ierto y una tasade supeNivenciadel implante supe¡ioresal 98ol0.

Evaluación radiográf ica

El examenclínicova acompañadode una evaluaciónradiográfica
exhaustiva.Con estepropósito,se empleanvariastécnicastradi-
cionalesy computarizadas de imagen.Lasdosimá8enesmás am-
pliamenteusadasen implantoloSíason las placasde rayosX pa-
norámicasy los cortesde tomografíacomputarizada(TC).A pesar
de que el senomaxilarpuedeestudiarse de modo hadicionalme-
Clasificaciónsubantral
diante la proyecciónde Waters(cabezaabajo o modificada),los
contornosy la detecciónde densidades similaresa quistesen el
senoseilustranmeior en una ¡adiografíapanorámicao en un cor'
te de TC66'68.Además,el suelodel antro y la cantidadde hueso
disponibleentre la crestadel rebordey el suelo_del senono pue-
den determinarse con la proyecciónde Watels.Esteconstituyeun
criterioimportanteparalos implantesy seobservafácilmentecon
Édiografíaspanorámicas.Sin embargo,la proyecciónde Waters
ilustramejo¡ queuna placapanorámicalos cambiosescleróticos y
la imagenembor¡onadadel senomaxilar.Por tanto, ambaspue'
den serútilesparael examendel seno,especialmente si la historia
o la evaluaciónclínicasugierenuna situaciónpatológica.
La radiografíapanorámicasuelemostrarel senomaxilarmulti'
compartimentalizado, con septosde hueso¡adiopaco(fig. 17-11).
F¡gura 17-1O En1987,Misch2T presentó cuatroop onesde tr¿- Estosseptosóseosno suelendividir el ant¡o por completo Sin
tamientosubantrales,basadasen la cantidadde huesoexi entedebajo embargo,es la zona más proclive a desga¡¡osde la memb¡ana
del senomaxilarLacategoría de aumentode senosubanlral 1 (AJi) uti-
AS2ulilizaba
Lacategoría
durantesu elevación.Estosseptosestánformadospor huesocor-
de implantes.
lradicionales
lizabalosabordaies
de senodenLrode la osteolomía.Paralas tical. Awdan a la formación de huesoen las técnicasde aumen'
un procedimienLode elevacióñ
categoíasA53y AS4sereal¡zóun procedimientode injertosinusalde Ta- to, debidoa que actúancomo una paredadicionalde huesopara
tum antesde colocarel implante. que crezcanvasossanguíneos haciael interior del inje¡to y gene-

flgura 77-11 La r¿diografíapanorámic¿es una herramientainicialexcelenteparaevaluarel seno

ma;ilar.Lacant¡dadde huesoenLrela crestadesdentada y el suelodelsenosueleobservarseconclaridad
La líneainnominada de la regiónposteriory Llnaposicióninadecuada h¿cermenos
de l¿ cabezasLrelen
claraestaradiografía.
 Planíficaciónterapéuücatlel sectorposteriordesdentadode la arcatlasuperior 271

ren huesodentro del sitio del implante.Además,si puedencolo-

carseen el futuro más implantesen estosseptosóseos,tenderáa
producirseuna fijación inmediatay una interfasehueso-implan-
te más densasy fuertes.Por ello, los septospuedencomplicarel
inlerto sinusal,pero realmenteson una ventajaparatodo el pro-
cedimiento.La línea innominada esuna línea vertical fina y ra-
dropacaque seobservaen la radiografíapanorámicaen el tercio
poste¡iordel antro. La línea esun aftefactoque se corresponde
en su mrtad infedor con la superficieposteriorde la apófisisci-
Somáticadel maxilar y en su mitad superiorcon la superficie
poste or de la apófisisfrontal del cigomático.La línea debería
dirtinguirse de lo: septo\\ertic.rle\,de ld\ rede\de retuerloo de
la paredposteriordel seno.
E] paladarduro y el suelode la nariz suelenserdos líneasra-
diográficasque seobseNanen el te¡cioinferior del senomaxilar
L-alínea ¡adiopacainferior se correspondecon la imagen ¡eal,
nllentrasque la línea superiorrepresentala imagenfantasmadel
Ladocont¡ario.La distanciaentre las líneasdel paladary el suelo
del antro son una buena indicación de la altura vestibulardel
huesoque hay por debajodel cigomáticoparael accesoquirúrgi-
co directo,cuandoseva a practicarun injerto sinusal.En la a¡ca-
da supedordesdentadadesdehace mucho tiempo, la crestadel
rebordepuedesuperponerse sobrelas líneasdel paladar.Cuando
estoocurre,la ventanade accesolateralpodríarequerirsu prepa-
ración dentro del arcocigomático. Figura 17-12 Conlasrmágenes de la lomografía computarizada
La imagen radiog¡áficadel seno maxilar sano deberiaapare- puedenevalua|se lascondicionespatológicas y la situac¡ón
anatómica
cerradiolúcida.Cualquiersituaciónpatológicadel antro serára- únicadelsenomaxilar Losseptos deestesenonoserían
delsuelo visibles
diopaca.Paraobteneruna imagendiagnósticaap¡opiadadel an- enunaimagen panorámica podrían
e,incluso, interpretarse
comoelsue-
tro en una panorámica,la lenguadel pacientedebemantenerse lo óseodelseno.
en contactocon el paladar.La obliteracióninapropiadade la vía
aéreada lugar a una región radiolúcidasuperyuestaa la imagen
del antro. Estopodríadiagnosticarse efóneamentecomo una pa- diagnósticaen las direccionespalatina,orbitariay nasal.El
tologíaantral. Ocasionalmente, puedenpresentarse también in- uso de la TC interactivaen el plan de tratamientodel sectorpos-
cluidasen la imagendel senomaxilarproyecciones ¡adiopacas de terior de la arcadasuperiorles permiteal ciruianoy al odontólo-
los cornetesmedio e infelior o de los meatosinferior,medio y su- go restauradorvisualizartodos los parámetrosquirúrgicosy pro-
perior.Losto maxilarescreanuna imagendensa,bilateraly ra- tésicosdurante la fasede planificación del tratamientoT2.Son
diopacaen el intedor del antro. A vecespuededetecta$ela pre- ventajasimportantesel volumen del inierto, la relaciónentre re-
senciade fístulas oroantralesen las radiografíaspanorámicas, bordesantesy despuésdel injeto, y las angulaciones¡esultantes
dependiendode su tamañoy localización66,69. Lasfístulasseaso- del implante. Además,debido a las va¡iacionesindividualesde
cian,en ocasiones, con signosclínicosde sinusitisagudao c¡óni- los pacienles,la crestadel rebordepuedese¡palatinaal suelodel
ca, pero raramentese observanen una radiografíapanorámica. antro. El plan de tratamientotridimensionalpuedepermitirle al
La tomografíacomputadzada(TC) proporcionaunas imáge- cirujano evitar la colocaciónde implantesen el suelode la nariz
nesdiagnósticas clarasdel senomaxilaren todaslasdimensiones, o por vestibulardel contorno de la restauraciónfinal. Junto con
\ una imagenclarade todaslasparedesy lassituacionespatológi esto,estasimágenespuedenproporcionarleal cirujano inexper-
cas asociadaspotenciales.La tomografíacomputadzadaes una to una perspectivamejor de rodala zona quirúrgica,incluyendo
nodalidad excelentecuandosepuederealizary, actualmente,es el espesor de la paredmaxilarlateral.
la técnicahabitual para la evaluaciónde las enfermedades de la La resonanciamagnéticaessensiblepara el diagnósticode las
narizy los senosparanasales7o,71. Lasimágenesdetallanla anato- sltuacionespatológicasde la mucosadel seno maxilar y puede
mía regional,ilustrancualquierengrosamientomucoperiósticoy ser una buenaayuda cuando se necesitainfo¡mación adicional
su extensión, e identifican claramentela presenciade septos paraun diagnóstico definitivoTl.
tfig. 17-1,2).
Seestáconvirtiendoen una prácficaestandarizada la El complejoetmoidalante or-mearalmedio, zona a r¡avésde
obtenciónde un cortetomográficodel sectorposteriorde la arca- la que drenanlos senosfrontal y maxilares,esresponsable princi-
da supe or antesde coloca¡un inierto óseo,paradesca¡ta¡la pre- palmentedel aclaramientomucociliarde los senosa la nasofarin-
senciade situacionespatológicasy proporcionaruna valiosain- ge. Como resultado,la patogénesis de la sinusitissuelefavo¡ecer
formación topográfica.El corte de TC se estáutilizando como el de\drrollode la ob5lruccion de un¿ zon¿de estecomoleio/1.
her¡anienta diagnósticapara descartarcondicionespatológicas De\gr.¡!i.rddmente. las radiografia.ron\en!ionale\no pirmiten
preoperatorias. Cuandosesospecha algunaanomalía,el paciente evaluarcon exactitudel senoetmoidalanterior.
sueleser remitido a un otorrinolaringólogoy el tratamiento se
demorahastaque el médicohayaaclaradola situación.
El eng¡osamientomucopedósticosuelepresenta$een el mea-
to medio y en la regióninfundibular.La tomografíacomputa-
I srlrcctot't DELTRATAMTENTo
nzadaproporcionaimágenesaltamentediagnósticas de laspa- Misch ha organizadoel abordajedel plan de tratamiento para
redesposterolaterales, junto con la estructurade tejido blando proporclona¡nuevospilaresprostodóncicosen el sectorposte-
de las fosasinfratemporaly pte¡igopalatina. Los signosclíni- dor desdentadode la arcadasuperiorzTen cuatro opcionesde
cosde neoplasiade la fosainfratemporalaparecensólo en un es- t¡atamientoalternativas,dependiendode la altura óseadisponi-
tadlomásavanzadoLoscortescoronalesaportaninformación ble entre el suelodel antro y la crestadel reborderesjdual,en Ia
272 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Tiemposde cicatrizaciónpara lascategoríasde tratamiento

T. de c¡catrización T. de cicatrizac¡on
Tratamiento Altura(mm) Proced¡miento (meses):¡njerto (meses):imPlante

AS - 1* >12 Colocación de unaformaradicular de divisiónA 4-6

AS-2 10-12 Elevaciónde seno;colocación simultáneade 6-8
unaformaradicular de d¡visiónA
AS - 3 5-1 0 Iniertode senocon abordaje Porla 2-4 ^o+
paredlateral;retrasoen la colocaciónde
unaformaradicular de divisiónA
A5-4 <5 Injertode senoconabordajePorla 6-10 4-t0r
paredlateral;retrasoen la colocaciónde
unaformaradicular de divisiónA

regiónidealparalocalizarlosimplantes(tabla17-1)Unavezde- CIasificaciónsubantralAS-1
ternnada la altura,la anchurade huesoen la ctestaproporclo-
na la clavepara la seleccióndel implante y parael abo¡dajequi-
rúrglco.

Opción subantral 1: colocación convencional

del implante
lln la primera opción de tratamientode aumento subantral
(AS-1),una alturaóseadisponiblesuficientepermitela coloca-
ción de impianlesendoóscos siSuiendoel protocoloestándar
(fig. 17-13).Cuandoel volumenóseoesabundante,seutilizan

implantey la densidadósea.Lo minimo son 9 mm cuandolos

factores de fücrzasonbaios.El volumenóseoidealson 12 mm o
más ( f igs . 14y 1 7 -1 5 ).
17- subantral.Cuandoexisteuna anchuramayorde 5 mm, el rebordeesdi-
El abordajequirúrgicoviencdictadopor la densidadóseaLos visiónA; cuandohayde 2,5 a 5 mm, el rebordeesdivisiónB y su anchu
pacientes con volumenóseomás estrechopuedenser trataclos ra deberíaseraumentada
con osteoplastia o aumentoparaincrelnentar la anchuraNo se
recomienda la inserciónde implantescon menosáreasuperfi-
cial,como los implantesde 1áninao implantescon formaradi para la preparaclón o colocación de implantes al nivel o inclrtso
cularde diámetromáspequeño,debidoa quelasfuerzas sonma- a travésde la tabla cortical del suelo del seno.Los implantes en
yoresen lasregionesposteriores de la bocay a que la densidad doóseosde la caregoríaAS-1 se deian cicatrizaten un ambrente
óseaesmenor que en la mayoríade las regiones.Estarecomen- no funcional durante 4 a 8 meses(dependiendode ia densldad
dación parte de dilectricesde t¡atamlentoanterioresDesde ósea), antes de añadir los pilares para la ¡chabilitación prosto-
1993,se han retiradovariosimplantesde lámina debidoa la dóncica. Se ha de tcner la precaución de asegurarque los im-
fracturadel cuello.El injerto sinusaltuvo éxito l.a osteoplastia plantes no han sufrido ningún tipo de traumatismo durante el
en el scctorposteriorde la arcadasuperiorAS-1puedemodificar período de cicatrización inicial, lo que va seguido de las fascs de
la categoríade aumento subanlralsi la altura del hueso rema- tratamiento con carga progresiva.
nenteesinferiora 13 mm en el huesoU3, después de la osteo-
Opción subantr¿rl2: elevaciírndc seno
periostiolateralintacto.Losinjertosautogenos puedensertam- Se selccciona la segundaopción de aumentosübantral(AS-2)
bién de recub¡imienioo aposicionales Si sedisponede menos cuandose disponede 0 a 2 mm menosdel huesosuficiente
de 2,5 mm de anchu¡aen el sectorposteriordesdentado,la for- (fig.17-16).Paraobtenerlos 12 a 14 mm de huesoverticalnece-
ma máspredecible de aumentarla anchur óseos sariopara mejorar la supervivenciadel implante, el odontólogo
autógcnos de recubrimientoT4 T5.l)espués ón ha elevael suelodel antrodesdeabajo.Sepreparapararealizaruna
de reevaluarse la zona para determinarla cuada osteotomía delimplante1 o 2 mm por debaiodcl suelodelseno,
tal como seahabitual parala densidadde huesoobseNada.Una
vez ahí, se inserfaun osteotomode extremoplano y seempuia
premaxila¡,debido a que la anchurarcsidualsuelesel mayor y a firmementepara colocarloen posición 2 mm más allá de la os-
teotomíapreparada parael i¡rPlante.Normalmente, una fractu-
ra en talloverdedel suelodel senoelevael huesoy la membrana
del senopor encimadelosteotomode bascanchay extremopla-
indicadoen la regiónsubantralNo existencontraindicaciones no. A contlnuación,el dentistapuedeinsertarel implante final
 Pltrrrificución teft4téutica del sector posteriot desde t(lLlo Llc ln arcttdcrst4teriot z/.1

Figura 17-"14 Radlografía

panorámica de la arcadasuperlor
del sectorposterior con unas luación
de oociónl de aumentosubantr¿.

F¡gura l7-15 Losimp antescon forrnaradicuaf, uno par¡ cadad ente,sonel tratar¡lento
de elec
clónDaralassituaconesde oDclónI de aumentosubaniral

en la osteotolníaclelmismo, \'sc for¡ran de 0 a 2 mm dc hueso

nuevo ahedeclt¡rdel extremo apical dcl implante (asllmicndo
que la membrana no se ha desgarrado).A lo larSo de los años sc
han propuestomuchas variacionesdc csta técnica
\\brth ,y StonemanTdnuestran la evidenciade un f¡nómeno
relevantc dcnominddo .formación del halo". Obscrvarolt que,
en ocasiones,sc produce la elevación natural de la me¡lbralta
del seno alrededorde los dientes con cnfc nedad l)eriapical La
clcvación del seno da lLrgara la fonnació¡t dc hueso nuevo por
debaio.[,1éxlto de la clcvacióndel seno a ha\'ósde la osteotonia
10-12mm del lmplantc no puede confirmarsecn cl momento de la coloca-
ción dcl implante. De 6 a 8 neses clespuésde la cirugia, se utili
para indicar el éxito del aumento de 0 a 2 mm
zalr raLliografías
Elsectorposteriorde una arcadasuperiorcon I O a dc altura vertical Si sc produce la perfofación del seno durantc
Íigura 17 -16
I2 mm de allLrra
verticalsetratacon unaopciónsubantral2. E suelodel la manipulaciórl del ostcotomo o del intplantc, cs rara l¡ lotnla
seno s€ levantacon l¿ osteotomíadel implante(e evaciónde seno)- ción de hueso.Se añaden 2 rncscsal tiempo habitual dc osteotn-
Cuandoa anchuraóseaes m¿yorde 5 mm, el tratamiento slguela dlvi tegraciónpara pernrtir la integracióndel hueso con el ilDplante
siónA con unae evación
de seno.Unaanchufade 2,5a 5 mffiesdivisión B y la forrnacióndc hueso 1-2 rnrn por debajodc la rnembranaeLe
y deberíaaumentarseen ¿nchura- vada. Tras este intervalo dc tlenpo, el h-atamientoprostodónci-
274 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
co dcl paclente es similar al dc ia cateSoriaAS-1 Dado que no
puede observarseesta membrana intacta a través de la osteoto-
mía del implante, el tratamiento debería incluir un implante
más, o implantes más anchos, en el caso de que el hueso no se
forme debrdo a la perforación de la nlembrana. incluso si no seob-
tiene hucso alrededo¡ de la porción apical del imPlante, el re
cubrimiento de hueso cortical del scno envüelve la región del
tercio apical del implante y mejora la riSidcz y la transmisióll
de tensión. Si no se tbrma hueso ahededor de Ia porción apical del
implante, Ia porclón de 10 a 12 mm del implante que estaell el
hueso se maneja con una carga proglesiva y con cl Protocolo
clehucso D4.
Opción subantral3: inierto sinusaly colocaciÓn
del implante endoóseoen fascs
lll tcrcer abordajc de aumento subantral (AS-3)para el sector pos-
terior desdcntado de la arcada rnaxilar está indicado cuando
de Tatumantesde a In_
3 Estáindtcadoun inlertosinusal
ciónsubantral
en anchura
entre2,5 y 5 mm, el rebordede divisiónB deberíaaumentarse
existen, al menos, 5 mm de hu€so vertlcal y hay suficientean-
chura entre el suelo del antro y la crcstadel reborderesidualen
la zona que necesilapilaresprostodóncicos(fig. 17-17).[,] den-
tista rcaliza un abordaje de Tatum en la pared maxilar laleral,
justo por encima del hueso alvcola¡ residual Trasrotal la venta-
na de accesolateral y la membrana hacia dentro y arriba hacia
una posición superior,se coloca una mczcla de hueso autó8eno,
material aloplásticoy aloinierto cn el espacioocupado previa-
m e n t c p o r e l s e n o ( f i g s 1 7 - 1 8y 1 7 - 1 9 ) .
Transcurridosentre 2 y 4 rneses,cuando el área ha cicatriza-
do sin complicacioDes,el dentista puede colocar los implantcs
(fig 17-20).El corto lapso de tiempo desdela colocacróndel in-
jerto hasra la jnserción del implante aseguraque el injerlo sea
más establey cicatrice sin problemas jnfecciosos. llsta dcscripclón
difierede una quc presentoen otro de mis libros y que he utiliza-
do para proporcionar el abordaje más scguro posiblc38'le Ya no
coloco de manera rutinaria irnplantes jnnediatos desde 1993
Una ¡evlslón de la literaturapublicadasobrecolocaciónslmultá-
nca de implantes mostrabaun porcenlajede éxrto del 75 aI97o,4¡.
Aparcntemente,pueden perdersemás irnplantesen relación con
complicacioncspostoperatolias,tales como las infécciones La
tasade infección dc los aumentos dc seno e5 aproxlmadamente
uD 39,1) mayor que cuando los implantes se colocan sin clevación
de seno. Cuando se presentauna infección, la capa de barrlllo
bacteriano sobre la supertrciedel implante reduce significativa-
mente el desarrollo de üna interfase hueso-implante. Los im-
plantes presentesen el injerto hacen fambién más difícil el tra-
tamiento de la infección. Por ello, es prudente retrasar la
colocación del implante hasta que cl injerto empiecea maclurar
y se haya elimrnado el riesgode infección, especialmenteen pa-
cientesque presentenun riesgomayor de infección debido a una
entérmedad sistémica o a un hábito tabáquico, por eiemplo
Además,]a inserción rctrasadade los implantes le permite al ci-
rujano comprobar la formación de hueso con las técnicas de
aumento antesd€ colocar el implante. [,] implante es fiiado más
rígidamentedurante el periodo de cicatrizaciónen comparación
con la colocación inmediata, debido a que la porción apical del
implante está rodeadapor un injerto óseo más maduro ll im-
plantólogo puede comprcbar también la altura vertlcal del aumen-
to antes de la colocación demorada, lo que disminuye el riesgo
de que los implantes invadan inadvertidamente el scno (en
 Planillcaciónteropéttüca(IeIsectorposteriordesdentadode la arcaclasuperior 275

J:;i

I
Figura 17-19 panorámica
Radiografía después y la extracción
de la crrugíade injertosinusal de
implantefracturado

la altura de huesopo¡ debajode 5 mm, en cuyo casola oPción

del plan de tratamientoesconvertirlaa AS-4,sin colocarlos im-
planteshastaque hayamaduradomásel injerto.Si la osteoplas-
tia no estáindicadadebido a que la altura de la coronay los mo-
mentosde fuerzahan aumentado,sólo estárecomendadoponer
un inje¡ro de recubrimientojunto con el injerto sinusal.Se¡eco-
mienda un tiempo de cicatrrzaciónde 6 mesesantesde coloca¡
el lmplante. Estáindicado un tiempo adicional de cicat zación
de 4 a 8 mesesantesde la seSunda cirugíaen la que se desen-
herranlos implantesy secolocanlos pilalestransmucosos, de-
pendiendode la densidadóseadel huesonuevoformadoy del
tamañodel antro. La densidadóseaSuardarelación,en parte,
con las dimensionestransversales del senoen la zona injerta-
da (de pared medial a lateral).Estadimensiónpuedeser pe-
queña(de 0 a 5 mm), media (de 5 a 15 mm) o Srande(mayor
Figura 17-2O A rnenudo seinsetaun impanteporcadadiente de 15 mm). Lostiemposde cicat zacióncorrespondientes des-
perdido posLerior
enelsector de unaarcadasuperior para
Losimplantes puésde la colocaciónde los implantesson 4, 6 u 8 meses,res-
lospremolares y el implante
tienen4 mmdedrárnetro molartiene5 mm pectrvamente
dediámetro.
Opción subantral 4: cicatrización del inierto sinusal
y cirugía de implantes diferida

aumento con menosrelleno o menosextendidos).El tjempo de
cicat zación para los implantes guarda relación con el hueso
tbrmadoevaluadoen la cirugíadiferida,no setrata de un perío-
do arbitrarioque podría ser,en ocasiones,demasiadocorto.
No eshabitual observaruna formación similar a un cráteren
el centro de la ventanade accesoal volver a abrir. Puedehaber
una rnvaginaciónde tejido blando. Si el implanteya estácoloca-
do, a1implantólogopuederesultarledifícil ¡etirarel tejido blando
y comprobarsu extensiónexacta,Cuandohay teiido blando, el
dentistadeberíacuretearla zona y sustituir el tejido por un in-
jertoóseoantesde colocarel implante.
El diseñodel implantey el abordajequirúrgicoson similaresa
los utilizadosparaotrasregionesde la boca.El volumen y densi'
dad de hueso,los factoresde tensióny la opción prolésicadeter-
minan cuántasfo¡mas radicula¡esestán indicadas.Para un
rebordeposte¡iorcon una anchurade 2,5 a 5 mm püedepracti-
carseuna osteoplastiapara permitir la colocaciónde implantes
con forma ¡adicularmásanchos.Una osteoplastra puedereducir
La cuarta opción de tratamienro de aumento subantral(AS-4)
para el tratamientodel sectorposterio¡de la arcadasupe or sir-
ve para aunentar la zona pa¡a la futura inserciónde implantes
Estaterapiaestáindicadacuando hay menos de 5 mm entre la
cresfaresidualde huesoy el suelodel senomaxilar(ft9. 17'21)
El huesohospedadores insuficienteen altura y calidad en esta
zorrapata permitir la colocacrónpredeciblede un implante al
mismotiempoqueserealizael aumentoo pocodespués, bajoes
tascondiciones.Además,estascondicionessuelendar lugar a un
huesoreceptormínimo alrededor del injertoen el queesnecesa-
rio másvolumen de injerto. El lecho óseocomprometido,la neu-
matizaciónextensay una estructuraóseainsuficienteparala esta-
bilizaciónprimaria del implante requierenmástiempo pa¡a que
el huesoreemplace el injerto(fig.17-22).
Seempleael abordajepor la paredlateralde Tatumparaobte-
ner accesoal seno maxilar, elevarIa memb¡anadel senoy per-
mitir la colocaciónde huesoautó8enoaloplástico y de aloinjer-
tos en la zona, de una mane¡a simrlar al procedimientoAS-3
276 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

(figs.17-23y 17-24).La zona armentadasedeja cicatrizarent¡e

6 y 10 mesesantesde volver a abdr para colocarlos implantes
endoóseos(f,í. 17-25).El tiempo asiSnadoguarda¡elacióncon
la profundidadlateraldel seno(pequeña,mediao grande),con la
proporciónde huesoautólogoen el inierto y con el volumen to-
tal del inie¡to. El diseñodel implante,en cualquierzona,depen-
de del huesodisponibley de la prótesisplanificada.Típicamen-
te, cuando hay menos de 5 mm entre la crestadel rebordey el
suelo del antrc, la anchu¡a del hueso crestales suficientepara
coloca¡implantescon forma .adiculardespuésde que el injerto
de senohaya madurado(fig. 17-26).Peroaunquela crestasea1o
suficienteanchaparaaloiarformas¡adiculares,suelesetmásme-
dial que lasotrasopcionesde tratamientode aumentosubantral.
El implante secoloca,generalmente,en la zona de una cúspide

Eigura 17-23 5e realizaun abofdajede falum por la paredlateral

parael injertosinusalSeelevala mucosadel senodesdelasparedes ad-
vacentes v elsuelodel seno

0-5 mm
Eigura 17-21 El iector posteriorde una arc¿d¿superiorde 0 a
5 rñm de huesodebdiodel senoer l¿oocion4 de ¿umentosLrbantr¿l se
colocaun injertode senode TaLumy sedeja madurarantesde colocarel
implante.Después secolocaun huesode 5 o másmm
del injertosinusal, Figura 17 -24 serellena
el espacio
subantral de in-
conmateriales
de anchuraparaconseguir A, y de 2,5a 5 mm paraconseguir
unadivisión jertoóseo(p.ej.,hueso
autólogo,huesoliofilizado e hi-
desmineralizado
una divisiónB, que se modificaa divisiónA antesde colocarel implanle. droxiaDatita
reabsoúible).

Eigura 17 -22 Radiografiap¿norámicadelseclorposterior

desdentadode unaarcadasupe or con
meno\de 5 mm de huesoen l¿ reqiónmol¿r(op(ión 4 de dumenlosub¿nlral).
 de Ia arcadasuperior
PlanificaciónteruPéuticailel sectorposteior desdenta¡Lo 277

Eigura 17-25 A los 6 mesesuna radiografíapanorámrcamuestrael resultadodel inlerlo sinusal

Figura 1 7-28 L¿resl¿ur¿c li.l¿lferuli/¿lostresimplanlesv re5-

'on
de l¿ arcad¿superlor'
l¿ur¿el sectoroostel,or
Elimplanteen posición
taurarel maxilar. premolarmide4 x I2 mm y los
lmplantes en posiciónmolarsonde 5 x 12 rnm.

de fuerza,o puedeestaren mordrdacruzadaen la región no es-

tética.
El dentistaevalúael injerto óseoal colocarel implante, para

máscomúnen AS-4después de la insercióndel injertoeshueso

seobservahuesoD5. En estoscasos,antesde
D4. En ocasiones

perturas,en zonasen las que previamentehabíacolocadoin-

jertossinusales.
274 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Figura 17-29 Radiografíapanorámicaque muestrael injertos/nusal,
fija.Secorrigiótambiénel planooclusal
antagonista.
R E SU M EN
El sectorposteriorde la arcadasupe¡iorha sido consideradola
zona menos predeciblepara la supervivenciade los implantes.
Lascausascitadasincluyen una alturaóseainadecuada,una den-
sidadóseainsuficientey fuerzasoclusaleselevadas.Lasmodali
dadesde implantes en el pasadointentaron evitar estaregión,
con resultadostales como extensionesen voladizo excesivas
cuando no secolocabansuficientesimplanles,o un número ex-
cesivode pónticoscuandolos implantessecolocabanpor det¡ás
del seno.
El seno maxilar puedeelevarsey puede¡egenerarse el hueso
subantralparameiorarla altura del implante.Tatum2aempezóa
desar¡ollarestastécnicas a mediados de la década de 1970.
Misch2Tdesarrollócuat¡oopcionesparael tratamientodel secto¡
postedor de la a¡cadasupe¡ioren 1984 basándoseen la altura
óseaentre el suelodel senoy la c¡estadel huesoresidual.Sehan
modificadoestasopcionesposteriormenteen estecapítulo,para
reflejarla anchurade huesodisponible,una vez obtenidauna al-
tura adecuada.En estascondiciones,estánindicadoslos implan-
tes con forma de raíz.Cuandola anatomíadel ¡ebordepresenta
una anchurademasiadoestrechapara los implantescon forma
radicula! éstasdeben ser t¡atadasmediante osteoplastiao con
injertos autógenos.Estasfuerzasmásgrandesy un huesomenos
densorequieren,con ftecuencia,implantesde mayor diámet¡o.
Bibliografía
1. PietrokovskiJ: The bony residual ridge rn rnan, J Prosthet
Dent34i456-462, 1975.
2. Rlitzer A, Lawson W Fdedman WH, editors:Sutgeryof the
parunasalsinuses, Philadelphia,1985,WB Saunders.
3. Lang J, edifot: Clinicdl afiatomyof the nose,nasalcavityand
parandsalsínuses, New York, 1989,Medical Publishers.
4. Anon JB, Rontal M, Ziüeich SJ:Anatony of thepafttnasalsi-
¡?¿lses,
New York, 1996,Thieme.
5. Pede¡sonGW: Oftrlsurgery, Philadelphia,1988,WB Saunders.
6. Karmody CS, Carter B, Vincent ME: Developmentalanom-
aliesof the maxillary sinus, TransAm Acd.1OphthalmolOto-
Idryngol84:723-728, 1977.
y la prótesis
tresimplantes
7. Cook HE, Haber J: Bactedologyof the maxillary sinus, /
OralMaxillofacSurg45:1011-1014, 1987.
8. Block MS, Finge¡IM, Fontenot MG, et al: Loadedhydroxy-
apatite coatedand grit blastedtitanium implants in dogs,
Int J Orul M tillofacImplants41219-225,1989.
9. GammageDD, Bowman AE,Meffert RM, et aL A histologic
compadsonof the inte¡facein loadedIMZ and integral im-
pla[ts, Int J PeiodonücsRestor¡ittue
Dent 10:125-135,1990.
10. Ochis, Morris HS, Gillette W et al: Mobility differences
among implant designsand coatingsat uncovering,,f Dert
Res73:138,1994.
11. Cook SD,KayJF,ThomasKA, et al: Interfacemechanicsand
histologyof titanium and HA coatedtitanium for dental im-
plant application,¡?t J OralMaxillofacImplants2t1-15,1987-
12. Matsui Y, Ohnok Michi K, YamagataK: Expe¡imentalstudy
of high velocity flame sprayedhydroxyapatitecoated and
noncoatedtitanium lmplants,Int J OralMdxillofacImplants
9:397-404,7994.
13. Misch CE, Q1rZ, BidezMW: Mechanicalpropertiesof tra-
becular bone in the human mandible: implications for
dental implant treatment planning and surgical place-
ment, J Otdl M@tillofacSurg57:700-706,1999.
1 4 . Linkow LI: Tuberblades,J OralImplantol9:190-216, 1980.
1 5 . TulasneJF: Implant treatment of missing posterior denti-
tion. In AlbrektssonT, Zarb G. editors: The Brá efidrk os-
seointetated impldnt,Chicago,1989,Quintessence.
16. AshkinazyLR:Tomographyin implantology,TOnl Implantol
10r100-118, 1982.
17. Geige¡S,PeschHJ:Animal expe¡imentalstudiesof the heal-
ing around ceramicimplants in bone lesionsin the maxil-
lary sinusregion,DfJchZahndrztlZ 32.396-399,1977.
18. BránemarkPI, Adell R, AlbrektssonI et al: An experimental
and clinical study of osseointegrated implants penetrating
the nasalcaviry / OralMaxillofacSurg42:497-505,1984.
19. Linkow LI: Maxillary pterygoid extension implantsr the
stateof the art, Dert Clitl NorthAm 24:535-551,1980.
20. Cranin AN, SatlerN, Shpuntoff R: The unilateral pterygo-
hamular subpedostealimplant evolution of a technique,
J Am DentAssoc110:496-500, 1985.
21. Kelle¡ EE,van RoekelNB, DesjardinsRR, et aL Prosthetic
surgical reconstruction of severely ¡eso¡bed maxilla
with iliac bone grafting and tissue integrated prostheses,
Int J Oral MdxillofacInpldnts 21155,7987.
 Planesde tratamiento con
implantes en la arcadasuPerior
parcial y totalmente desdentada:
prótesisftias y sobredentaduras
c l pÍ r ur o Carl E. Misch

18
xisten diversosfactoresque afectanal estadode la zona arcadasuperiorque de la arcadainferior. En la arcadainferio¡
premaxilar y que pueden educir las posibilidadesde existeuna densacapaco¡tical que seve ¡efo¡zadapor la gran ¡e'
éxito de un implante o a mentar las complicaciones sistenciadel huesotrabecular,lo que hace que el implante esté
protésicas.En ocasiones,el rebo¡de óseo ante¡ior totalmente
áesdentado no es adecuadoparalos implantesendoóseos. La
placa cortical facial puede leabsorbersea causade una enfer-
medad periodontal y en ocasionesse fractura durante la ex-
tracción del diente. Además,la tabla cortical vestibularsereab-
sorbe durante el proceso inicial de remodelación ósea, y el inferio¡.
rebordeanteior pierdeun 250lode su Srosoren el plazode 1 año Segúnla estéticay la fonética,los dientesque sereemplacen
desdeta pérdida de la pieza dental, y entre un 40 y 60010 en un en laiona premaxilardebencolocarseen la misma posición del
plazo de 3 años, sobre todo a expensasde la tabla vestibula¡. original o en una zona cercanaa ella, en al8unoscasossecolo-
Como consecuencia,la tabla migra hacia una posición más can en voladizodesdeel rebo¡deresidual,que suele¡eabsorbe$e
palatinar-4. en la zona superio y palatina. La altura coronada,entendida
Esprobableque el pacientellevey seadaptecon mayor facili- como amplificador e fue¡zas,esde vital imPortanciaen la parte
dad al uso de una prótesiscompletaen la arcadasupedot a dife- anteriorde la arcad supeior, dondela altura natural de la coro-
rcnciade lasprótesisde la arcadainferio¡ Un factor determinan-
te puedeser la estética.Tambiénesimportante el alto grado de
retención,soportey estabilidad,en comparacióncon la restaura-
ción infedor. Esfrecuenteque el pacientepuedausarla prótesis
durante largosperíodosde tiempo antes de que su¡ian las pú
merascomplicaciones,En el momento en que el paciente ad-
vierte problemasde estabilidady retención causadospor la fal- mandíbulaeiercenfuerzaslateralessobrelos dientesanterosupe-
ta de la zona premaxilar,el huesode la arcadasuperiorya seha
reabso¡bidocompletamentey se convierte en una división D
El odontólogo es el responsablede info¡mar al pacientesobre
la continua pérdida ósea.El inierto óseoes mucho más prede'
cible a la hora de aumentaf el ancho en vez de elevarla altura
ósea.En el casode aquellasarcadassuPerioresdesdentadasen
las que hay que aumenta¡la altura, el odontólogo deberecurrir
con frecuenciaa la crestailiaca como zona donante, para reco-
ger grandescantidadesde hueso.El pacientecuya arcadasupe-
Iior estátotalmente desdentadadebecomprende¡que la reha-
bilitación quirúrgica esmucho más complejay extensacuanto
mayo¡ seael volumen óseo que haya que reconst¡uir (fig. 18-
1). En ocasiones, se utiliza un compuestoóseosintéticopara
¡ealizar el injerto óseo de la división B. Parala división C de
menor anchu¡a(C-an)seutiliza con frecuenciatejido óseoautó-
logo procedentede la mandíbula Y para la división C de me-
nos altura (C-al) o para la división D se toma como zona do-
nantela oestailíacahabitualmente.Portanto,esmuy importante
advertir al pacientesobrela continua pérdidaósea,en lugar de F¡oura 16-1 l¿ zon¿prem¿xil¿r pierdeenlreun 40 y un 600/0 de
espera¡a que su¡jan problemascon las restauracionesremo' eso-esoroseodurantelos 3 ariosposlerioresa l¿ pérdid¿de l¿ Piez¿den-
vibles. tai. Enocasiones, loscirujanosque colocanlos implantestienendificulta-
En la mayoría de los casosen los que hay una cantidad de des a la hora de insertarloscuandoel aumentoo elevaciónno logra res_
huesosuficiente,éstees menos densoen la parte antefior de la t¿blecerla zona anLesde colocarel lmplante.

2al
 zaz PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
F¡gufa 18-2 Elarcode cierrey losr¡ovimientos
excursivos
de la
mandíbulaprovocanun aumentode lasfuerzasejercidas
sobrela zona
premaxrlar,
doresy, como consecuencia,
aumentala presiónsobreel hueso
crestal,
sobretodoen la zonaveslibulardel implante.
I pleN DETRATAMTENTo
Desdeun punto de vistabionecánico,la parteanteriorde la arca-
da superiorque seha Éstauradocon implante5suelesermásdébil
en comparacióncon otraszonasde la cavidado¡al.Estoda lugara
lassiguienfesconsecuencias y complicaciones anatómicas:
l Rebordesmásestrechosy, por tanto, la necesidadde colocar
implantesmásest¡echos (lo que da lugara un aumentoen la
concentración de lastensiones sobreel implantcy los tejidos
contiguosde la interfase,sobretodo en la zona de la cresta).
2. Elusode voladizos vestibulares (lo queconllevaun aumento
de los momentosde cargaejercidossobrela crestadel
implante,que con frecuenciaconducena una remodelación
localizadade la cresta,asícomo a la fracturadel implante o el
pilar).
3. Contactos céntricosoblicuos(quedan lugara componentes
de cargano axialespotencialmentedañinos).
4. Fuerzaslateralesen excursión(lo que conllevala aplicación
de momentosde cargamuchomayoressobreel jmplanfe).
5. Densidadóseareducida(lo que comprometela resistencia
óseay provocala pérdidade soportedel implante).
6. Ausenciade una tablacorticalgruesaen la cresta(por tanto,
pérdidade la alta resistenciadel soportedel implantey menos
resistenciaa lascargasangulares, que aumentanla tenslón).
7. Lapé¡dldaacelerada de volumenóseoen la zonade los
incisivos,queen ocasiones haceque seaimposiblecolocar
. Rebordeestrecho.
. Menordensidad ósea.
. Voladizosvestibulares.
. Contactoscéntricosoblicuos.
. Fuerzaslaterales
durantelasexcufsiones mandibulares.
. Ausenciade placacort¡calgruesa.
. Pérdidaóseaaceler¿da en la regiónde losincisivos.
implantes en los incisivoscentralesy lateralessin aplicar
antedormente técnicasde aumento (cuadro 18-1)711.
I otctoNrs DETRATAMTENTo
IARA
ELSECTORANTERIOR
DE LASARCADAS
SUPERIORES
PARCIALMENTE
DESDENTADAS
Enhe las opcionesde tratamientopara la restauración de un pa-
cienteparciaLmente desdentadoal que le faltan múltiplesdlentes
anferioresde la arcadasupe or seincluyenuna prótesisparcialfiia,
una prótesisparcialremovible,unapróteslssujetacon impianteso
l ¿rombi n¿ci onde un¿re\tJut¿\i ón (on i m Dl¿nie\
feteni da v. on
d¡ente\.Fntrel ,r\(ontf¿i ndi (aci onc\ cl eunapfote\ i\par cialf i¡ a,
seincluyen la edaddel paciente,que la zona desdentadaseade-
rnasiadogrande,que el sopotte dental seaescasoel hueso des-
dentadoseainadecuadopara que el confornodel póntico sea
correcto,o la presenciade diastemasante¡ioresque el paciente
qui er¿m¿ntener. A dernj r.el p¿ci enreno qui erequ e\ e pr epar cn
los dientesadyacentes a la zona antenordel maxilar desdentado
Otro aspectoa tener en cuentaes que los dientespreparados
corren el riesgode sufri¡ caneso tratamientosendodónticos.[,]
principalcandidatoparauna prótesisparcialfija esun paciente
que no estádispuestoa somete$ea un trasplanteóseoo a una cl-
rugíade implantescon dientesque son adecuadoscomo soporte
y al que le faltan cuafroo menosdientesadyacentes.
La opciónde reemplazar los seisdientesante oresde la arca-
clasuperiorcon una prótesisparclalremovjbleno esel plan de
tratamientoescogidopor los odontólogosni los pacientes, y
normalmente se encuentralimitado por motivos económicos.
Sin embargo,el tratamientoprotésicoptovisional más sencillo
parareemplazar variosdientesanterioresduranteel pe¡íodode ci-
calrizacióndel implantc son los aparatosremovibles.Ln casode
que seanecesarioaumentalel hueso,puedenecesitarse el uso del
aparatodurante1 año o más antesde inse¡tarla prótesisfinal. Es
más habitualque la restauración temporalde la zona desdentada
con una prótesisadhe da con resrnasecompliquedebldoal incre-
mentode lospónticos,ya queaumentael riesgode despegamiento.
lln algun¿socasiones, losodontólogosescogen estaopcióndu¡ante
el procesode cicatrización de un injerto óseoo de un lmplanteen
aquellospacientesqueno deseanllevarprótesisremovibles.
El plan de tratamientomás habitualen aqüellospacientes
con edentulismoparciales realizaruna restauración indepen-
dienlecon soporteimplantario.Lospacientes suelenesta¡más
preocupados por la estéticade susdientesanteriores, y por ello
son reacios a que los dienfesintactosseufilicencn una prótesis
parcialfija. Losimplantcsmantienenel rebordeóseo,nientras
qúe los puentesno. Los dientesanterioressuelenprcsentarcier-
to gradode movilidadclínica Como¡esultado, la mavoríade las
 Planesde tratamientocon impkmtesen Ia arcadaslryeriorparcial y totalmentedesdentada
prótesissobreimplantesse sujetanmediantelmplantesque ac-
túan como soportesindependientes.
Unapróte'isfijaquereemplacc un caninocorremá\ rie58o\ que
cualquierotro diente.El incisivolateralsupe¡ioro inferioresla pie-
zadentalanteriormásdébil,mientrasque el primerpremolarsue-
le serla piezadental posteriormás débil. Un axiomatípico de La
prostodonciaestablece que la prótesisfiia estácontraindicadaen
aquelloscasosen los quefaltaun caninoy doso másdlentesadya-
centeslz(fig. 18-3) Portanto,si un pacientequiereque sele realice
una restauraciónfija, es necesariocolocarimplantesen aquellas
zonasen las que faltenlos siguientes dientesadyacentest 1) el pri-
mer premolar,el caninoy el incisivolateral(fi8. 18-4);2) el canino,
el incisivolate¡aly el incisivocentral,y 3) el canino,el p mer pre-
molar y el segundopremolar.En aquellospacientesen que seda
algunode estostrescasos,la ¡estauración fija estácontraindicada
debido a la longihld del tramo (tres pónticos)a la cantidadde
fuerza(lasfuerzasaplicadassobtela zonadel canino son mayores
en comparacióncon la zona anterior)y la direcciónde la fue¡za
(cuadro18-2).Por tanto, en estascircunstancias, esrecomendable
colocaral menosdosimplantesque actúencomo sopo¡tede una
restauración lndependiente, normalmenteen los extremosdel tra-
mo desdentado pa¡aeliminarlasfuerzasen voladizo.
Figura l8-3 ocupauna posición
El caninode la arcadasuperror
de la zonaoremaxilar
c aveoarala reconstruccrón
Figura l8-4 En lasbrechasde tresdentesno está¡ndicado
reali-
zar prótesisfiiasen aquellospacientesparcialrnente
desdentadosa los
que lesfaltael caninov dosdrentesadyacentes-
243
Un pa¡ámetroimportante a la hora de determinarel plan de
tratamientoespropolclonarun áreasupedicialde apoyoadecua'
da paralas cargasaplicadassobrelas prótesis.Puestoque la con-
fécciónde una prótesisfiia estácontraindicadacuandoel pacien-
te ha perdido un canino, incisivo lateral y cenlral contiguos,
siempredebeestarcontraindicadala sustitucióndel canino,inci-
sivo late¡aly centralderechos,asícomo los del lado izquierdo,si
no existeun soporteimplantado considerableen la zona ante-
rio¡. Sin embargo,en alSunosplanesde tratamiento,los implan'
tes se colocanen cadacuadranteposteriorde la alcadasuperior
(debidoa que el injerto del senoesmenoscomplicadoque el in-
jerto de la zonapremaxilar),y serealizauna restauraciónfiia para
sustituirlos selsdientesante ores(figs. 18-5y 18-6).En ocasio-
nes, estosimplantesposterioresestánconectadoscon una bar¡a
para toda la arcaday una sobredentadura, que en conjunto tor-
man una prótesisfija, ya que la restauraciónno semuevemien-
tras actúa (fig. 18-7).Las sobredentaduras sob¡eimplantes que
constituyenlas prótesisrcmoviblesdel tipo 4 (PR-4)deberíante-
ner el mismo soporteimplantarioque lasrestau¡aciones fiias (no
menos) F,not¡os casos,secolocanimplantespostedoresen cada
cuadrantey se ferulizan entre sí ambos lados independientes
(fig. 18-8).Estaopción también es propensaa ftacasar.La sobre-
dentadurade la arcadasuperiorse muevede atráshacia delante
durantelos movimientosmandibularesexcursivos(de no serasí,
la sobredentadura seríaen realidaduna restauraciónfija). Losim-
plantesposterioresestánen línea rectay no puedenresistirlas
fuerzaslaterales.Con el tiempo sepierdencasitodoslos implan-
tesde uno de los lados(fig. 18-9).Porel contrario,los tralamien-
tos realizadosen la arcadainferior no incluyen la colocaciónde
sólo seispónticoso lmplantesposteriores paraservi¡de soportea
una sobredentadu¡a y nunca secolocantrespónticosadyacentes
en los que se incluya el canino. Sin embargo,Jaarcadainfe¡ior
Duederesistirmejor las malascondicionesbiomecánicas,a dife-
. Faltael incisivocentral,lateraly el can¡no.
. Faltael ¡ncisivo el caninoy el primefpremolar.
lateral,
. Faltael canino,el primerpremolaryelsegundopremolar.
*La longitud del puente, la localización en la arcaday la dirección
de la hlerza aumentan el riesgode fracaso.
Figura 18-5 E injertode seno normalmentepermitecolocarim-
Laelevaciónde la zonapremaxilaresmenospredecible.
plantesposLeflores.
 Figur a 18- 6 c uandoalpac ie n t e l e f a l L a u n c a n r n o , ! n t n c i s i v o l ¿ t e r a l y u n i n c i s i v o c e n t r a l , n o s e r e -
comiendael usode una prótesis fiiasuletasobredientesnaturalesPortanto,tampocose recomienda e]
usode prótesisfij¿ssujetascon implantes en aquellos pacientes a losque Lesfallael/ os canino(s) bilate-
ambosincisivos
ral(es), lateraesy ambosincisivos centraes.

figula 18-7 le faltadesdeel primerpremolarhas-

A estepaciente figura l8-9 el usode dosbaras ndependientes
Enocasrones,
ta elotro orimetpremolar,Enestecaso,e5táconLraindicadoel Llsode una hacequefr¿case de unode loslados
el mplante
sobredentadu¡a (PR-4)
stnmovimlenlo, similara unarestaumción fija

rencia de la arcadasupe or. F,stosfactoresresaltanla necesidad

de colocar/ rs implantesy /re,¡ospónticosen la arcadasupenor
en comparacióncon 1()que ocurreen la arcadainfe or.
La arcadasuperiorsepuededividi¡ en cinco segmentos,sinli-
laresa un pentágono abierto(fis.18-10).Losincisivoscentrales \
lareralesrepresentanun segmento,cadacanino es un segmcnto
aparte,y los premolaresy molaresposteiotesconformanun úni
co segmento.Paraferulizar los dientcs móvilesy asi crear nna
prótesisrígida,es necesariounir tres o más segmentos.En otr¡s
palabras,cadasegmentoesbásicamente una línea recta,cuya re
sistenciaa lasfuerzaslateralesesescasa. Sin embarSo,al estarali-
neadasa lo largo de la arcada,si se conectanal menos tres seg-
Dlentosse creaun trípode y surgeuna dlstanciaante¡oposterior
(extensiónA-P)cuyaspropiedades mecánicasson superioresa la!
de una línea rectay cuya rcsistenciaa las fuerzaslateralesesma_
yor. La extensiónA-Pde losvoladizosanterioressecorrespondc¿
Figura 18-8 Dos o tres rmplantes posteriores ferulizadoshaceñ la drstanciaentreel centrodel implantemásdistal (en la zonafe
quá la prótesissemueva L¿restaLlraciónmóvil ejercefuerzas laterales
so- rulizada)yelladoanteriordel implantemásanterior(fis 18-11)
bre losimplantesposteriores,lo que en ocasiones provocaun desajuste Tresde los cinco segmentosdescritosforman parte de la zona
de lostornillos,pérdidaóseaen la y
cresta el del
fracaso implante premaxilar: el canino,los incjsivosy el caninoopuesto.Sin embar
 Planesde tratamientocon impllntes en la arcadasuperíorparcial y totalmentedesdentada 2As

producenla disclusiónde los dientesposte oresen cadaexcur-

sión lateral.Como rcsultado,al menostres implantessuelenser
necesadospara reemplazarlos seisdientesanteriores,y dos de
ellossuelencoloca6een la posicióndel caninoll. No sedebenco-
locarvoladizosposte¡iores sobreestostresimplantes.Cuandolos
factoresde las fuerzasson mayoresde 1onormal, se ¡ecomienda
que secoloquenpor lo menoscuatroimplantes.Lostreso cuat¡o
implantesdeben ferulizarsey compartir cualquierfuerzalateral
producidaduranteel movimiento excursivo.Si los dientesposte-
riorestambién van a serreemplazados en la prótesisesnecesario
colocarmás implantes.En ocasionessesuelencolocarentre 7 y
10 implantespara restauraruna arcadasupe or totalmentedes'
dentadacon una prótesisfija, a difefenciade los casosen que se
trabaiacon la denticiónnaturalo con una restauración fija.

l,llceo,t
La ferulizaciónde tres zon¿sadyacenLes
nas posLeriores. da lugar a una
estructurarígida 7, Incisivoslateralesy centrales;¿ caninos;3, zonas
po5tenores.
figura l8-11 En la zonapremaxilar, la d¡stanciaanteroposterior y centralesno son colocadosen voladizo hacia vestibular,en
(,4P)secorresponde con la distanciaentreel centrodel implantemásdis-
tal de la férulav a zonaanteriordel implanLe colocadoen la zonamás
anterior
go, para conseguirun sistemabiomecánicocapazde soportarlas
fuezaslateralesdu¡antelos movimientosexcursivosde la mandí-
bula y lasfuerzasangulares de la oclusióncént ca,debecoloca$e, dizosobrelos incisivos(fi8s.18"13y 18-14).
como mínimo, un implanteen cadasecciónpara,postedormente,
ferulizarlos. Portanto,no¡malmentesonnecesarios tresimplantes: colocarsetres implantesen la zona premaxilary no dos (como
uno en la posiciónque ocupacadacaninoy al menosuno en una
de las cuatrc posiciones que ocupan los cuatro incisivos.
Segúnalgunosestudiosanteriores,Ia fuerzadist buida sobre
trespilaresde soporteproducemenostensiónlocalizadasobreel
huesocrestalque si sedistribuyeúnicamentesobredos soportes.
Pararesistirfrente a las excu¡sionesde la arcadainfe¡ior, los im-
plantesdebenfe¡uliza¡se.Como resultado,los implantesrealiza-
dos en la zona premaxilardesdentadanormalmentesedeberían
colocaren amboscaninosy al menosun implante adicionalen
el incisivo en la zona anteriorde la arcadaT-13.
A la hora de establecerel esquemaoclusal,debemosp¡estar
atencióna la mecánicacomprometidade Ia zonapremaxilarEl es-
quemaen el que la oclusión protegeel ímplarresugiereque los fac-
tores negativosse reducenal elimlnar los contactosposteriores
du¡anteel movimiento excursivode la mandíbula,aumentando
el diámetrode los implantes(lo que en ocasiones requiereun
aumento óseo),e incrementandoel númerc de implantes que
ToTALMENTE
suPERroR
DESDENTADA
La forma de la arcadasuperiorinfluye en el plan de tratamientode
la zona premaxilardesdentada. Lastrcs formastípicasde arcada
denta a en el maxilarson:la cuadrangulatla ovoidey la t¡iangu-
lar. El reborde¡esidualde la arcadasupe¡io¡desdentada también
tiene t¡esformas.Segúnla estética,puedesernecesaúoque la for-
ma del arcodentalseadiferentea la forma del reborderesidual.t¿
forma de la arcadadenta a del pacientevienedetefminadapor la
posiciónfinal de los dientesen la zonapremaxilary no por la for-
ma resultantedel reborderesidual.El reborderesidualpuedepare-
cercuadradodebidoa la reabsorción o a un traumatismo.Sin em-
bargo, es probableque seanecesariocolocaren voladjzo hacia
vestibularla posicióndefinitivade los dientesde la prótesisfinal
Ln o.r¿\palabras. puede\er neces¿rio contar(on una arcad¿ den'
tariaovoidepararestaurarun arcodentaldesdentado y con forma
cuadrangular. El númeroy la posiciónde los implantesestánrela-
cionadoscon la forma del arcode la denticiónfinal (restauración)
y no con la forma de la arcadadesdentada (tabla18-1)
En las arcadasdentariascuadrangulares los incisivoslaterales
comparacióncon la posicióndel canino.En los implantesde ca-
ninos sepuede¡educirel movimiento excursivode la mandíbu-
la y las fuerzasoclusales.Como resultado,los implantes de los
caninos puedenbastar,sobretodo si se ferulizancon otros im-
plantes posteriores(fig. 18-12).Los cuatro pónticos colocados
entre los caninosproducenfuerzasreducidasdebido a que 1) las
fuerzasson meno¡esen la zona del incisivo y 2) las arcadassupe'
riorescuadrangulares producenmenosfuerzasoclusalesen vola-
Si la posiciónfinal de los dientesesun arcoovoide,deberían
ocu¡¡een las arcadascuadrangulares). Es más que probableque
este plan de tratamiento conlleve rcalizar un aumento óseoan-
tes de colocar los implantes. Pararestauraruna a¡cadaovoide
(que esla más común) esimportante planificar la colocaciónde
Plande tratamientodel premaxilardesdentado
Formade Númerode
la arcada implantes Po5¡cióndel implante
Cuadrangular 2 caninos
Ovoide 3 2can¡nosyl ¡nci sivo
Tr¡angular 4 2cani nosy2i nci s¡ vos
246 P RO T E c r( I MP L A NT E S

F¡gula 18-12 A y B, En unaarcadadentariacuadrangularlosin-

cisÑosno estánen e¡tensióndesdela posiciónde¡ canino.Losimplantes
suelenser un sopor'
del caninoferulizadoshacialasregionesposter¡ores
te suf¡cientepam la prótesisfija.

Figura 18-13 A y B, Laprótesis

fijaen unaarcada cua-
dentaria
dÉngularferulizalosimplantes posteriores de ambosca-
a losimplantes
ntnos,

Figura 18.14 Radiografíapanorámica de una prótesis con implantes

de la arcadasLrperior coloca-
doi desdeel caninohasLala regiónmolat LosfacLoresde fuerzasson bajosen el paciente
 Planesde tratamientocon implontesen la srcadasuperiorparcial y totalmentedesdentada 287

Voladizo

Figura 18-15 A y B, con frecuencia colocartresim-

esnecesario Figura 1.8-17 PF-3en una arcadasuperlorcon
A y B, Prótesis
plantesanleriores en a arcadadentariaovoide(amboscaninose incisivo) lorma ovoloe
ferulizadosa losimpl¿ntesposteriores
parapodercoloc¿funa prótesisfija.

implantes en los caninosy, al menos,la colocaciónde un im-

planteadicional,preferiblemente en el incisivocentral.El implan-
te adicional resistelas fuerzasadicionalescreadasen la arcada
ovoide,aumentala retenciónde la prótesisy ¡educeel riesgode
queseaflojenlos tornillosdel pilar (fi8s.18-15a 18-17).
Al restauraruna arcadatriangular las fuerzasmayo¡esactúan
sobrelos implantesanreriores,sobretodo cuandosereemplazan
los incisivoscon pónticos.Losdientesanterio¡essesitúan en vo-
ladizo hacia vestibulardesdela posicióndel canino. Lasfuerzas
mayoresactúan en oclusión céntricay durante el movimiento
excursivode la mandíbula.Debeñatenerseen cuentala coloca-
ción de cuatroimplantesparareemplazarseisdientesanteriores.
El peor de los casosseríatener que restauraruna arcadadenta a
triangular sobreun rebo¡deresidualcuadrangular.Pot tanto, lo
FIgura 18-1ó ón frjatienetreslmplantes
Larestaurac en l¿ región ideal escolocárcuatroimplantespara compensarla posiclónde
premaxilar
ferulizados
a losimplantesposte¡ores los dientesen voladizo.Sin embargo,en ocasioneslas dimensio-
nesde la arcadacuadrangulardesdentadano seacomodanal es-
pacio que exisfeentre los implantes,debido al número y posi-
ción de los mismos(figs.18-18.a18-20).Comoconsecuencia, es
necesariorealizarun injerto óseopara restaurarel reborderesi-
dual y darleasíuna forma máscompatible,independientemente
del volumen óseodel que sedisponga.Desdeun punto de vista
biomecánico, las mejo¡esopcionesson la posiciónqüe ocupan
amboscaninose incisivoscentrales.Espreferibletrabaiarcon di-
chasposicionescuando existenfactoresimportantes¡elaciona-
248 PRO T E S I S DE NTA L S OB RE I I V T P L A NT E S

Figura 1E-2O A y B,Prdtesis PF'3en una

lr¡ade met¿l-Porcel¿n¿
arcád¿
dentari¿
trianqul¿r de fuerz¿moder¿dos
confactores
Figura 18-18 A y B, En el c¿sode la arcad¿dentdri¿triangular,
ouádesernecesario colocarcu¿Lro implantesen ld zonapremaxilar (am-
bos caninosy dos implantesen los incisivos)ferulizadosa los implantes
posterioresparacolocaruna prótesisfi,a

doscon las fuerzas,como la alturade la corona,la Pa¡afuncióny

lasdinámic¿s musculares de ma\ticacion.
En aquellos asosen los que no sepuedeemplearla posiciÓn
del canino par colocarun implante en la zona premaxilardes-
dentada,sedebencoloca¡al menos dos implantesen el primer
premolary en el incisivo lateral,a cadalado del canino que fal-
ta, para compensarestaposiciónvital El implante realizadoen
el incisivo central, así como la posición del canino de la zona
contralateral,sepuedenfe¡ulizara estosimplantesy asíservirde
soportesparala rcstauraciónfiia o para Ia sobredentadura
Cuando existenfactoresde fue¡zamoderadosa importantes,
5ueleser necesario colocardos implanle\pardsoport¿rlasfuer-
zascreadasduranteel movimiento excursivode la mandíbula,es
deci¡,es necesariocoloca¡un mínimo de cuatro implantespara
reemplazarlos seisdientesantedores.Cua do hay fuerzasadi-
cionales(p. ej., b¡uxismomoderadoa Srave debenutilizarseim-
plantescon un diámetromayor,sobretodo en la posicióndel ca-
nino (cuyaanSulaciónaumentacon los movimientosexcu6ivos
y la fuerzaal morder esmayor).En la mayoríade los casosse¡es-
taura la parte antedor del maxilar totalmente desdentadome-
diante treso cuat¡oimplantesferulizadosentre sí,para reempla-
Pararestaurarla zona premaxilar
Figura l8-19 Losimplantes enun¿arcada zar los seisdientesanteriores.
de lazonaprem¿xilar
posterlores. e\ necesario lenrr en cuentalos lrdtamientosquirúrsi(osmás
a losimplanles
seferulizan
trianqular
variadospara aumentat la probabilidadde éxito, ya que es
zona más crítica en cuanto a la estéticay la fonética En el ca
de huesode división B y C-an,suelesermásftecuenterealizarun
aumentoó\eo en lugarde una osleoplastid tal y como se reco-
mienda en otraszonasinüaorales.El suelode la fosanasalpuede
sermodificadoliSeramenteParameiorarel soportedel implante
en los ¡ebordesde división C-al.
 Planestle trataniento cln implantesen la arcadauLperiorparcial y totalmetúedesdentada 289

Figura 18-21 panorámica

Radiografía de un¿ prótesis por cuatro
fijaen a arcadasuperiorsujeta
en la zonapremaxilar
implantes ferulizados
a seisimpl¿ntesposteriores

:5

Eigura 18-22 fija sujetapor I o implantes

Prótesis teniendocomoantago-
en la arcadasuperior,
con factores
nistadenliciónnaturat, de fueza de moderados a gfaves.

22,y con voladizosante-

I struncroNDELTMPLANTE plantes,cuyo diámetroes estándarls
'fodos
rioresy posteriores los estudioscoincidenen que la cali-
l-xisten diversos factores que influyen en la elección estratégica dady volumendel huesomaxilalsuelesermenory lasvenraias
c1e1tamaño y la posición del implantc a la hora de restauraruna biomecánicas que ofreceson escasas Segúnel autor,paracom-
arcadasupcrior totaimente desdentada Ell general,dos implan- pensarlasmalascondiciones de la zonasepüedencolocarmás
tes deberíanestarseparadosentre sí más de 3 mm. SegúnTarnow implantesparacrearuna extensiónA-Pmayor;de ahí la nece-
v cols rr, la dimcnsión horizontal del defectode la crestasituada sidadde realizarinjertosen el senov de reconstruirla zona
aLladode un implantc cs de aproximadamente1,5 mm. Si el im- prcmaxilar.
plante está colocacloal lado de otro implante, a una distancia Ln una arcadasuperiordesdentada Io máshabirualescolocar
irenor, el defectoangular vertical puede dar lugar a una pérdida cnhe 7 y 10 implantes(fig. 18-22).Cuandolos factoresde las
óseahorizont¿l entre los implantes. Estapérdida óseapuede fa- fuerzassonmoderados a lnportantes,o la densidad óseaesesca-
rorecer la proliferaclón de bacteriasanaeróbicascn la zona del sa,esnecesario colocarmásimplantesy de un diámetromayor
surco,o pueden letracrsclos tejidos y comprometer el contorno pala aunenrarel árcasuperficial. t)el mismomodo,el númcro
dc los tejidos blandos interdentales o dei implante, en una zona de de implantcsnecesario paraunazonapremaxilar desdentada de-
Sran importancia eslélica pendede la formade la arcada,scgúnlo descritoanteiormente.
Scgún la literatura, las prótesis completas fijas del maxilar Tenlendocn cuenlaestosfactores, parala colocaciónde una
sujetas por implantes se iabrican con una mcdia dc scis im- prótesisfila o PR-4en e1casode una arcadasuperiortotalmente
290 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

desdentada, el númeromínimo de implantesrecomendado es FIJAS

I DISEÑODE PRÓTESIS
normalmentesiete.Lasposicionesrecomendadas son: al me-
nos uno en el incisivocent¡al,en los caninosde amboslados, El espacioque ocupa la altura de una corona en una zona des-
en los segundos premolares de ambosIadosY en la mitad distal dentadavaríanotablemente.Si essuperiora 15 mm (C-al)lndica
de los p merosmolaresde ambosladosde la arcadasuperior que hay üna pérdidavertical de huesoalveolary teiido blando
(fig. 18'23).Pa¡aque actúencomouna a¡cadaesnecesario létu- lln realidad,esrapérdidapuedefacilitarel procesode fabricación
lizarestossieteimplantes.La posiciónde los implantesdejaun de prótesisremoviblesmedianteün montaje más simple de los
espaciosuficienteen|re cada implante, de manera que los im- dientesartificialesy ernpleandomás cantidadde acrílicoparare-
plantescon mayor diámetroseacomodensin peiudicar la loca- forzarla prótesis.Sin embargo,el misno espaciopuedesuponer
lizaciónadyacente. El inje¡to de seno sueleser necesario casi un problemapara las ¡estaüraciones fijas. Los dientesaftificiales
sienpreparalos implantescolocados en la posicióndel primer son alargados y suelesernecesarioañadirtono gingivalen laszo-
molaren una arcadasuperiortotalmentedesdentada, ya que la nasde mayor estética(figs. 18-24y 18-25).Cuanto mayor seala
mayoríade los rraxilaresdesdentados no tienen una altura ósea fuerzade impacto sobrelos implantes,en comparacióncon los
suficlenteen las regionesposteriores. dientes,y más aumentela altura de la corona,másaumentaráel
Cuando los factoresde fuerzasson moderadosel núme1ode momento de las fuerzasque actúan sobrelos implantes,y por
implantesdeberíaaumentarentre8 y 10.Cuandosecolocan8 im- tanto habrá más esgode fractura,tanto de los componentes
plantes, el implanteadicionalsuelecolocarse en la zonaPrema- como de los materiales.Estosproblemassuelenserfrecuent€sso_
xilar, en la posrcióndel otro inclsivo cent¡al.Cuandosecolocan bre todo en las restauraciones filas con zonasen las que existen
10 implantesa pacientescon densjdadóseaescasa o con factores voladizos,cuyascondicionesbiomecánicasno son buenas.Si la
de tuerzamayores,seplanificala colocaciónde implantesadi- alturade la coronaesexcesivapuedensu¡girmayo¡esfracasosen
cionales en la mitaddistaldelsegundomolarparameiorarla for- las prótesispor complicacionesmecánicasy de fabricación.Ade-
ma de la arcada,aumentarla extensiónA-Py eliminarlos vola- más.el aumentode la alturade la coronaincrementanotable
dizosposteriores.Ésteesun diseñolriomecánicoexcelentepara mcnl e el pe\oy cl r.,' i e de l ¿ prol e' i s.
minimizarla tensión.Puedecontrarrestar el efectoelerciclo por l,asprótesishíbridasson un método de fabricaciónalternati-
un voladizoen la zonaincisalpor fueradel huesoresidual, para vo de próteslsfijasparalascoronasde 15 mm o más.[,] acrílico,
conseguirque la posición del diente seamás estética.Además, el soportemetálicoy los dientesarlificialesson más pequeños
\ n p ,rr.rfunci u-
e .t¿ indic adot J m bi e np ,i r¿a q u e l l o \p ,rc i e n l e\o (f19.18-26).Zarby cols.16 hicieronpopularestedjseño,que ha
n e 5( om o el br ux i\ m oh o ri z o n l a(ro
l nico. sido emp)eadoparaimplantesosteointegrados dulantemás de
lll inconvenientede colocar10 implanlesesel gastoadicional
de las restauraciones y de la colocacióndel implanteen el se-
gundomolar.Muchospacientes no necesilan el segundomolat
ya que no lo utilizano ni siquieraselesve. Parareducirlos 8as-
ros,el odontólo8o püedeutilizar uná coronaferuiizadaal arco,
en lugar de una corona de metal y porcelana.Esteimplante se
colocapara transferirlas fuerzas,no necesariamente por esrética
o funcionalldad.

Figura l8-24 La prótesis del tipo 3 cuen-

fijade metal-porcelana
ta con unaa turade coronaelevada, lo que aumentalasfuezas

@ zonaprincipal
G Zonasecundar¡a
F¡gufa l8-23 l¿ po(icionid-dl de los sele irrp¿1lp\ (oloc¿d
en una arcad¿ruper'orde5dpnl¿d¿ ¿ menos.ld r oloc¿cióre l
i'1crJve.
central,amboscaninos,
incisrvo ambossegundos prernolaresy sendas I
calizacionesen l¿mitaddtstalde lospr merosnlolaresEncasode que los
factoresde fuerzaseanmuy acusados, podríaserbeneficiosocolocarim-
figura 18-25 Vistaintraoralde la prólesisde metalporcel¿na
PF3 de la figura18-24colocadaen la arcadasuperior.
 Planesde tratamientocon implantesen Laarcadasuperiorparciol y totalmentedesdentada
Figura l8-26 LaprótesisPF-3de la arcadasuperiorque incluye
dientes presenta
art¡ficiales/acrílico/metal vanasventajas cuandoelespa-
cioqueocLrpa laaltura
delacorona essuperior a I5 mm.
dosdécadas.La fabdcaciónesmásbarata,el diseñoesmuy esté-
tico (dientesartificialesprefabdcados),reemplazafácílmenteel
aspectode los dientesy tejidos blandos (prótesisflia del tipo 3
[PF-3]),pesapoco y esfácil de reparar.El acrílicoactúacomo un
intermediarioentre los dientesde porcelanay la estructurade
metal, por lo que sercduceasíla fuerzade impacto eiercidadu-
rante las cargasoclusalesdinámicas.Como norma general,las
prótesishíbridasseutilizan en aquelloscasosen los que el espa-
cio que ocupala altura de la co¡onaesmayor de 15 mm.
PARAtA ARCADA
SOBREDENTADURAS
SUPERIOR
Los pacientestotalmente desdentadossuelentolerar meior las
prótesisde la arcadasuperio¡que las de la infedor. Muchos pla-
nes de tratamiento tratan inicialmentelos problemasasociados
con las pútesis de la arcadainferior.Sin embargo,una vez que el
pacienteseadaptaa una prótesismandibular estable,con buen
gradode retención,y quizá fija, el tratamientosecentraen la ar-
cada supedor.Además,el 70lode la población adulta lleva una
prótesisen la arcadasupedor,y tiene como antaSonistaslos
dientesinferiores,y el 10,50/o
no tiene dientes.Se8únestosdatos,
el 170lode la poblaciónde EstadosUnidos (30 millones de perso-
nas)no tiene dientesnaturalesen la arcadasupedor (El primer
capitulo abordólas consecuencias estéticasde la pérdidade los
dientes de la arcadasupedor.)Una vez que los pacientesson
conscientesde las consecuencias anatómicasy estéticasde la
pérdida,aumentasu disposicióna someterse a implantes.Como
¡esultado,las restauraciones futurasdel maxllar desdentadoin-
cluyen,cadavez más,la colocaciónde implantes.
En comparacióncon la arcadainfedor, se han publicadome-
nosestudiossobreel usodé sobredentaduras en la arcadasuperio¡.
La mayo¡íason restauraciones del tipo PR-s.Segúnla mayoríade
los estudios,hay un gran índicede fracasocon los implantesy un
mayor riegode suftt complicaciones protésicasz3'z4.Poreiemplo,
se8únEngquisty cols.z3, en el casode las sobredentaduas sujetas
con implantesen la arcadainfedor, el índice de ftacasodel im-
plante esdel 6 al 7yo,y de entreel 19 y el 35Eoen lassobredenta-
durase implantesde la arcadasupedor.En 1991,Naert y cols.2a
realizaronun estudiosobreel ¡endimiento,dumnte4 años,de seis
291
sobredentaduras supedores, sin pérdidade implantes.Se8únJemt
y cols.2s,la tasade éxito de 430 imPlantessupedores colocadosen
92 pacientes, al cabode 1 año,eradel840/0. En 1993,un estudiode
seguimientorealizadoen 70 pacientescon 336 implantesdemos'
tró un 700lo de supervivencia en la ¡eabsorción ósea,un 88o/o en el
grupo intermedio,con una tasaSlobaldel 85%. En 1993,Smed-
beryy cols.27 demostraronque el 860/0 de los 86 implantesmaxila-
rescolocadosen 20 pacientestuvieron éxito. En cuanto a la cali-
dad y al volumen óseo,los resultadosfueron dispares.En 1994,
Palmqvisty cols.28obtuvie¡onresultadossimilares.Se8únJemt y
Lekholm29, puedepredecirse el ¡esultadodel tratamientomedian'
te la evaluacióndel volumeny la calidadósea.
En un estudioprospectivode 5 años de duraciónsobre30 ar-
cadassupe oresy 103 infedores,Jemt y Lekholm29observaron
que la tasade éxito de los implantesde la arcadainfedor era del
94,5o/o y del100E0en las p¡ótesismandibulares.En la a¡cadasu-
perior,la tasade éxito del implante fue del72,4D/o y la de las pró-
tesisdel 77,9010. Johns,Chai y cols.realizaronun estudiode se-
guimiento y obtuvieron datosal año, a los 3 y a los 5 años3o32
Dieciséispacientesparticiparon en el estudio.La tasa de éxito
obtenidafue del 78y del72o/oen eI casode prótesise implantes,
respectivamente. Segúnla combinaciónde datosde dive¡soses-
tudios, Ia tasamedia de f¡acasode las sobredentaduras de la ar-
cadasuperio¡sujetaspor implantesfue del 21ol0, la mayor de en-
tre todas las prótesis23-24.Sin embargo,he realizadoun estudio
de seguimientosobrelos casosde pacientescon 75 sobredenta-
durasmaxilares(PR-4)durante 10 años,en los que la tasade éxi-
to del implante fue del 97 y del 1000/0 en el casode las prótesis.
LasDrinciDalesdiferenciasentre estasdistintas modalidadesde
tratamien[oson: el núme¡o de implantesempleado,la posición
y las guíasde movimiento protésicoque sigue[ los conceptos
básicosde la biomecánicapara reducirel fracasoy disminuir los
fiesgos de lassobredentaduras de la ¿rcadasuperior.
I- ENTo
olctoues DETMTAMf
CON SOBREDENTADURAS
IMPTANTARIASEN LAARCADASUPERIOR
Só1ohay dos opcionesde t¡atamiento para las sobredentaduras
sobreimplantes en la arcadasupe¡ior,mientras que hay cinco
para Ia arcadainfe¡ior. La diferenciase debe,pdncipalmente,a
las desventajasbiomecánicasde la arcadasupedoren compara-
ción con la inferior Los implantes independientesno son una
opción, ya que afectangravementea la calidadóseay a la direc-
Eigwa 18-27 La sobredentadura con dos implantescolocada ñ
la alcadainfenores una opción de tratamiento,aunqueno suelesers F
cienteen el casode la arcadasuperiot
292 P ROT ES I S DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

supeflor,

Opción 1: sobredentaduracon implantes

en la arcadasuPerior

ción de la tuerza.Por estosmotivos, las barrasde extremo hbre o

en voladizo no son recomendables:ls':16(figs 18-27y18-28) Arn-

colocaru nte en la posicióndel incisivocentral Losde-

másimpl colocanen la zonadel primerpremolar'Cuan-
do no es colocal un implante en, al menos,un incislvo
ocasiones,la falta de espaciopuede aféctar a la posición de los
dientes, en comparación con la situación de la arcada rnterior
(fig. 18-29).Senecesitanal menos 15 mm dc espacioen la altu-
ra-dela corona anterior y 12 mm en la posterior,dcbido a que la
altura dcl incisivo central es mayor' !,n función de las malas ta

po sib le. forma del arco dental ligeramentepor lingual hastalos dientes

PR-ssepuedeularun clipde
F¡qura 18-31 Eñlasrest¿ur¿ciones
parautilizar comoioporte.
Cuando elcl¡psecolo-
H¿áer elteiidoblando
esmásígida, algos¡milara una
caen l; zonaposterior,la restauración
ftjaquesustituye
resLauración a l4 dientes.
anterioresde la arcadasupedor.La prótesisdebetener al menos
dos direccionesde movimiento. Por tanto, se utiliza un clip de
Hader,colocadoen el centro de la arcaday perpendiculara la lí-
neamedia.Seproporcionaalivio a la parte supe or del implante
distal a la baÍa, para permiti¡ que la prótesisse mueva hacia el
tejido sometido a tuerzasoclusalesposteriores(fi8. 18-31) La
prótesisestádiseñadaexactamentecomo una prótesiscompletar
con extensionesy el Paladarextendido.Cuando seutilizan ani-
llos en O como retenciónde la restauración,se puedencolocar
en posiciónmásdistal a la del clip de Hader,en ocasionesinme-
diatamentedistal respectoa la posicióndel canino Esnecesa¡io
que la restau¡aciónpuedamoverseligeramenteen la zona de los
incisivos,pararotar haciael teiido blando posterio¡ahededorde
un punto de apoyo situadoen la posicióndel canino o del pre-
molar.Losbeneficiosobtenidosson la retencióny la estabilidad,
asícomo el soporteque ofteceel teiido blando.
Opción 2: sobredentadura con implantes
en la arcada superior
En la segundaopción secolocanentre 7 y 10 implantesque sir'
ven de soportea una restauraciónPR-4,que esrígida duranteel
uso (fig. 18-32).Estaopción esla más común, ya que mantiene
un volumen óseomayor y aumentala seguridady confianzadel
paciente.Muchospacientesprefierenllevaruna restauraciónfija
en la arcadasupe or. Sin embargo,la pérdida óseaen Ia zona
premaxilarhaceque seanecesadorealizarun inierto óseoo una
aletavestibularpa¡a seNir de soporteal labio Pararealizarun
injerto completoen la zonapremaxilarsetoma como donantela
crestailíaca,ya que el volumen óseonecesadoparauna prótesis
fiia esmayor.La combinaciónde alSunosfactorescomo el mie-
do del pacientey la falta de prácticadel odontólogo suelenser
Ios que determinanla elecciónde una sobredentadura en la ar-
cadasuperio¡.
Lamentablemente,muchos odontólo8osconsideranque, en
el casode lassob¡edentaduras, no esnecesariocolocartantosim-
plantesy prestanmenosatencióna la biomecánica,únicamente
porque son removibles.Segúnel autor,éstaesuna de las princi-
palescausaspor las que fiacasanlos implantesen el tratamiento
de la arcadasuperio¡con sobredentaduras.
Las posicionesclave donde se colocan los implantes en el
casode las sobredentadu¡as implantariasPR-4de la arcadasupe-
dor son los caninosde ambosladosy la mitad distal del pdmer
molar. En este caso,suele ser necesariorealizarun injerto de
293
fiqufa 18-32 UnareslauracionPR-4 esunasobredenl¿dur¿ que
estabilid¿d
tieñesoporte, y retencidn
en losimplante\.tl plande trata-
fiia Unabala unelosimplantes
mientoessiñilaralde unaresLauración
(canrnos)
anteriores y losposteriores
senoen la posicióndel molar' Otros implantesposterio¡esseco-
locan a ambosladosen la posiciónde los premolares(preferible-
mente,el \egundopremolar)Ademár'suelerer necesario al me-
nos un implante antedorentre los caninos Por tanto, el número
mínimo de implantes en esta opción de tratamiento es iete'
Cuandolos factoresde fuerzason mayores,la segundazon más
importante para la colocaciónde implantes son las posiciones
queocupanlos seSundos molares(a amboslados),paraasíaumen-
ár el espacioo distanciaA-Py mejorarla biomecánicadel siste-
ma. En el casode una a¡cadat angulat el décimo implante se
colocaríaen la zonaPremaxilar'
Losimplantes e fe¡ulizanmedianteuna barrarígida Alrede-
dor de la arcadd5 (oloc¿ncuatroo másrelenedoles, quedan e\-
ldbilidady retenc¡ona la prdtesisNormalmente,se mantiene
cubiertoel paladar.El esquemaoclusalde estarestauraciónPR-4
essimilar al de una prótesisfiiar oclusióncéntricaahededorde la
arcaday contacto antedor únicamentedurante el movimiento
ex\ursivode la mandibulala menotque tengacomo antagonis-
ta una prótesisen la arcadainfe or), tal y como seexplicaen la
oclusiónprotectoradel implante.
La sobredentadurade la arcadasuperiordeberetira6e antes
cesa¡ioretirar la infe¡ior.
Implant€ en el agulero incisivo en la división C-al
En los casosen que la prótesisfinal es una sobredentadura, el
odontólogopuedeutilizar la región del aguieroincisivo en lugar
de la posición del incisivo central para insertarel implante en-
dóstico37.La longitud del conductoincisivo varia de los 4 a los
26 mm, y estárelacionadacon la altura del hueso en la zona
Dremaxilar.El ejemedio del conductosesitúa 20 gradosfuerade
ia vertical(ent¡e33 y 0,5 grados)38Estaestructuraincluye ramas
terminalesdel nervio nasopalatino,la a¡teriapalatina mayor y
un pequeñoconducto mucoso (el órgano de Stensen).Normal-
mente, la a¡teria espequeña,y en rarasocasionesdesencadena
un problema quirúrgico, ya que proporcionauna cantidad de
sangrcinapreciablea los telidos blandosantedores Al ¡eabsor-
bersela altura de la apófisisalveolarse reducela longitud del
conducto.La proyecciónve¡ticalsobreel suelode la fosanasalse
denominaala premaxilar.La proyecciónnasalde la zonaprema'
xilar asciendeentre 2 y 3 mm soble el suelo de la fosa nasal
Como consecuencia, cuandohay entre 8 y 10 mm de huesopor
 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
debajodel suelonasal,el uso de un osteotomode gran tamaño
puedep¡ovocaruna ftactu¡aen tallo verdepol encimadel aguie-
ro y asípermite colocarun implante de entre 10 y 13 mm, nor-
malmentede diámetromayor de 5 mm.
DSE L A SP R OTESIS
C O M PL I CA C ION E
FIIASY tAS SOBREDENTADUMS
La zona palatina de la mayoríade las sabredentadulas con im-
plantesde la arcadasupe¡iordeberíasersimilar a la de las próte-
sis (fig. 18-33).En la literaturahan quedadopatenteslos distin-
tos gradosde éxito que han tenido los recubdmientospalatinos
totalesy en forma de herradura27,28,3s. Muchospacientesseacos-
tumbran fácilmenteal paladarde acrílicode lasprótesissuperio'
res,en 10que respectaa la dicción y a la comodidad.Sin embar-
go, muchos odontólogoseliminan el rccubrimientodel paladar
de las sobredentadurascon implantes de la arcada suPedor'
Como consecuencia, los restosde comidaseacumulandebaiode
la sobredentadura, ya que la lenguaempuja la comida contra el
paladary los restosde comida seacumulanbajo la restauración.
Además,la dicción seve alterada,ya que el aire seacumulabajo
la dletapalalinay \obre la aletaveslibularde la próle\is2r.Rara
vez el pacientese queja de estosdos problemasdedvadosde la
prótesis,por lo que sueleestardescontentocon el resultadodefi'
nitivo de la restauracióncon implantes.Po¡ tanto, deberíaman-
tenerseel recubrimientopalatinode la sobredentadura sobreim-
plantesde la arcadasuperio¡(tabla18-2).
Alsunos pacientessí deseanquitar el rccubrimientopalatino
de la p¡ótesiscompleta de la arcadasuperior.Las razonesson
múltiples: les producen náuseaso no se acostumbranporque
roza el paladarblando, padecentorus o exostosis,son actoreso
cantantesy el cambio de volumen de la prótesisprovocacam-
bios en la voz, son catadoresde vino o comiday utilizan el pala-
dar para distingui¡ las diferenciassutilesentre las preparaciones,
o esla primeravezque usanuna P¡ótesisy no seacostumbranal
recubrimiento palatino de la prótesis de la arcada superior'
Como consecuencia, los deseosy necesidades del pacientepue-
den obligar a retirarla extensiónpalatinaen una sobredentadu-
ra superior39,40.
Figura l8-33 Ldssobredent¿dur¿\ de l¿ arcadasuper¡or suelen
lenir extensrones en el pdlad¿r y en l¿ perilen¿similares¿ und prótesis
compleLa. Estoayud¿a evitarlosprcblemas de dicción,la entradade co-
mida y la fracturade la reslauración.
de la arcadasuperior
de lasrestauraciones
Comparación
PF-3 PR-4
Factorespsicológicos
+++
Mater¡al Porcelanafiia al Barray
metalohíbr¡da sobredentadura
Estética Porcelana rosa Meior
(resinavál¡da)
tonética Filtración
de aire, Buena
comun¡cación
Función Retención de comida -
Mantenimiento Más:camb¡ar
la sujeción
Reparación Mássenc¡llo
Factores
de fuerza S¡ncontrol Qu¡tarpor
ta5nocnes
Númerode implantes Elmismo Elmismo
La siguientetécnicaha sido utilizadapara reducirlos proble-
mas de dicción o de retenciónde comida,con diversosresulta-
dos. El recubrimientopalatino de la prótesisse cubre con una
pastao sprayindicador de la presión.Sele pide al pacienteque
produzcalas consonanteslinguoalveolares.T, y .D>. Al pro-
nuncia¡ estossonidos,en el casode los pacientesdentados,la
punta de la lenguatocael rebo¡dealveolaranteriory los laterales
de la lenguaentran en contactocon los dientesde la arcadasu-
perior y la encía palatina. La parte que se elimina del recubri-
miento palatino de la arcadasupedorno superalos 5 mm res-
pectoa la parteposte or de la zona de contactode la lengua.Pol
tanto, la lenguaseguirátocando el acrílicodel paladary evitará
que seacumulecomida o aire debaiode la p¡ótesis.Por tanto, se
retocala prótesiscon una ftesaredondahastaalcanzar1 mm de
ancho y 1 mm de espesorsobreuna línea de medición que se
correspondecon estaposición.La línea setrazadesdela escota-
dura hamular de la zona poste or, a lo largo del paladarduro,
5 mm medial al ángulo que forma el ¡ebo¡dealveolary la línea
del paladar(posiciónde la arteriapalatina mayor) hacia la zona
anterior,5 mm distal a la posiciónde la lenguadescdtaanterio¡-
mente. El modelo no semide sobrela suturapalatinamedia,ya
que esun tejido blando muy fino y no sepuedehundir con faci-
lidad. Una vez hecha la prótesisse cubre la línea de medición
con acrílico,y al insertarla sobrede¡tadufa,éstahundirá el teii.
do a 10largo de estazona, por lo que el contactocon los tejidos
seráel adecuado.Estoevita que tanto el aire como la comida se
acumulen baio la sobredentadura.La posición de la lengua al
pronunciar los sonidos(D' y (T, quedaalSunosmilímet¡ospor
det¡ásde la posición de los dientesde la arcadasuperior.Como
consecuencia, varios milímeüos de acrílico cubren la zona pre-
maxilar,lo que reduceel riesgode ftacturade la sobredentadura
superror.
Los implantes anteriores,la bafia de conexlón y los retene-
doresdeben ocuparuna posición lingual con respectoa la po-
sición de los dientes anteriores,para no interfefir con la posi-
ción adecuadade los dientes de la prótesis.Sin embargo,esta
posición puede aumentarla altura de la pendiente del paladar
en la zona p¡emaxilar,en comparacióncon la Prótesisoriginal.
El diseño más ftecuentepara reducir el volumen de la prótesis
sueleseruna barra de perfil baio y un retenedo¡.Antes de dise-
ña¡ la bar¡a se toma un molde del contorno de la prótesisya
existentey de la sobredentadu¡ade prueba por Prensadoo al
 Plancsde tratamientocon implantesen Ia arcadasupe or parciol y totalmentedesdentada 295

vacío,similaral utilizadopara1aplantilla quirúrgica,pa¡aasí ca y debctenerseen cuentaantcsde colocarlos lmplantesIste

diseñarel sistemade barray retenedorsobrelas medidasde la datopor sí solopuedeserdeterminanle a la horade colocaruna
próresisfinal. sobredentadura en lugarde una prótesis
fija

Posición del borde incisal superior

PRorÉstcAS
I cot rsrolnecloNEs La reconstruccióncompleta de la arcadasuperiorse inicla le-
Posición de la crcsta ósea niendoen cuentala posrcióndel bordejncisalsuperior,tantosi
se colocauna prótesis,una sobredentadura o una prótesisfija
ls necesario analizarcon detallcla cantrdadde huesodisponible En primer lugar,se evalúala relaciónque tiene con el labio su-
para lnsertar el implante en las zonas con mayor importanc¡a perior en reposo.La longrtud media del labio desdela basede la
estética,ya que el huesoinfluirá notablemente sobreel tejido narizhastael bordeinferiordel labiosuperioresde 20 a 22 mm
blando, el tamaño del implante,la colocacióndel implante en lasmuje¡esjóvenesy de 22 a 24 mm en loshombres.Si el pa-
(angulacióny profundidad)t por tanto, el resultadoprotésico cientetieneuna discrepancla en el labiosuperiotla posicióndel
final La pórdidaósearesultante de la aüsenciade plezasdentales mismo puedevanal mücho cuando son¡íe Normalmente, si la
anterioresen la arcadasuperiorseproducecon mucha raptdezy longitud del labio superiores inferior a 20 mm, se vcrá la re-
tieneconsecuencias imporrantes.De ahi que seanecesario aumen- glón postenordel borde incisalcuandoel labio estéen repo-
tar la cantidadde huesoy tejldosde la mayoríade las zonasan- so!1(figs.18-35y 18-36).Asimismo,cuandola longituddel la-
terioresdesdentadas de la alcadasuperiorantesde colocarel im- bio superalos 22 mm, severámenosel bordeincisalcon el labio
plante, durante su colocacióny en el mornento de descubrirlo.
Paraconseguirlos resultadosestéticos deseados cl estadodel
huesodebese¡ideal.
Cuantamásdistanciahayaentrelos dientesanteriores dc la
arcadasuperiory los inplantes,máspalancaseejercerá sobreel
hueso,lostornillosde los pilaresy losimplantes(fi8.18-3'1). Sin
embargo,muchosodontólogosrealizanuna ciruSíaplástlcacon
plástico,con el fjn de eliminar las líneasve¡ticalesdel labio, me-
dianteel engrosamiento de la aletavestibularde la sobredenta-
dura y desplazando los dlenteshaciadelante.Paraeliminarlas
arrugascausadas por la pérdidaóseaen los pacientesque lo de-
seanes necesario hace¡una ci¡u8íay un aumentoóseo,y no
simplementeañadirplásticoa la sobredentadura. Estoes muy
importante, sobretodo cl¡andoel pacienfequiele üsaruna pró-
teslslija. En ocasiones esnecesario realizarun aumentoóseoy
del tejidoblandopararestaura¡ el aspectonaturalde la carasin
la ayudade una aletavestibular que puedeno existiral final del
tratamiento,cuandose pretendacolocaruna ¡eslauración fija.
Po¡tanto,la posicióndel labioesmuy impo¡tanteparala estétl-

Figura 18-35 esmáscortode lo normal

Cuandoel labrosuperior
es posiblever una porcrónmayordel bode incisalde losinclsivos
cen-
rra e5

Figura 18-34 una líneadesdela zonamásdist¿lde los

se dibLrja
Sedibuiaotralíneaparalela
ir¡plantes. a lravésdel implante
a la anter¡or,
másanterio¡.Lad¡stancia entrear¡basen lasdistancia anteroposterior
v
representael voladizoante¡ofde la prótesisElpeorde loscasosesel de
una arcadadentariatriangularcombinada con una arcadacuadrangular
y desdentadaEsimposibepredecirel resultado de estaprótesis,sujeta turalenrelación conel labio Lacurvadel abioesbastante vari¿ble.Lapo
por cincoimp antes,a largoplazo,debidoa la escasa distanciaantero- centralesla rnásvariable
sicióndel incisivo en relación en re-
con el Labio
posterior
y al ampliovoladizoanterior poso Laposrción antedormáspredecible es la de la cúspidedel canino
296 PR OTE S IS DE NTA L S O]]RE I MP L A NT E S
en reposo. En estos casos,hay que tener en cuenta la posición dcl
labio inferior con respecto a la longitud del borde incisal superior'
En primer lugar, el odontólogo introduce una placa base y
un rodillo de cera en la boca del pacientc para determinar el
contorno vcstibular del labio superto¡ ya que si se modifica
postenormente se podrian alterar las demás ¡redidas En 1ama-
yoría de los casos,la superficlevestibular de los incisivos cen-
trales está a 12,5 mm de la zona más posteriot de la papila pala
tina12,13(fi¡a.18-37).Por tanto, el rodillo de cera se coloca, en
principio, en esta posición por delantc de los dlente centrales.
Cuanto lnás hacia delantc estéla aletavestiblllary los dientes,el
labio severá más corto y, por tanto, el bo¡de incisal quedarámás
expuestocon el labio en reposo.El filtlo dcl labio debetener una
depresiónvisible en la línea media, bajo la nariz Si e1filtro es dc-
masladoplano el lablo se extiende demasiado,y debe cllmlnarse
cera de la cara vestibulardcl rodillo
La posición del borde incisal superior refleja, principalmcn-
te, requisitosestéticosy fonéticos.Cuando el labio superlorestá
cn reposo, normalmente 5e ven los bordes incisales Rufe
nacht4l establecióuna norma general,según la cual la longltud
media desdela basedel vestíbulo hasrael borde incisal del inci-
sivo central superior es de 22 mm (fi8. 18-38).La edad cs r¡n fac-
tor detcrminante en la notable reduccjón dc la longitud dc los
dientes expuestaen la arcadasupcrior, sobretodo cntre los 30 y
,10años. Según Vig y Brundoa4,con 30 años quedan cxpuestos
üna media de rnásde 3 mm del incisivo central supefio¡ cuando
2 ,5mm
0
F igu ra l8-3 7 a y B, El od e, pr i m e r l u g a rl a
ogo es t ablec en
posiciónvestibularde los dientes pacientedesdentadoSi hay que
modifc¿rlavariarála ong tud del . Lasupefcievestrbular de losln-
cislvoscenlralesesde 12,5 mm desdeel bordePosterior de la papilapa
l¿tinaen un oacientemedro
el labio superiorestáen leposo.Un pacientecle40 añoscxpo-
ne 1,5mm del lncisrvocenlralsupcrior,uno de 50 añoscxpone
aproxlmadanente1 lnm, uno de 60 añosexpone0,5 mm y en
cl casode pacientesdc 80 años,seobservaque el laLrioestáal
mismo nivel que los dientcs(fig. 18-39).En el casodcl labio
lnferior ocurrelo conlrario Con 20 años quedanexpuestos
0,5 mm, 1 rnm con 40 años,2 mm con 50 años,2,5 mm con
60 años)¡ 3 lnm con 80 años 'lbdoslos datosson aproxima-
dos,y en ocasiones hay pacientes de 60 añosct¡yosdientesna-
turalesson máscortosque el labiosuperiolcn reposodebjdoa
la pérdidade la tonicidadde los núsculosfacialcsSin embar-
go, en ocasiones hay pacientesde 80 añosque no tiénendien-
tesy que quierenquc los incisivoscentlalessuperiores estén
por debajodel labio en rePosoCuantomás bajo seael borde
incisal,mayorscrála alturade la corona Cuantomayor seala
alturade la corona,mayorcsseránlasfuerzasque actúensobre
los impiantes.
L¿ longitud de la exposiciónde los incisivoses muy variable
en lasmujcrcsjóvcnesdebidoa que el contornodel arcolabial
varia mucho. Como norma general,la exposiciónes más pro-
nuncladaen lasmujeresque en losvarones,y a su vez másevi_
dcnteen las mujeresmás jóvenesque en las mujeresmayores.
Cuantomásaito estéel contornodel a¡colabial,más exp esto
quedarácl bordedel lncisivocentralcon el labioen reposoPor
tanto,en vezde basarsc en la poslcióndel incisivocentralsupe-
rior cuandoel labioestáen reposo,el aulor sugiereque esmás
recomendable basarse en la posiciónque ocupala puntadel ca-
nino, ya que no v¿ríatanto segílnla edad.ln otraspalabras, la
posiciónqüc ocupaa los 25 añosesmássimilara la queocupaa
los'15años(figs 18-35]¡ 18-.10 a 18-42). caninoy losincisrvos
centrales suclcntcnerla miSmalongitud,por tanto,sepuecle to_
mar como referencla cualquierade los dosa la hora de determi-
nar la poslciónde losdientcsanteriores.
Lntrelos 20 y 40 añosla posiciónque ocupael bordedel ca-
nlno cs lateralcon ¡espectoal contolnodel arcolabial,y suele
scr 1mm más larga que el labio superioren reposo(clecir
"em¡ra" y relajar).Entrclos 40 y 60 añosel extrcmodel caniDo
suelecstarniveladocon el bordedel labio,y entrelos60 y 80 años,
el labioes1 mm máslargocon respecto a la posrclóndelcanino
Por tanto, la edadno es un factortan determinantcelt la po-
slcióndcl canino,en compalacióncon la de los incisivoscen-
trales.
El odontólogodebeanalizarla posiciónde los dientesante
rioressuperiores cuandoel paclentesonríeampliamente. La al-
Basede la nariz
22 mm
, Bordeincisal
Figura l8-38 Cuandoel Iabiosuperlor estáen reposo,la longi
tud medi¿de a líneamediadel labiode una mujeradultavaríaentfe
los20 y 22 mm desdela basede la narizhastael abio
 centralesinferiores
I lnc¡sivos
centrales
Ü Incisivos superioles

Edad

Figura 18-39 segúnV¡gy Brundoaa,a medidaque el pacienteenvejecela porciónde incisivocen-

el lÁio en reposo.sin embargo,es difícilaplicarestareglagenerala cada pa-
tralvrsiblese reduciráco,-n
cienteen particular,ya que la relaciónde la pos¡cióndel labiocon rcspectoa losincisivoscentralesesmuy
amplra.

Figura 18-40 En el caso de los pacientesjóvenes,de mediana Flgura l8-41 esI0 añosmayorqueel paciente
Estepac¡ente de
edad,o mayores,el caninosueleestaral mismo nivel que el labio supe- 18-39y,ensucaso,
laf¡gura seexpone unaporc¡ónmuchomenordelos
rior en reposo.Estaposiciónesmenosvariableque la de ¡osincisivoscen- 5inembargo,
centrales.
incisivos delcaninoessimilar'
lasposición
trales.lJnavez determ¡nadala loñgitud del canino,la longitud de los in-
cisivos centÉlgsesla mismaen el planohorizontal. lateralsuele
Elincisivo
ser1 mm málcorLoque el incisivo ceñlralo el caniño
298 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

F¡gura lE-42 En el casode estamujerde medianaedad,cuyos Figura l8-zl4 de estapaciente

Lalíneaaltade lasonrisa esideal,
el bordedel canrnoestáa 1 mm de la líneadel l¿-
dientesson naturales, a pesar
de queel labiosuperio¡
en reposoescofto(lamismapaciente
broen reposo queenlafig.18-35)

Figura 18-43 TrasdeLerminar la posrción

del bordeincisal, la lon-
gitud de los dientesanterioresvienedetefmin¿da en p¿rtepor la posi-
ciónaltade la líneadel labLosuperiorParauna sonrisa ide¿|,el labiosu-
pe or debesituarse en el margengrngivallibrede losincisivoscentrales Figura l8-45 cuandoseha determinado la posición
del bordein-
Con estaposrciónquedanexpuestaslaspap¡lasinterproxrmales. cisalcentralyel labiosuperlor
seencuentra entre8 y 12 mm delbordeinci
sal,losdrentesdebentenerun lamañoacordecon el labio Estepaciente
tieneuna posiciónlabialaltade 11 r¡r¡. Portanto,losincisivos centrales
v loscaninostrenenunalonoitudde 11 mm

tura de la líneadel labio superiorcuandoel pacientesonríees

uno de los c teliosmásimportantesa teneren cuenta,aunllue
no suelenconsiderarse con mucha frecuenciaen los estudios
científicos4s,1ó. En el casode algunospacientes (la mayoría,va-
ronesmayores),cuandosonríensólo quedaexpuestala mitad
incisalde los dientesanteriores. En teoría,la altura del labio
superiordeberíacorresponder con la ünión dei margende la
encíalibre y la caravestibulardel diente (figs.18-43y 18-44).
Por tanto, las papilasinterproximales son vislbles.Sin embar-
go, deberíaverseuna porciónmuy pequeñade la enciasituada
por encimade lascoronasclínicas.Una sonrisa.gingival,en la
q u e \ e len m ; s de 2 m m d c te i i d o \o b fe l ¿ sro ro n¡s es mi r
aceptableen las mujeres,y sueledarscen más del 10oÁde las
mujeresjóvenes La posrcrónde Ia línea del labio al sonreir
tambiéntieneque ver con la edad.Losvaronesmayoresmues-
tran una porciónmenor de los dientcs,mientrasque lasmuje-
resjóvenesmuestranla mayorpartede los dientes.La líneade
la sonnsade los dientessuperiores (no dei labio)deberíacoin-
cidir con la posicióndel labio inferior.tn general,cuandoson-
ríen ampliamentea los pacientes no lesgustaenseñarel acríli-
co rosa colocado encima de los dientes supe ores. Cuando la
línea del labio estámuy arribase puedeaumentarla longitud
de los dienteshastaalcanzarcomo máximo Ios 12 mm. Esto
puedeconllevarla elecciónde dientesmás largos,o la expo-
sición de la polción cervicalde los dientesde la prótesisy la
elecciónde una p¡óreslsPF-3,cuandosepretendecolocaruna
re\tduraci ón fi j a l fi gs.l 8-45a l 8-,181.
Paracvaluarla fonética,el ancho incisal anterio¡ del ¡odillo
de ce¡acoincidecon el de los dientesfinales.Cüandoel pacien-
tc pronunciala letra "F,, los bordesincisalessupe oresdeberían
tocarligeramenteel bordedel labio inferiot slmlla¡ a la posición
que o(upa el Iabi o i nl eri orcu¡ndo se \onfl p am pliam cnleL
Cuandoel pacientedice .E,, entre el 50 y el 70olo del espacioen-
tre el labiosupcriorc inferiordeberíaestarocupadopor los inci-
 Planesde tfatamientocon implantesen I4 arcadasuperiorparcíaly totalmentedesdentacla
sivoscentralessuperiores.Normalmente,si seocupa menosdel
50o/odel espaciosepuedealargarla longitud de los dientes Sin
embargo,si los incisivos centralessuperio¡esocupan más del
700lodel espaciono sesuelerecomendarque seaumentela lon-
bordesincisalessupedoresque de los incisivoslate¡alesSó1oes
aceptableun esPaciouniforme.
Plano oclusal
El plano de oclusión es un factor muy importante Para la a-
b¡icaciónde prótesisde la a¡cadasuperior.El plano oclusal e-
ne t¡es dimensiones:oclusogingival, anteroPosterio¡ y vesti-
bulolingual La posiciónoclusogingivalanteriorde la arcada
superiorseobtienea parti¡ de osicióndel bordeincisalcon
respectoa la estéticay la foné Estadimensión también de-
Figura 18-4ó Elpa(ienlede r¿figur¿18 4 5 tieneun¿prótesissu-
periorPF-l de todal¿ arcad¿, hech¿de metal-por(elana,y suieldpor 10
implantes.Lalongitudde losdientesseestableció en parte,segúnla po-
siciónaltade la líneadel labio
Flgula l8-47 cuandosonríe,la posición dellabiosuperiores baja
(ménosde 8 mm desdeel borde incisalhastala líne¿¿lta de la sonrisa)
299
termina la posición de los dientescon respectoa la crestaresi-
dual del rebordeanterior.La dimensión vestibulolinguales pa-
ralelaa una línea que setracea la altura de laspupilas (peroque
sigueuna cuNa de compensación).La dime n anteroposte-
riór seestablece según el borde incisal anteri la posicióndel
plano oclusalpostedor.
En la posiciónoclusogingivaldel Plano oclusalposteriorexis-
ten variasopciones:mantener el plano oclusalmás ce¡cade la
arcadainferior4ss2,situarlo a medio camino entre las dos a¡ca-
das49,usarpuntos de referenciaanatómicospara colocarloen su
oosición natu¡a153,54, o situa¡ su extremoposte or en la mitad
áistal de la zona retromolads.El hecho de usar puntos de refe-
ya que se
renciaanatómicosha suscitadomuchascontroversias,
han sugeridovadosplanosy líneas.
Segúnlos estudiospublicados,existeuna Slan controversla
entrelos profesionales.Lundquisty Luthersóestudiaronel plano
oclusalde la arcadainfedor en pacientesióvenesdentadoscon
claseI, uniendo los extremosde las cúspidesinfe ores con la
cúspidedistolingualdel último molar' Estalíneacorespondíae
el 750lode los casoscon la mitad inlerio¡ del trígono retromolar
en el 250lode los casoscon un punto en la mitad supe or de di-
el plano oclu paralelo a la línea de CampersE,aunque hay
cieita confusi sobre la posición real de esta estructura Un
punto de referenciafiio esel alainferior de la na z. Sin embarSo,
el punto de referenciaposteriorvaria desdeel punto supe or al
punto medio del tragos8's9
Una de lascausasde estacontroversiaesque la mayoríade los
autoresutilizan Ia posición.delplano oclusalpostedorpara fa-
fab can lasprótesiscon soporteimplantario o en la arcadasupe-
fior, la a¡cadaantagonistasueleestarcompuestacaslsremprepor
dentición natural y/o sujetapor implantes Cuando la ¡estaura-
ción de la arcadainferior estásujetapor implanles,no se reco-
300 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

ferlor. Los implantes no se extruyen o se caen cuando no lray

contactosoclusales.Por tanto, cuando la a¡cadainfe or está
compuestapor implantes,deberían¡educirseo ellminarselos to-
pesoclusalesen céntdcade la prótesiscon implantesde la arca-
da superior,algosimilar a la oclusiónde una prótesisante¡iorde
la arcadasupe¡ior.Lo más habitual es que el resaltehodzontal
aumenteaproxi madamenl e re | ) 2 mm. 5i nt ope\cenlr ico\
enl
Esto aFlda a protegerla zona premaxilarde las fuerzasque ac-
túan en la relaciónde oclusióncéntficay de los movimientosex-
( ur)ivo\iniciale(de ld ¿rcad.linferior.yd que la zon¿ptemaxilat
esvulnerablea estasfuerzasexternas.Secreauna sobfemordida
verticalde entre 2 y 3 mm, que esliSeramenteinferior a la ideal
cuando hay dientesnaturales,aunquesiNe igualmentede guía
incisal.Además,la guía antedor más supedicialseparalos dien-
tesposteriores,pero no aumentalas fuerzasque actúansobrelos
implantesanteriorescon lasfuerzasgeneradas con una guia inci-
sal más pronunciada.
En el 92olode los casos,los extremosde los caninossuperiores
estánen un plano relacionadocon la zona mediade la papilapa-
latinaó1,lo que sueleacercarlosal reborderesidualen compara-
clón con los incisivosanterioresde la arcadasuperior'Por tanto,
los contactoscéntdcosanteriorespueden colocarseen la zona
mesialde los caninos,con reduccióndel momento de fuerzaan-
el Lerclo
superior al terciomediodeltra-
etanpatalelos
dellrago,el 460/0 terior. Los seisdientesantedoresde la arcadasuperio¡son los
goy el4yoeranparalelosaltercioinfeor deltrago que primero se colocan,po¡ motivos estéticosy fonéticos.Del
mismo modo, también se colocanen pdmer lugar los incisivos
ante¡ioresde la arcadainferior sujetospor implantes,debidoa la
fonéticay a la guía incisal.
mienda esta posición del plano oclusal,ya que hace que los La cantidadde guíaincisaldeterminala inclinación de Ia cur-
dientesposterosuperioresesténpor debajode la posición oriSi- va de Spee.La supeÍicie media vestibulal del incisivo central ,Y
lateraldeberíasel plana y no redondeada.La altura de los dien-
tes de la arcadasuperiorno deberíasuperarlos 12 mm. Debe¡ía
slssupenores. considerarsela posibilidad de reemplazarel teiido blando corl
Sin embargo,si el plano oclusalpostedores demasiadoalto, acrílicoo porcelanarosacuando es recomendablecolocardien-
tesmás largos,sobretodo cuandola línea labial alta del paciente
dej dexpue\ta\l aspapi l a\i nterdenLalde e\ l o\ i nci\ i\ o\cent r dle\
de cierremandibulare impidan los movimientosdurantela mas- Una vez que se disponenen el ¡odillo de ceralos dientesante-
ticación. Por tanto, el plano de oclusión ideal para una prótesis rioresde la arcadasuperiot o bien la pruebaen metal con cera
con implantesque tiene otra como antagonistaes similar al de blanca pa¡a así duplica¡ susposiciones,se puededeterminarla
los dientesnaturales. posicióndel diente posterior.
Misch60analizóel plano oclusalya existentede la arcadasu- Existecierta controversiaen cuanto a la posición en que se
deberíancolocar los dientes,sobretodo en las regionesposte
¡ioresde la boca62. Existendos opcionesque proponendistin-
de
anterior era la posicióninferior del ala de la na¡iz. En el 500/o tas soluciones paracadaplano: 1) la aplicaciónde la biomecá-
nica o 2) la duplicación de la estructuranatural En la dirección
vestibulolingual, quienesproponenuna direcciónmás lingual
secciónmedia del tragoy en el 40lode los casosestabapor deba- o hacia la c¡estadefiendenla idea de que esrecomendabledrri-
jo de la misma(fi8.18-49).Casien el250/0 de lospacientes la po- gir las fuerzasde masticaciónque actúan sobreel cuerpo del
sición del trago eradistinta en el lado opuesto SeSúnlos resulta- implanteen ángulo recto,ya que el huesosuelereabsorberse
dos, el plano de oclusión posteriorcon dientesnaturalesvaría en una posición más palatina18,a9. Quienesdefienden la posl-
enüe el tercio medio y supedordel trago en el 96010 de los pa' ci ón natur¿lde l or di enl e5e\tabl ecen que un¿ posicionm a'
cientes.Por tanto, el odontólogopuedemodificarla orientación palatina ir¡umpe en el espaciode la lengua y puede causarde-
formidadesfacialesso,sl.

rior, asícomo las fuerzasque actúan sobrelos Pila¡esde los im-
plantes.
Posición de los dientes
ferior.Losdientesartificialesanterioresde la a¡cadasuperiorcasr
siempreocupanuna posiciónmás adelantadacon respectoal re-
borde residualanterior,con el fin de cumplir con los requisitos
fonétrcosy estéticos.Los momentos de fue¡zason el rcsultado
del contactocon los dientesnatúralesanterioresde la arcadain-
Dimensión vertical de oclusión obietiva
La dimensiónvertical de oclusión (DVO) sedefine como la dis-
tancia entre dos puntos cuandolos miembrosen oclusiónestán
en contacto63y en principio seestablececon una placabasede
la arcadasuperiore inferior y un rodillo de cera.La dimensión
verticaloclusalno sepuededete¡minarde maneraprecisa.Desde
1aantigüedad,se han utilizado muchasmedidasfaciales.Escul-
tores y matemáticosseguíanla llamada (proporción de oron
(que más tarde sedefinió como el cocientede 1,618a 1). Poste-
riormente,Leonardoda Vinci aportóva¡iasobservaciones y dise-
ños sobrelas proporcionesfacialesy el tercio infe¡ior de la cara,
 Planesde úataftúentocon inplantes en Ia arcadasuperiorparcíaly totalmentedesdentada
a las quc denoninó ,(proporcioncsdrvtnas,óa.Se pueden combi-
nar varias fuentes6s'66:
1. La distanciahorizontal entre las pupilas
2. La disfancia vertical desde el ánsulo lateral del ojo (canto
extelno) o desdela pupila hastala comisurade la boca
3. La altura vcrtlcal desdela ceia hasta el ala de la nariz
'1. La altura vertical de la narlz en la línea media (desde la espi-
na nasal,subnasiónhastael punto glabela).
5. La distanciadesdeLlnacomisuralabial hastala otra, siguien-
do la cuNatura de la boca (no¡malmente en blanco lquei-
lión a queiliónl).
6. La distancia desde la línea de la ccia hasta la línea de creci-
miento del pelo (en las muje¡es).
7 l.a distancia desdeel ángulo lateral del oio (canto externo)
hastael canto interno del otro ojo.
8. La altura vertical de la oreia.
9. l,a distancia entre la punta del pulgar y la punra de¡ dedo
índice cuando la mano está en posición plana y los dedos
JUntOS.
l U. | | doble d e ld Io ng itud de Lr noio.
11. El doble de la distanciaentre el canto interno de un oio y el
canto interno del otro .
12. La distanciaentre el canto externo y la oreia (fis 18--50)
Paradetermrnarlas medidasfacialesy sü relacióncon la divj-
sión vertical oclusal deseada,el odontólogo debe analizar, en pri-
mer luga¡ los dos tercios superioresde la cara y establecerel
equilibrio generalde la misma Po¡ ejemplo, cuando la disrancia
) bio superioral sonreíresmuy alta.Sin embarSo,
A ?rl-/ .
Figura l8-5O Lasmedidas sonun métodoobjetivoválido
faciales
paradetefmrnar verticaldela oclus¡ón
la d¡mensión
301
la caraestáequilibrada.Cúandola distanciadesdela ceiahasta
el alade la narizessimrlara la queexisteentrela lineade creci-
mientodel peloy la ceja(en el casode lasmujeres), el terciosu-
pcriorestáequilibrado.Si no esasí,sepuedenutilizarcomopun-
cial, sepuedenusa¡los rodillos de cerao provisionalesde acíli-
mensiónvertical oclusalpara mejorar la estéticay hace¡que el
puedeserbeneficiosopara mejoratla direcciónde las cargasque
actúan sobrclos implantesantcrioresen la oclusiónde relación
céntrica.No existeninSún métodoexactoparadete¡minarla di-
visión vertrcaloclusalque seaválidoparatodosIos casos,y es
por ello qüe la medición facialy de los dedosesbastanteatracti-
va, al no sernecesariaslas ¡adiografíasni otrossistemasde medi-
ción especiales.
CONSIDEMCIONESSOBR-E
ANTERIORIS
tAS CORONAS
DE LAARCADASUPERIOR
La región anferior de la arcadasuperioren la que fáltan varios
dientessuelereconstruirsecon una prótesiso una prótesispar-
cialfija de tresunidades. El técnicode laboratorio sueledetermi-
nar el contorno y el tamaño de los dientesantedoresde la arca-
da superior. Al teneren cuentalosdientesnaturales y su relación
con los parámerros anatómicos es más fácil adaptar la restaura-
ción a la situaciónlndividual de cadapaciente
La longitudmediade la coronaclínicadel incisivocentralde
la arcada superiores de 10,2mm en los hombresy 9,4 en las
l¡ujeres.Losdientesanterioresmáslargospuedencontribuira
la reducciónde la expresiónSingivalcuandola posicióndel la-
los dientesna-
turalesno suelentener más de 12 mm de longitud ll ancho
urediodel centralde ia arcadasuPeriores de 8,6 mm en los
hombresy 8,1 en lasmujeres.Losdientesde los hombressonli-
ge¡amente máslarSosy anchos,sin emba¡8o,el cocientede lon-
gitud con respectoal ancho es similar,slendode 0,85 en los
hombresy 0,86en lasmuieles.Un cocientedel anchocon res-
pectoa la longitudde entre0,75y 0,116 es aceptable para am-
bos sexos. Por tanto, cuando los dientes se alargan para expo_
ner una menor partede la encíaceNicai,tambiénes necesario
aümentalel ancho.
La longitudmediade la coronaclínicadel incrsivolateralde
la arcadasuperioresde 8,7 mm en los hombresy 7,8en lasmu-
jeres.El anchoesde 6,6 mm en los hombresy 6,1 en lasmu¡e-
res.El cocientede longitudcon respecto al anchoesligeramen-
te mayoren las lnujeres,0,79 frenteal 0,76de los hombresEl
incisrvolateralmedio sueleser1mm más corto que el central
en la zonagingivaly en el bordeincisal.LosmárSenes gingiva-
lespuedensersimllares a los del incisivocentraly el canino,sin
embargo,no debenserestarmás altos que los de los dientesad-
yacent
I-aI gitud mediade la coronaclínicade un hombrees de
10,1mm, elanchode 7,6mm y el rariode 0,77 Portanto,elca'
nino tieneprácticamente la mismaaituraqueel central,peroes
1 mm másestrecho, aunquees 1 mm másanchoque el incisivo
laleral.La alturamedradel caninode üna muier es de 8,9 mm
(0,5mm máscortoque el central)y el anchode 7,2mm (1 mm
másestrecho) con un ratio de 0,81.Como norma general,e in-
302 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
de oro) En una vista frontal de los dlentes deberíamosobservar
superior no estávisible EXlstecierta discrepanciaen cuanto a la
diferencia entle el ancho real y el ancho aparentede los dlentes
anterioresdebido a la curvatura del arco El ancho faciopalatino
de los inclsivos de la arcada superior debería ser de entre 3 y
3,5 mm en la unión del tercio nedio e incisal. l,os técnicos de
laboralorio tiendcn a aumcntar estadimensión, sln obtener me-
joras.Cuando estadimensión es excesivapuede afeclara la pro-
nunciación del sonido "th,. la tronera incisal entre los centra-
les deberíaser mínima l.a prolundidad de la tronera aumenta
no. La rronera incjsal entre el lateral y el canino es de aproxi-
madamente 90 grados, y este mismo ángtllo de 90 Srados se
puede aPreciaren
premolar y el segu
un punto de usta
de V y una protundidad tal de manera que el contacro inler-
dienles. Fll color de los cuatro incisivos dc la arcada superior
eje largo de los incistvoslateralesdc la arcadasuperior sueletcn-
der hacia distal.
La inclinación del eje lncisal de los dientes sueleser mesial y
vertical.Además,la inclinación del canino sueleser paralelaa la
Fiqura 18-51 La lronprdinc.ldle¡i5lentede'decl ldrer¿'h¿s¿ el
ran]notien" ¿olorim¿ddmenle 90 qr¿do\.E'lemi5^rodngulode o0 9r¿_
el primer
dostambiénseencuentra entreel ánino y el pnmerpremolar,
p¡emolary el segundopremolar, ye segundoprernolaryelmolar4r'En
un¿vistaoc usal,la troneravesubular deberíaserprofunday tenerlorma
de V de md ne raqu p el c onl¿. loir t er or o\r ¿r s edier ac o r d m t a d p a
atinade losdientesadyacentes.
línea clue va desde el extremo de la boca hasta el extremo del
ojo. Los técnrcosdentalesque fabrican Prótesisparcialesfijas de
tres unidadesno suelentener en cuenta estasproporcio¡es idea-
les y la interrelaciónentre el telido blando y los dientes Por tan-
to, el odontólogo tiene la responsabilidadde indicar al técnico,
cuálesson las dimensionesdeseadasde cada componente de la
prótesis,el tamaño, la forma, la alineación, el color y las som-
bras de los dientes,el tipo Singival, el contorno y la forma )' el
diseño de las papilas.
I DE
n r ve sr t,r ,ltF NT oT tltDo BLA N D o
DELSTCTOR PERIOR
ANTEROSU
En muchas restauracioneshechascon implantes en arcadasdes-
dentadas,la anatomía de la papila sltuadaentre los implanres es
totalnente impledecible. Sin embargo, la papila interproximal
se puedc reconstruir con acrílico rosa o porcelana Los técnicos
de laboratorio deben conocer la forma ideal del teiido blando
con la que seva a recubrir para simular de manera más natural la
poslción y el contorno.
Además, el odontólogo debe evalua¡ el teiido blando que
cubre los demás dientes, especialmentecuando queclaexpues-
to al tcner alta la línea del labio En condiciones ideales,el te-
iido blando rellenatotalmente e1espaciointerdentaly, en ausen-
cia de luz, no se aprecian triángulos oscuros dentro de la
cavidad o¡al. La distancia normal desde el margen gingival li-
bre hasta la altura de la papila interdentaria es non¡almente
dc,1 a 5 mm, y por tanto, la altura dc la papila interdentaria es
lSual a aproxinadamente el 50y0 de la longitud expuesta del
dicnteTl
¡ln condiciones jdeales,el festón del hueso en la región an-
lerior de la arcada superior comlenza 2 mm por debaio de la
unión amelocementana (UAC) en posición vestibular media
con rcspectoa un punto cuya situación es 3 mm más incisal en
la región interproximal. El tejido blando sigue este festón óseo
Parauna anchura bioló8ica de 3 mm en el centro de la cara ves-
midleron la dislancia desde el contacto interproximal hasta la
altura vertlcal del hueso y obscrvaron la f¡ecuenciacon la que
el tejido blando rellenabael espaciointerdental l,asdistancias
variaban dcsde 1os3 a los 10 mm, y en el 88rh de los casosel
contacto con el hueso era de 5, 6 y 7 mm. I a medida más co-
m͡n fue 6 mm (40(Zr)seguida de 5 mm (25(x))y 7 mm (22n/o)
Crlando el punlo de contacto con el hueso era de 3 a 5 mm, la
papila siempre cubría el espacio. Cuando el contacto era de
6 mm, en el 4.570de los casosno había papila. Cuando el con-
tacto era de 7 mm, la papila no cubría el espacloen el 7570de
los casos.Por tanto, si el contacto interproximal está a unos
5 mln del hüeso interproximal, en la mayoria de los casosla
papila interdental cubrirá el cspacio en su totalidad En otras
palabras, una diferencia de 1 o 2 mm es significativa, ya que
influye en el ricsgo de colnpromlso del tejldo blando [l análi-
sis dc csta dimensión antes dc la cjrugía implantolósrca es
müy crítico. Si se pierdc la altuta del hueso interproximal o si
el contacto interproxlmal es más incisal, es menos probablc
que el tejido blando cubra el espacio interproximal. Además,
en ocasiones,cuando la dlstancia de contacto hasta el hueso
es de 7 mm, puede haber papila, en principio, pero despuésde
la clrugía, la posibihdad dc nantenel esta papila se reduce a
menos del 250/0
Cuanto mayor sea el festoneadogingival o la diferencia en-
rre la altura de la papila y el margen gingival libre, mayor será
el riesgo de padecerpérdida gingival despuésde la extracción.
Del mismo modo, una vez que 5e cxtrae el diente y cicalriza la
 Planesde tratamientocon implantesen Ia arcatlasuperiorparcial y totdlmentedesdentada
zona, es menos probableque las técnicasquirúrgicaso de ¡es-
tauración puedan restablecerunas condicionesóptimas. Por el
contrario, cuanto más plano seael festoneadoSingivaly cuan-
to más cercaestéel tejido interyroximal de la crestaósea,habrá
menos disminución tisular t por tanto, el ¡esultadofinal se¡á
melor.
La alturagingivalceNical debesersimilar en los doscentrales
y también en los dos caninos.El contorno cervicalde los incisi'
vos lateralesdebeseriSualo menor que el de los centralesy ca-
ninos,y ademásdebensersimétricosentre sí,Al sustituircon un
tar reduci¡el contorno gingival de la coronadel implante, cuan-
do se ha producido una disminución óseay gingival. La situa'
ción más complicadaes cuando un diente antedor es más alto
que los otros. Sin embargo,esto ocurre con cierta ftecuencia
cuandono seco¡ri8eel huesoo el tejido blando en el momento
de insertaro descubri¡el implante.
La altura del contorno gingival se encuentra en el medio
del diente en el casode los incisivoslateralessuperioresy los
cuatrosdientesanterioresde la arcadainfeior. Sin embargo,el
contorno Singival se encuentraligeramentehacia distal en los
incisivoscentralesy en los caninos.En estosdientes,el contorno
gingival tiene forma de parábola,la altu¡a se sitúa ligeramente
haciadistal en rclacióncon la línea mediaar(fig. 18-52).
F¡gura 18-52 La altLrracervicaldel contorno de la prótesisPF-3
deberíaimiLara la de losdrentesnaturales; asimismo, la alturaparabólica sión mesiodistalmediadel incisivocentralsupedoren el cuelloes
del contorno deberíaser dislinta para los incisivoslaterales,los incisivos de 6,4 mm, la dimensióndel incisivolateralesde 4,7 mm, y la de
centralesy loscaninos.
Flgura 18-53 Laalturade laspapilas ¡nterproximales esmenor en forma de cuña puedeconvertirseen un defectoho¡izontal,Io
entreelcanino y elincisivo lateral,
tanLo enel casodelosdienLes
lescomode lasrcstauraciones PF-3conimplantes.
303
l oscenl ral eicomi enzaen el
tl contacl oi nterproxi m¿l entre
tercio incisal de los dientesy continúa hasta la altura de la pa-
pila interproximal. Entre las papilas y el contacto interproxi-
mal no hay espacioo muy poco. Los contactosinterproxima-
les se desplazanprogresivamentehacia Singival desde el
centralhastael canino (fi8, 18-53).El perfil de emergencia de
los dientes restantesdebeía evaluarseen el tercio Singival y
analizarsedesdeel ángulo vestibular' ISualmenteimportante
esel perfil de emergenciainterproximal Los ientesde las res-
tauraciones PF-1 suelen tener una fo¡ma rvical más cua-
drada.Cuandolos cuellosde Losdientes5onestrecho\'el con'
tacto i ntefproxi malsueLedafseen un punl o mas alt o con
respectoal tejido, po¡ 10que se¡áevidentela exposiciónde un
espaciotria gular negro.
Además, I odontólo8oevalúael color y textura del teiido de
la zona desdentada.El tono de la encíainsertadaqueratinizada
v el rolor rosacoraldebensersimilaresen la zondque rodea¿l
pilar del implante, en comparacióncon los dientesadyacentes
sanos.Normalmente,el biotipo gingival seclasificapor su espe-
sor como g¡uesoo fino. El tejido más Sruesoesmás resistentea
la rccesiónt con mucha frecuencia,da lugar a la formación de
una bolsape odontal tras la pérdidaósea.Lostejidos gingivales
aumento tras la pérdida de una pieza dental. La recesiÓngin-
tras realizarla ciruSíaimplantaria y el posteriordescubrimiento
del imDlante.
I mueño DELIMPTANTE
Sustitución de un diente anterior
La dimensión mesiodistalmedia de un incisivo central es de
8,6 mm en el casode un varón y 8,1 mm en el casode una mu-
jer; un incisivo lateral tiene 6,6 mm en un varón y 6,1 en Ia
muier y la de un canino es7,6 mm en el varón y 7, n una mu-
je¡.Sin embargo,el cuerpodel implante no debería tan ancho
como el diente natural o la coronaclínica que reemplaza.De lo
contrario, no se podría establece¡adecuadamenteel contorno
que sob¡esale y la regiónde laspapilasinterproximales.Losdien-
tes seestrechancadavez más al avanzarapicalmente.La dimen-
Ts Sin em-
los caninosnaturalesesde 5,6 mm (tabla18-3)63'71'73
bargo,el nivel óseode los dientesnaturalesseencuentra2 mm
Dor debaiode la UAC. Lasdimensionesde los dientesnaturales
¿n estenivel óseosereducena 5,5 mm en el casode los incisivos
centrales,4,3 mm en los incisivoslateralesy 4,6 mm en los cani-
nos. Por tanto, estasúltimas dimensionesreflejanmejor el diá'
metro ideal del implante para imitar el pedil de emergenciadel
diente natural.
El segundofactorque determinael diámetromediodistalideal
del implante es la distancianecesariadesdela raíz de un diente
adyacenteo del implante.La dimensiónho zontal de un defec-
to óseoen forma de cuña que ¡odeeel implante en la crestadel
reborde,desdela anchurabioló8ica,diseño del implante, o so-
brecargaoclusal,tiene aproximadamente1,4 mm de ancho14.La
pérdida óseavertical ahededordel implante durante el primer
año de cargava¡íadesdelos 0,5 a los 3 mm. Cuandoel implante
estáa menos de 1,5 mm de la raíz adyacente,el defectovertical
naLura- que provoca una pérdida óseaen la raíz del diente adyacente.
Esteefectoesde sumaimpoftancia,ya que Ia altu¡adel huesoin-
304 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Dimensionesde los dientesde la arcadasuperior

Corona Cuello Coronavestibu- Cuellovestibu- Uniónamelocementaria
Tipo de d¡ente5 (mm)
mesiodistal (mm)
mesiodistal lolingual(mm) lolingual(mm) (2 mm)
mesiod¡stal
lncisivo
central 8,6 6,4 7,1 6,4
Incisivo
lateral 6,6 4 ,7 6,2 5,8 A1
Canino 7,6 5 ,6 8,1 7,6 4,6
Primerpremolar 7 ,1 4,8 ot 8,2 4)
Segundopremolar 6,6 4 ,7 8,1 4,1
Primermolar 10,4 79 I1,5 10,7 7,O
Segundomolar qR 7,6 'l't ,4 't0,7 7,O

terproximaldeterminaen parteel índicede existencia o no de se recomiendacolocarun implantecon un diámetromenor

papilasinterproximalesentre los dienteso los implantesT2.
Como consecuencia, el impla¡te deberíaesta! como minimo, a
1,5lnm de distanciade los dientesadyacentes, siempreque sea
posible.
En resumen,hay dos factoresque determinanel tamañoideal
de los implantesunitarios.En la mayor partede ocasiones, el
diámet¡oldealsecorresponde con la anchuladei dientenatüral
ausente,a 2 mm por debajode la UAC. Ll diámetroidealmás
1,5 mm más 1,5 mm deberíaserigualo menora la dimensión
mesiodistal de la crestaen la zonadei reborde.
Cuandosecolocanlos implantesuno al lado del otro, esre-
comendabledejar üna dlstanciade 3 mm entre ellos,sobre
todo cuandoesposiblcque hayapé¡didaóseaen la crestaaire-
dedorde los implantes,con el fin de adaptarse a una posible
pérdidaóseade la cresta,a la vezqúe semantienenlos niveles
de huesointerproximal.De estamanera,esmás probableque
la pérdidaóseaque se observaen muchostrafamientoscon
implantesno afecteal tejido blando que se pliega entre los
mismos.Esteconceptoesmás importanteen los tratamientos
con restauraciones PF-l, y es irrelevanteen el casode las so-
bredentaduras.
La dimensióndel implanteen cuestiónse centraen el ta-
maño del módulo de la crestav no en la dimensióndel cuerpo
del rmplante Por ejenplo, paraun módulo de ,1,1mm (sobre
un implantecon un cuerpode 3,75 mm) esnecesario7,1 mm
de huesomesiodistalde la c¡esta.Paraun módulo de 3,5 mm
(sobreun implantecon un cuerpode 3,25mm) serecomienda
utilizar 6,5 mm de hueso,y para un módulo de '5,2mm son
necesarios 8,2 mm de hueso.
El anchoidealdelimplanteno sólodebería imitar al del dien-
te natural sino que también deberíaayudara preservarel hueso
y la saludde los dientesadyacentes. La djstanciadesdeel incisl-
vo central superiornatural hastael otro centrales de 2 mm. Sin
embargo,en el maxilar,la distanciaentre las raícesnatulalesdel
incisivo natural y el lateral,y entre el lateral y el canino es en
ocasiones menor de 1,5 mm. Como consecuencia, el tamaño
idealde un implanteunitado suelesermeroren cuantoal diá-
metroquela raízde losdientesnaturales. Losimplantesmásuti-
hzadosparareemplazar a los dientesde tamañonedio son los
implantescon ün diámetrode 5,2 mm en el casodel incisivo
central,de 3,5 mm en el incislvolateraly'1,2 mm en ún canino
de tamañomedlo.
La difelenciaen el perfjl de emergencla entre un implante
con un diámet¡ode 4 mm y uno de 5 mm esinapreciable y no
sueleserrelevanteclínicamente. Por tanto, cuandohay dudas
Con trecuencia,se utiliza como implanteunitario centralun
implantede 4 mm de diámetro.Asimisrno,sesuelcutilizarun im-
plantede entre2,5 y 3,5 mm pararestaurar un incisivolateral.
Lasexcepciones a estarcglapuedenserlos pacientes con bru-
xismo Losjmplantescon mavordiámetrodismlnu),enla posi-
bilidadde que seaflojenios tornillosdei pilar,de que hayapér-
didaóseacn la creslay de quehayariesgode fracaso delimplante
a largo plazo.
su\l i tuc¡ón de l os d¡ente\ posteri ores
El primery segundopremolarsuperiores naturalestienenun ta-
maño mesiodistalmedio de 7,1 y 6,6 mm, respectivamentc.
Lasdimensionesde estosdientesen la unión amelocementa-
ria son de 4,8 y 4,7 rnm71,737s.A una disranciade 2 mm por
debajode la UAC,los dientestienen un tamañomedio simila¡,
1,2 y 1,1 mm. Portanlo, aunqueel pumerpremolarsueleserli-
geramente másgrandeque el segundop¡emolaren la superficie
oclusal,ambosdientessonsimilares a nivel óseo.
El tamañoidealde un implanteen la zonaposteriordel ma-
xilar dependede cuatrofactores:
1. l.adimensióndel implantedebecorresponderse con la
del dientenatural(2 mm por dcbajode la UAC)
2. El implantedebecolocarse a una distanciamínima
de 1,5 mm de los dientesadyacentes.
3. [,] lmplantedebeestara una distanciamínimade 3 mm
de los inplantesadyacentes.
4 El implantedebetenercomomínlmo,1mm de diámetro
(cuadro18-3).
. Dientesnaturales2 mm por debaiode la unlón
amelocementar¡a.
. 1,5mm deldienteadyacente.
. 3 mm del implanteadyacente.
. 4 mm como mínimode diámetroen la parteposterior
de la arcadasuperior.
 Planesdc trdtamientocott ít plantesen lcrarcatürs4tetior p(ltci l y totolmentedasdentctcla
1, 5m m 3m m 15m m
F¡gufa 1E-54 Ladimensión mínimade dosimplantes
mesiodistal
de 4 r¡m esde 1,5mm + 4 mm + 3 mrn + 4 mm
conun diámetroestándar
+ 1,5mm = 1 4 mm.
De estemodo,la pérdrdaóseadc un implanteno afectaráa los
dienteso implantesadyacentes. Además,el n¡planteeslo st¡fi
cientementc fuertecomo pararesistirla fracturapor fatigav el
allojamrento dc lostornillosal cstarsometidos a fuerzas de mor-
didanluy elevadas cn la regiónpostcriorde la boca
Losmolaressuperiores ticnen el mayordiámehoy
Daturales
árcasuperficral de entretodoslosdientcs(tabla18-3)-Losmola-
res superiorcstienen un 200(l'() más de área slrpcrficlalque los
prcnolares.lll prlner molartiene10,,1mmde dimensiónmesio-
distaly el segundotiene9,8 mm. Lasdimenslones de la UACde
estosdientessond,e7,9y 7,6mm respectivamenle, y 2 mm por
debajode cstaunión,anbosdicntestienenun tamañode 7 mm
Sinembargo, el diámerroidealde un implanteen losmolaressu-
pcrioresesde entle5 y 6 mm. llltitanio escntre5 y 10 vecesl¡ás
rígidoquc los dientesnaturales, y por esoel módulode elastici-
dad de un implanrecoDun tamañosuperiora los 6 mm esde-
masiadoelevadoparael huesomásblandode tipo D4 de la zona
posteriordc la arcadasl¡pe¡ior, ya que podríacausarun entorno
de tensiones y pérdldaósea.
Un aumentodel 200(%en el áreasuperfictal(slmilara la cle
los dicntesnaturales)de los rmplantescolocadosen el hueso
L),1es productivo.Los clistintossistenasde implantesdan lü
gar a diferentesaunentos del áreasuperficial,junto con un
incrcmentodel diámctrodel lmplanle Losimplalltescilíndri-
cos aumentanel área superficialaproximadamentcun 20q)
por cada I mm quc se incrementael diámetro.Los implantes
tradicionales en forma de tornillo aumentanel áreasuperflcial
aproximadamente un 359rpor cada 1 mm de incrementodel
diámetro Losdiseúosmás recientes(esdecir,sistemas dc i]n-
plantesdentalesBioHorizons) puedenaumentarel áreasuper-
ficial ap¡oxinadamentcun 200y0sr comparamosun lmplante
de 5 mm de diámetrocon uno de 4 lnm. Si el diámctroo cl di-
scñode ios implantescolocados en los molaresno aportanun
áreasuperficialsuficiente,cs necesario aumentarel númerode
implantes.Portanto, en \'ezde colocardosimplanlesque 5us-
tituyan ios primerosy seSundos molares,se deberíancolocar'
trcs o inclusocuatroimplantes.flstosplanesde tratamientos
tambión deberíantencrseen cuenta en casoscr los quc cl
305
¿ =l , s m m +Q Z +z m m +g f + 3 m Í ' +A X + 1 , 5t r 'ñ
Figura 18-55 cuaroo ldlr,r'lI'eso'enles¿ o-
lrrérv un ¡¡nre'mo ¿r), ,r din'e1son -ne\iodi5t¿l
6.6 mm + 10,4mm = 24,1mm. Enestoscasos,a n
1", de 4 mr de didmelropardl¿bri(¿ldos premol¿res op / Ím cadd
uno (1,5 mm + 4 mm + 1,5 mm) y Llnirnplante de 5 mm parae pr mer
molarpermiteque hayamásh!esoalrededor de cadaimplante
hueso es muy blando o los factoresde fLrelzano son favorables
(es decjr, paratunción). Cuando faltan varios dientes posterio-
res adyacentes,el número de implantes cs más importante que
Su talnaño.
Auscncia de r urios dientcs posteriore\
La dimensión mesiodistaimínima de un inplante de 'l mm de
diámefro es dc 1,5 mm a cada lado Por tanto, para un lmPlante
de '1mm de drámetroesnecesarioun espaciorncsiodjstal de 7 mm
[,] núme¡o máximo de implantes cn e] cuadrantePosteriordc la
arcadasuperior viene determtnado por la distanciamínima ne_
cesariaentre dos implantcs de 4 mm dc diámetro La dlstancia
mínima entre los implantes es de 3 mm (o 1,5 mm Paracada im-
plante). Dc ahí qüe la dimensión meslodlstalrnínlma para dos
irnplantesestándarde'1 mm de diámetro seade 1,-5mm + 'l mln
+ 3 mm + 4 mm + 1,5 mm = l'1 mm (fi8. 18 5'1).
Cuando faltan dos premolares,el cspaciomesiodistalsueleser
de 7,1 mm + 6,6 mm = 13,7 mm l)or tallto, se puedcn colocar
dos implantes con un diárnctro estándar (4 mm de diámetro)
para fabricar dos prenolares de tamaño similar, de mane¡a que
el primer prcmolar sea ligeranente más pequeño de lo ldeal y cl
segundohgeralnentemás Srande.Cuando faltan tres dicntes ad-
yacentes(dos premolaresy un primer molar), la dlmensión me-
siodistalmedia es de 7,1 mm + 6,6 mm + 10,'trmm = 2'1,1mm
ln estoscasos,es mejor colocar dos tmplantes de'1 mln de diá-
metro para fabricardos premolaresde 7 mm cada uno (1,5 mm +
4 mm + 1,5 mm) y un implante de 5 mm de diámetro para el p1i-
mcr molar (fig. 18-5.5)Esto hace que haya 3,5 mrn entre el lm-
plante del molar y el del segundopremolar
306 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

r ffi',fi'-tiBit!",i
iJi+l^"'
Bibliografía

1. PietrokowskiJ: The bony residualridge in ma . J Prostllet

La posicióndel canino esclavepata los tratamientosbasadosen
la estéticay en la biomecánica.El odontólogo puedeseguirlas
siguientesdirectricespara sitüar los implantesen el tipo PF-1en
una arcadasuperiortotalmentedesdentada:
1. Secalculala posiciónmedia del canino en ambosladospara
los implantesde 4 mm de diámetro.
2. El centrodel prime¡ premolarsesitúa 7 mm haciadistal con
respectoal centrodel implante colocadoen el canino (en el
casode un implantede 4,1mm de diámetro).
3. El centrodel segundopremolarsesitúa7,1mm haciadistal,
al colocarun implantede ,1,1mm de diámetroa cadalado
,1. El centro del p mer molar sesitúaa 8,5 mm haciadistal
(estohaceqüeel primermolarsea0,5 mm máspequeñoque
un dlentemedio,y compensa al aumentode 0,5 mm en el
tamañodel segündopremolar).
5- El centrodel segundomola¡ sesitúa a 9,8 mm haciadistal
desdeel centrodel primer molar.
La posición másidóneaparaun implante en et incisivo supe-
rior esmüy difícil de determinar,debidoa que el ancho de los in-
cisivoslateralesvaríay afectaen gran medldaa la estéticay a la
distanciaideal entre los implantes. La distanciamínima entre
dos implantesadyacenteses de 3 mm, y cada implante con un
diámetrode 4,1 mm necesita un espaciomesiodistal de 7,1mm.
Sinembargo, el incisivolateraltiene6,6mm o inclusonenos de
media El diámetromáspequeñode un implante en los estudios
de seguimienlorealizadosa largo plazo esde 3,5 mm en el mó-
dülo de la cresta,y por tanto estárecomendadoparaespaciosde
al menos 6,5 mm lln ocasiones,cuando se sustitüyenva os
dientesanteriores, seutilizanpónticosparaleempiazar los inci-
slvoslaterales.
R E SUM EN
Lassobredentaduras con implantesde la arcadasuperiorpue-
den serigualde predecibles que lassobredentaduras de la arca-
da inferior, cuando en el plan de tratamientose tienen en
cuentafactoresbiomecánicos específicos de la arcadasuperior'
En general,suelesernecesario colocarun gran númerode im-
plantes,asícomo tenerun g¡anconocimientode los Principios
protesrcos.
Sólo hay dos tratamientoscon sobredentaduras sobrelm-
plantesparala arcadasuperior.El númeromínimo de implan-
tesnecesario parasopo(ta¡una prótesisPR-5varíaentrecuatro
y seis.Parauna sobredentadura rígida con implantes(PR-4),
suelesernecesario coloca¡ siete o másrmplantesEn otraspa-
labras,las sobredentadu¡as con implantesen la arcadasupe-
rior son totalmentedistintasde las utilizadasen la arcadain-
ferio¡. El tratamientode elecciónpara una arcadasuperior
con im-
totalmentedesdentada sueleseruna sobredentadura
plantes.A diferenciade la a¡cadainferior, el labio superior
de la pérdida
suelenecesitarmás soportecomo consecuencia
ósea.Una línea labialalta delaexpuestas las papilasinterden-
talesde los dientesanteriores. [,smás fácilreemplazar el teiido
duro y blando con una sobredentadura, que intentar hacerlo
con huesoy telido blando o con restau¡aclones de metal-por-
celana.
Parauna sobredentaduracompleta con soporteimplantario
esnec€sario colocarel mismonúmerode implantesy en lasmis-
mas posiciones que para una restauraciónfiia. Por tanto, suelen
ser recomendables los iniertos de seno y los imPlantesanterio-
res,tanto si la restau¡aciónesfija c6¡6 ¡g¡¡svible
De t 341456-462, 1.97 5.
2. Tatum H: Maxillary and sinusimplant reconstruction,Del?t
Clin NorthAm 3O:ZO7-229, 19A6
3. Atwood DA, Coy WA: Clinical cephalometricand densito-
metnc study of reduction of residualridges,J PtosthetDent
26t2OO-295,1971.
4. GruberH, SolarP,Ilm C: Anatomicund Atrophiebedingte
veranderungender kiefer knochen. In watzek G: E¡¡¿¡ssa/e
Impl1nt in det Orclein Chirugie,Be¡lin, 1993,Quintessence
-5. Misch CE: Bone character,secondvital implant cite¡ion,
Dent'foclq 7:39-40, 1988.
6. Misch CE: Density of bone: effect on t¡eatment plans,
surgicalapp¡oach, healing and progressivebone loading,
I tJOnl Ifttpldntol 6:23-31 , 199L
7. MlschCErTreatingthe edentulous p¡emaxilla.In Miscl¡¡rt-
pldtltltlstitutenanual,Dea¡born,Mich, 1991.
8. Misch CE: Surgicaltreatment of the premaxilla:implantol-
ogy and biomaterials(abstract).First World Congress
Rouen,France,1,991,March 22.
9. Misch CE:P¡emaxillaimplant conside¡ations: surgeryand
fixed prosthodontics. ln Misch CE, edltor: Contemportll)
itnplnnt.lcntistry.St Louis, 1993,Mosby.
10. MischC!,:Maxillaryanteriorsingletooth implant esrhelic
healthcompromise, Int J DentSymP3:4-9,1995.
11. Misch CE, Bidez MW: Implant protected occlusion:a
bromechanicalrationale, Cotr¡pctulCotltin Edtrc Dettt
15:1330-1343, 1994.
12. Shillinburg H'f, Hobo S, Lowell D, et al: Treatment plan-
ning for the replacement of missingteeth.In Shillinburg
Hl, Hobo S, editorst Futlddlnent.ilsof fixed Prcsthorlonü.s,
ed 3, Chicago,1997,Quintessence.
13. BidezMW Misch CE:The bromechanics of inter-implant
spacing.Proceedingsof the Fourth International Congress
of lmplants and Biomaterlalsin Stomatology,Charleston,
SC,May 2,1-25, 1990.
1,1.Tarnow Dl Cho SC,WallaceSS:The effect of interimplant
distance on the height of interimplant bone crest,
J Periodontol71:546-569,2OOO.
15. Adell R, Lekholm U, RockierB, et al: A 1s-yearstudy of os
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
law,hit J Otal Surg
"10:387-417,1981
16. Cox JF,Za¡b GA: lhe longitudinal clinical efficacy of os-
seointegrateddental implants: a 3-year ¡eport, ¡rt / Otill
MfiaillofacImpl.i ts 2r91-100,1987.
17. AlblektssonT, Dahl E, Enbom L, et al: Osseointegrated
oral implants:a Swedishmulticenterstudyof 8139consec-
utively inserted Nobelpharma implants, / Perio.lonLol
59:247-296,1948.
18. Zarb CA, Schmitt A: The lonSitudinal clinical effectiveness
of osseointegrateddental implants: the Toronto study. 1
Surgicalresults,/ ProsthetDe t 63:457-457,1990
19. JemtT: Failu¡es and complications in 391 consecutively in-
sertedfixed prosthesessupportedby 81ánemarkimplants
in edentulousjaws: a study of treatment from the time ot
p¡osthesisplacementto the first annual checkup,/tt/ O¡1¡l
MaxiIlofacImpldnts 6:270-276, 1991.
20. Naert I, Quirynen M, van SteenbergheD, et al: A study of
589 consecutiveimplants supporting completefixed pros-
theses.IL P¡osthetic aspects,/ ProsffterDent 681949-956,
1.992.
21. Jemt T: Fixed implant-supportedprosthesesin the edentu-
lous maxilla: a five-year folLow-up ¡epo¡t, Clín onl ltrt'
pktllts Res5:742-147, 1994.
22. Bránema¡k PI, SvenssonB, van SteenbergheE: Ten-year
sürvival ratesof fixed prostheseson four or six implants ad
 Planesde úatamiento con implantesen In arcadavLperí\r parcittly totalmentedesdentada 307

modum Bránemarkin füll edentulism, Clin Ofttl Imphnts 42 Lynn BD:The significance of anatomiclandma¡ksin com-
Res6:227-231,1.99 5. pletedentureservice, I Dent141456,
Prostlkt 1964.
23. EngquistB, BergendalT, Kallus-1,ct al: A retrospectivemul- 43. HarperRN: The rncisivepapilla: the basisof a technique to
ticenter evaluationof osseointegrated implants supportinS reproduce the positions of key teeth in prosthodontics,
overdentu¡es, Itlt I Orul MaairyofacImPl.Mts 3:129'734, I Dent Res27 1661,1'948.
1988. 4,1 Vig RC, B¡undo GC: The kineticsof ante or tooth display,
24. Naert I, Quirynen M, llheuniersG, et al: Prostheticaspects 1'974.
J ProstlrctDe t 391502-504,
of osseointegrated fixturessupportingoverdentures: a 4-ycar 45. HulseyCM: An estheticevalu n of lip-teethrelation-
report,I ProstlrctDe t 651671'-680, 1'991. shipspresentin smiIe,Atü J Ott 57:I32,1970
25 Jemt'I, Book K, Linden,et al: Failuresand complications 46. Matthews TGr -fhc anatomy sr].'rle,J Prostlkt De t
ln 92 consecütivelyinse¡ted overdenturessupported 39:1,28,1978.
by B¡ánemark implants in severelyrcsorbed.edentulous 47 RobinsonSC:Physrological placementof a¡tificialanterior
maxillae: a study from prosthetic t¡eatment to first teeth,Cdt Der¡l 35 26Í266, 1969.
annual check-up,lnt I Otdl Ma\illofrlcInqldrlts71162-167, 48. SearsVHr Selectionand managementof posteriortceth,
1992
26. Jemt T: Implant treatmentin resorbededentulousupper
ja$'s:a three yearfollow up on 70 patients,Clin OrdlLrnpLtnts suggestionsfor Dent 6:291'301 1956'
solution, / Prosfl¡et '
R e s4 :187- 194, 1993. 50. Pound E: Aest ic denturesand their phoneric values,
27. SmedbergJI, LothiSiüsE, Bodrnl, et al: A clinicaland radi- I PtosthetDe t 1198-117,1,951
ological two-year follow up study of maxilla¡y overden- 51. CarlssonGE, PerssonGl Morphologic changesof the
tures on osseointeS¡ated lmplants,CIin Onl ImpldntsRes mandible after extraction and wearingdentures:a longitu-
413946, 1993 dinal clinical, and x-ray cephalometricstudy covering
28. l'almqvist S, Sondell K, Swartz B: Implant-supported
maxrllaryoverdenturesr outcome in plannecland emer_
gency cases,Itlt I Otdl MoaillofdcIntPkülts9:784-190, DelúCosmos 21'.\303-1318,1937
1994 53. Wright CR, SwartzWH, Codwin WC:.MlndibuLtt .lentute
29. JemtT, LekholmU: Implant treatmentin edentulousmax- stdbiliry:a new co cept,Ann Arbor, Mich, 1961, Overbeck
illae: a s-year follow-úp report on patients with different 54. PoundE: Lost-finea¡ts in the fallacyof the ridges,/P¡osfh¿t
dcgreesof jaw resorption, Int J Otdl Maxillofdc Inpkü\ts Dent4:6-16,1954.
ed 6, St Louis,
1995
1 0 :3 03- 311, -55 Boucher CO: Swenso'?tcotrtplcteLlettwesl
30. JohnsRB,Jemt I HeathMR, et aL A multicenle¡studyof 1970,CV lvlosby.
overdenturessüpportedby Bránemarkimplants, Irf / Ordl 56. LündqulstDO, Luthc¡WW: Occlusalplanedetermination,
MrúillofacItllplonts7151:l-522, 1992 I ftu\tl¡rtD l2J:48o-4q6,1o70.
31. Hutton JE,HeathMR, ChaiJY,et al: Factorsrelatedto stlc- 57. Ismail YH, Bowman JF: Position of the occlusalplane
cessand failureratesat 3-yearfollow-upin a multicente¡ natural and arlificial teeth, I ProsthetDent ZO|4O5'41'1',
study of overdenturessupported by Bránemarkir¡Plants, 1968.
ltlt I Orol Ntci\illofncInPl.tttts10133-42,1995. 58. Winkler S: ¿r-)^¿nf,r¡¡sof cotlryletedentLuePrcsthorlontic'
32. Jemt I ChaiJ, HarnettJ, et al: A s-yearprospective multi-
cente¡ follow up report on overdenturessupportedon os-
seointegratedrmplants, lrf J Otdl Matillofllc Implallts trcotmentfot edc tulousPat¡ents,ed 10, St Louis, 1990,Mos
11:291-298,1996. by.
33. Chan Ml Narhito, de Bart C, et al: Tleatmentof the al- 60. Misch C[,rMaxillary denture opposingan implant prosthe-
rophic edentulousmaxilla in the implant suPportedover- sis In Misch CE, eclito¡:Co tclnPoftltyinlPlLlntdentistry,ed
dentl¡res:a revlew of the lrte¡ature,/¡lf / P,osthorlont1'1:f 2, St Louis,1999,Mosby.
1 5 ,1 998. 61. SchjfTman Pr Relationto the maxillarycanineand the inci-
3,1. GoodacreCJ,KanJYI(:Clinical complicationsof osseointe- sivepapilla, / l',osúlet Dellt 141469-172,1,964.
gratedimplants,,f ProsthetDellt 81i537'552, 1999 62. Kapu¡ KI(r Occlusalpatterns and tooth arrangements.In
35. Krame¡ A, Weber H, Benzing Ul Implant and pros- Lang BR, KelseyCC, editorsl Internatlonal prosthodontic
thetic t¡eatmentof the edentulousmaxilla using a bar- workshop on complete dentule occlusion,Ann Albot
supported prosthesis,Int J Ot|l Maxillofac ImPlaüts 1973,Universityof Michigan
71257-255, 1.992. 63. Academy of ProsthodonticsrThe SlossLlty of Ptostltodontíc
36. BenzingUR, Gail H, WeberrH: Biomechanical aspectsof temls,ed 7, StLouis,1999,Mosby
2 different implant-prosthetic concepts for the edentu- 64. Leonardoda Vinci: Thetlndtonryof n4l?, Drawingsftom the
lous maxilla, Itlt I Onl Matillofac lrnplltits IO:I88-1'98, collectionof Her MaiestyQueenElizabethII, Wlndso! UK,
1995. ca 1488
37. ScherELC:Use of the incisive canal as a recipient site fol 65. McceeGF:Useof facialmeasurer¡ents in determiningver-
root form implants: preliminary clinical rePofts,hnpldllt tical dimension,/ A n Dent Assoc 351312-350, 1947
Dent 3138-41,, 1994. 66. Misch CE:Objectivevs subjectivemethodsfor dete¡mining
38. Lang J, BaumeisterR: Uber das postnataleWachtum veltical dimensionof occlusion,(24irfe5set(e Int 31:280281',
der Nasenhohle, GcgetúawsMorPholJLlhtb128135'{-393, 2000.
1982. 67. SterrettJD, OlivierT, RobinsonF,et al: Width/Lenglhratios
39. SeifertE, Runte C, RiebandtM, et al: Can dental prostheses of no¡mal clinical c¡ownsof maxilla¡yanferiordentition
influencevocalparameters? Derf 81:579-585,1999
I Ptosthet tn marl,J Clhl Petio.lontol261153-1'57, 1'999
,10. Darley FL: Speechpathology. In Laney WR, Gibilisco JA, 68. Wheeler RC, Ash M, editors: Wfueel€r3 atlas of tooth fott ,
editors:Dl¿?gÍos¡s clnrltteotmetlti ptosthodontícs,Pn\ladeI- ed 4, Philadelphia, 198'1,Saunders
phia, 1983,Lea& Febiger. 69. LombardiRE:The principlesof visualperceptionand thei¡
41 Rufenacht CR: Funddmentdlsof csthetjcs,Chicago, 1990, clinical applicationto dental esthetics,/ ProsthetDent
Quintessence. 29:358-381, 1973
 Biomecánicaclínica
en implantología dental*
C AP I T ULO Mortho WorrenBidez :,::Carl E, Misch
19
a cienciade la ingenieríabiomédica,que aplicap¡incipios
de la ingenieríaa organrsmosvivos, ha supuestoel inicio
de una nueva era en el campo del diagnóstico,la planifi-
cación de los tratamientosy la rehabilitaciónde los pacientes.
Uno de los camposde estadisciplina,la biomecánica,estudiala
respuestade los tejidosbioló8icosante determinadascargas.La
biomecánicautiliza herramientasy métodospropiosde la inge-
nieÍa mecánicaaplicadapara investigarla relación que existe
entre la estructurav la función de los materialesvivosl, Los
avancesobtenidosen el campode la p¡ótesis,la implantologíay
el diseño del inst¡umental han sido posiblesSraciasa la teoría
n e l d i s e n ome c á n i c o 2E.n e ste
v la p ra ctic ade l¿ opt im iza c i ó d
capítulosetratan los conceptosy principiosfundamentalesde la
biomecánica dental en relación con el éxito a largo plazo
obtenido con implantes dentalesy técnicasde restauración.El
capítulo 20 estudiarácon detenimiento los fundamentosde Ia
biomecánicaen el diseñode los implantesdentalesy la respues-
ta óseaa las carqasmecánicas.
riá$,",üiffili'*"s\'fl1H
Durantesu uso,los implantesdentalesestánsometidosa cargas
oclusales.La magnitud,la ftecuenciay la duraciónde dichascar-
gaspueden va ar de mane¡a significativadependiendode los
hábitosparafuncionalesdel paciente.Existencargasmecánicas
pasivasque tambiéh puedenactuarsobrelos im¡lantes dentales
durante el período de cicatrización,debido a la flexión mandi-
bular, al contacto con el tomillo colocadodurante la p¡imera
fasey a la extensióntransmucosade la segundafase.
Lasfue¡zasde la lenguay de los músculosperioralespueden
generarcargashorizontalespoco intensas,aunque ftecuentes,
sobrelos pilaresimplantarios.Estascargaspuedenserde mayor
magnitud si existenhábitosoralesparafuncionales o si el pacien-
te hace fuerzaempujandocon la lengua.Por último, Ia coloca-
ción de prótesisno pasivassobreel cuerpo del implante puede
generarcargasmecánicasque actúensobreel pila! inclusocuan-
do no hay cargasoclusales.
Existen tantos factores variables en los tratamientos con
implantes que resultacasiimposible compararuna filosofía de
*Modificado de Misch CE: Contemporuryimplctnt dentistry,2.4ed.,
St Louis, 1999, Mosby.
tratamientocon otra. Sin embargo,se pueden utilizar uni'
dadesbásicasde la mecánicaque aportenlas heüamientasne-
cesa¡iaspara describiry comprenderen profundidaddichas
ca¡gasfisiológicas(y no fisiológicas).Es posibleque dos tra-
tamientosdistintos den lugar a un resultadosimilar a co¡to
plazo;sin embargo,graciasa la biomecánicasepuededetermi-
nar cuál esel t¡atamiento que implica un mayor riesSoa la¡go
plazo.
I PESo
u,tsl, FUERZAY
La masaes una propiedadde la materiaque se define como el
g¡adode atracciónSravitacionalque experimentael cuerpode la
materia.Imaginemosdos cuboscompuestosde hidroxiapatitay
titanio puro comercial,respectivamente. Si ambosesfánsuietos
po¡ resortesidénticos,cadaresortese estira¡áse8úncomo actúe
la gravedadsob¡elos dos cubos.La reacciónde los rcsortesde
esteejemplose puedeigualarsi quitamosparte del material del
cubo de titanio. Por tanto, a pesarde que los cubostienen una
composicióny un tamaño distinto, puedenresponderde mane-
ra idéntica ante la acciónde la gravedad.Estap¡opiedadinnata
de cadacubo, relacionadacon la cantidadde materiade los ob-
ietosfisicossedenominarn4s4.La unidad de medidade la masa
segúnel sistemamétrico (SistemaInternacionalde Unidades)es
el kilogramo (kg); y segúnel sistemamétrico inglés es la libra
masa(lbm)r,
de una
En 1687,sir IsaacNewton describiólas caracte¡ísticas
fuerza,en lo que hoy definimos como las leyesdel movimiento
de Newton3.La segundaley de Newton estableceque la acelera'
ción de un cuerpoesinversamenteproporcionala su masay di-
rectamenteproporcionala la fuerzaque provocala aceleración.
f\t¿ ley 5erepre\enldcon la \iSuienleecua(ión:
Ec. 19-l
en la que F esla fuerza(newton),m esla masa(kilogramos) y
n la aceleraclón (met¡ospor segundoal cuadrado).En los li-
ción 19-1 es aproximadamente la misma en todos los puntos
de la Tierra;por tanto, la masa(kilogramos)es el factor de-
terminantea la hora de establecer Ia magnitudde una carga
estática.
El pesoesun término empleadopara definir la fuerzagravi-
tacionalque actúasobreun objetoen una ubicacióndetermi-
309
310 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

nada.Por tanto, se puedeexpresarel pesoy la fuerzacon las Componentes de las fuerzas (resolución vectorial)
mismasunidadeso newlons Si rmaginamos un cubode titanio
colocadoen l¿ luna, su peso(fuerzacausadapor la Sravedad) La oclusión es el primer factor determinantea la hora d.
es distinto al pesoque tend a en la Tierra.La masadel cubo determinarla direcciónde 1acarga.La posiciónde los contac
no ha cambiado,sin embargo,la acelerociórl por ld [r4-
callsndd tos oclusalessobrela prótesisinfluye directamentesobrelo.
ha cambiado.Se8úniasteoríasde Sir IsaacNewton,una
rerJ4¿l tipos de componentesde fuerzasque se distribuyensobreF
manzanapesaaproximadamente 1 newlon. implante.
El odontólogo debe evaluar cada contacto oclusal sobre É
implantey suscomponentes. Porejemplo,consideremos el casr
I rutnzns de un implante dental restauradosujeto a un contacto prelna-
turo durantela oclusión.Cuandoel contactosedesglosa en la!
Lasfuerzaspuedendescribirse segúnla magnitud,duración,cli- partesque lo componen,dirigidasa lo largode los tresejesd.
rección,tipo y factoresde magnificación.Lasluerzasque actúan carga,seobselvaquehay un componentelateralpotencialnen-
sobrelos implantesdentalessedenominan.lntido.lesvcctoriLlles; te peligroso.Los ajustesoclusalesincluidos€n el sistemad.
esdecir,poseenmagnitudy direcclón.En otraspalabras, no es oclusiónprctectoto(1elíntplLlrlte
para eliminar el contactoprema-
suficientedecir que nhay una fuerzade 75 lb que actúa sobre el turo reducenal mínimo el desarrollode estoscomponentes d.
pilar distal,,.Lo máscorrectoseríadecirque .bay una fuerzade carSatan pelrSrosos.
75 lb sobreel pilardistal,cuyadirecciónesaxiala lo larSodel eie Los pilaresanguladostambién conlievanla aparicióndÉ
del cuerpodel implanle" La direcclónde la cargainfluye mu- componentesde fuerzatransversales que puedenser peligro-
chísimoen la longevidaddel implantey en el mantenimiento sos,y que surgenbajo cargasoclusales en la direcclóndel plla:
óseo,quesediscutirámásadelanteen estey otroscapítulos. Las angulado.Los implantesdebencolocarse medianteuna inter
magnitudesmáximasde la fuerzamasticatoria comunesen los venciónquirúrgicapara mantener1omáxrmoposiblela carg"
adullosdependende la edad,del gradode edentulismo,de la mecánicasobreei eje más largodel cuerpodel implante.Lo5
posición de la mo¡dida y, sobre todo de la parafuncións e pilaresanguladosseurilizanparamejorarla estéticay la inser-
(tabla19-1) ción de una restauración, no paradeterminarla direcciónde l¿
Es raro que una fue¡zaaplicadasobreun impiante dental ca18a.
estédi¡igidalongitudinalmentea lo largo de un solo eje. De
hecho,hay tresejesde cargapredominantes en implantologia Tres tipos de fuerzas
dental:mesrodistal, veslibulolingual y oclusoapical (fi8. 19-1).
Un solocontactooclusalda lugar,en la mayoríade los casos,a Lasfuerzaspuedenserde compresión,de traccióno de cizalla.Las
una fuerzaoclusaltridimensional.Cabedestacar que estafuer- fuerzasde compresiónlntentandesplazar lasmasasunashacia
za tridimensionalse puededescribirse8únlas partesque la otras Lasfuerzasde tracciónapaftanlos objetos.Lasfuerzasde
componen(fracciones) de la fuerzatotal y que estándiigidas a cizallaque actúansobrelos implanteshacenque se deslicen
lo largode los otrosejes.Por ejemplo,si seurilizaun esquema Lasfuerzasde complesióntiendena mantenerla integridadde
oclusalsobreuna restauraclón hechacon implantesy qüe da la interfasehueso-implante, mientrasque las fuerzasde trac-
lugara un componentede fuerzade gran magnituddiriSidoa ción y cizallatiendena separaro interrumpiresainterfaseLas
1olargodel ejevestibulolingual (cargalate¡al),el implantecorre fuerzasde cizallason más destructivas con los implantesy el
por
un altísimonesgode fracaso fatiSa (descrito posleriormen- hueso, en comparación con otro tipo de cargas.En Seneral,el srs-
te en eslecapitulo).l,l procesomedianteel cual sedescompo- tema compuestopor la prótesisy el implantereaccionamelor
nen tres füerzastridimensionales en las partesque las com- frente a las fuerzasde compresión.El huesocorticales má5
ponen se denomina¡esoluciónde vectoresy se puedeutilizar fuerteante la compresióny más débil ante las fuerzasde ciza-
con f¡ecuenciaen la prácticaclínicaparaaümentarla longevi- lla10(tabla19-2).Además,los cementosy los tornillos de re-
dad de los implantes. tención,los componentes del lmplantey lasinterfases entreel

Máximafuerzade mordida
Referenc¡a Edad(años) Número lncisivo Can¡no Premolar Molar Comentarios
26-41 142 710N Entreel premolary el molar,
en un hombre789 N y
en una muje¡596 N
31, 1 t 4 ,9 7 323-485N 424-583N 475-749N Segundopremolafy
segundomolar,izquierda
y derecha(sóloen loshom-
ores)
Adulto 57 1 5 0N 450 N Convertido a partirde lascifras
21-30 20 572 N
31-40 20 481 N Medidosen el primermolar
41 -5 0 20 564 N derechoe izquierdo
5 t -6 0 17 485 N
61-70 8 374 N
18 .2 0 176N Primermolaro primerpremolar
 Biotnecánicaclíniccten implantologíadental 311

FuerzaapicaL

Elevertical

Figura l9-l Lasfuerzasson tridi

mensionaes, y estánformadaspor com_
ponentesdirigidossobreuno o más eies
c ínicosde coordenadas: vesti-
mesiodlstal,
Fuerza Fuetza bulolingualy oclusoapical ) (De
(vertica
mesal d stal implontdenttstry,
M\sch Ct Contemparory
2 " ed.,St Louis,I999, Mosby.)
vestibulolingual

'tt-7
3:=1
Fuelza lacial

Fuetzaoc usa

F = fuerzaresutante

FN = comP oneninorma
e

del huesocorticaldel fémur

Resistencia
Fa = de cizalla
numano "o

T¡pode Dirección
de la cargal
fuerzaapl¡cada Resistencia(MPa)*comentar¡os
De compresión 193, 0( 1 3 ,9 ) Longitudinal
173, 0( 1 3 ,8 ) 30 gradosfueradel eje
133,0(r 5,0) 60 gradosfueradel eje
133,0(10,0) Transversal
De tracción 133,0(11,7) Longitudinal
100,0(8,6) 30 gfadosfueradel e,e
60,5(4,8) 60 gradosfueradel eje
s1,o (4,4) Transversal
Decizalla 68,0(3,7) torSton
en queseaplicala car_
de la dirección
Lrnafuerzade cizal!aDependiendo
De ReillyDl BursteinAHrThe clasticand ultinate propcrtiesof
compactbone tissue,/ Bidrc(/r8 393, 197.5.
estándarseexpresancntreparéntesls,
-Lasdesviacroncs

liueso )¡ el lmplante se acomodan mejor a las Iucrzasde compre-
sión que a las de tracción o cizalla.Por ejemplo, mientras qLrela
fuerzade compresiónque actírasobre ün cemento dental de fos-
fato de zinc es de 83 a 103 MPa (entre 12.000y 15.000psr),]a re-
sistenciaa la tracción y a la cizalla es significativamentemenor
(500 psi) (fig 19-2).
El discño del cuerpo del lmplante transmite la carga oclusal
al hueso Los implantes dentales roscadoso con aletas elercen
una combinación de los tres tipos de fuerza sobre la interfase,
bajo la acción de una única cargaoclusal.Ista (conversión! de
una única fuerza en tres tipos de fuerza diferentes está total-
mente controlada por la geometría del implante La prevalen-
cia de fuerzasde tracción y de clzallapolencialmente peligrosas
en los implantes roscadoso con aletas 5e püede controlar per-
fectamente mediante un diseño de ingeniería muy detallado
Los implantes cilíndricos corren un riesgo muy alto cle verse
dañados a causade cargasde ctzalla que actúen en la interfase
implantc-tejldo, cuando actúan cargasoclusalesdirigidas sobrc
el eje mayor del cuerllo del ilnplante. Como consecuencia,los
implantes cilíndricos requieren un recubrimiento que les pcr-
mita soportar la fuerza de cizalla en la interfase,medlanfe una
unión al hueso más uniforme a 1o largo dc toda la longitud del
implantc. La pérdida óseaadyacentea 1()sirnplantes cilíndticos
]' la degradaclón del Iccubrlmiento afectan a la mecánica del
implante.
Las cargas no axiales qtlc actúan sobre las restauraciones
unitarias o de pilaresmúltiples dan lugar a un momento de car-
gas (de flexión) (descritasen el apartado Acciones de fuerzasy
mecanismos de fracaso).Como consecuencia,se procluce con
frecuencia un aumcnto de los componentes de las fuerzas de
tracclón y de cizalla No¡malmente, las fuerzasde colnpresión
suelen ser las que dominan en la oclusión dc una prótesis irn-
plantalra
Las restauraciones con prlares mi¡ltiples, en conc¡eto las que
tienen voladizosdistales,ejcrccn un perfil de cargamuy comple-
lo sobrelas prótesisy 1ainterfasedel hueso y el implante !.stos
3 72 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

clínicosrecalcanla necesidad
factores de optimizarel diseñodel una zona desdentadadeterminaday 2) al seleccionaruna geo-
implante para así proporcionarla máxima superficiefuncional metríadctcrminadaparael implante,diseñadaespecificamente
quedisipedichasfuerzas. paraaumentaral máximoel áreatransversal funcional.Un in-
c¡emento del áreasuperficiaifuncional sirve para disminuir la
magnitud dc las lensionesmecánicasque actúan sobreIa próte'
Tensión
sis,el impLante y losteiidosbiológicos.
La tensión mecánicase definc como la ¡lanera en la que una [,oscomponentesde la tensiónsedefinencomo normales(per
fuerzasedistribuyesobreuna superficiePortanto,la tensiónse pendicLllares a la superficiey reprcsentados por el símboloo) y de
rcpresenta con la siguienteecuaciónl cizalla(paralelosa la superficiey representados por el símbolorl.
Una tensiónnormal y dostensionesde cizallaactúanen cadapla-
Ec. 19-2 (1,y, z); por |anlot'txr-=t,!t,7r/ ='rzl y xxz= rzx.Así,todoslos ele
^o
lnentostridimensionales quedandefinidosmediantetrescomPo-
en Ia que oes la tensión(libraspo¡ pulgadacuadrada; pascales), nentesde tensiónnormalesy trescomponentesde cizalla.
F esla fuerza(newtons,lbt) y,4 esei área(pulgadas cuadradas; La cucstiónque seplanteaescuálesson lastensionesmáxi-
metroscuadrados). Lastensiones internasquesec¡eanen el si5- mas que puedensoportarun implante y los tejidosde la interfa-
tema de rmplantesy en los tejidosbioló8icosque lo rodeanal seque lo ¡odean.Lastensiones máximassedan cuandosecolo
actuaruna cargalmpuestapuedeninfluir de lnanerasiSnificati- canelementosde tensióncon una orientaclóndeterminada(o una
va en la longevidada largoplazodel implantecolocadoen Lrn configuracióngeométricadeterminada)en la que todoslos com-
pacienteComo norma general,el objetivodel plan del trata- ponentesde tensiónde cizallasonigüalesa cero.Cuandoun ele-
miento debeserreduciry distribuirequitativamente la tensión mento tiene estaconfiguración,las tensionesnormalessedeno'
mecánicadel sistemade implantesy del huesocontiSuo minan tensiones principales, y serepresentan como o1,02y ol
La magnitud de la tcnsión dependede dos variables:la ma8- Por convenio,las tensionesprincipalesmáximas(ol) represen
nitud de la fuerzay el áreatransvers¿lsobrela que sedisipa di- tan 1astensiones másposltivas(normalmente las tensiones má-
cha fuerza.El odontólogoraravez puedecontrolartotalmentela ximasd€ tracción)que actúansobreun implanteo rejido,y las
masnitudde la fuerza.La magnitudde la fuerzapuededisminuir tensionesprincipalesmínimas (or) representan las tensiones
al reducir los siguientesamplificadoresde fuerza:la longitud del más negativas(tensionesde compresiónmáximas).oz represen-
voladizo,lascargasno axialesy la altu¡ade la corona (Jtrases- ta un valorintermedioentre01y oJ.Si sedeterminanestasten-
trategiasque reducenla fuerzason lasférulasnocturnasparadis- sionesnormalesmáximasen un sistema de implantesdentales \
minuir la parahlnciónnocturna,los materiales oclusales que re- en lostejidossepuedenobtenerdatosmuy vaiiosossobrelaszo-
ducenia fuerzade impactoy lassobrcdentaduras en lugarde las nasdondepotenclalmenre sepodÍa producirel fracasodel im'
prólesisfijas,que sepuedenquitarpor la noche Sin embal8o, plante y la alrofia ósea
medianreel plan de tratamientosepuedecontrolartotalmente
la superficiefuncionalsobrela que sedistribuyela fuefza. Deformación y elongación
El ñrcdtnilsvesil funcionolsedefinecomo la superficie que,
en granmedrda,soportala cargay dlsipala tensión.Estasuperfi- La aplicaciónde una cargasobreun implantedentalpuedepro-
ciesepuedeophmizar1) al aumentarel númerode implantesde ducirla deformación del implantey de lostejidosquelo rodean

Propiedadesmecánicasde los biomaterialesescogidospara los implantesquirúrgicos

BIOMATERIAL
AleaciónCo (foriado)
Propiedad Ti (forjado) Ti-Al-V(fortado) Co-Cr-Mo(colado) Austenítico Trabaiadaen frío
Densidad(9/ml) 8,3
Dureza(Vickers) Rb.t00 300 240 450
Fuefzade deformación
MPa 170-485 795-827 490 450 1.050
(2s-7O) (1r5-120) (71) (62) (1s2)
de tracciónmáxima
Fuerza
MPa 240-550 860-896 690 950 1.540
(3s.80) (r 25-130) (100) 0 38) (221)
Módulode elasticidad
CPa 96 105-117 200 230 230
(psix 103) (14) 0 s-ll) (2e) (34) (34)
(fatiga)
Límitede resistencia
M pa 170-240 300 240-490
(psix 103) (24,6-3s) (43) (3s-71)
Elongación 9o 15-24 l 0-15 8 30-45 9
 Biomecánicaclínica en implantologíadentdl 313

Los tejidos biológicos pueden ser capacesde interpretar la defor-

mación o la manifestación de la misma y reaccionar iniciando la
remodelación.
Las característicasde deformación y riSidez de los mate¡iales
empleadosen implantología dental, en conc¡eto los materialesem-
pleadosen el implante, pueden influlr en los tejidos de la inter-
fase, en la facilidad de fabricación del implante y en la lonsevi-
dad clínica. La elongación (deformación) de los biomatedales
empleados en los implantes quirúrgicos varía desde el 0% en el F.
casode los cerámicos de óxido de aluminio hasta el5570 en el ace-
ro inoxidable austenítico 316-Lr1 (tabla 19-3). El concepto de
elongación está relacionadocon el de deformacjón, y se define
como un parámetro que se consideraun mediador clave en la
actividad ósea.
Bajo la acción de una fuerza de tracción (F), la barra recta
(cuya longitud original es de calibre l¡) sufre una elongación has-
ta alcanzaruna longitud final (10+ A1) (fig. 19-3).La elongación
no tiene unidades, y se define como la elongación por ünidad de Figura 19-3 LabaÍa rectacuyalongrtudoriginaleralohasufrido
l o ngitud. Se rep re\e nlacon ld \ iSuient eec ua( ión: ll causade la acciónde unafuerzade tracclón(FN).La
uná elongación
deformaáón€ esI deformación por unidadde longitud.Ladeformación

l -1 .
- lo 1 0 ^l Ec. 19-3 lmplantdentistry2" ed , Sl Lottts,
pLrra(Fs).(De MischCE:Contemporory
1999,Mosby.)

donde ¡/ es la elongación,/0 es la longitud original y / es la

longitudfinal trasla elongación,41. La deformaciónpor ciza-
llamiento,^f,describeel cambioen el ángulorectode un cuer- Diversos estudios experimentales han demostrado tambrén
po o elementode tensiónal estarsometidoa una cargade ci-
zallamientopura.Todoslos materiales (biológicos o no) tienen
un límite de elonfacióndeterminadoantesde que seproduz- teiormente en este capítulo) ambas elongaciones son proPor-
ca una deformaciónpermanenteo una fractura Además,los cionales, según el índice de I'oissort,p. En las cargas de tracción,
materialesblológicospresentanuna ciertadependenciade la
Deformación lateral
tasade elongación,en ia que laspropiedades de ios materiales
I t ¿l e \co m oel m odulode e l ,r\ti c i d ¿yd l a re s i s l e ni d, mi x l m a a Deformación axial Ec. 19-4
lasfuerzasde tracción)seven alteradas como una función de
la tasa de ca(ga(y como consecuencia, de la tasa de defor- Laspropiedadesmecánicasdel materialdescritassiryenpa¡a
mación). determinarel comportamientodel implantey los teiidosante

BIOMATERIAL
Fe-Cr-Ni316-L Al203 Polietileno
Austenítico Trabaiadoen frío c-si zaliro Alúm¡na con PMUE P MMM PTFE
- 70 ?q o,94 1,2 ') ')
79 1,5-2,0 lqq

170-200 300-3s0 HV23,000 D 65 |\,160-100 D50-6s

240-300 700-800
(3s-44) (1O2-116)

600-700 1.000 350-517 480 400 21-44 55-85 14-34

(87-102) (r45) (51-7s) (70) (58) (3,0-6,4) (8,0-12,3) (2-s)

200 200 28-34 414 380 1 2,4-3,3 0,4

(2e) (2e) (4,O-4,9) (60) (55,1) (0,14s) (o,348O-O,479) (0,0s8)

300 230-280
(43) (33,3-40,6)
35-55 7-22 0 0 0 400 2-7 200-400

De LemonsJE, BidezMW: Biomaterialsand biomechanicsin implant dentistry. En McKlnney RV,ed : Endostellde tal ¡mpl¡1rts,St Lours, 1991,
\losbv
pVU¿ polietileno con peso molecular ultraelevado,¡MMM, polimetacrilato de metilo, PTF¿,politetrafluoretileno.
314 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

la tensión y la deformación, scgún las relaciones establecidas

Al2O3(E=60 x 106psi)
en la teoría de la mecánica de Ios sólidosl2.
T i ( E = 1 4 x 1 O op s i )
Rclación entre tensión y deformación (E = 3x 1O o
H ueso ps)
Es necesarioque exista una relación entre la fuerza aplicada (y
la tensión) quc actúa sobre cl implante y los tejidos ad)'accn-
tes y ia deformación resultante (y elongacjón) que sufle el sis-
tema. Si un cuerpo elástico se sonete de manera experimenlal
a una car8a,se puede dlbuja¡ una gráfica quc representela car-
ga frente a la deformación (fig 19-.1, Si dividimos los valo-
'1).
res de la carga (fuerza)entre el área superficial sobre la que ac-
túan y el camblo en la longitud cntrc la longitud onginal,
obtencmos la clásicagráfica que representala tensión )' defor
mación propia de la ingeniería (fig. 19-,1,B). Dicha curva pro-
porciona la predicción de cuánta deformación existirá en un
mate¡ial dado bajo la acción de una carga aplicada. El pcrfil de
la porción lineal (elástica)de esta curva se denomina rnódulo
de elasticidad (E), y su valor rndica la rigidez del material que
se está analizando.
Cuanto más próximo esté el módulo de elasticidad del im-
plante al de los tejidos biológrcos contrguos, menor posibih-
dad habrá de que haya un movimiento relativo en la interfase
entre los tejidos y el implant€ El hueso cortical es como míni' 0 , 0 2 5 40 , 1 0 1 6 0 , 4 3 1 8
mo 5 vecesmás flexible que el titanio A medida que aumenta
la magnitud de la tuerzaraumenta tanblén la diferenciaenfre la
rigidez relaliva cntre el hueso y el titanio. A medida qüe dis- Figura 19-5 Unavezescogidoun sistemade implantes determ-
minuye la magnitud de la tuerza, disninuye la diferencia de nado,l¿únicamanerade controlarla elongación (6)de lostejidosesco-.
rigidez. Es decir, el hueso viscoelásticopucde estar en contacto lrolandola tensiónaplicada(o)-Cuantor¡ayorseala rnagnitudde la te-
con ei titanio, que es más rígido, cuando la tensión es baia. En siónap icadasobreel sistema,mavorserála difer€nciaen la deforr¡ació-
términos cinemátlcos, y teniendo en cuenta toda Ia arcada,el entreel materlaldel implantey e hueso.E,Móduo de elastÍcidad (D=
MischCE:Co/Ttemporory inplontdentistry,
2.^ed.,St Louis,1999,Mosb\
odontólogo debe considerarque al abrlr la boca, la mandíbula
se flexiona hacia la línea media. Las prótesis)¡ sistemassujetos
por implantes ferulizadosde rnolar a molar deben permitir qüe
se produzca un movimiento simila! sl queremos que la inter-
fase se manlenga intacta. y orientación de la superficie funcional disponible para qu.
Una vez escogidoun sistemade implantes determinado (€s las carSasse disipcn) influye notablemente en la naturalezad.
decir, un biomaterial específico),la única manera de conÍolar la transferenciade fuerzasen la interfase de los tejidos y cl irD,
la deformación que expcrimcntan 1os tejidos es controlando piante. Las técnicasquirúrSicascon inje¡tos puedcn aumenta:
las tensiones aplicadaso cambiando la densidad del hueso que la calidad y canridad de hueso, y permitir que se coloquen int-
rodea eLimplanre (fig. l9-5). Dicha rensión (fuerza/área)pue- plantes más grandcs, al habcr más hueso contiguo a la interf¿
de vcrsc influenciada por el diseño del implante, e1tamaño, el se del implante. La tensión aplicada también se ve iDfluencia,
número de implantes, la angulación del implante y la restau- da por la restauración, el tanaño de las caras oclusales, lo:
ración. La macrogeometría del implante (es decir, la cantidad rompetuerzas/el uso de sobredentadulasfrente a las prótesi:
tijas y el diseño de los contactos oclusales.[,n genera],cuantl
mayor seala magnitud de la tensión aplicada al sistemade im-
plantes dentales,mayor será la diferencia en cuanto a la defor-
mación entre el material del implante y el hueso. F,n dicho\
casos,es menos probable clue el inplante se mantenga sujetrl
al hueso, y, sin embargo, aumenta la probabilidad de que sr
produzca un crecimiento de los tejidos fibrosos hacia dentrcr
:
de la rcgión de la inrerfase, para equilibrar la dlferencia e\is,
tente. La densidad del hueso está relacionada no sólo con la
rcsistencladel hueso, sino también con el módulo de elastici
O dad (rigidcz). A mayor rigidez del hueso, menor flexibilidad, \
a nenor rigidez, más flexibilidad. Por tanto, la diferencia en
cuanto a la igidez es menor en el caso del titanio püro comer-
Deformación,
^l
(cambioen la longitud) cial (o sus aleacioncs)1' del hueso duro de l)1, en comparación
con el titanio y el hueso blando de D,l. Hay dos motivos por
los que es más lmportante reduci¡ la tensión en el hueso blall-
Figura 19-4 A, Lacurvaque representa a cargay la deformación do: I ) para reducir las deformacionestisularesresultantesde la
sepuededibujara partirde un cuerpoelástico suletoexperimentalmen- diferencia de elasficidad y 2) porque el hueso blando pose€
te a unacarga.B, A dividirlosvaloresde la cargapor el áteasuperficia
y una resistenciafinal lrás baja.
a deformaciónde a longitudoigina de la muestra, segeneraunacurva La ley de Hooke define la rclación que existe entre la telt-
que representala tensióny la deforr¡ación(De MischCE:Contemparory sión y la deformación Esta le)¡ se represerltamatemáficamelt-
implontdent¡strL2." ed, St Louis,1999,Mosby) le en .u form¿ ¡¿. ( o n l , r \ i l l , u i ( n t e e i u ¿ ri o r :
''m p l e .
 Biomecánicaclínica en implantologít dental 315

hgamentoperiodontalAl menos uno de los diseñoscreados

paralos sjstemasde lmplantesha inrentadoincorporarla capaci-
o= Et Ec.19-s dad de absorciónde los choquesmedianteun "elcmentomóvil
interno, de menor rigidezque el restodel implantels Mischl6
-iondeo esla tensjónnormal(pascales o libraspor pulgadacua- rccomiendael uso de una restau¡acióntemporal de acrílicocon
-irada),E es el módulo de elasticidad(pascaleso libras por pul- una cargaoclusalprogresiva,para meiorar la interfaseentre el
:¿da cuadrada)y € es la deformacióno elongaciónnormal (sin huesoy el implante antesde colocarla restauracióndefinitiva,se
-inidadde medida).Existeuna ¡elaciónsimilar entre la tensión establezcael diseñooclusaly que sedistribuyasobreel sistemay
:rorcizallamiento y la deformación por cizaliamiento,en la que las cargasmasticatorias.Existenmuy pocosdatossobrelas fuer-
.¡ constante de proporcionahdad esel módulode rigidez(G),re- zasde impacto que aclúansobreIa dentición naturaly los puen-
'-rresentado
con la ecuación: tessuietospor drentes17,18.

r= C Y h. ta-6 | eCCtON DE LASIUERZAS

.londe ¡ es la tensión po¡ cizallamiento (pascales o libras por
¡rulgadacuadrada),G es el módulo de rigidez (pascaleso libras
por pülgada cuad¡ada)y / es la deformación por cizallamiento
5in unidad de medida).
Cargaspor impacto
Cuandodos cuerposcolisionanen un intervalo de tiempo muy
pequeño(f¡accionesde segundo),segenerangrandesfuerzasde
reacción. Estetipo de colisiónsed€nominaimpacto.En los sis-
tenasde implantesdentalessujetosa cargasoclusales, sepuede
producir una detbrmaciónen la restauraciónprostodóntica,en
el mismoimplanteo en los tejidoscontiguosde la interfase. La
naturalezade la rigidez¡elafivade esoscomponentesen todo el
sistema de implantescontrolaen granmedidala lespuesta delsis-
¡emafrentea la cargapor impacto Cuanto mayor seata cargade
in'rpacto,habrámásriesgode fracasoparael implante y el puen-
'e. y rn ;\ ri es go
de \ Lr lr irun¿fr,rc tu ra
ó \e a .
Los impiantesfijos generanuna mayor fuerzade impacto en
Lainterfasecon la oclusión,en compa¡acióncon los dientesna-
tLúales que poseenun iigamentopedodontal.Lasprótesisapo-
\adasen tejidoblandotienenla menorfuerzade impactopor-
que los rejidosgingivales son €1áshcos. La fracturadel material
oclusalesuna complicación importantede lasp¡ótesis fijascolo-
cadassobredientesnaturales. La incidenciade fractu¡ade dicho
materialesmayoren el casode los implantes,y puedealcanzar
iasastan alrascomoel 30r/o
se han propuestovariosmétodosparareducirlas cargasque
actúansobrelos implantes.Skalakrisugirió tilizar dientesde
rcrilico y fijacionesostcointegradas parcialmente para mitiSar
lasaltascargas de impactoquepodíandañarlostejidosóseosad-
\ acentesal implante.Weissraha propuestoque la interfasefi-
brosaentreel tejidoy el implanteslNe pala absorber el choque
iisiológicode una manerasimilara la del funcionamiento de un
Y MECANISMOSDt FMCASO
La maneraen que las fuerzasactúansobreuna restauración
con implantesdenlro de la cavidadoral determinala probabi-
lidad de que el sistemafalle.La duraciónde una fuerzapuede
afectaral resultadofinal de un sistemade implanfes.Si seapli-
can fuerzas,con una magnitud relativamentebaia, repetjdas
vecesduranteun largoperíodod€ tiemPo,se puedeproducir
ln frtlcdsopot fatisa del implante o la prótesis.Sepuede pro-
ducrr coficetrdc¡ónaietensio esy, finalmente, un fracasosi no
existeun área transversaisuficientepara disipar adecuada-
mente las fuerzasde gran magnitud.Si se aplicauna fuerzaa
ciertadistanciade una conexióndébil del implanleo la prÓte-
sis,sepuedeproducirun fracasopor flexlón o torsión a causa
Esmuy importante que el odontólo-
de Ios inonentosrld.r¡¡-.g¿?.
go comprendaestosdosconceptos(acciónde lasfuerzasy me-
canismosde fracaso)paraevitarcomplicaciones muy costosas
y dolorosas.
Momento de carga
El momento de una fuerzaque actúasobreun punto sueleprodu"
clr rotacióno flexión sobredicho punto. En la figura 19-6,el mo-
mento se define como un vector (M) (los vectoresse definen en
términosde magnitudy dirección),cuyamagnitüdesigual al pro-
ducto de la magnitud de la fuerzamultiplicado por la distancia
perpendicular(tambléndenominadabrazodel ¡t?ot?etfo) desdeel
punto de inleréshastala línea de acción de la fuerza.Estemo
mento de cargaimpuestotambién se denomina torsión o carga
torsionaly puedeserdañino pala el sistemade implantes.Si un
puentc o las secciones de la barraen voladizoson demasiadolar-
gos,se generantorsioneso momentosde flexión sobrelos im-
plantes,lo que puedeprovocarqüeserompala interfase,qüe haya
una reabsorciónósea,que se aflojen los tornillos de la prótesiso
que sefracturela barrao el puente El efectonegativode los vola-

1 0 0N
I
F¡gura 19-6 Elmomentode unafLrerza
se definecomo un vector (M), cuya magnrtud
esigualalproductode la magnitudde la fuer-
za por la distanciaperpendicular(brazo del
momento)desdeelpuntoescogidohastala li
Teade ¿ccrondc l¿ (DeMischcE: con-
'uerra 2^ ed.. 5I Louir.
lpmpototvñploñt denti\ln.
1999,Mosby.)

l.- 1,5cm
3t6 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

dizosha quedadopatentedurantemásde 30 años19'20. Paraqueel prótesisdiseñadascon extensionesde extremolibre o por ca¡8as

diseñode una restauraciónseaadecuado,esnecesadoque tenga
en cuentalas fuerzasy el momento de cargascausadopor dichas
fuerzas.
Brazos de fuerza clínicos
Es posible que se Senerenun total de seismomentos (rotacio-
nes) sobrelos tres eiesde coo¡denadasdescritosanteriormente
(oclusoapical, vestibulolingual y mesiodistal)(fi8. 19"7).Dichos
momentos inducen la aparición de micro[otaciones y concen-
t¡ación de tensionesen la crestadel rebo¡dealveola¡,en la in-
terfaseimplante-teiido,lo que provocauna pérdidaóseainevi-
table en la cresta.
Exjstentresbrazosclínicosde fuerzaen implantologíadental:
la altura oclusal,la longitud del voladizoy la anchuraoclusal Es
necesarioreducirlosparaevitar la pérdidade retenciónde lasres-
tauraciones,la ftacturade los componentes,la pérdidaóseaen la
crestao el ftacasototal del sistemade implantes.
Altura oclusal.La figura19-8muestraquela alturaoclusalsiNe
como el brazodel momento para los componentesde fuerzadi-
rigidossobreel ejevestibulolingual:contactosoclusalesen el lado
de trabajoo balanceo,el empujelingual,o en el casode cargaspa-
sivas,mediantela musolatura oral y la meiilla (fi8. 19-8,B), asi
como los componentesde fuerzadirigidosa lo largo del eje me-
siodistal(fig.19-8,C).
En el casodel huesode la división A, el momento inicial de la
cargaque actúaen la crestaesmenor que el del huesode la divi-
sión C o D, porquela alturade Ia coronaesmayor en el huesode
e\ta5ultimasd¡vi\ione5. teneren cuenl¿eslo\faclo-
l'\ nece\ario
resbiomecánicosinicialesa la hora de planificar el tratamiento
(tabla 19-4).El momento de un componentede una fuerzadiri-
gida sobreel eje vertical no seve afectadopor la altura oclusal,
ya que no hay ningún b¡azode fuerzaefectivo.Sin embargo,los
contactosoclusalesno axialeso las cargaslateralessí producen
brazosde fuerzasignificativos(v fig. 19-8,E)
Longitud del voladizo. Los momentosmás grandespueden
de eieverlicalen las
de fue17¿
surgir.rpartirde lo\ componentes
no axialesde los implantesfiios. Un componentelingual de una
fuerzatambién puedeproducir un momento de torsión sobreel
eje del cuello del implante si seaplicasobrela longitud del vola-
dizo (fig.19-8,D).
Un implantecon una mesobar¡a en voladizoqueseextiendaI
2 y 3 cm tiene una vadedadsiSnificativade momentosde carga.
Una fuerzade 100N aplicadaduectamentesobreel implante no
induce un momento de cargao to$ión porque no se estánapli-
cando fuerzasde rotación a una distanciaaleiadadel eie. Si se
aplicaestamismafue¡zade 100N a 1 cm del implante,seprodr.r-
ceun momentode fuerzade 100N-cm.Asimismo,si seaplicauna
cargaa 2 cm del implante,seaplicauna to$ión de 200 N-cm so-
bre Ia ¡egión del implantey el hueso,y a 3 cm segeneraun mo'
mento de 300 N-cm. A la hora de hacercomparaciones, hay que
teneren cuentaque normalmentelos pilaresde los implantesse
ajustancon 30 N-cm de to¡sión.
Lasp¡ótesiscon voladizo unidas a implantes ferulizados8e-
neran una ¡eacciónde cargasmuy compleja.En su forma más
simplesepuedeexpresa¡ una acciónde palancade clase1. Si sÉ
ferulizandosimplantesque estána 10 mm y sediseñaun vola-
dizodistalde 20 mm con una cargade 100N, ocurrelo siguielt-
te: el implante mesial gene¡auna fue¡zade tracción de 200 \
que hace frente a Ia cargade 100 N y el implante distal actúa
como un punto de apoyocon una cargade compresiónde 300 \
(fig. 19-9,A). Si la posicióny Ia cantidadde cargadistal seman
tiene, pero el implante distal se coloca en una posición 5 mm
por delante,las ca¡gasresultantesque actúan sobrelos implan'
tes cambian (fig. 19-9,B). El implante ante or debe¡esistiruna
fuerza de tracción de 500 N y el implante distal que sirve dÉ
punto de apoyo soportauna fuerza de compresiónde 600 \
Por tanto, la fuerzade tracción que actúa sobreel implante an-
terior aumenta2,5 veces,mientrasque la fuerzade compresión
aumentadosveces.Exislela posibilidadde que aúbos implan-
tes suftan complicacionesporque el hueso y los tornillos son
más débilesal estarsometidosa fuerzasde t¡acción.
En el casode las cargasen voladizocon implantesanteriores
ferulizadosy colocadossobreuna curva con prótesisextendida
haciadistal,rigen principiossimilaressobrelasfuerzasde palan-
ca de clase1. Segúnel p¡otocolo p¡otésicode Nobel Biocare,se

Eje vertical
Movimiento Movimiento
l¡ngual{ransversal oclusal

Plano Eje vestibulol¡ngual

mesiodistal -

Plano
transversal

lvlov¡miento Eje mesiodistal

facial
Movim¡ento
lingual

Movimiento
vestibular-transversal
¡¡outn¡e( Plano
ap¡cal
vestibulolingual

Figuta 19-7 El momento de lascargasLiendena inducirrotacionesen tres planos Lasrotaciones

en estostresplanosdan lugara seismomen'
en el sentidode lasagujasdel relojyen el sentidoconLrario
Los:l¡nguaLtransversal, oclusal,
vestibular-transversal, y lingual.(De Mis.h CE:Contem'
aPical,vestibular
porory¡mplontdent¡stry2." ed., 5t Louis,1999, Mosby)
 clin¡caen implanlolosíadenlol
B¡omectin¡ca 317

utilizan entre 4 y 6 implantesanteriorescolocadospo¡ delante ca masticatoria,el sexo,la edady la posicióndentro de la arcada.

del agujeromentoniano o del senomaxila¡ y seusauna prótesis
fija de toda la arcadacon segmentosen extremolibre o voladi-
zozl-23.No se especificauna longitud determinadade los vola-
dizos,aunquese recomiendaque cubran dos o tres premolares.
Esrecomendableque sereduzcala longitud del voladizocuando
secolocan4 en vez de 6 implantespara suietarla restauracrón24
o cuandolos implantessecolocanen el huesomaxilar másblan-
dozs.Sedibuja una linea desdela zona distal de cadaimplante
postedor.La distanciadesdeel implante más ante or hasta el
centro se denomina distanciaanteropostedor(espacioo distan-
cia A-P)26.Cuanto mayor seala distanciaA-Pentre el centro del
implante(s)másantedory la zona másdistalde los implantesan-
teriores,menoresseránlas cargasresultantesque actúensobreel
sistemade implantescausadas por las fue¡zasen voladizo,debi-
do al efectoestabilizadorde la distanciaanteroposterior.Se8ún
Mischzs,la longitud de estevoladizo distal viene determinada
por la cantidadde tensiónaplicadaal sistema.La tensiónesiSual
a la fuerzadividida por el área,por lo que esnecesarioconsiderar
ambosfactores.La magnitud y direcciónde la fuerzavienen de-
terminadasDor la parafunción,Ia altura de la corona,la dinámi-
El áreasuperficialfuncional estádefinida por el número de im-
plantes,la anchura,la longitud, el diseñoy la densidadósea,que
determinael áreade contactoy la resistenciaósea Segúnla ex-
pe enciaclínica,el voladizodistalno sedeberíaextender2,5 ve-
cesmás de lo que mide la distanciaA-B en condicionesideales
(esdecit no hay parafuncióno hay 5 implantesde divrsión A).
Uno de los p ncipalesfactoresdeterminantesde la longitud del
voladizo es la magnitud de la fuerza.No esrecomendable hacer
restauraciones con voladizosen pacientesque sufren bruxismo
grave,independientementede otros tactores.
Si la forma de la arcadaes cuadrangular,implica que la dis-
tancia A-Pesmenor ent¡e los implantesferulizados,y por tanto
Ia longitud de los voladizosdebesermenor.Una arcadatriangu-
lar tiene la mayor distanciaentre los implantesanterioresy pos-
teriores,por lo que los voladizospuedenserlos máslargos.La ar'
cadasuperiortlene menoshuesodensoque la infedor, y esmás
habitual que secoloqueun voladizoantedor en la prótesissupe-
rior. Como consecuencia, puede ser necesadocolocarmás im'
plantesdistalesen la arcadasuperiorpara aumentarIa distancia
A-P del voladizo ante or o posterior,y para favorecerla coloca-

A Componentes de
la fuerzaoclusal

de la
Componentes
mestal
Ancho
oclusal
Altura
octusal

Longituddel voladizo

Eje vertical

mesiodistal

Momentol¡ngual

Eje
vestibulolingual

Figura 19-8 A, Existentres brazosde momentosclínicosque contribuyena lascargas(momentos)

que actú¿nsobrelosimplantes
toraionales dentales: anchooclusalylongituddel voladizo.
alturaoclusal,
B, Laalturaoclusalsirvecomo brazode momentoparaloscomponenLes de fuerzadingidossobreel eje
y paraloscomponenLes
vestibulolingual (C)
de fuerzadirigidossobreel ejemesiodlstal
Li f¡Suracontinúúen la pliSinasiguiente
318 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Eievertical

mesiodistal

Eje
vestibulolingual

Eje vertical
D
Momento
l¡ngual-transversal

Eje
mesiod¡stal

Eje vert¡cal
Momento
.../ oclusal

mesiodistal

momenlode una fuerzaejercidasobreel eie verLical no seve afectadopor la alluraoclusal,porqueel

brazo efectivodel momenio es cero si su posic¡ónestá cenLrada(De Misch CE: ContemPorory implont
dentBtry 2.^ ed., St 1999,
Lou¡s, Mosby.)
 Biomecónicoclínica en implantologíadental 319

Momento de cargaen la cresta,huesode la divisiónA suietoa lasfuerzasdescritasen la figura 19-9

SOBRE
INFLUENCIAS MOMENTOSIMPUESTOS (N/MM) SOBRELA INTERFASE
ELMOMENTO DE LA CORONAY LA CRESTA
Altura Longituddel
oclusal(mm) voladizo(mm) Lingual Vestibular Ap¡cal oclusal Vest¡bular-transversalLingual-transversal
10 10 100 0 50 200 0 100
20 100 0 50 400 0 200
30 100 0 50 600 0 300
20 10 200 0 100 200 0 100
20 200 0 100 400 0 200
30 200 0 100 600 0 300

ción de un implante posferiorpuedeser necesariorealizaruna
elevaciónde seno.
Anchura oclusal.Lascarasoclusales anchasaumentanel brazo
de fuerzade cualquiercargaoclusalno axial.La inclinación ves-
tibulolingual (rotación)sepuedereducirde manerasignificativa
si seestlechan o seaiustala oclusiónparacrear
lascarasoclusales
contacfosmá5céntricos.
En resumen,los momentosde cargapued€nproducirun ciclo
viciosoy destrucrivoque provoquela pérdidaóseaen la cresta.
Cuandoseproducedichapérdidaósea,aunenta automáticamen-
te la altura oclusal.A1 aumentarel blazo de fuerzade la alrura
oclusal,se rncrementala micrcrotación/balanceovestibulolin-
100N
gual y seorigina más pérdidaóseaen la cresta.A menosque au-
mentela densidady resislencia ósea,y que el medio biomecánico
seael adecuado,el ciclo continúahastaprovocarel fuacasodel im-
plante
Fracaso por fati8a
El f¡acasopor fatiSasc caracterizapor la presenciade cargasdi-
námicasy cíclicas.[,n implantologíaexistencuarto factoresde-
terminantesque aumentan la probabilidadde que se produzca
un fracasopor fatiga:1) el biomaterlal,2) la macrogeometrÍa,
3) ]a magnitudde la fuerzay 4) el númerode ciclos.
El comportamientode los biomaterialesante la fatisa se re-
presentagráficamenteen la llamadacurvaT-n (gráficaqu€ repre-
senta la tensión aplicad¿frente al número de ciclos de carga)
(fig.19-10,A). Si un implanteestásometidoa unatensiónextre-
madamente alta,sólopuedetoleraralgunosciclosde cargaantes
de que seproduzcala ruptura.Porotro lado,sepüedenmante-
ner un número infinito de ciclosde cargacon nivelesde tensión
bajos.El nivel de tensiónpor debajodel cualun bionaterialem-
pleadoen implantespuederesistiruna cargaindefinidamentese
denominalímite de resistencia. Lasaleaciones de titanio tienen
muy elevadoen comparacióncon el tita-
un límite de resistencra
nio pu¡o conercial(fig.18-19,B).
La geometríade un implante influye en el Sradode lesistencia
del mismo a las cargasde flexión o torsión y en el límite de 1up-

tudiaron las rupturaspor fatiSade los implantesdentalesBráne-

100N
Figura 19-9 A, srsediseñandos implanLes separadospor'J0mm
y ferulizadoscon un vo adizodrstalde 20 mm, la cargade 200 N del im-
plantemesialresiste onacargade 100 N, y el rmplantedistalacLúacomo
un puntode apoyocon una cargade 300 N. B,5i Iosimplantes eslána
!na distancia de 5 mm, el implanteanterrordeberesistir una fuerzade
500 N y el implantedrstalque sirvede pLlntode apoyosoportaunaiuer-
za de 600 N (De MischCE:Cantemporory implontdentistry2'ed., Sl
Louis,1999,Mosby.)
mark provocadaspor cargasvestibulolinguales cíclicas(ca¡8ala-
teral) en üna zona con poca resistenciaa la flexión dentro de la
fijación (esdecir,un momento de inerciaredücido,alSo que se
definiráposteriormente). Seregistróün 3{/ode fracturadel cuerpo
del implante en los casosevaluados,mient¡asque hubo menos
de un 3olode ¡uptura de los tornillos de soportede los implanies
Bránemark.En un períodode entre 1 y 5 años,seregistraronrup-
turasde 15 dientesde acrílicoo resinacompuestade ent¡eel 10 y
e] 20olode lasprótesisfijas soportadaspor implantes2li-31
La geometríatambién incluye el grosor del metal o del im-
plante. La fracturapor fahga estárelacionadacon la cuartapo-
tencia de la diferenciade Srosor.Un mate¡ial cuya paled doble
su grosores aproximadamente16 vecesmás resistente.Incluso
los pequeñoscambiosde grosorpueden suponergrandesdife-
rencras. En ocasiones, la conexióndébildel diseñodel cuerpode
un inplante seve afectadapor la diferenclade diámetroinrerior
y exteriorentre tornillo y el espaciodel tornlllo del pilar del im-
planteiJ2.
Al reduciruna cargaaplicada(tensión)sereducela p¡obabili-
dad de que seproduzcael fracasopor fatiga.Tal y como describi-
320 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I N, T P L A NT E S

A Mv
Ec. 19-7
I
FueÍza
lenslon= - donde M es el momento (Newton-centímetros), / es la distancia
Superlicie desdeel eje neutralde la flexión (centímetros)e 1 esel momento
de inercia(centímetrosa la cuartapotencia).
Los implantes con forma radicular tienen geometríastrans-
versalesmuy variadas.Losimplantessepuedemodelarcomo un
círculo hueco, ya que hay un canal en el cuerpo del implante
que permrtecolocarel tomillo del pila¡. En la zonadistal (apical)
Límitede -
del implante radicular,la geomerríatransversalpuedesermássi-
res¡stencra
milar a un círculomacizo.F,nalgunosdiseños,las aberturasque
atraviesantransversalmente la geometríat¡ansversalpuedenin-
terrumpir la geometríaapical.
Al hacerreferencia a la ecüación19-7,la tensiónpor flexión
(y probablemente la fracrurapor flexión)disminuyeal aumenlar
el momento de inercia.Al analizarlas fórmulasmatemáticasem-
plcadaspara compararla geometríasólidafrente a la geometria
t eoo transversal cilíndricahueca:
z
[,] círculomacizo(cilindro en la zona central):4l = fiRa
OUU
El círculohueco(cilindroen la regiónapical):41=n(Ra Rir)
E
dondeR esel radio exte¡no(cenrímctros)y Riesel radio de la pa'
o reclinterna.
6 ¿oo
c
)9 RE S UME N
c
e 200 Lascomplicaciones máscomunesen lasreconstrucciones con 1m
plantessedebena lascondicionesbiomecánicas. Losfallosque se
p¡oducenen el implanteduranteel períodode cicatdzaciónpue-
104 1Os 106 'lO7 108 den serel resultadode micromovimienfosexperinentadospor el
implantea causade tensionesmuy elevadas. La pérdidaóseaen la
Cicloshastael fracaso
crestapuededebersea sobrecargas oclusales. Lasprótesisy los for-
nillos del pilar sepuedendesajustar a causade nomentos de fuer-
zaso fuerzasde flexión. El implante o los componentespueden
sufrir una rctura por fatiga.El fracasode lasprótesispuededeber'
sea fallosen la resistenciaa la fracturapor flexión.Además,la ma-
nifestaciónde cargasbiomecánicassobrelos implantesdentalcs
(momentos,tensióny defbnnación)controlala saluda larso pla'
zo de la inte asehueso-implante.Por tanto, es necesarioque el
1999,Mosby) odontólogoconozcalos pdncipiosbásicosde la biomecánica.

Bibliografía
mos anteriormente,la magnitüd de las cargasque actuansorrre
l o \ im pt anlesdenta l e \e \ p u e d e nre d u ,i ra l l e n e ren ,.uental a
p o ) i(ión en la ar c ¿ d {ae \ d e (i r. Ia sma v o recsa r8 aqs u e¿ctúanen
la zona posterio¡en comparacióncon la zona anteriorde ambas
arcadas), la eliminaciónde los momentosclecargay al aumenrar
el á¡easuperficialdisponlblePararesistirla cargaaphcada(esde-
cir, optimiza¡ la geometÍa del áreafuncional o aumentarel nu-
me¡o de implantesque seutilizan)
Por último, al reducir el número de ciclosde cargase reduce
también e] f¡acasopor fatisa. Po¡ tanto, las estrategias agresivas
empleadaspara eliminar los hábitos parafuncionalesy reducir
los contactosoclusalessiNen también para evitar el ftacasopor
fatisa.
1 . Schmid-Schonbein GW Woo SL-Y, Zweifack BW editorsl
Frolttie$ in biometltanics, New York, 1986, Springe¡-Verlag
z. National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement on Dental Implants, ,t Dent EdttL'
52i824-827, J.u.'e13-15, 1988
3 Htídon A: EnEi eeitry ñech.tflics,vol2, Dynú¡mi.s,Englewood
Cliffs, NJ, 1976, Prentice-Hall
4. Baumeister I Avallone EA, Baumeister T, editors: rvr'lrkr
ed 8, New York,
stdnrlard hctn.lbookfor mechanical engínee,-s,
1978, McGraw-Hill.
5. B¡aun S, Bantleon H-q Hnat W¿ et al: A study of bite force
1. Relationshipto various physical characteristics,A,lsle O¡-
tho.l 6s(5):367-372, 1995.
van Eijden TMGJ| Three-dinensional analyses of human

l, UO,r ,trUfO D El N E R C IA bite-fo¡ce magnitude and moment, Arcll Ordl Bíol 36:535'
539, 1991.
El momento de inercia es una propiedad importante en el diseño
7. Dean JS, Throckmorton GS, Ellis EE, et al: A preliminari'
study of maximum voluntary bite forceand iaw muscleeffi-
de implantes cllíndricos, ya que es muy relevante en el análisis de
ciencyin preo¡thognathicsu¡gerypatie¡,ts,J OrdlMdtilloftlc
la torsión y flexión. La tensrón de flexión en un cilindro viene 1992.
Surg5011284-1288,
dada por la siguiente ecuaciónl
 Justificación científica
del diseño de los implantes
dentales
c¡.pÍruro Carl E. Misch ., Martha WorrenBidez

20
a función de los implantes dentaleses transfe r las car- Modeladoy
gasa los tejidos bioló8icoscontiSuos.Por tanto, el objeti- remodeladoóseo
vo funcional principal del diseño es controlar (dislpar y
distribui¡)lascargasbiomecánicas paraoptimizarla función de la
prótesissuietapor implantes.El control de la cargabiomecánica
+
dependede dos factores:el carácterde la fuerzaaplicaday la su-
pelficie funcional sobrela que sedisipadicha carga.Existenmás
de 90 diseñosde cuerposde implantes.La justificacióncientifica
del diseñodel cuerpodel implante puedeevaluardichos diseños
segúnla eficaciaque demuestrana la hora de controlarlascargas
biomecánicas. Esmás efectivoevaluarel sistemaen su totalidad
(incluido el plan de tratamiento),que centrarseen elementosais-
ladosdel implante (talescomo la conexiónentre el pila¡ y el im-
plante, el áreasuperficialtotal, la longitud del implante y el an-
cho del mismo). El iazonamientode sistemasdeterminaque el
procesode diseño de los implantes comienceal identificar los Deformación
controlada
problemasclínicosque hay que tratar. Por tanto, se combinan
los principioscientíficosbásicos,relacionadoscon la fuerzay el Figura 2O-1 Lascargas prolés¡casqueactúansobreun implante
á¡easupe¡ficial,con las solucionesmecánicaspara poder conse- transfieren al huesoy estándireclamente
la deformación relacionadas
guir los objetivos clínicos deseados.Este capítulo desarrollay conlacantrdad y el diseño
de cargaap¡icada Last¿sas
delimplanLe. de
remodelación estánrelacionad¿s
delimplante conlascondiciones
demi-
aplicalos principiosbiomecánicosbásicosy demuestracómo es- crodeformación.
tos principios también están relacionadoscon el diseño de los
imDlantesdentales,tanto en los actualescomo en el futuro.
los factoresde tensión que actúansobretodo el implante, habrá
un mayor desgode ftacturadel mismo. Lasfuerzasaplicadasso-
rFá$tf
TBt?,i,H,f
if,Ki,ff.'.:""o' bre los implantesdentalessedistinguenpor cinco factoresdife-
rentes,aunquerelacionadosentre sí: magnitud, duración,tipo,
direccióny magnficación. Esmuy importante que el odontólo-
Seha demostradoque la presenciade tejido fibrosodisminuyela go tengaen cuentacadafactor duranteel análisiscrítico del dl-
longevidada largo plazo de los implantes con forma radicular. señodel implante.
La aplicaciónde cargasexcesivassobreun implante osteointe-
grado puede p¡ovocarmovilidad en el elementode soporte,o
bien f¡acturarel cue¡poo al8ún componentedel implante. Exis- I uecNtruo DErA FUERZA
ten diversosfactoresque puedenprovocaruna pérdidaóseaen Restricciones fisiológicas del diseño
la cresta,y uno de ellosesla sobrecargaprotésica.La aplicación
de cargasexcesivas sobreel huesohaceque aumentela deforma- La fisiologíanormal impone ciertasrestriccionessobrela magni-
ción1.Estasmicrodeformaciones del huesopuedenafectardirec- tud de las fuerzasque debensoporta¡los sistemasde implantes
tamentea la tasade remodelaciónósea(fi8. 20-1). en la cavidadoral. La magnitud de la fuerzamasticato¡iavaríaen
Seha demostradoque la tensión y la deformaciónson pará- función de la zona anatómicay del estadode la dentición. Las
metrosmuy importantespara la supervivenciadel implante y el fuerzasmasticatoriaspuedenvariar desdelos 42 a los 1.245NL.
mantenimientodel huesode la cresta.Sepuedenevaluary com- La mayor magnitud de fuerzaseda en la regiónmolar (90,6kg),
pa¡ar estos factoressegún el diseño del cuerpo del implante es menor en la zona de los caninos (a5,3 kB) y alcanzael nivel
Como consecuencia,se puede establecerel desSorelativo que más balo en la zona de los incisivos anteriores(de 11,325 a
existepara cada tipo de diseño genédco.Cuanto mayor seala 15,855kg)z. Estosvaloresmedios de las fue¡zasmasticatorias
tensión que actúasobrela cresta,mayo¡ seráel riesgode que se aumentancon la parafunción,hastaalcanzarmagnitudesque se
produzcauna pérdidaóseaen la misma. Cuanto mayo¡essean aproxi mand l os45J kg en taszonarporteri ore' 1 .

322
 Ittstificacióncientíficadel diseñode los implantesdentales 323

Trasun períodoprolongadode edentulismo,sueledisminuir

la densidadde lasbasesóseas.Sunivel de resistenciamáxima de-
pende,en gran medida,de su densidad.Un huesomenosdenso
puedeno sercapazde soportarlas fuerzasmasticatoriasnorma-
lesque actúansobrelos inplantes. Además,los estudiosrealiza-
dos sobrearcadasinfedoresdentadasy desdentadas demuestran
zarun plan de tratamientomuy exhaustivo,en el que seincluya
una correctaseleccióndel diseño del implante, para reducir la
magnitud de lascargasimpuestassobreIa interfasedel huesoy el
implante,que esmuY l'ulnerable.
Influencia sobre la selección del biomaterial
Existenmuchosmate¡ialesbiocompatiblesque no son capaces de
soportarla magnitudde lascargasparafuncionales quepuedenac-
tuar sobrelos implantesdentales.A pesarde sercompatiblescon
los teiidosbiológicos,los materialescomo la silicona,la hidroxi-
apatitay el carbonosecaractezan por poseerun límite de resis-
tenciamáxima muy baio oando seutilizan como el biomaterial
principalde un implante.Actualmente,estosmaterialesseutilizan
como recub mientosde otrosmaterialesde sustratomás fuertes
El titanio y las aleacionesde titanio sehan utilizado con éxi-
to du¡ante mucho tiempo, tanto en aplicacionesodontológicas
como en o¡topédicas.Seha demostradola excelentebiocompa-
tibilidad del titanio y de susaleaciones5. Lostejidoslocalestole-
ran muy bien estematerial,Sraciasa su capade TiO2 altamente
activa. La aleaciónde titanio, aluminio y vanadio (Ti-6Al-4V)
combinaa la perfecciónlas propiedadesfísicasy mecánicas,pre-
sentauna gran resistenciaa la corrosróny üna biocompatibili-
dad generalcon todos los biomatedalesmetálicoss'b. La princi-
pal ventaja de la aleación de titanio, en comparacióncon el
titanio puro comercial,es su resistencia.Tal y como muestrala
tabla 20-1, las propiedadesmecánicasde la aleación I titanio
.,onmuy 5uperiores a l¿sdel titdnio puro (omercia16 La alea-
ción de titanio escuatro vecesmás fuerte que el titanio puro co-
mercialde grado1 (titanio PC)y casidosvecesmás fuerteque el
de grado ,1.La resistenciamáxima y la resistenciaa la fatiga son
factoresfundamentales,dadaslas ramificacionesque tiene el
cuerpodel implante dental y las fracturasde los componentes
Losmódulosde elasticrdad(rigidez)de los cuatrogradosde ti-
tanio son similares(103GPa)y la aleaciónde titanio sólo eslige-
ramentesuperior(113 GPa).Por tanto, a pesa¡cleque existeuna
elasticidades símilar en todos estosmateriales El titanio y su
aleaciónson los que más seaproximana la risidez del huesode
todos los metalesquirúrgicosempleadospara reemplazarartifi'
cialmenteel lejidooseo,a pesdrde que e\ (a\i 5ei\vece\már rl-
gido que el huesocorticaldenso.Portanto, la aleaciónde titanio
esla mejor soluciónposible(dadala tecnoloSíaactualde los bio-
materiales)entre la resistenciabiomecánica,la biocompatibili-
Fracasos del diseño de los implantes clinicos
relacionados con la elección del biomaterial
y la magnitud de la fuerza
En la bibliografíahistóricasobreimplante sehan regist¡adodos
ejemplossobre el f¡acasodel cuerpo del mplante relacionado
con la eleccióndel biomatedal.Losimpla tes de ca¡bonovítreo
ma. Por el contraio, los implantesde cerámicade Al2O3optimi-
zaban la resistenciamáxima sin prestardemasiadaatención al
módulo de elasticidad.
El diseño del implante de carbono vítreo (fi8. 20-2) estaba
con el huesoque lo ¡odeaba;sin embalgo,el cuerpode carbono
era incapazde resistirla cargafisioló8icade la cavidadoral11Se
produjeronmicrofisurasen el cuerpo¡ por tanto/ se int¡oduie-
ion fluidosbiológicoshaciael perno interno de aceroinoxidable
(fig. 20-3).El pe¡no sevio sometidoa una fuerte co¡¡osió , con
la consecuenteliberaciónde iones metálicosa los teiido de la
interfase.Como consecuencia, se produio una inflamación im-
sola,no puedeasegurarel éxito clínico
Losimplantesde cerámicasontotalmentediferentesde los im-
plantesde carbono.La resistencia máximaa la compresiÓn seme-
joró a costade la compatibilidadentrela rigidezdel biomaterialy
el hueso.El módulo de elasticidadde la cerámicaesaproximada-
mente 33 vecesmás ú8ido que el hueso1z.El ¡esultadofue una
acumulaciónaparentede la tensiónpor toda la inte¡fasedel hue-
so (fig.20-4).El huesodeberecibirmásde 50 microdeformaciones
parafuncionaren una zonade cargafisiológical3. Losimplantesde

Propiedades mecán¡cas de la aleaciónde titan¡o

...
y trtanto puro comerclal

GRADO
Propiedad 4 Ti-6At-4V
Resistencia a la 24O 345 450 550 930
tracción,m¡n(N4Pa)
Resistencia máxima,0,2% 170 275 380 483 860
de compensación,
min (lvlPa)
103 103 103 103 '113
Mó d u l od e
elastic¡dad (CPa)

DeMischCE:Corf?¡rporu\, ¡ ed , StLouis,1999,
imPl1ntdentistry,2
Mosby.
Ti'6Al-4V detitanio,aiumlnjoy vanadio.
Grado1 a 4, Titaniopurocomercial
^leaci6n
324 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Figura 2O-3 Elimplantede c¿óonovitreor¿diolú(ido no erasufi-
cieñtemente luertecomop¿r¿resistir L¿smicrofrac-
l¿scargasProtésicas.
turasdel materialhicieronqLree¡ perno de aceroinoxidablesecorroyera,
por lo que el implantefracasó.
Jiou¡a 2O-4 El implantede rjxidode ¿lum¡nioer¿muy luertey
bioÍompaliblecon el hueso.sin emb¿rgo,segú1el mddulode elaslici-
dad, era J3 vecesñás rígidoqu€ el hueso.Como resultado,era probable
que se produjerauna acumLllación de Lensióncercadel implante.El im-
planteno deformdel huesode manera¿de(u¿da, lo que provocóuna
atrcfi¿por inactividad.
cerámica muy ígidos soportaban una cantidad de cargadesp¡opo¡-
cionada y el hueso de la interfase entró en una atrofia por desuso
I ounecróN DELAFUERZA
Restricciones fisiológicas del diseño
La duraciónde lasfuerzasmasticatoriasque actúansobrela den-
tición va¡ía mucho. En condicionesideales,los dientessólo en'
tran en contactobrevementeal comery tragar.Estosbrevescon-
tactos du¡an en total menos de 30 minutos al día14.sin
embargo,los dientesde los pacientescon bruxismo,apretamien-
to dentario u otros hábitos parafuncionalesestán en contacto
durantevariashorasal día.
Figura 2O-5 EsLeesquemade la fatiga representalos ciclosen el
eie x y la tensiónen el eje ,,. Un ciclo contieneuna cantidadde tensión
suficienLecomo para fracturarel maLerial.De todas formas,el material
tambiénsepuedefracturar cuandoseaplicaunacanLidad de tens¡ónme-
nor y másciclosde carga.Pordebajodel límitede resistencia, la tensión
es lo sufic¡entemente baja como para que el maLerialno se fracLure,in-
dependieñtemente del númerode ciclosde carga
Influencia sobre el diseño del cuerpo del implante
Los materialessometidosrepetidamentea cargascoffen un ma-
yor desgode rotura por fatiga.La magnitud de la tensión mecá-
nica puedeserlo suficientementegrandecomo parafracturarun
material en un ciclo (esdecir, durante una aplicaciónde carga)
(fi8. 20-5).Si el material¡ecibemenostensión,también sepuede
tracturar,pero despuésde que seproduzcanmásciclos.El límite
de ¡esistenciade un matedal suelesermenos de la mitad de su
resistenciamáxima a la tracción,Por tanto, los valoresde la fati-
ga y la resistenciamáxima estánrelacionados,aunque la fatiSa
es un factor más cÍtico, sobretodo en los pacientescon para-
función, ya que imponen fuefzasy ciclosde cargamayores.La
resistenciaa Ia fatigade la aleaciónde titanio escuatrovecesma-
yor (y más segura)que la del titanio de 8¡ado 1 y casidos veces
mayor que la del titanio de grado 47e (fi8. 20-6),Po¡ tanto, la
fracturaa largo plazo del cuerpode los implantesy de suscom-
ponentessepuedereducirnotablementesi seutilizan aleaciones
de titanio en lugar de titanio puro comercialde cualquiergrado.
La aplicaciónde fuerzascíclicasno axialessobreun implante
o sus componentesp¡otésicos,incluso con una magnitud de
fuerza¡elativamentebaja,tambiénpuedeprovocarel fracasoy la
ruptura de los componentesdel implante. Losimplantesdenta-
les estándiseñadospara soportarcargasa 10largo de su eje ma-
yor, y el cueryo del implante es especialmentesusceptiblea la
ruptura por fatigaprovocadapor cargasde flexión que actúenen
el plano vestibulolingual.Dichascargasde flexión transve¡sales
puedenserel resultadode contactosprematuros,bruxismoo im-
plantesdemasiadoangulados.No hay nin8ún implante con for-
ma radicularque estédiseñadoespecíficamente Parasopo¡tarlas
cargasde flexión cíclicas;por tanto, hay que sermuy cuidadoso
al planificarel tratamientoparaevitar que el implante sesometa
a fuerzasdest¡uctivastransve$aleso de flexión.
La capacidadde los implantesy de los tomillos del pilar para
resistirla ruptu¡a ante la acciónde cargasde flexión estádirecta-
menterelacionadacon el momento de inerciadel componente(o
el factor de resistenciaa la ruptura por flexión). Estepa¡ám€tro
estáen función de la geometríatransversaldel componente.El
cue¡podel implante esespecialmente suscePtible a la ruptura por
fatigaen el extremoapicaldel tomillo del pilar, que seencuentra
dentro del cuerpodel implante,o en el módulo de la cresta,que
se encuentraalrededo¡del to¡nillo del pilar y que no tiene con-
 Iustificacióncíentíficadel diseñt¡de los implantesdentales 325

ligura 2O-6 L¿ esisren'rdd ¿ ldlrgdde ld dled'01 de titdnio

L-,--oA.4V)e\ ( J,rtrove,e5mayor) md5resislenle a la fr¿rlLr¿qLe el ti
taniode grado 1 y casi2 vecesmayorque la del titaniode grado4 El
riesgode sufrircornplcaciones o rupturapor fatigae5menoren loscuer-
posy compon€ntes del implantehechosde aleaciónde litano. El por-
centajede contactoentreel huesoy el implanLe essimilar, ya que tanto Fiqura 2O-8 E impldnlehe¡ago¡dlirterno de la figuta(Sc'ew
la aleaciónde trLanio como todoslosgradosde tlLanioformanuna capa Veñt;P¿r¿qon. l-n(iro, cA) (e h¿ lrd(luradoen el modulode l¿ ( ré(l¿d
y comoconsecuencia
causade Ia-fatiga del diseñodel implante
de óxrdode titanioen la superficiePorlanto,el huesono distingueeL
tipo de matenal.I Tensión

Fiouta 20-9 esldnfe'ul'/¿do5

lo\ dosin'pd'lles¿nleriores y el
d.l
toríilto pilu,
re nt odute del
de'1lro (ue'podel (er(¿
impldnte, del
nivelóseodelacresta. anular(diseño
Laestructura depipaabierta)delcuer-
po oelrmpl¿nte p\ m¿sdebilere5t¿po(iciór

cuerpodel impLantecontrola en eslazona la resistenciaa la rup-

Fiqura 20-7 Un impldnlphelagonalnlernopuedcle4erJna 'or'
m;r Jlar( ilinoro¿oie-o ) oentrooe' ( Jerpo del rp d lle l-l( ueroodel
implanLees máspropensoa fracturarse en estaposción,porquedismi-
nuyee grosorde la pareddel implantey se reducea resistencia a a
cuartapotencia.
tacto directo (p. ej., con un hexá8ono rnterno) (fig 20-7) En es-
tas zonas,la seccióntrarlsvelsaldel cuerpo del implante se puede
modelar como una cstructuraen anillo, similar a la zona trans-
versal de una pipa (figs. 20-8 a 20-10) Ln estascondiciones,la
tórmula de la resisrenciaa la ruptura Por llexión estárelacionada
con cl radio externo elevado a la cuarta potencia menos el radio
intcrno elevado a la cuarta Potencia. El grosor de la pared del
tura por fatiSa.Por cjemplo,si el diámet¡oexternode ün implan-
te de 3,75mm tieneuna profundidadde roscade 0,4 mm, el diá-
mctro mcnor esde 2,95mm (radiode 1,'17mm) Si e] impiante
tienc un huecode 2,5 mm para el to¡nillo del pilar (radiode
1,25mln), su resistencia a la ruprurapor flexiónestárelaclonada
con (1,47)ade radioexternomenos(1,25)ade radiointerno,lo
que esrguala 2,228.lnclusoun pequeñoaumentodel Srosorde
la paredpuedcproduct un aumentosisnificativoen la resisten-
cit a la ruptula por tlexión, porque la dimensión se eleva a la
cuartapotencra. Cuandoel diámetfoexternoaumenta0,1 mm y
el diámetrointerno sc mantieneigual, la resistcnciaa la ruptura
por flexión aunenta hasta2,967,o vn 33(/oen la resistencia'
Cua[do el diálrctro externo se mantiene igua] y disminuye el
diárnef¡ointerno 0,1 mm, el aumento es 2,67I o un 2ot)/o. Por
tanto, si aumentael diámetroexterno(lo que aumentatambién
326 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

F¡gufa 20-1O Losdosimplantes de l¿figura20 9 sefracturaron

enlazonaanular
a causa
de lafatiga.
F¡gufa 20-11 ElimplanteNobelBiocare de la derechasef¡actu-
ró en la zonaanulara consecuencra de l¿flexrónvestibulo|tngual
unavez
el á¡easuperficialtotal de soporteóseo),produceun efectomás que seprodujol¿ pérdidaóseasobreel implante.(De Morganlü1,lames
notableen la rcsistenciade la pareddel cuerpodel implante. La Dt PillarRM: Fractures of the fixlurecomponentof an osseorntegrated
tensiónpor flexión general(y la probabilidadde ruptura)dismi- implanl, lnt J OrolMox¡ ofoclnplonts 81409-414,1993.)
nuye exponencialmentea medidaque aumentael momento de
inercia(factorde resistenciaa la ruptura por flexión).
En ocasiones,el tornillo de la prótesii o Ia cofia tiene un mo-
mento de inercia menor al del cueryo del implante (l,r/4 x Ral,
dondeR esel radio).Por tanto, si el tornillo de la prótesissede-
sajustaparcialmente/y soportaun componentede ca¡gatrans-
versalmayor sobrela supedicieoclusal,seproduciráuna ruptura
del tornillo por una fatiga menor por flexión. Segúnalgunosin-
vestigadores, el hecho de que el tornillo serompa esuna ventaja
a largo plazoparael implante. Esde¡ir, esmejor que serompa el
tornillo a que serompa el implante, ya que el tornillo sepúede
reemplazarmás fácilmenteque el cúerpodel implante. Sin em-
bargo, es un factor de seguridadcon fallos. La mayo¡ía de las
prótesiscon implantestienen más de un pilar. Tan pronto como
serompe o aflojaun to¡nillo, aumentanlas tensionesque actúan
sobreel restode los implantes,suscomponentese interfases óseas.
Lascargasen voladizo adicionalesaumentan la tensión, lo que
puedep¡oducir una pérdidaóseay la ftacturade los componen-
tes del implante. Antes de que la ruptura del tornillo seainmi- Flgura 2O-12 Cuando seaplcancargas de compresión sobreel
nente, es necesadoevaluary corregirlos contactosante cargas hueso,ésLeesmásresistente ¿ lafractura.Lascargasde tracciónfractu,
transversales medianteajustesoclusales. ranel hueso aplicandoun 3070menos defuerza,y l¿scargasde cizalla-
La duración de una fuerzatambién puedealterarlas ¡eaccio- mientofracturan el huesoaplicando un 650,ómenosde fuerzaqueias
nes de la interfaseentre el huesoy el implante. Segúnlos estu- fuerzasde compresión
dios,los dañospor fatigacausadosal huesocortical seproducen
en presencia de cargasde altafrecuencia (p. ei.,astilladode la tj-
bia en los corredores).El daño por fatigacausadoal huesoalveo- terminar que la direcciónde la cargapor flexión era vestibulo-
lar no se ha registradoen la bibliografía,aunque es muy poco lingual. Seprodu¡o la ruptura del implante, tal y como se había
probableque el hüesoalveolarreaccionede maneradrstintaa las predicho,en la zona del mismo, caracte zadapor una sección
cargasparafuncionales.SegúnRobertsl5,el hueso que rodea al transve$alrcducidacon fo¡ma de anillo (fig.20-11).
implante se¡emodelaun 500o/o cadaaño en comparacióncon la
remodelaciónfisiológicatrabecular,que esdel 20oloal año. La re-
novación constante puede estar relacionadaen parte con el I rno DEFUERZA
daño por fatiga,e indica que existeuna zona de sobrecarga para
la microdeformación,tal y como estableceFrostl3. Restricciones fisiológicas del diseño

Fracasos del diseño de los imolantes clinicos
relacionados con la duracióLde la ft¡erza
Morgan y cols.r6estudia¡onla ruptura por fatiga de los implan-
tes Bránemarksometidosa cargaspor flexión. Lasmicrofotogra-
fias de la superficiede ftactura,tomadascon mic¡oscopioelec-
trónico de barrido,iunto con la posiciónconocidaque ocupaban
los imDlantesen la cavidadoral permitierona los autoresde-
Existentrestipos de fue¡zasen la cavidadoral que puedenactüar
sobrclos implantesdentales:de compresión,de traccióny de ci-
zallamiento.El hueso es más fuerte cuando sopo¡tafue¡zasde
compresión,un 30yomásdébil antelasde traccióny un 650/0 más
débil ante lasfue¡zasde cizallamientolT(fig. 20-12).En el casode
los implantesendoóseoscon forma radicular,Ia cargade cizalla-
miento actúasobrela interfasedel huesoy el implante (p. ei., un
cilindro liso),a menosque la superficietengaun diseñodetermi-
 Iustilicacióncientílicadel diseñode los implantesdentales 327

nado que permita transformarlas cargasde clzallamientoen un cargases inadecuada. La figura20-15muestraun ejcmplo(im-
tipo de fuerzamásresistente.Esrccomendableintentarlimitar las plante Core-Vent;Zimmer, Encino,CA) en el que seha produci-
fuerzasde cizallamientoque actúansobreel hueso,ya que en es- r1ouna ¡eabsorción €xtensivadc la crestaadyacente a la supcrfi-
tascondicionesésteesmenosresistentca la l¡actüra. cie lis¿del cuerpodel implante.Estofomentael aumentode la
alturade la corona(lo que a su vez amplificalas tensiones)y la
rupturade dospilares.[1 implantecolocadoal ladode estosp a-
Influencia sobre el diseño del cuerpo del implante
resestabacargadoen la misma prótesis,pero el discñode ca¡ga
Aquellosimplantesformadospor un cuerpocilindricoy liso gene- de compresiónmantuvo la altura Ósea
ran, esencialmente, fuerzasde cizallanientosobrela intedasedel
huesoy el implante(1i8.20-13).Pol tanto, estaSeometríadel cuer-
po debeir acompañadade un sistemamicroscópicode retención
querecubrael implantecon un sprayde plasmade titánio (TPS)o
hidroxiapatita.Portanto, la integridadde la interfasedependede
la resistencia al cizallamientode la unión entrela hidroxiapatitay
el hueso.La calidaddel recubdmientode hidroxiapatitaesfunda-
mental en estoscasos.Si la hldroxiapatltasereabsorbe a causade
una infeccióno de la remodelaclónósea,o si sedebeeliminarme-
cánlcamenteduranteel tratamientode la periimplantjtis,el rcsto
del cilindro liso seve notablementeafectadoparauna transteren-
cia adecuadade lascargasa los tejidosadyacentes.
Los implantesroscadostienen la capacidadde transformarcl
tipo de fuerzaimpuestasobrela interfaseóseaa travésde un mi
nuciosocontrol de la geometríadel implante.La forma roscadaes
muy importantea la hora de cambiarel tipo de fuerzaque actúa
en la interfaseósea Los implantesdentalesroscadospuedenser
cuadrados,en forma de V o con roscade sopotteinversa(fig 20-
14).Cuandoel implante estásometidoa cargasaxiales,una cara
con roscaen V (típicade ios implantesParagon,3i Y NobelBioca'
re) escomparablea los implantescon roscaen forma de soporte
inverso(típico de Sterioss)cuandoel ángulode la caraessimilar
y tiene un componentede fuerzade cizdlhniento70 ve.esmoyor Figwa 20-14 El cuerpode los implanlesroscados sueletener
que los implantescon roscacuadradao potente (tipicosde Bio- forma de V (¡zquiedo),aoaúada (centro)o de diente de sierrainversa
Ho¡izons)aSi sereducela cargade cizallamientoque actúasobre derecho).Eld$eño macroscóp¡co de lascon
de lasroscases responsable
la interfasedel huesoy la 1osca,sereduceel riesgode sufrir una de microdeformación
diciones localque sufreel hueso
sobrecarga, algo muy importante para los hücsosD3 y D4. Un
mplante roscadopuedecontartambiéncon un lecubrimientode
hidroxiapatita,TPSu otro tipo de superficierugosa.

Fracasodcl diseño de los implantes clínicos

relacionado con el tipo de fucrza
Sr el cuerpode un implantetiene üna superficie lisa,exisreel
riesgode sufrir una pérdidaóseadebidoa que la transferenciade

Figura 20-15 rre\rmplantes

E\tos p¿l
unaprote5r\
h¿n,uietado
Figura 2O-13 Un ir¡p ante con caraslisasse denominadrseño
cilíndtico(derecho)P¿rael ir¡planLec líndricoes necesarioaplicarun sis de lre5unid¿de\durantev¿rlo5año\' Ld pérdid¿
c al l|id indeoendiente
temade cargasmrcroscópico o rugososobrel¿ superfic¡e Eldiseñoma- óseaen la crestade losdoslmplantes cilíndricoslisoshizoque ¿umenta_
croscópico aplicacargassobreel huesofundamentalmente con fuezas r¿ a a tura de l¿ coronay provo.ó la fractLlrade los dos pllaresdel im-
de cizallamiento.Un implanle rcscado(izqu¡erdo) puedeutilizarelemen- plante.Elrmplantede la izqulerdamantuvola altLlra ósea,en partedebi-
tosde drseñomicroo macroscópico paraaplicarcarg¿sde compresión o bo a que el diseñodel imPlanteera diferentey e tipo de cargaqle
de traccíónsobreel hueso, ejercía sobree huesoerade compresión y no de cizallamiento
324 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

orruccróN DELAFUERZA Influencia sobre el diseño del cuerpo del implante

I
Restricciones fisiológicas del diseño
La anatomíade las arcadassuperiore inferior restringede forma
signiticativala capacidadde colocarquirú¡gicamenteimplantes
con forma radicularque puedansoportarcargassobresu ejema-
yor. Lospatronesde reabsorciónque surgentrasun períodopro-
longado de edentulismoagravanlos problemasde angulación
que surgennormalmente.La socavacióndel huesodificulta la co-
locacióndel implante y, por tanto, influye en la direcciónde la
fue¡za.La mayoríade lasdep¡€siones sedan en la zonavestibular
del hueso,a excepciónde la fosasubmandibular,en la zona pos-
tedor de la arcadainferior.Por tanto, el cuerpodel implante sue"
le colocarseanSuladohacialingual para evitarpenetraren la de-
presiónvestibular.El huesoesmás fuertecuando sopo¡tacargas
de tracción o de compresiónsobresu eje mayor Si el huesoso-
porta una cargano axial con un ángulo de 30 grados,la resisten-
cia del huesoa la compresióndisminuyeun 110/0 y la resistencia
a lasfuerzasde tracciónsereduceun 25yo1g (tabla2O-2\.
A medidaque aumentael ángulode la carga,aumentanlas tensio-
nesalrededordel implante,sobrctodo en la zonade la cresta,que
es más wlnerable. Como consecuencia, prácticamentetodos los
implantesse diseñanpara ocuparuna posiciónperpendicularal
plano oclusal.Estopermiteque el implantesoporteuna cargamás
axialy reduzcala tensiónque soportala cresta.Además,la alinea-
ción axialejercemenostensiónsobrelos componentesdel pilar )'
disminuyeel riesgode suftir una rupturaa cortoy largoplazo.
El ángulovestibularde la roscao la platafo¡mapuedecambiar
la direcciónde la cargadesdela unión entre Ia prótesisy el pilar
haciael hueso.Como consecuencia, la cargaaxialque actúasobre
la plataformadel implantepuedeserde compresión,peroel ángu-
lo de 30 gradosde la roscaen forma de V reducela cantidadde car-
ga que escapazde resistirla intedaseósea(tal y como seha des-
crito anterio¡mente)(fig. 20-16).El diseñode roscapotentepuede
tomar la cargaaxialque actúasobrela unión entrela prótesisy el
pila! y transfedruna cargamásaxial a lo largodel cuerpodel im,
planteparacomprimir el hueso,en vez de convertirla carga.

I ulcsrrrcAcróN DETAFUERZ\
Resistencia del huesocorticalcon relaciónal ángulo Si al colocarun implante mediantecirugíala angulaciónesexce-
de la carga siva o el pacientepresentahábitosparafuncionales, es probable
que el implante no seacapazde soportarlas cafgasfisiológicas
(MPa)
Res¡stenc¡a Direcc¡ónde la carga paralas que fue diseñado.Losvoladizosy la alturade las coronas
son palancasy, por tanto, magnificadoresde fuerzas.Esrecomen-
Compres¡ón 193,0 Longitudinal dable realizarplanes de tratamiento muy detallados,haciendo
173,O 30 gradosrespectoal eje hincapiéen el usode múltiplesimpiantesparaaumentarla super-
133,0 60 gradosrespectoal eje ficie funcional en aquelloscasosen los que existenmagnificado-
133,0 ' T ra n s v e rs a l resde fue¡za.Un magnificadorde fuerzaque ¡odeeun implante
lraccron 133,0 Longitudinal individual tambiénafectaa la densidadósea.Puestoque la densi-
'100,0 30 gradosrespectoal eje dad estádirectamenterclacionadacon la ¡esistenciadel hueso,y
60,s 60 gradosrespectoal eje secalculaque el huesoD4 es10 vecesmásdébil que elD1, el efec-
51,0 Transversal to de la fuerzaresultantesemagnificatanto como el ¡esultadocli
nicocuandoseaplic¿sobreun lipo de huesomásblandoa. Como
De Reilly DT, BursteinAH. The elasticand ultrmale propertiesof consecuencia, esrecomendablehacertodos los esfuerzos necesa-
compact bone tissue,,[B¡omech801393-405,L975.
rios pa¡areduci¡los efectosnegativossobrela densidadósea,in-
cluyendoel diseñodel implante,el tamaño,los recubrimientos,v
la cargaprogresivapararcducir las tensioneso aumentarla resis-
tenciaósea.Además,un método eficazpa¡adisminuir la tensión
esaumentarel númerode implantes.Porotra pafte,en ocasiones,
el número de implantesdisminuye la longitud del voladizo,lo
que limita aún másel amDlificadorde fue¡zas.

| Ánm suPERFrcrAL
La anatomíanormal de las arcadassupedor e infe or impone
una sedede ¡estdccionesgeomét¡icassignificativassobreel ta-
maño y la configuraciónde los implantesdentales.Estedesafío
anatómico es de gran importancia debido a las g¡andescargas
oclusalesque se debendisipar sobreuna estructuramuy peque-
ña, como esel cuerpodel implante.

Flguta 2O-16 El diseñodel cuerpodel implanLedeterminael

! voruutx ósno(nsrnucrumEXTERNA
DELHUESO)
tipo de fuerzatmnsmitida Laaplicación
a la inlelaseimplante-hueso. de
una cargaaxialsobrela prótesispuedederivaren la aplicación de una
El volumen óseo disponible depende de la posición anatómica y
cargaaxialsobrela plataforma del implanle.Srnembargo,el diseñodel
prima- del grado de reabsorción ósea. El volumen óseo oriSinal es ma,
cuerpodel implantepuedereorientar lasfuerzasde comp.esrón
nassobrela prótesisy dar lugara unafuerzacon un ángulode 30 gmdos, yo¡, en anchura, en las zonas posteriores de la boca. Como nor-
de máscargasde kaccióny de cizallamiento
y a la aplicación sobrela in- ma general, la anchura o¡iginal del hueso es de 6 mm o menos
terfasehueso-implante. en la zona anterior y en la zona de los premolares. Por tanto, en
 Iustificacióncientííicadel diseñode los implantesdentales 329

100
- Todoslos implantes
- lmplanlescortos
- lrnplantesen la regiónposterlor
E 95 del maxilar
- lmplanlescortosen la regiÓn
posleriordel rnaxilar
.ó so

I
f!

Eiguta 2O-17 Ladentictón sigueun patrónbiomecánico

natural 10 30 40
encuanto al t¿maño y aldiseñoLosdientes anlerlorestlenenmenorsu- (meses)
posleriores, Tiempo
peí¡ciey sudiámetro esmáspequeño queel de losdientes
sobretodo en la zona de losmolares.Los molares tienen un diámetro
F¡OUra 2O-18 Unestudro ev¿lu<i
m.rlt.cenL¡ico l¿ supervivenc¡a
mayory undiseño diferenLe (aumentael número deraíces) e\t¿-
deimolante durante 6 ¿ño\.[l t¿mdno delimplante
y la posición
banreiacion¿dosconellrd(aso delmi5moLaTonapo\lerior delm¿xilar
presentólasmayores defracaso,
tasas sobre todoconloslmplantes más
cortos25.
estazona sesuelenutiliza¡ con más frecuencialos implantesde
4 mm. Los huesosde la región molar postedor suelen tener más
de 7 mm de ancho,por lo que esnecesarioutilizar implantesde
5 mm de diámetro.Portanto, el anchodel implantedebeaumen- un áreasupeficial mayor' Tradicionalmente,se ha considerado
tar a medida que aumenta la magnitud de la fuerza, desdela que esel dintista quien debecontrola¡ las variacionesen la es-
zona anterior a la posterio¡.Por el contrario, la altura óseasuele úucfura óseamedianteun buen plan de tratamientosin recur¡ir
la arcada inferior, en compara- a un sistemade implantesespecíficamente dlseñadopara tratar
disminuir en la zona anterior de
la calidadóseavadable de la cavidad oral ParaoPtimizarel área
ción con la zona postedory con la zona anteriorde la arcadasu-
perior, y llega al mínimo en la zona postefjor desdentadadel
maxilar A medidaque aumentanlas fuelzasoclusales,disminu-

implante con respectoa las cargasfuncionalesque actúan de

trtde los límites anatómicosdel volumen óseo La calidadós
también impone una se e de restficcionesanatómicasa la hora
de optimizar el áreasuPerficial
Lasraícesnaturalesde los dientespuedenindicarlos requisitos
necesados pa¡aque el áreasuperficialdel implantesopo¡telascar-
gasprotésicas. Losincisivosde la arcadainferiortienen la raízcon
menor diámetroy áreasupe¡ficialLosdientesanterioresde la ar-
FRE
r i",t'rfiF¿',!1[?"?*o' NrE
En el casode un volumen dete¡minadode huesoy de implante,
es necesa¡iooptimizar el área superficialdel implante para so-
portar las cargasfuncionales Por tanto, es importante diferen-
ciar entre la superficietotal y la superficiefuncional La.rllPe¡licie

tiva) esimportante,ya que el huesoesmás¡esistentefrente a las

cargasde ómpresión, un 300/o menos resistenteftente a las car-
de ambasarcadasrequierenimplantesde 5 mm de diámetro. gasde t¡accióny un 650/0menosresistentef¡ente a las de cizalla-
inientolT. Además,las fuerzasanSuladaso no axialesdisminu-

f (ESTRUCTUM
INTERNA
$¡IRüRBSEA
Hav cuat¡o tlDosde densidadóseadiferentesentre la a¡cadasu-
peiior y la infiriort9,20,ademásde una gran variaciónen la resis-
tencia biomecánica(es decir, en la capacidadpara soportarlas vestimientosde spray de plasmaptopo¡cionan hasta un 6000/0
rgastisiológicas).Se8únvariosestüdiosclínicosrealizadospor
ofesionalesindependientesdurantemás de una década,las ta'
s de fracturaclínicasaumentande mane¡a significativaen el se¡menor de un 300/ode la supeÍicie total. Además,puestoque
hueso poroso y de baia calidad en comparacióncon el hueso la mayoríade la tensión actúa sobrela interfaseimplante-
más densoz027.En el huesoD'l (tipo IV) sehan ¡egistradotasas huesoselocalizaen la mi ¡estaldel implante,esmuy impor-
de fracturade hastaun 359021, la mayoríacomo consecuencia de tante que estazonadistribuyalastensionesde maneraadecuacla
La superficietuncionaltambiéndesempeña un papelmuy im-
. d ru p l u r¿pr ev iade I o\ i mP l ¿ n l e . c a u ra d ap o r \o b re ( af8a\
,fig. 20-18).Pa¡areduct tensión,el odontólo8opuedeaumen- portanteen cuanto a las zonas
dlversas de contactoentreel hueso
tar el número de implan o utilizar un diseñode implantescon y el lmplante con relacióna la densidadósea.El huesoD1 esel
330 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Longituddel implante
I 9 ,2 m m
t6 I 10 ,8m m
a 12 ,4m m
E 14,0mn]
E4
Ll-
ov
Ci To CTo Ci To Ci To
Huesot po 1 Hueso1po 1 Huesotipo 1 Huesotipo 1
Figura 2O-19 El análisis
tridimensionalde las tensiones finitas
segúntamañoy diseñodel imp ante colocado,en distintasdensidades
óseas,indrcaque losparámetros sondlstntosen os huesos másblandos
Losdiseñosd€ tornillo(Io) producenmenosdeformaciÓn en e hueso
que losdiseñosde cil ndro (C, La longituddel lmplantees r¡ás impor-
tanteen el huesoblandoque en el duro26
más denso y resistente, y proporciona un contacto muy directo
con los implantes con forma radicular y roscados durante Ia apli-
cación inicial de cargas.El porcentaje de hueso en la interfase del
implante es mayor en el tipo l)1, aproximadamente un 80oñ. Ln
los huesosD2, D3 y D4, elporeentajede hüesodisminuye prog¡e-
sivamente, con un 25ol) de contacto en el lJ,4 durante el período ncnte de la carga dc compresión actúe sobre ia interfase hut:
inicial de cicatrización y descubrimiento del implante d€ titanio20
I-a tensión mecánica equivale a la cargaaplicada dividida por la
supe icie sobre la que se disipa la cargalE'26.EI hueso D4 es el me-
nos resistenfeblomecánicamente y tiene la menor área de contac-
to pala disipar la carga en la interfase implante-hueso. Pof tanto,
es necesalio meiorar la superficie funcional pot ül1ir1adde 1o119ít1xl rida para el procesoinicial de cicatlización.Además,cuanto.
tlel ¡Drpldütc(er comparación con la süpcrficie fof¿¡l)para reducir la
tensión mecánicaque actúasobreesrehueso Por ejemplo,un im-
plante convencional de 20 mm con rcsca en forma en V, o losca-
do de dlente de sicrra convencional, con una prohtndidad de ros
ca constante, debería tcner una superficie fof¡ll mayor en
comparacióncon un implanlc con roscacuadradade 13 mm Sin
embargo, la superficie /i¡iciord¡, encargada de resistir las cargas
biomecánicas de comprcslón en las zonas de contacto entre el micromovilnientos durante el procesode cicatrización.Los cj.
hueso D,1y c1implante, puede ser signiticativamentemayor en
e] casodel implante de 13 mm, dependiendode la Seometríade la
rosca.Además,puesto que la mayolía de las tensionesactúan en
la zona próxima a la cresta ósea y, como consecuencia dc ello, el
hueso se reabsorbe más en esta región, los implantes más largos cionamiento de la superficie-
pueden recibn menos tensión en la zona apical y es poslble que
no se redüzca la tensión en las zonas más criticas. La superficie
funcional debe aumentar desde un mínrmo detcrminado en los
implantes diseñados para el hueso D1 lüsta un máximo determi-
nado en los implantespara los D4 (fig.20-19).[n ocasiones,cier-
tos elementos específicos del diseño de los implantes dentales de- cresta, no se pueoe oesenroscarPara colocarlo en una posla
ben modificarse en conjunto o de manera indepelldiente para así
optimizar la superficie funcional para Ia transferencia de cargas26
La macrogeonetría y la anchura del implante son dos varia-
bles importantes del dlseño para optimizar la superficie
Macrogeomctría del implante
o la formade un implanteesmuy importante
El macrodiseño
paradeterminarla respl¡estaóseatel huesoen desanollosecon-
centrapreferentementeen los elementossalienlesde la superfi-
cie del implante,como los rebordes, los dientes,los
lascrestas,
D¡señodel implante
Flgura 20-20 Laformade roscapuedemodficarla relacióne'.
tre la tensióny la deformación
en a interfase
hueso-implante Poreje-
pJo,eslaimagenfotoeásticarnuestra que hayrnástensióncon unaros.:
con un ángLrlo puntiagudoque con una roscalisao redonda.
laterales,o en los rebordesde la rosca,que suelen aumentar :
tensión cuando se transfierela carga.La forma del implante c.
termina la superficiedisponible para transtérirla tensión y co*
tlola la estabilidadinicial del irnplante. Los estudlos¡redia]]'.
análisisde elementosfiniros de los implantes indican que ia d .
tribución de tensionessobreel huesoy las magnitudesvarían r.
gún la forma del imp¡otr1"ze,zr (fig.20-20).
Los lmplantes lisos y cilíndricos son más fáciles de colo..
qLlirúrgicamente Sin embargo, la interiase entre el hueso \
-
implante se sometea condicionesdc cizallaniento significatj\:
mente mayores (tal y como se ha descrito previanente). Pof :
contrario, los inplantes lisos y cónicos hacen que un co]llf
implante, dependiendo del grado de conicidad del impla...
Cuanto mayor sea,nayor seráel componente de fuerza que .
túc sobrc la interfase.Desafortunadamenle,el grado de con.
dad no puede superarlos 30 grados,o la longitud del implant.
reduciríanotablemente,al igual que la fijación inmediata req-..
yor seael grado de conlcidad de un implanle liso, menor ser¡,
superficietotal del cüerpo del implanre.
Los implantes roscados (o con plataforma) con seccior
-
transversales ci¡cularesson fácilesde colocal qulrúrgicament.
pe¡miten una mayor optinización de la süperficic funcio:-
para transmirir cargasde compresión a la interfase hueso'
plante Además,en principio, se fijan fácilmente para hmrtat
dros hsos dependen del revestimiento o de la microestruct-.
para transmitlr las cargasal hueso. Estetratamiento de la sul'.'
ficie talnbión pucde aplicarseal diseño roscadoo de platafof.
lo que aumenta la superficiefuncionai por diseño y el acof:
A diferenciadcl implante cilíndrico, el implante cónico ro.--
do no aporta ninguna vcntaja con respectoa la superficier'-
cional. Su forma resistelas cargasdc lracción y de compre\i
Tienc ¡renos superficie que el cuerpo de un implante roscad.
paredes palalelas. Una vez insertado para colocar el módulo d.
protésica más adecuada.Bstetipo de implante sueletener una I
fundidad de roscameno! ya que el diámetro externo slgue.
minuyendo. A pesarde quc las raícesde los dientestienen for
cónica a mcdlda que llegan al ápice, estetipo de implantes,:-
sentamás incon\¡enientesque ventajasa la hora de adecuar5-,
diseño de la raíz del diente.
Anchura del implante
F,nlas últimas cinco décadasde la histo a de los implantcs cr::
óseos, Ia anchura de los implantes ha ido aumentando grad :
 lustificación cienf/ica del diseñode los im7lantesdentales 331

Tensión - Fue¡zalArea
Supedicie del implante cilíndrico
220
Longitud
th 200
o ltomm
(! 180 lts mm
160 I1o mm
7mm
() 140
at,
120
q)
100
E 80
60
3,0mm 3,25mm 3,5 mm 3,75mm 4,0 mm
Diámetro
Eigwa 2O'21 Un implantemás¿nchotienemássuperficie que un implantemásestrechoEnlos
rmplantescon cuerpocrlíndrico, aumentaentreel 5 y el 8olopor cada0,25 mm queaumente
la superfic¡e
el diámetro.Un implanlecilínd co con un diámelrode 4 mm y 13 mm de longilLld tienemássuperficie
que un imp antede I6 mm de long¡tudy I mm de diámetro.

mente.Losimplantesde ganchode scialomde los añossesenta y

setentatenían menosde 2 mm de ancho. La forma de hoja o lá-
mina aumentó el cuello del implante en una dimensiónmesio-
distal.En p¡incipio, el cuerpode los implantesBránema¡kmedía
3,75 mm. Hoy en día, los implantesdentalesen generalreflejan
el principio científico segúnel cual, al aumentaradecuadamen-
te el ancho del implante, se inc¡ementael áreasobrela que se
puedendisiparlas fuerzasoclusales. Además,los diseñoscon for-
ma radicularque son más anchosp¡esentanun áreade contacto
óseomayor que los implantesmásestrechosde diseñosimila! ya
que aumentael contactoóseocircunfefencial.Por otra parte,las
tensionesseconcentranen la crestadel rebordey, por estemoti-
vo, el ancho esmásimportanteque la alturauna vez obtenidala
alturamínima necesaria paradeterminarla fijación inicial y la ¡e-
sistenciaa la torsión28'30,3r.En el casode los implantescon forma
radicularcon una seccióntransve¡salcircular,la zona que sopo¡-
ta las cargasen la plataformadel pilar aumentacomo una fun-
ción del radio al cuadrado.Un implante con forma radicularde
,1mm tiene una superficieun 33olomayor que un implante con
forma Édicular de 3 mm (fig. 20-21).Estadife¡enciatambién se
apreciaen los dientesnaturalespara compensarel aumento de
fuerzas;los molaresson másanchosque los incisivos.
Cuanto mayor seael ancho del implante, máspatentequeda-
rá el perfil de emergenciadel diente natural. La mayoríade los Figura 2O-22 Laacumulación diolugara un pérdi-
detensrón
dientestienen entre 6 y 12 mm de ancho,por lo que lo ideal se- dade hueso todalacaderaon un
enelfémurtrasreemplazar
calcáreo
ría que los implantestuvieran un tamaño similar.Sin embargo, delmismo
decadera
¡mplante tamaño queelhuesoalquereemPlazaba.
el implante de titanio esde 5 a 10 vecesmásrígido que un dien-
te natural.La rigidezde un mate¡ialestárelacionadano sólo con
la naturalezainherentedel módulo elásticodel matedal(p. ej., el deracuya geometríaimitaba con detallela porción proximal del
carbonovítreo frente al óxido de aluminio), sino también con la fémur,ya que el biomaterialde Ia prótesisera mucho másígido
dimensión fisica del material (resistenciaa Ia fractura por fle- que el hueso32.En otraspalab¡as,los implanteseran tan rígidos
xión). El incrementode anchurade los implantes,de 6 a 12 mm, po¡ su tamaño y por el biomate¡ialque no transmitíanlas fue¡-
afectaa la fesistenciaa la flexión del implante en relacióncon el zasal hueso de mane¡aadecuada,por 10 que éstese reabsorbía
radio elevadoa la cuartapotencia.Como consecuencia, es más (fig. 20-22).Estasituacióntambién sedio con los imPlantesden-
p¡obableque seproduzcauna acumulaciónde tensiones. talesde óxido de aluminio, que eran 33 vecesmás rígidosque el
Esimportante tener en cuentael casode lasp¡óteslsortopédi- hueso.Del mismo modo, los implantescuya dimensiónessimi-
casde cadera,que intentaban imitar el tamaño y la forma del lar a la de los molarespuedenserdemasiadorí8idospa¡a defor-
huesoal que reemplazaban.Seha podido obseryarque las ten- mar el huesodent¡o de suslímites fisioló8icos,pudiendopfovo-
sionesseacumulabanen determinadosdiseñosde p¡ótesisde ca- ca¡ una atrofia por inactividad.
332 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

I a anatomía de la crestaóseasuelcexiSir qüc e1implante ten- ur'ridadde longltud en el cuerpo del implante, y por tanto la sLr
perllcie por unidad de longitud en el cuerpo del implante seri
mayor. Es decir,al dismlnuir la distanciaentre las roscas,aunlen_
ta el número de roscaspor unidad de longitud Por tanto, sl
aumenta la magnitud de la fuerzao disminuye la densidadóse¡
habrá que reducir la distanciacntre las roscaspara atlmentar L.i
cada uno de los dlentes Como consecuencia,no es necesario superficicfuncional.
[,n los diseños implantarlos actua]esmás utilizados, la di\-
tancia cntre las roscasvaría. Por cjemplo, la distancia cntre la'
cada paciente roscases de 1,5 mm en los implantcs ITI; de 0,8 mm en los StE-
noss; de 0,6 mm en los Nobel Brocare,Zimmer, 3i )¡ Lifecore, \
de 0,4 mrn en los BioHorizons (MaestroD3 y I)'1, BioHorrzons
I cro,vtrrnÍADELARoscA Birmingham, AL) Cada uno de estoslmPlantcs tlene un núlner(
diferente dc rosc¡s por unldad de longitud l.os implantes Bio
Las roscasestán discñadaspara maximizar el contacto iniclal, Honzons tienen cl mayor númcro de roscasy los ITI el menor
Cuantasmás roscashaya, mayor scráel áreasuperficial,si todo:
los demás factoresson iSuales.
funclonal por unidad de longihld del imPlante variando tres pa- La facilidad de colocaciónmediante ciruSíatalnbién cstá rel¡-
rámetros de esta Seomelria:el paso de rosca,la forma v la pro- cionada con el número de roscas.Cuantas mcnos roscasha\ai
fundidad de la misma (fi8.20-23) más fácil scrácolocaro insertarel implante en el hueso Si se trtl
lizan menos roscasen un hucso má5 tlefte, aumenta la f¡clliL1a.-
a la hora de colocarel implante, ya que e5 más difícilprcpa¡ar É
hueso duro p¡ra colocar los lmplantcs roscados La nayoria da
los fabricanlesproporcionan sistemasde imPlantes con un ¡L:-
Cuanto rnenor h ki\ fitlo) sea este paso, habrá más roscaspor mero dc roscasy un áreasuperficialpor unidad de longitud filo!
independientcmentedel carácterde las fuerzaso de la ctensida.:
óseade la zona
La fo¡,/¡ride las Ioscases otra caractelisticaimportante de e\t-
geornetria.Tal y como se lla descrito Pleviamenle, la forn¡ d.
Lasroscasdc los lmplantes clentalespuede ser cuadrada,en V.
iDversaen diente de sierra(v fis. 2ll1'1) En las aplicacionescorl
vencionalcsde ingenicría,la fottna en V se denornina "fljaclórr
y se utiliza prlncipalmeltte para fiiar las partesde metal cntre 5i
no para transfcril las cargasiS.La forma inversa en dientc da
sierra fue dlseñada inicialmentc para las cargasextruslvas l-a'
\7 Chaflán45'
aplicacionesde los implantes dentalesestablecenla neccsidacl.1.
Y
colocar una forma optimizada de las roscaspara funcionar a l¿r_
go plazo (tra¡smisión de cargas)baio cargascon direcclónoclus¡
e ;ntrúsiva(1oconhario a lascargasextrusivas)l.asfoscascuaLlra
das proporcionanun áfca superficial oprnnizadapara la transmi-
sión de cargasintrusivaso dc compresión Las cargasde cizall¡
Raíz Cresta Angulode la rosca miento son las n'láspcrludjcialcspara el hücso18'J6'rr (fis 20-25
La fuerza de cizallamiento que actúa sobreuna cara con ¡osca en V
Figuta 20-21 funcionaldel cLlerpode un rmplante
La superficie (típlca de los implantes Zimmer, 3i y Nobel Biocare)es aprorj-
se óuedemodificarmedianteuna seriede factores, eñlrelosque se n madamente I0 wcesndyot que la fuelza de clzallamientoque ac
cluvenel pasode rosca(númerode roscaspor un dad de longitud),la túa sobre las roscascuadradas(f\8. 20 26) [l componente c1t
formade lasroscas y la profundid¿dde lasroscas(diferencia
entr€el diá-
crzallamientopor unidad de longitud de ün diseño de rosca in-
rnetro mavorv el menor)

1
Unidadde
ÍaguJa 20-24 El númerode roscaspor unid¿dde
lonqitudde denomna paso.Cuantomásfino (o peque
en el cuerpc
longil!d ño) seae paso,habrámásnúmerode roscas
del lmplantepor cadaun dad de longituddada.Cuanta5
I másroscashaya,mayorseráel áreasupeficialfuncona
'l

"Pasogrueso" "Pasot¡no"
 Itrstifictrcitincictltífi.tt del diseñode lositttplontesdelltalcs

Perfilesde las roscasde los implantes

Roscaen V Roscainversa Roscacuadrada

r: tensiónde cizallamiento

Figura 2O-25 aplicada

Unafuerzade cizallarniento sobreel cuer
po de un implanteproduceun deslizamiento
o unadeformaciónanguar drada(C).
entreel huesov e cuerpodel lmp ¿nte

F.sc¡ esLandar e¡ lorñ¿ de v

2,00E+07
. KX'
1,00E + 07

F'.. = F- Sen¡o 5,00E+06

"' "t "
Fr,¡ ¡n,." o F_¡_ (0 5)
0,00E+00 lnversa Cuadrada E nV
Cizallamiento1A 3E + 01 1 ,43E+07
1 ,03E + 07

la fuerzade
Ene casode la roscacuadrada,
caeñ dientede sierranversa,
era rnenoren condiconesde cargaslmllares
cizallamlento

F.?¡ ¡m.¡Lo, F¿¡¿ . Sen 3

ItiF. 20-27).La roscacn V y en tliente dc sierrailversa ticnen va-
lores srmilarcs Las de foflna cuaclradasuf¡íatt menos tensiones
F!¿d ¿., e)j! = Fa, a . (0.0s)

cLeconrpresióny más fuerzasdc cizall¡triento (fig 20-28) Se rca-

de folDas (en V, in-
Figura 20-26 Diferencras en lascargasde clzallamiento ap|cadas lizó un cstudro en animales sobretrcs tipos
sobreos diseños estándar de roscaen V y roscacuadradaEnel casode vcrsa elt clientc de Sietra,v cuadrada) I-os tres diseñostenian el
la roscaen formade V, la cargade crzallamiento ap icad¿sobree hueso rnismo número dc roscasy la rnisma proiLLndidad+2'4:1. La fi¡r¡ra
es l0 vecesmayorque en el casode la roscacu¿dradaObsérvese que cuadrada prcsentaba valores de tofsión inversa mayores tras el
con la constanteFo*,ut (es decir, a cargaaplicada) la fuerzade cizalla- procesornicial de cicatlizaciólt,mletltras quc la forma en V y la
mientoque actúasobrela roscaen V (F.r¡ anre,rot ) esaproxrmadamente invcrsa en dicnte cle sierra Presentaban valores similarcs
l0 vecesmayorque la fuerzade cizalarniento aplicadasobfela rosca (r' fig 20-1,1).Al fcpas¡r 1¡ bibliografíavemos cluccl diseño cua
cuadr¿da(F..u (De MischCE: Confemporory iñplonf dentistry,
"un,toz)
I999, Mosby)
draclo Droporcionaindiccs de éxito simil¿resen la arcadasuPe-
2 " ed , St Louis,
rior y er] Ia infcnorlr I)oI tanto, la folnla dc la roscapucdc alte-
rar las condicioncsde la cargafuncional e influir sobreeltipo clc
fuerzaquc sc tran5mitcal hueso.
rersa en diente de sicrra cs silnllar al diseño cn V al solnetersc¡ La proftutliLttd L'rcrosc¿sc rcfic¡e a la distancia enrre el diá¡re-
una carSaoclusal La reducción dc l¿ caISa cle cizalla¡ricnto en la tro mayor v rnenor dc la roscar+(fig.20-29). Los ilnplantes con
i¡tcrfase roscahucso permite hartsfelirmás cantidad de cargacle vencionalcsproporcionan una proft¡ndida(luniformc a lo larSo
colnpresión, algo l)alticul¿rmente irnPortalttc para 1os hucsos dcl implar'rte.Cuanto ¡rayor sca la profundidad, mayor supcrft-
I)3 y t).1 cie tendrá el irnplante, si los demás factues son iguales l.a pro-
I(im l cols.ll realizaronul] estudio trldlmensional de elemen lunLLidadv¿ría segílncl fabricante La roscainversacn diente de
tos finitos de la tol¡la cn V, las roscasinvcrsasen diente de slerra sicrracleStefiOsstiene una prolundidad dc 0,2'l n1m La profun-
\ la! LoscascuadracLas. l,valLraronurr iirl)lantc con c1 mismo dicladde la mavoria dc las roscascn forna de V cs dc 0,375 mm
número v plofundidad cle fosca, pcro con fbrrnas difeterttes (Nobel Biocare,3i, l.ifecore, ParaSon/Zirnmer)l.a fofma de ros-
334 PR OTE S IS DINTA L S OB R E I MP L A NT E S

Comparaciónde superficiesde roscaen implantesactuales(sin tratamientosni revestimientos

de superficie)*
FABRICANTE
Parámetro B¡oHorizons NobelBiocare Paragon(z¡mmer) SteriOss
Tipo (a) D3 Fijación
estándar Tornilloconabertufa lmplanteroscado
(b) D4
Diámetro(mm) 4 3,75 3,75 3,8
superf¡c¡ede rosca(mm2) (a )2 1 0 127 151 111
(b) 24s

Tipo (a) D3 Plataforma

ancha Tornillocon abertura lmplanteroscado
(b) D4
Diámetro(mm) 5 4,7 5
de rosca(mm2)
superficie (a) 419 183 192 134
(b) 468

De Misch CE Corfemlordryimplant dentistry,2.¡ed., St I-ouis,1999,Mosby.

*Basadaen una longltud de roscade 10 mm

plante en el hueso, los factoresque facilitan la cirugía hacen

Ladosparalelosdel diámetro
menorde un implante
tradicionalcon rosca
en formade V
que la superficiefuncionalseamenor y aumentanel fiesgode
sobrecarga.
En la mayoríade los implantesdentalescon forma de tornillo
seutillza un diámetrorectomenor, que da lugar a un áreatrans-
versalunlforme en toda ia longitud del implante. Losimplantes
cónicossuelentene¡ un diámetromenor similat pero el diáme-
tro externodisminuyea medida qlre la profundidad también 10
hace.Estoda lugar a una supediciemenor La superficiees más
importante en 1(]simplantesde menor longitud. Sepuedenapli-
car distintos revestimientoso tratamientossuperficialesa cada
uno de estosdiseños,lo que puedeaumentarla supe¡ficiepara
poder soportarlas cargasaplicadas.

Diámetro
menor
Longitud del implante
A medidaque aumentala longitud del implante,aumentael ¡es-
to de la superflcietotal. Como resultado,la tendencramáscomún
ha sido colocarun implante Io más largo posibley, preferente-
mente,en la tablacorticaladyacente(fi8.20-30).Al reevaluaresta
lmplanteestándar tendencia,se han realizadovarioscambios.La tabla cortical ad-
yacente se sitúa pdncipalmente en las zonas ante ores de la
Eigura 2O-29 Laprofundidad a l¿dLsiancia
de roscaserefiere en- boca,especialmente en la arcadainferior anterior.Lasfuerzasde
treladimens¡ón
másexterna delimplante(diámet¡omayor) y ladimen-
mordida son menoresy la densidadóseaes mayo¡ en las zonas
de rosca(diámetro
de la profundidad
siónmásinterna menor)Cuanto
mayorsealaprofundidadde rosca,
mayorserálasuperficiefuncionadet anteriores.Laszonasposterioresde la mandíbulano puedenafec-
delrmolante
cLreroo tar a la tabla cortical adyacente,ya que no existe(maxilar)o las
estructurasanatómicasestánen su trayectoria(conductodenta'
rio inferior de la mandíbula)(fig. 20-31).Esrecomendableconti-
nuar los análisissobrela longitud del implante.
ca cuad¡adade los BioHorizonstiene una profundidad de El huesod€ tipo D1 no sueleobseNarseclínicamente,excep-
0,42 mm. Por tanto, si todos los demásfactoresson isuales,cada to en la región anterior de la arcadainferio¡. El hueso D1 es el
uno de estosimplantestendríauna superficiefuncional diferen- más fuertey densode la cavidadoral. La resistenciadel huesoy
te directamenterelacionadacon la profundidadde la rosca,con el contactotan próximo que existeentre el huesoy el implante
los BioHorizonscomo implantescon la mayor supeficie y Ste- lo hacen resistenteIrente a las cargaslaterales.La estabilización
rioss con la menor (tabla20-3). biocortical,citadaen ciertasocasiones parajustificarlos implantes
Cuanto más superficialseala rosca,más fácil serácolocarel máslargos,no esnecesaria en el huesoD1 po¡queya esun hueso
implante en el huesodenso,y habrámenosprobabilidadde que corticalhomogéneo.El usode un implantelargoen los húesosD2
seanecesario tallarel huesoanlesde insertarel implante.Losci- o D3 en la regiónanteriorde la arcadainferiorpuedeaumen-
rujanossuelendecidirqué tipo de implantevan a coloca! por tar los iesgos quirúrgicos.El sobrecaientamiento óseoesuna de
lo que no esinfrecUente que escojanimplantescon menosros- las p ncipalescausasde ftacasoquirúrgico20.El hecho de inten-
casy una menor profundidad,ya que ambosfactoresfacilitan la tar haceruso de la tabla corticaladyacentey prepararuna osteo-
colocacióndel implante. Sin embargo,una vez colocadoel im- tomía mayor puedesobrecalentar el hueso.Un implante ¡oscado
 Iustif¡cacióncientílicadet diseñode los ¡mplantesdentales
Figura 2O-3O Un axiomamuy cornúnen mplantología
plantee ncorporarlo
en a tablacorticaladyacente.Esteabordaje
dondehavmenosfuerzas
arcadainferior. óseaesmásfavorabe
v la densidad
Figura 2O-31 En la zona posteriorde la arcadainferlot os im-
plantesdentales sesueleninsertarpor encimadel conductodentarioln-
ferior Portanto,en laszonasen que asfuerzasson mayores(posteror
óseaesmenosfavorable,
y a densidad
frentea la anlerior) a longitudde
implantesuelesermenorcuandoseaplicanconceptos tradicionalesa la
horade colocarel irnplante
colocado en esta zona puede no adaptarseal hueso de la tabla
cortical apical, que es más denso, 1' l¿5 roscasdel tmplante puc-
den perjudicar el resto de la osteotomía,sobrc todo si es menos
dcnsa.Una vez formada la lnterfasehueso-implante,los implan-
tes excesivamente iargos no reciben transferencia de cargashacia
l , r zon,r¿ p.\a l \. p or ta nlu . nL,\ on n( Le\ dr io\
En el caso de los huesos D3 y D4, cuya calidad es escasa,es
necesariomaxlmizar la superficie funcional para dist bulr las
cargasoclusalesde manera óptrma. Segúnel razonamlento con-
vencional, los implantes más largos proporcionan la máxima
superficiefunclonal Los hucsos D3 y D4 se observanprinclpal-
mente en las regionespostelioresde la arcada,donde se dispone
de menor altura ósea en comparacróncon las zonas anteriores.
El hecho de reposiciollar el nervio se cita como un tratamiento
335
denta e5 maxmizarla ong tud del im
de la
a zorlaanteTior
sueleutillzarseen
clínicoaceptableparafacilitarla colocaciónde implantesmás
largosen ]a zona posteriorde la arcadainferior'lsta avanzada
técnicaqulrúrgicasuponeun mayorriessode padecerparestc-
sia,sobretodo cuandoexlstenotro tipo de diseñosu opclones
En ocasiones, esnecesario reahzarun injertode senoparacolo-
car losimplantesmáslarSosen lasregionesposteriores de la ar-
cadasuperior. Seha demostrado quelos iniertosde s€norealiza-
doscon huesoslntéticohacenqueel huesocrezcaa paltir de las
paredcsóseasqüe lo rodean.l,osimplantesmáslargosno sebe-
neficiande e5tetratamientoclínicoduranteun ciertoticmpo,]'
la crestadel huesoqueseencuentradebajodcl inlerrosufrema-
yoresriesgos. Por tanto, paraaümentarla superficie, principal
mentemediantela longltuden lasregiones de la ar-
Posteriores
cadainferior,es necesario realizarun injerto o reposicjonarel
nervro,lo que no beneficiaa la fegiónpnncipalque recibelas
tensiones,la crestaósea.
En general,e1uso de implantescortosno sc ha reconlencla_
Losestudiosciínrcosdemuestran que los índicesde éxito de los
implantes cortos eran menos favorables2s,++-+o (fig. 20-32)
Otro estudiocomparaba1ainfluenciadel diámetroy la longi-
tud del implantesobreel índicede éxito del mismoaT. ln gene-
ral, los lmplantcsmás cortosy con menor diámetrotienen un
índicede supervivencia menor que los implantesmás largosy
másanchos
Seha recomendado el usodc implantesmáslargosParapro
porcionarmayorestabilidad frentea lascargaslateralesSin em-
bargo,los estudiossugierenque aumentarla longitudhaslaso-
elementos finitosproporclona un métodoanalíticoparainvesti-
gar la influenciade la longituddel inplante en relaclóncon la
superficiefuncional sometidaa cargasextremas Se colocaron
implantescrlíndricos idealesde distintaslongitudesen un mo-
deloóseorcalizadopor oldcnadory con una longitudde 5, 10,
15, 20 y 30 mm Paracadareprescntación del implante,10 mm
de longitud sobrepasaban el nivel de huesoy se aplicabauna
cargalateraide 50 N sobrela partesuperiorde la extensiónde
10 mm. Bajoestascondiciones de carga,serepresentóel porcen-
tajede tenslónmáximaf¡enleal porcenlaje de longitudimplan-
 336 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

100 puededisiparsobrelos implantesde entre 10 y 15 mm, en com-

- 10,0mm (n : 475) paracióncon los implantesde 20 y 30 mm de longitüd Además,
- 8,5 mm (n = 70) lastensionesmáselevadasseobseryaronen la regiónde la cresta
95
- 7,Omm \n = 27) ósea,independientenente de la longituddel implante.Esteaná-
E lisis biomecánicoapoyala teoríade que los lmplantesmáslargos
90 no sonnecesariamente mejores.Porel contrario,existeunalon-
gitud mínima paracadadensidadósea,dependiendo del ancho
y del dlseñodel implante.Cuanto másblando seael hueso,ma-
yor serála longitudrecomendada (v.fi8. 20-19).
. (!. t,a longitud de las raícesde los dientesnatúralesno varíaen-
tre las zonasanterioresy posteriolesde la boca. En otras pala-
75 bras,lasraícesde losmolares(dondelasfuerzas sonmayores) no
0- son máslargasque lasde los incisivos(dondelas fuerzasde mor-
dida son menores). Sin embarSo,el diámetrovaría,sobretodo
02040 60 en la ¡egión molar Se puede realizarun estudio biomecánico
comparativodel plan de t¡atamiento ideal con impLantescon
Tiempo(meses)
respectoa la longitudy el anchode los implantes.Ademásde
V¿rio'lr¿baiosclír'(oshan delerr.inadoque os queaumentala anchuraen losmolares, los dienteslienenun di-
Fiqura 2O-32
im[lantesd. menorlongilud,perocon el mi\-ro diseño.llenenun¿lasd señodistinto.Por tanto,se utilizandos o tresraícesen vcz de
de éxilo inferior,independientemente de la longilud.Porelemplo,este una. Del mismo modo, no sólo se deberíaaumentarel ancho
estudiomulticéntrico evaluóla lasade supervivenciade losimplant€sdu- de los implantesmolares,sino que tambiénhabríaque modifi-
rante6 añosutilizando un diseñotradicionalde un implantecon roscaen carel diseño.
formade V25. Losfabricantesde implantesconvencionales no cambiancl di-
señoen los impiant€sde mayordiámetro.Como consecuencia, el
áreasuperficial del implanteaumentaenlreun 15 y tln 25(/oen
comparación con los implantesestándar de'1 mm (p. ej , Nobel
Biocare, Paragon/Zimme! SteriOss, 3i y Lifecore).Sin embargo,
Var¡aciónde la lensión a lo largo esposiblequeel áreasuperficial aümenteun 200r]ó cuandosees-
de la longitudimplantada cogeun implante de mayor diámetroy semodifica el diseñode
o 100 la rosca(p. ei.,BioHo¡jzons) (v.tabla20-3).
.E
.á 80 Consideraciones sobre cl módulo dc la cresta

960 El módulo de la crestadel cuetpode un implantees la rcgión

'ó
$ +o
g
o0
100
fioura 2O-33 Mooelo(on'pJldri¿ddo de hue5oconimpldntes ( Lvd
'oÑirud v¿n¿enlrelos5, lO, 15,20 y lO mm somelidoa und (¿rq¿
(on
untluer/al¿teraloe 5O\ ¿pli.¿d¿.obrel¿p¿de5uperior d" .r1¿erlen5ión
coronariade 1Omm. Casiel 80o/ode la tensiónseregistróen el 4070de a
zonade la creslade implante,independlenternentede la longLtud
tada (fig.20-33) Lastensionesmáximas no se disiparon comple-
tamente en el modelo dc 5 mm de longltud. Ap¡oximadamente,
el 30q) de la tensión seguíapresenteen el ápicedel implante l'or
tanto, el modelo de implante de 5 mm no tenía la longitud ade-
cuadapala disipar ia fuerza late¡al.En el modelo de implante de
10 mm, el 807o de la tensión máxilna se había disipado en apro-
ximadamente el 95%)de la longitud incrustada- En el caso de los
implantes de 15 y 20 mm de longitud, se había disipado el 8070
de la tensión máxima en aproximadamente el 90ol de ]a iongi-
tud implantada En el caso de los implantes de 30 mm de lon-
longitüdes mostraron entre el 80 y el 1000/0de la fensión en el
40(/ocrestal de longitud del implante.
Los resultadosde esteanálisisresaltanel hecho de que la ma-
yoría cle la tensión máxima Senelada por una carga lateral se
t¡ansóseadel cuerpoy se caracteizapor ser la región donde se
concentlanlasmayorestensiones mecánicas. Ista regióndel im-
plante no estádiseñadapara soportarcargas,tal y como lo de-
muestrala pérdidaóseaque sueleser común, independiente-
mente del diseñoo de la técnica.Sin embargo,el módulo de la
crestaes una zona de transición Parala estructuraque soporta
lascargas en el cuerpodel implante.De hecho,la pérdidaóseaes
tan habitualque sediseñanmuchosmódulosde la crestapara
reducirla acumulación de placauna vezque seha ptoducidola
pérdidaósea.Esteconceptopuedeserválidosi no sepuedecom-
batirla pérdidaóseaen la cresta.Sincmbargo,el diseñodel mó-
dulo de la crestacontribuyea la pérdidaóseaen la misma. Un
módulo liso y con lados paralelosdaría lugar a la apariciónde
tensionesde cizallamientoeD la zona, 1o que dificultaríael he-
cho de mantenerel hueso.Un módulocon un ángulode másde
20 grados,en el que la textüra de la suPerticieaumentarael con-
tacto óseo,rmpondríaun componentede compresiónliSera-
mentebeneficioso sobreel huesocontiSuoy disminuiriael ries-
go de suftir pórdidaósea.
[1 huesoestásometidoa ca18as de cizallamiento excesivase
innecesa¡ias en aquellosimplantesque secaracl€rizan por tener
un cuellopulidomáslargo.Seha registrado un nivel significati-
vo de pérdldaóseaen la cresta,debidoal usode lmplantesen los
que la zonade ia coronaeslisa(mecanizada)4s (fig 20-34)Ifa
pérdidaósease atribuye a la falta de calgasmecánicaseficaces
entrela zonamecanizada de la coronadel implantey el hueso
que la rodea [,sfeproblemaclínico se¡educemedianteun dise
ño biomecánico queminimicela superficie de cjzallamiento del
cuello.
Durante el primer año se han registradodistintos nivelesde
pórdidaóseaen la cresta, segúnlosdistintossistemas de implan-
tes empleados.Los módulos lisos provocan una mayor pérdida

ximadamentea 4 mm de la primera rosca(Screw-Vent,Paftgonlzim-
mer) Elnrvelóseooriginalsesrluabaen la conexiónentrepilare implan-
te,apro¡imadamente 2 nrm por debajode losmárgenes de a corona.La
canlidadde pérdidaóseaestádirectar¡ente con e dls€ño
rclacionada
isodel módulode la cresta.
Pérdidaésea rnarginal
Comnaraciénc*n !$s tl¡señ¡lscomunec
de la pérd¡daósea
Comparac¡ón
E z.o
;..
'3 I,o
0,0
[¡aesrro Aslra Bránemark
Tipode implante
ñ Fase I a colocación prótesis I colocación prólesis a 1 año
mplantes que cuentancon unajustificaclón
biomecánicaparadisminuir
a tensiónde la crestatambiénsufrenla menortasade pérdidaóseaav.
ósea en la cresla y cuanto más largo sea el módulo hso de la cres-
ta, mayor será la pérdida ósea.Sin embargo, los implanles cuyos
diseños incluyen sistemas de transferencias de tensiones (p. ej.,
\stra y BioHorizons) producen menos pérdida ósea, tal y como
muestran los estudios clínicos (fig- 20-35)49. No es una coinci-
dencla, sino un factor del diseño que influye en el resultado final.
El módulo de la cresta dc un implante debe ser ligeramente
n'ralrorque el diámetro externo de la ¡osca. Po¡ lanto, el módulo
Je la cresta cubre completamente el cueryo del implante, lo que
¡\ita así la entrada de bacterias o tejido fibroso. Flstaespecie de
jello creadopor el módulo de la crestatambién proporciona ma-
\ or estabilidad inicial al implante tras su colocación, sobre todo
.n los huesos más blandos que no han sido preparados, ya que
.omprime la zona. El hecho de que el diámetro sea mayor tam-
riÉn aümenta la superficie, lo que contribuye a disminuir la ten-
Iust¡licocióncientílicadel d¡señode los implantesdentales 337
sión en la zonade la cresta,a diferenciade los módulosde me-
nor diámetro.El módulo de la crestasueleteneruna alturade
2 mm o más,por lo que un módulode'1,2mm, en comparacíon
con uno de 4 mm, tiene un 5olomás de superficie(t¡lr4 x 2, sien-
do d el diámetro).Esteaumentodel árealeducenotablementela
tensiónque actúasobreel tonillo que seaiustaal pilar parala re-
construcciónprotésica.
En la zonasüperiordel módulode la cresta,iustopor debajo
de la plataforma protésica,debe colocarseun cuello pulido de
menor altura.Seha descritouna anchurabiológicade 0,5 mm
áreaperigingivalsoy, al mismo tiempo, se mantiene la función
biomecánicadel restodel módulo de la cresta(fig 20-36).Puede
¡educirsela pequeñahendiduraque quedaentre el implante y el
pi l ar(uandol a\ \uperl i ire\ pul i dasseapror.i man
Seha obseryado que,con frecuencia, trasaplicarla primera
cargaseproduceuna pé¡didaóseahastala primera¡osca,inde-
pendientemente del fabricante,del diseñoo del tipo de im-
plante.El huesocrecepor encimade lasroscasduranteel pro-
cesode cicatrización. Sin embargo,con fiecuencia,se produce
una pérdidaóseatrasaplicarla cargade la prótesisLa primera
roscadel implanteestásitu¿daa 1,2mm por debajode la pla-
taforma del implante Nobel Biocare,2mm por debajode la
plataformadel implanteSteriossy de 3 a 4 mm por debajode
variosde los diseñosde los implantesParagon Por tanto, no se
puederelaciona¡la pé¡didaóseacon una longitud anatómicaes-
pecífica,aunqueen parrepuedeserla consecuencia de un diseño
determinadodel módulo de la cresta.En ocasiones,la pérdida
óseaseinterrumpeen la primerarosca,debidoa que éstaconvier-
te la fuerzade cizallamrentodel módulo de la crestaen un com-
ponentede fuerzade compresión,frentea la cual el huesoesmás
fuerle.En vez de dlseñarel módulo de la crestaparasoportarcar-
EstudioDIoRG
ventalasa la horade que ajustenloscomponentes y seformela anchu-
r¿biológicaElimplantedea izquierda (BioHorizons
Maestro D2,de9 mm
de largo)estádiseñadoparahuesosde buenacalidady paratensiones
oclusalesrd€ales. El impl¿ntede la derecha(BtoHorizonsMaestroD4,
de 12 r¡m de largo)está diseñadopara huesosmás blandosy para
condrciones en lasque lastensiones son mása tas.El pasoo
oclusales
núrnerode roscaspor unidadde longitud,la profundLdad y el estado
de la superficiese modificanpara aumentarla sLlperficle funclonal
cuandola magnrtudde lasfuerzases superiora l¿ deal,o cuandoel
huesoes menosdenso,
338 PR OTE S IS DE NTA L S OI]RE I MP L A NT E S

q
I cttNriFtcA
lusrrrrcnclóN
DT l DI S E NO DE L O SI MP L A NT ES
El huesoesun órganoquerespond€ a una serede tactores, entre
los que seincluyenlos cambiossistémicos y lasfuerzasmecáni
caslocales5r. En 1892,Wolffs2estudiólaspropiedades de adap-
tación del huesorelacionadas con los estímulosmecánicosy for-
muló una hipótcsis, segúnla cual.cualquiercambioen la fortna
y función del huesoo sólo de su funclón plovoca ciertoscam-
biosdeterminados en la estrüctüra internay cambiosigualmen-
te determinados en la confo¡mación externa,segúnlasleyesma-
temáticas".Por tanlo, no sólo cambiael volumen del hueso
cuandosereducenlastensiones(p. el.,sepierdenpiezasdenta-
les),sinoquesealteratambiénla organización internadel hueso
re5tanre.
Loshuesoscorticales y trabecularsemodificanmedianteel mo-
deladoo la ¡emodelaciónsl.tl modeladoesel resultadode forma-
cioneso reabsorciones en zonasindependientes que cambianla
t¡avésde la tablacortlcal fbrma o el tamañodel hueso.La remodelaciónesel plocesode re-
absorcióny fbrlración de hu€soen la mismazona,que recmplaza
al huesoya cxistentey que esresponsable, fundamentalrnente, de
los cambiosen la calidadósea En plincipio, cl entornorllecánico
gas de cizallamiento, se puede rcduclr el riesgo dc sufiir pérdida de detbrmacióncontrolael modeladoy la remodelación.
ósca en la cresta mejorando el diseño o cl estado de la superticie. Desdeun punto de vistahistológico, el huesolncluyeel htlc-
so laminar,el huesorctlculado,el huesocompuestoy el llueso
fasciculado. Los rresp merossuelenestarpróximosa los lm-
Consideraciones del diseño apical
plantesosteolntegrados-54. El huesoconpuestoes una mezcla
La mayoría de los implantes con fo¡ma radicular tienen una sec- entreel huesolaminary e1¡eticulado, qüe seformafundamen
ción traDsversal clrcula! lo que permite utilizar una fresaredonda talmenteen la superficie endóstlca y perióstica del huesocorli-
para preparar un lecho redondo, en el que el cuerpo del lmPlantc cal El huesolaminares el másorganizado, el másfuertey está
encaje con precisión Sin enbargo, las seccionesfransversaleste- muy nineralizado.Seha definidocomoel huesoquesoportalas
dondas no fesisten las luetzas de cizaliamiento/torsión cuando se cargas,por lo que espreferibleque esté10más cercaposibledcl
aprietan los tornillos del pfar o cuando los implantes unitarios implantess. El huesoreticuladotambiénsedenominainmaduro
independientes soportan una fuerza rotacional (de torslón). porqueno estáorganizado, estámcnosmineralizado y esmenos
Como resultado, se incorpora Lln elemento antirrotacional, nor- resistente que losdemástiposde huesos. Estostérminoshistoló-
malmente en la región apical del cuelpo del lmplante, con un ori- gicospuedenemplearse para describrrlos tipos macroscópicos
ficio o abertura como discño más habitual. En teo¡Ía, el hueso de loshuesoscorticaly trabecula¡.
puede crecer a lravés del agujero apical y resistir las cargasde tor- Lasfracturas queseproducenen el huesocorticalcon niveles
slón que acrúan sobre el implante. Además, la región del aguiero quevaríande 10.000a 20.000microdcformaciones (entreel 1y
apical puede aumentar la superficie disponrble para transmitir las el 20lode deformación)dcpenden,en patte,del porcentaiede mi
cargasde comprcsión al hueso. neralización y de la densidadóseas1Nicolellay cols descubrie-
Una desventajadel agujeroapical sc produce al colocar el im- ron que1osmedidores dc tenslones queregistraban un 0,150¿ de
plante a través del suelo del seno, o cuando queclaexpuesto a defo¡mación en una muestraóseadebenhaberregistrado valores
travésde la tabla cortical Esposlbleque el agujero apical seobs- de dcformacióna nivel microestructural, talescomo cl 3,5{/oen
variasregionesde la microestructura5ó 57.Losnivelesde micro_
fruya de noco v se convierla en tlna fuente de contaninación
retrógrada(fig. 20-37) o bien se llene de telrdo fibroso Si el hue- deformación que son 100vecesinferiolesa la resistencia máxi-
so apical tiene vanos milímetros de altura, la región obstluida ma del huesopuedenserresponsables de lastasasde remodela-
con tejrdo fibtoso disminuye el contacto óseo en la legión api- ción de la estructura, ya que lasmembranas de lascélulasóseas
cal del implante. Esteproblema es muy importante si el cuerpo puedenactuarcomo sisremas mecanosensoriales en el huesoS8
tiene una estructura de cesta ablerta, es menos lmportanle En ot¡aspalabras, el comportamiento de las célulasóseasestá
cuando el agujerovertical tiene '1 mm y es poco considerablesl condicionado, en granmedida,por el cntornomecánicode de-
for¡raciónde lascélulasóseas59 61.Secreequela microdeforma-
el agujeto tiene 1 mm La zona apical de un implante macizo
(sin agujero apical) puede perforar liSeramentecualquier tabla ción de lascélulas, resultante de la cargaaplicadaal hueso,esla
cortical adyacentey actuar como una cuña pa¡a sellarIa abertu- fuentede en€rgíanecesaria paraabrirlos canales de la menbra-
¡a. Otra característicaantirrotacional del cuerpo del implante na en ionesde la membranacelulardel hueso62'61J.
pueden ser los lados planos o los sutcos que se encuentran a lo estableciócuatro zonasde microdefbrmaciónen el
I'rostl:164
lafgo del cuerpo o la zona apical dcl cuerpo del implante Cuan- huesocompactoy relacionócadauna de ellascon la adaptación
do el hueso se desarrolla sobre las zonas planas o los stucos, mecánicade la deformación.Estascuatrozonasson la zonade so-
eje¡ceuna compresión con cargasrotacionales Ill extremo api- brecarga patológlca,la zonade sobrecarga iigera,la zonade adaPta-
cal de cada rmplante debe ser plano en vez de en punta lsto cróny la zona de inactlvidadaguda(fig. 20-38).l,a zonade sobre-
permite incorporar elementos de diseño a lo largo de todo el cargapatológicay ]a zona de desvíoagudoson lasdos reacciones
implante qüe maxlmicen los perfilesde deformación deseados extremasdel huesofrente a 1adetbrmaciónSin embargo,ambas
Asimlsmo, si se perfora una tabla coftical adyacentc,el atilado puedendar lugara que hayanenos hueso.La sobrecarga patológi-
ápice en forma de V puede iuitar o inflamar los tejidos blandos ca pucdeproduclr l¡icrofracturasque hay que reparary pueden
cuando se produzcacualquier movimicnto (p. ei., el borde infe- provocaruna reabsorclón ósea.Lazonade inacti\'idadtambiénau-
rior de 1amandíbula) mentala remodelación, que a suvezreducela masaósea.
 Iustillcacióncientíficadel diseñode los implantesdentales 339

¿ Fractura
LOna
espontánea
de
inactividad
e
@
Figura 2O-38 FrosLrrd€scnbid
cuatTozonasde mrcrooelorm¿cton cerc¿ q,
del implanLei
de la interfase la zonade so-
brecargapatológica(que provocaruptLlra
por fatigay reabsorción), la zona de so-
brecargaligera(quehaceque se produz-
ca huesoreliculado de reparacLóna causa
de las ruptur¿spor faLig¿),la zona de
adapt¿ción (estadoequil¡brado del hueso
laminar)y la zona de inactividad aguda
(que provocaatrofia).

Zor'ade
soorecarga
lrgera

La tasade remodelacióno recambiodel huesoesel períodode lar, debidoa Ia influenciade lasdeformaciones localesdel medio
tiempo necesariopara que el huesonuevo reemplaceal ya exis- en el que seencuentrasT. El mantenimientodel implante a largo
tentey parapermitir queseadapteal medio,por ejemplo,cercade plazoimplica la continuaremodelaciónde la inte¡fase.En parte,
un implante dental6s.La tasade remodelaciónósea(TRO)tam- ;sto permiteque el huesonuevo reemplaceal huesoque ha sufri-
bién seha definidocomo el porcentajeo volumen de huesonue- do mrcrofracturas o ruptura por fatiga a causade las cargascicli-
vo formadoen un períodode tiemPodeterminadoLa tasade for- casó7.Frostó8identificó los daños microscópicossufridospor el
macióndel huesolaminar sesitúaentre 1y 5 Llmal día, mientras huesoin vivo, asícomo una gran actividadde remodelaciónlle'
que la del huesorcticuladopuedesob¡epasar los 60 Pm al díaÓb
Portanto, una TROmásaltaestádircctamenterelacionadacon un
aumentoen la cantidadde Iormaciónde huesoreticuladoEsmás
probablequela zonade sobrecarga liSeratengauna mayortasade
remodelaciónóseaque la zonade adaptacióny que la form¿ción tiene una tasade remodelaciónanualde entreel2 y el 10%65Di-
de huesoreticuladoseamás reactiva(menosorganizado,menos chatasaessimilaren los humanosy en los pe[os Hastala fecha,
mineralizadoy más débil) para creary mantener la masaosea aún no se ha establecidola lRO de los maxilareshumanos.Srn
frentea los problemasmecánicos.Esmásprobableque la zonade
ventanade adaptaciónseaun huesolaminar más organizadoy
con un alto contenidomineral. En teoda, la ventanade adapta- creeque lasdistintaszonasdel cuerpotienen TROdiferentes,y es
para probableque esténrelacionadas con lasmrcrolesiones producidas
clón tendríalas condicionesde deformaciónmásadecuadas
de
apl i La(i on
oor l a repeti da Lal S y
ds Id (anti dddde mi trodef or -
situa¡secercade un implante dental,ya que el huesoesmás ma-
duro y másresistentea los cambiosPeriódicospropiosde la defor- maci ondel ri stem¿. V ori y B utr-O
aportaron dal 05\obreld alt a
nación. La inte¡faseimplante-huesode la ventanade adaptación tasade remodelaciónóseaen zonascon microftactu¡ascausaclas
tiene una TRO simila! tanto cercacomo lejosdel implante. Por
tanto, 1osautorescreenque la tasade remodelaciónóseaestádi-
rectamenterelacionadacon la resistenciade la interfasedel im- positivosparaTUNELen el huesoque rodeabalasmic¡ofracturas.
plantey el gradode riesgoque sufrela interfaseóseadel implante. un 3007osupe-
La reabsorciónintracorticalfue aproximadamente
Cuantomayor esla tasade remodelación,mayor es el esso,ya
queel huesode la intedaseestámenosmineralizado,menosorga-
nizadoy esmásdébil.
La remodelaciónde la interfaseposibilitala formaciónde una
interfaseóseaviableentre el implante dental y el huesoongrnal,
el im pl¿ n l eme d i ¿ n te
un ,rve / coloc ado [ n ¿ v e l l r ¿n\-
t i ru g ta 1 4
curridoslos cuatromesesde maduracióndel huesopróximo a la da con el diseñode la roscade los implantesT2.La microleslónac-
interfasedel implante que estáen fasede cicatdzación,los osteo- túa como pasoclave en 1aseñalización de los aumentos en la re-
blastosya han depositadoaproximadamente el 700lo de los mine- modeJacióny recolocacióndel teiido óseo.Al mismo tiempo, es
ralesp¡esentes en un huesovital madu¡o El 300/0 de los mlnerales similar a la remodelaciónlocal del tejido que se producecomo
restantessedepositandurantela segundafasede mineralización,
durantelos ocho mesesposteriores6b. Existeuna relacióndirecta
entrela densidadmineral y la edaddel hueso Cuantomayo( sea traumarismoinducido durantela ciru8íaimplantoló8ica,después
el nivel de mineralizacióndel hueso,ésteserámás fuerte,másri-
gido y más resistentea las tensionespresentesen la interfasedel
lmplante.Una vezque el huesoha cicarrizadoy que comienzana cols.74lealizaronun esrudioy descubrieronun aumentoen la re-
aplicarsecargassobreel implante,la intedasesevuelvea remode- modelaciónóseaen la zonapróxima a los implantesen forma de
340 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
tornillo B¡ánemarkcolocadosen la tibia de perros,cuando se
aplicabancargasdurante 5 díasconsecutivostras un períodode
cicatdzaciónde 12 meses.En otros estudios,también sehan ob-
seNadonotablesprccesosde rcmodelaciónperiósticay endóstica
en animalesa los que seles habíancolocadosparesde implantes
de titanio en forma de tomillo y sobrelos que seaplicabancargas
constantementels,Ts. Se8únlos autoresde esteestudio,el aumen-
to en la tasa de remodelaciónóseapatente en la zona de so-
brecargadescritapo¡ Frosty el aumentoen Ia tasade remodela-
ción ósea causadapor la mic¡ofractura están directamente
relacionados.
r r¡lBl8iLHikr^,iiistoINcrNt¡RIA
Segúnuna hipótesis,si el diseñode un implante esun producto
de la bioingeniería,de maneraque las cargasp¡oduciránuna mi-
crodeformacióndentro de la zona de adaptación,el implante
debeÍa mantenerel huesolaminar en la interfasedurantela apli-
caciónde dichascargas,tal y como lo representa la tasade remo-
delaciónóseasimilarobtenidaen la zona distaly adyacentede la
interfasedel implante.Por tanto, uno de los obietivosfuturosdel
diseñode un implante puedese¡ modificar los parámetrosque
afectana la respuesta,a nivel celular,del tejido óseoque rodeaal
implante. Exceptoen el casode los huesosmás densos,los im-
plantes dentalesendoóseosestán rodeadospdncipalmente de
huesot¡abecular,Portanto, paradiseñarel cuerpode un implante
en el huesotrabecularque resistacondicionesde deformaciónes-
peciales,esnecesao ajusta¡las propiedades de la resistenciamá-
xima y el módulo de elasticidaddel huesotrabeculara los valores
de microdeformaciónestablecidos en Iassituacionesmecanoestá-
ticaspor Frostparael huesocortical.Una sedede estudiosrcaliza-
dos en la Unive$idad de Alabamaen Birminghamdeterminaron
la resistenciamáximay el módulo de elasticidadde los distintosti-
pos de huesotrabecular(tabéculasfinasftente a trabéculasgrue-
sas)y la influenciade las tablascorticalespresentes en dichastra-
béculd\utili¿andomuestrd\con8elada\ de leiido humanoa.Se
desar¡ollóun métodobiornecánicoparadiseñarun implanteque
redujemla deformaciónóseaen la interfasey asi mejorarala res-
puestadel tejido duro, ademásde proporciona¡una tasade remo-
delaciónóseaal¡ededorde la intedasedel implantesimilara la ob-
servadaa unos cuantosmilímetrosdel mismo y mantenet este
estadoftente a lasdemandasfuncionalesdel implante.
Paraconseguiresteobietivo, en p¡imer lugar se tuvieron en
cuentatreselementos:1) seestablecieron los cdteriosdel macro-
diseñobasándoseen el conocimientode las limitacionesde las
dimensionesanatómicas,2) sedeterminaronlaspropiedades me-
cánicasdel huesoen la zona de la intedasedel implante y 3) se
valoraronlos requisitosfuncionalescon los que debíacumplir el
implante. Posteriormente, se aplicaronlos principiosde la inge-
nieríaa la geometríadel implanteparadeterminarlascaracterísti-
casdel diseño,capacesde mejorarla renovaciónóseacontrolada
po¡ la deformación.Seaplicaronlas fórmulasde la deformación
normal y la deformaciónpor cizallamiento,empleandolos pará-
metrosdel módulo de elasticidady la resistenciapara modificar
el macrodiseñomecánicogene¡aly asícteat un diseñodetermi
nado, de maneraque la defo¡maciónnormal y la deformación
por cizallamientode la intedaseimplante-huesofueranmenores
que en las zonasde sobrecarga patoló8icay sobrecarga ligera.De
estemodo, se ¡educeel riesgode padecerpérdidaóseao de un
huesoreticuladoreactivo.Parareducir la cargade cizallamiento
que actúa sobre el hueso, se utilizó un implante dental cuyo
cue¡po tenía un diseño de rosca cuadradafrente a la carga
axial76.Finalmente,se rctocaronalgunoselementosdel diseño
paralas diversaszonasy densidades de lasa¡cadas.Losinvestiga-
doresdescubderonque, para obteneruna microdeformaciónsi-
milar en todaslas densidades óseas,e¡a necesa¡ioadecuarla ros-
ca cuadradaa cada una de las cuadrodensidadesóseasconoci-
dasr9,z0'77'78, en este caso modificando la profundidad y la
distanciaentre las roscas.Segúnel estudiohistológicorealizado
en animalesy un casoen humanos,la TROpuedeacercarse a los
nivelesfisiolósicoscuando semodifica el diseñode la roscadel
implante78,7e afigs.2O-39y 20-40).
Frosts0ha demostradoque el procesode reparaciónósea,en
el que se incluyen el modelado y la remodelación,se acelera
como consecuenciade los traumatismos(incluida la cirugía)o
de ot¡os estímulosdañinos. Frost 1o denominó fenómeno de
acele¡aciónregionalSo.Una crítica importante de ello es que
varios trabajos que tratan sobre la remodelaciónósea que s€
producecercade los implantesno han podido ¡econocero
con\iderarestefenómeno8l.Como consecuencia, \e recomien-
da el uso de implantes que no cont¡olan las ca¡gasy cuyo pe-
¡íodo de cicatrizaciónes simila¡ al de los implantes cargados
En el siguientecaso,no seutilizaron implantes de control para
evaluarel fenómeno de aceleraciónregional. Sin embargo,se-
gún la histoloSíadel casoevaluadaun año y mediodespués de
realizar la cirugía implantológica, la influencia del fenómeno
de aceleraciónregional, de existir, deberiaser mínima en ese
momento. Además, el fenómeno de aceleraciónregional
aumentaríala ¡emodelaciónósea.A pesarde todo, el informe
demostróque la TROes similar en la posición distal y adyacen-
te de la interfaseT9.
Isido¡82,8J desa¡rollóun estudio con monos para evaluar la
hipótesissobrela pérdidade fijación rígida a causade la acción
una sobrecarga oclusalsobrelos implantes,que estabanintegra-
dos satisfactoriamente antesde aplicarla carga.Serealizóun es-
tudio con cuatrc animalesy seutiliza¡on cinco implantesdenta-
les en forma de tornillo por cadamandíbula,que sujetabanuna
p¡ótesiscon contactosupraoclusalen las excursionesmandibu-
lareslaterales,durante 10 mesestrasun períodode cicatrización
de 8 meses.Despuésde cuatro mesesy medio aplicandoca¡gas
figura 2O-39 segúnun estudiorealizado con animales (peros),
el sistema
de implantesbasadoen la calidadóseay en el diseñode rosc¿
cuadradalBioHorizonsMaestro)tenía una tasa de remodelaciónósea
anualdel 50olo a cargas,
trassersomelidos
 341
lustificacióncientílica del diseñode los implantesdefitaks

fiqufa 2O-4O segúnun estudiorealizadocon hum¿nos, dos im-

\,4aestro
pla;lesdentalesBioHoriTon5 sometidos a carga\dur¿nte1 año
ieníanuna tasade remodelaciónóseaanualdel 40% Ladenticiónnatu-
raltieneunaLasade remodelación que mantiene
similar, el huesolaminar
rometido¿ lasc¿rga\prdximoa l¿interlaseT9

1995)
Dent41235-243,

sobrelos implantes,cinco de los ocho implantescon ca¡8assu-

semovían.Losimplantescon acumulaciónde placa
praoclusales
sobrelos que no sehabian aplicadocargassemantuvieronoste-
con perrospresentanbastantedudas,ya que los perrosmastican
en vertical,los premolaresno estánen oclusióny no hay b¡uxis-
mo ni apretamiento.Las cargasprotésicaseiercidassobreuna
restauraciónsujetapor implantestambién puedenprovocarten-
sionesexcesivas, que dan lugar a ftactu¡asen los componentes
de l i mp l d nleo inc lu\ oen e l c u e rp od e l i m p l a n l ee n l a z o n ¿pr
rima a la cresLa del hueso84. Otrosestud¡oihan relacionado
p ida óseade la cresta,que se produce ahededorde los im-
p tes dentales,con las tensionesexcesivas que sobreca¡8an
puedenprovocar
hueso7s,83-86. Por tanto, las tensionesexcesivas
el fracasodel implante, Ia fracturade los componenteso la pér-
dida óseaen la crestaque rodealos implantes
Lastensionesexcesivasno sólo pueden causarestosp¡oble-
mas sino que también pueden P¡ovocar microftacturasen el
huesoy microdeformacionesen la zona de sobrecarga patolósi-
ca o leve. El entorno que rodea la microdeformación
afectara la tasa de remodelacióndel hueso adyacenteal im-
ciasbiomecánicasentre el módulo de elasticidaddel titanio y el
hueso4.Estagran diferenciabiomecánicaaumentala magnitud
de la deformaciónentre el huesoy el implante Por tanto, aun-
que se obseNeque el implante siguesiendouna fijación rí8ida
desdeun punto de vista clínico y estéosteointegradoal micros-
copio, el hueso de la interfasecor¡e un mayor desso de sufrir
microlesionesal sometersea cargasprotésicasdebido al cambio
en la estructurahistoló8ica
Algunos estudiosrecienteshan demostradoque cuando los
implantesactúancomo unidadesfuncionalesde una prótesis,la
TRó eselevadaen la zona adyacentea muchosimplantesdenta-
les7s.Seha registradouna TROanualsupedoraI5000,óen el hue-
soinmediatamenteadyacente(a una distanciade hasta1 mm) de
un implante rcscadotradicional,y de aproximadamente50o/o en
hs zo;as situadasa una distancia de ent¡e 1y 2 mm o más de la
el interfase(fig. 20-41).A pesarde que una TROincrementadasos-
tienelos im¡lantesdentales,sóloen un 35 a 400/0de la interfasese
fo¡man cavidades de reabsorciónen un momento determinado'
puede

señode superficiemacroesfédca(Endopore,Innova Corp , Toron'

es más débil sino también más flexible, y aumentalas diferen-
to, Canadá)colocadoen la zona del premolarde un maxilar hu-
mano. La tasade remodelaciónóseaanual de esteimplante se
Un aspectointeresanteesque I
situabaentreel 400y eI9080/089
creadores de esteimplantedescubrieronque la pérdidaóseaen
cresta,producidacon diseñosde cuelloliso, sedebia,en muchos
342 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

ligura 20-42 Carcttoy cols.75evaluaronla tasade remodelación Flgura 2O-43 Barb¡ery scheperselaplicarcncargasaxialeso no
óseaORO)eñ la zoñapróximaa un implantedentalSteriOss (NobelBio- ax¡alessobre implantesadyacentescolocadoseñ un animal(perro). Los
care)en un anima¡(pero). El huesosituadoa variosmilímetrosdel im- iañplantes someLidos a cargasaxialesLeníanmáshuesolam¡naren la in,
planteteníaunaTROanualdel 40%. Laregiónque rodeabael implante terfase.(De BarbierL, Schepe|5E:Adaptivebone remodelingaroundoral
teníauna TROanualdel 680% (sobrecarga ligeraa patológica).
Como implanLs undera¡¡aland non axialloadingcondit¡ons in the dog mandr,
el imp¡antedental Steriossteníael menor porcentajede con-
resLrltado, ble, lnt J OrolMax¡llofoclnplonts 121215-223,1997)
Lactohueso-implante,en comparacióncon el diseño de los implantes
Bránemark.cLrantomayores la TRO,hay menoshuesolaminaty la zona
de sobrecargapatológicaestámás próxima,lo que puededar lugar a la
formaciónde tejido fibroso.(De CarettoLe Chenl, ParrjA y cols.:Remo-
delingdyn¿mics of bonesupporting rigidlyfixedlilaniumimplantsrahrs-
tomorphometric comparison in four speciesincludinghumans,/mplonf
Dent4i235-243.1995.)

casos,a una at¡ofiapor inactividad,tal y como establecíael análi-

sisde los elementosfinitos, en vezde por sobrecarga90.Portanto,
los autoresde estetrabajocreenque esmeior aplica¡más tensio-
nessobrela zonade la cresta.Al menosen el casode estepacien-
te, la TRO pareceindicar que, en estediseño,las condicionesde
deformaciónson mayoresque las de otros implantesevaluados
en otrostrabaios.Roberts y Garettoy (ols,-\descubrieron unadi-
ferenciaen el po¡centajede contactode la intedaseentre un im-
plante asimétricocon diseño roscado(Sterioss,Nobel Biocare,
YorbaLinda, CA) y un implante con superficieroscadasimétdca
(Bránemark, Nobel Bioca¡e,Gothenburg,Sweden).Losimplantes
Bránemarkcon diseñode roscaen forma de V tienen mayorcon-
tacto con el huesoy reducenla tasade remodelaciónósea(500o/o)
en comparacióncon los implantesSte¡iosscon diseñode rosca
inve$a en diente de sie¡¡a(TRo del 680o/o)1s,7s (hg. zo-42).Pot
tanto, la TRO es distinta en cadauno de estost¡es tipos de im-
plantes. llgura 2O-44 El¡rnplante
adyaceñte a unacargano axal
sometido
Barbiery Schepeñ91realizaronuna investigaciónsobrc las teníamáshuesoreticulado,
prevalecía
laformación (mayor
deosteoclastos
prótesissujetaspor implantes sometidasa cargasaxialesy no tasade remodelación
ósea).(DeBarbierl- Schepe|s
E:Adaptivebonere-
modelingaroundora ¡mplants underax¡aland nonaxialloadíngcondi-
axiales.Seregistróuna mayor respuestacelula! incluyendo los tionsin thedogmandible,
lntlOrolMox¡llofoc
lmplonts
l2:215-223,1997
.)
osteoblastosy las célulasinflamatorias,cercade los implantes
cuando estabansometidosa cargasde cizallamientono axiales
que cuandosí eranaxiales(figs.20-43y 20-44).Segúnun estudio
realizadopor estosautorescon implantesdel mismo tipo coloca- actividadde remodelaciónde los implantescilíndricos¡evestidos
dos en animales,los implantessometidosa cargasno axialeste- con hidroxiapatita/fosfatotdcálcicoy los implantes de titanio
nían una TRO mayor que la de los implantesque sí soportaban sin ¡evestircolocadosen la metáfisisde la tibia de coneíosgz.
Las
cargasaxiales.Tambiénseha ¡ealizadouna comparaciónent¡e la mayoresTROseregistraronen la zona adyacentea los implantes
 Ittsü/icacióncientíficadel diseñode los implantesdentales 343

Thomasy cols.94con los imPlantesrecubie¡tosde hidroxiapatlta,

!a que seproduceuna mayor mlneralizaciónósea(que aumenta
la resistencia)cuandosereducela tasade remodelación.Sehan
evaluadolos cambiosmorfológicosde los implantesrecubie¡tos
de hid¡oxiapatitacolocadosen humanos,y extnidos una vezque
seprodujo una cargafuncional durante9 o 10 años.Loscambios
en la modología,en la composicióny en la estructurade la hi-
droxiaDatitadeDendíande la intensidadde las tensionesexisten-
tes en el huesó colndantees.Hoshaw96descubrióque los im-
plantes¡oscadosde titanio con cargasde tracciónaxialestenían
tasasde ¡emodelaciónmayo¡esy el huesoestabamenosminerali'
zadoque los implantesde control, que no sopo¡tabancargastras
la cicatdzación.Por tanto, el diseño del implante, la dirección
de la cargay el estadode la superficieparecenafecta¡al huesoen
la interfasedel implante,lo que influye en la TRo en la interfase.
El huesode los maxilaresnormalmentetiene una tasade ¡emo-
deiaclónanual del 400/0, por lo que esmásprobableque estosha-
llazgosse refierana la zona de adaptación.Cuanto mayor seala
TRo, habrámásprobabilidadde que e] huesoseencuentreen un
estadode sobrecarga.
La magnitud de la cargatambién puede afectara la TRO en
Laintedasedel implante,Robertsy cols,97 analizaronlos casos
de implantescolocados en humanosque habíantenidoéxito y
menoscontactoenLreel huesoy e irnplante)El huesoreticuladoen
que habíansido utilizadoscomo anclajeortodóncicodurante
3 añoso más.La intedasehueso-implante de estosimplantes
teníauna tasade remodelación anualde tan sóloel 30qoA pe-
sarde que la duraciónde una fuerzaortodóncicaesconstante,
Iasfuerzasempleadas para mover los dientes(infe oresa los
5 N) son mucho menoresque las típicasfuerzasde función o
parafunción(superiores a los 250 N). Como resultado,la me-
nor TROi mpli( ¿que la m a g n i tu dd e l a r c a rg a d
s e tra c (i ó nes
muy baja en la interfasedel implante durante el anclaie orto-
dóncico.Brunskiy cols.g8intentaron usat un modelo en un
perro aplicandosobrecargas sobreel implante dental de titanio porta el implante, creadaante condicionesclínicasespecíficas
en torma de tornillo. El pe¡íodo de cicatrizaciónde los implan- (fig.20-45).
tescolocadosen las mandíbulasy radios fue de entre 4 y 7 me- Hoshaw9óaplicó cargasde tracción sobre los implantes de
ses.Posteriormente se aplicaroncargascíclicasde compresión titanio con rosca en forma de V (Nobel Biocare,Bránemark)
axial en la mandíbula y traccionesaxialesen el radio. No se¡e- Lasosteonas de manerapa¡a-
de la tibia suelenestarorientadas
gistraron diferenciassignificativasentre las interfasesde con- lela al eie mayordel hueso.Sin emba¡go,en la zonaque rodea
trol y las sometidasa cargas.SegúnBrunskly cols.,estosede- a los implantessometidoso no a cargasde tracciónaxiales,las
bió probablementea que los nlvelesde ca¡gaeran insuficientes osteonasparecenrodeara los implantes/y surgenosteonasse-
como parapodernotar la diferencia.Hoshawy cols.74 realiza- cundariasque parecenrodear la profundidad de las roscasdel
ron un estudio similaf con pe[os aplicando ca¡gasde tracción implante.De ahí que Hoshawafirmaraque la remodelación
axialesmayoressobrela tibia t¡as un período de cicatrización del hueso cortical alrededorde los implantes endoóseosfue¡a
nlás amplio. Segúneste estudio, se produjo más pérdida ósea un intento de mejorar la orientación del huesof¡ente a las car-
alrededorde los implantessobrelos que seaplicabancargas, la gas.En el estudior€alizadocon animales,se utilizaronroscas
TROde la cortezaeramayory seregistróun procesode mode- cuadradaso (powe¡) y sepudo observara travésdel microsco-
lado y reabsorciónen la supediciepe¡ióstica.Por tanto, vados pio que, cuando el hueso no ocupabacompletamentelos hue-
estudiose informes demuestranque las cargasp¡otésicassobre cosentrelasroscas, el volumenóseoeramayoren la zonainfe-
el implante puedenhacerque éstefracaseEz'86 y puedenprovo- rior queen la zonasuperiorde lasroscascuadradasAdemás,se
carpérdidaóseaen la c¡estay la fracruradel implante.A pesar obse¡vóla presenciade un puente óseoentre una roscay otra
de que algunos estudiosno demostraronque existieran dife- La creaciónde puentesent¡elas roscasy el hechode que haya
renciassignificativas en lastasasde remodelación en condicio- más huesoen la zonainferiorde lasroscasdel implanteno se
nesen las que sedabanmicrodeformaciones, muchosestudios había obseryadoantedormente al aplicar cargasaxiales Las
pusieronde manifiestoque las TRo en las zonaspróximasal roscascuadradasde los implantes evaluadosfue¡on diseñadas
implante eran mayorescuando seaplicabantensionesmayores
sobrela intedase*.Por tanto, existela hipótesisde que el fenó-
meno de las elevadasTRO en la interfasedel implante, compa- Frost99,la deformaciónmínima eficazpara la remodelación
radascon las tasasregistradasen las zonassituadasa unos po- óseade las prótesisde cade¡adebeser mayor en el casode de-
cosmilímetros, puedeseryir como indicador del aumento en el formaciones por compresión.
riesgobiomecánicoque padecela interfasedel hueso que so- Lospuentesde huesoque secrearonentre las roscasy la dife'
renciaen el volumen óseoen las zonasinfedor y superiorde las

.Bibliografía75, a6, a9, 91, 95, 96.

344 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
F3gura 2O-46 Lasosteonasde la Libiade os perrosson paraelasal
ejemayorp¿raresistirel pesoy lasfuerzasaxialesd€l animal.Cuandose
losimp antesde maneraperpendicular
insertaron al ejemayory seapli
caroncargasde traccióndurante5 días,lasosteonas rodearonel implan-
lascargasde traccrón(sóloentre3 y 5 rnm alrededor
te pararesistÍr del
imDlante)96.
F\eza
Figurc 20-47 Kohnl00insertóun implantecon roscaen formade V
(Bdnemark,Nobel Biocare)y ap icó fuerzashorizontalessimilaresa lasde
ortodonciaEstadrrecciónde la fuerzaproduciríaunamayormicrodeforma'
ción en el exLremode la rosc¿y menordeformaciónen su profundidad.
demoslró que a1aplical cargaslateralessobreel implante Nobel
Biocare Bránema¡k se formaba un puente de hueso desde el
hueco de una roscahastaotra (figs.20-47 y 20-48) Se8únKohn,
el campo de deformación iocal dentro de la interfasehueso-im-
plante no es homogéneo. Dutante la aplicación de una carSala-
leral, la deformación se concentra más en el punto en el qúe el
hueso está en contacto con el borde exterior de la rosca,y dis-
minuye desdela zona exle or a la interior de dicha rosca.Kohn
fo¡muló estahipótesisbasándoseen el hecho de que elgrado de
deformaclón era mayor en el borde de cada roscay el hueso se
reabsorbía, mientras que cuando se reducía el grado de defor-
mación en el hüeco de la rosca el hueso se mantenía intacto.
Por tanto, los descubrimientosde Kohn, la presenciade puentes
Figura 2O-48 Lahrstología
de un implantedentacon cargashor,
zontalesdeterminóque no existecontactoóseoen e extrernode la rosc¿
y que sí en la profundidad
de rosca.Estospuentesóseospuedenserel re'
sultadode lascondiciones quesedanen el hu€sol0!
de rnicrodeformación
óseosy de rnás cantidad dc hucso cn la zona infe or de las ¡os-
cas cuadradasde los implantes en presenciadc cargasaxialcs
pueden estar relacionadoscon las distintas zonas dc deforma
ción de las roscas.
Antes de que los autores de este capítü1o77 79,101 103realiza-
ran los estudiosclínicos, se había establecidouna hipótesis so
bre la bioingeniería de un implante dental necesariapara obte'
ner una respuestacelular determinada en el hueso frente a lai
carasoclusales.El estadohistológico deseadoes que la TRO se¿
reducida en la zona próxima a un implante dental en funcio
namiento A pesarde que los dalos fueron obtenidos a parlir de
pocas muest¡as tomadas de perros y tan sólo de un pacientc
humano, cl hecho dc constatar la fo¡mación ósea diaria en la
zona próxima al implante de prueba fue muy útil, ya que cunl-
ple con la sltuación histológica establecidaal comienzo de-
proceso. La TRO registradaen las roscasde los implantes Bio-
Horizon Macstro D2 y D3, empleadosen los estudiosrealizado<
con perros y en el estudio con el paciente humano, fue infer ior
a los 5 Lrm al día y coincidió con la tasa ¡egist¡adaen el hueso
ajeno a la inte¡fase del implante. Esta tasa correspondea la dÉ
remodelación del hueso laminar en la zona de adaptaclón.Estcl
puede suponer un menor riesso bromecánico para la interfase
ya que el hueso laminar está más mineralizado, es más rígido \
más fuerte qr.leel hlleso reticulado reactivo de la zona de sobre-
carga hgera.
La lasa de remodelación o de renovación sc define como el
período de tiempo cn cl que el hueso nuevo reemplazaal hueso
ya existente y pennjte que el hueso se adapte a su entorno. 5€
han registradolas TRO ¿lrededorde los implantes en fasede ci'
catrización Se han evaluado estastasascon lmplantes con su-
perficresdistintas (p. ej., hidloxiapatita frente al tltanio), some-
tidos a cargasa corto plazo, con diseñosdiferentcs(p ej., Nobc
Biocarefrente a Endopore)y con condicionesde cargadistintas
(cargasaxialesfrente a cargasno axiales).La resistenciaósea)'e
módulo de elasticidadestán rclacionadoscon la estructuramr-
croscópicadel hueso. Por ejemplo, el hueso reticulado es má!
 htstií1cacióncíentífict del diseñode los ¡mplantesdentales 345

débily másflexibleque el huesolaminar.Loshuesosmásdébi- flcretotal aumentade manelatan significativaa nlvel microscó-

lespüedensufrirmicroflacturas con másfacilidad,mientrasquc pico, la capacidadreal de los revestimientospara soportarlas
los huesosmás flexiblestien€n más dlferencias biomecánicas cargasaumentael áreatuncional entre un 25 y un 30r/o,un por-
con los implantesde tifanio,cuyomódulode elasficidad puede centaje lambién considerable.Las superficiesporosascomo la
ser10 vecessuperior.La TROinfluye sobreel huesoreticulado del TPS(de 150a 400pm) tambiénaumentanla resistencia a las
que rodeaun implantcdcntalsometidoa cargas. De ahi que los cargascle tracción de la interfasehueso-implantel07, resisten
autoresafirmenque la'l'ROpucdeemplearse como herramienta lasfuerzas de cizallamiento de cargas.
y meioranla transferencia
paraevaluary compararla cantidadde tensióny deformación Ll hechode que aumentela luSosidad tarnbién
de la superficie
presentecn un implantedentalsometidoa cargas. Esmáspro- puedemejorarla fijacióninicialdelimplante,sobrctodo cuando
bablequeun implantecon una lRO reducidamantengael hue- los huesossonmásblandos.
so laminaren la interfaset en teoría,cstosuponeuna ventala
paramantenerel huesoy paraclueel implantesobrévrva a largo Revestimientos dc hidrox iapatita
p\azo.
Seha presentado una teoriaque utilizalaszonasde microde- Al igual que el l'PS,los revestimientosde hidroxlapatitatienen
Ionnación óseadescritaspor frost para desar¡ollarun implanre una rugosidadsimilary aumentanla superficiefuncional.La
dentalbasadoen la bioingeniería, con el que cs más probable unión directaque secreaent¡e el huesoy la hidloxiapatita,y la
quesemantengala inte asede huesolamlna¡durantela aplica- resistenciade la interfasehidroxiapatita-huesoson mayoresque
ción dc cargas. Losautorescreenqueesnecesario utiliza¡la TRO lasde la interfasetitanio-hueso93'94e inclusomayorque la de la
paraevaluarlos factoresde riesgorclacionadoscon las lensiones interiasehueso-TPs. Además,sehan observadouna formación y
y deformaciones a nivel celulat y qüe tamblénsepuedeutilizar una maduraciónaceleradas de huesode la interfaseen perros
en el futuro como mótodo de evaluacióny comparaciónde los y mandfiles93,l0¡l'l0e Esesencialquehayaun contactoinicialen
riesgosbiomecánicos rclacionados con el éxito del implantea la inteúáseimplante-huesopara que seforme una inle¡faseple-
largoplazo.Como partedc esteproyecto,en Primerlugarsees- decible.La hendidurao el espacioquehay cntreel implantey el
tablecieron laspropiedades mecánicas del huesotrabecular y la huesopuedeafectaral porcentajede contactoóseofrasla cicalri-
influencia de las tablascorticales l)osteriormcnte,mediante el zación.lll revestimientode hidroxiapatitapuedeaumenta¡la ci'
análisisde los clemenrosfinitos,se creó un diseñoespecifico catrización de esteespacio9a.La tasade corrosióndel metaltam-
paracadadensidadóseaparamicrodefornarel huesodentrode bién se reduce,que es más sisnifjcativapara las aleaclones dc
la zonade adaptación. Screahzóun estudiocon animales, con el cromo-cobalto.
que sedemostróque existeuna TROsimrlarentrelasroscas y la Lasventajasclínicasde los ¡ecub mientosde TPSo de hidro-
zonaadyacente al implante Sercalizóun estudiocon humanos, xiapatitasepuedenresumjren los siSuientes puntos:
con el que tambiénsedemostróque ]a TRo erasimilata la del 1. Aumentode la supeúicie.
huesotrabecular adyacente, una tasaqueesbastante reducldasi 2. Aumentode la tugosidad paramayorestabilidad inicial.
secomparacon variostrabajosde bibliografía.Por tanto, parcce 3 Intert¡sehucso-implante másfuerte.
posiblepoderdiseñarun implante,basadoen la bloingeniea, Otras ventajasde la hidroxiapatitaf¡ente al TPSson las si-
queproduzcaunaTROdentrode lasroscas similala la del hucso guientes:
laninar quelasrodea. 1. Rápidacicatrización de la interfase
ósea.
L n d ¡\tr nla\\ ilLr J c ion ec\l i n i ,.a se,s n c (r\¿ ri ore c u rri d
r m;\ 2. Mayor cicafrizacióndel espacioentre el huesoy la hidro-
documenración para poder confitmar(o rebatrr)los hallazSos xiapatita.
plasmados en esteestudio.ll conceptopresentado en esrecapi- 3. InteÍasemásfuertequecon el TPS
tulo no prctendeafirma¡ que sólo sepuedenobtenernivelcsde ,1. Meno¡ corrosióndel metal.
deformación adecuados con estetipo de implantes,o quelos ni-
velesde deformación ideales sonnecesarios paramantenerla os_ Desventaias de los rcvcstimientos
teointegracióna largo plazo. Las condicionesde deformación
querodeana un implanteendoóseo sonmuy complejas. La den- Desafortunadamente, los ¡evestimientos de los implantesden-
sidadósea,el volumen y la foruradel huesoson factoresmuy va- talesno sólo aportanventajassino tambiénvariasdesventalas
riablesquepuedenrnfluiren estascondicione5, Perono secom' Esprobableque los revestimientos seagriefen,descascarillen o
prendendel todo.Losnuevosmodelosexperimentales debelían escamenal insertarse, sobretodo cuando5einsertanen hueso
evaluarcómo influyenel diseñodel implante,el estadode la su- densoll0,111. Además,al aumenrarla rugosidad de la superficie,
pcrficie,la mtensidady frecuenciade la carga,la direcclónde la aumenrael riesgode que5eproduzcauna contaminaclÓn bacte_
fuerzay la densidadóseaen el éxito del implantea largoplazo. rianasobrcel hueso.La hldroxiaPatita no sóloPuedeaumentar
Segúnlosautores, la TROpuedeemplearse comométodode eva- la retenciónde placacuandoquedaexpuesta, sino quetambién
luaciónde estosfactores. puedeconvertirse en un tbcode bacterlas y Lasendotoxlnas bac-
terianaspuedenadherirse aún más,dadala cargay lascaracte-
rísticasde la superiicie.
I nlvrslurENTos DELASUPERFICIE Secreequereducirel tiempo de cicatrizaciónde la interfasedel
if'lfl¿nlr \obreel quk no \e apliran r'drA¡i\
e\ Llnfle\EoinnetcsJ-
Spray de plasrna de titanio rio, a pesarde que la inte¡faseóseasc puededesarrollarmás rápi-
[] cuerpodel implantedebecubrirsecon un revesrimiento poro- do112.Los revestimientostambién aumentanel costedel cuerpo
-rr Losdosmateriales másutilizados paraestefin sonel tilanioy del implante,frente a los lmplantesque no estánlevestidosPor
- hidroxiapatita.Ambos materialesse aplican medianteun tanto, lasdesventajas de los rcvestimientos son lassiSuientes:
- ': L'lasma sobreel cuerpodel implante.Seha demostrado 1. Sedescaman, agrretan o descascarillandurantela lnserción.
'::licic dcl sprayde plasmade titanio (TPS)aumentala 2. Aumentanla retenciónde placacuandoseencuentran por
. '1r la interfase
hueso-implante y actúadc lnanerasimi- encimadel hueso.
.,perlicietridimensionall04, quepuedeestimularla os- 3. Aumentan la cantidadde bacteliasy foco de infección
- - .. : ¡o¡ adhesjón. Segúnlosdalosregisfrados, el aumento 4. Complicanel tratamientode los implantesque fiacasan.
A pesarde quela super-
ir. .s de hastaun 600r/0l{)s'106 5. Aumenlanel coste.
346 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
El revestimientode hidroxiapatitao de TPSno debeserel úni-
co sistemaempleado para transferirlas cargas al hueso94,l10'113.
Estefactor es especialmenterelevantecuando se produce una
pérdidaósea,ya que esnecesa o eliminar el revestimientopara
rcpararel implante. Sin embargo,el revestimientopuedemejo-
rar el diseñodel cuerpoimplanta¡io. Como consecuencia, el he-
cho de utilizar un revestimientoo no debedependermás de la
densidadóseaque de cualquierotro factor.Los huesosDl y D2
son los más resistentesy registranel mayor contacto óseo4'20.
Tambiénaumentael riesgode que el materialsedescascarille du-
rante la insefción.El riesgode fracasodel implante a consecuen-
cia del diseñodel mismo disminuye,al igual que la incidenciade
pérdidaóseaen la cresta.En vez de utilizar revestimientospara
los huesosD1 y D2, es meior utilizar una supefficierugosa,un
diseñobiomecánicoy un implante cuyalongitud mínima seade
10 a 11 mm. El huesoD3 es,aproximadamente, un 500/0másdé-
bil que el D24.Si el diseñodel implante tiene una superficieme"
nor o si aplicamás cargasde cizallamientosobreel hueso,esne-
cesariorevestirla supedicie.El aumentode la fijación inicial, del
contactoóseoy de la ¡esistenciade la interfaseapoyan su uso.
Hay que tener cuidadoa la ho¡a de reducirla pérdida óseaen la
crestautilizando el diseño,pafa que el revestimientono quede
expuestoy paraque la retenciónde placano supongaun proble-
que presenta
ma. El huesoD4 ha demostrado se¡ el más riesgo.
Por tanto, la hidroxiapatita es más adecuadapara estetipo de
hueso.A pesarde que existeun gran desgode que se adhieran
bactedasal revestimiento,la hidroxiapatitamejora la cicatriza-
ción en la hendidura,acelerala mineralizaciónóseay aumenta
el contactoóseo.Sehan registradotasasde éxito mayoresen los
casosen que secolocaronimplantesrevestidosde hidroxiapatita
en huesoblando. La hidroxiapatitadebe¡íautilizarseen implan-
tes con la mayor superficiemacrcscópicapara soportarlas car-
gas.Paraminimizar la pérdidaóseaen la crestade estehuesotan
débil, esrecomendableutilizar un mayor número de implantesy
con un diámetromás grande.
R ESUM EN
Sehan demostradoel éxito y la estabilidada largo plazo de los
implantesde titanio osteointegrados empleadosen el tratamien-
to del edentulismoparcialy total. Sin embargo,seha desarrolla-
do progresivamente la ideade que el uso de un solo diseñoo ¡e-
vestimiento puede compromete¡ los resultadosdeseados.La
inco¡poraciónde nuevastécnicasy métodosde tratamientode-
beríamejoraralgunosaspectosespecíficos de los beneficiosobte-
nidos con los tratamientostradicionales.El uso indiscriminado
de implantesrevestidosha sido cuestionado,a pesarde que pue-
dan aportarventaiasen ciertoscasos,a diferenciade los implan-
tes no revestidos,debido a su potencialbiológico y bioquímico.
Lasftlturasinvestigaciones podrándetermina¡si las modificacio-
nesespecíficas en el diseñodel implante reduciránlas complica-
cionesy meiorafán el rendimiento del implante. Además,los
avancesen el campo de los materialesy la tecnologíade revesti-
mientosbioaclivosmejoraransu eficacid.
Bibliografía
1. B¡unskiJB: Biomechanicsof oral implants: future resea¡ch
directions,J Deflt Educ52:775-787, 7988.
2. Scott I, Ash MM Jr: A six channel intra-oral transmitter for
measuringocclusalforces,J ProsthetDetlt 16:56,1966.
3. Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, et al: Limits of human
bite force,TPtosthetDent 56:226-229,7986.
4. Misch CE,Qu Z, BidezMW: Mechanicalpropertiesof trabec-
ular bone in the human mandible: implications for dental
treatmentplanning and su¡gicalplacement,J Ordl Moxillo-
fitc SurS57|T00-706,7999.
5. Williams DF: Biocompatíbilityof clinícal impldnt m(iteríals.
vol 1, BocaRaton,Fla,1981,CRCPress.
6. Luckey HA, Kubli F Jt: Titan¡umalloysin surgicalimpL1fits,
ASTM STP 796, Philadelphia, 1983, American Societyfor
Testingand Mate¡ials.
7. StanLlard specifrcationfor unalloyedütInium for surgicdlitn-
plant applicaüons,ASTMF 67-95,Phitadelphia,1995,Amer-
ican Societyfor Testingand Materials.
8 Standdrdspecification for trroughtT|-6AI-4Valloy for sur$cal
implant applications,ASTM F 1472-93,Philadelphia,1993.
AmericanSocietyfor Testingand Matedals.
9 StanclardspeciÍiccttionfor ytrought titaníum-6Al-1v ELI
alloy for sw&ical ¡mplant applications,ASTM F 136-96.
Philadelphla,1996,AmericanSocietyfor Testingand Mate-
rials.
10. Brown SA,LemonsJE: Medicalapplic.ttionsof títdníumairl
its alloys, ASTMSTP 1272, Philadelphia, 1996, Ameican
Societyfor Testingand Mate als.
11. Schnitman PA, Schulman LB, editorsr Dental implants:
benefit and dsk, USDepartmentof Health and Human Ser-
vices. Proceedingsof the NIH-Harva¡d ConsensusDevel-
opment Conference,June 1978,Harvard,Mass.
12. LemonsJ, Dietsh-MischF: Bíomatedalsin implant dentistry.
In Misch CE, editoL Contemporcry ¡mpldntdentistry,ed 2,
St Louis, 1999,Mosby.
13. Frost HM: The mechanostat:a proposedpathogenetic
mechanism of osteoporosisand bone masseffectsof me-
chanical and nonmechanical agents,BoneMíner 2:73-85.
1988.
1 4 . Graf H: Bruxism,Dent CIin NorthAm 13:659-665,1,969.
1 5 . RobertsWE: Bone d)'namicsof osseointegration, ankylosis.
and tooth movement,J IndianaDentAssoc78(3):24-32, 7997
16. Morgan MJ, JamesDF, Pilliar RMr Fracturcsof the lixture
component of an osseointegrated implant, Int J Oral Max-
illofacImplants8t4O9-473,1993.
17. CowrnSC:Bonemec¡díics,BocaRaton,Fla,1989,CRCPress.
18. Misch CE, Bidez MW: Implant protected occlusion:a
biomechanical ratl,onale.ComDendConün Educ Dent 1,5:
1330-1343, 1994.
19. Misch CE: Bone character:secondvital implant criterion,
Dent Today7(5)139-4O, 1988.
20. Misch CE:Bonedensityreffecton treatment planning, sur-
gical approacha¡rdprogressiveloading, lrt J Otul Implantol
6123-37 , 7990.
21. Adell R, Lekhom U, RocklerB: A 1s-yearstudy of osseoin-
teg¡atedimplants in the treatment of the edentulousjaw
Int J Orcl Surg10i387-476,l9A7.
22. EngquistB, BergendalT, KallusT, et aL A retrospectivemul-
ticenter evaluationof osseointegf ated lmplants suppo¡ting
overdentures,1r¿l OralM tillofocImplanfs3:129-134,1988
23. Fiberg B, Jemt T, Lekholm U: Early failuresin 4,641 con-
secutivelyplacedBránemarkdental implants: a study from
stageI surgeryto the connection of completedp¡ostheses
h1tJ Oral MdxillofacImplants611,42-1,46, 1,991.
24. Jaffin RA, BermanCL: The excessivelossof Bránemarkfi\-
turesin type IV bone: a s-yearanalysis,/ Peiodotrtol6212-4,
1991.
25. Weng D, JacobsonZ, Tarnow D, et al: A prospectivemulti-
centerclinical tial of 3i machined-sudaceimplants: results
after 6 years of follow-up, Int J Oral M.DtillofdcImpldnts
\a:477-423, 2OO3 .
26. TadaS, StegaroiuR, Kitamura E, et al: Influence of implant
design and bone quality on stress/straindist¡ibution in
bone a¡ound imDlantsr a 3-dimensional finite element
a.j.alysis,
Int J Orcl MaaitlofacImplants18:357-368,2003.
27. OrensteinIH, SymanWJ, Truhlar RS,et aL Bone quality in
patients receiving endosseousdental implants: DICRG in-
tedm repo¡t no 1, Implant Dent 3(3):90-94,1994.
 Sustituciónde un diente
posterior

C AP I T ULO Carl E. Mísch

2l

olcroNEs DETMTAMIENTo 5) lasprótesissujetas por jmplantes(cuadro21-1).Independien-

I tenenfedel tratamiento seleccionado, esnecesano queel odon-
Losprimerosmolaresson los dientespermanentes que primero tóiogot¡ateel espacio interociusal con nucho cuidado.Laspró-
erupcionany, en ocasiones, los p merosque se pierdencomo tesis no son recomendables para aquellospacientescon un
consecuencia de lascaries,del fracasodel tratamientoendodón- espacrovertical insuficiente Previamente,es necesadocorregil
cicoo de una fractura(normalmenle, después de Ia endodoncla). el planooclusaly lasrelaciones maxilomandibulares.
Losprimerosmola¡esdesernpeñan un papelclaveen el mante-
nimientode la formade la arcaday en la adecuación de los es- Prótesis removibles
quemasoclusales. En ocasiones, en el casode lospacientes adul-
tos, se han fabricadouna o más coronaspara restaura¡la l,ap1ótesis parclalremovible(PPR)esuna de lasopcionesemplea-
integlidadde un dicntey susfituirotrasrestauraciones ante ores daspara sustituirun diente.El uso de prótesisfijas,siempreque
másgrandes. Losresultados obtenidosen los estudiosrealizados seaposible,esuno de los axiomasrecurrentes en odontologÍares-
sobrela longevidad de lascoronassonlruy dispares. La vidame- tauradoras.LasPPRsuelenestarindicadasparasustituirtramosde
dla de estasrestauraciones esde 10,3años.La principalcausade doso másdientesposteriores, o un caninoy dosdientesadyacen-
f¡acasode la coronaes la caries,seguidadel tlatamientoendo- tes.En muy pocasocasiones, los pacientesaceptanr¡saruna PPR
dóncico Estascomplicacrones son la p ncipal causade pérdida parasustituirun solodienteposteriorEntrelasventajasde lasres-
d e u n d i e nle po\ ler iorelrl o \ a d u l to \y . \ o m o ( o n \e (u e n c i ae\
. i \- tauraciones removiblesseincluyenrla facilidada la ho¡a de cuidar
te riesgode extracción de la piezale. diariamentelos dientesadyacentes, la capacidadde sustituircon
E] 70ol de la poblaciónestadounidense dentadasufrepérdida tejido blando las zonasque rodeanlos dientesausentesen regio-
de al menosun dien¡e.Práchcamente el 30(/ode lospacienfes, con nesde gran importanciaestéticacon defectosconsiderables, el so-
edad comprendidaent¡e los 50 y 59 años,que participaronen porte del labio superioren casoscon defectosimportantes,la mi-
una encuestanacional en EstadosUnidos, presentabaespacios nima prcparaclónque requierenlos dientes pilaresy el coste
desdentados unitarioso múltiplesrodeadosde dientesnaturalesi. reducido(cuadro21-2).
Los tratamientosempleadospara sustituir un diente en la zona Sin embargo,lasprótesisremoviblesno mantienenel hueso.El
posteriorrepresentanaproximadamente el 770de los leembolsos pdmer premola¡supedorse encucnt¡aen una zona de Sran im-
anualespor lratamientodental de las entidadesaseguradorass,9. portanciaestética,por lo que la pérdidaóseapuedecomprometel
los resultadosestéticos.Lasprótesisremoviblesque sustrtuyenun
Alternativas para sustituir un diente posterior solo diente no mejoran la función, por lo que dos de las razones
principalespor lasqueun pacienteaccedeo no a usaruna prótesis
!,ntrelas opcionesde tratamientoalternativas parasustituirun son:la estéticay el miedo a queotro dientesemueva.Debidoa su
dientepostenorausenteseincluyenr1)la prótesisparcialremo- volumeny a que esnecesarioestabillzarambosladosde la arcada,
vible (PPR),2)la prótesisadheridacon resinay grabadoácido, la PPRfomentaIa acumulaciónde restosde comiday de placaen
3) mantenerel espacio existente, 4) 1aprótesrs parcialfija (PPI)o los dientesadyacentes más que cualquierot¡o tratamienlo(cua-

. Higiene.
. pafcialremovible.
Prótes¡s . Sustituc¡ón
deltej¡doblandoen zonasde granimportancia
. Prótesis
adheridacon resina. estética.
. Mantenedor de espacio. . Soportedel lab¡osuperiorcon defectosnotables.
. pafcialf¡ja.
Prótesis . Preparac¡ónmín¡made losdientes.
. Prótesis
sobreimplantes. . Costereducido.

349
350 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

. Tamaño:esnecesario ambosladosde la arcada

estabilizar . Preoarac¡ón
mínimade losdientes.
. Acumulac¡ón de restosde comiday formación de placa. . Buenos en pacientes
resultados ióvenes (no haynecesidad
. Movimiento: de la pulpa).
de coronani riesgode invasión
Dicc¡ón.
Función.
. Suusoha sidoevaluadoen pocosestudiosclín¡cos.
. Pérdidaósea.
. Elevadapérd¡dade dientespilares(hastaun 44oloen un
períodode l0 años).

. Tasasde pérdidade adhesiónelevadas(50% en 3 años).

. Resulta
¡nconveniente parael pac¡entey el odontólogo.
dro 2l -3).No existenestudiosclínicosquevalorenIa tasade lon- . R¡esoode cafiessobrelosdientespilares.
gcvidad,las complicaciones o la supe¡vivenciade los dientcsad-
yaccntesa una PPRque sustituyasóloun dienteen las zonaspos-
teriolesde la boca.
Shugars y cols.9presentaronun trabajosobrela tasade super-
vivenciade losdientesadyacentes a losespaciosdesdentados pos-
teriorescon y sin tratamiento.En los casosen los que se utrliza-
ron PPRpara süstituirun diente, ia lasade supervlvenciade los
dientcsposteriores adyacentesal espaciodesdentado eramenor
quela registrada con ohostratamlentos, en losquela pérdidade
dienfespilaresvariabadel 17 al 2201,en un Períodode entre4,2y
13,5años,y hastaun 44yodepérdidade dientespilaresen ün pla-
zo de 10 años913.Esprobableque los pacientes que decidenno
recurrir a las PPRcuenten con una tasade supeNivenciade los
dientesadyaccntessuperiora la de los pacientesqüc sí useneste
tipo de prótesis.

Prótesis parciales filas adheridas con resina

La próresispaLcialfija adheridacon resinaes otra opciónpara
suslituirun dientecuyo espacioestárodeadode dientesposle- Figura 21-l Existen82 razones el primermolarsu-
parasustituir
noresnaturales. Lasprincipalesventajasde estetipo de restaura- periortrasunaextr¿cción.Lasrazones máscomunessonla inclinaciónde
requie losdientesadyacentes, ón de losdientes
la exlrLrs y el aumen_
antagonistas
ción sonrel costereducidoy que los dientcsadyacenles
mínima (cuadro21-4). de placaen losdientescircundantes
to de a retención
ren una preparación
Hayuna grandjspalidaden lastasasde fracaso registradasen
sin embargo,la mayoríade los informesindican
la bibliografia.
que la tasade fracaso, provocada principalmente por fatlgadel
Mantenimicnto del espacioposterior
cemento,\'a abadesdeun mínimo del 307oal cabode 10 años
en un plazode 11 meses,
hastae] 5,1%r con resultadosa larSopla- La terceraopción de trafamientono conslsteen sustituirun dien-
zo impredecibles3,la-16Un diseñoperforadomásantiguoparece te, sinoen mantenercl espacio deldienleausenle. Una lcoríaco-
tenertasasde supervivencia inferiores(cuadro21-5) mún sebasaen sustituirel dienteausenteparaevitarcompiicacio'
Lasdistintaszonasde la bocatienentasasde retencióndifc- nescomo la inclinación,la extrusión,el aumentoen la retención
rcntes.Los dientessuperiores anteriolestienen las tasasde su" de placa,las caries,la enfermedadperiodontaly el colapsode la
integridad (fig.21-1).Sinembargo,
de la arcadas,rz losesrudios cli
nicosque evalúan1asconsecucncias de la pérdidade dlentesadlra'
tanto,la sustituciónde losdientesposteriores no tienetantoexi- centesindican quc la pérdidaa largoplazo de uno o dos dientes
to como las realizadas con reslauraciones adheridas con resina adyacentes a un espaciodesdentado varíadcsdeel 25qohaslatlna
tasainferioral 8ol)entrelos8 y 12 añosposteriores9'll'12.
en el scctoranterior.Además, lastasasde fracasopuedenalcan-
13
Aquilino y cols presentaronun traba)ose8únel cual 1a
en un plazo de entre 2 y 3 años La pérdidade adhe-
zar el 500/o
sión sueledarsemienrrasseutiliza,por eiemplo,al comer,v al tasade pérdidade dientesadyacentes a un espaciodesdentado
seruna actividadsocialpuedehacerque el pacientesesientain- posteriorera del 18o/ al cabode 10 años.Además,la posiciórl
seguroo avergonzado. Normalmente,seescoSeestetratamiento que ocupabael dienteposterioraüsente,en ocasiones, influ)'e
por motivoseconómicos y por el deseode mantenerla mayor sobreel plan de tratamientoprostodónticoescogidopor el pa-
cantidadde estrucluradentalposlblesobrelos dientespilares. ciente.En general,los autoressugierenque no sesustjtuyanlos
Los pacientessuelenprefedl estetratamientoen lugar de las segundosmolareslnferiorescuando faltan los tercerosmoia'
PPR.Sin embargo,esta opción debe considerarse como una resrs(cuadro21-6).
restauración temporaldebidoa 1aselevadas tasasde pérdldade [,1 segundomolar inferior no se encuentraen una zona de
adhesión gran importanciaestéticapa¡a el pacienteiademás,el 90(/ode la
 tstitLtción de un (licntcposterior 351

CUADRO2l- 6

No seencu€ntraen unazonade importanc¡aestética.

Elsegundomolarsuperior extru¡dono esestéticoni
conlleva consecuencia5 oclusaleS.
Menosdel 57ode eficacia masticatoria total.
Lafuerzamasticatoria esun 100/o supefiof(posible
fiesgode
pérd¡daósea,fracturade la porcelana y aflojamiento
del
tornillodel pilar).
Haymásinteferencias durantelasexcurs¡ones
oclusales
mandibulares.
Lapos¡c¡ón delconductodentarioinferioresmásaltay
menospredecible en esazona.
A gunospacientes susltuir el segundomo-
prefieren
Figuta 21-2
Haymenordensidad delhueso. Jat aunqueno sea necesario.Cuandolas condlciones son f¿vorabes,
Hayunamayorprofundidad de lafosasubmandibular y existenpocosriesgossi secooca un impl¿nteen estazona Lareslaura-
mayorangulación del huesofespecto al planooclusal. ción máscomúnde estazonase reaizacon un dientedel tamañode uñ
Elespacio de la altufade la coronaestálimitadoo es premolary un implante.
desfavorable parael cementado (mayorriesgode
descementado).
Elacceso paracolocarel tornillooclusal eslimitado.
Elaccesoparacolocarcorr€ctamente el cuefpodel implante nador Al abrir la boca o al morder con fuerza de un lado, Ia ar-
eslimitado. cada inlerior mucstra flexión )¡ torsión, y 1adinámtca masticato-
Mordidacruzada: el implanteestácolocado máshacia ria es r¡enos favorable.Por últlmo, el coste que 5uPonecolocar
vestibular queen losdientessuperiores. un implante o una prótesisfija que sustituyacl segundo orolar
Elacceso limitadod¡ficulta la higiene. no siemprejustifica los beneficiosobtenldos.
(lomo resultaclo,en ocaslotlesno se sustltuyecl scgutldo mo
Esmásfrecuente queel paciente semuerdala meiilla.
Trasla cirugía,la líneade lncislón esmayor. lar inferior cuando los dos únicos dientcs inieriores que faltan
Laarcadalnferiorseflexionamás. son el segundo_yel tercel itolares La Plincipal desventaiaclc no
Eltercermolarinfer¡or semuevehaciadelante(cuandoestá süstituirestedientc cs LaPosiblecxtrusiótl y Péfdi(ladel segundo
presente) y el espacio interdentarioesescaso. molaf supcrior,cluepuede perder el colltacto lntel pfoxilnal ade
Mayorcosleparael pacienle. cuado con el dicnte adyacentc)¡ clevar,asi,el ficsgo de sutrir ca-
ries y una euferncdad penodontal. En caso de quc la cxtrusión
del segundo moiar supclior seaun problenla par¿rel odontólo8o
o cl paciente,la corona del primer molar infcrior puede incluir
un contacto oclusal con Ia crestam¡rglnal mesial del Segundo
eficaciade la masticaciónsegeneraen la zona anterior a la mit¿d nrolaf supenor,o bicn se pueden ferulizarel segundo molar su-
lresial del primer molar inferiot por lo que el segundomolar no perior con cl primel molar superior.
se suclc süstituir por motivos funcionalcs.ll segundo nlolar tie- \ormalmentc, se sustituyeel scgunclomolaf inferlor cuanclo
ne un 10(/omás de fuerzaoclusalque el primcr molar, por lo que no ialta cl tercernolal y se sabeque va a segun siendo activo.
cs más probable clue, dürantc las excursionesrnandibulares,5e ,,\delnás,algunos pacienlesquleren que la dcntlción quede ln-
registrenintcrfcrenciasen el lado de trabajo o de no lrabajo. El tacta y prefierenquc se sustitüyala preza(fig. 21-2) Elodortólo
espacioentre arcadasy 1a altura de la coroDa disninuyen gra- go pucde reenplazar el segunclo molar sl hay una cantldad
aluallnentehacia las zonas posteriores,por lo que el acccsoes li- abundantc de hueso y no hay riesso ¡Pafcnte de parestesiaSin
mitado a la hora de colocar cl implante, los colnponentesy los elnbargo,süclc ser una exccpción,en vez de la opciiD cietrata-
tornillos de Lasprótesis,solle todo cuando el ant¡gonrsta es la mrento ma5 colnun
dentición natural. Como consecue¡ciadel arrmcnto dc las fuef Otro motlvo Para no sushtulr un dicllte Posteriorauscntees
zas,de las intcrlerenciasochlsales,de la altura hmitacLade los pl- quc cl esllacioentrelos dientcsscamuy peclueño), (lue la oclus;óll
lares,de la escasarctención y de la süpclficic dc cemento, la rmpida la inclinación de los dientesadvacentesy la cxtlUslón cle
incidcncla de fractora(lc la porcelanav c1erestaulacioncsdesce- los cüentcsant¡gonistas,tal y como Pücdc scr el caso c1eun pa-
rrcntadas cs lnayor. l)or otro lado, la trayectorraclel conclucto cicnte al que le falta el seSundomolar rnferior Pcro que marltic_
rrt¡rio inferior por clelantedel punto central clelprimer molar ne el tercerlllolaf
. r a la misrna altura que el aglljero mentoniano Sin enbargo,
r zona del segundo molar, su trayectoria es mÁs variable y
:t. cl ncsgo de sutlif parcstcsiay daños en el paclueteneuro- ! llA
r n o r r stsPARCIAL
...LLl¡rdurantc la crrugíay la colocacióndel implante. [n oca
.' la calicLad ósea en la zona del segundo rnola¡ infcrior es Ll tratarniento más empleado PaIa sustituir un dicnte posterior
- q\e \a de olras zonas dr \a arcada inierior,;- e\ r\esgo de es \a. l!ó\esis li\a de \rcs un\dades L\1 \990, \e co\ocarol ñás de
:'ifdida óseao de que eLimplante Iracasces nluv clcvado. ,1millones dc prótcsrsparcialesfijas (tPF) en EstadosUllidos19.
. i.rpografiade la fosa submandibularobliga a una mavor incli- Estc tiPo de restauraciónse pueciefabricar cn un l)laro de 1 a
[ación e1rcl cuerpo del rmplante, cor] el consecüenleau rento 2 scmanasv clrrnplc con los paránetros de un colttorno, como
de las tenslonesen la crestadel lmplante, lo quc clevacl riesgode didad, funclonalrdad,estética,dicclón y salud nornlalcs Gracias
sufrir pérdida ósca.[,s más conún que el paciente se muerda la a esios bencficios,1asPI)l;han sido cl trataniento de elección
mejrlla en estazona dcbido a la proxinlldad del músclrlo bucci- durante las últinlas scis décadas2O 2l F;n gener¡I, se henen en
352 PRO T E S IS LIhNTA L S OtIRE lM P L A NT E S

CUADRO21-7 Curvade supervivenciade Kaplan-L4eier

paraloslres tiposde lralarniento

. Esel tratamientomáscomún(elodontólogo está

familiar¡zadoconestatécnica).
. se reducela duracióndeltfatamiento (doscitas,1 o 2 sem).
. Serestauran y la saludentrearcadas.
lafunción/estética
. No hayque tenertanto en cuentael huesoy el tejidoblando
. Latasade supervivencia a largoplazoeselevada.
. Lasempfesas aseguradoras cubrenel tratamiento (menor
costeparael pac¡ente).
. Menosde 6 mm de esDacio mesiodistal.
. LosoilaresDotencialestienenmovil¡dad clínica.
- S n lratamienlo
Prótess parcal removibe
Prótes s parcalfija

. E nt r el0 y l5 añ o sd e v i d am e d i a .
. Lascomplicaciones máscomunes sonlascariesy elfracaso
Figura 21-3 Un estudiorealiz¿do por Aquilinoy cols.ripresenta
endodóncico de losdientespilares. asl¿sasde supervivencia al cabode 10 añosde losdientesadyacenles ¿
. Aumentala fetención de placaen el póntico,lo queelevael os esDaclos oosteroresdesdentados oue han sidotratadoso no En más
riesgode padecercar¡esy enfermedadperiodontal. del 40olo de loscasos, el usode un¿prótesis parcialrer¡ovible provocóa
. Dañalosdienlessanos. o é r d i d ad e u n d l e n t ep i l a r a lc a b o d e l 0 a ñ o s E n e l 1 8 7 od eo sc¿so se n
. Lapérdidade losdientespilares conlleva el lracasode la que no se sustituyó el drente,se perdieronos dientesadyacentes En e
prótesis (entreel 8 y el 18olo al cabode 10 años). 8o/o de oscasos, fracasó y seperdióe dientepilarde la prótesis parciafil¿
. No mantiene el hueso.

1 \

cuenta pocas consideracionescon rcspecfoal htlcso y al teiiLlo

blando de Ia /ona dcl diente Llue falta. Todos los odontóio8os
están famillarizaLloscon esta técnica, dc grall aceptaciónentre
los profcsionales, los pacicntes v las elnplcs¿s aseguladoras
\${
(cuad ro2 1 7).
La PPFde tres unidadestiene ciertaslimltaclollescn cuanto a
la supervivcnciade la restaüracióny de los dicntes pjlares+ Al
cvaluarel contenido de,12 artícülosrcalizadosdesde1970, Creu-
gers ]¡ cols.21calcularonque la tasade suPervivenciade las lfl
era del 7,1rÍral cabo de 15 años. walton y cols.r y Schwartzy
cols.2fe8istrafonuna vialarnediadc entre 9,6 y 10,3 aitos,r espcc-
tivamente Sin embargo,los articuloslto son collsistcntes,ya que
algunos estiman que la pórdida es del 39{)al cabo de 23 años }
otros establecenunas pérdidasdcl 20(%al caho dc:l añosl'2.Las
Figura 21-4 Lacausamáscomúnde la pérdidade un dienteese
causasmás conunes por las que iracasala prótesisSotl lasc¡ries y o la fracturatrase tratamiento
fracasoendodóncico endodónclco.
el fracasoendodóncicode los pilares2'1,21. f,l porcentajede dicn-
tcs pllaresde una rcstauraciónfiia quc requierenuna endocloncia
es dc hastaun 15r/o,flcntc ¿l 3ih de dientcs no pllaresque llevan
coronaz2(cuadro2l-8) La salud penodontal a largo l)lazo de 1os de los casoshav cluerealizaruna
picrden debido a quc cn el 15rl'lr
dientespilarcspuedeversetambién Sravementcafectadacolr pÓr- endocloncia;cuya tas¿ dc éxlto es del 90rX,al cabo de 8 años
dida ósea.l)ltre los ¡esultadt¡sInás negatlvosobtcnjdos con las Aclemás,cuando los dientcs sc fcrulizan con ün póntico, los
PPI se incluyen no sólo la necesicladde sustituir la prótcsisque clientcspilarcs son rrás propensosa sufrir cariesy pueclenllegar
fracase,sino también la pérdidadc un pilar y la ncccsldadde aña- a un estadotal en que la restauraciónsea imposiblc (fl8 21-5)
dir pónticos y pilarcscn cl puente qüe sustltuye.l-osdientesl)ila- ALgunasde lascontrainLlicacioncs son: el
dc 1¿sPPI Posteriorcs
res Lleuna PIF se pueden pcrder con urt porcclttaieque varía del apoyo en los pilarcsno es bueno, el hueso sin dlenteso el tejid.)
2 ¡l 30()6y en un periodo de cntrc 8 y 1¿laño'iqll 12 Los estudios blando son inadecuadosparala estéticade l¿ zon¿,clpaciente no
más reclenlesindican que, en un Plazode 10 años,sc pierden en pennife prep¿traflos clientcsadyaccnles,o son casosdc paclentes
de los dicntespilafes dc un¡ prótesisparcialfiia
tre cl 8 y cl 18r)4r jóvencscon grandescuernos pulparcsen la corona clínica (cua-
(f ig .21 -3)rr. dro 2l 9) En el pasado,estascontfaindicaclonesfomenlabalt cl
La causamás comÍrn de pérdida de un clientccs el fracasoell- üso de prótesi! rcniovibleso restauraciones adherldascon relina
dodóncico o la fracturadel diente (noflnalmente despuésdel tra- Hoy en dia, el tratamiento dc clecciónsueleserun imPl¡nte o ull
tamrento endodí)ncico) (fig 2l-,1) Nfuchos dlenles pilares se inJcfto óseo_yun implante
 Sttstituciónde un dienteposterior 353

37 implantesrestau¡ados con co¡onastlnrtaliascementadas Rea-

lizaron un seguimientodc 3 años, en el que incluyeron este
(grupo en desarrollo,y un grupo adicionalde 23 pacientescon
28 córonas.[n el Srupo final se incluían 52 dlentesanteriores
unitariosy 13 retenciones unita¡iasde dlentesPosterioresLa
tasade éxlto acumuladofue del 93,7yo lil 890/odel grupo en cle-
sarrollosiguióachvoduranteun períodode 3 a'1 años'
Des<iei993 hastala actualidad,los implantesunita os sehan
convertldoen el método de sustituciónmás predecjbleLos tra-

F¡gura 2l-5 La causade fracasomáscomúnde Jasprótesis par'

ciales que derivande un aumen-
fiiasson lascariesen losdientesp¡lares,
to de l; retención de placacercadel póntico ELfracasoendodóncico, la
fractura y el descementado suelenprovocarla pér-
de lasrestauraciones
didade losdientesptlares
dad se perdierondos implanles (tasade fracasodel 270,uD im-
plante ;nteriol y otlo posterior) En cstemismo año, Cordioli y
iols.27 evaluaron 67 implantes unitarios endoóseosurilizados

. Apoyoescasode losdientespilares
. Lostejidosblandoy durosoninadecuadosen laszonas
estéticamenterelevantes.
. Esposiblequeel paciente quesepreparen
no cons¡enta los
dientesadyacentes. realizaronun estudiosobre24 implantes
. Lospacientesjóvenespuedenpresentargrandescuernos año. Beckery Becker29
de mola¡escolocaclosen 22 paclentesempleandoun implantede
pulpares.
diámetroancho con una coronaatornillada.La tasade éxito acu-
mulaclo, lin 1995,Haasy colsrJ(l
al cabode 2 años,fuedel95,79lr'
tamblén reahzaronun estudio con 76 implantes unitarios Al

I runu.NrnsuNITARIos
La quintaopciónde tratamientoparasustjtuirun dienteposte-
rior son los implantesunjtarios.Duranteaños,selesaconseió a
los pacientesque deiarande lado lo quc reaimentequeríany
aceptaran las lirnitaciones imPuestas por las PPFSrnembargo, La pérdidamediade huesomarginal(quesemide desdela pri-
¡ruchoscreenqueel métodomásnaturalparasustituirun dlen- meiu,osco,que está2 mm por debaiodel huesocrestal)no su-
te es utilizarun impiante,en vez de prepararlos dientesadya- perabael milímetro. El índice Singivaly el índice de plac¿indi
l-a razónprincipalpo1la que ¿abanel estadode saluddel teiidoblando La complicación más
centesy unirloscon una prótests.
serecomendaba una PPFera porquese reducíala du¡acióndel flecuentefue que el tornillode fijacióndel pilar seafloiabaSin
tratamientoy eraun métodosencillo.Sin embargo,si estecon- embargo,esteproblema se reduio de manera significativades-
cepto se trasladaraa ot¡os campos,las ext¡accionesrcempiaza- puésdil primei año.Atlemás, en 1996,Malevezy colsJ'rpresen-
y lasprótesis podríanllcgara sustituira la iaron u[estudio retrospectivo sobre75 pacientes tratadoscon
rÍana lasendodoncias
ortodoncia.l.a razón fundamental para teconendaro realizarun 84 implantesendoóseos con forma de tornillo (el 71q) de los
tratamientono deberíabasa(se únicamenteen la duracióndel tra- implantesfueron colocadosen las legionesanteriores)Según
est; estudio,la tasade f¡acasoacumuladafue del 2,'101) al cabo
tamientoo la dificultad a la hora de llevarloa cabo,sino que de-
beríaescogerse por serla meiorsolucióna largoplazoparacada
lndividuo.
Hasta1990,sehabíanpublicadomuy pocosestudiosa larSo
plazocentrados en los tratamientos con imPlantesdentales unj
tariososteointegrados en cualquierpartede la boca.Losprine-
rosestudiosestablecían que losresultados obtenidoscon losim-
plantesunitarioseran menos predecibles de lo que se han 5 mm de diámetroy obtuvieron una lasade éxito del 100(/0al
.onvertidoen los últimos10 años Poreiemplo,en 1990,Jemty cabode 26 meses.Setestauraron34 zonascon implantesde 5 mm
publicaronun estudiosegúnel cualel 9'%de los lmplan- de diámetroy con diámetrosmáspequeños. Además,serestau-
cols.23
resfracasaba en un plazode 3 añostrasla colocaciónde la Pró- raron 162 zonascon dos implantes estándarde '1mm de diáme'
iesis.L,steestudio fue realizadocon 23 implantescon rcstaula- tro. La tasaSeneraldc f¡acasode los implantesde 5 y 4 mm de
iionesato¡nrlladas (21 en la arcadasuperioly 2 en la inferior) diámetrofue del2,5r%.Latasade fracasode losimplantesde 4 mm
37
I:n 1992,Andersson y cols.21 publicaronun inforne preliminar fue del 1,67oEn esemismoaño,Balshiy cols compararonel
prospectivo realizadocon 34 pacientessobre uso de un implantefrentca dos implantesparareemplazar un
¡obreun estudio
354 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
molar (secolocóun solo implante en 47 pacientesy dos implan-
tesen 25 pacientes).La tasade éxito acumuladoal cabode 3 años
fue del 99010, con una pérdida óseamarginal de 0,1 mm en el
casode un imDlantey de 0,24 mm en el casode 2
En 1997,Gomez-iomany cols.3E publica¡onun trabajo¡eali-
zado durante 5 años con 376 pacientesy 696 implantes endo-
óseos.Casi300 de estosimplanteseran unitarios,y la tasaSene-
¡al de supervivenciafue del 96010(con un 97,6010 de tasa de
revisiones).En 1998,Muftu y Chapman3epublicaronun estudio
pfo\pecli\ o. redlrzadodurante4 atlo5con l b8 pa(ienlessobreI¿
sustituciónde dientesposteriorescon implantesunitarios inde-
pendientesSecolocaronún tolal de 404 restau¡aciones (170 en
la arcadasupedory 234 en la inferior, 82 unitarios y 350 múlti-
ples con implantes no ferulizadosentre sí). La tasade supeNi-
vencia en la arcadasuperiorfue del 9070y en la infedor del
96,8%.En el año 2000,Mischy cols.a0 realizalonun estudiocon
30 implantesunltarioscolocadosen la zona posteriorde la arca-
da superiory la tasade supervivenciafue del 100(/0.
En 1996,seinició un estudioclínicop¡ospectivomulticéntrico
en el que se empleabael sistemade implantesdentalesMaestro
(BioHorizons,Birmingham,AL). Secolocaron38 lmplantesen la
zonaposteriorde lasarcadas: 15 en la arcadasupe or y 23 en la in-
ferior Seisimplantessustituíana segundosmolares(4 superiores y
2 inferiores),22 sustituíana p mercsmolares(6 superiores y 16in-
fedores),7 sustituíana segundospremolares(3 superiores y 4 infe-
dores)y otros 3 sustituíana primerospremolares(2 supeioresy
1 inferior).Todaslas coronasestabancementadas.La tasade su-
pervivenciafue del 1000/o al cabo de 5 años de seguimiento La
pérdida óseamedia, desdela colocacióndel implante hasta su
descubrimiento,fue de 0,4 mm desdela crestaoriginal del lebor'
de. Al cabodel primer año, duranteel cual seaplicaroncargasso-
bre el implante, la pérdidaóseamedrafue infe¡ior a 0,3 mm. Du-
ranteel \iguientedño no sere8i\lrop¡rdidao\e,r.No hubo(asos
en los que se aflojara el tornillo del pilar o se fracturaraalgún
componentear.
Segúnun estudiorealizadopor Priest3durante10 años,el im-
plante posteriorunitario teníauna tasade éxito del 9770 Lo que
esmás importante,no seperdióninguno de los dientesadyacen-
tesa causade un fracasoo de complicaciones endodóncicas, y tan
Figura 21-6 Los implantesunitariostienen la lasa de éxiLomás
alLade todaslasopcionesde tratamienloemPleadas parasustituirun
dierte Ademaq,h¿y meros ricsgode que fracaseel tral¡mlenloendo-
dóncrcode losdientesadyacentes, que padezcan caries, o de
sens¡bilidad
sonel tratamlentode elec-
que sepierdan.Portanto,los!mplantesLlnitarios
sobrelosdientesadya-
ción,inclusocuandoesneces¿rio colocarcoron¿s
centes(Nora:tln dientecon unacoronaheneun 3olomenosde inclden-
endodóncico
ciade tratamiento frenteal 15olode rresgo de un dienLeque
hacede p larparaLrnapótesisfija.)
sólo fue necesao hacerun tratamientoendodóncicoa un diente
tras haber colocadoel implante. Esteestudioindica claramente
que los dientesadyacentes están,al menos,en una situaciónde
riesgocuandosesustituyenlos dientesque faltan con implantes.
A pesarde que la sustituciónde un diente posterioresuna af
ternativade t¡atamientonueva,sehan publicadomásartículosso-
bre el tema que sobrecualquierotra opción de lratamiento.Si ex
cluimoslos p merosinformes,las tasasde supeNivenciavaían
desdeel 94,6010hastael 100(/0en un plazo de 1 a 10 años.La me'
dia obtenidaa partir de los datosde estosinformesesque,en un
plazode 5 años,sepierdeel implante en un 2,8olo de los casos.La
complicaciónmáscomún tratadaen estosinfo¡mesfue el afloia-
miento del tornillo del pilar, que no hizo que la prótesiso el im-
plante ftacasara.
Como resultado,1osimplantesunita os presentanlas tasasde
superyivencia másaltasde lascinco opcionesde Íatamiento pre
sentadasparasustituirun diente.Además,los dientesadyacentes
tienenla tasade supervivencia másaltay la tasade complicaciones
másbaja,lo que suponeuna g¡anventaja(fi8 21-6).Sin embargo,
la longevidadde la coronadel implante no ha quedadodeterni-
nadade maneraadecuada, debido a que estosestudiosno seex-
tiendentanto tiempo como los de otrasopcionesde tratamiento.
I cosrnelxDrcAcroNES
Y LIMITACIONESDE LOSIMPTANTES
UNITAzuOSPOSTERIORES
Entrelas contraindicaciones localespropiasde los implantesuni
tariosposte oresseincluyen:elvolumen óseoinadecuado,el es-
pacio interdentarioinadecuadoy la movilidad observablede los
dientesadvacentes (cuad¡o21-10).El volumen óseoinadecuado,
tanto en alturacomo en anchura,sepuedemodificarcon un in-
jerto. El espaciomesiodistaldebetener un mínimo de 7 mm o
más Si los espaciosinterdentariosson pequeños,se puedenres-
taurarcon una prótesjsparcialfija. Si el espacioestáfuerade una
zona estéticamente importante,el odontólo8opuedeplantearse
no sustituirel diente, si los dientesadyacentesno corren riesSo
de inclinaclón o extrusión,graciasa la relación oclusalde los
dientes.Cuandoel espaciointerdenta¡ioesinadecuado,sepuede
corregircon una prótesisde tres unidadeso colocandoco¡onas
en losdrentesadyacentes, con un ligerosobrecontorneado.Esmás
fácil utilizar el hilo dentalentrc lascoronasque no estánferuliza-
dasque con una p¡ótesisfija, y ademásse reduceel coste.Si los
dientesadyacentes tienenmovi¡idadsecundaria perc todoslos de-
másíndicespedodontalesestánentreIoslímitesnormales,la me
jor opción escolocaruna prótesisfija de tresunidades.
Si los dientesadyacentes tienenuna movllidadde moderada
a grave,éstapuededificultar el ajusteoclusalde la coronade un
implante,porquela cotonaes el único componenteígido en
un espacioen el que faltan de tles a cincodientes.Losdientes
poste¡io¡essanossemuevenve¡ticalmente28 pm y sedesplazan
lateralmentemenosde 75 [m. El aiusteoclusa]de una fuerzade
mordida muy fue¡tepermite a los dientesmoversedentro del li-
mite fisiológicoantesde que la coronadel implante estéen oclu-
sión. Sin embargo,cuandolos dlentesadyacentes semueven,no
es posible equilibrar las fuerzas,porque la corona del implante
entra en contacto antesde que concluyael movimiento de los
dientesnaturalesadyacentes.Como consecuencia,el implante
soportala cargade los dientesque semueven.Portanto, los im-
plantesestáncontraindicadoscuandolos dientesadyacentes tie-
nen unamovi l i d¿dcl i ni caavanzadd
En rarasocasiones, la cantidadde tiempo necesarioparasústi-
tuir una pieza ausenteconstituyela principal contraindicación
parala aplicaciónde un tratamiento.LasPPFsepuedenfabricar
en menos de una semanay permiten colocar una prótesisde
 Sustítucíonde un díentuposterittr 3s 5

zr-ro
ll cunono

locolesde losimplontesunitaios posteÍiores

Contraindicociones
1. Volumenóseo¡nadecuado: 1. Volumenóseoinadecuado:
(<5 mm).
a. Huesovestibulopalatino a. Espaciointerdentar¡o inadecuado <7 mm (pueden
emplearse tamb¡éndoscoronas no ferulizadas)
b. Huesomes¡odistal <7 mm paraun ¡mplante con un b. Faltade alturaen la crestainterdentaria.
diámetro>4 mm quedejeentfe1 y 2 mm desdelasraíces
adyacentes;varíaen funcióndel dienteque sesust¡tuye.
c, Altura.
2. Movilidadmoderada a avanzadade 2 a 4 dientes 2. Dientesadyacentes móviles.
adyacentes superiora +1.
3. Tiempolimltadoparatrataral pac¡ente. 3. Duración deltratamiento.
reducida
4. Ambosdientesadyacentes necesitancoronas. 4. Ambosdientesadyacentes requieren
coronas (p.
un puentede tresunidadesque ha fracasado).
ej., sustituyendo

transiciónfija. Indcpendientemente de la técnicaelnpleada, 2l-ll

pcqueñosadyacentes a
CUADRO
cuandose reallzaen cuatrosegmeDtos
los dientesnaturales, los injcrtosóseosque p¡etendcnelevarla
alturano sontan predecibles como la colocación y cicatrización
del implante.Portanto,lasPPFsiguensiendoel tralamrentode . Latasade longevidadesmásaltaque la de lasprótes¡s
elección. pafciales
fijas.
En resumen,los principalesmotivos para escogeruna Pl'Fde . No esnecesario prepararlosdientesadyacentes
tresünidadestienenquever con laslimilaciones de los implan- . Disminuyeel riesgode cariesen losdientesadyacentes
tesunitariosparasustituirun diente: . Dism¡nuye el riesgode endodonciaen losdientesadyacentes.
1 El tiempocslimitado. . Meiorala higiene.
2. No hay alturaóseay su pronósticoes malo o es imposible . Disminuye alfríoo al contactode
el fiesgode sensibilidad
aumentardichaaltura. losdientesadyacentes.
3. El espacio interdentario no esadecuado. . Mejorala estética de losdientespilares.
-1 Es necesariocolocarcoronasen los dientesadyacentespara . l\,4antiene
el huesoen la zonadesdentada.
restituirsu integridad . conllevaventajas psicológicas.
5 La movilidadclínlcade los dientesadyacentes es avanzada. . Dismlnuye el fiesgode péfdidadeld¡entepilar.
A pesarde alg naslimitaciones y de retosclínicosevid€ntes,
los lmplantesunitariosposteriores representan una opción de
tratamicntomuy deseable y, a la vez,justificadaLosimpLanles
unitariosposteriores son la mcjor solucióncüandolos dlentes
advaccntesestán sanos,o cuando el paclcntese nleSaa que se
preparenestosdlentesparafabricaruna Pl)fde trcsunidades tra-
dicional.Al no prepararlos dientesadyacentes paralascoronas,
seobtienenmuchasvcntajasadicionales: disminuyeel riesEode del¡mplante.
delfracaso
Consecuencia
canesy dc tratamientoendodóncicoen los dicntespilares,es Coste.
rrás fácil limpiarlassuperficics proxl¡ales de los dientesadya- prolongado.
Tratamiento
centes(lo que disminuyeel riesgode cariesy enfermedad perio-
dontal),dismlnuyeel riesgode sensibilidad al frío o al contacto
con un cepilloo curetasobfelosdientespilares,meiorala estéti-
ca, rnantieneei huesode la zona desdentada, aportaventajas chos pacieotescreenque sl el implante fracasaal poco tiempo de
psicológicas (sobretodo cuandofaltandientesde formacongé- ser colocado cn parte es responsabilidaddel odonló1ogo.El in
nita o sepierdeun dientedespués de habe¡lotestaurado con una jerfo ósco no es tan predeciblecomo la ciruSíade implantes;por
corona)y disminuyecl riesgode pérdidadel dlentepilar a causa tanto, si es necesariorealizalun injerto (sobretodo para la altu-
de un fallo endodóncico o de caries(cuadro21-11).l.stasventa- ra), el trataniento puede ftacasar.Sin embarSo,a dlferencia del
ias son tan signilicativas para la saludy el €stadopemodontal de fracasode la prótesisfija, el fracasodel implante no afectaa los
los dientesadyacentes,v para mantenerla forma de la arcada, dientes adyaccntesy no aunenta el riesgode pérdida de piezas
quc los implantesunitariossehan convertidoen el tratamiento (cuadro21-12).
de elecciónen la mayoríade loscasos.
Lasconsecuencias del fracaso del implantea cortoplazopue-
den sermayoresen el casode un implant€unitarioque en una | DETRANSIcIoN
rusrnunecloNES
prótesis fiia de tresunidades. A pesarde quela tasade éxitoqui
o l i mp l a n l ec a s t\' e mp rep ro \o (dunJ
r u rg i rurs alt r . c l lr ac as Je Hay pocoscasoscn los que serecomienden lasprótesisrcmovi-
pérdidaósea.Comoconsecuencia, si el paclenre deciderepetirel blescomo tratamientodefinitivoparasustituirun dienteposfe-
tratamienLo, esneccsa¡io hacerun injertode hueso.lln muchas rior.Sin embargo,en ocasiones,duranteel procesode cicatriza-
ocasioncs, estetratamientodependedel odontóloso,ya quemu- ción de1implante,seutilizaesletratamieiltocomolestaüración
356 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

de transición en zonasen las que la estéticaesun facto¡ impo¡-

tante. Las¡estau¡acionesremoviblesde transiciónpuedenejer-

bilidad al movimiento y a la necesidadde prolongarel proceso

de cicatrización.Normalmente,sefabricauna prótesisremovible
v una prótesisfiia adheridacon resinaparalasrestauraciones de
iransliión. La restauraciónremoviblese utiliza inmediatamente
después de la ciruSíaparaprotege¡la suturaduranteel proceso
de iicatrizacióninicial. Una vez que se retiran los puntos de su-

tesisfija. Sin emba¡go,estaoPciónaumentael costetotal del t¡a-

tamiento.
Lasprótesisposteriores adhe dascon ¡esinapuedenestarcon-
traindi¿adas en aquelloscasosen que lascorcnasclinicasson cor-
taso lasrelaciones oclusalesno sonfavorablesDuranteel aumen-
to óseoo la cicatrizacióndel implante,escomún que no sehayan
sustitüidolos dientesposte otesen laszonasde menor valor esté-
tico, como,por ejemplo,lasregionesposteriores de la boca

I snrcctóN DELcuERPoDELIMPLANTE

excesivo
formado

Cuandoel canino actúacomo pilar de una PPFde tresunidades,

correel riesgode sufrir una ftacturamate¡ialo de descementarse
debidoa lascargaslaterales aplicadasAdemás,suelesermásdi-
fícil restaurarsu aspeclo oriSinal, en comparacióncon otros
dientesanteioreso poste¡iores El huesoverticaldisponiblesue-

tanteparala insercióndel implante,esmásfavorableen la po-

sición del primer premolarinferior que en cualquierotro diente
SUSTITUCIÓNDELPRIMERPRIMOLAR de la arcada.
IMPLANTE Los premolaressuperioressuelenocupar una zona de gran
CON UN importáncia estéticapara los pacientescuya línea de sonrisaes
El primer premolarsuperiory el inférior esel diente que meiores alt;. I'or tanto, paraSarantizarunos resultadosestéticosadecua-
dosy evitarla n€cesidad de una extensiónsobreel reborde,se
,.*ltu,loi of."." al ser sustituido con un implante $i9 21'7)

ll
v
tal Como resultado, se sueledar una inclinacióndlstalal irnp¿ñteque
rustitlyea prirnerprer¡olarsuperiorAdemás, loslmplantes máscortoso
có¡icospuedenfesultarbeneficiosos.
iuclc dar al cuerpo Llelimplantc una lnclinación sinlilar a la dL'
lor implantes ante¡ores colocados baio cúspides vcstibulates
tig. 2l 8). La raÍz del UernoLarnatural tlene '1,2ntnt de diárrle-
.¡o de media y se cncuentraa 2 mÍn por dcbajo de la unlón alTle-
occn1cntanaComo consccLrcncla, el imPlante más comúnlncn
.r utilizado es cl que tiene.l m¡r dc diámetro en el módulo de la
!rc5ta. Flstediámctro tanbién prolDrclona 1,5 mln de hueso,
iproxilnadalnente,cn las superllcieslJroximalcsadvacelttesa los
-licntcsnatLrralesLa colocación dcl implallte li3er¡r¡ente haci¡
estibularlncjora el perfil cle e¡iergcncia cervical de la corona
Escomún la necesidacl de lln injerto óseo ¡ntes de colocaruD
nrplanteen el primer premolar supeliol,,vaquc cl procesodc cx
riLcciónde Ia fina faiz vcstibularsueleproducir pórdidadc hüeso
'istibular. Colocar el inlplantc sin rcaliz¡r un injerto óseopuedc
.r¡r lugar a un peffil dc cmcrgenciahuDdiclo,qLrccn cl pasadose
-!rrclli¡ con ulla extensión vcstibulal sobre el reborde hacia la
-i,ro¡a. l)ebcfía cvltarseconfor'nar la cxtcnsión dcl rebordc,)a
- LLeciificult¿iIa liigicnc o eLsondaiede la zona sLrlcularpor vcsti
. L r l¡r de la coro n¡
L¿ laiz del caniDo lupcliol sLrclcestarinclrnada 1l gradosha-
-i¡ Llistal.AdcrDás,el1 e1321]'l) de las ocasionespresentauna cur-
.itura distal que se pucdc extender s(t)re la raíz dcl prxDcr pre
rrolar, qr.lees lnalscorta. ll clrerpo dcl inplante suele se¡ más
-tlgo cluela raíz del dicnle natural. I|s l)osibleqúc cl cirujano co
L\lric, l[conscier]terrente,cl irnPl¡nte Patalelo al SegundoPle-
roLaL\', colno consecuencia, en la raiz dcl c¿nlno natural |sto no
. )lo conlleva cl trat¡niento erldodóncicode la raÍz del canino,
.lno que tarnbién pucde provocar la f¡actL¡Iadc la miz y la Pérdi-
.r¡Lde la pjeza. Ibl t¿nto, cn l¡ zona del plimer premolar srlpe
or, cl dcntlsta (lebear'ralizafcuidadosanente1¿1 incli acióD de1
..rriDo y las lirnitacioncsde la altura vertical.Es posiblc quc sea
:rcesarlo colocar el ilnplantc dcl prilDer premolar Paraleloa l¡
-ri,,del canino. Adcmás,también puede scr ncccsafloque e1im'
r- rnte seamás corto dc lo ideal (hg. 21-9).
Los ápicesdel l)ri¡rcr o dcl scgundoPremolar inferior Püeden
)callzarscsobreel agujeromentoniano o en el concluctodenta-
,) iDferior.Esto da lugar a un¡ altllra ósca Drenor respectoa 1a
--!.iónantefior dc la arc¡da. Como resultadodc cllo, cs colnún cl
: npleo de un irnplante más corto
SustitttciutIdL un L[iritt: lortcrhtr ,ta./
\\
\l
Q4
unos5 mm de voladizoen losdosladosproximales
cTean
S US T I T UCI O NDE L P RI ME RMO L A R
CO N UN I MP L A NT E
El primer moLarcs uno de los dlentesdel segnlcntoPosteriorque
se suelcperder con lnás frecuencla.Normahnente, la dlmellsión
mesiodistalvaría elrtfe los I y ios l'1 n1m, dePendicndo del ta-
rnairo dcl diente original y de cuánto se haya Llesplazado el se
gundo rnolar haci¡ urcsialantes de colocar el ilnPlantc. Cuando
se coloca un irnplante de'l o 5 mm de cliírnctro para dar soportc
¿ una corona con una clirnensiónmesiodistalde 1.1l¡m,5e pue-
de crcar un voladizo de erttre 4 )75 mm sobre las crcstasmargi-
nales dc la corona (flg.21-10) lll atlmcnto de las fuerzasoclus¡-
les lcle espccialrelevanciacn el caso de parafunoón) proctucc
Példida ósea,dificuita el cuidado cascro,aumenta cl aflojamlen
to del tornillo del I);lary cl fracasodel pilar y del implante dcbi-
do a sobrecargas:ll:liSullivanrs ¡callzó un esttldio scgún el cllal
dc los i¡rplantcs Nobel lliocarc con chámetro cstándar
el l'1t1.1)
ción í)sealroducida pof la sobrccargasuelel)reccdcr¡ l¡ flactura
del implallte en un núme¡o siSr]ificativode casos,en los que se
h¡n sllstituldo los mola¡cs con implantes unltarios. I)ol tanto,
siellprc que sea posible,es reconrc¡iclable colocar tln lntplante
corl un diámetro más grandepara meiomr las ptopiedadesmccá-
nlcas del sistcma clel iniplantc, aur¡entando cl área superficial,
hacióndolo rnás rcsistentefrente a la 1¡acturacielos conPonen-
tes, aumenta¡do i¿ cstabtlicladdel Pilar,Ymelorando cl Perfll cle
emergencra+l5| (fig. 21-11).
Cuando la dil¡e5lón mcsiodlstaldel dielltc auselltevaría ell-
trc los E y los l.l m]n v la anchtlra vestibulolingual supera los
7 mnl, se rcconienda colocar un inplantc con un diárnctro de
c n t r e 5 ) 6 n r n ( f i g s 2 1 - 1 2 a 2 1 '2 0 ) . L a n g e ry c o l s l T l a m b ré n r e
coorendaronutilizar implantes con un diámetro niás grande en
huesoscleesc¿sacalici¡Ll,o para sustituirinmcdiatamerltelos im-
plantes Lluefracasan.lit eLcaso de los ilnPlantcs con un cliáme-
tro lnás grandc, no es necesaLioquc el imPlante sea tan largo.
f.stosupone una vcnt¿ia, ya que sc ha reduciclola altura vertical
de1 hucso postelior con Iespecto a los lcterellles anatómicos,
como el sent¡rDa\llar o el condtlcto dentario infcriorlSr:-s2
 \i
\

i,_/
Figura 2'l'12 A estepacente le faltael primermolarinferiorE
a5 es de 10 mm, que es la dimensiónmediaparaestE
espaciof¡esiodistal
diente Ladimensión de la zonaescLlantiosa
vesubulollngual y super¿Lo!
9 mm.

dente ausentecon un mpante de mayordiámeko Losimpantescon

un diámetromásgrandemejoranaspropiedades rnecánlcas del sistema
(aur¡entala superficie,
implantario a la ffactura,hay
son rnásreslstentes
menoraflojamiento del torn lo) y mejorael perfilde emergencla de la
restauración
final.

T
t
Figura 21-14 Para¿ osteotomía,se realizóuna cirugíadirectas r

I cogajo Se estácoloc¿ndoun implanteroscadode 12 mrn de largo\

cLryomódulode la crestatleñe5,2 mm empleandouna piezade mano

: .:, .'
"!i
Figura 21-l ó Durantemásde 3 mesesno seaplicancargassobre
Figura 2l-15 de un mplanteBioHorizons €l mpante,ya que se encuentraen una fasede cicatrización,
periapical
Radiografía Durante
M;stro D2 (BioHorizonsiBirmingham, AL) En estaprimerafasequirúr- estafase,la extensióntransrnLrcos¿
de cicatrización por
estáligeramente
olca,5ecoiocala exlenslóntransmucosa encimadel te ido blando.
 de un d¡enteposterior
Sustituc¡ótl 359

Jlgufa 21-17 5e eliminala extens¡ón

transmucosa
de cicatriza- flgura 21-19 El pacientese fracturó uñ d¡entenaturaldebido a
cióny seinsertaun pilarde dospiezas paracementado.
Posteriormente, una parafunción(apretamiento).Elpacienteprefirióque sele colocarauna
seprepara el pilarde manera similar endodóncico. coronade metalparareducirel riesgode posiblesfracturasEnesLecaso,la
a un perno-muñón
un inconven¡ente
estéticano seconsideraba

Elgura 21-2O según esta radiografíaperiapicaltomada al cabo

no existepérdida óseaen la zona de la
de un año de carga proLés¡ca,
cresta.Sinembargo,Ia densid¿d de la crestaha aumentadoen el lado
distal(probablementea causade una parafuncióñ)

Figura 21 - 18 enyesopiedray sefabrica

Sevacíauna¡mpresión
unacorona
de manera
similar pataundientenatural
a unacorona

Cuandola dimensiónmesiodistalsuperalos 14 mm, el odon-

tólogo debeconsidera¡la posibilidadde colocat al menos,dos
lmplantespara poder restaurarla zona (fi8, 21-21).Cuando se
utilizan dos implantespara restaurarla regióndel molar, sepue-
den eliminar las cargasmesiodistales no axiales.La supeúicieto-
tal que siryede soporteesmayor cuandohay dosimplantesque
cuandohay un soloimplante con un diámetromásgrande.Ade-
más,los dos implantesde tamaño estándarreducenmás la ten-
sión que un solo implante con un diámet¡o más Srande,lo que
contribuye a reducir la incidencia de aflojamiento del tomillo
del pilar. En 1996,Bahaty Handelsman36 publicaronlos resulta-
dosobtenidoscon variosimplantesde distintostamaños.En 8e-
neral,la tasade ftacasofue del 1,2ol0.Losdosimplantesde 5 mm
ruvieron una tasa de éxito del 100o/o. Esemismo año, Balshi y
cols.37¡ealizaronun estudiocomparativosobreel usodeuno ydos
implantespara sustituirun molar. La tasade éxito acumuladoal Flgura 27-21 enLredos dientesva-
cuando el espaciomesíodistal
cabode 3 añosfue del990/0.En el casodel grupo al que sele co- ríaentre14 y 20 mm, esrecomendableuLilizardos implantespaÉ restau-
locó un solo implante (48olo),laspdncipalescomplicacionesfue- mr la zona.Losimplantes secolocana una distancramínimade 1,5 mm
ron la movilidad de la prótesisy el aflojamientodel tornillo. Esta con respecLo a cadadrentey aproximadamente a 3 mm uno del otro
360 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

tasase redujo al 80/oen el grupo con dos implantes.Por tanto,

siempreque seaposible,esrecomendableutilizar dos implantes
parasustituirun molar, con el fin de poder reducirlas cargasen
voladizo y el aflojamiento del tornillo del pilar (figs. 21-22 a
2r-24).
Cuandoel espacioposterio¡mide 14 mm o más,esnecesario
calcular el diámetro más grande para los dos implantes. Para
ello, serestan6 mm de la distanciainterdental(1,5mm por cada
diente para el te;ido blando y el riesgoqui¡úrgicoy 3 mm entre
los implantes)y sedivide el resultadoentre 2 (esdecit [16 mm
6 mml + 2 = 5 mm para cadaimplante). El diámetro es iSualal
tamaño del módulo de la c¡esta,que suele ser 0,35 mm más
grande que el cuerpo del implante (p. ej., Nobel Biocare,Ste-
doss, 3i y Lifecore).Si el módulo de la crestadel implante tiene
2 mm o másde superficielisa,los dos implantesdebensepara$e
3 mm, porque sepuedeproducir pérdidaóseade la crestaen Ia
zona que rodeacadaimplante. La anchuradel defectode la cres-
Elgura 21-22 Elespacio entrelosdientesposteriores
mesiodistal adya-
erade 14 mm.Seescogieron de 4 mm dediámetro
dostmplantes p¿ra ta sueleserinferior a 1,5 mm. Por tanto, los dos implantes
actuarcomosoportede la prótesis
f¡Ja centes,situadosa 3 mm o más,no convertiránel defectoangular
en un defectohodzontal, que podría aumenta¡la profundidad
del 5urcoy produciruna péfdiddde allurd en laspapilassl. Siem-
pre que seaposible,es recomendableutilizar dos implantes de
tamaño estándar,o un implante con un diámetro normal y el
otro con un diámetromayor para sustitui¡ molares.Losmolares
naturalestienen un 2000/omás de superficieradicular que los
premolares.Portanto, el soportedel implante en la zona del mo-
lar debesermayo¡ que en la del premolar.
Cuandoel espaciomesiodistalvaríaentre los 12 y los 14 mm,
el plan de tratamiento no es tan evidente.Si se utiliza un im-
plante de 5 mm de diámetro, pueden surgir voladizosde hasta
5 mm en cadac¡estamarginalde la corona.Sin embargo,colocar
dos implantes suponeun mayor riesgoquirúrgico, protésicoe
higiénico.El objetivo pdncipal esobtenerun espaciode, al me.
nos, 14 mm, en vezde uno que varíede los 12 a los 14 mm. El es-
pacio adicionalsepuedeobtenerde va¡iasformas49:
1. Medianteuna ameloplastiadel conto¡no proximal de los
dientesadyacentes, sepuedeaumentarla dimensión

ligwa 21-23 per¡apical

Radiografía de 4 mm
d€ dosimplantes
en unazonadesdentada.
de diámetrocolocados Losimplantes
estaban 1 2 - 1 4m m
almenos,
colocados, a 3 mm unodelofo.
a ],5 mmde losdientesy (aumentarhasta14 mm)

o4 s4

Jlgura 21-25 La ameloplastiapuedeservirparaaumentarligera-

menteel esoaciomes¡odistal. sobretodo en el casode un dienteinclinado
haciadistal Elespaciomesiodistalmínimoesde 14 rnm, y sec¿lculades'
de una unión amelocementaria a la otra y no desdeun contactoproximal
al otro Cuandoel contactointerproximalse encuentradirecLamente so'
jigufa 21-24 La rcstauraciónfinal ferulizalos dos implantesen bre la uniónamelocemenLaria, no se recomienda realizar
otraameloplar
comounidades
vezde deiarlos independientes. tia, pofque no aumentaríael espacionecesarioparalos implanLes.

mesiodistaldel diente ausente.No esinftecuenteque el
diente natural distal seincllne haciael espaciodesdentado.
En estoscasos,estatécnicapuedellegara sermuy útil para
aumentarel espacio(fig. 21-25).
El tratamientoortodóncicopuedeserel de elecciónpara
endereza¡el segundomolar cuandoestálnclinado o
aumentarel espaciointerdental.Sepuedecolocarun
implante anteriore incorpora¡un reso¡teo¡todóncicoen la
coronade transición.El resorteempu;ael diente más hacia
distaly, una vez que seconsigueel movimiento ortodóncico,
sepuedeinsertarel segundoimplante,ya que hay menos
riesgosy seha conseguidomejorarla higieneentr'ecada
implante.
Losimplantesno secentranen el ancho de la crestadel
hueso,sino que secolocaun implante en posiciónvestibular
y el otro en diagonalhacialingualae(.1i9.21-26). La
dimensióndiagonalaumentael espaciomesiodistalent¡e 0,5
y 1 mm. Cuandosecolocanlos implantesde eslamanera,es
necesariotene¡ en cuentala higieneoral y la oclusión.En la
arcadainferior, el implante más anteriorsecolocahaciael
lado lingual del centro de la cresta,y el implante más distal
secolocahaciael lado vestibularpara facilitar el uso del hilo
dental desdeel vestíbulohaciael espacioentre los implantes.
En el lado vestibulardel implante mesialtambiénse
modifican ligeramentelos contactosoclusalespara ocluir
sob¡ela fosacentral.En la arcadasuperior,el implante
anteriorsecolocahaciavestibulary el implante distal hacia
palatino,para mejorarla estéticade la mitad másvisibledel
diente.El contactooclusaldistal coincidecon la cúspide
lingual y el contactooclusalmesialcon la posiciónde la fosa
. e\ t eliLa( er v i (a l d e l mo l a r\u p e ri o fs e\e
ce n tfa lLa
comprometidaen la mitad distal del diente,paraconseSuir
una mayor distanciainte¡dentaly hacerque seamás fácil
parael pacientecuida¡ los implantes.Pa¡acolocareste
implante supe or, esnecesarioaccedera la bifurcaciónentre
los implantesa travésdel paladary no por vestibulat como
ocuüe en la arcadainferior (tabla21-1).
,d
Figura 21-26 Cuando la zona es lo suficientementeamplla, los
implantessecolocanen diagonalyno alineados en el centrode la cresta,
o que perm¡teconseguir hasta1 mm másde espaciomesiodislal. En la
arcadainfenor,el implantedistalse colocamás haciavestibulary el im-
plantemesialmásh¿cralingual.Esmásfácilut¡lizar el hilo dentaldesde
parar¡antenerla higieneentrelascoron¿s
vesLibular ferulizadas.Enla ar-
cadasupe¡ior, el rmplantemesialse colocamáshaciavestibular, porque
sueleestardentrode la zonaestética de una líneade son sa alta Elim-
plantedistalsecolocamáshaciapalatino.Estono afectaal cuidadoy la
higienede losimplanLes, ya que es másprácticollegaral espacioentrc
losimplantes del maxilarpor palatino.
Sustituciónde un dienteposterior 361
parasustituirun molar
Opciones
Dimens¡ón
mesiodistal(mm) Diámetro del ¡mplante (@)
7 4mm
8-12 5mm
12-14 Obtenerespacio ad¡cionaly colocardos
implantesde 4 mm O
14 Con unadimens¡ón de 14 mm, colocar
dosimplantes de 4 mm O
con unadimensión de l5 mm, colocarun
implantede 5 mm Z y otro de 4 mm
Con unadimensión de 1ó mm, colocar
dosimplantes de 5 mm O
FABzuCACION DIRECTAFRINTE
A INDIRICTA DE LA PROTTSIS
Pararestauraruna prótesiscon implantesseutilizan fundamen-
talmentedosmétodosrla fab cacióndirectay la lndirectade co-
ronas(prótesis).Parailustrar estosdosmétodosemplearemosun
diente posterior.La técnicade fab¡icacióndirectade una corona
esmás simila¡ a la fab caciónde una coronaparaun diente na.
tural. De hecho,la técnicaesla misma,en el casode que la coro-
na del diente natural incluya un perno-muñón endodóncico.
Parafabricaruna corona de forma indirecta es necesariocontar
con un análogodel implante.La mayor parte del trabajorelacio-
nado con la p¡eparacióndel pila¡, la fab¡icaciónde la coronade
transición y la fabricaciónde la corona sobreel modelo la rea-
lizan el odontólogoo el laboratorio(cuadro21-13).
Fabricación directa de una protesis
En la mayoríade los casos,los pacientesque acudenpor primera
vez al odontólogoparasertratadoscon prótesissuelentener una
extensióntransmucosade cicatdzacióncon perfil bajo. En ese
momento, el odontólogo debe verificar que el implante está
dentro de las pautasde restauración,esrígido y estárodeadode
tejido blando maduroy queratinizado(fi8. 21-27).
Laprofundidadde sondajedebeserinfedora los4 mm y, según
el huesode la c¡estadebeestara 1,5mm del con-
las radiografias,
tactoentrcel pilar y el implante.El odontólogoevalúael contomo
de los dientesadyacentes y el plano oclusal,y hacelascoÍecciones
que sean necesarias. También debe evaluarla oclusión del pa-
ciente, por si existeuna posible extrusión o inclinación de los
dientesantagonistas.Durante estacita, el odontólo8o también
puedeidentiflca¡todosloscomponentes protésicos necesa¡iospa¡a
el implante, asícomo los destornilladoresde los que dispondrá
para la siguientecita, que sueledurar 45 minutos, aproximada-
mente.Si hay tiempo suficiente,el odontólogo debetomar una
imp¡esiónde Ia arcadaantagonistay escogerel color de la por-
celana.
La siguientecita es clavepara un consultoriorestaurador, ya
que representael principal tiempo de producción del procedi-
miento. Un odontólogocon experienciapuede¡ealiza¡el mismo
trabajodurante la primera cita. El odontólogodesenrosca la ex-
tenslóntransmucosa, no¡malmentecon un instrumentohexago-
nal de 1,27cm y sin aplicaranestesia. Posteriormente, insertaun
pilar de dospiezasen el dispositivoantir¡otacionaldelcuerpodel
362 PR OTE S IS DE NTA L S Ot] RE I MP L A NT E S
CUADRO21-13
mplante cuando éste sustltuyeal diente ausente(fig 21-28) El
odontólogo inserta el pilar sobre el módulo de la crestadel im-
plante sln retrasarla retiradadc la extensión transmucosade ci-
catrizaclón f)e no sct así,las fiblas circularesde tellcloconjunti-
vo se podrían colapsar alrededor del móclul<¡dc la cresta del
inplante y scríanecesarioque el odontólogo restaüradorelimi-
nara el tejido que cubre el implante con un sacabocados, un bis-
turi o una fresade dianlante de alta velocldad Estatécnicasuele
prolongar el proceso l¡ süelc ser necesalio utiliTar anestesia El
Figura 21-27 Regióndel segundopremoar inferor con una e'.
tensióntransmucosa Elimplantees rígido,el tejidoq-.
de cicatrización.
lo rodeaesadecu¿do y sin movildad,y seeñcuentradentrodel conlc'
no de la restauracióñ
flnal
Eigura 21-28 Se colocaun pilarde dos prezas paracementac:
de cuerpodel implante.Setoma un:
sobreel hexágonoantirrotacional
pefapicaparaconfirmarla posiciónElpilardeberiaestarc..
radiografÍa
ocadodentrodel contornode la restauracióny dentrode un límitec.
al p ano ocllsal.Enestecaso,no seltilizaun p .
15 gradoscon respecto
laranguladoparacumplircon esteúltimorequisito
sangradodc las cncÍaspuede complical la lmpresión final dcl pl
la¡. [n cada sisrema hay üna gran cantidad dc dlseños p¡ra <
pilar l-a pfimera opción para las zonasqLrcno son estéticamcntr
irnportantessuelenscr los pllaresestándardc dos piezas l)aral¡.
zonas corl una estéticadeter¡linada o en las quc el contorno r.
importante, se suele fabricar un pilar indrvrdualizado,altatólrl-
co o cstótico En estoscasos,el odontólogo no debe cscogcl ll
técnica directa, sino que debe lonlar una impresión del cuerpL
del inlplante para qüe el laboratoriofabriqüe el pilar y una corr,-
na mediantc la técnlcaindirecta
Una vez que el soportese adaptaal comPoltenteantlrrolacio'
nal y sc insertael tornlllo del pilar, cl pilar deberiaencajardentr.
dcl contorno dc la restauración Si el cuerpo del implantc sc irl
clina más de 15 gradosrespectoal plano oclusal,debe angularrt
por encima del contorno de la restauraciónflnal. Además, t
odontólogo debe escogcr un pilar preangulado de 15, 20 L
30 grados(dlsponibleen casitodos los fabricantes)para corresir
la angulación dcl cuerpo del implante Se toma una radioEirafi¡
penaplcal o de aleta de mordida vertlcal para colt[irmar que lo'

componentesocupanla posiciónadecuada. En ciertasocasiones,
e1pilar no seajustaal hexágonoo bien atrapael tejldo blando en
la inte¡fase,por lo que es necesarioque se posicionecoüecta-
mentey setomen radiografíasparaconfirma¡ que seha solucio-
nado el problema.
Despuésde confirmar que la posición del pilar es la adecua-
da, el dentistaaiustael tomillo del pilar con una llave dinamo-
métdca (fig. 21-29).El par de torsión que sesueleaplicaral tor-
nillo del pilar sueleserde 30 N-cm y representaentre el 50 y el
750/0 del módulo de elasticidaddel materialy del diseñodel tor-
nillo. Para suietar el tomillo v reducir las fuerzasde cizalla-
miento aplicadassobreel huesocrestalque rodeael cueryo del
implante, se utiliza una pinza hemostática.Posteriormente,se
afloja el to¡nillo del pilar y lo !'uelve a ajustarhasta 30 N-cm.
Estoaumentaligeramentela capacidadde estiramientode la ros-
ra y reducela probabilidad de queel tornillo ie alloie.
Posteriormente,el odontólo8o utiliza una pieza de mano de
alta velocidad,aplica grandescantidadesde aguay utiliza una
fresade figura con corte cruzadonueva (p. ej., 7OZo 703) pala
prepararel pilar para cementado.La línea de acabadopuedeser
en filo de cuchillo o en chaflán,dependiendode lo que prefiera
el odontólogo.Algunospilaresseprepa¡ancon una líneade aca-
badodeterminada.En estoscasos,el odontólogoanalizala posi-
ción de l¿ lineay la modifica\egún5e¿nece\ario.
Si la regiónceryicaldel implante no seencuent¡aen una zona
estéticamente impo¡tante,la línea de acabadoen o sobreel teii-
do facilita la toma de impresionesy la higienediaria.Sin embar-
go, el pilar debetener una altura mínima de 5 mm paragaranti-
zar la retención adecuadade la corona final. Cuando un
implante sustituyea un diente posterior, es necesariocoloca¡
un pilar antirrotacionalde dos piezaspara una coronaunitaria,
En las zonasposterioresde la boca,el desgode que seafloje el
tornillo del pilar esmuy elevado,Por estemotivo, en algunossis-
temas,como en el diseño tradicionalde B¡ánemark,se prepara
un aguierode accesooclusalen la coronacementadacomo me-
dida preventiva.Esimportante tener en cuentaque esteaguje¡o
de accesoespara el tornillo del pilar y no pa¡aun to¡nillo de la
cofiaque fija la prótesis.El tomillo del pilar suelesermásla¡goy,
por tanto, consigueuna mayor retención.La coronasecementa
sobreel pilar paracementadoy no seatornilla.Sin embargo,si se
aflojael tonillo, el odontólogopuedeaccedera travésdel aguie-
ro oclusalpara reaiustarel to¡nillo que retieneel pilar. Si es ne-
cesario,seaplicaun contratorquesobrela coronamienfas seaius-
ia el tomillo. Sepreparaun surcovestibulary lingual en el pe¡no
Figwa 21-29 Paraaiustarel tornillo del pilar,se utilizauna llave
dinamométrica de 30 N-cm,que eierceunafLrerza de cizallamienlo sobre
el implanle,de maneraque el contratorque se cons¡gue con una pinza
temosLíLica,quefJala posicióndel pilar.
Sustitución de un diente Dosterior 363
del pilar y se engarzancon la restauración.De estamanera,las
fuerzasde compresiónque actúan sobreel cemento resistenla
cont¡atorsiónen vez de las fuerzasde cizallamiento,que pueden
aflojar la corona.El aSujerode accesooclusaldel tomillo del pi-
lar tiene que tener el mismo diámetroque el destornillador(nor'
malmente,2 mm). El agujeroestárodeadode metal para mini-
miza¡ el riesgode fracturade la porcelanacuandoseutiliza como
matedal oclusal.Paracubrir el aguiero,se utilizan alSodóny re-
sina compuesta.Los contactosoclusalespdncipalesse diriSena
lo largo del cuerpodel implante, que se extiende3 mm alrede-
dor de Ia aberturade accesocentral.
Una de lasventalasmássiSnificativasque suponesustitut un
molar inferior con dos implantes ferulizadoses que se pueden
utilizar pilaresde una piezapara cementado,con uno o dos la-
dos planos sobrelos implantes.Lascoronasferulizadasse adap-
tan a los ladosplanosde los pernosde los pilaresy evitan que el
tornillo del pilar se desajuste.Por tanto, los pilaresantirrotacio-
nalesde dos piezasno son necesados. La oclusiónpuededi¡igir-
sesobreel cuerpode los implantes,ya que no esnecesariocon-
ta¡ con aguie¡osde accesoal tornillo del pilar.
En los casosen que el espacioentre cualquierade los pilares
(naturalo implantario) esinferior a 1,5 mm, esnecesarioprePa-
rar los pilarescon un chaflán.Portanto, en al8unoscasosen que
dos implantes sustituyena un molar, es necesanoprepararlos
pernosde los pilarescon un chaflán para aumentarel espacio
entre ellos y gaúrftrzar un contorno inte¡proximal adecuadoy
un buen accesoparamantenerla higiene.Losmárgenesde la co-
rona final de las zonasposterioressuelenestara nivel Singivalo
por encimade é1,en los casosen los que la retenciónesadecua'
da y Ia zona no esestéticamente importante.El matedal oclusal
seescogeantesde prepararel pilar porquepuedeinfluir sobrela
reducciónde la altura del pefno.
En las zonasestéticamente importanteso con espacioreduci-
do entre las arcadas,en las que la altura de los pilareses redu-
cida, el odontólogorealizaun margensubgingivalsobreel pila¡.
Poste ormente,insertaun hilo retractoren el surco.Estatécnica
essencillacomparadacon el casode los dientesnaturales,ya que
no seinsertanfib¡asde teiido conjuntivo dentro del pilar del im-
plante. Con una llave dinamomét ca de 30 N-cm y una pinza
hemostáticase puedeconfirmar que el tomillo no seaflojó du-
rante la p¡eparaciónde la corona.
El odontólogotoma una impresiónfinal del pilar del implan-
te con un matedalde imp¡esiónelástico,un registrode mordida
con boca cerraday una impresiónde la arcadaantaSonista.Pos-
teriormente,fabricauna restauraciónde transiciónen la zona en
la que la estéticaes impo¡tante, totalmente fuera de oclusión
para reducirel riesgode sobrecarga de la cresta.En laszonasale-
jadasde la regiónde importanciaestéticay en los casosen que la
calidadóseaesbugna(D1, D2), no esnecesarioutilizar una coro-
na de t¡ansición,a menosque el perno del pilar estéafiladoy re-
sultemolestocuandoel pacientelo rozacon la lengua.De no ser
así,el dentistadespideal pacientehastala próxima consulta.
En el laboratodo,vacíanla impresiónen yesoPiedray mon-
tan la arcadaantagonistacon el regist¡ode mordida tomado con
la boca cerrada.Fabricanla corona final con una fosa cent¡al
más ancha y plana de lo normal, colocándolasobrela parte su-
perior del pilar del implante para el contacto oclusalp¡incipal,
Cuando se utiliza porcelanasobre la superficieoclusal,se ex-
tiende la funda de metal hacialas crestasma¡ginalespara asegu-
rarsede que las fuerzasde cizallamientoactúan sobrelas zonas
de porcelanarefo¡zadas.En ocasiones,se ¡educenel contofno
vestibula¡de la coronainfedor y el contomo lingual de la supe-
or para disminuir la magnitud de las cargasno axialesque ac-
túan sobreel implante.
En la siguienteconsultasecolocala coronaposte or unitaria.
El odontólogoconfirmaque el tomillo del pilar sefije a 30 N-cm,
364 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 21-3O cuando la coronaposteriorinferiordefinilivano Figufa 21-31 La extensión

transmucosa de cicalrización
se colo-
ocupaunazonaestéhcamente importanLe, estáre-
el contornovestibular ca sobreel implanLedel primermolarinferiorque se va a restaurar
con
ducido.Estoayudaa mejorarla higteney disminuye la cargano ax al que unatécn¡c¿ de fabr¡cación
indirecLa
actúasobrela cúspidevestibulat

coloca la corona, evalúa los contactos interproximales con hilo

dental y toma una radiografía para confirmar la integ dad margi-
nal En primer lugar, hace un ajuste oclusal, similar al del diente
natural, con una fue¡za de mordida ligera y rcduce o elimina cL¡al-
quier conracto oclusal no axial. Posteriormente, aplica una fuerza
de mordida mayor para evaluar la oclusión final (fig. 21-30).
Normalmente, la ¡estauración final se cementa con un ce-
mento blando, como el ácido ortoetoxibenzoico (EBA). Esto
bace posible que se pueda retirar la restauración si se aflola el
tornillo del pilaf o se fractura la poicelana. El odontólo8o debe
adverti¡ al paclente de que, en determinadas ocasiones, este ce-
mento no retiene la prótesis de manera adecuada, pero que, a di-
ferencia de los dientes naturales, no produce ca es ni sensibili
dad. Si dur¿nte el primer ¿ño \e despeS¿ J re\t,rur,rcion \erá
necesado utilizar un cemento más duro.
llgula 21-12 se fabricaun modelode tejido blandocon un ma-
tenal elásticoblandocolocadosobrela zona cervicaldel análogodel
Fabricación indirecta de la corona cuerpodel rmplante.Seatornlllael pilaren el análogodel cuerpodel im-
plantey se puedeprepararparacoloc¿rla corona
Esposibleque el odontólogorestauradorescojaestatécnicapa¡a
fabncaruna corona.Durantela pdmera cita, sereemplazala ex-
tensión transmucosade cicatdzacióncon una cofia de rransfe-
renciaparala impresión(fig. 21-31).Al utilizaruna técmcade
cubetacerada, sepuederetirar la cubetade impresión tradicio- El protésicoinsertael análogodel cuerpodel implante en la
nal, por lo que la cofia de transferenciade la imp¡esiónquedaen cofiade transferenciade la impresióny vacíaun modelo de yeso
el implante. Paratfansferirla fijación hexaSonalanti¡rotacional Tambiénpuedenhacerun modelo de teiido blando para indicar
es necesao contar con una cofia de transferenciade dos piezas cuál esel contorno gingival adecuado(fi9.21-32).El registrode
similaresal tomillo de un pilar de dospiezas.La técnicade cube- mordidaesútil paramonta¡ el modelo de la otra arcada.Una vez
ta ce¡radasueleutilizar una cofia de transferenciade impresión que seendurecióla impresión,seretira la cofia de transferencia
de una pieza,que no se acoplaa la fi,ación hexaSonal.Algunas directade la impresióndel análogodel cuerpodel implante y se
empresastambién fabricancofiasde transfe.enciade dos piezas colocael pilar de dos piezas.Posteriormente,se preparala im-
pa¡a utilizar en la técnicade cubetacerrada(p. ej., BioHorizons) presión para que la altura, la conicidad y la línea de acabado
En la técnicade cubetaabierta,sefija una cofia de transferen- seanlas adecuadas. Setraza una línea o punto de transterencia
cia de impresiónde dos piezas,que se adaptaa la fiiación hexa- en el lado vestibularpara facilitar la colocacióndel pilar en la
gonal medianteun tornillo de transferenciaque seextiendeva- bocay que ocupela mismaposición.
rios milímet¡ospor encimade la cofia de transferencia, y a través Postedormente,esposibleque el protésicoutilice el pilar real
de la parte superiorde la cubetade imp¡esión(por tanto, se de- del implante como troquel para fabdcarla corona.Como ¡esul-
nomina técnica de cubela nabierta,).La cubetase fab¡jcaen el tado, sepuedeobtenerun margende adaptaciónmuy precisode
laboratoriosobreuna impresiónprevia,o bien sepuedemodifi- la cofia final. En esemomento, el protésicoya puededevolveral
car a partir de una cubetaestándarde p]ástico.Una vez tomada odontólogoel pilar y la cofia al dentistaparahace¡una prueba)
la impresióndel cuerpodel implante,el odontólo8oreemplazala tomar una impresiónfinal Cuandolos análo8osdel labo¡atorio
extensióntransmucosade cicatrizacióndel implante. 't'ambién son precisosy reflejancon exactitudel cuerpodel implante real,
setoma una impresiónde la otra a¡caday un registrode mordi- el protésicoya puedefabricarla cofiade la coronafinal, añadirla
da con bocacerrada. porcelanay acabarla restauración(h9.21-33).
 Sustituciónde un dienteposterior 365

Comparaciónde lastécnicasdirectae indirecta

Directa (¡gual que

en odontología
tradicional) lndirecta
Durac¡ón de la consulta Más lvlenos
Castosde laboratorio Menos Más
Númerode Menos lüás
componentes
Pasos Men05 lvlás
Líneade acabado lntraoral Laboratorio
Prov¡sional Necesario/ Opc¡onal
.
conformación
Figura 21-33 Lacoronafinalsefabricasobreel análogodel cuer- de la encía
po del implanteunavezque seha escogidoy preparado el pil¿r. Cargaprogresiva sí No
Radiografías sí sí
Registrodel nivelde sí 5í
tejidoblando
lmpresión Tfadicional Cofiade
transferencia
Númerode vecesque 0al 3a4
seintroducen/extraen
lostornillosde
cicatrización

Durante la colocacióndefinitiva de la corona unitaria poste-

rior también se colocael pilar para cementadopreparadoen el
laboratorio.En p mer lugar,secolocael pilar y lueSola corona
para confirmar que la poslciónrotacionalescorrecta(figs.21-34
y 21-35).Setoma una radiografíaparaconfirmar que el pilar y la
corona estánen la posición adecuada,se utiliza una llave dina-
mométdcay serealizaun ajusteoclusal,al igual que en la técni-
ca directade fab¡icación.
Figura 21-34 Elpilarpreparadoen el laboratorio
secolocasobre
el cuerpodel implante.Semarcaun puntoen el ladovestibular
quesirva
cornoguÍa parael odontólogoparauna correctacolocación. Se utiliza
una lavedinamométrica paragarantizar
el pilardeltornillo tos cosrrS
soBRr
I coNsrormcroNEs
PARAEt PACIENTE
Losgastosde laboratoriode una prótesisfija de tresunidadesas-
ciendena 400 $ o más.La du¡aciónde la consultapara colocar,
prepara! tomar impresiones,provisionalesy colocarla prótesis
de tresunidadesesaproximadamentede 2 horas.Normalmente,
el pacientetiene que paga! aproximadamente,2.000$. El coste
de una cirugíaen la quesecolocaun implanteunitado sueleserde
1.500g. El costede la fabricacióndirectadel cue¡podel implan-
te, el pilar, el análogoy la coronafinal sueleserde 400 $ o más.
La planificación,la restauraciónde transición, la seleccióndel
pilar, la preparación,la impresióny la colocaciónde la corona
no suelenllevar másde una hora. La técnicade fab¡icaciónindi-
rectasuelesermás costosa.Sin embargo,la duración de la con-
sulta se reducea media hora. El odontólogo suelecobrar 900 $
por la corona. Por tanto, el costetotal para el pacientees de
2.400$. El costetotal para el pacientepo¡ un implantey una co-
rona essólo de 400 $ más que en el casode una PPFde tresuni-
dades.Po¡ tanto, el costetotal es similar entre p¡ótesisparcial
fija y una corona con implante. Sin embargo,las ventaiasen
Figura 21-35 Lacoronafinalsecolocael mismodíaque sepone cuantoa la longevidady el hechode que sereduzcanlos factores
: pilar Lareduccrónde la duraciónde la consultacompensa al odonLó- de riesgosuelenfavorecera las prótesissobrelos implantes.
ogo frenteal elevadocostede laboratorioque suponeutrlizarla técnica Un gabinetede p¡ótesissuelesuponerun 750lode gastosex-
no tecta tra. Por tanto, una PPFde tres unidadesgene¡aun ingreso de
366 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
2 000 $ y unosSastosgenerales de 1.500$, o 500 $ debeneti
cios.La corona con implante genera ün ingresode 900 $ por
una coronay unosgastosde 675,y 225 $ de beneficios. El be-
neficioneto essimilaren amboscasos, ya que la co¡onay el im-
plante suponenmenosde la nitad del tiempo destinadoa la
PI'F.Por tanto, e] odontólogo no recibe ningún incentivo eco-
nómicopor prepararlos dientesnaturales adyacentes parasusti-
posterio¡y fabricaruna prótesis fija
tuir un diente
R E SU M EN 12. Kapu¡KK, GlassRI, LeftusER,et al: The Vete¡ansAffar:'
Entre las posiblesopcionesde lratamientopara sushtulrun
diente se incluyen:1asprótesisremovlbles,las restauraciones 13. Aquilino SA,ShugarsDA, BaderJD, et al: Tenyearsur\i\
adheridas con resina,las prótesisfiiasde tresunidades,un im-
plante unitario o b sustituirel diente.[n e] pasado,la
opción más común tituir el dientecon una PPFde tres
unidades.!,n princj reslauraciones adheridascon resina t4. Hansson O: Clinical results with resin bonded prosthc:.'
füerondiseñadas para¡educilla cargaeconómicasobrelos pa-
cientesSin embargo,en estatécnica,nolmaimentelastasasde 15. Ba¡rack G, Bretz WA: A long term prospective stud\
y el liesgo
la peol'tasade supervivencia
tesisremoviblereSistra
Sin emba18o,
máselevadode sufrirpérdidade pilaresdentarios.
que ocupan
nte enterradoen los dientesposterioles,
de gran importanciaestéticaLa opción de no susti-
mola-
nte esrlás frecuenteen el casode los segundos
resinferiores. SinembarSo, estaopcióntambiénesválidacuan-
do el espaciointerdcn es escasoy la oclusiónimplde la
migración.Hoy en día, implantessuelenconstituirel trata-
miento de elección,8ra s a las melorasobtenidasen los ma-
teriales,el diseño,lastécnicasquirúrgicas,laspautasprotesicas
y a unosíndicesde éxlto superrores al 97o¿.Loshechosquc fa-
vorecensu aplicaciónfrentea lasPPFde lresúnidadessonlme-
joranla higiene;disminuyenel riessode caries,endodóncicoy
de pérdidad€ dientesadyacentes; y favorecenel mantenimien-
to óseoy la longcvidad Prorésica
Bibliografía
6: 279- 2O 5, 7 9 9 3 .
2. SchwartzNl,, Whitsett LD, Belry TG: UnseNiceablecrowns
and fixed partial dentures:life span and causesfor lossot
1990.
7. Meskin l.H, Brown LSI Prevalence and patternsof tooth
loss in US employedadult senlo¡ Populations:1985-ft6,
I Dcnt Educ521686-691, 1988.
8. HaydenJWrDentalhealth rvicesresearch utilizingcom-
próhensive clinicaldatabas and informationtechnology,
I DentEdüc61:47-55,1997.
9. Shugars DA, Badel JD, White BA, et al: Sü¡vival ra:.'
of teeth adjacentto treated and untreateclposteDor Doua-:
ed edentulous spaces,/ Ar? Dent Assoc129:1089 1(r¿:
1998.
10 Carlsson GE, Hedegard B, Koivumaa KK: Studiesin Pa¡i:
denture p¡osthesis. IV A 4 year longitudinal investigati' -
of dentogingivally supported partial dentures, A.f4 O.Jo,::
Sc6nd 231443-472, 7965.
1 1 . Bell B, RoseCL, Damon A: The normatjve aging stuch: .:-
interdlsciplinary and longitudlnal study of health and ¿:
i]ll, Agí g Hum Der 3:5-17, 1'972.
longitudinal study of oral health and disease,Agi¡i Ht,'
Dev3:1,25-137, 1972.
ratesof teeth adjacentto treatedand untreatedpostcrL
boundededenhilousspaces,/ Ptostlrct Dent 85:4551o
2001.
and an adhesivecement, (¿¡ti/?tc5.!ct?.e
lrt 25:125-732,19'=
the etched cast restoration, Int J Ptostllodotlt6:428--+l-
1.993.
1 6 . Thompson VP, de Rilk W: Clinical evaluatron and llfetrn.
predictions for resin-bondcd prostheses ln Anusavice l
editor: Qr¡7Iiry evalu¡ttiol1 of (lental rcstoratic'n: ctitetitl
placelnent and rcplctcetnent,Ch'icago, 1989, Quintessence
17. WoodM, ThompsonVP:Resin-bonded prosthodontlcs:;'
update,De,rtC/i?NotthAnr 37:145-455,1993
18 Misch CE: Singletooth implants:difficüll, yet overusÉ.
Defit To.lay1,1,146, 1992.
19. American Dental AssociationSurvey Center: Changi,
rende¡ed1959-1990.1n1990 Sttñet '
in dental services
dentalsetuices rcnderertChicago,1994,AmericanDental A!-
sociation.
20. Johnston JE, Phillips RN, Dykema Rw, editors: Moder:
practicein crown and bridge prosthodontics,Philadelphi.
1971,Saunders.
21. CrergersNH, Kayse¡Hli Van't Hof MA: A metaanalysis.:
durabilitydataon conventionalfixed bridges,Contnnutii'
Dent Oril Epidemiol22:148'452,1994.
22 BergenholtgG, Nyman S: Endodontic complications fo '
lowing periodontaland prosthetrctreatmentof patielli'
h'ith advancedperiodontal disease,/ Pe¡¡dortolS5:63-6S
1984.
23. Jemt I Lekholm U, Grondhal K: Three year folloh'r.rF
study of early single implant restorationsad moclr.rn:
Bráner¡ark, Int I PeiodonticsRestotLltive Denf 10:340-3-+a
1990.
24. Andersson B, Odman P, Lidvall AM, et al: SrnSletootll
restoration supportedby osseointegratedimplants result'
and expedencefrom a prospectivestudy after 2 to 3 years
Ilit I Otdl MdaillofacInphlnts 1O702-711, 1'995
25. Schmitt A, Zarb GA: The longitüdinal clinical ef¡ectivenes:
of osseointegrated dental implants for singletooth replac€-
ment, Int I Prostho(lont6|187-202, 1'993.
26. Ekfeldt A, Carlsson,BorgessonG: Clinical evaluation o:
9:179-183, 1994.
27. Co¡droliG, Castagna S,ConsolatiE: Singletooth implant'
rehabilltation: a retrospectivestudy of 67 implants, ¡¡
71525-531,
J Ptosthotlotlt 1994.
28. EngquistB, Nilson H, AstrandP:Singletooth replacementb\
osseointegrated Bránemarkimplantsr a ret¡ospectivestud\
mandibular molarswith singleendosseous implant restora-
De¡?t74:51-55,1995
studf / P/o.st/lef
tions:a retrospective
 Sustituciónde un diente
anterior de la arcadasuperior

CA P IT UL O Carl E. Misch

22

I de l o q u e\i e n l e nl o \ p J (i e n l e J\ l o squel es
dif er enc ia El flacasoendodóncico esmenosprobableen la zonaanrerior
¡l l t a un dic nt ep o \l e ri o r.l d p e rd i d ad c u n d i e n l ca nrE ri or de 1aarcadasuperiorqueen losdientesposteriores. Sinembargo,
I \perior provo,aun¡i re\pue\tdcmolior,rlen la m¿vorla esrnásprobableque la causadc la necrosispulpar p¡oduzcauna
los pacientes.No se cuestlonala necesidadde reemplazarun reabsorciónen dicha zona y no en las regionesposterioresL
diente,y el factoreconómicose conside¡amenosimportante. plan de tratamientoparasustitulrun dientecn la zonaanterior
Cuandoseextraenlos dientesposteriores, los paclentes no sue- de la arcadasupe or es más comple¡oque el que se aplicaen
len oponerse tantoa queel odontólogopreparelos dientesadya- otrasregionesde la boca.SegúnPriestr,en el lJoqode los casosno
centes.Sin embargo,cuandoes necesario prepararlos dientes esnecesano ¡estatlrarlos dientesadyacelltes a la posiciónde un
ante¡iores, cuya aparienciaes normal,paraseNir de soportea dienteanteriorqüe falta.En la zonade lnásimportanciaestética
una prótesisparcialfija (PPt-), los pacientes semuestranmásan- suclesernecesado restaurarel telidoduro y el blando(hueso,v
siososy suelenbuscarotra altemativa.Además,en el casode pa- dientes)Normalmente, la partemáscomplicada del tratarnjento
cientesióvenesa losquelesfallande formacon8énitalos incisi- es el recubrmientode lcjido blando Como resultadodc ello,a
\u s ldler J le\\ uperi o re \o q u e \u l re n u n tr,l u m a ri \mocn vl pcsarde que sustltuirun dienteposteriolcon un il]lplantc esuno
incisivocent¡alsuperior(queal final fracasa, nornalnente tras de los tratamientos mássencillos y predecibles,la sustituciónde
iealizarun tratamientoendodóncico),los padresrealmente un dienteanteriorsupcriorsuelesermás complicado, indepell-
quierenquesesustituyan losdientesde la meiormaneraposible. dlentcmcnte de la expericnciay Ia habilidaddel odontólogo
En 1994,la mediade implantescolocados en Estados Unidos
erainfeior a dospor paciente.Estosedebiaa que la mayoríade
los odontólogoscolocabanimplantesunita¡ios1,Pl'F con dos I orcroNrsDt rnerAMttNTo
implantesparacubrirespacios pequeños y sobrederlta du!ascon ALTTRNATIVASPARALA SUSTITUCION
dosimplantes.Desde1990a 1999,setriplicóel númercde im DE UN DIENTEANTERIOR
Dlantesunitarioscolocados v aumentóel númerode odontólo-
gosque realizaban estatécnica2. Hoy en día,los implantesuni- Las alternativasque existen para sushtujr un diente anterior de
ta¡iosson una de las técnicasde tratamientomás comunesell la arcadasuperior son: la PPI',una PPFen voladizo o extremo li-
t-\lJ do\Unidosy. er l a a rc a d a \L l p c ri odf n l e ri o ru n a de l ¡s zo" ¿r bre (cuando falta el incisivo lateral),una prótesispalcial removi-
dondemásimplantessecolocan. ble (PPR),una prótesis adherida con rcsina mediante g¡abado
Lascausas de pérdidamáscomunesde un djenteanteriorcle ácido o una prótesissoportadasobreinPlantes (cuadro 22'2)
la arcada superiol son el fiacasodel tratamientoendodó[cico, ta Entre los factores que contdbuyen a la selecciónde una opciÓn
fractura,la anodonciaparcial,los traumatismos, la reabsorción y de tratamiento determinada están la longevidad de Ia restauración,
lascaries(normalmente de un pilar)(cuadro22-1) las cornplicacioncs más comuncs y el éxito del trafamierlto de di-
chas complicaciones Estájustificada una evaluación de las alterna-
tivas de tratamiento para la sustitución dc un solo cliente.

. Agenesia.
. Traumatismo. . parcialfijatradicional.
Prótesis
. endodóncico.
Fracaso . Prótesisparcialfija
en voladizo.
. Fractufa. . Prótesisparcialremovible.
. Reabsorción. . parcialfiiaunidacon resinamediantegrabadoác¡do.
Prótesis
. Caries. . Coronasobreimplante.

368
 Sustítucióttde un dientelnterior de la arcadasupetior
rnorr s rsPAR C TFAr Ll A
! centesque lasprótesisiijas.
Las p¡ótesisfijas de tres unidadesse pueden fabricar en poco
tiempo, son más predeciblesa corro plazo y normalmentecunl-
plen los requisitosdcl contorno,la comodidad, la función,la es-
téhca,la diccióny la salud.Sinembargo, al cabodeun períodode
entre 7 y 9 años,la tasade supervivenciade una PPFde tres uni-
dadessuelcserinfemoral 75olo. Segúnlos estudiosrealizados,los
¡esultadosobtenidosvarían bastante,ya que alSunosestinan
una longevidaddel 3% al cabo de 23 años y otros del 2070al
cabode 3 añosr7.En un estudiorealizado desde1970a partirde
-12informes,Creugersy cols.8calcularonque la tasade supervi-
venciaaproximadade las PPFen condicionesidealesera del 74yo
al cabode 15 años.Lascomplicaciones máscomunesasociadas al
ifacasode lasPPFson las canes,lascomplicaciones endodónci-
caslincluida la fractura)v el descementado de las rcstauraclones
rque acabaproduciendocaries).Cuando se preparaun diente
paraseNir de pilar a una PPF,hay un 15o/o de riesgode tener que
sonetersea un tratamientoendodóncico,frcntc al3(/ode una co-
rona simple.Esteriesgopuedeestarrelacionadocon la prepara-
ción adicionalde los dientesparaconseguir que los pilaressean
paralelos,con la preparación de losdientesdespués delfracasodc
lasprótesiso con el aumenroen el riesgode ca esen los dientes
pllares.La causamáscomún de pérdidade un diente cs que exis-
te un 10% de riesgode fracasodel tratamientoendodóncicoal
cabode un períodode entre 8 y 10 años.Losdientessometidosa
ún tratamicntoendodóncicocorrenmás riesgode fractura,la se-
gundacausade pérdidade un diente.[,] aumentoen la retención
de placaprovocacarieso enfermedadperiodontalque puedepro-
rocar la pérdidadel dientepilare'10. Otrasposiblcscomplicaciones
sonla fracturade la porcelana o de un pilar trasIa endodoncia.
\demás, son más frecuenteslos liacasosestélicosen estazona
qLreen lasregiones posterioresde la boca(cuadro22-3).
Un resultadodesfavorable o el fracasode la Pl'ljno sóloexi-
gc la sustituciónde la misma,sino tambiénla susritucióndc
un dientepllar.Al cabode 10 años,el porcentajcde extracción
del dientepilar de una PPFvaríadel 8 al 127o, y hastaün 3001, al
cabode 14 años Espor esoque los implantesünitarioscoloca-
CUADRO22-3
. Caries.
. Terapiaendodóncica.
. Descementado,
. Fractura:
Porcelana.
Diente.
. Estét¡ca.
. Apoyoescasoen losdientespilares.
. Huesosin dientesinadecuadoparael contornodel póntico.
. D¡astemas anteriores.
. Deseosdel paciente.
. Pacientejoven.
369
dos suponenmenosriesgosa largo plazo para los dientesadya-
Lasp ncipalescontrajndicaciones de una PPFson la presen-
cia de malosdient€spilares,que el hucsodesdentadoseainade-
cuadoparaque el conlorno del póntico scaadecuado,la prcsen-
ciade diasternasanterioresqueel pacientequie¡emaDtener, que
el pacienteno permita que sepreparenlos dientesadyacenteso
que el pacienteseajoven y presentegrandescuernospulparesen
las coronasclínicas(crladro22-4).
! coN RESTNA
r.rsrnunncroNEsADHEzuDAS
La restauraciónadheridacon resinatiene una tasa de supervi-
venciamayor en la región antedor de la arcadasuperiorque en
cualquierotra zona de la boca.A pesarde esto,la tasade desce-
mentadosueleserun 3Oyosuperior3,ll'12. El descementado está
relacionadocon la función t por estemolivo, el pacientesepue-
de ver másafectado, por ejemplo,al comet ya queesuna activi-
dad social y el riesgo dc quedar en evidencia es mayor. Las
<emergencias' dentalesdeberíanrestringirse únicalnentea los
casosen los que el pacientesicntedolor y no a aquellosen que
hay quevolvcra c€mentaruna fcstauraciÓn permanentc.
Lasrestauraciones adhe dascon resinatienenvadaslimita-
ciones.El esmaltede losdicntcsadyacentes esmuy fino y puede
oscurecerse o volvcrsemás g s una vez colocadala prótesis.Los
dientescon movilidad(inciusocuandoiasdiferencias de movili-
dad son muy pequeñasen los pilares)pueden aumentarla tasa
de descementado. Un solapamiento verticalp¡ofundoejerceuna
fue¡zaconsiderablesobrela prótesis,sobretodo cuando hay pa-
ral unri ón. Ln genpralel. bruxi smo\uponeL¡nm¿yorri esSo pdr a
este tipo de restauraciónque para las prótesistradicionales.El
puenteadheridocon resinatambiénpuedeesrarcontraindicado
cuando hay espaciosinterproximalesmuy grandes,coronascli-
nicascortasy una relaciónoclusaldesfavorable(cuadro22-5).
La prótesisadheridacon resinasesueleindicarprincipalmente
como restauración de transicióncuandoserealizael injefto óseoo
el injelto de tejido blandoantesde colocarel implante.Laspróte-
sisprovisionalessoportadaspor tejido blando perjudicanla cica-
t zacióndel injerto óseo.Porello,lasrestauraciones provisionales
adheridascon resina,con dosrnodificaciones, sonúriles.No esne-
cesa o prepafarel esmaltede los dientespilaresparamantenerla
distanciaoclusal,y el diseñode la subestructura de metal se ex-
tiende a las zonasdel esmaltesituadaspor debajode las zonasde
contactooclusallfig. 22-I). No esnecesariorestaurarlos dientes
adyacentes trasel tratamiento Sin embargo,estatécnicareducela
¡etención de la prótesis.Además,el odontólo8o puede fabricar
una prótesissuperpuesta rernoviblede acrílicoo una prótesismo-
dificadade tipo Essix(fi$s.22-2y 2Z-3).Fllpacientellevala PPRen
casode que fracasela restauración adheridacon rcsina,Io que evi-
ta asíacudira la consultapor cuestionesestéticas.
. EsmaltefiÁo en losd¡entesp¡lares.
. Pila(es)móvil(es).
. Solapamiento vert¡cal.
. Bruxismo.
. D¡astemas anteriores.
. Corcnaclínicacorta,
. Relaciónoclusalmala.
370 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

I lRortsrs PARCTAL
REMovtBLE
La PPResla terceraopción para sustituirun diente anteriorde la
arcadasupedor.Un axiomacomún de la odontologíafestauradora
establece que lasprótesisfijasseutilizan siempreque seaposiblea
No hay ningún estüdioa cortoo larSoplazosobrcla sustituciónde
un diente ante or con una PPR.El término ¿tleteo, normalment€
asociadoa estaprótesis,transmitela inestabilidadde la rcstaura-
clón al hablaro estaren funcionamiento.El principalmotivo por
el queseindrcael usode unarcstauraclón removibleesel coste.En
rarasocasiones,los pacientesquieren o aceptanusar una PPR
como sustitutodefinitivo de un dienteantedorde la arcadasupe-
rior. Sin embargo,estetipo de prótesisreprcsenta la modalidadde
tratamientoprovisionalmás cómodadurantela fasede cicatriza-
ción de los implantes enterrados.Si se recomiendarealizarun
aumentoóseoy seutiliza una PPR,esnecesario teneruna estructu_
ra coladacon apoyosoclusales paraeütar la rotacióny la cargadel
tejido blandoduranteel funcionamiento.

ción,cuandose realizaninjertosde tejidobl¿ndoo de hueso Elesmalte I rrelres u NITARIoS

t,r,t
de losdientespilaresno se prepara¡ la restaura-
ya que no es necesaria
cióntrascolocarla coronadel implante.Elcoladosecem€ntaa lasreg¡o- La sustituciónde un dientede la a¡cadasuperioresuno de los tra-
neslingualespor debajode laszon¿sde contactooclusal tamientosmásexigentesde Ia odontología.Teniendoen cuentala
tecnologíaactual,los p¡incipalesmotivospor los que serecomien-
dan las PPFson por lasfacilidadesclinicasy porquesereducenel
tiempo de tratamientoy el coste.Si se aplicaraesteconceptoa
ot¡oscampos,las extracciones reemplazarían a las endodoncias)
lasPPRreemplazarían a lasPPF.Lasp¡ótesispodríaninclusollegar
a susrituÍ la ortodoncia,ya que los dientesartificialescasisiempre
estánderechos.La razón principal por la que sesugiereo realiza
un tratamientono sueleestarrelacionada con el coste,la duración
o la dificultada la hora de llevarloa cabosinoen la meior solución
posiblea largoplazoparacadapacientc.
Antesde 1990,sehabíanrealizadomuy pocosestudiosa larSo
pl azo5obrel ¿ \usti tucron de i mpl ante\uni l ¿ri o\con im planle'
osteointegradosr:l En 1993,Schmitty Za¡bl4realizaronun estu-
dio con 40 impl,rnle\colorado\ en -12paciente\en el que no rc
registróningún fracaso(28 implantescolocadosen la arcadasu'
pe or y 12 en la inferior).Trasun períodode hasta6,6 años,to-
doslos implantesseguíantuncionando.En 1994,Ekfeldty cols r5
Eifq'ula 22-2 l-n o(dsiones5e labri(¿una rp\ldur¿cidn de l'ansi- publicaronun estudioretrospectivorealizadocon 93 implantes
lemporali'1ici¿l5i el p¿.lenlero esl¿con
co; [ssix(omo oispositivo colocadosen 77 pacientesduranteun períodode 4 a 7 años Du-
sefabrtcauna prótesis
tentocon la apanencia, adheridacon resina rante el p¡imer año se perdierondos implantes(tasade f¡acaso
del 201t.Sin embargo,el 439lode los tornillos del pilar setuvieron
que reajustaral menosuna vez duranteel períodode seguimien-
to inicial. Debidoa la pérdidade ajustedel tornillo del pila¡, setu-
vieron que reconstruirnueveco¡onas.Ln el mismo año, Cordioli
y cols.16publicaronun estudioretrospectivorealizadocon 67 im-
planlesdurante5 añoscuyatasade ftacasofue del 5,60¿.
En 1995,Engquisty cols.lTpublicaronun estudroretrospecti-
vo realizadocon 82 implantescolocadosen 58 pacientesduran'
te un períodode entre 1 y 5 años.Seperdierondosimplantesan-
tes de aplicar cargasy la tasa de supervivenciaSeneralfue del
97vo La péñida óseamedia fue de 0,9 mm durante el prime¡
año,y posteriormente de 0,1 mm cadaaño.Laneyy cols.publi-
ca¡onuna seriede trabaiosdurante1991,1994y 1996sobrela
colocaciónde 107 implantesunitariosen 92 Pacientesen un es-
tudio prospectivomulticént co. La tasa de supervivenciaacu-
muladafue del97,270 al cabode 3 y 5 años18 20.La pérdidaósea
marginalmedia no superó1 mm. El indice de placay el gingival
indicabanque el tejido blando estabasano.La complicaciónmás
común fue el aflojamientodel tornillo de fijación del pila! que
Figura 22-3 Disposilrvotssixcolo("rlo \i r¿reslduracion
¿dheri-
sereduio de manerasignificativadespuésdel primer año.
daion rerin¿5edespeq¿debidoa un diseñocon (upeli( ie escasd, se
puedeutilizarEssrx hastaque el pacíente
de t-ransición vuelvaa la con- En 1996,Malevezy cols.zlpublicaronun estudioretrospectivo
sLrlta. realizadocon 75 pacientestratadoscon 84 implantescon forma de
 Sustituciónde un díenteanteriorcleIa arcadasuperirtr
tornillo (el 71%rde los implantesse colocaronen la región ante-
rior). La tasade fracasoacumuladafue del2,4% al cabode 5 años
Selegistróuna pérdidaóseamáspro adaen el casode los im-
plantescónicos,cuyo módulo de la eramáslar8o,liso y có-
nico. Flsemrsmoaño, Avivi-Arbery 2 publicaronun estudio
a los que selescolocaron49 implantes
realizadocon 41 Pacientes
unitarios,aunqueuno de ellosfracasó(duranteel seguimientose
pérdidade ajustedeltornillo o la fractura.En 1997,Goinez-Roman
y cols.23publicaronun trabaiosobreimplantesrealizadodurante
5 años(secolocaron696 implantesen 376 pacientes)De los 696
implante 2oloeranimplantesunirarioscolocadosen la arcada
superior, tasade éxito generalfue del 96o/ay del97,6o/adu'
rante las de seguimiento.Recientemente, ha emergidouna
tendenciahacialos implantesinmediatostrasla extracciónque se
colocan en un solo paso. lsta tendenciapareceespecialmente
atractivapara la región anteriorde la arcadasuperlol ya qüe los
implantesde üna y dos fases.Sesúnotros estudios,el uso de im-
Sehan lealizadomásestudiosclínicosparala sustituciónde un
dientecon implantesque con cualquie¡otro tipo de tratamiento
iunto con otrasmodalidades,
\o sólo hay t¡abajosrctrosPectivos
previos.El rmplanteunitario colocadoen la zonaanteriorde la ar-
cadasuperiot comparadocon cualquierorrc tratamiento,tienela
del97tN)al cabode 4 años,nientrasque el 8370se
acumulada
Danteníasin complicaciones. La complicacrónmásconún erala
pérdidade ajustedel tornillo del pilar, que esun factoragravante
pcroque no provocala pédida del implante
Ademásde lastasasde supervivenciade los irnplanteshente a
otro datoimportanteesque los implantesunitados
lasprótesis,
rnejoranaún más el pronósticode los dientesadyacentes que
cualquierotra opción de tratamientoEn un estudiorealizado
durante10 años,Priesrjestablecía que los dientesadyacentes a
dida de dientesadyacentes al cabode 10 añoses mínima. Por
tanto, los implantesanterioresde la arcadasuperiorse han con-
lertido en el tratamientode eleccióncuandolos parámetrosóseos
\ de espacioson suficienteso cuandohay que crearlos
I lL',',oioH,ftvi
JN+bu
"'
. na de las técnicasmás realizadas en implantologíadental es la
\ustituciónde un solo diente.Pesea las altastasasde éxito de los
inplantesen la arcadasuperior,la complejidadque suponerestau-
:ar un diente ante or se complicaaún más con las expectativas
y tratamientocon
-tuetiene el paciente,los requisitosestéticos el
ielicadezade los rejidosblandosy de los duros Restau¡ar una co-
:Dnacentralde la arcadasupedorsuelesuponerun Srandesafío
,rar¡ cl odontólogo.Del mismo modo, la colocaciónde implantes
371
CUADRO22-6
. Edaddel paciente.
. objetivosdel paciente.
. Miedos/cumplimiento delpaciente.
¡ Duración deltratamiento.
. Consecuencias delfracaso: dañopotencialalosd¡entes
adyacentes.
. Coste.
. de transición.
Prótesis
. Estética.
. Movilidaddel dienteadyacente.
. Alturadeia coronalrelación oclusal.
. Espaciomesiodistalen la coronay el hueso.
. Alturaóseadispon¡ble.
. Anchuraóseadisponible (vestibulolingual).
. Tipode recubrimiento de tetidoblando:teiidosging¡vales
circundantes.
Antesde considerar las prótesisy la cirugía,el odontólogo
debeevaluarlos facloresque puedeninfluir en el plan de trata-
consideraciones específicasdel tejido blando y del duro de la
zona de tratamientor1) la edaddel paciente,2) las expectativas
del paciente,3) el cumphmiento del paciente(ortodoncra)y sus
mieáos(cirugía,sobretodo los iniertosautó8enos), 4) la dura-
ción del tratamrento,5) lasconsecuencias del fracaso,6) el coste,
12) la cantidadde alturaóseadisponible,
distanciamesiodistal,
13) la cantidadde anchoóseodisPonible y 14) el tejidoblando
en la zona desdentada(ctad¡o 22'6)
Edad
La edadminima del pacientesuelesermás dete¡minantecuando
setratade sustituirun diente antedorde la arcadasuperior,sob're
todo cuandoel pacientesufie pérdidaconsénitade los incisivos
tadospor el implante,que podríaactua¡como un dienteanquilo-
sado.Segúnlos estudiosrealizados,
junto con los dientesadyacentes,
los implantesno erupcionan
y no se desplazandel mismo
modo que lo hacenlos dientesduranteel desarroilode los maxila-
resll'32.Una coronanuevapodriacorregirlos problemasestéticos,
aünquela posicióndel huesocreauna bolsade teiido blan más
grandealrededordel implante,quepuededar lugara una c trac-
ción de la zona o a una periimplantrtis(fig. 22-4) [,n un udio
realizadodurante8 añossobrelos implantesunitariosde ios inci-
conclusiónde que una edadcronológtcaconcretano esuna guía
adecuada,debidoa que los dientesadyacentessiguenerupcionan-
do de maneralenta y continua tras la adolescenciaEn lugar de
372 PRO T E S IS DE NTA L S O BRE I MP I , A NT E S
Eiguta 22-4 Un implantey unacoronacolocados
se<enterraráno
desarrollo demanera sim¡lar a undiente
sado.Elimplanteb¡oquea al huesoen tiempoy espacio.
puederetraerse y crearunabolsape implantaria alrededor
esto,los autotesrecomendaronque sercalizaraun t¡atamientoo¡-
todóncicoadecuadoparaconseguirel espacionecesario
movimiento intrusivo de los dientes,para estableceruna buena
estabilidadde los incisivosy gaÉntizaruna estabilización
da medianteun retenedo¡que impida lasrecidivas.
Como norma general,el incisivo lateralsedebecolocara una
edadmás tempranaque el incisivo centralo el canino. No esin-
ftecuenteque el incisivo lateralseamáscorto que los dientesad-
yacentes,mientrasque si el incisivo centralesmás corto, el p¡o-
blema estético ¡esulta más evidente, sobre todo cuando el
crecimientoy el desarrollodesplazanlos dientesnaturalesadya-
centesmás haciaincisal.Además,los incisivoslateralescon altu-
rasdiferentesson menoseüdentesque los centrales.
En muchoscasos,las pautasbasadasen la edadestánmásre-
lacionadascon la edad biológica del pacienteque con la edad
cronológica34. EI odontólogopuedeemplearlos siguientescrite-
¡ios, asociadoscon las pautas clínicas mencionadasanterior-
mente.El p mero esla edaddel paciente.Eslógicoesperara que
secompleteel crecimientodel esqueletoy de los dientes.Como
norma general,seretrasala colocaciónde implantesen la región
ante¡ior de la arcadasupedor,en el casode las muieres,hasta
que tienen 15 años,y los hombreshastalos 18 años.El odontó-
logo debetener en cuentaotrosfactoresque indiquen que el cre-
cimiento seha completado.Lasmujeresdebenesta¡en edadde
menstruary los hombresde afeitarse,si suspadresse afeitan a
diado. Lasdimensionesdel niño también son ¡elevantes.Losni-
ños deben ser más altos que sus padresdel mismo sexo. Si se
cumplen estoscrite os, es probableque el pacientehaya com-
pletadoel crecimiento,por lo que ya sepuedecolocarel implan-
te. Las dimensionesdel pacienteson más importantes que la
edad.Si el pacienteno ha crecidoen tres períodosconsecutivos simultáneamente
de 6 meses,sepuedecolocarel implante. Otros autoressugieren te, lo que acortala duación del tratamiento.Sin embargo,estos
realizarcefalometríaslaterales,según los cualesno ha habido
cambiosen un períodode dos añosconsecutivos.
Expectativas del paciente
La contraindicaciónmáscomún de lasD¡ótesisfiiastradicionales procesoinflamatorio activo o una enfermedadpe¡iodontalque
y q u ees t é¡ ndic ad¿
la c o l o c a c i ódne u ; i m p l a n L e
¡egión ante or de la boca dependende los deseosdel paciente.
Normalmente,los dientesante ores suften carieso traumatis-
mos y se¡estaulancon una colona completa.Posterio¡mente,
necesadorealizarun t¡atamientoendodóncico.El fracasoendo-
dóncicohacenecesadauna apicectomía.Si sedescub¡euna ftac-
tura vertical, el diente se extrae.Toda estaseriede sucesosco-
mienzacon una coronaante¡ior,por 10que el pacienteno suele
aceptaruna PPFconvencionalde tresunidades.Además,los pa-
cientessuelenestarbastantepreocupadospor el aspectode los
dientesanterioresy prefierenmantene¡intactos los dientesad-
yacentes.Segúnsu punto de vista,la sustituciónde un diente es
mejor y más estéticaque la sustituciónde tres.
Losdeseosy expectativasdel pacientesiempreinfluyen en las
opcionesde tratamiento.El odontólogodebeexplicarmuy clara-
mente cuálesson los resultadosesperados, los desgosy las limi-
taciones.Debe poner especialatención en el campo del teiido
blando, sob¡etodo si el pacientetiene una línea de sonrisaalta.
Cuando el pacientetiene muchasexpectativas,las condiciones
previasa la colocacióndel implante debenserideales.Por tanto,
el volumen óseo,la localización,la posición, la angulación,el
tamaño y la profundidad del implante, la saluddel tejido blan-
en un niñoen do, el contorno y el color debense¡ idealespara poder obtener
dec¡duo anquilo- resultadosideales.Posteriormente,el odontólogo debeconside-
Eltejidoblando ¡ar el contorno, el color y todos los aspectosde la ¡estauración.
del¡mplante. Lospacientesque deseanun tfatamientoideal debenestarde
acuerdoen seguirva os tratamientospa¡alelosa la restauración
implantada. En ocasiones,es necesadorecurrir a la ortodoncia
para mejorarla posiciónde los dientesadyacentes, la altura ósea
y eütar el y el teiido blando. Duranteun tratamientoprolongadoy duran-
te el procesode cicatrización,puedesernecesadorecuüir a ciru-
adecua- 8íasdel tejido blando, inje¡tos óseos,ci¡ugíasimplantológicasy
variasfasesprotésicas.Si el pacienteno deseasomete¡sea estos
tratamientospor motivos emocionales,económicoso físicos,el
rcsultadosuelesermenosidealy sealejabastantede lo que el pa-
cientesehabíaimaginado.
Cumplimiento/miedo del paciente
El miedo a la cirugíapuedeserun obstáculopa¡ael tratamiento.
La ¡epeticiónde cirugíasdel tejido blando, los inje¡tos óseos,la
colocacióndel implante y el descubdmientodel mismo puede
suponerdemasiadopara determinadospacientes.Como conse-
cuencia,se ¡ecurrea técnicasno quirúrgicas.Los deseosdel pa-
ciente,si estáconformeo no y susmiedospuedensuponeruna
contraindicaciónpara el tratamientocomo cualquierotra.
Duración del tratamiento
Laslimitacionesdel tratamientotambién estánrelacionadas con
su duración.El tiempo necesa¡iopara que cicatdcey serestau¡e
un implante fiio esde 3 a 6 meses,cuandola cantidadde volu-
men óseoes adecuada.Si es necesadorealizarun inie¡to óseov
rehab¡iitarel teiido bldndo,es prob¿bleque el lratamientos;
prolonSuemás de un año. Por el contra o, un tratamiento con
una prótesisfija tradicionalde tresunidadessecompletaen me-
nos de 3 semanas.
En algunoscasosescogidos cuidadosamente, sepuederealizar
el inierto y la colocacióninmediatadel implan-
casosselimitan a aquellosen quelaszonasde extracciónsoncom-
patiblescon los requisitosde la técnica,talescomo un dienteque
no sepuede salvarcomo consecuenciadel fracasodel tratamiento
endodóncico,de una f¡actura,cadesradicularextensao algúntipo
de reabsorción. Estono esrecomendable en casode que haya un
u n i l ari oen l a impida que la zonasecicatricedebidoa la flom patogénica.
Consecuencias del fracaso
es
Lasconsecuencias del inierto óseo,del implantey del ftacasopro-
tésicoson mayoresen el casode un implante unitario que de una
 Sttstituciónde un rlienteanteriorde la arcadasuperíor
prótesisfija de tresunidades.El fracasodel implantepuedeprovo'
carpérdidaósea,sobretodo en laszonasanterio¡es,y puedeafec-
tar no sólo a la zonaque rodeael implante,sino tambiénal siste-
ma de soportede los dientesadyacentes. En gene¡al,los efectosno
selimitan a los teiidosduros,y cualquierpérdidaóseaverticalnor-
malmenteseasociacon la recesióndel teiido blando,que origina
efectosdevastado¡es en la estéticade la zona.Como consecuencia,
esnecesario rcalizarun injefto óseo,no sóloantesde colocarel im-
plante sino también despuésdel ftacasode un injerto óseoo del
implante.En ocasiones, es necesarioreconstrulrel tejido blando
durante el proceso.Las técnicasdependenen Sran medida del
odontólogo,ya que el pacientesueleconsiderarque el ftacaso
del tratamientoes,en parte,responsabilidad del odontólogo El
fiacasode un implanteunitario puedeeliminar los beneficiosde
rnásde cinco¡estauraciones exitosas,dependiendodel tiempoy las
técnicasnecesarias para el injerto óseoy para reemplazarel im-
plante.Estasposiblescomplicaciones influyen en el costegeneral
de la técnicade colocaciónde la coronadel implantey del implan-
te unita¡io anterio¡de la arcadasuperior,lo quepuedesuponerva-
rioscientosde dólaresmásque una prótesisde tresunidades
Coste para el paciente
\ormalmente, el odontólo8odebepagaral labolatoriounos400 $
por tresco¡onas.El cuerpodel implante,el pllar, el análogoy la
coronafinal suelencostaraproximadamente 500 $. El tiempo de
consultadedicadoal montaie,preparación,impresiÓn,temporiza-
ción e inserciónde una prótesrsde tresunidadesesrnferiora 2 ho-
ras.[,] montaje, la crrugía,]a reslauracrónprovisional,el descu-
brimiento del implante, la seleccióndel pilar, la preparación,la
impresión,la rcstauraciónp¡ovisionalde la segundaetapay la in-
serciónde la coronade un implante unita¡io anteriory de la co-
rona suelenreallzarseen más de 3 horas.La formaciónnecesada
para realizaruna prótesistija de tres unidadesse adquiereen la
iacultad de odontología,mientras que la formación necesaria
para colocarun implante unitado antedor se adquiereen pro-
gramasde formación continua realizadosuna vez finalizadala
carre¡ade odontologiao mediantevariasexperienciasde ensa-
\ o-error.Normalmente,todas las clínicasdentalescuentan con
el equiponecesarioparapreparary colocaruna PPF.El micromo-
tor, las piezasde mano y el instrumentalnecesariopara colocar
un inplante unitario suponengastosadicionales,que en defini-
tiva influyen en el costedel tratamiento,Por tanto, un implante
uni t,rfi od nler iory una( or o n ¿5 u e l e n
\e r m ¡\ !a ro sq u eu n ap ró-
tesisfija de tresunidadest¡adicional.
Figura 22-5 el dispositivode transicióncon soporte
Enocasiones,
-::.: ie mleve (de ahíeltérminooiefeo)Elmovimiento contrael teji-
i: y al telidoblando
.:. afeclara huesoen desarrollo
373
Prótesis de transición
La ¡estauraciónde transiciónparaun puentede tresunidadeses
una prótesisfija de acrílico fabricadael día en que se inicia el
tratamiento. La restau¡aciónde transición de un implante uni-
tario sueleser una prótesisremovible sin estabilidadni reten-
ción (de ahí el aleteo).En vez de esto, se recomiendafabricar
una restauraciónfija adheridacon resina para meiorar la fun-
ción, sobretodo cuandoseregenerael huesode la cresta La res-
tauraciónde transicióncon soportemucosoaumentala pérdida
óseaen la crestadurante el períodode cicat¡izacióndel injerto,
puedeproducir pérdida óseaal¡ededordel implante durante la
cicatrizaciónde la primera etapa (o incluso el fracasodel im-
plante a1ejercerlas primerascargas)y puededeprimir las papi-
las interdentalesde los dientesadyacentes(fi8. 22'5). Como re-
sultado,sesuelenfabricaruna prótesisfemovibley una prótesis
fiia adheddacon resina para la cicatización prolongada.Una
altefnativa al aleteode resinatradicional esuna prótesissuper-
puestade tipo Essix,similar a una cubetade blanqueamientoen
la que seretieneun dienteartificialen la zonadesdentada.
Desafíos estéticos
La estéticade una coronaante or colocadaen un diente natu¡al
de la arcadasupe or sueleser uno de los retos más difícilesen
odontologíarestauradora.Fabricaruna coronasobreun pilar im-
del cuellode la coronade un dienteante or naturalde la arcada
süDerio¡estáentre4,5y 7 mm de la secciónt¡ansversal mesiodistal
v nunca es totalmente redonda3s. De hecho, incisivocentraly el
caninonaturalessuelensermásgrandesen la imensiónvestibulo-
palatina,en la unión amelocementaria, que en la dimensiónme-
siodistal.Losimplantesque fueranuna réplicaexactade la sección
radiculardel dienteno seríanprácticos,ya quese¡íamásdificil prc-
pararel diente quirúrgicament insertarlos implantes.Además,
en primerlugarseproduceuna didaóseaen la anchuravestibu-
lopalatina,por lo que cuanto más anchosseanlos implantesen
e\tesentido\eráneces,rlio realirdrun mayoraumentoqueel pre-
viamenteestablecido. Comoconsec-uencia, la estéticacervicalde la
coronadel implantedebeadecuarse a un implantede diámetrore-
dondoy equilibÉr los parámetros estéticosy de hisiene En ocasio-
nesesnecesario rcalizartratamrentos protésicosadicionales y utili-
zarelementoscomolospilaresindividualizados delcolordel diente
que presentanpefiles de emergencia va¡iables, paraconseguirque
el aspectoseael de una coronacolocadasobreun pilar natu¡al
Movilidad de los dientes adyacentes
Cuandosepierdeun dienteante¡iora causade la enfermedadpe-
odontal,la coronaclínicamásalargadasituadasobreel pilar im-
plantadono esla únicapreocupación.En condicionesideales,los
dientesadyacentes a la zona del implanteanteriordebe an estar
sanosy no prcsentarmovilidad.Sin embargo,puedeque esteno
seael casodebidoa una enfermedadperiodontalprevia.Como fe-
sultado,losdientesadyacentes, ligeralnentemóviles,estánfuerade
oclusióndurantelasexcursiones y la cargade va os
mandibulares,
dientespuedecentra$eúnicamenteen Ia coronadel implante.Los
implantesunita¡ios¡odeadosde dientesante orcs móvilesestán
contraindicados, a menosque sepuedanredistribuirlasfuerzasde
la oclusióna los dientesnaturales(fig.22-6,cüadro22'7).
Cuando los dientesadyacentessuften movilldad por debaio
de la clase2 del índice de Miller, los implantes ¡í8idospueden
soportartodas las ca¡gasoclusalesen oclusión cént¡icay de to-
das las excu¡sionesmandibulareshacia esta zona. Esto supone
un riesgoconsiderable, sobretodo cuandohay casosde pa¡afun-
374 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Jigusa 22-6 Unaconkaindrcacjón esla mo-
del impl¿nteLlnitario
que no sepuedecor¡pensar
vrldadclínicade losdientesadyacentes, con
loscontactosoclusalesde losdientes.
. Volumenóseoinadecuado:
Vestibulopalatino(<5 mm).
(<6 mm pataun implantede 3,2 mm, para
Mes¡odistal
varía
dejarentre I y 2 mm desdelasraícesadyacentes;
en funciónde losdientessustituidos).
Altura.
. Altura¡nadecuada de la corona.
. Movilidadsuperiora +l en dosa cuatrodientesadyacentes.
clón moderada a grave.La longevidad de los dientes no está re-
lacionada con la movilidad, y si todos los demás índices perio-
dontales son normales, Ia PPF tradicional es el tratamiento de
elección en esrascondiciones. Puede ser recomendableañadir
dientes adicionales pa¡a disminuir la movilidad del pilar, sobre
todo si ya requierende testaulación.
Altura de la corona
El odontólogo debevalorarcon cuidadoel espaciolnreroclusal
Lospacientes con ün patrónesquelético de clasell división2 de
Angle, con una relación rnaxilomandibularinadecuada,o con
una deficienciagrave en la dimensión vertical no son buenos
candidatospara detcrminadasopcionesde lratamiento y no es
recomendablecolocarlestmPlantessln realizarcorleccionesprc-
vias, como puedeser una cirugía oltognáticao un tlatamiento
ortodóncicoantesde sustitüircualquierdiente
Espacio mesiodistal
Esnecesarioque el espaciomesiodistalseaaproPladoparaque el
resultadode la restauracióncon el implantey de los djentesadya-
centes seael adecuado a larSoplazo(.hB22-7) Un implantedebe
estar,al menos,a 1,5-2mm de los dlenfesad-vacentes Cuandocl
didaóseaen el implantey el dienteadyacentelsto puedeaiectara
la estéticade la zonainterproximaly a la saluclde los surcosdelim-
entreun implantey un dienteesde aproximadamente l,5 mm. Esrecc'
mend¿blecolocaruna prótesis parcialfija en voladizodesdela posició_
del caninocuandoel espaciodel incisivolateralesinfenofa los6 mm
plante y del diente natural3sa'3Ó. El diámetro más pequeño del cue:-
po de los implantes que ofrecen la mayoría de los fabricantes cs d.
3,2 mm. Sin embargo, el módulo de la cresta suele tener 3,5 mnl
Por tanto, el espaciomesiodistal desdentado deberíatener 6,5 mr:
o más (v cuadro 22-7). Los implantes unitalios deben fablicari.
con un diámetro de 2,5 mm para adecuarsea una dimensión rcdu-
cida de 5,5 mm. [,] ancho medio de un incisivo latera] de la arca.l:,
superior es de 6,,1 mm, aunque los pacientes que suften pórdir::,
congénlta de alSunaspiezassuelen tener dientes ante¡iores más t!
trechos de lo normal Po¡ tanto, a la hora de aumentar el esPacir
intradenta¡io, la ortodoncia tanpoco es el tratamiento adecuad.
para sustituir un dienre. Además,cuando falta el lncisivo lateral, i:
posible que la raíz de los dientes adyacentesseincline hacia la zo..
desdentada, lo que disminuye aún más la drmensión ósea intr¿-
denra a para colocar el implante. Es posible que el paciente nr
acepte sometersea un tratamiento ortodóncico para reposicion¿-
las raícesfuera del espacio desdentado, por 10 que la cirusía im-
plantológica estaría contraindicada. Como consecuencla,en est¿:
condicrones, el tratamiento escogido seríauna Pt)Fen voladizo
El pronóstico de la PPFen voladizo es peor que el de una l)l):
tradicional. [,] oriSen del f¡acaso suele ser el descementado de ]:
restauración,debido a que la restauracióntransflerelas fuerzasd.
tracclón y cizallamiento hacia los cementos, y éstos son entre l1
y 20 veces más débiles frente a este tipo de carga. Sin embargo, €
uso de una prótesis en voladizo puede estar recomendado cn l;
región ante or (donde hay menos fuerzas),cuando el voladizo t'
corto y la oclusión sobre el póntrco es limitada. Cuando el esPa-
cio en el que falta un incisivo lateral es inferior a los 5 mm, €
odontólogo debe analizar si es recomendable realizar una restau
ración con voladizo, sob¡e todo empleando el canino como pilar
debido a su á¡ea superficial Si es necesario, el odontólo8o taln-
bién deberá restaurar la corona del canino, hacerla más estrech;
en sentido mesiodistal, para que los espaciosqueden distribuidor
de una manera más armónica4. La PPF en voladizo puede elimi
nar el riesgo de coloca¡ un implante en un espacio intradentari.
mínimo y la necesidad de un trafamiento ortodóncico.
Altura ósea
La altura ósea es uno de los factores más importantes para el illl_
plante. A pesarde que la altura Slobal en dirección apical no sü-
 mt diente(lnteriorde h arcadasuperior
L1e
Sttstitucíón 375

Anchura vestibuloPalatina

los dientes adyacentestambién sufren pérdida ósea,el odontó-

unaanchura
veolarintactade entre6 y 8 mm de anchopresenta
logo se enfrenta a una situación complicada,ya
de predecir ei crecimiento óseo en la raíz de un
que ha sufrido pérdida ósea Por tanfo, la altura
se desarrollaen la zona desdentaday en las raice

la zona desdcntaday en los dlentes adyacentesantes de aplical

una modalidad de trataniento específica Fllresultadosuele ser

torno que se ha perdido, y se preparan los dientes adyaccntes

es deficiente en la posición media del implante, es posible pre-

decrrel resulradode un illierto. Si la altula óseaes insuticientc y
los dientes adyacentestalnbién suflcn Pérdida ósea,el odontó-

óseo en la zona desdentada.

de
esde 6,5mm y 1aanchüravestibulolingual
linite mesiodislal
4,5 mm.

Recubrimiento de teiido blando

de formafestoneada palatinohaciala partemásapicalde

descle
sc
laspapilasinterdentales
la tablavestibulalComo resultado,

Figura 22-8 Lacausade la pérdid¿de un dlenteanteriorsuperior

con la pérdidade huesovestibular.
suee asociarse

-_=!-/----

Jiouia 22-9 Laperdrd¿ d€ un d¡enteanterioranlesdel fracaso

oseainLcl¿l suee darseen el hueso
veíbular. Una vez extárdo el diente,
disminuyeel volumenós€o en ¿nchLlray postenormenieen la ¿lLu-
ra ldivlsiónA, B, C de r¡enoranchura,C de menoraltura)
376 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE lMP L A NT E S
Figura 22-1O E incisivol¿terasuperiorausentede forr¡a congénrtasuee rustitulrsecon !n im-
plantey unacorona,A veces,esnecesar ¿ tratarniento
o Tecurrlr
di5tribuir losespacios
correctamente de losdientesausentes
jor oclusión.
blando y su migración hacia aplcal. lor tanto, una vez extraído
el diente, las papilas interdenlales raramentc tienen la altula
deseaclay norrnalmcnte están dePrimrclasapicalmcnte La ña-
nipulacrón del tejido blando para testaurarel contorlto de las
papllas sueie ser necesario,junto con el tratalrtento implanto-
lógico La cvaluaclón de las caracteristicasdel tejido l)lando
también es una fasc crítica antes de establecercl plan de tfata-
micnto Se h¡n propuesto parámctrosadicionalespara Prcdeclr
el estado de las papilas,que pueden servit de 8uía al odontólo
go a la hora de escogerla lnodalidad cle tratamiento más ade-
cuada.]1l.i.
I r Nor c ec t o N EEsS P E C Í F r c A S
UNITARIOS
PARALOSIMPTANTES
Previamente,)ta 5e han cxpucsto las opcionesde tratanllento al-
ternalivaspara sustltu¡ dientes anteriolcs Sin embargo, en ca-
sos específicos,el tratamiento del paciente cn las primeras tases
del tratamiento Pucdcvariar dependiendode la modalidaclesco
gida para reemplazarel dicnte ausente.Sl el pacicntc ticne una
ausenciadebido a la pérdida dc dicntcs permanentes,seránece-
saro reconstruirpartc de Ios teiidos blando,v duro para restallral
el contexto del diente qúe falta l,n algunos casos,sobre to.lo
cuando hay falta congéuitade dientcs,la preparaciónde la zona
donde se colocaráel i¡rplante durante el tratamicltto ortodónci
co pucde influir de ¡ranera favorable en el resultado filtal ln
otlos casos,cuando e1pacienletiene un dicntc en mal estado,el
odonlólogo pucde desaÍollar un tratamicnto para conservar
parte de Ia arqüitecturade los tejidos blando y duro, en vez de
intentar reconstruirlasuna vcz quc se perdió la pieza [,osdos si-
guientescasosson situacionesespecificasque llustran la impor-
tancla de una planificación temprana, no sólo para sustlttlir un
diente sino tamtlén para integral cl tratamienk) de los telidos
blando y dr¡ro a la hora de restaurarla zona
ortodóncicoparacorregirla líneamedia,
y alinearlosd entesposteriore5
p¿T¿L,name
Anodoncia
El diente anterior de la alcadasüperiorque más sc suelesustituir
con un rnlplante es el incisivo central,que se ha perdido por url
traumatismo (p. ej., fracasodeltratamiento endodóncico,fractu-
ra o reabsorciónradicular),o un incisivo lateral,que estáausen-
te por agenesia4l_17. La aüsenciade uno o rnás dientesse conocc
como anodoncla y puede ser tofal (en rarasocasiones)o parcial
(también llamada hipodoncia). La anodoocia es mucho más co-
mún que los dientessupernumerarios+8t.a caüsaprincjpal de la
anodoncia parcial es la herencia famlliar, y según los inforñe!
realizadosen Estados Unidosl+ varía del 1,5r/ohasta el 10il
(cuando se incluyen los tercerosmolares).Tamblén se han des-
crito varios síndromesen la biblioSrafíaquc sc lnanifiestancou
la ausenciamúltlple de drentes,entre los que la displasiaecto'
dérr¡rca es la más común.
La correlaciónentre la ausenciade dientestemporalcsy la de
los permanenteses alta, aunque lo más frecuente es que se dé
únicamentc en La dentición pcrmancntc Caprioglio y Ara+-
anallzaron los registrosdc casi 10.000pacicntcscuya edad osci-
l a b a e n t r e l o s 5 J , l o s l . 5 a ñ o s l ) e l o d o s l o s d i e n t e sq u e fa l ta l ) a n .
e1 segunclopremolar rnferior era el más frecuente (38,670),se'
Suido dcl incisivo lateral supcrior (29,311r,del segundo premo-
lar superror (16,5r/0)v del incisivo celrtfal inferior (4(U, Los
dientes restautessólo faltaba[ entre el 0,5 v 1,8r/ode las vece!
dc modo que el pr;mer molar supcfior cra cl mcnos al¡ctado Llr
el caso de los varones,el diente que más faltaba era cl scgundo
prenolar inferiot y el incisivo lateral superior en las mujere!
(frg.22-10). El dicntc cuya auscncia ni¡ltiple era más comúu
(c1ucno fueran los tefcerosmolares)era cl incisivo lateral supe-
rio., seguido de los segundospremolaresinfer;ofesy de los se'
gundos prcmolarcssuperiores Por tanto, la ausenciacongénii¡
de dientes es bastante habitual.,Afortunadalnente,menos del
1(/ode los niños sufien pérdidasde más de dos dicntcs v lncno\
del 0,5(f)dc lnás dc cinco dientes
 SustittL:iólrde ut clienteattteriü de Id arcado superiol
Flgura 22-11 panorámica
Radiografía de una muieriovena la que e fallanloscaninotde ambos
Lapaciente
lad-os. tienernásde I5 años,ya menstrúa,esmása ta quesLlmadrey no presentó cambioses-
en la alluradurantelosúltimos6 meses,
tructurales
La sL¡slitucióncleun dicnte con ausenciaconSónitaconllcva
diversosfaclorcsemocionales Debido a que la causaes gcnótica,
cl padre que sufre esedefecto genéticosuelesentir un alivio pst-
cológico cuando el implante logra solucionar el problema de su
hljo/a. El implante llarece scr menos traumático, porquc Los
dientesadyacentessanosno necesitanpreparaciór1llstascondi-
cioneshaccn que los padlcs esténmás dispuestosa accptarel i¡r-
plante como tratamiento, independicnrernentede la duración o
coste del mismo Sln embargo, si el injerro óseo o el imPlanle
iracasaran,tendría consecuenciaS emocionales.[,] hecho de po-
ner en ¡iesgo al diente adyacenteen estascondiciones es muy
peligroso.Si un paciente jovcn pierde un diente ad)¡acentcpol
culpa de una mala inserción del implante, o como resultadode
un injcrto óseo o una osteogénesispot distracción,la relación
odontólogo-pacicntese ve serial¡cnte afectada Por tanlo, antes
dc colocar el implante se recomienda aplicar técnicasde eleva-
.ión o aunento altamcnte preclecibles,con mucho cuidado,
cuando hava hueso suficicnte)' un espacioadecúado
Cuando las condlcronesson accptables,el tratamicnto escogi
do pa¡a sustrtüir un diente ausentepor causascongénitases el
inrplante unitario antcriol (tlgs. 22-11 a 22'16) Estaausenciase
puederestaurarcstéticamente, ya que la regjón cervicales muy si-
milar al diámetro dcl implante. Sin cmbargo, las raícesde los
dientes naturalesadyacentcssuelen convergercn cl hueso dcs-
dentaclo,o bien puede ocuuir quc la longitud mesiodistalscain-
iuflcicnte. Corno resultado,el odontóloso debe tener en cuenta
si es nccesaro tealizarun tratamiento ortodóncico alltes de colo-
car el implante. Otra ventaja adicional dc la ortodoncia antes o
durante el tratamlento implantológico de los dientcs auscntes
pol causasconSénitascs que el incisivo lateral ausentese puede
restaurarpr ovisionalDlentecon un dlente artificial suicto al alam-
brc ortodóncrco,colno sushtuciónestética,sin causartraumatis-
mos al rcbordeelevadoo al impianre durante la cicarización.
Ul incisivo l¿teralsuperior es el diente quc más sc suelesusti-
tllil con un implante, ya que la ortodoncia o las próteslssoll al-
ternativasmcnos eficaces.Sin embargo,Graber{¡ ha dcscubielto
Lrnagran correlaciónentre el diente atrsenley un tarnaño y fbr-
377
ma alteraclosdel mismo. Ulta sltuación común es aquella en la
que falta un incisivo lateral,y cl incisivo lateral del otro lado es
más pequeiroo es una proyeccióncónica. LI espaciomesiodistal
sucle estarlimltado a 5 lnm En estascircunstancias,el odontó
logo debeconsidcrarla colocaciónde un implante no funcionaL,
con un diámetro pequeño (2,5 mm) o una PI)f en voladizo desde
el canino.
Kokich+9 ha propuesto el sigulente tatamiento cuando cl
odontólogo delectaque falta un incisivo lateralantesde la erup-
ción del canino permancnte:
1 Extracciónprematura del incislvo lateralsuperiortemporal
2 l)rovocarla erupción del canino permanentecn la posición
del incislvo lateralque falta t)e estaforma, el hueso que
rodea el canino (que es más grande dc lo normal en esta
zona y puede superarlos 7 nm de cllánetro) sc forna en la
posrción del incisivo lateral.
:l Extraccióndcl canirto temPoral has la erupción del canino
pcrmanenteen la posición dcl laleral.
4. Retracciónortodónclca del canino hacia sü posición ideal-
5. El volümen óseo rcmanente del incisivo laterales abundante
e ideal para colocarun implante unitario cndoÓseo
Posteriornente,una vez qLrese ha Producido cl crecimientoy cl
desar¡ollo,el odontólogo coloca el inplante. l)e estamanera,no
es nccesarjorealizarun inierto ósco antesde colocarel implante,
rncluso cuando la colocación del implante se posPone varios
ano5.
Reabsorciírnradicular
La reabsorciónradicularpuede Provocarla pérdida de un dlente
anterior. Las dos principalescategoríasde reabsorclónradicular
son la extcrna y la interna. Cada entidad está relacionaclacon
traumatismosy se compone de valiaScatcgoriasdiferentcsque
superanlos límitcs de estecapítulo. Stn embargo,cuando el fra-
casocstructulal cs obvio y la extraccióDdel diente es lnminentc,
halr dos opclones de tratamiento dife¡cntesrelacionadascon el
tlpo c1ereabsorción
 Figura 22-12 conformaradicular
Dos mpl¿ntes secolocanen la posiciónde loscaninos.

jigura 22-11 Loscaninosausentesen la figura22-11sonrestau- Figura 22-14 periapical

Radiografí¿ y lacorona
delir¡plante ci.
radoscon coronassobreimplantes
unita¡ios can no oeTecno,

Figusa 22-15 Radiografíaperi¿pical

de mplantey l¿coronadelca-
y la d€ afgúa 22-14muestranque no hay
nino izquierdoEstaradiografía
pérdidaóseaen la cresta
¿lañode colocarlosimplanLesBioHorizons.
 Sustituciónde un diente1nteriorde Ia arcadasupeior 379

Eigura 22-17 La extrusión ortodóncicaantes de la extracción

permite que el huesode alrededorcrezca,que disminuyael tamaño del
defectode la raízy que se posicioneel recubrimientode tejido blando
más haciaincisalparacompensarla retraccióntrasla extracción.

ilguta 22-16 El traL¿miento

endodónc¡copuedefrenarla reab-
periapical
intema.Estarad¡ografía
50rción ind¡caqueelfracaso
estructu-
raldeldiente
esinminente. Serecomiendaextraer
elcanino.

El tratamientoendodóncicosueleaplica¡seen el casode reab-

sorcióninterna parapoder detenerla enfe¡medad.Sin embargo,
cuando el fracasoestructuralya se ha producido o es p¡obable
que oculra/ el tratamientode elecciónsueleserla extracciónor-
todóncica(figs. 22-17 y 22-78).El espaciodel ligamento perio-
dontal siguesiendoevidentecon la reabsorcióninterna. La ex-
trusión ortodóncica se puede utilizar para extraer los dientes
poco a poco y con un desgode ftacturaradicularmínimo, lo que
podríaprovocarpérdidaóseaen Ia tabla vestibulary la necesidad
de realizar un mayor aumento o elevación,A medida que el
diente mig¡a hacia la corona durante Ia extrusiónortodóncica,
flgwa 22-18 Eldientenormalmente estálistoparala extracción
el huesorellenala zona apical.La raíz del diente tiene forma có- después de tresmeses. Elbracketde ortodonc¡aen el caninoseencuen-
nica y, por eso,el procesode extraccióna los tresmesesproduce tra ahoracercade la posición
incisaldeld¡ente.
un moümiento suficientecomo para que el diámetro de la raíz
seamenor que el del implante. Como consecuencia, a los 3 me-
sesno hay espaciosvacíosahededordel implant€ en el momen-
to de la extraccióny colocacióndel mismo. Además,el recubd-
miento de tejido blando siguela migración coronal del diente,
por lo que las papilasinterdentalesy el perfil cervicaldel tejido
blando son los adecuadospa¡a la ¡econstruccióncon el implan-
te. El odontólogo debeescogerun implante que rellen€Ia zona
de extaccíón,a una distanciade entre 1,5y 2 mÍI de cadauno de
los dientesadyacentessD,sr (figs,22-19y 22-20).
El tiempo necesariopara realizarla extracciónortodóncica
sueleserinfedor al necesarioparael injerto alveola¡.El costedel
rratamientosuelesef infedor si se realizauna extracciónorto-
dóncica.Por tanto, la extacción ortodóncicasueleserla opción
de elección cuando es necesariorealiza¡ la extracción de un
dienteantesde colocarel implante y cuandolas condicionesclí-
nicaslo permiten.
Cuandola reabsorciónradicularexternaesla causadel ftaca-
so estructuralde la sustitucióndel diente, sesueleproducir una
reabsorcióny el huesosustituyeel defectoradicular.No existen
pruebasde que haya un espaciope¡iodontal alrededordel de- Flgura 22-19 5e extraeel caninoy, si lasparedesóseasestánin-
recto,y la ext¡usión ortodóncica no es posible en estascondi- tactas,se puede colocarel ¡mplante.Debido a que la raÍz del diente es
.iones. Lo que sueleocurrir es que la raíz estáanquilosada,al cónicay ha sido extruida,las paredesóseasde alrededoresLánen con-
rtenos en la región de la lesión.A pesarde que sehan propues- tacto directocon el implante.
380 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Eigura 22-2O Lacoronadel¡mplante en posición
sustituye
al ca-
ninoderechosuoerior
traslaextracción
orLodóncica
to varias técnicasno traumáticasde ext¡acciónpara t¡atar los
dientes anquilosadosque traccionan del diente desdeel con-
ducto r¿dicularsin invadirla5superlicies o\eas,no son siempre
aplicables.Además,la p¡esenciade una tabla óseavestibularin-
tacta es esencialpara conseguirel éxito (tanto estéticocomo
quiúrgico) a largo plazo de la restauración.La extracciónsuele
realizarsea expensasde la pérdidaóseavestibulary de los defec-
tos resultantesen la pared ósea.El inlerto óseonecesariopara
restaurarel defectosuponeun mayor desafíoclínico que un in-
jerto alveolarcon paredesóseasintactas.EI tratamiento del teii-
do blando de la zona suponeun riesgoaún mayor,ya que la si-
tuación suele conllevar la pérdida de la altura ósea entre los
tabiquesy de la altura de las papilás.Debido a que la ¡eabsor-
ción por sustituciónreemplazaal diente con hueso,el odontó-
logo debeconsiderarel retrasode la extraccióntanto como sea
posible. Una vez que el fallo estructurales inminente, los seg-
mentos radicularesrestantespueden elimina¡sedurante la os-
teotomía implantológica.Como resultado,las estructurasden-
tarias rcstantesse pueden eliminar al mismo tiempo que se
colocael implante. Si el defectoquirúrgicoesdemasiadogrande
como pa¡a coloca¡inmediatamenteel implante, se¡ealizael in-
jertoy seposponela colocacióndel implante.
I coNsrnEne.croNEs
soBRE
ros rElrDos
BTANDOY DUROY tA ZONA
QUERODEAEt IMPTANTE
El implante antedor sólotiene éxito cuandola restauraciónfinal
que sostienese integ¡a completamentecon la deñtición adya-
cente.El c¡ecimientoexponencialdel campo de la odontología
implantológica ha sido pa¡alelo al increíble crecimiento de la
odontologíaestáticay de la cirugíaplásticaregenerativa.Estoha
hecho que los profesionales seden cuentade que la ¡estauración
de los teiidosblando y duro que rodeanel implante hastaconse-
guir una arquitecturaóptima esla claveparaque la restauración
seaun éxito.
Conseguirla osteointegraciónya no essuficiente;ahoradebe
logra6e en un contexto que respetetodos los tejidosbiológicos.
Dientes anteriores remanent€s de la arcada superior
Cuandoel objetivo del odontólogoa Ia hora de sustituirun inci-
sivo superior es conseguirresultadosideales,en p¡imer lugar
debeevaluarno sólo la zona desdentada, sino también los dien-
tesanterio¡esremanentes.Cuandofalta un solo diente,su lonsi-
tud, contorno, color y posiciónvienen dados,en muchoscasos,
por los dientesadyacentes. Si las condicionesno son satisfacto
rias,puedesernecesadoincluir en el plan de tratamientogene,
ral una posiblemodificación.
Ya se han establecidolos parámetrospara una restauración
ante¡iorestéticay saludable.Variosprofesionales de la odontolo-
gía estéticahan propuestolas siguientesdirectrices.Todosestos
parámetrosdesempeñanun papel determinanteen el resultado
tinal y no deberíanpasarsepor alto. Es muy importante infor-
mar al pacientesobresu estadoantesde comenza¡el tratamien-
to y determinarcuáles el punto de pa¡tida.El paciente,una vez
informado sobrelas discrepancias y los posiblesefectosnegati-
vos del ¡esultadoprevisto,debedecidir si deseacorregirel pro-
blemao simplementedecidirsea aceptarel compromisoque su-
pone. La correcciónpuedeconsisti¡en algo tan simple como un
blanqueamientoo tan complejo como una ¡ehabilitaciónestétl-
ca completaque incluya el alargamientode la corona,la cirugía
plásticadel teiido blando, la colocaciónde fundas o coronaso
incluso un t¡atamientoortodóncico.
Posición del diente
En primer luga¡,el pacientedebesonreí¡ampliamentepara que
e] odontólogopüedaevaluarlos dientesantedoressuperioresr€,
manentes.La altura del labio supe ol (líneadel labio) al sonreír
esuno de los crite os más importantesa tener en cuenta.Supo-
sición normalmenteestárelacionadacon la edad.Los hombres
mayoresmuestranuna pequeñaparte de los dientesy las muje-
resjóvenesuna porción mucho mayor.Algunospacientes(sobre
todo los hombresmayores)sólo muestranla mitad incisalde los
dientesanteriorescuando sonríen.En estoscasos,no es necesa-
rio obtenerun resultadoideal en la región gingival. Por tanto,
los resultadosclínicos relativosa los contornosde emergencia.
en l ¿presencide d pap¡l asi nl erdental es
e i ncl usoen la. om br ar
( ontornode l¿ coronason muchomeno5exigenles.
En condicionesideales,la altu¡a del labio supefiordeberíasi,
tuarseen la unión del margende Ia encialib¡e sob¡ela ca¡aves-
tibular de los dientesremanentes.Por tanto, las papilas inter-
dentalesquedan visibles,aunque se ve muy poco margen
gingival sob¡elas co¡onasclínicas.Una son¡isa(gingival),con
más de 2 mm de tejido por encimade las co¡onasesmás acepta-
ble en las mujeresy puededa¡seen más del 100/0 de la población
femenina.Cuanto más alta estéla línea del labio, los ¡equisitos
para sustituirun diente antesde restaurarlodebencumplir con-
dicionesmás idealesy los dientesremanentestambiéndebenal-
canzarun resultadoideal.El odontóloso evalúadetalladamente
el e\l adode l ol di enl esanteri ores
supi ri ores exi s t ent e\
cuando
la línea de labio es alta y cuando los resultadosdeseadosdeben
serideales.
Setrazauna línea imaginariaentre los incisivoscentralessu,
periores,que debe ser pe¡pendiculara la horizontal y debe si,
tuarseen el medio de la cara.La línea media de los centralessu-
perioresdebeserparalelaal eje mayor de la cara,perpendicular
a] plano incisal, en el medio del filtro labial y debe correspon-
dersecon el cent¡o de Ia papila incisal.Cuandofalta un incisivo
central superior,la línea media y la inclinación del diente adya-
centeno son las ideales.La posiciónde la línea media puedees-
tar dent¡o de los 2 mm de lo que se consideraideal dentro del
objetivo estético,cuando todos los demásfactores,como el ta-
maño y posicióndel diente,son normales5z. Losejesmayoresde
los incisivoscentralesy late¡alessuperio¡esson paralelosentre
si, aunqueestánligetamenteincllnadoshacia distal (no son pa-
ralelosa la línea media).Losincisivoscentralesdebeúanse¡ver-
ticales,los incisivoslateralesligeramentemás inclinadosy los ca,
ninos debe¡íanestarinclinados 11 gradoshaciadistal del plano
veftical. Los dos incisivoscentralessuDerio¡esdebe an Darecer
 Susütucióntle un dienteqnteriorde I4 arcadasuperior
rimét¡icosy del mismo tamaño. l,a asilnetía del contorno esvi-
sualmente aceptable cuanto más hacia distal dc la línea media se
cncuenfre a medida que se desplazaei olo. Cuando falta un
diente supe or, el espacioremanentepuedeverseafectadopor el
movimiento de los dientes adyacentes. La ortodoncia es l'nuy re-
comendable cüando el dientc ausenle esun incisivo central con un
espacio mesiodistal lnferiol al tamaño del incisivo central corrcs-
Pondiente53-ss
Cuando la sonrisa nat ral es amplia de por sí, los bordes inci-
salessuperioressuelen extendersehasta la línea del borde bcr-
mellón infenor. Los bordes incisalesde los dlentes superiores
también pueden dejar un espacioliSeramenteuniforme entre el
lablo inferior, aunque no deberían extenderse más allá dcl labio
inferior y no deberíancrear una sonrisainversa,en la que hay
más espaciopor debajo de los bordes incisalesde los centrales
superjoresen comparacióncon los incisivoslaterales.Los bordes
incisalesde los dientes superiores(no del labio) deberíallimitar
la posición del labio inferio! los incrsivoscentralesdeberíanser
Llgeramente más largos que los laterales y los incisivos laterales
más que los caninos.
El contacto interp¡oximal entre los centralesse inicia en el
tercio incisal de los dientes)' contlnúa hasta la altu¡a de las pa-
pilas inteldentales.En el casode un pacientesano, no hay espa-
cio o hay muy poco entre las papilas y el contacto intcrproximal.
Los contactos interproxinales en la posiclón incisal se inician
progresivamentemás hacia gingival,desdeel central al caninos!.
La configuración del borde incisal vaÍa, con los bordes re
clondoso planos, aunque siempresimilarcsunos a orros. La tro-
Dera incisal entre los centraleses mínima y aumenta Sradual-
Dente su profundidad entre el incisivo central y el lateral Es
Irlucho mayor entre el incisivo lateraly el canino. La tronera in-
cisal del late¡al al canino tiene aproximadamente 90 grados,y
estemis1¡o ángulo de 90 gradosseencuentraentre el canino y el
primer premolar,entre el primer premolar y el segundopremolal
\ cntre el segundopremolar y el mo]arsa.
I-a superficie media vestibular del incisivo cenllal y lateral
debe ser plana, no redonda. El perfil de emergenciade los incisi-
\ os anferioresrestantesdebe tener la mitad glngjval en palalelo
\ un contorno continuo hacia la superficie vestibular del rebor-
.le alveola¡.La mitad incisal debe ser cónica y situarseentre 12 y
I5 gradosmás hacia palatino. La zona desdentadatambién debe
tener el contorno del tejldo blando similar al de las zonas denta-
las adyacentes
l)esdeun punto de vista oclusal,las tronerasvestibularesde-
ben tener forma de V y ser profundas, dc manera que el contacto
intcrproximal se sitúe en la mitad palatina de los dientes ad)¡a-
.entes. El rebordeincisal debeestardefinido y no ser ni redondo
ni en filo de cuchlllo. La anchura vestibulopalatinade ios incisi-
\ os superioresdebevariar de los 2,9 a los 3,2 mm en la unión del
rercio medlo e incisal. Si el ancho esintelior, la rcstauracróndel im-
plante adyacentepuede velse comprometida estéticamente,so-
Jre todo en cuanto al color traslúcido.El desgastedel borde inci-
sal en la superficlelingual varía (debido a la parafunción),y una
ilbrasión moderada crea un halo blanco opaco en los bordes in
.rsalesde los dienles adyacentes,que enmarcan la traslucidez
lDclsal.El desgastcmoderado a grave adelgazalos bordesincisa-
Lrsy los hace más trasiúcidos,y sue)eir acompañadode una re-
lucción en la longitud incisal inferior. Esta situación suele pre-
\entar problemas al protésico dental a la hora de reproducirla en
,a corona del implante5a,ss.
!,l croma de los cuatro incisivossuperioressueleser el mismo,
-rLtnqueno son monocromáticos. l.os incisivos lateraLessuelen
.aner Lln valor menor (más oscuros).El tono dc los dientes ausen-
.is sc registradutantc la consulta,antesde secarlos dientespara
rrepararlospara la iÍIplesión final. Conseguil que 1tn diente 1e-
iüpere su color origlnal tras la deshidrataciónpuede llevat hasta
381
5 holas.La región cervicaldel canino tiene el mayor cromay se
sueleutilizar paradeterminarel color basede los incisivos
Tamaño de la corona
Los dientesanterioresmás largospuedena)'udara reducirla ex-
presióngingival cuando la posicióndel labio forma una sonrisa
alta. Sin embargo,los dientesnatulalesno suelentener más de
12 lnm. ll anchomediode un centralsuperioresde 8,6 mm en
un varóny de 8,1 mm en una muier.A pesarde que los dientes
de los varonesson ligeramentemás largosy anchos,la propo¡-
ción entre longitud y anchuraes similar,y es de 0,85 en los va-
ronesy de 0,86 en las mujeres.La p¡oporción que se considera
aceptable varíadel 0,70aI0,86.Portanto,cuand ientesan-
teriores son más largos,también deben ser lo ntemente
anchoscomoparamantenerestaproporción,y los dosincisivos
centralesdebentener el mismo aDcho.
La longltud mediade la co¡onaciínica del incisivo lateralsu-
perioresde 8,7 mm en los varonesy de 7,8mm en lasmuieres
El incisivo lateralprolnediosueleser1 mm más corto que el cen-
tral en la zona gingivaly cl borde incisal LosmárgenesSingiva-
lespuedensersimilares a los de los cent¡alesy caninos,perono
puedensermás altos que los de los dientesadyacentes. El ancho
esde 6,6 mm en losvaronesy de 6,1 mm en lasmujeresLa pro-
porción entre la longitud y el ancho esligeramentemayor en las
mujeres,0,79, en comparación con los varones,quees0,76.Un
incisivo lateral puedeser liSeramentemás estrechoque el otro
Sin embargo,cuando se sustituyeun incisivo lateral,es posrble
que el odontólogo prefierarealizaruna pequeñareduccióndel
canlnoparaigualarlos esPacios.
La longitüd mediade la coronaclínicade un caninoen un
varónesde 10,1mm y la anchurade 7,6mm, con una plopor-
ción de 0,77.Por tanto, el caninotiene básicamente la misma
altüraque el incisivocentral,aunquees 1 mm más estrechoy,
por tanto,1 mm másanchoqueel inclsivolateral.La alturame-
dia del caninode una muler es de 8,9 mm (0,5 mm más corto
queel central)y 7,2mm de ancho(1 mm másestlecho), con un
cocientede 0,81.Como norma general,e independjentemente
del sexo,el incisivocentrales2 mm másanchoque el incisivo
lateraly 1 mm másanchoque el canino,segúnestaproporción
de oro.
Segúnuna vista frontal de los dientes,el incisivo cent¡al su-
perior seríamás ancho que el incisivo lateral,y la mitad distal
del canino superiorno severía.La proporciónde los centralesse-
ría de 1,6,en los lateralesde 1 y en los caninosde 0,6.La anchu-
ra aparentey real varían debido a la cuNatura de la a¡cada54'5s.
Forma del diente
Lastres formas básicasde los dientesanterioressuperioresson
cuadrada,ovoide y triangular La forma del diente influye en el
contactointerproximal y la tronera gingival. La forma cuadrada
esla másfavorable parala posicióndel tejidobLandoy laspapi-
las alrededorde ia corona,ya que el contacto interproximal es
más apical y ]a región interproximal qüeda cubiertapor la es-
tructura dental. Por el contrario, la fo¡ma triangular tiene un
contactointerproximal más incisaly el festoneadoSingivalestá
muchomásinclinadoy alejadodel huesointerproximal. Como
consecuencia, en ocasionesexisteun espacioentre el contacto
interproximal y la papila interdental de los dientes restanles.
L,stoes especialmente notable duranfe la evaluacióninicial,
cuando el teiido blando cubre el espaciointerproximal de los
dientesanterioresrestantes,aunquepuedeser inestabley desa-
parecerfácilmentedurantelasfasesde cicatrizaciónposterioresa
382 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I NI P L A NT E S

la ci¡ugía.Normalmente,la restauraciónideal del teiido blando Frecuenciade localizac¡ones

con un diente de fo¡ma triangülaresmenospredecible.
El odontólogodebeevaluartambién la troneracervicalde los
dientesremanentes.Un dienretdangular es más est¡echoen la
troneraceNical,y el contactointerproximal sueleestarpor enci-
ma del teiido,por lo que hay un Sranriesgode que hayaun es-
pacio triangülarnegro.Cuandoesto ocurre€n los dientesadya-
centes,esprobableque también afectea la región de las papilas
interdentalesen la coronadel implante.
La forma del diente tambiéninfluye sobrela toPografíade los
tejidos duros subyacentes. Las raícesde los dientescon forma 10
lriangularestánmuy alejadasentresíy, por tanto, el huesovesti-
bular e interproximalesmás ancho.Estopuededisminuir la can'
tidad de pérdidaóseaen la crestatrasuna extracción.Además,el
pronósticode la insercióninmediatadel implante esmás favo¡a-
8A%
ble, ya que el diámefo del defectoóseoesmáspequeñoy espro-
Distanciaen mm desdeel puntode contacto
hasta la crestadel hueso
muy probableque los dlentescon forma cuadradatenganmenos
Figuta 22-21 La distanciadesdeel contactointerproxrm¿lhasta
buesointerproximalentrelasraícesy, por tanto, que hayaun ma'
suelemedir5, 6 o 7 m^.(8
l¿ cresradel huesocon losd.e'llesn¿turales
yor riesgode pérdidaóseainterprcximalo en la cresta,y quela es-
tabilizaciónadecuadae inmediatadel implante a una distancia
adecuadade los dientesadyacentes seamenospredecible.

Presencia/ausenciade pap¡la
rsff 'J'o*ff
tl'ff3t'"T15,','J8P" 100
90

Recubrimiento de tejido blando: papila interproximal

El odontólogo también debeevaluarla forma del teiido blando
que cubrelos dientes¡emanentes,sobrerodo cuandoquedanex-
40
puestosporque la posición del labio es alta al sonreír En condi-
cionesideales,el tejido blando cubretotalmenteel espaciointer- /@
proximal, sin dejar t¡iángulososcuros,ya que hay ausenciade
luz en la cavidadoral. La distanciadesdeel margenSingivallib¡e 10
vestibularhastala alturade la papilainterproximalesde 4 a 5 mm
T1
4 5 6 7 8 I ',10
y, por tanto alturade la papilainterdentalsueleserun 5070de
diente que quedaexpuestasT. D¡stanciaen mm desde el punto de contacto
la longitud
hasta la cresia del hueso
En condicionesideales,el festoneadoóseoen la región ante-
Iior de la arcadasuperio¡comienzaunos 2 mm por debaiode la interproximal
figwa 22-22 Cuando ladrstancia
entreelcontacto
unión amelocementa¡iaen el centro de la ca¡avestibularhasta y elhuesoesde5 mmo menos, lapapila
interdentalcubreLotalmenteel
un punto que seencuent¡a3 mm más haciaincisal en la regiÓn espacio
quehayenLre losdientesCuandoladistancia y
entreel contacto
interproximal.El teiido blando seadaptaa estefestoneadoóseo. esde6 mm(lamedida
el hueso rnáscomún),casrenel40oódeloscasos
Una dimensiónbiológicadel tejido blando de unos 3 mm de a1- aparece negroentrelosdrentes
un Lriángulo al no habefpaptla querelle
tura por encima del huesoda lugar a una posición en el centro
de la caravestibularde 1 mm por encima de la unión ameloce-
menlar ia,que po5l e ri o rm e n l e l e g aa l ¿ re B i o ni n te rproxi mal
Po ft anlo,\ i el c onl a c l oi n te rp ro x i m¿\cl e n c u e n l ra
e n el i nl er-
valo de 5 mm del huesointerproximal, es muy probableque la
papilainterdentalcubratotalmenteel espacio terproximal,o si el contactointerproximalesmásincisal,esme-
Tarnowy cols.ssmidieron la distanciadesdeel contactointer- nos probableqüe el teiido blandocübrael espaciolnterp¡oximal.
proximal hastala alturaverticaldel huesoy observaroncon qué Además,cuandola distanciaentreel contactoy el huesoesde
f¡ecuenciasecubriríatotalmenteel espaciointerproximalcon te- 7 mm, al principiopuedehaberpapila,perotrasla cirugíahay me-
jido blando. Lasdistanciasvariabande los 3 a los 10 mm, con un nos de un 25!%de probabilidades de que semantengaestapapila
88o/o de contactoscon el huesoa los 5, 6 y 7 mm, de modo que Cuanto más alto seael festoneadogingival,o la diferenciade
los6 mm fueronla medidamáscomún (400/0), seguidade los5 mm altura entre la papila y el margen gingival libre, mayor seráe1
(2570)y los 7 mm (22o/o) (fig. 22-21) riesgode suftir pérdida gingival tras la extracción.Del mismo
Cuandoel punto de contactocon el huesoera de entre3 y modo, una vez que seext¡aeel dientey cicat¡izala zona desden-
5 mm, la papilasiemprecubríael espacio.Cuandoel contactoera tada,es menosprobableque las técnicasquirúrgicaso restaura-
de 6 mm, la papilaestabaausenteen el 45%rde los casos,y cuan- doraspuedanrestituir el conto¡no con un resultadoideal.Por el
do el contactoera de 7 mm, la papila no cubríael espacioen el contrario,cuandoel festoneadogingival esmásplano y el tejido
750/ode los casos(fig. 22-22).En ot¡aspalabras,una diferenciade interproximal estácercade la crestaósea,la contracciónde teji-
1 a 2 mm esmuy significativaen el compromisodel teiido blan' do esmínima y el resultadoesmucho más favorable.
do. La evaluaciónde estadrmensiónantesde realizarla cirusíade La alturagingivalcervicaldebesersimilar en los dos incisivos
implantesescrítica(fi8 22-23).Si sepierdela alturadel huesoin- centralesy también en amboscaninos La altura ce¡vicalde los
 de un dienteanteriotde lo arc(\dasuperior
SLtstitución 383

lncislvos lateralesdebe estar al rnisrno nivel o Por debaio dc los in
cisivos centrales y caninos, pero debe ser simétrica entre ellos
Alargarel contorno cervical del lnclsivo opuesto puede resultar
lnás fácil cuando el rncisivo latcral ausenle se sustituye con un
lmplante, en vez de intentar descendercl contorno Sinsival de la
corona dcl implante cuando se ha producido una disminución de
la encía)' el hueso. La situación menos deseablese produce cuando
elcontorno gingival de un diellte anterror es más alto quc cl rcsto.
Sin cmbargo, esto ocurre con bastante frccuencla con la corona del
implante cuando Do se ha aumentado el hücso o el teiido blando
durante la tasede inserción o dc descub mieDto del iinplante.
La altura del contorno grn¡jivalse encuentraen el medio del
diente en el casode los incisivoslaLerales supcrioresy de los cua-
tro dientes antcriores de la arcada infenor, pero está ligcramcilte
I r¡t i¡ drsr¡ l d e Inr irtr ir rr u r t er ' lr alery r at r inos .
El odontólo8o también evaLúael color y la textura del tejido
en la zona desdentada El tono de la encíaqucratinizadainserta-
da y el color rcsa coral deben scr silnilaresalrededordcl pilal im
plantario, al compararsecon los dienles advacentessanos.
El biotlpo de la encía süelc denonlinarse grueso o fino El teiiclo
más glueso es l.Ilásrcsisfente frente a la contracción o recesión, y
con más frecucncia conlleva la tbrmación de una bolsa perioclon-
tal tlas sufiir pérdidaósea.Los tejidosgingivalesfinos que rodean
los dienles son más proPensos a encogerse tras una exlraccióll
dental, y son más difícilesde elevaro aumentar lras la Pérdidade
ün dienfe. l,a recesión gingival es Ia comphcación cstéhca ¡rrásco-
mirn tras la exlracción de un dienfe aúterior y también supone un
problema tras realizar la cirugia del imPlante y su descubrimiento.
Considcracionesquirúrgicas
Sehan descritovariastécnicasParaminimizar la recesióndel teii-
do blando y pefmitlr una cicatrizaciónóptima clelas pa¡rilass'¡61.
Si las papilasmesialesy drsfalesestánen una posición ldeal, dc-
bcrian dejarsell1tactas Las inclsionespara conseñar las papilas
deberianrealizarsecon incisionesverticalesde descargapor ves-
trbular uDidas a una incisión en la cresta (fi$s. 22-24 y 22 25)

Figusa 22-23 El tamañoidealdel implantesueleser menora la Eigura 22-25 Laalturade l¿ papilaocupauna posiciónide¿ en la
raízdel dientenaturalal que sustituyeEl implanteno debeser mayol zonadesdentada. Serealizanincisionesparamanteñerlaspapilas y sele
que la raízdel diente2 mm por debajode la uniónamelocementaria y gingivaldurantela
vantael teiidoblando,con r¡enorriesgode retracción
debeestat al menos,a 1,5 mm de la raízdel dienteadyacente. cLcatrización

A
Figura 22-24 a, cuando el tejido
blandode la zonadesdentada estáa la altura
de la papilainterproxirnal, se realizauna lnci
5lóñp¿Tamantenera papilaa másde'l mm
r" m¿rge1q 'lgiv¿llibreh¿(i¿ d urrón- ( Io
g ngivaldel ladovestibular y a lo largode la Papilaintacta
. -ai d oe ( In guo a Crn gl¡lo
d" o\ d: e1t es ¿d-
.¿centesB, Cu¿¡do el teiido br¿ndodc lo
zona desdent¿da estádeprimldopor debajo
de a a tura idealde as papilas, se realizauna
¡clsiónsulcular alrededor de losdienles¿dya-
centesy seconectaa la ncisiónde la crestaen i 'i
e l¿oo pal¿li'rodel -eborde.Po).ertorm"¡le.
ie elevaeltejidohastala altur¿ideala fina de
¿ c rugra B

\'\-,-/
Papiladeprimida lncisión
384 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Figuta 22-26 El riesgo de pérdida ósea en Ia crestaaumenta
cuandose insertaun módulo de crestalso po[ debajodel hueso El im-
plantecentraltiene ún módulo de crestalisode 4 mm y losdos implantes
adyacentes tienen un módulo de crestalisode 2 mm. El huesose ha re-
traído,trasla aplcaciónde cargas,hastala primeraroscade losimplantes
Figuta 22-27 Lascoronasde losLresi plantes
de lafigura22-26
secolocaron el nivelóseoy deltejid blandoeramayor.
cuando como
resulladode lapérdida
óseacausada porel diseñodeltmplante,eltejido
seretrajoy loscuerposde losimplantesquedaron expuestos,asícomo
losespaciostriangulares
negros entrelascoronasdelosImplantes.
Parareducir la incidencia de cicatrices,la incisión vertical de
descargadebequedarcercade la unión mucogingival.Si las pa-
pilas ya estándeprimidas,la incisión de la crestaserealizahacia
el lado palatino de los dientesadyacentes, la incisión sulcularse
realizaen el lado proximal de los dientesadyacentes y laspapilas
se levantan como parte del colSaio mucope óstico vestibular
(figs.22-26y 22-27).La incisión en la crestadel tejido blando se
realizadesdela posición del cíngulo de cada diente adyacente
(palatinohaciala posiciónmediade la crestao en el ángulopró-
ximo palatino)paraaumentarla cantidadde tejido que selevan-
ta por vestibular.Estetejido adicionalsepuedeutilizar para me-
iorar la altura de la papila interdental y el contorno vestibular
del tejido blando.
Después de la cirugía,y duranteel períodode cicatrizació1..
mantienen las papilasen una posición elevadacon tejido . -
juntivo o un injerto Alloderm (Lifecell,Branchburg,VA) por :..
bajo del tejido proximal paraarrdar a restaurarsu contorno .: -
ginal. Sepuedemanipular de variasformasadicionalesel tei::
blando,pero superanel alcancede estelibro.
Posición de la cresta ósea
El odontólogo debeevaluardetenidamenteel huesodrsponiir.
para la insercióndel implante en las zonasde gran importaDc:-
estética,ya que estoinfluye enormementeen el recubrimiei:
de tejido blando,el tamaño del implante,la insercióndel misn-.
(inclinación y profundidad)y, sobretodo, en el ¡esultadofir:
Un requisltoprevio básicopara conseguifuna restauracióni:r:'
plantaria estéticaes obtener una topografíadel tejido duro -
más próxima a un resultadoideal como seaposible.
Anteriormente,ya se han tratado las dimensionesminim:i
mesiodistaly vestibulopalatinadel hueso.Sin embargo,no só l
es necesario el volumenóseodisponible,sino tambiénla po!--
ción de la crestaósea,que es específica.La posición ideal de ,
mitad de la crestaen la zona desdentadasería2 mm por deba'
de la unión amelocementaria, en vestibularde los dienresad\:-
centes.En ciertasocasiones,la crestaóseaseencuentrapor ena:
ma de estaposicióny al mismo nivel que la unión amelocemer-
tada adyacente,cuando la altura del hueso interproximal .:
mayor o se realizó un injerto óseo para conservarel ah'eol-
(fig. 22-26).Con mayor frecuencia,la crestaóseapuedeestare.
una posiciónmásapicalde lo idealen la zonadel implantey en l¿:
raícesde los dientesadyacentes. En estascondiciones,esmeno!
probableque el contorno de la co¡ona,la eme¡genciadel tejrd.
blando y las condicionesdel tejido interproximal seanlas idea
les.El cambioen el huesoy el tejido blando trasla pérdidade u.
diente anterior superiores bastanterápido y tiene unas const'
cuenciasconsiderables.Como resultado,muchas zonas ante-
rio¡esdesdentadas de la arcadasuperiorrequie¡en,al menos,ur-
aumento óseov del teiido blando. antes o du¡ante el descubri
miento del implante. En condicionesideales,el cueryo del in]-
plante no se debeinse¡tarhastaque el huesoy el tejido blando
esténdentrode los límitesnormales.
Diseño del módulo de la cresta del implante
Las dos complicacionesmás comunesde la sustitución de un
diente anterior con un implante son el aflojamientodel torniilo
del pilar y la pérdidaóseaen la cresta.Ambasestánrelacionadas.
en parte,con el diseñodel módulo de la cresta.En el casode los
implantesunitarios,seutiliza el cuerpode un implante con dis-
positivo antirrotatorio.Cuanto mayor seala dimensión del he-
xágono externoo interno (o del dispositivoantiüotatorio), ma-
yor será la resistenciaa las fuerzasde cizallamientouna vez
inse¡tadoelpila! 10que seco[espondecon una reducciónen el
aflojamientodel tornillo del pilar.El módulo de la crestatambién
debediseñarsepara transmitir algunasfuerzasde compresión\'
de tracciónal huesode la cresta.El metal liso del módulo de la
crestatransmitefuerzasde cizallamientoal hueso,que aumentan
el flesgode suftir pédida óseaen la cresta(figs.22-27y 22-28).
Por tanto, se debelimitar el metal liso a 0,5 mm para reducir la
cantidadde cargade cizallamientosobreel hueso.
Tamaño del implante
La dimensiónmesiodistalmediadel incisivocentralesde 8,6 mm
en los varonesy de 8,1 mm en lasmujeresjde un incisivo lateral
esde 6,6 mm en los varonesy de 6,1 mm en las mujeres,y de un
canino esde 7,6 mm en los varonesy de 7,2 mm en las muie¡es.
 Sustitució de LLnclienteanteriorde la arcatlasuperior 38s

no se podrían establecet adecuadamente el contorno de emel-

gencia y la región de las Papilas interdentales. Los dientes se es-
irechan a meclida que nos acercamosal hueso. La dimensión mc-
siodistal del incisivo cenl¡al superior en el cuello tiene 6,4 mm de

cmbargo, el nivel óseo de los dientes naturales se encuentra 2

lacionada con el mantenimiento de la papila interdental, por lo

caso de los incisivos centrales, 4,3 mm en los incisivbs laterales y
.1,6mm en los caninos66.Itor tanto, estasúltimas dimensiones re-

iclealdel implantc. La anchura ldeal de un implante unitario sue-

de la anchura bioló8ica, el drseño del implante o la sobrecarga
oclusal) es, aproximadanente, de 1,4 mln La pórdida ósea verrr-
cal inicial alrededordel implante durante el pdmer año de aplica-
en forma de cuña puede convertirse en un defecfo horizontai, lo
lc correspondcrcon la del dlente natural ausentea 2 mm por de-
bajo cleü unión amelocementaria.El diámetro del implante más
1,i mm debería ser iSual o menor a la distancia ent¡e las raíces
en la crestadel reborde
Lasdimcnsiones del implante refleian el tamaño del módulo de
un
la c , no la dimensión del cuerpo del implallte Por e]emplo,
mó de 4,1 mm (en un Dnplante con un cuerpo de 3,75 mm)
necesita 7,1 lnm de hueso mesiodistal, un módulo de 3,5 mm (en
un imDlante con un cuerpo de 3,25 mm) dcbería tener 6,5 mm de
hueso, y un nóclulo de 52 mm deberíatener 8,2 mm de hueso La
anchura ideal del implante no sólo debe imitar la emergencia de
un diente natural, sino que también deberíacontribuÍ a la conser-

implantes utilizados para sustituir diente con un tamaño medio

se consiguen con un implante de mm para ull lncisivo central,
un implante de 3,5 mm para un sivo lateral y un implante de
4,2 mm para un canino Promedio
La diferencia en el pelfil de emergencia un implante de
4 mm de diámetro uno y de 5 mm de diáme es inapreciable y
no suele ser clínicamente relevante \fii 22-31') Por tanto, cuan-
do ha), dudas, se debería utilizar un implante con un diámcho

con la dimensiónde la raízen estenivel,con Llnadlstancia

:star relacionado
¡e, al menos,1,5 mm desdeeldienlenatural¿cadaladodelimplantel6a

Dimensionesde los dientesanter¡oresde la arcadasuper¡or*

Corona Cuello Corona Cuello D¡mensión mesiod¡stal
Tipoy número
mesiodistal mes¡odistal ve5tibulol¡ngual vestibulo¡ingual (2 mm por debajo
de dientes
(mm) (mm) (mm) (mm) de la UAC)

Dientes anteriores
central 8,6 6,4 7,1 6,4 5,5
lncisivo
6,6 4,7 6,2 5,8 4,3
lncisivo lateral
7 ,6 5 ,6 8,1 7,6 4,6
Ca n i n o

- 1(-, Uniónamelocementarla.
para1acoronay cn el cuello
I.le.lidasmediasde los drcntessuPerlores
386 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
ligura 22-29 Cuandosecolocael implantea menosde 1,5 mm
del dienteadyacente, se produceuna pérdidaóseaen el implante(o el
diente)que da lugara un defectohorizontai
entreambos.Portanto,una
pérdrdaóseaverlicalde 2 mm en el irnplantepuedeproduciruna pérd-
da óseade 2 mm en el dientey un aumentoen l¿drstancia entreel con-
tactointerproximalyel huesoCuandoel implanteestáa másde 1,5 mm
del dienteadyacente, se produceuna pérdidaóseaen el implante(o
diente)que provocaun defectovertrcal,
mientras entreel
que la distancia
(onl¿cto nterpro\imalyelruesotigLetiendol¿ mirm¿16'
I r,osrcróNDErcuERPoDELIMPIANTE
Posiciónmesiodistal
El implante unita¡io anterior de la árcadasuperio¡estásituado
de forma precisaen los tresplanos.Desdeun punto de vista me-
siodistal,el implante suelecolocarseen mitad del espacioy se
extiendea 1,5mm de losdientesadyacentes. Estohacequeei es-
pacio a cadalado del implante seaexactamenteigual.
En algunoscasos,el implante del incisivocentralsesitúahge-
ramentehaciadistalen el espacioint¡adentario.El agujeroincisal
varíaen tamañoy posición.Cuandodicho agujeroesmásSrande
que lo normal, las raícesde los incisivoscentralesestánaún más
lejosunas de otrasqúe el huesoent¡e los incisivoslateralesy los
dientesadyacentes. El agujerotambién se puedeexpandirhacia
un lado. Cuandosepierdeel dientede estazona,el implantepue-
de invadir estaest¡ucturay dar lugar a una profundidadde son-
dajede 10 mm o másen la superficiemesiopalatinadel implante.
Como precaución,el cirujano debe levantar el tejido Palatino
cuandocolocael implantedel incisivocentralsuperior,sondarel
agujeroy, si es necesario,colocarel implante en una posición
másdistal.Paraello,suelesernecesalio colocarun implantede
,1mm de diámel¡oen vezde uno de 5 mm, que seríael ideal,para
mantenerdespejada la posicióndel incisivo lateral
Posición vestibulopalatina
La posiciónmediavesribulopalatina del implanteocupala posi-
ción centraldel reboldedesdentadode contorno adecuado.[,sto
pe¡mite utilizar un implante de mayor diámetro.El húesode la
cresradebetene¡una anchurade, al menos,1 mm más que el
implantepor vestibulary palatino.Por tanto, un implantede
4 mm de diámetrodebctene! al menos,6 mm pa¡a la posición
del centralo del canino y 5,.5mm para un incisivo lateralcon un
implantede 3,5 mm. La dimensiónvestibulopalatina del hueso
sepierde,pdncipalment€,en el lado vestibular,lo que sueledar
lugara que el implanteestéa 1 mm o máshaciapalatinoquela
emergencia vestibularde las co¡onasadyacentes. ln las zonas
Eigura 22-3O Vistaclínicade lasconsecuencras de la colocaciónde
un ir¡plantedernasiadocercadel incisivolateralyla pérdidaóseaen la cres
la resultanteEldefectohorizontaen el ladodistalde la coronadel Ímp an,
te produceun espacroL angularnegroy una pérdrdaóseaen el rmplanter
el drentenatural.Laretraccióngingivalresultante de la pérdidaóseatam'
b¡énaumentala dimensiónde la coronac ínicadel incisvolateralnatura \
de la coronadel implante La distanciaentreel contactoy el huesose h¿
mantenidoen el ado mesial,ya que el huesointerproximal del dientenatu
m no seha vistoafectadopor la pérdidaóseadel implante
desdentadas que son ligeramentemás estrechas, se debecombi,
nar la distribucióndel huesocon la colocacióndel implante Sin
embargo,el desgode pérdidaóseaen la crestaaumentacon esta
técnicacuandoel tipo de huesoesmásdenso.
Puestoque muchosimplantessuelentener4 mm de diámetro
tienen 6,4 y 7,6 mm ell
), el incisivocentraly el canjno superio¡es
el cuello en sentidovestibulopalatino,un desafíoprotésicoserÍa
restaurarla regióncervicalpara devolverlesu aspectonatural.El
cuerpodel implantesecolocade maneraque su posiciónvestibu-
lar estéa más de 1 mm del contornovestibula¡idealy, al menos
a 1,5 mm de los dientesadyacentesNo esnecesariorestaurarel
contorno lingual hastaalcanza¡un contorno ideal,ya que no se
trata de una zona estéticamenteimportante. Sin embargo,los
contornossubgingivales de lascoronassedebenexpandirrápida
mente desdeel margen subglngivalen todas di¡ecciones,para
Platalorma
6,5 mm
Figura 22-31 Los pefiles de emefgenciade implantesde 4 y
5 mm de diámetrosonsimilares a medidaque el dienteemergedesdeel
recubrimientode tejidoblando.Lacolocación de un implanteligeramen'
te másestrecho qLreel d¡entenaturalsueleestarrecomendado paradis-
minuirel riesgode peforacón laterald€l hueso,de intrusiónen el con'
ducto incisivo(en os incisivoscentrales)o de ocupaf una posición
oróximaa la raízdel dienteadvacente
 dc tm tlíentecmteriotde lo Lrca(losryeriol
Sustitución 387

emerger del tejido con la aparicncia de un diente natural Puesto

que no exisle nin8una zona de inserción de teiido conjuntivo per
se junto al implante, el perfll de emergencia de la corona debe co-
nenzar justo por encima del hueso de la cresta.

Angulación dcl implante

Ll centro del implante estáalineadocon el centro vestibulopala-
tino del rebordedesdentadoy, al mcnos, a 1,5 mm del diente ad-
yacente.[n la bibhografíase recomieodan tres tipos de angula-
ciones veslibulopalattnas del implante: 1) una angulación
vestibular, de ma¡tera que la erupción de la corona definitiva sea
similar a la de los dientesadyacentes,2)por debajo del borde in-
cisalde la restauracrónfinal y 3) dentro de la posición del cingu-
lo de la corona del impiante (Iig. 22-32)

Angulación vestibular del cuerpo del imPlante

En teoría, la angulacióDdel cucrpo de ün implante anterior su-
perior sueledarseen la emergenciavestibularde la corona final ronaantenoren dosplanos.Cuandoel cuerpodel implantesecolocade
La posición vestibular del implante se basa en el concepto que
estableceque la emergenciavestibulat de la colona del imPlan- de dientena ral Elbordein-
ciónde 15 gradosparaimit¿rla anatomÍ¿
te en la porción cervical debe ocupar la misma posición que en a a emergenclavestibulare la corona'Un
cisalespa atinocon respecto
el diente natural (t\8.22-33). Al princrpio, cste concepto tiene implantecolocadopor debajodel bordeincisalpermit ulilLzar Llnpilar
sentido. Sin embargo, la corona de un diente natural tiene dos ,"ito. Lu ao,onucreala emerqencia slmilar dientenatura
vestibular,
planos, y el bolde incisal tiene una posición Palati[a con res- adyacente esnecesarlo
que falta Parauna coronaato¡nillada, colocarun
pecto a la emergenciavestibular de dicho diente Por estemoti implantecolocadoen el cíngulo
vo, la prepalación de la corona anterior se realizaen dos o tres

pilar recto no es lo stlficientementeancho para permitir realizar

una reducción en dos o tres planos, y el borde incisal de la pre-
paración queda demasiadov€stibular Por tanlo, cuando se in-
clina el implante hacia vestjbulat el odontólogo debe utilizar
un pilar angulado de 15 Sradospara llevar el borde incisal más
hacia palalino.
La rnayoria de los pilares angulados de dos piezas tienen uo
defectoen el diseño que afectaa la estéticacervicalpor vestibu-
lar (fig 22-35).Ll bolde de lnetal, situado en posición vestibular
respecto al tornillo del pilar, es fino y se puede fracturar (sobre
todo cuando hay cargasanguladassobre cl imPlante colocado
hacia vestibular).Los fabricantesaumentan el perfil vestibular
del pilar para reforzarlo.Esto ¡educe el riesSode flactura del Pi-
Lar,pero sitúa el borde marginal ceNical vesribularen una posi-
ción aún más vestibularque el cuelpo del implante, que ya ocu- coronase reallzaen un soo plano,lo que corespondea Laemergencla
pa una posición tan vestibular como la del diente adyacente vestLbular(derecha), encuentra
el bordelncisalse en unaposiclóndema_
lftg.22-36) Como resultado,el ma¡gen de la corona del implan- siadovestibularÉstaes la posiciónde un implantecon un plar recto,
te soblesaledemasiadohacia vestibular.L,lhecho de prepararla cuandoel cuerpode implantesecorresponde con el peljl de emefqen
zona vestibulardel borde de metal del pilar lo debilita y aumen- ciadel dienten¿lural

A c
Fioura 22-72 Lastrestecnicasque clta la bibliografíasobre a angulaciónde irnplanteson (A) baio
(B) que secorresponda
el úordeincisal, con la emergencia vestbulardel dlenLenaturaausentey(()en
del cínqulodel dientenaluralausente
la oosic¡ón
 388 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

ta el riesgode fractura.Al habermodificadoel pilar el odontólo-
8o, la empresafab cantedel implante no correriesgos,pero tan-
to el pacientecomo el odontólogosí.Además,muchasempresas
fab cantesde implantes diseñanel pilar para cementadomás
ancho que el cuerpodel implante, 1oque da mayo¡ flexibilidad
en los márgenesen chaflán.Estefactor comprometeaún más la
estéticaceryicaldel cuerpo del implante colocadoen el mismo
plano vestibularque los dientesadyacentes.
Cuando el cirujano intenta colocarel cuerpodel implante al
mismonivel quela caravestibularde los dientesadyacentes, espo-
sibleque el implante se coloque,involuntariamente,demasiado
haciavestibular. No existeningún métodoidealpararestaurarade-
cuadamentela estéticacuandoel pilar del implanteestápor enci-
ma del margengingivallibre de los dientesadyacentes. En el mejor
de los casos,la coronafinal parecedemasiadolargay en üna posi-
ción demasiado vestibular.Una vezque el implanteseha colocado
de maneraincor¡ecta,los injertosde tejido blandoy el aumentoo
la elevaciónóseano mejoranestasituación(flg.22-37).
Los dientesantelioresnaturalesde la arcadasupe¡iorsopor-
lan un¿(.¡rgacon un,i ¡ncl¡n.¡ción de l2 grado\,deb¡doa ru an-
gulaciónnatwal en comparacióncon los dientesantedoreslnfe-
dores. En ocasiones,la angulación vestibular del cuerpo del
implante se co[esponde con una angulación de] mismo que
conducea cargascon una desviaciónde más de 30 gradosfuera
del e¡e.E rtd\(ar8asno,rxi al es¿ument¿n el afl oj am ¡ ; nt o
delt or -
nillo del pilar, la pérdidaóseaen la crestay el desgode sufrir una
contraccióndel margencervical.
Como resultado,los implantescon una angulacióndemasia-
do vestibularperjudicanla estéticay aumentanel riesgode sufrir
complicaciones (fig.22-38).
Angulación del cíngulo del cuerpo del implante
La segundainclinación recomendadaen la bibliografíaes hacia
palatino, con emergenciapor debajo del cíngulo de la corona.
Estaposicióntambién puedeser el ¡esultadode la insercióndel
implante en un reborde con anchura inadecuada(divisrón Br
(fLg.22-39).Estaposición sueleserel principal objetivo cuando
se utiliza como restauraciónuna corona atomillada. El tornillo
de fijación de la prótesisempleadopara ¡eteneruna coronaan-

Flguta 22-17 Un implantecolocadoInclusoligeramenlehacia

vestibular
no se puedeconegircon la coronaf¡naly parecemás largo
que losdientes¿dvacentes.

liguta 22-15 La mayoríade lasempresasfabricantesde tmplan-

tesproporcionan un perfilde emergencia rectoo ensanchado en el lado
vestibulardel pilarangulado,paraque hayarnásmetalen el ladovesti-
bulardel tornillodel prlary disminuirasíel flesgode fractur¿.5in embal
go, estediseñohaceque la emergencia del pilarestéen una postción de-
masiadovestibular, que debe corregrrse paraque hayaespacioparaia
porcelana. Como resultado, el pilarsLrfre
másnesgode complicaciones

Figura 22-38 El uerpode un impl¿ntecolocadoen posiciónsi

mrlara la emergencia d dienteausenteh¿ú que quedeexpuestoparte
del cuerpodel implante seproducepérdidaóseaen la cresta.Un aumen-
lo de 15 gr¿dosen la dirección
de la fuerzasobreel cuerpodel implante

Ei,gura 22-t6 Unimplanteo un pilarqueestásituado

enunapo-
sición
demasiadovestibular
dalugara laemergencia
delpilardelimplan-
le enposición
apical
a losdrentes
adyacentes. afect¿a los resultadosestéticos.
 Sustituciónde un dienteanteior de la arcadasuperior 389

bordeseslrechos.

enLre2 y 4 mm.
haciavesLibular
sueleextenderse
terrorsupedorno sepuedesituaren la regiónincisalo vestibular
de la coronapor motivos obvios(ftq. 22-40).
La posición del cíngulo del implante puede afectarnotable-
mente a la cicatrización.El cuerpo del implante es ¡edondo y
normalmentetiene un diámetrode entre 4 y 5,5 mm. El contor-
no cervicalpor vestibularde la coronadel implante debesersl-
mrlar al de los dientesadyacentespara que la estéticaseaideal.
Debidoa que el ejemayor del implantede una coronaatomillada
debesobresaliren la posicióndel cíngulo,suelesernecesadocon-
seguiruna proyecciónhaciavestibularde la coronao una correc'
ción bucal que sealejedel cuerpodel implante. El .faldón sobre
el reborde,vestibulardebeextenderseentre 2 y 4 mm, y su con-
torno suelesersimilar al póntico modificadocon una extensión
vestibula¡de una prótesisfija de tresunidades(fig 21-41)
La coronacon la extensiónsobreel rebordemodificadoseha
convertidoen una soluciónmuy común paracorregi¡la estética
de la rcstauracióncuandosecolocael implante en un huesoes-
trecho o en una posición con una angulaciónpalatina6T'68. Sin
embargo,escasiimposiblerealizarun control de placapor vesti-
bular del implante.Inclusocuandoel cepillo llegaa estazona,es
imposiblemanipular el instmmento de higiene en ángulo recto
parapoder accede¡al surcoSingivalvestibular(figs.22-12y 22-
-13).Como resultado,a pesa¡de que sepuederealizaruna restau- Faq,ura22-43 misma(oron¿de la frgura22-41de\puesde
ración estéticamente aceptable,sobretodo con porcelanaadicio- y s¿nqra
eslainlldrn¿d¿
v¿iios¿ños.Laencra tibul¿r lige-
alsond¿rld
nal en el cuello, la higiene y las normas de la implantoloSía ramente,
390 PR OTIS lS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

. H¡giene(prótesis
fijade t¡po1). I
. Contornode la corona(prótes¡s fiiade tipo 1).
. Fractura
de un componente.
. Diseñoen la cresta.
. Aumentode tensiones.
. Disminución deláreasuperficial

indican que csta técnlca no cs rccomendable.Otfas desventajas *

adlcionalcsson l¿s cargasmecánicasno axiales,el allmenlo en
las fuerzasy el momento de las cargassobre todos los cornpo- Íig[ra 22-44 E implantede la izquierdaestácolocadopor c.:
neI]tesdel irnplante (cuadro 22-8). lo del bordeincisal.El impante derechode estemodeloestácoo¡, :
AlSunos ¡utores establecenquc sc pucdc crca¡ un contorno por debajodel cínguo y tleneun sister¡ade atorniado.
lnejorado subgingivalmer'rtecon ul] rrnplanteen posición palati-
na Sin embargo,la extensró¡ subgingiYaldelreborde no permlte
accederal su¡covestlbulardcl cucrpo del implante. Por tanto, los
requisitospam mantcner la región clel surco vestibular del i¡r-
plante hacen qLleel crujano no consldereesta opción como la
principal Si el rebordeóseoesdemasiadocstrcchopara el diáme-
tro y posiclón idealesdcl implantc, scrá necesarioaLrmentarlo,o
bicn cscogerotra opción de tratarnieDto Fllimplante unilario a -
terior debe uhllzar una corona cement¡da, por lo que el tornillo
del cíngulo no cs nccesario.También se necesitaun mayor cspa-
cio entre arcadasante una posicrón palatina, ya que el perno
transnlucososaledel tejido en una posición mi.lspalatina Un es-
pacio inadeclladoentre arcadaspuede dificultar la restauración,
especialmenteen los pacientescon clase2 división 2 de Angle.

Angulaciónidealdel implante
I-a terceraangulacióndel implante descritaen la bibliografíaes la
denomlnada angulaclón ldeal del lmplante. El centro del rm-
plantc cstá situado dircctamcntc por dcbajo dcl bordc incisal de Eigura 22-45 Laco¡onadelimplantesituada por clebajo
de bo.r:
la corona, de Ílanera que un pilar recto para cemer'rtadoemerge incisal
de la izquierda estácementada y tieneun perfilvestibllarque p:'
directar¡ente por debajo del borde incisal (fig. 22-.+,1). Puesto mitemañtener la hiqieneLacoronadelir¡plantede la derecha estárt-l
que cl perfil dc la corona sc cncucntra cn dos planos,con el bor- da por debaiodel cínguo y requiere unaextensón vestibu ar sobree .:
bordeparaimitar€l aspecto de la emergenci¿del dlentenatural¿user::
dc incisal rnás palatino clue la porción cervical,la posición dcl
borLleiDcisales idealllara la coloc¿icióndel implante y pafa com
pensarparte de Lapérdlda óseavestibularque seproduce con fre-
cucncia antes dc la colocaclóndcl ilnplante. La cmcrgcnclaves-
tibula r d e la coro na puede s er s ir ¡ lilar a la de l o s d i e n t e s
adyacentes,procecientedel cue¡po del implante por debajo del
tejido (figs 22-15y 22-46).El ángulo dc fuerzasobreel rmplante
también mejora, lo que disminuve las tensionesen la crestaso-
bre el hueso y los tornillos del< pilar. Si hay dudas, el crrujano
debc errar hacia el lado palatino del borde incisal, no hacia ves-
tibolaf, ya que ]a correcciónen el contorno de la cofona final cs
más fácil que cuando el cuerpo del rnplante estádemasradoin-
clinado hacia vestibular.
El pilar implantafio escogidopara ün irnplante unitario antc-
rior de la arcadasuperior es casi slempre para una restauración
cementada Las coronasunitarlasanterioresno requierenrestau-
racionesfácilmente recuperables. Adernás,existeuna gran varic
dad aleopciones de corr'eccróncon una corona cementaclapara
los implantes que no están colocadosen una posiclón ideal. La
localizacióndel mafgcn ccrvical dc una corona ccmcntada puc- jigura 22-46 Lasdoscoronasde lasfigwas22 45 y 22 46 ya .c.
de estaren cualLluierparte del perno pilar o rncluso en el cr¡erpo locadasLa cofonade implantederechodel pacientetieneuna eme.
de1 ünplante, sienpre que esté a 1 mm o nás por encima del genciavestibular
adecuadaL¿coronaizq!ierdaprovocala retención c:
hucso.Para úna coron¿ ccncntada sc pucdc utilizar un pllar rec- p ac¿.Siestatécnicasehubierarea zadoen un dientenatural,sepodr:
to o angulado deciroue no resoetabalosestándares
de cu dado
 cleun tlienteanteriorde Io arcsdaYqerior
Sustituciótt 391

La angulacióndel cuerpo imPlante baio el borde incisal

tamblénie puedeutilizar en atornjlladas En
restauraciones
estoscasos,se coloca un pil ngulado para la retención con
tornillo,y el tornillo de fiiaclónde la coronasepuede olocar
dentro del cíngulo.Paraestemétodo,no esnecesa¡iaun exten-
siónvestlbularsobreel rebordede la coronafinal,lo qu disml-

a travésdel bordeincisal
directamente

I PRoFUNDIDAD
tostctóN DELTMPLANTE:

tejido de los dientesnaturalesadyacentesó9 En leoría,esto pro-

porcionauna transición de la dc
emergencia aproximaclamente
3 mm sobrela caravestibular la anchuradel dien-
paraconseguir
te natural(elmargenSingivallibreidealpor vestibular está1 mm
por encimade la unión amelocementaria).Las restauracionesen
iasqüe la estétlcaesmuy importantesepuedenfabricarcon esta
técnica.El gruesode porcelanasubgnSivalda un buen colol y
conto¡no a ia cotona.Sin embargo,hay ciertasdudassobrela sa-

:¡avores,que miden másde 8 o 9 mm con frecuencra.Por tanto,

.s muy probableque se dé una retracciónglngival del tejido
por debaiode la
- randoel implantese colocaa más de 4 mm
-¡ión amelocementaria adyacente
Cuandoseavellanael implantepor debaiodel huesocortical
de la cresta
- la cresta,el huesotrabecularque rodeael módulo
i
.. másdébilfrentea lascargas oclusalesAdemás, cuando seco-

A largo plazo también aumentael desSode retracción

o blando,sobretodo con la pérdidaóseaadlcionalen el
soncoronasclínicasmáslargas,
de la cresta.El resultado
disminuye gradualmente(a medidaque las di-
-..a anchura

.:.ia a la estética
a largoplazo(v-frg-22-27)
:l mecanismo de inse¡ciónes menoseficazen comparación
n diente,y el mecanismode defensade los tejidos que ro-
. el implaniepuedeser más débil que el de los dientesT0
- ctuardentro de los limires de segu¡idadparaque las condi-
:-.i .tesaluddel surcoseanideales, debelimltar
el odontóloSo den afectaral diente natural adyacente
392 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Flgura 22-4E Rad¡ografíapenapicatdel cuerpode un implante
insertadoa másde4 mmpordebajo delauniónamelocementan¿ adya-
cente. Comoresultado,la prcfundrdad
de soñdaje vestibular
essuper¡or
a los5 mmy la profundidad de sondaje essupedor
interproximal a los
8 mm.L¿alturade la coronaaumenta, sepierdehuesodensoen la cres'
ta y aumentael nesgode qLresedesarrollen
bacteriasanaerobias
tural, es decir, 2 mm por debajo de la unión amelocementaa
del diente adyacente.Esto sitúa la plataforma del implante a
3 mm por debajodel margenSingivallibre por vestibularde la
coron¿del implante{fig.2Z-48t.Esloproporciona J mm de leii'
do blando parala emergenciade la co¡onadel implante en la re-
gión vestibularmedia,y más a medidaque lasmedicionesdel te-
jido blandoserealizanhaciala regióninterproxim¿].
Durante la cirugíadel implante, se puederealizarun injerto
de teiido conjuntivo o de materialAlloderm por debaiode1te;i-
do vestibulare interp¡oximal paramejorarel conto¡no del recu'
bdmiento de tejido blando (v. fig. 22-13).Estoaumentael grosor
del tejido y facilita la remodelaciónde la papilainterdentalen la
segundaetapaquirurgica,meiorael contorno del rebordey evita
que sevea el tono grisáceodel cuerpodel implante de titanio a
travésde la mucosavestibular,en casode que seprodujerauna
pérdida óseaen la crestaen el tuturo. El injerto de teijdo con-
iuntivo o de Alloderm también a)'udaa aumentarel grosordel
teiido de revestimientode la c¡esta.
La alturaidealdel teiido duranteel Procesoinicial de cicatriza-
ción del implante estániveladacon la alturadeseadade la papila
interdental.Seutiliza una técnicade sustracciónpara crearIa al-
tura ¡nterproximal del teiido.Ln ocasiones,e\ necesarioquitarla
prótesisde transiciónen la región cewicaldu¡anteel períodode
cicatrización,paraadecuarel aumentode altu¡adel tejido blando
en el espaciodesdentado y evitarpresionarla zonadel cuerpodel
implante. Paraevitar los dientesp¡ovisionalesmás cortosy poco
estéticos,sepuederealiza¡un injerto de tejido al descub¡irel im-
plante a los 4 o 6 meses.Sin embarSo,estatécnicaret¡asala ma-
duracióndel tejido blando y la fabricaciónde la coronafinal
El odontólogo retoca la prótesis de transición removible,
como la Essixtemporal,paramantene¡la forma del tejido blando
sobreel implante.El pacienteutiliza estaprótesishastaque !'r-rel-
ve a la consultapararetirarlelos puntosde sutura(al cabode 2 se-
manas).Postedormente, el odontólo8opuedereemplazarla pró-
tesiscon un puentemodificadoadheridocon resina.Esnecesao
Ílgura 22-49 Elcuerpodelimplantesueleestarcotocado a 3 rn-
pordebajodelmargen ging¡v¿llibrevestibular
Elhueso, en el casooa
estepacrente, esmásaltode lo normalydebereconstruirseparapenr
tir oueel teiidoblandosesilúede manera adecuadaalrededor delco'-
tornoemergeñLe delacorona.
espe¡ar2 semanaspara evitar que migre el gel de grabadoa l,
zona qui¡úrgica,lo que afectaríaal procesode cicatrización.Adi-
más, es más fácil reti¡ar los puntos de suturacuandola prótesi:
adheddacon resinaaún no estácolocada,al iSualque esmás tá-
cil mantenerel campo secosin que sangreinmediatamentede!-
puésde la cirugía.Una vez colocadala restauraciónadhedda,E,
aparatorcmoviblede transiciónpuedeservirde sustitutoen cas.
de fracasode dicha restauración. El póntico de la restauraciónac'
he¡idacon resinade forma oval sepuedeutilizar paradar form¿
al contorno de emergenciade la papila inte¡proximal.A difercn-
cia del removible,la restauraciónno eiercerácargassobreel im-
plante a travésdel teiido blando,ya que la prótesisno semuerÉ.
I DEt IMIIANTE
rNsEncróNINMED_IAIA
TRASLAEXTMCCION
SegúnKoisal,lascinco clavesdel diagnósticoparapredecircómc
serála estéticaalrededorde un implante unitado tras ¡ealizar
una extraccióne insertarel implante son las siguientes:1) la po-
sición relativadel diente,2) la forma del periodonto,3) el bioti-
po del pedodonto, 4) la forma del diente y 5) la posición de la
crestaóseaantesde la extracción.Por tanto, el teiido blando y el
huesoconstituyentres de los cinco factoresque permitenprede-
ch la estética.
El objetivo de la restauraciónante¡iorcon implantesessimu-
lar la aparienciadel diente natural.Esnecesarioque haya un vo-
lumen óseoadecuadopara que el contorno de los teiidosblando
y duro seaideal.Sueleserpositivo colocarel imPlantejusto des-
puésde que seinicie el procesode cicatrizacióndel huesoalveo.
lar o del injeto óseo.La inmediatacolocacióndel implante en
una zona donde seha realizadouna extracciónesun tema mu\
¡ecur¡ente72 80.Cuando5ecolocaun implanteen una zonade ex-
traccióninmediata,el cirujano debeconsiderarla dimensióndel
alveolo y el defectoentre la tabla vestibulardel huesoy el im-
plante.La dimensiónvestibulopalatinade un dienteanterio¡sue-
le sermayo¡ que su dimensiónmesiodistal.Cuandoesnecesario
extraerun diente anterioro durantela extracción,sesueledañar
o perderla fina corticalvestibular.Como resultado,el diente an-
te¡ior sueleestarvariosmilímetroshaciaapicalcon respectoa la
tabla coftical palatina,y sueleser necesatiorealiza¡un interto
óseoy coloca¡una membranadurantela insercióndel implante
Paracolocarde manerainmediataun implante redondoen la re-
 Sustitucíónde un dienteanteriorrJela arcadasu\eríor 393

gión antedor,suelesernecesadoque la osteotomíay la inserción

del implante sefijen a la paredlingual de la apófisisalveolary pe-
netrenla mitad o dosterciospor debalode la zona de extracción
en €l huesoapicallingual remanenteparaque la fijación searígi-
da. Estatécnicaquirurgicaesmás difícil que prepararla osteoto-
mía en un huesohomogéneo(figs.22-50a 22-53).
En el casodel incisivocentral,el tamañoidealdel diámetrodel
implanteesde 4 o 5 mm, y el alveolode extracciónsuelesuperar
los 6 mm (sobretodo en la dimensiónvestibulopalatina), de ma-
neraque semantieneal¡ededordel implanteun defectoquirúrgi-
co de hasta2 mm. Sehan descito con cie¡to detallelos amplios
espaciosovaleso en forma de dñón que discwren de coronal a
apicala lo largo de toda la supe¡ficiede la apófisisalveolarT4. El
huesoregeneradosobreel lado vestibulardel implante mediante
regeneración óseaguiada(RoG) sueleserhuesoreticuladoinma-
du¡o, más susceptiblea la sobrecarga oclusal.Nomalmente, las
técnicasparala colocacióninmediatadel implante trasla extrac- Íigwa 22-52 detejidoblandosepuedemante-
recubrimiento
ción incluyen el avellanadodel implante 2 mm o máspo¡ debato (máspequeñaqueel conlomode
transmucosa
ner con L¡naextensión
de la tablavestibular(queya ocupauna posiciónmásapicalquela emeroencia delacorona).
tabla palatina)y la aplicaciónde fosfatode calcio,hidroxiapatita
reabsorbibleo hueso autólogopara cubrt el defectovestibula!
con o sin adiciónde injertosde tejido coniuntivoo membrana.En
los últimos 5 añossehan publicado,en abundancia,va¡iasclasifi-
cacionesy protocolosexistentesen la bibliografía74'8o.

Eigúa 22-53 Laemergenoa deltejidoblandodelimplanleessi-

milara ladeldientenaturalantesde laextracción.

