CÉDULA DE IDENTIOAD/N�

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO NOMBRES DEL PACIENTE APELLIDOS DEL PACIENTE SEXO
HISTORIA CLÍNICA

H M

EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO EDAD CRONOLÓGKA OBSERVACIONES: FECHA DE ATENCIÓN

Años Meses dd
36 s 1 2 2000 g P. distosico. apgar 5-7
MESES
2 4 6 9 12 15 18 6
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I Edad corregida: 36-40: 1 mes
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I 14 meses-1 mes: 13 meses
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I *R: responde la madre
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9 12 15 18 5
AROS

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NORMAL
-- DUDOSO
-,-
ANORMAL
- DATOS DEL PROFESIONAL QUE REALIZA LA EVALUACIÓN:

x Apellidos y Nombres:
DlAGNÓSTICO PRESUNTIVO
2 fallos
Firma y Sello: