SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

codigo: GSVA-SSO-F-04-02

version: 00
ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
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APELLIDOS Y NOMBRES DEL
TRABAJADOR: Jihuallanca Bustamante Juvenal CODIGO:
DNI: 73208742
PLANTA/OBRA: Cantera
CARGO: Supervisor de Seguridad y Salud Ocupacional

ENTREGA EPP CAMBIO DE EPP

FECHA DE ENTREGA FECHA DE FIRMA DE
ITEM EPP ENTREGADO OFICIAL DEVOLUCION
CANTIDAD OBSERVACIONES
DEVOLUCION
CANTIDAD FIRMA CANTIDAD FECHA FIRMA CANTIDAD FECHA FIRMA CANTIDAD FECHA FIRMA

Casco de seguridad
1

Lentes de seguridad
2

Mascara respiradora 3m 7502

3

Respirador facial
4

Tapones para oido

5

Orejeras
6

Barbiquejo
7

Guante de cuero
8

Guantes de nitrilo
9

Guantes de neopreno
10

Zapatos de punta de acero

11

Uniforme(Pantalon y Camisa)
12

Chaleco de seguridad
13
Filtros para aire(gases y vapores
14 organicos)

Arnes de seguridad
15

Tyvek
16

Mascarilla descartable
17

18

Por el presente documento declaro tener conocimiento el uso de EPP entregados para mi proteccion personalen el ejercicio de mis funciones compromisosa cuidarlos manteniendo el usolimpieza de los mismos conforme al DS 009-2005 según el articulo 72 y la nueva ley 29783 Asi mismo en caso de no cumplir el compromiso, me comprometo a asumir sancion que asuma la
empresa NEVIP S.A.C por otra parte me comprometo a devolver los EPPs B asicos (casco, chaleco, umiforme, zapatos de seguridad)