Con la mayoríade lastécnicasseconsiSueque el implanteten-

Eigura 22-5O Laextracción inmediata delimplante ga una fijación rígida.Sin embargo,el objetivo del implante uni-
y ta inserción
debenrealizarse encondiciones enlasqueel estadode lostejidosblando ta o anteior no seIimita únicamentea la fijación í8ida. La inca-
y durosonideales. 'pacidad para alcanzarun resultadoestéticoadecuadoy cumplir
con los parámetrosde saludcomprometeel resultadoy aumenta
el desgode fracasoestéticoo del implante.Cuandoseavellanael
implante por debaiodel huesovestibulat la plataformadel im-
plantepuedeestarhasta4 rrm en posiciónaPicalcon respectoa la
unión amelocementaria lo que aumen-
de los dientesadyacentes,
ta la alturade la co¡onaanatómica.Además,los iniertossintéticos
colocadosahededordel implantede fltanio hacenque crezcame-
nos huesodenso,cuyo contactocon el implantetambién estáli-
mitado. La capacidadde estehuesomenosdenso,propiciadaPor
lasmembranasde barreraquerodeanel implanteparasoporta!las
cargas,pareceestarlimitada.Además,los estudiosrealizadoscon
animalesindican que,trasaplicarlascargas,sepuedeperderhasta
un 85%81.Una explicaciónposibleestablece que del implante no
surgenvasossanguíneos; por el contrado,el implante ¡educeel
número de paredesdel defectoy limita el rieSosanguíneodel in-
jerto de huesovestibularque rodeael defecto.Como resultado,es
menosprobableque seforme hueso;cuandoseforma, es menos
densoy corre un mayo¡ riesgode reabsorciónuna vez que seapli-
Elguia 22-51 La posicióndel implanteno debeesLarcomprome-
can cargassobreel implante.
tida por una implantacióninmediata.La posiciónidealdel implantees
por debaiodel bordeincisal,es decir,se correspoñde con la inclinación El cie[e pimado del tejido blando proporciona un medio
Dalatinade la raíz. más predeciblecuando serealizaun interto en la caravestibular
394 PR OTE S tS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
del implante,que puedesercomplicadosi selealizala técnicade
extraccióninmediata. A pesarde que no es recomendable,en
ocasionesel tejido vestibularselevantaparaacercarel tejido so-
bre el defectoalveolar.Estoafectaaún másal riegosanguíneodel
huesocorticalvestibulary también disminuyela cantidadde en-
cía insertadapor vestibulat ya que los tejidosvestibularesestán
colocadossobreel alveolo de extracción.Como resultado,esre-
comendablerealizarun injerto de tejido libre, subepitelialo con-
juntivo trasla cicatrizaciónde la plimera etapapara asírestaura¡
el tejido insertadopor vestibular.
El hueso vestibularno¡malmentese remodelahasta 0,5 mm
por debajode la conexiónpilar-implante(que,en la mayoríade
los casos,ya estabaavellanadapor debajodel huesovestibulary
variosmilimetrospor debajodel huesopalatino).La pérdidaósea
puedecontinuarhastala reSiónde la p merarosca(comoresulta-
do del diseñodel módulo de la crestadel implante)y despuéses-
tabilizarseen una regióncon mayordensidadósea.Como resülta-
do, los informes suelenregistrarprofundidadesde sondajedel
tejido blando superiores a los 6 o 7 mm en la posiciónmediaves-
hbular del diente.Sehan rcgistradomicroorganismos anaerobios
en lasbolsasde tejidoblandode 5 mm o más.Si la higieneesbue-
na, el tejidoblando sepuederetraer,por lo quela coronaclínicase
alargay aparecentriángulosnegrosen las zonasinterprcximales,
debido a la ausenciade una papila interdentaldesar¡ollada ade-
cüadamente, lo que afectaal resultadoestéticoa larSoplazoy con-
tribuyea que aparezcan complicaciones en el tejido blando.
Cuandola seleccióndel casono se ha realizadoadecuada-
mente, el riesgode infección al¡ededordel implante durante el
La presenciade exudadodisminuye e] pH, lo que provocauna
reabsorciónmediadapor la aduccióndel huesoinjertado y con-
tamina el cuerpodel implante con una capade barrillo bacteria-
no. aue a su vez reduceel contactoóseo.
Sepue<leobteneruna interfaseóseamejoradasi se inje¡ta la
zonade extracción,cuyodiámet¡oesbastante8¡ande,antesde co-
locarel implante.Si la tablavestibularseve afectada,esrecomen-
dable realizaruna ROG y tomar tejido óseo int¡aoral adicio'
nal38'39. El métodode retrasode la inse¡cióndel implanteparece
aumentarla propagacióncapilary la formacióntrabecularantes
de colocarel implante,lo que facilitala formaciónde una interfa'
seimplante-huesoS2. Antesde realizarel injerto, sefo¡ma un teji-
do blando de granulaciónsobreIa zona de la extracción,lo que
originauna zonamayorde encíainsertadaEl odontólosoanaliza
el resultadodel aumentoantesde colocarel implante,en vez de
tener que tratarcomplicaciones despuésde la rntegracióndel im-
plante.De estamanera,el implante sepuedecolocaren la posi-
ción ideal en relacióncon el huesode la cresta,los dientesadya-
centesy dentro de los contornosexactosde la restau¡ación final.
lo\ benef i( io\de l d i n \e r(i ó ni n me d i a l ad e l i mp l dnl etra\ l a
extracclóndental estánrelacionadoscon la mejor conservación
d e te j i d o b l ¿ n d o) l a a rq u i l e c lura
d e l r e( ubr im ienlo ó(ea,en
comparacióncon el colapsoque seproducet¡asla extraccióndel
diente. Como resultado,sepuedenevitar la elevaciónóseay los
injertos de tejido blando. Este procedimiento se ha definido
como una técnicade conseNaciónque intenta mantenerla ar-
monía de la arquitecturagingival.Estatécnicatambién reduceel
númerode cirugías, lo que puededismlnuirel costeparael pa-
ciente.Por tanto, en condicionesidealescomo la ausenciade si-
tu dc ione\ óreo
pdt oló8i c ¿l5e,i i d o \S i n g i v a l eS5ru e s o cr.o ntornos
y del tejido blando idealesy dientescon forma cuadrada,el
odontólogopuedeconsiderarla insercióninmediatadel implan'
te t¡as la extraccióndental.Siempreque seconsidereaplicaresta
técnica, es recomendablerealiza¡la técnica de extrusión orto-
dóncicaantesde la extraccióny de la insercióndel implante,ya
que aDortamuchosbeneficios.
coNronNo DEEMERGENCTA
I
DELTEJIDOBTANDO
El odontólogo debe evaluardetenidamentecon radiografíasla
interfasedel huesode la crestay el lmplante para asegurarse de
que no hay pérdidaóseaen la crestaantesde colocarel pilar en
el cuerpodel implante.Si el odontólogosospechaque hay pérdi-
da ósea,deberálevantarel tejjdo parauna evaluacióndirecta.La
coüecciónde un defectocervicalhorizontal incluye los inie¡tos
autógenoslocalescübie¡tospor una membranade barreray la
reaproximacióndel teiido blando En el casode un defectoverti-
cal de menosde 2 mm sepuedeañadirhuesoautógeno,y esne-
cesariodescubri¡el implante, ya que es más probableque se dé
un crecimientoóseoen presenciade paredesóseaslaterales.
La exposicióndel cuerpodel implantesedeberealizarteniendo
en mentela arquitecturafinal deltejidoblando.Paraconsegufu que
la arquitechlradel tejido blando seala adecuada, hay vadasopcio-
nesposibles,dependiendode la aparienciadel tejido blandoantes
del descub miento en la segundaetapaquirúrgica(cuadro22-9)
Estastécnicassepuedenclasifica¡como de sustracción, aditivaso
una combinaciónde ambas.Cuandoel teiido blando y la cresta
desdentadaestánen el nivel deseadode la papila interdental,I
tienenuna calidadyvolumen suficiente,el odontólogoaplicauna
técnicade sustracción, como la gingivoplastia,con un lnstrumen-
tal de diamantegruesoy esculpelos tejidosgingivalesde la cresta
pa¡a reproduct el conto¡no de emergenciaceNicalde la corona,
completocon laspapilasinterdentales y con un contornoSingival
vestibularadecuado(hBS.22-54a 22-54).
Seconforma la encíapara crearun surcopalatino inicial de
1 mm paraque seamásfácil mantenerla higjene,ya que estarc-
gión estáfuera de la zona estética.La posición media vestibular
del teiido esráa 1 mm por debaiodel contorno de los dientesad-
yacentespara permiti¡ que se produzcala retracciónSingival,
que sueledarsedu¡anteel primer año en el que seaplicancargas
sobreel implante. La zona de la papila interdental también se
haceligeramentemásgrandede lo que seesperaba parapermilir
que \e ¿d¿pteantela posibleretraccion.
Si durante el descub¡imientoen la segundaetapaquirúrgica,
el contorno gingival es insuficientepara que la arquitectu¡ade
laspapilasinterdentalesseala adecuada,serealizauna nuevaci-
rugíapara engrosarel tejido. Sehan propuestovariastécnicasde
adición, por ejemplo, realizaruna incisión en el lado palatino
del reborde,desdeel ángulopalatinode cadadrenteadyacente,\
¡ealizaruna incisión de descargaen la línea media hastala altu-
ra del contorno gingival vestibulardeseado.Se eleva el tejido
desdela crestadel rebordey seidentifica el tomillo de cobertura
de la primera fase.Una vez retirado,se insertaun capuchónde
cicatrizaciónde bajo perfil de 2 mm. Serealizaün inje¡to de tejr-
do coniuntivo o de Alloderm ahededordel capuchónde cicatri-
zaciónde bajo pedil. Posteriormente, los tejidos de la crestacLr
bren el capuchónde cicat zacióny sesuturanal tejido palatino
El tejido cicatrizapor segundaintención en las zonaspalatinas
Además,seobseryaun excesode teiido fo¡mado en las regiones
vestibulare interproximal (figs.22-59a 22-62).Tras3 o 4 sema-
nas,se¡ealizauna gingivoplastiade descubrimientoen la seguD-
da etapaquirúrgicasobreel contorno de la corona con el perfil
de eme¡genciaco¡onariadeseado.Utilizando estatécnica,tam-
bién se puede crearuna papila interdental en una región des-
dentadaentre dos implantesadyacentes.
Una técnicaalternativade descubrimientoparaIa segundaci-
rugía descritapor el autor sedenomina .técnica de división del
dedo"83.Se realizauna incisión en los surcosgingivalesde los
dientesadyacentes. Seinicia en la 1ínea-ángulo distolingualde
los dientesadyacentes y formaun bucleen la localizaciónde emer'
genciavestibula¡de la coronadel implante. Estoorigina dos nde-
 Sustítuciónrle un Llientennteriorclela arcatlasuperior 395

22-9
CUADRO

FaseI de la cirugía
no reabsorbible.
Injertode hidrox¡apatita

FaseII de la cirugía
(subepitelial).
Injertode tejidoconjuntivo
Cingivoplastia de diamantegrueso).
(¡nstrumental

Prótesis
ancho.
Pilarde cicatrización
Conformación provisional.
temporala travésde la restauración
Pilaranatómico.
Porcelana sobreel pllar Eigura 22-54 Latécnicade sustracción paradescubrir e imp an-
Pilarconcolorde diente. a la alturadese¿da
te se utillzacuandoel tejidode la crestaseencuentr¿
Restauraciónfinalrporcelanasobremetal. oara asoaoilasinterdental€s,

Pasospara la colocación de los implantes unitarios

L Faselde la c¡rugía (máshidroxiapatita):
A, Elevación deltejidoblando(opcional).
ll. Fasell descubr¡miento lmáshidroxiapatita (opcional)]:
A. Unode lossiguientes:
l. Cingivoplastia/conformac¡ón deltejidoblando.
2. Elevación y adiciónde alturadel tejido.
3. Capuchón tfansmucoso de cicatrizac¡ónagrandado.
B. Unode lossiguientes:
1. Pilarparacementado y coronade transición fuera
de oclus¡ón.
2. lmpresión indifecta, impresión de transferenc¡a y
capuchón transmucoso de cicatrizaciónagrandado,
lll. lmpresión final:
A. Preparación del pilarfinal.
B. Aiustede los contactosadyacentes y de los dientes
antagonistas paraun mejorresultadoestét¡coy parala
oclusión.
c. Fabricac¡ón delprovisional fuerade oclusión. Figura 22-55 El pil¿r se colocauna vez cre¿doel perfil de enrer-
D. lmpresión extraoral deltfoquelde yeso. oenciadel recubnmientode teiidoblando
E. Ret¡rada del pernode dos piezas,colocacióndentrodel
análogodelcuerpodel implantey fabricación de lo
s¡9u¡ente:
'l . lmpresión intraoralde un modelode teiidoblando.
2. Tfoquelindividual.
3. Conformar el perfilde emergencia del provisionalen
el análogo.
f. Colocación de l¿ prótesis de transicidn.
lV colocación inicial:
A. Colorindividualizado.
B. Oclus¡ón final(equilibrio de lasfuerzas elevadas de
mordida).
C. Advertiral paciente queevitelascomidas duras.
V Evaluación final:
A. Cont.olarla oclusión.
B. D¡etanormal.

Figwa 22-56 se utrliza de trans

unacorona ciónparaevaluar
el
de tejidoblando
recubrimienlo antes
defabricar
lacoronafina
396 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 22-57 La corona provisionalse retiratras la ci.attizació.' Elgura 22-58 La coronafinal se colocay se evalúaal cabo de --
y la tomade la impresión
deltejidoblando,la evaluación final Lacorona eltejidobl¿ndomeioracon elliempocu¿ndo10 se ,
¿rio.Enocasiones,
esl; labricada
siguiendoel métodoh¿bitu¿1. {l-slepd(ienteno esel mis- oroducidooérdidaósea.
mo que en lasfigs.22-54a 22-56.)

ligura 22-59 Cu¿ndoel tejido de la crestano estáal misrnonivel Eiguta 22-60 el implante.
seelevaeltejidoy sedescubre seaña-
paralaspapllasinterproximales,
qué el deseado esrecomendable rcalizar de unaextensión paramantener
tfansmucosa el tejidoenel ado
elevado
adicronal.
un tratamiento Serealizauña incisiónen el ladopalatinode la vestibular
zonadel implante,de cíngu¡oa cíngulo

Elgwa 22-61 5e elevael tejido de la crestahasLael niveldeseado Figura 22-62 sedeiam¿durar el tejidodur¿ntemásde 3 meses.
de las oaoilasinterdenlales.Se utilizaAllodermsobrel¿ extens¡óntrans- seutilizaunatécnicade sustracción
Posteriormente, paracrearel perfil
mucosapamayudara mantenerel tejidoy permitirque cicatrice el tejido delacorona
deemergencia de laspapilas
y laaltura interdentales
palatinopor segundaintención.
 de un dienteanteriorde Ia arcadasuperior
SLtstitución 397

dos, de al menos2 mm de ancho adyacentes a cadadrentenatu-

ral. Una vezelevados,estosdosdedosvestibularesseconvertirán
cn las vertientesvestibularesde las papilasinterdentales.l'am-
bién secreaun dedo central sujetopor palatino.Posteriormente
seelevanlos teiidosy el tornillo de cobertuladel implante que-
da expuestoy sesustiruyecon el pila¡. El dedopalatino sedivide
en dos segmentos(por tanto, sepuedehablarde la técnicade di-
visión del dedo).Cadasegmentorota haciala región interproxi-
mal Darasuietarlos dedosvestibulareselevados.Una suturade
colchoneromodificadade 4-0 o 5-0 pe¡mite colocarlas papilas
en la posiciónadecuada,cercade la coronaprovisional(fi8s.22-
63 a 22-75).
Cuando es necesarioque haya más altura, se puede utilizar
estatécnicaiunto con la del injerto de teiido conjuntivo o Allo-
derm para aumentaraún más la altura del tejido. Estatécnica
también se puederealizardurante la cirugíade inserción,cuan-
do sequiererealizaruna inteNención de una solafase. Eigwa 22-65 seelevanpor vesLibula..
Losdedosvestibulares
Una vez que se han confo¡mado los tejidos hasta lograr el
contorno de emergenciadeseadoy se ha quitado el tornillo de
cobertura de la primerafase,el cirujanotienedosopcionesl
1- Sepuedeinserrarun pilar de cicatrización transmucoso. Su
tamaño y forma debensermáspequeñosque el contorno

ligusa 22-66 El dedo palatrnose levanLapor palatino.

Figura 22-6| Cuandola alturade la papilaescasila ideal,sepue'

de ap icarla técnicade divisióndel dedo.

Eigura 22-67 Eldedopal¿trno (mesial

sedivideen dossecciones
v dislal).
Figuta 22-64 5e realzauna incisiónen el surcode losdrentesad-
.:centes,continúadesdeel lado pal¿linode cadadientedurante1,5 a
: .nm y girahaciavesLibular,
paralelaa losdientesinterproximales adya-
las¡ncisiones
::ntes Posteriormente, conectancon el ladoveslibular en
: cosiciónmediaveslibular
de emergencia deseada de la corona
398 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Figuta 22-69 Elcolgajode espesortotal dejaexpuestoel imp ar

Elguta 22-68 (dos por ves-
Loslresdedosestáninterrelacionados te y seretirael tomillode cobertura.
tibulary uno haciapalatino)Eldedopa atinosedivideen dossecciones

figura 22-7O seañade el pilardelrmplante(o laextensión

trans-
mucosa),y cadadedopalatino
drvidido sesitúapordebajo deldedoves-
Eigura 22-71 Elpilardel implantey losdedosvestibul¿res
elev¿-
Libular
correspondrente
dosestánen oosicrón.

Ílgura 22-72 Losdedospalatinosdivididosse rotan y sLrjeL¿n

el Eiguta 22-71 Lacoronaprovisionalsecementay losdedossesu-
dedovestibular
aoropiado. turanen su posición
 Sttstituciónde un dienteanteriorde lc arcadasuperior
Íiguta 22-74 EltejidopalatinodebecicaLnzar
por segundain'
tención.
ceNical de la coronafinal y debeextendersea travésdel
tejidoentre1y 2 mm. La emergencia de la corona
. n pil¿r
d e sa rrollarlaáf or m alin a ld e lte j i d ob l a n d o U
transmucosode pedil ancho puedep¡ovocarla retracciónde
la encíay limitar la capacidadrcstauradoradel odontólogo a la
hora de darlela forma definitiva. Semodifica la prótesisde
transición (normalmente¡emovible)paraque seaiusteal
capuchónde cicat¡ización.El pacienteesderivadoal
odontólogoespecialista en restau¡aciónpara que fabriquela
coronafinal tras 4 a 6 semanasde maduracióndel tejido.
Estaesla opción más simple cuandoel trabaioen equipo se
aplicaen implantología.
2. Setoma una impresiónde siliconao poliéterdel cueryodel
implantecon una cofiade transferencia indirectapara
impresión.Seretirala cofiade transferencia indi¡ecta
paraimpresión,seconectaal análogodel cuerpodel
implante y sereintroduceen la impresión.Seinsertaun
capuchónde cicatdzacióntransmucosoy sedespideal
paciente.Posteriormentese¡ealizaun modelo maestro.El
laboratoriopuedefabdcarun modelo del tejido blando o
fabdcaro seleccionarel pilar y fabdcaruna prótesisde
transición.El modelo de tejido blando sepuedemodificar en
el laborato¡iopara asírepresentarel contorno final deseado
del tejido blando y de la restau¡ación84. La ¡estauración
provisionalsefabdcasegúnestecontorno.
La prótesisde transición se vuelve a conformar para que se
adapteal capuchónde cicatrizaciónen las semanassiguientes,
hastaque el pacienteacudea la primera cita protésica.El tejido
blando cicatrizasobreel conto¡no del pilar de cicatrizacióno del
dispositivotransmucoso.
El pacientelrlelve al odontólogorestauradoren, aproximada-
mente, 14 días.Se colocan el pilar definitivo y la restau¡ación
temporal,y sepermiteque los tejidosblandosmadurencomple-
tamentesegúnel contorno final ideal de la restau¡aciónantesde
confeccionarla restau¡aciónfinal. La ventaja de estatécnicaes
que el laboratoriopuedefab¡ica¡un pe¡no individualizadoo se-
leccionary prepararel pilar definitivo, lo que reduceel instru-
mental necesariopara el odontólogo,y el laboratoriopuedefa-
bdcar la prótesisde transicióncon un perfil de emergenciaideal
para así fomentar la maduracióndel teiido blando en su posi-
ción final.
Cuando el cirujano también es el odontólogo restau¡adoro
puederealizaruna corona de transición fija, la cita inicial para
realizarla restauraciónpuedecombinarsecon el descubdmiento
de la segundaelapaquirú¡gica.Secolocaun pilar prefabricadoy
399
f,guJa 22-75 y laspapilasiñler-
Lacoronafinalestáen posición
dentales adecuadamente
sehandesarrollado
mecanizadode dospiezasen el cuerpodel implante trasfinalizar
la conformacióndel teiido blando. El hexágonoanti[otatodo se
engarzay el tornillo del pila¡ seajustaa mano entre 5 y 10 N-cm
(o una fuerzamanual moderada).Setoma una radiografíaped-
apicaldel módulo de la c¡estay de la zona de conexión del pilar
pa¡a garantizafque los componentesencaian adecuadamente,
Una vezconfirmadoesto,seasegura el tomillo del pilar a 30 N-cm,
mientrasunas pinzashemostáticassuletanel pilar con una resis-
tencia contradaa la torsión pa¡a reduct las fuerzasde cizallaen
el huesode la c¡esta.Sepreparael perno in situ de manerasimi-
lar a la preparacióndel diente anterior,con márgenessup¡agin-
givaleso yuxtagingivales.Posteriormente,sefabica una corona
unita¡ia de t¡ansición fuera de oclusión. Sedejan cicatdzarlos
tejidosblandos,utilizando la coronade transiciónpara aludar a
oue seforme el recubrimientode teiido blando.
I EesEPRorÉsICA
El implante unitario requie¡eun dispositivoantirrotatorioen el
pilar. Sehan diseñadodispositivosde trabadopara estabilizarla
conexiónentreel implantey el pilar protésico,iunto con un me-
jor entendimientoy aplicaciónde los parámetrosbiomecánicos,
como la torsión, las cargasprevias,la fijación, la mecánicade
¡oscado,los micf omovimientosy el montaje8s-89. La búsqueda
de una conexiónideal entre el pilar protésicoy el implante pare-
ce continuar9o.Actualmente,la conexiónhexagonalsiSuesiendo
la másutilizada.Además,debidoa laslimitacionesanatómicases-
pecíficasdel implanteunita¡io, el pilar protésicono sólo debeser
diseñadocon un dispositivoanti¡rotatorio(querequie¡eun siste-
ma de dospiezas),sino que tambiénpuedesernecesadoque esté
anguladopara compensarlasinsercionesdel cueryodel implante
que no seencuentrandentro de los contornosde la restauración
final. Paraello tambiénsonnecesarias al menosdospiezas:el pilar
que incluyeel diseñohexagonalo antifiotatodoy un tomillo del
pila¡ que conectael pilar con el cuerpodel implante.
Existenvariasopcionesen cuanto a pilarescementadospara
implantes unitarioseoe6, entre ellas: 1) un pilar de dos piezas
para cementadocon un ensanchamientominimo desdeel cuer-
po del implante,2) un pilar de dospiezasmásanchoque el cuerpo
del implante, 3) un pilar de dos piezasanatómico,4) una cofia
de plástico moldeabledel tipo UCLA*, 5) un modelo del tipo
*Unlversidadde Californta, Los Ángeles.
400 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
. Convex¡dad mínima.
. Ampliaconvex¡dad,
. Anatómico/estét¡co.
. Cerámico.
. Preangulado.
. Pilar¡ndividuallzado.
. PlásticomoldeableUCLA.
. de UCLA.
Confunda de plást¡co/mecanizada
UCLA plásticomoldeable/cilindromecanizadoy el tornillo del
pila! 6) cerámicoy 7) un pilar preangulado con variasangula-
cionesproporcionadaspor los fabricantes,normalmente entre
15 y 25 gradoslueradel eje(cuadro22-10).
l,osfabricantes suelencrearpilaresvariosmllímetrosmásan-
chos que el cuerpo dei implante. Cuando la región cervicales
más ancha,mejo¡ael pefil de emergenciade la corona,propor-
ciona una mayor áreasuperficialpara la retencióny una mejor
conicidadprefabricadaen el pilar. Ll dentistapuede adaplarla
preparacióndel pilar a cada paciente,a cada situacióny lugar'
Además,el pilar más ancho y el rnargenen chaflán facilitan ]a
retiradadel cementoen los márgenessubgingivales. Estetipo de
pilar es el que más se utiliza para la técnicadirectaintlaoral. La
precisiónde la inteffasedel implantemecanizadoy el pilar la con-
vierten en una técnicade SranaceptaciónSin embargo,un pilar
másanchopresenta variasdesvcntajasl
1. El pilar más ancho lo esahededo¡de todo el cuerpodel
implante.Cuandoestádemasiado cercadel diente/implante
adyacente,demasiadohaciavestibularo lingual, esnecesario
prepararaún más el pilar.
2. Estetlpo de pilar creauna zona retentivaen la que converge
haciael cuerpodel implante,lo queda lugara varios
problemas rnherentes. El ma¡gende la coronadebesituarse
por encimade la zonaretentiva.Si dichazonatienemásde L
o 2 mm, esprobableque la retraccióndel teiido blando a
Largoplazo expongala bandade metal que hay debaiodel
margende la corona,lo que periüdicarála estéticade la
zona,
3. Si el implantesecolocópor debajodel huesode la cresta,el
odontólogorestauradorno podrá poner el pilar en la
de la primeraetapaquirúrgicaestuvieraen la nisma
dimensiónqueel pilar másancho(encuyocasola
osteoplastiasehabríarealizadodurantela inserciÓn)
chos(fig.22-76).La ventaiaañadidasedebea que,debidoa que
los dientesanterioresson más anchosen sentido vestibulolin-
cionalesseincluyen:
1. Esde vital importanciaqueel ciruianocoloquecon mucha
precisiónel hexágonode la plataformadel implante, además
de una correctaangulacióny posiclónvestibulopalatinay
mesiodistal.Inclusouna rotación de 10 Sradospuedeafectar
a la estéticadc la coronafinal
Figura 22-76 Paraun prlaranatómicopref¿bricado,es necesa-
del mplantey el grosordel tejidoseanideales.
que la posicíón Siel telc
seretraeen e futuro,el p ar de titanioquedaráexpuesto.
2. El ángulode emergencia del implantey del pilarvarían
dependiendo del grosordel tejido.Portanto,paraun pilar
anatómicoprefabricadoexistenvariostipos d€ pilar con
disrintasaltu¡asy grosoresen el cuello. Debenser
almacenados y escogidospor el odontólo8o/laboratorio,l
cabedestacarque suponenun costegeneralmuy elevado LI
coslede un pilar anatómicoindividualizadoaumenta
conside¡ablemente los gastosgeneralesde laboratolio
3. El diseñode un pilarde mayortamañotieneuna líneade
acabadoprefabricada.La posicióndel margenestá
preseleccionada, tiene una alturay angulaciónvariablesdel
cuello de metal que seencuentrapor debajodel margen,de
maneraqüe esnecesafio selecclonarmáspilares.
4. Estepilar estádiseñadoprincipalmente parala técnlcade
impresiónindirecta,utilizandoanálo8osde los cuerposde
implantesy fabncandola prótesisdirectamente sobrecl
pilar del implante.Cuandoseutilizancon una técnica
directa,la impresióndebeabarcarel hornbrocompletode
360grados.Si cualquiermaterialde impresiónseintroduce
por debaiode la zonaletentivamarginal,esmuy probable
que el fino margende vesoserompaal quitarlode la
rmpresión.El margende la coronadei ptlarfabricadosobre
dicho modeloproduceun desbordamiento del pilar
(desbordamientoinversode la corona)que seextiende
haciael tejidoblando.
5. Además,el uso de üna técnicaindirectade fabricaciónde
colonasimpidela cargagradualy progresiva sobreel
hueso.En vezde csto,seaplicancargassobreel implante
cuandosecolocala corona,con la posibilidadde que se
produzcauna pérdidaóseamayoren la crestasi setratadc
huesoblando.
Ha surgido una tendenciaa favor dc los pilaresestétlcoso
anatómicosindividualizadoscn el laboratorio.Lamentablemen-
le, estospilar€ssuelenpresentar losmismosdefectos quelospre-
fabricados. Un pilar individualjzado sueleestarhecho con un
patrón de plásticomoldeableo una funda de plástico moldea-
ble/cilindro mecanizado.Estetipo de soportefue creadoen la
Universidad de California,LosAngeles. El laboratoriorealizael
enceradoy el coladode más metal para el dlseñodel pilar indi-
vidualizado La principal ventaja es que el pilar se fabrica para
cada situación específica.Los contornos se pueden extendcr,
sólo si esnecesario,La reglón vestibularpuedecubrirsecon por
 Sustitucíónde un dienteanterior¡le la arcada
celana(del color de la raízdel diente o rosa)parameiorarla esté-
tica y sepuedeacercara la conexiónentre el implantey el pilar3O
(kgs. 22-77 a 22-79).De estamanera,si se produceuna retrac-
ción del tejido blando a largoplazo,el marSende metal del pilar
no seve. El margenvestibularde la corona sueleseruna unión
de porcelanaque mejoraaún másla estéticaEstoaPortamuchas
más ventaiascuando se coloca una corona unitada en un pa-
ciente ioven, ya que permite realiza¡una Posibleremodelación
del perfil gingival al cabo de un tiemPo.Estepilar sueleescoger-
secomo punto de partida para la fabdcaciónde un pila¡ anató-
mico individualizado.
Lasdesventaiasde los pilaresindividualizadospara cadapa-
ciente están relacionadasPdncipahnentecon la fasede labora-
torio. Con el modelo de plástico moldeable,se puede fabrica¡
un pilar con cualquiermetal prccioso(para¡educir el desSode
co osión entre el metal y la cofia) sin una inte¡faseentre dos
metales,tal y como ocuúe.cuandose realizael colado de una
funda metálica.Además,el pilar esmucho más barato.Sin em-
bargo,la conexión entre el pilar y el implante esmucho menos
precisa.Serccomiendautilizar un inst¡umental de bruñido de
diamantepara meiorarel acabadode la zona,aunqueun acaba-
do demasiadodescontroladopuedecrearuna hendiduramayor'
Además,no se puedehac€¡un colado precisode la plataforma
Jlgura 22-77 Elpilar anatómicoindividualizado se puedeconfor-
mai para que se adapte al implanteya ex¡stentey al tejido blando. La
porcióndepdmidadel pilarpuedeserde porcelana rosao del colordel
d¡ente.
flgwa 22-78 La corona del implante sueletener un¿ unión a
tope de porcelanaparameiorarla estética.
401
interna para el tomilto del pilar' De ahí que el hombro del tor-
nillo del pilar no seasienteadecuadamente y aumenteel riesgo
de aflojamiento del tomillo del Pilar y de otras complicaciones
asociadas9T. Por tanto, se ¡ecomiendano utilizar estacofla de
plástico. Por el contrado, Ios pilares UCLA, que cuentan con
una funda de metal mecanizadodentro del pilar colado indivi-
dualizado,se adaptanmucho meior a la conexión implante-pi-
lar y tienen la ventaia adicional de reducir el aflojamiento del
tornillo del pilare7,98.
Un pilar con un ensanchamientomínimo poseevariasven-
talas:
1. Un pilar con un solo tamaño sepuedeutilizar en casitodos
los pacientes.
en posiciónvestibula¡).
4. El pedil de eme¡genciade la coronas utiliza para c¡earel
contorno gingivaly sepuedeadaptar los requisitosp¡opios
de cadazona.
Eiqu¡a 22-79 con poftelanarosasubgin-
El pilar ind¡vidu¿li7¿do,
qiv;|, estáasentadoen su pos¡ción. cuandoel tei¡doblanquea, el teiido
!ingival comienzaa retraerse.Paraevitarla rekacción,sedebe reducirel
contornodel Pilar.
Flgwa 22-8O Elimplantecompletomuesfaunaestética
suPerior'
402 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
5. El ma¡gende la coronapuedeseren hlo de cuchilloo
chaflán u hombro, y deberíacolocarseen cualquierpa¡te del
Pllar.
6. Un margenen filo de cuchillo sepuedeextendero acortaren
el laboratorio,una vez fabricadoel modelo del tejido
7. El pilar sepuedeutilizar paralas técnicasdirectae indirecta
de fabdcación de coronas(fig.22-81).
Entrelasdesventajas de un pilar de diámet¡osimilar al módu-
lo de la crestadel implanre seincluyen 1) que el pilar esmenos
cónico, 2) la pared exterior del pilar es más fina, 3) hay menos
materialparaprepara¡cuandoseprefiereeJmargenen chaflánu
hombro y 4) no hay ninguna indicacióncla¡aparael laborato¡io
a la hora de determinarla posicióndeseadadel margen,a menos
que haya un pequeñochaflánen el prlar elegido.
La debilidaddel djseño de los pilaresanguladosya se ha co-
mentado anteriormente,y su uso solo deberíalimitarse a situa-
cionesen lasqüe la posiciónvestrbulaldel implanteexcluyela
restauraciónsin corregirlas angulaciones
! lnrnene.cróN ErMpRrsIóN
rrN¡,r-
Opción 1: técnica directa
El pacienteacudeal dentistarestaurado¡durantevariassemanas
despuésde los procedimientossobrelos tejidos blandosde des-
cubrimiento en la segundaetapaquirúrgica.El pilar de dos pie-
zasparacemenradosecolocamediantetorsión manual de entre
5 y 15 N-cm y setoma una radiografiaparacoüoborarque la po-
sición es la adecuada.Una vez confirmadala posición del pilar,
seaplicauna contratorsión y seajusfaa 30 N-cm.Sepreparael
bordeincisalentre 2 y 3 mm en una posiclóndirectamenteinfe-
rior a la posición dei borde incisal de la corona final del pilar.
Además,la ca¡avestibulardel tercio incisal del pilar también se
preparaen el mismo plano que ocupala posicióndel bo¡de inci-
sal, Io que garantizaque el Srosordel mate¡ial es el adecuado
para un buen resultadoestético.EI perno-pilarcolocadoen una
posición vestibularcon respectoa la posición del borde incisal
co mpf om et eel r e\ u l ta d oe \te t¡c ol i n a l d e l a re \l ,i u ra(i ónpor
vestibular.El pilar debeprepararse intraoralmente,de manerasi-
milar al dienle,aplicandograndescantidades de irrigacióny con
una fresade fisurade corte cruzadode ca¡buro(#702)
final.Lasregiones
la restauración estánhechasde porcela-
subgingivales
hexagonal del pilarprefabrtcado
mecanizada a la del pilarin-
essupeTior
dividualrzado
Figura 22-82 Elpilar de dos piezasprefabricadoparacement¿d:
secolocay preparaparaun margensubgingival.
El margen veslibularse puede prepararpara hacer un;
unión a topede porcelana, un chafláno un filo de cuchillo,d!-
pendiendo de la posición vestibularde la regrón cervical
Cuantomás haciavestibularseencuentleel pilar en compar¿-
ción con la posicióncervlcalideal,más probableseráque l¿
preparaciónseauna unión a tope (frg. 22-82).Cüanto más l'r¿
cia palatinoseencuentreel pilar respectoal contornovestibu'
lar de la corona,sepreparará con mayorfrecuencia un marge!l
en filo de cuchillo.El ma¡genen chaflánsepreparacuando€
implanteocupauna posiciónintermediacon respectoal cor-
to¡no vestibular.El lado lingual de la preparacióncoronari;
sueletenerun ma¡genen filo de cuchilloo chaflán.Laszona:
interproximales normalmentese preparancon un margenerl
filo de cuchilloo en chaflán.
Losmárgenesvestibulare interproximal de la coronafinal erl
las zonasde importancia estéticase colocan entre 1 y 1,5 mnr
por debajodel margengingivallibre, que estáa 1 o 2 mm por en
cima del hueso.Serealizauna prótesisde transición en el pjlar
para cementado.El contorno marginal sigueel perfil esculpldo
por la gingivoplastiay essimilar al perfil de emergenciadeseado
en armoniacon la dentición natural existente.No seejerceoclu'
sión sobrela coronatemporal.
Sepuedecolocarun hilo rerractolahededordel pilar del lm-
plante,por debajodel margende la preparación. Estehilo ei
fácilde colocardebidoa la ausencia de inserciónde tejido con-
juntivo. Posteriormente, se colocala co¡onaprovisionalpara
mantenerel perfil de emergencia del tejido antesde realizarLa
impresiónfinal. El hilo retracto¡puedepermanecer en el mi5-
mo sitio, por debajodel margen,durante la impresiónfinal
(fi g.22-83).
Opción 2: técnica indirecta
En los últimos años, la técnica indirecta para la fabricacióndc
una corona se ha convertido en la más popular.Secolocauna
cofia de transferenciapara impresiónde dos piezas,que engarz¡
en el hexágonodel cüerpodel implante, sobreel cuerpodel im-
plante y se confirma la posición con una radiografía.Posterior
mente, se toma una impresión del cuerpo del implante y de la
arcadasuperiorcon un material de impresiónelástico.Segulda-
mente, se reinsertala extensión transmucosaen el cuerpo del
rmplaúe (tigs. 22-84 a 22-86).
Sepuedeutilizar la técnicade lmpresión de cubetaabiertao
cerrada.Cuando sediseñala cofia de transferenciade la impre-
 tle urt dientednteriorde l(t
Sttstitución cadasuperilr 403

sión con zonas rctenti\¡asque sc ajustan a la impresión, se debe

utilizar una cubetaablertapara pennitir cl accesodel tolnillo cle

qüe utilice un capuchón de impreslón qtle sefiia sobreel

l implante. El capuchón se mantiene adherido a la im-
y proporcionaun mecanismode orientacrónseguropara
que 5e rctlra por separado)' se reinserta€n el conlunto

en la regiónmediaveslbularsl esta
unagingivoplasti¿
mendablerealizar den escoge¡un pilar de dos piezasmecantzadoy prepararei Jler-
importantecuandoLaposicióndel Labioes altaal
zonaesestéticar¡ente
sonreír

se en- seha ¡etlradode a boc¿,seha añac

sicióndel implantey del hexágonoLa extensióntransmucosa en la impresión
plantey seha Teinsertado
cuenkaen posición,feemp¿zandoel caninoderechosuperLot

Figura 22-85 de dos p er¿sque er-

Ü an¿o9o de t anslprenr'¿
qo;raen ld po5ciondpl he\aqonodF a plataorra oet mpl¿nlee!ü en
mostradase utilizaparala técnicade
óosción.La cofa de transferencia bricanla reslauraclónfinal Se utiliz,
moresión de cubetacerrada. representarel tejidoblandoy permltirevaluare contornode la co¡ona
404 PRO T E S IS I]E NTA L S OL] RE I MP L A NT E S

no, de manera sinilar al dentista en la opcrón de tratamicnto 1.

O el laboratoriopuede fabricarun pilar indiviclualizado,nornal-
lnenre con una ft¡nda dc metal)¡ un tornillo, con porcelanarosa
en la región subglngival por vestibular y con un margen de

de transición y la devuclve al odorltólo8o Posteriormcllte,éstc

coloca el pjlar indlvidualizado (o el pilar de dos plezasya prepa-
rado) y corfirma con una radiografíaque los márgenesde la pre-

el pilar definrtivo
ll segündométodo consisteen que el laboratorioacabela rcs-
tauración, para que el odontólogo inserte el pilar y coloque la
restauraclónfinal en una sola cita.
L.lprimer método es el lnás seguro, J¡aque el odontólogo Pue-
de confirmar la preparacióndcl laboratorio y el contorno de la
prótesisde tmnsiclón antes de fabricarla corona tinal. También
puede decidjr colocar el Pilar y la corona Provisional,y csperal
confirmaque se ha asentado
fabricadoparacementadoLa radiografía
variassemanaspata que se estabiliceel contorno del teiido blan- completamente,
do antes de tolnar Ia imPresión final [,sto permite al paclellte)¡
al odontólo8o valorar el aspcctodel dicnte,v del teiido blando,
y hacer las nodificaclones quc sean necesariasantcs de fablicar
la corona final.

Opción 3
en bocay tomar 1aim-
lin vez de prep¿rarel pila¡ pretabticado

tcjido blando,retiracl pilar del cuerPodel lmplantetrasla Pre-

paraclóninicialy conectael pilar con el análogodcl cuerpoim-
planr
tl genfinal seextiendecntre1,5)' 2 mm por debajode la
altura gingivaldel contorno,sin quehayat¡allmatismos en el te-

y el análogodcl cuerpoim-
pilar de dospiezasparacementado
Figusa 22-E9 se preparanel pilary el margengingLVallibre 5e
modiflcanloscontactosinterproximalesde losdlentesadyacentes en e
lado palatno, de maneraque se alarganhacialaspapilasinterdentales.

candouna prcsiónSradualy cxpandiendoel teiido blando Se

tona la impresiónintraoraltrasquitarla corona,ya que sirvedc
hilo retractorantesde aPlicarlastécnicas de impresión
Estatécnicatienevanasventajas: 1) los márgenessubginglva-
lesno correnel riesgode suiijr tratlmatismoen el tejldo,con]o
ocurreen la técnicadlrecta,2) el perfilde emergenciaindivrdüa- Eigura 22-90 se fabricauna coronatemporalnveladacon e
lizadocreadopor el odontólo8o,en vezde la folma estándar del maroendeltelidoblando
 Sustituci(int1('tül tliette L Íet¡0r de l(1irc(Idi Yyiol 405

del imP¿nte
sesobrela plataforma

o 2 mm por debajodel margende la encÍalibre

El contornosubgingivade la coronase fabricaiunto con la coronade

transiclón

del pilar
a partlrde eslaimpresión
406 PRO T E S IS DINTA L S OBRE I MP L A NT E S

figuta 22-97 La corona p¡ovisionalcon el contomo subging\ ¿

adecuadoestáya asentada. El teiídoblanqoeadebidoa que la coro-.
jlgula 22-96 El pilar preparadose reinserlaen el cuerpodel im- provlsionaldesplaza
el tejidopor encimadel margen.
pranre

liguta 22-9E unavezqueel tejidorecuperasucolornormal,se Eigwa 22-99 5e toma una rmpresióntr¿dicionaldel pilar con cL-
puédequitarlacoronaprovisional
y tomarunaimpresión finaldelpilar, beta cerada. No es necesarioreproducircon exactitudlos máfgenesde
y de losdientes
deltejidoblando
de laemergencia adyacentes. pilar,porqueya seh¿hechounaimpresión individual
deltroquel.5einse-
ta y cer¡entala coronaprovisional,
que estátotalmentefuerade oclusiól.

Figura 22- 1O0 5e h¿ceun modelode Lejidoblandoa partirde la

impresión con cubetacerrada.
tradicional
 üntit ciótl(le un dienteonteriortle h ctrtndasuperior
Figura 22-1O1 Lacofiade la coronasepuedefabricaren un tro-
hechoa partirde a impresión
quelindividual del pilaren el vasodappen
Posteriormente,la cofa 5ecolocaen un Írodelode toda la arcadapara
hacerLareconstrucción f nalde la corona.
tigura 22-1Q2 En la últim¿cita se TetTa a coTonatempora y se
. ¿ lúanel t ejido bla nd oyelp ilar
'i¡r anatónico prefabricadoo hecho en el laboratorio, 3) se
icdecolocarla prótesisprovislonaldurantc la mlsnla cita, 4) dis-
. rnuYeel nirmero de citas ltecesarias
y 5) los márgenesde la co-
r¡ final son muy prccisos,ya qtle tmbajar extlaoralmcntecon
rrpresión del troquel individual es lan precisocomo hacetlo
:.fe cl pilar real
'r(;tcsis de transición
.rpLic¡clón progresiva cle calgas cjcrcldas por el implante sobre
jlreso pucde reducir cl fracasodel implante Además,sc ha rc-
. pérclidaósea
- r.1cloun aumcnto en la densldad óseaal rcducir la
ai.rlcn la cresta,sobretodo en los huesosmás blandos'r9li)1.lor
.,) ei pfovisional de aclíllco colocado durante la cita cn que
, ra la impresión no entra en función durante las'1 a 6 se-
'r-i\ posteriorcs Por otro l¿do, sc lnclicaal pacienteque eYlte
:.rr la zona mrcnttaScol¡e
4rJ7
figufa 22-103 5e asenta la coronafina, se mod fica la oclusión
con Lrnslsteír¿de evaLlaciónde la fuerzaelevadade mordiday se ce_
mentala corona Estacoronatieneun contorno,colory recubrlmiento
de teiidoblandoadecuados
Cuando los tclldos l)laudosno estánen condicionesidealesy
es necesarlomaniPularlos duranle la primera cita Protésica,se
altura y cl ancho de las papilaslnterploxlmalesantesde tomar la
impresión final, jünto coll la cmergenciadel recubriniento de
tejido blando.
Modelosde tciid() blando
A dilcrencia de las restauracionesde los dientcs llatüralcs ante-
riores,cn ocasionesse fabrican modelos (le tejido blando para ]a
corona dc un implante unitario. Ya quc la platalorma del im-
plante tlene sólo ,l o 5,5 mm de ancho y estáentre 3 y'1 mln por
debajo del tejido blando en cl modelo macstro,sü posición debc
correspondersecon preclstón con cl perfil dc cmergencia de los te-
jidos blandos. Una vez que el técnico de laboratoriorecorta los
troquelespara la técnicadlrecta o añadeun pilar para la indirec-
ta, se desrruyela porción de telido blando del modelo Como ¡e-
sultado, hay casosen los qLtcel técnrco dc laboratorio no es ca-
paz de conformar las coronas adecuadamente en las zonas
interproximales,para podcr así evitar los espaciostnangulares
alfcdedordcl pilal, alSo illu)' útil para la fabricación los con-
'le
tornos cervicalcsde las coronasde los inlplantes
Ha)¡dos métodos Seneralcs para fabricar ull modclo de tejido
blando. Si sc uliliza cl cuerpo dc un imPlante o la cofia de trans-
fereDcladel pilar, y se rcemplaTaen la lmpresióll el análogo del
cuerpo del implante unido al pilar, se inyectaun materlal blando
eláshco,que imrta el telldo blando, ahededordel pilar y del aná-
análogo del cuetpo clel implante queda firnencntc sujeto en
moclelo,tlue puede servil conlo modeLomaestlo para Iabricar la
rcstauraciónfinal y cvaluar el pcrfil cleernergenciade la corona
(ttg. 22-87) .
l,a otra técr'ricapara haccr un modelo de tejido blando utiliza
408 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
L.ne\los(a\o\. primero\e vaciala impresióncon res¡ndepoxio
yesopied¡a.Una vez sepa¡ados, sevacíaotra vezla impresión.La
porción del pilar sevacia con resinaacrílicaautopolimerizable.
Secolocaun elementode ¡etencióndent¡o de la resinay sepro-
yecta va¡ios milímetros desdela misma. Una vez fraguado,se
inyectaahededorde la basede acrílicoun materialblando y elás-
tico que representael tejido blando. El restode la impresiónse
vacíacon yesodental. Cuandoseseparan,el pila¡ paracementa-
do estárepresentado en acrílicoy rodeadode un materialblando
elásticoque representael tejido blando (v. fig. 22-100).El yeso
piedradel p¡imermodeloseutilizaparafab ca¡lafunda.Elmo-
delo de tejido blando se utiliza para terminar el perfil de emer-
genciadurantelas distintasfasesdel trabaiode laboratorio.
El modelo de telido blando sepuedemodifica! antesde fabri-
car la corona,paramejorarel perfil de emergencia.De ahí que,si
el espaciodisponiblees inadecuadopara que el perfil de emer-
genciaseael ideal,sepuedavolver a conformarel modelo del te-
jido blando.Posteriormente, sepuedefabicar una coronacon la
forma ideal. Estemétodo centrasu atenciónen las zonasinter-
proximalesy en la altura de las papilas.La corona debeestarli-
geramentesobrecontorneada, en casode sernecesa¡io,para cu-
brir cualquierposibleespaciotriangular.Al colocarla,el perfil de
emergenciade la corona,al ser mayor, hará que el tejido tenga
un aspectoblanquecinoduranteaproximadamente10 minutos,
hastaque se expanday ¡eo¡ganicealrededordel perfil de erup-
ción de la corona, Si el tejido no recuperasu color normal al
cabode 10 minutos, la expansiónhará que el tejido seretraigaa
expensasde la papila o el teiido vestibular.Es muy poco proba-
ble que dicho teiido seregenere.
Prótesis final
Lascoronasde los implanressuelenser de metal-porcelana,fa-
bricadascon aleacionesnobles,ya que esmenosprobableque el
metal tenga corrosión,sobretodo en el caso de los márgenes
subgingivalessobreun implante de metal. Cuando se fabrican
coronas únicamente con porcelana,es más probable que las
fuerzasde alto impacto qüe actúan sobrelos implantes p¡ovo-
quen una ftactura.Además,ya que el perno del implante suele
ser casi siemprede metal, las coronasfabricadasínteg¡amente
con porcelanaproporcionanmuy pocasventajas.
Los contornosde la corona final estándeterminadospor las
caracrerísticas de los tejidosduro y blando. Por tanto, en el mo-
mento en que se fabrica la corona final, rodos los parámetros
para conseguiruna coronaarmónicay bien integradadebenes-
ta¡ en su sitio. La coronadebeseSuirlos criteriosnormalesde los
dientesanteriores,independientementedel sistemade soporte
en el hueso.el imDlanteo el dientenatural.
I cortnrrclcroNEs
Entrelascomplicacionesde los implantesunitariosanterioresde
la arcadasuperiordestacanfundamentalmenteel aflojamiento
del tornillo del pilar, la pérdidaóseaen la crestay la retracción
gingival despuésde colocarla corona.
Deficiencia de la papila interdental
La unión amelocementadainterproxlmal de un diente natural
Dresentaun festoneadoinversohacia el borde incisal.EI hueso
inte¡proximal alveolarsigueel mismo ejemplo,aunque es más
coronalen las regionesinterproximalesque en lastablasvestibu-
lar o lingual. Como resultado,la profundidad de sondajeen la
zonade la papilade un dientenaturalessimilara lasprofundida-
desde sondaiede la regiónvestibularo palatina.El huesointe¡-
proximal que rodeael implante no sigueestecontorno. Conl
consecuencia, las papilasinterdentales,que tienen una apari€¡-,
cia natural y se elevanpara cubrir las regionesinterproximal.'
ent¡elos dientesadyacentes sanos,presentanunasprofundidadi:
de sondajemucho mayoresque las otrassupediciesde la coron-
del implante.De hecho,püestoque también sepuedeperdera .
tura en el huesointerproximal en la zona próxima a los dienti:
adyacentes, la papiladental/delimplante tambiéntiene una prl
fundidad de sonda;eproximal muy grandecercadel diente nat-,
ral. Una profundidadgrandedel surcoaumentanotablemente.
riesgode sufrir retraccióndespuésde practicarla gingivoplastia.
más tarde,durantelos correctoscuidadosdiarios.Como result:-
do, e inclusoañosmásta¡de,el tejido sepuederetrae¡y dar lus;:
a una mala situaciónestéticaen la zona interproximal.
Sepuedeaplicaruna soluciónprostodónticaparaaliviar las I -
mitacionesdel tejido blando. Estatécnicatambién esútil cuar.
do la ci¡ugíadel tejido blando no ha logrado¡eproducirIa altu:,
ideal de la papila inte¡p¡oximal.La región interproximal seput,
de tratarde manerasimilara la regióninterproximaldel pónticoc.
una PPFde tresunidades(fig. 22-104).En rarasocasioneshav p¿-
pilas interdentalescercade los pónticos de una prótesisfija t.
estoscasos,en vez de elevarel tejido hastael contacto,seextit' -
de eLcontactointerproximalhaciael tejidoy seconformalt:.-
ramentela regiónceryicaldel póntico.Sepuedeaplicaruna ti-
nica similar a los implantes unitarios (figs. 22-105 y 22-10.
Loscontactosinterproximalesde los dientesadyacentesse!u. .
ven a conformar,sobretodo en la línea-ángulopalatina, p: _
hac€rlosalargadosy extenderloshaciael tejido. Seextienden .
á¡easde contactode la coronaunitaria,sobretodo en la lin.:-
ángulopalatina,haciala encía(figs.22-107y 22-108).La re!
ceNicaldel implante unitano secontornealigeramenteen e\i:
so, sobretodo en anchu¡a,de manerasimilar al póntico de L::,
prótesisfija. Estaprácticaafectalevementea la estéticainterp:
ximal (fig. 22-108).La papila no estan alta en la zona próxrur:
lascoronasde los implantescomo 10esentre los dientesnatu: -
les,y la zonaceryicaltiene0,5 mm másde anchura.Sin emb,
go, sereducela profundidad del sürcoen el diente y en la coi
na del implantey mejorala higienediaria.Además,es mer
probableque el teiido seretraigaa largoplazo.Estaopción de..
ría serel tratamlentode elecciónsiempreque fueraposible\ !
bre todo,cuandola posicióndel labioal sonreírno dejeexpu.,
tas las regionesgingivalesque rodeanlos dientes.
FigUra 22-1O4 La prótesisfija de tres unidadesantenorsuperi.-
no tieneregiones interproxrmales
conespacios triangulares
negrosLar:-
gión de la pap la no seha reconstrLrido,peroloscontactos interproxirn¿-
leshandescendido haciaeltejido.
 de un dienteantetiorde Ia arcadasuperior
SLtsütución 409

Figura 22-105 La mLsmatécnicautilizadacon el conlornodel Eigura 22-1O7 con pap¡l¿s

lateralsuperior
Pilarde un incisivo In-
pónticointerproxir¡alse puedeutilizarcon una coronade un irnplante deprimidas.
ter¿entales LoscontacLos de losdlentesad_
interproximales
unitario.Loscontactos interproxrmalesse han modificado
en el ladopa- se han alargado
yacentes sobreel ladopalat;noh¿clala encía
latino.Loscontactossehanacercado a laspapilas
interproximaLes,en vez
de lasoaoilasa loscontactos

Figura 22-1O6 contornode a coronay recubrimiento de teji-

do blandoacepLables alrededordel canrnoderechosuperiorde la fLgu-
ra 22'105.A pesarde que e pacientepresenta espacios triangulares
ne- dedordel incisivolateralno son idealesStnembargo,el conLorno de la
g¡os entre los drentesnaturales (incisivoscenkales,inclsivoscentraly coronay el tejidoblandoson aceptables con el tejidona
y concuerdan
lateral),lasregronesinLerproximales próxrmas a la coronadel imp ante turalque rodeaLazona
parecen que la emergencia
estarbien.Esdifícilapreciar cervLcal
estálige-
raT¡ente sobrecontorneada, de manerastmilara un pónticode un¿ pró-
tesisfijade tresunidades

na. Sin embargo,estopuededañarel bordeincisaly hacerque

Atloiamiento del tornillo del pilar
Una de las conplicaciones de los pilaresde dos piezases el aflo-
taniento del tornrllo del pilar en el cuerpo del implante, bajo la
corona que se manliene cementada aLpilar. La altura de la coro-
na es un voladizo vettical y amplifica ]a fuerzaque actúa sobreel
tornillo del pilar. De ahí que un implante unitario colocado en
un paciente con antecedenresde pérdida ósea peiodontal y
qran altura co¡onaria cotta más rresgode Sufrir el aflojamiento
del tornillo del p ar. lln ocasioneses dificil retirar una corona ce-
n'rentadade ün pila¡ móvil. l)ara solucionar este problema, se rea-
hza un agujero de accesoal tornillo del pilar a lravésde la coro-
seanecesalio sustituirla corona.
Hay variosfacfores que influyenen el riesgode aflojamicnto
deltornillodelpilar.El principalfactoresla parafunción. Un pa-
cientecon bruxismohorizontal aplicacargassobrcla coronadel
impiante con una fue1zareiteraday angulada,lo que aumentala
magnitud de la fucrza,los cicloshastael fiacasopor fatrga,el án-
gulo de la fuerzay ejercefuerzasde cizallasobrela interfase El
aflolamientodel fomillo del pilar Puedeesperarse en lospacien-
tescon bruxismograve.l,a aplicaciónde una cargaoclusalexce-
sjva también aumentael riesgode aflojamientodel tornillo del
pilar. Cuandolos dienlesnaturalesadyacentessemüeven,la co-
rona del implante puedeversesometidaa sobrecargas con fue¡-
zaslaterales o anguladas, sobretodoen los pacientescon bruxis-
410 PRO T E S IS DE NTA L S OI]RE I MP L A NT E S

mo o apretamiento. esnece-
Parareducirel liesgode sobrecarSa, óptimos,que varíandesd€los 12,4\-a-
lorsrónconsiderados
sa o realizarun ajusteoclusalde una fue¡zade mo¡didamüy in- hastalos 83,8N-cm,dependiendodel materialy del diseño!1.
tensa,que haceque los dientesadyacentes semuevanantesde tornillosT.
que entren en confactocon la coronadel lmplante
Sehan identificadolos factoresde los componentes del im- Surco entre pilar y corona
La prótesisatornilladano sellala inteÍase o margenentre el I
diseñodel tornillo,el númerode roscas del tornillo,el desajuste lar y la corona,lo que permite la entradade bacteriasen el su"
de los componentes, el mal ajustedel rolnillo del pilar y la dis- col0:1, y puedeconvertirse en una bombade endotoxinas, esi_
mulando la proliferación de microorganismos indeseablcs cll --
regióndel surco.Una coronacementada sellala conexióncor.
con la fuerzaaplicadapor cualquiercargalateralsobreeltornillo na-pilar;sin embargo,estemismosurcoseda entreel pilar \ .
del pilar. Puestoque la coronaestácementadaal pilar y éstesesi- cueryo del implante.Se ha ¡ecomendado utihzarun sellad.:
túa sobrela plalaformadel implanie, una fuerza lateral que ac- para prevenir la formación de una microhendidura enrreel pil:.:
túe sobrela coronacreauna fuerzade inclinación sobreel pilar y el implanteantesde colocarel tornillo del prlar (p ei , Cel
Paraque la altura del hexágonoestépor encimadel arco de las Bond;l'reatCorp,SantaYnez,CA).Hastadondeconoceel auto:
ftrerzas de inclinación, la alturadebe ser de al menos 1 mm l,a no seha realizado ningún estudioque respalde el uso del sell.l
mayoríade los fabricantes de imPlantesestablecen la alturadel dor, que se sueieutilizaren los gabinetes implantológicos co'
hexágonoen 0,7 mm, de maneraque casitoda la fuerzase dirige experlencla
hacrael tornillo del pilar, lo que aumentael riesSode afloia'
mientodel mismo.Lasmismastuetzasde inclinaciónformanun
¿rcocon un radiodesdeel margenexteriordelpilar opuestoa la RE S UME N
fuerzahastala dlmensióndel hexágonodel mismoladode la fuer-
za.El diámetrode la plataforma,que es más grande,reducela La sustitución de un dienteen la zonapremaxilar esmuy coml)l'
fuerzaaplicadasobreel rolnillo del pilar y puede ser recomenda- cada debido a factores específicosrelativos a los teiidosblandos
ble en la posicjóndel canino o el incisivocentral,cuandoes dr¡r'os,aclemás de otrosrequisitosesféticos, fonéticos,funcion¿Li'
y oclusales. Lapérdidade un dienteanteior normalmente alect::
al volumenldealdel huesoy a la posiciónpala podercoloc::
con un ángulode 30 grados,denominadodispositivode fiia- adecuadamente el implante.El diámetrodel implante,en conll)¿-
ción en ingenieríamecánica. Estediseñoclínicode tornillo dis- ración con el de losdientesnaturales, da lü8ara una estética cef-
tribuyela mayoría de la torsión en las roscas.Como re- vical complicada Se h¿n puesto en p¡áctica conceptos quirúrgi-
Primeras
sultado,la mayoríade 10sfabricantes sólo diseñanunas pocas cosy protésicos únicosparaobtenerresultados óptimos.A pesa:
roscasen el tornillo del pilar. de las dificultades técnicas a las que se tiene que enirentarÉ
En el campo de la indust¡ia espacial, se descubrió que la forma odontólo8o, el implante unitario en la posición de ün diente an-
terior es la modalidadterapéulicade elecciónpara sustiluir uI:
diente anteriorde la arcadasupelio¡.
el despegue y la entradaen la atmósferade la Tie¡¡a Pol estemo-
tivo secreóun diseñodiferente,que distribuíalascargaspreviasa
la torsión sobreel tornillo en cadacomponentemacho o hembra Bibliografía

1. Watson MT: Implant dentistly: a 10 year ¡et¡ospective rc

rante 3 a 5 añosutilizando estediseñono seregistróninSún caso
de aflojamientodel to1nillo del pilar' No seespe¡aelimrnartodo
Seha descritoqueel desaiustc de loscomponentesdelpilares
de hasta66 pm entreel pilary el cuerpodel implanteen una dF
Estascifrasvariancon cadasistemade implantes.La tolerancia
dc implantesPuedeserdetan
al mecanizadode algunossistemas
sólo5 pm y tenermenosde 1 gradode rotación Cuantomeior
una llavedinamomét ca paraalustalel tornillo del pilar de ma'
ncraeficaz.Laspautassuelenlecomendar queel lornillo sealus-
a la deformación
te entreun 50 y un 75rl)de la resistencia para
mefálicopor debajodel 3Oyo
a metalparaajustarel componente
del torni-
Sin embargo,con el pasodel tiempoloscomPonentes
10. Cheung GSt Dimmer A, Mellor R, et al: A clinical evaluation
pott, Dút Ptod RrP l2 2r-12 laq6
2 American Denlal Assocationt 2000 sune), of cute t issLk'
¡n delúistty: surgicdl rlentdl imPldllts, Chicago, 2002, The As'
sociation.
3. P¡iest GF: Failürc rates of restoratronsfor single tooth rc-
placements, J'?f/ Prosthodotlt 9138-45, 1996.
4. Shillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, et al: Fultddmeütdl'
of liaed prosthodontics,ed 3, ChicaSo, 1997, QuintessencÉ
5. Palmquist S, Swartz B: Artificial crowns and fixed paltia
dentures lU to 23 years after placement, I\1t J Ptostho(lottl
6:279-1105, 1.993.
6. Schwartz NL, Whitsett LD, Be¡ry TG: Unserviceable crowrr'
and fixed partral dentures, life span and caüsesfor loss ol
serviceability,,fA,¡ Dett,4ssoc81:1395-1401,1970.
7. Aquilino SA, Shuga¡sDA, Bade¡JD, et al: Ten year survi\¿l
rates of teeth adjacent to treated and untreated posteriof
bounded edentulous apaces,/ ProsthetDcnt 85:455-'160
2001.
8. CreugersNH, KayserHF, Van't Hof MAr A meta analysjsoi
durability data on conventlonal fixed bridges, Ct)mmülih
Dent OMI EPidemíol221448'152, 1'991
9. Walton JN, Gardner FM, Agar JR: A survey ot crown and
fixed partial denture failures, length of service and reasolls
for replacement, /.Prostlrct Dettt 561416-421',1986
of conventional brid gewolk, I Orcl Rehdbil 17:131-1'36,1994
 Principios de la prótesis
cementadasobre
implantes
C A P I T UL O Carl E. Misch
23
! nnortccroNDErASpRór¡srs
Bránemarkly Adelly cols.2fueronlos pionerosque desarrollaron
y publicaronun protocolo quirúrgicopredeciblepara la fiiación
rígida endoósea.Sin embargo,en ocasiones,los implantespue-
den ftacasardu¡anteel procesode cicatrizaclóninicial debido a
una cirugía traumática,al comp¡omisode la cicatrización,a la
mala seleccióndel casoo por razonesdesconocidas. Lospacientes
debenteneren cuentaque la medicidano esuna cienciaexactay
que sus cuerposreaccionande forma individual a los procedi-
mientosestanda zados.Como consecuencia de esto,los pacien-
tessuelenacepta¡el fracasoen los implantes.Pe¡o,por el contra-
rio, una vez que el implante seha expuestoy sele ha dicho que
ha funcionado,cualquiercomplicacióna corto plazoque conlle-
de los fracasosquirúrgicosde los implantesy, sin emba¡go,casi
siemprees capazde evaluardlversosaspectosdel resultadopro-
tésico,como la estética,la oclusión,la función, la dicción o el
mantenimiento.Cuandolos implantesestáncolocadosde forma
inco¡recta,el tiempo añadido,las citas,los procedimientosdel
laboratorioy el costeasociadode las p¡ótesisextraordinariasque
serequiercntampocoseasumenpor parte de los pacientes.Estos
puedenestimarque la pérdidade huesoo la pérdidadel implan-
te han sido provocadosporque los tornillos estabandemasiado
fuerteso demasiadoflojos,también que el coladono seajustaba
adecuadamente o que la oclusiónno era la correcta,todo ello en
vez de comprenderque la causaoriginal ha sido una mala cali-
dad de huesoo unosimplantescolocadoscon una pésimaotien-
tación durantela fasequirúrgica.Todosestosfactorescomplican
el mantenimientode los implantespa¡ael p¡ostodoncistaque ha
colocadola prótesis3.
EI tiempo que senecesitapararetirarun implante fracasadoy
sustitui¡lopor otro a vecesesmínimo y a menudo sepuederea-
lizar durante la cita de la segundacirugía.El tiempo que se re-
quierepara la elaboraciónde la prótesisnofmalmentesuperalas
cinco citas.El implante que fracasadu¡anteo al final de la con-
fecciónde la prótesispuederequerir,apartede los gastosañadi-
o ,tra sc i n c o(i l a \ má \.
d o sde l¿ bor ¿ lor io
La odontologíaconservadoraa menudo informa al paciente
sobrelaslimitacionesde la restauraciónde un diente con malpo-
sición. Paraestoscasosa menudo se recurreal tratamientoorto-
41,4
dóncico o a la extracciónen dientesnaturalesantesde realiz.:
una prótesisdefinitiva con un resultadoestéticocomprometida
Aun así,a menudolos dentistasconsideranque el éxito de un rn--
plante estribaen el crite.io de la rigidez.A menudopasanpor al:
la dirección incorrectavestibulolingualo mesiodistal,una pr.'
fundidadexcesivaen el surcogingival,una supelficiede cargair-
suficienteen el cueryo del implante, una mala angulación,u.,
calidad de hueso deficiente,un tejido blando escasoy con u:
contomo inaceptable; y con ello la interacciónde todosestosfa.
toresen los resultadosestéticosy en susposiblescomplicacionÉ\
Sedebenestablecer unos c teriosde aceptabilidada largoplazo.
identificarlos factoreslimitantesantesde la reconstrucción prot.-
sicaparaminimizarlascomplicaciones relacionadascon la restaL'
ración,el mantenimientode Ia pfótesiso el manejodel paciente
Lossistemasde retenciónde la prótesissedebendiseñarant.,
de la cirugía.Si seplaneauna prótesisatornillada,los implant.:
anterioressedebencolocaren posiciónmás lingual que si setr¿
tase de una prótesiscementada,debido a que en las prótes:.
atornilladasel huecodel tornillo selocalizaen la zona del cínpr-
10.En estoscasos,la correcciónde los implantesvestibularizadc .
es realmentedifícil y a menudo conllevaun compromisoestét:'
co irresoluble.Por ello, el prostodoncistadebeidentificar al cc-
mienzo del plan de tratamientocuál va a serel tipo de retenció:-
(cementadoo roscado)y transmitirlo al implantólogoantesde l.
ciiugía. De estemodo, la fasequirúrgicadebetene¡ po¡ objeti\'
obtener una subestructu¡aadecuadacue Dermita el funcion;-
miento de la pútesis a largo plazo3.
I r,nQrrsrs
FrrAsoBRrTMPLANTES:
PROTESIS
CEMENTADA FRENTE
A PROTESIS
ATORNILIADA
Algunosfabricantesde implantesy algunosdentistas¡ecomreI:
dan como norma generalla prótesisfija atornillada sobrein:-
plantes,debido a que es la única, facultativamente,recuperabl.
(fig. 23-1). En el casode que seproduzcael aflojamientode ü.
tomillo, la coronano se encuentraconectadacon el cuerpod.
implantey por tanto el implante estaráprotegidode la sobreca:-
8a.Sin embargo,estosdosmotivosolvidan otrosfactores.A pes:
de la disparidadde datospublicadosen muchosartículos,seesi
ma que las pútesis parcialesfijas sobredientesnaturalestien€-
una vida media oue abarcaentre 10 v 15 años4-8. Por otro ladc
 Principíosde Ia prótesiscementadasobreimplantes
las prótesisfijas sostenidassobreimplantes suelenobtener úna
tasade supervivenciamayoral 90ol09-1'J. La complicaclónmás fre-
cuenteque seproduceen las prótesisfijas sobrcdientesnaturales
esla caries4,7. l,a segundacomplicaciónmás trecuenteesde tipo
endodóncico.Los pilarcsde los jmplantesno padecencariesni
t ien cnn e (e\ idJ dde t r dl¿ mi e n leon d u d o n c i (of\l
. a e \ u n ad e l ar
razonesprincipalespor lasque a menudolasrestauraciones sobre
dientesnaturalestienen una vida mediamáscortaque las restau-
racionessobre implantes.Si el prostodoncistaquiere construir
una prótesisatornilladaparapoderfacilitarel maneiode lasposi-
blescomplicaciones, sedebeplanificarmás aún si fue¡auna pró-
tesissobredientesnaturales,debidoa que en estoscasoshay una
mayor incidencia de problemas.Una prótesisatornillada para
dienfesnaturalesse puedenconstruir en muy pocascitasy con
un costeinferiof a los implantes.Sin embarSo,Lamayoríade los
dentistas eligenlasprótesiscementadas sobredientesnaturales.
Muchosde ellosse sientenobligadosa realizaruna reconstruc-
ción sobreimplantescon tornillospor su recuperabilidad, a pe-
sarde quesiguenusandoprótesis sobredientesnaturales cemen-
tadas,lo queesaparentemente corttradlctorio. De hecho,a veces
seprecisala remoción de la prótesispor la neccsidadde solven-
tar los problemas que seorjginanduranreel procesode confec-
ción de la prótesisatornlllada.Se8únla experienciaclinica,en los
estudiosde seriesde casosy los registrosde implantesexisteuna
mayortasade complicacióncon lasprótesisfiiadasmediantetor-
nillosr3,11.La profesióndental pareceevolucionary comprender
los beneficiosde la prótesiscementada,y seestáobseNandouna
tendenciacreciente en el empleode lasprótesis cementadasl/-le.
DE LA PROTESIS
R-ECUPERACION FIIA
CEMENTADA
La afi¡mación de que las prótesisato¡nllladasson recuperables
implicanque lascementadas no lo son (fig.23-2).En el p¡oceso
de confecciónde la mayoríade lasprótesisfijas sobredientesna-
tu¡alesexisteuna prótesisprovisionalcementada que se retira
antesde cementarla restauracióndefinitiva.Estoseiogla Stacias
a que se empleaun cemento.blando" parala fijaciónde estas
prótesis temporales.En la prótesisatornilladael huecode acceso
al tornillo serecubrecon resinacompuesta. Pararetiraruna pró-
tesisatornilladael dentistadebeeliminar la obturaclónoclusaly
el algodónqueestáinlroducidobajoésta,y por fin desatornillar
los tornillosde cie¡re.Una vezque la prótesissecoloca,los tol-
nillos pueden requerir su recambioo su realo¡nlllado;en cada
casolos huecosa los accesos debense1restaurados de nuevo por
4ls
prótesis (¡zquierda)
cementada conf¿cilidad.
ro sepaedarecupera¡
el dentisla.Estorepresentaun consumode tiempoconsiderabie.
La remoción y recolocaciónde una prótesiscementadaes más
fácily másrápida.
Los cementosempleadosen una prótesisfija tradicional se
puedenadherirquímicamente a la dentinadel dientenatural.
Apartede ello, la mayoríade las preparacionesdentadaspresen-
tan irregularidadeso huecosprovocados po¡ anli-
restauraciones
fractura involuntaria del dienre Los cementospa¡a coronasy
puentesno seadhierende maneratan lígidaa los pilaresde tita
nio, apartede que éstosno presentanzonasretentivasni caries.
Po1ello,a pesarde quesepuedaemplearun cementomásfuerte
para las prófesisfijas sobreimplantes,éstospermiten su remo-
ción de fo¡ma más ¡ápida. Las prótesistiias sobreimplantes se
puedenfijar con cel¡entosde una mayoro menor dureza,que
seseleccionanen función del número,localización,anchoy alto
de los pilares,convergenciade paredes,retención,fragilidady el
diseño.La prótesisprovisionalsepuedeemplearcomo guíapara
encontrarel cemento ideal que permita su fácil remoción pero
no la pérdida durante la función de la Prótesis.Serecomienda
un tanteo de la prótesisdefinitiva antesde la cementaciónpara
que seaverigüecuál esel cementodefinitivo que más le convie-
ne sin que tengamosque cementarla empleandolos cementos
definitivosparadientesnatu¡ales 17.
Si el cementoesduro, esmás fácil que serayen los pilaresde
los implantesduranle la rcmoción del excesod€l cenentado.El
cemenlode óxido de zinc esmásfácil de desprenderdel titanio o
susaleacionesque el cementode lonómerode vidrio; los cemen-
tos de resinason los más difícilesde retirarsin dañarlos compo-
nentesimplanta os que quedanbaio los márgenesde metal por
debajode la restauración20. Seha comprobadoque la placadental
siguela direcciónde los arañazosque se han producidosobrela
superticiede titanio. Por estemotivo, los arañazosque seprodu-
cen con la curetano debenseren direcciónverticalhaciala cres-
de titanio seprefierenporquetienen mejo¡espropieda-
aleaciones
desmecánicas, que disminuyenel rayadode su superiicie.
I lnorrcctóN DELIMPLANTE
Un tomillo de la prótesisqüe seafloia puedesignificarla protec-
ción del implanteque esfábajoesacoronadesajustada. Sin em-
bargo,hay que tener en cuenta qüe, en las prótesiscon más de
un implante,cuandoseaflojaun tornillo,los demáspila¡esde-
berán soportarmayor carga.Los tiPosde fuerzaque repercuten
4t6 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I M P L A NT E S

sob¡elos pila¡esremanentesson el aumento de los momentos,

las cargasno axlalesy ot¡os tipos de fuerzasadicionalesLascal-
gas aumentadaspueden conllevar la pérdida implantes, la
-de
iractura de los componenteso la pérdida ósea22Al8unosestu-
dios indican que al menosel 500/0 de las p¡ótesissob¡emaxilates
sufrenun aflojamientode tornillos al menos una vez duranteel
primer año de funcionamiento.En un tudio de implantesuni-
ia¡ios se observóun 650/0de aflojami tos de los tornillos du-
tes descementadasconstituyeronmenos de un 5olode todos los
Po¡tanto, seconfirmaqueel descementadode una p¡ó-
casos24-26.
de la prótesiscementad:
Estecapítulomuestralas calacterísticas
sobreimplantes.
Aiuste pasivo
Un ajusteno pasivoesla causaprincipalde la desinse¡ción di
la prótesis,de la pérdidade hueso,de la fracturade los colnpo-
nentesdel implantey de la movilidaddel mismo Un tornill.
es una combinaciónde planosinclinadosy ángulos,y constr'
tuye uno de los diseñosindustrialesmás eficacesNo existees'
pacioentrela coronay el pilar; asísegeneraun sistemameta

Coladoprec¡sod€
una barra pas va

do el hilo por debaiode la corona,cosaque complicaríala remo-

ción del excesode cemento

CEMENTADA
\TNTATASDE tA PROTESIS
SOBRI,IMPLANTES
Las restauraciones cementadaspresentaninnumerablesventa-
j ¿\:ajus lep. ¡ ( iv o,me i o rd i re Li(o n d e l a sta rg a ' m e i orae\l éti ca
mejor acceso,cargaprogresiva,reducciónde la pérdidade hueso
de ia c¡esta,y reducclónen lascomplicaciones, el costey el tiem-
unatorsrónde 20 ¿ 30 N/cm, lo qu

Ventaias frente
de lasprótesiscementadas
a lasatornilladas
Cementada Atornillada
Huecoproduc¡do pc'
Fac¡lidadde remoción +
un colado incofeclc
Coladopasivo +
Cargaaxial +
Estética/higiene
(perfilque sobresalepor delante)
Reducción de la del
fractura
materialoclusal
Accesso +
Fatigafracturadisminuida +
de loscomponentes
Cargaprogresiva
Selladode Ia microhendidura
del pilar
Costey tiemporeducido
respectoa componenres Eigusa 23-4 Cu¿ndola eslru(lur¿coladano en.diaen la platafor-
+ la'uerlade lr¿ccióngenerad¿
o de lospildres, sobre
Retenciónde perfil baio mide los''npr¿ntes
+ eltomillosepuedetransmitir directamente a Ia intefasehueso-implante,
Espac¡o limitadoentre arcadas
+ con lo que puedeprovocaruna pérdldade huesode la crestasi excede
Sincementoen el surco
loslímitesfisrológicos
 Principiosde Ia prótesiscementadasobreimplantes 417

*200pm
Figura 23-5 Un desajuste queel i -
de 50 pm puedenecesilar
plantesemuevadentrodel huesodelordende 200pm paraquela -
tructuracoladaaiustedeformapasiva.

contra metal con una tolerancia de error nula. Una fue¡za de

torsión de 20 N/cm aplicadaa un tornillo es capazde move¡
dos vagonesde tren. Estamisma fuerzaaplicadaa una estruc-
tura coladano pasivaproduceuna distorsiónen la supraestructu-
ra, en el hueso subyacentey en los componentesdel implante
(figs. 23-3 y 23-4). La fuerzasi es constante,puede Senera¡de-
formacionesen el sistemaque puedenconducira la fatiSade los
materialeso del hueso.Un implante no semuevede forma pre'
decible dentro del hueso,sino que la fuerzaoriginada por una
estructuracon aiusteno pasivo se va acomodandoa travésde
un procesode remodelaciónósea(fig. 23-5).A menudo, las mi-
crodefo¡macionesque se transmiten al hueso superanla zona
de sobrecarga,y ent¡an en la zona patológica en la que el re-
modelamiento óseo se produce en forma de pérdida de hueso
de la cresta.
Una restauracióndentalatornilladaverdaderamente pasivaes,
en la p¡áctica,imposible de fabrrcar2r'27,28. Las restauraciones
atonilladas puedengenerartensionespe¡manentessobrelos im- Figuta 23-6 A, Uncambiodimensional del0,20óprovoc¿do en l¿
plantesque son del orden de 2 a 3 vecesmayoresque las que se imFresión, l¿cer¿,el mel,¿l
elv¿ci¿do, o elacnlicopuedeprovocarun cola-
producenen las prótesiscementadas. Cuandoseintenta fabficar do no pasivo.Loscambios puedensuceder
dimensionales encualquierade
mencionadas.
lasvariables Loscambios d¡mensionales en esca-
delvaciado
una prótesiscon una toleranciade eüor nula hay muchasvada- impresión
yoladelasfotografías
esun0,06qo decontracc¡óndelmaterialde
bles que se quedanfuera de control del dentista,y los procedi- B, Elco-
aceptable.
Bto esclínicamente
y un0,060¿ deexpansión delyeso.
mientos de laborato o puedencarecerde la precisión necesada ladomachono ajustacorrectamente en$ hembrade escayola Loscam-
paraobtene¡un resultadoexacto.l,os materialesde la impresión biosdimensionesdeesLa fotografía
representanun0,296decontracciónen
definitivasecontraenduranteel ftaguado,lasescayolas seexpan- el material
deimprcsión y lamismaexpansión enelyesoqueenA
den, los modelosde cera se deformanmientras se enfÍan o se
manipulan,el materialde revestimientoseexpandey el metal de
coladosecontrae2S-39 (fig. 23-6).Lassupraestructurasde metal a
menudo son más gruesasy grandesen los implantesque en las ción de la po¡celanay el ac¡ílicoa menudotambién serelaciona
prótesistradicionales,debido a que los pilaresimplantadosson directamentecon el volumen del materialy puedealterarla su'
de un diámetroreducidoy la pérdidade huesosesustituyepor la praestructu¡a,a pesarde que inicialmentepudieraestarpasiva
prótesisfinal. Los cambiosdimensionalesdurante el procesode Como conclusión,rara vez se consiguentestauraciones finales
fabricaciónde la estructurametálicaguardanrelacióndirectacon pasivascuandosehan escogidolos tomillos como métodode re-
el tamañodel colado40, de los componentes tención de un¿ p¡ótesiscon más de dosimplantes
asícomo el desajuste
del implante,el cual seve aumentadopor el número de distintas Duranteel procesode fabricaciónde una prótesis,un pilar re-
piezasempleadasdurantecadapasode la fab¡icación41,4z. Como tenido medianteato¡nillado se puedeaflojar una o dos lueltas
resultadode ello, sepuedeap¡eciaruna distoNión en el proceso entre cadacita. Si no secordgeesteafloiamientodurante la co-
de elaboraciónde la prótesissobreimplantesde 291 a 357 pm. El locaciónde la prótesis,el coladono quedarápasivo,y la causase
ajustemarginaly la toleranciaentre el análo8odel implante y el pasarápor alto con frecuencia.Estoocufie a menudo en el caso
pilar implanta¡ioson,a menudo,diferentesa los que seobsewan de prótesisde treso cuatropiezas,donde la pruebade metal pre-
entreel ¡mplanterealy loscomponentes del pilar4l.La contrac- sentaun ajustepasivoinicial que no se mantiene en la coloca-
418 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

completasde toda la
ción de la prótesisfinal. Lasrestauraciones
arcadaa menudo no presentanaiustepasivo,a pesarde una prF

la distorsióndel material.Sin embarSo,muchasvecesse olvida

estacontlacción.El balanceode una estructüra desaiustada pue-
de producir el afloiamiento y la fracturadel tornillo4a-46
parala
ELcoladopasivorep¡esenta una ventajaconsiderable
prótesis cementada Los espaciadoresen el troql¡el permiten
B L
disponerde un espacioparae1cementode 40 [m que compen-
sa,de algunaforma,lasvariaclones dimensionales en los mate-
rialesde labo¡arorio,y por tanto permitela fabricaciónde un co-
ladomáspasivoparalasprótesiscemenradas. El espacioparael
cemento,incluso,puedeexcederlos márgenesde la restaura-
ción,perodadoque la catiesno esproblerna paralos lmplantes,
el cementoactúacomo un rellenoab

velocidady con abundanteirriSaciónparamodificarel pilaf aius-

tar la parte interna del colado,o ambascosas,clemodo quc este
problemasesolucionade forma inmediata Una prótesisatornilla-
da queno tengaun aiustepasivosedeberepararrealizandoun cor-
te en la estructu¡acoladay su posteior soldaduraen el laboratorio, fácimenteen lasprótess cementad¿
segLrir (F, Cuandos€ necesit¿ -_
o brenrepetirlacon la toma de una nuevaimpresión.[l cortede ]a agujeroparacoloc¿rel tornillode retención, loscontactos oclusales p '
mariosa menudosetrasladan a a cúspidevestibular de losdientesiniÉ
riores(F,),Loque originaunascargasno axiales que magnifican lasfuÉ'
zasq!e selrasladan del implante(y al tomillode fijació.
a asinterfases
ar; l" lingu¿l
V vestibLr

tasdel coladocortadoademássuponeel consumode una Srancan-

Carga axial
La p¡ólesiscementadasobreimplantesy el cuerpoimplantario

realizansobreuna prótesls sedebenlocalizarsobrela re

roscada a

o
salestánen la regiónfuncionalde las cargas.Lostolnillos oclusa-
ideal(a lo ,^
lesnormalmentese encuentranen üna localización a
largodel ejemayor)paralos contactos oclusalesPrincipalesl r
tanto,paradirigirlascaryassobrecl eielnayordelcuerpodeli - o
planteen una coronaatornillada, ociusales -
serealizanajustes
bre cl tornillo oclusalo la resinacomPucsta que cuDrelos tor

Contactosoclusales Contaclosoc usalesen

en unaestructura una estructutacementac.
requieren
del tornillo oclusal(fig.23-7). Estasrestauraciones atornillada
O Primarios
de lostornios
Q Huecos . Secundaros

lan directamenLeencimade cadaimplante,y normalmenle se locallz¿r

5e unenentresl, loscontactol
en la fosacentral,Cuandolo5lmplantes
Eranventajapara plevenir el sobrecontorneado y favorece,acle-
más,un perfil de emergencia favorableparala saluddel tejido pe-
riimplantario. Las prótesisanterioresatornilladasno se pueclen unarestauración unidaentresí Loscontactos
atornrllada oclusalesseer
cargarde la mismaforma ideala la que ocurrecon lasprótesisce- cueñtranentreloslmplantes. sobreloscontactos
Lascarga5no axlales e_
El tornillo de fijaciónde la prótesisen estaszonasa ya que aunlentarán
vestibuar no estánindLcadas, el T¡omentode fuerz¿
mentadas.
 Principiosde ln prótesiscementadasobreimplantes
menudo coincidecon Ia zona del cínSulo El borde incisal de la
prótesisse debe extenderen voladizo hacia vestibulardesdeel
cuerpoimplantario,lo cual complicala higienede Ia zona ceryi-
cal vestibular.Además,los artículoscientíficosmuestraneviden-
ciasde que la cargano axial puedeaumentarla incidenciade los
o de aflojamientode los tornillos49s1
fallosesi¡uctu¡ales
Estética e higiene
Losperfilesde emergencia de lascorondsanteriores cementadas
no requierenuna extensiónvestibulardel rebordeen porcelana
(con el consiSuientecompromisohigiénico),debidoa que el im-
plante se debecolocarbaio el borde incisal y no en el cíngulo
(frg. 23-9).Estotambién facilita un resultadoestéticosatisfacto-
rio. Un perno anguladoligeramentehacia vestibular se puede
prepararcon ftecuenciadel mismo modo que los dient natura-
les. Incluso se deberíaprepararen ocasionestambién cuerpo
del implante. Una restauraciónatomillada en un implante lige-
¡amentecolocadohaciavestibularno puedesermodificada(in-
cluido el bordeincisal)sin un pilar angulado Si se¡etocael cuer-
po del implante es precisoconfeccionalun pilar a medida,con
el consiguienteaumentode citase incrementodel coste.
Los huecosoclusalesen las rcstau¡aciones ato¡nilladasde las
zonasposterioresno resultan estéticamenteaceptables,por 10
que requierensu reconst¡uccióncon resinascompuestas.Si los
implantesseunen con dientesnaturalesmediantela prótesis,se
debenemplearretenedoresque permitan la recuperaciónde las
coronas implantadas. Estosretenedorespueden afectar a los
contornosde las troneras,debidoal volumen de los componen'
tes macho y hembra, a la vez que puede aumentarel desSode
imprecisiones,las complica onesy el coste Lascomplicaciones
a largo plazo de las p¡ótesis obre implantesincluyen la pérdida
ósea,la retraccióngingivaly la exposicióndel metal del implan-
te po¡ debajode los márgenesde la corona.Si la p¡ótesissedebe
confeccionarde nuevo debidoa una estéticagingival deficiente,
las prótesisatomilladaspuedennecesitarunos pilaresdiferentes
1-un nuevo modelomaestrocuandoel margende la co¡onadeba
situa$e en posición más subgingivaldespuésde produci$e la
contracciónde los tejidos asociadacon la impresión final. Sin
embargo,en las prótesiscementadaslos márgenesde la corona
sepuedenextendermás haciaapícal,empleandolos mismospi-
laresque el coladoo ginal.
Fioura 23-9 Enldsreqionesantenoresde la bocd,lasrestauraciones Fiqura 23-lO
¿Loíill¿d¿s
necesil¿n unapoición diferentedel cuerpodel impl¿nteque las ra.tu¿ndo l¿ inlelaseenlre pilary coron¿no está bien
:ue necesrtan cementadas,
lasrestauraciones Comoconsecuencia de ello5e teriasouedeñproliferaren su inLeriorDebidoa que en esteambientehay
_ecesitauna reconstrucciónde un borde de Porcelanaen vestibularEsLo
:aginaque elsurcocervicaldel implanteseainaccesibleparala higiene.
4L9
Fractura del material oclusal
La segundacomplicaciónmás ftecuenteen la prótesis a sobre
La fractu odusal
dientésnatu¡alesesla ftacturade la porcelana4.
del mate al esmásfrecuentecon implantesque con dientesnatu-
concentración de estés sobre el material restauradory, con gran
ftecuencia,favorecenla pérdidade soportede la porcelana26 Una
vez que seproduce la fractura del material, la zona reparadatiene
menósresistencia quela ori8inal,por lo quesonfrecuentes lasfrac-
turasrecurrentes.En estoscasosseven afectadasla opinión y el
bienestarpsicoló8icodel paciente.Lasprótesiscementadas no tie'
nen una zonade unión débil en lassuperficies del matedal.
Acceso
El accesoa las zonasposte orcsestáespecialmente comprometi-
do en las p¡ótesisatomilladas,sobretodo en pacientescon una
aperturalimitada de la boca.La manipulaciónde los pequeños
tómillos y destomilladoresesmás difícil y requieremás tiempo
que la preparacióny cementadode una restauración.Cuandoun
6milló o destomillador se cae en las zonas postedoresde la
boca,el paciente10Puedetfagaro aspirar,hecho que ha sido re-
cogidoen algunosartlculos(2-55. tsto suponeun riesSomuy im-
po¡tante cuando setrabaia n la zona maxilar posterior,ya que
ios tornillos o componente pequeñosno seretienenbien en el
pilar o €n el destomillador.
Fatiga
diámetro del tomillo oclusales el más pequeñode los compo-
nentesdel implante, el tomillo esla Piezaque tiene más desgo
5ufractu-
L¿fatigade lostornillosdel pilarf¿vorece
l¿sb¿c-
sellada,
pocatensiónsuperficialde oxígeno,lasbacteriasque crecenson anaero-
biasqLreproducenun mal olor y periimplantitis.
420 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

de fr¿crura.Laftacturapor latiSdeslárelacionada con un núme- de labo¡ato o adicionales,como los postesde impresión,aná :-

ro determinado de ciclosde carga El límite de fatiga o de resis- gos,cofiasy tomillos. Losfabdcantesde implantespuedenter.:
tencia es aproximadamentela mitad de la rcsistenciafinal del cuatrovecesmásbeneficioen las prótesisatornilladasque en i.:
material. Los tornillos de la prótesisreciben mayo¡ número de cementadas.Además,aumentael tiempo de laboratodopara :
ciclosde carga cuando existe parafunción. Como consecuencla, confecciónde la prótesis.Como consecuencia de ello, los cosi=.
de laboratorio son de 1,5 a 2 veces más altos que en las ¡estaur"-
los tornillos de cie[e tienen desgode ftacturao aflojamientoa
Iarsoola70.L\ta5complicaciones se anaden a otrd5 tlp¡cas de las ciones cementadas.
p rá t eiisat or nillada rrr)l 2 7 s rs ó bd0e.l o rm aq u ee l a f l oi ami enl o Se requieren menos citas protésicasy de menor duracio:
;e produceen hastael3870de estasprótesisseEl afloiamiento de cuando se pretenderestaurar un pacienlecon una prótesit..-
los tornillos aumenta las fuerzas que deben soportar otros im- mentada. El ajuste pasivo, la carga progresivay el manejo de -:
plantesdel sistemade soporlede la protesispor lo que sepuede estética son menoscompleio\en estel¡po de próle\is
producirla f¡acturade los tomillos de Ia prótesiso de-loscuerpos
de los implantesen aquellosque siguenconectados6o'61.
El desgastede las roscasdel to¡nillo derivado de su afloja- WNTAIAS DE tA PROTESIS AIORNILLADA:
miento sepuedeProducircuandola restauración se retira y reco- RETENCION DE BAIO PERFIT
loca de fo¡ma repetida durante años Como consecuencia,al
cabode los añosseaumentala tendenciaa la fracturao al afloja- La ventajap¡incipal de la supraestructura atornilladaes el bai.
miento del tornillo. Además, puede ¡etrasa6e la detección de un pedil de retención de los sistemas de pila¡es LasPrótesisceme.'
tomillo de la prótesisaflojado entre múltiples implantes,hasta tadasrequierenun componenteve¡tical de al menos5 mm par,
que complicacionesmayorescentran la atenciÓnen estazona' adoui r retenciónv resistencia66. Una rcducciónde la alturade l=
Las prótesiscementadas no tienen componentes de pequeño coróna de 2 mm puede disminuir un 400/0de la retencióncuand.
diámetroy no hay desgaste de metal contra metal,por lo cual no los pila¡esdel implantetienenun diámetrode 4 mm LossistemaJ
seobservanestetipo de complicaciones. atornilladossonmásrcsistentes a lasfuerzasquelos pila¡escemen-
tadoscuandola alturade los pilaresesinfeior a 5 mm Lospilarei
de bajo perfil oftecenunasventajassiSnlficativas para la prótesis
Carga progresiva removiblePR-4o PR-s(fig. 23-11).I¿ poca altura de la superes-
La prótesistemporalpara una prótesisatornilladaesmás difícil tructura permite coloca¡los dientesartificialesde manera má!
de labricarPorello, a menLldolos dentistasno la5emplednen sencilla.El mayorvolumen del acrílicotambiénincrementala re-
sistenciade la porción acrílicade la restauración
En ocasiones,serequiereun bajo pedil de retenciónparaprÓ-
tesisposte¡ioresfiias con pocaaltura de co¡ona.Sin embargo,er
estascondiciones,el espaciorequeridopara introducir el destor-
nillado¡ puedeseruna limitación que no setiene en cuentahas-
ta la cita protésica.La prótesisdebeserretenidamediantetorni
llos si la altura de la coronano ofrecela suficientealturadel pilar
y superficiede cementado.Una osteoplastiaantesde la coloca-
ción de los implantespuedeaumentatla altura del pilar y meiG
que en las prótesis con carga progresiva62. Una prótesis atornilla- rar Ia retenciónde una prótesisfiia cementadaSin embargo,los
da presentádificuttadesen la cargaprogresivadel huesopo¡ los dentistasdeben tener en cuenta la disminución en la longitud
mo-tivosante¡iormentemencionados. Una prótesis provisional de l o\ i mpl antes. A demas. a siem pf eesláin-
l d S i nsi vopl ¿\l icasi
cemenlada se puede empleaf antes de la restauración cemenl¿da
final y haceruna cargaP¡ogresivade la interfaseimplante-hueso
a travésde carasoclusalesde acrílico,el aumentoSradualde los
contactosoclusalesy el control de la direcciónde la fuerzaa lo
largode un periodoampliode tiempo.t\te protocolono aleclaa
laspropiedadesde retenciónde la prótesisfinal, y conducea una
mejoraen la densidady resistenciadel hÜeso.

Espacio entre el Pilar Y la corona

Una prótesisatomillada no sella la intedase o marSenque se
p¡oduceentre el pilar y la corona,lo que puedefavorecerel cre'
;imiento de bacte¡iashaciael surco(fig. 23-10).Estesurcopuede
actuarcomo und bombade endotoxinaslo quefavorecela pro-
life¡aciónde microorganismosen dicho surco63'ó4. A menudo es
ftecuenteencontral un olor indícativo de bacteias anaerobias
cuando \e desdlustanld\ conexionesentre los componenles'
Una cotona cementadasellala conexión entre la coronay el pi'
lar e impide la penetraciónbactedana.A pesarde que el c€men-
to sepuida di\ol\er.el espacioque 5eSenerdtieneunoslimites Fioura 23-11 ¿tomilladoes más resistente
Un dispos¡tivo a I¿1
acept;bles ctini(amenley no parececausarirrilación8in8ival65 fue?¿sde lr¿cciónque loscemenl¿dos, sobretodo cu¿ndoestosdispo_
sitivost¡enenmenosde 5 mm de altura.fuí pues,lasbaras de retenctón
de lassobredentaduras a menudoson atomilladas.Labarrade Perfilbajo
Coste y tiempo
favorecela exrstenc¡a de un espaciomayorparala colocaciónde losdien'
El costede las prótesisatornilladasesmayor que el de las próte' tes de la prótes¡s,asícomouna mayorcanLidadde acrílicoque reducelos
siscementadas. Lasprótesisato¡nilladasrequierencomponentes riesgosde fractura.
 sobreimpllntes
Principiosde Ia prótesiscementa¡1a 427

dicadaparadisminuir la profundidadde su¡coy mejorarlas con- unitariaso múltiples

Restauraciones
dicioneshigiénicasde la boca.'lhmbiénsedebevalorarla posibi-
l-- I
lidadde añadirmásimplantesy pilaresque aumentenla reten- r!
ción en estoscasos. f,
t
,t
Reducción de los momentos de fuerza
Pilar P i l ar
Una barraatornllladaempleadacomo supraestructurade una so- hexagonal hexagona l
bredentadurapuede estar sujetaa menos momentos de fuerza anguaoo de perfil
cuandose
durantelos movimientosde la prótesis,especialmente Pilarno pata anatomlco
hexagonal cementado
de una pleza
perfil bajo, cuandolos rompefuerzasseparanla prótesisremovi- para cemenlaoo
ble de los implantesóseos.Estoselementosdisminuyenel efecto
de lascargas sobreel cuerpodel implante.
laterales liguta 23-12 se erlp e¿1dos tiposde pilare\pdr¿resl¿ur¿cioles
¡eñent¿d¿r.Ll o'¿rdeI ¿ piezal/qufldo) sepuedeemplearen resl¿u-
racionesmúllip¡escuandoloscuerposde losimplantesestándentrodel
Riesgo del cemento en el surco gingival valoridealde 20". Lospil¿res sepuedenemplearen próte_
de dos piezas
imp antesangulados,
sisindividuales, modelosde Lransferenciaparael la-
Otravenfajade lascotonasatornilladasesla ausencia de cemen_ boratorioy p¿rapilareshechosa medida.
to en el surcoSingival,qüe puedegenerarirritación en los teji-
dos circundantesy favorecerun incrernentode la retención de

Por tanto, las supraestructuras atornilladastienen como
principalesventajasque fienenun baio perfil de retención,un
lneno¡momentode fuerzaen lassobredentaduras PR-5,un ma-
\-orespacioparalos dienteso materiales oclusalesy una ausen-
cia de residuosdel cementado.Esrascaracterísticas son másti-
picasde las sobredentaduras sostenidassobreimplantessque
an las restauracionesfijas.Un apunle interesanteesque hace
n]ásde diez años,los dentlstasque cuestionaban el uso de la
prótesisatornilladasobreimplanteselan una francaminoría
\. sin embargo,la profesiónparecehaberevolucionadoen es-
tos últimosl0 añosen esesentidoy, tal y como lo demuestran
de los labolatoriosde todo el país,la mayoria
las estadísticas
Je Lasprótesisfijassobreimplantessediseñanparase¡ccmcn-
iadas(aproximadamente en detrimentode las atorn!
ei 900/0)
ladaS18,i9,2ó,65,67-70.
La discusiónde tornillo frente a cemento implica a la corona
r a la supraestructura,y no al pilar. [,1 pilar se debe atorni]lar
-lentro del cuerpo del implante debido a que tiene una superti-
:ie reducida,así como un diámetro y una lon8itud pequeña,y a
lrLe se elirnina el liesgo de introducir cemento enfre el implan-
:< r'el pilar, a nlvel del margen óseo.En lugar de ello, se püede
.mplear un material sellador a base de silicona o un cemento
r¡aeróbico (p. ej., Ceka-Bond, Preat Co¡p, Santa Ynez, CA),
'-.¡rael selladode la hendidura entre la rosca del pilar y las ros-
para pilares cementados
-ils del interior del implante, tanto
:!)lllo IoScados.
I rnórlsts FIJAcENENTADA
::a\' dos grandescategoríasde pilalescementadosempleadosen
:riplantología: piezasunitarias(pilarde una solapieza)o Pilar
:. dospiezasparacemenlado(fi8.23-12).En los pilaresde dos
:iazasparacementado, üno de los componentes engarzacon la
:'.Lrescaantirrotacionaldel cuerpodel implanLey el otro compo-
.,-nte(tornillodel pila¡)fija el pilar con el cue¡podel implante
, el análogo).El pilar de una solapiezano engarzaen el dispo-
: :i\'o antirrotacional,pero encajaperfectamentecon la Plataibr-
- a del implante
El dentistadebeemplearun pilar de dospiezasen implantes
-rritarios, para engarzaren la parteantirrotacionaldel cuerpo
::L implante.Lospilaresangülados tambiénengarzanen dicho
r \positivoantirrotacionalantesde colocarsu tornillo Un pi-
lar anguladode una solapiezano siempreacabacon la angula'
ción correctacuando se colocaen posición Bl dentistatam-
hace ura impresión del cuerpo del lmplante que también
del mismo [l laborato-
transfiereel mecanismoantirrotacional
forma indirecta.
Ll aflojamientode los tornillosde los pilaresde dospiezases
una comphcaciónreconocidaen implantología.Sin embargo,
tiene una baiaincidenciaen Prótesiscementada con múltlPles
otros factoresrelativosa las fue¡zasDebido a que la coronaestá
cementadaal pilar, éstasedebeletira¡ paraapretarel lornillo del
muñón.La retiradade estasprótesis esmásdifícildebidoa queel
aflojamiento I to¡nillo origina la movilidad de la coronay dis-
minuye la fu a de impacto sobreel cementodurantela relira-
da de la coro Por ello, con frecuenciael dentistadeberealizar
cisal en una corona anterior, o ia zona vestibular,los ¡equeri-
mienlos estéticospuedenhacer necesariala fabricaciónde una
nueva restau¡aclón.En estoscasos,es más probableque se pro-
duzcala f¡acturaa posterioride porcelana.Asimismo,otrascon-
secuencias de estacomplicaciónson la fiactura del tornlllo del
pilar o la transmisiónde fue¡zasadicionaleshacia otros pilares
de la mismaprótesis.
Serequleren llavesdinamométricas pataap¡etaro precargar el
tornillo del pilar con una presiónde 20 a 35 N/cm, para limitar
también seaplican a la interfasehueso-implanteComo resulta-
anguladosy procedimientosde laboratorioindirecfosen los cua-
les los prlaresdebenencaiarcon hexágonosu otros componen-
tes antirrotacionalesdel implante.
El empleode los piiaresde dos piezastambiénse aconseia
cllando ha)¡fuerzaslateralesde parafunciónen los col¡lponentes
422 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

CUADRO23-I

Ventaias
. No serequiere llaved¡namométrica.
. Sonmá5resistentes.
. No sufrenaflojamientode lostornillos.
. Elasentamiento completoesmássencillo.
. No es necesariovolvera apretarlospor debajode la prótesis.
. Sonmásbaratos.
. Presentanunasparedesmásgruesas,lo que permltenuna
granlibertaden su preparación.

Desventaias
. sóloparapilares
múltiples.
. No sirvenpararestauraciones
unitar¡as.
. No sirvencomopilaresangulados.
. Tienenmástendencia a lafractura.

Figura 23-13 L¿llaledin¿momeri(¿parmiteaiL\r¿r'¿fLer/¿ro

taárar qr,e\" debeemplearpardlo\ lorn 'losde relencion.l¿ (abe7a
de estall;veseliberacuandoalcanzala torslónpredeterminada

del implante, en especialcuando hay una mayor altura de la co-

rona.l-ospilaresde dosPiezas sonmásresistentes a lasfracturas
quelos de una solapieza.Estosedebea queel anilio(o abertura
del cuerpodel implanteque aloiala rosca)sesitúamásalto en
los pilaresde una solapieza,debido que éstosno puedenen-
garzaren la estructu¡aantirrotacion del cuerpodel implante
Por ello, la resistenciaa la tiactura es ayor en el sistemade dos
piezas,con un anillo que estáen una posiciónmásbaiadentro
del cuerpodel implante.

Pilar dc una sola pieza para cementado

A menudo,el pilar de una solapiezaparacenentadoesel de elec-
tactonal
ción en el casode múltiplesimplantesfe¡ulizados(cuadro23-1),

movimiento duranteel coladode la prótesjsy colocatel cemen'

to bajo fuerzasde compreslón.Lospilaresde una piezasedeben
enroscarcon una fuerzade 20 N/cm La roscadel pilar no se
necesidad de métodosde contratorsiónque se opongana las
fuerzasde precarSasobreel tornillo dei pilar (y que puedenser
transmitidascomo fuerzasde cizallamientohacia el hueso) El
pilar de una piezano encajaen el hexágonodel cuerpodel im-
sencillosde fabricar.Los pilarespuedentcner paredesmás Srue-
sas,lo quepermiteel talladode ranurasadicionales paraaumen-
o
tar la resistencia de poder preparar los pilares
con una mayor
angulacióno convergencia que los pilaresde dospiezas,sin correr
plante, el postesepuedeaflojar y rolar si seempleacomo LlnL'
lar coronarioindependiente. Porello,todoslos implantesunit"'
riosdebendiseña¡se con un pilarde dospiezasqueengarce en.
hexágonoantirrotacional.
La segundadesventajaesevidentecuandoseprecisade un Pr'
lar angulado.Losprlaresde una piezaanguladosque entran der'
tro del implante rotan en un arco amplio y no siempreacaba--
en una posiciónpredecible.De hecho, a pesarde que sepueda:-
colocaren su sitio, el pilar a menudo estáanSuladoen una c:'
recciónincoIrecta.
Algunosfabricantesconstruyenpila¡esanguladosde una Pii
zaparacementadoSin embargo, la porciónde postede la cora'
na sóLotiene2 o 2,5 mm de diámetro,por lo queestasuperfjc:.
retentlva tan pequeñaplantea un problema muy común. Ad.-
más,la plaraformadel impiante sesitúacon hecuenciaal misnl
nivel o avellanada por debajodel hueso,con el riesgode atrap¿:
cementoy de impedi¡ su eliminación a estenivel
 Principiosde la prótesiscementadasobreimplantes
Pilares de dos piezaspara ccmentado
Los implantes unitarios indePendientesse clebenrestaurarcon
un pilar de dospiezasy mecanlsmoantirrotacional,y ün sistema
de fijaciónmediantetornillo(fi8.23-15).El pilardebeencaiaren
el hexágonoo el mecanismoantirrotacionaldel cuerpodel im-
plante.Laventajaprincipalqueseobtieneesqueel pilar seopo-
ne a la rotaciónbajo cargasde cizallamientoo de rotación sobre
la coronaunida a él (cuadro23-2).La principal desventajaesque
el tomillo de fijación sepuedeafloiar.Losfactoresque afectana
estaconexiónhan quedadodefinidosy sonl desaiuste de los
nosarrículosde la lireraturaaportanclaridaden la discrepancia
de ajusteentre el cuerpodel implante y los componentesproté-
srcos Seha descritoqüe dicho desajustepuedeserdel o¡den de
66 ¡rm en el plano verticalentre el pilar y el cuerpodel implante,
con 10'de difelenciaen sentidoIotacionals9, y con unasdiscre-
l a ¡o 1 ¡¿o Q¡rml l l
pan (i d \e n el pl, r nohor i/ on ta¿
Otra desventajaesque el tomrllo del pilar sepuedeaflojar del
cuerpodel implante,aunquela coronapermanezca cementada
al pilar. La retlradade una coronacementadade un pilar móvil
es,en ocasiones,dificultosa.Parasolucionareste problema,se
puederealizarun agujeroquepermitael acceso a travésde la co'
rona a la roscadel pilar. Una vezrealizado,el dentlstapuedesus-
tituir o apretarestetornillo.
A menudolos fab cantesaconsejanapretarel tornillo del pilar
con una llavedinamométricade alta torsión paradisminuir la in-
cidenciade aflojamiento.Hay mucha literaturadisponibleal res-
pecto.Laspautasaconsejanque los tornillos sedebenapretardel
ordendel 50 al 7570de su resistencia total paraobteneruna fuerza
de retenciónóptima.La torsión aplicadaTl'7s seconvie¡teen fuer-
zasde traccióndentro de la ¡osca(ptecarga). Sin embarSo,a medi-
da que los componentesde la roscatrabajan,seproduceuna fase
de acomodamientoentre los componentesque va disminuyendo
. , 1(¿p a ri daddel lor nillode m a n l e n e lro \ c o mp o n e n teu\ n i d o\'
Hayuna granva aciónen la litetaturaen cuantoa la torsiónópti-
ma que sedebeintroduci! y oscrlaentreIos 12,4a los 83,8N/cm,
JeDendiendo del materidlv det diieno del lornillo-6.De todos
Figura23-15 Enlospll¿resde dospiezasparacemenladoel pilar
:i :ngranaen el dispositLvo de la cabezadel implantey el
anlirrotacional
_nllo del pilarf ja estosdoscomponenles entresí.
423
Ventaias
. Características antefuerzasde cizallamiento
antirrotacionales
. P¡lares
angulados.
Desventaias
. Aflojamiento
de lostornillos.
del pilarbajola prótesis.
. Aflojam¡ento
. Senecesitan
disposiüvo parael
de torsióny contratorsión
ajuste.
. Sedebecomprobarsu al'ustemed¡anteradiografía.
. Presentan
paredes delgadas quelim¡tanla preparación.
modos,estosvaloresde torsión suelentransmitir fuerzas¡otacio-
naleso de cizallamientohacia la interfaseimplante-hueso.Por
ello, se recomiendael uso de dispositivosde contratorsión,del
tipo de una pinza de hemostasiamodificada,que suteteel p ar e
impida su rotación duranteel apretamientodel tornillo (fi8 23-
16).Paraasegurar que el pilar asientacompletamenteen el cuerpo
del implante y que engranaen el hexágonoo el diseñoantir¡ota-
cional del lmplante, es necesao realizarhabitualmenteuna ra-
diog¡afíaantesdel procesode atornillado.
Tambiénserecomiendael empleode un pilar de dospiezasy st¡
tornillo cuandosenecesitaun pilar anguladopa¡ameiorarla esté-
(fig. 23-17).Cuanto nayor seael ángulo, más desSoexistede
flaclura del pilar bajo iascargasno axialesEl grosordel metal en
los ladosdel pilar dlsminuyea medidaque aumentael gradode
angulación.La resistencia a una cturapor to$ión esproporcio-
nai al grosordel metal a la cuart olencia(lradioexreriorla [ra-
dio interior]a).Una piezade metal del doblede Srosores16 veces
más lesistente.El grosortambién puedeimpedir la preparación
de mecanismosde ¡etención,como las ranurasde dirección Por
tanto, la rcducciónde metal en los pilaresanguladospuedesigni-
ficar una pérdidasisnificativade su resistenciay debetenerseen
cuentaduranteel comienzodel procesode restauración.
Sehan diseñadonuevospilaresparamejorarel resultado esté-
tico. Todosellosfuncionancomo un sistemade dospiezasque se
(UCLA),anatómicos,estéticosy cerámicos,siSuenlos mismos
para mejorarla estéticaen la regióncervicalde la coronadel im-
plante desatauna respuestaemocional Los prolésicossuelen
p¡eferirestospilaresdebidoa que seasemcjan con frecuencia a
los dientesnaturaies preparados, 1o que proporciona una zona
de comodidaden el sistemasimilara lascondiciones en lasque
estánformadosy famiLa zados(figs.23-19a 23-21).Sin embar-
go, hay algunosaspectos sobreestospilaresanatómicos que se
debeni eneren cu(nLa((Ll ddro 23-tl .
Losdentrstas debentenercuidadoen la selección del diseño
queseadaptamása cadacaso.Estospila¡eselaborados requieren
un trabajo de laboratoriomás minucioso que el que suponelos
pilaresde titanio de dospiezas,pero puedenno sernecesanos en
muchasocasionesSin embarSo,en los casosen que serealiceun
424 DD11TEC S OBRE I MP L A NT E S

implante unitario anterio¡con un requerimientoestéticoimpo:-

tante, el uso de pedilesde emergenciameiorados,con porcelaL,
blanca o rosa sobreel pilar, Puedesignificarla diferenciaent:.
una restauracióntradicionalsobreimplantesy un aspectosim:-
lar al de los dientesn atwales(fiís.23-22 a 23-24).De todos mc-
dos, tanto para los pilares prefabricadoscomo los confecclL--
nadosa medida,para que el pacienteobtengael beneficiode u:
contorno y un Perfil de emergenciaadecuados, los pilaresestét'
cosy anatómicosprecisande una colocaciónriSurosade los in:-
plantes,ya que cualquierellol en su colocación(p ei , demasia-
do vestibula zados)impediráel uso de mediosde mejora.
Estospilaresson sistemasde dospiezasy estánindicadospar"
la sustitución de un solo diente o para pilares angulados E|:
cualquierotra situación,se sugiereque los pilaresde una pieza
para cementadolimitan las complicacionesdel aflojamientode
tonillo del pilar, aumentanel grosorde la pared del pilar, per-
miten una gran libertaden la preparacióndel pilar, asícomo una
técnicadirecta.
Los cuerposde los implantesanteiores puedenestarposicio-
nadosligeramentehacia vestibula¡.Si se empleanpilaresanatG
micos en estoscasos,se Seneransob¡econtorneados en la zona

F¡qula 23-17 Lospilares¿nqul¿dossonsrmil¿res a lospil¿res

dF
doípieuasy sedebenposicion¿r anGsde su lij¿cióncon el tornrlloEsto5
con diferentesangulaciones,
pilaressecomercializan que oscilanentre15
y 30".

Figura 23-18 El conceptode pilarucLA permitela fabrica-

ció; a medidadel pilarenel laboratoo. Haytfesdiseños de carcasa
disponibleparalos laboratorios,totalmenteplástica,totalmenieme-
tálicae híbrida:una cubiertade metal con el intedorde plástico
Figura 23-19 A y B, La combinación de componentes de metaiy de plásticoofrecevariasventaiasGraci¿sal componenteplásticose puede
conseguir
fácilmente laformaadecuada del prlarenla impresión Lacubiertametáhca
de transferencia asegura la precisión paraencajarpec
requerida
fectamentecon lasconexionesde la plataformadel implante.

ligura 23-2O El pilar confeccionadoa medidasevacíacon metal

preciososobre a cubiertametálica
426 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Fiqura 2l-21 A y B, Fl mel¿ln'e(dnr/ddoolre(en'ayore^a(tituden el

airit. que cuoncloseobltene4edlanteel (oladode lospildresde lr¿rsicor de
ola5Íco

. 5e requiereuna localizac¡ón exactadel cuerpodel

¡mplantey del hexágono.
. Serequiereun pilar de dos piezas.
. 5e debeneliminarel sobrecontorneado vestibulary l¡ngual,
. Seforma una subgingivalo
"solapa
. Enel casode que se requ¡erauna impres¡ónintraorallos
márgenesson difícilesde reproducir
 Principiosde Ia prótesiscement^d| sobreimplantes 427

Figura 2l-22 seañadeporcelana rosaa la zonasubgingrval del

Eigwa 2l-24 y la corona.
Secolocael pilarindividua|zado
a medida,estatécnicamejorala estét¡ca
pilarconfeccionado a nivelcer-
porcelana dequeentelrdos
tienelavenLaja
rosasubglngival blandos d
v c¿l
gadosno permite latransparencia delpllarde titanio,
delcolorgrisáceo
lae5tét
lo cu¿lbenefici¿ c¿de ldre\l¿ur¿(ion

preseleccionados puedenestarpor encimade los tejidos Si esto

no seapreciaantesde la impresiónde los cuerposde los implan-
tes, las regionesceNicalesde la restauraciónfinal tendrán los
márgenescoronariospof encimadel tejido, y los pilaresmetáli-
cosbajo los márgenesseveránpor encimadel teiido

r iAy$,iii¿R¿:Bu!,'-
La supervivenciaa largoplazode la prótesisfija sobredientesna-
turalesestábien documentada.Lasprótesisfijas sobreimplantes
en los pacientescon edentulismoParcialhan demostradouna
tasade supe¡vivenciaal mismo nivel o superiordurantelos últi'
mos 10 años.Losestudrosretrospectivos que identifican las cau-
sasde fracasode las prótesisfiias permitendeterminarlos p¡inci-
F¡gufa 23-23 EstepacienLe Liene un irñplante en el caninoiz- pios fundamentalesen la prostodonciafija y remarcanaquellos
ouierdo. Antesde l¿tomade imoresiones seh¿colocado unaextensión aspectosque requierenmás atención. Los tres casosmás habi-
permucosa, tuales de fracasopara las prótesisfiias sobredientes naturales
son las ca¡iesen los pilares(22 al38a/o),el descementadode la
prótesis(170lo) y la ftacturade la porcelana(160/0)4,7,8. Los casos
|estibularque püedencompararsecon una nextenslónsubgingi- más comunesde fracasode las restauraciones sostenidassobre
\al sobreel reborde', con las desventajasque anteriormentese implantesson la pérdidaósea,el descementado de la prótesis,Ia
ran tratado.A menudo,la implantologíarepresentaun compro- fracturaen los matedalesoclusaleso el aflojamientode los com-
:liiso entrela estéticay la salud77,78. La porción palatinao lingual ponentesdel implante. Asimismo,los facto¡esde tensión supo-
e n u n az o n ad ero mp ro mi \o nen la mayor parte de las complicacionesmás comunesen la
ie un aco fo nat dr ¿v ez\ e encu e n trd
.stético,y muchascoronasde la ¡egión posteriorestánfuera de prótesissobreimplantes,y casidosterciosde las complicaciones
zona estética,sobretodo en la mandíbula.En estoscasos,no U ndvezque.e h ¿es-
de l aspfote\i \fi l ¿s\obredi enl e5nal ural e(.
-sta y
'e debenrcalizar
coronassobrecontorneadas en laszonassubgin- tablecido adecuadamente un diagnóstico Plan de tratamiento,
ti\'ales,sino que esprefe¡ible¡ealiza¡un diseñohigiénico,con re' la causamáscomún del excesode tensionessobrelasprótesisce-
lucción de la anchuracervicaly el margensubgingival. mentadassobreimplantespuedeserla sobrecarga, un esquema
Cuando se emplean pilares anatómicos, se requiere la con- oclusal erróneo y unasrestauraciones retenidas de forma parcial
:ecciónde la prótesismedianteun sistemaindirecto.Cuandose que han pasadodesapercibidasT9,S0. La combinaciónde dientes
:ealizael métododirecto,los márgenes del pilarestána menudo naturalese implantesen la misma p¡ótesisañadecomplicacio-
jemasiadosubgingivales y bajo un tejido grueso,1oque dificulta nesbiomecánicasen estoscasos.
.u exacta¡eproducciónen las impresiones.Como consecuencia
ie ello, la corona definitiva encajaen el pilar por encima del Pilares y caries
]largen coronariodefinido. Así,puedeapareceren la radiografía
-n escalónpor debaiodel margende la corona,que puedemalin- Lospacientescon edentulismoparcialrequierena menudo una
:rpretarsecomo un margenabiertoy llevara una cítica o t¡ata- rehabilitaciónoral completa.Lascoronaspuedennecesitarse en
:..iellto inadecuadospara repararestasrtuación.Cuandolos teji- variosdientescuandosepretenderestauraruna anatomíacollec-
:r! blandosson más delgadosde lo normal, Ios márgenes ta, un plano oclusaladecuado,así como una modificación del
424 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

patrón oclusal Losdientesremanentesa menudo presentanen- evitar la exposicióndentlnadadurante la remoción dc cen-:

fermedadperiodontalo extrusiones,y estípico cncontrarla ex- en la preparación del margen;y ios márgcnes de terminacil'-
y la manipula-
posiciónradiculartrasel tratamientoperiodontal l ¿coron¿r ubrrn l o\ m rrgene\ de l ,rprel rar¿(
i on.
ción de los tejjdosblandos.Laszonasexpuestasde cementoson Las indicaciones para los márgenessubgingivales de!!:'
paralos dientessepuedenadaptara los implantes,y seli¡-. :
sólo a dos principios:la retencióny la estética Así, las \'eÍl:-
de ftacasoen los pilaresnaturalesesla caries.Por ello, seestimula de los márgencssupragingivales sugierenstl empleo sobr(
el usode estrategias queintenten reducir la incidencia de ca esen plantes en la mayor partede situaciones dondeno haYzon-'
los dientes¡estaurados, como una elecciónjulciosade la localiza- téticas
ción y tipo del margende la testauraclón, el usode medicamentos La cariessepüedereducirmásaún por la aplicaciónproi.'
y el empleode sistemas de resistencia y retención que contra[es nal regularde flúor tópicoy por una higienepersonaldl¡ri
ten las fuerzasde desprendimiento. procesode cargaprogresivaal huesoenSlobacuatrocitas,dl, .
Un axiomacomúnen la odontoloSía conservadora esrealizar te las cualeslos dientespreparados son accesibles a la niÉi
los márgenes en la zona supragingival siempre que sea posible ción tópica. Estas citas representan una oportunidad paraap
Estopermite la visualizacióny preparaclónde las líneasde rer- flúor directamente sobrelas supeficiesde los dientcsPrif.
minación,facilitala precisiónde la impresión,permiteuna eva- dos,con la ventajaadicionalde disminuifla sensibilidaq '
vulnerabllidad a la caries.Una aplicacióndiariade flúor Di:'
tópicoo el flúor de laspastasdentífricas en los márgenes.
restauraciones subgingivales eslánindicadas en caso de 1) caries, narios previenen la caries en los drentes pilarcs, y seprescr' . -
2) sustituciónde restauraciones preexistentes, 3) estética,4) re- como partedel cuidadocaseropor partedel paciente.Delrl.
tención,5) fracturaradicular, 6) defectos cervicales y 7) sensibili- quela cariesesla principalcausade reemplazo de lasprótes::-
dad ¡adlcularsaSi el margen de la corona no pertenece a alguna jas sobre dientes naturales, se emplea el flúor más que la clo: .
de estascateSolías, entoncesestárndicadoel diseñosupragingl- xidina en esloscasos.En el casode pacientes con implant.'
val. La principalvenlajadel margensupragingival esque dismi- dientesnaturales, el usosimultáneo de ambosprcductos1o\l'.
de hacermenosefectivos.Por ello, sesugieredarlosde fornl: -
ternativa(uno por la mañanay el otro por la noche).El l-ll
de margencoronariosupragingival se puede modificar li8era- rambiénse encuentraen los cementosde tonómelodc \io
mente durante el diseño de los márgencs corona¡ios no sólo para empleados comocementodehnitivo,lo queaumentala dosi:. .
estarpor encimadel teiido, sino para que incluya únicamentea flúor en la estructuradentariaalrededorde ios márgenes
esmaltecomo medio para disminuir las caries(fig. 23-25).Por La cadestambiénsepuedeoriSinarcono consecuencia de r. -
ello,el axiomadel margensup¡agingival sepuedeampliarcon el tauracionesparcialmentedescementadas. La combinaciónde '- -
criteriode margenen esmalteen aquellospacientes que tienen laressobreimplantesy pilaresnaturalesen la misma prótesis::
d i enle\( on p
Lem e n to o r c n c i m ad e l a e n .i ¿ . serecomienda a menudo,debidoa la Posibilidad deSenerar cor':
La porciónlingualo palatinade los dientesratavezrepreseD- plicaciones biomecánicas. Con frecuencia, en esloscasosel Pi
ta un compromisoestético, ni padececalieso sensibilidad radi- másrí8idode la prótesis sedescementa. En unaprótesis combi..
cular.Porello,si no se requiere una retención añadida, o bien si da implante-diente natüral, la resfauración que se desc€me!-
las restauracioncs p¡eviasno obliSana un margen subginSival, mása menudoesel p ar del implante.SinembarSo,cuandoel 1r:
los márgeneslingualeso palatinosde las coronasdebenser su- planle siNe como pilar intermediopuededescementarse el dieI:'.
natural,ya que el implante actúacomo fulcro. Lastormaspara :
retencióny la resistencia de lospilaressonvitalesparamini ii:-'
estascomplicacionesSepuedeemplearun retenedorliberador.::
tensiones entreel implantey losdientesnaturales, cuandoe\i:-:
un pilarintermedio. SlnembarSo, el tratamientode elecciÓn e' -
inserciónde un implanteadicionalquepermitala fabricaoónj.
una prótesislndependientesobreimplantes,eDvezdel usode l: '
plantesen posiciónintermedra.

R€tención del pilar

Los p¡incipiosde retencióny resisiencia se puedenabordar.
formaespecífica paralos pllaresde implantes.Lasformasrett-'
tivasde üna restauración fila cementada resistenla retiradaÉ:
retenedora lo largodel ejc de inserciónLasfuerzasquc sc a¡'
can para retirar la coronaen estadirecciónson de tracción\ .:.
cizallamientoen el cemento. l.a resistenciase opone al lno\
miento de los pilarescuandoestánbajocargas oclusales e lmi-
den el desprendimiento de la próteslscuandoseaplicanfuerz:'
cn di¡ccción apical u oblicua. [,stasfuerzasproducen coDlPI.'
siónen Ia zonadel cemento.Comola mayo¡íade los materiali:
el cementopresentamenor resistencraretentiva si lo compar,
mos con su resistencia a la comprcsión(p. ei.,el fosfatode zil:-
tiene una reslstencia a la compresión de 100MPa,mientrasqL.
sóiode 5 a 9 MPade resistencia a la tracción).Losrequisltos coll-
cretosparaevitarel descementado dependende las caractcri:
ticasespecíficas en la configuracióngeométricadel pilar irr
plantarioparacementado o del dientenatural.I-osp¡inciplosd.
 Pñncipi1sde Ia prótesiscementadasobreimplantes
. Angulación.
. Superf¡c¡e.
. Altura.
. Formasde resistenc¡a.
. Texturasuperf¡c¡al.
. Guíade inserc¡én.
Gradosde angulac¡ón
Figusa 23-26 L¿angulaciónde lospilaresdel implanLeafectaa la
cantidadde rctención. sereducesignificalivamente
La retención cuando
la angulación es mayorde 20 grados.Esteconceptoes relevanle en los
pilares implantarios debidoa que no¡malmente tienenun diámetroredLr-
cido (normalrnenLe 4 o 5 mm) (De N,4isch
CE:Contemporory ¡mplanÍden-
tlrtry 2." ed , St Louis,1999,Mosby)
retencióny resistenciade la prótesis
fiia sonaplicablesa lospila-
resde los implantese rncluyenla geometríadel pilar, la conver-
gencia de paredes,superficiey altura, rugosidadsupedicial y
agentes cementantes (cuadro23-4).
Convergencia de paredes de los pilares
La retención de una corona disminuye rápldamentea medida
que la convergenciade paredesaumentade 6 a 25" 87(fig. 23-
26). El grado de convergenciaes la suma de amboslados de la
preparación.Una fresade diamante cónica larga presentauna
angulacrónde 3" en cadalado, con una convergenciatotal de 6"
Seha reconocidoque el paralelismode las paredesaxialeses el
factoraisladomás efectivopara la ¡etenclón88-9s. El paralehsmo
de lasparedesaxialesrecomendadoen un principio seencont¡a-
ba entre 2 y 5" de paralelismoen el eje de inserción,lo que tam-
bién provocabauna concentraciónmínima de tensionesen los
pilarespreparadosss. Sln embargo,Eamesy cols.92encontraron
que había preparacionesclínicamenteaceptablescon una con-
vergenciade al¡ededorde 20'. Un pilar lmplantado fabncado
pafa cementadoa menudo presentauna conve¡genciatotal por
encimade los 25'. Como consecuencia, lassuperficiesretentivas
de los pilarespueden mostrar menos retención que los pilares
naturales,y a menudo se prccisasu retoque en la zona de los
málgenesdc la coronapara reducirla angulación,rnclusocuan-
do el eie de inserciónseasatlsfactorio.
429
retenciónque los implantes de diámetroreducido.(De MischCE:Con-
temporory¡mplontdentlrtr, 2.'ed , 5t Louis,1999, Mosby.)
Superficie del pilar
de la coronao del pilardel implanteinfluyeen la
La superlicie
cantidadde retención96.A idéntica altu¡a se produceun incre-
mento lineal de retencióna medidaque el diámetroaumenta9T,
por ello un pilar de un molar ofrecemayor relenciónque ún pilar
de un premolar(fii. 23-27).El diámetrode un pilar de implante
para cementadoa menudo es menor de 5 mm, lo que sepuede
compararcon el pilar de un incisivolateral.De hecho,estadismi-
nución de la superficiesisnificauna retencióninferior que la de
la mayo¡íade los pilaresnaturales.Además,los cementosno tie-
nen una adherenciatan buenaal titanio como con la dentina de
la preparación.Por ello se requierenmás mecanismosde reten-
ción. Los pilares de implantes más anchos tienen mayor re-
renciónqüe los pilaresestándar.Estospila¡esanchospuedenob-
tenersecon dos métodos.Primero,un cuerpoimplantario más
ancho tiene un pilar para cementadode mayo¡ diámetroque un
lmplante más estrecho.Segundo,un pilar preformadopuedete'
ner un perfil de emergencia másancho,diseñadoparaextenderse
a partir del diámetrodel módulo de la cresta.Lospilaresde mayor
diámetrotienen la ventajade que ofrecenuna mayor convergen-
cia de paredes,una pared exte¡namás Stuesadel cue¡poy una
mayor supelficie¡etentiva Sin embargo,hay discrepancias en la
Altura del pilar
Un pilar alto ofrecemás retenciónque un pilar corto82,83,96. La
altüra adicionalno sólo lncrementala supediciesino que permi-
te que las paredesaxialespuedanestarsometidasmás a fuelzas
de t¡acciónque de cizallamiento.Asimismo,la altu¡a de la pre-
paracióninfluye en la resistencia.El aumento de la altura y la
proporción altura-anchurason impotantes para la retención.
Un incrementode alturade 4 a 7 mm provocaun aumentode un
6770en la retención.A medidaque los pilaresson más altos,hay
mayor resistenciade la próresisa las fue¡zaslaterales(fig. 23-28)
l,a altüra del pilar debeser mayor que la curvatu¡adel arco for-
mado por la corona que ¡ota sobreun fulcro en el ma¡8en del
lado contrariode la restauración(fig.23-29). Estefactor no sólo
esimportanteparauna co¡onaunitaria sino paratoda la prótesis
fija. Por eiemplo,cuandoseestáplanteandouna ¡estauraciónfija
de toda la arcadasuperior,las fuerzasoclusalesSeneradas sobre
los dientesantedoresbalanceanla restauraciónen direcciónapi-
cal en la zona ante or y en direccióncoronalen la posteriot por
lo que se [orma un arco de desplazamiento,con un radio que
equivalea la distanciaent¡e el implante más anterior y el más
posterior.La altura del pilar más distal debe superarpor tanto
estearco de desplazamientoUna prótesisen voladizo también
430 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

-0 T T
{ ln' ln'
lf
I
B

debidoa que
de la prótesls,
resdeberásermayorquee ¿rcode extrustón

disminuyen
en sent¡dovestjbulolingual el arco de rolacióny gen€ran
lacionacon el d¡ámetrodel implanle.La alturadel pilardebeser mayor
¿nchorequiere unamayoral- fuerzas denLrode lasranuras,
de contpresLón
un pilarimplantario
queel arcode rotación.
turaparapodersoportarest€tipo de fuezaslaterales, que los
a contrario
p laresde pequeñodiámetro.B. El arco de rotaciónpuededisminuir
direccionales
iuando se ieallzanranuras en e pilar Asípues,la ¿lLura
de
forma un arco de desinsercióncuando la fuerza se aPlica en la
zona del voladizo. La altura dcl pilar del implante más alejado
2' ed , St Louís,1999,Mosby.)
denttstry del fulcro o del voladizo es el principal elemcnto de resistencla
(tig. 23-30) Un incÉmento de altura dc 2 mm puede siSniticaf un
aumento de retención de hasta cl 40{/0,sobre todo cuando los pi-
lares sólo tienen 4 mm de diámetro Las alturas de los pilares de
implante prcfabricadososcilanenhe 4 y 10 mm, y suelenserde 5,
7 o 9 mm. Algunos fabrrcantes sólo suministran pilares de 5 mm
de alturaparaahorrartiempo de preparaciónal dentisla Apesarde
quc pucden ser adecrtad¡¡s en algunas situaciones,una prótesis
anterior fija tipo 3 (PI;-3)o en voladizo puede necesltata menu-
do unos pilaresde implante más altos pa¡a evitar cl arco de de-
sinserción, o que le pcn¡ita resistir las tle¡zas lateralcs en la
zona anterior de la boca.

Fuerzas de cizallamiento

La resrslenciade la interfasede cemento es débii ante fuelzasde

cizallamiento.La superficicdel pilar sometido a fuerzasde ciza-
llamiento es más clucial que la superficje total del misno ex-
puesto a fucrzasde tracción82 Po1 cllo, es fündamental disml-
nuir cn lo posible las tuerzas de cizallamiento medianre la
reducción de las direccionesen las que Ia corona se puede des-
prender. Un pilar de implante convcr¡ientepüede tener múlti-
ples dlreccionesde inserción o desinserción.Si se añade una o

figuta 2l-29 F\lo! do\ rmpldnLes oJe eerpldran Jn (drino y

un or mer o'emo'¿rtienenLn¿allu'¿mlnimadel p la'y rerlb rár luer.as
en senlidovertical,paralelas al ejede (fig 2.131). Por ello, siempre que sea posiblc, se deben añadir
Lasranurasdireccionales
laterales.
, ¿1dis r nLr r e I ies gooeoe5( P r e l I ¿ d o
insef(rodne ¿ p'o lesish¿r elenentos retentivos,como las ranurasparalelasal eie de inscr-

F¡gufa 23-31 Lacorona quesevaa colocar en un pil¿rde pare-
desconvergentes(¡zgui¿rdo)
puedetenervadasvíasde inserción o desin-
Estohacequeel pilartengamásflesgosde serdescemenLado. Eigura 23=32
serción.
Lasranurasdireccionales
Uerecho)limitar'la víade insercióno desinser- cenel arcode desplazamiento
ción.(De MischCt Contemporcry implontdenttstry2.' ed., St Louis, breel cemento, evitando
1999,Mosby.)
te imoortante
ción, a los pilaresimplantariosestrechosy convergentesque se
empleanparacementado.
La pared externade algunospila¡esde dos piezaspuede ser
delgada.Por ello, las ranu¡aspueden pedorar o debilitar este
componente.Los pilaresde una pieza tienen más cantidad de
metal, 10que permite estetipo de aditamentos.Lasranurasque
se practicansobrelos pilaresde una pieza pe¡miten resistirlas
fuerzasde rotación.La resistenciaa la rotaciónesuna ventaja,ya
que los pilaresde una sola piezapara cementadono encajanen
ant ir r ot ac io ndael lc u e rp od e l i mp l a n te .
el h e xá g o no
Lospilaresprefab¡icadosde implantesparacementadoson,a
menudo, lisos y con una seccióncircular,lo cual proporciona
poca resistenciaa las fuerzasde cizallamiento,sobretodo cuan-
do las coronasson individualeso no ferulizadas.Realizarla pre-
paraciónde una superficieplana en el pilar del implante dismi-
nuye las fuerzasde cizallamientosob¡ela interfasede cemento.
Así pues,siempreque seaposible,sedebeprepararuna o dos su-
pediciesplanasen los pila¡esparap¡ótesiscementada.Lasranu-
ras adicionalesparalelasa la direccióndel eie de inserciónaña-
den una resistenciamecánicaa las fuerzasde rotación, localiza
las fue¡zasde compresiónen el cementode estaszonasy facilita
de forma notable el cementadolo3.
Desdela intrcducción de las prótesisen voladizocon soporte
implanta o paraarcadascompletamentedesdentadas
ño de Bránema¡k),los voladizoshan tenido gran aceptaciónen
implantología.Además,los implantessecolocana menudoen zo-
nas más medialesque los contactosincisalesu oclusalesde la
prótesissuprayacentes, por lo que estasituaciónpuedegenerar
cargasno axialessobrelos pilaresdel implante y unas fue¡zasde
traccióny cizallamientomayoresen la zona del cementoo de los
dispositivosatornillados.
Losmomentosde fuerzapuedenprovocarrotación o torsión.
El momento sedefine como un vecto! M, cuya magnitud equi-
vale a la magnitud de la tuerza(0 multiplicadapor la distancia
perpendicular(d, también llamadomomento del b¡azo)desdeel
punto de aplicacióna la línea de acciónde la fuerza(M = f x d). El
momento de cargageneradotambién seconocecomo to$ión o
cargade torsión,y puedeserdesftuctivoen los sistemas
tes.Losmomentosde to$ión aplicadosen implantes,como en el
casode, por eiemplo, puentesen voladizo o seccionesde una
barra,puedenocasionaruna fracturade la interfase,la reabsor-
ción ósea,el aflojamientode los tomillos protésicosy Ia tractura
del implante, componenteso p¡ótesis.El diseñoadecuadode la
rcstauracióndebeincluir mecanismospararesistirdichasfuerzas.
Lasfue¡zasde traccióno de cizallamientoen los pilarespara ce-
Principiosde la prótesiscementadasobreimpldntes 437
Lasranuras y lassupeficies
de dirección lisasrcdu-
y aument¿n lasfuerzasde compresión so'
Estoesparticularmen-
de cizallamiento.
fuerzas
en lasorótesis
envoladizo.
mentadoprocedentes de una barrao póntico postedoren voladi-
zo sepuedenreducirañadiendosupediciesplanasen los pilares
del implante o ranu¡asve¡trcalesen la porción vestibulary lin-
gual de los pilaresposterio¡es.Como consecuenciade esto, el
arco de desplazamiento y el momento de fuerzaen la restaura-
ción son contrarrestadosde maneramecáúca(fi9.23-32).
Resistencia y pilares
La ¡esistenciaseopone al descementado de la prótesisante fuer-
zascon direcciónapical,oblicuau horizontal8z.La resistenciaen
la zonade los pilaresdel implante normalmenteesmayor que la
retención, debido a que el cemento se aplica principalmente
bajo fuerzasde compresióno tracción.Lasfuerzasrelacionadas
con la ¡esistenciaque normalmenteprovocanel descementado
de la restauraciónson las que sep¡oducenen parafunción,pró-
tesisextensas,voladizos,unión de pilaresnaturalescon movili-
dad a los implantes,cargasno axialesy ca¡gashorizontalesdebi-
dasal diseñooclusal. -
CuandoIa fue¡zasecircunscibea los má¡genesde lasco¡onas
sobrepilares,lasfuerzasde palancao balanceoson limitadas.Sin
embargo,en lasprótesissobreimplantes,las fuezas a menudose
proyectanfuera del pilar, normalmentehaciala zona vestibular.
(p. ej.,dise- Además,los movimientosexcursivosSeneranfuerzasde palanca,
especialmente sobrelos pilaresantedoressupe ores.Estasfuerzas
no sólo afectana la intedasehueso-implante,sino que también
repercutenen la coronacementadaal pilar.El arcode rotaciónde
la coronatambién seve afectadopor la direcciónde las fue¡zas.
La supeÍicie del diseñoy el estadode la preparaciónmás alejada
al punto de rotación o fulcro determinanla resistenciaal desce-
mentado.Sepuedemejora¡la resistenciaal descementado de los
pilaresante un momento de fuerzamedianteuna convergencia
mínima del pilar y la mi{ima alturaposibledel mismo.
Lascargasno axialesen sentidovestibulolingualgeneranten-
sión en el cemento,lo cual puede aumenta¡ el descementado.
Estascargassepuedenreduciren la prótesiscementadamedian-
te la colocaciónde ranurasverticalesen la zona mesialy distalde
de implan- la restauración (fig.23-33).Estasprepa¡aciones
tambiénsonde uti-
lidad ante fuerzashorizontalesgeneradaspor una oclusión mu-
tuamenteprotegidao por el bruxismo.Lasranú¡asde resistencia
para que una Prótesisen voladizo tenga una resistenciaen la
zona mesialo distal se rcalizanen la superficievestibulary lin-
gual de los pilares8z'97.
Lospilaresanchospara implantesoftecenuna gran retención
pero pueden resultarmenos resistentesa las fuerzasde palanca
432 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

aumcntala retenciónmecánica y tambiénayudaa determinarla

altura corlectadel pilar. Sin embargo,cuandocstossurcosesrán
presentes, lospatrones en cerasonmásdilicilesde eliminaren el
laboratorio Además,la caraintcrna del coladodebeser abrasio-

I l¡ l o r I NS E RCI ó N
¡:n condicionesideales,un eje de insercióny una cargaoclusal
en la mismadirecclónpernitenelüsode pilaressobreimplantes
rectos,lo que haría posiblediseñarla prótesisen el laboratoio
de lnaneraquelasfue¡zas setransmitiesena lo largodel eiema-
Ranura yor del implante, que es la situaclónmás deseablepara que se
mesiodistal
mente debeserliSeramentedife¡entea la direccióndc cargadu-
rantela masticaclón. Siemprequeel ejede inserciónde unapró-
tesisparcialfija seaidénticoal de lascargasoclusales secor¡eel
riesgode generargrandes fuerzasde traccióncuandosemastican
comidaspegajosas. La soluciónidealconsiste en queel eiede in-
sercióntenga 10'de divergenciacon respectoa la dilecciónde la
axialesEstas norm¿
cargasno axlales cargaoclusalsobrelos implantes,paraque sernejorela resisten-
supeflores
tibularde lasrestauraclones ¿,lingual
e inferloresV Vestibular;
ciaal descementado. Aún seempleará un pilar recto,perola p1e-
paracióny ejede inserciónde la restauración, lascarasplanasy
las ranurasdel pilar divergen10" respectoal eje mayor de los
cuerposimplantarios,a la vez que se permite todavía la carga
axial (fig. 23-34).F,lpila¡ paracementadoposterio¡(no el im-
plante)deberíaestarangüladoen direcciónmesialal ejede carga

resistencia al descemetltado de una corona. A medida que el án-

Por un lado, a medida que el pllar tiene mavol su-

doeu,l0.1,10s.

cho seacrítica para resistir dichas fuerzas Esta situación se meio-

ra cuando la vía de rotación s€ corriSe mediante caias o raDuras

ca una oclusión bilateral balanceada con la arcada antaSonista'

Tcxtura de la superficie del Pilar

La textura de la superficieincrementala retenciónde la prótesis
mediantela creaciónde irregularidades microrretentivasque van Carga
por
a serrellenadas el agente cementante. La superficiede reten- tnsercton octusal
ción también dependede la textura superficial,el tipo de fresas
que\e cmplednpar,rlJ prePar,rcion arrcomoel tiPoy 8ro\ordel
I o
a g e nt ec em ent anlc l 0 6 _ l l 0\ d e n l i \ta \\l ¡e l e ne mp l e ¿rLl n¿\l re-
sis de fisu¡a ranu¡adasde Sran tamaño (p. ej., tsrassler#702),
manteniendouna irriSacióncopiosa,cuandoserealizala reduc-
ción de alturay grosordel pilar metálicoLrl A continuación,em-
plean una fresade diamanlede Sranogruesosobrela supe¡ficie
áel pilar del implante pa¡a aumentarla cantidady profundidad
de los arañazos microscópicos sobrela súperficiede másde 40 Pm disminuirasfuerzas sobreel cernento
de cizallamiento selladorcuandose
m¿stican alimentosadherentesLaangul¿ción de la inserción haciadelan-
de lospllares
te facilitala preparación y el asentamiento de la restauraclón
 Príncipiosde Ia prótesiscementctrla
sobreimplantes 433

axial,algoparecidoa lo que ocurriríacon una colonaliSeramente

mesializada. El ejede inserciónhaciadelantepermitiÍa que la pre-
paración,la retiradade la impresióny el asentamientode la próte-
sissehicieran de forma más fácil, similar a las ci¡cunstanciasde
idealesde trabajoen boca.La cargaspuedensersobreel eie lon-
gitudinal del cuerpodel implante, a pesarde que el eje de inser-
ción (y desinserción)de la p¡ótesisdebeestaren una dirección
másmedial a dichascargas.

I rru.nrsNo PAMtEtos
El diámetrode los pila¡esde implantesesmásestrechoque la ma-
yoríade los dientesnatu¡ales.Po¡ello, no hay muchacantidadde
material que permita al dentistaparaleliza¡pilaresdivergentesa
travésdel tallado.Paralas prótesiscementadas, los pilaresposte-
ores para implantesno pa¡alelosse pueden corregirde varias
maneras,dependiendodel gradode divergencia.Si la divergencia F¡qura 23-3ó Sehan colocadodos Pil¿retde una pieTaPara(e-
esmenor de 20",el dentistapuedeprepararun pila¡ rectode una mótado robreeslosdosimpl¿nlesElimpl¿nle veslibul¿riz¿do.
d¡stalest¿
pieza con una fresade fisura ranurada,abundanteirdgación y
contactosintermitentes(fig 23-35).El pilar resultanteno debería
ser de seccióncirculat sino que deberíatener una porción lisa
para oftecerresistenciaal aflojamientoy serlo más larSoposible
(frgs.23-36y 23-37).EI dentistarealizael acabadomediantefte-
sasde diamantesde granogrueso,paraaumentarla fugosidadde
la superficie,y por fin, con una ftesade fisu¡aranu¡adasereali-
zanlasranurasparalelasal elede inserción.Aunqueestasolución
esla más familiar paraun restaurador, tiene la desventajade que
disminuyebastantela superticiedel pilar del implante durantela
paralelización.Asimismo, esta práctica es menos precisaque
cuandoseconfeccionael pila¡ sobreun análogoen el laboratorio.
Und segunda opciónpdrapil¿resdivergente\ pdrapróle5i5re-
mentadaes la colocaciónde un pilar angulado(fig. 23-38).Hay
muchos diseñosdisponibles,dependiendodel fabricante,con
ángulosque oscilan entre 15-30'. Los pilaresanguladosde dos
piezasque engrananen el hexágonoo el aditamentoantilota-
cional del cuerpodel implante ofrecenlasmayoresventajas.Esta
opción sesueleelegircuandohay implantesanterioresvestibula-
Figura 23-37 se emplea una ptezade mano de alta velocidad
pa¿ el talladodel pilary la corrección
del ejede inserción

Angulac¡ón de menosde 20', se corrige

del ¡mplante
y eld¡señode ranurasen el pilar
la preparación
med¡ante
Pilarangulado

Flgura 23-35 Cuandose requierela conecciónde la angulación

de dos pilaresmenorde 20", se puedeuLilizarun pilarrectoque se pre-
paradentrode la boca(parapilafesde unao dospiezas), o bienen el la- Figura 23-3E cuandoelcuerpo estáangulado
delimplante entre
boratono(empleando unaimpresión delcuef-
con cofiasde tmnsferencta l5 y 30"desuposición
idealsepuedeemplearun pilarprefabricado
an-
po del implantey un pilarde dosptezas). guladodedospiezasp¿ramelorarldvíadeinserción.
434 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

rizados.La resistenciaa la fractura del pilar disminuye a medi-

da que el ángulo aumenta,debido a que la mayor cargaangular
y a que el grosordel metal en la zona lateral al tomillo de fiia-
ción del pilar esmenor,La ¡egióncervicaldel pilar anguladoestá
por debalodel margende la corona.Poreso,los pila¡esmetálicos
a vecessépuedentransparentara travésdel teiido o bien cuando
seproducerecesióngingival (fig. 23-39).
La terce¡aopción paramejorarIa vía de inse¡ciónde un pilar
implantario posterio¡es el empleode una cofia (fig. 23-40).Los
pilaresdel implante (de una o dospiezas)pe¡manecendivergen-
tesent¡e sí.El dentistadejala superficiedel pilar ¡ugosay le aña-
de ranurasen susparedesparalelasa su propio eje de inserción,
pero diferentesal eje de inserciónde la prótesis.El dentistacon-
feccionauna cofia con las paredesparalelasa la vía de inserción
de la p¡ótesisfija. Estatécnicaofrecevariasventaias.El diámetrode
la cofia esmayor que el del pilar original,por 1()que la retención
es mayor.Ademásde eseaumentode la superficie,en el labo¡a-
Figura 23-40 se puedecementaruna cofiasobreel pilaroriginal
todo sepuedeconfeccionarla cofia con una convergenciaideal,
con una vía de inserción
diferenleque la prótesis.Estacola se diseña
a la vez que se realizanunas formas retentivasy de resistencia parameiorarla víade inserción.
(figs.23-41y 23-42).Sepuedenañadirranurasparalelas. El den-
tista cementala cofia con un cementode resinaen el pilar para
cementado,con una guía de insercióndiferentea la de la próte-
sisfinal. Debido a las diferentesvíasde inserción,para hacerpo-
sible la remoción de la prótesis,una vez colocadaslas cofias,la
prótesisfija se debe cementarcon un cemento temporal o de
baja retención.Estesistemase empleamenos en los implantes
ante orescolocadoshaciavestibular,y con másftecuenciaen los
implantesposterioresinclinadoshaciadistal.Esteprocedimiento
también se puedeemplearcuando,una vez hecha la impresión
final, los pilaresno son paralelosentre sí. Con estesistemano se
requie¡erepeti¡la impresiónfinal, y el casopuedecontinuar con
la siguientecita de pruebade metal (y pruebade cofias).
La cuartaopción esprepararun pila¡ prominentede convergen"
cia invelsa.El diseñode estospilareses,a menudo,de 8 mm de
diámet¡o en el contorno coronal y 4 mm de diámet¡o en la co-
nexión implante-pilar(pa¡aun implante de 4 mm de diámetro)
(fig. 23-43).La conve¡genciaexteriorde 20 a 30', al insertarseen
el cuerpodel implante,permiteun excesode materialen uno de
los lados, mientrasque el otro se mantiene próximo a la posi-
ción ideal. El dentistaentoncespuedefealizarel tallado de este
Flgura 23-41 Lostresimplantes noestánparalelos
distales entresí.
pilar (fig. 23-44).Otra opción es usaruna cofia de transferencia
de dospiezasy fabricarun modelode trabajocon un análogodel
cuerpoimplantarioen la posiciónadecuadade giro. excesode
materialde la zona vestibularsemarcacon una ranura,desDués

F¡gura 23-39 La regióncervical de Lrnpilaranguladoa menLrdo

es másanchaen su diámetro,paraaumentarel grosorde melalen esLa
zona del agujerode entradadel tornillo de fijacióndel pilar.Estaporción Elgura 2?-42 se cementan cofiassobrelospilares
del implante.
del pilarsecolocaen la zonasubgingival peropuedequedarexpuesLa si Estas
cofras
seelabo|anen el labomtorio
y sirvenparaobLener unaguía
seproducerecesión gingival. deInserción
comúnoaralaorótesis.
 Pt¡tlc¡pius de Io prótesis cetlrcnto{l] sobrc it plLtntcs
Figura 23-43 El pl¿r cónico nvertidoes másanchoen la zona
coronaque en la zonade conexióncon e implante(De N4isch
CE Con-
temporory 2' ed , St Louis,1999,Mosby)
implontdent¡stty,
Figufa 2t-44 Elpilarcónicoinvertldose rel ene al cuerpode un
lnrpanteanguladoy se preparaen par¿leloa a posiciónidealdel rm-
plante.(De MischCE Co/rtemporoty¡ñplonttlentistry2' ed, Sl Louis,
I999, Mosby)
se featornilla cn cl ¡nirloso del cue4)o del iDrpla¡te y se coloca
e¡ la rnisnla posición sobrc cl modclo, según Lar¡llul¡ \'estibLl
1¡r. l-ntonces,el laboratorio puede taLlaleste pilar volulninoso.
La qurntaopción esel diseñode un pilar a la medida (fig 23-.15)
f-l pilar sc pücdc fabricar en casl cualquier lon¡jltucl o angLr-
lación Se clebeDcmplcar mctalcs prcclosospara dlsnl[uil ]a
corrosrón, clarloque estos pil¡res selán cementadoso rt¡scados
en el interior del iDrplante. Las veDtajasde csta opción es que
prcscntan ün allgu]¡crón, un volumen y una forma correcta,tic-
nen un perfil dL'clriergenciaadecuadoque facllita la xrserción
c1elas coronas, pelnriten trabajar'clefonna cómoLlacn la zona
dcl nlargcn subgjngival,tocloesto a(lernásaletener unas meiorcs
4:15
Pilara medida
plantes-(De MischCE;Conr€mporory " ed, 5t Louis,
implontdenl¡stry,2
1999,N4osby )
condiciones de espaciofcspccto ¡ Laotta arcada,ull ajuste Pel_
fecto y Lln¡ fab¡ic¡cit')nlnás L'xacta Las clesvel]tajas sc dcbcn a
los posiblescrroresdel labolatorio, cl llla,vorcoste y l)roblclnas
cuando se debe encajarcn el hexá8onodel implante Los pilafes
específicaurcntecLiseñados para cstos propósitos,como el pilar
UCLA, l)rescntanuna buerla adaptaciónen estoscasos-Los tres
t4)os dc pilaresindividu¿lizadosUCL.Atienen un slst(1rl¡de dos
l)iezasque encajacon cl hcxígono ¡nlirrotaciollai.
l;.1l)ilar a rncdid¡ que rnásse emplca cs cl dc plástico,que será
cnceriLcio para adquirir la altura y el corltorno, y ciespuéscolado
con rretal precioso(v. fig 23-181 Slr principal velttajacs sLlcoste
reLlücido L¿ desve|taja cs quc cl colado no alcanzala Prccisión
de LLnainteflasc necanr/acL¡.lbr ello, L'stcdcsajusteaunletlta el
ricsgo de aflojamicnto dcl tornlllo I.a falta de prccisión se Pro-
cluceprinclpallnerrteen aloszonasdcl colado La frirllera es cada
¡rista del hexágono Se enlplea una Pulidora pala el acabadoclel
colado, pero no sc consiguc la nislra precisión quc con pllares
nlccanizadosl)refabficados.l'or elio, las fletl¡s rotaciolraicssc
transmitL'n¿l tornrllo cLelPilar,lo quc pe¡mite sLLatlojaniiento )'
a lar8o plazo su fraclura
La seguDdazona cs el ¡sentamiento cle la cabczadcl tornlllo
del pilar. Colno resultado,ún lado de la c¡bezadel tor nillo asicrt-
t¡ mejor Lluecl otro. Las máquinas de pulir no pueden alcanrar
csta parte interna dcl col¿do, pol lo que no cabc lDcjor¡ Ist¡s
coDcxioncsinestablespLrcdcnpcrnitit el aflojarnie¡to dcl torni-
llo del pilar, por lo qL¡elas ])iezasde plásticoestán contraindica
das en estassttuaclones
L¡ se¡lunclaopción más empleaclapara los pila¡esfabrlc¡dosa
medida son los cluetienen una cofia de titanro frcsado(v fi8 23-
18) l.n el laboratorio se realizaLlll cncctado por encima de esta
l)afte_"- despuésse liacc un colado alentetal Preciososobreel lnis-
nro. Hav uo¡ retención ¡iecánica quc une ambot nlaterialespara
d¡rle suficientcresistenciaL¡ l)rincipal vcntaja cs que ofreceun
aiuste precisoentrc la form¡ retertiva hexagonal,v la cabezadel
tolllillo del prlar (-omo rcsultado,se obtler)eurla concxión más
SeguraY un ¡renor es3o dc aflojarnicnto del totnjllo la des
ventaja Llecstos colnponertteses que la ünión entre la aleaciÓn
dc tit¿nio ) el colado dc metal preciosollo es de naturalczaquí-
rnica, por lo que es fácil cluese ploduzcan alteracionesen la in
436 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

terfasey, al cabode tiempo, la f¡acturaen estaunión Po¡ tanto,

estepilar fabricadoa medida se puede separary ¡equerir su re-
construcciónen el futuro.
La terceraopción para el pilar confeccionadoa medida em'
plea una combinaciónde una piezahuecade plásticosobreuna
cubiertade metal preciosomecanizado(Y. ti$s.23-18 a 23-21,)
Estepilar a medida (mixto, oftecelasventajasdel ajustepreciso
entre las conexionesy una unión más seguraentre el metal del
coladoy Ia cubiertametálica.La p ncipal desventajaes su alto
coste.La porcelanase puedeañadir al pilar combinadoa medi-
da, debido a que los metalesp¡eciososse empleanen el colado,
asícomo porcelanarosaen las zonassubgingivalespara obtenef
un color y aspectoadecuadosen las zonascon Srandemandaes-
tética (v. hgs.23-22a 23-24).
Elgufa 2r-46 El primermolarsuperiorPre nta un¿furcavest;'
La intedasecreadamedianteftesadoesmeior que la intedase Lapreparación en filo de cochillo estenivelredujol¿
bularexpuesta.
coladadebido a que mantiene la precisiónde la intedasehexa- profundidad
de lafurcay disminuyó el riesgo
deexposición pulpar
gonal del cuerpodel implante con la posición de la cabezadel
tornillo. Losartículoscientíficosllaman la atenciónsobreel des-
go que puedepresentarsede contaminacióny una Inala unión
química entre la porción de titanio del pilar a mediday la alea- La seSundaindicaciónparalos márgenesen filo de cuchillo es
ción preciosausadaen el colado de la porción plástica Sin em- paramolares(e inclusoprimerospremolaressuperiores)que han
ba¡go, los estudiosmuestranque cuando seha empleadoen el suftido enfermedadperiodontalcon pérdidade hueso,y quevan
diseñocombinadoun cilindro de metal noble mecanizadojunto a servir para la reconstn¡cciónsobreimPlantes.La furca de un
con aleacionescoladaspreciosasde oro o paladio,las interfases molar sueleestarpróxima a la cámarapulpar Un excesoen la re-
de coladoson microestructuralmente adecuadasll3'1r4. moción de dentina a estenivel aumentael desgode requedrtra-
tamiento endodóncico.Po¡ ello, sepuedeemplearuna termina-
ción en filo de cuchillo en la turca para mejorar la higiene asi
I uÁncrNrs DEt PILARDET IMPLANTE como disminuir el riesgode daño pulpar (fig. 23-46).Alrededor
del 30% de Ia superficieradicularde un primer molar supedorse
LasDreDaraciones tradicionalesde los dientesnormalmenteevi- encuentrapor encima del tronco radicular.Los valorespara el
tan el usode márgenes en filo de cuchillo lpreparaciones míni- pdmer molar infedor son simi1ares11s,l16. Una vez que la pérdi-
mas),para evitar el sobrecontornea{ode la restaulaciónfinal. da de huesoha expuestola furca,estosmolaresson menosindi-
No h¿) estudio5 cientifico5 quecon5l¿lenque l¿ ferminaciónen cadoscomo pilarespara la prótesisfija. Por ello, a menudo se
chaflán sea supedor a otras, pero su fácil preparación la hacen prefieren implantes independientespara ¡ealizar las prótesis
más indicada,apartede que evitan una excesivacantidadde res- ante estassituaciones.
tauración. Sin embarSo,siempre que un pila¡ de imPlante o Los márgenesen filo de cuchillo están indicados para los
diente sedebatallar de forma mínima, sedebeconsidera¡la ter- dientesanteroinfe ores,que puedenserferulizadoso agrupados
minación en filo de cuchillo. Hay vadas indicacionesque nor- paradisminut la movilidad o co[egir la posicióndel borde inci-
malmenteseempleanen prótesis para este tipo de margen con- sal. Los cuernospulpareslateralesse proyectanhacia la ¡egión
servador. Estasindicacionesson 1) pilaresde implante,2) regiones interproximal, por Io que márgenesen filo de cuchillo en estas
de la fu¡ca en molaresy premolares,3) zonasinterproximalesde zonas disminuyen el esgo de exposición p.ulpar(fr9. 23'47J.
los incisivosinfedores, 4) zona lingual de los dientes infedores Estetipo de márgenesson necesa¡ioscon gran frecuencíacuan-
posterio¡es,5) una superficieaxial muy convexay 6) una super- do el bo¡de incisal es ancho y la región cewical es estrecha,
ficie haciala que el pilar seinclina más de 15'. como en los dientestratadospedodontalmente.
Los pilaresde implante son una indicación común de prepara- El filo de cuchillo también se aceptapol el mismo motivo en
ción mínima, debidoa que no¡malmentetienen menosde 5 mm dientescon superficiesaxialesmuy convexas.Una terminación
de diámetro.La reducciónen el diámetrodel pilar paraconseguir en filo de cuchillotambiénestáindicadaen la partede un ímplan-
un margenbiseladodisminuyeaún más elá¡eade retención.No te o un pilar naturalqueseha inclinadomásde 15".Lacantidadde
serequiereun espacioadicionalpa¡a el metal y la po¡celanaen matedal que se deberíaretiür para obtener paralelismo comp¡o'
esta¡egión,ya que el implante tiene menor diámetro que el dien- meteríala anchuradel pilar implantadoo bien invadiríael cuemo
te en la ¡egióncervical,lo que permiteun volumen suficientede pulparde estedienteinclinado.Parareducitestascomplicaciones,
los matedalesde restauración,salvoque el implante estédema' seaconsejauna reducciónmínima en la estructu¡adel implanteo
siadove\tibularizadose y desee un margen de porcelana. del diente natural en el lado que da hacia la angulación. Siempre
La desventajade las pteparacionesen filo de cuchillo en los quehayanecesidad de reducciónmínima del pilar el dentistadebe
pilaresimplantario\seencuentraen as preparacjones subSinSi- prepara¡ un margen en fllo de cuchillo,tanto en implantescomo
vales.Durante el cementado sePued proyectar un exceso de ce' en dientes naturales.Sin embargo,los mfugenesen filo de cuchillo
mento en la profundidad del surco,que puede no ser retirado a vecesson dificiles de captar o identificar en la impresión o en el
completamentetras el fraguado.Muchos fabdcantesde imPlan- vaciadoen el laboratorio.Sepuedealcanzaruna solucióninterme-
tes están aumentando ligeramente el diámetro del pilar del im- dia realizandouna p.eparaciónmarginalde un chaflánmínimo
plante en comparacióncon el módulo de la crestadel cuerpodel Los diseñosde márgenescotona os como el chaflán o el
mismo para poder realizarun margen coronado en chaflán en hombro sepuedenaplicar en casosen que los implantes seco-
un pilar con mayor convergencia.Estediseñoaumentala super- locandemasiadovestibulares, por lo que se precitacred(el e\'
ficie de retencióny permite pilaresconvergentescon mayor ta- pacio suficiente para la restauración y evita¡ el sob¡econtornea'
maño de paredes externas del cuerpo, por lo que el cemento sue- do (fig. 23-48).Otra indicación parauna Sranreducciónesgenerar
le escapa¡con mayor ftecuenciapor y sobreel margen de la suflcienteespacioen sentidomesiodistalparala prótesiscuando
coronaduranteel Drocesode cementado dosimplanlesquedendemdsiado proximorentresi.
 Principiosde la prótesiscementadasobreimplantes 437

Lospostesde transferenciadirectaseusancon una técnicade

cubetaabierta.Lospostesde transferenciade dospiezasparaim-
presiónsequedanencajadosen el hexágonoantirrotacionaldel
cue¡podel implante,y un tornillo semeiantea la forma del pilar
seajustaal cuerpode¡implantey seextiendealSunosmilímetros
por cncima del postede transferencia.El dentistaverificala mor-
dida adecuadacon una radiografíao de forma visual,o blen in-
sertandola cubetaabiertade impresionessobreel poste de im-

el dentistadesenrosca el tornillo con forma de pilar y Puedereti-

rar la impresiónde la boca.Lascotiasde transierenciano aban
donan la implesión, por lo que son un medio de transferencia
directa El dentista conecta un análogo,encajael hexá8onoy
apri el del l orni l l odel pi l .¡ren Ia mi \maposi (i on.
El dentistatoma una impresiónde ambasarcadas y obtieneun
registrooclusalen relacióncént¡ica,y posteriormente vacíaun mo-
Eiguta 23-47 de los dientesanterio-
En laszonasInterproximales
delo de trabajo.El laboratoriopuedeseleccionar y prepararlos pl-
puedeestarindicadaunapreparación
resinferiores en filode cuchillo,
so-
bre todo cu¿ndoel bordeincisalesanchoy Lieneun diámetroestrecho larespa¡afabricarla primeraprótesisprovisionalde cargaprogle-
en la regióncervical. siva.En la segundacita, el dentistainsertalos pilaresy los evalúa
dentro de la boca,realizauna impresróndefinitiva y obtieneun
nuevoregistrooclusal,y colocala primeraprótesistemporal.

cilmenteprótesistemporalesde toda la arcada.Estoahorratiempo

en el gabineteal dentista.Debidoa que el odontólogoatomilla
las partesen boca antesde tomar una impresióndefinitiva, este
métodopuedeemplearse tambiénen aquellossistemas que no

nación antesde realizarla impresióndefinitiva

cio parala porcelana
I DEL PILAR
PREPARACION
parala
quesiNenal dentistarestaurador
Haymuchasopciones
de muchospilaresimplanta osparacementado.
preparación
opción 1 (indirecta)
La técnicaindirecta¡equiereel labo¡atoriopara la seleccióny la
preparaciónde los pilares.El enceradoy colado del laboratorio
puedenrealizarsedirectamentesobreel pila¡ que seráempleado
oosteriormenteen la prótesis.Pararealizarestatécnica,el den-
:ista toma una impresióndel cuerpodel implante con un poste
.je transferenciaindirecto o directo. En el casode los postesde
ransfeLencia indirectapara la impresión,se empleauna cubeta
-errada de impresionessimilara la utilizadaparalosdientes.Los
:ostes de rransferenciaindi¡ecta permanecensuietosal cuerpo
.r.-linplante cuandoseretira la impresión.El dentistadesenros-
-: despuéslos postesde transferenciadel cuerpo del implante
-iidos a un análogodel lmplante,y seintroducendentlo de la
]lpresióntomada.
Opción 2 (indirecta)
La segundaopcrón para la fabncaciónde una prótesisfiia es si-
milar a la opción 1 (cuadro23-5).Con mucha frecuenciase re-
quiere una mayor precisiónentre los componentes,y los siste-
masde implantesdebenteneruna altatoleranciaal mecanizado,
con mucha exactitudparalos postesde transferencia,análogosy
ajuslede precisiónde los componentesantilotacionales.
En la mayorpartede ocasiones seempleauna impresiónpreli-
minar con una cubetacerraday los postesde transferenciaindi-
recta.A éstosse atornillan los análogosdel implante. Estaim-
presión preliminar se desinfecta.Los postes de transfelencia
indirectade la impresióny los análogossecolocande nuevoen la
impresión,y serealizael vaciadodel coniunto en escayolao yeso
piedra.Entonces,el laboratoriopuedeconstruiruna cubetaabie¡-
ta a medida.
La cubetaabiertay los postesde transferenciadirectade dos
piezasseempleanen la siSuientecita protésicaparala impresión
final. Sepuedeutilizar un postede transferencia de la impresióny
la cubetacerradacuandolos fabricantessuministranun postede
rransferencra de impresión de dos piezas(frgs.23-49 a 23-54)
Tambiénsetoma una impresiónde la arcadaantaSonisfa, registro
de mordiday transferencia con el arcofacial.
Con estaopción, el laboratoriorealizael vaciadode Ia impre-
sión final y el montaje. El pilar de dos piezasse introduce en el
cuerpodel implante (figs.23-55a 23-57).Los pilaresseparaleli-
zan en el laborato o. Si serequierenpilaresa medidasepueden
fabrica¡en estafase.Ll labolatoriotambién enceray cuelala es-
tructura de metal de la prótesisfinal (fiss. 23-58 a 23-61) Tam-
bién se confeccionauna llave de transferencraque permite al
dentistacolocarlos pilaresadecuadamente en la boca(fi9. 23-62)
!,n estemomento el dentistatiene dos alternativas.Una esla
inserciónde 1()spilales,comprobarsu posrción,insertarel cola-
do y tomar un registrode mordrda(flgs 23-63a 23-67).Ll den-
438 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MI L A NT E S

CUADRO23.5

l.a fase clínica 2.a fase clinica/2.a fase de laboratorio: fabricar la

Retifarlostornillosde c¡catriz¿ción. prótesistemporal
Colocarlospostesde impresión. Opc¡ón
A Opc¡ón
B
Tomarunaimpresión de alginato. lospilafesde
Retirar lospilares
Retirar de
Retirarlospostes de impresión de formaindepend¡ente. cicatrización. c¡catr¡zación.
Recolocar lostorn¡llosde cicatrización. Colocarlos pilaresdefinit¡vos Colocarlos pilaresdefinitivos
con la llavede conla llavede
1.4 fase de laboratorio posicionamiento. posicionamiento.
Conectarlos postesde impresióncon losanálogos Asegurar suasentamiento Asegurarsu asentamrento
del implante. medianteradiografía. medianteradiografía.
Recolocarloen la impresión. Darlesunators¡ónde 30 N/cm.
Vaciarla impresión. Realizarla pruebade la la pruebade la
Realizar
Fabricarunacubetafenestrada a medida. estructura metálica. estructufametálica.
Realizaruna radiografíapara Realizar para
una radiografía
2.4 fase clínica suverif¡cac¡ón. suverificación.
Retiraflostornillosde cicatrización. Realizarun registro un registro
Realizar
Colocarlospostesde impresión conel hexágono y de mordida. de mordida.
conf irmar suasentamiento mediante radiografía. Retirartodos los pilares. lmpresiónde arrastre.
Realizarunaimpresión (conpoliétero polivinilsiloxano). Recolocar lo5p¡laresde Colocarunarestauración
Desatornillarlospostesde impresión a travésde la cubeta cicatrización. prov¡sional.
Retirarla impresión.
Recolocaflostornillosde c¡catrizac¡ón. 3.4 fase de laboratorio
Obtenerun modelodelantagonista, el registfode mordida Remontaie de los modeloscon Vac¡adode la impresiónde
y el fegistrodel arcofacial, la nuevamordida. arrasÍe.
Acabadode la prótesis. Remontajede Ia impres¡ón.
2.a fase de laboratorio Acabado de la prótesis.
Conectar losanálogos del implantecon lospostes
de impresión d¡rectadentrode la cubetaabierta. 3.4 fase clínica
Vaciaren escayola. Retirarla prótesistemporal.
Retirarlostornillosde cicatrizac¡ón.
Real¡zarel montaiede losmodelos, conla mordida colocarlospilares conla llave. Realizar unasradiografíaspara
y el arcofacial. verificaciónde la posición.
5eleccionar y prep¿rartodo5lospilares. Afirmarlos con unatofsiónde
Fabricarla estructurametálica. 30 N/cm.
Fabricarunallavede posicionamiento de lospilares. Asentamiento de la orótesis definit¡va
v cementado.

Figwa 23-49 lm¿gerrPllei¿daen Ln espPio én

de tre' implantes Figura 23-5O se desenroscan de
transmucosas
lasextensiones
á¿dr¿nle oerechodp Ln p¿cenley de ( u¿ o pilare'de dienlFsl¿ L- cueroosde losimolantes
"'
izqulerdo-
falesen e cuadrante
F¡gufa 23-51 Elpostede impresiónde dospiezas empleadoen la Eiguta 23-52 Lospostes de dospiezas
de rmpresrón seatornillan
técnicaindirectaseencajaen el hexágonodel cuerpodel implante.
Tiene en su sitio.Serealiza paraconfrrm¿r
unaradiografía el asenlamiento
zonasretentiv¿s en su diseñoque le permitenmanleneruna posrción corectode estoscomPonenles
correctay evitarsu mov¡miento seproduceel vaciadode la im-
mientras

Figura 23-53 Sercalizala impresión

sobrelostresrmplantes
y so Eigura 23-54 Laspequeñasburbujaso huecosnormalmenteno
bre loscLratro
dientesn¿lur¿les
Dreoaradosdel ladocontrario. son importantes p¿ralasimpresionescon lospostesde impresión,
siem-
pre que la formaciónretentiva
de éstosos manlengafirmemente unidos
a la impresióny el componente permanezcatirme.
F¡oura 23-55 De izquierda ¿ derecha;lornillode un pilar;pilar FIgura 23-5ó delosimplanLes
losanálogos
5ereintroducen enla
oa¡¿cement¿do de do\ piez;scon el tornillode fijacidninserladoitomi- impre5ión losrodeaconun material
y el laboraLorio queasemeja
elástico
ilo de transferenci¿en forma de bola; ptlarparaceméntadode dos piezas alteiidobl¿ndo delosimplantes
dealrededor
con eltornillode transferencia en bolainserLado; análogodel cuerpodel
implantey, a la derechadel todo, un análogodel cuerpodel implante
en forma de bola'
con el pilár de dos piezasy un tornillo de transferencia
Losúltimoscomponentesse re¡ntroducenen la impresiónf¡nalaniesdel
vaciadoen escayola.

seseparael modeloy 5einserlan de dos

lospilares Figura 23-58 de los lejidosblandos
se separala réplicaelástica
Flgura 2l'57
pielasparacementado en losanálogos de loJcuerpos de losimpl¿nte5' del modelo maestro.5e usa una ptezade mano guiadaParaprepararel
b" un rotuladorparamarcarla alturadeltejidosobrelospilares' paÉlelismoentrc los pilares.Sesuelerealizaruna Parteplanasobrecada
"aól"u pilary unaterminación del margenen filode cuchillo.

figura 23-59 Elmodelomaestro secompleta la

cuandosereintrodlce
réplicade tejidoblandoy secolocanlospilares sobrelosanálogos
preparados
de losimplantes.
Flgura 23-60 puedereal¡zar
Ellaboratorio elenceEdo de lasubes-
tructurade larestau|ación sobreestospilares
directamente
defiñit¡va pre-
oataooS.

EigWa 23-61 el coladotantoparalosdientesnaturales

5erealiza
comoparalospilares
de losimplantes.

Eigula 23-62 Lospilaresde los implantes

se conecLan entresí FIgura 23-63 Enla siguiente la pruebade metal
visitasereal¡za
conunallavede pos¡cionamiento parafacil¡tar
de acríl¡co, la colocación colado
sobrelosdientes.
correcta
en bocade estosaditamentos.

Elgura 2l-64 intraoral Ilgura 23-65

Lallavede acrf¡coayudaal asentamiento secoloca demetaldelaprótesis
laprueba sosleni-
de lospilares
preparados
en el laboratorio
antesdequeseaneÍroscados. da sobreimpl¿ntes.
 Eigura 23-67 Se fea iza un registrode rnordidasobre a prueba
de metal.El laboratoriolo evalúay lo comparacon el registroobtenldo
tras a citade a orirneraimpresión

Jigula 23-66 m€tálicasobredientese implan-

Con la estructur¿
les se rea za un req stro de mord da-

Figura 23-68 En la terceracita a Drótesisse cooca La ave de

acríllcoempleada para a lnserción de lospilarestambiénseempleapara
evitar a lorsiónsobrelos pilares,mientrasla ave de torsiónaiustalos bre implantes debidoa que no
es menorque paralosdientesnatLlrales,
tornillosde fliacióndel pilarhast¿os 30 N/crn. se requierela preparaclónntraofalde os pi¿resni se conleccona una
prótesis
de transición-

Figura 23-70 definitivaSeeligióla fabrica'

Seco oca la prótesls ligura 23-7'l La prótesissobrelmplanteses retenidarnediante
ció; ndirectade la prótesissobrelmplantesa la derechay el procedi_ cementadov se reaiza un ¿lusteoclusaen máximaintercuspidación,
sobredlentesen Lazqulerda con 05contactosoc usalesprincipale5
en la fosacentral
mientod rectoparaprótessconvenciona

lríryc-ipi9;-!9*Up!-Ales];99!!!.e!!s4!
Eigura 23-72 Laprótesis
fijasobrelostresdientes
naturales
seco-
al protocolo
locaconforme convencion¿1.
tista puede retirar el colado y los pilaresdel pacientey los de-
welve al Iaboratoriocon el modelo de trabajo.El laboratodoter-
mina la prótesis,y en la siguientecita el dentistacolocalos pila-
resy la prótesisdefinitiva (fi8s.23-68 a 23-72).El doctor puede
elegi¡Ia colocaciónde unos pilarcsy prótesistemporal, aunque
estoaumentaía el tiempo y el coste,por lo que no estáindícado
en todos los casos,La ventajade estemétodo esque ya no sene-
cesitanmás impresiones,sino que la restau¡aciónfinal serealiza
sobreel mismo modelo.La desventaiaesque el pacienteno tra-
bajarácon ninguna prótesisde transición,por lo que no hay una
caryaprogresivadel hueso para que se produzcauna inte¡fase
implante-huesoantesde la colocaciónde la prótesis.Al mismo
tiempo, los márgenesde la restauraciónse¡ealizanen el labora-
todo. Por tanto, las instruccionesque dan al laboratodo deben
especificarel tipo de preparaciónde los pila¡esy la posición de
los márgenescon respectoal tejido.
Otra opcíón es colocarlos pilaresdefinitivos, comprobarla
estructuracoladay obtenerun registrode mordida. Despuésse
realizauna impresiónde anastrede la estructuracoladay seco-
locauna prótesisde transiciónal paciente.El laboratoriovacíala
imprcsión de afiastre,empleandoacrílico en la posición de los
pilares.La prótesissete¡mina sobreestemodelo. El dentistaco-
loca la pfótesisparcialfija definitiva en la siguientecita. El labo-
ratorio también puedefabdcartroquelesde los pilaresy colocar-
los en el coladoantesdel procesadode la imp¡esiónde a¡¡astre.
La realizacíónde una impresióninicial y la tÉnsferenciade la
posicióndel oerpo de los implantessobreun modelo de trabaio
(opción 1 o 2) ofrecemúltiplesventajas:
1, Losrequisitosde la impresiónson menosexigentes,debidoa
que las pequeñasburbujaso huecosno afectana la
transferenciadel pilar y no esnecesariorepresentarlos
márgenes.
2. Si senecesitaun pilar angulado,el laboratodopuedeelegirel
componenteidóneo. Sepuedeconfeccionarun pilar a
medida (p. ei., en el casode una altura corona a baja con
gran diámetropuedeayudara la retención).Como
resultado,el gabineterequiereun inventario menor.
3. El laboratoriopuedeconfeccionarla p¡ótesisde transición
sobreel modelo.
Jo-bxuals!!ts;-,-**143 - "*'---.
4. La estructuracoladapuedefab carsedirectamentesobrelos
pilaresdel implante,lo que permiteun ajustemarginalmás
preciso.
5. El tiempo de trabaioen el gabineteseacoftadebidoa que Ia
preparación,la estructurametálicay los p¡ovisionalesse
confeccionanen el laborato¡io.
Lasdesventajas de los métodosapoyadosen el laboratorioin-
cluyen las siguientes:
1. Lospostesde transferenciade una solapiezapuedenno ser
ubicadoscon la suficienteprecisión.Cuandosetoma una
impresióny seretiran los pilaresal plincipio y seintroducen
dentro del modelo de laboratorio,la rotación del análo8odel
implante puedeva¡iaral8unosSradoscon respectoal cuerPo
del implante en la boca,lo que impide el uso de pilaresde
una solapieza.
2. Lossistemasde pilaresde dos piezassedebenemplearen la
transferenciaal laboratodo,ya que su pasode toscaesmás
exacto.Sin embarSo,éstepuedeSenelarcomplicacionesa
largoplazo,como el aflojamientode los tomillos. Se
requiefeun sistemacon Sranprecision.
3. En la fasede confecciónde la est¡ucturametálicano se
empleauna prótesisfija de transiciónpara realizarla carga
progresivadel hueso.Estoaumentael desSode una pérdida
tempranade huesoy el fracasoprecozdel implante. Este
riesgosepuededisminuir medianteIa confecciónde una
prótesistemporal sobreun pilar provisionalque tiene la
desventaiade aumentarel tiempo de trabajoen consultay el
costede laboratorio.
4. El laboratoriodecidela localizacióny forma del margende
la preparación.
5. Seaumentael costede labo¡atodo.
6. Dl coladosehacedirectamentesobrelos pilaresdel implante
y sepuedeaiustarde forma tan precisaal pilar que odgine
un coladono pasivo.La expansióndel yesoy los
espaciadoresde coladode 40 Lrma)'udanal ajustepasivo.
Lasventajasadicionalesde los pilaresconfeccionadosen la-
bor¿toriosepuedenresum¡ren ll que son pilarescon una Sran
exactitudpara fabdcarlas prótesis,2) meíoran.losmárgenesy el
pedil de emergenciade las prótesisde transicióny 3) la prepara-
ción del margensubgingivalno tiene riesgode daño de los teii-
dos ni de retracciones(a pesarde que finalmente estosteiidos
puedanretrae$ey exponerel margendefinitivo).
La técnicade impresiónindirecta puedecomenzarel mismo
día de la colocaciónquirurgica de los implantes. En este mo-
mento, ellaborato o puedeempeza¡a confeccionarsustrabajos
mientrasseestágenemndola interfasehueso-implante.Asípues,
la p mera cita protésicacoincidecon la quirúrgica.Otra oPción
es realizarun imp¡esión del cuerpode implante en la fase II,
cuandoéstos descubren.Estaesuna opción más segura,dado
que los implantesestánúgidos y esmenosprobableque sepro-
duzcasu desprendimientoo movimiento cuandoseretire la im-
presiónde la boca.Tambiénes menosprobableque Puedaque-
dar mate al de impresiónatrapadoentre el huesoy el imPlante,
debido a que el huesode la crestaya estápróximo al módulo de
crestadel implante.
Opción 3 (directa)
Los pilaresrectosde una piezapara cementadosecolocanen el
cueryo del implante (figs.23-73a 23-75).Antes de la cita, seha
confeccionadouna plantilla transparentede la prótesissobreel
encerado,que representalos contornosde la restauraciónfinal.
Si quedana menosde 15" entre si, sepuedenprepararlos Pilares
en bocacon una fresade fisuran." 703 con abundanteidgación
(fi$s.23-76a23-79). Sepreparanla superficiecausaly las super-
444 PR OTE S IS D E N T A L S OBRE I MP L A NT E S

Ílgwa 23-73 Enestostresimplantesposterioresse han expuesto

de la primeraetapa.Lostornillosde cierrese
los tornillosde c¡catdzac¡ón
retirancon un destomillador A5Ay una llavehexagonal de 0,E89mm Flguta 2l-7 5 Lospilares de unapiezaparacementado seenros-
(implantes dentalesBioHorizon). canen loscuerposde losimplantes ASAy la llave
con el destornillador
hexagonalde1,27mm(implantes dentales EioHorizon).

Elgura 23-74 Lospilaresde una piezaparacementado tienen figura 23-76 Lallavedetorsiónseempleaparaapretarlosprlares

de paredes
mayorconvergencia que losde dospiezas. pilarestie-
Estos de unaoieza.LatorsiónaDlicada al cueroodelimolante.
setransmite
nenungrosor
diferente,
dependiendo deld¡ámetrodelimplanLe.

ficies axialeslisas.Se emplea una fresa de diamante de Srano
gruesoparagenerarrugosidades en la superficiepor encimade la
Iínea de acabado(fig. 23-80).Se realizala impresión final y se
confeccionauna prótesisinicial de transiciónfue¡a de oclusión
(figs.z3-8I y 23-82).Estospasosson parecidosa los de la prepa-
ración de los dientesparauna prótesisfija.
Hay va as ventajasal colocary prepararlos pilafespara ce-
mentado en la boca y deiarloscolocadospara los si8uientespa-
sosprotésicos:
1. La prepa¡aciónesrealizadapo¡ el dentista,no por el
protésico,po¡ lo que la cantidadde preparación,el tipo y la
localizacióndel margenestánbajo el control del doctor
2. Sepuedeconfeccionaruna prótesisde transiciónfiia que
permita realizaruna cargaprogresivasobreel huesodesdela
pdmera cita protésica.
3. El pilar de una piezapuedeemplearsecon múltiples pilares.
Sepuedencombinar las ventaiasde la técnicaindirecta con
un p¡ocedimientodirecto dedvadode la opción 3i17.La prepa-
ración de los pilaresserealizaen boca tal y como seha descdto
preüamente,con márgenessupragingivales, paredesaxialescon
dos de sussuperficiesplanasy ranurasaxiales.Tambiénse con-
feccionauna prótesisde transición.Sin embargo,una vez que se
han terminado estospasos,se desenrosca el pilar de dos piezas
para cementadoy seconectacon un análogodel cueryo del im-
plante. La línea de terminación se finaliza fuera de boca, mien-
tras sesujetael análogo.Si sepreflerenmá¡genessubgingivales,
éstosse puedenextenderfácilmente 1 o 2 mm en el pila¡, em-
pleandola visión directasob¡eel análogo.Despuéssetoma una
impresión del pilar fuera de boca y se conectacon el análogo.
Estaimpresiónpuedeseryir como un modelo preciso,sin la ne-
cesidadde recortarun modelo maestroo el desgode romper los
pilarescuando se retire la impresión.El pilar seintroduce en la
 P ncipiosde la prótesiscementadasobreiftrylatltes 445

Figuta 23-77 se evalúael esp¿ciode la alturade a corona.Se Íigura 2l-7E Sereducela alturade lospilarescon una piezade
al menos2 r¡m de espacioparalasTestauraclones
precisa de metal-por- mano de altavelocLdady una fresade carburo,con muchairrigación
celana,con porcelana oclusalesEslospilaresde 8 mrn
en lassuperficLes Tambiénseconsigueel paraleismo
sondemasiado a tos,

ligusa 23-79 Se reducela alluraparaobtenerel espaciopara Figura 23-8O se empea una piezade mano de alta velocidad
de meta-porcean¿
Llnarestauración y
con una fresade diaÍrantede g¡anogruesopata tayat la supenlcre
aument¿rla retenciónde la prótesis
cementada.

Figura 2!!-El Se realizauna impresiónfinalsobrelos pilares,

es ligura 2l-82 se confeccionauna prótesÉde lransLción.cuando
un procedimiento
similara que sereatzasobredientesnaturales. en huesoblandola prótesis
se realiza estáfuerade oclusión.EnesLos ca-
sos,os contactos oclusalesseincorporanen la prótesis que
de transic¡ón
secolocaen la citade ia pruebadel metal
446 PR OTE S ]S DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
prótesisde transición (despuésde cubdrla con un lubdcante
acuoso).Losmárgenesy el perfil de eme¡genciade estarestaura-
ción se puedenfabricarde forma directa sobrelos pilares.Una
vez rcalizada,el pilar serecolocaen la boca,setoma una impre-
sión de todo, y el procesocontinúa de forma similar a la restau-
ración de los dientesnaturales.
Modelos maestros
Lasprótesiscementadassobreimplantesse confecclonana me-
nudo sobremodelosde yeso,similaresa los que seempleanpara
dientesnaturales. Sin embargo,el diámetrode los pilaresespe-
queño (3,5 a 5 mm), po¡ lo que sepuedenromper cuando sere-
tira la impresión tras el fraguadode Ia escayola(fig. 23-83).Va-
riasestrategias puedenreducirestacomplicación.
La escayolapiedraseempleapara los pilaresde dientesnatu-
rales.La gran resistenciaa la compresiónhaceque debaserutili-
zada.La resistencia a la compresióndel modeloseco,tras un
tiempo de fraguadode 48 horas,puede oscilar entre 10.000a
17.000psi. Estaresistencia aumentacuandosedejaftaguardu-
rante 1 semana.Así,en vez de vaciarla impresiónel primer día,
y separarel modelo de la impresiónen el mismo día o al día si-
guiente,debedeiarseque f¡a8üedurantevariosdías(hasta1 se-
mana)118. Sólopor estademorapuedeaumentarsu resistencia
en un 30ol0.
La cubetade impresiónsepuedecorta¡ o romper paraextraer
el modelo. Esto puedereducir el riesgode fracturadel vaciado,
pero esafiiesgadosi esnecesariorepetirel vaciadoporqueel mo-
delo presentaburbujas.A1destruirla cübeta,seimpide también
un segundovaciadosi al final el p mero seacaba¡ompiendo.
Sepuedevaciarla zonade los pilaresparacementadocon una
re sinaepox i. 5¡ nem b ¿ rg ol .a re s ¡n a e p o x i\e c o n tra eduranl eel
fraguadoen vez de expandirse.Debido a que el mate al de im-
presióntambién secontrae,el modelo maestrosedeberíaexpan-
dir para compensarlo.Cuando se va a emplearresinaepoxi, se
d e b enc um plirun. ¡s e ri ed e c o n d i (i o n ep\ re v i ,lp\ a r¿compen\ar
su contracción.La siliconade adición (polivinil siloxano)mues-
tra el menor índicede contracciónde todos los materialesde im-
presión119,120,por lo que esel mate al de elecciónen casode que
se vayan a emplearresinasepoxi para los troqueles.La cont¡ac-
ción del materialguardarelacióncon el volulnen. De estemodo,
en vez de vaciartoda la impresióncon resinasepoxi, serealizael
vaciadoen resinasólo de los pilares,lo que esespecialmente
Figura 23-83 Losmodelos deescayolaseemplean enel procedr- te su función normal. Estecementono estáindicado cuando la
I o\ po'lesde un ol;f\etro
mientooe l¿bri(dc;ondrrprld cor implante5.
reducidosepuedenrompercuandose rcttraa impresón de la escayola cativas.Su empleo en el cementadofinal se limita a los pila¡es
Haymuchastécnicas que disminuyen estacompllcación
portanteen lasprótesissobreimplantesde toda la arcada.Lasre-
sinasde etil- o de metilmetacrilatosecontraendemasiadocomo
paraserempleadascomo modeloparala prótesiscementada.
Seempleaun espaciador(40 Um) en el muñón del modelo de
yesopara dejar hueco para el cementadoy mejorarel ajustepa-
sivo del colado121. Paralos dientesnaturales,el espaciadornor-
malmenteesde 25 a 40 |tm, pero dado que los implantesno pre-
sentan ca¡iesy es preferible un ajuste pasivo que reduzcala
pérdidade huesode la crestay un fracasotempranodel implan-
te, esprefedbleun espaciode 40 ¡rm. En casode empleode resi-
nasepoxi, el espaciadorsedebeaplicardosveces,para compen-
sarla grancontracción de estosmateiales.
Prótesis de transición
La necesidadde una restauraciónde transiciónen la prótesisce-
mentadavaríasegúnel p¡ocesode fab caciónde la restauración
final (método directo o indirecto), según la densidadósea,el
contorno de los teiidos blandosv la localizaciónen laszonases-
téticas.En los casosdondeexistauna buenacalidadósea,fuera
de la zonaestética y seempleenmétodosindirectosde laborato-
rio parala fabricaciónde la prótesis,no serequiereel empleode
üna prótesisde transición.
Cuandosecolocanimplantesen un huesode calidadbaja (D3
o D4), serecomiendaun protocolode cargaprogresivadel hueso.
Una reslauraciónde transiciónseempleacomo una prótesistera-
péutica ante estascondiciones.La primera prótesisprovisional
estácompletamentelibre de oclusión,y existeuna dieta blanda
rigurosa.Tras3 o 4 semanas(o más),la prótesistemporalsesitúa
en ocluslón,pero sin contactosen voladizo(siexiste).Estoserea-
liza en la cila de la pruebade metal. Tras3 o 4 semanasmás,se
colocala restauraciónfinal al paciente.
Parauna prótesisPl'-l en una zona estética,la prótesisde
transiciónsi¡veparaevaluary dirigir el contorno del tejido blan-
do alrededorde las coronasde los implantes.Estaprótesisdebe
pelmanecercolocadadulante 2 meseso mástiempo, mientrasse
producela maduraciónde los tejidosblandosy la zonade laspa-
pilas interdentalesadquieresu situacióndefinitiva.
Cementado provisional
Cuando secolocala restau¡aciónfinal, la próteslsfija sobreim-
Plantessecementaa menudo con cementotemPoralo (de acce-
im-
so fácil,,.Losimplantessediferenciande los dientesnaturalesen
queéstosno presentan síntomasinicialesde disarmonía oclusal,
como la hiperemia.Por ello, una segundaevalüación de segul-
miento de la oclusión ofreceuna seguridadadicional Además,
tambiénpuedeevaluarse la saludde los tejidosblandosy la hi-
giene,y puedeestarindicadala modificaciónde lastroneraso de
los pónticosparafavo¡ecerel acceso.La desventajade los cemen-
tos temporalesen los dientesnaturalesesel fracasodel cemento
y la cariescomo consecuencia. Debidoa que los implantesno
tienen caries,los cementostempo¡alesse empleana menudo
como un ce.mento definifivo,y permitenla remociónsencilla
de la prótesissi se descub¡en complicaciones a medio o larSo
plazo.
El cementode fácil accesoque más comúnmentese emplea
para la restauracióndefinitiva es el óxido de zinc-eugenolcon
EBA(ácido2 etoxi-benzoico) (fig.23-84).Estecementocombina
propiedadesde resistenciaa la compresióny la tracciónmenores
que las del fosfato de zinc. De esta forma, la prótesisse puede
descemenrar con rclativa facilidad,aunqueno ocurreasíduran-
p¡ólesissecolocaen voladizoo existencargasno axialessiSnifi-
del implante.

BóB'ivorthSuperEBA-'
All PurDoseLtningond Cement
ce tr'¿ 5q ielLkrr
012$ rte
[¡mFv
Figura 2l-M El cementode nfácilacceso,que se empleaco-
múnmente parala prólesisfinalsobreimplantesen restauractones
con
pilares
nrúltiples y sinprótesisen voladizoesun cemento de óxidode
zinc-eugenolconácido2-etoxi-benzoico (EBA).
Estecemento tieneuna
resistencia
a lacompresión similar
alcemento depolicarboxilato
y un¿re-
sistencra
a latracciónsimilaralcemento deóxidodezinc-
Cementado definitivo
El cementadodefinitivo para la prótesissobreimplantessedebe
realizaren un medioseco.Si el paclentelieneabundantesaliva
en la p mera cita protésica,se puede recetatun antisialogogo,
como el glicopir¡olato,I hora antesde la cita de colocaciónde la
prótesis.Como cualquiermedicamentoque no cruzala barrera
hematoencefálica tiene pocascontraindicaciones,aunque exis-
ten, por Io que el dentistadebeevila¡ recetarestemedicamento
en pacientesde riesgo.
La elección de un cemento definitivo en implantología es
más amplia y vadadaque para los dientesnaturales.Sepueden
usar los cementostradicionesque se empleanpara las prótesls
coladas.Sehan leevaluadolas propredadesde adherenciade los
cementostradicionales dentalescuandoéstosse empleanpa¡a
u n i r d o \ \ uper f ¡ ( ies
m et ¿l i r¿e\ n i mp l a n l o l o g ra .5ei nm U argó,
puedenemplearcementostemporaleso definitlvos,dependien-
do del gradode retenciónqüe sedeseaconseguit entre los com-
ponentesde la prótesissostenida sobreimplantes.Así que uno
de los primerosrequisitosesla seleccióndel tipo de cemento,en
funcióndel cementado que sedesee.
La mayoriade Ioscementossonsolubles en los fluidosorales.
La precisiónen los márgenesde la corona no sólo reducela re-
tenciónde placay me;orala saludde los tejidosblandos,sino
que también reducela influencia de la solubilidaddel cemento.
Lashendidurasmarginalesmayoresde 75 pm aceleranla disolu-
cjón del cementoy provocanfracasoen la retención.Parareducir
el g¡osorde cementoen la zona marginal se sugierendiferentes
métodos122124. Sepuedecolocaruna lanuraen la preparación
en el coladoque sirva como un espaciadoradicionalo como es-
capeparael cemento.En la prótesissobreimplantes,el coladoes
a menudomásgruesoque sobrelos dientesnatu¡ales.Por ello, se
puedecolocarsobreésteuna ranuradentro del colado,desdela
zona oclusal (incisal)hastaunos pocos mllímetros por encima
del margen.El cementosepuedereducira casila mitad de grosor
con estatécnica.
Otro métodopara reducirel grosorde la capade cementode"
pendedel tiempo que seempleaparacolocarla próresis.Una vez
que se ha m€zcladode forma adecuada,el grosorde la capade
cementopuedeincrementarseen 10 mm o más cada 30 segun-
dos.Por ello, Ia mayoríade los cementosdefinitivospuedenpre-
sentarun grosorde 10 a 25 mm, que sepuedeaumentarde for-
ma importanfe cuando se invierte demasiadotiempo en esta
lase.
Principiosde Ia prótesiscementadasobreimplantes 447
Loscementosquecon máshecuenciaseempleanen implanto-
logíaparalasprótesisdefinitivassonelóxido de zinc-eugenolcon
o sin EBA,el cementode policarboxilato,el fosfatode zinc, el ce-
mento ionómero de vid o y los cementosde resinacompuesta.
Corre.¡
!r' Powd:'
El cementode óxido de zinc-eugenolofreceun magníficose-
llado,pero muestrauna bajaresistencia a la compresióny una
solubilidadalta. Estecementoa menudoseempleacomo cemen-
L rr¡
O."!
5€' Po.4.1ér
¡ 5ñL-lq!81
to temporalen la colocacióninicial de la prótesisl2a-128. Segúnel
aacesle! fabricante,se han comprobadodiferentesresistencias a la trac-
ción del cemento.La adición de un modificador(EBA)aumenta
la resistenciaa la compresión,casisimilar a la del cementode
policarboxilato.El ácido2 etoxi"benzoicoseusaa menudocuan-
do una prótesisde transición se ha retenidocorrectamentecon
un cementotemporal sin eugenol,aunqueun cementoun poco
más duro y menossolubleespreferiblea largo plazo,cuando se
requjereuna prótesisque sepLredarecuperarfácilmente.
El cementode policarboxilatode zinc seadhiereal diente gra-
ciasa que seune po¡ quelaciónde los ionescalcio.Sin embargo,el
policarboxilatode zinc no seadhiereal coladoen oro o a Iospila-
resde titanio124.El tiempo de trabajoesun 500/0 inlé or al del fos-
táto de zinc (2,5 minutos en vez de 5 minutos).Estosuponeun
prcblemacuandose cementanmuchospilares.Si el cementose
retira antesde su endurecimientofinal, sepuedeproyectarmate"
rial po¡ debajodel margeny provocaraperturasmarginalesque ta-
vorezcanla retenciónde placa.Una vez que ha fraguado,el ce-
mento residuales mucho más difícil retirar que cualquierotra
opción,por lo que sepuedenrayarlos pilaresa lo la¡godel mar-
gen. La resistenciaa la compresióndel policarboxilatode zinc es
inferior a la del cementode fosfatode zinc, su resistenciaa la trac-
ción esmayor,y la retenciónglobalesinfeüor a la de los cementos
con fosfatode zinc. Por ello, el cementode pohcarboxilatono se
empleacon frecuenciacomo cementodefinitivo pa¡a cementa¡
pilares.Suusomáscomún selimita al cementadode 6 o menospi-
lares,en prótesissin voladizoy sin cargasno axialessignificativas,
y serequiereun cementado.blando, cuandoel óxido de zinc con
EBAno eslo bastanteretentivo.El policarboxilatode zinc puede
utiliza$etambiéncomo un cementoprovisionalmásfuertecuan-
do el óxido de zinc-eugenolpareceinsuficiente.
'e
El cementode fosfatode zinc ofteceuna buenaresistenciaa la
compresióny a la traccióncuando se alcanzancapasde 25 ¡rm
de g¡osor.Una losetade vidrio fria permite la incorporaciónde
más cantidadde polvo en la mezcla,lo que aumenrasu resisten-
cia a la compresióny disminuyc su solubilidadtras el fraguado.
Además, a másfrío, mayortiempode trabaio.Por¡eglaSeneral,
la mavor Dartede los cementosno alcanzansu resistenciafinal
hastalas ,4 ho¡as124. Cuando existenmúltiples pilares,estece-
mento ofreceun tiempo de trabajomás que suficiente.El exceso
de materialesfácil de retirar sin necesidadde rayar la supeficie
del implante. El ácido fosfórico no es un inconveniente,como
ocurrecon los dientesnaturales.El fosfatode zinc en un implan-
o fe no precisael enpieo de un barniz cavita o (paraprotegerla
pulpa), lo que reduciríala ¡etencióndel cemento.El fosfato de
zinc es a menudo el cementode elecciónpara el cementadode-
finitivo de una restauración (fig.23-85).
implantaria9lJ,l2l,l2e'110
El cementode ionómerode vrdnopuedeadherirse a la denti-
na y el esmalte,y permlte la liberaciónde flúor como método
anticariogénico.Suspropiedadescomo protectoren las restaura-
cionesfilas sobredientesnaturalesson excelentes.Sin embargo,
seha cuestionadosu compo¡tamientocomo agentecementante
en pilaresmetálicosl:lo.
Loscementosde resinacompuestatienen la mayorresistencia
a la compresióny a la tracciónde todos los agentescementantes,
5 vecesmayorqueel fosfatode 2inc121,124,1:J0. El objetivoal em-
pleardichoscementosen implantologíaesno necesitarla remo-
ción de la prótesisen el futuro. A menudo, estoscementosse
empleanpa¡ael cementado de un pilar en el intedorde un im-
448 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Adell R, Lekholm U, RocklerB, et al: A 1s-yearstudy of os-

Figuta 23-85 Elcementod fosfaLo de-zinc tieneunaexcelentes
propiedades paralaprótesis cemen dasobreimplantes debidoa queno
provoc¿n sens¡bilidadpulparen losimpl¿ntes, tienenun Iiempode lr¿-
bajoadecuado encasode grandes restauraciones y el exceso
sepuederetirarsrnrayarlasuperficie del pilar.
plante que soportaráuna prótesiscementada.Una indicaciónse-
cunddriaescuandoel pilar esdema\iadocorio paraobleneruna
relención\uficienley l¿ retiradade Ia próte\isno seprevéen un
momento poste¡ior.Al contrado que con el cementode policar-
boxilato, el excesode cementose deberetirar antesde que fta-
güe del todo, ya que de otro modo se necesitauna fresapara la
reti¡ada de cualquier exceso.
R E SU M EN
La p¡ótesisfija esuna de Iasrestauraciones que más
dan en implantología.Más de 60 millones de pacientesparcial-
mente de5den[ados en tslado( Unido5presentanausenciade
dientesen zonaspostedoresen, al menos,un cuadrantey tienen
g ra ndes es pac iosenl rel o sd i e n l e 5n a tu ra l e sU. n a x i o macomún
en odontologíaes que serealicela restauraciónfiia de estospa-
cientesdesdentados de forma parcialsiemp¡eque seaposible.La
restaufacióncementadapresentavadasventaiascuanclose em-
pleaparaprótesisimplanta¡iasfijas.Losconceptosde retención/
¡esistencia, y los fundamentosde la preparaciónde los pilaresin-
cluyen la convergencia,la supe¡ficie,la altura, la rugosidad,las
fuerzasde cizallamiento,el eiede inserción,los pilaresdiverSen- 21. Quiq'nen M, MarechalM, BusscherHJ,et al: The influence
tesy los márgenesen filo de cuchillo. Con alSunasva¡iaciones,
estosmismospa¡ámetrosdictaminan los pdncipios de la próte-
sis fija cementadacon sopo¡teimplanta¡io. Hay que Prestares'
pecial atención a las limitacionesque imponen el diámetro de
los pilaresy la angulación.
Biblioqrafía
1. BránemarkPl: Osseoíntegrate.l itllpl^ntsín the treatmentofthe
e.lentulous jaw: experience from 4 1q-yearperiod,Stockholm,
1977,Almquist and WesellInternat.
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
jaw,Int J OralSurg10:387'416, 1981.
3. Misch CEi Protect the prosthesis, Int J Oral ltllpldntol
aQ,3\:9,1997.
4. Walton JN, Ga¡dner FM, Agar JR: A survey of crown and
fixed partial dentures:length of seNiceand reasonsfor re-
place1J¡elft,I PtosthetDent 56:416-421,,1986,
5. SchwartzNL, Whitsett LD, Bedy TD, et al: UnseNiceable
crowns and fixed partial dentures:life span and causesfor
lossof seNiceability,J Am Dent Assoc81t1395-1401,1970.
6. KerschbaumT: Uberlebenzeitenvon k¡onen und brucken
zohrleratz heute,ZahndrtzlMitt 76 .2315-2320,7946.
7. Llbby G, Arcud MR, LavelleWE, et al: Longevity of fixed
partial dentures,/ P/orthetDent 7811,27-1,31, 1997.
8. Ba[eto MT: Failuresin ceramometal fixed restorations,
I Prosthet Dent 51186-189,1984.
9. O'Roark WL: Improving implant suryival rates by using
a new method of at risk analysis,Int J OMIImplafitol8:31-57,
1997.
10. Adell R, E kssonB, Lekholm U, et al: Long term follow-up
study of osseointeg¡ated implants in the treatmentof totally
edentulous iaws, Int I Oral Maaíllofach pl1nts 5:357-359,
1990.
17. Zarb GA, Schmitt A: The longitudinal clinical effectiveness
of osseointegrateddental implants: the Toronto study. 1.
Surgicalresults,/ P¡osthetDent 63t451,-457, 1,990.
12. Attard NJ, Zarb GA: lmplant prosthodontic management
de material of partially edentulouspatientsmissingpostedorteeth: the
Toronto experience,J ProsthetDent 89i352-359,2003.
13. Jemt T LaneyWR, Haüis D, et al: Osseointegrated implants
for singletooth replacement:a 1-yea¡report from a multi-
center prospective study, Irt J Oral Maaillofdc Implants
6:29-36,1.991.
14. Kline R, Hoar JE, Beck GHr A prospective multicenter
clinical investigationof bone quality baseddental implant
systems,Impl.t t Dent l,l1224-234,ZOO2.
15. Jemt T, Linden B, Lekholm U: Failuresand complicationsin
127 consecutivelyplacedfixed partial prosthesessupported
by Bránemarkimplants: f¡om prosthesistreatment to first
annual checkup,Jt'¡tJ OrqlMaxillofdcImplants7140-44, 7992
16. PareinAM, EckertSE,Wollan PC,et al: Implant ¡econsüuc-
tion in the postedor mandible: a long term retrospective
st:udy,J ProsthetDent 78:35-42,7997.
se deman- 17. Misch CE: Principles fo¡ cement retained fixed implant
prosthodontics.In Misch CE, ed\tor Contemporary impla t
dentistry,St Louis, 1993, Mosby.
18. Nu-Life Statisficsi Percefitagesof cementretained1)sscrewte-
tained ímpldntprostheses 1989 to 199t Long Island, Ny,
fron
1995.
19. Root Labo¡atoriesStatistics:Pe¡'cerú4995 of cementretainedvs
scre:w retaínedimplqnt prostheses APnl 1992 to APríl
ftom
1993,Leawood,KS,1995.
20. AgarJR,CameronSM,HughbanksJC,et al: Cementremoval
from restorationsluted to titanium abutmentswith simulat-
ed subgingivalmargins,J Prosthet Dent 78:43-47, 7997.
of su¡faceenergy and surfaceroughnesson early plaque
formationr an in vivo study in man, J Clin Perio.lontol
17tI3A-1,44,1990.
22. Balshi TJ: An analysisand managementof f¡actured im-
plants: a clinical report, lnt J OrdI Maxillof.tc Inplants
1r:660-666,7996.
23. Kallus T, BessingC: Loose gold screwsftequently occtu
in full arch fixed prostheses supported by osseointe-
gratedimplants after 5 years,Int J OrcllMctxillofacImplants
9:1,69-1,78, I996.
24. Misch CL Inplant registryof gtaduatesftom the Misch Im-
pldnt Insütute,Dearborn,Mich, 1991.
 Principios de las prótesis
atornilladas
c¡ .pÍr uro Carl E. Misch
24
I tomillo esuna máquinasencillaqueha sidoempleadodu-
esla forma másempleadacomo sistemade tijacióninicial del im-
plante en el interior del hueso,y paracargaresteúltimo rrasla
catdzaciónde los tejidosduros Casisiempreseempleael toni
como medio de unión del pilar con el cuerpodel implante Tam-
bién sepuedeemplearcomo medio de fiiación de la prótesiscon
el pilat o bien directamentede la p¡ótesiscon el oerpo del im-
plante.La complicaciónmásftecuenteen los implantesunita¡ios
esel aflojamientodel tornillo del pilar o de la prótesis.Por ello,
los dentistasdebentenerconocimientossob¡ela mecánicade los
tornillos de los implantes.Estecapítulotrata los principiosde la
mecáni( a de lo\ lornillo\empleado\ en lo\ componenLes proté\i'
cos y aporta algunos métodos para resolverlas complicaciones
producidasen los pilareso en lasprótesisatornilladas.
I n¡rENcróNDELosroRNILLos
El empleo inicial de los to implanta-
para restauraciones
das es la unión de los dife componentesprotésicosentre
sí. En la mayoríade los slstemasseempleaun tornillo para liiar
los component (esdecir,pilar paracementado,pilar paraator'
nillado y pila¡ mo retenedoro prótesis)con el cuerpodel im-
inusual debido a los siguientesmotivos:
éstos,lo que conducea un bo¡de de cementoa nivel de la
crestaósea.
2. El excesodel cementoselocalizaa nivel óseo,algunos
milímetrospor debajodel margentisular,y escasiimposible
¡etirarlocompletamentesin despegarel tejido
quirúrgicamente.
3. Lospilarestienenun diámetrode sólo2 o 3 mm, por lo que
son demasiadopequeñospa¡aun cementadoideal Siempre
que secementeun pilar dentro del implante, sedebe
embargo,los cementosde resinacompuestason másdifíciles
de retirarque cualquierotro cemento,y puedefavorecerla
pérdidade la crestaósea.
4. Un pilar de pequeñodiámetro,cuandono seasienla
completamente en el cuerpodel implante,tieneun riesgo
452
elevadode fractura.Si un pilar sehacturapor fatigaa largo
plazo,sedebeextraerdel cuerpodel implante.Este
procedimientoesdifícil y normalmentegeneracalentamiento
en el implante,que conllevala pérdidaóseao el ftacasodel
implanteo puedeperforarlasparedesdelgadas externas
del implante,1(]quehabitualmenteprovocael fracaso
(cuadro24-1).Asípues,el pilar cementadoraravezestá
indicado,salvoque los demásmétodosde ¡etenciónmediante
atomilladohayanftacasado, por lo que el pilar cementadosc
empleacomo último rccuffo.
Existenva¡iasventajasque iustificanel empleode un pilar ator-
nillado.El ato¡nilladodel pilar esel métodode fijaciónde los com
ponentesde la prótesiscon el oerpo del implantemásfácil, má)
seguroy máseficiente.El atornilladodel pilar ofueceretención,ln'
clusocuandopresentadimensionespequeñasy esfácilmentere-
movible.No espoco frecuenteel Lrsode postesde impresiónqu€
permitenrep¡oducirla posiciónde los implantesen el laboratorio
Estoscomponentesse debendesenrcscar una vez que la üansfe-
renciaseha realizado. Además, el dentistarestaurador puededeci
dir cambiarun pilar por otro de un diseño,án8uloo altura dife'
rente.En estoscasos,la facilidadde extraccióndel dispositivoes
una ventajafundamental.Sinembargo,la ¡etenciónmediantetor-
nillos conllevaalgunosproblemaspotenciales.los problemasde
aflojamientocrónicodel to¡nillo y su fracturapuedenresultaralta-
mentecostosos en tiempo y dinerol-21(c:uadro 24-2).
Una complicaciónbastantefrecuenteen los pilaresroscados
de dos piezases el aflojamiento del tornillo que suietael pilar
con el cuerpodel implante, que ocuüe cuando amboscompo-
. Lapres¡ónhidrostát¡caprovocaun asentamiento ¡ncomPleto.
. Permiteun excesodel agentecementantea nivelde la
crestaósea.
. Pilarcon un diámetropequeño.
Menorretención,
Mayorriesgode fractura,
. Difíc¡les
de reemplazar (no permitenla recuperación).
. Características
de una un¡ónmetalcon metaldependiente
de laspropiedades del agentecementante.

CUADRO24-2
Ventaias
. Facilidad.
. se g u ri dad.
. Eficac¡a.
. Recuperabilidad,
. No deiacementoen lostejidosblandosde laszonás
periimplantaf ias.
. Perm¡teuna retención,¡nclusocon componentesde
pequeñas dimensiones.
Desventaias
. Afloiam¡entodel tornillobajouna prótes¡sdefinit¡va
cementada.
. Fractura.
. Dispositivo
que no permiteelsellado(permiteel
crec¡m¡entobacteriano).
Eiguta 24-1 {Jnacoronacementada sobreun pilaratornillado es (fig. 24-2) Lassituaclonesen lasque seprovocauna exceslvacar-
drfícilde separar cuandoel tornillodel pilarseha aflolado.
posleriores se ha realizado un agujerode accesoa travésde la superficre nillos del pilar Una coronasobreimplantessepuedesobrecargar
oclusal, por el cualseaccedey seaprietae tornillo.
nentes están cubiertos po¡ una corona cementada. La extracciólr
de la corona cementada de este tornillo afloiado a menudo es
bastante difícil. Para solucionar este problema el dentisla rcaliza
un agujero a través de la corona para poder acceder al romillo
\frg.24-1,).Sin embargo,esteprocedimiento puede dañar la por-
celana o el borde incisal de la corona, lo que puede hacer nece-
sario el recambio completo de la misma.
Una vez que se ha seleccionadoy colocado en posición el pilar
definitivo, la intención del dentista restaurador es que se man-
tenga estable. Sin embargo, ei aflojamlento del tornillo del pilar
es la complicación más frecuente para los implantes unitarios, y
se ha demostrado que puede llegar a tener una frecuencia de has-
ta el 6570en un período de seguimiento de 3 años. A pesar de que
es menos f¡ecuente, también se ha demostrado que puede suce-
der sobre múltiples restauraciones.Una revisión de los artículos
sobre dispositivos y componentes empleados en implantologia
en 1995 reveló que también la f¡actura de los componentes con-
tinúa dando problemas en los sistcmas de implantes. Las fractu-
ras pueden ocurrir en los implantes, en los tornillos de la prótesis
y en lo\ pilJ re\ d ( ld \ \e i\ p rinL' pdle\c , i\ , is, om er ri¿les -t .
Principiosde las prótesisatomilladas 453
tidady Ioscicosdelafuerza y ladirección
aumentan, delafuerza
sehace
porlo queseincremenlan
horizontal, lasfuerzas
decizallamiento.
Factores de fuerzas
Lasfuerzasexternasque se ejelcensobrela unión atolnillada
aumentanen gran medrdael riessode atlojamientodel tornillo
Estasfuerzasse pueden denominar fuerzosdc separaciótt de Ia
LutiótLpero son las mlsmasque anteriormentesehan considera-
do como condicionesde nesgopara el fracasodel implante, la
pérdidadel huesode la crestay la fracturade los componentes.
Asípues,lasfuerzasexternasderivadasde la parafunción,dc la al-
tura de la corona,de la dinámicamasticatoriay de la longitud del
voladizo(cargasno axiales)son los factoresque puedenaumen-
tar de forma drásticala tensión generadasobteel implante y so-
bre 1aunión atonillada. l)e todos esosfactores,el pnncipal 10
constituyela parafunción Un paclentecon bruxismohorizontal
provocafuerzasangularesy repetidassobrela coronadel implan.
te, cadavez con rnayo¡ intensidad,mayol número de ciclos de
fracasopor fatigay mayorángulode fuerza,y produccfuerzas
de cizallanienro en la intcrfase.El aflolamienlodel tornillo del
pilar esprevisibleen los pacientescon un gravehábito bruxista
Enlascoronas ga oclusaltambién aumentanel riesgode aflojamjentode los tor-
cuandolos dientesnaluralesadyacentes al implanlepresentan
movilidadantefuerzas lateraleso anguladas.ln estoscasossene-
cesitahacer un ajustede mo¡dida en máxima lntercuspidación
que permitaesaformade novimiento en las coronasnaturales
antesde que entrenen contaclolascoronasimplantarias,y redu-
cir asíel rresgode sobrecarga sobreel implante.Cüandotodo esto
se ha realizado,las fuerzasexternasque sc aplican al sistemade
unión constituyenel factor más importanteque püededetermi-
nar la disminución en la frecuenciadc aflojamientode los torni-
llos. Por ejemplo,un estudlode Boggany cols.zsdemostróque la
fuerzasobreel tornillo serelacionabade forma directacon la al-
tura de la co¡ona.La altllra coronaia esun voladizoen dirección
verticalqueamplificala fuerzasobreel tornillodeLpilar. Pore]lo,
los pacientcsque han sufridoenfermedadperiodontal,y que pre-
sentanuna gran altura de la coronapor la pérdidade hueso,tie-
nen mayorriesgode sufiir el aflojamicntodel tornillo del pilar en
inplantes unitafios.Cuandolos tornillos seaprietany secolocan
en una mesasin tuerzasde separación, semanhenenunidospara
sjempre.Cuandolas fue¡zasde separaciónson más Srandesque
las fuerzasque mantienen juntos ios tornillos (llamadasfuerzas
de ajuste),lostornillosseaflojan(cuadro2,1-3).
Otrassituaciones comunesquepuedenonginarla faltade re"
tencióndc un pilar atornilladoson las supraestructuras que no
454 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

CUADRO24-3

. Fuerzas: oclusales:
interferencias
Parafunción: bruxismo. Selecciónde lospac¡entes:
Alturade la corona. Evaluary m¡nimizafla parafunc¡ón.
D¡nám¡ca masticatoria. lmplantes:
. Voladizo:cargasno axiales: Númerosuficiente.
Componentes. Técnica.
Dimensiones. Momentode fuerzareducido.
Diseño, Estructurametálicaprec¡sa.
Precarga. Apretam¡ento correcto.
Fatigade losmater¡ales. Esquema oclusal
adecuado.
Naturaleza de losmateriales. Componentes:
. Prótesis:
ajusteno pasivo. de loscomponentesmecanizadas,
Superficies
Usodeldestornillador mecánico,
Ajustecorrectode loscomponentes.
Torn¡llos:
Diseño.
tjenenun ajustepaslvo,lascargas oclusalesdesigualesy la tátiga Localización.
de los matelialesLassupraestructuras que no presentanaiuste Precarga.
pasivosetrataránen detallemás adelanteLascargasoclusales Tornillodoradointefno hexagonal.
desiguales provocanla compresión y la tracciónrepetidade los
conponentesdel implante.Debidoa que los lomillos son pla-
nos inclinados,la vlbraciónconslanteoriSinael desatornillado.
Los mélodosque limitan esleaflojarniento son ia plecargadel
tomillo, el diseñodel tornillo,la localizacióndel tornillo,la dis-
minuciónde los momentosde tuerza,el usode una llavedina-
mométrica,una estructura metálicaprecisa, un ajusteadecuado
un núme¡osu- . Magnitudde ¡atorsión.
de loscomponentes, un diseñooclusaladecuado,
. Diseñode la cabeza deltofnillo.
ficientede lmplantesy rechazar aquellospacientes que presen-
(cuadro24-1). . D¡señode la roscay númerode espiras.
tan una parafunción significativa2ó-31
. composición delmetal.
. Características
de la superfic¡e.
Mecánica dcl tornillo metálico . Diámetrodeltorn¡llo.
El objetivode üna máqulnasencillaesreduclrel esfue¡zo necesa-
rio parael trabajo.Hay cincosislemas que puedenaumcntarla
fuerza:1) el tornillo,2) el planoinciinado,3) la palanca,
'1)la rue-
da y 5) la polea.De ellos,la palancay cl torntllosonlos sistemas m€ntalesparaobtenerIa fijacióndel tornillo a largoplazo.La fuer-
másimportantes parala odontoloSía restauradora. La mecánica za de unión semejoramucho máspor el incrementode lasfuerzas
de una palancade frpo 1 seha descritoen el capítuloqueaborda de ajüstequepor cualquierotracaracterística propiadeltornillo
losvoladizosUn voladizopermiteincrenentarla fuerzaen fun- La füerzade ajustees directamenteproporcionala la füe¡zaque
ción del b¡azode palanca(esdecir,M¡= ¡ x longituddel voladi- seempleaparaapretarel tornillo.
El propósitodel apretamiento dc un tornillo rnedianteel em-
pleo de una tensiónde precarga es aumentarla resistencla a la
un tornillo escapazde moverdoSvagonesde treDsobreuna su- fatigadel tornilloa la vez que seproveeuna resistencia satisfac-
perficieplana.Hay variosfactoresque puedenaunlentaro dis- toria al aflojamiento.La prccargase puedever afectadapor seis
minuir el riesgode aflojamientodcl lornillo en los sistemas de factorcs:1) la magnitudde la torsión,2) el diseñode la cabeza
atornilladoentre dosmetales.l,a rr¡ió, /¿s.drl¡iesel término que del tornillo,3) el diseñoy el númerode lasespiras de la ¡osca,,1)
definccstaconexión la composrcióndel metal, 5) la superficiey 6) el diámetrodel tor'
[-astuerzasrotacronales que sc aplicansobreun tornil]o sede_ nillo (cuadro24-5).
nominantorsióny semiden en newtonspor centímetro. La tor-
sión aplicadaa los componentesde un tornilio afectaa las fuer- Magnitud de la precarga
zasde compresión sobrelasespiras deltornilloy a lasqueactúan
sobrela cabezadel tornillo colocadosob¡eel componenterecep- La magnitud de la precargaserelacionade forma directacon la
tor. La torsión también da lugar a fuerzasde tracción en el inte- fuerzade ajuste La deformacióndel tornillo (cambioen la lon-
nor del componentemachode la rosca.Una torsióndemasiado gitud dividido entrela longrtudodginal) también serelacionade
pequeñaconllevaunasfuerzasde ajusteleves,que favorecen el forma directacon la cantidadde torsión. A mayor fucrza,mayor
ficsgode aflojamiento. Una fuerzade torsióndemasiado Srande deformación.Con el tiempo, la fue¡zap¡ovocauna deformación
puedeprovocarla fractula del tornrllo o que sepasede rosca plástlcao permanente, o un cambiopermanente en el material,
La precarga esla cargainicialquesep¡oducecuandoseaplica a partir del cualel tornillo no sepuederecupcrar/momeDtoen
una torsión,y generala elongacióndel tornillo. t-aprecarga some- el qu€ una fuerzaadicionalprovocasu ftactura.La cantidadde
te altornillo a traccióny conllevaunasfueIZasde sobreaiuste entre torsjón de la precargase estirnaque debe ser el 7570del valor
las distintaspartesdel implante33.Lasfuerzasde ajusteentre los para alcanzarla deformaciónpermanente,lo cual permite un
componentesmetálicosdel tomillo es uno de los puntos funda- margende seguridad parala unrónroscada3l.

La cantidadde precargaque seaplicaa la unión roscadadebe
5erconstantey lo suficientementegrande como para plovocar
una deformaciónen el interior de ¡a roscadel tomillo. Losfab¡i-
cantesaconsejanel usode una llavedinamométdcacon una tor-
srónelevadaparaapreta¡los tornillos del pilar a menudo y rcdu-
cir su afloiamiento.Estoreduio el afloiamientodesdecasiel 5070
a menos del 1670durante el p¡imer año de cargacon el mismo
sistemade implantes:ls.La mayor pafte de las vecesseempleael
diseñode roscadel tornillo con una angulaciónde 30" y en for-
ma de V, para lasconexionesentre metales,y permiteap¡etarlos
o precalSarlosde tal manera que se pueda impedir su afloja-
miento.Sin emba¡go,a medidaqLrelos(omponenle\del torn¡-
llo semantienen en contacto,el desgaste(asentamiento)poco a
poco djsminuyela capacidaddel tornillo de mantenerunidoslos
componentes.
En los artículoscientíficosseobse a una granvariaciónen los
valoresde torsión,que oscilanentre 12,4a 83,8N/cm, en función
del matedaly diseñodel torni11o36. Como norma general,los fa-
bricantesaconsejanque la torsión sobreel tornillo del pilar debe
serentre 20 y 35 N/cm, y esp¡ecisodisponerde una llave dina-
mométricapara obtenerunos valoresmás constantes.Lasllaves
l¡anuales no pueden genera¡ unos valores de torsión unifor-
trres19,37,38.
En un estudio,el valor medio de tolsión sobreun tor-
nillo con una llave manual fue de 11 N/cm, con una oscilación
de valoresentre 5 v 20 N/cm. Variosestudioshan demostrado
Característlcas
de una
llavedinamométrica
_,/- Se debeesterilizar
e n a u lo cla ve e n
F¡gura 24-3 A menudose emplea¡llavesdinamoméLricas para
realizar
una Lorsión
apropiada sobreeltornillo,lo qu€disminLtye
el riesgo
de aflojamiento.
La llavedinamométrica se debeesLedlizaren autoclave
en pos¡ciónabierta,paradisminuira corrosiónde loscomponentes, lo
que drsminuyela precisiónde la misma.
Jlgufa 24-4 Se emple¿ una técnicade contratorsión(que eqta
que el p¡larrote)cuandoes posibleresistirse
a que la fuerza¡otacional
aplicadaal Lornillo
seLraslade
¿lcuerpodel implante.
Príncíp¡osde las prótesisatornilladas 455
que lasllavesdinamométricasno son completamenteprecisas,y
los componentespueden corroersetras ser autoclavadosvarias
veces,lo que puedeaumentarla torsión aplicadasob¡eel siste-
ma29,37'38.Seaconsejaque las llavesdinamomét casmanuales
seintroduzcanabiertasen el autoclave(fig. 24-3),asícomo com-
p¡oba¡antesde su usoque lasplezasno estánbloqueadas. Laslla-
ves dinamométdcasdeberían ser recalibradaspe¡iódicamente
por lasempresaso fab¡icantesde implantes.
El dentistadebetenercuidado,ya quela to$ión sepuedetrans-
mitir como fuerzasde rotación o de cizallamientoa la intedase
hueso-implante. La cantidadde torsión que esp¡ecisapararetirar
un implantedependedel diseñodel mismo,Iascondicionesde su
superficiey la densidadósea,peropuedeserinfe¡iora 15 N/cm en
huesosporosos.Po¡ ello, duranteel apretamientodel tomillo del
pilar, serecomiendael empleode un dispositivoque seopongaa
estatorsión;sepuedeemplearuna pinza hemostáticamodificada
que sujeteel pilar y evite su rotación (y con ella la rotación del
implante)ar(fig.24-4).Antesdel empleode la llavedinamomét -
ca esconvenienteasegurarque los pilaresencaiancompletamen-
te en el hexágonoo el aditamentoantirrolacionaldel cue¡podel
implante, para lo que se empleauna radiografía.La técnica de
contrato$ión ¡educelas fue¡zasde cizallamientosobrela cresta
ósea,pero sólo son efectivascuandolos componentesno presen-
tan desajustes cuandoserealizanlue¡zasde rotación.
Lascargasoclusales adicionalespuedenproducirun efectoacu-
mulativo con la precarga,por lo que el mate al seadentn en la
regiónplástica,y por ello sobrepasa su limite elástico.Cuandoel
tomillo sobrepasa el límite elásticose pladuce una defo¡mación
plásticay el tornillo comienzaa defo¡marse debldoa la cargaaxialy
a la torsión.Estadeformacióndel mate¡ialprovocael afloiamlento
del tornillo y puedesignificarun fracasopotencialdel dlspositivo.
Diseño de la cabeza del tornillo
En un intento de minimizar las complicacionesclínicas,Iasca-
racterísticas de los lornillos se han mejoradopara maximizar la
precargay minimizar la pérdidade giro hastaproducirsela ftic-
ción. La cabezadel tornillo es más ancha que el diámetrode la
roscay en la mayorÍade los tornillosparapilaresesplana.En
la fijación atornilladade pa¡tes,fueradel campode la odontolo-
gía,a menudoseempleanunascabezasanguladasque ayudanal
alineamientode los componentesque tienen un desajuste.Esta
cabezaanguladaactúaa modo de plano inclinado que favorece
el alineamientoentre ambaspiezas.Sin embargo,el diseñode Ia
cabezadisminuyeel efectode ajustey reducela tracciónen la ros-
ca del tornillo. Po¡ tanto, sedebeevita¡ el usode tornillos de co-
fias diseñadoscon cabezasanguladas(en vez de planas)Jl
Figura 24-5 Lostornrllosde cabez¿con convergenciade paredes
no estánindicadosparala fijaciónde lasestructuras sobreel implante,
debidoa oue losolanosinclinados de la cabezareducenla toÍsiónen las
espirasdel torn¡llo.(Porcortesíade ShererLaboratoryInc.,RockHill, SC.)
/+,)o PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Número y discño de las roscas

correcto,pero la su-
ajustepasivotengaun encaieaparentemente

la mayorparlede la fuerzaquese
tiva en la crestaósea.Además,
tornillo ayude a fijar los componentes nletálicos Sin enbargo, el
diseño de este tornillo hace que la mayoría de la tonión se trans-
mente entre la roscay la cabezadel tornillo3212y esmenospro-

ladono pasivo(fi8 24-6).Espor ello por io que la cabezadel pilar
del tornillo. Por ello, la mayoría de los fabricantcs oirecen unos
diseñosdel tornillo del pilar con muy poca rosca El diseño más
común de la cabeza del rolnillo es la forma plana, de cüello lar-
go )' con seis vueltas de ¡osca. Este diseño permite una elonga-
ción óptinarT (fig. 2a-8).

Pláslico

El pláslico Ster¡-Oss
se "aslenta"
sobre la base
doradaen la
conexióninlerna

Paragon

torn to oe
bajo perfi

Figufa 24'6 que segeneranen un lornlllo de

Lasfuerz¿sde ajLrste

t BioHorizons

de plást¡co
cilíndrica
Figura 24-8 Elnúmerode lasesp¡ras del tornlllode fijacióndel pi-
ar o de la cofa varíaen funcióndel fab¡cante.

"rampa en cuña' evltalos

movimientoskansversales
entrelas porcionesmacho
del tornillodel pilary hembra
de la rosca
. Estoaumentala resistenciaal
allojamientoen comParaclon
con las roscasestándaren .V"
Formade la rosca
figwa 24-7 de 30'se deno-
Unaroscaen v co¡ una angulación
minafiiación.Estediseñoesel que másseempleaparaunlr componen-
t", |n"iáliaor,debidoa que el componentemachode la foscasejunta Eagura 24-9 El spiralockes una forma de roscaque se empleaen
a la mdustr¡a (auLonzado
espacial al Slstema de lmplantes que
BloHorizons),
con el receptorhembraen un ángulode 30" cuandoseaplicala to|sLón
3i, P¿ragon
NobelBiocare, y Lifecore el aflojamienlo
ayudaa eliminar deltornllloEldiseñode la roscat¡eneuna
la cabezadiltornillo.Losimpl¿nles
rampanrayofque aLlmenLa y distflbuyela fuerzaen cada pasode rosca
tambiénemoleaneslediseñode roscaen elcuerpodel implante
 Princíp¡osde las prótesisatornilladas 457

Diseñode implante
Sp¡ralock

Las ventajasdel Sp¡ralockincluyen:

. Bloqueode la precarga
. Aumentala resistenc¡aa la vibración
que provocael aflojamientodel
tornillo
. Perm¡teuna mayordistribuciónde
las cargas por lo que se reduceel
tallo por fatiga
. Se puede reutil¡zar
Estándar Spiralock

EaglJra A-1O El diseñode 1aroscaen ángulo de 30" (izqu¡erdo)

muestracómo la precarga seaplrc¿sobrelasprimeras espirasPofello,el Figura 24-11 No seempleala técnicade contratorsión
cuando
númerode espiras no es relevanLe ElSpiralockdistribuyelasfuerzasso- loslornillos
defijaciónde laprótesis
noseencajan coneladilamento
an_
bre cadauna de lasespirasdel srstema,por lo que srse aumentael nú- delpilar.Enestoscasos,
tirrotaclonal debrdo a quelosimpantesestán
mercde espirasseconLflbuye a reducrrel aflojamiento. unidos de sobrecarga
entresí el riesgo a la interfase es
hueso-implante
muyreducida

Por estos notrvos, la industria espacial ha creado un diseño di-
ferente de tornillo (Spiralock; Det¡oit Tool Industries, Madison
Heights, Ml) que permite distribuir la torsión precarga en cada
uno de los componentes macho y hemb¡a de la rosca del tornillo
(fig. 24-9). Cuanto más cantidad de roscasadicionales se realicen
en el tornillo más Ésistenciaal afloiamientoaa,as (fig.24-10).Esta
forma de rosca modificada se emplea en la actualidad en los
transbordadoles espaciales para mantener la integridad de las
partes atomilladas. Estafo¡ma de rosca la emplea en exclusiva un
fabricante (BroHo zons Llental Systems, Birmingham, AL) [,n
un estudio prospectivo du¡ante 5 años no se han recogido nin-
8ún caso de aflojamiento de tornillosa6. Aunque no está descarta-
do que se pueda producir el aflojamiento en el futuro, el empleo
de estos principios de ingeniería mejorados aparentemente puede
reducir de tbrma drástica el aflojamienlo de los tornillos.
Composicióndel m€tal
El material del tornillo se considera un factor primordial que
aumenta el rendimiento del mismo. La composición del metal
puede influir en la cantidad de precarga necesadaantes de que se
produzca la fractura y por ello influye de forma directa en la pre-
cargaque sepuede ernplear con seguüdad. Los diseños del tornillo
y sus límiles elásticos son muy variables entre los distintos fabd-
cantes(12,4 N para los to¡nillos doradosy 83,8 N para una fija-
ción roscada de titanio)3ó. Estasvariaciones tarnbién pueden ser
debidas al diámetro externo del tornillo, la protundidad de Ia ros-
ca, la p¡ecisión de los componentes, la conicidad y una mala ins-
trumentación, y todas ellas pueden tener una influencia muy va-
riable en las complicaciones por e] aflojamiento de los to¡nillos.
La elongación del metal se relaciona con el módülo elástico,
que depende de la naturaleza del matedal, su anchura, su diseño
y la cantidad de tensión aplicada por superficie Los tornillos do-
rados muestran una elongación mayor, aunque tienen un bajo 1í-
mite elástico en comparación con los tornillos realizados en alea-
ciones de tifanio. Un tomillo de p1ótesispuede sufrir una fractura
dúctil por torsión ante 16,5 N/cm, frente a un tornillo de un pilar
de diferente mate al y tamaño que puede alcanzar los 40 N/cm.
Cada material (p. ei., aleaciónde titanio u oro) tiene un módulo
elástico específico. La deformación plástica o alteración perma-
nente del tornillo es el punto final de ese módulo elástico.
La aleación de titanio tiene 4 veces más resistencia a la ftactu-
ra por torsión que el titanio tipo I. Por ello, los tornillos de los pr-
lares que se confeccionan con titanio tipo I se deforman y sufren
fracturacon másfacilidadque los de aleaciones. Por ello, sePue-
de emplearuna torsión mayor en los tornillos de aleaciónde tita-
nio que filan los pilaresy en el componentehembra(cuerpodel
implante) A pesarde que las resistencias de los dilerentestipos
de titanio son muy diferentes,el nódulo elásticoes similar.Por
ello,la deformación del tornillo del pilar essimilaren todoslos
tipos de titanio, sin embargo,la cargaque sepuedeaplicarde for-
ma seguraantesde la fracturaesdel orden de 4 vecesdiferente.
Supcrficie
La superficiedel rornillo constituyeun temapolémicoen la mecá-
nica de los tornillos.Una teoÍa deliendeque las superficies
¡uso-
sasmeio¡anla rcsistencia(fricción)en la unión roscaday reducen
el desgode aflojamiento.Sin embargo,hay quienesson parfida-
riosde que se¡eallceel lub cadodeltornillo paradisminuirla fric-
ción y aumentarla precargacomo métodoparagarantizaruna fi-
jaciónsegura.Losestudiossobretornrlloslubricadosy sin lubricar
no aportandlferenciasestadísticamente significativasaT,as.
Diámetro del tornillo
[,1drámetrode] tornillo puedeafecfara la precargaque sepuede
aplicar al sistemaantesde suf¡ir deformación.A mayor diáme-
tro, mayor precargay mayor fuerzade ajustede la unión rosca-
da. La mayoríade los tomillos parapilarestienen un tamaño si-
milar. Sin embargo,los tornillos de las cofiaspuedenser de un
tamañomuchomenoren algunossrsfemas comerciales e incluso
de oho tipo de aleación.Como normageneral,los tomillosde
los pilaresseaflojan menosque los tornillos de las cofiasy pue-
den resistiruna mayor precarga.Además,los to¡nillos de las co-
fiasno encajanen un hexágonoantirrotacional, por lo queno se
puedenemplea¡dispositivos antitorsión(fig.24-11).
I coNrxroNENTRr
LAPRorESrs
Y ELIMPLANTE
Conexión del pilar
Se han ldentificado los factores que afectan a la unión del torni-
llo, y son: la altura del hexágono, el diámetro de la plataforma, el
desajuste de los componentes y el asentamiento de los tomillos
o los pilares2s49s2. Boggan y cols.l" han estudiado la influencia
del diseño en la resistencia mecánica y en la calidad del aiuste de
456 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I N, T P L A NT E S

N únrero v di seño dc l ¿s

correcto,pero la 5u-
ajustepasivotengaun encaieaparentemente nuntcro \

aplicadaal plano inclinado de un tornillo puedc Seneraria

)r Provocarüna tensi
torsiónde una supraestructura
la lna\or parte
tiva en la crestaóseaAdemás,
produce en los tornillos anguladosse
tornillo más que en los com
Un torniilo dc cabeza
menle entre la
bable 0,95
0,8 0,85
Coll
h (mm)

n
lLsls
fLrerzaaplicadasobreéstees menor'
impo'
tofma r
directa co. .d(
rclOn:
ma, de acue'

- R2lhl)2
'nl D

pilar'Pesla cargatateral
dondeFsesIacargasobreel tornillodel
;;;;; t H ei la alturadel pilar,R2 esla tuerzade reaccion z
á"i tre*aeono¿"t i-plante sobreel pilar'lr esla alturadelhexá-
á"i r-!'r"nt" v D es ei diámetro de ra pratarorma
;;;;;A;;;

Eigwa 24-11 Parareducirlasfuez¿ssobre€l-torni*,:"l,fi:",tr:l

Altura del hcxágono
:::: )l,i:"ü
l*j;ru:1":l**il#';n::runt

Diámetro de la Plataforma

Aiustede los componentes


Figuta 24-14 E imp ante de 5 mm de diár-tetrc(extrenodere-
cho)tieneuña m¿yorplataforma a niveldel módulode la crestaque el
implantede 3,5 mm (extremoizquierdo)Los impJantesde un diámetro
m¿yor5e¿consejan paralospacientes que generanfuer-
con bruxismo,
zasmayores,
Cuando las conexionesentre el implante y el pilar estándesajus-
tadas,se generantensionesinadecuadassobreel tornillo que los
lrantiene unidos+9'51Las pruebas mecánicas demuestran una re-
lación directa entre la tolerancia de las dos superficies lisasdel he-
\ágono externo y la estabilidaddel torn lo del pilar o prorésico
Binonsl sugirió que se puede alcanzaruna gran estabilidaden la
unlón roscadacuando la distanciamedia entle las dos superficles
es de menos de 0,005 lnm dentro del hexágono ), una distancia
menor de 0,05 mm entre las superficiesdc la muestra completa.
Seha demostradoen los estudiosque el desajusteen los com-
poncntes dcl pilar puede llegar a ser de hasta 66 [m en sentido
\ ertical entrc el pilar y el cuerpo implantano, 10' en sentldo ro-
tatorio y una discrepanciahorizontal dc hasta 99 [m19 s3.Estos
datososcllan dependiendodel tipo de sistelnasde implantes. La
tolcrancia al mecanizadode algunos sistemaspuede ser tan pe-
queña como 5 LLmy menor de 1'en la rotación Cuanto más
preclsoseael alustede los distintos componentes,menos tuerza
j¡ aplicaráhacia el tornillo del pilar (hg. 24-15).
l.l ncoplontiefitoes ün té nino qrle describe el efecto del des-
qaSteentre dos partes que se van acercando.Las pequeñasirre-
gulandadesdel colado que se encuentran en la zona alta de un
'Jilarpara atornillado pueden Provocarque el colado se encuen-
.fe ligeramente elevado Al cabo del ticnpo, los lnicro¡rovi-
r¡ientos provocan el desgasrede estasirregularidades, por lo que
iis diferentespartesse encaian de fonna más Íntima. Sin cmbar-
{o, esteasentamientohace que se relajeel tornillo, po1 lo que es
rrás fácil que se produzca el aflojamrento. Para disminuir estc
]aoplamiento, se emplea una cofia mecanlzada que pernile
.ilustaraún inás cl pilar del implante. Cuando se hace uso dc un
iomponente colado, el chorreado de arcna provoca una altera-
.ión dc la superficiey, por tanto, dlsminuye el ajuste.El grabado
.l.rjmico del colado con un ácido comercial parccc disminuir la
-rDióny el daño sobrelas cofias. l'ambién se recorniendael puli-
-lo de los pilareso de los márgenesde la cofia con unas copasde
'ilir de acero inoxidable endurecido,para protcger la interfase
.r:tre la cofray el pilarsl. Lascofiasde plásticocalcinablestienen
-r costemenor¡ pero muestran mucha más variación en el labo-
'::.rfio y un mal ajuste debldo a irregularidadesdurante el asen-
', ]rento de la supraestructura.Una vcntala de los modelos de
Principiosclelas prótesisatornilladas 4,)v
Eigura 24-15 Cuandoel pilarpuederotarsob¡ela porcióndel
módulode la crestadel implante,se generanmuchasmásfuerzassobre
el tornillo.Cadafabrcantetlenecor¡ponentes con d ferentetoerancia
en la conexiónlmplante-piarEl rnayorajuste(angul¿ción de <Morse")
obt eneunaconexióndirectaentre os metalesOtrosfabricantes de pila-
respuedenpermitirLrnarotacón de 3 a 6'alrededorde la configuración
hexagonaldel módulode la cresta
plástico calcinablespa¡a las cofias es que si se emplean netales
hay un ¡iesgo mayor de corrosión del metal y de separación de la
cofia con la supraesrructura.
Se ha demostrado la presencia de óxido en la superiicie meca-
nizadade las cofias,por lo que periudicala adherenciadel metal.
Las retenciones rnecánicas Sobre las cofias mcjoran esta situa-
ciónss.Sin eDbargo, los resultadosdemuestranque siempreque
sea posible hay que ernplear un modelo de cofia mecanizado )'
una aleacióndel cilindro compatible con la aleaciónde metales
nobles que seva a utilizars6(v. fig 24-6).
I nnorrstsAToRNTLLADA
La restaüración definltivapuedesercementada o atornillada.La
principal ventaja de una prótesis atornillada es su retencrón
cuandola alturaesde.5mm o menor.Lasrestautaciones cemen-
tadasnecesitanuna superficiey resistenciaadecuaclas pala per-
mitir una fijacrónpredecible de la prótesis.Así pues,ios casos
clínicoscon pilarescorfosson una indicacióndel sistenaatomi-
llado.Lassituaciones máscomunesen lasqueseploduceunaal-
turapequeñadel pllar son 1) un espaciolimitadoen la alturade
la corona,2) en las sobredentaduras y 3) cuandolo ¡equiereel
contorno coronario(cuadro2,1"6).
!.lespacioparala altu¡ade la coronasemidedesdeel bo¡dede
la crestadel rebordehasfael planooclusal,y esmáscortoen las
zonasposteriolesde la boca,debidoa que el espacioestámáscer-
ca del eje de bisagrade la articulaciónremporomandibularLas
estructulasanatómlcasde las zonasposteriores(esdecir,el seno
maxila¡y el conductodenlarioinferio¡)llmitan la altüradel hue-
so parala inserclónde los implantes,v,a menudo,con|Iaindican
la osteoplastiacomo medio paramejorarla alturade la corona.Se
requiereun mínir¡rode 8 mm de espaciopa¡ala aiturade la coro-
na en una prótesrscementada.Cuandoestaaltura esinferiot se
debeconsiderarel empleode una prótesisatornillada.La mayoÍa
de las barrasde sobredentadura seatomillan directamentesobre
los pilaresde los implantes Estasestructurasde bajo perlil permi-
458 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MI t -A N' I -I ] S

Valoresde la cargaque provocael fracasosobre 21

variostipos de implantes
T¡pode implante Carga estát¡ca z
de fracaso
L!
ex t er nod e 1 ,0m m , 4 m m Z
H ex agono 9ó6N 21
Hexágono externode 1,0mm, 5 mm Z 1 9 55N
Hexágono externode 0,7 mm 756 N
OcLógono externode 0,6 mm 5 8 7N
Hexágono exLefno de 1,7 mm 814N
0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0 ,9 5 1 ,0
h (mm)

la intcrfaseinlplantc-pilar I os tipos de flacasoobservadosen las

lnuestrassometjclasa pruebasestáticastleron la totsión o la ale- Figura 24-12 A medda que e componeñlehexagonaanllrrota-
lormación del tornillo del lltlar, miclltras que Para las muestras ciona esmása to (o profundo)(componente x delgráfico)la fuerzaapli_
cadasobreei tornillodel p ar (F5)es nrenor(componente ydel gráfico)
sonetrclasa las pruebas de fatiS¡ el tlPo de fracasoobsetvado esde 0,7 mm, y iue ern-
Laa turaestánd¿rde hexágonoen a industria
más frecuentefuc l¡ fracturadc dlcho to|nillo Serealizóun aná- pleadapor primeravezpor NobelBiocare. Un hexágono de unaalturade
lisrs nlecánico de la intcrl¿rseimplante-pilar Para deterlninar la 'l mm corremenosrlesgode afloiarnento del tornillodebidoa que la
inportancia dc la altura dcl hexágono )'cl diá etro de Ia Plata- fuerzaao icadasobreésleesmenor
folma. L¡ carga axial soLIe el tornillo del l)ilal está en relación
directa con la altura del hcx/rgono-u-. cl dlámetio de la l)lat¡for-
I l.r, d ! ,l(tt\'dñ (o n ld . ig lic lr lr r . u. r ' ióll:

h=

donde ll es la carga solrreel tor nillo deLllilal, P es la carElai¡ tefal

sol)rc el pilal, lI cs la altura de1pi1ar,R2 cs la fuerz¿de reacciÓ¡
del hexágono del implante sobrc cLprlar,h cs la altr.rmdel hexá-
gono externo del implaltte v lJ es cl dláÍIletro de la Plataforma
dcl implarlte.
Esla ecuacióndetetmina que a rnedida que aul¡enta la altura
del Irexágonol/¡1,disminu,vela cargasobfecl tornillo del pilal l¡j)
r\sinismo, a lnedi.laquc aumentacl dlámetrodc la plataformadel
implante (l)), tanrbién disminuye ¡t. La reducciónde la calg¡ so- 4,5
bre el tornillo (iel pilar cs ünl)oltanle para no sobrepasar la carga D (mm)
dcl tornillo pof cncintadcl linlite elástico(lel Inatcrial(tabla24-1)

¡\ltula dcl hcxágotto Figura 24-11 Parareducirlasfuerzassobreel tornilo del pilar,el

diámetrode la plataformadel mplanteesñrásimportanteque l¿ alturadel
La altur¿ dcl hexágonocxtelno sc Iclaclonadc lblma direcia con hexágonoA mayordiámetro(e/ex) menorfuerzaap ic¿daal tornillo(¿/¿y)
cLlalquierfuerzaque seaPlicaal tornillo del pilar que tellSaun¿ car-
ga latefal(fig. 2,1-12)Debidoa que la coronacstácemcntadasol)re

hcxágono quc seencuentfacn el mismo lado de la fuelza l-a pla-

bre el pilal Estafuerzade rnclinaciólles oPücst¡ llor la altura dcl
iornillo Paraqúc l¡ allura dcl hexágonocstéllor cllctma dcl arco
de la fucrzade iDclinaclón,la alttlra del hexá8onoLlcun in]plan-
tc dc,1 mrn debe ser de al menos I mln Sin eml)argo, la ma)'oria c1e
los fabricantesempleanuna altur¡ del hcxágonode sólo 0,7 rum'
por io cual l¡ flayoria dc l¡ fuerzasc dlriSedirectamerltchacia el
tornillo del pilaf )'aumenta la posibilidad(le afloi¿mrento
I)iátrle tfo cle la plataforma
f.l diámetro de la plataforma permitc cl asentamlentodcl pilal
en el módulc¡ de la crestadel impl¿lrlte,adyacentea1 hexágollo
antirrotacional (lnterno o externo). Las frtetzascle inclinación
¿rplicadassobrecl pilar formall un arco con un radio qtlc aDarca
desdeel rnargendel pilar contralio a la fuerzahast¡ cl borde dcl
taforma más estrechay la pfesenci¿de un punto de fulcro más
corto 1()hace vulncrable a las tuerzasde inclinación A ñedida
que aumenta el diÁmetro de la platafolma, djsminuyc e1arco de
las fúcazasde inciiltaci(in Cu¿nfo mavof scael cliáInetlo,n1enos
fuerra se tfansrDitcal tornillo dcl pilar Por ello, los inlPlaltes dc
un diámetro grande con unas l)lataforlDasmás anchasdismirlu-
yen la fuerza aphcadasobrc los tornillos del pllar (tigs.2'1-13y
24-14) Ésta es una dc 1¡s ventajas proporcionadasPor los inl
plantcs anchos en los implantes unitafios del lncisivo central o
canino en pacientescolr bluxismo. [.] resültadodel estüdio de
Bogganv cols.2sconhrmó la impoltancia dcl diámetro c1ela pla-
tafbrr¡a en la lnejora de la resistcnciaestática)¡ ante la tatiga.
Ajr.rstc dc los compOncntcs
La incidencia de afloja¡liento de los tolnlllos depcndc t¡lnLrjérl
del cliseñodc los componentes del n¡Plantc y de la prótcsis

Figusa 24-14 E irnplantede 5 rnm de diár-.etto(extremodere-
.hd) tieneuna mayorplataformaa niveldel módulode la crestaque el
lmplantede 3,5 mm (extremoizquierdo)-Losimplantesde un diámetro
par¿lospacientes que generanfuer-
mayorse aconsejan con bTuxismo,
zasmayores
Cuando las conexionesentre el implante )' el pilar estándesajus-
tadas, sc gcneran tenslones lnadecuadas sobre el tornillo que los
rnantiene unidos49,53.Las pruebas rnecánicasdemuestraD una re-
lación dilecta entre la tolerancia de las dos superficies lisas del he-
xágono externo y la estabiiidad del tornillo del pilar o protésico.
Binonsl sugirió que se puede alcanzaruna gran estabilidaden la
unlón roscada cuando la distancla nedia entre las dos superficies
es de menos de 0,005 mm dentro del hexágono y una distancia
menor de 0,05 mm entre las superficies de la muestra completa.
Se ha demostradoen los cstudiosque el desajusteen los com-
ponentes del pilar puede llegar a ser de hasta 66 [m en sentido
vertical entre el pilar y el cuerpo implantario, 10" en sentido ro-
tatorio y una dlscrepanciahorzontal de hasta 99 !m19-s3.Estos
datos oscilan dependiendodel tipo de sistemasde implantes. La
tolerancia al mecanizadode algunos sistemaspuede ser tan pe-
queña como 5 Um y menor de 1" en la rotación. Cuanfo más
precisoseael ajuste dc los distintos componcntes,menos fuerza
se aplicalá hacia el torniilo del pilar (fig. 24-15).
LlIcoplont¡entoes un término que describeel efecto del des-
gasteentre dos partesque se van acercando.Las pequeñasirre-
gularidadesdel colado que se encuentran en la zona alta de un
pilar para atornillado pueden provocar que el colado se encuen-
tre ligeranente elevado. Al cabo del tiempo, los nicromovi-
mienlos provocan eldesgastede eslasirregL¡laridades, por lo que
las dllérentes partes se encajan de forma lnás irtima. Sin embar
go, estc ascntamientohace que se relajeel tomillo, por lo qüe es
más fácil que se produzca el aflojamiento. Para disminuir este
acoplarniento, se emplea una cofia mecanizada que peünite
ajustaraún más el pilar del irnplante. Cuando se hace uso de un
componente colado, el chorreado de arena provoca una allera-
ción de la süpelficiey, por tanto, disminuye el ajuste.El grabado
químico del colado con un ácido comercial parecedisminuir la
ünión y el daño sobrelas cofias.También se recomiendael puli-
do de los piiareso de los márgenesde la cotia con unas copasde
pulir de acero inoxidable endurecido, para p¡oteger la interfase
cnlre la cofia y el pilarsl. Lascofiasde plásticocalcinablestienen
un costemeno! pero muestranmucha más va¡iación en el labo-
ratorio )¡ un mal ajuste debido a irreguladdades durante el asen-
tamiento de la supraestructura.Una ventaja de los modelos de
Princ¡piosde las fiótesis otornilladas 459
F¡gura 24-15 Cuandoel pilarpuederotarsobrela porciónde
móduo de la crestadel implante,se generanmuchasmásfuerzassobre
tene componentes
el tornillo.Cadafabricante con diferenletoerancia
en la conexiónmplante-p¡ar. El rnayorajuste(angulación de .Morse")
obtleneunaconexiónd rectaenLrelosmetales. Otrosfabricantesde ptla-
respuedenpermitirLrnarotaciónde 3 a 6" alrededorde la configuración
hexagonaldel módulod€ la cresta
plástico caicinablespara las cofias es que sl se emplean metales
hay un riesgo nayor de corrosión del metal y de separación de la
cofia con la supraestructura.
Se ha demostrado la presencra de óxido en la superficie meca-
nizadade las cofias,por lo que periudicala adherenciadel netal.
Las refenciones mecánicas sobre las cofias meioran esta situa-
cións5. Sin embargo, los resultados demucstran que siempre que
sea posible hay que emplear un modelo de cofia mecanizado y
una aleacióndel cilind¡o compatible con la aleaciónde metales
nobles que se va a ütilizars6 (v. fig. 24-6).
I lnórrsts AToRNITLADA
La restauracióndefiniriva puedesercementadao atornillada.La
principal ventaja de una prótesis atomillada es su retención
cuandola altura esde 5 mm o menor.Lasrestauraciones cemen-
tadasnecesitan una supelficiey resistencia adecuadas paraper-
mitir una fijaciónpredecible de la prótesis.Así pues,los casos
clínicoscon pilarescortosson una indicaclóndel sistemaatorni'
Ilado.Lassltuaciones máscomunesen lasqueseproduceuna al-
rura pequeñadel pilar son 1) un espaciolimitado en la altura de
la corona,2) en las sobredentaduras y 3) cuandolo requiereel
contornocoronario(cuadro24-6).
¡ll espacioparala alturade la coronasemide desdeel bordede
la crestadel rebo(dehastael plano oclusal,y esmás corto en las
zonasposterioresde la boca,debidoa que el espacioestánás cer-
ca del eje de bisagrade la articulaciónlemporomandibular.Las
estructurasanatómlcasde las zonasposteriores(esdecir,el seno
maxila¡y el conductodenlarioinferior)hmitan la alruradel hue-
so parala inserciónde los implanresy, a menudo,contraindican
la osteoplastia como medio paramejorarla alturade la corona.Se
requiercun nínimo de 8 mm de espacioparala allura de la coro-
na en una prótesiscemenfada.Cuandoestaaltüra esinferior, se
debeconsiderarel empleode una prótesisatornillada.La mayoría
de las bar¡asde sobredentadura se atorniilan directamentesobre
los pilaresde los implantes Estasestructuras de bajo perfil permi-
460 PRO T E S IS DINTA L S OB RE I MP L A NT E S
. Espac¡o
limitadoen la alturade la corona.
. Supraestructuras
de baio perfil:barrasparasobredentadura.
. Necesidaddel contornocoronano.
ten obteneruna altura suficienteparala sob¡edentadura.[] cuer-
po del implantesepuedecolocaren la zonacinguiarde losdlen-
tesanteriores ausentes.La alturaparaun pilar cementado puede
inferferiren la diccióno en la oclusión.Si secolocanimplantes
en una poslciónmás lingualen la mandíbula,talnbiénpueden
estorbala la lcngua.En estoscasos, atornillada
la rcstauración de
bajoperiilsedebeernplear parano comprometer el contornolin-
gual de la coronao la sobredentadura
I rnor rs t sA T o R N T L L A D A
CON AII.JSTE
PASIVO
Lascausas máscomunesdc fracasoa corlo plazodc los lnlplan-
teso de complicaclones 5edebena supraestructuras clueno tie-
nen aiustepasivo,a prótesis parcialrnentc retenldas,y a una car-
ga demasiado1ápidasobrela intefase del implantel-21's7 61.
Estassituaciones amplifican las fue¡zasque setransniten al im-
plantey generanpérdrdaósea,la movilidaddel imPlantey la
fracturade loscomponentes. l,stascomplicaciones tienenmayol
incidenciaen lasprótesis atornilladasqueen lascemertadas. Las
restauraciones ceDtentadas parecendlsminu¡ la deformaciÓn en
la zonade la c¡estaóseaalrededor de los tmplantes62. A pesarde
que seprefieranlasrestauraciones cementadas, muchasvecesse
requieren prótesisatornilladas cuandoen lospilarescortossene-
cesitanperfilesde retenciónbajos.
El ajustepasivoes más difíci] conseguiren las rcstauraciones
atomilladasque en lasrestauraclones cementadasCuandoel tor-
nillo entra en su lugat la supraestructura puedeestardistortiona-
da, el implantesepuedemoveren el interior del hueso,o el torni-
llo del pilar sepuededeformar.Como resultadode ello, el colado
aparentcmente ajustaen los pilaresde los implanfesatornilla-
dos. La disto$lón de Lasupraestructura puedcalcanzarvalorcs
de 500 [m, quepuedensefindctectab]es63. Sin embarSo,la supra
estructura,el huesoo los componentesno sedoblan más allá de
su límitc elástico,y se puedenlocalizarftlerzasde compresión,
fuerzassesitúanpo¡ encimadel límite fisiológicoo cl de resisten
cia, seproducela reabsorclóndel hucsoen la intelfase.Seha de-
mostradouna gran pórdidade huesode la crestaóseacuandose
coloca[los coladosno pasivos(fig 24-16).El escuüimiento (una
fuerza constante aplicadadurante rnucho tiempo sobre un mate_
rial) o la fatigapuedencontnbuirtambiéna la ftacturade los com-
ponentesa largoplazodebidoa la cargacoostanteo la liecuencia
aflojamientode los tornillos y ias prótesisparcialmentere-
tenidasconstltuyenunas compllcaclonesusualesen los colados
no pasivosCuantomáspasivoseael alustedelpilardelimplante
pa¡a atornillado y más controladascstén las fuerzasoclusales,
más seguraserála fijación Lasfuetzasde compresióny tracclón
repelidasen un coladono pasivobajo cargasoclusalesprovocan
la vibración y el aflojamientode los componentesatornillados
Porello,un factorque determinala reducciónde fuerzassobrelos
pilaresdcl implante y sobrela interfasehueso-implanteesla prc-
cisión en el diseñoy fabricaciónde la supraestructura merálica
Eigwa 24-16 Un asentamiento inadecuado o no pasivode a
prótesisatorniladasepLrede agravarcuandose produceel apretamiento
del Lornllo de la prótess al colocarésta Lad¡storsiónde ¿ supereslTuc-
tura provocatensiones que secoñcentrañ en a creslaóseay puedepro-
vocarpérdidade hueso
Una prótesis atolnillada vcrdadcramentepasiva es, teórica-
rnente, imposible de fabricars,e,ss'6/'68 Durante el proceso de
confección dc la prótcsis,la toleranciade error prácticamentees
nula, ya que hay una conexión directa metal con metal, y mu-
chas de las variabiesno pueden ser controladaspor el dentista.
ln su conccpción original, el térmlno ajustepasivo se empleó en
implantología para describirel ajustc de una prótesiscompatible
con la posjbilidad de qüe el cucrpo se adaptaseadecuadamentey
/dsiro descmto por Brá-
se remodelase balo el estímulo. El ¿t¡l.r¿e
nema¡kbedebíaencontrarseen condicionesidealcsdentro de los
10 Um. La definición ha evolucionadoy describeun ajusteclíni-
camente aceptableen el que las condiciones de tensión/defo¡-
mación entran dentro del rango fisiológico, en el que los im-
plantespermanecenestablescuando la prótesisseafornilla en su
sitio. Idealmente,el atornillado definitivo püede provocar fuer-
zas de compresióny tracclón que se limitan a las cofias,al plla¡
del implantc y al tornillo, por lo que la prótesisse mantiene de
forma estableen su sitio. Debldo a que no hay espacioentre la
coia y el pilar del implante, el colado debe scr completamente
pasivo y 1o suficienteexacto para que el tornillo se pueda intro-
duci¡ con una torsión elevada La deformación elásticaen los
materialesde impresión (contracción dimensional), la expan-
sión deLyeso, la variación entre los análogos,la distorsión de la
cera, Ia expansión deL reveslimiento, la contracción del metal,
del acrílicoo de la porcelana,las imprccisionesen la soldaduray
la varlación segúnel fabricanteenÍe los diferentescomponentes
de los implantes afectana la confección de una supraestructura
conpletanente pasiva,aunque estos factoresno son controla-
dos de forma directa por el dentistaT0(cuadro 24-7) El dentista
lesfau¡adorsólo puede intental minimizar los erroresdurante el
proceso de fabricación de la prótesis. Flsto constituye el tema
central de estecapitulo
Paso en el procedimiento de toma de impresiones
Se han descritomúltiplcs técnicasde impresión para la crcación
de un duphcado del modelo maestrolo más exactoposible,aun-
que ninguna de ellasha demostradoque seatotalmente precisa.
 Principiosde las prótesisatornil[adas 461-

El mayor cambio dimensionalse da con las siliconasde con-

densación(tabla2,1-2),que presentanun cambiodimensionalsu-
perior al0,5ol0.EstacantidadesclínicamenterelevanteLassuper-
estructúras sonmenos
quesefabricana pa¡tir de estasimp¡esiones

. Materialde la cubetaindividual.
. (variación
d¡mensional). densación(0,2%)(fi8s.24-77a Z4-I9).Estopuedeserclínicamente
Mater¡alde ¡mpresión
. relevante,a pesarde que muchosimplantesfuncionanbien cuan-
Expans¡ón delyeso.
do seempleanestosmateriales durantela impresión Sin embargo,
. Distorsiónde la cera.
. los polisulfurosse contraende forma extraordina¡iauna vez que
Expansión del revestimiento.
. han t¡anscu¡ridomásde 24 horas.En estosmatedalesesmuy reco-
Contraccióndel metal.
. mendableel vaciadode la impreslóntan prcnto seaposible En un
Contracc¡ón de la porcelanao el acrílico.
. en elfabricante: estudiosobreel comportamientode los materialesde impresióny
Tolefanciao variación
lascubetasa lo la¡8odel tiempo,lassiliconasde adiciónmostraron
Variac¡ónen loscomponentes.
la mayor estabilidaddimensional,de hasta720 horas A pesarde
Variaciónen losanálogos.
. Técnica. losmuchosestudiospublicados,la mayoríade ellosestáde acuerdo
en queel menorcambiodimensionalseproduceen lassilicon
adición (0,060/0) e2 Por ello, esmuy
y los poliéteres(0,10/0)87
mendableque para la toma de la impresiónfinal sobrepútesis
atornilladasseempleenestosmateriales

Propiedadesdel fraguadoen los elastómeros Deformación permanente

de impresión
La deformaciónpermanentees medida por el fabricanteejer-
Cambio ciendouna compresióndel 1090durante30 segundos,sobreuna
Deformac¡ón dimensionala impresión,despuésde que el mate¡ial haya fraguado La defor-
Material permanente(o/o) las 24 horas (o/o) mación permanentede los mate alesde rmpresiónempleados
en implantologíapuedeserun problemacuandola imp¡esiónse
Polisulfuro 3,0 0,22
distorsionaen las zonasretentivasde los postesde t¡ansferencia
Sil¡cona indirecta para impresiones,cuando se retira la impresión de la
de condensación 0,4 0,58 boca.Sepuedep¡oducir una deformaclóndel matedal del 600ll
de adición 0,o7 0,06 cuandoseretirauna impresióncon elastóme¡os de una estructu-
Poliéter 't,1 0,10 ra que presentaunas zonasretentivasde 1 mm de altura y pro-
fundidad9:1.El materialsemodifica cuandosalede la zonareten-
tiva y puede no volver a su forma original cuando se colocael
postede impresión.El hueco receptorpara los postesde impre-
lndependientemente de la técnicaque seutilice, sepuedenapli- sión puedesermásgrandeque el o ginal de forma permanente.
car los prlncipiosque sedescribena continuación7179. La deformaciónpermanenteha sido medida en las impresiones
de polisulfuros con un valorde alrededordel3o/o,y del0,077o en
lassiliconasde adicrón9a'e6F. tablaz4-2).La disto6ión de la im-
Materiales de impresión
los cuatrotipos de materialeselásticosde impresiónson los poli-
sulfuros,la siliconade condensación, la siliconade adición(polivi-
nil siloxano)y los poliéteres.Hastael momento no hay ninguno
totalmenteexactoE0 8s.La cantidadde detbrmaciónpermanentey
los cambiosdimensionales en los materialesde impresiónsonfac-
torescríticosparalograrun ajustepasivoen los colados

Cambios dimensionales
Una propiedadfundamentalen los materiales de impresiónes
el cambiodimensionalque seproduceen el materialentrelos
2 minutos posterioresa la toma hasta transcurridas24 horas.
Lstamedida es una referenciaque permite evaluarotraspropie-
dadesde losmateriales. Todaslasimp¡esiones secontra-
elásticas
en una vez que seextraende la boca.La cantidadde contracción
no es uniforme. En general,la mitad de la contraccióntotal se
produceen la siguientehora a la retiradade la impresiónde la
boca.Por ello, se obtiene más exactitud en las impresionesque
sevacíanen los momentosposte oresa su remociónde la boca.
Lospoliéteresabsorbenaguay aumentande volumen, y por ello
no debenalmacenarse en estemedio Además,la mayoríade los
mate alesde impresión siguenmodificando su dimensión des-
puésde las24 horas.La exccpcióna la reglalo constituyenlassi-
liconasde adición, que son establesy puedenno alterarsusdi-
nenslonesdurantemuchosdías86,87. que sevacíanal cabode 24 horas
de impresión,
462 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Figuta A-2O Lospostesde impresiónind¡recta

secolocanen la
boca,serealiza
unaimpresión
concubetacerrada. Estospostes
seretiran
delaboca,sejuntañconunosanálogos y serecolocan
deliíiplante den'
tro delmaterial
deimpresión
elástico.

presión fue un ¡esultadoconstanteen un estudio sobrepostes

Flgu¡a 24-18 A, Cuandoseempleóuna impresión con pol¡sulfu-
ros parael componentehembra,€l componeñLemacho no seencajóde
forma correctacon la hembra.La causaprincipalde falta de ajustees la
contracción del0,22%del mate al.B, Cuandola impresión delcompo.
nentehembrase realizócon siliconade adición(polivin¡lsiloxano),
aiustefue precisoy sin discrepancias
v¡sibles.
Eigura A-19 El pol¡sulfurocontinúa contrayéndoseal cabo del
t¡empo.5e tomó la impresióncon polisulfurodel componentehembra
de la impresióny se re¿lizóel vaciadoal cabo de I semana.El compo-
nentemacho claramenteno eñcajaba.
para lransferencia directde indirectapdra impresiones, (omo
consecuencia de la manipulaciónde los postesde impresión--.
El postede impresiónpara transferenciaindirccta permanece
en la boca cuandoseretira la impresión,y despuéssereint¡odu-
ce en la impresiónantesde que sevacíeel modelo de trabaioo el
maestro(fig. 24-20\.A mayor deformaciónpermanente,menor
retención del poste en la imp¡esióny mayor posibilidadde va-
riación en su posicióndentro del lecho distorsionadogT. Si la es-
cayolavib¡a cuando se introduce ahededordel poste de impre-
sión, esposibleque semuevael análogodel pilar que seinserta,
por lo que la posiciónfinal no esexactarespectoal pilar en boca.
el
Si en la impresiónseha p¡oducidoinadvertidamenteuna burbu-
ia en la zona supedo¡del postede impresión,éstesepuedepro-
yectarpor encimade su posicióninicial haciala zona de la bur-
buja cuando se vuelve a introducir dentro el material de
imp¡esión.Algunosfabdcanteshan diseñadounos postesde im-
presion( on un agujerode lornillo o ranuraen su ¿onasuperior,
lo que serviríade bloqueo antesde tomar la impresión.De otro
modo, la réplicaen positivo de la impresiónpuedeevitar que se
introduzcael postede impresiónindirecta co[ectamente antes
de que serealiceel vaciadodel modelo maest¡o.
La influencia de la deformaciónpermanenteo el inco¡¡ecto
emplazamientode los postesde impresión indirecta en el ma-
terial de impresión se puede elimina¡ si se emplean postesde
impresión directosen la impresión final (figs. 24-zl a 24-24).
Lospostesde impresión directano seretiran de la impresión fi-
nal antesde-queserealiceel vaciadodel modelo maestro,sino
que estospostesestándiseñadospara mantenersede forma es-
table dentro de la impresión cuando se estávertiendo la esca-
yola. El uso de los postes de imp¡esión directos elimina dos
fuentesde erroresy seha demostradoque son los más precisos
de todos, por lo que son muy recomendablespara la prótesis
aforr'rllada67,71-73,78.
Una técnica muy utilizada es unir con re-
sina acúlica los postesde impresión directa antesde la realiza-
ción de la impresión. Sin embargo,esta fo¡ma de anclar los
postescon re\inano ha demo\tradosu utilidad'7.De hecho,la
contracciónde la resinapuedeprovocarque los implantes o los
componentessejunten entre sí antesde que seproduzcala im-
Dresiónfinal.

i iiiliiri' , Ii!{,i1 r,:iriiri,,,
l.os clclltist¡snor nrelnltntc fccono(elt (lrLeel Llsodc l¡s cullct¡s
i ndi\.ic[ l¿ile snli1 1]mi1 ¡el er LorL- 11la dis t ¡ n( i¿ ellt le Pilar e s] 'l a
distorsi¡rJrtr¿nslcfs¡l de l¡ dlcad¿,si sc colrlpar¡11cort 1¡\ cLlbe-
{ \) f igs 2l- 21 ¡ 2+ - 2 - +)
t ¡ s dL' inrpre sió Il co ¡\en c ionale\ ' r s _l0r
U¡a cubct¡ in(li\ ialualoflccc l¡ \'en1aj¡LLequc rllanticrlcrturl cs
l)e\or LlniloüIl! (Lcll etefi¿l dL-inlprcsión. I ¡ cubeta indi\,i(lual
s c pucde (orlfe raio n¡Lso br eur la inlPf L' ! ióllpr c lilr ilr al ( le a u ¡ s -
tfe de los posle! (le i prcsi¿)nscgún l¡ técrtic¿indifcct¡, L'n l¡
li]sell de descLlllrilllieDto (lel inrl)lantt, .lLu¿llltela tetiracl¡de Las
s Lltrlf ¡so e n la priDrcfacit¡ plot é! i( n ( lLlalldoc s l¡ s lnlPf c s i o n c !
l)rcliniin¿fts sc tonr¡rl co¡ o1r¡ silicona (le a(ljci(incli \tz dc Ll¡
hidrocoLoidciffever\il)le,cl \'¡ci¡do se p(redecleltlof¡f \ lcali,,ar
en l¿rlúr'¿rk)rio. Lslc moLLelodc tl¡b¡jo sc \ ¡(i¿tclt esc¡v()la
P¡r¡ la confccción (le l¡ cul)eta iIlrli\ idtt¡l se ptle(leelnfLr'¡l
¡ crilico ¡utop olirn efizalllco t ot opolir r r er iTablcl,.¿ c t lbc l¡ sc c o
loca s()l)rcl¿1s zon¡s (le l()ssr'l)¡ladort! de cef¿t,! l)ell¡itc qrLelo\
Eigura 24-21 Seconfeccona una c!betaind vldLr¿a partr de ¿
lmpresrón indlfectade los posiesde tr¿nsferenclaLospostesde rnpre
s ón lndirectd(lig 24-20)sesustituyenpor poslesd rectos¿ntcsde la l¿-
br caciónde un¿c!betaindivld!alablerta
t¡
"lí
Eigura 24-22 5e fabflc¿un¿cubetandivdL]¿paraque el tofn o
largode fj¿ciónde ot postesde mpresóndlrectapueddndsornafpor
e¡cirn¿de ¿ p¿riesupeior de le cubeta
Pritn'i¡tiosdt'las próttsís ütottti ¡tlts .163
l()l¡illos l¡ff,os dc 1i]¡ci(')rtsol)rcsillS¡nlx)f fncilra de eLla.Si se
conleccion¿con acrilico arrtolxrlinrcfiz¡ble,la cubct¡ indivialLlal
\e (lcbc i¡Lricar 2-1o má\ Ilor¡s ¡ltlc5 de l¿ lnlPlesi(')nfillal DrL-
f¡nfe estc pcríodo, L¡ cubet¡ sLLflctltl c¡llll)io LJilllensiollal\'sc
distor5iorr¡ dcbido ¡L(lLlL'st pr.)cluccla c\ ¡p()lación dcl mon(')
lncro Si no sr'puecLe f¡bric¡r tl¡¡ ctLl)et¡itldi\ i(1u¿ll 2+ hof¡s an
trs dc l¡ ilTr])rcsii)n linal, sc Pucdcn erllPlcar(los opciollcs:l¡ cu-
l ) e t a s c l n l r o c l L L c c n ¡ g u a l l i r ! i c l l d o ( l l l l a n t c l 5 l l l i l l u to s p ¡ r a
r¡rlir¡r el cxccso (ie nloni)rrefo i c\,it¿l l¡ diltolsi(in Se puedcll
e r n p L c ¡ ra c r i l i c o sl o l o P o l i r t r c r i z ¡ b l e isu s t o a n t e s( l e l e i r r pl csi ó r ,
\'¡ (luc csto! lli¡tcrialcs ]lo Platrltcallt¡nto5 l)loblclr¡s ell 511\'¡_
r i ¡ c i ó ] l ( l l r n e n s i o t r ¡r L r r
Sc dcbc aPlicafLrn¡dhe\i\ o crl l¡ cuheta irldividll¡l l)¡f¡ la rc
tenci(')ndcl lrateri¡L cliistico v control¡t la (lileccióDde la coll_
tr¡aci(-)rldc po!jnrerir¡ciótt. lllta \ilicotla de ¿.hción rigi(j¡ o ull
poliatcr \oll los fl¡1eri¡lL-sdc inlltle\i(-)nide¡lespala l¿ lLDplcslon
firral dc los postcsdc illrlire\ión dilcct¡ l)ala ¡uLnelltal el ticlrpo
dc 1r¡l)¡jo dc l¡\ \ilico[¡s (]e aclicióI]sc PlteLle]l¡llll¡ccn¡f ell L-l
Figura 24-27 LosposLes de lnrp esrór directatlenendoscorllpo-
n e n l e sq, ! e l r c l y e n L l ¡ t o r n l o l d r g od e f i l a c l ó n5 e l o m ¿ l a mp r e só n
con cubel¿ab ert¿,y os tornl os de f j¿ciónsedesenroscan antesde que
la impresLón seq!ile de la boc¿
fl
Figura 24-24 Loscuerposde los postesde r¡presóndlrect¿se
m a n l e n e n e n a i m p r e só n , p o r L oq ! e s ed s i ¡ n u y e no s e r r o r e sd e p o si
cióncuandose re.rza el vaciadode escayo a
464 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE T MP L A NT E S
ftigorífico.El tiempo de trabajoseincrementael doble cuandola
temperaturaesde 20 en lugarde los 37 "C. Lassiliconasde adición
sonlos materialesde impresiónmássensibles a la temperatura.
Variación en los análogos
Lospilaresatomilladosnormalmentesefabdcancon tilanlo o una
aleaciónde titanio. [,] materialempleadoen los análogosde labo-
ratoriocon frecüenciaesel aceroinoxidable,el aluminio o el latón.
El postede impresiónparatransferencia di¡ectasedebeatornillar
firmementeen boca para asegurarun asentamientoco¡rectosin
transmitirdemasiadas fueEasde cizallamientoa la interfasehucso-
implante.Los análogosconfeccionados por algunosfabricantesa
menudono estánmecanizaclos con la mismaprecisiónque los pi-
laresverdaderos, por lo que en bastantes ocasiones puedenresultar
no ser üna copia adecuadade los pilaresde retenciónmediante
atornilladoque sevan a colocaren boca49's0's:l (tig.24-25).Lasros-
casdel latón o del aluminio sepuedenalterar,por lo que el poste
de transfe¡encia puedeno en¡oscaren ellasperfectanenteUna de
lasprecauciones que debetomar el dentistaesasegurar queel aná-
logo estáco[ectamenteasentadoy que encajaperfectamente con
el postede impresióndirectoantesde que serealiceel vaciadoen
escayola.En los aftículoscientíficosse ha encontradouna va a-
rion de 20 ¡rmen la po\icionde losposte\de impre\ion{.
Si la prótesisfinal seva a alornillar sobreun pllar, el análogo
del laboratoriodeberepresentar a esepilar y no al implante Al-
gunostábricantesson partidaliosdel uso de postesde impresión
del cuerpodel implante. Después,sobrela impresiónsetransfie-
re un análogodel cuerpoimplantario al modelo maesrro,y el pi
lar para atomillado secolocaen el modelo en el laboratorio.Sin
emba¡go,esteprocesopuedegenerarot¡o tlpo de errotes.Laven-
tajade estemétodoesquesepuedereducirel inventariode pila-
resatornillados.Debido a que estospilarespuedentener una al-
tula que oscilaentrelos 3 y 6 mm, estopuederepresentar un
aho[o considerable.En ocasiones,en casode una corona con
poca altura clínica,sepuedediseñarla prótesisparaserconecta-
da directamente con el cuerpodel implante.Entonces escuando
estáindicadauna impresiónsobreel cuerpodel implante.
Expansión de la escayola
El modelo maestropara una prótesisretenidamediantelornillos
presentaunos reqüisitosdiferentesal de una prótesiscementada.
Flgura A-25 Lospostesde transferencia de impresióndrecta de-
ben serfab¡cadosparaque encajencorrectarnente con el torni lo del pi-
lardel implanteo con el módulode la cresta5e requiere unaadaptación
precisa de estoscomponentes paradísminuir el riesgode que seproduz-
ca Lrn¿lusteno D¿s¡vo.
lln la prótesiscementadasercquiereun espacioadecuadoenr¡eeL
pilar y la prótesis.Esteespacioesocupadopor el cementoy per-
mite que la prótesisseasientepor completocuandoel matenalse
introduceen las coronas.Esteespaciopüedeserde 40 [m o ma
yor, sobretodo en la zona cercanaa los márgenes.Estohaceque
la expansiónde la escayolaseauna ventaja.Además,seemplean
separado¡es que se pincelan sobrela superficiedel modelo. La
prótesispara cementadonormalmentese fabricasobretroqueles
del mismo materialque el yesopiedraparamodelos.Estematerial
precisaunascondicionesde resistenciaa la abrasióny a la fractu-
ra. Porreglageneral,cuantomayoresla durezade la escayola, ma,
yo¡ essu expansiónduranteel fraguado.El yeso(mate al tipo l\
segúnla Ame can Dental Assoclation[ADA])ofreceuna expan-
siónque oscilahabitualmente entreel 0,01y el 0,1%en tunción
del fabricante.Cuando se añadenendurecedores, como el sílice
coloidalo el cianoacrilato,seaumentaaún más su expansiónde
flaguado(p. ej.,en el casode la escayoLa Die-KeenlHeraeus-Kul
ze¡;Hanau,AlemanialLaexpansiónesdel O,2a/o)102'1ab.
En los modelosmaestrosparalasp¡ótesisatornilladas,los aná-
logosmetálicosÉpresentanel pilar paraatornillado.Porello,la du,
rczaen la superficiedel materialde vaciadono estan crítica,aun-
que el porcentajede expansiónsí, ya que puedehacervariar la
distanciaentrelos pilaresl0rroe(fig.2,1-26)Debidoa quetodoslos
materialesde impresiónsecontraen,la expansióndel mate al de
vaciadodebecompensarestecambiodimensional.Así,cn el caso
de sihconasde adicióno de poliéteres, cuyacontracciónesdel 0,1
al O,O6a/o,laexpansiónde la escayoladebeoscilarentreesosvalo-
¡es.La expansiónde una escayola dental(clasificacióntipo III de la
ADA)oscilasegunlasmarcas,aunquepor 10generalpresentauna
expansiónmenorque la escayola piedra(clasificación tipo IV de la
ADA). Sin embargo,la escayolapiedraes más dura y menospro-
pensaa romperseo alterarse durantelasfasesde labo¡atoio.
Lasresinasepoxi presentanpropiedades similaresal yeso,adc-
másde una mayor resistenciaa la compresión,mayor resislencia
a la abrasióny mejorreproducción del detalle.Sin embargo,las
resinasepoxi secontraen,en vez de expandirse,con un porcen-
tajeal¡ededor por lo que no sedebenemplearpara
del 0,27o110,
realizarmodelospara las prótesisretenidasmediantetornillos
Tanto el dentista como el protésicodeben estarfamiliarizados
con las propiedadesde cadatipo de material de impresióny de
vaciado,ya quesedebeintentarque suspropledades esténcom-
pensadasl11. Otro de los requisitosfundamentales esqueel labo-
ratorio debe sesuirlas instruccionesdel fabricanteen cuanto a
Eigura 24-26 para
La ¡mpresióncon los postesde transferencia
mpresLóndirectase vacíancon yesodent¿lo paratroqueles, que debe
teneTuna expansión srmilara la contracción
del materiade lmpresión

pesarla cantidadde polvo y medir la cantidadde aguaque sere-
quiereal realizarla mezcla.Cuand sedisminuyela cantidadde
aguaseproduceun aumentoen la xPansiónl12.Una mezclado'
ra al vacío generaun modelo maestrcmás densoy consistente.
Seaconseiael uso de las siliconasde adición o de los poliéteres
como materialesde impresión,y de una escayolatipo III o IV
(clasificaciónADA),que seexpandeen una proporciónsimilar a
la contracciónque seproduceen los materialesde impresión.
Contracción del acilico
Et pro(elode fraguado del metil-melacrilato ofrece üna (onlra(-
ción volumétricadel 7al 18Eocuandoesautopolime zable,sobre
todo cuandohay un excesode monómero.AlSunosestudiossugie-
rcn que estacontÉcción puede continuar hasta los 180 días10a'113. se contraeel acrílico de las prótesisp¡ovisionalessobredientes
Estecambiorealen la dimensiónfinal serelacionacon la cantidad
de mateial que fraSuaa la vez. Por ello, en las placasbaseestáin-
dicadala técnicade nespolvo¡eado,, métodode la saly pimienta,
ya que un escasovolumen fragua a la vez, 1oque reducelos cam'
biosdimensionales. En el labo¡atorio, lascofiasde impresión direc- ción en todas las dimensionesllT.La contracciónen el mate al
ta secolocansobrelos análogosde los pilaresy seincorporana la
placabasesobrcel modelo de escayola(figs. 24-27y 24-28).El acri-
lico queconectaestosanálo8os de metal no puede modificar la po' ello, no se deberían conecta¡los postes de imp¡esióncon acúlico
siciónde los pilaresen la escayola(a diferenciade lo que ocurreen
hueso),debidoa qúe estánincorpo¡adosen ella,inclusoen el caso
liguta 24-27 La placabase,la llavede verificacióny el rodillode
cerasefabricansobreel modelofinal.
Figura 24-28 Lallavede verificacióny la placabasesepuedenfa-
bncarcon resinafotopolimerizableque incluyalos postesde Lransferen-
ciade la impresión
directa.
Princípiosde lasprótesisatornilla¡Las 465
de queI contraccióndel acílico seprodwca ahededorde los pila-
res.?or lo, lasplacasde basey lasllavesde verificaciónsepueden
fab¡icarcon acílico sobrelos modelosde escayola.
Losimplantesno estáncolocadosde forma rí8ida en la boca,
v Duedenmove¡seen sentido mesiodistalhasta 100 mm bajo
.,.r1 fnerru de 500 g11s.Es muy f¡ecuenteel empleo de acrílico
autopolime¡izableen el interior de la boca paraunir los implan-
tes antesde la impresióndirecta,a pesarde que cuando secon-
trae puedenmovilizar los pilaresde su posición original. Un es-
tudio llevado a cabo para poner de manifiesto el movimiento
concretodel implante duranteesteprocedimientoconcluyóque
existíauna mayor vadación en la posición cuando seempleala
técnicade ferulizadocon acrílicorr6.La expedenciaclínica nos
indica que los pacientesnotan la presiónque seproducecuando
naturalesdurantesu ftaguadoen bocay también cuandoseferu-
lizan con acrílico de transfe¡enc¡aCuaúdo se probaron sobre
modelosmaestrosparaimplantesunos pat¡onesde resinaacríli-
ca que rodeabanunos cilindros de o¡o se observÓuna contrac-
de fotopolimedzadooscilaalrededordel 4yo,y a pesarde que es
menor que la del autopolimerizable, es todavía apreciablePor
de forma rutinada antesde la toma de impresiones.Una vez que
los postesde impresióndirectossecolocanen los pilarespara or-
nillado, únicamentesedebería¡ealizaruna radiografiapara m'
probar su asentamientoy despuésla impresión con elastómero
rísido en una cubetaindividual.
La contraccióndel acrílicotambién es importante cuando la
Drótesisfiia final estáconfeccionada sobremetal y resinaacrílica.
Elacrrlico adquiere a medidaqueaumenlasuvolumen,
re\istenci¿
lo que pued sucedercon la confecciónde las prótesisde resina.
Perotambié su prccesamientopuededistorsionarla subestruc-
tura de metal. Por ello, a pesarde que inicialmente un colado
fuerapasivotras la pruebade metal, el resultadofinal puedeno
serlo.Las prótesisde gran longitud o con una superestructura
metálicamuy estrechatienen más riesSode distorsióndebido a
que la flexibilidad del metal dependedel grosor del mismo y
del cuadradode la distancia.Por eiemplo, una prótesisde me-
tal de l 0 mm de l ongi tudpLtede fl exi on¿rseo um, peroc uando
es de 20 mm puedesufrir una flexión de 97 pm, en igualescon-
diciones.Lasprótesiscon una supedicieoclusalmetálicamues-
tran menor contracciónque cuando estapa¡te es de acúlico o
porcelana,ya que se añademenos volumen de acúlico y existe
má5cantid¿dde metalpdrare\istirse a la contra(ción.
Distorsión de la cera
Latécnicade cerapedida esla másutilizadapa¡aIa confeccióndel
co1ado104. Lasespecificacionesde la ADA parala ra pe¡mitenun
escurdmientom?ximo del 1oloa 30'C, y del 90 a los 45 'C118
Además,la expansiónlinealpuedealcanza¡el 0,70lo cuandosepro'
duce un aumentode temperaturade 20', y una contraccióndel
0,35olocuandoseprcduceel enftiamientode 37 a 25 "C11e'120. Una
vezqueel prolesico h¿ fabric¿do la estructura en cerahay mucho5
factoresquepuedenalterarla.A medidaque la cerasecalientay se
enfria,segenerauna len\ionresidual quesemantieneen 5u inte-
dor Cuando el enceradoseretira del pilar de atomilladoy secolo-
ca en los bebede¡osantesdel colado,estafuerzasepuedeliberar
y puedemodificar el patrón (fig. 24-29).La manipulaciónde la
cerapuedealterdrsu precision,\obre todo en restauraciones de
la arcadacompleta.Loscoladosquevan a seratornilladospueden
sermás precisosy pasivossi se construyenen secclones mas pe-
queñas,con el fin de reducirel $ado de disto¡sión,
La precisióndel ajustedel coladofinal no sólo seve afectada
Dorla temperaturade ablandamientode la cera,sino tambiénpor
466 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

ÍlguJa 24-29 en lospatrones

Ladistorsión de ceraesunafuenLe
deerrcrquepuede
provocaruncolado conajusle
no pasivo,

FIgura 24-3O Eltamañodelanillode colado y la expansión

del
laspropiedades del revestimiento.La contraccióndel coladoesin- revestimiento
puedenserot|asfuenles
de cambio produci-
dimensional
versamente proporcionalal escu[imientoque seproduceen el pa- do enun colado
no pasivo.
trón de ce¡a.Esindispensable queel materialde revestimientoten-
ga unas p¡opiedadesde expansióntérmica o hiSroscópicaque
compensenla cont¡acciónqueseva a produciren la fab caciónde
la superestructural2l12s.La expansióndel rcvestimientoes alta-
mentesensiblea la técnica.La forma,el tamaño,la temperatura, la
marcadel fab cantedel anillo de coladoy hastasu posicióninflu-
yen en los cambiosdimensionales finalesqueafectanal coladodel
metal10a.El productofinal puedesermayoro menor que el mode-
10o¡iginalen cera(lo cual imphcauna disto$ión).Un estudiode
CaII y Brantleys6sobrela exactitudde lasestructurasimplantarias
de una arcadacompletapuso de manifiestoque el materialde re-
vestimiento,la concentraciónde líquido, el rellenocompletodel
moldey la forma del molde de ¡evestimientoeranfactorescdticos
en la exactituddel colado.Seaconsejael empleode un anillo de
coladograndeen los coladosde patronesgruesos(p. ej., g¡andes
est¡ucturas metálicassobreimplantes)o en el casode que la cera
tengagran resistencia,una temperaturade ablandamientoeleva-
da,o un porcentaiede escur mrentobajo121 (fig.24-30).
Figura 24-31 LaconLraccróndel meLalpuedep¡ovocarun colado
Contracción del metal colado no pasivo.Cuandola barrasefabricaen dos o mássecciones,
se disml
nuyeelvolumende metaly seminimizala contracción.
tradicional,losproblemasquesurgian
En la prótesisfija cementada
por la contraccióndel metalduranteel procesodel coladohan sido
un motivo de preocupacióndurantemuchosaños122. La tasade
contraccióndeun metalprcciosodependede 1osfabdcantesyde la
técnica,perc normalmentepuedeserdel 1,50/0, porcentaieque se
puededuplic¿rsi seempleanaledciones semipre.iosarl2l.
Se prefierenmetalespreciososen la superestructura colada,
debidoa que sedisminuyela corrosióndel metal en contactodi-
rectocon el titanio, semeiorasu exactitudy, en casode que sea
necesarioel cortey la posteriorsoldadura,son menossensiblesa
estastécnicas.También se pueden emplearaleacionesdentales
tipo IV con una gran rcsistencia(necesarias sobre todo en la
zonaoclusal),aleaciones con alto punto de fusión,del tipo de las
aleacionesde alto contenido en paladio, y aleacionesde baio
punto de fusión con alto contenidoen oro126,127. Cuantomayor
contenido en metalesnobles,más resistenciaal deslustradoy a
la corrosión.Du¡ante el colado de la superestructura se precisa
cortarla en fragmentosmás pequeñosy solda¡lapara obtener
mayor pasividaden el colador2E. El coladode unas pocaspiezas Elguld 24-32 Cuandoel coladose real¡zaen secciones,se debe
juntas y su posterio¡soldadu¡acon láse¡ normalmenteorigina efectuar
su uniónmedianLeuna soldaduraláserElcortede la seccrón e¡
un colado con un ajustemás pasivoque cuando se realizauna dosdimensiones generaun¿ uniónmásfuerteque cuandolassecciones
solasecciónde gran tamaño67(figs.24-31a 21-33). secortanen una únicadimensión.
 Principiosde [as prótesisatomilladas 467

flguta A-33 Unabara atorn¡lladaparatodala arcadaqueco-

jio,alJa 24-34 cuando un col¿dosemueveesque no espasivo
nectacinco¡ñplantes no debeíatransmitir ninguna tensióna loscuer-
posimplantarios cuañdoseaprietan Primero
lostornillos. secolocaeltor- se-muevede lado¿ ladode l¿ estructur¿ impli(aque losPilaresd¡stal
nillodelimplantecentral,
despuéslosadyacentes y porúlt¡moseaprietan no tienen un aiustepasivo.5i el movimientose produceen sentidoante-
de lasporciones
lostorn¡llos dislales. ro-posleriorsignificaque el pilar centr¿lno estábien asenLado.

Lasventajasde una supraestructura coladade una sola pieza

son que consumemenostiempo de laboratodoy que mantiene
las propiedadesde trabajo en frioTs.Sin embargo,independien-
tementede las otrasva¡iables,los valo¡esin vitro del coladode
und solapiezasupe¡anen l0 vece5la\ que serequierenParaun
aiustepasivo(con un er¡or medio de 0,130mm), por lo que Carr
y Brantleysóconcluyenque los coladosen una solapiezano son
satisfactorios.En otros a¡tículosse han medido deformaciones
menoresdel huesocuandolas superest¡ucturas sehan soldadoo
unido medianteláser129 131.
A pesardel hecho de que el colado de una sola pieza puede
agrandarseun 2010, en los coladosunidos por soldadurasepue-
de produci¡ una reducciónde la dimensión mesiodistal73,77. El
coladoen una solapiezapuedeestarindicadoen los casosde tra-
mos cortos,y seempleala expansióntérmicadel revestimiento,
ya que cuanto menospasode soldadu¡ahaya, menor probabili- tl cqladonopasivosecortamedianle und¡ o del-
Eiouia A-US
dad de e[or. Sin emba¡go,los coladosg¡andesen volumen o dis- q¿io. Elcortedeberi¿sei másfino queunacartade la bar¿j¿( 127a
tanciadebenconfecciona¡se debidoa que hay mu-
en secciones, ó,020mm).
cha va¡iabilidad en los cambios dimensionales du¡ante la
fab¡icacióny el coladol29-132.

vertical u horizontal ofteceuna disto$ión menor de 75 ¡Lm,si-

Contracción de la porcelana
Durante el procesode horneado,la porcelanasepuedecontraer
del orden del 20010,Io que puede provocar la distorsión de la su-
praestructurametálica.Estacont¡acciónesmás probablecuando
el metal es fino o hay vadospónticosen la prótesis.La dist¡ibu-
ción de tensionesen lascoronasde oro-porcelana que recubrcnla
superficievestibular y lingual está aumentada,y es más fácil que
seproduzcadistonión del metal130. La fracturade la po¡celanaen
las coronassobredientesnaturaleses la segundacomplicación
más ftecuente,y aún con mayor ftecuenciacuandoson prótesis
implantadaso esun puentelargo19,133. Si en lasprótesisatornilla-
dasseempleauna superficieoclusalmetálica,sereducela contrac-
ción del matedal,existemenor distorsióndel metal cuando se
añadela porcelana,menor probabilidadde ftacturadel mate al y
menordesgode obtenerun ajusteno pasivo.Porello, en laszonas
no estéticas seaconsejael empleode metal en la porción oclusal.
Soldadura
Habitualmente,los coladosparecenpasivos.El coladoesclínica-
mente aceptablecuandoel ajusteen la zona marginalen sentido
milar a Io que ocu[e con lascoronassobredientesnaturales.Sin
embargo,Dedmonl3apublica que muchosdentistasexpe¡imen-
tadosaceptandiscrepancias en los coladosde lasPrótesisatorni-
lladasque oscilan de 32 a 250 pm en sentido hodzontal y de
43 a 196 Ém en sentidovertical.
Cuandoel coladono espasivo,la superestructura secorta al-
rededorde los pilaresresponsables (fi$s. 24-34y 24-35).La dis-
tancia de separaciónen el colado es de 0,005 a 0,008 pulSadas
(0,13a O,2Omm), como dos hojasde papel134-142, Una distancia
más pequeñapuedeprovocarun cambiodimensionalcuandoel
colado secalientay se expande,mient¡asque una distanciaex-
cesivamentegrandegenerauna unión más débil y la deforma-
ción del coladodebido a Ia contracciónde la soldaduradurante
su solidificación.Una vez que sehan separadosedebeprobar la
pasividadde cadacomponentel39-141.
Una vezque sehan separadola distanciaideal,el coladopuede
atomillarseen su posicióncon tomillos la¡8osde fijación,simila-
resa los que seempleanparalos postesde transferencia de impre-
sión directa(fig.24-36).La cubetaindividual semodificaparaque
los tornillos de fijación puedanasomarpor encima.Seint¡oduce
una siliconade adiciónúgida (diseñadapa¡ala toma de registros
4 68 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE ] MI L A NT E S
JlguJa 4-36 5e empleanunostorn¡lloslargosde lospostesde
p¿r¿fijarlaspartesseccionadas
transferencia de la barÉ.
oclusales) ahededorde toda la superestructura para fijar y rodear
laspiezasy seasientala cubetade impresiones. Una vezqueel ma-
terial ha fraguado,seretiranlos tornillos largosy la cubetade im-
presióncon el coladoy seenvtanal laboraiorio. Eslatecnicadrras-
tra la ba[a dentro de la impresióny permite la transferenciaal
labo¡atoriosin riesgode separaciónde la superestructura du¡ante
el transpo¡te.El laboratodointroducelos pilaresparalos análogos
roscadosdentrode los coladosy despuésrealizael vaciadode una
basepara prepararla superestructura para la soldadua. Una vez
que seha soldadoy pulido secompruebasu colocaciónpasiva
Fiiación del tornillo
La falta parcialde retenciónen las restauraciones esmás común
atornilladasque con p¡ótesiscementadas. El
con supraestructuras
aflojamientodel tornill sueleocurri¡ du¡anteel primer año, con
una f¡ecuenciadel 500/0n el maxilary del 200loen la mandíbulaa
13.El afloiamientode los to¡nillos esmásfrecuenteen lasprótesis
fijas de pacientesparcialmentedesdentados y es mucho menor
en las sobredentaduras con sopofte implantario diseñadascon
rompefue¡zas El tomillo de cie[e nor-
en la sup¡aestructuras8,s9.
malmenteesla partemás débil de toda la prótesis.Cualquierdis-
crepanciaen la oclusión,cualquierdesajustedel colado o cual-
quie¡ fuerzapuedeprovocaruna vibración durante el uso de la
prótesisque favorezcael aflojamientoo la ¡oturadel tornillo en el
punto donde las fuerzasson mayores.EstopuedesiSnificaruna
defensa parael cuerpodel imPlanteque lo sopofla,5inembarSo
una vez que seproducelos otros pilarestienen mayor riesgode
sobrecarga y complicacionesque el implante ¡esponsable, ya que
seha c¡eadoun voladizoy la cargaseha amplificado Estasfuer-
zasson variables,pero puedenllegara serextrcmas.Por eiemplo,
el momento de fuerzapuedemultiplicar la tensiónsob¡ela inter-
faseentre la crestaóseay el implante en relacióndirectacon la
distanciahastael pilar retenidomás próximo. Como resultado,
un momento de fuerzacero Puedeincrementarsehastaun mo-
mento de caryade 113,25kg/mm con una cargade sólo 11,325kg
cuandoel siSuientepilar está10 mm más aleiado.
Muchascircunstancias que provocanel aflojamientodel tomi-
llo lambiénafectana ld\ prótesis cementadas, aunquemucha\ve-
cesla parte cementadano resultael punto más débil. Por ello, al
contradode lo que sucedecon las prótesisatornilladas,la sobre-
cargada lugara complicaciones limitadasa lasregionesque sopo¡-
tan mayoresfuerzas.Además,las tensionesno seamplificanante
momentosde cargacreadospo¡ p¡ótesisparcialmenteretenidas.
RE S UME N
Lasprótesisatornilladasse unen al pilar implantado con unas
fuerzasde compresiónsignificativas,de 10 a 30 N/cm. Lostomi-
llos de cie[e no deberíangenerarcompresión,traccióno cizalla-
miento en la supraestructura. Paraconseguirel obietivo de una
supraestructura pasiva,serevisantodos los aspectosde la recons-
tucción protésicapara compensartodos los e oresy variacio'
nes que sucedendurante estep¡oceso.Entre las variablesmás
impo¡tantesdu¡antela fabdcaciónparael dentistaseincluyen la
contracciónen el materialde impresión,Ia deformaciónperma-
nente, las cubetasindividualesftente a las cubetasestándar,va-
riacionesen los análogossegúncadafabricante,la expansiónde
la escayolay el revestimiento,la contraccióndel metal, la con-
hacción del acrílicoy la porcelana,la soldaduray la torsión que
seaplicaa los tornillos de cierre.El protocolo clínico escalonado
pa¡alasprótesisatornilladassedebeseguirpara generarlos cola-
dos más pasivosdesdeel punto de vista técnico y, con ello, mi-
nimizar la reducciónde la crestaóseay el afloiamientodel torni-
llo del pilar.
Bibliografía
1. Jemt T, Book Kr Prosthesismisfit and marginal bone lossin
edentulousimplant patier'ts,Int J OraIMaxíllofdcImpla,lLs
71:62O-625,1996.
2. Balshi TJ: An analysisand management of fractured im-
plants: a clinical report, Inf J Oral Mexíllofac Impllnts
17:660-666,1996.
3. McGlumphy E: Keeping implant screwstight, are we be-
yond retdevability?J ProsthetDent 72i628,1,994.
4. KallusI BessingCr Loosegold screwsfrequentlyoccurin full
arch fixed prosthesessupportedby osseointe$atedimplants
after 5 years, Int J Oral M.DtillofacInplants 9t1,69-179,
7994.
5. Jemt T, Linden B, Lekholm U: Failuresand complications
in 127 consecutivelyplaced fixed partial Prosthesessup-
ported by Bránema¡kimplants: f¡om prosthetic treatment
to fi¡st annual checkup, 1']úJ OraI Maxillofac Impla ts
7t4O-44,1992.
6. Jemt T, Lekholm U: Oral implants treatment in poste or
partially edentulousjaws: a 5 yea¡ follow up repolt in pa-
tients with different degreesof jaw rcsorptíon,Int J Oril
M1xillofac Implants10:303-311, 1995.
7. Jemt T: Failuresand complicationsin 391 consecutivelyin-
sertedfixed prosthesessupportedby Bránemarkimplants
in edentulousjaws: a study of treatment ftom the time of
prosthesisplacementto the first annual checkup,Int J Otu1l
Motillofac Implants6:270-276, 7991.
8. Zarb G, Schmitt A: The longitudinal clinical effectiveness
of osseointegratedimplants: the Toronto study. IIL Prob-
lems and complications encountered, J Prosthet Dent
64:1,85.196, 1990.
9. SonesAD: Complications with osseointegratedimplants,
I ltoslheLDenI o2t581-585. 1989.
10. Quirynen NI, van SteenbergheD, Darius P: A six year
prosthodontic study of 509 consecutively inserted im-
plants for the treatment of partial edentulism, J Prosthet
Dent67t236-245, 1992.
11. CarlssonB, CarlsonG: Prosthodonticcomplicationsin os'
seointegrateddental implant treatment, Int J Onl M@tíllo-
fdc Implants9t9O-95,1994.
12. EkfeldtA. CarlssonGE, Bo essonG: Clinical evaluationof
single-toothrestorationssupportedby osseointegrated im-
plants: a restrospectivestudy,Int J Ordl MaxillofacImplants
9:179-183,1994.
 Aspectosoclusales
de las prótesissostenidas
por implantes:
oclusiónprotegida de los implantes
CAPITUL O C ortE .Mi s chMortho WorrenBidez

25
léxito clínicoy la longcvrdad de losimplantcsodontoló8i- La elecciónde un cliseñooclusalde las prótesissostenidasso
cosendoóseos, asícomo de los pilaresque soportanla car- bre implantes es un tema ampho y, a menudo, controvertido.
ga,scbasanen unosprinclplosrrecánicos a los queestán C.asltodaslas filosofíasestánbasadasen aquellasreoríasdesarro
expuestosEl plan de tratamientocs responsable del dlseño,del lladaspara los dientesnaturalescuyos principios sc aplican a los
númcroy de la colocación de losrmPlantesTrashaberconsegui- impiantes casisin sufrir ninguna modificación llsteenfoqúc tie-
do una fijaciónrígidacon un contornoóseoen la crestay unasa- ne su justificación.Los pacientcspoltadoresde prótesiscomple-
lud gingivalaccptables, seha sugerldo queIacausaprincipalde Ia tas manifiestanuna forma y velocidadde movimiento martdibu-
pérclidade huesoalrededor de losiorplalttesa cortoy largoplazo lar difelenle a los pacicntescon dienresnatüralcs.Sin emLrar¡lo,
esla fuerza¡recánica o lastenslones Seneradas queseenctlcntran cuando se coniecciona una prótesislija sobre implantcs cn pa-
por encimadel límitefisjológico dc lostejidosdurosl18 cientcs dcsdentados,el desplazamientode las arcadasdurante la
La sobrecarga oclusaly su relacióncon la transmisióndc la so- aperturay iunción mandibular cs similar en movimiento y velo-
brecarga al implanfey posteriorfracasoesun hechomuy aceptado. cidad al de ios pacientes con dientcs Daturales20.Gartner )'
En cambio,su actuaciónsobrela pérdidade huesode la crcstaósea cols.zl tarnbión observaronun patrón de masticaciónsimilar en
y posteriorfracasodcl implantesrguesiendoun temapolémico Al- tre los pacientescon implantes y los pacientescon dientesnatu-
gunosautorescreenqüe la sobrecarga oclusalpuedeprovocarpór- .ales Durante las fuerzas máximas de adhesrón, los pacientcs
didade hüesoen la crestaÓsea y que estosepüeclemantenerlrasta con inplantes mostraron una actividad elecrromiográlicasimi-
producrrel fracasodel implante.La relaciónentfesobrccarSa ocltl lar en los músculosde trabajo )r de no trabajo que los pacientes
saly pérdidaclebuesoen la crestaóseaia dcmostraronMisch2:ly con dientesnatüales Por ello, parece1ó8icoque también a esfos
ofros Fllconceptode que last€nsionesnocivaspuedenprovocarla pacientesse les aphquen los mismos principios de oclusión quc
pérdidade huesode la crcstaóseaestádemostradoen estudlosso- cn la dentición natrlral. Sln embargo, no hay cstudios clínicos
breanimalcs, trabajos clínicos,evaluaciones biomecánicas, fisiolo- con grupo control que hayan comparadolas d;ferentestcoriasde
gíaóseay la invcsligaciónsobretcjido óseo(cuadro25-1). oclusión entre sí, tanto aplicadasa dientcs naturalescomo a im_
Trasla fasequirúrgica y unarehabilitaclón protésica pasivaexi plantcs La tasa dc supervivenciade los implantes (que no espe
tosa,losimplantes y telidosclrcundantcs estánsometidos a cargas cifica el grado de salud)manrféstadapo1 difcrcntesprofesionales
y tensioncs nocivasSeneradas, principalmente, por loscontactos resultasimilar, a pesardc cluelas pautasde restauraciónseandl-
oclusalesLoscstudiosde seguilnientode lascomplicaciones (tan- ferentes.Sin embargo,estoshcchos no deben minimizar la im-
to en huesocomo en la prótesis)determiltanque la oclllsiónesun portancia dc la oclusión, sino que deben servlr como estímulo
fáctorflrndamcntal quedetcrmlnael éxitoo el fracasoT'10'17 le. para lnvestigar estasrelacioncsy permitir que la profcsión desarro-
lle el conocimlento de estasnrateriascn un futuro cercano
Secomprcndcn las miles de variablesen los paclenresque ha-
cen que seaimposll)lerealizaresrudiosde casossobrelas diferen-
tes filosofíasoclusalessobrc implantcs. Seríamás útil Iealizares-
tudios sobre los factoresde riesgo,cn vez de seguir publicando
cstudiosque demuestranla pérdida de irnplantes,la pérdida de
. Estudiossobreanimales. huesou otrasconplicacioncsprotósicas.Por ejemplo,el labacoes
. Casosclínicos: un factor de riesgo para la salud. No todos los fumaclotes dcsarro-
. Longituddelvolad¡zo. llan problemasde salud por el hábito; sin embargo,los protesio-
. carga progresiva. nales consideran e1tabaco como un factor de riesSo.De la misma
. Evaluaciónbiomecánica: forma, una diabctcs sin control es un factor de iesSo para la sa
. Estudiosde fotoelasticidad. lud periodontal.El hecho de que haya alSunospacientescon dia-
. Análisis
tridimensional de elementos f¡nitos- betesque no presentancnfermedadperiodontal no hace clue la
. Investigacióny fisiologíadel hueso: dlabetessea suprimlda como factor de riesgo.laralelamcnte, en
. Huesoreticulado frentea huesolam¡nar. el plan de tratamicnto de implantología sc deberíanestablecefy
. Fuerzasde compresión y tracciónfrentea fuerzas
de cuantificar los factores dc riesgo que se relacionan con las fuerzas
cizallamiento, blomccánicas.Por ejernplo,a pesardc que hay p1ótesissostcnidas
sobre implantes en voladizo que tjenen éxito, los fáctores biome-
 oclusalesde los prótesissostenidaspor implarttes
Aspectos 473

.ijnicosclararnent€demuestranun mayorriesSo,y limitan la aph- te una parafuncióno una baseóseaen el limite. Un diseñooclu-
.ación y el tamañode los puentesen voladizol9-22'24. sal inadecuadoaumentala magnitud de las cargase intensifica
l.os parámetrosbiomecánicosson excelenteslndicadoresdel las tcnsronesmecánicasy la deformaciónen la zona de la cresta
eumentodel riesgo,debidoa quesonobjetivosy puedenserme- ósea.Estostactoresgenerancomplicaciones en la prótesisy en el
didos El dentistapuedevaloraren quéocasiones hay másriesgo sopo¡reóseocon más frecuencia La oclusión protectorade los
\ en cuántoseincrementa. En estecapítulo,los autoreshan de- implantes(OPI)seha deiinidoante ormentecomouna oclusión
r¿rrrollado los conceptosoclusalesdesdeün punto de vistade los medial lingualizada,y fue desarrollada por el autor.Lassituacio-
factoresbiomecánicos de riesSo.En otraspalabras, si seSenera nes de tensión puedenproducir fracasotemPranodel implante,
unasituaciónclínicaen la queseincrementan lastensionesbio- pérdidaóseainmediataen la crestaósea,fracasodel implante a
rnecánicassobrc el sistemaimplante-prótesis,el dentista debe medioy largoplazo,afloiamientodel tornillo (delpilar o de la co-
!olventarestasituaciónmediantemecanismos oclusalesquedis- fia) a mcdio o largo plazo,descementado de la prótesis,fractura
rninuyanla tensión. de los col'nponentes,tiacturade la porcelanay fracturade Ia Pró-
l,a faserestauradoraes responsable de minimizar la sobrecar- tesis(cuadro25-2).La pérdidade huesoconllevaun aumentode
ga sobrela interfasehueso-rmplante. Estoincluyeun diagnósti. la profundidad del surco,crecimientode bactenasanaerobiasv
co adecuado queconduzca a ün plan de tratamientocon un ade- ascntamientode enfen¡edadperiimplantaria.Estcconceptode
cuadosoportc,basadoen los factoresde fuerzaindividuales;una diseñooclusalserefierea un plano oclusalespecífico paralaspiÓ-
prótesis con ajustepaslvo,y uDafor1nay retenciónadecuadas; y tesjssobreinplantes endoóseos, y ofrecelas condicionespropi-
ün sistenade cargaprog¡esiva que melorela cantidady densi- ciaspara el mantenimientoa largo plazo de los implantesy las
dad del huesoadyacente, y reduzcaademásel riesgode tensio- prótesis2s,26Losfactoresde riesgobiomecánicosse pueden8ra-
nesque esténpor encimade los límites fisioló8icos.El elemento duar en diferentesniveles.La lustificaciónbiomecánicade esta
final esel desaüollode un diseñooclusalque minimicelos fac- teoríasepublicó trasun estudioclínico a largoplazos.
toresde riesgoy permita la función de la p¡ótesisen armonía En eslecapítuloselratan las implicacionesclínicasdc los con-
\un e l re \l odels i\ lem Jes l( ) m ¡i l ()8 n á l i c o . ceptosprotésicosbásicos,de los pincipios biomecánicossobrcel
huesoy los análisisde elemenros finitosque reducenlascargas
oclusalesnocivasy que pelmiten establecer una filosotiaoclusal
I ocrusloN PRoTECToM consistente. El conccptode OPI abordavanassituaciones que
DE LOSIMPLANTES puedendisminuirlastensiones que afectana la interiasedel im-
plantequeincluyen:el momentoen el que seploducenloscon-
ll diseñooclusaladecuadoes un requisitoindispensablepara la tactosoclusales, el á1eadc la supeficiedel implanle,la alticula-
supervivenciade la prótesisa largoplazo,sobretodo cüandoexis- ción con protección mutua, cl ángulo sobre el imPlante o la
coronacon respectoa la cargaoclüsal,el ángulo de las cúspides
de lascoronas,la amplitud del voladizo(no axial),la alturade las
coronas,el contorno de las coronas,la p¡otecciónde los compo-
CUADRO25-2 nentesmásdébilesy el tipo de materialcon el que seconstruyen
oclusalesde lascoronasimplantarias(ctladro25-3)
lassuperficies

. Fracasotempranodel implante, Movilidad del diente natural frente a movilidad

. Pérdidatemprana de huesode la cresta. del implante
. Fracasodel implantea med¡oo largoplazo.
. Si lo comparamos con un implante,el dientenaturalpresenta
Péfdidade huesoa medioo largoplazo. diseñadoparare-
. un sistemade soporteque estáespecíficamente
Afloiamientode tornillos(delp¡laryde la cof¡ade la prótesis). mecanis_
. ducirlasfuerzas sobrela crestaóseaa travésde diversos
Descementado de la prótesis. queayudana disminulrel ries-
. mos (cuadrc25-4).Estossistemas
Fracturade loscomponentes.
. go de la soblecarga son: el liSamentoperiodontal,el diseño
Fractufade la porcelana.
. biomecánico, el móduloelástico del material,el complejovascu-
Fracturade la pfótesis.
. loneNioso,la calldaddel materialoclusaly el tipo y calidaddel
Enfermedad periimplantar¡a (por pérdidade hueso).
huesode soporte.La interfasede tejido fib¡oso (liSamentoperio-
dontal)querodeaa losdientesnaturales actúacomoun paragol-
pesviscoelástico, al disminuirla ma8nitudde la tensiórlsobreei
huesoy la cresta,y aumentael tiempode disipaciónde la carga
zs-r
!l cunono (a la vezquedisminuyesu impulso)2;
La presencia del ligamentoperiodontalahcdedorde los dien-
tesnatu¡ales disminuyesisnificativamente la cantidadde 1¡erza
. o contactosoclusales
Ev¡tarinterferencias prematuros: transmitidaal hueso,en pafticularsob¡ela regiónde la crcsta
secuenciación de contactos oclusales. ósea28. [-a transmisiónde fuerzaes ran completaque se forma
. Influenc¡adeláreasuperficial. una fina láminaco¡ticaL (láminacribiforme)alrededor del dien-
. Art¡culac¡óncon protecciónmutua. te. Cuandoun dientesepierdeestatablacorticaldesaparece, lo
. Angulodelcuerpodel implantecon respecto a la cargaoclusal. que demuestra que esel resultadode üna intertase idealde esti
. Ángulode lascúspides de lascoronas(inclinación cuspídea). ramientossobreel hueso.En comparación con el diente,la in-
. Dlstanciadelvoladizoo no axial(descompensación horizontal). terfasedlrecta del implante con el huesono es tan elástica,Por
. Alturade la corona(descompensación vertical). lo que la energíaque seoriginaen la zonaoclusalno sedrsipa
. Posiciónde loscontactosoclusales. parcialmente (el desplazamiento dcl liSamentoperiodontaldisl-
. Contornode la coronadel imolanLe. pa la energía), sinoqLrcsctransmitecomoüna fuerzade altain-
. Pfotección delcomponente másdéb¡|. tensidadal huesosubyacente. Podemoscompararesfocuando
. Materialesoclusales. golpeamosr¡n clavo con un martillo de aceroo cuandolo hace-
nlos con un martillo de goma. El martillo rígido translnitc una
 474 PR OTE S lS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

CUADRO25-4

D¡ente lñplonte
l Membranaperiodontal: 1. Contactodirectohueso-implante:
a. Paragolpes. a. Mayorfuerzade impacto,
b. Mayorduraciónde lafuerza(disminución del impulso). b. Menorduraciónde la fuerza(aumentodel lmpulsode lafuerza).
c. Distr¡buciónde la fuerzaalrededordel diente. c. Lafuerzasedifigefundamentalmente a la crestaósea.
d. Lamovilidad deldienteestárelacionada con la fuerza. d. Elimplantes¡empre estárígido(lamovilidad esun síntomade
e. Lamovilidad dis¡palafuerzalateral. fracaso).
f. Elfrémitose relacionacon la fuerza. e. Lafuerzalaleralaumentala tensiónsobreel hueso.
g. se observancambiosradiográf¡cos en relacióncon la f. No existefrémito.
fuerzafeversibles. 9. Sepuedenencontrarcamb¡osradiogfáficos en la cresta
2. Diseñobiomecánicol (pérdidade hueso)¡rreversibles.
a. Sección transversalfelacionada con la dirección y 2. Diseñodel implantel
cantidad de la fuerza. a. Sección transvefsalfedondadiseñada parala cirugía,
b. Móduloelástico similaral hueso. b. Móduloelástico de 5 a l0 vecesmayorqueel huesocortical.
c. Diámetrorelacionado con la magnitudde lafuerza, c. Eldiámetroserelaciona con el huesoexistente.
3. Complejo sensitivo y pefiférico
del inter¡of deldiente: 3. No haynerviossensitivos:
a. Eltraumaoclusal provoca hiperemiay sensibilidad alfrío. a. No haysignosprecursores de iniciodeltraumaoclusal.
b. Propiocepción (reducelafuerzamáximamasticatoria). b. P€rcepción oclusalde 2 a 5 vecesmenor(fuerzamáxima
c, Menorfuerzafuncional masticator¡a. funcionalmasticatoria suoerior).
4. Materialoclusal: esmalte: c. Fuerza funcionalmasticator¡a delordende 4 vecesmayor.
a. Desgaste del esmalte, líneasde tensión, erosión Materialoclusal: porcelana (coronade metal):
y oepresrones. a. No seobservan signosiniciales de lafuerza.
5. Alrededor del dientehayhuesocoftical: Eltejidocircundante eshuesotrabecular (y puedesermuy f¡no):
a. Resistenciaal cambio. a. Perm¡sibleal camb¡o.

fuerzamás inrensay hunde más el clavo den|Io de la madera,en De 0,056a

vez de producirseüna disipaclónparcjalde 1acnergíadebido a la
deformacjón del martillo de gotrra.
La movilidad de un dienl€ natural puede aumental debldo al
trauma oclusal.Lste movimiento disipa las tensionesy deforma-
clones que, de otra forna, se proyectaríansobrela inrerfasedel
hueso o sobre los componentes de la prótesis Una vez que e1
trauma oclusalse ha eliminado, el dicnte puede volver al patrón
de movimiento o¡iginal. Un implante también se puede mover de-
bido al trauma oclusal. Sin elnbargo, una vez que la causaha desa-
palecido, el implante rara vez vuelve a su situación original de rigl-
dez. Más aún, su estadoqueda comprometido y, normalmentc,
su fracasoes inmincnte
Las fuerzaslateralessobrclos dlentesnaturalesse disipan rápi-
damentc cnlrc ia creslaósea_yel ápice dcl dlente. Un dientc na-
tural sano semueve dc forma casiinmediata entrc 56 y 108 Llm,y
basculahacia abajo dos lerciosen los áplcescónicos somehdosa
(fig. 25-1) ¡lstaacción minlmiza las cargasso-
cargalateral27,29,ilo
b¡e la creslaósea Un implante no presentaestcmovimiento pri
mano lniclal, slno que sc produce un movirniento sccundanode
10 a 50 [rn ante estetipo de cargas]aleralesjl,lo cual se justifica
por un movimiento viscoelásticodel hueso.Además,el implan-
te no basculasobre el ápicc (como el diente), sino que concen-
tra una fuerza mayor en Ia zona de la crestaósea.1)orcllo, si se
srtúa una cargainiclal angulada (p ej., un contacto prematuro)
de la misma dirección y magnitud sobreun diente y un lmplan-
te, el i¡rplante soporta una mayo¡ proporción de ca¡ga que no
puede ser disipadapor las estructurascilcundantes.
La anchura de la lnayoría de los dientes naturaleses mayor
que la dc los implantes que se cmplean en su sustitucióll.A ma-
yor anchura de la estructura transósea,menor magnitud dc tell-
sionesque se transmitcn al huesoa.l,a secciól]transversalde un
dicotc natural a nivel de la crestaóseaestáoptimizada biomecá-
nicamente pa¡a resistlr las cargaslatcrales(vestibrllolinguales),
debido a la resistencia a la fractura por torsión (momento de
r.------.r 0,108 mm
(de 56 a 108Fm )
l\¡ovimiento
f rsiológico
0,028mm
(28 pm)
Figura 25-1 Elmovimlento de un dientesanoesde 8 a
fisiológico
y de 56 a 108 pm en sentidohorizontal.
28 [m en sentidovertical
inercia)y la dirección de las fuerzasoclusales Po1ello, Ios dien-
tes anlerioresinferioresson mayoresen sentido vest;bt¡lolingual
(para resistirfuerzasde protrtlsión), los caninos tienen una sec-
ción diferente a cualquler otro diente anteriot y soportan cargas
lateralesen más direcciones,,vlos molares tienen mayores di-
mensionesque los premolafes(hay mayoresfuerzasde mordida
er1 las zonas posteriores).I-os implarltes tienen casi todos una
seccióncircülar,que resistemenos las fuerzasde totsión lateral,
por lo que pueden concentrartcnsionesen la región de la cresta
óseade los naxilares. Además,el tamaño del implante a menu-
do se determina por el volumen de hueso existente,en vez dc
por la cantidad y dirección de la fuerza.
Ll módulo elásticode un diente es mucho más aproximado al
del hueso que cualclrierotro biomaterialempleadoen implanto-
logia. Cuanto mayor es la difercncla de flexibilidad entre dos
 Aspectosoclusalesclelas prótesissostenidaspor implantes 475

mate¡iales(metal o diente y hueso),mayor es el posible movr- sostenidasobreimplantes,la detecciónseproducea los 108 pm

miento relativo que se Seneraentre las dos superficiesde Ia re' (5 vecesmásdébil que la que seproduceentredientesnaturales).
gión transósea4. Porello, ante cargasmecánicassimilares,los im- Lomo (on\ecuen(i¿,loi conla(tot oclusa lerpremaluros tobrelot
plantesproducen mayor tensión y defo¡maciónsobrela cresta dientesseasocianhabitualmentecon Ia modificacióndel arcode
óseaquelasque seploducencon los dientes. cie[e y con una disminución de ]a fue¡zaantesde la oclusión
Lossignosprecursores de un confacto prematuro o de traúma céntricao máxima intercüspación.Además,la mandíbulapuede
oclusalsobrelos dientesnaturalesson la hiperemiay la sensibili- cerraren diferentesposicionesparaevitar el contactoprematufo,
dad a la oclusióny al frío, que suelenserreversibles32. Con f¡e- por lo que la oclusióncént ca esdiferentea la relacióncéntrica.
cuencia,estossíntomashacen que el paciente acuda al dentista üerické-Sterny cols.37midieron Ia sensibilidadtáctil oral me-
para rcducir estasensibilidad,que sepuedehacercon un ajuste diante láminasde acero.El umb¡al de detecciónde una presión
oclusaly reducciónde la magnitud de la fuerza,lo que disminu- mínima fue significativamente mayo¡en los implantesque en los
ye a la vez la magnitud de las tensiones. Si no se realiza el aiuste
oclusalal paciente,el diente aumentasu movilidad para disrpar
esasfuerzas.Si el paciente,aun así,no acudea consulta,el dien- valor de umb¡al medio paralos implantes(100,68) fue 8,75veces
te puede alejarseortodóncicamente de la causa de la tensión mayor que paralos dientesnatu¡ales(11,5g) Desgraciadamente,
oclusal.Inclusouna mac¡oglosiao ciertoshábitosoralespueden debidoa la disminuciónen la percepciónoclusalde los implantes,
provocarla migración de los dientes, para aleiarse de la causa los contactosprcmaturosno desencadenan una adaptaciónAde-
que gene¡ala movilidad. más,los contactosprematurosa menudotrenenün áreade carga
Estossignosy síntomasiniciales¡eve$iblesde los traumassobrc muy pequeña,por lo que segeneramucha más tensión(T = F/4,
los dientesnaturalesno ocuÍen sobre los implantes endoóseos. La donde T esla tensión,F esla fuerzay,4 esel áreasobrela que se
ausenciade la intedasede tejido blando entre el cuelpo del im- aplicala fue¡za).Loscontactos,a menudo,seproducenen la por-
plantey el hue prcvocaquela mayo a de la fuerzaseconcentre ción inclinada de los dientespostedores,por 10 que se Senera
alrededor de l¿ gión lran5o\ea entrehuesoe implantea. La ma8- tambiénuna cargaangularde mayortensiónque rcpercutedirec-
nitud de la tensiónpuedeprovocarmicroffacturasdel hueso,si- tamentesobrela interfasehueso-implante
tuar al huesocircundanteen la zona de cargapatológica,lo que La informaciónpropioceptivatransmitidapor un diente o un
odgina pérdida y
ósea33, fracaso mecánico de los componentes de implante también son diferentesen su calidad Los dientes,ante
la prótesiso del implante.Al cont¡arioque los siSnosy sintomas una presiónelevada,muestranuna sensaciónrápiday punzante
reveniblesque se producenen los dientesnaturales,la pérdida de dolor que disparaun mecanismodefensivo[n cambio,los im"
óseaen el implanteo el desprendimiento de la prótesis,en la ma- plantesmue\lranun dolof difusoy latenteque Senerduna reac-
yor parte de casos,no muestransignosde aviso.La sensibilidad (ión ret¿rddda, \i ei que \e produce'-.
oclusalde los implantesesmuy rara y no¡malmente implica una La evidencia clínicade trauma oclusalsobrelos dientesinclu-
complicaciónmásavanzada.La pérdidade huesode la crestaahe- ye el engrosamientode la membranaperiodontal,asi como una
dedor del implante esirreversiblesi no setrata de forma quirú¡- mayor radiopacidady engrosamientoradiog¡áficode la lámina
gica,y significauna disminucióndel soportedel implante y un cribiforme al¡ededo¡del diente, que no sólo se sitúa en la zona
aumentode la profundidaddel surcoal¡ededordel pilar,Porello,a de la crestaósea.En cambio,en los implantessometidosa fuer-
menosque la densidaddel hüesoseaumentecon la cantidado du- zasoclusalesexcesivas, no seobseryansisnosradiográficosSene'
raciónde estasfuerzas,estaaltemciónsueleprogresar e inclusoace- ralizadosahededordel implante, sino que estosse limitan a la
lerarhastallegara la pérdidadel implante.Además,los implantes zona de la crestaósea,donde sepuedenconfundir con una en-
no semuevenortodóncicamente parahuir de lasfuerzaslesivas. fermedadperiimplantariade oriSenbactedano.
Los dientesnaturalesy su lisamento periodontal ofrecenla Los dientes pueden'mostrarsi8nosclínicos de aumento de
propiocepciónnecesadapara detectarlas cargase inteúerencias tensiones,como lasfacetasde desgaste en el esmalte,líneasde ten-
oclusalesde forma temprana.Como resultado de ello, las fuerzas
de mordida que segeneranen la masticacióno duranteuna pa-
rafunciónpuedenserde menor magnitud. Por ejemplo,secom-
pararontres gruposde pacientesdistintos a los cualessele hizo
que suietasencon sus dentadurasdurante 3 segundosun ca_
cahuetey despuéslo mordiesen.El primer grupo tenía dentición
naturaly no tuvo problemaen sujetarel cacahueteo en morder-
lo. El segundogrupo de pacientescon dentaduraspostizastuvo
muchos problemasen la sujecióndel cacahuete,sin que se les
cayerao sedesplazara. Dl tercergrupo, de pacientescon implan-
fes,no tuvo problemaen mantene¡el cacahueteen su sitio. Sin
embargo,en los pacientescon implanteso con prótesiscomple-
ta, la fuerzaque generaronpara motder el cacahuetefue cuatro
ve ce sma y orqueen el gr up oc o n d e n l i c i ó nn a tu ra l l l .5 ed e mos-
tró que la falta de propiocepciónpuede conllevar una mayor
fue¡zade mo¡dida en los pacientescon implantes.
Losdrentessebeneficiande una mayor percepciónoclusalen
comparacióncon los implantes.Jacobsy van Steenberghe3s'36
evaluaronla percepciónoclusalque segenerabamediantela per'
cepciónde una interferencia.Cuandolos dientesnaturalesoclu-
yen, pueden percibir una interferenciade 20 Ém. Si es un im-
plante el que seopone a un diente natu¡al, la interferenciaque del esmalte,líne¿sde tensión, depresionesy erosióncervical Estepa-
percibenes de 48 Um, una percepcióndos vecesmenor.Un im-
plante que seopone a otro implante detectauna interferenciaa
los 64 !.m, y cuandoun diente se opone a una sobredentadura comoresultado del aLlmento de lensiones.
476 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Características
del diente e implante sometidosa carga
Criter¡os Dlente lmplante
Conexión LPD- Anquilosis
func¡onal
Fuerza de impacto Disminuida Aumentada
l\y'ovilidad Variable Nula
Másen dientesanteriores que en poster¡ores
Mov¡miento Efectoparagolpes de¡ LPD Lastensionesseconcentranen la crestaósea
Apical Intrusión rápidade 28 pm No haymovimiento inicial
Lateral 5 6 a 1 0 8L rm 10a50pm
Diámetro Crande Pequeño
Seccióntransversal No circular Circular
Móduloelástico Con o sinhuesocortical 5 a l0 vecesmayorqueel huesoesponjoso
Signosde h¡peremia sí No
Movimiento ortodónc¡co sí NO
Frémito sí NO
Cambiosradiográficos Engrosamiento del LPDy del huesocortical No
Cargaprogresiva Desdela infancia Períodocorto de carga
Desgaste Facetasde desgaste fatigalocalizada
de esmalte, Desgastemín¡mo,aflojamiento de lostornillos,
y fracturapor tensión,erosióncervical
y tensióny fracturade loscomponentes de la
depresioner en l¿scúspides oclusales prótesiso del cue¡podel ¡mplante
5ensibilidad
táctil Alta Baia
Percepciónoclusal Altacapacidad de detección de loscontactos Bala;serequieren mayorescargasparapercibir
(pfopiocepción) prematuros contactosoclusales prematuros

¿PD,Ligamentopenodontal

sión, líneasde Luder (en obturacionesde amalgama),erosiones
ceNicalesy fositasen las cúspidesde los dientes.Lascoronasso-
bre implantes rara vez muestran signosclínicos distintos a la
fractura por fatiga (fig. 25-2).Por tanto, hay muy pocossrgnos
clínicosqueden indiciosal dentistade la necesidad de disminuir
las tensionessob¡eel slslemade soporte.La prótesisy los torni-
llos de fijación de los pilarestambién son susceptibles de sufrir
ftacturaspor fatigay cofosión por tensiones,por lo que aumen-
tan de forma significativala tensióny la incidenciade fracasode
los otros implantesdel ¡estode la prótesis.
Losdienteserupcionanlentamentehasraentraren oclusión,y
estánpresentes en bocadesdela infancia.El huesocircundantese
desarrollacomo respuestaa las cargasbiomecánicas. Los dientes
permanentesvan saliendogradualmente,mientrasque los otrcs
estánp¡esentes. Por ello, los tejidospe odontalessehan organi-
zado de forma gradualpara resistircargascadavez mayores,in-
clusoaquellasque se generancuandose colocauna prótesis.La
cargaprogreslvadel hueso alrededordel implante es llevada a
cabo por el dentistade una forma mucho más rápida e intensa.
Cuandolos implantesson sometidosa cargasoclusalesrepeti-
das, se producen ftacturasmicroscópicas por tensión,deforma-
ción en frío y fatiga.Loscomponenresde los implantes,los torni-
Ilosde lascofiaso el cementopuedenno adapta$ea estasltuación
y suf¡ir,en última instancia,la fractura.EI implantedebecumplir
su objetivo durantemuchosaños,pero todavíano se tienen en
cuentalas complicacionesa largo plazo.Lasfuerzasde oclusión
puedengenerarcambiosmuy sutlles,aunquetambiénpuedendar
lugar a problemasmás se¡iosa largo plazo que comprometanla
supervivenciadel implante,como consecuencia de complicacio-
nesen los componentesdel implanteo en el propio hueso.
El dentistautiliza puntuacionesde la movilidad para evaluar
la calidad de los pilaresnaturales.Un dlente con un índice de
movilidad 0 en la escalade Miller seconsideramás (fuerte' que
otro con movilidad 2. Losimplantesmanifiestanmenor movili-
dad que los dientes.Se emplean frasescomo .duro como una
roca, para describirla fijación rígida.Por ello, el dentistapuede
considerarel implantecomo un pilar másfuerteque el diente,so-
bre todo cuando en las publicacionescientíficashan apa¡ecido
casosen los qüe, con cuatroimplantessobreel sectorante or, se
ha podido sujetaruna prótesisen voladizoparatoda la arcadaao.
Sin embarSo,cuandoseconsideranlos factoresde tensión,Ia mo-
vilidad esuna ventaja.Los dientesnaturales,con un módulo de
elasticidadsimilar al hueso,con el ligamentope odontal, con
secciones transversalesy dimensionesespecíficas,constituyenun
sistemacasi perfectopara manejar las tensiones.De hecho, lo
hacede forma tan eficazque tan sólo la enfermedadpe¡iodontal
relacionadacon bacteriases su punto débil, Los lmplantes sol-
ventan de forma mínima el problemade la tensión (apenasseli-
mitan a concentrarloen la zona de la crestaósea),presentanun
módulo elásticode 5 a 10 vecesmayor que el hueso,y no pueden
incrementarsu movilidad ya que esto conduciríaal fracaso,así
que la tensión esel púnto débil de todo estesistema.Por ello, la
mayor preocupaciónesla disminuciónde tensionespara¡educir
el riesSode compllcaciones sobrelos implantes(tabla25-1).
I e ,sr r cr o so cL USALEN
ESL ASI R óTE S rs
SOPORTADAS
SOBREIMPTANTE
S
Contactos oclusalcs prcmaturos
Una fórmula fundamentalde la biomecánicaesque la tensiónes
igual a la fuerzadividida por el áreasobrela que es aplicadaesa
fuerza(T = F/A). Du¡ante la máxima intercuspaciónen relación
céntricamandibular,no deberíahaber contactosprematurosen
la oclusión,sobretodo con las co¡onassobreimplantes.Éstees
un criterio básicopara los dientesnaturales,pero esmucho más
importante para las prótesissobreimplantespor variasrazones.
Oclusión mixta sobre ¡mplante y dientes naturales. Un
objetivo pdncipal del diseñooclusales el mantenimiento de la
cargaoclusalque setransmite al cuerpodel implante dentro de
 Aspectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implLntes 477

los límites fisiológicosde cada paciente.Estoslímites no son F

igualesen todaslas restauraciones ni en todos los pacientes.Las
fuerzasque son generadaspor un pacientedependende la para-
función, la dinámicamasticatoria,el tamaño de la lengua,la lo-
calizacióny la posicióndel implante dentro de la arcada,la for-
ma de la a¡caday la altura de la corona.El implantólogo puede
rcsolverlos factoresderivadosde la fuerzamediantela selección
de un determinadonúmero de implantes,con un tamaño ade-
cuadoy en una posiciónconcreta;fambiénsepuedepensaren el
empleo de elementosrompefuerzas,el incrementode la densi-
dad óseamediantela cargaprogresivay la selecciónde un dise-
ño oclu\alapfopiado.
La filosofía oclusal para los implantes odontoló8icostiene
una gran vafiacióny dependede variosparámetros.La posición,
el número y el tamaño de los dientesnaturalesy de los implan-
tes,asícomo el diseñode la prótesisofrecenmúltiples combina-
ciones.Sin embargo,se debeestablecerun modelo oclusalesta-
ble. Lossiguientesconseiossonútilesparala restauraciónde una
prótesiscon soporteimplantario.

Secuenciaciónde los contactos oclusales. Seha generado

una cont¡oversiaacercade si los implantesrígidospuedenman- F¡gura 25-3 Eldrentemuestramásmovimiento vertjcalqueel im
con los dientes naturales4l-4:J. plante.Esto puede generar mayor cargaoclusalsobre el implanteen una
tenersesaludablessi se ferulizan
boca en la que hay y
rmplanLes estén
díentes, o no conectados eñLresí
Puestoque los implantesno tienen membranapedodontal, las
preocupacrones se cent¡an en el potencial de la .inmovilidad,
del implante para soportarla cargatotal de ia prótesiscuando
éstatambién estáunida con dientesnaturales"móviles". La mo-
vilidad real de los pilaresnaturalesposiblespuedeinfluir más en
el plan de tratamientoque cualquierotro factor.En una prótesis
fija soportadasobreimplantesy dientesexistencuatro compo-
nentesque contdbuyenal movimiento del sistema:el implante,
el hueso,el diente y la prótesis.Los implantesy los dientesse
puedenconectaren función de estoscuatrofactores.
Las diferenciasbiomecánicasentre el movimiento del im-
plante y del diente no sólo sedeben restringira las situaciones
en las que ambosseconectanpor la p¡ótesis.Cuando se coloca
un implante en una arcadaparcialmentedesdentada,hay mu-
choselementosbiomecánicossimilares,tanto si los implantesse
unen o no a los dientes.
El movimiento inicial inmediato de los dientesante una ca¡-
ga de 1,359a 2,265 kg oscilade 8 a 28 |tm en sentido vertical,
dependiendodel tamaño,número y geometríade las raícesy del
tiempo transcu¡¡idodesdela última aplicaciónde cargasz7,29,30.
Una vez que seproduceestemovimiento inicial, se produceun
movimiento secundariodel diente que reflejalas características
propiasdel huesoque lo rodea,y es muy parecidoal que ocu[e Jlglta 25-4 Enprimerlugar,seaplicaunafuerza|geraoclusal so-
con el movimiento de los implantes.El movimiento axial inicial brelosdienles y el rmplante.
Lacorona sobre el implante delprimetmo-
del implante no tiene un comrenzoinmediato. El implante se lartienemenos contactos quelosd¡entes
inrciales
puedemover de 3 a 5 Llmuna vez que una cargaadicionalgene-
ra el movimiento dent¡o del hueso3l,con escasarelacióncon la
longituddel implante(fig.25-3). Debido a que la diferenciainicial en el movimiento vertical
Cuandolos dientesengranan,sepuedenproducir movimien- entre los implantesy los dientesde la mismaarcadapuedellegar
tos de intrusión combinadosentre los elementosen contactode a ser de 28 Llm,los contactosoclusalesinicialesdebentener en
56 Um (28 + 28 ¡Lm).Cuandoun diente seenfrentacon un lm- cuentaestadiferencia,ya que de otra forma los implantesdebe-
plante,el movimiento de intrusión combinadoesde sólo 28 pm rán soportaruna mayor cargaque los dientesadyacentes. El den-
(28 + 0 pm). Cuandounasprótesissobreimplantessecombinan tista evalúala oclusión existenteantesde la ¡ehabilitacióncon
en ambasarcadas,la discrepanciabiomecánicaent¡e los dientes implantes,y en teoríaelimina los contactosprematurosoclusa-
del restode la bocay los implantesseincrementa.El movimien- les en los implantesy los dientesantesde la evaluaciónoclusal
to combinado de los implantesse mantiene en 0 pm en compa- final de la reconstrucciónimplantaria.TrasestePaso,el dentista
¡ación con las 56 pm del restode la boca,y al conlrado que los empleapapel de articularfino (menosde 25 pm de Srosor)para
dientes,que semuevenrápidamenteincluso con pequeñasfuer- el aiuste oclusal inicial de los implantes en relación céntrica,
zas,los implantessólo semuevenante una fuerzaoclusaleleva- bajo unasfuerzasligerasde asentamiento(fig. 25-4).La prótesis
da. Así, a pesarde que un diseñooclusalpüedeserinicialmente sobreimplantesdebetener un contactosuavey los dientesde al-
el idóneo, se pueden producir contactosoclusalesprematuros rededordebentenerunos contactosinicialesmásmarcados.Sólo
sobrelos implantes debido a que los dientesse pueden mover sedebenobservarcontactosligerosen la coronasobreel implan-
alejándosede las fuerzasoclusales. te de forma axial (fig. 25-5).
474 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE T MP L A NT E S

Elguta 25-7 Lacoronadel implanledel primermolarse evalúa

figula 25-5 Lacorona delprimermolarseequilibra conunafuerza
delimplante de mordida
elevadaduranLe defrotamiento
movim¡entos
oclusales
delal formaoueloscontactos unalevefuerza
cuandoserealiza
oclusal menosquelosde losdlentesadyacentes'
semaicanligeramenle
mayoresen el implantequeen losdientes
adyacentes.

Cuandotodoslos dientespo\leriore\'de uno o dmboscua-

drantes,son sopo¡tadossob¡eimplantes,seaconsejaque serea-
lice la misma secuenciaciónoclusal.Baio una fuerza leve, los
contactosentre los dientesante¡ioresson ligeramentemayores
en oclusión céntrica.Cuando se produceuna oclusión céntdca
con fuerzaselevadas,sedebeobtene¡un regist¡ode contactossi-
mila¡ en toda la arcada.
Cuando las pútesis sobreimplantesantagonizanent¡e sí en
un cuadrante,el ajusteoclusalcon fuerzaselevadasde mordida
debecontar con la diferenciade 56 ltm en sentidoposte¡ioren-
t¡e los cuadrantes.Por ello, el aiustecon fuerzasliSerasse debe
realizarcon un papelde articularde toda la arcada,y la porción
de la arcadasobreimplantesdebe tener unos contactossuaves,
mientrasque la zonaposteriorde dientesnaturalesdebepresen-
tar unos contactosmás evidentes.Cuandoseaplicanfuerzasele-
vadasen oclusióncéntrica,sedebenregistrarcontactossimilales
en cadalado de la arcada.
Una prótesissostenidasobreimplantesde toda la arcadaque
!e enfrente d unaarcadade dientesnatur¿les no requiereuna di-
Ílau¡a 25-6 Lacoronadelprimermol¿r\e evalúaposteriormenle en la evaluación con fue¡zas oclusales liSerasy elevadas
Deformaide¿|, loscon- ferencia
e¡e'rciendoahora unafuerz¿ demordida elevada. prótesiscomple-
¿ losde lo\ dientes ¿nteestas c¿rg¿s Lo mismo ocufie cuando los implantes suietan
l¿ctos oclusalesdebensersim¡l¿res
¡mporlantes tas en maxila¡ Y mandíbula.
Sesiguenlos mismosprincipios de ajusteoclusalcuando los
dienlesdnteriores sobreimplantesy lo\ diente5naturales ante-
con una fuerza li- dores no están conectados y Seneran la disclusión de los sectores
Una vez que se ha realizadoel equilibrado
I movi-
gerade mordida,el dentistaaplicauna fuerzamayor en relaciÓn poste¡ioresdufante las excursionesmandibularesEn
en mientos de late¡alidad iniclales, los dientes anterio¡es nos se
cenLr¡ca {fi8\.25-oy 25-71.I o\ conla(fosdebenpermanecer
del implante y pueden se¡ de in- mueven del o¡den de 68 a 108 t|m ante3 de que se pfoduzca el mo-
direcciónaiial sob¡eel cueryo
s o b l
re d sc o ro n a d
s e l o si mp l a te
n sq ueen l asco- vimiento secundado30, esto es 1omismo que 2 a 4 vecesel movi-
5im
te n s idad ilar
¡onas de los dientes adyacentesal aplicar grandesfuerzasde miento que seproduceen direcciónapical(fi8. 25-8)
mordida,ya que todos los elementos reaccionan de forma simi- Los implantes anterioresno tienén movimiento inmediato
lar ante cargasoclusaleselevadas.Por ello, para armonizar las y, ante fuerzasmás elevadas,se pueden mover de 10 a 50 pm
fuerzasoclusalesentre los implantes y los dientes,el dentista (fig. 25-9)31.Por ello los dientesante¡ioresmuestranunos movl-
empleaun aiusteoclusal bajo fuerzas elevadas, debido a que és- mientosapicalesy lateralesmayoresque los implantes Debidoa
tashacenque los dienlesre inlruyan y loscoloc¿en una posi- sus mayoresdiscrepanciasen el movimiento de lateralidad,el
ción \imilar a la de los ¡mplantes. De esta forma se permite un ajusteoclusalen estesentido es crítico para el éxito y superyi-
reDartoequitativo de estas car8as26. vencidde losimplanles.El dentistaaplicaprimerouna levefuer-
 Aspectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implantes 479

108 gm

I 97 Im

68 v^
/r
69 Fm

56 lÚr'
-.-+

73 gm
---¡

el |ango de movimlentoescompletamentediferente.Eldiente(irleriorlz_
Figura 25-8 Elmovimiento
horizontaldelosdrentes
va¡í¿ enfun- quierdo)se mueveinmediatamente cuandoestásometidoa fuerzasde in-
Losdientes
crónde su loca¡zación. anleriores
semueven másquelos tensidadmuy baja(movimiento primariodel diente)A partirde estemo-
posteriores.
Comoconsecuencia,
un implanteunitario
anterior rodeado r¡ento, a medidaque la fuerzase va incremenLando gradualmente, el
de dientes tienemásriesgode contactos
anteriores prematuros trasel diente tambiénse muevemás progresrvamenLe (movimienlosecundario
movimiento queunimplante
delosdientes unitano (Ad¿ptada
postedor deldiente).Elmovim¡ento prima o deld¡entesedebeal ligamento peno-
HT,Holo5,WhitsettLDy cols:Fundomentals
de Shrllinburg of f¡xedpras- dontal Elmovimiento secundario deldtenLe seproducepor el movimien-
ed, Chicago,
thodanttcs,3." 1997,Quintessence.) to de la estructuradiente-hueso. Elmovimiento del implantesigueun pa
trón gradual¿ medidaque la fuerzase va incrementandopoco a poco
Estemovimiento essimilaral movimiento secundario del dienle.Elajusle
oclusal de implanles y dientesen la mismaarcadadebecompensar el mo-
vim ento primariodel diente,que puedealcanzar de formainmedlata de
za y un papel de arricularfino (20 pm; p. ej., Accufilm; Parkell, 56 a 108 Im en la dimensión ho zontal.Loscontactos oclusalesligeros
Farmingdale,NY) paraasegurarque no hayaningún contactode permilenevaluarel movimrenLo primariodel diente-Loscontactosoclusa-
la corona del implante durante el movimiento oclusalo late¡al lescon fuerzaselevadas permitenvalorarel movimientosecundao del
inicial del diente.Después, el dentistaempleauna fuerzade mas- dienley, a la vez,el ligercmovimiento del implante
ticación más elevadaen oclusióncéntlicao en movimientosex-
cursivoshastaque sedesar¡ollencontactossimilaresen los dien-
tesy en los implantesanteiores(figs.25-10a 25-12).
El conceptode atusteoclusalcon una fuerzade mo¡didaele-
vada esinfravaloradopo¡ algunosdentistas,sobretodo aquellos
que consideranque la pérdidade crestaóseainicial sedebefun-
damentalmente al estadode la anchurabiológica.Sepuedeen-
contrar un paralelismo de la importancia de este concepto
cuando secolocauna coronapostedorsobreun diente natural.
¿Sedebecolocai la corona sin un correctoajusteoclusal?A pe-
sar de obtener unas impresionesexactas,registrode mordida,
toma de arcofacialy montaje de modelos,la coronasiemprere-
quiereun ajusteoclusal.¿Aquéesdebidoesto?
El laboratorioprotésicono puedehacerun ajusteoclusalper-
fecto en los modelosde trabajo.Losprotésicosenftentanlos dos
modelosentresí paraevaluarlos contactos.Lostroquelesde yeso
no semuevende 28 a 108 pm. Por ello, el ajusteoclusalen boca
serealizaparacompensa¡los movimientosde los dientes.Cuan-
do no serealizaun aiustecon una fuerzaoclusalelevada,al colo-
caruna coronaimplanta a el dentistapuedepasarpor alto que el
implante puedaestarsobrecargado del mismo modo que una co-
rona nuevasobreun diente naturalque no seha equihbrado.
Al contra o que ocu[e con los dientes,los implantesno se F¡gura 25-10 de una coronasobreimplantes
ElajusteoclLrsal se
extruyen,rotan o migran baio fuerzasoclusales.Por ello, el den- haceen primerlugarcon contactos ligerosen oclusión
oclusales cénlr¡ca
tista puedevariar las intensidadde las fuerzasque se di gen al y, tlosteriormente,
en losmovimientos excursivosmandibulares.
implante sin hacerque sü posición se modifique en el interior
del hueso.Por el contrario, esposibleque a lo largo del liempo
480 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Sepuedenaplicar los mismosprincipios sobrelos implantes

unidos a los dientesnaturalesy, asimismo,se realizael mismo
ajusteoclusal Seempleauna fuerzaligeray un papelde articular
fino, la corona sobreel implante debe de mostrarun contacto
minlmo en comparacióncon la corona soportadapor un pilar
natural.En los pónticossediseñaun gradientede fuerzas.Cuan-
do seaplicauna fuerzaelevada,sedebenmostrarcontactosoclu-
salessimilarespara todos los pilaresde toda la prótesis,seaim-
planteo dientenatural.

Influencia de la superficie
Un parámetromuy importante en la OPI es que existauna su-
perficiesuficienteque pe¡mita aguantarla cargaque setransmi-
te a la prótesis.La tensiónmecánica,en su forma mássencilla,se
define como la magnitud de la fue¡zadrvididapor el áreatrans-
versalsobrela que seaplicaa.Hay estudiospreviosque demues-
tran que la fuerzaque sedistribuyesobretres pilaresgenerame-
nos tensioneslocalizadas(concentradas)en la crestaóseaque
con dospilaresaa. Cuandolos implantescon una supedicieredu-
cida son sometidosa fuerzasanguladaso de gran magnitud, el
Figura 25- 1 1 Lacoronaimplantaria anterior entonces aumento de las magnitudesde tensión y de formación sobrelos
seequilibra
con unafuerzaelevada de oclusiónen ociusióncéntricay durantelosmo- tejidos de la interfasese pueden disminuir mediantela coloca-
vimientos e¡cursivosmandibulares.Elmovimrenlo prima o de losdientes ción de un implante adicionalen esaregión,lo cLralreduciríaal-
con respecto al movimientodel implantees mayoren lasregrones ante- gunas de las complicaciones descritasen la literaturale'45-48.
rioresde la boca. Cuandolascoronasde los implantesseferulizan,aumentala su-
perficiede soportede forma drástica.Porello, cuandoseemplean
implantesde diámetroreducidoen zonasdondesegeneranfuer-
zaselevadas,esmás necesariofe¡ullza¡más implantesque com-
pensarsu diseñoestrechoy ayudara reduciry distdbuir las car-
8assobreuna supelficietan amplia.
Cuandolas tuerzasaumentan.o modificansu direccióno
su duración (p. el., parafunción),se puedencompensarme-
diante el aumentodel rebo¡de,la reducciónde la alturade la
co¡ona o el incremento de la anchurao número de implantes.
El tipo de prótesisse puedever t¡ansformado,de una prótesis
l i ¡arl l -l a P l -3)a una pfóte\r\remo\i bl e{l R -4t.Est aei l. r m e-
drda más adecuadacuando hay parafunciónnocturna, debido a
que la prótesisse puedequitar antesde dormir.Asimismo,se
pueden incluir elementosrompefuerzasdent¡o de la restaura-
ción removible,e incluso sepuedeaumentarel soportegraciasa
1(rsleiidosblandosIPR-5i.
Figuta 25-12 Lasoperficieoclusal(cíngulo)de unacoronaim- Losimplantescon forma radicularde mayor diámetrotienen
plantana de un incisivo
centrala menudo tieneunaformacóncava para una superficiede contactocon el huesomayor a nivel de la c¡es-
compensar lasdiferencias
oclusalesconrespecto a losdientesadyacentes ta que los implantesestrechos(debidoa su mayor supe¡ficiecir-
cunferencialen contactocon el hueso).Por ello, anfe una misma
cargaoclusal,los implantesanchosgeneranmenostensiónen la
ocu[an ligeroscambiosen ]a posiciónoclusalde los dientesna- creslaque los implantes estrechos.Algunos autoresaconsejan
turales,por la mesialización.Losaiustesoclusalespropuestosno que los implantesque se colocanen las zonasposterioresde los
favorecenque sep¡oduzcanmovimientosadicionalesdel diente, maxilaresdebenestaren zig-zag,parapodertenermejor resisten-
debido a la existenciacontinua de estoscontactos.Los dientes cia biomecánicaa las cargas.Esteconceptoesmásefectivocuan-
que se enftentan a implantes no debenestarfuera de oclusión. do secolocanimplantesmásestrechosen rebordesóseosanchos,
Los brevescontactosdiarios puntualesmantienen al diente en que puedenpermitir mayor disposiciónen zig-zagde los implan-
su posición original, tal y como sucedeen el resto de Ia boca. tes. Sin embargo,para hacerlosaún más efectivoses preferible
Además,la mayoríade los dientesocluye con dos dientesanta- aumentarmásel diámetrode los implantesy ferulizarlosentresí,
gonistas(salvoel incisivo central inferior), por lo que el enfren- de estaforma sereducende fo¡ma más eficientelas careassobre
tamiento con estosantagonistashaceque seamás probableque l a zonade Ia cre\l ¿ose¿4 ¡oJ.Inevi l ¿bl emenll os
e. i mplint esque
semantenganen el mismo sitio. no están colocados en su posiciónideal se debenacomodarme-
Sin embargo,no hay ningún diseñooclusalque puedaevita¡ dianteajustesen la oclusióno mediantela colocaciónde másim-
la mesializacióno cualquie¡otro movimiento menor. Una pa¡te plantesque repartanla cargaoclusaltotal, ademásde reducirlos
integralde la filosofíade la OPI esla evaluacióny control regular perfilesresultantesde tensióny deformaciónen Ia interfase.
de contactosoclusalesen cadacrtaregularpararealizarla hisiene Un apunte interesanteesque los dientesnaturalessiguenlos
pefiodi(a.E\toperm¡lecorre8irv,lriacione\ menore\queocunen mismos principios de diámetroy supe¡ficieque se han descrito
al cabodel uso a largo plazot por ello, púedeayudara prevenir anteriormente.La región antedol de la boca se caracterizapor
la fractura de la porcelanay orras complicacionesrelacionadas una fuerzade mordida pequeñasi la comparamoscon las regio-
con las tensionesen los dientesnatu¡alesremanentes. nes poste¡iores.Por ello, la seccióntransversaly la supeficie de
 oclusalesde las Prótesissostenidaspor implantes
As1ectos 4al

estosdienteses meno¡ que si los comparamoscon los dientes

posterioresde mayor diámetroy superficie.

Articulación mutuamente protegida

Hay muchos esquemasoclusalespara los dientesnatúralesen- la mandíbula se deslizahacia abaio por el plano inclinado. Por
tientadosentresí, que sugieren que los dientesante ores realicen esto,especialmente en pacie escon parafunción,la 8uíaincisal
la disclusiónde la zona poste or du¡antelos movimientosexcur- debeserlo más plana posibl siempreque permitala disclusión
sivosmandibulares(esdecir,una 8uía incisalmás inclinada que de las zonasposterio¡esdurantelos movimientosexcursivos.
la guía condilar)agu s2. Los dientesposterioresestán protegidos A vecessegeneraduda en el patrón oclusalque sedebeseguir
por la guíaante or en los movimientosexcursivos,mientrasque cuandoseha colocadoun implante unitalio en la zona del cani-
iot dientesanteriores \ólo lienencontaLlo\liSeros ) e\lán prole-
gidospor los dientesposterioresen la articulaciónmutuamente
protegida.Estacualidadsebasaen el conceptodel uso del canino ben presentarcontactosen la corona del implante cuando se
como llavede la oclusión para evitar fuerzaslateralessobre el sec- haceel movimiento de lateralidadhacia el lado contrario Tam-
tor poste orsz.Si hay incisivoso caninossanosen la zona ante- bién espreferibleque no existacontactocuando sehaceel mo-
rior, el diseñooclusalpermitequeestosdientesdist¡ibuyanlascar- vimiento de p¡otrusión, aunquesi es necesariodicho contacto,
gashorizontales (laterales)
durantes los movimientos excursivos, a es preferibleque seajustebajo una fuerzade oclusión fuerte.Es
la vez que los dientesposterioressufrendisoclusión(p. ej., en la importantela oclusiónde un implante de canino duranteel mo-
guíacaninao en la articulaciónmutuamente protegida) (fi8s 25- vimiento haciaellado de trabajo.Un canino naturalpresentaun
y
13 25-14). La medición de las fuerzas de mordida ante ores y mecanismo p¡opioceptivoque bloqueala actividadde los mús-
posteriores/ y los estudioselectromiográficos, demuestranque el
sistemaestomatognáticogenerauna fuerza significativamente
menor cuandolos sectoresposterio¡esno estánen contacto5S_56. del canino natural sino también el compleio nerviosodel liSa-
Por ejemplo,la fuerzamáxima de mordida en la zona postedor mento pe odonlal ¡ealiza una disminución de la fuerza En
(sin contactosen la zona ante or) esde 200 a 250 psi. La fuerza otraspalabras,que en los movimientosexcursivos,cuandoparti-
máxima de oclusión en la región ante or (sin contactosen Ia cipan las raícesde los dientesnatu¡ales,seSeneranfuerzaslate-
zonaposterior)esde 35 a 50 psi. Estadife¡enciasedebea un me- raiesde menor intensidad(fi8 25-17).Así,uno de los princiPales
y
canismobiológico mecánico dependiente del contacto de los pfopósitosdel dentistaesque n los movimientosde lateralidad
dientespostedores.Así, casidos terciosdel músculotemporaly participealgún diente natu¡a Siempreque seaposible,sedebe
el maseterono se cont¡aencuando no hay contactosoclusales intentar haceruna a¡ticulació mutuamenteprotegidaen la que
en el sector posterior.Además,la articulacióntemporomandi- part ipe un incisivo lateral,ya que estediente queda más dis-
bular y el sistemadentarioforman una palancade clase3 (esde' tant de la articulacióntemporomandibular.Sin embargo,en los
cir, el cascanueces),por lo que a medida que el objeto se ap¡oxi- pacientescon claseI esqueléticalos primercs premolarestam-
ma al eje segeneramásfuerzasobreel mismo. bién puedenparticiparen los movimientosde lateralidad
La guía anterio¡ en una prótesissobreimplantesen el sector En resumen,en una oclusiónbasadaen la teoríade la oPI, los
anterior debe ser tan suavecomo sea posible. A medida que la movimientos de lateralidad,ante prótesisfija o dentición natu-
guía anterior esmás abrupta,segeneramás fuerzasobrelos im'
prante\¿nleriores. De ¿(uerdoron \Aeinberg ) Kruger'7. a intre-
mentosde 10"del ángulo de disclusiónseproduceun 30o/o de di-
ferenciade carga.Por eiemplo, si la guía incisal es de 20'y el

EaguJa 25-14 Se h¿ loloc¿dol¿ (oron¿del implantey se cott-

Dr;ebael movimienlode l¿terdldel l¿dode'echo Lospremolares pre_
senLanuna ligerainterferenciaen lascúspides del lado de
vesLibulares
Lrabaio.Lospremolares superiorestienenunahgerareceslón gingivaly el
iniciode erosiones balola uniónamelocementaria
cerv¡cales Lasfuerzas
excursivasse reducencuandolosdientesposteriores no generaninterfe-
rencraen estosmovimientos. de lascúspides
Porello,laspendientes ves_
Figura 25-13 Un prtmet.nolarse reemplaza
(on un rmpl¿nle. tibularesde lospremolaressedebenreducir.Siel bordeincisaldelcanino
!s IUefz¿s qenerad¿s
laterdles durantelosmovrmlentos m¿n-
excurSrvos siguederg¿sr¿ndose en el luturo,los(onLdctos posteriore5
oclus¿les ob-
en losdienLes
r bu aressedebenlócal¡zar anteriores. servados en losmovimienLos excursivos sedebenmodificaraún más.
482 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Ílguta 25-17 El movim¡ento de lateralidad

del ladoderechose
evalúa confuerzasoclusalesligerasy elevadas. primerocontac-
EnLeoría,
ta e¡¡ncisivo
lateraly
después el canino.Sinembargo,debidoa laclase ll
Figura 25-15 se ha realizado
un implanteen el caninosuperiol deAngledelpaciente, el primerpremolaf seemplea parala propiocep-
derecho.EstepacientepresenLauna cl¿sell división2 de Angle, por lo ciónen losdientes naturales.Estoaumenta lafuerza
durante la laterali-
que tiene una gran sobremordidavertical.La guía incisaltan abrupta dady, porello,sedebecontfolar enelfuturo.
eierceuna mayorfueza que si fuerauna guía inckal plana.Estapudo ser
la causade la fracturade esLecaninoendodonciado,
coordenadas. Lasfuerzaspdncipalesde la oclusiónsepuedenre-
solver como una combinación de comDonentesen un Dlano
dado".Lna mismamagnitudde fuerzapuedeproducireiectos
drásticamentediferentessobrela interfasehueso-implante,aten-
diendo únicamentea la direccióncon la que seaplicala carga.
Losdientesestándiseñadospdncipalmenteparauna cargaso-
bre su ejemayor.Lasraícesson perpendicula¡es a la curvade Wil-
son y a la cuNa de Speey, a pesarde que el movimiento de mas-
ticaciónsigueun modelo elíptico,con una forma típica de "gota
de agua,,cuando seproduceel contactofinal entre los dientes,
lasfue¡zassetransmitena 10largodel ejemayor de lasraíces,so-
bre todo en la fasede mayo¡ potencia masticato¡ia.El movi-
miento apicalde los dientesesmínimo, si lo comparamoscon el
movimiento lateral, que está diseñadopara disipar el compo-
nente lateralde la carga.
El implante también estádiseñadopara soportarcargasso-
bre su eje mayor. En 1970, Bindermanss,en un análisisbidi-
mensional sobreelementosfinitos, estudió 50 diseñosde im-
plantesendoóseosy concluyó que todos los diseñossoportaron
Flguta 25-16 secolocaunacoronasobreel implanteen el cani- menos tensión ante una cargasobreel eje mayor. La dist bu-
no suoeriorderecho.Serealiza un equilibrio
oclusal
confuerzas de mor- ción de tensionesse concentrabafundamentalmenteen la re-
didaligerasy elevadasen oclusión céntricay durantelos movimientos gión de la cresta
ósea.Losanálisisbi y tridimensionalesrealiza-
excursivosde la mandíbula. Deformaideal,la coronasobreel implante
caninoderechoño debe tenercontactosen el de
movimiento protru- dos por vados autores concluyen en resultadossimilaresss-74
del
sióno enel mov¡miento izquierda.
de lateralidad (fig. 25-18).La ca¡gaaxial sobreel eje mayor del cuerpodel im-
plante gene¡auna mayor proporción de tensionesde compre-
sión que por fuerzasde tracción o cizallamiento.
Cuandoel cuerpode un implante secargasob¡eel eje mayor,
ral como antagonistas,deben discluir los sectorespostedores. se produce una fuerzade 100 N con un componente axial de
Lasfuerzaslateralesresultantessedistdbuyenen los sectoresan- 100N, y no seobservaningún componentelateral.Sin embargo,
te¡ioresde los maxilares,con una disminuciónglobal de la mag- la mayoríade lasvariacionesanatómicas,como lasconcavidades
nitud de la fuerza.Estediseñooclusalsedebemantener,existan óseas,selocalizanen la zona vestibulary determinanla inclina-
o no implantesen el sectorantedor Sin embargo,si los implan- ción del cueryo del implante. Un cuerpode implante angulado
tesanterioresdebendiscluir el sectorposte or, la ferulizaciónde en 15' puedeserfácilmentereconstruidomedianteun pilar an-
doso másimplantesdeberíaayudara disiparlasfuerzaslaterales, gulado de 15". Desdeel nivel de la c¡estahastael plano oclusal,
siempreque fueraposible. el implante parecesimilar a un cuerpocolocadode forma axial.
Por tanto, tanto el protésicocomo el restauradortratan, con fre-
cuencia,el implante anguladoy axial de la misma forma. Sin
Orientación d€l cuerpo del implante e influ€ncia
embargo,una cargaaplicadasobreun pila¡ anSuladose incre-
en la dirección de la carga
menta en su zonavestibularun 25,9o/o (fig. 25-19).Si el ciruiano
Las fuerzasque actúan sobrc los implantes dentalesse pueden colocael cuerpodel implante con un ángulo de 30', el compo-
considerarcomo vecto¡es(definidosen función de una dirección nente vestibularde cualquiercargaoclusal que se transmite al
y una magnitud).Lasfuerzasoclusalestípicasson tddimensiona- hueso de estazona es de un 5070.Po¡ tanto, a pesarde que el
les,con componentesque sedirigenen uno o másejesclínicosde prostodoncistapuedecoloca¡un pilar anguladode 30' y restau-
 Aspectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implantes 483

Tensiónverticalproducida
en una carga vert¡cal

de la cargacon respectoal eje

Angulación
0 del implante(engrados)
longitudinal

Figura 25-18 Análisis de elementos

tr¡dimensronal finiLosde un Flgura 25-2O A medidaque aumentael ánguloe e el cuefpo
implanLesometidoa una cargasegúnsu eje mayor.LasLensionesse lo- del ¡mplantey la cargaaumentanlastensiones
sobreLodo sistemaco_
principalmente
calizan en la zonade l¿cresLa
óseay,fLrndamentalmente, rona-implante-hueso(De Misch CE: Cantemponry¡mplant dentistry
en formade fuezascompresivas 2.'ed, St Louis,l999, Mosby.)

;
4

\l

looNl '100 N t_,,.

