Código:A3A-FRM-17

REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL fecha: 03//01/2022

Versión: 01
Datos del Empleador
Razón Social RUC Dirección Actividad Económica
A3A GROUP SA.C. 20517430910 Parcela 74 Mz G Lote 13 – Puente Piedra CONSTRUCCION
SUPERVISOR DNI Unidad FECHA

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

UNIFORME CABEZA OIDO GUANTES MASCARILLA ZAPATO ARNÉS LINEAS DE VIDA

PALMA DE NITRILO

TEJIDOS Y CORREAS

ABSORVEDOR DE
ADAPTADOR DE
POLO M. LARGA

ARGOLLAS EN D
DIELÉCTRICOS

MOSQUETÓN
DIELECTRICO
DESECHABLE

RESPIRADOR
BARBIQUEJO
Item APELLIDOS Y NOMBRES

PANTALON

COSTURAS
OREJERAS

IMPACTO
TAPONES

ANCLAJE
FILTROS
CASACA

CAMISA

POLERA

SOLERA

CUERO

ACERO
CASCO

LENTE
1

10

11

12

OBSERVACIONES:

ESTADO Bueno (B) Cambio (C ) USO NA: NO APLICA (DEPENDE DE QUE TIPO DE ACTIVIDAD REALIZA)
SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:
SUPERVISIÓN SUPERVISOR SSOMA
Firma Fecha Firma Fecha