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Cardiología
en tablas y diagramas
Tutorial
Saratov
2011
UDC 616.12 - (08) (084.2) (075.8)
BBK 54,10 i 6 i 73
C594
El libro de texto presenta en forma de tablas y algoritmos ideas modernas sobre el cuadro clínico,
clasificaciones, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento de los síndromes coronarios agudos,
hipertensión arterial, ICC, angina de esfuerzo, EP. El libro de texto fue desarrollado sobre la base de
las recomendaciones de la Sociedad Cardiológica Europea [EOC], el Colegio Americano de
Cardiología / Asociación Americana del Corazón [ACC \ AAS], así como expertos de la ESCO,
formado sobre la base del análisis de la efectividad y seguridad del uso de métodos de diagnóstico,
estrategias conservadoras e invasivas para el manejo de pacientes con esta patología. La edición
educativa incluye elementos de prueba para el autocontrol del conocimiento. El libro de texto está
destinado a estudiantes de universidades médicas que cursan la especialidad 060101 "Medicina
general".
Revisores:
d.m.s. V.E. Oleinikov, Profesor, Jefe del Departamento de Terapia, Instituto Médico, Universidad Estatal de
Penza;
d.m.s. D.V. Duplyakov, profesor adjunto del Departamento de Cardiología y Cirugía Cardíaca, Instituto de
Educación de Postgrado, Universidad Médica Estatal de Samara,
diputado. médico jefe del Dispensario Clínico Cardiológico Regional de Samara.
2
MAMÁ. Aristarin, 2011
© Estado de Saratov
Universidad de Medicina, 2011
Tabla de contenido
Introducción ……………………………………………………………………………………………
4
Capítulo 1.
Diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos y sus complicaciones.
……… ... 5 Clasificaciones ………………………………………………….
…………………………………… 5
Diagnóstico
……………………………………………………………………… ...................... ......nueve
Índices y tablas de pronóstico ………………………………………………………… ... 13
Tratamiento…………………………………………………………………………….................... ....
..15
Diagnóstico y tratamiento de complicaciones.
síndromes coronarios agudos e infarto de miocardio ……………………………………… .28
Capitulo 2.
Principios modernos de diagnóstico, prevención y
tratamiento de la hipertensión arterial y las crisis hipertensivas………………… .... 38
Clasificaciones ………………………………………………………………………………… ... 38
Diagnóstico ……………………………………………………………………………………… .43
Tratamiento ……………………………………………………………………………………………
47
Crisis hipertensivas ………………………………………………………………………… 53
Capítulo 3.
Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.……………… ..... 63
Definición y etiología …………………………………………………………………………… 63
Clasificaciones ………………………………………………………………………………… ... 63
Patogénesis…………………………………………………………………………………………
.sesenta y cinco
Diagnóstico……………………………………………………………………………………… .66
Tratamiento ……………………………………………………………………………………………
70
Capítulo 4.
Principios modernos de diagnóstico y tratamiento de la angina de esfuerzo.……… 82
Clasificación ……………………………………………………………………………… ... 82
Diagnóstico y diagnóstico diferencial ………………………………………………. 84
Tratamiento ……………………………………………………………………………………………
89
Capítulo 5.
Embolia pulmonar. Diagnósticos. Tratamiento. Prevención...……… 93
Etiología y factores de riesgo …………………………………………………………………… 93
Clasificación ………………………………………………………………………………… ... 94
Diagnóstico ………………………………………………………………………………………… 94
Tratamiento ……………………………………………………………………………………………
98
3
Apéndice 1.
Clasificación de niveles de evidencia y calificaciones
recomendaciones aceptadas en la medicina basada en la evidencia………… 105
Apéndice 2.
Estándares de respuestas a las tareas de prueba para el autocontrol del
conocimiento……………… ... 106
INTRODUCCIÓN
4
Capítulo 1.
Diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos y sus
complicaciones.
I. Clasificaciones
6
Ausencia de dolor en la región del corazón,
desarrollo repentino de desmayos, mareos,
Colaptoide oscurecimiento de los ojos, caída de la presión
arterial, que se acompaña de la aparición de
sudor frío, taquicardia con un llenado débil de la
onda del pulso, son posibles arritmias. Esta forma
de IM es esencialmente un reflejo del shock
cardiogénico.
La aparición rápida de dificultad para respirar,
Edematoso debilidad, palpitaciones, a menudo - sensaciones
de interrupciones en el trabajo del corazón,
síndrome de edema (hinchazón de las piernas,
pies, ascitis). Por lo general, se observa con
ataques cardíacos repetidos transmurales
extensos, lo que lleva al desarrollo de
insuficiencia cardíaca total.
La principal manifestación clínica del IM es la
alteración del ritmo y otros síntomas de la
enfermedad se nivelan, en particular, no hay
síndrome de dolor. Comienza con varios tipos de
arritmias. Un rasgo característico de esta forma
Arrítmico son las manifestaciones clínicas de la isquemia
cerebral: mareos, tinnitus, oscurecimiento de los
ojos, desmayos. Esta forma tiene un mal
pronóstico, especialmente si se manifiesta por
arritmias ventriculares, precursoras de fibrilación
o bloqueo AV, debido a la posibilidad de
desarrollo de asistolia.
Los síntomas de la isquemia cerebral pasan a
primer plano en el cuadro clínico. Se desarrolla
con mayor frecuencia en personas mayores con
aterosclerosis grave de las arterias cerebrales. La
mayoría de las veces se manifiesta como
síntomas de alteración dinámica de la circulación
Cerebral cerebral: mareos, oscurecimiento de los ojos,
tinnitus, náuseas, desmayos, discapacidad visual
transitoria y debilidad en las extremidades,
síntomas neurológicos focales transitorios. Con
menos frecuencia, hay una violación orgánica de
la circulación cerebral (paresia, alteración del
habla, síntomas neurológicos focales). Puede
haber un trastorno mental, alucinaciones,
psicosis.
7
Borrado La clínica es indistinta, no hay dolor intenso,
(oligosintomático)puede haber debilidad a corto plazo, sudoración,
sensación de falta de aire, alteraciones
transitorias del ritmo cardíaco.
Atípico combinado Se caracteriza por una combinación de
manifestaciones clínicas de varias formas
atípicas.
II. Diagnóstico
10
Tabla 9. Criterios para el diagnóstico de IAM
Un comentario.
De acuerdo con las recomendaciones de los expertos rusos, el diagnóstico de un IAM específico
implica una combinación de una prueba positiva para marcadores de necrosis miocárdica con una de
las siguientes pruebas de isquemia:
El cuadro clínico de la isquemia miocárdica.
Cambios en el ECG que indican el desarrollo de isquemia miocárdica ("nuevo"
bloqueo de rama izquierda, desplazamiento ST-T por encima o por debajo de la isolina)
La aparición de ondas Q patológicas en el ECG.
La aparición de signos de pérdida de la viabilidad miocárdica o alteración de la
contractilidad local, detectada al utilizar métodos que permiten visualizar el corazón
(gammagrafía, ecocardiografía).
CPK total Las primeras > 2 veces más alto que el Aumento en 24 horas.
horas después de límite superior de lo después de un evento agudo.
un evento agudo normal (ULN) Insuficientemente específico
para el miocardio
Notas:
1
- los valores de control deben determinarse en cada laboratorio para los métodos
específicos utilizados y las condiciones específicas de cuantificación, teniendo
en cuenta los requisitos de control; conveniente
En las últimas recomendaciones internacionales, solo las troponinas I y T cardíacas se consideran un marcador de
necrosis miocárdica.
Durante los primeros 10 minutos de contacto con el paciente, es necesario registrar un ECG en
12
Sederivaciones
deben tomar tradicionales
inmediatamenteconmuestras
su interpretación
de sangreinmediata (¡si es necesario,
para troponinas busque lasegún
T e I. El resultado, ayudalas
de un
especialista con más experiencia!). Es recomendable registrar también derivaciones
recomendaciones, debe obtenerse a los 60 minutos (Nivel de evidencia IC), se supone que se repite de ECG
adicionales: V3R y V4R,siV7-9.
el estudio El registro
el primer de ECG
resultado se repite
es negativo inmediatamente
a las cuando los síntomas
6-12 horas (IA).
reaparecen, dentro de las próximas 6 horas y después de 24 horas. (IC)
Se recomienda a los pacientes sin episodios repetidos de dolor, cambios isquémicos en el ECG,
resultados negativos del estudio de biomarcadores de necrosis antes del alta para realizar una prueba
de esfuerzo de provocación no invasiva para detectar isquemia miocárdica. (I A).
12
elevación persistente del segmento ST (1 y> mm por encima
de la isolina, registrado en 2 y> derivaciones
consecutivas) refleja la presencia de oclusión aguda
completa de la arteria coronaria, lo que provocó daño
miocárdico
Depresión del segmento ST en dos o más derivaciones
consecutivas puede ser un reflejo tanto de isquemia
transitoria como de daño a las estructuras subendocárdicas
del miocardio
inversión transitoria de la onda T corresponde a isquemia
del músculo cardíaco, mientras que la conservación de una
onda T negativa en dos o más derivaciones durante 48 horas
o más es un reflejo de MI "focal pequeña"
Un comentario. Los cambios electrocardiográficos en el IAM sufren una cierta evolución asociada a
la profundidad y prevalencia del daño del músculo cardíaco. Una excepción son los casos de
formación de un aneurisma agudo del corazón, cuando se registra una "curva congelada" en el ECG.
De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (2000), se pueden
considerar los signos ECG de un determinado IAM:
La presencia de QR igual o superior a 0,03 seg en dos o más derivaciones consecutivas V1-3.
La presencia de una onda Q igual o superior a 1 mm en dos derivaciones más consecutivas I,
II, aVL, aVF, V4-6.
El registro de derivaciones adicionales V3R-V4R (derivaciones torácicas derechas) para infarto
del ventrículo derecho RR, derivaciones torácicas altas (1-2 espacios intercostales superiores) con
MI lateral alto, V7-9 (a lo largo de las líneas axilar y axilar posterior) puede ayudar a
diagnosticar el IAM
13
³2 episodios de dolor (£24 horas)
Desplazamiento ST
marcadores cardíacos (CPK-MB o troponina)
Nota: cada uno de los criterios se estima en 1 punto, el paciente tiene 4 puntos y> lo coloca en
la categoría de alto riesgo
Un comentario: Los expertos rusos también formularon signos de un riesgo elevado o bajo de
un resultado adverso para los pacientes con un diagnóstico de SCA establecido durante el examen
inicial, que debe entenderse como el desarrollo de un infarto de miocardio fatal o no fatal.
Tabla 15. Signos de alto o bajo riesgo
resultado desfavorable
IV. Tratamiento
Tabla 19. Tratamiento antitrombótico del SCA sin elevaciones persistentes del
segmento ST
Una droga A quien Duración
Aspirina A todos ¥
Heparina * A todos 8-12 horas con bajo riesgo; 48 horas -
Fondaparinux * varias. (¿hasta 14?) días o antes de
Enoxaparina * CAG y tratamiento invasivo en el
Bivalirudina * \ ** resto
16
Una droga Condiciones de introducción
NFG Infusión 8-12 horas con bajo riesgo
Infusión durante 5 días (posiblemente>) o
antes del CAG
Enoxaparina 1 mg / kg de peso corporal dos veces n / a
durante un período de 2 a 8 días
Fondaparinux 2,5 mg una vez al día n / c hasta 8 días
Tabla 25.Criterios para una estrategia de manejo conservador para pacientes con
SCASEST
Sin dolor de pecho recurrente
Sin signos de insuficiencia cardíaca
18
Sin cambios de ECG (al ingreso y después de 6-12 horas)
Sin aumento de los niveles de troponina (al ingreso y después de 6-12 horas)
19
SI. SCA con elevación del segmento ST
Tabla 28. Riesgo de muerte en las primeras etapas del IAM con PST
FR Número de puntos
Edad mayor de 75 años 1
65-74 años 2
PAS <100 mm Hg. Arte. 3
Frecuencia cardíaca> 100 2
Killip clase II-IV * 2
MI anterior o BRI 1
Diabetes mellitus, AH, antecedentes de 1
angina de pecho
Peso <67 kg 1
Tiempo para iniciar el tratamiento> 4 horas 1
Tabla 29. Evaluación del riesgo de muerte en pacientes con IAM con PST
por criterios TIMI
Total de puntos El riesgo de muerte en los próximos 30 días.
0 0,8%
1 1,6%
2 2,2%
3 4,4%
4 7,3%
cinco 12,4%
6 16,1%
7 23,4%
8 26,8%
>8 35,9%
Cuadro 30. AMI. Utilización de tazas dolor, dificultad para respirar y ansiedad
actividad
Intravenoso Introducción opioides (morfina 4-8 mg; a necesidad repetidamente cada
cinco min por 2 mg).
Oxígeno (2-4 l/min) a valores dificultad para respirar o abundante insuficiencia
Intravenoso Introducción beta-bloqueadores o nitratos, si un opioides no permitir que
se detenga dolor
20
Cuando necesidad tranquilizante
Restauración del flujo sanguíneo coronario y reperfusión miocárdica
23
Tabla 36.Criterios para el fracaso de la trombólisis
Criterios
ningún efecto positivo sobre la supervivencia y la función de bombeo del miocardio
sin disminución en el área de necrosis (no hay disminución significativa en ST en el
ECG), incluso debido a la propagación y recurrencia del infarto de miocardio
Tabla 37. Infarto de miocardio interrumpido (ausencia completa o zona
insignificante de necrosis miocárdica tras isquemia).
Criterios
Cese de la elevación del segmento ST y posterior retorno de la terapia hasta un nivel
<50% de su valor inicial en el ECG primario
La concentración de creatina fosfoquinasa al final del primer día no excede más de 2
veces su norma superior.
25
Fonda- antes de TLT a una a una dosis de 2,5 mg a una dosis de 2,5 mg una
parinux dosis de 2,5 mg IV, una vez al día n / a hasta vez al día n / a hasta 8
en el segundo día 8 días. días.
2,5 mg una vez al
día n / a hasta 8 días
Tabla 41. Indicaciones para prescribir el uso de nitratos (en forma de infusión
intravenosa) en SCA
Indicaciones
Primer día - signos de isquemia miocárdica persistente, localización anterior del infarto
de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda (Killip, II-III), hipertensión arterial
Después de 48 horas de enfermedad - reanudación de ataques de dolor intenso,
persistencia o aparición de congestión en los pulmones (Killip, II-III)
28
Nivel SAD Agente inotrópico
Tabla 46. Terapia intensiva del shock cardiogénico en la formación de varios tipos
de hemodinámica.