Ivlomentode carga sobre la clesta 0 0 0

Componenteaxial de la fuerza 100 N 96,9N 86,6N
Componentevestibularde la fuerza 0 25,9N 50,0N

jigura 25-^19 cuandolasfuerzasse ap|cancon la mrsmadirecciónque el ejemayordel cuerpo

defimplante,la tensiónseconcentraen la región dela ctesta(¡zquierdo).
Laintensidadde la Lensiónno se
Incrementacomo consecuencia de la posicióndel implante.El implantedel centroLieneuna inclinaclón

de tensrónen la crestaósea.Elcuerpodel implantede la derechaestáangulado30" con respectoa la car-

de la coronapuedesersimilar5inembargo,el tornillodel
ga. Con un pilar¿nguladode 30",la apariencia

2." ed.,St Louis,1999,Mosby.)

ra¡ el casocomo si fuera un implante axial,la situaciónestotal- en direcciónangular.Estosresultadostambiénseobtienencuan-

mente distinta (frg.25-20). do la cargaoclusalseaplica sobreel cuerpode un implante an-
Mediantemétodosde análisistridimensionalesde elementos gulado,o cuando seaphcauna cargaangula¡sobreun implante
seconfirma que seproducenma-
linitos y técnicasfotoelásticas, perpendicula¡al plano oclusal(fig. 25-21).El riesgobiomecánico
yorestenslonessobrela crestaóseacuandolas fuerzasseaplican seincrementa.Cualquiercargaque seaplicade forma angularse
 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

193 t\4Pa

Eigufa 25-21 Estudiofotoelásticocuandose estudiandos im-
plantes antagon¡sLa5
enmaxilary mandíbula. Unodelos¡mplantes supe-
rioresestáanguladoconrespecto a ladirecc¡ónde lacarga.Elnúmerode
laslíneasde tensiónessimilafparalostresimplantes quemantienen la
cargaen d¡recciónax¡al.Elcontorno de laslíneasde tens¡ónen el ¡m-
plante anguladoestánmuchomásaumentadas.
figwa 25-22 La resistenciadel huesohastal¿ fracturadepende
del tipo de fuerzaque seapliqueal hueso.Elhuesoesmásresistentea las
fuerzasde compresión,un 30oómás débil ante la tÉcc¡ón,y tan sólo el
35(%de resistenteante el c¡zallam¡entoPorello, siempreque seaposible
se deben realizarcargaspor compresión.(De Misch CEt Contemporary
implontdenr¡stry2.^ ed., 5t Lou¡s,1999, Mosby.)

puedesepararen fuerzasnormales(iraccióny compresión)y de

cizallamiento.A medidaque aumentael ángulode cargasobreel
eie mayor del implante, aumentan las fue¡zasde compresión, Resistenciadel hueso cortical en relación
traccíón y cizallamiento.En los análisisde elementosfinitos, con el ángulo de carga
cuandosemodifica la direcciónde la fuerzahaciauna cargamás
anguladau hodzontal, la magnitud de la tensión aumentatreso Res¡stencia
más veces7s,76.Además,en vez de un tipo de fuerzap ncipal- Tipo (mPa) Direcciónde la carga
mente de compresión,seproduceun inc¡ementode los compo-
nentesde traccióny cizallamientoen másde diezveces,en com- Compresión 193 Longitudinal
paración con una fuerza aplicada en dirección axialTs-77. La 73 30'divergenciarespectoal eje
distribuciónde las líneasde tensiónen estosmodelosseasemeja 33 60' divergenciarespectoal eje
al modelo de la pérdidainicial de hueso de Ia cfestaen los im- 33 Transversa
plantes.No sólo la tensión aumentabajo cargasanguladas,sino Tracc¡ón 33 Long¡tud¡nal
que también setransformaen un componentemás nocivo de ci- 00 30' divergenc¡arespectoal eie
zallamiento,que producepérdidaóseay seha demostfadocomo 60,5 60" divergenciarespectoal eie
un factor que dificulta la neoformaciónósea4,76'79. 5l Transversa

Mecánica d€l hueso y dirección de las fuerzas
El efectonocivo de la cargano axial o de las fuerzasangula¡esso-
bre el huesoseincrementadebido a la anisotropíadel hueso.La
anisotropÍaserefierea una característica del huesoen la que las
prcpiedadesmecánicas,donde seincluye la resistenciafinal, va-
ría en función de la direcciónde lascargasque seaplican al hue-
so.Seha demostradoque la porción corticalde los huesoslargos
tiene una mayor resistenciaa la compresión,un 300/0menosde
resistenciaa la traccióny un 65olomenosde resistenciaal cizalla-
miento3l (fig. 25-22).De ahí quela teoía de la OPI pretendare-
ducfuo eliminar todaslasfuerzasde cizallamientoque actúanso-
bre la interfase hueso-implante. A medida que aumenta el
ángulo de la fuerza,más se incrementael componentede ciza-
llamiento. Debido a que el cizallamientoaumentaante una car-
ga angular sobreel cuerpo del implante, todos los esfuerzosse
basanen reduciresteefectonegativode las cargasanguladas.
De ReillyDT,Bu¡steinAH:Theelasticandultimateproperties
of
compactbonetissue,,fBiomech
8Ot393-405,7975.
Lasfuerzasque se aplican de forma angularal huesoademás
pueden influir en los limites fisiológicosde la resistenciaa la
compresióny t¡accióndel huesoE0. La resistenciadel huesocorti-
cal disminuyea medidaque aumentael ángulo de aplicaciónde
(tabla2s-2).Una fueüa que seaplicacon un ángulo
la ca¡ga80,81
de 30' puededisminui¡ los límitesde resistenciaa la compresión
en un 10oloy en un 250loen la resistenciaa la tracción.Una fuerza
de 60" reducela resistenciaa la compresiónun 300,6, y a la trac-
ción un 55y0.De estemodo, no sólo la cargasobreel huesode la
crestaaumentaahededordel implante con las fuezas anguladas,
sino que también puededisminuir el nivel de tensiónque puede
soportarel hueso(p. ej., resistenciaa la fractura).A medida que
aumentael ángulode carga,la resistencia a la ftacturadisminuye.
 Aspectosoclusalesde las pñtesis sostenidaspor implantes
La OPI intenta eliminar las cargaslateraleso anguladasen una
prótesissostenidasobreimplantes debido a que a medida que
aumentala fuerzadisminuvela resistencra del hueso.
Una cargaangularaplicadasob(eel eje mayordel implante
aumentalas fuerzasde comp¡esióna nivel de la crestaóseaen el
lado contra o del implante, lo que aumentael componentede
tracciónen el mismo lado dondeseaplica.A medidaque aumen-
ta el ángulo de la fue¡zasobreel cuerpodel implante hay más
posibilidadesde dañarla crestaósea(fig. 25-23).Por ejemplo,los
análisistridimensionalesde elementosfinitos demostraron
que una cargavertical en un implante con un contacto de hue-
sodel 100%puedegenerartensionesde compresiónde 4.000psi
(27,6 MPa) y casi ninguna tensión po¡ tracción en Ia interfase
crestaósea-implante. Con una cargaanguladade 45'sobte el
Figwa 25-21 cuando se co ca una carga anguladasobre el
cuerpode un implanle,se aumenta lastensiones por compresión en
e ladocontrarioal que seaplicala fueza,y la traccióny el cizallamtento necesidadde reducirlas fuerzasangulares(fig.25-26).
en el mismolado.Debidoa que el huesoes menosresistente a estasdos
últimasfuerzas,el nesgoparael huesoaumentaporquei) aumentala
cantidadde tensióny 2) el tipo de tensiónvaríahaciauna modalidadde
iuerzamás lesiva(traccróny cizallamiento)
Caroacombinadade lensionesverticales
Xl O-3kg/mm2
Tensiónvertical -14.000
-4.000
Tensiónhorizontal -4.000
+2 800
Tensiónlongitudrnal -800
- 1. 000
Figura 25-A Análisistridimensionalde elementosfinitossobreel
:uerpode un implanteque ha sidosometidoa unacafgaangularde 45". La
nlensrdadde la cargaesla mism¿que en la figura2518, perodebidoa que
a fuerzaha variadode dirección,la tensiónpor comprcsiónha aumentado
:ñ másde tresvecesAdemás,la fuerzade tracciónaumenLa 1.000veces
:on respecto a lascargasque seproducenen dirección axial.
485
mismo tipo de implante, la tensión por compresiónaumentaba
a 14.000psi (96,6 MPa) y en la zona contra a se p¡oduclauna
tensiónpor tracciónde 4.000psi (27,6MPa)(fig. 25-24).Portan-
to, la tensión por compresiónse tdplica, y la tensión por trac-
cion 5emultiplicapor 1.000en ¡asr arga(con un ángulode 45'4.
Lasmicrodeformaciones sob¡eel huesode la crestaseaumentan
con las cargasanguladas,y hacen que las cargasaxialesdentro
de los límites fisiológicospasena la zona patológicabaio cargas
angulares,con el ¡esultadode una pérdidade hueso
El componentepdncipal de la fuerzaoclusalsedebedidgir a
lo largodel ejemayor del cuerpodel implante y no en el ángulo,
o siguiendoIa direcciónde un pilar angulado(fi8. 25-25).Lospi
la¡esanguladosdebenserempleadossólo para mejolar el eie de
inserciónde la prótesisy meiorarcon ello el resultadoestéticofi-
nal. El pilar angulado,que secargasobreel e;edel pilar, tiende a
transmiti¡ un momento de cargasiSnificativosobreIa región de
la crestadel implante (esdecir,tiene mayor tendenciaa la rota-
ción o al balanceodel implante) y sobreel tornillo del pilar, que
estáen relacióndirectacon su ángulo de inclinación.
La rnayoríade Iosimplantesque seinsertande fo¡ma angula-
da con ¡espectoal plano oclusal¡equierensu restauracióncon
un pilar angulado.Tanto el ciruiano como el dentistarehabilita'
dor debencomprenderque los pilaresanguladosestán fabdca-
dos en dos piezasy, por lanto, esun diseñomás débil que el pi-
lar de dos piezasrecto. Además,se Senerauna mayor carga
transversalen la crestacomo ¡esultadode las cargasangula-
dass'7s'79. El cirujano puede colocar el cuerpo del implante de
forma perpendicularal plano oclusal, pero el prostodoncista
puedacargarla coronadel implante con una angulaciónsimilar
a la de las fuerzasnocivassobrela crestaósea(o también sobreel
tornillo del pilar). Por ello, un cuerpo de implante anguladoo
una carga angrllarnumentafila cantidad de tensionessobrela
crestaalrededordel cuerpodel implante,transformaun porcen'
tale mayor de la fuerzaen traccióny cizallamientoy re,lu.€la re-
sistenciadel hueso a la compresióny la tracción.Por el contra-
do, cuando se producencargasaxiales,la magnitud de tensión
de la zona circundantedel cuerpodel implante esmenor y la re-
sistenciadel huesoaumenta.Todosestostresfactoresmotivan la
Loscontactosoclusalesprematufosdan lugar a una cargala-
Debidoa que Ia su-
teral localizadade lascoronasantagonistas8z.
perficie de un contacto prematuro esmuy pequeña, la magnitud
cip¿1.Estos implanlesmaxilares seencuenkansobrelascúspi'
posteriores
des vestibularesinferiores,y no estánverticalessino perpendiculares
con
la cLrrvade Speey de Wilson
446 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
se deberían
turarestauración la
disiparPorello,estácontraindic¿da
toresdefuerza
de las tensionesen el huesoaumentade forma proporcional
(esdecir,T = F/A)4.-fodas lasfuerzasoclusalesseconcenfranen
una región en vez de repattirseentre los diferentesdientesy pi-
la¡es Además,los contactosprematuros a menudosesitúanen
un plano inclinados3, por lo que aumentael componentehorl-
zontal de la cargay las rensionesde compresióny tracciónsobre
la cresta.Asípues,esmásimportantela evaluación y aiusteoclu-
salde los pacientes parcialmenfe desdentados rehabilitadoscon
implantesque en los pacientescon dentición natural, debido a
que los contactosprematuros puedenSenerar má5daño en los
implantesque en los dientes,por eiemplo,pérdidade huesoy
fracasode los implantesll 13,15'16'¡l'1.
La eliminacrón de los contactosoclusales prematuroses es-
pccialmente importantecuandohay una par nción habitual,
debidoa que la magnitudy duraciónde la rza oclusalestá
aumentada.La eliminación de los contactos maturoses más
los contac-
sjparestetipo de fuerzasDcbidoa la p¡opiocepción,
diferentede Ia relacióncéntricaoclusalUn contactoprematuro
sobreuna coronade un implante no tiene estetrpo de respuestas
defensivas,por 1oque sólo generaun mayor riesgode patologia
Cuando las cargasangulareso lateralesno se pueden elimi-
nar, estáindicado aumentarla superficieimplantaria o dismi-
nuir la magnitud de la fuerzapara rcducir el riesSode pérdida
óseao de ftactüra de los componentesdel imPlante. Por eiem-
ro a 30', el cirujano puededisminuir el ¡ies8oSlobalparalos tres
aumentandoel cliámetrode los imPlantesangulados,seleccio-
nando un diseñode implantecon mayor superficie,o añadiendo
más implantesen los espacios desdentados próximosa los im-
ducela cargaen el segundoy tercerimplante Sedebeneliminar
todo tlpo de cargaslate¡alesen los implantesmás angulados.
En la región maxilar anterior, las concavidadesvestibulares
de la corona.[,] cuerpodel implanteen eslos
contornovestibular
PoreLlo,sedebercducrrla cantdad de fuerzaque o.
dientesinferiores.
bensoportarAfortunadamenLe, la fuerzade mordidade estosdientes.!
pequeñacuandolosdienLes poslerioresno estánen oclusiónSiner¡b¿_
go, Iospacientes apreladorespuedendesarrollar una fueza en estar:'
giónque puede¡esutarexcesiva. Lasposiblessolucionesanteestosca5.l
puedenseruna reducción de I05contactos el Incremento
oclLlsales, oe
diámetro,el aumentodel número,o la ferulzactón de losimplantes,
¿j
cor¡o lasférulasnocturnas,
casosnormalmente sufte una carga anSular,v,por tanto, se ri
quiereun pilar protésicoangulado(fig. 25-27).Por ello, se Icqüi.-
re un implante de mayor diámetro o mayor núme¡o de imPLarl
tes para minimizar la tensión sobrela crestaóseaen cada pilar-f
aumento de cresta puede ser necesario antes de la colocaclón da
los implantes para mejorar la colocación del implante y facilita:
el uso de lmplantes de drámetrosmás anchos, sobretodo en P¿-
cienlesque p¡esentanbruxismo grave.La oclusiÓnprotectorad.
los implantes pretende reducir la fuerza de los contactos oclusa
les, mediante el aumento del número o del diámetro de los inl'
plantessometidosa cargasangulares.
Angulo de las cirspides coronarias
El ángulode la fue¡zaque setransmiteal cüerpodel implantepui.
de dependerde la inclinacióncuspídea. La denticiónnaturalsuel.
tenervertientescuspídeas abruptasLa restauración de los dlellte'
natural€sy coronassobredientesnaturalesserealizacon unaans!_
laciónen lascúspidesde 30" (fig.25-28).A medidaque seaumcn
tan los ánguloscuspídeos,la comidapuedesertrituradamásfácil\
eficientementess,a pesar
de que tambiénlos contactosoclusalesso'
bre estascúspidestan abruptasprovocancargasangularessobreL¡
crestaósea(fig.25-29).La magnitudde la fuerzaseminimizacuan'
do el contactooclusalangularno esprematurcy serepa¡teunlfor_
mementeentrelos dientesnaturaleso los implantes.Sin embarSo
lascúsprdes demasiadoanSuladas incrementanla tensiónrcsultan'
te sin reportarun beneficiodemasiadoevidente.Por tanto, no se
consigueningunaventajape¡oel nesSoesmáselevado.
Los contactosoclusalessobrela corona del implante debel
se¡realizadosde forma ideal sob¡euna supedicieplana peryen-
dicular al cuerpo del implante. Estaposición normalmente si
consiguemedianteel aumentode la anchuradel surcocentrald¿
2 a 3 mm en las coronasde los implantesposteriores,que nor'
malmenteestánsituadasen la zona central dei pilar del implan-
te. La cúspideantagonistasedeberemodelarparaque incida di-

AspectosoclLrscLles
Figura 25-28 LosdientesnatLrrales tienena menudounosángu-
os cuspídeosde 30' Porello,si apareceLlncontactopremaluroen la
veltlentecuspídea,a direcciónde la cargasobreelcuerpode un implan'
te puedeserde 30', en el casode que la coronasobreel implantemime_
de lascúspides
ticela anoulaclón de losdi€ntesnaturaLes-
I n'ladamentea la longitud dcl voladizo,-yvaria colllo consecuen-
uL
( Un estudio clínico claboradopor Lundquist )'
Cizallamiento
Figuta 25-29 Losángulosde lascúspidespuedenmodificar
la di-
al lmplanteduranteL¿masticaclón
recciónde la fuerzaquesetransmlte o parados 10 mrn cstén unidos cntre sí,v tengall Lln voladizo de
a parafunción-t fuerza.
f!-ctalnentesobrela fosa central, jtlsto cncina cielcuefpo dcl im
flantc (fig 25-30).
I a\ cargasaxialessoble cl implante son cspccialmentecríticas
.u¡ndo l¡ duración o inteltsidad dc la fuerza está allmerltada (es
.iecir,en parafuncioncs).Ll dlseño oclusaly la anatotniaoclusal
.oronari¡ debcn generalcargasaxlalessobreel cucrPo de los im_
-.1¡ntes y, cuandocllo no esPosible,dchcn obtenerun nlccanlsl¡o
.lLrcdismlnuyael efectonocivo de lascargaslateralesl)ebido a que
.1scargaslatcralesu horizontales pueclerlPlovocar ult iltcrernento
:n las fuerzasdc tlacción y cizallanlento en la zona de la cresta
'jca, cstascargasse deben reducir en el diseño oclusal, sobrc todo
: los sistcm¡smecánicosque aunentan la cargabtomecánrca
\ r¡ladizOs y oclusión protcctola de los irnPlantcs
.r\ e\tensionesen voladizo o las coronascon una relación coro-
_-l-irrplanledcsf¡vorabletalnbién aumentan la cantidad dc tcn
dc Ids prótes¡ssostetl¡d.t\por itnPILnltes
447
siones sobre cl ilnplante. Cuando sc aplica sobre el voladizo de
una prótesisparcial fija üna fuerzaLlecompresión,óstada lugar
a su vcctor princip¡l qtle Scllera fuerzasde tracción y clzalla
nlento sobreel pilar nlás djstal a esaftretzal La lnagnitud de las
cargasque deben sopoltar los inlplantcs es Proporcionalaproxi-
cia del número dc implantes, su separacióll y su locaLiza-
ción19,22-2+,61,116,8t.
87
cols ¡elacionaba longitud de los voladizoscon un mavot ill-
la
cremento de ¡rérdidade hueso a nivel de la c¡csta Aclemás,se
sabeque los voladizossorl una de las mayorescaLrsas de fiacaso
en los componentesprotósicos,en particular en Lostorllillos de
fijación de la prótesis.
Un voladlzo se ptlcde considerarcorno una palancacleclascI
(fig 25--11) Po¡ ejemPlo, en el caso dc clue clos impla¡tes se
20 mm, sc genera una ganartciamccánlca del brazo clepalanc¡
dc 20 nrm/10 rnm iSuala 2 lor ello, cualquierfuerzaque se apli
que en el voladizo se duplica cn la zona más aleladaal voladizo
La ¡.lerzaque se apllca en el voladizo es c1ecompresión,miclltras
que la resultanteen cl pllar más aLeiadoes de tracción l.a carga
sobreel pilar lnás próximo al voladizo (cl que actúa conlo punk)
(le apo-yo)es la compresiónresultantede la suma de los otros dos
componentcs.Por ello, una fuerzadc 100 N aplicadasobreel vo-
ladizo equivalca una füerzade 200 N en cl pllar distal,vde 300 N
en el otro pilar (el fulcro). A mayor fuerzasobreel voladizo,ma-
vor fuerzasobrelos implantes Por cllo, lascargasparafurlcionales
son particülarmentepeligrosaspor su capactdaddc gctlerarsobre_
carga biomecánica A rna)jor longitud de la palanca,üa\'or 8a-
nancia mccánicay nás cargasobrc los imPlantcs Sl ha)' orenos
separaciónentre lo5 i¡rplantes, tanlbión se genela ma)¡orlarlall
cia mccánrca)'más flrerzasoblc los pilares(figs.2.5-32)'25-33)
tl objetivo cLela OPI en relación con 1osvoladizoses dismi-
nuir 1a fücrza sobre la palanca o cn Ia regiórl dcl póntico, en
comparación con la de los pilaresdel imPlanfe Además,llo se
clebengenerarcarg¡s lateralesen la zona del voladlzo, y lestllta
488 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

11kg 22,5 kg

Figura 25-33 Enla radiografíalateralsecomprueba que la distan-

Figura 25-31 Una prólesisen voladizosustentada por dos im
plantessedebeconsiderarcomouna palancade case | 5i el centrode
cadarmplanteestáseparadol0 mm respectoal restoy el voladizoes
de 20 rnm,se produceuna gananca mecánca del doble.Latuerzaque
seap icaa la zonadei vol¿dzo sedup icaen el implantemásalejadodel
r¡ismo,el implantemáscercanoal vo adizofecibela tensióntotalde am'
Da5TUe|za5,
cia¿nleroposteriordelimplanteesde 6 mm (paciente de la fig 25 32) L¿
prótesistieneun voladizode longitLrd 4 vecessuperiora estadistancla
Lascarga5oclus¿les posteriores se multiplcanpor cuatforespecto a los
implantes y losir¡p antesmásdistaesrecibenla resultante
anteriores, de
ambascargas.Ade¡¡ás,a arcadaantagonista tambiéneslá restaurada
con imp antes,por lo que hay r¡enorestimulopropoceplrvoy mayores
fuerzasde mordldaque si estuviera formadapor dientesnaturalesTodos
estosf¿ctoresde riesgohacenque la restaur¿ción Lnferiorseapoco pre-
decible.Sedebereducirel tamañodelvoladizode la prótesis, loscontac
tos posteriores
t¿mbiénsedeben imitat sedebecolocarunaférua noc
turna v se deben realizarrecar¡blosoreventivos en los tornilos de l¡
orótess cadaDocos¿ños

It

Eigura 25-72 Radografíapanorámcade dosprótesis

fijassobreimplantes.
Larestauración
lnferior
que 5ehanco ocadoenlrelos¿quieros
e5táen vo adizodesdeos ir¡plantes mentonl¿nos

beneficiosoun diseñooclusalen el que lascargassobree1vola- de actuarcomoun voladizo\¡ertlcalque anpiiique la tensióna

dizo vayan disminuyendogradualmentea nedida que sealelan nivel de la inteÍásehueso-implante. A mayoralturade la coro-
de la zonade losimplantes. na, mayormomcntoresultante de lasfuerzas latelales
en la zona
de la cresta,estoinclüyetambiéncualqurer tipo de fuerzaquese
desarrollacomo consecuencia de una cargacn drreccrónlaterall
Altura de la corona y oclusión protcctora
Lospilaresangulados que son sometidos a una cargacn la mis-
de los implante s
ma direcciónque el pilar,y que tienenun aumentoen la allura
La alturade lascoronassobreimplantesa menudocsmáseleva- dc la corona,inclusoprcscntanmás nomento de cargaen la
da quelascoronasanatómicas naturales,inclusoen huesode di- cresta,debidoa Iosefectos de la cargalatcraly la palancaquere-
visiónA. La alturade la coronajunto corluna carSalateral,pue- sultade la alturade la corona.
 As\ectosoclusalesde lds prótesissostenídaspor ímplantes 449

En la sección anterio¡ dedicadaa las ca¡gasangulares,un
cuerpode implante colocadocon 30" de angulación,una corona
de implante sometidaa una cargacon una direcciónde 30" o un
ángulo cuspídeode 30' generanunas resultadossimilares:el
500/0de la cargaoclusalsetransformaen componenteshorizon-
taleso de cizallamientoen Ia zona de la c¡estaósea(fi8. 25-34)
Sin emba¡8o,estoes sólo parte del p¡oblema.Lasca¡8asangula-
ressobrela coronadel implante generanmásproblemasa nivel
de la crestaóseaque Ios cuerposde implante angulados,debido
a que la altura de la corona actúa como un voladizo ve¡tical
(fig. 25-35).De todos modos,cualquierfue¡zaque seaplicasobre
la superficieoclusal(o ve¡tiente cuspídea)se magnificaen fun-
cion de la alturade la corona.Por eiemplo un¿ carga¿ngular
de 12" de 100 N, sob¡e una corona de un implante, provoca
una carga adicional de 21 N como componente lateral. Sin
embargo,si la coronatiene una alturade 15 mm, la cargare-

Eigura 25-74 fija mandibularcon la regiónde los molaresen voladizby que tiene como
Prótesis
anúgonista una arcadacon denlición naturalen un pacientecon parafunción La prótesisse ha desce_
menl¿doen variasoc¿sionesal c¿bodel pnmeraño.

Figura 25-35 y seha indicadoel usode unaférulanocturnaLapróte-

5e ha reducidoel voladizo
sisseha mantenidocementada y sincompltcacionesdurantelossiguientes5 años.
490 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT T S

sultantefinal a nivel de la crestaóseacs un momentode fuer- voladizo,debidoa que el implanteestácolocadoa variosmilíme-

za de 21 N x 15 mm = 315 Nmm (figs 25-36y 25-37).PorelLo, tros bajo la crestamarginal.Si un implante tiene5 mm de diáme-
los efectosnocivos de un ángulo cuspídeomal elegido,de un tro y reemplazaun rnola¡ de 12 mm en sentidoneslodistal,un
cuerpode implanteangulado,o de lascargasangulares sobrela contacto en la c¡estamarginal puede generarun momento de
coronasemagnificanen funclón de la alturade la corona cargade 3,5 mm veccsla cantidadde la fuerza.Po¡ ello, una car-
ga de 100N sepuedetransformarcn 350 Nmm a nivel de la cres-
ta narginal (fig. 25-40) Debido a que la dimensiónmesiodistal
Posición de los contactos oclusales
de la coronaa menudo esmayor que la vestibulolingual,el con-
[,] número de contactosoclusa]esva¡íaen función de las teorías tacto sobrelas crestasmarginalespuedeserel más nocivo. Ade-
oclusales. Porejemplo,lasteoríasoclusales de PeterK. Thomas88 más,normalmente eLprotésico creauna crestamarginalcon una
sugierenque debehaber un contactotripódico en cadauna cle estructuraentera de porcelanaque no esta soportadapor una
lascúspides antagonistas (cúspidesestampadoras),en cadacres- subestructura de metal (po¡ lo cual, secorreel riesgode producil
ta marginaly en la fosacentralcon un número de contactosin- fracturade la porcelana).Losmomentosde fuerzasobrela cresta
dividuales de 18 y 15,en los nolaresinfe oresy superiores, res- marginaltambién puedenoriginar fuerzasque aumentenel des-
pectivamentc(fi8. 25-38).OtrasteoÍas oclusalesindican que el go de aflojamientode los tornillos del pilar. Por ello, siempreque
númerode contactos puedesermenor-
oclusales seaposiblesedebenevitar los contactossobrela clestamarginal.
La posición de los contactos determina
oclusales la dirección Una restauraciónposterior atornillada a menudo requiere
de la fue¡za,sobretodo duranfe la parafunción.Un contacto contactosoclüsalesen el voladizo.EI orificio oclusaldel tornillo
oclusalsobreuna cúspidevestibula¡puedeseruna cargano axial
cuando el implante estásituadobajo la fosacentraly la cúspide
vestibularestáen voladizo con respectoal cuerpodel implante
(fig. 25-39).Lascúspidesvestibula¡esanguladastambién pueden
generarcargasangularessobreel cuerpodel implante El contac-
to en la c¡estamarginaltambiénsecomportacomo una carSaen

Fuerza
Componentesdel vecior de una
luerzano axialde 100 N

o3 5 7 911 l3 15 17 19 21 232527 29
Áñsllo de desviació¡(grados)
Figura 25-38 Loscontactos en un p¡imermolarinferior
ideales
pueden
natLrral encadaunadelacúspides
serenformade trípode vesti_
bulares,
enlafosacenLraly marqinal
en lacrest¿

Ílgusa 25-16 La fuerzaque se transmiteal cuerpo del implante

dire.tacon el ángulo
con una cargaangularesláen relación
tr
y fuerzas
lvlomentos
v trE
1N 21 N V

Longitud(allura
de la corona)

figura 25-39 En la mayorpa¡tede oc¿siones, los¡mplantes pos-

Figura 25-37 LaallLrrade la coronaaLtmentade forma directael
efectode una fuerzaangulada. Pofejemplo,una cargade 1.000N con
21 N a un mor¡entode fuerzade 315 Nr¡m
en colocarbajola fosacentralde la coronadel implanle
lerioresse sLre
Un conlactosobrel¿ cúspidevestibular puedesignific¿r una carqano
axialo en voladizo.Elcontactooclusalidealeslásobreel cLlerpo del rn-
plante. (De Misch CE: Co,rfempororylmplontdentistry2 " ed., St Louis,
I999, Mosby.)
 Aspectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implantes 491

lnfluenciade los conlactosoclusales

Brazopalancasobre cresta d (mm)

carga sobre cresta (Nmm)
N,4omento Eigura 25-42 Normalmente, unamedrade
sepuedenenconLrar
2,2 contactos posteriores
en losdientes
oclusales (rangoque
naturales
osci l adela 3).
Figwa 25-4l) no axialsobrela cúspidevest¡-
tln conLactooclLrsal
.Lrar o l¿ crestamarg¡nalpodríaamplificarla fuerzapor la longitudde
:!te voladrzo.Porejemplo,un contactono axiala 3 mm puedeaumentar
-na fuerzade 100 N hastalos300 N-mm (De MischCE:Contemporory
nplontdent¡stry,2^ed.,St Louis,1999,Mosby.)

Figuta 25-41 Ladenticiónnaturalidealque no tienepatología

oclusaly
no hasLdo porundentista
tratada puedeservircomoreferencia
paraconocerel númeroidealdeloscontactosen lazonaposlerior.

raravez secarga,debido a que el matefial de obturaciónsesuele

desgastar o tacturar muy a menudo.Por ello, los contactosoclu-
salesno se localizanjusto sobreel eje del implante sino que se
desp l ¿za¿lguno\
n m ilir net rod' e e s te .
El número de contactosoclusalesque se dan en los dientes
poste¡ioresnatufalesen pacientesque nunca han necesitadoob-
turacionesni han suftido un tfatamiento por el dentistaes de
2,2 contactosde media (figs.25-47y 25-42).Si el diente tuviera
una restau¡aciónoclusal,la media del núnero de contactosse
reduciríaa 1,6.Por tanto, deberíamos buscaraparentementeesta
oclusión simplificadas9.El núme¡o de contacrosoclusalesapa-
rentementepuede reducirsea dos zonasde contacto sin tener
una consecuencia evidente.Es razonable,por tanto, que tenga-
Dtosestoscontactosoclusalescon mínimas zonasde cargano
axial en los impiantes. La fosa central es la zona pdncipal de
contactomás razonable.
La fosacentral de una coronaimplanta¡ia tiene una anchura
de 2 a 3 mm en los dientesposrerioresy estáen posiciónpalale-
la al plano oclusal(fig.25-43).La posiciónidealdel cuerpodel
conlazonapordebajo
coincide delafosacentral.
implante sueleesta¡directamentebajo la fosacentraly puedees-
tar 1 a 2 mm vestibularizada(en el casode que haya huesosufi-
ciente),paraconseguirun perfil de emergenciamásestéticoen el
casode coronassob¡eimplantesen el maxilar,por lo que queda'
ría bajo la cúspidevestibula¡de las coronasinfe¡lores.Los con-
tactosoclusalesprincipalesquedarán,de forma ideal,dentro del
diámetrodel implante, sobrela fosacentral.Loscontactosoclu-
salessecundariosdebenpermanecerdentro de 1 mm de la peri-
feria del implante para dlsminuir los momentos de carga.Los
contactossobrela crestamarginaldebenserevitados.
El contacto oclusalsobrela crestamarginal no se considera
una cargano axial en el casode que se produzcaentre dos im-
plantesferulizados;en estoscasosesaceptable.Además,esnece-
sarioque existauna estructurade metal qúe dé soportea la por-
492 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I M P L A N T ES

celanade la crestamarginal y disminuya cl riesgode fracturaa lo que a mcnudo e1cuerPodel implante no queda situadobajo 1.,
estenivel.Lascoronasferulizadas disminuyenlasfuerzas oclusa- cúspide vestibular,sino que se encuentra más cerca de la fos.,
lessobrela crestaóseay reducentambiénel aflojamientodc los central o incluso más hacla lingual, justo llajo la cilspidc lingu¡r,
tonillos del pilar.Porello,a menudolascoronasde los lmplan- del dientc natural antagonista(fig. 25-47).En la mayor parte d.
tesadyacentes seconfeccionan uDidasentresí ocasiones,el Iaborabrio fabricacoronaspara implantcs dcl sec
tor posteroinferior,con contactos sobre una cúspide vestil)ular,
en voladizo, sobrela fosa cenlral de los dientesposterioressupc-
Contorno de Ia corona del implante
nores (fig 25-48). Un voladizo en sentrdo vestrbulolingLrals.
¡li rebordedenladode la parte poste or del maxilar estásituado considerauna cargano axiai, por lo que sedel)eaplicarel r¡ism(,
en posiciónligeramente másveslibnlar qucsuantagonista mandi- principio quc cn las palancasde prirner género !,n otras pala-
bular.Una vez que los dientessuperiores se pierden,el rebo¡de bras,a medida que es nayor la carga no axial, se producc má
desdenladosereabsorbe en direcciónmedlal,por lo que serealiza cargasobreel inplantc. Las cargasno axialesgeneranmonre¡tr,
un progresode la divisiónA a la B, de B a ]a C y de C a la D (fig 25- de tue¡zasque aumentan las fuerzasde compresión,Íacciólt \
'14).Como consecuencia, losiüplantes transmucosos rnaxilaresse crzallamientosobrela crestadel implantc.
van desplazando cadavezmáshaciala líneamedia,a medidaquc Una superficieoclusalancha favorecelos contactosno axiaLe\
el rebordeseva reabsorbiendo. Laselcvacioncsde senopermiten du¡ante la masticación o una parafunción t,os implantes di
la colocación de implantesendoóseos, inclüsoen rcbordes de la Sran diámetro con forma radrcular pueden soportar un ma\of
divisiónD Sin cmbargo,debidoa que seproduceuna reabsorción rango de contactosoclusalesvcrticales,a la vez que transmite]l
en la anchura,losimplantes transmucosos en la zonamaxrlarpos- menor cargaa la crestaa la localizaciónÍansmucosa ante carg¡!
terior se puedencolocaren posiciónpalatinacon respectoa los no axiales Los implanfes de pequeño diámetro son lnás vulncr¡
dientesnaluralcsde la arcadarnferior(fig. 25-,15). La regiónposte
rior de la mandíbülasereabsorbe tambiéneDdirecciónllngual, a
medidaque el huesocambiade la división A a la B Por ello, ios
implantesendoóseos secolocanmáshaciaIingualquesusprcdc-
cesores naturales.Asípues,lnicntrasquemuchosconceptos oclu-
salespermanecencasrigualesentrela denticiónnaturaly la próte-
sisfija sobrcilnplantes,hay algunasconsideracior'res que pueden
serúnicasen lasprótesissostenidas sobreimplantes(fi8.25-,16).
Ladilncnsiónveslibulolingual delcuerpodel implantcesrnás
pequeñaqueen los dicntesnaturales. [,] cent¡ode losimp]antes
a menudosecolocaen el centrodelrebordedcsdentado. Lareab-
sorcióndel reborderestante seproducehaciala zonalingual,por

Jiguta 25-45 A menudo, os Injertosde huesoen tossenosmaxr-

larespermitenla posibilidad de incrementar
la altu¡¿de os implantes
en
doóseos, sobretodo en ostiposde huesode divisiónC con menoraltur¿
y la divisón D Sinembargo,en estoscasoslosimplantesse coloc¿ncon
frecuencia sobrelascúspldesinguaes inferiores. Cuandoos r¡olaressu-
periores €stánocultosde la líneade sonrisa,
lascorcnasde losimplantes
sepuedenrestaurar medianteunare aciónde mordidacruzadaposterior

Pérdida
de hueso
BA
c-h c-h
D D

Jigura 25-46 Lazona posteriordesdentada de a mandíbulay de

ligusa 25-44 Despuésde a pérdida de los dientes,el reborde r¡axllarsufreuna reabsorción óseapor Lngual,por lo que se produceun
maxilardesdentado se reabsorbesobretodo en la zonavestrbulaL y se cambioen el volumende huesoque leshacemodlficar su¿nchura progre
transforma de un huesode la divsiónA a uno de divisiónD Porel o, -"1 sivar¡entede la divisiónA a la B. v de la B de menoranchuraa la C de me'
imp antesedebeir colocando cadavezen unadireccón máshaciapala- nor anchum Laarcadaposte or nferiorsereabsorbe por vestibularcu¿ndo
trnosi lo comparamos con la posición
originaide diente. el volumendel huesoseconvierte en tipo C de menora turay en tipo D
Ílguta 25-47 posteriores
Los¡mplante5 en mandíbulaspertene-
a ladivisiónBa menudosecolocanbajolascúspides
cientes l¡nguales
de
losdientesnaturalesoriginales.

Flguta 25-49 A medidaque el d¡ámetrodel implantes hace

Figura 25-48 Unerrormuycomúnal restaurar que
losimplantes
estánsituadosbaiolascúsp¡deslinguales
inferiores envoladizo
escolocar
de modoquetengaun aspecto
el contornode la coronapor vestibular,
similar Lacorona
aldeldienteoriginal. sobreconformadaorigina
unacar-
ganoaxialsobrelosimplantes.
blesante la anchurade la superficieoclusaly las cargasno axia-
les.Por tanto, en Ia teoría de la OPI, la anchurade la superficie
oclusalse relacionadirectamentecon la anchuradel cuerpodel
implante'z6(fi8. 25-49).
Du¡antela masticación,la cantidadde fuerzaque serequiere
pa¡a penetrar en el bolo alimenticio también €stá relacionada
con la anchurade la supe¡ficieoclusal.Por eiemPlo,serequie¡e
menosfuerzaparacortarun pedazo de came con un cuchillo afi-
lado (supeúcieoclusalest¡echa)que con uno sin filo (superficie
oclusalmás ancha).A mayor superficiese requieremás fuerza
para obtener el mismo resultado.Por ello, a medida que la su-
perficieoclusalesmás ancha,el sistemabioló8ico debedesarro-
llar más fuerzapara que seincida sobrcel bolo alimenticio.
Una superficieoclusalpostedorestrechatambién facilita los
cuidadoshigiénicosdiarios.Los protésicosa menudo pretenden
imitar los contornosoclusales vestibularesy lingualesde los dien-
tesnatuEles.Estono sólo aumentael Íesso de cargasno axiales,
sino que también da lugar a extensionessobreel rebordeo de
porcelanaen el margengin8ivalvestibulardel implante (figs.25-
50 y 25-51).Como consecuencia, seperiudicala hi8ienede la re-
gión sulculardel implante debido a estesobrecontorneado de la
corona(fig. 25-52).Por el contrario,una supedicieoclusalestre-
tambiénaumenta
másancho.lasuoelicieoclusal de anchura.Un ebor-
en unazonaestética
de estrecho puedenecesitar
un aumentode hueso
paraque puedaemplearun implantemásanchocomosopoftede la
de un d¡entenaturalFq,
corona,d estemodoseobtienela apar¡encia
fosacentÉ1.
cha junto con un contornovestibularreducido(en la zonaposte-
dor de la mandíbula)facilita la higiene de forma similar a los
dientesnaturalesy mejorala cargaaxial (fi8s.25-53y 25-54)
Un contorno oclusalestilizadotambién rcduce el desgode frac-
tula de la porcelana.lps perfiles vestibularesque intenta¡ imitar
los dientesnaturalesen implantesde poco diámetro (p. ei., un
dientede 10 mm f¡ente a un imPlantede 4 a 6 mm) provocaque
el matedal de restauración seencuentre en voladizo La porcela-
na de la regjónvestibulara menudono eslásosten¡da por una
subestructuametálica,debido a que también la región gingival
de la corona es de porcelana.Por tanto, las fueEas de cizalla-
miento en la cúspidevestibularde coronasinferiores,o en las
cúspideslingualesde las coronassupedores,tienen un mayor
riesgode sufrh fracturade la porcelana.El riesSoesaún más ele-
vado si lenemosen cuenta que se Seneranmayoresfuerzasde
impacto sobre los implantes que sobre los dientes naturales.
En conclusión, podemos decir que las rcstauracionesque imi-
tan la anatomíade los dientesnaturalesa menudo Senerancar-
gasno axiales(aumentode tensiones),pe4udicanla hiSienedia-
da y presentan mayor riesSo de suftL fractura de la porcelana
Portodo ello, en laszonasde la boca sin compromisoestético,la
superficieoclusaldebesermenosanchaen comparacióncon Ios
dientesnaturales(fig. 25-55).
Hueso división A. En un rebo¡dedesdentadocon abundante
alturay anchura,y €scasa el implante sepuedecolo-
reabsorción,
Figura 25-5O (en estecaso,uñ segun-
Losirnpantesposteriores
do premoar) a menudosecolocanbajola losacentral

hlgienedel surcoo e sondajea nlvelvestbular

Figura 25-53 Lacoronadel segundomolarse ha retalladopara

parapoder
e minarelfaldónvestibularY la fosacentralse ha arnpliado
servlrcomocontactooclusalprincloal,
debeestardlseñadade formafunclonal y no paraobtenerun
e hlgiénica
¿ nivelcervical
estético
fesultado

higieney de resistenciaa a fuerza.Estaregiónno esvisibledurantela iun-

ción,ei hablao la sonrisa
 Aspectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implantes 495

La posiciónmástípicade colocaciónde los implantesesen

el centro del rebordeóseofesidual.La osteotomÍacomienza
en el centro del rebordey poco a poco seva aumentandode diá-
metro hasta que se obtiene la anchuraóptima, en función del
hueso.Sedebenevita¡ las concavidadesvestibula¡esy las pare-
descorticalesdelgadasen la zonavestibulardel huesoparamini-
mizar las complicacionesquirúrgicas,como la dehiscenciaen la
zonavestibular.Por ello, tanto en el maxilar como en la mandí'
D¡entenatural bula, la colocaciónde los implantes se co[esponde frecuente-
FC = Fosa central mente con la región de la fosa central de los dientesnaturales
d = Fosacentral- cúspidevestibular previos(fig. 25-56).Pararealizarla cargade un implante en di-
X = Contactooclusal rección axial, el contacto oclusalprincipal debe estaren la re-
gión de la fosacentral,en ün huesode divisiónA (fi8.25-57).
Cuandoel rebordepostedoresancho,el implantesepuedeco-
locar 1 o 2 mm haciael huesovestibular.En estasituación,la ma-
yor pafte de la plataformadel implante seencuent¡abajo la fosa
central. Sin embargo,en la mandíbula,los contactosoclusales
en voladizo sobrela zona vestibularse ¡educen.En el maxila!
estaposición seempleacuando el margenvestibularde la coro-
na tiene un compromisoestético,y esnecesariomejo¡arel perfil
de emergencia(figs.25-58y 25-59).Sin embarSo,si la regióncer-
vical no estáen una zona estéticaante una posiciónlabial eleva-
da, el implante deberíapermaneceren el centrodel rebordepara
minimizar el contactocon la cúspidelingual en voladizo
Debido a que la pérdidade huesoseproducea costade la ta-
DivisiónA bla vestibulary el implante a menudosecolocabajo en la regiÓn
lmplantecon formaradicular de la fosacentral,sedebe¡ealizaruna modificaciónde la anato-
de4mmde @ mia del conto¡novestibularen lasmandíbulasde la divisiónA o B
El dentistadisminuyela porción vestibulafde la suPerficieoclu-
salparamejorarla ca¡gaaxial en lasregionessin compromisoes-
tético (v. fig. 25-55).Estecontorno vestibúlaraumentael ¡esalte
horizontal durante la oclusión con los molaressuperiores,sin
consecuencias estéticasni de mordisqueode la meiilla La fosa
centralde la corcnade los implantesinfe orespuedeestaraumen-
tada de 2 a 3 mm. Cuando setiene como antagonistaun molar
superiornatural, la cúspidede contacto pdncipal es la cúspide
lingual superiorque contactacon la fosa central de la corona
del implante inferior, siempteque la cúspidevestibularinferior
estédisminuidaen alturay anchura.Por tanto, todoslos con-
tactos se sitúan en direcclón medial en compa¡acióncon los
dientesnaturales.El contorno lingual de la corona inferior so-
DivisiónB bre implante es slmila¡ al que presentauna dentición natural
lmplantede diámetroestrecho situadaen la mismaposición,completocon un solapamiento
de 3,5 mm de O

F¡gura 25-55 Laanchuraoclusaldeun¿coronasobreun implan-

te en el sectorposterornferior
dependede la posicióndel cuerpodel iral-
plante.El contornolingualde la coronasiempredebe pareceBeal del
dienteoriginalpara¿síeutarel mordisqueo de la lengua.Lafosacentral
del implantese debeensanchar de 2 a 3 mm parapoderrecibrrel con-
tactooclusalprincrpalLa cúspidevestibularse redoceen anchurapara
evitarla cargano axialdela corona.

car en una posición más idónea, según los reque¡imientos oclusa-

les y estéticos. En las regiones ante¡iores de la boca el dentista
toma la decisión desde el p¡incipio del lratamiento en cuanto al
empleo de pilares para atornillado o para cementado para la res- Eigura 25-56 posteriores
Losimplantes quesustituyenal prime¡
tauración, ya que afecta a la angulación del cuerpo del implante. enlamayorpartedeocasiones
molarse ocalizan b¿jolafosacentral.
496 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figura 25-59 LoscontornosIngualessuperiores cuandolos im-

pl¿nles5ecolo(¿npn un¿ /ona ron con'pronisoe5lFlr(
o ¿ menudose
reducende tamañoparamejor¿fla higieney evitarla cargano axtalde
los implantes(Obséryese
cómo el caninoy el premolartienenun con-
tornoreducidoen comparaclóncon el segundopremolaryel primermo-
ar naturales.)

al del dientenaturaly tampoco rccibecargaoclusal.ElconLornovestibu-

laresLá lascargasno axiales
reducidoparamejor¿rla higieney minimtzar

Figura 25-58 Losimplanlesestéticos(en estafoto, van a reem- Figura 25-óO Cuando losimplantes posteriores
superioresseco-
secolocanen una posiciónmásvestibulal
plazarel caninoy el premolar) locanfuerade lazonaestética, el impantesedebecolocar bajolafosa
paraque el perfi,de emergencialoshagaparecer naturales,sinla necesi- centralElcontorno de lacorona
vestibular estáenvoladizo porrequen-
dad de crearun faldónvestibularsobreel rebordeen lascoronas mientos y paraevitar
estétlcos el mordrsqueo (aunque
delcarlillo no pre-
sentaunfaldónsobre el reborde). Elcontornolingualestá para
redLlcido
evitarlascargasno axiales.
Elcontacto oclusalprincipal
secentraen la
zonadelafosacentral,sobre elcuerpo delrmplante
horizontal de la cúspidelingual superiorque evite que semuer-
da la lenguadurantela masticación.No sedebenrealizarcontac-
tos oclusalesen la cúspidelingual con el fin de eliminar las car- seproducencon la fosacentraly la cúspidevestjbularantaSonis-
t¿5no ax iale\dur a nl e l a p a fa fu n c i o n . ta del dieDtenatural (fig. 25-60).Por ello, en el casode implantes
La estéticaen la reconstrucciónsobreimplantesde la zona su' supeioresquetienencomo antagonistas a dientesnaturales,las
perio¡ no debeversecomprometidapor la reducciónvestibular cúspidesvestibularesinfedoresactúan como el contacto denta-
de la anchu¡ade la superficieoclusal.En las regionesde los pre- rio principal. El dentistareduceel contorno de las coronaspos-
molaresy del p mer molar supe ores,siempreque esténen zo- terioressuperioressólo en la zona palatina,por lo que seobtiene
nasalejadas de la pa¡teestética cuandohay una sonrisaampliay una reducciónde la anchu¡ade la superficie oclusal,si secom-
existaun huesocon suficienteanchura,el implante se debeco- para con un molar supedornatural (fig. 25-61).Estetipo de re-
locar balo la fosacentral de la corona,y los contactosoclusales ducción incrementael resaltelingual cuando los dientesentran
 As¡ectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implantes 497

como la mitad distal del primer molar

[,aszonasno estéticas,

rnjertosde senomejoranla alturadisponiblede hueso,perola si-

tuación de la crestaóseaen los huesosde división C o lJ Pueden
cncontrarserealmenteen direcclón palatina con respectoa la
fosacentralantagonistade los dientesnaturalesinferiores.Dn es'
tos casos,el implante se debe colocarde forma ideal sobrelas
cúspides lingualesde los dientesinferiores.Loscontactosoclu-
salessobreel cuerpodel implanteselocalizanen una fosacen-
tral supenormás allpliada de la corona Il so]apamlento hon-
zontalsuperiorpor lingualsediseñaparaevit la mordedurade
la lengua.Lascúspidesvestibularesinferiores tán másvestibu-
la zadasque las cúspides vestibulares superi es,con el fin de
evitarel mordisqueo de los carrillos(v fig. 25-45)
En las regionesestéticasde la zona posterosuperior,sobre
todo en pacientes con una sonrisaamplia,se deberealizarüna
Eigula 25-61 Lascoronasnaturalesde los molaresy premolares
de la derechade estepacienteson de mayordiámekoque lascoronas
sobreimplantes Loscontorno5
del ladoizquierdo- vestlbular€s
sonpare- estenivel. El dentislacolocala plataformadel implante entre la
sonde m€noranchura.
cidos,peroloscontornoslinguales cúspidevestibulary la fosacentral,con un perfil de emergencia
vestibularsimilar a los implantesque sc colocanen la zona ante-
rior (figs.25-63a 25-66) Puedeestarindicadoel inierto de htleso
paraaumcntarla anchurade estazona estética,asícomo la colo_
cación de implantesde un dlámetro mayor que facililen la res-
tauraciónadecuada de los contornosvestibulary cervicalcon per-
filesde energenciaque lneiorenla estética y el mantenimlento
higiénico.
CuandoseenfrenfeDent¡e sí implantessuperiorese inferiores
:t
cs necesariala restauractónde las cúspidesvestibularesde las co
ronassuperiorespor motivos estéticos.ll restodel contorno de
las coronasantagonistas5ereduceen anchurapara disminuir la
anchurade la superficleoclusaly permitir la cargaaxial de los

mentesecorresponde con la atcadasupetior,que esla que menor

calidadde huesoposee.En conclusión,siempreque seaposiblese
debenevitar los contactosoclusalesen laszonasde la coronadel
lmplanteque no esténsoportadas directamentepor un implante
colocadoaxialmente En casode que no seaposible,sedebenco-
locarimplantesadicionalesparapoderdisiparla fuerza.

Hueso división B. En el huesode divisiónB, los implantes

sesitúacon frecuenciacon una rel¿ción de mordidacruzadaposterlorEl
horizontal
resalte sLrperiora nive palatinoevitael mordisqueode la len
inferiorpor vestibular
guay el resalte evitael mordisqueo del carrillo.
Asi
el conlactooclusalprincLpal estáen la zonade la fosacentralsobreel
cLrerpodel rmPlante.
en oclusión, lo que no afecta a la estética ni a ja poslbllidad de
mordersela lengua. Por ello, cuando se tiene como antagonista
implantes superiores, las cúspides vestibulares de los dientes na-
turales inferiores (o de las coronas sobre implantcs) deben remo-
delarsepara minimlzar'las cargasno axialesen relación céntrica.
El dentista puedc mantener entoncesla cúspidevestibularsupe-
rior por estérrca,pero a la vez estáreducicndo la superficieoclu-
sal funcional.
supe¡iores e inferioressecolocanbaio lascúsPides linguales,si
se comparancon la postctón01i8ina1 de los dientesnaturales
(v. fig. 25-47).Como consecuencia, la porción vestibularde las
coronaslnferioresse remodelamucho más para evitar los con-
tactosoclusales no axlales(fi8 25-70).El contactooclusalprinci-
pal sobreun dienteantagonista posterosuperior esla cúspidepa-
latina, que se debere¡rodelar para que la carga se dirila en
dlrecciónaxial al inplante. La cúspidevestibularde la corona
del lmplante rnferior se sitúa celcade la tbsa central del diente
naturaloriginal.[,n general,]a coronade los implantesinferiores
quesecolocanhaciamedialen los huesosde divisiónB pueden
teneruna fosacentral,pero se localizaen una posiciónmás lin-
gualizadaque la original. El contorno lingual de la coronaes si-
milar al del dienre natural original, con un solapamientohori-
zonral adecuadocon el diente natüral anta8onista,Paraevilar
mo¡de¡sela lengua (v. fig. 25-69) En ocasloneslos implantes
posterioresinferioressepuedcn inclinar hacialingual, debido a
la presenciade la fosa submandibular.Como consecuencia,se
puedeurilizarun pllar angüladoy un perfil de emergencia lin-
gual rectopara minimlzar el volumen lingual de la restauración
Se puede requerir el aumento dei rebo¡demandibular de divi-
sión B cuando hay factoresde tensión mode¡adospara mejorar
la posiciónde los implantesy laspautasprotesicas.
 Figura 25-64 5eco ocaen-
E imp antedel prl.¡ermolarsuperior
tre ¡ fosace|]lr¡ y ¡ cúspldevcslibulaf

Figura 25-67 tln impl¿nteen la zonade primermo ¿r superior,

oLleseencuentTeen unazonaestética seco ocahacia
cervcala sonreír,
la mitadvestibular
de d ente.

Figura 25-66 La coronadel implanledel prirnerr¡olar superior

que estácomprometldo deberestaurar
esléticar¡ente la funcióny la es
tétic¿del dlenteperddo

Figura 25-65 Lacoronadel imp añteiieneun perfilde emergen-

c a y un contornovestibular a losdel dienlenaturalE contorno
slmilares
pa atinoesiáreducido,y e cont¿ctoocLlsalprlnclpaseprodllcesobrea
fosacentralNo haycontactos en ¿screstas marg¡na es

comprometida a estétic¿ de lascoronas5edeben

de laszonascervicales
reduclren anchufal¿ cúspidep¿atinasuperior y ¿ cúspidevestibulaf
in
ferlorLa fesponsabilldad pnnclpalrec¿esobretodo
de cont¿ctooc Lrs¿l
en el r¡pl¿nlesuperlor,cuandohayun hLreso de menofdensidad o bleI
cuandohay T¡enosimplantesferulzadoso el implantees de r¡enor ta_
mañoque e anáogo lnfefior

oclusales
flgura 25-ó8 Lascoronasde los implantesinferiorescolocados
sobrehuesode divisiónB a menudose colocanbajo l¿scúspideslingua-
lesde losdientesinferiores.La porcrónvestibularde estascoronassedis-
minuyeen anchuraparaque el contactooclusalprincipalde lascúsp¡des
l¡ngualesinferioresse produzcadirecLamenLe sobreel cuerpode los im-
planLes.
liguta 25-69 Losmolaresinferiores
hansidosustituidos
por dos
coronasimplantarias estáreducidoy el
un¡das.EIcontornovest¡bular
contorno essimilar
lingual alde losdientesor¡g¡nales.
En los maxilarescon división B, el implante secolocabajo la
cúspidepalatinadel diente naturalodginal. La superficieoclusal
maxilar no puedeserreducidasiempredebido a requedmientos
estéticospor vestibulat por lo que lascúspidesvestibularesa me-
nudo sedesvíanhaciala zonavestibularpor dicho motivo, pero
sin entrar en oclusión (como en la dentición natural),tanto en
relacióncéntdcacomo en todos los movimientosexcursivosde
la mandíbula.Lascúspidesvestibularesde los dientesnaturales
antagonistasse remodelanen anchuray altura para reducir la
cargano axial sobreestascoronasantagonistasde los implantes
superiores. El contactooclusalpdncipal en relacióncéntdcaesla
cúspidepalatinasupedorque sesitúasobreel cuerpodel implan-
te. v la fosacentralde los dientesnaturalesinferio¡es.El aumento
de hueso estáindicado cuando se pretendencolocarimplantes
más anchosen el maxilar, debido a la menor densidadde este
huesoy a las necesidades protésicaspara sustituir un contomo
vestibularestéticoen la corona.
Cuando en las dos arcadasdesdentadas setiene un huesode
división B, las prótesissupedore inferior son similaresa la situa-
ción antedor.Sin embargo,la colocaciónde ca¡gasaxialessobre
ambasarcadassueleser imposible,por lo que el implante más
delís
sostenidas 499
débil respectoa la densidadósea,la anchurao el tipo de prótesis
(fija ftente a ¡emovible)dete¡minala cargaaxial, ya que serála
arcadamás vulnerable.
En definitiva, el cuerpodel implante sedebecargaren direc-
ción axial. En los rebordessuperioresde división A, el implante
sepuedecolocarbajo la fosacentraldel diente natural.La cúspi-
de vestibularde los dientesnaturalesinfe otes son las cúspides
antagonistasdominantes.El contorno palatino de lascoronasde
los implantesposterosuperiores sereducenparaeliminar las car-
gasno axiales.La posiciónde la ospide vestibulardebesersimi-
lar a la del diente natural para mantenerla estética,aunque se
debepermanecersin oclusión en la relacióncéntdcay en todos
los movimientos excursivos.Cuando se p¡oduce una reabsor-
ción mayor y el rcbotdeseconvierteen un huesodivisión B, C o
D, las cúspidespalatinassuperio¡espasana serla zona Pincipal
de contacto,al situarsedirectamentesobreel cueryodel implan-
te. En estoscasos,los contactosoclusalesson distintos a los de
los dientesnaturales,e incluso se pueden colocaren una Posi-
ción más medial que la cúspidepalatina original cuando el im-
Dlantesecolocasobreun huesode división C o D.
En una mandíbulade división A, el implante selocalizabajo
la fosacentral,mientrasen la división B el implante se localiza
baio la cúspidelingual del diente natural ori8inal. Por ello, los
implantes endoóseosinfe ores se colocan siemPreen posición
más medial que la cúspidevestibularoriginal. Todoslos contac-
tos oclusalestambién son más medialesque en los dientesinfe-
doresnaturales.
Diseño de la arcada más débil
Cualquier estructuraarquitectónicacompleja ftacasade forma
tipica en su porción más débil,y los implantesdentalesno cons-
tituyen una excepción.Por,ello,la planificaciónterapéuticade la
oPI sedebebasaren el estudiocuidadosode los siguientespdn-
cipios: 1) identificacióndel punto más débil de toda la restaura-
ción y 2) establecer un diseñooclusaly una prótesisque p¡otela
dicho componentede la estructu¡a.
La cantidad de fuerzaque se puededistribuir en un sistema
puede reduci6e con rompefuerzasque disminuyen de forma
drásticalas cargasde ihpacto que soportanlos implantes.El te-
jido blando de una prótesiscompletaremovibletradicionalque
hacede antagonistade una prótesisimplantariasedesplazamás
de 2 mm y es un reductor de tensioneseficaz.Debido a que la
prótesisantagonistano esrígida,la resultantede la cargalateral
no estan grande.Por tanto, esteconceptooclusalpuedeelegirse
pa¡a una prótesiscompletaremovible,que estáen la arcadamás
débil. El tratamientoimplantológicomás usualesuna dentadu-
ra completasuperioty una restauracióninfedor con sopo¡teim-
plantario. El diseñooclusalde elecciónen estoscasoses conse-
guir una oclusión bilateral balanceada,con una colocaciónde
los dientesmedialy lingualizada,y con un plano postedorascen-
dente. Siempreque la ¡estauracióninferior seauna PF-1,PF-z,
PI-3.PR-4o PR-s,lasdenladuras superiores s¡guenesepalrón.
La oclusiónbilateralbalanceada a menudoof¡ececontactosen
céntricay en movimientosexcéntricos,y esel métodomásusual
para que las prótesisremoviblescon soportemucosomejorenla
estabilidadde la prótesis,sobretodo cuandoexisteparatunción.
Sin embargo,las restauraciones mandibularescon soporteim-
plantado puedengenera¡mucha más fuerzaen la zona Premaxi-
lar queuna dentadurainferiot por lo que sepuedeacelerarla pér-
dida ósea.La modificacióndel esquemaoclusala nivel de la zona
p¡emaxilarpuederequedr la eliminación total de los contactos
anterio¡escon los dientesanteroinfe ores en relacióncéntdca.
La filosofia de la proteccióndel componentemás débil tam-
bién aplicael modelode los contactosoclusalesen direcciónaxial
al cuerpodel implantecuandohay zonasen voladizoo con carga
500 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

DIENTESANTERIORESINFEBIORES D IE N TE SP OS fE R IOB E SIN FE R IOR E S

FECHATJ_J_

PLANO DE OCLUSIÓN
POSICTóNEXrHEmo
PLANO INCISAL
O Modeloduplicadodel original(modir) O Segúnsehamarcado
O N4 o d e l od u p l i ca d ode or igr nal( modif) enermóoe|o superror
O l,lode o duplcado de los temporales O l¡odeloduplicadode os lemporaes
e pañosuperj or
O A l i ¡earcon O A rnearconelsurco
O A l n e a rco n e l p l a no super or delossuperrores
central
O Alineación 1roneÉvesiib! ar con vertical O Segurrlosdientessuperores
enla
C¡ Si¡ conlaclos
O Alrnea. con €l a¡a zador oclusalde l¡isch O Alinearcon el analzadoroclusade l¡isch

CONTORNOOE LAS FOSAS

P O S I C I ó ND E L B ORDEINCISAL O Sóloconlactoen Bc O oros:

gseguú un nooeroc/u O r - c.e lr oe n ir eb o d e r CONTORNOVESTIBULAB zr CONTOBNOLINGUAL

r-".catestooede.rndo
C¡Duplrca.d" lempoales n NóoemlÍ conl¿Los d¡tFrores
o."
O coño ooa'a.eur¿con f - ) Oero'"co' r"nt" at
ev ta noo,,q;eo t / - l o'd:q- eo d€ l enqu a
C ¡ D u p r r d ' o eo s r n ¿ l ó s"q "i, o w,o .s,,- ¿ p e - o , ^
O A r-¿opl conl onoen.","^ V hd-rdr'1or¿
O A nourado
'/\l ^
ett" oe
CONTORNODEL BORDE O pe-,roeer.rsonc¿'ecto o \-1 ,f O ql "ar'o.e(r¿
'o'to'o
- i q""r","--."""
INCISAL O Ar stasveslibulo_ / V
E¡ Deslacarlas aristas lncsalesdefinidas
Cl Bordeinc,sarmas f'\ A O Rectosen la partelingual
prom¡eniee¡ ¡su¿r V V E¡ LiseGmentecóncavo C ON TOB N OY A N C H U R AOC LU S A L PRII\IEBPBEII4OLAR
másanchoe¡ llnsual
El Bodeincisal E l cúspdel i ns!ál del pr mer
o co¡tofnoangulado haca
la slperlcieoclusal
TRONERASVESTIBULABES -A-
o creslasrnarginales /ñ\
Cl Formadapor slpelcies prcxlmales
convexas
t.h.!,
O S upedi cesvesl i bul ares K'\
alineadasy paraelas CONTACTOS-
S I L U E T AD E L B OBDEL INGUAL
O Terco mesialaiineado O cornprobar en el modelo
O tdea o recio
O LigeramenG bordeincisal
desplazadode O Cada contácto Proiege
O Slpedice oc usa
porvesubLrlar
reducida la papila inle.denlal

SILUETADEL BORDE INCISAL

0 loea o recta ocLUstoN MATERIALDE LA ZONA
O L geramenleansuadadelosbordesp anos OCLUSAL
O Mutuamenle prolegida
O cui a cani na O corcelana
CANINO CANINO O Bala¡ceoLrnilateGl O uetal
O Laarstamesio O Semrestraa carsa O Balanceo brlaleral 0 nes¡nacompuesta
O Prcieccón de implanles

C OR ON AS OB R EE L P ILA B PONTICOS
P E R F I LD E E M E BGENCIA CONTORNOVESTIBULAR IMP LA N TA R IO O Fadónsobfe rebordemodfcado
bando O contornorelaclonado con E/o O PF¡ E¡ ceme¡tada O H i séni co
O F e l ¿ c r omno d e ole iid o n
O No erposcionde merar / | O Co la rd e lm o d e loo r ¡g¡nal El PF-2 O Alornillada O En bata
O rl¿rqende porc€rana I4l O co ar delmodeo lemporal 0 cr s 0 Fadón modricádo O Superficie
sobrereborde lnteriorconvexa
O Expos,cron demetaLcorecl¿ , B No realizarfaldó¡en el marsen
ESPECIALES
INSTRUCCIONES
C O B O N AS O B B EEL PIL AB PÓNTICOS
IMPLANTARIO O Fadónsobr€ r€borde modricado quelascrestasnrargnal€s
(,ascar114mm por ve5rbúrar) El Cúspdesindvrdlahzadasde rnayoraltura
OPFl O C e m e n ia d a O No presenciade metalenla zonainterproximal
O Supelic¡e Interior convexa
C¡ PF-2 O Atorn lada mela enmársenesO collarmeiálicoO cenar espacros
O No ñrostrar
O PF3 O Fadón sobre nodrlcado
rebode

contaclos
ESpECTALESo Comprcbar anexos
sobfemodeomacizo ocomproba¡losdocume¡tos
TNSTFUCCTONES

F¡qura 25-70 diseñado

parael laboratorio
FormuLario por PeterDawsony carl Mischque pefmi
de
losconLoinos
ie í dentistatr¿nsmitir la coronasobreel oclusales
y loscontactos
implante pnncipales
 Aspectosoclusalesde las prótesíssostenidaspor implantes 501

D I E N T E SA N TERIORES
INF ERIOF ES -A. DIENTESSUPERIOBESPOSTEFIORES

Locatizacón: FECHA:_/_/_ I roca zaci¿n:-FECHA:-/-¡-

PL A N OI N C I S A L P LA N OD E OC LU S ION P E B FILD E E ME B GE N C IA
O A l nearco¡ el pl anosuperor O Emplearelmodelode l€jido
E¡ Alinearcon elp a¡o supeior coprarel model del o l €mpora O cas vertical
O
O E l r ¡ i s r ¡ oq u ee ne l mo d e o el model del
C opi ar o ori si ¡al O Fecroso I seramenreT\r,1
mo¡ladode os lemporales O
El segurros dienteslnleriores t/
O Obienerconun anarzadoroclusal O Alinearconelanalizador oclusal

CONTOBNOVESTIBULAR / / CONTORNOLINGUAL
E¡ Formadaporsuperlicies
proxmaes convexas
o caNrNo co lo,noanquaoo@srio I O Prorecc'oldél
O Bo¡dencisarcmarcado El
- .r etc / moroicqLeo le-su¿
de E
ont¿ c r odel
de¿l¿ccJso "a
J s pde \-//'-7r. \/ nr ofur \queuue au
É. -ci elcont¿d¡ de \.2/ \¡ /|
,.os - oF l " " o- r r oer i c 'e, t 3 O Anc - r r a'edJ c i dd en
P
O
El . ¡q"ranenrenas coro I I d rona r'sL¿l

o
C ON TOFN OYA N C H U R AOC LU S A L CONTACTOS
O ConiornoanguLadolracia enel rnode
O comprobar o

E¡ crestasrnarsnales E¡ Cadaconlacloprolege
Lapapla inierdenta
pE R F t LD E E M E B G ENCT A
n F o fm Ld a n o .d, oe os O Supediciesvestibulares
O BeLro con"¿vo - p o .r co sfa ¿adqra, a neadasy paralelas
O r.¡ooeo reroo:orardosfV\ /\k\ /v.l Cl r4d'eenes
eilsvares O Aperlurade a fosapala
iaroor
O r',lo e'e r¿rserll Y I Y l, rdérrco'
a rempo
dre¡ elco¡lactocusprdeo
z El Todoq "sp"c os ce-doos -|.A-¡----l--.^,-4.¿ O pcl t oet L"lro O SrperlcieoclusarcdLrcida
porlinguál
a CONTOFNOVESTIBULATVLINGUAL
MAfERIAL DE LA ZONA OCLUSAL
E prolegida
t!,1!tuarnenle
O Definrr
ropedEnres
Guía¿aniná O Porcelana
O
O Balanceo 0n aieÉl O l¡eral
O Superfrc|e
inieror
O Balanceo bilalera 0 nesna compuesta
O S n coniaclo O Protecciónde impantes
iemporaes,originaeso E/o
O l¡ etaLhaslala 1/2lingual
COHONA SOBRE EL PILAR IMPLANTARIO

COBONASOBREPILARIMPLANTARIO PONTTCOS
E¡ PF-1 O cementa¿a
O PF-2 O Atornillada
El p¡ e O FaEónsobr€ rebofde
modllcado
O Utlizarel r¡odelode teldo
E¡ PF-1 O cemenrada
O Faldón sobre reborde modircado
(rascar1/a mm por veriburan El PF-2 O Atornllada
B pF-3 E Faldon Íoo lcddo
O Superlce nleno¡convera "obre "bo,de
INSTBUCCIONESESPECIALES

O cúsprdesIndlvidualizadas quelascrestasr¡arginaes
de mayoraltura
O trbngular Formade dlenies: O Nopresencia de meialen a zonainierproxmal
O ovodal O No r¡oslrarel meialen losmárgenes
O co ar metálrco
O cerrarespacos

Ltl
F
' rJ -r
z
6
Í
J
LU
o
LU
c
@

Eigura 25-71 Un formulariosrmilarparalascoronassobrermplantesen el sectorPosleriordel ma-

xilar ayudaa la confecciónde estascoronaspor partedel laboratorio.
502 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

no axial.Sedebenrealizarcontactosoclusales másfueftessobreel duraciónde la carga.Seaconsejael empleo de sietea ocho i]n-

cuerpode los implantesparareducirla magnificaciónde lasfuer- plantesparasoportaruna p¡ótesiscompletainferiorsobreimplan
zascompresivaspor la parte distal del voladizo,y las fue¡zasde tes separada en dos porciones,en el casode una restauracióntiia
traccióny cizallamientosobrelos pilaresde los implantessitua- quetienecomo antaSonista una prótesisfija superioro dientcsn¿-
dosen la posiciónmás anterior.Siempreque seaposible,esreco- turalessupe ores,con factoresde tensiónde moderadosa Sraves
mendablereducirlasfuerzasoclusales y evitarloscontactosen los En la arcadasupe or desdentada, la prótesNfija complelasos
movimientosde lateralidaden las zonasposterioresen voladizo, tenidasobreimplantessepuedefabricaren una solapieza Sin em-
o en los pónticosanteriorescon cargasaxialesEstamedidamini- bargo,a menudo el dentistacolocados retenedoresrí8idos Por
miza losmorrentosde fuerzasobrelos pila¡esy disminuyelascar- distaldel canino.Estomantienela biomecánicade la arcada,aun
gassobreel pilar del implanteterminal.Si los implantesde ambas que la prótesispuederetira¡seen trespartesparafacilitarel mane-
arcadasno sepuedensometera cargasen di¡ecclónaxial,la den- jo de una restauración descementada o la fracturade la porcelana
sidaddel hueso,la superficiedel implantey el tipo de p¡ótesrsde- Ademáslas fue¡zasante¡iores que se Senerandürantelos mori_
mientosde lateralidadno sedebendistribuirde forma di¡ecraso-
bre la porcrónposteriorde la prótesisa favés de contactosposte-
riores.Serequierende sietea diezimplantessuperiores en casodc
una prótesisfija de 12 unidadesque tiene como antagonistauna
prótesisfija sobredienteso implantes,ante factoresde tenslón
llontado\.tn el c,r\odc que exi\l¿nimpl¿nte\po\lero\uperiores moderadosa gravesLosimplantesposteriores en la zona maxilar
con dientesanteriores en voladizo, e implantes antercinferio¡es con son fundamentales para evita¡ los voladizos y para aumentarla
dientesposterioresen voladizo,el esquemaoclusalno Puedere- distanciaanteropostedorentre los implantes,10 que disminu)e
ducir las fuerzasen ambasprótesis.Es estecaso,el componente lastensionesgeneradas sobrelos implantesanterosupeiores
m;s debile\ nor m al m e n l e I,1z u n dd n l e ri o d
r e l ma x i l ¡ por
r' l o que
sedebereducirla fuerzaeiercidasobredicha región En el casode Materiales oclusales
pónticosen voladizoen la arcadainfe or que tengancomo anta-
g o n i\ t asim pl, r nle\\ u p e ri o re (. e \l a s i tu ¿ c i ó e n \ m e i orque l ¿ i n- Losmaterialesque seempleanen la superficieoclusalinfluyen en
versa.Se debe realizaruna prescripcióndetalladaal laboratorio la transmisiónde fuerzasy en el mantenimientode los contactos
paraque el protésicosepacómo deben ser los contornos corona- oclusales. Además,una de lascomplicaciones másfrecuentesesla
nos y los contactosoclusalesprincipalesl;r. frís 25-70y 25-71). fracturadel mate¡ialde la zona oclusalen las p¡ótesisliia sobre
implanteso sobredientesnaturales94. La elecciónde un naterial
oclusalen cadatipo de restauración debeestarmeditada.Losma-
Prótesis fita de toda la arcada terialesoclusalessepuedenseleccionaren tunción de la estética,
fn el casode que una próle\i\ fiia \obrediente\n.¡luf¿le\ t(nSJ de lasfuerzasde impacto,de la cargaestática,de la eficaciamasti-
como antaSonista restauraciones sob¡e implantes de los tipos PF-1 catoria,de la ftactura,del desgaste, de los requerimientosde espa-
a PR-4,sedebeseguirun diseñooclusalde oclusiónmutuamente cio entre las arcadasy de la precisiónde los colados(tabla25-3)
protegida\iemPreque rea posible.los contaclo\en la Tonapos- Lostrestipos másfiecuentesde estosmatenalesson la porcelana
terior durantc el movimrento de protrusión deben ser evitados, el acrílicoy el metal.Cadauno de estosmate alesempleados en
sobretodo si hay piezasposterioresen voladizo Lasfuerzasmas- las prótesisfijas sobreimplantesserevisana continuación,aten-
ticatoriasque segenerandurantelos movimientosde lateralidad diendo a la importanciade los criteriosante ores
disminuyen en el casode que no existan contactosen la zona
Dosterior.Estoayudaa evitarlos efectosnocivosde las fuerzasla- Estética. La estéticaesuna de lasprincipales preocupaciones
ieralessob¡elos implantes colocados en la región anterior' Cual- por parte del paciente. El material más estéticoen la actúalidad
quie¡ fuerzalateraldebesercompartidaentre dos o más implan- es la porcelana(f\g. 25-72).El acrílico es un material aceptablc
tes,y los movimientosde lateralidaddebe¡íanserllevadoshacia desdeel punto de vista estéticoy el metal no esun material de
d e lanlet ant oc om u s e ap o J i b l e i n t l u i r \i e mp re(l ( d ni no eleccióncuando la esléticaes fundamental en la restauración
Dur anlelu\ m ov i mi e n l o \d e a p e rtu ray a p re ta m i ento de l d Sin embargo, en muchassituaciones la estética no esun aspecto
manrlíbula,ésta muestraun movimiento de torsión prlncipal- impo¡tante de la restauración. Por eiemplo, cuando se restaura
en dirección medial, rotacional y dorsoventralg0-g:J. Los un segundo molar superior o inferio! la mayoría de los pacientes
mente
efectosde los movimientos de la mandíbulase limitan casi por no muestra esta zona cuando se sonde o se ríe A pesar de todo,
m e n l o n i d n o en l a ma- a menudo se coloca porcelana en la porción vestibular y oclusal
co m ple( o,la r r eS ió np o \te ri oa- l a g u i e ro
yoría de los individuos. Como resultado,un número suficiente
de implantesanteriores,con una distanciaanteroposterio¡ade-
cuada.ouedesustitüir con frecuencialos dientesinferiorescon
un voladizobilateralposteriol,rí8ido y de una sola pleza,hasta
el prime¡ molar, sin consecuencias sobreIa flexión de la mandí- Características del materialoclusal
b u la.A un ar i, . 05 vo l a d i ¿ o p\ o \te ri o re\o \ n e l (o mponentem¿\
débil de estesistema,por lo que sedebeminimizar los contactos Porcelana Oro Resina
oclusalesen estazona y evilar contactos pos[erlores en los movl- Estética + +
mientosexcursivosmandibulares,cuandoel antaSonistaesden- Fuerzas de impacto +
tición natural o una prótesisfiia supedor' +
Cuando se emplean implantes en las dos zonas posteliores Eficiencia masticatoria +
md ndibular es am, bo \l a d o \d e b e fíaen\l d ri n d e p e n d ienlentre e\ \i ' Fractura +
Cuandosecolocanimplantespostenoresen una mandíbulades- Desgaste + +
dentadaen lugar de en voladizo,de dos a cuatro imPlantespo- Espacioentrearcadas
drían soportarestaprótesisindependienteen, al menos,un lado, Precisión +
todo ello en tunción de la longitud del tramo desdentado, la den-
ri d¡ d del huer o.la m J g n i tu dd e l a fu e rz ¿a s ic o mol ¿di rerLi onv +, Iavorable; , desfavorable.
 Aspectosoclusalesde las prótesissostenidqspor implantes 503

8l
EA
TIEMPO 1 SEG

Velocidad
o
5

T EM P O 1 S E G

Eigura 25-74 La fuerzade impacto sobre la interfasehueso-im-

plantees supenoren lascoronassobretmplantes que en losdlentesna'
debidoa queel lrgamento
turales, periodontal drsminuye la fLlerza
de im-
Figura 25-72 superficiesoclusalesde metalen variascoronasso- pacto El dibujo superior representala fuerza menor que se transmite
próLesis
bre rmpl¿ntes.EsLas tienen una estéticadeficiente.L¿ porcelana sobreun dienle(on cap¿cid¿d amortigu¿dor¿ en comp¿racion con el
esel materialoclusalmásesléticoparalasprótesis sobreirnplantes. impulsoque se generacon la mismafuerzasobreuna estructura rígida.

l{

.E

s
IL

Tiempo dé actividadI

Figusa 25-7 5 Lamenorfuerza de rmpacLo por maLe-

ligwa 25-71 Enzonassincompromiso esLélico,
comoen losse-
gundosmolares el riesgode fracturadelmaterialesmenorsi
inferiores,
prólesis
sereal¡zan metálicas.
del diente. Las fuerzasde mordida más fuertesestán en la re-
glón del segundomolar. La ftacturade la porcelanaesla segun-
da causade ftacasode estasprótesis.El empleode la porcelanase
aconseiafundamentalmentecuando la estéticaes el pdncipal
criterio de eleccióndel mate al oclusal(fi1.25-73).
Fuerzas, Losmaterialesque secolocansobrela superficieoclu-
sal afectana la transmisiónde las fue¡zashaciael hueso.Losim-
pactosdan lugara b¡evesepisodiosde aumentosde fuerza,que se
relacionanfundamentalmentecon la velocidad de cierre y el
efecto amortiguadordel material oclusal. La durezadel mate-
rial se¡elacionacon la capacidadde absorberla tensión produ-
cida por los impactos.Una superficieoclusaltotalmenterealizada
en porcelanatiene una dureza2,5 vecesmayor que la del diente
natural (fig. 25-74). LasrcsinasacÍlicas tiene una durezaKnoop
de 17 kg/mmz, y el esmaltetiene una durezade 350 kg/mmZ.
Una resinacompuestapuedetener el 8syode du¡ezadel esmalte.
Por tanto, los impactosson más baioscon el acrílico,aumentan
transmitida
nales oclusal
de restauración seobserva completas
en lasdenLaduras so-
portadassobrelostejidosblandosLamayorfuerzade impactocorres
pondea lasprótesis osteointegrados.
consoportede implantes
en carasoclusalesconfeccionadas en resinacompuestao metal y
son másgrandesen esmaltee inclusomás elevadasen el casode
la porcelana.Por ello, seaconsejóen principio el empleode resi-
nasdebido a suscaracterísticas amortiguadorase6 (fig. 25-75).
Chibirkay cols.97no encontrarondiferenciasestadísticas en la
mandíbularespectoa lastensionesgeneradas en la interfasehueso-
implante,medianteel empleode sondasde presión,al emplearla
fuerzaparapartt un cacahueteentre superficies oclusalesde orc,
porcelanao resina.Se8únnuestraexperiencia, co[obo¡adaen estu-
diosclínicos,no sehan encontradoefectosadve$osen la interfase
hueso-implantecuando se emplea la porcelanacomo matedal
De todos modos,en un pacientesin parafunción,el
oclusal47,98.
dentistapuedeelegi¡cualquiermatedalsin co[er un excesivories-
go. Lospacientesqueno prcsentanparafunciónocluyenmenosde
30 minutos al día, con una tuerzapor debaiode los 13,59kg. Sin
embargo,el bruxismoaumentala duración,la velocidady la canti-
dad de fuelzadel o¡dende 10 veces.Portanto, el matedaloclusal
puedeafectarla interfasehueso-implante y los componentesde la
prótesisbajo estetipo de fuerzasextraordinarias.En pacientescon
bruxismo,el dentistapuede¡educirla fuerzade impactomediante
504 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

en vez cialmentedesdentados, sc prefieremásdesgastc oclusalen la zona

la colocaciónde metal o acrílicocomo materialesoclusales,
de emplearIa porcelana.Sin embarSo,la fracruradel acrílicoesfá- de los implantes,debldoa que así,las fuerzasadicionalessecon-
centranen los dientesnaturalesqueestánmejordiseñados paraso-
cil que\u(cdaen lo\ (¿\o\dc bruxi\m,
Scpuedeemplearuna restauraciónhíbrida que empleedien- portarlas.Comoconclusión,el desgaste total puedefavorecer el en-
Irentamienro dc la porcelana con cl esmalte en las p¡ótesis
tes artificialesde porcelana,rodeadospor acrílico,y que a su vez
estáunida a una subestructurade metal. El efectoamortiguador que l i enendi enl c\comoanl a8oni ' l¿\en
i mpl ¿nl ari .¡\ ' el c¡ \ o de
pacientesparcialmente desdentados, y el enfrentamientodel metal
del acrílicosemantieney el riesSodc fracturade la porcelanase
reduce.Estaforma de construcciónesfácil de leparar,en casodc con el esmalteen lasotraszonasde la bocaque requielenla restau-
que seproduzcala fractLlraa largo plazo. raciónde los dientesnaturales.
Lasfuerzascontinuas(p ej.,el apretamiento) apenasseven Lu,rnlom¿\ ruAo\J\c¿la \ulcrtit ic de l¿por\elJnamavorseri
por el tipo de materialoclusalUna mismacarga,sca la tasade desgastc. tl pulido de la porceJana puedeproducirsea
alteradas
estárica o constante, Sobrelos materralesoclusales provocauna iargoplazocuandoéstaseenf¡enLacon dientesnaturales,aunque
mismacantidadde lensiónsobreIa regiónde la cresta,indepen- cuandola porcelanarugosaseenftentacon oro, el pulido ocurre
del tipo de mate¡ialocltlsalPor ello,los pacienles muy lentamenteo simplementeno exister0ó. La pérdidatotal de
dientemente
apretadores no presentan una reducciónconsiderable dc lasten- volumcn entredossupelficiesantagonistas dependemásdel man-
sionescuandoseempleacomomaterialoclüsalel acrílico,en vez tenimiento oclusalque de la propia naturalezadel desgastede
cadatipo de material107. Lamediade pérdidade volumenseha es-
tudiado cuandoel esmalte,el acrílico,el oro y la po¡celanaseen-
frentanentre sír0(rifig. 25-76) La pérdidatotal de volumen cuan-
do el esmalteseenfrentacon esmaltepuede5ermayorque cuanqo
seenfrentanla mayorpartedc combinaciones de materiales,a ex-
minuyela necesidad de reducirlascargas. cepción dc la porcelana con porcelana. Po¡ cllo, el bruxismosobre
dientesnaturaleses fácilmenteidentificable La celámicaes más
Eficaciamasticatoria. La eficacra de los dientes susceptibleal desgastepor fatiga,más que al desgasteabrasivo,
masticatoria
El
esun temacontrovertidoLasp¡ótesisfiiasmuestran que ocurfecuandof¡otamosdos materialesde distinta dureza
artificiales
masticatoria en comparación con las desgaste por fatiga produce microfracturas queprovocanfracturas,
una mejor eficacia Prótesls
que seapoyanen los teiidosblandos,indcpendientemente de la y déjan fisurasampliase irrcgularesen la superficiel0E. l)or tanlo,
del materialoclusal.Shultz9s comparó lasdifefencias ambas superficies oclüsales tienen un mayor desgaste [l uso de
naturaleza
oro y la porcelanade dos pacientescon den- oro, independientemente del material al que se enflente, slempre
entre el acrílico,el
tadurasidénticas.El ac¡ílicofue un 30'%menoscficazqüe la por- propo¡ciona una menor pérdida de volumen.
El desgaste adhesivo seproducecuandouna superficie durase
celanao el metal, mjentrasque no hubo diferenciassignificati-
y la porcelana desliza sobre una superficie menos dura Como consecuencia,
vasentre el o¡o

Desgaste. [,] mantenimientode un diseñooc]usalen paftede-

pendedel desgaste de los materiales.En casode que seprcduzca
áesgaste en la zonaoclusalpuedenobservarse cambiossignificali-
vos en los contactosen relacióncéntricay en los movimientosex-

bienteque lo rodealoo.La mayo¡ partedel desgasteoclusalespro-

vocado por eibruxismol0l.Una sensación subjetivaesquecuanto
más duro seael material,menor serásu desgasteSin embargo,se
ha demostradoque la durezade la suPedicieesun mal indicador
Lasresinasacríiicassedesgastan
de la tasade desgasrel02,103. de 7 a
30 vecesmás rápido cuando se enfrentancon una superficiede

celanas,el desgaste es mucho mayor que cuandola porcelanase

enfrenta con oro o con otro metal.
La tasade desgastede los male alesempleadosen la zonaoclu-
sal,sobretodo en los pacientescon un edentLllismopa¡cialen cl
que quedandientesnaturales¡emanentes,debese¡ similar al es Eigura 25-76 Cuandolassuperficies de meLalseentrenlan
oclusales
malte.De estaforma,sepuedenevital cambiosdrásticosen los di- con cualquierotro material,la pérdldade volumenes inferiora cualqulel
señosoclusales. Lambrechtsy cols10l,en un estudioin vivo, de- otra combinaciónde materialesenfrentados. Cuandose enfrentaesmalte
mostraron que el desgastevertical del esmalte de molares y contraesmalle,el desgastede volumenesuno de losmayoresEldientena
premolaresera de 20 a 40 [m por año, cuando[ienenun antaSo- de seguirempcionando
turaltienela capacidad a medidaqueel esmalte se
;rsta natural;sin embargoRampy cols.10s defiendenque estedes- va desqasl¿ndo, mientrasqLlelascoronassobreimpl¿ntessemanl¡enenen
gastepuedeser4 vecesmayor'F,nprincipio,Paralospacientespar- una posrciónestablecuandoseproduceesedesgaste del ñal€rial.
 Aspectosoclusalesde las prótesissostenidaspor imptantes 505
l

liguta 25-77 La fracturade la porcelanaes una de las principa- figuta 25-78 sobreimplantes
Unarestauración paraun paciente
lescausasdelfracasode lasprótesis por dientesnaturales.
sosLenidas L¿s Lieneun r¡esgo
conparafunción mayordefracturadelmaterialyde aflo-
coronassobreimplantesrecibenfuerzasde impacto mayoresy, por ello, iamiento delpilar
delostornillos
corren más riesgode fracLur¿.[Jn riesgoadicionalpam que esto se pro-
duzcaes cuando hay porcelanaque no estásoportadapor una esLructLl-
É metálica.

Eigwa 25-79 La cofiade metatse diseñacon una exlensiónme- Figura 25-8O tieneunasLrbestrucLu-
Un¿coronametal-cerámrca
tálicabaio lascrestasmarginales.Enestafase,se diseñael o ficio oclusal ra metálica parasoporlarlacompresión
diseñada baiolas
de laporcelana
de accesoal tornillodel pilar,que debeestarcompletamente delimitado cargasmasticator¡as.
por metal.

Figura 25-81 Lazona de accesoal tornrllodel pilar estádelimila-

da por metalparareducirel riesgode fractura.
506 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

jlgula 25-E.2 Las carasoclusaly vestibularde la corona sobre

en porcelana
esteimplanteestánrealizadas por r¡otivosestéticos
debepermitir de porcelana
un espesor unaresis-
de 2 mm paraconferir
tenciay estética
adecuadas

compueslason muy frecuentes.La resistencla a la compresiónde

unaresinaac licaesde 11.000psl,mientrasquela delesmalte es
de,10.000 psi9s.Lasrcsinascompuestas sontresvecesmásfuertes
que lasresinasacrílicas.Lasfracturasde lasrcsinasacrílicassuelen
sucedermás a menudocuandoéstas5eempleancomo coronaso
como recubrimientosoclusales en los puentesque cuandoseutili-
zaporcelanasobteuna estructurade oro. No serecomiendala por-
celanaen ambassuperficiescuando hay una parafunción8rave,
ya que se puedefracturatcon más frecuenciaque en el casode
porcelanatrente a metal. Es difícil que se produzcafracturadel
metal cuandose utiliza como materialoclusal,ya que éstetiene
una gran ¡esistenciaal desgaste y una menor sensibilidadal im-
pacto,si secomparacon la porcelana(figs.25-78a 25'83)
Losimplantes,los componentesy la prótesisestánsomelidos
a cargascon un inteNalo variableen su magnitud,duración,di-
Figura 25-E3 p¿rare-
sedebediseñar
Lacoronametal erámica reccióny frecuencia.Como consecuencia de ello, esposibleque
duZirelriesgo conunas restas
deporcel¿na, por
soportadas
marginales asícomo puedees-
\e produrcald delormaciónpermanenle, 'e
metálica.
unasubestrLlctura perarque lrasañosde usopuedansucederla ftacturapor fatigay
la fluencia.Estosefectosson factoresrelacionadoscon la fuefza.
Las complicacionesasociadascon los implantes a largo plazo
aún no sellegana apreciarpor parte del dentista.La ftacturade
la porcelanaesla terce¡acausaque obli8aa la sustituciónde una
próresis fija sobredlentesnaturales. El espesoridealde la porce-
lanaparaevitarla fracturaes de 2 mmlll. La porcelanapuede
total de volumen que cuandoseoponen otro tipo de maferiales presentarzonassin soportede metal en prótesisdel tipo PF-2o
Para na plótesissostenidasobreimplantesde la arcadacom- PF-3,debidoa que puedehaberun granvolumende estemate-
pleta, e prostodoncistapuede planificar una superficieoclusal dal en el casode que la subestructura metálicano estébien dise-
metáhc paramlnimizarel desgaste y mantenerla precisiónde ñada.Muchoslaboratoriosprotésicosconfeccionancofiasmetáli-
los dise os oclusalesa largo plazo. En implantología,la opción cas para el implante o los dientesnaturalesdelgadas,y luego
más frecuentees el empleo de porcelanaen las zonasestéticas añadenla porcelanahastaalcanzarla superficieoclusaldefinitiva.
Porello,en restauraciones del tipo PF-2o l'F-3puedenexistirzonas
de Dorcelanasin soDortede más de 6 mm. Paralimitar la canti-
coronaria.Lasresinascompuestasmeioradastambién constitu- rla<irleporcelanasin soportemetálico,el bordeincisaly la posición
de la superficieoclusalsedebeplanificarantesde la confecciónde
la subestructura metálica(fig. 25-84).El dentistaconféccionaun
rendimiento a largo plazo de estosnuevosmaterialesaún no se enceradode todo el contorno de la prótesisfinal, para clespués
ha demostrado. reduct en 2 mm donde seva a añadirla porcelana.
La fracturadel acrílico es una comphcaciónmucho más fre-
Fractura de los materiales. La fractu¡ade los materialeses cuente en las ¡econstrucciones fiias que en las prótesrsremovi-
uno de los motivos más comunesque obligana la confecciónde bles.Losdientesartificialesde acrílicosobreuna prótesistradicio-
una nuevaprótesis47,94. Lastiacturasde la porcelana,del acrílicoo nal no soportanlas fuerzasque segeneranen las restaüraciones
de ld r e\ in¿( om pu e \l a
s ep to d u ,.epno r u n ,r(¿ rg ae \(e\i \ao pof sostenidassob¡eimplantes.Además,al contrarioque con la por-
una cargade menor intensidadpero de mayor duración,angula- celana,el acrilicomejorasu ¡esistenciacuandohay uD volumen
ción o ftecuencra(fig. 25-77).Lasfracrurasde actílicoo de rcsina suficiente.La retención mecánicadebe incorporarseen la su-
 Aspectosoclusolesde las prótesissostenídospor ímplantes 507

músculosde la masticación,lasfuerzasoclusalesy la reabsorción

del hueso. [,] coniunto de estosfactoreslos ha incorpo¡ado el
autora su diseñooclusal(OPI).
El diseñooclusaldebetene¡ en cuentacuál esel componenre
más débil, sl las arcadasson parcialo totalmentedesdentadas, y
si la porción ante or y posterior es de dientesnaturaleso im-
plantes La teoríaOPI esuna aproximaciónválida parael diseño
oclusalcon implantes
El materialcon el que seconfeccionala porción oclusalde la
prótesispuedeafectara la cargasobreel implante y también a lat
fuerzasde reaccióndel implanle sobrela arcadaantagonista.Los
malerialesoclusalestambién inflúyen en el desgastey la fractu-
ra, lo que modifica los conractosoclusales,la dimensiónvertical
de oclusióny la estética.Estecapítuloof¡ecela experienciay los
p¡incipios biomecánicospara un abordajerazonablede los as-
F¡gura 25-85 Elprimerpremolary el segundomolarpresentan pectos
oclusales.
supelicies metáicasparaaumentar
oclusales laaltura
delperno-pilar
ter-
minalymejorar
Iaretencrón
y laresrstencra
delarestauración
ir¡plantaria
cementada, Bibliografía

1. Misch CE: Density of bone and effect on treatment plans,

perestructurametálica,con una resistenciaadecuadade las fuer-
zasoclusalcs.Lasfacetasposterioresde acrílicoo rcsinacompues-
ta a menudo se ftacturan,debido a que son incapacesde resistir
las fuerzasde mordida generadas en la parafünción,o cuandose
han diseñadopuentesfijos en voladizo.Porello, los dentistasem-
plean a menudo la polcelanao el metal como material de elec-
ción en la porclón oclusalde la restauración.El empleode metal
en esta zona es más seguro,sobretodo cuando son zonassin
compromisoestéticoo el pacientepadezcauna paral¡nción.
Precisiól
EI metal secontrae10 vecesmenosque la porcelanao el acrilico
¡ por ello, permltela fab¡icaciónde coladosmás pasivos.Cuan-
do la precisiónesun requisitoindispensable, comoen el casode
las prótesisatornilladas,el material que se emplea en la zona
ocl L ¡{apl u e de\ er m uy im p o rta n teL. a p re c i ri ó ne s mJ s i m p or-
tante en las prótesisde tramo largo o cuando hay mucha canti-
dadde material.
lspacio cntrc arcadas
Lasprótesisde acrílicobasansu resistenciaen la cantidadde ma-
teriaLy,por ello,requierenun mayorespacio protésicoentrelas
arcadas.Cuando seempleametal en la zona oclusal,senecesita
un espaciomenor.Además,cuandoserequie¡emayor retención
en una prótesiscementada puedeconseguirse un pilar másalto
y con mayor retención mediante un material oclusalmetálico
(fig.25-85).Laporcelana tieneexigencias intermedias en cuanto
al espacioentre arcadas.
Cuandosehan valo¡adolos sielecriteriosantedores,el metal
seconstituyecomo un material excelentepara su empleo en la
zona oclusal,tiene mejorespropiedadesen cuanto a precisión,
resistenclaal desgaste,
resistenciaa la fractura,retencióndel pi-
lar y buenascualidadespara resistirlas fuerzasestáticaso de im-
pacto. Sin embargo,la estéticaseobtiene con la porcelana,que
presentamejoresp¡opiedadesen cuanto a fracturasy retención
en comparacióncon las resinasacrílicas.
RESU M EN
Los aspectosoclusaleslocalesen implantología engloban las
fuerzastransóseas,la biomecánicadel hueso,la biomecánicabá-
sica,la drferenciaentre los dientesnaturalese implantes,los
surgical approach, healing and p¡ogressiveloadr[g, Int J
Otal ltnplatitol6t23-31,,1,990.
2. Misch CE: P¡ogressive bone loadif.g, PractPeriodontics
Aes-
thetDent 2:27-3O,1,990.
3. Misch CE: Progressive bone loading In Misch CE, editor:
Cotrtempotoiy itnpldntdentistry,St Lotis, 1993,Mosby.
,1. Bidez MW Misch CE: Forcetransfer in implant dentistry:
basic conceptsand princrples,Otdl Implantol 181264-27 4,
7992.
5. Misch CE, Bidez MW: Implant protected occlusion: a
biomechanical fttionale, ConryendContítl Dent Educ 15:
1330-1343, 1994.
6. Misch CE: Earlycrestalbone lossetiology and its effect on
treatment planning for implants, Pos¿gadDent 3i3-77,
1995.
7. Jemt T, Lrnden B, Lekholm U: Failuresand complications
in 127 consecutivelyplaced fixed partial p¡osthesessup-
ported by Bránema¡kimplants: from prosthetic treatment
to first annual checkup, lrf / Ordl MdxillofacImplants 7l
40-44,1992.
8. Isidor F: Lossof osteointegrationcausedby occlusalload of
o¡al implants, Clin Onl ImplantsRes711,43-152, 1996.
9. HanssonSrThe lmplant neck smooth or provided with re-
tention elements,Cli Oral Inplaflts Res10:394-405,1999
10. Qúirynen M, Naert I, van Steenbe¡gheD: Fixture desiSn
and ove¡load influence marginal bone loss and fixture
successin the Bránemarksystem, C/i/r Onl ImPl¡it1tsRes
3tIO4-1.11, 1992.
11. Misch CE, Bidez MW: Occlusion and crestalbone resorp-
tion: etiology and t¡eatment planning strategiesfor im-
plants. In McNeil C, edrtor'.Scíeceandpract¡ceof occlus¡on,
Chrcago,7997, Quintessence.
12. Oh I Yoon J, Misch CE, et al: The causeof early implant
bone loss:myth or science?/ Petíodotol 73:322-333,2002.
13. Miyata I KobayashiY, Araki H, et al: The influence of con-
trolled occlusalove¡loadon peri-lmplant time. 4. A histo-
logic study in monkeys, Itlt J Otql Mdaillofdc ImPlants
1.7:384-39O, 2O02.
14. Range¡tBR,Súllivan RM, Jemt TM: Load factor control for
implants in the posterior partially edentulous segment,
I t IOtal MütíllofacIt plants 72|360-370,1.997.
15. Miyata T, KobayashiY, Araki H, et al: The influence of con-
trolled occlusaloverloadon peri-implant tissue:a histolog-
ic study rn monkeys, I¡¡f / Onl Mraillofdc hnplints 31677-
683,1998.
16. Deletedin proof.
17. Naert I, Quirynen M, van SteenbergheD, et al: A six year
prosthodontic study of 509 consecutivelyinserted im
 Cargaprogresivadel hueso

C AP IT U LO Corl E. Misch

26
ránemarky cols.l desarrollarony publicaronlos protoco,
los quirúrgicosy protésicosque pernitie¡on la generación
de una interfase hueso-imDlante Dredecible medianteim-
plantes con forma radicular.
Una vez que se ha obtenido la inte¡fase inicial entre el hueso y
el implante, y se ha confirmado en la segunda etapa quirúrgica
poste or a la cicatrización, el momento en el que el implante tie-
ne más riesgo de fiacaso o de producl¡se pérdida de cresta ósea es
durante el primer año2 15.Los f¡acasosse producen fundamental-
mente por un exccso de tensioncs o por una baja resistenciade la
interfase ósea duranre la carga inicial del implante. Si el plan de
tratamiento incluye un soporte adecuado, las tres causasmás co-
mu¡es de los ftacasostempranos de los implantes en relación con
las prótesis son: esfructurasno pasivas,prótesis parcialmente des-
cementadasy la carga del sisfemade soporte lmplantario por enci-
ma de las resistenciadc la interfase hueso-implanter''¡ (fig 26-1).
[-oslaboratoriosRootl0 publicaron que el 5,9yode Ios implantes
seperdían en la fasecomprendida desdela impresión final hasta
la colocación inicial de la prótesis. Jaffin y Bermana,Jernt y cols.7
y lriberg y cols.! presentaron ftacasos tempranos en Ios implan-
tes en hasta el 35ol)de los casos,sobre todo en teiido óseo de
mala calidad, una vez que los implantes habían superado la fase
quirúrgica. Zarb y Schmittll publicaron una tasa de fracasodel
3,301)ante la carga inmediata, en pacientes con mandíbulas to-
talmente desdent¿das,con buena calidad de hueso. Naert y
Quirynenl2 observaronuna tasa de fracasoinicial del 2,5% ante
la carga en pacientes parcialmente desdcntados. Sullivan y
cols.ri demostraronun f¡acasotardío del 7qoen el maxilar y del
1,4oloen la mandíbüla despuésde haber realizadouna prueba de
torsión inversa que identificó fallos en la recuperación de la se
gunda elapa quirú¡8ica en el 6,470de los implantes maxilaresy
en el 3,29lode los mandibulares(tabla 26-1 y cuadro 26-1). Salo-
nen y cols.lahan obtenido una tasade fracasodel 3,99/o en un es-
tudio sobre 20,1 implantes colocados
[n 1980, el autor p¡opuso, en función de datos empíricos,e]
concepto de cargaprogresivao gradualdel hueso durante la fase
de reconstrucción protésica,como medio para reducir la pér-
dlda de la crestaóseay el fracasotemprano del implantc cndoó-
seor6.A lo largo de estosaños, el autor ha evaluadoy modifica-
do este concepto para incorporar los intervalos de tiempo, la
dieta, Ia oclüsión, €1discño de la p¡óteslsy los matelialesoclusa-
less,6'1719.Misch y cols.20demostraron que, de 364 implantes

Exitode los ¡mplantesen funciónde la calidadósea

100%

90"k

80./"

701" Eagura 26-1 Éxitode los implantesen función de

la calidadósea E fracasotempranode os imp antesso
60% con la densidaddel hueso.
metidosa cargase relaciona
50v" La mayortasade fracasos se localizaen los huesosde
peorcalidadDesde1988a 1996,la tas¿de éx to inicial
40% de os implantes sometidosa cargaen loshuesos de den-
sidad1, 2 y 3 fue ap¡oxinradamente del94oloEléxitoIni-
30./. cia tras a cargaen los huesosde tipo D4 obtuvouna
mediadel 70olo
20%

10%
o%
Engquisi Jaff n & Berman Johns Hutlon Jemt
y cols-1988 19 9 T yco ls 1 9 9 2 yco ls.1 9 9 5 ycol s.1996

n Hueso
delipoI ll lll I det po tV
Hueso

511
512 PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S

racionessistémicasz8 31.Orban32demost¡óuna disminución en

el tejido esponjosoal¡ededorde los molaressuperiotescuando
Fracasos tempranosderivadosde la carga no presentabaantagonlstasen comparacióncon el huesoque al-
bergabadientescon contactosoclusales.McMillan29y ParfittzE
C¡catr¡zac¡ón Fracaso han publicado las características de la estructuray la variación
qu¡rúrg¡ca tempranopor en las trabéculasde las regionesalveola¡esde los maxilares.Se
Estudio (Vo) la carga (o/o) han identificado cúatro tipos de densidadóseaen los maxila-
) q ress'6,y sepuededecir que, de muchasformas,estasdensidades
Zarby Schmittrr 274 7 ,7
serelacionancon la ley de Wolff.
Naerty Quirynenl2 509 ? ? 2,4
El hueso estáreguladopor hormonasy factoresbiomecáni-
Laboratorios Rootlo 22.600 5q
cos Inclusoen ocasionesen las que la demandade calcioesalta
Sullivany cols.13. 404 2,O ?q
(principal objetivo de la regulaciónhormonal), la cargafuncio-
Misch6,8 790 1,1 0,0 nal puedecompletary mantenerla masaósea33. El huesores-
ponde al aumentode las tensiones,dentro de los límites fisioló-
*Pruebade la torsión inversa
gicos,con un aumentode la densidad3l.Dahlin y olsson3s
demuestranel engrosamientode la cortical óseay un mayor
contenidomineralcuandose generanestílnulosestresantes. El
grosorde la tablaóseaestárelacionado con la deformación que
\ufre el hue\oal veol ¿fpor l ¿sfuerz¿s mcráni car 16.ld pf even-
ción de la pérdidaóseasebasaen el eiercicioLa evaluación clí-
nica confirma que hay una mayor cantidadde huesotrabecular
7.403pac¡entes 22.177implantes
y un engrosamiento de las láminascorticalesen los pacientes
7.403pacientes I .107(15 %) perd¡eron uno o más1
que\ufrenl a paral unti onl <
ron di ente\nal ural es
22.177implantes I .319 (5,9%) perd¡dost proponeque la masaóseaesconsecuencia directadel
Frost3T
empleo mecánicodel esqueleto.F,steautor desarrollóun nuevo
Datosdelos Laboratorios Root:informeestadístico sobre€l fracaso diagramade adaptacióndonde relacionabalaszonasde cargali-
de implantesy prótesisduranteel primetaño,Leawood, Kan,1992.
tA primerosde febrerode 1992el númerototal f|]ede 22.777 viana,cargafisiológica,sobrecarga y cargapatológicacon la mi-
fPérdidas producidasen el momentode la carga crodeformación.Susestudiosconcluyeronque el aumento del
volumen cortical del hueso estabarelacionadocon los estira-
mientos aplicadosal hueso3T 39.La deformaciónreal percibida
por el tejido óseo rnicia una reacciónen cadenade aconteci
43.Lascélulasóseas
colocadosen 104pacientes,seobtuvo una tasade supervivencia mientosque generauna respuesta biológicaaO
del 98,9% en el descubrimientode la segundaetapaqujrúrgica, y la matriz extracelularson los elemenrossensiblesa la deforma-
siguiendola técnicade cargaprogresiva,y no encontraronnin- ción y, por tanto, jueganun papelfundamentalen la mediación
gún fracasotempranodebidoa la aplicaciónde ca¡gasduranteel de la interfase.Cowin y Hegedusa0'al han propuestomecanis-
p mer año de funcionamiento. En un artícülo más reciente, mos posibles por losque lascélulasóseasson sensibles a lascar-
tampocoseencontraronftacasos,duranteun períodode 5 años, gasmecánicas.Estosautoressugirieronque las deformacionesa
trasla aplicaciónde cargasen 453 implantesy 131prótesisque nivel celulareran del orden de casi10 vecesmayo¡esque lasque
rehabilitaronla zona poste¡io¡maxilar.En esteestudio,seplani- seregistrabana nivel tisular.Losmecanismoscelularespropues-
ficó el tipo de implantes en función de la densidad ósea y serea- tos incluyen la detbrmaciónde la membrana,asícomo otrasac-
lizó un protocolo de cargaprogresivaal hueso21.Kline y co1s.22 cionesintra y extracelulares.
publican una tasade éxito del 99,5y0en el seguimientodurante En una revisiónbibliográficade estudiosin vivo e ln vitro, se
5 añosde 495 implantes,siSuiendoun protocolosimilar. demuestraque esnecesariauna cargacíclicao dinámicasobrela
poblaciónde célulasóseasparagenerarun cambiometabólico
significativoa048.A medida que seaumentala tasade vadaclón
I nrNsronoDErHUEso en la defo¡maciónaplicadasob¡eel hueso,seobtieneun mayor
incrementoen la formación ósea48. El efectode las fue¡zasapli-
La ley de Wolff afirma que .todo cambio en la forma o función cadas sob¡eel hueso no sólo depende de la tasade cargaaplica-
de los huesoso simplementeen su función esseguidapor unos da, sino también de la magnitud y de la duración.La cargacícli-
cambiosdefinidos en su arquitecturainterna, asi como en su ca es necesariapara causarun cambio siSnificativoen el
morfologíaexlerna,atendiendo a leyes matemáticas,2'. Estefe- metabolismode las célulasóseas.Lascargasde baja magnitud
nómeno ocurreen el aparatoesquelético,tal como demuestrael que se aplican durante muchos ciclos púedengenerarlos mis-
h€cho de que, cuandolos huesoshan sido inmovilizadosduran' mos efectosanabólicosque seproducencuandoseaplicanSran-
te 3 meses presentan una disminución del 15% de la lámina cor- der ( arga5duranteun númeromenorde \ iclos+r.De eslemodo.
tical y una pérdidaamplia del tejido esponjoso24. En algunos exlsteun espectrode situacionesclínicasque puedendar lugar a
artículossedemuestraque la inactividaddel huesopuedeprovo' un incrementoen Ia densidadósea.
car una disminucióndel 400/0 del tejido corticaly del 120¿del te- Hay numerososinvestigadores que han obtenidodatosin vitro
jido esponjoso2s'27. pa¡adete¡minarlasrelacionesdirectasentreel módulo elástico,la
Cuandosepierdeun diente,seproduceuna pérdidagenerali' densidadde la estructuray la resistenciafinal del hueso49-sl.Qu y
zada del volumen del hueso con disminución de su densidad, cols.s2publicaronla relaciónde estosfactoresen la resistencia del
debidoa una disminución de las microtensionesque setransmi- huesotrabecularde los maxilares.La resislenciadel huesoestáre-
ten al hueso.La disminución de la densidaden los maxilaresde- lacionadade fo¡ma directacon la densidad,de modo que el hue-
pendedel tiempoque han pe¡manecido desdentados, de la den- so D1 es 10 vecesmás resistenteque el huesoD4 a la fuerzaque
sidad original del hueso, de las insercionesmusculares,de la provoca microfracturas.Cuando se produceun aumento de la
torsión y flexión del huesode las parafuncionespreviasy poste- densldaddel huesoahededordel implante,tambiénseamplía
rioresa la pérdidadentaria,de la influencia hormonal y de alte- la resistenciadel hueso,por lo que sepuedeevita¡ la pérdidade
 Cargaprogresivadel hueso 513

huesode la crestaóseay el fracasodel implante.Bidezy Misch53
realizaronun análisistridimensionalde tensión sobreelementos
finitos aplicadoen pacientescon volúmenesóseosde división A,
B y C de menor anchura.Cadavolumen óseoconstabade mode-
los de hueso cortical y trabecularcor¡espondientes a las cuatro
densidades mac¡oscópicas DZ (7
D1 (1000/0), D3 (500/o) y D4
(25o/a\.Los autoreshallafon una co[elación'a/o),
entre la rcsistencia
del volumen del huesoy la densidad.El ftacasoclínico fue mate-
máticamentepredecibleen todos los modelosD4 y en dosmues-
t¡asde densidadD3, dependiendodel volumende hueso.Si aten-
demosa las revisionesen las publicacionescientíficassobrelos
ftacasos,la literaturaortopédicasobrela remodelációnósea,la
mecánicaóseade los maxilaresy los análisisde elementosfinitos,
se consideraque la cargaprogresivasobreel hueso es necesafia
oa¡ameio¡arla resistencia.
I rsrEnmsETMPTANTE-HUESo
El entorno biomecánicojuega un papel complicadoen la cali-
dad y en el resultadode la composición de la nueva intedase
implante-hueso.En condicionesde carga,el huesosecompo¡ta
como una estructuracon propiedadesmaterialesy arquitectóni-
jigura 26-2 Cuando un rmplante recibe una carga oclusal,el
aumentode lasmicrodeformaciones junlo a la interfasehueso-implante
generauna mayordensidadósea.Ffl, Fuerzaen el momenlo 1; F¡2.fuer-
z¿ en el momento 2; ¿¡J,fuerzaen el momento J.
cas,y como un sistemabiológicosa.La cargafuncional sobreel
implante gene¡auna mayor influenciabiomecánica,lo que no¡-
malmenteafectaen su maduración.El estudioinformatizadode
los implantes fijados a travésde un análisisde sustraccióndiSi-
tal de imágenesradiográficasy un sistemainteractivo de análi-
sisde imágenespone de manifiestoun incrementoen la densi-
dad de las estructurasóseasahededo¡del implante en un
períodocomprendidoentre los 6 mesesy los 4 añosposteriores
a su colocaciónss,s6. El mayor cambio observadoen la conden-
sación óseaal¡ededorde los implantes tuvo lugar durante los
primeros2 años (fig. 26-2).El incrementoen la densidadósease
debeprincipalmentea los factoreslocalesde tensión34.Los im-
plantesintraóseosconstituyenel principal medio para modifi-
car la deformacióne incrementarla densidaddel hueso en las
arcadas desdentadas.
La histologíadel huesoque estáen contactocon el implante
esmuy va abley puedeafectara la cantidadde tensionesque el
hue\opuede5oportar dentrode Ior Iimite\fisiologicos\6.tos im-
plantessometidosa una cargaconstantepermanecenestablesen
el intedor del hueso,con formación de huesoen las zonasbajo
compresión,y con una odentac¡ónde las trabéolas acordecon
las líneasde tensión22.El huesoideal para soportaruna prótesis
sostenidasobre implantes es el hueso lamina¡s8,s9. Este tiene
una estructuraaltamenteorganizada, pero necesitacercade 1 año
paramineralizarsecompletamentetrasel traumainducido por la
colocaciónde un implante. El hueso reticular tiene un creci-
miento más rápidoy es el primero que ocupala intedasecon el
implante;sin embargo,sólo estáparcialmentemineralizado,con
una estructuradeso¡ganizada que esmenoscapazde soportarlas
tensionesextremas.A las 16 semanas,el huesocircundanteestá
mineralizadoal 7lo/oy todavia muestrahueso reticular.Los es-
tudios de densitometríaradiográficacomputarizadaconfirman
que la interfasehueso-implantedisminuyedurantelos p¡imeros
me5eslrasla colocación El porcentaie
de los implanles56. de mi-
neralizaciónóseay el tipo de huesode soportedependende si la
cargaque recibela inte¡faseestádent¡ode los límitesfisioló8icos.
La mayo¡ cantidad de tensión que se generasob¡e un im-
plante fiiado de forma ígida selocalizaa nivel de la cresta60-62.
Una cargafuncional prematwa o excesivapuederecargarel sis-
temay p¡oducir reabsorcióndel huesoa estanivel8,17. El estudio
de Manzó3demuestraque la pérdidade huesode la crestaósea,
una vez que el implante ha sido integrado de forma satisfacto-
ria, serelacionade forma directacon la densidad(fig.26-3). La
tensión que seaplicaa un implante también puedeprovocarsu

E r'o
E

-g
E ',"
ó- u,o
Eigura 26-l cambio medio en senLidoverticalen el
I 0,6 hueso periimplanLado,para los intervalosde estudto,me-
diantela puntuac¡ón
de la calidadóseaó3.
€ o,+

f!0
F as el a 2 F a s e 2 a 6 m e s es

E v alo l d e r h u e 1
s o[ = v a o r o er ' u e so = zEva r o r d e h u e so = slvaroroe rfueso=a
5I4 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Cambioen los valoresdel Periotestdurante

la cargaprogresivadel hueso

Valoresdel Per¡otest Porcentaie

(vPf) de lmplantes
Implantes D1
Enterrado -8a-3 -8 200k
-7a 5 600/o
-4a-3 20o/o
Trasla carga -B a4
progresrva
Disminución <l
mediadelVPT
Implantes D2
Enterrado -5a0 -5 14Vo
4 a-2 65o/o
-1 a0 21o/o
Trasla carga -8a0
progresiva
Dism¡nución I
Íigura 26-4 cols65valoraron
P¡atelliy hueso-implante
la interfase med¡adel VPT
inicialSeencontróun huesotrabecular
trasla cicatrización delgadoalre-
dedordel implante65 (Porcortesíade A Piatelli
) Implantes D3
Enterrado -3a+ l -3 a-2 15,5Vo
-2 a -'l 26,50/0
-l a 0 51,5Vo
0 a +l 6,50/o
-5a0
progresrva
D¡sminuc¡ón 2
med¡adelVPT
Implantes D4
Enterrado -2a+ 6 -2a0 30oh
0 a +1 42Vo
+ 2a+ 6 28ok
Trasla carga -4 a+ 2
progresiva
Disminución 4
mediadelVPT

plantesúnicos no enterrados,con y sin ca¡ga.Los suietoscon

huesomásblando perdieronmáshuesoque los sujetoscon hue-
so más denso.De estemodo, el incrementode la densidadde la
interfasedel hueso-implantepuedereducir la pérdidade hueso
en la crestaósea(figs.26-4 y 26-5).Lasintelfasesde seisimplan-
EiguJa 26-5 se observa tes,tres con cargay tres sin carga,fueron evaluadasdespuésde
Trasrealizarla cargade los ¡mplantes
cómoaumenta delhueso,
ladens¡dad supeor del
sobrctodoeneltercro 15 meses.Laszonasde mayor g¡osor,co¡¡espondientes a hueso
impl¿nte,y sepuedeobservar un modelode trabéculas másgruesasb5.
cortical laminat se produjeron alrededorde los implantes con
deA.Piatelli.)
lPorcortesí¿
carga,en comparacióncon aquéllossin carga.El mayor incre-
mento en cantidady densidadóseaseobsewóen la regiónde la
crestaalrededorde los implantes con carga.Los implantes que
ftacasosi seexcedenlos límites fisioló8icosde la densidadÓsea originan un cambioen el entorno de cargaestimula¡onel creci-
que rodeael implante.Debido a que el huesorespondea fuerzas miento de trabéculasy su realineaciónen el interior del espacio
fisiológicas,un incrementogradualen las cargasdurante el pro- medulaI6ó,67.
cesode fabdcaciónde la prótesisestimulael aumentode su den' El autor ha evaluadola valoraciónclínicade laspautasde car-
sidad.Pierazziniy cols.64han demostradoel desa¡rollode trabé- ga progresivaen 250 implantes durante un período de 2 años
culas más densasen los implantes con cargaprogresivasobre medianteel empleodel Periotest.Esteinstrumento evalúala ca-
animales.Piatelli y cols.6srealizaronun estudio histoló8ico e pacidad de amortiguación de los implantes, la prótesisy los
histomorfométricoen monos, acercade la reacciónóseaen im- dientes.oue serelacionade forma directacon la movilidad. Los

valoresdel Pe¡iotestpueden oscilarentre -8 a +99. Los valores
comp¡endidosentre 8 y +9 seobselvanen estructu¡as
cia de movilidad clínica. Durante la etapa de descubdmiento,
las lecturasrecogidasen el Periotesten implantes colocadosen
un huesode la división D1 fueron de 8 a 3, con la mayoríade
los valoresentre -7 y -5 (IabIa26-2).Losimplantessobrehueso
D2 tuvieron valoresentre 4 y -2. Y en huesoD3, los valoresre-
gistradospor el l)eriofestlueron de 3 a +1, con -1 como valor
más observado.Paraimplantes en huesoD4 los valoresrecogi-
dos oscilaronentre -2 y +6, con un número mayor de casosen-
tre 0 y +2. Como norma gene¡al,los implantesobtuvieron valo-
r es ma s p os it iv osc uand o e \l a b ¿ n re L i é nd e s c u d i e rtoy5. a
medida que pasabael tiempo, esosvaloresse hicieron más ne-
gativos. La mayoría de los implantes obtuvieron el número
negativode mayor valor una vez que habíatranscuüido más de
1 año de función en boca.
Losimplantescolocadosen huesode tipo D1, trasrealizarseel
protocolo de cargaprogresiva,no obtuvieronuna mejoríadesde
un punto de vista estadístico,aunqueel valo¡ -7 se obtuvo con
más ftecuencia.Losimplantesen huesoD2 obtuvieronuna dis"
minución media en el valor del Periotestde 1. Los implantesen
huesoD3 obtuvieronuna reduccióndel valor Lige¡amente
dor que en el casode los implantesen D2, una vez que el im-
plante tuvo cargaprogresiva.La va¡iaciónde los valoresfue más
acentuadaen el grupo en huesoD4. Trasla cargap¡ogresivade
estosimplantes,seregistróuna disminución media en los valo-
resde Periotestde 4 unidades,con unos ¡esultadosfinalessimi-
laresa los obtenidosen muchos implantes colocadosen hueso
de densidadD2 o D3. Así pues, cuanto menor densidadósea
(D3 y Da), mayo¡ disminución en los valo¡esdel Periotest(que
serelacionancon la movilidad y la densidaddel huesoal¡ededor
del implante). Estosresultadosson simila¡esa los que han sido
ya publicadosen la literatura.No existeuna ¡elación lineal es-
tricta entre la carga,el tiempo, la disminución en los valo¡esdel
Periotesty el incrementode la densidadósea.
Rottery cols.ó8compararonel protocolo de cargaprogresiva
con unos tiempos de cicatrizaciónampliados.Estudiaronocho
pacientesa los que secolocaron26 implantesdentalescon for-
ma radicular de dife¡entesfabricantes.Seaplicó cargaprogresi-
va a 15 implantes,mientrasque los 11 restantessedescubderon
y semantuvieron con la extensióntransmucosahastala coloca-
ción de la prótesisfinal. Serealizaronmedicionescon el Perio-
test en todos los implantes.Los autorescalcularonlos cambios
en los valoresdesdela segundaetapaquirúrgicahastala coloca-
ción de la restau¡acióndefinitiva (tabla26-3).La variación me-
dia en los valoresdel Periotesten el g¡upo que no ha recibido
cargaprogresiva(pero con un tiempo amplio de cicatrización)
Cargaprogresivafrentea mayortiempo
de cicatrización
Densidad Valorinicial
del hueso del Per¡otest
Cargaprogresiva
D2
D3 -0,46
Sin cargaprog¡esiva
D2 _) 71
D3 -0,83
Datos recogidospor Rotter y cols.63
Carga progresivadel huest¡ sl5
fue de 0,27;la variaciónen el grupo con cargaprogresivafue de
con ausen- 1,51. Los implantes que habían recibido ca¡ga progresivaen
huesoD2 tuvieron una disminución en los valo¡esde 1 punto.
Si el implante estabaen hueso D3, fue de 2 puntos, mientras
que en los implantes con más tiempo de cicatrizaciónfue de
0,3. La cargaprogresivasobreimplantesmejoró las lecturasdel
Periotest,independlentementedel diseño,del ¡ecubrimientoo
de la longitud del implante.
Appleton y cols.69evaluaronlos camblosen el huesope¡im-
plantario como consecuenciade la cargaprogresivadel hueso.
Se diseñó un ensayoclínico aleatorio con grupo control para
determinar la efectividadde la cargaprogresivasob¡ecoronas
unitariaslocalizadasa nivel del premolarsuperio¡.En el estudio
piloto, se colocaron13 implantes cilíndricos recubiertosde hi-
droxiapatitasobre10 pacientes.El grupo control, tras un peúo-
do de cicat zación de 6 mesescon enterramiento,se restau¡ó
mediante co¡onasceramometálicas. En el grupo experimental,
serealizócargaprogresivamediantecoronasacrílicas.El tiempo
de cargagradual(medianteinc¡ementosde los contactosoclusa-
les con acrílicoen cadalapsode tiempo) fue en tresperíodosde
2 meses.Se realizaronmedicionesa travésde análisisdigital
supe- de imagen y radiologíade sustraccióndigital para valorar los
cambiosen la pérdidade la c¡estaóseay en la densidaddel
huesoalrededordel implante(fig.26-6).El valor mediode pér-
didade crestaóseaen los implantescon cargaprogresiva fue de
0,13] 0,05al cabode los 2 meses, de 0,1810,10 a los 4 meses,
de 0,24x O,12a los 6 mesesy de 0,32r 0,16a los 12 meses.El
grupo control obtuvo valoresde 0,31 10,08 al cabode los 2 me-
ses,de 0,3510,13a los 4 meses, de 0,41¿ 0,22a los 6 mesesy de
0,47 ! O,47a los 12 meses.Los ¡esultadosinicialesen esteestu-
dio piloto demuestranque la cargaprogresivaen los implantes
reducela pérdidaóseaa nivel de la crestaósea.
Cambio
-n s( Figura 26-6 lmagen radiográficade sustraccióndigiLal,mejorada
- t 9s por asignación de colores,de un implantedel pr¡mefprernolarsuperior,
tras
la cargaprogresiva del hueso.Lostonosverdesindicanincrementode den,
sidad.Obséruese como el aumentode densidadseproduceen el Lercioco-
_n 75 ronariodel rmplanle,Laly como se corroboraen el esludiohistológ¡code
Piatelliv cols.65.
5e observóuna menor oérdidade huesoen la zonade l¿
cresLaen el grupo de ¡mpl¿nLes sometidosa cargaprogresiva. (Porcortesía
de R.Appleton,University ofTexasHealthScienceCenter,SanAntonio)
516 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

La variación macroscópica en la densldad del hueso de los
maxilares demueslra las diferencias físicas en la cantidad de hue-
en los factoresde riesSoen implantoloSía Como reglaSeneral,
cuanto más factorescleriesgoexisten,más estáindicadala carga
progresiva.El p¡otocolode cargaprogresivaincluye seiselemen'
tos diferentes(cuadlo26-2).Estosdatosayudanal dentistaa eva-
l uarcomosedebepl ante.rf 1,1(¿fg,rproS re\i \a

imDlante, y en el hueso de tipo D1 el contacto puede llegar a ser I rtErttt'o

dei8070.A medida que aumenta el contacto con el hueso, meio-
Entrelasdoscitasquirúrgicas,que seempleanparala colocación
ra la distribución de la fuerza y disminuye la tensión transmitida
de los implantes y la segundaetapa de descubrimienlode los
mismos,puedehaberun lapsode tiempo de entre 3 y 8 meses,
en función de la densidadóseaen la cirugíainicial En un estu-

pacladaspor un tiempo que dependede la densidadóseaobser-

vadaen la primerafasequirúrgica.Asimismo,el dentistaintenta
irnplanteT2-71.La carga progresiva pretende incrementar la den-
incrementárla cargade forma Sradúalsobreel implante en cada
una de estasfasesProfésicas
sid;d dcl hueso, disminuyendo la pérdida de hueso en la zona de se ¡egencra
El hueso trabeculardenso a nivel macroscÓpico
la cresta y también reduciendo el riesSo de fracaso de la interfase
entre implante Y nueso
un 500/0más rápido que el tejido coftical denso.Sin embargo,a
pesarde su cicatrización más lenta,el huesotipo D1 tieneuna
mayor resistenciay un mayor contacto del hueso laminar' El
ntorocoro DEcARGAPRocRESIvA tjempo de cicatrizaciónentre la Primeray segundafasequirúrgi
! ca eisimilar ent¡elos huesosde tipo D1 y D2, y oscilaentre3 y
U na oro t(si\ d e loda la dr ( ad¿ t on unJ ex t ens ión e n \ o l a d i / o
4 meses.Un tiempo mayor de cicatrizaciónserecomie¡ldacn el
corl,r u \in elld,.r\r cñmo con u n número de impld n te\ ¿de!u¿do
casode huesosde tipo D3 y D4 (5 y 6 meses,respectivamente),
en una posición y con ün tamaño adecuados,salvo que esté si-
debidoal menor contactoóseoy a una menor cantidadde hueso
tuada sóbre un hueso de cahdad baia, rara vez requiere la carga
corticalque permitala maduraciónde Ia interfasey el desarrollo
de un tejrdo óseo laminar. La interfasehueso-implantede tipo
D4 se encuentra,sobretodo, en las regionesposterioresdel ma-
xilar y muestraun contactoinicial del huesomínimo, con un
huesocortical a nivel de crestaóseay el ápiceescasoo nulo La
cirugíade rmplantespuededesencadenar inicialmenteun aumen-
to en la cantidadde huesode estasregiones Por ejemplo,sena
demostradoel crecimientode huesoalrededorde un tornillo de
titanio enterradoen una cáma¡amedularabiertadel fémur77El
incrementoinicial de la actividadcelularóseasedebe,probable-
mente,al traumaquirúrgicoy a fenómenosde aceleraciónregio-
nales78. La observaciónde la cantidadmacroscópicade huesoen
contactocon un implantesin carga,iunto con el tipo microscó-
pico de huesoen la segundaetapaquirúrgica,demüestrar1nadl-
ierenciasustancial entrelas densidades óseasD1 y D4 Sin em-
60 bargo, para mejorar la densidad ósea y su resislencia a larSo
plaio, el implante debeser sometidoa carga ln los huesosex-
c5o
tremadamenteinmadurosel tiempo de cicatrizaciónpuedelle-
gar a serde 8 meses(tabla26-4)
.9 40
9 El huesode la división D1 sebeneficiade un mayor contacto
del huesolaminar al comienzodel procesode restauraciónPor
4.0
820
ñ
10

. Intervalode t¡empo.
. D¡eta.
I s meses I 6 meses . lüaterialoclusal.
. Contactosoclusales.
jiOura 26-7 Por(enraie de (upprlicie
o\eadl I abooe I y 6 me\es'
. Diseñode la prótesis.
o,ñ-ii¿r.r'".¡rl v o'(dd¿o. cp Prep¿'¿do (orre'cidlpuroj Mr' m¡xi-
lar;Mr, mandíbula;Ii, trLanio

Tiemposde tratamientode la cargaprogresivasobrehuesopara prótes¡scementada
Densidad Cicatr¡zac¡ón Fasede reconstrucc¡ón
del hueso inicial(meses) (semanas)
DI 3 6
D2 10
D3 5 14
D4 6 18
ello, Ia cargaprog¡esivaen la interfaseentre hueso e implante
mediante el espaciamientode las citas protésicases de menor
importancia,por lo que las citasde la faserestauradorase pue-
den distanciaren un espaciode tiempo tan corto como una se-
mana. El hueso de división D2 respondefavorablementea las
cargasfisiológicas.Las cinco citas protésicaspara la realización
de la cargaproglesivadel cuerpoimplantado seseparan,al me-
nos, 2 semanas.Por ello, a los 4 mesesinicialesde cicatrización
de la fasequirúrgicahay que añadir 2 mesesde la confecciónde
la prótesis,por lo que seobtieneun trempo total de tratamiento
de 6 meses.Cada una de las citas protésicasen pacientescon
huesode la división D3 sedebensepararun mínimo de 3 sema-
nas,por lo que el tratamientocompletodura 9 meses,en los que
estánincluidoslos 5 mesesde la cicatrizacióntrasla primeraeta-
pa qui¡úrgica.Durante esteperíodode tiempo, el porcentaiede
contacto óseo puede aumentar,y las finas trabéculasde hueso
reticular pueden madurar hacia trabéculaslaminaresmás grue-
sas,con un aumentode su contenidomineral. La cargaprogresi"
va esmáscríticaen los huesosde tipo D3 que en los Dl o D2, de-
bido a su debilidad y menor cantidad de contacto inicial del
hueso.En huesosde tipo D4, el p¡otocolo de la cargaprogresiva
esmucho másexigente.Lascitasde la faserestauladorasedeben
planificar teniendo como prioridad la seguridad,por lo que se
debensepararal menos4lsemanas.Por ello, el tiempo completo
para Ia ¡estauraciónen estoscasosduplica el que seconsumeen
los huesosD1 o D2, y normalmentellegaa los 10 meses(inclu-
yendo 6 mesesde cicatdzaciónde la primera etapaquirúrgica).
Estapauta permite un tiempo suficientepara que se desarrolle
un hueso laminar y mineralizadomaduro en la interfase,así
como el aumentodel número de trabéculasen contactodirecto
y dentro de la región reticulardel implante. Cuandoel dentista
empleamúltiples implantes,la zona óseamásdébil determinael
protocolo de cargaprogresiva.
I orrm
El dentistacontrolala dieta del pacienteparaevitarla sobrecarga
durantelas fasesinicialesdel procesorestaurador. Durantela pri-
mera fasede cicatrización,el dentistainstruye al pacientepara
que evite la masticaciónen la zona afectada.Una vez que sehan
expuestolos implantes, el implante conectadoa un pilar alto
co[e un mayor desgo de ca¡gadurante la masticación.El pa-
cientedebetomar dieta blanda a basede pastay pescado,desde
la colocaciónde la primera prótesistemporal hastael recambio
por la prótesisdefinitiva.La fuerzade masticaciónpara estetipo
de dieta esde aproximadamente10 psi- Estadieta no sólo ¡edu-
ce la fuerzamasticatodasobrelos implantes,sino que evita el
riesgode descementado parclalo la fracturade la prótesisprovi-
sional. Cualquierade estasconsecuencias puede sobrecargarel
implante y originarcomplicacionesindeseables. No sedebeolvi-
dar hacerun seguimientode la dieta durante la faserestaurado-
Cargaprogresivadel hueso 517
lntervalo entre las c¡tas Tiempototal
(semanas) (meser)
I 55
2
3
4 't2,5
¡a, debidoa que la mayor partede ios dentistashan obse¡vadola
fractürade lasprótesisde acÍlico con alimentosmásduros,o un
aumentoen el descementado de lasrestauracionescuandono se
ha tenido cuidadoen el tipo de dieta durantelas fasesde la pró-
tesistemporal.
Una vez colocadala prótesisdefinitiva, el pacientepuedein-
cluir la carne dentro de la dieta. La carne puede requerir una
fuerzade masticaciónde 21 psi. La prótesisfinal puedeadmitir
esteincrernentode fue¡zasin correr iesgo de fracturao desce-
mentado.Trasla cita final de evalüación,el pacientepuedeaña-
dir a su dieta vegetalescrudos,que rcquierenuna fuerzamedia
de masticaciónde 27 psi,.La dieta normal sólo se debe admitir
trasla evaluaciónfinal de la función, la oclusióny el cementado
de la prótesisdefinitiva.
I uerlr.nr ocLUSAr
El matedaloclusalpuedesermodificadopara obteneruna ca¡ga
p¡ogresivasobrela intefase hueso-implante.Durante las fases
inicialesno secolocamatedaloclusalsobrelos implantes.En las
siguientescitas,el dentistaempleaacrílicocomo material oclu-
sal, con el beneficiode ser un material que presentauna fuerza
de impacto menor al metal o a la porcelana.En la restauración
final sepuedencoloca¡tanto metal como porcelanacomo mate-
rial oclusal.Si una pa¡aTuncióno la longitud del voladizogene-
ran problemaspor el excesode fuerzatransmitidaa la intedase
en las fasesiniciales,el dentistapuedeprolongarla dieta blanda
y la fasede la prótesisde acrílico durantevarios meses.De esta
forma, el huesotiene un mayor tiempo para mineralizarsey or-
ganizarseparaadaptarsea esteexcesode fuerzas.
! ocrusróN
El dentistaintensifica de forma paulatina los contactosoclusa-
les durante el procesode confecciónde la prótesis.Du¡ante Ia
fasede cicatrizacióninicial no sedebenpermitir contactosoclu-
sales(paso1). La p me¡a prótesistemporal debe estarlibre de
oclusión en los pacientesparcialmentedesdentados(paso 2).
Los contactosoclusalesson similaresentoncesa los de las pró-
tesisdefinitivassostenidassobreimplantes.Sin embargo,en las
prótesiscon voladizo no se debenproducir contactosoclusales
(paso3). Los contactosoclusalesde la restauracióndefinitiva
debensegui¡los principios de la oclusión protectorade los im-
plantes.
I orslño DELAPRorrsrs
Durante la fase inicial de cicatrización, el dentista intenta evitar
cualquier tipo de carga sobre el implante y sobre los tejidos blan-
518 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

doscircundantes.La primeraprótesistemporalde acrílicoen Pa- Al final de estacita, el cirujano colocaunas extensionestrans-

cientesparcialmentedesdentados ca¡ecede ntactosoclusalesy mucosasde bajo perfil sobre el cuerpo de los implantes. Este
de extensionesen voladizo.Su objetivo es ferulizaciónde los componente sobresale2 mm de los tejidos y se debeproteger
implantes,para reduci¡ la tensión de forma mecánicay hacer de una ca¡gatemprana.En casosfavorables,en estemomento
que los implantessopoltenúnicamentelas fuerzasque segene- se puederealizarla impresión preliminar si los tejidos blandos
rán durante la masticación.En la segundaprótesistemporal de estánen zonasno estéticasy no sehan realizadotécnicasde re-
aclilicoseañadencontactosoclusales sobrelos implantes,con una modelación o injerto óseo.En una arcadadesdentadacon un
superficieoclusalparecidaa la de la prótesisdefinitiva,perosin vo- implante poste¡ior,el dentista indica al pacienteque no lleve
ladizosen laszonasno estéticas.La prótesisdeflnitivaseconfeccio- ninguna prótesis removible. Si la prótesis removible incluye
na con supediciesoclusalesestrechas y voladizoscon contactos dientesdel sectoranterior,sedeberealizarun agujerode 7 mm
oclu\alesque siSuenlos principiosde la o(lu5ionpfole(torade de diámetro a través de la estructurade la prótesisparcial al-
los implantes. ¡ededo¡ de cada una de las extensionestransmucosas.En pa-
cientestotalmente desdentados,se retira un mínimo de 5 mm
de matedal de la prótesisalrededory por encima de cada im-
I Etsrs DELAcARGAPRocRTSIVA plante, y se sustituyepor un acondicionadorde tejidos blan-
dos. Esteacondicionadortambién alivia unos cuantosmilíme-
Durante la fasede descubdmientode los implantesen la segun- tros. Al cabo de 2 semanas,el pacientevuelve para la retirada
da etapaquirúrgica,el cirujano evalúa la movilidad clínica, la de las sututas.
pérdida de hueso (horizontal vertical),la colocacióncoÍecta Los principios de la carga progresiva se han demostrado
en función del diseño proté co y el ángulo de la carga, las mejor paralasprótesiscementadas, y tienen menosaplicaciÓn
y el
zonasde encíainsertada Srosor de la encía(figs 26-8a26-10). en las baüas atornilladas de una prótesis removible inferior
tipo 5 (PR-s).Además,la cargaProgresivaque sepuedeaplica¡a
una p¡ótesisremoviblePR-4o PR-5con una baüa como superes-
tructura ato¡nilladaesmás difícil de lograr,debido a que la pró-
tesis de transición se mantiene móvil con f¡ecuenciadu¡ante
todo el procesode confección.Además,la mayolíade las fuerzas
que setransmitena los implantesen las prótesiso barrasatomi-
lladassegeneranal colocarestructurasno pasivas.Por tanto, las
prótesisatornilladasno requierenel protocolo de cargaProgresi-
va. Seaconsejaun mayor tiempo de cicatrizaciónentre la pdme'
ra y segundaetapaquirúrgica,cuando las fuetzasson mayores.
Estademorape¡mite una mayot mineralizaciónóseay la madu-
ración del hueso laminar en la interfasecon el implante, antes
de que seapliquenlas cargasde los tornillos sob¡elos cuerPosde
los implantes.
A continuación, se muestran los procedimientosque se si-
Buenparapacientesparcialmentedesdentados con claseI o II de
Kennedy.La secuenciade citaspara la ca¡gaprog¡esivade próte-
siscementadasesla siguiente(tabla26-5):
1. Seleccióninicial del pilar e imp¡esiónpreliminar'
2. Imprcsióndefinitiva y prótesistemporal L
Fiqura 26-8 de l¿ m¿ndibulaEs-
lmplanlesen el sectorposterior
En esta 3. P¡uebade la superestructura de metal y prótesistempo¡alII.
de
loiimplanlesl-¿ntenidouna la\e de cic¿trizacion 5 meses
4. Prueba de inserción de la prótesis definitiva.
el implantemásdébilse encuentraen un huesode densi_
localización,
5. Colocación y evaluación de la prótesisdefinitiva
dad D3.

Íigwa 26-9 que muestr¿l¿ presenci¿.de Figura 2ó-lO

¿ periapic¿l
R¿diograf Enl¿ segunda de des(Lrbrimrenl
fasequirúrgica
huÁoI mmporencima delaprimer¿espir¿delosdosimplante\mesiales, delosimplantes, v¿lor¿a pérdida
elciruiano osea, de losim-
laposición
y a nivelde láprimera enel implanlesituado
espira en lazonadisLal plantes
y Iamovilidad.
 Cargaprogresivadel htteso 519

Citaspara Ia cargaprogresivapara una prótesiscementada

Paso Procedim¡ento Materialoclusal Contactosoclusales
P¡lares
de cicatrización
lmpresiónpreliminar 0
Prótesis
de transición
I
lmpresiónfinal Blanda Acríl¡co 1'; ninguno
2'; sinvoladizo
Prótesisde transiciónll
Prueba de metal;modificación Blanda Acrílico 1 y 2*; contactos
sólosobreel ¡mplante;.sin
de la prótesis
I de trans¡c¡ón contactosobrelos pónticoso en el voladizo;
oclusaliguala la de la prótesis
superficie final
final
Prótesis
Aiustede oclusión l\y'ásdura Metalo porcelana Laoclusión de la oclusiónprotectora
siguelospr¡ncipios
de los implantes;
superfic¡e
oclusal estrecha
final
Prótesis
Cementado definitivo Normal Metalo porcelana Lo mismoqueen el puntoanter¡or
*1, Parcjalmente 2, desdentado
desdentadoj total.

Figuta 26-11 Lacofia o postede transferencia

indirectaparaim-
presiónestáencajado en el sistem¿ y colocadoen el cuer,
antirrolacional Figuta 26-12 seatornillan transmucosas
lasextensiones al cuer-
po implantadoSerealiza después unaimpresión concubetacerrada y si- po de losimplantes
y sesutura
el Le,ido,
dejando quemtinrzada
encía al-
liconade adición,debrdoa l¿exposición de hueso. rededor deestas
extensiones.

Primera cita cistauna vez que el contornoy la saludde los tejidosblandos

Seleccióninicial del pilar e impresión preliminar. El ob-
jetivo de estaprimeracita protésicaesevaluarlos implantesy los
tejidosblandos,y asegura¡se de que todoslos protésicosy los de-
tallesde Ia siguientecita prolongadaestánprevistosde antema-
no. Cuandoel mismo doctor realizala cirugíay la colocaciónde
la prótesis,estacita puedeproducirsetrasla ¡eti¡adade la sutura
de la segundaetapaquirúrgicao duranteel descubrimientoqui-
rúrgicode los implantes(figs.26-11y 26-12).En un enfoquede
equipo, el momento de la retiradade suturasseplanifica con el
doclorque colocdl¿se\tensiones tr¿nsmuco\d\. y¿ qLre¿\i pue-
de volver a valorarlos teiidos antesde la levisión para el proce-
dimientoprotésico. Cuandoexisteuna profundidadde sondaje
mayol de 5 mm esnecesariasu corrección.Además,cualquietci-
rugíade teiidosblandoscon finalidad estéticasedeberealizaren
esteperíodode tiempo. El pacientesedeberefedr al p¡ostodon-
son satisfacto¡ios.
El prostodoncistaretira las extensionestransmucosas de la se-
gunda etapaquirúrgicay colocapilares¡ectosparacementadoo
cofiasparatransferenciaindirectade impresión.fl dentistacolo-
ca el pilar de cemenladode forma manual, sin empleo de una
llave dinamomét¡ica,debido a que la intedasees todavíainma-
dura y a que, al final de estacita, el pila¡ seva a reti¡ar.Una vez
que secolocanlos pilaresrectosparacementado,el dentistaeva-
lúa el paralelismode los pilaresentre sí y en relacióna los dien-
tes naturales.Srlos pilarestienen una divergenciamayor de 30',
esposiblequela retiradade la impresiónpreliminarseamásdifi-
cultosa.Cuando estoocurre,el dentistacolocaunos pilaresan-
guladosde dos piezaspara permitir la retiradade la impresión
convencional antela falfade paralelismo. Otra técnicaalternati-
va esemplearcofiasde t¡ansferenciadirectade la impresiónpara
el cuerpodel implante y un tornillo largo de fijación. Estetorni
520 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Ilo debesobresalirpor la parte oclusalde la cubeta.Una vez que
el matedal de impresiónha fraguado,sedesenrosca el tornillo y
se puede retirar la impresión de la boca con las cofiasincluidas.
En casode que estéindicado, en estacita el dentistacorriSeel
planb oclusalacordecon las cuNas adecuadas de Speey de Wil-
son,antesde tomar las impresiones.
El dentistaretira los pilaresPa¡acementado,Ios une con los
análogosde los cuerposde los implantesy los reintroduceen la
posición cofiespondientedentro de la implesión. En la boca, el
dentista','uelve a colocarlo\ capuchones transmucosos de cica-
tdzación de bajo perfll en cada uno de los cuerposde los im-
plantesy realizaun registrode mordida en oclusióncéntrica.El
denti\tadebeacon\ejaral p¿cienleque no masfiqueen la zona
de los implantesy que se cepille las extensionestransmucosas
con clorhexidina.
Fase I de laboratorio. El prctésicovacíala imPresióncon los
análogosen escayola;retira el modelo y rcalizael montaie res-
pectoa la arcadaantagonistacon el registrode mordida P¡epara
la altura, el paralelismoy la posición de los pilaresen función
del contorno protésico(fig. 26-13).El protésicoempleapilares
de una piezapara cementadoen casode va.ios implantes,para
disminuir la posibilidadde aflolamiento de Ios tomillos de los
pilaresa largoplazo.
El protésicopuede confeccionardos prótesistemporalesde
acílico. En teoría,la pdmeraprótesistem'poralParapacientespar-
cialmentedesdentados deberíaestarlibre de odusión (fi8.26-14).
Su función pimo¡dial es la fe¡ulizaciónde los implantesde for-
ma firme. Si existeun voladizo en estasprótesis,éstosno deben
tener contactosoclusales.
una fuerzade 10 N/cm (fig. 26-15).Sevedfica la corecta coloca-
ción del pilar medianteuna radiografía(fig. 26-16),En el casode
un implante unitario o oando ésteseha colocadode forma an-
gulada,el dentistacolocaun pilar de dospiezasmedianteun sis-
tema de contrato¡sióny una llave dinamomética, con el fin de
precargarel tornillo del pilar con una fuerzade 20 a 35 N/cm, en
función del material y el diseñodel tornillo. Los pilaresde una
piezano requierenque se¡ealiceprecarga,siempreque la prepa-
ración tenga una o dos supeficiesplanassobrelos pilares,que
evitanla rotacióno el desatornilladouna vez que estánincluidos
dentro de la prótesis.
El dentista realizael tallado final de los pilaresen estacita.
Antesde la preparaciónfinal del pila¡ seeligeel materialoclusal
y se evalúala capacidadretentiva de los pilares.Cuando se ¡e-
quiereun margensubgingival,el dentistapuedecoloca¡un hilo
retractoren el surco.El dentistatambiénpuederebasarla próte-
sistemporalparafavorecerla cicatrizaciónde los tejidosblandos
y crearun pe¡fil de emergenciamejor. El dentistarealizala im-
presióndefinitiva;obtienelos registrosoclusalesen céntdcacon

Segunda cita
lmpresión definitiva y prótes¡s temPoral l. Él pacientere-
gresaal cabode 1 a 4 semanas,en función de la densidadósea.El
dentistarctira las extensionestransmucosasde los cuerposde los
implantes y seleccionael pilar (de una o dos piezas)adecuado
paracementado.El dentistautiliza un selladorde fraguadoanae-
Í1guta 26-14 En el laboratoriose confeccionala prótesistempo-
robio sob¡eel to¡nillo del pilaf y enroscael pilar a mano con estásobrepilaresde una sola
ml sincontacLosoclusales.Estarcstauración
piezapara cementado.La posiciónrotadafinal de la prótesisen boca a
menudoesdiferentea la que seobLieneen el laboratorio,por lo que con
frecuenciase debe rebasartrassu conexióncon los pilares.

flgura 26-13 se realizael vaciadoen escayolade la impresión

coñ cr¡betacenadauna vez que los¿nálogosde loscuerposimplanLar¡os
y se han reinsertadoen la
se han conectadoa lascofiasde transferencia
misma.Una ve que se ha rcalizadoel montaiede la arcadaantagonista,
se seleccionanprepar¿nlos pil¿resprotésicos iinalesque v¿n a servir Flgura 26-15 En¡asegunda lospilares
c¡taseatornillan prepara-
paÉ la prótesistemPoral. dosenellabo|atorio.
 Car1oprosresivaelelltueso 527

Figuta 26-16 Enuna radiografía pe¡iapicalseconfLrmael asenla-

mientocoÍectode os pilares en la p ataformadel implante,
y tar¡biénse
señalala cantidadde pérdidade huesode a crestaqueseproducecomo
consecuencia delestablecimientode la anchurab¡olóqica

Figura 26-18 se confeccion¿ col¿daa partir

la superestructura
de modeloobtenidode la impresión
deflnitiva.

Figufa 26-17 La prótesistemporalinicialsecementacon un ce-

mentoprovisionalsineugenolNo sedebenproducr contactos oclu5ales
5e indicaal pacienteunadie-
en oclusón céntricani en laslateralidades.
ta blanday que mast¡que del ladocontfanoal de os imp antes.

Figura 26-19 tieneunaparafunción

la boca cerrada,siernpreque la lelación céntrica coincida con la
oclusión céntnca.Toma un registrocon el arco facial, junto con
un registroen protrüs¡¡a y otras comprobacionesde la mordida,
si son necesarias!,1dentistacementa la primera prótesistempo-
ral con un ccrncnto que no sea de óxido de zinc eugenol, y la
r¡antiene libre de contactos oclusalcs(fig. 26-17). El dcntista
puede añadi¡ vaselinaal cemento, en caso de que la prótesissea
muv retcntiva, con el fin de facilitar la retlrada de la prótesis
temporal cn la cita siguiente.
fll dentista manifiesta al pacienteqüe los implantes y el hue-
so (están exactamentetal y como se deseanen el momento ac-
tual,. Sin embargo,cl hucso es débil c inmaduro, algo parecidoa
lo que ocurre cuando nos partimos un brazo y retiramosla esca-
yola quc lo ha mantenido estabihzado.Si se aphca excesivafuer-
za demasiado pronto, cl implantc sc puede aflojar o sc puede
perder hueso alrededordel mismo !-sta silüación requieremás
tiernpo y gastospara solucionarla Po¡ ello, el dendsfa aconseja
al pacicntc quc evlte masticar sobre esta zona. Se debe indicar
una dieta blanda a basede pastay pcscado.No se deben mastica¡
cornidas peSajosaso chicles, así como evitar una masticación
si el p¿ciente (apretamiento)
de mode¡ada a grave,sediseñauna prótesis
con lassupeliclesoclusales
debidoa que haygranrlesgode fracturade la porceana
nretálicas,
agresivau ot¡os hábitosoralesqüe pr¡edanoriginarel afloja-
miento o rotura de la prótesistemporal. El dentistalnforma al
paclenrede que un mal uso de la prótesistemporalllevatáa
complicaciones que aumentarán lascirugías,lascltasprotésicas
y losgastosdel fratamienlo.
Fasell de laboratorio. El protésrco vacíala impresióndefi-
nitiva con yeso piedra,¡ealizael montaje de los modelosdc
acuercloa los plincipiosprotésicos
y realizaun enceradocom
pleto de la estructura,
con un rebaiede 2 mm en la estructura
para dejarun grosoradecuadopara la porcelana.Así, se con-
fecclonala superestruclu¡aen un metal p¡ecioso(fi8s.26-18y
26-19)y seempleauna guíaoclusalde acrílicoparaseñalarel
registrooclusaltomado para las prótesissostenidas sobreiln-
plantes
522 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
en vez
final,aunqueel materialdel contactoesacrílico
a losde la prótesis
de porcelana o metal
'I'erceracita
de metal. Elpaciente
Pruebade la superestructura regresa
al cabo de 1 a 4 semanas(o más), en functón de la densidaddel
hueso El dcntrsta retira entonccsla plimera prólesistemporal y
evalúasu capacidadletentiva para ayudar en la seleccióndel cc-
mento más adecuadopa¡a la retención de la prótesis final. Se
guía de acrílico confeccionadaen el laboratorio,e1 legistro pre-
vlo se había tomado de forma precisa.Si no es así, el denlisla
evalúay corriSela oclusión según se indicó, y toma un registro
oclusalen céntricacon la boca cerradamediante una sllicona de
adición rígida sobreel colado
El dentista coloca la segunda prótesis tenporal (fig. 26-20), que
oclusión. Los contactosoclusalessc limitan a los qtle incjden di-
rectamente sobre el cuerpo del implante Sedcbe mantener la dic-
ta blanda a basede pasta,Pescadoy alimenrosblandos.
Fase lll de laboratorio. Ll protésicocompleta la prótesiscic-
finitiva con un diseño oclusalque siguclos principios de la oclu'
sión protectorade los imPlantes.El p sico debe tener cuidado
en los implantes colocadosde forma ulada, con el fin de que
puedan moclificarsc los contactos oc les para dirigirlos sobre
el eje mayor del cue¡po lmplalltario ien reducirlosen su in-
tensidad.
Cuarta cita: prueba dc inserción clela prÓtesis
definitiva
La clta siguicnfepLledeser al cabo de 1 a 4 semanasdespues,en
función de Ia densidadósea.Flldentlsta retira la prótcsistempo-
dentistautiiiza un cemento de las mis¡ras característicasEl den-
rista coloca la prótesis definitiva y evalÍraculdadosamentelos
contaclos oclusales.Tras utilizar una fuerza dc mordida ligera
Eaguia 26-21 se coloca la restauracióndefinitiva se realza un
aiusteconfuerzade mofdidaelevada, sininterferenciasen losmovirnien_
tos de ateralidad.
paraevaluarla pérdidade crestaóseadurantee
inLcial
con la radiografía
de la prótesis.
procesode fabricación
para equilibrar los contactos oclusales,el dentista reahz¡ un
ajustc oclusal con fuerzas má elevadas,sin contactos latcrale\
durante los nlof imientos cxcursivos(1i8.26-21) El denlista re¡-
liza una radiografíade paltida para la evaluaciónradiográfrcaerl
el futuro de la pérdida de hueso de la crestay de la salud del im-
plantc (fig. 26-22).Si, en estafase,cl dentistaobservauna dis]ni-
nución de la crestaóseacon respectoa la cira de dcscubrimienl.'
quirúrglco de los ilnplantes (faseII), se debc sosPecharuna p¡¡¡-
función, por lo que se confecciona una félula nocturna par:t
controlal las tenslones.
El hueso en cste momento se ha bencficlado de un ¡tar,':
ticmpo de cicatrización,por lo quc está más mineralizado)'pr.
sentaüna nayor capacidadde resistirla presión que con la Pr:
mera prótesistemporal Además,la ma)¡or resistenciade la Pr, '
tcsis definitiva respecto a la tcmporal le permite aguant.,
mayorescargasmasticatorias,por lo que se pucdc añadir alinlea
tos más duros, cono la carne, a la cliela.
Quinta cita: colocacióny evaluaciónde la prótesis
definitiva
El pacientevuelvc al cabo de'l semanas.Lo prilnero que sc deL'.
evaluarcs la retención.Si éstaes correcta,el dcnlista no letir¡
restauracióny emplea un ccmento blando para la prótesisdel '
 Cargaprogresivadel htLeso 523

nitiva. Si el dentistapuederetirar la prótesissólo con susdedos, impresionesen la regiónpatatinade la férulatransparentede las

sedebeelegirun cementomás resistente.Despuésseevalúanlos restauraciones superiores, de la porción
que ¡epresenteel esPesor
teiidosblandosy la higiene,y selleva a cabo el ajusteoclusalfi palatinade la prótesiscompleta.EI dentistaevalúaIa longitud de
nal. La dieta puedeahoraincluir verdurascrudasy otros alimen- los pilaresy puederealizarligerascorrecciones dentro de la boca.
tos más duros.El pacientesecita para el mantenimientoal cabo Sedebeasegurarde que la férulaestácorrectamenteasentadaen
de3 a 4 me s es . oclusión céntricavertical. Una vez comprobadoesto,se rellena
con silicona fluida y se realizala impresión. El pacientedebe
morder sobreel registrooclusalprevio. El dentistarctira la im-
I rnorocoto PARA
PACIENTES p¡esión en la férula y el registrode mordida, que sirven como
TOTATES
DESDENTADOS impresiónpreliminar y registroinicial de la DVO Parael monta-
je respectoa la arcadaantagonistaen el laboratorio(fig.26-25)
In las restauraciones de toda la arcadahay alguriasmodifi- Si no seha confeccionadocon antedoddadla cubetaindivi-
cacionescon respectoal p¡otocolo anterior. Debido a que no dual o la férula, el dentistacolocaun rodete de siliconapesada
hay dientes,los implantes soportancargasde forma necesaria sobrelos pilaresparacementadoy 8uía la mandíbulaParael re-
en el momento de Ia colocaciónde la primera prótesistempo- gistro de la relacióncéntricaen la dimensiónvertical aproxima-
ral. Se debe seguir este protocolo, destacandolas diferencias da, Despuésde ello, el dentistarealizauna impresiónpreliminar
que e¡isten con los pacientesdesdentadoscon una claseI o II de los pilaresy de la arcadaantagonista.
de Kennedy. El dentista¡etira los pilarespara cementado,los acoplaa los
análogosde los cuerposde los implantes,y los insertaen la im-
presión.Después,secolocanlas extensionestransmucosas de la
Primera cita
segundaetapaquirurgicaen los cuerposde los implantesy serea-
Seleccióninicial del pilar e impresión preliminar. Anteso liza el alivio del rebaseblando de la prótesissobrelas extensio-
durante las fasesquirúrgicas,el dentista puede confeccionar nest¡ansmucosas. Sedebeinstruir al pacienteparaque sólo mas-
una prótesisde tratamiento que permita ¡estaurarla dimensión tique alimentosblandosy que seretirela dentadurapor la noche
ve¡tical de oclusión (DVO) y determinarla posición correctade para evitar la parafunciónnocturna. La parafunciónes una de
los dientes en la prótesisfinal. El dentista fabdca una férula
transparentesobrela prótesisremovible,y la ¡ecortapara adap-
tarsea los bordesde los tejidosblandos (tLE.26-23).El dentista
coloca la dentaduray la férula transparente(de 0,02 mm) en
boca y toma un registrode mordida con la arcadaantaSonista.
Retirala prótesisd€ la férula transparente,que postedormente
siryede cubetaindividual con guíapara la oclusión de la arcada
antagonista.
El dentistacolocalos pilaresrectosde dos piezasparacemen-
tado (con retenedoresde bola) en el cuerpo de los implantes
(kg. 26-24).Despuésse colocala férulay el registrode mordida
sobrelos pilaresrectos;asiseconsigueel efectode una cubetain-
dividual que servirápara la toma de la impresión con cubetacella-
da. El dentistapuedecolocaren pdmer lugar una masilla para

Figusa 26-4 5e engranaen el hexágonodel cuerpodel implan-

de dos piezas.Se realizala impresióncon cu-
te la cofia de transferenc¡a
beta cerrada,con la cubetaindividual,sobrelascofiasde Lransferencia de
los cueroosimDlantar¡os.

Figura 26-21 se confeccionauna férulatransparentede 0,2 mm

sobrela dentaduradel pacientey se recortasegúnel bordede los lejidos
blandos Estaférulas¡rvecomo cubetade impresiónindvidualizadapara
transmit¡ral laboratoriola d¡mensiónverticalde oclus¡óny parareflejarla Eigwa 26-25 cubetade ¡mpfesión conel registrode
individual
posicióndel bordeincisal. céntrica.
mordidaen relación
524 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

ben colocarvoladizosen estaprimerarestauración provisional,

a menosque esténindicadospor razonesestéticas (figs.26-29a
26-3L. LosDónticostambiéndebenevitarentraren oclusión
En teoría, en estafasede cargainicial sólo los implanres que
El pacientevuelvea su próximacitaal cabode I o 2 semanas puedencargarsecon fuerzasaxialesdentro de los 20 gradosde-

FaseI del laborator¡o. El pdmer pasoen el laboratoriotras

cuerposde los implantes.El p¡otésicomonralos modelosen ar-

ticulador, con la fé¡ula protésica/cubetaindividual y los regis-
tros de mordida(tantoaisladoscomo en la placa),antesde se-

la coronaen los pilares,utilizandocomo guíala férulatranspa-

rente obtenida po¡ superposicjónsobreel enceradoo la denta-
dllla (figs.26-27y 26-28).tl enceradocon los dientesartificiales
sirve como modelo de la Prótesisdefinitiva y sobreéstesecon-
feccionauna férulatransparente.
Después el protéslcoconfeccionaüna prótesistemporalde
acrílico sobreel modelode esludlo,basándose en la férulapro-
tésicatransparente ütilizadaparaevaluarlos pilares.No sede-

Figula 26-2E seseleccionany preparan defnitivosen

lospilares
delparale
función ismoy laposición
de losdrentes

Figufa 26-26 paralmpresróna

Seunen lascofiasde transferenc¡a
loscuerposimplantarlos,sevacíany 5emontanrespecto a la arcaoaan-
con la cubetaindividual
tagonista
Eigura 26-29 se confeccionauna prótesrsLemporalsobrelos pi-
la¡esconfeccionados.

figwa 26-27 La cubeta individualse retif¿ del modelo de Figura 2ó-3O La piótesLs en vo-
lempora no Lreneexlensiones
traDalo ladizo
 Ccngaprogresivadel hueso 525

Eigwa 26-11 Lasegunda temporaltienee¡tensiones

prótesis en Figura 26-33 En la siguientecita protésicase confeccionauna
voladizo
distales. olai¿ basecon un rodete d cer¿sobreel modelode trab¿io,par¿tomar
ia dimen\ionverlic¿lde oc sióny un req¡slro de mordidaen l¿ relacion
céntrica.

Eiauta 26-74 Lospilares se¿jus-

enel laboratorio
confeccionados
el componenle
tarisobre delcuerpo
¿ntirot¿cion¿l del¡mpl¿ntey sefi-
,anconeltornillodelpilar.
conuna fuezade to|sión
de 30 N/cm

Ílgura 26-32 Laprimeraprótesis temporal(obolo)s confeccio-
inicial,la segunda
na parala cafgaprogresiva (orr¡b sirvepara
prótesis
gradual.
lasiguientefasedecarga
ben mostrarcontactosoclusales.No sedebenrealizarcontactos
en los sectorespostedoresdu¡ante los movimientos excursivos
si hay dientes o implantes anterioresadecuados,sob¡e todo
cuando la prótesistiene como antagonistasdientesnaturaleso
Drótesisfiias.
Lassuperficiesoclusalesposte¡ioresson másestrechasque las
de los dientesanteio¡es. La pdmera prótesistemporal sediseña
para rellenar completamentela zona interproximal de los im-
plantes,en la regiónpremaxilar.Esfrecuenteque seproduzcadi-
ficultad al hablar cuandoserestauratoda la arcadasuperiorme-
diante prótesisfiia. El pacientesedebeacostumbrara la ausencia
del paladarde la p¡ótesisy a menudo se produceun escapede
airepor lastronerasexistentesent¡elos imPlantes El pacientese
acostumbramejor a la ¡estauraciónflia y le esmás fácil la adap-
tación en la dicción cuanto mayot volumen tenga la prótesis
temporalinicial.
En casode que seanecesariaotra prótesistransicionalen la si-
guientecita, el protésicoconfeccionala segundaprótesistempo-
ral a Dartir de una férula transparenteobtenidadel enceradode
la prótesisdeflnitiva. Esta prótesistambién puede serür para
evaluarla preparaciónintraoral de los pilares.
Después,el protésicoconfeccionauna placa basemodifica-
da con el rodete de cerasobrelos pilares(fig. 26-33) Con una
técnica similar a la confecciónde la prótesiscompletaconven-
cional, el rodetede cerasiwe para localizarla posición del bor-
de incisal, la DVO, la línea media, la línea supedor del labio y
la ¡elación céntrica. El protésicotambién puede conteccionar
una cubeta de impresión individual a parti¡ de estemodelo de
trabajo.
Segunda cita
lmpresión definitiva y prótesis temPoral l. El dentistareti-
ra las extensionestransmucosas y coloca los pilaresdefinitivos
paracementado(fig. 26-34) Serecu¡rea la colocaciónde la fé¡u-
ia transparenterealizadasobreel enceradodiagnósticode la pró-
tesisdefinitiva, paraevaluarla posicióny alturaideal de los pila-
res 1 o 2 mm por debaio del plano oclusal,dependiendodel
tip de mate¡ialoclusal)y, en casonecesado,serealizael tallado
de los mismos.
Secolocala prótesistemporalI (fig 26-35) Uno de los princi-
526 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
jiguia 26-75 lemporal,sinvoladi-
se colocala pnmemprótesis
dietablanda.
al paciente
zos 5eindrca
dentistadebedeterminarla correctaposiciónanlesde confeccio-
nar la superestructura, para que la porcelanao el acrílico de la
protesisdelinilivatenSanel \uficienlesoportemelalico Ade-
más,la posicióndel borde incisaldeterminaen Sranmedidalos
conldclo\postefiore\durantelo\ movimiento\excursivo\.tn
estafase,se puedemedir el grosorde la prótesisprovisionalde
acrílico que debe quedar por vestibular de los pilares para ce-
mentado,con el fin de asesurarun espacioadecuadoparael me-
tal y la porcelanaen la restauraciónfinal. Una vez que la prótesis
te m por alpr e\ enldu n b o rd ei n c i 5 ¿cl o rre c to .5hea d e termi nado El dentista evalúala retención de la primera prótesistemporal
la dimenslónvertrcaly lasdemásguíasprotésicas,seprocedea la
impresióny al reSi\trode Ia oclu\ion.
Si la prótesistemporal no presentaun bordeincisal,DV
media o estéticacoüecta,sepuedecoloca¡la placabasey el ro-
dete de cera modificadospara obtene¡ estosparámet¡osde la
misma forma que seobtienenen la prótesis convencional
lación cént¡icaseobtienede la planchabasey el rodetede cerao
mediantela colocaciónde una llave de posicionamientocon la
DVO adecuada.En la siguiente cita protésica, el dentista evalua- El pacienteno estáanestesiado,
¡á de nuevo estasrelacionesy parámetrosen la pruebade la su-
Derestructufa.
La formay di\po\icionde lo\ dienles¿nleriote5
leccionara travésdel molde guíao bien medianteun modelo de
estud¡ode la protesis de tr¿tamienloque nosayudea la perrona-
lización de un resultadoestétrcodefinitivo69.El dentistarealiza
la t¡ansferenciacon el arco facial del modelo supe or para per-
mitir el correctomontaie en atticulado¡de los modelos,y des-
puéscementala p¡ótesistemporal con un cemento.blando' de
óxido de zinc que no contieneeugenol.A menudo seañadeva'
selina o un modificado¡ a la mezcla del cemento para evitar
complicacionesen la retiradade la p¡ótesisremporalcementada
al existir múltiplespilares.
El dentistaevalúacuidadosamente los contactosoclusales.En
¡elacióncént¡ica,los implantesdeberíanestarcargadosen direc-
ción axial.Siempreque seaposible,sedebenevita¡ las cargasno
¿xi ale\) la\ ex len\¡o n ee\ n v o l ¿ d i /oA . d e m a r,l ¿ p ri merapróte-
sistempo¡al no debetener contactosen los pónticos de tramos
lar8osy debelener 5uperfi(ies oclusJles e\trech¿sen el seclor
posterior.El patrón de oclusióndebesersimilar al de la prótesis
definitiva.
Éstaesla primeravez que el pacienteesportador de una pró-
tesisfila desdeque usa la prótesisremovible.La dieta debeser
todavíablanda (p. ej., pastay pescado)y el dentistadebehacel
hincapié en la convenienciade la misma. Una fuelza excesiva
puedeprovocarsobrecarga en el implanteo el descementado de la
pótesis temporal,lo que a su vez puedeproducirpalancay mo-
mentosde cargasobrelos implantesrestantes. El dentistaavisaal
pacientede que cualquierpé¡didade huesoo de al8ún implante
en estemomentopuedeobligara la extraccióndel implante, a in-
jertosde hueso,a la recolocaciónde nuevosimplantesy a tiem-
pos más largosde cicatrización.
Fasell del laboratorio. El protésico montaen p¡imerlugarel
modelo maestroen articuladormedianteun arcofacialy los re-
gistrosde la relacióncéntrica,despuéslo retira y monta el mo-
delo con la p¡ótesistemporalmediantecadauno de los registros
de mordida, o colocasobreel modelo maestrola placabasemo-
dificaday el ¡odetede cera.Serealizaahora una señaldonde se
sitúa la posición adecuadadel borde incisal y la posición vesti-
bular de los dientes,seaen el rodetede cerao en la prótesistem-
poral, y sustituyeal modelo maestroen el articulador.El proté-
slco realizael enceradode la prótesisfinal y recorta2 mm para
dar un grosorsuficientea la porcelanaen las regionesapropia-
das Con esteencerado,se confeccionala estructurametálica.
Sobreésta,el protéslcopuedeemplearcerablanda para la forma
l o que pe r m it ela e\ a-
y tamañode l os l ei l di enl e\anl eri ore(,
luación clínica del borde incisal,la estéticay la fonéticasobreel
coladoreal.Además,el protésicoconfeccionaguíasoclusalesde
ac¡ílico en las zonas posteriores,que siNen para mantener la
DVO y verificarsu exactituden la cita de la pruebade la estruc-
rura metáhca.
Tercera cita: prueba de la superestructura de metal
y prótesis temporal II
y procedea su retirada.Si la prótesisno seha afloiado,sepue-
de utilizar el mismo tipo de cementoal finaliza¡ la cita. A con-
línea tinuación,sepruebala estructurametálica(fi8.26-36).El cola-
do no debe forzarsepara que alcancesu posición. En vez de
ello, sepuederecur¡ir al retalladode los pilaresmediantefresas
La re- de diamantede grano 8¡ueso.Una vez que el dentistaconsidera
aceptableel aiustedel colado, se pruebanlas 8uíasde oclusión
posterioresparavalorarla relacióncéntricay la DVO (fi8. 26-37).
ha llevadouna prótesistemporal
que no le ha generadointe¡ferencias,ha mantenido abierta ta
\e puedese-
ligura 26-76 En la crt¿de la pruebade meLalse evalúala estruc-
tur¿de la prótesisSeevalúala posicrón del bordeincisalmedianlecera
blancaSecolocanunosíndicesposteriores paradeterminar
de acrílico la
dimensión veftrcalde oclusión y el registrooclusalen céntrica.
 Cargaprogresivadel hueso 527

Figura 26-38 Al finalde l¿ terceracitasecolocala segundapró

tesrstemooral.

Jiguta 26-17 se verificaa precsióndel registropreviode oclu

sióncénticay, encasoneces¿flo,sevuelvea repetlr.

bocadurantepoco tiernpoy en esemomenlollevauna eslruc_

türa rígiday estable.Todo ello permlteque el dentistapueda
evaluaru obtenerun registrointermaxilarmás exacto.Si el
nuevoregistrovaríacon el que seha tomadoprimero,sedebe
realizaruno nuevo.Sedebenajustarlas 8uíasoclusales poste-
rioresde acrílico(y las carasoclusales de metal)paraque coin-
cidancon una DVO adecuada, asícomo evalua¡los dientesan-
terioresen cerablancacon respectoa la posiciónde los labios,
la fonéticay 1aestética. Ahorasedeterminala línealabialsupe-
rior y semarcaen la regióncervicalde la cera.En estemomen-
to sepuedetomar la decisiónfinal respectoa una prótesisfija
de ti p o 2 o 3.
Cuando la prótesisfiia tiene como antaSonistaslos dientes
naturaleso prótesisfijas,no sedebenproducil contactosoclusa-
les posterioresdurantelos movrmientosde latetalidado d€ pro-
trusión.La guía anteriores la responsable de la disclusióndel de laprótests.
cementado
sectorposterior.Una vezque seha determinadola DVO y el bor-
de incisal,sepuedencomprobarlos movimientosde laferalidad
y protrusión.En estafase,tambiénsecompruebael conlorno de
finitivo de las coronas(a partir de una ficha modelo de prótesis) zanahoriascrudas).Lospacientesquepresentanparafunciónpue-
y la selecciónde color de dlentesy de la encía. den permanecer con estaprótesistemporalhasta6 meses.En estos
[1 denristamodifica]a primeraPrótesistemporalo confec- casos,muchasvecesestáindicadauna prótesiselaboradapor el la-
cionauna segunda(fig. 26"38).Estose¡ealizamediantela adi- boratorio.En casode pacientescon fue¡zasoclusalesexcesivas y
ción de monóme¡ode acrílicosobrela supe¡ficie oclusaly vase- con prótesisque tenganmásde dospónticos,sepuede¡ealizarun
lina en lascúspides antagonistas. El dentistaañadeacrílicoa las puentefijo con resinacompuestay subestruclura de metal duran-
superficies oclusalesy el pacientemuerdeel materialy muevela ma\ ¿mpl i o.
te un pefi odode tr,rn\i ci on
mandíbulaen todasdirecciones. Sedebeneliminarlos contac-
tos oclusalesen el lado de trabajoy en el de no trabajo,así Cuarta cita: prueba de inserción de la prótesis
como sedebenminimizar los contactosen ¡elacióncéntricade definitiva
los pónticoso de los pilaresangulados.Se debenintroducir
aquelloscontactosoclusalesque se producen en una posición La cuartacita (de 2 a 4 semanas mástarde)siNe parainiciarla
idealsobrelos implanles.No sedebencrearvoladizos,a no ser colocaciónde la prótesisdefinitiva (fi8 26-4D).La oclusión de
que seannecesarios por motivosestéticos. El diseñooclusales estaprótesissedebeajustartal y como sevio ante o¡mente La
similar al de la prótesisdefinitiva Seutiliza un cementoblando oclusióndebedirigir las cargasde fo¡ma axial sobrelos implan-
(fig.26-39). tn casode que la extracciónde la prótesisI fuera tes,siempreque seaposible.Sepuedetomar una radiografiapa-
muy dificultosaal cornenzarla crta,sepuedeponer un cemento no¡ámicay radiografíasde aleta de mordida pa¡a establecerlos
másblandoo viceversa. valoresbasalesdel huesode la c¡estaque sirvaparacomparacio-
El pacientecontinúa con una dieta blanda a basede pastay nes futuras,así como para compararloscon el nivel óseo en la
pescado hastala citasiguienfe, y evitaráalimentosduros(carnes, fasequirú¡gicade descubimiento de los implantes.
524 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Eigura 26-4O 5ecolocala reslauración en el pacrenle
definitiva
esunaprótesis
Larestauración fijalipoll demetal-porcelana
Se cementala restauracióncon un cementoblando y se re-
fuerzan,demuestrany destacanlos procedimientosde hisiene
oral. La dieta del pacientetodavíano debéincluir alimentosdu-
ros, aunque puede disfrutar de la mayof parte de alimentosy
añadircarnea la dieta.No sepermitentodavíaverdurascrudaso
comidascruiientes.
Quinta cita: colocación de la prótesis definitiva
En la quinta cita p¡otésica(4 semanaimás tarde),el dentlstava-
lora los resultadosfinalesde la ¡estauracióny meiorael accesode
laszonascon higienedificultosa.El dentistarevisala saludde los
teiidosblandosy la higienedel paciente.Serealizaun sondajepe-
riimplantario como medicionesbasalesde los tejidos blandos.Se
realizaun aiustefino de la oclusión.No se debenpermitir con-
tactosposterio¡esen los movimientosde lateralidad,cuandoac-
túa como antagonistauna p¡ótesisfija o la dentición natural.
Aunque es preferibleel uso de un cementoblando, se colle el
riesgode que el descementado parcialde la prótesispuedape4u-
dicar a los restantesimplantescementados,En casode que las
prótesisno tenganvoladizo,sesueleemplearel cementode Óxl-
do de zinc eugenolcon ácido z-etoxibenzoico.Los cementosde
ionómerc de vidrio o de ¡esinano seempleansi el dentistaprevé
la retiradade la prótesisen el futuro. Sepuedenemplearcementos
másrígidos,como el fosfatode zinc, en los pilaresdistalesy ante'
dores,cuandolasprótesistienen extensiones en voladizo,ya que
las fuerzasde tracciónson más probablesen estaslocalizaciones.
La dieta del pacienteesnormal en estemomento. Sin embar-
go, los pacientescon una densidadde huesode división D4 aún
debenevita¡ alimentosduros,como lasverdurascrudas.La para-
función haceobligatorioel uso de una férula nocturna ftente al
bruxismo o de un protecto¡oclusalblando frente al apretamien-
to. Duranteel p mer año, el dentistadebecitar al pacientecada
3 o 4 meses,paraevaluarlos cambiosen el huesoy los patrones
oclusales.En pacientescon condicioneshigiénicasfavorables,
las citas de mantenimiento para la higiene se pautan cada 4 a
6 meses,despuésdel p¡imer año.
R E SU M EN
El mantenimiento de la fijación rí8ida durante el p mer año tras
la construcción y uso de la prótesis con una mínima pérdida
ósea,sebasaen el procesode ¡emodelaciónósea.El enfoquede
la cargaprogresivadel huesoof¡eceun ambientemás favorable
parael desa[ollo de huesode soportealrededordel implante en
dos sentidos:laampliacióndel tiempo antesde la introduc-
ción de fue¡zasmasticatoriasplenas y la limitación de dichas
fuerzasmasticatoriasa su componentevertical, como elemen-
to predominante.Además,el aumentog¡adualde las cargas
permite la adaptacióndel hueso.La supervivenciadel implan-
te se ve aumentadagraciasal incremento de la densidadósea,
que puedeconstatarseen una radiografia,por las medicionesdel
Pe otest (disminución de sus valores),y de la movilidad, así
como por una mejora del estadode la crestaóseaahededordel
implante,en comparacióncon el existenteante un protocolode
cargamásbrusca.
Bibliografía
1. BránemarkP-1,Hansson BOBD, Adell R, et al: Osseo-
integntedimplantsin the trcatmentof the e.lentulous jaw: ea-
periencefrom a 10 yearperioLl,Stockholm, Sweden,1977,
Almquist and Wiksell International.
2. Adell R, Lekholm U, RocklerB, et al: A 1s-yearstudy of os-
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
iaw,IntJ OrtllSurg6:387-416, 1981.
3. Schnitman PA, RubensteinJE, Whorle PS,et al: lmplants
for pa¡tialedentulism, J DentEduc52i725-736, 1988.
4. Jaffin RA, Berman CLr The excessiveloss of Bránemark
fixtures in tt?e IV bone: a s-year analysis,J Perio.lotttol
62:2-4.1991.
5. Misch CE: Bone character secondvital implant criterion,
Dent TocldyJ.une lllilyr39-40, 1988.
6. Misch CE: Density of bone: effect on treatment plans, sur-
gical approach,healing and progressivebone loading, lt?r/
OralImplantol6123-31,1990.
7. Jemt T, Linden B, Lekholm U: Failuresand complications
in 127 consecutivelyplaced fixed partial prosthesessup-
ported by Bránemarkimplants: ftom prosthetictreatment
to fi¡st annual checkup, .¡r?t/ Oral MoaillofacImPlants7l
40-44,1992.
8. Misch CE: Early crestalbone lossetiology and its effect on
treatmentplanning for implaDts,Postgrad Dent3:3-77, 7995.
9. FribergB, Jemt T, Lekholm Ur Early failuresin 4,641 con-
secutivelyplacedBránemarkdental implants: a study ftom
stageI surgeryto the connection of completedprostheses,
Int J Oral M6xillof4cInpl1nts 61142-746,1.991..
10. Root LaboratorytSt lüsticsreporton imPlantdtld prosthesis
failurctluríngthe Íist yedr,Leawood,Kan, 7992,Root Labo-
ratory.
11. Zarb GA, Schmitt A: The longitudinal clinical effectiveness
of osseointegrateddental implants: the Toronto study.
L Surgicalresults,/ ProsthetDent 63i457-457, 1,990.
12. Nae¡t I, Quirynen M: A six year prosthodontic study of 509
consecutivelyinsertedimplants for the treatmentof partial
edentulism,/ P¡"os¿l,et Dent 671236-245,1992.
13. Sullivan DY She¡woodRC, Collins TA, et al: The reverse-
torque test: a clinical report, Int J Oral MaxillofacInpl1nts
11:179-185, 1996.
14. SalonenM, Oika¡inen K, Virtanen K, et al: Failu¡esin the
osseointegrationof endosseous implants, Int J OralM rillo-
Inpkülts 8192-97 , 7993.
fzc
15. Oh T, Yoon J, Misch CE, et al: The causeof early implant
bone loss:myth or science?J Peñodontol73:322-333,2OO2.
16. Misch CE: Gradualload on an implant restoration.Tatum
lmplant Seminarslecture,St Petersburg,Fla, 1980.
17. Misch CE: Progressive bone loading, PractPetiodontics Aes-
thetDent 2:27-30,7990.
18. Misch CE: Prog¡essive bone loadir'g, Dent Ptact ApriuJ.unel
21.-27, 1995.
 Aplicacionesde la carga
inmed iata en implantología
dental
c RpÍr ur o Corl E. Misch GerordM. Scortecci
27
T a fo r m a( ionpr edec i b ldee u n ¿i n l e rf¿ \ed i re c t¿e n i reh rrP \o
I e i mp lant ee\ un obie l i v oc o n \l d n l ed e l ra l a mi e n toe n i m-
IJplantologra dental.El protocoloquirurgicoen do\ el¿pas,
establecidopor Bránemarky cols.l con el fin de conse8uirla os-
teointegtulción,incluía varios requisitosprevios,entre los que se
incluían 1) el avellanadodel implante por debajodel huesode la
c¡esla,2) la obtencióny mantenimientode un tejido blandoque
cubrierael implante durante3 a 6 mesesy 3) el mantenimiento
sin cargadel ento¡no de un implantedurant€3 a 6 meses.Lasra-
zones principalescitadas para el abordaiequirúrgico con en-
te[amiento y avellanadoen la colocacióndel implante han sido
1) reduciry minimizar el riesgode infecciónbacteriana,2) evitar
la migraciónapicaldel epitelio oral a lo largo del cuerpodel im-
plante y 3) reduciry minimrzar el desgode car8atempranadel
implante durante la remodelaciónósea.Al seguiresteprocedi-
miento, esnecesaa una segundaetapaqüirúrgicaparaponer al
descubiertoestosimplantesy colocarun pilar protésico.Trasse-
guir esteprotocolo en pacientestotal y parcialmentedesdenta-
Figura 27-1 En 1963,Linkowintrodujoun implantede formara
dicularparala caEa inmedrata, denominado VenfPlant.Seconfecc¡onó
la restauraciónfinal (metal-acrílico)
con los análogosde los rmplantes
en la oosrción
oredeterminada,
dos,seha desc¡itoun alto gradode fijación rí8idade largadura-
ción, desdeun punto de vista clínico2,3.
Du¡antelos últimos 15 años,variosautoreshan determinado
que los implantescon forma radicularpuedenosteointegrarse, in-
clusoa pesarde que quedensobreel huesoy a travésdel tejido
blandodurdnlela remodelación incipiente del hue\oa-6.E\teabor-
dajequirúrgicoha recibidoel nombrede procedimientoimplanta'
io en unasolaetapao sin enteÍ^miento, y eliminala segundaetapa
quirurgicade descubrimientodel implante. Como ¡esultadode
ello, seevitanal pacientelasmolestiasen los tejidosy la cicatdza-
ción asociadacon la segundaetapaquirúrgica.El dentistaelimina
tambiénel tiempo quirúrgicode puestaal descubiertodel implan-
te y de retiradade suturas.Además,el tejido blandoya tiene sufi-
cientemadurezantesde la confecciónde la prótesisdefinitiva.
La cargainmediatade un implantedental no sóloincluye una
sola etapaquirúrgica sin enterramiento,sino que, en realidad,
cargatambién el implante con una restauraciónprovisionalen la
mismacita, o poco después.La cargainmediatafue el primer pro-
tocolo qúe sesugiriócon los implantesdentales.Estosimplantes
dabanlugara un amplio espectrode supe¡vivenciaclínica7-ll.En
ocasiones,podíadesarrollarse una interfasedirectacon el hueso,
y m¿nl ene| se durantemasde 20 ¿ñorl 2tfi g.' .27-Ia 27-51.
JigtlJa 27-2 Ld lesas definitiv¿s de
conlirmdronla localización
losdosimpl¿ntes(Por odesr¿de L.l.LinLow)
J 5l
532 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

I nnclrNrusToTALMENTE
DESDENTADoS
Los primeros estudiospropuestosen relación co¡ la cargainme-
diata, cuyo obletivo principal em el contacto dlrecto entre hue
so e irnplante, han mostrado resultadosespcranzacloresrr. Ett
general,han surgldo dos abordajesdjstilrtos El primero de ellos
implica la colocación dc varios lmplantes nrás qüe en el plan de
tratanlento habirual, durante un período de clcatrizacióncon-
vencional (fig. 27-6) Ciertos lmplantes concfetos en la arcada
(trcs o más) 5ecarSanen csc momcnto, de forma in ediata,con
una prótesrsprovisronal(fig.27-7). Sedeja un núnero suficiente
cielnplantcs cntcrrados,durante un periodo regulardc cicatriza-
clón, con cl fin dc pcrmitir la colocacióncleuna prótesisfila, ln-
cluso en el casode quc fracasentodos los lnpiantes calgadosde
forma innediata (fig. 27 8) Si sobfcvivc cuaLqurera cleestosim
plantes, talnbién se utillzan en Ia restauracióndelinitiva. llste
protocolo fue pubLicado,por p rnera vez, por Schnitrna¡ )¡
cols r! en 1990,cuando utilizó 28 implantes con lorna de torni-
Eigura 27 -3 Losl.¡ planiesdefinitvo\ seco oc¿ronen 1963 llo en l0 mandíbul¿s,con eltln de sosteneruna prótesisllja pro-
visional. Schnitman,v cols l5 sugrneronque esteprocedimicnto
se utrlizara,Írnicamente,en la mandíbula totalmente clesdenta

ligusa 27-6 se insertanclncoirnpantesentrelosagujerosn¡en-

tonianos,con !n abordajequirúrglcoen dos etapas.5e coloc¿rontres
figuta 27-4 La restaur¿ción
definitiva y secolocaen la
se rebasa implant€smásparala cargaoclusallnmediata provi-
de una restauración
oclusióntota slona (Lacirugíafue levadaa cabopor CraigMisch.)

Figufa 27-7 La¡estauración provlsional

seconectaa lostresnue-
voslr¡o antesDararealizara cafqainmediata
 Ap[icacíonesclela corgainmeditta en implantologíaclentnl s 33

Eigusa 27-8 panorámica

Radiografía después la cargaociusalInmediata
de 4 mesesde Tealizar

Eigura 27 -9 Radlografíap¿norámica de un maxilardesdentado, de 6 mesesde un injerto

después
de seno,y de inlertosde recubrir¡iento un¿prótesis
en la zonaantertordei maxiar AParece fijaen la af-
cadainferior.
sostenida sobrecincoimolantes Maestro
BioHorlzons

da, en la que existierauna cantidadmoderadaa abundantede cadasinlériolesy en cuatrosuperiores totalmentedesdentadas

huesopor delanley por detrásde los agujeros mentonianos. Me- (960/0de supeNivencia), empleandoun total de 10 a 13 implan
dianteestatécnica,el 1000/o de los implantesenter¡ados sin car- tes por arcada,para la colocaciónde la prótesisdefinitiva De
ga sobrevivie¡on,mientrasque tresde los implantescargadosde forma slmllara Schnitmany cols.,Tarnowy cols no cargaron
formainmcdiatafracasaron antesde los 6 meses, ]' otro de ellos de formainmediatatodoslos lmplantesparael apoyode la pró-
al cabode 18 ¡resesde la cirugía(84q)de supeNivencia), en un tesisprovisional.
períodode 9 airos. El otro protocolode cargaoclusalinmediatade implantcs
En 1997,l'arnow y cols.l6describieron la cargainmediata dentaleslleva a cabo la cargade todos los implantescolocados
con una prótesistija, utilizandoimplantesroscados en 10 casos desdeun principio lftgs.27-9a 27-11).Estosirnplantesquedan
conseclltivoscompletarnente desdentados, a lo larSode un pe- fcrullzadosentresí,lo que disminuyelastensiones en todaslas
ríodode 5 años.Seintegraron66 de los 69 implantesen selsar- interfasesen desarrollo, rctencióny re-
y aumerttala estabilidad,
Figura 27-lO 5e levantanlosteiidosdel max¡lafParala evalua-
cióndelaumentodelreborde. Íagura 27-11 con ochoimplantes
Maxilardesdentado BioHori-
zonsN4aestro.
en el díade la ciruoía.

Flqu]a 27-12 5e ret¡rael torn¡llodel pilardel dispositivode inser-

ció;/p¡lar,y sesust¡tuyecon un tornilloesférico,que convierteel pilaren
una cofiade LÉnsferencia paraimpres¡ónindirecta.Estedispositivoengar'
za en la posicióndel hexágonodel cuerpo implantario.Más haciala iz-
qu¡erdase encuentfael tornillodel pilar,a continuación el torn¡llodel
pilar, insertadoen la montura de ¡nserción/p¡lar,seguidamentese n-
flgura 27-ll cof¡ade tranferenc¡a de dospiezas(con
indirecta
cuentÉ el tornillo esfér¡codel p¡lar,luego d¡chotorn¡llo insertadoe la
montura de inserción/pilar,¿ continuaciónr-rnanálogo del cuerpo im-
delpilaren lospilares),
tornilloesférico colocada.
plant¿do,y máshaciala derechaseencuentrael tornilloelérico del Pilar
dentro del propio p¡lar,y unido al análogodel cuerpodel implante(5is-
tema de lmolantesB¡oHorizons Maestro).

Eigwa 27-14 Lacubetaind¡vidu¿liz¿da paraimpresionessecolo-

ca¡obre lascofiasde transferencia de ¡mpres¡ones.Estacubetaseñalaba Flgura 27-15 5etomaunaimpresión delimplante conunacube-
asícomo Ia di-
provis¡onal,
la posicióndel borde incisalde la restauración paÉ irñpresiones,
ta individualizada la cualtransfiere verti_
la dimensión
mensiónvert¡calde oclusión. caldeoclusión y laposición
delbordeincisaldelaprótesis.
 Íigura 27-17 transmucosas
Lasextensiones se insertanen los
y seaproximanlostejdos,de modo similara una
cuerposimplantarlos,
c|luoíade unasolaetapa,
Figura 27-16 lmpresiónen silconade ¿dlciónde lascofas de
transferencia
del imDlante

Figuta 27-18 Lascofiasde transferencia Lndirecta

de la impre-
sión,que seengarzan en eLhexágonodel análogodel cuerpoimplanta- Figura 27-'19 ¿ la arcadaan-
se adaptala cubetaIndividualizada
y la cubet¿indivualizada
rio,sevuelvena insedaren la impresión tagonisla

Íiguta 27-21 vacíay monta la ir¡presióncon los

El laboratorio
Eiguta 27-2O se vacíaun modelo en yeso preor¿,y se seu,irdoe Se inserlanlos pilaresy se preparanpara a res-
análogosimplantafios.
con losanáloqos.
la impresión provisional.
tauración
536 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP I -A NT E S

Figllta 27 -Zl se ve al pacientedentro de las dos semanassL-

jlgura 27-22 5ereal;za provisional
unarestauración sobreel mo- guientes,
parala colocación
de la prótesis
provisional.
delomontado.

jigu¡a 27-24 5e colocala restauraciónen la cita de retiradade figusa 27-25 R¿diografía

panorámicadespués de 6 meses
de
lospuntosde sutura. cargaoclusal queconfirma
inmediata, la posición
delimplante.

Figuia 27-26 Se confecc¡onauna restauracióndefinrliva(metal-

porcelan¿)
después de que el tejidoblandoy el huesohan madufadoal-
rededorde losimplantes
 Aplicacionesde Ia cargaínntediataen írnplantologínLlental
Eagula 27-27 R¿dLografía
panorámica de la restauración
y del maxilarcon un formatode cargaoclusainmediata
rúrgicoen dosetapas,
Eigufa 27 -2E de un mplantedespuésde
PerfiJdensitométrico
10 díasde la colocacón E contactoentrehuesoe implanteserepresen-
ta medianteasdos íneasp¿raleasde la interfase(StridKCrRadlographic
resllLs,
en Bfánemark Pl,Zatb CA' A brektsson
f, eds: T¡ssue
¡nLegrcted
pro5theses,
Chicago,1985,Quintessence )
sislcnciade la prótesisprovisional durante la faseinicial de cica-
trización (figs. 27-12 a 27-27). Con frecuencia,se emplean más
implantes con estatécnica,en comparacióncon el método tradi-
cional de cicatrización17 21.
El concepto de cargainmediata proporciona todas las venta-
jas del abordaje quirúrgico en una sola etapa Además,los im'
plantes se ferulizan entre sí, lo que dismlnuye el riesgode sobre-
carga debido a la mayor superficie y a la mejor dlstribución
bjomecánica No es necesarioqLlcel pacientelleve una restaura-
ción provisronal durante la cicatrizacióninicial del hueso, que
aumenta en gran ¡rcdida la comodidad, los factorespsicológi-
cos, la función y la estabilidaddurante el período de transición.
En los illtimos años,ha habrdo autoresque han desc to la carga
inmediata en el paciente totalmente desdcnlado,con tasasde
éxlto del 95 al 10i)%.Sin embargo,existenpocos trabajosen ani-
nales y clínicos respectoa la influencia de la carga inmedlata
sobre la pérdida de la crestaósea,que comparen las diferencias
entre la cargainmedlata y el liempo más rradiclonalde crcatriza-
ción ósea,sin cargafuncional.
s37
con el métodoqui-
fijade la m¿ndíbula
Eagura 27 -29 Repetición de perfildensitométrico, despuésde
3 meses.Lainterfaseimp antariaesmásdébi €n estemomentoque en Ia
lñicia mostrada(StridKCr Radiographic
fadiografía results,en Bráne-
mark Pl,Zarb CA, AlbrektssonT, eds : Iissue¡ntegrctedprostheses,
Chica
go, 1985,Quintessence )
.Justificacií)n dc la carga inmediata de implantcs
Traumatismo quirúrg¡co. El concepto de carga inmediata
del ilnplante cuestionael ticmpo convenclonal de cicatrización
de 3 a 6 mesessin carga,antes de la restaüracióndel implante.
Con frecuencia, se pcrcibe c¡ue los riesgos de este procedimicnto
son más importantcs durante la primera semanaposteriora la ci
rugía de colocación del implante [,n realidad, ]a interfase de
hueso es más fuerte en el día dc la colocación que tres mesesdes
pués22(figs.27-Za y 27-29).
El procedimiento quirú¡gico de preparaciónde la osteotomia
para el implantc y de colocación del mismo oliginan un fenó-
meno regional de aceleraciónde la reparaciónóseaalrededorde
la interfasedel implante2l Como resultadode la colocaciónqui-
rúrgica, sc transforma el hueso larninar, organizadoy mtnerali-
zado, en un cntramado óseo clereparación, menos ¡rlneralizado,
lunto al implanle2l. La interfaseentre implante y hueso cs más
débil y presentaun ¡iesgomayor al cabo de 3 a 6 semanasde la
coiocación quirúrgrca,debido a que el traumatismo qutrúrgico
538 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

óseoy colocacióndel implante33.El implante no deberíapresen-

tar movilidaddurantela colocación,aunqueuna deformaciónex-
cesivaprocedentede una mayortorsióntambiénpuedeaumentar
el riesgode microlesionesen la interfase.El dentistapuedepen-
sarque un protocolode (argainmediatacon\isteen aiu5tarel
implante al huesocon una fuerzade 45 a 60 N-cm. Aunque esta
idea ayudaa asegurarque el implante tiene una fiiación riSida,y
seencuentraen huesodebuenacalidad,la torsiónadicionalquese
utiliza para aseguraro evaluarla fijación de un implante en el
huesopuedeaumentarrealmentela deformaciónen la interfase
y, de estemodo, inc¡ementarla magnitud de la remodelación,lo
que disminuye la resistenciade la interfaseentfe hueso e im-
plante, Por ello, es prudente minimizar los factoresrelativosal
daño térmicoy al haumatismoquirúrgico,al teneren considera'
ción la cargainmediatasobrela intedaseimplantaria.

Traumatismo por carga sobre el hueso. Loshuesoscorticaly

trabecularpuedenmodificarsemediantemodeladoy remodela-
ción24.La remodelación, o el ¡ecambioóseo,pe¡mitela reparación
del huesotrasel haumatismo,o posibilitaque el huesorespondaa
su entornomecánicolocal.En sumayorparte,el huesoeslaminar,
peroduranteel procesode reparacióno de remodeladopuedecon-
verti¡seen un entramadoóseo,con el fin de ¡espondermásráPida-
mentea la situaciónactual.El huesolaminary el entramadoóseo
FiguJa 27-tO Roberts que
y c r.27describ¡eron la remodelacion sonlos tiposprincipalesde huesoencontrados al¡ededorde un im-
ósea¿lrededor de un implanle d puésde lacirugia reemplaz¿ I mm o plantedental,El huesolaminarestáorganizadoy altamentemine-
másdelazonadesvitalizada delhueso. I lmplanteiq hueso originalLas ralizado,esel tipo óseomásrcsistente, presentael módulo de elas-
flechas senal¿nlazonadesvit¿liz¿da ctse¿
desuslitución ticidad mayor,y se le denominahuesode soportede cargas.En
comparación,el entramadoóseoestádeso¡ganizado, estámenos
mineralizado,es más débil y más flexible (módulo de elasticidad
origina la remodelacióndel huesoen la interfase,que estáme' menor). El entramadoóseopuedeformarsea una velocidadde
nos mineralizadoy desorganizado dulante estafrania de tiempo 60 pm por día,mientrasqueel huesolamina¡10hacea una veloci-
Un trabajo clínico de Buchsy cols.zshalló que el fracasode los dadde 1 a 5 |!m diarias26. El abordajequirúrgicoclásicoen doseta-
implantescargadosde forma inmediata se producían principal- pas, en implantología dental, ha permitido que la reparaciónqui
mente de 3 a 5 semanasdespuésde la colocacióndel implante, rúrgicadel implantequedeseparada de la resPuesta inicial de carga
debido a una movilidad sin infección. A los 4 meses,el hueso por 3 a 6 meses.
Por ello, la mayoúa del entramado óseo que sefo¡-
sólo contiene un 600/0de hueso laminar, mineralizado y organi- maba para repa¡arel traumatismo qui¡urgicoinicial era sustituido
zado26.Sin embarSo,se ha demostradoque es suficienteen la con huesolaminar.Estehuesolaminaresmásfuertey capazde res-
mayorpartede los tipos de hueso,y en lassituacionesclínicasde ponderal entorno mecánicode cargaoclusal.De estemodo, una
cicatrizaciónen dos etapasy de cargadife¡idade implantes. justificaciónparala cargainmediatano sóloesreduct el riesSode
Uno de los métodospara disminuir el riesgode sob¡ecarga formaciónde tejido fibroso(lo que da lugara un f¡acasoclínico),
oclusal inmediata es disminuir el traumatismoquirurgico y la sino tambiénminimizar la formacióndel entramadoóseoy esti-
cantidadde remodelacióninicial de huesodurantela colocación mular la maduracióndel huesolaminar,con el fin de sostenerla
del imDlante.Robertsv cols. descdbieronuna zona desvitaliza-
da de ñuesode I mm o ma\ rededordel implantecomo resul-
tado del traumatismoquirúrgico(fi.s.27-30)Entre las causasde
traumatismoseincluyen la lesióntérmicay la mic¡ofracturadel
huesodurantela colocacióndel implante. Un traumatismoqui'
rúrgicoexcesivoy la lesióntérmicapuedenllevara la osteonec¡o-
ris, 1 dan lugara un en(apsulado fibrosoalrededor del implan-
te28.f-ricksson r Albrektssonlo h¿n descritola muerLede (elul¿5
óseas a temperátura. tan baiascomo los40 "C. Sharawyy col\'J0
han demostradoque la cantidadde calor generadoen el hueso
junto a los taladrosimplantariosdependedel diseñoy la velo-
cidad de la f¡esa.La temperaturaiunto al taladro oscilabaentre
38 "C y más de 41 'C, a Partt de los 37 "C de partida,y eranne-
cesadosde 34 a 58 segundosparavolver a la situacióninicial. En
estet¡abaio,los dossistemasde taladroimplantado,con ftesasde
refrigeracióninterna, rcalizanel corte a mayor temperaturaque
los dos sistemasde reftigeraciónextema examinados.Otros fac-
torcs relacionadoscon la generaciónde calor en el huesoinclu-
yen la cantidadde huesopreparado,afiladode la protundi- Eigura 27-31 La remodelaciónóseasusti e el huesoexistente
áad de la osteotomíay variaciónen el grosorde ftical31'32 con nuevohueso,y seconlrolaprincipalmente m anLela magn¡tudde
Un implante de autorroscadoodgina una remodelaciónósea l¿ microdeformacióndentro del hueso.fuimismo, la tasa de remodela_
mayor (entramadoóseo)al¡ededordel implante durantela cica- ciónósease relacion¿ de formadireclacon la magnitudde la microde-
tdzación inicial, en comparacióncon una técnicade ma¡tilleado formación.
 Apliolcionesde la cargainmedíataen ímplantologíadental
jiguia 27-rZ Sharawy36
colocóimplantes
BioHorizonsMaesko
deformapareada,
enunmodelo deperro,
conunimplantesincarga
y el
otrocolocado
bajofunción
deformainmed¡ata
durante
4 semanas.
cargaoclusal. entramadoóseoprocedentedel traumatismoqui-
rúrgicoha sidodenomrnadohtrcso rep1nüvo,y el queseformaante
una respuesta mecánicapuededenomina$eentrcmarlo óseorc^cti-
v034.A la remodelacióntambién sela llama recambioóseo,y no
sóloreparael huesodañado,sino que tambiénpermiteque la in-
terfaseimplantanase adaptea su situaciónbiomecánica(fig. 27-
31).La tasade remodelaciónde la interfaseesel períodode tiempo
paraque el huesode la interfaseimplantariaseasustituidopor un
nuevohueso.Unavezquesecargael huesocon la prótesisimplan"
taria, la interfasecomienzaa remodelarse de nuevo,aunqueesta
vezel detonantede esteprocesoesla deformación,en vezdel trau-
matismode vadode la colocacióndel implante.Sedefinela d4o¡-
mnció,como el cambioen la longitud de un materialdividido en-
tre la longitud original, y medido en porcentajede cambio.
Cuandoel traumatismoquirúryicoesdemasiado grande,o la situa-
ción mecánicaesdemasiadograve,puedefo¡marsetejido fibroso
en vez de hueso.Dicho teiido fibrosode la interfaseimplantaria
puededar lugara movilidadclínica,en vezde a una fijaciónrígida.
Evaluación histológica a corto plazo
Existeun acuerdogeneralrespectoa que el excesode tensiones
sobreuna lnte¡faseimplantariapuedeoriginarsobrecarga
y ftaca-
539
Eigura 27-73 No se hallónrngunadiferencia en la
estadístrc¿
proporción
de contactoentrehoesoe impl¿nte,
asícomoen lasfraccio-
nesvolumétricas,
entrelosimplantes de formainmediata
cargados y
sincargadurante
aquellos I mes
so del implante.Sin embargo,la cargainmedialade un implante
no da lugar,necesariamente, a tensionesexcesivas. Seha evalua-
do la respuestahistológicainicial del hueso en la interfaseim-
plantaria,sobreimplantescargadosde forma inmediata.Sedes-
cribe un contacto directo entre hueso e implante, con una
calidadfavo¡abledel hueso,alrededo¡de los implantes.Por ejem-
plo, Romanosy cols.35no demostraronninguna diferenciaesta-
disticaentre los implantescargadosde forma inmediatay diferi-
da. Sha¡a¡ty36evaluóIa inte¡fasede cicat zaciónde 20 implantes
dentalesBioHorizons,tanto con cargainmediatacomo diferida,
en cinco peüosbeagleadultos(fig. 27-32).Secolocarontodoslos
implantesen localizaciones premolarescon defectosóseos,en las
que serealizóun injerto. Losimplantesseencontrabanen pares,
de modo que una mitad de ellosseenterraron,y a los implantes
adyacenfesse les colocóun pilar y se sometierona una función
inmediatadurante4 semanas.Posteriormente, fuercn evaluados
medianteel análisishistomét co de cortescalcificadosincluidos
en plástico.No sehalló ninguna diferenciaestadísticamente si8-
nificativa(P>0,05)en lasproporcionesde contactoentre huesoe
implante, entre los implantesenteÍados y los cargados(fig. 27-
33). Del mismo modo, no fue significativamentediferenteel vo-
lumen de las fraccionesde hueso de la inte¡fase.El hueso más
próximo a los implantesparecíamaduro,y mostrabaevidencias
de remodelación.Testoriy cols.:17 describióla interfasehistoló-
gicade dosimplalrtescolocados en sereshumanos,después de
4 mesesde habe¡secargadode forma inmediata.El contactoóseo
oscilabaentre el 78 y el 850/0,sin migración epitelial. De este
modo, aparentemente,la cargainmedrataen una interfaseim-
plantariano sitúa,de forma necesaria,a dicha interfaseante un
riesgomayor de formaciónde tejido fibroso.
Evaluación histológica a largo plazo
Piatelliy cols.38evaluaronen monos,variosmesesdespuésde la
cargainmediata,las reaccionesóseasy la interfasehüeso-titanio
en implantes cargadosde forma temprana,y los compararon
con otros sin ca¡gasituadosen la misma arcada.No sedetecta-
ron diferenciasestadísticamente siSnificativasen el porcentaie
de contactoóseodespuésde 8 meses.Sin embargo,los implantes
con cargapresentabanmenos espaciosmedularesy un hueso
más compacto.Un estudioposte or del mismo grupopuso de
manifiestoun mayor contactode huesoen los implantescarga-
540 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
dos de forma inmediata,al cabo de 9 meses39. No sehalló nin-
gún tejido fibroso en la interfase.Despuésde 15 meses,secom-
pararonlos implantessin cargay los ca¡8adosde forma inmedia-
ta, y estosúltimos presentabanun mayor contacto directo cle
hueso en la interfase(casiel doble). En concreto,los tornillos
cargadosde forma inmediatamostrabanhuesolaminar y corti-
cal másgruesoque los implantessin cargaa0. EstehallazSosugie'
¡e que la cargaoclusaltempranapuede aumentarla ¡emodela-
ción ósea,y aumenta¡aún másla densidaddel hueso.
Randowy cols.41 evaluaronla inte¡faseóseaen un pacientehu-
mano,después de 18 mesesdeuna situaciónde cargainmediala,y
advirtieronuna interfasedirectaentre huesoe implante. Leder-
mana2confirmó estosresultadosen un pacientede 95 años de
ed¿d.que pre\entabd una \obredenladufa (onectadaa un¿ barra,
y cargadade forma inmediata,que habíaestadofuncionalduran-
te 12 años(fig. 27-34).De estaforma,pareceposibleuna relaciÓn
de contactodirectoentrehuesoe implante,de la¡8aduración.
Carga oclusal inmediata: factores que disminuyen
los riesgos
Microdeformaciónósea. El huesosometidoa cargamodifi-
ca su forma. EstecambioDuedemedirsecomo una deformación.
Íigura 27 -34 un implanLeBioHorrzons MaesLroD4 cargadode for-
de un
ma-lnmediata durante1 año de función,colocadoen la parteposLer¡or
maxilarde serhumano.Elcontactoentrehuesoe implanteeradel 83olo(ciru-
por M Digidi,e histologíarealizad¿por A Piatelli)
gía y prótesisrealizadas
Ventana
oeoesuso
agudo
Eigura 27 -rS Frost4rha descrito
cuatro paLronesdistintosde microdefor_
mación dentro del hueso.La ventanade G
desusoagudoda lugara atrofia,la ventana
de adaptaciónesla respuestafisiológicadel
huesooqanizado, la zona de sobrecarga
ligerase correspondecon fracturaspor fa-
Liga,con formaciónreactivade un entra_
mado óseo,y la zona de sobrecargapato-
lógicaorigrnala reabsorc¡ónde hueso
Situacionesde microdeformaciónde unas 100 vecespo¡ debajo
de la reslstenciafinal del huesopueden dispararuna respuesta
celular F¡ost43ha desarrolladoun lenguajerelativoa la microde-
formacióndel hueso,basadoen su respuestablológicaante dife"
rentesnivelesde microdeformación(fis. 27-35).El huesosef¡ac-
tura ante 10.000 a 20.000 unidadesde microdeformación
(deformacióndet 1 a\ 2o/o). Sin embargo,cuandolos nivelesson
del 20 al40o¿de estevalor,el huesoya comienzaa desaparecer o
a tormarleiido libro\o,y \e denomin¿cotno/ond de sobrecarga
Patoló&icd. La microdeformaciónideal para el hueso se llama
zonafisiológicao deadaPtación. La tasade remodelacióndel hue-
so de los maxilares,en un perro o un serhumano dentado,que
seencuent¡aen la zona fisiológicaesde cercadel 400/o por añoaa.
A estosnivelesde defoimación,sepermiteal huesosu remodela-
ción, y permanececomo un huesolaminar, organizadoy mine-
ralizado.En una interfaseimplantaria,estosedenominazoí4 ¡te
sopofteidealde Ia carga.La zonadesobrecarga liSel4secorrespon-
de con un nivel intermedio de microdeformaclón,situadoentre
la zona de soporteideal de cargay la de sobrecarga patológica
Ene\tdregiónde delormation.el hue\ocomienzaun procerode
cicatrizaciónpafa repararlas microfracturas,que son causadas a
menudo por la fatiga. Desdeun punto de vista histoló8ico,el
huesode esteinteNalo se denominaentfamddoóseoreactivo.La
microdeformaciónorigina el traumatismode¡ivadode la sobre-
carga,en vez del traumatismoqüirúrgico que causaestarePara'
ción aceleradadel hueso.En cualquierade los casos,el huesose
encuentramenosmineralizado,menosorganizado,más débil, y
presentaun menor módulo de elasticidad.
Nuestroobjetivo para un sistemaimplantoprotésicocargado
de forma inmediataes disminuir el riesgode sobrecarga oclusal,
y el aumentoresultantede la tasade remodelaciónósea Baioes-
tas condiciones,el fenómenolocal de aceleraciónde vado de la
ci¡ugíapuede sustituir la interfaseóseasin un riesgomayor de
sobrecarga biomecánica.
Cuandosesitúala deformaciónen un ejehodzontal,y la ten-
sión en el vertical,la relaciónent¡e estosdos índicesmecánicos
da lugar a la flexibilidad o al módulo de elasticidadde un mate-
rial De estemodo, el módulo representala cantidadde deforma-
ción en un materialante un nivel de carga(tensión)dado Cuan-
ta menor tensiónseapliquesobreel hueso(fuerzadividida entre
la superficieque recibela carga),menor serála microdeforma-
ción del hueso(frg.27-36).De estaforma,uno de los métodos
Fractura
esponlanea
Ventana
oe soDrecarga
patológica
Ventana
de so0recarga
lrgera
 de Ia cargainmedíataen implantologíadental
Aplicaciones 54r

para disminui¡ la microdeformacióny la tasade remodelación De estemodo,en vezde

gapuedeincrementarse de diversas fo¡mastmedianteel númerode
implantes,su tamaño,su diseñoo por el acondicionamiento de la
süperficiedel cuerpo implantario La fuerza sobre la prótesis
también se relacionacon la dcformación,y puede alterarseen
cuanto a su magnitud, duración,direccióno tipo Entre los mé-
todos que influyen sobfela magnitud de la fuerzaseencuentran
la situacióndel paciente,la posiciónde los implantes,y la direc-
ción de la cargaoclusal.
Aumento de la superf¡cie
Númercde implontes.El dentistapuedeaumentarla supeÍicle
funcionalde cargaoclusalen una interfaseimPlantariamedianle
a
D
el incrementodel númerode implantes46.
quetreso cuatroimplantessostenganuna fija, esmás
restauración
prudenteel empleode másimplantesoando seplanificala carga
inmediata.Los trabajossobrecargainmediataen la bibliog¡afia
desarrollado un sistemaclínico específico pa¡ala cargainmediata,
con una prótesisdefinitivaque utiliza sólo tresimplantesinferio-
res.Un estudiode 3 añosde duraciónpusode manifiestounasta-
sasde supervivencia de los implantesdel980/or3. embargo,aun-
que sólofracasara un implanteen esteabordaje, ratamientodel
pacientepodña fequerirun tiempo másamplio ra el injerto de
huesoy la nuevacolocaciónde implantes,antesde confeccionar
otra restauraciónfija.
Cuandosecolocande 10 a 13 implantespor arcada,y seferuli-
zan entre sí, la supe¡vivenciaimplanta a puede ser mayor del
El aumentoen el númerode implantestambiénprodu-
970lol8'21.
ce un incrementoen la retenciónde la reslauración,y reduceel
númerode pónticos(fig. 27-37).Una mayorretencióndisminuye
la existenciade restauraciones parcialmenteretenidasdurantela
cicatrrzación,que puedesobrecargar los implantesque aún sostie-
nen l¿ reslaur.rcion.I ¡ reduction en el númerode pónlir ospuede
disminuir elriesgode fracturade la prótesisprovisional,que tam-

Desuso ldeal Sobrecarga Sobrecarga

ligera patológ¡ca
Delormación

materialrepresenta enLrela tensióny l¿ deformaciónElti-

la Interacción
tanio(I, tieneun nródulode elasticidadmayorque el huesoCuandose
aplican5Ounidades de tensiónsobreambosmateriales, a diferencia
en
la microdeformaclón entrelosdosdetermlnan la zonade microdeforma- Eigura 27-lE definitiva,confec-
VisrónIntraoralde la restauración
ción de Frosten la interfase(huesolaminarfisloló9ico,entramadoóseo de 6 mesesde funcióncon una resLauración
cionadadespLrés provision¿l
reactivo,o reabsorciónósea).

Figuta 27-37 Radiografía

panorárnicade l0 implantessuperiores que se
MaesLro,
BroHorizons
han colocadoen la arcadasuoeriorpararecibirla carqaoclusalde form¿inmed¡at¿
542 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

¡igura 27-t9 panorámica

Radiografía de la próLesis
superior, por 1O mplantesque se
sostenida
cargaron
de formainmediata

Íigura 27 -4O Radiografía

panorámica,del día de la crrugía,con 11 implantessuperioresy 7 infe-
riorcs Ceneralmente, se empleanparala cargainmediatamásimplanLes en el maxilarcompletamente
desdentado que en la mandíbul¿.

bién puedeseruna fuentede sobrecarga paralosimplantesrestan-
tesque sostienenla prótesis(figs.27-38y 27-39).De forma típica,
seempleanmásimplantesen el maxilar(de8 a 12)que en la man-
díbula (de 5 a 9) (figs.27-40a 27-43).Esteabordajeayudaa com-
pensarla menor densidadóseay el aumentoen las direccionesde
lasfuerzasque seencuentrancon ffecuenciaen la arcadasupedor.
Tomoñodel implonte.El dentistatambién puedeaumentarla
superficiedel soporteimplantario a travésdel tamaño del im-
plante. La longitud implanta a de la mayoría de los sistemas
aumenta en incrementosde 2 a 4 mm. Cada incremento de
3 mm de longitud puedemeiora¡la superficiede soporteen más
de un 200l0a9. Sin embargo,el beneficiode aumentarla longitud
no se encuentraen la interfasecon el hueso de la cresta,sino
más bien en la estabilidadinicial de la interfaseentre hueso e
implante. La mayor parte de tensionesque aclúan sobreuna In-
tedase implante-hueso se concentra en el hueso de la cresta, dc
forma que el aumento de la longitud implantaria influye poco
en la disminución de tensiones qúe se producen en la región
transósea que rodea el implantes0. Por ello, la longitud no es un
método efectivo para ¡educi¡ la tensión, ya que no aborda el pro-
blema en la región de Ia supe¡ficie funcional de la interfase entre
hueso e implante. Sin embargo, puesto que el implante se carga
antes del establccimiento dc una interfase histológica, la longi
tud del implante es más relevante en los casosde carga inmedia-
ta, en especial, en los tipos más blandos de hueso. El aumento en
la longitud implanra a también puede permiti¡ que el implante
se engarce en la tabla cortical opuesta, 10 que aumenta aún más
la estabilidad inicial dcl mismo
La superficie funcional de cada sistema de soporte implanta-
rio se relaciona principalmente con la anchura y el diseño del
 Aplicacionesde Ia cargainmediataen impltntología clental
{rtl}
Figura 27 -43 Radrografía
panofámica
de os I1 implantesBioHorizons
que \o\lienenlasprote\i\f d\.
os 7 inleriores.
implante. Los implantes con forma radicular lnás anchos pro-
porcionan üna superficiemayor de contacto con el hueso que
los implantes est¡echos(de diseño similar). La cresladel reborde
es el lugar donde son mayoreslas tensionesoclusales.Como re-
sultadode ello, la anchura es más importante que la longitud del
implante (una vez que se ha obrenido una longitud minima para
la filaclón inicial) Puedeestarindicado un aumento de huesoen
anchura para incrementar el diámetro de los implantes en caso
d e qur l, rslue r/¿\ \e ¿n Ind ) ot e\ . c ont o u( ur le en lo\ c d\ o' de p ¿ -
rafunción moderada a grave. Fllmayor incremento en cl tamaño
dentario se produce en las regronesmolares,para los dientesna-
turales,donde la superficieradicular es el doble en comparación
con el resto de la dentición ('iig 27-44). Por ello, a menüdo se
aumenta el diámetro implanta¡io en la región molar. Cuando no
es posible colocar un implante de gran diámetro sin una cirugia
adicional de aumento, pueden lnsertarsemás implantes (es de-
cir, dos por cada molar), lo que también rcpresenta un mérodo
para duplicar la superficic en la reglón posterior.
Diseño del cuerpo ¡mplonto o. El diseño del cucrpo rmplan-
tario deberíasermás específicopara la cargainmediata,ya que el
543
del maxilary de
Ny'aesko
hueso no tiene lienpo de crecel en los recesoso zonas retentivas
dcl diseño,o de unirse al acondicionamlentode la suPerficic,an-
tes de aplicar la carga oclusal. Por ejemplo, un implante con
ajustea presión qüe tensa un diseño cilíndrico no presentarnte-
gración óseaen el día de colocacióndel implante (fig 27-45).Un
cuerpo implantario con una seriede placashorizontales,que sea
introducido con pequeños golpes o a presión en su lugar, no pÉ-
senta hueso entre dichas placas en el día de su colocación qui-
rúrgica. l.as Inacroesférascn una Superficie imptanta¡ia no mues-
tran hueso dentro o ahededor de las superficiesporosas del
implantc, en el día de su colocación. F,nSeneral,los implantes
con ajuste a presión muestran una menor estabilidadinicial, y
tienen impe eccioneslnherentesen su diseño de cara a su uso
con la carga inmediata. [,] acondicionamiento de ]a superficie
del ilnplante, aunque es vital Paraun implante cilíndrico, es me-
nos relevante dürante los p¡otocolos de carga inmediata
Paraün implante roscado,existc hueso en la profundidad de
las roscasdesdeel día de la colocación.Por ello, la superficiefun-
cional es mayor durante el formato de carga inmediata El nú-
mero de roscastambién influyc en la cantidad de superficicdis-
 544 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Figwa 27 -46 El di5eñode implanteroscadot¡enehuesoentre las

Eigufa 27-4 La superficieradicula¡de la dentición naturales el
dobleen la regiónmolarque en cu¿lquierotraposición dentariaLospla-
nesterupéuticos basadosen Ia ca¡gainmediata deberí¿n teneren cuenta
el Lamaño o el númerode ¡mplantes, paraaumentarla superficie de esta
región,en especíalenel maxrlar
roscas,en la cirugíainicial.Elnúmerode roscaspor unidadde longitudse
relacionaconla superficiefuncional¡nicialdelimplante.
Elimplante
s¡tuado
máshaciala derechatienemásroscasy mássuperficiepam resistirlascar-
gasoclusales. Elimplantemásh¿ciala tzquierdattenemenossuperficte.

Eigura 27 -47 Laprofund¡dad d roscadelcuerpoimplantario

se
relaciona
conia superficie
funcionalin ialparala cargainmediata.
No
todoslosdrseños
implantaostienenlamisma profLrndidad por
de rosca.
ejemplo,algunos (esdec[,sterioss,
diseños NobelBiocare)presentan
Figuta 27-45 Eld¡señodelcuerpoimplantario para unaprofundidad de sondalede 0,22mm Losimplantes BioHonzons
esespecífico
lacargainmediata,
yaqueel hueso Maestrotienenunaprofundidadde rcscade hasta0,44mm.5eencuen-
no tienetiempodeunÍsea lasuper-
ficiedelimp,ante
antes
delacarga oclusalEfrmplantedeajusteporpre-
sión(esdecir,
eldiseño
cilíndrico
máshacialaderecha) esel menosindi- ya queposee másroscasporunidadde longitudy esmáslargo.Elim-
cadoparasuaplicación
en lacargainmediata.
plante
de laizquie¡da,
máscorto,presentaun diseñomejorparaunase-
cuencia
convehcional
decicaLrización
endosetapas.

ponible pararesistt lasfuerzasdurantela ca¡gainmediata.Cuan-

to mayor esel número de ¡oscas,mayor esla superficieen el mo-
mento de la cargainmediata(fig. 27-46).Algunosimplantesros-
cadostienen una distanciade 1,5 mm entre las roscas(p. ei., los
implantes dentalesITI), mientras que otros presentanuna dis-
tancia de 0,4 mm (p. el., los implantes dentalesBioHorizons).
Cuantomenor €sla distanciaentrelas roscas,mayor esel núme-
ro de roscasy Ia supediciecorrespondientes0
La profundidadde roscava¡ía segúnel diseño del implante.
Cuantomayoresdichaprofundidad,mayors€rála superficiefun-
cionalparaaplicarla cargainmediata.La profundidadde roscade
algunosimplantesroscados esde 0,2 mm, mientrasquela de otros
diseñospuedealcanzarlos 0,42 mms0.Po¡ ello, un implante ¡os-
cadopuedeteneruna superficiemás de 2 vecessupedor,en com-
paracióncon otrosde longitud y anchurasimilares(fig. 27-47).
La superficiefuncional de una cuerpoimplantario puedein-
fluir sobrela tasade remodelacióndel hueso durante la carsa.
Un ¡mplantemacfoesférico, con una \upertic¡ereducida, puede
duplicarla tasade ¡emodelaciónde un diseñotípico de implan-
te ¡oscado.Seha descdtoque un diseño implantario con rosca
 Aplicqcionesde la cargainmediataen implantologíadental
cuadrada,y mayo¡ cantidady profundidad de roscas,tiene una
reducciónde diezvecesen su tasade remodelación,ante condi-
cionesde cargasimilares,y se aproxima al 5070al año. Cuanto
mayo¡seala tasade remodelación, másdébilesla interfase ósea.
Los dientestienen una tasade remodelacióndel 400/0al año, lo
quem.rn liene el hue\ ol, r m i n ,rf e n l a i n te fl d (e l ' .
[-a geometríade la roscatambién puedeinfluir sobrela resis-
tencia de la osteointegracióninicial, y sobrela inteúaseentre
huesoe implante. Steigengaslcolocó 72 implantesen 12 cone-
jos, y examinó con torsión inversalos implantes sin cargades-
puésde 12 semanas (fig.27-48).UD terciode los implantespre-
sentabauna Loscaen V, olro tercio lenía una roscabuttress(con
apoyode héliceprofundo),y el terciorestantemostrabauna ros-
ca cuadrada.El número y profundidad de las roscasera similar,
asícomo la anchuray lonSitud de cadaimptante. La geometría
de lasroscas en V y en buttress inversadio lugara valoressimila-
resen el giro inversoy en el contactoentrehuesoe implante.La
roscacuadradapuso de manifiestovaloressupe ores,con signi-
lica ci o ne 5lddí ic \ l ¿ .p, r r ,amb
1 a \e \ a l u a c i o n e \.
EI diseñode Ia loscadel implantepuedeinfluir en la tasade re-
cambioósea(tasade remodelación) durantelascondicionesde ca¡-
ga oclusal.A¡te un diseñode rcscaen V seaplicauna fuerzade ci-
zJl l ,rd i e / ve( es . uper ior . o b erel h u e s oe. n (o m p a ra (i ó cno n un,i
forma de roscacuadradaso. lll huesoesmásfuerteantela compre-
\ ion ,) ma\ débil¿ nt elac ar g ad e c i z a l l a ' 2L.d \fu e fl ,r\(o m p r e\i \a\
disminuyenla microdefo¡maciónen el hueso,al comparanecon
lasde cizalla.Porello, la forma de la roscay el diseñoimplanta¡io
puedereducirlos riesgosinicialesde la cargainmediata,cuandoel
hue\o\e e\lJ reparando del traumali\moquirur8ico.
El diseñodel implante influye en la superficiefuncional más
que el tamaño implantario. Un implante cilíndrico de mayor
diámetrotiene menossupeÍicie que uno roscadode menor diá-
metro (fig. 27-49).Como resultadode ello, los implantesrosca-
dos presentanventaiasconsidelablesen comparacióncon los
implantesajustadosa presión,en los protocolosde cargainme-
diata,ya que las caracteústicas de su diseñono requierenque la
integraciónhistológicaresistalas cargas,y presentanuna super-
ficie mayor pararesistirlas fuerzasoclusales.
Un diseñode implante con extremocónico presentaalgunas
desventaias parasu aplicaciónen la ca¡gainmediata.Cuandose
preparala osteotomíacónicamediantefresasde extremocónico,
el implante no engarzade forma físicaen el huesohastaque se
asientecasipor completo en el lecho óseo.Además,el implante
cónico presentauna supefficiemenor que el implante roscado
545
de carasparalelas.Muchos implantescon diseñocónico tienen
una profundidad menor de roscacercade la porción apicaldel
implante. Estoreduceaún más la superficiey la fijación inicial.
Tambiénes menos probableque el implante cónico engarceen
el huesocortical lateralde la mitad apicaldel implante.Si el im-
plante cónico tuviera que desenroscarse lige¡amentepara dismi-
nuir la p¡ofundidad de colocación,o modificar la posición de la
plataformaprotésica,el to¡nillo cónico perderíaparte de su fiia-
ción. Por ello, al menosen teoría,el diseñocónico presentame-
nos ventajaspara su aplicaciónen la cargajnmediata.
Sin emba¡go,pocosensayosclínicoshan comparadola carga
inmedlatacon diferentesdiseñosde loscaen los implantesy los
cuerposrmplantarioscónicos,en el casode un pacientetotal-
mente desdentado.Los estudiosclínicos a corto plazo señalan
una altatasade éxito, de forma independientedel diseñodel im-
plante.Como resultadode ello, la forma globaly la geometríade
la roscapuedenno ser,aparentemente,los aspectosmás imPor-
tantesque afectanla supervivenciade la ca¡gaoclusalinmedia-
ta. Con mayor probabilidad,el número y posición de los im-
plantes,así como los factoresderivadosdel paciente,son
componentesmásrclevantesparael éxito. Sin duda,en el futuro
senecesitanestudiosrclativosa estatemática.
A.ondicionoñ¡entode lo superficie¡mplonto o. E] acondicio-
namientode la superficie implantadapuedeinfluir sobrela tasa
de contacto óseo,la formación de hueso laminaf, así como so-
bre el porcentaiede contacto óseo.Parala ca¡8ainmediata, se-
ía beneficioso el acondicionamiento superficial quepermitiera
un mayor porcentajede formaciónde hueso,un mayor por-
centaiede contactoent¡ehuesoe implante,con mayortasade
mineralización, asícomo una fo¡maciónmás ¡ápidadel hueso
laminar.Sehan señalado estosfactoresen entornosde cargadl-
fefi da e i nmedi ¿td.con reLubri mi enl o\de hi dfoxi dpdlila\ t .
También se ha demostradoque la hidroxiapatita disminuye Ia
ta\,rde remodel a(i ón dur,rnLe l a cargaocl ural ' 4.P orel lo,\ i el
huesono presentauna densidadideal(D4)para1acargainme-
diata,la hid¡oxiapatitapuededisminuirel ¡ies8ode sobrecar-
ga.Sin embargo,Sullivany cols.sshan encontradoque el pico
del ciro de inserción.asícomo la frecuenciade resonanciaen la
introducción inicial del implante, se ¡elacionabancon el dise-
ño implanta¡iomásque con el estadode la superficie, en hue-
sosde tipo 2 y 3. Slrotay cols.s6 compararondiversosimplan-
tes recubiertosde fosfato cálcicocon otros chorfeadoscon
plasmade titanio, sin recubrir,en aplicaciones de ca¡gainme-
diata,y encontraronun alto porcentajede contactoentrehue-
Eigwa 27-48 SleigengaslevaluóIa crcalrizacióninicialde 72 im-
plantesen conejos.Un terciode los implantespresentaba una roscaen
fotña deV (móshociolo izqurcrdo), otro tercio,Lrnaroscacuadrada(cen-
i¡o), y el terciorestanteteníaun¿ roscabuttressinversa(nós hociolo de-
recha).lodos los rmplantesteníanel misr¡o númerc de roscas,aspecto
superficral, asícomola mismalongitudy anchuraLaformade roscacua-
dradadio lugara mayoresporcenLajes de conLacto óseo,asícomoa un
mayorvalorde la torsióninversa.Estasdos circunstancias son lasmás
idóneasoaraaolicarla caroainmediata.
546 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

so e implante, despuésde 30 díasde cargafuncional en ambos
grupos,y antehuesode buenacalidad.Lvansy cols.sT estánde
acuerdoen que los tornillos, con y sin recubdmiento de hidro-
xiapatita, presentanun contactosimilar de hueso al utilizar un
abordajequirúrgico en dos etapas,en la arcadainfe or. El re-
cubrimiento o acondicionamientode la supedicieofrece más
beneficiosdurante la cicatdzacióninicial y ante situacionesde
rdrSa LsuPr¿I¿.
El diseñoimplantado y el acondicionamientode la superflcie
son aspectosindependientesque utilizan un mecanismodife-
rente pa¡a ¡educir el riesgode sobrecarga. Po¡ ejemplo, puede
aplicarseuna superficiede hidroxiapatitaa un implante cilíndd-
co o roscado.El diseño roscadoseÍa más beneficiosoante la
aplicaciónde la cargainmediata.No obstante,la supediciede
hidroxiapatitao rugosatambiénpuedeserbeneficiosaduranteel
períodode cicatrizaciónque si8ue,en especialal cabode 3 a 5 se-
manas,cuandoel huesoesmásdébil. La mayoríade estudioscli
nicos se ha llevado a cabo con diseñosde implantes roscados.
Los acondicionamientossupedicialesson más difícilesde valo-
rar en la lite¡atura,y han abarcadodesdeuna supedicielisa me-
canizada,pasandopor una supedicie¡ugosacon chorreadode
plasmade titanio, hasta un acondicionamientosuperficialcon
hidroxiapatita,sin diferenciasclarasen la supervivenciaclínica.
Sin embargo,estáaumentandola evidenciade que el acondicio-
namiento de la supediciepor mecanizadoesinferio¡ en los tipos
de huesomasbldndos.
menor tasade remodelaciónahededorde los implantescargados
de forma axial, en el mismo animal. De estemodo, deberíaneli-
minarselos voladizosposterioresen la restauraciónprovisional
paracargainmediata,ya que amplificanlos efectosnocivosde -
vadosde la direcciónde las fuerzas(fig. 27-52).
Pos¡cíón del implonte.Se han utilizado de forma amplia los
implantesdentalespara retenery sostene¡prótesisparcialesfiias
de toda la arcada2,61,'62.
Con frecuencia,la Dosiciónde los im-
planteses lan importantecomo su número.Porejemplo,se re-
comiendala eliminación de voladizossobredos implantes que
sostienentresdientes,en vez de colocarlos implantesmuy cerca
entre sí, con un voladizoa6.La férula que abarquetoda la arcada
y adquierasu forma esun diseñoeficazparareduci¡las tensiones
sobretodo el sistemade sopo¡teimplantario. De estafo¡ma, el
conceptode posicionamientoen arcadafe¡ulizada,en casode
desdentadostotales,presentaventajaspara la prótesisprovisio-
nal diseñadapara la ca¡gainmediata.
La posición de los implantes es uno de los factoresmás im-
portantesen la cargainmediataque serealizaen pacientestotal-
mente desdentados. La mandíbulapuededividi$e en t¡es secto-
resa lo largo de la arcada:la zona de canino a canino, y ambos
sectorespostedores.Existenvados trabajosclínicosacercade la
cargainmediata en una mandíbula con sólo tres implantes,de
modo que éstosestabancolocadosen la línea media y en cada
una de las regionesmolares14,15,48(v. figs. 27-6 a 27-A).

s¡tuac¡onescon reducción de las fuerzas. El dentistapue-

de evaluarlas fuerzasen cuanto a su magnitud, duración,di¡ec-
ción y tipo, y debeúareduciraquellassituacionesque amplifican
los efectosnocivosde estasfuezas.
Foctorcsde vodos del pociente.Cuanto mayor es la fue¡za
oclusalaplicadasobrela prótesis,mayor esla tensiónen la inter-
faseentre huesoe implante, y mayor serála defo¡maciónsob¡e
el hueso.Por ello, las situacionesde fuefzaque aumentanla car-
ga oclusal favorecenel incremento de los desgosde la carga
inmediata. Las parafunciones,como el bruxismo y el apreta-
miento, rep¡esentanfactores de fuerza significativos,ya que
aumentan la magnitud de la fuerza,su duración,y la dirección
de la misma esmáshodzontal que axial respectoa los implantes,
con un componente de cizalla mayor58.Balshi y WolfingeraT
describieronque el 75olode todos los fracasos,ante una carga
oclusalinmediata,seproducíaen pacientescon bruxismo.En su
t¡abajo se colocaron130 implantesen 10 pacientes,de los que
40 implantessecargaronde fo¡ma inmediata,y los 90 restantes Figwa 27-49 Una prótes¡sbajo carga inmediaLadio lug¿r a un
siguieronun abordaietradicional en dos etapas.Los autoresse- fracasopor sobrecarga
del implantedel caninoizquierdo.Estepaciente
ñalaronun 80yode superyivenciaparalos implantescargadosde presentabaun bruxismode moderadoa orave.
forma inmediata,en comparacióncon el 96t%de los que siguie-
fon el protocolotradi(ional.Grunderso valoróla carSa¡nmedia-
ta en 8 pacientesdesdentados, de los que 4 mostrabanbruxismo.
Lastasasglobalesde éxito fue¡on del 870loen la a¡cadasuperiory
del 970loen la infe ot con 5 de cada 7 ftacasosimplantariosen
el grupo con bruxismo. Las cargasparafuncionalestambién
aumentanel riesgode afloiamientodel tomillo del pilar, laspró-
tesissin retención,o la fractura de la restauraciónprovisional
empleadaparala cargainmediata(figs.27-50y 27-51).Si sepro-
duce cualquierade estascomplicaciones,es más probableque
fracaseel restode implantesque secargan.
Direccíónde lo corgooclrrol. La dirccción de la cargaoclusal
puedeinfluir sobrela tasade remodelación.Una cargaaxial so-
bre un cuerpoimplantario mantiene mayor cantidad de hueso
laminar, y tiene una tasade ¡emodelaciónmeno¡, en compara-
ción con un implante que presentauna cargano axial, En un es-
tudio en animales,Barbiery Schepers60 observaronosteoclastos Eigwa 27-50 El bruxismooriginóque la prótesis
provisionalse
y célulasinflamatoriasen la interfasede los implantescon carga fracturara
en variaspiezasy el implantedelcanlnosesobrecargara
y fra-
no axial, y señalaronla existenciade hueso laminar y de una casara,
 Aplicacionesde la cargaínmedíataen implantologí7dental 547

El maxilarrequie¡emás apoyode implantesque la mandí- visional eslo bastanteflexible paraaliviar estaspreocupaciones.

bula, ya que el huesoes menosdenso,y la direcciónde las
fuerzases hacia fuera de la arcadaen todos los movimientos
excéntricos.El maxilar se divide en un mínimo de cuatro a
cinco sectores,en función de la intensidadde las fuerzas,y la
forma de la arcadabr.Los cuatro sectoresesencialesson ambas
zonasde los caninosy ambasregionesposteriores. Cuandolos
factoresde fuerzasson superio¡es,seaumentan las regionesdel
maxilar a cinco, y se incluye la zona de los incisivos. Debería
colocarse, al menos,un implanteen cadauno de los sectores
maxilares,y feruliza¡seentre sí du¡ante el procesode ca¡gain-
mediata(fig.27-53).
Han surgidopreocupaciones acercade la ferulizaciónde toda
la arcadaen la mandibula,debido a la flexión y torsión mandi-
bülar existentespo¡ distal de los agujerosmentonianos.Lostra-
bajosclínicosindican que el acrílicoutilizado en la prótesispro-
Sin embargo,deberíaconfeccionarsela restauracróndefinitiva
en un mínimo de dos sectoresindependientes,cuando se colo-
can implantesen amboscuadlantesposterioreso4.
Propiedadesmecánicasdel hueso. El módulo de elastici-
dad se relacionacon la calidad del hueso (fig.27-54). Cuanto
menor densidadtiene el hueso,meno¡ esel módulo. La cantidad
de contactoentre huesoe implante también esmenor en el hue-
so menosdenso.Asimismo,la ¡esistenciadel huesoserelaciona
directamentecon la densidadósea.Cuanto más blando es el
hueso,más débilesson las trabéculasóseas6s,66.Además,la tasa
de remodelacióndel huesocorticalesmás lenta que la del hueso
trabecular.Por ello, es más probableque el huesocortical man-
tengauna estructuralaminar durante el procesode cafgainme-
diata,en comDaracióncon el huesotrabecular.

Móduloelástico

Figúfa 27-51 Losvoladizoso lascargasno axialesmagnifican Fic|ura 27-5t Fl modulodc éldsli(idad5erelaciona

con densi-
lastensionessobrela intefaseentrehuesoe implante,lo que origina entrel¿microdeior-n¿cidn
daídel hueso.Porello.el desaiuste d titanio
un aumentoen la tasade remodelación y un¿ Intef¿seóseamásdébil. (Iry el huesode divisiónD4 esmayorqLreentreeltitanioy el huesoD1,
Deestemodo,deberían eliminarse
losvoladizos provi-
en la restauración inclusocuandola magnitudde lasLensiones esla misma.
sional.durantela carqainmediata.

Eagura 27-52 El maxilarpuededNidirseen cinco sectoresparatransferirlascargas:ambossecto-

resposteriores,lasposicionesde amboscaninosy el sectoranteriorentre loscaninos Serecomiendanim-
que se hayancolocadoen un mínimo de cLratrosectores,en el casode sometera car-
plantesferLrlizados
oa Inmedrata a un maxilarcomoletamentedesdentado.
548 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

El huesode las regionesanterioresde las a¡cadaspuedeserde
tipo co¡tical en la región de Ia clestay apicalcoüespondienteal
implante de forma ¡adicular,siempre que el implante sea lo sufi- cuado de hueso para llevar a cabo los procedimientosrecons-
cientementelargo para encajaren ambascorticales.Deberíain'
tentarseengarzarlos implantes anteriorescon forma radicular
en la tabla cortical oPuesta,cuando secontemplala posibilidad
de la cargainmediata.Confie¡enventaiasla mejoría del estado
biomecánicodel huesocortical, así como una mayo¡ superficie
implantada.El huesoco¡tical del maxilar esdelgado,en compa-
ración con el correspondientea la mandíbula,en la región de la
crestay en el refe¡enteanatómico adyacente. En las regiones
poste¡iores, el seno maxilar y el conducto denta o inferior impi- el mismo
den habitualmenteel engarceapicalen la coftical ósea,que tam-
bién esfina en el maxilar.
Tambiénexistehuesocorticalen lasvertienteslateralesdel re-
borde residual.Losimplantescon forma radicularno seencaian,
típicamente,en estastablas,a menosque el reborderesidualsea
eirecho. El implante en discodesaüolladopor ScorteccilTesun
implante tridimensionaldiseñadoparaengarzaren las tablasla-
tefalesde la co¡tical óseay en la ¡egión del huesode la cresta.Por
ello, el implante puedeque oftezcaalSunaventaia concretaen
las aplicacionesde la cargainmediata,en especial en las ¡egiones
postérioresde la boca,en el casoen que el injerto de huesoesté
contraindicadoo seainadecuadopara los diseñosimplanta os
tradicionalescon forma radicular.
El injerto de huesodebedependerde variosfactores,para ser
predecible. Doi condicionesimportantesson el dportesanSul- planles,el dentistaperforala resLdur¿cion
neo adecuadoy la ausencia de micromovimientos. El hueso en
desallolloesentramadoy p¡esentaun mayor riesgode sobrecar- sugiereuna estructuracon refuerzometálico.No se confecciona
ga. El inierto óseo en la región del cuerpo imPlantado puede
conducir a una fijación menor y a porcentajes inferiores de con-
tacto entre hueso e implante. El aumento de huesoes más pre-
deciblecuandoel teiido blando cubrecompletamenteel inierto
(y las membranas,cuando existen).Todasestascondicionesha-
cen que el injerto óseo,la insercióndel implante y la cargain-
mediata se encuentrenante un riesgomayor' Por ello, la suge-
renciaesque los implantesque secargande forma inmediatase
coloquenen un volumen existentede huesoadecuado para rea-
lizar la cargatemp¡ana,asícomo el diseño protésico Slobal apro-
piado. Sesugiererealizarel injerto óseoantesde colocarel im-
plantey de la cargainmediata,cuandoexisteun volumen inade-
tructivos de forma adecuada(fi8s.27-55a 27"58)
Procedimientos de carga inmediata
para las prótesis fiias
Existen,principalmente,dos opcionespara la cargaoclusalin-
mediata,en el casode pacientestotalmentedesdentados que de-
seen una prótesis fija. La primera opción carga los implantes en
día de la cirugía. La segunda opción consiste en colocar
los implantesy tomar una jmpresión dulante la cirugía.Poste-
riormente,en la cita de retiradade suturasque se realizade 7 a
12 díasdespués,el dentistacolocala prótesisfiia provisional
Opción 1. Antes de la cita quirúrgica,el dentistacontécciona
una plantilla quirurgicaparala inserciónde los implantes Con el
fin de colocarla ¡estauraciónen el día de la cirugia,el dentista
puedeseguiruno de los dosabordaiesdistintosposibles.El prime-
ro de ellosconsisteen fabdcaruna prótesissobrela arcadadesden-
taddempleando procedimientos de tom¿de impresiones pldca\
basey rodillos de cera,asícomo pruebade dientesartificiales,de
formdsim¡lara como se realizapara(onfeccionar und prótesis
nueva. El segundo abodaje modifica la prótesis que ya llevael pa-
ciente.En cualquierade los casos,en la región de los futurosim-
pafacrearunaenvolfu-
ra. Si sediseñan más de dos pónticos en la prótesisprovisional,se
ningún voladizoposterioren la restauraciónprovisional,en caso
de que quedenfuerade zonasestéticas al sonreíro hablar.
El dentistaintroduce los implantesen las posicionesPreesta'
blecidas(figs. 27 -59 a 27-65).En la restauraciónp¡ovisional se
incluyen implantescolocadosen huesode buenacalidad,sin in-
jertosóseosen la crestadurantela colocación Cüantomayor sea
el número de implantescargadosen estacita, menor seráel ries-
go de complicaciones. El dentistacolocaen función, en un prin-
cipio, un mínimo de tres implantesen las posicionesideales
de la mandíbula (ambas zonasmolaresy la región central),y de

fiqura 27-54 [Jñ injertoóseode crestailí¿caen el maxilarrestaurael volumenÓseoen estemaxF

l¿r¡e tioo 2 C menosaltur¿(C-al),D
Eigura 27-55 secolocaron
l1 implantes
BroHorizons y setomóuna¡mpresrón
Maestro parala
colocación provisional
delarestauración delassuturas.
enlacitade reLirada

Eigura 27-56 5e confecciona definitiva

la restauración después
de un tiempomínimode 6 mesesLafotografía ponede mani-
intraoral
fiestola restauración
defrnitiva enlaarcada
de metal-porcelana, superior.

¡
É

Elgura 27-57 Rad¡ografía definiLivade la arcadasuperiory correc-

panorámicade la restauración
cróndel planooclusalinferior.
 Figura 27-56 Radiografía de un pacientecon dientesinfeforesque presenlan
panorámica mal
oerosoninfecconesactivas
Dronóstico,

Figura 27 -6Q Se evant¿nlostej dos,y una osteoplastia

reduceel
diámekode losalveolos
postextracción.

Figura 27-59 perlodonlalmente

se extraenos dientesafectados
r¡a pronósl¡co-
que presentan

Figufa 27 -62 5e co ocanentre os orificos losrmplantesBioHori-

zonsMaestroD3 (de 15 mm de longrtud). Elimp anter¡ás largoestáin-
jigufa 27-61 se utilizauna plantillaquirúrgica,la cualsirvede re- dicadoparala cargainmediata,ya que el huesoaún no se ha unidoa a
ferencia
en la arcadaantagonista,cone fin de eval!afa posición de lasos- antesde cargarloUn mayornúrneroy profundi-
supelicieimplantaria
teotomías de los imDlantes v de los indicadores de la direcciónde las dad de lasroscasestánindicadoscon el fin de disminuirla microdefor
luerzas macióndel huesodurantela cargainicial
 Aplicacionesde la cargainmediataen implantologíadental
Eigwa 27 -63 se colocaun implantesobrecadaorificiopara flgwa
aumentarel número aumenlar
deimplantes, ladistancia
anteroposteriordel pilara 30 N-cm,conel fin de reducirel aflolamiento
y d¡sminuir
lalongitud de larestauración
delvoladizo definitiva. lardurantela cargainiclal.
Figura 27-64 La cirugíacompletadapuso de manifiestosieteim-
plantesBioHorizons,cinco entre losor¡ficios,y dos sobreel agujeromen-
toniano.Lamandíbulaseflexionapor drstaldel agujeroen la apertura,de
modo oue la restauraciónouedenferL¡lizarse entresí.Secolocael sisLema
implantarioBioHor¡zonscon un pilardefinitivoparala retenciónmedian-
te cementado,lo que presentaventajaspara los protocolosde cargain-
med¡¿ta-
cuatroimplantesen lasposicionesidealesdel maxilar (ambaszo-
nas molaresy ambascaninas).Cuanto mayor seael número de
implantesque se coloquen,menor seráel riesgode ftacasopor
sobrecarga, la pérdidainicial de hueso en la cresta,las restaura-
ciones sin retención, la ftactura de la ¡estauracióny el afloia-
miento del tornillo del pilar.
Una vez que se colocanlos implantes,el dentistasitúa el
pilar definitivoy lo ajustacon un Siro de 30 N-cm o superior
(fi+. 27-66). El aflojamiento del tornillo del pilar de cualquiera
de los implantes puede aumentar el riesgo al que se someten
otros implantes del sistemaimplantoprotésico.El dentistapre-
para los pilaresdefinitivos dentro de la boca,con el fin de con-
seguirlos requisitosde paralelismoy altura apropiados.El den-
tista rebasala prótesisprovisional con una resina compuesta
fotopolimerizable(p. ej., un producto compuestopor metacri
lato de uretano lTiiad; Dentspl, York, PA]),con el fin de elimi-
nar el contactode monómerostóxicos con el hueso(fig. 27-67).
551
27-65 Se utilizauna llavede giro paraa1ustarlos lornillos
deltornillode pi-
ligusa 27-66 Se utiliza un mate al fotopolimerizable(p. ej.,
Tdad)paraeLminarel contacLodel huesocon el monómeroen la restau-
disminuirel bloqueoduranteel asenlamiento
raciónprovisional, de la
y reducirla conLracción
restauración del materialduranteel fraguado.
Estematerial también muestuaun cambio dimensional menor
en compa¡acióncon el acrílico (4olofrente al 177o),y no sePro-
duce ninguna generaciónde calor durante el fraguado(lo que
pod¡ía o¡iginar una lesión en el hueso).Además,es menor el
riesgode.fijar" la prótesisen su sitiosobrepilaresimplantarios
no paralelos,de fo¡ma que la ¡estau¡aciónpuede retirarsey
volversea colocarvariasvecesdufante el p¡ocesoinicial de fo-
topolimerización. El dentistaajustala prótesisp¡ovisionalpara
que se adapteal pilar, antesde realizarla aproximaciónde los
tejidos. De estaforma, el dentistapuedeinspeccionarla región
interproximal y marginal en profundidad, antesde suturar los
tejidosblandos.Serealizala aproximaciónde los teiidosantes
de cementarla prótesis(figs. 27-68 y 27-69). El dentista sitúa
los puntos de sutura a una distanciade más de 5 mm del mar-
gen de la línea de incisión, con el fin de facilitar su retiradaen
una fechaposterior,sin tener que quitar la prótesisprovisional.
Seevalúadicha restau¡aciónrespectoa la a¡monía de los con-
tactosoclusalesen oclusión céntrica,El empleo de una filosofía
oclusal protectora de los implantes ofrece ventajas para esta
restauración64. El dentistacementala prótesisprovisionalreba-
saday cargadade fo¡ma inmediata,con un cementodefinitivo,
552 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Fagufa 27-67 se ut¡l¡zaAlloderm(Branchburg,Nl) (tejidodérmico Eigura 27-68 5e apfoximanostejidosparaconseguir un cierre

acelularliofilizado)sobrelos implantes,paraque actúecomo una mem- por primeraintención. deformaquepuedanreti-
Secolocanlassuturas
branade barreraparalos lugaresde extracción,y desarollarasíun¿zona rarseen 10 a 14 días,srnnecesidad la prótesis
de levantar provisional.
de tejidosinmovilidadalrededor de losimplantes.

Eigwa 27-69 5e toma una Ediografíapanorámicacon el fin de evaluarla posiciónde los implan-
tesal finalizar
la cirugía
 Aplicacionesde la cargainmediataen ímplantoloSíadental
como el fosfatode zinc o el ionómerode vidrio Si la restaura-
ción sedescementa duranteel procesolnicialde carga,aumen-
o la pérdidade huesode la
y fracaso,
ta el riesgode sobrecarga
cresta(fig.27-70).
prótesis.El púmer pasode estaopción es similar a la opción 1
Lascitaspreoperatorias y la posicióndel implante durantela ci-
rugíason las mismas(v. figs.27-9a 27-11) Sin embargo,en la
opción 2, el dentistatoma una impresión con silicona de adi-
ción de la posicióndel cuerpodel implante. Además;el dentista
registrala dimensiónverticalde oclusióny la mordidaen céntri-
ca (v. ftgs.27-12a 27-16).El registrode mordidapuedetomarse
con la coberturade la restauración provisionalsobreel pila! o con
una placabasey el rodillo de cera(confeccionados antesde la ci-
rugíay rebasados en casonecesano).
Despuésde la impresión,el dentistaretira los pllaresde los
cuerposrmplantariosy los suslituyecon las extensionest¡ans-
mucosas(v. fig 27-L7).El dentistaaproximalos teiidosblandos
de formasimilaral p¡ocedimiento quirúrgicoen una solaetapa.
El laboratoriojnserta los análogosde los cuerposjmplanta-
rios,que estánconectados a los pilares,en la impresión,vacja
óstacon yesopiedra,y montael modeloen relacióncon la arca-
da antagonista (v fi+s.27-18y27'19).Il laboralorioselecciona y
preparalos pilarespara la restauracióny confeccionauna próte-
sisprovisional(v ftgs.27-20 a 27'22)
El pacienteregresaal consulto¡ioentre 7 y 14 díasdespuésde
la cirugía.Trasretirar las suturas,el dentistasustituyelas exten-
siones|ransmucosas con los pilaresqüe seleccjonóy p¡eparóel
laboratorio.El dentistatambién colocala prótesisprovisionaly
la cementacon un cementodefinitivo (v. figs.27-23 a 27'25J.
Dicta
5l la prótesiscargadade forma inmediala sedescementao frac-
tura parcialmente,el restode implantesque sosrienela restaura-
.ión presentaun mayor riesSode fracasopor sobrecarga. De este
modo,deberíalimitarsela dietadel pacientea alimentosblan-
dos,exclusivamente, duranteel procesode cargainmediata.Son
¡ceptables ia pasray el pescado, mientrasque estáncontraindi-
.aCasla cortezadura del pan, la came,asícomo lasverdutasy
:rutascrudas.En otraspalablas,la prótesisy la dieta son simila-
:esa las que sesiguenen la primera restauraciónprovisionalco-
l¡cadaen un abordajede ca18a progresiva delhueso Después
de
= meseso más,el dentistaseparala prótesisprovisionalde los pi-
rfes implantariosy puedeconfeccionarla restauracióndefinitl-
\ a de la forma habitual (v. figs. 27-26 y 27-27).
Pautas para la carga inmediata
I as pautasde pLanificaciónterapéuticaen pacientestotalmente
.lesdentados ¡eflejanciertosmétodosparareducirlas lensionesy
.l nllcrodeformaciónen la inte¡faseen desarrollo.
Factoresrelativosa la extensiónsuPerf¡cial. Eldentistade-
¡¿riateneren cuentalos siSuientes factores¡elativosa la exten-
superficial:
'rón
' \tinerc .le imPldriúesi
Sesugierenocho o más implantes
ierulizadosparala arcadasuperiortotalmentedesdentada, y [,] plan de tratamiento respecto número y posición de los
seiso más implantesferulizadosen la a¡cadainierior, con
mayor número de implantessi existeun huesomuy blando
rD+),o si losfactores de fuerzasonmayores(p. ei.,]a altura
aoronaria o una parafunciÓn).
rlelinPldrfei Serequierenimplantesde mayor
: TL1ü1,:ü1o
diálretroen lasregjones de la boca.Si no es
posteriores
5s 3
cadamolar).
3. DiseñorlelimPkmte:
. Implantescon gran superficie(mayor número cleroscas,
mayorprofundidad rosca).
. Cargascompresivas nte a las de cizalla(roscascuadradas
o en fo¡ma de meseta).
dcl implante:
4. Estadodela superfrcie
. Implantesrecubiertosde hidroxiapatitaen tipos óseosde
escasa densidad(P.ej.,Da)
. Implantescon superficierugosafrente a lisa o mecanizada,
en casosde buenadensidadósea(p. el.,D2 y D3)
Factores de fuerza. El dentistadeberíatener en cuentalos si-
guientesfactoresde fuerza:
I. Situacionesrclltivasdl paciette:La paftfunción, la altura
coronariay la dinámicamuscularrequierenuna mayor
superficiedel implante.Una parafuncióngravepuedeser
una contralndicaciónparael pacientetotalmente
desdentado.
2. Posícióndel ítnlllrfe. [,n la alcadasuperiortotalmente
desdentada, los implantesante¡ioresdebencolocarse,al
menos,a la altura de al¡boscaninos,y los implantes
son mayores,el dentistadeberiainsertarotro implante entre
los caninos.[,n la mandíbula,deberíaemplearsela mayor
dimensiónante¡oposteriorposible Sonnecesarios un
mínimo de tres implantes, uno en la región anterior y otro
en c¿daund de l.¡\reSionelpo\leriofe\.
3. Direccíóllde16catsnoclttsal:
. Carasoclusalesestrechas, sin cargasposteriores
desbordantes en la prótesisprovisional.
. Cargasaxialessob¡elos cüerposimplantadossiempreque
seaposible.
No deberiaexistir ningún voladizo en la restauraciónprovi-
sional,en ninguna de las arcadasLa restauración provisional
cementadaempleaun cemento definitivo (p e, , de policarbo-
xilato o de ionómero de vidno), en vez de un cenento máspro-
visionaly débil.
Sobredentaduras sobre imPlantes
[,] conceptode cargainmediataen lassobredentaduras inferiores
se ha utilizado en la literatura durante más de 50 años. El im-
plante subperiós o y el de grapamandibularsecargabande for-
ma lnmediatatr la colocación. Babbushy cols.l3describie¡on
sobredentaduras de
cargadas forma inmediataa comienzosde la
décadade 1980,con implantesroscadosque tenían forma radi'
cular.En épocamásreciente,Chiapascoy cols.ó7documentaron
tasasde éxito implantario de entre el 88 y el 97oloal cabo de 5 a
13 años.El riesgode conectarimplantesentre sí con una baÍa
para ncla¡ una sobredentadura esmenor que en el casode una
prót ls fija, ya que el pacientepuede ¡etirane la restauración
por noche, y eliminar así el riesSode pa¡afunciónnocturna
Además,la sobredentadura puedepresentaral8ún movimiento y
cargarsobreel tejido blando, lo que añadeun sistemade libera-
ción de tensionespara los implantesrÍgidos.
implantes,en casode sobredentadu s sostenidascompletamen-
te sobreimplantes,deberíasersimil al de una restauraciónfija.
Si la prótesisno p¡esentamovimientos mientrasestácolocada,
554 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT T S

Íigun 27 -7O panorámi.a

Radiografía inferiorsostenida
de unasobredentadura que
por rrnplantes,
m;stra su fracasoEl rmpl;ntesituadoen la partemásposterior ha perdidomásdeL
del lado izqLlierdo
5oolodel huesocircundanteEl pacientetambiéndeseamásapoyoy estabilid¿d parala sobredentadLlra.

Las sobredentadu¡as implantariascon apoyo en tejidos duros registrode mordidade la arcadaantagontstaPoste¡iormente,

y blandos pueden p¡esentar un mayor riesSo Para la carga inme-
diata, debido a que puede estaraumentada la torsión de los im-
prótesis, du¡ante el período inicial de calga
El procedimiento de carga inlnediata en la sobredentadura
es similar a la segunda opción, en el caso de una restauraciÓn
fiia En otras palabras, el dentista toma una impresión del
sobredentadura,antes de la confección de la baÍa y los lete-
nedores que la conectarán a los lmplantes Un método para
valorar esta info¡mación es emplear una cübeta individualiza-
da para impresiones. dentlsta confecciona una preforma al
vacío o po¡ presión, c acrílico claro, sobre la prótesis del pa-
ciente, antes de coloc los implantes. LueSo coloca en la boca
la prótesis y la plantilla conformada por presión, y toma un
el dentistaseparala prótesisde la plantilla,que entoncespue-
de funcionarcomo una cubetaindividüalizada paraimpresio-
f,es(figs. 27-7 1,a 27-76).
l)espuésde colocarlos implanres,el dentistapueclesituaruna
cofia de transferencia indirectaen los cuerposimplantarios
(ftgs.27-77 a 27-79),luegocolocala cubetaindividualizadapara
impresiones sobrelos implantes,y el pacienteocluyecon cl re-
gistrode mordidafijado,lo que ayudaa asentarla cubetaen la
posicióncorrecta(fis. 27-80).Poste ormente,el dentistafoma
una imDresión.que debidoa la naturalezade la confección,tam-
(el textocont¡tltiaen la pó9. 559)

Eigura 27-71 que llevael pa

sobrela prótesis
se confecciona Figuta 27-72 La planll la de acrílicoconformadabajo presrónes
cre;teunaplantilla
deacrlico,medianteconformado bajopreslón una réolicade losdrentesv loscontornos de la resLauración.
 Aplicacionesde la cargainme¡liataen implantologíadental 555

JiguJa 27-77 Secolocala plantrlla

conformada bajo presiónso- Figura 27-74 Seretirande la bocala prótesis
supenor,
la sobre-
bre la prótesis,y se Lomaun registrode mordida con la arcadaantago- inferiory la plant¡lla
dentadura de acrílico
conformadabalopresión
nistasrtuad¿ en la dimensiónverticade oc usrónrdeal

Eigltla 27-75 En estosr¡omentos, la planhllaconformadaa pre Eigura 27-76 Selevantael tejidocon elfin de permitirla evalua,
srónes una cubetaindividua|zada paraimpresiones, que se puedeutrli- cióndel implantes¡tuadomáshaciala derecha.
zarcomoguíaquirúrgica paralosimplantes y como cubetade tmpresio-
nesparala barrade la sobredenLadura

Elguia 27 -77 5e retiró el implantesituadomás haciala derecha, iigura 27-78 5ecolocan

tresnuevosimplantes
alrededor
de los
junto con el tejidofibroso Losdos implantesrestantes se prcparanpara dosimplantes preparan
originales.5e losprlares
paraunabarracemen-
unaoafracementada tada
556 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Eigula 27 -79 paraimpres¡o-

5e colocala cubetaindividualizada Eigura 27-8Q de lospilares
definitiva
se Lomaunarmpresión im-
neiconla prótesis Seemplea
srtperior. lacubeta y
comoguíaquirúrgica plantarios verLical
en ladrmensión aproximada
deoclusión
comocubeta deimPresiones

faguJa 27-82 se preparaunapiezade Allodermconun perfom-

dof hsul ar,
dentadura.

llguta 27 -84 se levantaelAlloderm \obre la localizacióndel ¡m

plañte fracasadoy se sitúasobredicho implantehuesoautólogo Puede
y s€fttacon emplearse pl Allode-m(omo un¿membrana de barreraparala regeneta-
Flgura 27'81 se lilú¿elAllodermlobrelosrmplanles
. clonosea.
.hrn.het¿sen su ooslclon,
Eigura 27 -85 5e fijacon chinchetas el Alloderma rededofde os Figura 27 -86 se aproximan os tejldossobreel Alloderm
para
ll.¡pañles Estematerial,sin movilidad,se fijaráa lostejidosque lo cu- conseguir porpf mefarntencron
a cicatrización
breny formaráun tejidoinmóvllalrededorde os impantesanteriores

",-

FigUra 27-87 L¿radiografía

panorámica
posloperaloria
confirm¿la posiciónde losimplantes

Figufa 27-89 E laboratoriomontael modelorespectoa la arcad¿

antagonista. de la cubetaindividu¿liza-
se rctirael materialde impresión
da paraimpresiones, y quedanseñalados los dientesy contornosde la
Figura 27-88 En e labor¿tofio,
se vacíala ir¡presióndefinihva restauración
definltivaSerealiza de a bara de la sobreden-
el encerado
dentrode la cubetaindividualizada
para mpresrones taduradentrode estoscontornos
558 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

liguta 27-9O 5e realizael coladode la b¿rrade la sobredenladu-

ta en metalDrectoso, Figusa 27-91 Setoma una impresiónde la bara sobreel rnodelo,
con el fin de actuarcomomodelode trabaioparala próLesisdefiniliva

figusa 27 -92 Seconfeccion¿nuna placabasey un rodillo de cera Figura 27-93 Se cita a pacienteal cabo 2 sernanasde la cirugía
sobreel modelo,que se ulillzaráñ finalesde la dimen-
p¿ralos registros de losimplantes.
lnicialdecoLocación
siónverticalyde la mordidaen la restauracióndefinitiva

Eigura 27-95 Laprótesisexistenteseperforay serebasasobrela

Eigwa 27-94 Secolocala bar¿ en el pacienteal cabo de las2 se- Seinstruye
barrade la sobredentadura la prÓte-
al pacienleparasacarse
mana5de la cirugí¿. el menortiempoposible
sisde a bocapor lasnochesy levarla
 Aplicicíotrcs dc lLtcaryo inmeLliutLten itnpkultobgío Llentol
Figura 27 -96 Radiografía
panorámica
de la barracle a sobredentadura
d€ forrn¿inr¡ediata
bién proporclona la dlnensión veftical de oclusia)n,el plano
oclusal,la posición de lor clientesartificlales,y los colttornos dc
la sobredentadura(figs.27-81y 27 82) Dcspuésde tonar la iü-
presrón,el dentista retira las cofiasde transferenciaindirecta de
la ilnprcsión, e inselta las extensionestranstrucosasen los cucr-
pos impiantarios. f.l dentista puede entoltccsaprcximar los tcji-
dos con los puntos de sutura del nlodo habitual para una cirugía
en una sola etapa (frgs 27-83 a 27 88)
La barra y los rctcncdoresse diseñan para quedar por fuera de
los dlcntcs artificiales y de los contornos dc la restauración
lftgs 27-89 y 27-90).Cuando sc halla limitado el espaciopara 1a
altura coronaria,el dentistaconfecclonauna barraatolnillada dc
forma direcla a los cLLerpos implantarios.Cuando el espaclopata
la altura coronalia es mayor dc l5 mm, en la rtayo¡ía de ocasro-
nes, el clentlsladiseñauna barra cernentadasobrepilarcs de más
de 6 mm de altura (figs. 27 91 y 27-92). Posteriolncilte, coloca
la barra para las sobrcdentaduraslnlplalttariascn la cita de reti
rada de suturas(figs. 27 -9:l a 27-97)
El dentista pldc al paciente que lleve 1a sobrcdentaciuracn
boca el nrenor tienpo posible Dllrante las horas de sueito,el pa-
crerlte no lleva la rcstauración,para jrnpedlr quc cl bruxislno
noclurno sobrecarguela ir]terf¡sede hueso en dcsarrollo Se res
tflngc la dieta a aliÍrenk¡s más L¡landos.
Despüésde 3 neses o ülás, pltedc coltfcccionarsela restaLlra,
ción .iefrnitiva,una vez que han madürado los teiidos bla¡dos v
duros. La placa bascy los rodilLosde cera fab¡icadosplevianlcn
te hacen que la confección de csta pofción de la sobredentadur¡
sealnás sllnplc Y precisa.
PACIENTESPARCLALMENTE
DESDENTADOS
F,lconcepto cle cargainmediata también puede emplearscen el
paclentc parcialmente desdentado,rncluyendo las restauracio,
nes unitarias. Sin eDbargo, dcbido a que, en la nayoría de las
ocaslones,el pacicntc tiene suficientesdientes antagonistasen
contacto füncional, la restauraclónpro\.isional se Ileva a cabo,
principallnente,P(n lnotrvos estéticos,,y la prótesisimplantaua
sc dcja totalmente fuera de oclusiólt.lor cllo, se sugiereuna con-
cepción de dientesinr¡ecliatossin función (lllSF), tal como des-
cribe Mischbb(cuadro27-l)
559
y losrrrlp,rnl€5
cdrgduo5
El conccpto DISFprcscnta un abordajc similar a la técnicade
cargainnediata en el caso del pacientetotalmente desdentado,
con dos cxcepcioneslnportantes. In vez de enterrar más de las
ntitas de los implantcs, o colocar implantes cxtra cn caso de fra-
caso,en la mayoría de ocasiones,se sitúa el número ideal de im-
plaotes en localizacionesidealespara la prótesis definitiva l.a
segundadifcrencla ir¡portante es que la prótesisprovlsional so-
portada por implantcs sc coloca sin contactos oclusalcscon los
antagonistas,durante el período de cicatrización Corno resulta
do dc cllo, cl dentlsla puede confcccionarpara cl pacicntc una
restaulación dentaria estéticade forrna jnñediata, auDque sin
contactosoclusalcs.[,] dentistatambién pucdc demarcarlos con-
tornos de los tejidos bLandoscon la prótesisprovisional,durante
el llrocesode cicatrizacióndel hueso,y puede evaluallosantesde
fabricarla restauracióndeiinrtlva.
Dos de los abordalesclínicos a la técnicaDISFson slmilares¡
la p¡ótcsis fija, en caso de un pacicntc dcsdcntado La primera
opción consiste en e¡rplear un plolocolo quirúrgico/protésico
slmlLara la cargalnmediata, con un cnccrado diagnóstlcopara
27-I
CUADRO
Indicaciones
. Pacientespafcialmente desdenlados concontactos
oclusales
en céntr¡ca y movimientos excursivos sobrelos
dientesn¿turales (o losimplantescicatrizados).
. Huesode divisiónDl , D2 y D3 en lasregiones de los
¡mplantes.
. Cuerposimplantarios conformade tornillo,de 4 mm o
másde diámetro, condiseñosqueaumentan la superficie
parareducirlastensiones sobrela cresta(p. ej.,¡mplante
dentalBioHorizons Maestro),
Contraindicaciones
. Pacientes parafuncionales
con háb¡tos en la boca(esdecir,
empujel¡ngualanter¡ory lateral,
o mordedura de Ia pipaal
fumar).
560 P R OTE S IS DE NTA L S Ot]RE I , \ ' T P L A NT E S

Figura 27-99 se han empleadodos implantesp¿rasostener¿

Íiguta 27-98 se han extraídolos dientestemporaes. paralostres
es inadecuado
de cada ado Elespaciomesiodistal
prótesis
tmotante5,

Figufa 27-1O1 Lasrestaurac DISFseemplean

onesprovisionales
paraunapróte-
loscuatroimplantes priñcipalmente
por estética, fuerade oclusión
y sedejancompletamente
Flgura 27-10O Sepreparan
céntricay en todoslosmovimientos
en relación excursivos
sisprovisional
cementad¿.
 Apl¡ca.¡ones tle I¡ cdlStt ¡nnlcdiTtd en inpl trtobúa dental 561

Eigufa 27 -1O2 de os cuatro mplantesque sostienen

Radogr¡fíapanorámica dos dispositivos
D SFen e maxilar

Íigura 27-1O3 5e confecciona

a restauración
definitiva
después Figura 27-1O4 Restaur¿cióndeflnitiv¿medianteuna prólesis
de4 a6 mesesEn estemomeñto,lostejldosb ¿ndosy duroshan ma- por dos mplantes
p¿rciafiiade tresun dades,sosteñida cargadosde lor
o uraoo ma inmedata

figura 27-1O5 panorámica

Radlografía de un maxilarparctalmente
desdenlado, de que
después
el in]ertode senoha madufadoun mínimode 4 meses
562 PRO TES IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

confeccionarla restauraciónprovisional Una vez que los im-

ol¿nte5{e han colocado,el denlistarelot,rel tonlorno ) febasa
n n \i o nd e l o \ p i l a re rfi
pr ov is ion ,rl efu
i a p rót es is s s ! 2 7-qB a27'
lo3). Seeligecon ftecuenciaestaalternativacuandoel cirujano
de implantesy el dentistarestauradorson la misma persona,o

con los a ogosdel cuerpoimplantario,y sitúalos pilarestrans-

mucosos cicatrlzaciónen los cuerposimplantados,antes de
y 27 -11D;c\adro 27-2) Estacita essimila a
suturar(figs.27 -1'O9
una técnicl de irnplantesno enlefiados,con la incorporación e
lasirnpresionespaia la confecciónde una prótesisprovisional
El iabo¡ato¡ióconfeccionalos modelosde trabaioa partir e
las imprcsionesy los monta con el registrode céntrica(fig 27- gicoen unasolaetapa.
111).El laboratoriopuedepreparallos pila¡esde dos piezaspara
retenciónpor.em"tttado y fabricardos prótesisprovisionales
La primeri de ellasquedacompletamentefuera de oclusiónen-

en la impresión
insertar

te BioHorizonsMaestroD4 de 5 mm
de diámetro.

Fioura 27-1 1O Enel bor¿lorio, 5Pvacr¿ el montale

y sere¿liz¿
Eloula 27-1O7 setom¿un¿impre\idn er monenlodel¿cru-
queeng¿r- tomada
oe-laimpresion puedeprepdrar
dura e lac;rugi¿tl l¿boratorio
a irdire(ta pdra; preslones
ob:conunacoliade lr¿nslerenc deoclLlsión
delcuerPo implant¿ri lospilar¿s laprótesis
v confeccionar provisionalfuera
hexagonal
ia en laposición
 Apl¡ctcionesde Ia ctrrgoinmetli¡ttt e imphntolosía Llentat ¡oJ

CUADRO27-2

Primera cita 4. onfeccionar provisional.

Ia prótesis
1. Tomarunaimpresión de la arcadaantagonistay fealizafla Eltejidoblandosobresale de formasimilara la restauración
tomadelcolordeldientey el registro de mordidaen céntrica definitiva.
2. Realizatla primeraetapade la c¡rugíaimplantaria(ut¡lizar b. Caraoclusal estrecha.
implantes másanchos, cuandoseaposible). c. Prótesis de 1 a 3 mm pof fuerade todoslos
provisional
el tornillode fijacióne insertar
3. Retirar el muñónen bolapara contactos (tantoen felación
oclusales céntricacomoen los
rmpresrones. movimientosexcurs¡vos).
4. Tomarunaimpresión conotro materialbasado en siliconas.
5. Asegurarse de queno sedejan¡ngúnmaterial de impresión De 10 a 14 días después de la primera etapa quirúrgica
baioel colgajoo alrededor de losimplantes. 1. Retirar lassuturas.
el muñónen bolaparaimpresiones
6. Retiraf y el pilarpara 2. Retirar loscapuchones transmucosos de clcatr¡zación
cementado. 3. Insertar un pilarde dospiezas, y sutofnillo.
7. Colocarel capuchóntransmucoso que
de cicatr¡zación 4. Utilizarun dispositivoqueseopongaa la tors¡ón(pinzas
sobresale de 3 a 6 mm de ancho. mosquito) y ajustarhastalleqara 20-30N-cm(queesinfefior
8. Suturar(el espesof deltejidodebería ser¡nferiora 4 mm). a la cargapreviafinal).
5. Insertar la prótesisprovisional,y evaluarel conlornoyla
Procedimiento de labotatodo oclusión (ningún contacto oclusal)
1. Roscar el muñónen bolaparaimpresiones y el pilarpara 6. Cementar provisional
la prótesis concementotemporal.
cementado en el análogodelcuerpoimplantario, y feinseftar 7. Instruiral paciente respecto de alimentos
a la ingesta blandos
en la impresión. (p. ej.,pasta, pescadoy carne cocida)No se permitenlas
2. Vaciarlasimpres¡ones de ambasarcadas y realizarel montaje verduras crudasni el pandufo hastala colocación de la
en articulador.
3. Preparar lospilares,
en casonecesario.(Nota:la localización
de lascofiasde transferenciaen hexágonose realizacon la evitarmasticar alimentos en lasregionesdondesehanpuesto
de cementado.)
bolay el pilarparacofiasde transferencias los implantes.

'lras el período aProPiadode lclrlodelaciónósea(dc 3 a {Jmc-

tre 1 y 2 mm en oclnsión céntrica,así como en todos los movi-
lnientos cxcursivos El laborator;o también confeccionauna se- scs,en función de la densidadósea),el dcntista rctira la prirncra
SLrrLl.re\ pro \ i\ioll¡ r c n o( lJ \ io1
r r .rür,rcron restauraciónprovisional, evalíra los lmplantes, e inserta la se
Fln la clta de retimda de suturas,cl dentista quita los ptlares gunda restauraciónprovisional de acrÍlico en ligera oclusión,
transmucososy los sustituyecon los Pilaresallropiadospara la con un ajusteoclusalde fuerzadc ¡rordida conslStentelste pro-
retcnción po1 ccmentaclo(fil 27 -112) [.] dentista coloca la pró-
tcsisprovisional sin colltacto oclusal-Ymodifica la estéticase3ún
sea ncccsario !,staopción es rnás fácll de rltilizar en el aborclaje
en equipo, debido a que el derltistarestauladorno llecesltaeslar
presenteen el momento de la cirugía. Además, el laboratorio vadas de un abordajesin enterralrliento,adcmásde las siSuien
puede prepararlos pilares,o selecclonarun pilar angulado o in- tes (cüadro27-:J):
dividualizadocon el fin dc corregir la colocación de los impla^- 1. Una restauracióncstéticasustitu)'eun diente atlscllte,en vcz
tes sin guardarel paralelismo. del titanio expuesto.

torloy se colocaa prótesisprovislonalE DISFse dejacompletamente

asícomo en todoslosmovimlen-
fu€rade oclusiónen relacióncéntrica, Figura2T-112 5e realiza de 4
def nit va después
la restauración
tosexcufS¡vo5 6 meses
564 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Fiqu¡a 27-111 panorámica
L¿ radiografi¿ muestralas restauraciones
de la arcadasupe¡oremple¿ron
refauraciones
un abordajeDlsF.Lasrestauraciones
fuerade la zonaestéhca,
que sehallaban emplearonun abordaje
CUADRO27-3
Elpac¡entepresentauna sust¡tución dentariaestét¡ca, de
tipo f¡jo,poco despuésde la primeraetapaquirúrgica.
No esnecesaria la segunda etapaquirúrgica (lo queel¡mina
la incomodidad del pac¡ente y disminuye losg¿stosparael
dentista).
Losimplantesseferulizandurantela cicatrización inicial,lo
quesuponeunaventalabiomecánica.
Lamayorfuerzade mordidasólose produceal comer,y es
inferiora 30 psi.No son posiblesfuerzasparafunc¡onales
derivadas de la oclusión.
se elim¡nael avellanado del implantepor debaiodel hueso
de la cresta,lo que reducela pérdida¡nicialde la crestaósea.
Puedeconseguirse la emergencia del teiido blandocon la
prótesisprovisional, y detarqueel tejidomadureduranteel
orocesode cicatrización del hueso.
Lainserción de telidoblandoal cuerpo¡mplantario
mediantehemidesmosomas, por debajode la conexiónen
microhendidura, puedeproducirseante la mejorade la
interfase,
considerable, útil para distribuir las tensionesy disminuir las
cargassobrela cresta
3. El perfil que sobresalede la prótesisdefinitiva puedecrearse
con la prótesisprovisional.Sedesarrollanlas papilas
interdentalesy semantienendurantetodo el periodode
cicatrización.
4. El tejido blando ha maduradocuandola restauraciónfinal se
confecciona,ya que el tejido ha seguidosu cicatrización
durantemuchosmeses.Si serequierede una cor¡ección
quirúrgica,el dentistaaún puedellevar a cabo la coüección,
antesde que seproduzcaIa maduracióndefinitiva del hueso.
La ventaja principal de la concepciónDISF,en comparación
con la calgainmediata,esla disminuciónd€l riesSode sobrecar-
gabiomecánicaderivadade una parafunción El dentistaestrmu-
colocadasLas
definitivas
de la arcadainfe or,
dosetapas
tradicional€n
Ny'¡cromovimiento del implante, que puedeoriginarla
pérdidade huesoen la cresta, o queelfracaso delimplante
seamayorque en el abordaieen dosetaPas.
Esmenosprobablequeel dentista levanteeltejidoen la
segunda etapaquirúrgica y puedaevaluar d¡rectamente el
huesode la cresta¡mplantaria.
Laparafunc¡ón de la lenguay loshábitosextraños
(mordedurade láp¡ces)puedencausarun traumatismoy la
pérdidade huesoen la cresta,o elfracasodel implante.
Elmaterial de ¡mpresión puedenquedar
o el acrílico
atrapadosbajo el tej¡do,o entreel implantey el huesode la
cresta.(Esteproblemasereduceen gran med¡dasi el
módulode la crestapresentaun diámetromayorque el
cuefpodel ¡mplante.)
Un excesode tejidoblando,un d¡ámetropequeñode los
implantes o diseños implantafios conmenossupeficie
puedenoriginarun pelil de tensionessobrel¿ cresta
demasiadograndesy causarla pérdidade huesoo el
fracasodel ¡mplante.
la al pacientea manteneruna dieta más blanda (p. ej., pastay
pescado)duranteel períodode cicatrlzacióny evitar las localiza-
cionesimplantadas.Sin embargo,lasfuerzasde mordidadurante
la ingestason menoresde 30 psi, y selimitan a menosde 30 mi'
nutos al día69.Una preocupaciónprioritaria parael conceptode
cargainmediatadel implante esla pa¡afunción,que puedegene-
rar 900 psi durantevariashorasal día y en la noche.El abordaje
DISFreducede forma drásticael riesgode parafünción Puede
emplearseesteconceptoincluso para la sustitución de dientes
aislados.Sin embargo,si la región no seencuentraen una zona
estética,se sugier€un abordajenás convencional(de una o de
dosetapas).
Ladesventajapnncipalde la concepciónDISFesel aumentodel
ries8ode sobrecargabiomecánlca,en comparacióncon el abordaie
con enterramientoy avellanado(cuadro27-4).Püestoque el ci¡u-
 AplícacíonesLlela csrga inmediataen implantologíodental 565

jano no levantael tejido en la segundaetapaquirúrgica,no espo- tiempo, Lamayor pafte de la vecesel paclentelleva una prótesis
sibleunaobseNacjóndirectadel huesocon el fin de evaLuar la pér- removible,lo que suponeel hecho que se describecon frecuen-
dida de huesopor vestibulary lingual Además,bajoel tejidoblan- cia como una desventaja de los procedimientos tradicionales en
do puedequedaratrapadomaterialde impresioneso acrílico.Srn dosetapas. Además, el segundoprocedlmlento de implantación
embargo,la disminucióncn la pérdidade huesode la crestaen un no sigueun formato de cargainmediata,ya que el dentistay el
implanteque no estáavellanadopor debajodel hueso,asi como pacienteson conocedores en mayormedidadc los ¡iesSos de di-
lasventaiasestéticasinmediatas,compensanel riesSo. cho procedimiento.Fllpacienlelleva el aparatoremovibleotlos
3 a 6 meses después de la colocación delinlertoóseo,duranteun
período más tradicional de cicatrizaciónen dos etapas,en la
RIESGOS DEzuVADOS DE LA CARGA reinserciónde los implantes.Despuésde estetiemPo,seemplean
OCLUSAT INMEDTAIA otrasdoscitasparaponerlosal descubrerto y letirarlas suturas
Como ¡esultadode ello, puedenllevarsea cabo hasta14 citas
El conceptode cargaoclusalinmediatacon los implantcsdenta máspor cadafracaso implanta¡io.
lesoflecevariasventa)as. Lospllaresimplantariossecolocanen Habitualmente, el dentislano cargauna tarifaparala extrac-
el mome¡rtode la cirugía,o en cita de retiradade suturas.Debi- ción del implante, el injerto óseo,la ¡ecolocacióndel implante,
do a ello,seeliminala segunda etapaquirúrgica,junto con una la retiradade suturasy lasrevrsiones de los teiidosderivados del
cita de rctiradade puntos de sutura Todo ello evita dolor y sufri- tratamiento de la complicación,ya que la relaciónentre el den
mientosal paciente, y ahorraal dentistatiempode dedicación y tista y el pacicnte)'a seha resenlidotras el fracaso,y cl pacienre
material.No es necesario que el pacientelleveuna prótesisre- no sienleque los nucvosprocedimientosseande su responsabi-
movible durante el período de cicattización,lo que suponecon lidad Por e]]o,se originauna pérdidade la productivrdad, de
hecuenciauna ventaja en el casode pacientesque tienen pro- tiempoy de ingresos de valiosmilesde dólares.
blemascon estosaparatos. La restauraclón apoyadasobrelos te- Losgasfosen un gabineteimplantológicotípicoson de más
jidosblandostambiénpuedecargarde forna inadve¡tidael im- del 60(/o.El procedimientode implantación sc repite sin cargo,
plantea travésde ésfos,y oliSinanla pérdidade huesoo fracaso perolos gastossemantienen.Además,el dentistaPierdelos in-
Cuandoseempleaun procedimientoqúirúrgicoen una solaeta- gresosplocedentes de los nuevosprocedimientos. Cuandose
pa, los lmplantes son independientesdurante la cicatrización. añadennuevascitasy procedimientos al fracaso implantario,en
Cuandosecargande forma inmediata,los implantessefe¡ulizan la mayor pafte de los casos,el dentistapierdelos beneficiosderi-
entresídurantela cicatrización, lo queessuperiordesdcun pun- vadosde cincoo máscasosde éxitopor cadafracasoproducido.
to de vistabiomecánico. Sedeiaquemadureel tejidoblandodu- Por ello, si la cargainmediatatiene ün éxito del 9001), pllede fra-
rante varios neses,antesde la confecciónde las ¡estauraciones casaruno de cadadiezcasos.Esecasode cadadlezque fracasa
definitivas.La maduracióntisulares másimportanteen las zo- onginaqueel dentistapierdalosbeneficlos de cincocasos. Debi-
nasestéticas, cuandola contracciónde los tejidosdespués de la do a ello, un éxito del 909osiSnificaque el dentistaes pagado
segundaetapaquirúrgicapuedecomprometerde forma directa por el 50(/ode los casosrealizados,lo que suponeuna pérdida
lostejidosblandosrelacionados con el contornode losmárgenes económicaconsiderableen un consultorioimplanlológico.
y laspapilasque rodeanlasrestauraciones definitivas. Ademásdc la pé¡didade ingresos,el Sabineteimplantológico
En la técnicade cargainmediataparaun pacientetotalmen- tambiénpresenta un aumcntode losriesgos. En un pacienteque
te desdentado, secolocanhabitualmente másimplantes,lo que seha referido,el dentistareferidorpuedeperderla confianzaen
aumentalas tarifasy hacemenosprobablela aceptaciónpor el ciruianocuandose produceün fracaso.Como resultadode
partedel paciente. ello,el fracasotambiénpuedeoriginarla pérdidade casosreferi-
El riesgode litigios en odontologíaes bajo, pero aumentaa dospor cl dentrstarestaurado!en el iuturo
medidaque lo hacenlastadfas.Po1ello, al sercarala cargainme- La pérdidainicialde huesode la crestadespués de la cargadel
diata de lasprótesisfijas, un fracasopuedeaumentarlos casosde implanle puedeguardarrelacióncon la sobrecarga oclusalT2.No
malapraxiscontrael dentista,en cspecial debidoa quepuedeser estáclarosi la cargaoclusalaumentael lies8ode la pérdidaini
necesarioque el pacientelleve una prótesisremovible,y pueda cialcielhuesode la cresta,aunquesesospecha en granmedidaTl.
estarsomefido a nuevas cirusías y citas. Se ha especulado clLre
la carga temprana interfiere con la capaci-
La p¡incipaldesventaja de la cargainmediataesel esgode fra- dad de suslitucióndel huesonecrótico(originadoa partlr del
casodel implante,o la mayor pérdidade huesoalrededorde los traumatismo quirúrgico)por un huesoreciénformado.Po¡ello,
implantes en cicat¡ización.Cuando se produceun fracasorm- el éxitode unosimplantescon másde 5 mm de bolsaen los teji-
plantario,sederivanvariosefecloscolalerales.!,n la mayor pa¡te dosblandospuedense¡el resultado, en la mayotjade ocasiones,
de los casos,el fiacasopor sobrecarga dcl implante seasociacon de una cargainmediata.
ia pérdidade huesoalrededor de aquel.Si la pérdidaóseaenglo-
, ¿ n c h u rao \e rrn o 1 ere E e n e ra
b a L rn ¿l ¿ bldc of t ic dllaler ¿ 1l ,r en sl
mismatrasretirarel implante.Como resúltadode ello, serequie- RE S UME N
re con frecuenciade un injerto de hueso.A menudo, dicho in-
jerto se separadel procedimientode ext¡accióndel implante, La mayoría de trabajos clínicos revela lasas de supeNivencia sl-
con el fin de mejorar la cicatrizaciónde la línea de incisión, y milaresentre los abordajesde cicatrizacióncon cargainmediata,
disminuir el riesgode infección. El resultadoes que se llevan a y aquellos de dos etapas y sin carga, en caso de pacientes total-
catrohabitualmente doso trescitasantesdel diagnóstico deltra- mente desdentados. No obstante, estos hallazgos no implican
casoimplantario, serequiercnotras dos citaspara retirar el im- quc no se necesite ya o que no sea pfuclente en múcllos casosun
plante(unaparala cirugía,y orrasparala retiradade suturas), y abordaje quirúrgico con enterramiento. Los futuros estudios pue-
doscilasparael injeltoóseo.Con frecuencia, el injertode hueso den encontrar indicaciones más beneficiosas para un abordaie
seevalúacadadosmeses,duranteun períodode seismeses,en respecto a ot¡o, basadasen las condiciones quirúrgicas, del sujeto,
trescitasmás.Paraentonces, seha(n)sustituidocl(los)implan- del implante y oclusales Por ejemplo, 1aresistenciadel hueso y el
te(s)deLpacienle,en dos citasmás (una de ciruSíay otrasde re- módulo de elasticldad se relacionan directamente con la densi-
tiradade suturas). Portanto,seasociaun total de 12 citascon el dad ósea.Flltipo más blando de hueso puede ser diez vecesmás
tiacasodel imDlanteen un períodode 6 a 8 mesesL)uranteeste débll que 1ostipos más densos. El desajustede mlcrodeformación
566 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

entreel titanio y el huesomásblandoesmucho mayorquecon el 17. ScortecciG: Ancho¡ed disk-designimplants without

hueso más denso.Como resultadode ello, pareceprobableun bone augmentationin moderatelyto severelyresorbedcom-
mayor fracasoimplantario,y una pérdidamayor del huesode la pletelyedentulousmaxlllae,J OrdlImpldntol25:37-79, 7999
c¡esta,aunqueaún no seha desc to en la literatura 18. Ho uchi K, Uchida H, YamamotoK, et al: lmmediateload-
ing of Bránemarksystemimplants following placementin
El abordaieterapéutrcobiomecánicodestinadoa aumentarla
edentulouspatients: a clinical report, ll1t J Oral Mdtillofoc
superficiey a disminuir las fuerzasaplicadasa las restauraciones
h plants 1,51824-830, 2OOO.
inmediatases,con gran probabilidad,la principal ¡azónde la su- 19. GanelesJ, RosenbergMM, Holt RL, et al: Immediate load-
pervivenciaimplantaria. ing of implants with fixed restorationsin the completely
edentúlousmandible: rcport of 27 patients from a private
Bibliografía Vactice,Int I OrcI MdxillofacImpldnts16:478-426,2OO7
20. Jaffin RA, Kumar A, BermanCL: Immediate loading of im-
plants in partially and fully edentulousjaws:a se¡iesof 27
1. BránemarkPL,HanssonBO,Adell R, et aL Osseointegrated 2000.
casercports,/Perlodotfol71:833-838,
implants in the treatment of edentuloustaw: experience Degidi M: Immediate loading implants with
2(suppl 21. Misch CE,
from a 10 year period, ScandI Pl1st Reconst/.t¡¿r8 fixed prosthesesin the completely edentulous patient,
10):1-732,7977.
2. Adell R, Lekholm U, Rockle¡B, et al: A 15-yea¡study of os- J CIin Impldnt Res5t100-203,2003.
22. Strid KGr Radiographicresults.In BránemarkPI, Zarb GA,
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous Chicago,
AlbrektssonT, editors:TiJs¿le irtúegrrlted Prcstheses,
1985,Quintessence.
23 FrostHM: The regionalacceleratoryphenomenon:a review,
He tv For¡lHosDMe.lB¡rll 31:3-9,1983.
24. Enlow DHi Principlesof bone rcmodelhlg,Sp¡ingfield, I11,
1963,CharlesC Thomas.
2A1,,L990.
E: Histologic and histomor- 25. BuchsAU, Levine L, Moy P: Preliminary¡eport of immedi-
4. Gotliedsen K, Hjorting-Hansen
ately loaded Altiva natural tooth replacementdental im-
phometric evaluation of sübmergedand nonsubmerg€dti-
plants,Clitl ImplantDent RelatRes397-105, 2OOI
ianium implants. In LaneyWR, Tolman DE, edltors:?i.tsr€ 26. Roberts WE, Turkey Pk, B¡ezniakN, et al: Implants: bone
íntegrationin otal, orthopedic,.úd maaíllofacialrecon strLtc-
physioloSyand metabolism,CDA/ 15:54-61, 1'987.
tion, Chicago,1990,Quintessence.
27. RobertswE, Smith RK, zilerman Y, et al: Osseousadapta-
5. SchroederA, Mawglen B, Sutter F: Hohlzylinderimplantatl
tion to continuous loading of riSid endosseousimplants,
Typ-F zur Prothesen-retentionbei zahnlosen Kafer, SSO
SchweizMonatsschr Zahnheilk93l.72O-733, 1,983
Atli I Otthod86195-171,1984.
Bragge U, et al: Tissue integration ot 28. ErikssonA, AlbrektssonT, Grane B, et alr Thermal iniury
6. BuserD, Weber HP,
to bone: a vital-mic¡oscopic desc¡iption of heat effects,
one stage ITI implants: 3 yeai results of a longltudinal Int I OrctlS|tg 111115-1,21, 1982.
study with hollow cylinder and hollow screwimplants, f¡7¿ Alb¡ektsson
Temperature thresholdlevels
29. Eriksson AR, J:
J OruIMdxillofacImpldnts6:405-412,1997 for heat-induced bone tissue injury: a vital microscoPic
7. Strock AE, Strock M: Experimentalwork on a method for in the rabbrt, Ptosthet Dent 50:10\- 107, 1983
study /
the replacementof missingteeth by direct implantation of M, Misch C[, Wellner N, et al: Heat generation
30. Sharafty
a metál support rnto the alveolus,Aft I Otthod Oral 511t9
dudng implant drilling: significanceof motor speed,/ Ordl
25:167, 1939. 2OO2.
Mctxillofctc Sutg60.71,6D-11'69,
8. Linkow LI: The blade-vent:a new dimensíonin endosseous 31. MatthewsLS,Hirsh C:'femperatures measuredin human
implants, Dent Collcepts11:3, 1968 when d:itllrr'il, Bone SurgAm 5+297-308,
cortical bone J Joínt
9. C¡ánin AN, Rookin MF, Garfinkel L: A statisticalevaluation 1.972.
of 952 endostealimplants in humans, / Am Detlt Assoc
32. Halder R, Watzek G, Plenk H: Effectsof dill cooling and
94: 315, 1. 977. bone st¡uctureon tMZ implant fixatior', Il\t J Oral Motíllo-
10 Smithloff M, Fritz ME: The use of blade implants in a se- fdcIm,lants 8183-9\,1993.
lectedpopulation of partially edentulousadúlts:a five-year
33. Satomi K, AkagawaY, Nikai H, Tsuru Hr Bone implant in-
47:1'9,1976
rcpoft, J Petiodo¡ltol
te¡facestructuresafter non tapping and tapping insertion
11. Kápur KK: VeteransAdminist¡ation co-operativedental im-
of screw-type titanium alloy endosseousimplants,
plant study compa son between fixed partial dentures
I ltoslhetDrn! 59:J3o-342,1q88.
aupported by blade-vent implants and paftial dentures, 34. Parfitt AM: The physiological and clinical significanceof
I ProsthetDent 59:499'512,1987 bone histomorphometric data. In Reck RR, editor: -Bor?
12. Linkow Ll, Donath K, LemonsJE: Retrievalanalysisof a hístomoryhometry, techniques dncli terpretat¡on, Bo.a Raton,
blade implant after 231 months of clinical function, It - Fla,1983,CRCPress.
pla t Dent737-43, 1992
35. RomenosG, Tok CG, SrasCH, et al: Periimplant bone reac-
13. BabbushCA, Kent JN, Misiek DJ: Titanium plasma spray tions tó immediately loaded implants: an experimental
(TPS)screwimplants for the reconstructionof the edentu- ZOOI
studyin monkeys,/ Periodotol72:506-571,
lous mandible,/ Oral MctxillofttcSutg14:274-282,1946.
Rubenstein Immediate fixed 36. Sha¡awy M: Immediate vs delayed loading in a canine
14. SchnitmanDA, Wohrle PS, JE:
model: a histometric and volume fraction analysis,
inte m prostheses supportedby two-stagethreadedimplantsl
unDublisheddata, 2000.
methodologyand resiults, J Onl ImPlontoi16:96-105,1990 37. Testori! Smukler-MonclerS, FrancettiL, et al: The imme-
15. Schnitman DA, Wohrle PS,RubensteinJE,et alr Bránemark diate loading of Osseotiteimplants: a clinical and histologi-
implants immediately loaded with fixed prosthesesat im- 4 months after being brought into function,
cal assessment
plant placement:ten yearresults,1'?f,¡O¡41M1:rillofacialIm- 2\:451-459,2001
P1todontie-DetistetieRestauratticc
plants 12:495- 5O3,1997. M, Scarano A, et al: Bone¡eactionsto
38. Piatelli A, Corigliano
16. iarnow Dl Emtiag S, ClassiA: Immediate loading of early occlusal loading of two-stage titanlum plasma-sprayed
threadedimplants at stageone surgeryin edentulousarch- Int
implants: a pilot study in monkeys, J Períodontics
es:ten consecutivecasereportswith 1 to 5 year data,Int J Restotcttive Dent 77:162-1,69, 1997.
Onl Matillofac Implatlts121319-324, 1997.
 Prótesissuperiorcomo
antagonistade una prótesis
sobreimplantes y modificación
de los conceptosoclusales
C A P I T UL O Corl E. Misch
28
ieciochomillonesdeestadounidenses soncompletamente
desdentados. Estenúmero representael 10,5olo de Ia po-
blación adulta.Además,12 millones (el 7% de la pobla-
ción adulta)no tienen dientessuperiores queactúende antagonis-
tas de algunosdientesnaturalesinferiores.Por ello, el 17% de la
poblaciónde EstadosUnidosllevauna ptótesiscompletasuperior'
La falta de estabilidady de retenciónson las quejasmás fre-
cuentesrelacionadas con lasprótesiscompletasremovibles.A me-
nudo, los pacientessientenque la retencióny estabilidadde las
prótesissupe oresson aceptablesy que la prótesisinferior pre-
sentamás problemas.Como resultadode ello, un plan de trata-
miento común incluye unos implantesque soportenla restaura-
ción inferior y una prótesissuperiortradicionalapoyadaen los
tejidosblandosl3 (fig.28-1).
Una prótesiscompletasupedorpuedefuncionarcomo un sus-
tituto satisfactoriode los dientesausentesen muchospacientes
totalmentedesdentados. Sin embarSo,una vez que seconfeccio-
na una restauracióninferior sostenidapor implantes,el paciente
seruelve más conscientede la falta de estabilidad,soportey re-
Figura 28-1 Un plande tratamienLo comúnparaun pacienteLo-
talmentedesdenLado es una prótesis de una
superiorcomo antagonisLa
pfótesisimplantariaen la arcadainferior.
568
tención de la prótesissuperior4,s. Además,estudiosmásrecientes
señalanque puededesa[olla¡seuna combinacióna modo de sín-
drome,con ¡eabsorcióndel huesoalveola¡asociadacon inflama-
ción de los tejidosblandos6'7. El éxito de la restau¡aciónconsis-
tente en una prótesisremovibleapoyadaen los tejidosblandos
dependede vadascondiciones.La anatomíabásicade la a¡cada
desdentada esel principal cdte o parael soportey estabilidadde
la prótesis.Existenvariasmodalidadesparamejorarel pronóstico
de la restauraciónen una zona con soportecomprometido.Sin
embargo,diversastécnicasde impresiónde los tejidosblandos,la
alteraciónde los esquemas oclusales, asícomo un amplio intelva-
lo de concepciones de prótesisremovibles,muestranuna meio¡ía
limitada de la restauracióndefinitiva,cuandotiene como antago-
nista una prótesisestablesostenidapor implantes.
Sepuedenp¡everlascomplicaciones posteriores
a la colocación
de Ia ¡estau¡ación supe or removibleque tiene como antaSonista
una sobredentadura o una prótesisflja infe¡io! másdgidas.El pa-
ciente se queja de puntos dolorososen los tejidos blandos,así
como de inestabilidadde la prótesissuperior.Lospuntos doloro-
sosbajo la prótesissupe or surgen,en pa¡te,porquelos pacientes
con prótesisimplantadasfijadasde forma rígidapuedenSenerar
fue¡zasmasticatorias que seacercana lasde los dientesnaturalesd,
mientras que se ha demostradoque los portadoresde prótesis
completas ejercenmenosdel 250lo de esl¿fuerzaq.
La inestabilidadde la prótesissupedortambiénsehacemásvi-
siblepara el pacientedebidoa la mayor sensibilidadoclusaly es-
tabilidaddel antagonistainferiorl0.Una prótesiscompletaremo-
vible inferior,apoyadasobrclos tejidosblandos,sedesplazahasta
10 mm durantesu función,1oquepuedeconllevarcualquiercon-
tactoprematuroo imprecisiónen la oclusión.A menudo,la posi-
ción oclusalde las prótesiscompletassupe¡iorese inferioresdu-
¡ante la función sehalla por delantede Ia oclusiónregistradaen
relacióncéntdcal1.Además,el pacienteestáacostumbradoa que
la prótesisinferior selevantede la parteposteriordel rebordedu-
rante los movimientosexcu¡sivosde la mandíbula.Los cambios
en la estabilidadoclusalpredisponena la inestabilidadde la pró-
tesissuperio! sensibilidad,cambiosen la mucosat en último
término, a una reabsorciónmásrápidadel rebordeóseo.
La pútesis superiorpierdela retenciónpor selladoa modo de
ventosa,y puededesprenderse durantelos movimientosexculsi-
vos de la mandíbulaante la ausenciade contactosposte¡iores,lo
que se produceno sólo durante el co¡te de los alimentos,sino
también durantela parafunción.El selladoinadecuadoy la ines-
prótesissrtperiorcomoantasonistode unaprótesissobreimplantesy modificacióttíüe|osconceptosoclusales
tabilidadde la prótcslssupefiortambléDpuedecontrrbuira la
aparjcióndc náuseas.
Lassobredentaduras inplantariasinferloresaumentanla pro_
pioccpcióny mejoranla constancia de la posiciónde cieneman-
drbular.Lasfuerzas oclusalessedirigenen una direccióny locali-
zación más constantes,e incluso puedenllevara la fracturadc la
líneamediade la prótesis10. De muchasformas,la combinación
de una prótesiscompletasupcriory una inferiorsosrenida por
lmplantesse asemejaa una simpleprótesiscomPletasupe¡ior
que actúade antagonista de la denticiónnaturalinferior.
Paraminimizarlascomplicaciones de la p¡ótesissupelioren
frentadaa unarestau¡ación implantariainferiol,el dentistapue-
de poneren prácticavariasconcepciones Entreellas,seencuen_
tra la cirugíapreprotésicaparaaumentarla anatomíadel leborde
superiol,asícomo los abordajes protésicosdiseñados parasupe-
rar estosproblemasr elevacióndel plano oclusalposte or (en
comparación con lasconcepciones convcncionales de laspróte-
sis),colocación de losdientespostcriores de ambasarcadas en si-
tuaciónmásmedialy establecer una oclusiónbilateralequilibra-
da en la restauración definitiva1215El obietivode esrecapítulo
esdestacar estasáreasde interésespecial cuandoseestáconfec-
cionandouna prótesissuperiorque actúade antagonista de una
sostenidapor implanfes
restauraclón
MAXILAR
I EvlluncróN TISULARDEL
La basede la prótesissuperioresel hueso,la submucosa
bre y la mucosa.Losvasossanguíneos y los nervios5elocalizanen
la submucosay en la estructuraósea.El soportede la prótesisse
correspondecon las regionesdonde el teiido conjuntivo fibroso
\ r u n el i rm em ent eal hue\ o ,e \to e \.ere l b o rddee rd e
circunstancias ideales,el reborderesidualesla principal¡egiónde
\oportede ten\ionespar¡iun¿prote\i\\uperiorll Lo\ dienle\arli-
ficialessedisponenmáscercacleestaestructuraque cualqulerotra
regiónde soporte.La colocaciónde los dientesaftificialesdirecta'
mentesobrela crestadesdentada reducelos momenlosde fuerzay
mejorala estabilidadbajo fuerzasverticales.
En rarasocasiones, el dentistapuedeexploLarlasconcepciones
relativasa la colocaciónde los dientessobrela crestaresidualcon
el fin de meiorarel soporteen la regiónanterio! ya que el proce-
so de reabso¡ciónha conducidoal rebordea una localizaciónmás
palatinade lo que seríala posiciónidealde los dientesartificiales
Sin embargo,en las regionesprcmolaresy molaresde división A,
el dentistapuedesituarcon ftecuencialos dientessobrela cresta
del rebo¡de.Losteiidosblandosdel rebordesuperiordeberíanes
tar firmes,con el fin de limitar el movimiento de las PrÓtesis
rante la oclusión.Si seobservauna movilidad excesivaen Ia pa¡-
te anterioro posteriorde los rebordes,el dentistadeberíateneren
cuentala cirugíapreprotésica de los teiidosblandos
Fllsectoranteriordel maxilar dcsdentadoesuna estructurade
la máxima importancia para asegurarla estabilidadde la p¡óle-
sis.El á¡earugosade la zona anteriorde la prótesisesla segunda
¡egiónde soportede tenslonesr6.Estaregióntambién ayudaa re-
sistirel movimiento haciadelantede la prótesisdurantelos mo-
vimientosexcursivosde la mandíbula.La establlidadde la próte-
sis queda comp¡ometida de forma Sravesln un componente
hdrid la pd rl e¡n l c ri o rd e l m ¡x i l a rl -.
v e rl i L ddl ir is , iLlo
Al contrario de la cteenciapopular,el paladarno cs una re-
gión principal de soporteparauna prótesissupe¡ioro una sobre-
dentaduraimplantaria.La región media del paladarsuponeuna
zona de alivio, ya que los tejidosde recubrimrentoson finos, en
comparacióncon cl restodel maxilar.Sobrela papila incisiva,la
prótesistambién seliberaparaevitar la prcsiónsobreestaestruc-
tura, en especialbajo un aumentode las fuerzasde mordida p¡o-
cedentesde una prótesisimplantariainfenor (fig. 28-2)
569
ligwa 28-2 ld pnncip¿lregionde Qporle de una p'ole\issuperiol
Iu .r.ora firm" v quer¿lint,,dda del rebordedesdent¿do. ld segund¿
"r
zona de soportees la vertientepalatinade la parteanterlordel maxilat la
cual resisteel movimientode la prótesisen todoslosmovimientosexcurs¡-
vosde lateralidadLa regiónde la papilaIncisivay la suturapal¿tlnamedia
y el paladarduro esuna zonasecunda'
esuna zonade aliv¡ode la prótesis,
riade alivio.(De Z¿rbCA, BolenderCL,HickeyJC,y .ols: Bouchet's prosÍho'
dontictteatmenL pdt¡ents,2'ed , Si Louis,1990,lüosby)
for edentulous
r¡uelo cu-
nl a d o l 6Bai o
I welulctóN DELosrEJtDosDURos
l,ntre las técnicasquirúrgicasque puedenmejorarel sopoftede
una prólesisen el maxilarseencuentranla vestibuloplastia, los in-
jertos de tejido blando y el aumento del rebo¡dealveolar'l-os
injertosde huesoautógenopara el aumentodel rebordeson una
alternativa vlableen el maxilaratrófico,cuandolos implantesse
colocanpocodespués de la cirugiadel inierlo Si seutilizael in'
jerto autógenosolo para mejorar el soportede los teiidos blan-
dos, puedereabsorberse hasta el 909/0del huesolnlertado entre
los3 t los 5 añossiguientes a la ciruSíade aumentol8Durantcel
rápido proceso de reabsorción, es necesafiorepetir los procedi-
mientosde rebasey nuevacontecciónde la baseProtésicaen las
prótesisapoyadasen los teiidos blandos,con el fin de mantener
el contactocon el rebo¡de.Los teiidosblandosresultantes se
du- vuelven más móviles y sin soporteen el reborde reabsorbido.
Con frccuencia,el pacientesequeiade la recurrcnciade abrasio-
nes de los lelidos bla¡rdos,así como dc prótesiscon movilidad,
inestables y con escasa retención.Sin embargo,seha demostra-
clo qüe la hidroxiapatitadensay no reabsorbible,que seemplea
como mate al de aumentodel rebordeparareforzarla zonade
apoyo de la prótesis,esuna ayudavaliosaen la cirugiapreprote-
sicaen la que la colocaciónde implantesno cs parte del futuro
plan de tratamjentoinmediatol9-21.
Indicaciones de la hidtoxiapatita
En opinión del autor, ¡ara vez estáindicado el aumento del re-
bordecon hidroxiapatitaen el casode la arcadainferior' La pró-
tesisinferior sedcsplazahasta10 mm durantesü uso,en compa-
ración con los cercade 2 mm que lo hace la prótesiscornpleta
superiorZ2, y el aumentodel rebordepor sí solo no proporcrona
la süficientemeioria para conseguirel éxito en el soporlede la
prótesisinferior Además,los puntos dolorososson más comu-
nesen lostejidosmásdelgados y sln movilidad,la miSracióndel
570 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Flgura 2E-3 Un punto impo ante es mantenerla alturade la
pañeanteriordel maxil¿ren un portadorde prótesis, co¡ elfin de evitar
;ue éstabascule haciaarribaen la parLeanteriory haciaabajoen la pos-
tenordurantelosmovlmientos excursivos,de talformaque se produzca
una rupturadel selladoposLerior,asícomola pérdidade relención(Re_
producidade Misch CEtContempotory ¡mPlontdentistry'2." ed, Mosby,
1999.St Louis.)
matedal del aumentoesmásfrecuente(en especial,en los rebor-
des con at¡ofia moderadaa grave),iunto con la parestesiadel
nervio mentonianoz3.Los implantes endoóseospropo¡cionan
un soporte,retencióny estabilidad.muchomayorespara la pró-
tesis infe or. Sin embarSo,la arcadadesdentadasuperiory la
prótesiscompletapuedenbeneficia$e,con frecuencra, del aumen-
to del rebo¡decon hidroxiapatita.
El maxilarpuededividirseen tresregiones: poste¡io-
los sectores
resizquierdoy derecho,asícomo el sectoranterior.La parteposte-
rior del maxilarraravezrequieredel aumentodel rebordeparame-
jorar su fo¡ma o contorno La regiónde la tuberosidadmantiene,
habitualmente,la forma del reborde.La zona de se]ladopalatino
reducido,La posición de los dientesanterosupetiores viene de-
terminada por los reqursitosestéticosy funcionales Estaposi-
ción más anteriory oclusalda lugar a la inestabilidadde la pró-
tesisdurantesu uso (fi8. 28-3)
El componenlevertical de la pa¡te ante or del maxilar es el
elementoprincipal que evita la rotación antefior de una prótesis
removible, así como la pérdida del selladoposterior' Común-
mente,segeneranfuerzasante¡iofessobrelas prótesissuperiores
durantelos movimientosexcursivos,en especialdwante el co¡le
de los alimentosen la zona anterio¡.Durante la mastlcación,el
bolo alimenticio actúacomo fulcro para la rotación de la próte-
sis.Portodo ello, el papelprincipal de la parteanteriordel maxi-
lar bajo función es oponerseal desprendimientode la prótesis
removible,asícomo meiorarla estabilidadde la misma'
¡rnplontdent¡stty,2."ed , Mosby,
produc¡dade Mis.h CE: Contemporory
1999,5t Louis.)
Criterios de una prótesis supelior
El dentistapuedeevaluarlasprótesisen cuantoa soporte,estabili-
dad y retención,estética,eficienciamasticatoria,habla,extensión
y oclusión.Lascaracterísticas anatómicasque contrilluyenal ren-
dimiento clínico de la prótesissuperiorpuedenvariaren gran me-
dida, aunquela capacidadde mantenerun selladoperifé co du-
ranteel uso esmucho mayor que con una prótesisinferior,y con
frecuenciacompensaotros factoresde retenciónlimitantes24-26
Forma del reborde
El elementoanatómicomás p¡oclive a cambiartras el aumento
esla forma del reborde.En muchoscasos,seha llegadoa la pre'
sunción incorrectade que cuanto mayor seael ¡ebordealveolar,
mejor serála retencióny la estabilidadde la prótesis Como re-
sultadode ello, muchosaumentosdel rebordealveolarhan dado
lugara un gran incrementode tamaño de los rebordes,pero con
disminución de la retencióny la estabilidad.Sedebeapreciarla
forma del rebordea la hora de aftontar las relacionesentre la re-
tención, la estabilidady los cliterios de soportede una prótesis
removiblesuperio¡.
La forma del rebo¡dealveolarpuedeclasificalse en relacióncon
la retención.La forma ideal del rebordeparaconseguirretención
implica unaspa¡edesaltas,anchasy en paralelo,quetambiénme-
ioren la establlidadlateral,inclusoen el casode que seproduzca
un desplazamiento vertical.Por todo ello, la rctencióny la establ-
lidad seven influidaspo¡ la vertientelateraldel contomo del re-
borde(fig.28-4).Un rebordeplanoy atróficoconfiereescasa reten-
ción, aunque sí un mejor apoyo, para una prótesissuperior'El
rebordemenosestableesel quepresentafo¡maen V anguladores-
pectoa la fueúa incidente.Estaforma tambiénesla que presenta
menor rctencióny soporte.El¡ebordeen V esuna folma común,
derivadade la cirugíade aumentodel leborde,queaumentalasdi-
mensionesde ésteen la basecon partículasde hidroxiapatita.El
rebordeidealesplano en la cresta(y baio los dientes)paraconfedr
soporte,y presentacarasparalelasa ambosladospara conseguir
retencióny estabilidad.Porello, la forma del rebordeinfluye sobre
la rctención,el soportey la estabilidad,y sú correccióndebedise-
ñarsea fin de proporcionaruna forma ideal (fi8.28-5)
El tipo y movimiento de los tejidos de sopo¡tetambién son
parámetrosimportantesa consideraren la correccióndel rebor-
de desdentado.La cantidadde movimiento tisular sobreel hue
so puedeinfluir sobrela estabihdadde la prótesisde forma direc-
ta, y causarla abraslónde los tejidos blandos De forma clásica,
prótesissuperiorcomo antagonistacleuna prótesissobreimplantesy modifrcdciónde los conceptosoclusales
F¡gura 28-5 A, Un reborde¿lrófi(o con un p¿ladarPlano pro'
poiciona un ¿poyoy retenciónexcelentespar¿Lrnaprótes¡síireo (o¿t,-
nuo). 8, Con frecuencia,un aumentocon hidroxiapat¡taconfierea este
rebordeuña forma en V (líneocontinuo),cort utla disminuciónde la esta'
bilidad,el soportey la retención.El injertoidealde droxiapat¡tadebería
convertirel rebordeen una crestaanchay plana, n ladosparalelos(/í-
neosd¡scont¡nuos).(ReFoducidade M¡schCE:Contemporory implontden'
t¡stry2.' ed., Mosby,1999, 5t Louis)
de ésta
girseantesde laconfección
seha descfitola mucosao¡al como una mucosamóvil, no adhe-
rida y no queratinizada,o bien como una que no presentamovi-
lidad, adhedday queratinizada.Estascategoríaspresentanuna
simplificaciónexcesivarcspectoal soportede la p¡ótesis.Seha
reconocidoque la mucosainsertadaqueratinizadaaumentade
espesorcomo resultadode la ¡eabsorciónósea,pdncipalmente
en la parte anterior del maxilar' Con ftecuencia,esteespesorti-
sularpresentavariosmilímetrosde excesoy una gran movilidad
Aunque seclasifiquecomo encíainseltada,el tejido apenassirye
como baseparauna prótesis(fig. 28-6).Del mismo modo, puede
hacerse queun teiidono adherido, aumentedees-
sinqueratinizd!
pesory no tengamovilidad mediantela interyosiciónde hidro-
xiapatitaent¡eel huesoy el pedostio.Estetejido puedeseryiren-
tonces como una basede soporteadecuadapara una prótesis.
relevantesdesdeun punto de vista cli
Por ello, las características
nico para que un tejido pueda sosteneruna prótesisse relacio-
nan más con el espesory la movilidad, y no de forma necesaria
con el estadohistoló8icode la supedicie.
El aumento del feborde con hidroxiaPatita puedeenlentece¡la
tasade reabsorción del reborde,El matefialdensopuedeuni$e al
571
flou¡a 28-7 Puedeemplearseun in,erto de hidroxiapatitapard
trañsformarun teiido movil en un apoyo firme,y compensarla forma del
rebordede divisiónB hastaconseguirrebordessupenorescon div¡siónC
de menoranchura.
Fioura 2&8 EIreborde¿umentado de lastiguras28-6y 2E-7es
paredes
firríey presenta conel fin de me¡orar
p¿r¿lelas, el apoyo,la re-
tención deiaprótesis.
y laestabilidad
da de reborde,que puedasustentalel aumentode lasfuerzasmas-
ticatoriasque son desaÍolladaspor la arcadaantaSonistaOtros
beneficiosion la ¡educciónen el movimientodel tejido blando,la
disminuciónen la tasade reabsorciónósea,y el mantenimiento
del componenteve¡ticalde la parteanteriordel reborde.
ello, el dentistapuederellenarlas zonasvestibularesdepdmidas
con hidroxiapatita,con el fin de meiorarel contornodel reborde
Los rebordescuya parte ante or Presentanuna división B y una
C de menor anchura,o bien son de clasesI y II se8únla clasifi-
cación de Kent y cols.19,son especialmenteadecuadospara su
aumento mediante hiüoxiapatita (fig.28-7) El dentistapuede
llevar a cabo una vestibuloplastiaen el mismo procedimiento/
con el fin de incrementarla alturadel rebordeantedor,y meto¡ar
572 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E
I DELosrEllDos BLANDoS
Ev,true.ctoN
El dentistadebe a evaluarlos teiidosblandosde Ia arcadasupe'
oró si\, en (omp¿ra(ióncon la (resladel rebordeo de la Parle
ánt ior del maiilar Los leiidos\obre l¿ \utura palatinamedia
son finos y sin movilidad,habitualmente,mientrasque la muco-
sacircundantepuededesplazarse ante una mínima presión Pue-
de aliviarsede fó¡ma selectivala basede la prótesisen estaregión,
con el fin de impedir que actúecomo fulcro, 10que da como re-
sultadoinestabilidady sensibilidadal transmitir las fuerzasvertl-
calesa travésde la prótesissuperio¡ La p¡ótesissupe¡iorque ac-
túa de antaSonistade una rcstauraciónsostenidasobreimplantes
seencuentñ sometidaa fuerzasmayores,y el dentistadebefiate-
ner en cuenta el alivio generalizadode estazona para evitar el
üaumatismo de los tejidosblandos.Asimismo,también debeúa
proporcionarel alivio de la prótesisen la zona de la papilaincisi-
va para evita¡ la compresiónde los vasossanguineosy ne¡uos
asoiiadosdurante la función, así como una sensaciónde ardor'
Lastube¡osidades maxilaresdeberíanestarfirmes y locall'za-
Figura 28-lO El modelado con unaimpre-
del bordeperiférico,
oueseinvectaenelfondodelvestíbulo,
sió; de ooliéter asegura lacapta-
de la restauración
ción¡otalde estareqión,lo qr" uut"nlu la retención
Figura 28-11 deberellenarcompleta-
Laperifea de la prótesis
l¿retenoóny dismi-
conelfin de aurnentaf
melntela zonadelvestíbulo
nuirlaimpactacióndelosalimenlosbajolaprótesis
línea de vibración del paladarblando, que se coüespondemás
con una superficieque con una línea definidal2.
I SUPERIoR
lr,unrstóN PAxetA PRóTESIS
Sehan escritotextosque describenla confecciónde una prótesis
supe or, y las pautascompletasquedanmás allá del alcancede
estecapítulo.Sin embarSo,sediscutenelementosespecíficos
La cubetaparalasimpresiones definitivasdeberíaquedarunos2
pe fé cos,con el
a 3 mm antesde alcanzarlos telidosvestibularcs
fin e proporcion ar espaciop¿ra modelar el Lasprótesisya
reborde.
en el fon-
exi e;teJseenoentran habitualmentesobreextendidas
do de vestíbulo,ya que seha producido reabso¡ción óseadesdesu
colocacióninicial. El dentistapuedellevara caboprccedimientos
de modeladodel bordeperiféricoempleandopoliétero compuesto
termoplástico, y cadauno de ellostiene alSunasventajas(fi8 28-
10). lndependientemente de ello, cuandosecompletael procedi'
miento dó modeladodelbordepedfédco,la cubetasupeior indivi-
dualizada(antesde la impresión definitiva) debe¡íatener una
buenaretenciónpor sellado(fig 28-11),ya que, de no serasi,el
dentistadebeúateneren cuentaIa extensiónde la posicióndel se-
llado posteriordel paladaren la impresióndefinitiva (fi8 8-12)'
Laliteratura oftecetrcs métodospara determinarla ex nsión
del selladoposteriordel paladat y cadauna de ellasda una posi-
Prótesíssuperiorcomoantagonistade una prótesissobreimplantesy modificaciónde los concepto
s oclusales 573

:I
-I I

-I
Paladarduro
Unióntendón-hueso
Uñióntendón-músculo
Músculo
t
r Líneade vibración

Figwa 28-14 En la región de selladoposteriordel paladar,la

capa muscularse correspondecon l¿ líneade vibración,y es el estrato
que se deprimemáshaciaahásy con mayormovrlidad. Pordelantede
estemúsculoseencuentr¿ la inserción
musculotendinosa (quese mueve
menos),la osteotendinosa(que se desplaz¿inclusomenos),y el hueso
del paladarduro (queno semueve).

ligwa 28-12 La impresióncon modeladodel borde periférrco

deberíateneruna buen¿retención antesde tomarla impresión definili-
va. Si no es así el dentistadeberíaconsiderarla exlensiónde la posición
del selladopalalrnoposterior de la prdtes¡s.

Figura 28-13 A hastaD, ExisLen LresmétodosparadeLerminarla

e¡tensiónposterior de la prótesis
enel paladat y cadaunada unaposr-
ciónligeramente diferente. Cuanto máshacia atráseslaexLeñsión,
mejor Flgula 28-15 Confrecuencia, posterior
la extensión de la próte-
esla retención.5i l¿retención de la prótesis
esesc¿sa,debidoa unaana- en mayormedidaen el centro,y desciende
sisserealiza haciadelantey
tomíao salivainadecuadas, u otrosfactores,puedecolocarselaexLensión attás(obojoo lo izqu¡eño).
lJnaextensióndiseñadade formaanatómica
ooster¡ormásalládelasoautas t|adicionales esmayoren la regiónmásposterior,
y serncl¡nahaciadelante

ción ligeramentediferente.Uno de los métodostiene al paciente Cuandoelselladoesescaso,la extensiónhaciaatrásde la próte-

con su nariz tapada,la boca cer¡ada,e intenta forzarla salidade
aireal mismotiempo.El recubrimientopalatinosedespega del pa-
ladarduro, y da lugara una líneapostedorparala extensiónde la
pútesis. Estatécnicatiene como resultadouna líneamásante¡io¡
quelos ot¡osmétodos(fig. 28-13,A). Por ello,estatécnicapropor-
ciona la retenciónmenor para la prótesisdefinitivay se limita a
los pacientesque se quejan de un ¡eflejo del vómito cuando la
prótesisseextiendedemasiadohaciaatrás.
Otra opción esextenderel selladopalatino hastala fóveapa-
latina, 10que da lugar a una extensiónintermediade la prótesis
(fig. 28-13,B). Estaspequeñasaperturasde la línea media son di-
fícilesde obseNarhabitualmentey, por ello, no puedenutilizar-
se de forma rutinaria en un consulto¡io clínico. La te¡ceratéc-
nica es pedir al paciente que diga "A". Aparecela "linea de
vib¡ación" entre el tejido blando móvil y el paladar,en la parte
más hacia atrás.Por ello, éstaesla técnicaque seempleamás a
menudopara dete¡minarlos límites poste¡io¡esde la prótesis.
A al8unospacientesno lesimportaque el límite posteriorde la
prótesisseextiendamásalláde la líneade vibración(fig.28-13,C).
sis superiorpuedecompensary mejorarel ¡esultadoglobal. Por
ello, cuandola rqabsorciónesentre moderaday avanzada,y no
se tienen en cuenta ot¡as modalidadesterapéuticas,como una
sobfedentadu¡a implantaria,la exrensióndel límite posteriorde
l a protesimei
s oral a retenci ónde l a mi \ma.
Seutiliza una extensiónposterio¡paracompensa¡la contrac-
ción del ac¡ílicoduranteel procesamientode una prótesis.Exis-
ten dos métodosque puedenmejorarla retenciónde la prótesis
supe or. El prime¡o consisteen utilizar una técnicade procesado
mediantemodeladopor inyección,con el fin de reducir la con-
traccióndel acrílicoy mejorar el ajustey la ¡etenciónde la pró-
tesisdefinitiva.La segundaopción consisteen incluir una exten-
sión posterio¡ por todo el límite de at¡ás de la prótesis.Un
diseñocomún esaquelque conformauna elevación,con la altu-
ra mayor (profundidadrespectoal tejido) en el centro,y descen-
so haciadelantey detrás.Seha sugeridoque estecontorno no re-
fleja de forma adecuadala anatomiade los tejidosblandossobre
la línea de vibración.Cuandoseestableceel límite de la prótesis
diciendo "A,, la anatomíadel paladarblando didge el diseñode
574 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
la extensiónposterior.Directamentesobrela linea de vibración
seencuentraun músculo,que presentala mayor flexibilidad El
músculo se inserta en un tendón (con un movimiento liSera-
mente menor), que se une a su vez a un paladarduro cubierto
por teiido blando, que es el que presentael menor movimiento
(fig. 23-14).De estemodo, se sugiereque Ia profundidad de la
extensiónpostedordeberíasermayor en la zona de atrás,y lue-
go descenderhaciael tejido del paladarduro (fig 28-15).La p¡o-
fundidad inicial varía,y sedeterminadescendiendodicha zona
de la boca con un espejoo un obieto romo.
Kydd y cols.27pusieronde manifiestoque los tejidoscargados
durante 10 minutos puedenpresentaruna compresióndel 60010
de su espesororiginal,y permanecerentre el 65 y el 850/0duran'
te oe¡íodorprolongados, de lormaque sene(e\ilancuatrohofas
paiala re.uperacion completa2T. Poiello.la impresióndefinil¡va
de la prótesisy su colocaciónsiSuenciertaspautas.Debe¡ía¡eti-
ralsela prótesisal menos 4 horasantesde la impresióndefiniti-
va. Con ftecuencia,esto significaque la cita para dicha impre-
sión deberíarealiza¡sea pdmerahora de la mañana,antesde que
el pacientecoma, y ue el pacienteno deberíahaber llevado la
prótesisla noche an dor a la cita. Un acondicionadorde tejidos
puedemeiorar la salud de los mismos,y ayudara mantenel su
espesordefinitivo si selleva puestala prótesisantesde la impre-
Muchosd€ntistas intentanelimrnar verti-
laslíneas
Figura 28-16
caló d"l labio supe or, medianteun contorno desbordantedel borde
periféricoy colocandolos dienLesmás haciavestibular.En esta prótes¡s,
a l5 mm por del¿ntede la pap¡laincisiva
ie situaronlosincisivos
; . -". . t
sión definitiva.lSualmenteimpoltante esque serepitauna ruti-
na \imilar el dra en que se toloca la prótesis,yd que de olro
modo, puedecomprimirseel tejido blando, y mostrarque la re'
tención nadamás colocarseestápor debaiode lo ideal.
I e.slrcrosPRorÉstcos
Posición del borde incisal superior
La localizaciónanterior del plano oclusalsedetermina a través
de la posición del borde incisal. Cuanto más hacia delante se
encuentrenlos dientesartificialesantetioresde la arcadasupe"
rio! más efectode palancaproducirá la parte anterior del hue-
so, y más p¡obabilidadhay de que ftacaseel selladoen la parte
postedor del paladar,con desp¡endimientode la prótesissu-
peior respectoal reborde.Todavíamuchos dentistasintentan
realizaruna cirugíaplásticacon plástico,con la esperanza de eli'
minar las líneas verticalesde la cara en el labio, mediante el
aumento de volumen de la aletavestibular,y la posición de los
dienteshaciaadelante(fig. 28-16).
El dentistacolocala placabasey el rodillo de ceraen la bocadel
paciente,y detemina en pdmer lugarel conto¡novestibulardel la-
bio superior,ya que la modificación en una etapa posterio¡
puedealterartodaslas otrasmedidas.En la mayor parte de oca-
siones,las superficiesvestibula¡esde los incisivoscentralestie-
nen 12,5mm desdeIa vertientemásposteriorde la papilainci-
siva, o 7-9 mm desdesu límite ante¡io¡z8.Por ello, el dentista
colocaen un princrpio el rodillo de ceramás haciadelantede Ia
oosición de los dientes centrales.Deberíavisualizarseel filtro
iabial como una zona deprimidaen la línea media,baio la nariz.
Si seaplanael filt¡o, el labio seextiendedemasiado,y debereti-
rarsecerade la partevestibulardel rodillo. Además,en el 92olode
los casos,seha demostradoque la línea trazadadesdeIa cúspide
de los caninosdivide en dos la papila incisivaze(fig.28-17)
La posicióndel borde incisalsupedorrefleja,p¡incipalmente,
los requisitosestéticosy fonéticos.Una disminución significati-
va de la exposiciónde los dientessuperioresserelacionacon la
edad,en especialentre los 30 y 40 años.SegúnVig y Brundo30,
un pacientede 30 añospresentauna exposiciónde 3 mm del in-
cisivocenlral\uperiorcuandoel labio ruperiore\fá en reposo.
Una personade 40 añosmuestra1,5 mm de los incisivoscentra'
les supedores,una de 50 años,2 mm, a los 60 años,2,5 mm, y a
los 80 años,3 mm. Estasposicionesson un promedio,y los pa-
cientescon 60 añosde edadpresentan,a menudo,dientesnatu-
ralesmás cortosque el labio supedorrelajado,debido a la pérdi'
da de tonicidad de los músculosfaciales.Inclusoa los 80 añosde
edad,los pacientesdesdentados deseantenet frecuencia,los in-
cisivoscent¡alessupedorespor debatodel labio en reposo.
JlguJa 28-17 La posiciónvestibularde
los dientessuperiores se encuenlra,habitual-
mente,a 12,5 mm por delanLe de la vertiente
posterior Lalíneaque Llne
de la papil¿incisiva.
la posiciónmediade loscaninoses perpendi-
culara otra líneaque une la líneamediay el
centrode la papilaincisiva.

Figura 28-lE L¿pos¡ción de la cúspidedelcañinoen relación ra del labio superio¡debeÍa establecerse
conel labiosuDerior esmenos variableouel¿del¡ncisivo central. Entre de la encíalibre por vestibulardel diente.Por ello, sonvisibleslas
los29y 80 añosdeedad,lacúsp¡de delcanino esl l mm mayorqueel
labiosuper¡or, habilualmente.
Por todo ello, la longitud del labio superior desde la base de la tir en másdel l0% de la poblaciónfemeninaioven.La posición
nadz a su borde infedor esun factor dete¡minante.El labio su-
pedor presentaun promediode 20 a 22 mm,y de 22 az4mmen
una mujer y un varón de 10 años, respectivamente. En el caso de losdientes, y lasmujeresjóvenes, el máximo.
discrepancialabial,la línea de reposode los labiostambién seve
afectada.Por eiemplo,los labiossupedoresmás cortos stponen
más cantidadde borde incisal,y viceversa.En talescasos,esmás
útil la posicióndel labio infedor paraevaluarla longitud del bor-
de incisal superior.
En reposo, se expone una porción del bo¡de incisal, y puede
existir gran variación en las mujeres ióvenes,debido al amplio es-
pectro de contornos del arco labial. Como regla Seneral,el arco la-
bial esmáspronunciadoen los ióvenesy menor en los ancianos,y
mayoren lasmuieresqueen losvarones.Cuantomayorseael con-
tomo del arcolabial,más semuestrael bode del incisivocentral
cuando el labio estáen ¡eposo.El autor ha adveftido que la posi-
y
ción del canino es más constante, seve menosinfluida por la
edad.En general,la cúspidedel canino quedaIateral al arco labial,
y habitualmente es 1 mm mayor qu€ el labio superio¡ en reposo
(decir"emma, y relajarse), en edadescomprendidas entre los 20 y más
los 40 años.El canino semantiene con respectoa la línea labial en-
tre los 40 y los 60 años,y aumenta 1 mm más la longitud del labio
respectoa la posición del canino, entre los 60 y los 80 años (fig. 28-
18).Puedeque el caninoy los incisivoscentralessonsimilares,ha-
bitualmente, en longitud, el dentista puede utilizar cualquiera de
ellosparadetermina¡la posiciónde los dientesantedorcs.
Una vez que sedeterminala posición de reposodel labio, se
debeevaluarel habla.El dentistaevalúala longitud y la posición
vestibulolingualcon los sonidos*Foy uV,31.Cuandoel paciente
dice .F,, Ios bordes incisalessupedoresdeberíantocar liSera-
y
mente el borde limitante entre la parte húmeda secade la se-
mimucosadel labio inferio¡,de modo similar a la posicióndel la-
bio infe¡ior al sonreírampliamente.
Cuando el paciente dice <E>, del 50 aI 70o/o deI espacio que
quedaentre amboslabiosdeberíaestarocupadoPor Ios incisivos
centralessupedores,Si se ocupamenosdel 50%odel espacio,los
dientes pueden alargarsede la forma habitual, Pero si queda ocu-
padomásdel 7070del espaciopor los incisivoscentralessuperio-
res,no estáindicado habitualmenteel alargamientodentado.
Cuanto más aleiadoquedeel bo¡de incisal del hueso,mayor
esel momento de fuerzasque seaplicasobrelos dientesartificia-
les,y menor serála estabilidadde la prótesisdurantela función.
Una prótesisconvencionalen un maxilar de división D puede
requedruna posicióndel bordeincisallige¡amentepor encimao
por dentro,máscercanaal rebordedesdentado, con el fin de me-
iorarla estabil¡dad anterior.Enestospacientes, puedeaumentar-
se liseramenteel contomo vestibularde la encía con el fin de
conferir apoyo al labio y elevarla posición del labio en reposo.
En general,a los pacientesno lesSustaenseñarel acrílicorosa
que quedasobrelos dientessuperiores. Una línea labialalta pue-
de condicionaruna selecciónde dientesmás largos,o la exposi-
ción de la porción gingival de los dientes.El dentistahaceque la
anchuraincisalantedor del rodillo de ceraseasimilar a la de los
dientesdefinitivos,y puedeevaluarla fonética.
Postedormente,el dentistadeberíaevaluarIa Posiciónde los
dientesantedorcsdel ma"\ilarcon el pacientesondendode foma
amplia.La alturadel labio superior(línealabial)al sonretuesuno
de los crite¡io5másimportantesa evaluar.AlSuno5pacienteslen
su mayor partervaronesmayores)solo muestranla mitad incisal
de los dientesantedorescuandosonríen.De forma ideal,la altu-
en Ia unión del margen
papilasinterdentales,aunquesolo deberiaobseNarseuna peque-
ña cantidadde tejido gingivalpor encimade lascoronasdínicas.
Una sondsa.gingival,,,que muestramás de 2 mm de tejido por
encimade lascoronas,esmásaceptableen la muiet y puedeexis-
de la línea de sonrisatambién serelacionacon Ia edad,de modo
que los varonesancianosmuestranuna proporción mínima de
Deberíanexistirlas siguientescondicionesideales:
1. Losdos incisivoscentralessuperioresdebeúanParecer
simétricos.La asimetríapeifédca esvisualmenteacePtable,
cuanto más distal de la línea mediavayan los oios.
2. La línea de sonrisade los dientessuperiores(no el labio)
deberíaimitar la posicióndel labio inferior.Por ello, los
incisivoscentralesdeberíanparecerligeramentemás larSos
que los incisivoslaterales,y éstos,más que los caninos.
3. En una sonrisanatural,aunqueamplia,los bordesincisales
suDeriores seextiendencon frecuenciahastala línea entre la
zona húmeday secadel bermellónlabial.Losbo¡des
incisalesde los dientessupedorestambién puedentene¡ un
espaciomínimo. Además,no deberíanextendersepor debato
del labio infedor.
El pacienteno deberíatene¡ una sondsainversa,donde existe
espaciopo¡ debajo de los bordes incisalessupedores,en
comparacióncon los incisivoslaterales.EsacePtableun espacio
ligeramenteuniforme.
Plano oclusal
Sedefineel plano oclusalen lastresdimensiones:la oclusogingi-
val, anteroposteriory vestibulolingual.El dentistaobtienela Po-
sición oclusogingivalen la zona ante¡ior del maxilar a partir de
Ia posicióndel bo¡deincisalen relacióncon la estéticay Ia foné-
tica. Estadimensión también determinala posición del diente
respectoa la crestarcsidualdel rebo¡deanterior' La dimensión
vestibulolingualrepresentael plano oclusal,y se encuentraen
paralelocon una línea trazadaa t¡avésde las PuPilasde los ojos
(aunquesigueuna curva de compensación).Seestablecerla di.
mensión anteroposteriora parth del borde incisal antedor y de
Ia posicióndel plano oclusalpostedor.
Existeconttoversiaace¡cade dónde deberíanlocalizarselos
dientesartificiales,en especialen las regionesposterioresde la
boca32,Habitualmente,sedebeseguiruno de los dos abordajes
posibles,que proponen solucionesdiferentesen cadaplano. En
dirección vestibulolingual,los que proponen una colocación
más lingual o haciala crestadefiendenque estáindicado diriSir
las fuerzasde masticaciónsob¡eel reborderesidualen ángulo
recto33,34. Los que proponen la colocaciónde los dientesen su
576 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Figura 28-2O el planooc usaldela prótesls

Enestepaclenle, su-
la mitadpor encm¿ de la a mohadia retromolar
periorse encuentra y
constituidoDordientesDosterlores
Dlanos, No eshabltualmostrarLaen-
cíaque quedasobrelosdlentesposterloresen estadisposición

retromoar Éstaesrnásbajaque e planooclusaformadopor losd entes

inferior)Como re-
(cone fin de ayudara estabiizarla prótesis
naturales
sultadode ello,la prótesis esmenosesl¿llle.
superior

localizaciónnatural defiendcn que dicha situaciónviola el espa

cio de la lcngua y pt¡cdeoriSinar deformidadesfacialesrs':16.
[,n la posición oclusogingivalclel plano oc]usalposterior,las
pautasabarcanel mantenimiento del plano oclusalen situaclón
más cercanaa la arcada,con un lamaño y contolno ciel reborde
menos favorablc,lo que con Irecuenciapuede favorccera la ar_
cada ütfcrior3l:17;situar cl plano oclusala r¡itad de camino entre
las dos arcadasJa, emplcando refelenciasanatómicasPara situar-
lo en su localizaciónnatural3E:te,o finalizar la partc postelior del
masprótess y losmismosseisdienl
y el pJanode oc usón (Desafortunadameñ
c¿ronlosd entesposteriores
te,tambiénv¿rióe ángulode la cámara.)
la controversia,ya que se han sugeri.lovalios Planosy líneas La

la unión dcl tercio süpcrior de la almohadilla retromolar al bor-

dc incisal infcrior. C)trosautoreshan sugeridocomo guía ulla li-

aunquc existecicrta cortfüsiónrespectoa la Posición real dc esta

estructura Una referenclaar'latómicaconstantees el salientein-
feflor del ala de la nariz, pero la refercnclapostcriorvarla entre el
punto supetiol y medio dcl tragoLI l¡'
Una de las razonesde estacontroversiaes que la m¡yor parte
de autoresutilizan la posictón deLplano oclus¿lposteriorpara la
confección de las prótesissuperioresc inferiores Cuarldo cl Pla-
no oclLlsalse olienta por clebaiodel observadoen los dlentesna-
turales,se mejora la cstabillcladdc una Prótcsisinferior neclian
te la disminución de los momentos dc fuerza,y deiando que la
lengua lcpose sobre los chentesposteriores,lo que a,YUda a esla-
bilizar dicha prótesis Sin embalgo, cuarldo la restauraclÓninic-
rior esfá sostenldapor irnplantes,no estáindicada esta locaLiza
cjón dcl plano oclusal,ya quc sltúa Ios dielltesposterosuPeriores
por debajo de la posición oriSinal de los dicntes, lo que influyc
sobrela estabilidad)' la estétlca,en csPecralen la región premo-
lar al sonreír (tigs. 28-19 a 28-21) l)or ello, el autor cree que e1 oclusalestabapor debajodel puntomediode trago(queestájunto a la
plano ideal de ocjusión para una próresisquc hace ctcantagonls- posiciónde l¿ mitadde la a mohadlla retromolar)Enla mitadde lospa'
ta de una prótesls sostenidasobfc implantes es sirrila¡ al clue cientes,el pano oclusalera paraleloal terciosuperiorde trago(lo que
existc en los dicntes naturales ayudaría superor)
a estabiizaruna prótesis
Prótesissuperiorcomoantogonistade una prótesissobreimplantesy tnodilicaciónde los conceptosoclusa[e.s 577

Misch ha evaluadoel plano oclusalsuperiorexistenteentreel

canino y el pdmer molar supcrior,en 50 pacientescon dientes
naturalesen ambasarcadas.ll punto de referencraanteriorerala
posicióndel salienteinferior del ala nasal En la mitad de los pa-
cientes,el punto de refercnciaposterioren paraleloselocalizaba
en el terciosuperiordel tra8o,en el 46yoeraparaleloal punto
mediodel trago,y en el 4olosehallababajo dichopunto medio.
La posicióndel trago era diferenteen el lado contrario en casiel
2596dc los pacientes(fig 28-22).Por ello, el autor sugiereque
el plano posteriorde oclusiónvaríaen la denticiónnatural,de
forma que el 96% de los pacientes Presenta una líneaque pasa
entre los terciosmedio a supefiord€ la posicióndel trago
Flnel casode un maxilar de tipo I división A, o de tipo I divi-
sión B, colr una bucna forma retentiva,se orienta el rodillo su-
periorhaciala posicióndel centrodeltrago.El punto de referen-
cia posleriorselleva a una posicióncercadel terclo superiordel
trago,que levantaligeramente el planooclusal,con el fin de es-
tabilizarla prótesisen los casosmenosfavorables de arcadas su-
perioresde división C o D D€ estemodo, el dentistapuedeva-
ria¡ la orientación anteropostedoren función de la longitud y
apoyo del labio supefior,la forna, altura y posicióndel reborde,
asícomo por la fonéticay la estética
Dimensión vertical de oclusión objetiva
Sedefine la dinens¡ónvetticalLleo.l Jió¡r(DVO) como la drstan-
cia medidaentredospuntos,cuandoestánen contactolosdien
tes que ocluyen3E, y sedetermina,en un principio, con una pla-
ca basey rodillo de cerapara ambasarcadas.La determinación
de la DVO no es un procesopreciso,y muchosprofesionales lle-
gan a estadimensióna travésde diversosmediosa:l-s1. Muchos
profesionales, entre los que estánlos cirujanosoralesy pláslicos,
artistas,ortodoncistasy trabajadoresde funerarias,utllizan me-
dicionesfacialeso corporalespara determinarla DVO. Una revi-
sión bibliográficadetermina que las medicionesfacialesproce-
dentesde diversas fuentespuedencombinarse paraesrablecer la
DVO originaldel pacrente protésico(cuadro28-1)
Paradeterminarlasmediciones y su rclacióncon la DVO de-
seada,el dentlstadeberíaevaluaren primer lugar los dos tercios
superiores de la cara,y establecerde formageneralel equilibrio
facial(fi8 28-23).Porejemplo,cuandola distanciaentrelaspu-
pilasseencuentradentro de los 2 mm de la distanciaverticalen-
tre el cantoexlernoy la comisurade la boca,el terciomediode
la caraseencuentraen equiilbrio.Cuandola distanciaentrela
cejay el alade la narizessimilara la existenteentrela líneadel
cabello(en mujeres)y las cejas,existeeqüilibrio del tercio supe
rior de la cara.Cuandoestasmediclones sonsimilares, el restode
medidasson iguales,habitualmente. Por ello,la distanciaentre
!l curonoza-r
Enla mayorpartede ocasiones, la dimensiónverticalde
oclus¡ónessimilara lassigu¡entes dimens¡ones:
1. Lad¡stancia hor¡zontalentrelaspupilas.
2. Lad¡stanciaverticaldesdela comisuraexternadel oio
(cantoexterno),o desdela pupilahastala comisurade la
boca5o.
3, Laalturaverticalde la ceiahastaelalade la nariz.
4. Lalongitudverticalde la nafizen su líneamedia(desdeel
subnasión,en la espinanasal), hastael puntoglabella50.
5. Lad¡stancia desde una com¡sura labiala la otra,siguiendo
la curvaturade la boca(en la mayorpartede las
ocas¡ones,en blancos[de queiliona queilion])50.
6. Ladistanc¡adesdela líneade lasceiashastala líneadel
cabello(en muieres)49.
7. Ladistanciadesdela comisuraexternadel oio (canto
externo)hastala comisurainterna(cantointerno)del otro
ojo.
8. Laalturavert¡calde la orejaae.
9. Ladistancia entreel extremodel pulgary el deldedo
índice,con laspalmasde lasmanosabiertas, y losdedos
iuntosentresí.
10. Eldoblede la long¡tudde un oio.
l1. Eldoblede la distancia entreloscantos¡nternos de ambos
ojos.
12, Ladistanc¡a entreel cantoexternoy la oreia49.
la parteinferior de la nariz y el mentón esun buen punto cleco-
mienzoparala DVO.
Lasmedidasfacialespata comenzara determinarla DVO ofre-
cen ventajasprotésicassignificativass l . Se trata de mediciones
objetivas,en vezde criteriossubjetivos (comola posiciónde des-
cansode la mandíbulao la deglución). Una vezque el denrista
ha determinadola DVO inicial, puedeenplea¡ el rodillo de cera
o unos provrsrona)es de acríhcoparaevaluarel habla,la deglu-
ción y la posiciónde descanso de la nandíbula.Además,los re-
quisilosestéticospuedenforzar a disminuir ligeramentela DVO
y hacerque el pacienteseparezca mása una claseII[, o a lncre-
menfarla DVO y hacerque la relaciónentrelasarcadas seacer-
quea una claseIL Puestoqueno existeninSúnmétodoabsoluto

A
ligura 28-21 Leonardo da vinci
describó las"proporciones divrnas,de la
siguiente forma:A, "La distancia entreel
mentóny a naTiz, asícomoentrela línea
delc¿bello y ascejas,essimilafa a altura
de la oreja,y a un terciode a alturade la
cara) B, Además, (desdeel
laalturafacial
mentónhastala líneadel cabelo) a me-
nudoes sLmilar a a longitudde la mano,
y la distancla desdee mentóna la parte
inferiorde la narizesla mismaque la exis-
tenteentreel extremode pulgaryel ex-
trernode dedo indice (V cap. 11.) (De
M sch CE:Contempo¡ory ¡mplontdentistry
2.'ed., Mosby,1999,5t Louis.)
I
1
i 574 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I NA P L A NT E S

Figufa 28-25 Cuandosedeseaunaoclusión b¡lateral

equilibrada,
la guía incisalse relaciona
con la inclinación
de la curvade compensa-
c¡ón,La curvade compensaciónpromediose corrcspondecon una esfe-
ra de I0,16 cm, y puedeemplearse parasitLrar
losdientessuperiores.
liguta 28-A Placabasesuperiory rod¡llode cerafrentea una
placabaseinferiorconsurodillode ceray un topede ver¡ficación.
Lali
neamediade la caraeñ la arcadasuperior, elevada,
la líneade sonrisa la
posición
de loscaninosy ladirnens¡ón
verticaldeoclusión seevalúanan-
tesde obtenerun registro
de mordidaconla bocacerada.

para determinarla DVO en todos los individuos de una forma

segura,Lasmedicionesfacialesy de los dedosson atractivas,ya
que no requierenradiografíasni ot¡os dispositivosespeciales
de
medición (fig. 28,24).

Posición de los dientes

Lostopesen céntricao la presiónprocedentede la posiciónde la
lenguay los músculosevitan,habitualmente,la ext¡usiónconti-
nuadade los dientesnaturalesdel sectoranterio¡de la mandíbu-
la. En la mayor pa¡te de ocasiones,los dientesartificialesde la
parte antedor de la arcadasupedorse sitúan por vestibula¡del
huesoantedor de soporte,con el fin de satisfacerrequisitosto-
néticosy estéticos.Losmomentosde fue¡zacreadospor los dien-
tesnatu¡alesdel sectoranteriorde la mandíbulapuedenoriginar
inestabilidadde la prótesissupedort de estemodo, los dientes
anterioresno deberíanentrar en contactocon la prótesissupe-
dor. En la mayor parte de los casos,el solapamientohodzontal
es de ce¡cade 2 mm. Estesolapamientopermite movimientos
funcionalesde la sobredentadurainferior, sin contactosinme-
diatosde los dientesanterioresque puedandesprende¡la próte-
sis,y protegela pa¡te anterior del maxilar del excesode fuerzas.
Durante los movimientosexcursivosde la mandíbula,los dien-
tes ante oresde ambasarcadascontactan,ya que la mandíbula
sedesplazahaciaabaioy haciadelante.De estaforma, el pacien-
te aún escapazde morder un sándwicho un pedazode carne.
Seempleaa menudo un solapamientoverticalde 2 mm, con
el fin de situarlos dientesante¡ioresde la arcadainfedor La guía
incisalresultanteesde cercade 15 g¡ados,que estápor debajode
lo ideal con la dentición natural,en la cual sedeseauna guíaan-
tedor Estaposición es compatiblecon la utilización de un es-
quema de oclusión bilateral equilibrada, cuando se emplean
dientes postedoresanatómicos.Estaposición también supone
una relaciónmásestéticaal sonreí¡,si el pacientepresentaun es-
paciouniforme entre los díentessuperioresy el labio infedor.
Por tanto, las cúspidesde los caninos superioresalineados
con el centrode Ia papilaincisivaseencuenttanmásce¡cadel ¡e-
borderesidualreabsorbido,en comparacióncon los incisivosan-
tedoresde la arcadasuperior.Por ello, puedenexistir contactos
ante oresen oclusióncéntrica,por distal del canino. El dentista
sitúa, en pdmer lugar, los seisdientesanterosuperiores en fun-
ción de la estéticay la fonética.Se8únesto,los incisivosinfedo-
res sostenidospor implantes se disponen, pdncipalmente, en
función de la fonéticay la estabilidadde la prótesissupedor.
Eigtula 28-26 CLrandoseemplean en la regióoposterior
d¡entes
planosnoanatómicotdebeelimina|5e veftical,
el rcsalte o losdientes
pos-
Leriofes
sesepararán en cualquiermomento,lo que ocasionará qLrela
prótesis el sellado
Dierda a mododeválvulacuandoseenfrente a unaso-
bredentadura
implantaria.
Una vez que se colocanlos dientesante¡ioresde ambasarca-
das en los rodillos de cera,el dentistadeterminala posición de
los dientespostedores.La magnitud de la guía incisal condicio-
na la inclinación de la curva de compensaciónde una oclusión
equilibrada.Cuando mayor es la guía, mayor serála curva de
compensaciónposte¡ior(fig. 28-25).Establecer una guíaanterior
con una cuNa mínima es fácil. Por ello, la disposiciónde una
guíaincisal superficialodentadaa la fonética,estéticay función
de los dientesantedoresofteceventaiassignificativas.
Forma de los dientes posteriores
La forma de los dientesposteriorespuedeclasificarse como ana-
tómica (ángulocuspídeode 30 grados),semianatómica(ángulo
cuspídeode 10 a 20 grados),y no anatómica(plana).La forma
anatómicade los dientespresentaventajasestéticasconsidera-
bles para el maxilar, en especialen la zona de los premolares.
Además,las formascon cúspidesmás pronunciadasson más efi-
cacespara penet¡aren el bolo alimenticio,en comparacióncon
las formas anatómicass2.Sin embargo,los ángulos cuspídeos
pronunciadostambién puedenoriginar la desestabilización po¡
fue¡zashorizontales, tal como ha recoSido Ortmans{en su dfir-
mación, (cuandomás plano seael reborde,másplanosseránlos
 Prótesissuperiorcomo antagonistade una prótesissobreímplantesy morlificaciónde los conceptosoclusales 579

ángulosde las cúspides,.Los ánguloscuspídeosno son un as- En consecuencia, cuandolos dientesinfe oressesitúan sobreel
pecto a tener en cuentaen las sob¡edentaduras implantariasin- soporteóseo (o cuando se empleanzonasmuscularesneutras),
fedores,ya que el sistemade rctenciónsolucionaestaspreocupa- los dientesartificialessupedoressiemprequedanlateralesal so-
cionesfuncionalesde la fo¡ma dentada.Además,el emDleode po¡te óseoen reabsorción,y la situaciónescomplejaen casosde
dientesposteriore\ dn,rlómico5 permitela r re¿cionde un solapa- atrofia avanzada(huesode división C o D) (fig. 28-28).El diente
miento verticalen la regiónanterio¡de la boca,con el fin de me- postedorde la arcadasuperiortambién estáimplicado en la esté-
jorar la estéticay el equilibrio bilateralde la oclusión.Losángu- tica, en especial,la región premolar.La situaciónmás lateraldel
los cuspídeosde los dientespostedoresposibilitan los contactos diente influye en la estéticaen mayo¡ medidaque la posiciónde
oclusalesposterioresen protrusión. Cuandose empleandientes la dentición natural.
planos,sin forma anatómica,en las regionesposte¡iores,el den-
tista debeelimlnar el solapamientoverticalen los casosen que la
relaciónentre las arcadasno proporcioneun solapamientohori-
zontal adecuado(fig. 28-26).De estaforma, los dientesposte¡io-
resde la arcadasupedordeberíantener ánguloscuspídeosrelati-
vamente pronunciados.Las cúspideslingualessupedoresse
sitúan de forma que ocluyan con las fosascentralesde los dien-
tesmandibulares.Lascúspidesvestibula¡essuperioresno contac-
tan con los dientesinferiores.En lugar de ello, siguenuna curva
de compensaciónde medial a lateral,que rota y aleia las cúspi-
desde los componentesinfe ores.

Posición de los dientes posteriores

La parte poste or del rebo¡desuperiordesdentadosereabso¡be
en direcciónmedial,a medidaque setransfo¡made una división
A haciauna B, de una B a una C y de una C a\aD (fig.28-27\.
De forma creciente,los dientesquedan en voladizo respectoal
soporteóseo,incluso cuando estánsituadosen la misma locali-
zaciónespacial.La pa¡te posteior del rebordeinfedor desdenta-
do también puede rcabso¡berse en dirección medial, a medida
que se transfolmade una división A hacia una B, pero luego se
reabsorbe lateralmenteen el pasode una B a una C, o haciala D.
En las prótesiscompletas,el dentistadete¡minacon f¡ecuencia, Flgura 28-28 En estaprólesissuperior,los dientespostenoresse
s¡tuaronen relación
con losdientesinfenores,quere dispusieron sobreel
en primer lugar,la posiciónde los dientesposterioresde la arca-
huesode divisiónD exisLente. Losdientesposterioresse encuent|anen
da inferior. Lasconcepcionesoclusalesque buscanla conse¡va- voladizopor vestibular,
por fuerade la baseóseadel maxilar,lo que ori-
ción del huesositúana menudolos dientesinferioresen pe¡Den- grnala inestabiIdad
y el mal aspectoestéticode la prótesis
di(ul¿f al rebordede5dentado.lo L5todi\pone l¿ fosacentral
de los dientesposte¡ioresde la arcadainfedor más haciamedial
que la de suspredecesores naturalesen una división B, pero más
hacia vestibularen la divislón C, e incluso aún más vestibular
en la D, en comparacióncon la posiciónde los dientesnaturales.
Lasprótesisinferioresde la zona neutra registranla posición
de la lengua,y también dan lugar a una posiciónmás vestibular
en las arcadascon reabsorcións4. Poste¡iormente,se sitúan los
dientes supedorcsmás hacia vestibular que los dientes origi-
nales,si el dentistamantieneuna relacióncúspide-fosa normal.

Pérdida

Eiguta 28-29 A, El t ángulo de Pound se conforma Lrazando

faguÍa 28-27 La pade posteriordesdentadade la arcadasuperior
se reabsorbe máshac¡apalatino,a medidaque evoluciona de una drvi-
sión A hacia una D Por ello, los dientesartificialesposterioresquedan
cadavez másen voiadizodesdeel soporteóseo posterior,a medidaque
se reabsorbeel hueso
dos líneasdesdela vertientemesialdel c¿nrnohastac¿daladode la al-
mohadillaretromolar.Lacamlingualde losdienLes infe oressesitúaen-
toncesdentrode estetriángulo.B, Mischpropusoel trazadode unalínea
desdela camdi5Lal delcaninohastala vertiente medialde la almohadilla
reLromolar.Lasfosascentralesde los dientesposter¡orcsde la arcadain-
feriorsesitúanentoncesJUstapor vestibularde estalínea,y lassuperficjes
lingualesquedanpor Ingual de la misma (Reproducida de MischCE:
Contemporcry ¡mplontdent¡stry2." ed , Mosby,1999, St Louis.)
580 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I M P L A NT E S

Gysissintrodulopor primeravezel conceptobásicode oclu- tes,lascúspides

linguales 2 mm másalláde la ljnea,
scexrendían
sión lingualizada.Posteriormente,Iraynes6describióuna dispo-
siciónpostcriormodificadade Farmer, y sugirióquc lascúspides
vestibulares supeioresde los dientesPosteriores deberÍanredu- fig. 28-29).Mischha sugeridoqueparalasprótesisimplantarias
cirsede forma que sólo entraranen contactolas cúspideslin- infenores,los dientesartificialespuedensituarsepor nedia] de
guales.Poundy MurrelsT's¡l comentaronun conceptosjmilar, la almohadillaretromolar, en una posiciónsimilara los dicntes
pero reducíanlascúspides vestibulares infeliores,en vez de las naturales.En un principio, la posición dentaria que sugirió
superiores, de formaquelosdientesSuperiores conservaban una l'ound ayudaa estabihzarla prótesisinferior' Sin embargo,una
e introdujeron cl término de ocl .sióttlittgualiza- sob¡edentadura inferior sostenidapor implantesno requierede
"riétrcu -oyor,
dd.También colocaronlascúspides lngualesde los dientespos- dicha posiciónpara favorecerla estabilidad. Además,cuanto
terioresde la arcadainfe¡iorentredos líneastrazadasdesdeel más medialessesitúenlos dientesartificialesposte ores,mayor
caninoa las carasvesribulary hngualde la almohadillaretro- cantidadde fuerzasoclusalesseSeneransobreel maxila! por lo
molar (tdángulode Pound)(fi8 28-29,A). De formatiel a la fi- que se reducela inclinacióny sc aumentala estabilidad de la
losofíade Irayney Poundse encuentrala creenciade que las p¡ótesis supe or durantela función.Portodo ello,sesugiere que
los dientesposterioresde la arcadainferior sesirúenen una línea
trazadadesdela cúspidedel canino inferior, hasta la vertienfe
lingualde la almohadillaretromolal(fis. 28-29,B) Dichosdien-
tessecolocande tal formaquela fosacentralseencuenrre sobre
estaIínea,y lascúspides lingualesseextiendanpor medialde di-
chalínea.Aunqueestaposiciónsltúea los dientesarlificiales en
un lugarmás medialque lasanterioreslécnicasde colocaciónde
jmplantarias
tesisinferior.Lassobredentaduras inferioresconsi- los dienresartificiales,las cúspideslingualessehallan en una lo-
calización similara la de los dientesori8inales.
Los contactosoclusalesen céntrica siguen las pautas de la
oclusiónlingualizada descritapor Paynes", asícomo por Pound
y Murrells8.Únicamentelas cúspideslinSualesde los dientes
posterioresde la arcadainfenor sehallan en contactodurantela
de antagonista de na sobredentadura inferiorretenidaPor im- oclusióncénlrica(hg 28-31).Ls evidenteque el principalcon'
plantesestables (l que conducea una función másparecidaa tactoque actúacomo un factoradicionalde estabilización para
la de la dentición atural,y no requiereapoyoen el reboldeni la prótesissuperior,diriglendolas fucrzashaciauna zona más
estabilidad)El dentistapuedeentoncessituarlos dientesde la p1óximaal reborderesidual,es1acúspidelingualdc los dientes
formarnásfavorablcparaconseguirla estabilidad y el apoyode supenores, en vezde la vestibtllar de los inferioresAdemás,una
caraoclusalmásest¡echa disminuyela fuerzarequerida parape-
netraren ]osalimentos, y simplificael procesode ajusteoclusal.
Losdientesposterioresde la arcadasuperiorsecolocanmás ce¡-
cuadaentreambasarcadas, con la posjciónde lascúspides lin- ca de la posiciónde los de la dcnticiónnalural,con el fin de se-
por
gualesdescritas 28-30)En todoslos pacrentes, la guir la posrciónmásnaturalde losdientesinferiores(fi8 28-32).
posiciónde las cús alespostenores se extendíapor
medialde una línea de el caninohastala vertientein-
ternade la almohadillarctromolar.En la mayoríade los pacien-

elcontornoInqualde losdi
cientes, Figura 28-31 Únicamente de los dientes
lrngLlales
lascúspides
del puntomásmedialde PoLlnd. ocluvencon losdientesinfeiores,
suDeriorcs
Prótesissuperiorcomoantagonistade unctprótesissobreimplantesy modificaciónde los conceptosoclusales 581

A medida que aumentaIa altura corona a, se aplica un mo-

rnrnLode lLl,rzaLre(ienle \obrclo\ dienle5\upefrore\.\i \e \ilú¿n
por vestibulardei reborderesidual.Estafuerzaesdifícil de evitaren
la pa¡teanterioldel maxilar,debidoa queserequiereuna posición
específica de los dientesparaconseguiruna estéhca y fonéticaade-
cuadasSin embar8o,la disposiciónde los dientesy los contactos
oclusales, en lasregionesposterio¡es,haclala líneamedia,asícomo
la elevacióndel plano poste or de oclusión,reduceal mínimo es-
tasfuerzasy la inestabilidad.El segundomolar superiorpuedeco-
locarse,incluso,eo mo¡didacruzadacon el fin de mejoraraún más
el componenteverticalde las fuerzasexistcntessobrela zona pos-
terior de un mailar con atrofiagrave,de divisiónD. La elevación
del plano oclusalpostenorhastael terciosuPeriordel tra8o,la Po-
siciónmedialde los dientes,la oclusióncon contactoslingualesy
ei eouilibriobilateralayudana estabilizarel miembrcmásdébil de
lasprólesisremovrbles, la prótesissuperior(fig.28-33).

DE
TECNICADE LAVIA GENERADA
FORMAFUNCIONATPARALASPROTESIS
RIMOVIBLES
SUPERIORES
La técnicade la vía generadade forma funcional (VGF)permite
aLdentista¡esrauradorcaptarde forma precisalos movimientos
excéntricosde la mandíbulade un paciente,sin el uso de instru-
mentacióncomplicada o cara5961.Losmovimjentosexcéntricos
seregistrandespuésde que el dentistaestablece la DVO y la guía
anterior.Seha empleadola técnicaen todoslos tiposde esque-
ma oclusal,aunqueesmásúti] parala oclusiónbilateralequili-
brada.El dentistapuedeutilizar el conceptode VGFparaconfec-
cionalla prótesisinicial,o volvera situarlos dlentesposteriores
medianteprocedimientosde rebasado,o de nuevaconfecciónde
Figura 28-32 A, Únicamente lascúspLdeslingualesde losdientes la baseprotésica.
posterioresanatómicos de la arcadasuperiorociuyencon losdientesin- La indicación más común de la VGF en el ejerciciode Ia im-
feriores Estoacercalos contactosoclusalesal soporteóseode la crestay plantologíaes en las sobredenladu¡as completassuperiores, de
ayudaa estabilizar la prótesis. presentan
B, Losdientesinferrorcs contac- tipo prótesisremovible5 (PR-5),que actúande anta8onistade la
tosoclusales en la fosacentral:l¿scúspides vestibuaresse reducenen al- dentición naturai o de restauraciones fijas confeccionadascon
tura,sincontactos oclusalesen oclusión céntrica. (fig.28-34).Esespecialmente difícilde establecer
la
anterioridad
oclusiónbilateralequilibrada cuandouna de lasarcadas presen-
ta dientesnaturalesParahace¡el problelnamáscomple;o,seen-
cuentranaquelloshatamientosen pacientesque no permiten
una rehabilitación oclusalcompletade la arcadanatural.CoD
frecuencla,la implantologíadental ofreceopcronestetapéuticas

figura 28-33 Lasprótesis

supeflorespreseñtanun equilibriobila Eigusa 28-34 De forma oc¿sional,la prótesissuperiorse confec-
teraloue mantienea orótesisestableduranteel novimiento.Estaima- cionafrenLea dientesnaturales como antagonistas, o una restaurac¡ón
gen lustra asprótesis
duranteun movimientomandibular haciala dere- fiiasostenidapor rmplantes sLnun planooclusalideal.Esdtfíctldeconse-
cha,con contactosoclusales y posterLores.
de os dientesanteriores guir e equilibriob lateralbajoestascondtctones
582 PR OTIS IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

quecombrnanla restauración de la arcadasupeiorcon una pró- El dentistaestablece la DVO mediantemedicionesfaciales

tesiscompletatradicional, con una prótesisinferiorfija, sosteni
da sobreimplantes.
Una opción terapéuticamenoscomún es un implante supe-
rior completamentesubpedóstico,con una prótesjsPR-4que ac-
tila de antagonistade una prótesjsinferior iija o removibie Pues-
to que la parte anterior del maxilar,más ctébil,debe protegerse
durante los movimientosexculsivosde la mandíbula,la sobre-
dcntadurasuperiorsubperióstica esládrseñadacon una oclusión
bilateralequilibradaen la zona premola! con modificaciónde los
contactosen protrusiva Por todo ello, lambiénse modifican
los conceptosde VGFligeramenteanteuna restauraciónsuperior
sübpe ósticade tipo PR-'1que actúadc antagonistade una denti-
ción naturalo de unaprótesis fija realizada con anterioridad
Losmovimientoscxcéntricos de la mandibulavienencondi-
ciooadospo1lastrayectorias delcomplejodel discocondilary la
cesariaya seencuentradisponibleparaun regisÍo individualiza-
Obtieneün registrode la relacrónvertical en oclusióncéntnca,
trasla determinación de la posiciónde Iosdientesanteriores y la
DVO. Sepuedeutilizar o no un registrocon arcofacial,con el fin
dc montarel modelosuperiorcon la placabasey los dientesan-
ferioresmontadosen la posicióndefinitiva. El dentistamonta el
ti i o\ y na lur Jle\a' pJr
model oopur\l u,con l o\ di (nte\i nl eri ore\
tir de los registros
de céntrica,y empleauna (charnela"o un arti-
culadorcon ajustesdel cóndilo cn protrusivade más de 60 gra-
dos,comoarticulador paralastécnicas de VGF(fig 28-35).
En una prótesissupeflorque actúade anta8onistade una so-
bredentaduraimplantaria,se sitúan en primer lugar los dlentes
posterioresde la arcadainfelior, empleandolos conceptosde po-
sición medial desarrollados por el autor. Sediseñael rodillo de
cerade la parteposterosuperior de forma que ocluyaen el articu-
lador con el modelo antagonistao los dlentesartificiales.tll den-
tista realizauna pequeñaraDuraen la parte posteriordel rodillo
oclusalsuDenor. di¡ectamente sobrela fosacentralde los dientes

superiores la determinaciónde la posición de los clientesante-

rioresde la arcadasuperiottrasIa confección dc lasimpresiones
definitivasy los estables
reglsfros de las placas base El dentista
utilizalaspautascomentadas previamente paraconseguirla es-
tética,contornosy fonétical)osteriormente, seencargade la ar
cadainfelior Si en dichaarcadahay una sobredentadura, y el den
tistaselecciona la posiciónde los dientes,sedeterminael plano
oclusalsuperioren las direcciones oclusogingival, vesribulolin-
gualy anteroposterior. Siya estárestaurada la arcadainferiorcon
una prótesisfija,o presenta denticiónnatural,el dentrstavuelve
a dar formaa los dientes anteriorcsintérior€sen casonecesano,
con cl fln de eliminarrúegularidades cn alturao en la posicjón
vestibülar.[,] dentistavue]vea dar forma a los contornosvesll-
bulares de los dientesposteriorcsde la alcadainferiot con el fin

figura 28-3ó 5e confecciona sobrela placa

una aletade acrÍlico
cn boca,sobrela denti-
modelosde estüdio,y poste¡iormente basesuperior, con e fn de que ocluy¿con la fosacentralde losdientes
verticalde oclusión.
en la posicióñde dimensión
inferiores
ción natural.