Comportamiento Hipovolémico Hipocinético Estancado
Posición Con miembros Con miembros Posición para
inferiores elevados inferiores elevados sentarse
Oxígeno + + +
Heparina + + +
Dextranos + - -
Dobutamina - + +
(dopamina)
Fentanilo + + -
(diazepam)
Nitroglicerina - - +
Morfina - - +
Lasix - - +
Tabla 48. Terapia intensiva del edema pulmonar en el infarto agudo de miocardio,
según el nivel de presión arterial
Nivel de PA Comportamiento
Normotonia Posición para sentarse
Goteo sublingual o intravenoso de nitroglicerina
Furosemida por vía intravenosa
29
Morfina intravenosa (o diazepam)
Captopril sublingual
Oxígeno, antiespumante
Hipertensión Posición para sentarse
Goteo intravenoso sublingual de nitroglicerina
Furosemida por vía intravenosa
Morfina intravenosa (o diazepam)
Goteo intravenoso de nitroprusido de sodio
Captopril sublingual
Oxígeno, antiespumante
Hipotension Posición acostada
Dopamina (Dobutamina) por goteo intravenoso.
Goteo intravenoso de nitroglicerina
Oxígeno
Furosemida intravenosa (¡solo después de la estabilización de la
PA!)
Oxígeno, antiespumante
30
Balón de contrapulsación intraaórtico (IABP)
Tabla 50. Algoritmo de acciones para el edema pulmonar (OB) en IAM, en base a las
recomendaciones de la ACC / AAS
Clínica de desarrollo OB
Etapa I
Dirección Método de selección
Actividades principales Morfina 2-4 mg IV,
Nitroglicerina (si la PAS no es inferior a 100
mm Hg)
Furosemida 0,5-1,0 mg / kg
Oxígeno (ventilación mecánica si es necesario)
Eliminar la frecuencia cardíaca
inadecuada (taquicardia o Cardioversión y marcapasos
bradicardia)
Otras acciones están determinadas por el nivel de presión arterial.
Preparaciones y dosis Nivel de PA para preferencia de método
Nitroglicerina 10-20 μg / min PAS> 100 mm Hg
Dobutamina 2-20 mcg / kg PAS = 70-100 mm Hg sin signos de shock
Dopamina 5-15 mcg / kg / min PAS = 70-100 mm Hg con signos de shock
Noradrenalina 0,5-30 mcg / kg / min PAS <70 mm Hg
II etapa
Captopril oral 6.25-12.5 mg (a menos que la PAS sea mayor de 30 mmHg desde el
valor inicial)
Estadio III
Acciones de diagnóstico actividad
Ecocardiografía Intervenciones de reperfusión (trombólisis)
KAG Revascularización miocárdica (angioplastia o
CABG),
Cateterismo de arteria pulmonar, BCIA
31
3. Desfibrilación con una descarga de 360 J, si es ineficaz, descarga repetida 360 J,
luego la energía se incrementa a 360 J. Está permitido realizar 2 descargas
consecutivas
4. En el futuro, mientras se mantiene la FV, se inician las principales medidas de
reanimación, que incluyen intubación traqueal, compresiones torácicas,
ventilación artificial (combinación de ventilación mecánica y compresiones
torácicas - 30: 2), además de proporcionar acceso venoso y monitorización
electrocardiográfica.
cin La introducción de adrenalina en la vena central (1 mg), en su ausencia, en la
co. tráquea (2-2.5 mg).
6. Desfibrilación repetida 360 J
Antes del tercer alta, se recomienda inyectar 1 mg de adrenalina, antes del cuarto
- 300 mg de amiodarona (lidocaína 1.0-1.5 mg / kg).
7. La conservación de la FV indica el desarrollo de FV refractaria y requiere la
administración de agentes antifibriladores medicinales. La droga preferida -
cordaron
8. La siguiente descarga es de 360 J.
nu Con la reanimación prolongada (más de 10-15 minutos), surge la pregunta sobre
eve la posibilidad de la administración empírica de bicarbonato de sodio (1 meq / kg
. por vía intravenosa).
die Las descargas eléctricas repetidas, alternadas con la introducción de adrenalina,
z. que llevan a cabo las medidas principales y las llamadas "adicionales", continúan
hasta la restauración de la actividad cardíaca o el desarrollo de asistolia
persistente.
33
3) intoxicación glucosídica
4) aneurisma crónico del corazón
5) sobrecarga ventricular izquierda
34
1) estreptasa
2) alteplases
3) obzidana
4) enoxaparina
5) fondaparinux
35
5) disección de aneurisma aórtico
36
2) aumento de la presión hidrostática en los capilares pulmonares
3) dilatación ventricular derecha
4) aumento del gasto cardíaco
5) aumento de la presión hidrodinámica en los capilares pulmonares
37
Capitulo 2.
Principios modernos de diagnóstico, prevención y tratamiento de la
hipertensión arterial y las crisis hipertensivas.
I. Clasificaciones
38
* Séptimo informe de la Comisión Nacional Conjunta de EE. UU. Para la prevención, detección,
evaluación y tratamiento de la presión arterial alta
TFG según la fórmula MDRD (ml / min / 1,73 m2) = 186 x (creatinina / 88, μmol / l) -1,154 x (edad,
años) -0,203
40
(para las mujeres, el resultado se multiplica por 0,742)
Riesgo adicional medio riesgo de desarrollar CVS en los próximos 10 años 15-20%
Alto riesgo adicional riesgo de desarrollar CVC en los próximos 10 años más de
20
Riesgo adicional muy alto el riesgo de desarrollar CVS en los próximos 10 años es más
del 30%
* El término "riesgo adicional" se utiliza para enfatizar que el riesgo de ECV y muerte por ellas en
pacientes con hipertensión es siempre mayor que el riesgo promedio en la población.
Tabla 6. Criterios de diagnóstico para la estratificación del riesgo
Categorías de riesgo Criterios de diagnóstico
Riesgo bajo (Riesgo 1) Presión arterial normal alta o hipertensión de grado I, sin
factores de riesgo, daño a órganos diana, enfermedades
cardiovasculares y asociadas
Riesgo medio (riesgo 2) Paso II-II. AH, sin factores de riesgo, daño a órganos
diana, enfermedades cardiovasculares y asociadas
Grado I-III de hipertensión, hay uno o más factores de
riesgo, no hay daño a los órganos diana, enfermedades
cardiovasculares y asociadas.
Alto riesgo (Riesgo 3) Grado I-III de AH, hay daño a los órganos diana + \ -
otros factores de riesgo (> 3), diabetes o EM, pero no
enfermedades asociadas
Riesgo muy alto (Riesgo Grado I-III de AH + \ - + \ - otros factores de riesgo,
4) existen enfermedades y (o) condiciones asociadas
> 3FR Alto riesgo Alta suma. riesgo Alta suma. riesgo Adición muy alta.
o POM riesgo
41
AKC Adición muy Adición muy Adición muy Adición muy alta.
o alta. riesgo alta. riesgo alta. riesgo riesgo
Dakota
del Sur
Nota:
* La precisión de la determinación del riesgo cardiovascular general depende directamente de lo
completo que sea el examen clínico, instrumental y bioquímico del paciente. Sin datos de ultrasonido
cardíaco y vascular para diagnosticar la HVI y el engrosamiento de la pared (o placa) de las arterias
carótidas, hasta el 50% de los pacientes hipertensos pueden clasificarse erróneamente como de riesgo
bajo o medio en lugar de alto o muy alto;
** añadir. - riesgo adicional
II. Diagnóstico
Tabla 14. Las causas más frecuentes de hipertensión sintomática tenidas en cuenta
en la práctica diaria
Grupos de enfermedades Las razones
Patología renal Nefropatía diabética
Nefritis \ Pielonefritis
Poliquístico
Enfermedades vasculares Aterosclerosis de la aorta
Ateroesclerosis estenosante de las arterias
renales.
44
Displasia fibrosa de las arterias renales.
Patología de la glándula Síndrome y enfermedad de Cushing
endocrina Síndrome de Cohn
Feocromocitoma
Tabla 15. Datos del examen físico que indican la naturaleza secundaria de la
hipertensión y la patología orgánica
Signos de hipertensión secundaria
• síntomas de la enfermedad o síndrome de Itsenko-Cushing;
• neurofibromatosis de la piel (puede indicar un feocromocitoma);
• a la palpación riñones agrandados (poliquistosis renal, volumétrica
educación);
• auscultación de la región abdominal - soplos por encima de la región abdominal
aorta, arterias renales (estenosis de la arteria renal - hipertensión vasorenal);
• auscultación de la región del corazón, tórax (coartación de la aorta,
enfermedades de la aorta);
• pulso femoral debilitado o retrasado y disminución
el valor de la presión arterial en la arteria femoral (coartación de la aorta,
aterosclerosis,
aortoarteritis inespecífica).
Signos de POM y AKS
• cerebro - trastornos del movimiento o sensoriales;
• retina: cambios en los vasos del fondo de ojo;
• corazón: desplazamiento de los bordes del corazón, aumento del impulso apical,
alteraciones del ritmo cardíaco, evaluación de los síntomas de ICC (sibilancias en
los pulmones,
la presencia de edema periférico, determinación del tamaño del hígado);
• arterias periféricas: ausencia, debilitamiento o asimetría del pulso, extremidades
frías, síntomas de isquemia cutánea;
• arterias carótidas - soplo sistólico
Indicadores de obesidad visceral
• un aumento de la cintura (en posición de pie) en hombres> 102 cm, en mujeres>
88 cm;
• aumento del índice de masa corporal (IMC) [peso corporal (kg) / altura (m)2]:
exceso de peso ≥ 25 kg / m2, obesidad ≥ 30 kg / m2...
III. TRATAMIENTO
Tabla 18. Principios que rigen las tácticas de tratamiento de un médico que
observa a un paciente con hipertensión (recién diagnosticado o diagnosticadonoah
antes)
No. Contenido
1 El criterio principal para prescribir la terapia con medicamentos es pertenecer a
un grupo de riesgo particular, ¡y no al nivel de presión arterial!
2 El objetivo de la terapia es lograr una presión arterial óptima o normal (<140 y
90 mm Hg) y maximizar el riesgo general de complicaciones cardiovasculares.
3 Inicio inmediato de la farmacoterapia en grupos de alto riesgo
4 La terapia con medicamentos para pacientes de riesgo bajo a moderado debe ir
precedida de un programa de reducción de la PA sin medicamentos
cin Se debe recomendar una terapia no farmacológica para todos los pacientes,
co independientemente de la gravedad de la hipertensión y del tratamiento
farmacológico en curso.
6 Inicio del tratamiento farmacológico con una dosis mínima del fármaco.
7 Cambio a fármacos de otra clase con efecto de tratamiento insuficiente (tras un
aumento adecuado de la dosis del primero) o mala tolerancia
8 Uso preferido de fármacos de acción prolongada (efecto de 24 horas con una sola
dosis)
nue Uso de combinaciones óptimas de fármacos, conveniencia de combinaciones con
ve fármacos que corrijan otros factores de riesgo (antiagregantes, hipolipidémicos,
hipoglucemiantes)
47
die Garantizar una alta adherencia del paciente al tratamiento
z
onc Inadmisibilidad por supuesto, tratamiento intermitente.
e
12 Inadmisibilidad de alcanzar valores estrictos de presión arterial objetivo en la
mayoría de las situaciones en poco tiempo
13 Observación dinámica:
- después del inicio de la terapia - una segunda visita después de 1 mes,
- si se logra el control - visita una vez cada 3 meses (para personas con alto
riesgo), visita una vez cada 6 meses (para personas con riesgo medio y bajo)
cat En pacientes de alto riesgo, el tratamiento puede comenzar inmediatamente con 2
orc medicamentos y los intervalos entre las visitas de ajuste de dosis deben acortarse.
e
15 Con hipertensión verdaderamente resistente (PA> 140 y 90 con 3 fármacos en
dosis submáximas): envíe para un examen adicional
die Con una normalización estable de la presión arterial, es posible reducir la
cisé cantidad y las dosis de medicamentos, en este caso es necesario aumentar la
is frecuencia de las visitas.
48
Tabla 21. Direcciones de la terapia según el riesgo en pacientes con hipertensión
Categoría de PA mm Hg
FR, Alto Normal AH 1er grado AG 2do grado AH 3er grado
POM 130-139 / 85-89 140-159 / 90-99 160-179 / 100- > 180/110
o AKC 109
no No es necesario Cambio de OB Cambio de OB Cambio en OB +
reducir la durante varios durante varias iniciar
presión arterial meses, en semanas, en inmediatamente
ausencia de ausencia de la terapia con
control de la control de la medicamentos
presión arterial, presión arterial,
iniciar terapia iniciar
con medicación.
medicamentos terapia
1-2 FR Cambio de Cambio de OB Cambio de OB Cambio en OB +
refrigerante durante varias durante varias iniciar
semanas, en semanas, en inmediatamente
ausencia de ausencia de la terapia con
control de la control de la medicamentos
presión arterial, presión arterial,
iniciar terapia iniciar terapia
con con
medicamentos medicamentos
> 3 FR, Cambio en OB + Cambio en OB + Cambio en OB + Cambio en OB +
POM, considerar la inicio inicio iniciar
necesidad de farmacoterapia farmacoterapia inmediatamente
MS o SD terapia con la terapia con
medicamentos medicamentos
AKC Cambio en OB + Cambio en OB + Cambio en OB + Cambio en OB +
iniciar iniciar iniciar iniciar
inmediatamente inmediatamente inmediatamente inmediatamente
la terapia con la terapia con la terapia con la terapia con
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
49
6 la probabilidad de interacción con medicamentos que se prescriben al paciente por
otras razones
7 Factores socioeconómicos, incluido el costo del tratamiento.
Normal - -
53
6 Trastornos vegetativos
7 Trastornos del metabolismo de los electrolitos del agua
55
4. Seleccionar un fármaco o una combinación de fármacos y la opción de su
administración al paciente (parenteral, oral, etc.).
III. Rápido pero inmediato (en unas pocas horas) bajar la presión arterial requiere las
siguientes condiciones:
hipertensión severa, PAD> 140 mm Hg,
hipertensión maligna (rápidamente progresiva) (PAS = 240-250 mm Hg, PAD - hasta
130 mm Hg) sin encefalopatía,
PAD> 120 mm Hg con cambios en el fondo de ojo,
hemorragias nasales persistentes, especialmente si el paciente toma aspirina.
IV. Al eliminar una crisis hipertensiva, es necesario tener en cuenta tres niveles de
presión arterial:
-AD en el momento de la asistencia
-PB, que es el mínimo aceptable (Se considera que el nivel mínimo aceptable es el nivel
de presión arterial al que se mantiene la autorregulación de la circulación cerebral,
aproximadamente un 25% por debajo de los valores habituales de presión arterial
sistólica y diastólica en reposo)
-HP, que es habitual
56
boca
Captopril 12,5-25,0 mg Por vía oral: 15-60 Posible disminución excesiva
por vía oral o minutos \ 6-8 horas. de la presión arterial con
s/l hipovolemia, desarrollo de
insuficiencia renal en la
estenosis bilateral de la arteria
renal
Carvedilol 12,5-25,0 mg 30-60 minutos \ 6-12 Posiblemente el desarrollo de
por vía oral o horas bloqueo AV, obstrucción
s/l bronquial, iniciar la terapia
con las dosis indicadas está
contraindicado en la
insuficiencia cardíaca
congestiva.
Furosemida 40-80 mg por 30-60 minutos \ 4-8 Se utiliza principalmente para
vía oral horas la insuficiencia cardíaca
congestiva, posiblemente
además de la terapia con otros
fármacos.
* - para todos los medicamentos - cuando se aumenta la dosis, se puede desarrollar hipotensión,
s \ l -sublingual
57
Ataque correcto si la presión 2-6 horas Nitroprusido de sodio,
hemorragico arterial sistólica está nimodipina
por encima de 180 -
25% por debajo de la
inicial
Aneurisma hipotensión 10-30 Betabloqueantes de
disecante aórtico controlada minutos nitroprusiato de sodio,
rasedil
Eclampsia a números normales 30 minutos - Sulfato de magnesia *
120 minutos Diazepam
Nifedipina
* La vía óptima de administración del sulfato de magnesio es por vía intravenosa lenta o por infusión.
Las inyecciones intramusculares son ineficaces y extremadamente desagradables para el paciente
(extremadamente dolorosas y peligrosas en términos del desarrollo de infiltrados en las nalgas)
58
Clorhidrato
10-20 mg i / 20-30 minutos \ dolor de cabeza,
v, 10-50 mg 3-8 horas sofocos,
i/m vómitos,
aumento de la
angina
Furosemida 20-40 mg i / 5 minutos \ 2-3 Con Insuficiencia
vo i / m horas prescripciones ventricular
frecuentes, izquierda aguda,
pérdida encefalopatía
auditiva, hipertensiva
pérdida
pronunciada de
Na, K
Clonidina 0,1-0,2 mg 3-6 minutos \ 2-8 Sequedad de Precaución por
i / v horas boca, sedación insuficiencia
lentamente, cardíaca, depresión
0,1 mg i / m
DROGAS ORALES
Clonidina 0.075-0.15- 15-20 minutos Con precaución en
0.3 mg por 30-60 minutos \ pacientes con
vía oral o 8-12 horas bloqueo AV grado
sublingual II-III, bradicardia,
síndrome del seno
enfermo
Nifedipina ** 5-20 mg por 5-10 minutos Dolor de El peligro de una
vía oral, 15-20 minutos \ cabeza, disminución
sublingual 4-6 horas taquicardia, excesiva de la
sofocos, presión arterial con
mareos, angina agravamiento de la
isquemia
miocárdica y (o)
cerebral.
Captopril 6.25-50 mg 15-60 minutos \ Hipotensión El peligro de
por vía oral 4-6 horas severa en hipotensión
condición descontrolada,
hiperrénica disminución
excesiva de la
presión arterial con
hipovolemia.
* Hasta ahora, ineficaces (papaverina, dibazol) y generalmente no destinados a este medio (no-shpa y otros
antiespasmódicos, analgésicos) se utilizan ampliamente para eliminar crisis.
** La mayoría de los expertos generalmente no recomiendan el uso de nifedipina de acción corta para el alivio
de las crisis.
60
TEMA: "PRINCIPIOS MODERNOS DE DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y CRISIS HIPERTENSIVAS"
61
6. VALORES OBJETIVO DEL INFIERNO EN UN PACIENTE CON
HIPERTENSIÓN Y DIABETES MELLITUS
1) 135 y 90 mm Hg,
2) 140 y 90 mm Hg,
3) <130/85 mm Hg,
4) <140/90 mm Hg
62
12. LA CRISIS HIPERTÓNICA NO COMPLICADA SE PUEDE ADQUIRIR POR
ADMISIÓN SUBLINGUAL
1) papaverina,
2) clonidina,
3) dibazol,
4) no-shpy,
5) capucha,
6) indapamida.
63
Capítulo 3.
Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica.
I. Definición y etiología
II. Clasificaciones
Tabla 3. Clasificación
Clases funcionales de CHF Etapas de CHF
(puede cambiar durante el tratamiento) (no cambiar durante el tratamiento)
1FC.No hay restricciones en la actividad 1º.La etapa inicial de la enfermedad
física: la actividad física habitual no se cardíaca (daño). La hemodinámica no
acompaña de fatiga rápida, dificultad para se ve afectada. Insuficiencia cardíaca
respirar o palpitaciones. El paciente sufre latente. Disfunción asintomática del
un aumento de carga, pero puede ir ventrículo izquierdo (VI).
acompañado de dificultad para respirar.
2FK. Ligera limitación de la actividad 2A Art.Etapa clínicamente expresada
física: no hay síntomas en reposo, la de la enfermedad cardíaca (daño).
actividad física habitual se acompaña de Alteraciones de la hemodinámica en
64
fatiga, dificultad para respirar, uno de los círculos de la circulación
palpitaciones. sanguínea, expresadas moderadamente.
Remodelación adaptativa del corazón y
los vasos sanguíneos.
3FK. Una notable restricción de la 2B Art.Etapa grave de enfermedad
actividad física: no hay síntomas en cardíaca (daño). Alteraciones
reposo, la actividad física habitual de hemodinámicas pronunciadas en ambos
menor intensidad en comparación con el círculos de la circulación sanguínea.
estrés habitual se acompaña de la Remodelación desadaptativa del
aparición de síntomas. corazón y los vasos sanguíneos.
4FK. Incapacidad para realizar cualquier 3 cucharadasLa etapa final del daño
actividad física sin molestias; Los cardíaco. Cambios pronunciados en la
síntomas de la IC están presentes en hemodinámica y cambios estructurales
reposo y empeoran con la mínima graves (irreversibles) en los órganos:
actividad física. objetivos (corazón, pulmones, vasos
sanguíneos, cerebro, riñones). La etapa
final de la remodelación de órganos.
Un ejemplo del diseño del diagnóstico: CHF 2B, 3FK
III. Patogénesis
66
Fig.1 Esquema de la patogenia de la ICC
IV. Diagnóstico
Cuadro 7. Diagnóstico
El diagnóstico de ICC es posible si existen 3 criterios clave:
1. Síntomas característicos de la IC (principalmente dificultad para respirar,
fatiga y actividad física limitada, insuficiencia renal).
2. Evidencia objetiva de que estos síntomas están asociados con daño al
corazón y no a ningún otro órgano (p. Ej., Enfermedad pulmonar, anemia,
insuficiencia renal).
3. En casos dudosos, una respuesta positiva al tratamiento de la ICC.
Nota: Los criterios 1 y 2 son obligatorios en todos los casos.