Figura 28-35 Enla citade p entessuperiores en cera,

seFa confirmadola posiciónde osd rosuperioresy sehanob-
de dimensión
ienÍdolosreqistros ver usióny oclusióncéntrica Eigusa 28-37 se evalúanen bocala placabasesuperiory la prue
| ¿rt(ulado.reproducee\'¿ 'ituac y \e 'ele(.londnaiu\le\ ocluyeen la fosacentralde los
ba de dientesanterloresLaaletaposterior
de másde 60 grados-
condilares dientesposteriores
 583
Prótesissuperiorcomoantagonistade una prótesissobreimplantesy modificaciónde los conceptosoclusales

posteriores de la mandíbula.Estaranu¡aseextiendehaciaIa placa protrusivano son límitesy puedenvaiar ligeramentecuandose

basede acrílico,y da lugara un surcode 3 mm de ancho El dentis- repiten los registros.Por ello, el dentistasólo registraun movl-
ta añademonómeroa la placabaseen el surco,y rellenala zona miento de protrusiónen la parteposteriorde la ceraoclusal.
con acrílico.Luegorecubreel modelo antaSonistacon vaselina El dentistasitúauna toalla húmeday ftía ahededorde la par-
o con un medio separador, y a¡ticulalos modelos.Postedormente, te posteriorde la cera.con el fln de impedirla dislonio¡ en(o-
retira el ¡odillo restantede cera,una vez que ha polimerizadoel frai la regióny verteryesodental o pa¡a modelos(fig. 2a-39) La
acrílico.Estep¡ocedimientoda lugal a una aleta de acrilicoque toalla húmeda a!'udaa evitar la distorsiónde la ce¡acuando el
ocluyecon la fosacentralde la parte poste or del modelo,en la yesoorigina calor duranteel fraguado.
dimensiónvertical de oclusiónque se ha rcgistrado(fig 28-36). Una vez que ha fraguadoel yeso,el denlistavuelvea colocal
El dentistasitúala placabasesupe or en la bocadel paciente, la Dlacabasesuperiorsobreel arhculadot retira el modelo infe-
rioi de los <lienieso la p¡ótesisque forman la parte infe¡iot y
une las placasposterioresde yesoa la rama inferior del articula-
aletaposte¡iorde acrílico,y posteriormenteguía al paciente,en
un principio, acia oclusión céntdcay toma un registrode las
superficiesocl salesde los dientesinferiorescon la cera.El den-
tista reblandecela ceraen aguatempladay enseñaal pacientea
morder en oclusióncént¡ica.Posteriormente, guía al pacienteen
un movimiento de lateralidadhacia la izquierdahasta que los
caninosde ambasarcadasseencuent¡anen el mismo plano. Una
vez que el dentistaha registradola amplitud del movimiento, el
pacienteabrela bocay cierraen oclusióncéntrica Serepite este
registro.El dentista retira la placa basesuperiory la examina
(fig. 23-38).La pa¡te poste¡iorde la cerano deberíaesta¡sin so-
porte en la base.Si la cera másanchaen la caraoclusalque en
la base,el dentistaañade ra por debajode la superficiede re-
gistrooclusalhastaque tenSasoportc.
Poste ormente,el dentistavuelvea colocarla placabasesupe-
rior y guía al pacientehacia la oclusiónen rclación céntrica,así
como a la mandíbulaen el movimiento límite de lateralidadha-
cia la derecha.Con ftecuencia,el pacienteabrela bocacuandoel
movimiento mandibularha alineadolas supelficiesvestibulares
de los caninossuperiore inferior,y la cierraen oclusióncéntrica
Dicho movimiento serepite.El dentistaretira la placabasesupe-
Iior y la examinapara determinarde forma precisalos pat¡ones
oclusalesy el contorno,con buen soporte,de la ceraoclusal.
Seintroducede nuevola placabase,estavezSuiandoal pacien-
te haciaIa oclusiónen relacióncéntricay pidiéndoleque realice
un movimiento de protrusivahasta que queden alineadoslos figura 28-39 se colocaunatoallahúmeday fríaalrededor d€ las
dientesantedoresde ambasarcadas.Posteriormente, el paciente reqi-onesposteriores
de la placabasecon cera blanday se vierte el yeso
abrela bocay el dentista¡etirala placabase.Losmovimientosde soDrela cera,

tes haciala ¡zquierday la derecha,n yesoLaller

s84 TR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Eigwa 28-4? Se evaúan en boca la placabasey l¿ disposlción

y la oclusón.
de losdientes,asícomoel aspectoestético

figura 28-41 Lasplacasde yesono parecendientesnat!rales

de 05 trazados
Sonreoresentaciones durantelos
de losdienteslnferioTes
límitesy de protrusión
movimientos de lassuperficles inferores
oclusales

jlgura 28-44 Se procesala prótesissuperor y se llevaa cabo la

colocaclóndefinitlvade la prótesisSe recuerdaal pacLente la pérdlda
continuade huesoy la necesidad de retirarse¿ próteslsmientrasduer
me,con e!fin de enlentecere procesode pérdidaóseahastaque puedan
colocarse
losimplantes

¡. continuación, el dentista vuelve a colocar el vásta8odc re-

jigu]a 28-42 selevantaI r¡m y
Elvástagoincsalde articulador lación vertical cn la dimensión vcrtical orjginal. Sólo se emplea
5esltúanen e rodilo de cera.Sedevuevee vas
losdientesposteriores el artlculador en Ia posición vertical. No se lleva a cabo ntngún
originalyseutilizael movimiento
tagoa su posición verticadel articua- movilnicnto excursivo.El papel de articulación sltúa las partes
losdientessuperiores
dor par¿eqLrilibr¿r hastaque serestaurala dLmen de los dientes quc están en oclusión, y el dentista vuelve a dar
siónverticade oclusiónorigin¿l folma a estashastaquc se obt;ene la dimensión vertical orlgillal
(hg 28-42) Lste procedimiento da lugar a un esquemadc oclu-
sión bilatcral equilibrada.

dor con yeso de taller (fig.28-40) Posteriofmente,se separael

nodelo oclusal inferior dc la placa basc superioL La cara oclusal
del modelo inferior no se parecea la de los dientes.Ell lugar clc
ello, el modclo es una rcpreserltaciónde los movinlientos límites
lador en 1 mm, sitfia los dientesartificiales,completamenteana-
tómicos, de la parte postcrior de la arcada supclior en la placa
base supenor )r coloca los prcmolates por motivos estéticos y
funcionales.Con frecücltcia,el primer molar se sltÍla en posrción
más medial en las divisloncs C y l), y cl seguúdomolar supeiol
del articulador sc había aumentado.
novimicntos límites I'raciala izquierda y la derecha,iunto coll
un ovrmiento de protrusión. El dcntista evalúala oclusión lr l¡
ajusta en la medida en que sea necesario.Asmismo, también
cvalúa la csté1lca,yla fonética. Posteriormente,la prótesisdefinl-
tiva puede procesarse y colocarsccn la cita siSuicnte(fig. 28-'14)
Se puede utilizar una técnica alternativa para una prótesis
VGF,cn casode que también pueda restaurarse la arcadainfcrlor.
llstatécnica acabacn primer lugar la prótesissuperiorhastacon
seguiruna estética,contorno, comodidad y plano oclusal idea-
les,cn función de la cantidad de rebordesupenot que se ha reab-
sorbido. Posteriormente,pucdc restaularsela arcadainfcrior cll
funclón de la prótcsissuperior dcfinitlva.
ll dentrstasitúa la prótesrssr-lpcrioldehniti\¡a cn la boca ([el
pacjcnte y coloca en primcr lugar los dientesanteriorcs dc la ar-
Prótes¡ssuperiorcotrtoantagonistacleuna prótesissobreimp[antesy modilicaciónde los conceptosoclLtsales 58s

cadainférior,paradespués evalualla estétlca tively inserted Nobelphal¡a rmplants, / Perío(lontol59:

y la fonéticaen la
dimensiónverticaldeseada. No estánindicados, 287-296,19Aa
habitualmente,
en una prótesissuperiorremovible,los contactosanterioresen 4 Payne AG, Solomons YF: Mandibular implant-supported
overdentures:a prospectiveevaluation of the burden of
una oclusiónde relacióncéntrica.El dentistasjtúaun tope o re
prosthodontic maintenance with 3 diffcrent attachment
felenciaincisalsoblelos dientesanteriores,con el fin de registrar 73:246-253,2000.
systems,1r?f/ P¡'osfhodont
la dimensiónverticalen l¿ posicióncéntricadel cóndilo.Un re-
5. Watson RM, David DM: Followup and maintenance
gistro oclusalvertrcalen céntricapermitemontar el modelo con of implant suppo¡ledprostheses:a comparisonof 20 com-
la próteslssuperiory la placabaseinfe or en un articulador. plete mandibular ove¡denturesand 20 completemandibu-
Una vezque sehan montadoen el articulador el modelosu-
lar fixedcantilever prostheses, BrDerúl 187:321'-327, 1996
perior y los registrosoclusalesinferiores,el dentistaconfecciona 6 JacobsR, van SteenbergheD, Nys M, et al: Maxillary bone
ia aletade acrílicoque seconectaa la placabaseinferior de for- resorptionin patientswith mandibular rmplant-supported
ma simila¡a la técnicadescitapreviamente. Durantéla siSuien-
overdenturesor fixed prostheses,J ProsthetDent 70:135-
te cita setoman registrosintraoralesen cera,de modo simllar al 110,7993.
procedimiento ya descrito.lambiénson similares la disposición
7. BarberHD, Scott RF,Maxson BB, et al: lvaluation of
de los dientespostefiores, el procedimiento de talladooclusaly
anterior maxillary alveolarddge resorptionwhen opposed
ld \o l o r.¡ciónd( la pr ole\ isd e fi rl i ti v ,r. by the transmandibular rmplant, I orcll Moxillofac s|n[
El esquema oclusalde una prótesis completasuperior,subpe-
481283'12a7, 1990.
rióslica,de tipo PR-4,es liSeramente 8. HaraldsonT, CarlssonGE,lngervall B: Functionalstate,bite
diferentede otrasrecons-
trucciones mediantesobredcntaduras superiores. forceand posturalmuscleactivity in patientswith osseoin-
Como antago-
nisra de una prótesisinferior de tipo PR-5o de una lradicional, tegratedoral bridges,ActdOdotrtol Scond37:195-206, 1979.
sedesa¡rolla una oclusiónbilateralequilibrada. 9. Helkimo E, CarlssonGE,Helkimo M: Bite force and staleof
Sin embargo,en
los movimienfosde protrusivay de lateralidad,no contactanlos dentition, Acta OdontolScttlltl351297 -303, 1977.
incisivosccntraly lateralsuperiores. 10. HaraldsonI Jemt I StalbladPA, et al: Oral function in
Flstoa)'udaa protege¡el
huesode la parteanteriordel maxilar,que es máscrucialpara subjectswith overdenturessuPportedby osseornteg¡ated
el soportesubperióstico superior implants, Sc¡2rd/ Dent Res96:235-242,1988
11. Winkler S: EiJ¿r¡ialsof cotnpletedenttÍe P ostho.lollt¡ cs,
En el casode una sobredenradura superiorde tlpo PR-4que
Philadelphia, I979, WB Saunders
actúa de antagonistade la dentición natural, se puedeemplcar
12 Misch CE: Classifications and treatmentoptions of the
una oclusiónunilateralequilibradacuandono se colocanim-
completely edentulousarch in implant dentistry,De¿f To-
plantescentrales nr laterales. Asinismo,el dentistatambiénpue-
clay9:26-30,1990.
de enplearun conceptode VGFparaesteesquema oclusal.Sin
13. Misch CF,:MaxillarydentureoPposinga mandlbulalim-
cmbargo,despuésdcl procesado,seeliminan de forma selectiva plant overdenture.In MischltrtPldntInstitutefinnual, l)ear
loscontactos oclusales en el ladode no trabajo,con el fin de des- born, Mich, 1988.
hacerse de todaslas interferencias. [,] dentistadiseñauna oc]u-
14. Misch C[,rMaxillarydentureopposinga mandibularim-
sión con protecciónmutua cuandocolocavariosimplantesen la plant prosrhesis(abstract).Proceedingof the American
posicióndel caninoy de los dientesanteriores Collegeof Oral Implantology National Meeting, Dea¡born,
Mi ch, 1991.
15. Misch CE: Maxillarydentureopposingan implant ove¡-
R E SU M EN dentu¡e. In Mlsch CE, editot'. Contemporlry¡ñPldnt den-
fistrySt Louis,1993,Mosby
La prótesissuperiorseconvierle en una tlente de complicacio" 16 Zatb GA, Bolender CL, Hickey JC, et aI. Bouclkt'sProstho-
nes cuandoactúade antaSonista de la denticiónnaturalo de dontictrcatnentfor eclcntuloüs potieu4,ed 10,St Louis, 1990,
una sobredentadura infcrioreslable.Se han desar¡olladomuchas Mosby.
concepcionespara las prótesis¡emovibies,de forma que hacen 17. FriedmanSr Diagnosisand treatment planntng, Dc t Clill
que las prótesisinferioresseanmás estables.Una vez que seco- NorthA1 21,1237'217 , 1'977
'1, Wa¡e W: Autogenous bone grafts for atrophlc
locanimplantesen la mandibulay seunen a una superestructu- 18. Curtis
ra, la p¡ótesissuperiorseconvierleen el mlemlllocon menorre- edcntulous mandible: a revie$' of 20 patients, / I'¡ostl?¿f
tención y estabilidad.Entre los métodos para meiorar la Delit27:27221.6,1.943.
estabilidad seilrciuyenla evaluación y tratamientometiculosos 19. Kcnt JN, Quinn JH, Zide Mt', et alt Correctlon of alveola¡
ridgcdeficiencieswith non rcso¡bable HA, J Am DentAssoc
deltejidoblandodel maxila! el aumentodel rebordecon hldro-
fo¡ma, la elevacióndel plano oclusal 105:993-1001, 1982
xlaparitay la mcjorade su
postcrioren relacióncon el soporteósco,y el establecimiento de zo.Boync P: Impact of durapatitc as a bone g¡afting material
in oral and maxillofacial srrrgery,CotnPetlLl Contitt Ecluc
una (oclusión lingualizada posicionada haciamediaf,.El resul-
Der¿2(süppl):583-586, 1982.
tadocs1areducciónde losmomentosde fuerzay la meiorade la 21. Kent JN, Jarcho M: Ridge augmentation procedurcswith
estabilidad de la prótesis
supeior. hydroxylapatite In lonseca RJ,Davis WH, editors: Recor-
sttuctiw preprostllcticonl atrl motillof¡lc¡al surgery,ed 2,
Bibliografía l'hiladelphia,1995,WB Saünders.
Smith D: l'he mobility of artifjcial dcntures dudng com-
1 B¡ánemark 1)1,Hansson BO, Adell R, et al: Osseointegrated minution,,fPr"osth?fDc¡?t13:839-856, 1963
implants in the treatment of the edentulous jaw: experience 23. DesjardinsRP: Hydroxyapatitefo¡ alveola¡ ridge aug-
fron a 10 year period, Sc.tlt.1I Phlst RccotlsttSrtrg11(suppl)l mentationr indications and problems,J ProsthetDent 54:
16, 1977 374-3{J.1,1985
z. Adell R, Lekholn U, Rockler B, et al: A 15 year study of os- 24 Luth¡aSP:Measurements of the areaof the maxillalybasal
seointegrated implants in the treatment of the edentulous scatfor denture,/ PtosthetDent 30:25-27, 7973
law, htt I Otol Sur[ 1O:3{J7-41tj,1981. 25. BoucherCO: Completedcntureimpression basedupon the
3. Albrektsson I Dahl [,, Enbom L, er al: Osseointegrated oral anatomy of the mouth, I A,1rDcnt Assoc311117'1-1181,
implants: a Swedish nulfr-center study of 8,139 consecu 1944.
 Mantenimiento
de los implantes dentales

CA PI T ULO Roland M, Meffert

29
como las superestructu¡as, son diferentesde los contornosy re-
ASPECTOS PERIODONTATES l aci one\en l a encray Io\ di entes. ) produ(enun,i{ i tuaciónque
DE LA IMPLANTOLOGIADENTAL demandauna formación y atención especiales y detalladasen
lo que respectaa p¡ocedimientosde cuidadosen el hogar' Ade-
Un requisitoprevio parael éxito de un implante endoóseodebe- más,los pacientesque seven a sí mismoscomo posiblescandi-
ría ser la obtención de un selladotransmucosode los tejidos datos a la colocación de implantes presentanantecedentesde
blandos alrededor de la superficie implantaria. El fracaso para cuidadoscaseros bastantealeiados de lo óptimo,ya que sonpar-
conseguiro manteneresteselladoda lugar a la migraciónapical cial o totalmente desdentados, y susconocimientossobrehigie-
del epitelio en la interfaseentre huesoe implante,y al encapsu- ne dental son sospechosos. JansenTdiscutiólos hallazgosde
lado completo de la porción endoóseao radicula¡ del sistema Gould, y describióque los contactosde tipo hemidesmosomase
implantario. obse¡vaban sólo sobrela apatitao el poliestileno,nunca sobre
supe¡ficiesmetálicaso de carbono. Sentíaque sus resultados
puedenhaber diferido de los de Gould debido a las diferencias
Zona transmucosa o transgingival
en la población celular,las condrcionesdel cultivo o el trata-
el
l- n l d d e n l ic ionn, r lur al, e p i te l i od e u n i ó n p ro p o ni o n a u n se- miento del sustratode titanio que se utilizó. Independiente-
llado en la basedel surco frente a la penetraciónde sustancias mente de ello, no existeningún selladoo inserciónbiológicade
químicasy bacte anas.Si seinte¡rumpeestesellado,o si sedes- naturalezapredecibleentre los tejidos blandos y la superficie
truyen las fibras apicales al epitelio, se produce la rápida miSta- del i mpl ¿nl e,) l a ¿dapta(i ón enl reesl osdoscomponentes en l¿
ción de dicho epitelio en direcciónapical,lo que da lugar a una zonatfdnrsi nB i¿l \ resul tamásdel l ono y de una aproxi m a( ión
bolsa tras la ruptura del teiido blando de la superficieradicular. estrechaque de cualquierinserciónde epitelio de unión a la su-
Puestoque no existecementoni inserciónde fibras en la super- perficieimplantaria.
ficie de un implante endoóseo,es importante el selladotrans- Loa estudiosllevadosa cabo en un peíodo de 4 mesesen
mucoso Si se pierde éste,la bolsa periodontal se extiendea las pe[os pusieronde manifiestola dislupción de los tejidos blan-
estructuras óseasl. dos con una invaginaciónepitelialprofunda,cuandoel tejido se
Couldy cols.2describieron quelascélulasepiteliales seunen acercaa una superficielisa de titanios. [n el análisisfinal, si el
a la superficiede tilanio de una forma muy similar a como se selladotransmucososerompe o no estápresente,existeuna bol-
ünen a la superficie del dientenatural,esdecir,una lámlnaba- say dicha zona quedasometidaa una enfermedadde tipo perio-
s¿ly l a l o r m ac r ónde hem i d e \mo \o mdSr s .h ro e d e 1
r c o l r.l ob- dontal, con el resultadode defectosóseos(fig.29-1)
seNaron que, si el pemo del implante se sitúa en una región de Parafacilitar los procedimientosde curdadosen el hogar,el
mucosaqueratinizada sin movilidad,seriaapatenteun slgno cuello del diente debeserliso y no poroso.DePo¡tery colse co-
de adhesiónde lascélulasepitelialesa la superficiechorreadade locaron implantes de Ti-6Al-4Ven perros,con tamaño de poro
titanio. Wennstrom4y Wennstrom y Lindhes discrepancon de entre 50 y 200 pm. Estose¡an porososno sólo en la porción
Schroeder al mantene¡que la carenciade encíaqueratinizada radicular,sino también en la zona tlansgingival.El estudiocon-
no es,de forma necesaria,una situaciónvulnerable,y que una c]uyó de forma prematura,debido a la Sravepérdidade huesoy
mucosacon movihdad alrededordel cuello del implante, si se ¿ l ¿ extol i ¿ci ón K l ¿\ i ttef y Col5. l0
de l o\ si sl em¿\i mpl antari o\.
mantienecorrectamente, pefmitiráel éxito del implante.Para colocaron44 implantes porososde alúmina en pe¡ros En un
apoyarsu premisa,Wennstromcita la presenciade encíainse¡- intervalo de tiempo de 6 meses,sólo 2 de los 44 implantes se
taday queratinizada en el 670/0 (DE 24) y en el 51olo (DE31) de hallabanaún colocados.El restosehabíaexfoliadoen presencia
las superficiesvestibularesy linguales/arcadas de los estudios de una inflamacióny pérdida ósea considerablesHottel y
prospectivosy retrospectivosde Adell y cols.o,en el que sedo- Gibbonsll descdbi€ronque una porosidadsuperficialaleatoria
cumentantasasde supervivencia entrelos 5 y los 12 añosdel predisponea que el implante desarrolleuna cápsulafibrosagrue-
84(l4r para el maxllar y del 937oparala mandíbula.A partir de es- sa,mrent¡asqueuna supedicieimplantariacompletamentedensa
tas cifras,Wennstrompresentóla teoríade que la enciaquerati- e¡a más proclive a crearun selladotransmucosoen la interfase.
nizada,aunqueesdeseable, no esesencial parael mantenimien- Todos10sautoresllegarona la misma conclusión,acercade que
to del selladotransmucoso. Sin embarSo,segúnla expenencia una superficierugosaen la zona transgingivalera pe4udicial
clínicadel autor,los dispositivos implantariosy protésicos, así Darala saludde los teiidos.

587
588 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S

Eigufa 29-2 lmplantesen un perro:sonvisíblesdefectosde dehrs-

cenciade 3 y 5 rnm (De Misch CE,ed: Contemporaty ¡mplontdent¡stty,
2 " ed.,St Louis,1999,Mosby)

ligura 29-1 entrehueso(iz-

Defectoóseoverlicalen la interfase
e tmplanle(DeMischCE,edj Contemporory
qulerdo) ¡mplontdent¡stry,
1999,Mosby)
2.'ed.,StLoLr¡s,

Losmateriales que sirvende barrerahan conseguido Sanarla

atenciónen el estudiode la regeneración tisularguiada Lassus-
tanciascomo las membranasno reabso¡brbles o los materiales
de colágenoreabsorbibles sesitúan entre el colgaioquirúrgicoy
la superficiedel rmplantecon el fin de excluirel epitelioque
proliferadesdeapical,asícomolos elementos del tejidoconiun-
Figura 29-3 Membranasituadasobredos implantesde prueb¿;
tivo gingival procedentesde la superficiesustrato La concep- de losimplantes
a la ¡zqulerda cubier_
losdosimplantes de controLestán
ción que definela regeneración tisularguiadaesexcluirlos teji- implontdenÍistry2 " ed., St Louis,
tos (De Mlsch CE, ed. Contemporory
dos con una regeneración¡ápida (epitclio o tejido coniuntivo), 1 9 9 9 ,M o s b y )
medianteel usode una barrera. Dstopermitela diferenciación y
la migraciónde células pluripolenciales procedentes del liga-
mentoperiodontaly del alveolodentrodel defecto.Estoesapli-
cable,especialmente, en la superficieimplantariaexpuesta, en
la que la colocaciónquirúr8icadel implante endoóseo puede dar
lugar a dehiscencias óseaspor vestibularo lingual. Dahlin y
cols.l2describieron el recubrimientode lasroscasexpuestas de
implantesendoóseos con nuevohueso,en un estudiode 6 a 15 se-
manasde du¡acióncon conejos.Zablotskyy colsr3 pusie¡onde
manifiestoel crecrmientode nuevohuesosobrelos implantes
recubiertos de hidroxiapatitaexpuestos en perros,durante4 se-
manas(figs.29-2a 29-4).Ambosestudiosutilizaronmateriales
no reabsorbibles de teflón.La investigaclón con diversosmate-
rialesreabsorbibles de barrera,asícomo variascombinaciones
de materialesde injerto, ha dado lugar a resultadosdlversos
que oscrlandesdela ausenciade legeneración, hastauna rege-
neraciónconsistentel4_19.

Periodontitis frente a pcriimplantitis

Los tejidos blandosy duros que rodean un implante osteointe- jigula 29-4 Al c¿bode un mesde cicatrización,esvisibleLlncre-
grado(contactoentre huesoe implante) muestranalsunassimi- cimienloescaso sobrelosimplantesde controlde la figura29-3 (/osdoJ
litudescon el periodontode la denticiónnalüral.Una gran di en comparacióncon los implantesproteg¡dospor la
de lo ¡zqu¡erdo),
ferenciaradica en las fibras de colágenoque no se insertan y membrana fterecha),
 Montenimientode los implantesdentales 589

discurrencn paraleloa la superficie implantaria,en lugarde ser cualitatrvasen la mcroflora que rcdealos implantesy los dientes
perpendiculares, y con una dlsposición tuncionaldesdeel hueso en los pacientesparcialmentedesdentados. Sin embarSo,se ha
hasta el cemento20-40. Un procesosimila¡ a la pedodontitis, la encontuadouna reducciónsignrticativaen la cantidadde pató8e-
periimplantitis,puedeafectara los implantesdentales,y puesto nos periodontalesahededorde los implantesen los pacientesto-
que lasperiodontitissln tratarpuedenconducir,en último tér- talmente desdentados. Posiblemente,los dientesnaturalespue-
mrno, a la pérdidade los dientesnalurales,la periimplantitis den servir como reservoriopara los patógenosperiodontales,a
puededar lugara la pérdidade los implantesdentales.En este partir de los cualespuedencolonizarlos implantesde la misma
mornento,cxistenevidenciasimpo¡tantesde que la placabacte- bocasl.Quiryneny Listgartens2 estudiaron24 pacientesimplan-
riana juegaun papeldeterminanteen la pérdidade dientese il¡- tológicosparcialmentedesdentados, en los que las proporciones
planres.Del mismo modo que la periodontitisal¡ededorde los de tbrmascocoides,bacilosmóvilesy espiroquetas en las (bolsas"
dicntesnaturales, los hallazgos clinicosalrededor de los implan- implantariasfue¡on del 65,8,2,3 y 2,Io/o,respectivamente, y del
tesqrle presentan fracasoenglobanuna inllamaciónconsidera- 55,6,1,9y 3,60^paralos mismosorganismosen los surcosde los
ble de la encía,la formación de bolsasprofundas,y la pérdida dientesnaturales.En el casode un desdentadotolal, seencontra-
pro g rc\i \ ade hue\ or Lind q u i syl c o l s |. ). ron máscéll¡lascocoldes(71,301), menosbacilosmóviles(0,4(/o) y
ninguna espiroqueta.Losautoresconcluyeronque la flora en un
Hallazgos microbiológicos en la pcriimplantitis casoimplantoló8icocon edentulismoparcialtenia mayor poten-
clal patógeno.Otro estudiodemostróque los implantespresentes
'fal como seha descntopreviamente, se asocia una flora bacteriana durante3 a 4 añosteníanmás bacteriasque los que llevabande 1
similar en la periodontitisy la periimplantitis.Seha demostrado a 2 años,y que existiat ntásPorphyronotgs gin*vdlis y Prevotella
que los patógenosasociados con la enfermedadpe odontal perte- intetmeclia en eI casode un desdentadoparcialque en uno totals3.
necena una flora anaerobiagramnegativa y pigmentadade negro. Apoyando la propuestade que la periodontitis es lo mismo
Losestuclios püblicadoshan demostradoque la flora bacterianaen que la pe¡iimplantitis se encuentra el estudio de Dhamar y
las localizaciones implantariasque prcsenfanfiacasoestá com- colss4,que muestraque 1) seproduceuna mayol actividadenzl-
puestade bacilosgramnegativos, rncltyendoBrlcterciLles y Fusobtlc- máticaen los dientes/rmplantes con profundidadde sondaiede
teium spp.(Mombelliy cols.az). Losimplantesqüe moshabanfra- 3 a ,1lnm, en comparacióncon los de 1 a 2 mm, 2) sehallan más
casosecaracterizaban clínicamentepor el aumentode movilidady bacilos móviles en los dientes/inplantes con profundidad de
la imagenradiolúcidaperiimplantaria,y seasociaronprofundida" sondajede 3 a 4 mm, en comparacióncon los de 1 a 2 mm, 3) no
desde sondaiemayoresde 6 mm con patógenosperiodontales, se encuentian espiroquetasalrededorde los implantes de pa-
como Actitnbacills Llctínomycetemconitat$, Ptcvotella intüntediay cientestotalmentedesdentados en comparacióncon un 1,8olo de
Porphyromonos gingivtlit en másde un lerciode las localizaciones los implantesen pacientesparcialmentedesdentados, y un 2,5q)
examinadas por el análisrsde ADN (Beckery cols.+r)Seha demos- cn los dientesde control y 4) las pruebasenzimáticaspusieron
rrado que lasbacterias halladas en el surco implantario, en un caso de manifiestoque la microflora que rodealos implantesBráne-
de irnplantescon éxito,esbásicamente la mismafloraquela quese nark es similar a la de los dienles natu¡ales.Adonogianakiy
encucntraen el surcodel dientenatural,anteuna situaciónsaluda- cols.ss. mediantela toma de fluido crevicularde localizaciones
ble Mombelliy Mericske-Stern{+ estudiaronla microflorade 18pa- sanase inflamadasde 31 pacientesparcialmente desdentados,
cientesdesdentados con implantesndeéxito,, y hallaronun 52,8%) no hallaron dife¡enciasen el fluido crevicularpetiimplantarioni
de cocosanae¡oblos facultativosy un 17,4%de bacilosanaerobios en e] gingival de las locahzaciones sanasrespectoa las inflama.
facultativos,perosóloun 7,370de bacilosgramnegativos y ningún das,y llegarona la conclusiónde que las respuestas inflamato-
P. girtgivalis o espiroquetas. Haanaes45 verficó que la microflora ase inmuneseransimilares alrededor del dlentey el implante.
qüe rodeaun implanteestableen comparacióncon un implante Gatewoody cols.s6determinaronque la secuenciade coloniza-
fracasadosimula los patronesalrededorde una dentición sana ción bacte¡ianaque involucra a los cocos,bacilos de diversas
frentea una enferma.Lasesplroquetas, que estánconsideradas en- longitudes,lbrmas filamentosasy espiroquetas,era similar en
tre los morfotlposbacterianos máspalogénicospresentes en la pe- dientesy superficiesimplantarias,y que la formacióny madura-
riodontitisdel adulto (Mombelliy cols.aóy MombelliaT),sedetec- (i on de l a pl dcJb.rcteri ¿na
erd i denl i cJ.l ontofi erorTp er m ilio
tan raramenteen la placasubgingivalde implantesdentalesbien que sc acumularala placaalrededorde implantesIMZ (lnteryo-
) \ lr ni\ dm en l e \l ¿ b l PrVo
ma n te n i J u\ \ mb e ¡lIi to l :.4 2 r. Ol r o e' - re) y de los dientesnaturalesdurante3 semanas,y encontróuna
tudio (Ramsy cols.a¡)describiólesionesde periimplantitisque correlacióndefinida entre la acumulaciónde placay el desalro-
mostrabanuna proporciónmás alta de estafilococos (15,1olo) que llo de mucositisperiimplantaria,pero no halló ninguna diferen-
en las lesronesde gingivitis (0,06%)o de perjodontitis(1,270),10 ciaen la respuesta de lostejidosblandosal¡ededor de losdientes
que sugiereque los estafilococos puedentenerun significadoetio y los implantes,cuandoseexponena la placadental.La acumu-
lógicomayordcl que sepensabapreviamente lación de placadurantee] pe odo postoperatorioque siSuea la
Mombelli y cols.a9, en un estudiode l0 pacientescon implan- colocaciónde los implantespuedeponer en compromisola in-
tesBránemark,asícomo en l0 pacientescon implantesITI (Strau- serciónepitelialen lassuperficies implantariassE'se.
mann Institute),tomaron muestrade las bolsasresidualmás La distinción en|re un ftacasoimplantario oriSinadopor una
profundasy encontraronPorphytotrbnas Si,¡Sivtllis,Prcvotella ¡rrter jnfección con patógenosperiodontales(fracasoinfeccioso)y
flerlia,Fusobctcterium y espiroquetas en muchasde las bolsasp1o- aquelasociadocon la periimplantitisret¡ósrada(fracasohaumá-
fundasasociadas a implantes,después de 3 a 6 meses.Ninguno de tico) también seve reflejadoen la microflo¡a.Rosenberg y cols.Óu
los implantes estabacolonizadopor A dctinolüycctemcotnitans,pusieronde manifiestoque,en losimplantescon fracasode oriSen
pero el patún de distribuciónbactedanade las filacionesITI y principalmentelnfeccioso,el 42%de la flora subSingival constade
Br,l n e marer k a\ im il, ll.| | e\ l u d i od e I c o n h a rdyt , o l s .r0d, e 3 año' Peptostreptococ.us spp.,Fusobacteim spp.y bacilosentéricosSram-
de duracióo, con 19 pacientescon implantes osteointegr ados, negativos.Losimplantescon f¡acasode origentraumáticop¡esen-
mostró una flora subgingivalcon predominio de Porphyromonas tan una microfloramásparecidaa la de un estadode saludgingi-
Xingiv.tlis,Ptetotellairttetneiliay A. ctct nmycetemcotliiilns. val, y estácompuestaprincipalmentepor estreptococos.
Losimplantesde los pacientesparcialmentedesdentados pare- Los tejldos periimplantariosno se acomodanal aumento de
cen tener un riesgomayor de pe implantitis qüe los implantes las tensionesbiomecánicas,debido a que 1) los implantes se
en pacientestotalmentedesdentados. [xisten pocasdife¡encias muevenmínimamenteen el hueso,en comparacióncon los
590 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

ciadasa implantesde tipo hoja y perno,y hallaronSrandescanti-

( orre\p ñn die nte ( na t ur ale\ r2r , inle un¿ \ obr er¿18. ¡\.e P f o d u ( e
dadesde espiroquetas
la microfractura del hueso, y ésta es irreversible a Pesar del con- de tamañopequeñoy medio,y ningunaes-
piroquetagrande.La espircquetas
trol de la sobrecarga,y 3) existe una ¡educción en la superficie de oralespuedendañarlos tejidos
blandoso impedir la cicatrizaciónde los tejidosblandosahededor
soporle p n los imp lanle\ ( on f or m , 1r adic ul¿r .en lom p ¿ r a L i ó n
con la de los dientesnaturales.En contraste,1) el ligamento pe- de los implantesdentales,mediantela p¡oduccióny liberaciónde
odontal se hiDertrofia al aumentar la función, lo que permite enzimasproteolíticasque disuelvenla fibrina, enzimasde tipo
un mayor movimiento en el hueso; 2) con sobrecarga, el volu- tripsina que rompen la adhesiónintercelülar,y productostermi-
men de hueso mineralizado puede reducirse alrededo¡ del dien- nalesdel metabolismoque son citotóxicosparael teiido Singival
te, pero en ausencia de inflamación (enfetmedad PeriodontaL), la Lekholmy cols.70estudia¡onlos teiidosmarginalesy lasbacte as
situación es ¡eversible una vez que se elimina o se reduce la so-asociadas con implantessanosy funcionales.Lasprincipalesbac-
brecarga, y 3) el liSamento periodontal se inserta en una mayor leriasasociadas con los implantessanoseranbacilossin movilidad
y cocos.Mombelli y cols.42compararonlos hallazgosclínicosy
superficie del diente natural y permite la carga fuera del eie axial
microbiológicosrelativosa implantesdentalessanosy aquellos
lamhiin re ha de m o\ t f ado que l¿ inf lam a( ión qs m á s p r o -
nunciada, y el proceso inflamatorio avanza en más profundidad que presentabanfracaso.Laslocalizaciones implantariascon fra-
caso5e caracterizaban
y ¡apidez alrededor del implante dental qüe en torno al diente na- po¡ una microflora compuestaprincipal-
tural adyacente6l. Una sugerenciaha sido que los implantes tie- mente por bacilosanaerobiosgramnegativos. Sehallaron de for-
nen una barre¡a de tejido natural menos eficaz que los dientes ma regularespeciesde Bacterc¡Lles piSmentadosde negro y
naturalesy Son menos resistentesa la infección62.No se ha con- F sobacteriüL Lasespiroquetas y lasbacteriasfusiformesseasocia-
firmado la predecibilidadde una inserciónestablede teiido blan- ban de forma poco frecuentecon localizaciones implanta as sa-
do7, y el selladoperimucoso puede tener una dlsposición de fi- nas.En otro estudio,seobtuvieronmuestrasde 17 pacientes,con
b¡as cl¡culares8'62'6:1. 26 implantesquc habíanftacasado,de las 26 muestraslmplanta-
Para resumir, la microflora asocladacon el fracasode los im_rias,se encontróStdphylococcus spp.en 8, Cdndi.lodlbicdnsen 9,
plantes dentaleses similar a ia flora asociadacomúnmente con bacilosgramnegativos et 70, Bacteroides en 3, Wol¡ne-
illteflnecl¡us
ios dientes que presentan afeclación periodontal42 6't'65.l.os mi-
/i¡?\pp. en 2. Fu\L)bn,l,útm \Pp.en 2, A. n(1it¡ntnv.¿l¿n'otúihnr Pn
1, y Capnorytophagd
croo rga ni\mo \ 8r¿mneAali\ o\ ,que ( om ponen una Sr a n p a f l e d c spp.en una muestraTl.Beckery cols.al,en un
análisisc]ínico y de ADN de 36 localizaciones
la flora de la periodontitis y la pe¡ilmplantitis, producen la en- implanta¡iascon
dotoxina, un lipopolisacárido termoestablequc se ha denos- fracasope¡tenecientes a l3 pacientes, hallaronA. Llctinomyceten.o'
trado que inicia una fespucstai¡lflamatoria aguda, además de r¡?if4l¡ien el 277ode las localizaciortes,B. ¡ntünedíusen el 35,470,
producir destrucción del hueso, tanto en el diente como en el ¡ lttrplqtomttntgíngilr//{en el i7.5 , de ellar.Wolinsky1 tolr'-'
implante dentalT.Debe asumirseque la superficicdel implante, rcaliza¡onuna comparaciónde la adhe¡enciabacte ana sobreti-
expuesta a patógenos periodontales, se contamina con endoto- tanio tratadocon salivafrente al esmalte.Seredujola adhe¡encia
xina, 1()que podría inhibir la reparacióno la recuperaciónoo inicial de Actífiotfiyces
vis.osr/sal titanio tratadocon saliva,mien-
trasque la adherenctade Steptococassat¡.{¡/is
Existe confusión en la bibliografía resPectoa si la inserción de fue idénticaentreel
titanio y el esmalte.Por tanto, sc ve afectadala interacciónentre
tejido blando sobre la superficle implantaria se realiza pol medio
de epitelroo de teiido con¡unli!o. Donley y col\.6 sLlsierenque las bacteriasy el sustratoque forma la superficie.Aün así,la ma-
puede espera$eque las célulasepitelialesdel surco que quedan ad- yoÍa de autorese investigadores concluyen que los implantes
yacentesal implante de titanio tbrmen una inserción por hemides- dentalescon ftacasoseasociancon bactedasidentificadascomún-
m¡.nte !omo palóg,enos
mosoma sobre la superficie implantaria, de modo similar a la exis- periodonlaler.
tenle cn el dienie natur.rl.tsa\Jndose l)eberían emplearsetécnicasde hiSiene,instrumentacióny,
en lo\ e\tudio\ deJ.¡n\en- )
Dosiblemente.
Kasteny cols.68,en los que describian una pequeña inserción de cé- antimicrobianos,en el mantenimientode los im-
plantesdentales(cuadro29-1)7:l77.
lulas epiteliales sobre el titanio o la aleación de este, Meffertbe ha Thomson-Neal y cols.TJ
eva-
sugerido que la disposición de los hemidesmosomasdel epitelio deluaron que los efectosin vitro de diversasmodalidadesprofilác-
unión pücde no ser predecible en un sistema metálico Kasten y ticas sobre diferentessüperficiesimplantarias,como el litanio
comercialmente
co1s.68describieron que las células epiteliales se adherían y disper- puro, el titanio recubiertode hidroxiapatita,y za-
saban mucho más fácilmente sobre la hid¡oxlapatita y el óxido defiro monocristalino(óxldo de aluminio). [,steúltimo se empleó
aluminio que sobre el titanio o la aleación de titanio como control Plantearonla teofía dc que, debido a quc el im-
plante de zafiro monocristalinoerael materialmás duro emplea-
5i l¿ microflo r,re\ \ im il¿r en el dient e nalur ¿l c on p a l o l o g i ¿v
en una situaciónpatoló8icadel implante42-s'r'61, do en la fabricaciónde implantesdentalesendoóseos,
y las reacciones deberíaser
másresistentea los cambiosen la topografíasuperficial,a la textu-
de los tejidos de soporte frente a la placa dental en el diente y el
implante son similaressó60,7(J, ra con abrasión,o al desgaste,
el profesional podría asumir que que alSunosde los otrosmateriales
el tratamiento y la reparaciónson similaresuna vez que se des- Tal como sehabíapredicho,el zafiromonocristalinofue el me-
contamina el diente o el implante y se libera de endotoxlna. nos atectadopor cualquierade las modalidadesutilizadas,sólo
con la obseNaciónde algúnaraña7-o súperficial.Losautolesorien-

.'
r ItsF.q,?^13,iüü'u1l'
Seha asociadoun aumentoen los nivelesde espiroquetas subgin-
givalescon los implantesdenlalesendoóseos (tiposce¡ámicos,en
marcode rama,en hoia, y de pernofabricadoscon metaly carbo-
no) que seconsidera que ptesentanfracaso,debido a la formación
avanzadade bolsas,la inflamacióngingival siSnificativay la pér-
dida progresivade hueso,mientrasque raravez seencuentrane5_ cospor el mecanizado.Lascuretascon punta de titanio produie-
piroquetasen la placasubgrngivaldc los implantesbien manteni-
dos y clínicamenteestables.Ramsy cols64tomaron muestrasde
placade lasporcionesmásapicalesde lasbolsasPeriodontales aso-
taron el protocoloen cuanto a la aplicaciónde la modalidado ei
inst¡imento sobrela(s)superficie(s), igualándoloa 15 añosde ser-
vicio profesional,con cuatrovisitasal año y 8 segundospor super-
ficie,o en el casode un agentede pulido empleadopor el auxiliar
dentalen la visila de mantenimiento,puliendodurante8 minutos
parasimularun programade mantenimientode 15 años.
Cuandoel titanio comercialmente puro,sin usary similaral
mecanizado, se observó con x350 aumentos en el mjcroscopio
eiectrónicode barrido,su superficicera lisa, sólo con ligerossur-
ron surcosparalelosante impulsossolapados(fi8 29-5) Lascure-
tas de acero inoxidable produjeron stucosaleaforios,con un
púnteadomarcadode la superficie(fig. 29-6) l.a süperficiede ti-
 Mantenímíentode los itnplantesLlentales 591

lll cunono
zr-r

Papel del paciente

. Mantener un controlde placadel85olo o aún mejor.
. Utilizarcepillosinterdentales, manualeso eléctr¡cos (Proxa-
Brush*, CepilloOral-Bt,Rota-Dent+, Sonicare6).
. Sumergir loscepillosen soluciónde clorhexidina al 0,12olo
(Peridex,Periogardll).
. Utilizarhilosy cintassumergidos en clorhexidina(Super-Flosst,
Perio-Flosst,G-Floss#)por la nocheantesde irsea acostar
. Emplear unatorundade algodónempapada en clorhexidina
en casode implantes con materiales y resinascompuestas
figura 29-5 Titaniotratadocon curelascon puntade titanio(mi
delcolordeldlente. croscopio de barrido,x350)
elecLrónico

Papel del higienista

. RevisarIa ef¡cac¡adelcontfolde placa(85oó).
. Revisarloscamb¡os inflamatorios.
. Siexistealgunas¡tuación patológica,sondafl¡gefamente
con una sondade plástico(sensor+).
. Rasparún¡comente a n¡velsupraging¡val(o ligeramente
subgingival) con lmpla-Care**,lmplantProphy+TT, o un
dispositivosimilar.
. Revisarproblemas talescomoel afloiamiento de la
superestructura,roturade tornillos,o puntosdolorosos,
. No esnecesado sondars¡no ex¡steningúnestadopatológico.

Papel clínico del dentista

. Revisafal pac¡entecada3-4 meses(el pacientecon
implantes esun pac¡ente periodontal).
. Revisar la eficaciadel 85 del controlde placa,
Eigura 29-6 (mi-
Titaniokatadocon curetasde aceroinoxidable
. Realizar exposiciones radiográficas
cada12-18meses si no croscooio de barrido,x350).
electrónico
existeningunasituación patológ¡ca, y cuandoseanecesario
si existealguna.
. Siel implantefequiere unareparac¡ón, el¡m¡nar eltejidode
granulac¡ón, des¡ntox¡car,o un ¡niertocon regeneración
óseaguiada,en casonecesar¡o.
. Esperar de I 0 a 12 semanas antesde colocarel ¡mplante en
comoletofuncionamiento.Revisar con el fin de observarsi
esnecesario feoararel ¡mDlante.Documentar todoslos
proced¡mientos y datos.

*JDllutler,Chicago,lL
'Orai B, llelmont,CA.
il)ro L)entec,llatesville,
AR
)fhillifs, Sroqualflie.WA.
I\octer C¿mble,Cincinn¿tj,OA.
'Colgate,Canton,MA.
*:ll Il¡plant Innovations,WestPalmBeach,FL
..HuFriedl', ChlcaSo,lL Eiguta 29-7 Titaniorecubierto tratadocon un
de hldroxlapatita
'TAd\'¡IrcedImplant Tcchnologres,Beverlyhills, CA u kasónico(microscopio
raspador de barrido,x350)
electrónico

tanio fue punteada de fonna aleatoria con el instrumento de
abrasión por aire Los laspadorese instrumentos ultrasónicos pro
ducían una abrasrónimportante de la superficie,y las pastasde
pulido daban lugar a la fbrmación de surcos de forma aleatoria,
con los cristalescorrespondientes al final de los surcos.Los anti-
microbianos y los ceprllos manuales o eléct¡icos producían pocos
cambios cn cl aspecto de la supcrficie respecto al implante meca-
nizado original, con sus di¡rinutas irregularidades supe iciales.
Los implantes de hidloxipatatita quedaban alterados de forma
impoftante respecto al aspecto normal, de modo que los instru-
mentos ultrasónicos eliminaban la mayor parte o la totaljdad de la
hisroxiapatita (fig 29-7), y la topografía superficial va¡raba con
la curetade punta de titanjo (fig.29-8). Los cambiossuperficiales
eran evidentescn orden decrecientede abrasividadrinstrumentos
ultrasónicos, dispositivos sónicos, curetas con punta de titanio,
cepillosinterdcntales,pastasde pulido y anlimicrobianos
Pararesumir el estüdio de Thomson-Nealy cols.73,las unida-
des sónicas/ultrasónicas de agua y aire volvielon ¡ugosaslas su-
perficies de metai y de zafiro monocristalino, una situación que
puede favoreccr la retención de placa. Las mlsmas unldades y
592 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I M P L A NT E S

dos de la cavidad oral El gluconato de clorhexidina ha demos-

trado casi un 100(/0de destrucción de las bacteriasorales a la
concenfración del0,12tI¡, incluso 5 horas despuésdc un enjua
gue de 30 segundos/8'7e.
El gluconato dc clorhexidina es una molécula caliónica simé"
trica que consta de dos anillos de 4-clorofenilo y dos grupos de
bisguanida,conectadospor una cadena centlal dc hexametile-
no. Ante un pFI fisiológico,el gluconato dc clorhexidina intelac-
ciona con las cargas negativas dc las paredes celulares dc la bac-
tcria, y se une o es absorbido de forma real por la pared celular
llas su adhesión,se ve aiectadala pelrneabllidadde la pared ce-
lular y se produce l¿ fiitración de los componentesintracelula
res.A altasconcentraciones,se ploduce la ptecipitación del cito-
plasma. F,lSluconato de clorhexidina no oriSina la hsis de las
células,a drtérenciade la penicilina y de antisépticoscomo el hi-
poclorito, pero se relaciona en mayor medida con un amplio
daño intracclular.
Fiqura 29-8 Tit¿niorp,LbiertodP hidroxi¿p¿rl¿ t'¿rddocon 'u-
rFú cor pJrta de lildnio{^licrovopio ele.lroni(odF b¿l'ido ¡501 Protocolodc scguinriento
Para llevar a cabo un cuidado óphmo en el hogar a nivel de la
unión cntre encíae implanre, la hiSiene se lleva a cabo de forma
modalidadeseliminaron la hidroxiapatita de la basemetálica de más sencillacmpleando un cepillo interdenral (fi8 29-9),un ce-
forma parcial o co¡rpleta, una situación que, evidentemente, pilLo rotatorio de un solo penacho (Rota-Dcnt;ProDentec,Bates-
impedlría una reparacióny mantcDimiento óptimos Los ccpi-
llos de un solo penacho,así como los antimicroblanos,parecían
ser métodos segurosy no abrasivosde higiene oral, que pueden
emplearse sobre todas las superficiesimplantarias estudiadas,
mientras que el pulido con copa de goma y pasta tueron la mo-
dalidad más seguray menos abrasivapara su uso regular sobre
todas las superficies de implantcs Alsunos cstudios sln Pt¡blicar
coDfirman que las curetasde plástico producían una alteración
insignificante en la superficieimplantaria cle titanro, mientras
que los instrumentos metálicos alteraban dlcha supelficie con
un nivel de significaciónde l'= 0,001. Ln estcestudio,lascufetas
con p nta de titanio producían una superficielnás rugosa qrlc
las curetasde aceroinoxidable
Lo que serequierees el diseñode curetasde plásticoo recu-
biertas de teflón, que puedan tratat de forma efectivala zona
sübgingivalsiDmodificarla topoS¡afía del implanre
supe¡ficial
(lmplacare, Hu Fdedy,Chlcago,Illinois) Asimismo,esaconseja-
b1eutilizaruna sondade plásticoParadererminar el conienzoY
cxtensiónde cualquierproblemaperiodontalo periimplantario
(ProDentec,Batesville,Arkansas;Colorvue,Hu l'riedy) figusa 29-9 Cepillointerdental(obolo)empleadoparalrmpiarl¿s
zonasinterirnpantarias

Tratamiento antimicrobiano
Aseguraruna saludóptima alrededordel implanterequlerelos
siguienres puntos:
1. Inhibiciónde la placa.
2. lmpedimenlode la poblaclónmicroLliana incipientesobre
iE \den td ri ¿o\ i m p l a n l n ri .r\
l ,i\ \ Ulr er t i\
3. Eliminaciónde todala placaexistente
4. Alte¡aciónde la placaexistente, tanto de microolSanismos
patógenos como los no Patógenos.
Losantimicrobianos producíanuna alteraciór'l mínima de las
superficies implantarias estudladas, por lo queun medioefectivo
de mantenimientode lostejidosblandosalrededor del implante
dentalpoddaserel uso de un enjuague o colutorioque conten-
ga compuestos comercializados, como agentes fenólicos,alcaloi-
clesderivados de plantaso una formulacióna basede gluconato
de clorhexidina.
Muchos implantólogosdentalesempleanel gluconatode
rür
clorhexidina(Peridex, Procter& Camble,Cincinnaii,OH), que Figura 29-lO empleadoen e cuida
cepilo rotatorio(€léctrico)
ha sido aprobado por la AmedcanDentalAssociation debidoa la do caserode pilaresimplantar¡os e¡tre lejidoblandoe
y de la interfase
demostración de su sustantividad o la acciónde unión a los teji- rmpranre
 Mantenimíentode los imqlantesdentales 593

Figura 29-11 fijaapoyada

Prótesis conun acce-
sobreimplantes, Eigura 29-12 fijaapoyada
Prólesis controner¿s
sobreimplantes,
decuidado
oaralosorocedimienlos
soadecuado casero. (zonas
deaccesoparainstrumentación
de higiene)

ville, AR), o un cepillo ultrasónico(Sonicare,Phillips, Snoqual-

mie, WA) (fig. 29-10).Esteúltimo instrumento esespecialmente
efectivoen los sectoresposterio¡esy desdela caralingual, donde
el accesoes difícil y la supetestructu¡a"escondeoel perno im-
planta¡io de los procedimientosnormalesde higieneoral. La ex-
perienciadel autor ha sido que deberíainstruirseal pacienteen
el empleo de la instrumentación,zona por zota, t¡as la coloca-
ción de la superestructura. El dentistadeberíada¡ estaformación
inmediatamentedespuésde la colocaciónde la prótesis,y dicha
formación debeÍa serparte del protocolo de tratamiento.
El uso de antimicrobianostambién es efectivo con los cepi-
llos manualeso eléctricos,con el fin de conseguirel máximo
contactodel agentecon el implante y las supe¡ficiesde los teii-
dos blandos. De nuevo, la acción de unión y la sustantividad
del compuestoa los teiidos blandos,el diente y las estructuras
implantariasaumentala eficaciay la longevidadde los procedi-
Figura 29-13 fijo antihigiénico,
Dispositivo sobre¡m-
apoyado
mientos de cuidado en el hogar.El pacienteutiliza el colutorio
plantes, inadecuadas.
controneras
segúnindique el fabricante.La clorhexidinapuedetener el efec-
to secundariode la tinción en algunosindividuos,por lo que se
deberíaaconseiaral pacientecon varias resinascomPuestaso
mate¡ialesdel color del diente que utilice una to¡unda de algo-
dón empapadaen el antimicrobiano,y que sela apliquedirecta- ma implanta o, el posibleftacasode la unión cementaclaentre
mentede forma localizada.En el protocolodel auto! seaconseia la supe¡estructuray el retenedo¡(en el casode una prótesisce'
empaparla cabezadel cepillo manual o eléctricoen la solución, mentada),o el fracasodel to¡nillo (ftactura,aflojamiento)en e]
para su poste¡ioraplicaciónsobrela cabezay el cuello del im- casode una superest¡uctura removibleatornillada.Paracomple-
plante. En el protocolo de mantenimientodel autot el paciente mentar las ¡evisionestrimest¡ales,el dentistadeberíatomar una
inicia elrégimen de enjuaguetrasla colocaciónquirúrgicacon el radiografíaperiapicalcada 6 meses,con el fin de registrarcual-
slstemade una sola etapa,o en la reaperturade la localización quier cambio en la topoSlafíaósea,o la presenciade un espacio
implantariaen el casodel sistemade dosetapas.La combinación periimplantado,lo que señalaríaun problemao el fracasode un
de forma diaria del aclaradoy el cepilladocon los antimicrobia- implante.
nos comienzatrasla colocaciónde la prótesis.
Parafacilitarlosp¡ocedimientos de cuidadoen el hoga! la super-
estructuradebeserautolimpiabley estarcompletamenteapoyada
en la fijación,con üonerasadecuadas parael accesode los instru-
L Arnim SS,HagermanDA: The connectivetissuefibersof the
mentosde higiene(figs.29-7I y 29-12),y no que seacompleta- 47:271,1953
marginalglngiva,/Am DefltAssoc
menteantihigiénica,y que conduzcaa la acumulaciónde placa,a z. Gould TR, BrunetteDM, WestbüryL: The attachmentmech-
intlamacióngingivaly a un mantenlmientoineficaz(fig. 29-13). anism of epithelial cellsto titanium in vitro, J PeriodontdlRes
Un protocolo de mantenimiento ya establecido,relativo al 161611-616, 1981.
cuidado de implantes dentalesendoóseos,podría condicionar SchroederA, van der Zypen E, Stich Hr The reactions ol
una visita de revislóncada3 meses.En estemomento, el dentis- bone, connective tissue and epithelium to endosteal im-
ta regisrrala eficaciade la higieney verificala integridaddé la fi- plants with titanium-sprayedsurfaces,J Onl MtDtillofacSutg
jación o del dispositivo,insertandoun instrumentobaio la pró- 9:15,1981.
tesisy haciendopalancahaciaarriba lige¡amente,de forma que 4. Wennstrom J: Keratinizedand attached Singiva: regenera-
seadviertacualquiermovimiento de la superestructura. El movi- tive potential and significancefor periodontalhealth, thesis,
miento indica¡íala falta evidentede osteointegracióndel siste- 1982,University of Goteborg,Sweden.
 Escalade calidad de salud
del implante:
evqluación clínica de la
continui dad salu d/ enfermedad
CA P IT U LO Corl E. Misch RolondM. Meffert
30
os criterios de éxito en implantología denlal continúan
siendocomplejos.La gran mayoríade estudiosclínicos
quepresentan no hablande la calidaddel
éxitosy fiacasos
tipo de éxito collseguido.En lugar de ello, se ha utilizado p¡tnci-
palrrrentccl tér¡rino lxifo de fofma intercambiablecon el de.!rt-
sc ha empleado para
peNivcncid del iurplante [,] término /5?¡.ú¡so
scñalarel implante qLleya no estáen boca.l,a mayor parre de ar-
tícülos de la bibliografíaprotésicarambién habla del éxito al re-
ferirsea la supervivencra.¿Cuáles el éxito dc tLn diente natural?
Ln la bibliografía periodontal, se p¡esentala calidad del estado
de salud, y unas pautasblen establecidasque se basan en crjte-
rios clínicos describenel estadode salud idcal de los dienles Da-
turales.[,] término genera]¿xifoen implantologia dental debería
sustituirsepor el concepto de calidad del estado dc salud, cor]
una continuidad entre salud y enfermedadque describeel esta-
do de los implantes.
Con frecuencia,los índicesperiodontalesse utilizalt Paraeva-
luar los implantes dentalesisin embargo,éstosson diferentesen
su fundamento, ya quc no presentan caries,no tienen pulpa
dental para actúecomo indicador temprano de enfermedady no
poseen una membrana periodontal Además, los términos em-
pleadospara describir1(]sestadosde patologíaperlodontal son, a
menudo, inapropiadoscuando se aplican a los implantes. A me-
dida que sc comprenden mejor los mecanismos,factorescausa-
les, patogénesisy los factoresdel hospedador evolucionan las
descripclonesde las enfermedadesrelacionadascon los inplan-
tes. Otros autoreshan propuesto prcviamente criterios de éxito
para los implantes cndoóseos,incluidos Schnitman y Shulmanl,
Cranin y cols.2,McKinney y cols.3,Albrektssony cols.1y smjth
y cols.s Tal como muestra el cuadro 30-1, el trabajo de Albrekts-
sorr y cols.4era específicopara los implantes con fliación 1í8ida,
y se emplea de forma amplia hoy en día. Jamesha establecido
una escalade calidad del estadode salud del lmplantc con cinco
niveles,que ha sido modificadapor Misch6'7.La escaladeJamcs-
Misch también propone modalidadesde maneio que se corres
ponden con estoscinco niveles
Las condicionesclinicasidealespara los dientes natulalesen-
globan la ausenciade dolor, menos de 0,1 mm de movilidad ho-
rizontal inicial bajo tuerzaslateralesde menos de 100 8, menos de
0,15 mm de movilidad secundariacon fuerzaslateralesde 500 8,
ausenciade observacióndc movilidad vertical,profundidadesdc
sondaje periodontal de nlenos de 2,5 mm, altura de la cresta
óseaen la radiografiade 1,5 a 2 mllr por debajo de la unión ame-
596
locementaria, láminadura intacta,no sangradoal sondaje,no
exudadoy ausenciade ¡ecesióno de afectaciónde furca en los
dientesmultirradiculares (cuadro30-2)3.Muchosde estosmis-
moscriteriosseenumerancomocondiciones paralosim-
ideales
plantesdentalesl-7.
I-a AmericanAcademyof le¡iodontology ha definido cinco
tipos periodontalespara cl diagnósticoy tratamjento de los
dientesnarurales, quesenrüestran en la tabla30-19.Lascarego-
Ías patológicasde la AmericanAcademyof Periodontologyno
señalanun éxito o fracasocstricto,sinoun espectro desdela sa-
lüd hastala enfermedad. Estaclasificacióo pernite un abordaje
clínicoal tratamlenloen cadauna de lascategorías. Sc ha esta-
blecldounacscalasimilarparalos implantescomoayudaparael
diagnóstico y tratamiento,quetarnbiénproponetécnicas de ma-
nejosegúnlos signosy sintomasr'.
La cscalapresentada parala calidaddel estadode saludde los
implantesbasadaen la evaluación clínicafue sugeridapor prj-
meravezpor Jamesl0 y posteriormente modificadapor Mrsch6,7
!l cunono
ro-r
. Un solo¡mplante, sinretención,no presenta mov¡l¡dad
cuandoseexamina clínicamente.
. Unaradiografía no ponede manifiestoningunaevldenciade
imagenradiolúcida per¡implantaria.
. Lapérdidavert¡calde huesoesinferiora 0,2 mm al año,
después delpr¡merañode servicio delimplante.
. Elrendimientoclínicode cadaimplantesecaracteriza por la
ausencia de signospersistentes
o ¡rreversibles
talescomo
dolor,infecciones, parestesia
neuropatías, o invasióndel
conductodentar¡oinferiot
. Enel contextode lo expuesto,
unatasade éxltodel 8570a
finalde un perícdode observaciónde 5 años,y de un 80qo
alfinalde unode 10 añossoncdteriosmín¡mosde éxito.
De Albrektsson T, ZarbGA, WorthlngtonP,y cols:The long-term€f-
ficacy of currently used dcntal rmplants: a ¡eview and proposedcritc-
rra of success,1r¡t/ Or¡1!Mdrilbfoc hnllLtrtts7:7, L986.
 de cali¡lad de salutl del implante
Escctlct 597

(tabla30-2).Estaescala de calidaddel estadode saludpermiteal la colocacióninicial de la prótesis.Trasel primer año de carga

dcntistaevalua¡un implantecmpleandolos crite os enume¡a- protésica,se ha perdido menos de 1 mm de hueso,el implante
dos,situarloen la cateSorÍaapropiada,y posteLiormente tratarlo no presenta antecedentes de exudado,y no existeningunaima-
en función de ello. lll pronósticolambién serelacionacon la es- gen radiolúcidaalrededordel cuerPoimplantario (fi8. 30-1) l,a
calade calidad. protundi Jad de \ond,ri ee\ i su.rlo i nl cri or,r4 mm y e\ csl¿ble
El grupo I represcntalascondicionesde sdl¡/dópfi¡'¡r¡7.
No seob- despuésdcl primer año (fi8. 30-2).lle forma ideal, el índice de
servaningúndolora la palpación, percusióno función No sead- sangrado esde 0 a 1. LosimplantesdelSrupoI siSuenün progra-
vrertemovilidad en ninguna dlreccióncon cargasinferioresa los ma de mantenimientonormal. El pronósticosc sitúa entre muy
500 g (movimientodel implante[MIl 0) Sehan petdidomenos buenoy excelente.
de 1,5 mm de huesode la crestaen comparacióncon la cirusíade Los implantesdel grupo II muestraDuna salttdsrltísfctctorid y
descubrimiento de la segundaerapaquirúrgica,y no seha pro- son estables, aunquemuestranantecedentes o posibilidades de
ducldoningünapé¡didaóseaduranteel primeraño después de problemas clínicos.No seobseNaninSúndolor o sensibllidad a
la palpación, percusión o función. No existe una movilidad ob-
servableen direccjónhoizontal o ve¡tical,con cargasinfcriores
a los 500 g. l,a pérdidainicial de huesosesitúaentrc 1,5y 3 mm a
partil de la segundaetapaquirúrgica,de descubrimienrodel im-
plante,o sepierdehasta1 mm dc huesodesdela mediclónini-
CUADROto-2 cialcon la prótesis(fi8 30-3) Lasprofundidades de sondajepue-
den ser superiores a los'1 mm, debidoal espesoron8inal del
tejido y a la pérdidainicial de hueso,aunqueson establesPuede
. Ausencia Lono(er\edl 8úl ranl ecedente de e\ udadul r,il l \i l ofl o y n o exi\ t e
de dolor
. Menosde I mm de movilidadhofizontalin¡cialbaiofuezas nlngunaimagen¡adiolúcidaalrededor del cuerpodel rmplante
a 100 9. El índice de sangradose sitúa generalmenteentre 0 y 1, pero
lateralesinferiores
. Menosde 0,15mm de movilidad puedealcanzarde formaprovisionalun 2. El lraramientoque se
secundaria confuezas
indicaparalos implantesdel grupoII constade un protocolode
de 500g.
laterales
reducción de tensionessobre el sistema implanlario, acorta-
. Ausenciade observación de movilidadvertical.
miento de los inteNalos entre lascitasde higiene,refuerzode tas
. Pfofundidad de sondaje periodontal inferiora 2,5 mm. anualeshastaque se
inshucciones de hisieneoral,radiografías
. Alturade la crestaóseaen la radiografíade 1,5 a 2 mm por de la cresta, y gingivoplastia o proce-
haya estabilizadoel hueso
debaiode la un¡ónamelocementaria. dimlentosde reduccióndel surcoen los casosen los queestéin-
. Láminaduraintacta. dicado.El pronósticoesde buenoa muy bueno,en función de la
. sin sangrado al sondaje. profundidaddel su¡coimplal1lario.
. 5¡nexudado. Losimplantesdel grupo III muestranüna Periimplantltislige-
. Ausencia de recesión. ra a moderada,y un estadode rirr/¡¡¿l comprometida- Ia periimpl(ü1'
. Ausencia de afectaciónde lafurcaen d¡entesmultirradiculares. fifiJ se define como un Proceso inflamatono que afecta al tejido
que rodeaun implante en uso, y que da lugar a la pérdidadel

de las periodontitis
Clasificación
Tipo Terminología Descripción
I Cingivitis lnflamaciónde la encíacancferizadapor cambiosen el color,forma, posición,
aspecto y aparición
de la superfic¡e de sangrado o exudado
ll leve
Periodontitis Progresión de la inflamacióngingivalhac¡aestructuras Periodontales más
profundas y haciala crestadel huesoalveolar, con ligerapérdida de hueso;
profundidad de sondaieper¡odontal hab¡tual,de 3 a 4 mm, con ligera
pérdidade ¡nserción de tejidoconiuntivo y de huesoalveolar
lll moderada
Periodontitis Etapamásavanzada delt¡po ll; aumentoen la destrucción de lasestructuras
periodontales, pérdidavislblede soporteóseo,acompañada posiblemente de
un aumentoen la movilidad dentaria; posibleafectación de la furca en los
dientesmult¡rrad¡culares
lV avanzada
Periodontit¡s Progfes¡ón mayorde la periodontitis,con Pérdidalmportantedel soporteóseo
acompañada
alveolar, habitualmente de un aumentoen la movilidaddel
diente;probable afectación de la furca en dientesmultirradiculares
V Periodontitisrefractariaprogres¡va Incluye diversos tiposde periodontitis sin clas¡ficar,
caracter¡zados por
la pérdidarápidade huesoy de inserción, o por la pérd¡dalentapero
continuade losmismos;situación resistentealtratamiento normal
y asociada habitualmente con inflamación gingival y formación continua
de bolsas

dentalbenefitplans,/Arr l)PntA\\ot
Modificadadcl Council on Dcntal Carel)rograms:Reportingpe.iodontaltreatmcntLLnder
1 9t1 8
17: 371-37 3.
598 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S

Escalade calidaddel implante

Grupo Manejo clín¡cas
Condic¡ones
lGaludóptima) normal
Mantenimiento sin dolofo sensibilidad a la palpación, percusión o func¡ón
F¡jaciónrígida;sinmovilidad horizontalo verticalbajounacarga
de 500 g (movilidad implantaria IN/l]0)
<1,5mm de pérdidade huesode la crestaa partirde la segunda cirugía
<1 mm de pérd¡daóseaen los 3 añosanteriores
Después del primeraño,profundid¿d de sondaje estable<4 mm
5inantecedentes de exudado
Sinimagenradiolúcida
indicede sangrado de 0 a I
ll (saludsatisfactoria) Reducción de tensiones Sindoloro sensibilidad a Ia palpación, percusión o función
Acortamientode losinterva¡os F¡jaciónríg¡da; sinmovilldad hofizontal ni vertical
bajounacafgade
entrelascitasde higiene s00 9 (Ml 0)
Cingivoplastia Pérdida de huesoen la crestade 1,5a 3 mm
anuales
Radiografías <1 mm de pérdidaóseaen el períodode tiempode los3 añosanteriores
Posibilidadde >4 mm de profundidad de sondaje debidoal espesor
originaldeltejidoo de la pérdidaóseadelprimeraño,peroestable en
el últimoperíodode 3 años
Puedehabero no antecedentes de exudadotransitorio
5inimagenradiolúcida
Índicede sangrado de 0 a 1 (puedehaberun sangrado provisional
al sondaie, conun índicede 2)
lll (saludcomprometida) Reducción de tensiones 5indolora la palpación, percusión o función
Terapiafarmacológica, Puedehabero no unaligerasensibilidad
clorhexidina Fijación
antibióticos, inicialr'rgidaj
de 0 a 0,5 mm de movilidad (Ml de 0 a 2)
horizontal
Reaperturaquirúrgica, después de la colocación de la prótesi5;s¡nmov¡l¡dad vertical
cirugíade revisión >3 mm de oérdid¿ óseaduranteel orimeraño
cambiode la prótesiso >1 mm de pérdidade huesode la crestaen los3 añosprecedentes,
de losimplantes pero menosdel 500,6 de pérdidaóseatotal (¡mplantitis)
>5 mm de profundidad de sondaie, conaumentoen los3 años
preceoenre5
Puedehabero no antecedentes de exudadoduranteI a 2 semanas en
losúltimos3 años
Puedehabero no unaligeraimagenradiolúcida alrededorde Ia porción
de la crestadelimplante, conun índicede sangrado de 1 a 3
lV (fracasoclínico: Reducción de tensiones Dolora la palpación,percusióno funcion
cualquierade las Retiradadelimplante >0,5mm de movilidadhorizontal; cualquiermovilidadvertical(Ml de 3 a 4)
situaciones
siguientes) Pérdida ósea progres¡va, sin control
Pérdida de másdel507odelsoporte óseodel¡mplante
Exudado sincontrol
lmagenradiolúcida generalizada
<Silentes"
V (fracasoabsoluto) Injertoóseo Retirada quirúfgica de losimplantes
lmplantes exfoliados

Modificada de Misch CE: Implant successor failure: clinical assessmentin implant dentistry En Misch CE, ed: Conteñporcryimpldnt Ilentistry,
St Louis.1993.Mosbr

hueso de soportell. Los implantes del grupo III se caracterizan
por la pérdidaverticalde huesode forma evidenteen una radio-
grafía,una bolsaperiimplanta a, sangradoal sondaje(mássupu-
ración),inflamacióny enroiecimientode la mucosa,pero sin do-
1o¡ (fig. 30-4).Estosimplantesjustificanuna terapiaclínica más
agresiva.No es evidenleningún dolor durante la función, pero
puedeexistir una ligerasensibilidada la percusióno dulante su
uso.No esevidenteninguna movilidad verticalu horizontalini'
cial (MI 0), pe¡o puedeaumentarhasta0,5 mm la movilidad ho-
zontal (Ml 2) tras la colocaciónde la prótesis.Seha producido
una pérdidade másde 3 mm en el huesode la crestadesdeIa se-
gunda etapaquirúrgicade descubrimienro,o más de 1 mm de
pérdidaóseaen el pe¡íodode los últimos 3 años.Tambiénexiste
una profundidadde sondaiede másde 5 mm, con aumentopro-
gresivo,en el períodode los últimos 3 años,acompañadahabi
tualmentede sang¡adoal sondaje.La pérdidade huesoesinferior
ahededordel implanle. Losepisodiosde exudadopueden
al 500/o
habe¡du¡adomás de 1 a 2 semanasen el peíodo precedentede
3 años,y püedeacompañarsede una ligera imagen radiolúcida
evidentealrededorde la regiónde la crestade un implante.
 Escalade calidad de salud del implante 599

Fioura 3O-2 FrsonodJe pLedeevdluarlosniveles

periimpl¿nt¿rio
de hL,eso y
po'vestibular del
lingu¿r imol¿nteUn¿5:tu¿(ione\ldble'asi
ioro i nirn orn"no. ¿á proiundidad indicanuna situación
de sond¿ie,
ópttmaen el grupoI
de salLrd

la pre-
micos locales como la clorhexidina, eslán indicados ante
 PRO T E S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
Figura 3O-5 Este¡mplanterequ¡rióla reaperturaquirúrgicapara
descontaminarla superficieimplanta a y elim¡narlos elementosnocivos.
Estaba¡ndicadauna reducciónde lasroscas,de su profundidad,asícomo
un iniertoóseoo un colgajode repos¡ciónapical.
Figula 3O-ó 4 La saludde un implantedel grupo lV es un fraca-
so clínico.El implañte¡nferiorque soportauna bara rí9iday un volad¡zo
parauna prótesisremoviblerígidade tipo 4 pareceestarsano B, La pro-
ind¡caque se ha perdidomásdel
fundidadde sondaleperiimplantaria
50% del huesodel ¡mplante.Éstedeberíaret¡rarse,realizarseun injerto
y colocarmás ¡mplantes.Lassobredentaduras removi-
en la local¡zación
blesde tipo 4 rcquierenun mín¡mode 4 implantesy, con frecuenc¡a, cin-
co o ñás.
Figura 3O-7 A, Losimplantesdel grupo V representanelfracaso
absoluto,y d¡chosimplantesno puedenpermanecerpor mástiempo en
boca.El imolantede estailustraciónha Derd¡domás del 50% del hueso:
se hallaen ia categoríalV B, Deberíaret¡rarseel implantecuando perte-
nezcaal grupo lV;de estemodo, el implantese desenrosca de la localiza-
cióñ.Enesteñomento,el implantepasa¿l grupoV
ósea progresiva,sin control, 5) exudado sin control, 6) más del
500óde pérdida óseaahededordel implante (fig. 30-6), 7) imagen
radiolúcida generalizadau 8) implantes colocadosquirurgicamente
pero con imposibilidadde serrestaurados (silentes).
En ocasiones,
el pacienteno pe¡mitirá la retiradadel implante, Con independen-
cia de si el pacientewelve pararetirarseel implante, esteseregista
como fracasoen todos los datos estadísticos.Debedaavisarseal pa-
ciente acercadel daño ireverible al hueso circundante oando se
retienen implantes en estasituación.Debeía destacarsela cuestión
de su retirada,ya que puedecomprometerseel futulo tratamiento.
El grupo V y la última categoríade calidadde los implanteses
el fracasoabsolutoy consisteen implantesretiradosquüúrgica-
mente o exfoliados,que no permanecenmás tiempo en boca
(fig. 30-7).La zona desdentadaque quedasetrata a menudo con
procedimientosde inierto óseoautógenoo sintético,llevado a
cabo para sustituir el hueso perdido. Una vez que se restauran
unas condicionesóseasfavorables,pueden insertarsede nuevo
implantes,con un buen pronóstico.
I rne.cnsoTMPTANTARIo
La terminologíareferenteal ftacasoimplantario con ftecuencia
esconfusa,con términosdiferentesque descdbensituacionessi-
milares,y lo que espeor,al contrado.Po¡ ello,Jivideny Mischlz
 Escalatle cali¡lartde salud del implante 601

Terminologíarelativaal fracasoimplantario
Causa
Pr¡meraetaPa Complicación
quirúrgico qu¡rúrg¡ca qu¡rúrgica
Fracasoen la Desde la fasede Traumatismo (calor-
cicatrización cicatrizaciónhasta cirugía),
ósea la segunda etaPa micromovimiento
qu¡rúrg¡ca durantela
cicatr¡zación,'
infección
Fracaso Primeraño de Sobrecarga/ bacterias
temprano la cargaProtésica
ante la (Prótesis
carga Provisional)
Fracaó Primeraño hasta Sobrecarga/ bacterias
intermedio 5 años de función rcsultadosdel estudiofueronlos siSuientesl
Fracaso 5-10añosde tunción -
tardío
fracasoa >10añosde
largoplazo func¡ón

sugirieronuna terminologíaparael ftacasoimplantario que em-

como
olára el periodo de tiempo en que se produceel fracaso
criterio piincipal. Muchos f¡acasosimplantaios no sedescriben
<leformá ideal en el momento de la complicación,y no seaDor-

fa¡¿líodescribeaquellosque seproducendespuésde habercarga-

do la orótesirduiantemis de 5 1 meno5de l0 ano\' fl lra'asoim'
plantárioo largoplazoseda despuésde l0 ano\ de funcion'

Tratamiento del implante dental con patología,

que presenta fracaso
A1 tratar un implante con patoloSíamediante procedimientos
de regeneración tisular (u ósea)guiadae inie¡tosprocedentes de
autoiñjertos,aloiniertos o o
xenoinjertos, bien aloplásti-
materiales
602 PRO T E S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
York, I)A) con el fin de destoxificar el lmplante dental contamina-
do. Una vez más, el ácido cítrico fue más efectivo en cuanlo a la
redLrccióndel recuenro de lipopolisacárido por milímetro cuadra-
do sobre las superficies contaminadas de titanio y las tecubiertas
de hidroxlapatita,que ninguno de los otros productosquinicos o
antimicrobianos Fue evidenteuna mayor afinidad del lipopohsa-
cárido por la superficie de hidroxiapatita que por la de titanio, de-
bido nuevamentea las interaccionesde las cargas24,26'27.
t,ozaday cols.lJ emplearon la abrasión por airc comprimido
para administrar cloramina-T al 1(l) en el fratamiento o detoxifi-
cación de la superficieimplanta¡ia afectada.Una aplicación de
ablasión por aire de 30 segundosde dulación fue suficlentepara
destoxifica¡ la superficie de tltanio, ), se concluyó que los resul-
tadosposirivosse debían al sistemade abrasiónpor aite y no a la
aplicación de la cloramirla26'27 l,ozada y cols. también describie-
ron una reducción significativaen los recuentosde lipopohsacá-
ridos por milímetro cuadradoal utilizar polvo abrasivocon aire
comprimido. Perodebe señalarse qüe lodos óstosfueron estudios
in vitro, y dcberia tenerseun cuidado extremo cuando se enplean
dlchos polvos abrasivosen un gabinete quiúrgico, donde po-
drian introduclrse émbolos gaseososo un cnfisema en los espa-
cios medularesy faciales.
Dennison y cols.19trataron con endotoxina algünos implantes
cllindrrcos, chor¡eadoscon plasma y mccanizados,o bien recubier-
tos de hidroxiapatita, y a continuación se inlentó destoxiiicarlos
con agua, ácido cítnco, gluconato de clorhexidina y polvo abrasi-
vo con aire comprimido. El ácido cítrico detoxificó las superficies
mccanlzadasy de hidroxiapatita igual dc bicn, y puede ser el trata-
miento de elección para detoxificar ias superficiesde titanio, metá-
hcas y recubiertasde hidroxiapatita. Una vez más, el gluconato de
clorhexidina mostraba un escasoefecto detoxificante.
Se ha demostradoque la tetraciclina es ün quimioatrayente
para Ia fibronectina,lo que facilita de estemodo en aumento del
creciniento de Ios fibroblastos y la inserción sobre las superficies
radiculares in vitro2E. -l'eniendo esto en mente, Wittrig y cols.29
incubalon tiras de aleación de tlfanio recubierta de hidroxiapatita
en un cultlvo de fibroblastos humanos de encia y ligamento pe-
riodontal, tras el tratamiento con gluconato de clorhexidina,
fluolruo estannoso, ácido cítrico, tetraciclina, polimixina B o pe-
róxido de hidrógeno. Como controles, sirvieron unas tiras csté¡i-
les sin tratar. [,] tratamiento con let¡aciclina fue superiot a todos
los grupos de tratamiento en la promoción dcl crecimiento ce-
lular, pero el ácido cítrico también promovió la adhesión celular.
Todos los orros tratamientos condujeron a un recubúmiento con
células fib¡oblásticas,de morfoloSía similar a los obseNados en los
controles. También puede existir un problema al utilizar la tetraci-
clina sobre la hidroxiapatita, ya que se ha demostrado que, aun-
que no influye de fbrma significativa sobre el espesorresidual dc
hidroxiapatita o el aspedo c stalino de las tiras de prueba recu.
biertas de aquella, la tetraciclina altera las propolciones enrre cal-
cio y fósforo enÍe el interior y el exterior del recubrimien1026,27.
Reparacióndel implante dental con patología,
que presenta fracaso
1. Si existeuna infección (supuración,sangrado,inflamación)
con pérdida radiográficade hueso visible,y continúa el
procesopatológico,deberíanponcrseen prácticalos
slSulentespasos:
a. Levantarel tejido y climinar el tejido de granulación del
dcfecto (lascuretasmetálicasson válidas)
b. Si el implante esfárecubiertode hidroxiapatita,y estaestá
sufiiendo reabso¡ción, ha cambiado de color y de texrura,
se retira toda ella hastaque queda visible la süperficie
mctálica.Es mejor el emplco dc ultrasonidos,como
Cavitron (Dentsply).l,l uso de curetasmanualeses
demasiadolento, y el empleo de la abrasiónpor aire
comprimido es peljgroso,debido al riesgode los émbolos
gaseosos en los espaciosmedulares
c. Se destoxificael implante dental con ácido cítrico, que se
aplica con una bolita de algodón, o con un cepillo de pelo
de camello.Son suficientesunos treinta segundospor
superficie.La solución sobresaturada de ácldo cirico (al
407o,pH 1, cristalesmezcladosen agua cstéril)durará un
año en el frigorífico, aproxjmadamente.
d Realizar el injerto con hueso liofilizado, si se ha
conseguido la destoxificación complcta. En caso negativo,
se coloca un injerto de un material aloplástico,como
hidroxiapatita o bioglass.
e. Protegerel injerto con una membrana para la
regeneraciónóseaguiada,en casonecesario Son
aceptableslas memb¡anas reabso¡bibles (como Alloderm
llifcccll, Branchbu¡s, NJ; distribuido po¡ BioHorizons,
Birmingham, Al,l y Biomend [Zimmer Dental, Carlsbad,
CAI). Si el defecto no puede cerrarsemediante
cicatrizaciónpor primera intención con tejido blando, se
utiliza una membrana densade 3-politetrafluoroetileno
(es decir, T[,F-Gen; Lifecore Biomedical, Chaska, MN).
f. Dejar el implante reparadosin función y.cubierto,
durante 10 a 12 semanas.
Arot¡iiSi Ia superficie del implante es metálica (titanio, Ti-6Al-4!;
spray de plasmade tltanlo), seva del paso a al c.
2. Sl no existe una infección activa,y si sc encuentracolocado
un implante recubiertode hidroxiapatita,y éstaparece
intacta, sin sufrir rcabsorción(pérdidaóseaderivadade una
oclusión traumática,sobrecarga,ca.gaalejadadel eje axial,
entre otras), deben ponerse en práctica los siSuientes pasos:
a. Levantarel telido y eliminar el tejido de granulacióndel
defecto con curetas netálicas.
b. Destoxificarla superficiede hidroxiapatita con ácido
cítrico (al ,1001,,
pH 1), durante 30 sesundos por
superficie.Aclarare irrigar con agua esrérilo solución
salina estéril,con el fin de frenar el procesode
desmineralizaciónque lleva a cabo el ácido cítrico
Treinta segundosde aplicaclónde ésredestoxificarány
.refrcscarán"la srlperficic.
c. Continüal con el injefto, los materialesde ROG y los
procedimientos,tal como se ha señaladopreviamente
para el tratamlento del lmplante.infectado".
Nofdi La única diferencia es que la eliminación de la hidroxia-
patita no es necesaria,debido a que el recubrimiento está
relativamente descontaminado y aún es capaz de la cicatd-
zación biológica.
Importante: No utilizar telraciclina en contacto con la hidro-
xiapatita intacta, ya que modifica la proporción entrc calcio v
fósforo de ésra.No dejar el ácido cit co sobrela superficiede hi-
dloxiapatita duranle más de 1 minuto, ya que continúa (elimi-
nanOO,eSIa
RE S UME N
F,léxito de los implantes es fan difícll de descnbir como los crite-
rios de éxito requcridos para un diente. Existe un espectroentre la
salud y la enfermedad en ambas situaciones [-os criterios princi
pales para evaluar la calidad de los ülplantes son el dolor y Ia mo-
vilidad. La prcsenciade cualcsquicradc clloscomprcmete en gran
medida al implante, por lo que está indicada, habitualmente, sü
retirada Pueden relacionarselas profundidades de sondaje con la
presencrade una enfermedadlocahzadao de un espesorexcesivo
preexlstcnlc cn el tejido, antes de la colocación clel implanle. Ill
aumcnto en la profundidad de sondaie tiene mayor carácter diag-

nóstico, e implica la pérdida de hueso, la hiperplasia Singival o
una hrperfrofia Habitualmente, se evalúa mejor la Pérdida ósea
con cl sondaie, en vez de con las radiografías.La causamás común
de pérdida de hueso dürante los primeros años de función se rcla-
clona con factores tensionales. Se obseNa fácilmente el índice de
sangrado e indica la inflamación de la encía. Sln embarso, el esta-
do de salud del implante no se relaciona con la inflanación en el
surco, como podría ser el caso de un diente natural.
Ll fracaso implantario es más fácil de dcscribit y puede constar
de una serie de factores. Cualquier dolor, movilidad verlical, pér-
dida progresiva del hueso sin control, así como una imagen ¡adio-
lúcjda periimplantaria Senemlizada justifican la retirada del im-
plante. Los tactores de calidad del implante fueron establecidos
porJames, y modrficados por Misch para dar lugar a una escalade
cahdad del implante que no sólo evalúa la continuidad entre sa-
lud y enlérmedad en el implante, sino qüe también relaciona el
tratamicnto y el pronóstico con las condiciones existentes.
Bibliografía
1. Schnitman PA, Shulman LB: Recommendations of the
consensus development conference on dental implants,
J Atn Dert Assoc98:373-377,1,979
2. Cranin AN, Silverbrand H, Sher J, et al: The requirements
and clinical performance of dental implants. In Smith DC,
Williams DF, editorst Biocotllpatibilitl of deútal motetials,
vol 4, Boca Raton, Fla, 1982, CRC Press
3 McKinney RV Koth DC, Steflik D[: Cllnical standardsfor
dcntal imptants. In Clark JW edttot: Clitlictll detttisttrt,
Harpe¡stown, Pa, 1984, Harper ti Row
4. AlbrektssonI Zarb CA, Worthington I et al: The lon8-term
efficacy of currently used dental implants: a review and
proposed criteria of success,Int J Ordl M.Dtillofitc ll\1pLülts
1: 1-25,19 86 .
5. Smith DC, Zarb GA: C¡iteria for successof osscointegrated
endosseousimplants, J ProstlletDeltt 621567-572,\949.
6. Misch CE: lmplanf success()1failure: clinical assessmentin
implant dentistry ln Misch CE, ed\tQr: Co temPo¡I|y iñ-
Pl.ü1t.1elltistt),,St l,otlis, 1993, Mosby
7. Misch C[,: The lmplant Quality Scalera clinical assessrnentof
the health diseasecontinuum, Onl Hetlltll 15:15-25, 1998.
8. Periodontology.In RateitschakKH, et al, editors:Coloratld.t
of dentdl rlle(licine,ed 2, New York, 1989, Thieme Medical
9 Council on Dental Carc Prog¡ams:Reporting periodontal
treatment under dcntal benefit plans, J Am Detlt Assoc
17: 371-3 73 ,19 88 .
10 James RAi Periimplanf considerations,Dent Clitl North Am
24:415-421J, 1980.
11. Molnbelli A, Lang NP: l'he diagnosisand treatment ot peri-
implantitis, Pcriodontol2000 17:63-76, 1,998
12. Jividen, Misch CE: Revcrsetorque testing and early loading
failures hefp or hinderance, JOrdl ImPlLllltol 26182-90,ZOOO.
Escalsde calidod de salud riel implante 603
13 LozadaJL, James RA, Boskovic M: Surgical repair of peri-irn-
plant defects, / O¡"1 Impl1ntol 16:12 46, 1,990
1 4 . Meffert RM: How to treat ailing and failing plants, It pl¿7[f
DPl1t7.25-33, 1992.
15. Tarnow DP: Dental implants in periodontol care, Cll¡'i-OPít
Periodorltol"l:57-62, 1,993
1 6 . Danesh-Meyer MJ. Dental implants. IL Cuided bone
¡egeneration, immediate implant placement, periimplantr-
tis, failing implants, J N Z SocPetiodontol 78118-28, 1'994.
1.7. Meffert RM: Periodontitis vs peri-implantitis: the same dis-
ease?The same treatment? Crit RevOral Biol Med 7:278-297,
1996.
1u Bower RC: Peri-lmplantitis, Ann R AusttdlLlsColl Dent Sutt
1314857, 1.996.
19. Dennison DK, HuerzelerMB, Quinones C, et al: Contami-
nated implant surfacesran in-vitro comparison of implant
sudace coating and rreatment modalities for decontamina-
tion, I Periodolltdl Res651942-948, 1,994.
20. Davies A: Thc mode of action of chlorhexidine, J P¿ioclont(
Resa(2):68-72, 1993.
27. Schou L, Newman H, Strahan JU: Effects of subgingival
chlo¡hexidine ir¡igation on periodontal inflammation,
I Perioclotltol54177 -80,1983.
22. SarbinoffJ, O'Lea¡y I Kafra$y A: The comparative effective-
ness of various agents in detoxifying diseasedroot surfaces,/
Periodo tol 51177-80,7983.
23. crad H, Smith D, Chernecky R, et al: Effect of a chlorhexi-
dine rinse on typical dental implant materials, / Der¡f R¿5
69(specralissue):146,1990 (abstract).
2,1. Zablotsky M, Diedrich D, Meffert RM, et al: The ability of
various chemotherapeutic agents to detoxify the endotoxin
rnfected HA-coated implant surfacc, Itlt I Otdl Implantol
8 : 4 5 - 5 0 ,1 9 9 1 .
25. Daly CG: Anti bacterial effect of citric acid treatment of peri-
odontally diseased root su¡faces in vitro, / Clitt Per¡orlotltol
9:386-392,7982.
26. Zablotsky M, Diedrich D, Meffert RM: Deloxrfication oi en-
dotoxin-contaminated trtanium and hydroxylapatite-coat-
ed sürfaces útilizing various chemotherapeutic and me-
chanical modalities, Implint Dent 1.154-1.58,1992
27. Zablotsky M, Meffert RM, Mills O, et al: The macroscopic,
and spectrometric effects of various chemotherapeutic
agents oo the plasma-sprayedHA-coated implant sürface,
Clitl Otrll Inqldnts Res1:89-198,1992.
28. Terranova VP, F¡anzetti LC, Hic S: A biochemical app¡oach
to periodontal ¡egeneration: tetracycline treatment of dentin
promotes fibroblast adhesion and {o\¡t}]', J Periodolltdl Res
21,:33O'337, 1.946
29. Wittlig EE, Zablotsky MH, Layman DL, et al: Fibloblastic
growth and attachment on hydroxylapatlte-coated titanium
surfaces follo\a'ing the use of va¡ious detoxification modal-
ities. I. Noncontaminated hydroxylapatite, ImPIont Dent
7:189-194,1.992.
 Indice

Angulaclón, ideal, 390 391

Abrasión por cepillado, 96 Anlulación del cuerpo imPlantario en el cíngulo, 389, 389f
Aceleración,309 Angulación de Morse, 459f
Acero inoxidable, 3 12 Ángulo filtro-columela, 10
Acondicionadores de teiidosblandos,176 Ángulo lablomentoniano, 10
Acondicionamiento de la superficie implantaria Anillo débil con implantes ferulizados, 325f
cargainmediata, 546 Anillo en O dinámico, 229
cargaoclusallnmedlata,552 Anillo estático en O, 229
Actores, 294 Anillos de sihcona en O, 231
Aflojamiento del tornillo, 363, 460 Anillos en O, 229-231, 229f, 23Of,23af, 239, 240f, 24al
causasde, ,[54c abrasóí, 232, 232f
implante unilario, 416 daño en la instalaciór', 232' Z32f
para la lestauración unitaria de un diente posterior, 356 di\árn\ca,229
pilares de dos Piezas,421 dúe4a,231
restauración unitaria de dientes antercsupeliores,410 extrusión y Plnzamienro, 231
restauraciónunitaria de un diente posterior, 356 fracasoesplral,231, 231t
y tensión, 85 frente al movimienLo de la prótesis,229
Agujero mentoniano, 253 254 inconvenientes, 231-232
juegode compresión,232,23zt
Ajüste de componentes, 458-459
Ajuste oclusal de las fuerzasde mordida potentes, 479 materiales,231
Ajusre pasjvo, 460 movimienlo de la Prótesis,211
Ala inferior de la nariz, 299 mtrilo, 231
Ala premaxilar, 293 perno, 230-231
Aleación quirúrgica de cobalto-cromo-molibdeno, 32 silicona,231
Al e r a,370, 373 f sobredentadurasimplanta¡ias rnferiores, 229-231, 229f,23a1
vestrbular, 174, 174f frente a la prótesis fija, 208c
Alimentos ricos en fibra, 12 inconvenienles, 231 232
Altoderm,200, 552f, 556f, 557f tamaño, 231
Altura coronaria,99 100, 110, 110f, 165-167 Anodoncia
altu¡a del hueso de la cresta,99f parcial,560f
de la pa¡te anterior del maxilat 281 radiog¡afía parcia], 5601
de la parte posterior del maxilar, 268 resta;ración unitaria del sector anterosuperior,3T6 379
espacioinadecuado, 292f Anqu11osis,32
evaluaciónde,445f Ansiedad causantede una fuerza parafuncional, 92
factoresde fuerza, 99-100 Aparato fijo antihiSiénico apoyado en lmPlantes, 593f
mínima para una restauración fija, 166f Applegate, reglasde, 196
prótesispreviaa los implantes,165 167 Apretamiento, 83, 87, 95-98, 504f
prólcsis sostenidassobre implantes, 488-490 diagnósticodel,95 96
restauración unitada de dlentes anterosuperiores,:J74 disÁinución del riesgo de fractura de la porcelana con el, 521i
voladizo vertical, 99f erosión cervical, 96
Altura gingival en el cuello,302 303 erosión cervical en los dientes anteriores, 96f, 97
Altura mínima del hueso para la supervivencia a largo plazo de erosión cervical por prótesis fiias híbridas soslenidaspor
imPlantes endoóseos,108 implantes en la arcadainferior, 96f, 97
Aluminio, deformación de cerámica de óxido de, 312 factoles de fatiga, 97 98
Aluminio, implantes de óxido de, 324f, 331 líneas de erosión horizontat del esmalte, 96f
Ameloplastia, 360f múscülos maseteros,96, 97f
American Dental AssociationCouncil on Dental Materials, músculos pte¡iSoideosexlernos, 96
Instruments and Equipmenl pautas sobre implanles músculos pterigoideos internos del mismo lado, 96
€ndoóseos,18 porcelanalracturada en una restauración fija 1nterior sostenida
Anchura biolósica, hipótesis de la, 74-76' 76Í sobreimPlantes,98f
Anchuradel implante, 330-332,331f Arcada,forma de la, 168-169
Anchura mínima del hueso, 108f cónica,169, 288t 2951,319
Ancianoscon edentulismo,4 restauración de, 287-288
Anemia con prótesis lemovible, 9 cuadrada,285, 285t, 286f, 319

de indican tablas Los números de página

Los números de página seguldosde .f, indican figuras Los números de página seguidos "t"
seguidosde "c" indican cuadros
605
606 INDIC E

Arcada, forma de \a (cottt.) ArLeriamaxilar,266

ovo id al,2 85 t,28 7f interna,266
triangulat 169,288f, 295f, 319 Arteria palatlna mayo., 293
restauraciónde, 287 288 Articulación temporomandibular (ATM), 167 168
Arcadaantagonista,factoresde fuerzaen la, 101, 101f Articuladot vástago incisal, 584f
Arcada del paciente, imagen ultrasónlca en tiempo real de la, 154f Aspectosoclusalesde las p¡ótesisfliaspata toda Laarcada,
Arcadadenlaria,188, 188f 502 507
Arcada esquelética,100 ATM. Í Articulacrón temporomandibular (ATM)
Arcadaintérior,5f Atrofia cntre los tipos dc cara corta, 8
desdentada,en el sector posteriot 492f Atrofia mandrbuLar,9f
Arcada ovoidal, forma de, 285r, 287f Autoinmune,respuesta, en la hipótesisdel ho5pedador,74
Arcada superior
atrofia ,8f B
desdentada,en el sector posterior, 579f
desdentada,en el sector Postcrior, y reabsorciónósea,492f Bacteriana,teoría, 7¡l
edentulismo del sector posterior, 5f Bacte.iasanaerobras, surcoimplantario,71
sectoresde, 284, 285f Bactercides, 266
Arcadasdesdentadas V. tdnlbién\tcadas parcialmente Bambú,vantasdc, 32, 32f
desdcntadas Barra(s),558f
forma, 169f atornillada para toda la arcada,'167f
parte posteriorde la arcadasuperior,579f atornilladaque conectaclnco implantes,467f
reabsorcióndel hueso dc la parte poste¡ior de la mandíbula, atornllladas,248
192t cementadas, 248, 2:l9f
regionesde,201, 201f de conexión,246f
tipo 1, 201-202 sobredentaduras implantariassupeliores,294
División A, 201f de fulcro, 57
Divisiór B, 201 de sobredentadura cargadade forma inmediata,5S9f
Divrsión C-al, 201, 202f dc \obredcntddLr¿ c n v o l a d i / o ,2 l 0 f
División C-an, 201 Dolder,210, 211
División D,2O2, 2O2f Hade\ 210-211,21'1f,233234, 233t, 249f
tipo 2, 202-ZO3 sobredentadurasimplantarias inferiores, 233-23'l
División A, 202-203 que conectados implantesen las posicionesB y D, 237f
DivisrónA, B,202, 2O2f recta,defolmaciónde, 312, 313f
División A, C, 202, 2O3 Barrillobactenano,capade, 28
División B, C,2O2f,2O3,2O3f Barlillo biolóBico,capade, 35
División C, 203, 20:lf Basede regislro, 245
hpo 3, 203-204 Bermellónlabral,10, 11f
Divislón A, B, C, 203 superior, I 77
División A, B, D, 203, 203f Besos,12
División A, C, D, 203 BioHorizons,3
Divisrón A, D, C, 203 comparacronesen la supcrficie roscadade los implantes, 334,
División C, D, C, 203f, 2O4f 334t
Arcadasparcialmente desdentadas,196-201 BloHorizonsMaestro,implantes,539f, 5'f1f, 5'19f,550f, 551f, 562f
clasificaciónde, 196, 197c 198c maxilar,5'l3f
clase1, 197c tasade remodelaclón,341f
clase2, 198c BioHonzonsMaestroD2, radiografíaperiapicalpara,358f
clase3, 198c Biomaterial€s
clase4, 198c comportamientoante Ia fatiga,319f
división A, 197c propiedades de los, 313t
drvlsiónB, 197c Biomecánica, momcnto de mercia,320
divisrónC, 197c Bromccánicaclínica,309-320
división D, 197c Borde, posiclón del, en los lncisivos inferiores, 162
historlade, 196 Bordeincisalsuperior posicióndel,507f
osteoplastia con clasel, 199 Bránemark, diseño, 362
planilicación tcrapeútica de, 196 201 Bránemark,tasadc remodelacióndel implante, 341f
clase1, 196-199 Bránemark,técnicade, 254-256,254t,255f, 256t
clase2, 199 opciones de prótesis implantaria fiia para toda la arcadainfc or,
clase3, 199 254 256
clase4, 199 Braquicefálicos,8
división A, 199-200 llrazosde momentosclínlcos,:115319
división B, 200 alturaoclusal,315-318
división D, 200 201 anchuraoclusal,319
Arco de cierre,281, 282f Iongitud del voladizo,318-319,318f
Arco facial con montaje auricular, 1'44f Bruxrsmo, 83, 85-86, 92-95
Arco labial causanfede la f.actura de la prótesrsprovisional, 5'16f
canino de la mujer adulra,295f clasificaciónde, 93f
efecto,173 desgaste oclusal,93
Arteria dentaria, 266 diagnóstico de, 92-95
 Índice 607

D V O, 161, 1 66 de tracción, 326f

factorcs causanlesde fatiga, 94-95, 95f dinámlca,512
g r ave,93f,9 4 pérdida de hueso de la crestaen un ilnplante con, 81f
patrón de memoria de,9.lf direcciónde, 100-101
pérdidadc la suía incisal,'153f fracaso lemprano, 72
posiciónoclusalde los dientes,931 funcional,resislenciadel hüesode la cresta,78
prótesrsfija híbnda en voladizo, 95f graclualdel hüeso l¿ Cargas,progresivadel huesc)
tras la reconstruccrón protés1ca,93f oclusal inmediata
Buccinadores,músculos, 9f, 10 acondicionamiento de la 5uperficieimplantaria, '552
despuésde cuatro meses,533f
estadodel pacientecon, 552
C microdeformacrón del hueso, 540-541
Cabezadel tornillo cónico,455f racliog¡afíaconfirmatoria de la porción del implante, 536f
CAD/CAM 14Fabricacrón,y diseño asislidospor ordenador oclusales,TS
(CAD-CAM), para guías quirúrgicas estereotácticas cargaoclusalinmediata,552
C-al y. División C de menor altura (C al) que oriSinan la disminución de las situacionesde fuerza, 546
Caldwell-Lucmodificada,269 progresivadel hueso, 82, 7.a7, 177, 511 528
Camper,línea de, 299,30Of,576f densidadósea,512-513
C-an. I¿ Divrsión C de menor aDchura (C-an) d i e t a ,5 1 7
Canino diseñode la prótesis,517-518
maxilar,2f:l:11 elemenlosde, 516c
colona rmplantaria que sustituye el, vlslón intraoral, 45f fases,518-523
pérdidabilateral,377f, 378f colocación definitiva y evaluación, 522 523
posiciónde la cúspidedel, relacióncon el labio superror,575f colocación inicial de la Prótesis,522
pronedio de longitud de la corona clínicade, 301, 381 impreslón defrnitiva y prótesis provlslonal, 520-522
superior,283f prüeba en metal, 522
ftíL, 357, 357f seleccióninicial del pilar e impresiones preliminares,
sustitución mediante corona lmplantaria, 45f 519 520
sustituclónde, 427f fracasostemPranos,5121
sustituciónmedianteprótesrsfila de, 171, 283 frente a una cicatrizaciónmás larga,5151
tronera,302f imagen de sustraccióndigital potenciada con seudocolor en
Cantantes,294 implantes colocadosen la zona del primer premolar
Cantldadesvectonales,310 supelior,5l5f
Lara inlerfaseent¡e huesoe lmplante,513-516
angülacióndel cuerpodel implanle, 387-389,387f, 388f, 389f materralesoclusales, 517
cambios denvados de la pérdida de altura ósea al llevar próresis, momento,516 517
10f, 1 1f oclusión,517
corta, tipos de, atrofia entre, 8 protocolo,516
mechciones, 160, 161 protocolodel paclentecompletamentedesdentado,523528
reabsorción de la tabla cortical, 281 colocación definitiva, 528
reborde, regazodel, 390f, 391f colocacióninicial, 527-528
Carga inmediata impresión definltiva y Prótesisprovisionai, 525 526
acondicionaDientode ia superficieiDplantaria,546 pruebaen metal y prótesisprovisional,526 527
aplicaciónde, 531 565 seleccióninicial del lmplante e imprevón preliminat
pacientesdesdenlados totales,532 559 52J 524
cargaoclusalinmediata,540-548 sobreel eje mayor, 483f
diet a,55 3 sobrc el hueso
evaluación histológica, 539 540 progresiva,aZ, 137, 177
traümatismo, 539-5'10
lustificación de la carga inmediata de los implantes,
537 53 9 vestibuloiinguales no axiales,432
pautaspara la calgainmedlata,-553 Caries,192f
procedimientos de calga inmedrata para la prótesis fija, pilares,181, 353f,42a-429,42af
548 5 53 Carrillos,11
sobredentaduras implantallas,553-559 Cemento. l¿ tttnrbié aadacemento en partlcular
pacientcs totallnente desdentados,559-564 blando de acceso,447f
riesgosde,564-565 de resina compuesta, 411{J
diseñodel cuerpoimplantarlo,543 5'16 excesode, 452
frente a ningllna carga, 539f retencrón
Cargas,309. V. tdlllbún cada tj.Pode carga p\\ar,37, 37f, lOSf
axial, 312, 342f pilaresde una preza,122c,422f,433f, 144+
prótesis lmplantana fiia retcnida mediante cementado, 418, surco,421
418f surcosdireccionales Parasellado,4:J1i
cíclica,512 Cepillo interdental,592f
fuera del eje, 32,+ Cepillo rotatorio,592f
de cizalla,326f, 332, 333f Cera blanda colocada alrecledorde las aletasposterioresde la
de compreslón,326f placabasc,583f
de rmpacto,314-315 Ch¿flán, prcparación en, 437f
de torsión, 431 Cierre por priDlera intención, 5521
608 IN D ICE

Cjlindro, 34 del secloranterosupcrior, 301-302

Cirugía gurada por rDagen, 15:J-15,5,15,1f depresróndcl reborde implanla o en la posición del segundo
Cirugíaimpiantoiógica,75f premoiar,494f
ClaseII esquclética de Angle,relaciónintermaxilarde, 167 desbordantc,493I
Clasificaciónde prótesis,45c dimensionesmesiodistales, 304r, 305t, 3851
Chp de Hader,2:l:a-2:,4, 233f, 236f, 23af 239f,24Of drmensionesvestibulohnguales, 30,1t,305t, 385t
pararesrauración PR-5,293,2931 en el scctor_ posteriorde la arcadainferior,363f
sobredentadurasimplantarlas lnferiorcs, 233-2:']4 en la parfe posterior de la mandíbula, 363f
Clothetldina, 429 fracasode, 2
Coberturade tejido blando, 302, 394f implanle en el primer molar, !178f
en la parte anterior del maxilar, 302 303 longevidad de, 2
en la parle anteriordel maxilar,planesde tratamiento mesiodlstal,304t, 3051,385t
implantológico en el maxrlar dcsdentado, 302 303 mcfáLca, 359f
restauraciónunitaria de dientesanterosupe ores,376, 382-:J83, melal-porcelana, 506f
3a2f molar natural,497f
Cobertura en la primera etapa, 36 perdida de hueso, 80, 80f
Cofias,181-182 planesde tratamlcntocon implantesantcrosupcriores, 301-302
c¿lcrnablesde plástico, coste de, 459 segundo premolar, 494f
cerrenladas sore pilares, 43,1f tamaño de la, restauraciónunitaria de los dientes
colada,40 anterosupcriores, 381
de transferencia, 38, 519f, 523f, 524f Coronasimplantarias,481f
de transferencia de dos piezaspara impreslón,,138,439f con conLornosvestrbular€s similaresa los dientesnaturales,
de transferenciade dos plezaspor impresión indirecta, 53,1f 498f
de transt-erencia directa,39, ,164f con el implante balo el cíngulo,390f, 391f
dc transferenciaindirecta, 39 contorno
de rransferenciapor imprcsión indirccta, 535f hueso de división A, ,193 497
prefabricadas, 40 huesode division 8,499-5OZ
que meloran l¿ vía de insercióndel pilar implantado posterior, contorno lingual en superiores, 496f
134 cn el sectorposteriorde la mandíbula,495f
Colados,248, 4,11f en el sectorposleriordel maxilar
imprecisos,116f,177f feruLzación,497f
no pasivos,417f, 467t hoja de laboratorio,501|
pasrvos en fegazo del reborde, ,194f
factoresque influyen en la fabrrcación de, 461c equilibrio oclusal de, 479f
para prótcsiscementaclas, 418 fosacentralde, ,191
soldados,466f hoja de laboratorio para el contorno y los contactos oclusales
tamaño del anillo, 466f principales,500f
Collar celvlcal, 35 36 inferiores en volumen óseo de división B, 499f
Collar liso, frre¡zasde cizalla,79 80 primer molar superiot 498f
Comida, atrapamientode superficieoclusalde, 480f
con sobredentadurasimplantarias removibles, 252 superficiesoclusalesmetálicas en, 502f
con sobredentaduras implantariassupenorcs,294 superficies oclusalesy vestibulares de, 506f
Complacencia/temoresdel paciente con las restauraciones sustituclón de canlnos supenoles,il5f
unitarias de dientes anterosup€riores,372 stlstitución de molares inferiores, 499f
Complejo etmoidal anteriorcon el meafo medio, 271 unión terminal de la porcelana,402f
Componente mecánico mccanizado, 426f volumen dcl hueso mandibular de división B, 499f
Compu-Guide,152 Cortorno lingual superiorde las coronasimplantarias,496f
Concavidad.72 Coste
Conchasmarinas,32 coliascalcinablesde plástico,459
Conducto dentario inferior, 62 prótesis parcialesfijas, 2
dehiscenciade, 8f restauracrón unrtariade dientesanterosupenores, 373
Conducto incisivo, 293 restauración unitaria de dientes poste¡iores,365
Conectorcs no rígjdos, 188 sobredentadurasobre dos implantes con relenedor individual de
Consentimientoinformado paráel bruxrsmo,86 anillo en O, 225
Constantedc gravitación,309 sobredentaduras implantariasinfenores,209
Contactosoclusales sobrcdentadura opción 1 (SD 1), 214
ajustadoscon una fuerza potente de mordida, 522f Costilla, tasa de remodelación de, 339
cronogramadc,477-478,4771,47af,479f,lajf Costureras, fuerzasparafüncionales en, 92
posiciones, 490 492,490f 497'i Crestailíaca, hueso de
prcmatüros,,176-480, 485 486 bloque, 128f
principal,491f injerto, 124f
Contratorsión, técnica de, ,155f maxilar, 548f
Corona. I¿ tambiél1Coronas implantarias Cubeta de impresiones, 246f
altura de, 83 Cubetaindividualizada,236,237f, 243,243f, 244,214f, 4b3f
ángulo cuspídeo,en prótesis sostenidassobrc implantes, montaje respectoa la arcada antagonista, 535f
485 486, .186f para impresioncs,40f, 523f, 524f, 534f
cementada sobfe pilares atornlllados, il53f colocada con la prótesis supenor, 556f
de implantcsanteriofes,,t80f Cuello mesiodistal,304t, 305t, 3lJ5t
 Índice 609

Cuerpode impacto,,l9of RMN, 61 62

Cuerpormplantario,35, 494f TC, 58-60
análisisde elementostriclimensionales, 485f TCI, 6F61, 60f
análogo,39 tomografía,57 58
cargaanguladasobre,485f Diagnósticopor imagen,53 68
cofia de irallsferencia, 38 casi tridimensional, .55
drserio,34f, 544f durantela cirugía,65-66
cargainmediata,5il3 546 modalidadesde, 53 54, 54c
influenciade la orientacióny la direcciónde la carga,482 484 modalidadeshidjmensionalesde, 5,1c
posrcronamrento de, 485f objetivosde, 53
v transterenciaen el modelo de lrabajo, ,143 444 plantilla, 63-64
profundldad de la roscade, 544f TCI con cirugía elcctrónjca, 62f
reglones,34 36 posferiol a la prótesis, 66 67
selecciónde la restauraciónunitaria del secforposterior,356 tridimensional,54c
Cuestlonanode evaluacióndcntaria,158f-159f Diagnósticorestauradorfrente al quirúrgico,145
Curetatratadacon titanio, con punla de htanlo, 591f Diámetroposteriorde molares,268f
Curva de cargafrente a deformación,31:lf Dientes
Curva de Spee,162 163, 163f,3O0 ¿nlhura de, 25f
Curva de Wilson, 162-L63, 163f anteriores
Culva T-n (tensiónfrentc a número),319 erosiónceñical inferior,96f
placa base superior, 582f
suPeriores, 157
D
dlmensionesde, 385t
Da Vinci, Leonardo,160, 1601 300, 577f pérdrdade, con pérdidade huesovestibular,374f
Dedo partido, iécnicade, 397, 397f pérdidainicial, 375f
Defecto óseo verhcal, 588f placa de base,582f
Deformación,76, 132,'133f,312,54Of prótesrspreviaa los implantes,157
latelal que sc acompañade deformaciónaxial, 312 sustitución,303 304
por mecanización,312 tamaño del rmplantede sustituclón,303-304
Densidadósea,130-141 anterosuperiores
cargaprogresivadcl hueso,512-513 pérdida,375t
en la planificaciónterapéutica,136 137 con pérdidade huesovestibular,374f
etiologíade la, variable,130-132 posición,157
evidenciasclínicasde éxilo, 130 prótesispreviaa los implantes,157
influencia sobre la transferenciade carga, 135 136 ausentes
localización,134-135 adyaceÍle,172, 1,72f
localizaciónanatómicade, l34r locahzaciónde, 170-171
rnicrodeforrnación, 513f número de, 171 173
Misch, clasificaciónde, 133-134,134t, 135f con cargainmediatano funcional,etapaI de, 562c
módulo de elasticidad, 140f con mal pronóstico periodontal, 550f
parte posterior del maxilar, 13,1,134t dc metal de hierro, 32
radiográfica,135 deciduos,extracción,560f
sensacióntáctil, 13,[ frente a la biomecánica imp]antaria, 474c
TC de la, 135c flente a las estructurasde sopolteu¡plantario, 26t
y resistenciadel hueso,135, 139f inferiorcs,550f
y volumen óseo,139f inmediatossin función (DISF),559-56,1,559c
Densidadradrográfica del hueso,135 desventajas de, 564c
Dentascan,diagnósticopor imagen con, 59 60 dispositivos,561f
Dcntición restallraciones provisionalcs,560f
naturai,superficieradicularde la, 544f rest¿uraciones superiores, 564f
natural ideal,491f ventajasdc, 564c
tamaño y drseño,329I movilldad
Desbordamientode carga,479f
calga,342f con apretamiento,96
contactooclusal,491f movimrcnto horizontalde, 479f
Deseosdel paciente con restauracionesunitarias de dientes movimiento vcrtical de, ¡177f
anterosuperiores, 372 naturales
Desgaste de materialesoclusales,50,1505 adyaccntesa múltipleslocaiizacloncs implantarias,180-194,
Diabetescon prótesisremovible,9 180c
Diáfisrs,tasade remodelación,339 anatomíadel huesoadyaccntc,182-183
I)iagnósticoimpiantológicopor imagen durantc la clrugía,53 carics,192
Diagnósticoimplantológicopor imagenprevio a la prótesis,53, confi[luraciónradrculat,192-193
54-62 estadopcriodontal,193
obJetivosde, 54c evaluaciónendodóncica,193
radiografíacc,f¿lomótnca, 55-56 cxtraccióno mantenimiento,181 182, 18lt
radiogratiaoclusal,55 implantcsconectadosa los dientes,184 191
radiografíapanorámica,56 57 opcionesde pllarcs,180-181
radiograiíaperiapical,55 paralelismo,192
610 i N D ICE

Dientes (cor7t, de la cabezadel tornillo, ,155-456

narurales (aorf.l de los pilares, 424
adyacentesa múltiples localizacionesimplantanas lcotTt.J del implante
pilares provlslonales, 182 amplificación de la fuelza, 328
posicióndentaria,191-192 anchuradel implante, 330 332, 331f
proporción coronorradicular, 191 aspectosapicales,338, 338f
superficie ¡adicular, 193 aspeclosdel módulo de la cresta,336-338
tamaño del pilar, 191 bioingeniería de, 340-345
voladizos,184 calidaddel hueso,329
coronasde los molares,497f cargaoclusalinmediata,552
factoresde fuerzas, 102f dirccción de la füeúa, 328
frente a los implantes, 18 duración de la fuerza, 32,1-326
movihdad, 473-176, 47 3c,474c, 474f fverza, 79, 326-327
movimiento de, 188f fucrza concrela que se transmite a la intelfase entre hueso e
movimiento tateralde, 1861 implante,328f
nivel ideal d€ hueso vestibular de, 385f geometríade la rosca,332-335
oclusrónen, 476 ,177 justificación científica de, 338-340
pronóshco,181, 181t longitud del rmplante, 335 336
prótesisrígidaúnica, 185 mac¡ogeometríadel lmplante, 330
trauma oclusal,475f magnitud de la fuerza,322-324
unidos al pilar implantario,187 recubrimientos superfjciales,345 346
pérd1da superficie,328
aspectospsicológicosde, 12-13, 13c superficie funclonal frente a superficie total,329 332
eficiencia masticatoria, 11 tipo de fuerza, 326 327
pérdida de hueso que se produce despuésde, 206 volumcn óseo,328 329
relacionadacon la edad,2 y tensión,84 85
pérdida óseatras la extracción, 6 dentición,329f
pilares,caries,181, 35:Jf impacto de la duración de las tuerzassobre el, 324-325
planosno anatómicos,578f implante de carbonovítreo,323, 323f
posterioresde la arcadasuperiol,dimensionesde,385t implantes superiorespara el sectol posterior, 268
posterioresde la mandíbula lustificación crentífica de los implantcs dentales, 322-346
posiciónlingual,580f maSnitud de las füe:¿as,322-323
posterroresinferiores, posición llngual, 580f rosca,456-457, 456f-,157f
prefabricados,63 sobredentaduras lmplantariasinferioles,228-249
rad lop acos,63 ,63 f DISF.l¿ Dientes inmediatos sin función (DISF)
sanos,movimiento fisiolósicode,'17'lf Dlsminución de fuerzas,en situaclón de carga inmediata,
situaciónclínicaideal de, 597c 546 547
supenores Disponibilidadde hueso,105-l29
anteriores,3S5t altura, 107 108, 110f
cúspideslinguales,580t 581f anchura,108 109, 110f
dimensionesde, 3041,305t, 3851 angulación,109-110
patrón de reabsorcióntras la pérdida de, 167f dilema, 107 108
posición vestibular de, 57'1f divisiones,112-125
posteriores,385t evaluación de, 106f
Dieta longitud, 109
cargaprogresivadcl hueso,517 longitud mesiodrstalde, 109
pacienfesdesdentados lotales,aplicaclónde cargainnedrata, revisiónde la literatura,105-106
5 53 volumen de, 328 329
Dimensiónverticalde oclusión(DVO), 157 162,177,3OO301 Disposición,459
bruxismo, 161, 166 Distancla anteloposterior, 168
colapsada,175f obtención,254f
definición de, 157 Distanclaanteroposterior (extensiónA-P),16a, 22L, 222Í, 255,
evaluaciónde, 160 318
Dimensión vestibulolingual anteroposterior del plano oclusal, 299 División A
Dimensión vestibulolingual del plano oclusal, 299 hueso, contorno de la corona implantaria, il95-499
Dimensionesdel canino, 3041 huesoabundantc,110-112,110t 11lf, 113f
Dimensionesvestibulolinguales de la corona,30'1t,305t, 385t dimensiones,110c
Drmensionesvestibulolinguales del cuello, 304t, 305t, 385t implantcsinferiores,111f, 1l3f
Dinámica de los músculos mastlcatorios, 83 implantescon forma radicular,112, 112c
Dinámica masticatoria, 100, 100f prótesisfija, 112
Discinesia asociadaa fármacos que origina fuerzas División B
pafafuncionales, 92 conversióndel rebordede, en una división A, 115, 115f
Diseño desventajas de lasformasradicülares,115c
asishdopor ordenador,65 h u e s o ,1 1 2 1 1 6
Bránemark,362 corona implantaria
cabezadel tornillo, 455-456,455f 456f contofno, 499-502
cuerpo implantario, 34f, 544f dimensionesde, 11:lc
cargainmediata,543-546 injerlo,281
 Índice 6tl

opcionesterapéuticas, 1'12 116, 1l4c Encapsuladores,230f

osteoplastiadc, 11,lf mctálicos, 229 230
palte posterior de la mandíbula, 493f Dncía
l)ivlslón C altura cervical,302-303
huesoautógeno,117c altura del contorno, 303
hueso comprometido, 116-122 disminución de, con la pérdida dc hueso, 9
dimensionesde, 1l6c fibras,75
opcionesprotésicaspara, 116 queratinizada,24
opcionesterapéuticas para, 116 '117,117c,l22c Enfermedad periimplantaria, 28 29
División C de menot altura (C-al) Entramadoóseo,338
hueso,118f Epilepsiaque ongina fuerzasparafuinclonales,92
implantescon diseñode disco,118 [,rosión cervical, en prótesis flja híbrida sostenidapor implantes
maxilar,127t en la arcadainferiot 96f
injerto dc hueso,281 Erosióncervicalcon apretamlento,96
injertosautógenosmandrbulares,118-119 Eroslón cervlcal en dientes anteroinferiores,96f, 97
parte poste or del maxilat 1l7c Escalade calidad del estado de salud, 596 603, 598f
5obredentadurasinferiores sobre implantes atteiores, 223 224, llscala de movilidad clínica del implante, 20c
221f Escurrimiento, 97
División C de menor anchura (C-an) curvapara el hueso,97f
injerto de hueso,281 Esmalte,líneas horizonlales del, apretamiento, 96f
reborde,117c Espaciodentro de la arcada,48
División D (hueso deficiente), 122 '123,122c Espaciodesdentado unido a dlentes posteriores,352f
cargasproSresivas,5l 7 Espina nasal, reabsorclón de la, 8
complicaciones de, 125 Essix,restauración provisional, 370f
inierto, 281 Dstereolitografía, 150
max at,72 7f Estereolitográfica, fabricación,de guíasqu1úrgicas, 150f
opciones terapéütlcas,124c Estética
Dolicocefaha,8 de los materialesoclusales,503
Dolor, índices periodontales, 19 20 del lercio lnferio¡ de la cara, 10f
Duplicadode modelos,146f evaluación,177
DVO. 14Dimensión vertical de oclusión (L)VO) pérdidaósea,11c
prótesisimplantariafija retenldapor cementado,419, 419f
E restauración unltaria de dientes anterosuperiores,373
Estreptococosno hemolíticos, o-hemolílicos, 266
Edad ETM. I¿ Extensión transmucosa (ETM)
labio superior Evaluación radiográfrcadc los índices periodontales, 22 23
cúspidedel canino, 297f,298f Exito, tasade, en las prótesisimp¡antarias,13
inclsivoscentrales,296, 297f Exito del implante
restauracrón unitada del sectoranterosupetiot,3Tl 372 criteriosde, 596c
Edentulismo Expecrativaalevida, 1
corsecuenciasanatórnicasde, 5 11 Extensión A-P 14Dtstancia anteroposterior (extensrón A-P)
en Lostejldosblandos,8-10 F-xtensiónposterior, 574f
sobte las estructurasóseas,5-8 del paladar 57,lf
consecuencias estétrcasde, 10-11 Extensión superfcial, :J28
de ambasarcadas,4 cafgaoclusalinmediata,541-546,552
dc un solo diente,2-3 diseño del implante, 545f
de una atcada,4 funcional frente a superficie tota], 329-332
disrnlnución de la anchura de hueso durante, 5 prótesissostenidapor implantes,480 481
inferior en extremo libre, 5 recubrimientosuperficiales, 345 346
parcial,4 5 Extensión transmucosa (ETM), 36, :17t,364f, 439f, 562f
férulas locturnas para, 86 rnscrtadaen los cuerposimplantarios,519f, 535f
prótesis parcialesfijas, 43-,14 retirada cle,,563f
restauracioles sostenidaspor n¡plantes, 282 segunda etapa quirúrgica, 37f
pérdrda ósea,5, 6-7, 6c, 6f, 7f
posterjor,.5 ,5f
arcada inferior, 5f F
arcaclasLlperior,5f Fabricación
supefior con extremo libre, 5 de guíasqurrúrgicas,153f
total, '1, '1f de las sobredentadurasimpiantarias inferiorcs, 209,
efectospsicológicosde, 12-13 228-219
Educacióndel pacicntc revisiónde la literatura,22S
sobrc cl bruxismo,86 dc métodosde coladopasivo,,161c
sobre la pérdida dc hueso, 206 de pilaresangulados,485
Eficiencia rDasticatona de restauracionesunitarias del sector posferior, 361 364,
de los materialesoclusales,504 361-366,362f,363t 364t 365t
materialesoclusales, 504 y diseñoasistidospor ordenador(CAD-CAM),para guías
y pérdidade dicntes,11 quirúrglcas esfereotácticas,65
Elongación. I¿ Deformación Iactores tensiones, hipótes1sde los, 76-81
672 INDICE

Fatiga pesadas, 522f

apfetamienro,97-98 vcrtical,9l
biomateriales, 319f de separaciónde uniones,453
bruxismo,94 95, 95f de Lracción,31,0 311, 326-327
curva,3 24 f d e t r d . c i o n .p r o t e s i \e n \ o l ¿ d i / o . 4 l 0 l
f raca so ,31 5,3 19 - 320 deformación,312
fracturas, SS dirccción,328
prótesis implanta a fija retenrda por cementado, 419-420, düación, 321-326
420f factores,83 47,91-1Oz
resistcncia,324 altüracoronaria,99 100
tornillo del piLar,420f arcadaantagonista,101, 101f
Fenómeno de aceleraciónregional, 340 cargaoclusal lnmcdiata, 552
Férulasnocturnas,86, 312 drnámicamasticatoria,100, 100f
Férulasoclusales,85-86, 86f di¡ección de la carga, 100 101
Ferulización,pautasde, 187 188 tuelza normal de mordida, 91
Fiia/removible,38 opciones protésicasfijas con implantes pala toda la arcada
Fi)ación,456f inferi.or,252 253
ríBida,20, 32 parafunción,91-99
pérdida, por sobrecargaoclusal, 341 posición dentlo de la arcada, 100
sobrecargaoclusal, 80 retenciónmedianteatornillado,452-453
Filo de cuchillo, preparaciónen,437, 437f fracasopor fatiga,319 320
Fístulas,271 magnificación, 328
Ilexión, 431 magnitud, 322-32,1
deformación del hueso, 256f condicionantes fisiológicos en el diseño, 322-323
resistencia a la fracturaa la, 419 fracasospor el dlseño clínico de los implantes, 323-324
fórmula,325 nflucncia de la elección del biomaterral, 323
Fluoruro, 428 masticatorrasen Ios tipos facialeslargos frente a los cortos, 8
Formasradicularescomblnadas,34 máxima de mordida,310t
Iosa nasal,lnfecciónde la,67f arcadaesquelética,100
Fosfato clezinc, cemento de, 415,44a,448f con bruxismo, 92
Fotoelástico, estudio,en los implantesantaSonistas, 4li4f frcnte a fuerza masticatoria, 91
Foloelástico,gráfico, 78f posición cn la arcada, 100
Fracasoante la cargadel implante, 4581 mecanismosde ahvio y fracaso,315-320
Fracasode la sobredentaduraimplanlaria lnfefior, 554f momento de,315f
Fracasode prótesis fiia sostenidaspor dientes, 181 normal de mordida, 91
¡racaso endodoncia tras el tratamiento endodóncico, 352f nolmales,83c
[racaso implantario tempranot 71 72 oclusal
Fracasopor sobrecarga,546f pacientedesdentado,11
Iracaso temprano al cargar, 72 prólcs1s,14
Ftacturas prótesiscompletas,11
de los materialesoclusales,505-506 parafuncionales, 9l-99
espontáneas, 133f, 339f, 540f aprctamiento,95 98
fatiga,85 bruxismo, 92-95
hueso cortical, 338-339 causasde, 91 92, 92
implante, TSf con ATM, 167
implantes ferulizadosen anillo, 326f empuje y tamaño de la lengua, 98-99
implantes inferiores, 97f en atletas, 92
porcelana, 98f que determinan la longitud del voladrzo, 168
restauración fija inferior sostenidapor implantes, 98f primerosmolares,11
prótesis provisionalesy bruxlsmo, 546f reducción de momentos en prótesis aLornilladas,421
Frémito con el apretamiento, 96 relación tensión-deformación, 312-314
Fresade fisu¡ade corte c zado,362,432 tensión,312
Irost, condiciones del mecanostato de, hueso cortical' 340 tipos de, 310-311,326-327
Fuerzas, 309-310,310-315 verticalesde mordida, 91
aplicadassobre los implantes dentales, 322 Fümar, como causade fuerzasparafuncionales,92
cargasde imPacto,314 315 Fumar en pipa que origina fuerzasparafuncionales,92
componenlesde,310 Furcavestibular del primer molal superior, 437f
de cizalla,310-311,326-327, 333f
collar liso, 79-80 G
implantes con cuerpo cilíndrico liso, 327, 327f
prólesisfiia implantarjarctenidapor cementado,431, 431f Gastrointcstinales,problemas, 12
de compresión, 310-311',326-327 Goma de mascar que origina fuerzasparafuncionales,92
de impacto, 504f Guíasquirúrgicas,145-149
de los materialesoclusales,503 avanzadas, 1,19-150
de masticación frenle a la fuerza máxima de mordida, 91 de apoyo dentario, 152
de mordida. V. tambié Frerzas,máxima de mordlda dlseñoy fab caclónasistidospor ordenadorde, 150 152,
duraciónde, 324 1511
n orma les,9l etapaII, 151f, 152
 Índíce 613

fabricación dc, l53f curva de escufiimiento para, 97f

fabricación estereolitográficade, 150f de la cresta,allura de
altura coronaria, 99f
H de fa cresta,pérdidade, 71,72f,74f,337f
cargas,8lf
Habla en forma de V 81f
altcracióndel, con las sobredentaduras implantariassuperiores, en la segunda etapa quirúrgica, 74f
294 implante con carga dlnámlca, 81f
dificultad en el, 12 índices periodontales, 21-22
con sobredentadurasimplantarias superiores,29il i,ntc\al,72-7 ¿, 72f
Hader EDS,sistema,233 evidenciasde, 472c
HaemophilLts,266 pilar,75f
Halo, formación de, 273 tensiones oclusales,79f
Hemidesmosomas, 75-76 voladizos, TSf
Hendldura entre pilar y corona, restaüración umtaria en el sector de la cresta,resistenciade, ante una cargafuncional, 78
anterosuperiot410 deformación durante la flexión y torsión, 256f
Hertwig, vaina radlcular de, 5 densidad de, 82
Hexágono,458f disponible, longrtud mesrodistalde, 109
altura de, 458 esquemasde clasificación dei, 133
Hidroxiapatita fusión al titanio, 32
aumento del reborde,571 injerto,548
conversrón del reborde hacia una forma en V 571f inmaduro,338
indjcacrones, 569 570 laminar,338, 513
injerto lasa de remodelación ósea,339
conversión del tciido con movilidad en un apoyo firme, 571f microdeformación del, ante la carga oclusal inmedjata, 540-541
para la mandíbulade división D, 123f mrneralización del, mediante radiografía temporal de
recubrinientos, 268, 345 sustraccióndigital, 67
huesoD4, 137 mineralizado,TS
trtanio recubierto de, 591t, 592t Misch-Judt clasrficacrónd€, 105 106, 196
Higiene para aumentar la altura vertical con injertos autógenos, 166
mantenimiento de los implantes dentales, 590-593 posteüor
pérdida de hueso, 74 huesoD3, 138f
prótesisfija sobreimplantesretenidapor cementado,419, 419f hueso habecular,138f
p¡ofocolo e instrumentación, 590-59r pérdida,9f
tornillos de coberLura,38 propiedadesmecánicasde la carga inmediata, 5,17-548
Hipertensióncon próleslsremovibles,9 recambio definido, 344
Hooke,ley de, 314 resisrenciade, 82, 484f
Hueso sin dienles
abundante,división A, 110-112,110f, 111f, 113f forma de la arcadaen, 169
dimensiones,1l0c sintélico,269
implantesinferiores,111f, 113f trallecular
altura para la restauración unitaria de dientes anterosuperiores, cicatrización,516
37 4-375 densidadóseaD2, 141f
alveolal en el maxilar,131f, 132f
angulación del, 109 en la mandíbula, 131f
densidaddel, 131 modeladoy remodelación,130-131,338
formación del, 5, 5f módulo de elastrcidad,340
radiografia temporal por sustraccióndigital, 67 resistenciade, 82
reabsorcióndel, 131 132 tras la cargaimplantaria,514f
arquitectura interna del, 329 variacionesestructuralesde, 132f
autógeno, 269 vertical, 513f
para ei huesode división C, 117c volumen,328-329
autólogo,269 adyacenrea los dientes,183, 183f
basal clasificación,105
formaciónde, 5 radlografía temporal de sustraccióndigital, 67
pérdidade, 71 8f
reabsorciónde, 7 zonas, 132, 133f
calidad,3 29
éxito de los implantes,511f
I
compacto, módulo de Young para, 82
complejo,338 IGl. I¿ Implantología gulada por imagen (IGI)
cortical lmage¡ analógica, modalidades de técnicas de, 54c
fracturas,338339 Imagen intervenclonista, técnicas de, 53, 65 66
Frosi,condicionesdel mecanostatode, 340 Imagen plana, 54
lesión por fatrga sobre el, 326 Implantes
modeladoy remodelación,130-131,338 altura que afecta a la superficle rotal, 107
resistenciade, 82 análisis tensional del tanaño y el diseño, 330f
en relación con el ángulo de carg¿,484t análisis tridimensional de elementos finifos de, 77f
614 ÍN D ICE

lmplantes (.ont.) número de, 1

análogo, 39 poblaclón envelecrda,1-2
análogodel prlar,39 poslcion€s,TC, 67
angulaciónideal de, 389 390 prótesis,13-1,1
anteriores próteslsparcialeslemovibles,12
carga angular superior, /186f unitarios, 3-4
corona,48of edentulismo,2 3
en hueso de división B, 114f diagnóstico por imagen, 67 68
sobredentadu¡as implantanassuperio¡es, 294 diámetros,8,1f,459f
cargarnmediata,,539-540 diseñoroscado,544f
carga sobrc el eje mayor, 483f en el sector Posterior
cerámicos,módulo de elashcidad, 323-321, 324f anchura oclusal de las coronas inferiores, 495f
cilíndnco, de caraslisas,330 bajo la fosa ccntral,'194f
cilíndricos recubiertosde fosfato de hidroxiapatila coronas supertores
remodelacrón, :1,+3 teruhzados,497f
cilíndricosrecublertosde fosfatotricálcico,343 hoja de laboratodo,501f
collar, 3,5-:16 en arcadasantaSonistas,il98f
con carga oclusal inmediata, 532f ferulizados dos o más entre sí, 284f
con diseñoen discopara el huesode división C de menor altrlra inferiores,130, 335, 518f
(C-al),118 localizaciónde,490f
con forma radicular,107, 109 superiore\
definidas, 33 colocados fLrerade las zonas estéticas,496f
dcsarrollohistóricode, 32 dlseño,268
división A, 112, 1l2c éxito a larSoplazo de, 268
geometríastransversales,320 superficie, 269f
para la cargaoclusalinmediata,531f en el sectorposteriordel maxilar,497f
para una mandíbulade división D, 123f colocadosfllera de las zonasestéticas, 496f
terminología,32 40 coronas
con forma radicular de diámerro pequeño, para el hueso de ferulizaciól, 497f
división D, 115 hoja de laboratorio,501f
con hexágonointerno mostrado,325f fuerade la zona estética,497f
con rosca en forma dc V cargasde tracción, 34,1f en hueso
conectadosa los dientes intertasetras la cicatrizacióninicial, 514f
conecforesno lí8idos,188 TC, 67
movimiento de, I85, 1{:}6-187 valor del contacto y de la torsión inversa, 334f
movimiento horizontal de, 186 en la zona antelior del maxilar en formas de a¡cadacónicas,288f
movrmrentoverticalde, 185 186 en una solaetapa,531
pautasparaimplantes,187-188 endoóseos, :12
pllarcsintcrmedios,188 191, 189f, 190f alturamínima del huesopala la supervivenciaa largoplazo,
cónicos,33o 108
cargainmediata,545 colocaciónde, 75
contorno de la corona,492 5O2,492f 5O2t de forma radicularpara el huesode división D, 125
criterios de éxito, 19c en dos etapas,33f
cuerpo cilíndrico liso, 327, 327f paütas de la American Dental Associationsobre, 18
de carbono vítreo, diseño de, 323, 323f vocabulario genérico, 36, 36f
de titanio enterrados en un niño en proceso de desafiollo,37zf
con rosca en V 343 cscalade calidad de salud, 596-603, 598f
para la restauración unitaria de un dientc posterior, 356 ferulizados, 83 8'1, 496f
plasma de titanio, spray dc, 345 anillo débil, 325f
remodclacjón,3,13 anillo fracturado,326f
defectos de dehiscencra,5fJ8f fracaso
del secto¡ anterosuperior,486f ca¡8asde, 458t
demasladopróximo a los incislvoslalerales,386f causasdc, 91
dentales con prótesis,87
aspectospsicológicosde la pérdidadentaria,12 13 temprano,TT-72
cargasaplicadassobre, 309 terminología de, 598f
consecüenciasanalómrcasdel edentulismo, 5 11 fracturas, 78f
diseño, justificación cienfífica dcl, 322-346 frente a las estrtlcturasde soporte, 26t
disminución del rendimiento de las prótesis rcmovibles, 11 12 tiente a los clientesnaturales, 18
cdentulismoparcial,4 5 hiPótesisde la osteotomía,73
edentuhsno total, 4 hislología dc, 3,14f
jüstificaciónde, 1-15 huesoinadecuado,37'1f
mantcnimiento, 587 59,1 índice cle sangrado,27f
hallazgosmicrobiológicosen pernmplantitis,589 590 inferlores,124f
periodontitis flentc a la periimplantitis, 588-589 corona, 495f
protocolode higienee insüumentación,590 593 en huesoabundanlede división A, 111f, 113f
zona rransmücosao transgingival, 587-588 fiacturada, 97f
microflora subgingival asociadacon, 28t para soPorte de prótesis fija, 110f
 Indu:e 615

pilares,248f región del primer premolar, 79

prótcsisfijas,488f lcstauraciónunitaria del sccto.antcroSupcrior,
radlografía panorámica cle,258f 370 371
visión intraoral,50f supervivencia de, 3 4
inscrtadosentre los agujerosmentonianos,532f vcntalasde, 4c
integrado estable,28c visión especularde, ,[39f
bngitüd, 335-336,335f, 336f vítreo radiolúcido,324f
macrogeometría, 136, 330 Impiantologíagl¡iadapor imagen (IGI), 153
movimiento vertical de, 477f Impresiones
no enterrado,531 con aná1ogo5 implantarios,535f
número con cubrerta ccrrada,462f, 5Z0f
cargaoclusalinmediata,552 con modeladodel borde periférico,574f
supe¡flcie cleciente, 541 5,12 con siliconade adlción,535f
oclusió nen ,47 6 47 7 indirecta con cubeta cerrada,40f
ociusiónprotectora,285, 310 montadas respectoa la arcadaantagonista, 40f
pafa sustitución del canino izquierdo, 427f Incislvos
patrón de hueso trabecular tras la clcatrización, 79f centrales
perfil de densitomchía \on el ldbio sL¡perior
ele\ddo. 2q8l
diez días trasla inserción,5:l7f dimenslón mesiodlstalpromediode los,303
trcs mesestras la inserción, 537f dimensiones de, 30,1t
perfilessobresalientes de, 386f longitud media de la coronac1ínicasupcrior,301
pilares inferiores, 2,18f superiores,301,381
profundidadde, 391f y línea maxilar elevada,298f
radiografía penapi,cal,22f, 23f laterales
reap€ltura quirúrgica, 29f dimensionesde,304t
restauraciónunitariade dlentesposteriores, 353-354 irnpLantes demasiadopróximos a, 386f
rigicios superiores
feruhzadosa los dientesnaturales,185, 1B5f anchura vestibulopalatina cle,302
t ensión ,51 3 ausenciacongénita,375f
roscados,66, 330 longitud media de la corona clínicade, 301, 381
cicatrización,5¡151 Incomodidad mandibular, 12
cliseño,5,14f Incrustacioncs, mcdioón dc la deformación en, 91
füerza, 327, 327f indicesperiodontales,18 29
par¿la restauraciónunitalia de un diente postelior,356 dolor, 19-20
subperióstrco inferiot 121f enfermedadpenlmplantana,28 29
subperiósricos evaluación radiográfica, 22-23
paradiagnóstico,12lf índice de sangrado,27-28
parahuesodivrsrónC, 118 longevidad,19
s perficief uncioDalde, 85f movilidad, 20-21
supeúores percusión,21
conectadosa cofiasde dos piezaspara l¡ansferencia por pérdida de hueso de la cresta,27-22
impresiónindirecta,39f profundidadde sondaje,25-27
en hüesoabundanrede división A, 111f revisiónde la literatura,18
para próresisfija, 1281 488f tejido queratinizado,23 25
posteriores lnflamación del surco implantario, 74
diseño,268 Ingresos
éxito a largo plazo de, 268 dentistas,2
süpcrficic, 269f jubiladomedio, 1
prólesisfiia con soportede toda la arcada,486f lnjerto de recubrimientovestibular,16ó
supervivenciarelativaa la localización,130 Inlerto en bloque de huesode crcstaiiaca,127f
tamaño y localización, 329f Injerto óseoautólogoln situ de crestailíaca,123i
tras una posición ideal de la prótcsis, 1,15f lnierios autó8enos
unidos a los dientesantcriotes,187f paraaumenlo de la alturaverticaldel hueso,166
ünidos a los dientesanteriorescon conexióntígida, 189f parala mandíbulade división C en altura, 118-119
unitarios,3-4 Injertosde membranapara aumento de la alturaverhcaldel
aflojamientodel tornillo, 416 hueso,166
contraindicaciónpara,373f lnterfaseentre implante y hueso
en el sector anterior, contraindicaciones para, 386c fuierzade rmpactosobre,503f
en cl scctor posterior tensión,547f
desventajas de, 35,5c Ionómero de vidrio, cementode, 415,448
ell el r¡axilar, 3
leslauraciones,4l8f
K
ventajasde, 35.5c
frentc a una resfauraciónparcialfija,4 Kennedy, clasificación de, 196
lnserciónde, 171 Kennecly-Applegate,sistemade, 196
para la restauracrónde un diente posterior Kent, clasificacrónde, 201
contraindrcaciones y limitacionesde, ::t54-355 Kilogramos, 309
tasasde éxito, 353 354, 35,ff Kummer, teoríade la remodelacióndc, 77
6L6 INDICE

L densldadósea,134, 13,11
división C en altura,117f
Labio(s) divisionesde, 217-212,217f
filtro,296 que sostieneuna restauración PR 4 en hueso abundantc de
inferiot posición ba)a del, 46f división A, 113f
posición baja clel superior, 46f tasade éx1to, 130
supe ores
Parte posferior de
al sonreír, 46f densidadósca,1341,135
determinación del contorno vesLibularde, 296 módulo de la cresta,337f
edad reabsorciónde, 8f
extremo del canino, 297f, 298f parte posterior izqulelda de, en hueso abundante de división A,
incisivoscentrales,296, 297f 't22f
elevado al sonreír, 46f pérdida de hueso en, 7, 9f
elevados,incisivos centrales,298f pérd1dagrave de hueso en, l1f
eliminación dc la línea vertical, 574f rcabsorción de, 7f
extremo del canlno, 296, 297f sobredentadüra sobredos implantesen, 291f
incisivoscentrales,295f, 296. 296f tejido queratimzado, 24f
longrtud promedio en la línea media del, en la muler adulta, tolsión de, 253 254
295f Márgenessupragingivales,428
posiciónbaja,46f Masa,309 310
Laboratorio, hoja de Materiales de impresión elásticos
comunlcación del contorno de la corona lmplanlaria y de los propiedadcsde fraguadode,461t
contactos oclusalcsprincipales, 500f Materialesoclusales
comunicación en la corona implanlaria del scctor características de, 5031
posterosuperiot501f carga progresivadel hueso, 517
Laney-Poirras, plantilla de, 147f
cficiencia masticatoria, 504
Lengua iracturas,419,,119f,505-506
borde festoneado de, 97f prótesis sostenidasobre implantes, 503 507
con rebordesdesdentados,9 Maxilar, 133 V. timbiétl Maxilar posterior desdentado
empuje, 98-99, 98f BioHorizonsMaestro,implantes,543f
Levantamienroperióstico,hipótesisdel, 73-74 causasde pérdida de un solo diente anteriot 368c
Ley de las vigas, 172 con hueso de dlvisloí C-al, 1.27f
Límite de resistencia,324 con huesode division D, 127f
Línea baia del labio infenor, 46 corona anLerior,301-302
Línea de sonrrsaelevadacon labio superior corto, 298f densrdad,28L
Línea del labio superior elevada,46 desdentado,201,201f
Líneasde Luder 96 con fraclura de lmplantes, en la radiografía panorámica,
Líneaslabiales,173-174 292f
alta ,47 1,17 7 con implanlesBioHorizonsMaeslro,534f
bala en el inferior, 46 de forma parcial
inversa, 11f planes de tratamiento implantológicos, 282-285
Llavede torsión, 362,362f, 422 423, 422f, 445|.,,155, 455f, 551f
tras un injerto de hüeso madulado cuatro meses,561f
Loe y Srlness,índice de, 28 selsmesesdespuésdel injerto del seno, 533f
Longevidad, índices periodontales, 19 injcrto de hue\o de ( restailí¿(¿. q48f
Longitud coronaria de los incisrvos parcialmente desdentado
can ino ,30 1,3 81 planes de fratamiento implantológico, 282 285
centralessuperiores, 301, 381 tras el injerto de seno maduradodurantecuatro meses,561f
lareralessupeüores,301, 381 parle anteriot 281
Luisiana, Facultad de Odontología de, 201 altrua,570f
altu¡a coronaria, 281
M cambios en el reborde desdentado, 105
Macrorrosca,característicasde la, 34 condiciones anatómicas comprometidas, 282c
Maestro Denlal, Sistemade Implantes, 3 deosidadósea,134, 134t
Maloclusión de claseIII falsa, 10 distancia anteroposterior,285f
Maloclusiónesquelética de claseIII, 86-87 pérdidaósea,281f
Mandíbula plan de tiatamientoen el desdentado,285f
cuñatura de, 59f tasade éxito, 130
D2, 1361 parte poslerior
desdentada criterios de seleccióndel tamaño del implante en, 304c
con inierto de crestailiaca, 2591 densidadósea,134, 1341
divrsrón C-ai, 220f espaclode la altura coronaria, 268
reabsorciónde, 8f éxito de los implantes unitarios, 3
dlvisión B en el sector postedor, il93f pérdidaósea,105
flexión de, 253f porcenraje de contacto entre hueso e implanle, 268f
movimiento medial de, 253 tamaño ideal en, 304
parte anteriorde la, 211 2'12,211f tasade éxito, 130
cambios en el volumen de hueso tras la pérdrda de dientes, pérdrda de hueso en los, 7, 7f
1 05 pérdidagravedel huesoen, 1lf
 Índice 617

planes de tratamiento lmplantológico del maxilar desdentado, Misch-Judy,clasificación ósea de, 105 106, 196
:J01_302 Modeladodel borde penférico,572f
regionesde,570 Modeladoy remodelación,130-131
sectorespara la transferenciade carga, 547f aceleracióncausadapor, 340
T C , 61f aceleradospor estímulos nocivos, 3¡[0
'tct, 64f deformación,76
totalmente desdentado,285 288 estímulos¡ocivos, 340
visión axial de, 58f huesocortical,130 131, 338
zona anlerior desdentadadei Modelos
plan de tratamlentopara,285f diagnósticos, 142 145, L42t
Maxilar post€dordesdentado estimación del volumen del hueso subyacente,144
consideracionesanatómicas, 265-269 r e E i \ t r od e I d m o r d i d dd b i e r t J ,l 4 J l
aportesanSuineo,266, 267f inferiol,583f
consjderaclonesespecialespara, 268 269 maesrro,4,11f
evoluclón de la parte poste or del maxiLarante la pérdida de regist¡o de la mordida anteriot 1,13f
dlentes,265-266,265f separadosdel molde, 440f
expansróndel seno maxila\ 266,267f superior con voladizo, 144f
flora bacteriana, 266 vaciadosen yeso, 535f
densidadde, 265f Módulo de elasticidad,3I4, 457,474-475, 541f
historia de opciones terapéutlcassubantrales,270f densidadósea,140f,547f
historiade tratamiento,269 271 determinación de, 140f
evaluación radrog¡áfica,270-27 1, 270f, 277f implantes cerámicos,323-324, 324f
rev1s1ónde la literatura, 269 270 Módulo de la cresta,35, 336 338
sele.ción de, 271-277 collar pulido, 337
huesodjsponrblebajo el seno,269,270f parte posterior de la arcada infcrlor, 337f
implantes en hoja, 269 Módulo elástico. Il Módulo de elasticidad
implantes en la zona prcmolar, 275f Molares. I¿ ¿dmú¡¿,Primeros molares; Segundosmolares
opción subantral 1 ausentes,4-5
historia de tratamiento, 27Of,272, 273f con furca, 182
radiogafía,273f diámetro posteriot 268f
tiempo de cicatrización, 272t inferioressustituidoscon dos coronasimplantariasferuhzadas,499f
opción subanlral2 supenores
historia de rratamiento, 270f , 272-27 3, 272t, 273f diámetro de, 304
ftdiolrafia,273f surpeficie de, 304
tiempo de cicatrización,272t Momento, brazosde, 315
opcrón subantral 3 cargasde torsión,316f 317f
historia de tratamienrc, 270f, 272t, 274 275, 274f Momento, definido,431
radiografía , 27 4f Momento de cargas,315, 316f, 318t, 431
tlempo de cicatrización, 272t Momento de inercta, 320
opción subantral4 biomecánica, 320
histona de rratamiento, 27Of,275-277 , 27 5f, 276f, 277f, 278f tornillo de cofia,32ó
tiempo de cicatrización, 272t Momentos de flexión, 315
planificación terapéutica pa'a, 265 278 Montaje de modelo superio! 143f
Máxima intercuspación, I 6il Mordedurade la mejilla, 351
Medición de la deformación en incrustaciones,91 Mordida, registro de, 442f
Medio reabsorbiblede chorreado (MRC), 34 Mordida cerrada,11f
Mentón de bruja, 11, I lf Movilidad, 20 21
Meral, coronade, 359f Movimiento de las prótesis (MP), 210
Metal, elongacióndel, 457 MP l¿ Movimiento de la prótesis (MP)
Metal, flexión del, 172f MRC. Il Medio reabsorbiblede cho eado (MRC)
Metal-porcelana,corona de, 506f Mucosaqueratinizadamóvil, 5 71f
Metilmetacrilato, 465 Mujer adulra
Microdeformación, 76, 77f, 131-132,339f, 341 arco labial, canino, 29,5f
densidadó se a,5 13 f longitud media del lablo superior en la línea media, 295f
hueso,.540-541 Músculopterigoideoexterno,palpaciónde, 167
patrones,540f Músculos maseteros
¡cmodelación ósea,538f con apretamiento, 96, 97f
zonas, 339 ,34 5 palpaciónde, 167, 168
Microfisuras,323 Músculos masticato¡ios
Microfracturas,34l con apretamienro, 96
Microhendidura,33Tf Músculosmentonianos,9f, 10-11
Microlcsión,340 Músculos plerigoideos
Mrcror¡osca,característicasde, 34 externos, 167
Millet índicc dc movilidad de, 476 con apretamienlo,96
Minusválidos deniales, 12 palpación de, 168
Minusválidosoralcs,12 interno del mismo lado
Misch, Analizadot Oclusal de, 164f con apretamiento, 96
Misch, clasrficación de la densidadósea,133-134,134t, 135f palpaciónde, 168
618 ÍN D ICE

Músculos pterigoideos (aorf ) Pacientesparclalmente desdentados

rnternos,167 aplicaciónde la cargainmediata,559 56.1
MÍlsculostemporales L:¿nino,incisivoslateralesy centralesausentes, 284f
con ap¡etamiento, 97f canino y dos dienfes adyaccnlesausentcs,283, 283f
palpacrónd€, 167, 168 Palada¡blando, pendientedel, 175
Músicos,fuerzasparafuncionalesen, 92 Paladarcon sobredcntaduras ¡nplantanassuperiores, 294, 294f
Mycoplasil.t, 266 Paladarplano y reborde atrófico, 571f
Papila interdental, 302, 30:lf
,leficlencia,408 410
N
Paragon,implantes, comparación de la superficle de las roscas,
Neisseria,266 33,1t
Nervlo nasopalatino, 293 Iraralelismocon cono largo, técnica de, 55
Neumococos, 266 Patalelismo con cono lar8o, técnica estándarde, 65f
Ne\¡rton, Isaac,309 farálisis cerebral que origrna ftlerzasparafuncionaies,92
Newton, ley del movimiento de, 309 Pareslesia,8f, 43
Newtons,309 del nervio dentarjo inferior,67f
Nlños, seno rnaxila¡,266 Patronesde cera,distorslóndc, 465f
Nirrilo, anillo en O de,231 Petcusión,índicesperiodontales,21
Nobel Biocare,implante, 326f Pérdidade hueso,9-11
comparacionesde la superficie de la rosca, 33,1t consecuenclascstéticasde la, 11c
Nutriclonales, alteraciones,con las prótesis reDovlblcs, 9 marginal, 72I
naxiLar,T, 11f
maxilares, 7f
0
por eclentulismo, 6-7, 6f, 7f
Oclusión radiografía penapical, 22f
bilateral equlhbrada, 578f reabsorción alveolar superior despuésde, 105
cargaproljresivadel hueso,517 Pérdidade un solo dientc,causasde, 3, 368c
céntrica Pérdida de un solo dient€ antcrosupelior, causasde, 368c
definida, 16,1 Pérdlda dentaria relacionada con la edad, 2
precisión,527f Pérdidainicial de hueso,estudiode, 79
exisrente,164 165 Pericolonaritisque onglna fuerzasparafuncionales, 92
medicionesfacialesque determinan la climensiónverhcal de, 301f Periimplanlitis, 28
protcctorade los implantes(OPl),473, 473c frente a la periodontihs,588-589
Opcionesde pilaresunitarios,400-401,400c Pcriodontitis
Opcionesde restauraciónde un solo molar, 361t clasificaciónde, 597c
Opclones plotésicasfijas sobre implantes en la arcadainferior, lrente a la periimplantlfis, 588 589
252 263 Peüotest,21,21f
dinámicamandibular,zs3 254 valoresdurantela cargaprogresivadel hueso,514t-515
factoresde fuerza,252-253 Pernosde pilarescementados,desventalas de, 452c
opcionesterapéuticas con lmplantes,254-263 P€so,309-310
opción te¡apéutica1 (técnicade Bránemark),254256,254f, PF-1
255f, 256f posición de los implantes en el sector canino, 306
opción terapéuticaZ, 256 257, 257f prótesis,45-46
opción terapéutica 3, 257, 257f, 25af, 259f colocación de, 1'18
opción terapéutica4, 260-261,260t, 261,f ylínea labial elevada,173 174
opción terapéutica5, 261 262,267f, 262f restauración, ¡18f,51f
planificación a larSo plazo, 263 PF-2
¡esta ración definitiva e implante, 263f prótesis, 46, 47t ,{9
posiciones idealescle los implantes para dar apoyo, 254f colocación de, l'18
OPI y Oclusión, protectora de ios implanies (OPl) restauración,46f, 51f
Óseo,3 2 P F3
Osteoblastos, 73 altüracervlcaldel contorno,303f
Osteointegración, 20, 33, 531 frente a PR-'l, 2941
Osteointegrados, implantes,185 prótesis,'16-47,47-18,47t
Osteonas,tlbla, 3il4f de toda la arcadasuperior, 299f
Osteoplastia longitud de los incisivos centrales,299f
arcadasparcialmentedesdentadas con clasel, 199 restauración,slf
huesode division B, 114f restaüraciónde melal-porcelana, 49, 174f
Osteotomía, 358f restauración superior con dientes artificiales/acrílico/metal,
Óxido de zinc/eugenol, cemento de, 147, 447f, 448 291f
Piezade mano, 15,1,154f
p alravelocidad,433f
grano gruesode dlamante,445f
Paclente,factores del, que dlsmlnuyen las situacionesde fuerza, Piezasdentales, pautas de ferulización, 187 188
546 Piezoeléctrico,efecto, 5
pacientedesdentado Pilares,37
fuelza oclusal,11 anatómico,401, 401f
fuerza oclusal máxrma, 11 desvenlajasde, 426c
 inclice 619
rnclividualizado, 40i, .101t 402f poslciónde y tcnsiones,84
prefabricado,401, 401f preparaclón
angulados/ 3a, 421f, 4:13 cemcnlado delnitivo, 447-448
fabricación de, 4¡15 cementadoprovlsional,447
luerza,310 modelosmaestros,446-447
individualizadode dos piezas,435f opcrón 1, ¿138
prefabncado de dos piezas,,134f opción 2, 438-444, 438c, .139f-,1,13f
región cervicalde, 43,1,434f opción 3, 44,1 446,144f 4461
ángulo de corrección,433f prólesis provisionales, 4,17
aslstidospor laboratono, ¿l¿l![ púfesis fija sobre implantes rctenida mediantc cer¡entado
cargaprogresiva del hueso, 520f, 521f altura,430 ,131,430f
cicatrización,36 cónico, 429, 129f
cofia cletransferencia,38 preparacjón,,137-448,,{38c
combo individualizado,436 resistencia,437-432, 132f
cor¡ponentc plástico,425f rcIencióÍ, 429, 429f
con fbrma cónica invertida, 435 superftcic, ,129,429f
conexión,457-,158 textura superficiai,432
confeccionados por e1fabricante,402f provisionales con dientes naturales adyacentesa múltiples
cónico,429f locahzaciones implantarias,182
colona, 43lf reclos,38
cónico inverso, ¡135f relnserción de, .142f
cuerpo cónico invertido, 435 retenidospor atornillado,,153c,453t
de altura reducida, 445f sin relención por atornillado, ,153
de dos plezas,362f tornillo dcl, 534f
allojamientodel tornillo con, 421 afloJamiento,363
angula do s,4 34 f,43 5f para la restauración unltana del sector posteriot, 3S6
para las restauraclones cementadas, i121,¡121f restauracrónunitaria del sector anterosuperior,410
de prótesisfiia restauraciónunitariadel sectorpostenor,356
proporcióncoronorradlculalldeal para, 191 apertura del accesohasta el, 506f
de una solapieza con forma de V y ángulo de 30 grados, 456, ,156f
para las ¡estauraciones cementadas,421, 421f tallga,'120f
para retención mediante cer¡entado, 422c, 422f, 433f, 444f reducción de fuerzassobre, 458f
desventalas de los pernoscementados,452c tofsión recomendada,455
diámetro,429f u c L {, 4 2 4 , 4 2 4 f
diámetrodel perno, ,152 unitario,400 401, 400c
clientesnaturalcs Píxeles,54c
adyacentesa múltiples localizacionesimplantarias Placabase,2:J71,296,465f,525f, 558f
opcrones,180-181 a tope, 245
provisional,182 evaluaclónintraoralde, 584f
tamaño, 191 regiones de cera blanda de la, yeso vertido en las, S83f
lracasoendodóncicodc, 181 süperior,578f
implantariosdistales,43,1f aletade acrílico,582f
implantc rnferior, 248f clientesanteriores,582f
individualizadoCombo, 436 tope de verificación, 245
indrvidualizados, 38f, 425f, 435 Plancsde tratamrento implantológico para el maxilar desdentado
¿sentados,427f aspectosprotésicos,295 301
con adición de la po¡celanarosa,427f dimensiónverticalde oclusiónobjetiva,300 301
patrón de plástico, 435-4:16,436f plano oclusal, 299-300
intermedios posrciónde la c¡estaósea,295,295f
lrnplantcsconectadosa los dientes,188 19f, 199f, 190f posición del borde incisal superior, 295 299, 295f
naturalesentre dos implantes,191 posición dentaria, :J00
mantenimiento en posición con la pinza mosquito, 424f corona anterosupef io¡ 301-302
naturaleS localización de los implantes, 289-290
entfe dos implantes,191 número de implantes utilizados, 289 290
evaluación,180c opciones de sobtedentadurassuperlores,291
evaluaciónde la superficicradiculat,107 posición ideal de los impiantes para las arcadascompletas, 306
lracasoendodóncico,181 prótesis fija y sobredentaduras,281 306
número dc roscasen el, 4.56f prótesis fijas, 290 291
número de y tensiones,83-8,1,8:lf recubrimientode tejido blando en la parte anteriordel maxllar,
para prótesisfija, para una proporción coronorradicularideal, 191 302 303
para retencrón,37-38, 38f sicte implantes, 290f
para retcnciónpor afornillado,37, 37f, 40f, 236f, 417, 1S3c tamaño del implante, 303 305
corona cemcntada,453f pérdida de múltiples dientes posteriores,303
para retencronpot cementado,37, 37f, 405f restauración d€ dientes anteriores, 303 30¡t
pérdidade huesode la crcsta,75f restauración de dientes poste¡iores,304-305
pilar de apoyo Planosoclusales,162 163
implantescorlectados a los dientes,188-191,189f, 190f analizadores, 163
natural eltre dos ilnplantcs,191 definidos,299
620 IN D ICE

Planos oclusales(.ori¿) exposición de la furca vestibulat 437f

dimensionesde, 299 implante, 498f, 515f
infe or corregido para la rcstauración definitiva superior, ent¡e la fosa central y la cúspide vestibular, 498f
549f sustitución mediante implantes en el seclor poste¡ior, 495f
superiores,300, 576 Procedimiento en removlbles, 49f
I)lantilla Profundidad de sondaje, índices periodontales, 25-27
clara, 523f Proporcionesde oro, 160, 300
con chinchetas,152 Proporcionesdivinas,160, 160f,300, 577f
con radiografíaspanorámicas, 149f Prótesis,43 52
conformada al vacío, 63 aceleraciónde la pérdida ósea,6
de acrílico conformado bajo presión, 55,1f,555f adhesivas,13
desdentadototal, 147f cargaque transfiereuna deformación,322f
diagnóstica,63 64 cofia,4o
Laney-Poitras, 147f completas
para el pacientedesdentadoparcial,1¡l5f fuerzaoclusal,11
quirúrg1ca,64 fuerza oclusal máxima, 1l
osteotomíasimplantarias, 550f superior como antagonista de una arcadainferior
requisitosidealesde, 146 parcialmentedesdentada,161-162,161f
radiográfica, 64f superior hente a inferior, 281
Plataforma,35 con cargainmediata,546f
diámetro de, 458 de metales preciososde cuatro piezas, 186f
Plexo pterigomaxilat 266 de tres pónhcos, 172f
Población envejecida, 1, 2t. V. también Ancianoscon de tres unidades, 82f
edentulismo de metales preciosos,con ferulización rígida de implantes y
I' oi\\o n. co cie nled e. 3 12 d i e n t e . p o \ l e r i o r e \ ,1 8 6 l
Polica.boxilatode zinc, cementode, 448 diseño,517 518
Polisulfüro,46lf,462f en huesoabundantede división A, 111f
Porcelana,fracturasde, 98f, 419, 505f existente, 168
resrauraciónatornrllada, ,119f fijas, ,15-49.V. tdfibiérl Pútes:ls,fijas, inferior
restauraciónfija inferior sosfenidapor implantes aspectosoclusalesde toda la arcada,502-507
con apretamiento,98f de metal-porcelana tipo 3, 290I
Posición de los dientes sustitutos, 169 de tres piezas,,143f
Posición gingivai oclusal en el sector anterosuperior,299 división A, 112
Posicrónideal de los implantes en arcadascompletas, 306. Il fracasode, 428
tdmbi¿nOpciones protésicasfijas sobre lmplantes en la frenle a las complicaciones de las sobredenraduras,
a¡cada inferior 294-295
Posicionesde los nnplantes híbridas en voladizo, bruxlsmo, 95f
carga oclusal inmediata, 552 implantaria, retenida por cementado frente al atornillado,
evaluaciónde, 552f 414-415
que originan disminución del estado de füerzas,546-547 implantarla retenida por afornillado frente al cementado,
radiografía confirmatoria en el postoperatorio, 557f 414 415
transmucosa,169-170 rnferior
Pound, triángulo de, 579f con carga inmediata, 543f
Plecarga,454, 454c definitiva, 262f
Prcmolares en voladizo, 489
primer, 507f soslenida por implantes, 2,58f
drmensionesdel, 3041,3051 provisionales,182
implantesunjt¿rjos,79 que sustituyenlos canlnos,283
segundo radiografía panorámica en implantcs infcriorcs, 488f
corona, 494f sosten¡daspor diez implantes superioles,289f
inferiot 362f sustituclónde los caninos,171,283
superior, 356f superlores
posición implanraria de los, 356f con carga inmediala, 543f
Presión de taladro, sislema, 152f definitivas, 262f
Prcsión hidrostática, .152 radiogratia panorámica de, 289f
Preston,férula clara de, en la confección de las guías quuúrgicas, sostenidapor implantes, 258f
146 fracaso,3, 352
Primeros molares fractura provisional, 546f
carasoclusalesmetálicas,507f luerzaoclusal,14
contacfos oclusales,490f fueúa oclusal máxlma, 14
corona implantaria, 478f híbridas frente a las de metal porcelana, 49t
dimensionesde, 3041,30.5t implantariafija,'174f,593f
erupción de, 2 complicacionesde, 191
implantes unitarios, 79 factoresde fuezas, 102f
inferiof 350f implantaria fija para retención por cementado, 414-4,18,415f
promedio de fuerza, 11 frente a la retencrón por atornillado, 414 ,115,415f
razonespara la restauración de los, inferiores, 350f relención de perfil baio,42O 421,,421f
supe or, 481f márgenesdel pilar implantario,436-437,437f
 itdice 621

pautas para redücir las complicaciones, 427-432 posibilidad de llcvar, 10

altrra del prlar,430 431, ,r:Jof
canesy pilares,424-429,12af
conicidaddel pilar,129,429f
fuerzasde cizalla,,131, ,131f
resistencra y pilares,431-132,132f
retencióndel pilar,429,429f
supcrficredel pilat 429, 429f
texturade la superficiedel pilar, 432
pilar de dos piezas,423 424, 123c, 423f
pilar de una pleza,422-423,122f
pilaressjn paralelismo,133 436,433t 434f, 435f, 136f
preparaclóndel pilar, 437 448, 438c
ccDcntado definitivo,447-,148
cementadoprovisional,1147
modelosmaeslros,4il6 447
opcrón 1, 438
opciór\2, 438-144,438c,439f-443f
opción 3, 444 116,4441-146t
prótesisprovjsjonal,447
protección de la prótesis, 414
proteccióndel implante, 415-416
recuperación,415
ventajasde, 416 420,416.
acceso,419
cargaaxial,418, 418f
carga progresiva,420
colado pasivo, 416-418, 416f, 417f
estéticae higiene,419, 419f
fatiga,4l9 420,42Of
fracturaoclusaldel material,419, 419f
vía de inserción, 432, 433f
momento de inercia,326
parclales
quc reducen las fuerzasaplicadas,8
removihles
acrílico, 175f
consecuenciasde, 12, 12c
inferior de clase I, 9f
restauración unitaria de dientesantcrosuperiores,368,
37O
sobre los implantes en cicatrización, 87
lnrtarias, 350c
ventaias de, 349c
pa¡cialesf1jas,3c
adhendas con resina, 3.50c
adheridas con rcsina en el sector posterior, 350c
antcrior, contraindicaciones, 369c
candidatos para, 282
contraindicaciones de, 282, 28:lc, 353c
antenores, 369c
retenidascon rcslna,369c
costes,2
de tres piezas,2
indicacionesde la restauraciónunitaria de dientes
posterioresen, 355c
desventajas de, 352c
posterroresretenidas con resina, 350c
cdcntulismo parcial, ¡13-¿14
en el sectorpostcriol,contraindicaciones
fracasodc, 353f
parala restauraciónunitana de dientesanterosuperiores, 368,
369, :169c
regladel canino, 283c
relenidascon resjna,369c
supervivencla, 3 cargagradual,518, 519t
ventala sdc, 35 2c
cementadascon resina,:150c
PR-4,49-50, 121f,480
PR-5,50
prcvraa los rmplantes,157 178
articulacióntemporomandibolar,167-168
dimensión verticatde oclusiónexlstente,157 162
espaciode la alturacoronaria,165-167
forma de la arcada,16{j-169
líneaslabralcs,173 174
localizaciónde dientesausentes,170-171
nümero de dientesauscntes,171 173
oclusiónexistente,164 165
planosoclusalesexistentes,162-164
po5iciónde los dientesanterosuperiores, 157
poslcióndel borde de los incisivosinferiores,162
posicióntransmucosadel implantc, 169 170
prótesisexistentc,168
prótesisterapéuticas, 175-178
relación entre las arcadassuperior e inferior, 167
soportedel rebordede tejidosblandos,174-175
protección de, 41,1
reconstrucción, 93f
relleno penférico d€ la zona vestibular, 572f
removibles,49-50
alteraciones en los tejldosblandos,9
alteraciones nutdcionales,9
candidatos para, 5
diaberes,9
disminución del rendimientode, 17-72,lac
numero de, 5
pautasen, 173
que acejeran la pérdida dc hueso, 6
sostenidas sobtelmplantes,43
restauraciónde la dimensión verticalde oclusión,7f
retenida por atornillado, 452 468
conexión entre implante y prótesis, 457-459
ÍLterza,427
fu€rzasde tracción, 421f
indicaciones de, 460c
retencióncon perfil baio,42O 421,421f
retención por arornillado, 452-457
acondicionamiento de superficle, 457
composicióndel metal, 457
diámetro del fornillo, 457
cliseñode la cabezadel tormllo, 4s5 456, 4s5f 4s6f
dlseño y número de roscas,456-457, 456f-,157f
factores de fuerzas,453-454
magnitud de la precarga,454 455, 455f
mecánica del tornillo metálico, 454
retenida por atornillado pasivo, 460 468
cambios dimensionales, 161 462, 161f-4621
contracciónde la porcelana,467
contraccióndel acrílico,,165,46sf
contracción durante el colado de metal, 466-,167,
166f-467
cubeta tndrviduahzada de lmpresiones, 162-463, 1631
deformaciónpermanente,162,462f
distorsión de la cera, 465-466, 466f
expansionesdei yeso, 464
de, 352 fijación de tornillo, 468, 468f
materialesde impreslón,461
pasosen el procedimientode impresión,460
soldadúa, 46j, 467f
variacionesdel análogo,463 464
retenidapor cemenfado
t i e m p o sd e t r a t ¿ t n i e n t oo t j : a j : : , : : : i : : : , : - - :.:
i1:t
622 t N D t CE

Prótesisl.orf.)
rígidassencillas,185
Radiografíacefalonlétrica, .55-56
dientesnaturales,185
lateral,55
implantes osteointegrados,185
Radiografíadigital, ventajas de, 65c
sobre implantes
Radiografíapanorámica,56 57, 56c, 57f
como antagonistade dentición natural,S6f
Radiografía periapical,55, 65 66, 65f, 66f
mantenimiento del hueso, 14f
diaSnóstico por imagen posterior a la prótesis, 66
retención por cementado, 443f
Radiografíatemporal de sustraccióndigital, 67, 68
tasade éxito, 13
Radiografíasde aleta de mordida, 66-67
ventajasde, 15c
Radiografíasoclusales,55
sostenidasobreimplantes
inferiores, 55
aspectosoclusales, 476 480
altura coronaria y oclusiones protectoras de implantes, superiores,5.5
Raícesdenfarias con forma patrón, 32
488-,190
ángulo de cúspidescoronarias,485 486, 486f Raíz en tornillo, 3,1
articuld (iór (on pr ole( ( ión m ulua. , lSl 442. 4all 4 a 2 l Reabsorclónalveolar superior despuésde la pérdida ósea, 105
contactosoclusalesprematuros,476-480 Reabsorción radiculat,379-380,379f
contorno de la corona rmplantana, 492 5O2, 492f-5021 Reborde
diseño, hacia la arcadamás débil, 502 ante or, reabsorciónde, 8
influencia de superficre,480-,181 atrófico,571f
mecánica del hueso y dirección de fuerzas,484 486 atrófico con paladar plano, 5 71f
orientacióndel cüerpoimplantarioe inflüenciade la aumento,534t 5 71f
dirección de carga,482 484, 483f desdentados
po \icio ne \d e lo\ c onldc lo\or lu\ ¿le\ .140 442 4qo f 4 o l t anchura, 109
prótesis fija de toda la a¡cada,502-507 atróficos,6
voladizos y oclusión protectora de los implantes, 486 ,187, forma ideal,5 70f
447f paralelismo,175
male¡ialesoclusales, 503-507 parte anterior, 8
oclusiónprotecto¡ade los implantes,472 507 superior desdentado,cambios en la parte anterior del, 105
movilidad de los dientes naturales frente a la de los Rechinamlentoexcesivo,92
implantes,473 476,473c,471c,174f Reconstrucciones sostenidas sobreimplantes,176c
parala restauraciónunitaria de dientesanterosupenores, 368 Recubrimientos,desventajasde los, 345-3,16
removible,43 Reierencias analómicas,abordaj€de, plano oclusal,299
ventaias,13-14 Región anterosuperior,302
superiorcomo antagonistade una prótesisimplantaria,568 585 Registrocon mordlda abierta,modelosdiagnósticos,143i
aspeclosprotésicos,574 581 Rejillas milimétricas radiopacas,55
Llime n\iL ,nve rli( al de uc lu\ ion L' biv li\ ¿.S- 7. 5- 71 Rclacióncént¡ica,164
tbrma de los dientesposteriores, 578-579 Relaciónentre las arcadasmaxilar y mandlbular,167
plano oclusal,575 577 Remodelación. Y fdnril, Remodelación ósea;Modelado y
posiciónde los dientes,577 578 remodelación
posiciónde los dientesposteriores,5T9-5E1 BioHorizonsMaestro,implantes,3,11f
posrción del borde incrsal superior, 57,1 575 Bránemark,implante, 341f
evaluaciónde los tejidosmaxilares,.569 de la interfase,339
evaluaciónde los tejrdosblandos,572 dehnida,344
evaluacióndel tejido duro, 569 571 lmplantes crlíndricos recubiertos de hidroxiapatita y fosfato
impresiónde la prótesissuperior,572-573 fricálcico,343
supe ores, 286f Remodelaciónósea,5
como antagonista de dientes naturales, 581f ahededor del implante despuésde la cilugía, 538f
como antagonista de prótesis implanlarias inferiores, 568f deformación,76
. l ia ñ +a ( ñ ^ (+é ri ^rÉ ( tTqf microdeformación, 538f
equilibrio bilateral,581f Resldentescon PR-s,.180
plano oclusalpara,576f Resinaepoxi, 446
procesamiento, 584f Resonancia magnética(RM),53, 61-62
¡egión principal de apoyo para, 569t Restauraciones
surcosdireccionalesmesial y dlstal, ,{32I adheridascon reslna para sustituir un diente anterosuperior,
terapéutica,175-178 368,370f
medianteimplantes,176c atornllladas anterirores,il19f
termlnologíade los componentes,3637 con alto contenido en agua, 165
ünidas por resina con g¡abado ácido para la restauración de la mandíbula,190f
unitaria en el sector anlerosupenor, 368 abordaie en dos etapas,564f
Protocolos de dos etapascon enterramiento, 87 definitiva,259f
Prueba in situ, 258f
cira,5 26 f,58 2f definitiva
de metal, 442f con mordida polente, 522f
er ceú, 247f fabr1cada,536f
modo, 247f despuésde seismesesde función con la restauración
para el coladometálico,442f p¡ovisional,541f
Ptosis,11f prótesisfija tipo 2, 528f
 Indice 623

dental atornillada,417 coberturade rejido blando, 376

dcntal retenidapor atornilladopasivo,417 consccuencias del fracaso,372 373
fabricadas, 536f coste,373
despuésde seismesesde uso con restauraciónprovisional, deseosdel pacientc, 372
5,11f e<1ad,37f-372
Iijas espaciomeslodistal, 37¡l
caiegorías de, 51f espaciopa¡a la altura coronaria,374
de tres piezas,185f,351 estéticadesafiante,373
definitiva de tres piezas, 120f movilidad de los dientes adyacenles,373 374
desventajasde, 45 prótesis provisional, 373
frenle a las sobredentadurasimplanlarlas removibles, 252 temor/complacencia del paciente, 372
inferiot 537f tiempo de tratamlento,372
radrografíamandibular, 537f fase protésica, 400-,t02
ventajasde, 4il implante unitano, 370-:171
ventajaspsicológicas de, 252 indicacionesdel implante unitario, 376-380
rmplantaria en voladlzo, 184f anodoncia, 376-378,376-379
complicaciones de, 184 reabsorciónradrcular,379-3a0,379f
indcpendienlesostenidapor implantes,172f inserclóninmediatadel implante tras la extracción,393-395,
medianteimplantes,506f 393f, 391f
parcialfija marco periimplantamoy telido blandosy duros,380-382
frentea los rmplantesunitarios,,1 dientesanterosuperiores restantes,
380
posteriorretenidapor atornillado,491 forma de los dientes,381
PR-4,50t, 52f, 293, 293f posiciónde los dientes,380 381
y densidadósea,136 tamaño dc la corona,381
PR-s,52f opciones,368c
y densidadósea,136 poslcióndel cuerpoimplantario,386 392
provisionales, 52Of,524f, 525f, 526f angulación del implante, 387-:192,387f, 388f, 389f, 390f
colocadaen la cita de retiradade suturas,536f posicionesmeslodistalcs, 386-387
concctadosa tres implantes,532f posicionesvestibulopalatinas, 387
confeccionada sobre los modelos montados, 536f preparaclón definitiva e impresión, ,{02-408
rnedianledientesinrnediatossin ftlnción (DISF),560f modelosde teiido blando, 408
lcstauraciónunitaria de un dicntc postclior,354 356 opción 1: técnicadirecta,,103f
removibles, 52f opción 2 técnjca rndi¡ecta, 40:l-40,1,403f, 404f
retenida por atornillado, 416f opción 3, 40,1 408, 405f, 406f, 407f
en el sector anterior, .119f prótesis definltiva, ,108
en el sectorposterror,contactosoclusalesen el voladizo,491 prótesisprovlsional,407-408
flacturas de la porcelana, 419f técnica directa, 402-403
no pasrvao asentadade forma rnapropiada,460f profundrdaddcl implante, .,92-39:1,392f
retenidaspo. cementado,460 prótesiscementadascon resina,y grabadascon ácido,368
sin ccmcntar,191 prólesisparcialfija, 368, 369, 369c
sostenidas por impianres,282 prótesisparcialremovible,368, 370
superior de metai-porcelanaP¡-:1,290f prótesis sostenida sobre implantes, 368
superiores restaulacrónadheridacon resina,368, 370f
comparación de, 2941 tamaño coronarro, 381
definitivas, 259f tratamientos alternativos, 368
plano oclusal lnferior corregldo, 5,19f uniraria del sector posterior, 2, 349-365
DISI,I,
564f aflojamientodel romillo del pilar, 356
unrlarra,3c con lmplantesLlnitarios,:153-354
de compromisode un dlente anterosuperior, 372 contraindicacrones y limitacionesde, 354-355
unitaria del sector anterosuperiot 368-¡111 cont¡aindicaciones, 354 355
aflolamiento dc los tornillos del plla¡, ,110 coste, 365
altura coronaria, 374 directa frente a la Iabricación indirecta de la prótesis,
aspectosde los tejidosblandosdel maxilat 3¡J2-386 361-36,1,361 366, 362f, 363f, 364t 365t
aspcdosquuúrgicos,383-384,383f implantes,:153-354
cobe¡turade teiido blando, 382-383,382f opcionesterapéuticas, 349 351
diseño del módulo de la crcsta rmplantarlo, 38il alternativas, 3,19,349c
posiciónde la crestaósea,38,1,384t mantenlmientodel espacioposterior,350 351
tamaño del implante, 382f, 384-386,384f, 385f prótesisparcialfila adhendacon resina,350
complicacionescie,408-410 prótesisremovible,349 350
afloiamienrodel tormllo del pil¿r,410 PPR,355 356
deficienciade la papila interdental,408 410 p.ótesisparcialfija, 351 352
surcoentre pilar y corona,410 prótesisparcialfija de tres piezaspara,355c
contorno sobresaliente de los tejidosblandos,395-400,395c, restauración implantariadel primer molar, 357 361, 357f,
:196f,:t97f,398t, 399f 35f¡f,3s9t 360t 361f
deficienciade la papila interdenlal,408 410 restauraciónimplantariadel primer premolar,356 357,
factoresque influyen en el tratamiento,371 376,371c 356f
altura ósea,374 375 restaüraciones provisionales, 354 355, 355 356
anchüravestibulopalatina,3T5-376 seleccióndel cuerpoimplantario,356
624 IN D ICE

Retenclón por atornillado mucosa, aporte sanguiteo de,267f

factores de fuerza, 452-453 niños,266
piIar, 37, 37f, 1Of,236f, 417 radiografiaspanorámrcasde, 270 271,270f
Retenedormóvil, 189 resonanciamagnética de, 271
Retenedorrcsilienleexlracoronario(RRE),movimiento de la suelode la cavidad,266
prótesiscon, 211 Lomografíacomputarizada de, 271
Revisión de la literatura Sensordigifal con la técnicaestándarde paralelismocon cono
acercade la disponibrLdad dc hueso, 105-106 largo,65f
acercade la parte posterior desdentadadel max\lar,269 27O Síndrome de combinación (Kelly), 161-162, 1,61f
acercade las sobredentadürasimplantarias inferiores, 228 Sinfisismandibulat 56f
de los índicesperiodontales,18 Slnferizado por láser, 150
RMN. Il Resonanciamagnética (RM) Sinusitismaxilar,266
Rodillo de cera,245,247f, 296, 465f, 525f,55{Jf,578f Situacionesrománticas,12
placabase,237f Sobrecarga, zona de, 132, 133f
suPerior,582f Sobrecarga biomecánica,consecuencias dc la, 473c
Rosca Sobrecargaleve, ventana dc, 339f, 540f
comparación de extensionesde superficie, 334t Sobrecargaleve, zona de, 339
BroHo¡izons,implantes,334, 3341 Sobreca¡ga oclusal,71f
cuadrada,333f, 334, 340f fijación rígida,80
de superficie asimétrica frente simétrica, 342 Sobrecargapatológica, ventana de, 339f, 5,10f
diseño,456 457, 156f 157f Sobrecarga patológica,zonasde, 132
extensión superficial, 5i[5 Sobredenradura, barraspara,558f
rmplantcs,S44f para la restauración PR-4en hueso abundante de dlvlslón A,
recambio óseo, 545 l13f
en forma de V 333f paralas sobredentaduras implantariasinferiores,224
form a,3 32 ,33 2f Sobledenladura,retcnedorespara, 229
que modifican las relacionesentre tensióny deformación, SobredenladuraPR 5
330f frente a una restauración fija PR-4,209
geometría,332335 Sobrcdentadurasostenlda sobre implantes, 2il1c
pasode rosca,332, 332f Sobredentadurasimplantarias, 49f. I4 tdrnri¿, Sobredenladuras
potencia,333f implantariasinferiores
profundidad, 332, 332f, 334f aplicaciónde la caryainmediata,553-559
sierrainversa,333f infer1ores,554f
Roración,431 removibles
RRL I¿ Retenedorresiliente extracoronarro (RRE),movimiento de complicacronesde, 252
la prótcsis con atrapamiento de comida, 252
mantenimiento de, 252
supcrrores
s planes de fratamienlo, 291-294, 29lf
Sangrado,índice de jmplante en agujero rncisivo con división C-a|,293 294
implantes,2Tf sobredentaduraimplantaria superior opción 1, 292J93, 293f
índices penodontales, 27-28 sobredentaduraimplantarla superior opción Z, 293, 293f
Segundo p¡emolar, corona de, 494f retenedores,294
Segundopremolar, dimensiones, 304t, 305t Sobredentadurasimplantarias inferiores, 207f
Segundopremolar inferlor, localización del, con extensión anillosen O, 229-231,229f,23af
transmucosa de cicatri.zac'\ón,362f lrente a la próresis fija, 208c
Segundosmolares lnconvenienLes, 231-232
carasoclusalesmetálicas, 507f barrapara, 14f
dimensiones de, 304t, 305t desvenrajas de, 209-2L1,21Oc
infe ores diseño y fabricación, 228-249
desventajas de la sustituciónde, 170c,351c,351f rcvisión de la llterafura, 228
fracturas del material, 502f espacio¡equerido, 209f
Selladobiológico, fenómeno del, 75 fracaso,554f
Selladoposteriordel paladat capamuscularen ]a región de, 574f Hader, barra y clip, 233-23,{
Seno mandíbula,parteanteriorde, de divlsrónC-an,223-224,224f
cirugía de aumento, 67 movimientó dc, 210, 210c
in¡erto opciones terapéuticaspaft , 21.2-225
colocación de implantes en el sector posterior, 283f procedimientos
frente a un injerto de ]a parte anterior del maxllar, 283 fase I de laboratorio, 2,12 243
paraun huesodeficientede división D, 122 faseII de laboratorio,244-245,245t
maxllar,266 fase III de laboratorio, 246
aumento, tasa de infección de, 274 fase IV de laborarorio, 2,17
fenómeno de la cuarta expansión, 267f impresión definitiva, 243-241, 243f, 244f
formaciónde,267f prueba de dientes, 2,16 247
injerto, 62f, 128f, 266f, 492f prueba en metal, 247 249
radiografía panorámica despuésde, 275f prueba y registrosen cera,245-216
resultadosde, 277f, 278f seleccióninlcial del pilar e rmpresrones p¡elimrnares,
injerto en el suelo, 269 24L 242, 242f
 Índice 625

revisiónde la literatura,207 control, 314, 3l4f

sobredentadura opción 1 (SD-l), 213-215,213r,214c,214f de cizalla,314
desventalas de, 214, 214f de flexión, 320
diseño y construcción, 234 235,234f de precarga,454
sobredentadura opción 2 (SD-z),213t, 215-277, 2L6c,216f, definida,255
224 deformación,s41f
diseño y construcciót, 235-237, 235f diseño de rmplantes, 8,1-85
sobr€dentaduraopción 3 (SD-3),27:lt, 218-279. 218c, 218f, efecto sobre la planificacrón tcrapéutica, 82-¡i3
224 emocional que origina fuerzasparafuncionales,92
diseñoy construccióÍ,237234,234f implante ríBido,513
sobredentadura opción 4 (SD-4),213r, 219-223,221f, 223c, intensidaden la densrdadóscaD2, 141f
224 mecánica,:1z4
diseño y construcció\, 234239, 239f definida, 330
sobr€dentaduraopción 5 (SD-s), 21,3t,223,223c p1lar,83-8,{, 83f, 8,1
diseño y construcción, 239-241,,21Of protección, 331, 331f
superest(rcturasatornilladas, 23,1-241 tamaño del implante, 84
retenedoresde sobredeítadüra, 229 Tensión-deforDación, relación, 312-31,1
retenedo¡esen bola, 229-231 Terminología, lmplante con forma radicular, 32-40
sclccción de la localizaciór,211-212 Tibra, osteonas,344f
ventajasde,2l7 2O9,207c Titani
Sobredentaduras sobredos implantesen la mandíbula,291f módulo de elaslicidad,323
Sonda,154 premecanizado, 436, 436f
Sondaje pedimplantatlo, Zsf, 26f,29f resistencraa la fatiga de, 325f
Sonrisa rigidez de, 76, 77f
envejecimiento,10 tratadocon curetasde aceroinoxidable,591f
gingival, 298 Titanio-aluminro-vanadio, 323
línea de, 298f, 299f Tomografía, 57-58
Soporte del reborde en telidos blandos, 17+175 Tomografía computarizada (Tc), 53, 58 60, 68
Spiralock, 456f calidad del hueso, 59c
Stensen,órgano de, 293 caracLerizaciónde los tejrdos, 59c
Sten-Oss,rmplantes, 3341,342f, 343I diagnóstico por imagen posterior a la próresis,68-69
Streptocaccuspneumoniae,266 para guiar la cirugía, 153-155
Superestluctura,barra de, 240 para las guías quirúrgicas avanzadas,149 150
Superestructura,definida, 37 plantill¿s dlagnósticas,63
Superestructurasretenidas por atornillado, 234-2,t1 Tomografía computarizada interachva (TCI), 53, 60-61, 60f,
Slrperficiefuncional frente a superficretotal,329-332 68
Superficie funcional transversal,312 maxilares, 6ilf
Superficiesoclusalesmetálicas, 521f Tope, 24.5f
Surco,421 acríhco,441f, 442f
del implante ve¡ificación, 465f
bacleriascircundanles,71 Tori maxllares,271
inflamacrón, 74 Tornillos
nasolabial,10 cabezacónica,455f
Surgicuide,150 coberturahigiénica,38
Sustracción,lócnica de, 396f de cabezaplana, ,155
fuerza de sujeción aplicada sobre, 456f
.1. de cobertura, 36, 444f
bacteriasen el surco existente entre el, y el cuerpo
Tamaño del implante lmplantario, 76
auúento de la superficie,542 546 higiene,38
car8asoclusalesinmediatas,552 de las cofias,363, 455, 468
y tensión,84 momento de inercia,326
Tasade pobreza en los ancranos, 1. l¿ f¿lmriá,¡Ancianos con del pilar, reducción de fue¡zassobre, 458f
edentulismo fuerzasde rotación por torslón sobre, 454
Tasade remodelación ósea (TRO), 339 maclzos, 35
elevada,341 pilar sin retencrón para, 453
hueso laminat 339 protésico, 40
Tatum, lnlerto de seno de, 276f prótesis retenldaspor atornillado pasivo, 468, ,168f
Tatum, técnica de la pared iateral de, '11,9f,275 276, 276f tensión de precarga,454
TC I¿ Tomografía computarizada (TC) Torsión, 315, 431
TCI. y Tomografia computa¡izada interactiva (TCI) deformaclón del hueso, 256f
Tejido querahnizado, 24f to¡nillos del pilar, 455
índices periodontales, 23-25 Trabajadoresde precisión, fuerzasparafuncionalesen, 92
mandíbula, 24f Trabajosque odginan fuerzasparafuncionales,92
Temor a la restauraciónunifaria de dientes anterosuperiores,372 Transferenciaindirecta, 39f
Tensión,71-87, 91,312,341 Transósea, 32
complicacionesimplantariasdenvadasde, 71c pérdidade hucso,72-73
concentracroncs,3ls TraumaoclLrsal, +75
626 ÍN D ICE

Traumatismoque acele¡ael modeladoy la remodelación, Vía generadafuncionalmente (VFG), técnica de, pa¡a prótesis
340 removibles suPerio¡es,581-585
Tiaumatismo quirúrgico, ca¡8ainmediata del implante, Vida social, 12
537-538 Vtutualscope,154-155
t üaoa ,5)1 r Voladizos, 83, 183, 183f, 235f
Troquelesde yeso pieüa, 446, 446f alh¡ra vertical de la cotona, 99f
TSO, I¿ Tasa de rer4odelación ósea (TRO) como palanca de claseI, 488f
Tuberosidadesdel maxilar, 572f dete¡minación de la longitrrd, 168, 222f
dientes naturales adyacentes a múltiples localizaciones
implantadas, 184
U inferiores postedores, 86
UAC. I¿ Unión amelocementaria (UAC) ocr¡]to, 239
UCLA, plIarcs, 424, 424f pérdida de hueso de la cresta,78f
Unión amelocementada (UAc), 302 postedo¡es de la arcada infe¡ior, 86
ñ^c+é'ñiñféri^r gÁ
dimensiones mesiodistales,305t
Unión del tomillo, 454 ve¡tical, 99f
Vóxeles,54c

Vector, resolución del, 310

Vena esfenopalatina,266 Wolff, ley de, 5
Ventana de adaptación, 13¿ 133t 339t 540f
zona, 339 Y
Ventana de desl¡soagu1do,I32,133f, 339f, 540f
Vent-Plant,53lf Yeso,plataformas de, 584f
Vedficación, tope de, 465f Young, módulo de, para el hueso compacto, 82
placa base,245 '
VGF. V Vía generada funcionalnente (VGF), técnica de, para z
prótesis removibles suPe¡iores
Vía aérea,oblitetación inadecuada de, 271 Zona desvitalizada,73f , I
?"ea G ¿tc€ ct .)o'
l. 51O
-
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