67
Cuadro 9.Frecuencia de quejas en ICC
Quejas Frecuencia (%)
Disnea 98,4%
Fatiga 94,3%
Latido del corazón 80,4%
Edema 73%
Tos 46%
Ortopnosis 28%
Pйptido natriurйtico
Tabla 14. Condiciones asociadas con mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca
69
Demográfico Clínico ECG Funcional Laboratorio Visualización
Edad avanzada * hipotension Taquicardia Baja concentración Niveles PV bajo
de oxígeno elevados de
péptidos
natriuréticos
Etiología isquémica 3-4 FC por Ondas Q Puntajes bajos en la Hiponatrio Aumento del
NYHA prueba de caminata desaparecido en volumen del
de 6 minutos combate ventrículo
izquierdo.
Muerte coronaria Anterior QRS ancho Dióxido de carbono Aumento de los Presión alta en
súbita otras de alto voltaje niveles de el ventrículo
hospitalizacione troponina. izquierdo.
s por ICC
Baja adherencia al taquicardia Hiper- Respiración Aumento de Cambios en la
tratamiento Trofeo LV periódica marcadores de válvula mitral,
(cumplimiento) activación hipertensión
neuro-humoral pulmonar
Deterioro de la Sibilancias en Arritmias Aumento de Disfunción
función renal. los pulmones ventriculares creatinina, ventricular
nitrógeno ureico derecha
Diabetes Estenosis aórtica Variabilidad Aumento de
de frecuencia bilirrubina,
cardíaca baja anemia
Anemia Índice de masa Fibrilación Aumento de
corporal bajo auricular ácido úrico
EPOC Trastornos Cambios en
respiratorios la onda T
durante el sueño.
Depresión
* Los predictores más sólidos de mal pronóstico se muestran en cursiva.
V. Tratamiento
71
volumen de líquido en más de 2 l / día (la ingesta máxima de líquido es de 1,5 l / día)
3 Los alimentos deben ser altos en calorías, fáciles de digerir, con suficientes proteínas
y vitaminas.
4 En pacientes con ICC de origen isquémico, el uso de hasta 20 ml de etanol al día
puede mejorar el pronóstico. Para todos los demás pacientes con ICC, limitar la
ingesta de alcohol parece las recomendaciones habituales, aunque el uso de grandes
volúmenes (por ejemplo, cerveza) debe limitarse si es posible.
cin ¡Un aumento de peso> 2 kg en 1-3 días es muy probablemente indicativo de
co retención de líquidos y riesgo de descompensación!
* se trata de fármacos cuyo efecto ha sido probado, está fuera de toda duda y que se
recomiendan específicamente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (grado de evidencia A)
72
Tabla 19. Medicamentos adicionales * para el tratamiento de la ICC
Grupo de drogas Característica
Estatinas Recomendado para su uso en todos los pacientes con
etiología isquémica de ICC
Anticoagulantes indirectos Está indicado para su uso en la mayoría de los pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva que se encuentran
en el contexto de fibrilación auricular.
Una combinación de la adición de una combinación de hidralazina y dinitrato
vasodilatadores periféricos de isosorbida a la terapia básica conduce a:
(hidralazina y dinitrato de - reducir el riesgo de muerte (IIa, B).
isosorbida - disminución del número de hospitalizaciones (IIa, B)
- mejorar la función del miocardio (IIa, A)
* medicamentos, cuya eficacia y / o seguridad se ha demostrado en grandes estudios separados,
pero requiere aclaración (grado de evidencia B)
Tabla 20. Auxiliar* medicamentos para el tratamiento de la ICC
Grupo de drogas Característica
bloqueadores lentos de los Las dihidropiridinas de acción prolongada se utilizan en
canales de calcio (BMCC) pacientes con ICC con angina de pecho persistente e
hipertensión persistente. Posible uso de verapamilo y
diltiazem para controlar la frecuencia cardíaca cuando los
betabloqueantes están contraindicados
Fármacos antiarrítmicos Se utiliza para arritmias ventriculares potencialmente
(principalmente clase III) mortales.
Aspirina (y otros agentes Se utiliza para la prevención secundaria después de un
antiplaquetarios) infarto de miocardio.
Estimulantes inotrópicos no Recomendado para la exacerbación de la ICC con gasto
glucosídicos cardíaco bajo e hipotensión persistente
* fármacos, cuyo efecto y efecto sobre el pronóstico de los pacientes con ICC son
desconocidos o no están probados (nivel de evidencia C)
Cuadro 21. Indicaciones para prescribir medicamentos para el tratamiento de la
ICC.
Grupo de drogas Indicaciones
Inhibidores de la En ausencia de contraindicaciones, se debe prescribir un inhibidor
ECA * de la ECA a todos los pacientes con ICC sintomática y
especialmente con una FE <40%.
Los inhibidores de la ECA mejoran la función del miocardio
ventricular,
aumentar la tasa de supervivencia de los pacientes con ICC,
reducir el número de hospitalizaciones como resultado de la
desestabilización de la ICC,
reducir el riesgo de desarrollar infarto de miocardio
Bebé CHF, especialmente con EF inferior al 40%
73
II-IV FC CHS
Antagonistas de EF menos del 35%
la aldosterona III - IV FC CHS
Se deben seleccionar las dosis óptimas de inhibidores de la ECA y
betabloqueantes.
Diuréticos Los diuréticos se utilizan para eliminar el síndrome de edema y
mejorar los síntomas clínicos en pacientes con ICC
El tratamiento con diuréticos comienza solo con signos clínicos de
estancamiento (estadio II A, NYHA FC II).
Glucósidos EF menos del 40%
cardíacos Fibrilación auricular (fibrilación auricular)
(digoxina) ** II - IVFK CHS
Antagonistas del Intolerancia a los inhibidores de la ECA
receptor ATII * Agregar inhibidores de la ECA y BAB a la terapia mientras se
mantienen los síntomas de ICC
Combinación de 1.Inhibidores de la ECA alternativos y ARA II
hidralazina y 2.Adición de terapia básica (IECA, BAB, espironolactona, etc.) en
dinitrato de caso de efectividad insuficiente
isosorbida 3.El paciente pertenece a la raza negra (cita obligatoria)
Nota:
* Se requiere control de creatinina y potasio
* * La digoxina se puede utilizar para ralentizar el ritmo en la taquicardia sinusal en pacientes con
FE reducida
75
de cabeza) con una
combinación de
hidralazina y dinitrato
de isosorbida
Manifestaciones del Indicación para la cancelación de hidralazina y dinitrato de
síndrome de lupus en el isosorbida, también es necesario verificar el título de
contexto de una anticuerpos antinucleares.
combinación de
hidralazina y dinitrato
de isosorbida
(artralgia, dolor
muscular, pericarditis,
pleuresía, erupción
cutánea, fiebre)
Inhibidores de la ECA
ARA
Antagonistas de la aldosterona
79
Bloqueadores beta
81
1) endarteritis obliterante grave
2) asma bronquial;
3) nivel de potasio superior a 5 mmol / l
4) Bloque AV grado II y III
5) síndrome del seno enfermo
Capítulo 4.
I. Clasificación
Clase funcional
Indicadores
yo II III IV
Menos de
Unidades metabólicas (cinta rodante) 7.0 y más 4.0-6.9 2.0-3.9
2.0
"Trabajo doble" (frecuencia cardíaca x APsist x Más de 218- 151- Menos de
10-2) 278 277 217 150
Potencia del último paso de carga, W (VEM) 125 y más 75-100 50 25
Tabla 3. Los principales factores que provocan dolor de pecho (angina de pecho) y
factores de riesgo de angina de pecho.
Actividad física (FN): caminar rápido, subir cuestas o
escaleras, llevar cargas pesadas
Los principales Aumento de la presión arterial (PA)
factores que provocan Frío
dolor en el pecho. Abundante ingesta de alimentos
Estrés emocional
Género masculino
Edad avanzada
Dislipidemia (DLP),
Hipertensión arterial (HA)
Factores de riesgo de De fumar
angina de pecho Diabetes mellitus (DM),
83
Aumento de la frecuencia cardíaca (FC)
Alteraciones en el sistema hemostático.
Sobrepeso (BW)
Poca actividad física
Abuso de alcohol
* En la angina de pecho atípica, de las tres características principales (todos los signos de dolor,
vínculos con FN, factores analgésicos), dos de ellas están presentes.
En el dolor torácico no coronario, solo se presenta una de las tres características o están ausentes.
Cuadro 5... Las principales condiciones que provocan isquemia o agravan su curso.
* Recomendado para el diagnóstico de insuficiencia coronaria latente. Este método se basa en un aumento de
la demanda de oxígeno del miocardio debido a un aumento de la frecuencia cardíaca sin un cambio
significativo en la presión arterial.
85
insuficiencia pulmonar grave
fiebre
taquiarritmia
Inadecuado para realizar bloqueo completo de rama izquierda
* bloqueo sinoauricular y auriculoventricular de alto grado
osteoartritis severa
Eliminación de enfermedades vasculares de las
extremidades inferiores.
* Los resultados de la prueba suelen ser falsos positivos en pacientes con hipertrofia del VI,
alteraciones electrolíticas, alteraciones de la conducción intraventricular y tratamiento con glucósidos
cardíacos.
86
CAG planificado Angina de pecho postinfarto precoz (4 semanas desde el inicio
del infarto de miocardio)
Criterios de alto riesgo de enfermedad de las arterias coronarias
basados en los resultados de un examen no invasivo
Antecedentes de arritmias ventriculares peligrosas con alto riesgo
de muerte clínica, indicación de muerte clínica súbita.
Antes de las operaciones en el aparato valvular del corazón
después de los 40 años.
Diagnóstico diferencial con enfermedades del miocardio no
coronarias (incluido síndrome de dolor atípico, MCH, MCD,
etc.)
Indicaciones sociales con signos mínimamente expresados e
indistintos de isquemia miocárdica, siempre que la profesión del
paciente esté asociada a un riesgo para la vida de otras personas
(pilotos, conductores)
En pacientes después de un trasplante de corazón, el protocolo de
seguimiento generalmente aceptado incluye CAG anual, a
menudo en combinación con ecografía intravascular.
Fallo renal agudo
Insuficiencia renal crónica (nivel de creatinina en sangre 160-180
mmol / L)
Reacciones alérgicas a los medios de contraste e intolerancia al
yodo.
Sangrado gastrointestinal activo, exacerbación de la úlcera
péptica
Coagulopatía severa
Anemia severa
Contraindicaciones Violación aguda de la circulación cerebral.
relativas de CAG Trastorno mental severo del paciente.
Comorbilidades graves que acortan significativamente la vida del
paciente o aumentan drásticamente el riesgo de intervenciones de
tratamiento posteriores
Rechazo del paciente de un posible tratamiento posterior después
del estudio (injerto de derivación coronaria endovascular)
Historia de shock anafiláctico al agente de contraste
Enfermedad arterial periférica grave que restringe el acceso
arterial
Insuficiencia cardíaca descompensada o edema pulmonar agudo
Hipertensión maligna, poco susceptible de tratamiento
farmacológico
Intoxicación por glucósidos cardíacos
Alteración severa de electrolitos
Fiebre de etiología desconocida y enfermedades infecciosas
agudas.
Endocarditis infecciosa
87
Exacerbación de una enfermedad crónica no cardíaca grave
Alergia polivalente, reacción alérgica al medio de contraste
Cuadro 10. Indicaciones para prescribir CAG a un paciente con angina de pecho
estable para abordar el problema de la posibilidad de revascularización
Angina de pecho grave III-IV CF, persistente con tratamiento antianginoso óptimo
Signos de isquemia miocárdica grave basados en los resultados de métodos no invasivos.
El paciente tiene antecedentes de episodios de VS o arritmias ventriculares peligrosas.
Progresión de la enfermedad según la dinámica de las pruebas no invasivas
Resultados cuestionables de pruebas no invasivas en personas con profesiones
socialmente significativas (conductores de transporte público, pilotos, etc.)
...
III. Tratamiento
90
Reemplazar con AK de otro grupo, combinación de LDPE y AK o OKK
ya sea PVD **, o trimetazidina MV o trimetazidina MV
Figura 1. La secuencia de las acciones del médico al elegir un agente antianginoso se presenta en un
algoritmo basado en las recomendaciones de EOK y VNOK.
Nota:* abridor de canales de potasio; ** vasodilatador periférico
91
4. PARA EL CUADRO CLÍNICO DE LA ESTENOCARDIA, LOS VOLTAJES SON
CARACTERÍSTICOS
1) asociación de ataque de dolor con actividad física
2) localización retroesternal del dolor
3) buen efecto de tomar nitratos
4) la duración del ataque es de unos minutos
5) mal efecto de tomar nitratos
92
3) la aparición de edema de los pies
4) Clase funcional IV de angina de pecho durante el tratamiento
5) crisis hipertensiva
Capítulo 5.
Tabla 1. Etiología de la EP
Razones de PE
93
anticonceptivos orales
• Accidente cerebrovascular
con parálisis
• Embarazo / período posparto
• TELA en el pasado
• Trombofilia
* Riesgo relativo RR
II. Clasificación
III. Diagnóstico
Dilatación del VD
95
Violaciones de su contractilidad o
sobrecarga de presión con ECHO-KG
Marcadores de disfunción del VD Agrandamiento del VD con TC espiral
Aumento de BNP o NT-pro BNP *
Aumento de la presión en el páncreas
durante el cateterismo de las secciones
derechas.
Marcadores de lesión miocárdica Aumento de troponina I o T
* BNP - péptido natriurético cerebral, NT-pro BNP - su precursor - terminal
péptido natriurético cerebral
* Los cambios en el ECG son característicos de la EP masiva, pueden estar ausentes si las ramas
pequeñas están afectadas y, por otro lado, pueden ser el resultado de otras causas (no asociadas con
la EP) de hipertensión pulmonar. Por tanto, la ausencia de cambios en el ECG no debería ser
motivo de exclusión indudable de PE.
96
Cuadro 11. Signos radiográficos de embolia pulmonar.
Síntoma de Westermark ("iluminación" del patrón pulmonar)
Posición alta de la cúpula del diafragma
Cor pulmonale agudo (dilatación de la cavidad ventricular derecha y expansión del
tronco de la arteria pulmonar)
Expansión de la raíz del pulmón
Derrame pleural
Atelectasia disciforme
Joroba de Hampton: infiltrado en forma de cuña, base orientada hacia la periferia
Neumonía por ataque cardíaco
97
2 Definición de dímero D:
Valores de dímero D <0,5 μg / ml - sin PE
Valores de dímero D> 0,5 μg / ml - PE es posible
3 Estimación de la probabilidad de EP * + datos de la
gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión
4 Exploración Doppler color de las venas de las extremidades
inferiores
cinco Angiopulmonografía
* utilizando los índices de Geneve y Wells anteriores
IV. Tratamiento
98
arritmia, hipovolemia, sepsis
2 PE masiva con shock
99
Hipertensión con PAS superior a 180 mm Hg, resistente a la
introducción de al menos tres fármacos antihipertensivos
Menos Retinopatía diabética hemorrágica
significativo Úlcera péptica en etapa aguda (la presencia de un cuadro
clínico característico, a pesar del tratamiento)
Reanimación prolongada (> 10 min)
Pancreatitis aguda
Venas varicosas del esófago.
Daño hepático severo
Punción de un vaso no comprimible
Tabla 22. Recomendaciones para el uso de filtros venosos
Recomendaciones Nivel de evidencia
Se puede utilizar un filtro venoso permanente en la vena cava II B
inferior en caso de contraindicaciones absolutas para los
anticoagulantes y alto riesgo de embolia pulmonar recurrente.
No se recomienda el uso rutinario de un filtro venoso en III B
pacientes con EP.
10
recomendado para la mayoría de los pacientes con EP de bajo Yo
riesgo.
UFH con APTT objetivo 1,5-2,0 veces> N recomendado
como tratamiento inicial para pacientes con alto riesgo de Yo C
hemorragia o con disfunción renal grave
El tratamiento con UFH, LMWH o fondaparinux debe Yo
continuarse durante al menos 5 días.
El cambio a warfarina solo es posible después de un INR superior IC
a 2,0 durante los próximos 2 días
No se recomienda el uso rutinario de TLT para la EP de bajo IIb B
riesgo, pero se puede considerar en pacientes seleccionados de
riesgo intermedio
TLT no debe usarse en pacientes de bajo riesgo III B
10
Enoxaparina 1,0 mg / kg cada 12 horas
1,5 mg / kg * una vez al día *
Fondaparinux 5 mg (peso <50 kg) una vez al día
7,5 mg (peso 50-100 kg) una vez al día
10 mg (peso> 100 kg) una vez al día
* aprobado en los EE. UU., pero no en todos los países europeos
10
ASIGNACIONES DE PRUEBA PARA EL AUTOCONTROL
10
1) aumento del tamaño del ventrículo derecho, abultamiento del
tabique interventricular hacia la cavidad del ventrículo izquierdo,
disminución del colapso de la vena cava inferior
2) disminución de la fracción de eyección, aumento del tamaño del
VI, hipocinesia a lo largo de la pared anterior del VI
3) un aumento en el gradiente de presión a través de la válvula mitral,
una disminución en el tamaño del ventrículo izquierdo
4) sin signos típicos de Echo-KG
7. EL "ESTÁNDAR DE ORO" DE VERIFICACIÓN DEL CUERPO ES
1) angiografia coronaria
2) angiopulmonografía
3) examen vascular dúplex
4) Monitorización de ECG Holter
8. TIEMPO MÁXIMO PERMISIBLE PARA LA TROMBÓLISIS EN PE:
1) hasta 3 horas
2) hasta 6 horas
3) hasta las 12 en punto
4) hasta 48-72 horas
9. GRUPO OBLIGATORIO DE PREPARATIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EP
1) anticoagulantes
2) bloqueadores beta
3) drogas nitro
4) estatinas
10. VALORES OBJETIVO INS CUANDO SE PRESCRIBE WARFARINE EN EL
CASO DE PE
1) 2.0-3.0
2) 1,5-2,0
3) 3.0-4.0
4) 3,0-5,0
10
Apéndice 1
Clasificación
niveles de evidencia y grados de recomendación,
aceptado en la medicina basada en la evidencia
10
Apéndice 2
1,2, 3, 4, 5 6. 3 11,4
2. 2 7. 2 12. 2, 5
3,1, 3, 4 8,1, 2, 3, 4, 5 13,5
4.3, 4, 5 9.4, 5 14.1, 2, 3, 4
5,2 10,2, 3, 5 15,3
1.2 6. 2
2.1, 2, 3, 4 7.1, 2, 3, 4
3.4.8.1, 2, 4, 5
4.19.1
5. 3 10. 1, 2, 3, 4, 5
1.14.1, 2, 3, 4 7. 3, 4 10. 1, 2, 3, 4, 5
2. 2, 3 5. 1, 2, 3, 4 8.2
3.1, 2 6. 1, 3 9. 2, 4
1.14.27.210.1
2. 3 5. 3 8. 4
3.1 6. 1 9. 1
10
Lista de lectura recomendada
Principal:
1. Makolkin V.I. Medicina interna: libro de texto - M.: Medicina, 1999
2. Martynov A.I. Medicina interna: libro de texto - M.: GEOTAR-Media, T1,2, 2005
3. Mukhina N.A. Medicina interna: libro de texto - M.: GEOTAR-Media, T1,2, 2008
4. Okorokov A.N. Diagnóstico de enfermedades de órganos internos: T 1-11, M: Med. lit., 2001-2009
5. Okorokov A.N. Tratamiento de enfermedades de órganos internos: T 1-7, M: Med. lit., 2001-2009
Adicional:
Capítulo 1.
1. Recomendaciones de la VNOK. Tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación persistente del
segmento ST en el ECG. Revista “Terapia y prevención cardiovascular” 2006; 8 (5), Apéndice 1.
2. Recomendaciones de la VNOK. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST, 2007. Terapia y prevención cardiovascular 2007; 6 (8) Apéndice 1
3. V.V. RuksinCardiología de urgencias. 6a ed., Rev. y añadir. Geotar-Media, 2007.512s.
Capitulo 2.
1. VNOK. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Recomendaciones rusas (tercera
revisión). Terapia y prevención cardiovascular 2008. Apéndice 4.
2. Sidorenko B.A., Preobrazhensky G.K. Crisis hipertensiva: características de clasificación y tratamiento //
Cardiología-2003.-№4.-P.13-17.
3. Chazova I. E., Boytsov S.A., Nebieridze D. V. et al.Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Terapia
y prevención cardiovascular. 2008; 7 (6) Apéndice 2.
Capítulo 3.
1. Recomendaciones nacionales de VNOK y OSSN para el diagnóstico y tratamiento de la ICC (tercera revisión).
Aprobado por la conferencia OSSN el 15 de diciembre de 2009. Diario de insuficiencia cardíaca. Volumen 11,
No. 1 (57), 2010
2. Belenkov Yu. N. B. Mareev V. Yu. Principios del tratamiento racional de la insuficiencia cardíaca. - M.: "Media
Medica", 2000. - 266 p.
Capítulo 4.
1. VNOK. Diagnóstico y tratamiento de la angina de pecho estable. Recomendaciones rusas (segunda revisión).
Revista "Terapia y prevención cardiovascular" 2008, 7 (6) http://www.cardiosite.ru / medical / recom-stabsten.
áspid.
2. Diagnóstico y corrección de trastornos del metabolismo de los lípidos para la prevención y el tratamiento de la
aterosclerosis (Desarrollado por el Comité de Expertos de la Sociedad Científica de Cardiología de toda Rusia)
http://www.cardiosite.ru / medical / recom-lipid. áspid.
Capítulo 5.
1. Kotelnikov M.V., Kotelnikova N.Yu. Diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar. // Russian Medical
Journal. 2006.-№3.-С.12-24 ..
2. Saveliev V.S., Yablokov V.G., Kirienko A.I. Embolia pulmonar. Enfermedades del corazón y vasos sanguíneos /
ed. E.I. Chazova. M.: Medicina, 1992. T. 3. S. 390-402.
3. Directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Grupo de trabajo para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) European
Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 doi: 10.1093 / eurheartj / ehn310
10